Mareos, caídas, trastornos cognitivos leves, síncope y Alzheimer… popurrí de la Falls & Black-out Unit Centre for Research of Succesful Aging

Trinity College Dublin Dr Carla Perrotta

Sistema de Salud Irlandés• Sistema Nacional de Salud (financiador & pagador único)

Centros de salud barriales (enfermería & médicos de la comunidad)

Atención Primaria (GPS)

Hospitales c/especialistas

St. James’s Hospital Geriatrics Department, Falls & Black-out Clinic - Cognitive Studies Clinic

Síncope

• Pérdida de conciencia que es súbito, transitorio , rápido con recuperación total de la conciencia

Síncope (guías europeas 2009)

• Cuándo se estudia?

• Personas jóvenes

- cuando hay lesiones debido al síncope

- reiterados

- antecedentes familiares de muerte súbita

- en posición acostada,

- cuando se realiza una profesión/actividad de riesgo

• Personas adultas siempre

Clasificación

• Sincope reflejo (cardio inhibitorio, vaso depresor, mixto , rtainapropiada)

• Hipotensión Ortostatica /síndromes de intolerancia ortostática (SNA)

• Cardiovascular

Pathway de la Falls and black out clinic

• Historia clínica, con énfasis en cómo se produjo el evento

• Relevamiento de medicaciones

• ECG

• Active Stand Test Finómetro (ortostatismo)

• 24 ABP monitor

• Con estas tres cosas casi que ya se puede clasificar con un buen VPP

• Otros :>50 masaje del SC

• Tilt test ,R test, Reveal test

• Inusualmente estudios electrofisiológicos

• Resonancia , EEG , Ecocardiograma según necesidades diagnósticas

Tratamiento Vasovagal

• Plan de ejercicios (hand gripping legs crunching) , hidratación, reasegurar sobre la condición benigna de los eventos (probado con RCT)

• TILT test con respuesta cardio-inhibitoria pura: asistolia durante el tilt: ídem anterior + Marcapaso ? Algunos ECT favorecen el marcapaso (ISSUE 2… ahora ISSUE 3 RCT)

Hipotensión ortostática -disfunción del SNA • Síntomas mareos (posturales o no), pre-síncope, estado

confusional (muy ancianos), caídas frecuentes

• Active Stand test DX ( tilt test o finómetro o manual) se registra Frecuencia cardíaca y BP hasta 3’ o a veces hasta 20-30’ (en pacientes ancianos puede aparecer la sintomatología en forma tardía) y monitoreo de la TA ambulatoria ( se busca la curva de presión , caídas bruscas de la TA –después de comer, en actividad-) da una idea de hasta donde “push” con el tto

• Frecuencia cardíaca no sube como se espera y/ó

• Presión arterial sistólica baja más de 20 mmhg o diastólica mas de 15

• Síntomas duran más de breves segundos

Factores de riesgo/comorbilidades

• Diabetes, pacientes oncológicos, trastornos posturales , POLIFARMACIA, desacondicionamiento postural ( después de internaciones prolongadas o no tanto), trastornos cognitivos leves, Parkinson, demencia, Alzheimer, pérdida de tono muscular, desnutrición, síndrome de fatiga crónica

• Medicaciones que con más frecuencia causan HO: diuréticos, anti depresivos, cualquiera que afecte el SNA y el tono muscular

Tratamiento no farmacológico

Objetivo: incrementar la TA supina sin incrementar demasiado la TA “parado”

• Hidratación adecuada por la mañana ( 2 litros)

• Ejercicios que incrementan el retorno venoso cuando aparecen los síntomas

• Re-acondicionamiento del tono muscular

• Evitar cafeína , alcohol

• Revisar la medicación

• “Tolerar” TA un poco mas elevadas en ancianos

• Cabeza a 10 grados y considerar stocking

Tratamiento farmacológico

• Midrodirone tds o bd (antes de las 5 pm) (prostáticos cuidado)

• Fludrocortisona 0,1 mg día

• Hidratación

• 10 g la cabeza

Síncope de origen CV ECG

Manejar & síncope

Caso 1

• Paciente mujer de 55 años. Tres episodios sincopales en el lapso de 3 meses. Historia compatible con síncope reflejo

.

• Historia de dos años de evolución de astenia marcada, dejó de trabajar, de ir al gimnasio, no se reconoce como deprimida, tiene ganas de hacer cosas pero no tiene energía para hacerlas

• Todos los estudios diagnósticos normales

• Derivada a las Falls & black out clinic para el estudio de los episodios sincopales

• ECG normal

• Active Stand Test normal

• Tilt test asistolia a los 30 minutos con caída progresiva de la presión arterial

• Diagnóstico: mixto respuesta refleja cardio-inhibitoria con disfunción autonómica secundaria a síndrome de fatiga crónica

Caso 2 • Paciente de 95 años –muy buen estado funcional- episodio

sincopal cuando estaba cenando.

• Lesiones significativas en el rostro por la caída

• Sin signos de aviso

• En el interrogatorio surge que hace varios años tiene episodios que duran segundos –una cortina que baja y se apaga todo-

• Active Stand Test: Normal

• Sin medicaciones /patologías concomitantes

• Masaje del seno carotideo : (explicar protocolo) derecho normal, antes de hacer el izquierda pausa de más de X segundos : con sintomatología….

• Indicación de marcapaso

Caso 3

• Hombre 30 años, usa la bici todos los días para ir al trabajo, hace 15 m de ida y 15 km de vuelta. Corredor de maratones

• Cuando estaba andando en bicicleta pierde el conocimiento , fractura de mandíbula

• ECG basal: 35-40 fc’

• Active Stand Normal

• Tilt test Normal

• R test …. Episodios de pausas prolongadas durante el sueño

• Indicación de reveal? Marcapaso directamente? Estudios electrofisiológicos?

Consultas por “pérdida de la memoria” • Normal

• Envejecimiento

• Depresión

• Trastorno cognitivo leve : transitorio ( internación reciente, stress, medicaciones, Apnea del suenio , otras co-morbilidades, polifarmacia, duelo, etc etc)

• Demencia : Alzheimer , Vascular, Fronto temporal, Lewi

• Tumores

Diagnóstico “clínicas de la memoria”(….debatible, todo se puede hacer en el consultorio)

• Escuchar el relato del paciente y de su familia

• Observar: discurso, vestimenta, “insight” , contacto visual, estado del ánimo

• Otras “quejas” Dificultades con el lenguaje, trastornos conductuales, dificultades con la planificación

• Estresores recientes (Ansiedad? Depresión reactiva?)

Trastornos cognitivos leves

• Mínima disfunción de la memoria que no interfiere con las actividades de la vida diaria

• Preguntas: envejecimiento normal? O progresión a demencia?

Test diagnósticos

• Minimental test : 25-30 normal, 22-25 MCI, <20 demencia

Longitudinal, los 3 puntos de retención de las 3 palabras + relevantes (más peso?)

Sensible a nivel de educación: niveles altos poca sensibilidad, niveles bajos poca especificidad

Licencia

• MOCA

Más sensible , menos específico

• Test del reloj, fácil de realizar, rápido , completo

• CAMCOG más largo, clínicas especializados, es el test a realizar si el MMSE es normal pero hay alta sospecha

Dominios

• Memoria : reciente (aprendizaje) remota ( 3 palabras de MMSE, 5 palabras MOCA, CAMCOG contar una historia que recién le fue leída.

• Lenguaje : fluidez, comprensión , comprensión escrita. MMSE cumplir instrucciones, lectura, escritura, repetir una oración con sujeto y predicado

• Atención: resta progresiva de a 7 , deletreo al revés

• Construcción visuo-espacial : dibujar reloj, dibujar dos figuras superpuestas

• Planificación : reloj, figuras, obedecer órdenes simples

Alta sospecha clínica

• Familiares asustados

• Trastornos del lenguaje : no puede encontrar palabras, discurso disruptivo, fragmentado

• Falla test de 3 palabras

• Saca una libreta con anotaciones

• Apraxias

Diagnóstico: demencia x consenso

CAMCOG por debajo del percentilo 3/ Demencia

Imágenes• Casi siempre ( no se me ocurren razones para no pedir

imágenes en alguien con un reciente comienzo de trastornos de la memoria o MCI )

• Puede ser válida una TC , MRI (tiene que hacerse en un lugar donde la puedan leer adecuadamente) valor predictivo para Alzheimer : trastornos de la sustancia blanca,

• Valor del PET Scan: discrimina demencia fronto temporal , MCI

• (Pittsburgh compound-B, an amyloid-beta positron emission tomography ligand aparece en MCI que progresarán a demencia)

• Hay una obsesión actual de discriminar demencia de MCI y el PET Scan tendría un valor. Muchos intereses, principalmente para testear nuevas drogas. Esta en los diarios , en todas partes, los pacientes lo pedirán? Costo?

Tratamiento MCI

• Tratamiento?

• Aceleran la progresión : fumar/ otros factores de riesgo cardiovascular

• Disminuye la progresión a demencia : ejercicio vigoroso aeróbico tres veces por semana? , “ejercicios mentales”?

• “reserva neuronal” para un lado y para el otro

• Revisar medicaciones ( Ibuprofeno, paracetamol, benzodiazepinas, difenhidramina… todas pueden afectarmemoria)

• Chequear : apnea del suenio, COPD, insuficiencia cardíaca

Alzheimer

• Devastador… para el paciente y su familia

• Costoso… En Argentina no está claro quién se tiene que hacer responsable del costo.

• En Irlanda, centros/hospitales de día gratuitos, internación/geriatría compartida con familia/paciente. Si el paciente tiene una casa se usa

Qué puede hacer el clínico

• 5 áreas de evaluación continua:

• Funciones de la vida diaria

• Estado cognitivo

• Comorbilidades

• Desórdenes del ánimo y cognitivas

• Salud mental del cuidador

Lo que más preocupa

• Deshinibiciones

• Trastornos conductuales

• Conductas repetitivas

• Dependencia absoluta

Rol de la medicación

• enlentecer progresión

• Tratar los trastornos conductuales

Algunas cosas que sirven

• Reforzar la memoria autobiográfica en estadios tempranos puede ayudar a conservarla

• Centros en la comunidad , hospitales de día con actividades programadas ayudan a mejorar la calidad de vida del cuidador

• Mantener alguna actividad , vivir en la misma casa o en centros especializados……

• - arquitectura especializada/ tecnología etc etc etc

Tratamiento

• MCI amnésico leve a moderado (según MMSE, NICE)

• Rivastigmina 1.5 mg bd hasta 6 mg bd progresando cada 15 días, o parches. Intolerancia GI es elevada

• Donepezil 5-10 mg dia

Galantamina

>Dizzy Clinic

• 20% de los pacientes con VPB no se presentan con el clásico síntoma de vértigo rotacional (serie F& Black out clinic)

• 50% pacientes con “mareos” tienen VPB

• El resto se divide en: polifarmacia, hipotensión ortostática, insuficiencia vertebro basilar, depresión, desconocido (10-20%)

• VPB es “fácilmente” dx y tratable en la atención primaria

• Fácilmente solo si se tiene incorporadas las maniobras de Dix-Hallpike y de Epley

Dix-Hallpike & Epley

• Dix-Hallpike ( diagnostico + presencia de nistagmus, uno de cada lado, si es positivo en la derecha tiene right side BBP)

• Canal posterior (mas frecuente ), superior u horizontal ( izquierda o derecha) .

• Epley : Maniobras de aprender a hacer las maniobras o derivar a un kinesiólogo especialista en trastornos vestibulares

• La medicación no tiene un rol en el tto del BPP (salvo que muy sintomático y a punto de tomarse un avion)

Otros diagnósticos

• Insuficiencia vertebro basilar Mareos + ataxia +diplopia + nistagmus

• Vértigo secundario a isquemia (tomography angiogram and dynamic arteriogram muestra oclusión externa de las arterias con rotación de la cabeza) Los síntomas pueden presentarse como pre-síncope o com BPV

• Disección de la arteria vertebro basilar secundaria a trauma o movimiento brusco de la cabeza ( otro paciente, mas jóven, con relato de algún movimiento brusco , con déficit neurológico en general)

• Hipotensión ortostática

RUTI

• Pre-menopausia

- Relacionadas con relaciones sexuales

- TMT 2 horas antes

- Ni bien empieza los síntomas TMT x 3 días o nitrofurantoina

- No relacionadas con relaciones sexuales

- Si tiene HB + allá de la UTI descartar patología vesical

- Opciones: TMT 100mg día, Pastillas de cranberries

- Igual de efectivo ( mejor TMT) pero más AE y más resistencia

• Post-menopausia

• Estrógenos locales o pesarios de estrógenos colocados por ginecólogo

CBT

• Evidencia que puede ser usado eficazmente por GP

• Mejoría en depresión , ansiedad, fobias

• Utiliza técnicas que el médico usa sin conocer

Teoría

• Los pensamientos condicionan conductas

• Si modificamos los pensamientos tendrán un impacto en la conducta

• Los pensamientos están instalados ya desde la infancia /adolescencia

• Responden a patrones definidos

Rol del GP

• “Desafiar” los pensamientos del paciente

• Qué el paciente tenga una hoja de ruta sobre estos pensamientos y como se van modificando

• Cursos/entrenamientos variados en diferentes niveles

• Anima al médico a escuchar lo que el paciente tiene para decir y a “aproach it” con una intención “compasionate”

Primer paso

• Detectar estos pensamientos en uno como médico

• Intentar hacer el proceso de “desarmarlos”

• Tener una mirada “compasiva/compasionate” sobre nosotros mismos y sobre nuestros colegas

• El proceso de vivir de una manera “mindful” anima a modificar estos pensamientos x “sensaciones”