Anales de Salud Mental (1999) XV,, 115-127

Mario Hernán QUIROZ NElRA (1),Andrea BUSTOS GUIÑEZ (2),Paola CARMONA RAMMSY (3)

Se estudian diez familias de pacientes esquizofrénicos pertenecientes al HospitalLas Higueras de Talcahuano, Chile. Correspo'}de a un estudio descriptivo desde unenfoque intrafamiliar y transgeneracional, enmarcado en la calidad de las relaciones ytransacciones familiares. Se considera la dinámica de lafamilia comofactor condicionanteen la manifestación de la esquizofrenia, destacando la figura de la madre del PacienteIdentificado'(P.I.) como un elemento influyendo directamente en ella. En este sentido,se encuadra que el Nivel de Emoción Expresada (EE) por ésta se relacionaría con la aparicióndel cuadro esquizofrénico.

PALABRAS CLAVES: Esquizofrenia, Familia, Madre. Comunicación, Emoción Expresada.

Ten families of schizophrenic patients from the Hospital Las Higueras inTalcahuano - Chile are studied. Is a descriptive study from a intrafamiliar andtransgenerational view framned in the quality of relations and family transactions.

Thefamily dinamics are consider a conditional factor in the manifestation of schizophreniadistinguishing the figure of the mother identified by the patient as an element thatinfluences directly in it.

In this way, the level of expresed emotion (EE) by her would be related with the appearence ofthe schizophrenic episode.

KEY WORDS: Schizophrenic, Family, Comunication, Expressed Emotion

(*)Taj)r-eseiUe investigación corresponde a los resultados de la Tesis de Grado de las autoras (2,3), requisito final para optar al Gradode Licenciado en Servicio Social. del Depanamento de Servicio Social de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad deConcepción. Chile.

(1) Asistente Social, Terapeuta Familiar y de Pareja. Diplomado en Psicoterapia Gestalt Integrativa. Magister en Trabajo Social yPolíticas Sociales. Profesor Asociado al Depanamenlo de Servicio Social, Facultad de Ciencias Sociales. Universidad de Concepción.Chile.

(2) Asistente Social, Egresada del Depanamento de Servicio Social, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Concepción. Chile.(3)1dem.

Mano HernánQUIROZNElRA, AndreaBUSTOSGUIÑEZ,PaolaCARMONA.RAMMSY

personas importantes en su niñez,especialmente de la madre, lo que configurabaun individuo incapaz de confiar y temerosode la gente. A esta madre se le describe comoagresiva y dominante, pero al mismo tiempoinsegura. Estas experiencias decepcionantesdestruían en el niño la seguridad y confianzanecesarias para el enfrentamiento con lasfrustraciones de la vida adulta. Para la

investigadora, el autismo y el delirio no eransino formas de regresar simbólicamente a unperíodo de seguridad, en el cual era fácilpercibir la ambivalencia de deseo y rechazo alcontacto, especialmente de la madre"esquizofrenogénica" (2). Harold Searlerdescribe un trabajo muy influyente en el año1959, el itinerario que sigue la familia que"vuelve loco" a uno de sus miembros a través

de mensajes conflictivos o inapropiados. Eldescribe seis maneras típicas: 10Hacer notaral individuo áreas de su personalidad de lascuales él no tenía conciencia y que claramentecontradicen su ideal de autoimagen. 20Relacionarse con el otro simultáneamente en

dos niveles que aparecen desconectados. 30Cambiar erráticamente de una actitl,ld

emocional a la opuesta. 40 Estimularsexual mente en circunstancias en que llegana la gratificación. 50Cambiar de tópico mientrasse mantiene el mismo tono emocional y 60Alternar o simultáneamente dar estimulo yfrustración.

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La esquizofrenia es una patología psíquicacrónica que afecta al 1% de la población,preferentemente varones, siendo la edad demanifestación la etapa de la adolescencia. Sehan formulado distintas teorías que intentandilucidar el origen de la enfermedad. Una deellas plantea el origen hereditario de laesquizofrenia, transmitida genéticamente através de la familia, señalando que laspersonas que presentan antecedentesfamiliares, tiene~ mayor vulnerabilidad apadecerla. Por otro lado, se considera ladinámicafarniliarcomofactordeterminanteenla manifestación de la esquizofrenia,donde lamadre sería el' elemento que influiríadirectamente en ella. En este sentido, el Nivelde Emoción Expresadaporésta se relacionaríacon la aparición del cuadro esquizofrénico.

Se argumenta que una variedad de factoresambientales están implicados en el origen ycurso de la esquizofrenia, pero losconocimientos sobre los mecanismos de talinfluencia aún no son concluyentes (1).

Aunque ya en 1921 Adolf Meyer sepreocupaba de la capacidad de los clínicospara entender el mundo social de lospacientes, una publicación de la OMS"Aspectos de la SaludMental de la Familia enEuropa", en la que se aclaraque la enfermedadde un miembro de la familia se encuentrainextricablementeligadaa la saludde los otrosmiembros quienes infIuencian y soninfIuenciados por quienes padecen laenfermedad. El foco de acción de los clínicosestaba centrado entonces sólo en el paciente,dando muy poca importancia al impacto quela enfermedad y el tratamiento podrían teneren la familia(2).

En los años 50, Frida Fromm - Reichmanpensaba que el paciente esquizofrénico habíarecibido un rechazo tempranopor parte de las

Posteriormente,Searles agregaríauna séptimamanera: el amor del esquizofrénico por sumadre es incompatible con su propiaautonomía o la de ella y para zanjar estasituación, el hijo opta por la locura.

La calidad e intensidad de la interaccióndentro de la familia están relacionadas'con el

riesgo de una recaída psicótica en lospacientes esquizofrénicos (1).En los estudiosefectuados por Brown (1962, 1972) Yen untercero dirigido por Vaughn y sus colegas(1984), se observó que las familias que

Estudio descriptivo de un Krupo de pacientes esquizofrénicos

manifestaban un alto grado de "EmociónExpresada"(EE),(representadoprincipalmenteen críticas, hostilidad y niveles desobreinvolucramiento emocional). Parecíaincrementar las recaídas, aún en aquelloscaso~ en que los pacientes recibíanmedicación(3).

Mishler y Waxlerhicieron estudios intensivosde la constelación familiar cuando uno de susmiembroses esquizofrénico,donde se utilizandistintas técnicas para describir las relacionesexistentes en las familias sometidas a estudio.Expresiones como "selección de un miembropara el papel de enfermo", "víctimapropiciatoria" y otros, se emplean parareferirse a las diferencias observadas en eltratamiento paternal o maternal para con elmiembro esquizofrénico de una familia convarios hijos, en oposición al tratamiento paracon los hermanos. Los estudios revelan queestos últimos también empiezan a encuadraral enfermo en su papel y esto continúa en lavida adulta.Lo que no resulta totalmenteclaroen estos núcleos familiares es si el papel deenfermo surge de la percepción de la familiadel estado realdel componenteesquizofrénicoo si se elige a un miembro en particular paraeste papel. Dentro de la familia, la madreconstituye un elemento fundamental en eldesarrollo de los hijos, ya que una relacióncálida entre madre e hijo desde la infanciainfluye en la posterior formación de uncarácter estable, con un sentimiento decordialidad y capacidad para amar (4).

Es creencia general que la falta de actitudesmaternales adecuadas se traduce enpsicopatología, en especial autismo,depresión y esquizofrenia (4). Sylvester haofrecido una aplicación interesante de lo queella denomina "el fenómeno circulante", en elcual la no correspondencia del niño a losintentos de la madre por brindarle afecto yatención, hace que ésta se desanime ycomience a desatenderlo, lo cual conduce a

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una apatía aún mayor o a una carencia deestímulos por parte del pequeño, provocandoa su vez, un rechazo también creciente de lamadre, etc. Por otra parte, si la madre, porrazones sociales o psicológicas, es incapazde brindar al niño suficiente atención,iniciándolo en las relaciones socialesrecíprocas con una sonrisa, el niño no tieneestímulos para comenzar a responder yestablecer relación con otros (4).

Fue Selvini Palazzoli (5), quien desde elModelo sistémico de la Terapia Familiarpropuso una nuevamirada e intentódemostrarla validez de la hipótesis basada en losmodelos que ofrecen la cibernética y lapragmática en la comunicación humana;postulando que la familia es un sistemaautocorrectivo, autogobernado por reglas quese constituye en el tiempo a través de ensayosy errores.

Según esta hipótesis cada grupo - natural -con historia, en los cuales la familiaes fundamental, se forma en un lapsomediante una serie de ensayos,intercambios y retroalimentacionescorrectivas, experimentando así sobre lo queestá y lo que no está permi.tidoen la relación,hasta convertirse en una unidad sistémicaoriginal que se sostiene por medio de reglasque le son peculiares. Asf, las familias quepresentan conductas tradicionalmentediagnosticadas como "patológicas" en uno omás miembros se rigen por un tipo derelaciones y, por ende, de normas peculiaresde ese tipo de patologías, y tanto lasconductas - comunicación como lasconductas - respuestas tendráncaracterísticastalesque permitenmantener lasreglas(o normas)y,por lo tanto, las relacionespatológicas (1991).

Muchos años antes, en 1956,el Grupo de PaloAlto publicó "Toward a Theory ofSchizophrenia", basándose específicamente

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en la Teoría de los Tipos Lógicos de Russel.La tesis central de esta teoría sostiene queexiste una discontinuidad entre una clase ysus miembros. Esto llevó a la formulación dela Teoría del Doble Vínculo (Double - Bind)como comunicaciónparadójicaobservadaconmayor frecuencia en familias con pacientesesquizofrénicos(6). Una serie de autoresasociados al grupo del Mental ResearchInstitute (MRI), entre ellos Gregory Bateson,Jay Haley, Paul Watzlawick, Virginia Satir yCarlos Sluzki, llegaron a considerar laesquizofrenia un ./nner Conflict 01 LogicalTypping, resultado de reiteradas pautascomunicacionales .

En este contexto, el presente estudio pretendeprecisamente establecer los vínculos entrefamilia y esquizofrenia,destacando las pautastransaccionales, tomando como foco deobservación la constelación madre - pacienteesquizofrénico. El propósito es observar elsistema familiar, específicamente la díadamadre - paciente esquizofrénico y describirlos hallazgos de una casuística determinada.

La población objeto de la presenteinvestigación fue un grupo de 33 familias conmiembro esquizofrénico, pertenecientes alCentro de Rehabilitación Diurno "Luz deLuna", del Hospital Las HiguerasTalcahuano, Chile, durante el año 1999.

Del universo anteriormente señalado, lamuestra correspondió a diez familias quecumplieron con las siguientes características:presentar un integrante con esquizofrenia,que uno de los miembros de la familia estéinvolucrado en el proceso de rehabilitacióndel paciente y que en el grupo familiar estépresente físicamente la madre biológica delpaciente.

Las diez familias fueron seleccionadasaleatoriamente mediante el sistema demuestreo al azar simple. Esta fue objeto de unestudio de caso único y sometida a laaplicación de las siguientes técnicas:entrevista individual en profundidad,entrevista familiar, administración grupal deinstrumentosy visita domiciliaria.Los Instrumentos utilizados en la recolecciónde datos en la presente investigación son lossiguientes: Ecomapa de Hartman, A;Genograma,Escala deEvaluaciónde EmociónExpresada LEE de John D.Cole y ShakeS.Kazarian, Matriz de Diagnóstico FamiliarSociológico (MDFS) de Quiroz, N, M.; Testde Apgar Familiar de Smilkstein, Instrumentode Puntuación de Secuencia de Hechos(lPSH) de Chuchón, V. y el Test de MitosPersonales, Familiares y Matrimoniales deBagarossi y cols.

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RESúLTADOS

Caracterización de los PacientesIdentificados

La edad de los pacientes identificados seconcentra en el rango entre los 31 y los 40años, correspondiendo al 60% de la muestra,en tanto que todos ellos presentan el estadocivil soltero.

En relación con la escolaridad, el 50% de losP.Is.cursó la enseñanza media incompleta, el30% la enseñanza básica completa y el 20%de ellos la enseñanza media completa.

El 70% tiene como diagnóstico esquizofreniasimple, en tanto que el 30% restante presentaesquizofrenia paranoide, de éstos, eJ 50%pertenece al segundo nivel de clasificación,el 40% al tercero y el porcentaje que resta alprimero. En cuantoa la edad de manifestaciónde la enfermedad, el 60% de los casos sepresentóentre los 18y 20 años, y el 40% entrelos 12y 17 años de edad.

Caracterización Familiar

Estudio descriptivo de un 1!rupo de pacientes esquizofrénicos 112.

De las familias que confonnan lá'muestra,el 60% son estructuradas, el 30% es de tipouniparental, centradas todas en la figura ma-terna.y un 10% es agregada.

En la constitución familiar, considerando laprimera clasificación de la MDFS, se destacael hecho de que todos los P.Is. pennanecenen sus familiasde origen,las cualesde acuerdoa la segundaclasificación,el 70% son familiasconstituídas a través del matrimonio y el 30%son uniparentales. Los pacientes no hanconstituído familias de procreaciónautónomas, con excepción de dos P.Is. quetienen hijos, pero no cohabitan con parejas.

De acuerdo a la primera distinción de lacomposición familiar, la infonnación obtenidaindica que el 70% es nuclear y el 30% es familiaextensa. Considerando la segunda distinción,

el 60% se encuentra inserto dentro de hogarescompletos. En cuanto al tamaño de la familia,la mitad de la muestra es de tamaño reducido

y en igual proporción es numerosa.

La estructura familiar,específicamente en lasrelaciones conyugales, la estructura de poderse manifiestaen un40% de tipo matrifocal;enigual porcentaje se encuentra el estilodemocratizante y en 20% es de tipo machista.

Analizando las relaciones paren tales, el marco

nonnativo predominante es el de tipo tlexible,con un 50%, ubicándose por sobre el

restrictivo que presenta un 40%, mientras queel 10% asume un marco normativo laissez-faire.

Considerando el desempeño de los rolesparen tales, la información obtenida de lamuestra arroja como resultado que un 70%asume adecuadamente los roles y el 30%restante los asumen en fonna deficiente.

Las familias investigadas presentan unnivel socioeconómico (NSE) medio,correspondiendo a un 50% de éstas, en tantoque el 40% es de NSE. bajo, el 10% de ellaspresenta un alto NSE.

Relaciones Familiares

Al observar la dinámica familiar a través delMapa Ecológico, se destaca la presencia delímites intrafamiliares claros en un 50%,seguidopor un40% de las familiascon límitesrígidos, para tenninar con un 10%de ellas conlímites difusos. En cuanto a los límitesextrafamiliares, se dan iguales resultados, yaque tanto los PIs. como su grupo familiar sóloestablecen relaciones con el CRD y losServicios de Salud correspondientes.

En los casos en donde se observó la presenciade límites rígidos, estos eran ejercidos sólosobre el PI, ya que entre los demás miembrosdel subsistema familiar primaban los límitesclaros.

Se' observa que en el 80% de los casos, lapersona con quien el PI. se relaciona en fonnacercana, intensa y significativa es la madre,en tanto que en uno de ellos se da una relacióndistante con ésta y contlictual, en otro.

Por el contrario, en todos los casos en que elpadre está presente se encuentra una bajacalidad en la relación que establece con elpaciente. En cuatro casos el progenitor seencuentra física y psicológicamente ausente,mientras que en dos, aunque está físicamentepresente establece una relación distante ydescomprometida emocionalmente con el PI.-

En relación con el subsistema fraterno, en el20% de los casos los PIs. entablan relacionesdistantes y en un 20% éstas son contlictivas.

En concordancia con la estructura de poderpredominante, en el 20% de los caso el padreaparece como la figura principal dentro dela

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jerarquía, no obstante, se mantiene la figuramaterna como la más significativa, puesto queen el 80% restante, la madre asume la posiciónsupenor.

Cabe destacar que en el décimo caso, ha sidocomplejo graficar e interpretar el MapaEcológico, como consecuencia de lamodificación de la dinámica familiar enpresencia y ausencia de la madre del PI.,puesto que tanto en éste como en el sextocaso se presentan triángulos patológicos

Pautas Transgeneracionales

En el Cuadro Resumen N°! se observan lospatrones transgerieracionalespresentes, tantoen ]a línea materna como paterna, obtenidosde ]a elaboración del genograma, dentro delos cuales de se destaca que:

La esquizofrenia aparece como patrón"Presencia de Enfermedades" en tres casos,afectando a ocho personas, de éstos, cuatrohombres y dos mujeres están presentes en ]atercera generación,en tanto que en ]a segundaaparece una mujer y un hombre. E] comienzode la enfermedad se registra en estos casosen ]a fase de ]a adolescencia.

E] patrón "Transmisión de Nombre", es elmás destacado al presentarse en 96 personas,de los cuales, los nombres de hombre son losque se repiten principalmente,correspondiendo a un 61% en la tercerageneración; este patrón se observa en latotalidad de los casos.

En cuanto a la "Repetición de Oficio" laactividad predominante es la de Contratista,presente en tres casos, ejercida por 14personas, de los cuales, el 64% se concentraen la segunda generación; en segundotérmino se encuentra la incorporación a lasFFAA en seis hombres, ubicándose en la

segunda generación el 83% de éstos.La "Causa de Muerte" más frecuente es laBronconeumonía, presentada en dos casosen cuatro personas, de los cuales e] 50% sepresentó en la primera generación, seguidapor la trombosis que ha provocado elfallecimiento de tres personas en un caso,correspondiendo el 67% a ]a primerageneración, de éstos, dos son varones. Cabedestacar que el suicidio por ahorcamientoaparece en un caso afectando a dos varonespertenecientes a la línea materna, uno de lasegunda y otro de ]a tercera generación.

Además de los patrones antes señalados, enla elaboración del Genograma, se observó queen el ] 00% de los casos, ]a formaintergeneraciona] de constitución familiar ese] matrimonio, a pesar que en dos de ellos, enla tercera generación se constituyeron familiasuniparenta]es, específicamente la presencia demadres solteras.

En cuanto a ]a causa de muerte transmitidatransgeneracionalmente, se considera que ]amuerte natural es e] patrón predominante, aexcepción de dos casos en que la causa defallecimientode uno o ambos padres se repitióen uno de los hijos.

Cabe destacar que el 60% de] origen de lasfamilias de los PIs. presentan la inclinación arelacionarse física y emocionalmente conmiembrosde la líneamaterna.Los cuatrocasosrestantes no manifiestan preferencia porninguna de las dos líneas familiares.

Considerando las últimas tres generaciones,se destaca que el 80% de las familias son deorigen rural, siendo los integrantes de lasegunda generación quienes emigraron a loscentros urbanos.

Al indagar acerca de los persom¡jes míticospresentes transgeneracionalmente, seobserva que tanto los abuelos como lospadres son considerados como los más

Estudio descriptivo de un 1!rupo de pacientes esquizofrénicos

trascendentes, presentándose en dos casoscada uno; a la vez, en un caso aparece elpadrastro y en dos el hermano.

En el 50% de los casos se destaca larealización de rituales, especialmente losreferidos a la celebración de cumpleaños yfestividades navideñas. De lo anterior sedesprende que la tradición familiar noadquiere un valor relevante dentro de losgrupos familiares estudiados.

MitologíaFamiliar

Se considerará los mitos personales másrepresentativos expresados por los PIs. en elTest de Mitos Personales, Matrimoniales yFamiliares de Bagarossi y cols.

Los PIs. tienen la percepción que el motivodel matrimonio de sus padres fueprincipalmente el amor, reaccionandopositivamente sus familiares.

El amor es la circunstancia que según los PIs.influyó en que sus padres tuvieran tal númerode hijos, provocando su nacimiento felicidad,tanto en ellos como en sus hermanos; lomismo ocurre con la impresión que causó susexo, excepto en el décimo caso, en que el P 1.tiene la percepción de haber causadodecepción en el padre.

En cuanto al motivo de asignación del nombre,en primer lugar se debe a una libre elección delos padres, y en segundo término a latransmisión familiar.

Dentro de las expectativas que los PIs.consideran que han sido puesto en ellos, sedestacan, el ser buena persona, buen hijo ytrabajador, las cuales fueron transmitidas enforma directa, para lo cual han debido asumirconductas adaptativas como el ser cariñoso,obediente y asumir el rol de hijo.

Entre los secretos que están presentes en losgrupos familiars de los PIs., sobre los que no

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es posible conversar, se encuentran el sexo,las relaciones extraconyugales de los padres,el ingreso familiar y el nacimiento de hijosextramatrimoniaIes.

Las principales reglas señaladas por los P.Is.son: buena conducta, no salir en la noche yno consumir drogas. Los valores que primanson: la honradez, el respeto a la familia, eltrabajo y profesar una religión. Estas reglas yvalores no le han impedido ser de la forma enque quisieran ser.

El lema que describe el funcionamiento esparticular para cada caso, sólo en dos familiasla palabra "Confianza" coincide en ladescripción que los PIs. hacen de éstas.

La percepción que tienen los PIs. sobre larelación de sus padres es buena, siendo lamadre la figura más cercana a ellos, sin queaparecieranpersonasque le provocarantemor.Cabe destacar que los hermanos constituyenlos mayores agentes generadores de temoren ellos. El padre aparece asumiendo el poderen la generalidad de los casos.

Finalmente, los PIs. señalaron que si tuvieranla posibilidad de retroceder el tiempo, nomodificarían su historia familiar.

Considerando las características de éstasfamiliascon respectoa los mitos anteriormenteexpuestos, se concluye que el nivel designificancia de éstos, es baja.

FuncionamientoFamiliar

Los siguientes resultados fueron obtenidosde la aplicación del Test de Apgar deSmilkstein.

El 80% de los PIs. de la muestra presenta unA.F.alto, el 10%mediano, al igual que el A.F.bajo, lo que indica que en la mayoría de lospacientes identificados señalan sentirse

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satisfechos con el grado de funcionalidadexistente dentro del grupo familiar.Cabe destacar que en casos donde se observaun A.F. alto en el aspecto que dice relacióncon las toma de decisiones del grupo familiar,se observa que los P.Is. no se sientenconsiderados en este sentido,concentrándose esta función básicamente enlos padres.

Puntuación de la Comunicación

Talcomo se presenta en el Cuadro ResumenN°2, en el I.P.S.ij. se destaca que en relacióncon los patrones comunicacionales, seconcluye que la autoestima tantodel P.I.comode sus madres presenta un Alto Nivel,ocurriendoigual situaciónen lacomunicacióny en la percepción de los demás hacia ellos; laúnica variableque muestra una levediferenciaes la actitud hacia los demás en la que los P.ls.presentaron una similitud en sus resultadosentre Buena y Promedio, en tanto que lasmadres mostraron una clara inclinación haciauna Buena actitud.

A pesar de que en la comunicación total lasmadres presentan un grado óptimo de ésta ylos pacientes identificados se inclinan por unacomunicación Promedio, se observa que estospatrones comunicacionales se repiten de unageneración a otra, considerando losporcentajes obtenidos en cada variable.

EmociónExpresada

Los resultados obtenidos que serán expuestosa continuación, han sido extraídos de lasvariables evaluadas a través de la Escala LEE.

En relación con la "Intrusividad", el 70% delos pacientes identificados presenta un bajoíndice de la variable ejercida por la madre.

Las "Respuestas Emocionales" varíanen losdistintos rangos, destacando el 40% en elPromedio, 30% en el rango Bajo, 20% con

respuesta emocional Muy Bajo y un 10%conun Alto índice de la variable.Los resultados obtenidos en la variable

"Actitud Hacia" fluctúan entre los rangosBajo y Muy Bajo, presentando un 40 y 60 %respectivamente.Finalmente, en cuanto a la variable"Tolerancia I Expectativa"(TIE), el 60%de lamuestra manifiesta un Bajo índice, un 30%presenta un índice Muy Bajo y el 10%presenta una Alta TIE.

Teniendo como base los resultadosanteriormente expuestos, se puede concluirque las madres de los pacientes identificadospresentan un Bajo Nivel de EmociónExpresada, lo que implica un reducido índicede crítica, intrusividad, respuestas negativasfrente al estrés y elaboración de falsasexpectativas.

Por último, se puede agregar queefectivamente se logró conocer la dinámicade cada familia en particular, alcanzándose elobjetivoinicialmenteformulado.Cabedestacarque la presente investigación serviría de basepara futuros estudios experimentales.

Se revisaron los aspectos principales de lasteoríasgenéticasy ambientalessobreetiologíade la esquizofrenia y la evidencia a favor decada una de ellas. Aunque hay fuerteevidencia a favor de un factor genético, losestudios muestran que los factoresbiográficosy ambientales también son importantes parael desarrollo de la enfermedad. Se señala quesólo el modelo interaccional es capaz deconciliar los resultados de las distintasinvestigaciones en la actualidad (7).

Al estudiar el rol de lo genético como agenteetiológico es importante considerar,primeramente,el asuntodel riesgodeenfermar

Estudio descriptivo de un ~rupo de pacientes esquizofrénicos --que presentan los familiares cercanos.Mientras que el riesgo de enfermar deesquizofrenia en la población general es dealrededor del uno por ciento, este riesgo esmucho más alto entre los familiares(7).

Se tia tratadode determinar,entonces,el gradode contribución genética comparando laincidencia de esquizofrenia en mellizosmonocigotos con la de mellizos dicigotos. Sihay un factorgenéticoesperaríamosencontraruna concordancia mayor en mellizosmonocigotos que en dicigotos. A la inversa,si los factores genéticos no son importantesesperaríamos encontrar diferencias nosignificativas.En los primerosestudios, comopor ejemplo el de Kallman, se encontraronnivelesde concordanciaextremadamentealtospara los monocigotos comparados con losdicigotos, 69% contra 10%, mientras que enlos estudios posteriores se han encontradorepetidamente ni veles de concordanciamenores, de alrededor del 50% para losmonocigotos y de más o menos un 10% paralos dicigotos. Esta disminución en los nivelesde concordancia puede atribuirse a la mayorrigurosidad metodológica de los estudios másrecientes, y sugiere que la importancia delfactor genético ha sido sobreestimada en elpasado (8).

De lo anterior se desprende que además delfactor genético, existirían otras variablesinfluyendo en la manifestación y prevalenciade la esquizofrenia. Se han realizadoinvestigaciones relacionadas con lo anteriorque avalan este postulado. En uno de ellos seplantea la existencia de una aplastanteevidencia en el sentido de que el pronósticode aquellas personas que padecen deesquizofrenia en países occidentalesindustrializadoses claramente inferiorcuandose le compara con aquellos que padeciendo lamisma enfermedad viven en el tercer mundo(Link &Klenman, 1988). El programa deinvestigación transcultural sobre laesquizofrenia,de la Organización MundiaJ dela Salud (O.M.S.), enfrentó y aparentemente

resolvió el serio problema de la realcomparabilidadde las muestras, instrumentos,predictores, pronósticos y otros criterios endiferentes culturas. En el primero de estosestudios, una muestra de sujetos enfermosprovenientes de ocho países fue seguidadurantedos años. Una clara mayor proporciónde pacientesen Agra (India),Cali (Colombia)e Ibadan (Nigeria) alcanzaron resultados másfavorables o menos discapacitantes en todaslas mediciones, comparados con los pacientesde Aarhus (Dinamarca), Londres, Praga yWashingtonD.C., a pesar de la extraordinariasuperioridad de los servicios de psquiatría ysalud mental de que estos últimos disponen.Un estudio epidemiológico posterior quecubrió diez países e incorporó pacientes sólocon primer episodio encontró una incidenciaanual estable (1 por 10.000)pero un desenlaceclaramente diferente a los dos años deseguimiento, favoreciendo nuevamente a lospaíses menos desarrollados. En los paísesindustrializados, el 40% de los pacientespresentó un patrón evolutivo denominado"severo" (más de un episodio y remisionesincompletas) comparado con sólo el 24% enpaíses en desarrollo (8).

Muchas hipótesis han sido propuestas paraexplicar estos resultados. La oportunidad dereinsertarse en roles valorados y socialmenteproductivos puede ser estimulada ensociedades menos industrializadas, donde hayun uso más flexible y menos especializado deltrabajo. De acuerdo a otra hipótesis, lasfamilias extendidas pueden ayudar a alivianarla carga, aumentar la tolerancia y proveer conun medio estable para la necesaria continuidadde la asistencia y cuidado (Waxler, 1979;McGlashan, 1988) (8).

La participación de diferentes variablessociodemográficas en el riesgo de padecerpatologías psiquiátricas ha sido denominadacomo vulnerabilidad, recogida recientementepor Morales y López- Ibor Aliño en unaexcelente revisión, considerando la influenciadel sexo, status social, actividad laboral,

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soporte social, rasgos de personalidad,pérdidas en la infancia y otros. Mientras queen la mayor vulnerabilidad femenina se haninvolucrado factores constitucionales(genéticos y endocrinos), psicológicos(rasgos de personalidad, estrategiasadaptativas menos eficaces) y socioculturales(menor poderefectivo en la sociedad), la edadparece decantarse como otra variable añadidade mayor vulnerabilidad. Ello podríarelacionarse con diferencias neuroquímicas,estrategias adaptativas con respuestas máspositivas o más rígidas y factores como elapoyo social. En 'un estudio realizado enHortaleza, Madrid; se obtuvo como resultadoque los trastornos de ansiedad y la distimiaresultan más frecuentes en mujeres, mientrasque la esquizofrenia lo es en varones (9).

La presencia de este tipo de patologías hasido relacionada con la clase social baja,probablemente por una mayor exposició'.1aestresores adversos, pero también pordisponer de un menor número de recursospersonales, económicos y socioculturales deadaptación a los mismos (9).

En relacióncon la influenciade la familiaen laesquizofrenia, el término ExpresividadEmocional(EE)fuedesarrollado por Brown ycols. en la década de los cincuenta, para hacerreferenciaa un índiceglobal de las emociones,.actitudes y comportamientos, expresados porlos familiares acerca de un miembrodiagnosticado con esquizofrenia. Estosestudios, junto con los de Vaughn y Leff sesitúan en una etapa inicial de la investigaciónsobre el constructo expresividad emocional(EE), desarrollado inicialmente como unamedidaempíricaque parecíatener unautilidadpredictiva en la esquizofrenia (10).

Luego, Brown y Wing en 1972 presentaronpruebas sistemáticas de la influencia de lafamiliaen el desarrollode laenfermedaden unestudio realizado durante nueve meses en ungrupo de familias con un miembroesquizofrénico.En estas, el índicede recaídas,en el caso de aquellos pacientes que tenían

una puntuación alta de EE familiar, era muchomás elevado (58%) que en el caso de aquellospacientes con una puntuación inferior (16%).Se advirtieron dos factores protectores enaquellos pacientes que vivían con familias dealta EE: El primero era la separación física o lareducción de la relación estrecha a un total de

menos de 35 horas semanales; el segundo erala medicación regular. Estos dos factoresoperaban independientemente, si secombinaban el índice de recaídas de los

pacientes con familias de alta EE era el mismoque el de las familias con baja EE (10).

Hay que destacar, el estudio observacionalde Bebbington y Kuipers enel quetrasrealizarun análisis conjunto de 25 estudios, sedemuestra que existe una asociaciónmanifiestaentre EE y recaída, que se mantienecualquiera que sea la localización geográfica.Una de las cuestiones no resueItas en lainvestigaciónsobre EE es la relaciónexistenteentre la sintomatología del paciente y la EEfamiliar. Una crítica persistente a los estudiossobre expresión emocional es que no aclarasatisfactoriamente si la gravedad de laenfermedad es la que explica la asociaciónentre la EE del familiary la recaída (10).

TomandolaEE como variabledicotómica(altay baja EE) sólo tres trabajos hallanasociaciones con la sintomatología delpaciente. Los pacientes con familias de altaEE mostraban un comportamiento másalterado, presentaba más síntomas dedepresión y mostraban más síntomaspositivos (significativamente más delirios) ymás puntuación en la escala de depresiónansiosa (BPRS) (10).

Ivanovic y cols. intentan probar la hipótesisde que diferentes subtipos de esquizof¡eniainduce un perfil de EE específico ycaracterístico. Los resultados muestran queen conjunto la EE no aparece relacionada conel tipo de esquizofrenia, aunque la crítica esmás frecuente en familias de pacientes conesquizofrenia paranoídea y lasobreimplicación más frecuente en aquellos

Estudio descriptivo de un f(rupo de pacientes esquizofréllicos

con esquizofrenia hebefrénica (10).Koenigsberg y Handley apuntan la hipótesisde que los síntomas negativos serían másprevalentes en familias con baja EE. Por elcontrario, Hooley plantea que la alta EE (loscomentarios críticos en particular) estaríaasodada con niveles más altos de síntomasnegativos, por tener apariencia de ser másvolicionales.Los trabajos revisados muestranresultados contradictorios: mientras unosapuntan a que no existe asociación entre laEE y la sintomatología y el comportamientodel paciente, otros si la hallan. Son escasaslas investigaciones que observan unarelación cuando se considera la EE de formaglobal. Sin embargo, varios de los que noencuentran una asociación de este tipo, lahallan al analizar por separado los distintoscomponentes de la EE (10).

Así, el origen de EE puede ser una respuestaidiosincrática de los cuidadores o una

característica que se desarrolla como resultadode una interacción del cuidador, del pacientey de las circunstancias y hechos de laenfermedad. Kuipers y Bebbington afirman

125

que hay evidencias para pensar que la EErepresenta un aspecto de intcraccionesfamiliares continuas: La "EE puede cambiarcon el tiempo y probablemente refleje lainteracción de estresores externos, deproblemas reales con el paciente y derespuestas de afrontamiento inapropiadas(10).

Considerando los resultados obtenidos en lapresente investigación, se puede señalar quela madre presenta una Baja ExpresiónEmocional, provocando mínimos grados deestrés en los pacientes identificados; deacuerdo a la puntuación obtenida, lacomunicación es Buena, a diferencia de lospacientes que obtuvieron una comunicaciónPromedio. Lo anteriormente señaladocorroboraría aquellas teorías que señalan queen las familias con pacientes esquizofrénicos,la madre no es un factor generador de estréspara el hijo que padece la enfermedad. Deacuerdo a lo anteriormente señalado, lapresente investigación se adhiere a lashipótesis planteadas por los autoresKC?enigsbergy Handley.

CUADRO RESUMEN N°!

"Análisis Intergeneracional"

r Unea Materna Unea Paterna IPatrones Hombres Muieres Hombres Muieres Total

l. PresendadeEnfermedades- Esquizoftenia 3 2 2 l 8- Diabetes 2 3 52.Causa de

Muerte(1) Gastroenter

ocolitis 2 2(2) Bronconeu-

monia 3 1 4(3) Suicidio 2 2(4) Infarto 2 2i5) Trombosis 2 I 33. Transmisión 29 18 33 16 96

de Nombres

4. Repetición deOficio

(6) Tonelero 2 2(7) Comerciante I 2 3(8) Agricultor 2 2(9) Cocinero 2 2(10) Mecánico 2 2(11) Electricista 2 2(12) Minero 3 3(13) Contratista 10 4 14(14) FFAA 3 3 6i i 5) Ingeniero 5 5

126 MarioHernán QUIROZ NElRA, Andrea BUSTOS GUIÑEZ, Pao14 CARMONARAMMSY

"Puntuación de la Comunicación"

Pacientes Identificados

Madre de los Pacientes Identificados

"Emoción Expresada"

RanoN ariable Autoestima Comunicación Perceoción Actitud TotalBuena 50% 70% 60% 50% 40%

Promedio 30% 30% 30% 50% 50%Deficiente 20% 10% 10%

RanpoNariable Autoestima Comunicación Perceoción Actitud TotalBuena 60% 60% 80% 80% 60%

Promedio 40% 40% 10% 20% 40%Deficiente 10%

Variable Intrusividad RespuestaEmocional ActitudHacia Tolerancia!

ExpectativaRango i % i % i % i %

MuvBaía 1 10% 2 20% 6 60% 3 30%Baía 7 70% 3 30% 4 40% 6 60%

Promedio 1 10% 4 40% O 0% O 0%Alta 1 10% 1 10% O 0% 1 10%

Estudio descriptivo de un f(rupo de pacientes esquizofrénicos 127

1.- VIELMAMABEL,SALDIVIASANDRA,VICENTEBENJAMÍN,RIOSECOPEDROyGRANDÓNPAMELA:"Patologíapsiquiátricaen familiaresde pacientesesquizofrénicos",Revista de Psiquiatría, Año XIII, W2, Abril- Junio 1996.

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