Mareo-Síncope-Vértigo

8/4/2019 Mareo-Sncope-Vrtigo

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Mareo, Vrtigo& Sncope

Toms Benito GonzlezR1 Cardiologa

lunes 5 de septiembre de 11


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MAREO

Sensacin subjetiva de inestabilidad, desequilibrio y / o malestar.

Carcter completamente

. Puede asociarse con patologas

de muy diversa ndole.

Frecuentemente resulta difcil de definir por parte del paciente: Se me va la

cabeza, Estoy aturdido...! .

Sensacin de giro de objetos o de su propio cuerpo?

! ValorarVRTIGO.

Prdromos & sensacin de desvanecimiento inminente?

! ValorarPRESNCOPE.

Prdida transitoria de la conciencia?

!

ValorarSNCOPE.



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VRTIGO

Sensacin de desplazamiento (rotatorio) del propio sujeto o del

entorno por afectacin del sistema vestibular o neurolgica.

La sensacin de giro es particularmente caracterstica de vrtigo

perifrico, mientras que el central a menudo se presenta como

mareo o inestabilidad ms inespecfica.

V. Perifrico V. Central

Odo internoNervio vestibular

Tronco del encfaloCerebelo

Ncleos vestibulares



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VRTIGO


90 10

Brusco Insidioso

+++ +

Episdica Continua

Corta Larga

Aumenta No aumenta

Alivia No alivia



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VRTIGO


Infeccin viral

TCE

Ototxicos

Enfermedad ticaEpisodios previos

FRCV

Enfermedad neurolgica

Hipoacusia

AcfenosFocalidad neurolgica

Intenso Ausente o leve

No Posible



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Nistagmo



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Nistagmo

con un

componente lento (tnico) en una direccin seguido de uno

rpido (clnico) en la direccin opuesta.

.

La direccin del nistagmo viene determinada por la de su

componente rpido (compensatorio), que en el caso del vrtigo

perifrico se dirige hacia el lado contrario a la lesin.

Espontneo (patolgico) o provocado. Horizontal (derecha-izquierda), Vertical (arriba-abajo), Rotatorio

(horario-antihorario) o Mixto.



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Maniobra de Barany o Dix-Hallpike

1.- Sentar al paciente

2.- Rotarle la cabeza 45. Pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos).

3.- Recostar rpidamente con la cabeza colgando.

4.- Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmo, direccin & duracin.

VPP para vrtigo perifrico = 85%



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VRTIGO


Otoscopia,

Exploracin

Acumetra

neurolgica

Cada hacia el ladode la lesin

Cada variable

Tipo

Unidireccional

Horizonto-rotatorio

No vertical

Variable

Vertical, rotatorio omixto

Fijacin ocular Inhibe No inhibeGafas Frenzel Empeora Inhibe

Desviacin cuerpo Armnica Disarmnica

Intensidad

sintomatologa

Proporcionada Desproporcionada



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VRTIGO


Audiometra

BERA

ElectronistagmografaPosturografa dinmica

Electroencefalograma

TC

RMN

VPPB

Neuronitis VestibularE. Menire

Neurinoma VIII

TCE

Ototxicos

Ictus vertebrobasilarTumores IC

Esclerosis mltiple

Migraa basilar



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Vrtigo perifrico

VPPB

Neuronitis

vestibular

Enfermedad

de Menire

- Causa ms frecuente de vrtigo perifrico.

- Adultos > 50 aos. Cupulolitiasis CScP.

- Crisis < 1 min con cambios posturales (Barany).

Brusco, unilateral, sin hipoacusia/acfenos.

- Causa ms frecuente en jvenes.- Infeccin vrica con inflamacin nervio vestibular.

- Crisis de varios das de duracin. Intenso cortejo.

Insidioso, unilateral, sin hipoacusia/acfenos. Recidiva

- Hydrops endolinftico. Adultos jvenes.

- Crisis paroxsticas de varias horas de duracin.Intenso cortejo. Sordera neurosensorial progresiva &fluctuante.

Brusco, unilateral, con hipoacusia & acfenos.lunes 5 de septiembre de 11


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Vrtigo perifrico & central

Ototxicos

Neurinoma

VIII

Ictus VB

EM

Aminoglicsidos, anticomiciales, diurticos, salicicatos,cloroquina, etanol, alucingenos...

- Tumor + frecuente del CAI & ngulo PC.

- Hipoacusia NS > Acfenos > Vrtigo / Inestabilidad.

- Parlisis PC adyacentes (VII).

- Anciano + FRCV.

- Disfuncin troncoenceflica + Vrtigo / Inestabilidad.

- A veces prdida de conciencia.- Curso agudo / subagudo.

El vrtigo puede aparecer con la evolucin de laenfermedad, casi nunca es la manifestacin inicial.



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SNCOPE

PRDIDA BRUSCA DE CONCIENCIA & TONO POSTURAL.

.

, .

: Hipoperfusin cerebral global transitoria.

A veces presncope: MEG, visin borrosa, nauseas, vmitos,

debilidad, palidez cm, inestabilidad, sudoracin, dolor abdominal.

Importante testigo presencial.



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Epidemiologa

Hasta 1/3 poblacin presentar algn episodio en su vida.

La prevalencia aumenta con la edad.

3 % Consultas en urgencias. 6 % Ingresos hospitalarios.

Mortalidad en pacientes con sncope NO circulatorio,

incluyendo aquellos de origen desconocido.

Sncope cardiognico mayor morbimortalidad.



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SNCOPE

Consultan

30 %

Atencin primaria

5-10%

Urgencias

20-25 %

No consultan

70 %



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Clasificacin

Neuromediado (vasovagal).

Hipersensibilidad seno carotdeo.

Situacional (reflejo).

Hipotensin ortosttica / postprandial.

Obstructivo. Arrtmico.

Isqumico.

Bajo gasto cardiaco

Flujo sanguneo cerebral

Vasodilatacin



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SNCOPE CIRCULATORIO

. .

Presncope caracterstico (inicio insidioso).

Factores desencadenantes claros (H clnica).

Frmacos: Diurticos, vasodilatadores, antiHTA,

HSC infradiagnosticado (ancianos).


SNCOPE CIRCULATORIO (hipotensin)


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SNCOPE CIRCULATORIO ( hipotensin )

Neuromediado

(vasovagal)Hipersensibilidad seno carotdeo

Situacional

(reflejo)

Ortosttico

(postural)

Mecanismo

Hipotensin porvasodilatacin + /-

bradicardia paradjicamediada por SNA

Cardioinhibitorio(bradicardia extrema o asistolia > 3)

Vasodepresor ( PAS > 30-50 mmHg)Mixto

Sncope por dolor (neuralgia IX)

Sncope tusgeno (EPOC)

Sncope miccional

(varn, alcohol)

Sncope defecatorio

PAS decbito - PAS bipedestacin > 20 mmHGPAD decbito - PAD bipedestacin > 10 mmHG

HipoTA postprandial

Factores

desencadenantes

Calor

Dolor

Estrs emocional

Bipedestacin

prolongada

Ansiedad

Giro de cabeza

Anudarse corbata

Afeitarse

Abrocharse camisa

Collar ajustado

Deglucin

Tos

Miccin

Defecacin

Valsalva

Incomporarse

Decbito prolongado (encamados)

Postprandial (dumping precoz)

Postesfuerzo

Frmacos vasoactivos

Disfuncin SNA: Ancianos, DM, enolismo, IR,Parkinson, Amiloidosis

Hipovolemia (hemorragia, deshidratacin)

Presncope ++ + / - + / - +

Edad Joven sano Anciano Joven sano Anciano

Pruebascomplementarias Mesa basculante(tilt test) Masaje seno carotdeo Maniobra de Valsalva TA decbito & bipedestacin



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SNCOPE CARDIOGNICO

(el ms frecuente)

BAV 2 grado o mayor, B bifascicular, ENS: pausas > 3,

bradicardia sinusal < 40 lpm.

Preexcitacin (WPW), Brugada, DAVD, QT largo, QT corto,

taquicardia paroxstica supra o ventricular. Fallo MCP o DAI.

izquierdo: EA, EM, MCPH, mixoma auricular, diseccin artica.

derecho: TEP, taponamiento cardiaco, HTP, EP, CC.

: IAM (equivalente anginoso).



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SNCOPE CARDIOGNICO

Sncope de esfuerzo o en decbito.

Disnea.

Dolor torcico.

Palpitaciones.

Muy brusco, sin prdromos.

Recuperacin completa en menos de un minuto.

Antecedentes personales o familiares de sncope o MS.



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SNCOPE CEREBROVASCULAR :

Insuficiencia arterial vertebrobasilar.

Sndrome de robo de la subclavia.

Estenosis vascular.

Trombosis o embolia.

Hemorragia subaracnoidea.

Enfermedad de Takayasu.

Migraa basilar.

Valorar FOCALIDAD NEUROLGICA o CEFALEA.



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Evaluacin inicial

HISTORIA CLNICA (lo ms importante: diagnstico 50%). EF: PA (supino & bipedestacin), FC, soplos, EN.

(diagnstico 5%).

.

Radiografa trax.

Valorar TCE.



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Evaluacin inicial: Anamnesis

Verdadero sncope?

Edad?

Posicin? Actividad?Factores desencadenantes?

Prdromos? Sntomas asociados? Duracin? Coloracin? Movimientos anormales?

Antecedentes personales o familiares?

Txicos?

Medicacin?


Di i dif i l


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Diagnstico diferencial

SIN prdida deconciencia

CON prdida de conciencia(parcial o completa)

Cadas (ancianos)Drop attacks

Pseudosncopepsicgeno

AIT (carotdeo)Vrtigo

HipoglucemiaHipocapnia (hiperventilacin)

HipoxemiaEpilepsia

IntoxicacionesAIT vertebro-basilar

S.metab

lico


S V E il i


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Sncope Vs Epilepsia

Sncope (reflejo) EpilepsiaFactores desencadenantes Si No

Inicio Rpido Insidioso

Color piel Plido Congestivo

Tono muscular Hipotona Rigidez

Movimientos anormalesSacudidas

involuntariasConvulsiones tnicas

y / o clnicas

Mordedura de lengua No Si

Relajacin de esfnteres Raro Si

Sntomas asociados SNA Cefalea

Confusin postcrtica Corta Prolongada

Aura No Si


S V E il i


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Sncope Vs Epilepsia

MORDEDURA DE LENGUA 2

AURA / DEJ VU 1

DESENCADENADO POR ESTRS EMOCIONAL 1

ROTACIN DE LA CABEZA 1

CONVULSIONES / AMNESIA DEL EPISODIO 1

CONFUSIN POST CRISIS 1

PRESNCOPES PREVIOS -2

SUDORACIN PREVIA AL EPISODIO -2

ORTOSTATISMO PROLONGADO -2

2: EPILEPSIA< 1: SNCOPE


M j d l i


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Manejo del paciente con sncope

Los pacientes con sncope nico de caractersticas inespecficas

o vasovagal, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos

significativos en la exploracin fsica y las pruebas

complementarias iniciales son dados de alta en urgencias.

Los pacientes con sncopes de origen no aclarado, con

mnimas alteraciones en el ECG o cardiopata de bajo riesgo

son seguidos en consultas externas.


C it i d i


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Criterios de ingreso

Sncope de esfuerzo.

Sncope de perfil cardiognico.

Cardiopata estructural conocida o sospechada.

Alteraciones ECG sugerentes de sncope arritmognico.

Historia familiar de muerte sbita.

Sincope que ocasiona lesin grave.

Focalidad neurolgica.


C it i d i


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Criterios de ingreso

Sncope en decbito.

Antecedentes familiares graves.

Duracin prolongada o episodios reiterados en poco tiempo.

Disnea, dolor torcico, palpitaciones o cefalea. Hipotensin ortosttica severa.


Pruebas complementarias


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Pruebas complementarias

Masaje del seno carotdeo.

Maniobra de Valsalva.

Ecocardiograma.

ECG Holter 24-48 horas.

Grabador de eventos.

Holter implantable.

Estudio electrofisiolgico.

Pruebas de estrs. Cateterismo.

TC craneal.

INDICACIONES:- Sncope no aclarado con lesin grave o profesin de riesgo.

- Sncope recurrente sin cardiopata.- Sincope en paciente con cardiopata una vez excluidas otrascausas (EEF & Holter negativos).


Pronstico


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Pronstico

ESTRATIFICACIN DE RIESGO EN EL SNCOPE (SCORE OESIL)

FACTORES (1 PUNTO CADA UNO)

EDAD> 65

HISTORIA DE CARDIOPATA ESTRUCTURAL

SNCOPE SIN PRDROMOS

ECG ANORMAL

PUNTUACIN MORTALIDAD 1 AO

0 0%

1 0,8%

2 19,6%

3 34,7%4 57,1%


Recordar


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Recordar...

...El sncope puede ser la forma de presentacin de

patologas graves: IAM, arritmias malignas, MCPH, ACV o

TEP entre otras.


MANEJO DEL SNCOPE EN URGENCIAS (EVALUACIN INICIAL)


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ANAMNESIS, EXPLORACIN FSICAECG, PA EN DECBITO/ORTOSTATISMO

ARRTMICO

EPISODIO NO SINCOPALSNCOPE

NEUROMEDIADO

PRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA

SNCOPE INEXPLICADO OECG ALTERADO (NO BLOQUEONI TV) ESTRATIFICAR RIESGO

CARDIOPULMONAR

TRATAMIENTO SEGN ETIOLOGA

INGRESO INGRESO ALTOINGRESO

BAJOINTERMEDIOCONSULTA

U. ARRITMIAS

EPISODIONICO O

INFRECUENTE

EPISODIOSFRECUENTES

TRAUMATISMOS

GRAVES

ALTAATENCINPRIMARIA(NO MS

ESTUDIOS)

INGRESOESTUDIO

(PRUEBASNEUROME-

DIADAS)


ESTUDIO DEL PACIENTE CON SNCOPE (CONSULTA/PLANTA)


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HISTORIA CLNICA, EXPLORACIN,PA EN DECBITO Y ORTOSTATISMO, ECG

DIAGNSTICODE SOSPECHA

EPISODIO NO SINCOPALSNCOPE

CONFIRMACINDIAGNSTICA

PRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA

SNCOPEINEXPLICADO

CONFIRMACIN CON PRUEBASESPECFICAS O CONSULTA

CARDACA NEUROMEDIADOU ORTOSTTICO

EPISODIOSFRECUENTES

O GRAVES

EPISODIOSNICOS O

INFRECUENTES

PRUEBASNEUROMEDIADAS

PRUEBASCARDIOLGICAS

PRUEBASNEUROMEDIADAS

NO MSPRUEBAS

+

REVALORACIN

+ +

TRATAMIENTO

REVALORACIN

TRATAMIENTOTRATAMIENTO TRATAMIENTOMANEJO

AVANZADOD

ELASARRITMIASCARDACAS

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