MANUAL DE TERAPIA

TÓPICA Y SISTÉMICA EN DERMATOLOGÍA

Olga Lucía Castaño YDocente Universidad CES

Angela Zuluaga de CJefe de Dermatología y Profesora Titular

Enero de 2006

1. TERAPIA TÓPICA Las medicaciones tópicas, buscan establecer un contacto íntimo entre la piel afectada y el

principio activo, con mínimos efectos secundarios. Cada vez más, se recurre a esta modalidad para el suministro de sustancias más complejas y sofisticadas que también causan efectos secundarios de tipo sistémico y en esto debe tenerse especial cuidado para no excederse en su uso con ” la falsa idea de que al ser tópico no causa daño”.

Siempre debe tenerse en cuenta que la piel es más permeable cuando está enferma por pérdida de su función de barrera, la piel de los ancianos y de los niños es más vulnerable, además los pliegues de flexión absorben mucho más que las superficies extensoras.También la oclusión por pañales o vendajes, aumenta la absorción de los tópicos.

Como principio general, las dermatosis inflamatorias exudativas deben manejarse con preparados acuosos secantes, mientras que las crónicas requieren sustancias grasas y lubricantes.

1.1 PREPARACIONES LÍQUIDAS

1.1.1 COMPRESAS SECANTESIndicadas en dermatosis inflamatorias agudas y subagudas, exudativas, con formación de vesículas, pústulas, costras, como es el caso de eczemas agudos y subagudos, pustulosis palmoplantares, intertrigos, etc.Se aplican gasas humedecidas, por períodos de 30 minutos, y se repiten 2 veces al día hasta que limpien las lesiones (3-5 días), su uso prolongado puede llevar a fisuración e irritación.

- Ácido acético 10 - 20 cc en 1 lt de agua, para lesiones contaminadas por Pseudomona

- Acetato de aluminio Papeletas para disolver en un litro de agua fría.

Comercialmente: Domeboro, Acenova

1.1.2 BAÑOSEn dermatosis inflamatorias difusas que afectan gran parte de la superficie corporal, sirven como antipruriginosos y refrescantes.

- Coloidales Almidón, harina de trigo, maicena, salvado. Adultos: 2 lb. Por bañera, niños 1 lb. por bañera

1.1.3 TINTURASSustancias disueltas en solvente orgánicos. Actualmente sólo se utiliza una preparación para condilomas acuminados, la cual debe ser aplicada por el médico , donde primero cubre con vaselina la piel sana, luego aplica la tintura y la deja 2 a 6 h, lavar con agua y jabón, esto 2 veces a la semana. Podofilina 20 – 25 grTintura de Benjuí csp 100ccComercialmente: Condilom

2

1.2 PREPARACIONES SEMILÍQUIDASConsisten en suspensiones de sólidos en líquido como agua ó alcohol (lociones), ó sólidos en aceite (linimentos).

1.2.1. ANTIPRURIGINOSOS - Loción de Calamina

Calamina 15 gr Almidón 40 gr Óxido de Zinc 40 gr Talco 40 gr Glicerina 15 gr Agua csp 240 cc

Comercialmente: Caladryl, Pikor- Loción de Sultzberg

Ácido Salicílico 0,5 gr Mentol 1,0 gr Hidrocortisona loción 1% 30 cc Agua de Rosas csp 100 ccIndicada en la miliaria de los lactantes

- Linimento de Schamberg Mentol 0,5 gr Fenol 1,0 gr

Oxido de Zinc 15,0 gr Agua de Cal 90 cc Aceite mineral 90 Comercialmente: Prurix Especialmente útil en procesos resolutivos de toxicodermias y eczemas extensos, pues además de calmar el prurito es emoliente. En caso de prúrigo puede reemplazarse el agua de cal por Crotamiton (comercialmente Eurax)

- Pramixal Es un antipruriginoso que contiene clorhidrato de pramoxina

1.2.2. ANTIACNÉ- Acido Retinoico (vitamina A ácida)

Sustancia comedolítica por excelencia, usado como antiacné, también aumenta la penetración de otras sustancias, usado como adyuvante en terapias hipomelanizantes.

Es un efectivo agente para el fotoenvejecimiento. Su acción irritante es variable según el vehículo. Presentaciones comerciales: - Loción 0,05% : Retnol, Betarretin loción, Ac Retinoico Quifarrma - Gel 0,025% : Retin A gel,Betarretin Gel 0,025%

- Gel 0,05% : Alquingel 0.05%, Retigel, Betarretin gel - Gel 0,1% : Alquingel II - Crema 0.025%: Retin A crema 0.025%, Betarretin 0,025% crema, Retacnyl crema 0,025%. - Crema 0,05% : Tersaderm 0,05%, Retin A 0,05%, Betarretin 0,05%, Retacnyl crema 0,05%, Reticrem, Stieva A 0,05%, - Crema 0,1%: Tersaderm II, Retin A 0,1%, Stieva A 0,1%

3

- Combinaciones con Acido RetinoicoAc Retinoico 0,05% + Eritromicina 4% (Stievamicin gel)

Ac Retinoico + Hidroquinona (ver despigmentadores) -Loción de Kligman

Acido Salicílico 0,5 gr Hidroquinona base 3,0 gr Acido Retinoico loción csp 60 cc

Muy útil cuando hay pigmentación residual en el acné, también se utiliza para melasmaAsociado a un esteroide (acetonido de fluocinolona) se consigue comercialmente como Tri-luma. Para efectos secundarios de los esteroides ver mas adelante

-Adapalene Retinoide muy específico como comedolítico suave, carece de las otras acciones del ácido retinoicoComercialmente: Differin 0,1% en crema y en gel- Loción de Clindamicina

Comercialmente: Dalacín T, Clidest gel y loción.- Loción de Eritromicina Comercialmente 2%: Iloticina loción, T Stat Comercialmente 4%: Bonac gel, Eryacné gel, Zineryt (con Zinc)

- Peróxido de Benzoilo (PB)Efecto antimicrobiano y en menor proporción comedolítico, usado para el acné. Causa irritación leve y decolora las ropas que entren en contacto con él.Comercialmente 2,5%: Benzac AC 2,5%, 4%: Solugel

5 %: Benzac AC 5.0%. Benzac AC Wash, Panoxyl barra (estos 2 últimos son jabones) 10%: Benzac AC 10%, Panoxyl barra 10% (jabón)

Combinaciones con peróxido de Benzoilo

Benzac Kombi : PB 5% + Eritromicina 4%

Indoxyl gel : PB 5% + Clindamicina 4%

Sulfox crema: PB 10% + Azufre 6% uso puntual en lesiones (muy abrasivo)

1.2.3. DESPIGMENTANTES

Sustancias actúan inhibiendo la síntesis de melanina, su uso debe ser supervisado por el

médico, pues una vez alcanzado el efecto deseado es importante utilizar como

mantenimiento sustancias menos potentes para evitar efectos secundarios. Además, el pilar

fundamental en el manejo del melasma es impedir que los rayos del sol lleguen a la piel,

con el uso adecuado de antisolares y evitar la exposición solar directa e indirectamente.

- Hidroquinona (HQ)Inhiben la síntesis de melanina, al inhibir la tirosinasa

4

Se utiliza en concentraciones entre el 2% y el 5%, en algunos pacientes puede producir

pigmentación oscura llamada ocronosis, por acumulación del ácido homogentístico en la

dermis, efecto idiosincrático, más común en personas de razas oscuras, en altas

concentraciones y por períodos prolongados. Si se presenta debe suspenderse

inmediatamente su uso.

Comercialmente: 2%: Aldoquin 2 crema

3%: Hidroquinona 3%(Roemmers)

4%: Clasifel gel (con antisolar)

5%: Aldoquin 5 crema y loción, Cremoquinona, Fil troquinona

crema

Combinaciones con Hidroquinona

- Melanosan gel: HQ 2% + Ac Retinóico 0,05%

- B A N crema: HQ 4% + Ac Retinóico 0,05%

- Betarretin H crema y loción: HQ 5% + Ac. Retinóico 0,05%

- Neomelan gel : HQ 2% + Ac Kójico 3% + Ac Glicólico 10%

- Tauber gel: HQ 2% + Ac Glicólico 10%

- Glicolic H loción: HQ 2% + Ac Glicólico 10%

- Albus: HQ 5%, Ac Glicólico 10%, melaslow 5%

- Ácido Kójico (AK)

Inhiben la síntesis de melanina, al inhibir la tirosinasaSe usa en concentración al 2% y siempre en combinación con ácido glicólico, acido

retinoico e incluso con hidroquinona a dosis bajas. (Neomelan)

Puede causar sensibilización en algunos pacientes

- Ácido Glicólico (AG)

El Acido glicólico produce exfoliación leve, dispersión de la melanina en las células

basales y aumento de síntesis de colágeno, siendo muy útil en fotoenvejecimiento sobre todo

si se asocia con tretinoína ó antioxidantes

En concentraciones hasta del 10% se puede usar en forma cotidiana por el paciente,

concentraciones mayores sólo deben ser aplicadas por el dermatólogo en casos

seleccionados..

Comercialmente 10%: Glicolic loción y crema, Agex crema

5%: Glicolic emulsión

Combinaciones con Ac. Glicólico

- Glisal gel: AG 10% + Ac Salic 1,8%

- Lobana gel: AG 5% + Ac Salic 0,5%

5

- Alfacid gel: AG 10% + Ac Láctico 10% + Vitamina C

Combinaciones con Despigmentantes

- Spotless crema (Ac Glicólico + Antisolar)

- Kojicol Plus gel ( AG + Ac Kójico)

-Emblica

Extraída de un árbol de la India, ha demostrado efecto despigmentador leve.

Comercialmente Emblicare, Emclarex.

- Ácido Azeláico (AAz)

Tiene efecto exfoliación leve y es citotóxico sobre los melanocitos hiperactivos.

Se utiliza en concentración al 20% en las manchas.

Presentación: Cutacelan 20% crema, Ac Azelaico quifarma

1.2.4. ANTISOLARES

Sustancias que disminuyen la penetración de los rayos solares a nivel de

la piel, acción que depende de su composición, de la sustantividad del vehículo (resistencia

al agua y al sudor), y de la forma y frecuencia de aplicación.

Los antisolares comercialmente disponibles están compuestos de mezclas de diferentes

sustancias, que además son frecuentemente modificadas por los laboratorios, buscando una

mejor eficiencia sin cambiar la marca ya acreditada y reconocida por los médicos y los

pacientes.

Filtros Químicos

- Benzofenonas: filtran LUV B y LUV A, ampliamente usadas, pueden causar urticaria de

contacto.

- Cinamatos y sus ésteres: filtran LUV B, son ampliamente usados ,causan con mucha

frecuencia dermatitis de contacto fotosensible,

- Parsol 1789: sólo filtra LUV A, es muy fotolábil, debe repetirse su aplicación

frecuentemente y siempre debe asociarse a otros filtros para LUV B

- Eusolex: sólo filtra LUV A, es más fotoestable pero puede causar dermatitis de contacto.

- Meroxyl SX: selectivo para rayos UVA cortos (345 nm), ideal si se mezcla

con filtros lipofílicos.

El té verde es un antioxidante presente en muchos de los antisolares más modernos.

Filtros físicos (Pantallas)

Reflejan y dispersan la luz que incide la piel, protegen de LUV A y LUV B

6

- Óxido de Zinc: utiliza entre el 5 y el 20%

- Dióxido de Titanio: usado en crema al 25%

- Tinosorb M: muy fotoestable

- Otros: Caolín, Cloruro Férrico, Ictamol. Talco, Oxido de Magnesio,

La mezcla de filtros químicos que son absorbidos por la piel y de filtros físicos que

permanecen adheridos a la superficie, confieren mayor protección, sobre todo si se aplica una

capa gruesa y se refuerzan cuando se entre en contacto con agua ó al menos una vez al

medio día.

Los antisolares oleososo o cremas son comedogénicos y no deben formularse a pacientes

con tendencia acnéica, sin embargo son los que más se adhieren a la piel y resisten al agua.

Los geles son los más cosméticamente aceptados y producen cierto grado de humectación

de la piel, actualmente la mayoría de los geles contienen filtros físicos que mejoran su

efectividad.

Las lociones alcoholadas son ideales para pacientes con alopecia androgenética, pero deben

aplicarse con mucha más frecuencia, ya que son removidos fácilmente por el sudor y carecen

de pantallas físicas.

Las presentaciones pediátricas contienen concentraciones menores de los diferentes

componentes, para disminuír el riesgo de sensibilización.

Presentaciones comerciales:

Sol-or (ultra, crema, gel, loción), Hidrafil gel, Alquinsol gel, Umbrella (crema, gel, spray),

Sunaid gel, Darksun (crema, spray, piel sensible), Bloksol (gel, crema), Spectraban (ultra,

crema 55, gel, spray), Spotless, Helioskin Ultra, Sunlat BT, Avène 50+ (leche, crema) y 20

(crema y spray), Eucerin (50 crema, 25 gel), Suncare gel, Filtrosol gel y crema, Shade gel,

Shade 45, Filtroderm, Photoderm Max, Afelius 50, Neutrogena 45 crema y 25 spray,

Zioretti gel y crema, Filtrosol crema, gel y con repente..

Presentaciones pediátricas:

Sol-or infantil, Umbrella Kids, Eucerin loción niños, Darksun niños, Sunlat Bambini,

Sunaid children, Shade kids

Barras Labiales:

Labié, Eucerin barra labial, Sunaid gel labial

7

1.2.5 QUERATOLÍTICOS

- Ácido Salicílico

Según su concentración, puede ser:

- Queratoplástico(Evita queratinización): entre el 0,5% y el 2%

- Queratolítico(Destruye la queratina): entre el 3% y el 6%

- Callicida: del 20% al 40%

Se disuelve en vehículos oleosos(Por ser dermatosis crónicas o secas) como vaselina ó

ungüentos, mezclado en preparaciones magistrales disminuye la liquenificación y aumenta la

efectividad del principio activo, también está incorporado a múltiples productos de tipo

comercial.

- Alquitrán de Hulla

También puede ser queratoplástico ó queratolítico. Se utiliza entre el 2% y el 4%.

Además tiene efecto citostático disminuyendo el recambio epidérmico en la psoriasis,

pero si se usa en concentraciones irritantes puede producir fenómeno de Koebner.

Es frecuentemente usado en los champús para la dermatitis seborréica

- Úrea Comercial

Se utiliza en las siguientes concentraciones:

- 2,5% al 10%: acción emoliente en cremas y emulsiones

- 15% queratolítico más que emoliente

- 40% ablativo de placas ungueales. Comercialmente se consigue como Urealac y

mezclado con el Bifonazol al 1% como Mycospor onicoset.

Favorece la exfoliación, y aumenta la capacidad higroscópica del estrato

córneo.

- Callicidas

Para el tratamiento de verrugas y callos plantares.

Ácido Salicílico 8 gr

Ácido Láctico 8 gr

Colodión elástico csp 30 cc

Comercialmente: Duofilm, Kinor, Duoplant

- Loción de Baden

Para el tto de queratodermias palmoplantares, eczemas fisurados crónicos e ictiosis.

Debe utilizarse bajo oclusión impermeable durante las noches.

Ácido Salicílico 6gr

Etanol 20 cc

Propilenglicol 60 cc

8

Agua csp 100 cc

Comercialmente como: Loción de Baden (Quifarma)

- Linimento para falsa tínea amiantácea

Para el tto de lesiones hiperqueratósicas adherentes de cuero cabelludo, puede erosionar

la piel no afectada

Mercurio Amoniacal 1,0 gr

Ictiol 5,0 gr

Áceite Mineral csp 100 cc

- Champús Antiseborreicos

Lexinex: Ac Salic. 2% + alquitran 4,25%

Lexinex Plus: Alq. Hulla 2% + Piritonato de Zinc 1%

Pirimed, Pilozinc, Pelzinc: Piritionato de Zinc 2%

Octodir: Piritionato de Zinc 2% + Piroctona olamina 0,5%

Tar-med: Alquitran de hulla 4%

Polytar: Alq de Hulla 0,3% + Aceite de enebro + Alq. pino

Nizoral, Sporum, Fazol, Ketomed Ketoconazol 2%

Stiprox Ciclopiroxolamina

Climbaseb Pirocton olamina y climbasole

1.3 PREPARACIONES SEMISÓLIDAS

1.3.1 PASTAS

Son grasas combinadas con varios polvos, indicadas para regenerar epitelios, ayudando

a cicatrizar úlceras crónicas. No deben aplicarse sobre áreas pilosas ni intertriginosas.

- Pasta Lassar

Talco 25 gr

Óxido de Zinc 25 gr

Lanolina 25 gr

Vaselina 25 gr

Comercialmente: Pasta Lassar (Quifarma)

Es una alternativa muy económica para el manejo de la dermatitis del área del pañal y para

proteger piel vecina a ileostomías y colostomías.

- Bota de Unna

Vendaje impregnado de Óxido de Zinc y Calamina , siendo una laternatva económica para

úlceras de estasis..

9

- Epiteliále

- Dermalibur

- Hebermin: factor de crecimiento granulante, cambio en 3 a 5 días

- Fitostomuline: granulante, cambio en 3 a 5 días

- Sulfadiazina de Plata

- Iruxol: cuando es necesario limpiar detritus antes de granular heridas

1.4 ESTEROIDES TÓPICOS

Sustancias ampliamente utilizadas en dermatología, con efectos antinflamatorios,

antipruriginosos y antialérgicos, que con el uso prolongado van perdiendo efectividad

(taquifilaxis) y pueden llevar a atrofia cutánea y otras alteraciones, y en el caso de dermatosis

muy extensas a inhibición del eje hipotálamo-hipofisiario

Es recomendable no sobrepasar de 3 a 4 semanas de uso continuo, y en caso de dermatosis

crónicas y persistentes, asociarlos o alternarlos con inmunomoduladores o inmunosupresores

tópicos, análogos de la Vitamina D.

Según el vehículo pueden ser:

-Lociones: áreas pilosas, mayor absorción

-Cremas: lesiones húmedas, rápida absorción

- Ungüentos: lesiones liquenificadas, puede ocluírse para potenciarlos

- Emulsiones: áreas extensas.

1.4.1. EFICACIA

Es ampliamente variable, y se mide por varios parámetros, entre ellos el grado de

vasoconstricción que se produce al aplicar el esteroide en la cara anterior del antebrazo en

forma oclusiva durante 48 horas. Otros métodos más sofisticados miden el espesor de la piel

con ultrasonido, y para evaluar el efecto sistémico se determina el cortisol plasmático.

Susceptibilidad

- Edad: mayor susceptibilidad en niños y ancianos. Además en los niños

la relación entre masa y superficie corporal es mayor

- Sitio Anatómico: en párpados, cara, pliegues y genitales sólo deben utilizarse

esteroides de baja potencia. El cuero cabelludo absorbe 3 veces más que el antebrazo

- Condiciones Físicas: la falta de integridad de la piel, la humedad y la oclusión,

aumentan la absorción.

10

1.4.2 EFECTOS SECUNDARIOS

- Atrofia cutánea: es el más temido, pues aunque en la mayoría de casos

reversible, puede llevar a la formación de estrías especialmente en pliegues.

- Telangiectasias: muy frecuentes en cara.

- Dermatitis perioral: papulopústulas sobre base eritematosa que ocurre por el uso

prolongado de esteroides de mediana y alta potencia en cara, incluso los “soft-esteroides”

- Foliculitis superficiales: especialmente en los miembros y en pacientes atópicos

- Hipertricosis: especialmente en cara, en pacientes predispuestos

- Freno del eje H-H: ocurre por uso crónico, en grandes superficies y la

suspensión brusca puede llevar a insuficiencia suprarrenal en casos extremos.

- Diseminación de infecciones

1.4.3. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA POTENCIA

- CLASE I : Muy Potentes

Propionato de Clobetazol 0,05% Clobezan, Dermovate, Clob X Clobetazol, Betazol, Lobevat

Dipropionato de Betametasona 0,5% Diprosone

- CLASE II: Potentes

Valerato de Betametasona 0,1% Betnovate, Celestoderm

Halcinonida 0,1% Alcinon

▲Son los llamados “Soft-esteroides”, que son menos atrofogénicos que los de su mismo grupo, pero no deben usarse en pliegues, y pueden producir dermatitis perioral cuando se usan en cara.

▲ Aceponato de Hidrocortisona 0,1% ▲ Efficort

▲ Aceponato de Metilprednisolona 0,1% ▲ Advantan

▲ Furoato de Mometasona 0,1% ▲ Elocom, Monovel

- CLASE III: Potencia Moderada

Halcinonida 0,025% Alcinon BC

17 Butirato de Hidrocortisona 0,1% Locoid Lipocrem

Propionato de Fluticasona 0,05% Cutivate

Desonida 0,1% Desonida 0,1%

- CLASE IV: Baja Potencia

11

Desonida 0,05% Tridesilón, Desonida 0,05% Desonida emulsión

Hidrocortisona 1,0% Cort- Dome, Hidracort, Unicort

- COMBINACIONES DE ESTEROIDES

Con Ac. Salicílico Diprosalic

Con Alquitrán de Hulla Cor-tar-quin

Con Miconazol Daktacort

Con Ketoconazol Sporum D

Con Gentamicina Celestoderm G, Diprogenta

Con Clotrimazol Lotriderm (Betametasona)

Con Ac. Fucídico Fucidin H (Hidrocortisona) Fucicort (Betametasona)

1.4.4. ESTEROIDES INTRALESIONALES

Las infiltraciones intralesionales están indicadas en lesiones localizadas de lesiones de acné

noduloquístico, queloides, eczema numular, liquen plano, neurodermatitis, psoriasis, alopecia

areata,

Se utiliza Triamcinolona 10mg/cc ( Kenacort A ), y se hace una dilución de 1 parte de

Kenacort A en 9 partes de Xilocaína . Se aplica a razón de 1cc de la dilución, por cada

pulgada cuadrada de superficie a tratar. No debe repetirse antes de 3 semanas.

En caso de queloides muy duros, se aplica el Kenacort A sin diluír hasta que vaya

tornándose más blando.

1. 5 RETINOIDES TÓPICOS

- Ácido Retinoico

Es un producto metabólico de la Vitamina A, que en su forma all-trans se llama

Tretinoína, prototipo de los retinoides tópicos.

Ya se había hablado de ella entre los medicamentos para el acné, que es su principal

indicación, al ser el comedolítico por excelencia, pero no menos importante es su efecto en la

formación y homogenización del colágeno tipo I, lo que lo convierte en una buena alternativa

para el fotoenvejecimiento.

- Retinol

Es un producto metabólico de la Vitamina A, muy inestable y de fácil oxidación.

Su principal uso es en el envejecimiento y puede ser incorporado a cosméticos con ésta

finalidad

- Retinaldehído

12

Metabolito natural del Retinol, por acción enzimática se transforma a Ac Retinoico dentro

de los queratinocitos epidérmicos. Parece ser que a bajas concentraciones previene la

neoangiogénesis facial, y su indicación es el fotoenvejecimiento.

Comercial mente: Ystheal crema y emulsión

- Adapalene

Comedolítico suave, sin efectos sobre el fotoenvejecimiento., sirve solo para el acné.

- Tazarotene

Es una prodroga del ácido tazaroténico, sustancia que actúa a 3 niveles en la patogenia

de la psoriasis: la inflamación, la proliferación y la diferenciación de los queratinocitos, y

es la psoriasis su principal indicación, y se optimiza asociándolo a esteroides ó

calcipotriol.

También tiene efecto comedolítico comparable a la tretinoína y puede ser útil en el acné.

1. 6 INMUNOMODULADORES

Los inmunomoduladores tópicos son sustancias relativamente nuevas, que han permitido un

manejo más etiológico de algunas enfermedades, y que además nos permiten espaciar ó

suprimir el uso crónico de esteroides en patologías persistentes.

- Análogos de la Vitamina D

La Vitamina D3 y sus análogos interactúan con receptores nucleares específicos de alta

afinidad con muy diferentes tipos de células, entre ellas los queratinocitos y los

fibroblastos dérmicos. El calcitriol que es el metabolito activo de la vitamina D3 induce la

diferenciación de los queratinocitos y modera su proliferación, también inhibe la

producción de algunos mediadores de inflamación en la piel psoriática.

Indicaciones: Psoriasis, Morfea (Esclerodermia)

Disponibles como Calcitriol 3 gr/gr (Silcor ungüento) y Calcipotriol 50gr/gr (Daivonex

ungüento, gel, loción).

- Tacrolimus

Bloqueador de la vía de la calcineurina, y a través de este mecanismo disminuye la

respuesta inmune tipo Th1, disminuye la liberación de histamina por los mastocitos y la

migración de neutrófilos.

Su principal efecto secundario es la irritación local.

Indicaciones: Psoriasis, dermatitis atópica severa, vitiligo.

Comercialmente: Protopic ung al 0.03% y al 0,1%, Tacrolimus

13

- Pimecrolimus

Mecanismo de acción similar al del Tacrolimus, pero su efectividad es menor.

Lleva más tiempo en el mercado, también causa irritación al principio del tratamiento, y

hay algunos reportes de desórdenes linfoproliferativos en usuarios crónicos.

Indicaciones: Dermatitis atópica leve a moderada, eccemas en general.

Comercialmente: Elidel crema 1%

- Imiquimod

Induce la producción por parte de los queratinocitos de citoquinas como IFN activa las

células NK, las células de Langerhans y en general estimula la actividad de tipo TH2.

Produce irritación local.

Indicaciones: Verrugas genitales aplicando 3 veces por semana durante las noches

Comercialmente: Aldara al 5% crema ó como Imiquimod al 5% crema

1. 7. ANTINFECCIOSOS

1. 7. 1 ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

- Acido fucídico

Indicado para la profilaxis de infecciones recurrentes por estafilococo en portadores crónicos

y en lesiones mínimas de impétigo.

Disponible al 2%: Fucidín, Inducid, Fucidel, Topiset, Acido Fucídico

Fucidin H (con hidrocortisona), Fucicort (con betametasona)

- Mupirocina: las mismas indicaciones del Acido Fucídico

Comercialmente: Bactroban unguento

- Bacitracina: Mezcla de Bacitracina sulfato 2.500 UI y Neomicina

Comercialmente: Baneocin ung

1. 7. 2 ANTIPARASITARIOS TÓPICOS

- Benzoato de bencilo 25%

Es el más antiguo de los escabicidas de los que disponemos. Al no ser ovicida, debe

aplicarse en todo el cuerpo durante 3 noches seguidas y repetir una vez más a los 8 días.

Se puede usar en embarazo. En pacientes atópicos puede causar eczematización.

Comercialmente: Benzo 25 loción al 25%, Benzoato de Bencilo MK 30%

- Permetrina

14

Escabicida y pediculicida altamente efectivo, siempre y cuando se repita la aplicación a

los 8 días, porque tampoco es ovicida. Evitar su uso durante el primer trimestre del

embarazo, y en bebés menores de 1 mes.

Comercialmente: Gamabenceno Plus 5% crema y loción para escabiosis

Gamabenceno Plus 1% champú, para pediculosis

- Azufre 6% : preparación magistral, muy útil en pacientes menores de 2 meses

Azufre 6 gr Talco 23 gr Oxido de Zinc 23 gr Lanolina 23 gr Vaselina 23 gr

Debe aplicarse en todo el cuerpo durante 7 noches seguidas, aplicar emolientes al día

siguiente para contrarrestar la resequedad.

IMPORTANTE:

En el caso de Escabiosis deben tratarse todos lo miembros de la familia convivientes y no

convivientes cuando hay niños con escabiosis, pues a través de ellos se contamina toda

la familia, este tratamiento debe ser simultáneo para evitar recurrencias. Las ropas de las

personas afectadas se lavará con agua hirviendo a 60ºC por 10 min., y las prendas que

no resistan el calor (Lycra, lana, etc.), deberán aislarse completamente en bolsas plásticas

durante 8 días. Los colchones deben voltearse y asolearse.

En el caso de pediculosis debe aplicarse el champú sobre el cabello seco y la totalidad del

frasco a un sólo paciente para obtener una saturación adecuada y no bajar la

concentración con humedad que haya en el cabello. Siempre se hará desinfección de los

accesorios del cabello con agua hirviendo y se tratarán los contactos.

1. 7. 3 ANTIMICÓTICOS TÓPICOS

La mayoría de los disponibles en el mercado, cubren tanto dermatofitos como levaduras, sin

embargo algunos tienen espectro limitado y hay que tenerlo en cuenta.

- Contra Cándida(Levaduras) únicamente:

Nistatina: Multilin, Micostatin

- Contra Tiñas(Dermatofitos) sólos:

Terbinafina: Lamisil, Bellex, Funide

- Amplio espectro: Dermatofitos y Levaduras:

Bifonazol Mycospor, Mycospor onicoset

Clotrimazol Canestén,

15

Ketoconazol crema Nizoral, Ketobifan, Ketomed

Ketoconazol champú Nizoral, Arcolane, Fazol, Sporum, Ketomed

Isoconazol Icaden

Miconazol Dacktarin

Ciclopiroxolamina Primax, Batrafen

Amorolfina Loceryl

- 5 Fluoruracilo:

Frena la síntesis de DNA de las células atípicas en rápida división, llevándolas a la muerte

en forma selectiva. En el caso de las mucosas cuyo epitelio tiene mayor tasa de recambio

que la piel, el 5-Fluoruracilo irrita indiscriminadamente la mucosa y debe usarse con

mayor precaución.

Viene en crema al 2,5% y ungüento al 5%

Indicaciones: queratosis actínicas y verrugas planas.

1. 8 HUMECTANTES

Algo fundamental en la homeostasis de la piel, es su estado de hidratación y en muchas de

las patologías más frecuentes, se requiere de sustancias medicadas con especial poder

humectante.

Como alternativa para pacientes de bajos recursos y con el fin de garantizar el uso

ininterrumpido del humectante existen las fórmulas magistrales

- Preparaciones Magistrales

I - Solución Saturada de NaCl 60cc Vaselina csp 300 cc

II - Úrea comercial 10 gr Vaselina csp 100 gr

Éstas son simples bases que por sí mismas hidratan, pero que en caso de dermatosis muy extensas, puede utilizarse un corticoide en ungüento en lugar de parte de la vaselina.

- Humectantes comerciales:Corrientes Lubriderm, Vásenol Intensivo,

Nivea, Moisturel

Úrea Ureaderm, Stratum, Hidribeth, Acuanova, Nutraplus, Eucerin urea 5% y 10%

Lactato de Amonio Lac- Hydrin, Lactrex, Lacticare,

16

Lactato de Sodio Ureaderm Lactato

Ácido Hialurónico Emolin Neo,

Alantoína + Aceite de Borage Leniderm

1.9 JABONES

Existe gran variedad de jabones medicados, para las diferentes patologías

- Jabones ácidos

Alergibón, Lactibon líquido, Oilatum,

- Jabones antiacné : indispensables para pacientes con acné Acibath (ac salicílico),Dermac, Eucerin antiacné, Sastid (azufre) Ionax Scrub, , Cetaphyl piel grasa.

- Jabones Syndet: no contienen detergentes, indispensables para pacientes con eczemas de manos y pieles hipersensibles.

Bonaven, Cetaphil, Salilex (con ac. salicílico), Dermopan, Eucerin barra y líquido, Lactibon barra, Efal líquido, Lipiel líquido.

- Jabones granulados: Útiles para hacer exfoliación en pieles gruesas. No deben

usarse más de 2 veces por semana Ionax scrub, Lipiel scrub

1. 10 ENJUAGUES BUCALES

- Mylanta + Benadryl : Sirve como anestésico.

- Preparación magistral Tetraciclina 250 mg Difenhidramina 60 cc Kenacort A 2 cc Agua csp 100 cc

2. TERAPIA SISTÉMICA

2. 1. CORTICOESTEROIDES

2. 1. 1. ACCIONES

- Estabilizan las membranas lisosomales

- Disminuyen el paso de complejos inmunes por la membrana basal

- Disminuyen la migración de los neutrófilos y su adherencia al endotelio

- Disminuyen la permeabilidad capilar y el flujo sanguíneo

2.1. 2. EFECTOS SECUNDARIOS

17

- Diseminación de las infecciones

- Supresión del eje Hipotálamo – Hipofisiario en tratamientos >7 días

- Descompensación de pacientes diabéticos

- Síndrome de Cushing

- Retardo en el crecimiento y en los procesos de cicatrización

- Hipernatremia e hipocalemia

- Osteoporosis

- Cataratas

- Transtornos menstruales

- Úlcera péptica

- Psicosis

2.1. 3. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

- Procesos agudos: Dermatitis irritativas, Toxicodermias, Eczemas incapacitantes.

Prednisolona 0,5–1,0 mg/Kg por 5 a 7 días y suspender

- Procesos extensos y persistentes: Liquen rojo extenso, Alopecia areata extensa,

Vitiligo progresivo. Prednisolona hasta 0,5 mg/Kg con disminución gradual.

- Pénfigos extensos: Pulsos de Metilprednisolona I.V (fase de ataque)

Prednisolona oral + espaciador de esteroides por meses

(inmunomoduladores).

- Esteroides orales

Prednisona y prednisolona: tabletas de 5 mg, solución 5 mg/5cc (Fisopred)

Betametasona: tabletas de 0,5 y 2 mg (Celestote)

- Terapia con pulsos de Metilprednisolona (MPDN)

Se aplica MPDN 500 mg por metro de superficie corporal diluídos en 500 cc de suero

salino, por vía IV, en 2 horas, una vez al día, por 3 a 7 días según severidad del cuadro,

monitoreando Pulso y PA, Glucometer y aplicación de insulina según necesidad, y control

de electrolitos cada 24 horas, y ranitidina profiláctica. Esto puede repetirse al mes, pero en

general se pueden seguir manejando con dosis de esteroides orales 1mg/kg asociadas a

inmunosupresores que permitan bajar la prednisolona y espaciarla.

Comercialmente: Solumedrol amp x 500 mg

- Esteroides de depósito

18

Son preparaciones para uso intramuscular, de liberación lenta a lo largo de 2–3 semanas. En

enfermedades crónicas su uso repetido lleva al desarrollo de taquifilaxis y resistencia a los

esteroides, como ocurre con la psoriasis y la dermatitis atópica.

Comercialmente: Diprospan, Diprofos, Kenacort IM, Depomedrol, Celestone

Cronodoce.

2.5 INMUNOMODULADORES

Cada vez más, los inmunomoduladores son una muy buena alternativa en el manejo de

las patologías cutáneas crónicas, sobre todo al permitir el espaciamiento de los esteroides

para disminuír los efectos colaterales de éstos, ó incluso llegar a reemplazarlos.

- Antimaláricos

Muy útiles en el manejo de dermatosis fotosensibles como el LES y en especial el lupus

cutáneo subagudo, la porfiria cutánea, el S. Sjögren, la erupción solar polimorfa y la urticaria

solar.

Cloroquina: Con una vida media muy prolongada (40 – 50) días, tiene gran afinidad por

tejidos pigmentados y puede causar daño retiniano irreversible y por ésta razón debe

practicarse examen oftalmológico previo al tratamiento y como seguimiento cada 6 meses.

También pueden presentarse casos de pigmentación en áreas fotoexpuestas, pelo y uñas.

Dosis: 4 mg/Kg/ día, en adultos entre 250 y 500 mg/día.

Comercialmente Aralen

Hidroxicloroquina: Es más segura que la cloroquina en cuanto a la toxicidad ocular. El

monitoreo oftalmológico debe hacerse previo al tratamiento, al año y luego cada 18 meses.

Dosis: 6,5 mg/Kg/día, en adultos entre 200– 400 mg/día.

Comercialmente Plaquinol

- Levamisol

Estimula la inmunidad celular y es muy útil en el tratamiento de verrugas recalcitrantes,

tomándolo en pulsos semanales por el tiempo que sea necesario hasta que desaparezcan

totalmente las verrugas, 1.5 a 3mg /Kg repartidos en 3 tomas espaciadas 12 horas, una vez

cada semana.

Temisol

-Diaminodifenilsulfona

19

Su principal acción es el control de la actividad de los PMNN, y de ahí su gran utilidad en

entidades con mucho protagonismo de los PMNN como dermatitis herpetiforme de Duhring,

pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet, pustulosis palmoplantares, vasculitis

leucocitoclástica, en pacientes con acné noduloquístico en quienes esté contraindicada la

isotretinoína, dermatosis pustular subcórnea, etc.

Efectos secundarios Hemólisis: dentro de su acción farmacológica produce cierto grado de

hemólisis, que puede evitarse con el uso concomitante de Vitamina E 400 U/día, en pacientes

con deficiencia de G6PDH, ésta hemólisis puede ser grave y está contraindicado su uso.

Metahemoglobinemia es un efecto idiosincrásico, dosis dependiente, que usualmente no

sobrepasa del 5% de la hemoglobina, regresa al disminuír la dosis. Dermatitis de

hipersensibilidad: extremadamente raro, debe manejarse con vigilancia hepática y con el

paciente hospitalizado. Otros efectos adversos: neuropatía periférica, agranulocitosis (0,4%

en los primeros 4 meses de tratamiento

Dosis: 1-4 mg/kg/día, sin pasar de 200 mg/día.

Comercialmente DDS ó Dapsona.

Monitoreo: Dosificación de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenada antes de comenzar,

Hemoleucograma con reticulocitos y enzimas hepáticas a las 2 semanas y repetir una vez al

mes.

- Tacrolimus:

Bloquedor de la calcineurina es efectivo la inhibición de la respuesta Th1.

Es 10 a 100 veces más potente que la ciclosporina para inhibir la síntesis de RNA mensajero,

la IL2, el factor de necrosis tumoral y otras citoquinas. Indicaciciones: autorizado por la FDA

para la enfermendad Injerto vs Huésped aguda, también se ha utilizado en psoriasis y

dermatitis atópica, pero seguramente aparecerán otras indicaciones a medida que se conozca

más esta droga. Efectos secundarios: sistémicamente puede producir nefro y neurotoxicidad,

hipertensión, diarrea, desórdenes linfoproliferativos post transplante entre otros.

Dosis: IV: 25-50 mg/kg en adultos y 50-100 mg/kg en niños.

Oral: 150 – 200 mg/kg en adultos y 200-300 mg/Kg en niños.

Presentación: Prograf

- Mofetil Micofenolato:

Inhibe selectivamente la acción de los linfocitos a través de interferencia de la síntesis de

DNA. Indicaciones: penfigoide ampolloso, pénfigo vulgar, pioderma gangrenoso, dermatitis

atópica recalcitrante, liquen plano refractario, etc. Efectos secundarios: náuseas, diarrea,

vómito, alteraciones hematológicas que son dosis dependientes. Además se presenta

mayor susceptibilidad a las infecciones y desórdenes linfoproliferativos.

20

Dosis: 30 mg/kg/día ó 1gr c/12h para adultos. Cellcept

2. 3. ANTIHISTAMÍNICOS

2. 3. 1. ACCIONES

- Disminuyen el prurito y reducen la formación de habones urticarianos

- Bloqueo de los receptores H1 no centrales evitando la degranulación de los mastocitos y

centrales causando somnolencia, los de segunda y tercera generación, no pasan a SNC y no

causan somnolencia

- Los antihistamínicos más nuevos tienen a la vez efecto sobre la activación misma de los

receptores de membrana, la producción de sustancias proinflamatorias y la migración de

células liberadoras de histamina. .

Están indicados en procesos pruriginosos y ppalmente urticaria.

2. 3. 2 AGENTES ANTI H1

- Antihistamínicos 1ª Generación

Causan somnolencia, lo que limita su uso en personas activas ó que deban operar

máquinas o conducir vehículos, también son más frecuentes los síntomas anticolinérgicos.

En los niños pueden producir excitación en lugar de somnolencia.

- Clorhidrato de difenhidramina (Benadryl)

-Dimenhidrinato(Dramamine)

- Clemastina fumarato (Tavegyl)

-Maleato de clorfeniramina (Clorotrimeton)

- Maleato de dexclorfeniramina (Polaramine)

- Clorhidrato de hidroxicina (Hiderax)

- Antihistamínicos de 2ª Generación

No atraviesan la barrera hematoencefálica y no causan somnolencia, excepto en

pacientes especialmente susceptibles, es más frecuente con la cetirizina por ser un

derivado carboxílico le la hidroxicina y es importante nunca combinarlos en un paciente.

- Loratadina (Clarytine, Ponderal, Loramine)

- Cetirizina (Zyrtec, Cetirax, Cetrine, Alercet)

- Fexofenadina ( Allegra 120 y Allegra180 )

- Antihistamínicos de 3ª Generación

21

Son moléculas más evolucionadas que la loratadina y de la cetirizina, con efecto más

prolongado, y su uso a largo plazo permite espaciar las dosis, manteniendo su efecto.

Ideales para el manejo de urticarias crónicas y dermatitis atópicas severas.

- Desloratadina (Aerius, Desalex, Desloran)

- Levocetirizina (Zyxem, Levotrex)

2. 3. 3 AGENTES ANTI H2

Estas sustancias se unen a receptores de la microvasculatura cutánea, lo cual los hace

especialmente útiles en casos de urticarias crónicas resistentes a los anti-H1.

No están indicados como monoterapia en ningún tipo de prurito.

Por su metabolismo a través del citocromo P450 tiene interacciones medicamentosas que

deben ser tenidas en cuenta cuidadosamente.

- Ranitidina (Ranidin, Raniogas)

- Famotidina (Famogal, Ulcedina)

2. 3. 4. OTROS AGENTES CON ACCIÓN ANTIHISTAMÍNICA

- Doxepina

Antidepresivo relacionado con la amitriptilina, tiene acción anti H1 y anti H2, tiene

una vida media de 17 horas, y su efecto sedante es la principal limitante, además de las

interacciones medicamentosas por el metabolimo vía el Citocromo P450. No debe usarse

en niños.

- Indicaciones: urticarias físicas, urticarias crónicas, delusiones parasitarias,

neurodermatitis en pacientes con fondo psicosomático

Comercialmente: Expan tab 50 mg,

Dosis: 10 – 50 mg en las noches

2.4. AGENTES FOTOSENSIBILIZANTES

En combinación con exposición a Luz Ultravioleta (PUVA), los furocumarínicos

tradicionalmente se han utilizado para la repigmentación del vitiligo, también están indicados

en el tratamiento de la psoriasis, eczemas recalcitrantes, prurito intratable y en este momento

son la alternativa de primera línea en el manejo de los estadíos tempranos del Linfoma

cutáneo de células T epidermotrópico.

- 8 Metoxipsoralen:

22

Con el PUVA se produce activación y migración de los melanocitos, disminución de la

actividad de las células de Langerhans y de la expresión de moléculas de adhesión

epidérmicas.

Después de una dosis de 0,6 – 0,8 mg/kg para adultos, ó de 50 mg/m2 en niños,y con

exposición a la UVA, que depende de la patología, ocurre fotosensibilización de la piel en 1

– 3 horas que persiste por 7 – 8 horas más.

Los tratamientos se repiten 2 – 3 veces por semana, en días alternos con estricta vigilancia

de cualquier signo de fototoxicidad que obligaría a retroceder en el esquema de

tratamiento, pues si se llega a causar una quemadura de 2ª grado se puede extender la

enfermedad debido a fenómeno de Koebner. Indicaciones: Vitiligo, psoriasis, prurito

intratable y alternativa de primera línea para linfoma cutáneo de células t epidermotrópicas.

Efectos secundarios: náuseas, vómito, cataratas, aumenta riesgo de cáncer de piel.

Contraindicaciones: embarazo, lactancia, niños menores de 12 años, antecedente de

melanoma ú otros cánceres de piel, xeroderma pigmentoso, Lupus .Precauciones: proteger

los genitales durante la exposición en la lámpara de LUV y usar gafas con protección UVA

durante todo el día del tratamiento.

Comercialmente: Mopsalen

2.5. RETINOIDES AROMÁTICOS

2.5. 1. ACCIONES

- Regulación del crecimiento, diferenciación y apoptosis de células epiteliales y otras

células

- Regulación de síntesis de DNA, llevando a expresión de diferentes proteínas

- Disminución de la cohesión celular

- Suprimen la producción de sebo.

2.5. 2. EFECTOS ADVERSOS

-Xerosis

-Fotosensibilidad, reversible y dosis dependiente, no riesgo para la salud

-Depresión es discutido.

-Toxicidad hepática: es más frecuente con etretinato, aparece entre 2 y 8 semanas

- Dermatitis por retinoides: eritema y descamación generalizados.

-Alteraciones osteomusculares: mialgias, rigidez, lumbalgia más con isotretinoína

23

-Alteración de los lípidos séricos: más frecuente en pacientes obesos, alcohólicos,

personas con historia familiar de dislipidemias.

- Teratogenicidad: causan malformaciones cardiovasculares, en SNC, ojos, oídos y a nivel

del timo.

- Pseudotumor cerebri: potenciado en pacientes que toman tetraciclinas

- Cambios en los anexos cutáneos: caída aumentada del cabello, adelgazamiento y

cambios estructurales en raras ocasiones. Paroniquia.

2.5 .3. RETINOIDES DISPONIBLES

- Isotretinoína

Reduce la excreción de sebo, la comedogénesis y la población de P. Acnes después de 4 – 8

semanas de tratamiento. Está indicado para el Acné vulgar (sobre todo en casos de acné

persisistente, acné inflamatorio con tendencia a dejar cicatrices) acné conglobata, acné

queloideo de la nuca, rosácea inflamatoria, foliculitis por gram negativo.

En acné se debe dar una dosis total entre 120 y 150 mgIKg, que se administran en 0,5-

1mg./kg./día. Las formas muy inflamatorias y el acné conglobata hay que iniciar con dosis

muy bajas y acompañadas de esteroides sistémicos para atenuar el impacto del tratamiento,

en acné queloideo de la nuca, rosácea y otras patologías, generalmente ceden con dosis

bajas por períodos de meses.

La teratogenicidad se prolonga por 2 meses de terminado el tto.

-Presentación: Roaccutan, Isoface, Tretinex, Lurantal

- Acitretin y Etetrinato

Su principal acción es a nivel de la queratinización, y de la regulación fenotípica de las

células, de ahí su actividad antineoplásica en algunos tipos de cancer cutáneo.

El acitretin es el principal metabolito del etretinato y ésta es la forma disponible en el

mercado. Indicaciones: Psoriasis, Ictiosis y transtornos de la queratinización, prevención de

cáncer de piel en pacientes con condiciones precancerosas.

Dosis entre 25 y 75 mg/m2, con variaciones de acuerdo al tipo de patología, así como a las

diferentes alternativas de terapias combinadas.

Permanece en el hígado por períodos mucho más prolongados y por lo tanto la

posibilidad de teratogenicidad se prolonga por 2 – 3 años después de terminado el

tratamiento

Presentación: Neotigazon

24

-Bexaroteno:

Representa una nueva clase de retinoide con actividad antitumoral, aprobada por la FDA para

el tratamiento del Linfoma Cutáneo de Células

-Alitretinoín:

Tratamiento del Sarcoma de Kaposi.

2.5.4 MONITOREO A LOS RETINOIDES

- Prueba de embarazo: idealmente iniciar el tratamiento en presencia de sangrado

menstrual y ya iniciada la anticoncepción.

- Anticoncepción: hacerse con anovulatorios durante todo el tiempo que dure el

tratamiento, en el caso de la Isotretinoína hasta dos meses después de terminado y

en el caso del Acitretin hasta 3 años después.

- Colesterol, triglicéridos: previo al tratamiento, al mes y luego cada 2 meses

- Enzimas hepáticas: previo al tratamiento, al mes y cada 2 meses.

- Otras recomendaciones:

- Uso de antisolares

- Barras labiales con protección solar

- Geles ó soluciones hidratantes oculares

- No utilizar lentes de contacto

- Sustancias lubricantes para la mucosa nasal

- Dieta baja en grasas

- No consumir licor que aumentaría la toxicidad hepática.

- No ingerir tetraciclinas (Para evitar el pseudotumor cerebri)

2.6 CITOSTÁTICOS

Su uso en dermatología se hace a dosis más bajas que en los tratamientos

antineoplásicos, aprovechando más bien su acción inmunosupresora y espaciadora de

esteroides.

- Metotrexate:

Es un inhibidor de la enzima Dehidrofolato reductasa, necesaria para la síntesis de acido

fólico. Indicaciones: psoriasis de difícil manejo, morfea extensa, dermatomiositis, lupus.

25

Efectos secundarios: A las dosis usadas en dermatología lo principal es intolerancia gástrica,

alteraciones hematológicas leves, y con el uso a largo plazo se vuelve muy importante la

toxicidad hepática que puede llevar a la cirrosis, complicación que se presenta con dosis

acumuladas superiores a 1.500 mg. Muy importante es la teratogenicidad en mujeres en edad

fértil.

Se administra en pulsos semanales de 7,5 mg divididos en 3 dosis con intervalo de 12 horas.

Debe administrarse 5 mg de ácido fólico diariamente.

La dosis se irá reduciendo en lapsos de 4-6 semanas según la evolución.

Monitoreo al tratamiento: Hemoleucograma y recuento de plaquetas semanal por 1 mes y

luego cada 3 meses, úrea y creatinina mensual, citoquímico de orina y enzimas hepáticas

cada 3 meses. Biopsia hepática después de 1,5 gr. acumulados.

- Azatioprina:

Es un inhibidor de la síntesis de las purinas por ésta vía disminuye la inmunidad celular,

además altera la producción de anticuerpos frente a varios antígenos y disminuye la

proliferación de células B. Indicaciones: como espaciador de esteroides en enfermedades

autoinmunes como el lupus y en particular los pénfigos. Efectos adversos: Leucopenia y en

menor proporción trombocitopenia dependientes de la dosis, y pueden presentarse aún

después de 2 años de tratamiento. Náuseas, vómito, generalmente con dosis altas. Toxicidad

hepática con dosis de 2,5 mg/kg ó mayores.

Dosis: iniciar con 1-2 mg/kg en una ó dos tomas

Inmutan

-Monitoreo:

Previo al tratamiento, realizar hemoleucograma, plaquetas, úrea, creatinina, electrolitos,

pruebas hepáticas y citoquímico de orina.

Durante la terapia: hemoleucograma c/semana por dos meses, y luego cada mes

Si leucocitos son menores de 2.500, o las plaquetas de 100.000 se debe suspender el

tratamiento y reanudarlo sólo si se normalizan las cifras y con sólo 50 – 75% de la dosis.

2. 7 ANTI-INFECCIOSOS

Se hará referencia sólo a los agentes utilizados específicamente en dermatología.

2. 7. 1 ANTIPARASITARIOS

- Ivermectina:

26

Modula la neurotransmisión del GABA, y por éste mecanismo inmoviliza nemátodos, también es

activa contra ácaros. Indicaciones: escabiosis, pediculosis, larva migrans.

Efectos secundarios: muy poco frecuentes, prurito, linfadenopatías, y muy raros, letargo, ataxia,

tremores, midriasis. Contraindicado en embarazo, en menores de 2 años y madres lactando.

Presentación: gotas 0,6% Quanox, Kilos, Davectin

Dosis: 1gota/ Kg dosis única, repetir en 8 días.

-Glucantime:

Actúa inhibiendo la proliferación de la leishmania, por mecanismos no muy bien

esclarecidos. Puede producir anorexia, vómito, tos, debilidad, dolor esternal.

Contraindicado en pacientes con enfermedad cardíaca, hepática, renal, neumonía,

y además en embarazadas y en menores de 18 meses

Dosis 10-20 mg/kg I.M. diario por 2-3 semanas ó hasta la curación

- Pentamidina:

Actúa contra tripanosomiasis africana y leishmaniasis humana, no se conoce su

Mecanismos. Efectos secundarios: disnea, taquicardia, vértigo, inconciencia, cefalea, vómito,

hipoglicemia ó hiperglicemia insulinodependiente.

Se utiliza por vía parenteral IM, ó en infusión IV lenta durante 1 hora

Dosis: 4 mg/kg/día IM dosis única.por 12 a 15 días en leishmaniasis visceral.

2. 7. 2 ANTIMICÓTICOS

- Griseofulvina:

Activo únicamente contra dermatofitos, es la terapia de elección para las tíneas cápitis y tíneas

de la barba causadas por M. canis, que en nuestro medio son la gran mayoría. La terapia debe

prolongarse mínimo 6 – 8 semanas y sólo se suspenderá 2 semanas después de que se

negativice el cultivo.

Otras indicaciones: tínea corporis, tratamiento por 4 semanas y en T. pedis por 4 – 8 semanas.

No está indicado en tíneas de las uñas. Efectos secundarios: generalmente causa mareos,

intolerancia gástrica, ocasionalmente puede producir neutropenia, es fotosensibilizante y puede

producir reacciones desagradables con el licor.

Dosis: Adultos 500mg–1 gr/día, niños: 15-20 mg/kg/día

Grisovin

-Ketoconazol:

Primer imidazólico de amplio espectro, que por inhibir el citocromo P450, y por la posibilidad de

toxicidad hepática de tipo idiosincrático, se usa cada vez en forma más restringida. Indicaciones:

Candidiasis oral: 200mg/día por 1 – 2 semanas.

27

- Pitiriasis versicolor: varios esquemas: 200 mg/día por 5 días, 400 mg dosis única

repetida a la semana y como profilaxis 400 mg/mes.

Dosis: Adultos 200-400 mg/día, Niños: 3-5 mg/Kg día.

Presentación: Nizoral, Ketomed, Ketoconazol genérico

- Itraconazol:

Triazólico altamente lipofílico que requiere de medio ácido para su absorción. En tejidos

queratinizados como piel y uñas alcanza niveles 3 -10 veces más que en el plasma, y permanece

a esos niveles por 3 – 4 semanas en la piel, y por 3 – 4 meses en las uñas después de haber

suspendido la ingestión de la droga Indicaciones:

Tínea córporis, cruris y pedis interdigital: 200 mg/día x 1 sem. Tínea plantar ó palmar: 200

mg/día x 2 sem ó 200 mg c/12 horas por 1 sem, Candidiasis oral en inmunosuprimidos: 100-200

mg/día por 15 días

-T.ungueum: 200 mg 2/día x 1 sem y repetir un pulso mensual, 2 veces en manos, y 3 veces en

pies.

Efectos adversos: interacción con drogas que se metabolizan a través del citocromo P450. En el

10% de casos, diarrea, dolor abdominal, vómito. En 0,5-3%, alteración de enzimas hepáticas,

reversible. Es teratogénico.

Presentación: Sopranox.

- Fluconazol:

Triazólico que no tiene metabolismo por el citocromo P- 450, no requiere de medio ácido para su

absorción, se concentra en orina, esputo, líquido peritoneal, vagina, y piel. En uñas no tiene la

biodisponibilidad que tiene el Itraconazol, y la efectividad es mucho más baja en el caso de tíneas

de las uñas. Indicaciones: Infecciones por C. albicans: 100-400 mg/día de acuerdo al nivel de

inmunocompetencia del paciente. Tíneas corporis y cruris: es menos efectiva que el Itraconazol y la

Terbinafina, pero puede usarse a dosis de 150 mg/semana, por 4 semanas. Tínea palmar y plantar:

150 mg/sem por 6 semanas

Efectos adversos: cefalea, insomnio, depresion medular, alopecia reversible, síntomas

gastrointestinales.

Presentación: Diflucan, Batén, Nobzol, Tavor, Fuzol

- Terbinafina:

Pertenece al grupo de las Alilaminas, sólo es efectivo para dermatofitos, se acumula en la grasa,

glándulas sebáceas, leche, y a nivel de piel, pelo y uñas.

Después de suspendido el tratamiento mantiene niveles terapéuticos en piel, por 2 a 3 semanas

más y en uñas, hasta por 9 meses. Indicaciones: Tíneas corporis y cruris: 250 mg/día por 2-4

28

semanas, Tínea pedis 250: mg/día por 2 – 6 semanas, Tínea de las uñas: 250 mg/día x 8

semanas en manos 250 mg/día x 12 semanas en pies.

Efectos adversos: cefalea, transtornos del gusto (ageusia), alteraciones hepáticas

reversibles, rash cutáneos, puede empeorar la psoriasis. Sólo el 11% de los pacientes presenta

alguno de éstos efectos.

Presentación: Lamisil tab, Bellex tab, Funide tab.

MANEJO DE ONICOMICOSIS

En el caso de las onicomicosis, los tratamientos son prolongados y costosos, y debe siempre

tenerse identificado el germen con un cultivo confiable que se haya tomado después de 2 semanas

de no aplicarse ningún tipo de sustancia en la uña, ni siquiera esmaltes ó removedores.

De acuerdo al germen identificado se hará la elección del medicamento.

Cuando la infección se debe a mohos del ambiente y a Cándidas no albicans, no responden a la

terapia sistémica y deben usarse antimicóticos en laca como la Amorolfina (Loceryl laca) ó

Cicloporoxolamina (Batrafen laca), durante el tiempo que se requiera hasta que se recambie la

uña.

En muchas ocasiones cuando el compromiso es mayor del 30% de la lámina, conviene hacer una

ablación química de la uña con preparaciones con Úrea al 40% (Mycospor onicoset), para lograr

una penetración más directa del medicamento.

2.7.3 ANTIVIRALES

- Aciclovir:

Análogo de la guanosina, convertido a aciclovir trifosfato inhibe la síntesis de DNA viral.

Indicaciones: Infecciones por herpes simple tipo 1 y tipo 2, Varicela zoster

Efectos Adversos: Ocasionalmente causa intolerancia gástrica, diarrea, rash cutáneo, cefalea.En

concentraciones mayores de 2,5 mg/ml produce insuficiencia renal que revierte con hemodiálisis.

H. Simple primario: inmunocompetente: 200 mg 5/día v.o. por 7-10 días

Inmunosuprimido: 400 mg 5/día x 14 días v.o. ó 5 mg/kg

c/8 horas I-V- por 7 días

H. Simple recurrente: Inmunocompetente: 200 mg 5/día V.O. x 5 días

Inmunosuprimido: 400 mg 5/día V.O hasta cicatrizar ó I.V.

5 mg/kg c/8 horas por 7 días

Varicela: > 13 años Inmunocompetente: 800 mg 4/día x 5 días V.O. ó 10 mg/kg c/8 h I.V. por

7 días

Inmunosuprimidos: 10 mg/kg I.V c/8h, por 7 días

29

H. Zoster: Inmunocompetente: 800 mg 5/día V.O x 7 días o 10 mg/kg c/8h I.V.x 7 días

Inmunosuprimido: 800mg 5/día V.O. x 7-10 días, ó 10 mg/kg c/8h IV por 7-14 días

Tto supresivo: para prevenir recurrencias en pacientes con más de 6 episodios al año, ó

cuando van a exponerse a disparadores como exposición solar, peelings terapias con laser, etc.

Inmunocompetente: 400 mg 2/día V.O ó 5 mg/kg IV c/8 horas por 5 días.

Presentación: Zovirax, Virex, Vircidal, Cicloviral, Virobis.

-Valaciclovir:

Es la prodroga que se convierte a aciclovir, y tiene biodisponibilidad 3 – 5 veces mayor. Tiene las

mismas indicaciones que el aciclovir y los mismps efectos secundarios.

- H. simple tipo I: 1 gr c/12 horas V.O por 5 días

- H. Zoster : 1gr c/8 horas x 7-14 días

- H Genital Primario. 1 gr c/12 horas por 10 días

- H Genital Recurrente: 1 gr c/ 12 horas por 5 días

Presentación: Valcyclor Valtrex

30