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Mareos y Vértigos

Dra. Patricia Esquivel C.Hospital Barros Luco

Universidad de Chile

SOCHIORL

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Desafíos

� ¿Es o no es un “vértigo”?

� Si lo es… ¿de que tipo?... ¿es urgente?

� ¿Qué exámenes solicito?

� ¿Cuál es el diagnostico?

� ¿Que hacer con el paciente?� ¿Hospitalizar?

� ¿Tratar?

� ¿Derivar?... ¿a quien?

“Mareos”

� Originalmente “mal de mar”

� Motivo de consulta muy frecuente: 20% de la población adulta*

� 10-15% de consultas en ORL

� Es lo más frecuente que describen los pacientes.

� INESPECIFICO: Sensación de inestabilidad, como flotar, caminar sobre algodones, emborrachamiento, no ser uno mismo, tener rara la cabeza, embotamiento o aturdimiento, etc.

� Se debe “desmenuzar” el síntoma

*Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract 1998;48:1131–1135

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Conceptos

� Vértigo: Del latín “vertere” (hacer girar o dar vueltas). Falsa sensación de movimiento, generalmente rotatorio, ya sea del sujeto (subjetivo) o de los objetos (objetivo)

� Desequilibrio: Perdida de la estabilidad postural, de pie o en la marcha.

� Presíncope: (vahido) Sensación inminente de caída. Alteración transitoria del sistema del equilibrio y de los sentidos: debilidad de los miembros, visión borrosa, etc

Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972; 22: 323-334

Vértigo Desequilibrio Presíncope Inespecífico

Descripción Sensación de movimiento (objetivo

o subjetivo)

Inestabilidad postural

Sensación inminente de pérdida de conciencia

Sensación de cabeza vacía, “no ser uno mismo”

Significancia Clínica Alteración Sistema

Vestibular

Alteración neurológica,

músculo esquelética o visual

Reducción del flujo cerebral, usualmente

de origen cardiovascular

En general mismo significado de presíncope o psicosomático

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Síndrome Vestibular

Definición

Se entiende como sindrome vertiginoso a un conjunto de enfermedades capaces de

producir síntomas y signos de alteración del órgano del

equilibrio.

Sentido del Equilibrio

1) Sistema Vestibular (Oido Interno)

2) Sistema Visual

3) Sistema Nervioso Central (Propiocepción)

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Sistema Vestibular

“Síndrome” Vertiginoso

� La disfunción vestibular lleva a un desbalance de los centros corticales, oculomotores y cerebelosos, provocando:

� La sensación conciente de vertigo (corteza)

� Desequilibrio (astas anteriores medulares)

� Presencia de nistagmo (oculomotor)

� Presencia de ataxia (cerebelo)

� Las proyecciones vestibulares del SN autonomo (X par) son responsables de los síntomas neurovegetativos:

� Sudoración, palidez, nauseas y /o vómitos

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Importancia del Vértigo

� Vértigo � 22,3consultas por cada 1000 personas/año en atención primaria

� Prevalencia de 6,2% al año

� El 80% de los afectados interrumpe su actividad diaria o solicita licencia medica

� Puede clasificarse en central o periférico

� El 85% de los que consulten en AP tendrán un vértigo periférico (8% central y 7% indeterminado)

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Principales causas de Vértigo

Periférico (85%) Central (8%)

VPPB Accidente cerebro vascular (ACV)

Neuritis Vestibular Migraña basilar

Enfermedad de Meniere Crisis Isquémica Transitoria (TIA)

Parálisis cocleovestibular Tumores del SNC

Laberintitis Esclerosis múltiple

Colesteatoma Infecciones del SNC

Neurinoma del Acústico Epilepsia lóbulo temporal

OMA Malformación de A. Chiari

Morel,L; Poblete ,R; Alvizú,S ; Evaluación del paciente con mareos en la Unidad de Emergencia. Revista Chilena de medicina intensiva 2007;vol 22,260-266.

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Evaluación del paciente

� Historia Clínica (lo mas importante)

� Examen Físico

� Pruebas Complementarias

Historia Clínica

� Antecedentes

� Forma de inicio

� Intensidad (repercusión sobre vida social o laboral)

� Duración (segundos, minutos, horas o días)

� Frecuencia y evolución de las crisis

� Factores agravantes y/o desencadenantes

� Síntomas asociados

� Neurovegetativos

� Otológicos

� Neurológicos

� Visuales

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Vértigo periférico v/s central

SINTOMAS PERIFERICO CENTRAL

Inicio del vértigo Súbito Subito o insidioso

Intensidad de la crisis +++ +-

Síntomas neurovegetativos Frecuentes Raros

Evolución Paroxístico/intermitente Constante

Hipoacusia/Tinnitus Frecuente Excepcional

SIGNOS PERIFERICO CENTRAL

Comp. de otros pares craneanos Excepcional Frecuente

Comp. vías sens/piramidales No Posible

Compromiso cerebeloso No Posible

Equilibrio Alteración durante crisis Alteración permanente

Marcha Alteración durante crisis Alteración permanente

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Examen Físico

� Examen de cabeza y cuello

� Otoscopía

� Examen Neurológico:� Pares craneanos

� Examen cerebeloso

� Romberg

� Marcha

� Nistagmo

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Nistagmo Horizontal

Nistagmo Vertical

Nistagmus Multidireccional

Nistagmo periférico v/s central

PERIFERICO CENTRAL

NISTAGMO ESPONTANEO

Conjugado Disociado

Unidireccional Bi o multidireccional

Duración < 1 mes Duración > 1 mes

Sigue Ley de Alexander No sigue Ley de Alexander

Disminuye con la fijación ocular Aumenta con la fijación ocular

NISTAGMO POCISIONAL

Con latencia Sin latencia

Paroxístico No paroxístico

Agotable No agotable

Transitorio Persistente

Muchos síntomas NV Pocos síntomas NV

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Por lo tanto…

Ya en la primera aproximación podemos tener una clara idea del origen del cuadro

vertiginoso…

Pruebas Complementarias

� Maniobras de provocación (Dix-Hallpike)

� VIII par� Audiometria

� Pruebas supraliminares

� Examen vestibular

� Examen posicional

� Calorimetria

� Imagenología

� Otros

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Vértigos Periféricos

� Vértigo Postural Paroxístico Benigno (VPPB)

� Neuritis Vestibular

� Hidrops Endolinfático

� Paralisis Cocleo Vestibular

� Neurinoma del Acustico

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VPPB

Claves diagnósticas:

� Crisis de vértigo súbitas producidas por cambios de posición de la cabeza

� Breves (segundos de duración)

� Sin hipoacusia

� Nistagmo característico con prueba de Dix-Hallpike

Maniobra de Dix-Hallpike

� VP+ de 83% y VP- de 52%

� Paciente sentado en camilla

� Cabeza girada 30º hacia el lado a examinar

� Hechar bruscamente hacia atrás, con cabeza hiperextendida en 30º

� Nistagmo característico:

� Latente

� Rotatorio

� Geotrópico

� Fatigable

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VPPB

Etiología:

� Idiopático 50% (degenerativo, post TEC, post neuritis)

Edad: 50 a 70 años

Patogenia: Cupulolitiasis, canalolitiasis (CSC posterior)

Exámenes:

� Audiometría: Normal

� Calorimetría: Normal

� Examen vestibular: Nistagmo posicional en mas del 70%

VPPB

� Evolución y pronóstico: Autolimitado, hasta 6 meses

� Tratamiento:

� Calmar al paciente, explicar naturaleza autolimitada

� Poca respuesta a sedantes vestibulares

� Tranquilizantes SNC

� Maniobras de liberación (Semont)

� Maniobras de reposición (Epley)

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Maniobra de Semont

Maniobra de Epley

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Neuritis Vestibular

Claves diagnósticas:

� Brusca crisis vertiginosa que dura días

� Generalmente después de una IRA

� Sin hipoacusia

� Sin otros síntomas o signos neurológicos

� Muchos síntomas neurovegetativos

� Sinónimos: Parálisis o paresia vestibular súbita. Accidente vestibular.

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Neuritis Vestibular

Etiología:

� Viral

� Vascular

� Autoinmune

Edad: 20 a 40 años

Patogenia: Lesión del nervio vestibular

Exámenes:

� Audiometría: Normal

� Calorimetría: Paresia o parálisis vestibular unilateral

� Examen vestibular: Desequilibrio

Neuritis Vestibular

Evolución y pronóstico: Bueno

� Crisis 3 a 5 días

� Desequilibrio 1 a 3 meses

Tratamiento:

� Durante la crisis� Reposo en cama

� Sedantes vestibulares

� Evaluar antiheméticos

� Sin crisis� Deambulacion precoz

� Sedantes vestibulares S.O.S.

� Tranquilizantes / ansiolíticos

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…

Enfermedad de Meniere

Claves diagnósticas:

� Vértigo recurrente que dura horas

� Muchos síntomas neurovegetativos

� Hipoacusia fluctuante

� Tinnitus fluctuante

� Puede tener prodromos

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Enfermedad de Meniere

Etiología: La EM propiamente tal es idiopática

� Patología del saco endolinfático, autoinmune, infecciosa, metabólica, tóxica, etc

Edad: 20 a 40 años (debut)

Patogenia:

� Hidropesía (aumento de la endolinfa en el laberinto membranoso)

� Aumento de presión y microruptura de membranas

� Mezcla de endolinfa y perilinfa

Enfermedad de Meniere

Exámenes:

� Audiometría:

� Hipoacusia fluctuante, 90% unilateral

� Curva ascendente en etapas iniciales

� Calorimetría: Normal o leve hipoexitabilidad ipsilateral

� Test de glicerol (+)

Evolución y pronóstico:

� Forma típica: Vértigos disminuyen e hipoacusia aumenta

� Forma atípica: Primero solo síntomas cocleares “o” vestibulares, después se hacen típicas

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Enfermedad de Meniere

Tratamiento:

� Médico controla el 90% de los casos

� Durante la crisis:

� Reposo en cama

� Sedantes vestibulares

� Evaluar antiheméticos

� Intercrisis: Restricción de sodio, HCT

� Quirúrgico

� Gentamicina intratimpánica

� Corticoides intratimpánicos

� Cirugía del saco endolinfático

� Cocleosaculotomía

� Neurectomía vestibular

Otros…

Parálisis Cocleo-Vestibular Súbita:

� Es una neuritis vestibular con hipoacusia de instauración brusca

� Tratamiento precoz para mejor pronóstico auditivo

� Se debe descartar un tumor de APC

Neurinoma del Acústico:

� Tumor benigno de ángulo pontocerebeloso

� Crecimiento lento

� Hipoacusia retrocloclear unilateral, progresiva, curva descendente

� Cuadro vertiginoso leve por compensación central

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Vértigos Centrales

� Vasculares

� 20% territorio posterior (Vertebro Basilar)

� 80% anteriores (Carotídeas)

� Tumorales

� Degenerativas

� Traumáticas

� Inflamatorias

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Manifestaciones Clínicas

Carotídeo (80%) Vertebro Basilar (20%)

Amaurosis unilateral Ceguera

Hemiparesia FBC Hemianopsia

Hemiparestesia FBC Hemi o cuadriparesia

Afasia Vértigo y ataxia

Hemianopsia Diplopia

Alexia, agrafia Disartria, disfagia

Desorientación espacial Amnesia global transitoria

RESONANCIA MAGNETICA

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Discusión

� Mareo � Síntoma muy frecuente, pero inespecífico

� Categorización del síntoma

� Vértigo � Alteración Sistema Vestibular

Discusión

� Son más frecuente los vértigos periféricos (85%)� Buen pronóstico, sin mortalidad

� Pese a lo “escandalosos” que pueden ser…

� El mejor método diagnostico es la historia clínica

� El signo más importante es el nistagmo

� El examen que mejor los estudia es el VIII par (posterior a la fase aguda)

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Discusión

� Nunca olvidar el origen central

� Causa más frecuente: Vascular

� Importante su diagnostico en los servicios de urgencia

� Requieren un manejo precoz

� Necesidad de RM (TC no es útil)

Gracias!