Manual Practico Medicina Estética

7/22/2019 Manual Practico Medicina Estética

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Dirección de la 4ta ediciónRaúl PINTOConsultoría Científica

Jean-Jacques LEGRAND

Colaboradores

Blanca MILLER KOBISHERVíctor GARCIA GUEVARA



MANUAL PRACTICODEMEDICINA ESTÉTICA

CUARTA EDICIÓN

Director

Raúl PINTO

Consultor científico

Jean-Jacques LEGRAND

Colaboradores

Blanca MILLER KOBISHER Víctor GARCÍA GUEVARA

Editado por WORLD CONGRESS S.A.Av.Santa Fe 3288 4°"A"(1425) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina



Las op iniones vertidas en los capítulos de este libro, al igual que las imágenes, son respo nsabilidadde los autores éstas y no necesariamente deben ser compartidos por la dirección o la consultoríade la obra.Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o utilizada, publicada, traducida,

adaptada, almacenada o trasmitida en manera alguna ni por ningún medio, ya sea electrónico,químico, mecánico, óptico, de grabación o de fotocopias o de cualquier sistema de almacenam ientode inform ación sin la autorización escrita de la dirección del libro. Los infractores serán reprimidoscon las penas del artículo 172 y concordantes del Código penal (arts. 2, 9, 71, 72, ley 11.723).

Derechos reservados para todos los países. Cop yright 2009.ISBN N° 978-987-05-5959-7

Hecho el depósito que m arca la ley 11.723.



PARTICIPARON EN LA REDACCIÓN DE ESTE MANUAL

J. BAYON (España)

P. BERROS (Monaco)

C. BRANDI (Italia)

O. BUSTELO (Argentina)

A. COLIGNON (Bélgica)

P. DEPREZ (España)

J. DEVROYE (Bélgica)

O. DESIMONE (Argentina)

P. FRISARI (Argentina)

V. GARCÍA GUEVARA (Venezuela)

S. GRAZIOLI (Argentina)

J. HEBRANT (Bélgica)

J.-J. LEGRAND (Francia)L. LÓPEZ AGÜERO (Argentina)

G. MAZZANTINI (Argentina)

P. MICHEELS (Suiza)

B. MILLER KOBISHER (México)

L. NUDELMAN (Argentina)

H, PINTO (España)R. PINTO (Argentina)

M. POSTERNAK (Argentina)

G. SABATER (España)

M. SAINT MARTIN (Argentina)



ÍNDICE

Prefacio

Jean-Jacques Legrand

pag. I

Capitulo 1- PeelingsPhilippe Deprez

pag. 3

Capitulo 2 - Fillers facialesPatrick Micheels

pag. 29

Capitulo 3 - Hilos de dermosustentaciónOsvaldo Desimone

pag. 61

Capitulo 4 - Toxina botulínicaVíctor García Guevara

pag. 75

Capitulo 5 - Hipercromías y melasmaLucía López Agüero

pag. 95

Capitulo 6 - Labios y estética de la región peribucalPatricia Frisari

pag.117

Capitulo 7 - Estética de la región periorbitariaPhilippe Berros

pag. 139

Capitulo 8 - Tratamientos locales del envejecimiento cutáneoLucía López Agüero - Blanca Miller

pag.153

Capitulo 9 - Cosmecéutica facialMichelle Saint Martin - Silvia Grazióli

pag. 175

Capitulo 10 - LáseresHernán Pinto

pag. 193

Capitulo 11 - Depilación LáserHernán Pinto

pag. 205



Capitulo 12 - Nuevas técnicas de trasplantes capilares Jean Devroye

Capitulo 13 - Cosmecéutica capilarLelia Nudelman - Graciela Mazzantini

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Capitulo 14 - CelulitisiRaúl Pinto

Capitulo 15 - Mesoterapia estéticaBlanca Miller - Lucía López Agüero

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Capitulo 16 - CarboxiterapiaCesare Brandi - Raúl Pinto

Capitulo 17 - Las técnicas de lipólisis no quirúrgicasPatricia Frisari - Raúl Pinto

Capitulo 18 - LipoplastiaOsvaldo Desimone - Raúl Pinto

Capitulo 19 - Cosmecéutica corporalMaría Posternak - Osvaldo Bustelo

Capitulo 20 - Flebología estética Jean H ebrant - Alain Colignon

Capitulo 21 - Tratamiento de las varicosidades Jean Flebrant - Alain Colignon

Capitulo 22 - Medicina Anti-aging Julián Bayón - Gloria Sabater

pag. 213

pag. 227

pag. 237

pag. 255

pag. 281

pag. 295

pag. 317

pag. 329

pag. 341

pag.355

pag. 373



C a p í t u l o 1

PeelingsPhilippe Deprez España

T■ —io s peelings químicos son tratamientos

destinados a l°grar una mejoría estructuralvisible de los tejidos cutáneos mediante la

aplicación de moléculas químicas cuyosefectos abarcan desde una mera aceleraciónde los procesos naturales de exfoliación

hasta una destrucción completa de lasdistintas capas de la piel.Los peelings ejercen un efecto directo oindirecto sobre la dermis y allí inducenprocesos de regeneración cuya magnitud

depende de la molécula y del protocolo deaplicación utilizados. Ciertas formulacionesmás recientes se asociaron con resultadosrelativamente satisfactorios sin provocaruna descamación visible, pero los resultadosmás notables invariablemente se logran conlos peelings más profundos.Por lo tanto, los peelings químicosrepresentan un conjunto de modalidadesterapéuticas qué combina flexibilidady eficacia; fundamentos racionales

histológicos, químicos, toxicológicos,clínicos e históricos.

La mayor parte de los peelings provocanen mayor o menor medida las mismasmodificaciones histológicas asociadas conun efecto clínico rejuvenecedor de unaparte o de la totalidad de la piel facial.Sin embargo, la forma en que se aplicauna misma fórmula de peeling puededeterminar un efecto superficial, intermedioo incluso profundo. Los resultados delpeeling dependen:• del tipo de piel del paciente (cuanto másdelgada es la piel mayor será la penetracióndel peeling);•de la presencia de alteraciones patológicasasociadas (una dermatitis seborreicaaumenta el grado de penetración local delos ácidos);• de la preparación de la piel a corto,mediano y largo plazos;• de la forma galénica (gel, líquido, máscara)

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considerablemente la calidad de vida delas personas de edad avanzada, porque esindudable que quienes parecen de mayoredad que la que realmente tienen son

efectivamente más viejos desde un puntode vista psicológico.Por el contrario, las personas mayorescon una apariencia más joven tienen másconfianza en sí mismas, viven una vidasocial más activa y en general son mássaludables y felices.Hoy en día poseemos los medios yla tecnología para corregir y mejorar

virtualmente todos los daños de la pielprovocados por el envejecimiento.Los enormes avances que se produjeron enel curso de los últimos años en los terrenosde la clínica, la dermatología y la cirugíaestética expandieron significativamente lasposibilidades de tratamiento de los signosde deterioro estético, tanto en el rostrocomo en el resto del cuerpo.

Estos progresos permiten que el hombre yla mujer contemporáneos puedan alimentarla esperanza de modificar su apariencia,mejorar los defectos antiestéticos y atenuarel deterioro asociado con el beneficio degozar de una vida más prolongada.Es con enorme satisfacción que aceptéescribir el prefacio y publicar esta cuartaedición del Manual Práctico de Medicina

estética junto con mi amigo el profesorRaúl Pinto.Al igual que en las ediciones anteriores, elobjetivo de esta publicación es ofrecer a loslectores interesados en la Medicina Estética

la descripción, las indicaciones y losresultados de todas las técnicas actualmentedisponibles para que los médicos puedancorregir múltiples defectos cutáneos

antiestéticos. Juntamente con Raúl Pinto, seleccionamoslos autores de los distintos capítulos deeste manual en función de su idoneidaden los distintos dominios específicos de laMedicina Estética.Todos ellos aceptaron cumplir la consignade no influenciar al lector con indicacionesy resultados tentadores y de guiarlo através de todas las modalidades de laMedicina Estética, centrando la atenciónprincipalmente en los aspectos prácticos delos tratamientos descritos.La meta de esta cuarta edición es presentaruna descripción actualizada de las distintasposibilidades que la Medicina Estéticaactual ofrece a nuestros pacientes.El texto es claro y la vasta experiencia de

los autores permite cumplir con creces estafinalidad.Al igual que las ediciones anteriores, estacuarta ed ición del -Manual Práctico deMedicina Estética en idioma español seráel texto científico de referencia durante losaños venideros paira todos los médicos ciéLatinoamérica y España interesados enla Medicina Estética y en su evolución,

porque estoy seguro de que le espera unfuturo brillante.

Jean-Jacques Legrand [email protected]



Man ual Práctico de Medicina Estética

y de la concentración del producto; la formalíquida generalmente es más cáustica,•de la asociación con otras moléculas ácidas(ácido glicólico exclusivamente o asociado

con ácidos láctico, mandélico, etc.);• del pH de la solución (un pH 0,5 es másagresivo que un pH 5);• de la fracción libre de ácido glicólico (verel pKa de la solución);• del tipo de aplicación (la penetración esmenor si el peeling se aplica con pincel enlugar de con hisopos de algodón);• de la cantidad de pases (la aplicación de

tres capas de un mismo producto logra unefecto más profundo que la aplicación deuna sola capa);• de la fuerza de aplicación: cuantomás intensa es la fricción mayor será lapenetración del peeling;• de la aplicación en el rostro o en el cuerpo(la piel facial es más permeable que la pieldel resto del cuerpo);• de la localización precisa en el rostro(aletas nasales, párpados, etc.);• de la duración de la pausa, para los ácidosfrutales;• del tipo o incluso de la necesidad deneutralización o dilución al final del peeling;• de los cuidados administradosinmediatamente después del peeling;

• de los cuidados administrados entre lassesiones de peeling;• de la cantidad de sesiones de peeling;• de la frecuencia de las sesiones;

Estas consideraciones también son válidaspara todas las moléculas que antiguamentese denominaban lepismáticas (del griegolepisma = corteza). Por estos motivos se

recomienda una formación adecuada antesde realizar un procedimiento como el peeling.Cada terapeuta debe intentar normatizarsu tratamiento a fin de reducir al máximo

el riesgo asociado. Esta normatización esconsecuencia de la experiencia personalo de la información adquirida y de larepetición de los gestos. Toda clasificaciónes inevitablemente restrictiva, puesto queintenta confinar dentro de límites rígidosprocesos sumamente dinámicos.La cantidad de factores intervinientes estan elevada que es muy difícil clasificar

estrictamente los peelings dentro decategorías rígidas como "superficial","intermedio" o "profundo".Por lo tanto, esta clasificación debe serconcebida en forma dinámica y no estática.

L a s eg u r i d a d d e l o s p eel i n g s

Si realmente existiera un secreto se lopodría describir de la siguiente manera:la seguridad del tratamiento mediante elpeeling depende de numerosos factores,entre los cuales cabe resaltar los tressiguientes:

1. El conocimiento cabal de las técnicasEs esencial conocer perfectamente losdistintos tipos de peelings clásicosmencionados a continuación.

Peelings superficialés. Los compuestosmás representativos para realizar estetipo de peeling son los alfa hidroxiácidos(AHA), los beta hidroxiácidos (BHA) y laresorcina.Peelings intermedios. El compuesto másrepresentativo para realizar este tipo depeeling es el ácido tricloroacético (TCA)



Peelings

Peelings profundos. El compuesto másrepresentativo para realizar este tipo depeeling es el fenol. En todos los casos esnecesario conocer las presentaciones y losprotocolos de utilización de los productos,

los resultados previsibles y, por lo tanto,las indicaciones clínicas.Estos conocimientos permiten seleccionarel producto adecuado para un pacientedeterminado y aplicarlo en la formacorrecta. El paciente debe ser informado delas modalidades terapéuticas alternativasdisponibles y de las expectativas, lascontraindicaciones, los efectos secundariosy los costos asociados con ellas.

2. Una técnica de aplicación correctaque respete las modalidades particularesde implementación de cada peeling enfunción del tipo de piel del paciente y delos resultados esperados.

3. Una vigilancia atentaEs imprescindible conocer los riesgos de

complicaciones y las medidas necesariaspara prevenir y tratar estas complicaciones.Evidentemente, es preferible prevenirlas complicaciones que tratarlas. Cadapaciente es diferente a otro. Por lo tanto,es necesario personalizar los tratamientossin olvidar la evaluación individual delriesgo asociado con ciertas manipulacionesde fórmulas peligrosas. Se trata de elegir

la modalidad más adecuada para laestructura cutánea del paciente y que seasocia con las mayores probabilidades deobtener buenos resultados con un mínimode riesgo. Las manipulaciones personalesde las formulaciones para peelingsquímicos implican invariablemente una

responsabilidad que exige conocimientosmédicos. Por ejemplo, el médico deberáoptar entre:• Una o más decenas de peelings conácido glicólico parcialmente amortiguado

o mediante 4 a 6 aplicaciones de EasyPhytic Solution [ácidos glicólico + láctico+ mandélico + fítico] en un paciente quedesea un efecto progresivo que no interfieracon su vida social para el tratamiento detrastornos cutáneos menores o de un acnépapulopustuloso. Este tipo de peelingtambién se puede realizar en la forma detres sesiones semanales semana por mediopara mejorar la tensión cutánea.• Combinar un peeling profundo (Lip andEyelid Formula: fenol) localizado con otrospeelings intermedios (Easy TCA: TCA hastala capa basal o la zona Grenz; Unideep:TCA en la dermis papilar) o superficiales(Easy Phytic Solution), o incluso conotras modalidades terapéuticas, como la

desnervación selectiva (Botox, Dysport,Vistabel), la dermoabrasión (microcristalesde corindón o fresado de la piel), losrellenos, la cirugía, las técnicas con láser,etc., para tratar conjuntamente trastornoslocales profundos (arrugas del labiosuperior) asociados con otras patologíassuperficiales (melasma epidérmico).•Una o varias sesiones con TCA en contacto

con la dermis papilar (Unideep) son paraun paciente que desee un resultado másrápido y acepte prescindir de vida socialdurante aproximadamente una semana.• Proponer al paciente un resultadosimilar al anterior mediante la aplicaciónde 4 sesiones con Easy TCA (Skin Tech),



Peelings

induce en el imaginario público la idea deun tratamiento inodoro, incoloro e indoloroeficaz y desprovisto de efectos secundarios,pero nosotros sabemos hasta qué puntoesta impresión es inexacta.

P e el i n g s co n A H A

Estos procedimientos son peelingssuperficiales que sólo se deben concebiren la forma de "peelings seriados", dadoque el resultado obtenido depende de laestimulación repetitiva de los procesosnaturales de regeneración cutánea.

Los resultados de este tipo de peelingsdependen estrechamente de los cuidadosadministrados entre las sesiones ydespués de finalizado el tratamiento. Lautilización inteligente de los productos"cosmecéuticos" permite evitar efectossecundarios y mantener o mejorar losresultados.Otros AHA utilizados con esta finalidad

son el ácido láctico, el ácido málico, elácido cítrico, el ácido ascórbico y el ácidomandélico. A veces también se utilizan alfacetoácidos, como el ácido pirúvico, cuyaaplicación es más difícil de controlar, o betahidroxiácidos, como el ácido salicílico. Encondiciones idénticas, los tres ácidos máspotentes serían los siguientes (en ordendecreciente de potencia): pirúvico, glicólico

y láctico.Como regla general, cuanto más larga es lamolécula del hidroxiácido menor será sueficacia.Por ejemplo, un radical carboxilo unidoa un ácido graso' tiene menos tendenciaa liberar su protón que si el carbono alfa

estuviese unido sencillamente a un átomode hidrógeno, como ocurre en el ácidoglicólico.

A. Tres tipos de presentación principales•Soluciones de AG.• Pasta arcillosa de AG.• Solución coadyuvante de liberaciónlenta.Tradicionalmente, las soluciones de AGse neutralizan con una solución básica(bicarbonato de sodio en solución acuosasaturada o soluciones neutralizantescomerciales), en el momento en que la piel

reacciona con eritema y antes de que semanifiesten las reacciones epidermolíticas(puntos de frosting o de blanqueamiento).Por lo tanto, este proceso de neutralizaciónrepresenta el momento más peligroso deun peeling con ácido glicólico.El AG a menudo se utiliza en forma desolución. Algunos médicos lo aplicanen forma de pasta, pero la reacción de la

piel debajo de la pasta arcillosa es difícilde controlar uniformemente, y el riesgode sobrepasar el efecto peeling y deque aparezcan complicaciones aumentaconsiderablemente debido a la dificultadpara determinar el momento preciso en quese produce la neutralización. En realidad,estas soluciones pastosas están destinadasa desaparecer. En lo que respecta, a los

peelings, la vida útil comercial es un factordeterminante fundamental de la eficaciay la seguridad del procedimiento. Existendistintas formulaciones disponibles, y lapotencia de un peeling con AHA dependede la concentración de AG y del pH de lasolución. La reacción cutánea al peeling no



Manual Práctico de Medicina Estética

depende solamente de estas característicasquímicas sino también de todos los factoresmencionados al principio de este capítulo.En condiciones de pH idéntico, una

concentración del 70% será más agresivaque una concentración del 50%, la cual a suvez será más potente que una concentracióndel 25%, y así sucesivamente.El pKa de una solución ácida es unconcepto importante que representa el pHde la solución asociado con un equilibrioentre la forma libre y la forma conjugadadel ácido.

Si el pKa de una solución de ácido glicólicoes de 3,83, cuando la solución de ácidoglicólico tenga un pH de 3,83 contendrá lamisma cantidad de ácido libre activo quede ácido conjugado inactivo.Por lo tanto, una solución de AG con pH 4,5contiene una escasa cantidad de ácido libre yes mucho menos agresiva que una solucióncon un pH de 1,5, en la cual predomina la

fracción libre y activa del AG.En realidad, una solución de AG con pH4,5 es 1.000 veces menos ácida que unasolución con pH 1,5. Algunos estudiosmostraron que las soluciones con un pH másbajo se asociaban con un mayor riesgo deepidermólisis debido a la aparición rápidadel fenómeno que podría impedir unaneutralización en el momento adecuado.En consecuencia, el momento de laneutralización representa la fase másriesgosa y difícil de un peeling con AHA.

B. Indicaciones principales

Las indicaciones y los resultados posiblescomprenden: acné, pérdida de la tersuray del brillo cutáneos, piel rugosa, mejoría

de discromías y disqueratosis, mejoría levede las queratosis actínicas y seborreicas,atenuación leve de las arrugas finas (porefecto del edema), xerosis, ictiosis, eccema,hiperqueratosis palmoplantar y prevencióndel envejecimiento cutáneo. Los AHAse pueden utilizar en todos los fototiposcutáneos de Fitzpatrick (1 a 6) y para eltratamiento de trastornos de las clases 1 o 2de Glogau. El resultado de un peeling coirAHA es transitorio y por este motivo estostratamientos se conciben en términos de"peelings seriados".

C. Técnicas de aplicación

En general, la piel debe estar desprovistade todo maquillaje y debe ser tratada conun compuesto desinfectante.Los peelings con AHA invariablementese deben considerar como tratamientoscrónicos en los que, exceptuando unasensación de limpieza e hidratación, lamejoría clínica recién se percibe después devarias sesiones terapéuticas. La frecuenciade las sesiones depende de la reacción dela piel: algunos tipos de piel toleran unasesión por semana y otros, como máximoToleran una sesión por mes. En este últimocaso es muy difícil obtener un resultadosatisfactorio. Los resultados dependen engran medida de la calidad de los productoscosmecéuticos (antiacné, antiefélides,antienvejecimiento) utilizados para loscuidados a domicilio y de la regularidadde su aplicación.

• Solución de AGEl AG líquido se aplica mediante elmétodo preferido por el médico (hisopo dealgodón, torunda de algodón, gasas, pincel,



Peelings

dedo enguantado, etc.). La aplicacióndebe ser uniforme y rápida. La apariciónde una reacción eritematosa puntual oun enrojecimiento leve difuso indicanla necesidad de neutralización urgente.Después de obtener la neutralizaciónmediante una solución básica, enjuagarla piel con agua. Las soluciones de AGestán disponibles en diferentes pH (0,5 a4,5) y en diferentes concentraciones (10 al70%). Contrariamente a lo que en generalse piensa, una solución de AG al 70% noamortiguada aplicada en forma incorrectapuede generar zonas de hiperpigmentacióny secuelas cicatriciales.

• Máscaras de AGLa pasta se aplica sobre la totalidad delrostro mediante un dedo enguantado ouna espátula. Se recomienda dejar secarpor completo, salvo si el paciente padeceun prurito intenso. Neutralizar y enjuagarde inmediato utilizando un papel tisú

embebido en agua tibia y luego aplicaruna crema hidratante y antioxidante. Laaplicación de una pasta permite la visióndirecta de la piel y por lo tanto impideuna neutralización anticipada en casode necesidad. En consecuencia, el riesgode quemaduras cutáneas es mayor quesi se utiliza una solución. Las máscarasfueron perdiendo popularidad desde su

lanzamiento.•Solución autoneutralizante de liberación lentaLa Easy Phytic Solution (EPS) representauna nueva generación de peeling quecontiene 3 AHA: ácido glicólico, ácidoláctico y ácido mandélico (fenilglicólico),

además de una tirosinasa y un compuestoantioxidante (ácido fítico). El pH de lasolución es inferior a 1, lo que implica queestá compuesta principalmente por ácidoslibres. No obstante ello y contrariamentea lo recomendado con todas las otrassoluciones de AHA, esta solución no sedebe neutralizar. El tamaño de estos tresAHA determina que penetren en la piel enolas progresivas a partir de un "reservoriosuperficial" representado por la fracciónde solución que aún no penetró en la piel.La acción progresiva de la EPS permiteque la piel actúe como un amortiguador

natural y ponga en marcha los mecanismosde defensa contra los ácidos y las basesambientales que le permiten mantener unpH estable a pesar de estar rodeada deun medio externo ácido o alcalino. Por lotanto, se podría decir que la EPS induceun peeling de liberación lenta progresivoy autoneutralizante. El ácido fítico es unamolécula voluminosa que puede penetrar

en la piel después de que los ácidos demenor tamaño le abran camino; es decir, alfinal del proceso de peeling.El ácido fítico posee 12 grupos "OH"periféricos que captan radicales libres enplena fase de producción y los destruyen.Además, el ácido fítico posee propiedadesantitirosinasa que contribuirían a limitarla producción de melanina después del

peeling (lo que minimiza el efecto rebotepigmentario). Se recomienda limpiarsuavemente la piel con una espuma delimpieza desprovista de irritantes y ácidos.Embeber una torunda de algodón en 2 mide solución EPS y aplicarla sobre la piel. Lasolución también se puede aplicar mediante

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Manual Práctico de M edicina Estética

un vaporizador después de proteger losojos.La cantidad de capas depende del espesorde la piel. En una piel delgada, la aplicación

de una sola capa provoca una sensaciónde prurito difuso, en pacientes con pielnormal esta sensación recién aparecedespués de aplicar una segunda capa y enpacientes con piel espesa y grasa, el pruritose manifiesta después de la aplicación deuna tercera capa.En el momento en que el paciente refiereuna sensación de comezón difusa se debe

aplicar una última capa y masajear elrostro hasta que la sensación remita. Nose debe neutralizar. Se puede dejar actuarel producto hasta que se autoneutraliceen la piel. En estos casos se observaráuna descamación muy leve después detranscurridos algunos días. También sepuede aplicar inmediatamente el productocosmecéutico más adecuado y ocluir

con un plástico impermeable duranteaproximadamente 15 minutos

D. Resultados

No se debe esperar que los AHA eliminen lasarrugas (salvo transitoriamente por el efectode un ligero edema) ni las queratosis muyvisibles, pero, respetando las indicacionesy los protocolos de uso, los AHA pueden

ser de valiosa ayuda para el tratamientode trastornos menores, siempre que seadopten las debidas precauciones parareducir el riesgo de efectos secundarios yse seleccionen correctamente las solucionesde peelings y los productos cosmecéuticospara los cuidados diarios postoperatorios.Estos productos en general no interfieren

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en absoluto con la vida social del paciente.Los estudios histológicos muestran unaacción epidérmica directa y una accióndérmica indirecta.

Los mejores resultados se obtienen encasos de acné y de pérdida de la tensióncutánea.

R es o r c i n a : so l u c i ó n d e Jes sn e r

A. Fórmula del peelingsResorcinol, 14 g; ácido salicflico, 14 g;ácido láctico, 14 g; alcohol 95°, 100 mi. Paramayor información acerca de la resorcina,

ver más adelante (peelings de profundidadintermedia).

B. Presentación

Solución farmacéutica transparente. Laformulación general normalmente secalcula en unidad de peso por unidad devolumen. Sin embargo, algunos autoresutilizan una relación unidad de peso por

unidad de peso o peso + volumen, lo quemodifica la actividad de la solución. Latécnica de elaboración debe ser sumamenteestricta y la solución debe estar exenta deprecipitados y de turbidez.

C. Comentarios importantes

Los cristales de resorcinol no deben estaroxidados. La resorcina es un derivado del

fenol que posee una fracción de la toxicidadde este último. El alcohol no puede serdesnaturalizado debido al riesgo deinteracciones químicas entre la resorcina ylas distintas moléculas que desnaturalizan elalcohol. El ácido salicflico también se asociacon riesgo de toxicidad cuando se lo aplicasobre superficies extensas.



Peelings

D. Seguridad

Los efectos de la solución de jessner semanifiestan progresivamente capa tras capa, loque garantiza un peeling dermatológicamenteseguro. No obstante ello, durante la aplicaciónsobre zonas extensas se debe tener presenteel riesgo de reabsorción de los componentespotencialmente tóxicos de la solución(resorcina y ácido salicflico), algunas de cuyasvías de degradación metabólica hepática yrenal son las mismas que las del fenol.

E. Indicaciones

Revitalización del color de la piel,

atenuación de hiperpigmentacionessuperficiales, disminución transitoria delas arrugas finas, tratamiento del acné noinfeccioso.

F. Protocolo de aplicación

En teoría, cada capa aplicada profundizael peeling, pero en la práctica es difícilobtener un resultado homogéneo. Se

aplica una primera capa uniforme sobrela superficie a tratar independientementedel método de aplicación seleccionado(pincel, lrisopo de algodón, torunda dealgodón, compresas de gasa, etc.). Duranteel procedimiento el paciente debe serventilado con un ventilador portátil o conun abanico para disipar los vapores deolor desagradable. La solución de Jessnertarda 4 a 5 minutos en actuar, de modo quelas distintas capas deben estar separadaspor un intervalo de esta duración. Laprimera capa (o las primeras capas) inducemeramente un eritema. Las aplicacionesulteriores inducen un eritema máspronunciado y más ¡ n tenso y la aparición

de zonas puntuales de blanqueamientoasociadas con una sensación de dolor.Esta sensación persiste entre 15 minutosy algunas horas. La aplicación de nuevascapas sigue profundizando el efecto de la

solución de jessner: el eritema se intensificay el blanqueamiento se extiende sobre unagran parte de la superficie tratada. En estoscasos la descamación será más marcada ymás prolongada. El peeling con soluciónde Jessner se debe repetir dos veces pormes durante varios meses.

G. Precauciones

Prueba de sensibilidad previa en la regiónretroauricular para evaluar una posiblealergia a la resorcina. El embarazo es unacontraindicación absoluta. El herpes sepuede prevenir con valaciclovir.

H. Resultados

Los resultados de los peelings superficialesson relativamente decepcionantes si se

tienen en cuenta los riesgos asociados(alergia, salicilismo, toxicidad), lanecesidad de repetir el tratamiento y ladescamación visible y si se los compara conlos obtenidos con los AHA o con el peelingmuy superficial con TCA.

T CA

El ácido tricloroacético también se puedeutilizar para peelings superficiales. Lautilización de Easy TCA (ver más adelante)hasta generar puntos de blanqueamientopermite un peeling que llega exactamentea la capa basal de la epidermis, mientrasque la repetición de este método cuatro ocinco veces estimula la piel de tal manera

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que, si bien la técnica básica es superficial, larepetición rápida una vez por semana permiteobtener un peeling, cuyos resultados soncomparables a los de un peeling intermedio.Este enfoque también se puede utilizarpara obtener un peeling de profundidadintermedia hasta la dermis papilar.

Peelings intermedios

La sustancia utilizada con mayor frecuenciapara realizar peelings de profundidadintermedia es el TCA. En el pasado tambiéntuvo su momento de gloria la resorcina enla forma de pasta de Unna. Los peelingsintermedios no eliminan definitivamentelas arrugas, atenúan las arrugas finas y noejercen ningún efecto sobre los plieguescutáneos.

Á cid o t r i c lo r o acét i co

1. Ácido tricloroacético en solución

acuosa simple

Este tipo de solución (TCA en agua) ha sidoabandonado progresivamente debido alriesgo asociado con los errores de preparacióny las dificultades para su aplicación.En efecto, Trauchessec y Vergereaullamaron la atención acerca del siguienteinconveniente: existen por lo menos tresrelaciones distintas que pueden emplearsepara expresar la concentración de lassoluciones para peelings: peso/peso (P/P),peso/volumen (P/V) y peso más volumen(P+V). La agresividad de la solución finalserá completamente d iferente según el tipode relación utilizada. El ejemplo típico delriesgo asociado está representado por un

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artículo cuyo autor menciona la aplicaciónde una solución de TCA al 40% sin explicarel tipo de relación utilizada para el cálculo.Continuando con este ejemplo:Si la relación fuese P/P el autor se estaríarefiriendo a una solución que coiatiene 40gramos de cristales de TCA en 60 gramosde agua para un volumen inferior a lOOml.Si la relación fuese P/V el autor se estaríarefiriendo a una solución con un volumentotal de 100 mi en la que se diluirían 40gramos de cristales de TCA. Esta soluciónserá menos potente que la anterior.Si la relación fuese P+V el autor se estaríarefiriendo a una solución con 40 gramosde cristales de TCA a los que se habríaagregado un volumen de 100 mi de agua.Esta última solución será la más débil delas tres.El problema aparece cuando el autor de unartículo científico notifica su técnica y susresultados utilizando un peeling con "TCAal 40%". El farmacéutico del autor puedeentender que se trata de una solución al40% en P+V, mientras que el farmacéuticodel lector puede entender que se trata deuna preparación al 40% P/P. Con la primerade estas soluciones se obtendrán resultadossatisfactorios, mientras que con la segundasurgirán complicaciones. Además, unasolución acuosa de TCA no es totalmenteestable y la concentración de ácido varíaen las distintas zonas del frasco que lacontiene. En consecuencia, la concentraciónde la solución será diferente según el lugaren el que se la aspire con la aguja. El TCAen solución acuosa no siempre se distribuyede manera uniforme sobre la piel y penetramás profundamente en algunas zonas y



Peelings

más superficialmente en otras. Por lo tanto,existe un riesgo considerable de que sesobrepase localmente el efecto óptimo. Porestos motivos, una solución ideal de TCAdebería ser saponificada, estabilizada y

coadyuvada para que su penetración seauniforme. El TCA en solución acuosa simpleno ha sido estabilizado ni coadyuvado.

2. Blue Peel (BP)a. Fórmula del peeling.

El BP está compuesto por TCA, saponinasy un colorante azul cuya función principales la de facilitar su identificación por parte

del médico cuando aplique el productouniformemente sobre la piel. El médicosolicita el TCA a un farmacéutico y según lacantidad agregada a la solución básica (Bluebase) la concentración de TCA será del 15%o del 20% (P/V). La caja de presentacióncontiene tubos de Blue base y se consideraque el contenido de un tubo equivale a "unacapa". Un peeling completo puede requerir

hasta cuatro tubos de Blue base.b. Indicaciones.

El BP se puede aplicar como un exfoliantesimple o como un peeling de profundidadintermedia según la cantidad de tubosutilizados. La aplicación de una cantidadsuficiente de capas puede determinar queel peeling llegue hasta la dermis reticular.

Las indicaciones propuestas comprendenla "restauración de la salud de la piel" y el"control del color de la piel."

c. Técnica.

És esencial una preparación meticulosa dela piel durante las tres semanas previas a laaplicación de BP. Esta preparación tiene por

objetivo uniformar el espesor de la capa córnea,estimular la proliferación de queratinocitose inhibir la actividad de los melanocitospara evitar los rebotes pigmentarios que deotro modo serían sumamente frecuentes.

Antes del peeling se limpia y desengrasa lapiel y luego se aplica la cantidad de capasque se considere necesaria en cada caso.Para simplificar, se debe aplicar unasolución al 15% sobre la piel delgada y secay una solución al 20% sobre la piel espesay grasa. En efecto, la piel delgada y secaes más permeable al ácido. Los niveles depenetración mencionados a continuación son

teóricos y se deben considerar en relación conel aspecto clínico de la piel. Una capa (un tubode Blue base + TCA) provoca la exfoliacióndel estrato córneo, dos capas inducen ladesepidermización hasta la capa basal de laepidermis, tres capas permiten llegar hastala dermis papilar y cuatro capas permitenllegar hasta la dermis reticular (en principiosolamente hasta su parte superior). El colorazul claro inicial se torna progresivamentemás oscuro, luego se agrega un frosting decolor blanco rosado mezclado con el colorazul y por último el color rosa desaparecedebido a la coagulación de los pequeñosvasos sanguíneos de la dermis papilarinducida por el TCA. Después del peeling esindispensable un tratamiento cosmecéutico

a domicilio con una combinación de cremasvitaminadas, compuestos antioxidantes ycremas antitirosinasas para prevenir losrebotes pigmentarios.

d. Resultados.

Cuanto más profundo es el peeling másnotables serán los resultados. Una capa




única de BP al 15% P/V sólo permitirátratar trastornos superficiales, mientrasque cuatro capas con una solución de BPal 20% P/V permitirán reestructurar la pielen profundidad. El tratamiento con BP se

puede repetir varias veces a intervalos de unmes. Los resultados obtenidos equivalen alos de un peeling con TCA de profundidadintermedia y no son comparables a los deun peeling profundo con fenol.

e. Seguridad.

Cuanto más profundo es el peeling seránmayores las cantidades y la gravedadde las complicaciones asociadas. El BPgeneralmente está desprovisto de riesgosimportantes cuando se aplica sobre unapiel clara y la profundidad alcanzada nosupera la dermis papilar. En pacientescon fototipos más oscuros su aplicaciónrequiere prudencia.La preparación previa del paciente y lostratamientos a domicilio después del

peeling son factores determinantes de laseguridad de esta técnica.Es esencial prevenir la infección herpética.

3. Easy TCA (ETCA)El ETCA (Skin Tech) se puede utilizar comoun exfoliante simple (intraepidérmico) ocomo un peeling de profundidad intermedia(dermis papilar) según la cantidad de capasaplicadas.

a. Fórmula del peeling

ETCA es un peeling compuesto por unasolución básica y una crema para aplicardespués del peeling.- La solución básica contiene saponinas,antioxidantes, vitaminas y sustancias

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estabilizadoras. El TCA debe ser mezcladocon la solución básica para obtener unasolución de peeling con TCA estabilizadoal 15% (P/P). Los antioxidantes protegen lasolución contra la oxidación y le confieren un

color progresivamente más oscuro a medidaque captan los radicales libres. Una soluciónlímpida color amarillo ámbar es una soluciónactiva, mientras que una solución de colorCoca-Cola está desprotegida y se degradacon rapidez.- La crema para aplicar después delpeeling contiene una cantidad abundantede vitaminas y antioxidantes, factores

de estimulación, antitirosinasas yoligoelementos. Este compuesto no es unacrema neutralizante. Cuando se la aplicadespués del peeling, esta preparaciónpenetra rápidamente en la piel y captalos radicales libres generados durante lafase pospeeling temprana. La crema esligeramente ácida, pero alivia rápidamentela quemadura de la piel provocada por elTCA debido a sus efectos sobre la reaccióninflamatoria inmediata.

b. Indicaciones.

ETCA induce una regeneración de la pielque se acrecienta progresivamente a lolargo de cuatro peelings (en raros casos,cinco) separados entre sí por intervalosde una semana (rango: 5 a 15 días). Esta

preparación está indicada para casos de amé,hiperpigmentación (melasma, cloasma),queratosis, envejecimiento actínico, piel defumador y arrugas finas. Existen protocolosespecíficos para el tratamiento de las estrías,el acné activo, las cicatrices de acné lasarrugas del escote, etc. El ETCA no elimina



Manua l Práctico de Medicina Estética

complejas para el tratamiento de estríaso de cicatrices de acné. Estas técnicascombinan la Sand abrasión con papel delija, la aplicación de ácido y la aplicación decrema postpeeling con un vendaje oclusivo.

Como es lógico suponer, la implementaciónde estos métodos requiere una formaciónmás especializada.

d. Resultados.

Los resultados obtenidos con cuatro acinco sesiones, a razón de una por semana,de ETCA son equivalentes a los obtenidoscon un peeling dérmico papilar (peelingde profundidad intermedia). La mejoríaes progresiva y se recomienda tomarfotografías del rostro antes de comenzarel tratamiento, dado que los pacientesse acostumbran diariamente a la mejoríagradual de la piel. Los resultados se puedenmejorar o mantener mediante la aplicacióncotidiana de cosmecéuticos adecuados(para el acné, las pecas, el envejecimientocutáneo, etc.) durante varios meses despuésde finalizadas las sesiones de peeling.

e. Seguridad.

Una de las principales ventajas del peelingcon ETCA es la seguridad de la técnica.Enefecto, si bien los resultados son similaresa los de un peeling papilar dérmico, lascomplicaciones son extremadamente raras.El tratamiento con Easy TCA (puntos de

frosting) no desencadena episodios deherpes ni exacerba una infección herpéticapreexistente. Por lo tanto, si se generanpuntos blancos o nubes de blanqueamientono será necesario administrar ningún tipode profiláxis antivírica. El peeling con ETCA

muy rara vez se asocia con un efecto rebotepigmentario, y cuando ello ocurra la sesiónsiguiente permitirá extender el exceso demelanina. Si el peeling con ETCA llega hastala dermis papilar (blanqueamiento uniforme

de color blanco-rosado) está indicada laprofilaxis antiherpética con valaciclovir.

4. Unideep (UD)

UD (Skin Tech) es un peeling con TCAconcebido para llegar hasta la dermispapilar. Este producto no se debe utilizarcomo exfoliante simple.

a. Fórmula.

UD es un peeling compuesto por unasolución básica y una crema postpeeling.El producto básico es una soluciónsaponificada, adyuvada y estabilizada,protegida contra los agentes oxidantes. Unavez inyectada la cantidad correcta de TCAes posible obtener una solución de TCAal 23% (P/P). La crema postpeeling poseeun alto poder antioxidante y regeneradory también contiene antitirosinasas queevitan los rebotes pigmentarios despuésdel peeling y, en la mayoría de los casos, lapreparación previa de la piel.

b. Indicaciones.

Las indicaciones clínicas para este peelingde profundidad intermedia son lostrastornos localizados en la epidermis o enla dermis papilar. Este producto tambiénactúa sobre las arrugas finas, las zonasde hiperpigmentación de tipo melasma ocloasma, las queratosis solares, la piel delfumador, el fotoenvejecimiento cutáneo, laspequeñas cicatrices de acné y las efélides.

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Peelings

Unideep es particularmente adecuado paralograr la uniformidad de la piel despuésde un peeling profundo localizado en loslabios o los párpados.

c. Técnica.

En casos de zonas de hiperpigmentaciónantiguas y resistentes al tratamiento,preparar la piel mediante la aplicación deuna crema blanqueadora durante 15 díasantes del peeling.- Limpiar la piel con espuma limpiadora yluego aplicar acetona y alcohol.- Anestesia: en el caso de pacientes

normosensibles es suficiente la anestesialocal. La aplicación de compresasfrías durante algunos minutos antesde la aplicación del ácido induce unacrioanestesia eficaz. En los pacientes conpiel sensible se puede recurrir al bloqueotroncular o a la administración de unacombinación de paracetamol-codeína antesdel procedimiento.

- Aplicar una capa sobre el rostro utilizandola mitad de una de las torundas de algodóncomprimido provistas en el envase deUnideep colocada en el extremo de unapinza. Dejar que penetre la solución.- La primera capa generalmente induce unblanqueamiento irregular.- Cantidad de capas: la necesaria parainducir un blanqueamiento con un tinte

blanco-rosado en la totalidad del rostro.En pacientes con piel delgada y seca sonnecesarias dos capas, mientras que paraobtener el mismo efecto en una piel grasa oespesa se requieren tres capas o más.- La necesidad de aplicar varias capas es unagarantía de seguridad, dado que la primera

capa nunca alcanza una profundidadexcesiva aun cuando la piel sea sumamentedelgada y permeable.- Una vez obtenido el blanqueamiento,aplicar de inmediato la mitad del tubode crema postpeeling, la cual contieneantioxidantes, vitaminas, antitirosinasas,ácidos grasos, factores de estimulacióncutánea y oligoelementos. El resto del tubodebe ser entregado al paciente para queaplique parte de la crema por la noche antesde acostarse y el resto la mañana siguiente.- Aplicar una crema de protección solar 50antes de que el paciente abandone la clínica.- Programar visitas de seguimiento los días3 y 7.- Al llegar al séptimo día la descamacióndebe ser total. En caso contrario, el médicopuede inducirla suavemente con una pinzapequeña y una tijera, pero sin provocarel sangrado de la piel. La aplicación devaselina a partir del quinto o del sexto días

acelera considerablemente la descamación.- Recetar una pantalla solar SPF 50 quecontenga inductores de proteínas del shocktérmico y una crema blancleadora paraaplicar durante los tres meses posterioresal peeling.

d. Resultados.

Unideep es un peeling de profundidadintermedia que permite obtener excelentesresultados si se respetan las indicacionesmencionadas antes. La interferencia con lavida social se limita a un período de 5 a 7días.

e. Seguridad.

La crema postpeeling con antioxidantes

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aumenta la seguridad que ya confiere lanecesidad de aplicar varias capas paraobtener un peeling hasta la dermis papilar.No obstante ello, existe el riesgo decomplicaciones, tradicionalmente asociadas

con los peelings que llegan hasta la dermispapilar. Por lo tanto, UD es un peeling segurosiempre que no se lo utilice como un peelingprofundo.

R e s o r c i n a

La resorcina es una molécula pequeña detipo difenol con un PM de 110,11 cuyafórmula es C6H602. La resorcina adoptala forma de cristales blancos como agujasque adquieren un color rosado al entrar encontacto con la luz, el aire o el hierro.

1. Solución de JessnerComo se mencionó antes, la solución de

Jessner no es la más adecuada para realizarun peeling de profundidad intermedia.

2. Pasta de Unna

a. Fórmula.

Resorcina, 40 g; óxido de cinc, 10 g, ceisatita,2 g; manteca de cerdo benzoinada, 28 g.Los cristales de re sorc ina , deben serminuciosamente triturados en un morteroantes de elaborar la pasta de Unna paraevitar que se perciban como palpablesdurante su aplicación. La mezcla resultanteserá más homogénea y fácil de aplicar.

b. Presentación.

La pasta debe tener la consistencia de undentífrico espeso. El farmacéutico debepreparar la pasta cuidadosamente mediantecentrifugación o ultrasonido. La actividadde la pasta de Unna no es muy prolongada,

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de manera que se debe utilizar una pasta deelaboración reciente y se la debe ablandaren baño María durante 10 minutos antes deextenderla sobre la piel.

c. Indicaciones.

Opacidad del cutis, exceso de melanina,arrugas finas incipientes.

d. Aplicación.

Es imperativo efectuar una prueba desensibilidad antes de cada serie de peelingsaplicando una pequeña cantidad de pastade Unna sobre la piel retroauricular.No se debe confundir el efecto irritante einflamatorio normal de la resorcina conuna reacción alérgica. Ante cualquierindicio que permita sospechar una reacciónalérgica (tumefacción, eritema, prurito,vesiculación, secreción serosa), el médicodebe abstenerse de realizar el peeling.Aplicar una capa gruesa de pasta con unbajalenguas. Se debe crear una "máscara"

de espesor regular. La pasta de Unna nose debe aplicar sobre los párpados o lasmucosas, pero debe "invadir" ligerameirtela zona del nacimiento del cabello y entraren contacto con las cejas. En la regiónmandibular, la pasta de Unna se aplicahasta una distancia de aproximadamentedos centímetros por debajo de la mandíbula(al igual que el fenol). Un masaje suave

permite la distribución más homogéneadel producto.Tiempo de exposición del rostro a la pastade Unna: el primer día, 10 a 20 minutos; elsegundo día, 20 a 30 minutos; y el tercerdía, 30 a 35 minutos. Retirar el exceso depasta con el bajalenguas y luego con una



Peelings

gasa seca. Es posible dejar un poco depasta de Unna sobre la piel después delpeeling para que la fina capa de resorcinaresidual ejerza un efecto final. El pacientedebe permanecer acostado alrededor de

media hora después del peeling paraevitar algunos síntomas posprocedimientodesagradables. Después de un períodode vigilancia de una a dos horas, elpaciente puede recibir el alta provisto deun analgésico o un antiinflamatorio paraaliviar una posible sensación de dolor o deardor. Después de la primera aplicaciónla piel adquiere un tinte rosado similar al

provocado por la acción del sol.La eficacia del peeling con resorcina se debeparcialmente a la presencia de factoresdesecantes. Por lo tanto, es sumamenteimportante evitar la hidratación de lapiel hasta que se haya completado ladescamación.A partir de la segunda aplicación la pielse oscurece, adquiere un color parduzco,

se deseca significativamente y se tornaapergaminada. Luego se forma una"membrana resorcínica" de color marróncon un aspecto "acartonado". A partir deeste momento el paciente verá limitadaconsiderablemente su vida social durante 8días. Se recomienda una protección rigurosacontra la luz solar con un protector solar 50durante tres meses después del peeling.

e. Resultados.

Este procedimiento determina que lacapa córnea superficial se desprenda dela capa germinativa en el nivel del estratogranuloso. La capa germinativa basal de laepidermis se asocia con una mayor cantidad

de mitosis y con un recambio celularacelerado. En consecuencia, la epidermisaumenta de espesor a expensas de la capacórnea y presenta una apariencia de mayorhidratación.

El peeling con pasta de Unna llega hastala capa basal de la epidermis, pero susresultados son relativamente decepcionantessi se los compara con los obtenidos despuésde una sola aplicación de TCA al 23% (P/P).

f. Seguridad.

La aplicación de pasta de Unna seasocia con alto riesgo de pigmentación

postpeeling. Es esencial prevenir lainfección herpética. Es imperativo efectuaruna prueba de sensibilidad a la resorcinaen la región retroauricular antes de cadaserie de peelings. Si bien la resorcinapertenece al grupo químico de los fenoles,sus propiedades son muy distintas y sutoxicidad es menor que la del ácido fénico.No obstante ello, las vías de metabolismo y

eliminación de la resorcina determinan quesu uso esté contraindicado en pacientes coninsuficiencia renal o hepática. La presenciade arritmias o de embarazo también esuna contraindicación para el peeling conresorcina. Durante la aplicación de la pastao después del procedimiento el pacientepuede referir una sensación de vértigoy náuseas. Algunos autores piensan que

estos síntomas se deben a la vasodilataciónperiférica con hipotensión secundaria, peroesta explicación es cuestionable porque lavasodilatación facial no se acompaña dehipotensión. Otros tipos de peelings facialesse asocian con un grado de vasodilataciónsimilar o mayor sin provocar hipotensión

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ni otras complicaciones. Además, paraque la vasodilatación periférica provoquesíntomas con el paciente acostado deberíaser muy pronunciada. Por otra parte, lamedición de la presión arterial durante

la fase sintomática no reveló un gradode hipotensión suficiente para explicarel vértigo. Es más probable que estossíntomas sean un reflejo de la toxicidad delresorcinol, pero afortunadamente remitencon rapidez. No olvidemos que la resorcinaes un difenol que es metabolizado yeliminado por las mismas vías que el ácidofénico. La aplicación de pasta de Unna y,

principalmente, de solución de Jessnersobre superficies extensas teóricamentepodría provocar las complicacionestradicionalmente asociadas con el fenol.Si bien la toxicidad de la resorcina es 40veces menor que la del fenol, se debe tenerpresente que la pasta de Unna contiene 40gramos de resorcina, es decir, el equivalentea 1 g de fenol. Además, la precaución de

aplicar lentamente (en el curso de una hora)recomendada para el fenol generalmenteno es respetada con la resorcina.Lascomplicaciones cardiovasculares semanifiestan cuando la superficie cutáneatratada con fenol supera la mitad delrostro. La solución de Baker contiene 3 mide fenol USP al 88%. Esta concentracióncorresponde aproximadamente a 2,5 g

de fenol, de los cuales como máximo 2 gse aplican sobre la piel. En consecuencia,el tratamiento de la mitad del rostrorequiere un gramo de fenol que puededesencadenar arritmias si se lo aplica conrapidez.' La resorcina es una moléculapequeña que se absorbe fácilmente a través

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de los capilares. La aplicación rápida deuna capa espesa y caliente de resorcinapuede acompañarse de la absorción deuna cantidad considerable del compuestohacia la circulación sanguínea y provocar

manifestaciones tóxicas neurológicas ycardiovasculares. Estos factores determinanque el tratamiento de la superf icie facial estéexento de riesgos mayores, pero si la regióna tratar es extensa, es imperativo dividirel tratamiento en varios procedimientosseparados. Arouette comunicó "un casoclínico inédito en el cual la aplicación depasta de Unna sobre una superficie muy

extensa indujo un coma de algunas horasde duración que remitió completamentesin dejar secuelas".

Peelings profundos

Los peelings profundos generalmente serealizan con TCA concentrado si son focaleso con fenol si son locales o de la totalidad del

rostro (full face). La experiencia muestra queel peeling profundo con TCA de la totalidaddel rostro es más difícil de controlar que elprocedimiento con las fórmulas de fenolmás recientes. En los peelings de la totalidaddel rostro se recomienda no utilizar TCAen una concentración superior al 25-30%(P/P) para prevenir los efectos secundarioslocales más graves. Por otra parte, la mayor

experiencia adquirida con los peelingsfull face con fenol y el desarrollo deformulaciones destinadas a procedimientoslocales permitieron que estas técnicas seanmás utilizadas por médicos con experienciaen lugar de limitarse exclusivamente a unospocos centros especializados. Por último,



Peelings

la aplicación de TCA en una soluciónestabilizada al 45% permite el tratamientolocal de los lentigos seniles.

T C A p a r a p eel i n g s i n t er m ed i o s o p r o f u n d o s

1. TCA full face al 30-40 % P/P.La aplicación de esta solución no será

comentada debido al escaso margen deseguridad en relación con los resultadospotenciales. La solución de TCA al 30-40% debería ser abandonada para pasara utilizar otras formulaciones menos

riesgosas. Algunos médicos persisten enutilizar estas formulaciones magistralesinestables debido a su vasta experiencia enpeelings.

2. TCA focal profundo: Only Touch Peel (OTP)

• Fórmula: se trata de una solución básicaa la cual se le agrega TCA en cantidadsuficiente para formar una solución

estabilizada y saponificada de TCA al 45%.Esta solución se debe aplicar directamentesobre pequeñas zonas de menos de 1 cm dediámetro respetando un protocolo estricto.• Presentación: frasco de solución paraaplicar sobre la región a tratar. En general,el tratamiento consiste en aplicar OTPen forma local o focal. Esta aplicacióndebe ser seguida sistemáticamente de un

tratamiento con ETCA (solución adyuvadasaponificada y estabilizada de TCA al 15%)y de una máscara postpeeling con cremaantioxidante que estimule la regeneracióncutánea.• Indicaciones: las principales son lashiperqueratosis y las hiperpigmentaciones

benignas y perfectamente localizadasde menos de un centímetro de diámetro.• El envejecimiento actínico de las manos(lentigos, liver spots) y el escote es unaindicación específica para el peeling conOTP asociado al ETCA.• Aplicación de OTP: embeber un hisopode algodón en la solución de OTP yescurrir para evitar un exceso de solución.Aplicar la solución directamente sobrela lesión a tratar. Dejar secar duranteaproximadamente 5 minutos y comprobarel blanqueamiento producido por el ácido.El blanqueamiento no debe ser completo.En ausencia de blanqueamiento localizadose debe retocar la lesión con el mismohisopo. Se deben evitar los frostingsblanco-grisáceos demasiado profundos,dado que pueden provocar eritemaspersistentes o dejar cicatriz.• Luego se debe aplicar ETCA sobre todala región a tratar, incluso en la zona en laque recién se aplicó OTP. Ulteriormente sedebe aplicar la crema postpeeling de ETCAsobre toda la región tratada mediante unatécnica de masaje. Las zonas tratadas conOTP evolucionarán hacia la formación decostras que persisten durante 8 a 12 días;las zonas tratadas con ETCA evolucionaránhacia una descamación completa duranteel mismo intervalo cronológico. Repetir lostratamientos según las recomendacionesETCA: una vez por semana en el rostro ycada dos semanas en zonas extrafaciales;OTP: antes del primer tratamientocon ETCA y, quizás, antes de la cuartaaplicación de ETCA. Entre los peelingsy después de los peelings: aplicar uncosmético adecuado (antioxidante, crema

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Manu al Práctico de M edicina Estética

blanqueadora y preventiva de rebotespigmentarios, pantalla solar total SPF 50durante por lo menos 4 a 6 semanas ysegún la intensidad del sol en la región enla que resida el paciente.

• Precauciones: la presión ejercida durantela aplicación debe ser la misma que laejercida sobre el teclado del ordenador olas teclas de un teléfono celular. Se requiereun movimiento único preciso, de breveduración. Después de su dilución, OTPes una solución concentrada de TCA y sedebe utilizar con cautela. No aplicar TCApuro (al 80% P/P antes de ser mezcladocon la solución básica) directamentesobre la piel porque se corre el riesgo deprovocar cicatrices permanentes.• Resultados: el peeling con OTP esexcelente para el tratamiento de los lentigoso las hiperqueratosis benignas, tanto en elrostro como en las manos, los antebrazoso el escote. Este procedimiento consiste enun peeling profundo localizado.

F e n o l

El fenol es una molécula aromáticahidroxilada que también es conocida conlos nombres de ácido fénico, ácido fenílico,ácido carbólico, hidroxibenceno, etc.Se aislaron y se sintetizaron numerososderivados del fenol, pero la acción irritante

de estos compuestos determinó que lamayoría de ellos fuesen abandonados.Desafortunadamente, algunos derivadosdel fenol, como la dioxina y laspreparaciones de hexaclorofeno paralactantes, adquirieron una publicidadnegativa debido a sus efectos tóxicos.

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Los polifenoles, los cuales comprenden elresorcinol, el guayacol y el eugenol (esenciade clavo de olor, se utiliza frecuentementeen odontología), se encuentran presentesen el vino.

El ácido salicflico es el resultado de lasustitución de un grupo OH por un grupoCOOH en el resorcinol. A su vez, del ácidosalicflico derivan el ácido acetilsalicílicoy el salicilato de sodio. Al igual que elfenol, estas últimas moléculas poseenpropiedades analgésicas y antipiréticas.El fenol puro no es afectado por laexposición a la luz, pero la presencia deimpurezas, aunque sea en cantidadesínfimas, determina que al entrar en contactocon la luz el compuesto adquiera un colorrojo debido a la fijación de oxígeno.Este fenómeno no modifica laspropiedades del producto. El fenol no seconsidera carcinógeno. El ácido fénicoen concentración suficiente provoca unaepidermólisis inmediata al entrar encontacto con la piel o las mucosas.

Metabolismo. Un 25% del fenol esconvertido en H20 y C 0 2 que se eliminana través de los pulmones. El 75% restantese elimina libremente en forma deconjugados o experimenta un proceso deoxidación. La oxidación y la conjugaciónson procesos de desintoxicación hepáticos.

La excreción de ácidos orgánicos, como losglucuroconjugados y los sulfoconjugadosfenólicos, tiene lugar en el túbulo proximalrenal mediante procesos de transporteactivo.Por estas razones, la integridad de lasfunciones hepática y renal es una condición



Peelings

sine qua non para la realización de unpeeling con fenol.En efecto, el fenol no se debe aplicar a unavelocidad mayor que, la que puede sermetabolizado y eliminado.

Contraindicaciones absolutas. Diabetesinsulinodependiente: este trastornoes una contraindicación absoluta. Ladiabetes aumenta significativamenteel riesgo de infección y los trastornosvasculares asociados determinan que lascomplicaciones y las reacciones adversassean sumamente probables.El herpes florido es otra contraindicaciónabsoluta para el peeling con fenol. Enpacientes con antecedentes de episodiosherpéticos está indicado un tratamientopreventivo. Cardiopatía preexistente:evidentemente, el peeling con fenolestá contraindicado en pacientes conantecedentes recientes de infartomiocárdico. El antecedente de cardiopatíaen un pasado más remoto no serelacionó en forma inequívoca con unaincidencia aumentada de complicacionescardiovasculares después de un peelingcon fenol. Nefropatía o hepatopatíapreexistentes: la insuficiencia hepática o lainsuficiencia renal aumentan el riesgo detoxicidad en la medida en que interfierencon el metabolismo y la eliminaciónnormales del fenol.

P r e c a u c i o n e s

Pacientes de piel oscura: existe el riesgode una línea de demarcación demasiado

/»visible. Por este motivo se recomiendautilizar fenol solamente en personas con

fototipos cutáneos 1 a 4 (y no en pacientescon fototipos 5 y 6).• Uso de estrógenos y/o progestágenos:en estos casos es importante vigilar laaparición de un efecto rebote pigmentarioexacerbado por estas hormonas en pacientespredispuestos.• Deficiencia intelectual: el paciente debeser capaz de comprender los fundamentosy las limitaciones de un peeling profundoy de cumplir con las prescripcionesestrictas antes y después del peeling.La presencia de defectos cognitivosque impidan la comprensión de estosconceptos contraindica absolutamentetodo acto estético que exija la colaboracióndel paciente y con mayor razón un peelingprofundo.• Ectropión-entropión: el fenol se puedeaplicar hasta el límite de las pestañasdel párpado inferior y hasta el tarso delpárpado superior, pero en estos casos elmédico deberá evaluar el riesgo asociadode ectropión (o entropión). Si la reaccióninflamatoria postpeeling es muy intensay hace pensar en la posibilidad de unaevolución hacia estos trastornos se debenrealizar masajes con una pomada concorticoides dos veces por día en un sentidoúnico extendiendo la piel palpebral paraprevenir una retracción del párpado.

• El peeling del cuello: el peeling con fenolgeneralmente está dirigido exclusivamentea lapiel del rostro. La piel del resto del cuerpose puede tratar mediante otros métodos.Algunos autores dejan transcurrir algunosdías entre el peeling facial y el peeling delcuello con fenol para reducir el riesgo de

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Manua l Práctico de M edicina Estética

toxicidad dependiente de la dosis. Duranteel peeling del cuello se deben respetar lassiguientes recomendaciones: no colocar unapósito impermeable, aplicar lentamentela solución, evitar los movimientos que

puedan provocar cicatrices residualesdespués del peeling, evitar la maceraciónen los pliegues del cuello porque aumentael riesgo de sobreexfoliación (overpeeling);aplicar fenol en la piel del cuello el díaposterior al del tratamiento facial paraevitar la saturación de los procesos demetabolismo y eliminación del fenol. Elobjetivo principal consiste en prevenir

complicaciones.• Exposición solar: el paciente debe evitarla exposición al sol durante dos o tres mesesdespués del peeling.

L a s f o r m u l a c i o n e s i n est a b l es

Existen formulaciones diferentes de lascuales la más conocida es la fórmula de

Baker-Gordon.La fórmula de Baker es una solucióninestable que requiere una preparaciónextemporánea por parte del médico.Este inconveniente aumenta el riesgode error y explica muchas de lascomplicaciones asociadas por lasdiferencias de concentración de la soluciónen las distintas regiones del recipiente que

la contiene.Es importante agitar permanentementela solución durante su utilización. Laformulación de Baker es potente ypuede provocar hipopigmentaciones,despigmentaciones totales y permanentes,cicatrices, etc.

L a s f o r m u l a c i o n e s est a b l e s

1- Fórmula de LittonLa fórmula de Litton es más estable y sepuede conservar durante varios años. Sinembargo, el modo de preparación es complejoy la solución debe ser preparada por unbuen farmacéutico en una sala debidamenteventilada. La fórmula de Litton es menoseficaz que la fórmula de Baker y también espotencialmente tóxica (toxicidad cardíaca,hepática y renal). En las formulaciones másmodernas se logró "domesticar" al fenol yreducir la toxicidad sistémica asociada coneste compuesto. Estas formulaciones sonoleosas, lo que disminuye la velocidad depenetración del ácido fénico a través de lapiel y prolonga el tiempo disponible paraque actúen los mecanismos metabólicosde sulfoconjugación y glucuroconjugacióndestinados a oxidar y eliminar al fenol. Noobstante, cualquier formulación que contengafenol requiere una manipulación cautelosa

y no se debe creer ciegamente en supuestasformulaciones de fenol "enzimáticas" (unaenzima es una proteína, y tanto el fenol comoel TCA inducen una coagulación inmediatade las proteínas); "autobloqueantes" (elfenol es siempre autobloqueante por laasociación con las proteínas que coagula; deesta manera se forma un coagulado fenol /proteína sin el cual el fenol sería ineficaz);

"totalmente atóxicas" (el fenol posee uncierto grado de toxicidad intrínseca; si unaformulación fenolada es atóxica significaque la cantidad de fenol que contienees mínima o nula); a pesar de ello, esposible disminuir la toxicidad del fenol;"estabilizadas" (en principio, toda solución

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Peelings

Conclusiones

¿Qué podemos esperar de los peelings?

Con cada tipo de peeling cabe esperar un

resultado diferente. Es indudable que elresultado de un peeling superficial, auncuando se lo repita innumerables veces,siempre será inferior al de un solo peelingprofundo. Por lo tanto, la repeticiónsemanal de peelings con ácidos frutalesdurante todo un año para el tratamientode las arrugas verticales del labio superiornunca permitirá obtener el mismo

resultado que con una sola aplicación de"Lip & Eyelid Formula".Es importante que el médico conozca elorigen histológico del problema a resolver.Si la alteración histológica es superficial esposible recurrir a un peeling superficial.Por ejemplo, un melasma intraepidérmicose puede tratar mediante algunos peelingscon Easy TCA hasta la capa basal de

la epidermis, junto con la aplicaciónde cosmecéuticos adaptados. Este tipode melasma también desaparecerá conun peeling profundo con fenol, pero elmelasma no es la indicación más adecuadapara un peeling con fenol. Por otra parte,si el origen del trastorno es dérmico esimprescindible un peeling profundo. Sóloun peeling con fenol podrá mejorar las

arrugas malares verticales profundas enuna piel muy heliodérmica. En este caso,un peeling más superficial puede mejorarsensiblemente la textura y el color de lapiel, pero no ejercería mayor efecto sobrelas arrugas.Sin embargo, el leve edema superficial

transitorio inducido por un peeling mássuperficial puede disimular las arrugasmediante la tumefacción de la dermis, peroeste efecto es transitorio.La selección del peeling se debe llevar acabo no sólo en función de los resultadosdeseados sino también del tiempo que elpaciente le puede dedicar al tratamiento yde otros factores personales.Si debido a su vida profesional el pacienteno se puede permitir la reclusión social ala que obliga la descamación facial, muyprobablemente deba conformarse con losácidos frutales sabiendo que los resultadosserán inferiores a los de un peelingprofundo. Si el paciente está dispuesto aaceptar un cierto grado de descamaciónque interfiera en cierta medida con suvida social, se puede proponer un peelingcon Easy TCA. Si el paciente desea unresultado espectacular y acepta la reclusiónsocial completa durante una semana y laslimitaciones postpeeling se podrá recurrir

al peeling local o de la totalidad del rostrocon fenol. Es importante que el médicotenga siempre presente que el peeling nomodifica el genotipo cutáneo del paciente,pero puede alterar el fenotipo.El peeling es un medio para alcanzarun resultado cosmético rápido, pero esindudable que los cuidados cosméticoscotidianos después del peeling permiten

mejorar y /o preservar los resultadosobtenidos. Por este motivo el paciente sedeberá aplicar las cremas recetadas por elmédico durante por lo menos seis mesesdespués del peeling.Si el paciente es fumador se deberá aplicaruna crema antioxidante dos veces por día;

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si el paciente padece acné se deberá aplicarcremas no comedógenas y antiacnéicas, ysi el paciente tiene tendencia a producirmanchas hiperpigmentarias deberá evitarla exposición al sol y aplicar una crema

blanqueadora y una pantalla solar queestimule la síntesis endógena de proteínasdel estrés de 50 o más. Siempre que seconozcan cabalmente las indicacionesclínicas y se utilicen correctamente algunoscosmecéuticos postpeeling, el peelingrepresenta una alternativa terapéuticamenos onerosa que otras modalidades cuyaeficacia y seguridad aumentan día a día.

Philippe Deprez phd @ es te tik .com

R ef e r en c i a s b i b l i o g r áf i c a s

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mailto:[email protected]





Precauciones antes de la inyección

Para evitar algunos efectos secundariosinmediatos se debe cumplir con las

sencillas recomendaciones mencionadas acontinuación antes y después de aplicar lainyección:

1. Abstenerse de consumir AINE, en lamedida de lo posible siete días antes de laintervención, pero como mínimo 48 horasantes.

2. Prohibición de:

- Ingerir alcohol (1 día antes, 4 díasdespués).

- Exponerse al sol (1 día antes, 4 díasdespués).

- Tomar baños sauna (durante 48 horas).- Realizar ejercicios físicos intensos (durante

48 horas).- Someterse a un tratamiento odontológico

(en la medida de lo posible, durante unasemana).

- Someterse a tratamientos estéticos (por lomenos 48 horas después).

Técnicas de inyección

Las técnicas de inyección utilizadas son lassiguientes:

• MultinyeccionesÉsta es una técnica sofisticada que insumetiempo.El método de las multiinyecciones consisteen aplicar inyecciones adyacentes depequeñas cantidades de producto derelleno para formar un cordón continuo.

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Esta técnica es particularmente adecuadapara inyectar colágeno bovino y permiteaplicar inyecciones muy superficiales.

• Inyecciones retrógradas

Esta técnica es la más rápida y la másutilizada. Consiste en introducir la agujahasta alcanzar la profundidad deseada einyectar el producto de relleno mientrasse la retira. Esta técnica es particularmenteadecuada para aplicar inyecciones en ladermis profunda e intermedia.Esta técnica es difícil de implementar enla dermis reticular superficial. Se podríacuestionar la pérdida de cierta cantidadde producto de relleno cuando la agujaatraviesa un poro cutáneo relativamentedilatado.Antes de aplicar la inyección propiamentedicha es posible tunelizar la zona a tratarmediante un movimiento de vaivén de laaguja sin ejercer presión sobre el émbolo dela jeringuilla.

• Inyecciones anterógradas

Esta técnica es la inversa de la técnicaretrógrada, puesto que mientras seintroduce la aguja en la zona a tratar a laprofundidad deseada se procede a inyectarel implante ejerciendo una presión suave yconstante sobre el émbolo de la jeringuilla.

• El nappage

En este caso el producto de relleno seinyecta lentamente en la dermis para crearuna capa continua de implante.Esta técnica es ideal para el tratamiento dezonas con múltiples arrugas finas cercanasentre sí, como ocurre en el labio superior oen las mejillas.



Fillers faciales

• Técnica en abanico

Es una técnica de inyección retrógradaen la cual antes de retirar totalmentela aguja se la reintroduce cambiandoligeramente el ángulo de inserción y se laretira nuevamente mientras se inyecta elproducto; este proceso se repite varias vecespara lograr una distribución en abanico.

• Técnica en sándwich

Esta técnica consiste en superponerinyecciones del producto, por lo general dediferentes concentraciones o viscosidades,en distintos planos de la dermis. Este

procedimiento se puede realizar duranteuna misma sesión de tratamiento o en elcurso de varias sesiones comenzando porel nivel más profundo a fin de rellenar enprimer lugar la parte inferior de la arruga oel pliegue y luego la parte restante.

• Técnica cruzada (criss-cross)

Esta técnica consiste en la combinación

de inyecciones retrógradas en líneasperpendiculares. A menudo se le solicitaal paciente que acentúe las expresionesfaciales para resaltar las arrugas a tratar.Durante la inyección, el médico debeintentar acentuar los pliegues y las arrugascon la mano pasiva.

Las agujas

Todos los fabricantes entregan sus productosprovistos de las agujas adecuadas enrelación con las propiedades reológicas yviscoelásticas del implante correspondiente.No obstante ello, a veces es posible inyectarel producto de relleno con agujas de un

calibre inferior, en general aumentandola presión ejercida sobre el émbolo de la

jeringuilla. Este enfoque puede provocaralgunas molestias para el paciente.

Posición del bisel durante las inyecciones

En general se considera que:- En pacientes con piel delgada el bisel de

la aguja se debe dirigir hacia abajo paraevitar la visibilidad del implante.

- En pacientes con piel gruesa el bisel de laaguja se puede dirigir hacia arriba o hacia

abajo según la profundidad del sitio deimplantación.

- En pacientes con poros cutáneos el biselde la aguja se debe dirigir hacia abajopara minimizar la extrusión del productoa través de los poros.

Ángulo de penetración de la aguja

Tradicionalmente se recomienda introducirla aguja en un ángulo de 30 a 45° comomáximo en relación con el plano cutáneo.En el caso de la técnica de blanqueamientose requiere un ángulo de penetración másagudo (como máximo 10° a 12°). En estecaso incluso es posible obtener un resultadoóptimo introduciendo la aguja en un plano

casi tangencial al de la piel.

Profundidad de la inyección

Según su textura o sus propiedadesviscoelásticas, los implantes se puedeninyectar en diferentes planos tisulares.

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Para conferir volumen:El implante se debe inyectar en elplano supraperióstico o en un planointramuscular. La grasa se debe colocar enel panículo adiposo subcutáneo. Este nivel

de penetración también es el adecuadopara la inyección de ciertos implantespermanentes o semipermanentes.

Para el relleno de pliegues y arrugas:Recordemos que el espesor de la epidermises de aproximadamente 100 micrones, y elde la dermis, de 1.000 a 3.000 (en la espalda)micrones.

La mayoría de los productos de rellenogeneralmente se inyectan en la dermisintermedia o en la dermis profunda, peroalgunos deben ser inyectados en la dermissuperficial para lograr una máxima eficacia.Éste es el caso del colágeno bovino noreticulado de menor concentración y de losgeles de AH de cuarta generación.Si nos atenemos a las observacionesecográficas de Hébrant y Colignon, elespesor de la dermis en las distintas zonasanatómicas varía entre 400 y 800 micrones.Por lo tanto, es difícil alcanzar en todos loscasos la profundidad deseada con las agujasconvencionales (las agujas 30 G alcanzanuna profundidad de 400 micrones) y a losumo es posible lograr que el implante seoriente hacia la dermis reticular superficialo hacia la dermis profunda dirigiendo elbisel de la aguja hacia arriba o hacia abajo.Es importante tener presente el principio deinyectar el producto en las capas superficial,intermedia o profunda de la dermis paraevitar ciertos efectos secundarios.

Diferentes tipos de arrugas

La concentración del producto de rellenodepende de la profundidad del nivelde ruptura de la dermis. No obstante,

en ciertas zonas se recomienda cauteladebido al riesgo de inyectar el productoen el interior de un vaso sanguíneo o deque el implante sea demasiado visible.Recordemos que el tercio superior delrostro puede ser perfectamente tratado contoxina botulínica, sola o acompañada deproductos inyectables.

L a s a r r u g a s h o r i z o n t a l es d e l a f r e n t e

El riesgo de inyección intravascular esmáximo en el entrecejo y por lo tanto eltratamiento de esta zona requiere prudencia.Los productos menos concentrados seadaptan perfectamente al tratamiento delas arrugas frontales y se deben inyectar enla dermis intermedia.Tal vez sea conveniente orientar el bisel dela aguja hacia arriba.- El entrecejoUna vez producida la destrucción de lostejidos o la ruptura de la dermis en estazona, la inyección de toxina botulínica nopermite obtener un resultado óptimo. Eneste caso se deben utilizar implantes quese puedan inyectar en la dermis superficial

o en la dermis intermedia. Para eliminarel riesgo de inyección intravascular serecomienda pinzar la piel entre el pulgary el índice de la mano pasiva para aislarcorrectamente la dermis.- Hundimiento de las sienesEl hundimiento de la sien es consecuencia de

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Fillers faciales

la atrofia del tejido adiposo y su correcciónrequiere inyecciones en el plano profundode la dermis. En este caso se recomiendafirmemente utilizar una cánula de puntaroma en lugar de una aguja, dado que setrata de una zona muy vascularizada ypor lo tanto asociada con alto riesgo dehematoma.

L a s a r r u g a s p a l p e b r a l e s

Estas arrugas son consecuencia de lacontracción continua del músculo orbicularde los párpados. Las rupturas de la dermis

en esta zona se rellenan con los productosmenos concentrados, sobre todo enpersonas de piel delgada.

L a s p a t a s d e g a l l o

El escaso espesor de la piel de esta zonarequiere el uso de los productos conocidoscon el nombre de alisadores de la piel. Enpersonas con piel más gruesa podría estarindicada la utilización de los productos derelleno menos líquidos.

L a s a r r u g a s m a l a r es

Los mejores resultados en esta zona delicadase obtienen mediante la técnica de nappageo la técnica cruzada. Es importante verificarla presencia o la atrofia de la bola adiposa

de Bichat y, evidentemente, la dentición.

E l p l i eg u e n a s o l a b i a l

La corrección del pliegue nasolabial es laindicación más frecuente para el uso deimplantes de relleno. Es posible inyectarcualquier tipo de producto de relleno

mientras se respete la profundidadadecuada de la inyección. Evidentemente,este enfoque es aceptable siempre queno existan indicaciones para realizar unlifting.

- Las arrugas finas peribucales o en código de barras

La piel del labio superior generalmente esdelgada (sobre todo en personas de mayoredad) y antes de realizar cualquier otrotipo de tratamiento a menudo es necesarioaumentar el espesor de la dermis. Con estafinalidad se puede recurrir a la mesoterapia

o al nappage de toda la superficie cutáneadel labio superior.En un segundo estadio se procederá arellenar las arrugas verticales.Se debe tener presente que esta zona tambiénresponde a la técnica de dermoabrasión (opeelings).Si las arrugas llegan hasta la parte roja dellabio es necesario conferir un volumen

discreto al contorno del labio para evitar la"corrida" del lápiz labial.

L o s l a b i o s

1. El contorno labial

El mejor método para tensar el contornodel labio es la inyección retrógrada delimplante en el canal virtual que separa las

porciones blanca y roja del labio. Algunoscirujanos rellenan todo el reborde labial yotros comienzan a una distancia de 2-3 mmde la comisura labial, tanto para el labiosuperior como para el o inferior. En el casodel labio superior, el hecho de comenzarel tratamiento a una distancia de 2 a 3 mm

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Manu al Práctico de Medicina Estética

de la comisura labial puede facilitar laformación de un pliegue de la piel labialque luego deberá ser corregido.Para rejuvenecer esta zona anatómicaes recomendable reconstruir las crestas

fíltrales.Si el labio superior del paciente presenta untubérculo medio, la inyección retrógradade abajo hacia arriba en la parte media dellabio permite redefinirlo.

2 . La porción roja del labio

Con el envejecimiento, el borde semimucosodel labio se arruga y se reseca. La

inyección de ácido hialurónico ligeramentereticulado permite rehidratar el labio.Este procedimiento se basa en el nappagecompleto del borde semimucoso del labiomediante la técnica de multiinyeccionesadyacentes.

3. El volumen

Los distintos implantes disponibles secolocan en el interior del músculo medianteuna inyección retrógrada. La utilización deun aparato de soporte dentario permiteuna mayor exposición de la semimucosa yprotege al labio al desplazarlo ligeramentehacia adelante.

- El pliegue de la amargura

Esta zona es difícil de rellenar y a menudoes necesario inyectar una cantidad muyabundante de producto.En general se recurre a la técnica enabanico comenzando en la punta deltriángulo (en dirección del maxilarinferior) y ascendiendo progresivamentehacia 'el labio. Puede ser conven ientecomenzar por una inyección ascendente a

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una distancia de 2 a 3 mm de la comisuralabial en el canal virtual del labioinferior.Luego se profundiza la inyección en esemismo plano en la dirección del labio

superior.Finalmente se procede a efectuar unainyección retrógrada.Esta técnica distiende la comisura labial yfavorece la aparición de la "sonrisa de laGioconda." Cualquier depresión residualse puede rellenar mediante la técnica conmicropuntos sucesivos o la técnica enabanico.También puede ser eficaz la inyecciónsupraperióstica para conferir volumendesde la profundidad. Ésta es la técnicamás recomendable con implantes dereabsorción lenta.

- Pérdida del relieve malar

En general este problema se debe a la atrofiade la bola adiposa de Bichat. El tratamientoconsiste en reconstruir esta estructura conun implante.La inyección se aplica con las técnicasretrógrada o de micropuntos o se depositauna cantidad abundante de producto paraluego distribuirla uniformemente medianteun masaje manual.

- Depresión de la zona situada entre los

pómulos y la mandíbulaAl igual que el hundimiento de la sien, ladepresión de esta pequeña zona anatómicaconfiere al rostro un aspecto "envejecido".Es preferible recurrir a una inyecciónsupraperióstica para lograr un rellenodesde un nivel profundo.



Fillers fa ciales

L a a r r u ga m en t o n i a n a

Esta arruga tradicionalmente serellena por vía retrógrada o mediantemultiinyecciones.

Durante el tratamiento de esta zona amenudo se pierde una parte del productodebido a la alta frecuencia de poroscutáneos dilatados.Es necesario mencionar que la inyecciónde hialuronano en la arruga mentonianapuede provocar una reacción inflamatoriatransitoria asociada con eritema ytumefacción, sobre todo si se inyecta

una cantidad importante de producto derelleno.

- El óvalo del rostro

La remodelación del óvalo del rostro es sinduda una indicación para el lifting, pero esposible lograr una ilusión de lifting, ya seamediante la aplicación de toxina botulínicao mediante el relleno de la región situadaentre el pómulo y la mandíbula siguiendola línea del contorno mandibular.Es importante tener presente que se trata deuna zona delicada asociada con alto riesgode formación de hematomas y de lesión delnervio facial.

L a s a r r u g a s h o r i z o n t a l es d el cu el l o

El tratamiento de estas arrugas consiste

en la inyección de material de relleno,generalmente por vía retrógrada.La piel de esta zona es delgada y enconsecuencia se recomienda cautela paraevitar la visibilidad del implante.Además, en esta región también es muyfrecuente la formación de hematomas.

L a s a r r u g a s d el e sc o t e

Estas arrugas son difíciles de tratar. Esconveniente utilizar la técnica de lasmultiinyecciones para poder controlar la

profundidad de la inyección y evitar lavisibilidad del producto de relleno. Lasequimosis y la formación de hematomasson relativamente frecuentes y la zona esmuy sensible. Se recomienda administraranestesia local.

Efectos secundarios a corto plazo (entre el DO y el D8)

Estos efectos pueden aparecer con cualquiertipo de implante y a continuación se losenumera por orden alfabético:• Equimosis y/o hematomas.• Embolias. Son raras pero sin embargo

pueden provocar secuelas permanentes,como necrosis tisular, trastornos visuales,etc).

• Edema.•Eritema.• Molestias, dolor.• Sobrecorrección (falla técnica).•Sobreinfección.

Estas complicaciones se manifiestan pocotiempo después de la aplicación de lasinyecciones y remiten espontáneamente odespués de la administración del tratamiento

adecuado (AINE, antibióticos, pomadas,crioterapia, vitamina K, corticoides tópicos opor vía oral). Estos trastornos se caracterizanpor remitir completamente sin dejar secuelas,por lo general en forma espontánea. Estosefectos secundarios generalmente nopersisten más de ocho horas.

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Zyderm®l: para las arrugas finas, las pielesdelgadas y el alisado superficial.Zyderm®2: para las arrugas y los plieguesintermedios y las pieles gruesas.Zyplast®: para las arrugas y los pliegues

profundos, el contorno de los labios, laredefinición de los volúmenes y el contornodel rostro.


Según las indicaciones y el tipo de pielse puede recurrir a las multiinyecciones(la técnica más sofisticada), a lasinyecciones retrógradas o a las inyeccionesanterógradas.Se recomienda un ligero grado desobrecorrección, dado que las fibrascolágenas están en suspensión en suerofisiológico y este último se absorbe conrapidez.Los preparados con distintasconcentraciones de colágeno se puedenutilizar en sesiones diferentes o durantela misma sesión sobre una misma zonaaplicando la técnica conocida con el nombrede técnica en sándwich. Esta técnicatambién se utiliza, juntamente con la técnicaen abanico, para conferir volumen.En presencia de arrugas finas muy cercanasentre sí puede ser sumamente eficaz latécnica del nappage.Es necesario lograr que la zona tratada

adquiera un color blanco amarillento,sobre todo con la preparación de menorconcentración.Este procedimiento se conoce con el nombrede técnica del blanqueamiento y consisteen una inyección en la dermis reticularsuperficial.

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Efectos secundarios

Es importante tener presentes las reaccionespor hipersensibilidad retardada, cuyaincidencia varía entre el 3,5 y el 4,5%.

2. Colágeno porcino - Laboratorio Colbar- Johnson & Johnson

La eliminación de las extremidadestelopeptídicas antigénicas es precedidade la digestión con pepsina para liberarlas fibras monoméricas del colágeno.Ulteriormente los monómeros se sometena un proceso de polimerización y luego dereticulación mediante el tratamiento conun azúcar natural atóxico, la delta-ribosa.Este proceso de re ticulación consiste en unaglicación no enzima tica similar a la inducidanaturalmente por el envejecimiento en elser humano.El colágeno porcino es el más parecidoal colágeno humano y teóricamente norequiere una prueba de sensibilización

alérgica antes de ser utilizado comoproducto de relleno. Sin embarco, si losantecedentes sugieren la posibilidad de unacontraindicación, ya sea absoluta o relativa,aconsejamos ser prudentes y efectuar laspruebas de sensibilización.En la actualidad, existen dos presentacionesdisponibles: Evolence®, con unaconcentración de 35 mg/ml y compuesto

por cadenas largas de colágeno, yEvolence® Breeze, con una concentraciónde 35 mg/ml, menos viscoso y compuestopor cadenas cortas de colágeno.Actualmente, las jeringuillas ya no sonprovistas con anestésico local y se conservana temperatura ambiente.



Flllers f aciales

Indicaciones

Evolence® está indicado para el relleno delos pliegues pronunciados y las arrugasprofundas. Este producto se inyectapreferentemente en la dermis profunda.En todos los casos está indicado un masajeulterior para lograr una biointegraciónadecuada de la suspensión. Evolence® noestá indicado para el tratamiento de loslabios y la región peribucal. En esta zona sedebe utilizar la preparación Breeze®.Evolence® Breeze se utiliza para el rellenode las arrugas finas e intermedias y laregión peribucal. Este producto se inyectaen la dermis intermedia. En todos loscasos está indicado el masaje después dela inyección. Las dos presentaciones sepueden combinar y aplicar en forma desándwich para mejorar el resultado final.


Para lograr resultados óptimos conproductos de la línea Evolence® se debeutilizar la técnica de la inyección retrógrada,con tunelización o sin ella. Evolence® seinyecta en la dermis intermedia a profundamediante una aguja 27 G. Evolence®Breezese inyecta en la dermis intermedia medianteuna aguja 30 G. Las otras técnicas deinyección no están contraindicadas.

3. Colágeno biotecnológico humano -

Laboratorio AllerganCon una presentación similar a la delcolágeno bovino, el colágeno humanobiotecnológico se obtiene de cultivos defibroblastos del prepucio de neonato.La utilización de-este tipo de colágenono requiere pruebas de sensibilización

cutánea. Nosotros pensamos que losefectos de este tipo de colágeno son menosduraderos que los del colágeno bovino.Existen tres presentaciones disponibles:Cosmoderm®l, Cosmoderm®2 y

Cosmoplast®.Las indicaciones y la profundidad delas inyecciones son las mismas que lasmencionadas para el colágeno bovino.

4. Colágeno autólogo

Este producto se obtiene por extracción delcolágeno del tejido adiposo después derealizar la lipoaspiración. Esta manipulación

compleja requiere una técnica estéril y unlaboratorio especializado y permite obtener

jeringuillas con 1 mi de colágeno listaspara usar. Este producto se conserva enel congelador y no se debe interrumpir lacadena de frío.

5. Otros colágenos

a. Autologen®:Es un colágeno obtenido durante unaintervención de cirugía estética de lapropia piel del paciente. Este proceso hasido patentado.

b. Dermalogen®:Este colágeno humano se prepara a partirde tejidos de "donantes de piel". En estecaso ya se realizaron todas las pruebasserológicas necesarias.

c. Isolagen®:Es un colágeno proveniente del cultivo delmaterial obtenido mediante una pequeñabiopsia de la piel retroauricular.El proceso de cultivo tisular PRS (ProteinRepair System) que permite obtener colágenoautólogo tarda tres semanas y se puede repetir

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indefinidamente. Este producto ha sidoretirado del mercado.

Las células autólogasa. Esthegen®

El principio de obtención es idéntico aldel Isolagen®. El cultivo celular tarda tresmeses.En este caso se aplica una inyección decélulas en lugar de fibras colágenas. Enconsecuencia, se trata de un verdaderoinjerto que está indicado en las siguientesregiones anatómicas:

• Región periorbitaria.• Región peribucal.• Los pómulos/Región malar.

También se pueden tratar las arrugas delcuelo y del escote. Aparentemente se utilizauna técnica de inyección específica, perono contamos con información detallada alrespecto.

Los ácidos hialurónicos

El ácido hialurónico o, según 1a nomenclaturainternacional, el hialuronano, es unamolécula ubicua sin especificidad para unaespecie o un órgano determinado.El hialuronano está compuesto por infinitasrepeticiones de unidades disacáridas

(N-acetilhexosamina [glucosamina ogalactosaminajyácidofi-glucurónico,unidospor ligaduras £>1-3 o 6 1-4 glucosídicas) conun peso molecular unitario de 400 daltons.El peso molecular de la molécula finalpuede llegar a varios millones de daltons.El ácido hialurónico es una molécula

polianiónica que contiene una porción axialhidrófoba y una porción ecuatorial hidrófila.Se puede comparar con un fideo largo cocidoenrollado sobre sí mismo con un movimientovibratorio continuo. El hialuronano es

secretado por los fibroblastos en la matrizextracelular y cumple varias funcionesfisiológicas importantes. El hialuronanoactúa mediante diferentes receptores, entrelos cuales se destaca el CD44.La semivida del hialuronano es breve (tressemanas en las articulaciones, tres días enla piel y tres minutos en la sangre). Estefenómeno significa que el hialuronano

es metabolizado muy activamente. En ladermis tiene lugar el recambio diario de untercio de la masa total de hialuronano.La ausencia de especificidad para unaespecie o un órgano determinado loconvierte en un material cié relleno casi ideala pesar de su semivida breve. Este últimoinconveniente se contrarresta mediantela reticulación de la molécula nativa para

obtener un gel de relleno con fines estéticos.Para lograr la reticulación se utilizan lassiguientes moléculas: divinilsulfona, 1,2-7, 8-diepoxioctano y éter diglicídico de1-4-butanodiol (BDDE, la más utilizada yla menos tóxica de todas).Los distintos geles se parecen mucho entre sí,a 1menos en lo que respecta a las propiedadesfisicoquímicas (pH, osmolaridad, residuos

proteicos, endotoxinas), pero se diferencianpor las técnicas de reticulación utilizadasy, en consecuencia, por sus propiedadesreológicas y su viscoelasticidad. Esprobable que estas discrepancias expliquenlas diferencias de la distribución de losdistintos geles después de su implantación

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Fillers faciales

en la dermis. La mayor parte de losgeles se dispersan en la dermis reticularintermedia y /o profunda en la formade capas extensas de material separadasentre sí. Ciertos geles se distribuyen con

mayor regularidad en todas las capas dela dermis, con la excepción de la dermispapilar. Este fenómeno probablemente sedeba a las diferencias de orientación de lasfibras colágenas y elásticas entre la dermispapilar y la dermis reticular.

IndicacionesTodas las arrugas, los pliegues y las

depresiones, la volumetría del rostro (yen ciertos casos del resto del cuerpo) y eltratamiento de las cicatrices.Los distintos laboratorios lanzaronproductos con concentraciones y grados dereticulación diferentes. Cada presentaciónposee indicaciones específicas: eltratamiento de la piel delgada con arrugasfinas (patas de gallo), el tratamiento de

arrugas y pliegues más profundos y elaumento específico del volumen.

1. H i a l u r o n a n o a n i m a l

De primera generación

El hialuronano animal es el hialuronanode primera generación. Este material esextraído de la cresta del gallo y es provisto

en la forma de perlas de hialuronanosuspendidas en un gel no reticulado. Sepresenta en una concentración de 5,5 mg deAH /mi y es reticulado con divinilsulfona.Hylaform® lleva el rótulo CE desde 1995 yfue retirado del mercado en 2008 (fabricadopor Aliergan).

Precauciones

La posible presencia de residuos proteicosaviarios requiere realizar un interrogatoriodirigido para pesquisar una posiblesensibilidad a las proteínas del pollo y a loshuevos de gallina.

2. H i a l u r o n a n o s b i o t ecn o l ó gi c o s

Estos productos constituyen la mayoría de losrepresentantes de las generaciones posterioresde hialuronano. Las fibras de hialuronanose extraen de un cultivo de estreptococosequinos, una bacteria perteneciente al reino

Monera sin propiedades patógenas en el serhumano, y luego son aisladas, linealizadas,depuradas y finalmente reticuladas mediantedistintos procesos. La cantidad de productosde este tipo disponibles en el comercioaumenta en forma incesante.

Precauciones

El origen estreptocócico del producto

determina que sea importante pesquisarantecedentes de reumatismo agudo,endocarditis de Osler-Rendu y anginasestreptocócicas a repetición. La inmunidadcruzada podría provocar una reaccióninflamatoria (reactivación inmunitaria). Enlos siguientes aportados presentaremoslos distintos productos por orden alfabéticosegún la técnica de reticulación junto con

una breve explicación de esta última (enaquellos casos en los que dispongamos deinformación suministrada por el laboratorio).Si no contamos con información acerca dela técnica de reticulación, el producto seráenumerado por orden alfabético según elnombre comercial registrado.

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De segunda generación

Consiste en geles bifásicos compuestospor perlas de hialuronano reticuladosuspendidas en un gel que actúa comovehículo de la inyección. Los primeros

de estos compuestos aparecieron en 1996.Algunos incluyen un anestésico local.Estos geles se inyectan en la dermisintermedia a profunda y nunca en la dermisreticular superficial.

• Biotech 3D® (familia Perfectha Derm®)Laboratorio Comedix.

• Gel bifásico similar a los de la línea

NASHA®.• DXL (familia Puragen®, Prévelle®)Laboratorio Mentor.

Puragen®Esta línea de productos se caracteriza por lareticulación del hialuronano en dos mediosdistintos con el mismo agente reticulador.El hialuronano es reticulado una primeravez en un medio básico mediante 1, 2-7,8 diepoxioctano y luego experimenta unsegundo proceso de reticulación con elmismo compuesto, pero esta vez en unmedio ácido. Este procedimiento generados ligaduras distintas entre las fibras dehialuronano (una unión éter y una uniónéster). El producto final es bifásico y contieneperlas de pequeño diámetro. Puragen® se

inyecta en la dermis intermedia a profunda.Prévelle®Este producto está indicado para eltratamiento de arrugas filias. Se inyecta enla dermis intermedia y contiene anestésicolocal-Este compuesto es muy similar a loshialuronanos de primera generación, pero

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posee hialuronano biotecnológico en unaconcentración de 5,5 mg/ml y reticuladomediante divinilsulfona.

Prévelle Silk®Igual que el anterior pero con el agregado

de lidocaína al 0,3%. Se inyecta en la dermisintermedia a profunda para el tratamientode arrugas intermedias a profundas.

NASHA™(familia Restylane®-Perlane™®-Macrolane™) Laboratorio Q-MedContiene hialuronano ligeramentereticulado y estabilizado mediante BDDE.El término estabilización designa ungrado de reticulación de 1 a 2% o menos.La manipulación del producto determinala creación de perlas de hialuronano cuyotamaño depende de la indicación clínicadel producto elaborado. Por ejemplo, lasperlas serán pequeñas y abundantes en elcompuesto destinado al relleno de arrugasfinas y más grandes y menos numerosas enel producto utilizado para el tratamientode las arrugas profundas y la remodelaciónvolumétrica del rostro y el resto del cuerpo.Los productos de esta línea se inyectan enla dermis intermedia a profunda segúnel tamaño de las perlas y las indicacionesclínicas respectivas.

HIGH FILL®- Laboratorio FDP MedicalCombinación de hialuronano con un pesomolecular de 1 MDa y muy reticulado

mediante BDDE en la forma de perlas de 40a 60 micrones y hialuronano no reticulado(aproximadamente 2,5 mg). Este productoes bifásico y además de ejercer un efecto derelleno estimula naturalmente la secreciónde colágeno por los fibroblastos debido asu componente no reticulado. El producto




un gel homogéneo y monofásico.Los distintos geles son parcialmenteindependientes desde una perspectivamecánica,ylaseudoplasticidaddelproductole confiere un bajo grado de inyectabilidad.

Este producto se puede definir como un gelpolimonofásico interpenetrado.Este gel se presenta asociado con unagente antioxidante que consiste en unalcohol de azúcar natural y biocompatibledenominado manitol. Este últimocompuesto contribuye a la isoosmolaridaddel gel. El manitol impide la degradacióninmediata del hialuronano en la dermis por

los radicales hidroxilos libres derivados dela inflamación provocada por la inyecciónpropiamente dicha. Según su concentración,estos geles se inyectan en la dermis reticularsuperficial, en la dermis intermedia o en ladermis profunda (y en el tejido adipososubcutáneo) mediante una aguja 26 G, 27G o 30 G.

Matrice 3D ®

(familia Surgiderm®, Juvéderm® ULTRA-Europa- Laboratorio AllerganDurante el proceso de reticulación clásico,algunas moléculas del agente reticuladorno se fijan a las fibras de hialuronanomediante sus dos extremidades, lo queimplica que una de las extremidadespermanece libre y, por lo tanto, inactiva. La

eficacia del proceso de reticulación puedeser mayor si se aumenta la cantidad deuniones efectivas con el BDDE; es decir, lasuniones que incluyan ambas extremidadesdel BDDE, mediante la modificacióndel ' peso molecular del hialuronanoempleado. Este enfoque permite obtener

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una mayor resistencia a la degradacióncon la misma cantidad de BDDE.Esta técnica de reticulación tambiénse utiliza para la línea de productos Juvéderm® ULTRA Europa.

Obsérvese que en el caso de la línea Juvéderm® Ultra existe una diferencia dela técnica de reticulación entre el productoeuropeo, el cual contiene un 0,3% deanestésico local en la jeringuilla, y losproductos utilizados en los de USA., loscuales están desprovistos de lidocaína.

MPT® (familia Varioderm®) LaboratorioAdoderm GmbH

El hialuronano de alto peso molecularexperimenta una reticulación inicial dealto grado con divinilsulfona, más tardees convertido en partículas y finalmentees homogeneizado. Los productos de estalínea se diferencian por la cantidad dehialuronano utilizada en la preparaciónbásica y no por el grado de reticulación, elcual es idéntico para todos los productos dela familia Varioderm® (entre el 70 y el 90%).La reticulación se lleva a cabo sobre losgrupos hidroxilos del ácido D-glucurónicoy de la N-acetil-D-glucosam ina mediante laformación de uniones sulfonilo-etilo.Por lo tanto, cuanto mayor es la cantidadde hialuronano mayor será la profundidadde los pliegues y las arrugas a los que el gelestá destinado. No se debe sobrecorregir enel momento del relleno.

NGCT® (familia Cristal®)

Laboratorio L&M Aesthetic EquipmentGbRTodos los productos de esta línea se inyectanmediante una aguja 30 G. Una presentación




una aguja 30 G mediante una inyecciónretrógrada.Las principales indicaciones clínicaspara su aplicación comprenden lareconstrucción del contorno labial y

el relleno de los pliegues nasolabialessuperficiales, las arrugas peribucales y lasarrugas periorbitarias.

Glytone ® Laboratorio Pierre FabreNo disponemos de ninguna informaciónsuministrada por el fabricante.El hialuronano reticulado se combinacon manitol para aumentar el efectoantiarruga.

Matridur® Laboratorio BioPolymerGmbHNo disponemos de ninguna informaciónsuministrada por el fabricante.Este producto consiste en una combinaciónde hialuronano rehallado, hialuronano norehollado, hipromelosa y ácido L(+)-láctico.

Matrigel®

No disponemos de ninguna informaciónacerca de este producto.

Phormae® - Laboratorio Redephine SANo disponemos de ninguna informaciónacerca de este producto.

Familia Revanesse® LaboratorioProllenium Medical Technologies Inc.Revanesse®

Este gel es una combinación de hialuronanoreticulado y hialuronano no reticulado.Los productos pertenecientes a esta línease basan en la hidratación inducida por elhialuronano no reticulado y el relleno delas arrugas mediante la porción reticulada.

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Está indicado para el tratamiento de lasarrugas finas.

Revanesse Ultra®És un gel más viscoso indicado para elelleno de arrugas y pliegues profundos y

para la remodelación de los labios.Estos productos se inyectan en la dermisintermedia o en la dermis profunda.

Rofilan®Hylan gel Laboratorio RofilDerma CareNo disponemos de ninguna informaciónacerca de este producto.

Productos genéricos (familia Jolidermis®)

- Laboratorio AntéisEn la actualidad algunas técnicas dereticulación ya pertenecen al dominiopúblico y se aplican en forma generalizada.El agente reticulador utilizado es el BDDEy el grado de reticulación es optimizadopor las propiedades reológicas adaptadas alsitio de la inyección.Estos geles en realidad no son copiassino productos genéricos que combinanlas mejores tecnologías de uso libre paraalcanzar buenos resultados sin reducir losniveles de fiabilidad y seguridad.

De cuarta generación

Los geles de cuarta generación ya no sonproductos monofásicos monodensificadossino productos monofásicos

polidensificados. Estos productosaparecieron en 2005.

CPM® (familia Esthélis®, Belotéro®)Laboratorio AntéisLa técnica de elaboración comprende cincoetapas. En primer lugar, el hialuronano




la cual garantiza un efecto de volumenimportante y se inyecta en la dermisprofunda mediante una aguja 27 G, yStylage® XL, específicamente indicadapara la restauración y la ampliación

volumétricas.Este último producto se inyecta muyprofundamente en la dermis (en el tejidoadiposo subcutáneo) mediante una aguja26 G.

Matrice 3 D® (Juvéderm®-VOLUMA)Laboratorio Allergan.El gel Juvéderm®-VOLUMA se inyecta conuna aguja 21 G.La reticulación eficiente de este gel permiteobtener un restaurador de volumen muyeficaz y más resistente a la degradacióna pesar de la baja concentración dehialuronano y la escasa cantidad de agentereticulador.Este producto se inyecta en la dermisreticular profunda, la hipodermis o/y la

región supraperióstica.NASHA™ (Restylane® Sub-Q™,Macrolane™®) Laboratorio Q-Med.Los productos restauradores del volumende la línea NASHA® actualmentecomprenden:1. Restylane® Sub-Q™, indicado pararestaurar el volumen facial. Este productose inyecta en la dermis profunda y lazon^ supraperióstica, ya sea medianteuna aguja de gran calibre (21 G o 23 G) o,preferentemente, mediante una aguja o unacánula de punta roma.

2. Macrolane™,específicamente concebidopara aumentar el volumen corporal y

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principalmente el volumen mamario.Después de medir el espesor de la piel yel exceso tisular, el gel se inyecta en unplano profundo en la proximidad de laaponeurosis para la ampliación de los

glúteos y entre la glándula mamaria y elmúsculo pectoral mayor para la ampliaciónde las mamas.

OMPS®(Téosyal® Ultra Deep) LaboratorioTéoxaneTéosyal® Ultra Deepse inyecta en el tejidosubcutáneo mediante una aguja 26 G. Laconcentración de hialuronano y el grado dereticulación son iguales a los del producto

para el tratamiento de los labios, pero laviscosidad difiere para poder aumentar elvolumen.Este gel está indicado para él relleno dearrugas y pliegues muy profundos, perotambién se puede utilizar como restauradorde volumen. Se inyecta en la dermisprofunda y la región supraperiósticamediante una aguja 26 G.

2. Implantes restauradores del volumen labial

Los geles concebidos para la restauracióndel volumen labial presentan algunasdiferencias con relación a los productos derelleno clásicos debido a las característicasanatómicas de la semimucosa labial.

EVE Technology® (Fortélis® Extra)Laboratorio Antéis

Este gel ya fue descrito en el párrafoprecedente.

IPN-Like® (familia Stylage®) LaboratorioVivacyEl laboratorio Vivacy establece una



Fillers faciales

diferencia entre la remodelación delcontorno labial, para la cual se debeutilizar el producto menos concentradoStylage®S, y la restauración del volumenlabial, para la cual se debe utilizarStylage®M.

Matrice 3 D® (Surgilips®) LaboratorioAllerganSurgilips® es un producto derivado dela misma tecnología que la utilizada paraVoluma®, pero ha sido fluidificado paraadaptarlo a las características fisiológicasde los labios.

NASHA™ (Restylane® Lipp™)Laboratorio Q-Med.Al igual que todos los productos fabricadospor este laboratorio, el gel Restylane®Lipp™ se beneficia de la tecnologíaavanzada de NASHA™ sin que semodifiquen la concentración de 20 mg/mlni el grado de estabilización.Las perlas de este gel son más homogéneas

y más resistentes a los movimientoscomplejos de los labios.Este producto se puede inyectar en lasporciones roja o blanca de los labios, en elfiltrum o en el borde del labio.

NGCT® (Cristal® Lips) Laboratorio L&MAesthetic Equipment GbREste gel esta compuesto por hialuronanomuy reticulado con una concentración de 14mg/ml y una viscosidad de de 4000 mPas.Al igual que todos los productos de la líneaCristal®, este gel se inyecta mediante unaaguja 30 G.

OMPS (Téosyal® Kiss) LaboratorioTéoxane

La eficacia de este gel es máximasi se lo inyecta en la dermisprofunda mediante una aguja 27G.No obstante, la concentración y el gradode reticulación del hialuronano sonidénticos a los del producto Ultra Deep.3. Hialuronanos no reticulados biotecnológicos

Hyaluderm® Laboratorio LCAPharmaceuticalEn el caso de este gel no reticulado conhialuronano de muy alto peso molecular(2,4 MD), la técnica más adecuada para el

relleno de las arrugas es la de la inyecciónretrógrada.

Idune® Laboratorio GenévrierBiotechnologie, Viscodenn® LaboratorioIBSAPara poder lograr un efecto de rellenoadecuado con un gel que contienehialuronano de alto peso molecular esimportante que la implantación se lleve

a cabo con un programa de sesionesregulares para inducir la proliferación yla bioestimulación de los fibroblastos y laneoformación de hialuronano, colágeno y,muy probablemente, elastina resultante.En consecuencia, además del componentede multiplicación celular existe uncomponente de relleno mecánico.La concentración adecuada para lograr

el relleno es del 2%, y el producto sedebe aplicar preferentemente medianteinyección retrógrada a través de una aguja27 G.

b. AgarosaLa agarosa es un polisacárido del grupode los galactanos. Es el resultado de la

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Fillers facia les

millones de fibroblastos en las siguientesregiones anatómicas:

- Región periorbitaria.- Región peribucal.- Los pómulos.También se pueden tratar las arrugas delcuello y el escote. La técnica de inyecciónutilizada se denomina nappage superficial.Por lo tanto no se trata de un verdaderorelleno sino de un rejuvenecimiento cutáneo,como el obtenido con la mesoterapia.2. Pr odu ctos de b i odegrada c ión len ta

a. La grasaLa grasa se obtiene mediante lipoaspiracióny es un excelente restaurador delvolumen que se reabsorbe lentamente yes perfectamente tolerado, puesto queconsiste en tejido adiposo autólogo. Lagrasa no está indicada para el relleno de lasarrugas finas.La utilización de grasa se asocia con riesgode formación de granulomas, quistes o

lóbulos grasos.b. Ácido poliláctico(Sculptra®, New Fill®)Laboratorio Sanofi-Aventis DermatologíaEste producto está compuesto por ácidopoliláctico levógiro con un peso molecularde 40-50 kDa, manitol y carmelosa sódica,y se presenta como una preparacióncristalina, densa y liofilizada obtenidamediante un proceso criogénico.

Su empleo requiere rehidratación. Ladilución (5 mi de agua estéril por inyección)se efectúa sin agitar mediante una jeringuillaacoplada a una aguja 18 G por lo menosdos horas antes de su utilización, peropreferentemente el día anterior para lograruna hidratación máxima del polímero. La

preparación se puede conservar duranteun período de hasta 72 horas en su envaseoriginal (hasta una temperatura de 30°Cno se requiere refrigeración), no debeser congelada y se debe homogeneizar

mediante agitación manual suave antesde la inyección y durante su aplicación.La solución diluida se inyecta mediante unaaguja 26 G en la dermis profunda hasta eltejido subcutáneo y el plano supraperiósticosin sobrecorregir.Según la información suministrada porel fabricante, este producto está indicadoprincipalmente para conferir volumen

a zonas deprimidas y principalmentepara corregir las depresiones cutáneassecundarias a la atrofia del panículoadiposo; los signos de envejecimiento delos tejidos con formación de arrugas finas yprofundas y pliegues y las cicatrices.El implante debe ser masajeadovigorosamente y el paciente debe continuaraplicando masajes cinco minutos por vez

cinco veces por día durante cinco díasseguidos (regla de 5). Cabe señalar queel fabricante recomienda prudencia enzonas de piel delgada, como la regiónperiorbitaria.Las sesiones deben estar separadaspreferentemente por un lapso de dos mesesy este intervalo nunca debe ser menor de 4a 6 semanas.El mecanismo subyacente responsable dela acción de este tipo de producto es laestimulación de la neoformación natural decolágeno y su efecto se mantiene durantedos años. El polímero es biocompatible ybiodegradable y experimenta las siguientestransformaciones:

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Primera etapa: degradación lenta paraformar un monómero de ácido lácticopor un proceso de hidrólisis química noenzimática. Esta degradación se acompañade la estimulación de la síntesis de

colágeno. Segunda etapa: los monómerosson fagocitados y degradados por la vía dellactato/piruvato y se eliminan en la formade CO2.

c. Hialuronano y dextrán

1. Lastingel®Laboratorio Phitogen France- Roíil Derma CareGel de hialuronano con un pesomolecular de 3 MDa reticulado mediantedivinilsulfona con el agregado de partículasde dextrán de 30 a 60 micrones. Se inyectaen la dermis profunda a través de una aguja27 G o 30 G mediante la técnica retrógrada.Las indicaciones clínicas comprendenel tratamiento de arrugas profundas yla remodelación de los labios. Tambiénse puede utilizar como restaurador delvolumen.

2. Matrix engeneering (Matridex®)Laboratorio BioPolymer GmbHEsta preparación se obtiene mediante lacombinación de hialuronano reticulado,hialuronano no reticulado, hipromelosa(más concentrada que en Matridur®)ácido L-láctico y perlas hidrófilas dedextranómero de reabsorción lenta.

3. ReDexis®, ReDexis Ultra®LaboratorioProllenium Medical Technologies Inc.Este producto también contiene una mezclade perlas de dextranómero y hialuronano.Estos productos no están indicados paraauméntar el volumen labial. La forma

Ultra se debe inyectar por vía subcutáneamediante una aguja 26 G para restaurar elvolumen y redefinir el contorno del rostro.Estas preparaciones contienen perlas deDEAE Sephadex® en concentraciones de25 mg/ml y 50 mg/ml, respectivamente.

4. Reviderm®, Reviderm® IntraLaboratorio Rofil Derma CareEsta mezcla contiene solamente hialuronanoy partículas de dextrán y se inyecta en ladermis profunda.

d. Polímeros de fosfato de calcio

Estos implantes fueron principalmente

concebidos para la restauración delvolumen facial y no para el relleno dearrugas. Por lo tanto, se inyectan en unplano profundo, ya sea .en la dermisintermedia, en la unión dermohipodérmicao en el plano supraperióstico.Estos productos consisten en biomaterialessintéticos convencionales compuestos deiones de calcio puros asociados a iones

fosfato.Las micropartículas resultantes presentanun contorno redondeado y liso o porosoe irregular y forman una trama quefacilita la infiltración en los tejidos. Estaspartículas son lentamente degradadas enfosfato y en calcio y se eliminan en formanatural.Existen dos tipos de estos implantes:

1. Hidroxiapatita cálcica (Radiesse®,Radiance®, Coaptite®) LaboratorioBioForm MedicalLas microesferas están suspendidas en ungel de carboximetilcelulosa sódica, glicerinay agua con un alto grado de depuración.

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Fillers faciales

La reabsorción de las partículas dehidroxiapatita cálcica es lenta.

2. Trifosfato de calcio(ATLEAN® fíTCP)-Laboratorio StiefelEn este caso el vector de la inyección esun hialuronano no reticulado con unpeso molecular de 2,25 a 2,75 MDa. Enconsecuencia, este producto permite obtenerun efecto de relleno inmediato e induceuna reacción fibrosa natural alrededorde los cristales de trifosfato cálcico. Estosúltimos se absorben más rápidamente quelos cristales de hidroxiapatita.Esta preparación debería ser inyectadaen la dermis intermedia mediante unaaguja 27 G. Si el médico se siente máscómodo también puede inyectar elproducto en la dermis profunda en elplano supraperióstico, pero este métodono ha sido incluido en el prospectoadjunto. Este compuesto induce rellenopor densificación de la dermis secundariaa la neoformación de colágeno.Se recomienda una segunda sesiónterapéutica similar 4 a 6 semanas despuésde la primera sesión. Al igual que en elcaso de otros implantes similares, los"retoques" deben estar separados por unintervalo suficientemente prolongado.

d. Alcohol polivinílico (Bioinblue®)Laboratorio Polymekon SRL.

Este producto es un gel polimerizadototalmente artificial y exento de monómerocompuesto por un 8% de alcohol polivinílicoy un 92% de agua apirógena.Este gel es degradado lentamente por elorganismo y es reemplazado en formaisovolumétrica por colágeno neoformado.

Se recomienda un pretratamiento conantiinflamatorios no esteroides o corticoidesy antibióticos cuatro horas antes de laintervención para minimizar la reaccióninflamatoria después del implante. El gel se

aplica mediante inyecciones retrógradas.e. Geles de poliacrilamida (Outline®)Laboratorio ProcytechEl grado de polimerización del monómerode acrilamida depende de la cantidad deproducto desencadenante de la reacción. Enconsecuencia, es posible obtener cadenasde distinta longitud.El gel crea una matriz sustitutiva. Estapreparación contendría residuos nopoliméricos. La fabricación de este gel dereabsorción lenta ha sido suspendida.

f. Diacrilato de polietilenglicol(Remake®)Laboratorio Scientech Corp.Este producto es un hidrogel totalmentesintético con una concentración del 4%en agua estéril. Los diacrilatos son dos

moléculas derivadas del ácido acrílico. Estegel se obtiene mediante la polimerizacióndel polietilenglicol en presencia depersulfato de amonio. El diacrilato actúacomo agente reticulador.Este producto se degradaría porhicirolización y también por un efectomecánico y una acción enzimática(hidrolasas, oxidasas). La eliminación

tendría lugar por vía intestinal. Lapermanencia de este gel es de tres añoscómo máximo.Se recomienda administrar una anestesialocal troncular o una pomada tópica, dadoque para la mayoría de las indicacionesclínicas se debe utilizar una aguja 25 G.

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Para el tratamiento de las arrugas finas serecomienda una aguja de 29 G.El gel se implanta por inyección retrógradaen la dermis profunda o en el tejido adipososubcutáneo. Se desaconseja la técnica de lasmultiinyecciones.Este producto está indicado para eltratamiento de arrugas y pliegues(específicamente, el pliegue nasolabial), laremodelación volumétrica del rostro y loslabios y el relleno con grasa.Hasta el momento se dispone de dospresentaciones:

Remake® Aesthética:de alta viscosidad y

adecuado para casi todas las indicacionesclínicas.

Remake® Red: de menor viscosidad eindicado para el tratamiento de las arrugasfinas, como las patas de gallo y las arrugasfinas del labio superior.

3. Productos no biodegradables

A. Silicona

a. Silicona líquida Laboratorio DownCorning, Alcon Labs y otrosEste producto representa el implantepermanente más antiguo y fue introducidoen 1960.Consiste en un gel de polisiloxano odimetilpolisiloxano, de calidad farmacéutica.

Si no se cuenta con una vasta experiencia serecomienda utilizar este gel para conferirvolumen y no para rellenar arrugas, sobretodo si son finas.Las imágenes ecográficas sugieren que lasilicona experimenta un deterioro en elplano de la dermis.

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Se dispone de otras marcas comerciales,como Biopolymero® o Biopolymére®.

b. Silicona en partículas

Bioplastic®-Bioplastique® LaboratorioUroplasty BVConsiste en fragmentos desilicona suspendidos en un gel depolivinilpirrilidona. Este producto induceuna reacción fibrosa alrededor de laspartículas responsables del efecto derelleno.

c. Dermagen®: mezcla de polímeros largosde silicio (polisiloxano) y oxígeno.

B. Hidrogeles de poliacrilamida

Estos geles están compuestos por una escasaproporción (2,5 a 5%) de poliacrilamidareticulada con un peso molecular de 200.000D a 20 MD y una elevada proporción (hastaun 97,5%) de agua.Estos productos se inyectan en el tejidoadiposo subcutáneo por vía retrógrada.

Es importante masajear la zona tratadapara lograr una distribución uniforme delimplante.Estos geles aparentemente inducen unareacción moderada con células gigantes sinllegar a la fibrosis. Los geles resisten a labiodegradación y el peso molecular elevadoimpide que atraviesen las membranasbiológicas. Es importante tener presenteque estos productos se deben inyectar enun medio estéril.

a. ILX Technology®(In Line Cross-linkingTechnology) (Aquamid®) LaboratorioContura-Ferrosan A /SEste gel contiene menos de 5 ppm de



Fillers faciales

residuos monoméricos. En caso de edemay en ausencia de infección, el fabricanterecomienda limitarse a administrarAINE y evitar el uso de corticoides.

b. Amazing Gel® Laboratorio FuHua highMolecular Matter CompanyNo disponemos de información acerca deeste producto.

c. Argiform® Laboratorio Bioform-Polymekon5% de poliacrilamida y iones de plata.

d. Bio-Formacryl®Laboratorio Bioform-Polymekon

Gel compuesto por 5% de poliacrilamida y95% de agua.

e. Evolution® Laboratorio ProcytechMicroesferas de polivinilo suspendidasen un gel de poliacrilamida Flidrófilo. Lapreparación contendría monómeros deacrilamida.

f. Formacryl®

Esta preparación fue sustituida porArgiform®.

g. Gel-Interfall® Laboratorio Interfall Co.Gel de poliacrilamida hidrófilo que sedebe inyectar en condiciones de rigurosaesterilidad.

h. Kopolymer 4E Laboratorio DermabiolInstituí Kuhra Vital GmbHEste implante contiene un éster de4-polioxietileno de ácido graso y elastina.

i.Metacrill®

Microesferas de polimetiletacrilatosuspendidas enungel de carboximetil celulosao una preparación de carboxigluconato ehidrolactato de magnesio.

j. Metrex®Laboratorio Dermabiol InstitutKuhra Vital GmbHMezcla de esferas de acrilato y de metacrilatosuspendidas en un líquido frente a un gelsometido al calor.

k. Procell® Laboratorio Dermabiol InstitutKuhra Vital GmbHPolímero sintético compuesto por un 20%de elastina, un 20% de hialuronano, un 20%de metacrilato y otros elementos menosconcentrados.

1. Profil (1)®Esferas microscópicas de polioxietileno,

polioxipropileno, sales minerales,aminoácidos y vitaminas.

m. Rhegecoll® Laboratorio DermabiolInstitut Kuhra Vital GmbHEsta preparación contiene un 10% demetacrilato, un 15% de copolímero 4-G, un40% de colágeno bovino y otros elementos.

C. Alquilimidas

Estos compuestos son derivados acrílicos.Bio-alcamid® Laboratorio PolymekonPolímero gelificado compuesto poraproximadamente un 4% de gruposalquilimídicos exclusivamente, sinmonómeros libres, y un 96% de agua.Este producto es presentado como unaendoprótesis inyectable para implantaren un plano hipodérmico exclusivamente.

El implante está recubierto de unacápsula de colágeno delgada quelo aísla de los tejidos circundantes.Se recomienda administrar untratamiento profiláctico con antibióticosdespués de la implantación y evitarcompletamente la exposición a los rayos

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UV (incluyendo las lámparas UV) durante45 días después de la inyección del gel.Cabe señalar que es posible extraer laendoprótesis mediante la punción conaguja.

D. Metacrilatos

Todas estas preparaciones se inyectan enla dermis profunda e incluso en el planosupraperióstico.

a. Artécoll®, Artéplast®Laboratorio ArtesMédical

Este producto fue lanzado en 1991 y consisteen microesferas de polimetilmetacrilatosuspendidas en colágeno bovino. Una vezdegradado el colágeno, las microesferasson encapsuladas por el tejido conjuntivo.

b. Métacrill®

En este caso, las microesferas depolimetilmetacrilato tienen porvehículo inyectable un gel a base decarboximetilcelulosa.

c. Dermalive®, Dermadeep®LaboratorioDermatechEste implante fue lanzado al mercadoeuropeo en 1998 y está compuestopor micropartículas no esféricas dehidroximetilmetacrilato y etilmetacrilatosuspendidas en un gel de hialuronano.Cuando se los colocó en un plano demasiado

superficial y en cantidad excesiva, estosimplantes se asociaron con una máximaincidencia de granulomas inflamatorios porcuerpo extraño, a menudo muy deletéreos.

d. Novasoft®. No disponemos deinformación acerca de este implante.

Comentarios y conclusiones

Si bien su número no cesa de aumentar,los productos inyectables con indicacionesestéticas deben respetar ciertas normas de

seguridad e inocuidad. El hecho de que estoscompuestos se utilicen con indicacionesclínicas específicas no significa que todosellos puedan ser inyectados en la dermis oen un plano aún más profundo sin riesgosde efectos secundarios para el paciente.Es esencial que los laboratorios fabricantessuministren suficiente informaciónespecífica y, en la medida de lo posible,

incluyan los resultados de estudios clínicosserios con un seguimiento por lo menos amediano plazo.Recomendamos máxima cautela con eluso de los productos más recientes y losproductos no totalmente reabsorbiblesy el cumplimiento de las normasrecomendadas por los ministerios de saludpública de los distintos países. Antes decomenzar cualquier procedimiento para eltratamiento de las arrugas es imperativorealizar una consulta médica y, sobre todo,investigar minuciosamente las posiblescontraindicaciones para su aplicación.

P. Micheels pat rick sc ab @ vtx net .ch


Fuen te s :

1. ABR Development2. Académie Dr Ney

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Hilos deOsvaldo DesimoneArgentina

Desde hace más de 20 años se vieneexperimentando en la búsqueda incesantede técnicas mínimamente invasivas para laremodelación facial. A los primeros ensayos

buscando rellenar las arrugas faciales con

hilos de "catgut" (sutura reabsorbibleutilizada para planos internos en cirugía),les siguen los hilos de colágeno.Ambos procedimientos se basaron en uncomienzo en lo que fue el "alma mater"y que sigue vigente en sus sucesores: lareacción inflamatoria a cuerpo extraño,directamente proporcional al grosor delhilo que luego sería reemplazado por tejidocolágeno. Este granuloma inflamatorio,

difícil de controlar y muchas vecesexagerado, hizo que la técnica cayera endesuso.Es así como en la década de los 80 ybasándose siempre en el mismo principio,sumádo a la retracción, se hacen famososlos "hilos de oro" , limitado procedimiento

para la ptosis facial muy leve, cuyoresultado de dudoso éxito fue ampliamentesuperado por la nueva generación de hilostensores.La idea, que intenta reemplazar las grandescicatrices del lifting, es brillante aunque losresultados sean variables de acuerdo conla técnica y el tipo de hilo que utilicemos.

H i l o s d e p o l i t e t r a f l u o r o et i l en o

Utilizados desde hace más de dos décadasen cirugía plástica en forma de láminasde distinto espesor y distinto tamaño, loshilos de politetrafluroetileno son uno delos materiales de elección si pensamos en

rellenos sólidos definitivos. Estos presentanuna estructura mjcroporosa con orificiosaproximadamente de 17 micrones.

/M ec a n i s m o d e a c ci ó n

La estructura molecular de dichos hilosfavorece la reacción a cuerpo extraño y



Hilos de dermosustentación

F o t o g r a f ía p r e v i a

De importancia vital, constituye la pruebaque podemos demostrar, llegado el caso,lesiones previas y resultados comparativos.Las fotografías deben ser tomadas con luzambiente y luego con flash.Las tomas se harán realizando un primerplano de toda la cara primero y luegodestacando las áreas donde vamos atrabajar, de frente, y perfil completo.

D i seño

Éste depende de la zona donde

implantem os el hilo:•En los surcos nasogeninanos va implantado

exactamente sobre la depresión. Para ellobasta marcar con un lápiz dermográficoel trayecto del surco.

• En el reborde labial, se implantaexactamente en la unión del borde rojocon la mucosa.

•En la glabela, el implante se realiza donde

se produce la depresión:Pr:s'• Para reconstruir las crestas fíltrales, seimplanta el hilo sobre éstas y en el "a rco deCupido".

M a t er i a l y m ét o d o

Se puede utilizar cualquier tipo depolitetrafluoroetileno. Éste se presenta enun blister con un trócar estéril listo para suutilización. También puede utilizarse una

aguja de triple filo cuyo ojal para enhebrarlaes discontinuo y facilita de esa forma elprocedimiento. El lugar del implante es lahipoderm is profunda. ■v¡..

. ' ' ‘‘i!»V, '*»

A n es t es i a

Utilizamos lidocaína diluida al 0,5% consolución fisiológica en punto de entrada,

punto de salida y trayecto en una jeringa de10 cc con aguja 30G Vi Previamente a esteprocedimiento puede utilizarse alguna cremaanestésica como complemento, Ia cual debepermanecer ocluida por lo menos durantemedia hora.

Crestas fíltrales y."arco de Cupido"

Anestesia tópica

T écn i ca

Como primer paso se debe realizar unacorrecta y completa desinfección de toda lacara con alguna solución antiséptica. Luego seprocede a colocar los campos quirúrgicos quenos permitirán aislar las zonas no estériles sinperder la visión completa de toda la para. Unavez completado el recorrido se debe cortarel excedente del hilo retrayendo las puntashacia adentro (maniobra de acordeón)




La punción se realiza a 45 grados a nivel del punto de entrada hasta 2 mm de profundidad. Luego debe colocarse la aguja paralela a la piel para seguir el trazado del diseño. Es importante evaluar constantemente el plano, exponiendo todo el trayecto de la aguja hacia arriba.

Pos tope ra to r io

• Antibioticoterapia (cefalosporinas deúltima generación).

• Árnica en glóbulos vía oral.• Analgésicos no derivados de AAS si es

necesario (normalmente no duele).• Prohibición de practicar natación.• Prohibición de colocarse cremas o

maquillaje durante 48 horas, período en elcual se cerrarán los sitios de inserción.

C o m p l i c a c i o n e s

• Extrusión•Induración o fístulas (colocación intradérmica).• Inflamación y edema.•Equimosis y hematomas.

Cómo solucionarlas• Con respecto a la extrusión, luego de

pasadas algunas horas el hilo debe retirarsepor completo.

Es posible volver a recolocarlo después de 30días de reposo del área.

• Si el hilo fue colocado superficialmentey se palpa, debe ser retirado.

• La inflamación y el edema suelen cedercon hielo sojare la zona luego de 48 horas.

• Las equimosis y los hematomas, más que

complicaciones, son los efectos indeseablesmás comunes. Se puede acelerar el procesode reabsorción colocando hielo y algunacrema con árnica o aloe vera.

R e s u l t a d o s

Debido a la estructura microporosa delmaterial tenemos dos efectos:1. Efecto físico de relleno propio de los hilos(inmediato).2. Colonización de los microporos porlas fibras colágenas que se hace evidenteaproximadamente a partir de las 8 semanas derealizado el implante. Este efecto es de sumaimportancia ya que agrega más volumen allogrado inicialmente en forma gradual.

H i l o s t en s o r es

Preconizados por Sulamanidze, su creador,nace en el año 1999 esta nueva generaciónde hilos de polipropileno denominados"APTOS®", los cuales, a diferencia de sus

primos hermanos, los "hilos de oro", disponende pequeñas espiarlas convergentes capacesde ejercer el efecto de "autosustentación". Porsu acción, los denominamos "hilos tensores",y existen muchas variantes entre ellos:

Hilos lisos suturables

- Dermosustentación (Odo y Chicherchio).- Curl lifting (Guillemain).

- Lifting invisible (modificado por FlorezMéndez).

- Hilos búlgaros (Serdev).- Suturas circunferenciales diversas.

Reabsorvibles- Ácido L-poliláctico + caprolactona

(Happy Lift®).

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H i l o s esp i c u l a d o s o d en t a d o s d e p o l i p r o p i l e n o a u t o s u st en t a d o s

Hilos "APTOS" (hilos rusos-Sulamanidze)

Hilos de doble convergencia (Beramendi ®)

Hilos Franceses®

Silouete Threads®

C o n f i j a c i ó n

Contour Threads®

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I n d i c a c i o n e s

•Ptosis facial moderada, sobre todo deltercio inferior.

•Ptosis intermedia en pacientes fumadores,con elevado riesgo quirúrgico o que nodesean hacerse cirugía.

• Pérdida de la forma oval de la cara.• Como complemento de un face lift.•Reparación de parálisis facial.

C o n t r a i n d i c a c i o n e s

•Infecciones localizadas (acné activo,herpes, etc.)

• Infecciones generalizadas.•Diabetes descompensada.• Cuadros de inmunodeficiencia.• Pacientes anticoagulados o que consuman

A AS en forma periódica.•Pacientes con alteraciones de la

coagulación.• Pacientes hipertensos no compensados.•Pacientes con expectativas desmesuradas.

Sem i o l og ía y a na t om ía q u i r ú r g i c a

Es de suma importancia conocer en detalle laanatomía topográfica facial ya que estaremostrabajando en zonas donde los paquetesvásculo nerviosos se hacen superficiales yson factibles de ser lesionados.Sheckel divide la cara en 7 áreas de riesgo

para la práctica de estos procedimientos.Cuatro de estas zonas tienen que ver conlas ramas del nervio facial (motoras) ylas tres restantes con las ramas del nerviotrigémino (sensitivo). Las de mayor riesgoteniendo en cuen ta el tipo de procedimientotienen que ver con las siguientes áreas:

Á r ea d o n d e em erg e l a r a m a f r o n t a l d el n er v i o f a ci a l

Su lesión puede producir parálisis con ptosis de, ceja y párpado o parálisis frontal de acuerdo con la altura donde se establezca la lesión

Á r ea d o n d e em erg e l a r a m a m a n d i b u l a r d el n e r v i o f a c i a l

inferior se ubica sobre los dientes inferiores y no puede ser llevado hacia abajo

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Hilos de dermosustentad ón

Foramen si

■oramen Infraorí».

Foramen ir gnUmiano

Á r ea d o n d e em erg e el n er v i o m a r gi n a l m a n d i b u l a r

Comisura Anestesia por lesión del nervio supraorbitario

Si se lesiona, el lado paralizado de la boca no se eleva al sonreír

Ár ea dond e em ergen lo s nerv io s su p r a o r b i t a r i o e i n f r a o r b i t a r i o ,

ra m as d el t r i gém i no

Lq lesión de cualquiera de estos nervios produce alteraciones de la sensibilidad que van de la hipoestesia a la anestesia

Debemos realizar una exhaustivasemiología de la cara, donde vamos a teneren cuenta:• Características étnicas.• Características y calidad de la piel.

• Elasticidad y turgencia,• Fotoenvejecimiento.• Capacidad para la reposición.• Tipo de arruga (primaria, secundaria,

terciaria, de expresión).• Asimetrías.• Proporciones faciales.

Anestesia por lesión del nervio infraorbitario

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Sel ecc ión de l pa c i en t e

Si queremos obtener éxito, es muyimportante aclarar desde la primeraconsulta los límites del procedimiento.Muchas veces nos consultan pacientescon expectativas desmesuradas debido alexceso de falsa información que intenta"vender" el procedimiento por mediosmasivos. El método es ideal para pacientescon ptosis leve o moderada y/o que noquieran someterse a una cirugía.

D i seño

El diseño original de Sulamanidze sebasaba en la autosustentación por mediode suturas.Describe curvas y contracurvas sobrediversas áreas, como reborde mandibular,pómulos, zona parietal, etc.

A. Cresta Malar B Depresión de mejillaC. Surco nasogenianoD. Mandíbula

Diseño original de los hilos APTOS®(Sulamanidze)

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Fo t ogr af ía

Debe ser tomada con el paciente en posiciónvertical, de frente, perfil y semiperfil de todala cara y de la zona a implantar en detalle,con iluminación ambiente y con flash. Es el

único resguardo legal que poseemos en elcaso de demandas o reclamos, y además esun elemento indispensable para evaluar elresultado o realizar trabajos científicos. Sibien la revolución tecnológica nos permiteutilizar la fotografía digital, siempredeberíamos contar con el respaldo de lafotografía convencional.

M a t er i a l y m ét o d o

Cualquiera sea el hilo a utilizar debemostener en cuenta que es un procedimientomínimamente invasivo pero conrequerimientos de base quirúrgica:• Ambiente de asepsia.• Mesa quirúrgica.• Campos estériles.

• Correcta asepsia y desinfección de la cara.

A n es t es i a

La descripción del procedimiento originalindica la utilización de lidocaína al 1% en

I el recorrido y un trocar para la realizaciónde la técnica. Ésta se puede realizar previao posteriormente a la preparación de loscampos quirúrgicos. La infiltración se realiza

con una jeringa de 20 cc y una aguja 30 GVi y se lleva a cabo por medio de movimientosantero posteriores muy delicados.

Cánu la s y t roca r es

De acuerdo con el grosor, el material, lascaracterísticas y la resistencia del hilo, se



Hilos d e dermosustentación

Para el implante del hilo se utilizan desde agujas hasta trocares de distintos grosores

utilizan distintos tipos de cánulas, agujasdel tipo epidural (18/88 mm -1 8 /150 mm),agujas de doble bisel o trocares.

E l p r o c ed i m i en t o

Es importante comprender que, como todoprocedimiento mínimamente invasivo,

éste debe ser hecho en el lugar adecuado(área aséptica) y tomando en cuenta todaslas normas de seguridad y precaucionespara prevenir posibles complicaciones.

Debemos además conocer los hábitosquirúrgicos que nos permitirán trabajar encondiciones de asepsia.

Posición del paciente

• Se adopta la posición de decúbito dorsal

del paciente para la realización del

implante.

Asepsia y desinfección

De su correcta implementación dependerágran parte del éxito del procedimiento.

Debe realizarse con desifectantes quirúrgicos derivados emplazarse los campos quirúrgicos estériles, si es posible, autoadhesivos,

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Vectores de tracción del miniface lift

Diseño entrelazado y con trayectos más cortos pero complementados como si fueran '‘ladrillos de una pared"

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A n es t es i a

Se aplica anestesia local con lidocaína al 0,5%

y limitada al orificio de entrada y salida delhilo. No consideramos necesario anestesiarel trayecto, disminuyendo de esta formala cantidad de lidocaína suministrada.Utilizamos jeringas de 10 cc con aguja 30 GVi.

T écni ca d el a co r d eón

Para impedir la protrusión de las puntasdel hilo, se ha introducido la "técnica delacordeón", maniobra que permitió que laspuntas se colapsaran.

Con respecto al m at er i al

Polipropileno

Se utiliza un hilo autosustentable, no muygrueso (3,0) y maleable para evitar que se

marque en el trayecto.Espículas

Se modificó el diseño de las espículas delhilo para lograr mayor adherencia y evitar lamigración.Se obtuvo así mayor densidad de las espículassin sacrificar resistencia.Además dejamos una porción lisa a uno delos lados que nos facilita la introducción enla cánula, a la vez que nos sirve en el caso defijar el hilo al periostio o a planos profundos.

Espículas multidireccionales, convergencia múltiple tridimensional (3D)

AgujaEn vez de trocar, se utiliza una agujaintramuscular convencional (21G Vi) De ésta manera se logra atenuar eltraumatismo causado por el trocar y hacerel procedimiento más seguro.

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Entramos con la aguja a 45° y una vez ubicado el plano (hipodermis) se coloca la aguja paralela a la piel. Luego se avanza lenta y cuidadosamente hacia el orificio de salida

La mayor resistencia del hilo nos permitió utilizarlo autosus tentado, o con fijación

C u r v a t u r a d e l a a gu j a

La maleabilidad de la aguja nos permitecurvarla y lograr que los tejidos sereposicionen mejor

Pos tope ra to r i o

• No se utilliza vendaje oclusivo.• Analgésicos no derivados de AAS si hay

dolor .

• Cobertura antibiótica con cefalosporinasde tercera generación.

•Hielo para disminuir el edema.• No usar maquillaje ni cremas por 48 horas.• No practicar deportes, en especial

natación, por 48 horas.


Cómo solucionarlas:

•Extrusión (la más frecuente, si no se realizabien la "maniobra del acordeón"). Si ésta seobserva durante la intervención se puederecolocar el hilo. Caso contrario, si apareceluego de realizado el procedimiento, sedebe extraer el hilo con un movimientofirme, desinfectar bien la zona y dejarla enreposo durante 3 semanas (lapso despuésdel cual puede reimplantarse el hilo).Además es fundamental la cobertura delpaciente con antibióticos.• Colocación superficial. Implica que el hilofue colocado fuera de plano y debe retirarse.• Colocación profunda. Si bien la agujacon que se implanta el hilo es delgada ymenos traumática que un trocar, siempreestá la posibilidad de producir lesionesen parótida o vasos importantes. En casode hemorragia, debe abandonarse elprocedimiento y realizar una compresiónsostenida hasta obtener la hemostasia.• Infección. Significa que no cuidamos laasepsia. En ese caso debe extraerse el hilo ysuministrar al paciente antibioticoterapiaoral.

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C A P Í n i I O 4

Toxina botulínicaVíctor García GuevaraVenezuela

uno de ios aspectos importantescuando abordamos el tratamiento delenvejecimiento cutáneo lo representan sinlugar a dudas las arrugas. La obtención

de herramientas terapéuticas que esténdestinadas a la mejoría o eliminación deéstas, es para la medicina estética de gran

valor, y, la toxina botulínica es una de estaspoderosas alternativas.La toxina botulínica es una neurotoxinaproducida por un microorganismoanaerobio grampositivo, el Clostridiumbotulinum, y es una de las toxinas máspotentes conocidas para el humano, yresponsable del botulismo.

Muchas son las aplicaciones clínicas queen la actualidad tiene este producto enel ámbito médico; sin embargo, en estecapítulo nos centraremos principalmenteen su uso en el área cosmética, de manerade profundizar su conocimiento, técnicasy manejo, a fin de obtener los mejores

resultados. Si se tomasen en cuenta lasindicaciones cosméticas veriamos que hanido evolucionando a través del tiempo,y, como muchos hechos en medicina,inicialmente se ha tratado de hallazgoscasuales al momento de realizar otrostratamientos, tal como fue reportadopor el primer estudio publicado para lasaplicaciones estéticas por Alastair y JeanCarruthers en 1992.La toxina botulínica representa unaexcelente herramienta terapéutica en elabordaje de las arrugas dinámicas, y esinicialmente utilizada en el tratamiento delas arrugas de "patas de gallo", arrugasglabelares y líneas frontales. Sin embargo,en la actualidad se la usa de la mismamanera para el tratamiento de las bandasplatismales, las arrugas periorales, ladepresión forzada de la comisura labial yaplicaciones más delicadas y avanzadas,como trabajos para transformar el arcosupraciliar.

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Conocemos siete cepas diferentes de toxinabotulínica: A, B, Cl , D, E, F y G, que, aunqueson biológica y antigénicamente diferentes,comparten algunas características similares,como su origen bacteriano, la similitud

en sus pesos moleculares y la capacidadque poseen de bloquear la liberación deacetilcolina en las terminaciones nerviosascolinérgicas.Sin embargo, las únicas que se producencomercialmente son la A y la B, lo cual sedebe a que se ha demostrado que producenuna fuerte acción de parálisis muscular conun mayor tiempo de acción terapéutica.

La toxina botulínica A está constituidapor un polipéptido conformado por unacadena ligera y otra pesada unidas por unpuente disulfuro, y se encuentra asociada aotras proteínas no neurotoxinas que jueganun importante papel en la estabilización dela molécula.Siendo este un elemento antigénicamenteactivo, tiene la posibilidad de desarrollaranticuerpos, sobre todo teniendo encuenta que la mayoría de las patologías ytratamientos cosméticos para los que se lautiliza requieren de inyecciones repetidasdurante muchos años.Entre las situaciones que debemos tomar encuenta para evitar o retardar la apariciónde anticuerpos se halla la determinaciónde dosis adecuadas para restringir de estaforma las grandes dosis, no reaplicar eltratamiento en intervalos cortos de tiempo(menores a 90 días), tener vigilancia sobreel uso concomitante de la toxina con otrosfármacos que puedan alterar su acción yprovocar como consecuencia la apariciónde actividad inmunológica.

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En relación con las expectativas del pacientedebemos advertir que los resultadosse comienzan a observar a las 72 horasdespués de la aplicación y se irán haciendomás evidentes pasados 7 días, momento en

el cual el médico debe valorar el efecto yrealizar el retoque que sea necesario con eluso de muy pequeñas unidades.De allí la duración y permanencia deltratamientos son variables, en el caso dela primera inyección puede establecerseentre 4 a 6 meses; sin embargo, en algunoscasos para las siguientes aplicaciones elresultado puede mantenerse entre 6 y 8

meses aproximadamente.Entre las contraindicaciones del uso deesta sustancia tenemos fundamentalmentelas enfermedades neuromusculares, talescomo la miastenia gravis y el síndrome deLambert-Eaton, entre otras. Se debe prestarespecial importancia a no administrartoxina botulínica cuando el pacienteesté recibiendo fármacos que alteren latransmisión neuromuscular mediada porel neurotransmisor acetilcolina, tales comoaminoglucósidos, que bloquean los canalesde calcio en la terminación colinérgica. Lacloroquina y la hidroxicloroquina actúanimpidiendo el inicio de la acción de latoxina mediante un mecanismo que aúnno se conoce con claridad, pero que podríaradicar en la inhibición de la unión delcomplejo toxina al axón terminal o en suinternalización intracitoplasmática.Los fármacos que tienen la capacidad deincrementar la concentración de calcio anivel intracelular, como los digitálicospor ejemplo, pueden antagonizar losefectos de la toxina en las primeras fases.




Una vez aplicada la toxina botulínica, sucadena pesada se une de manera selectivaa los receptores de membrana neuronalexterna.Este receptor media la capacidad que tiene

el axón terminal de incluir al complejoproteico dentro del citoplasma neuronal através de un mecanismo de endocitosis.Posteriormente, las vesículas que contienenla toxina botulínica se fusionan convacuolas digestivas que tienen la propiedadde escindir la molécula, rompiendo elpuente disulfuro, separando de estamanera la cadena pesada de la cadenaligera. A continuación la cadena ligerasale al citoplasma neuronal y actúa sobreel grupo SNARE; en el caso particular quenos ocupa, el serotipo de toxina botulínicaA destruye a la proteína neural asociada ala sinapsis (SNAP25), inactivándose de estaforma la capacidad de unión de la vesículaque contiene al neurotransmisor acetilcolina

con la membrana del axón terminal y, porende, la exocitosis.De esta manera se lleva a cabo el bloqueode la liberación de acetilcolina, lo que setraduce en una inhibición de la actividadmuscular, fin último terapéutico que esesperado con el uso del producto.Posterior a dos meses después de laaplicación de la toxina comienza el proceso

de brotamiento de terminales nerviososa partir del axón terminal; sin embargo,todos los que no establecen conexión con elextremo de la placa motora se eliminan enforma espontánea, y se va restableciendolentamente la actividad ad integrum delterminal nervioso primario.

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M a n e j o p r ác t i c o d e l a t o x i n a bo t u l íni ca en m edi ci na est ét i ca

Al adentrarnos en el estudio del uso dela toxina botulínica en medicina estéticadebemos tomar en cuenta varios aspectos;uno de los primeros es el conocimientode los productos existentes en el mercadoy su uso adecuado, no soló en relacióncon su aplicación, sino también con suconservación, manejo y dilución.Comercialmente tenemos a disposiciónvarias preparaciones de toxina botulínicadel grupo A en el mundo, Botox® (Allergan

Inc., Irvine, California), Dysport (Beaufour-Ipsen Pharmaceuticals) y preparacionesasiáticas. Todas vienen presentadas enunidades, definida ésta como la cantidad .decomplejo de neurotoxina representante deDL50 en ratones, es decir: la cantidad letalpara el 50% de los ratones Swiss-Websterhembras tras una única inyección peritoneal.Sin embargo, el método y la formulación con

la cual se practican las pruebas de letalidaddifieren de un fabricante a otro. Botox® ylas preparaciones asiáticas contienen 100unidades, mientras Dysport® contiene 500unidades. A pesar de ello debemos teneren cuenta que Dysport® posee un rangocomparativo a las preparaciones de 100unidades de 3 o 4 a una unidad equivalente.Esto es importante de tener en cuenta a la

hora de realizar la dilución y determinarel número de unidades a administrar paraque el esquema de tratamiento puedaser realmente comparativo. Todos estostipos de toxinas se presentan como polvosliofilizados que deben ser : reconstituidos

Icon suero fisiológico, con diferencias en su



Toxina botulínica

conservación previamente a la dilución.Las toxinas de 100 unidades se preservanen congelación a - 4 °C, mientras queDysport® se conserva en nevera entre 4°Cy 8 °C de temperatura. Botox® se obtiene

por una técnica de precipitación múltipleusando cultivos de la cepa Hall A; eneste caso la exotoxina viene mezclada yestabilizada con 0,5 mg de albúmina y0,9 mg de cloruro sódico. La toxina deDysport® es extraída por un proceso deseparación cromatográfica en columna encomplejos toxina-hemaglutinina. De todoesto se desprende el hecho de que existan

diferencias en relación con la potencia yantigenicidad de los productos, que radicanen la cepa utilizada y los métodos deobtención, estabilización y purificación.Tomando en cuenta este aspecto es queinstituiremos !la forma de reconstituciónadecuada según el producto que deseemosmanejar. Todas se restituyen con el usode suero fisiológico teniendo en cuentaque vienen envasadas al vacío, lo cualrepresenta uno de los signos de esterilidaddel producto, por lo cual debemos realizarun manejo cuidadoso de la inyectadora que

contiene el suero de tal manera que éste noirrumpa bruscamente sobre el frasco, locual podría conllevar a la ruptura de lospuentes disulfuro de la toxina y eliminarasí su capacidad y potencia de acción; es

por ello que debemos introducir la agujacon cuidado tomando el émbolo con fuerzay dejando entrar el líquido lentamentehacia la pared del frasco.Ahora bien, las formulaciones de diluciónse han transformado a través del tiempo,a tal fin que la observación ha demostradoque al utilizar menor volumen/dosishemos podido restringir la capacidad

de difusión de la toxina, y con ello evitarsu acción sobre músculos inadecuados.Mostraremos a continuación las formas dedilución actual que garantizan un manejoadecuado del producto y facilitan de estamanera el uso de la toxina.Para Botox® y las toxinas de presentaciónen 100 unidades: Según los cuadrospresentados se debe tener en cuentaque para la dilución de Dysport® en2,5 mi se está realizando una relaciónde 1:4 con Botox®, y con 3,0 mi, de 1:3;y para la dilución en 5,0 mi estaríamos

P a r a B o t o x ® y l a s t o x i n a s d e p r e sen t a c i ó n en 1 0 0 u n i d a d e s

Volumen de reconstitución Unidades/ 0,1 mi Unidades/0,5 mi1,0 mi 10 5.

2,0 mi 5 2,52,5 mi 4 24,0 mi 2,5 1,25

Para Dysport®:

Volumen de reconstitución Unidades/0,1 mi Unidades /0 ,5 mi2,5 mi 20 103,0 mi 16,6 8,335,0 mi 10 5




en una relación de 1:4, necesaria para eltratamiento de la hiperhidrosis, comoveremos más adelante.Esto nos hace mantener un adecuado manejode las unidades de toxina botulínica a utilizar

por punto de tratamiento, manteniendoequivalencias entre los productos queconlleven a una similitud de los resultadosobtenidos independientemente delproducto utilizado.Otro aspecto importante que debe sertomado en cuenta es la anatomía de losmúsculos cutáneos y, en relación con ello,los puntos de aplicación. En este sentido esde vital importancia reconocer la anatomíaparticular que posee cada individuo y lafuerza muscular estructurada para el grupomuscular, a fin de determinar en formaasertiva el número de unidades que debenser aplicadas para el tratamiento y efectoadecuados.Por este motivo nos dedicaremos al estudioen particular de la estructura muscularfacial sensible de ser tratada con esteproducto, y sobre todo al reconocimientoque cada músculo tiene en la mímica facialy en la constitución de arrugas dinámicas,teniendo presentes el sinergismo y elantagonismo que ellos ejercen entre sí. Esteúltimo aspecto es importante de tener encuenta a fin de lograr efectos armónicosy equilibrados de la estética, de manerade evitar apariencias poco aceptables oinadecuadas que lleven a la inconformidadde los pacientes con el resultado obtenido.Nuestro estudio comenzará por el músculofrontal, elemento di gástrico y plano quese origina en la' aponeurosis epicraneanacuyos fascículos terminan en la dermis

del arco superciliar entremezclándosecon fibras del corrugador, procerus yorbicular de los ojos. Su acción principales la elevación de las cejas, contrayéndoseverticalmente y constituyendo de esta

manera las arrugas horizontales de lafrente. El fascículo medial del músculo,que contiene la porción más fibrosa de éste,tiene como función primordial la elevaciónde la ceja desde su nacimiento hasta elángulo de quiebre que da origen a la colade ésta. A él se oponen fundamentalmenteel músculo procerus, que desciende laparte media frontal, y los corrugadoresque, llevan la ceja hacia adentro y haciaabajo. Por otra parte, el fascículo externose encarga fundamentalmente de elevar lacola de la ceja, a lo que se opone de maneraprimordial la contracción del orbicularde los párpados en su porción orbitariaexterna. Hay que tener presente que laforma de contracción y la extensión deeste músculo sobre la superficie del huesofrontal varía de una persona a otra, loque conlleva a formar diferentes tipos dearrugas. De allí que se hace fundamental laobservación del individuo én particular afin de determinar el número de unidadesy los sitios de aplicación de la toxina paraobtener los mejores resultados. Existenvariabilidades y eso se demuestra en elexamen físico del individuo; por ejemplo,en ocasiones se presentan arrugas que seextienden a lo largo de la superficie frontal;sin embargo, podemos observar sólo lapresencia de éstas en la zona medial, o másprofundizadas hacia el área lateral.Estas condiciones son las que determinaránla aplicación de la toxina botulínica,

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Toxina botulínica

colocación y su distribución, así como elnúmero de unidades a utilizar. De la mismamanera que para el músculo frontal, el sexodel paciente es importante en este casoparticular debemos tener en cuenta que

los hombres poseen una musculatura demayor grosor y fuerza, por lo que la dosisdeben ser ajustadas en relación a ello.La técnica de inyección debe ser practicadacon cuidado, sobre todo cuando nosdisponemos ^ la inyección en la porciónmás externa del corrugador, hacia la partemedia de la ceja, donde debemos tenerpresente que la aguja debe estar dirigidahacia afuera y hacia arriba, a fin de evitar lamigración de la toxina hacia el elevador delpárpado superior o hacia la órbita ocular.Para el principiante es útil, una vezestablecidos ílos puntos, penetrar concuidado hasta hacer contacto con elperiostio, retroceder unos 2 milímetros

y de esta manera asegurar la aplicaciónintramuscular. Se suelen utilizar de 5 a10 unidades Botox®, o su equivalenteDysport®, por músculo; esto estaráestablecido por el examen previo que

hayamos realizado del individuo.Lasarrugas de "pata de gallo" son otras delas formaciones mímicas resultado de la

expresiónquepodemos tratar efectivamentecon toxina botulínica, ya que al ser la piel deesta zona muy delgada el uso de materialesde relleno no da en ocasiones los mejoresresultados.Se constituyen como consecuencia de lacontracción de la porción orbitaria externadel músculo orbicular de los párpados,estructura esta de forma elíptica que poseeinserción fija en el área medial interna de laórbita y desde allí se extiende, medicnatefibras delgadas y anchas alrededor delorificio palpebral. Posee entonces dos

r r

j

En Ase propone una aplicación básica del entrecejo con músculos no muy fuertes donde se pueden aplicar 5 unidades Bo por puntura, un punto para el procerus y un punto en cada corrugador. En B nos encontradlos con músculos más fuert por lo cual se colocan en el procerus 5 unidades repartidas en un punto inferior de 2 unidades y uno superior de3 unidades, o ajustando la dosis hasta 10 unidades repartidas si el caso lo ameritase; por otra parte se fian dividido los puntos de aplicaci el corrugador cuando su fuerza es mayor y se encuentra más verticalizado, pudiéndose colocar de 5 a 10 unidades por mús En C inicialmente/sí Ios-fascículos del procerus están separados se debe colocar un punto en cada uno de ellos dé.3 unidades cada uno; en el caso mostrado en los corrugadores es cuando este arrastran la porción inedia de la ceja hada adentro con fu por lo que lo ideal sería colocar 5 unidades en el punto más central y de 2 a3 unidades en el punto lateral; es importante para este último punto dirigir la aguja hacia arriba y afuera. Se habla para estos casos de unidades Botox®; deben ser converti unidades Dysport® cuando corresponda

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porciones: una orbicular, que se disponerecubriendo la órbita, y una palpebral.Como se mencionó, se trabajará la porciónorbitaria externa; para ello invitamos alpaciente a sonreír con fuerza y de esta

manera determinar la distribución de lospuntos de aplicación. Siempre realizaremoslas inyecciones a un través de dedo del cantoexterno, o más o menos a un centímetro deéste, a fin de no permitir la migración dela toxina hacia músculos inadecuados. Sedebe tener especial cuidado en el puntomás inferior, ya que el músculo orbiculardescansa sobre el nacimiento del músculocigomático mayor, y la migración delproducto a este músculo puede traer comoconsecuencia la caída consecuente de lacomisura labial.Las inyecciones se aplican utilizandoun ángulo de 45° aproximadamente,penetrando a unos dos milímetros de

profundidad, debido a lo delgado de lapiel en esta área. El número de unidadesa aplicar estará en relación directa con elvolumen y la fuerza musculares; se puedenaplicar de 3 a 5 unidades por puntura (o su

equivalente en Dysport®).Existen asimismo otras aplicaciones dela toxina botulínica sobre este músculo,sin embargo, son aplicaciones avanzadasque sólo deben ser usadas cuando se tienemucha experiencia en la colocación delproducto. Éstas están representadas pordos eventualidades en particular, en primerlugar la hipertrofia pretarsal del músculoorbicular, la cual debe ser diagnosticadapreviamente; para su tratamiento se inyectan1 a 2 unidades Botox® (o su equivalenteDysport®) en dos puntos, el primerolo ubicamos a 2 milímetros por debajodel borde del párpado en la línea mediapupilar y el otro a 2 milímetros por debajo

Puntos de aplicación en la poción orbitaria externa del músculo orbicular de los párpados. En A se realizan los tres puntos básicos, situando el primero en relación al canto externo del ojo, y de all í uno por encima y uno por debajo donde se constituyan las zonas de contracción fibrosa muscular; se pueden utilizar en estos casos de 3 a 5 unidades por puntura dependiendo de la fuerza muscular. B'corresponde a cuando las "patas de gallo" dibujan un abanico donde es difícil percibir los fascículos de contracción, para el caso en cuestión se puede administrar 3 unidades Botox® (o su equivalente Dysport®) en cada punto.

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Toxina botulínica

del borde del párpado en el punto medioentre la pupila y el canto externo del ojo.La otra aplicación sería para el tratamientode las "patas de gallo" mediales; a tal fin secolocarán 2 unidades de toxina Botox® (o su

equivalente Dysport®) 4 a 6 milímetros pordebajo del borde libre del párpado inferioren la línea rrjedia pupilar y 2 unidades enel punto medio entre la pupila y el cantoexterno del ojo a 4 o 6 milímetros del bordelibre palpebral. La aplicación se realiza

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tangencialmente y debemos así mismotener presente que los pacientes que poseanun músculo orbicular relajado con bolsas

adiposas prominentes, piel redundante

en el área, laxitud importante de ésta oectropión preexistente representan unacontraindicación para la realización deltratamiento.Otro uso interesante es el tratamiento

de las líneas de "conejo". Estas líneas,ubicadas por encima del puente nasalpueden resultar poco estéticas en algunospacientes, y se conforman por la actividaddel músculo transverso de la nariz. Pararealizar la inyección a este nivel invitamos alpaciente a fruncir el puente nasal, ubicamosentonces al músculo y colocamos un puntoa cada lado de 2 a 4 unidades Botox® (o su

equivalente Dysport®); se puede colocar

m aplicación de los puntos de tratamiento utilizando 2 unidades Botox® para el tratamiento de las 'patas de gallo" mediales; en esta caso en particidar, las punciones se ubican de4 a 6 milímetros lesde el borde Ubre del párpado.

La aplicación a 2 milímetros de distancia del borde palpebral, un punto en la línea media pupilar y otro punto en la parte media entre ésta y el canto externo, 2 unidades Botox® por punto, para el tratamiento de la hipertrofia del músculo orbicular.

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un punto accesorio sobre el puente nasalde 2 unidades; sin embargo, se debe teneren cuenta que en esta zona hay muy pocasfibras musculares.Las líneas periorales o arrugas del

"fumador" pueden ser tratadas con eluso de toxina botulínica para lograr sureducción; esta zona es bastante delicada,por lo que se usan muy pocas unidades,ya que la parálisis del orbicular en formaefectiva puede traer como consecuencia laimposibilidad de manejar adecuadamenteesta porción muscular y de esta maneradificultar su mímica y acción al succionar.El músculo orbicular de los labios seencarga de ocluir y cerrar con fuerza laboca, no tiene inserciones a nivel óseo ynace a nivel de cada comisura labial, dondese encuentra en relación con algunos otrosmúsculos. /La técnica de inyección consiste en laadministración de 1 a 2 unidades porpunto, típicamente 2 puntos a cada lado

Dos puntos de aplicación a ambos lados del puente nasal sobre el músculo transverso nasal para el tratamiento de las, arrugas de "conejo", y un punto accesorio, si se desea realizar

unos 2 a 3 milímetros por encima de launión mucocutánea del labio, donde seconstituyen las formaciones contráctiles dela estructura anatómica.Otra aplicación a nivel facial es la

indicada para el tratamiento de las líneasmelomentales o arrugas de "marioneta".En este caso es muy importante determinarsi estas líneas están siendo producidas enrealidad por la contracción enérgica deeste músculo y la contribución que realizael músculo platisma al mismo, ya que seentrecruza con éste en su trayecto, o si en sudefecto a esta arruga contribuye en forma

fundamental el descenso de la piel hacia elárea; en este ultimo caso el tratamiento deeste tipo no traerá ningún resultado.El músculo depresor del ángulo de lá bocaes una estructura triangular, aplanaday delgada, de base inferior, por mediode la cual se inserta en la línea oblicuaexterna del maxilar inferior, y vértice quetermina en la comisura labial homolateral;

En las "arrugas del fumador" se realizan dos puntos: de cada lado, para lo cual es importante establecerlos en relación con la contracción individualizada del paciente

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Toxina botulínica

La aplicación de la toxina en el músculo depresor de la comisura labial, Tomaren consideración la contracción individual de cada persona a fin de establecer la zona de mayor carnosidad del músculo en cuestión.

en este trayecto se entrecruza con fibrasdel platisma, que también terminan enla comisura labial. Su acción primordiales la depresión de la comisura labialoponiéndose a la acción de los cigomáticosmayor y menor.Para la administración del producto

se requiere que el paciente realice elmovimiento de depresión, palpar elmúsculo y demostrar que su fuerza esla que produce la arruga. Se localiza unpunto que tome la mayor masa fibrosa delmúsculo, más o menos en la unión del tercioinferior con los dos tercios superiores de laestructura y allí se aplican 2 a 4 unidadesde toxina Botox® (o su equivalente en

Dysport®). De esta manera al debilitar la

se inserta por debajo a nivel de la cinturaescapular, en la cara profunda de la piel quecubre el acrornion y las regiones deltoideasy subclavicular; a partir de allí sus fibras sedirigen hacia arriba recorriendo la porción

ventral y lateral del cuello, para terminarde la siguiente manera, las fibras anterioresse insertan en la eminencia mentoniana;las medias en el borde inferior del maxilarinferior, donde se entrecruzan con eltriangular de los labios y el cuadradodel mentón; las externas terminan en lacomisura labial y la piel de la mejilla. Suacción es la de tirar hacia abajo la piel del

mentón y descender la comisura labial.También pliega y extiende la piel delcuello.La toxina botulínica ha .sido utilizadacon el fin de tratar las líneas horizontalesdel cuello y las bandas platismales; parael primer caso el tratamiento es pocopredecible; sin embargo, en el caso de lasbandas, éstas se constituyen con el paso del

tiempo y se ponen rígidas e hipertróficas;allí la aplicación de toxina tiene un mejor ydemostrable resultado.A fin de lograr un mejor resultado se lepide al paciente que contraiga el músculopara de determinar en forma adecuadalos puntos de colocación del producto;de esta manera se evidencian las bandascon mayor exactitud y se delimitan tres

a cuatro puntos a lo largo de ellas dondeacción del depresor dejamos en libertad el se aplicarán de 2 a 4 unidades Botox® (omovimiento contráctil de los cigomáticos y su equivalente Dysport®) por punto. Asícon ello un levantamiento adecuado de las que dependerá del número de bandas. •. t esquinas comisurales. constituidas la cantidad de toxina a utilizarF,1 músculo platisma o cutáneo del cuello es en total para este tratamiento.una estructura plana, ancha y delgada, que Finalmente, en relación con el uso de

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toxina botulínica en el área cosmética, susposibilidades son bastante variadas; suéxito en la disminución de las arrugas hatenido como resultado un considerableaumento de su utilización por médicos en

el mundo entero; sin embargo, debemostomar en cuenta que este producto, fueradel tratamiento de las arrugas glabelaresaprobada por la PDA, se realiza de forma"no rotulada".A pesar de ello, representa una excelenteherramienta en el arsenal terapéutico parael tratamiento de líneas de expresión activaso dinámicas.

De esto se desprende que el examen delindividuo a quien se le desee colocar latoxina es lo más importante a la horade llevar a cabo el tratamiento, ya que

particularidades en la conformación dearrugas, como son la piel redundante,el exceso de grasa cutánea descendida,la ptosis supraciliar, son situaciones quecontraindican el uso de toxina botulínica

como tratamiento.Hemos venido durante el desarrollo delas aplicaciones cosméticas refiriéndonoscomo base de tratamiento a las unidadesa utilizar por punto o grupo muscular,y específicamente a unidades Botox® osu equivalente en unidades Dysport®. Sirecordamos como inicialmente describimoslas formas de dilución y que una unidad

Botox® es equivalente a 3 o 4 unidadesDysport®, de allí podemos sacar laequivalencia y escoger la forma de dilución.Por ejemplo, si hablamos de que deseámos

Las bandas plastimales, aparte de set notorias espontáneamente, deben ser reforzadas con la maniobra de hacer que el paciente contraiga el músculoy poner la mano sobre su frente para que éste realice fuerza. Una vez establecidas, pueden colocarse de 3 a i puntos en la extensión del músculo, aplicándose d e l a i unidades Botox® por puntura en relación con la fuerza muscular. Estas inyecciones se realizan a unos2 a 3 milímetros de profundidad tomando en cuenta que la piel a este nivel es bastarde delgada y con un celular subcutáneo muy delgado




En relación con los mecanismos de controlde la sudoración existen diferentes tiposde sensores nerviosos y están involucradasmuchas áreas del sistema nervioso central,como los lóbulos frontales, responsables

del sudor emocional, el hipotálamo, quese encarga de regular el sudor térmico, ylos centros medulares, que rigen el sudorgustatorio.De ellos, el sudor que se produce por lasemociones involucra áreas específicascorporales, como palmas, plantas, axilasy cuero cabelludo. Es el sistema nerviosoautónomo, a través del sistema simpático,

el encargado de inervar a las glándulassudoríparas ecrinas mediante axonesposganglionares no mielinizados de claseC; en este caso en particular, se tratade neuronas colinérgicas que liberanacetilcolina como neurotransmisor.Debido a lo anteriormente comentadosobre la inervación de estas glándulas, esque la toxina botulínica; cobra valor comoelemento terapéutico en la hiperhidrosis. Seha reportado, el uso de diversa cantidad deunidades a la hora de aplicar el tratamiento;sin embargo, se ha establecido que unadosis de 50 unidades Botox® por áreade tratamiento, es decir, cada axila, cadapalma, etc., es lo recomendable para tenere'fectos certeros.Abordaremos inicialmente el tratamientode las axilas. Para ello puede utilizarsecomo guía la utilización del test de Minor,que ayudará a delimitar las zonas afectadas,ya que como han descrito algunos autoresno existe correlación específica entre lalocalización de los folículos pilosos y lasglándulas ecrinas; sin embargo, otros

autores describen que no hay necesidad deello si se distribuye la toxina en 20 puntosequidistantes cubriendo adecuadamenteel área para así obtener resultadossatisfactorios.

A continuación realizaremos unadescripción de cómo realizar el test deMinor:a) Se procede a secar muy bien la zonautilizando alcohol.

b) Luego se pinta el área utilizando yodopovidona y se deja secar.

c) Se procede a continuación a espolvorear

almidón sobre la superficie con ayuda deuna pequeña brocha.

d) Se espera un tiempo prudencial paraque el individuo vuelva a sudar y ocurrala reacción química en respuesta a lasudoración, la cual nos dará un color azuloscuro o violáceo en las zonas de mayorsecreción.

e) Se procede entonces a marcar con laayuda de un rotulador de quirófano lasáreas y a limpiar, para así poder comenzarel trabajo.

Para realizar el tratamiento de la axila sediluye la toxina Botox® en 4 mi de suerofisiológico, lo cual nos dará que por cadamililitro tendremos 25 unidades, y por cada0,1 mi tendremos 2,5 unidades. Teniendo encuenta que en cada jeringa de 1 mi tenemos10 décimas, ésta nos alcanzará para realizar10 punturas; tenemos entonces dos jeringasde 1 mi cada uña con 25 unidades parael tratamiento de cada axila; en total 50unidades por axila tratada. Para realizarla equivalencia adecuada si deseamos




el médico considere mejor para el uso dela toxina, tengamos en cuenta que en estoscasos la difusión de la toxina; es necesariapara lograr un mejor efecto; de allí queaumentemos el volumen de dilución.

El resultado terapéutico se comenzará avalorar defede el tercer día de aplicación,pero será más importante siete díasdespués de la aplicación. Puede durar untiempo variable que va desde 4 hasta 15meses, lo cual está en relación con gradode afectación y la cantidad de unidadesadministradas.

Conclusiones

De todos los temas que hemos abordadoen este capítulo podemos extraer variasconclusiones:1. Desde el punto de vista cosmético, latoxina botulínica representa una excelentemedida terapéutica para el tratamiento delas arrugas dinámicas.

2. Se deben tener presente que no debenexistir situaciones que contraindiquenel uso de toxina como tratamiento, talescomo:

a. Piel redundante.

b.Hipersensibilidad a alguno de loscomponentes del producto.c. Patología neuromuscular.d.Concomitancia de ingesta de fármacosque puedan alterar la acción de la toxina.e. Ptosis supraciliar.f. Expectativas inadecuadas por parte delpaciente.

3. La dilución ' del producto para el

tratamiento cosmético debe realizarsecon pequeños volúmenes a fin de ser másprecisos en la administración y evitar ladifusión. En el caso de la hiperhidrosisaumentamos el volumen de difusión a fin de

manejar mejor las unidades a administrar yconseguir una mayor difusión.

4. Es importante estudiar la anatomía delindividuo en particular a fin de determinar lospuntos de aplicación; los esquemas existentespueden ayudar a orientar pero no son deltodo exactos para todos los pacientes.

5. La satisfacción de los pacientes tras el

tratamiento es bastante alta; sin embargo, sedebe informar cómo se realiza la instauraciónde los resultados y de su durabilidad.A fin de un resultado terapéuticamenteaceptable, deben ser evaluadas las unidadesa administrar, en el caso cosmético, deacuerdo con el tamaño y fuerza muscular, yen los casos de hiperhidrosis en relación conla gravedad del problema, i

6. Es importante valorar! el resultadoobtenido en la primera administración de latoxina botulínica y tomar nota de él, de talmanera que, si se debe realizar un reajusteen el número de unidades o en los puntosde aplicación, sea esta información tomadaen cuenta en futuras aplicaciones.

Víctor García Guevara

[email protected]:■ ' ' • ¡O 1i ■ •■' Í. il írl Mi Uju < ■: : ■-“ i V

R ef er e n c i a s b i b l i o g r áf i c a s

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Toxina botulínica

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Hipercromías y melasmaLucía López Agüero Argentina

T MmmJospacientes con alteraciones de lapigmentación recurren frecuentementea la consulta, estresados y preocupadospor la falta de respuesta a tratamientos yarealizados o por la fácil recaída. Esto desafíala habilidad y el conocimiento del médico.Múltiples factores intrínsecos y extrínsecos

aumentan su incidencia; éstos pueden sergenéticos, hormonales, RUV, conservantes,edulcorantes, medicaciones.

M el a n o c i t o : c él u l a p i g m en t a r i a

Deriva embriológicamente de la crestaneural. Entre la 8a y 14a semanasembriogénicas los melanoblastos se ubican

en la capa basal epidérmica y en los folículospilosos, diferenciándose en melanocitoscon la aparición de las dendritas. A travésde estas prolongaciones citopl asmáticas seconectan con 35 a 40 queratinocitos.La distribución de los melanocitos varíade un lugar a otro en la superficie de la

piel, alcanzando a 2.000 melanocitos pormm2 en la cara y 2.300 por mm2 en la zonagenital. En el resto del cuerpo su númerovaría entre 900 y 1.700 por mm2.Durante la vida los melanocitos se dividenen la epidermis y en el folículo piloso conun ritmo inferior al de los queratinocitos.Con la edad los melanocitos disminuyenprogresivamente con un promedio de 1%a 2% por año.Fabrican la melanina, que tiene acciónfotoprotectora, absorbiendo y dispersandola radiación solar. Eliminan radicales libresprovocados por los RUV.

U n i d a d ep i d er m o m el án i c a

La epidermis es un epitelio estratificado enel que la célula principal es el queratinocito,que abarca el 90% de las células de la capabasal; un 5% corresponde a los melanocitos.El melanocito epidérmico contieneorganellas citoplasmáticas, los

95




La producción de las feomelaninas yeumelaninas deriva de una vía metabólicacomún.La producción de melanina dentro delmelanocito se llama melanogénesis. Es

iniciada por la hormona melanocito-estimulante (MSH), que es producida en lahipófisis anterior.También actúan la adrenocorticotroíina(ACTH) y la exposición a luz ultravioleta.Cuando la hormona a melanocitoestimulante (a MSH) se une a losmelanorreceptores 1 (MCR1), importantesen el control de la melanogénesis,

la subunidad o de la proteína G esestimulada.La proteína G activa a la adenilciclasaprovocando el aumento del adenosénmonofosfato cíclico (AMPc), el cual activala proteína quinasa A, que luego fosforilala tirosinasa.

melanosomas, donde se encuentra laenzima tirosinasa, destinada a sintetizarla melanina. A través de las dendritasla melanina es endocitada por losqueratinocitos. A los melanosomas, una vez

en el interior de los queratinocitos, se losconsidera como lisosomas especializados.Los histiocitos dérmicos fagocitanla melanina que cae de la epidermisincontinente. Las células que fagocitan alos melanosomas se llaman melanófagos.Los melanosomas son endocitados porlos queratinocitos y degradados porlos lisosomas. La degradación reduce

la melanina a pequeñas partículas paraaumentar la efectividad en su acción comoescudo sobre el ADN a la penetración ydaño por la luz ultravioleta.Las melaninas se diferencian eneumelaninas, color negro castaño,y feomelaninas, color rojo amarillo.

a MSH(melanotropina)

+

96



Hipercromías y melasma

Ésta se activa y estimula la melanogénesis.Numerosos estudios muestran quela inyección de a MSH induce lahiperpigmentación. Por otra parte,si se inyecta a MSH en zonas con

hiperpigmentación como en áreasexpuestas a los RUV, aparece mayorpigmentación. Los individuos con fototipoI y II responden con poca pigmentacióncuando se exponen a los RUV por tenermelanocitos con menor número dereceptores MCR1.

F a c t o r es q u e i n f l u e n ci a n el f u n c i o n a m i e n t o d el m el a n o c i t o

Los factores que estimulan a los melanocitosson variados: RUV A y B, los mediadoresde la inflamación, las citoquinas. Lashormonas como la tiroidea, los estrógenos,progesterona, ACTH y a MSH tambiénactúan sobre la pigmentación.La proopiomelanocortina regula la

proliferación de melanocitos y laproducción de melanina en la epidermis.La melanotropina activa receptores demelanocitos para proteína G acoplada. Laproteína G acoplada estimula la proteínaquinasa C, reguladora de los melanocitos.La membrana lipídica celular, el ADN, elARN, el ácido urocánico y los carotenoidesactúan como cromóforos para los RUV.

Estos rayos inician la cascada inflamatoriaen la piel a través del ácido araquidónico,las prostaglandinas, los leucotrienos, queactúan como importantes mitógenos. Seproduce liberación de diacilglicerol, queactiva la proteína quinasa C, que estimulala melanogénesis.

La pigmentación cutánea es un rasgogenético que distingue a los seres humanosformando grupos étnicos. Estos grupos sediferencian por la pigmentación de la piel yde los cabellos.

El color normal de la piel incluye tonosmarrones, producidos por la melanina,la hemoglobina que da color rojo, ladeoxihemoglobina que da tonos azules y elamarillo depende de los carotenos.La combinación de los elementos señaladoscontribuye a dar el rango de colores de lapiel humana.Los melanocitos de la piel son similares

en todas las razas. En los fototipos claroslos melanosomas están agrupados de 4 a8 aproximadamente y rodeados de unamembrana. En los fototipos oscuros 'lo smelanosomas se encuentran aislados ydispersos y son de mayor tamaño.La capacidad de sintetizar melanina enestado basal se denomina color constitutivo.Éste está determinado genéticamente.

El color facultativo se desarrolla luego dela exposición a diferentes estímulos talescomo la luz solar y diversas hormonas.La clasificación de Fitzpatrick usa estosparámetros (colores facultativos yconstitutivos) expresan seis categorías ofototipos. Está basada en la función de lamelanina como protección de los rayosultravioletas.La melanogénesis se inicia cuando losmelanocitos epidérmicos sintetizanmelanosomas de forma elipsoidaly pigmentada uniformemente pormelanina depositada en la matriz interna.El aminoácido tirosina es oxidadoa dihidroxifenilalanina (DOPA) y




Ta b l a seg ún F i t z p a t r i c k

Fototipo Reaccción a la exposición solar mo derada* Color cutáneo

1 Se quema pero no se broncea Blanco pálido i

II Se quema con bronceado mínimo Blanco pálido

III Se quema y se broncea de manera adecuada Blanco

Melanocompetentes

IV Se broncea, no se quema Moreno claro

V Se broncea, no se quema Moreno

VI Se broncea, no se quema Moreno oscuro

*Exposición solar de 30 minutos sin protección, esto es, sin filtro solar, en la estación de máxima irradiación (primavera o verano) según la latitud

posteriormente a DOPA quinona por acciónde la enzima tirosinasa. La tirosinasa es unacupoproteína con una fracción glucídica(ácido neuramínico galactosa). La DOPAquinona se transforma en eumelanina.Las melaninas son un grupo complejode polímeros con diversas funciones. Laproducción de los melanosomas requiere la

actividad de varias enzimas para completarla biosíntesis, además de la acción deproteínas como la Pp y otras que estabilizanla actividad de la tirosinasa, como porejemplo la proteína 1 tirosinasa-relacionada.Se reconocen varios factores que influencianla actividad de proteínas claves de lamelanogénesis, incluyendo la MSH, elfactor de crecimiento fibroblástico básico, la

endotelina-1 y la luz UV.

D i s cr o m ía s

Son alteraciones de la coloración de lapiel vinculadas a una anormal producciónde pigmentos melánicos y también lasprovocadas por pigmentos de origeninterno

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(hierro, amiloide) y externo (fármacos,caroteno). Las que se producen por exceso depigmentación se denominan hipermelanosiso melanodermias. La disminución delpigmento se denomina hipocromía y laausencia de éste es la acromía.

D er m a t o si s co n h i p er p i g m en t a c i ó n

El aumento de la producción y acumulaciónde melanina caracteriza un número deenfermedades tales como melasma, lamelanodermia postinflamatoria, el lentigosolar, lentigines, nevos, poiquilodermia deCivatte, melanosis de Riehl, efélides, nevo efeOta, tinea versicolor, fotoenvejecimiento.De acuerdo con el nivel donde se encuentradepositada la pigmentación se considera

melanodermas propiamente dichas cuandola melanina está depositada en la epidermis.Se visualizan como máculas castañas onegras. Si la pigmentación melánica seencuentra en la dermis las máculas songrisáceas y se denominan cerulodermias.Habitualmente se recurre a la luz de Wood




para analizar el nivel donde se encuentrael pigmento. El efecto de estos rayosultravioletas largos diferencia la zonamaculosa de la piel vecina intacta.

L u z d e W o o d p a r a l a ev a l u a c i ó n d e l a h i p e r p i g m en t a c i ó n

Depósito epidérmico: se ve la acentuacióndel pigmento marrón. La hiperpigmentacióndérmica se hace menos evidente al examencon la luz (marrón oscura o gris). Lapigmentación puede ser mixta (epidérmicamás dérmica). Las pieles I a IV presentanmelasma visible con la luz de Wood. En laspieles V y VI no se ve hiperpigmentación polla gran densidad de melanosomas. Se debeusar la luz previo ausente al tratamiento demelasma o pigmentación posinflamatoriacomo guía de localización.

M el a sm a

El melasma es una afección cutánea que

se caracteriza por la aparición de máculas

irregulares, hiperpigmentadas, de colorcastaño claro a oscuro, que se desarrollanlentamente y de manera simétrica sobreel rostro. Fundamentalmente afecta a lasmujeres pero puede verse en hombres de

origen hispano o asiático y en razas depiel oscura, como los indios, pakistaníes ynativos del cercano Oriente.En los varones aparece en la primera décadade vida o después de la pubertad.Las lesiones de melasma están estrictamentelimitadas a las zonas expuestas al sol.La pigmentación tiene patrones dedistribución:1. La más común observada en dos terciosde las personas afectadas tiene patróncentro facial y se ubican sobre la frente, lanariz, el mentón y la parte medio central delas mejillas.2. Distribución o patrón malar. Aparece enel 20% de los pacientes y está limitada a lasmejillas y la nariz.

3. El tercer patrón se llama mandibular, y

patrón Melasma

mandibular

Melasma enfrente y mandíbulas

Melasma con patrón

centro)acial

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Melasmamalar




se distribuye sobre la mandíbula. Apareceen un 15% de los pacientes. En áreas extrafaciales puede observarse en antebrazos ycuello.La hiperpigmentación del melasma tiene

dos formas. Una por aumento de melaninaen epidermis, de color marrón, y otracausada por el aumento de la melaninaepidérmica más el depósito de la melaninaen la dermis de color gris amarronado.En la histología del tipo epidérmico haydepósitos de melanina aumentada en lascapas basal y suprabasal. Está aumentadala cantidad de pigmento en toda la

epidermis hasta el estrato córneo. Puedeverse una degeneración vacuolar de lascélulas básales. En la pigmentación de tipodérmico el depósito de la melanina sucedeen el interior de los macrófagos que seubican alrededor de los vasos superficialesy más profundos de la dermis.

P a t o g e n i a

Su origen exacto es aún desconocido.Luego de la exposición a la luz ultravioletaaparecen melanocitos hiperfuncionantesque aumentan la cantidad de melaninacomparada con la piel no comprometida.Hay un agravamiento estacional, queempeora en el verano. Otros factorespatogénicos incluyen predisposicióngenética y étnica, acción de ciertas hormonascomo estrógenos, progesterona y ACTH,comprobada por la exacerbación duranteel embarazo y el empleo de contraceptivosorales. En los varones se registra melasmacuando son tratados por cáncer de próstatacon estrógenos. Factores que pueden

agravar el melasma incluyen enfermedadesautoinmunes de la tiroides y empleo demedicación como anticonvulsivantes. En lashepatopatías crónicas puede verse melasmaen hombres, vinculado a la insuficiencia

hepática para destruir estrógenos. Estudiosprevios indican que los fibroblastos de ladermis tienen un rol en el desarrollo deesta patología. Últimamente se ha sugeridola existencia de una interacción entre lavasculatura cutánea y los melanocitosen la aparición de la pigmentación, laresponsabilidad por la alteración vascularen el melasma. Se atribuye al factor de

crecimiento endoteliovascular (VEGF).

D i a g n ó st i co d i f er en c i a l d el m e l a sm a

El melasma debe diferenciado de lapigmentación inducida por drogas, lahiperpigmentación posinflamatoria,la dermatitis de contacto pigmentada(melanosis Riehl), la ocronosis exógena,el nevus de Ota y la poiquilodermia de

Civatte.

T r a t a m i e n t o

La selección del tratamiento debe sercuidadosa y bien evaluada. Con frecuencialos tratamientos elegidos son ineficientes o,lo que es peor, pueden agravar la afección.Por ello éstos deben ser individualizados.Un enfoque racional incluye combinacionesde productos que actúen a diferentesniveles de la melanogénesis. No existe unaterapéutica estándar, es, el médico tratantequien deberá seleccionar cuidadosamenteel tratamiento más adecuado para cadauno de los pacientes. Es recomendable

100




la evolución clínica empleando el índicede severidad para el área de melasma. Elíndice de severidad del melasma (MASI)se basa en la evaluación de la severidad encada una de las cuatro regiones asignadas

(frente, región malar derecha, regiónmalar izquierda y mentón). Se realizaconsiderando tres variables: porcentajetotal del área comprometida, intensidadde la pigmentación y homogeneidad. Cadavariable tiene asignado un número de 0 a 4y al sumarlas darán el índice de severidaddel melasma.Las personas con predisposición a sufrir

melasma (fototipo IV a VI) con frecuenciapresentan recaídas cuando se exponen alos factores desencadenantes, como RUV,hormonas y otros. Resulta indispensableque estos pacientes tomen conciencia dela importancia de la fotoprotección y delas ropas adecuadas en sus actividades alaire libre. El tratamiento para el melasmafundamentalmente incluye el uso de

diferentes tipos de peeling químicocombinados con el uso de fórmulasdepigmentantes como apoyo domiciliariopara mantener los resultados obtenidos.El objetivo es provocar descamación para

eliminar la pigmentación epidérmica ypromover la modificación del pigmentodérmico.Actualmente diferentes tipos de láser seestán empleando con resultados dispares.Por ejemplo el Q-switched ND: Yag (532nm), Q-switched Alexandrita (755 nm) yel Q-switched Rubí (694). Todos éstos hanpresentado gran incidencia de pigmentaciónpostinflamatoria. Iguales resultados ocurrencon el Erbium: Y, láser fraccional (Fraxel),además de requerir numerosas sesiones.

H i p er p i g m en t a c i ón p o st i n f l a m a t o r i a ( h i p er m e l a n o si s p o s t i n f l a m a t o r i a )

La hiperpigmentación postinflamatoria(HPI) aparece a cualquier edad, en hombresy mujeres. Los fototipos más afectados sonlos IV a VI. Persiste prolongadamente ytiene una enorme implicancia cosmética ypsicológica por la frecuencia de aparición.Patogénesis. La hiperpigmentación es la

respuesta al daño tanto epidérmico comodérmico y la consecuente liberación deinterleuquinas. La HPI se caracteriza porel aumento en la producción de melaninacomo respuesta a la acción de mediadores

Hiperpigmentación H iperpigmen tación Hiperpigmen tación posinflamatoria por

quemadura por dermatitis

101




quimiotác ticos, citoquinas, factores decrecimiento y moléculas de la matrizintercelular, interleuquina-1 y antagonistasde la interleuquina-1. También a la 12-hidroxieicosatetraenoico (HETE 12),

poderoso proinflamatorio junto con lasprostaglandinas PGD2 y PGI2.Factores que la provocan pueden sertraumatismos crónicos (frotamiento yrascado), picaduras de insectos, infecciones,eccema, quemaduras, acné, pitiriasisrosada. Puede aparecer como resultadode tratamientos con láser, dermoabrasión,crioterapia o peeling químico. La actividad

de los melanocitos puede ser exacerbadapor la exposición a los RUV.En aquellas afecciones que puedan dañarla membrana basal la melanina quedaretenida en la dermis.Clínicamente las máculashiperpigmentadas varían de color. Cuandoel pigmento se encuentra en la epidermispueden ser castaño claro; son de color grisamarronado si la melanina se deposita enla dermis.

H i p er p i gm en t a ci ó n i n d u c i d a p o r d r o ga s

En este caso la hipermelanosis puedeser localizada o generalizada. Lahiperpigmentación es inducida por

numerosas drogas así como por metalespesados. Se observa mejoría cuando sesuspenden estos medicamentos.Los agentes usados en quimioterapiacausan hiperpigmentación de la piel, uñasy mucosas. Son ejemplo la bleomicina y el5- fluoruracilo. La pigmentación puede ser

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circunscripta o difusa. Su mecanismo no esconocido totalmente y se presenta en un20% de los pacientes.Los psoralenos, empleados en el vitÍligo,producen hiperpigmentación difusa. La

amiodarona, usada en el tratamiento delas arritmias, provoca color gris-azulado-violáceo, especialmente en cara, y puededurar meses y aiios. Antibióticos como laminociclina afectan las cicatrices existentescoloreándolas de negro-azulado. Unapresentación interesante es la apariciónde una mácula extensa del mismo color encara anterior de piernas. Existe una forma

difusa de color amarronado que puedeaparecer en áreas expuestas. Las vitaminasy los trastornos metabólicos pueden causarhiperpigmentaciones difusas.La hiperpigmentación lineal es causadapor cambios postinflamatorios, comoreacción a drogas, y se determina por eldepósito del pigmento siguiendo las líneasde Blaschko. Se observa en dermatitisartefactas, quemaduras, flebitis químicas,fitofotodermatitis, dermatitis de Berloque.

L en t igos so l a r es o l en t i g ines so l a r es , m an chas de la v ej ez o pecas sen i l es

Aparecen en los fototipos claros, aunquese han visto casos entre los asiáticos. Sonfrecuentes después de los 60 años, aunque

pueden presentarse en individuos más jóvenes con severo fotodaño. Patogenia:proliferación de melanocitos y aumento demelanina en los queratinocitos por acciónde los RUV. El color varía de marrón oscuroa negro, de pocos milímetros a 2 cm dediámetro, en zonas descubiertas, como cara,




Lentigo solar

pecho, manos y espalda. Los lentigos solaresson lesiones benignas. Los pacientes debenser controlados para descartar carcinomasde la piel y melanomas. Criocirugía y láserson tratamientos eficientes.

Poiquilodermia de Civatte. Es unadermatitis benigna, progresiva, frecuente,que se aprecia en mujeres de edadmediana, localizada en regiones laterale inferior del cuello, que se presentacon una pigmentación oscura, irregular,con distribución reticular sobre una piel

eritematosa. También se la ha asociadoal uso de cosméticos, exposición solary factores endocrinos. Se trata conisotretinoína tópica, peeling de fenol abajas concentraciones (Phenol Light), ycrioterapia.

Efélides o pecas. Son lesiones de 1 a3 mm, redondeadas u ovales, que seaprecian en fototipos claros. Se manifiestanalrededor de los 3 años y tienen un carácterautosómico dominante. Se distribuyen enlas zonas expuestas al sol, cara, brazos,pecho y espalda. Se diferencian de loslentigos simples, lentigos solares y nevosde juntura por su color más claro. Sonlesiones benignas. El tratamiento efectivo

Lentigos solares

se consigue con peeling, crioterapia ydermoabrasión.

Ojeras. Se trata de una hiperpigmentación

oscura de los párpados, frecuente enhombres y mujeres. Su etiología esdesconocida. Se cree que los vasos de lospárpados inferiores, bajo la piel fina, sehacen visibles y existe un componentepigmentario. Predomina en los fototiposaltos y tiene un carácter hereditario. Se

atribuye el color azulado a depósitos dehemosiderina. Elson ha realizado extensas

investigaciones acerca de esta patologíay recomienda el uso de la vitamina K1

(fitomenadiona) y ácido retinoico, confotoprotección, para su aclaramiento.

Hiperpigmentación oscura de los palpados. Ojeras

103




Melanosis de RiehI. Es una dermatitispigmentada que se presenta en cara yfrente y se puede extender a pecho, cuelloy manos. Es común en mujeres, y rara enhombres y niños. Histología: degeneración

licuefactiva de las células básales conformación de melanófagos en la dermis.Infiltración moderada de células linfoidese histiocitos presentes en la dermis papilary perivascular. La etiología no es clara: seatribuye a factores nutricionales y productoscosméticos. Se han realizado patch testscon resultado positivo para cosméticos entodos los casos.

Trat ami ent o de las hi perpi gment aciones

Existen numerosos productos en el mercado.Lamentablemente, de esta gran cantidadde sustancias ofrecidas sólo un pequeñonúmero son realmente eficientes. Por otraparte se requieren desde varias semanashasta meses para obtener la mejoría.

Una combinación de peelings químicos,depigmentantes y fotoprotección constituyeel tratamiento de las hiperpigmentaciones.El enfoque médico requiere diagnósticocorrecto del fototipo (son frecuenteslas dudas sobre fototipos III y IV),antecedentes étnicos (ascendentesmediterráneos, indios, africanos), tipo dedesorden (patología pigmentaria), historia

de reacciones frente a despigmentantes,antecedentes de hiperpigmentaciónpostinflamatoria (cicatrices / picaduras).

Objetivo del tratamiento. Para pronosticarel resultado y contener las expectativas delpaciente se requiere determinar la extensióndel componente dérmico, responsable

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de la resistencia al tratamiento. Éste deberemover el pigmento acumulado, retardarla proliferación de los melanocitos, inhibirla formación de melanosomas y prevenirla repigmentación educando al paciente e

incluyendo la protección solar. Éste sueleser el proceso más difícil.

Agentes blanqueadores.

Un buen blanqueador debe tener efectoselectivo sobre los melanocitos hiperactivos,no tener efectos secundarios a corto o a largoplazo y ser capaz de eliminar el pigmentoen forma permanente.Los productos blanqueadores actúaninhibiendo la melanogénesis, lo cual sepuede hacer:1) Por medio de agentes quelantes delcobre, ya que la tirosinasa es una metalo-enzima que contiene iones cobre.2) Inhibidores competitivos de la tirosinasa:éstos compiten con,3) los sustratos naturales de la enzima sin

alterar la estructura de ésta.4) Agentes reductores de la melanina yaformada.La combinación de 2 o más blanqueadoresque tengan diferentes mecanismos de 'acción hace más efectiva la formulación.Los efectos de las formulaciones mejoransi se incluye por lo menos un activoantioxidante y más aún si se agrega un

inhibidor de los RUV o un producto que selos absorba. De las numerosas sustancias .depigmentantes y blanqueadoras lasmás reconocidas son: hidroquinona,ácido azelaico, ácido kójico, vitamina Cy derivados, extracto de uva ursi, ácidofítico, dermawhite, extracto de regaliz.



Hipercromias y melasma

Entre ellas el ácido retinoico merece unamención especial (véase Ácido retinoico lasección Peeling).

Hidroquinona. Es una monobenzonaque se emplea del 2% al 4% en crema y esfotosensible. Su efecto despigmentante sedebe a la inhibición de la tirosinasa coninteracción sobre el cobre y a su accióncitotóxica sobre los melanocitos al inhibirla síntesis de ADN y ARN. También alterala formación de los melanosomas. Losresultados obtenidos con ella son variables,por lo cual se la ha asociado con ácidoretinoico, ácido glicólico, ácido azelaico,ácido kójico y tretinoína, con los que se hanobtenido excelentes resultados. Se puedeagregar a la preparación hidrocortisonao acetonida de fluocinolona, que ayuda aminimizar la posible irritación.Efectos adversos incluyen dermatitisde contacto alérgica o irritad va ehiperpigmentación postinflamatoria.

Acido azelaico. También llamado ácidolepargílico, se utiliza como blanqueador enuna concentración del 15% al 20%. Su usocontinuo produce sequedad e irritación dela piel al comienzo del tratamiento. Inhibe laactividad de la tirosinasa in vitro y tambiénse ha comprobado que interfiere con lasíntesis del ADN y con la actividad de lasmitocondrias en melanocitos hiperactivos

y anormales. Se usa para tratar melasmae hiperpigmentaciones postinflamatorias.Detiene la progresión del lentigo malignoa melanoma, debido a su acción selectivasobre los melanocitos anormales.La combinación de este ácido con ácidoglicólico al 15% o 20% en lociones es tan

efectiva como la hidroquinona al 4% paratratar las hiperpigmentaciones en fototiposaltos.

Acido kójico. Es producido por especies

de Aspergillus y Penicillium y a partir deciertos alimentos fermentados procedentesdel Japón. Químicamente es una gammapirona. Es capaz de eliminar a la tirosinasaal actuar como quelante del cobre que éstacontiene. En la conversión de la tirosinaa dopa y de esta última a dopaquinonaproduce una inhibición parcial eincompleta de la acción enzimática de la

tirosinasa. También induce una reducciónde la eumelanina. Inhibe el factor kappaB (NF-kappab) en la activación de losqueratinocitos lo que disminuye • lapigmentación postinflamatoria. Tienemuy poca acción citotóxica y puede serconsiderado un agente supresor reversiblede la melanogénesis. Es efectivo para todotipo de manchas de la piel y, por tratarsede un quelante, es particularm ente útilen los casos de manchas producidas poresclerosis de las venas u otros problemasvasculares.Se utiliza al 1% y 2% y debe serpreparado en medio ácido para asegurarsu estabilidad y penetración. Se puedeutilizar solo o asociado al palmitatode ascorbilo al 3%, hidroquinonaal 2% a 4% o ácido glicólico al 8%.Efectos secundarios: puede causardermatitis de contacto alérgica o irritativa.

Vitamina C y sus derivados. Han sidopropuestos como blanqueadores ya que soncapaces de eliminar las hiperpigmentacionesde la piel y descomponer la melanina.

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La vitamina C es inestable, por lo cual seutilizan preferentemente sus derivados.Los más utilizados son el ascorbilfosfato de sodio y el ascorbil fosfato demagnesio, que penetran en la piel y son

transformados en vitamina C libre; se usanen concentraciones desde el 3%. Tambiénse emplea el ascorbosilano C, que es unascorbato de monometilsilanotriol, y seutiliza desde el 5%. La vitamina C sola noestá indicada como blanqueador sino másbien como coadyuvante de formulacionescon otros blanqueadores más activos.

Extracto de uva ursi: es una planta de

la familia de las ericáceas. Sus hojascontienen arbutina (b-glucósido dehidroquinona) y metilarbutina. Tambiéncontiene hidroquinona libre. Su contenidoen arbutina lo hace útil como blanqueadory muy eficaz en el tratamiento del melasmay del léntigo solar.La arbutina es un glucósido dehidroquinona estable que tienemayor actividad blanqueadora que lahidroquinona. Por ser un producto naturalno provoca irritaciones ni sensibilizacionesy puede ser fácilmente formulado. Laarbutina inhibe la maduración de losmelanosomas y es un poderoso reductorde la melanina. Por otro lado, compitecon la acción de ciertas enzimas, comola tirosinasa, e inhibe la oxidación de latirosina. El extracto de uva ursi se utilizadel 7% al 10%.

Acido fítico: deriva del hexafosfatode inositol. Su efecto blanqueador sedebe a su doble acción: actúa comoinhibidor competitivo de la tirosinasa

y además es un quelante del cobre ydel hierro. Es particularmente útil parala despigmentación de manchas dehemosiderina producidas por la esclerosisde várices. Tiene acción hidratante y

antioxidante, es un antirradical libresimilar al ácido ascórbico. La experienciaha demostrado que no es un blanqueadormuy efectivo, más bien es un aclarante dela piel y generalmente se usa asociado conotros blanqueadores.Se utiliza del 0,5% al 2% y puede asociarsecon ácido glicólico del 5% al 10% y ácidokójico al 2%. Su aplicación está indicada

tanto de noche como de día.EDTA: ácido etilendiamino tetraacético.Es un quelante de varios metales, entreellos el hierro; por eso se puede asociar condistintos blanqueadores para el tratamientode las manchas de hemosiderina. Se utilizadel 1% al 2 %.

Dermawhite: es un nuevo complejosinérgico con actividad reguladora sobrela pigmentación de la piel, inhibidor de laacción oxidante de los sistemas enzimáticosque conducen a la biosíntesis de la melanina.Actúa por un doble mecanismo: inhibiendola acción de la tirosinasa y por su efectoquelante sobre ciertos metales. Es efectivoen todo tipo de hiperpigmentaciones y porsu poder quelante también se puede utilizar

sobre las manchas de hemosiderina. Estácompuesto por los aminoácidos argininay fenilalanina por ácidos orgánicos, como,el cítrico y kójico por EDTA disódico comoquelante y por citrato de sodio, manitol yextracto de levaduras.Se puede adicionar a emulsiones

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o geles pero cuidando que laspreparaciones tengan un pH menor de5. Se utiliza del 0,5% al 2%, y se puedeaplicar tanto de día como de noche.

Extracto de regaliz: se utiliza el extractode la raíz. Contiene glicirrizina,ácido glicirretínico, ácido glicirrético,flavonoides y liquiritina. Tiene acciónantiinflamatoria y cicatrizante de úlceras.Posee acción similar a la hidrocortisonaque se debe principalmente a la presenciade acido glicirretínico. Contiene tambiénglabridina, con efecto blanqueador, por serinhibidor de la producción de melaninaen el melanocito. Su acción se relacionacon su efecto antiinflamatorio, ya quemuchas pigmentaciones se presentan conposterioridad a procesos inflamatorios. Seutiliza del 5% al 10%.La indometacina es un inhibidor noespecífico de la melanogénesis, se utilizaal 5% y se supone que por lo menos enparte su actividad se debería a su acciónantiinflamatoria. La emblica se extrae delfruto del Phyllantus emblica o Emblicaofficinalis, que tiene todos los atributos delantioxidante ideal, y se caracteriza por notener actividad pro oxidante inducida pormetales de transición.Los componentes claves que tienen laactividad antioxidante son: emblicaninaA y emblicanina B. La emblica es unexcelente quelante del hierro y del cobre.Evita la generación de radicales hidroxilosen presencia de éstos previniendo de estaforma su efecto dañino sobre la piel. Es unantioxidante estable y de larga duración.También produce una respuesta favorable

en los fibroblastos de la piel. Se utilizadel 0,1 al 1% en todo tipo de productosantienvejecimiento y en protectores solares.Testeada in vivo, comparándola con lahidroquinona, los estudios demostraron,

después de 6 semanas de tratamiento, quelas preparaciones con emblica al 2% son tanefectivas como la hidroquinona al 2%.La emblica se utiliza como blanqueadordel 0,5 al 2%, y si se añade a la preparaciónun mejorador de la penetración, como lalecitina, su actividad aclarante se acrecienta.Se debe utilizar en pH ácidos, debajo de 6,para mantener su actividad antioxidante ysu estabilidad.

Seppiwhite: químicamente es elundecilenoil fenilalanina, molécula ■ deestructura anfifílica con una porciónlipofílica (el ácido undecilénico) y unaporción hidrofílica (fenilalanina), que esun aminoácido esencial. Esta estructuraanfifílica le permite penetrar hasta las capas

básales de la epidermis, donde ejerce unaacción eficaz sobre los melanocitos.Este producto actúa directamente sobre losmelanocitos inhibiendo todos los pasos dela cascada de reacciones inducida por lamelanotropina(a MSH) que conducen a laformación de melanina. Se utiliza al 1-2%en emulsiones o lociones.

Idebenona: es un análogo sintético de lacoenzima Q10.Es uno de los antioxidantes más potentes yeficaces, con importante acción protectoramitocondrial. Por vía externa protege a lapiel contra la radiación UVA-UVB y losROS. Su dosis tópica es de 0,5% a 1 %.

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P e e l i n g s

Los peelings tienen un objetivo estético yterapéutico. La utilización de un peelingdemanda entrenamiento de parte delmédico, ya que un mal manejo este

mismos, una mala selección del paciente odel producto a aplicar conducen al fracasodel tratamiento y en muchos casos alagravamiento de la patología.Como resultado hay una mejoría en laapariencia de la piel. Está destinado a tratardiferentes enfermedades cutáneas, comohipercromías, queratosis actínicas, acnévulgar, arrugas superficiales, cicatrices yotras.Consiste en la aplicación de un agentequímico sobre la piel que provoca ladestrucción controlada de sus capas másexternas (epidermis y /o parte de la dermis).La profundidad del peeling depende de lacantidad de capas de la piel eliminadas.De acuerdo con la profundidad quealcanzan se dividen en:• Muy superficial (exfoliación): remocióndel estrato córneo.• Superficial: necrosis celular entre capagranulosa y capa basal epidérmica.•Medio: necrosis de epidermis más dermispapilar.• Profundo: necrosis epidérmica, dermispapilar y parte de dermis reticular.La acción de un peeling depende dela sustancia química empleada, laconcentración de esta misma, el número decapas aplicadas, la técnica de aplicación.También es importante el método utilizadopara la limpieza de la piel antes de aplicarel peeling.

Hay que considerar los tratamientosrealizados en la piel previamente, el tipode piel del paciente, la zona del cuerpodonde se efectuará y el tiempo que sedejará actuar la sustancia sobre la piel. Se

recomienda estandarizar la mayor partede estas variables para asegurarse el nivelde profundidad deseado. Es preferiblecomenzar con peelings suaves, aumentandopaulatinamente el tiempo de exposición yla intensidad de los ácidos utilizados. Noolvidemos que a veces esos mismos ácidosson los que provocan hiperpigmentaciones,generalmente post-inflamatorias, por lo

que hay que ser cuidadosos en la elecciónde éstos.

Complicaciones de los peelings:Algunas de las complicaciones deltratamiento pueden ser la aparición deHerpes simplex, eritema persistente,hiperpigmentación postinflamatoria,aplicación inadvertida del peeling en áreassuperpuestas causando epidermólisis yaumentando la profundidad. Infeccióngeneralmente por un mal cuidadopostpeeling. Estos casos deben tratarse con

Hiperpigmentación post inflamatoria por peeling de TCA

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Eritema persistente postpeeling

cremas corticoideas y antibióticos. Puedenaparecer cicatrices de una infección tratadainadecuadamente.

Sustancias que se pueden emplear:La tecnología farmacocosmética actualpermite emplear ácidos orgánicos solos omezclados entre sí o con otras sustanciasquímicas. Debe tenerse en cuenta el pH delas soluciones, ya que las de pH muy bajostienen mayor agresividad. El pH de una

solución ácida es menor a 7.Tratamientos prepeeling. acondicionamiento de la piel:Es conveniente la preparación de la piel2 a 4 semanas previas al peeling, lo queayudará a que el ácido penetre de unamanera más pareja. Esta puede realizarsecon ácido glicólico de 5% a 8%, ácidoretinoico de 0,025% a 0,050%. También

puede usarse hidroquinona de 2% a 4%.Se pueden utilizar otros despigmentantesconteniendo combinaciones de ácido kójico,uva ursi, ácido glicirretínico, entre otros.Hay que tener presente que la penetracióndel peeling es afectada por la preparaciónprevia con estas sustancias.

A c i d o t r i c l o r a c ét i c o

Actúa coagulando las proteínas. Tienela cualidad de actuar como peeling adiferentes profundidades. La profundidaddel peeling se ajusta de acuerdo con laconcentración, teniendo en cuenta el grosorde la piel, el sitio anatómico y el espesor dela lesión tratada. Es económico, no tóxicoy no da alergias. Sirve para tratamiento decara y cuello en peeling superficial. El TCAse neutraliza por sí solo en la superficiepor el suero exudado por los capilaresdérmicos. Hay que tener presente que la

penetración del peeling es afectada porla preparación previa con ácido glicólicoo ácido retinoico.Concentraciones al 10%pueden usarse en fototipos altos (IV al VI)que dan descamación del estrato córneo.Concentraciones del 10% al 25% actúancomo agente intraepidérmico. Da respuestainflamatoria de la dermis con producciónde colágeno similar al provocado por

peeling más profundo. Concentracionesal 25% o 35% abarcan el espesor total de laepidermis. Usado del 30% al 40% alcanza ladermis papilar.Un peeling medio con TCAda resultados imprevisibles en fototiposaltos. Las alteraciones pigmentarias, comomelasma epidérmico, efélides, lentiginese hiperpigmentación epidérmica tratadascon peeling superficial de TCA de manera

seriada, responden muy satisfactoriamente.Las pigmentaciones más profundas quealcanzan la dermis exigen ser tratadas conotras técnicas. En la hiperpigmentaciónpostinflamatoria no está recomendado,ya que la inflamación que produce puedeocasionar efectos no deseados, como




demanda estricto control de los cambios queaparecen en la piel durante la aplicación.

Técnica de aplicaciónDesengrasar con loción prepeeling,alcohol o acetona. Antes de aplicar tenerlos neutralizantes listos. El ácido debe serneutralizado por un alcalino para terminarsu efecto. El agua lo diluye pero no loneutraliza. Nosotros utilizamos leche demagnesia sin sabor. Suele usarse una lociónneutralizante o una loción de bicarbonatoal 10-15% (Neostrata). Al usar bicarbonatoaparece espuma, y debe aplicarse hastaque ésta desaparezca. Como es unareacción exotérmica, aumenta el calor y elenrojecimiento. Luego debe lavarse conagua fría.La aplicación se hace con pincel, hisopo ogasa. En la cara se hace en forma rápida.Debe aplicarse en toda la superficie en15-20 segundos. Controlar la aparición demanchas rojas para neutralizar primero

la zona que arda más. Esperar de 1 a 3minutos y neutralizar en igual orden alde aplicación o por zonas rojas. Si se usaleche de magnesia, dejarla actuar por 10minutos como máscara. La tolerancia varíade un paciente a otro. Nunca hay que dejaral paciente solo ni un instante. Si apareceeritema o epidermólisis, neutralizarprimero.

Es obligatorio permanecer junto al pacienteobservando atentamente los cambios decolor de la piel, y es necesario terminarla aplicación cuando alcance el puntoque deseamos (superficial o medio) sinconsiderar el tiempo que pasó.Cuidados posteriores al peeling: si hay

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inflamación aplicar un corticoide suave.Si aparecen costras, una crema antibiótica(mupirocina - ácido fusídico) por 3-4 días.Si la piel está solamente tirante, usar cremaemoliente 1 a 2 veces por día y agua termal

a demanda. Completada la descamación ycon la piel normalizada, usar nuevamentecrema con ALIA al5%-8%o ácido retinoicoal 0,01% o al 0,025%.

Diferentes estadios o niveles evolutivos con el uso del ácido glicólicoEritema claro o rosado: corresponde aacción a nivel epidérmico. Rojo: es másprofundo que el rosado. Se mantiene ennivel epidérmico. Epidermólisis: indicaseparación entre la dermis y la epidermis.Vesiculización: indica mayor profundidadde la lesión exfoliante. Alcanza la dermissuperficial. Frosting neto: indica que haylesión franca en la dermis.

Profundidad de los peelings con ácido glicólico

Peeling superficial: alcanza toda laepidermis. Remueve acúmulos melánicosen células epidérmicas. Sirve para removerhiperpigmentaciones.Peeling medio: necesita alcanzar ladermis. Requiere esperar la aparición deepidermólisis. Este nivel puede causaredema e inflamación y se corre el riesgo deaumentar la pigmentación.

Á ci d o m a nd él i cp

Es un alfa hidroxiácido extraído de lasalmendras amargas. Tiene una moléculade mayor tamaño que el ácido glicólico pollo que no penetra tanto, y causa por tanto,menor irritación. Es un peeling superficial.




Presenta propiedades exfoliantes,antisépticas y despigmentantes. Puedeactuar sobre las hiperpigmentacionesdérmicas y se ha propuesto especialmentepara pieles oscuras, ya que su uso conlleva

un menor riesgo de hiperpigmentaciónpostpeeling. Puede ser indicado tantoen invierno como en verano. Se obtienenmuy buenos resultados en casos demelasma, especialmente sumándole elapoyo domiciliario de cremas con ácidomandélico aproximadamente al 5%. Sepuede usar para peeling en soluciones ogeles al 30% (pH 2,5) y al 50% (pH 2) con una

exposición aproximada de cinco minutos;se puden aumentar el tiempo de aplicacióny la cantidad de capas de acuerdo con laexperiencia particular en cada paciente.Los peelings pueden ser semanales o cadaquince días.

Técnica de aplicación

La aplicación del ácido mandélico se realizasobre piel sin maquillaje y desengrasadacon alcohol o acetona. Aplicar con gasa,hisopo o pincel, esperando que seque entre5 y 10 minutos. Lavar con agua y aplicaruna máscara descongestiva. Produce unadescamación leve entre 4 y 5 días después.Se recomienda el apoyo domiciliariocon fórmulas despigmentantes conácido mandélico, uva ursi, ácido kójico,

hidroquinona, ácido retinoico, vitamina Cy otros.

Á c i d o s a l i c íl i c o

Está contraindicado en pacientes con alergiaal ácido salicílico. Es un beta-hidroxiácido.La seguridad y la eficacia del ácido salicílico

en las pieles oscuras han, sido demostradaspara tratar diversas patologías. Para peelingempleamos soluciones al 20%, 25% y 30%.

Técnica de aplicaciónLa piel debe estar limpia sin maquillaje.

Se aplica la solución de ácido salicílico,comenzando por la solución al 20%. Se dejaactuar durante 2 minutos y luego se lavacon abundante agua. Posteriormente seaplica un gel descongestivo. Es importantedestacar que la frecuencia entre lospeelings es de por lo menos dos semanas.Puede seguir la descamación hasta 7-10 díasdependiendo de la sensibilidad y grado defotodaño del paciente.La descamación se hace evidente alrededordel tercer día. Aproximadamente el 20%de los pacientes desarrollan una costrasuperficial color castaño que desaparece enun día.

P eel i n g c o n f e n o l

Desde hace más de 100 años el fenol seutiliza en medicina. Éste ha recibido unainmerecida mala reputación en cuantoa toxicidad, y 30 años de utilización handemostrado que es mucho más seguro queotros peelings usados más frecuentemente.El peeling de fenol de Baker requiereaplicación en quirófano, bajo monitoreocardiológico, demanda aplicación de

anestesia y su aplicación en la cara requiereun tiempo de aproximadamente una horay media.Su período de recuperación es prolongadoy puede causar nefrotoxicidad,cardiotoxicidad, hepatotoxicidad ycomplicaciones respiratorias. Este peeling




es de difícil manejo y conlleva potencialescomplicaciones para el paciente.

F en o l en b a j a c o n c en t r a c i ó n

Últimamente se emplea el fenol atenuado

con el que se han obtenido excelentesresultados blanqueadores. Estos fenoles enbajas concentraciones pueden utilizarse sinriesgos de toxicidad. Contraindicaciones:asma, alergia, broncoespasmos o trastornoshepáticos. No se han observado efectossecundarios desagradables: cardiotoxiddad,nefrotoxicidad, hepatotoxicidad u otros.No es necesario su uso oclusivo y es

ambulatorio. No requiere anestesia.Indicaciones:Fotoenvejecimiento de grado I a IV,hiperpigmentación (melasma, pigmentacionesresiduales, postinflamatorias), acné degrados I a IV, inflamatorio, con secuelas,cicatrizales o pigmentadas, acné profesional,poiquilodermia de Civatte.

Composición:Existen en el mercado diferentes versionesque combinan un fenol del 20% al 30% conotras sustancias depigmentantes, comoácido cítrico, ácido glicirretínico, ácidomandélico, ácido azelaico, ácido kójico,ácido retinoico y otros.Estos sets también contienen una cremacon sustancias depigmentantes, como

arbutina, ácido kójico, ácido mandélico,ácido azelaico, ácido retinoico, ácidoglicirretínico, emblica, uva ursi y bálsamodel Perú, que se utiliza posteriormente ala solución con fenol, sin lavar. Algunasversiones pueden contener ademásmáscaras o cremas postpeeling.

114

Técnica de aplicación:Su técnica es secuencial. Cada pasocontinúa con el siguiente sin necesidad deneutralizar.Limpieza: para piel sensible o pacientes

medicados (ácido retinoico u otros) usarsolución jabonosa o leche de limpiezasuave. En pacientes sin tratamiento previo,desengrasar con alcohol y acetona.Aplicar sobre la piel la solución con fenoly dejar actuar de acuerdo con el tiempoindicado entre 3 y 15 minutos.Sin lavar, aplicar sobre la piel la cremacon los productos depigmentantes y

dejar actuar, según las indicaciones delfabricante, entre 30 minutos y 3 horas.Posteriormente el paciente lo retirará sólocon agua y se podrá aplicar una cremaantiinflamatoria que se dejará actuar por 6horas (o más).

Evolución:Entre las 24 y 48 horas aparece unadescamación en película fina, sin cambiosde color, que dura 3 a 4 días, sin necesidadque el paciente se recluya. Pueden indicarsecremas hidratantes y antiinflamatorias, nocorticoides; protector solar.

Comentario:El tratamiento de las hiperpigmentaciones,cualquiera sea su causa, requiere estrechacolaboración médico-paciente para obtener

resultados efectivos y duraderos. Estáindicada la búsqueda de productos queactúen a diferentes niveles en el proceso demelanización.Está comprobado el efecto beneficioso delos peeelings superficiales.Una vez mejorada la afección deben




mantenerse los resultados recurriendo alempleo de productos blanqueadores y auna adecuada fotoprotección.

Lucía López Agüero

[email protected]

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Labios y estética de la región peribucalPatricia FrisariArgentina

MmmJ a boca es el espejo de la personalidad,especialmente en la mujer, y los labiosreflejan el poder de seducción, por lo cualsu forma, sus dimensiones, las proporcionesy su volumen significan mucho.Los signos de envejecimiento, sehacen presentes también en los labiosy la región peribucal; esto da lugar amodificaciones pasibles de ser corregidascon procedimientos estéticos mínimam enteinvasivos.Los signos de envejecimiento se puedenresumir así:

• Pérdida de elasticidad de la piel, que, junto con los movimientos gestuales por

acción de grupos musculares, determinan j

la aparición de arrugas peribucales.• Introversión de la mucosa y aumento dela distancia nasolabial, lo que determinalqbios con menor volumen.• Disminución de la turgencia y apariciónde las arrugas labiales verticales. _________

•Aplanamiento del arco de Cupido.• Eliminación de las ranurás del philtrum.• Pérdida do la relación entre el labioinferior (voluptuoso en la juventud) y ellabio superior.• Aparición de la "boca de marioneta" condepresión de la comisura labial.•Por daño de fibras colágenas y elásticas, seadelgaza la dermis de la región mentonianaque, sumado a veces a un exceso decontracción del músculo mentaíis, provocapiel de naranja.• La pérdida y no reposición de piezasdentarias determina cambios en el áreaperibucal.•Bordes no definidos,• Profundización de pliegues por ptosis de!tejidos.Por, lo tanto, esta región muy com pleja en suanatomía, debe ser evaluada en 2 planos:

1. Funcional.2. Estético. ____

117




Plano funcional:Su importancia radica en que esta zonacentral del rostro tiene funciones muyimportantes, como son el permitir unacorrecta alimentación y la emisión del

lenguaje. Esto es importante cuando sedecide combinar técnicas de implantescon toxina botulínica para asegurarnos elmantenimiento de estas dos funciones.También desde lo funcional asegura lamímica, cuya manifestación más expresivaa nivel estético es la sonrisa.

Plano estético

A la natural tendencia femenina a lucirun rostro más juvenil, le sumamos otroaspecto, el de la moda.Los labios, a través de la historia, hansufrido modificaciones en función de"mod elos" a seguir; razón que obligó a losmédicos estéticos ir tomando conocimientode ello.Desde el año 1920 hasta la actualidad, la

evolución de la moda en los labios pasódesde los labios "aristocráticos" y lascaracterísticas "boquitas de piñón" (dondeel arco de Cupido era muy acentuado enforma de "V" y el rojo intenso era el colordeseado) y por los labios visualmente•saludables, en armonía con los rasgosnaturales del rostro, hasta llegar a modelosmás actuales bien marcados, pulposos ysensuales.En líneas generales, la mujer trata de corregirtodas las alteraciones antes mencionadasmediante el uso de lápices, delineandoformas o utilizando colores para aumentarel área bermellón o intentando disimularlas arrugas. - V: ~

118

La medicina estética puede brindar hoy unaamplia gama de opciones de tratamientospara la corrección y embellecimiento de loslabios.

Evaluación de labios y región peribucal

1. Evaluación del paciente de frente yperfilEs sumamente importante tener en cuentalos principios de armonía, volumen yproporción para evitar los indeseablesresultados inestéticos que se venhabitualmente en los implantes de labios.Estos parámetros son:• La evaluación de la distancia nariz-labiosuperior en relación con la distancia entreel labio inferior y la punta del mentónpermite decidir cuál es el labio que debehacerse más grueso.•De perfil se tiene que evaluar la curvaturade las regiones superiores e inferiores dela boca: si la curvatura es cóncava unaeversión de los labios va a provocar unefecto de "pico de ave". Si la curvatura esrectilínea, todas las opciones pueden serposibles.•De perfil, conviene corregir eventualmenteun mentón "huidizo" proponiendoun implante cuyo simple rellenomejora considerablemente el aspectoestético y permite dibujar mejor la zonasubmentoniana.• Evaluar surcos nasogenianos marcados:si es posible realizar un implante o existeuna ptosis de tejidos donde se deben aplicarhilos de tensión facial o realizar un lifting.• Evaluación del área péribucáh la



Labios y la estética de la región peribucal

Triángulo estético de Powell y Humpreys Ángulos de Peck y Peck

existencia de hiperpigmentaciones por el

sol o la postdepilación, melasma, cicatricesde acné, arrugas peribucales, rosácea o pielapergaminada producto del daño actínico.• Pérdida de piezas dentarias y desgastealveolo maxilar entrañan una falta desostén de los labios y su adelgazamientorelativo global y pardal.• Una pilosidad notoria y abundante enlabio superior.• Evaluación de los labios:

1. Distancia nasolabial: progresivamente vaen aumento y la mucosa del labio superiorse va ocultando. De esta manera, el labio seva afinando y horizontalizando.2. Normalmente la distancia ideal columela-mucosa es en promedio entre 12 y 14 mm.3. Si están marcadas las ranuras del

philtrum.4. Arco de Cupido (si está definido).5. Si existe adelgazamiento de los labios poratrofia cutánea y muscular.6. Proporción entre labio superior e inferior,7. Bermellón definido.8. Presencia de arrugas vertieales en labios.

9. Comisuras: evaluar la "boca de

marioneta",10. Estado de hidratación de los labios.11. Evaluar la dinámica de los gestos:hacerle pronunciar la letra "o" para apreciarsurcos provocados por la contracción delorbicular.

Anestesia de labios y región peribucal

Es importante evaluar la necesidad deanalgesia y /o anestesia de labios antes derealizar cualquier procedimiento, ya quelos labios y la región peribucal suelen sermuy sensibles.

Los métodosde elección son:

1. Crioanalgesia.

2. Anestesia tópica.3. Bloqueo nervioso.*

C r i o a n a l g e s i a

Mediante el uso del frío se inhibe el impulsonervioso, Se suele indicar un pack frío con

colocada debajode -




él mismo durante algunos minutos previosa la colocación del implante.

A n es t e si a t ó p i c a

Es el método de elección en casos en los quese van a realizar implantes mínimos.Tiene la ventaja de no provocar edema; porlo tanto, el médico puede verdaderamenteaplicar la cantidad de implante necesarioo el paciente muchas veces no requiere unsegundo tiempo de tratamiento.Es conveniente primero utilizar alcohol96° para eliminar el manto lipídico y que

la anestesia penetre mejor. La sensibilidadal dolor disminuye hasta 5 horas en piel yhasta 1 hora en mucosas,Se tiene que aplicar una capa gruesa decrema anestésica con una oclusión con unfilm y, de ser posible, por un mínimo entre 45minutos y 1 hora antes del procedimiento.Recordar que el efecto depende de la dosisy el tiempo.

No interfiere con la aplicación de otrosproductos.Los anestésicos más usados en crema:

Lidocaína 2,5%.Prilocaína 2,5%.

Crema anestésica "acción rápida" (aplicarentre 20 y 30 minutos antes, con o sinoclusión).

Benzocaína 10 g.Lidocaína 10 g.Crema base c.s.p 100 g.

Estos principios activos son conocidos porsu actividad anestésica de superficie de

jrápida acción.

B l o q u e o n er v i o s o

Está indicado para pacientes que presentanun umbral al dolor más bajo, para quienesresulta insuficiente la colocación de unacrema anestésica.

A n es t es i a d e l a b i o s u p e r i o r

• Infiltración por vía endobucal en laemergencia del nervio suborbital.• Localizar por palpación la eminenciacanina, correspondiente al alvéolo canino,palpando las encías en las piezas dentariassuperiores.

• Al localizar el canino, por fuera de él oentre el tercero y el cuarto diente, a la alturadel fondo del vestíbulo, se inyecta 1 mi delidocaína en concentración de 10-20 mg/mi, de cada lado.

- I V / u í i ' : ■ ' i ” ¡ i n ' r ¡ i i í ¡ a , I , b : i ■ > ¡:

A n es t es i a d e l a b i o i n f e r i o r

• Infiltración por vía endobucal en laemergencia del nervio méñtoniano.•Localizar el fondo vestibular situado entrelos premolares (dientes cuarto y quinto) einyectar 1 mi de lidocaína de cada lado.Este procedimiento se puede completarcon microinyecciones del anestésico enmucosa yugal en diferentes puntos, mássuperficial a nivel de la parte superior delsurco nasogeniano y bajo la parte mediana

del filtrum (rama nerviosa nasopalatina) yde las columelas.Se utiliza lidocaína al 1% (tiene un efectode 30 minutos). La lidocaína al 1% conepinefrina (tiene un efecto de 2 horas).El inicio de la acción es entre 2 y 4

¡ : , p í ; •. : ■ ' M ' | , b t > l o ! > V ■

minutos.— -fí¡fV-. ---------------

120




Anestesia de labio inferior

No utilizar concentraciones superiores al1% y no superar los 4 mi por sesión, en el

caso de anestesia de labios.

M od i f i cac i ón de l a t écn i ca c o n v en c i o n a l d e a n e st es i a

Esta técnica permite la realización de unaanestesia local, que no altera las formasde la zona a tratar y con alto grado desatisfacción para el paciente.Básicamente consiste en la infiltración de 1mi de lidocaína al 1% en las cercanías detroncos o fibras nerviosas.Luego se realiza una compresión durante 2minutos de la zona infiltrada.Con este procedimiento difundimosla solución anestésica, optimizando lainsensibilidad de la zona tratada.

A n es t es i a p a r a t r a t a m i en t o d el l a b i o s u p er i o r y s u r co s n a s o g en i a n o s

• Palpar cuidadosamente la parte mediadel borde inferior de la órbita y descender1 cm por debajo de ese punto. Aquí seencúentra el paquete vásculo nervioso que

• En este punto se introduce la aguja endirección al agujero infraorbitario no másde 5 mm y se inyecta lm l de lidocaína al 1%.• Comprimir 3 minutos.Se logra anestesia del territorio del nervio

maxilar superior,Anestesia para tratamiento de labio inferior y mentón

• Palpar el ángulo del maxilar inferiorpor detrás del primer premolar. Aquí seencuentra el paquete vásculo nervioso quesale del agujero mentoniano.

• En este punto y en forma superficial, a 5

mm se inyecta 0,5 mi de lidocaína al 1%, decada lado.• Compresión durante 3 minutos.Logramos analgesia del territorio del nerviomentoniano,Es importante tener la precaución deaspirar y comprobar que no estamos en ellumen de un vaso sanguíneo para evitarinconvenientes,

Remodelación de labios Análisis de la metódica de corrección

1. D em a r c a c i ó n l a b i a l

Se realiza esta práctica en forma sistemática.La redelimitación nos permite proyectarhacia delante el reborde bermellón, siempreque esto sea válido (de perfil, la concavidaddel borde no está muy acentuada).Cuando el labio está delimitado, es másfácil después intentar rellenar y/u evertiren caso de ser necesario.Asimismo, al delinear los bordes, muchas

sale del agujero infraorbitario. de las arrugas períhucalés disminuyen, lo

121




cual es más ventajoso para su tratamientofuturo.

2. E l a r c o d e C u p i d o

El arco de Cupido puede dibujarse deacuerdo al gusto de cada paciente, concrestas puntiagudas o redondeadas. Estasvariables también pueden acentuarse conla dermopigmentación.

3. Cr es t a s f íl t r a l e s

Las crestas fíltrales, cuando están definidas,van a estructurar el labio superior. Sin

exagerar le dan un aspecto muy juvenil allabio. Generalmente se utiliza muy pocacantidad de material de implante con unatécnica especial.

4 . Supe r f i c i e de l o s l ab io s

Es habitual la presencia de arrugasverticales en los labios que le dan un aspectodeshidratado y envejecido > mismo. Paraque recuperen la turgencia y desaparezcanesas arrugas son necesarias mínimasinfiltraciones superficiales en la submucosa;casi la aguja se ve por transparencia.

5. A u m en t o d e v o l u m en d el l a b i o

Cuando se desea engrosar un labio plano, laindicación es dar volumen en forma global.

El implante se coloca en la submucosa o enel intraorbicular.

6. E v er s i ó n d e l a m u c o s a : p r o y ec ci ó n d el l a b i o

La técnica retrolabial de Bon es bastanteutilizada cuando se quiere evertir el labio.

Permite tratar el labio envejecido porel retroceso dentó labial inyectando elmaterial de implante por atrás del labio, encontacto con los dientes.Con este método se obtiene:

• Atenuación de las arrugas peribucales.• Acentuación del reborde del labio.• Tranformar al labio en pulposo.Esta técnica debe ser realizada por unprofesional capacitado, ya que debe existiruna combinación armoniosa y reflexiva deesta técnica para evitar "clonar" labios, queen muchas ocasiones resultan inestéticos,ridículos o desagradables.El sitio a inyectar está a 4 mm por detrás dela línea de contacto de la mucosa labial conla arcada dentaria.

- . . . , > i.;.| . . .

La inyección cerca del surco gingivalpermite propulsar hacia delante el conjuntode un labio en relación con el otro.

Técnicas de corrección

Dentro de las técnicas de correción se debeconsiderar:1. Labios.2. Región peribucal.

C o r r e cc i ó n d e l a b i o s

Las técnicas de relleno son las únicasverdaderamente eficaces, ya queno entrañan

ningún riesgo de cicatrices evidentes, pueslas plásticas de aumento ,no presentansoluciones demasiado Satisfactorias, salvoen casos muy particulares.Los implantes se pueden clasificar en:1. Reabsorbióles.2. No reabsorbióles. ;



Labios y la estética de la región peribucht

Otra clasificación es:1. Líquidos.2. Semisólidos.3. Sólidos.

Es importante tener en cuenta todos loscasos en que se va a tratar al paciente conun implante: ¡• Historia clínica,• Firma de consentimiento informado.• Evaluar medicación antiherpéticaen caso de antecedentes de herpes arepetición.• Tomar fotografías de frente y de perfil.• Definir qué tipo de anestesia se va autilizar para su indicación,• Evaluar posible necesidad de realizar unsegundo tiempo de implante a los 14 días.• Evaluar el riesgo posible de hematomas yel tiempo de resolución de éstos en el casoen que el paciente deba participar de unevento social.• Tratamiento del área peribucal antes derealizar el implante.• Considerar métodos combinados detratamiento para realzar el implante labial,como es el uso de la toxina botulínica endeterminados músculos faciales (orbicularde los labios, mentalis, depresor de lacomisura labial).• Dar un instructivo para el manejopostimplante: no realizar demasiadas

gesticulaciones las primeras 24 horas,no fumar y, en caso de edema, colocarpacks fríos y una crema con corticodide(clobetasol al 1%).• Conversar acerca de las expectativas,qué tipo de corrección desea, duración delimplante, costos y riesgos.

•Cantidad necesaria de material a implantar:para labios, entre 0,8 y 1 mi sería suficiente.

I m p l a n t e s i n y e c t a b l e s

Las características que debe tener un

implante ideal son:• Estar listo para ser usado,• No requierir de test previo de hipersensibjlidad.

• No ser carcinógeno,• Que controle y limite la formación defibroblastos.•No migrar.•Tener consistencia similar al tejido que seinyecta.• Ser biocompatible.

Los implantes deben ser distinguidos entreellos básicamente por 3 características quelos diferencian:1. Biodegradables /no biodegradables.2. Durabilidad.3. Sustancia activa.

En función de esto diferenciamos:1. Durabilidad menor a 1 año,biodegradables:• Implantes de colágeno: bovino, porcino,humano.• Implantes de ácido hialurónico: origenbacteriano (estreptococos) o aviario.

2. Duración mayor de 2 años, permanentes

o no biodegradables;•Gel de poliacrilamida.•Polimetilmetacrilato (PMMA).• Biopolímeros (siliconas). ¡

3. Semipermanentes, biodegradables, queduran entre 1 y 2 años y tienen los activos



Manual Práctico de Medicina Estétíóti^-

Noinmunogépico Beneficio largo Costo-efectividadNo carcinogéñico No migrar Fácil de usarNo teratogénico Apariencia natural AprobadoNo infeccioso Resultados reproducibles Removibie

Características de implante ideal

más diversos:• Ácido poliláctico.• Alcohol polivinílico.• Hidroxiapatita de calcio.• Cultivo humano de fibroblastos.

A ci d o h i a l u r ó n i co

Es un gel que tiene ventajas respecto a otrosimplantes líquidos, como por ejemplo elcolágeno.1. No necesita cadena de frío.2. No requiere test de alergia ( la excepciónes el de origen aviario).

Existen diferentes marcas que compitenen el mercado: reticulados, no reticulados,con determinadas concentraciones,con determinado número de partículaspor mi, solos o combinados conproductos de mayor duración.Quedará a criterio del profesional la eleccióndel más conveniente, pero es importanteconocer determinados conceptos parauna correcta aplicación y durabilidad delimplante de ácido hialurónico:• Productos aplicados superficialmentetienen que tener una concentración bajade ácido, o un número alto de partículaspor mi.• Productos que se aplican en forma más

profunda tienen una concentración másalta o un número de partículas bajo por mi.• Cuanto más superficial, el implantetiende a durar más.• La técnica ideal de inyección es enretrógrada.• Se puede realizar la técnica en dos planosutilizando productos de la misma marcacomercial, uno más superficial y el otroprofundo.• Usar la aguja correcta para cada caso, yaque de ese correcto flujo depende tambiénla duración del implante.• Se puede sobrecorregir cuando se usaácido hialurónico.• El masaje inlegrador débú'ser realizadoen forma suave, ya que de eso tambiéndepende la durabilidad del implante ypuede ayudarse con una crema conteniendoárnica o antibiótico (ácido fusídico).

Técnicas de inyección en labios1. Ranuras del filtrum: i

Se inyecta en dirección a punta nasal la agujade 30GVzy en retrógrada se va dejando el*I b-4material del implante. Es conveniente plicarel filtrum entre los dedos índice y pulgardel operador para establecer la correctaposición del ácido hialurónico.2. Borde bermellón:Se delimita el borde bermellón de labiosuperior e inferior, Se utiliza también latécnica en retrógrada.3. Arco de Cupido:Se decide si se quiere hacer puntasredondeadas o en pico. Es una zona ,particularmente sensible; es necesariocolocar una mínima cantidad de ácido

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hialurónico.•iir» •

124lí ñj|l ?Ui ;Mí T: ■u i



Labios y la estética de la región peribucai

4. Comisuras labiales: En algunos casos esimportante el tratamiento radiado de lacomisura, posicionando la aguja desde elángulo labial; hacia el labio, trabajando laparte superior y la inferior.

5. Relleno de;labios: En el caso en que sei . . . • ..quiera dar volumen al labio, se inyectael material del implante directamente enel labio. En el caso del labio superior, esconveniente realizar dos entradas, primeroen los laterales del arco de Cupido.

Luego, si es necesario, se aumenta devolumen el labio superior, generalmentecon una sola entrada en cada labio.Se decide, de acuerdo con el deseodel paciente iy con criterio estético, sies necesario,; colocar más implante enzona central (boca más pequeña en el

plano horizontal) o en los laterales (bocamás extendida en el plano horizontal).6. Eversión del labio: Cuando se quiereevertir el labio, para que sea másprominente, se debe ir a la unión de mucosa

y submucosa (interior del labio) y colocarallí el material del implante, con la técnicaen trazadora o punción seriada.Ir cuidadosamente controlando, con lapaciente de perfil, la eversión del labio.7. Arrugas peribucales; Se realiza su

tratamiento al final, ya que muchas veceséstas se atenúan con el tratamiento dellabio en sí y evitamos las molestias de sutratamiento. Lo ideal es el tratamiento deno más de 2 a 4 arrugas, ya que el "códigode barras"es para otros tipos.de tratamientoantes de llegar al implante.

Cresta fíltrales Reborde de labio y arco de Cupido Aumento del volumen de labios




C o l ágeno

Proteína extracelular, mayor componentedel tejido conectivo.Procesos bioquímicos o cross linkingpueden reducir la antigenicidad de lamolécula proteica.Se estiman que entre el 3 y el 10% delos pacientes pueden tener reaccióninmunológica al colágeno bovino.Encontramos 3 tipos de colágenoactualmente disponibles:1. Bovino.2. Porcino.

3. Humano.Colágeno de origen bovino:Su uso ha decaído en este último tiempo.Tenemos el colágeno reticulado y el noreticulado.El aumento de espesor de labios con colágenoha marcado una época, actualmente no seutiliza demasiado. Se debe cumplir con eltest de alergia previo a su aplicación, cosaque muchas veces incomoda a la pacientey no ofrece una perdurabilidad demasiadodiferente de la de otros implantes.Se requieren 2 reacciones negativascon intervalo de 4 semanas antes de suaplicación.Aproximadamente 3% de los pacientes

r testeados tienen prueba positiva.Los pacientes deben requerir inyeccionesfrecuentes para mantener los resultadosestéticos, ya que luego de un períodode semanas a meses se encuentransolamente restos de una extraña sustanciadegradada por las colagenasas y las célulasinflamatorias. ’La combinación de colágeno bovino 3,5%

126

con PMMA y 0,3% de lidocaína se sigueutilizando; el PMMA en este caso consisteen microesferas de entre 30 y 50 micronesde diámetro. El colágeno es utilizado, comovehículo y la lidocaína reduce el dolor al

aplicarlo.También este producto contiene un buffer,solución salina (CINa) y agua destilada.Se han reportado desde 1989 más de 100.000hombres y mujeres tratados con éxito coneste producto.Menos de 0,1% de casos se reportaroncon reacción negativa a este producto.El PMMA, como es una sustanciarelativamente inerte, es generalmente bientolerado por el paciente; el colágeno bovinoes reabsorbido en el plazo de 2 a 3 meses ylas microesferas son encapsuladas con elpropio colágeno del cuerpo entre los 3 y los4 meses.••H j i' i i ÍP' í ' U_-•!- •' ÍSe establece una red que impide lamigración de las partículas.

Se debe ser muy prudente para la utilización■■: . ■: : ■ : • 1■ I' ; ■■ ■en labios, ya que pueden aparecer reaccionesdescontroladas.No son aconsejables las inyeccionesmuy superficiales pues han aparecidogranulomas inflamatorios persistentes yrebeldes.

Colágeno de origen porcino:

Es un implante menos inmunogénico parael tejido humano que el bovino. Productode creación in vitro de tendón ‘de colágenoporcino seguido de glicación.Esto produce un cross linking que induceuna menor biodegradación del materialde implante con resultados visibles quesuperan lós 18 fnésésT"



'i o , ! í:'¡ !' 0 . i ■ ■ i 7 ú : ú . , ■ ’

Colágeno humanoSe obtiene de cultivo de fibroblastoshumanos desarrollándose en un entornode laboratorio controlado. Hacen de esteimplante un producto costoso para el1 i í u < I , c : Ü t 1 ' ■■■ ■ • ■. ■ /: U > C r - l S í i i t ’ j ! j T, :' ¡ 1 i i U • i . i ¡ ¿ i

paciente. ¡, | ■ . I . > I ■ 1 ( 1 I i i

H i d r o x i a p a t i t a d e ca l ci o

Es el mayor constituyente del hueso y fueusado con seguridad y efectividad por másde una década en cirugía reconstructiva yodontología.Para su aplicación es necesario usar unaaguja 27 G. No requiere test de alergia y sepuede guardar a temperatura ambiente.Como es un producto viscoso se debede aplicar subdérmico. La aplicaciónintradérmica predispone a la formación denodulos. No se requiere sobrecorrección.Se sugiere un modelado inmediato del1 ■ . ; . , ¡ 1i r . - " V , , ¡ 1 v •< '7 i : '

labio. Se han reportado casos de granulomay formación de nodulos con aplicaciónsuperficial en labios (20%), por eso su usoen labios no es recomendado.

Labios y la estética de la región pe ribucal

demasiado biopolímero, como máximo 1mi por labio en total.La inyección se realiza generalmente enla submucosa; esto permite un modeladocontrolado con una buena posibilidad de

corrección.. . ¡ N ú . ! { 1 8 h Y t é , i ) ■

La técnica ideal es la serial a microgotas.’:;t rVsCUCláúS UÍ; 1.. .i:

Se usa una aguja fina de 27 G o 30 G; se. ' ■

inyectan múltiples microgotas espaciadas a5 mm entre sí, en forma profunda. En cadainoculo se inyecta 0, 005 mi.Es interesante deslizar la aguja de 30 GV2

bajo las primeras estrías verticales de loslabios y cubrir con ínfimas cantidades

de silicona para estirar la mucosa y darleun redondeado natural, pero aun así elimplante a nivel de arrugas peribucalesno es aconsejado ya que él resultado esaleatorio e incontrolable.Los efectos secundarios son a menudoimportantes:1. Edema (48 horas), que hace creer que seestá en presencia de un resultado inmediato,lo cual es erróneo.2. Hematoma inmediato o retardado, que aveces aparece a las 24 horas postimplante

Es un tratamiento poco costoso, lo cual esbeneficioso para el paciente.Promueve un implante definitivo y esasociado con pocos efectos adversosusado correctamente en manos de un

profesional.Raramente ocurre, un granuloma, lamayoría de las veces por emplear unproducto adulterado.

■■ ; ' f Solamente se encuentra aprobado su usoen oftalmología; en muchos países su usoen estéticamo-está autorizado------------------

B i op o l ím ero s ( s i l i con a l íqu i da i n y e c t a b l e )

Webster y Orentreich establecieron latécnica de la micropuntura seriada en1980. Pequeños volúmenes (0,01 mi)son inyectados con una aguja 27 G en la

dermis profunda. La silicona de 1.000 es(centistokes) se dispersa en el tejido y seencapsula cada gota con tejido fibroso ensemanas.La subcorrección es lo imperativo y lascorrecciones no deben hacerse antes delas 4 a 12 semanas. Se sugiere no utilizar

127




P M M A (P o l i m et i l m et a cr i l a t o )

Lemperle desarrolló su uso cosmético y fueaprobado por la FDA en febrero del 2003. Suuso data de muchos años en traumatologíay odontología.Está compuesto por microesferas de 40micrones de diámetro, que al tener untamaño mayor que los macrófagos nopermiten su reabsorción, y solamentedesaparece el vehículo excipiente con elpaso del tiempo.Es un material sintético, inerte ybiocómpatible. Prácticamente no presentareacciones alérgicas (salvo cuando esteproducto se combina con colágeno).Con este material de implante se puedenrestaurar volúmenes.Una vez implantado se suceden una seriede reacciones histológicas desde la llegadade neutrófilos al inicio, hasta comenzar aformarse los depósitos de colágeno a las 6semanas.

A los 6 meses se estabiliza la migracióncelular en la región.Las microesferas son lisas, sin cargaseléctricas, y son encapsuladas por las fibrascolágenas. Por lo tanto, es un implante queno migra.En labios se suele usar PMMA al2%.Se utiliza la anestesia tópica o troncular y laforma de implantarlo es en retrógrada, con

delicado control en la cantidad inoculadaasí como en la distribución del producto.Con los dedos del operador se evita ladispersión del producto, limitando la zonaa implantar.Se realiza un modelado enérgico para evitarla formación de nodulos.

La aguja utilizada es la de 27 G. Se coloca alfinal frío local, y se suele indicar analgésicolas primeras 4 horas; hay quienes indicancefalosporinas de primera generacióndurante 4 días.

I m p l a n t es s ól i d o s no r ea b s o r b i ó l e s

El polietrafluoroetileno expandido se utilizadesde 1985. Es un implante permanentepero que puede ser removido.Fueron aprobados por la FDA para su usocosmético.Dentro de las desventajas que puedenpresentar los diferentes tipos, seencuentran:• Extrusión.• Implante que sea palpable.

Se pueden elegir los espesores de las bandasa utilizar: 2, 3 y 3, 5 mm; son flexibles ypermiten obtener el volumen deseado.La banda más delgada se acompaña conuna aguja larga de punta triangular.

Se introduce la aguja perpendicularmenteal plano de la comisura (luego de ubicarlatangencialmente, se tuneliza el labio depunta a punta, ya sea a través del orbicularo entre éste y la piel o la mucosa).La banda queda entonces cortada en estosdos extremos al ras de la piel y el labioqueda apretado.Esta maniobra permite, en el momento de

desajustar, un despliegue estrictamentesubcutáneo del hilo, con una colocaciónprofunda en los extremos.Todo contacto posterior1con la superficiecutánea podrá significar una reaccióninflamatoria que conducirá a la extrusiónde la banda.

128



! tl(S •! M tí) V1' 'Labios y la estética de la región peribucal

Este fenómeno también se puede producir!

a lo largo de varios años, provocado porlos movimientos incesantes de los labioscuando la banda no cubre la totalidad de lalongitud del labio.

Cuando la posición del implante esretrolabial, puede aparecer el problema dela molestia intrabucal al desplazarse una

) ■ ' i ‘i f ' '' ' ?

de las extremidades y dar esto asimetríaa los labios. Es importante enfatizarque el implante ;puede ser colonizadobacteriológicamente, por lo tanto; sucolocación requiere de normas estrictas deasepsia.

Las mejores indicaciones para el uso deeste material son los labios muy finos o loslabios seniles, ya que ellos necesitarían grancantidad de productos de implante.

t , ' j - H O f ' í t j t r i s P h ; ; - ,« ' í l í d f n D I & b n .

A u t o i m p l a n t e s

Si bien el implante de grasa antologa ofreceun excelente perfil de seguridad, presentauna serie de "desventajas" que a la hora dedecidir su uso se tienen en cuenta:

• Se debe aplicar en un quirófano.• Los resultados requieren un tiempo parasu definición.•Generaunmayor tiempo de "incapacidad"para el paciente en comparación con otrosimplantes.

La grasa autóloga es extraída de una zona

dadora (generalmente el abdomen) y sereinyecta luego de un procedimiento en lazona receptora, en este caso en los labios.La grasa extraída con una cánula finao con una aguja se lava introduciendosolución fisiológica en la jeringa, dejandodecantar- con el émbolo hacia arriba y

luego expulsando el líquido filtrado por laparte inferior.Esta manipulación se mantiene hastaobtener la grasa amarilla sin rastros desangre ni de anestesia.

Se debe evitar la "trituración" deltejido para que las posibilidades devida del autoinjerto sean mayores.Se puede introducir de 2 formas:• Introducción de la aguja en la submucosay depósito progresivo de la grasa a travésde una inyección retrógrada lenta.El depósito se dirige con la otra mano cuyosdedos siguen la progresión y aseguran lahomogeneidad.Se recomienza la operación por la otracomisura, iniciando por la región del arcode Cupido,Una inyección en un solo tiempo decomisura a comisura corre el riesgo de una

mala distribución.El depósito submucoso puede provocar

algunas veces acumulaciones irregularesno homogéneas del injerto graso.• Introducción directamente en el planomuscular, con una repartición más regulary una duración superior, pero con el peligrodel edema postoperatorio,

Es mejor no sobrecorregir y guardar unpoco de tejido graso en el congelador (4 a6 meses), en caso de que sea necesario unsegundo tiempo.

»La reabsorción parcial de la grasa es de un20 a un 60% en las semanas siguientes.

: / _Las consecuencias postoperatorias son:edema o posibles equimosis. Es aconsejable1a coberturamntibiótica. —




P R P c o n i n j er t o d e g r a s a

El asociar plasma rico en plaquetas en elinjerto permite no sólo el aporte de factoresde crecimiento plaquetarios sino que la

grasa "prenda" más y perdure por mástiempo, ya que produce una concentraciónde FC que producen una revascularizaciónmás rápida y efectiva del tejido graso.La técnica es similar a la descritaanteriormente, lo único que difiere es quese centrifuga la grasa obtenida con el PRPactivado con cloruro de calcio al 10%, ycon ese material se realiza el relleno o

lipofilling. La grasa se centrifuga a 2.000RPM durante 3 minutos, se descartan losrestos de la anestesia tumescente y sólo seusa el sobrenadante, que se transfiere a unrecipiente estéril.Cuando se ha procesado la cantidadsuficiente de grasa se realiza la activacióndel PRP con el agregado de cloruro decalcio al 10% (0,05 mi de CICa por cada 3

mi de PRP), que actúa como inductor de lacascada de coagulación.La grasa se transforma inmediatamenteen un gel y dicho gel se va cargando en

jeringas de 1 mi. Esta jer inga debe contarcon sistema luer-lock.Para aprovechar al máximo los factoresde crecimiento se debe realizar elprocedimiento de forma rápida, ya que la

sobrevida de las plaquetas después de lamezcla es de algunos minutos.Esta combinación aumenta y mejora laduración del injerto graso a la vez quemejora la textura del lugar donde seimplanta.

Perfil de seguridad de un implante

El perfil de seguridad de un implantese mide de acuerdo con la clase decomplicaciones que produzca, se divide encomplicaciones tempranas y tardías, que sesubdiv iden a su vez, de acuerdo con el gradode compromiso, en menores y mayores.Las complicaciones tempranas menoresson:•Edema.• Inflamación.• Equimosis (limitada al sitio).•Cambios crómicos con hipopigmentaciónde piel (más en los que toman complejosvitamínicos).

Y las complicaciones tempranas mayores

• Irregularidades (inesteticismos).•Asimetrías.• Hematomas por laceración de un vaso

sanguíneo.• Anafilaxia por uso de colágeno bovino.

Las complicaciones tardías son menoscomunes.Las menores son:• Nodulos (por inyección superficial delmaterial de relleno).

Las mayores son:

• Granulomas (0,1%).• Infecciones (gérmenes anaerobios).V las <'í;i»pln aciones t<wnpt mayon -.

Conclusiones

El implante de ácido hialurónico sigueLos labios lucen voluptuosos y juveniles. siendo el material de relleno preferido

■........... - i c(/• -ú-'ü tof'lLA '>••••( íi-piG'-

130



e.icu.

Tratamiento del mentalis con toxina botulínicaTratamiento del depresor de la comisura labial'con toxina botulínica

Tratamiento de la región peribucal


por su perfil de seguridad, versatilidad yfacilidad de aplicación, y es la mejor elecciónen el aumento de volumen de labios conuna duración de resultados cosméticos deaproximadamente 6 meses, cumpliendo

con los ítems del implante ideal.Los implantes, con colágeno tienenuna duración promedio real de 4meses y requieren mayor número deprocedimientos; además, el riesgo dereacción alérgica que requiere una pruebade sensibilidad previa y la necesidad deconservarlo en heladera no lo transformanen el implante ideal.

Los rellenos con grasa antologa sola ocombinada con PRP no son tan indicadosen áreas móviles requieren el uso de salasde cirugía, lo que aumenta el costo deuso.Los implantes de PMMC, si bien tienenuna durabilidad mayor, requieren porparte del profesional un entrenamientoadecuado, por el inesteticismo resultante

de una colocación superficial y por laincidencia de producción de granulomas,a veces difíciles de remover por el sitio deimplante.

El arte del tratamiento de la región peribucalconsiste en emplear, en el momento oportuno,

varias técnicas que se usan en medicinaestética, con indicaciones precisas y evaluandosiempre los beneficios sobre los riesgos. Eltratamiento de la región peribucal realzará altratamiento de los labios, colaborando en elresultado estético final.De acuerdo con la situación puntual decada paciente, las técnicas que se puedenutilizar son;

1. T o x i n a b o t u l ín i c a

• Tratamiento de la comisura labial(tratamiento del depresor ángulo oris).Se puede tratar juntamente con unimplante de labios la comisura labial contoxina botulínica. Se inyecta en el músculodepresor del ángulo labial en forma bilateral

y simétrica, Para precisar el punto exactode inyección, se debe de evaluar el tamañomuscular e inyectar superficialmente detrásde la línea que llega a la mandíbula.




Con esto se logra el lifting de los ángulosde la boca.La dosis es de 2 unidades por cuadrante.• Tratamiento de la piel de naranja (peaud' orange) del mentón (tratamiento del

mentalis).En pacientes a veces hiperquinéticos, seobserva un exceso de actividad del mentalisy junto con el adelgazamiento de la dermisse observa en el mentón piel de naranja.A veces también esa actividad fuertedel músculo produce la "inversión" dellabio inferior, con lo cual lo disminuye detamaño.

La inyección puede ser central (lo cual esóptimo) y es conveniente en sitios bajos delmúsculo más que mediante inyeccionessuperiores.La dosis es de 1 a 8 unidades.Un efecto interesante es la seudorevercióneversión del labio a través de una suaveeversión del bermellón.• Tratamiento de reducción de arrugasperibucales (tratamiento del orbicular delos labios).Una fuerte acción del orbicular de loslabios con una adhesión importante de ladermis al músculo puede ser reducida conel uso de la toxina en forma simétrica enlos 4 cuadrantes con una dosis mínima.Esto además aporta que el implante tengamayor permanencia.Un efecto interesante es un seudoaumentodel labio a través de una suave eversióndel bermellón.Se utilizan 1 a 2 unidades encada hemilabio superior y 1 a 2 unidadesen cada hemilabio inferior.La técnica consiste en estirar la piele inyectar por encima del bermellón,

132

en el músculo orbicular de los labios.• Lifting de la punta nasal (tratamiento deldepresor del septum).Es un simple y efectivo beautifying,para que la nariz luzca más atractiva sin

necesidad de cirugía.La inyección se debe realizar en eldepresor del septum nasal, en la base de lacolumela.En los pacientes con labio "largo", se debeinyectar más alto que el punto medio entrela punta nasal y la base para minimizar elriesgo de incrementar el largo más. La dosises de 1 a 2 unidades.

2. M i c r o d er m o a b r a s i ó n

La microdermoabrasión constituye unatécnica de "sustracción" dentro de lostratamientos faciales no invasivos y, ala vez, una técnica de estimulación de ladermis.Si bien está descripta como una técnica de Aexfoliación mecánica, existen alteracionescomprobadas por estudios histopatológicose inmunohistoquímicos, con elevaciónde factores de transcripción, citoquinas ymetaloproteinasas de la matriz que ocurrenrápidamente después de una sesión.Se activa una "remodelación dérmica"derivada de una cascada que interviene en lareparación de un daño dérmico inducido.Esto se mantiene hasta 14 días después deuna sesión. La disrupción epidérmica esmíni ma.

Esta técnica es ideal para el tratamiento delas arrugas peribucales (código de barra)donde los implantes solos no funcionan.

' , , ' L ,jSe puede usar como una técnica aislada -

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> U : U T w í í " ■ I, . ,v-,vV/; 'vióh¡ cj i óu! ! : ,



OKiijifl • ,

.. .¡¿ -U qld si lLm ..,. ,. i/i'lí -,-1,'Uíi-tf í nía0 combinada con peelings químicos, enforma secuencia! o en sesiones alternadas.La cinética del movimiento debe ser en1 ,,'>í Le ! . %! --p 1 : ■ y ■■; 'Os*sentido longitudinal, tratando de estirarmuy bien la piel para no provocar una

presión negativa importante.Es un área muy sensible, tiende al eritemaen pocos segundos, por lo cual muchasveces y, dada el área pequeña de trabajo,solamente se puede pasar el cabezal en unasola dirección,Si se utilizan cristales de aluminio se debe; . ¡Ot áiílCD ’cuidar el área nasal por el impacto de loscristales.

Es conveniente usar el microdermoabrasorcon puntas diamantadas y elegir una puntaadecuada al paciente (50 a 70 micrones).Se debe monitorear el enrojecimiento, lapiel debe estar seca y limpia y a posteriorise coloca un gel descongestivo durante 20minutos p se realiza un peeling (mandélicoo glicólico 30- 50%).

<Cuidados previos:• Realizar un tratamiento preventivo encaso de herpes recidivantes• Suspender las cremas domiciliarias conácidos 48 horas antes• No debe concurrir recién depilada, ni coneritema solar.Cuidados posteriores:• FPS 30 .

• Humectación.• Evitar la exposición al sol.• Evitar fuentes de calor.• No maquillarse (24 hs).• No depilarse.• No utilizar cremas con ácidos por 48horas; ; f ' ~ T

3 . Pee l i ngs

Los peelings utilizados para mejorar lapiel envejecida y el tratamiento de arrugasperibucales son muy variados.Lo ideal es realizar un peeling en todo el

rostro y quizá profundizar más en el áreaperibucal con diversos métodos (técnica dela doble capa, mayor tiempo de exposición,combinación con microdermoabrasión,utilizar acetona o alcohol, abrasión con elpeeling colocado).Uno de los peelings más utilizados es elSafety Peel® (TCA 20% -t-fenol 30% + ácidoretinoico 0,3%),Este es un peeling de "profundizaciónsecuencial", ideal para pacientes conarrugas peribucales, especialmenteen aquellos que como valor agregadopresentan una hiperpigmentación en elárea.

■ m - tU ¡¡iEste peeling puede realizarse en un ciclo de3 aplicaciones, con intervalos de aplicación

de 30 días (dependiendo de la piel delpaciente),La solución se debe aplicar cuidadosamentecon pincel o hisopo, en forma uniforme. Sedebe dejar colocado hasta 15 minutos.Sin retirar, aplicar la crema oclusiva (ácidoazelaico 20% + ácido kójico 5% + ácidoretinoico 0,10%) y de jarla 4 horas.Retirar la crema con abundante agua,

tratando de estirar la piel de la zona paraevitar que el ácido puede entre los plieguesde la arruga.Luego se indica colocar vaselina pzonizadahasta completar la descamación:Los cuidados anteriores y posterioresson similares a todos los peelings, con


133




especial cuidado de suspender el uso deisotretinoína 12 meses antes.

4. M es o t er a p i a f a c i a l

La mesoterapia facial es una técnica deestimulación que se puede utilizar en laregión peribucal.Los fármacos más utilizados son:•Acido hialurónico 0,2%.• DMAE 3-5% (dimetilaminoetanol).• A 03 (acetil-octapéptido 3).•X-ADN.Las técnicas para su aplicación son:• Nappage (menos de 2 mm).• Tunelización con micfópápulas.• Intradérmica (menos de 4 mm).

Acido hialurónicoTiene gran poder hidratante, es un G AG, conalto PM y poder higroscópico importante.Tiene un pH 6-7.Se une a los proteoglicanos de la MEC yconstituye una red que organiza la matriz.

Se aplica en dosis de 1 mi en toda el áreaperibuca, técnica en nappage o pápulaintradérmica.

DMAE (dimetilaminoetanol)Participa en la conversión de colina enacetilcolina aumentando la contracciónmuscular; ofrece protección contra los RL.Tiene un pH de 5-6.Se puede usar 1 mi en el tercio inferiordel rostro, solo o combinado con elácido hialurónico. Técnica en nappage omicropápulas o intradérmica a 4 mm.No utilizar en la misma sesión junto alacetil-octapéptido 3, ya que tienen efectosopuestos. pH 5,-6.

. ( ' oí. 6 ' . r! ¡Sipa134

A 03 (acetil-octapéptido 3)Inhibe al Snap 25 del complejo SNARE,que capta las vesículas con acetilcolina ylas acerca al terminal presináptico para suexocitosis.

Al competir con el Snap 25, desestabilizaal complejo e impide la eficienteliberación del neurotrasmisor.Por lo tanto, puede ser utilizado solo ocon ácido hialurónico sobre el músculoorbicular de los labios para las incipientesarrugas de expresión de la zona.También se lo utiliza para prolongar elefecto de la toxina botulínica aplicada enesa zona.Dosis de 0,5 a 1 mi son suficientes y seaplica vía mesoterapia intradérmico o, aveces, directamente en los puntos de toxinaTbotulínica en el músculo orbicular.

I -" !- .' ; n ' • . ; j>. , ! -j > ¡ < ! ; l | n á p f ¡1 ' . ■ ; ” ' ' : ■

Dosis de 50 mcg.

X-ADNEs un fármaco con gran poder hidratante,

antioxidante y cicatrizante.Se extrae de esperma de salmónmarino, se suele combinar con 2 mi demonometilsilanotriol,Este producto se suele usar cada 21días con la técnica de tunelización conmicropápulas, intradérmicas.Se pueden tratar cada una de las arrugasperibueales y los surcos nasolabiales.Suele aparecer eritema en los primerosminutos y suele dar ardor. 1Es conveniente para mayor confort delpaciente aplicar una crema anestésicatópica 1 hora antes y luego de su aplicacióncolocar una crioanalgesia.

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5. R ad io f r ecuenc ia con b i o e st i m i d a c i ó n co n c l u s t er d e am i no ácid os (poo l co l agéni co)

Esta sinergia terapéutica potencia laefectividad del resultado estético.

La RF. es una técnica no invasiva derejuvenecimiento facial, de la regiónperibucal, y de reposicionamiento dela dermis, y tiene como resultado lacon tribuc ión; de volver a conformar eltriángulo "de la juventud" con vértice enel mentón.Luego de la aplicación se produce unainjuria térmica de la dermis, con cambiosinmediatos en la estructura del colágeno yuna remodelación a largo plazo,Este efecto lifting de tejidos se obtiene condisparos de RF en dermis profunda y capassubdérmicas. , ,Se usa corriente eléctrica, que genera calorpor conducción y/o resistencia del tejido(radiofrecuencia capacitiva y /o resistiva).Independientemente de la radiofrecuenciaque se utilice, es importante considerarla hidratación del tejido donde se va aaplicar, pues si la zona es rica en líquidosse concentra más la cantidad de energía.Los efectos se producen en dos tiempos:• Desnaturalización del colágeno nativo(cuando la temperatura supera los 50° C).• Estimulación fibroblástica con aumentode la síntesis de colágeno tipo L,Por lo tanto, se pueden combinar lassesiones de RF con sesiones semanalesde mesoterapia con un pool colagénicode aminoácidos que más se repiten en lasecuencia de la cadena de colágeno, paraque el neocolágeno sea fuerte.

Estos aminoácidos son:• Glicina.• Prolina.

; . í , ' . . . ■ . ■ , •

• Hidroxiprolina.

6. D er m o p i g m en t a c i ó n d e l a b i o s El objetivo de esta técnica dermocosméticaes:1, Redibujar el contorno de los labios conpigmentos hipoalergénicos y duraderos.2, Aumentar visualmente su espesor.3, Recolorear labios pálidos.

Es el complemento ideal del implante

de labios para definir unos labios másvoluminosos.

7. D ep i l a c i ón d u r a b l e o d ef i n i t i v a Ar. I ■Í"Í©TJ I Ül01 óf'lIfí ■£' •0M' . ^El aumento de vello en el área peribucalsuele ser una obsesión de muchas mujeres,por lo cual a veces concurren a sitios dondele practican la depilación eléctrica, y cuandoésta no es correctamente realizada puedenquedar cicatrices.Además, la depilación en el área con ceragenera mayor laxitud de los tejidos, con locual la zona se suele tornar más vulnerable*%a la aparición de arrugas.Si a esto se le suma la pigmentación quesuele ocurrir tras la exposición al sol luegode haber realizado estos procedimientos,se está verdaderamente en un dobleproblema.

ILa depilación láser es simple, rápida y casiindolora.Existen en el mercado diferentes' tipos deaparatos para diferentes tipos de fototipos.Los más utilizados son:

135




1. IPL (para fototipos claros con pelososcuros ).2. Láseres long pulse (pueden usárse enfototipos más altos).

8. L áser resur fa c i n g

Permite desgastar selectivamente en unprimer tiempo los bordes de las arrugas yde las cicatrices.Los pasajes siguientes van a recortar la pielen capas finas justo al nivel deseado.También se encuentran diferentes tiposde láser que pueden ser utilizados

en diferentes tipos de pieles, condiferentes potencias y tiempos de pulsos.Con éstos vamos a lograr determinadaabsorción por el agua, existencia ono de coagulación de vasos, retiro dedeterminados micrones de espesor, irde una abrasión muy superficial a unamás profunda y, por ende, un tiempodeterminado de epitelización.

Estas técnicas permiten "alisar" a voluntadla superficie cutánea del contorno bucal,con el objetivo de colocarla al mismo nivelque el resto del rostro.Puede servir para completar las técnicasde relleno (labios y surcos) así como losliftings quirúrgicos, produciendo unrejuvenecimiento.Necesitan de una protección temporaria dela luz.El láser CO2 es una opción indicada parael tratamiento de las arrugas peribucales.Es un rayo de luz muy preciso e intensoque actúa sobre los tejidos afines al aguay permite extraer películas de epidermis

dañada extremadamente delgadas hastaalcanzar la capa de piel que producirárejuvenecimiento.El ajuste del flujo liberado (energía/superficie) permite, en función de cada

aparato y del diámetro del spot, conocer elespesor cutáneo que será retirado en cadapasada.La cicatrización se produce entre 8 y 10días después, seguida de un eritema deduración variable.El eritema persistente puede ser tratadocon una preparación de vitamina A.Los láseres de nueva generación permiten

con una potencia elevada (10.000voltios) para un pulso muy breve (90microsegundos) una ablación máxima de 30micrones y daños térmicos de 17 micrones.La intensa utilización sobre pieles mates

; L 1 Ti :puede producir en un 16% de casos unahipopigmentación tardía y en un 3% decasos una hiperpigmentación.La ventaja del láser C 0 2 es que, ademásde mejorar la calidad de la piel, produce

■!• ■ ni.! x.ilM<■• iuna contracción de ésta que redunda en unefecto lifting.Es un procedimiento que se realiza bajóanestesia local. La recuperación lleva entre7 y 10 días.

: !El láser de Erbium Yag es una opción mássuave, que requiere menor tiempo de

, • • i i I i .-■!! !

recuperación pero no produce ese efectolifting.' 1Para decidir un determinado tipo de

tratamiento se deben consensuar con elpaciente las consecuencias y los cuidadosposteriores que requiere la elección de unou otro método.




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CAJM'llJlO 7

Estética de la regiónPhilippe Berros Monaco

E,11 rejuvenecimiento de la regiónperiorbital es un motivo de consultafrecuenteenoftalmología,cirugíay medicinaestética. La mirada es el espejo de nuestrasalud: evolución anatómica, fatiga, sueño,anemia, desnutrición, falta de vitaminas,.,todos estos factores dibujan nuestra miradapara marcarla y darle su aspecto más omenos cansado. Para cuidar y mejorarestéticamente la mirada, es indispensableconocer su anatomo histología. Después deun estudio etiológico del envejecimientode la mirada, este artículo propone lasdiferentes técnicas medico quirúrgicasoculo faciales actuales para el tratamiento

del rejuvenecimiento periorbital.

D ef i n i c i ón y cl a s i f i c a ci ó n d el en v ej e ci m i e n t o d e l a m i r a d a

«

El análisis de la mirada debe tener en cuentadiferentes evoluciones de la anatomía

rostro en su globalidad. Se puede notar estaevolución observando que la cirugía oculoplástica se convirtió en cirugía oculo facial. Anivel anatómico, es importante evaluar de lasuperficie hacia lo más profundo:- la piel palpebral; la más fina del cuerpohumano, menos de 1 mm de espesor, que

explica su fragilidad y su reacción antelas agresiones oxidativas internas (tabaco,edad, etc.) y externas (sol, etc.);- los músculos de la región orbitaria:verdadera balanza muscular con músculosdepresores (los orbiculares de los párpados,el piramidal, los corrugadores) y músculoselevadores (el músculo frontal);- los septum periorbitales en su rol desostenimiento de la grasa periorbital,- la grasa: periorbital retenida por el septum,-SOOF: situada bajo los músculosorbiculares; ¡- la grasa malar;- el esqueleto óseo que también evoluciona

periorbital. Se analiza teniendo en cuenta el en el tiempo

139




Se describen las diferentes técnicas oculofaciales practicadas y que demostraron sueficacia en nuestra práctica clínica y en laliteratura. Delimitaremos voluntariamente

la mirada a analizar:- cejas,- arrugas periorbitales,- relajamiento cutáneo de los párpadossuperiores e inferiores,- ojeras,- y ojos rojos o hiperemia conjun tival.

En práctica clínica y estética, son indispensablesima fotografía médica y medidas cualitativasen el balance pre operatorio y para elseguimiento del paciente.

Fotografía médica

Es un doctfmento médico para laspresentaciones.

Permite una comunicación con el paciente.Es un documento de investigación ydocencia.Permite comunicarse con los colegas.Es un documento médico-legal a conservar.

La toma de fotografías con un materialespecífico adaptado a cada consultorio:- es estandarizada con la misma posiciónde la cabeza y el cuerpo;- se realiza con la misma iluminación y elmismo fondo;- se debe utilizar una óptica macrorretrato60 o 100 mm.

M ed i r l a m el a n i n a y el er i t em a

El ojo humano es muy sensible a ladistinción de los colores superpuestos en elmismo plano.Si los colores están alejados unos de otros,con una misma iluminación, el ojo no podrádistinguirlos durante mucho tiempo. Enconsecuencia la percepción del ojo queda

reducida por la iluminación respectiva delos colores.Con el Mexametre MX 18®, se desarrollóun instrumento para las investigacionesmédicas, farmacéuticas y cosméticas.Permite una determinación del color de lapiel rápida, precisa y reproducible.Para responder a las exigencias de unadeterminación precisa del color de lapiel, el dispositivo mide específicamentela cantidad de melanina (bfonceado) yhemoglobina (eritema) en la piel.Son dos sustancias que son principalmenteresponsables del color de la piel.La medición se basa en el principio deabsorción.

Anatomía de la ojera



Estética de la región periorbitaria

La sonda especial del MX 18 emiteradiaciones con 3 longitudes de ondadefinidas. Un receptor mide la reflexiónde la luz reenviada por la piel. La posicióndel emisor y la del receptor garantizan que

sólo se mide la luz difusa.Dado que la cantidad de luz emitida estádefinida, puede calcularse la cantidad deluz absorbida por la piel.\ ]La melanina se mide por dos longitudes deonda.

ILas longitudes de onda fueron elegidassegún los diferentes picos de absorción delos pigmentos melánicos.

Para la medición del eritema, se utilizan doslongitudes de onda diferentes para medirla capacidad de absorción de la epidermis.Una de ellasjcorresponde al espectro deabsorción de la hemoglobina.La otra longitud de onda fue elegida para

tener otros pigmentos que influyan en elcolor de la piel (ejemplo: bilirrubina).Los resultados se exhiben en las dospantallas digitales o son tratados con unprograma específico («E» para el valor del

eritema y « M » para el valor de la melanina)en una escala de 0 a 1.000.En la región periorbital y para medir laparticipación vascular o pigmentaria de lasojeras el Mexamater MX 18* puede ser deuna gran ayuda.Cuantifica la parte vascular y pigmentariaen la coloración de la ojera y permiteasí explicar al paciente su etiología y su

tratamiento.Su gran interés reside también en lasmedidas tomadas en el tiempo queconfirman la eficacia del tratamiento nosólo basado en una impresión subjetiva ofotográfica.

Estudio de fotografía médica

Cámara fotográfica * Mexa meter* + Ord enador a.so ftware Candfteld* + Espejo




Cejas

La ptosis de la punta de las cejas o de la cejaen su totalidad predomina sobre todo en elhombre. Es secundaria a una atrofia y unaptosis de la grasa suborbicular (cuerpo

adiposo de Charpy).Los tratamientos aislados o asociadosposibles son:- la toxina botulínica: actuando en la balanzamuscular, las inyecciones se aplican en laparte externa de la ceja y a nivel de la patade gallo;- el relleno suborbicular con ácidohialurónico o lipoestructura;

- el reposicionamiento quirúrgico pormedio de blefaroplastia, resección cutáneo-orbicular o lifting temporal endoscópico.

A r r u g a s p er i o r b i t a l es

- La toxina botulínica probó sin reserva suincreíble eficacia y su reproducibilidad enesta región del rostro. Las arrugas de origenmuscular deben tratarse regularmente dosa tres veces por año. Los protocolos detratamiento de las arrugas del león y laspatas de gallo son conocidos y se describendesde estos últimos años.

- El peeling químico, la radiofrecuenciamodo Thermage o el láser se utilizan parael relajamiento cutáneo que origina lasarruguitas.a.Los peelings químicos: hidroquinona,

ácido kójico, ácido fítico, ácido glicólico,etc. Los productos pueden contener lossiguientes activos:- El ácido fítico es un antioxidante naturalcontenido en ciertos frutos y vegetales.Es reconocido por su poderaclarante que permite mejorar latextura y luminosidad de la piel.- El áddo L-ascórbico estimula la síntesis de lasfibras de colágeno. Uniforma la distribuciónde las capas de células epidérmicas y aseguraasí una respuesta incrementada a los agentesregenerativos. Es también conocido porincrementar la duración del ciclo de vida delas células sanas. Los Láser Resurfacing,fraccionados o no, son muy eficaces conlas arrugas pequeñas periorbitales: Láser

CO2

fraccionado o no: Carbón Dioxideláser: estimula por calor los fibroblastospara fabricar el colágeno y trata las arrugasLáser Erbium: longitud de onda 2.940 nm:absorbida por la capa superficial de la

Tratamiento de la Piel (láseres. IPL, peelings): suaves, repetidos v no demasiado agresivos

Láser de G02 (wtertieetMjdo »producir colágeno

láser de erbio -4 epidermis

142



i Xí i ¡-i Ujf


epidermis: Cool Touch 1.320 Láser: Yagi ■ ■

1.320 láser, la radiofrecuencia: estimula losI ; i : . : ! ' ■;] . ■■‘ , ..fibroblastos para producir colágeno. Lospeelings qumúcos o láser permiten unarenovación progresiva de la epidermis,

.. lie n¡: ’■! : i•' . .un espesamiento relativo de las capasgerminativas en detrimento de las capascórneas. La retención hídrica cutáneaqueda así incrementada y favorece una

l . ¡ . ,, - - ■neosecreción de las fibras de colágeno y

- ■ • ■ - • - ’

elastina. Estos peelings disminuyen lasarrugas pequeñas y las irregularidades dela piel de los párpados realizando un efectotensor que mejora el contorno del ojo.

j «.te ií iy u te tó iu t ir » yIsü íSí-’íi

O j e r a s

El tratamiento de las ojeras recibió enestos últimos años un interés crecientede parte de los especialistas y médicosestéticos. En efecto, consideradasdurante mucho tiempo como de difíciltratamiento, los profesionales y lospacientes se resignaban a examinar una"mirada cansada", sin dar verdaderassoluciones terapéuticas. Desde estos

últimos años y ante la evolución de lospedidos estéticos, los profesionales sevolcaron a la etiología de las ojeras yproponen hoy en día soluciones eficacesy reprodu cibles.

Las reglas son:- Analizar una ojera para definir su etio-

s e t t<« a j a f í t í t ó < • « ■ :

patogenia.- Hacer mía fotografía médica y una mediciónde los factores vasculares y pigmentarios.- Proponer un protocolo terapéutico que sepropondrá en varias etapas a lo largo deun año, frecuentemente acompañado de untratamiento de mantenimiento.

C l a s i f i c a ci ó n d e l a s o j er a s

Anatomohistología de las ojerasLas particularidades anatómicas de estaregión orbito malar incluyen los diferentestipos de ojeras: el marco óseo orbital ymalar (el reborde orbital delimita el surcopalpebrogeniano); la grasa periorbital y elseptum (el relajamiento del septum, lahiper ohipotrofia grasosa -ojera hundida o bolsa-); lagrasa suborbital premalar (SOOF) su ptosis

Examen clínico de las oleras

Evaluar las características de la piel, elgrado de pigmentación y la melanina

Cuantificar la vascularización cutáneavisible

Determinar si existe una cantidad excesivao insuficiente de tejido adiposoperiorbitario o infraorbitario

Evaluar la relajación del tabique y laexistencia de atrofia o hipertrofiamusculares

Evaluar el grado de envejecimiento yesquetetízación de la órbita y el rostro engeneral

143




Clasif icación de tes oleras1Ojera- Ojeras hereditarias o étn icas carencia de vitaminas,

esMeifea que torna visible las estructur as

con ia

t ín fóUnM'■sSSlraSiiSIfiflraílC'O©XCSSiVS

tridas: M asocian con «I envejecimiento y !̂:A.j. * 7

Oi n f e r i o r

- Exceso de grasa periwbtaria, relajación sepfal hipertrofia del múecufo orbicular del párpado infe

• Atrofia del tejido adiposo - Sm urtf BnioMB facial

- Exceso de melanina •Envejecimiento de la piel

• Varios componentes anatómicos




Proceso de hiperpigmentación

expos ic ión

EXPOSICIÓN ♦ tAumento de melanina Aumento de melanocitos

¿grpig mentación jj P ^ ^ .

Ojeras vascul

Lesiones por fotoenvejecimiento antes dei tratami ento- m e n o s d e 1 m m d e e s p e s o r y t r a n s p a r e n t e

- z o n a d e m e l a n o c i t o s p r i m a r i a

- a u s e n c i a d e t e j i d o a d i p o s o h i p o d é r m i c ó

- b a j a d e n s i d a d d e g l á n d u l a s s e b á c e a s y s u d o r í p a r a s

- i m p o r t a n t e c a n t i d a d d e c a p i l a r e s y c o n d u c t o s l i n f á t i c o s




o su hipotrofia (ojera hundida), aparicióndel valle de lágrimas; los músculos de laórbita y del rostro verdadero esfínter (ojeraorbicular por hipertrofia de su porciónpretarsal); la red vascular y linfática visible

bajo la piel ya que la grasa hipodérmicacasi no existe en esta región (ojera vascular,bolsa por estasis linfática); la piel lamás fina del organismo en esta región,inferior a 1 mm de espesor, es una zonamelanocitaria primaria. Se nota la ausenciade grasa hipodérmica, es transparente ya quees pobre en glándulas sebáceas y sudoríparas,pero hay presencia de numerosos capilares

vasculares (hemoglobina roja o reducidaazul) y linfáticos (ojeras pigmentarias, ojerasvasculares).Cada uno de estos elementos o susdiferentes asociaciones originan las ojeras.De lo más profundo hacia la superficie,la superposición y la naturaleza deestos elementos anatómicos permitencomprender el tratamiento de las ojeras.El color de la ojera está dado por:Luz policroma visible que lleva a la piel

palpebral, los rayos son absorbidos ytransmitidos (visibles).- Los granulos de melanina en la epidermisdan un colorazul o marrón.- Los capilares dérmicos papilares y

subpapilares dan un color rojo o azul (hemoglobina oxjdada o reducida).- la grasa hipodérmica y la capa córnea(caroteno) dan un color amarillo.

B a l a n c e et i o l ó g i c o a n t e s d el t r a t a m i en t o

• Definir si tenemos ojeras adquiridas oconstitucionales (fotos recientes y antiguas).• Investigar la herencia y el origen étnico.• Preguntar sobre el modo de vida: sueño,tabaco, sol.• Diferenciar las ojeras huecas o conbolsas. y >• Evaluar la estasis linfática.• Realizar un análisis de sangre:, hierro,distiroideo, falta de vitaminas, etc.•Examen clínico de la ojera:- Testear la calidad cutánea, la pigmentación,la melanina.

Color de las ojeras1/ Luz policromática visible que incidesobre la piel palpebral

21 Los rayos se absorbeny se transmiten (visibles)

31 Los granulos de melanina en la epidermis

generan un cok» azul o marrón4/ Los capilares dérmicos papilaresy subpapilares inducen un color rojoo azul como consecuenciade la oxidación o la reducción de lahemoglobina

5/ El tejido adiposo hiypodérmicoy el estrato córneo (caroteno)producen un color amarillo m m m

146




- Cuantificar la vascularización cutáneavisible.

- Cuantificar si hay demasiada o insuficientegrasa periorbital y suborbicular.- Testear el relajamiento de los tabiques.- La atrofia o la hipertrofia muscular.

Evaluar el envejecimiento y laesqueletización de la órbita del ocular.- Informarse sobre los tratamientosanteriores de las ojeras para buscar lasojeras secundarias.

T r a t a m i en t o s p a r a l a s o j er a s

El estudio anatomo histológico de la ojeraconfirma que no existe un solo tratamiento

para las ojeras sinoque éstos son diversos.Nuestra experiencia nos mostró que son

eficaces y se practicarán regularmentecon una duración de 6 meses a 1 año y,con frecuencia, con un tratamiento demantenimiento a lo largo de muchos años.- El tratamiento para la falta de vitaminas ypatologías asociadas.- Los peelings químicos o láser.- El ocultamiento usando maquillaje .- Los drenajes linfáticos.- La mesoterapia (NTHA Filorga).- La toxina botulínica para las ojerasmusculares orbitales pretarsales.

Los productos específicos de

Mesoterapia con invección periorbitaria: mesocírculo*

147




despigmentación (Melalight Auriga,Amelant), o vascular a base de vitaminaK (Cernor Auriga) con aplicacióndiaria en tratamiento de ataque y demantenimiento.

- El láser o la radiofrecuencia parael tratamiento de los vasos visiblesperiorbitales.Calentar la dermis sin quemar la pielproduce tres efectos: la contraccióninmediata del colágeno, su reorganizacióny la contracción de las fibras de lostabiques.

- Los rellenos por lipoestructura o ácidohialurónico.- La cirugía de las lipoptosis, de retensión delorbicular o de la grasa suborbicular (SOOF).No olvidar los métodos tradicionales detratamiento de las ojeras que desde hacesiglos se describen y practican:- Las compresas de manzanilla, camomillao rodajas de pepino con aplicación local:virtudes calmante y relajante.- El drenaje linfático manual o mecánico

hacia los ganglios parotídeos para la mitadexterna y hacia los ganglios submaxilarespara la mitad interna inferior de lospárpados.- Intentar llevar una mejor higiene de vida:

sueño, tabaco, etc.

L a s o j er a s sec u n d a r i a s

Los tratamientos medico quirúrgicos paratratar una ojera pueden, lamentablemente,crear otra- Estas últimas con frecuenciason de difícil tratamiento.Hematomas —» después de cirugía oinyección.Dan origen a las ojeras pigmentarias pordepósitos hemosiderínicos .Cirugía —> puede provocar ojeras huecaspor hipercorrección.Ojeras vasculares por aumento del retornovascular ("síndrome de párpados rojos"postblefasoplastia superior)Los peelings —>pueden provocar una hipero hipopigmentación secundaria.Los rellenos-* pueden formar granulomas

Zonas en las que no se debe inyectar

* No inyectar por arriba del rebordeorbitario:

palpación inicial y marcado

No inyectar en la zona de contacto óseoen ei eje de la pupila debido a la salidadel paquete neurovascular infraorbitario através del agujero infraorbitario

li*»:::




ratamienic se ias ojeras vasculares mediante ondas deradiofrecuencia

subcutáneos en caso de inyecciones

demasiado superficiales o con productos

permanentes.Una lipoestultura —»■ modificación de la

mirada por sobre corrección.

Innovación en el tratamiento eficaz de las ojeras

El análisis anatomo histológico y la

experiencia medico quirúrgica del tratamientode las ojeras nos llevan a evolucionar en el

tratamiento de la ojera y en la medicina

quirúrgica de la mirada en general.

- En el plano quirúrgico: debemosser más conservadores de la grasa

periorbital y retro orbicular (SOOF).Se describen diferentes técnicasquirúrgicas en la literatura paraconservar y reposicionár esta grasa. Lastécnicas para retensionar el músculoorbicular y el septum orbital se utilizancada vez más.- El tratamiento de la piel (láser, peeling,cosmética, etc.) debe ser suave y repetitivodebido a las ojeras inducidas portratamientos demasiado agresivos.- La toxina botulínica permite tratar lasojeras musculares orbiculares pretarsales y

Oieras secundarias

euasciad«\a

Hematoma -j»

Cirugíatiwmfmcmc&m*mcmdmmmunmPeelings

• Miaos -»qmniámm• LlaoestructumC<wt>g~¡ tac é ed*13§<&'dcomKüi¿¡n

149




Relleno de una ojera contra el reborde orbitario medíante una aguja de 3 Qq

Biefaroplastia con láser de €Q„

150




reducir las tracciones del tendón orbículo-perióstio nasal.- La ojera coloreada es pigmentaria yvascular. Estos dos elementos debenevaluarse por una medición científica, por

ejemplo, con el Mexameter, para evaluarla dominancia y adaptar el tratamiento.- Las inyecciones de ácido hialurónicopreperióstico en sus indicaciones sonfáciles, muy eficaces y duraderas.Se desarrollan cada vez más en esta partedel rostro.Presentan el interés de modificar lassombras y las luces de esta parte del

rostro y reducir la coloración de las ojerasvasculares.La inyección debe realizarse lo másprofundamente posible en contacto con elperiostio orbital.Sin embargo, hay que tener cuidado con

los hematomas, que pueden crear ojeraspigmentarias secundarias por depósitohemosiderínico.

La aparición de las cánulas especiales con

punta de espuma para ácido hialurónico,permite como en lipoestructura practicarun gesto más suave y menos traumáticopara los tejidos periorbitales.Desarrollamos la técnica "hialuroestructura"

a partir de la experiencia ya eficaz de lalipoestructura.Tiene la ventaja de ser más simple debido ala ausencia de retiro quirúrgico de la grasa ypor su protocolo de realización, que puederealizarse en el consultorio respetando lasreglas de la asepsia.La puesta en perspectiva clínica nos pruebaque el ácido hialurónico es un excelente

producto de relleno preperióstio en laregión anatómica preorbital.

O j o s r o j o s

Tener los «ojos rojos» representauna incomodidad y una verdaderadesventaja desd e el, punto de vista social,pues se presenta el aspecto de estarsiempre cansado o utilizar sustancias

prohibidas.

Hialuroestructura*de la ojera mediante cánula

Penetración de la cánula Hialuroestru ctura*de ia ojera

La hialurocánula Preincisión mediante una aguja precaiibrada

151




- Origen conjuntival: secundario unahipervascularización conjuntival oexcrecencia (pterigión, penguécula). Debeinvestigarse y tratarse un síndrome secoocular.

Existen técnicas quirúrgicas conjuntivalesespecíficas.- Una blefaritis o inflamación de la basede las pestañas crónica (infección porestafilococo, estreptococo o demodex).Una higiene cotidiana de los párpadoses el mejor tratamiento curativo y demantenimiento (masaje de la base delas pestañas con compresas tibias de

manzanilla, etc.).

C o n c l u s i ó n

La prevención y el rejuvenecimiento de laregión periorbital son actualmente posiblescon un tratamiento global y eficaz en funciónde la etiología de los problemas a tratar.El protocolo estético y médico debe serprogresivo y se indica un tratamiento demantenimiento para no agredir los tejidosfrágiles de esta región.Actualmente, las principales técnicasutilizadas, eficaces y reproducibles, son:- Las inyecciones de toxina botulínicacon una aguja de 30 G para las arrugasperiorbitales de origen muscular y parareposicionar la punta de la ceja.- Las inyecciones de ácido hialurónicopreperióstio con una cánula con punta deespuma para las ojeras, en la región de laceja y en el marco anatómico orbital.- La radiofrecuencia Thermage, los peelingsquímicos y láser no agresivos para laspequeñas arrugas y la retensifición cutánea.

- Los tratamientos cosméticos para el color

vascular o pigmentario.

- La cirugía palpebral y de la ceja.

Philippe Berros

[email protected]

R ef e r en c i a s B i b l i o g r áf i c a s

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152





C a p í i u l o 8

Tratamientos locales del envejecimiento cutáneoLucía López Agüero Blanca Miller KobisherArgentina México

E[ n la actualidad es de sumaimportancia estar conscientes de que elenvejecimiento es un proceso dinámico,progresivo, esperado y previsible.Afecta la integridad de todos los aparatosy sistemas del cuerpo humano.A lo largo de la vida el organismo sufrenumerosos cambios de adaptaciónque dependen de factores genéticos,nutricionales, hormonales y también sondebidos a enfermedades, traumatismos,contaminantes, y todo tipo de radiacionesy estrés.Por lo tanto la piel, el órgano más accesibley extenso que tenemos, no puede escapar

a dicho fenómeno, manifestándose en ellacon mayor repercusión.

Enve j ecimientoAl envejecimiento cutáneo se le han dadovarias definiciones, pero una muy simpley acertada es la que lo considera como una

pérdida progresiva e irrecuperable de lacapacidad homeostática ce lular que al finales incompatible con la vida.Los especialistas en los problemas propiosde la piel diferencian en ella dos tipos deenvejecimiento: el provocado por factoresintrínsecos, también llamado cronológico,y el extrínseco, producto de factoresexternos. El envejecimiento general seacelera mediante la glicosilación de

las proteínas, la inflamación crónica, laproducción de radicales libres (RL) yespecies de oxígeno reactivas (ROS). Elenvejecimiento biológico trae consigouna gran variedad de modificaciones en

nuestro cuerpo que se manifiestan en unamenor resistencia a las enfermedadesy también en menor tolerancia a lasagresiones ambientales. En estos procesosla piel tiene funciones específicas, pueses un órgano neurosensorial que regulalos cambios térmicos y da respuesta

153




inmunológica y metabólica a las agresionesexternas, amén de que produce vitaminaD, independientemente de su importantefunción reparadora y de barrera protectoraepidérmica.

Biología de la piel

La piel se compone de tres capas.Embriológicamente la epidermis derivadel ectodermo; la dermis y el tejido celularsubcutáneo provienen del mesodermo.La epidermis es la capa más superficial.Es avascular y se nutre de la dermis. La

epidermis consta de cinco capas, la primerallamada capa basal, adherida a la membranadel mismo nombre por un complejodenominado hemidesmosomas. Luegoencontramos la capa espinosa, compuestapor células espinosas que contienen losgránulos lamelares y las enzimas proteasas,fosfatasa ácida y glicosidasa, reguladorasde la queratinización. Las células de estacapa están unidas por desmosomas. Lasiguiente capa, llamada granular, es rica

Epidermis “ (Detalle)

en querotialina, así como en profilagrina,que se transforma en filagrina y da origena la fuerza y resistencia de la epidermis.La capa lúcida sólo se aprecia en palmas yplantas y es casi imperceptible en el resto

de la piel. Está constituida por célulassin núcleo. Es una zona de transiciónentre la capa granulosa y la capa córnea.Por último, la capa más superficial de laepidermis es el estrato córneo, formadopor los corneocitos, células anucleares,condensadas, que forman una masa conlos productos de la secreción epidérmica,constituyendo un sistema denominado de

ladrillos y mortero. El corneocito ademásparticipa en la respuesta inicial del sistemainmune al liberar citoquinas que inician lareacción inflamatoria y también reparadoraante diferentes agresiones. Las células deesta capa están unidas por los compuestosderivados de los gránulos lamelares,proteínas y lípidos que sirven para formaruna barrera que previene la pérdida deagua. Cabe mencionar que los productosmetabólicos de la filagrina ayudan a regular

D e s c a m a c i ó n

C a p a C ó r n e a

C a p a L ú c i d a

C a p a G r a n u lo s a C a p a d e M a l p ig h i

C a p a G e r m i n a ti v a

M e l a n o c i t o

;

Esquema de las diferentes capas de la epidermis



Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo

el proceso de humidificación a través de laformación del factor de humectación natural(FHN), fundamental en la regulación de lahidratación de la piel. En realidad ésta esuna emulsión de agua en aceite, cuya fase

acuosa está constituida en 99% por sudory por agua de la perspiración. En ella seencuentran diluidos minerales, azúcaresy aminoácidos además de sustanciashigroscópicas, como la urea, los lactatos yel ácido 5-pirrolidín carboxílico (5-PCA), elcual da origen al carácter ácido de la piel.La fracción liposoluble de la películaprotectora formada por la emulsiónseñalada anteriormente tiene dos orígenes:uno es el sebo secretado por la glándulasebácea, el cual está constituido porlípidos hidrofóbicos y restos celulares. Elotro origen es el colesterol, las ceramidasy algunos lípidos de origen epidérmicoque son liberados por los queratinocitos almomento de su ascenso al estrato córneo

durante el proceso de epidermopoyesis.Esta película protectora da flexibilidad yelasticidad a la piel. Los componentes antesseñalados dan origen a la barrera lipídicaque impide la penetración de sustanciasindeseables. Sin embargo, encontramosalgunas sustancias que atraviesan elestrato córneo aprovechando las funcioneshidrofóbicas e hidrofílicas de la bicapa

lipídica de las membranas celulares.La célula fundamental que compone laepidermis es el queratinocito y constituyeel 90% de ésta. Este porcentaje se encuentradividido de la siguiente manera: 10% decélulasmadre, 50% decélu las amplificadorasy 40% de células posmitóticas, las que

migrarán desde la base a la superficie enun período de recambio (turnover) deaproximadamente 28 días. A este procesose lo denomina epidermopoyesis, unsistema de renovación natural epidérmico.

La segunda célula en importancia esel melanocito, que comprende el 5%de la capa basal de la epidermis. Cadamelanocito se conecta con 35 queratinocitosa través de sus dendritas y forma la unidadepidermomelánica. Esta célula producela melanina, que da el color a la piel y alcabello.La melanina cumple funciones protectorascontra la acción de los rayos ultravioletas,absorbiéndolos y actuando comocromóforo. El melanocito es sensiblea los estímulos originados por factoreshormonales, inflamación, medicamentos,factores genéticos y rayos ultravioletas.La melanina está contenida en losmelanosomas, los cuales son endocitados

por los queratinocitos y degradados, lo quepermite que la melanina se disperse dentrode ellos cumpliendo así sus funcionesprotectoras para el ADN celular.El proceso de la melanogénesis se inicia apartir del aminoácido tirosina, que bajo laacción de la enzima tirosinasa se transformaen DOPA (dihidroxifenilalanina) y porprocesos sucesivos termina formando la

melanina. Existen dos tipos, al primerose lo llama eumelanina y es de colornegro castaño. El segundo, denominadofeomelanina, es de color rojo amarillento.A las células que hemos mencionado lasigue la llamada célula de Langerhans, queconforma el 3% al 5% de la epidermis. Lleva

155




a cabo la defensa natural contra la penetraciónde microorganismos y sustancias dañinas.Ésta es una célula dendrítica con unaactividad que corresponde a un macrófagoaltamente especializado. Contienegránulos de Birbeck en forma de raqueta,que participan de la inmunogénesis. Lafunción principal de esta célula es la decaptar y procesar antígenos, produciendocitoquinas. En combinación con losqueratinocitos libera IL-1 en respuesta alos estímulos imunológicos; cabe recordarque los macrófagos reconocen, recuerdan y

responden a sustancias extrañas como partedel sistema inmunológico de la piel. Porúltimo hablaremos de la célula de Merkel,que representa menos de 0,1 % de las células

de la epidermis. Es multipotente durantela embriogénesis, es neuroendocrina yparticipa del sistema neurosecretorio. Seacepta que es un mecanorreceptor táctil deadaptación lenta.La dermis es la segunda capa de la piel.Se divide en dermis papilar, media yreticular. Es responsable de darle espesora la piel, lo que depende de su localizaciónen el cuerpo, siendo la más delgada laque se localiza en párpados y escroto. Lamás gruesa se ubica en palmas y plantas.Contrariamente a la epidermis, es altamente

vascularizada. La nutrición dérmica selleva a cabo por dos plexos sanguíneosparalelos, uno ubicado en la parte baja dela dermis (plexo profundo) y el segundo en

Epidermis(Detalle)

DescamaciónCapa CórneaCapa Lúcida

Capa GranulosaCapa de Malpighi

Capa GerminativaMelanocito

Epidermis

Dermis

Hipodermis

Glándula Sebácea

Glándula Sudorípara

Folículo

Tejido Subcutáneo

Vena Arteria Receptor Nervioso Fibra Muscular

Diagrama de las capas de la piel




la dermis papilar (plexo superficial). Entreambos encontramos ramas comunicantesverticales. Del plexo superficial paralelo sedesprenden ramificaciones capilares conforma de asa que ocupan las papilas.

Los vasos linfáticos comienzan en la dermispapilar y siguen el trayecto de los plexosvasculares; progresivamente van ampliandosu diámetro a la vez que adquieren válvulasque aseguran el flujo unidireccional a lacirculación venosa. La dermis tambiéncontiene glándulas sudoríparas, glándulassebáceas, folículos pilosos y numerosasterminaciones nerviosas.

La célula más abundante y principal es elfibroblasto, la cual deriva del mesénquima.Es responsable de la síntesis y degradaciónde las proteínas encontradas en la matrizextracelular y también de factores solubles.Un solo fibroblasto es responsable desintetizar simultáneamente más de untipo de proteínas de la matriz intercelular.La regulación del fibroblasto es de gran

interés ya que está aumentada en la etapaproliferativa y sintética de la cicatrización.Responde a mediadores inmunes: IL-1 eIL-1, con aumento de producción del factorde crecimiento del queratinocito (FCQ) ydel factor de crecimiento de los hepatocitos(FCH). Su función se encuentra moduladapor señales específicas provenientesde linfocitos T, neutrófilos, macrófagosy plaquetas. Los fibroblastos son másnumerosos en la dermis papilar y vandisminuyendo su número en la dermisreticular. El fibroblasto es el encargadode la producción de colágeno, elastina,glucoaminoglicanos (GAGs) y enzimasmetaloproteinasas (MMPs). Las MMPs

regalan el metabolismo del tejido conectivo,controlando el depósito, la organización yel recambio de macromoléculas de la matrizextracelular, incluyendo colágeno, elastina,glucoproteínas y glucoaminoglicanos.

La estructura básica de estas moléculasson cadenas de polisacáridos compuestasde unidades disacáridas repetidas yunidas a una proteína core, llamadasglucosaminoglicanos (GAGs). El másimportante y abundante de estos GAGs es elácido hialurónico, seguido por el dermatánsulfato, y en menor proporción el heparínsulfato, el heparín solo y el condriotín

sulfato. Con la edad la concentración deestas sustancias va disminuyendo porla influencia de los factores internos yexternos productores de RL y ROS.La dermis tiene diferentes tipos decolágeno, siendo el más abundante eltipo I, 80% a 85% de la matriz dérmica. Esresponsable de la fuerza tensora de la piely es el primero en disminuir con la edad.

El colágeno tipo III comprende del 10%al 15% de la matriz dérmica. Permite laplegabilidad y se lo conoce como colágenofetal por su predominio en esta etapa de lavida. El colágeno tipo IV se encuentra en lamembrana basal. El colágeno tipo V formaparte de la matriz extracelular en un 5%. Elcolágeno tipo VII forma las fibras de anclajeen la unión dermoepidérmica. El colágenoXVII se localiza en los hemidesmosomas. Laimportancia de todos estos tipos de colágenose manifiesta en diversas enfermedades ysíndromes caracterizados por la formaciónde anticuerpos y clínicamente manifestadoscomo enfermedades ampollares. Algunosautores han responsabilizado como causa




de la formación de arrugas a la alteraciónde la unión dermoepidérmica producidapor la pérdida de las fibras de anclaje.Las fibras de elastina son bandas demicrofibrillas que se encuentran en diversos

- estadios de maduración . Las más jóvenesse denominan oxitalánicas y están ubicadasperpendicularmente a la membrana basal.Las maduras, llamadas eulauninicas, seencuentran paralelas a la membrana basaly son abundantes en la dermis reticular,media y profunda. Considerando que laelasticidad de la piel es el mejor indicadordel envejecimiento cutáneo intrínseco

y extrínseco, el daño de estas fibras deelastina favorece la formación de arrugas,flacidez y piel colgante.La sustancia fundamental, también llamadamatriz extracelular (MEC), está formadapor líquido extracelular y moléculasgrandes, como polisacáridos y proteínas deadherencia. Mantiene las células unidas yproporciona el medio en el que se establece

el intercambio de sustancias entre la sangrey las células. Éste es el espacio que permitela difusión de los nutrientes y los procesosmetabólicos.El tixotropismo es un fenómeno por el cualel fluido de la matriz extracelular cambia deestado líquido a gel.Esta acción es mediada por las ligadurasde agua a macromoléculas llamadas

'proteoglicanos.En el proceso de cicatrización estánimplicadas las glicoproteínas conocidascomo fibronectina, vitronectina,trombospondín y epibolín.En la dermis existen otras célulasllamadas transeúntes, como mastocitos,

plasmocitos, polimorfonucleares, linfocitosy macrófagos, los cuales participan de larespuesta reflamatoria.La capa más profunda de la piel es lahipodermis o tejido celular subcutáneo,importante por su función de amortiguación,depósito y reservorio de energía, hormonasy vitaminas. El tejido graso sufre unaredistribución durante el envejecimiento,acompañada de cambios metabólicos ymorfológicos en el rostro y en otras zonasdel cuerpo. La célula fundamental de estacapa es el adipocito.

Manifestaciones cutáneas del envejecimiento

E n v ej e ci m i en t o i n t r ín s ec o o c r o n o l ó g i c o

El envejecimiento es un proceso biológicosufrido por todos los organismos vivosy se manifiesta mediante una reducción

progresiva de las funciones y mecanismoshomeostáticos, lo cual conduce a la muertedel individuo. Estos procesos dependen delpaso del tiempo y tienen un determinantegenético.En el envejecimiento intrínseco o cronológicohay disminución de la irrigación tisular conpérdida celular y disminución de las fibrascolágenas y elásticas y alteraciones de los

sensores de la presión y del tacto. Hayatrofia de la grasa subcutánea en general ydisminución del sudor, sebo y producciónde la vitamina D, retraso en la mitosiscelular y en la cicatrización. En la epidermisse observan irregularidades en la textura dela superficie debidas a su adelgazamiento.




Las modificaciones del espesor del estratocórneo, con ligera descamación, hacenque el reflejo de la luz en la piel dé unaapariencia opaca y sin brillo. El color de lapiel se modifica por su adelgazamiento quemuestra por su transparencia los capilaressanguíneos. Los melanocitos disminuyenen número volviéndose irregulares en suactividad. Estas alteraciones se manifiestancomo acromías de forma lenticular y comomáculas pigmentarias o seniles. En laevolución del envejecimiento se observancambios en el color del pelo por disminuciónde la melanina, con afinamiento y menordensidad del pelo axilar, púbico y del cuerocabelludo. En las placas ungueales aparecenestrías longitudinales con disminuciónde la velocidad de crecimiento así comofragilidad de las uñas.La dermis enlentece varias de sus actividadesmetabólicas, con una menor producciónde colágeno, elastina y GAGs. Está

documentado en la dermatoendocrinologíaque la disminución del colágeno es de 1% a2% anual en el posclimaterio. Esta pérdida,más que envejecimiento cronológico,demuestra una menor acción hormonal.Durante el envejecimiento la melatonina esla primera hormona en declinar sus niveles,y dicha disminución se da desde la terceradécada en adelante. La siguen la hormona de

crecimiento y la dehidroepiandroesterona.La reposición de hormonas es un puntoclave en el tratamiento del envejecimientointrínseco o cronológico. Durante estaetapa se aprecia una atrofia de la pielpor pérdida en el volumen dérmico, conalteraciones en la estructura del tejido

conectivo por disminución en la producciónde fibroblastos, vasos sanguíneos,acortamiento del asa capilar, mastocitos yanomalía de las terminaciones nerviosas.

En v ej ec im i en t o ex t r ín seco

El envejecimiento extrínseco es causadopor factores climáticos, polución, lacontaminación, toxinas, tabaquismo,drogas, alcohol, cambios en la nutrición yestilo de vida. Los agentes contaminantes, elfotodaño y, específicamente, las radiacionesultravioletas son factores que aumentan la

producción y acción de los radicales libres.Se lo' llama también fotoenvejecimiento,envejecimiento prematuro, o bien,envejecimiento actínico.La acción de los rayos solares sobre lapiel es necesaria para mantener diversasfunciones fisiológicas, como la síntesisde vitamina D. Su empleo como fuentepotencial de efectos terapéuticos a nivel

cutáneo permite su uso como fototerapiay fotoquimioterapia. Pese a los indudablesbeneficios que produce en nuestroorganismo, la exposición al sol no estáexenta de riesgos. Las exposiciones solaresintensas, intempestivas y esporádicas sonextremadamente perjudiciales. Son lascausas de quemaduras cutáneas, originanel proceso de envejecimiento tisular

prematuro y el inicio de muchos procesosdegenerativos cutáneos, que con frecuenciaterminan produciendo cáncer en la piel.Las radiaciones electromagnéticasque llegan a la Tierra comprenden unsinnúmero de longitudes de onda. Estasvan desde fracciones de nanómetros hasta

159




miles de metros, y se clasifican en regionesespectrales. Así, por ejemplo, las longitudesde onda comprendidas entre 400 y 800nm se denominan luz visible. Por debajode 400 nm se encuentran las radiaciones

-ultravioletas (RUV). Por encima de 800 nmencontramos los rayos infrarrojos (RI).

Ultravioletas A: (UV-A) 320-400 nmBronceado sin eritema.

Ultravioletas B: (UV-B) 290-320 nmEritema, quemadura solar.

Ultravioletas C: (UV-C) 100-290 nmAcción mutagénica.

La radiación predominante es la de losrayos UV-A; a estos rayos los absorbenlos cromóforos, como el ácido urocánico,la rivoflavina y los precursores de lamelanina. Por este mecanismo se da origena las especies oxigenorreactivas (ROS)y a los radicales libres (RL), que afectanprincipalmente la dermis.

Los rayos UV-B afectan con másintensidad a la epidermis porque sonabsorbidos directamente por el ADNcelular, lesionándolo. Cuando este dañoes intenso las células pueden sufrirapoptosis. Este proceso es mediado porla proteína P53, tumor supresora. Estaproteína participa en la reparación delADN y detiene su daño. Sin embargo,cuando el daño es extenso la reparaciónno se logra, provocándose una mutacióny eventualmente la aparición del cáncercutáneo.Los rayos ultravioletas C (UV-C) songermicidas y son normalmente retenidospor la capa de ozono atmosférico. En la

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actualidad la disminución de esta capapermite la llegada de un mayor porcentajede este tipo de radiaciones a la superficieterrestre, lo que representa un peligroadicional.En este momento no se encuentrandisponibles en el mercado filtros solaresespecíficos para este tipo de radiaciones deacción mutagénica.Las alteraciones clínicas que se manifiestanal exponer la piel a estas radiaciones sonsequedad, aspereza, pigmentaciónirregular,pecas, lentigines, hipomelanosis guttata,hiperpigmentación persistente, queratosisactínicas, arrugas, seudocicatrices estelares,telangectasias, lagos venosos, hiperplasiasebácea, púrpura y comedones.La expresión máxima del fotodaño está dadapor la aparición de carcinomas basocelular oespinocelular, y ocasionalmente melanomamaligno.Con el envejecimiento la disminución delas células de Langerhans conducen a undescenso en la producción de citoquinascomo la IL-6, factor estimulante de coloniasde macrófagos y granulocitos (FECMG) y laIL-8 lo que produce, una menor respuestade la inmunidad humoral y celular.A los daños producidos por especiesquímicas a nivel extra e intracelularmediante los radicales libres (RL), eloxígeno, los peróxidos y el oxígenosingulete, se lo llama estrés oxidativo.Recientemente se han encontrado lasespecies reactivas de carbonilo (RSC),entre las que se destacan el glioxaly el malondialdehído como agentesgeneradores de daños intramolecularesque afectan y favorecen la degradación de




las fibras de colágeno. Hay alteracionesen la estructura tridimensional del ADNy representan en sí mismas los productosfinales de las reacciones de glicosilaciónavanzada.

El estilo de vida con insuficiente reposo,

exceso de trabajo, sedentarismo, estrés yuna dieta inadecuada son factores muyimportantes en el envejecimiento.La clasificación del envejecimiento cutáneonos ayudará a diagnosticarlo, tratarlo y

prevenirlo.

Clasificación Fitzpatrick

Tipos Color Características

1 Blanca Siempre se quema, nunca se broncea

II Blanca Usualmen te se quema, se broncea menos que el promedio

III Blanca A veces se quema , sí se broncea

IV Blanca Raramente se quema, broncea más que el promedio

V Marrón Raramente se quema, se broncea p rofundamente

VI Negro Nunca se quema , profundamen te pigmentado

Clasificación del envejecimiento cutáneo de Glogau modificado

Tipo 1ligero(sin arrugas)

Tipo II moderado(arrugas en formación)

Tipo II moderado(arrugas en formación)

Tipo IV severo(sólo arrugas)

Edad 20-30 años Edad 30 - 40 años Edad 50+ Edad 60-7 0

Fotoenvejecimientotemprano

Fotoenvejecimientotemprano a moderado

Fotoenvejecimientoavanzado

Fotoenvejecimientosevero

Ligeros cambiospigmentarios

Lentigos senilesde aparición precoz

Discromíasy telangiectásica visibles

Piel amarillao grisácea

Sin queratosis Queratosispalpables no visibles

Queratosis visibles Piel con tendenciaa tumores

Arrugas mínimas Inicia apariciónde arrugas en la sonrisa

Arrugas presentesaun en reposo

Abundantesarrugas

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La clasificación de las arrugas las divide en muy superficiales, finas, medianas, surcos y pliegues

Una de las características histológicas delfotoenvejecimiento es la elastosis dérmicadebida principalmente a la pérdida de lacapacidad de proliferación del fibroblasto.Hay marcada disminución de la síntesis demacromoléculas, colágeno, elastina, GAGsy también hay alteraciones intramolecularesde las fibras de elasüna. Se ha demostradorecientemente que las radiaciones UV-Bproducen una disminución de la actividadde la ATPasa. También está implicadaen la disminución de la síntesis enzimáticapor descenso de los niveles de ARNmcorrespondiente a esta enzima. Esto serelaciona íntimamente con la menorcapacidad biosintéüca de la piel. Las ritideso arrugas son manifestaciones cutáneasdel fotoenvejecimiento. Se deben aladelgazamiento de la epidermis, que es mássevero en la parte profunda de la arruga, ya la reducción de la calidad y síntesis delcolágeno y la elastina. Se acompaña de unadisminución de la adecuada circulación

sanguínea, la reducción del tejido graso enhipodermis y la atrofia del tejido elástico, locual aumenta la magnitud de las arrugas.

F o r m a s d e ev i t a r e l d a ño s o l a r

Para evitar el daño solar y no sufrir gravesalteraciones en la piel es necesario teneren cuenta las siguientes indicaciones, que

deben observarse de manera puntual:

• Evitar la exposición al sol entre las 10.30a las 16.30 horas.

• Evitar las superficies que reflejen la luzsolar (agua, concreto, nieve, etc.).

• Recordar que ni las nubes ni la nieblaevitan el daño de la luz solar.

• La intensidad de los RUV depende delángulo de la luz del sol en su proyeccióna la Tierra.

• Cuanto más intensa la radiación, másrápido se quema la piel.

• Evitar lámparas y camas solares. Unaexposición en cualquiera de estos aparatos,de 15 a 30 minutos, es tan peligrosa comotodo un día de exposición al sol.

•Aplicación en forma y cantidad adecuadasde protectores solares.

• Protección adicional con sombreros,manga larga, lentes, ropa de tramacerrada.

Epidermis

Dermis

Hipodermis

Línea

Arruga

Pliegue

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F o t o p r o t e c c i ó n

Los fenómenos provocados por los rayosultravioletas en la piel producen efectosagudos y crónicos. La fotoprotección es unaestrategia preventiva para cuidar y mantener

la salud de la piel de manera integral. Laepidermis absorbe los RUV-B y los RUV-A,de onda más larga, son absorbidos por ladermis. Ambos producen RL con efectosdañinos en los tejidos. Los fenómenosagudos provocados por los RUV-A son:inflamación, eritema solar, cambios en lapigmentación e hiperplasia.La acción crónica de los RUV-B causafotoenvejedmiento, eritema retardado,inmunodepresión y fotocarcinogénesis.El uso regular de los fotoprotectoresdemuestra la reducdón de las queratosisactínicas, de la elastosis solar y de lainmunosupresión. Numerosas drogaspueden causar fotosensibilización e inducirqueratosis o agravarla.

Fac t o r de p ro t ección so l a r (FSP)

El factor de protección solar se define comola dosis de radiación UV necesaria paraprodudr una dosis mínima de eritema(DME) en la piel protegida mediante laaplicación de 2mg/ cm2 del productoprotector, dividido por la dosis de RUVnecesaria para producir una DME sobre la

piel no protegida.La protección solar se obtiene por laspantallas químicas que absorben la luz UVy por los bloqueadores que las reflejan.Existen varios productos químicos usadospor la industria fármaco cosmética:Pantallas químicas para RUV-B

• Derivados del PABA: padimato O (octildietil PABA); es el más potente en laabsorción de los RUV-B. Puede produciralergia.

•Octinoxate (octilmetoxicinamato): es el más

usado. Ha reemplazado al padimato O.• Octisalato (octilsalicilato): salicilato muy

• empleado en los protectores solares.Compuesto estable no sensibilizante.Insoluble en agua. Se usa en combinacióncon otros protectores, como lasbenzoíenonas.

• Octocrilene: químicamente relacionadocon los cinamatos. Mejora las fórmulas

de alta protección dándoles mayorresistencia al agua.

• Ensulizole (ácido fenilbenzimidazole):hidrosoluble, muy selectivo para UV-Bpero no filtra UV-A.

• Salicilatos y derivados del alcanfor: seemplean en formulaciones para mejorarla calidad protectora de las pantallas.

P a n t a l l a s so l a r es p a r a R U V- A

• Algunas benzoíenonas absorbenprimariamente los RUV-B, y laoxibenzona absorbe bien los RUV-A.

• Puede tenerse en cuenta una pantallade amplio espectro para los RUV. Lasbenzoíenonas aumentan la proteccióncontra los RUV-B y cubren parcialmentela acción de los RUV-A.

• Meradimato (metilantranilato): Esun débil filtro para RUV-B y absorbeprincipalmente RUV-A2.

•Avobenzona (Parsol 1789): Protege contrael espectroRUV-A1 y A2. Puede causardermatitis fotoalérgica.

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• Mexoryl SX; Filtro RUV-A similar a laavobenzona.

B l o q u ea d o r es f ís i c o s d e l o s R U V

• Son extremadamente fotoestables yseguros. Estas partículas no penetran ladermis.

• Dióxido de titanio: agente idealquímicamente inerte, seguro. Absorbey refleja el total espectro de los RUV. Lamicronización de las partículas lo hacecosméticamente utilizable.

• Óxido de zinc: protege contra los RUV-A1 su efecto es superior al del óxido detitanio y abarca un espectro mayor deprotección.

E f ec t o s a d v er s o s d e l o s p r o t ec t o r e s s o l a r es

Los efectos adversos de los protectoressolares pueden deberse al vehículo, a lasfragancias o a los preservantes. Pueden

agravar el acné, ser comedogénicos yproducir foliculitis.El PABA puede causar dermatitis, urticariade contacto y fotosensibilidad. Laspresentaciones en spray o en gel puedenreducir los efectos adversos.

AntioxidantesLos antioxidantes reducen las lesionesproducidas por las radiaciones solares. Sibien están presentes en el organismo, serequiere aumentar su concentración cuandola piel se expone al sol. Su uso tópico permitela acumulación cutánea, a diferencia de laspantallas solares. Los antioxidantes puedenformar reservorios que se agotan a medidaque la piel se expone al sol.

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Son moléculas inestables y por lo tantoes difícil su formulación de maneraestable. Solamente son eficaces en altasconcentraciones. Para cumplir su funciónantioxidante deben estar presentes en el

lugar donde se forman radicales libres.Los principales antioxidantes presentes enel organismo son:' la vitamina C o ácidoL-ascórbico en la fase acuosa, la vitamina Eo alía-tocoferol y la ubiquinona o coenzimaQ10, que se encuentran presentes en la faselipídica. En la fase intracelular encontramosla glutation peroxidasa. El ácido alfa-lipoicose encuentra en la mitocondria.

Utilizamos la vitamina E en formapercutánea para reducir la inflamacióndel eritema solar. La vitamina C protegela piel antes y después de la exposiciónsolar acelerando la curación; atraviesa laepidermis y aumenta su concentraciónveinte veces.A los tres días de su aplicación la piel está

saturada y requiere un tiempo de cuatro díaspara su eliminación. Los iones de zinc sonantioxidantes para los sistemas celularesy por vía tópica inducen la metalotionina,rica en sulfidrilo.

Tratamiento del envejecimiento cutáneo

En el último siglo se ha dado unaumento en la expectativa de vida de losseres humanos, por este motivo se haobservado un incremento en la demandade procedimientos que el médico estéticopuede ofrecer con el fin de ayudar alpaciente a sentirse y verse mejor.La gama de tratamientos disponibles hace




posible disminuir o retrasar muchos delos signos visibles del envejecimiento y elfotoenvejecimiento.Para tratar la piel envejecida es importanterealizar una historia clínica completa, que

debe incluir antecedentes heredo familiares,patológicos, estilo de vida, toxicomanías ymedicamentos actuales. El interrogatoriodebe ser meticuloso y dirigido a investigarcuáles han sido los tratamientos que harecibido con anterioridad (toxina botulínica,rellenos, peeling, láser, mesoterapia, otros)y cualquier efecto adverso que se hubierapresentado. Preguntar detalladamentesobre los cuidados específicos de la pielque habitualmente utiliza y sus resultados.Se deben solicitar pruebas de laboratorio:biometría hemática, química sanguínea,general de orina, biopsia cuando serequiera y test epicutáneo de ser necesario.La fotografía de antes, durante y despuésdel tratamiento es un hábito recomendable.

El consentimiento informado con lasexplicaciones pertinentes al procedimientopropuesto, tiempo de recuperación,duración de las correcciones, efectosadversos y posibles complicaciones sonobligatorios en todo expediente. Con baseen los datos obtenidos y el diagnósticodel grado de envejecimiento de la piel,el fototipo y el biotipo, se formulará

un programa de recuperación cutáneaindividualizado considerando tanto laepidermis y la dermis como los elementosde sostén.El médico debe en todo momento entenderlas expectativas de su paciente, ya seanreales o irreales. Es necesario presentarle

un programa integral para modificar laevolución del envejecimiento, ofrecerla corrección de todos los parámetrosalterados para llevar el organismo a lahomeostasis y explicarle el resultado

esperado, de acuerdo con cada caso.Dentro del envejecimiento cutáneoencontramos que las causas de consultamás frecuentes son arrugas, ílacidez,queratosis actínicas y seborreicas,máculas hiperpigmentadas, como lentigossolares, efélides, melasma, rosácea,rinofima, alteraciones vasculares, comotelangiectasias, nevos rubi, fibromaspéndulo o skin tag, hipertrofia sebácea,milium y comedones en p iel fotodañada.Para el caso existen los peelings químicossuperficiales que ejercen un fuerte impactoen la epidermis y la dermis, eliminandolas arrugas superficiales, corrigiendo lapigmentación y dando tersura a la piel.

P eel i n g qu ím i co

Es un procedimiento que se lleva a cabomediante la aplicación de un agente químicopara obtener la destrucción controlada delas capas externas de la piel para ciertasafecciones o alteraciones de ésta. Su objetivoes terapéutico y estético y sirve para eltratamiento de arrugas y alteracionespigmentarias. Previene la aparición de

lesiones premalignas y malignas.El peeling ayuda a estimular la remocióndel estrato córneo, lo que mejora el espesorepidérmico, eliminando las capas dañadasy reemplazándolas por tejido normal.Induce la producción de colágeno nuevo yde la sustancia fundamental en la dermis.




Por medio de su acción los peelings actúansobre la dermis mejorando en general eltono y reduciendo la flacidez.Los peelings están contraindicados en elembarazo, la lactancia y en presencia de

virosis o infecciones activas y alergiasal producto activo. Los pacientes conantecedentes de herpes virus simple debende ser protegidos con antivirales, como elaciclovir.Las indicaciones de los peelings son:arrugas finas, gestuales, pliegues,surcos relacionados con la alteracióndel colágeno, alteraciones pigmentarias,

como efélides, lentigines, lentigos solarese hiperpigmentación postinflamatoria, ylesiones benignas y premalignas, comoqueratosis actínicas y seborreicas, acné ysecuelas de acné.Los peelings tienen como objeto eltratamiento de todos los grados delfotoenvejecimiento y se los empleafundamentalmente para tratarlos adiferentes profundidades: muy superficial,superficialymedio.Losprofundosrequierenprocedimientos especiales y no se usanfrecuentemente. La preparación prepeeling

(priming) está destinada a preparar la pielcon medios activos para mejorar la funciónde la epidermis, estimular la dermis ysu sistema vascular. Homogenizar lapigmentación y favorecer la recuperación

de las características y propiedades de unapiel ideal. Este paso evita complicacionesdespués del tratamiento.

P r o d u c t o s a ct i v o s d est i n a d o s a l t r a t a m i e n t o d el en v ej e ci m i e n t o cu t án eo

Resorcina: es un derivado del fenol.

• Indicaciones: fotoenvejecimiento mediano,arrugas superficiales, piel gruesa ygrasosa, acné inflamatorio, pigmentacionespostinflamatorias, cicatrices superficiales,antiinflamatorio. Sólo usar en fototipos 1, 2,3 y 4 claros.• Contraindicaciones: alergia al resorcinol;no debe utilizarse en fototipos 5 y 6.

Ácido salicílico:Es un beta-hidroxiácido.

• Se lo emplea en soluciones al 15%, 20%y 25%.

Profundidad del PeelMuy superficial

- Superficial (0.06 mm)Estrato córneoEstrato granulosoEstrato espinosoEstrato basalDermis papilarDermis reticular superior ]- Medio (0.45 - 0.60 mm)Dermis reticular media ]- Profundo (0.61 - 0.80 mm)

Dermis reticular inferior

Grasa

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Profundidades de la piel en las que actúan los peelings



Tratamientos locales de l envejecimiento cutáneo

• Indicaciones: acné, cicatrices acneicas,hiperqueratosis, arrugas, discromías yfotoenvejecimiento.• Contraindicaciones: hipersensibilidad yalergia a los salicilatos.

Ácido tricloroacético (TCA):

• Al 10% produce descamación del estratocórneo, al 25% tiene acción intraepidérmica,al 35%- 40% actúa sobre la dermis mejorandoel colágeno. Se autoneutraliza por exudadode capilares dérmicos.• Indicaciones: acné y sus secuelas,hipercromías, lentigines, efélides,

queratosis actínicas, seniles y seborreicas,fotoenvejecimiento leve a moderadoy flacidez. El priming (preparaciónprepeeling) es necesario antes de laaplicación de este activo para evitarhiperpigmentación postinflamatoria y unamás rápida recuperación.• Contraindicaciones: hipersensibilidad.

Ácido glicólico:

Alfa-hidroxiácido derivado de la caña deazúcar.•Indicaciones: fotoenvejecimiento,acné, rosácea, seudofoliculitis barbae,hiperpigmentación, queratosis actínicas yseborreicas, arrugas finas, lentigines.•Contraindicaciones: dermatitis decontacto e hipersensibilidad.

• Presentación: solución y gel para peelingmuy superficial al 20% o al 30 %, superficialal 40% y mediano al 50%; su pH varía entre1,2 y 0,6.• En la prevención del envejecimientocutáneo, en el tratamiento de las arrugasfinas, de la piel grasa y en el control de

las pigmentaciones se utiliza el ácidoglicólico en soluciones, geles y cremas enconcentraciones del 5% al 12%.

Ácido Mandélico:

Derivado de las almendras amargas, tienemenor penetración que el ácido glicólico.• Concentraciones recomendadas: 30% y50%.• Indicaciones: acné y fotoenvejecimiento.• Contraindicaciones: hipersensibilidad alprincipio activo.

Ácido re tinoico:

La tretinoína es un derivado de lavitamina A.

• Mecanismo de acción: mediada porreceptores que recluyen los celulares para elácido retinoico, que se ligan a las proteínas 1y 3 (CRABP 1 y 3), a receptores nucleares deácidos retinoicos (RARs) y al receptor X deretinoides (RXRs) con acción metabólica.• Indicaciones: fundamental en el

tratamiento de la piel envejecida y lafotodañada. Afina y compacta el estratocórneo, dispersa la melanina en laepidermis, aumenta el depósito de losGAGs y estimula la neovascularización.• Contraindicaciones: no se usa en elembarazo ni en la lactancia.• Se presenta en cremigeles al 1% y al 2%para ser utilizados en peelings sin oclusión.

• En bajas concentraciones de 0,001%,0,010%, 0,025% y 0,050%, está destinoal tratamiento y la prevención delfotoenvejecimiento. Su empleo puede serdiario o de dos días a la semana según lasensibilidad delpaciente y pueden utilizarsecombinado con máscaras biotérmicas.

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Solución de jessner:• Empleada por más de 100 años, es unaformulación con resorcinol. Es bien toleradoy puede utilizarse en todos los fototipos.•Indicaciones: acné, melasma,

hiperpigmentación postinflamatoria,lentigines, pecas y fotodaño.• Contraindicaciones: alergia a algunosde sus componentes, inflamación activa,dermatitis.

P eel i n i g f ís i cos Dermoabrasión:

Es un peeling físico superficial que consisteen la erosión de la piel por un mediomecánico. La acción se produce por mediodel impacto de microcristales específicosa velocidad y caudal de flujo variable. Lasvariaciones se relacionan directamente conla intensidad de la presión negativa. Lafricción, la presión y el estiramiento dé la pielque acompañan a la microdermoabrasión

liberan citoquinas, entre otros fenómenos.Este peeling abarca sólo la epidermis.La dermoabrasión está indicada para eltratamiento de secuelas de acné, pequeñascicatrices, discromías superficiales,

fotoenvejecimiento, arrugas y surcosde expresión, piel gruesa seborreica,hiperqueratosis actínicas. Su uso estácontraindicado en la foliculitis, el herpessimples (requiere protección antiviral), lasexcoriaciones y la rosácea.

Criopeel:Es la utilización de nitrógeno líquido parala destrucción y remoción de las capasepidérmicas, con efectos similares a losobtenidos en la aplicación de peelingsquímicos superficial o mediano. Esteprocedimiento está destinado al tratamientode pieles con fotodaño importante. Paraaquellos pacientes con numerosas queratosisactínicas, seborreicas, lentigos solares,milium, hipertrofia sebácea, cicatrices de

Marcación de las áreas cosméticas sobre las c¡ue se aplicará la lluvia de nitrógeno líquido.




acné, y en un grado más avanzado paratumores benignos y malignos.Su principal contraindicación son fototipos4, 5 y 6, por la sensibilidad del melanocitoal frío. Este muere con temperaturas entre

-4o y-7°centígrados a los 10 o 15 segundos.Las contraindicaciones absolutas sonla intolerancia al frío, enfermedad deRaynaud, la urticaria al frío, la diabetesdescompensada y las enfermedadesautoinmunes.

Láser:Actualmente existen en el mercadonumerosos tipos de láser, adecuados parael tratamiento de las diferentes lesiones queaparecen en la piel envejecida. En las pielescon fototipos IV, V y VI se debe efectuar untest, ya que los melanocitos son sensibles ala luz, y se pueden provocar discromías,algunas de ellas irreversibles.Los láseres se pueden clasificar en ablativosy no ablativos; los no ablativos másempleados en la actualidad son los de técnica

fraccionada indicados para el tratamientode discromías, fotoenvejecimiento, arrugasmedianas a moderadas, melasmas ycicatrices de acné; el tiempo de recuperaciónes de pocos días.

La luz intensa pulsada (IPL) no esestrictamente un láser. Tiene un rango de luzque varía entre 450 y 1.100 nm yes absorbidopor los cromóforos de la piel incluyendola melanina y la hemoglobina. Son susprincipales indicaciones el envejecimientocutáneo, la hiperpigmentación, el melasma,las cicatrices posacneicas, las telangiectasiasy las arrugas superficiales y medianas. Se

ha observado que el IPL presenta menosefectos adversos que los láseres.

Mesoterapia:Ésta es una técnica que aprovecha lavía intradérmica para la administraciónde diversas sustancias destinadas a lacorrección y recuperación de la pielenvejecida.Los fármacos elegidos se aplican según

Técnica de nappage superficial utilizada en Mesoglow

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el grado del daño y la fiacidez de la piel.Entre ellos encontramos los denominadosrestructurantes, como el ácido hialurónico al0,2%- y 0,5%, X-ADN, monometilsilanotriol,furfuriladenina, oligoelementos (zinc,magnesio, selenio, cobre), melatonina,dehidroepiandrosterona (DHEA), 17-estradiol, biotina, pantenol, aminoácidos,neuropéptidos (dimetilaminoetanol yhexapéptidos).Estas variadas sustancias actúan comoestimulantes de las diferentes funcionesdel fibroblasto.

Aumentan la producción de GAGs,elastina, colágeno, enzimas como lasmetaloproteinasas y factores de crecimiento.Están destinadas a mejorar la calidad ymetabolismo de la dermis y la epidermis.La técnica puede ser manual o asistida conpistola de mesoterapia.Es muy importante considerar el nivelde profundidad a la cual se depositan las

sustancias.En mesoterapia facial se puede utilizar 0,5 a1 mm de profundidad con técnica “nappagesuperficial" o "punto por punto".El volumen de sustancia aplicada por cadapunto es de 0,01 a 0,02 mi.El Dr. Michel Pistor preconizó el empleode la vía intradérmica para aplicar "poco,raro, y en lugar indicado", las sustancias

elegidas.Es decir, poco, por la cantidad aplicada;raro, por la frecuencia (que es de 7 a 10días); y en el lugar indicado, que viene aser el de la patología (véase capítulo sobremesoterapia).Contraindicaciones: se deben investigar

posibles alergias a las sustanciasseleccionadas, no deben aplicarse duranteel embarazo ni en la lactancia y tampoco sise padecen infecciones activas.

Rellenos o fillers:

Para corregir las alteraciones provocadaspor el envejecimiento, como arrugas, surcosy pliegues pueden utilizarse una variedadde productos de relleno o fillers.A grandes rasgos se dividen en implantes

de tejidos autólogos, heterólogos,polímeros sintéticos e implantes de prótesissubcutáneas. Otra manera de clasificarlos

sería la siguiente:Materiales reabsorbibles:

a) De sustitución: colágeno y ácidohialurónico.b) Restructurantes: ácido poliláctico ydextranómeros.

Materiales persistentes:a) De relleno: metacrilato.

b) Restructurantes: dimetilsiloxano.Materiales protésicos:a) Endoprótesis: acrilamida y aquilimida.b) Preformados: teflón expandido.c) Sustentación: hilos tensores.

De todas las sustancias destinadas acorregir las arrugas, el ácido hialurónico esel favorito.Existen numerosas marcas de las cualeslos que tienen mayor tiempo de duraciónson los estabilizados de degradación lenta.Los laboratorios continuamente ensayanprocesos y técnicas para prolongar ymejorar la duración y el resultado que elpaciente busca.En la actualidad el ácido hialurónico se




Cosmecéuticos:

Dentro del mundo de la ciencia químicacosmecéutica, se han centrado en diversaslíneas de investigación para combatir elenvejecimiento y sus manifestacionescutáneas. Entre ellas se destaca el empleode sustancias antioxidantes que puedanevitar la activación de metaloproteinasas(MPPs). Como ejemplo se empleanextractos estandarizados en flavonoidesde pétalos de rosas (Rosa gallica), ricosen protoancianidinas para potenciar larespuesta de los queratinocitos al estrés

oxidativo, evitando así el daño al ADN delas radiaciones UV-A y UV-B. Otra líneade investigación se basa especialmente enla estimulación del metabolismo de lascélulas dérmicas y/o epidérmicas. Comoprincipios activos encontramos el uso dediversas concentraciones de los retinoides.Se ha esclarecido que éstos regulan genesvitales en el metabolismo celular del

queratinocito y del fibroblasto. Entre ellos sepueden mencionar los genes que regulan laproducción de cata) asa, citoqueratinas 1, 10y 2e, desmoplaquinas I y II, desmogleínas 1 y3, antígeno cd36, responsable del transportede los ácidos grasos, y proteína a 4, slOOligadora de calcio.Otra nueva misión dentro de lainvestigación química aplicada a la estética

es la prevención y reparación del daño solarsobre el ADN. En este sentido se encuentraun fitoderivado muy interesante, el extractode Senna alata, es rico en derivados dekaempferol, denominado k3os, que hademostrado inhibir la formación de dímerosde timina. Estimula la activación de las

enzimas responsables de la reparación delADN, por activación del gen gadd45, quefavorece específicamente la reparación delADN de las células cutáneas.Las microinflamaciones constituyen uno de

los factores principales del envejecimiento.De ahí el gran interés de contar con nuevasopciones para evitarlas. Del mar se obtieneun extracto de Palmaria palmata, quedisminuye la libración de IL-1 y de IL- 6 enla dermis evitando así el estrés inflamatoriodespués de una exposición solar intensa.Un tema novedoso en la lista de principiosactivos antiaging es la neurocosmética.

Se han desarrollado péptidos yextractos de carbohidratos de origenvegetal que favorecen la producción deneurotransmisores a nivel cutáneo. Así,el extracto de Teophrosia purpurea yel péptido denominado natah(N-acetil-tirosina-arginina-hexadecilester) favorecenla liberación de endorfinas que agonizana los receptores opiáceos recientemente

descubiertos en queratinocitos, melanocitosy fibroblastos. De esta manera se incorporanal lenguaje del tratamiento integral delenvejecimiento los términos well-being,cocconing y zen cosmetic.

Conclusión

Existen elementos técnicos suficientespara prevenir y mejorar los factores y losefectos que provocan el envejecimiento,incluyendo factores endógenos y todosaquellos dependientes de la agresióncontinua externa. Aunque algunos de estosfactores pueden ser evitados y corregidos,como el sol, el tabaco, las drogas, el estilo de




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Cosmecéutica facialMichelle Saint Martin Silvia GrazioliArgentina Argentina

E■ J 1 cuidado de la piel, especialmentedel rostro, tiene cada vez mayor cantidadde adeptos de ambos sexos.Conocimientos más claros respecto a sufisiología y a la enorme cantidad principiosactivos en el mercado que pueden alterar

su estructura y su funcionamiento hacenque detallemos solamente algunos deellos, los más novedosos, sobre los quepueda resultar dificultosa la búsquedade información. Para el tratamiento delos inesteticismos faciales, como en el decualquier otra patología, es imprescindibleanalizar su etiopatogenia, para poderseleccionar y combinar del modo más

acertado los principios activos que larevertirán.A. Arrugas de expresión.B. Arrugas y líneas finas.C. Manchas hipercrómicas.D. Flacidez.E. Prevención del envejecimiento y sus signos.

F. Ojeras y bolsas palpebrales.G. Activos naturales y activos orgánicos.

Arrugas dinámicas o "de expresión"

Se llama así a aquellos pliegues ligados

a una contracción muscular repetitiva,generalmente asociados a hábitos gestuales.Son en general, las primeras arrugas queaparecen y suelen manifestarse a partirde los 30 años. La trayectoria que marcanva en forma perpendicular (90°) a ladisposición del músculo que al contraerselas origina. Como en cualquier otrotratamiento, considerando su etiopatogenia

y basándonos en conceptos de medicinaalopática, para contrarrestar la formaciónde este tipo de arrugas, se deberá aplicarprincipios activos miorrelajantes. Paratratar las arrugas dinámicas o "arrugasde expresión", es importante conocer yentender el mecanismo de contracción




ARRUGAS DE EXPRESIÓN MÚSCULO QUE LA ORIGINA"Patas de gallo" M.orbicularis oculi

"Arrugas del entrecejo"o glabelares M. corrugador- depresor

Arrugas horizontales de la frente o"frontales" M.frontalis

Arrugas horizontales de la nariz o "nasales"M.nasalis

Arrugas peribucales M.orbicularis oris y mentalis

muscular y transmisión neuromuscular.Normalmente, los músculos se contraenal recibir neurotransmisores liberadosde vesículas desde terminal presinápticaal espacio intersináptico y al alcanzardeterminado potencial sobre la membranapostsináptica del músculo.

El llamado "complejo SNARE" juega un roldeterminante en este proceso. Este complejoestá formado por 3 proteínas:1. VAMP (también llamada sinaptobrevin,relacionada con la vesícula).2. SYNTAXIN (asociada a la membrananeuronal).3. SNAP-25 (Naptosomal AssociatedProtein).El principio activo con esa acción másconocido y difundido por sus notables

resultados (parálisis del músculo tratado)es la toxina botulínica A (Bont/A). Éstase purificó por primera vez en 1946 y enla actualidad tiene múltiples aplicaciones,no sólo en el alisamiento de arrugas deexpresión, sino en muchas otras patologías(hiperhidrosis axilar, palmar, corrección de

asimetrías en casos de parálisis facial, etc.).Las toxinas botulínicas permitenla relajación muscular al impedirselectivamente la liberación del mediadorquímico acetilcolina al espacio sinápticode la unión neuromuscular en el procesode contracción muscular. El mecanismoexacto por el que logra ese impedimentoes por destrucción específica y selectivade la molécula SNAP25, que formaparte del complejo SNARE (responsable

176



Cosmecéutica fa cial

e imprescindible para la liberación delneuromediador). Luego de 3-6 mesesel organismo vuelve a formar nuevosterminales con nuevos complejos SNAREenteros y puede restablecerse la transmisión

neuromuscular y por ende la contracciónde ese músculo. Existe una familia deprincipios activos de calidad cosmética quemimetizan la acción de las neurotoxinasbotulínicas, pero sin los riesgos deéstas (aunque tampoco la duración desu efecto). Son los llamados "péptidosbontom iméticos". Los 3 principales son:• Acetil hexapéptido-3 (Argireline®).

• Acetil glutamil hexapéptido-1 (SNAP-8®).• Pentapéptido-3 (Leuphasyl®).Tanto el acetil-hexapéptido como el acetilglutamil hexapéptido-1 inhiben porcompetencia la formación del complejoSNARE.

A c et i l g l u t a m i l h ex a p ép t i d o - 1

• Es un análogo N-terminal de la proteínaSNAP-25 y por ello compite con ésta en susitio de unión del complejo SNARE. Cuandoéste es mínimamente desestabilizado, lasvesículas de acetilcolina (ACH) no puedenanclarse a la membrana presináptica niliberar el neurotransmisor, por lo que lacontracción muscular se ve disminuidao atenuada. Esto da como resultado unalisamiento y reducción en el número yprofundidad de arrugas de expresión. Elacetil glutamil hexapéptido-1 es una variantemás potente el acetil hexapéptido-3.Dosis tópica recomendada: 3-10% (dela solución al 0,05% del péptido, ya seahexapéptido u octapéptido). No se han

descrito efectos colaterales indeseablesimportantes.

P en t ap ép t i do -3

Para que la vesícula que contiene el

neurotransmisor, una vez anclada mediantela formación del complejo SNARE, puedafusionarse a la membrana presináptica ypermitir la liberación de ACH, iones Ca++deben entrar a la neurona presináptica.El pentapéptido-3, es un péptido formadopor 5 aminoácidos que sinergizan la acciónmiorrelajante del acetil hexapéptido-3 y /oacetil glutamil hexapéptido-1 para atenuar

arrugas musculares "de expresión". Sumecanismo de acción imita el mecanismonatural de encefalinas (opioides naturales):se acopla al receptor de éncefalina en lamembrana celular nerviosa inhibiendo laactividad neuronal.Los receptores para encefalinas naturalesestán en la membrana externa neuronal yse unen de a pares a receptores Gi (del tipoinhibidor).La unión de encefalinas a estos RGi resultaen la liberación de subunidades proteicasG a, |3 y y en la célula. Estas subunidadescierran canales de Ca++ y abren los de K+.Al prevenir la entrada de Ca++, se impidela fusión de la vesícula y por lo tanto laliberación de ACH al espacio intersináptico,fundamental para que la miocontracciónocurra. Se produciría una disminución en lacontracción muscular y en consecuencia unadisminución del número y profundidad delas arrugas de expresión.Los péptidos miorrelajantes representan unaalternativa más suave, segura y económica

177



Esquema de for m aci ón del compl ejo Snare y l i beración de acet i l col i na


Formación del complejo Snare

Apertura de canales de calcio y entrada del mismo

a las toxinas botulínicas, actuando sobre elmecanismo de formación de la arruga perode forma reversible y menos duradera.Pueden ser incorporados en diferentesformulaciones cosméticas tópicas (geles,emulsiones, cremas) y/o formulacionespara ser aplicadas con equipos defisioterapia estética para facilitar supenetración (iontoforesis, electroporación,

sonoterapia, etc.) preparados en vehículosadecuados para cada caso.Dosis tópica recomendada: 3-10% (de lasolución al 0,05% del péptido). No se handescrito efectos colaterales indeseablesimportantes.Debemos resaltar que a pesar de que estospéptidos no penetran a través el estratocórneo ni la dermis hasta llegar al músculo,sitio donde manifiestan su efecto, lo hacenmediante la activación de receptoressuperficiales de la piel (nocirreceptores,termorreceptores y mecanorreceptores) quese conectan con el sistema nervioso central(SNC) por la llamada "v ía aferente".Cuando estos miorrelajantes se usan por

Fusión de membrana de vesículas y liberación del neurotrasmisor

intradermoterapia se aconseja aplicarlosasociados a lidocaína, que bloquea la víaaferente de modo que no llega la informaciónal SNC, y prolonga su tiempo de efectividad(no desencadena reflejo miotático).

Arrugas y líneas finas

Llamamos así al tipo de arrugas que

aparecen en reposo y se contrarrestanmediante la aplicación de estimulantes desíntesis de los componentes principales dela MEC, hidratantes, antioxidantes.En el tratamiento de arrugas y líneas finasdebemos incluir a los hidratantes, queacompañarán en la mayoría de los casosal activo cosmecéutico. Éstos cumplenla función de minimizar las arrugas deexpresión por deshidratación y serían losresponsables de la reducción de este tipode arrugas en un corto tiempo.El hidratante más clásico y ampliamenteconocido es el ácido hialurónico.La investigación en nuevas tecnologíaspermitió el desarrollo de sustancias que,



Cosmecéutica facial

además de hidratar con gran eficacia,aportan otras propiedades.Entre los de reciente desarrollo cabedestacar a aquellos que ejercen su acciónde manera inmediata y acumulativa, como

por ejemplo la matriz de galactomananosy ácido lactobiónico, un alfa-hidroxiácidode última generación que suma otraspropiedades muy importantes y querequiere su mención aparte.El ácido lactobiónico es el ejemplo de unhidroxiácido que puede cumplir esta yvarias funciones más que lo convierten enun producto de elección en el tratamiento

de arrugas colagénicas o "de reposo".

Á c i d o l a c t o b i ó n i co

Desde las primeras publicaciones sobre losbeneficios de los alfa-hidroxiácidos (AHA)para el cuidado de la piel (principalmenteen el fotoenvejecimiento cutáneo) ha pasadobastante tiempo y se han ido descubriendo

nuevas generaciones de éstos.La primera generación estuvo representadapor los alfa-hidroxiácidos (AHA), cuyoprincipal exponente es el ácido glicólico.Esta generación incluye a otros, como elmandélico, el láctico, el cítrico, el málicoy el tartárico). Luego hubo una segundageneración, representada principalmentepor la gluconolactona (polihidroxiáddo

- PHA), cuya ventaja competitiva estabarelacionada con su excelente tolerancia yeficacia en el tratamiento de pieles sensibles.La última generación de hidroxiácidos estárepresentada por el ácido lactobiónico, unpolihidroxiáddo (PHA) compuesto por unamolécula de azúcar, D- galactosa, unida

por enlace de tipo éter a una molécula deácido glucónico. El áddo glucónico es laforma ácida de la gluconolactona. La D-galactosa está presente en la MEC, dondeparticipa en la cicatrización de heridas

fadlitando la migración celular y la síntesisde glicosaminoglicanos (GAG) y de fibrasde colágeno.A pesar de ser PHA muy suaves y noirritantes, los polihidroxiácidos handemostrado una fuerte acción antiage:- Suavizan y otorgan luminosidad a la

piel.- Disminuyen el número y profundidad de

las arrugas.- Mejoran la elasticidad y la firmeza .- Disminuyen el tamaño de los poros y da

una lozanía general.

Beneficios:Estimula el recambio celular y promueve lacicatrización de heridas.Favorece el proceso de queratinización que

conduce a la formación de una capa córneamás flexible.Actúa como quelante el hierro,inhibiendo la producción de radicaleslibres.Es un potente antioxidante. Es ademásimportante destacar su actividadinhibitoria en la formación demetaloproteinasas (MMP) evitando ladegradación de importan tes componentes

de la MEC.En la dermis estimula la síntesis deglicosaminoglicanos y de colágeno,revirtiendo notablemente los signos delenvejecimiento.Tienen muy alto poder hidratante; (ello sedebe al alto número de grupos hidroxilo que

179




posee su molécula, que forman uniones"puentes de hidrógeno" con las moléculasde hidrógeno (tiene mayor capacidad deretener moléculas de agua que sustanciascomo la glicerina o el sorbitol).

•Mejora la función de barrera cutánea.Disminuye la TEWL (pérdida de aguatransepidérmica) y aumenta la absorciónde agua de la piel.Es aplicable atodotipode piel (especialmenteindicado en aquellas muy sensibles).Esta propiedad de excelente toleranciay muy baja irritación se debe a que, alpenetrar en la piel, el grupo ácido no quedaexpuesto, como en la mayoría de los otroshidroxiácidos, sino que queda "oculto" ensu estructura de anillo.Por otro lado lahigroscopicidad le conferiríaun efecto "no irritante".Mejora el aspecto y la fisiología de la pielpor su acción estimulante de síntesis deGAG, colágeno, y mejora la calidad de lasfibras de elastina.No es fotosensibilizante. No aumenta elriesgo de fotodaño luego de la exposiciónsolar, como sí pueden hacerlo otroshidroxiácidos tradicionales.

H u m ec t a n t es d e a c ci ó n i n m ed i a t a y a cu m u l a t i v a

Mediante la aplicación de tecnología

innovadora, se logró la elaboración de unamatriz tridimensional de galactomananosy sus derivados di y trisacáridos, todoscon gran capacidad para retener agua endiferentes niveles de la piel.La liberación de sus componentes ocurrede manera secuencial y prolongada.

180

Como resultado se logra un incrementode la hidratación de la piel inmediatay acumulativa con mejora de laspropiedades sensoriales y reducción de lapérdida de agua transepidérmica y de la

descamación.La matriz es de origen natural extraídadel endosperm'a de la semilla del árbol detara (Caelapsina spinosa), especie nativade los valles andinos del Perú, resistente acondiciones extremas de sequedad.El endosperma se somete a diferentesprocesos hasta lograr derivados di ytrisacáridos a partir de galactomananos

que luego se insertan dentro de la matrizde origen.

Manchas hipercrómicas

La aparición de manchas hipercrómicas(en sus diferentes tipos: lentigossolares, melasmas) es consecuencia deuna aumentada síntesis del pigmento

melanínico en determinadas zonas másque en otras.Las causas que conducen a este resultado sonmuchas y de diferente naturaleza: cambioshormonales, radiación UV, sustanciasfotosensibiliantes, cronoenvejecimiento,procesos inflamatorios, entre otras.En algunos casos interviene más de unfactor.

Para poder seleccionar y combinar mejor losprincipios activos a usar en el tratamientode manchas hipercrómicas, recordemosla reacción de síntesis de la melanina (enuna versión simplificada, sólo a finesde esquematizar sitios de acción de losactivos).




La mayoría de los productos blanqueadores

existentes en el mercado actual para eltratamiento de esta patología estética,considera ésta como la única causa de síntesisaumentada de melanina. Es así que utilizandespigmentantes tradicionales como:• Acido azelaico, ácido dicarboxílico,inibidor de tirosinasa, derivado dePtyrosporum ovale.• Acido kójico: es un producto de origen

metabólico del aspergillus (hongo), queha demostrado fuerte acción inhibitoriade tirosinasa por quelación de sus átomosde Cu++ (indispensables para su accióncatalítica), así como por inhibición directade la enzima.• Vitamina C: actúa reduciendo tanto losintermediarios de la melanina como lospigmentos ya formados, almacenados

y oxidados. Tiene una potente acciónantioxidante.• Hidroquinona: inhibidor de la tirosinasacon acción citotóxicas (melanotóxica). Enla actualidad, en numerosos países no estápermitido su uso.• Extractos vegetales (uva ursi, Glicirrhiza

glabra (licoriche o regaliz, extracto rhumex

occidentalis, etc.): inhibidores de latirosinasa.Entonces, Resumiendo, los tratamientosdespigmentantes tradicionales actúan por:- Iinhibidón de la tirosinasa.- Inhibición de la DOPA-auto oxidación.- Neutralización de los RL responsables deprocesos de oxidación y peroxidación demoléculas biológicas.

- Reducción de los depósitos de melaninasformada y oxidada .- Exfoliación de las capas superficiales de laepidermis para estimular la regeneracióncelular y eliminar células hiperpigmentadas.Pero, para que esa reacción se lleve acabo, y pueda ser catalizada por la enzimatirosinasa, ésta debe ser previamenteactivada.

Esa activación se realiza mediane unacascada de reacciones que se desencadenaa partir de la unión de la a-MSH(melanotropina) a un receptor específicoen la membrana del melanocito: el MC1R.La liberación de a-MSH ocurre cuandodeterminados estímulos llegan al SNC




(sistema nervioso central) y liberan unneuromediador, la proopiomelanocortina(POMC), que se va clivando en otros neuro-mediadores (péptidos de menor tamaño) amedida que circula por la sangre.

U FA ( u n d eci n o l ei l - f en i l a l a n i n a )

La undecinoleil-fenil alanina representaun nuevo concepto en el tratamiento demanchas hipercrómicas: actúa inhibiendola activación de la tirosinasa, a nivelel receptor MC1R, en la membrana elmelanocito, varios pasos previos al sitio deacción de la mayoría de los blanqueadorestradicionales, comúnmente usados.La UFA es un principio activo de últimageneración que actúa como antagonistade la a-MSH (Melanotropin StimulatingHormone, receptor de tipo alfa), inhibiendoa la enzima adenilatociclasa, disminuyendoel AMP cintra melanocitario, inhibiendo laproteinquinasa (PKA) y por último también

inhibiendo la tirosinasa. Dosis tópica: 2%.Dosis en mesoterapia: 0,2 - 0,5% (nuncase aplica solo sino combinado con otros

blanqueadores que actúen en otros puntosen la cadena de síntesis del pigmento). Debeaplicarse en forma bien superficial (técnicanappage) en toda la superficie de la piel, (nosólo en el área hiperpigmentada). No se han

observado efectos indeseables importantes enlas dosis y formas indicadas. Se lo aplica enforma tópica en cremas, emulsiones, gelesy, para sinergizar y optimizar resultados,se sugiere asociarlo a los despigmentantestradicionales, de modo que se logre frenarla síntesis de melanina "atacando" la mayorcantidad de puntos del proceso posiblessin causar irritación ni inflamación. Puedenhacerse penetrar estas combinaciones deprincipios blanqueadores con aparatologíaen formulaciones y dosis adecuadas(ultrasonido, electroporación, iontoforesis).

P a l m i t o i l t r i p ép t i d o - 8

Neuropéptido biomimético que se unea receptores celulares para controlar el

proceso de inflamación neurogénica yevitar sus consecuencias: vasodilatación,edema, melanogénesis.

[ Day bleaching-soothing cream Night Extra whitening--cream

I PALMITOYL-TRIPEPTIDE-8 1 % UFA 5%I UFA 5% Ac. Retinoico 0,05 %

Ac. Lactobiónico 4% Ac. Kojico 3%

Melatonina 0,1% Ext. Rhumex 5%Niacinamida 4% Ghlycirryza glabra 5%Quelantes c.s. Ac. Azelaico 10%

Fosfato de ascorbilo 5% Crema estabilizada esp 100 grs.Neo Heliopan E 1000 3%

Dióxido Titanio/Oxido zinc 2%Crema-gel emoliente esp lOOgr.




F1 sc ic lsz

La firmeza, elasticidad y tono de la pielse pierden gradualmente con los años.Estos cambios se producen en diferentes

niveles: unión dermo epidérmica, dermis,y a nivel muscular. Se observa una mayorárea de superficie, que lleva a la apariciónde arrugas y pliegues. Esos conceptosnos llevan a realizar un tratamientoconsiderando diferentes planos.Para contrarrestar la flacidez musculardisponemoselDMAE(dimetilaminoetanol),que estimula la liberación de acetilcolina,que provoca una mayor contracciónmuscular.Por otro lado, el deterioro de las propiedadesmecánicas de la piel envejecida esconsecuencia de la atrofia de la estructurade la matriz extracelular (MEC) de la dermisy se corresponde con una reducción en lahabilidad de las células, particularm ente losfibroblastos, para regenerar las moléculasque estructuran la matriz extracelular.La prevención del envejecimiento de lapiel depende del mantenimiento de laintegridad de la MEC.También sabemos que algunos de lospliegues cutáneos más llamativos delrostro envejecido no se deben a defectos enla hidratación ni a la pérdida de colágeno,

sino a la piel que cae sobre un marco quese va reduciendo. Pero hasta el momentono hay cosmecéuticos que puedan resolvereste tipo de pliegue facial mediante larestauración del hueso subyacente o de lagrasa subcutánea que solventa la piel.Hasta ahora, sólo se trataba de

estimular fibroblastos y disponíamosfundamentalmente de vitamina C yretinoides.Estudios recientes muestran la introducciónal mercado de:

• Oligopéptido laminina-mimético (OLM).• Dipalmitoil hidroxiprolina (DPHP).• Aesculus hippocastanum (horse chesnuto castaño de Indias), extracto vegetal.

O l i g o p ép t i d o l a m i n i n a - m i m ét i c o

Las lamininas son moléculas esenciales enel tejido cutáneo. Se trata de glicoproteínasde la membrana basal, directamente

involucradas en múltiples accionesbiológicas, como la adhesión celular,la diferenciación y la regeneración deltejido epitelial. En la piel, las lamininasinteractúan con moléculas específicas,llamadas integrinas, para anclar lascélulas epidérmicas básales a la dermis.La membrana basal epidérmica es unazona muy especializada de la piel queune la dermis a la epidermis y juega unrol esencial en la comunicación, cohesióny regeneración de la piel.Estudios recientes demuestran que estaestructura es alterada tempranamente enel envejecimiento.Estructuralmente el OLM es un péptidolineal formado por 15 aminoácidos, muyparecido al dominio N-terminal de lacadena alfa-3 de laminina-5.

Actividad biológica del OLM:• Estimula la síntesis de laminina-5 y deintegrinas alfa-6 y beta-4 (componentesclave para la unión dermo epidérmica),fortaleciendo la adhesión y vitalidad de

183




las células epidérmicas proíiferativas.• Estimula la síntesis de integrinas y

queratinas involucradas en la adhesióncélula-célula, mejorando la función debarrera de la piel.

•’ Promueve la síntesis de proteínas dela matriz extracelular, consolidandola función de soporte de la piel.

• El incremento de contacto entre célulasgarantiza la correcta nutrición y salud de lapiel.

Dosis recomendada en uso tópico: 1 al 3%.

D i p a l m i t o i l h i d r ox i p ro l i n a ( D P H P )

Con el paso del tiempo los fibroblastosvan perdiendo su capacidad para producirnuevas fibras de colágeno y, por otro lado,aumentalaproduccióndemetaloproteinasasencargadas de su degradación.Las moléculas de procolágeno, cadenaspolipeptídicas, precursoras del colágenoque se sintetizan en los ribosomas de los

fibroblastos, son extremadamente ricasen aminoácidos como prolina y glicina,llamados péptidos "de extensión",fundamentales para guiar la formación dela triple hélice.Algunos de los residuos de prolina sehidroxilan en el retículo endoplásmicoantes que las procadenas menores seasocien formando las moléculas de triple

hebra de procolágeno.Los grupos hidroxilo de los residuosde hidroxiprolina forman enlaces deH entre las cadenas que contribuyen aestabilizar la triple hélice. Las cadenas depro colágeno no hidroxiladas se degradanen la célula y la piel y los vasos sanguíneos

184

se vuelven extremadamente frágiles.La hidroxiprolina de origen biotecnológico,es un aminoácido soluble en agua.Para aumentar su penetración a través delas estructuras lipídicas de la piel se la unea 2 moléculas de ácido palmítico, de origenvegetal, dando como resultado dipalmitoilhidroxiprolina.Mecanismo de acción:• Induce la contracción de fibras de

colágeno por estimulo interactivo entrelas células y la matriz extracelular.

•Inhibe la acción de elastasas, disminuyendoel catabolismo acelerado de fibraselásticas.

• Reduce el daño causado por ROS,actuando como antioxidante.

• Produce un significativo aumento de lahumectación de la piel.

Logra una triple acción: preventiva y tratantede arrugas, humectante y rejuvenecedora.Dosis recomendada en uso tópico: 1%.

Ex t r ac to de A escu l u s h ip pocast anum (ho rse chesnut o casta ño de I n di a s)

Diferentes estudios comparativos sugierenque el extracto de horse chesnut induce lageneración de fuerzas de contracción enfibroblastos a través de la formación defibras de estrés, seguida por la activaciónde proteína Rho y Rho quinasa, resultando

un potente ingrediente antiaging en eltratamiento de la flacidez.Dosis tópica recomendada: 3 al 5%.

D i m et i l a m i n o et a n o l (D M A E )

Una rama muy específica dentrode los cosmecéuticos corresponde




a los neurocosméticos, que actúaninterrelacionando la piel con el sistemanervioso.Intervienen modificando la señal delimpulso nervioso: puede ser en aumento,

como el DMAE, o en disminución, como esel caso de los péptidos miorrelajantes.El DMAE es un precursor de la acetilcolina,neurotransmisor contenido dentro de lasvesículas presinápticas, necesario para queocurra la transmisión nerviosa.Su uso en la cara en la se focaliza en eltercio inferior y también papada, el cuelloy el escote.

También es muy utilizado en tratamientosde otras regiones corporales afectadas porla flacidez.Dosis tópica recomendada: 5 al 15%.• Fórmulas que combinan principiosactivos que actúan sobre la flacidez endiferentes planos de la piel y del músculo:

Prevención de!envejecimiento y sus signos

Para prevenir el envejecimiento y elfotoenvejecimiento, con sus signos y

síntomas, contamos con un enormenúmero de principios altamente efectivos;entre ellos, los antioxidantes de distintoorigen y modo de uso. Algunos de ellosson:

A c i d o a l f a l i p o i co

Tiene su origen en las mitocondrias deplantas, animales y en los seres humanos.Se presenta como una molécula pequeña,estable.Soluble en agua y en lípidos, característicaque le permite actuar en numerososcompartimientos de nuestro organismo.Aplicado en forma tópica atraviesafácilmente la piel, encontrándose en eltejido celular subcutáneo.En tejidos es rápidamente metabolizado aácido dihidrolipoico (DHLA).Mediante la aplicación tópica tanto de ácidolipoico como de DHLA podrían actuarcomo efectivos antioxidantes por diversasvías:a) Eliminación de especies reactivas del

oxígeno.b) Quelación de metales Fe++, Cu++,

Cd++.c) Regeneración de antioxidantes endógenos(vitamina E, vitamina C, glutatión,ubiquinol).

d) Reparación de proteínas dañadas poroxidación.

Dosis tópica: 3 a 5%.

DPHP 1,5%

OLM 1,0%

DMAE 10,0%

AESCULUS HIPPOCASTANUM EXT. 3,0 %

HÍDROUZ. PROT. SÉSAMO 10,0%

HIDROLIZADO DE PROT. ARROZ 10,0 %

OLIGOELEMENTOS (PEPT. Cu, Zn, Mg) 1,0%

OLIGOSACÁRIDOS MARINOS 10,0 %

KINETINA 0,1 %

VITAMINA C 3,0 %

BENZOFENONA 3 5,0 %

PARSOL MCX 4,0 %

CREMA GEL EVANESCENTE c.s.p. 100,0 gr.

185




I d e b e n o n a

Poderoso antioxidante de últimageneración. Sus efectos antioxidantes parala conservación de la piel se producenmediante su capacidad de protección

. de la membrana mitocondrial y celulary en consecuencia, del control de losradicales libres, impidiendo los procesosdegenerativos que llevan al envejecimientocutáneo.Dosis tópica: 0,5 a 1%.

U b i q u i n o n a ( co en z i m a Q 1 0)

La ubiquinona es una enzima que selocaliza principalmente en la membranamitocondrial interna de todas nuestrascélulas, resultando esencial para laproducción de ATP, necesario para quelas células puedan cumplir con todas susfunciones.En órganos con alto índice metabólico, comocorazón, riñón e hígado, se presenta en

altas concentraciones y actúa participandoen la transferencia de energía.En la piel su concentración es mucho menor.Diversos estudios muestran su actividadantioxidante no sólo en mitocondriassino en otras membranas subcelulares, yademás también se observó que suprime laactividad de la colagenasa.Tiene la característica de poder regenerar

otros antioxidantes, como vitaminas E y C.Dosis tópica: 0,3 a 1%.

T év erd e

Es un potente antioxidante tanto por víaoral como por vía tópica. La ingesta de téverde está muy difundida en Oriente.

186

La actividad antioxidante se debe a sucontenido de polifenoles específicos, comoson epigalocatequina y epigalocatequina-3-galato, que logran, además, la reduccióndel proceso inflamatorio inducido por

UVB.

S i r t u i n s

Otro modo de prevenir el envejecimientoes protegiendo al ADN celular de laacción de los radicales libres, mediante eluso de estimulantes de sirtuins. Sirtuinsson enzimas que protegen el genoma de lascélulas por remoción de los grupos acetilosde las colas de las histonas, haciendo al ADNmenos vulnerable a la acción degenerativade los radicales libres. (Las histonas sonproteínas que envuelven al materialgenético, protegiéndolo y dejándolo menosexpuesto a agresiones.)El nivel de sirtuins puede ser aumentadoa través de una dieta hipocalórica pero

también mediante el uso de sustancias deorigen vegetal, como el resveratrol y elextracto de Oriza sativa.

R esv er a t r o l ( 3 ,4 ' , 5- h i d r o x i s t i l b en o )

Polifenol encontrado en uvas, vino tinto, jugo de uva, maníes y frutos del bosque.Diferentes informes indican que actúa en la:- Inhibición del desarrollo de cáncer.

- Prevención de enfermedades cardíacas.- Prolongación de la vida.Dosis tópica recomendada: 3 al 5% (enforma de extracto).Dosis oral recomendada: 5 a 50 mg diarios.No se observaron efectos adversos aun conmás de 200 mg diarios.




Resveratrol 5 mg.Acido lipoico 50 mg.L- proline 30 mg.

L- lisine 30 mg.Selenium 15mcg.Vitamina C 100 mg.

Esquema del modo de acción de factores de crecimiento

187

O r i z a sa t i v a

El extracto de Oriza sativa es unestimulante de sirtuinn, muy rico en

péptidos que estimulan las proteínas SIRT1de nuestra piel, y cuenta con probadaactividad mediante su uso por vía tópica,aumentando la longevidad de las células ysu capacidad de reparación y protegiendola piel de manera más efectiva de la agresiónconstante del medio ambiente.Dosis tópica recomendada : 3 al 5%.

F a c t o r es d e c r ec i m i en t o Las arrugas y las líneas finas puedenreducirse estimulando la síntesis de fibras

de colágeno y elásticas, logrando resultadosa largo plazo. Una manera eficaz pararecomponer el material perdido es a travésdel estímulo del fibroblasto mediante el usode estimulantes de factores de crecimiento.

En 1956, Rita Levi-Montalcini y StanleyCohén descubrieron que las células sólocomienzan a actuar cuando reciben la ordende hacerlo, orden que es transmitida porsustancias llamadas factores de crecimiento(Premio Nobel de Medicina, 1986).Estructura química: citoquinas,glicoproteínas de bajo PM.Mecanismo de acción: actúan como los

primeros mensajeros a través de la vía detransducción de señales, como respuestacelular ante un determinado estímulo.La unión a su receptor de membrana celularllevará a:• Regulación de su crecimiento.• Diferenciación.• División.•Apoptosis.

•Reparación celular.Que realice una u otra función va adepender de:




• Factor de crecimiento involucrado.• Estado fisiológico de la célula.• Tipo de célula de que se trate.La piel tiene la capacidad de expresar unagran variedad de factores de crecimiento.FCE: epidérmico.TGF-beta: transformación beta.FGF: fibroblasto.PDGF: plaquetas.IGF: insulina.PD-ECGF: células endoteliales.

P a l m i t o i l t r i p ép t i d o - 3

El factor de crecimiento de transformaciónbetal (TGFfll) es un elemento clave en lasíntesis de colágeno en la dermis humana.Es a la MEC por queratinocitos yfibroblastos en forma latente o inactiva.Para que pueda ser reconocido por losreceptores de los fibroblastos tiene queser activado. La activación fisiológica deTGF(31 se produce a través de una proteínallamada trombospondina-1 (TSP-1), pero elnivel de esta proteína se reduce en funcióndel tiempo. El palmitoil tripéptido-3 es unpéptido de sólo 3 aminoácidos que simulala actividad del TSP-1, activando el TGFpilatente. Su estructura tan pequeña y suunión a una molécula de ácido palmítico,liposoluble, aseguran una muy fácil yefectiva penetración.Dosis tópica recomendada : 2,5%.

Ojeras y bolsas palpebrales

El tema de las ojeras es una consulta muyfrecuente en estética. El término "ojera"puede referirse a dos tipos de ellas:

1) Bolsas palpebrales.2) Ojeras oscuras-moradas.

Bolsas palpebrales: la etiología de éstaspuede deberse a acumulación de agua o

grasa.Por factores como cansancio, pocas horas, desueño, exceso de alcohol, comidas picantes,saladas, etc., suele producirse un procesoinflamatorio en la zona periocular que llevaa un aumento de la permeabilidad capilarque conduce a una deficiente circulaciónlinfática.Esta congestión provoca una hipoxia localque disminuye la P-oxidación de las grasasy por lo tanto provoca una disminución enla degradación de éstas.Comoconsecuenciadelproceso mencionadoy con el paso'del tiempo, la grasa comienza aacumularse y a "sobresalir" de la superficiede la piel en forma de "bolsas". Esto esespecialmente notable en pieles que tienenademás una falta de soporte por alteraciónen sus fibras de sostén.Para mejorar y contrarrestar esos efectos,pueden elegirse principios activos quetiendan a normalizar las distintas funciones"alteradas".

A c et i l t et r a p e' p t i d o - 5

Es un tetrapéptido sintético que actúa pordiferentes mecanismos: por un lado nopermite el aumento de la permeabilidadcapilar (disminuiría el edema porcongestión); por otro lado inhibe la enzimaACE (enzima convertidor a de angiotensina),que conduce a un efecto hipotensor.Finalmente actúa de modo inhibitoriotambién de las reacciones de glicación

188




En parte se debe al alto costo de losproductos naturales que podrían actuarcon seguridad y eficacia y, por otra parte,existen algunas dudas respecto a si son losuficientemente efectivos en estas fórmulas

que contienen materia prima natural conalto riesgo de contaminación bacteriana.Distintos organismos de certificaciónestán regulando la aprobación de estetipo de productos: Ecocert (Francia),BDIH (Alemania), NaTrue (Europa),USDA Organic (USA), AARGENCERT(Argentina), por citar algunos, hasta elmomento no se ha conseguido un consenso

entre las distintas organizaciones.Por ejemplo, NaTrue considera:1) Cosméticos naturales: de acuerdo condiferentes categorías de productos estableceun nivel mínimo de sustancias naturales ynivel máximo de sustancias cuasinaturales,con respecto a la fórmula total.2) Cosméticos naturales con proporciónorgánica: el producto debe contener un

15% de ingredientes naturales sea de origenvegetal o animal y un máximo de 15% desustancias cuasi-naturales (con respecto ala fórmula total).3) Cosméticos orgánicos: el productodebe contener un mínimo de 20% deingredientes naturales de origen vegetal oanimal y un máximo de 15% de sustanciascuasinaturales.

Siguiendo las normas dictadas por lasinstituciones que rigen a los cosméticosnaturales y orgánicos, se han desarrolladodiferentes materias primas con funcionesmuy diversas, como por ejemplo:Aceite de palma y de oliva por víaenzimática reciclable, y a muy baja

190

temperatura. La extracción del de oliva enuno de los fabricantes se realiza por mediodel uso de agua como único solvente deextracción.Ácido hialurónico a través de la

fermentación de Bacillus subtilis libre deproteínas, con recuperación de agua, sinuso de solventes orgánicos.Ceramidas obtenidas a partir de levaduras,siguiendo todas las características requeridaspara productos orgánicos y que copianexactamente la estructura de las que seencuentran en la piel humana.

Silvia Graziolisilvia [email protected]

Michelle Saint [email protected]


- A Synthetic Hexapeptide - Argireline- With cintiwrinkle activity, Blanes- Mira C et al, Int.

Journal Cosm Sci, 2002, 24, 303-310.- Age-related functional and structural changes in human dermo-epidermal junction components. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. 1998; 3 (2):172-9.- Baitner H 2003 Randomized, Placebo- controlled double blind study on the climacal efficacy of a cream constraining 5% alpha- lipoid and related to photoaging of facial skim. British Journal o f Dermatology 149:841-849.- Bergmasco B, Sccrzellal, "Idebenona, a new drug in the trectment ofcognitive imperment in

patients with demented of the Alzheimer type "Punct Neurol 1994 May- Jun 9(3): 161-8- Bernstein EF., Brown DB Scwartz MD Kaidbuy K, Ksenzenko SM 2004. "The

polyhydroxy acid glucondoctana protects apainst ultraviolet radioti in a vitro model of cutaneous photoaging: Dermatologic Surgery 30:1-8.- Bohm M., Schulte U., Kalden H., Luger








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Stuchy of2 doses ofldebenona in the treatment of Alzheimer's Disease".

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T.A. Alpha-melanocyte-stimulating hormone modulates activation ofNF-Kappa B and AP-1 and secretion o f onterleikin-8 in human dermal

fibroblast. Ann. N.Y. Acad Sci. 1999; 885:277- 286.- Brinden Elizabeth - Simposio Cantabria. Nuevos avances en el tratamiento del

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Sabitia Joisten, Largenhaben; Hornelia Wendler, Schnde; Claudia Schreer, Schellerten, Germany. Dec 19, 1994.- Luger TA, Scholzen T Grabbe S., The role of alpha-melanocyte-stimidating hormone in cutaneous biology ] Investig Dermatol Symp

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191



C a p í t u l o i o

Los láseresHernán PintoEspaña

EMi J n 1963, Charles H. Townes, NikolaiBasov y Alexandr Projorov obtuvieron el

Premio Nobel de Física por "los trabajosfundamentales en el campo de la electrónicacuántica". Es decir, de alguna manera, lainvención y el desarrollo del primer láser.

Desde entonces, la infinidad de procesosen los que los láseres intervinieron hantransformado por completo todos losaspectos de la vida del hombre moderno. Lamedicina estética no ha sido la excepción.

Al día de hoy, el mercado cuenta con unagran variedad de láseres, todos ellos concaracterísticas propias y también algunas

similitudes. La constante actividad de los

fabricantes nos ha proporcionado el másvasto abanico de opciones terapéuticas,hasta ahora sin precedentes. Pero, a veces,esta diversidad se convierte en un obstáculo,cuando el especialista, encandilado porel sinnúmero de ventajas de las distintasplataformas, desatiende lo más básico

de nuestra profesión: las indicaciones,contraindicaciones, prevención ytratamiento de las complicaciones.El principal objetivo es que el médico puedacomprender cabalmente la aplicación de losláseres como tratamiento y los efectos queéstos tendrán sobre el paciente. Haciendo

la evidente salvedad de que no todos losláseres serán útiles para el tratamientode todas las patologías estéticas, quedaráluego a criterio del propio especialista elbuscar la excelencia de sus resultados al a)aumentar o reducir irradiancias, fluencias,duración de pulsos, frecuencias y demásparámetros, b) decidirse por una u otralongitud de onda en función de la patología

a tratar y c) escoger la agresividad (ablación,fraccionamiento, etc.) adecuada en cadacaso.Como regla general y a modo de advertenciainicial, el hecho de tener una pequeñacolección de plataformas en su consulta nosuplirá jamás la necesidad de una excelente




formación y mucho menos le asegurarábuenos resultados. Ser experto en una odos plataformas garantizará una mayor ymejor "experiencia láser" que el hecho dedominar relativamente un gran número deellas.

I n t r o d u c c i ó n

Se ha tomado muy difícil concebir una buenaconsulta de medicina estética sin ningunaplataforma láser de primera calidad. Esteconcepto se ha reforzado tanto durante losúltimos años entre el público general, que

incluso ya son bastante comunes algunosejemplos de emprendimientos de centrosde tratamiento láser exclusivamente. Y, dehecho, no faltan quienes como argumentode venta, se jactan de poseer todos losláseres del mercado.

La lista de los tipos de láseres que se hanutilizado a lo largo de la historia de lamedicina estética es muy amplia, aunque

muchos de ellos se hallan ya obsoletos. Selos puede clasificar de múltiples manerasy según sus características, por ejemplo:1) por el tipo de emisor que utilizan: dediodos (AsGa, AlGaAs), gaseosos (C 02,argón), líquidos (colorantes) o sólidos (rubí,neodimio-itrio-aluminio Gamet); 2) porel "color" del haz que emiten: infrarrojos,visibles (rojos, verdes, etc.), ultravioletas;3) por la longitud de onda (en nm): 532,577, 630, 1.064, 2.940, 10.600; o 4) por supotencia (en watts): I, II, IIIA, IIIB, IV.Un L.A.S.E.R. (light amplification bystimulated emission of radiation) es unaparato que dispone las condicionesnecesarias para que un grupo de electronesreciban dos cuotas de energía: la primera(A) los excita y la segunda (B) los relaja,al mismo tiempo que hace que se liberenlas dos (A y B) a modo de "haz luminoso".En realidad, este "haz" está constituidopor las ondas que emiten todos estoselectrones y que siempre tienen las mismas

CortesíaCynosure

España



Los láseres

características, entre otras: a) son coherentes(los puntos de la misma onda guardan unarelación de fase constante entre si, b) soncolimadas (la divergencia es prácticamentenula y los rayos lumínicos son paralelos

entre sí) y c) son monocromáticos (de unsolo color).Cada plataforma tiene múltiplescaracterísticas técnicas que el profesionaldeberá conocer y saber manejar. Así,habrá algunos parámetros que podremosmodificar en función de nuestro diagnósticoo indicación terapéutica (fluencia,irradiancia, duración del pulso, frecuencia,

tamaño del ''spot", capacidad para generarpulsos especiales (Q-switched, etc.) y otrosque vendrán dados por el propio lásery que no podremos modificar (algunosequipos ya permiten hacer algunos ajustesaunque limitados a dos o tres opcionesNd:YAG 2F, Nd:YAG 4F), como la potenciamáxima, longitud de onda a la que trabaja,tipo de emisión (continuada o pulsada),

forma del pulso y sus características, tipo ogrado de ablación (ablativos, fraccionados,no ablativos).La potencia de un láser se mide en vatios yes la energía que el láser puede aportar enun segundo. La potencia es un parámetromuy importante pero no es el valor másrepresentativo de la actividad de un láseren un determinado momento. Por ejemplo,

si un láser de "mucha potencia" tardarademasiado tiempo en entregar toda suenergía o tuviera que repartirla sobre unagran superficie, tanto el efecto terapéuticocomo los posibles efectos adversos podríanverse ampliamente superados por los deun láser de menor potencia que fuera capaz

de entregarla toda de golpe o concentradaen una superficie menor. De esta manera,se entiende fácilmente por qué debemosmanejar a la perfección parámetros como laintensidad en vatios por cm2 o la fluencia

en Julios por cm2 (cantidad de energía queel láser entrega en una determinada área)

•de un láser y por qué serán fundamentalesa la hora de conseguir los resultadosterapéuticos deseados o de causarcomplicaciones terapéuticas.El tiempo es otro concepto fundamentalen la terapia láser y tiene mucho que vercon las características de los tejidos a tratar.

El tiempo de relajación térmica (TRT) esel tiempo que un tejido tarda en enfriarsea la mitad de temperatura a la que fuecalentado previamente. Este concepto esmuy importante, ya que si sólo quisiéramosque un tejido se calentara, podría sersuficiente una dotación de energía elevada,frecuente (frecuencia-pulsos por segundoen hertzios) o duradera (du ración del pulso,

en pico, nano, micro o milisegundos).Pero si además pretendemos que el tejidocalentado no llegue a disipar ese calor alos tejidos circundantes (prevención deefectos adversos), entonces deberemosentregar esta energía de una manera muyespecial y como sólo los láseres (y demástratamientos que basan su acción en lafototermólisis selectiva) pueden hacerlo.

Por eso, otro concepto también importantees el tiempo de daño térmico (TDT), quees el tiempo necesario para calentar lasestructuras adyacentes (a una determinadadistancia) al tejido diana. Suele ser demayor magnitud que el TRT y es crucialpara comprender, por ejemplo, el modo

195




en el que se produce la fotodepiiacióndefinitiva. La acción de los láseres sobrelos seres humanos obedece principalmentea la capacidad que tienen sus tejidos de

absorber energía. Según las característicasdel haz, la plataforma ejercerá su acciónmediante diferentes efectos, entre otros:fotoacústicos, térmicos -vaporización-,pirolíticos o bioestimuladores. Los lásereshacen diana en los diferentes cromóforosdel cuerpo humano (cromóforo es la partede una molécula que le da su color). Estacapacidad de atacar selectivamente a ciertos

tejidos preservando los que lo circundanes lo que se conoce como fototermólisisselectiva y es uno de los conceptos máselementales e importantes de la terapéuticaláser moderna. Entonces, y dependiendodel tratamiento que se pretenda llevaradelante, se hará diana sobre uno u otrocromóforo. En general, los láseres nopueden programarse para alcanzar a todos

los cromóforos. De hecho, cada plataforma

trabaja a una (o a un par) longitud de onda yésta es la que delimitará el tipo de cromóforosobre el que podrá ejercer su acción. Comohoy el mercado nos proporciona una gran

variedad de equipos, casi todo el espectrode longitudes de onda está cubierto.Por eso, porque pueden descargar suenergía de muchas formas diferentes ysobre múltiples cromóforos, los láserespueden ser útiles en una gran variedadde patologías: oxi o desoxihemoglobina(tratamientos vasculares arteriales ovenosos), pigmentos exógenos (remoción

de tatuajes), melanina (lesiones conpigmento de todo tipo y depilación) o agua(resurfacing, rejuvenecimiento).Antes de pasar a las aplicaciones clínicas,no podemos dejar de hacer mencionar aalgunas nociones básicas de seguridad.Existen cuestiones que no debendesatenderse ni antes ni durante ni despuésdel procedimiento:

- Cumplimiento de todas las normativas

Tiempo de Relajación Térmica

Tiempo



Los láseres

en cuanto al emplazamiento, consumo deenergía, dispositivos de corte, llaves deseguridad, señalizaciones, contaminación.- Correcto mantenimiento, cuidado ehigiene de la plataforma.

- Formación especializada de todo elpersonal que entrará en contacto con laplataforma (médicos, asistentes y auxiliaresen general, etc.).- Protección ocular para el médico y parael paciente: siempre se deben utilizar, auncuando se estén tratando zonas lejanas a losojos del paciente. Cada plataforma aportala protección ocular específica y adecuada

para la longitud de onda a la cual trabaja.Las gafas de una plataforma suelen no serútiles para otra. No se deben intercambiar.

L es i o n es co n p i g m en t o y r em o c i ó n d e t a t u a j e s

Esta es una de las aplicaciones deltratamiento láser que ha registrado algunosde los avances más espectaculares en losúltimos años.En los comienzos, los láseres se utilizaroncon nulos o muy pobres resultados paraeste tipo de lesiones y sobre todo para laremoción de tatuajes. Hoy, sin embargo,ambas constituyen la principal indicaciónde tratamiento láser con fines estéticos y, enconsecuencia, son también la mayor fuente

de éxitos terapéuticos y de complicaciones.Así como cada plataforma láser tieneindicaciones precisas y no puede utilizarsepara abordar el tratamiento de cualquierlesión, también el propio médico debeconocer el alcance y las limitaciones de susconocimientos. Como médicos estéticos, no

trataremos toda lesión con pigmento quenos llegue a la consulta, ya que muchas deellas, con sus biopsias, sus determinacionesde malignidad y sus diferentes enfoquesterapéuticos específicos, serán patrimonio

exclusivo del especialista dermatólogo.En este tipo de tratamientos utilizaremosy ajustaremos los parámetros de laplataforma para trabajar sobre la melaninao los pigmentos artificiales de los tatuajes,que serán nuestros cromóforos diana. Comoen todo tratamiento láser de medicinaestética, nos regiremos por los principiosde la fototermólisis selectiva, utilizando

la longitud de onda idónea y generandopulsos de energía muy cortos e inferioresal tiempo de relajación térmica (TRT) delcromóforo diana de cada caso.La melanina absorbe energía con unalongitud de onda entre 200 y 1.200nanómetros y tiene un TRT (melanosomas)de unos 50 nanosegundos.En los pigmentos artificiales estosparámetros varían en función de su colory de otras de sus características químicas:las tintas muy oscuras, como las negraso azules se tratan bien con longitudes deonda de rango infrarrojo cercano, mientrasque para los pigmentos naranjas, amarillosy violetas se utilizan longitudes de ondamucho menores.

El color verde sigue siendo uno de los másrebeldes, aunque con ciertos equipos hoyya se consiguen resultados aceptables. Laslongitudes de onda más cortas penetranmenos en la piel y por eso son de elecciónen las lesiones epidérmicas o superficiales.Por el contrario, cuando la situación del

197




Diemento sea profunda se deberá optar porplataformas que nos aporten una longitudde onda mucho mayor.Un párrafo aparte merecen los pigmentosde color "piel" (delineantes definitivos,

etc.). Con ciertas plataformas como lasde neodimio - itrio - aluminio - garnet(Nd:YAG), estos pigmentos pueden cambiarradicalmente de color y oscurecerse.Los resultados estéticos son peores que lacondición pretratamiento.Por eso, independientemente del motivopor el que se produzca este efecto (seatribuye al pasaje de óxido férrico a ferroso),

se aconseja extremar las precauciones eneste tipo de intervenciones hasta el puntode contraindicarlas de forma rutinaria.Afinidad (Q-switch) Lesiones dérmicasyepidérmicasDurante la evolución de esta terapia sehan descripto intervenciones con todo

tipo de plataformas. Hoy se acepta engeneral que para obtener excelentesresultados estéticos con una muy bajatasa de complicaciones los láseres másmodernos del tipo "Q-switched", capaces

de emitir brevísimos pulsos de muy altaenergía con una frecuencia menor a 10nanosegundos,' son ideales. Como el TRTde los melanosomas es mayor, no se cedecalor al tejido circundante, que conservaperfectamente todas sus característicassin sufrir daño alguno. Existen láseresQ-switched de diversos emisores: rubí,alejandrita, Nd:YAG, etc., pero las múltiples

evoluciones con las que algunos fabricanteshan ido dotando progresivamente a susplataformas de Nd:YAG, han hecho deestos láseres la opción más versátil y lapreferida de muchos profesionales. ElQ-switched de alejandrita también es unamuy buena opción con dilatada y probada

GUÍA RÁPIDA DE TRATAMIENTO

Afinidad (Q-Switch) Lesiones dérmicas y epidérmicas

INDICACIONES LÁSER SPOT FLUENCIA

LESIONESEPIDÉRMICASPIGMENTADAS

532 nm 3/2 mm 1-3 j /cm2

LESIONESDÉRMICAS

PIGMENTADAS

1.064 nm 3/2 mm 3-6 j /cm2

NEVUS DE OTA 1.064 nm 3/2 mm 6-10 j /cm2

QUERATOSIS 532 nm 3/2 mm 3-6 j /cm2

NEVUSDE BECKER 1.064 nm 3 mm 3-6 j /cm2



Los láseres

eficacia terapéutica, lo mismo que el láserde rubí, aunque en menor proporción.Desde un punto de vista puramenteestético, las indicaciones más frecuentespara este tipo de plataforma son: remoción

de tatuajes de cualquier color y lentigosactínicos o solares. Aunque también seutilizará frecuentemente en efélides,algunas lesiones labiales y manchas del tipo"café con leche". Además, entre otros:

1) Para tatuajes oscuros se suelen utilizarelevadas fluencias, del orden de los 10

julios/cm2 y spots de 3 mm a una longitudde onda de 1.064 nm. En tatuajes conpigmentos más claros, como los rojos oanaranjados, se trabaja con todos estosvalores reducidos aproximadamente ala mitad: longitud de onda de 532 nm,fluencias de 5 /cm2 y spots de 2 mm.2) Lesiones con melanina superficial(lentigos actínicos o solares, manchas"café con leche" y efélides): se utilizarán

los mismos parámetros técnicos que paralos tatuajes de pigmentos claros (532 nm,5 /cm2, 2 mm). Aunque en ciertos casos se

pueden usar fluencias mucho menores, delorden de los 3 /cm2.Es evidente que este tipo de parámetrosno pueden indicarse a modo de "recetade cocina" intocable. Cada paciente

debe ser analizado y tratado de maneraindividual. Muchas veces nos ajustamosá los parámetros técnicos "estándar"que los fabricantes proponen para undeterminado tratamiento, pero otrasvariamos completamente estos valores enfunción de lo que el paciente necesite. Unbuen manual técnico de la plataforma conla que trabajemos será siempre muy útilpero no reemplazará jamás a la formaciónde excelencia que todo médico deberíabuscar.

R e j u v e n e c i m i e n t o

El envejecimiento está íntimamente ligadoal paso del tiempo, pero no es simplementeel hecho de sufrir su avance. Esa puede ser

la esencia, pero no su definición. Cuandoel ser humano es muy joven tambiénestá expuesto a las acciones del paso del

GUÍA RÁPIDA DE TRATAMIENTOAfinidad (Q-Switch) Tatuajes

INDICACIONES COLOR LÁSER SPOT FLUENCIA

TATUAJE Azul-negro 1.064 nm 3 mm-2 mm 8-12 j /cm2

TATUAJE Verde 1.064 nm 3 m m-2 mm 9-14 j /cm2

TATUAJE Rojo-naranja 532 nm 3 mm-2 mm 4-7j/cm 2

199



■


tiempo y, sin embargo, "crecimiento"y "desarrollo" son términos opuestos a"envejecimiento". Envejecer, por tanto,implica algo más que el mero hecho dehaber vivido un .poco más de tiempo:envejecer implica una "desestructuración".Es decir, que vamos perdiendo facultadesy habilidades que ya teníamos. Lo mismoque sucede con nuestros ojos, corazón ycerebro, ocurre en nuestra piel, sólo queesta última es el reflejo directo de nuestracondición estética. Las lesiones cutáneasasociadas al envejecimiento son de muyvariada índole: vasculares, pigmentadas,tróficas, etc., y podrán tratarse de manerasdiversas. En este apartado haremosreferencia al resurfacing.El gold standard en cuanto a losresultados del resurfacing sigue siendoel procedimiento ablativo con láserde C 0 2. No obstante, su mayor tasade complicaciones postratamiento, laineludible granexperiencia para la obtenciónde buenos resultados y la necesidad deefectuar el tratamiento bajo algún tipo deanestesia han alterado la relación costo/beneficio de estas plataformas en los

tratamientos de rejuvenecimiento y hanhecho que los profesionales se decidanpor otras formas menos agresivas deprocedimientos ablativos (erbio-YAG) ono ablativos (Nd:YAG QS), aunque noproduzcan los mismos buenos resultados,y también por procedimientos fraccionadoso parcialmente ablativos (Pixel, Fraxel)que hoy son la opción más equilibrada,con muy cortos períodos de recuperación,muy baja tasa de efectos adversos yexcelentes resultados terapéuticos. A losfines prácticos y desde el punto de vista del

médico estético que trabaja en su propiaconsulta, los láseres de tipo fraccionado ono ablativos tipo Nd:YAG 4F son hoy lasopciones más prácticas.

L áser d e CO z y L áser d e erbi o ( E r : YA G )

Tanto las plataformas de COz como las deEr:YAG son láseres de tipo ablativo que

trabajan con el agua como cromóforo diana.Los primeros emiten a una frecuencia de10.600 nm y los segundos a 2.940 nm.A diferencia del láser de Er:YAG, que

GUÍA DE TRATAMIENTONd:YAG 1.064nm (Elite, Acclaim)

NÚMERO DE PULSOS SPOTFLUENCIAFRECUENCIADURACIÓNDE PULSO

500 pulsos en área de 4x5 cmBarrido. Pases múltilples

5 mm 13-18 j /cm2 5 hz 0,4 ms

Solapamiento del 10%1-2 pases

10 mm 50-65 j /crrP 1-1,5 hz 20-40 ms

200

.1



Los láseres

es ideal para el tratamiento de lesionessuperficiales, el láser de COz es capazde penetrar profundamente en la piel(dermis papilar), lo que lo hace ideal pararemodelar el colágeno por efecto térmico.

Este "modelado" es mayor que el obtenidocon el láser Er:YAG, aunque también lo esla frecuencia con la que aparecen los efectosadversos. Los pulsos que pueden generarson cortos y, según el equipo, pueden serde diferente duración aunque siempremenores a 1.000 microsegundos, paraevitar el daño de los tejidos circundantes(fototermólisis selectiva). No hay consensoen el mejor modo de su utilización ni enlos protocolos de tratamiento ideales paratodas las patologías. Cada autor trabaja condiferentes parámetros técnicos, número depases, orden anatómico, etc.Además, y para complicar más aún lasituación, existen en el mercado grancantidad de variantes respecto de las

características técnicas de este tipo deplataformas (ablativas): CO, de emisióncontinuada con dispositivos que los hacen"símil pulsados", CO^ de emisión pulsada osúper pulsada, mixtos (emisión en la mismaplataforma de CQ, y Er:YAG) y Erbio-Itrio Aluminum Garnet (no confundir conEr:Glass, que no es una plataforma ablativa).En condiciones generales, se acepta que

el Er:YAG tiene muy buenos resultadospara el tratamiento del fotoenvejecimientocutáneo y de las arrugas discretas o de bajagraduación. A diferencia del láser de COz,el Er:YAG no previene el sangrado durantela intervención, pero, como además tieneuna menor tasa de aparición de efectos

adversos y puede utilizarse con pacientesde fototipos cutáneos más altos según laclasificación de Fitzpatrick, suele ser laplataforma de elección para este tipo deintervenciones.

No obstante, cuando lo que se busca esun verdadero remodelado del colágeno,'una notable mejoría de las arrugas y delaspecto general del rostro del paciente, lasplataformas de CQ, de emisión pulsadaserán las de elección.De las diferentes propiedades de estas dosemisiones surgió la idea de sumarlas enuna misma plataforma: la posibilidad del

remodelado del colágeno y coagulaciónque aporta el CO, y la mejor capacidad derecuperación y menor agresión del Er:YAG.Lamentablemente, los resultados no hansido del todo estimulantes.

N o a b l a t i v o s

En general se aceptan dos hechos respecto

de las plataformas no ablativas paralos tratamientos de resurfacing: a) latasa de incidencia de efectos adversosy complicaciones es la menor y b) losresultados suelen ser discretos. Losresultados y la tasa de efectos adversos deeste láser se corresponden con los de susegmento (no ablativos). No obstante, estaplataforma es interesante ya que tiene la

particularidad de poder acoplar lentes dediferentes colores (no confundir con lasplataformas de emisión por colorantes) paraemitir a diferentes longitudes de onda. Así,a las clásicas características de las longitudesde 1.064 nm y de 532 nm (que son las queutilizamos para el resurfacing), se agregan

201




las de 585 nm y 650 nm. La versatilidad quetiene este aparato es muy grande, y permiteutilizarlo en el tratamiento de casi todaslas lesiones a las que puede enfrentarse elmédico estético: vasculares, pigmentadas y

resurfacing. Es decir, que puede tratar todaslas lesiones que al paciente le preocuparány de las que esperará librarse concualquier buen protocolo de tratamiento"antienvejecimiento".

A b l a c i o n es f r a c ci o n a d a s

Las plataformas de láseres fracciónales

están de moda y con motivos. A la baja tasade complicaciones y tiempo de recuperaciónde los láseres no ablativos, se le suman losinteresantes resultados terapéuticos de losequipos ablativos. Estas son las razonespor las que cada vez más profesionales seestán volcando a la utilización de este tipode plataformas. Los fundamentos técnicosde las plataformas de láser fraccional son

sencillos y no invalidan, por ello, nada delo dicho anteriormente en este capítulo. Loque hace a un láser "fraccional", es el tipo

de ablación que éste produce sobre la piel.Es decir, que estos láseres podrán ser dediferentes emisores, diferente potencia, etc.La lesión cutánea es "fraccionada": algunaszonas (MTZ - microscopic treatment zones)

sufren la acción directa del haz lásermientras que el resto del tejido circundanteno es tratado. Esto produce múltipleslesiones puntuales (aproximadamenteun 20% del spot) que se regeneran yreepitelizan a partir del tejido indemnecontiguo, lo que disminuye el período derecuperación de los pacientes y los efectosadversos, pero al mismo tiempo asegura

una buena calidad terapéutica tanto a nivelde las lesiones superficiales como a niveldel remodelado colágeno. El tratamientose instaura en función de la "densidad"de lesiones que se pretenda obtener en lazona tratada. A mayor número de pases,mayor densidad, de lesiones. Es decir quea mayor cantidad de pases realizados,más ablativo será el tratamiento (con sus

evidentes implicancias: mejores resultados,mayor remodelación colágena, mayortiempo de recuperación, mayor incidencia

F o t o t er m ól i si s f r a c ci o n a l

CortesíaCynosureEspaña

202



Los láseres

de complicaciones). Como la gran mayoríade estas plataformas son muy modernas,los avances tecnológicos están a la ordendel día. Ahora muchas de ellas vienencon softwares y procesadores capaces

de calcular fluencias, pases y demásparámetros, pero que no pueden suplirla absoluta obligación del profesional desaber manejarlos.

C o m p l i c a ci o n es y ef ec t o s a d v er s o s.

Existen muchas plataformas concaracterísticas muy diferentes en el mercado.Como consecuencia de esta diversidad, hayefectos adversos que son comunes a todaslas plataformas, como: edema, eritema, pielreseca, prurito, costras, quemaduras leves,hipopigmentaciones, hiperpigmentaciones,y otros, que aparecen con mayor incidencia enuna u otra plataforma, como: cicatrizacionesanómalas (hipertróficas, queloides),sangrados, púrpuras, empeoramientos

de lesiones pigmentadas o tatuajes,quemadurasseveras, vesiculaciones,infecciones bacterianas, acné, dermatitis,eczemas, reactivaciones herpéticas,ectropión. A mayor grado de ablación ya mayor penetración, mayor número ygravedad de efectos adversos.

Tr a t a m i e n t o d e l a s co m p l i ca ci o n es

La mayoría de las complicaciones sonpasibles de prevenirse. De la pequeñacantidad que de todos modos aparece, casitodas serán leves y de carácter transitorio.Existen muchos protocolos para tratarlasque, como siempre, responden a los

principios básicos que rigen a toda lamedicina:

Prurito: corticoides

Eritema persistente (complicación másfrecuente): corticoides

Infección: profilaxis, cura abierta yantibioticoterapia.

Hiperpigmentación temporal: ácidoretinoico 0,05% e hidroquinona.

Hipopigmentación: prevención.

Cicatrización anómala (hipertróficas,queloides): corticoides intralesionales.

P r e p a r a ci ó n y cu i d a d o s p o s t r a t a m i e n t o

Es evidente que la mejor manera de trataruna complicación es evitarla. Para ello, nosólo es importante dominar la técnica detratamiento, sino también preparar la pieldel paciente y ser dedicado en su cuidadodurante el posoperatorio. Se debe prepararla piel del paciente con un mínimo de 20días de antelación. Hay autores, y según elpaciente, que abogan por 45 y hasta 60 días.En primer lugar, la preparación y el riesgoposoperatorio son diferentes según seutilicen plataformas ablativas, fracciónaleso no ablativas. De todas maneras ciertascuestiones son comunes a todas ellas:1. Despigmentación. Es importantísimo eluso de preparaciones tópicas: las de ácidoglicólico al 10% dan muy buenos resultados(acompañadas según el paciente con ácidokójico, ácido fítico o hidroquinona 2%).Existen múltiples protocolos, otro ejemplo:ácido retinoico 0,05%, hidrocortisona 2% yarbutina.

203




2. Fotoprotección total: antes, durante yhasta doce meses después del tratamiento.Luego podrá plantearse una reintroduccióngradual de la exposición de la piel delpaciente al sol (hay autores que abogan poruna fotoprotección total de por vida).

3. Prevención de complicaciones infecciosas:según sea la agresividad del procedimiento:pauta profiláctica de reactivacionesherpéticas (aciclovir, valaciclovir, etc.) ypauta profiláctica de infecciones bacterianas(ciprofloxacina, etc.).

4. Algún tipo de anestesia durante el

procedimiento.5. Eliminación de detritus con gasashúmedas (preferibles a los bastoncillos).

6. Cura abierta o cerrada.

7. Una vez finalizado el procedimientode reepitelizadón, administración tópicade antibioticoterapia (gentamicina),fotoprotección total, hidratantes,

despigmentantes (hidroquinona).

Hernán [email protected]

R ef er e n ci a s B i b l i o g r áf i c a s

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Depilación láserHernán Pinto España

l J a lista de los tipos de láser que sehan utilizado a lo largo de la historia dela depilación es muy amplia, aunque, delmismo modo que sucede en la Medicina

Estética general, muchos de ellos seencuentran ya obsoletos. Los principiosbásicos para la utilización de estasplataformas se tratan en otros capítulos;aquí nos dedicaremos a la fotodepilaciónmédica con exclusividad.

Introducción a la depilación

Clásicamente, puede dividirse alfolículo piloso en tres secciones para

su estudio: inferior, media y superior.La sección inferior es la que va desdela base del folículo hasta el sitio deinserción del músculo piloerector. Aquícomienza la sección media, que incluyea la protuberancia y que va desde estamisma inserción muscular hasta la

desembocadura del conducto sebáceo,sitio donde comienza la sección superior,que discurre hasta el orificio folicular,donde el tallo piloso se hace visible. Lasporciones media y superior tambiénson llamadas istmo e infundíbulo pilosorespectivamente.

La fisiología del folículo piloso tambiénpuede dividirse en tres, según sus fases decrecimiento: anágena, catágena y telógena.Este concepto es fundamental, ya quetiene implicancias en los resultados deltratamiento, tanto si se hace una valoraciónobjetiva (porcentual de eliminación depelos de una determinada zona) como anivel subjetivo (comprensión del modo enque el tratamiento genera los resultados,manejo de las expectativas del paciente y,en consecuencia, de su satisfacción). En lafase anágena, el folículo se encuentra en suapogeo metabólico: síntesis proteica, mayorcontenido de melanina y mayor grosor.Por el contrario, toda esta actividad se ve



Manual Práctico de Medicina E stética

sensiblemente disminuida en la corta fasecatágena, y ni que decir de la fase telógena,en la que el folículo piloso se encuentra enun verdadero estado de letargo o "stopmetabólico". Hoy en día, hay evidencia

que sugiere que la fase en la que el pelo seencuentra no es un factor tan determinantede los resultados de los tratamientos dedepilación definitiva como anteriormentese creía. Por el contrario, hay muchaevidencia que sugiere que la acción de losláseres sobre ciertas estructuras del folículopiloso podrían ser las únicas determinantesdel éxito.

La eliminación parcial o total de los tallospilosos de algunas de sus ubicacionesanatómicas es una actividad cotidianae inherente a todo ser humano. Tarde otemprano tendremos que recortar nuestrocabello, ya que este crece continuamente a lolargo de toda nuestra vida. Lo mismo ocurrecon el vello corporal: se recortan y afeitan lasbarbas y los bigotes con tijeras, se rasuran

las piernas y el torso con afiladas hojas, seavulsionan las cejas con pinzas, se depilacasi la totalidad de la superficie corporalcon cera. Todos estos procedimientos sonconocidos como métodos "epilatorios",ya que ejercen su efecto eliminando latotalidad del tallo piloso o cortando partede él, pero no afectan al folículo piloso en símismo y, en consecuencia, no erradican ni

la protuberancia ni la papila dérmica, queson las unidades básicas responsables delcrecimiento y desarrollo de esta manera.Si a la evidente incomodidad que suponeel tener que repetir estos procedimientoscontinuamente (desplazarse hasta el sitiodonde se realizan los procedimientos,

sufragar sus costos, soportar dolor, perdertiempo, arriesgarse a la posibilidad depadecer efectos adversos menores, etc.) sele suman los cuestionables cánones quenos imponen los estándares de belleza

actual (que abogan por una crecienteeliminación del vello corporal), secomprende 'perfectamente bien por quécada vez un mayor número de personasprefiere una solución definitiva para sus"inesteticismos pilosos". Este último puntoes particularmente muy interesante y nosobliga a recordar que, aunque creamos quees sencillo indicar lo que nuestros pacientes

necesitan, muchas veces sólo se tratará de"escuchar" lo que desean (el mercado), yaque a nadie se le ocurriría someterse a untratamiento de depilación definitiva en lacabeza por mucho que le incomode o lecueste el tener que ir a la peluquería.

Fotodepilación médica

Dentro de esta favorable coyunturamoderna madura la idea de la fotodepilacióndefinitiva. Este concepto se ha reforzadotanto durante los últimos años entre elpúblico general, que incluso ya hay en cadabarrio algún centro de depilación láserexclusivamente: la depilación "médica"definitiva está de moda. Las exigenciasen cuanto a la eliminación del pelo se

han ido incrementando con el tiempo ylos tratamientos se han abaratado. Estasintervenciones han traspasado las fronterasde los estereotipos y hoy no sólo se depilandefinitivamente las mujeres de treinta añosy los ciclistas o nadadores.La situación es completamente diferente:



Depilación láser

los pacientes ya no distinguen géneroni grupo etario y, aunque es cierto quetodavía la mayoría son mujeres demediana edad, cada vez es más y másfrecuente ver a hombres en nuestras

consultas que pretenden eliminar su vellopor cuestiones estéticas, así como a mujeresde otras edades, seducidas por la potencialcomodidad que conllevan los resultadosde los tratamientos "definitivos". Cuandoestuvieron dadas las condiciones parasumar a todo esto la seguridad que para elpaciente implica el hecho de poder recibirel tratamiento supervisado por personal

médico, quedaron automáticamentesentadas las bases causales del gran augeque este segmento de la medicina estéticaha experimentado en los últimos años.En los tratamientos de fotodepilaciónmédica trabajamos con melanina, que seránuestro cromóforo diana. Y como en todotratamiento láser de medicina estética,nos ceñiremos a los principios que rigen

la fototermólisis selectiva, utilizandolongitudes de onda idóneas y generandopulsos de energía muy cortos e inferioresal tiempo de relajación térmica (TRT) delcromóforo diana. El TRT del pelo varía en

función de su grosor (40 ms promedio) y esmuy superior al TRT de la piel.

' Cuando realicemos el procedimiento conun láser de alejandrita, si no existierancontraindicaciones puntuales para esadeterminada plataforma o para esepaciente en particular, podremos trabajarperfectamente bien con: a) spots de 15mm a 18 mm (pueden variar en función

del grosor del pelo siendo recomendablesspots de menor tamaño para él vellomuy fino), b) pulsos que, dependiendodel fototipo cutáneo, oscilarán entre 5ms para el más claro y 50 ms para el másoscuro (IV en la escala de Fitzpatrick) y c)fluencias que, también dependiendo delfototipo cutáneo, podrán ser de 24/cm2para las pieles más claras o mucho más

GUIA RAPIDA DE TRATAMIENTONd:YAG 1064nm (Elite, Acclaim) Depilación

FOTOTIPOS l-ll

, *- .. s

III

/ - , i ̂ , i

IV V VII

Pelofino

Spot 10 mm 10 mm 10 mm 10 mm 10 mmFluencia 45-65 j / cm2 40-65 j / cm2 35-65 j /cm2 30-50 j /cm2 30-40 j / cm2

Pulso 5-10 ms 15-20 ms 25-40 ms 30-40 ms 40-50 ms

Pelomedio

Spot 12 mm 12 mm 12 mm 12 mm 12 mm |Fluencia 45-50 j/c m 2 40-50 j/c m 2 35-50 j /cm 2 30-45 j/cm 2 25-40 j / cm2

Pulso 20 ms 20 ms 30-40 ms 30-50 ms 40-50 ms

j PeloSpot 12 mm 12 mm 12 mm 12 mm 12 mm

Fluencia 45-50 j/c m 2 40-50 j / cm2 35-50 j /cm2 30-45 j / cm2 25-40 j / cm2 j grueso Pulso 40 ms......... ................ ‘1...

40 ms 40 ms 40-50 ms 40-50 ms

207




GUÍA RAPiDA DE TRATAMIENTODepilación con Apogeeo Elite

Alejandrita (755nm)

FOTOTIPOS l-ll III IV

Pelo finoSpotPulso

Fluencia

125-1018-25

mmms

j /cm2

SpotPulso

Fluencia

1215-2016-22

mmms

j /cm2

SpotPulso

Fluencia

1220-4014-20

mmms

j /cm2

Pelo medioSpotPulso

Fluencia

1520

18-25

mmms

j /cm2

SpotPulso

Fluencia

1520

15-22

mmms

j /cm2

SpotPulso

Fluencia

1520-4012-18

mmms

j /cm2

Pelo gruesoSpotPulso

Fluencia

1530-4016-23

mmms

j /cm2

SpotPulso

Fluencia

1530-4015-22

mmms

j /cm2

SpotPulso

Fluencia

15 mm30-50 ms12-18 j/cm2

reducida (12/cm2, 10/cm2 y hasta 8/cm2)

para las pieles más oscuras. Nuevamente,condiciones particulares de cada paciente,como los vellos muy finos, podrándeterminar magnitudes diferentes paraestos parámetros, como fluencias mayores,incluso por encima de los 30/cm2 para losfototipos más claros.Muy importante: nunca someta atratamiento fotodepilatorio a pacientes quetengan fototipos cutáneos mayores que losque la plataforma puede tratar. Fototipospor encima de este nivel serán siemprecontraindicaciones absolutas.Si utilizamos, por ejemplo, un láserde NdrYAG, los parámetros seráncompletamente diferentes.En general es mejor comenzar con fluenciasreducidas para ver la reacción de la piel delpaciente. Por ello, preferimos, siempre quesea posible, los spots de 12 mm a los de 10mm. Las fluencias variarán entre 25/cm2y 50/cm2, disminuyendo en función delfototipo cutáneo, al revés que la duracióndel pulso, que será mayor cuanto más altosea éste.

Procedimiento

Lo primero que debemos indagar, muchoantes de valorar fototipos y patologías dehipersensibilidad cutánea, es si nuestropaciente, que puede estar sentado en nuestraconsulta porque la fotodepilación médicaestá de moda, entiende verdaderamentelo que nos está pidiendo. Un paciente noentra con pelo al quirófano o "sala de láser"y se va fotodepilado definitivamente. Nadamás lejos de la realidad: la fotodepilaciónmédica es un proceso. Debemos explicar anuestros pacientes todas las característicasde este proceso, con sus puntos a favor yen contra, expresando las probabilidadesreales de que surjan complicaciones. Sólo asípodremos graduar de manera correcta susexpectativas (que muchas veces nada tienenque ver con la realidad). El profesionaldebe asegurarse de que el pacienteentiende toda la información que se le estádando y que debe firmar el consentimientocorrectamente confeccionado.La fotodepilación no es un tratamientomenor: no debe subestimarse.



Depilación láser

Un procedimiento bien hecho esresponsabilidad del médico, y transmitirla situación real a un paciente y graduarsus expectativas, también. Tenga en cuentaque un tratamiento mediocre con las

expectativas del paciente correctamentegraduadas será visto como un éxito parcial,susceptible de mejoras. Sin embargo, elmejor tratamiento del mundo seguirásiendo un fracaso frente a expectativaspoco realistas.Los resultados de los tratamientos concada plataforma, en función del total delpelo que erradiquen y de la velocidad

con que lo hagan, se verán afectados porciertas condiciones: fototipo de la piel,color, profundidad, densidad, grosor, fasede crecimiento del pelo y factores externos,como el bronceado.

- Fototipo (escala Fitzpatrick): cuantomás pequeño, menor cantidad de efectosadversos y mayor cantidad de energía

tolerada. Los fototipos más altos soncontraindicaciones absolutas para lamayoría de las plataformas, aunque yaexisten algunas que permiten tratarlos conmayor seguridad (Nd:YAG). Los fototiposmás claros son ideales.

- Grosor y color del pelo: mayor melaninasignifica mayor capacidad de absorciónde energía y un consiguiente mayor efectodeletéreo. Los pelos más gruesos y oscurosson ideales.

- Profundidad: está enrelación directamenteproporcional con la necesidad depenetración de la emisión en los tejidos. O,lo que es lo mismo, a mayor profundidad,

más larga deberá ser la longitud de onda ala que la plataforma trabaje.

- Densidad: para una determinada área,a mayor densidad, menor fluencia. Esimportante reducir la dosis para evitar

una sobreabsorción energética de loscromóforos diana (con los posibles efectosadversos que esto traería aparejado), perosin disminuirla tanto como para suprimirlos efectos terapéuticos.

- Fase: en general se aceptaba que seobtienen mejores resultados cuanto mayornúmero de folículos se encuentren en faseanágena. Este concepto se encuentra hoyen revisión.

Indicaciones

Como médicos estéticos, no trataremos todapatología o condición derivada del excesode pelo. Ya sea ésta objetiva, valorada porel propio médico en su consulta o subjetiva,respondiendo a creencias o deseos delpaciente, se debe tener en cuenta quemuchas veces el aumento de pelo ésta dadopor una situación patológica de base. Nose puede tratar del mismo modo todas lasvariantes de hipertricosis, los hirsutismos,los inesteticismos o simplemente losdeseos estéticos. Es importante recordarque el médico estético está capacitado para

tratar con gran éxito y seguridad todas lassituaciones relativas a la ubicación del pelonormal. No obstante, en algunos casos esnecesario realizar una interconsulta con unendocrinólogo, que tiene un mayor manejode ciertas patologías. Importante: nuncatratar a pacientes en los que se ve un aumento

209




de pelo pero no se sabe por qué se produce.O lo que es lo mismo: si no se puede hacer eldiagnóstico, no el tratamiento.

Contraindicaciones

Existen contraindicaciones de dos tipos:absolutas y relativas.

A) Absolutas: fototipos altos (dependiendode la plataforma, el VI, el V e incluso el IV de laescala de Fitzpatrick), embarazo y lactancia(aunque muchos autores suelen incluirlas enel apartado de contraindicaciones relativas,esto quedará a criterio del profesional querealice el tratamiento; como en muchasotras terapias, es altamente improbableque el embarazo y mucho menos lalactancia constituyan una contraindicaciónpara la depilación láser per se), estadosfotosensibles (patologías, consumo demedicamentos), patologías de la piel en elárea a tratar (neoplasias, infecciones activas

herpéticas o bacteriológicas, reaccionespatológicas secundarias) y el hecho de estarbronceado.

B) Relativas: cicatrización hipertrófica yqueloidea; los casos más delicados sonaquellos en los que el paciente aún no hahecho ninguna cicatriz; el solo hecho de lapredisposición genética o la tendencia a lacicatrización anómala debería constituiruna contraindicación en sí mismo),depilación previa (por avulsión o cualquierotra técnica que extraiga la totalidad deltronco piloso), patologías severas conrepercusión cutánea (como algunas de lasenfermedades autoinmunes sistémicas) yestados de inmunosupresión.

Complicaciones

La aparición de algunos de estos efectosadversos es extremadamente frecuente,aunque ,en general, de carácter muy leve.Dolor y eritema son con mucho los únicosdos que podríamos catalogar como muyfrecuentes. Edema, foliculitis, ampollas,costras, hipo o hiperpigmentaciones yprocesos de cicatrización tienen una tasa deprevalencia mucho menor, siendo aún másinfrecuentes las diseminaciones herpéticas, ydel todo raros los paradójicos y demás efectosdescriptos.

Consejos para el paciente y para graduar correctamente sus expectativas

-La fotodepilaciónmédicanoes un tratamientode una única sesión: es un proceso.

- Los resultados de la fotodepilación médica

son muy buenos, pero existe variabilidadentre los pacientes (condicionantes).

- Indicar en la hoja clinica y cerciorarse deque el paciente comprende:A) la importancia de seguir una pautade protección solar seria durante todo elproceso y extensiva a todo el tratamiento,con sus múltiples sesiones y períodosintersesión, y no sólo los 15 días anterioresa cada intervención;B) que las consecuencias que implicansu no cumplimiento podrían ser muyserias. Importante: si el paciente llegabronceado a recibir la sesión, contraindicarel procedimiento o tomar los recaudosnecesarios.



Depilación láser

- Acudir a la sesión con la zona afotodepilarse correctamente rasurada(métodos de sección de una parte del tallopiloso: cuchillas, etc.).Importante: los métodos que extraen el

tallo piloso en su totalidad (pinzas, cera,etc.) están contraindicados.- Las plataformas están dotadas de sistemasde refrigeración que hacen más llevaderaslas sesiones, reduciendo el dolor queel paciente debe soportar. No obstante,también se recomienda la utilización decremas anestésicas tópicas tipo EMLA.- Dejar que el pelo caiga sólo después de quehubieran pasado varios días de la sesión.No impacientarse y tratar de extraerlos conpinzas.- Lavar la zona fotodepilada con muchasuavidad y exclusivamente con agua y

jabón.

Hernán [email protected]


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212



Nuevas técnicas de trasplantes capilaresi Jean Devroyeí Bélgica

E MmmJltrasplante capilar aún no ha sidoenteramente aceptado por el público y ellose debe a dos razones.En primer lugar, durante varios años serecurrió a la técnica del punch con unorificio de gran diámetro, lo que determinóun resultado estéticamente insatisfactoriocon aspecto de "pelo de muñeca".Por otra parte, aún cuesta aceptar laidea de que el trasplante capilar es unatécnica sumamente especializada cuyoéxito requiere una infraestructura y unaorganización complejas.Ello determina que este método a menudose implemente en forma subóptima y que,por lo tanto, conduzca a un resultadoinsatisfactorio.El trasplante capilar nació a fines de ladécada de 1950 y en un principio era unatécnica relativamente rudimentaria queconsistía en extraer un grupo de folículoscapilares de una zona dadora mediante un

punch de 2 a 3 mm para reimplantarlos enorificios previamente creados en la zonareceptora con un instrum ento similar.Desde entonces la técnica experimentóalgunas modificaciones, principalmente enlo que respecta a la sutura de los orificioscreados en la región dadora para disminuirel tamaño de las cicatrices circulares.Ulteriormente se desarrolló la técnicadel strip, la cual se sigue aplicando en laactualidad. El método inicialmente utilizadopara recortar el strip y transformarloen injertos separados era relativamenterudimentario. Los injertos resultantescon frecuencia eran multifoliculares y losresultados eran tan insatisfactorios comolos obtenidos con la técnica del punch.A partir de la década de 1980, los aportesde los Dres. Limmer, Berstein y Rassmancontribuyeron a mejorar la técnica delrecorte del strip y permitieron obtenerinjertos microfoliculares más pequeños.

21 3




Este avance representa la última palabra enla técnica del trasplante capilar. ■A fines de la década del 90 y principalmentea comienzos del año 2000, los Dres.Woods, Colé, Raman, Berstein y Harris

desarrollaron una técnica designada conla sigla FUE (Follicular Unit Extraction).Este método continúa evolucionando y seconvirtió en un perfecto complemento dela técnica FUT tradicional con bandas.

Algunos conceptos anatómicos y fisiológicos útiles

El cabello crece en pequeños gruposllamados folículos que generalmentecontienen entre 1 y 3 pelos (a veces 4 o5). El cuero cabelludo humano contieneaproximadamente 100.000 cabellos; esdecir, 50.000 folículos. El cabello se renuevacontinuamente y se pierden alrededor de100 pelos por día. El ciclo de un pelo abarcatres fases: una fase anágena activa que dura

3 a 5 años durante la cual el cabello crece,una fase catágena de regresión y una fasede reposo antes de la caída del pelo quese denomina telógena. Durante una vidahumana no se producen más de 30 a 50ciclos capilares, lo que en teoría deberíaprotegernos contra la calvicie. Además,el cabello de la región frontal y la porciónintermedia del cuero cabelludo tiene unorigen embriológico diferente del cabellode la parte posterior del cuero cabelludo.La caída del cabello (en realidad, ademásde desprenderse los cabellos disminuyende espesor) generalmente tiene un origenhereditario familiar y afecta principalmentela parte superior del cuero cabelludo y rara

214

vez la zona dadora. Este fenómeno es uno delos fundamentos subyacentes al trasplantecapilar; en efecto, el desplazamiento de losimplantes desde la zona posterior haciauna región más afectada por la calvicie

no modifica en absoluto la resistencia del

trasplante. Se estima que alrededor del 30%de los folículos capilares son permanentes;

es decir, teóricamente existirían 15.000injertos capilares disponibles para el

trasplante. En la práctica sólo se podríaimplantar la mitad de esta cantidad (7.500implantes).

La caída del cabello

El fenómeno de la caída del cabello se puede

resumir diciendo que es un indicador dehipersensibilidad a la hormona masculina

presente en concentraciones normales.En las personas sensibles, la DHT(dihidrotestosterona) acorta el ciclo capilar.

Este fenómeno acarrea dos consecuenciasprincipales:



Nuevas técnicas de trasplantes capilares

1. El pelo no tiene tiempo de creceren forma adecuada, lo que determinaque se desprenda prematuramente encondiciones de delgadez y de pigmentaciónincompleta. Esta anomalía se denomina

"miniaturización del cabello".2. Los pelos atraviesan mucho másrápidamente la cantidad de ciclosdisponibles.

Este doble fenómeno se puede apreciarobservando una zona de calvicie incipiente.La cantidad de cabellos miniaturizados esimportante y el pelo está hipopigmentado.

La cantidad promedio de pelos porfolículo es menor que la normal y seobservan numerosos cabellos aislados. Lainspección produce una clara impresión dedisminución de la densidad capilar.

El papel de la herencia en la caída del cabello

Si bien el mecanismo no se conoce concerteza, la transmisión hereditaria dependede varios genes. Hasta el presente secaracterizaron dos genes, uno localizado enel cromosoma X y el otro, de descubrimientomás reciente, localizado en el cromosoma2. La transmisión es de tipo recesiva.Es probable que los mismos genes seanresponsables de la caída del cabello en

el hombre y en la mujer. La caída delcabello también depende de otros factoresasociados, como la edad, los desequilibrioshormonales y ciertas carencias; por estosmotivos, la caída del cabello es un fenómenodifícil de predecir y a menudo se observanimportantes diferencias entre hermanos.

Técnicas

M ét odo del s t r i p o FU T

Hace algunos años hubiese sido lógicopensar que la técnica FUE, supuestamente

sin cicatrices residuales, reemplazaríacompletamente la técnica tradicional porbandas. Sin embargo, esto no ocurrióy este último método sigue siendo elmás frecuentemente utilizado en todo elmundo.Este método requiere anestesia local conuna solución de xilocaína al 2% y adrenalinaal 1:10.000. La banda se obtiene en la parte

superior de la nuca. La cicatriz resultante,de 1 mm de ancho, queda inmersa en lamasa de cabello y es totalmente invisible.Cuando se realizan numerosos implantes,la nueva banda se obtiene a continuaciónde la cicatriz anterior de manera que quedeuna sola cicatriz residual.Luego, la banda obtenida se recorta enfranjas, o slivers. Estas franjas contienen una

sola hilera de folículos que se subdividen eninjertos.

21 5




de las etapas más importantes del trasplantecapilar. La longitud de la incisión dependedel tamaño del injerto.Las incisiones generalmente son de trestamaños distintos según los siguientes tipos

de implante:

Los injertos se clasifican en fundón de lacantidad de pelos y luego son refrigerados einmersos en una soludón salina.

Los injertos se implantan en pequeñas

incisiones realizadas en la superficie delcuero cabelludo mediante microbisturíesespecializados.

•El grupo de los injertos "ún icos", los cualescontienen un solo cabello y se implantan enlas primeras hileras de la línea anterior. •

•El grupo de los injertos "dobles", loscuales contienen dos cabellos y se implantaninmediatamente detrás de los injertosanteriores.

•El grupo de injertos con tres, cuatro o másde cuatro cabellos. Estos injertos se colocanexclusivamente en el interior de la zonatrasplantada. Esta técnica de distribuciónracional de los implantes es la única quegarantiza un aspecto absolutamentenatural.

Las incisiones se llevan a cabo según unpatrón topográfico y un ángulo determinadopara que el implante presente un aspectodiscreto y natural. Esta fase representa una

216




Cada injerto se implanta en forma manual.Es sumamente importante manipularlos injertos con delicadeza para evitar sudeterioro.Esta técnica permite que los implantes se

reencuentren con un medio que les permitaun nuevo desarrollo. El anclaje de losimplantes en la piel es rápido y ello permiteque el día posterior los injertos ya se puedanmanipular sin riesgo de desprendimiento.No es necesario aplicar ningún tipo devendaje.

Los cabellos implantados crecen en elcurso de los días posteriores al implante ylos injertos generalmente caen a partir deldécimo día.Los cabellos se desprenden enteramente,incluido el bulbo capilar, y ello muchasveces preocupa al paciente. No obstante, lascélulas madre que generarán un pelo nuevo

siguen presentes en el cuero cabelludo ygarantizan un nuevo crecimiento capilaren el curso de dos a tres meses.

M ét o d o p o r ex t r a c ci ó n , o FU E

El último avance importante data dehace cuatro o cinco años y consiste en el

advenimiento de una técnica denominada

extracción folicular (Follicular UnitExtraction).La técnica de trasplante capilar tradicionalaplicada hace 20 años se basaba en lacreación de orificios con un punch de3 a 4 mm de diámetro. Los resultadosobtenidos con este método a menudo eranestéticamente insatisfactorios. En fechareciente se comenzó a extraer directamente

el folículo del cuero cabelludo mediante unmicropunch de 0,9 a 1,2 mm de diámetro.Este procedimiento es técnicamentecomplejo y su implementación obligó a lacreación de instrumentos especiales.La extracción folicular no reemplaza latécnica clásica, pero posee indicacionescomplementarias interesantes.El hecho de que no deje cicatriz residual o

de que la cicatriz remanente sea mínima(puntos blancos minúsculos ocultos enla masa de cabellos) determina que estemétodo sea particularmente útil parahombres que deseen llevar el pelo muycorto o para jóvenes que aún no tienen unapreferencia definida.

217




La cicatrización del cuero cabelludo essumamente rápida y el pequeño segmentode piel extraído con el injerto se regeneravelozmente sin dejar secuelas. La zonapotencial de recolección de cabellos es

más extensa que con la técnica clásica. Enlos hombres, esta técnica permite utilizarpelos corporales; por ejemplo, del torso ode los muslos. También es posible injertaruna cicatriz secundaria, por lo general a unimplante previo.

D esv e n t a j a s

El tiempo operatorio es relativamente

prolongado. La complejidad delprocedimiento depende en cierta medida deltipo de piel. La cantidad promedio de injertosse limita a 1.000 o 1.200 FU por día, según lasdificultades técnicas y la pericia del cirujano.Por lo tanto, se deben programar varios días deintervención para lograr el mismo resultadoque el obtenido con una megasesión clásicade 3.000 injertos.

Generalmente es necesario rasurar la zonadadora, lo que en algunos casos puedegenerar problemas.

Indicaciones

La FUE es la técnica más adecuada para:•Pacientes que deseen llevar el pelo muycorto en la zona dadora o que contemplen

la posibilidad de afeitarse la cabeza.• Pacientes en los que está indicado unimplante pequeño; por ejemplo, paracorregir una cicatriz de lifting o para uninjerto de ceja.

• Pacientes en quienes la zona dadora está

despoblada pero que poseen pelos largosen otras zonas del cuerpo.

•Pacientes que deseen ocultar la cicatriz deun trasplante capilar previo.La técnica FUE es difícil de implementary requiere un alto grado de pericia yresistencia a la fatiga. Se recomienda noutilizarla hasta no haber adquirido unavasta experiencia con la técnica FUT. Losinjertos extraídos son particularmentefrágiles porque contienen una muy escasacantidad de tejido.En consecuencia, una implantacióntécnicamente defectuosa o una hidratacióninsuficiente se asocian con alto riesgo defalta de respuesta clínica. En distintosforos de internet se encuentran numerososcasos de pacientes insatisfechos con losresultados de este método.Esta técnica fue adoptada por una cantidadmuy limitada de médicos, quienes porotra parte siguen utilizando el método

FUT. Estos cirujanos crearon algunosinstrumentos especiales, como el dol punch,y a veces utilizan instrumentos manualeseléctricos.

Progresos técnicos

L a ci c a t r i z t r i c o f ít i c a

Cuando se efectuó una encuesta sobrela FUE en el ámbito profesional, lospartidarios de la FUT reflotaron una técnicaantigua que consiste en extraer una bandatriangular delgada del borde inferior de lapiel resecada.Este procedimiento permite encerrar loscabellos en el interior de la sutura para

218




que crezcan a través de ella y la ocultenparcialmente.Este enfoque favorece la aparición defoliculitis en la zona dadora y este trastornopuede persistir durante varios meses.

Si el médico está razonablemente segurode que el paciente retornará para unasegunda intervención se recomienda queno utilice esta técnica durante el primerprocedimiento.El principal motivo de preocupación de latécnica FUT continúa siendo la cicatriz residual.Si se utiliza una técnica correcta la cicatrizresidual generalmente es muy delgada y se

torna indetectable cuando el cabello alcanzaun largo de por lo menos 1 a 2 cm.La obtención de una cicatriz muy aceptableen una primera intervención no presentademasiadas dificultades.En las intervenciones ulteriores es esencialque el ancho de la banda extraída secorrelacione con la elasticidad de la piel delpaciente.

Una sutura a tensión a menudo conduce auna cicatriz más ancha.Se recomienda solicitar al paciente que

efectúe un masaje enérgico en la zona dadorapara aumentar la elasticidad de la piel.Por último, la FUE permite reparar unacicatriz demasiado ancha. Evidentemente,para poder aplicar la FUE es indispensable

estar seguros de que más adelante no serealizará una FUT.

I n c i s i o n e s c o r o n a l es o s a g i t a l es

Los médicos Hasson y Wong crearon unatécnica nueva que consiste en implantarel cabello en una incisión coronal en lugarde sagital. Esta técnica tiene por finalidadobtener una orientación natural del cabello

y, en teoría, generar una sensación visualde mayor densidad capilar.En la práctica, estas incisiones sonproblemáticas, puesto que-son difíciles dever, invariablemente requieren el rasuradode la zona receptora y son más agresivas.Sus creadores las utilizan en formasistemática, pero la mayoría de los otrosmédicos las reservan para situaciones

en las que se requieran cicatrices muytangenciales; por ejemplo, en el nivel de lassienes o de las cejas.

Paralelo (sagital)

219




X7o t - i * Ol -i-iO sTS-t <5i j D u a i t g i u

Es necesario respetar algunas reglas paraevitar decepciones. La alopecia o la calviciese deben considerar invariablementeprocesos evolutivos.Es necesario tratar a todos los pacientescomo si la calvicie se encontrara en unafase muy avanzada o terminal.La tabla del Dr. Cohén permite seguircorrectamente la evolución de la situación.También es importante analizar la situaciónde la zona dadora y ponderar todos los

factores mencionados antes, para estimarlas posibilidades presentes y futuras deuno o más trasplantes capilares.De este modo evitaremos que más adelanteel paciente se arrepienta de haber aceptadola primera propuesta de trasplante capilar.En efecto, en la gran mayoría de los casos lacalvicie es progresiva.Si el implante no contiene una cantidad

suficiente de injertos o si la zona implantada

es demasiado pequeña, el riesgo de unresultado insatisfactorio para el pacienteaumenta. Sólo la experiencia permite unadistribución correcta de los implantes.Para evitar resultados decepcionantes es

necesario tener presentes todos los factorescontribuyentes. El trasplante capilar poseecaracterísticas peculiares. El escaso tamañode la zona dadora dificulta la correcciónde los errores cometidos. Es muy frecuenteencontrarse con casos en los que además dehaberse aplicado una técnica defectuosa seutilizó una estrategia incorrecta.

La consultaLa consulta es insoslayable y permiteencuadrar las expectativas del paciente yprevenir la evolución de la calvicie.Durante esta entrevista se decide laestrategia a adoptar. Se recomienda mojarel cabello para apreciar mejor la situación.Es útil utilizar una microcámara para

determinar con mayor precisión la densidad

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de las zonas dadoras y receptoras y definirlos límites de la zona potencialmentedespoblada.

Tratamientos complementarios

A menudo, la combinación del tratamientoquirúrgico con un tratamiento médicomejora el resultado definitivo. Actualmentedisponemos de dos fármacos estabilizadoresde la calvicie sumamente eficaces: elfinasteride y el minoxidil.

Minoxidil

El minoxidil (Regaine o Rogaine) es unmedicamento antiguo que se utilizóoriginalmente por vía oral como fármacohipotensor, pero que fue progresivamenteabandonado debido a los numerososefectos secundarios asociados. Unode estos efectos era el crecimientoindeseado de pelo en ciertas zonas,como las sienes o el dorso de las manos.Esta observación determinó que se decidierautilizar el fármaco en la forma de solucióntópica. Este enfoque permite obtener unaestabilización transitoria o definitiva de lacaída del cabello y en algunas ocasionesinduce el crecimiento de nuevos cabellos.El minoxidil prolonga la vida del peloanormal y posibilita un aumento del

volumen y la longitud capilares. Por lotanto, el minoxidil no aumenta la cantidadde cabello sino el volumen capilar.El mecanismo de acción del minoxidil no seconoce con certeza. Es posible que ejerza unefecto sobre la irrigación sanguínea capilar.Para poder apreciar los resultados se deben

dejar transcurrir cinco a seis meses. En casosde ausencia de respuesta generalmente seesperan 12 meses antes de interrumpir eltratamiento.El efecto del minoxidil puede atenuarse

o desaparecer después de dos años detratamiento. . Estos efectos se observanprincipalmente en el vértice delcráneo (coronilla). Con frecuencia elpaciente recién toma conciencia delos efectos beneficiosos del fármacodespués de interrumpir el tratamiento.Después de transcurridos dos a tresmeses se puede producir una caída

importante de cabello que anula losefectos del tratamiento previo, aun cuandose reanude la aplicación del fármaco.El minoxidil se debe aplicar dos vecespor día (durante la mañana y durante lanoche) tratando de humedecer solamentela piel del cuero cabelludo y no el cabello.La aplicación de una solución al 4-5% enlugar de al 2% mejora el resultado en un 50%.En el caso de una receta magistral serecomienda una concentración del 4% paraevitar la cristalización del producto en elpico del pulverizador.

I n d i c a c i o n e s

El minoxidil es eficaz especialmenteen zonas que no están totalmente

desprovistas de cabello y es ineficaz enzonas completamente calvas y en personascon calvicie de larga data.El minoxidil también se utiliza parapreparar un implante capilar y parapromover el crecimiento del pelo duranteel postoperatorio.




El minoxidil es particularmente eficaz en lasmujeres. La explicación de este fenómenoes sencilla: en la mujer la calvicie nunca estotal y el trastorno esencialmente consisteen la miniaturización de la mayoría de los

cabellos. En consecuencia, el efecto delminoxidil es de mayor magnitud en lasmujeres que en los hombres.

E f ec t o s sec u n d a r i o s d el m i n o x i d i l

A veces los pacientes refieren palpitaciones opresentan hipotensión. Con mayor frecuencia,el minoxidil provoca la irritación del cuerocabelludo. En las mujeres esta complicación

es sumamente frecuente. Además, en la mujerel minoxidil puede inducir el crecimiento depelos en las sienes.Durante la aplicación del minoxidil es muyimportante asegurarse de que la solución nose derrame hacia las regiones temporales.

Ven t a j a s d el m i n o x i d i l

- Es barato, sobre todo en una receta

magistral.- Es de uso externo.- Promueve el recrecimiento de un

trasplante capilar.- Es muy eficaz en las mujeres y representa

el único tratamiento disponible en estesubgrupo de pacientes.

D es v en t a j a s d el m i n o x i d i l

-Deja a los cabellos un aspecto grasoso si selo pulveriza directamente sobre ellos.

Provoca irritación con bastantefrecuencia.

- El tratamiento es prolongado y por lotanto puede ser cansador.

- Es muy eficaz en las mujeres, pero es

222

el único tratamiento disponible en estesubgrupo de pacientes.- Es menos eficaz que el finasteride.

R ec o m en d a c i o n es p r ác t i c a s

Aplicar minoxidil inmediatamente despuésde la ducha para que la piel del cuerocabelludo esté debidamente hidratada.Obtener un pulverizador con pico largopara poder introducirlo entre los cabellosde manera que entre en contacto directo conla piel. El producto no se debe pulverizarcomo si fuese una laca.Si una receta magistral al 5% cristaliza y

obstruye el pico del pulverizador, se debeutilizar una solución al 4%.La irritación es una indicación paradisminuir la dosis y la frecuencia de las 'pulverizaciones.El minoxidil no se debe administrar

juntam ente con otros productos queaumenten su absorción, como el Retin-A.Estas combinaciones se asocian conalto riesgo de irritación y de secuelascicatriciales.Existe una nueva presentación de minoxidildenominada regaine foam o rogainefoam que no contiene propilenglicol. Elpropilenglicol es el principal responsablede la irritación asociada con la formulaciónlíquida. En consecuencia, Regaine foam esla formulación preferida en pacientes queno toleran bien el minoxidil en solución.

Propecia

P r o p e ci a , P r o s ea r ( f i n a s t er i d e )

En un principio el finasteride se comercializóprovisto con la marca registrada, Prosear




(5 mg de finasteride por comprimido).Prosear sigue existiendo y se utiliza para eltratamiento de la hiperplasia prostática.Se observó que Prosear atenúa la pérdidadel cabello en personas con calvicie

incipiente.No obstante ello, los efectos secundarios deProsear son relativamen te imp ortantes.Por este motivo, el laboratorio Merckdesarrolló un nuevo producto denominadoPropecia, con una concentración diferentede finasteride (1 mg por comprimido).Propecia inhibe la transformaciónde la testosterona en DHT(dehidrotestosterona).La DHT es la hormona responsable de laminiaturización y la caída del cabello.Al cabo de algunos días de tratamiento seobserva una disminución del 70% de laconcentración de DHT.Simultáneamente se observa un leveaumento (10%) de la concentración detestosterona, aunque el nivel de estahormona no llega a sobrepasar el límitesuperior normal.El análisis de los resultados dos meses

después de la instauración del tratamientomostró una estabilización de la calvicie ouna neoformación de cabellos en un 80%de los pacientes. En el 20% restante no seobservó ninguna respuesta.Un examen más detallado permitiódeterminar que el neocrecimiento capilar,cuando ocurre, predomina en la coronilla.Coronilla: mejoría que va del 5% al 30%.Región frontal: mejoría no mayor al 5%.

El volumen, el color y la longitud de loscabellos neoformados aparentemente sonsimilares a los de los pelos originales. Amenudo, la interrupción de la caída delcabello no es percibida como un resultadoexitoso por parte del paciente.La interrupción de un tratamiento confinasteride de seis o más meses de duración

a menudo se acompaña de una caídaimportante del cabello. Este fenómenocontrarresta todos los beneficios obtenidoshasta entonces y el paciente se encuentraen la misma situación que si nunca hubiesecomenzado un tratamiento con finasteride.

Lamentablemente, en estos casos lareinstauración del tratamiento meramenteconducirá a una nueva estabilización dela calvicie. Esta modalidad de tratamientoestá indicada principalmente en hombres

jóvenes que aún poseen una reserva decabello importante.El finasteride es sumamente eficaz en laregión de la coronilla y se convirtió en elcomplemento ideal del trasplante capilar.

Por ejemplo, es posible realizar un trasplantecapilar en la parte anterior del cráneo yutilizar finasteride para el tratamiento dela región posterior de la cabeza.

Efec tos s ecunda r io s de l f i na s t e r i de

Dolor torácico que a veces se acompaña detumefacción mamaria (ginecomastia).Disminución del volumen y/o de laconsistencia del semen eyaculado (1,2%).

Modificación de la consistencia del semen.En raros casos, trastornos de la erección(1,3%) o disminución de la libido (1,8%).Los efectos secundarios se manifiestan enuna fase temprana. En el momento de laaparición de estos trastornos, el tratamientoaún no produjo ningún efecto y por lo tantosu interrupción no provocará una caída decabellos.

Ven t a j a s d el f i n a s t er i d e

- El tratamiento con finasteride es lasolución ideal para aquellos querechazan el tratamiento local conminoxidil.

- El finasteride es más eficaz que elminoxidil utilizado como únicamedicación.

223



R ef e r en c i a s b i b l i o g r á f i c a s

Robert S Haber Dowling B. Stough. Hair transplantation. E lsevier Saunders 2006.Walter P. Unger, Ronald Shapiro. Hair

transplantation. Dekker incorporated Marcel. New York - Basel. 2004. 4 Edition. www. hairtransplan tsurgery. com www.hair-transplant-pictures.com www. baldingblog. com


22 5

http://www.hair-transplant-pictures.com/

http://www.hair-transplant-pictures.com/




por los melanocitos se incorporan a lascélulas del pelo por fagocitosis. La tasa demultiplicación de las células germinativases la más elevada que se conoce.Esto explica la gran sensibilidad del cabello

a los medicamentos que bloquean lamultiplicación celular.- La zona de queratinización, donde lascélulas se endurecen por deshidrataciónparcial y se forman las uniones disulfurode la cistina.- La zona siguiente emerge a través de lasuperficie cutánea y es la región de pelopermanente.

La actividad cíclica recurrente de losfolículos pilosos, con fases de crecimiento,reposo y caída en los humanos tiene carácterirregular y duración variable.Diferenciamos tres estadios distintos delciclo piloso:- Anágeno o estado de crecimiento activo:

el folículo exhibe su desarrollo máximo,gracias a la actividad de las célulasgerminativas.- Catágenoo estado de transición, que duraunas pocas semanas: en este estadio cesa la

actividad mitótica de la matriz germinativa,el pelo deja de crecer y el folículo se retrae.- Telógeno o de reposo es la fase deeliminación del pelo muerto.Durante este período el pelo permaneceimplantado en su folículo, pero esprogresivamente expulsado por unnuevo pelo formado debajo gracias a lareanudación de la actividad mitótica de las

células germinativas; este nuevo pelo entraa su vez en la fase anágena.Las acciones de las hormonas sobre elcrecimiento del pelo son complejas y en elparticipan no sólo las hormonas sexualessino también las tiroideas, las de la cortezasuprarrenal y las hipofisarias.

E s t a d i o s

* ANA GENO o estado decrecimiento activo.Desarrollo máximo delfolículo.

• CATAGENO o estadode transici ón. Cesa laactividad mit ótica. Pelodeja de crecer. Folículo

se retrae.

- TELOGEN O o dereposo. Falta elsegmento inferior delfolículo. Fase deeliminación del pelomuerto.

228



Cosmecéutica capilar

Alopecia

Es la falta o disminución del pelo en unaregión que normalmente lo posee. La causamás frecuente es la relacionada con los

andrógenos. Puede ser congénita, puedeestar asociada con desórdenes sistémicos,estrés emocional o físico severo, deficienciasnutricionales, etc.Algunas drogas pueden provocaralopecia: antineoplásicos, betabloqueantes,verapamilo, heparina, warfarina, etc.En algunos casos se produce la destrucciónde los folículos pilosos, con lo cual lapérdida de pelo será permanente.Si los folículos permanecen intactos, conla remoción de la droga y un tratamientoadecuado el pelo vuelve a crecer.En esta patología decrece el períodoanágeno (menor proporción de cabelloen crecimiento), aumenta la proporciónde cabellos que están en fase catágena otelógena.Se produce la miniaturización de losfolículos capilares en las áreas afectadas,convirtiéndose el pelo en un fino vello, yeventualmente la pérdida completa depelo.- Alopecia areata; se la incluye en laspatologías de origen inmunológico,muchas veces se utilizan corticoides paramodular específicamente la respuestainmunitaria. Las áreas afectadas puedenvariar en tamaño: desde 1 cm2 hasta elcuero cabelludo completo o incluso todo elcuerpo.- Alopecia androgenéticaes un fenómenomuy común que se produce en casi el 40%de los hombres y aproximadamente el 10%

de las mujeres (por elevada concentraciónde andrógenos).Los tres factores necesarios para suexpresión son la predisposición genética,los andrógenos y la edad.

El control del crecimiento del cabello comoel de la secreción sebácea depende de losandrógenos.- Alopecia difusa:- Alopecia toxico medicamentosa,causadapor la ingestión de principios activos dedistinto origen (talio, agentes citostáticos,anticonceptivos orales).-Alopecia en enfermedades sistémicas.

- Alopecia posparto.-Alopecia por estrés.En la alopecia se observa una disminución

más o menos importante del aportesanguíneo al bulbo piloso, por lo que unode los grupos de fármacos más utilizadosson los vasodilatadores. Es posible trataresta patología desde distintos ángulos:por vía tópica, oral o intradérmica. Antesde comenzar el tratamiento es importantetomar fotografías del paciente y seguirsu evolución a través del tiempo. Lostratamientos buscan reducir la caídade cabello manteniendo el existente ymejorando su crecimiento.La cosmecéutica capilar comprendelos tratamientos por vía tópica,fundamentalmente con el apoyo denutricosméticos de uso oral. Los tratamientostópicos comprenden el uso de:Champú.Cremas enjuague.Acondicionadores.Lociones capilares.Ampollas capilares.

229




Champú

En su preparación se utilizan tensioactivosque puedenser amónicos (como el lauriletoxisulfato de sodio) o anfóteros, derivados de labetaína, como la cocoamidopropilbetaína.

El champú, además del tensioactivo, llevaadicionados:Espesantes: sales, como el cloruro de sodio.Alquilolamidas: mejoran la calidad de laespuma.Conservadores: polímeros o siliconas quemejoran la sustantividad y el feeling del pelo.Color, perfume, agua y principios activos.

Cremas enjuagueSon emulsiones sólidas o líquidas cuyabase está compuesta por alcoholes grasoscon el agregado de compuestos de amoniocuaternario, o directamente puede ser unacera catiónica, cargada positivamente, a lacual se les agregan algunos aditivos, comopolímeros o siliconas que aumentan susustantividad.

Los acondicionadores se preparan conexcipientes similares pero más pesados.

Lociones capilares

Son soluciones hidroglicoalcohólicasque tienen funciones estéticas ydermatológicas.Generalmente se utilizan 1 o 2 veces pordía. Cumplen una función higiénica, tónica,mejoradora de la circulación (de acuerdocon los activos que contengan tienen unafunción de vasodilatación periférica).Los activos más comunes que se lesincorporan son : tinturas vegetales,vitaminas, ácido salicflico, ácido retinoico,minoxidil, kopexil, etc.

Su uso más común es como antiseborreicas,anticaspa y estimulantes del crecimientodel pelo.

Ampollas capilaresSon lociones capilares envasadas en

ampollas que permiten una dosificaciónmás precisa por aplicación.

P r i n ci p i o s a c t i v o s qu e se u t i l i z a n en p r o d u c t o s c a p i l a r e s

KetoconazoleClimbazoleZinc PiritionaPiroctona olamina

Vitamina B6PantenolBiotinaCeramidasTricosacáridosTrichogenTricopéptidos

Avena MinoxidilExtractos de plantas: bétula, capsico, Urtica urens, romero, aloe vera, etc.Kopexil

Ketoconazole

Es un imidazol antifúngico que se usa porvía tópica u oral. Tópicamente se aplicaal 2% en cremas y champú. Se usa en eltratamiento de la dermatitis seborreica,

la pitiriasis versicolor, candidiasis, laprofilaxis de infecciones fúngicas, comopreventivo para la caída del pelo, etc.

Climbazole

Es un agente antimicótico del grupo de losimidazoles con una alta eficacia in vivo e in

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vitro contra el Pityrosporum ovale y otroshongos. Remueve la caspa y elimina lapicazón. Se utiliza en champús en dosis del0,5 al 1 %. Es compatible con los tensioactivosamónicos, no iónicos y anfóteros,

Tricopéptidos

Son mezclas de aminoácidos y péptidosaltamente sustantivos con las proteínas delpelo que mejoran la suavidad y favorecenla hidratación.Estimulan la formación de las proteínasdel pelo actuando así como regeneradorescelulares. Se usan como aditivos en todo

tipo de formulaciones tópicas para elcabello.

Zinc piritiona

Tiene propiedades bacteriostáticas yfungistáticas. Se usa habitualmente al 1o 2% en champús para el control de ladermatitis seborreica y la caspa. Tambiénen el tratamiento de la pitiriasis versicolor.

Piroctona olaminaEs un fungistático que actúa sobre elPityrosporum ovale, eliminando la caspa yla picazón. Actúa en la dermatitis seborreicay también presenta una acción calmante ysuavizante.Dosis: 1% en champú.

Vitamina B6

Es una vitamina hidrosoluble, involucradaen el metabolismo de aminoácidos,carbohidratos y grasas. Se utiliza porvía tópica y oral. Su deficiencia producemúltiples efectos. Es útil en todas laspatologías capilares.Dosis oral: 25-150 mg diarios.

Dosis tópica: 0,5 - 1% en champú, locionesy ampollas capilares.

PantenolEs el alcohol análogo del ácidoD-pantoténico y tanto en la piel como enel pelo se convierte en este ácido. Es másestable químicamente que el ácido.Forma parte de la coenzima A, participaen el ciclo de Krebs, en el metabolismo dehidratos de carbono, lípidos y proteínas. Secomprobó que ayuda a reparar los cabellosdañados. Actúa como hidratante y comoagente antiinflamatorio (antidermatitis),como cicatrizante, etc.Dosis: 1 o 2 % en lociones, champús, cremasenjuague y ampollas capilares.

BiotinaTambién llamada vitamina H, es unacoenzima esencial en el metabolismo de lasgrasas y un cofactor para la carboxilaciónenzimática de cuatro sustancias: piruvato,acetil-coenzima A, propionil-coenzima A y

betametilcrotonil-coenzima A.La deficiencia de biotina está relacionadacon dermatitis exfoliativa y alopecia.Tiene acción antiseborreica y estimulantedel crecimiento del pelo y las uñas.Dosis: 0,05% en lociones, champús, cremasenjuague y ampollas capilares. Se puedeusar también por vía oral en dosis de 0,2mg hasta 5 mg.

CeramidasSon amidas grasas de esfingosina ofitoesfingosina. Se localizan en el estratocórneo de la piel y forman una partesustancial de la barrera lipídica de lapiel humana, que es la principal barrera

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androgenética. Su uso está aprobadosólo en hombres. Los pacientes deben serevaluados por carcinoma prostático antes ydurante el tratamiento, ya que el Finasteridedisminuye el antígeno prostático sérico

específico (PSA) que es utilizado en ladetección del cáncer de próstata. Su uso estácontraindicado en mujeres que busquenquedar embarazadas.

Efectos colaterales

disminución de la libido, disfunción eréctil,desórdenes en la eyaculación y disminuciónen el volumen eyaculado; estos efectos

son reversibles y desaparecen cuando seinterrumpe el tratamiento, y en muchoscasos desaparecen cuando se avanza conel tratamiento. Al igual que el minoxidil, aldiscontinuar el tratamiento el cabello nuevose vuelve a caer. Se utiliza por vía oral endosis de 1-2 mg una vez al día. Se combinacon minoxidil por vía tópica.En EstadosUnidos también se usa el finasteride porvía tópica en spray al 0,1%.

Extractos vegetalesSe utilizan los extractos glicólicos dediversas plantas: bétula, romero, capsico,Urtica urens, etc. La función principal deestos extractos es tonificante y mej oradorade la circulación periférica.Dosis: 2 al 5 % en champús, cremas

enjuague, lociones y ampollas capilares.Kopexil

Nombre genérico: aminexil o 2-4 diaminopirimidina-3-óxido.Es una molécula autorizada para usodermatológico y cosmético que reducesignificativamente la caída del cabello,

estimulando su crecimiento. Los científicoshan descubierto que una de las causaspredominantes de la caída del pelo es elendurecimiento o rigidez del colágenoalrededor del folículo piloso.

El kopexil actúa reforzando la raíz delpelo y previniendo el endurecimientodel colágeno. Mejora el grosor (6%) y laapariencia del pelo.Previene la pérdida prematura del pelo.Estimula la fase anágena de crecimiento.Mejora la síntesis de ARN en la matriz celular.Estimula el crecimiento del pelo.Con respecto a las formulaciones utilizadaspor vía oral, pueden ser indicadasen forma de cápsulas o comprimidos ytambién en ampollas bebibles; en estecaso también se obtiene una importantemejoría en el crecimiento de las uñas.Como principios activos en estos casos seutilizan aminoácidos (cistina, metionina,lisina, gelatina), vitaminas (biotina, B6, E),pantotenato de calcio.

CHAMPÚ CON TRICHOGEN1| Trichogen 2 gr1 NafoCAB 12 gr

Naxel 15 gr j Nacarante 8 gr! Comperlan 5 grf Agua c.s.p. 100 gri Esencia y color c.s.

CHAMPÚ ANTICASPA CON CLIMBAZOLE¡ Climbazole 1 %

Ext de Salvia 5% j Lauril sulfato de Sodio¡ Lauril Poliglucosa a/a 20% | j Dehyton K 8%

Poliquaternum 0,7% |\ Agua csp 100cc j

233




CHAMPÚ CON KOPEXIL I

1 Kopexil 1 %I Cistina 1 %

Standapol 30 Poli glucósido 5% 1| Agua c.s.p. 100 gr. |

j Color y perfume c.s.

LOCIÓN CON TRICOSACÁRIDOSi !i Tricosacáridos 3 % I| Biotina 0,05 % j

j Pantotenato de Sodio 1%Etilnicotinato 2%Colágeno Hidrolizado 5%Mentol 0,02 % |

j ExtdeCapsico 3%

Propllenglicol y Alcohol espLánim wmmwi n.i......

. ............... ; j. j■ 100 c:c ¡

CREMA DE ENJUAGUE CON AVENA

! Ext de Avena 6%i Ciclometicona 2%I Esteres del Acido Láctico 2 %1 Cera Catiónica 4%

Agua c.s.p.|

100 gr

Tr a t a m i e n t o s p o r v ía o r a l : nu t r i cosm ét i cos

Los nutricosméticos o soportes alimenticiosse usan para reforzar los tratamientoscapilares; además de estar indicados parafrenar la caída del cabello, sirven comocomplemento dietético general para todoel organismo.Suelen llevar incorporados aminoácidos,

proteínas, vitaminas y oligoelementos:Van desde taurina (aminoácido azufradoque da solidez al pelo y las uñas) hastacatequinas (antioxidantes), zinc, extractos

de origen natural o pepitas de uva (extractoseco).Generalmente se toman por 3-6 meses,luego de los cuales se es tablece un período

de reposo de 3 meses.Se pueden administrar en forma de

cápsulas o comprimidos, ampollasbebibles o bebidas.

... mu-... .

LOCIÓN CON KOPEXIL..................... íi

|Kopexil 3-5% |

¡ Tricosacáridos 2%Biotina 0,05 |Pantenol 1 %Vitamina B6 1 %

j Vehículo c.s.p 100gr j¡ Esencia y color c.s. |

AMPOLLAS CAPILARES TÓPICAS

Kopexil 5%Aminoácidos azufrados 2%

j Pantenol 2% j Biotina 0,05 % ¡¡ Vitamina B6 1 %

Vehículo c.s.p. 3 cc| Color y perfum e c.s. i

1 ampolla tópica = X 1.............. i

AMPOLLAS BEBIBLES j Hidrolizado de Queratina 250 mg| Hidrolizado de Colágeno 250 mg

j Fitollzado de Ginseng 250 mg| Vitam ina B6 100 mgJ Edulcorante c.s.p. 5 cc

1 ampolla bebible =;X

CÁPSULAS í I L.-Cistina 200 mg1 Aceite de Borago 75 mg| Pantotenato de Calcio 60 mg j| Vitamina C 100 mg

Biotina 1 mg( Zinc 7,5 meg j

j 1 cápsula --XXX

234




AMPOLLAS BEBIBLES

| Biotina 0,5 mg j Tintura de Viña Roja 100 mg|' Zinc 7 megr) Vitamina B6 100 mg

Vehículo no calórico c.s.p. 5 mi1 ampolla bebible = XXX

AMPOLLAS BEBIBLES1

Biotina 0,5 mg j Tintura de Viña Roja 100 mg| Zinc 7 megr1 Vitamina B6 100 mg

* Vehículo no calórico c.s.p. 5 mi1 ampolla bebible = XXX

Lelia G. S. de [email protected]

Graciela M. de Mazzantinigraciela 1201 @y ahoo.com .ar


The Merck Index, 13th Edition. Martindale, 34th Edition, Pharmaceutica l Press, 2005.

CÁPSULAS

| L-Cistina 200 mg i; DL-Metionina 100 mg |

Lisina 100 mg | j Vitamina B6 100 mg |

1 cápsula = XXXI

CÁPSULAS.... ¡K---■

| Metionina 200 mg jL-Cisterna 80 mg |L-Cistina 50 mg

| Vitamina B2 1 mg j Vitamina B6 10 mgi Vitamina E 50 mg )

Pantotenato de Calcio 100 mg jBiotina 0,2 mg j

1 cápsula = XXX

US Pharmacopeia 23th. Edition, 1995.Cosmetic Dermatology. L Baumann. The Me Graw Hill Companies, 2002. Aesthetic Dermatology. L. Ch. Parish and G. P. Lask, Mac Graw-Hill, 1991.Cosmeceuticals.Z. D. Draelos. Elsevier Saunders, 2005.Cosmiatría III, Viglioglia y Rubin, AP americana de Publicaciones, 1997.Orientación dermatológica en medicina interna, 2a edición. A. Woscoff, A Kaminsky.

235






2.Regional, cuando está extendida a una solaregión, ejemplo: muslos (en dos o más caras).

3. Localizada, cuando afecta una zona, porejemplo, las trocantéreas.

4. Circunscripta,' cuando se reduce a 3 o4 lesiones profundas crateriformes, porejemplo, en glúteos.

For m as c l ín i ca s

Debido a los avances y hallazgos enimagenología, consideramos que seríamás adecuado abandonar las antiguasclasificaciones y adoptar otra que se aproxime

más a la realidad. La nueva clasificación dela celulitis según su forma clínica es:

- Adiposa.

- Infiltrativa.

- Fibrosa.

- Flipotónica.

- Mixta.

C el u l i t i s a d i p o s a

La edad de aparición de esta forma clínicaes muy variable, puede hacerse visiblea partir de los 15 años pero también es

frecuente observarla por primera vez cercade los 30 años.Las zonas más afectadas suelen ser elmuslo en su totalidad, interesa tanto a lazona trocantérea, como a la crural interna,

las caras anterior y posterior del musloy laregión glútea. Es una forma clínica regionaly a veces es generalizada; se observaen muchos casos la preponderancia delexceso graso en una de las cuatro caras delmuslo en ese caso, la más frecuente es latrocantérea.Las irregularidades que la identificanson profundas y numerosas casi desde elcomienzo de la afección.Ésta es la forma clínica más voluminosa detodas y no es frecuente el dolor espontáneoo el provocado.La imagen es la de muslos "gordos" eirregulares.

C el u l i t i s i n f i l t r a t i v a

Esta forma clínica aparece, entre los 30 ylos 40 años de edad, y son pocos los casosen que se pone de manifiesto antes de latercera década.Este tipo de celulitis afecta principalmente

Celulitis adiposa

238

Celulitis infiltrativa



Celulitis

a las rodillas, las piernas y los tobillos,Secundariamente puede comprometer alos muslos en su totalidad.En los muslos se observan habitualmenteirregularidades poco profundas y las

depresiones son menos redondas y másalargadas. No son numerosas, a diferenciade lo que ocurre en las otras formasclínicas.Esta forma es de volumen moderado peroimportante. Se suelen observar patologíasasociadas flebolinfáticas, como várices,telangiectasias y linfedema.

En general los pacientes que la padecenrelatan dolores espontáneos.La imagen es la de un miembro inferior"hinchado" con los diámetros aumentados,tanto del muslo como de la pierna, pero, alser el edema mayor en la pierna que en elmuslo, iguala las medidas y le otorga unaimagen de pierna en "colum na".

C el u l i t i s f i b r o s a Es frecuente que se presente en mujeres de20 a 30 años. Es una forma clínica localizadaque afecta en particular la zona trocantéreaalta y a veces la región glútea.

Las irregularidades son numerosas yprofundas. Suele presentar episodiosdolorosos inconstantes a la presión de lazona o luego de un leve trauma.No es una forma clínica voluminosa y en

general se presenta en mujeres delgadas.La imagen de un pequeño abultamiento enla cara externa de los muslos es la habitualsemeja la "joroba de un dromedario".

C el u l i t i s h i p o t ó n i ca

Se presenta por lo general entre los 35 y los45 años.

Es otra forma clínica localizada que seobserva en la zona trocantérea baja yocasionalmente en los glúteos.La imagen es de trocánteres caídos cuandoafecta únicamente a la cara externa de losmuslos y cuando interesa a los glúteos,éstos se ven como pesados y caídos.Da la imagen en "joroba de camello"porque están remarcados y aumentados

los contornos trocantéreos y los de lascaderas.Este abultamiento circunscripto esfrecuentemente moderado.Las irregularidades son poco profundas

Celulitis hipotónica Celulitis fibrosa

239



Celulitis

Termografía de contacto de alta resolución en cara externa de muslo

Ecografía con equipo Easote MyLab en muslo externo con celulitis

la impedancia acústica de los tejidos.Los transductores usados son lineales dealta resolución, que varían entre 7,5 y 18MHz; en la actualidad, la mayoría de losequipos tienen frecuencias variables.Los tonos de la imagen se representan enescala de grises y se habla de ecogenicidadde los tejidos.El negro es agua (no ecogénica); elgris oscuro, la grasa (hipoecogénica);y los blancos son las fibras de sostén(ecogénicas).

En la celulitis se observa muyfrecuentemente inter digitaciones en lacapa basal de la dermis que coinciden conlas áreas de poceado y, además, el anclajede las fibras de tejido conectivo fino, lascuales en planos más profundos estáncontinuadas por las retináculas cutis.Los recientes estudios registran que lohace en forma oblicua y no perpendicular

a la superficie de piel, como siempre en lasúltimas décadas.

Te r m o g r a f ía d e c o n t a c t o d e a l t a r eso l u c i ó n ( C T H R )

Es un método basado en la colocación deuna placa en contacto con la piel mediante

la cual se puede observar un mapacromático termosensible. En el interiorde estas placas se encuentran cristaleslíquidos microencapsulados de colesterolque se- polarizan y cambian de colores conlos cambios de temperatura.Con la termografía logramos la clasificacióny graduación de las zonas celulíticas demanera indirecta a través de las zonasnormotérmicas, las hipertérmicas y lashipotérmicas.Estas zonas están en relación directa con

la distribución de flujo sanguíneo de lared capilar cutánea, y la variación detemperatura se registra cada 0,5°C.

Clasificación termográfica del autor Grupo 0Aspecto termográfico.La imagen termográfica es homogénea yuniforme.No existen discromías porque la irrigación

sanguínea de la red capilar del plexosubpapilar dérmico es la normal para esazona.No se encuentran manchas hipertérmicas,producto de la estasis sanguínea y eledema, ni hipotérmicas relacionadas con lapresencia de nodulos celulíticos.

24 1




Aspecto clínico.Se correlaciona con un tejido normal.A la observación, la superficie cutánea sepresenta lisa.A la palpación, no. hay alteración de laconsistencia ni pastosidad superficial oprofunda.

Grupo I

Aspecto termográfico

Se visualizan manchas hipertérmicas debordes esfumados con áreas hipotérmicasde extensiones menores al 10% de la placa,producto de una menor irrigación local.

Aspecto clínicoSe correlaciona con el estadio I de la celulitis.A la observación, la superficie cutánea sepresenta sin irregularidades.A la palpación, el aumento de la pastosidad yla pérdida de la elasticidad se hacen notar.

Grupo II

Aspecto termográfico

Relaciona manchas hipertérmicas debordes esfumados, no m'tidos, confluentes,con áreas hipotérmicas con extensiones quevan del 10 y al 25% de la placa.

Aspecto clínicoSe correlaciona con el estadio II de la celulitis.A la observación, no se ven irregularidadesen la superficie cutánea y sólo se ponen demanifiesto a la compresión de la zona.

A la palpación, la elasticidad disminuye y, aveces, puede percibirse una leve granulia.

Grupo III

Aspecto termográficoSe presentan áreas hipertérmicas, máspequeñas que las descriptas en los estadios

242

iniciales, pero en mayor cantidad y debordes bien delimitados; se observan comoislotes distribuidos irregularmente sobreuna zona hipotérmica que va del 20 al 50%de extensión de la placa y que correspondena la presencia de los micronódulos.

Aspecto clínicoSe correlaciona con el estadio III de lacelulitis.A la observación, la superficie cutánea esdefinidamente irregular.A la palpación, la pastosidad es bien notoriay es importante la pérdida de elasticidad,

con compromiso del tono cutáneo.Además los nodulos-, que ya están presentes,son muy notorios.

Grupo IV

Aspecto termográficoPresenta áreas netamente hipotérmicasque superan ampliamente el 50% de laplaca y son producto de un tejido debajísima perfusión, que corresponderían ala confluencia de macronódulos.Éstos son amplios, de límites nítidos, yestán en contacto con islotes hipertérmicosde variadas dimensiones por la estasisvenosa.

Aspecto clínicoSe correlaciona con el estadio IV de lacelulitis.

A la observación, la superficie cutáneaestá cubierta por irregularidades en formade capitoné, con signos de linfedema,várices y telangiectasias, estrías cutáneascon hipotonismo de la piel muy marcado.A la palpación, se percibe una sensaciónde discontinuidad de tejido subcutáneo,



alternando micro y macroelevaciones condepresiones de la superficie cutánea.

Vi d e o t e r m o g r a f ía d i g i t a l ( V T D )

Es una termografía computarizada, por lo

tanto mas sofisticada y precisa, que utilizauna telecámara infrarroja con un softwarepara su interpretación y visualización en unmonitor.

Las variaciones de temperatura tienenregistros de 0,1°

V i d eo c a p i l a r o s c o p ía p o r f i b r a óp t i c a ( V C F O )

Es unabiomicroscopía de lamicrocirculacióncutánea. Se basa en el uso de una cámaraque posee lentes con aumentos variablesde 50X a 200X y que transmite las imágenesde los capilares cutáneos a través de unafibra óptica.Es un método de diagnóstico no invasivo,que utiliza las propiedades de la luz

halógena polarizada para facilitar la visiónde los más pequeños vasos sanguíneos.Esta metodología confirma el estadiotermográfico de la dermopaniculopatíay otorga mayores detalles de laangioarquitectura del microcírculo.Con una lente de 50X pueden observarseimágenes de rarefacción y ausenciaregional de capilares, así como expresiones

de estasis capilar.Si en cambio utilizamos una lente de 200X,se pueden observar los capilares ectásicos,con depósito de hemosiderina peribasales,con dilataciones aneurismáticas yfragmentación del flujo de los glóbulosrojos.

Terapéutica clínica

M eso t er a p i a

La mesoterapia es una técnica que se basaen la aplicación de inyecciones intra osubdérmicas, a una profundidad de 2 a 4mm, en pequeñas cantidades y en el lugarapropiado. Su acción es local.Se realiza en forma manual o asistidapor inyectores electrónicos. Cuando eloperador no tiene la suficiente experiencia,estas pistolas hacen más confortable laaplicación y disminuyen sensiblemente eldolor. Generalmente se administran muyvariadas mezclas de fármacos: los másfrecuentes encontrados son los lipolíticos,vasculotrópicos y eutróficos.Los medicamentos lipolíticos reducen elvolumen de los adipocitos hipertrofiadoscon la consecuente disminución delpanículo adiposo en exceso. Los productoslipóliticos más usados son las xantinas,

entre ellas la aminofilina y la cafeína, a estaúltima generalmente se la suele administrar

junto a la L-carnitina; tam bién se utilizanotros como el sulfato de yohimbina y elcromoglicato sódico.Los productos vasculotrópicos mejoraránla microcirculación alterada, consideradacomo implicancia patogénica central. Losmás usados son el blufomedilo y nicotinato

de monoetanolamina. Los medicamentosvenolinfotónicos también tienen un papelmuy importante debido a la insuficienciavenosa y linfática consolidada.Productos como benzopirona, Mellilotusofficinalis, rutina, sulfato de glucosamina yginkgo biloba son los más utilizados.

Celulitis

243




Los productos eutróíícos consideradosreguladores del metabolismo y la divisióncelular, son incluidos durante todo eltratamiento.El más usado es el salicilato demonometiltrisilanol, que también tiene unaacción lipolítica, pero además se utilizan losmesoglicanos y la Echinacia angustifolia.Según la fórmula, se podrá indicar en todaslas formas clínicas de celulitis.Hay varios modelos de preparaciones enel capítulo de mesoterapia estética, y, engeneral, en las fórmulas se suele agregarla procaína por su función de vector ydifusor.Las consecuencias indeseables de suaplicación son: dolor, eritemas, reaccionesvagales, epigastralgias y el efecto paradojal.Las complicaciones más importantes sonhematomas, alergias, infecciones y necrosis.La homeomesoterapia, técnica que hatenido un gran auge en los últimos tiempos,

sigue los principios de la mesoterapiapero con la administración de productoshomotoxicológicos y homeopáticos,reforzando además la terapia con punturasen puntos de acupuntura.Entra en el grupo de la medicinacomplementaria.Una situación especial es la que sepresenta con la fosfatidilcolina, que no

debe considerarse un producto para usoen mesoterapia, porque, por definición,esta técnica se realiza a profundidadesde entre 2 y 4 milímetros, mientras que lafosfatidilcolina no debe aplicarse a menosde 8 milímetros de profundidad por lasconsecuencias que puede acarrear.

244

Enfisema subcutáneo posterior a la aplicación de carboxiterapia

C a r b o x i t er a p i a su b c u t án e a

Se basa en l a ' introducción del dióxidode carbono en estado gaseoso por víasubcutánea con finalidades terapéuticas.Su mecanismo de acción está sustentado enla gran difusión del COz, que desencadenaa nivel vascular y en el tejido adiposoimportantes fenómenos biológicos.Enla microcirculación cutánea produce

un aumento del flujo sanguíneo local yneoangiogénesis por estimulación de losVGF (Factores de Crecimiento Vascular). Enel tejido adiposo tiene una acción lipolíticaque principalmente ocurre por la lisisdirecta de las membranas adipocitarias y,secundariamente, por la estimulación de losreceptores beta adrenérgicos que favorecenla cascada lipolítica intraadipocitaria, y

también por potenciación del efecto Bohr.Produce una significativa bioestimulaciónde los fibroblastos, que respondenaumentando la producción de las fibrasde colágeno; como consecuencia deesto, se observa una disminución de lasirregularidades cutáneas.



Celulitis

Está indicada en el tratamiento de todas lasformas clínicas de celulitis.Los efectos indeseados posteriores a suaplicación son el dolor, las equimosis y elenfisema subcutáneo. No se han descripto

efectos secundarios ni toxicidad sistémica.Una vez que se haya conectado el tubo deCQ, de uso médico altamente purificadoal equipo deflusor y éste a través de unatubuladura con una aguja 30G1/2, seprocede a introducirla en el espesor deltejido subcutáneo a 45° y luego se inyectan50 mi por punto. Se repite el procedimientoen otros dos puntos de la zona llegando a

150 mi por zona.En general, la cantidad total de COz a aplicarpor sesión no supera los 1.200 a 1.500 mi.Las sesiones se repiten 2 veces por semana,con un total estimado de 20.

H i d r o l i p o c l a s i a u l t r a s ón i ca

Esta metodología se basa en la potenciación

de un fenómeno físico denominadocavitación, provocado por la incidencia deondas mecánicas en un medio líquido. Estasituación lleva en el seno del tejido grasoa la repetida formación de microburbujasque al llegar a un punto crítico estallan,lo que acarrea un daño mecánico en lasmembranas de los adipocitos vecinos.La indicación terapéutica es en la celulitis

adiposa, la celulitis hipotónica y la celulitismixta con marcado componente graso.También es una correcta indicación de lasadiposidades localizadas y en los casos queambas patologías coexistan en distintosplanos.La hidrolipoclasia ultrasónica está

contraindicada en el abdomen duranteel embarazo y si existen enfermedadestumorales o inflamatorias.Se utiliza una aparatología que transformala energía eléctrica de red en ondas

ultrasónicas de alta frecuencia de 3 MHz,por medio de transductores piezoeléctricosde cerámica o cuarzo que se encuentran enel mango del aparato.Las ondas ultrasónicas interactúan con lostejidos, y determinan una desnaturalizaciónpor pérdida de las estructuras espacialesde la molécula, con la consiguientealteración metabólica y citoestructural delos adipocitos tratados.A esta acción se le suma el daño mecánicode las microburbujas que se forman yque estallan en el espacio extracelular;este fenómeno se denomina cavitacióny provoca la efracción o fisura de lamembrana adipocitaria, es decir, unaverdadera lipoclasia.En este proceso se producen ciclos decompresión o positivos, y ciclos deexpansión o negativos; durante estosúltimos aparecen las microburbujas, quecausan un transitorio aumento de presiónen el interior del tejido que, llega a un puntocrítico de 170 micrones, a consecuencia delcual implotan.La metodología se realiza en dos etapas:

la primera es la introducción en el tejidoadiposo de la solución fisológica, y lasegunda, la aplicación de los ultrasonidospor vía externa.Luego de marcar la zona, se realiza laelección de los puntos de abordaje, entre2 y 4, luego se desinfecta la piel y se

245



Celulitis

metálicas separadas por un dieléctrico.La capacidad del condensador estarádeterminada por dos factores:1) la superficie total de ambas partesmetálicas (no su grosor) y

2) la separación de ambas placas metálicas(a menor separación, mayor capacidad yviceversa).En la técnica capacitiva, el electrodo que seutiliza está cubierto por un material aislantecerámico. Este electrodo es el activo y esla primera placa. La segunda es el tejidocutáneo, mientras que el dieléctrico estáconstituido por el material aislante del

electrodo.La energía y su posterior cambio entemperatura llevan el siguiente recorrido:

1) Introducción, profundización ytransformación de la energía.

2) Aumento de la temperatura y ascensióna la superficie.

3) Transmisión de la temperatura alelectrodo.

La segunda técnica es la transferenciaeléctrica resistiva. En este caso, el e lectrodoque se utiliza no está aislado, y esto haceque la transferencia de la corriente a lostejidos se realice con menor dispersión dela temperatura y a mayor profundidad.En la técnica resistiva, se utiliza una

placa neutra de gran superficie y unelectrodo no aislado de menor tamaño,es decir, superficies asimétricas. En estatécnica, la diferencia de dimensiones es defundamental importancia para el manejode las temperaturas.El mecanismo de acción no debe explicarse

únicamente por las acciones térmicas,comunes a los sistemas clásicos dehipertermia, sino por las acciones atérmicas,especialmente la de los distintos procesosbioquímicos y enzimáticos celulares

que desencadena junto a la capacidadde regulación y equilibrio del potencialeléctrico celular.Los efectos biológicos con el uso de la TECRson:1) Vasodilatación arterial. Mayordisponibilidad de oxígeno a nivel tisular.2) Incremento del drenaje venoso. Menoredema.

3) Mayor permeabilidad de la membranacelular.4) Aceleración de procesos reparadorescelulares.5) Lipólisis.6) Restauración del equilibrio del potencialeléctrico celular.7) Activación de la neocolagenésis.Está indicada en todas las formas clínicasde la celuliüs.Las consecuencias inmediatas son eleritema y el calor en la zona, que desapareceen un par de horas; no se han descriptocomplicaciones con el uso adecuado delmétodo.

L i p o d i s o l u c i ó n

Es una lipólisis química que comenzó conla administración de la fosfatidilcolina enforma aislada y por vía subcutánea a laque, posteriormente, se le ha asociado eldeoxicolato de sodio. Esta es la fórmulamás utilizada, pero también existenvariantes, con el agregado de salicilato

247




de monometiitrisilanol, colagenasa,hialuronidasa o L-carnitina. Pero lasmayores experiencias y los mejoresresultados se han logrado con la asociaciónde fosfatidilcolina (PC) con el deoxicolatode sodio (DC), que son la base de lalipodisolución o de la llamada lipólisisquímica. Es importante aclarar que endiversas publicaciones se informa queaproximadamente un 10% de la poblaciónno responde al tratamiento.El primer producto de fosfatidilcolina ydeoxicolato de sodio registrado por la

industria farmacéutica se elaboró hacevarias décadas en Alemania bajo el nombrede Lipostabil®, y su indicación primariaera la prevención y el tratamiento de lasembolias grasosas.La fosfatidilcolina es un fosfolípido esencial,componente natural de las membranascelulares, que en el mercado se la obtienede la lecitina de soja. Su acción sería la de

permeabilizar las membranas adipocitarias,facilitando el tránsito de los triglicéridos através de ellas. Algunos autores consideranque además produce la lisis directa de lasmicelas.El deoxicolato es un ácido biliar que actúacomo detergente que emulsiona las grasasde la dieta y el deoxicolato de sodio en lafórmula, luego de varias publicaciones, se

determinó que es el máximo responsablede la lipólisis, y su mecanismo de acciónes a través de la destrucción de las paredesde los adipocitos que, conlleva a la salidade las micelas y que posteriormente, sonatacadas por la fosfatidilcolina.Está indicada en las celulitis adiposa y

248

mixta con marcado componente graso,También es una buena indicación en lasadiposidades localizadas pequeñas y en loscasos en que ambas patologías coexistan enla misma área.Hay diferentes opiniones en lo que serefiere al protocolo de administración dela fosfatidilcolina, pero en general hay unacoincidencia de utilizar la dosis terapéuticade 375 a 750 mg por cada zona bilateral, esdecir 750 a 1.500 mi por sesión; la mayoríade los autores considera que 2.500 mg es ladosis máxima y 4.000 mg, la dosis tóxica.Generalmente se repite la sesión cada 15a 20 días, tiempo en que han cedido lainflamación y el edema.Algunos autores lo hacen entre 30 y 60 díascuando las concentraciones usadas fueronaltas. En el mercado se encuentra preparadacon 50 mg por mi y en ampollas de 5 mi, esdecir, 250 mg por ampolla.Tampoco hay una opinión consensuadaacerca del uso del deoxicolato de sodio

(DC), pero se acepta que 20 mg por mi, esla más efectiva. Contiene 100 mg en cadaampolla de 5 mi.Utilizando una aguja de 30Gi/2, el esquemade aplicación es:8 mm mínimo de profundidad,0,4 mi máximo por punto,2 cm entre cada punto,60 a 125 puntos máximos por zona.

Evitar trazas del producto al introduciry al retirar la aguja.Lo ideal es realizar eltratamiento en zonas bilaterales no mayoresa 15 cm x 15 cm para no pasar de la dosisterapéutica, ya que, a mayor dosificación, eledema y el dolor serán muy importantes.Los efectos indeseados más frecuentes



Celulitis

posteriores a la aplicación son de orden local:dolor, ardor, eritema, equimosis y edema. Esteúltimo puede durar de una a dos semanas,lo que depende en parte de la cantidad ymodo de aplicación. Está contraindicado en

casos de alergia a uno de los componentesde la fórmula, embarazo y lesiones cutáneasvecinas.

Terapéutica kinésica y fisiátrica

D r en a j e l i n f át i co m a n u a l ( D L M )

El edema es otro de los signos que se repitenen mayor o menor proporción, en todaslas formas clínicas, es decir que debemostratarlo sistemáticamente.Por otra parte,sabemos que el sistema linfático respondea estímulos externos, por lo tanto el DLMes uno de los elementos terapéuticosindispensables en el tratamiento de lacelulitis. El drenaje linfático manual es una

técnica especial de masaje que se practicamediante maniobras específicas basadas enmovimientos de bombeo logrados a travésde presiones suaves, rítmicas y repetidas,ejecutadas en el sentido de la circulaciónlinfática hacia los colectores próximos.El objetivo es estimular la llegada de lalinfa desde el tejido intersticial al sistemalinfático y, posteriormente, favorecer

el flujo de la linfa hacia los colectores ygrupos ganglionares, con la función dereducir los edemas y eliminar los desechostisulares. Se realiza primero preparando loscentros ganglionares, favoreciendo el pasajelinfático intranodal, luego continúa con larecuperación del contenido hidroproteico

del espacio intersticial y finaliza con lamovilización de la linfa intravascular haciael centro ganglionar vecino más próximo.Existen tres técnicas científicamente aceptadasy que han conformado tres diferentes

escuelas: la de Vodder, la de Leduc y la deFóldi; las tres persiguen el mismo objetivo■pero lo hacen con distintos esquemas. Ladel alemán Vodder fue descripta en los años 30 yemplea tres movimientos básicos que imitanel proceso normal del flujo linfático, llenandolos vasos y abriendo las válvulas al desplazarla piel con la fricción. El primer movimientose basa en realizar momentos suaves con los

cuatro dedos extendidos que excluyen alpulg'ar, el segundo es circular se realiza con elpulgar ,y el tercer movimiento es de bombeo,y combina los dos anteriores provocando unmovimiento espirativo con el hueco de lamano y los dedos.La del belga Leduc se conoce en los años 70y describe dos maniobras la primera es ladenominada de evacuación, trabaja sobre

los vasos linfáticos colectores vaciándolosy se realiza en dirección proximal-distal. La segunda maniobra, llamada dereabsorción, facilita la entrada del líquidointersticial dentro de los linfáticos inicialese inmediatamente después la linfa se dirigea los colectores, se realiza en direccióndistal-proximal. La de los alemanesMichael y Ethel Fóldi, se presenta en los

60 con el nombre de terapia descongestivacompleja del linfedema y es la másaceptada y utilizada por los flebolinfólogosdel mundo.En la actualidad, existe una coincidencia enlos valores de la presión a ejercer: ésta debeser de 40 mm de Hg, porque por encima

24 9



Manual Práctico de Medicin a Estética

Hg los rnm de He se Droduce el cierre~ " ................ O JL

total de los linfáticos y estas maniobrasse transforman en ineficaces y hasta endestructivas. Por debajo de los 30 mm deHg no tiene acción terapéutica ninguna.

. Se debe indicar 5 veces por semana en elprimer mes de tratamiento, 3 veces porsemana el segundo y una vez por semanaen el tercero.El mantenimiento será una sesión semanal,quincenal o mensual, según la necesidad ypor un tiempo considerable. Es indispensableun adecuado entrenamiento ya que es unmétodo operador-dependiente y la sesióndura aproximadamente cuarenta y cincominutos.

P r es o t er a p i a s ec u en c i a l

Es una aparatología que utiliza una botascompartimentadas colocadas en todoel miembro inferior; basa su esquematerapéutico en una onda de baja presión,

decreciente de en dirección distal-proximal.Sus indicaciones son las mismas quelas del drenaje linfático manual. Pero lapresoterapia no puede considerarse comouna alternativa al DLM. La presoterapiano puede reemplazar al drenaje linfáticomanual, pero puede considerarse comoun útil método complementario. Se realizadespués del DLM en la celulitis infiltrativa

y antes que el DLM cuando estamos enpresencia de una celulitis mixta. Esto es porla diferencia de presiones que manejan losaparatos y la manos.Es indispensable un adecuadoentrenamiento ya que es un métodooperador-dependiente, la sesión dura

aproximadamente cuarenta y cinco minutosy el mismo ritmo es similar al que se indicapara el DLM.

Procedimientos mínimamente invasivos

En este grupo de procedimientos quetienen indicaciones precisas que justificansu uso, incluimos a la fibroplastia induciday al endoláser.

F i b r o p l a s t i a i n d u ci d a

Es una técnica de sencilla realización quetiene como única indicación la existenciade una marcada irregularidad o "poceado"muy visible, es decir que las zonas a tratarpresentan profundos cráteres pero en unbajo número.Este tipo de irregularidades cutáneas, pocasy profundas, se suelen observan sobre todoen los glúteos y pocas veces en las zonastrocantéreas.Es la indicación adecuada para la celulitiscircunscripta.Se basa en seccionar en la hipodermis lasretináculas cutis o septos fibrosos en todoslos estratos, desde la superficie hasta laprofundidad y de forma repetida, paragenerar un hematoma; cuando éste sereorganiza, por la neocolagenosis, se rellenabiológicamente el espacio crateriformetratado. A esto se lo llama fibroplastiainducida.Por lo general se realiza una única sesión,y sólo cuando el resultado estético esinsuficiente se repite el procedimiento.No está indicada en ninguna de las formasclínicas regionales ni localizadas, que son



Celulitis

de amplia extensión. Las contraindicacionesde esta metodología son las infeccionescercanas a la zona, cicatrización anómala yenfermedades de la coagulación.El hematoma posterior al procedimiento,

al igual que las equimosis y sufusiones,no deben ser considerados comocomplicaciones, ya que sin este efectoque nosotros mismos provocamos no hayresultados.Las verdaderas complicaciones quepueden presentarse son infección,hiperpigmentación, cicatrización anormal,hiperestesias o hipoestesias que remiten

habitualmente en pocas semanas, aunqueen ciertos casos pueden mantenerse porvarios meses.De rutina solicitamos un coagulograma,al igual que en todos los procedimientosinvasivos, aunque lo sean de formamínima, y aconsejamos la administraciónde una antibioticoterapia de amplioespectro inmediatamente finalizado el

procedimiento. Los analgésicos (menosaspirina) se prescribirán en caso de sernecesario.Luego de fotografiar y marcar las lesiones atratar, se realiza la desinfección quirúrgicade la zona y posteriormente se realiza laanestesia local con lidocaína sin epinefrinaen el interior de la lesión crateriforme ytambién a dos centímetros donde se hace

un botón anestésico para la entrada de laaguja.Se procede entonces a seccionar lasretináculas cutis con unas agujastribiseladas BD18G o un bisturí en hoz. Unavez entrada la aguja en 45°, repetidamentese superficializa hasta los 15° y se vuelve

a profundizar hasta los 45°, siempre conmovimientos de disecación.Esta maniobra se repite tantas veceshasta que se perciba la formación de unaimportante colección hemática, luego se

comprime manualmente la zona por 10minutos y se colocan telas adhesivas que lacompriman la zona por cinco días.La paciente debe salir de la consulta conuna calza elástica compresiva la debemantener a tiempo completo por tressemanas. Los controles se realizarán a las72 horas posteriores al procedimiento, y serepetirán a los 7, 15, 30 y 60 días, tiempo

en que generalmente se observan losresultados obtenidos.

En d o l áser

Se basa en el uso de las propiedades delláser a diodo GaAr de 808 nm, para actuara nivel de la dermis y la hipodermis; serealiza en la consulta.

Uno de los equipos más utilizados para estefin es el Eufoton, desarrollado en Italia, y elesquema terapéutico consta de dos fases: laprimera interna, de láser endohipodérmico,y la segunda por vía externa.Los objetivos buscados con esta metodologíaen la primera fase son los producidosfundamentalmente a través del calor,producto de la acción de los rayos fotónicos

difusos que logran destruir las retináculaso los tabiques fibrosos, estimulacióndirecta fibroblástica para inducir a laneocolagenésis de tipo 3 y producir unalisis térmica de los adipocitos.Este método no debe confundirse con lalipoescultura láser, que además requiere un




Endoláser. Primera etapa con fibra óptica

ambiente quirúrgico para su realización.Está indicada en la celulitis fibrosa y enla celulitis mixta con componente fibroso.

Antes de comenzar la primera etapa,preparamos al paciente marcando lazona a tratar y colocando en ella packscongelados por quince minutos; no esnecesario ningún otro tipo de anestesia.Inmediatamente después se introduce unafibra óptica de 200 micrones que transmitirá12 vatios. Se trabaja superficialmente alinicio, desplazando la fibra en forma deabanico y de manera ordenada para cubrirtodas las zonas posteriormente se repiteesta maniobra pero en los distintos estratosde la profundidad.La segunda etapa se realiza a continuacióny para ello se utiliza una pieza de manoque trabaja como un escáner y tienecomo objetivo la estimulación externa y

complementaria de los fibroblastos y, de lamicrocirculación cutánea.

Terapéutica quirúrgica

Este grupo incluye técnicas invasivas,como la lipoescultura superficial y lalipoescultura 3D.

252

Endoláser. Segunda etapa de estimulación externa

L i p o escu l t u r a 3D

Es un procedimiento medicoquirúrgico quepermite la extracción de tejido adiposo deun área delimitada utilizando cánulas depequeño calibre, menores de 3 milímetros,asistidas por jeringas o bombas aspiradorasque no superen una atmósfera de presiónnegativa, o ultrasonidos, o láser.Es una técnica precisa que incluyeun esquema de abordajes múltiplesentrecruzados, con anestesia localgeneralmente tumescente, ambulatoria ycon una extracción total no superior a los2.000 c.c.La lipoescultura 3D es una técnicaquirúrgica cerrada que está indicadacuando en una misma zona se presentanadiposidades localizadas y tambiéncelulitis, frecuentemente en las formasclínica adiposa, fibrosa e hipotónica. Sedenomina 3D o tridimensional porquese comienza con un esquema tradicionaleliminando la camada de grasa profunda,lugar de asiento de la adiposidadlocalizada y, posteriormente, se continúacon una lipoescultura superficial que tratala grasa superficial, nivel donde se ubica lacelulitis.



Celulitis

L i p o es cu l t u r a s u p er f i c i a l

Esta metodología quirúrgica es similar ala anterior, pero únicamente se realiza lasegunda etapa de ella y su objetivo es sóloeliminar la grasa superficial. Se indica en la

celulitis fibrosa y en la mixta con importanteparticipación del componente fibroso.

C o sm ecéu t i ca

Los principios activos lipolíticos comocafeína, Hederá helix, coenzima A yciertas algas como el Fucus vermiculosuso laminaria, combinados con vasoactivoscomo la centella asiática, Ginkgo biloba uotros agentes fitoterápeuticos, componenuna voluminosa oferta, cuya utilidaddebe considerarse dentro de los productosterapéuticos coadyuvantes.

Raúl [email protected]


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253





|Mesoterapia estética¡ Blanca Mi 11er Kobisher Lucía López Agüero

México Argentina

T mJamesoterapia es una técnica con lacual se aplican sustancias en dosis pequeñaspor medio de inyecciones en la dermis yla epidermis, su función terapéutica seha diversificado simultáneamente a laproducción de nuevos principios activos.

Pistorladefiniócomounmétodoterapéutico,inyectando mezclas medicamentosas en ladermis, en áreas próximas a la de patologíaa tratar.

Es decir, el tratamiento de las enfermedadesmediante múltiples inyeccionesintradérmicas de pequeñas dosis dedistintos medicamentos, practicadas en laregión afectada.

Debe ser realizado por médicos entrenadosen esta técnica y es utilizada en medicinaestética, del deporte, terapia del dolor,reumatología, dermatología, entre otras.La mesoterapia está basada endiversos principios teórico-prácticos yexperimentales. Por un lado implica a

la dermatología, ya que su aplicaciónes a nivel cutáneo. Los dermatólogos lahan venido aplicando con el nombre deintradermoterapia. Esta técnica tambiénincluye consideraciones farmacológicas,ya que consiste en la utilización demicroinyecciones de sustancias activas.En algunos casos se utilizan conceptos deacupuntura y reflexología, homeopatíay biomedicina, por lo tanto representala integración de prácticas tradicionalesmédicas con la medicina complementaria.Desde 2600 a.c. los chinos ya usaban laacupuntura y mencionaban la existencia decalíales energéticos que se pueden activarpor medio de la estimulación. En la antiguaGrecia, en el año 400 a.c., Hipócratesadministraba aceites medicinales en la piely los difundía a través del uso de múltiplespunturas con espinas de rosal o de cactus.En 1870, durante la guerra entre Franciay Alemania, se utilizaron inyeccionesintradérmicas con agua destilada como




analgésico local. La mesoterapia tiene susinicios formalmente en Francia en 1952con Michel Pistor, que utilizó la aplicaciónlocorregional de medicamentos alopáticospara el tratamiento de la hipoacusia.

En 1958 Pistor publicó en la PresseMedícale de París un texto exponiendosu método que denominó mesoterapia,ya que los medicamentos utilizados porél fueron aplicados en la dermis, queembriológicamente deriva del mesodermo.En 1987 su empleo fue aceptado porla Academia Nacional de MedicinaFrancesa.

A fines de los años 70 la mesoterapia esutilizada en m edicina estética.

Características generales

Con la mesoterapia se crea una vía optativapara introducir en el cuerpo a través de lapiel un principio activo medicamentosoque se encuentra descrito en las diferentes

farmacopeas.La técnica de aplicación es sencilla enmanos del médico experto; para ello esindispensable un buen entrenamientoprevio, contar con un diagnóstico clínicocorrecto y poseer un profundo conocimientode la farmacología que hay que emplear.La mesoterapia representa las siguientesventajas sobre otros procedimientos:

a) Es un método mínimamente invasivo,sencillo y eficiente.b) Su aplicación es directa en el área atratar.c) Tiene mínimos efectos secundarios.d) Tiene escasas contraindicaciones.e) Se utiliza en ella una combinación de

256

substancias activas adecuadas para cadapatología.f) Se aplica en mínima dosis.g) Es económica.

Pat ol ogías qu e pueden ser t rat ada s en m edi cin a estét i ca con m esot era pi a

¡ ZonasCapilar

PatologíaAlopecia androgénica,Alopecia difusa (aguda y crónica)Alopecia areata,

Facial Envejecimiento cronológicoFotoenvejecimeintoFlacldezFlipercromíasAcnéCicatrices

i Corporal Dermopaniculopatía Edemato-fibrosa !(D.E.F)Adiposidad localizadaCicatricesEstríasFlacidezInsuficiencia Venosa

Mecanismos de acción

La piel es el órgano receptor y efector de lamesoterapia, y es el más extenso y expuestodel cuerpo humano, con una extensiónpromedio de 2 m2.La piel más delgada se alia, en párpadosy escroto, y la más gruesa, en palmas yplantas. Anatómicamente se distinguenen ella tres capas: epidermis, dermis ehipodermis.Existen diferentes hipótesis acerca de losmecanismos de acción de la mesoterapia,las cuales se presentan a continuación.

Espeso r d e l a p i el en m i l ím et ro s (m m )

Epidermis Dermis HipodermisMínimo 0.01 mm 0.50 mm 3.00 mm

Promedio 0.07-0.17 mm 1.70-2.00 mm 4.00 - 9.00 mm

Máximo 1.60 mm 3.00 mm 30.00 mm



Mesoterapia estética

Dalloz-Bourguign on y Hutteau: postulanqueelmecanismodeaccióndelamesoterapiase realiza en el tejido mesodérmico, o dermiseoriónica; actúa en los receptores vascularesdérmicos (unidad microcirculatoria),estimula las terminaciones nerviosas(unidad neurovegetativa) a las célulasinmunológicas, como plasmocitos ymastocitos (unidad de competenciainmunológica), todo lo anterior contenidoen la matriz extracelular (unidad decompetencia intercelular).

Andrei Kaplan: refiere que en estudios

de medicina nuclear se ha demostrado,que la profundidad de la inyección debeser elegida en base al resultado quedeseamos obtener.

La mesoterapia actúa por diferentesefectos; la farmacología de medicamentoaplicado, la punción realizada, losreceptores celulares (dérmicos ehipodérmicos) y las terminacionesnerviosas.

Tiene una actividad de corto alcancepara los receptores en la dermis in situ,una actividad de largo alcance haciael sitio de la patología y una actividadmixta local y a distancia a través de lamesovacunación.Kaplan insiste en la importancia de exponer

la mayor cantidad posible de receptorescelulares a la acción de los fármacosinyectados.A esto lo denomina interfase meso y sostieneque a mayor cantidad de punturas, mayorserá la cantidad de receptores expuestos ala acción farmacológica.Todo medicamento inyectado de forma

intradérmica queda en el sitio de inyección,pasa progresivamente a la circulacióngeneral y alcanza el órgano específico.Cuanto más superficial es la inyección,más tarda la difusión por vía sanguínea.El fraccionamiento de la dosis aumenta elefecto de la interfase meso con una mayoracción farmacológica.

T écni ca de ap l i caci ón

a. Técnica manualLos métodos de aplicación de la Mesoterapia

Diferentes alternativas de la técnica mano-jermga-aguja




En la técnica asistida se emplean pistolas para mesoterapia, estas son de diversos mecanismos: mecánicos, electrónicos, hidráulicos o neumáticos con el fin de poder tener más precisión en las diversas técnicas y profundidades, desde punto a punto hasta mesoperfusión la cual es utilizada en el tratamiento del dolor.

Algunas de las diferentes pistolas que se utilizan en mesoterapia

259




se pueden clasificar usando distintoscriterios. En la técnica manual, tambiénconocida como triada mano-jeringa y aguja.

b. Técnica asistidaLa técnica asistida ha experimentado

cambios revolucionarios que van desdeel uso de aparatos mecánicos los cualesdan al médico precisión de cantidad demedicamento aplicado y una profundidadexacta, hasta los últimos adelantos en cuantoa la tecnología electrónica y neumática.Los aparatos electrónicos y neumáticos,tienen la ventaja cié ser más exactos en laprofundidad de penetración y dosificación

de sustancias; algunos de ellos dan laopción de d iferentes ángulos de aplicación,y se pueden utilizar de forma muy rápidaen ráfagas en volúmenes de 0,01 y 0,02 miy con profundidad de 1 a 4 mm.Se pueden administrar volúmenes de 0,01 a0,03 mi por puntura con profundidad entre0,5 - 4,0 mm, manteniendo a un 1 cm entrecada puntura; esta técnica es conocida como"golpe a golpe" o "punto por punto".Podemos realizar una inyección continuade corta duración aplicando pequeñosvolúmenes (0,1 mi en dermis), o unainyección continua de larga duración enhipodermis (1 mi por puntura); está últimase difunde rápidamente.Estimulación tegumentaria seca: se definecomo la estimulación de la piel a través deráfagas secas, es decir: sin la utilización demedicamento.Otra alternativa es la aplicación delmedicamento sobre la piel y posteriormentela aplicación de multipunturas superficialessobre la zona; a esta técnica se la denomina

"epidermopuntura". La perfusión continuano utilizada en Medicina Estética, esutilizada en el tratamiento de patologíascrónicas y del dolor.

P r i n c i p i o s a s eg u i r en l a a p l i c a c i ó n d e l a m es o t e r a p i a

• Efectuar una minuciosa historia clínica.• Descartar alergias, especialmente amedicamentos y alimentos.• Determinar un diagnóstico y elaborar unplan terapéutico (tiempo, técnica, sustanciasactivas y probable resultado); comentarlodetenidamente con el paciente.• Elaborar el consentimiento informado(el cual debe de incluir diagnóstico,tratamiento, pronóstico, efectos adversos,posibles complicaciones); deberá ser firmadopor el paciente previo entendimiento deeste mismo.• Llevar un archivo fotográfico detallado(desde la primera hasta la última sesión del

tratamiento).• Se requieren sustancias farmacológicamenteactivas, en pequeñas cantidades, en unexcipiente acuoso (no deben utilizarse"nunca" vehículos oleosos); la solución debeser isotónica, con un pH similar al de la piel,o bien, dada la naturaleza fisico-químicadel fármaco, se pueden aplicar productoscuyo valor del pH fluctúe de 6,4 a 8,4, ya

que representa el sistema amortiguadorfisiológico de la sangre.•No mezclar más de tres a cuatro principiosactivos en la misma jeringa.•La mezcla debe preparase en el momentode ser utilizada (nunca guardar sobrantes).

260




• La asepsia de la piel se efectúa con alcoholde 70°.• El médico debe utilizar guantes.• El paciente debe acudir habiendorealizadosu higiene diaria, ya que después cié laaplicación debe esperar 24 horas antes deutilizar champú o baños de inmersión.• El paciente no debe utilizar cremas sobrela zona tratada por un plazo de 24 horas.• Investigar la ingesta de ácido acetilsalicflico, vitamina E, ginkgo biloba (yaque éstos intervienen en la cascada decoagulación y pueden provocar sangrados).• Se sugiere no utilizar anestesia tópicapara evitar reacciones alérgicas por usofrecuente de ésta.

Efectos secundarios y adversos En la aplicación de la mesoterapia puedenpresentarse efectos secundarios adversos,tales como dolor, eritema, equimosis, ardor,prurito, reacciones alérgicas, infecciones,dolor epigástrico, necrosis cutáneas,cicatrices, taquicardia, por lo que se sugieremantener dentro del consultorio y a lamano un equipo completo de urgencia.La utilización de grandes volúmenes desustancias en tratamientos corporales(mayores a los 10 mi) puede producirinflamación ganglionar.Teniendo siempre en mente que los fototiposIV a VI pueden presentar hipopigmentacióno hiperpigmentación en la zona de laaplicación, se debe observar cuidadosamentecualquier cambio en la coloración de la piel.Todo efecto secundario o adverso debede documentarse apropiadamente y, si esposible, con fotografías en el expedienteclínico.

P ro t oco l os espec íf i cos en M edi c in a Es t ét i ca

La mesoterapia en Medicina Estética seemplea en tratamientos capilares, faciales

y corporales.

Patologías capilares

Es importante resaltar que la mesoterapia"no debe de ser aplicada en las alopeciascongénitas", ya que en éstas se carece defolículos que respondan a su estímulo. Sinembargo; es particularmente útil en lasalopecias no cicatrizales, como la andr ogénica,la difusa (aguda y crónica) y la areata.

T écni ca de ap l i caci ón

• Cuero cabelludo limpio, recién lavadocon champó indicado específicamente; noutilizar cremas, geles o ceras.• Asepsia de la piel con alcohol de 70°.•La aplicación puede ser manual o asistiday con una profundidad de 0,5 mm.•Se aplica en toda la cabeza, y no solamente enáreas afectadas, utilizando técnica nappage.• Sesiones semanales durante tres meses yquincenales durante 90 días más.• Según el resultado puede continuar unaaplicación mensual por tiempo indefinido.• No lavar el cabello posteriormente a laaplicación por un mínimo 24 de horas.•Protección solar.• No realizar deportes intensos, acuáticos,baño sauna o de vapor posteriormente a laaplicación por un mínimo de 24 horas.

a) A lopecia androgénicaTambién llamada alopecia prematura,alopecia androgenética, alopecia común o

261




calvicie común, por ser la más frecuente delas alopecias.Es hereditaria, de tipo autosómico recesivo,pero afecta a varones adultos pues senecesita la presencia de andrógenos para

que se manifieste.En esta patología se intenta revertir laminiaturización folicular, normalizar elciclo piloso y lograr pelo de mayor diámetroy longitud del tallo.El tratamiento es paliativo, se requieren detres a cinco meses para observar resultados,aun cuando puede obtenerse buenarespuesta antes de este tiempo.

Los mejores resultados se han observadoen los grados II, III y IV de Norwood yHamilton y en los grados I y II de Ludwingen mujeres.Las sustancias indicadas son:

i Minoxidil Finasteride¡ Monometilsilanotriol Melatonina j Oligoelementos 17-p Estradiol j Equinacia Yuca; Buflomedilo Benzopirona

Pantenol Biotina| Laminaria digitata Centella Asiáticai Placenta

• Benzopirona 0,5 mi + Minoxidil 1 mi +Pantenol 0,5 mi.

•Minoxidil 1 mi + Biotina 0,5 mi +Melatonina 0,5 mi + Oligoelementos 0,5 mi.

• Buflomedil 0,5 mi + Minoxidil 1 mi +

Pantenol 0,5 mi + Biotina 0,5 mi.b) Alopecia difusa aguda y crónicaEs la pérdida de cabello progresiva que nollega a producir calvicie total; el cabellotiene un aspecto lacio y es escaso.Las ' causas son multifactoriales:deficiencias nutricionales, enfermedades

metabólicas, deficiencias hormonales,radiación ultravioleta, neoplasias, estrésfísico extremo y emocional, medicamentos,enfermedades infecciosas crónicas ehipertermia y enfermedades reumáticas.

Normalmente desaparece una vez quehan sido eliminadas las causas que laprodujeron. Las sustancias indicadas son:

( ; Minoxidil Finasteride| Monometilsilanotriol Melatonina| Oligoelementos 17-p Estradioll Yuca Placenta¡ Buflomedil Benzopirona jPantenol Biotina j Centella Asiática Equinacia

| Laminaria digitata

• Buflomedil 0,5 mi + Minoxidil 1 mi +Oligoelementos 0,5 mi + Benzopirona 0,5mi.

• Finasteride 1 mi + Melatonina 1 mi +Monometilsilanotriol 0,5 mi.

• Centella asiática 0,5 mi + Placenta 1 mi +Laminaria digitata 0,5 mi.

c) Alopecia areataEs un tipo de caída del cabello de etiologíano totalmente aclarada, se relaciona consituaciones de estrés y en ocasiones puedehaber un componente autoinmune.La alopecia areata suele presentarse enforma de placas redondeadas (en formade monedas) en el cuero cabelludo. Puedeaparecer a cualquier edad y afecta en igual

medida a ambos sexos.Se estima que la sufren una de cada milpersonas. En algunos casos, la alopeciaareata puede progresarhasta la desaparicióntotal del cabello. Los folículos pilosos noquedan destruidos con esta enfermedad,por lo que el pelo suele volver a crecer.




La mesoterapia ha mostrado utilidad enel tratamiento de las alopecias areataslocalizadas, aunque es necesario mencionarel riesgo de recidivas.En la alopecia ofiásica y temporal los

resultados son pobres y en la alopeciaareata universal, por lo general, son nulos.Las sustancias indicadas son:

Minoxidil BenzopironaBiotina OligoelementosMonometilsilanotriol PantenolGinqko Biloba Triamcinolona (ésta

puede usarse solamenteuna vez por mes).

Se utilizan vacunas ultradiluidas desuspensión de gérmenes sonicados oantipiógenas polivalentes. Se puede dartratamiento de apoyo, tal como corticoidestópicos, Minoxidil tópico y locioneshidratantes del cuero cabelludo.•Triamcinolona (40 mg) 0,2 mi + Procaína2% 1 mi + Benzopirona 1 mi.•Gingko biloba 1 mi + Minoxidil 1 mi +

Benzopirona 1 m i.

Patologías faciales

R ev i t a l i z a c i ó n f a c i a l , m e s o g l o w

a) FotoenvejecimientoEl fotoenvejecimiento representa undeterioro gradual de las estructuras yfunciones cutáneas debido a una exposiciónprolongada y recurrente a la radiaciónultravioleta natural o artificial; no sólo afectaa la piel a nivel estético, comprende ademásla fotocarcinogénesis y la fotoinmunología,que son aspectos médicos importantes aconsiderar. 'Entre los cambios histológicos y

patológicos cutáneos producidos porel fotoenvejecimiento, se observa ladisminución del colágeno y la presenciade elastosis. Estos cambios pueden tratarseutilizando sustancias que estimulen alfibroblasto y así asistan la síntesis delcolágeno y la elastina y equilibren la acciónde las enzimas metaloproteinasas.

R ees t r u c t u r a c i ó n i n t r a d ér m i c a

Mesoglow es un tratamiento reestructurantede la piel para mejorar los efectos causadospor el envejecimiento intrínseco y extrínseco

producto de la acción de factores externossobre ella. Indicado en el tratamiento delenvejecimiento cutáneo en cara, cuello,escote y manos, con diferentes gradosde flacidez, para mejorar la turgencia,elasticidad y calidad de la piel.Las arrugas finas desaparecen al mejorar elgrado de hidratación cutánea; las arrugasprofundas y los surcos, si bien mejoran, no

desaparecen.

T écni ca d e a p l i caci ón

Para este tratamiento es necesario tomaren cuenta el espesor de la epidermis yla dermis del área facial (entendida éstapor cara, cuello, escote) y las manos; seaplica a una profundidad de 0,5 mm.• Asepsia de la piel con solución

antiséptica. Evitar el empleo de alcoholpara no acentuar la deshidratación.•No es necesario el empleo de un anestésicotópico.•La aplicación puede ser manual o asistidacon diferentes tipos de pistolas y agujas,preferentemente 30G x 4 mm o 12 mm.




Aplicación de Mesoglow en cuello, escote, cara y mano con técnica nappage

•No es recomendable aplicar productoscosméticos en las 24 horas siguientes a laaplicación.•Utilizar protector solar mínimo de 30 FPS.•No practicar deportes acuáticos, físicosintensos, ni baño sauna en las siguientes 24horas.

L u g a r d e a p l i c a c i ón

Empleando nappage en área facial, iniciaren la región frontal, siguiendo la línea deimplante del pelo y bajando por la regiónanterior al trago y hasta alcanzar el maxilarinferior; luego se continua en mejillas yregión peribucal, incluyendo el dorso y lasvertientes nasales.En cuello se comienza en la regiónretroauricular y los bordes posterior e

inferior del maxilar inferior, efectuandode dos a cuatro líneas de aplicación; esimportante no sobrepasar el músculoesternocleidomastoideo. 'En la zona del escote, realizar aplicacionesen forma de "V". En manos se aplica

en líneas verticales y paralelas entre sí,cuidando la vascularización.

Programa de aplicación

Este programa se debe basar en el grado dedaño que presente el paciente:• La aplicación debe ser semanal y duranteun período de 4 a 8 semanas. Según laevolución del paciente se programan lassesiones cada quince días y posteriormentecada mes.• Se recomienda el empleo de algunamáscara descongestiva, biotérmica oemulsionada para potencializar los efectosy disminuir el eritema.Los fármacos re-estructurantesrecomendados son:

i Monometilsilanotriol Ácido HialurónicoEquisetum Arvense Furfuril AdeninaHexapéptidos Hidroxiprolina

j Ging Seng Taurinai Glucosamina Mesoqlicanosi Glicina AMPc j Isoflavonas de Soya Shiitake¡ Procaina 17-pEstradiol ADN




Es recomendable la aplicación de fármacoscon actividad reestructurante:

Melatonina VanadioVitaminasÁcido Alfa-Lipoico

....... ... ........................-.............................................................................

Té Verde

Los de acción venotónica:

Benzopirona BoflomedilMelillotus Rutina

Es importante recordar que existenprincipios activos que poseen variasacciones farmacológicas, por ejemplo, eldimetilaminoetanol (DMAE), con actividadtensora y antioxidante, por lo que puede

ser empleado no sólo en protocolos facialessino también en zonas corporales flácidas.•Áddolualurónicolml+Monometilsilanotriol0,5 mi + Hexapéptidos 1 mi.• Procaína 1,0 mi + Mesoglicanos 0,5 mi +ADN 1,0 mi + Melatonina 0,5 mi.• Furfuriladenina 1,0 mi. + Hidroxiprolina1.0 mi + Ging Seng 1,0 mi.• 17-(3 Estradiol 0,5 mi + Buflomedilo 0,5 mi+ Oligoelementos 1,0 mi + Shiitake 0,5 mi.

b) Doble mentónEs un inesteticismo cutáneo que se encuentraen la zona submentoniana y medianadel maxilar inferior por un depósitoinadecuado de grasa que con frecuenciatiene carácter hereditario y no exclusivode pacientes obesos ni de género, y en

ocasiones no responde a un plan reductivode alimentación ni al ejercicio específico.

T écni ca d e a p l i ca ci ón

• Su aplicación es manual intradérmica a1.0 mm de profundidad, siguiendo la líneadel maxilar inferior.

• Realizar aplicaciones "punto a punto"y/o nappage de tipo lineal y paralelassobre la zona a tratar.• El espesor hipodérmico determinará elvolumen aplicado.

Las mezclas deberán contener activoscon acción lipolítica:Activos con propiedades tensoras:

¡Dimetilaminoetanol 5%¡(DMAE)

MonometilsilanotriolCentella Asiática

¡Mesoglicanos Equinacea¡Glucosamina¡Condroitín Sulfato A

Ejemplos de mezclas:

1 Yohimbina TRIAC1 Aminofilina Dehidromirecltina1 Cafeína (Ampelopsina o

extracto de Mirtilo)i Fucusi Teofilina

•Yohimbina 0,5 mi + Monometilsilanotriol0,5 mi + DMAE 1 mi.• Triac lm l + Mesoglicanos 1 mi.

Patología estética corporal

a) Dermopaniculopatía edemato-fibrosa (DEF).

Es una alteración endocrino-metabólica, conpredominio intersticial, que comprometeal tejido celular subcutáneo, así como a losadipocitos y a la microcirculación arterial,

venosa y linfática. La alteración de lamicrocirculación arteriovenosa ¡y linfática,así como la de la matriz extracelular, sonlos primeros fenómenos que se observan enesta patología, seguidos por modificacionesen la arquitectura de la piel que se conocencomo piel de naranja.

265




T r a t a m i e n t o

El tratamiento debe de ser combinado e integral,interactuando con mesoterapia y empleandofármacos con acción venotónica, regenerantescelulares y lipolíticos. Se complementa con

productos cosmecéuticos (cremas, geles,espumas), procedimientos fisiátricos (drenajemanual linfático, masajes, eiectroesti m u Iación,iontoforesis, ultrasonido), radiofrecuencia noablativa, carboxiterapia, entre otros.

T écni ca d e a pl i caci ón

•Asepsia de la piel con alcohol de 70° oalguna sustancia antiséptica.•En la cara interna de muslo aplicar lassubstancias elegidas, siguiendo líneasparalelas a lo largo del eje vertical, a 2 mmde profundidad.•En la cara anterior y posterior del muslorealizar también líneas paralelas verticales,entre 1 y 2 mm de profundidad.•En la cara externa y póstero superioraplicar líneas paralelas verticales entre 1 y3 mm de profundidad.•La aplicación en brazos, abdomen, cadera,glúteos y muslos se realiza "punto porpunto" o con técnica n'appage entre 2 y 3mm de profundidad.•En cara interna de rodillas se aplica la técnicade nappage a profundidad de 1 mm.• Sesiones cada 7 días, mínimo 10 sesiones,valorando respuesta.•Una vez obtenido el resultado deseado,programar sesiones cada 15 días durante 2meses y después cada mes indefinidamente.

DEF con componente fibroso:Las sustancias a utilizar para estetratamiento son:

Buflomedil Gingko BilobaMonometilsilanotriol Cynara scholymusCentella Asiática MesoglicanosL-Carnitina. DehidromirecitinaPentoxifilina ProcaínaRutina y Mellilotus Acido Cafeico

Aminofilina CafeínaFucus Vanadio

Ejemplo de mezclas:•Buflomedil 2 mi + Gingko biloba 1 mi +Rutina o Mellilotus 1 a 2 m i.•Vanadio 2 mi + Aminofilina 2 mi +Pentoxifilina 2 mi.•Monometilsilanotriol 3 mi + Mesoglicano2 mi + Acido cafeico 2 m i.

DEF con componente edematoso:Las sustancias que se pueden utilizar paraeste tratamiento son:

1 Benzopirona Cromoglicatode sodioMonometilsilanotriol Cynara ScholymusMesoglicanos Gingko BilobaCafeína L-Carnitina. HiedraTaurina MelatoninaSaponinas Ácido CaféicoAminofilina ProcaínaCentella Asiática

Ejemplos de mezclas:•Benzopirona 2 mi + Cromoglicato de sodio1 mi + Mesoglicano 2 mi + Procaína 1 m i.• Cynaria scholymus 3 mi + Cafeína 2 mi +Monometilsilanotriol 3 m i.• Aminofilina 2 mi + Centella asiática 2 mi+ Mesoglicano 2 m i.

DEF con componente de hipotonismo:Las sustancias que se pueden utilizar paraeste tratamiento son:

f Monometilsilanotriol OligoelementosMelatonina Condroitín sulfato AMesoglicanos HidroxiprolinaDimetilaminoetanol(DMAE)

Equisetum arvenseCentella Asiática

ADN Glicina




Ejemplo de mezclas:

• Monometilsilanotriol 2 mi + mezcla deOligoelementos 2 mi + DMAE 1 mi.

• Melatonina 2 mi + Equisetum arvense 2mi + DMAE 2 mi.

• Hidroxiprolina 2 mi + Centella asiática 2

mi + Equinácea 2 mi.

DEF mixta:

Las sustancias a utilizarse para este

caso dependerán del tipo de DEF queprevalezca.

b) Adiposidad localizada

Existen dos tipos de distribución de grasa

de las cuales depende el tratamiento:

Distribución superficial: entre tejido

cutáneo y fascia superficial, con disposiciónvertical en celdillas.

Constituye la grasa común y fácil de

controlar con régimen nutricional dereducción.

Distribución profunda: entre la fasciasuperficial y la aponeurosis muscular,en disposición horizontal, restringida aesteatomas, es considerada la grasa dereserva, por lo que es difícil de controlar.

La elección de las sustancias activas autilizar dependerá del mecanismo de acciónque ejerzan en los diferentes receptores deladipocito:- Receptores (B: su estimulación lleva ala formación del AMP cíclico con efectolipolítico.- Receptores a 2: su estimulación produceefectos antilipolíticos.

- Receptores a 1: su estimulación actúasobre la fosfodiesterasa y la adenilciclasa,que controlan la lipogénesis y la lipólisis.

Lipólisis: proceso bioquímico cuyoobjetivo es el de degradar los triglicéridosen ácidos grasos libres y glicerol por mediode una hidrólisis y la acción de una lipasahormono sensible activada por el AMPc.

Sitios de aplicación de mesoterapia en DEF

267




Técni ca d e a pl i caci ón

• Asepsia de la piel con alcohol a 70°.• En abdomen, caderas, cara superoexternade muslo y glúteos a 2 - 3 mm deprofundidad.• En los brazos se aplicará a unaprofundidad de 2 mm.• En la cara interna de la rodilla se aplica auna profundidad de 1 mm.•En todas las aplicaciones se realiza técnicamanual o asistida, "punto por punto" onappage.Entre las sustancias activas lipolíticasencontramos:

1 Triac Yohimbina j Monometilsilanotriol Laminaria Digitata p j Dehidromiricetlna Aminofilina

(Ampelopsina y Cynara Scholymus| Mirtilo). (alcachofa)Cafeína AMPc

Es importante el empleo de oligoelementospor su carácter de co factor en las reaccionesenzimáticas:

fcobalto Zinc¡ Vanadio Manganeso1 Magnesio

Ejemplos de mezclas:•Yohimbina 1 mi + Monometilsilanotriol 2mi + Magnesio 1 mi + Zinc 1 mi.• Cafeína 2 mi + Monometilsilanotriol 2 mi+ Vanadio 2 mi.• Mirtilo 2 mi + Cinara scholymus 2 mi +Zinc 2 mi.

c) Flacidez cutáneaEs causada por una pérdida marcadade la elasticidad y tonicidad de la piel,con modificación de la dermis. Lascaracterísticas de la piel que se alteran por

268

el envejecimiento son las siguientes:•Viscosidad y tensión.• Elasticidad (la elastina almacena laenergía que permite al colágeno recuperarsu función elástica).

• Existen cambios en la estructuratridimensional de las macroproteínasdérmicas, entre ellas el colágeno, la elastinay la fibronectina.• Alteraciones de la matriz extracelular(MEC) por efecto de las radiacionesultravioletas y el estrés oxidativo.A consecuencia del estrés oxidativo, segeneran subproductos de glicosilación

avanzada que a su vez favorecen laliberación de la proteína API, la cualestimula la síntesis de las metaloproteinasas(MMPs): colagenasa, elastasa, hialuronidasay gelatinasa, produciendo las siguientesalteraciones dérmicas:• Reticulación y degradación de la redelástica cutánea.• Disminución del metabolismo delfibroblasto.• Disminución de los inhibidores de lasmetaloproteinasas (TIMPs).• Microinflamaciones en áreas expuestasa los rayos ultravioletas, activándose lasacciones de las MMPs.• Degradación de las fibras elásticas


• Asepsia de la piel con alcohol de 70°.•Técnica "punto por punto", manual oasistida.• En la cara interna del muslo seguir líneasparalelas a lo largo del eje vertical, a 2 mmde profundidad.•En las caras anterior y posterior del muslo,




aplicar en forma lineal, paralela y vertical,entre 1 y 2 mm de profundidad, y en lascaras externas póstero superior entre 1 y 3mm de profundidad.Las sustancias que se pueden utilizar para

este tratamiento son:

( Ácido Hialurónico Ácido RetinoicoI Equisetum Arvense Melatonina| Dimetilanoetanol (DMAE)Hidroxiprolina

j Ginqsenq Isoflavona de Sova1 ADN Condrotín sulfato A1 Monometrilsilanotriol OliqoelementosI Glicina Eauinaceai Shiitake Glucosamina

Ejemplos de mezclas:•Condrotín sulfato A 2 mi + Melatonina 1 mi+ Monometrilsilanotriol 2 mi + DMAE 2 mi• Zinc 0,5 mi + Magnesio 0,5 ml+ Selenio0,5 mi + Monometrilsilianotriol 2 mi +ADN 2 mi.• Hidroxiprolina 2 mi + Isoflavona de soja2 mi + Equisetum arvensem 2 mi.

d) Estrías cutáneas

Las estrías distensae o atróficas seconsideran cicatrices anormales, afectana las mujeres en proporción de 4 a 1 conrespecto a los hombres y aparecen comosigno de menarca, adrenarquia, embarazo,obesidad, alteraciones hormonales,enfermedad de Cushing, corticoterapiaoral y oclusiva, enfermedades infecciosasgraves, esfuerzos extremos por ejercicio

comoelfisicoculturismo;existeademásunapredisposición genética para su aparición.En su primera etapa se carac terizan por sucoloración violácea, prurito y ardor, sincontinuidad epidérmica.En la etapa tardía, la dermis evoluciona haciala cicatrización pasando por inflamación,

angiogénesis, producción de colágeno y suremodelado.Se caracterizá por su color blanconacarado a marrón, según el fototipo.

Aspecto clínico: depresiones superficiales,lineales o fusiformes, de 0,5 a varioscentímetros de extensión, múltiples,simétricas, en bandas, siguiendo las líneasde tensión.


• Vía intradérmica, con aguja 30GVi y 4mm, a una profundidad 2 mm.• La forma de administración es "puntopor punto", nappage y pápulas.• Método en retro intralesionalrealizando tunelización y depositando elmedicamento.Las sustancias que se pueden utilizar paraeste tratamiento son principalmente reestructurantes, tales como:

j Monometilsilanotriol Laminaria Diqitata j Proteoglicanos Condroitín Sulfato A| Cobre Equisetum Arvense| Hidroxiprolina MagnesioGlucosamina Centella AsiáticaVitamina C ADN

j Centella Asiática Ácido Hialurónico¡ Zinc Melatonina. Placentai Equinacea

Ejemplo de mezclas:• Monometilsilanotriol 2 mi + ADN 2 mi +

Ácido hialurónico 2 mi + Cobre 1 mi.• Proteoglicanos 2 mi + Melatonina 2 mi +Equisetum arvense 2 mi + Zinc 1 mi.• Placenta 2 mi + Hidroxiprolina 2 mi +Centella asiática 2 mi.• Glucosamina 2 mi + Laminaria digitata 2.mi + Glicina 2 mi.

269




Farmacología

\\

Sustancia Efecto Dosis

[ 17- (3estradíol • Aumenta colágeno tipo I y III en de rmis y lo normaliza.• Estimula el fibroblasto.• Aumenta:

oGAG,o Ácido hialurónico,o Los condroitín sulfatos en la MEG.

• Mejora propiedades mecánicas.• Aumenta espesor epidérmico.• Equilibra regulación sebácea.• Inhibe 5- reductasa.• Hormonal.

Solución 1 mg/mlde 0,5 a 1,5 mi.

j

I Ácido alfa-lipoico|

|

• Se relaciona con la descarboxilación oxidativa del ácido,pirúvico y ácido oxo glutamínico.

• Sirve como factor de crecimiento celular.• Ayuda a ia eliminación de iones de metales pesados

y funciona como antioxidante y desintoxicante.•Es un componente importante de ios tejidos y seinvolucra con mecanismos de acción de la reacciónde redox.

• íntimamente relacionado con la Co-A y pirofosfatode tiamina.

Solución 50 mg/mld e 2 a 3 m l . 1

| Ácido ascórbico • Participa en la síntesis y maduración del colágeno• Acción:

o Antioxidanteo Antiinflamatoria discretao Fotoprotectorao Re epitelizante

• Constituyente de la matriz extracelular•Vitamina

Solución 100 mg/mlpH 5, de 0,5 a 3 mi.

Ácido cafeico • Protege a la elastina y al colágeno de la degradaciónenzlmática

•Modifica los niveles de histamina al actuar sobre los mastocitos• Efecto antiinflamator io• Inhibición de las prostaglandinas• Protección de la elastina• Propiedades antioxldantes• Combate las especies reactivas de oxígeno (ROS)• Indicada en fotoenvejecimiento y en alteraciones

microcirculatorlas• Propiedades antiapoptóticas sobre las células endoteliales• Ácidos fenólicos

Solución 0,1% 'de 1 a 2 mi. j

j

Ácido hialurónico • Es un glucosaminoglicano no sulfatado.• Ocupa el espacio intersticial formando una red

de polímeros similar a un gel, llenando los espaciosinterfibrilares, tiene un gran poder higroscópico

• Su despolimerlzaclón conduce a la pérdida de aguacon resequedad de la epidermis y pérdidade la tonicidad de la piel.

• Indicado en envejecimiento facial y arrugas comosustancia activa o de relleno

Solución 0,5% jde 0,5 a 3 mi.

270




Substancia Efecto Dosis

I Ácido retinoico • Actúa a nivel de los queratinocitos.• Regula y aumenta la proliferación y diferenciación celular.• La acción coiagenasa dérmica favorece la angiogénesis

y la neoangiogénesis• Tiene efecto desp igmentante (por acción sobre

la tirosinasa).

• Mitógeno celular• Facilita absorción percutánea m odificando composicióny fluidez de ia membrana celular

• Alarga ia fase anágena del cabello y aumentaia regeneración del colágeno.

Solución 0,01 -0,025%de 0,5 a 2 mi.

ADN • Es un inmunomo dulador con acción sobre las célulasinmunocompetentes.

•Tiene efecto importante sobre ei envejecimientocutáneo por un efecto trófico positivo.

• Es cicatrizante y regenerador por su estimulacióna la producción del tropo colágeno y el ácido hialurónico.

• Estimula la proliferación fibrobiástica.• Está indicado en el tratamiento de arrugas y flacidez

facial, mejorando la textura de la piel• Su presentación farmacológica es en un gel espeso

que debe ser diluido: 1 parte de gel en 4 de procaína.

Solución de 0,5 a 2 mi.de la preparación

Aminofilina • Es una xantina que inhibe ia colines terasay la hialuronidasa

• Sensibiliza al adipocito a la acción lipolíticade las catecolaminas.

• Produce lipólisis por inhibición de la fosfodiesterasa

Solución 25 mg/mlde 0,5 a 1 mi.

AMPc • Interviene:o En la transferencia y almacenamiento de energía

metabólica.o En la regulación intracelular del balance energético.

• Es parte constituyente del ARN; cuando se incrementala concentración de este nucleótido:

o Se inhibe a la fosfodiesterasa.o Se asegura el mecanismo bioquímico de la lipólisis

Solución 50 mg/mld e 2 a 3 m l . I

Arbutina • Este derivado polifenólico de origen vegetal(Artoctasphylus uva ursi), es un derivado glucosiladode la hidroquina.

• Se emplea como agente despigmentante con la ventajade que se pueden utilizar concentraciones más altas quelas de la hidroquinona, con menos acción eritematógenay despigmentante ya que compite con la tirosinasa, quees la enzima que desencadena la melanogenesis

Solución 45 mg/ml ide 1 a 3 mi.

Benzopirona • Es el nombre genérico de una serie de sustanciascon eféctos venosos y linfáticos, de las cuales existen

dos formas:o La benzo apironao La benzo ypirona

• Reduce el edema• Favorece la proteólisis y aumenta la acción

de los macrófagos• Es un inmunomo dulador que mejora el bombeo

linfático e inhibe la síntesis de prostaglandinas

Solución 45 mg/ml ide 1 a 3 mi.

271




\

Substancia Efecto Dosis j

í Biotina • Es parte activa en el metabolismo de la acetilcoenzima A.• Participa en la biosíntesis de los ácidos grasos, regeneraepitelios• Es antiseborreica, utilizada en alopecias y dermatitisseborreicas

Solución 5 mg/ml. jde 0,25 a Iml.

j Buflomedil • Es un vasodilatador que mejora la nutrición tisulary el tropismo celular• A nivel de la microcirculación relaja los efínteresprecapilares dilatando los microvasos en un 20%,

• Sin embargo.es ligeramente espasmolítico del shuntarteriovenoso

Solución 10 a 25 mg/ml ¡de 1 a 3ml.

i Cafeína • Es una base xantínica (trimetilxantina)• Es un alcaloide psicotrópico• Inhibe la fosfodiesterasa,acumulando AMPc• Estimula la triglicerico lipasa, aumentando la liberación

de los ácidos grasos libres• Sus efectos secundarios:

o NerviosismooTaquicardiaoTaquipneao Sensación de angustia

Solución 50 mg/ml |de 0,5 a 1,5 mi.

,

í Centella asiática • Su acción se debe a las saponinas.que contienenasiaticoside;éstas disminuyen la tensión superficial de lassoluciones acuosas, mejorando la circulación capilarperiférica

• Disminuye el endurecimiento de la piel•Mejora la flexibilidad con acción antiinflamatoria yantiedematosa

• Algunos de sus usos principales se producen en:o DEFo La flacidezo La insuficiencia venosa periférica

Madecasol 100 mg/mlde 1 a 4 mi.

Condroitín sulfato A •Es un componente de la sustancia fundamental,elaborado por los fibroblastos

• Aumenta el consumo de ácidos grasos y la síntesisde ARN y ADN

•Tiene efecto antiaterógeno y antiateroscleótico, asícomo antiinflamatorio del tejido conectivo

• Mejora la circulación• Acelera la curación• Participa en la regeneración de las heridas

Solución 20mg/ml.de 0,5 a 3 mi.

Cromoglicato de sodio •Es un antiinflamatorio que actúa por disminución de laproducción de leucotrienos y de citoquinas inflamatorias(TNFelL-5)

•Inhibe la liberación de histamina•Relaja el músculo liso•Inhibe la fosfodiesterasa, elevando el AMP cíclico• Disminuye la expresión de la molécula ICAM-1• Aumenta los niveles de GMP cíclico• Disminuye la inflamación en los tejidos• Inhibe la extravasación microvascular• Es un antiagregante plaquetario y un antiisquémico

Solución cromoglicatosódico 4% de 0,5 a 3 mi.

272





1Cynara scholymus • Colerético• Antihepatotóxico■Favorece producción de enzimas mitocond riales NAPy NADPque participan en los fenómenos deoxidorreducclón celular

• Controla la lipólisis• Recientemente se ha demostrado que el efectodespigmentante de uno de sus constituyentes,cinaropricrina, controlando la proloferación melanocíticapor efecto del factor nuclear B (NFkB)

Solución 20 mg/mlde 1 a 4 mi.

I Dimetilaminoetanol| (DMAE)

• Es un estabilizador celular, que impide la acción de losradicales libres sobre las membranas

• Previene la producción del ácido araquidónico y de losmediadores de la Inflamación

• Aumenta el nivel de acetilcolina en la uniónneuromuscular, provocando contracción del músculo.

• Mejora el tono de la piel• Mejora la acción de la acetilcoenzima A• En el envejecimiento, los precursores que dan el tono almúsculo disminuyen, así como la acetilcolina liberadapor las terminaciones nerviosas

• El DMAE refuerza la acción de la acetilcolina

Solución al 3%de 0,5 a 2 mi

I Dioscorrea spp1 (extracto de yucca) j Saponinas esferoidales

• El género Dioscorrea es muy rico en saponinasesferoida les del tipo de la "Biochanina A"

• Estimulan los efectos de la progesterona, la piel recuperael contenido de agua, la elasticidad y todos los elementospara estar saludable

• Cabe hacer mención que este producto sólo se debeaplicar a mujeres de más de 45 años

Solución 20 mg/mlde 2 a 3ml.

Equisetum arvense • Es un grupo de principios activos son:o Ácido silícicoo Flavonaso Saponinaso Magnesioo Hierroo PotasiooZinco GlucósidosoTaninoso Fitoesteroleso Dimetilsulfonao Ácido linoleicoo Ácido oleicoo Ácido esteáricoo Vitamina C

• Con acción sobre la:o Microcirculacióno Venaso Linfáticos

• Reparador de la dermis y la hipodermis a través delfibroblasto y con propiedades antiinflamatorias

Solución al 5%de 0,5 a 3 mi.

273





Echinacea agustifol ia • Uno de los principios más importantes son los derivadosdel ácido cafeico, además del acido clorogénico, flavonoides,quercetina, kaemferol, polisacáridos y aceites esenciales, ricoen derivados hidrosolubles de silicio (silanoles silimarina).

• Posee actividad estimu ladora:oTisular

o Antilflamatorlao De defensa ¡nmunológica


Finasteride • Inhibidor de la 5 a-reductasa.• Presenta metabolismo oxidativo hepático vía citocromo P450.• Bloquea la conversión periférica de testosterona endehidrotestosterona (DHT), pero no bloquea la acción deésta.

• No debe ser empleada en mujeres en edad fértil

Solución al 2%de 1 a 2 mi.

Gingko Biloba • Sus principios ac tivos son flavono ides libres y flaconas, esun vasodilatador arterial con acción en el músculo liso, suefecto se opone a la vasocon stricción provocada por laadrenalina

• En las venas provoca acción espasmolítica similar a la dela papaverina, antagoniza la acción de la acetilcolina y dela histamina

• Disminuye la permeabilidad capilar, lo que provoca unaacción beneficiosa en las insuficiencias venosas con edemaspúrpura y capilaritls,además , de acelerar la fibrinóllsis

• Sin efectos sobre el sistema cardiocirculatorio ni pulmonar


Ginseng (Panax ginseng) • Extracto rico en:o Saponinas triterpénicas (ginsenósidos)o Polisacáridos (panaxanos)o Proteínas vegetales (panax agina y quinqueginsina)o Polifenoles (panaxiol y panaxitrlol)•Son usados como regen erantes y tróficos del tejidodérmico

■Estimula a los fibroblastos• Favorece el equilibrio de la síntesis proteica y deglucosaminoglucanos, se le atribuyen diversaspropiedades: inmunomodeladora, antioxidante,céluloestimulante,etc.


Glicina • Amino ácido mayorita rio de la fibra del colágeno tipo 1,pues presenta 3.6B0 umoles/gramo, de ahí el interés dela cosmética para emplearlo en los tratamientos antienvejecimiento

• Actúa como neurotrasmisor del sistema nervioso centralpor su afinidad con la sustancia gris


Gluconato de cobre • Modifica la síntesis de prostaglandinas• Activa el transporte de oxíg eno celular Solución 0.3 mg/ml0,25 a 1 mi.

Gluconato de magnesio • Comp ite con el calcio iónico para mantener el equilib rioiónico intracelular

• Es un co factor enzimático• Disminuye la excitabilidad neuronal

Solución 0.5 mg/mlde 0,25 a 1 mi.

274





Gluconato de zinc • Forma parte de 160 sistemas enzimáticos, requerido parael crecimiento y desarrollo de todas las especiesvivientes; su déficit:o Afecta a los glóbulos rojoso A ia fosfatasa alcalina

o Al páncreaso Aumenta ei ácido úricoo Favorece la aparición de dermatitiso Disminuye el crecimiento capilaro Retarda ia cicatrización


Glucosamina • Es el precursor dei ácido hialurónico• Es una molécula de menor peso molecular, comparadocon el ácido hialurónico, lo que favorece la absorción ypenetración

Solución 25 mg/mide 2 a 3 mi.

Hexapéptidos • Inhiben la liberación excesiva de catecolaminas yacetilcolina

•Tienen efecto semejante al de la toxina botulínica, con ladiferencia de que estos producen un efecto relajante delmúsculo y no lo paralizan como la toxina

• Son utilizados contra arrugas principalmente del áreaperiorbital

Solución 1%de 0,5 a 2 mi.

Hidroxiprolina • Es un aminoácido mayoritario en el aminograma de lafibra de colágeno. (1.070 umoles/gramo)

• Para que pueda ser aprovechado, el fibroblasto necesitaun complejo enzimático para poder hidroxilar la prolina,que es la forma nativa de la cual dispone

• Si se aporta ya el aminoácido hidroxilado, se facilita lasíntesis de colágeno tipo III

• Se asegura una muy buena calidad de piel, ésta sepresentará:

o Turgenteo Hidratadao Buenos mecanismos de defensa

Solución 25 mg/mide 2 a 3 mi.

Isoflavonas de sojagenisteína

• Son una excelente opción para ser utilizadas entratamientos mesoterapéuticos porque son precursorasde estrógenos a nivel cutáneo

• Diversos estudios clínicos demuestran que el empleo dedosis adecuadas y supervisadas de isoflavonas de soja:o Estimulan ai fibroblasto y al queratinocitoo Restauran ias condiciones fisiológicas de la unión

dermo-epidérmicao Promueven la síntesis de colágenoo Mejoran la vigilancia inmunológica cutánea

o De hecho poseen actividad antioxidante


L-Carnitina • Es un aminoácido que actúa en la fase anaeróbica delmetabolismo de los carbohidratos

• Favorece la oxidación de los ácidos grasos• Aumenta la fosforilación oxidativa• Permite la excreción de ciertos ácidos orgánicos

Solución 50 mg/mlde 0,5 a 2 mi.

275





¡ Laminariai (Laminaria digitata)

|

í

• Esta alga es rica en oligoelementos como:o Silicio (Si): reconocido por su poder neoelastogénico,

re-estructuante dérmico, aumenta la concentración deAMPc (llpolítico)

o Magnesio (Mg): es un co facto r de más de 250 enzimasdiferentes; su empleo en estética es muy útil para

tratamientos antioxidantes, regenerantes, venotónlcos,tróficos, etc.

o Zinc (Zn): con un alto poder seborregulador.estimulante de la SOD, ARN y ADN polimerasa

o Cobre (Cu): regula la melanogénesis, estimula laproducción de proteínas dérmicas

o Manganeso (Mn): regula el sistema inmuno lógico, esco-factor de la SOD, favorece la asimilación devitaminas B,C y E

o Fósforo (P): es un elemento rico en energía, favorece lamicrocirculación

o Complejo vitamínico B, especialmen te B5 (pantenol)que posee propiedades anti-inflamatorias, cicatrizantesy favorece la microcirculación periférica


j Lidoca ína

í 1

• Es el más utilizado de los anestésicos• Un antiarrítmico clase 1b• Reemplaza a la procaína cuando existe sensibilidad aésta

• Menor efecto vasodilatado r que la procaína

Se presentaen concentracionesdel 1% o 2%de 0,5 a 2 mi.

¡ Melatonina • Protege las macromoléculas de la acción decarcinógenos aumentando la inmunidad

•Tiene además una acción anti-aging y antioxidante porestimulación del fibroblasto y la producción de colágeno


Mellilotus • Es una alfa-benzopirona que se usa combinada conrutina,que es una gama-benzopiron a, con una acciónlinfotropa potente• Mejora la contracción del linfangión, provoc ando unefecto antiedematoso, y mejora la resistencia vascular

Solución 100 mg/mlde 0,5 a 2,0 mi.

Mesocaína • Es un alidocaína que no tiene grupo en la posición para.• Poco alergizante• pH 6.5•Se presenta sin conservantes tipo sulfitos

Concentracionesdel 0,5%de 0,5 a 2,0 mi.

Mesoglicano • Es un mucopolisacárido• Interviene en el metabolismo de los lípldos por laactivación de la lipoproteinlipasa

• Activa el plasminóg eno,con efecto:o Antitrombóticoo Antiinflamatorioo Profibrinolíticoo Antidislipidémicoo Hemorreológico

• Disminuye la viscosidad hemática• No interfiere en la coagulación

Solución 10 mg/ml 1de 0,5 a 2,0 mi.

276




i Substancia Efecto Dosis

I Minoxidil • Es un modificador de las reacciones biológicas conacción mitógena directa de las células epidérmicas

• Aumen ta la síntesis de ADN en los queratinoci tosfoliculares y el epitelio perifolicular, pero no en losqueratinocitos epidérmicos

• Permite el crecimiento del cabello estabilizando lapérdida capilar

Solución al 2% - 3%de 1 a 2 mi.

Mirtilo(Vaccinium myrtillus)dehidromiricetina

| o ampelopsina:

• Tiene un importante efecto veno tónico• Disminuye la fragilidad capilar y la insuficiencia venosa,por su contenido en flavonoles

• Existe un flavonoide que se llama dehidromiricitina, quees capaz de disminuir un 64% el fenómeno deadipogénesis ( maduración del preadipoclto), porquedisminuye las proteínas necesarias para este cambiobioquímico necesario para que el adipocito incrementede tamaño y su número

• Disminuye además un 64% la lipogénesis (producciónde triglicéridos) por inhibición de proteínas


N 6-Furfuril adenina • Se utiliza como antioxidante• Retrasa los fenómenos moleculares y bioquímicos quedetienen la proliferación y llevan a la muerte celular

• Estimula la división celular, ya los fibroblastos• Retrasa su envejecimiento, reparando el ADN

Solución 0,01%de 0,5 a 3 mi.

Oligoelementos

-

• Son cofactores de reacciones enzimáticas, entre ellas laactivación de las metaloproteinasas fundamentales en lasíntesis y remodelación del colágeno

• Mejoran la producción de factores de crecimiento•Combaten el estrés oxidativo

Pantenol • Actúa como ácido pantoténico formando parte de lacoenzlma A, esencial en el ciclo de Krebs, conparticipación en el metabolismo intermedio, necesariopara generar acetilcolina

• Participa en la fegeneración epitelial• Estimula la formación de anticuerpos•Tieneefecto detoxificante• Se usa en alopecia y dermatitis seborreicas del cuerocabelludo

Solución 0,25mg/mlde 0,25 a 1 mi.

I Pentoxifilina • Usado en flebopatías por alteración de lamicrocirculaclón, úlceras varicosas, claudicaciónintermitente

• Tiene acción hemorreológica• Activa el AMP cíclico intracelular• Es fibrlnolítica•Activa la formación de prostaglandina 2• Es un antiagregante plaquetario• Vasodilatador endotellal• Inhibe la fosfodiesterasa permitiendo la acumulación deATP

• Tiene acción sinérgica asociada al buflomedil y labenzopirona


277





Taurina • Es un aminoácido azufrado• Con actividad antioxidante, antifibrótica por inhibicióndel efecto de las enzimas lisiioxidasa y colagenasa tipo 1

• Reduce ei efecto de la hidroxiprolina• Favorece la vasodilatación y la reparación de los tejidos

Solución al 2%de 0,5 a 2 mi.

Té Verde • La fotoquímica de esta especie vegetal es compleja, en ellaencontramos flavonoides, derivados fenolicos y saponinas

• Son sus derivados polifenólicos los responsables de laactividad despigmentante

• Su mecanismo de acción está relacionado con su capacidadanti oxidante y competidora de la tirosinasa


Triac • Ácido 3,5,3 tri ¡odo tiroacético• Deriva de la tri iodotlronina (T3); con actividad ¡¡políticaúnicamente, inhibe la fosfodiesterasa

• Por vía intradérmica no altera el eje hipofisotiroideo• No eleva el metabolismo basal• No modifica los niveles de glucosa ni de colesterol• No altera la tensión arterial• Está indicada en adiposidad localizada• Puede presentar alérgias y fotosensibilidad

Solución 0.35 mg/ml ¡de 0,5 a 2 mi.

Triamcinolona • Cortlcoide• Su acción antlinflamatoria produce inhibición de la IL- 1• Factor de necrosis tumoral• Modula las IL• Disminuye la función de los macrófagos• Se presenta en frasco ampolla conteniendo 40 mg/ml

Se tomande 0,2 a 1,0mldisueltos en 1a 2 mi.

Vanadio • Las sales de vanadio son empleadas actualmente comoexcelentes agentes antioxidantes• Se ha demostrado científicamente que el vanadio es uncofactor de diversas enzimas con efectos antioxidantes

Solución 3 mg/ml jde 2 a 3 mi.

Yohimbina

1.............................................

• Es un vasodilatador con acción lipolítica

• Actúa estimulando la adeniiciclasa• Favorece la acción de la adenocilmonofosfato cíclico• Bloquea receptores 2 adrenérgicos sobre los adipocitos• En dosis elevadas puede producir efectossimpaticometlcos con aumento de la frecuencia cardíaca

Solución 5-10 mg/ml.Dosis máxima 2 mi. |

279




Lucía López Agüero [email protected]

Blanca Miller Kobisher [email protected]

R eferenc i a s b i b l i ogr áf i cas

B o n n e t , C h r i s ti a n . M r e j e n , D i d i e r, J a c q u e s P e r r i n , } . 2 0 0 3 . L a M é s o t h é r a p i e ( M e d e c i n e Esthétique el Médecine Générale)2006Francia

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Mínimamen te Invasivos.20 08 Colom bia.pp .510.

280







¡ ■ Im m SSé C a p í t u l o i ó

CarboxiterapiaCesare Brandi Raúl PintoItalia Argentina

P J L or carboxiterapia se entiende laadministración por vía subcutánea opercutánea de dióxido de carbono (CO2)con un objetivo terapéutico.Despuésdealgunosestudiosexperimentalesrealizados por el doctor Lian en Francia enlos años 20, en 1932 se inicia el uso clínico delmétodo. En aquella época, la administraciónde C 0 2 pt por vía percutánea, mediante eluso de baños y duchas en agua carbónica,y por vía subcutánea, mediante agujas, sepracticaba cerca de la estación termal deRoyat en Clermont-Ferrand, Francia.En dicho ámbito se trataban pacientesafectados por vasculopatía periférica,enfermedad de Raynaud y afecciones detipo reumático, y se realizaron numerososestudios que probaron la seguridad yalgunos efectos clínicos del método.Particularmente las investigacionesse refirieron a la evaluación de losefectos clínicos e instrumentales de

la carboxiterapia, principalmente enpacientes afectados de arteriopatías gradoII de Fontaine y en el tratamiento delfenómeno de Raynaud.Bien conocida es la acción del dióxidode carbono como importante mediadorlocal de la circulación: su aumento anivel tisular provoca la apertura de losesfínteres precapilares con la consiguientevasodilatación y aumento del flujosanguíneo evidenciable en el estudio con elcapilaroscopio.Mediante el empleo de exámenes condoppler y láser doppler se ha investigadoel efecto a nivel de la microcirculación, delos esfínteres precapilares, con evidenteaumento de la distensibilidad y de laangiocinesis y, con la determinacióntranscutánea de la presión parcial deoxígeno (tcp02), se ha estudiado el efectodel aumento de la disponibilidad deoxígeno a nivel tisular.

281




Esta acción, conocida como "efectoBohr", se registra como un aumentode la tensión parcial de oxígeno a niveltisular, relacionada con la disminución delos valores de pH, debida a la presencia

de dióxido de carbono, que causa eldesplazamiento hacia la izquierda de lacurva de disociación de la hemoglobina conel consiguiente aumento de la transferenciade oxígeno a nivel tisular.Subsiguientemente, a finales de los años90, Hatmann, Savin y colaboradorespublicaron algunos estudios interesantesrealizados después de la administraciónde carboxiterapia por vía transcutánea enpacientes con arteriopatía.Dos trabajos relatan los datos de unaacción positiva sobre el incremento delos parámetros locales y la circulación,con aumento del tiempo de marcha en laprueba del treadmill y de la oxigenacióncelular, con un efecto integral y positivo

tanto clínico como instrumental.Inicialmente dicho tratamiento se utilizabaprincipalmente en el ámbito termal, sibien, coir métodos de administraciónsubcutáneos, se realizaron algunosestudios en Italia para evaluar la eficaciade este tratamiento también en algunosproblemas en los cuales existe daño anivel de la microcirculación, en particular

en la dermopaniculopatía edematofibrosa(DEF).Desde 1996, con la disponibilidad delcontrol eléctrico de flujo con máquinascertificadas por el Ministerio de Salud(Carbomed - Carboxiterapia AutomáticaProgramable), ha sido posible realizar

282

estudios clínicos e instrumentales en elambiente universitario.En la cátedra de cirugía plástica de laUniversitá degli Studi di Siena, bajo ladirección del profesor Cario D'Aniello,

a fines de los años 90 se han realizadonumerosos estudios, algunos aún en curso,sobre las modificaciones bioquímicas ehistopatológicas, y los efectos clínicos dela carboxiterapia. Para mayor simplicidadde uso, seguridad, y practicabilidad a nivelambulatorio, se ha elegido la vía subcutáneade infusión del gas. La falta de trabajosclínicos relativos a este método de infusiónha llevado a verificar, preventivamente, lapersistencia de una completa superposiciónde los resultados obtenidos con dicha vía,con la percutánea y, al mismo tiempo, laseguridad de tal elección metodológica.Los estudios realizados han confirmado laeficacia y seguridad de la carboxiterapiapracticada por vía subcutánea cuandose realiza con aparatos certificados ymetodología adecuada, tanto en el áreaestética como en la funcional.Particularmente, los estudios realizadosen la Universitá degli Studi di Sienahan demostrado que la reducción de laadiposidad se relaciona con un doblemecanismo, directo e indirecto.El gas, a la presión normal de utilización,

ejerce una acción lipoclásica directa conrotura de las membranas celulares de losadipocitos, y a dicho efecto se agrega unaumento de la lipólisis relacionada conla mayor disponibilidad local de oxígeno(hiperoxigenación parafisiológica) y lamejoría a nivel de la microcirculación.



Carboxiterapia

media desv. estándar ESM P

PU

PRE 12,29 9,46 2,02 p = 0,012

POST 20,65 11,58 2,47

t c p o 2

PRE 61,17 11,76 2,31 p<0,01 I

POST 80,30 17,40 3,41

Circunferencia muslos

PRE 56,1 4,3 0,6 p < 0,01

POST 54,2 3,9 0,6

Circunferencia rodillas

PRE 37,8 3,0 0,5 p < 0,01

POST 36,7 2,7 0,4

Circunferencia abdomen

PRE 78,4 8,9 2,4 p < 0,01

POST 75,7 7,5 2,0

T r a t a m i e n t o d e l a s a d i p o s i d a d e s

l o c a l i z a d a s El test T de Student para datos pareados:valores antes y después del tratamiento concarboxiterapia por vía subcutánea. Estudiosrealizados en la Universitá di Siena.PU (unidad de perfusión) = Evaluación dela microcirculación con láser-dopplerTCP02 = presión transcutánea de oxígenoLos preparados histológicos han

demostrado que la acción lipolítica seproduce sin lesiones vasculares lo queconfirma así, no sólo la eficacia, sinotambién la seguridad del método.Debemos señalar la modificación positivaa nivel de la dermis, donde se evidencia unaumento de espesor con una distribución

más difusa de las fibras de colágeno.Este dato justifica el uso racional de lacarboxiterapia, no sólo en el tratamiento deproblemas estéticos del cuerpo (por ejemplo,cutis con piel de naranja), sino tambiéncomo tratamiento antienvejecimiento enescote, rostro y estrías.

Aspecto histológico del tejido subcutáneo en un paciente con adiposidad localizada después del tratamiento con CO2

283



Manua l Práctico de M edicina Estética

Dermis: espesor incrementado. Las fibras de colágeno están dispuestas de manera diferente, alejadas de la sustancia intercelular

Otros estudios realizados en la Universitádegli Studi di Siena han evaluado lasvariaciones de la elasticidad del cutis ydemostraron cómo con la carboxiterapia esposible obtener, a través de un significativo

aumento de está, un efecto positivo sobrela flacidez cutánea.Se pueden corregir con este método nosólo algunas irregularidades cutáneas (pielde naranja, fenómeno de colchón, etc.),

UE/UR (Elasticidad cutánea)

Media Desv. estándar ESM P

Grupo A Antes 2,98 0,87 0,25 O ol i Q

_(Cirugía) Después 4,39 1,49 0,43

Grupo B Antes 3,2 0,98 0,28 p = 0,005

(Cirugía + Después 4,92 1,65 0,48

carboxiterapia)

Grupo C Antes 2,88 0,74 0,18 p < 0,001

(carboxiterapia) Después 4,48 1,56 0,37

UE/UR (Elasticidad cutánea) con el Cutometer SEM 474 Courage-Khazaka, medida antes y después del tratamiento.Test T de Student para datos pareados.

284



Carboxiterapia

sino también empleada en lipoescultura.La acción evidente a nivel de lamicrocirculación permite el empleo de lacarboxiterapia por vía subcutánea, no sóloen problemas de medicina estética, sino

también en problemas de tipo funcional,como la úlcera de naturaleza vascular, yla úlcera diabética postraumática, y se estáevaluando la eficacia del método para laexpansión cutánea y la preparación deinjertos de piel.Tratándose, en el caso de la carboxiterapiade un método que prevé "la administraciónpor vía subcutánea de dióxido decarbo no", se debe con trolar que el aparatoutilizado posea una declaración CEespecífica, de conformidad con el decretolegislativo del 24 de febrero de 1997, n°.46, en virtud de la directiva 93/42/CEE,con la indicación del producto y de suclasificación en la C lase Ilb.Sólo esta indicación puede garantizarque lo que declara es realmente lo queaporta la máquina, y permite trabajarcon seguridad y de acuerdo con lasnormativas vigentes.Los resultados positivos obtenidos en losestudios realizados y en la experienciaclínica de los ojperadores que utilizan elmétodo en todo el mundo han condicionadola incorporación al mercado de numerosos

equipos para la administración de CO2.La seguridad y eficacia del método serelacionan en realidad, por una parte, con unacorrecta técnica de ejecución y por otra, conel uso de instrumentos seguros y confiables.Por ello es condición indispensable conocerlas siguientes advertencias:

a) Se debe emplear sólo CO2 para usomédico.

b) El equipo empleado debe poderpredeterminar y controlar:- la pureza del gas administrado;- la cantidad de gas a infundir;- el tiempo de infusión;- el volumen de gas administrado;- la velocidad de infusión del gas debeser determinable y constante; esto esfundamental, y el equipo debe contarcon un sistema que permita adaptar lavelocidad de salida del CO2 de la máquina

a la resistencia que encuentre el gas en laepidermis;- la esterilidad del gas;- la temperatura del gas (esencial parareducir el dolor del tratamiento y ademáspermitir una mayor eficacia de éste).

c) El equipo debe obtener la certificacióndel Ministerio de Salud que garanticela conformidad de los datos técnicosmencionados precedentemente yla posibilidad de utilizarlo para laadministración de gas en tratamientosmédicos.

d) Se utilizan agujas 30 g o 32 g de 13 mm.

Indicaciones

Sobre la base de los resultados obtenidosen los experimentos clínicos efectuados yde los datos clínicos adquiridos a través deltiempo, la carboxiterapia encuentra hoy díaaplicaciones en diversos campos con finestanto estéticos como funcionales. Por endeforma parte del instrumental y la práctica

285



Carboxiterapia

adecuado se relaciona por un lado con lainvestigación de los efectos que queremosobtener y por el otro con la distensibilidadde los tejidos tratados. Con los valoresusados normalmente la carboxiterapia

induce un daño directo a las membranascelulares de los adipocitos (lipólisis), sindañar el tejido conectivo, los vasos ni lasestructuras nerviosas.La utilización de un alto valor de flujo permite,por un lado, provocar ima mayor lipólisis y,por otro, despegar los tejidos. Es obvio queen zonas cutáneas escasamente distensiblesy en el caso de cutis que se daña fácilmente,

por ejemplo en patologías vasculares, enla mano, etc, debemos reducir, tambiénen relación con el confort del paciente, lavelocidad utilizada.Esto, como se verá a continuación,se considera también en relación conla profundidad de la insuflación y enconsecuencia con la inclinación con la queinsertamos la aguja que utilizamos para la

administración del gas.2) Volumen total de gas administrado:este dato, que frecuentemente se informa,no es en realidad muy importante.No se puede predeterminar porquedepende mucho de la sensibilidaddel paciente. Debiendo realizarel tratamiento de la manera másindolora posible, particularmentesi se utilizan aparatos viejos que nopermiten modular la temperatura delgas y los parámetros asociados, lainformación relativa al volumen totalsólo nos permite generar hipótesis dela cantidad de-tratamientos necesarios.Debemos tener presente que cuanto

mayores sean los volúmenes de gasadministrados mayor será la velocidadde reducción de los depósitos adipososdebido a la mayor acción lipolítica.

3) Determinar el tiempo de administración:permite optimizar los datos precedentes ypersonalizar el tratamiento.

4) La elección de la profundidad deinsuflación y, por ende, de la inclinaciónde la aguja respecto del plano cutáneo:inclinación a 45°.- La insuflación de gas en el tejidosubcutáneo es más profunda.

- Indicada en el tratamiento de los depósitosadiposos.- Indicada en el tratamiento del origen delos troncos vasculares. Inclinación a 30°.- La insuflación del gas se produceinmediatamente debajo de la dermis.- Permite despegar los tejidos y obtiene unefecto de readaptación de la dermis sobreel tejido subcutáneo.

- Indicada en el tratamiento de:• depresiones (dimpling) cutáneas,• rostro y escote,• estrías,

5) Uso de programas específicos: estainformación se puede utilizar si se empleaun aparato CDT Evolution: el programa(del 12 al 18) permite comparar algunosparámetros con los cuales se suministra

el gas según la sensibilidad del pacientepermitiendo reducir considerablementela sensación de dolor que algunospacientes sienten durante el tratamiento.Con el programa 0 se utiliza lamáquina sin recurrir a dichasfunciones y es aplicable también a los

287




modelos precedentes de Carbomed.La carboxiterapia debe ser un tratamientolo más indoloro posible, y es necesarioregular los parámetros de la máquina ylas modalidades de tratamiento según la

sensibilidad de los pacientes.

Protocolo de tratamiento de la adiposidad

El abdomen debe ser divido en 4 cuadrantescon dos líneas perpendiculares entre sí, quepasan por el ombligo.

Sitios de inyección:a) a nivel epigástrico: a 2 cm de la línea alba;b) a 2 cm, lateralmente, del ombligo;c) espina ilíaca anterosuperior;

• Cantidad de sesiones por semana: 1-2.• Agujas 30G/13 mm.•Parámetros de la máquina: 80 cc/min losprimeros 3 tratamientos -1 00 / cc /min paralos tratamientos sucesivos.

• Inclinación de la aguja: 45°.• Cantidad de gas administrada por sesión:50-80 cc por sector (total 300 cc a 480 cc).(NB: la variabilidad se relaciona con lacantidad de grasa presente y la sensibilidaddel paciente).• Tiempo de administración: 10 minutos.• Cantidad de tratamientos por ciclo: 15-20.• Cantidad de ciclos: de 1 a 3 veces al año

según el problema a tratar.

Protocolo de tratamiento de la celulitis

• Cantidad de sesiones por semana: 1-2.• Agujas 30G/13 mm.

288

Sitios de inyección:a) a nivel epigástrico: a 2 cm de la linea albab) a 2 cm, lateralmente, del ombligoc) espina iliaca anterosuperior

• Parámetros de la máquina: 80 cc/min los

primeros 3 tratamientos - 100/cc/min los

tratamientos sucesivos.• Inclinación de la aguja: 30°.•Cantidad de gas adm inistrado por sesión:50-80 cc por sector (total 300 cc a 480 cc).

• Tiempo de administración: 10 minutos• Programa CDT Evolution: 18.• Cantidad de tratamientos por ciclo: 15-20.



Carboxiterapia

M i em b r o s i n f er i o r es M i em b r o s i n f er i o r es

• Cantidad de ciclos: de 1 a 3 veces por año

según el problema a tratar.

Protocolo de tratamiento de la flacidez cutánea

• Cantidad de sesiones por semana: 1-2.•Agujas 30G/13 mm.

• Parámetros de la máquina: 150/cc/min.

• Inclinación de la aguja: 30°.• Cantidad de gas infundí do por cada

sitio de inyección: 30-50 cc (en relacióncon la dimensión de la zona a tratar).

• Cantidad de tratamientos por ciclo: 10.• Cantidad de ciclos: 2 veces alaño (considerar un tratamiento demantenimiento cada 4-6 semanas).

Pa t rón t opo g ráf i co

Visión anteriorA) Línea correspondiente al ligamentoinguinal.B) Línea que desde el punto medio delligamento inguinal va hacia la rodilla.C) Línea que pasa por el punto medio delmuslo.

289




Sitios de inyección:1) adiposidad trocantérica,2) adiposidad interna en el nacimiento delmuslo,3) tercio medio del muslo,

4) adiposidad en la rodilla,

P a t r ó n t o p o g r áf i c o

Visión posterior

A) Línea correspondiente a la cadera.B) Línea correspondiente al surco glúteo.C) Línea horizontal que pasa por el puntomedio del muslo.

D) Línea que desde el punto medio delsurco glúteo va hacia la rodilla.E) Línea horizontal que pasa por el huecopoplíteo.

Sitios de inyección:

1) adiposidad de la cadera,2) adiposidad glútea,3) adiposidad interna en el origen delmuslo,4) adiposidad trocantérica,5) tercio medio del muslo,6) adiposidad de la rodilla,7) pantorrilla.

Protocolo de tratamiento de la insuficiencia venosa

• Cantidad de sesiones por semana: 1-2.• Agujas 30G/13 mm.• Parámetros de la máquina: 80 cc/minlos primeros 3 tratamientos -100/cc/minpara los tratamientos sucesivos.• Tiempo de administración: en relacióncon las zonas a tratar.

I n s u f i c i en c i a v en o s a

• Inclinación de la aguja: 45°.• Cantidad de gas a administrar: 10-50cc porsector.• Cantidad de sesiones semananales: es

posible realizar tratamientos con frecuenciamono-bi.• Cantidad de tratamientos por ciclo: 15-20• Cantidad de ciclos: 1 a 3 veces al añosegún el problema a tratar (considerar untratamiento de mantenimiento cada 4-6semanas).

290



Carboxiterapia

Tratamiento en el origen de los vasos principales y a lo largo de su recorrido.

Sitios de inyección:

1) safena mayor,

2) tercio medio del muslo,3) canal de los aductores,4) perforante de Boyd,5) hueco poplíteo,6) tercio medio de las piernas.

Protocolo de tratamiento de estrías y cicatrices cutáneas

• Cantidad de sesiones por semana: 1.• Agujas 30G/13 mm.• Parámetros de la máquina: 150 cc/min.• Tiempo de administración: 10 min.• Inclinación de la aguja: 30°.• Modalidad de inyección: step by stepdespegando toda la lesión.• Cantidad de gas administrado: 10-30 ccen relación con la zona a tratar.

• Cantidad de tratamientos: 10.

Sitios de inyección. Longitud de la estría/ cicatriz

Protocolo de tratamiento de las ulceras

• Cantidad de sesiones por semana: 2.• Cantidad de tratamientos: según larespuesta clínica.• Agujas 30G.• Parámetros de la máquina: 80 cc/minlos primeros 3 tratamientos - 100/cc/minpara los tratamientos sucesivos.• Inclinación de la aguja: 45°.• Cantidad de gas a administrar: 30-50 ccpor sector.

Sitios de inyección:Circunferencialmente a 2 cm de la zona deinflamación perilesional.

291




Protocolo de tratamiento dela psoriasis

• Cantidad de sesiones por semana: 2.• Cantidad de tratamientos: según la

respuesta clínica.• Agujas 30G/13 mm.• Parámetros de la máquina: 30 cc /min.• Inclinación de la aguja: 30°.• Cantidad de gas a administrar: 5-15cc porsector.Sitios de inyección:^ circunferencialmente a 2 cm de la lesión.© en el interior de la placa psoriásica.

Protocolo de tratamiento• Cantidad de sesiones por semana: 1-2.• Agujas 30G/13 mm (cambiarfrecuentemente la aguja).• Parámetros de la máquina: 20 cc/min.

• Tiempo de administración: 10 min.• Inclinación de la aguja: 30°.•Cantidad de gas a administrar: 5-10 cc porzona (el tratamiento debe ser indoloro: seretira la aguja apenas aparece una sensación

dolorosa y se cambia el sitio de inyección).• Cantidad de tratamientos por ciclo: 10-20(en base a la verificación de una reducciónsignificativa de la placa psoriásica).• Cantidad de ciclos: en relación coir lareaparición de la placa psoriásica.

Tratamiento anti-aging de la cara y el cuello

Sitios de inyección y dirección del flujo:• Cantidad de sesiones por semana: 1.• Agujas 30G/4 mm.• Parámetros de la máquina: 50/ cc/min.• Inclinación de la aguja: 30°.• Cantidad de gas infundido: 10 cc porsector.

• Cantidad de tratamientos por ciclo: 5.

292




II periphearal occlus ive arterial disease - Etienne Savin, Olivier Bailliart, Philippe Bonnin, Mario Bedu, Jean Cheynel, Jean Coudert, Jean-Paul

Martineaud - Angiology vol 46, Sept 1995 n°9.22. Effects of serial percutaneous application of carbón dioxide in intermittent claudication: results o f a controlled triol. - Bernd R. Hartmann, Eberhard Bassenge, Margarete Hartmann. Angiology Vol 48, Nov 1997, n°ll pag.957.963.23. Clinical information contení of transcutaneous oxymetry (tcp02) in peripheral arterial occlusive disease (A review ofthe methodological and clinical literature with a special reference to critical limb ischaemia). - A. Scheffler and H. Rieger. VASA, band21,1992 helfl paglll-126.24. Topical application o fC 0 2 increases skin blood

flow .- Takashi lto, Joanne I. Moore, Michael C. Koss J Invest Dermatol 93:259-262,1989.25. Lipomatosi múltipla simmetrica: inquadramento diagnostico e trattamento chirurgico.- D'Aniello C., Barboto A., Grimaldi L., et al. Riv. Ital. Chir. Plast., 25, 351, 1993.

26. Local lipodystrophy and districtualmicrocirculation: proposed etiology and therapeutic management.- Curri SB, Bombardelli E. Cosmet Toilet 1994;109:51-65.27. Carbón dioxide therapy in the treatment of localizing adiposities: clinical study and histopathological correlations. Cesare Brandi, Cario D'Aniello, Luca Grimaldi, Piero Lattarulo, *Carlo

Alessandrini Unit o f Plástic Surgery* Unit of Biomedical Science Aesthetic Plástic Surgery, 2001 may/jun 25 (3) 170-4.28. Metodiche complem entan nella chirurgia plástica delleferite difficili. C. Brandi, L. Grimaldi, G. Nisi, F. Malatesta, C. D’Aniello Volunte degli atti del 53° Congresso Nazionnle SICPRE 16/18 setiembre 2004

pag. 22.29. Carbón dioxide therapy: effects on skin irregularity and its use as a complanen to liposuction. Cesare

Brandi, Cario D'Aniello, Luca Grimaldi, Elena Caiazzo, Elisabetta Stanghellini*. Unit o f Plástic Surgery - * Unit of Dermatológica! Science - Aesthetic Plás tic Surgery,

28:222-225, 2004.

294




adiposidad, es importante recordar lainfluencia genética de ésta, la intervenciónde factores relacionados con la alimentación,el gasto metabólico y la influencia tanamplia de pasos en los cuales intervienen

neurotransmisores, hormonas, receptoresde membranas y enzimas. Debemosdestacar desde el punto de vista prácticoy a fines de decidir el tratamiento de laadiposidad que los procesos de lipólisis ylipogénesis ocurren en forma continua ycombinada, produciéndose la activaciónde una de estas dos vías enzimáticas deacuerdo con factores antes mencionados, a

los cuales se suman una serie de factores atener en cuenta:• Insuficiencia circulatoria del área quefavorece la lipogénesis.• La densidad poblacional de receptorescatecolaminérgicos.• Distribución regional de la grasa.

La insuficiencia circulatoria determinauna éxtasis circulatoria que estimula lalipogénesis, factor que fue comprobado conecografías de tejido adiposo combinadascon ecodoppler, en las que se veía que elsitio de la adiposidad presentaba áreascon una ecogenicidad diferente y quecorrespondieron a la presencia de edemainterad ipocitar io.Porlo tanto, es importanteconsiderar que si se quiere disminuir un

área localizada, el estímulo circulatorio esimportante.La densidad poblacional de receptorescatecolaminérgicos también es un factorinfluyente. Las catecolaminas difiere segúnel adrenorreceptor con el que interactúan:ejercen su efecto estimulante lipolítico

296

sobre los receptores beta y producen unefecto antilipolítico al estimular el receptoralfa. Los receptores beta predominan enel tejido omental visceral, los alfa 2 enel tejido subcutáneo femoroglúteo. Esta

variación en la actividad del alfa receptoren el sexo femenino, sumada a mayoractividad de la lipoproteinlipasa, permitecomprender el metabolismo de esta regióla,predominantemente lipogénico.Características del tejido adiposofemoroglúteo:• Metabolismo estable.• Mayor número de receptores alfa 2.

• Actividad de la LPL aumentada.•Adipocitos de mayor tamaño, adiposidadde tipo hiperplásico.• No insulinorresistente.• Dependiente de hormonas sexuales.

La distribución regional de la grasa esun rasgo muy marcado del dimorfismosexual.Siguiendo a Bouchard, sabemos dela existencia de 4 tipos diferentes deobesidad:• Tipo I: Generalizada.• Tipo II: Androide.• Tipo III: Visceral.• Tipo IV: Ginoide.

Pero hoy en día la mujer ha reciefinido estaclasificación, presentando como motivo de

consulta adiposidades en diferentes sitios,que la obligan a tratarlas, para manteneruna imagen corporal aceptada por el medio.Entonces surgen motivos de consulta poradiposidad en:• Flancos.• Región infraescapular.



Técnicas de lipólisis no quirúrgicas

• Región prerrotuliana.• Banana fold.• Región supracostal.•.Cara interna de muslos y rodilla.• Región preaxilar.

Esto obliga al médico a redefinir conceptosy por lo tanto a ofrecer soluciones puntualesa pacientes que, estando en normopeso,presentan un "inesteticismo" no acorde alos tiempos actuales.El método quirúrgico es una opción. Peromuchos pacientes no desean realizarestos procedimientos, que, si bien en la

actualidad son sencillos, eficaces y rápidos,requieren de una serie de condicionantespara ser llevados a práctica.Una alternativa posible es el tratamientono quirúrgico de la lipodistrofia.Para llevarlo a cabo exitosamentese requiere abordarlo a veces con lacombinación de técnicas y/o el abordajeen diferentes planos, así como con laaplicación de estímulos que favorezcan alas unidades involucradas en la génesisde la adiposidad y la prevención delacompañamiento de retracción de la pielcuando ésta disminuye de tamaño.

Debido a la conexión anatómica por

a PLANOS DE ABORDAJE

DERMICO iSUBCUTANEO

la existencia de anastomosis arteriolo-arteriolares (hipótesis sausage), la acción encualquiera de estos planos brindará como

resultado: cambios bioquímicos, celularesy estructurales.

Se cita como ejemplo una paciente que

consulta por adiposidad centroabdominal

y se decide abordarla desde el planodérmico con mesoterapia lipolítica, en

el plano subcutáneo con hidrolipoclasia

ultrasónica y en el plano muscular conelectroestimulación de frecuencia media.

Es importante tratar estas tres unidades

■ UNIDADES A TRATAREN EL TEJIDO ADIPOSO

ADIPOSA iI

MUSCULAR

MICROCIRCULATORIA

i MATRIZEXTRACELULAR

con diferentes estímulos o con estímulosque actúen sobre cada una de ellas.Se cita como ejemplo una paciente queconcurre a la consulta con una lipodistrofiaginoide con compromiso circulatorioimportante y se decide realizar la técnica

de carboxiterapia, teniendo en cuenta elaccionar beneficioso de esta práctica en laque por estimulación de receptores betase estimulará la lipólisis con su acciónvasodilatadora va a mejorar su microcírculoy por activación fibroblástica se estimula lareestructuración de la matriz.

297




Lipodisolución

La lipodisolución es una técnica combinadapara el tratamiento de la adiposidadlocalizada, en la cual se administran

por vía subcutánea fármacos lipolíticosy lipodisolventes: fosfatidilcolina ydesoxicolato de sodio, seguidos de laaplicación posterior de ultrasonido. Surgeentonces la combinación de un tratamientofarmacológico con un tratamiento físicopara optimizar recursos.

Bases científicas y su mecanismo de acción

La fosfatidilcolina es un glicerofosfolípido,sintetizado a partir del glicerol. Es unasustancia presente en todas las membranascelulares, compuesta de colina, fosfato ydos ácidos grasos.Es un agente tensioactivo natural.Este producto es viscoso y debe sercombinado con desoxicolato de sodiopara solubilizarlo y crear una fórmulainyectable.La mayoría de las fórmulas contiene entreel 2 y el 4 % de desoxicolato de sodio.Una pequeña cantidad de alcoholbencílico es necesaria para preservar lafórmula.El desoxicolato de sodio es un ácido biliarque actúa como detergente para la emulsiónde las grasas.Tiene efecto sobre las membranas celulares,comportándose como un detergenteamónico a concentraciones bajas (1%), porlo que se usa para remover membranas.

Cuando se utilizan estos fármacos en formaconjunta se ven amplificados sus efectosdestructivos, así como también la apariciónde algunos efectos colaterales.Estudios experimentales en conejos

demostraron que la grasa inyectadacon fosfatidilcolina, verdaderamente,era destruida en el sitio; sumado a esto,estudios histopatológicos muestran que laacción es localizada.Se realizaron biopsias con tinciones dehematoxilina-eosina y tricrómico especialpara ver colágeno, comparando zonas notratadas y otras tratadas.

Las zonas no tratadas en la cercaníapresentaban arquitectura adiposa normal,no existía disrupción de la membranaadipocitaria, inflamación o cicatrices.El área tratada, en cambio, se mostrabadiferente: ruptura de la membranaadipocitaria, inflamación focal y bandas decolágeno alineadas.Esto sugería diferentes y posibles

mecanismos de acción:1. Ruptura de membrana, causando laapoptosis del adipocito.2. Transporte de triglicéridos y ácidosgrasos afuera del adipocito.3. Inflamación local que causa retracción detejido local posteriormente.4. Formación de neocolágeno en dermisbasal y plano subdérmico, que causa

caracteres de menor laxitud de la piel.

Existen varios puntos todavía no aclaradosrelacionados con el mecanismo de acción.Dentro de las hipótesis posibles:1. La fosfatidilcolina, ayudada por elefecto detergente del desoxicolato de

298




sodio, entraría en los adipocitos. Una vezen el citoplasma sería hidrolizada por unafosfatasa, generándose ácido fosfatídico,que activaría a la proteinquinasa, activadoraa su vez de la LHS, iniciándose la cascada

lipolítica.2. Activación de receptores específicos demembrana con activación de la vía de lainflamación.3. Acción irritativa directa sobre losadipocitos.4. El desoxicolato de sodio "perforaría"la membrana del adipocito y por esasventanas saldrían las micelas que seríanatacadas por la fosfatidilcolina.Las investigaciones dudan acerca de si esla fosfatidilcolina la responsable de estosefectos o es el vehículo para la acción delotro ingrediente de la fórmula, que es eldesoxicolato de sodio.

Á r ea s d e t r a t a m i en t o

La lipodisolución es una técnica para eltratamiento de la adiposidad localizada, nopara el tratamiento del paciente obeso.Por eso, el médico debe ser cauto yconservativo y tener presente que no espara todos los pacientes ni para todas lascondiciones de terreno donde está localizadala adiposidad•Abdominal.

• Flancos.•Región gluteofemoral.• Cara interna de muslos.• Banana fold.• Región infraescapular.• Área preaxilar.• Giba de búfalo.

Frecuenc i a

Sesiones cada 10 a 14 días. Total: 4 a 6sesiones (primer ciclo).Se pueden realizar 2 ciclos anuales.Esperar entre cada ciclo 3 meses para permitirque la piel se retraiga.Se han reportado casos de reduccióncontinuada del área luego de 8 semanasposteriores a la aplicación.Recomendaciones previas• Suspender aspirinas, AINE, 7 días antes.• Fotografía inicial.•Consentimiento informado.

• Medición de contornos con altímetro.• Ecografía de partes blandas (ecometría ypatrón ecográfico del tejido adiposo).

M a t er i a l es

• Alcohol 70 grados o iodopovidona.•Jeringas de 10 cc.• Marcador de violeta de genciana o lápizdermográfico.• Solución fisiológica.• Agujas de 30 G1 / 2 de 13 mm.• Fosfatidilcolina.•Desoxicolato de sodio.• Ultrasonido de 3 MHz..•Gel neutro.

M ét o d o

1. Marcación inicial.2. Asepsia de la zona a tratar.3. Dilución de la fosfatidilcolina y eldesoxicolato de sodio con soluciónfisiológica al 50% (primeras sesiones),luego se puede disminuir la combinaciónal 25%.

299




Dosis por sesión: 250 mg a 500 mg defosfatidilcolina y 50 mg de desoxicolato.4. Aplicar 0,3 a 0,4 mi por punto deaplicación, con una distancia de 2 cm entrepunto y punto.

5. Profundidad a inyectar: habitualmente13 mm con la aguja de 30 G a 32 G, pero sepuede a menor profundidad, dependiendodel tamaño de la adiposidad; si lo primarioes obtener la reducción grasa seguida de laretracción cutánea, debe ser entre 6 y 8 mm,con 1 cm de distancia entre cada puntura.6. Importante: aplicación subcutánea y aspirarantes de retirar la aguja para asegurarse de

que los fármacos han quedado depositadosen el tejido adiposo superficial.No ejercer presión al inyectar y hacerlo en elplano justo, no superficial en dermis, tampocodemasiado profundo, pues se minimizan losefectos y puede dañar la aponeurosis o elmúsculo.7. Se puede combinar con la aplicación deultrasonido de 3 MHz durante 10 minutos en

un área de 20 cm2, en modalidad pulsante, auna potencia de 2 a 3 vatios /cm2.8. Drenaje linfático manual.9. Elastocompresión de la zona a tratar.10. Eventualmente, ibuprofeno 400 mg eingesta de abundante cantidad de líquidos.

E f e ct o s c o l a t er a l es

1. Prurito.2. Eritema.3. Ardor.4. Dolor.5. Edema.6. Necrosis.7. Nodulos.

8. Granulomas.9. Hematomas.10. Síndrome vasovagal.11. Inesteticismos: depresiones.12. Reacciones colinérgicas (nauseas,

vómitos, diarrea).13. Infecciones.14. Hipersensibilidad en área tratada.

Prurito y eritemaAparecen en los primeros minutos despuésde la aplicación, en cada puntura.

ArdorLuego de los primeros minutos comienza

el ardor en la zona de aplicación, por lotanto es conveniente realizar crioanalgesiadel área, para mayor confort del paciente.

Dolor y edemaDura entre 48 y 72 horas, si bien hay casosreportados de más tiempo (7 a 15 días).

Necrosis y granulomasSon complicaciones no tan frecuentes peroposibles. Generalmente se deben al uso deproductos no puros o errores de técnica deaplicación (mayor cantidad de dosis porpuntura, colocación del producto en dermis).

HematomasSon producto de error en la técnica ofragilidad capilar, especialmente en losfototipos I y II.

NodulosSuelen durar 72 horas o a veces 7 a 14 días.Se aconseja en esos casos la aplicaciónde ultrasonido de 3 MHz en modalidadpulsante.

InesteticismosSon frecuentes cuando no se realiza una

300




compresión homogénea, cuando se aplicamayor cantidad de fármaco en un áreadeterminada o mayor cantidad en el sitiode puntura.

Síndrome vasovagalEs muy infrecuente de ver, dura menosde 24 horas y es debido a altas dosis o aextensas áreas tratadas.

InfeccionesLas infecciones suceden cuando no sehan tomado las medidas de asepsiacorrespondiente o se ha utilizado un frascoampolla contaminado.

Hipersensibilidad del área tratada

Escaso número de pacientes refiereprolongada sensibilidad en el área tratadadurante aproximadam ente un mes posteriora las inyecciones.

C o n t r a i n d i c a c i o n e s

• Embarazo.

•Lactancia.•LES.• Enfermedades autoinmunes (salvo enenfermedad de Hashimoto o pacientesreumáticos).• Síndrome antifosfolipídico.• Flacidez dérmica extrema.• Infección en el área o síndrome febril enel momento de aplicación.• Axila en pacientes con antecedentes decáncer de mama.• Áreas con antecedentes de cáncer• Cuello (excepto grasa submentoniana) yregión superior-media de rostro.•Obesidad.• Alérgia a productos derivados de soja

•Menores de edad.• Diabéticos o pacientes con disturbioscirculatorios vasculares.•Cáncer hepático o alteración de la funciónhepática.

• Aplicación en mamas de mujeres.• Paciente con expectativas irreales.D o s i s m áx i m a a c o n s ej a d a

Se recomienda no superar los 2.500 mg porsesión (con esta dosis, el intervalo es cada15 días).

IMPORTANTELa droga fue prohibida en muchos

países para su uso en medicina estética.El profesional médico debe estarcapacitado y entrenado para su aplicación.Los pacientes deben estar informadosrespecto a alcances, ser aclaradas todaslas dudas, y firmar un consentimientoinformado.Tomar fotos de antes y después.No está aprobada para su uso en medicina

estética.Sin embargo, el interés por estadroga fue creciendo, a punto tal depromocionar su uso como similar a una"lipoescultura química''.

Comparación entre lipodisolución y mesoterapia

R e s u l t a d o s

Transcurrida la primera semana (cuando eledema desaparece) se obtiene una pérdidaaproximada mensurable de 0,5 a 3 cm decontorno por sesión.En el 95% de los casos los resultados sonpositivos, en el 5% restante no existe unarespuesta satisfactoria.




La evaluación final debe hacerse 2 a 3semanas después de la última sesión, quees cuando el edema desaparece totalmente.

Adiposidades localizadas.Indicación para el tratamiento con

lipodisolución.

Tratamiento de las lipodistrofias con mesoterapia

Recientemente se ha difundido el conceptode mesosculpt, un término que nos

introduce en una modalidad diferente de

reducción del tejido graso y de redefinicióndel contorno corporal con la técnica demesoterapia.

Al usar la mesoterapia para el tratamiento

no quirúrgico de la adiposidad se deben de

considerar algunos aspectos para obtenerun resultado estético óptimo:

• Localización sectorial de receptores alfa

y beta.

•Evaluación del "terreno" donde seencuentra la adiposidad.

• Tratamiento de "contenido" y"continente" en forma conjunta.

1 Técnica Lipodisolución Mesoterapia

i Sitio de aplicación Subcutánea Intradérmica

j Fármacos Fosfatidiicolina/Desoxycolato de Sodio Cóctel de 3 o 4 fármacos

Acción Lipodisolución Lipólisis

¡ Número de sesiones 4 a 6 sesiones Más de 4 sesiones

Adiposidades localizadas. Indicación para el tratamiento con lipodisolución

302




Localización sectorial de receptores alfa y beta y su importancia en la elección del fármaco

La patente adrenérgica de lipólisis esinfluenciada por una serie de reaccionesbioquímicas que resultan de la estimulacióno inhibición de mediadores químicos ensitios de membrana.Los receptores beta al ser estimuladosinician la cascada lipolítica y los receptoresalfa 2 y adenosina, contrariamente, inhibenla lipólisis.Para la reducción localizada de la grasaes importante conocer los patronesde distribución de estos receptores,especialmente cuando utilizamos la vía deintroducción de fármacos lipolíticos con lamesoterapia, dada su acción locorregional.Es notorio destacar que el tejido adiposode la mujer es bastante difícil de movilizar,especialmente por la distribución ginoide de

éste con la abundancia de receptores alfa 2(antilipolíti eos) en esa zona, particularmentesensibles a la acción estrogénica. Por estemotivo, se considera importante combinarfármacos en el cóctel mesoterápico que

actúen en forma sinérgica e impactendoblemente en la patente lipolítica.La yohimbina es un fármaco que inhibe a losreceptores alfa 2 liberando a los receptoresbeta; entonces es eficaz la asociaciónsimultánea de xantinas estimulantes de losbeta receptores.También se debe tener en cuenta laadministración conjunta de fármacoscomo el aminoácido L-carnitina, que es un"lipotropo".Conduce a los ácidos grasos a la mitocondriapara su oxidación y se comporta como unlipolítico indirecto.Este proceso es importante para que existaun clearance en el adipocito de forma talque no se frene la lipólisis por acumulaciónde ácidos grasos en su interior.

R e c e p t o r e s a d r e n érg i c o s Beta

R e c e p t o r e s a d r e n é rg i c o s B et a

R e c e p t o r e s a d r e n é rg i c o s B e t a

R e c e p t o r e s a d r e n érg i c o s A l f a

R e c e p t o r e s a d r e n érg i c o s A l fa

303




Evaluación del terreno donde se localiza la adiposidad

La evaluación del terreno donde está localizadala adiposidad es de vital importancia para

lograr un éxito terapéutico. Esto apunta aconsiderar aspectos de la forma clínica decelulitis, ya que muchas veces suele acompañara la adiposidad, y del estadio evolutivo porclínica, que puede ir desde un edema hastauna posible esclerosis. Se debe contemplar enfunción de esto el tratamiento conjunto de 3unidades involucradas en la fisiopatología:• Unidad adiposa.

• Unidad microcirculatoria.• Unidad MEC (matriz extracelular).

Para lograr entonces una práctica efectiva elmédico debe considerar utilizar, de acuerdocon la forma clínica prevalente y estadioevolutivo, una combinación de fármacosefectiva. Si existe una forma clínica dondeprevalece la flaccidez dérmica, se va a reforzarla MEC, introduciendo fármacos del tipo del

monometilsilanotriol, Equinácea angustiíolia,asiaticoside y dimetilaminoetanol. Si existeuna forma clínica donde predomina elcompromiso adiposo y se tiene una dermisfirme, vamos a apuntar a reforzar la unidadadiposa con fármacos del tipo de lasxantinas, la L-carnitina, el té verde, etc. Siexiste una forma clínica donde predominael edema, conviene reforzar el microcírculo

utilizando fármacos que estimulen alsegundo depurador, que es el linfático, alprimer depurador, que el sistema venoso, a lafragilidad capilar en el área de intercambio oa la llegada de sangre al tejido comprometido,usando fármacos como la benzopirona,buflomedil, pentoxifilina, ginkgo biloba.

304

Tratamiento del "contenido" y del "continente"

La dermis debe acompañar el proceso dereducción adiposa, de forma tal que no

quede después del tratamiento una flaccidezdérmica residual.Si bien el proceso de acción de lamesoterapia es paulatino, lento yacumulativo en el tiempo, es importanteconsiderar desde el inicio el tratamientodel plano dérmico. Utilizaremos fármacosreestructurantes de la dermis, como elmonometilsilanotriol, asiaticoside, la

equinacea, con la técnica del nappage (amenos de 2 mm entre las punturas),zonaóptima de estimulación, ya que es el sitiodonde existe una densidad poblacionalaumentada de fibroblastos.

Mesoterapia de la adiposidad

E q u i p o

Técnica manual o asistida.Agujas de 30 G- 31 G- 32 G (tener en cuentacon estas últimas que hay fármacos, comoel tiratricol, donde el flujo se obstaculizacon la aguja de 0,26 mm).

T écn i ca s

Combinar en la misma sesión diferentes

técnicas actuando así en diferentes planosde la dermis e introduciendo diferentecantidad de fármaco en el sitio de puntura.Las técnicas prioritarias son:• Punto a punto.•Nappage.•Micropápulas.




Estadios evolutivos de DEF: II - III - IV

Fr ecuenc i a de s es io nes

Se sugieren sesiones semanales durante 8semanas. Las dosis inyectadas no debenexceder 10 mi por área, 5 mi de cada lado atratar. Un volumen total de 20 mi es usadopara tratar 2 áreas. Si bien algunos médicossugieren un tratamiento bisemanal, nuestraopinión es que es excesivo, potencialmentepeligroso y costoso para el paciente.

M a n t en i m i en t o

Realizar 2 sesiones cada 15 días y luego unasesión por mes durante varios meses (hastacompletar 1 año).

L o c a l i z a c i o n e s f r ec u en t es

Area glúteo femoral.Flancos.Región dorsal.Brazos.Abdomen.Cara interna de rodilla.Muslos.

P r o ced i m i e n t o en m eso t er a p i a

Prepráctica:• Historia clínica.• Suspender AINE, vitamina E, aspirina 7a 10 días antes.•Prescribir árnica 30 en casos de fragilidadcapilar 48 horas antes.

Práctica:• Paciente confortable, con elección deldecúbito preferencial para el tratamientodel tejido adiposo.• Asepsia de la zona con iodopovidona,alcohol 70° o preparados con cloruro de

benzalconio.•Material descartable.

FÁRMACOS DE ACCIÓNEN LA UNIDAD ADIPOSA

•TIRATRICOL • ISOPROTERENOL• ALFAYOHIMBINA •SILICIO ORGANICO• AMINOFILINA • PIRUVATO•TÉ VERDE • CYNARA SCOLIMUS• CAFEINA • CRISANTELIUM• L- CARNITINA • BOLDEA BOLDUS

• AMPELOPSINA • COLEUS FORSKOLIJ• ÁCIDO TIOCTICO • ÁCIDO CAFEICO

FÁRMACOS DE ACCIÓNMICROCÍRCULO

• BENZOPIRONA • PENTOXIFILINA• MELLINOTUS OFFICINALIS • PROCAÍNA• GINKGO BILOBA • CALCITONINA• BUFLOMEDIL • EXTRACTO DE CYNARA

FÁRMACOS DE ACCIÓN

EN LA UNIDAD MEC• X-ADN •SILICIO ORGÁNICO• EXTRACTO DE CYNARA• EQUINÁCEA• L-CARNITINA • PIRUVATO•GLICINA •ELASTINA• PROLINA •ÁCIDO HIALURÓNICO•HIDROXIPROLINA • PLACANTA• C EN TELLA ASIATICA •COLÁGENO• MULTIVITAMINAS • VITAMINA C

305




Pospráctica:• Compresión del área durante algunosminutos• Eventual ingesta de árnica 30, 48 horasdespués.

• Tratamiento de posibles hematomas concremas con vitamina K al 1%.• Evitar durante 48 horas la exposiciónal sol, ejercicios físicos, tratamientosionizantes, fisioterapéuticos.• Evitar durante 24 horas el uso de cremas,perfumes, baños calientes, piscinas.

T r a t a m i en t o s su p l e m en t a r i o s

• Plan alimentario reducido en hidratos decarbono simples.• Actividad física regular diaria:En caso de ser necesaria la pérdida de pesodebe ser de 1 hora diaria, con predominiode ejercicio aeróbico, especialmente sila paciente concurre por adiposidadcentroabdominal y es portadora de unsíndrome metabólico.

• Medicación vía oral en caso deinsulinorresistencia, para evitarcomplicaciones y colaborar con eltratamiento del tejidoadiposo superficialademás del visceral.•Tratamiento de la insuficiencia circulatoriaasociada.• Combinación con tratamientosfisioterapéuticos:

Carboxiterapia.Hidrolipoclasia ultrasónica.Sonoforesis.Ultracavitación.Terapia infrarroja.Electroterapia.V acuodermomovilización.

Protocolos terapéuticos en adiposidad localizada

Adiposidad localizada centro abdominalCafeína 1 cc

L- carnitina 1 ccAmpelopsina 1 ccBenzopirona 1 ccProcaína 1% 1 cc

Adiposidad localizada centroabdominal con flacidez dérmicaMonometilsilanotriol 1 ccAminofilina 1cc

Cafeína 1ccAsiaticoside 1ccProcaína 1% 1 cc

Adiposidad localizada gluteofemoralYohimbina 1 ccAmpelopsina 1 ccAminofilina 1 ccL- carnitina 1 cc

Boldea boldus 1 cc

Adiposidad localizada que terreno edematosoBenzopironaCafeínaTiratricolBuflomedilProcaína neutra al 1%

Adiposidad localizada que terreno de flacidez dérmicaMonometilsilanotriolAsiaticosideAcido tiócticoCafeínaEquinácea

asienta en un

1 cc1 cc1 cc1 cclee

asienta en un

1 cc1 cc1 cc1 cc1 cc




Nuevos fármacos utilizados para el tratamiento de la adiposidad localizada

C r y s a n t el l u m i n d i cu ín ex t

Es una planta natural del África, conuna gran riqueza farmacológica, ya quecontiene:• Polifenoles derivados del ácido cafetico.• Flavonoides que presentan una acciónvitamínica P.• Saponinas triterpénicas: crisantelinas A y B.

Mecanismo de acción

• Fármaco bloqueante natural de losreceptores alfa 2 previniendo la restricciónsobre la lipólisis, así los lípidos pueden serdegradados en ácidos grasos.• A nivel vascular ejerce una acciónvitamínica P que refuerza la resistencia delos capilares, disminuye la permeabilidady aumenta el tono venoso.Este fármaco se puede asociar con

inhibidores de la fosfodiesterasa, como lasxantinas (cafeína, teofilina, aminofilina),agonistas beta y/o moléculas que facilitenel tranporte de ácidos grasos a través de lasmembranas celulares, como el aminoácidoL-carnitina.Fórmula:Chrysantellum indicum Ext 1,5%Vehículo Estéril csp 10 cc

Feo. ampollapH: 6,2

D i h i d r o m i r i c et i n a (a m p el o p s i n a )

Extraída de la Myrica cerífera tras unproceso de purificación cromatográfica.Esta droga actuaría en tres niveles:

• Inhibiendo la lipogénesis: disminuyendola síntesis de nuevos triglicéridos por losadipocitos con acción sobre 3 proteínas:tirosinaquinasa, 1RS, PI3K en la etapa deseñalización intracelular.

• Estimulando la lipólisis: activandola degradación de los triglicéridos yaacumulados en los adipocitos: con acciónsobre las proteínas tirosina quinasa, IRS(Insulin Receptor Substrate), PI3K (enzimafosfatidilinositol 3 quinasa), PKB (enzima queactiva a la fosfodiesterasa 3 B), permitiendola degradación de los triglicéridos.• Disminuyendo la adipogénesis: conlo cual se reprime la diferenciación decélulas preadipocíticas en adipocitosmaduros, impidiendo la renovacióncelular de los adipocitos y reduciendo elcúmulo de triglicéridos, inhibiendo a lasproteínas Glut-4, perilipina, caveolina.Tradicionalmente los fármacos utilizadosactúan en los dos primeros mecanismos yel seleccionado era siempre a través de losreceptores adrenérgicos. Estudios realizadosin vitro para determinar la actividad dela droga sobre. La vía metabólica de lalipogénesis en el adipocito.Los puntos estudiados fueron:• Proteína tirosina quinasa del receptor deinsulina (IR).• La proteína IRS-1.

• La asociación de la proteínafosfatidilinositol 3 quinasa a IRS-1.

El método utilizado fue el Western Blot.Se cultivaron adipocitos durante 24horas, en presencia de dihidromiricetina aconcentración de 75 ppm. Los resultadosobtenidos fueron:

307




1. Marcada reducción de ia actividad de laproteína tirosina quinasa del receptor deinsulina2. Marcada reducción de la fosforilación enresiduos de tirosina de la proteína IRS-1,

provocando una reducción de su actividad3. Marcada reducción de la activación dela subunidad p85 de la fosfatidilinositol 3quinasa.

Esto demuestra la incidencia de la droga enforma importante sobre las primeras etapasde la señalización de la vía metabólica de lalipogénesis. Por lo tanto, ejerce una acciónselectiva sobre el metabolismo de losadipocitos a través de una regulación de laactividad tirosina quinasa de la subunidadb del receptor de insulina. Este efectoconjunto proporciona excelentes resultadoscomo activo modulador del tejido adiposo.Fórmula:Ampelopsina Ext 1 %Vehículo esp 10 mi

p H 7

Medicina estética biológica

E n f o q u e a n t i h o m o t ó x i co d e l a l i p o d i s t r o f i a

"La medicina biológica es una medicina deestímulo y el estímulo debe ser en el puntoadecuado".

La adiposidad localizada, desde la visiónde la homotoxicología, es mucho más queun inesteticismo, es considerada como lapunta de un iceberg de variadas alteracionesmetabólicas, donde están comprometidosvarios sistemas orgánicos, varios tejidos yvarios órganos:

• Sistema endocrino.• Sistema inmunitario.• Sistema circulatorio.• Sistema nervioso.•Matriz conectiva.

•Tejido adiposo.• Hígado.•Riñón.• Páncreas.• Intestino.

La homeomesoterapia es una técnicamedico terapéutica que consiste eninyectar al paciente pequeñas cantidadesde fármacos homotoxicológicos utilizandola via intradérmica o subcutánea.Las ventajas de la homeomesoterapia sonvarias:• Carencia de reacciones alérgicas.• No hay efectos colaterales.•Se puede adm inistrar durante el embarazo(cuidado especial en la lactancia).• Posibilidad de tratar simultáneamente

más de una patología.Lugar de las microinyecciones:• En las superficies a tratar.• En algunos puntos de acupuntura.

F ár m a c o s m ás u t i l i z a d o s p a r a el t r a t a m i en t o d e l a a d i p o s i d a d

L I P O L I S I S

• FUCUS VESICU LOS US(D10/30 /200)

• GLÁN DU LA TIROIDEASUIS D 10

• HIPÓFISISSUIS D 10

• AD EPS SU ILLUS D 10




; DRENAJE Y TONO DE TEJIDOS •

•SULFUR D12• CARDUS MARIANUS D6• SARSAPARRILLA D6• ARTERIA SUIS D6• CALCIUM FLUORATUM

(D 10/30/200)

SOSTÉN METABÓLiCO

• ÁCIDO FUMÁRICUM D6• ÁCIDO MÁLICO D6• ÁCIDO ALFA CHETOGLUTARICUM D6

Frecuencia:

Una vez por semana durante 10 semanas.

Mantenimiento:Una sesión cada dos meses los primerosaños.

Materiales a usar: Jer inga de 3 mi.Aguja 30 GVi de 4 mm.

Meridianos más usados en el tratamiento de la adiposidad localizada (glúteo femoral)

1. Bazo - Páncreas.2. Vejiga.3. Riñón.4. Hígado.

Ultrasonolipólisis

La ultracavitación es una técnica no invasivadel tratamiento de la grasa corporal.El método se basa en la aplicación deondas ultrasónicas de gran potencia; estasondas electromecánicas, por medio dediferencias de presión positiva y negativaque las componen, crean una gran cantidad

de "nanoburbujas", a diferencia delultrasonido convencional.Éstas acumulan energía hasta crecer aun tamaño donde se hacen inestables eimplosionan en el panículo adiposo.

La implosión de las nanoburbujas liberauna cantidad de energía neta tal, que creauna importante acción de presión sobrela membrana del adipocito, logrando la"clasia" celular y la liberación al torrentesanguíneo de los ácidos grasos y delglicerol. Este proceso es cíclico, pues laenergía liberada por la implosión generanuevas ondas de choque, se crean nuevas

nanoburbujas de vacío y el proceso serepite, como acción residual, pero en formadecreciente. La generación de estas burbujaspequeñas y estables y en gran cantidad selogra gracias a la utilización de potenciassuperiores (30 vatios/cm2).

E N F O Q U E H O M O T O X I C O L O G I C O

D E L A A D I P O S I D A D

LIPOLISIS DRENAJE YTONODETEJIDOS

SOSTEN METABOLICO

U l t ra sonol i póli s is con cosmecéut i cos

La ultracavitación puede ser utilizadacomo método no invasivo de tratamientode la grasa corporal. Es convenienteen estos casos la utilización de un gel

309




lipolítico (puede contener concentracionesno cosmetológicas de cafeína al 5%)combinado con la ultracavitación. Coneste método se utiliza la ultrasonoterapiade frecuencia 3 MHz (penetra a nivel

del adiposo superficial), con modalidadcontinua, a una potencia de 30 vatios /cm2.El tiempo debe ser de 10 a 20 minutos en unárea de 20 cm2.Es de vital importancia aplicar el gel deacople y la movilización continua del cabezalergonómico por parte del operador.Es conveniente realizar un DLM al final.La frecuencia de aplicación es cada 10 días.

La evaluación de control se puede realizarinmediatamente después de la sesión.

U l t r a s o n o l i p ó l i s i s h úm ed a

En esta técnica combinamos la hidrolipoclasiaconvencional con la aplicaciónposteriormente de la ultracavitación en vezde utilizar el ultrasonido convencional, de 3MHz, con una potencia de 3 vatios/cm2.

Materiales•Iodopovidona.• Marcador dermográfjco.• Gasas y tela adhesiva hipoalergénices.• Guantes descartables.• Solución fisiológica y/o agua destiladaestéril.•Jeringas de 20 cc.

• Agujas 50/8 o 21 G 3% .•Ultracavitador.• Gel neutro.

MétodoSe realiza la marcación de la adiposidad atratar, con el paciente de pie. Posteriormentela asepsia con iodopovidona.

310

Inyección con aguja de 50/8 o 21 G3Vi dela mezcla de solución fisiológica sola ocombinada en diferentes proporciones conagua destilada estéril en el tejido adipososuperficial.

Generalmente se inyecta una cantidad de50 a 100 cc por área.Luego de la infiltración y que lazona quede tumescente se aplica elultracavitador de 3 MHz, en modalidadpulsante, a una potencia de 30 vatios/cm2, durante apro xim adam ente 5 a 10minutos.51 el tiempo de aplicación es insuficiente,

con controles ecográficos inmediatos se vela existencia de zonas donde todavía estabaacumulada la solución fisiológica.Es conveniente realizar un DLM. Tomarmedidas de elastocompresión de la zonaa tratar. Ingesta de abundantes líquidos yrealizar ejercicios aeróbicos durante 20 a30 minutos, para utilizar el pool de ácidosgrasos remanente.

FrecuenciaSe realiza 1 sesión cada 10 a 15 días. Totalde 4 a 6 sesiones, en función del tamaño dela adiposidad.

Mantenimiento1 vez al mes hasta completar los 6 meses.

Contraindiciones• Zonas con infecciones o procesos

inflamatorios, úlceras, trombosis.• Embarazo.• Zonas adyacentes a prótesis metálicas.• Zonas ganglionares.• Enfermedad hepática o renal severa.• Procesos tumorales o bajo estartratamiento oncológico.




U l t r a s o n o t e r a p i a c o m b i n a d a c o n f o s f a t i d i l c o l i n a

Este esquema de tratamiento propuestoconsiste en unir los efectos de la aplicaciónde fosfatidilcolina/desoxicolato de sodiocon la ultrasonoterapia. El esquematerapéutico es sencillo, fácil de realizarpor el médico tratante, y con él se obtienenexcelentes resultados.

Esquema de tratamientoSesión de aplicación de fosfatidilcolina/desoxicolato de sodio: 500 mg/450 mg enel área a tratar.

A la semana siguiente se realiza laultracavitación, durante 20 minutos en elárea tratada con un gel lipolítico especial,que contiene aminofilina 2%, yohimbina1% y cafeína 5%.

Ciclo de tratamientoEste ciclo completo (fosfatidilcolina/desoxicolato y ultracavitación): 2 semanas,se repite 4 veces.

Importante• Medidas de elastocompresión.• Ingesta de abundantes líquidos.•Mediciones de contorno corporal despuésde la sesión de ultracavitación.

M eso p o r a t i o n . " M eso t er a p i a si n a g u j a s "

Esta técnica es relativamente nueva en elcampo de la medicina estética y tiene unaamplia variedad de usos.Consiste en la activación celular porla aplicación de microcorrientes yla penetración de principios activoslipolíticos mediante la electroporación por

radiofrecuencia. Se impone como una técnicaalternativa no invasiva a la mesoterapia, conla ventaja de no utilizar agujas, no producirdolor y brindardo una excelente respuestaterapéutica.

Mediante la electroporación, losfármacos penetran a través de la piel (víatransepidérmica) pasando por disrupcionestransitorias en el estrato córneo, glándulassebáceas y/o sudoríparas.Se estima que el 99% de los preparadospenetran 1 cm aproximadamente y en menorporcentaje hasta los 6 cm.Por su parte las microcorrientes pasadas

previamente mejoran la permeabilidadcutánea.

Mecanismo de acciónEsta técnica consiste en producir unaalteración del potencial eléctrico de lamembrana celular, generando un cambiomomentáneo de la capa lipídica, por laaplicación del alto voltaje.De esta forma se induce la apertura decanales proteicos transitorios, cuya aperturase estima en segundos.En virtud de aplicar una ondaelectromagnética producida por corrientesde alto voltaje, atérmica, no existecirculación de corriente eléctrica; así, lassustancias no son ionizadas, evitando elriesgo de quemaduras químicas.

Tiempo de sesiónDepende del área, pero se estima entre 20 y30 minutos de tratamiento.

Ventajas• No tiene efecto galvánico de corrientecontinua.• Técnica no invasiva.

311




• No produce aumento de temperatura.• No utiliza electrodo de descarga.• Puede ser usada en presencia de prótesis.• No utiliza gel de acople, sólo productosde electroporación.

• Permite la introducción desustancias hidrofílicas y lipofílicas,independientemente de su peso molecular.• La velocidad de penetración transcutáneade los productos hidrolipídicos es deaproximadamente 0,5 a 1,5 mi/minuto.

Productos para electroporaciónLos liposomas, constituidos porfosfatidilcolina, son el mejor vehículo parael aporte de sustancias lipolíticas. Bajo losefectos de un campo electromagnético deradiofrecuencia, se unen a la célula porun mecanismo de electrofusión entre susmembranas, facilitando la incorporaciónde la sustancia a la célula.Para adiposidad localizada se utilizan:• Ampelopsina liposomada.• Benzopirona liposomada.• Fosfatidilcolina liposomada.• Desoxicolato de sodio.• Cafeisilane C liposomado.• Extracto de Coleus forkolii.Contraindicaciones• Embarazadas.• Portadores de marcapasos.• Patología tumoral subyacente.

• Epilepsia.• Afecciones dermatológicas en el sitio deaplicación.• Flebitis o zonas varicosas.• Marcapasos o dispositivo electrónicoimplantado.• Prótesis metálicas.

E l e c t r o - o z o n o p o r a c i ó n

Se la puede categorizar como una terapiamesoestética transcutánea y se la definecomo el transporte transdérmico de ozonomediante la electroporación inducida por

un campo eléctrico de baja frecuencia y altovoltaje.Para ello se necesita de un electrodoespecial de vidrio a través del cual unconjunto de microprocesadores aplicancorriente tanto farádica como galvánicade baja frecuencia (fijada hasta 80 Hz)y alto voltaje variable (hasta 5,500Voltios).El electrodo, al hacer contacto con la piel,genera instantáneamente ozono en elpunto de aplicación, y el fenómeno deelectroporación que se produce al mismotiempo induce la penetración del ozono ala dermis y estratos más profundos juntocon cualquier sustancia lipolítica activaque pudiera estar presente alrededor del

sitio en ese momento.Los tratamientos estéticos se suelen realizaren ciclos de 18 sesiones, aproximadamentetres veces por semana.La velocidad de introducción de productoshidrolipídicos es de hasta 1 gramo entre 600y 900 segundos.

Contraindicaciones• Solución de continuidad.• Sensibilidad alterada.• Marcapasos.• IAM reciente.• Embarazo.• Lactancia.• Piercing.

31 2




MESOPORACIÓN

E L E C T R O P O R A C I Ó NAUMENTODE LA PERMEABILIDADCUTÁNEA

( ELECTROPULSIÓN )

PRESIÓNMECÁNICA

PH

FUERZAQUE CONDUCEEL PRODUCTOf

, O z o n o t er a p i a l i p o l ít i c a

El ozono médico es una mezcla de ozonoy oxígeno producida partiendo del oxígenomédicamente puro, el cual recibe en una

aparato purificador y dosificador unadescarga eléctrica "no sonora".Es eficaz en el tratamiento de laadiposidad localizada por vía subcutáneay también en la forma clínica de celulitisedematosa.

Mecanismo de acción1. El ozono reacciona con los ácidos grasosinsaturados, determinando la rupturade la doble ligadura y transformándolosde hidrófobos en hidrófilos, siendo másfácilmente utilizados por la mitocondriapara la oxidación.2. Este proceso lleva a un aumentode la velocidad de transporte de losácidos grasos a través de la membrana

mitocondrial y a un aumento de la actividadcatabólica oxidativa de los ácidos grasos.Esta degradación se ve facilitada sise administra al paciente via oral

o mesoterapéutica el aminoácidoL-carnitina.3. En la mezcla oxígeno-ozono, el oxígenopuede optimizar la via catabólica oxidativade los ácidos grasos, con el aumento de laacetil coenzima A, acelerando el ciclo deKrebs.4. Con la intervención del sistema glutationse activa la glucólisis, aumenta el 2,3-diglicerofosfato, facilitando el aporte deoxígeno a los tejidos.5. Esto determina un aumento de labiodisponibilidad de oxígeno por el tejidoadiposo con la consiguiente optimaciónde las vías metabólicas oxidativas de losácidos grasos.




Materiales:• Marcador dermográfico.•Iodopovidona.• Bombona de O., medicinal: flujo 1 litro/minuto.

•Aparato purificador y dosificador:concentración de 0 3 por ser una víainfiltrativa: 20 U.Ox/ml.•Filtros de acetato de celulosa descartables• Aguja 30 GVi.•Jeringas de 10 cc.• Guantes descartables.

MétodoMarcación del área a tratar con el pacientede pie. Asepsia con iodopovidona.Inyección subcuáanea con aguja de 30GV¿ de cc de ozono con ángulo de 45°/90o.Espacio de 2 cm entre puntura y puntura.Dosis total por área entre 50 a 100 cc.Es conveniente aplicar packs fríos duranteunos segundos en el sitio de aplicación.

Frecuencia

2 veces por semana, durante 8 a 16semanas.

Mantenimiento

1 sesión cada 15 días durante 2 meses. 1sesión mensual hasta completar 1 año.

Contraindicaciones•Favismo.•IAM reciente (menos de 2 semanas).

•Neoplasias tratadas recientemente conquimioterapia o Radioterapia.•Embarazadas.

E l o s ( el ec t r o o p t i c a l sy n e r g y )

Esta técnica se basa en la sinergia electroóptica del tratamiento de la adiposidad

31 4

localizada. Se utiliza la radiofrecuenciabipolar actuando en forma conjunta conla energía óptica infrarroja. Sumado aesto se efectúa una vacumterapia (presiónnegativa) y una manipulación tisular.

Sería las sumatoria de 4 tratamientos enuna sola técnica, en la misma sesión. Laenergía lumínica infrarroja precalienta elárea y elimina la resistencia de la piel alpaso de la corriente eléctrica, estimulandoel metabolismo, la actividad celular, lareabsorción de edemas, se activa la víalipolítica con el aumento de la temperatura,ya que se estimulan las reacciones

enzimáticas de lipólisis.Además esto hace que aumente el flujocirculatorio zonal, lo que aporta oxígeno yfavorece el intercambio celular.La ap licación de la radiofrecuencia bipolar,atraída hacia la fuente de calor, genera untorbellino de energía en capas subdérmicasprofundas, favoreciendo la disolución deltejido graso y la estimulación colágena.

Se realiza un calentamiento de dermisprofunda que estimula el metabolismo ytiene un efecto lipolítico.La estimulación de formación deneocolágeno determina un aumento de laelasticidad a fin de disminuir la flaccidezdérmica que muchas veces acompaña a laadiposidad localizada.La movilización con el vacuna, determina,

gracias a la succión y presión negativaestablecida, que aumente el flujo de sangrey estimule la circulación linfática.La presencia de rodillos en el cabezalaplicador constituye una técnica demasoterapia en sí misma. Método queconsta de la certificación de la FDA.




Esquema de tratamientoSe realiza una o dos veces por semana.La duración de la sesión es de 15 a 20minutos.Zonas a tratar

•Abdomen.•Muslos.•Región infraescapular.• Región dorsal.• Brazos.• Rodillas.

Patricia [email protected]



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316



C a p ít u l o 18

LipoplastiaOsvaldo Desimone Raúl PintoArgentina Argentina

i * i a lipoplastia es uno de losprocedimientos quirúrgicos más utilizadosen la actualidad. Esta simple y sencillatécnica revolucionó las bases de lacirugía plástica ya que a partir de sudescubrimiento se pudo dar solución a las

adiposidades localizadas por medio de untratamiento que reemplaza básicamente

las grandes cicatrices y sus secuelas porpequeñas incisiones.De esta forma se puede lograr unarecuperación rápida usando sólo vendajeselastocompresivos.Mientras hablemos de lipoplastia nopodemos dejar de pensar en los creadores

de la técnica, Fisher e Illouz, que entre1970 y 1977 se refirieron a ella como "latécnica para lipodistrofias localizadas"introduciendo la idea de la lipoplastia comointervención "a cielo cerrado" realizadacon una "cánula cortante" y con abordajesde 4 a 5 mm. La idea fue perfeccionada

luego por Pierre Fournier, creador de la"lipoescultura a jeringa".

Evolución

A partir de Illouz los principios básicos dela lipoaspiración clásica van modificandociertos conceptos que hasta el momentoeran los que regían la cirugía de laresección adiposa. Las incisiones largas ysus antiestéticas secuelas comienzan a serreemplazadas por las incisiones pequeñasque podían ser escondidas en plieguesnaturales de la piel o en pequeñas arrugas.La tunelización reemplaza al decolamientoy la retracción reemplaza a la resección dela piel.Desde el punto de vista del instrumentaly la aparatología, hacia 1976 se utilizabancánulas de 5 mm para la extracción de tejidograso, dejando como consecuencia unasuperficie cutánea algo irregular. En el año1986, la lipoescultura a jeringa de la mano




de Pierre Fournier revoluciona la técnicaya que permite, gracias a la utilización decánulas más delgadas y a la disminuciónde la presión negativa originada por elvacío que produce la jeringa, obtener una

superficie algo más regular.Hacia 1990 Zochi trabaja con ultrasonido(lipoescultura ultrasónica) logrando unamayor retracción de la piel. Ya en 1990Souza Pinto y Gasparotti lo hacen en formasuperficial (capa areolar) mejorando aúnmás las depresiones de la piel y obteniendomejores resultados en la superficiecutánea.

Selección del paciente

Generalmente nos encontramos en nuestraconsulta con un paciente que debido ala saturación de información (Internet,publicaciones en revistas y periódicos, TV,reality shows, etc.) viene con la indicaciónpersonal y precisa de una lipoplastia,

incluso muchas veces pensando que es eltratamiento de elección para la celulitis.Debemos ser muy cautelosos y realizar unabuena semiología y una correcta anamnesisparadescartarposiblespatologías asociadas,y un perfil psicológico general para saber sila indicación de una lipoplastia es correcta.Debemos descartar, además, otrasalternativas de tratamiento menos

invasivas.Es de suma importancia tener muy encuenta las expectativas del paciente,muchas veces sobredimensionadaspor el bombardeo inescrupuloso de lapublicidad que promete siempre resultadosexcepcionales, sin tener en cuenta que la

318

medicina no es una ciencia exacta y que nose deben prometer resultados.

Indicaciones

Lipodistrofias o adiposidades localizadasen distintas áreas, a saber:• Trocantérea.• Crural interna.• Rodillas.•Supramaleolar.• Glútea.•Abdominal.• Caderas y flancos.

•Mamaria.• Brazos.• Submentoniana.

Contraindicaciones

Flaccidez cutánea en exceso (teniendo encuenta que la retracción producida porla lipoplastia nunca será mayor al 10%),patologías orgánicas asociadas (diabetesdescompesada, cardiopatías graves,neuropatías, etc.) o desequilibrios psíquicos.

Ex am en f ís i co

En él deben evaluarse el aspecto general, lascaracterísticas de la musculatura, la posturay las posibles asimetrías, la proporción de

las medidas corporales, las característicasde la piel, el tejido adiposo (cantidad ycalidad); para estas evaluaciones contamoscon maniobras semiológicas como el "testde contracción muscular", el "lifting test" yla "compresión concéntrica" en el caso de lalipoplastia de flancos y glúteos.



Lipoplastia

Tes t d e c o n t r a c c i ó n m u s cu l a r

Con la paciente de espaldas al médico sele solicita que contraiga los glúteos. De esaforma podemos observar:1. que la adiposidad de la cara externapermanezca inalterable, para lo cualdeberíamos abocarnos a trabajar en la zona.2. que la adiposidad de la cara externa sedesplace hacia el flanco, lo cual indicaríaque para obtener un resultado completodeberíamos trabajar también en las caderas.

L i f t i n g t est

Con la paciente en la misma posición deltest anterior y con la mano de canto en elpliegue subglúteo, se "levanta" la partedistal del glúteo. De la misma forma que en laprueba anterior, si la adiposidad permaneceinalterable sólo realizamos lipoplastia de lacara externa de los glúteos. En el caso en quela adiposidad se desplace hacia los glúteos,trabajamos también sobre éstos.

Tes t de com presión d i g i t a l o " p i n c h t es t"

Es una prueba de suma importancia parahacer evidentes las irregularidades ydepresiones de la piel. Se comprime la pielen forma concéntrica (compresión estática)y luego se reitera la maniobra solicitándole

al paciente que contraiga los glúteos(compresión dinámica)

E x ám en e s c o m p l em en t a r i o s

Plicometría, ecografía, xerorradiografía,etc. Asimismo se solicitan análisis delaboratorio con los estudios básicos

y necesarios para cualquier tipo deprocedimiento quirúrgico a saber:• Hemograma completo.• Eritrosedimentación.•Uremia.

•Glucemia.• Coagulograma completo.• fonograma.• Proteinograma electroforético.• Antígeno de superficie de hepatitis B y C.• Reacción de VIH.• Orina completa.

Además le solicitamos un ECG conevaluación cardiológica.

Fotografía

La fotografía es el único resguardo legal queposeemos en el caso de demandas o reclamosy además es un elemento indispensablepara evaluar el resultado o realizar trabajoscientíficos. Por lo tanto debe ser tomada

desde todos los ángulos posibles y conbuena iluminación ambiente (tengamos encuenta que muchas veces el flash "quema"o "borra" las depresiones o imperfeccionesde la piel). Si bien la revolución tecnológicahace que nos volquemos a la fotografíadigital, deberíamos contar siempre con el srespaldo de la fotografía convencional.

AnestesiaBreve evolución:

• 1980 Illouz utiliza la solución hipotónica.• 1983 Forunier y Otteni preconizan la"técnica seca".•1984 Fournier técnica seca con crioanestesia

319




externa combinada con sedación.• 1987 Klein: anestesia tumescente(lidocaína, adrenalina y solución salina) atemperatura ambiente.• 1989 Toledo: Ringer lactato (1 litro

infiltración por litro de aspiración) atemperatura ambiente.• 1991 Fournier: crioanestesia interna (4°C),ice parking.

La técnica tumescente de Klein (lidocaína500 mg, epinefrina 1 mg, bicarbonato deNa 17,5 mEq, solución salina 1.000 mi)dejó entrever una nueva dimensión de lalipoplastia ya que permitía la aspiración de

cantidades apreciables de tejido graso sindolor y con la mínima pérdida sanguínea.De esta forma muchos procedimientosrealizados antes con anestesia general operidural pudieron ser realizados a partirde este nuevo procedimiento con anestesialocal con o sin sedación, reduciendo lahospitalización y el tiempo de recuperación.De todos modos tenemos que tener encuenta la dosis tóxica de la lidocaína y nosobrepasar los 5 mg/litro basándonos en elsiguiente esquema:• 45 mg/kg en pacientes delgados.• 55 mg/kg en pacientes de peso medio.• 60 mg/kg en pacientes obesos.

Si bien en un principio trabajábamos conhipotermia externa (solución de Klein

a bajas temperaturas), desistimos delprocedimiento en base a las complicacionesposibles descriptas con la hipotermia:• Complicaciones cardiovasculares:hipertensión, arritmias, Etc.• Prolongación de los efectos de las drogasanestésicas.

•Tem blores y estremecimientos que causanexcesivo consumo de O2, hipoxemia,disconfort, acidosis y alteracioneshidroelectrolíticas.• Mayor sensibilidad a las infecciones.

• Alteraciones de la coagulación (inhibela activación plaquetaria y las reaccionesenzimáticas que intervienen en la cascadade la coagulación).La infiltración anestésica la realizamos conuna jeringa automática de tres vías, o conun infiltrador peristáltico automático quenos permite realizar el procedimiento deuna forma más rápida y cómoda.

Utilizamos una cánula roma de 2 mm conmúltiples orificios en forma espiraladacon la cual el líquido difunde en formahomogénea.Se debe contar con la presencia de unanestesiólogo, que "monitorea" al pacientedurante el procedimiento y realiza una"sedación consciente" por vía endovenosaa base de Midazolan® y Propofol®.

Distintos tipos de aparatos e instrumental

C l a s i f i c a c i ó n

320




A s ep s i a y d e si n f e cc i ó n

Esta tarea debe realizarse con desinfectantesquirúrgicos (derivados del iodo o clorurode benzalconio) y paso seguido debenemplazarse los campos quirúrgicos estériles

autoadhesivos para una buena fijación.

I n f i l t r a c ión a nes t és i ca

Para llevar a cabo esta acción es necesariorealizar previamente habones anestésicoscon 1 cc de lidocaína al 1%. Éstos nospermitirán, previa divulsión con unatijera delicada, penetrar con la cánulade infiltración. La introducimos conmovimientos anteroposteriores delicadoscon los cuales infiltramos el líquidoanestésico hasta llegar a lo que conocemoscomo "anestesia tumescente". Procedemosa infiltrar primero en profundidad y luegoen forma más superficial.

T u n e l i z a c i ó n

Se realiza previamente con la cánula sinaspirar. Nos da una idea de profundidady tridimensión antes de comenzar con elaspirado propiamente dicho.

A s p i r a c i ó n el e ct r o m ec án i c a '

La realizamos con aparatos de aspiraciónelectromecánicos convencionales.Éstos están adaptados para el procedimientoy nos brindan vacío constante, que vamosregulando de acuerdo con la zona, laprofundidad y las características del tejidoadiposo.Realizamos cuidadosos movimientosanteroposteriores o de vaivén (nunca

Lipoescultura a jeringa

laterales o en "limpiaparabrisas"), primeroen forma profunda, y luego nos abocamosa la parte superficial.El tejido adiposo y la solución de Kleinson recolectados en el "frasco colector" enel cual vamos a medir cuidadosamente lacantidad de tejido adiposo extraído y lacantidad de líquido de mezcla anestésicarecuperado. En una lipoplastia ambulatoriaconvencional debemos aspirar no más de2.000 mi por procedimiento.Caso contrario debemos proceder a lainternación de la paciente para un mayorcontrol postoperatorio.

A s p i r a c i ó n a j e r i n g a

Todavía vigente, el procedimiento descritopor Fournier se realiza con una jeringa de60 cc que produce vacío al fijar el émbolocon un "bloqueador".

L i p o p l a st i a u l t r a só n i ca

Descripto por Zocchi en los años 90, elprocedimiento se basaba en utilizar elpoder del ultrasonido (mayor a 19.000 Hz)para producir la "cavitación" y destrucciónde los adipocitos.

322



Lipoplastia

Lipoplastia electromecánica

En la actualidad se utiliza un aparato mássofisticado con menor potencia, mayorprecisión y afinidad por el tejido adiposo.Utilizamos sondas huecas que nos brindanla doble posibilidad de trabajar con elultrasonido, y luego recuperar el tejidotratado en forma de líquido amarillo que se

junta en el frasco recolector.Las incisiones son algo más grandes debidoal diámetro de la sonda. Se debe trabajarcon extrema precaución con movimientos

Lipoplastia u ltrasónica

anteroposteriores continuos y más lentos.El procedimiento es de extrema utilidadpara las lipodistrofias secundarias conremanente fibroso importante.

V i b r o l i p o p l a s t i a

Hay dos tipos de aparatos: neumático ymecánico.Ambos producen por distintos métodosmovimientos combinados de traslación,vibración y rotación de la cánula que setraducen finalmente en un movimientohelicoidal de 3 a 6 mm.El resultado de este proceso es una mejordestrucción y emulsificación del tejidoadiposo que se evidencia en el paciente conun menor sangrado, reducción del tiempode recuperación, menor efecto térmico,menor frecuencia de serosidad y menoredema.Desde el punto de vista práctico nosfacilita el procedimiento y reduce el tiempoquirúrgico.

I n d u c ci ó n u l t r a s ón i ca ex t e r n a

No confundir con la lipoplastia ultrasónica.Consiste en realizar ultrasonido externo de3 mHz, a 30 vatios pico de potencia durante7 a 10 minutos.El procedimiento, similar a unahidrolipoclasia convencional pero coir

cabezal estéril, se realiza previamente a unalipoescultura convencional para producirla efracción de las membranas adiposas.El resultado: mayor emulsificacióndel tejido graso, mayor facilidad parala lipoextracción, menor sangrado ypostoperatorio menos prolongado. El cierre

323




de las incisiones se realiza con monailonatraumático 5-0.

Ve n d a j e

Se utilizan apósitos locales en cada insición

y luego vendaje elastocompresivo en formade fajas, bodies o calzas de lycra. El objetivode éste es reposicionar la piel y adherir lostejidos a la vez que impide la formación dehematomas o seromas.

Postoperatorio inmediato

Aunque la lipoplastia sea ambulatoriaconviene dejar al paciente reposandodurante las dos horas posteriores alprocedimiento. De esta forma podemosefectuar un mejor control y evitamos que laanestesia remanente pase en forma abruptaal torrente sanguíneo y cause una absorciónmasiva.La indicación posterior sería:

• Reposo relativo por 24 horas.• Antibióticos (cefalosporinas o derivados)por 7 días.• Vacunación antitetánica en los casos enque sea requerida.• Analgésicos y antiinflamatorios por 48horas. 1

Postoperatorio mediato

Las suturas se removerán a los 7 días.El vendaje elastocompresivo debeser utilizado los 30 días posteriores alprocedimiento.Se realizarán controles semanales duranteel primer mes y luego mensuales hasta el 5o

324

o 6omes, momento en que se reabsorben latotalidad de los edemas y puede observarseel resul tado final.

Complicaciones

Las complicaciones se pueden dividir engenerales y locales:

GeneralesSuelen ser graves y deben ser tratadas enforma inmediata:• Shock.• Sepsis.• Absorción masiva de anestesia.

• Infecciones, sepsis.•Embolias grasas.•Hemorragias.• Perforaciones.• Lesiones nerviosas.LocalesA la vez las dividimos en generales yestéticas.Generales:•Hematomas.• Seromas.• Necrosis.• Hiperpigmentación.

Estéticas:•Hipocorrección.• Hipercorrección.• Asimetría.

• Depresiones.

C o r r e cc i ó n d e l a s c o m p l i c a c i o n es

Los hematomas y seromas deben sercontrolados cuidadosamente y la conductapuede variar desde el drenaje del hematomahasta la conducta expectante con cobertura



Lipoplastia

antibiótica. La necrosis es una complicaciónmuy grave generalmente asociada ainfecciones o a trastornos de la circulación.Estas deben ser evaluadas y solucionadasen base a injertos de piel total osubtotal de acuerdo con la extensión.La hiperpigmentación, muchas vecesconsecuencia de un trabajo muyhemorrágico, debe ser tratada precozmentecon cremas con vasodilatadores y vitamina K.La hipocorrección y la asimetría soncomplicaciones sencillas que obedecengeneralmente a un error en la estimación,y se solucionan con una nueva lipoplastiapara remover el exceso de tejido adiposoremanente. Las depresiones son algunas delas consecuencias estéticas más habitualesy responden al uso de material incorrecto(cánulas demasiado gruesas en zonasdonde el panículo adiposo es delgado) oal paso reiterado de la cánula o sonda porel mismo lugar sin cambiar de plano.

Las posibles soluciones son:• lipoinjertos (injerto de tejido graso),• lipoplastia superficial trabajando en lacapa areolar de la periferia de la depresión.

P r ev en c i ó n d e l a s c o m p l i c a c i o n e s

Debemos trabajar en forma consciente ytener en cuenta todos los posibles factoresde riesgo, es decir:• Indicación correcta y buena selección delpaciente.• Realizar el procedimiento en salaquirúrgica y que cuente con los mediosnecesarios para emergencias (oxímetro depulso, cardioscopio, desfibrilador, oxígenoy drogas de resucitación).

• Excelente capacitación y experienciapersonal.• Buen gesto operatorio.• Extremar los cuidados de antisepsia.• Instrumentos adecuados a la zona y elgrosor del panículo adiposo.• Conocimiento exhaustivo de la técnica.•Técnica precisa.• Conducta intraoperatoria impecable.•Contar con la presencia de un cardiólogopara el monitoreo y cuidado del paciente.•Evaluar la cantidad, calidad y espesor deltejido adiposo.•Conducta conservadora.

Lipoplastia láser

Es la remodelación corporal basada en laeliminación del tejido graso con la asistenciadel láser. Se ha descripto por primera vez en1994 y se ha hecho popular con diferentesterminologías: lipoláser, laserlipólisis,

lipoescultura láser y lipoplastia láser.Hay diferencias conceptuales entre estasterminologías: por un lado el lipoláser y lalaserlipólisis, que se basan en que el láserhace todo el trabajo, transformando lostriglicéridos de la grasa de estado sólido enun compuesto de ácidos grasos y glicerol enestado líquido, producto de la ruptura de lapared adiposa; para algunos autores, esto essuficiente.Por otro lado, la lipoescultura láser o lipoplastialáser es una lipoescultura pero asistida porel láser, que luego necesita de una segundaetapa para aspirar o succionar los desechos.Los efectos térmicos del láser se justificanpor un complejo proceso que convierte



interior de una aguja de calibre 0,7 mm ode una cánula de pequeño calibre (1,2 a 2mm) y se hace visible en el extremo distal deesta última. El láser se programa en modocontinuo o pulsado.

Los parámetros a introducir en el equiposon muy variables, pero por lo generalse utilizan entre 8 y 15 vatios de salida, yserán necesarios en forma aproximada entre25.000 y 30.000 julios de energía acumuladaal final de la intervención bilateral de zonasde 15 cm x 15 cm.La duración del impulso puede ser ajustablea 100 microsegundos; la pausa del impulso,100 microsegundos; y el número de impulsospor secuencia es ajustable de 1 a 100.Se introduce la cánula y, con movimientosradiados y en distintos niveles deprofundidad, se trabaja de formahomogénea siguiendo un esquema prolijoque incluya todas las áreas de la zona atratar, depositando la energía láser.El resultado final de una zona sometida auna lipoescultura láser es:1) disminución de circunferencias poreliminación de tejido adiposo,2) efecto tightening de la piel porcompactación y retracción cutánea,3) superficie de la piel más homogénea pordisminución de las irregularidades cutáneas.Los efectos indeseados posteriores a lalipoplastia láser son:

1) las equimosis,2) los edemas y3) a veces dolor.

Las complicaciones son raras pero al igualque en cualquier lipoescultura puedenpresentarse y ya fueron mencionadas.

Conclusiones

Lipoplastia

La lipoplastia o lipoescultura es unprocedimiento ideal para el tratamiento delas lipodistrofias y adiposidades localizadas,basada en una técnica sencilla, de pequeñascicatrices, con buen reposicionamiento detejidos y de rápida recuperación.Podemos elegir cualquiera de losaparatos descritos pero debemos tener encuenta que el procedimiento lo realizan"nuestras manos"; por lo tanto, unaparato excelente puede causar desastresen manos inexpertas, y el más sencillode ellos puede ser "el ideal" en manoscapacitadas.

Osvaldo [email protected]


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327







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'i

328



Cosmecéutica corporalMaría E. Postemak Osvaldo BusteloArgentina Argentina

L MmmJ os cosmecéuticos corporalesinvolucran variados productos que sediferencian entre sí tanto en sus formascosméticas farmacéuticas como en susprincipios activos. Por medio de loscosmecéuticos corporales se pueden tratarlas siguientes afecciones, entre otras:- Estrías cutáneas.- Cicatrices.- Celulitis.- Adiposidades localizadas.- Hiperqueratosis.- Hiperpigmentaciones.- Foliculitis.- Acné en torso.

- Deshidratación.- Dermatitis atópica e ictiosis.- Fragilidad capilar.- Flacidez.- Envejecimiento cutáneo corporal.- Fotoenvejecimiento.- Exceso de vello corporal.

- Hiperhidrosis.

Con la aplicación de cosmecéuticos tambiénse puede lograr:- Protección solar.- Autobronceado.-Cambios de la respuesta sensorial asociada

al estrés y/o envejecimiento.Asimismo, la cosmecéutica corporalasiste y complementa con sus productosa las funciones de algunos métodosinstrumentales de tratamiento cosméticoy/o médico tales como electroporación,iontoforesis, dermoabrasión, u ltrasonido yradiofrecuencia.

Estrías

Las estrías de distensión o atróficas se deben ala ruptura de las fibras de colágeno y elastinaen la dermis y a cambios en la estructurareticular de ésta. Comienzan a aparecer en lapubertad, mayormente en mujeres. Integran

329




el cuadro clínico de embarazo, síndrome deCushing y Marfan, obesidad y exceso deejercicio físico. Asimismo, pueden deberseal uso sistémico de ACTH, corticoides deuso sistémico o tópico por tiempo muy

prolongado y en altas dosis. Suelen instalarseen glúteos, muslos, senos, zona sacrolumbary abdomen. Evolucionan en tres fases:inicial, inflamatoria y cicatrizal, siendo másefectivos los tratamientos realizados en lasfases iniciales. Se sugieren tratamientos queincluyan o alternen: exfoliación (mecánicay/o química), aplicación localizada (tópica,por electroporación o mesoterápica) de

principios activos que promuevan mejoríasen la piel afectada.

A c t i v o s

Hidroxiprolisilano CN® (6%), AlgisiumC® (4-6%), Vanystrill® (5%), Pronalenreafirmante® (2-5%), Regestril® (2%),palmitoil tetrapéptido-3 (3 %), Matrixyl®(3%), Maxi-Lip® (1%), Dermaxyl® (2%),ácido retinoico (0,1-2%), propionato deretinilo, pentaglicano, alga MacrocystisPyrifera en polvo, colágeno soluble,manteca de karité, aceite de rosa mosqueta,

E j em p l o s d e f o r m u l a c i o n e s

Crema para estrías

Ácido retinoico 0,1 %Pentaglicano 4,0 %Alantoína 1,0%Aceite de rosa mosqueta 2,0 %Crema base 92,9 %

Crema para estríasVanystrill® 5%Hydroxyprolisiiane CN® 6%Crema base 89%

330

ácido hialurónico, isoflavona de soja yácido ascórbico, entre otros.

Cicatrices

Las cicatrices son neoformacionesconjuntivas que reparan la pérdida desustancia cutánea o aparecen como laresultante de una lesión inflamatoria.Pueden ser normales o viciosas (atróficas,queloides o hipertróficas).Su tratamiento dependerá de qué tipo decicatrices son. En general, las cicatrices setratan con exfoliaciones (mecánicas y/o

químicas), el uso de cremas con corticoides,cremas con triiodotironina, aceite de rosamosqueta, láser, cirugía, infiltraciones detriamcinolona, entre otros tratamientos^

A c t i v o s

Hidroxiprolisilano CN® (4%), Preparami®(2-5%), triiodotironina, acetato dehidrocortisona, centella asiática y aceitede rosa mosqueta, entre otros.

E j em p l o s d e f o r m u l a c i o n es

| Crema para cicatrices

¡Acetato de hidrocortisona0,5 % i¡Triyodotironina 0,0003 %¡Aceite de rosa mosqueta 10,0 %¡Dimetilsulfóxido 10,0%Centella asiática 3,0 % iCrema base csp. 100,0%Crema para cicatrices

Hydroxyprolisiiane CN® 4%Preparami® 5%

1Crema base 91 % ¡



Cosmecéutica corporal

Celulitis

Compromete a los tejidos conjuntivo yadiposo y al sistema circulatorio. Losadipocitos llegan a estar rodeados yencerrados por fibras de colágeno rígidocon fibrosis y edema constantes.Se aconsejael uso de cosmecéuticos que contribuyan amejorar la oxigenación del tejido, bajar laviscosidad de la sustancia fundamentalamorfa, reducir el edema, mejorar lacirculación, favorecer la lipólisis y disminuirla lipogénesis, y drenar toxinas. Estoscosmecéuticos pueden presentarse en formade geles, cremas, espumas o emulsiones.

A c t i v o s

Coaxel® (3-5%), Algisium C® (4-6%),Cafeisilane C® (3-6%), Liporeductyl®(7%), Adiposlim® (3%), Adipoless® (1-3%), Myriceline® (1-5%), Bodyfit (2,5%),L-camitina, aminofilina (3-10%), cafeína(1-5%), buflomedilo (0,1%), triac (ácidotriiodotiroacético,0,2%),teofilina,teobromina,niacinamida, alga Macrocystis pyrifera enpolvo, extractos de Hederá helix, Ruscusaculeatus, Aesculus hippocastanum, fucus,ginkgo biloba, Camellia oleífera, corteza decastaño de indias (Aesculus hippocastanum)y centella asiática, entre otros.

E j em p l o s d e f o r m u l a c i o n e s r* ........................ ........................

I Gel reductor y anticelulítico

¡ LCarnitina 10%1Extracto glicólico de hederá helix 10% i

j Extracto glicólico de ruscus aculeatus 10% i¡ Extracto glicólico de fucus 10% I| Extracto glicólico de centella asiática 1 0 % !

j Silanol 5% |! Gel baseí ........... ———................ ■....... —..................... .

45% ¡

1 Espuma reductora con Coaxel®” 1 j

j Coaxel® 3% I j Vehículo para espuma en aerosol 97 % I

j Gel para electroporación o masajes i

j Aminofilina 0,24 %) Buflomedilo 0,1 %| Triac 0,035 %¡ Clorhidrato de procaína 0,2 % ¡

j Fosfatidilcolina es j Vehículo especial para electroporación espí

100 % |

Adiposidades localizadas

Son cúmulos de adipocitos que se instalan enalguna región del cuerpo. Afectan a hombresy mujeres de cualquier edad. Hay undesbalance entre la lipólisis y la lipogénesisy, por lo tanto, el tratamiento debe ser-localizado con el fin de aumentar la lipólisisy disminuir la lipogénesis. Se recomiendael uso de cosmecéuticos liporreductores,mesoterapia, fosfatidilcolina a nivelsubcutáneo, electroporación, iontoforesis,ultrasonido y una dieta adecuada.

E j em p l o s de f o r m u l a c i o n e s

[ Gel con Adiposlim5y cafeína|| Adiposlim® 3%( Cafeína 5%1 Gel hidroalcohólico base 92%

Espuma iiporreductora

Extracto glicólico de Myrica cerífera 5%

j Extracto glicólico de Centella asiatica 5 %

1Extracto glicólico de Gingko biloba 5%

I Vehículo formador de espuma 85%

331




A c t i v o s

Algisium C® (4-6%), Cafeisilane C® (3-6%),Theophyllisilane C® (3-6%), Bodyfit (2,5%),Liporeductyl® (7%), Adiposlim® (3%),Adipoless® (1-3%), Myriceline® (1-5%),L-carnitina, cafeína y alga Macrocystispyrifera en polvo, entre otros.

Hiperqueratosis

Es el engrosamiento de la capa córnea de laepidermis que puede deberse a una patologíao a una reacción de protección frente aagentes agresivos químicos, mecánicoso físicos. La piel con hiperqueratosisluce opaca, endurecida en la superficie,áspera y reseca. Se recomienda la prácticade exfoliaciones mecánicas, físicas y/oquímicas. Asimismo, es ideal que se protejala piel de factores que la agreden, comopuede ser el sol, por ejemplo.

A c t i v o s

Lasilium® (3-4%), Exfo Amber® (comoexfoliante físico 5-10%), Hydromanil®(2-10%), Cromage Passiflora 30® (3%), ácido


!ii Crema con ácido mandélico 1||! Ácido hialurónico

I1 %

j Ácido mandélico 5 % í.

j Vita mina A 100.000 UlVitamina E 100.000 Ul

Aceite de silicona 5 %

Emulsión base csp 100%

j Gel con Hydromanil®

Hydromanil® 10%

Ácido láctico 5 %

Gel base 85%

332

salicílico, ácido láctico, ácido glicólico, ácidomandélico, urea y tretinoína, entre otros.

Hiperpigmentaciones

Se caracterizan por ser máculas amaromadaso gris parduscas por mayor asentamientomelánico en un sector determinado.Pueden ser genéticas, deberse aúna patologíao ser respuestas postinflamatorias.Los fototipos IV, V y VI tienenmayor predisposición a presentarhiperpigmentaciones. Pueden estarlocalizadas en epidermis, en dermis o enambas. Su localización se diagnostica através del uso de la luz de Wood.Si la localización es epidérmica, hay mayoresprobabilidades de remisión total de lamácula. Los tratamientos recomendadospara las hiperpigmentaciones puedenbasarse en la inhibición de la síntesis detirosinasa, la inhibición de la producciónmelánica, la toxicidadmelanocítica específicay la remoción de la melanina:También se tienen buenos resultadosrealizando peeling, dado que se generauna remoción de la melanina al provocarel desprendimiento de los corneocitos. Sepuede utilizar aparatología, como láser,electroporación e iontoforesis.

A c t i v o s Dermawhite® NF LS 9410 (2-4%),Actiwhite® (2-3%), extracto de Phillanthusemblica (3-5%), aceite de rosa mosqueta(5%), hidroquinona (2-5%), ácido kójico(1-3%), ácido azelaico (15-20%), ácidooctadecenodioico, arbutina (5-10%), alfa-




hidroxiácidos, extracto de té verde, ácidofítico (2%), ácido ascórbico y ácido retinoico(1-5% como exfoliante y 0,025-0,1%para acelerar la eficacia de otros agentesdespigmentantes), entre otros.


Crema despigmentante|| Hidroquinona 3,0 % 1

i Ácido retinoico 0,1 % | j Dexametasona 0,1 % |

j Metabisulfito de sodio 0,6 % |

f Crema base 96,2% |

Gel despigmentanteÁcido kójico 1%Extracto de hoja de arctostaphylos uva-ursi 5%Emblica 5%Alfa-hidroxiácidos liposomados 5%Solución de melanina 2%Dióxido de titanio 1 %Gel fluido base 81 %

Foliculitis

Es la inflamación de uno o más folículospilosos.Suele presentarse como erupción cutánea,picazón y/o pústulas.El tratamiento sugerido integra peeling,hidratación, compresas calientes (si-la zonay el caso lo admiten) y uso de antibióticoslocales, si es necesario.

A c t i v o s

DSB C® (2-6%), Lipacide C8G® (1-4%),Sepicontrol A5® (4%), Seborami® (2-5%),clorhexidina, peróxido de benzoílo,eritromicina, mupirocina y ácido fusídico,entre otros.

E j em p l o s d e f o r m u l a c i o n es r.. . —*... — -. .. . .. - .. -- - -- ----- ----- |í Gel con peróxido de benzoílo y eritromicina

¡ Peróxido de benzoílo 5%| Eritromicina 4%

jGel base 91 % ¡

\ Emulsión con ácido glicólico

j Ácido glicólico 5%( Emulsión humectante base 95%

Acné en torso

El acné es una inflamación de la unidadpilosebácea . Suele ubicarse en la cara y partesuperior del tronco. Es una enfermedad

multifactorial que se ve influida pordiferentes causas, tales como genéticas,hormonales, microbianas y exógenas. Enesta patología se produce una alteraciónde la composición y de la cantidad delsebo, una hiperqueratinización ductal,una modificación de las poblacionesbacterianas en la que predomina la bacteriaPropionibacterium acnés y procesos

inflamatorios. En el tratamiento tópico delacné se emplean retinoides, antibióticos,antimicrobianos y exfoliantes químicos yfísicos, entre otros.

A c t i v o s

Aceite de hojas de Melaleuca alternifolia(tea tree oil, 5%), DSB C® (2-6%), LipacideC8G® (1-4%), Sepicontrol A5® (4%),

Trikenol® (0,8%), Seborami® (2-5%),tretinoína, isotretinoína, adapaleno,tazaroteno, retinaldehído, clindamicina(1%), eritromicina (2-4%), tetraciclina (5%),peróxido de benzoílo (5%), ácido azelaico(20%) y ácido octadenenodioico (2%), entreotros.

333





ii Loción con clindamicina y ácido retinoico:í '¡ Clindamicina 2,00 %

j Ácido retinoico 0,01 %¡ Alcohol isopropílico 97,99 %

------------- 1---------------- --

| Emulsión descongestiva para acné I1|¡ Extracto glicólico de chamomilla1 recutita (manzanilla)1 10% i

1Extracto glicólico de caléndula j officinalis (caléndula) 5% |

1 Aceite esencial de eucaliptus j globulus 1 % Ii ✓J Mantorna 2% 1

1¡ Aceite de lanolina 5% 8¡ Emulsión base 77% I

Deshidratación

La piel seca es una afección muy comúnque puede presentarse en individuos sanospero que, con menor frecuencia, puedeser im síntoma periférico de una serie de

trastornos patológicos.La descamación excesiva asociada con laxerosis está relacionada con una deficienciade los lípidos que forman la estructuramultilaminar del estrato córneo, con unadisminución de la hidratación de la piel (agualibre y agua ligada) y con una producciónanormal de las protemas de la piel.Los "síndromes de piel seca" puedeninvolucrar una serie de trastornos, como el dela piel reactiva, entre otros.En el tratamiento tópico de la piel seca seutilizan productos oclusivos para evitarla evaporación del agua, humectantes ycomponentes de la matriz lipídica del estratocórneo.

E j em p l o s d e f o r m u l a c i o n es ' ' ' — ^ - V ~ ¿ a. ~ ~ -

| Emulsión con lactato de amonio

¡ Lactato de amonio 12%1 Urea 5 %I Aceite de rosa mosqueta 5% ;

j Aceite de jojoba 3 %| Emulsión base 7 5 % ¡

I Emulsión humectante

| Lipodermol® LS 8656 2%|1 Lipomoist® 5%

| DSH CN® 5%

j Emulsión humectante base 88%

A c t i v o s

Lipomoist® (5-10%), DSH CN® (4-6%),GPS® (3-6%), Aquaxyl® (3%), ectoína(0,3-2%), Hydromanil® (2-10%), Oceangel®LS 8424 (10%), Hydraseptyl® LS 9802(2%), Lipodermol® LS 8656 (0,5-3%), ácidoláctico, ácido glicólico, serina, hidrolizadode seda, ácido pirrolidón carboxílico yurea, entre otros.

Dermatitis atópica e ictiosis

En los pacientes con dermatitis atópica hayuna disminución de la inmunidad, lo quefavorece la tendencia a contraer infecciones.También se observa una marcada reducciónen las cantidades de ceramidas del estrato

córneo, especialmente de la ceramida 1.La piel puede presentarse seca, rugosa,pálida y espesa.El prurito es casi constante e intenso.Las ictiosis son anomalías de laquera tinización.En la ictiosis vulgar, que se detecta en los




Crema con urea

Urea 10%Palmitato de retinilo 100.000 UlCrema base esp 100 %

¡ Emulsión ultrahumectantei Dermaxyl® 2%i Hydromanil® 4%

Aquaxyl® 3 % ILipomoist® 3% ;Emulsión base 88 %

primeros años de vida como un estado

xerodérmico, la sequedad cutánea seincrementa progresivamente y sobrevienela descamación.Las sustancias más utilizadas en eltratamiento tópico son los emolientes y losqueratolí ticos.

A c t i v o s

Dermaxyl®(2%), Lipomoist® (3%), DSHCN® (4-6%), GPS® (3-6%), Glistin® (0,5-1,5%), Aquaxyl® (3%), ectoína (0,3-2%),Hydromanil® (2-10%), urea, palmitatode retinilo, ácido retinoico, ácido 13-cis-retinoico, isotretinoína, tazaroteno, ácidoláctico, ácido glicólico, ácido pirúvico, ácidosalicílico y propilenglicol, entre otros.

Fragilidad capilarLa fragilidad capilar es una susceptibilidadanormal de las paredes de los capilarescon rotura y extravasación, lo que puededar lugar a púrpuras, hematomas ytelangiectasias.



Gel flebotónico con bioflavonoides y escina

Extracto de centella asiática 5%Heparinoides 1 %Complejo bioflavonoides 1 % |Escina 2% ¡Hederá helix 10 % 1Gel base 81 % I

Crema con vitamina K1

VitaminaK1 5%Algisium C® 4%Ruscogenina 1%Extracto de melillotus officinalis 1 %Extracto de ginkgo biloba 5%

Extracto de chamomillarecutita (manzanilla) 5%Vitamina E 300 UlCrema base esp 100 %

A c t i v o s

Vitamina K1 (1-5%), ácido ascórbico(5%), Algisium C® (4-6%), extractos decentella asiática y de castaño de Indias,

bioflavonoides, escina y Hederá helix,entre otros.

Flacidez cutánea

La flacidez es la falta de tonicidad y firmezade la piel que se manifiesta en forma dearrugas o piel caída.Puede aparecer en cualquier parte del

cuerpo, pero resulta muy evidente en zonascomo el cuello, los párpados, y la parteinterna de los brazos y piernas.Las principales causas de la flaccidez sonla pérdida de firmeza de la piel debidoa la disminución del colágeno y de laelastina de la dermis, la disminución de la

335




Promueve la síntesisde Fosfatidilcolina,

mejorando su capacidad de reparación de la membrana,

haciéndola más resistente al estrés orgánico y previnienso

su destrucción

| Gel reafirmante1 DMAE 5%I Serilesine® 0,005 %| Pronalen Reafirmante® 5%I Gel base csp 100%

concentración de los neurotransmisores,como la acetilcolina, la hipotonía muscular,los cambios hormonales y los cambios de lamasa corporal, entre otros.

A c t i v o s

Dimetilaminoetanol (DMAE, 3%), Rigin®(2-5%) Algisium C® (4-6%), CafeisilaneC® (3-6%), Flashtense Plus®, PhaniligneNA® (>2%), Serilesine® (0,005%), Pronalen

Reafirmante® (2-5%), Flash-Tense Plus®(10%), Bodyfit (2,5%), Myoxinol® LS 9736(0,5-2%) y Firmiderm® LS 9120 (3-5%).

Envej ecimiento y fotoenvejecimiento cutáneos corporales

La involución cutánea se debe tanto a

factores intrínsecos como extrínsecos.Las alteraciones degenerativas queocurren en la piel en la edad avanzada soncausadas fundamentalmente por la acciónacumulativa de radicales libres: especiesreactivas de oxígeno, de nitrógeno y decarbonilo.

Participa en la conversiónde la Colina en Acetilcolina,

aumentando el grado de contracción muscular, el tono

y firmeza de los músculos

y contrarestando la flacidez.

Los blancos principales son los lípidos,principalmente los de las membranascelulares. También afectan a polisacáridos,proteínas, ácidos nucleicos, y a la matrizextracelular de la dermis despolimerizandoel ácido hialurónico y degradando elcolágeno y la elastina.Asi mismo, la piel fotodañada muestradistintos síntomas senilidad, tales comoaspereza, superficie apergaminada,disminución de la elasticidad, cambiosvasculares y aparición de arrugas finasy profundas. También pueden apareceralteraciones de la pigmentación y lesionespremalignas y malignas, como queratosis

actínicas, epiteliomas y melanomas.En el tratamiento tópico se emplean, entreotros activos, antioxidantes, humectantes,retinoides, alfa-hidroxiácidos, ceramidas,silanoles y protectores solares físicos yquímicos.

A c t i v o s

Alistin® (0,5-1,5%), Aldenine®

(2-5%), Lipochroman-6® (0,01-0,05%),Preven thelia® (2-5%), Sepicalm VG®(1-3%), ectoína (0,3-2%), DN-Age® LS 9653(1-3%), alfa-hidroxiácidos, filtros solaresfísicos y químicos, idebenona (1-3%),furfuriladenina, ácido lipoico, té verde yextractos vegetales, entre otros.

336




Crema antioxidante plus

Idebenona 2%Ectoína 1%Alistin® 1 %

Filtros UVA y UVB esCrema base esp 100%

Emulsión humectante

Ácido láctico 5%Ácido glicólico 5%Crema base 90%

Emulsión antifotoenvejecimiento

Aldenine® 3,00 %Lipochroman® 0,03 %Preventhelia® 3,00 %Filtros UVA y UVB esEmulsión base esp 100,00%

Hiperhidrosis

Es una sudoración excesiva por incrementode la secreción de las glándulas sudoríparassin la necesidad de un estímulo evidente.El tratamiento tópico consiste casiexclusivamente en el empleo de sales dealuminio o de circonio.

A c t i v o s

Snap 8® (5-10%), clorhidróxido de aluminio(20%) y clorhidroxialantoinato de aluminio.


Loción astringente

Clorhidróxidoalantoinato de aluminio 3 %

Vehículo hidroalcohólico 97 %

Emulsión reguladora

Snap 8® - 5 %Emulsión base 95 %


Protección solar

La piel es la frontera entre el interior y elexterior del cuerpo y lo protege de lasinfluencias del entorno.Uno de los efectos deletéreos a combatirson los provocados por la luz solar.Las radiaciones solares provocan, entreotras patologías, envejecimiento extrínseco,mutaciones en las células de la piel,estrés oxidativo y hasta atacan al sistemainmunitario con la formación de cáncer depiel. En la actualidad se han desarrolladoagentes de protección solar que cubren elrango completo de rayos UV y ademásincorporan antioxidantes que contrarrestanel estrés oxidativo brindando una mejorcalidad de protección cutánea.

P r o t ec t o r e s y f i l t r o s so l a r es

• Son sustancias que previenen o minimizanlos efectos nocivos del sol.

• Se aplican tópicamente, disueltos odispersados en emulsiones, geles, cremas,ungüentos, etc., y de este modo actúanabsorbiendo o filtrando las radiacionesdañinas.• De acuerdo con su composición ymecanismo de acción se clasifican en:- Filtros físicos: actúan absorbiendo,reflejando y dispersando la energía solar.Alcanzan altos índices de protección.- Filtros químicos: UV-A, UV-B. Actúanabsorbiendo la energía solar; hay queasociarlos con filtros físicos ya que noproveen una protección total.Se sabe que un producto con FPS 20 absorbe95% de la UV-B pero esto nada dice sobre

337





| Protector Solar 30 Plus f

¡ Aceite de Jojoba 1% !i Octil Metoxi dnamato 7% jI Benzofenona 3%i Dióxido de Titanio 5%I Oxido de Zinc 2%¡ Agua deshinizada c.s.p. 100 g

la protección UV-A. Es necesario siempreincorporar en la formulación de productosde este tipo un filtro específico para UV-Ade manera que se pueda asegurar unacorrecta protección (no olvidar que laexposición a los UV-A no produce eritema,pero su acción es continua).

El futuro de la dermatología cosmética

Para completar las estrategias anteriormentemencionadas, se debe tener en cuenta queno es efectivo un tratamiento paliativo

por vía tópica si no es acompañado con laprevención y restauración de los procesosque llevan a los signos indeseables.El envejecimiento celular es multifactoriale influido por una combinación de factoresgenéticos y ambientales.Entre ellos se destacan:-La formación excesiva, debida a factoresendógenos y exógenos, de especies reactivas

de oxígeno, nitrógeno y carbonilo.-Falta de nutrientes esenciales, tales comominerales, vitaminas y aminoácidos.-Disociación de la dermis.

Bajo condiciones de estrés (contaminaciónambiental, radiación solar, etc.), laproducción de radicales libres se incrementa

338

sustancialmente, se producen reaccionesen cadena que destruyen las células y seoxidan proteínas celulares, las que a su vezse acumulan en la célula provocando lamuerte programada de ésta.

Cuando la cantidad de antioxidantesfisiológicos no es suficiente para prevenirel daño oxidativo, tiene lugar el deteriorocelular acompañado por reaccionesinflamatorias.Con la edad disminuye el metabolismocelular y ocurre la destrucción del tejidosoporte de la piel. El colágeno es una proteínaque se polimeriza en forma tridimensional

y junto con los fibroblastos forma unsistema de red que hace a la piel firme ymecánicamente resistente. Esta estructura,al envejecer, pierde firmeza. El silicio esimportante, ya que es elemento del tejidoconectivo que interviene en la formación yorganización de la matriz extracelular. Elcontenido de silicio disminuye cor» la edad,provocando desestructuración del tejido.

La flexibilidad de la piel dependeprincipalmente de otra proteína, la elastina.Al envejecer la célula, disminuye ladinámica funcional del sistema de fibras dela dermis. En la actualidad se desarrollanactivos cosméticos para proteger a nuestrascélulas y que éstas no lleguen a sufrir eldeterioro anteriormente mencioirado.Además, los nutracéuticos (vía oral)ayudan a prevenir y restaurar los daños através de principios activos fundamentales,diseñados especialmente para compensarlos desgastes provocados por la edad o porsituaciones diversas (enfermedades, estrés,factores ambientales, etc.). En uir futuro,la dermatología cosmética se ocupará de




prevenir los daños, po r vía oral y tópica, enlugar de repararlos una vez instalados.

María Edit [email protected]

Osvaldo [email protected]. ar


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339







I Capí tu lo 20

Flebología estética Jean Hebrant Alain ColignonBélgica Bélgica

a enfermedad varicosa es unacombinación de signos funcionales ylesiones visibles que se sitúa en la fronterade dos mundos injustamente consideradoscomo de intereses opuestos: la medicina y laestética. Más que cualquier otra disciplinamédica, la flebología moderna se debe basaren un equilibrio entre ambos enfoques.Ninguna várice por ínfima que sea se debeconsiderar banal y, a diferencia de lo queocurre con una arruga cutánea, puedeser una manifestación de una patologíasubyacente grave. Todas las várices, aunlas menos visibles, conspiran de algunamanera contra la estética.Las consecuencias de la patología venosase conocen mejor que sus causas. Aldestacar la importancia del seguimientoprolongado, el profesor Van den Strichtseñaló que el tratamiento de las várices erapor definición paliativo y que la flebologíacontemporánea seguía siendo empírica y se

basaba más en convicciones que en hechosdemostrados.Además del conocimiento anatómicoy fisiopatológico indispensable para eldominio de las modalidades medicoquirúrgicas para el tratamiento de las várices,el flebólogo debe poseer conocimientos dedistintas disciplinas auxiliares, entre lascuales se destacan las técnicas diagnósticasno invasivas, dado que el tratamiento delas várices es ante todo el tratamiento deuna enfermedad.El éxito terapéutico dependerá dela capacidad de integrar todos losconocimientos que se deben aplicar entre laprimera consulta y el final del tratamiento.

Anatomía del retorno venoso

E st r u c t u r a d el si s t em a v en o s o

El sistema venoso consiste en lasuperposición de distintos niveles:

341




- La red profunda, una vía colectora centrallocalizada en los espacios intermusculares(venas tibiales, peroneas, poplíteas yfemorales superficial y común, todas ellasacompañadas por las arterias homónimas).- La red superficial, localizada entre ladermis y la hipodermis y responsable deldrenaje de estas estructuras (estas venas noestán acompañadas por ninguna arteria).- Entre ambos sistemas se encuentran lasvenas musculares, las cuales consisten enverdaderas esponjas vasculares (venasgemelares, venas soleares y vena femoralprofunda, todas ellas acompañadas delas arterias homónimas). Estas venas sedilatan (se llenan) durante la relajaciónmuscular y se colapsan (se vacían) durantela contracción muscular.La red superficial a su vez está compuestapor dos niveles:

La red dérmicaSe divide en dos capas superpuestas y

anastomosadas entre sí:- El plexo subpapilar, el cual está localizadosobre la membrana basal y drena en elplexo profundo.- El plexo dérmico profundo, drenado porlas venas hipodérmicas.La dermis mide 1 a 2 mm de espesory es el sitio en donde se originan lasvaricosidades.

La red hipodérmicaComo lo mostramos en un estudioreciente, esta red se divide en dos capassuperpuestas:- Las venas reticularesEstas venas representan verdaderas"mallas" venosas adheridas a la parte

342

más profunda de la dermis y constituyenuna importante red "comunicante" desdedonde se originan vénulas de drenajedestinadas a las venas axiales o a las venas

perforantes.Esta red jerarquizada de manera fractalestá compuesta por mallas de pequeñocalibre mezcladas con mallas de mayorcalibre entre las cuales se destacan algunostroncos venosos, como la rama anterior delmuslo.Estas venas son frágiles debido al escasoespesor de la capa media (músculo liso).

La zona reticular adherida a la piel esmuy sensible a los aumentos excesivos dela presión y es allí donde se forman lasprimeras várices.- Las venas troncularesEstas venas se localizan en la parteprofunda de la hipodermis sobre laaponeurosis muscular y drenan en formapasiva la sangre superficial. Este nivel está

compuesto por las venas safenas y safenasaccesorias y las venas comunicantesmayores, como la vena de Giaccomini.Estas venas musculares se localizan en laprofundidad de la hipodermis, son muyresistentes a la dilatación, se mantienenrectas durante mucho tiempo y en generalrecién se tornan varicosas después de unaevolución prolongada.

El espesor de la hipodermis es variable yrefleja el panículo adiposo.

Fi s i o l og ía

En bipedestación y en condiciones dereposo absoluto, la presión en la totalidaddel sistema venoso es de aproximadamente



Flebología estética

100 cm de H ,0 . En consecuencia, laoposición de la presión arterial residual ala salida del asa capilar (15 a 20 mm Hg) esinsuficiente para garantizar el retorno de lasangre desde los miembros inferiores hacia

el corazón.El retorno venoso depende del trícepssural y de otros grupos musculares, cuyascontracciones vacían las venas, disminuyenla presión intravenosa y permiten laaspiración de sangre a través de las venas.Estos músculos se pueden considerar comocorazones periféricos cuya única diferenciacon el corazón verdadero es que el

funcionamiento depende de la voluntad.Durante la marcha, a este mecanismo seagrega el efecto de la suela venosa de Lejarscomo resultado de la compresión directade la planta del pie.El funcionamiento adecuado de estemecanismo requiere la presencia deválvulas venosas indemnes. La cantidady la localización de estas válvulas varíanindividualmente.La aparición de una várice (dilatación yelongación de una vena cuyo trayecto setorna tortuoso) a menudo se asocia con unainsuficiencia valvular.Una válvula indemne dirige el flujo de

v.

sangre hacia el corazón e impide el flujoretrógrado hacia los pies y hacia la red

venosa superficial.Una lesión valvular permite que la sangrecircule a contracorriente y por lo tantosomete la red venosa superficial a presionesexcesivamente elevadas.Estas lesiones con el tiempo conducen a laformación de un bucle de reflujo.

Va r i c o s i d a d e s

Se trata de dilataciones permanentes de lasvénulas intradérmicas.Existe una gran confusión nosológicarelacionada con los diferentes tipos deectasias venulares dérmicas, los cuales condemasiada frecuencia se agrupan dentrode la categoría de las "telangiectasias",creada en 1807 por Von Graf. Antes deprogramar un protocolo terapéutico yevaluar sus resultados es indispensableuna clasificación precisa de estas lesiones.Los clínicos con experiencia observaronsemejanzas morfológicas (arañasvasculares, filamentos de escoba, arcadas)que permiten diferenciar los distintosgrupos de varicosidades. Los estudiosrealizados por nuestro grupo determinaronque en lugar de basarnos en la clasificaciónmorfológica prioricemos la siguienteclasificación:

Varicosidades de origen arterial

La hipertensión es consecuencia de laapertura patológica de comunicacionesarteriovenosas que conduce a la formaciónde una telangiectasia roja o azul segúnpredomine la participación arterial o laparticipación venular.La compresión digital de este tipo delesión determina que desaparezcatransitoriamente, pero a menudo provoca

un dolor localizado. La velocidad dereaparición de la telangiectasia con elpaciente acostado refleja la participaciónarteriolar, dado que en esta posiciónla presión venosa es casi nula. Noobstante, la participación arteriolar noha sido comprobada anatómicamente

343




Estructuro de la red venosa superficial y bucle de caudal excesivo. Se observa una vena comunicante (2) que desemboca en un tronco safeno. Esta vena proviene de un segmento reticular descompensado (3) y en comunicación directa con una perforante muscular (4) proveniente del sistema reticular. Si la válvula de la unión (1) es insuficiente se puede generar un flujo de sangre excesivo entre la vena safena y la vena perforante. Nótese el contacto intimo existente entre el sistema venoso reticular y la dermis profunda (5).

Reflujo safeno largo Droite = Derecha

receptor es la red venosa muscular.Esta configuración anatómica particular daorigen a los reflujos prolongados (a veces demás de 30 segundos) y a menudo rápidos(más veloces que el flujo) que se puedenobservar en el nivel del tronco safeno y queson responsables de la dilatación varicosa.

El concepto de que el drenaje venoso seproduce de abajo hacia arriba se formulacon tanta frecuencia que la mayoría delos angiólogos considera el reflujo comoun signo patognomónico de enfermedadvaricosa.Sin embargo, las imágenes ecográficas nos

345




mostraron que si bien el reflujo venosopuede preceder la aparición de várices,también se puede observar en una personasana.En un estudio previo hemos mostrado que

el flujo retrógrado aparecía en el momentoen que un segmento safeno entraba encontacto con una vena perforante, ya seadirectamente (en caso de implantacióntroncular) o indirectamente mediante unavena reticular avalvular o descompensada.En este caso, el reflujo que se manifiesta enel nivel del tronco venoso solamente afectaa la porción intervalvular de este último;

es decir, al segmento comprendido entre laválvula proximal y la válvula distal, dadoque la vena safena en la que se origina estetipo de reflujo es completamente normal.Sorprendentemente, si se consideran losparámetros velocimétricos (duración,velocidad), los reflujos venososobservados en personas normales o casinormales no difieren significativamentede los observados en pacientes con unaenfermedad varicosa importante.En consecuencia, estos parámetros poseenun bajo poder discriminador y no son losmejores indicadores de la gravedad de lapatología venosa. El estudio de la correlaciónentre estos distintos parámetros y el gradosegún la clasificación CEAP mostró queel indicador más preciso era el "volumentotal de reflujo" (VTR). Contrariamente alo que generalmente se piensa, la duracióno la velocidad máxima del reflujo no sonparámetros fiables y no se correlacionancorrectamente con el grado CEAP deinsuficiencia venosa. Este estudio tambiénmuestra que un reflujo de características

346

típicas, aun cuando sea muy prolongadoy rápido, no se debe considerar patológicosi su volumen total no supera los 10 mi.El volumen total de los reflujos sáfenosverdaderos que reflejan una insuficiencia

del cayado safeno a menudo es mayor de 50mi. Los resultados de un estudio realizadopor nuestro grupo indican que deberíamoscomenzar a considerar el reflujo como unmecanismo natural de drenaje venoso.

El sistema reticular: elemento central de la enfermedad varicosa

El sistema venoso reticular que da origen alos puentes varicosos está formado por unagran cantidad de pequeñas redes venosaslocalizadas inmediatamente debajo dela piel cuyo diámetro normal rara vezes mayor de 250 micrones. Estas redesreciben directamente el drenaje de losplexos dérmicos profundos responsablesdel retorno venoso cutáneo. Las venas quela componen poseen una capa musculardelgada y se asocian con una determinaciónorganogénica pobre que las tornaespecialmente sensibles a las fluctuacionescirculatorias (velocidad, caudal).Esta red se define por su localización

Sistema venoso reticular normal




anatómica. Las venas que la componen seubican en la unión dermohipoepidérmicay, por definición, nunca se encuentran en ladermis. En caso contrario no sería posiblesometerlas a una flebectomía. Estos vasos

flotan sobre la hipodermis adheridos a lapiel, cuyo espesor total rara vez es mayorde 1,5 mm. El sistema dermorreticularrepresenta el sitio de origen de las váricesclínicas. Es en este nivel que comienzanel eccema varicoso, la dermatitis ocre, lalipodermatoesclerosis y las varicosidades.De esta extensa red venosa se desprendenalgunas venas de la unión que seintroducen oblicuamente en la hipodermis,donde recolectan el escaso caudal de loscapilares provenientes del tejido adiposoy garantizan el retorno de sangre hacialos troncos sáfenos, los cuales a su vez sonresponsables de drenar la sangre hacia elsistema venoso profundo. Es suficienteun segmento venoso reticular insuficiente

para que el caudal de las venas safenas sedirija hacia las perforantes de reentradamusculares. Por lo tanto, la escleroterapiao la flebectomía tempranas del sistemavenoso reticular afectado sería sumamenteimportante para prevenir, o incluso tratar,la insuficiencia troncular en pacientes conuna válvula ostial indemne. Esta conclusiónsin duda será demostrada por el interesante

estudio multicéntrico ASVAL. Este enfoquenovedoso del problema confiere al sistemavenoso reticular un papel central en lapatología venosa y sitúa en un primer planola transiluminación (modalidad de elecciónpara -el examen del sistema reticular). Enel contexto de estos nuevos conceptos

y enfoques terapéuticos, el médico decabecera y eLjnédico estético desempeñanun papel fundamental en el diagnóstico, laprevención y el tratamiento tempranos dela enfermedad varicosa. Por estos motivos

es conveniente repasar la importancia de latransiluminación en los terrenos diagnósticoy terapéutico y definir con claridad lasemiología del examen con transiluminaciónsobre la base de la experiencia.Los vasos profundos y superficialesse evalúan mediante la ecografía. Elaprendizaje de esta técnica evidentementesupera los límites de esta publicación. Esteexamen también puede ser llevado a cabopor un radiólogo siempre que se definanclaramente los objetivos. Por el contrario,la transiluminación, el método de elecciónpara evaluar el plexo venoso reticular, nopresenta las dificultades de la ecografía ysu aprendizaje no requiere una formaciónaltamente especializada.

Diagnóstico

Exa m en c l ín i co

Es necesario ver, palpar y escuchar conel paciente de pie y en un ambientedebidamente iluminado.1. Ver y palpar¿Cuáles son los componentes de la

enfermedad varicosa del paciente?- ¿Se trata de várices axiales, de colateralesvenosas o de varicosidades; aisladas oasociadas?- ¿Existe una insuficiencia de la safenainterna?El signo de la tos puede ayudar a elucidar estos

347



Manual Práctico de Med icina Estética

interrogantes. La presencia de una onda dechoque en el nivel de una vena safena internapalpable a distancia del cayado es un signopatognomónico de reflujo ostiotroncular.- ¿Existen venas perforantes insuficientes?

La insuficiencia de estas venas es más rarade lo que se pensaba y a veces se puededetectar mediante la palpación del orificioaponeurótico o por la prueba del torniquete.Se coloca un torniquete inmediatamente porarriba de la vena perforante presuntamenteresponsable del reflujo y se solicita alpaciente que camine una breve distancia.La desaparición de las várices distales

durante la marcha indica la ausencia dereflujo perforante significativo y confirmael origen axial de la insuficiencia.- ¿Existen signos de insuficiencia venosacrónica?Estas manifestaciones comprendenedema, dermatitis ocre, eccema varicoso,lipodermatoesclerosis y úlceras.Se recomienda medir la circunferencia delos tobillos.- ¿Existen secuelas de tratamientosprevios?Por ejemplo, matting, hiperpigmentación,secuelas de escleroterapia, cicatricesposnecróticas.- ¿Existen signos de insuficiencia arterialcrónica?Palpación de los pulsos femoral, poplíteo,tibial posterior y pedio.Un examen clínico adecuado comprendeestudios diagnósticos por imágenes.2. Escuchar el Doppler continuo"¿Qué se escucha durante el examen con lasonda Doppler de bolsillo?"La sonda Doppler de bolsillo es una

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herramienta indispensable que permitedefinir con mayor precisión un diagnósticopresuntivo.- PrincipiosLa sonda Doppler de bolsillo de emisión

continua mide una variación entre lafrecuencia de emisión y la frecuenciade recepción en forma directamenteproporcional a la velocidad circulatoria.Un flujo rápido es indicado por una señalsonora aguda (frecuencias elevadas), yun flujo lento, por una señal sonora grave(frecuencias bajas). El paro circulatorio seasocia con el silencio.Con el paciente de pie y en reposo, la estasisprovoca una disminución de la velocidadcirculatoria que determina que el flujosea indetectable y por lo tanto no induzcauna señal sonora en la ecografía Doppler.El flujo sólo se torna audible cuando esconsecuencia de la compresión extrínsecapor una masa muscular que genere retornovenoso. La señal sonora venosa se asemejaal ruido producido por el viento.Durante la relajación muscular, el cierrede las válvulas impide la inversión delflujo y restablece la estasis venosa. En estemomento desaparece inmediatamente todaseñal sonora del Doppler.En el nivel de una várice, la válvulainsuficiente no puede oponerse a lainversión del flujo y en consecuencia seproduce un reflujo claramente audible y amenudo de duración prolongada. Dichode otro modo, una segunda señal sonoradespués del relajamiento muscular es unindicador de reflujo y de patología valvular.La presencia de un reflujo audible en el nivelde una vena superficial después de solicitar




al paciente que tosa o, mejor aún, despuésde una maniobra de Valsalva, indica ladescompresión total del cayado de la safenainterna y a menudo un reflujo asociado através de la última válvula ilíaca.

- MaterialLa sonda Doppler de bolsillo unidireccionalsin registro gráfico es muy fácil de usarpero sólo suministra información sonora.La conexión con una impresora permiteapreciar las velocidades circulatorias enla forma de gráficos que correlacionan eltiempo con la velocidad.La sonda Doppler bidireccional

permite diferenciar el flujo negativo(por comparación con el flujo arterial,convencionalmente positivo) del reflujo (elcual es positivo porque se dirige hacia lospies, como el flujo arterial).Las sondas disponibles funcionan afrecuencias de 5 a 10 MHz.- MétodoEl examen se realiza con el paciente de pie

y se centra sistemáticamente en los cayadossáfenos y en cualquier región consideradaanormal después de un examen clínico.Obtener una cartografía básica que permitelocalizar con precisión las zonas de reflujo.Explorar el cayado de la safena interna.Identificar la arteria femoral en el nivel delpliegue inguinal, donde siempre es audiblela señal "en latigazo".

Desplazar la sonda 1 a 2 cm hacia adentropara posicionarla sobre la vertiente internade la vena femoral.Proceder a la compresión muscular.Escuchar e interpretar la señal sonora.Explorar la vena safena interna detrás delcóndilo interno.

La vena se identifica por el ruido provocadopor las compresiones musculares.Escuchar e interpretar la señal sonora.Se observan reflujos de duración creciente.Explorar el cayado de la safena externa.

Identificar la arteria poplítea en el nivel delhueco poplíteo (no es necesario desplazarla sonda porque la vena safena externa selocaliza en este plano).Proceder a la compresión muscular.Escuchar e interpretar la señal sonora.Explorar las várices reticulares para detectarun posible reflujo.

C o n c l u s i o n e s

Después de realizar los exámenesmencionados se encuentra indicado pasardirectamente a la escleroterapia siempreque no se haya identificado un punto defuga importante y que el calibre de lasvenas no sea excesivo y permita garantizarun resultado estéticamente satisfactorio.

En caso contrario se debe obtener unaecografía triplex para poder definir conmayor claridad el enfoque terapéutico aseguir.

Eco gr a fía

El aprendizaje de esta técnica requiere unacantidad importante de conocimientosteóricos y, principalmente, un

entrenamiento intensivo.En aquellos casos en los que el examen consonda Doppler continua deje alguna dudaes imperativa la evaluación ecográfica.Nosotros recomendamos derivar al pacientea un radiólogo con el que mantenga unarelación fluida para definir claramente las

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circunstancias clínicas y obtener los datosque necesite. También es importante queusted discuta el caso con el ecografista.

T r a n s i l u m i n a c i ó n

En una sala oscura o en penumbra seaplica una fuente luminosa sobre lapiel para obtener una transiluminaciónindirecta.Los rayos luminosos reflejados por laaponeurosis permiten apreciar en lasuperficie las sombras chinescas de lasvenas adheridas a la dermis.A veces se pueden ver las venas de launión, pero la difusión de la luz no permiteidentificar claramente los bordes.Este inconveniente se agrava a medidaque aumenta la profundidad de lasvenas. En la práctica es imposible ver unavena cuya pared esté separada de la dermisprofunda por más de 1 cm.

Tipología reticularLa experiencia con la transiluminación nosenseñó que existían categorías reticularesdistintivas y específicas para cada estadioevolutivo de la patología venosa reticular.

A continuación describiremos la tipologíareticular.

Estadio 0: red venosa reticular normalLa transiluminación es negativa. Estefenómeno no significa que las venasreticulares estén ausentes sino que sudiámetro es demasiado estrecho para quepuedan verse.

Principio de la transiluminación

MaterialUn ensamblado de 12 diodos de potenciacentrado en una longitud de onda de640 nm representa una fuente luminosaperfectamente adaptada que garantizauna excelente transmisión de los rayoslumínicos.

Estadio 0: la transiluminación no revela nada

Para que las estructuras sean visibles, eldiámetro de las venas dérmicas debe sermayor de 0,15 mm y el diámetro de lasvenas reticulares debe ser de 0,25 mm.

Estadio I: venas rectilíneasLas venas se tornan visibles debido a

Estadio I: las venas tienen un calibre de 1 mm o más, pero a pesar de ello siguen siendo completamente rectas

35 0




un aumento del calibre secundario a unincremento del caudal.Estas venas se convierten en las vías dedrenaje preferenciales.El escaso grado de dilatación no les confiere

tortuosidad. En general el calibre de estasvenas oscila entre 0,25 y 1 mm.

Estadio II: várices no salientesLas venas se tornan sinuosas y por lo tantoson anormales.Los meandros de estos vasos se mantienenperpendiculares a la piel, lo que explicaque las várices rara vez sean salientes. Estasveiras son de calibre aún mayor (1 a 4 mm)y a menudo se asocian con varicosidades.Se puede diferenciar claramente un estadio

Estadio lia: las venas se tornan sinuosas pero siguen cursando paralelas a la dermis

II incipiente, denominado estadio Ha,caracterizado por venas de 1 a 2 mm dediámetro.

En el estadio Ilb las várices reticulares estánmás dilatadas y su calibre puede ser de 3 o4 mm.

Estadio III: várices salientesLa red venosa reticular aumenta deextensión y de calibre (las venas puedenalcanzar un diámetro de 12 mm y sonsumamente sinuosas).En estos casos los segmentos de mayordiámetro se tornan clínicamente visibles yla inspección del paciente en bipedestac iónrevela venas salientes debajo de la piel.Debido a la falta de lugar, los meandrosvenosos transcurren perpendiculares a ladermis y se apoyan en la cara profunda dela piel para dirigirse hacia la hipodermis, enla cual existe un mayor espacio disponible.La transiluminación puede revelar hiatosque corresponden a las zonas en las que elmeandro venoso se sumerge en un planomás profundo.

Estadio III. las venas se tornan sinuosas pero muestran meandros perpendicidáres a la dermis

Cartografía reticularLa transiluminación posibilita dosprocedimientos esenciales: la cartografíareticular y la escleroterapia portransiluminación. La cartografía reticular esla imagen fotográfica digital de la zona depiel marcada durante la transiluminación.




Cartografía por Iransiluminación que muestra la relación entre las varicosidades y la red venosa reticular

Cartografía de la misma paciente una semana después de una sesión de esderoterapia por Iransiluminación: se aprecia una disminución marcada-tie la red venosa reticular

Este procedimiento permite obtener unaimagen cabal del estado de la red venosareticular, evaluar objetivamente la gravedadde la enfermedad, seguir la evolución delpaciente y modificar,el tratamiento según laevolución del proceso. La esderoterapia por

transiluminación es una técnica que consisteen administrar una inyección esclerosantedirigida por la transiluminación. Este métodopermite inyectar venas muy pequeñas queincluso pueden no ser visibles a simple vistacon el paciente acostado.

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Jean Hebrant [email protected]

Alain [email protected]

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pour mieux la traiter.







jTratamiento de las varicosidades

1 Jean Hebrant AlainColignon| Bélgica Bélgica

F■i J1 sistema venoso reticular no sóloes la causa principal de las flebopatíassino que también representa el origenprimordial del trastorno. El dolor, lasalteraciones tróficas, las varicosidades, eledema y las úlceras invariablemente son

la expresión clínica de una insuficienciadebido a una lesión de las venas reticulares.La insuficiencia de la vena safena progresacomo consecuencia de descompensacionessucesivas del sistema venoso reticular ysiempre lo hace en dirección ascendente yno descendente. En más de la mitad de loscasos la flebopatía, aun cuando sea grave,no afecta al tronco venoso. Si se observaun reflujo del eje venoso safeno, en generalse trata de un falso reflujo o de un reflujosegmentario que no llega al cayado de lasafena.

Por lo tanto, en presencia de várices(independientemente de su gravedad)

o simplemente de varicosidades, se

recomienda proceder de la siguientemanera:- Descartar un reflujo verdadero del sistemavenoso troncular (la detección de reflujo enla zona del triángulo de Scarpa con unasonda Doppler de bolsillo es una indicación

para obtener una ecografía Doppler a finde descartar una lesión franca del cayadosafeno).- Fotografiar las lesiones.- Realizar , una cartografía venosa portransiluminación.- Recomendar la intervención quirúrgicadel paciente si existe una insuficienciaostiotroncular de una o más venas safenas.

- Tratar las várices reticulares en estadioIII mediante una flebectomía segmentariaejecutada por un cirujano con experiencia(permite obtener un resultado estéticamentemuy sa tisfactorio) o la inyección de espumaesclerosante (a menudo se observanpigmentaciones inflamatorias residuales)..- Tratar las várices reticulares en estadio



Tratamiento de las varicosidades

preventivos y seleccionar un elemento decontención eficaz y tolerable. Una jugadorade squash es más vulnerable que unacampeona de natación.El cumplimiento de estas recomendaciones,

permite evitar numerosos errores ycomplicaciones.

Tratamientos

Todos los tratamientos, aun los destinadosa combatir varicosidades, debenser precedidos de un examen clínicometiculoso.

C i r u gía

En la actualidad se acepta que no existe unamonoterapia para la enfermedad varicosay se intenta seleccionar la modalidad másadecuada para cada segmento venoso.En consecuencia, el tratamiento debecomenzar por la intervención quirúrgica delos sitios de filtración y de los ejes sáfenossi el calibre y el reflujo de estas estructurasasí lo justifican.

Invariablemente se debe tener presente queen el pasado se operó una cantidad excesivade venas safenas.En la mayoría de los casos, una venasafena de 8 a 9 mm de diámetro asociadacon reflujo no provoca ningún síntoma si

se tratan las venas reticulares insuficientesa través de las cuales se manifiesta eltrastorno.Además, en nuestras propias seriesobservamos que el diagnóstico ecográficode la insuficiencia ostial sólo se confirmóen un 50% de los casos al abrir el muñón

durante la intervención quirúrgica.En nuestra opinión, una safenectomíainterna sólo se justifica si se cumplen lastres condiciones siguientes:- Existencia de sintomatología atribuible al

tronco venoso (dolor, edema, ulceración,reflujo valvular reticular durante la

' maniobra de Valsalva).- Un diámetro venoso mayor de 12 mm.- Un volumen total de reflujo mayor de 20 mi.En consecuencia, la safenectomía internaestá contraindicada si se cumplen las trescondiciones siguientes:- Ausencia de sintomatología.

- Un diámetro venoso menor de 8 mm.- Un volumen total de reflujo menor de10 mi.Los casos intermedios entre estos dosextremos son debatibles.La safenectomía se puede realizar mediantedos técnicas distintas:- Stripping por invaginación según Van derStricht.- Láser endovenoso.Nosotros preferimos la técnica quirúrgicade Van der Stricht, dado que posee lasmismas ventajas que la laserterapia(reanudación rápida del procedimiento,menor formación de hematomas, escasodolor, no requiere internación, se realizasiempre con anestesia local) y en nuestra

opinión es mucho más fiable.Si la hipótesis que postula que la disecciónen la vecindad del cayado safeno estimulala neoangiogénesis fuese correcta, elstripping sería una técnica aún menosinvasiva, dado que se podría evitar lacayadectomía.

357




Fl ebect o m ía

En la actualidad se sabe con certeza queen el pasado se recurrió al stripping conexcesiva.frecuencia.Nosotros consideramos que los casos

en los que se justifica una safenectomíarepresentan tan sólo el 15% de todos loscasos de flebopatía varicosa.El stripping sigue estando indicadoen las insuficiencias ostiotroncularessignificativas. En nuestra opinión, eltratamiento con láser endovenoso es unatécnica ineficiente, onerosa y que no revisteel menor interés, dado que el hecho deno tratar el cayado equivale a efectuar unstripping del tronco venoso, procedimientoque insume exactamente 10 minutoscon anestesia local y permite un retornoinmediato del paciente a su domicilio.La mayoría de los pacientes con váricesresponden a la flebectomía y a las distintastécnicas de venoesclerosis, lo que determinaque el tratamiento pueda ser administradoporcualquiermédico,inclusoungeneralista,que adquiera los conocimientos teóricos yprácticos indispensables.En efecto, la flebectomía es un procedimientosencillo si se respetan las siguientesrecomendaciones fundamentales:- Realizar una investigación diagnósticapreoperatoria minuciosa que permita

programar correctamente la intervención.- Proceder con suma cautela en las zonasen las que el espesor del panículo adiposoes mínimo (p. ej., los pies, las regionesmaleolares, etc.).- Evitar la manipulación de la vena safenainterna en el nivel de la pierna, y en la región

358

de la vena safena externa (hueco poplíteo ytrayecto de la vena safena externa), dondesiempre existe el riesgo de lesionar losnervios acompañantes.- Respetar rigurosamente la técnica

quirúrgica.- Haber realizado alrededor de diezflebectomías con un médico muyexperimentado antes de efectuar elprocedimiento solo.Si se respetan estas recomendaciones, laflebectomía es un procedimiento accesiblea todos los médicos.

Técnica

Marcado preoperatorioEl marcado del trayecto de las venas a resecarcomienza con el paciente en bipedestacióny continúa con un procedimiento detransiluminación para identificar lossegmentos pasados por alto en posiciónortostática. En caso de duda, el examencon la sonda Doppler de bolsillo permitecompletar la cartografía preoperatoria.

Anestesia localNosotros utilizamos la solución dePittaluga, cuya composición por cada 200mi es la siguiente:- 20 mi de xilocaína adrenalinizada al 2%.-180 mi de bicarbonato al 1,4 %.La adrenalina es sumamente eficaz paralimitar las hemorragias subcutáneas en

napa. El bicarbonato atenúa el dolor alamortiguar la acidez de la xilocaína, peroademás potencia considerablemente suefecto anestesiante. Nuestra prácticaconsiste en realizar una anestesia portumefacción (4 mi de solución de Pittaluga/cm de vena).

\




Intervención

El paciente se coloca en posición deTrendelenbourg leve.

Incisión

Se realiza una pequeña incisión deaproximadamente 1 mm en la extremidadde un segmento venoso previamentemarcado con un bisturí N° 11.

Fibrólisis diacutánea (crochetage)El gancho se introduce a través de la pielsin sobrepasar una profundidad de 5 o 6mm. Se desaconseja penetrar hasta un nivelmás profundo porque las estructuras que se

intenta alcanzar son venas reticulares quecursan adheridas a la dermis profunda.Se efectúa un movimiento de barridoamplio posicionando el arpón del ganchohacia arriba.Durante la realización de estos movimientosse "pescan" algunas de las estructurassiguientes que se interponen en el caminodel gancho:

- Elementos conectivos fibrosos sumamenteresistentes. Una vez exteriorizadas, estasestructuras se deben seccionar con elbisturí sobre el propio gancho para evitarque interfieran con el procedimiento.- Nervios pequeños. La experiencia nospermite identificarlos. No se justificapreservar estas estructuras porque sueliminación en general no provoca ningún

déficit sensitivo.No obstante ello, estos nervios no debenser "arrancados", dado que este procederprovoca dolor y ardor intensos aun cuandola anestesia sea óptima. Si se decide sacrificarlos nervios, se recomienda seccionarlos.- Estructuras linfáticas muy frágiles. Estos

elementos en general se pueden extirpar sinproblemas salvo en los territorios sáfenosde las piernas, en los cuales son de mayordiámetro y su resección a menudo conducea la formación de un linfocele.

- La vena reticular. Esta estructura es laverdadera diana del procedimiento ycuando se la engancha se experimenta unasensación de elasticidad muy particularque permite identificarla aun antes de quesea exteriorizada. Ésta es la sensación táctilque se debe buscar después de seccionarlas estructuras fibrosas que generalmentedificultan el acceso a la vena.

ResecciónUna vez identificada, la vena es exteriorizaday pinzada con una pinza mosquito hastaque aparezcan los segmentos superior einferior.Se recomienda separar ambos segmentos ypinzarlos en forma independiente.Luego se aferra la pinza situada cerca de

la extremidad del segmento marcado. Lapiel se separa suavemente con otra pinzamientras la mano contralateral ejerce unaleve tracción sobre la pinza que inmovilizala vena.El secreto de esta maniobra consiste enejercer una tracción moderada y, sobretodo, constante.La tracción intermitente e irregular puede

provocar la ruptura prematura de la vena.Se observa la aparición de un plieguecutáneo.En este momento se puede ejercer unatracción suave y continua sobre la pielpara denudar la vena. Al término de estamaniobra que permite exteriorizar algunos

359




que cause hiperpigmentación cutánea ouna necrosis de los tejidos perivenosos.En verano, la venoesclerosis no estácontraindicada en pacientes que sufran unaexposición directa a las radiaciones UV.

Se recomienda evitar la exposición al solhasta que remitan los hematomas y lossignos de inflamación.El éxito de la escleroterapia depende de undiagnóstico previo certero y un aprendizajetécnico exhaustivo.

Material

- Mesa de examen de altura regulable parafacilitar el procedimiento.- Lámpara con cristal de aumento suficientepara facilitar la canalización pero tambiénpara detectar inmediatamente cualquierinfiltración de los tejidos perivenosos o unblanqueamiento anormal.- Jeringas graduadas de 1 cm3 (paratuberculina) desechables.- Jeringas de 2 cm3desechables.- Jeringas de 10 cm3 desechables parainyectar espuma.- Agujas 26 GVi (diámetro Terumo: 0,45;longitud: 12 mm). Estas agujas son idealespara el tratamiento de las venas reticulares,pero es importante que el extremomarrón acoplado a la jeringa sea lo mástransparente posible para poder apreciar elreflujo de sangre en el momento en que selogre ingresar en la luz de la vena.- Agujas 30 GVi(diámetro Microlance: 0,3;longitud: 13 mm). Estas agujas son idealespara el tratamiento de varicosidades.- Solución fisiológica para diluir losproductos esclerosantes.-Tampones dentales seccionados

previamente y gasa para comprimir el sitiode punción.- Un elemento de contención (nosotrospreferimos medias clase I recetadas antesde comenzar el tratamiento).

- Un ayudante con experiencia que tenseadecuadamente la piel de manera que la

'vena sea presentada correctamente al biselde la aguja en los distintos sitios de punción.

P r o d u c t o s es cl e r o s a n t es

Se dispone de varios productos esclerosantes.Estos compuestos en general se clasificancomo esclerosantes mayores, intermediosy menores.

Si bien es importante conocer la potenciadel esclerosante, no se debe olvidar quela dilución de estos productos permiteutilizarlos en venas para las cuales noestaban inicialmente previstos.

Las espumas aumentan considerablementela potencia del esclerosante.

La elección del producto esclerosante escompleja y depende del diámetro, del colory de la localización del vaso sanguíneo y delas preferencias del médico.

Tetradecilsulfato sódico (Trombovar)Este compuesto es cm esclerosante potente queposee una concentración del 1,2% o del 3%.Este producto es líquido y se asocia con unriesgo elevado de pigmentación. Tambiénexiste riesgo de alergia.El tetradecilsulfato sódico no es unesclerosante de primera línea, pero es útilpara la escleroterapia de una vena reticulardespués del fracaso de otros agentesesclerosantes.

361




Polidocanol

(disponible con distintos nombrescomerciales, Aethoxysclerol, Sclerovein,Veinosclerol, y estos productos sediferencian entre sí por el excipiente

' utilizado; el polidocanol es un esclerosantede potencia intermedia).Se encuentra disponible en concentracionesde 0,5%; 1%; 2% y 3%.El polidocanol es líquido y su inyecciónintravenosa se asocia con dolor leve. Lasalergias son raras.Para el tratamiento de las varicosidadesgeneralmente se utiliza una concentracióndel 0,3% al 0,5% y para el tratamientode las venas reticulares se utiliza unaconcentración del 0,75% al 1%.

Glicerina cromada (Scleremo, Chromex)Este producto es un esclerosante débilsumamente viscoso.La inyección es dolorosa aun cuando seaintravenosa.

A menudo se lo mezcla con soluciónfisiológica o con lidocaína. Este compuestoes un esclerosante de primera línea para eltratamiento de varicosidades.

Soluciones hipertónicas (Sclerodex, solución glucosada al 66%)Estas soluciones son esclerosantes débilesútiles para el tratamiento de varicosidadesen zonas de riesgo y de varicosidades rojas

finas.

T écni ca de i n y ecci ón

Contrariamente a lo que generalmente sepiensa, los conceptos desarrollados antesindican que la esclerosis de abajo haciaarriba no tiene sentido.

En todos los casos se recomienda realizarla esclerosis desde las zonas de alta presiónhacia las zonas de baja presión.Se presume que las várices de grantamaño ya fueron eliminadas mediante laflebectomía.En consecuencia, se procederá a identificarlas venas reticulares alimentadoraspara esclerosarlas antes de tratar lasvaricosidades (Blanchemaison).En los casos más difíciles, el marcado portransiluminación de las venas a esclerosarmediante un lápiz dermográfico destacandola relación entre las varicosidades y lossegmentos venosos que las alimentanpermite programar secuencias de esclerosisadecuadas.El paciente debe estar acostado para poderinyectar un producto en las venas conmenor caudal.Se debe desinfectar el sitio de lavenosclerosis.

La canalización se lleva a cabo por delantedel vaso con el bisel de la aguja orientadotangencialmente hacia el operador.La mano que no se utiliza para efectuar lainyección debe tensar la piel entre el pulgary el índice.La colaboración de un segundo ayudantees bienvenida en todos los casos, peroes especialmente importante durante las

maniobras en la cara interna del muslo.En las varicosidades, la comprobación de laposición endoluminal del bisel no presentadificultades.Por el contrario, en las venas reticulares,las cuales por definición se localizan enla dermis, se debe confirmar la presencia




de reflujo de sangre en la aguja antes deinyectar el producto esclerosante.Por este motivo, se recomienda el uso deun sistema Air-bloc que facilite el reflujo ypermita identificarlo con rapidez.La aspiración endoluminal siempre debeser prudente para evitar atraer la pared delvaso hacia el bisel de la aguja.Si no se estableció un límite para el númerode inyecciones se recomienda administraruna mínima cantidad de producto porinyección. La inyección debe ser lenta y sinapuro. La técnica de la microembolia debeser rigurosamente respetada.Se debe ejercer compresión inmediata conuna torunda de algodón pequeña.Es importante consignar meticulosamente elnombre, la concentración y el volumen delproducto esclerosante inyectado. Estos datosson esenciales para evaluar los resultados,dado que en caso de complicacionescontribuyen a elucidar las causas.

Para evitar el riesgo de pigmentaciónresidual por melanina y hemosiderina esimperativa la trombectomía de los trombosde mayor tamaño.Si bien las microtrombosis forman parteintegral de la evolución normal de laescleroterapia, no deben ser ignoradas.Es esencial evitar la esclerosis de los sitiosarteriales; es decir:

- El primer espacio intermetatarsiano enel sitio exacto en el cual se palpa la arteriapedia.- El surco retromaleolar interno dondetranscurre la arteria tibial posterior. Lasinyecciones tangenciales de las venasreticulares en el pliegue inguinal y en el

hueco poplíteo no se asocian con riesgoaumentado.La eficacia de la compresión después de laesclerosis sigue siendo motivo de debates.Nuestra experiencia indica que este enfoquegarantiza una mayor adherencia de lasparedes y reduce el riesgo de formación detrombos y de capilaritis.


Las complicaciones no siempre sonconsecuencia de una técnica incorrecta.La presencia de un hematoma, el cual en

general se reabsorbe espontáneamentesin dejar secuelas en el curso de una ádos semanas, es una contraindicación a laexposición solar.La capilaritis con matting y extensión de lasvaricosidades es una complicación temiblee imprevisible.En ciertas regiones y en ciertas situacionesel riesgo es mayor; por ejemplo, la cara

externa del muslo o la esclerosis de unavena reticular con reflujo. La capilaritis esdifícil de tratar.En una fase inicial el uso de una mediade contención y la aplicación tópica deantiinflamatorios y corticoides mejoran elaspecto de la lesión.Luego es necesario recurrir a los productosesclerosantes débiles.

En estos casos el producto de elección esSclerodex. Los tratamientos con rayo láseren el modo de fototermólisis activa tambiéncontribuyen a resolver el problema, siempreque el tipo cutáneo lo permita.La etiología de estas complicaciones no seconoce con certeza.

363




La aparición de manchas, ohiperpigmentación cutánea, es variable enlos distintos pacientes.Esta complicación puede ser consecuenciade un depósito de hemosiderina

secundario a la lisis de un trombo noeliminado, pero con mayor frecuencia esuna reacción melánica como consecuenciade un proceso inflamatorio.Por este motivo es importante seleccionarla concentración del esclerosante segúnel diámetro de la vena a esclerosar.Los depósitos de hemosiderina puedendisminuir después de la mesoterapia con

deferoxamina (Desferal).Las reacciones melánicas se tratan medianteun peeling con TCA efectuado con unhisopo de algodón.Se aplica TCA al 30% hasta que se observeun blanqueamiento inequívoco.Luego se enjuaga la zona conabundante cantidad de líquido y seaplica inmediatamente una crema

despigmentadora del tipo de la R/hidroquinona o del R/ ácido kójico o el R/ácido fítico.En una fase inicial es preferible untratamiento subóptimo a un tratamientoexcesivo que provoque quemadurascutáneas.El tratamiento blanqueador continúa en eldomicilio del paciente.El peeling con TCA se repite regularmente(cada 8 o 15 días).Otro método preconizado por el Dr.Trauchessec consiste en la aufoaplicacióncotidiana de tretinoína diluida hastaalcanzar la máxima concentración posibleno asociada con irritación cutánea (varía

según la persona) seguida de la aplicaciónde una crema despigmentadora.La laserterapia también puede ser útil,principalmente el tratamiento con láserQ-switched.

La necrosis tan temida se debe al escapede producto esclerosante a través de unacomunicación arteriovenosa con isquemiasecundaria de un territorio de irrigaciónterminal. La formación de úlceras reciénse observa después de inyeccionesrepetidas en los tejidos paravenosos. En elmom ento en que el producto esclerosantepasa a la circulación arterial se observaun blanqueamiento de configuracióngeométrica que se corresponde con elterritorio irrigado por la arteria afectada.En el curso de algunos minutos, elblanqueamiento es reemplazado por unazona de eritema.Apenas diagnosticada esta complicación sedebe inyectar un compuesto vasodilatador

en los vasos vecinos o recurrir a lamesoterapia para limitar los efectos de laisquemia. Una vez producida la necrosis,el único método disponible para mejorarel aspecto de la lesión-es la resección consutura después de un desbridamientoextenso.

L a c r i o e sc l er o s i s seg ún R i p o l l

Este método consiste en la inyección deun producto esclerosante a muy bajatemperatura (- 45°C). El único producto quepermite alcanzar esta temperatura extremasin perder fluidez es la glicerina cromada(cuyo punto de congelación es de - 40°C)en asociación con alcoholes.




Fórmula esclerosante por 1 mi:- Glicerina cromada: 0,95 mi,- Alcohol etílico absoluto: 0,02 mi,- Solución fisiológica: 0,03 mi.

El recalentamiento rápido de esta solucióna temperatura ambiente determina queel flebólogo no disponga de más de 30segundos.

Por lo tanto, se recomienda aplicar esta técnicacon la criojeringa de Ripoll (fuente de frío:nieve carbónica).El resto de la inyección se aplica respetando

la técnica de la microesclerosis.

E sd er o t er a p i a p o r t r a n s i l u m i n a c i ón

La esderoterapia por transiluminaciónes un procedimiento de venosclerosisdentro del campo de reflexión de latransiluminación. Este método tiene porfinalidad el tratamiento de las várices

Esderoterapia por transiluminación

reticulares. Técnicamente este métodono se diferencia de la esderoterapiaconvencional, pero presenta algunasventajas importantes. Esta modalidad

permite tratar pacientes en posiciónhorizontal e idealmen te se debería realizarcon polidocanol inyectado mediante unaaguja 26 GVi.Este método permite apreciar claramentela trayectoria del compuesto esclerosantey en consecuencia programar la esclerosisulterior mediante la observación del puntomás distal de progresión del producto

inyectado.La esderoterapia por transiluminaciónde las venas reticulares debe precedernecesariamente a la microesclerosis de lasvaricosidades.La transiluminación al comienzo de lasesión mostrará la destrucción venosareticular obtenida hasta el momento.

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Estado del sistema reticular antes y después de una sesión de escleroterapia por transiluminación

en una paciente de 50 años con varicosidades en la cara interna de la región patelar. Se aprecia una clara disminución del patrón reticular y de la magnitud de las varicosidades.

De izquierda a derecha se observa la zona varicosa antes del tratamiento, después de una sesión de escleroterapia por transiluminación y después de una sesión de microescleroterapia. En la

fotograf ía de la derecha se observan rastros de una hiperpigmentación residual que remit ió espontáneamente.

Las espumas esclerosantes

La espuma posee una ventaja considerableen relación con el polidocanol líquido,dado que potencia los efectos del productoesclerosante y por lo tanto permite eltratamiento de venas de gran calibre.

Algunos médicos utilizan la espuma paratratar todo tipo de várices, incluso lasvaricosidades. La espuma se elabora confacilidad y no requiere ningún materialespecial. Es indudable que los agregadosdestinados a esterilizar el aire utilizadopara la elaboración de la espuma son




completamente innecesarios y que suimplementación se debe a las advertenciasde algunos alarmistas que intentan explorarcomercialmente la tendencia actual delhombre a atemorizarse de su propiasombra.

MaterialUna aguja con aletas.Una jeringa de 10 cm3.El envase plástico de la jeringa.Una ampolla de polidocanol al 0,5%.

Procedimiento de elaboración de la espuma

- Aspirar los 2 cm3de polidocanol hacia elinterior de la jeringa.- Aspirar 2 cm3 de aire.- Reintroducir la jeringa, en su envase quese conservó estéril.- Obturar la jeringa con el pulgar de lamano derecha.- Ejercer tracción sobre el émbolo de la

jer inga con la mano izquierda hasta llegar

al tope.Soltar bruscamente el émbolo

para que adopte la posición neutra.- Repetir la operación alrededor de 10veces.

Escleroterapia con espuma- Introducir la aguja con aletas en la venaa tratar.- Comprobar que exista reflujo.- Acoplar la aguja a la jeringa.- Inyectar en la vena la cantidad deseadamanteniendo la jeringa en posición verticalcon el émbolo hacia abajo.- Si la maniobra insume demasiado tiempo,la solución se suspende debajo del "cuello deespuma".

En ei momento en que se llega alnivel líquido se desacopla la jeringay se elabora una nueva cantidad deespuma siguiendo los pasos descritosanteriormente.

Ecoesclerosis

La ecoesclerosis consiste en inyectar unproducto esclerosante bajo guía ecográficaen una vena difícil de ver o de palpar.La aguja está sepultada debajo de la sonda,lo que permite verla y guiarla hacia la

diana.Este método no sólo es eficaz para esclerosarlos segmentos residuales de venas safenasy perforantes que escaparon a la cirugía,sino que también permite tratar las venasperforantes en relación con las zonasvaricosas en aquellos casos en los que laprofundidad impide la detección cutánea.Nosotros muy raramente utilizamos este

método como tratamiento de primeralínea.

El láser

Algunas varicosidades no son fácilmenteaccesibles para implementar laescleroterapia, sobre todo si son muy finas.Las agujas más finas (30 G) poseen un

diámetro de 300 micrones, lo que dificulta lapunción de algunas lesiones telangiectásicasy de zonas de matting, cuyo calibregeneralmente es menor de 150 micrones.En este caso es posible recurrir al rayoláser. El sistema láser (Light Amplificationby Stimulated Emission of Radiation) es

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Coeficiente de extinción molar (cm

una fuente de luz monocromática (de unsolo color) cuya potencia y duración de lospulsos pueden ser reguladas.El principio fundamental de esta modalidadterapéutica es relativamente sencillo y sebasa en la absorción diferencial de distintaslongitudes de onda luminosas.Cuando hablamos de láser estamos hablandode energía; de una energía específicamenteabsorbida por la diana a tratar. La energíasin un cromóforo no sirve de nada. Uncromóforo sin energía es igualmente inútil.La eficacia del tratamiento depende delequilibrio entre ambos parámetros.En un contexto vascular transcutáneo,el cromóforo de elección sin duda es lahemoglobina, y el principio básico consisteen seleccionar una longitud de onda quesea mejor absorbida por la hemoglobinaque por la piel.Por este motivo, todas las longitudes deonda inicialmente propuestas se ubicabandentro del espectro de la absorción de lahemoglobina; es decir, entre 400 y 600 nm(láser argón: 488-542 nm; KTP: 532 nm;láser de colorante pulsado: 577-585 nm).La forma en la que esta energía se aplica

2840 10600

1-/M) Longitud de onda (nm)

sobre la diana determina el efecto tisular(efecto fotomecánico, fototermólisis,fotocoagulación).Estos efectos deben ser selectivos; es decir,en la medida de lo posible deben actuarsobre el vaso sanguíneo sin afectar lostejidos circundantes.En la fotocoagulación selectiva, la energíacaptada por la hemoglobina se transformaen calor que luego se transmite a la paredvascular.Si el aumento de la temperatura de estaúltima estructura es suficiente provoca lacoagulación de las proteínas de la pared, loque a su vez determina la destrucción delvaso (láser KTP).En la fototermólisis selectiva, la energíase administra durante un lapso muchomás breve (menos de 1 milisegundo)para generar un vapor intravascular queprovoque la ruptura de las paredes delvaso con destrucción resultante (láserde colorante pulsado). Este fenómeno seacompaña de una coloración púrpura dela piel que puede mantenerse hasta ochodías.La excelencia de los resultados obtenidos

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en el rostro hizo pensar que la utilizaciónde láseres con estas longitudes de onda ibaa revolucionar el tratamiento de las váricesy las varicosidades.

Durante varios años, distintas empresaspublicitaron las cualidades de lo que ellasllamaban el "escleroláser" a través delos discursos de oradores optimistas endiferentes congresos.Este entusiasmo desmedido es aúnmás cuestionable si se piensa que estastecnologías se originaron en países en losque la escleroterapia estaba en pañales.

Los flebólogos perspicaces comprendieronrápidamente que el problema no era tansencillo.Nosotros pensamos que la diferencia entrelos resultados obtenidos en el rostro yen los miembros inferiores se debe a lossiguientes factores:- El color de las varicosidades de las piernasdista de ser uniforme y no es un rojo puro.

- La profundidad de las varicosidades delas piernas es variable y estas lesiones amenudo son menos superficiales que laslesiones rojas del rostro.- El diámetro de las varicosidades de laspiernas es mayor que el de las lesiones delrostro.- El espesor de la piel del rostro (alrededorde 1 mm) es menor que el de la piel de los

miembros inferiores (1,5 a 2 mm).- La presión hidrostática es nula en elrostro y máxima en el nivel maleolar,lo que favorece el desplazamiento demicrotrombos y la reapertura de los vasostratados.Todos estos factores sin duda determinanque el tratamiento de las telangiectasias

de los miembros inferiores sea mucho másdifícil.Para comprender el efecto de los distintosláseres vasculares es necesario recordar la

ley de Beer-Lambert.Esta ley afirma que la extinción de un rayoláser aumenta exponencialmente a medidaque aumentan la absorbencia(jia) o ladispersión (jus).

Iz = Io.e -(pa+ps)z

Dado que la dispersión varía en relacióninversamente proporcional a la longitudde onda, cuanto más corta es la longitudde onda mayor será la dispersión. Segúnlo indica la ley de Beer-Lambert, en estoscasos la extinción será más rápida y lapenetración será menor. Este fenómeno seobserva con las ondas cortas (p. ej., 532 y585 nm).En efecto, en el caso de los láserestranscutáneos vasculares se exigen doscriterios principales: la selectividad quemencionamos antes y la penetración,principalmente para el tratamiento detelangiectasias de los miembros inferiores.Como se indicó anteriormente, laselectividad se relaciona con las ondasmás cortas y la penetración depende de lasondas más largas.Dicho de otro modo, en el caso de las ondas

cortas un ¡.ia elevado se acompaña de unps elevado, y en el caso de las ondas máslargas, ungaba joseacom pañad eunt¡sbajo.A pesar de que lo ganado en penetraciónse pierde en selectividad, para alcanzarlos vasos más profundos ha sido necesarioprestar atención a las longitudes de ondadentro del espectro infrarrojo, de las

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cuales forma parte el valor de 1.064 nm.Los distintos estudios realizados (AlainColignon y Jean Hebrant, 19.) dieronorigen a dos conceptos fundamentales: lahiperselectividad y el reclutamiento de

volumen de cromóforos.La hiperselectividad conspira contra lapenetración porque la extinción del rayo essumamente importante debido a la elevadaabsorción, a la cual en este caso se le sumauna dispersión elevada.Las longitudes de onda menos específicas dela hemoglobina requieren el reclutamientode un elevado volumen de cromóforos

para alcanzar las temperaturas asociadascon la desnaturalización de las proteínasde la pared vascular.Este fenómeno explica la mayor eficacia dela longitud de onda de 1.064 nanómetrospara el tratamiento de várices con unvolumen suficiente.Por otra parte, este enfoque requierela utilización de fluencias elevadas, lo

que aumenta el dolor asociado con elprocedimiento.Además, estas longitudes de onda poseenvarios cromóforos cutáneos con un valorde pa similar (la hemoglobina, la melaninay el agua).Las elevadas fluencias utilizadasdurante el tratamiento de váricescon 1.064 nm obligaron a los

fabricantes a agregar a las sondas lásersistemas de refrigeración cutánea.La refrigeración de la piel cumple unafunción protectora en relación con lamelanina cutánea, sobre todo en el casode longitudes de onda de baja magnitud.En síntesis, nosotros reservamos la

utilización de láseres con ondas cortas(532 nm y 585 nm) para el tratamientode las várices en forma de calcetín y elmatting.El tratamiento con flash lamps (las cuales

no son sistemas láser porque no utilizan luzcoherente) posee las mismas indicaciones.Las longitudes de onda de mayor magnitud,como la de 1.064 nm, están indicadas parael tratamiento de telangiectasias de mayordiámetro y de várices reticulares pequeñas,aunque en este último caso nosotrospreferimos la escleroterapia.A título de ejemplo, mientras que las

fluencias empleadas por los láseres delongitudes de onda cortas rara vez sonsuperiores a 25 julios /cm2 (el valor exactodepende del tamaño focal), en el caso delos láseres de 1.064 nm, para un tamañofocal de 1,5 mm se puede llegar hasta 60025 ju lios /cm2.El tratamiento con rayo láser no se puedeimprovisar. Los resultados de la laserterapia

son inconstantes, incluso en manos muyexperimentadas.

Conclusiones

La escleroterapia de las varicosidades nose puede separar del tratamiento de lasvárices reticulares.Por lo tanto, la transiluminación es un

componente indispensable del tratamientoy es una herramienta esencial paracualquier médico que desee establecer undiagnóstico preciso y rápido del estadovenoso de sus pacientes y, si así lo decide,administrar él mismo el tratamiento de laslesiones reticulares y varicosas.




Los importantes avances de la tecnologíadiódica determinaron que en la actualidadestos sistemas se puedan adquirir a unprecio apenas superior al de una linternade excelente calidad.

Combinada con la sonda para ecografíaDoppler de bolsillo, la cual tampoco esonerosa, la tecnología diódica permite eltratamiento de las várices por un médicodebidamente formado que trabaje encolaboración con un flebólogo o un cirujanopara resolver problemas que se encuentrenfuera de sus áreas de competencia.A pesar de las dificultades técnicas, la

esderoterapia y la microescleroterapiasiguen siendo las modalidades óptimaspara el tratamiento de las várices reticularesy las varicosidades.Por otra parte, el láser se convirtió enun complemento insoslayable de estastécnicas.

Jean Hebrant [email protected]

Alain Colignonalaincolignon@yahoo. fr

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Medicina Anti-aging Julián Bayón Gloria SabaterEspaña España

A JL J L l comienzo del siglo XX, laesperanza de vida se situaba en menosde 50 años en la mayoría de las nacionesindustrializadas. Al comienzo del sigloXXI esta esperanza se situaba en más de 75años, lo que supone un aumento del 75%en solamente un siglo.Esto se debe no solamente al avance delas ciencias biomédicas sino también aotras innovaciones, como abastecimientode agua potable, tratamiento de basuras,alcantarillado, mejoras en la alimentación,antibióticos y otros fármacos con los

cuales hemos conseguido controlar mejorenfermedades infecciosas y parasitarias.

Como consecuencia de ello, lasenfermedades crónicas degenerativas, quemuy poca gente en el pasado vivía el tiemposuficiente para padecer, han reemplazado alas enfermedades infecciosas y parasitariascomo primera causa de muerte en los paísesdesarrollados en la actualidad.

De hecho, el envejecimiento por sí mismoya es un factor de riesgo en todas lascausas de mortalidad en cualquier tipo deorganismo.Mucha gente muere a una edad avanzaday los investigadores están empezando apensar que el tiempo es tóxico porque elenvejecimiento nos hace más vulnerables alas enfermedades.Si las autopsias fueran más habituales,pocas muertes podrían ser atribuibles ala edad. Aunque la idea de que la abuelamurió de vieja es más agradable para lasfamilias, el encontrar las verdaderas causasde muerte podría darnos más pistas decómo podemos llegar a ser más longevos.

Envejecimiento

Todos sabemos lo que significa"envejecimiento"; sin embargo,científicamente es bastante difícil de definirpor que no es solamente el paso del tiempo,

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sino que es un proceso biológico complejo yno fácil de evaluar y definir a nivel celular,tisular y orgánico.Lo que es evidente son los efectos delenvejecimiento:

• Atrofia de la mayoría de los órganos ytejidos.• Progresivo descenso de la eficiencia yvigor de todas las funciones fisiológicas,destacando el rendimiento cardíaco, lafuerza muscular y la lucidez mental, entreotras.•Aumento de la susceptibilidad a procesosmalignos, enfermedades autoinmunes y

procesos infecciosos, es decir deficientefuncionamiento del sistema inmunitario.• Aumento de la Inflamación.• Aumento de la vulnerabilidad atraumas.

Este proceso afecta a todas las personaspero cuantitativamente no a todas a lamisma edad; así, a los 60 años puede haber

personas aparentemente "viejas" y otrastodavía "jóvenes"; unos que a los 80 sonya unos ancianos y otros que "no parecentener la edad que tienen". Por lo tanto,hay variables individuales que hacen quela edad cronológica y la edad funcionalvaríen en cada individuo.Tampoco en una misma persona elenvejecimiento afecta uniformemente

sino qu hay diferencias en la velocidad deenvejecimiento y consiguiente deterioroentre los diferentes tejidos, órganos ysistemas.No obstante, buscando una definiciónacadémica podemos decir queenvejecimiento es la acumulación de

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cambios que se van sucediendo en nuestrascélulas y tejidos con el paso del tiempo,como consecuencia del fallo progresivode la homeodinámica que hace que bajocircunstancias de estrés fracase la allostasis

y se incremente el riesgo de enfermedadesy muerte.El concepto de homeodinámica sustituyeal de homeostasis debido a que a la luz delos conocimientos actuales sabemos que elmedio interno de los sistemas biológicoscomplejos no es estable y en equilibriosino que está sometido a una regulacióndinámica e interacciones entre los diferentes

niveles de organización.En contrapartida del término homeostasistambién se ha acuñado el nombre deallostasis para definir el fenómeno decomunicación continua entre diferentestipos de células, tejidos y órganos y sucontinua acomodación y ajuste en funciónde la intensidad de los diferentes factoresestresantes tanto internos como externos y

el costo que puede suponer ese esfuerzo deadaptación.El envejecimiento, la senescencia y la muerteserian pues, un déficit en la homeodinámicay un fallo de la allostasis.La investigación sobre el envejecimientoen las últimas décadas ha crecidoenormemente y abarca campos tandiversos como genética, biología

molecular, bioquímica, neurociencias,biofísica, inmunología, biología celular,bioingeniería, nanotecnología, fisiologíacomparada.Desde un punto de vista puramente físico,para entender el envejecimiento, primerotenemos que entender qué es la vida. Si



Medicina Anti-aging

la vida es producción de entropía y elenvejecimiento es el declinar de la vida,eso quiere decir que el envejecimiento es eldeclinar de la producción de entropía.Por tanto, podríamos considerar elenvejecimiento como un proceso estocásticoconsecuencia del aumento del desorden delos mecanismos regulatorios intra y extracelulares.Esto origina una disminución de laresistencia del organismo al estrés y a laenfermedad.Desde el punto de vista de la biologíacelular vamos conociendo cada vez mejoralgunos de los cambios implicados enla célula, cómo estos cambios afectan sunormal funcionamiento y, finalmente, comopueden llevarla a un proceso de apoptosiso de transformación tumoral.Desde el punto de vista de la fisiologíavamos entendiendo no sólo los diferentessistemas sino la relación entre todos ellosy como, se producen cambios que puedenllegar a generar enfermedades.Gracias a la fisiología comparada podemosconocer cómo funciona el cuerpo y cómo seadapta a las condiciones de su entorno; losinvestigadores que trabajan en este campoestán estudiando, por ejemplo, la actividadde diferentes genes en el tiempo y bajodiferentes condiciones.Se cree que estos cambios reflejan laacumulación de deterioro celular ytisular como consecuencia del déficiten los mecanismos de mantenimiento yreparación, así como el daño producidopor el estrés oxidativo debido a unagran variedad ' de factores tóxicos, unosproducidos de forma endógena durante

el crecimiento normal y el metabolismo, yotros derivados del entorno exterior.El normal funcionamiento y la supervivenciadependen de la habilidad celular pararesistir o adaptarse a ese estrés y reparar yreemplazar las moléculas dañadas.Nuestro sistema genético ha evolucionadopara detectar formas específicas de dañoy activar la expresión de genes cuyosproductos aumentan la resistencia dela célula a la agresión o ayudan en sureparación. La continua efectividad deestas respuestas genéticas a las agresionesdel entorno es uno de los mayoresfactores en la resistencia a la enfermedady el envejecimiento y puede ser un factordeterminante de longevidadVamos conociendo mejor el fenómenode apoptosis celular, autofagia, cambiosepigenéticos, genes, telómeros y telomerasa,las distintas agresiones bioquímicas porradicales libres, la importancia de laacumulación de daño en las proteínas, etc.Cambios asociados con la edad ocurrentambién dentro y entre las células por mediode alteraciones de la matriz intercelular,intercambio de factores tróficos, liberaciónde citoquinas inflamatorias comomediadores, etc.Aunque hay diferentes factores conocidosque contribuyen a lo que conocemos comoenvejecimiento en los mamíferos, el papelque desempeña el ADN en el envejecimientoparece tener una importancia crítica.Hay cada vez más evidencias de que eldaño oxidativo en el ADN y la mejor opeor capacidad de reparar ese daño esimportante, ya que éste produce mutaciónen los genes, acortamiento en los telómeros

375




y daño mitocondrial. La acumulación dedichos factores da como resultado la gradualdeclinación de las funciones celulares quese puede observar en variedad de tejidos.El crecimiento demográfico de los últimos

años se produce en un medio ambienteque es cada vez más estresante, máscontaminado, más masificado y contribuyedirectamente a las enfermedades propiasdel envejecimiento, ya que afectadirectamente a una de las claves de nuestroenvejecimiento, el código genético, encuanto que muchos de dichos genes seexpresan o no en función del entorno.

Si miramos dentro de cada una denuestras aproximadamente 30 billones decélulas, encontramos que cada una tiene23 cromosomas y en cada cromosomaobservamos una estructura en forma dedoble hélice que es el ADN, formado asu vez por proteínas, aquí es donde seencuentra la información genética que setransmite de padres a hijos; así, un gen

determina el color de los ojos; otro, la altura,pero también determinan la predisposicióna padecer enfermedades.Cuando se forma nuestro ADN, que comohemos visto es' el que manda sobre nuestrasalud y envejecimiento, hace un millón deaños, se formo en un medio ambiente naturalimpoluto, con menos contaminación,menos estrés, una alimentación más natural

en general, a lo largo de la evolución delhombre se ha visto que el ADN siguesiendo prácticamente el mismo, lo únicoque ha cambiado es el ambiente en el quevivimos, y este medio totalmente diferentedel original es el que va a determinar quenuestros genes se expresen efe una o de

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otra forma y aparezcan enfermedades.Evidentemente hay veces que es muydifícil cambiar el lugar donde vivimos paraque no tengamos tanta contaminación.Disminuir el nivel de estrés, cambiar

nuestra dieta, hacer más ejercicio, si sepuede, es indudablemente mejor, pero haycosas que no son fáciles de cambiar; es porello que cuanto menos podamos cambiartodas estas circunstancias externas queactúan directamente sobre nuestro ADN,más cosas habrá que aportar para intentaramortiguar el efecto nocivo sobre el ADN, yes alli donde todos los conocimientos sobre

genética y biología actuales, encuentransus aplicaciones prácticas.En todos los seres vivos se distinguencuatro etapas fundamentales, que son;nacer, crecer, reproducirse y morir. Escomo si, una vez que se han reproducidoy, consecuentemente, han garantizado lasupervivencia de la especie, ya estuvierande más y por eso les sucede la muerte.

En el hombre, gracias sobre todo a losgrandes avances biomédicos, hemosconseguido que esas cuatro etapasse conviertan en cinco: nacer, crecer,reproducirse, deteriorarse y morir.Una vez que hemos pasado la etapareproductora vamos asistiendo a unprogresivo deterioro que nos parecenormal, hasta que sucede la muerte.

El objetivo de la medicina del envejecimientoes conseguir alargar la etapa reproductivaa costa de disminuir lo más posible la etapade deterioro, para que ésta sea lo más cortaposible.Se ha observado en centenarios que unacaracterística muy frecuente en ellos es que



Medicina Anti-aging

han gozado de un estado de salud muybueno, justamente hasta poco antes demorir. Eso séria lo ideal para todos.Cuando somos jóvenes, en la etapade crecimiento, nuestro cuerpo va

construyendo y reparando sus estructurasmás rápidamente de lo que se destruyen.En la etapa adulta hay un equilibrio; es lamejor época porque es la más productiva,tanto para nosotros mismos como para lasocieda,, es cuando al cuerpo se le pidetodo su rendimiento y éste se encuentrapreparado para ello, pero en la naturaleza,una vez que ha pasado esta fase, que

es la reproductiva, y una vez que se hacumplido el objetivo de perpetuar laespecie, se empiezan a producir una seriede cambios que conducen rápidamenteal envejecimiento. En esta última etapalos procesos de destrucción se producenmás rápidamente que los de construccióny reparación. Ésta ha sido la secuencianormal de acontecimientos en la historia

de la humanidad, pero ahora podemoshacer algo más que asistir como merosespectadores, ahora tenemos mucha másinformación y muchos más medios paraprimero medir y luego frenar y revertir elproceso; el objetivo no es sólo vivir másaños sino que esa edad adulta en plenasfacultades no sea tan corta como lo esahora y se pueda alargar todo lo posible,

para que vivamos con la mejor calidad devida posible; se trata de añadir vida a losaños y no sólo años a la vida.Envejecemos por el desequilibrio de losdiferentes sistemas.Nuestro estado de salud va a dependerfundamentalmente del equilibrio entre

la eliminación de las células dañadas víaapoptosis y la proliferación y recuperaciónpor otras células nuevas de las célulasdañadas.Esto va a hacer que la reserva funcional

de células necesarias para mantener elfuncionamiento normal de un órgano vayadisminuyendo progresivamente hasta que,en una situación de estrés, el organismo yano sea capaz de realizar la función que lecorresponde; en ese momento es cuando seempiezan a notar la serie de síntomas queacompañan al envejecimiento.Volviendo a nuestra definición deenvejecimiento, decíamos que era laacumulación de cambios que se vansucediendo en nuestras células y tejidoscon el paso del tiempo, como consecuenciadel fallo progresivo de la homeodinámicaque hace que bajo circunstancias de estrésfracase la allostasis y se incremente el riesgode enfermedades y muerte.

1. El fenómeno del envejecimiento se haasociado con diferentes cambios a nivelmolecular, bioquímico y fisiológico queincluyen; aumento del estrés oxidativo, deldaño en el ADN, glicosilación, inflamación,reducción de la función mitocondrial,disminución en la concentración celular deagua, cambios en los iones, insuficienciavascular y disminución de la elasticidad

y cambios en la permeabilidad de lasmembranas celulares y alteraciones en elrecambio proteico son algunos de los másconocidos.2. La repercución de esos cambios ennuestras células y tejidos y cómo se hacenmás vulnerables a las enfermedades




(alteraciones de la homeodinamia):homeodinamia ácido-base, del calcio,digestiva, de ácidos grasos, minero metálica,de coagulación, de inmunosenescencia,disfunción del eje psico neuro endocrino,

detoxificación.3. Las enfermedades que normalmenteacompañan al envejecimiento o lo limitany cuáles son sus factores de riesgo.Éstas enfermedades son, fundamentalmente:enfermedades cardiovasculares, tumorales,metabólicas, neurodegenerativas einfecciosas.

í. Factores intrínsecos

Est rés o xi da t i v o p o r ox ígeno

Cada vez hay más evidencias quepermiten elaborar la hipótesis de que unaacumulación progresiva de daño oxidativoen importantes moléculas celulares es unmecanismo fundamental involucrado en lamayor parte de las alteraciones asociadascon la senescencia.Este daño oxidativo se produce cuandolos radicales libres producidos dentro deun organismo no. son convenientementeneutralizados por los sistemas dedefensa habituales, ya sea por un excesode producción de radicales, por unadisminución en los sistemas de defensa o

por ambos a la vez.Sin embargo, la producción de radicaleslibres por parte de los seres vivos notiene solamente connotaciones negativas,ya que en concentraciones moderadasson necesarios en diferentes reaccionesprotectoras, como mediadores esenciales o

ejecutores de la fagocitosis antimicrobiana,en las reacciones de detoxificaciónconducidas por el complejo del citocromoP450, en la apoptosis que elimina célulasdañadas y cancerosas, así como, en el

importante papel que juegan comomensajeros dentro de los mecanismosbiológicos de señales.Es por ello por lo que una excesiva cantidadde antioxidantes puede peligrosamenteinterferir en alguna de las funcionesprotectoras que acabamos de señalar.Sin embargo, establecer la implicaciónde este fenómeno en la patogénesis del

proceso de envejecimiento no ha sido unatarea fácil.El desarrollo reciente de técnicas analíticasmás fiables y precisas para medir lasperoxidaciones lipídicas, así como elempleo de modelos de envejecimientoanimal mejor definidos, está siendo y seráen el futuro de gran ayuda para los estudiosen este campo.

Est rés oxi da t i v o po r óxi do n ít r i co

Desde diabetes hasta hipertensión, cáncer,inflamación crónica, drogadicciones,motilidad intestinal, ictus, memoria,shock séptico, quemaduras solares,impotencia, anorexia, tuberculosis, nohay probablemente ninguna condición

patológica donde el NO (óxido nítrico) nodesempeñe un papel importante. Esto sedebe a su papel modulador en una ampliavariedad de alteraciones inflamatoriasagudas y crónicas.En cuanto a la oxidación se ha visto que tieneuna acciónbifásica: enbajas concentraciones

378



Medicina Anti-aging

tiene un efecto antioxidante, mientrasque en gran concentración tiene un efectoprooxidante.Además activa tanto las cicloxigenasas comolas lipoxigenasas motivando la producción

de prostaglandina E2 y leucotrienos, queson sustancias proinflamatorias.Al mismo tiempo, se ha visto que el estrés,la inflamación y las infecciones estimulanla producción de NO.

R e ca m b i o p r o t ei c o

El daño oxidativo sobre las proteínas pareceser un elemento clave en el envejecimiento.La oxidación de las proteínas las convierteen ineficaces y normalmente sufrenuna degradación preferente por partedel sistema proteosómico, que es uncomplejo de proteasas multicataliticasdistribuidas en el citosol, el núcleo y elretículo endoplásmico de las células de losmamíferos.La disminución progresiva de la síntesisproteica y la capacidad de eliminaciónde esas proteínas dañadas o envejecidasinfluyen en su recambio y pueden serla causa primaria del aumento de laconcentración de proteínas dañadas con elenvejecimiento.Esto puede conducir a un círculovicioso donde un aumento en el dañoproteico disminuye el recambio proteico,conduciendo al aumento posterior de laconcentración de proteínas dañadas.El establecimiento de este tipo de círculosviciosos puede producir un aumentoexponencial en la cantidad de dañoproteico, que parece ser una de las bases

del deterioro general observado en losorganismos senescentes.

G l i c o s i l a c i ó n

La glicosilación es un proceso intrínseco einevitable en la mayoría de los animales;se produce por la reacción no enzimáticaentre un grupo carbonilo de un azúcar(normalmente glucosa) y un aminoácidoprimario de una proteína. Esta reaccióninicial que forma una base de Schiff's y luegoun producto de Amadori se llama reacciónde Maillard y se sigue habitualmente de unacompleja serie de reacciones que conducena la formación cié AGEs (AdvancedGlycation End-products), que se acumulanen los tejidos en las enfermedades crónicasrelacionadas con el envejecimiento,como ateroesclerosis, diabetes, artritis yenfermedades neurodegenerativas.

I n f l a m a c i ó n

Cuando las personas envejecen se observaun patrón típico ocasionado por eldesequilibrio del sistema red-ox que originauna activación de la expresión genética decitoquinas proinflamatorias, las cuales sonreguladas por los factores de trascripciónnuclear, como NF-kB, ICAM-1, AP-1, Spl,peroxisoma proliferator-activated receptors,etc.Éstos son responsables de la formación deun amplio abanico de señales extracelularesresponsables de inflamación, remodeladostisulares, oncogénesis y apoptosis.La inflamación crónica a su vez estimula laformación de radicales libres y metabolitos,como el MDA, dentro de las células, lo

379




que ocasiona un daño directo al ADN,provocando roturas y mutaciones en él.Se produce así un circulo vicioso que seretroalimenta a sí mismo en el que losradicales libres aumentan la inflamación

y ésta produce un aumento de radicaleslibres. Este proceso inflamatorio crónico esuna de las constantes relacionadas con elenvejecimiento.

D a ño y m u t a c i o n e s en el A D N

El envejecimiento normal es causado almenos en parte por la incapacidad parareparar el ADN dañado.La inestabilidad del genoma producidafundamentalmente por el daño oxidativoes la causa primaría de envejecimiento.Sin embargo, el mantenimiento del genomaes necesariamente imperfecto, ya que losorganismos vivos no están diseñados paravivir eternamente y los cambios genéticosson necesarios para la selección natural.Las intervenciones que podamos realizar yasea a nivel genético como farmacológico parareducir el daño en el ADN y promover sureparación u optimizar la respuesta celulara dicho daño prolongarán la expectativa devida sana y frenarán el envejecimiento.La habilidad de las células para responder aldaño de su ADN y comenzar su replicaciónes esencial para prevenir la inestabilidad

genómica,, cáncer y la muerte celular.

D i s f u n ci ó n m i t o co n d r i a l

Cada vez existen más evidencias sobre laimportancia que desempeña en el procesode envejecimiento la disminución de lacapacidad energética a nivel mitocondrial.

380

Dicha d isminución es debida a que duranteel envejecimiento la mitocondria, en suproceso de formación de ATP medianteel transporte de electrones a través desu membrana, va generando radicales

libres que afectan y actúan sobre todoen la mitocondria, que, dañada por elestrés oxiciativo, es incapaz de mantenerlas demandas energéticas de la célula,aumentando la producción de radicaleslibres y acumulando mutaciones en suADN mitocondrial.Ambos procesos, la disminución de laproducción de ATP y el aumento del estrés

oxidativo, pueden inducir la apoptosis dela célula.El porcentaje de producción de radicaleslibres por parte de la mitocondria estáinversamente relacionado con la máximaexpectativa de vida en las especies.

G en ét i ca

Se han hecho estudios genéticos encentenarios para tratar de identificar el olos genes implicados en esa longevidadexcepcional con ausencia de enfermedadesimportantes y se ha comprobado que dichosindividuos carecen de genes que predisponena enfermedades, así como tienen otros genesque los hacen resistentes a ellas.Normalmente se ha visto que tanto

la predisposición a determinadasenfermedades; como por ejemplo lastumorales, así como la mayor o menorlongevidad se deben a un conjunto degenes, no a uno solo, y que estos genes sonpolimórficos y pleomórficos.Polimórfico quiere decir que hay una gran



Medicina Anti-aging

variación a nivel biológico entre cadaindividuo en la expresión de determinadasfunciones.Por otro lado, en cada individuo hayalgunas características que son tambiénpleomórficas, es decir que pueden presentaruna gran variedad de formas de expresiónen función del entorno en el cual dichosgenes se activan o se silencian.Realmente todas las semanas podemosver publicados en las revistas científicashabituales trabajos que relacionan tal ocual gen con tal o cual función fisiológica,enfermedad o longevidad, pero no sehan conseguido todavía identificar losgenes relacionados con el envejecimientoy la longevidad, los denominados"gerontogenes".Gracias a la utilización de chips genéticoscada vez más potentes podemos conocerqué genes están implicados en diferentesprocesos, por ejemplo: en los beneficios de la

restricción calórica (genes relacionados conlarespuestainsulínica),laresistenciaalestrés(a través de la expresión de las proteínasde choque térmico, HSP). Por ejemplo, lafamilia de los genes de las sirtuinas se havisto implicada recientemente en estudiosque las relacionan con la longevidad. Estosgenes, en concreto SIRT6, tienen un papelen la reparación del ADN, SIRT2 estabiliza

el genoma; SIRT1 interacciona con unhuésped de otras proteínas, incluyendo elp53 supresor de tumores y la señalizaciónde las vías de la insulina. Varias líneas deinvestigación han mostrado que SIRT1puede mediar la longevidad como lo hacela restricción calórica.

En el futuro próximo la informacióngenética será utilizada cada vez más paraestudios de población en los que podamosdeterminar la susceptibilidad individual aproblemas comunes, como enfermedadescardíacas, diabetes y cáncer.Dichos estudios nos permitirán identificargrupos de riesgo en los que los esfuerzosde prevención primaria (dieta y ejerciciofísico entre otros), y secundaria (detecciónprecoz o intervenciones farmacológicas)puedan ser iniciados.

2. Alteracionesen la homeodinamia

1. D esequ i l i b r i o ác id o - base

Como consecuencia del desajuste que hayentre nuestros requerimientos nutricionalesgenéticamente determinados y las dietashabituales en los países desarrollados,suele haber una deficiencia de sales de

potasio (alcalinas), las cuales se encuentranampliamente presentes en las plantas, y encambio suele haber exceso de CINa y deiones hidrógeno por el exceso de proteínasque están presentes en abundancia en ladieta contemporánea.Por causa de ello se produce un estadode acidosis metabólica continuada queconduce a una reducción en el bicarbonato

sistémico vía intento de compensación.Esta acidosis causa en primer lugar unadisminución de la relación entre bicarbonatoy ácido carbónico (menos de 20/1, que esla relación normal), por lo que la primeraforma de compensación es, eliminar porlos pulmones cantidades mayores de



C 0 2 hiperventilando, al reducir la p C 0 2se tiende a restablecer la relación 20/1entre el bicarbonato y el ácido carbónico,normalizando el pH.Cuando los pulmones no son capaces de

eliminar todo el exceso de C02, aumenta laeliminación rénal de iones hidrógeno, conlo que sube el bicarbonato y se restablece larelación bicarbonato /C 0 2 de 20/1, pero ensituaciones de cronicidad con este exceso deácido la siguiente forma de compensaciónes mediante la salida de calcio del hueso,que al principio se produce de unaforma simple, debido a una disolución

fisicoquímica del mineral.Cuando esta situación continúa, dichaacidosis altera la función de las célulasóseas, hay un aumento en la resorciónosteoclástica y una disminución en laformación ósea por parte del osteoblasto.Así mismo los genes responsables de larespuesta osteoblástica son inhibidos, lomismo que los que controlan la formación

de la matriz.Comoconsecuenciadetodoloanteriorexisteuna salida progresiva de sales mineralesdel hueso para intentar tamponar esteexceso de ácido y, por tanto, la osteoporosisprimaria podría verse favorecida por unestado de acidosis metabólica.El tipo de alimentación actual produce uncierto grado de acidosis metabólica en los

sujetos sanos, y este grado de acidosis seincrementa con los años, con motivo ademásde la disminución de la capacidad renalque se produce con el envejecimiento.Además de la importancia que tiene elequilibrió ácido-básico sobre el esqueleto,también se ha comprobado el papel

382


destacado del pH en los procesos deformación de radicales libres. En presenciade Fe la formación de radicales libresderivados de lípidos es pH dependiente:cuanto más ácido es el pH, más alto es el

flujo de radicales libres.También a pH más ácido aumentala permeabilidad de las membranascelulares.Al mismo tiempo se sabe que elfuncionamiento de las enzimas también espH dependiente.

2. D eseq u i l i b r i o h o r m o n a l

El envejecimiento se acompaña deuna involución de las funcionesneu roendocrinas, resultando unadisminución en la secreción de esteroidessexuales por las gónadas.Disminuyen los estrógenos en las mujeres(menopausia), la testosterona en loshombres (andropausia), la producción

adrenal de DHEA (adrenopausia) y laactividad de la hormona de crecimiento/IGF (somatopausia).Además, la secreción de cortisol puedeestar inadecuadamente elevada debido asituaciones de estrés y a la deficiencia en losmecanismos de frenado de los receptoresglucocorticoides a nivel central.Tiene también un papel muy importante

en el envejecimiento la aparición deresistencias a la insulina, ya que ésta se harelacionado con el incremento del estrésoxidativo.Contribuye a los problemas con la insulinala alteración en el tipo de ácidos grasospresentes en las membranas; si éstos son

*N



Medicina Anti-aging

mayoritariamente saturados, favoreceránuna membrana rígida, que hará más difícilla unión de la insulina a su receptor demembrana.La combinación de estas perturbaciones

hormonales se acompañan de cambiosen factores psicológicos, como energíay sensación de bienestar, modificaciónde la composición corporal, así comootros factores de riesgo de enfermedadescaracterísticas del envejecimiento humano,como patologías cardiovasculares, diabetes,ictus.El tratamiento de sustitución hormonal a

nivel preventivo y terapéutico para tratardichas perturbaciones es hoy objeto depolémica debiéndose valorar en cada casoindividual los beneficios y los riesgos dedicha terapia.El tratamiento debe de ir dirigido a conseguirvalores de referencia ideales ajustados enfunción de la edad y sexo del paciente yno conformarse con "valores normales" :

deben de ser valores "óptim os".Para intentar lograr el equilibrio a nivelendocrino debemos tener en cuenta que en elnormal funcionamiento hormonal influyenlos siguientes factores: a) la producción de lahormona, b) el transporte, c) la sensibilidadtisular, d) el metabolismo y la detoxificación.Al mismo tiempo, el descubrimientoextraordinario de que en nuestroentorno se encuentran desorganizadoresendocrinos (xenobióticos) nos hallevado al mejor entendimiento de lasdisfunciones hormonales relacionadas conel envejecimiento.Este descubrimiento nos refuerza laimportancia que tienen la dieta y los hábitos

de vida para evitar o aminorar lo máximoposible dichos xenobióticos y aprovecharnuestros conocimientos de nutrigenéticapara optimizar las funciones metabólicas yde detoxificación.

Como resumen, para conseguir elequilibrio hormonal debemos tener encuenta todos esos factores y ayudarnosde: secretagogos, precursores hormonales,hormonas naturales, sustancias que nosayuden a desensibilizar los tejidos, otrasque mejoren la bio disponibilidad y /o eltransporte y, por último las que puedanmejorar el metabolismo, la detoxificación yla excreción.Sobre todo la nutrición y el entornodesempeñan un papel fundamental en elequilibrio hormonal en estas cuatro etapas.

3. H i p er c o a g u l a c i ó n

Se ha observado tanto en animales deexperimentación como en el hombre un

cambio en la sangre tendiente hacia lahipercoagulación, en sujetos sanos, duranteel envejecimiento; este hecho puederepresentar un factor crítico en el aumentode las enfermedades cardiovasculares quese observa durante el envejecimiento.Como consecuencia de lo anterior, laperfusión de sangre a través de loscapilares a nivel de cerebro, piel, ojos,

ésta disminuida; las consecuencias a nivelocular son cataratas, degeneración macular,glaucoma.En el cerebro se producen miniictus e ictusy en la piel se observan todos los efectosde la carencia de nutrientes en todas lascapas.




Además, la obesidad puede tambiénaumentar los riesgos de trombosis, ya queel tejido adiposo es una fuente importantede citoquinas inflamatorias y del inhibidordel activador del plasminógeno -1.

4. H o m eo s t a s i s d e i o n es

CalcioLas alteraciones en la capacidad paramantener la homeostasis normal delcalcio se han presentado como una de lasrazones fundamentales de la disminuciónen las funciones celulares característicasdel envejecimiento y de la predisposicióna diferentes procesos patológicos, comocáncer, enfermedades cardíacas y un grannúmero de enfermedades musculares yneurodegenerativas. El ion Ca es mediadoren diferentes funciones biológicas, como lacontracción muscular, la neurotransmisión,la secreción, la replicación celular y variasacciones hormonales.

Cambios cuantitativos en el Ca citosólicodurante el envejecimiento puedenalterar su salida al exterior y provocarcambios funcionales relacionados con elenvejecimiento.Diferentes variantes de los canales delcalcio han sido identificadas en diferentestejidos y se expresan diferentemente enfunción de la edad.

5. D es eq u i l i b r i o d e ác i d o s gr a s o s

Los ácidos grasos esenciales jueganun papel muy importante en nuestroequilibrio biológico, ya que en formaesterificada constituyen los fosfolípidos delas membranas celulares.

El equilibrio en la composición de dichasmembranas condicionará sus características,como permeabilidad y fluidez, es decir:a) el paso de sustancias de dentro a fuerade la célula a través de la membrana;

b) la recepción y transducción deinformación a través de neurotransmisores,hormonas, citoquinas;c) la adhesión y reconocimiento celulares,fagocitosis, inmunidad celular.Se llaman esenciales porque debemossuministrarlos externamente, ya que nosomos capaces de sintetizarlos.El aporte fundamental se produce a

través de la dieta; los ácidos grasos seabsorben a nivel intestinal y van a formarparte de las membranas celulares ymitocondriales, por lo que, dependiendodel tipo de ácidos grasos de la dieta, nosvamos a encontrar con que:Los ácidos grasos monoinsaturadosconfieren mayor estabilidad a lasmembranas ante el ataque de los radicaleslibres.Los ácidos grasos poliinsaturados hacen quedichas membranas sean más susceptiblesal ataque por dichos radicales formandohidroperóxidos lipidíeos, los cuales seha comprobado dañan el ADN y sonmediadores en el cáncer y en enfermedadescardiovasculares y neurodegenerativas.La dieta actual es deficitaria en omega 3;normalmente debería haber una relaciónomega3/omega 6 de 1/4 mientras que lohabitual es que sea 1 /10-20, en gran partepor las recomendaciones de sustituir lasgrasas saturadas por omega 6 para disminuirel colesterol, así como por el menor consumode pescado, rico en omega 3.

\



Medicina A nti-aging

También en la moderna agricultura, consu énfasis puesto en la producción, haconseguido productos finales con unacantidad cada vez menor de omega 3.En los últimos veinte años ha habido muchos

trabajos publicados de las investigacionessobre los ácidos grasos poliinsaturados enla dieta, sobre todo de la familia omega 3 yomega 6.Finalmente, son muy importantes debido aser el origen de las hormonas eicosanoides,precursoras de prostaglandinas,tromboxanos y leucotrienos, quepueden tener un perfil biológico opuesto

dependiendo del tipo de eicosanoide anivel de inflamación, vasoconstricción,trombosis, etc.; por lo que tienen una granimportancia biológica.

6. D e seq u i l i b r i o i n m u n o l ó gi c o

La transición a la vejez se acompaña deuna serie de cambios inmunológicos que

podrían ayudar a definir la existencia deun fenotipo inmunosenescente.Este fenotipo estaría caracterizado poralteraciones más o menos severas en losmecanismos de inmunidad celular.Como consecuencia de estos hechos se va aproducir una derivación de las respuestashacia mecanismos de inmunidad humoral.Curiosamente, estos trastornos de la

inmunidad innata se manifiestan enforma más o menos aguda en edadesmedio-avanzadas alrededor de 60 años,tendiendo a desaparecer y normalizarse enlos centenarios.6.1 estrés y su cros talk con el sistema neuroinmuno endocrino:

El estrés crónico acorta la vida por su efectosobre el sistema inmunitario y el cerebro, alinhibir la neurogénesis en el giro dentadodel hipocampo.La capacidad de adaptarse al estrés

disminuye con la edad.Un estado de niveles elevados de cortisolcrónico y un nivel de inflamación bajopero crónico, el llamado inflam-aging, sonaparentemente el mayor componente de lasenfermedades más comunes relacionadascon la edad.El estrés psicológico puede desregularvarias partes de la respuesta inmune celular.

La comunicación entre el SNC y el sistemainmune se realiza mediante citoquinas,mensajeros químicos segregados por lascélulas nerviosas, órganos endocrinosy células inmunes, y los estresorespsicológicos pueden desequilibrar estasredes de comunicación.La interacción entre las emociones yla función inmune puede favorecer lasusceptibilidad clínica a las enfermedadesinfecciosas, las autoinmunes y cáncer.Se sabe que con la edad la respuestainmune va disminuyendo de una formanatural, es lo que se conoce comoinmunosenescencia, que da lugar a uncambio hacia un estatus proinflamatorio,lo que facilita la aparición de las patologíasantes citadas.

7. D eseq u i l i b r i o d i g est i v o i n t es t i n a l

Las funciones del tracto gastro intestinalson múltiples. Básicamente sirven para:1. Digerir los alimentos. La microflora delintestino grueso complementa la digestión




a través de la fermentación, protegecontra las bacterias patógenas y estimulael desarrollo del sistema inmune.

2. Absorber las pequeñas partículas dealimento para convertirlas en energía.

3. Transportar los nutrientes así comovitaminas y minerales unidos a lasproteínas transportadoras a través de lasparedes del tubo digestivo hacia la corrientesanguínea.

4. Ayudar en el proceso de detoxificacióndel organismo gracias a la presencia dedeterminadas enzimas presentes en el

intestino .5. Servir de puerta de entrada o barreradependiendo de su permeabilidadpara muchos antígenos potenciales,provenientes de microorganismos o de losalimentos.

La mucosa intestinal forma parte de unamucosa común del sistema inmune encomunicación con las diferentes superficiesmucosas del cuerpo.La función inmune de la mucosa es esencialpara controlar la respuesta antigénica yasegurar la tolerancia sistémica, contienelas inmunoglobulinas que operan comoprimera línea de defensa contra lainfección.El intestino contiene también un ecosistemamicrobiano, éste y su actividad tienen ungran impacto en el desarrollo y función delsistema inmune intestinal.El tubo digestivo funciona como una barreracontra antígenos provenientes de la propiacomida y de microorganismos.Para ayudar a cumplir dichas funciones

contribuye decisivamente la microfloraintestinal.Probióticos y prebióticos en la d ieta puedenmodificar la composición y algunasactividades metabólicas de la microflora.

Los probióticos son un grupo deoligosacáridos no digeribles en el intestinodelgado, pero fermentables en el colon, yque sirven de sustrato energético a la floraintestinal cambiando su composición yactividad, con lo que se altera la ecologíadel tracto gastrointestinal, y ésta tienegran influencia sobre el metabolismo y lasfunciones intestinales, mejorando la salud

del huésped.Los prebióticos son suplementos dietéticosa base de microorganismos vivos quetienen un efecto beneficioso sobre elhuésped, protegiéndolo y en algún casopreviniendo la aparición de enfermedades.La microflora intestinal normal desempeñaun papel importante en el metabolismo delhuésped y le procura una defensa naturalcontra los patógenos invasores.La utilización de probióticos y prebióticospara corregir los posibles desequilibriosy modular la actividad inmune cadavez ésta más aceptada por la crecientedocumentación científica que la avala.6. Por su estructu ra y su neuroquímica elsistema nervioso entérico es un cerebro ensí mismo, dentro de todos esos metros detubo digestivo existe una compleja webde microcircuitos por donde circulan másneurotransmisores y neuromoduladoresque los que se pueden encontrar encualquier otro lugar anatómico, inclusoen el sistema nervioso p eriférico.



L O


Esquema de la detoxificación hepática

FASE!

Óxido - reducciónAlimentosFármacosAditivos

Contaminantes

iCYP p450

Productos tóxicosintermediarios

Estrés oxidativoToxixidad

mutaciones

FASE II

ConjugaciónGlucurónidos

SulfatosMercaptopuratosConj. con glicinaMetabolitos no tóxicos

Eliminaciónpor la orina

Proceso de la Fase I y la Fase II

88

%



Medicina Anti-aging

3. Factores de riesgo

1. R i es go c a r d i o v a s c u l a r

El concepto de valoración del riesgo

cardiovascular y su reducción, introducidoinicialmente por el estudio Framinghamy refinado por otros modelos posteriores,forma la piedra angular de la cardiologíapreventiva.La valoración de los factores de riesgodetermina la estrategia terapéutica, ya quela intensidad de la intervención preventivaestá modulada por el mayor o menor riesgo

de enfermedad coronaria del paciente.A los factores de riesgo convencionales,como colesterol total, HDL, LDL, tabaco,diabetes, hipertensión, enfermedadesvasculares, menopausia y edad, se lesañaden otros nuevos, como son proteína Creactiva, homocisteína, con la posibilidadde realizar pruebas no invasivas paramonitorizar y medir la presencia y

progresión de aterosclerosis y otraspatologías cardíacas, como PET, escánerhelicoidal, ultrasonidos modo B, pruebasde esfuerzo, eco cardiografías, etc.Un tratamiento agresivo para reducirestos factores de riesgo es vital para elcontrol óptimo de la salud del paciente enprevención primaria.Gracias al conocimiento de los llamados

factores de riesgo y su tratamiento se haconseguido una dramática reducción delas muertes por enfermedades cardíacas eictus en los últimos 30 años. El porcentajede muertes por enfermedades cardíacas hadisminuido más de un 50%, y las de ictus,más de un 60% (estudio Framingham).

2. M et a b ó l i co s

Uno de 1os mayores problemas metabólicoscon los que se encuentran los individuoscuando envejecen esta relacionado conla regulación de la homeostasis de laglucosa.Tanto la sensibilidad a la insulina como suadecuada secreción pueden verse afectadasdurante el envejecimiento.La sensibilidad a la insulina puede serregulada y alterada por cambios en lacomposición corporal.El aumento de peso, de masa grasa y de

redistribución de esa masa grasa puedepromover un aumento de la resistencia a lainsulina.Esta resistencia a la insulina parecedesempeñar un papel determinante en loque se conoce como síndrome metabólico,que parece afectar, y además de maneracreciente, al 40% de los individuos porencima de los sesenta años en los países

desarrollados.Hace unos veinte años, en 1988, un profesorde la Universidad de Stanford GeraldReaven, acuñó el termino "síndromemetabólico" para describir un conjunto dealteraciones metabólicas, como intoleranciaa la glucosa, dislipemia e hipertensiónarterial.En los últimos años se ha cambiado la

visión de este problema debido a la faltade acuerdo en cuanto a los criterios deinclusión y su efectividad practica, de talforma que el mismo creador del término,Reaven, ya habla más de síndrome deresistencia a la insulina que de síndromemetabólico.




3. N eu r o d e gen e r a t i v o s

El envejecimiento aumenta lasusceptibilidad a las enfermedadesneurodegenerativas incluyendo Alzheimer,Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica,déficits cognitivos, etc.El cerebro al envejecer pierde el control sobrelos neurotransmisores, como glutamato ydopamina; como consecuencia de ello seproduce daño y destrucción neuronales.Las enfermedades crónicas degenerativasquesonm ás relevantes con el envejecimientoestán relacionadas con alteraciones en la

neurotránsm isi ón glutamatérgica.Durante el crecimiento un aumentoen glutamato protege contra laexcitotoxicidad.En medicina del envejecimientodebemos preocuparnos por diagnosticarprecozmente y tratar:-estrés;-déficits cognitivos (memoria, atención,

concentración);-también nos interesa poder detectar deforma precoz el Alzheimer y el Parkinson.

4 . Tu m o r a l e s

El cáncer resulta de la acumulación demutaciones en los genes que regulan laproliferación celular.No es posible prevenir todas las posiblesmutaciones, afortunadamente existenmecanismos de reparación que nosprotegen contra la mayor parte de lasmutaciones genéticas qué podrían causarcáncer.Pero existe un límite en la capacidad de

reparación de mutaciones genéticas; poreso es importante evitar en lo posible todaslas causas conocidas que puedan provocardichas mutaciones, y una de las másimportante es la alimentación.

Según la American Cáncer Society,aproximadamente 1 /3 de las más de 500.000muertes anuales por cáncer son atribuidlesa la dieta y la actividad física.

5. I n f e c c i o s o s

La expectativa de vida media en los paísesdesarrollados ha aumentado rápidamentedurante la última mitad del siglo XX, y las

enfermedades infecciosas geriátricas se hanconvertido en un hecho importante. Lasinfecciones en las personas mayores, noson sólo más frecuentes y más severas sinoque además tienen características propiascon respecto a su presentación clínica,resultados de laboratorio, epidemiología,tratamiento y control infeccioso.Las razones para el aumento desusceptibilidad incluyen elementosepidemiológicos, inmunosenescenciay malnutrición, así como un grannúmero de alteraciones fisiológicas yanatómicas asociadas al envejecimiento.El envejecimiento puede ser la causa de lainfección pero a su vez la infección produceun aumento del envejecimiento.

Medicina del envejecimiento

1. Sus ba ses

La medicina se encuentra en la necesidadde poder ayudar a esa población crecientede gente mayor a que llegue a esa edad

390



Medicina A nti-aging

en las mejores condiciones posibles paradisfrutar de una calidad de vida mejor y almismo tiempo disminuir los costes sociales,que podrían ser insoportables.La medicina del envejecimiento es una

forma de poder controlar y enlentecer o aveces evitar la pérdida de facultades físicasy mentales y de prevenir enfermedades.Es, pues, una medicina que actualmente,con la situación de nuestros conocimientoscientíficos sobre el envejecimiento, esfundamentalmente preventiva y pretendeevitar en la medida de lo posible elcoste personal y social que tienen las

enfermedades que acompañan o limitanel envejecimiento. Pero en el futuropretende ser también una medicina detipo regenerativa y reparadora, utilizandonuestras propias células madre y factoresde crecimiento para poder reparar células,tejidos y órganos.

Puede dec i r se que ha nac ido una n u ev a es p ec i a l i d a d

La medicina del envejecimiento pretendeser un puente entre la investigación básicay la investigación clínica.De manera que de una forma más rápidapodamos tener disponibles todas lastécnicas que nos permitan hacer undiagnóstico más preciso de lo que está

pasando en nuestro cuerpo cuando envejecepara poder instaurar de forma precoz losmedios terapéuticos necesarios.El médico que quiera hacer medicinaantienvejecimiento tiene que ser uncoordinador que ayude a aplicarlos conocimientos básicos sobre el

envejecimiento con los diferentesespecialistas clínicos.Eloy en día tenemos muchos másconocimientos a nivel de biología celularcómo funciona la célula, la importancia que

tienen cada una de sus estructuras internasy externas; sabemos más sobre nuestro ADNy nuestros genes, sobre la mitocondria, laimportancia de las membranas biológicas,los telómeros, etc.También gracias a la biología molecularsabemos cómo se relaciona e interaccionala célula con el medio exterior y las demáscélulas. Mediante las hormonas, citoquinas,

neurotransmisores, etc.No existe en la actualidad ningunaespecialidad que reúna los conocimientosde biología molecular, biología celular,biofísica, bioingeniería, genética, y quepermita trasladarlos a la práctica clínica enlas diferentes especialidades.La medicina del envejecimiento pretendeser esa especialidad, partiendo de la misma

raíz que la geriatría y la gerontología, y sediferencia fundamentalmente en que elsegmento de población y su problemáticason diferentes, siendo absolutamentecomplementarias.

O b j et i v o d e l a m e d i c i n a d el e n v e j e c i m i e n t o

El ser humano en los países desarrolladosha conseguido gracias a los progresos enlas ciencias biomédicas expectativas devida de alrededor de 80 años.Hay mucha diferencia entre sobrevivirhasta esa edad, es decir sufrir: esos añosen forma de disminución de los sentidos

391




O B J E T I V O S M E D I C I N A A N T I A G I N G

Prolongar Li vid.i

Prevenir las enf erm edad es r elacionadas con la edad

Mejorar la calidad de vicia

Mejor ar vital id ad, energía, l ibido

(vista, oído, olfato, gusto, tacto), faltade movilidad por dolores articulares ycarencia de fuerza muscular, cansancio,disminución del apetito, pérdidade memoria, libido, incapacidad deconcen tración, disminución de las defensas

naturales, lo que da lugar a episodiosfrecuentes de infecciones de todo tipo,sobre todo respiratorias; y contemplarcómo se van sucediendo monótonamentelos días, sin ilusión, sin ganas de vivir,convirtiéndose cada día en un sufrimientocontinuo.Sin embargo, cuando en vez de sobrevivir,vivimos hasta esa edad, eso significa

aprovechar nuestra experiencia acumuladaa lo largo de los años, para, teniendo máslibertad y gozando de buena salud, poderhacer muchas cosas placenteras: viajar,practicar deportes, disfrutar de la familia,los amigos, efe.El objetivo de la medicina del envejecimiento

es sobre todo el profundo conocimientode la biología a nivel de la célula (biologíacelular) como elemento básico de la vida,de la relación de esa célula con el exteriory las otras células (biología molecular),de sus características genéticas propias

(polimorfismo genético), de cómo elentorno (hábitos de alimentación, ejercicio,xenobióticos) influye en esas característicasmodificándolas.Todo ello para poder detectar inclusopequeños cambios en la homeodinámicageneral y modificarlos antes de quesurjan daños orgánicos, previniendo en loposible las enfermedades cardiovasculares,

neurodegenerativas, metabólicas,tumorales e infecciosas.A partir de los 30 años comienza ladeclinación progresiva de nuestroorganismo y se empiezan a sentar las basesde lo que luego será la vejez; cuanto másprecozmente se conozcan los órganos o

392



Medicina Anti-aging

sistemas que envejecen más rápidamentey se empiecen a cuidarlos, más lentamenteenvejecerán.Por ello es que se hará un estudio minuciosoa nivel fisiológico, bioquímico y genético

y se buscarán los factores intrínsecosdel envejecimiento (estrés oxidativo,glicosilación, inflamación, etc.), cómoalteran la homeostasis (desequilibrios,ácido-básico, hormonal, de los ácidosgrasos, etc.) y se estudiara cómo evitarlos factores de riesgo que acompañan ylimitan el envejecimiento (enfermedadescardiovasculares, neurodegenerativas,

tumorales, etc.), ya que se ha visto queno afectan por igual a todas las personas,incluso en la misma persona tampocoafectan por igual a todos sus órganos ysistemas.Por último, empleando en cuanto atratamiento todas las posibilidades de lanutrigenómica, la farmacogenómica, labioingeniería de tejidos, las células madre,los factores de crecimiento, para repararcélulas, tejidos y órganos.El doble reto para el siglo XXI es unirlos progresos en ciencias básicas einvestigación clínica con cuidados clínicosefectivos y crear un sistema de salud conmédicos debidamente entrenados enponer a disposición del creciente número

de personas de edad avanzada cuidadosbasados en la evidencia.Efectivamente, tenemos posibilidades devivir hasta los 80 años, pero hay que intentar,primero, llegar evitando las enfermedadesy, segundo, que la calidad de vida de esosaños sea óptima.

N o s e h a en c o n t r a d o a ún l a f u en t e d e l a et er n a j u v en t u d

La medicina del envejecimiento no es lafuente de la eterna juventud; no provienede píldoras mágicas para rejuvenecer yno puede garantizar la longevidad, perosí puede proporcionar una mejor calidadde vida, gracias a la aplicación de losúltimos conocimientos científicos tanto anivel diagnóstico como de tratamiento delenvejecimiento.

D i f er en c i a s en t r e l a m ed i ci n a d e l en v ej ec i m i en t o y l a g er i a t r ía

La geriatría es importante por su papel enel manejo de enfermedades degenerativasasociadas al envejecimiento. Pero esasintervenciones solamente influyen en lasmanifestaciones del envejecimiento, no enel envejecimiento en sí mismo.Está dirigida a un segmento de poblacióntotalmente diferente ya que trata la

problemática de personas de edadavanzada, mientras que la medicinadel envejecimiento tiene un segmentopoblacional mucho más joven pues, comocomentamos anteriormente desde los30 años y hasta los 60 es el segmentariopreferente cié actuación.Los conocimientos biomédicosrequeridos para modificar los procesos

de envejecimiento que conducen a laspatologías asociadas con la edad nopertenecen a ninguna especialidad médica(Scientific American May 13, 2002).Medicina del envejecimiento no es eluso indiscriminado de antioxidantes, nitampoco el simple reemplazo de hormonas




con idea de restaurar los niveleshormonales de joven, cualquiera de lasdos formas anteriores sólo puede llevar aldesprestigio de quien las realiza, porque esuna forma demasiado simplista de abordar

un problema muy complejo.La medicina antienvejecimiento es una partede la medicina cuyo objetivo es el estudioen profundidad de todos los procesosbiológicos implicados en el envejecimiento,así como de los factores de riesgo de lasenfermedades que lo acompañan y/olimitan, para intentar controlarlos y aplicardichos conocimientos en la clínica diaria,

con el objetivo de extender y mejorarla calidad de vida, dentro de los límitesgenéticos que aparentemente la determinan,mediante el control y tratamiento precozde dichos procesos.El médico que trabaja en este campo debede tener conocimientos de biología básica,celular, molecular, genética, biofísica,e intentar trasladar los conocimientosque continuamente se producen en lainvestigación básica a los diferentesespecialistas clínicos en beneficio de lospacientes.Es evidente que estamos empezando acomprender el complejo fenómeno delenvejecimiento; queda todavía mucho porconocer, pero si lo que ya se conoce se

aplica correctamente se puede conseguirun gran beneficio.Gerontología, (ciencia que estudia elenvejecimiento), tiene la misma raíz que lageriatría, pero a diferencia de esta, no tratala problemática específica de las personasmayores, sino que va dirigida a personas

394

de mediana edad, a las que intenta ayudara pasar a la edad geriátrica en las mejorescondiciones de salud física y mentalposibles.

M ed i c i n a d el en v ej e ci m i e n t o o d e l a l o n g ev i d a d

Por todo lo expuesto anteriormente,entendemos que el médico que quierahacer medicina del envejecimiento debe detener en cuenta todo lo anterior y procurartener conocimientos en biología molecular,genética, biología celular, bioingeniería,biofísica, etc.

M ed i c i n a i n t eg r a t i v a

Se trata de entender la medicina de formaque selectivamente incorpore elementosde la medicina complementaria oalternativa dentro de la medicina ortodoxaaprovechando todo su potencial diagnósti coy de tratamiento.

M ed i ci n a f u n c i o n a l

El término medicina funcional fue creadoen 1993 para describir la medicina integraldel futuro.En la medicina funcional se juntan lasinvestigaciones en ciencias básicas con lasopciones emergentes en cuidados clínicospara crear un seguro y efectivo tratamiento

de las enfermedades.En el modelo de medicina funcional hayalgunos elementos básicos:1. Profundo entendimiento de las funcionesfisiológicas y bioquímicas desde los nivelescelulares hasta los orgánicos.2. Conocimiento de las intervenciones ya



Medicina Anti-aging

bien establecidas para conseguir alterar laexpresión genética.3. Estudio intensivo de los procesosbiológicos fundamentales.

M ed i ci n a r e gen er a t i v a

El cuerpo humano tiene una gran capacidadpara la regeneración. Tejidos con unalto grado de recambio celular, comosangre y epitelios, están regenerándosecontinuamente a través de toda la vida.Otros tejidos, como el hígado, el hueso, losvasos sanguíneos y la corteza adrenal, seregeneran sólo en respuesta a la agresión.Clínicamente existen dos procedimientospara reemplazar órganos y tejidos enfermos:el trasplante de órganos y la implantaciónde aparatos y prótesis biónicos. Por elcontrario, la medicina regenerativa utilizafundamentalmente tres estrategias:1.E1 trasplante de células madre (stem cells)para la formación de un nuevo tejido en elsitio trasplantado.

2.La implantación de tejidos bio artificialesconstruidos in vitro.3.La inducción a la regeneración in vivoa partir de tejidos sanos adyacentes a lalesión tisular.

M ed i c i n a t r a sl a c i o n a l

Es una parte de la medicina que intenta

acercar al paciente de la forma másrápida posible toda la información sobreensayos clínicos, trabajos de investigación,descubrimientos, etc., el tanto en el campodel diagnóstico como en el del tratamiento.Muchas veces hemos oído decir que tantolos pacientes como sus médicos tienen

derecho a acceder a la investigación y a lainformación biomédicas. La informaciónsobre ensayos clínicos conciernedirectamente a los pacientes y al público engenera], en particular a los que participan

en dichos ensayos como voluntarios. Plastahace muy poco tiempo no era fácil el accesoa información sobre ensayos clínicos enmarcha o sobre los resultados finales dedichos ensayos.Las pruebas a solicitar serán: bioquímicageneral, hematología, orina, perfil óxido-reducción para valorar el estrés oxidati voy determinar los niveles de antioxidantes

en nuestro organismo: vitamina A,alfa-Tocoferol, delta-tocoferol, gama-tocoferol, alfa-caroteno, beta-caroteno,liteína, licopeno, glutation, vitaminaC, coenzima Q10 y ácidos grasos (perfilde ácidos grasos: saturados, trans, monoinsaturados, omega 3 poli insaturados,omega 6 poli insaturados,). En funciónde los cuales, ya se pueden implementar

cambios nutricionales.Paralelamente, en cualquier momento, anteso después de una analítica bioquímica, esinteresante realizar un estudio genético parapoder "predecir lo que hay que prevenir".Posteriormente se deberán estudiar lasposibles dislipemias, la predisposición no aestas, y los factores de riesgo cardiovasculary de ateroesclerosis.

Un segundo bloque nos llevará al estudiode los problemas intestinales, muyimportantes, pues ahí es donde empiezanla mayoría de las enfermedades, en unamala absorción intestinal, o en el aumentode la permeabilidad intestinal, lo quecondiciona entre otras cosas la sensibilidad

\




P r u eb a s d i a g n óst i c a s o p r e d i c t i v a s en m ed i c i n a a n t i en v ej e ci m i e n t o

PERFIL ANTIAGING

Bio qui nr ii i 'I lie m .it . I. ■■n . or in a

i erfil ixido redni cion.Ácidos grasos.

( DISLIPEMIAS

PROBLEMASINTESTINALES

Exposición a metales

FATIGA / ESTRES

Elementos ¡minera lesen cabello

Alergia a metales►

A REEMPLAZO_______ / ... \ .,, , _ c

Perfilos leoporos is

\At í \ HORMONAL

a i S S í É i É l i i

ESTADOINMUNITARIO

EXPOSICIONXENOBIÚTICOS

alimentaria. Los elementos a estudiaren esteapartado son: las intolerancias alimentariasy la disbiosis, junto a la permeabilidadintestinal. La prueba que se realiza paraevaluar la permeabilidad intestinal(síndrome del intestino agujereado) sehace mediante la ingesta de manitol ylactulosa y la valoración por cromatografía

A ESTUDIO

GENÉTICO

S i t il cardiovascular / t.U 101 rs íii llí’SIJUalfiOSCleiosis

Estudii i.. nsibiliadadalimentaria

PkOKI l-MAS L'E SIJENO BIORI i i\ IONIMA

FSIRESIndico dt. Estíos

Perfil HormonalHORMONAL \

orina 24 horas '

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PERI11 ■ ICO Pr-ililinteileijqniiijs Perfil ¡

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I

PtRFl'l DrSINTOXIC ACIÓNl'iep.iiii .i

de gases del porcentaje de absorción y, oeliminación.El tercer bloque del estudio incluirá yasensibilidades que influyen en el estilo devida actual: el ritmo del sueño, el nivel deestrés, etc. Así, por ejemplo, la determinacióndel perfil de secreción nocturna demelatonina en saliva nos informara sobre

396



Medicina Anti-aging

los trastornos del sueño. Y el de cortisol yDHEA-S en saliva durante el día nos servirápara evaluar el estado de estrés.Otro apartado complementario se refierea la observancia de los niveles de metales

tóxicos acumulados, prueba que se realizamediante la medición de elementosminerales encontrados en el cabello, lasangre o la orina (para medir la excreción)y las posibles alergias a metales por eltest MELISA (Memory LymphocyteImmunostimulation Assay).El siguiente problema a evaluar es el estadohormonal del paciente, ligado a su edad

biológica, su libido y su grado de estrés.Se pueden medir los niveles hormonalesen sangre, orina o saliva; todo dependeráde la hormona y de la interpretación quequeramos hacer; si lo que nos interesaes una medida puntual, una medida delbiorritmo circadiano, o una medida de 24horas.Si el paciente está en tratamiento o

va a iniciar un tratamiento contra laosteoporosis, es interesante realiza el perfilosteoporótico; de esta manera se sabe si eltratamiento está funcionando o no antes derealizarse la próxima densitometría ósea.Y dado que el sistema inmunitario es lapuerta de entrada de enfermedades, esinteresante determinar el perfil de estesistema (a través de un perfil proteico, deinterleukinas y/o del perfil linfocitario).Por último, otro sistema de defensas muyimportante que nos dará nuestro perfiltóxico es aquel que nos permite comprobarla capacidad de desintoxicación de nuestrohígado en la exposición a xenobióticosy fármacos. Porque la mayoría de los

productos tóxicos y químicos que ingerimosse metabolizan en nuestro hígado. Eso seproduce en dos etapas: la fase I, en la que seevalúa mediante una sobercarga de cafeínaoral y se mide la cinética de este producto en

nuestro organismo, por su concentración enla saliva; la fase II, que evalúa una sobrecargade paracetamol o aspirina y mide asimismola cinética de estos productos en orina.Hay que pensar que una baja capacidad dedetoxificación hepática puede ser el origende muchas patologías importantes como lafibromialgia, la fatiga crónica, y, el cáncerentre otras.

A todos estos perfiles, pueden sumarse otros,basados en los conocimientos que tenemosa nuestro alcance hasta el momento. Porejemplo, sabemos por datos experimentalesy clínicos que los metabolitos de los 16-alfa-hidroxiestrógenos están relacionadoscon un riesgo de cáncer de mama; en tantoque los 2 alfahidroxi derivados no lo están.Y es posible determinar estos metabolitos

en la orina y establecer su relación.Recientemente, la genética se haincorporado en los estudios antiaging, nocomo prueba diagnóstica, dado que noestamos diagnosticando ninguna patologíaexistente, sino para ayudar a implementarlos cambios en el estilo de vida, nutricióny tratamiento farmacológico de formapersonalizada. Hay que diferenciar apriori las enfermedades monogénicas delas multifactoriales. Porque, si bien todasellas son patologías con un componentegenético, nada tienen que ver unas con lasotras. Mientras las primeras correspondena anomalías de los geires debidas al efectobiológico consecuente a una alteración

397




del genoma y constituyen una herenciaen la que mayoritariamente sólo se puedeintervenir genéticamente; las segundastienen un origen multifactorial y se puedeincidir en ellas a través de la modificación

de causas exógenas en relación con lapredisposición genética.Todos tenemos unos genes o polimorfismosque nos hacen más sensibles a padecerenfermedades propias del adulto, comoosteoporosis, patología cardiovascular,procesos inflamatorios, tal como se hacomentado. La posibilidad de que estaspatologías se manifiesten se incrementa

con el paso cié los años, pero no hay genesbuenos o malos sino hábitos buenos omalos respecto a nuestro perfil genético,ciado que en el proceso del envejecimientoel 25% depende de nuestra genética yel 75% del ambiente o estilo de vida. Siademás tenemos en cuenta que menosdel 5% de los cánceres son heredadosy más del 85% también dependen del

ambiente y/o estilo de vida, entoncesparece no dejar dudas al respecto. Ladieta supone un factor ambiental. Pero nohay que pensar que una dieta saludable es

igual de saludable para todo el mundo. Elanálisis nutrigenético permite realizar unadieta adaptada e individualizada, tanto enprevención física como psíquica. Y cuantoantes se ponga en práctica esta dieta, mejor

sera para la prevención de enfermedades.La nutrigenética estudia las variacionesgenéticas que interactúan con la dietay que son causa de enfermedades. Lanutrigenómica utiliza la dieta para prevenirestudiando los efectos de los alimentos sobreel genoma, el proteoma y el metaboloma. Lanutrigenética incluye en el estudio variantesde genes asociados a diferentes respuestas

a los nutrientes. Estas variaciones de losgenes son los polimorfismos, que puedeninfluir positiva o negativamente en lametabolización de alimentos. Así tras unestudio nutrigenético se nos darán unasrecomendaciones nutrigenomicas.Por ejemplo, algunas de las interaccionesgen-dieta más relevantes en la nutrigenéticadel cáncer son las de los genes del

glutation-S-transferasa (GSTs) y el gen dela N-acetil-transferasa (NAT). Las GSTsson enzimas citosólicas que intervienen enla detoxificación de carcinógenos.

FACTORES CLAVE EN ENVEJECIMIENTO

25%H

FACTORES AMBIENTALES

Estilo de vidaDieta-nutrición

Estatus socioeconómico Ejercicio físico

Medio ambiente

75%■ ■ ■



Medicina Anti-aging

i n t e r a c c i o n e sg e n e s

e n f e r m e d a d e s

suscep t ib i l idad

m od i f icac ione s

am bíente

dieta ejercicio sup lem en tos

Existen varias clases: GSTA, GSTP, GSTM,GSTT, aunque los más estudiados enrelación con el riesgo de cáncer son losGSTM1, GSTT1 y GSTP1. Se ha sugeridoque los efectos protectores de un mayorconsumo de verduras podrían deberse auna mayor activación de estas enzimas.Así, se ha encontrado una interacciónsignificativa entre la ingesta de verduras

cruciferas (brócoli, coliflor, coles de Bruselasy repollo) y el polimorfismo del gen GSTM1en el riesgo de cáncer de colon.Pero obviamente hay que realizar el estudiogenético para saber cuáles son los hábitosde vida más saludables para cada persona.Por lo tanto, el perfil de antiaging va aser muy completo y va a contener tresconceptos: estado actual del organismo,

capacidades metabólicas, y la genéticaañadirá un punto de vista predictivo. Porlo que estaremos frente a una medicinapreventiva y predictiva.La conclusión es muy sintética: "Si prevenirestá bien, predecir es mejor". En particularsi podemos predecir la sensibilidad

concretando un consejo preventivo.El estrés oxidativo como marcador del envejecimientoLos marcadores del estrés oxidativo son:Peroxidación de lípidos.• TBARS (Thiobarbituric Acid ReactingSubstances).•Malonildaldehído.•Hidroperóxidos.•Isoprostanos.Peroxidación de proteínas.• AOPP (Advanced Oxidation ProteinProducts).•Grupos carbonilo.• Lesión del ADN.•8-OH-2- desoxi guanosina.

Y los marcadores de glicación:

•AGEs (Advanced Glycation Endproducts)• Hemoglobina glicosilada.•Fructosamina.Mientras que los marcadores de las defensaspersonales frente al estrés oxidativo son:

• Poder antioxidante total (prueba descreening).

399




• Vitamina A.• Alfa -tocoferol.• Delta -tocoferol.• Gamma - tocoferol.• Alfa - caroteno.

• Beta - caroteno.• Luteína.•Licopeno.• Vitamina C.• Glutation reducido.• Grupos thiol en suero.• Coenzima Q10.

Las enzimas del metabolismo redox:• SOD superoxido dismutasa.• CAT catalasa.• GPx glutation peroxidasa.Y ios metales pro oxidantes para control:• Fe , Cu .

Intolerancias alimentariasLa permeabilidad intestinal aumentada oleaky gut syndrome (síndrome del intestino"agu jereado") es una patología cuyo interés

va en aumento, y se correlaciona, entreotras, con intolerancias alimentarias.El aumento de la permeabilidad intestinalse asocia también con: síndrome celíaco,enfermedad de Crohn, eczema atópico,giardiasis crónica y candidiasis intestinal.También se asocia con enfermedadesautoinmunes. Una permeabilidadaumentada constituye un factor importante

en la patogenia de la spondili tis anquilosanteo de la artritis reumatoide. No hay queolvidar que el intestino delgado tiene unafunción dual: por un lado, la digestión yabsorción de nutrientes y, por otro y nom en os , importante, actuar como barreraa compuestos tóxicos y macromoléculas.

400

Cualquier situación patológica que altereestas funciones puede desencadenarprocesos con una amplia diversidad desintomatologías.En contrapartida, una permeabilidad

intestinal disminuida puede ser una causade mala absorción y originar desnutrición,aún con una ingesta alimentaria normalen cantidad. En ciertas patologías delintestino delgado, como la enfermedadcelíaca, la permeabilidad a moléculasgrandes puede aumentar, en tanto quela permeabilidad a moléculas pequeñaspuede disminuir a causa del deterioro de

las microvellosidades. Su consecuencia esque muchos micronutrientes están menosdisponibles para intervenir como agentesde desintoxicación de los antígenos quepenetran en el sistema. Sabemos, por otraparte que la permeabilidad intestinal puedeestar influenciada por varios factores:infecciones intestinales, deficiencia de IgAsecretora, alimentos alergénicos, productos

tóxicos, alcoholismo y medicamentos,principalmente anti inflamatorios noesteroideos (AINEs).

Estudios microbiológicos, parasitológicos y serológicos

Dentro de la patología de mala absorciónintestinal pueden existir, como causao como efecto, problemas de disbiosis,

con implantación de flora patógena, odesequilibrio con la flora saprofita, así comola permanencia de infecciones crónicaslarvadas y parasitosis crónicas.Es preciso disponer de especialistas enparasitología y microbiología para larealización de las pruebas de evaluación de

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Medicina Anti-aging

la flora intestinal, así como para la búsquedade parásitos.También pueden realizarse pruebas deELISA para la determinación de anticuerposfrente a los patógenos que con más frecuencia

pueden desencadenar patologías crónicas,como giardias y cándidas.Es importante resaltar que la determinacióndel aromatograma, es decir, el estudio de lasensibilidad o inhibición del crecimiento dedeterminados microorganismos con aceitesesenciales, brinda la oportunidad de hacerun tratamiento más "natural" al paciente, sinhacer abuso de antibióticos o antifúngicos.

OsteoporosisMarcadores de formación óseaLa determinación de la enzima fosfatasaalcalina es un método tradicional deestudio de la formación ósea, pero se tratade un método poco específico porque estaenzima se produce en varios tejidos ademásdel óseo y presenta una baja sensibilidaddiagnóstica.Por ese motivo actualmente se disponede métodos inmunológicos para medir laisoenzima ósea con una baja reactividadcruzada con la isoenzima hepática, porejemplo.Esta medición es un método de eleccióncomo marcador de la osteoporosis.Sin embargo, existen asimismo otrosmarcadores que completan el estudio deesta patología y su incidencia o grado enlos individuos.El propéptido aminoterminal deprocolágeno tipo 1 (PINP) se libera duranteel proceso de formación de fibras decolágeno y es un marcador muy sensible

para el estudio de la osteoporosis o laenfermedad de Pager.Finalmente, la osteocalcina es una proteínano colágena de la matriz ósea que es lamás abundante. Se ha sugerido intervenir

en la regulación de la mineralizaciónósea reflejando la posmineralización ósea(depende de la concentración de vitaminaD). Los niveles de esta proteína aumentancon la osteoporosis, en la misma medida enque lo hacen en el hiperparatiroidismo y enel hipertiroidismo.Y disminuyen en el hipotiroidismo y enel hipoparatiroidismo, en el mieloma

múltiple y en caso de tratamiento conglucocorticoides.

Marcadores de la resorción óseaLos principales marcadores de la resorciónósea son: el telopéptido aminoterminalde colágeno tipo 1 (NTX), la pridinolina-desoxipiridinolina y la beta-cosslaps(P-CTX). Aunque se han descartado otros,como la fosfatasa acida resistente al tartrato(FART) o la hidroxiprolina que se consideraun marcador poco sensible para el estudiode la osteoporosis.La piridinolina-desoxipiridolina, seconsidera un muy buen marcadorde la resorción ósea, y el telopéptidoaminoterminal del colágeno tipo 1 (NXT)se utiliza por su gran sensibilidad y valorpronóstico.El telopéptido carboxiterminal del colágenotipo 1 presenta escasa especificidad. Y lasp-cosslaps (p-CTX) una de las mejoreseficiencias diagnósticas en la menopausia,el hiperparatiroidismo, el hipertiroidismo ylas metástasis óseas.

401

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Reglas básicas para el tratamiento del envejecimiento

Las armas que empleamos para tratar decorregir esos desequilibrios y controlar los

factores de riesgo son:

1. D i et a

- La dieta debe de ser hipocalórica y ricaen nutrientes, con una distribución delas comidas en función de los ritmoshormonales para optimizar su eficacia.- Se debe de tomar diariamente de 5 a 6unidades de vegetales, entre fruta fresca,ensaladas, verduras; preferentementede cultivos biológicos; espolvorear lasensaladas con semillas y añadiéndolesgerminados de alfalfa, brócoli, etc.- Hay que utilizar aceite de oliva virgenextra de cultivo biológico; tomar pocosfritos; idealmente la temperatura de coccióndebe ser como máximo 100 grados.

Tomar preferentemente proteínasvegetales, como soja fermentada (tofu,seitan, etc.), también pescado azul depequeño tamaño al menos tres veces porsemana; en menor medida carne de aves(pollo, pavo), carne roja como máximo unavez a la semana; en general debe predominarla proteína de origen vegetal sobre laanimal. Las setas, legumbres y quinoa son

otros alimentos ricos en proteínas.- Hay que beber agua embotellada de bajamineralización, no beber agua de grifo, notomar bebidas alcohólicas, solamente una odos copas de vino tinto diario.- Tomar un puñado diario de frutos secos(nueces, avellanas, almendras).

- Comer despacio, masticando bien yrepetidamente, ensalivando bien la comida;comiendo, no se aconseja distraersecon otras cosas, como lecturas, radio,televisión.

- Un día a la semana se podría comertodo el día sólo a base de fruta fresca detemporada.

2. Ej er c i c i o f ís i co

-Andar diariamente al menos 1 horarápido.- Realizar diariamente 10 minutos de ejerciciosde estiramientos combinados con ejercicios

de respiración como los que ofrecen el chiqong, el tai chi y la gimnasia ayurvédica.- Tres días a la semana hacer 30 minutos deejercicios de potencia muscular.

Hacer demasiado ejercicio oejercicio inadecuado puede sertan malo como no hacer nada.

3. E j e r ci c i o m en t a l

- Practicar 15 minutos diarios de algunatécnica de relajación o control mental, yaque la meditación se asocia con un aumentodel espesor de la corteza cerebral.

Escuchar frecuentemente músicarelajante, leer libros de poesía, autoayuda,estimulantes, positivos.-Evitar leer periódicos, oír radio, ver

TV, salvo que sean cosas agradables,estimulantes, positivas.- Hacer diariamente ejercicios para potenciarla concentración, la memoria, el cálculo, comosi fuera una especie de gimnasia cerebral.- La gente que tiene creencias religiosasy las practica regularmente tiene menos



Medicina Anti-aging

morbilidad y mortalidad por cualquiercausa que los que no las tienen.También ayuda mucho tener un espíritupositivo, optimista, viendo siempre ellado bueno de las cosas, ser alegre, reírse

frecuentemente, rodearse también depersonas con ese mismo espíritu.

4. S u p l em en t o s

Éste es un tema bastante polémico, ya quecontinuamente están saliendo trabajosdonde la utilización de suplementos aveces da resultados positivos y otras veces,

por el contrario, negativos.Sobre lo que no hay ninguna discusión essobre el efecto beneficioso de vitaminas,minerales, etc., cuando éstos se ingierencon los alimentos, pero no hay acuerdocuando la ingesta se hace en forma desuplementos.Nuestra posición es la de, en primer lugar,comprobar analíticamente la situación

individual de cada paciente, y en funciónde ello intentar reforzar los posibles déficitsaumentando la ingesta de alimentos quesean ricos en esos nutrientes, y solamentecuando comprobamos que no es suficiente,o nuestra experiencia ya nos dice que no losera, utilizamos suplementos intentandoque sean de extractos de origen natural enlos que, actúan sinérgicamente unos y otros

componentes, y siempre monitorizando losresultados hasta alcanzar la curva-respuestaideal con cada uno de ellos. Hay un grupode nutrientes que debido a su ampliabibliografía y espectro de acción utilizamosbastante a menudo, como pueden ser, porejemplo, el té verde, el extracto de semilla

y la piel de uva, la cúrcuma, los arándanos,etc.Otros tienen un efecto notable a nivelmitocondrial, como lipoico, carnitina,tioprolina, N-acetil-cisteina, etc.

5. Su eño

Dormir entre 7 y 8 horas, no más de 8 nimenos de 7.Retirar de la cabecera de la cama todo tipode aparatos eléctricos, procurar dormir entotal oscuridad; es importante que no hayaninguna luz; por pequeña que sea; en lahabitación: puede interferir con la secreciónde melatonina y afectar la sincronizaciónde tus ritmos biológicos.

6. H o r m o n a s

Después de medir los valores de lasdiferentes hormonas se intentará conseguiracercarlos a los valores considerados comoóptimos teniendo en cuenta para ello la

valoración individual y la relación riesgo /beneficio.La única excepción es la melatonina, debido ala gran variación entre niveles intracelul aresy plasmáticos y, además, por el importantepapel que desempeña como antioxidantey protector mitocondrial, esto unido a sucarencia de efectos secundarios conocidos,utilizando incluso dosis muy superiores a

las que utilizamos habitualmente; solemosprescribirla sistemáticamente dosificándolaen función de la edad.

7. M ed i c i n a r eg en er a t i v a

Va a ser el futuro no solamente de lamedicina del envejecimiento sino de la

403




medicina en general y va a afectar a todaslas especialidades.Vamos a comenzar a utilizar factores decrecimiento, células madre, anticuerposmonoclonales, nanotecnología y

bioingeniería; se nos abrirán grandesposibilidades para tratamientos en unfuturo no tan lejano.Como resumen tenemos que insistir en queel envejecimiento es un fenómeno complejoy multifactorial que afecta de formadiferente a cada uno de nosotros; por tanto,no nos sirven recetas ni recomendacionesgenerales ya que la palabra clave es:

I n d i v i d u a l i z a c i ó n

El paciente ideal de medicina delenvejecimiento es una persona sana deentre 30 y 60 años que se cuida, que sepreocupa por su salud y que desea que laorientemos convenientemente en cuanto a sualimentación, tipo de ejercicio físico, técnicasde control de estrés, suplementos másadecuados para sus necesidades específicas,necesidad o no de suplementaciónhormonal,etc., con la idea de seguir encontrándosebien e incluso llegar a estar mejor a pesar delpaso de los años.

Julián Bayón [email protected]

Gloria Sabater [email protected]

R ef e r en c i a s B i b l i o g r áf i c a s

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