7.- EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL DIAGNÓSTICO DEL

ALCOHOLISMO

Miquel Monrás

7.1. Introducción

Encuadre:

¿A quién evaluamos?

Evaluamos a personas que probablemente sufren un trastorno o enfermedad

mental (según el marco de referencia que utilicemos) llamado alcoholismo. Si

pensamos que evaluamos sólo a enfermos mentales entonces lo que veamos lo

interpretaremos a través del cristal de que todo es patológico y ello nos

dificultará entender y en definitiva ayudar a esa persona.

La simple denominación de la persona a quien atendemos y evaluamos como

un “enfermo” ya determina de antemano un cliché del que debemos

desligarnos. La alternativa “paciente” no es mucho mejor, pues implica todo lo

contrario de lo que pretendemos en la terapia: que el interesado sea el actor y

partícipe principal de su cambio.

Los términos “cliente” y “usuario” pueden no sonar apropiados en la

asistencia pública o ser en exceso burocráticos, por lo que finalmente

utilizaremos indistintamente cualquiera de todos ellos pero sabiendo que no

implica ningún prejuicio previo y que simplemente evaluamos a personas con

problemas relacionados con su consumo de alcohol.

¿Cómo es esta evaluación?

La evaluación psicológica no debe confundirse con la psicopatológica. La

psicopatología estudia estructuraciones patológicas de la psique, que es

entendida cualitativamente y de forma dicotómica como normal o anormal. No

entraremos a analizar la objetividad o las ventajas e inconvenientes de ello,

pero en contrapartida el enfoque psicológico tiende a ver la organización

psicológica como la mezcla de una serie de ingredientes en distintas

proporciones. Por ello su enfoque es cuantitativo: todos los sujetos tienen una

serie de características, pero que fluctúan a lo largo de un continuum, de un

extremo a otro.

La evaluación tampoco es un mero diagnóstico. Este intenta decidir si se

cumplen o no los criterios para establecer la presencia de una enfermedad o

trastorno, mientras que la evaluación implica la búsqueda de una comprensión

global de una persona determinada en una situación concreta y en que

cantidad y con que características tiene un problema.

La evaluación es un proceso dinámico y continuo. Empieza al intentar

diagnosticar el alcoholismo, pero continua durante todo el curso del

tratamiento. Si se utiliza correctamente y conjuntamente con el interesado es

en sí misma un instrumento terapéutico. En psicología es difícil separar la

evaluación del tratamiento mismo.

¿Cómo enfocamos esta evaluación?

1. Podríamos partir de una teoría general que nos aporte un marco en el que

establecer una estrategia evaluadora. Sin embargo no hay ninguna clasificación

general de los alcohólicos que nos permita una comprensión global. Cada teoría

aporta un conocimiento desde la perspectiva de ella misma y cada una conoce

y explora mejor que las otras aspectos concretos de la psique.

Existen diversas escuelas, paradigmas y marcos conceptuales. Incluso lo que

para unos profesionales es una enfermedad biológica para otros es un trastorno

psiquiátrico, o un mal aprendizaje, sea a base de condicionamientos o de

imitaciones sociales, o el resultado de una serie de conflictos intrapsíquicos

originados en las relaciones durante la infancia, pasando por los que aún creen,

que los hay, que es un vicio.

Otro problema deriva del error de considerar a los alcohólicos como un

grupo homogéneo. Probablemente este error viene de otro peor: el que

consideraba la existencia de una personalidad “pre-alcohólica” o “pre-

toxicómana” que los estudios longitudinales de seguimiento se han encargado

de descartar hace tiempo (Vaillant, 1983; Shuckit, Klein, Twitchell y Smith,

1994). Todo ello no contradice el que puedan existir estructuraciones de la

personalidad que bajo ciertas condiciones tienen mayor vulnerabilidad a los

tóxicos, lo cual será abordado en otros capítulos.

También se pueden establecer tipologías (Babor et al., 1992), basadas en

diversos aspectos, como pueden ser los genéticos (Begleiter y Kissin, 1995)

pero esta vía lleva a la creación de un número desmesurado y creciente de

tipos y subtipos a la medida de cada autor, que no aportan nada nuevo.

Así pues, a pesar de los distintos marcos conceptuales y tipologías, cada día

se hace más evidente que el alcoholismo es una enfermedad heterogénea, que

en realidad afecta a personas con estructuras de personalidad, motivaciones,

percepciones, funcionamientos, factores de riesgo y desencadenantes para

instaurarse una dependencia al alcohol muy distintos. Una demostración de ello

son los paulatinos y progresivos esfuerzos en la dirección de estudiar e

identificar tratamientos específicos en individualizados para enfermos tipo

concretos y diferenciados (Project Match Research Group, 1997).

2. Este esfuerzo de teorización sería poco práctico, por lo que creemos

preferible enfocar la evaluación de forma deductiva, de lo concreto a lo general

y abstracto y no al revés.

Además el no poder abarcar todos los terrenos nos debe hacer pensar por

dónde empezamos y hasta dónde llegamos.

Por una cuestión de optimización de la relación entre esfuerzo (del paciente

y del terapeuta para poder realizar la evaluación) y beneficio (conocimiento por

parte del terapeuta y del propio paciente) incidiremos en las áreas más

significativas de la psicología de los alcohólicos.

No entraremos tanto en el detalle de cómo se puede evaluar cada una de

ellas, que ya forma parte de los conocimientos del lector especializado, sino en

su importancia e interrelación para una evaluación global y comprensiva del

paciente alcohólico.

¿Y cuáles son estas?

Debe admitirse que hay una serie de factores comunes o significativamente

relevantes en la psicología de los alcohólicos, personas distintas que a través de

su relación prolongada, intensa y patológica con el alcohol van adoptando unos

comportamientos (mecanismos de defensa, actitudes, creencias y conductas)

similares.

En consecuencia nos interesa tanto conocer cómo era esa persona, y en el

fondo sigue siendo, independiente y previamente a su alcoholismo, como

investigar de qué manera su trastorno lo ha modificado en una serie de

aspectos que sí tienden a seguir un patrón homogéneo entre las personas a

medida que se convierten en adictas al alcohol.

¿Cuando lo evaluamos?

En la evaluación de una persona alcohólica es preciso tener en cuenta en

primer lugar el punto en que se encuentra en su relación con el alcohol. Esta

relación es un proceso que atraviesa a lo largo de la vida una serie de fases, en

las que no sólo importa si bebe o no, sino cómo es vivido por él ese consumo,

sus consecuencias objetivas y la causa que lo motiva.

Habitualmente empieza por una fase de consumo no problemático que dura

una serie de años, hasta que aparecen los problemas. Posteriormente puede

alternar fases de abstinencia con otras de consumo, en las que puede o no

haber intentos de frenar al máximo ese consumo, sin eliminarlo, mediante

“controles” o “dosificaciones”. Los objetivos habituales de los alcohólicos

oscilaran entre mantener estos controles o por el contrario conseguir una

abstinencia prolongada o indefinida.

No tener en cuenta todo lo anterior provoca la habitual confusión en la

evaluación del alcoholismo de confundir las causas con las consecuencias,

favorece la sobrevaloración de la comorbilidad psiquiátrica y en definitiva

engaña al clínico que pretende entender cómo se encuentra el paciente, saber

si su proceso va en la dirección correcta y predecir cómo y hacia dónde

evolucionara.

Casi cualquier problema psicológico y psiquiátrico puede asociarse al

alcoholismo en las dos direcciones de causalidad:

- De forma preexistente tanto para predisponer, enmascarar, agravar como

precipitar.

- Si coexisten ambos pueden ser consecuentes uno del otro, independientes

o codependientes.

- Si los trastornos psicológicos se presentan posteriormente al alcoholismo

pueden ser secuelas tardías o resultado de la desintoxicación o el craving

posterior.

Para valorar correctamente la posible comorbilidad del alcoholismo y otros

trastornos psicológicos debemos saber estudiar:

- si tienen un mecanismo asociativo y son relacionables con el alcoholismo.

- el orden de aparición cronológico.

- la proporcionalidad del trastorno con la ingesta.

- la aparición coincidiendo con incrementos o disminuciones de las ingestas.

- la existencia de tratamientos psiquiátrico-psicológicos previos, si se planteó

la abstinencia y las medidas tomadas, especialmente psicofarmacológicas.

No es lo mismo anímicamente que la abstinencia sea prolongada o breve, ni

si es forzada o voluntaria. La presencia de depresión, de impulsividad o de

ataques de pánico en un alcohólico se ha de interpretar de distinta manera si

se produce durante el consumo continuo, una temporada de dosificación,

cuando la abstinencia es reciente o si lleva meses sin beber. Su conciencia de

dependencia no será la misma si ha hecho intentos por su cuenta, con éxito o

no, para mantenerse periodos abstinente. Las percepciones y expectativas

también difieren si existe un consumo de alcohol, que a veces puede ser

encubierto y engaña al clínico.

7.2.- Diagnóstico de problemas relacionados con el alcohol

¿Por dónde empezar?

La primera pregunta es conocer si existen problemas debidos al consumo de

alcohol.

Habitualmente hay una discrepancia entre la demanda explícita del enfermo

y la implícita de la situación: el enfermo viene presionado y/o acompañado y

con la sensación de estar etiquetado de antemano, con una etiqueta que tiene

para él mucho más de moral que de sanitaria.

La simple exploración de las posibles consecuencias del consumo de alcohol,

desde el punto de vista del paciente, abarcando las áreas orgánica, familiar,

social, laboral, psicológica y legal, y con la importancia que éste quiera

otorgarles ya le permite a este convertirse en el centro de la entrevista y

desplazarlo de los problemas que puedan explicar los familiares.

Evidentemente serán cualitativa y cuantitativamente mucho más pequeños

que los que narraran estos, pero no corre prisa. Es mejor un buen pacto de

mínimos - que deje de beber aceptando un problema pequeño-, que un mal

pacto de máximos que querría la familia -que admita su alcoholismo y siga

bebiendo-. Ya vendrá después el momento de “cuadrar” las incongruencias y

contradicciones. El tratamiento empieza por los mínimos motivos que se

plantea el paciente y no por los objetivos a largo plazo.

Diagnóstico de dependencia alcohólica.

La segunda pregunta es si existe un trastorno por dependencia al alcohol. Es

una pregunta relacionada con la anterior pero con una perspectiva muy

distinta.

Son relativamente frecuentes las personas que tienen problemas

relacionados con su consumo de alcohol y en cambio no tienen una

dependencia psicológica con él. El prototipo seria el bebedor social abusivo de

toda la vida, a quien nadie, médicos, familia o amigos, le ha aconsejado nunca

moderar su consumo de alcohol, y a quien la primera aparición de un problema

relacionado con él, habitualmente orgánico, produce el efecto inmediato del

abandono de su consumo sin mayores problemas. Esta persona no llega a los

servicios especializados y es difícil que cumpla los suficientes criterios como

para considerarse alcohólica.

En el lado opuesto está la persona que no puede evitar, aunque lo intenta,

consumir alcohol pero que todavía no sufre sus consecuencias, habitualmente

debido a que es una persona joven. Hay una dependencia sin problemas

relacionados con el consumo, aunque en realidad el mismo sufrimiento por la

lucha para intentar controlar el consumo y los sentimientos de culpa y

desvalorización de la autoimagen que provoca ya son consecuencias

psicológicas importantes.

Suponemos que previamente se ha realizado, o intentado, un diagnóstico de

dependencia al alcohol, habitualmente con los criterios DSM-IV o CIE-10. Pero

estos no siempre aclaran nada, tienden a ser reduccionistas y pueden ser poco

útiles para el clínico, pues personas alcohólicas muy distintas pueden aparecer

con los mismos criterios y diagnóstico.

La primera posibilidad que se encuentra el clínico es que el/ella admita más

o menos abiertamente la necesidad de beber y la dependencia del alcohol, caso

poco frecuente pero que existe y por ello debe tenerse muy en cuenta este

dato. Aquí el diagnóstico no tiene mayores problemas.

También sucede el que el sujeto niegue su problemática con el alcohol, no

tan solo su alcoholismo, pero que las consecuencias o los síntomas sean

suficientemente evidentes para el terapeuta observador. Este caso es el más

frecuente y supone la existencia y predominancia clínica de una información

objetiva, que difiere de la subjetiva aportada por el interesado.

En el otro extremo hay las personas que también niegan cualquier tipo de

síntoma o problema, y de los que no hay datos objetivos o información

colateral. Estos casos se dan cuando la vía de llegada al terapeuta es indirecta,

a través de un familiar que lo presiona pero no acude, empresa que lo deriva o

servicio sanitario que lo remite sin una información detallada que lo acompañe.

En estas situaciones lo más práctico es recurrir a explorar la biografía del

enfermo, en donde tarde o temprano aparecen incoherencias, inconsistencias o

claramente contradicciones, en las que se ve la importancia del alcohol como

hilo conductor de la biografía, como “denominador común” en muchas de las

decisiones trascendentales tomadas en su vida. Se constata la existencia de

“problemas” (en sentido amplio), debido al consumo de alcohol, y a pesar de

ello su mantenimiento, en mayor o menor medida o frecuencia. Aquí aparecen

las típicas “excusas” y “justificaciones” de las personas con una dependencia

alcohólica, pudiendo ésta considerarse como una fuerza de atracción hacia el

alcohol superior a sus consecuencias adversas.

A veces este proceso de “reconstrucción” permite que el enfermo disminuya

su cerrazón, pero en caso contrario, si bien quizás no podremos establecer un

diagnóstico con criterios DSM-IV o CIE-10 objetivos al menos nos dejará

bastante seguros a nosotros de la presencia de consecuencias y de

dependencia a pesar de ello.

De todas maneras, en todos los casos debemos investigar las causas que

bloquean el proceso de cambio en el paciente y por tanto el éxito del

tratamiento y que globalmente son de dos tipos:

- las que interfieren en la identificación y aceptación de los problemas con el

alcohol por parte del sujeto y

- las que una vez identificado el problema bloquean su solución y el proceso

terapéutico.

Así, una vez el terapeuta detecta y diagnostica la existencia de un

alcoholismo, para preparar el camino terapéutico posterior, individualizar el

tratamiento y anticipar dificultades hay una serie de variables psicológicas a

evaluar, muchas de las cuales están interrelacionadas.

7.3.- Conciencia de toxicidad y de dependencia

Podríamos agrupar muchas de las causas que pueden ser interferidoras o

facilitadoras del tratamiento en una especie de factor de segundo orden, que

podría llamarse “conciencia de dependencia”. Este constructo definiría el nivel

de comprensión y conocimiento, pero sobretodo de aceptación de su trastorno

o enfermedad. No es necesario que la dependencia tenga que ser elevada para

ser consciente de ella. Implica que debe haber una correlación entre la

gravedad objetiva y la valoración subjetiva.

En otras enfermedades somáticas esta conciencia hasta ahora no había sido

tan importante en el pronóstico debido a que el paciente tenia un papel poco

activo (y de allí también el nombre de “paciente”) y de seguidor “mecánico” de

las indicaciones médicas. A pesar de ello cada vez se tiene más en cuenta esta

concienciación, sobretodo mediante una mejor información, para maximizar el

cumplimiento de los tratamientos.

En los trastornos mentales por el contrario la conciencia del paciente de su

enfermedad es crucial, ya que él es en realidad el agente o “actor” de todo el

proceso, que en definitiva se ha de traducir en un cambio.

La evaluación de esta conciencia subjetiva pasa simplemente por descubrir si

el paciente piensa que ha perdido libertad de decisión frente al alcohol, si su

sistema de prioridades está modificado por el alcohol, que ocupa un puesto

mas importante del que debería corresponderle, o si existe una sensación

íntima de lucha o desasosiego interior. La existencia de estos indicadores

creemos que es señal suficiente de conciencia de dependencia y muchas veces

superior a cuando algunos enfermos de modo teórico pero sin ninguna

autocrítica, mediante el mecanismo conocido como drunk-a-loguing (Levine,

1985), repiten que son alcohólicos (especialmente los alcohólicos cronificados)

o que tienen síndrome de abstinencia, pero en cambio siguen pensando que

controlan el alcohol.

La conciencia de dependencia hemos visto que tiene un importante valor

pronóstico (Monras, Garcia, Torres, Gual y Ortega, 1998) y revela en definitiva

la necesidad de ayuda externa que se cree tener.

Aunque no existen instrumentos psicométricos específicos puede usarse un

cuestionario para valoración de la gravedad de la dependencia alcohólica. La

discrepancia entre lo que responde el enfermo y la evidencia clínica es un buen

indicador de la distancia que tiene el alcohólico hasta lograr una adecuada

conciencia de su dependencia. Baste comentar como anécdota que nuestra

evaluación del cuestionario SADQ (Monras, Gual y Palau, 1997) reveló que los

pacientes ingresados tenían menores puntuaciones que los ambulatorios. La

lectura explícita seria que tienen menor gravedad (cosa evidentemente falsa);

la implícita, que es la que utilizamos, revela que, por diversas causas que ya

comentaremos, tienen una conciencia de enfermedad mucho menor y peor

pronóstico.

Los datos clínicos nos sugieren que la adquisición y mantenimiento de esta

conciencia esta mediada por dos tipos de factores: los emotivo/psicológicos y

los cognitivo/neurológicos (Monras, Freixa, Lligoña y Gual, 1999). No olvidemos

que otro hallazgo obtenido fue que estos factores guardan correlación con los

que componen los criterios DSM-III-R de dependencia alcohólica (Monras y

Salamero, 1998).

Finalmente hemos de tener en cuenta la flexibilidad de esta conciencia, pues

no debe ser entendida como un concepto estático, sino que puede modificarse

y adquirirse a lo largo del tiempo y en realidad es este uno de los objetivos del

tratamiento, no de sus premisas. De hecho las personas con un conocimiento

rígido y teórico de su dependencia, y que no evolucionan son los alcohólicos

cronificados, que tienden a recaer constantemente, aunque no abandonan los

tratamientos (Monras et al., 1998).

La consciencia de toxicidad implica un nivel mas elemental de comprensión,

pero algunos enfermos tampoco la tienen. Un cuestionario como el APQ que

mida la gravedad y cantidad de las alteraciones puede servir como indicador de

ella si podemos comparar esa valoración subjetiva con unos datos objetivos.

7.3.1.- Insight

A un nivel más general la conciencia de dependencia guarda relación con la

capacidad de introspección, autocrítica y autoanálisis.

Las personas con mayores dificultades psicológicas para aceptar su

dependencia son también las más reacias a explorar y tener en cuenta los

mecanismos psicológicos como causantes de muchas de sus conductas y sus

problemas.

Las tipologías de personalidad con mayores dificultades, aparte de los

trastornos psicóticos, serian las situadas en el cluster B:

las personalidades histéricas, límites, narcisistas y antisociales tienen serias

dificultades para lograr una conciencia y comprensión de su propio

funcionamiento psicológico y de las consecuencias que este les acarrea.

Curiosamente los sujetos antisociales y narcisistas tienen una especial

habilidad para captar el funcionamiento de los demás y sus “puntos débiles”

mediante los cuales lograr manipularlos, pero esta habilidad no la tienen para

consigo mismos.

Los sujetos histéricos en cambio, si cuentan con un terapeuta con el que

establecer una buena relación, pero al mismo tiempo que no se deje manipular,

pueden evolucionar mejorando su autoconocimiento, aunque a veces a base de

avances y retrocesos que son “pruebas” para el terapeuta.

Esta capacidad de insight tiene importancia porque también se relaciona con

las cualidades para detectar los propios sentimientos y emociones negativas, y

en definitiva el craving, lo cual es una capacidad primordial en las estrategias

de prevención de recaídas.

7.4.- Mecanismos de defensa

Su existencia hipertrofiada es quizás la característica clínica más típica de los

alcohólicos y lo que mejor ayuda a entender las resistencias y dificultades de

los alcohólicos para aceptar su enfermedad, tratarla, cambiar y mantener este

cambio. Usan un amplio abanico de ellos, empezando por:

1. la negación: Niega a los demás y a uno mismo una evidencia que

su aceptación puede generar ansiedad o sufrimiento. Simplemente las

cosas no pasan. No hay problemas y no hay ingestas por evidentes que

sean y por lo tanto no hay que cambiar nada.

2. la racionalización: Siempre hay un responsable o explicación de la

ingesta: el jefe, los problemas laborales o con los hijos, las injusticias

sociales, las depresiones (secundarias al hecho de beber) o simplemente

el hecho mismo de que la pareja señale o repruebe la ingesta alcohólica

del enfermo. Son las famosas “excusas”.

3. Continua con la proyección: atribuye las causas de los problemas

o los problemas mismos a los demás. La culpa es siempre de la sociedad

o del trabajo o la pareja y además es ella la que bebe y tiene problemas

psiquiátricos (lo cual se afirma con tanta vehemencia y convencimiento

que la pareja muchas veces acaba por creerlo).

4. La huida: ante una confrontación con sus problemas durante una

situación familiar, laboral o social comprometida la mejor defensa es

huir, preferentemente para poder beber sin control ni confrontación, o

bien cambiar de tema –los problemas son otros, mas graves y urgentes-,

o bien se minimiza y aplaza eternamente la solución: “ya lo arreglaremos

mañana”.

5. Progresivamente se da agresividad verbal, preferentemente hacia

las personas cercanas, con las que hay vínculos afectivos y que tienden

a interponerse con la bebida, ya que a veces la mejor defensa es el

ataque, procurando “girar la tortilla” y por tanto desenfocando y

desorganizando la comprensión del problema.

6. Finalmente ya existe agresividad física, que empezando en peleas

puede desembocar en homicidios y/o suicidios.

La negación es un mecanismo de defensa psicológico con la función de

evitar que emerjan a la conciencia recuerdos, sentimientos o hechos que

generan conflicto, ansiedad y sufrimiento insoportables para el sujeto.

Favorecen la ambivalencia y en definitiva el giro en la rueda de la

motivación. Los mecanismos de defensa y especialmente de negación son el

contrapeso de los importantes sentimientos de culpa que experimentan los

pacientes alcohólicos, sirviendo de tapón de su expresión. Probablemente

tienen una utilidad homeostática en algunas fases de la enfermedad, pero su

hipertrofia -que puede llegar a ser casi delirante, irracional e irreductible ante la

evidencia- al bloquear los sentimientos, impide el progreso del sujeto al no

permitirle analizar con objetividad su relación dependiente con el alcohol y

acaban provocando a la larga más sufrimiento del que pretendían evitar.

Una vez el paciente en tratamiento puede distorsionar el efecto de otros

factores, como la valoración artificialmente alta de su autoeficacia percibida,

provocando que en contra de lo esperado, estos pacientes tengan peores

resultados terapéuticos (Burling, Reilly, Moltzen y Ziff, 1989). También pueden

favorecer sus falsas expectativas, como de beber controlado, la minimización

del craving o las dificultades de abstinencia e incluso las racionalizaciones y

justificaciones del consumo en las recaídas.

Esta negación no parece relacionada con la edad o la experiencia de

consecuencias negativas del consumo de alcohol (Wiseman, Souder y

O'Sullivan, 1996).

Al igual que la conciencia de dependencia, de la que en cierta medida es el

reverso de la misma moneda, los mecanismos de defensa aparecen favorecidos

por dos tipos de factores:

a) el deterioro cognitivo (Tarter, Alterman y Edwards, 1984; Duffy, 1995),

que provoca la negación por incapacidad de “enterarse” de los problemas (lo

cual en sentido estricto no seria una negación, sino inconsciencia)

b) las causas psicológicas (Monras et al., 1999) y psicodinámicas, con la

misión de preservar el ego.

c) una tercera causa complementaria estaría fomentada por la actitud social:

la estigmatización que la sociedad y el mismo alcohólico como parte de ella,

hacen del alcoholismo. La causa se convierte en una culpa y esta se atribuye a

la persona, el alcohólico que no sabe beber, y no en la substancia, el alcohol,

cuyo uso social así queda preservado y protegido.

Existe una tendencia a la generalización de estos mecanismos: el enfermo

que minimiza o niega sus problemas con el alcohol, en general tiene un escaso

insight global de su propio funcionamiento psicológico, implicando una

disminución de la capacidad de introspección. Ello también nos permite utilizar

los mismos indicadores psicométricos de evaluación de la defensividad

psicológica a estos enfermos. En nuestro caso pueden ser útil las escalas L y K

del MMPI, cuyas elevaciones guardan una estrecha correlación con la negación

de problemas alcohólicos (Monras et al, 1999).

7.4.1. Sentimientos de culpa

Los sentimientos de culpa se relacionan con los mecanismos de defensa,

aunque la presencia de estos no siempre implica que haya aquellos.

Actúan de bloqueo del proceso de concienciación, pero en sí mismo es un

indicador de que la persona tiene alguna conciencia de que su conducta no se

adecua a sus intenciones y/o expectativas. De forma parecida al miedo, es tan

antiterapéutica su hipertrofia, que impide ningún cambio, como su inexistencia,

que simplemente quita motivos para cambiar.

Consisten en la atribución causal (o mas bien de culpa) por la enfermedad

alcohólica y todas sus consecuencias en uno mismo, sin margen de

responsabilidad para la substancia o el entorno. Esta atribución además tiene

características de intencionalidad y nunca de accidente, error o proceso.

Los sentimientos de culpa se acompañan de un sentimiento de impotencia

ante el alcohol que genera el pensamiento obsesivo de intentar no beber, el

pase a la acción del cual se ve interferido por el miedo al síndrome de

abstinencia. Esto se traduce en intentos de controlar el consumo de alcohol,

que cuando fracasan provocan más sentimientos se culpa generando un circulo

vicioso de culpa y fracaso.

En definitiva el “enganche”, es la sensación de no poder ir ”hacia delante ni

hacia atras” (seguir bebiendo tranquilamente porque sufre y se encuentra mal

o parar de hacerlo porque puede ser peor).

Ante esta tesitura el alcohólico prefiere creerse que es tonto, loco o

masoquista que alcohólico y necesita proyectar la culpa en alguien, racionalizar

sus problemas (“nervios”, trabajo, depresión, cansancio) y negar la existencia

de culpa

Estos sentimientos acostumbran a acompañarse de sintomatologia

depresivo-ansiosa y si son graves también de intentos autolíticos, pero para

ellos es necesaria también cierta dosis de impulsividad.

La culpa se relaciona con un lugar de control interno. Por ello aunque

terapéuticamente siempre procuramos disminuir la culpa, es útil que

permanezca algo bajo la forma de un sentido de responsabilidad, so pena de

caer en el riesgo de de responsabilizar a los enfermos, con lo que disminuiría el

autocontrol sobre sus conductas. De hecho muchos enfermos a los 2 años de

una evolución favorable siguen pensando que el alcoholismo no es una

enfermedad y que es culpa suya, a pesar de lo que digan sus terapeutas.

La culpa inicialmente bloquea al paciente, pero después de pedir ayuda hay

una sensación de liberación y entonces permite precisamente el trabajo hacia

un cambio, ya que sirve de motor motivacional. Cuando no se dan estos

sentimientos es difícil encontrar suficiente voluntad de cambio en el sujeto, que

de existir, lo es sólo a niveles racionales y cognitivos, con poco mantenimiento

en el tiempo.

El papel de motor del cambio que puede desempeñar la culpa lo demuestra

la mejor evolución alcohológica a largo plazo que tienen los alcohólicos que han

tenido más intentos suicidas (Monras, Marcos y Ramon, 1993; Monras, 1995).

Esta aparente paradoja, pues claramente son personas con mayor

psicopatologia, se explica porque el sufrimiento y la culpa actúa de motor

motivacional, que cuando encuentra una vía de ayuda (la también famosa luz al

final del túnel) aprovecha mucho más intensa y provechosamente esos recursos

terapéuticos.

Ello también concuerda con que los sentimientos de culpa son más

frecuentes en las mujeres, que al mismo tiempo también tienen más intentos

suicidas y son precisamente las que todos nuestros datos indican

repetidamente que se benefician en mayor medida y sacan mayor provecho de

las técnicas grupales (Monras, Freixa, Martinez y Bach, 1990, Monras y Gual,

2000, Monras et al, 2000, Monras, 2000).

Diríamos pues que a medida que disminuyen los mecanismos de negación

van aflorando los sentimientos de culpa, que al hacerse conscientes pueden ser

elaborados y utilizados para el progreso del paciente.

7.5.- Deterioro cognitivo

Aunque existe un capítulo dedicado a la exploración neuropsicológica,

merece la pena detenernos un momento a pensar en las implicaciones del

funcionamiento cognitivo en la evaluación psicológica del diagnóstico del

alcoholismo.

Las personas con dependencia al alcohol rinden neuropsicologicamente peor

que las personas sanas (Tarter y Edwards, 1985; Ryan y Butters, 1983), y ello

es debido tanto al efecto tóxico directo del alcohol sobre el SNC, como a la

mayor frecuencia de traumas cerebrales (Alterman y Tarter, 1985), la mayor

afectación hepática (Tarter y Edwards 1986; Tarter et al., 1986; Tarter et al,

1984), la presencia de hipertensión (Elias y Streeten, 1980), mayor

malnutrición (Mendenhal, 1981) o una peor salud global.

Incluso puede explicarse por factores genéticos, como la predisposición de

algunas personas al consumo de alcohol (Tarter, Hegedus, Goldstein, Shelly y

Alterman, 1984) a través de una menor sensibilidad a sus efectos o la

combinación de genética y un historial familiar más cargado de traumas y

problemas que provoca un riesgo aumentado de desarrollar personalidades

psicopáticas (Waldstein, Malloy, Stout y Longabaugh, 1996) o con déficits

atencionales (Pogge, Stokes y Harvey, 1992).

Independientemente del modelo teórico que explica los patrones de

deterioro cognitivo, lo cierto es que la memoria, la coordinación viso-motora y

la capacidad abstractiva son las áreas más habitualmente afectadas (Tarter y

Edwards, 1985), aunque se presenta con gran heterogeneidad: entre un 30 y

un 50% de alcohólicos no tienen ninguna afectación detectable y

funcionalmente hay áreas intelectivas que se mantienen intactas (Tarter y

Edwards 1986).

Existen variadas y conocidas pruebas neuropsicológicas estandarizadas para

la evaluación de la memoria (Wechsler, 1945), la capacidad abstractiva

(Wechsler, 1955) y la coordinación viso-motora (MacQuarrie, 1952), e

integraciones y combinaciones de ellas (Reitan y Davison, 1974), pero lo más

práctico es lograr un equilibrio (Monras y Freixa, 1990) entre el esfuerzo para

administrarlas –exploraciones habitualmente largas en tiempo y fatigosas para

el enfermo- y el beneficio –baja especificidad en algunas de ellas dependiendo

del grado y tipo de deterioro de los enfermos a los que las administramos-

La evaluación de las áreas mencionadas proporciona una comprensión

acerca de las capacidades del enfermo para modificar conductas, adquirir

ciertos conocimientos y actitudes, lograr un insight terapéutico e incluso

detectar las propias emociones (Tarter, Alterman y Edwards, 1984).

También nos ayuda a comprender conductas y actitudes de los enfermos y

que pueden desorientar al clínico e interferir en el tratamiento: la desinhibición

y pérdida de autocrítica debido al deterioro de los lóbulos frontales, la falta de

memoria causada en los lóbulos parieto-temporales o zonas subcorticales, los

problemas motores y en extremidades debidos a deterioro del cerebelo o de los

nervios periféricos, o los cambios de humor y las reacciones emocionales

banales o desproporcionadas por culpa de déficits subcorticales.

Es difícil intentar establecer estrategias de prevención de recaídas con quién

no tiene un recuerdo correcto de sus factores de riesgo o motivar a quien no

entiende las alteraciones que le produce el alcohol. Tampoco el humor, las

percepciones, o las atribuciones de autoeficacia serán las mismas en un

paciente deteriorado. Es razonable pensar que para beneficiarse de las terapias

utilizadas el enfermo ha de ser capaz de recibir nueva información, integrarla

en los esquemas previos y trasladarla hacia cambios en sus patrones

conductuales y que para ello son requisito necesario una serie de competencias

cognitivas (Goldman, 1983).

En general hemos de entender que muchas de las variables psicológicas que

podamos evaluar tendrán otro significado en función de la presencia o no de un

deterioro cognitivo.

La importancia práctica de los factores cognitivos se demuestra en que los

pacientes sin déficits neuropsicológicos tienen un mejor pronóstico en relación

al mantenimiento de la abstinencia (Monras, Freixa, Lligoña y Gual, 1999), pero

también en las personas deterioradas deberemos implementar estrategias

terapéuticas individualizadas, muchas veces orientadas a la disminución de

riesgos (Monras, Garcia, Torres, Gual y Ortega, 1998). La abstinencia y la

mejoría hepática que podamos conseguir redundará a su vez en una posible

rehabilitación espontanea de estos déficits, si bien no de forma total (Tarter et

al, 1984).

7.6.- Personalidad

Es difícil identificar de forma fiable un determinado perfil de personalidad

asociado al riesgo individual de desarrollar alcoholismo, excepto para el

trastorno antisocial de la personalidad (Schuckit, Klein, Twitchell y Smith,

1994). Sin embargo ello no excluye que sí pueden tener un peso importante

como factor pronóstico una vez instaurada la dependencia (Janowsky, Boone,

Morter y Howe, 1999), así como producir un efecto diferencial en los distintos

tipos de terapia usados (Cooney, Kadden, Litt y Getter, 1991).

Se ha tendido a confundir una posible personalidad previa causante con las

alteraciones consecuentes del alcoholismo. No hay una personalidad pre-

alcohólica tipo previa, ni las personalidades mas vulnerables devienen todas

alcohólicos, ni hay personalidades libres de riesgo, ni los alcohólicos són

iguales, estando representados todas las estructuras de personalidad como en

la población general, aunque con proporciones distintas.

Sí que es cierto que el alcoholismo tiende a uniformizar a personas distintas,

causando alteraciones homogéneas.

Ya hay un capítulo que aborda la evaluación de la personalidad, pero aquí

debemos recordar su interrelación con el resto de la psicología de las personas,

cuando no su confusión, si entendemos la personalidad en un sentido amplio.

Es preciso tener en cuenta que aunque la estructura global de la

personalidad de cada individuo puede influir en los resultados terapéuticos,

también pueden hacerlo cada uno de sus componentes por separado, como la

sociabilidad, el lugar de control, la emocionabilidad o la tendencia a la

depresión y la culpa. Ello explica que sujetos clasificados en las mismas

tipologías de personalidad puedan ser al mismo tiempo muy diferentes. Son los

ingredientes de la receta individual de cada persona los que se han de tener en

cuenta por separado y después organizarlos.

7.6.1.- Trastornos de la personalidad

Una primera diferenciación a tener en cuenta es si existe un trastorno de la

personalidad.

La barrera entre la personalidad normal y anormal es y será discutida, si bien

la psicopatologia pertenece más al campo de la psiquiatría. Para evaluar estos

trastornos el procedimiento mas utilizado son las entrevistas semiestructuradas.

También la alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica y trastornos de la

personalidad entre los adictos a drogas o alcohol es un tema de actualidad.

Aquí sólo queremos señalar la importancia de tenerlo en cuenta para el

pronóstico del alcoholismo, pues está claro que las personas que lo sufren

conjuntamente con un trastorno de personalidad tienen mayores dificultades de

adherencia terapéutica y un peor pronóstico (Verheul, van den Brink y

Hartgers, 1998).

7.6.2.- Los Clusters de la personalidad

Todos los sistemas teóricos que intentan explicar e investigar acerca de la

personalidad coinciden en hacer un intento clasificatorio y en crear

instrumentos para poder mediarla. Hay variedad de instrumentos, que van

desde técnicas proyectivas a medidas psicofisiológicas o perceptuales, hasta los

más conocidos inventarios.

De estos los hay con muchas categorías interdependientes o de pocas que

mantienen relaciones ortogonales entre ellas. Los hay que se basan en

diagnósticos clínicos y otros que parten de una teoría previa de la personalidad.

También pueden haber sido construidos de forma empírica o bien utilizando

complejos análisis factoriales.

Aunque unos sistemas son más utilizados que otros, sea cual sea el que

empleemos obtendremos una información importante acerca de las pautas más

estables y duraderas de funcionamiento del individuo. Lógicamente ello nos

dará mucha información predictiva sobre su conducta futura y las posibles

reacciones que tendrá y con ello sobre las indicaciones que deben hacérsele al

paciente y el tipo de métodos terapéuticos más indicados. Por ejemplo los

sujetos con bajos niveles de psicopatía se benefician más de las terapias de

grupo interaccionales, mientras que los que situados mayormente en esas

dimensiones de personalidad funcionan mejor con intervenciones de

entrenamiento en habilidades (Cooney, Kadden, Litt y Getter, 1991).

7.6.3.- Otros componentes clasificables dentro de la personalidad

Por su relativa estabilidad durante la vida del individuo y por el papel

premórbido que pueden desempeñar en el desarrollo del alcoholismo podemos

agrupar una serie de características psicológicas dentro de la esfera de su

personalidad.

7.6.3.1.- Humor

La presencia de depresión es una de las características mas frecuentes en los

pacientes alcohólicos. Los estudios de prevalencia confirman que alcoholismo y

depresión están muy asociados (Helzer, 1988) y farmacologicamente el alcohol

es un depresor del SNC, aunque empiece paradójicamente afectando sus

centros inhibidores, provocando una euforia inicial y aparente.

Sin embargo también es de los problemas que más se sobrevaloran y

confunden. La existencia de síntomas depresivos es del todo lógica a la vista de

los importantes mecanismos de defensa que tienen los alcohólicos y de los

sentimientos de culpa que generan y que ya se han comentado. Hasta cierto

punto lo sorprendente, e incluso señal de mal pronóstico, sería su ausencia.

Otra cosa es la gravedad y duración que tengan y el momento en que

aparecen.

Durante el consumo alcohólico en activo aparecen oscilaciones marcadas del

humor, pasando de la depresión a la euforia, que están directamente

relacionadas con la concentración de alcohol en la sangre.

Puede también exacerbarse la depresión en momentos de soledad, pero lo

más habitual es que estas oscilaciones motiven la consulta psiquiátrica y que

muchas veces no se detecte su causa alcohólica o por el contrario esta sea

vista como una consecuencia de la depresión, con lo que se ayuda a perpetuar

más a ambos.

Los días posteriores a dejar de beber acostumbran a producir el fenómeno

inicial de la “nube rosa”, una euforia producto de la sensación de liberación de

no beber, pero posteriormente viene la “bajada” al aflorar la consciencia de la

situación real y es habitual que aparezca una depresión de rebote.

Tan importante es detectarla como tratarla, lo que no quiere decir

necesariamente que sea con psicofármacos o técnicas terapéuticas específicas,

sino que basta que el paciente pueda analizar, conocer las consecuencias de su

consumo de alcohol, los sentimientos que le genera y verbalizar sus

sensaciones. La comprensión de ellas habitualmente pasa por pensamientos de

“tiempo perdido”, de culpa por la inatención a la pareja o los hijos, de baja

autoestima y autocrítica y de pérdida de roles o posiciones sociales.

Este es un proceso doloroso pero necesario que permite un contacto con la

realidad, una reestructuración cognitiva, una revaloración de la situación

presente, con todas sus ganancias y también sus pérdidas y en definitiva una

posterior evolución terapéutica.

A veces hay un “taponamiento” de estos sentimientos negativos, que puede

deberse tanto a características intrínsecas de la personalidad del paciente o a la

existencia de tabúes o aspectos que pretenden ser olvidados sin un abordaje

psicológico y que acaban “pasando factura”.

Entonces es necesario un tratamiento específico de la depresión.

La depresión debe entenderse como un fenómeno homeostático de

reequilibrio, y su presencia muchas veces es el motor motivacional hacia el

cambio.

Un ejemplo de que la depresión y el malestar personal convenientemente

ayudados pueden ser un poderoso factor para mejorar es el hallazgo de que los

alcohólicos con mayores niveles de padecimiento, psicopatologia, depresión y

más frecuencia de intentos autolíticos presentaban un mejor pronóstico

alcohológico a los 5 años, tiempo en el que habían solicitado y recibido mayor

ayuda terapéutica, producto sobretodo de una mayor motivación hacia el

cambio (Monras, Marcos y Ramon, 1993; Monras, 1995). Los nuevos intentos

posteriores de suicidio estaban relacionados no con la depresión, sino con la

impulsividad, las estructuraciones psicopáticas de la personalidad y se daban

mucho más frecuentemente en hombres.

7.6.3.2.- Ansiedad

De forma similar al humor, la ansiedad guarda estrecha relación con los

consumos de alcohol y es fuente de confusión entre las causas y las

consecuencias.

La ansiedad puede aparecer de forma aguda y abrupta o crónica, puede

anteceder o suceder a los consumos de alcohol y puede tener una explicación

distinta en función del estatus del enfermo a lo largo de su proceso de relación

con el alcohol.

El alcohol es un mal ansiolítico, de efectos agudos que al finalizar provocan

un efecto ansiógeno de rebote, más prolongado e intenso.

La repetición regular de estos episodios, junto con la tolerancia al alcohol y a

sus efectos relajantes favorece mas los síntomas de abstinencia que son

continuos y provocados por las oscilaciones de la concentración de alcohol en la

sangre y acaba causando una ansiedad permanente, crónica o fluctuante que

puede seguir unos ritmos a lo largo del día, con mayor ansiedad por la mañana

o posterior a las horas de menor consumo.

También puede cursar con irritabilidad, inquietud psicomotora e incluso

diversos grados de agresividad. Esta se inicia por la ansiedad, pero se complica

con la desinhibición provocada por el alcohol y la pérdida de la autocrítica bajo

sus efectos, y al mismo tiempo por la lucha interna ante su presencia, que

genera a menudo la agresividad externa como una forma de proyección de la

hostilidad que se siente hacia uno mismo.

Este estado crónico de ansiedad se complica por los miedos y fobias que

desencadena la búsqueda del alcohol y el control de su disponibilidad

constante.

El esfuerzo psicológico de alerta ante la posible falta de alcohol, de vigilar el

no ser descubierto, de evitar posibles abstinencias, de mentir y justificarse para

poder seguir bebiendo y seguir mintiendo y de excusarse ante uno mismo es

agotador y altamente estresante y atenazante, y sólo se puede comprender con

la gran sensación de liberación al cortar de forma estable con los consumos.

Si la aparición de ansiedad es súbita debe analizarse cuidadosamente si es el

resultado de la abstinencia alcohólica, o por el contrario existe una personalidad

con tendencia a las crisis de pánico en que el consumo de alcohol se ha iniciado

posteriormente, con una utilidad en parte de “automedicación”. En este caso es

difícil discernir si el alcohol ya estaba presente antes, pues en nuestra cultura

es habitual que el consumo empiece en la adolescencia.

También debe conocerse el consumo de psicofármacos tranquilizantes, que

pueden enmascarar y confundir la ansiedad, que empiezan tomándose como

una solución al problema y que pueden acabar convirtiéndose en parte del

problema.

Cuando la ansiedad o la depresión son persistentes en un alcohólico que

teóricamente esta abstinente debe investigarse si esta abstinencia es real o

bien hay consumos encubiertos, que los explicarían. Si no es el caso pueden ser

alcohólicos que simplemente han dejado de beber forzados y no han hecho un

trabajo psicológico posterior de análisis, comprensión y valoración de su

situación. No tienen los efectos positivos del alcohol, pero tampoco disfrutan de

los beneficios de la abstinencia. En el argot son alcohólicos que han “tapado la

botella”, una forma de decir que han tomado una decisión a la fuerza,

provisionalmente (con una alta probabilidad de recaída) y sin mirar mas allá.

En alcohólicos abstinentes la presencia de ansiedad y sobretodo su

persistencia debe evaluarse siempre ya que es un factor de riesgo para recaer,

por la alta vulnerabilidad a los estímulos externos y la tentación de buscar

soluciones inmediatas.

Cuando la ansiedad se da en el alcohólico en activo también puede tener un

papel motivador de búsqueda de soluciones, por el alto disconfort que provoca.

Por el contrario el que no sufre ansiedad es más difícil que acuda a tratamiento

por motivos psicológicos; en este caso si se detecta el alcoholismo es por

enfermedades orgánicas en estado avanzado: son personas que se describen

como “alegres y felices” toda su vida de consumo, apreciación que no coincide

con la de su familia que ha soportado las consecuencias negativas.

7.6.3.3.- Impulsividad

Debe evaluarse si la impulsividad es antecedente o consecuente con el

consumo crónico de alcohol:

a) Puede ser una tendencia previa de la persona, perteneciente a su

estructura de personalidad de base y presente desde la adolescencia. Estas

personas tienen mas facilidad para utilizar el alcohol por sus efectos

psicoactivos sin pensar en las consecuencias.

Sin embargo hay que distinguir dos tipos de personalidades impulsivas:

- El más típico se compone de personalidades de predominio antisocial, que

desarrollan un alcoholismo más rápidamente y de forma más maligna,

acostumbran a tener mas frecuencia de antecedentes familiares de alcoholismo

o trastornos psiquiátricos y padecen lo que se ha venido en llamar alcoholismos

tipo II (Penick et al.1990) o tipo B (Babor et al. 1992).

En este grupo de personas el alcohol puede favorecer un estado de

desinhibición que desactive todos los frenos de la conducta, dando lugar a

embriagueces patológicas altamente violentas. La impulsividad se relaciona con

la búsqueda de sensaciones y se cree que tienen un arousal mas bajo, por lo

que necesitan más emociones y experiencias, de las que se benefician en

menor medida y que sufren déficits de atención e hiperactividad y tienen menor

tolerancia ante las frustraciones. Ya se ha señalado que en estos casos el

clínico debe indicar estrategias terapéuticas más educativas y menos de insight,

pero también es su deber informar al paciente de los riesgos que corre con su

manera de ser e intentar hacer una terapia de prevención de recaídas y del

descontrol conductual en general.

- Existe otro grupo de personas que también actuan de forma impulsiva,

pero que el clínico debe saber distinguir del anterior, pues la conducta

impulsiva es secundaria y consecuencia de altas dosis de ansiedad

insoportables, que se liberan mediante el uso del alcohol como automedicación,

y no forma parte de la personalidad de base. Estos sujetos se encuadran

básicamente en el cluster neurótico, de predominio obsesivo-compulsivo.

Después de las conductas de beber compulsivamente experimentan grandes

sentimientos de culpa (el otro grupo no, sólo cierto fastidio por las

consecuencias negativas evidentes pasadas o miedo de las pendientes de

llegar) y esa misma culpa alimenta la ansiedad que favorece un nuevo circulo

compulsivo que se genera al volver a beber para relajarse, pero perdiendo otra

vez el control.

b) Si la impulsividad es posterior al consumo de alcohol, puede ser aguda,

producida por el efecto desinhibidor del alcohol, que acaba cuando acaba este

y acostumbra a producir cierto grado de amnesia y fuertes sentimientos de

culpa.

Si se produce por el efecto crónico del alcohol podemos pensar que se

relaciona o bien con la falta de control de su ansiedad o también podría

favorecerse por la presencia de deterioro cognitivo del lóbulo frontal. En ambos

casos el consumo de alcohol no hace sino empeorarla, por lo que la mera

abstinencia ya es un primer paso para su control.

Tanto si es previa como posterior la impulsividad se traduce

conductualmente en una mayor dependencia al alcohol, pues se busca un

efecto mas rápido y contingente y los síntomas de abstinencia son vividos de

forma mas aversiva, neurológicamente son más difíciles los razonamientos y la

autocrítica y aumenta la desinhibición.

Psicológicamente la mayor facilidad para ser condicionables y la intolerancia

a la espera y a las sensaciones negativas favorece que el funcionamiento global

de estas personas acabe dirigido constantemente hacia lo inmediato.

7.6.3.4.- Sociabilidad

El alcohol tiene fama de ser un facilitador social. Sin embargo la experiencia

clínica es clara y coherente al respecto: los alcohólicos sufren un proceso de

progresivo aislamiento con respecto de su entorno.

Este aislamiento, unido a la depresión, la ansiedad y la impulsividad es la

combinación que puede facilitar el paso al suicidio.

Como con tantos otros aspectos psicológicos ya comentados deben

separarse las características de base de la persona, de las producidas por el

alcoholismo y hacer especial hincapié en qué momento de la biografía de una

persona éste empieza a hacer efecto, teniendo en cuenta que el consumo se

inicia en la etapa de la adolescencia.

a) En los adolescentes sociables, pero impulsivos e inestables los efectos

psicoactivos del alcohol facilitan un incremento en su consumo que puede ser

rapidísimo, creando alcoholismos del tipo II o B.

b) Cuando la personalidad de base es extrovertida y sociable pero estable, el

alcohol puede ser un elemento más de relación, que sólo en el caso de

perdurar y aumentar va modelando un alcoholismo social, en que los efectos

negativos aparecen a largo plazo. Entre estos existe la introversión y el

aislamiento, y una hostilidad hacia la familia, reflejo de la propia rebelión hacia

la aceptación de su adicción. Mientras tanto acostumbran a seguir siendo cara a

los demás los “graciosos” del grupo.

Con la abstinencia recuperan espontáneamente toda la sociabilidad perdida y

disminuyen las relaciones con los compañeros bebedores.

c) En el caso de los adolescentes introvertidos de base es en los que el

alcohol puede actuar de facilitador social aparente. En ellos actúa rápidamente

de desinhibidor, pero tras el paso del efecto agudo el rebote es una mayor

introversión y sobretodo una inseguridad, provocada por el bloqueo en el

proceso de maduración personal. También produce alcohólicos muy jóvenes,

solitarios, muy neuróticos, en los que la mera abstinencia no es suficiente para

recuperar su capacidad de socialización, simplemente porque nunca la han

llegado a tener. En ellos es precisa una psicoterapia de apoyo, unida al

tratamiento alcohológico, para recuperar los retrasos en su desarrollo

emocional y del proceso de socialización y maduración.

Son personas parecidas a los primeros heroinómanos, que se caracterizaban

cuando empezaban a tratarse y dejaban de consumir, por una “adolescencia no

cronológica”, que aparecía con un retraso de años.

d) cuando existe una personalidad de base patológica el uso de alcohol es

“medicinal”, secundario y para aliviar los síntomas y no como elemento ritual o

cultural. Aquí la sociabilidad es deficitaria tanto con alcohol como sin él y las

estrategias terapéuticas deben dirigirse hacia el tratamiento de la patología de

base o bien a su control. La abstinencia será sólo un medio, aunque necesario,

para tal fin.

Finalmente, en todos ellos el alcohol tiende a hacer las relaciones

interpersonales superficiales, inestables.

7.6.3.5.- Afecto y emoción

Vistas la sociabilidad, el humor, la impulsividad y la personalidad de los

alcohólicos es relativamente fácil deducir las piezas que faltan en el puzzle.

El afecto en consecuencia también es superficial y a veces existe una

marcada insensibilidad interna, aunque el humor aparente sea explosivo. Debe

pensarse que es lógico tener embotados los sentimientos externos, cuando

también lo están los internos. El alcoholismo produce una anestesia emocional

que a veces se puede confundir con una falta de motivación. Esta anestesia

sirve también de mecanismo de defensa pero a un nivel más fisiológico.

Otras veces el afecto es irritable y oscila paralelamente a la concentración

del alcohol. Son personas que pasan de la amistad al odio de forma sutil,

también por los altibajos en la concentración de alcohol en la sangre. Están

distorsionados por los sentimientos de culpa, que por efecto del alcohol se

transforman en optimismo y alegría sin solución de continuidad y estos en

desconfianza y hostilidad cuando pasa el efecto del alcohol y se intuye el

resultado de la conducta bajo él.

La evaluación de la emocionabilidad puede dar pistas al clínico acerca de la

capacidad real de la persona para buscar la abstinencia, ya que existe una

diferencia entre lo que la persona “quiere” hacer -su voluntad, motivación e

intención- y lo que “puede” hacer. Puede no estar capacitado para su

búsqueda, tanto por un deterioro cognitivo como por este embotamiento

emocional. En el fondo esta anestesia es la expresión última de una gran

depresión, aunque aparezca bajo la forma de un “pasotismo”.

Clínicamente puede detectarse mediante señales como las reacciones ante

temas sensibles emocionalmente: habitualmente puede funcionar el sufrimiento

de los hijos pequeños, más que la pareja, con comentarios aparentemente

banales pero que provocan auténticas “cargas de profundidad” en la aparente

cerrazón del alcohólico.

La no existencia de un área igualmente “sensible” para todos los alcohólicos

ha de estimular al terapeuta a explorar en las emociones del paciente. No

siempre es posible detectar alguna: en estos casos es probable la presencia de

déficits cognitivos importantes, de alteraciones psicopatológicas o simplemente

que el grado y el tiempo de insensibilidad la hayan cronificado, creando

distancias insalvables entre el enfermo y su entorno.

Llegados a este punto los alcohólicos se encuentran en el peligroso trance de

iniciar un proceso de marginación social, que lo es sobretodo por la progresiva

pérdida de conexiones y relaciones emocionales, mas que por las pérdidas

laborales, las cuales siempre pueden ser subsanadas.

7.6.3.6.- Sensación y percepción

El consumo crónico de alcohol disminuye la exactitud en la recogida de la

información externa, pues los sistemas sensoriales se ven distorsionados, con lo

que la auto y heteropercepción se altera, el campo sensorial se reduce y el

tiempo de reacción aumenta.

Ello debe tenerse en cuenta cuando se analiza el aislamiento de los

alcohólicos y las interpretaciones subjetivas de su entorno; también las

características previas de la persona, que podría ser marcadamente

desconfiada, interpretativa y querulante. En ellas el alcohol puede llegar a

producir paranoias, entre las que la celotipia es la más habitual.

Aunque los instrumentos ideales para evaluar la percepción deberían ser de

tipo psicofisiológico, la presencia de una serie de síntomas de gravedad

creciente nos puede indicar la existencia de un deterioro perceptual, aunque no

sea la única causa posible.

La desconfianza, la hostilidad, la hipersensibilidad, la celotipia y los delirios

paranoides implican algún grado de distorsión perceptual. A pesar de ello la

causa también puede encontrarse a nivel central, con lo que el problema mas

que sensorial está en su interpretación por parte del cerebro.

La percepción se ve influida por los sentimientos, como demuestra el hecho

de que los alcohólicos, cuando están consumiendo, tienden a mostrarse más

confiados con los extraños, que con las personas de la familia o conocidos, con

quienes tienen una sensación de “deuda moral” o de “estar en falso”, por lo

que la conducta aparente debe ser protegida y controlada a toda costa,

escondiendo las ingestas. Por ello con la família existen abundantes

sentimientos de culpa.

La desconfianza y hostilidad se puede producir tanto debido a los consumos

de alcohol como a su interrupción. En este caso se produce en las percepciones

acerca de los demás una especie de movimiento pendular hacia el extremo

opuesto: la confianza y desinhibición anteriores se convierten en sensación de

crítica y reprobación, probablemente debido a que toman conciencia de la

verdadera dimensión de las actuaciones cometidas bajo los efectos del alcohol.

Esta aparente contradicción puede explicarse porque en definitiva la época

de consumos de alcohol es una montaña rusa de continuas intoxicaciones y

abstinencias, con lo que es difícil apreciar si los síntomas durante estas

temporadas son debidos al alcohol o a su ausencia.

7.6.3.7.- Lugar de control

Es un estilo cognitivo que se refiere a la percepción que tienen las personas

acerca del origen del control de su conducta: interno (de uno mismo) o externo

(debido a otras personas o acontecimientos).

En el primer caso el sujeto actúa de forma constante, perseverante e

independiente de los estímulos externos, tendiendo a seguir un plan propio y

con mecanismos internos de autorefuerzo. En el segundo es variable,

influenciable y poco predecible. No sabe de antemano si podrá seguir sus

intenciones o bien su conducta ira a rachas y en función de los refuerzos

externos “del tiempo” climatológico que hace o de la famosa “suerte” (que

acostumbra a ser mala en los alcohólicos).

La estrategia evaluadora debe dirigirse a indagar si la persona tiende a

atribuir su conducta (sobretodo los errores y los aciertos) a causas no

controlables por él (el tiempo, la suerte, el jefe, la pareja, los demás, etc.) o

bien carga sobre sí mismo las responsabilidades de sus actos. Existen también

cuestionarios al efecto: la Rotter Internal/External Locus of Control scale

(Rotter, 1966) es la mas conocida o bien alguno en castellano (Pelechano y

Baguena, 1983).

El lugar de control tiene relación con la dimensión “neuroticismo” de la

personalidad y en la práctica clínica lo que se observa es que los individuos más

psicopáticos son los más “externos” en su lugar de control. También se

relaciona con el grado de responsabilidad por la propia conducta y por tanto

con los sentimientos de culpa. Los “externos” tienden a proyectar ésta en los

demás.

Sorprendentemente es una variable psicológica poco de “moda” en el campo

de las adicciones hoy en día, pero a nivel pronóstico se sigue observando

claramente, coherentemente con lo esperable, que las personas “internas” en

su lugar de control se mantienen más frecuentemente abstinentes y en caso de

recaída beben menos y durante menos días (Koski-Jannes, 1994).

También es un indicador útil del proceso del tratamiento, pues la buena

evolución terapéutica corre pareja a una progresiva internalización del lugar de

control.

7.7.- Expectativas

La expectativa puede definirse como la probabilidad que una persona

anticipa de conseguir o recibir algún tipo de refuerzo de su conducta, sea

positivo o negativo. Es importante tener en cuenta que si la acción, objeto o

conducta no son reforzantes, o dicho de otro modo, no nos interesan para

nada, difícilmente tendremos expectativas acerca de ella. También que muchas

veces nos movemos más por refuerzos negativos que positivos.

No son lo mismo las expectativas que la motivación, pues esta se refiere más

a la disposición para pasar a la acción, mientras la primera se refiere a aspectos

más ideativos y mentales, pero obviamente guardan una estrecha correlación,

siendo necesaria la primera para que se mueva la segunda, aunque ésta

también requiere ciertas dosis de disconfort, pues por muy altas que sean las

expectativas una persona no cambiará si no tiene un detonante.

La tendencia hacia lo inmediato puede hacer buscar curaciones milagrosas

de dolencias antiguas y poner excesivas expectativas en la abstinencia (mejora

de la relación de pareja, trabajo, economía, organismo, etc.). Son los

alcohólicos impulsivos e inestables que buscan soluciones rápidas para

problemas antiguos y que normalmente permanecen poco tiempo en los

tratamientos cuando no encuentran lo que buscan de forma fácil pero que

deben reiniciarlos pues los problemas se van multiplicando.

Por el contrario si existe una historia de fracasos y decepciones, con

sentimientos de culpa, es probable que las expectativas o esperanzas de

mejoría sean escasas, siendo reforzado sólo por el alcohol, y con ello está

disminuida la posible motivación del paciente para intentar el cambio.

La evaluación de las expectativas es importante para el terapeuta porque le

permite apreciar las áreas “sensibles” y motivables del paciente, y para el

paciente porque le permite ser consciente de sus propias esperanzas.

También porque objetiviza todo un pensamiento subjetivo y en ocasiones

mágico o delirante, que se ha ido fabricando el alcohólico a lo largo de los

años, el miedo, el desconocimiento y la desesperanza. El resultado a veces es

sorprendente por la falta de expectativas, su distorsión, sus dudas o por la

distancia y la discrepancia existente entre lo que valora el paciente y lo que su

terapeuta cree que debería ser importante.

A partir de aquí se puede trabajar hasta que punto estas expectativas están

alejadas o no de la realidad, trabajar las discrepancias, estimular la búsqueda

de respuesta a los enigmas y trazar un camino, con unos medios, para llegar

hasta esas expectativas, los objetivos.

Un método habitual es el uso del balance decisional, una tabla que el

paciente valora subjetivamente, en que se recoge una lista de las expectativas

de consecuencias positivas y negativas que cree podrá haber tanto del uso de

alcohol como de su abstinencia. Estas consecuencias se pueden diferenciar

entre a corto y a medio-largo plazo.

El balance decisional es una técnica evaluadora que puede ser usada tanto

en programas de prevención de recaídas como en estrategias motivacionales, o

en cualquier otro tipo de enfoque terapéutico.

En el fondo recoge una mezcla tanto de las expectativas como de la

atribución de autoeficacia o de la propia capacidad de introspección, pues en

muchas ocasiones los alcohólicos simplemente no son conscientes o ni les ha

pasado por la cabeza muchos posibles cambios en su vida.

7.8.- Autoeficacia. Atribuciones

La autoeficacia puede ser entendida como la percepción de una persona de

que está realizando un proceso de cambio asequible de forma realista y

efectiva y de que es capaz de llevarlo a término.

La autoeficacia, al igual que las expectativas, de las que es una parte

referida al afrontamiento de situaciones, esta relacionada con la motivación.

Difieren en que valora la capacidad subjetiva de llevar a término una acción o

conducta, que habitualmente se refiere a un cambio, pues seguir haciendo lo

mismo no requiere tanto esfuerzo.

Por lo tanto una persona puede tener una gran expectativa de si cambia,

pero no sentirse capaz de hacerlo con eficacia y por consiguientemente no

pasar de la etapa motivacional de contemplación para el cambio. Diversos

factores podrían explicarlo, pero el más habitual tiene que ver con

características emocionales (culpa, depresión, etc.), que bloquean las

expectativas cognitivas.

Existen cuestionarios para evaluarla, como el SCQ-39 (Annis y Graham,

1988). Básicamente exponen un repertorio de situaciones tanto intrapsíquicas

como externas, consideradas potencialmente de riesgo para recaer en el

consumo de alcohol y la valoración subjetiva individual de la capacidad de

afrontarlas con éxito.

Las técnicas de prevención de recaídas se basan mucho en esta autoeficacia

y en la capacidad para enfrentarse a situaciones de riesgo para recaer. Aunque

hay muchas evidencias de que la autoeficacia percibida y las expectativas de

afrontamiento guardan estrecha relación con el éxito del tratamiento, también

debemos tener en cuenta si esa capacidad que se autoatribuye el paciente es

realista.

En muchas ocasiones pacientes con un historial de repetidos fracasos

terapéuticos y con un empeoramiento a todos los niveles manifiestan una

autoseguridad que no tiene una base sólida. Son los pacientes que “no tocan

de pies en el suelo”, personas deterioradas cognitiva y socialmente, con un

discurso voluntarista, escasamente autocrítico, que no analiza las dificultades y

problemas reales ni la causa de sus fracasos y que no establecen un plan de

acción para poner en práctica sus intenciones teóricas.

En otras situaciones hay sujetos con una elevada percepción de autoeficacia,

pero que en cambio pueden tener simplemente escasas intenciones o

motivaciones para cambiar. Son los que “cambian cuando quieren”, pero no se

lo proponen nunca.

En resumen, las atribuciones de autoeficacia son variables psicológicas a

tener en cuenta no de forma absoluta, sino relativa en función de otras

características del individuo.

7.9.- Actitudes y Motivación

Las actitudes de los alcohólicos y los drogodependientes en general son

cambiantes e imprevisibles. Reflejan dudas y temores ante un posible cambio y

un posible fracaso y por ello también la impotencia y la ambivalencia.

Esta ambivalencia dificulta el progreso en la rueda del cambio y es la

escenificación de la lucha de fuerzas antagónicas que se da en el interior de la

persona alcohólica: las conservadoras pero destructivas, que prefieren

mantenerse en lo “malo conocido” y que se alimentan por la misma

dependencia psicológica y las constructivas, de cambio y riesgo, que intentan

buscar lo “bueno por conocer”.

La ambivalencia también refleja el “enganche”: el alcohol es a la vez la vida

y la muerte. Se están matando si siguen bebiendo, pero pueden también morir

si intentan dejarlo. Es una relación teratógena y patológica de amor y odio: se

ha de convivir con el agresor.

El nivel de motivación es inicialmente bajo y variable por miedo al fracaso al

enfrentarse con la realidad, con lo que hay una fuerte tendencia a seguir

huyendo de ella, negándola.

Un capítulo específico describe la evaluación y el diagnóstico desde una

perspectiva motivacional. Aquí se ha descrito en último lugar, pero

probablemente en el proceso terapéutico sea el primer elemento a valorar,

incluso antes de saber si hay dependencia o no, pues sin un mínimo de

motivación todos los factores restantes carecen de sentido y utilidad práctica al

no poder iniciarse un proceso terapéutico.

7.10.- Conclusiones

Se debe enfatizar que la evaluación psicológica debe ser entendida dentro de

un setting terapéutico global y como parte constituyente del tratamiento

mismo.

De entre diversas opciones estratégicas acerca de qué aspectos psicológicos

evaluar hemos elegido un método práctico y ateórico, basado no en una teoría

determinada sino en el conocimiento de las áreas más significativas e

importantes en el pronóstico del tratamiento de los alcohólicos y que busca

recoger información lo más fácilmente posible de estas características

“sensibles”. Un posible orden lógico y la metodología para esa búsqueda

también se han propuesto.

Se ha argumentado el porqué de la evaluación de cada aspecto psicológico

mas que el cómo evaluarla, lo cual forma parte ya del bagaje técnico del lector.

El valor dado a cualquiera de los datos obtenidos es siempre relativo, pues

puede cambiar su significado según el contexto global de cada persona:

elementos de buen pronóstico en según que personas pueden ser negativos

para otras.

En cualquier caso la exploración psicológica debe guiarse por la constante

pregunta de porqué la persona actúa de ese modo, qué factores pueden

facilitar que modifique su conducta y cómo podemos prever que dirección

tomará ese cambio. Igual que en la investigación, el proceso de evaluación

individual a personas ha de ser un continuum en que a cada respuesta obtenida

se genere una nueva hipótesis y un nuevo proceso de confirmación de la

información disponible.

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