Manual_de_Terapia_Cognitiva_Capítulo_12

5/12/2018 Manual_de_Terapia_Cognitiva_Capítulo_12 - slidepdf.com

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CAPítulo 12

inTervenCiones psiCosoCialesen TdaH

Kevin M. Antshel, Russell Barkley

ituccó

Este capítulo brinda una breve descripción de los enfoques de tratamiento psicosocial

para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y se concentra en los

dos que han recibido el mayor apoyo empírico: entrenamiento a padres en el manejo del

comportamiento del niño y el entrenamiento a docentes en el aula. Se discutirán breve-

mente las terapias combinadas o multi-modales. El entrenamiento cognitivo-comporta-

mental de niños con TDAH presenta escasa evidencia que indique su eficacia, mientras que

el entrenamiento grupal en habilidades sociales parece tener evidencia de eficacia mixta

o limitada. El grado de mejoría y el porcentaje de casos clínicos que mejoraron con los

tratamientos psicosociales con apoyo empírico son generalmente menores que los alcanza-

dos con medicación. Sin embargo, estos tratamientos son lo suficientemente eficaces para

justificar su inclusión continua en los paquetes de tratamiento para casos de TDAH. Esto es

cierto por muchas razones; una no menor es que la combinación de intervenciones puede

derivar en la necesidad de menores dosis o intensidad de cualquiera de los tratamientos.

Las investigaciones futuras deberían concentrarse en enfoques de tratamiento psicosocialmás sustentados teóricamente, en los potenciales efectos secundarios o en las reacciones

adversas que pueden resultar de este tipo de intervenciones y en los caminos complejos y

diferentes que generan deterioro en varias actividades importantes de la vida, que podrían

guiar el diseño de tratamientos subsiguientes para dicha discapacidad.

itc cc TdaH

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es la razón más comúnde derivación de niños y adolescentes a clínicas psiquiátricas y afecta a aproximadamente



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5-7% de jóvenes en el mundo (APA, 2000). El TDAH es considerado un trastorno crónico y

suelen utilizarse las intervenciones farmacológicas y psicosociales para su manejo. Los medi-

camentos estimulantes son la intervención principal para manejar el TDAH y son efectivos

en aproximadamente el 80% de los jóvenes con TDAH (Faraone, Biederman, Spencer y Aleardi, 2006). A pesar de ser efectivos, los estimulantes están asociados con efectos secunda-

rios como disminución del apetito e incremento de latencia de inicio del sueño. Asimismo, a

pesar de influir positivamente en los síntomas principales de TDAH (Ej.: falta de atención,

impulsividad), hay menos evidencia sólida de que los estimulantes normalicen las relaciones

con pares (Hoza et al., 2005), disminuyan las disfunciones familiares (Johnston y Mash, 2001)

o mejoren el rendimiento académico (Raggi y Chronis, 2006). Además, la combinación de

tratamientos psicosociales con medicación para el TDAH puede resultar en la necesidad

de menores dosis de cada forma de tratamiento (Fabiano et al., 2007). Los padres también

son más entusiastas sobre los tratamientos que incluyen componentes psicosociales (Pelham,

Fabiano, Gnagy, Greiner y Hoza, 2005). Por estas razones, las intervenciones psicosociales

siguen teniendo un rol prominente en el manejo de jóvenes con TDAH.

Las intervenciones psicosociales como la modificación conductual fueron utilizadas

inicialmente en niños con TDAH sobre una base ateórica. Debido a su éxito en la po-

blación con retraso mental, la modificación conductual se aplicó al TDAH, otra pobla-

ción con desórdenes de conducta. Esfuerzos subsiguientes para proponer un fundamento

para los tratamientos conductuales se centraron en la noción de que las contingenciassociales de refuerzo defectuosas podían generar o exacerbar los síntomas del trastorno

y que corregirlas a través del entrenamiento de los cuidadores podía llevar a cambios

duraderos en los problemas conductuales asociados con el trastorno. La evaluación fun-

cional del comportamiento, de hecho, aún es predicada en esta visión anticuada sobre

los orígenes de los síntomas de TDAH. Sin embargo, una teoría más reciente del TDAH

como un problema de inhibición de respuesta y auto-regulación, con las consecuencias

secundarias que esto puede causar a su pobre auto-motivación para persistir en tareas

asignadas (Barkley, 1997a), brinda el fundamento teórico para usar estas intervenciones

con el TDAH. Es importante destacar de la posición teórica de Barkley que estas interven-

ciones no se llevan a cabo principalmente para incrementar habilidades o información,

como si los niños con TDAH no las tuviesen. Se utilizan para mejorar la deficiente auto-

motivación y memoria de trabajo de estos niños y de esta forma ayudarlos a mostrar lo que

ya saben. Desde esta perspectiva, el TDAH es un trastorno de rendimiento (performance),

no de conocimiento de habilidades. Por ende, las intervenciones psicosociales se usan para

indicar el uso de estas habilidades en situaciones clave de rendimiento en entornos natura-

les y motivar su despliegue a través del uso de consecuencias artificiales que normalmente

no existen en dichas situaciones. Estos esfuerzos para desarrollar tratamientos psicosocialesteóricamente sustentados deben ser fomentados en investigaciones futuras.



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Intervenciones Psicosociales en TDAH

El presente análisis incluye tratamientos psicosociales que tienen eficacia documenta-

da en el manejo de TDAH. Sin embargo, la literatura es mucha y la falta de espacio im-

pide una discusión y crítica más abarcativa de cada tratamiento. Nuestro foco es describir

aquellas intervenciones psicosociales que ameritan consideración para el manejo de jó- venes con TDAH en la práctica clínica. Brindamos especial atención al mayor estudio de

resultados de tratamiento a la fecha en TDAH: el Estudio de Tratamiento Multimodal

de Niños con TDAH del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) –o MTA (por sus

siglas en inglés). Finalmente, también destacamos aquellas intervenciones que tienen

poco o ningún apoyo empírico; nuevamente, en un esfuerzo por ayudar a guiar a los

profesionales a determinar qué intervenciones no parecen prometedoras en el manejo

del TDAH. Comenzamos nuestro análisis destacando los diversos tratamientos psicoso-

ciales que fueron incluidos en el estudio MTA, enfocándonos en el apoyo empírico para

cada intervención.

etmt mj cuctu

Los Programas de Entrenamiento Conductual a Padres (ECP. Behavioral Parent Tra-

ining) parecen ser efectivos para los niños con comportamientos disruptivos, tengan o

no también dificultades de atención/hiperactividad (Bor, Sanders y Markie-Dadds, 2002;

Hartman, Stage y Webster-Stratton, 2003). A pesar de no ser específico para el TDAH,el entrenamiento a padres en manejo conductual también parece eficaz para jóvenes con

este trastorno (Anastopoulos, DuPaul y Barkley, 1991; Chronis, Chacko, Fabiano, Wymbs

y Pelham, 2004; Chronis, Jones y Raggi, 2006; Chronis et al., 2007; Sonuga-Barke, Daley,

Thompson, Laver-Bradbury y Weeks, 2001; Sonuga-Barke, Thompson, Daley y Laver-

Bradbury, 2004; Strayhorn y Weidman, 1989). Sin embargo, la mayoría de los estudios

sobre ECP han sido de corta duración y no evaluaron el mantenimiento de los efectos del

tratamiento (Kazdin, 1997). El ECP en general resulta en mejorías en el comportamiento

oposicionista de los niños más que en los síntomas específicos del TDAH, sugiriendo que

el tratamiento es más útil cuando existen conflictos padres-hijo (Anastopoulos, Shelton,

DuPaul y Guevremont, 1993). Estudios de niños en edad preescolar con TDAH, sin em-

bargo, encontraron mejoras significativas en los síntomas de TDAH, específicamente

como resultado de ECP (Sonuga-Barke et al., 2001).

Los ECP generalmente consisten en entrenar a los padres en técnicas de condiciona-

miento operante, como la aplicación de refuerzos o castigos luego de comportamientos

apropiados/inapropiados. Los procedimientos de refuerzo en general se han basado en

elogios, privilegios o pequeños premios, mientras que los métodos de castigo han sido

normalmente la pérdida de atención positiva, privilegios o premios, o procedimientos

de “tiempo afuera” (time out) . Varios programas de entrenamiento a padres, similares



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aunque no idénticos, han sido estudiados con niños con TDAH, incluido el programa de

Cunningham, COPE (Community Parent Education Program - Programa Comunitario

de Educación de Padres (Cunningham, 1997); el programa de Webster-Stratton The In-

credible Years (Los años increíbles) (Webster-Stratton, 1992) y el de Barkley Defiant Children(Niños desafiantes) (Barkley, 1997b). Otros programas usados con niños oposicionistas o

desafiantes, muchos de los cuales sin duda tienen también TDAH, son el programa de

Eyberg, Parent-Child Interaction Therapy (Terapia de Interacción Padre-Hijo) (Eyberg & Ro-

binson, 1982) y el de Sanders, Triple P (Positive Parenting Program – Programa de Crian-

za Positiva) (Sanders, Markie-Dadds, Tully y Bor, 2000), los cuales fueron recientemente

comparados entre sí y con grupos de control en un meta-análisis (Thomas y Zimmer-

Gembeck, 2007). Todos estos programas se basan en un modelo de aprendizaje social

de comportamiento infantil disruptivo (crianza disruptiva y coerción social) y todos han

demostrado eficacia para los niños disruptivos, incluidos aquellos con TDAH (Chronis

et al., 2004).

Los programas ECP en general consisten en sesiones de entrenamiento sema-

nales, ya sea en grupos de padres o individuales, cada una enfocada en una técnica dis-

creta de condicionamiento operante. Estos métodos pueden agruparse en tres tipos de

procedimientos básicos: (1) aquellos orientados al manejo de contingencias que pueden

preceder o rodear las tareas o actividades del niño con el objeto de incrementar com-

portamientos positivos o negativos (por ej.: órdenes de los padres, demandas de tareas,instrucciones del maestro, etc.); (2) aquellos orientados a reestructurar las tareas que

debe realizar el niño (reducir la cantidad de trabajo, insertar materiales más interesantes

para las tareas, etc.); (3) y aquellos que manipulan la naturaleza de las consecuencias del

comportamiento del niño en ese entorno (por ej.: atención, elogio, refuerzo condiciona-

do, castigo, etc.). Dado nuestro mayor conocimiento del mismo, el programa de Barkley

(1997b) nos sirve de ejemplo de un programa típico utilizado con padres de niños con

TDAH. Consiste de 10 pasos: 1) revisar la información sobre TDAH; 2) revisar las causas

del comportamiento oposicionista desafiante; 3) desarrollar y mejorar la atención de los

padres; 4) prestar atención a la obediencia del niño y su juego independiente; 5) esta-

blecer una economía familiar de premios; 6) implementar tiempo afuera para la desobe-

diencia; 7) extender el tiempo fuera para comportamientos desobedientes adicionales;

8) manejar la desobediencia en lugares públicos; 9) implementar un reporte diario de

comportamiento escolar; 10) manejar la desobediencia a futuro. Una sesión de refuerzo

por mes también está incluida en el ECP de Barkley. La información apoya la eficacia de

este ECP (Anastopoulos et al., 1993; Pisterman et al., 1989). Al contrario de los resultados

de investigación típicamente positivos con este tipo de familias derivadas por la clínica,

Barkley y cols. encontraron que si se ofrece este tipo de programa de entrenamiento conbase clínica a padres que no buscaron tratamiento pero cuyos hijos en edad preescolar



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fueron identificados al comienzo del jardín de infantes por tener niveles significativos

de comportamientos de agresividad-hiperactividad-impulsividad, la mayoría no asiste

al entrenamiento o no asiste consistentemente y no se evidencia ningún efecto del trata-

miento (Barkley et al., 2000). Para adolescentes con TDAH y comportamiento desafiantehay escasa investigación en ECP, pero la que existe indica mejorías significativas pre y

post tratamiento, aunque los cambios no son diferentes a los obtenidos mediante un

enfoque basado en entrenamiento a padres y adolescentes en resolución de problemas y

comunicación (Barkley, Guevremont, Anastopoulos y Fletcher, 1992). Es nuestra opinión

que el ECP aborda principalmente los conflictos padre-hijo y los comportamientos opo-

sicionistas del niño que se asocian generalmente al TDAH en niños pero no es probable

que brinde muchos beneficios para los síntomas específicos de TDAH.

El TDAH es una condición altamente hereditaria (Faraone y Doyle, 2001; Faraoneet al., 2005), lo que hace probable que uno o ambos padres tengan el mismo trastor-

no. Cuando está presente, el TDAH en la madre parece limitar significativamente los

resultados del ECP (Sonuga-Barke, Daley y Thompson, 2002). Asimismo, la depresión,

la personalidad antisocial y el uso de drogas en la madre, el estrés en los padres o los

problemas matrimoniales podrían limitar el éxito del entrenamiento conductual para

los padres, pero casi no han sido estudiados en familias con niños con TDAH (Chronis

et al., 2004).

etmt ct mj cmtmt

u

Los maestros frecuentemente reciben entrenamiento explícito en manejo de compor-

tamiento en clase durante su entrenamiento y educación. Por ende, no es sorprendente

que exista más investigación sobre la aplicación de métodos de manejo de comporta-

miento en clase que sobre el entrenamiento a padres. Se realizó un meta-análisis de

intervenciones escolares para TDAH, incluyendo 70 experimentos separados de varios

diseños intra e inter sujetos y diseños de caso único (DuPaul, 1997). Se informó un tama-

ño de efecto promedio para procedimientos de manejo de contingencias de 0.60 para

diseños inter sujetos, aproximadamente un 1.00 para diseños intra sujetos y aproxima-

damente un 1.40 para diseños experimentales de caso único. La modificación curricular,

el entrenamiento en estrategias y otros enfoques cognitivo-conductuales presentan una

asociación con las mejorías de los comportamientos en el aula de menor confiabilidad

(DuPaul, 1997) .

La aplicación contingente de refuerzos para los niveles de actividad reducidos o el in-

cremento de la atención sostenida puede alterar rápidamente los niveles de los síntomas



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de TDAH (DuPaul, 1997). Estos programas de manejo de contingencia generalmente

incorporan recompensas a través de fichas o puntos, ya que los elogios pueden no ser

suficientes para incrementar o mantener los niveles normales de comportamiento en las

tareas en niños hiperactivos (Pfiffner, DuPaul y Barkley, 2005; Pfiffner, Rosen y O’Leary,1985). Como sucede con el ECP, pocos estudios han evaluado el mantenimiento de estas

mejorías una vez finalizado el tratamiento. Asimismo, ninguno de estos estudios examinó

si ocurrió una generalización del control de comportamiento a otros entornos escolares

donde no se aplicaba el tratamiento. El rol del castigo en el manejo del comportamiento

en clase de niños con TDAH ha sido menos estudiado. La información existente sugiere

que el costo de respuesta es la técnica de castigo más efectiva (Pfiffner, O’Leary, Rosen y

Sanderson, 1985; Pfiffner et al., 1985). Las contingencias en el hogar para el comporta-

miento y desempeño en clase (Ej.: informes diarios) también cuentan con algún apoyo

de investigación (Atkinson, 1979; Group, 1999a).

pgm Ttmt v (pTv - summ

Ttmt pgm)

Uno de los programas de intervención multi-modales más conocido y mejor consi-

derado es el Programa de Tratamiento de Verano desarrollado por William Pelham y

colegas e implementado en el Western Psychiatric Institute de Pittsburg (Pelham y Hoza,

1996). Este programa se basa en cinco componentes principales de tratamiento: (1) en-

trenamiento a padres en el manejo del comportamiento infantil; (2) implementación en

clase de técnicas de modificación de conductas; (3) práctica y enseñanza de habilidades

académicas y deportivas; (4) entrenamiento en habilidades sociales (generalmente alre-

dedor de deportes), y (5) medicación estimulante.

El PTV fue mayormente desarrollado por Pelham y cols. y se lleva a cabo en un am-

biente de tratamiento diario con un formato de tipo escuela/colonia de verano. Las acti-

vidades diarias incluyen algunas horas de instrucción en clase, que también incorporan

métodos de modificación de conductas como economías de premios, costo de respuesta y

tiempo afuera. Además, se organizan tres o cuatro horas de deportes y actividades recrea-

tivas cada día, durante las cuales están vigentes los programas de manejo de conductas.

El programa también incluye entrenamiento a padres, entrenamiento en relaciones con

pares y un protocolo de seguimiento para incrementar las posibilidades de mantener las

mejorías logradas en el tratamiento al finalizar el programa. Durante su estadía en la co-

lonia, algunos niños bajo medicación estimulante fueron evaluados utilizando un proce-

dimiento doble ciego, controlado con placebo, en el cual fueron evaluados con diferentesdosis de medicación mientras se recogían puntuaciones de maestros y observaciones de



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comportamiento en las distintas actividades realizadas. Pelham y colegas han usado este

entorno y contextos programáticos más amplios para llevar a cabo investigaciones más

enfocadas en la efectividad de los procedimientos de manejo conductual en clase, medi-

cación estimulante y la combinación de ambos en el manejo de síntomas del TDAH y enla mejora del desempeño académico y el comportamiento social.

El programa PTV fue parte de un programa de tratamiento multimodal intensivo

para niños con TDAH estudiado en el proyecto MTA. Sin embargo, la eficacia de otros

componentes del programa para niños con TDAH no han sido tan bien evaluada, por

ejemplo el entrenamiento en habilidades sociales. Los resultados derivados de la evalua-

ción de los padres antes y después de la participación de sus hijos con TDAH indican

que el 86% cree que ellos mejoraron a partir de su participación en el programa. No

hay información publicada aún sobre si las mejorías conseguidas durante el programade tratamiento se mantienen en el entorno natural de la escuela y el hogar luego de la

finalización de la participación en el programa.

Estas tres intervenciones (ECP, entrenamiento a docentes y PTV) fueron los trata-

mientos psicosociales incluidos en el estudio MTA.

etu Mutm nñ c TdaH niMH (MTa)

Metodología MTA

El estudio MTA fue diseñado para proveer información más completa sobre la efec-

tividad a largo plazo de las intervenciones para el TDAH, solas o combinadas, sobre las

múltiples áreas de funcionamiento impactadas por el TDAH (Group, 1999a, 1999b).

Niños de entre 7 y 9,9 años de edad fueron asignados al azar a uno de cuatro grupos de

tratamiento: medicación (MedMgt), modificación de conducta (Beh), la combinación de

medicación y modificación de conducta (Comb), y comparación con la comunidad (CC).

El MTA incluyó seis sitios en Estados Unidos y un sitio colaborativo en Canadá. Los resul-

tados que fueron evaluados en el MTA incluyen: síntomas de TDAH, síntomas oposicio-

nistas/agresivos, habilidades sociales, síntomas internalizadores, relaciones padres/hijos,

disciplina de los padres y rendimiento académico.

Para participar en el MTA fueron elegidos niños de 1º a 4º grado con TDAH – subti-

po combinado. El diagnóstico fue realizado a través de la DISC-P (Parent Diagnostic In-

terview Schedule for Children) (complementado por síntomas informados por maestros

si el caso estaba cerca del límite del diagnóstico). Los jóvenes con trastornos internaliza-

dores y externalizadores comórbidos fueron incluidos en la medida en que dichas con-

diciones no requerían de un tratamiento incompatible con los tratamientos del estudio.



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Tener un CI > 80 o una enfermedad médica significativa fueron criterios de exclusión.

La muestra general de 579 jóvenes incluyó 20% de mujeres, así como niños con trata-

mientos médicos previos (31%), con diagnóstico de trastorno oposicionista desafiante

(TOD) o trastorno de conducta (40% y 14%), respectivamente. Niños con diagnóstico detrastorno de ansiedad según el DSM-IIIR (34% con fobia simple solamente no incluidos)

y jóvenes cuyas familias recibían asistencia social, pública o SSI1 (19%). De la muestra

total, estos participantes representan solamente el 13% de quienes expresaron interés y

se contactaron con alguno de los sitios (Group, 1999a, 1999b).

Los tratamientos fueron realizados a lo largo de 14 meses. Las evaluaciones detalladas

de funcionamiento fueron llevadas a cabo al inicio del estudio previo a la aleatorización

y a los 3, 9 y 14 meses. Los tratamientos conductuales (en las condiciones Beh y Comb)

abarcaron las áreas de padres, hijos y escuela. El entrenamiento conductual para padresfue llevado a cabo por entrenadores experimentados y basado en modelos de Barkley

(1997b) y Forehand y McMahon (Forehand, 1981). La intervención conductual consistió

en 27 sesiones grupales y 8 sesiones individuales. El tratamiento conductual para niños

constó de un programa de tratamiento intensivo de verano basado en el modelo Pelham

PTV (Pelham y Hoza, 1996) así como de servicios de consulta en la escuela. El Programa

de Tratamiento de Verano tuvo una duración intensiva de 8 semanas, 9 horas por día; en-

trenadores del estudio supervisaron al personal del programa y brindaron intervenciones

para padres durante el verano. Los mismos también brindaron servicios de consulta en laescuela (10-16 sesiones de consulta con maestros y la implementación de tarjetas de in-

forme diario) y el personal que trabajaba con los niños en el programa de tratamiento de

verano se desempeñó también en las escuelas en el otoño como auxiliares para profesio-

nales (medio día durante 12 semanas). Las familias asistieron a un promedio del 77,8%

sesiones de entrenamiento para padres, 36,2 de 40 días de PTV posibles, 10,7 visitas para

consulta a maestros y 47,6 (de 60) días posibles con un auxiliar en la clase. La frecuencia

de las intervenciones conductuales fue disminuyendo durante el curso del tratamiento;

al final del estudio que se extendió por 14 meses, los terapeutas mantenían contacto con

sus pacientes menos de una vez por mes.

Similar a la intensidad con que fueron implementados los tratamientos conductuales,

los tratamientos médicos también fueron administrados en forma rigurosa. Todos los tra-

tamientos con medicación provistos por el MTA incluyeron una dosificación inicial de 28

días, doble ciego, controlada, que consistió en placebo más cuatro dosis diferentes de me-

tilfenidato (5, 10, 15 y 20mg) administradas al azar durante el período de dosificación.

En este período (y en general durante el tratamiento) se usaron tres tomas diarias. Se

N de los C.: siglas de Supplemental Security Income. Se trata de un subsidio para personas con

bajos ingresos mayores de 65 años o con discapacidad.



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administró una dosis completa por la mañana y al medio día y una media dosis a media

tarde. Se elegía una “mejor dosis” y se rompía el cegamiento; esa dosis se convertía en

la dosis inicial para el tratamiento. Si la dosis elegida era el placebo, se dosificaban me-

dicaciones alternativas hasta elegir una satisfactoria (o en el caso de una fuerte respuestaal placebo, el niño no era medicado). Aproximadamente 89% de los jóvenes asignados

a MedMgt o Comb completó la dosificación con éxito; de ellos, el 68,5% fue asignado a

dosis iniciales de metilfenidato, promediando 30,5mg por día, administrado 3 veces por

día. De los jóvenes restantes del grupo, quienes habían completado la dosificación pero

no comenzado con metilfenidato, 26 recibieron una dosificación sin cegamiento de dex-

troanfetamina debido a una respuesta insatisfactoria al metilfenidato y 32 no recibieron

medicación debido a una respuesta robusta al placebo (Group, 1999a, 1999b).

Los jóvenes asignados al grupo CC no recibieron ninguna intervención MTA, perobuscaron tratamientos generalmente provistos por la comunidad. Derivaciones a pro-

veedores no-MTA fueron realizadas según fue necesario para estas familias; todos los

jóvenes y familias CC volvieron a ser evaluados al mismo tiempo que los jóvenes de los

otras tres condiciones del estudio. Aproximadamente dos tercios de los niños en el grupo

CC recibieron medicación para el TDAH (Group, 1999a, 1999b).

Resultados del MTA – Síntomas TDAH

Todos los grupos demostraron una reducción de síntomas durante el período de 14meses. Utilizando el promedio de los grupos, el grupo de colaboradores del MTA con-

cluyó que los tratamientos con medicación (ej, MedMgt y Comb) fueron superiores a los

grupos Beh y CC. Basado en las pruebas de significación de los promedios, las condicio-

nes de Beh y CC fueron estadísticamente equivalentes. Asimismo, los grupos MedMgt y

Comb fueron comparables, indicando que no hubo ventaja del Comb en relación al Med-

Mgt intensivo (Group, 1999a, 2004a). Dos tercios de los jóvenes en el grupo CC recibían

medicación. Por ende, en lugar de ser un grupo control sin tratamiento, el grupo CC fue

un grupo de “tratamiento usual” que involucró principalmente medicación. En el segui-miento a los 14 meses, la dosis diaria promedio para Comb era 31,2 mg, mientras que

la dosis promedio para MedMgt era 37,7 mg (Group, 1999a). (la dosis promedio para

el grupo CC que buscó tratamientos en la comunidad era 22,6 mg/día (Group, 2004a).

En consecuencia, es posible que la intervención conductual intensiva permitiera a los

individuos tomar dosis menores de medicación. Dichas dosis son convenientes porque la

mayoría de los efectos secundarios de los estimulantes, incluyendo la leve supresión del

crecimiento observada en el MTA, dependen de la dosis (Group, 2004b).

A pesar de que ha habido otras evaluaciones estadísticas alternativas aplicadas a la in-formación del MTA, las mismas recibieron menor atención que las comparaciones de pro-

medios por grupos descriptas arriba. Cuando se usa un enfoque ideográfico que observa



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resultados individuales, hay una ventaja evidente del tratamiento combinado (Swanson

et al., 2001). Swanson y cols. crearon una medida categórica del resultado del tratamien-

to basada en puntuaciones de síntomas de TDAH y TOD de maestros y padres usando el

SNAP-IV.2 El tratamiento se consideraba exitoso cuando puntuaba un promedio de 1 ómenos en el SNAP al finalizar el tratamiento (representando síntomas correspondiendo

al rango de categorías “para nada” o “un poco” al finalizar el tratamiento). Las tasas de

éxito fueron las siguientes: 68% para el tratamiento combinado (Comb), 56% para el ma-

nejo de medicación solamente (MedMgt), 34% para el tratamiento conductual solamente

(Beh) y 25% para el tratamiento habitual en la comunidad (CC) (Swanson et al., 2001).

Un patrón de resultados similar, pero menos sólido, fue observado en el seguimiento de

los 24 meses. Específicamente, la normalización de puntajes fue 48%, 37%, 32% y 28%,

para Comb, MedMgt, Beh y CC (Group, 2004a). Por ende, a pesar de que las compa-

raciones de promedios de grupos no demuestran diferencias entre los resultados de los

grupos MedMgt y Comb, el enfoque ideográfico que observa resultados individuales

sugiere que hay ventajas del Comb en relación con el MedMgt.

Otros resultado del MTA

La evaluación de resultados en lugar de síntomas es esencial, dado que hay una re-

lación muy débil entre síntomas y deterioro funcional (Gordon et al., 2006). Además de

los síntomas de TDAH, los síntomas oposicionistas/agresivos, los síntomas de interna-lización, habilidades sociales, relación padres/hijos y rendimiento académico también

fueron evaluados como variables dependientes en el estudio MTA. A través de todos

estos parámetros, la mayoría de las tendencias del MTA favorecen las condiciones de

Comb. Por ejemplo, el Grupo Cooperativo MTA ordenó las condiciones de tratamiento

por el número de veces que cada grupo salió primero en las 19 medidas de resultados.

Comb puntuó como más eficaz (12) que MedMgt (4), Beh (2) y CC (1). Las cuatro veces

que MegMgt fue superior fue en puntajes de padres para síntomas de falta de atención e

hiperactividad y observación en clase de hiperactividad e impulsividad (Group, 1999a).

Los puntajes de satisfacción de Comb y Beh fueron equivalentes y significativamente más

altos que la satisfacción de padres con respecto al MedMgt (Group, 1999a). Las tasas más

altas de abandono fueron para la condición MedMgt.

Conners y cols. (Conners et al., 2001) llevaron a cabo un análisis retrospectivo usando

una medida de resultados mixta. Mediante el uso de esta medida, los autores informa-

ron que los resultados de Comb fueron más positivos que los de MedMgt, aunque con

un tamaño de efecto relativamente bajo, de .28 (menos de un cuarto de la desviación

N. de los C.: escala desarrollada por Swanson, Nolan y Pelham. Se administra a padres o maestros

para evaluar los criterios del DSM IV para TDAH.



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estándar). MedMgt vs. Beh solo (.26) y un tamaño de efecto de .35 para MedMgt vs. CC

(Conners et al., 2001).

En los resultados a los 24 meses de MTA, se evaluaron los comportamientos desafiantes,

habilidades sociales, crianza negativa/ineficaz y logros en lectura. Basado en las diferencias

de medias grupales, los grupos MTA con medicación intensiva experimentaron una mayor

reducción en los comportamientos oposicionistas/agresivos. La media de estos síntomas para

Comb vs MedMgt fue levemente menor (1,34 versus 1,42, respectivamente) con un signi-

ficado de aproximación de valor p ( p = .081)(Group, 2004a). Para las otras tres variables

examinadas, Comb resultó superior que MedMgt para habilidades sociales (p=.05) y crianza

negativa/ineficaz (p = .03). No se encontraron estas diferencias para Beh versus CC.

Resultados MTA – Moderadores y mediadores de éxito en intervenciones Los moderadores son las características de los participantes que podrían afectar los

resultados, positiva o negativamente. El conocimiento de los mismos puede ayudar a to-

mar decisiones sobre quién se beneficiaría con qué tratamiento. Los mediadores son va-

riables que actúan durante el tratamiento y podrían afectar el resultado. El conocimiento

de los mediadores podría ayudar a identificar vías de causalidad desde la intervención

hasta los resultados.

Moderadores seleccionados a priori incluyen sexo, estado médico previo, diagnósticos de

TOD o CD, trastorno de ansiedad (según el DSM IIIR) y recibir asistencia pública. Los datos

sugieren que los resultados del estudio MTA no variaron debido al sexo, historia previa de

medicación o trastornos disruptivos comórbidos. Los jóvenes con trastornos de ansiedad co-

mórbidos tuvieron mejor rendimiento en los tres grupos de tratamiento MTA que el grupo

CC. Este es un resultado interesante, dado que los tratamientos MTA no se enfocaron en la

ansiedad. Para las familias que recibían asistencia pública, los padres en la condición Med-

Mgt informaron una cercanía menor en las interacciones padres/hijos. Los maestros también

informaron mejoras en habilidades sociales para el grupo Comb. Este es otro resultado in-

teresante, dado que no se observaron diferencias entre las condiciones de tratamiento entérminos de crianza positiva o medidas de estrés familiar (Wells et al., 2000).

Un análisis de mediador del MTA que ha sido informado se enfocó en la aceptación/

asistencia al tratamiento (Group, 1999b). Las definiciones operativas incluyeron la acep-

tación de la tarea del tratamiento, así como el porcentaje de sesiones a las que se asistió:

80% de asistencia a las visitas medicas con recetas escritas/entregadas durante las sesio-

nes; 75% de asistencia a las sesiones de entrenamiento grupales para padres y días PTV

en el grupo Beh; y presencia conjunta en clase del niño y el paraprofesional en el 75%

de los días posibles de este aspecto de la intervención. Los participantes fueron definidos

luego como “según lo previsto” o “menos de lo previsto”. No se contó la asistencia a se-



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siones de entrenamiento individuales para padres y a consultas maestro/terapeuta. En el

subgrupo “según lo previsto”, MedMgt fue equivalente a Comb y ambos fueron mejores

que CC y Beh. Sin embargo, en el subgrupo “menos de lo previsto”, Comb fue superior

en términos de reducción de síntomas de TDAH, con MedMgt=Beh (Group, 1999b). Porende, se asoció el cumplimiento con los resultados del tratamiento y la condición Comb

aparentemente fue más robusta que el incumplimiento.

A pesar de que hay diversas maneras de interpretar la información del MTA (Pelham,

1999; Swanson et al., 2002), nuestra interpretación general de la misma es que para

niños con TDHA sin complicaciones (ausencia de comorbilidades psiquiátricas, funcio-

namiento social adecuado, buen desempeño académico, etc.), la información del MTA

sugiere que MedMgt podría ser la mejor opción de tratamiento. Sin embargo, para aque-

llos jóvenes con TDAH complicado por síntomas oposicionistas, funcionamiento socialpobre y crianza negativa/ineficaz, Comb parece ser la mejor opción de tratamiento.

T cc c c

fcc mt u

Terapia cognitiva-comportamental

Aunque antes se creía que era efectiva para jóvenes con TDAH (Kendall, 1985), ni

la terapia cognitiva-comportamental (TCC) ni la terapia cognitiva tienen demasiado

apoyo de investigación en TDAH pediátrico (Abikoff y Gittelman, 1985; Baer, 1991;

Bloomquist, 1991; DuPaul, 1997; Dush, Hirt y Schroeder, 1989). Un meta-análisis de

TCC ha informado que generalmente el alcance de los efectos fue menor a 1/3 de la

desviación estándar (Baer, 1991). Debido a su eficacia limitada, la TCC no fue incluida

en los protocolos de tratamiento MTA.

Entrenamiento en habilidades sociales

El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) en jóvenes con TDAH también es limi-

tado en su eficacia; los resultados han sido bastante desalentadores (Antshel y Remer, 2003;

Hinshaw, 1992; Sheridan, 1996; Whalen, 1991 ). Por ejemplo, una de las únicas evaluacio-

nes clínicas de EHS en TDAH dio resultados negativos. En ella se utilizó una muestra de-

rivada por la clínica de 120 niños de entre 8 y 12 años con TDAH, que fueron asignados al

azar a una de las tres condiciones de tratamiento: un grupo control en lista de espera o dos

grupos de EHS con diagnósticos homogéneos (sólo TDAH-Combinado o TDAH-inatento)

o con diagnósticos heterogéneos (los dos subtipos de TDAH incluidos en el grupo). No se

informaron beneficios significativos en la mayoría de los jóvenes con TDAH. Además, se



~3~


evidenció algún aprendizaje de comportamientos desviados a partir del modelado de los

pares en el grupo; algunos padres de niños con TDAH- subtipo inatento evaluaron que sus

hijos habían empeorado luego del tratamiento. Todos estos participantes estaban en los

grupos con diagnósticos heterogéneos. Se considera que podría haber algún riesgo de ace-lerar el comportamiento antisocial o fomentar los comportamientos desviados cuando en el

entrenamiento de habilidades sociales se incluyen jóvenes con comportamientos delictivos

en los grupos (Dishion, McCord y Poulin, 1999; Mager, Milich, Harris y Howard, 2005).

Si bien los niños con TDAH tienen dificultades con sus pares (Antshel y Remer, 2003),

la naturaleza de los problemas de interacción social es bastante heterogénea (Hinshaw,

1992). El modelo teórico de TDAH de Barkley (1997a) postula que el TDAH no es tanto

un déficit de conocimiento, sino más bien un trastorno de rendimiento. Por ende, ense-

ñar a jóvenes con TDAH habilidades adicionales no es tan importante como ayudarlos autilizar o poner en práctica las habilidades que ya tienen, cuando sería conveniente que

lo hicieran. En lugar de hacerlo en un entorno clínico, esta enseñanza debería realizarse

en el lugar de los hechos (tiempo y entorno natural), donde estas habilidades tienen más

posibilidades de serles útiles para la aceptación social de la persona a largo plazo.

Otras terapias

Muchos tratamientos cuestionables han sido intentados con niños con TDAH (Inger-

soll, 1993; Pelham et al., 2005). Entre ellos, la estimulación vestibular (Arnold, 1985), elentrenamiento en biofeedback y la relajación (Richter, 1984), el biofeedback EEG (Lin-

den, 1996) y los ejercicios de integración sensorial (Vargas, 1999) han sido descriptos

como tratamientos potencialmente efectivos para el TDAH tanto en informes de casos

no controlados, como en pequeñas series de estudio de casos o en algunas compara-

ciones tratamiento vs. no tratamiento. Sin embargo, todos carecen de una replicación

experimental de eficacia bien controlada. La psicoterapia tradicional y terapia de juego

tampoco han sido efectivas para el TDAH (Pelham, Wheeler y Chronis, 1998).

Muchos tratamientos dietéticos que son populares incluyen la remoción de la dieta deaditivos, colorantes o azúcar o las adiciones de altas dosis de vitaminas, minerales u otros

suplementos “saludables” a la dieta (Chan, Rappaport y Kemper, 2003). Sin embargo,

la investigación controlada encuentra poco o nada de apoyo científico (Conners, 1980;

Ingersoll, 1993; Wolraich, Wilson y White, 1995).

Ccu y ccó utu

En la actualidad, el TDAH es conceptualizado como un trastorno en gran medida

crónico para la mayoría de los niños, aunque no para todos, similar en algunos aspectos



~400~


a los trastornos médicos crónicos, tales como diabetes o fenilcetonuria. El estudio MTA

documenta que para los síntomas de TDAH y problemas asociados, un protocolo de tra-

tamiento combinado e intensivo tiene mayores posibilidades de ser eficaz. Las interven-

ciones psicosociales que parecen más prometedoras y, por ende, deberían ser incluidasen el programa de tratamiento combinado, incluyen métodos de manejo de contingen-

cias aplicados en la clase y en otros lugares (colonias de verano) y entrenamiento a padres

(ECP) en estos mismos métodos para ser utilizados en la casa y en otros lugares (entorno

de la comunidad). La evidencia para la TCC, el entrenamiento en habilidades sociales y

otras intervenciones psicosociales es menos prometedora. Las manipulaciones dietéticas,

biofeedback EEG o entrenamiento en integración sensorial tampoco parecen ser inter-

venciones psicosociales eficaces.

Las intervenciones psicosociales como se aplican en el MTA pueden ser muy difícilesde replicar en la práctica clínica cotidiana. Por ejemplo, los PTVs pueden no estar dispo-

nibles fácilmente en todo el país (o el mundo) y aun en Estados Unidos este tratamiento

puede ser considerablemente más caro que el manejo médico con entrenamiento de

padres y varias consultas con la escuela, o de lo que los planes de salud están dispuestos

a reintegrar por este trastorno. A pesar de estas advertencias, la investigación futura de-

bería seguir considerando el rol que las terapias psicosociales juegan en el tratamiento

del TDAH a lo largo de la vida. Con este fin, los autores recomendamos poner particular

énfasis en los siguientes temas.

Tratamiento psicosocial con basamento teórico

Las intervenciones psicosociales actuales, en gran medida cognitivo-conductuales, se

basaban en lo que hoy son hipótesis obsoletas sobre el TDAH y sus comportamientos dis-

ruptivos asociados. La mayoría de los tratamientos surgieron de la teoría de aprendizaje

social –una teoría que sostenía que inicialmente se debería considerar que el comporta-

miento desviado o disruptivo se desarrollaba y/o mantenía generalmente como resultado

de la exposición a contingencias de refuerzo o a modelos sociales defectuosos. Este puntode vista fue suplementado con la teoría cognitivo-conductual, que atribuía cierta importan-

cia a los déficit cognitivos (en gran medida verbales) asociados con el TDAH, que deberían

responder al entrenamiento cognitivo directo. El incremento del comportamiento pro-

social y la disminución del comportamiento desviado se mantendrían como consecuencia

de la mejora en las contingencias naturales de refuerzo de aquellos comportamientos que

los sustentan. El entrenamiento cognitivo suplementario en estrategias de auto-regulación

verbal resultaría en la internalización de dichas estrategias, que promovería aún más la

generalización y el mantenimiento de las mejorías logradas con el tratamiento. Los padres

y maestros sostendrían el uso de estos procedimientos por el refuerzo que ellos, también,

recibieron de la reducción en los comportamientos disruptivos y el incremento de los com-



~401~


portamientos positivos demostrados por los niños con TDAH en clase. Esto no quiere decir

que las contingencias de refuerzo locales no tengan incidencia en los niveles de TDAH y en

el comportamiento disruptivo en clase –claramente, esto puede ocurrir en casos individua-

les. Pero dichas contingencias no son el origen primario de estos problemas de conducta yprobablemente no sean la causa de las diferencias individuales entre los niños con dichos

problemas conductuales (la variación de los rasgos del TDAH en la población) y una vez

modificadas o retiradas las contingencias, no lograrán sostener las mejoras conductuales

obtenidas. Los tratamientos psicosociales, especialmente los conductuales, hoy son consi-

derados como comparables con el tratamiento farmacológico en el sentido de que produ-

cen beneficios sólidos siempre y cuando se estén implementando. Pero hay pocas pruebas

del mantenimiento o la generalización una vez retirados y no se los considera el origen de

los problemas de conducta en primer lugar.

En los últimos 10 años, la utilidad de las intervenciones conductuales ha estado ba-

sada en una visión diferente, que Barkley denominó “diseño de entornos protéticos”

(Barkley, 1997a). Los tratamientos conductuales, como los audífonos, sillas de ruedas,

rampas en lugares públicos, artefactos de baño más bajos, anteojos y libros con texto de

mayor tamaño y prótesis para amputados son medios artificiales para alterar el entorno

y así reducir el impacto adverso de una discapacidad biológica en el desempeño de las

principales actividades de la vida. Nadie sostendría racionalmente que las discapacida-

des físicas surgen de la falta de sillas de ruedas o rampas. Usar silla de ruedas o rampasdurante un mes o dos no alcanza para lograr caminar sin ellas. Tampoco podría sostener-

se racionalmente que el TDAH surge de un aprendizaje defectuoso o que varios meses

de manejo de contingencias producen beneficios sostenidos para el TDAH, una vez que

el tratamiento concluye. Los métodos conductuales son prótesis –formas de reorgani-

zar los entornos de manera artificial para producir una mejoría en la participación en

las actividades principales de la vida. Necesitamos una mayor comprensión teórica del

TDAH si se van a desarrollar tratamientos psicosociales nuevos que ofrezcan aún más

esperanza de éxito que los que tenemos actualmente. En efecto, necesitamos una teoría

del TDAH que explique por qué el uso de consecuencias artificiales programadas más

intensivamente en entornos naturales es necesaria para el manejo del TDAH, cuando no

es necesaria para niños normales. Las teorías del TDAH como un déficit motivacional,

un trastorno de las funciones ejecutivas, un trastorno de la auto-regulación, etc. han sido

esfuerzos por llenar este vacío teórico con éxito sólo parcial. Nosotros incentivamos a

seguir trabajando en esta dirección.

Eventos adversos en tratamientos conductuales

Ambos autores estudiamos intervenciones tanto psicosociales como psicofarmacológi-

cas para el TDAH. Al hacerlo, repetidas veces notamos la habitual falta de esfuerzos por



~402~


estudiar los efectos secundarios o los eventos adversos (EAs) asociados con los tratamien-

tos psicosociales, cuando éstos no sólo son habituales sino un tema de gran importancia

en la investigación de fármacos. Algunos profesionales de la salud mental parecen creer

que sus terapias no hacen ningún daño, aun cuando no sean beneficiosas. Pero estoes absurdo. Cualquier intervención que sea verdaderamente eficaz debe producir EAs,

aunque sea sólo por las diferencias entre individuos y sus características psicológicas y

físicas, y las variaciones que las mismas deben crear en sus reacciones a nuestras inter-

venciones. Los EAs también son esperables debido a la posible ineptitud ocasional en el

uso de tratamientos por parte de profesionales, padres y maestros. Hay otras razones,

pero estas sirven para probar el punto. Los tratamientos psicosociales con cierto poder

para influir en el comportamiento producirán EAs en un subconjunto de la población

tratada. Por ejemplo, en un estudio de Barkley y colegas de varios enfoques terapéuti-

cos familiares para abordar el conflicto padres/adolescentes en adolescentes con TDAH

notamos un incremento significativo de conflictos en una minoría de las familias (10-

20%) como consecuencia de nuestras intervenciones mayormente conductuales (Barkley

et. al., 1992). Las razones probables de ello tienen que ver con enseñar a los padres a

poner límites a adolescentes muy disruptivos a través de contratos, tiempo afuera y otras

formas de contención conductual y castigos que podrían empeorar en lugar de reducir

conflictos y estallidos de mal humor en adolescentes de estas familias. Otros estudios han

documentado los efectos adversos del entrenamiento grupal en habilidades sociales en

un subgrupo significativo (20-25%) de niños con TDAH que podría resultar en un incre-

mento del comportamiento agresivo (Antshel y Remer, 2003) mediante un proceso conocido

como modelado de comportamientos desviados (Dishion et. al., 1999). Creemos que estos

hallazgos no son casos aislados, pero su poca difusión en artículos se debe simplemente a

que no evaluamos habitualmente el potencial de los EAs en intervenciones psicosociales.

¿Alguien duda que el tiempo fuera, costo de respuesta, sobre correcciones u otras formas

coercitivas de castigo no presenten EAs en algún subgrupo de estos niños? La intensifi-

cación de “explosiones” de comportamiento disruptivo post-extinción es esperable una

vez que cesa la atención positiva o los refuerzos que ocurrían previamente. Este conoci-miento no cambia el hecho de que ésta es una forma de EA que puede potencialmen-

te suceder aun cuando usamos la atención diferencial, probablemente percibida como

nuestra recomendación psicosocial más benigna y bienintencionada. Si una medicación

hubiera producido este efecto, sin embargo, aunque hubiera sido sólo temporalmente,

esto hubiese sido debidamente registrado como un EA en ese protocolo de tratamiento

como una cuestión de rutina. Del mismo modo, necesitamos llevar a cabo un registro

detallado de los EAs en los protocolos de tratamiento psicosocial, como asimismo se de-

bería informar claramente y obtener consentimiento previo por parte de los pacientes,

familias y personal de la escuela.



~403~


Vías causales de desarrollo que afectan diversos ámbitos de deterioro

Como sugerimos anteriormente, los diferentes ámbitos de las actividades de la vida

afectadas en quienes tienen TDAH probablemente no tienen las mismas vías causales o

moderadores y mediadores. Del mismo modo, el TDAH no siempre es la principal fuente

de influencia de estos deterioros (Gordon et al., 2006). Por ende, tratar sólo los síntomas de

TDAH puede no ser necesariamente la intervención más eficaz para reducir ciertas áreas

de deterioro. Aun dentro de la esfera de los síntomas del TDAH, los síntomas de falta de

atención pueden llevar a diferentes impedimentos (Ej.: escuela y trabajo) que los síntomas

de hiperactividad e impulsividad (Ej.: multas de velocidad, lesiones accidentales, etc.). La

investigación ya está explorando dichas vías en relación con los factores que afectan diver-

sas áreas de discapacidad, como el déficit en el rendimiento académico vs. los conflictos pa-

dre-hijo vs. los problemas de comportamiento de adolescentes en la escuela, etc. (Johnston y

Mash, 2001; Raggi y Chronis, 2006; Hartman et al., 2003; Chronis et al., 2004; Chronis, et al., 2007;

Sonuga-Barke et al., 2002). Simplemente, queremos seguir alentando estos esfuerzos por

identificar las vías –determinadas por diversos factores– asociadas con el deterioro para

guiar el desarrollo de tratamientos para abordar estos factores de forma más explícita.

Tratamientos psicosociales en la adolescencia

Si bien la TCC no ha demostrado su eficacia con niños con TDAH, hay razones para

ser optimistas con respecto a que la TCC podría ser más eficaz con adolescentes con

TDAH. Por ejemplo, la TCC generalmente es más eficaz con adolescentes que con prea-

dolescentes (Conners, 1980). Asimismo, en la literatura sobre adultos con TDAH existe

evidencia de que la TCC es eficaz para reducir el deterioro funcional (Safren et al., 2005).

Futuras investigaciones deberían evaluar el grado en que la TCC es efectiva para adoles-

centes con TDAH, ya sea como tratamiento único o combinado con farmacoterapia.

Habiendo dicho todo esto, está claro que los tratamientos psicosociales para el TDAH

son frecuentemente componentes necesarios y efectivos del paquete total de tratamiento que

debe ser armado para abordar las necesidades clínicas de la mayoría de los casos de TDAH.

Nota: Capítulo aparecido originalmente en: Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. Kevin

M. Antshel, Russell Barkley: Psychosocial Interventions in Attention Deficit Hiperactivity Disorder. April

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con expresa autorización de Elsevier y de sus autores.

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Manual_de_Terapia_Cognitiva_Capítulo_12

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