Margarita María Ponce TapiaTeresa de Jesús Gómez Ayala

MANIACO

DEPRESIVA TRASTORNO

BIPOLAR

DE LA ANTIGÛEDAD A LA MODERNIDAD

Siglo XlX- trastorno bipolar.

Falret: folie circulaire 1851.

Baillaruble: folie a double forme 1854.

1893 a 1896, Emil Kraepelin, fundador de la psiquiatría moderna, realizó importantes contribuciones al entendimiento del diagnóstico.

Estableció una clara separación en la insanidad maníaco-depresiva y otros trastornos psicóticos.

DE LA ANTIGÛEDAD A LA MODERNIDAD

Goodwin y Jaminson señalan “la experiencia universal es sorprendente, los ataques de insanidad maníaco-depresiva nunca llevan a la demencia profunda, incluso si es que continúan durante el transcurso de la vida casi sin interrupción”.

El concepto de enfermedad maníaco depresiva incluía los cuadros unipolares y bipolares.

Es en 1966 con las publicaciones de Angst y Perris, que la distinción unipolar vs bipolar se reintroduce al modo en que se entiende en la psiquiatría actual.

INTRODUCCIÓN El trastorno Bipolar es uno de los graves

problemas de salud pública en este siglo XXI. Prevalecía del 0,4 al 3% En los estudios de la (OMS) ocupa del sexto

puesto entre todos los trastornos médicos Hombres = mujeres Aparece en todas las culturas y etnias Etiología multifactorial Frecuente en adolescentes o adultos jóvenes.

DEFINICIÓN Constituye una psicosis

afectiva que puede aparecer ya sea en forma depresiva, o maníaca, en forma sucesiva o con un intervalo de normalidad.

Se le conoce, asimismo, como psicosis fasotímica, ciclotimia y psicosis circular.

DEFINICIÓN

Enfermedad psiquiátrica que consiste en la alteración cíclica y recurrente del estado del ánimo, entre episodios de depresión, de manía y mixtos.

Epidemiología

EPIDEMIOLOGÍA Existe una prevalencia a lo largo de la vida de: 1,6%

para TB tipo I, y 0,5% para TB tipo II. Se inicia en promedio entre los 19 y 24 años, con

manifestaciones tempranas de la enfermedad, durante la niñez y la adolescencia.

30-59% reportó haber tenido manifestaciones sintomáticas antes de los 20 años de edad.

EPIDEMIOLOGÍA 12.5% ha sido hospitalizado al menos una vez.

En promedio cursan 10 años entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico apropiado.

El 69% de los pacientes no fue diagnosticado en forma adecuada luego de una presentación inicial a psiquiatras.

MUJERES Presentan TB II y ciclación

rápida

Más frecuente episodios depresivos y mixtos

Predominan los episodios de depresión mayor en el curso del trastorno bipolar

En los episodios depresivos, experimentan con mayor frecuencia síntomas atípicos

Menos trastornos por uso de sustancias

HOMBRES Los episodios de manía igualan o superan a los

episodios de depresión mayor

El trastorno bipolar I afecta en la misma proporción a mujeres y hombres

ADULTOS MAYORES

La prevalencia de TB en personas mayores de 65 años en la comunidad se estima en el 1%

Cuando se trata de adultos mayores residentes en

asilos se eleva casi al 10% y constituye del 5% al 15% de las internaciones psiquiátricas.

Etiología

ETIOLOGÍA

Factores biológicos (catecolaminas).

Serotonina: sedante. Dopamina: placer y deseo. Adrenalina: energía y actividad. Acetilcolina: impulsos.

Enfermedad bipolar familiar.

Transmisión genética a nivel del brazo corto del cromosoma 11. Defecto hereditarios del transporte de litio. Factores psicosociales:

1. Tipos de personalidad.2. Presencia o ausencia de apoyo social.3. Estrés.

ETIOLOGÍA Variaciones en el tono o

balance vegetativo.

Se han sugerido también las hipótesis metabólicas más variadas (alteraciones hepáticas y renales, perturbación de las proteínas, glúcidos –hiperglucemia–, equilibrio acido básico, electrólitos).

ETIOLOGÍA Factores tóxicos :

1. Alcohol 2. Hachís 3. Cocaína 4. Anfetaminas (psicosis

anfetamínicas) y otras.

Factores hormonales: 1. Trastornos de tiroides2. Hipófisis 3. Gónadas 4. Corteza suprarrenal

Presentación clínica.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Oscilaciones impredecibles

del estado de ánimo, desde la manía (o hipomanía) a la depresión.

Episodio maniaco: Estado de animo elevado, expansivo e irritable.

PRESENTACIÓN CLÍNICASíntomas asociados:

Hiperactividad Discurso explosivo, fuga de

ideas Menor necesidad de sueño Aumento de la autoestima hasta

extremos de grandeza Distracción extrema, atención

breve y juicio deficiente.

El comportamiento maniaco puede ser interrumpido o acompañado por algunos rasgos depresivos..

PRESENTACIÓN CLÍNICA La clínica de las fases depresivas

se superpone a la de las depresiones.

En las fases maníacas es posible distinguir un estado hipomaníaco con su clásica tríada de síntomas:

a) Estado de ánimo exaltado y expansivo.

b) Taquipsiquia con rápida asociación de ideas ("fuga de ideas" en casos extremos), necesidad de hablar.

c) Aumento de la actividad motora.

PRESENTACIÓN CLÍNICA En el fondo de todo ello hay una

exageración del impulso psíquico que lleva al paciente a una mayor actividad y a una necesidad de moverse.

Manía delirante: Individuo pierde el contacto con la

realidad lenguaje incoherente Mantiene una sobreactividad

incontrolable Puede presentar delirios y

alucinaciones.

Elevación del estado de ánimo (euforia), en otras ocasiones irritable

Aumento de la actividad psicomotora y de la energía

Verborrea

Taquipsiquia

Capacidad de atención disminuida

Desinhibición del comportamiento

Toma inadecuada de decisiones

Disminución de la necesidad de dormir.

CLASIFICACIÓN El DSM-IV distingue dentro de los trastornos

bipolares.

trastorno bipolar tipo I

trastorno bipolar tipo II

trastorno ciclotímico

trastorno bipolar no especificado.

TRASTORNO BIPOLAR I Existencia uno o más episodios maníacos o

mixtos, siendo frecuente que previamente hayan tenido uno o más episodios depresivos.

Se consideran varios subtipos en función del episodio más reciente.

Uno o más episodios de depresión mayor

Al menos un episodio hipomaníaco

No ha habido ningún episodio maníaco

No episodio mixto.

Los síntomas provocan un malestar clínicamente significativo y deterioro a nivel laboral, social o en otras áreas importantes de la vida del individuo.

TRASTORNO BIPOLAR II

Alteración del estado de ánimo crónica

Fluctuaciones que comprende numerosos períodos de síntomas hipomaníacos

Numerosos episodios de síntomas depresivos.

Son síntomas y no trastorno, tanto depresivo como hipomaníaco

Diagnóstico en los dos años anteriores no deben haber tenido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto.

TRASTORNO CICLOTÍMICO

TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO

Indica afecciones bipolares que no encajan en otras categorías diagnósticas.

Si un individuo parece sufrir claramente de algún tipo de trastorno bipolar pero no cumple los criterios de alguno de los subtipos.

TRASTORNOS BIPOLARESF30.128 Trastorno bipolar I, episodio maníaco único F31.0 Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco F31 .127 Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco F31.6 Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto F31.3457 Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo F31.9 Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificadoF31.8 Trastorno bipolar II F34.0 Trastorno ciclotímico

EPISODIO MANÍACO ÚNICO Elevación del estado de

ánimo (euforia), irritable, aumento de la actividad psicomotora y de energía, verborrea, taquipsiquia, saltando de un tópico al siguiente con aparente ausencia de conexión entre ellos.

Capacidad de atención disminuida y se distrae con facilidad, desinhibición del comportamiento, resultando

Toma inadecuada de decisiones, disminuye la necesidad de dormir.

Pensamiento optimista, expansivo y con grandiosas ideas sobres sí mismos, alucinaciones y delirio (contenidos de grandeza con habilidades sobrenaturales).

EPISODIO MANÍACO ÚNICO

La gravedad no es suficiente como para causar un deterioro importante en su entorno.

Euforia, irritabilidad incremento de la energía y aumento de la actividad física y mental pero con intensidad de sub umbral.

HIPOMANÍACO

DEPRESIVO Ánimo triste, habla

incoherente, enlentecida, aparición de ideas pesimistas y desesperanza.

Disminución de la concentración, de la memoria, del libido y del apetito.

Insomnio o hipersomnia.

Alucinaciones y delirio ideas suicidas

Se trata de aquellos cuadros en los que se cumple con los criterios para episodio maniaco como para depresivo.

Depresión con pensamientos veloces y manía con ansiedad incrementada o pensamiento depresivos

MIXTO

CICLOTIMIA Ciclos breves de

depresión e hipomanía de manera espontánea en un plazo de horas o días.

Sujetos extrovertidos, impulsivos, buscadores de estímulos, tienden a realizar actividades temerarias y dan trabajos inestables .

CICLADORES Cicladores rápidos

4 episodios anímicos al año manía hipomanía o depresión.

Ultrarrápidos mas de 4 episodios

en una año.Ultradianos

cambios mismo día

Diagnóstico

DIAGNÓSTICO La evaluación inicial incluye una historia

clínica comprensiva y un examen físico. Consiste en identificar la gravedad y

duración del estado de ánimo alterado. Los criterios que más se utilizan

habitualmente son: DSM-IV-TR ICD-10.

DIAGNÓSTICO Con datos de la familia que

demanda ayuda, quejándose de conducta irresponsable, desinhibición, agresividad.

Anhedonia, fatiga, poco apetito

Decaimiento del estado de animo, bajo desempeño social ocupacional

DIAGNÓSTICO Dos pruebas que se suelen encargar

habitualmente son la EEG para excluir la epilepsia y una Tomografía axial computarizada de cabeza para excluir lesiones cerebrales.

RESONANCIA

CRITERIOS PARA DE TBI EPISODIO MANÍACO ÚNICO

Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores anteriores, dura al menos una semana

La alteración es grave como para provocar deterioro laboral o de hospitalizar para prevención.

CRITERIOS PARA DE TBI EPISODIO HIPOMANÍACO Estado de ánimo es persistentemente

elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

Estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.

No es suficientemente grave provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización,

MANIACO Estado de ánimo anormal y persistentemente

elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

Han persistido tres o mas síntomas, no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia.

Es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales, o para hospitalizar con el fin de prevenir daños a uno mismo o a los demás.

El paciente presenta depresión como queja

principal

Ha tenido un estado de ánimo elevado, irritable con una disminución de sueño, aumento de actividad y deterioro en funcionamiento durante, cuando menos, una semana o ha requerido hospitalización

¿Ha tenido un periodo más leve o breve de estado de ánimo elevado?

Considerarse depresión mayor, trastorno distímico o depresivo no especifico

¿Concuerda con la clasificación de depresión mayor?

Ha tenido varios episodios de elevaciones y depresiones leves del estado de ánimo durante cuando menos, 2 años

TC TBNE

TB II

¿tiene un padecimiento médico o ha utilizado algún fármaco que pueda explicar el estado de ánimo elevado?

T. del estado de ánimo inducido por uso de sustancias o algún padecimiento médico general

¿El tratamiento antidepresivo ha precipitado el episodio maníaco?

TB I

Si ésta es la única evidencia de manía, no se debe codificar como TB

TBNE

No

No

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí Sí

No

No Sí

Incierto

DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Patología más asociada: Esquizofrenia Depresión unipolar Síndrome de déficit de atención hiperactivo Trastornos de conducta Abuso de sustancias

Tratamiento

TRATAMIENTO Consiste en un control eficaz del curso de la

enfermedad a largo plazo, lo cual puede suponer el tratamiento de los síntomas emergentes.

Para lograrlo se emplean técnicas farmacológicas y psicológicas.

TRATAMIENTOUso de estabilizadores del estado de ánimo

litiocarbamazepina

valproato

oxacarbamacepina

topiramato

LITIO fue descubierto por el psiquiatra John Cade

en 1949. Antiguamente, los médicos enviaban a los

pacientes con enfermedades mentales a beber de "fuentes alcalinas" como tratamiento.

Aún sin saberlo estaban en realidad prescribiendo litio, que estaba presente en altas concentraciones en esas aguas.

Principalmente el carbonato de litio y en ocasiones el carbonato ácido de litio.

LITIO Inhibe la regeneración de PIP-2 (fosfatidil-

inositol-bifosfato), reduciendo la excitabilidad neuronal, lo cual repercute en las concentraciones cerebrales de diferentes neurotransmisores (sobre todo monoaminas).

La dosis inicial suele ser de 400 mg/día, y una vez alcanzada la litemia adecuada oscilan entre los 600 y los 1800 mg/día

EFECTOS SECUNDARIOS TRATAMIENTO CON LITIO Elevación de la presión sanguínea Retención de agua y estreñimiento Afecta a las funciones renal, tiroidea y

cardíaca, además de producir alteraciones hematológicas y de ser teratogénico.

Náuseas, vómitos, diarrea, polidipsia, poliuria, aumento de peso, temblor fino de manos y debilidad muscular.

ANTIEPILÉPTICOS Carbamazepina

iniciando con una dosis de 200 a 400 mg/dia con ascenso gradual hasta alcanzar niveles de 200- 1600 mg/día, ataxia, visón borrosa, nauseas.

Acido valproico Iniciándose con 500 mg día daño

hepático agranulocitosis

Oxacarbamazepina 1400 a 2400 mg/dia

Estrategias

No

Farmacológicas

ESTIMULACIÓN NERVIO VAGO Las conexiones aferentes del Nervio vago al

SNC a estructuras relevantes para la regulación anímica y la evidencia que la ENV cambia los niveles de actividad metabólica en estructuras límbicas.

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA ENDOCRANEANA

Producen un traspaso del campo eléctrico a la región subyacente del cerebro excitando las membranas neuronales e induce despolarización neuronal y potencial de acción.

PRIVACIÓN DEL SUEÑO Total. durante toda la noche

Parcial. la mitad de la noche suprimiendo el sueño Rem.

Los efectos son transitorios y producen recaída cuando se retoma el sueño de manera normal.

PSICOEDUCACIÓN

Cognitivo conductual

Familia

interpersonal

Resolución de los conflictos inconscientes que se relacionan a la aparición de síntomas que aunque de polos diferentes responden a la misma patología.

Proporcionar estrategias de comunicación evitando altos niveles de hostilidad, crítica o actitudes sobrepasadoras de tipo emocional (alto nivel de expresión de emociones.

Resolver los estresores de naturaleza personal que se asocian al inicio de episodios anímicos depresores.

ABANDONO DEL TRATAMIENTO

Recaídas Rehospitalizaciones Pérdida de eficacia de los tratamientos Peor evolución Comorbilidad Deterioro en las relaciones personales Conflictos familiares Problemas en el trabajo Crisis financieras Suicidios Violencia/agresividad Problemas legales

RECAÍDAS Caracterizado por un bajo porcentaje de

recuperación, un alto porcentaje de recaída, y un funcionamiento regular entre los distintos episodios.

comportamientos: Discontinuación o terminación de la medicación Estar mal medicado. Dormir demasiado

Utilizar cafeína, alcohol, cocaína etc.

PREVENCIÓN Disminuir la morbilidad y mortalidad

asociadas Disminuir la frecuencia, severidad y

consecuencias psicosociales de los episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial entre los episodios.

“Con la psicoterapia y el tratamiento farmacológico combinado se alargan esos procesos de recaída e incluso se pueden controlar”.

PREVENCIÓN1. Autoobservación2. Dormir cada día 8-9 horas3. No consumir tóxicos4. No hacer regímenes rigurosos5. Tomar correctamente la medicación6. Explicar al médico todos los síntomas7. Aficionarse a la regularidad8. Huir del estrés9. Aceptar la enfermedad

BIBLIOGRAFÍA Psiquiatría general, Howard H. Goldman 5°

edición trastornos de del estado de ánimo. Psiquiatría, Alarcón, Mazzotti y Nicolini 2°

edición Trastornos afectivos. neuro-science.blogspot.com Psiquiatría en atención primaria. Vazquez-

barquero 2° reimpresión.

GRACIAS