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MINISTERIO DE SALUDINSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHIDIRECCIN EJECUTIVA DE INVESTIGACIN, DOCENCIA Y ASISTENCIA ESPECIALIZADA EN ADICCIONESMANUAL DE ATENCIN PRIMARIA PARA EL MANEJO DE LOS

PROBLEMAS RELACIONADOS AL CONSUMO

EXCESIVO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL

Dr. Alfredo Saavedra Castillo

MINISTERIO DE SALUDINSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHIDIRECCIN EJECUTIVA DE INVESTIGACIN, DOCENCIA Y ASISTENCIA ESPECIALIZADA EN ADICCIONESAUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUDEconom. MIDORI DE HABICHMinistra de SaludDr. JOS CARLOS DEL CARMEN SARAVice-Ministro de SaludDIRECTORIO DEL INSM HD-HNDr. Humberto Castillo MartellDirector GeneralDr. Carlos Cachay ChavezSub-Director GeneralCPC. Rusbelinda Becerra MedinaDirectora Ejecutiva de AdministracinDra. Victoria ngeles CarlosDirector Ejecutiva de la DEIDAE de AdiccionesPRESENTACIONMANUAL DE ATENCIN PRIMARIA PARA EL MANEJO DE LOS PROBELMAS RELACIONADOS EL CONSUMO EXCESIVO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL

Dr. Alfredo Saavedra Castillo

1INTRODUCCIN

El presente Manual, en el mbito nacional, es el segundo documento del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi vinculado a Alcohol y Atencin Primaria (Saavedra C.,1996), producto que se inscribe dentro de los lineamientos de la Direccin Ejecutiva de Investigacin, Docencia y Asistencia especializada de Adicciones (DEIDAE-Adicciones), y que se enmarca de un lado, bajo los lineamientos de prioridades de investigacin de la Poltica Peruana Nacional de Salud (Instituto Nacional de Salud, RM 220-2010) 2009 a 2014, as como dentro del Objetivo Sanitario N6 de Mejora de la Salud Mental del Plan Nacional Concertado de Salud del Ministerio de Salud (RM 587-2007). A su vez, va acorde con la poltica nacional de DEVIDA, en la seccin de rehabilitacin y prevencin. Asimismo, en el plano internacional, el presente Manual se inscribe dentro de la poltica de la Organizacin Mundial de la Salud en materia de alcoholismo, cuyas acciones se remontan desde 1979 con el Desarrollo del Programa de los Problemas Relacionados con el Alcohol, pasando por los diversas resoluciones sobre polticas nacionales y preventivas contra el uso nocivo del alcohol (Resoluciones de la OMS, WHA36.12; WHA42.20,) as como polticas referidas a la reduccin del uso perjudicial del alcohol (WH61.4), las polticas de seguridad vial y salud (WHA57.17) y culminando con la Estrategia Global de la Salud para Reducir el Uso Nocivo de Alcohol del 2010 (WHO,2010).Asimismo, el presente Manual, va acorde con las polticas de Atencin Primaria gestadas desde 1978 con la Declaracin de Alma Ata (OMS,1978) sobre la restructuracin de la atencin de salud con nfasis en los primeros niveles de atencin y con una base comunitaria por excelencia. Del mismo modo, va alineado con la posicin actual de la Organizacin Panamericana de Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) (2007) sobre la renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas, donde se reafirma la importancia de la Atencin Primaria como enfoque esencial para el logro de Desarrollo del Milenio, con polticas sanitarias con criterios de accesibilidad a todos los niveles de atencin, de ser los primeros contactos entre la poblacin y el sistema de salud, con un viraje de una atencin curativa a una asistencia preventiva y promocional de la salud, de caractersticas integrales, intersectoriales y ajustadas a la cultura de nuestros pueblos.Panorama Actual de los Problemas derivados del Consumo Nocivo del AlcoholEl consumo excesivo, el abuso y la dependencia al alcohol es uno de los fenmenos mrbidos ms extendidos y con una profunda repercusin en la vida individual, familiar y social as como la economa mundial. Contina siendo uno de los problemas ms serios de la salud pblica tanto en pases desarrollados y en vas de desarrollo (WHO;2010).

En cuanto al uso nocivo del alcohol, causa un estimado de 2.5 millones de muertes al ao a nivel mundial, siendo la poblacin juvenil la ms afectada. Adicionalmente el alcohol constituye la 3ra causa de riesgo de pobre salud fsica (WHO,2010).

A su vez, en la Regin de las Amricas, segn la Organizacin Panamericana de la Salud, en el ao 2002 el alcohol caus la muerte de una persona cada dos minutos. Se estima que un 5.4% de todas las muertes en las Amricas son atribuidas al alcohol, en comparacin con la cifra mundial de 3.7%, es decir un 68% ms que el promedio mundial. En cuanto a morbilidad, el consumo de alcohol est relacionado con ms de 60 condiciones de salud, que van desde las que son resultado de un consumo excesivo de alcohol durante el embarazo y que afecta al feto, a lesiones intencionales y no intencionales, cnceres, trastornos cardiovasculares, enfermedades hepticas, enfermedades infecciosas (v.gr. tuberculosis y HIV) y condiciones neuropsiquitricas, incluyendo la dependencia (WHO,2010).Adicionalmente el abuso/dependencia del alcohol en el Per se ubica en el 3er lugar de causas de carga de enfermedad (con el indicador de Aos de Vida Saludables perdidos por la enfermedad (AVISA) resultante de la suma de Aos de Vida perdidos por muerte prematura (AVP) y Aos Vividos con Discapacidad por la enfermedad (AVD) a nivel nacional. (Velsquez,A.,2009).El uso excesivo, el abuso y la dependencia al alcohol son a su vez responsables de otras impactos sociales como son la violencia domstica, las injurias personales por accidentes, las secuelas en los accidentes de trnsito, as como los problemas de enfermedades de transmisin sexual, embarazos precoces y las secuelas en el rendimiento acadmico o produccin laboral por el ausentismo o el deterioro por el uso nocivo del mismo, creando no slo costos econmicos para la sociedad, sino tambin un costo social en trminos de lesiones, violencia y delincuencia (NIH,2010). La comorbilidad, entendida como la asociacin de otra condicin clnica a la adiccin ha sido otra dimensin que ha ido creciendo en los diversos escenarios tanto de centros de tratamiento como a nivel epidemiolgico de drogas, lo cual ha generado de un lado, retos en la identificacin e intervencin en pacientes adictos que en promedio asciende al 50% de los pacientes con problemas de adicciones.(Saavedra Castillo,A.,1997;2001; Schukit,M.,2009).A su vez, tal dimensin esta considerada hoy en da como una variable a evaluar en todo paciente con trastorno por uso de sustancias o conducta adictiva alguna. Lo importante en la atencin primaria es que la identificacin de los casos complicados de problemas de alcohol van a permitir al agente de salud hacer la derivacin oportuna y evitar fracasos en la intervencin en los primeros niveles de intervencin. (APA,2006;NICE,2011;NIDA,2009;Strain,2009).

En cuanto a los costos son significativos y afectan a diversos sectores de la sociedad. Se estima que su impacto social y econmico en nuestro pas asciende a 447 millones de dlares por ao. De este monto, el 11,3% corresponde a costos de atencin sanitaria, 57,4% en costos asociados con la perdida de la productividad laboral, 7,5% a daos a la propiedad y 23,8% a gastos gubernamentales (DEVIDA,2011).

Actualmente la carga mnima para el sector salud de personas con problemas de adicciones asciende entre 500 000 a 1 milln de alcohlicos tomando en consideracin los indicadores de abuso/dependencia actual de la ICD-10 aplicados en los estudios nacionales de Contradrogas, 1998; DEVIDA,2003 y 2006 donde las prevalencia fluctuaron entre 5% al 10,6%. Tal condicin est impactando a un mnimo de 4 millones de personas considerando que en promedio la familia peruana segn los censos nacionales es de 5 integrantes, con lo cual apreciamos la relevancia de salud pblica de tal condicin.

Hoy en da el avance en la investigacin en materia de tratamiento y rehabilitacin ha generado que los estndares de abordaje basados en evidencias cientficas en las diversas adicciones hayan sido desarrolladas de manera muy sistematizada gracias al aporte de entidades corporativas cientficas de reconocida trayectoria como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Asociacin Psiquitrica Americana, el Instituto Nacional de Drogas de Estados Unidos (NIDA), La Comisin Interamericana del Control de Drogas (CICAD), el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos de Norteamrica (NIH), el Instituto Nacional de Excelencia Clnica de Inglaterra (NICE) las mismas que han permitido incorporar en las ltimas dcadas los avances no slo de las investigaciones neurobiolgicas de las diversas adicciones, sino que tambin han logrado sistematizar los variados afrontes psicosociales y psicofarmacolgicos vigentes. (CICAD,2003;WHO,2010; NIDA, 2009; APA,2006; NIH,2010; NICE,2011).

2DEFINICIONES CONCEPTUALES Y NOSOLOGAAntes de desarrollar los aspectos clnicos, es importante que el agente de salud conozca algunas definiciones bsicas concernientes al tema de las adicciones en general y de los aspectos relacionados al alcohol en particular:

Atencin Primaria de Salud: Definida por la Declaracin de Alma Ata como la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar []. Forma parte integral tanto del sistema nacional de salud [] como del desarrollo social y econmico de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad [], llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia a la salud (OMS,1978).Droga Psicoactiva: es toda sustancia medicamentosa, vegetal o qumica que introducida en el organismo produce alteraciones en el sistema nervioso central y efectos nocivos en el resto del organismo, alterando sus funcionamiento del individuo y que es capaz a su vez, de inducir la autoadministracin, y cuyo uso continuo puede generar tolerancia y/o sntomas de abstinencia, resultando eventualmente en abuso y dependencia.(Contradrogas,1999).Los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de alcohol son un conjunto de trastornos que van desde la intoxicacin no complicada, el consumo perjudicial, la dependencia y los diversos trastornos inducidos por el consumo nocivo del alcohol, que van desde los trastornos afectivos, psicticos e incluso demenciales, los mismos que van a depender del grado, intensidad, frecuencia y tiempo de consumo nocivo del alcohol, as como de la asociacin o no de otras sustancias, la comorbilidad tanto fsica como psiquitrica asociada y las variables psicosociales concomitantes.(ICD-10).Tolerancia: Con la ingesta repetida y regular de alcohol, se requieren de manera progresiva cantidades mayores para obtener el mismo efecto, fenmeno conocido como tolerancia que en trminos populares comunes es referido como buena cabeza. Este fenmeno es resultado de tres procesos: tolerancia farmacocintica, que se refiere a la adaptacin del sistema metablico, acelerando la velocidad de accin de los sistemas enzimticos en especial de las enzimas hepticas, por lo cual el alcohol es eliminado ms rpidamente. La tolerancia farmacodinamica, celular o molecular, que se refiere a los cambios en los sistemas de recetores con acentuacin del sistema excitatorio glutamatrgico sobre el gabargico por lo cual la persona es capaz de contrarrestar los efectos depresivos del alcohol (Gilpin,N.,2008) y finalmente la tolerancia comportamental, que se refiere a la capacidad de la persona de aprender a controlar los efectos del alcohol mientras est intoxicado(Schuckit,M., 2009).Abstinencia: Cuadro que se produce cuando una persona acostumbrada a consumir dosis elevadas de alcohol, suspende o reduce la cantidad del mismo luego de una ingesta repetida y habitualmente prolongada, desarrollando un cuadro caracterizado por manifestaciones ansiosas y sntomas autonmicos significativos v.gr. sudoracin en cara, cuerpo, axilas, palpitaciones, angustia, temor y temblores perifricos.Patrones de Consumo: Son los tipo de ingesta que se pueden desarrollar en una persona consumidora de alcohol que van desde (CICAD,2003; NIH,2010):Consumo experimental: es aqul consumo de alcohol que se da en un adolescente que por primer vez desea sentir los efectos del alcohol y que se suele dar en una o pocas ocasiones.Consumo Social u ocasional: Es el tipo de consumo ms frecuente y que se asocia a reuniones sociales, fiestas y que es repetitivo, pero sin generar asociarse a ingestas excesiva o efectos adversos en la conducta o el estado fsico de la persona.Consumo de Riesgo: Se refiere al cualquier consumo de ms de 3 tragos en el varn adulto y 2 tragos en la mujer adulta sin mediar tiempo de ingesta (NIH,2010).Consumo Excesivo (Binging): Se refiere a la ingesta en el adulto de ms de 4 tragos por ocasin en el varn y ms de 3 tragos en la mujer en menos de 2 horas.(CDC,2012)Consumo Perjudicial (ICD-10): Conocido tambin como abuso de alcohol desde la perspectiva del DSM-IV-R. Patrn de consumo de consumo de alguna bebido alcohlica que causa dao a la salud. El dao puede ser fsico (como en los casos de hepatitis, gastritis, neuropata etc.), o mental (por ejemplo, en los episodios de trastorno depresivo secundario a una ingestin masiva de alcohol)(ver Nosologa).Consumo Dependiente (ICD-10): Conjunto de fenmenos del comportamiento, cognitivos y fisiolgicos, que se desarrollan luego del consumo repetido del alcohol, entre los cuales se cuentan caractersticamente los siguientes: un poderoso deseo de consumir alcohol, un deterioro de la capacidad para autocontrolar el consumo del mismo, la persistencia del uso a pesar de consecuencias dainas, una asignacin de mayor prioridad a la utilizacin del alcohol que a otras actividades y obligaciones, un aumento de la tolerancia al mismo y, a veces, un estado de abstinencia por dependencia fsica.(Ver Nosologa)Apetencia (Craving): es un deseo intenso e irresistible por el consumo o ansias hacia el alcohol u otra droga, que conduce al individuo a abandonar la abstinencia. Hay sensacin subjetiva (deseo, necesidad, excitacin fsica y emocional) de deseo por conseguir el estado psicolgico inducido por el consumo del alcohol. Tras la supresin del consumo la apetencia por el alcohol puede durar semanas o meses despus de la ltima ingesta y va a depender de los estmulos externos, as como los niveles de ansiedad para controlar tal condicin.(Contradrogas,1999; Schuckit,M.,2009).Reforzamiento: es un proceso en el cual una respuesta o una conducta es reforzada en base a una experiencia previa. Existen dos tipos(Gilpin,N.2008):Reforzamiento positivo: describe una situacin en la cual un estmulo o experiencia gratificante o placentera (v.gr. la alegra o euforia inducida por el alcohol) incrementa la probabilidad de que el individuo busque nuevamente esa conducta (v.gr. la conducta de bsqueda de bebidas alcohlicas asociada a un exitoso partido de futbol, por la alegra de obtener un mejor sueldo, por el alegra de un cumpleaos etc.).Reforzamiento negativo: ocurre cuando la conducta de ingesta de alcohol genera que el individuo evite o alivie una situacin displacentera o desagradable. En las personas con problemas de alcohol, estas situaciones displacenteras se asocian a estados emocionales negativos como estrs excesivo, sobrecarga de preocupaciones, estados de depresin con o sin ansiedad significativa, insomnio crnico, irritabilidad, o cuadros doloroso o sufrimiento emocional de cualquier etiologa y que generan que el individuo ingiera el alcohol como forma de manejar tales condiciones.La conducta de ingesta de alcohol es generada tanto por el reforzamiento positivo como negativo, aunque se sabe que su contribucin relativa cambia durante la transicin del uso al abuso y dependencia del alcohol, en funcin a las variables tanto personales como psicosociales de la persona.3Nosologa y Sistemas DiagnsticosEn cuanto a la nosologa o sistema taxonmicos actuales disponemos de dos sistemas ampliamente diseminados internacionalmente, de un lado, la Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICD-10), sistema oficial en nuestra legislacin sanitaria y de otro lado el Manual de Diagnstico Estadstico de Enfermedades Mentales de los Estados Unidos conocido como (DSM-IV). La caracterstica fundamental de la dependencia a sustancias en el adulto se relaciona con el uso de la sustancia, a pesar de sufrir consecuencias adversas como resultado del abuso de la(s) sustancia(s). Para ello disponemos de los criterios de dependencia y abuso del DSM IV (1994) y del ICD-10 que los tenemos en la siguientes Tablas 1 y 2.

Tabla N1DSM-IV (1994)ICD-10(1992)

Dependencia a Sustancias

A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres (o ms) de los siguientes tems durante un perodo de 12 meses:Sndrome de Dependencia

A. El diagnostico de dependencia se debe hacerse solo si se encuentra 3 o ms de los siguientes criterios en algn periodo durante el ltimo ao:

1. Tolerancia, definida por cualquier de los siguientes items:

a. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.

b. Efecto marcadamente disminuido con el uso continuado de la misma cantidad de la sustancia.

1. Un deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia

2. Abstinencia, definida por cualquier de los siguientes items:

c. Desarrollo de un sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia

d. Se toma la sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.

2. Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo

3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.3. Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, o el consumo de la misma sustancia con la intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia

4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

4. Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos

5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia o en la recuperacin de los efectos de la sustancia.

5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.

6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.

6. Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales

7. Se continua tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia.

Los dos sistemas diagnsticos requieren de una afectacin en varias reas de la vida de la persona (mnimo tres), en un lapso de 12 meses. La diferencia entre ambos es la inclusin en el ICD-10 de la apetencia, realidad psicopatolgica importante, en los problemas de uso nocivo, abuso y dependencia, en virtud que es uno de los indicadores de resultado que han sido usados para medir efectividad de nuevas drogas como el naltreoxone o el torpiramto, medicamentos actualmente aceptados para su uso como medicacin de prevencin de recadas en el alcoholismo.Aquellos casos que no cumplen los criterios de dependencia esta la categora de Uso Perjudicial (ICD-10) o abuso del DSM IV.Tabla N 2CRITERIOS DE ABUSO (DSM-IV)CRITERIOS DE USO PERJUDICIAL (ICD-10)

A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses:

1) Consumo recurrente de sustancias que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa.

2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso.

3) Problemas legales relacionados con la sustancia

4) Consumo continuado de la sustancia , a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia.

B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.

Se trata de una forma de consumo que esta afectando ya a la salud fsica o mental de la persona. El diagnstico requiere que haya afectado la salud mental o fsica del que consume la sustancia.

En cuanto al indicador de abuso, se evidencia que es una categora de una severidad menor y usualmente es la antesala de la dependencia. Aqu como se observa, no existen indicadores de disfunciones psicofisiolgicas como son tolerancia y abstinencia. Se requiere que la persona haya desarrollado alguna consecuencia negativa por el uso de la sustancia, pero sin llegar al criterio de dependencia.

A continuacin se tiene los diversos cdigos desarrollados segn la ICD-10 para tipificar de una manera ms especficamente las condiciones inducidas por el alcohol:NOMBRE y CDIGO:

F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol.

A su vez, el tipo de trastornos mental se codifica aadiendo un cuarto dgito del siguiente modo:

F10.0 Intoxicacin aguda.F10.1 Consumo perjudicial (equivalente al concepto de abuso del DSM-IV)F10.2 Sndrome de dependencia.F10.3 Sndrome de abstinencia.F10.4 Sndrome de abstinencia con delirium.F10.5 Trastorno psictico.F10.6 Sndrome amnsico inducido por alcohol o drogas.F10.7 Trastorno psictico residual y trastorno psictico de comienzo tardo inducido por alcohol.F10.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducido por alcohol

F10.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol sin especificacin.

As mismo el curso de la dependencia al alcohol se codifica aadiendo un quinto dgito del siguiente modo:

F10.20

En la actualidad en abstinencia

F10.21 En la actualidad en abstinencia en un medio protegido.

F10.22 En la actualidad en un rgimen clnico de mantenimiento o sustitucin supervisado.

F10.23 En la actualidad en abstinencia con tratamiento con sustancias aversivas/ bloqueantes.

F10.24 Con consumo actual de la sustancia.

F10.25 Con consumo continuo.

F10.26 Con consumo episdico.

4ETIOLOGA, EPIDEMIOLOGA y FACTORES DE RIESGOEn primera instancia es pertinente aseverar que a travs de los diversos estudios a lo largo de estas ltimas dcadas se ha podido concluir que el alcoholismo tiene un origen multicausal e involucra una interaccin compleja entre precursores genticos, fisiolgicos, emocionales y ambientales. (NIDA,2010; Strain,E.,2009). De otro lado, es importante deslindar los tipos de alcoholismos hallados en nuestra poblacin y que caractersticamente podramos dividirlos en aquellos de iniciacin temprana conocido como el tipo II o B (antes de los 25 aos ) y los de iniciacin tarda (tipo I o A) despus de los 30 aos de edad.(Saavedra Castillo, 1997; Caracci, G.,1991). En el primer tipo las causas de orden socio-cultural y gentico son las ms prevalentes. mientras que en el tardo, los estresores psicosociales, la depresin y el mayor tiempo libre son las de mayor relevancia.(Atkinson,R.,1990).Fisiopatologa:

El como una persona llega a los problemas del consumo excesivo, perjudicial o dependiente del alcohol responde a la interaccin de mltiples factores tanto personales, familiares y socio culturales. El reforzamiento positivo (consumo placentero/hedonstico) es importante en los estadios tempranos del uso y abuso del alcohol. El reforzamiento negativo, puede ser importante tempranamente en personas con problemas afectivos (ansiedad,depresin etc) coexistentes, que se auto medican con el alcohol como forma de manejar tales estados, no obstante este uso suele llevar de manera progresiva y de manera imperceptible al uso excesivo, abuso y eventualmente a la dependencia al alcohol, desarrollando cuadros de abstinencia, en cuyo caso la ingesta de alcohol suprime los efectos y con ello se establece un circulo vicioso de ingesta. La exposicin crnica al alcohol induce cambios en los circuitos neuronales que controlan los procesos motivacionales, incluyendo la excitacin, los estados placenteros y el estrs, as como varios procesos neuropsicolgicos como la capacidad de introspeccin, memoria, atencin y habilidad superiores de toma de decisiones, control de emociones lo cual ha generado incluso la teora de la frontalizacin, va estudios de imagenologa (grados diversos de atrofias cortical y subcortical), flujo sangueno cerebral reducido y estudios neuropsicolgicos en los ltimos 30 aos por lo cual, la persona es guiada ms por lo efectos hedonsticos del sistema de reforzamiento placentro a expensas del sistema racional (Schukit,2009). Estos cambios afectan los sistemas de neurotransmisores, en particular los receptores dopamnicos (neurotransmisor del placer), opiodes (neurotransmisor asociados a la apetencia y euforia por la ingesta de alcohol), el gama aminobutriuco (asociado a los efectos depresores y sedativos del alcohol), el glutamato (asociados a los efectos activantes y de irritabilidad) y la serotonina (vinculada a los efectos afectivos), as como tambin los sistemas que modulan la respuesta cerebral al estrs. Estas neuroadaptaciones cerebrales producen cambios en la sensibilidad a los efectos del alcohol tras la exposicin repetida (v.gr. sensibilizacin y tolerancia) y a sndromes de abstinencia (en los casos crnicos de dependencia al alcohol) y que explican el descontrol ante la reiniciacin de nuevas ingestas etlicas. Esta vulnerabilidad biolgica, persiste an despus de periodos prolongados de abstinencia y es la razn por la cual la vulnerabilidad biolgica queda por muchos aos, sino toda la vida. (Gilpin,N.2008) EPIDEMIOLOGAEn cuanto a consumo de alcohol, en los ltimos cincuenta aos, el consumo de bebidas alcohlicas ha experimentado un incremento acelerado. Dicho incremento se ha dado sin guardar relacin con el crecimiento poblacional. As para el ao de 1940 el consumo per cpita expresado en alcohol absoluto fue de 2.96 lt, en 1970 de 7.22 lt, en 1980 de 7.65 lt (Saavedra Castillo,A.,1994), para el 2011, los peruanos batieron rcord histrico de consumo anual de cerveza, alcanzando los 42 litros per cpita, inform en medios mediticos el vicepresidente de Asuntos Corporativos de Backus y Johnston, Felipe Cantuarias Salaverry.

Desde la perspectiva de los estudios poblacionales nacionales con el indicador de Prevalencia de Vida (PV) el alcohol es la droga ms consumida en nuestro medio, y la impresin es que sus tendencias han sido progresivas desde la fines de la dcada del 80 hasta la actualidad con cifras que rebasan el 80 %. Si apreciamos el indicador de Prevalencia actual (consumo en los ltimos 30 das), las cifras van a oscilar entre el 40% y el 60%, por lo cual podemos afirmar que ms del 50% de personas entre los 15 y los 64 aos toman alcohol. (Jutkowitz,1986; Ferrando,D.,1990; Rojas,A., 1999; Cedro, 2004; DEVIDA, 2002;Cedro, 2011).

Los estudios en mbitos escolares, se han caracterizado por ser fundamentalmente en los aos de secundaria y clasificados en colegios pblicos y privados. Los indicadores han dio variando, siendo el primer estudio nacional de Len y col(1989) donde las prevalencias de vida de consumo de alcohol ascendieron de manera proporcional a los aos de estudios fluctuando en el 1er ao de secundara entre 19% y 33% , mientras que en el 5to las cifras fluctuaron entre el 67% y 95% siendo mayores a nivel de colegio estatales, y en varones.

Posteriormente se hicieron otros estudios en escolares de secundaria, siguiendo la metodologa del Sistema Interamericano de Datos sobre Consumo de Drogas (SIDUC), propuesta por la Comisin Interamericana Contra el Abuso de Drogas CICAD, para los miembros de la Organizacin de Estados Americanos- OEA, siendo los de mayor relevancia los de DEVIDA, en especial el II y III estudios en poblacin escolar, donde nos ubicaron mejor las edades de inicio entre los 11 y los 14 aos habiendo casos de iniciacin incluso a los 9 aos. A su vez, la prevalencias de vida de consumo de alcohol entre el 4to y 5to de secundaria fueron de 40% al 51% en el 2007, mientras que en el 2009 oscilaron entre el 35% y el 42% de los escolares (DEVIDA,2007,2009).

Extrapolando a la poblacin escolar general, de cerca de 516 colegios (416 pblicos y 100 privados) tomando como o indicador la prevalencia de Vida y Anual de consumo, se estima que aproximadamente para el ao 2007, entre 800 000 y 487 000 escolares de secundaria en el pas han consumo alcohol en su vida y en el ltimo ao respectivamente.

En el estudio comparativo subregional de CICAD, en el 2006, se brindaron cifras de los grupos de 15 a 16 aos y el grupo de 17 aos, arrojando prevalencias de vida del 61.7% y 67.7% respectivamente, indicadores similares a los iniciales reportados por Len y colaboradores.(ONUDD,2006).En cuanto al tipo de alcohol, segn los estudios en referencia, la cerveza es la ms consumida con tasas de 54% (1986) a 90% (1999), siguindole el vino (11%-12%), el pisco, aguardiente y ron (3,1%- 5%) y finalmente los alcoholes no rectificados altamente txicos con tasas de 4.4%.(Jutkowitz,1986; Ferrando,D.,1990; Cedro,1993; Rojas,A., 1999.)

En torno a los ndices de abuso/dependencia o alcoholismo, a partir del estudio de Contradrogas en 1998, es que se disponen en primera instancia de cifras de dependencia actual (en ltimos 30 das) segn los criterios del CI 10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades), los mismos que fluctan entre el 5% al 10,6%, que en trminos absolutos representan entre 500 000 a 1 milln de alcohlicos peruanos entre los 12 a 64 aos.(Contradrogas, 1998; DEVIDA,2002,2006). Si nosotros inferimos el impacto de este grupo a nivel de la familia peruana, apreciamos que ese milln de alcohlicos est impactando en aproximadamente 4 millones de peruanos, si calculamos que en promedio la familia peruana segn los censos nacionales es de 5 integrantes, con lo cual apreciamos mejor el impacto de esta condicin.

Adicionalmente el estudio de Contradrogas fue el que logr analizar la distribucin del indicador de dependencia actual en la poblacin general segn gnero, obteniendo que entre el grupo etario de 12 a 13 aos ya el 1.6% de varones cumplan el criterio de dependencia segn el ICD-10, no hallndose mujer alguna con ese indicador. Entre los 14 a 16 aos la cifra de prevalencia de dependencia alcanza a 4.6% para varones y 1.6% para mujeres, para luego dispararse entre los 17 a 19 aos a prevalencias de 19% vs 4.7% en hombres y mujeres respectivamente. Ya en la edad adulta, la cifra avanza an ms alcanzando un 21.6% para varones y 7% en mujeres, para luego descender entre los 41 a 59 aos a 12.5% vs 3.5% en hombres y mujeres. Finalmente en las edades de 60 a 64 aos la cifra se despunta nuevamente para alcanzar el 18.8% en varones y no hallar mujer con ese cuadro. Asimismo el estudio en mencin cruz las variables socioeconmicas hallando en el estrato alto y bajo cifras en varones de 17% y 17,6% mientras que en mujeres alcanzaron los guarismos de 6.7% y 4.8% en los estratos altos y bajos respectivamente (Contradrogas,1999).

Posteriormente en Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado brinda datos de sus estudios poblacionales por regiones y por gnero, dando cifras de Abuso/dependencia de 5.3% total en Lima Metropolitana, con cifras de 8.5% en varones y 2.2% en mujeres (INSMHNHD,2002). A nivel de la Selva Peruana las cifras de dependencia fueron de 8.8% global con cifras de 17.5% en varones y 1.2% en mujeres.(INSMHDHN,2005); mientras que en la Sierra peruana estas alcanzaron a 10% global con cifras de 19.1% en varones y 1.5% en mujeres.(INSMHDHN,2003). Finalmente en el estudios de ciudades de la Costa peruana excluyendo Lima Metropolitana, las cifras de dependencia fueron de 5.5% global, con guarismos de 9.7% en varones y 1.3% en mujeres. (INSM HNHN,2007).

A su vez, las mencionadas investigaciones reafirmaron los subtipos de alcoholismos, existentes en la actualidad, que son aquellos de iniciacin temprana (antes de los 25 aos) como los de iniciacin tarda, identificados como los subtipos II o B y I o A o subtipos juveniles (Saavedra,A.,1997;Howard,M.,2007). El ms frecuente segn los estudios en las ltimas dcadas es de 2/3 de los alcohlicos de inicio temprano y 1/3 de inicio tardo.(Howard,B.,2007; Saavedra,C.,2007). La importancia de esta distincin es que la asociacin con otras drogas vara al subtipo, en el sentido que los alcohlicos de inicio temprano por lo general estn asociado a una mayor carga gentica, a dependencias a drogas ilegales (hasta un 75%) y adems tiene una mayor comorbilidad con otras patologa propias de la edad adolescente como son los trastorno de conducta y en especial el trastorno por Dficit de Atencin con/sin hiperactividad o la Hiperquinesis segn el ICD-10.(Howard,M.,2007;Saavedra-Castillo,A.,1997).

En cuanto a los indicadores de abuso, disponemos de dos indicadores, de un lado, el de bebedor problema (ms de 3 tragos en menos de 3 horas en ms de 3 ocasiones por ao), que fuera introducido en el estudio del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, en Lima, Metropolitana, en el 2002, donde hall una Prevalencia anual del 21,8% siendo 36% para varones y 8% para mujeres.

Posteriormente DEVIDA, en su estudio nacional introdujo el Bebedor Problemtico, usando la escala Breve de Beber Anormal (mediante la escala EBBA),hallando una Prevalencia actual (ltimos 30 das) a nivel nacional del 16%, no dando cifras diferenciales segn sexo. A su vez este estudio evalu la proporcin de personas con EBBA positivos que tenan ndices de dependencia, alcanzando un 50% (DEVIDA,2006).Estos ltimos indicadores son los que hoy en da estn teniendo mayor relevancia en las polticas preventivas de salud pblica, dado que estamos ante poblacin an no dependiente. El Centro de Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamrica (CDC,2012) ha lanzado su poltica pblica para los tomadores excesivos de alcohol (Binging), aquellos con ms de 5 tragos en el varn y ms de 4 en la mujer adulta, que es el equivalente nacional de Bebedor Problema. El dato adicional estudiado por el CDC, es que en la poblacin general norteamericana, el consumidor excesivo se vincula con accidentes de trnsito, violencia a terceros, transmisin de enfermedades de transmisin sexual, embarazo no planeado, sndrome alcohlico fetal o sndrome por efectos de alcohol y la progresin a dependencia alcohlica. En cuanto a frecuencia el promedio poblacional de ingesta excesiva mensual es de 5 ocasiones, es decir un poco ms de una ingesta por semana. Ello puede servir para generar un parmetro lmite de ingesta semanal, que no debe ser ms de 2 por semana.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

En torno a las causas o los factores de riesgo ms asociados al alcoholismo podramos resumirlos brevemente en los siguientes rubros (Kumpfer, K., 1993; Meyer, R., 1996, Saavedra,A.1997;Schukit,M.,2009):

A) MEDIO AMBIENTEFamiliares: Son los factores de riesgo ms frecuentes en especial en el alcoholismo temprano. Por lo general hay permisividad por la ingesta de alcohol en el seno familiar, problemas de comunicacin (falta o comunicacin disfuncional v. gr. maltratos, insultos, dominancia), pobres estilos disciplinarios, rechazo parental, abuso fsico y sexual; hogares desintegrados (divorcio, separaciones), as como la falta de adecuada supervisin familiar(Schuckit,M.,2009).

Violencia Domstica: Se sabe que actualmente la violencia domstica en el plano nacional, tanto en sus variantes de violencias psicolgica, fsica y sexual, es un problema de salud pblica con prevalencias nacionales del orden del 40 a 60% (violencia fsica), siendo las ltimas cifras referidas a los contextos de la zona rural del pas, donde la participacin de las adicciones, en particular el alcoholismo asciende a un 30 a 40% en los casos de violencia conyugal, testificado tanto en los estudios poblacionales como los registros de Anuarios estadsticos de la Polica Nacional as como en las denuncias de la Polica Nacional sobre violencia contra la mujer en estado etlico o drogado (PNP, 2011;Endes, 2004, 2005). Aqu las polticas preventivas van en la identificacin de todo nio(a), adolescente con problemas de violencia domstica y su tratamiento oportuno, para prevenir en un futuro jvenes con problemas de alcohol/drogas. Tales acciones que deben ser instaurados en todos los niveles de atencin, en concordancia con las polticas del Ministerio de Educacin, Ministerio de la Mujer y todo organismos vinculados con la juventud y la niez.Sociales: Nuestra sociedad existen factores de que se enmarcan de un lado, dentro de la cultura con la permisividad al alcohol donde el alcohol se involucra en la vida societaria y cultural desde que nacemos hasta nuestra muerte con los hitos del desarrollo como matrimonio, bautismo, y todo tipo de celebraciones tanto personales como festividades culturales y de otro lado, la disponibilidad de las bebidas etlicas juega un rol importante para su consumo. El machismo es otro atributo psicolgico de base cultural que tiene mucha relevancia en los patrones de consumo de alcohol de nuestra sociedad.Involucramiento con Grupos Sociales Disfuncionales: Los barrios en el Per se hallan vulnerables por la gran penetrancia de alcohol y sustancias, evidenciado por el estudio nacional sobre Seguridad Ciudadana, donde el alcoholismo se halla dentro de la principal causa de inseguridad en el barrio con cifras del 38,7%;para luego seguirle los robos callejeros con 32%; la drogadiccin callejera con 25%, las peleas de la calle con 23,8%; el pandillaje con 23,3% y la prostitucin con el 4,2%(5). A su vez, a nivel de las distintas regiones del pas se puede afirmar que los problemas de seguridad pblica son ms marcados a nivel de Lima Metropolitana, en la regin de la costa y en las zonas urbanas del pas. De otro lado, en cuanto a los factores de iniciacin en el consumo del alcohol en el mbito nacional, se ha encontrado que los amigos ya sea de barrio o estudio han influido en el 53.4% de la iniciacin del alcohol, mientras que la familia, lo ha hecho en el 41.1% de los casos, aspecto que evidencia la necesidad de incidir en prcticas saludables de proteccin del alcohol en el seno familiar, as como en el contexto social.(DEVIDA,2007).Dado que el alcoholismo juvenil se asocia al consumo de drogas ilegales, es importante considerar la variable de iniciacin en drogas ilegales donde el 50.9% al 70.6% est relacionada a los amistades de barrio y estudio, mientras que el componente familiar slo incide en el 4.2% al 5.4% de los casos, con lo cual las acciones preventivas deben ir ms centradas en el contextos sociales y personales. (DEVIDA,2007).Aqu las polticas preventivas van en mbitos familiares en torno a estilos saludables de comunicacin,manejos del tiempo libre y supervisin parental y en mbitos comunitarios a acciones municipales y de control de la microcomercializacin Aspecto adicional a considerar es el vnculo con amistades ya afectadas por consumos problemticos de alcohol o con tendencias antisociales donde la presin de grupo ya sea en contextos sociales, laborales o acadmicos es muchas veces la que precipita el desarrollo de consumos excesivos y finalmente la dependencia etlica.(Contradrogas, 1999;Strain, E.,2009).Aqu las polticas preventivas de salud pblica, van de un lado a polticas en el adulto sobre patrones de consumo lmites, que deben ser conocidos por la sociedad en su conjunto y de otro lado las polticas de control de la ingesta va horarios lmites de consumo (Plan Zanahoria), control en lo que son precios, as como polticas en el sistema vial con controles de ingesta en las pistas etc.B) FACTORES PERSONALES: Los factores de riesgo ms reconocidos para el desarrollo del alcoholismo se han asociado a estudios en muestras de adolescentes y adultos jvenes, que resumen en los siguientes acpites (Kumpfer, 1993; Saavedra-Castillo, 1996, 2001):Problema de Baja Autoestima Crnica: Las injurias severas en la autoestima, se asocian con el consumo problemtico del alcohol, en especial aquellas vinculadas con experiencias traumticas en la etapa infanto juvenil. De ellas, la violencia domstica, toma nuevamente un sitial importante. A su vez, actualmente otro factor de riesgo es la violencia escolar, en especial el acoso (bullying). Las cifras recientes fluctan entre el 26,6% al 38%a nivel nacional (INEI,2011). A su vez, detrs de una acosador infanto juvenil puede existir un nio/joven con un Trastorno de Dficit de Atencin o de Conducta o una problemtica familiar severa, problemticas de salud mental que deben ser identificados y tratados oportunamente. Las polticas preventivas en todos los niveles de atencin deben ser dirigidas a identificar lo ms tempranamente posible tales eventualidades y dirigidas a los agentes de salud inicialmente de los contextos educativas y si ello no es suficiente a la agentes del MINSA especializados en tales condiciones.Estilo de Vida Estresado: El estrs es una de las condiciones ms frecuentes con las que una persona se enfrenta en el diario vivir. El estrs se define como el estado de tensin generado por los mltiples problemas o presiones (personales, familiares, econmicos, etc.) que la persona puede estar enfrentando y que es el resultado de la forma como esta aprecia tales estresores y de los mecanismos de afrontamiento que dispone a travs de su experiencia de vida. (Goetsch,V.,1993). El estrs es una condicin altamente relacionado con los consumos problemticos de alcohol tanto en su iniciacin como tras el desarrollo de la dependencia al alcohol. Se sabe a travs de los estudios del INSN HD-HN, que en el estudio en Lima Metropolitana en el 2002 el nivel de estrs significativo (mucho estrs, considerando las dimensiones de trabajo/estudio, familia, economa y salud) en el grupo de abusadores/dependientes de alcohol fue del orden del 31.9%(en prensa).De tal manera que cerca de 1 de cada 3 personas con problemas de alcohol tiene un estrs significativo.Problemas Personales en el Autocuidado de su Salud Mental

El autocuidado es hoy en da una de las dimensiones de mayor relevancia en la poblacin general y estos se vinculan mucho a la salud mental en particular. Es una constructo que involucra diversas dimensiones como son los adecuados estilos de vida, los hbitos saludables como son el no consumo de tabaco, y el inicio lo ms tardo de la ingesta de alcohol en los jvenes y los patrones de consumo de alcohol no problemticos, as como los hbitos alimenticios saludables (Capis,2010).De estas dimensiones destacaramos:

Ingesta temprana de alcohol y patrones de consumo excesivos: A travs de los estudios poblacionales, se sabe que a menor edad de inicio de consumo de alcohol mayor riesgo de evolucin a una conducta dependiente (CONTRADROGAS, 1999;DEVIDA,2002). A su vez, ya se ha establecido el nivel de consumo excesivo (binging) y el de consumo moderado, segn los estndares del Instituto Nacional de Alcohol y Alcoholismo de los Estados Unidos de Norteamrica, considerando para el primero, el consumo de ms de 5 tragos en menos de 2 horas, mientras que el segundo asciende a ms de 4 tragos en el varn y ms de tres tragos en la mujer por ocasin (USDHHS,1997; 2011).

Tales parmetros de ingesta son los que deben estar en toda poltica preventiva de consumo de riesgo en adultos en todos los niveles de atencin de salud. Consumo de Tabaco: El consumo de tabaco, es una de las condiciones adictivas ms relacionados con el consumo problemtico de alcohol. En cuanto al impacto en el rea de salud, se sabe que el tabaquismo, en la plano internacional, es la patologa adictiva que ms muertes generas y hoy esta adiccin sigue matando cerca de 6 millones de personas cada ao, incluyendo a ms de 600 000 no fumadores (fumadores pasivos). A su vez, se sabe que el 50% del billn de fumadores actuales van a morir eventualmente por enfermedades relacionadas al tabaco (WHO,2011). En el Per, la Prevalencia de Vida de consumo desde los estudios nacionales de 1998 al 2010 han arrojado cifras que oscilan entre el 57% y el 68%.(Cedro,2004;DEVIDA II,2003; DEVIDA III,2006) El Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi con sus estudios en profundidad desde el 2002 al 2006 reportan una Prevalencia de Vida de consumo de tabaco de 67.6% promedial a nivel nacional con prevalencias que ascienden de 71% a 72% en la sierra y selva peruana.(INSM HD-HN, 2002, 2003, 2004,2005).Se sabe, a partir de estudios epidemiolgicos que la dependencia a tabaco, se asocia al alcoholismo que la dependencia de la nicotina en poblacin psiquitrica es bastante elevada; hasta el 50% en poblacin psiquitrica no adictiva y hasta el 80% en poblacin con trastornos adictivos predominantemente el alcoholismo (Hughes,J.,2009; Anderson,2008).

Dada la alta correlacin entre alcohol y tabaco, las medidas preventivas del tabaquismo deben ser incorporadas en toda poltica preventiva del alcohol en todos los niveles de atencin de salud.Asimismo tenemos condiciones de salud mental altamente relacionados como factores de riesgo para problemas de alcohol/sustancias a temprana edad como son:Trastornos de conducta y Trastorno de Dficit de Atencin e HipeactividadEn cuanto a los trastornos psiquitricos identificados como factores de riesgo personales se hallan, en primera instancia el Trastorno de Conducta y el Trastorno de Dficit de Atencin con/sin Hiperactividad (DSM-IV-R).

El Trastornos De Conducta, caracterizados por la trasgresin continua (ms de 6 meses) de las normas propias de su edad, rebelda, mentiras recurrentes, deshonestidad, agresividad, con ausentismos escolares y rechazo a las figuras de autoridad. Tales entidades han oscilado en muestras clnicas de adolescentes con trastornos de sustancias entre el 50% y el 80%.(Kaminer, Y.,1999; Saavedra Castillo,A.,1997;2001).

El Trastorno de Dficit de Atencin con/sin Hiperactividad (DSM-IV-R conocido en el CIE- 10 con Trastorno de Hiperquinesis, en especial el tipo combinado, es decir el que se asocia con hiperactividad y trastornos de atencin, el cual se trata de un trastorno neuropsiquitrico, con un componente neurobiolgico (fallas en el funcionamiento la corteza prefrontal y disminucin de volumen de ncleos y corteza cerebral) y hereditario (hasta un 70% de componente heredado) bien establecido) y cuyas manifestaciones se caracterizan por grados variados de hiperactividad, serios problemas de atencin con tendencia al fracaso escolar y desorganizacin en su estilo de vida, con tendencia a perder diversos objetos personales ,asociados a aun alto grado de distraibilidad, e impulsividad. La prevalencia a nivel nacional segn indicadores indirectos de DEVIDA (2009) ha sido entre 7.5% a 10.7%. Sus tasas en poblaciones de adolescentes dependientes a diversas sustancias (Lie,N.,1992). han oscilado entre el 27% y el 29%. En cuanto a su curso se sabe por estudios de seguimiento han demostrado que hasta el 60% los nios(as) con THDA continan el trastorno hasta la adolescencia y hasta un 60% en la adultez, a diferencia de los que antes se pensaba que la mayora maduraba el cuadro con el paso de los aos.(Greenhill,L.2009; McGough, J.,2009). A su vez, entre el 55% y el 70% de los adultos con antecedentes de TDA en la niez sufren de problemas significativos funcionales en la adultez. (McGough,J.2009).

Estos dos trastornos deben ser identificados tempranamente, dado que son los trastornos ms asociados con un riesgo elevado, progresar al consumo de alcohol/drogas si no son tratados.

Nivel de Atencin: En el Nivel I, deben ser identificados va campaas preventivas para luego ser derivados a tratamiento segn la gua de Atencin del MINSA.Trastornos Depresivos

En los ltimas dcadas los cuadros depresivos de varios meses de duracin se han encontrado entre el 10% al 20% de muestras alcohlicas. No obstante cuadros transitorios han alcanzado hasta el 30% a 40% de alcohlicos ( Schukit,M.,2009). Otra situacin clnica de gravedad asociada a la depresin es la conducta suicida, loa cual es responsable hasta cerca del 25% de todas las muertes por suicidio en USA. (USDHHS,2012). A su vez, en el ltimo estudio secundario en Lima Metropolitana, se hall que la Prevalencia de Vida del Trastornos Depresivo Mayor fue del orden del 17.8% en los consumidores de alcohol no problemticos vs 41.8% en aquellos con abuso/dependencia de alcohol segn criterios del ICD-10 (en prensa).Trastornos de AnsiedadLos trastornos de ansiedad ms frecuentemente hallados en poblacin de alcohlicos son los Trastornos de Ansiedad con Crisis de Pnico, el Trastornos de Ansiedad generalizada y el Trastornos de Estrs Postraumtico con cifras que oscilan entre el 6% y el 22%.(Schuckit,M.,Hesselbroock,V. 1994;Saavedra,C.,2001). A su vez, en el ltimo estudio secundario en Lima Metropolitana, se hall que la Prevalencia de Vida del Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastornos de Pnico, Fobia Social y Trastorno de Estrs Postraumtico fue del orden del 11.9%,13.1%,12.7%,14.1% vs 9.5%,4.5%,8.3%,6.1% en consumidores no problemticos de alcohol respectivamente, confirmando los hallazgos internacionales (en prensa).C) BIOLGICAS

Desde la perspectiva biolgica se ha podido determinar que muchos de los efectos de reforzamiento del consumo del alcohol se debe su accin a nivel del sistema mesolmbico dopamnico, especialmente del ncleo acumbens. Del mismo modo se ha podido comprobar que diversos receptores cerebrales juegan un papel en el alcoholismo, entre ellos estn los receptores opioides, el GABA, el N-metil-D-Aspartato e incluso los receptores serotoninrgicos. (Meyer,R.1996;Gilpin,N., 2008;J honson,B., 2010). A su vez una de las ms recientes hiptesis postula que los estmulos condicionados asociados con el uso de alcohol y drogas pueden elicitar sustratos neurales (predominantemente de opioides endgenos) que son similares a los producidos por la droga en s , incrementado as pensamientos y finalmente el consumo de la sustancia (O`Malley, y col 1996;Jhonson,B.,2010) . Muchos de estos cambios son responsables de la llamada "neuroadaptacin", que corresponde a la tolerancia celular o farmacodinmica- condicin que se refiere a cambios neuroqumicos complejos en la membrana celular con una subsecuente alteracin en el fludo inico por lo cual el cerebro requiere del alcohol para funcionar apropiadamente (Harrisons, y col.1994,Saavedra,A.,1997;Jhonson,B.,2010;).

D) HEREDITARIAS

Hoy en da la participacin gentica en el desarrollo del alcoholismo es un hallazgo que no tiene duda, demostrado a travs de los estudios en animales, gemelos y de adopcin que han confirmado tales asociaciones. Los estudios ms actualizados sobre la tasa de herencia general para el alcoholismo fluctan entre el 60% y 90%. (Schuckit, M.,2009). Parientes cercanos de alcohlicos primarios tienen aproximadamente 3 a 4 veces ms el riesgo de desarrollar el trastorno.(Schuckit,M., Smith,T.1996)

Del mismo modo en los hijos de alcohlicos se han encontrado un incremento de reacciones placenteras ante la exposicin al alcohol, una menor alteracin cognitiva y psicomotora as como una serie de cambios en el sistema nervioso central que en estudios de seguimiento a largo plazo, el 60% de estos jvenes con tales alteraciones desarrollaron problemas de alcoholismo. (Kumpfer,K.,1993; Harrisons, y col; 1994; Schuckit, M.1996).

5

CUADRO CLNICO

HISTORIA NATURAL DEL ALCOHOLISMO

a) PATRON DE CONSUMO

Es importante conocer los variados patrones de consumo de sustancias que grafica como uno se inicia y cul es el curso del consumo una vez que la persona ha empezado el consumo adictivo. Para tal efecto nos basaremos en los parmetros descritos por especialistas y por la Organizacin Mundial de la Salud en los ltimos aos (Jaffe,J.1991;OMS,1992):

0.1 Consumo Experimental: es el consumo en una o pocas ocasiones por razones de curiosidad por los efectos o para cumplir la moda imperante de ciertos grupos.

0.2 Consumo social o recreativo: consumo en cantidades moderadas por lo general en contextos sociales.

0.3 Consumo Circunstancial: consumo que se busca su efecto en determinadas

circunstancias.

0.4 Consumo Perjudicial: consumo de la sustancia al grado que ya genera problemas a nivel fsico o mental, sin cumplir los criterios de dependencia.

0.5 Consumo Dependiente: ver criterios de dependencia (ICD-10)

Una vez que se tiene el diagnstico del alcoholismo, es posible estimar a travs de los diversos estudios de seguimiento a largo plazo tanto nacionales como internacionales la historia natural del alcoholismo (Almeida,M.,1962; Schuckit,M.,1995; Vaillant,G.1996).

Tabla N 3

Historia Natural del AlcoholismoEdad de Inicio

Primeras ingestas de alcohol11 - 15 aos

Primeras Intoxicaciones Severas (Borracheras)14 19 aos

Prdida de Control o incapacidad de detener la ingesta16 47 aos

Deterioro acadmico/laboral18 - 53 aos

Aparicin de sntomas de abstinencia18 53 aos

Lagunas Mentales (Palinsestos)18 53 aos

Deterioro familiar/ social/ agresividad19 25 aos

Convulsiones tras la abstinencia28 38 aos

Disminucin de la tolerancia20 59 aos

Tal realidad revela que existen segn se parecan en los rangos dos tipos de pacientes con problemas de alcohol; unos de inicio temprano antes de los 24 aos y otro grupo despus de los 25 aos, habiendo casos incluso de iniciacin despus de los 40 aos. (Saavedra Castillo, 1997; Caracci, G.,1991; Schuckit,M.,2009; Schuckit,M., Tipp,J.,1995). Las caractersticas distintivas de ambos grupos se bosquejan en la Tabla N 4.

Tabla N 4

Alcoholismo de Inicio Temprano( antes 25 aos) Alcoholismo de Inicio Tardo ( despus 25 aos)

Conocido como el Alcoholismo Tipo B o I Conocido como Alcoholismo Tipo A o I

2/3 de los alcohlicos 11 a 33% de los alcohlicos

Mayor carga gentica( 1er a 2do grado) Menor Carga Gentica

Mayor Comorbilidad Adictiva (drogas ilegales) Menor comorbilidad Adictiva

Mayor Comorbilidad Juvenil (Tras. Perturbadores de la Infancia) Menor o nula comorbilidad juvenil

Mayor Comorbilidad Mdica Menor Comorbilidad Mdica

Respuesta a tratamiento menos favorable Mejor respuesta a tratamiento

Tal realidad revela que entre los 20 y los 30 aos es donde el patrn de ingesta etlica alcohlica se cristaliza y empiezan una serie de episodios de remisin y exacerbaciones con poca dificultad inicial de tener episodios de abstinencia ante problemas. No obstante si la condicin no es tratada por lo general el patrn de ingesta sigue escalando y los problemas se dan tanto en los escenarios personales, familiares y psicosociales.(Longo,D.,2012).

De los estudios de seguimiento se sabe que entre el 12% al 37% de los alcohlicos fallecen si continan consumiendo, siendo las primeras cifras correspondientes al primer lustro de seguimiento y las ltimas despus de 10 aos de seguimiento. Entre el 11% y el 32% logran una abstinencia sostenida (mayor de 5 aos) y cerca del 5% al 11% el "consumo controlado", es decir un consumo no problemtico.(Vaillant,G.1983; Vaillant,G.,1990; Vaillant,G. 1996). De otro lado, el tiempo requerido para una abstinencia sostenida con respecto al alcohol fue de 5 aos, es decir la probabilidad que una persona recaiga luego de 5 aos de abstinencia es muy baja.(Vaillant,G., 1996).

Es importante puntualizar que el curso antes bosquejado se refiere exclusivamente con el alcohlico puro, ms no as con el alcohlico con otra dependencia, donde en nuestro medio los derivados de la hojas de coca (Pasta Bsica de cocana y el Clorhidrato de cocana) son las dependencias asociadas ms frecuentes y suele darse en el alcoholismo de inicio temprano (Ferrando,D.,1994). En tal sentido, los que se sabe del curso a largo plazo de las dependencias por drogas ilegales (especialmente herona) es menos favorable que para el alcoholismo con tasas de abstinencia estable a los 5 aos de 10%, a los 10 aos 23% y a los 18 aos de 35%,y tasas de mortalidad entre 6% a 23% segn el tiempo de seguimiento (Vaillant,G.1970).

Conducta Violenta Cronificada (Psicopatizacin) y Alcoholismo

La relacin existente entre el consumo de drogas y las diversas conductas antisociales, como la agresividad, la deshonestidad, la tendencia a las mentiras, el robo recurrente y variadas formas de violencia verbal y fsica, ha sido ampliamente estudiada desde la perspectiva de los estudios clnicos en el Per. A ese respecto, es pertinente anotar, que desde los primeros estudios sistemticos en el Per, hace cerca de tres dcadas, se ha podido constatar que el consumo crnico de sustancias psicoactivas, pero en particular, aquellas de mayor consumo en nuestro medio como el alcohol, los estimulantes (cocana y derivados), y en menor proporcin la marihuana, se han asociado al desarrollo progresivo de tendencias antisociales con el consiguiente trastocamiento en el rea de los valores y la trasgresin de diversas normas sociales, con la consecuente deformacin de la personalidad del sujeto, desarrollando sntomas antisociales de diversa naturaleza, que son producto no slo del efecto intoxicante crnico de la sustancias, con las subsecuentes alteraciones moleculares, en especial la regulacin ascendente de los receptores excitatorios de tipo N-metil de aspartato (NMDA), sino de la interaccin con los vnculos sociales disfuncionales y la subcultura relacionada al consumo de sustancias. Tales sntomas fueron denominados por Rotondo, a fines del 70 como la psicopatizacin o lo que hoy en da es ms conocidos en las clasificaciones actualizadas como el DSM-IV como Conductas Antisociales del Adulto, secundarias al consumo de drogas (Saavedra, A.2004). Las prevalencia en muestras de alcohlicos flucta entre el 70% al 100% (Saavedra,A., 2004),las mismas que se ha n reportado tanto durante la intoxicacin como en estado sobrio por lo cual es una realidades que el agente debe tener en cuenta, tanto para su abordaje como para el tratamiento en contextos sanitarios.Intoxicacin por AlcoholDefinida como una conducta desadaptativa clnicamente significativa (v. gr. comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y de la actividad socio/laboral), aparece durante la ingestin de alcohol o poco tiempo despus. (DSM-IV,A.P.A.,1994).

Farmacologa del Alcohol : Farmacocintica y farmacodinamia

El alcohol o etanol , cuya estructura qumica se representa como CH 3 CH2 OH,es una molcula dbilmente cargada, soluble en agua, con un peso molecular de 46 y una gravedad especfica de 0.79 g/ml ; fcilmente atraviesa las membranas celulares, equilibrando con suma rapidez los niveles sanguneos y tisulares. (Marco,C.; Kelen,G. 1990; Longo,D.,2012). El etanol puro es incoloro e inflamable. Un gramo de etanol provee 7.1 kcl. y se distribuye en el agua total corporal a razn de 0.6 a 0.8 L/kg. La dosis letal del alcohol es variable. La muerte suele ocurrir por lo general con niveles mayores de 400 mg/dl, no obstante casos fatales han sido reportados con niveles tan bajos como de 300 mg/dl , especialmente en individuos no tolerantes (Marco,C., y col., 1990;Schukit,M.,1994;Schukit.M.,1995,Longo,D.,2012). De otro lado, recuperaciones completas han sido reportadas con niveles tan altos en pacientes tolerantes como de 1127 mg/dl y 1500 mg/dl (Marco, C. 1990). El etanol est disponible en una gran variedad de concentraciones, hay aproximadamente 10-12 gm de etanol en una lata de cerveza de 350 ml (12 onzas) que en general tiene 3.6% de etanol, en 115 ml (4 onzas) de vino no fortificado (con 12% de etanol), o en 43 ml (1.5 onza) - un trago- de whisky, gin, vodka cada uno con 10-15 gm de etanol (con un equivalente a 40% de etanol) (Schukit,M.,2009). Dicha cantidad va a generar un incremento en los niveles de alcohol sanguneo de 20 a 25 mg/dl en una persona (varn) sana de 70 kg.(Schukit,M.,1994,2009; Longo,D.,2012). De otro lado, las diversas bebidas alcohlicas suelen contener congneres que contribuyen al dao corporal cuando la ingesta es intensa; entre estos estn alcoholes de bajo peso molecular (metanol y butanol), aldehdos, esteres, histamina, fenoles, taninas, fierro, plomo y cobalto. (Longo,D.,2012).El alcohol es absorbido de las mucosas de la boca y esfago(en muy pequeas cantidades), del estmago y del intestino grueso(en cantidades moderadas) y de la porcin proximal del intestino delgado(la mayor cantidad). La tasa de absorcin se incrementa con: vaciado gstrico rpido, la ausencia de protenas, grasas o carbohidratos (que interfieren con la absorcin); la ausencia de congneres; la dilucin al porcentaje ms bajo de etanol (la absorcin mxima es observada en el 20% aproximadamente por volumen); y carbonacin (champagne).(Longo,D.,2012).

El inicio de los efectos del etanol es relativamente rpido. El pico de las concentraciones sricas ocurre entre los 30 min a 90 min, tras la ingestin (MacMath, T.,1990; Rall, Th., 1991).

Cuadro Clnico de la Intoxicacin EtlicaLos efectos clnicos de la intoxicacin alcohlica aguda son extremadamente variables entre las personas e incluso en aquellas tolerantes. Sin embargo existe una correlacin entre los niveles sricos y los hallazgos clnicos.

Tabla N CORRELACION ENTRE LOS NIVELES SANGUINEOS DEL ALCOHOL CON LOS HALLAZGOS CLINICOS EN INDIVIDUOS NO TOLERANTES AL ALCOHOL (+)

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Concentracin

Alcohol srico Hallazgos Clnicos

mg/dl

---------------------------------------------------------------------------------------------------

10 ALCOHOLISMO

SENSIBILIDAD DE LA PRUEBA : 100%

ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA: 86%

PROCEDIMIENTO A SEGUIR AL APLICAR ESCALA DE TAMIZAJE DE ALCOHOL

Nivel de Riesgo ILa aplicacin de la escala de tamizaje, debe ser validada con un tercero, es decir un familiar o allegado de la persona, para evitar los falsos negativos por minimizacin o no conciencia de la persona con problemas de alcohol.

El Nivel I de Riesgo es ante puntajes del AUDIT de 0 7.

Proporcione Retroalimentacin sobre los resultados del Test de Tamizaje

Ejemplo

He revisado los resultados del cuestionario que complet hace unos minutos. Si recuerda, las preguntas valoraban su consumo de alcohol y si ha experimentado algn problema relacionado con su consumo. De sus respuestas se desprende que tiene un bajo riesgo de experimentar problemas relacionados con el alcohol si contina bebiendo de forma moderada (o siendo abstinente segn el caso).

Eduque a los pacientes sobre los niveles de bajo riesgo y los riesgos de sobrepasarlos

EjemplosSi bebe, intente no tomar ms de 4 tragos en el varn, y 3 tragos en la mujer por ocasin. Asimismo, evite cruzar las frecuencias usuales de ingesta de alcohol por semana, no ms de 3 veces por semana. A menudo es til prestar atencin al equivalente a un trago, recordando que una lata de cerveza, un vaso de vino y una copa de destilados contienen aproximadamente las mismas cantidades de alcohol. La gente que sobrepasa estos niveles tiene ms probabilidades de padecer problemas de salud relacionados con el alcohol como violencia domstica, accidentes, lesiones gastrointestinales, lesiones, hipertensin, enfermedad heptica, cncer y enfermedades del corazn.

A su vez, advierta sobre las formas nocivas de ingesta de alcohol como son la ingesta para relajarse, como forma de manejar los problemas o para manejar frustraciones o para regular problemas de sueo o la forma solitaria de ingesta, todas las cuales estn muy vinculadas a ingestas que se asociacin a consumos problemticos o que van a genera progresin en el tiempo.

Advierta adems que la ingesta de ms de 3 tragos de alcohol, se asocian con niveles de riesgo para el uso de maquinarias y en especial para la conduccin de vehculos automotores, por lo cual debe evitarse su uso en tales circunstancias.

Felicite a los pacientes por seguir estas recomendaciones

Ejemplo

Contine con el buen trabajo y trate siempre de mantener su consumo de alcohol por debajo o dentro de las recomendaciones de bajo riesgo.

Nivel de Riesgo II

El Nivel I de Riesgo es ante puntajes del AUDIT de 8 19.

La aplicacin de la escala de tamizaje, debe ser validada con un tercero, es decir un familiar o allegado de la persona, para evitar los falsos negativos por minimizacin o no conciencia de la persona con problemas de alcohol. Aqu se es pertinente que el agente de salud confirme va el cuestionario de Dependencia de la NIAAA y /o la escala del MALT, de que el paciente no tenga signos de dependencia.

Ejemplo de una sesin de consejo simple mediante la Gua para el consumo de bajo riesgo.

Introduzca la materia mediante un comentario transicional

He revisado los resultados del cuestionario que complet hace unos minutos. Si recuerda, las preguntas sobre cuanto alcohol consume, y si ha experimentado problemas relacionados con su consumo. A partir de sus respuestas parece que presenta un riesgo de experimentar problemas relacionados con el alcohol si contina bebiendo al nivel actual. Me gustara aprovechar unos minutos para hablar con usted de ello.

Introduzca la Gua para el consumo de bajo riesgo y seale el Cuadro 2:

la pirmide del bebedor

La mejor forma de explicar los riesgos para la salud que van unidos a su consumo de alcohol es siguiendo las ilustraciones de esta gua.

La Primera ilustracin, titulada la pirmide del bebedor, describe cuatro tipos de bebedores.

Mientras que mucha gente se abstiene completamente del alcohol, la mayora de la gente que bebe, lo hace con sensatez. Esta tercera rea (Bebedores de alto riesgo) representa a los bebedores cuyo consumo de alcohol probablemente causar problemas. Esta rea ms alta representa a aquellos a los que en ocasiones se les llama alcohlicos. Son personas cuyo consumo ha conducido a la dependencia y a problemas graves. Sus respuestas al cuestionario indican que ha entrado dentro de la categora de Alto Riesgo. Su nivel de consumo presenta riesgos para su salud y posiblemente para otros aspectos de su vida.

Debe dejar de beber o simplemente reducir?

Usted debera dejar de beber si:

Ha intentado reducirlo antes y no ha podido

Si algn agente de salud (mdico, psiclogo, enfermera) le han hecho del diagnstico de abuso/dependencia de alcohol.

Si cada vez que toma m se trono violento, en especial contra su esposa, pareja o su familia o hijos.

Si padece Ud. de una problema emocional severo que se afecte con la ingesta de alcohol ejemplo: depresin, episodios de ideas suicidas o de autoagresin, o estados de ansiedad crnicos o un problema mental ms serio como celos anormales o psicosis.

Si cada vez que toma incurre en episodios de violencia en casa o maltrato a cualquier familiar o allegado de su entorno.

Si tiene una enfermedad medica crnica como hipertensin arterial, diabetes o una enfermedad heptica o este embarazada.

Usted debera disminuir su ingesta de alcohol, si:

Si su patrn de ingesta ha sido por lo general en niveles de bajo riesgo. No ha tenido temblores matutinos tras la ingesta de alcohol. No cumple criterios de dependencia al alcohol

Le gustara beber a niveles de bajo riesgo.

Muestre el Cuadro 3 y proporcione informacin sobre los efectos del consumo de alto riesgo

Estos cuadros muestran los tipos de problemas para la salud tanto fsica (cuadro 3A) como psicosocial (3B) causados por el consumo de alto riesgo.

Cuadro 3A

Cuadro 3B

Muestre el Cuadros 3 y B y proporcione informacin sobre los efectos del consumo de alto riesgo del alcohol

Este cuadro muestra los tipos de problemas para la salud causados por el consumo de alto riesgo.

Ha experimentado usted alguna vez alguno de estos problemas? La mejor forma de evitarlos es reducir la frecuencia y cantidad de su consumo para disminuir el riesgo, o se abstenga por completo del alcohol.Analice y discuta sobre los lmites sensatos con los pacientes que eligen beber en los lmites de bajo riesgo

Ejemplos

Si bebe, intente no tomar ms de 4 tragos en el varn, y 3 tragos en la mujer por ocasin. Asimismo, evite cruzar las frecuencias usuales de ingesta de alcohol por semana (No ms de 2 veces por semana).

A menudo es til prestar atencin al equivalente a un trago, recordando que una lata de cerveza, un vaso de vino y una copa de destilados contienen aproximadamente las mismas cantidades de alcohol(ver cuadro ms adelante).

La gente que sobrepasa estos niveles tiene ms probabilidades de padecer problemas de salud relacionados con el alcohol como accidentes, lesiones, hipertensin, enfermedad heptica, cncer y enfermedades del corazn.

A su vez, advierta sobre las formas nocivas de ingesta de alcohol como son la ingesta para relajarse, como forma de manejar los problemas o para manejar frustraciones o para regular problemas de sueo o la forma solitaria de ingesta, todas las cuales estn muy vinculadas a ingestas que se asociacin a consumos problemticos o que van a genera progresin en el tiempo.

Advierta adems que la ingesta de ms de 3 tragos de alcohol, se asocian con niveles de riesgo para el uso de maquinarias y en especial para la conduccin de vehculos automotores, por lo cual debe evitarse su uso en tales circunstancias.

No tomar en caso de embarazo o lactancia, en caso que tome medicacin que pueda interaccionar con el alcohol, tenga una condicin mdica que empeore con el alcohol o tenga ya signos de dependencia al alcohol

Seale el Cuadro 6 para revisar Qu es una Unidad de Bebida Estndar o trago

Finalmente, es esencial comprender cunto alcohol contienen las distintas bebidas que consume. Una vez haya hecho esto, puede calcular sus consumiciones al da e intente permanecer dentro de los lmites de bajo riesgo. La cifra muestra diferentes tipos de bebidas alcohlicas

Cuadro N6

Comentario al Cuadro:Saba usted que un vaso de vino, una botella de cerveza y una copa de destilados

contienen aproximadamente todos la misma cantidad de alcohol? Si considera que cada una de ellas equivale a una unidad bebida estndar, entonces todo lo que necesita es calcular el nmero de consumiciones que toma al da.

CUANDO EL CAMBIO DE HBITOS DE CONSUMO SE HACE NECESARIO

Cuando la gente modifica sus hbitos con xito, habitualmente sigue un plan simple.

Recuerde que es frecuente que el paciente necesite de varios intentos antes de lograr un cambio significativo en las formas de tomar, por lo tanto es importante hacrselo saber.Esta gua ayudar al agente de salud realizar un plan de afronte del consumo. Si es posible, persuadir la paciente para que alguien le ayude. Quiz un amigo o familiar, un profesional sanitario o un miembro de su comunidad religiosa estaran dispuestos a ayudarle a elaborar un plan y a perseverar en l.

En primer lugar, es importante analizar con el paciente las siguientes preguntas:

Cmo se beneficiar si reduce su consumo?

Cmo mejorar su vida?

La siguiente seccin le ayudar al paciente a responder estas preguntas.

Buenas razones para beber menos

Basado en estudios recientes sobre los efectos del alcohol, aqu tiene una lista de los beneficios que puede esperar razonablemente si reduce su consumo. Lalos y elija los tres que usted considere como las mejores razones para usted (Babor,2001). Elija aquellos que pueden hacerle desear reducir su consumo de alcohol.

Si bebo dentro de los lmites de bajo riesgo (USDHHD,2010) Vivir ms tiempo probablemente entre cinco y diez aos ms.

Dormir mejor.

Estar ms feliz.

Ahorrare mucho dinero.

Mis relaciones mejorarn.

Me mantendr joven ms tiempo.

Lograr ms cosas en mi vida.

Tendr ms posibilidades de llegar a una edad avanzada sin daos prematuros para mi cerebro.

Ser mejor en mi trabajo.

Probablemente ser ms fcil permanecer delgado, ya que las bebidas alcohlicas contienen muchas caloras.

Ser menos propenso a estar deprimido y cometer suicidio (probablemente 6 veces menos).

Tendr menos probabilidad de morir de una enfermedad cardiaca o de cncer.

La posibilidad de que muera en un incendio o ahogado se reducir enormemente.

Los dems me respetarn.

Ser menos propenso a tener problemas con la polica.

La posibilidad de que muera por una enfermedad heptica se reducir drsticamente (unas 12 veces menos).

Ser menos probable que muera en un accidente de coche (aprox. 3 veces menos).

Mi funcionamiento sexual probablemente mejorar. Existirn menos posibilidades de tener un embarazo no

Planeado y existirn menos oportunidades de que dae a mi hijo no nacido (Mujeres).

Concluya con aliento

Ahora que hemos hablado sobre los riesgos asociados con la bebida y los lmites sensatos de consumo, tiene alguna pregunta? Mucha gente encuentra tranquilizador saber que puede hacer algo para mejorar su salud. Confo en que pueda seguir este consejo y reducir su consumo a lmites de bajo riesgo. Pero si lo encuentra difcil y no puede reducirlo, por favor llmeme o vuelva a otra visita para que podamos hablar de ello de nuevo.Planificando el CambioAun cuando el paciente este comprometido a cambiar, puede tener en ocasiones sentimientos ambivalentes, por lo cual es importante que el agente de salud le haga saber que ello es bastante frecuente y es parte del proceso de ir cambiando a un estilo distinto de ingesta de alcohol.

Estrategias para Reducir el Consumo (NIH,2010)

Registro del consumo

Persuada que el paciente haga un seguimiento de su consume, que lo puede hacer mediante un calendario semanal, que lo puede colocar en su trabajo, su habitacin en su celular con la finalidad de visualizar mejor la frecuencia de consumo y situaciones vinculantes.

Mida la cantidad de consumo y pngase metas especficas

El paciente debe saber que no debe pasar los 4 tragos por ocasin en el varn adulto y no ms de 3 en la mujer. Del mismo modo, este no debe salir del patrn de frecuencia semanal (no ms de 2 veces por semana).Mida con cuidado fijndose en la Tabla de equivalencia si toma diferentes tipos de bebidas alcohlicas. Si tiene algn problema mdico crnico o alguna condicin emocional crnica, el paciente debe consultar con su mdico la pertinencia o no de consumo.

Tome lento y despacio

Hay que orientar al paciente a que si toma, lo haga lento con sorbos pequeos. No consumo ms de 1 trago por hora. Tome una bebida no alcohlica (gaseosa, agua o un jugo) entre tragos para disminuir cantidad de alcohol ingerido.

Incluya alimentos

Persuada al paciente a no tomar con el estmago vaco. Si toma, coma algo para que la absorcin del alcohol sea ms lenta y en menor grado.

Encuentre Alternativas para evitar tomar.

Si la ingesta de alcohol le ha ido ocupando mucho de su tiempo recreativo, persuada al paciente a que encuentre actividades alternativas saludables como deporte, pasatiempos, amistades que no tomen en demasa o que lo ayuden a no tomar.

Evite disparadores de consumo

Se sabe que el consumo de alcohol puede condicionarse con el pasar del tiempo y es importante que la persona identifique que es lo que le dispara el consumo de alcohol. Si ciertas personas o lugares hacen que la persona tome, entonces recomendar que evite tales situaciones. Si las razones de consumo son de naturaleza emocional, es decir que toma para modular el estrs, la ansiedad, o un estado depresivo, o un problema de sueo crnico, esta persona debe ser evaluada por un psiquiatra para descartar un problema subyacente tratable que debe ser manejado adecuadamente.

Como manejar la angustia por tomar

Cuando la persona no puede evitar una situacin disparadora y viene el deseo de tomar, el paciente en lugar de luchar contra esta urgencia debe considerar las siguientes opciones:

Recuerde las razones para cambio que analiz primigeniamente.

Hable con alguna persona significativa sobre este deseo, ello muchas veces disipa la angustia

Involcrese en una actividad sustituta, como por ejemplo algn pasatiempo, en una actividad deportiva o actividad relajante alternativa v.gr. lectura, msica, el darse un paseo o salir etc

Saber como manejar el No tomo

El agente de salud debe orientar al paciente en las situaciones concretas de invitacin de bebidas alcohlicas. Lo mejor es medicalizar su condicin, es decir no puede tomar por una lcera sangrante o por un problema de una hepatitis reciente, con la finalidad que su grupo social no lo estigmatice por su no consumo. Lo mejor es prevenir situaciones de invitacin, en especial con grupo de reuniones donde se sabe que el tomar en exceso es una norma.

Duracin y Frecuencia de las Terapias Breves

Por lo general las terapias breves son terapias que son de 5 a 20 min de duracin y las ms eficaces son las de tamizaje oportunista. La frecuencia flucta entre 6 a 20 sesiones, habiendo reportes de intervenciones menores de 4 al ao. Los factores que van a generar mayor nmero de terapias son: severidad de la condicin adictiva, comorbilidad fsica y psiquitrica severa, falta de soporte psicosocial adecuado, consecuencias severas relacionado a recadas, uso de otras sustancias en especial derivados de cocana, y fracaso en otras intervenciones breves.(USDHHS, 2011).VII) Manejo segn Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva

NIVEL I-1 (con mdico itinerante)Objetivos:

a. Promocin de Estilos de Vida saludables y Prevencin temprana:

Campaas preventivas sobre Violencia Domstica y Alcohol

Campaas Preventivas sobre Identificacin temprana de los Trastornos de Hiperquinesis y de Conducta en nios/adolescentes

Campaas escolares sobre efectos nocivos de consumo a edad temprana de alcohol

Campaas Preventivas en Centros Educativos iniciacin temprana en ingesta de alcohol Campaas de Consumo Moderado en Adultos Varones y Mujeres

Campaas sobre Uso adecuado del tiempo libre

b. Motivacin de los pacientes en consumo de Riesgo para terapias Breves

c. Identificacin de casos de abuso o consumo excesivo intoxicados y referencia a niveles de mayor complejidad.d. Identificacin de casos de violencia domstica asociados al alcohol y referencia a niveles de mayor complejidad

e. Identificacin de casos de consumo perjudicial o abuso con comorbilidad psiquitrica severa y referencia a niveles de mayor complejidad.

f. Identificacin de casos de consumo perjudicial o abuso con patologa familiar y conyugal severa y referencia a niveles de mayor complejidad

g. Control de los casos referidos por el nivel superior.

h. Identificacin de casos de dependencia al alcohol y referencia a niveles de mayor complejidad.

Modalidades de Atencin

Consejera individual y familiar Charlas informativas y educativas Seguimiento segn motivacin del paciente

NIVEL I (2, 3, 4: con mdico general, sin mdico psiquiatra)Objetivos:

a. Deteccin de consumidores excesivos y abusadoresb. Deteccin de dependientes al alcohol y referencia a niveles de atencin de mayor complejidad.

c. Identificacin y deteccin precoz de consumidores excesivos y abusadores de alcohol con dependencias a drogas ilegales y referencia a estamentos de mayor complejidad

d. Motivacin de pacientes para incorporarse al terapias breves segn guae. Desintoxicacin de casos leves y moderados segn guaf. Manejo individual y familiar de casos de consumidores excesivos y abusadores. g. Identificacin y referencia de casos con comorbilidad psiquitrica severa a niveles de mayor complejidadh. Identificacin y referencia de casos con patologa familiar y conyugal severa.

i. Identificacin y referencia de casos de violencia domstica con agresin fsica

Modalidades

Terapias Breves y seguimiento reforzados en casos de reincidencia Utilizacin de psicofrmacos para la desintoxicacin de casos leves y moderados que no requieren de hospitalizacin, segn protocolo de gua de atencin. Pacientes con abstinencia moderada a severa con benzodiazepnicos segn gua. Pacientes con conducta violenta por psicopatizacin sin violencia fsica, manejo terapia individual y neurolpticos (tpico: haloperidol y atpico: risperidona a dosis bajas segn gua).

Pacientes reincidentes con terapias breves se les puede iniciar drogas antialcohlicas, disulfiram, topiramato, naltrexone segn gua.

Referencia a grupos de Alcohlicos Annimos a pacientes reincidentes a terapias breves

NIVEL II- 1 (sin mdico psiquiatra con hospitalizacin)Objetivos:

a. Terapias Breves y seguimiento reforzados en casos de reincidencia

b. Utilizacin de psicofrmacos para la desintoxicacin de casos moderados que requieren de hospitalizacin, segn protocolo de gua de atencin.

c. Pacientes con complicaciones mdicas asociadas al alcoholismo que requieran hospitalizacin

d. Pacientes con intoxicacin complicada con sntomas de agitacin, alucinosis alcohlica) con neurolpticos (tpico: haloperidol y atpico: risperidona a dosis bajas segn gua).

e. Pacientes con conducta violenta por psicopatizacin sin violencia fsica, manejo terapia individual y neurolpticos (tpico: haloperidol y atpico: risperidona a dosis bajas segn gua).

f. Pacientes reincidentes con terapias breves se les puede iniciar drogas antialcohlicas, disulfiram, topiramato, naltrexone segn gua.

g. Referencia a grupos de Alcohlicos Annimos a pacientes reincidentes a terapias de seguimiento

Modalidades

Terapias Breves y seguimiento reforzados en casos de reincidencia

Utilizacin de psicofrmacos para la desintoxicacin de casos moderados que requieren de hospitalizacin, segn protocolo de gua de atencin.

Pacientes con complicaciones mdicas mediante asistencia de equipo de medicina interna.

Uso de pruebas de laboratorio o exmenes imagenolgicos (Ecografas abdominal, TAC en los casos complicados.

Pacientes con conducta violenta por psicopatizacin sin violencia fsica, manejo terapia individual y neurolpticos (tpico: haloperidol y atpico: risperidona a dosis bajas segn gua).

Pacientes reincidentes con terapias breves reforzadas se les puede iniciar drogas antialcohlicas, disulfiram, topiramato, naltrexone segn gua.

Referencia a grupos de Alcohlicos Annimos a pacientes reincidentes a terapias breves

NIVEL II-2 (con Servicio de Psiquiatra)

Objetivos:

a. Deteccin y seleccin de casos de consumo excesivo o abuso de alcohol que no han respondido a tratamiento en niveles previos.

b. Programa de desintoxicacin con internamiento de casos de consumo excesivo o abuso o dependientes de alcohol reincidentes o que no han respondidos a niveles de menor complejidad

c. Recepcin de casos de consumo excesivo o abuso de alcohol con trastornos depresivos y ansiosos que requieren tratamiento psicofarmacolgico.

d. Recepcin de casos de consumo excesivo o abuso de alcohol con problemas de pareja o familiares que requieren intervencin psiquitrica asociada.e. Programa de tratamiento y seguimiento de casos reincidentes con trastornos depresivos y ansiosos asociados

f. Identificacin y recepcin de casos de consumo excesivo y abuso de alcohol asociados a violencia domstica.g. Referencia a grupos de Autoayuda de Alcohlicos Annimos en casos reincidentes tanto al paciente como familia.Modalidades:

Terapias Breves reforzadas con programa de seguimiento ms estructurado de paciente y familia con consumos excesivo o de abuso de alcohol segn gua clnica

Tratamiento de trastornos depresivo, ansiosos en la familia del paciente dependiente.

Sndrome de abstinencia moderada a severa complicada, sea con conducta de asalto, con psicosis transitoria o con alteracin de conciencia segn gua., Manejo en conjunto con Centro Mujer, o DEMUNA, casos de violencia domstica asociada a consumo de alcohol

En caso de comorbilidad psiquitrica depresiva o ansiosa, el manejo de los psicofrmacos se ajustara la gua del MINSA para casos menores.

Los casos de alcoholismo pueden ser manejados con drogas antialcohlicas v.gr. disulfiram, naltrexona o topiramato, segn gua. Tratamiento medico integral de otros trastornos mdicos crnicos severos concomitantes.

Estimulacin de participacin a Grupos de Autoayuda en los casos complicados, sea por la condicin adictiva o los trastornos asociados.

Los programas sern evaluados con indicadores de proceso, resultado e impacto en forma peridica (se recomienda semestral, anual y al finalizar el mismo).

VIII. COMPLICACIONES

Intoxicacin Etlica ComplicadaAunque la intoxicacin leve o moderada no requiere de tratamiento especfico, la historia clnica y un examen fsico completo son necesarios antes que el paciente abandone la sala de emergencia. Una respuesta afirmativa a cualquiera de las siguientes preguntas amerita una derivacin a un hospital general o internamiento para una investigacin exhaustiva (Walker,I. ,1983; Cataeda, R., Cushman, P.,1989; Schukit, M.,2009; Longo,D.,2012):

Ha sufrido de una convulsin previamente?

Tiene el paciente una historia de Delirium Tremens?

Ha tomado el paciente alguna medicacin o combinacin de drogas con el alcohol?

Tiene el paciente una historia de enfermedad ulcerosa, enfermedad cardiovascular, diabetes u otra enfermedad mdica seria?

Ha sufrido el paciente un accidente o ha tenido algn traumatismo encefalocraneano?

Padece el paciente de una condicin psiquitrica seria( v. gr. Depresin con ideacin suicida, psicosis, trastorno orgnico cerebral, etc.)?

Ha habido alguna evidencia reciente de sangrado gastrointestinal?

Debido a que las personas intoxicadas pueden ser incapaces de sentir o expresar el lugar del dolor, deben ser evaluados cuidadosamente buscando lesiones traumticas, contusiones, cortes, etc., as como obtener informacin de terceros o allegados.En la siguiente Tabla se tiene resumido las diversas condiciones mdicas que deben ser identificadas por el agente de salud y derivadas a un centro mdico para su adecuado afronte.

CONDICINHALLAZGOS CLINICOSHALLAZGOS DE

LABORATORIO

Hemorragia IntracerebralEvidencia de traumatismo encefalocraneano, anisocoria, focalizacin epilpticaNiveles de etanol ms

bajo que el esperado,

fractura craneal ;

CAT Scan(+)

Cetoacidosis AlcohlicaCuadro de consumo reciente por varios das seguidos;vmitos nausea, epigastralgia, hipovolemia

Acidsis metablica,

cetonas en orina,

Intoxicacin por Etilene GlicolVmitos , epigastralgia,

convulsiones, nistagmus.

Cristaluria de oxalato

(50% de pac.)

Acidosis,

hipocalcemia

Intoxicacin por metanol (Alcohol txico por lo general mercado negro)Vmitos, epigastralgia, edema de disco ptico, prdida de visin

Acidosis profunda,

hiperamilasemia.

Toxicolgico positivo.

Encefalopata de WernickeConfusin, apata,

confabulacin, disturbio de la memoria, parlisis 6to par, nistagmus, ataxia

Encefalopata HepticaUsualmente con cirrosis: Asterixis, fetor hepaticus, hiperreflexia, hipotermia,ictericiaHiperamonemia,

alcalosis, azotemia,

hipocalemia,

hiperbilirrubinemia.

Hipo glicemiaConvulsiones (focal o

generalizada)

Hipo glicemia

Termo regulacin alteradaAlteraciones de la

temperatura, capacidad de

sudoracin, vasodilatacin

Alteracin

electroltica, alteracin

electrocardiogrfica

InfeccinHipertermia: Neumonia,

bronquitis, tuberculosis,

endocarditis bacteriana,

Salmonelosis, difteria.

Hemograma (+), Rx

detorax (+) EKG.

PancreatitisDolor sbito abdominal,

constante en epigastrio o

cuadrante superior izquierdo c/s irradiacin al trax, espalda o flanco, se exacerba en decbito y disminuye en

posicin sentada y piernas

apoyadas al pecho

amilacemia elevada

(2-12 horas iniciados

los sntomas y

persiste elevada

por 3-5 das).

CardiopataTaquicardia, arritmia, angina, ortopnea, edema, hipertensin

EKG anormal

hipertensin arterial

HipocalcemiaCalambres musculares, hiperreflexa, espasmo

carpo pedal, convulsiones,

Signos de Chvosteck y

Trousseau

Hipocalcemia

Marco, C.,1990; Adams S; 1990;Longo,D.,2012.

Esta condicin puede ser atendida en su identificacin por Niveles I-(2-3) y para su tratamiento a partir de Nivel I-4 a Nivel II.2) Intoxicacin alcohlica con sntomas Psicticos TransitoriosHasta el 3% de los alcohlicos experimentan alucinaciones y delusiones transitorias han ya sea durante la intoxicacin o la abstinencia por el alcohol (Schuckit,M.,2009,Medscape,2011). En contraste sntomas similares acompaantes de la intoxicacin alcohlica no complicada no han sido siempre reconocidos (excepto en los casos de intoxicacin patolgi