Manual Procedimientos H Heller Sector Cuidados Criticos 2012

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

SECTOR CUIDADOS CRITICOS

AÑO 2011

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Índice:

Pagina Presentación………………………………………………………………….………….3 Colaboradores / Disposición N°011/12………………………...…………….……..…..4 Lavado de manos…………………………………………………………….….….…5/7 Electrocardiografía………………………………………………………..………....8/10 Cardioversion eléctrica……………………………………………………...……...11/13 Desfibrilacion………………………………………………….....…………….…..14/15 Monitorización Presión arterial invasiva………………………………….....……16/17 Monitorización Presión venosa central………………………………….....……...18/20 Pericardiocentesis………………………………..………………………...………21/22 Monitorización Presión Intra Abdominal………………………………….....…...23/25 Toracocentesis…………………………………...……………………………...….26/27 Drenaje Pleural……………………………………...……..………………………28/30

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Presentación:

El siguiente manual, se elaboro con el fin de tener una guía practica de procedimientos en el sector de cuidados críticos, pretendiendo ser un instrumento de trabajo útil, para sistematizar conceptos y unificar criterios en los cuidados de enfermería, lo que sin duda permitirá, que los pacientes reciban la mejor atención posible.

Este manual es el resultado de la dedicación y el trabajo del equipo de enfermería del sector de cuidados críticos, que se han esmerado en actualizar los conocimientos existentes, detrás de cada técnica, con la única ambición de que sea considerado una referencia en la práctica diaria de dicho sector.

No podría abordar en su totalidad, en esta presentación, la importancia y significado que adquiere en múltiples aspectos, dicho manual de procedimientos para el ejercicio de nuestra profesión, pero es valioso destacar que ello nos facilitara una organización en donde cada enfermero pueda sentirse autónomo, asumiendo la responsabilidad de brindar cuidados seguros e integrales, favoreciendo a la calidad de los cuidados.

A todo el equipo de enfermería del sector de cuidados críticos, un inmenso agradecimiento por su valioso aporte y colaboración.

Solorza Omar E Enf. Jefe sector

Cuidados Críticos Hospital Horacio Heller.

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Colaboradores:

• Lic Galeano Elizabeth. • Lic Vásquez Manuel. • Lic Lara Marcela. • Lic. Cespe Elizabeth. • Enf. Naulpi José. • Enf. Flores Malen. • Enf. Soto Claudia. • Enf. Neira Alejandra. • Enf. Piutrin Eduardo. • Enf. Huntaquer Hugo.

Autoria y Diseño:

• Enf. Solorza Omar E.

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Manual de Procedimientos Enfermería

Sector

Cuidados Críticos

Vigencia: Desde 22/03/2012. Alcance: Servicio de enfermería

Revisión : Aprobó: Disposición N°011/12

Procedimiento Lavado de Manos

Procedimiento

Nº 001 Pág. 1/3

Definición: es la práctica higiénica de prevención y control de la transmisión de infecciones más antiguas, sencillas, simples, económicas e importante que debe realizar el personal de salud.

El uso de guantes no sustituye el lavado de manos en ninguno de los casos. Es de vital importancia la concientización acerca de los beneficios de realizar un adecuado lavado de manos y la higienización en cada actividad que realizamos con nuestros pacientes, por esta razón los coordinadores de área deben incentivar a su personal y buscar que se sigan las recomendaciones para manejo de pacientes, utilizando los recursos a su alcance. Hasta el presente los microorganismos han generado múltiples mecanismos de defensa, haciéndose cada vez más resistentes, pero ninguno ha generado resistencia al lavado de manos.

Clasificación de los gérmenes de la piel: Los microorganismos de la piel o flora bacteriana de las manos pueden ser clasificados como: Microbiana residente, también llamada colonizante: son microorganismos que se encuentran

habitualmente en la piel y no son habitualmente patógenos. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica.

Microbiana transitoria, también llamada contaminante y no colonizante: son microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella, se adquieren por contacto con objetos contaminados, tiene gran importancia en la cadena de transmisión de las infecciones nosocomiales y es fácilmente removida con el uso de la técnica adecuada del lavado de manos.

Objetivos: • Eliminar por arrastre la suciedad y la mayor cantidad de los microorganismos transitorios y /o residentes de las manos. • Reducir a largo plazo el recuento microbiano total, por medio de la remoción mecánica de la materia orgánica y en algunos casos, junto con el uso de agentes antisépticos • Prevenir la aparición de infecciones hospitalarias.

Tipos de lavados de manos:

En el medio sanitario existen diferentes técnicas de lavados de manos en función a la posterior utilización de las mismas y depende de la calidad de contacto que se tendrá con el paciente.

Tenemos 4 tipos de lavados de mano: • Lavado de manos social o rutinario. • Lavado de manos clínico. • Lavado con solución hidráulica. • Lavado de manos quirúrgico.

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Procedimiento

Lavado de Manos Pág. 2/3

Sector Cuidados Críticos

Lavado social o Higiénico: consiste en la remoción mecánica de la suciedad, materia orgánica y la reducción de microorganismos transitorios de la piel. Este lavado de manos es el lavado higiénico personal de práctica común, independientemente del contacto con el paciente y requiere de jabón común, y de preferencia liquido, el que debe hacerse de forma vigorosa con una duración no menor de 15 segundos.

Objetivo: remover la suciedad y el material orgánico, permitiendo la disminución de las concentraciones de bacterias o flora transitoria adquirida por contacto reciente con los pacientes o material contaminado.

Lavado con solución hidroalcoholica: consiste en la aplicación de un volumen de esta solución sobre las manos secas, sin restos orgánicos, ni de suciedad, frotando vigorosamente durante 30 segundos hasta su secado total.

Técnica:

Lavado clínico: es el lavado que se realiza con una solución jabonosa antiséptica de amplio

espectro microbiano, que tiene rápida acción, nos es irritante y esta diseñado para su uso en áreas criticas, en situaciones de brotes de infección hospitalarias, realización de procedimientos invasivos, y en áreas de pacientes inmuno suprimidos.

Objetivos: • Remover o eliminar los microorganismos o microbiota

transitorias adquiridas por contacto reciente con los pacientes o material contaminado.

• Eliminar parte de la microbiota residente de las manos, que además adquiere cierta actividad microbiana.

Indicaciones:

• Al llegar y salir del servicio. • Antes y después de procedimientos

invasivos. • Antes y después de estar en contacto con

ptes potencialmente infectados.

• Antes y después de contacto con ptes inmuno deprimidos.

• Antes y después de contacto con ptes con alteraciones en la integridad de la piel.

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Procedimiento

Lavado de Manos Pág. 3/3


Técnica del lavado clínico:

• Colocarse frente al lavamanos sin tocarlo con el cuerpo. • Abrir la llave del agua, dejar correr el agua hasta el final del procedimiento. • Humedecer las manos y muñecas con agua. • Aplicar de 3 a 5 ml de jabón antiséptico en las manos. • Juntar las manos, frotarlas haciendo movimientos de rotación. • Entrelazar las manos y frotar los espacios interdigitales, haciendo movimientos hacia arriba y

abajo. • Friccionar las yemas de los dedos con una mano con la otra para lavar las uñas. • Frotarse las muñecas. • Enguadar bien las manos bajo el chorro de agua teniendo presente tenerlas en declive mas bajo

que los codos, con el fin que el agua escurra hacia las puntas de los dedos. No toque la llave, ni el lavamanos, si esto sucediera debería volver a lavarse las manos.

• Secar posteriormente con una toalla de papel por mano. • Usar la toalla para cerrar el grifo.

Lavado quirúrgico: es lavado realizado por los integrantes del equipo quirúrgico antes de su ingreso al quirófano. Consiste en un lavado de manos y antebrazos con fricción enérgica de todas las superficies hasta los codos con una solución antimicrobiana o jabón antiséptico, por espacio de 3 a 5 minutos, con limpieza de uñas minuciosa, seguido de enjuague al chorro de agua.

Antisépticos recomendados: • Gluconato de clorhexidina. • Alcoholes mas glicerina. • Triclosan. • Yodoformos.

Objetivos :

• Eliminar al máximo los microorganismos o microbiota transitoria de las manos y antebrazo por arriba del codo aproximadamente a 8 cm, previo a un procedimiento invasivo que por su especifidad o su duración requiere un alto grado de asepsia.

• Prevenir la contaminación del sitio quirúrgico mediante la remoción y reducción de flora transitoria y disminuir la concentración de bacterias de la flora residente presentes en las manos del equipo quirúrgico.

Técnica: • Abrir los grifos. • Mojar por completo manos y antebrazos hasta el codo. • Mantener las manos a una misma altura y los brazos hacia arriba y alejadas del cuerpo

favoreciendo el escurrimiento hacia los codos durante el procedimiento. Es importante no tocar superficies o elementos.

• Hacer abundante espuma con jabón antiséptico. • Comenzar el 1º cepillado por el dorso de las manos, luego por las palmas, los dedos insistiendo

en los espacios interdigitales, durante al menos 10 minutos. • Enjuagar, jabonar y enjuagar nuevamente. • Realizar el 2º cepillado hasta el tercio del brazo durante 2 a 3 minutos. • Enjuagar, jabonar y enjuagar nuevamente. • Realizar el 3º cepillado hasta las muñecas, limpiar uña por uña, de una mano y luego la otra,

durante 2 o 3 minutos. • Enjuagar con abundante agua. • Secar sin frotar, con una compresa o toalla desechable estéril, comenzando por los dedos y

bajando hasta los codos.

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Vigencia: Desde 22/03/2012. Alcance: Servicio de enfermería Revisión : Aprobó: Disposición N°011/12

Procedimiento Electrocardiograma

Procedimiento

Nº 002 Pág. 1/3

Definición: es una representación grafica de las fuerzas eléctricas del corazón, que se obtienen con un electrocardiógrafo. El EKG es un instrumento diagnostico esencial, de la electrofisiología cardiaca que proporciona valiosa información clínica sobre el estado del sistema cardiovascular y otros sistemas corporales. También puede ofrecer información útil sobre situación metabólica, el equilibrio de líquidos y los efectos farmacológico sobre el sistema cardiaco. El EKG tiene la ventaja de ser un procedimiento con resultados disponibles inmediatamente, no es invasivo y es económico. Las derivaciones es la medida de voltaje entre dos electrodos, estas utilizan diferentes combinaciones de electrodos para medir distintas señales procedentes del corazón en forma figurada, por ello decimos que una derivación es un puesto de observación y registro de la actividad eléctrica. Tipos de derivaciones:

Bipolares indirectas: registran la diferencia de potencial entre dos puntos u electrodos. Y observan al corazón desde el plano horizontal.

Son DI, DII y DIII : dependientes de AVL, AVR y AVF. AVL y DI: observan la cara lateral del ventrículo Izq. DII, DIII y AVF: observan la cara inferior cardiaca. Unipolares, precordiales: registran los potenciales eléctricos en

los sentidos anterior y posterior. Y observan el corazón desde un plano frontal. Son :

V1 y V2: observan la cara septal y se considera imagen en espejo ante alteraciones cara posterior. V3 y V4: observan la cara anterior. V5 y V6: observan la cara lateral izquierda.

Objetivos: El EKG tiene una amplia gama de usos: • Valorar la actividad cardiaca. • Detectar anomalías en la conductividad cardiaca (latidos

ectópicos). • Detectar trastornos electrolíticos que afecten la actividad cardiaca (potasio, sodio. Magnesio,

calcio). • Suministrar información sobre la acción mecánica del corazón (Ej. Hipertrofias). Materiales:

• Electrocardiógrafo. • Pinza de extremidades. • Chupetes o electrodos.

• Gel conductor. • Papel de registro. • Toalla descartable.

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Procedimiento

Electrocardiograma Pág. 2/3


Indicaciones: • Signos y síntomas de precordalgia. • Antecedentes cardiovasculares. • Insuficiencia respiratoria aguda.

• Trastornos hidroelectroliticos graves. • Antes de procedimientos invasivos. • Cambios agudos del ritmo cardiaco.

Técnica: 1. Explicar el procedimiento al paciente para disminuir su ansiedad y facilitar su colaboración. 2. Procurar que el pte este lo mas relajado posible y que la temperatura de la habitación sea

agradable. Fundamentación: el temblor somático o el fino por frío generan alterna en el trazo dificultando su lectura.

3. Retirar los objetos metálicos, como alhajas, reloj… Fundamentación: los metales son conductores eléctricos y el contacto con ellos puede alterar el registro EKG.

4. Limpiar con algodón impregnado en alcohol en la zona interior de sus muñecas y tobillos. Fundamentación: se disminuye la grasa de la piel y facilita la conducción eléctrica.

5. Colocar gel conductor con las pinzas que entraran en contacto con la piel. (si no disponemos de este gel, se puede emplear alcohol o sol.fisiologica).

6. Colocar las 4 pinzas periféricas en muñecas y tobillos. Estos deben colocarse en superficies carnosas, evitando las prominencias óseas, las superficies articulares y zonas de vello abundante.

7. Conectar cada uno de los cables a la pinza correspondiente (el extremo de cada cable esta rotulado con las siglas y el código de color de identificación universal).

8. Colocar los chupetes o electrodos precordiales. Estos últimos son recomendables para realizar el mapeo precordial para EKG seriados.

9. Colocar los electrodos en el área torácica correspondiente.

V1: 4º espacio retroesternal derecho.

V2: 4º espacio retroesternal izq.

V3: punto intermedio entre V2 y V4.

V4: 5º espacio línea medio clavicular.

V5: punto intermedio entre V4 y V6.

V6: 5º espacio línea axilar media.

10. Identificar los datos del pte en el equipo. • Apretar botón paciente: aparecerá en la pantalla la opción de

datos para introducir. Para confirmar datos presiono salva. 11. Al realizar EKG es conveniente realizar una tira

continua de DII largo para evaluar ritmo. • Apretar el botón present, busco la opción 3 y luego presiono la

tecla retorno para confirmar.

RA = Rojo en MSD. RL = Negro en MID. LA = Amarillo en MSI. LL = Verde en MII.

12. En caso de alterna en el trazo existe la opción filtro , para mejorar la calidad EKG

• Apretar botón Chance, luego la opción Filtro y por ultimo AC o F1. 13. Recoger y limpiar el material, desconectado las clavijas, limpiando cada pinza o chupetes con

alcohol, procurando dejar los cables de los electrodos desenredados.

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Procedimiento

Electrocardiograma Pág. 3/3


EKG de calidad. Es fácil de realizar si se siguen sistemáticamente algunos pasos.

• Descartar errores técnicos: son frecuentes y no descartarlos puede traer consecuencias graves como pasar por alto una alteración o hacer un diagnostico equivoco.

• Calibración del equipo debe ser a una velocidad 25 mm/seg., por 1 MV. • Evaluar el trazo de la línea base. • Inversión de cable del lado izquierdo y derecho. DI se observa negativo y AVR positivo. • Exceso de Gel conductor ( produce comunicación entre los electrodos precordiales)

Colocación del electrodo V1 en 3º espacio en vez 4º, produce positividad terminal de la onda R. Electrocardiograma de 16 derivaciones:

Es fácil de realizar, aunque debemos recordar que los equipos que disponemos, no están diseñados para realizar este tipo de EKG en forma automática, por lo que debemos utilizar la opción Manual, realizándolo en 2 etapas. 1º etapa: Utilizaremos V1 para V4R, V2 para V3R, se colocan

como V3 y V4 solo que del lado derecho. V3 para V1, V4 para V2, V5 para V3 y V6 para V4. Realizar los pasos 10, 11 y 12 del EKG convencional. No olvidarse de marcar manualmente con lapicera las derivaciones correspondientes en el papel de registro.

2º etapa: Utilizaremos V1 para V3, V2 para V4, V3 para V5, V4 para V6, V5 para V7 y V6 para V8.

V5 para V7, se coloca en el punto intermedio entre V7 y V8. V6 para V8, se coloca en 5º espacio intercostal a nivel de la línea clavicular media posterior.

Las derivaciones V3R y V4R nos permiten observar la electrofisiología del ventrículo derecho, que por la posición anatómica del corazón, nos imposibilita ver con un EKG convencional. Estas derivaciones derechas son más sensibles al IAM del ventrículo derecho y deberá graficarse tan pronto sea posible en presencia de IAM inferior. Las derivaciones V7 y V8 nos permite observar la cara posterior del corazón. Debemos recordar que ante cualquier alteración de las derivaciones V1 y V2, consideradas imagen escapular o de espejo de la cara posterior, debemos plantearnos la realización de un EKG de 16 derivaciones.

Recuerde: Un ritmo sinusal, es considerado cuando tenemos la presencia de la onda P, positiva en todas las derivación, a excepción de AVR, precediendo al QRS, en un tiempo no menor de 0,12 mseg y no mas de 0,20 mseg.

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Sector

Cuidados Críticos


Procedimiento Cardioversion eléctrica

Procedimiento

Nº 003 Pág. 1/3

Definición: consiste en el uso de corriente eléctrica localizada, sincronizada, sobre un punto específico del ciclo cardiaca. Para ello el equipo cardioversor necesita captar (sincronizar) la onda R, para realizar la descarga eléctrica. En la actualidad se promulga su uso como medida prioritaria ante taquicardias inestables y se plantea como alternativa para el manejo de taquicardias estables, luego del fracaso de la cardioversion farmacológica. Las arritmias que se tratan con cardioversion son: fibrilación auricular, taquicardia auricular paroxística, fluter auricular y taquicardia ventricular con pulso. La cardioversion eléctrica frena las vías de conducción eléctrica, tanto normales como accesorias, lo que permite al nódulo sinusal recuperar el ritmo normal. El paciente en estoa casos esta conciente o con leve alteración del sensorio, pero aun NO esta en paro cardiaco, pudiéndose aun palpar la onda de pulso.

Objetivos: • Recuperar el ritmo cardiaco normal, asumiendo el control el nódulo sinusal.

Indicaciones: • Arritmia con inestabilidad hemodinámica. • Fracaso de la cardioversion farmacológica.

Complicaciones: • Descarga eléctrica sobre la onda T, provoca fibrilación ventricular secundaria. • Quemaduras en la piel por déficit de gel conductor.

Materiales: • Equipo cardiodesfibrilador. • Equipo electrocardiográfico. • Gel conductor. • Jeringas y agujas.

• Fármacos para sedo analgesia. • Dispositivo de oxigeno. • Dispositivo aspiración. • Carro de emergencias.

Cuidados de enfermería Pre cardioversion:

• Informar al paciente la técnica de cardioversion. • Confirmar que este en ayunas. • Realizar valoración de enfermería. • Conectar a monitoreo hemodinámica continuo. • Realizar electrocardiograma e identificar la arritmia. • Colocar acceso venoso periférico de grueso calibre. • Preparar carro d emergencias. • Chequear el adecuado funcionamiento cardiodesfibrilador (carga de joules).

Importante: El paciente debe haber recibido un tratamiento anticohagulante durante al menos tres semanas previas a la fecha programada para la cardioversion y luego deberá seguir dicho tratamiento las cuatro semanas siguientes para prevenir complicaciones embolicas. Esto será factible solo si la cardioversion es programada en caso de ser urgente el procedimiento deberá realizarse rápidamente, exceptuando el tratamiento anticohagulante previo.

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Procedimiento

Cardioversion eléctrica Pág. 2/3


Técnica: • Colocar al paciente en decúbito dorsal. • El paciente debe estar desnudo, sin parches de metal,

ni prótesis dental u objetos metálicos. • Preparar las drogas inductoras del sueño y

miorrelajante con sus respectivos antagonistas. Fundamentación: en caso de aparecer un efecto no deseado del fármaco, es necesario con suma urgente revertir dicha acción con su antagonista.

• Armar el equipo necesario en caso de una eventual intubación oro traqueal o PCR. • Preparar el cardiodesfibrilador en SINC (descarga sincronizada). • Oxigenoterapia con mascara con reservorio al 100 % o asistencia con ambu de ser necesario. • Iniciar la sedacion, usando fármacos de acción rápida, como Propofol, Midazolam o

diazepam según indicación medica. Fundamentación: el choque eléctrico externo es doloroso.

• Colocar el gel conductor a las paletas del cardioversor. • Comenzar el monitoreo cardiaco del paciente con las paletas del cardio desfibrilador y

seleccionar una derivación que ofrezca el mayor voltaje para obtener un complejo QRS alto, que permita ser captada por el equipo. Fundamentación: el equipo en SINC realiza la descarga al captar la onda de mayor voltaje, si la onda mas prominente fuera la onda P o T, el choque eléctrico podría caer en cualquier punto del ciclo cardiaco, desencadenando una probable FV.

• Asegurarse por 2º vez que el equipo se encuentra en modo SINC. Fundamentación: los accidentes más frecuentes en la terapia eléctrica son desfibrilar una patología que debería cardiovertirse por error en la sincronización del equipo, por ello es imprescindible chequear ello las veces que fueran necesario.

• Evitar la sincronización con onda P o T prominentes. • Ajustar la ganancia del equipo de ser necesario • Seleccionar la carga eléctrica en joules. • Antes de la descarga asegurarse el nivel de conciencia

del paciente. • Presionar las paletas sobre el tórax.

• Avisar en voz alta, “alejarse de la cama”. • Realizar la descarga, recordando que el equipo necesitara captar la onda R, para permitir el

choque eléctrico.

Evitar sincronización con la P o T promitentes. En dichos casos cambiar la derivación en busca de una R de alto voltaje.

Trazo de Riesgo

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Procedimiento

Cardioversion eléctrica Pág. 3/3


• Verificar en el monitor, si se recupero el ritmo sinusal.

Recomendación para sedacion.

• Propofol: 1- 1,5 MG/Kg. Cada amp: 20 ml, cada ml: 10 MG, cada amp.200 MG. Evalúo reflejo palpebral, puedo realizar 50 MG más.

• 50 ug fentanilo (1 cc) + 1 MG/Kg. de propofol • Midazolan 3 mg (dosis test) + propofol

Recomendación de dosis en joules.

• FA: inicio con 100 J descarga, luego 200 J, 300, 360 J • Flutter: 50 J a 100 J • TSV: 50 J a 100 J • TV monomorfa estable: 100 J, 200 J , 300 J 360 J • TV polimorfa e inestable: como FV 360 J

Cuidados de enfermería post cardioversion:

• Recuperar al paciente del efecto de sedo analgesia. • Control de monitoreo hemodinámico por unas horas.

• Realizar electrocardiograma de 12 derivaciones. • Aplicar crema hidratantes en las zonas cutáneas

donde se apoyaron las paletas del equipo.

Importante:

“Si voy a repetir una descarga para Cardiovertir, debo volver a SINC, porque el equipo post descarga vuelve automáticamente a ASINC, es decir para Desfibrilar.”

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Sector

Cuidados Críticos


Procedimiento Desfibrilacion

Procedimiento

Nº 004

Pág. 1/2

Definición: consiste en una descarga eléctrica en forma continua, de corta duración y de alto voltaje, de forma brusca, asincrónica, es decir en cualquier punto del ciclo cardiaco. Este procedimiento se considera una emergencia, ya que nos encontramos frente a un paciente que por dicho trastorno ventricular esta impedido de realizar una acción mecánica cardiaca, y por ende el paciente esta en Paro Cardiaco. Los adulto en PC generalmente debutan con ritmo de Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular sin pulso y la causa es un IAM en evolución. Es por ello que las guías de emergencia de la asociación americana del corazón enfatizan la necesidad de la desfibrilacion precoz por encima de cualquier maniobra de reanimación.

Objetivos: • Despolarizar el miocardio y recuperar el ritmo cardiaco normal.

Indicaciones: • Fibrilación ventricular. • Taquicardia ventricular sin pulso.

Recuerde: ambos pacientes con este ritmo cardiaco, se encuentran en Paro Cardiaco, de no contar con un desfibrilador o medico para realizar el procedimiento rápidamente, comenzar RCP, hasta contar con lo antes dicho. La RCP realizada mientras se espera el desfibrilador parece prolongar la FV y contribuir a preservar las funciones cardiaca y cerebral. Se considera que muchos pacientes pueden sobrevivir intactos necrológicamente hablando, aun si la desfibrilacion se realiza tarde, 6 a 10 minutos después del Paro.

Materiales: • Desfibrilador. • Gel conductor. • Carro de emergencias completo.

• Sistema de oxigenación. AMBU. • Equipo electrocardiograma. • Equipo para venoclisis.

Técnica: • Colocar al paciente en posición supina completa. • Asegurarse que el paciente no se encuentre sobre una superficie húmeda o metálica. • Colocar gel conductor sobre las paletas y nunca sobre el paciente.

Fundamentación: si colocamos el gel sobre el paciente, la corriente eléctrica podría conducirse entre ambas paletas, sin atravesar la piel y por consecuencia no alcanzar a despolarizar el miocardio.

• Colocar las placas del desfibrilador sobre el tórax. • Contactada la FV o TV sin pulso, solicitar la

carga de joules. Fundamentación: las guías del ACLS 2005 sugieren iniciar con 3 descargas continuas progresivas. 1º 200 j, 2º 200 – 300 j y 3º 360 j

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Procedimiento

Desfibrilacion Pág. 2/2


• Antes de realizar la descarga, advertir en voz alta “alejarse del paciente”. • Luego de las descargas, verificar el ritmo cardiaco. En caso de no tener éxito se deberá

iniciar RCP de avanzada. • Se asistirá en la intubación oro traqueal. • Colocación de acceso venoso.

• Continuar RCP avanzada según protocolo.

Importancia desfibrilacion precoz: la supervivencia por cada demora en desfibrilar desciende de 7 a 10 % por minuto, con un 90 % de éxito si se realiza el choque eléctrico en el primer minuto.

Cuidados de enfermería pos desfibrilacion:

• Realizar electrocardiograma de 12 derivaciones. Fundamentación: es necesario para contactar el ritmo cardiaco y el éxito de la desfibrilacion, como así también objetivizar algún signo de isquemia miocárdica.

• Mantener al paciente con monitoreo hemodinámico continuo. Fundamentación: la probabilidad de repetir la arritmia en las próximas horas es alta, razón por la cual debemos estar atento ha dicho episodio y mantener el desfibrilador cerca de la cama del paciente y cargado.

• Aplicar cremas hidratantes en las zonas utilizadas para desfibrilar. • Mantener el carro de emergencias cerca del paciente. • Realizar registro escrito completo, indicando cantidad de descargas, joules y ritmo

cardiaco con en que sale el paciente.

FV/TV sin pulso

Epinefrina (adrenalina 1 mg EV) Se puede repetir cada 3-5¨

Vía periférica!!!

Amiodarona Dos ampollas 300 mg en bolo

Amiodarona: una ampolla (150 mg)

Adrenalina

Amiodarona

Situación: PARO

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Sector

Cuidados Críticos


Procedimiento Monitorización presión arterial invasiva

Procedimiento

Nº 005 Pág. 1/2

Definición: consiste en la introducción de un catéter de teflón (abocath), de pequeño calibre, en una arteria, para medir la presión sanguínea en forma continua, segundo a segundo, y con mayor precisión de la que es posible con un método no invasivo.

Este catéter estará conectado a un traductor de presión que permitirá obtener la medición y onda de pulso en el monitor en forma continua.

La vía arterial puede utilizarse además, para obtener muestras repetidas para análisis de gasometría arterial.

Objetivos:

• Conocer con precisión la presión sanguínea. • Mantener una vigilancia continua de la presión sanguínea. • Actuar oportunamente ante cambios hemodinámicas bruscos. Indicaciones:

• Presión sanguínea baja (Hipotensión o shock). • Presión sanguínea alta (Hipertensión). • Injuria pulmonar grave (requerimiento gasometría en forma repetida). Complicaciones:

• Isquemia local por disminución de la irrigación o por trombos o embolias gaseosas. • Hematoma local infectado. • Aneurisma en la zona de punción. • Fístula arteriovenosas. Materiales:

• Camisolín y guantes estériles. • Gorro y barbijo tableado. • Gasas y compresas estériles. • Solución antiséptica. • Solución fisiológica 500 cc x 1. • Tegaderm x 1. • Abocath 20 o 22 G. • Cinta hipo alergénica.

• Guía prolongador x 1. • Guía V13 x 2. • Traductor de presión. • Cable conexión al monitor. • Presurometro. • Jeringa de 5cc y agujas 25/8. • Llave 3 vías x 2. • Heparina sodica 1 cc.

Técnica:

1. Explicar el procedimiento al paciente. Fundamentación: nos permite disminuir su ansiedad y facilitar su colaboración.

2. Elección de la arteria a punzar, se recomienda el uso de la radial aunque puede utilizarse la pedía, humeral y femoral. Fundamentación: la arteria radial es considerada de elección por su fácil canalización, el mínimo daño tisular, como así también la minima limitación funcional al paciente.

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Procedimiento

Monitorización de presión arterial invasiva Pág. 2/2


3. Realizar la prueba de Allen. Consiste en comprimir la arteria cubital y radial durante un minuto y, posteriormente liberar la cubital, observando si la mano recupera su color normal.

Fundamentación: la lentitud o nulidad de la recuperación del color normal de la mano indica falta de perfusión distal, por incapacidad de la arteria cubital para compensar la irrigación disminuida por la obstrucción parcial de la arteria radial por el catéter, lo que contraindica la punción de dicha arteria.

4. Colocar al paciente en posición 30º con la extremidad superior extendida sobre una mesa, con la articulación de la muñeca en extensión y el codo flexionado.

Fundamentación: esta posición permite que la arteria quede claramente expuesta facilitando su punción.

5. Lavado de manos quirúrgico. 6. Colocación del camisolín y guantes estériles. 7. Armar campo estéril con el material necesario. 8. Antisepsia en zona de punción. 9. Identificar trayecto de la arteria e inmovilizarla.

Fundamentación: la elevada presión interior de las arterias hace que se desplace lateralmente al intentar punzarla.

10. Con el dedo índice y anular de la mano no dominante, se oprime, sin llegar a cortar el flujo sanguíneo, la arteria en dos puntos equidistantes, de 1 cm aprox, del lugar de punción.

11. La inserción del catéter se realiza con un ángulo de 30º avanzando lentamente hasta que aparezca el reflujo de sangre en la cámara del catéter.

12. Retirar el trocar y colocar una llave de 3 vías y proceder a permeabilizar el catéter con heparina. 13. Fijar con el Tegaderm el catéter arterial y cinta hipo alergénica de ser necesario. 14. Conectar la guía V13 a la sol.fisiologica con 1 cc de heparina sodica. 15. Armar el sistema de medición, conectando el extremo distal de la guía V13 al traductor de

presión y luego un prolongador en la llave inferior de este. 16. Colocar el Presurometro al sachet de sol. fisiológico, sin insuflar aun, y realizar el purgado

completo del circuito, con la precaución de que no queden burbujas de aire. Fundamentación: las burbujas causan embolias gaseosas que pueden causar obstrucción de la arteria.

17. Colocar el traductor a nivel eje flebostatico. 18. Insuflar el Presurometro con 200 a 250 cc , para evitar reflujo de

sangre. 19. Conectar la punta distal del prolongador del traductor a la llave

del catéter arterial. 20. Conectar el cable desde el traductor al monitor. 21. Realizar la puesta a cero según monitor Phillips. 22. Abrir la llave del catéter arterial al traductor.

23. Visualizar en la pantalla del monitor la onda de pulso en rojo y valor de PA.

24. Cuidados enfermería: • Confirmar en cada turno la presión del

Presurometro y permeabilidad del catéter. • Extremar la vigilancia para evitar la entrada de

aire al circuito. • Identificar precozmente signos de infección local. • Ante la observación signos isquemia de la zona

irrigada por la arteria, retirar el catéter inmediatamente y avisar al medico.

Presurometro 200 mm hg

Traductor

llave para gases

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Sector

Cuidados Críticos


Procedimiento Monitorización presión venosa central

Procedimiento

Nº 006

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Definición: es la medición de la presión sanguínea reflejada desde la vena cava superior, vena cava inferior o aurícula derecha, a través de un catéter central, conectado a un traductor de presión o regla de agua.

Esta determinada por: El volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular.

Los valores normales • 0 a 5 cm de H2O en aurícula derecha. • 6 a 12 cm de H2O en vena cava

Conversión a mm mercurio = 1, 36 cm H2O = 1 mm Hg.

El monitoreo de la PVC puede proporcionar datos adecuados para el manejo de el estado de la volemia de la mayoría de los pacientes con función cardiaca normal. Sin embargo existen variables que pueden afectar la PVC, sin tener correlación con el estado de líquidos del paciente.

• Vasoconstricción venosa sistémica. • Vasoconstricción pulmonar • Presión intra toráxico.

Una PVC muy alta puede proporcionar poca información sobre el estado de líquidos, debido a las distintas causas que pueden llevar a su incremento excesivo.

• ARM a presión positiva. • Distensión abdominal (ascitis). • Hemoneumototax.

Estas son causas de un aumento de la PVC a pesar de que un paciente este hipovolemico. Objetivos:

Determinar y valorar: • Volemia del paciente. • Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen.

Indicaciones: • Hipovolemia. • Hipervolemia.

Materiales: • Set vía central. • Regla de H2O o traductor de presión. • Guía Macro gotero x 1. • Sachet de sol. fisiológica. • Llave de 3 vías x 1. • Guantes estériles. Gasas x 2. • Guía prolongador x 1. • Campo liso • Cable de conexión al monitor.

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Procedimiento

Monitorización presión venosa central Pág. 2/3


Técnica:


26. Elegir el dispositivo de medición. Regla de agua o traductor. Fundamentación: se sugiere ante la necesidad de mediciones intermitentes uso regla de H2O y en casos de medición continua o necesidad de mantener el circuito central cerrado (alimentación parenteral) el uso del traductor.

27. Lavado de manos antiséptico. 28. Armar el dispositivo de medición.

Regla de H2O Traductor de presión

Medición con Regla de H2O:

• Conectar la guía macro a la sol. fisiológica. • Conectar el extremo distal de la guía macro a la regla de H2O. • Realizar el purgado del circuito lentamente para evitar burbujas de aire.

Fundamentación: las burbujas de aire pueden llevar a mediciones erróneas. • Colocar la regla a nivel del eje flebostatico, utilizando un

pie de suero. • Conectar el guía prolongador de la regla a la 1º llave del

catéter central, en el lumen distal. Fundamentación: no debe utilizarse el lumen proximal, dado que este esta pegado a la pared de la vena y 3 cm por encima de la punta del catéter, dando valores erróneos.

• Colocar al paciente en posición totalmente supina. Eje Flebostatico • Girar la llave de la regla en sentido de realizar un circuito cerrado entre la guía macro con

sol. fisiológica y la columna de H2O. • Llenar la columna de líquido, verificando en su parte superior el correcto purgado. • Girar la llave de la regla, cerrando el paso a la guía macro y luego girar la 1º llave conectado

al catéter central, de tal forma de realizar una conexión directa entre este y la columna de H2O.

• Verificar en forma inmediata en la regla, el descenso del líquido, una vez que este se detenga, tomar el valor de PVC, en la fase espiratoria. Fundamentación: las presiones intra torácicas causan modificaciones en la PVC.

• Girar la llave del catéter central en sentido de cerrar la conexión al circuito de PVC y permitir el ingreso del resto de las conexiones conectadas a este lumen.

AVC

Traductor

AVC

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Procedimiento

Monitorización presión venosa central Pág. 3/3


Medición con traductor:

• Conectar la guía macro a la sol. fisiológica. • Conectar el extremo distal de la guía macro al traductor, en su

parte superior. • Conectar un guía prolongador a la llave de 3 vías del traductor,

en su parte inferior. • Realizar el purgado completo del circuito armado, con la

precaución de que no queden burbujas de aire. • Conectar la parte distal del guía prolongador a la 1º llave de 3

vías del catéter central, en el lumen distal. • Conectar el cable de conexión desde el traductor de presión al

monitor. • Realizar la puesta a cero, según monitor Phillips. • Colocar el traductor a nivel del eje flebostatico, en el brazo del

paciente, sobre el hemicuerpo que se coloco el AVC. • Girar la 1º llave del catéter central, en sentido de realizar una

conexión directa entre esta y el traductor. • Observar en el monitor la curva correspondiente de PVC y el

valor medido.

Interpretación de PVC PVC Signos Dx presuntivo

NNoorrmmaall

TTaaqquuiiccaarrddiiaa,, ddiiuurreessiiss ddiissmmiinnuuiiddaa,, ll lleennaaddoo ccaappii llaarr pprroolloonnggaaddoo

HHiippoovvoolleemmiiaa

BBaajjaa,, nnoorrmmaall oo aall ttaa

TTaaqquuiiccaarrddiiaa,, ssiiggnnooss ddee iinnffeecccciióónn,, vvaassooddii llaattaacciióónn yy vvaassooccoonnssttrriicccciióónn

SSeeppssiiss

BBaajjaa

TTaaqquuiiccaarrddiiaa,, PPAA nnoorrmmaall,, ddiiuurreessiiss ddiissmmiinnuuiiddaa,, ll lleennaaddoo ccaappii llaarr pprroolloonnggaaddoo

HHiippoovvoolleemmiiaa

AAllttaa

AAssiimmeettrrííaa ddee ttóórraaxx,, ssoonniiddooss rreessppii rraattoorriiooss uunnii llaatteerraalleess,, ttóórraaxx rreessoonnaannttee ccoonn ddeessvviiaacciióónn ddee ttrraaqquueeaa,, ttaaqquuiiccaarrddiiaa

NNeeuummoottóórraaxx aa tteennssiióónn

AAllttaa

PPooll iippnneeaa,, pprreesseenncciiaa SS33,, eexxppeeccttoorraacciióónn eessppuummoossaa rroossáácceeaa

IInnssuuff iicciieenncciiaa ccaarrddiiaaccaa

MMuuyy aall ttaa TTaaqquuiiccaarrddiiaa,, ssoonniiddooss ccaarrddiiaaccooss ddiissmmiinnuuiiddooss TTaappoonnaammiieennttoo ccaarrddiiaaccoo

CURVA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL

Tiene 3 componentes:

� Onda “A” : contracción auricular � Onda “C” : cierre de la válvula tricúspide � Onda “V” : llenado auricular durante la sístole ventricular � Pendiente “X” : disminución de la presión luego de la

sístole auricular � Pendiente “y” :

A C V

X Y

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Sector

Cuidados Críticos


Procedimiento Pericardiocentesis

Procedimiento

Nº 007 Pág. 1/2

Definición: consiste en la introducción directa a través de la pared toráxico a nivel de la zona xifoidea o subxifoidea a la cavidad pericárdica, por medio de una aguja montada a una jeringa o un catéter por medio de la técnica de seldinger.

Consiste en aliviar la presión a nivel del saco pericárdico y recuperar la contracción normal del músculo cardiaco.

Objetivos: Diagnostico y/o terapéutico.

• Extraer sangre de la cavidad pericárdica. • Extraer líquido exudado de la cavidad pericárdica. • Extraer pus de la cavidad pericárdica.

Indicación:

• Taponamiento cardiaco. • Mejorar el volumen minuto. • Prevenir o tratar el derrame pericárdico. • Pericarditis purulenta.

Materiales:

• Camisolín estéril, gorro y barbijo tableado. • Solución pervinox. • Gasas y cuadrilongas. • Xilocaina al 2 % sin Epinefrina. • Abocath 18 o 16 G. • Set de vía central mono lumen (con técnica de

seldinger). • Monitoreo electrocardiográfico continuo.

Técnica de Seldinger:


30. Control de signos vitales y electrocardiograma previo al procedimiento. 31. Conectar al paciente a monitoreo hemodinámico continuo. (Sato2, TAM, FR y EKG).

Fundamentación: por ser un procedimiento de alto riesgo se debe mantener vigilado el paciente minuciosamente para objetivizar cualquier complicación precozmente durante la técnica.

32. Campo antiséptico con sol. Pervinox en zona xifoidea y subxifoidea. (denominada limpieza en sucio, por no ser necesario uso guantes estériles).

33. Posición del paciente a 45º. 34. Medico Clínico o Cardiólogo deberá realizarse lavado de manos quirúrgico. 35. Asistir al medico en vestimenta estéril (colocación camisolín). 36. Facilitar el material al medico para colocarlo en el campo estéril.

• Guantes estériles. • Campo liso y fenestrado. • Jeringa de 10 cc y de 60 cc. • Aguja 15/15, 25/8 y 50/8. • Frascos estériles para cultivo por 2.

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Procedimiento

Pericardiocentesis Pág. 2/2


37. Campo antiséptico con sol. Pervinox en zona xifoidea y subxifoidea.( denominada limpieza en limpio por ser realizada en forma estéril)

38. Infiltración con Xilocaina al 2% sin epinefrina en zona de punción. Fundamentación: solo si el paciente esta conciente y dependiendo de la gravedad del

Taponamiento cardiaco. 39. Medico punzara de 1 a 2 cm en el reborde subxifoideo en un ángulo de 45º. Al mismo tiempo

enfermería observara el trazado EKG en DII en el monitor. Fundamentación: la evidencia de cambios en el ST, ensanchamiento y crecimiento del QRS, como la presencia de extrasístoles ventriculares, indicara punción sobre el músculo ventricular, denominada corriente de lesión, por lo que se deberá retirar la aguja.

40. Medico avanzara lentamente/cuidadosamente en dirección cefálica, dirigiendo la aguja hacia la punta de la escápula izquierda, mientras aspira con la jeringa.

41. Medico considerara el ingreso a la cavidad pericárdica al aspirar liquido, sangre o pus con la jeringa.

42. Se retira la jeringa y desplaza la cuerda de piano y a través de ella progresara el catéter para drenaje.

43. Se colocara una llave de 3 vías al catéter, utilizándola para aspirar el contenido de la cavidad pericárdica con la jeringa de 60 cc. Fundamentación: al comenzar a descomprimir la cavidad pericárdica el músculo cardiaco se aproximara a la aguja, aumentado el riesgo de lesión miocárdica, por lo que se deberá vigilar el EKG permanentemente.

44. Se enviaran las muestras tomadas inmediatamente a laboratorio con los datos correspondientes. 45. Se descartaran los elementos corto punzante.

Fundamentación: a fin de evitar riesgo de lesión en el equipo de trabajo. 46. Se controlaran los signos vitales y realizara el EKG.

Fundamentación: se valorara el estado hemodinámico del paciente, lo que objetivara la respuesta del tratamiento. El EKG nos evidenciara posibles lesiones del miocardio durante el procedimiento.

47. Se dejara confortable el paciente. 48. Registro de enfermería.

Fundamentación: deberá registrarse la respuesta del paciente al tratamiento. El estado hemodinámico del mismo, si hubiese lesión de corriente y el quipo interviniente, como así también las muestras remitidas a laboratorio y las características de las mismas.

Importante: el taponamiento cardiaco ocurre cuando la acumulación de líquido intrapericardico conduce a un incremento de la presión pericárdica en grado tal que produce la compresión de las cámaras cardiacas. Si no se trata puede ser fatal.

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Sector

Cuidados Críticos


Procedimiento Monitorización presión intra abdominal

PIA

Procedimiento

Nº 008 Pág. 1/3

Definición: consiste en la medición en forma continua o intermitente de la presión encerrada dentro de la cavidad abdominal, por medio de una sonda foley en la vejiga, conectada a un traductor de presión o regla de H2O.

La PIA varía según la severidad de la enfermedad:

Adulto Normal 0-5 mmHg Paciente típico de UCI 5-7 mmHg Paciente post-laparotomía. 10-15 mmHg Pacientes con shock séptico. 15-25 mmHg Pacientes con abdomen agudo 25-40 mmHg

La PIA es directamente afectada por

• El volumen aumentado de una víscera sólida o hueca. • Lesiones que ocupan espacio: Ascitis, sangre, fluidos, masas. • Condiciones que limitan la expansión de la pared abdominal: • Escaras de quemaduras, edema de tercer espacio

Objetivos Identificar

Hipertensión intra abdominal

Identificar presión de perfusión

abdominal. PPA

Identificar disfunción orgánica.

Grado I: PIA 12 - 15 mmHg GradoII: PIA 16 - 20 mmHg GradoIII: PIA 21 - 25 mmHg Grado IV PIA > 25mmHg.”

TAM menos PIA.

Normal > 60 mmhg.

Síndrome compartimental abdominal ( SCA) =

HIA + disfunción orgánica.

PPA no solo evalúa la severidad de la PIA, sino que también la relaciona

adecuadamente con el flujo de sangre abdominal.

Indicaciones: • POP abdominales de cirugía mayor. • Trauma abdominal. • POP inmediato con abdomen abierto. • PTE con distensión abdominal con signos o síntomas de SCA (hipoxia, oliguria,

hipotensión y acidosis).

• Sonda foley Fr 16 o 18. • Bolsa colectora K207. • Jeringa de 60 y 10. • Guantes estériles. • Gasas, cuadrilongas. • Campo liso y fenestrado. • Barbijo tableado.

• Guías V 13 por dos. • Traductor de presión o regla

de agua. • Sol. Pervinox. • Sachet de Sol. Fisiológica. • Llaves de 3 vías por tres. • SNG K 10.

Materiales:

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Procedimiento

Monitorización presión intra abdominal Pág. 2/3

Sección Cuidados Críticos

Técnica según Malbrain

Con circuito cerrado de medición intermitente de llave de 3 vías.

1. Explicar el procedimiento al paciente Fundamentación: nos permite disminuir su ansiedad y facilitar su colaboración.

2. Colocar al paciente en posición completa supina. 3. Realizar lavado de manos antiséptico. 4. Colocarse guantes estériles. 5. Armar campo estéril y volcar el material correspondiente. 6. Colocar sonda vesical según técnica. 7. Utilizar como prolongador una SNG K10,

entre la sonda vesical y la 1º llave. 8. Colocar la bolsa colectora de orina en la 3º

llave. 9. Colocar la altura del traductor de presión o

regla de agua a nivel de Cero, considerado al nivel de la línea axilar.

10. En caso de utilizar traductor de presión colocar el cable adaptador desde el traductor al modulo del monitor y realizar la puesta a cero.

11. Girar la 1º llave, dejando cerrado el paso a la sonda vesical y luego la 2º llave, dejando cerrado el paso a la bolsa colectora.

12. Aspirar con la jeringa, 50 cc del sol. fisiológica proveniente de la 1º llave. Fundamentación: El Standard referencial para la medición de la PIA intermitente es la vía vesical con un volumen de instilación máximo de 50 ml de salino estéril. Los grandes volúmenes de instilación pueden llevar a mediciones de PIA errónea.

13. Luego girar la 1º llave, cerrando el paso de la sol. de irrigación (SF), lo que permitirá la inyección de la solución a la vejiga.

14. Luego sin soltar el embolo de la jeringa de 60 cc (para evitar el reflujo de la solución a la jeringa nuevamente), se gira la 3º llave, cerrando el paso a la bolsa colectora y abriendo el paso al traductor de presión o regla de agua, al mismo tiempo se gira la 2º llave, cerrando el paso a la jeringa, permitiendo el paso de la solución de la vejiga al traductor.

15. Observar en el monitor o regla de agua el valor de la PIA, siempre tomar en la fase espiratoria. Si es posible el paciente deberá ser relajado farmacologicamente. Fundamentación: los movimientos diafragmáticos, como así también las presiones intra torácicas generadas en la fase inspiratoria, provocan modificaciones en la PIA, lo que puede llevar a valores erróneos en su medición.

16. Una vez obtenido el valor de PIA, girar la 3º llave, dejando cerrado el paso al traductor o regla, a fin de permitir el drenaje de la orina y la solución inyectada a la vejiga.

17. Colocar al paciente en una posición confortable. 18. Interpretar y registrar el valor de PIA. Recuerde:

• Al control de diuresis, descontar la cantidad de solución inyectada a fin de tener un ritmo diurético real.

• La PIA se incrementa y disminuye con la respiración.

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Procedimiento

Monitorización presión intra abdominal Pág. 3/3


Técnica continua de Balogh:

Los pasos de la técnica son igual a la intermitente de Malbrain, solo que en esta será necesario una sonda foley de 3 vías Fr 18.

1. Se utilizara la vía de irrigación de la sonda foley para armar el circuito de medición de PIA. 2. Se colocara un prolongador (SNG K10) a la vía de irrigación de la sonda y en su otro extremo se

colocara una llave de 3 vías. 3. A la llave, en una de sus vías se colocara la V13 que se unirá a la solución fisiológica en blanco,

este sachet deberá colocársele un presurómetro, el cual deberá insuflarse con no mas de 50 mmhg, para evitar el reflujo de orina.

4. En la 2º vía de la llave colocada, se adaptara el traductor de presión que por medio de su clave se unirá al monitor. Realizar la puesta a cero del traductor. Deberá aparecer en el monitor la curva correspondiente a la PIA y el valor numérico correspondiente.

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Sector

Cuidados Críticos


Procedimiento Toracocentesis

Procedimiento

Nº 009 Pág. 1/2

Definición: es conocida además, como pleurocentesis o punción pleural. Se define como la técnica que permite la extracción de una acumulación anormal de aire o liquido en el espacio,

Indicaciones:

• Derrame pleural trasudados: la acumulación de líquido es de origen sistémico, es decir causados por enfermedades ajenas a la pleura. Ej. ICC, Síndrome Nefrotico.

• Derrame pleural exudados: la acumulación de líquido es secundaria a alteraciones de la superficie de la pleura, ya sea por inflamación de la misma u obstrucción del drenaje linfático.

• Neumotórax, hemotórax. Materiales:

• Gasas, cuadrilongas. • Compresa lisa y fenestrada. • Antiséptico. (Pervinox sol.). • Barbijo tableado. • Jeringa de 5 y 10 cm. • Jeringa de 60 cm.

• Anestésico local. • Agujas 50/8 y 15/5. • Catéter 16 o 14 G. • Llave de 3 vías. • Frascos estériles por 3. • Guantes estériles

Técnica:

Lo recomendable es el mapeo el derrame previo a la punción. Puede realizarse a ciegas, aunque no es lo más aconsejable. 49. Explicar el procedimiento al paciente.

Fundamentación: nos permite disminuir su ansiedad y facilitar su colaboración. 50. Se colocara al paciente en decúbito supino, incorporado a

30º.se localizara la zona de punción según mapeo de Ecografía o en sospecha de Neumotórax el 2º o 3º espacio intercostal en la línea clavicular media o sospecha de hemotórax en el 5º espacio intercostal en la línea axilar media.

51. Realizar la antisepsia con sol.Pervinox sobre la zona localizada para punzar.

52. Armar el campo estéril con el material necesario. Aplicar el anestésico local si fuera necesario.

entre la pleura visceral y parietal, mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio virtual, hablamos por lo tanto de una punción transtorácica.

Objetivos:

• Obtención de líquido del espacio pleural para su posterior análisis. • Drenaje de aire o líquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la

dificultad respiratoria.

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Procedimiento

Toracocentesis

Pág. 2/2 Sector

Cuidados Críticos

53. El medico armara el equipo de punción, seleccionando el calibre del

catéter, el cual se unirá a la llave de 3 vías, la cual a su vez se montara a una jeringa de 10 o 20 CC, con sol.fisiologica o anestesia.

54. La introducción del catéter se hará en forma lenta, cautelosa, en un ángulo de 45º, por el borde superior de la costilla. Fundamentación: los nervios, vasos arteriales y venosos se encuentran anatómicamente en el borde inferior de las costillas, por lo que se debe punzar el borde superior, a fin de evitar lesiones de los mismos.

55. Durante la introducción del catéter se deberá aspirar suavemente para comprobar rápidamente el ingreso de la aguja al líquido o aire acumulado.

56. Al ingresar al líquido o aire acumulado, retirar el mandril del catéter para no dañar el parénquima pulmonar y hacer progresar el teflón.

57. Se enviara tres muestras a laboratorio en frascos estériles distintos. 1º con heparina para fisicoquímico, el 2º para cultivo del germen y 3º para citopatología.

58. Registrar el procedimiento, complicaciones y características del líquido extraído.

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Sector

Cuidados Críticos

Vigencia : Desde 22/03/2012. Alcance: Servicio de enfermería Revisión : Aprobó: Disposición N°011/12

Procedimiento Drenaje Pleural

Procedimiento

Nº 010 Pág. 1/3

Definición: consiste en drenar y liberar de manera continua la cavidad pleural de la presencia anormal de aire o liquido excesivo, a través de un tubo de drenaje de plástico duro, con numerosos orificios en su extremidad proximal que se insertan en interior del espacio pleural, la finalidad es restaurar la presión negativa necesaria para una adecuada reexpansión pulmonar.

Objetivos:

• Facilitar la remoción de líquido o sangre y/o aire del espacio pleural. • Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural, mediante el uso de una trampa de

agua. • Restaurar la presión negativa del espacio pleural. • Promover la reexpansión del pulmón colapsado, mejorando la ventilación y perfusión. • Aliviar la dificultad respiratoria, asociada al colapsó alveolar.

Indicaciones: • Neumotórax. • Hemotórax. • Derrame Pleurales complicado. • Empiema. • Quilo tórax (por lesión de un conducto linfático).

Materiales:

Para colocación tubo pleural Para armado o cambio de circuito de drenaje

• Camisolín y guantes estériles. • Gorro y barbijo. • Jeringas y agujas. • Xilocaina al 2% sin epinefrina. • Caja de instrumental estéril. • Lino para sutura Nº 40. • Tubo de drenaje calibre. • Solución antiséptica. • Campos estériles.

• Guantes estériles. • Barbijo tableado. • Cuadrilongas. • Frasco bitubulado. • 2 pinzas para clampear. • Sol. fisiológica. • Jeringa de 60 cc. • Sol. antiséptica.

Técnica colocación tubo toráxico:


60. Lavado de manos quirúrgico. Ver técnica. 61. Vestimenta estéril del medico a realizar el

procedimiento

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Procedimiento

Drenaje Pleural

Pág. 2/3 Sector

Cuidados Críticos

62. Colocar al paciente en posición dorsal o lateral, en fowler alta, con el brazo por debajo de la cabeza o separada del hemitorax del lado a drenar.

63. Elegir el calibre del tubo toráxico: • T. Gruesos, calibre 20, 24 o 28 F, son de elección para

realizar evacuaciones tanto aéreas como liquidas. • T. Finos, calibre 8 – 9 F, recomendado en neumotórax

espontáneos, sin otras complicaciones asociadas.

64. El medico realizara la incisión a nivel del 2º o 3º espacio intercostal a nivel de la línea media clavicular, en inserción anterior.

65. El medico realizara la incisión a nivel del 3º o 5º espacio intercostal a nivel de la línea media axilar, en inserción lateral.

66. Se realiza antisepsia con sol. pervinox en la zona elegida. 67. Se realiza la incisión de la piel y tejido subcutáneo. 68. Se procede a la disección roma de los grupos musculares, en el

borde superior de la costilla inferior como referencia para evitar lesiones vasculo nerviosas.

69. El medico romperá la pleura parietal, mediante punción directa con el tubo toráxico o el dedo.

70. Se colocara el tubo a nivel endopleural y luego este al sistema de drenaje.

• Tubo largo a un frasco bitubulado. • Tubo pequeño a sistema de aspiración de vacío.

71. Fijar el sistema de drenaje para evitar tirones y permitir cierto grado de movilidad al paciente. Técnica armado y cambio de sistema de drenaje: Con frasco único de válvula unidireccional de HEIMLICH . 1. Realizar el procedimiento en un área limpia, previamente decontaminada. 2. Lavado de manos antiséptico. Ver técnica. 3. Colocarse guantes estériles. 4. Llenar el frasco bitubulado con agua estéril, con una jeringa de

60 cc, hasta que la varilla del tubo quede sumergida 2 cc. Esta profundidad determina el grado de presión negativa en el frasco. Fundamentación: si la cantidad de agua en el frasco es demasiada, > 2 cc, se disminuirá o anularía la capacidad de drenaje. Si < de 2 cc, se corre el riesgo que ante una inspiración profunda se succione aire a la cavidad pleural.

5. Antes del cambio del frasco, se clampeara el tubo toráxico en la parte proximal y distal.

6. Realizar una antisepsia en la punta del tubo que se une al frasco. 7. Tener la precaución de no tapar la varilla que comunica al

exterior. Fundamentación: el estar tapada no permitirá desplazar el aire, ya que actuaría como un tubo clampeado.

8. Colocar el frasco bitubulado en posición vertical, por debajo de 40 cc del paciente.

Fundamentación: Evitar el reflujo durante la fase inspiratoria profunda o tos. 9. Despinzar el tubo toráxico, 1º proximal y luego distal. 10. Rotular el frasco con fecha y hora de colocación, especificando la cantidad de agua

colocada en el frasco.

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Procedimiento

Drenaje Pleural

Pág. 3/3 Sector

Cuidados Críticos

Cuidados de enfermería:

• Vigilar y asegurar la fijación del tubo con cinta de tela firmemente, con la precaución que este no presente acodaduras.

• Vigilar el adecuado funcionamiento del sistema de drenaje, contactándose burbujeo del sello de agua, en la fase espiratoria, en los neumotórax acompañados de la oscilación o fluctuación del sello durante el ciclo respiratorio.

• Mantener el sistema de drenaje en posición vertical y por debajo del punto de inserción. • El tubo de tórax se pinzara el menor tiempo posible, para evitar el acumulo de aire o liquido en la

cavidad pleural. • Vigilar y reponer el liquido del frasco de sellado. • Control estricto del Dolor. • Curación diaria de la zona de peri tubo. Palpar si hay presencia de crepitancias en la zona o signos

de infección local. • Vigilar que no hayan fugas o acodaduras en el sistema de drenaje toráxico. • Movilización precoz del paciente. • Fisioterapia:

1. Inspiración profunda y/o utilización de inspirometro incentivador, excepto Neumotórax.

2. Movilización del miembro superior del hemotórax afectado dentro de las 24/48 horas de la intervención.

• Observar y registrar las características y volumen del líquido drenado. • Cambiar el frasco bitubulado cuando sea necesario, es decir siempre que este lleno. Previo

correcto pinzamiento del tubo de tórax, región distal y proximal. Ver técnica. • En caso de uso de sistema de drenaje con aspiración continua: mantener una intensidad de

aspiración suave, que produzca un burbujeo continuo y lento, evitando burbujeos intensos que causen perdida de agua del sistema y descenso de sus niveles.

• En caso de ruptura accidental, realizar clampeo URGENTE del tubo toráxico, proximal y distal, y proceder al cambio del mismo.

• En caso de obstrucción del sistema, el medico podrá inyectar en el tubo toráxico, solución fisiológica, con heparina, con una jeringa de 10cc.

• Se deberá mantener el drenaje hasta la re expansión del pulmón completa, o la colección de liquido sea menor de 100 ml/24 horas.

• Retirada del tubo toráxico: cuando se retire se realizara maniobra de valsalva o espiración forzada durante la extracción. Colocar posteriormente sobre el orificio una gasa con vaselina o solución antiséptica.

Manual Procedimientos H Heller Sector Cuidados Criticos 2012

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