Maquetación 1 - seom.org · número de casos clínicos, todos ellos de gran interés, con un...

Ttulo original: IV concurso + MIR de casos clnicos para residentes de Oncologa Mdica 2011

2011. Luzn 5, S. A. de Ediciones2011. Sociedad Espaola de Oncologa Mdica

ISBN: 978-84-7989-693-5

Depsito legal:

Realizacin: LUZN 5, S.A.Pasaje de la Virgen de la Alegra, 1428027 Madride-mail: [email protected]://www.luzan5.es

Los contenidos expresados en cada uno de los casos reflejan la opinin de los autores de cadauno de ellos. En ningn caso los miembros del comit cientfico, la editorial, ni el patrocinadorde la obra, han de compartir necesariamente el contenido de cada uno de los captulos, debin-dose remitir el lector a la bibliografa original o a los autores en caso de precisar informacin adi-cional sobre lo publicado.

Los titulares del se oponen expresamente a cualquier utilizacin del contenido de esta publi-cacin sin su expresa autorizacin, lo que incluye la reproduccin, modificacin, registro, copia,explotacin, distribucin, comunicacin pblica, transformacin, transmisin, envo, reutiliza-cin, publicacin, tratamiento o cualquier otra utilizacin total o parcial en cualquier modo,medio o formato de esta publicacin. La infraccin de los derechos mencionados puede ser cons-titutiva de delito contra la propiedad intelectual (artculos 270 y siguientes del Cdigo Penal).

La Medicina y la Oncologa Mdica como especialidad se encuentran en un proceso de constante cam-bio que abarca desde un mayor conocimiento biolgico de las enfermedades hasta la integracin de nuevasestrategias diagnsticas y teraputicas, con la nica finalidad de beneficiar a los pacientes que cada dadebemos atender.

A pesar del reto que plantea la incorporacin de la innovacin, tampoco puede perderse de vista laobservacin y la reflexin acerca de las diferentes situaciones clnicas que plantean los enfermos. Fruto deesta inquietud y de la voluntad de compartir la experiencia con cada paciente surge la convocatoria delConcurso de Casos Clnicos para mdicos residentes de Oncologa Mdica. Presentamos la cuarta edicindel mismo, convocada desde la Seccin +MIR de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM).

Es para nosotros una agradable y reconfortante sorpresa comprobar que cada ao se presenta un mayornmero de casos clnicos, todos ellos de gran inters, con un contenido docente que permite fomentar elaprendizaje y la formacin continuada. Ciertamente, cada vez se hace ms complicado seleccionar los casosganadores.

Desde esta perspectiva, quisiramos felicitar y agradecer a todos los mdicos residentes que han pre-sentado un caso clnico y los tutores que les han orientado y ayudado, realizando una mejora de la calidadde los mismos, a la vez que les ha permitido introducirse en la compleja tarea de analizar, revisar, comuni-car y compartir experiencias clnicas con el objeto de superarse y as poder ofrecer, en un futuro, una asis-tencia oncolgica ms solvente.

Tambin es necesario dar las gracias a los revisores por su labor y dedicacin al analizar el redactadodel gran nmero de documentos y de imgenes aportadas.

Finalmente, quisiramos agradecer a la Junta Directiva de la SEOM, encabezada por el Dr. Emilio Alba,a los laboratorios Roche Farma y a la editorial Luzn-5, S. A., su apoyo incondicional para que este proyec-to haya cumplido con xito los objetivos que tena planteados.

Seccin de Mdicos Residentes y Adjuntos jvenes de la SEOM +MIRAgust Barnadas

Coordinador de la Seccin +MIR

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Prlogo

PRIMER PREMIO

Cuadro de melenas y aumento del permetro abdominalen paciente de 21 aos

Autor principal: Begoa Jimnez Rodrguez

Colaboradores: Vctor Navarro Prez, Laura Medina Rodrguez, Casilda Llcer Prez

Supervisor: Isabel Sevilla Garca. Mdico Adjunto y Tutor de ResidentesServicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.

SEGUNDO PREMIO

Sndrome paraneoplsico complejo como forma de iniciode cncer de mama precoz

Autor principal: Rosario Vidal Tocino1

Colaboradores: Ignacio Martn Garca2, Virginia Galeazzi Martnez1

Supervisor: Csar A. Rodrguez Snchez1. Mdico Adjunto

1Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario. Salamanca2Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Virgen de la Concha. Zamora

TERCER PREMIO

Mujer de 24 aos con dolor y tumefaccin en regin orbitaria derechacon exoftalmos creciente

Autor principal: Gema Bruixola Campos

Colaboradores: Encarnacin Reche Santos, David Lorente Estells, Esteban RodrigoImedio, Mara Fonfra Esparcia

Supervisor: Roberto Daz Beveridge. Mdico Adjunto

Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario La Fe. Valencia

Agradecemos la participacin de todos los residentes y supervisores que han colaborado en la presente edicin del concurso

GANADORES IV CONCURSO +MIR DE CASOS CLNICOSPARA RESIDENTE DE ONCOLOGA MDICA 2011

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Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Supervisores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Seccin I. Complicaciones del tratamiento

Astenia y oliguria en un paciente con adenocarcinoma de colon metastsico . . . . . . . . . . . . 29

Disfagia en paciente con carcinoma escamoso pulmonar en tratamiento con docetaxel . . . . 33

Sndrome hipertiroideo en paciente con carcinoma renal de clulas claras metastsico en tratamiento con sunitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Lesiones cutneas en paciente con oligodendroglioma grado II en tratamiento con irinotecn y bevacizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Complicacin del tratamiento adyuvante con quimiorradioterapia en cncer de mama . . . . . 41

FLOX adyuvante como alternativa a CAPOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Fiebre y eritema de piel y mucosas en paciente en tratamiento por adenocarcinoma de pulmn estadio IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Dolor abdominal en paciente con adenocarcinoma de prstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Disnea sbita durante la infusin de bleomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Inestabilidad en la marcha en paciente con adenocarcinoma de colon metastsico en tratamiento con XELOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Pseudomixoma peritoneal: a propsito de un caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Insuficiencia respiratoria severa y acidosis lctica en paciente en tratamiento de quimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Ndulos pulmonares cavitados en paciente con cncer de colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

ndice de contenidos

Trombocitopenia autoinmune en curso de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Nefrotoxicidad por cisplatino en paciente con carcinoma esofgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Isquemia arterial aguda recurrente en paciente con tumor germinal metastsico . . . . . . . . . 79

Sepsis de origen abdominal en mujer con tratamiento adyuvante por carcinoma de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Disnea progresiva en paciente en tratamiento con taxano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Dolor abdominal en paciente tratado con HBPM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Indicacin de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos en paciente oncolgico . . . . . . . . . 92

Insuficiencia heptica y respiratoria en paciente con sarcoma de Ewing en tratamiento quimioterpico y trasplante autlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Complicacin del tratamiento en un paciente con diagnstico de melanoma . . . . . . . . . . . . . 99

Falsa progresin en paciente con derrame pleural y pericrdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Seccin II.Tumores poco frecuentes

Mujer de 35 aos con tromboembolismo pulmonar y test de gestacin positivo . . . . . . . . . . 107

Tumoracin bilateral ovrica de histologa inusual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Lesin de nueva aparicin en territorio radiado de un carcinoma epidermoide de lengua . . 114

Varn de 38 aos con masa parafarngea y diplopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Inmunosupresin y cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Paciente de 28 aos con lesiones hepticas ocupantes de espacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Varn de 45 aos con induracin peneana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Cuadro de melenas y aumento del permetro abdominal en paciente de 21 aos . . . . . . . . 131

Mujer de 47 aos con cefalea y hemiparesia izquierda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

8

ndice de contenidos

Carcinoma lobulillar infiltrante sobre mama ectpica de localizacin axilar . . . . . . . . . . . . . . 138

Ascitis y carcinomatosis peritoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Paciente con carcinosarcoma de ovario y crisis comicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Hemorragia digestiva alta secundaria a metstasis gstrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Masa pleural con engrosamiento mediastnico anterior y afectacin endobronquial. Respuesta completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Mujer de 57 aos con dorsalgia y lesin ltica vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Cefalea y sndrome de Parinaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Derrame pleural y tumoracin heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Mujer de 50 aos con sospecha de sndrome de Lynch que presenta tumoracin en ecografa ginecolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Varn con tumor renal resecado y enfermedad metastsica de rpida progresin . . . . . . . . 166

Mujer de 63 aos con tumoracin farngea de lento crecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Mujer de 46 aos con dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho con prdida de sensibilidad de un ao de evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Mujer de 86 aos con nodulo en mama izquierda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Ndulos subcutneos asociados a mononeuropata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

A propsito de un caso: carcinoma nasosinusal de origen desconocido . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Comportamiento clnico inusual de un adenocarcinoma gstrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Tumoracin testicular en varn joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Dolor torcico de caractersticas pleurticas en varn de 29 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Hallazgo inesperado en vaciamiento ganglionar cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Respuesta a inhibidor multiselectivo de tirosincinasas y reseccin de metstasis hepticas en cncer de tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

9

ndice de contenidos

Masa cardaca a estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

Exoftalmos en paciente de 71 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Polaquiuria y aumento del testculo derecho en varn de 23 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

Disnea progresiva en paciente de 81 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Varn de 21 aos con sncopes ortostticos de repeticin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Mujer de 33 aos con masa plvica e hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Paciente VIH con evolucin trpida de lesiones perianales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Varn de 55 aos con tumoracin testicular y paraparesia de extremidades inferiores . . . . 228

Paciente de 24 aos con cefalea intensa occipital y meningismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Distensin abdominal y estreimiento de 12 das de evolucin en un paciente de 43 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Tumoracin laterocervical de crecimiento progresivo.Reto diagnstico y teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

Lesin multiloculada heptica detectada de forma incidental en varn de 71 aos . . . . . . . 242

Varn con sospeca de dermatofibroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Sarcoma de Kaposi en paciente VIH con multirresistencia al tratamiento antirretroviral . . . . 249

Carcinoma microctico de localizacin inusual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

Mujer de 24 aos con dolor y tumefaccin en regin orbitaria derecha con exoftalmos creciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Seccin III. Casos ilustrativos de la historia natural de los tumores

Carcinoma de pulmn estadio IV: ciruga de reseccin completa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Abdomen agudo en un paciente diagnosticado de carcinoma epidermoide de laringe . . . . . 264

10

ndice de contenidos

Adenocarcinoma de pulmn: nuevas aproximaciones en el tratamiento.A propsito de un caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

No es oro todo lo que reluce: el derrame pleural en fumadores no siempre tiene origen pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Paciente joven con dorsalgia y parestesias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Evolucin de un tumor de mama agresivo en mujer joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Complicaciones neurolgicas mltiples en paciente portadora de dos tumores primarios . . 280

Metstasis heptica nica en cncer de ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Ndulo de Virchow como primera manifestacin de carcinoma indiferenciado . . . . . . . . . . . 286

Varn de 59 aos con uropata obstructiva de repeticin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

La evaluacin de la respuesta tras el tratamiento radical en neoplasias de cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

Varn de 63 aos con diagnstico de adenocarcinoma de pulmn con metstasis sea nica en fmur izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

Sarcoma de Kaposi con afectacin cutnea y pulmonar en paciente VIH positivo . . . . . . . . 301

Cncer de mama metastsico Her-2+. Evolucin e historia natural? . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

Atelectasia completa y adenopatas generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

Masa retroperitoneal en mujer de 79 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

Larga supervivencia en mujer con cncer de mama metastsico con sobreexpresin de Her-2 y receptores hormonales positivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

Evolucin atpica de un adenocarcinoma de sigma metastsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Carcinomatosis menngea en paciente con adenocarcinoma pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . 323

Taponamiento nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

Lumbalgia refractaria a tratamiento analgsico en paciente fumador . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

11

ndice de contenidos

Disfona persistente en fumador activo con hbito enlico moderado . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

Masa y distensin abdominal sin otra clnica acompaante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

Adenocarcinoma gstrico Her-2 positivo irresecable: tratamiento con trastuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

Dolores seos en mujer posmenopusica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

Carcinoma escamoso de cabeza y cuello tratado con antineoplsicos en monoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Disnea, sndrome febril y rectorragia en paciente con vlvula protsica . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Tumoracin paramediastnica en mujer con antecedentes de carcinoma de ovario . . . . . . . 355

Infeccin de vas altas y disnea en un carcinoma renal de clulas claras . . . . . . . . . . . . . . . 358

Velocidad de crecimiento tumoral en portadora de mutacin en BRCA2 . . . . . . . . . . . . . . . 361

Cefalea persistente secundaria a lesin ocupante de espacio cerebral en paciente fumador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

Larga supervivencia de un paciente con tumor de mal pronstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

Ciruga inversa en paciente con adenocarcinoma de recto y metstasis hepticas exclusivas sincrnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

Mujer posmenopusica con elevacin del marcador tumoral CEA y antecedentes de neoplasia mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

Anemia refractaria en paciente con carcinoma no microctico pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . 378

Adenopatas mediastnicas en paciente con neoplasia de colon derecho . . . . . . . . . . . . . . . 381

Absceso mamario con trpida evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385

Carcinoma de mama localmente avanzado. Receptores hormonales positivos.Her-2 neu positivo. Remisin completa patolgica a tratamiento neoadyuvante . . . . . . . . . 389

Dolor torcico asociado a descompensacin de fibrilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

12

ndice de contenidos

Seccin IV. Presentaciones inusuales de tumores poco frecuentes

Astenia, vmitos y derrame pleural en mujer joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

Glioblastoma multiforme con diseminacin metastsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

Una tumoracin plvica diferente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

Lesin sea ltica metacrnica en paciente operada de neoplasia de recto . . . . . . . . . . . . . 408

Dolor abdominal e infarto renal derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

Varn de 26 aos con dolor y tumefaccin en maxilar inferior derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . 416

Paciente de 79 aos con enfermedad lacunar cerebral, cuadro sincopal y hemiparesia derecha asociada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420

Hipercortisolismo y alcalosis metablica hipopotasmica en varn no fumador . . . . . . . . . . 424

Sndrome del conducto mlleriano persistente en paciente con teratoma qustico maduro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428

Transformacin maligna de una fstula perianal en un paciente con enfermedad de Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431

De un tumor filodes de mama a un sarcoma de partes blandas, pasando por un carcinoma lobulillar de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434

Cavitacin pulmonar diseminada por metstasis de adenocarcinoma de origen desconocido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438

Tumoracin gltea en paciente con antecedentes de adenocarcinoma de prstata y carcinoma escamoso pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442

Teratoma inmaduro con gliomatosis peritoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

Poliuria masiva en un paciente con sarcoma sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

Mujer de 48 aos con ndulos pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452

Tos y disnea en mujer con antecedente de carcinoma de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456

Varn de 69 aos con primer episodio de insuficiencia cardaca descompensada . . . . . . . . 459

13

ndice de contenidos

Neoplasia de mama oculta con histologa de adenocarcinoma en clulas en anillo de sello con diseminacin gstrica, peritoneal, heptica, bronquial, cutnea y sea con respuesta al tratamiento hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

Insulinoma maligno en paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

Metstasis esplnica de carcinoma epidermoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470

Ndulos pulmonares en paciente con meningioma y melanoma estadio IV . . . . . . . . . . . . . 473

Ndulo mamario como presentacin inicial de metstasis de tumor slido . . . . . . . . . . . . . . 477

Paciente de 35 aos con dolor abdominal agudo y vmitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480

Metstasis coroideas como recidiva de neoplasia de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

Debilidad en miembros inferiores en paciente con antecedentes de adenocarcinoma de etmoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

Seccin V. Sndromes paraneoplsicos

Mujer de 63 aos con hipoglucemia severa y hepatocarcinoma avanzado . . . . . . . . . . . . . . 493

Crisis comicial y amnesia global en varn de 28 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497

Varn de 69 aos con hipertensin y dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500

Sndrome paraneoplsico neurolgico de carcinoma neuroendocrino de pulmn . . . . . . . . 502

Fracaso renal agudo en paciente con adenopata inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

Sndrome paraneoplsico complejo como forma de inicio de un cncer de mama precoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508

Eritema en cara y escote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512

Retraccin del complejo arola-pezn y dermatosis axilar en mujer de 51 aos . . . . . . . . . 516

Disnea en paciente en remisin completa de cncer epidermoide de faringe . . . . . . . . . . . . 519

Anemia en mujer de 51 aos con antecedentes personales de cncer de mama . . . . . . . . 522

14

ndice de contenidos

Seccin VI. Miscelnea

Gestante de diez semanas con un ndulo en la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527

Tumefaccin malar en paciente intervenida de adenocarcinoma de recto . . . . . . . . . . . . . . 530

Aparicin de un ndulo mamario en paciente con carcinoma microctico de pulmn . . . . . . 533

Ndulo cutneo maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536

Larga supervivencia con interleucina-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

Mujer de 74 aos con lesiones purpricas en las extremidades distales

y ndulos pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542

Linfoma no Hodgking en una paciente con prtesis mamarias y

adenopatas persistentes y metablicamente activas de larga evolucin . . . . . . . . . . . . . . 545

Dolor abdominal y trastorno del trnsito intestinal en un varn 77 aos . . . . . . . . . . . . . . . . 548

Metstasis seas de primario desconocido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550

Mujer de 32 aos con adenopata laterocervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554

Ceguera y cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557

Disnea y sndrome constitucional en un varn de 62 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561

Paciente con carcinoma esofgico y disminucin del nivel de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . 564

Ndulos pulmonares en paciente con melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568

Dolor abdominal, vmitos y bilirrubina total elevada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572

Ascitis a tensin en mujer joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575

15

ndice de contenidos

Acosta Eyzaguirre, D. 114

Ahlal Mtauri, S. 33

Alcalde Pampliega, R. 200, 283, 310

Alcolea Fuster, V. 95, 141, 493

Alonso Barrio, M. J. 564

Alonso Garca, M. 431, 502, 539

Alonso Gordoa, T. 114

Alonso Soler, S. 38, 102, 313, 470, 505, 519

lvarez Alejandro, M. 170, 196, 246

lvarez Fernndez, C. 44

Amrigo Gngora, M. 59, 301, 502

Amores Martn, M. A. 89, 118, 238

Antonilli, C. P. 554

Aragn Manrique, I. 41, 154, 192, 467

Archuleta Arteaga, J. 434, 463

Areizaga Albisua, A. 222, 402

Arvalo Vzquez, E. 545

Argils Martnez, G. 204

Arroyo Salgado, A. J. 128, 276, 355, 371, 375, 459

Asensio Martnez, E. 276, 298, 355, 371, 375, 459

Avi Tarazona, V. 82, 232

Azkona Uribelarrea, E. 550

Azpitarte Raposeiras, C. 49, 252, 449, 533

Bez, L. 408

Ballesteros Bargues, J. 200, 283, 310

Balsalobre Yago, J. 209

Barcel Crceles, A. 209

Barrio Alonso, M. J. 70

Bast Rotlln, N. 408, 434, 463

Bernal Herfelder, E. 500

Bernuy Guevara, C. M. 70, 564

Berzosa Snchez, M. 424

Blanco Alejo, J. 222, 402

Bratos Lorenzo, R. 405, 497

Brozos Vzquez, E. M. 212, 368

Bruixola Campos, G. 255, 337, 416

Bugs Snchez, C. 326, 330

Caballero Daroqui, J. 95, 141, 294, 416, 493

Cadavid Vieitez, L. 215, 264, 548

Calvo Ferrndiz, A. 235, 487, 530

Camilo Munive, E. 347

Caabate Arias, C. 67, 286

Capdevila Riera, L. 166, 326, 330

Carbonel Luyo, W. F. 215, 264, 548

Carmona Campos, M. 212, 368

Carmona Garca, C. 408

Carrasco Pea, F. 41

Carrillo de Albornoz, R. 192

Carrillo Ramos, J. 179, 316, 572

Carrillo Vicente, R. 276, 298, 355, 371, 375, 459

Castao Martnez, P. 290

Castelln Rubio, V. 219, 344

17

ndice de autores

Ceballos Lenza, I. 53

Cebollero de Miguel, A. 170, 196, 246

Cejalvo Andjar, J. M. 157, 319

Cerd Serd, P. 270, 399

Cervera Calero, R. 473, 568

Chulvi Veiga, R. 249, 389

Cilln Narvez, E. 144, 412, 536

Collazo Lorduy, A. 235, 487, 530

Comas Antn, S. 33, 326

Cordero Franco, N. 38, 102, 313, 470, 505, 519

Corts Carmona, C. 242, 347

Cousillas Castieiras, A. 264

Covela Ra, M. 215, 264, 548

Coves Sarto, J. 125, 273, 365, 516, 527

Cros Costa, S. 166, 326, 330

Cruz Castellanos, P. 76, 86

Cuadra Urteaga, J. L. 33, 166, 512

Custodio Cabello, S. 340, 393

De Dios Barranco, J. 111

De la Morena Barrio, P. 290

De Miguel Luken, M. J. 301, 428, 431

Delgado Mingorance, J. I. 173, 306, 542

Daz Paniagua, L. 38, 102, 470, 505

Daz Pea, E. 59, 176, 539

Daz Redondo, T. 29, 107, 111

Doger de Spville Uribe, B. G. 163, 261, 522

Dorta Surez, M. 557

Estalella Mendoza, S. 242, 347

Estival Gonzlez, A. 270, 399

Falagn Martnez, S. 147, 151, 385

Feliciangeli Moreno, E. 209, 452, 456

Fernndez Bruno, M. 270, 399

Fernndez Fernndez, S. 554

Fernndez Franco, L. 313, 470, 505, 519

Fernndez Parra, E. M. 99

Ferreiro Monteagudo, R. 200, 283, 310

Fonfra Esparca, M. 95, 255, 294, 337, 416, 493

Fonseca Vallejo, R. 179, 316, 572

Franco Rodrguez, Y. 138

Gajate Borau, P. 36

Galn Cerrato, M. N. 125, 334, 516, 527

Galeazzi Martnez, V. 160, 508

Gallego Jimnez, I. 99, 225

Garca Cid, N. 49, 252, 449, 533

Garca Corbacho, J. 67, 286

Garca Coves, M. P. 63, 381, 442, 561

Garca Galindo, R. 420, 480

Garca Hernndez, M. R. 209, 452, 456

Garicano Goldaraz, F. 56, 378

Garralda Cabanas, E. 557

Gimeno Pelegrn, J. 273, 334, 516, 527

Gmez de Liao Lista, A. 144, 536

Gonzlez Barballo, I. 157

Gonzlez Calvo, E. 347

Gonzlez Cebrin, I. 107

Gonzlez Cordero, M. 173, 306, 542

18

ndice de autores

Gonzlez de la Pea Bohrquez, M. 59, 183, 428

Gonzlez Rivas, C. S. 219, 344

Gonzlez Vicente, A. 219, 344

Grueso Lpez, A. M. 41, 154, 192, 467

Guerra Jimnez, F. 334

Gutirrez Restrepo, E. 42

Gutirrez Sanz, L. 361

Hassan Bennis, M. 95, 141, 337

Hernndez Fuentes, A. 267, 351

Hernndez Garca, A. 170, 196, 246

Hernndez Garca, I. 361, 378

Hernndez San Gil, R. 53

Hernndez Ynez, M. C. 267, 351

Hernando Meli, C. 446

Higuera Gmez, O. 135, 280

Hindi Muiz, N. 135, 280, 500

Holgun Flores, F. 434, 463

Hoyos Simn, S. 557

Huelves Garca, M. 163, 522

Ibeas Milln, P. 121, 163, 261, 522

Iglesias Rey, L. 49, 252, 449, 533

Iguzquiza Pellejero, M. J. 125, 273, 334

Illescas Vacas, A. 41, 467

Indacochea Cusirramos, A. 33

Iraola Lliso, A. 446

Irles Quiles, A. 36

Iruarrizago Ivejas, E. 550

Iza Rodrguez, E. 550

Jimnez Munarriz, B. 500

Jimnez Rodrguez, B. 79, 131, 228, 477

Lage Alfranca, Y. 235, 487, 530

Lamarca Lete, . 76, 86, 500

Lasarte Izcue, A. 56

Legern lvarez, M. 179, 316, 572

Leyva Vzquez-Caicedo, M. 548

Llcer Prez, C. 79, 131, 228, 477

Llorente Ostiategui, M. M. 41, 154, 192, 467

Lpez Bernal, L. M. 89, 118, 238, 405

Lpez Gonzlez, A. 163, 522

Lpez Leiva, P. 29, 107, 111

Lpez Mart, M. P. 186

Lpez Ordez, C. 89, 118, 238, 405, 497

Lpez Snchez, D. 125, 365, 516, 527

Lpez-Trabada Ataz, D. 340, 393

Lorente Estells, D. 141, 255, 294, 337, 493

Lozano Cubo, I. 128, 298

Lozano Mejorada, R. 89, 238, 405

Luengo Alczar, M. I. 290

Lujn Rodrguez, D. 176

Macas Declara, I. 144, 412, 536

Macas Montero, R. 173, 306, 542

Madani Prez, J. 170, 196, 246

Mangas Izquierdo, M. 56, 361, 378

Marn Zafra, G. R. 452, 456

Martn Garca, I. 508

Martnez Carrasco, B. 102, 313, 470, 505, 519

19

ndice de autores

Martnez Chanz, N. 446

Martnez Kareaga, M. 550

Martnez Lago, N. 212, 368

Martnez Mart, . 326, 330

Martnez Martnez, M. T. 157

Martnez Moreno, R. M. 186

Mata Velasco, E. 56, 378

Matos Garca, I. 118, 497

Mediano Rambla, M. D. 428, 502, 539

Medina Rodrguez, L. 79, 131, 228, 477

Mejdoubi, M. A. 420, 480

Mndez Prez, A. 53

Mezquita Prez, L. 238, 405, 497

Miranda Serrano, M. 173, 306, 542

Mondjar Sols, R. 186

Montenegro Luis, S. 209, 452, 456

Morales Estvez, C. 67, 286

Morales Pancorbo, D. 99, 225

Morantes Hernndez, . L. 63, 381, 442, 561

Mori de Santiago, M. 267, 351

Muoz Borrajo, S. 408, 434, 463

Muoz Boza, F. 63, 381, 442, 561

Muoz Consuelo, E. 483

Murata Yonamine, P. 144, 412

Murias Henrquez, C. G. 53

Navarro Mendvil, A. 204, 483

Navarro Prez, V. A. 79, 131, 228, 477

Nogales Fernndez, E. 154, 192

Novas Vidal, P. 56, 378

Obispo Portero, B. 235, 487

Olmo Ortega, P. 446

Ortiz Morales, M. J. 67, 286

Pacios Blanco, E. 179, 572

Paisn Ruiz, A. 222, 402

Pajares Bernad, I. 125, 273, 365, 516

Palka Kotlowska, M. 261

Pardo Aranda, N. 33, 166, 512

Paz Julbes, C. 420, 480

Pereira Daz, M. V. 323

Prez Arnillas, Q. 44

Prez Callejo, D. 163

Piera Molons, N. 424

Pilkington Woll, J. P. 568

Plata Fernndez, M.Y. 29, 107, 111

Reche Santos, E. 255, 294, 416

Ricote Snchez, G. 128, 298

Riquelme Oliveira, A. 200, 283, 310

Rivas Lpez, B. 160

Roa Garca, D. M. 434, 463

Robles Barraza, C. 176, 183, 431

Rodrigo Imedio, E. 141, 255, 294, 337, 416, 493

Rodrguez Alonso, R. M. 286

Rodrguez Garrote, M. 200, 283, 310

Rodrguez Guzmn, V. 273, 334, 365, 527

Rodrguez Rub, D. 44

Rojas Garca, B. 63, 381, 442, 561

20

ndice de autores

Romero Laorden, N. 147, 151, 385

Rosado Varela, P. 242, 347

Royo Peir, M. . 249, 389

Ruiz Cabrero, I. 63, 381, 442, 561

Ruiz Echevarria, L. 44

Ruiz Fernndez, A. 82, 232

Ruiz Valdepeas de Almagro, A. 261, 522

Ruprez Blanco, A. B. 340, 393

Senz de Miera Rodrguez, A. 215, 264

Salgado Ascencio, R. 128, 276, 355, 371, 375, 459

Samam Prez-Vargas, J. C. 73, 358, 438

San Juan del Moral, A. 38, 102, 313, 519

Snchez Gastaldo, A. 176, 183, 301

Snchez Gonzlez, J. C. 114

Snchez Prez, V. 473, 568

Snchez Snchez, J. L. 190, 575

Snchez Sobrino, P. 449

Saur Nadal, T. 408

Segura Gonzlez, E. R. 114

Senn Estor, C. 49, 252, 449, 533

Soberino Garca, J. 219, 344

Soria Tristn, M. 267, 351

Soriano Rodrguez, M. C. 190, 575

Sotelo Lezama, M. J. 36

Soto Gutirrez, A. 128, 276, 298, 355, 371, 375, 459

Stjepanovic, N. 204, 483

Stojanovic, Z. 330

Stradella, A. 412, 536

Sullivan, I. 144, 412, 536

Taberner Bonastre, M. T. 73, 358, 438

Tapia Rico, G. 186

Tarazona Llavero, N. 157, 319

Trueba Garayo, I. 361

Tuset Der-Abrain, N. 73, 358, 438

Vacas Rama, A. 420, 480

Valle Herrero, S. 365

Varela Ponte, R. 212

Vega Alonso, E. 557

Velastegui Ordez, A. 147, 151, 385

Vicente Conesa, M. . 290

Victoria Ruiz, I. 92

Vidal Losada, M. 483

Vidal Tocino, R. 89, 160, 508

Vieito Villar, M. 212, 368

Vila Bou, J. 512

Vilchez Simo, R. 70, 564

Ybenes Rubio, I. 473, 568

Zamora Adelantado, E. 204, 483

Zarcos Pedrinaci, I. 179, 316, 572

Zugazagoitia Fraile, J. 36

21

ndice de autores

23

Aguirre Ortega, E. 73

Alonso Lpez, C. 575

Alsina Maqueda, M. 204

Amillano Trrega, K. 63

Arriola Arellano, E. 347

Ballester Navarro, I. 290

Ballesteros Garca, A. I. 235, 487

Balmaa Gelpi, J. 361

Barretina Ginesta, M. P. 463

Barriuso Feijoo, J. 76, 86

Bayo Calero, J. 82, 232

Bayona Antn, C. 70, 564

Blancas-Lpez Barajas, I. 316, 572

Blanco Campanario, E. 542

Borrega Garca, P. 138

Caballero Daz, C. 446

Cabezas Montero, I. 442

Cantos Snchez de Ibargen, B. 121, 261

Carcereny Costa, E. 330

Carrasco lvarez, J. 449

Casado Herrez, A. 114

Chavarra Piudo, N. 420

Chaves Conde, M. 183, 431

Chirivella Gonzlez, I. 157

Churruca Galaz, C. 222

Cirauqui Cirauqui, B. 326

Conde Herrero, V. 219

Corts Castn, J. 483

De la Cruz Merino, L. 154

De la Haba Rodrguez, J. 67

De Toro Salas, R. 480

Del Barco Morillo, E. 238

Delgado Urea, M. T. 179

Daz Beveridge, R. 95, 141, 255, 337, 416, 493

Donnay Candil, O. 530

Dueas Garca, R. 107

Egaa Otao, L. 402

Espinosa Arranz, J. 568

Esteban Esteban, M. C. 38, 102, 313

Estvez Garca, P. 57, 176

Fernndez Prez, I. 252

Ferrer Prez, A. I. 190

Fonseca Snchez, E. 160

Font Pous, A. 166

Fuentes Pradera, J. 225

Gallego Plazas, J. 371

Glvez Muoz, E. 459

Garca Arroyo, F. R. 548

Garca Carbonero, I. 505, 519

Garca Castao, A. 378

Garca Marrero, R. D. 53

Gmez Bernal, A. 118

ndice de supervisores

24

Gmez Daz, R. 473

Gonzlez Astorga, B. 344

Gonzlez Villarroel, P. 49

Grande Pulido, E. 200

Grau de Castro, J. J. 92

Guerra Alia, E. M. 283

Guirado Risueo, M. 375

Hernndez Yage, X. 408

Hernando Polo, S. 151

Isla Casado, D. 365

Jan Morago, A. M. 111

Jimnez Castro, J. 286

Jimnez Fonseca, P. 44

Juan Vidal, . 424

Lambea Sorrosal, J. 334

Lzaro Quintela, M. 533

Len Mateos, L. 212

Llorente Domnech, R. M. 249, 389

Lpez Calderero, . 301, 502

Lpez Gmez, L. 470

Lpez Lpez, R. 368

Lpez Picazo, J. M. 545

Lpez Pousa, A. 144, 412

Lpez-Brea Piqueras, M. 56

Manzano Fernndez, A. 36

Margeli Vila, M. 512

Mrquez Medina, D. 438

Martn Lorente, C. 536

Martnez Banaclocha, N. 276, 298

Martnez Ortega, E. 29

Martnez Trufero, J. 170, 196

Mendiola Fernndez, C. 557

Merina Varela, S. 381

Mielgo Rubio, X. 147

Morn Bueno, T. 33

Muoz Martn, A. 186, 340

Murillo Jaso, L. 125, 273, 516, 527

Navarro Martn, L. M. 89, 405

Olier Garate, C. 385

Olmedo Garca, M. E. 310

Ortega Izquierdo, E. 358

Pastor Borgon, M. 294

Pena lvarez, C. 264

Peralta Muoz, S. 561

Prez Altozano, J. 128, 355

Prez Fidalgo, J. A. 319

Prez Valderrama, B. 539

Pinto Marn, A. 500

Purtolas Hernndez, T. 246

Ramrez Daffs, P. 242

Remn Masip, J. 270

Rodrguez Abreu, D. 267

Rodrguez de la Borbolla Artacho, M. 99

Rodrguez Mowbray, J. R. 173, 306

Rodrguez Snchez, C. A. 497, 508

Sabn Domnguez, P. 393


Sala Gonzlez, M. 554

Sala Gonzlez, N. 434

Snchez Garca, A. 477

Snchez Henarejos, P. 209, 452, 456

Snchez Muoz, A. 79, 228

Snchez Ruiz, A. C. 163, 522

Sancho Gutirrez, A. 550

Sancho Mrquez, P. 428

Sevilla Garca, I. 131

Suh Oh, H. H. 215

Vicente Baz, D. 41, 192, 467

Vicente Rubio, E. 351

Violas Segarra, N. 323

Zamora Mun, P. 135, 280

Zanui Maestre, M. 399

25


SECCIN IComplicaciones del tratamiento

29

INTRODUCCIN

La supervivencia a cinco aos de los pacientesdiagnosticados de cncer de colon con metstasishepticas resecadas es del 30% al 50%. Losesquemas de poliquimioterapia en cncer de colonasociados a los nuevos frmacos biolgicos puedenconvertir en resecables las lesiones que inicialmen-te no lo son, por lo que el objetivo del tratamientomdico debe ir encaminado hacia esta direccin. Eloxaliplatino, en combinacin con 5-fluorouracilo yleucovorin (FOLFOX), ha demostrado eficacia en eltratamiento del cncer de colon avanzado1. Entrelos efectos adversos ms frecuentes estn la neu-tropenia, la diarrea y la neuropata sensorial rever-sible. En la literatura mdica no es habitual encon-trar hemlisis y tombocitopenia como efectos inde-seables tras la administracin de oxaliplatino2.

La etiopatogenia de la hemlisis puede serexplicada por la destruccin de plaquetas y de loseritrocitos mediada por anticuerpos, por anemiahemoltica microangioptica unida a prpuratrombtica trombocitopnica o por anemia hemo-ltica microangioptica asociada a coagulacinintravascular diseminada3.

CASO CLNICO

Anamnesis

Varn de 62 aos de edad, sin alergias medi-camentosas conocidas, con antecedentes de hiper-tensin arterial, dislipemia y angina estable en tra-tamiento con losartn, simvastatina y cido acetil-saliclico.

En 2006 fue hospitalizado por referir dolor ydistensin abdominal. Se realiza una tomografacomputarizada de abdomen que confirma el cuadroclnico de suboclusin intestinal y se evidencian doslesiones ocupantes de espacio en el parnquimaheptico. Se intervino de urgencia, practicndoseuna hemicolectoma derecha ampliada con toma debiopsias de las lesiones hepticas. El estudio histo-lgico confirm un adenocarcinoma intestinal biendiferenciado que infiltra toda la pared del colon contres adenopatas metastsicas de las siete aisladasy metstasis hepticas del mismo, clasificndosecomo pT4 pN2 pM1.

El caso se valor como cncer de colon esta-dio IV subsidiario de tratamiento quimioterpico. Ini-cia FOLFOX-4 con oxaliplatino a 85 mg/m2 da 1,

P. Lpez Leiva, M.Y. Plata Fernndez,T. Daz Redondo

Servicio de Oncologa MdicaComplejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan

Supervisor:E. Martnez Ortega

Mdico Adjunto

Astenia y oliguria en un paciente con adenocarcinoma de colon metastsico

cido folnico a 200 mg/m2 los das 1 y 2, seguidode un bolo de 5-fluorouracilo i.v. a 400 mg/m2 y unaperfusin i.v. de 5-fluorouracilo a 600 mg/m2 duran-te 22 horas los das 1 y 2 cada dos semanas, aa-diendo bevacizumab i.v. a dosis de 5 mg/m2 cadados semanas. El paciente presenta una aceptabletolerancia al tratamiento sin documentar toxicidad.Se resecan cuatro metstasis hepticas tras seismeses de tratamiento, quedando con revisionesperidicas bimensuales.

En septiembre de 2007 se confirm la progre-sin de enfermedad a nivel heptico por resonan-cia magntica y aumento de antgeno carcinoem-brionario (CEA), reinicindose FOLFOX-4 y bevaci-zumab a igual dosis con buena tolerancia. Trasocho ciclos de tratamiento, se consigui respuestaparcial observada por resonancia magntica y connormalizacin de los marcadores, motivo por elque se realiz una radiofrecuencia sobre las cuatrolesiones hepticas residuales y se completa trata-miento con capecitabina (2.000 mg/m2/da cada 14das) y bevacizumab (7,5 mg/kg/3 semanas) duran-te cuatro meses.

En mayo de 2009, se evidenci en la resonan-cia magntica una nueva lesin en el segmento VIheptica, adems de las lesiones residuales trasla radiofrecuencia, motivo por el que se inici folfiri(irinotecan 150 mg/m2, leucovorin 400 mg/m2, fluorouracilo 400 mg/m2 en bolo y fluorouracilo2.500 mg/m2 en infusin de 46 horas, repetidocada 15 das) ms cetuximab 500 mg/m2 cada 15 das. Recibi tres meses de tratamiento conrespuesta parcial, procediendo a la reseccin dela metstasis, que informaba de lesin de 4 cmcon alto porcentaje de necrosis. Complet seismeses de cetuximab de mantenimiento hastamarzo de 2010, manteniendo una respuesta com-pleta. En noviembre de 2010, se detect unanueva recidiva a nivel heptico y ganglionar, ade-ms de una metstasis esofgica confirmada porbiopsia. Dada la buena respuesta conseguida conFOLFOX-4 y bevacizumab, se reinici en diciem-bre de 2010, presentando tras administracin deltercer ciclo un episodio de rectorragia severa conrepercusin hemodinmica e insuficiencia renalprerrenal que requiri mltiples transfusiones, sin

evidenciarse punto sangrante pese a estudio queincluy cmara endoscpica y endoscopia alta ybaja. El paciente normaliz las cifras de creatininay de hemoglobina, motivo por el que se reinicitratamiento con quimioterapia, sustituyendo elbevacizumab por cetuximab. Durante la adminis-tracin del primer ciclo del nuevo esquema, finali-zando la administracin de oxaliplatino, el pacienterefieri sensacin de nuseas y rubor, suspen-dindose el frmaco. Se administr un nuevo cicloa las dos semanas, doblando el tiempo de infu-sin, pero hacia la mitad del tratamiento inici uncuadro de erupcin cutnea generalizada con sen-sacin nauseosa y malestar general, por lo que sesuspendi el mismo y se deriv al Servicio deUrgencias para observacin y monitorizacin delas constantes.

Exploracin fsica

El paciente se encontraba consciente y orienta-do, evidenciando ictericia en piel y mucosas; tensinarterial de 186/68 mm Hg y frecuencia cardaca de108 lpm; oliguria con diuresis menor de 100 ml porhora y orina colrica. Sin hallazgos destacables en laauscultacin cardiorrespiratoria, en la palpacinabdominal o en la exploracin neurolgica. Presentaedemas leves en ambos miembros inferiores.

Pruebas complementarias

En las primeras pruebas de laboratorio, des-tac un hemograma con una hemoglobina descen-dida respecto de valores previos (7,3 g/dl), ademsde trombocitopenia de 77.000 plaquetas.

La citomorfologa perifrica mostr anisopoiqui-licitosis y esquistocitosis. El estudio de coagulacinreflejaba una actividad de protrombina de 42,6% conelevacin de todos los tiempos de coagulacin, fibri-ngeno 1,0 g/l y dmero D elevado con 34,55 mg/dl.

En la bioqumica, se encontr una creatininasrica elevada con 4,70 mg/dl, BUN de 80 mg/dl,lipasa de 680 U/l, elevacin de transaminasas, bili-rrubina total de 3,10 mg/dl, LDH de 8664 U/l, mio-globina de 492 ng/dl y troponina I de 2,82 ng/dl. ElpH sanguneo reflej acidosis con valores de 7,25.

3030

31


El estudio de anemias mostr un recuento dereticulocitos de 0,71%, haptoglobina H de 0,72mg/dl y test de Coombs directo positivo.

Los marcadores tumorales CEA y CA-19,9fueron normales.

Diagnstico

Tras la exploracin fsica inicial y la valoracinde las pruebas complementarias, se plantea eldiagnstico de anemia y trombocitopenia hemolticainmune secundaria a oxaliplatino.

Tratamiento y evolucin

Despus de plantear el diagnstico inicial, seinicia el tratamiento en planta con metilprednisolonai.v. a dosis de 3 mg/kg/da, vitamina K i.v. 10 mg/8horas y plasma fresco congelado i.v. 200 ml/12horas, adems se intenta forzar la diuresis con sue-roterapia, furosemida i.v. 20 mg cada seis horas ydopamina en perfusin de 2 mcg/kg/min.

A las 48 horas de iniciar el tratamiento mdico,se evidencia una discreta mejora clnica conaumento de diuresis a 700 ml/24 horas, pero sinnormalizar los valores analticos, manteniendo eltest de Coomb positivo, incrementando su anemiacon hemoglobina de 5,2 g/dl y elevando las cifrasde creatinina srica a 9,0 mg/dl con aclaramientode creatinina inferior a 10 ml/min. Estos hallazgoshicieron necesaria la hemodilisis, previa transfu-sin de plaquetas, en tres ocasiones y en dasalternos hasta normalizar el volumen de diuresis yreducir considerablemente los valores de creatininasrica, mejorando el aclaramiento de creatinina.

Despus del quinto da de ingreso, se evidenciauna normalizacin de las cifras de hemoglobina yparmetros de hemlisis, sin negativizar el test deCoombs, con reticulocitos de 4,85%, haptoglobina Hde 9,8 mg/dl y bilirrubina total de 1,12 mg/dl, ycomienza a tolerar y asimilar con normalidad lastransfusiones de concentrados de hemates.

Al alta hospitalaria, tras 15 das de ingreso, elpaciente se encontraba clnicamente asintomticocon cifras de hemoglobina de 9,8 mg/dl y creatininasrica de 4,30 mg/dl, por lo que continu segui-

miento y tratamiento sustitutivo por el Servicio deNefrologa.

Desde el punto de vista oncolgico, se sus-pendi definitivamente el tratamiento quimioter-pico, asumindose como reaccin alrgica a oxa-liplatino y actualmente presenta cifras de hemo-globina de 9,8 mg/dl y creatinina srica de 1,8mg/dl, quedando pendiente la valoracin de unanueva quimioterapia en funcin de la mejora delpaciente.

DISCUSIN

El caso presentado demuestra la presencia dehemlisis intravascular, trombocitopenia e insufi-ciencia renal aguda despus de recibir este trata-miento.

La hemlisis mediada por anticuerpos estconsiderada como la causa ms frecuente para unapresentacin clnica similar a la mostrada por nues-tro paciente4. Aunque la mayora de casos descritosde anemia hemoltica autoinmune por oxaliplatinoexcluyen la presencia de coagulacin intravasculardiseminada, en el caso expuesto no podemos des-cartar la existencia de esta complicacin, ya queencontramos trombocitopenia, incremento de tiem-pos de coagulacin, disminucin de fibringeno,aumento de dmero D y esquistocitos en sangreperifrica.

La alteracin de los tiempos de coagulacin yel resultado positivo en el test de Coombs hacenpoco probable el diagnstico de sndrome hemolti-co urmico secundario a oxaliplatino. La repentinaaparicin de la trombocitopenia y de la hemlisis ennuestro paciente parece favorecer el diagnstico deuna reaccin mediada por el sistema inmune.

El tratamiento de esta entidad clnica se basaen el cese del agente causante, adems de perfu-sin de plasma fresco congelado y tratamiento sus-titutivo y de soporte.

La hemlisis aguda con o sin trombocitopeniaen pacientes tratados con oxaliplatino constituyeuna complicacin que, aunque poco frecuente, espotencialmente mortal. Por esta razn, es necesarioincrementar la vigilancia en todos los pacientes quereciban oxaliplatino.

31

32

BIBLIOGRAFA

1. Meyerhardt J, Mayer R. Systemic therapy for colorectal cancer. N Engl J Med. 2005; 352: 476-87. doi:10.1056/NEJMra040958.

2. Chen V, Thrift K, Morel-Kopp MC, Jackson D, Ward CM, Flower R. An immediate hemolytic reaction induced byrepeated administration of oxaliplatin. Transfusion. 2004; 44: 838-43.

3. Sorbye H, Bruserud O, Dahl O. Oxaliplatin-induced haematological emergency with an immediate severe throm-bocytopenia and haemolysis. Acta Oncol. 2001; 40: 882-3.

4. Garufi C, Vaglio S, Brienza S. Immunohemolytic anemia following oxaliplatin administration. Ann Oncol.2000; 11: 497.

INTRODUCCIN

El docetaxel es un taxano semisinttico queacta ligndose a la beta-tubulina, estabilizndola einduciendo el arresto del ciclo celular y apoptosis.Fue inicialmente aprobado para el cncer de mamay desde entonces se ha utilizado para el tratamien-to en varios tipos de tumores. En cuatro ensayosaleatorizados, se ha demostrado que mejora lasupervivencia en el cncer de pulmn de clula nopequea localmente avanzado o metastsico. Estefrmaco, en general, presenta un adecuado perfilde tolerancia, con efectos adversos en diversas fre-cuencias. A continuacin presentamos un caso dedisfagia en un paciente con cncer de pulmn entratamiento con docetaxel1.

CASO CLNICO

Anamnesis

Varn de 78 aos de edad, exfumador desdehace 26 aos (hbito acumulado de 35 paquetes/ao), sin alergias medicamentosas.

Antecedentes de hipertensin arterial en trata-miento farmacolgico, diabetes mellitus tipo 2 entratamiento diettico, quiste hidatdico esplnico einsuficiencia renal crnica de grado leve.

Diagnosticado en julio del 2006 de carcinomaurotelial de alto grado, manejado mediante cistecto-

ma y Bricker, en la que se extrajo un tumor de 0,6cm que invada localmente a la muscular propia(pT2a). Hallazgo incidental de un adenocarcinomade prstata Gleason 6; ambos tumores resecadoscon mrgenes libres de enfermedad, sin adenopa-tas ni enfermedad a distancia, y sin evidencia derecidiva local ni a distancia a los cuatro aos ymedio de seguimiento de la enfermedad.

En febrero del 2010 inici clnica de disfona,anorexia, prdida de 2 kg de peso y dificultad respi-ratoria. Tras dos meses de clnica, el paciente con-sult en nuestro centro. Las exploraciones comple-mentarias realizadas mostraron una masa parahi-liar derecha en la radiografa de trax, que se con-firm con una tomografa computarizada, en la queadicionalmente se inform de adenopatas patolgi-cas hiliares izquierdas y mediastnicas, un ndulopulmonar contralateral en el lbulo superior dere-cho (sugestivo de metstasis pulmonar) y otro en ellbulo inferior izquierdo. Mediante fibrobroncoscopiase apreciaba una mucosa de aspecto irregular queobliteraba las luces de los bronquios segmentariosdel lbulo superior izquierdo. La biopsia demostr lapresencia de un carcinoma escamoso pulmonarpobremente diferenciado. El estadio definitivo fueun estadio IV (cT3N2M1). Se inici tratamiento dequimioterapia segn esquema carboplatino AUC-4y docetaxel 60 mg/m2, cada tres semanas, del querecibi tres ciclos, del 28 de mayo al 9 de julio del2010. La tolerancia al tratamiento fue adecuada,

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A. Indacochea Cusirramos, J. L. Cuadra Urteaga, N. Pardo Aranda,S. Ahlal Mtauri, S. Comas Antn

Servicio de Oncologa MdicaInstitut Catal dOncologa. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona

Supervisor:T. Morn BuenoMdico Asistente

Disfagia en paciente con carcinoma escamoso pulmonar en tratamiento con docetaxel

presentando astenia grado 1, nuseas/vmitosgrado 2 y diarreas grado 1 alternas con estrei-miento, dolor dorsal intermitente e hipo incoerciblelos tres das posteriores a la administracin del tra-tamiento. El dcimo da posterior al tercer ciclo dequimioterapia acudi a Urgencias por un aumentoen la intensidad del dolor dorsal, con irradiacindesde zona retroesternal, intenso y por momentoslimitante, junto con dolor abdominal epigstrico,nauseas y vmitos, asociados a diarrea grado 2, sinproductos patolgicos ni fiebre. En Urgencias pre-sent adems un episodio de hematemesis franca,con aumento del dolor epigstrico.

Exploracin fsica

ndice de Karnofsky del 70%, con valoracininicial en Urgencias, donde destacaba una tenden-cia a la hipotensin, sin hipotensin ortosttica, fie-bre y taquicardia, xerostoma sin lesiones aparen-tes en mucosa oral, eupneico, con escasos crepi-tantes bibasales, abdomen blando y con defensavoluntaria a la palpacin epigstrica, sin signos deperitonismo, Bricker en buen estado.


Analtica destacable: al ingreso leucocitos3.300/mm3, con 7% de neutrfilos inmaduros y frmu-la diferencial restante normal; hemoglobina inicial de13,4 g/dl y hematocrito de 40%, plaquetas y perfilbsico de hemostasia normal; glucosa 181 mg/dl; cre-atinina 2,1 mg/dl; urea 109 mg/dl; sodio 127 mmol/l;albmina de 2,4 g/dl. Sin otros hallazgos destacables.Tras el episodio de hematemesis, presenta un des-censo de la hemoglobina hasta 11,5 g/dl.

En la radiografa de ingreso, se apreciaba unaopacidad pseudonodular en el lbulo superior dere-cho compatible con un ndulo pulmonar, as comoun aumento de la densidad hiliar izquierda y uninfiltrado perihiliar compatibles con el tumor pulmo-nar ya conocido.

Endoscopia digestiva alta (fig. 1): mostr unaimportante necrosis superficial de la casi totalidadde la mucosa esofgica, con estmago normal yduodenitis desde el bulbo hasta la segunda porcinduodenal.

Diagnstico

Necrosis esofgica relacionada con toxicidad adocetaxel.

Evolucin

En coordinacin con el Servicio de Enfermeda-des Digestivas, se trat con sucralfato, inhibidoresde la bomba de protones, analgsicos y procinti-cos, presentando una evolucin lentamente favora-ble, con tolerancia oral progresiva, disminucin dela disfagia y estabilidad en las cifras de hemoglobi-na, siendo dado de alta con estabilidad clnica el 9de agosto. Tras el ingreso, el paciente experimentuna repercusin grave en su condicin general, porlo que, a pesar de que la tomografa computarizadatoracoabdominal mostr una respuesta parcial de laenfermedad, se decidi realizar controles sin trata-miento oncoespecfico.

El da 19 de octubre acudi nuevamente a Ur-gencias por insuficiencia respiratoria con crepitantessecos, leucocitosis con neutrofilia y radiografa detrax con infiltrados intersticio-alveolares perihiliares

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Figura 1. Endoscopia digestiva alta: muestra unaimportante necrosis superficial de la casi totalidadde la mucosa esofgica, con estmago normal yduodenitis desde el bulbo hasta la segunda porcinduodenal.

bilaterales, no presentes en las radiografas previas.En la tomografa de control, se encuentra estabiliza-cin de la enfermedad oncolgica, con un aumentomarcado del patrn intersticial a predominio debases, orientada como fibrosis pulmonar. Se contro-lan signos de infeccin aguda, pero el paciente semantiene con disnea a mnimos esfuerzos, que pro-gresa de forma trpida hasta ocasionar el falleci-miento del paciente el 30 de noviembre de 2010.

DISCUSIN

La necrosis esofgica es una rara y fatal com-plicacin, que puede estar en relacin con variascausas2. Se han reportado escasos casos en rela-cin con neoplasias2, aunque no se ha descrito nin-gn caso que presente relacin con el tratamientoquimioterpico, como factor determinante para quese produzca esta complicacin.

Por otro lado, se han descrito casos de colitisisqumica relacionada con el docetaxel, sin datosexactos de su frecuencia, con complicaciones comola perforacin, necrosis intestinal y sepsis que pue-den llevar a mortalidad hasta en el 50% de estospacientes3.

Como mecanismos etiolgicos la colitis isqu-mica puede ser causada por oclusin vascular otener un origen no oclusivo; este ultimo mecanis-mo referido como causa de la colitis por frma-cos, entre ellos el docetaxel, aunque su mecanis-mo no est adecuadamente descrito3. A su vez, lacolitis isqumica y la necrosis esofgica tienenmecanismos fisiopatolgicos comunes4,5.

La necrosis esofgica puede, por tanto, estar enrelacin con la administracin de docetaxel, lo cualha de considerarse en los diagnsticos diferencialesde estos pacientes, ya que su deteccin precozpuede influir en la letalidad de esta complicacin.

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BIBLIOGRAFA

1. Montero A, Fosella F, Hortobagyi G, et al. Docetaxel for treatment of solid tumours: a systematic review of clinicaldata. Lancet Oncology. 2005; 6: 229-39.

2. Gurvits GE, Shapsis A, Lau N, et al. Acute esophageal necrosis: a rare syndrome. J Gastroenterol. 2007; 42:29-38.

3. Ibrahim NK, Sahin AA, Dubrow RA, et al. Colitis associated with docetaxel based chemotherapy in patients withmetastatic breast cancer. Lancet. 2000; 355: 281-3.

4. Goldenberg SP, Wain SL, Marignani P. Acute necrotizing esophagitis. Gastroenterol. 1990; 98: 493-6.

5. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD. Acute mesenteric ischemia: a clinical review.Arch Intern Med. 2004; 164: 1054-62.

CASO CLNICO

Anamnesis

Varn de 78 aos de edad, con antecedentesde insuficiencia renal crnica en hemodilisis (pornefrectoma derecha y rin izquierdo atrfico) yadenocarcinoma de recto pT3N0 diagnosticado en2008, que fue resecado tras radioterapia neoadyu-vante de ciclo corto, en seguimiento sin evidenciade recada.

Diagnosticado en agosto de 2006 de un carci-noma renal de clulas claras grado 3 de FuhrmanpT3aNxMx. Se realiz una nefrectoma radicalderecha, y tras estudio de extensin normal, con-tinu revisiones por el Servicio de Urologa.

Entre julio y octubre de 2009 se objetiv unarecada local, suprarrenal izquierda y adenopatasmediastnicas, tras lo cual, en enero de 2010 se ini-ci tratamiento con sunitinib a 50 mg/24 horasdurante cuatro semanas y dos semanas de descan-so, evidencindose una respuesta completa radiol-gica en la tomografa de reevaluacin de septiem-bre 2010.

Acudi al Servicio de Urgencias el 15 de sep-tiembre de 2010 por presentar un cuadro clnico de3-4 semanas de evolucin de deposiciones lqui-das sin productos patolgicos en nmero de 8-10al da, nuseas y vmitos de contenido alimentario.Adems, refera temblor distal y prdida de 10 kg

de peso en el ltimo mes. No se asocia fiebre nidolor abdominal.

Exploracin fsica

Al ingreso el paciente se encontraba afebril,taquicrdico (FC 110 lpm), con un ndice de Kar-nofsky del 80%. Se objetiv palidez de piel y demucosas, as como temblor distal. A la ausculta-cin cardaca, los ruidos cardacos eran rtmicos,pero taquicrdicos. El resto de la exploracin fsicaera normal.


Analtica: destacaba una plaquetopenia de40.000/ul; Cr 3,93 mg/dl (IRC); TSH 0,11 uIU/ml;T3L 6,03 pg/ml; T4L 24,69 pg/ml.

Frotis de sangre perifrica: confirmndose latrombopenia, sin identificarse otros hallazgos signi-ficativos.

Anticuerpos antitiroideos: anticuerpos antitiro-globulina 8 U/ml, anticuerpos antirreceptor de TSH1 mUI/ml.

Ecografa tiroidea: tiroides de tamao y morfo-loga normales.

Gammagrafa tiroidea: tiroides parcialmentebloqueado con valores hormonales dentro de lmi-tes normales.

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M. J. Sotelo Lezama, A. Irles Quiles, P. Gajate Borau, J. Zugazagoitia Fraile

Servicio de Oncologa MdicaHospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid

Supervisor:A. Manzano Fernndez

Mdico Adjunto

Sndrome hipertiroideo en paciente con carcinoma renal declulas claras metastsico en tratamiento con sunitinib

Diagnstico

Tirotoxicosis secundaria a tratamiento consunitinib.

Tratamiento

Se inici tratamiento con tiamazol 5 mg/8 horasy se suspendi sunitinib momentneamente, conremisin del cuadro clnico y mejora progresiva delos niveles de hormonas tiroideas en los controlesanalticos.

Adems, se objetiv una trombopenia grado 3secundaria al tratamiento con sunitinib, que mejorespontneamente.

Evolucin

Tras el alta fue remitido a consulta de Endocri-nologa, se redujo la dosis de tiamazol y al acudir ala consulta de Oncologa se reintrodujo el trata-miento con sunitinib a la misma dosis.

Dos meses despus, en la analtica de control,se objetiv un perfil tiroideo compatible con hipoti-roidismo (TSH 160,78 uIU/ml; T3 l 2,05 pg/ml; T4 l5,58 pg/ml), por lo que se suspendi tiamazol y seinici levotiroxina. Desde entonces el paciente pre-cisa tratamiento hormonal sustitutivo, continuandoseguimiento por Endocrinologa.

Actualmente, contina tratamiento con suniti-nib, manteniendo una respuesta completa en la

tomografa computarizada de reevaluacin defebrero 2011.

DISCUSIN

El sunitinib es un inhibidor de la tirosina cinasausado como tratamiento de primera lnea en pa-cientes con un carcinoma renal metastsico, de-mostrando aumentar la supervivencia libre de pro-gresin, as como la tasa de respuestas objetivas,con una buena tolerancia1.

Se ha observado que los pacientes tratados consunitinib frecuentemente desarrollan hipotiroidismo.Sin embargo, en algunos casos, inicialmente se evi-dencia un estado de tirotoxicosis probablementesecundario a una tiroiditis destructiva, desarrollandofinalmente atrofia tiroidea con un hipotiroidismo man-tenido1-5. Se cree que la atrofia tiroidea tambin podraestar en relacin tanto con la disminucin de la vascu-larizacin (por el efecto del sunitinib sobre el receptordel factor de crecimiento del endotelio vascular) comocon un dao directo sobre las clulas foliculares tiroi-deas (se ha observado que el receptor del factor decrecimiento del endotelio vascular y c-kit se expresanen las clulas foliculares de un tiroides normal)1,4.

Durante la tirotoxicosis se puede iniciar un tra-tamiento con betabloqueantes y antitiroideos conun control estrecho de niveles hormonales2,4.

Se recomienda una vigilancia estrecha del perfiltiroideo en los pacientes sometidos a tratamiento consunitinib, con el objetivo de detectar alteraciones deforma precoz e iniciar el tratamiento respectivo1-5.

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BIBLIOGRAFA

1. Shinohara N, Takahashi M, Kamishima T, Ikushima H, Otsuka N, Ishizu A, et al. The incidence and mechanism ofsunitinib-induced thyroid atrophy in patients with metastatic renal cell carcinoma. Br J Cancer. 2011; 104: 241-7.

2. Sakurai K, Fukazawa H, Arihara Z, Yoshida K. Sunitinib-induced thyrotoxicosis followed by persistent hypothyroi-dism with shrinkage of thyroid volume. Tohoku J Exp Med. 2010; 222: 39-44.

3. Sato S, Muraishi K, Tani J, Sasaki Y, Tokubuchi I, Tajiri Y, et al. Clinical characteristics of thyroid abnormalities inducedby sunitinib treatment in Japanese patients with renal cell carcinoma. Endocr J. 2010; 57: 873-80.

4. Grossmann M, Premaratne E, Desai J, Davis ID. Thyrotoxicosis during sunitinib treatment for renal cell carcino-ma. Clin Endocrinol (Oxf). 2008; 69: 669-72.

5. Faris JE, Moore AF, Daniels GH. Sunitinib (sutent)-induced thyrotoxicosis due to destructive thyroiditis: a casereport. Thyroid. 2007; 17: 1147-9.

CASO CLNICO

Anamnesis

Paciente de 43 aos de edad, con anteceden-tes personales de enfermedad de Hodgkin tipoesclerosis nodular estadio IIIS en 1984 tratadocon MOPP/ABVD y actualmente en remisin com-pleta.

Diagnosticado de oligodendroglioma frontotem-poroinsular grado II en 1996, tratado con ciruga yradioterapia. Present una primera recidiva en2002, que se intervino quirrgicamente. Segundarecidiva, irresecable, en 2006, en tratamiento sinto-mtico hasta septiembre 2007, fecha en que se ini-ci tratamiento con temozolamida por empeora-miento clnico, obteniendo mejora clnica y estabili-zacin de la enfermedad hasta septiembre 2010,momento en que se detectan indicios de posibleevolucin a alto grado en la resonancia magntica yse comienza tratamiento quimioterpico segnesquema irinotecan-bevacizumab.

Tres semanas despus de la administracin delprimer ciclo de quimioterapia, el paciente acudi ala consulta refiriendo lesiones cutneas en las pal-mas de las manos que han ido apareciendo deforma progresiva. El paciente niega traumatismos.Se deriv a la consulta de Dermatologa, que pautacorticosteroide tpico durante una semana.

Al acudir de nuevo a ciclo, se observ que laslesiones persisten, aunque bien toleradas por elpaciente, por lo que se contino el tratamiento.

Tras el cuarto ciclo, las lesiones cutneas em-peoran, siendo dolorosas y pruriginosas, y ademspresent epistaxis. Se deriva de nuevo a consultade Dermatologa, donde sugieren como diagnsticode presuncin dermatosis perforante.

Exploracin fsica

Inicialmente, lesiones papulosas eritematodes-camativas en el dorso de las manos, umbilicadas,algunas infiltradas con formacin de grietas, concomponente inflamatorio. Tras el cuarto ciclo, pre-senta ms lesiones sin componente inflamatorio,algunas con tapn queratsico central y otras concostras hemticas (fig. 1).


La analtica muestra glucosa, urea y funcinrenal normales. Tampoco se observaban alteracio-nes en el sistemtico de sangre ni en la coagulacin.

La anatoma patolgica se mostraba unaulceracin epidrmica sin signos oclusivos vascula-res. El lecho ulcerado presenta fibras de colgenodegenerado y clulas que muestran inflamacinaguda y crnica.

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L. Daz Paniagua, S. Alonso Soler, N. Cordero Franco, A. San Juan del Moral

Servicio de Oncologa MdicaHospital Virgen de la Salud. Toledo

Supervisor:M. C. Esteban Esteban

Mdico Adjunto y Tutor de Residentes

Lesiones cutneas en paciente con oligodendroglioma grado II en tratamiento con irinotecan y bevacizumab

La epidermis de la vecindad presentaba cam-bios en la capa basal secundarios a quimioterapia.

Diagnstico

La clnica y forma de presentacin, la morfologatpica de las lesiones y la anatoma patolgica1 soncompatibles con dermatosis perforante, secundariaen nuestro caso a bevacizumab.

Evolucin

Tras el cuarto ciclo, se realiz una reevaluacinde la enfermedad, y se cambi de lnea de quimio-terapia por progresin. Actualmente, se ha propues-to tratamiento con radioterapia, pero dada la evolu-cion clnica (crisis epilpticas y sndrome de secre-cin inadecuada de la vasopresina u hormona anti-diurtica [SIADH]) se comienza tratamiento contemozolamida metronmica hasta la valoracin delos radioterapeutas.

Las lesiones cutneas an persisten, aunqueresiduales, presentando un crter central sin tapnde queratina y aspecto menos inflamatorio.

DISCUSIN

Las dermatosis perforantes son un grupo deenfermedades cutneas caracterizadas por lesio-nes papulonodulares costrosas. Clnicamente, secaracteriza por la formacin de tapones queratsi-cos que, al retirarlos, dejan una lesin crateriformey sangrante. El tejido que se elimina y se observaen la anatoma patolgica son fibras de colgeno,elsticas, detritus celulares, queratina o clulasinflamatorias.

Las causas de la dermatosis perforante msaceptadas son la predisposicin gentica, las anor-malidades adquiridas del colgeno (sobre todo,colgeno tipo I y IV), el metabolismo anormal de lavitamina A o D y la microangiopata relacionada

con la diabetes. La fibronectina se encuentra eleva-da en los pacientes con dermatosis perforante, ytambin en el suero de pacientes con diabetes ouremia; por tanto, tambin suele diagnosticarse conms frecuencia en pacientes con diabetes mellituso insuficiencia renal crnica2.

Estn comenzando a aparecer otras causas,como son las toxicidades a nuevos frmacos, de lascuales hay descritos pocos casos. En nuestro caso,el paciente lo relacion claramente con el comienzodel tratamiento con bevacizumab, anticuerpo mono-clonal dirigido contra el VEGF (factor de crecimientodel endotelio vascular que tiene un importantepapel en la angiognesis tumoral). Tan solo haydescrito otro caso por bevacizumab3 en la literatura.Tambin hay descrito un caso de dermatosis perfo-rante en relacin con gefitinib4, frmaco que inhibeel receptor del factor de crecimiento epidrmico(EGFR) y que se utiliza en el tratamiento del cncerde pulmn no clulas pequeas.

Destacamos la aparicin de nuevas toxicidadesen relacin con los nuevos frmacos que actual-mente utilizamos en los tratamientos oncolgicos.

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Figura 1. Lesiones papulares eritematosas, umbilicadas,con tapn queratsico central.

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BIBLIOGRAFA

1. Kawakami T, Saito R. Acquired reactive perforating collagenosis associated with diabetes mellitus: eight casesthat meet Favers criteria. Br J Dermatol. 1999; 140: 521-4.

2. Herrera E, Castillo R, Sanz A. Enfermedades perforantes. En: Herrera Ceballos E, Moreno Carazo A, RequenaCaballero L, Rodrguez Peralto, JL, editores. Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica. Grupo EditorialMenarini; p. 157-160.

3.Vano-Galvn S, Moreno C, Medina J, Prez- Garca B, Garca-Lpez, P Jan P. Perforating dermatosis in apatient receiving bevacizumab. J Eur Acad Dermat Venereol. 2009; 23: 972-4.

4. Fernndez-Guarino M, Aldanondo I, Gonzlez-Garca C, et al. Gefitinib-induced perforating dermatosis. ActasDermosifiliogr. 2006; 97: 208-11.

CASO CLNICO

Anamnesis

Mujer de 65 aos de edad, sin antecedentesfamiliares de inters. Entre sus antecedentes perso-nales, subrayar alergia al cido acetilsaliclico,hipertensin arterial de difcil control y sndromedepresivo en seguimiento por Psiquiatra.

En septiembre de 2010, mediante palpacin, lapaciente se detecta una tumoracin en la axila dere-cha por lo que es remitida desde Atencin Primaria ala Unidad de Mama de nuestro hospital para estudio.


Se realiz una mamografa, que mostr unafocalizacin patolgica de 15 mm en la axila derecha,en contacto con el tejido subcutneo, sin imagen dendulo ni microcalcificaciones en el tejido mamario.

La resonancia magntica puso de manifiestouna tumoracin axilar derecha de 18 mm con bordesirregulares. No se objetivaron adenopatas axilares.

La biopsia con aguja gruesa fue positiva paracarcinoma ductal infiltrante.

Se complet el estudio con una radiografa detrax y una ecografa de abdomen, que no mostra-ron enfermedad a distancia.

Diagnstico

Carcinoma ductal infiltrante, cT1c cN0 cM0.

Tratamiento

Se practic una tumorectoma y linfadenecto-ma axilar. El resultado anatomopatolgico fue decarcinoma ductal infiltrante de 15 mm de tamaomximo, que infiltraba hasta la dermis media, conausencia de elementos neoplsicos en los ganglioslinfticos extirpados (0/10), pT4bpN0cM0, estadioIIIB, grado histolgico III, receptores hormonalespositivos, Her-2-neu negativo, Ki-67 10%, inmunofe-notipo luminal A.

Dado el tamao tumoral, se propuso a la pa-ciente recibir tratamiento adyuvante con quimiote-rapia a lo que se muestra bastante reticente, sobretodo por el hecho de la alopecia. Tuvimos en cuen-ta tambin que se trataba de una paciente mayorde 65 aos y con antecedentes de hipertensin dedifcil control, por lo que pactamos con ella la admi-nistracin de quimioterapia con esquema CMF(ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo) que,como sabemos, no es alopeciante y obviaramoslas antraciclinas. Recibi tratamiento complemen-tario con seis ciclos de ciclofosfamida 600 mg/m2 +metotrexato 40 mg/m2 + 5-fluorouracilo 600 mg/m2

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I. Aragn Manrique1, A. Illescas Vacas2, M. M. Llorente Ostiategui1,A. M. Grueso Lpez1, F. Carrasco Pea2

Unidad de Gestin Clnica de Oncologa Integral.Oncologa Mdica1 y Oncologa Radioterpica2Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Supervisor:D.Vicente Baz1

Facultativo Especialista de rea y Tutor de Residentes

Complicacin del tratamiento adyuvante con quimiorradioterapia en cncer de mama

i.v. cada 21 das concomitante con radioterapia deintensidad modulada y boost integrado simultneo(IMRT-SIB). La dosis aplicada fue de 50 Gy a todala mama (PTV), en fraccionamiento convencionalde 2 Gy al da y boost (CTV) hasta 57,5 Gy a 2,3Gy al da (fig. 1A).

Evolucin

La ltima semana de tratamiento con radiotera-pia y tras el cuarto ciclo de quimioterapia, la pacien-te comienza cuadro febril (38 C), astenia, tos secay polaquiuria. Ante dicha sintomatologa, se le soli-cit analtica sangunea, de orina y radiografa detrax. En el hemograma se objetiv leucopenia(2.100 cl./mm3) con neutropenia (950 cl./mm3) yen el anlisis elemental de orina se objetiva leucoci-turia moderada y nitritos positivos. El resto de lasexploraciones complementarias no presentaronhallazgos significativos. Al tratarse de una neutrope-nia febril de bajo riesgo, junto con infeccin del trac-to urinario, se le propuso tratamiento antibiticoemprico ambulatorio. Una vez finalizado el trata-miento radioterpico, la paciente consulta por pro-gresin de la disnea, tos seca y fiebre, por lo quese solicita una radiografa simple de trax y unatomografa computarizada de trax. En esta ltimase objetiva un infiltrado pulmonar en los lbulosmedio y superior compatible con neumonitis posra-dioterapia (fig. 1B). Ante esta situacin, la pacientefue ingresada y se inici tratamiento con predniso-na 1 mg/kg/da, oxigenoterapia y aerosolterapia. Laevolucin posterior fue satisfactoria.

DISCUSIN

Hoy en da se acepta, de manera generaliza-da, que el tratamiento conservador adecuado delcncer de mama infiltrante debe incluir la realiza-cin de radioterapia sobre la mama restante trasla extirpacin completa del tumor, ya que permitealcanzar una supervivencia equivalente a la mas-tectoma, con buenos resultados cosmticos yfuncionales.

Cuando se administra la radioterapia externatras una ciruga conservadora, el tratamiento estn-dar de radiacin en el cncer de mama invasivoconsiste en una dosis entre 45-50 Gy en 25-28fracciones incluyendo toda la glndula mamariaafectada y los niveles ganglionares axilares I, II y IIIde Bergh cuando est indicado.

En nuestro caso, dado que la paciente presen-taba un tumor de alto grado histolgico que precisa-ba boost, por tener un tamao tumoral superior a 1cm, y quimioterapia adyuvante al ser pT4b, se des-estim la opcin del hipofraccionamiento y la irra-diacin parcial de la mama y se realiz IMRT-SIB.

A pesar de que esta tcnica permite unacorrecta y homognea cobertura de los volmenesa tratar, sin un incremento en las dosis de los rga-nos de riesgo (corazn y pulmn), la paciente des-arroll una neumonitis por radiacin.

El riesgo de neumonitis tras la radioterapia enel cncer de mama es, aproximadamente, del 5%.

Su presentacin y gravedad dependen de va-rios factores, como el mtodo de irradiacin, elvolumen de pulmn irradiado, la dosis total adminis-trada al pulmn, dosis por fraccin, posibles facto-

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Figura 1A. Planificacin IMRT del cncer de mama.

B. Lesin alveolar aguda en lbulomedio-superior derecho secundaria al tratamiento quimiorradioterpico

concomitante.

res genticos y, por supuesto, la radioterapia conco-mitante con quimioterapia1-3.

Hay que tener en cuenta que existe un mayorriesgo de neumonitis con hipofraccionamiento. Lomismo sucede si se aplica el tratamiento radiote-rpico de forma concomitante a la quimioterapia(8,8%). Si comparamos su efecto con la quimiote-rapia secuencial, encontramos una reduccin queva del 8,8% hasta el 1,3%4. Los taxanos, la bleo-micina, la vincristina, la gemcitabina, la ciclofosfa-mida y el metotrexato5 pueden hacer que el daopulmonar sea superior al esperado por su efectoradiosensibilizante y/o producir dao pulmonarpor s mismos.

En nuestro caso, el uso concomitante de qui-mioterapia con metotrexato y ciclofosfamida, y elhipofraccionamiento que se emple en el boostposiblemente fueron determinantes.

Los sntomas causados por la neumonitisaguda son tos seca, disnea y febrcula, inicindoseel cuadro clnico a los 1-3 meses despus de laradioterapia. La exploracin puede ser anodina, oencontrar crepitantes, roce pleural o matidez a la

percusin, en caso de coexistir la lesin junto aderrame pleural (10%). La radiografa de traxpuede ser normal o mostrar un infiltrado alveolar onodular en rea irradiada. En la tomografa compu-tarizada torcica generalmente se objetiva unpatrn en vidrio deslustrado o reas parcheadas deconsolidacin en la zona irradiada.

El diagnstico se basa en la correlacin entrela aparicin de la clnica y el momento de la irradia-cin y la correspondencia con los cambios radiol-gicos. Habitualmente es un diagnstico por exclu-sin de otras causas.

En pacientes sintomticos el tratamiento inclu-ye el suplemento de oxgeno y prednisona (1 mg/kg/da va oral) durante dos semanas. Poste-riormente, seguir una reduccin gradual de ladosis. Si el paciente se encuentra asintomtico, serealizar seguimiento cada 4-6 semanas. En cadarevisin se reevaluar la sintomatologa, la evolu-cin radiogrfica y los resultados espiromtricoscada 4-6 semanas y se iniciar tratamiento si apa-recen sntomas o disminuye la capacidad pulmonarms del 10%.

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BIBLIOGRAFA

1. Morgan GW, Breit SN. Radiation and the lung: a reevaluation of the mechanisms mediating pulmonary injury. IntJ Radiat Oncol Biol Phys. 1995; 31: 361-9.

2. Kim TH, Cho KH, Pyo HR, et al. Dose-volumetric parameters for predicting severe radiation pneumonitis afterthree-dimensional conformal radiation therapy for lung cancer. Radiology. 2005; 235: 208-15.

3. Kwa SL, Lebesque JV, Theuws JC, et al. Radiation pneumonitis as a function of mean lung dose: an analysis ofpooled data of 540 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998; 42: 1-9.

4. Lingos TI, Recht A, Vicini F, et al. Radiation pneumonitis in breast cancer patients treated with conservative sur-gery and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991; 21: 355-60.

5.Taghian AG, Assaad SI, Niemierko A, et al. Risk of pneumonitis in breast cancer patients treated with radiationtherapy and combination chemotherapy with paclitaxel. J Natl Cancer Inst. 2001; 93: 1806-11.

INTRODUCCIN

El cncer de colon es actualmente el ms pre-valente en nuestro medio. En el caso de los pacien-tes con tumores estadio III (N+), si la edad, lacomorbilidad y el estado general son favorables, sesuele ofrecer quimioterapia adyuvante con fluoropi-rimidina y oxaliplatino, esquema que evita la recu-rrencia en un 23% del 50% que desarrolla enferme-dad metastsica en el seguimiento.

CASO CLNICO

Anamnesis

Varn de 62 aos edad, con antecedentes dehipertensin arterial en tratamiento farmacolgico yamigdalectoma en la infancia. Sin antecedentes deneoplasia en su familia.

En octubre de 2007 comienza con alteracindel hbito intestinal y dolor abdominal tipo clico.Su mdico de Atencin Primaria le paut dieta ylaxantes, pero la clnica fue en aumento, asocin-dose finalmente con fiebre e importante deteriorodel estado general, por lo que fue derivado al Servicio de Urgencias y valorado por el Serviciode Ciruga.


Ante la clnica compatible con abdomen agudo,se llevaron a cabo los siguientes estudios:

Tomografa computarizada toracoabdominal:masa en sigma, a unos 20 cm de margen anal,sugestiva de neoplasia con una importante dilata-cin de colon preestenosis. No se objetivaronmetstasis a distancia.

Marcadores tumorales: elevacin de CEA,11 UI/ml (normal < 5); Ca 19.9 64 UI/ml (normal < 37).

Analtica completa: normal. Colonoscopia: gran masa tumoral esteno-

sante a unos 18 cm de margen anal de la que setomaron varias biopsias, confirmando un adeno-carcinoma de colon.

Tratamiento

En diciembre de 2007 fue intervenido quirr-gicamente mediante sigmoidectoma. Durante laciruga se explor el hgado y la cavidad abdomi-nal sin hallazgos sospechosos de malignidad. Enel postoperatorio, tuvo una infeccin en la cicatrizquirrgica que se resolvi con antibioterapia.

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Q. Prez Arnillas, C. lvarez Fernndez, E. Gutirrez Restrepo,D. Rodrguez Rub, L. Ruiz Echevarra

Servicio de Oncologa MdicaHospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Supervisor:P. Jimnez Fonseca

Mdico Adjunto y Tutor de Residentes

FLOX adyuvante como alternativa a CAPOX

El informe patolgico confirm un adenocarci-noma de sigma estadio IIIB segn la sexta clasifica-cin TNM (pT3pN2 [9 adenopatas tumorales de 37analizadas] pMo) G2 con invasin vascular, linfticay neural presentes y con mrgenes libres.

En enero de 2008 fue valorado en el Serviciode Oncologa Mdica. Segn actuacin habitual delservicio, se le explicaron al paciente las opcionesteraputicas para aumentar las probabilidades decuracin, as como el beneficio de cada una de ellasbasndose en la estimacin del riesgo de falleci-miento a cinco aos por recurrencia calculado a tra-vs de la herramienta informtica http://www.adju-vantonline.com/colonstandard.jsp (fig. 1). En estepaciente en concreto (teniendo en cuenta: edad, 62aos; comorbilidades, mnimas [hipertensin]; esta-dio T, T3; estadio N, entre 4-10 ganglios afectos;nmero de ganglios analizados > 10, y grado, G2),el riesgo estimado de fallecimiento a cinco aos porrecidiva fue de un 49%. La quimioterapia conesquema basado en fluoropirimidina y oxaliplatinoreduca un 48% dicho riesgo que pasaba de un49% a un 28,8%. Con fluoropirimidina en monotera-pia el riesgo pasaba a un 33,5%, reducindose un38%. Asimismo, se le indic al paciente el riesgo de

neuropata por el oxaliplatino que llega a ser inca-pacitante hasta en el 5-12% de los pacientes a losseis meses y que persiste a los dos aos en aproxi-madamente un 10%.

Tras consultar con el onclogo todas las dudas,el paciente decidi recibir quimioterapia adyuvantecon asociacin de fluoropirimidina y oxaliplatino, fir-mando consentimiento informado por escrito. Sepaut el esquema estndar en el servicio con oxali-platino 130 mg/m2 da 1 i.v. + capecitabina 1.000mg/m2/12 horas da 1 a 14 v.o. cada 21 das. Se leexplic al paciente el manejo de la toxicidad, que sele entreg por escrito, insistindole especialmenteen evitar la ingesta de alimentos o bebidas fras y laexposicin o contacto con el fro y se le dio unapauta de hidratacin de manos y pies con cremahidratante de lanolina, aloe vera o avena, conempleo de calzado de piel y calcetines de algodny con evitacin del sol.

Evolucin

Tras el primer ciclo de quimioterapia, presentcomo nica toxicidad un sndrome palmo-plantargrado 1 con un importante eritema y sensacin de

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Figura 1. Toma dedecisin avaladapor Adjuvant Online.

quemazn. Dado que esta toxicidad fue precoz yque haca prever dificultad para completar los ochociclos, a los seis meses, se decidi reducir un 20%la dosis de capecitabina oral en el segundo ciclo.

Cuando acudi a valorar el tercer ciclo, presen-taba una toxicidad cutnea grado 3 con ampollas,dolor, fisuras y dificultad para la deambulacin, ascomo neuropata grado 1 con disestesias palmo-plantares mantenidas los 21 das del ciclo. Se ins-taur levadura de cerveza enriquecida en vitaminaA y E 1 comp/da v.o., segn pauta habitual del Ser-vicio, nitrato de plata tpico en las fisuras y variascremas hidratantes alternando con corticoides ycon antibitico. Tras dos semanas sin quimioterapia,la toxicidad cutnea pas a grado 1, persistiendo laneuropata grado 1.

Se decidi entonces cambiar a un esquema con5-fluorouracilo (5-FU), siendo el ms usado FOL-FOX, pero dado que presentaba neuropata grado 1mantenida se decidi pautar FLOX: cido folnico 500mg/m2 en 2 horas i.v. semanal + 5-FU 500 mg/m2 i.v.directo semanal + oxaliplatino 85 mg/m2 en 2 horasi.v. en Y con leucovorin y antes del 5-FU semana 1, 3y 5, ciclos repetidos cada ocho semanas, tres ciclos(seis meses). Dado el riesgo de toxicidad gastroin-testinal de este esquema, con diarrea grado 3-4hasta en el 38% de los pacientes, se hizo profilaxiscon dieta astringente y sin residuos y racecadotrilo100 mg 1 comp. antes de cada comida.

El paciente pudo completar seis meses del es-quema FLOX, presentando como nicas toxicidadesneuropata que nunca pas de grado 1 y diarreagrado 1 que apareci en el ltimo mes de tratamiento,en julio de 2008.

Tres aos despus permanece libre de enfer-medad y sin toxicidad residual (tabla I).

DISCUSIN

El mayor esfuerzo de los onclogos en el abor-daje teraputico del cncer debe hacerse cuandotiene opciones curativas como en este caso. Enpacientes jvenes con buen estado general y con unalto riesgo de recurrencia, debe intentar mantenerseun esquema ptimo durante todo el tratamientoadyuvante, tanto en los citotxicos usados como ensus dosis. Adems, en el cncer de colon existen

alternativas diversas con distintos perfiles de toxici-dad que es importante conocer. As, el raltitrexed esuna opcin en pacientes con patologa cardiovascu-lar porque no se asocia con el vasoespasmo de lasfluoropirimidinas, pudindose combinar con oxalipla-tino en adyuvancia vigilando estrechamente la fun-cin heptica y el UFT es una alternativa en pacien-tes con insuficiencia renal severa que contraindica5-FU y capecitabina oral. Por su parte, aunque 5-FUy levamisol durante 12 meses es igual de eficaz queel 5-FU y cido folnico durante seis meses, el pri-mero apenas se usa en la actualidad, pero es unaalternativa en pacientes con alto riesgo de mucositiso diarrea, puesto que estas aparecen ms frecuen-temente en esquemas con cido folnico que conlevamisol. Por ello, aunque en la actualidad la cape-citabina es de eleccin por ser el frmaco mscmodo y menos txico para pacientes frgiles o deedad avanzada, tambin 5-FU y levamisol durante12 meses es una pauta vlida y tolerable1.

El oxaliplatino ha sido el nico frmaco que hademostrado beneficio en adyuvancia asociado afluoropirimidina, con resultados negativos de irino-tecan (estudios CALGB89803, PETACC3,ACCORD 02, Aventis V307); bevacizumab (NSABPC08) y cetuximab (NCCTG-N0147) en dicho con-texto. Por ello, en pacientes con riesgo de neuropa-ta, pero tambin elevado riesgo de recurrencia, elFLOX2 es una alternativa a CAPOX3 o FOLFOX4porque las dosis acumulativas a seis meses de oxa-liplatino con el primero son de 765 mg/m2 frente a1.040 mg/m2 y entre 1.020-1.200 mg/m2 los otrosdos, respectivamente. Adems, diversos frmacoshan demostrado reducir la neurotoxicidad, como elcalcio y magnesio, el xaliproden, el glutation, la ga-bapentina, la pregabalina, la carbamacepina y lavenlafaxina, con resultados contradictorios segnlos estudios. D

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