MANUAL PARA

TÉCNICOS E

INSPECTORES DE

SANEAMIENTO

Programa Regional de Desechos Sólidos Hospitalarios.

Convenio ALA 91/33, 1998.

© Programa Regional de Desechos Sólidos Hospitalarios, Convenio ALA 91/33. Se permite la reproducción total o parcial de los

contenidos de este documento exclusivamente sin fines de lucro. ISBN 9977-1704855

INDICE

PRIMERA PARTE: Los Desechos Sólidos Hospitalarios: Riesgos y Clasificación

Capítulo 1: Definiciones básicas Capítulo 2: Clasificación de los Desechos Sólidos Hospitalarios (DSH)

Capítulo 3: Fuentes de generación

SEGUNDA PARTE: Gestión Operativa de los DSH

Capítulo 1: La gestión operativa de los DSH

Capítulo 2: La segregación

Capítulo 3: Sistema de etiquetado

Capítulo 4: Acumulación

Capítulo 5: Recolección y transporte interno

Capítulo 6: Almacenamiento temporal

Capítulo 7: Recolección y transporte externo

Capítulo 8: Sistema de tratamiento de los DSH/P

Capítulo 9: La disposición final

Capítulo 10: Medidas de seguridad e higiene

TERCERA PARTE: Puesta en marcha de un sistema de Gestión de los DSH

Capítulo 1: Organización y responsabilidades

Capítulo 2: Objetivos del sistema de gestión

Capítulo 3: Diagnóstico situacional

Capítulo 4: Elaboración del plan de gestión

Capítulo 5: Implementación y coordinación del plan de

gestión

Capítulo 6: Control, evaluación y corrección

Capítulo 7: Opciones para reducir la generación de DSH

Capítulo 8: Capacitación del persona

Capítulo 9: Programa de prevención de accidentes

Parte 1

LOS DESECHOS SOLIDOS HOSPITALARIOS:

RIESGOS Y CLASIFICACION

1. Definiciones básicas

1.1 Magnitud del riesgo 1.2 Diagnóstico de los DSH en Centroamérica 1.3 Categorías en riesgo 1.4 Cómo reducir el riesgo 1.5 Función de los técnicos e inspectores de saneamiento

Desechos Sólidos Hospitalarios, DSH

Se considera desecho sólido cualquier material a partir del momento en que es descartado. Desechos Sólidos Hospitalarios, DSH, son aquellos generados por actividades médicas en las diferentes Instalaciones de Salud. Este es el término que se utilizará de aquí en adelante para definir estos residuos.

Desechos peligrosos

Se consideran desechos peligrosos los que de una u otra forma pueden afectar la salud humana y el medio ambiente.

Sólo una pequeña parte de los residuos que se producen en un hospital son peligrosos (los que en este Manual definimos como Desechos Sólidos Hospitalarios Peligrosos: DSH/P). Al mezclarse y manejarse con los desechos comunes, estos se contaminan: aumenta así la cantidad de materia peligrosa y las posibilidades de que ocurran accidentes y/o infecciones.

Fuentes de generación

Llamamos fuentes de generación a todos los servicios y establecimientos que, durante la prestación de servicios de salud humana o animal, producen DSH.

ü Hospitales Los principales productores de DSH son: ü Centros y puestos de salud

ü Laboratorios de análisis químicos

ü Clínicas veterinarias

ü Bancos de sangre ü Farmacias

ü Clínicas odontológicas

Riesgo Por riesgo se entiende la probabilidad que tiene un sujeto de generar o desarrollar efectos adversos a la salud, bajo condiciones específicas de exposición a situaciones de peligro propias del medio. La situación de peligro, en este caso, es representada por el carácter infeccioso, tóxico, corrosivo, radiactivo, etc., de los DSH/P.

Las personas que manipulan los residuos diariamente y de forma más directa son las más propensas a desarrollar efectos adversos a la salud.

1.1 Magnitud del riesgo

El problema representado por los DSH incide directamente en la alta tasa de enfermedades infecciosas que se registran en América Central. Su potencial patógeno es agravado por las malas prácticas de manejo, por la carencia de tecnología para su tratamiento y disposición final, por la falta de reglamentación específica y de personal capacitado para distinguir claramente cuáles desechos constituyen un riesgo y cuáles no.

El manejo inadecuado de los desechos hospitalarios peligrosos es causa directa de:

a) accidentes laborales b) enfermedades nosocomiales

a) Accidentes laborales

Evidencias epidemiológicas en Canadá, Japón y Estados Unidos establecen que los desechos infecciosos de los hospitales han sido causantes directos en la transmisión del agente (VIH) que produce el SIDA y, aún con mayor frecuencia, del virus que trasmite la hepatitis B o C, a través de las lesiones causadas por agujas y otros objetos punzocortantes contaminados con sangre humana. (Coad, Adrian, Manejo de Desechos Médicos en países en Desarrollo. Ginebra: OMS, 1992.).

Los trabajadores de la salud que se lesionan con más frecuencia son los auxiliares de enfermería, las enfermeras tituladas, el personal de limpieza y mantenimiento y el personal de cocina. Los relativos índices anuales de lesiones oscilan entre 10 y 20 por cada 1000 trabajadores (Coad, Adrian, Manejo de Desechos Médicos en países en Desarrollo. Ginebra: OMS, 1992.) .

El oficio más peligroso de la actualidad es ser empleado de saneamiento. De acuerdo con estimaciones de la Agencia para el Registro de Sustancias Tóxicas y Enfermedades de los Estados Unidos, 180 de cada 1000 trabajadores de ese sector sufren algún tipo de accidente relacionado con los desechos hospitalarios, lo que constituye el índice más alto de lesiones laborales: el doble del promedio de toda la fuerza laboral norteamericana. La situación es mucho peor en el resto del continente, donde el manejo de los residuos peligrosos no está tan reglamentado y los recursos disponibles son menores ( Ponce de León R. Samuel y otros. Manual de prevención y control de infecciones hospitalarias, OPS, 1996).

Un estudio realizado en México por la División de Epidemiología del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán señala que 75% de los accidentes con desechos bioinfecciosos son causados por pinchaduras con aguja, el 11% por cortaduras, el 12% por salpicaduras, el 2% por otras causas. (Ministerio de Salud. Diagnóstico situacional del manejo de los RSH administrados por el Ministerio Salud. Lima, Perú: Dirección de Salud Ambiental, s.f.).

CUADRO 1.1 Ocurrencia de accidentes en relación con la actividad

Fuente: División Epidemiológica del Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán, México D.F.

Estos datos muestran que el 36% de los accidentes ocurren durante los procedimientos médicos y otro 43% en la fase de descartar material usado. La mayor parte de estos accidentes es evitable si se implementa un Plan de Gestión adecuado de los DSH/P.

b) Infecciones nosocomiales

Investigaciones efectuadas en hospitales de España y Brasil estiman que entre un 5 y un 8.5% de las camas están ocupadas por pacientes que contrajeron alguna infección en la Instalación de Salud.

La Asociación Paulista de Estudios de Control de Infecciones Intrahospitalarias asegura que la mitad de los casos son atribuidos a problemas de saneamiento e higiene ambiental, instalaciones inadecuadas, negligencia de los profesionales de salud al manipular materiales, tratar pacientes o transitar en lugares de riesgo. El manejo inadecuado de los residuos es responsable directa o indirectamente del 10% de las enfermedades adquiridas por los pacientes durante el internamiento. (Estrada Nuñez, Ricardo. Curso de Manejo de Residuos Sólidos de

Establecimientos de Salud. Indicadores y Paráme tros para el control de los RSES. México: AMCRESPAC, 1996) .

Las infecciones nosocomiales incrementan de manera considerable los costos de atención médica; la Organización Panamericana de la Salud afirma que el 50% de éstas son evitables si se implementan medidas adecuadas de saneamiento y manejo de los DSH.

1.2 Diagnóstico de los DSH en Centroamérica

Las capitales centroamericanas producen más de 14 millones de kilos de residuos peligrosos por año. La cifra representa el 40% de la masa total de residuos generados por las Instalaciones de Salud, según una investigación realizada en los principales hospitales del Istmo por el Programa Regional Desechos Sólidos Hospitalarios ALA 91/33.

CUADRO 1.2 Programa ALA 91/33

Resultados de los estudios de generación de DSH y DSH/P en las capitales de Centroamérica . 1995

Salvo algunas excepciones, sobre todo entre centros hospitalarios

privados, el manejo de los DSH/P en las capitales centroamericanas es inadecuado.

Los problemas más graves detectados por este estudio efectuado en 1995, único en su género, se resumen a continuación:

ü En relación con los objetos punzocortantes, que constituyen un tipo específico de desechos hospitalarios, se ha observado que sólo en el 10% de los hospitales investigados éstos son separados en contenedores de plástico resistentes. En el resto de los ho spitales los contenedores usados para segregarlos son totalmente inadecuados.

ü En muchas Instalaciones de Salud ni siquiera se utilizan bolsas plásticas, sino que los DSH son llevados al almacenamiento en baldes o barriles metálicos muy pesados que, por lo general, no se lavan después de ser vaciados. En algunos centros de salud las bolsas son reutilizadas después de verter los DSH en otros recipientes o tirarlos en el piso del depósito temporal.

ü En algunos centros hospitalarios los restos de alimentos provenientes de los servicios a pacientes con enfermedades infecto -contagiosas son depositados en recipientes donde se mezclan con los desechos comunes.

ü Los desechos sólidos relacionados con los radiofármacos no sellados (ampolletas, jeringas, agujas, guantes, algodón) son normalmente guardados en cajas de plomo, en un cuarto sin restricciones de acceso y sin ningún otro tipo de prevención.

ü Los desechos líquidos, incluyendo las aguas procedentes del lavado de las vidrierías, de la ropa contaminada, excreciones de los pacientes, líquidos radiactivos, son tirados al alcantarillado sin ningún tratamiento o precaución.

ü Existe libre acceso a la mayoría de los lugares de almacenamiento temporal de los hospitales, donde los trabajadores de aseo tienen que lidiar con personas que se dedican a la recuperación de materiales, o ahuyentar perros y aves de rapiña.

ü Las agujas, jeringas, algodón y otros residuos de curaciones son depositados sin ninguna precaución en los centros de acopio temporal; su transporte se realiza junto con la basura común.

Las principales deficiencias identificadas en las prácticas de manejo técnico son, según la misma investigación:

ü La ausencia de segregación - o una segregación inadecuada - de los desechos bioinfecciosos, lo cual aumenta la cantidad de desechos peligrosos. Cuando los desechos comunes entran en contacto con estos últimos se vuelven potencialmente peligrosos, lo que implica a su vez un aumento del riesgo para el personal y la población en

general.

ü La falta de segregación adecuada para los desechos punzocortantes, que es causa directa del mayor número de accidentes.

ü La práctica de arrojar los residuos hospitalarios a los vertederos junto con los desperdicios municipales crea un grave riesgo para la salud de los rebuscadores de basura, la salud pública en general y el ambiente.

1.3 Categorías en riesgo

Son aquellas personas o grupos de personas que por su actividad laboral, estado de salud, lugar de residencia o factores circunstanciale s, son más vulnerables a desarrollar efectos adversos a la salud derivados de su contacto con los desechos hospitalarios peligrosos.

Claramente, las personas que los manipulan diariamente y de forma más directa son las más vulnerables. En ese sentido, se han establecido categorías de riesgo, por grado de responsabilidad o involucramiento, que abarcan las distintas poblaciones que intervienen escalonadamente en la cadena, desde el hospital como fuente de generación de residuos hasta las comunidades que viven o conviven con la basura. En principio se han identificado tres categorías de riesgo, divididas así:

ü El personal médico y de enfermería, técnicos de servicios auxiliares y personal de limpieza.

ü Los pacientes internados en las Instalaciones de Salud y los

visitantes, sujetos a los riesgos de enfermedades intrahospitalarias originadas por el mal mane jo de los DSH, entre otros.

ü El personal de recolección de basura y las comunidades aledañas a las descargas municipales de basura, sobre todo las familias de escasos recursos que viven de la recolección y reciclaje de los desechos.

En el Cuadro 1.3 se ilustra la magnitud del riesgo por categoría de trabajo:

CUADRO 1.3 Accidentes asociados con DSH bioinfecciosos

por categoría de empleo en un hospital mexicano

Fuente: División Epidemiológica del Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán, México D.F.

Los DSH/P que con mayor frecuencia causan accidentes e infecciones son:

ü Los punzocortantes, responsables de la mayor cantidad de

accidentes y causa principal de enfermedades evitables vinculadas con el manejo de los DSH.

ü Los compuestos químicos, en particular los citotóxicos.

ü Los desechos radiactivos, que constituyen la tercera causa de accidentes.

Todos estos datos deberían ser suficientes para que las Instituciones, las Instalaciones de Salud y el personal hospitalario reconsideren las actuales prácticas de manejo y adopten una estrategia integral, que otorgue la debida importancia a la higiene y la ingeniería sanitaria.

1.4 Cómo reducir el riesgo

Para disminuir la vulnerabilidad del personal de salud, de los pacientes, los visitantes y de la población en general, es necesario intervenir sobre los factores que determinan la magnitud del riesgo, por ejemplo:

Ø Implementar un programa de gestión de los DSH en cada Instalación de Salud, con especial énfasis en medidas de seguridad.

Ø Impulsar un proceso de saneamiento ambiental y dotar a la

Instalación de Salud de la infraestructura que facilite el manejo interno de los DSH.

Ø Desarrollar un proceso permanente de información, sensibilización y

capacitación de la comunidad hospitalaria y del público, a fin de modificar prácticas y actitudes.

Ø Procurar no aumentar la cantidad de desechos peligrosos generados.

Ø Reducir el uso de productos peligrosos.

1.5 Función de los técnicos e inspectores de saneamiento

Un Plan de Gestión de los DSH debe formar parte del funcionamiento de cualquier Instalación de Salud que quiera cumplir con sus responsabilidades hacia los trabajadores y la comunidad. La figura profesional más indicada para conducir este programa es la del técnico o inspector de saneamiento, tanto por la estrecha relación existente entre saneamiento hospitalario y gestión de los DSH, como por el perfil técnico que este trabajo requiere.

Los técnicos e inspectores de saneamiento son el engranaje principal de una cadena o sistema de responsabilidades que va del médico y el personal de enfermería hasta las plantas de tratamiento y los rellenos sanitarios. Su tarea es integrarse correctamente en esta larga cadena y ofrecer a la Dirección Médica y al Comité de Prevención de Infecciones Nosocomiales la información técnica necesaria para la toma de decisiones referente a la elaboración del Plan de Gestión de los DSH y su implementación.

2. Clasificación de los Desechos Sólidos

Hospitalarios (DSH)

2.1 Criterios de la clasificación adoptada 2.2 Los desechos comunes 2.3 Los desechos peligrosos 2.3.1 Los desechos bioinfecciosos 2.3.2 Los desechos químicos 2.3.3 Los desechos radiactivos 2.4 Los desechos especiales 2.5 Esquema de la clasificación de los DSH

Clasificar los DSH es el primer paso hacia una gestión segura, efectiva y económica.

A partir de la clasificación se generan todas las operaciones de manejo, desde la separación hasta el tipo de tratamiento que cada clase de residuo requiere.

2.1 Criterios de la clasificación adoptada

La clasificación de los Desechos Sólidos Hospitalarios sugerida en el presente Manual está basada en los criterios adoptados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los cuales establecen que la sangre y los líquidos corporales de todos los pacientes deben ser considerados "potencialmente infectantes".

La clasificación aquí propuesta, adoptada por el Programa ALA 91/33 se ha redactado teniendo en cuenta las condiciones existentes en la realidad centroamericana.

La mayoría de los desechos peligrosos generados por las Instalaciones de Salud son bioinfecciosos; sin embargo, no se manejan con las mismas prevenciones y recaudos que se aplican ante los químicos y los radiactivos, a pesar de que estadísticamente se ha comprobado que son la principal fuente de accidentes y enfermedades nosocomiales.

Varias clasificaciones en uso diferencian los residuos de tipo bioinfeccioso según grados de peligrosidad. Para los fines de este Manual, se optó por considerar el nivel máximo de peligrosidad para todos los bioinfecciosos, tomando en cuenta los numerosos casos de portadores asintomáticos en la difusión de las epidemias de SIDA, Hepatitis B y C.

Además, aplicar un criterio único para este tipo de desechos, permite simplificar el manejo de los DSH y evita un gran número de subdivisiones que implicarían una organización más compleja y, por consiguiente, gastos mayores.

2.2 Los desechos comunes

Son desechos comunes los residuos generados principalmente por las actividades administrativas, auxiliares y generales, que no corresponden a ninguna de las categorías de desechos peligrosos. Son similares a los desechos de producción doméstica e implican las mismas prácticas de higiene en su manejo y transporte.

Se incluyen en esta categoría, entre otros, los papeles, cartones, cajas, plásticos, los restos de la preparación de alimentos y materiales de la limpieza de patios y jardines, como se especifica a continuación:

ü Comida : Todo lo que procede de las cocinas y los residuos

alimenticios, con exclusión de los que hayan entrado en contacto con pacientes de salas de aislamiento.

ü Papelería: Desechos procedentes de las oficinas administrativas, talleres, embalajes de papel y/o cartón.

ü Envases y otros : Contenedores de vidrio y/o plásticos para

fármacos no peligrosos y alimentos, materiales metálicos o de madera, yesos, que no hayan sido contaminados.

2.3 Los desechos peligrosos

Como Desechos Sólidos Hospitalarios Peligrosos (DHS/P) se entienden todos los residuos producidos en Instalaciones de Salud que pueden de una forma u otra afectar la salud humana, animal o el medio ambiente.

Los desechos peligrosos se dividen en desechos bioinfecciosos, químicos y radiactivos.

2.3.1 Los desechos bioinfecciosos

Los desechos bioinfecciosos son todos aquellos que pueden contener agentes infecciosos. Pueden ser:

a) Infecciosos Los desechos infecciosos son generados durante las diferentes etapas de la atención de salud y representan diversos niveles de peligro potencial, de acuerdo con su grado de exposición ante agentes infecciosos. Se dividen en:

Ø Materiales provenientes de salas de aislamiento

ü Residuos biológicos, excreciones, exudados o materiales de desecho provenientes de salas de aislamiento de pacientes con enfermedades altamente transmisibles. Se incluye a los animales aislados y cualquier tipo de material que haya estado en contacto con éstos.

Ø Materiales biológicos

ü Cultivos, muestras almacenadas de agentes infecciosos, medios de cultivo, placas de Petri, instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos, vacunas vencidas o inutilizadas, filtros de áreas altamente contaminadas, etc.

ü Sangre humana y productos derivados: sangre de pacientes; bolsas de sangre inutilizadas, con plazo de utilización vencida o serología positiva; muestras de sangre para análisis; suero, plasma y otros subproductos.También se incluyen los materiales empapados o saturados con sangre; materiales como los anteriores aunque se hayan secado, incluyendo el plasma, el suero y otros, así como los recipientes que los contienen o que se contaminaron, como bolsas plásticas, tubos de venoclisis, etc.

b) Patológicos Residuos anatómicos patológicos y quirúrgicos

ü Desechos patológicos humanos, incluyendo tejidos, órganos, partes y fluidos corporales, que se remueven durante las autopsias, la cirugía u otros, incluyendo las muestras para análisis.

ü Residuos de animales, ya sean cadáveres o partes de animales infectados, provenientes de los laboratorios de investigación médica o veterinaria, así como sus camas de paja u otro material.

c) Punzocortantes Elementos punzocortantes que estuvieron en contacto con fluidos corporales o agentes infecciosos, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas de Pasteur, agujas, bisturíes, tubos, placas de cultivos, cristalería entera o rota, etc. Se considera también cualquier objeto punzocortante desechado, aun cuando no haya sido utilizado.

2.3.2 Los desechos químicos

Son desechos generados durante las actividades auxiliares de las Instalaciones de Salud y que no han estado en contacto con fluidos corporales ni con los agentes infecciosos. Constituyen un peligro para la salud por sus características propias, tales como corrosividad, reactividad, inflamabilidad, toxicidad, explosividad. También se incluyen en esta categoría los fármacos vencidos que presentan características similares de peligrosidad.

Los desechos químicos pueden subdividirse en varias categorías:

a) Inflamables Un líquido con un punto de ignición menor de 60°C es un desecho inflamable. Un sólido es un desecho inflamable si es capaz de ocasionar un incendio por fricción o por absorción de humedad, o producir un cambio químico espontáneo que puede generar un incendio enérgico y persistente. Un oxidante es un desecho inflamable. También se incluye en esta categoría a todo gas comprimido inflamable.

b) Corrosivos

Es un desecho que produce una erosión debida a los agentes químicos presentes. Las soluciones acuosas que tienen un pH menor o igual a 2,

o mayor o igual a 12.5, son consideradas desechos corrosivos.

c) Reactivos El término reactivo define la capacidad de producir una reacción química. Sin embargo, por desecho reactivo se entiende comúnmente un material normalmente inestable, que presenta un cambio químico violento sin detonar, susceptible de reaccionar violentamente con el agua para formar mezclas potencialmente explosivas, o capaz de generar gases peligrosos o potencialmente mortales.

d) Tóxicos Un desecho que puede causar daños de variada intensidad a la salud humana, si se ingiere, inhala o entra en contacto con la piel.

e) Citotóxicos Un desecho tóxico para las células, con características cancerígenas, mutagénicas o capaz de alterar material genético.

f) Explosivos Son los que pueden ocasionar una reacción química violenta, que se desarrolla en un brevísimo lapso de tiempo y produce un estallido.

2.3.3 Los desechos radiactivos

Cualquier tipo de residuo con características radiactivas o contaminado con radionucleidos es considerado un desecho radiactivo.

Son generados en laboratorios de investigación química y biológica, en laboratorios de análisis clínicos, en los servicios de radiología y servicios de medicina nuclear.

Estos desechos pueden ser sólidos o líquidos e incluyen materiales o sustancias contaminadas comúnmente utilizadas en los procedimientos clínicos o de laboratorio: jeringas, frascos, orina, heces, papel absorbente, etc.

A diferencia de los otros desechos peligrosos, éstos no pueden ser tratados con métodos químicos o físicos y tienen que ser aislados durante el tiempo necesario para alcanzar el decaimiento de su actividad.

2.4 Los desechos especiales

Los desechos especiales son los que no están incluidos en las categorías anteriores y por alguna característica particular necesitan un manejo

diferente, que se debe definir para cada caso.

Se consideran desechos especiales, entre otros: ü desechos de gran tamaño y/o de difícil manejo

ü contenedores presurizados ü desechos provenientes de la construcción de obras civiles ü fármacos vencidos que no clasifican como peligrosos ü maquinaria obsoleta

2.5 Esquema de la clasificación de los Desechos Sólidos Hospitalarios

3. Fuentes de generación

Cada Instalación de Salud está organizada en distintos servicios, de acuerdo con su complejidad y actividades. Todos los servicios producen diferentes tipos y cantidades de desechos.

Saber cuáles desechos se generan y dónde es fundamental para:

Ø planear y organizar un eficiente sistema de manejo;

Ø definir cuáles áreas de la Instalación de Salud deben implementar un

sistema de segregación y cuáles no, a partir de la diferenciación por fuentes de generación;

Ø identificar las áreas de mayor riesgo para dirigir allí los mayores esfuerzos.

El punto de partida de cualquier sistema de manejo de DSH es caracterizar las fuentes de generación. Existen fuentes de generación de desechos comunes, fuentes de desechos peligrosos y fuentes que generan ambos tipos de desechos.

Las fuentes que generan única y exclusivamente desechos comunes (dirección, oficinas administrativas y división de enseñanza, por ejemplo) no necesitan implementar un proceso de segregación de los DSH/P, puesto que los residuos que producen no requieren un manejo y tratamiento especial. Por lo tanto, el personal adscrito a los departamentos que entran en esta primera categoría quedará exento del operativo de segregación desde el momento en que se pone en marcha un Plan de Gestión. En todo caso, se les suministrarán lineamientos y envases para el reciclaje de desechos comunes tales como papel, vidrio y metal.

El Plan de Gestión estará dirigido y focalizado a las fuentes de generación de desechos peligrosos. El personal que presta sus servicios en áreas clasificadas en esta segunda categoría deberá segregar los desechos y participar del operativo de una manera sistemática, cotidiana y organizada, a fin de reducir la cantidad de los desechos peligrosos y minimizar los riesgos.

CUADRO 1.4 DSH - Generación promedio por fuente generadora

Fuente: Ing. Ricardo Estrada Nuñez, Curso de Manejo de Residuos Sólidos en Establecimientos de Salud.Indicadores y Parámetros para el Control de los RSES. Departamento del Distrito Federal, 1996.

CUADRO 1.5 Generación por tipó de residuos y área generadora

Fuente: Ing. Ricardo Estrada Nuñez, Curso de Manejo de Residuos Sólidos en Establecimientos de Salud.Indicadores y Parámetros para el Control de los RSES. Departamento del Distrito Federal, 1996.

Los datos contenidos en estos gráficos tienen un valor indicativo, considerando que la clase y la cantidad de DSH/P generados varía según el tamaño, el tipo de servicios prestados, el movimiento de pacientes y otras características de la Instalación de Salud.

Hay que evindenciar también que el ejemp lo se refiere a un hospital de III nivel con salas de aislamiento (20% de residuos infecciosos en "suministro y preparación de alimentos", o sea, residuos de comidas procedentes de personas con enfermedades infecto-contagiosas).

Para organizar un eficiente sistema de manejo de los DSH debe realizarse un estudio previo que permita determinar la cantidad y el tipo de desechos generados en cada servicio o área, a fin de planear eficazmente los insumos, métodos y directivas necesarios para implementar un eficaz proceso de segregación. Las técnicas y métodos para la realización de este estudio se ilustran en la tercera parte del presente Manual.

Parte 2

GESTIÓN OPERATIVA DE LOS DSH

1. La gestión operativa de los DSH

La Gestión Operativa de los Desechos Sólidos Hospitalarios (DSH) se define como el conjunto de actividades que se desarrollan desde el momento en que se generan los desechos hasta su tratamiento y disposición final.

Se divide en dos grandes etapas: a) manejo interno b) manejo externo

a) manejo interno

Es el conjunto de operaciones que se realizan al interior de la Instalación de Salud, a fin de garantizar un manejo seguro de los desechos hospitalarios.

Cada Instalación de Salud debe habilitar una oficina encargada de la Gestión Operativa de los DSH (Oficina de DSH), que asuma el control y la responsabilidad directa de la organización, puesta en marcha y gestión diaria de un plan diseñado de conformidad con las disposiciones y normas establecidas. Esta oficina podría estar dirigida por los técnicos de

saneamiento.

El manejo interno comprende las siguientes operaciones:

Segregación Consiste en separar y colocar en el envase adecuado cada desecho, de acuerdo con sus características y su peligrosidad.

Etiquetado Colocar en cada envase que contenga desechos peligrosos, una vez sellado, la etiqueta con los datos que lo identifican.

Acumulación Consiste en colocar los contenedores sellados en un lugar apropiado en espera de su recolección.

Recolección y transporte interno

Recoger los envases de desechos del lugar de acumulación y trasladarlos hacia el lugar de almacenamiento temporal.

Almacenamiento temporal

Consiste en acumular los DSH en un lugar especialmente acondicionado, en espera de su recolección definitiva.

b) Manejo externo

Son aquellas operaciones efectuadas fuera de la Instalación de Salud y que involucran a empresas y/o instituciones municipales o privadas encargadas del transporte externo, así como las operaciones de manejo en las fases de tratamiento y disposición final.

Para cumplir con sus responsabilidades y tomar decisiones oportunas sobre la gestión de los DSH, los directivos, administradores, técnicos e inspectores de saneamiento tienen que mantenerse al tanto de todas las fases, incluyendo las actividades que se realizan fuera de la Instalación de Salud. No hay que olvidar que la responsabilidad de la Instalación de Salud no ha concluido hasta que los desechos peligrosos estén en un lugar seguro.

Las fases del manejo externo son:

Recolección y transporte externo

Es el operativo de traslado de los DSH/P desde el lugar de almacenamiento temporal de la Instalación de Salud hasta la planta de tratamiento.

Tratamiento

Es un proceso para eliminar las características de peligrosidad de los DSH/P, de manera que no representen para la salud pública un riesgo mayor que los desechos comunes.

Disposición final Se define como la ubicación de los DSH/P en rellenos sanitarios u otro destino adecuado, después de haber sido debidamente tratados o incinerados.

2. La segregación

2.1 Normas de segregación por categoría de desecho 2.1.1 Desechos comunes 2.1.2 Desechos bioinfecciosos 2.1.3 Desechos químicos 2.1.4 Desechos radiactivos 2.1.5 Desechos especiales 2.2 Características de los envases para la segregación de los DSH 2.2.1 Para desechos comunes 2.2.2 Para desechos peligrosos

2.2.3 Cuadro de resumen de las normas de segregación

La segregación es la primera fase del manejo interno. Consiste en separar cada desecho de acuerdo con la clasificación establecida (ver Capítulo 2 de la Primera Parte) y depositarlo en un envase adecuado a sus características de peligrosidad. Esta operación debe efectuarse en la misma fuente donde se generan los desechos.

Según el documento de la Organización Panamericana de la Salud "Consideración sobre el manejo de residuos de hospitales en América Latina", la separación inadecuada de los desechos en el punto de origen hace que el componente peligroso represente de un 20% a un 50% del total, cuando podría ser inferior al 15%.

En Centroamérica, tal como lo determinó el Programa ALA 91/33, el componente peligroso es del 40%, es decir 14 millones de kilos al año. El volumen podría reducirse a 5 ó 6 millones de kilos anuales si los desechos fueran separados oportuna y debidamente.

Segregar los desechos en contenedores adecuados es el método más simple y eficaz para reducir la magnitud del riesgo.

La segregación es realizada en un 80% por los médicos, el personal de enfermería y los técnicos de servicios auxiliares. Estos tres niveles son los más expuestos a riesgos de accidentes y deben ser los primeros en ser sensibilizados y tomar conciencia de que el riesgo ocupacional disminuye con un manejo seguro de los DSH/P.

Ø Disminuir la cantidad de residuos que tienen que ser manejados como peligrosos

Ventajas de la segregación:

Ø Reducir los niveles del riesgo ocupacional Ø Disminuir costos

Ø Facilitar el reciclaje de los desechos comunes.

2.1 Normas de segregación por categoría de desecho

2.1.1 Desechos comunes

Se debe utilizar bolsas negras y seguir el procedimiento que se aplica normalmente en un eficiente servicio de aseo. A fin de facilitar eventuales operaciones de reciclaje de papel, vidrio y recipientes de plástico no contaminados se recomienda utilizar contenedores diferenciados.

Ø Vidrio no contaminado

Depositar en un contenedor especial para esta clase de desechos. El recipiente no debe llenarse en más de tres cuartas partes de su volumen, ya que ningún trozo de vidrio debe sobresalir del borde superior del contenedor.

Bajo ninguna circunstancia los recipientes de vidrio deben usarse como contenedores para agujas y punzocortantes.

Ø Botellas de solventes

Poner las botellas de solvente vacías sin tapa en una campana de extracción de humos por lo menos 24 horas, para permitir la evaporación de residuos tóxicos. Enjuagar las botellas por dentro y depositarlas en los contenedores para desechos de vidrio o en sus envases originales.

Si no se puede realizar un proceso adecuado de descontaminación, las botellas tendrán que considerarse desechos químicos peligrosos y ser colocadas en los contenedores destinados a esos productos.

2.1.2 Desechos bioinfecciosos Ø Infecciosos y patológicos Los desechos sólidos peligrosos de tipo infeccioso o patológico

serán segregados en bolsas rojas.

Es importante manejar por separado los desechos patólogicos, cuando se haya previsto sepultarlos bajo tierra o enviarlos a un cementerio.

Ø Punzocortantes

Los objetos punzocortantes y en especial las agujas, serán segregados en contenedores rígidos para punzocortantes.

Si no se dispusiera de recipientes específicos para punzocortantes, colocar las agujas en sus fundas protectoras utilizando la técnica de una sola mano (ver ilustración en el Capítulo 10 de la Segunda Parte). Acto seguido, depositar las agujas en tarros o botellas plásticas resistentes; las jeringas serán desechadas en bolsas rojas.

Las pipetas de vidrio de Pasteur contaminadas o presumiblemente contaminadas con cualquier agente químico o patológico, deben ponerse en un contenedor para "Punzocortantes". Las pipetas que no hayan estado en contacto con sangre o líquidos corporales serán depositadas en un contenedor para vidrio y tratadas como desecho común.

Precauciones generales para el manejo de los punzocortantes

Los punzocortantes (ver Capítulo 1 de la Primera Parte) son responsables del 75% de los accidentes del personal de salud y representan la mayor amenaza por tres razones:

ü Las agujas actúan como reservorios donde los patógenos pueden sobrevivir por largo tiempo, debido a la presencia de sangre.

ü Llevan los patógenos directamente al flujo sanguíneo al punzar la piel.

ü Siguen teniendo un valor comercial y son codiciadas por parte de los rebuscadores de basura.

Por lo tanto, deben extremarse las precauciones cumpliendo los siguientes pasos:

Ø Recolectar todos los punzocortantes y las agujas en envases de plástico rígidos.

Ø Estos recipientes no deberán llenarse más de dos tercios de su capacidad.

Ø Una vez lleno, el envase debe cerrarse herméticamente en la fuente de generación. Los contenedores pequeños pueden depositarse en bolsas rojas y etiquetarlas como punzocortantes. Los contenedores grandes (procedentes de las áreas que los consumen en importantes cantidades) serán etiquetados y descartados de manera unitaria.

Ø Para aquellos punzocortantes que serán remitidos directamente al relleno sanitario, sin ser sometidos a tratamiento previo, se recomienda descontaminarlos químicamente, llenando el envase donde fueron depositados que contiene los punzocortantes con una solución desinfectante (por ejemplo hipoclorito de sodio al 5 ó 10%).

Ø Una vez desechados, los punzocortantes no deben ser removidos de los contenedores por ningún motivo y deben permanecer en ellos cualquiera que sea el destino final de los DSH/P.

Los envases para punzocortantes NUNCA DEBEN COLOCARSE en los contenedores para vidrio

2.1.3 Desechos químicos

Es muy díficil establecer reglas generales para el manejo de este tipo de desechos, por la diversidad de químicos que circulan en una Instalación de Salud, por la amplia gama de propiedades que poseen y reacciones que pueden ocasionar y por la imposibilidad de citar aquí los múltiples tratamientos existentes.

Por esto nos limitaremos a brindar algunos consejos generales que se consideran válidos para los productos más peligrosos y más utilizados por las Instalaciones de Salud.

Los técnicos de los laboratorios hospitalarios, principales generadores de esta clase de desechos, son los más indicados para establecer las precauciones referentes a su manejo, puesto que tienen mayor conocimiento sobre sus características de peligrosidad.

Precauciones generales para el manejo de los desechos químicos

Ø Recoja el desecho sólido contaminado (por ejemplo guantes, vidrio, materiales de laboratorio, etc.) en doble bolsa plástica roja y colóquelo en caja de catón.

Ø Guarde los desechos líquidos y sólidos por separado.

Ø Para las soluciones, anote la concentración (incluya la cantidad de agua presente).

Ø Ponga la fecha en la etiqueta de cada contenedor y las palabras "Desecho químico peligroso". Para los desechos de productos comerciales embotellados en sus contenedores originales, no es necesario este rótulo.

Ø Separa los desechos según el tipo al cual pertenecen: ácidos, solventes, etc.

Ø No mezcle materiales incompatibles en el mismo recipiente ni en la misma bolsa.

Ø No ponga químicos corrosivos o reactivos en latas de metal.

Ø Nunca llene los recipientes hasta el tope:

ü Para los líquidos, llenar los recipientes hasta el 90% de su capacidad. ü Dejar por lo menos 5 centimetros de espacio en los recipientes para desechos líquidos de cinco ga lones, con el fin de permitir la expansión del líquido y el bombeo.

Ø Asegurar los tapones sobre las latas y las botellas antes de empaquetarlas;.luego cierre bien las bolsas que las contienen, antes de su recollección.

Ø Los desechos químicos, por su posible valor comercial, deben llevarse a un destino seguro que impida su recuperación por parte de rebuscadores de basura u otras personas.

Asimismo, el responsable del departamento de farmacia será quien se encargue de definir cuáles medicamentos vencidos presentan características de peligrosidad y cuáles pueden manejarse como desechos

comunes. Cuando sea posible, la mejor política con respecto a los fármacos vencidos es, sin duda, devolverlos al proveedor.

En general, muchos de los desechos químicos peligrosos son reciclables y sería bueno fomentar esta práctica. Sin embargo, cuando no se dispone de la capacidad, la información, la experiencia o la tecnología para hacerlo, es preferible desecharlos.

Para informaciones más detalladas sobre procedimientos y normas de seguridad en el manejo de desechos químicos peligrosos se pueden consultar los manuales de Environmental Protection Agency (EPA) citados en la Bibliografía.

2.1.4 Desechos radiactivos

A diferencia de otros materiales peligrosos, estos desechos son invulnerables a la degradación por procesos químicos o físicos. El único mecanismo para eliminarlos del ambiente es mediante el decaimiento de su radiactividad, que varía según el producto.

Se recomienda proceder del siguiente modo:

Ø Colocarlos en sus envases originales o en recipientes recubiertos de plomo. Etiquetarlos con la inscripción que indique RIESGO RADIACTIVO y con el SÍMBOLO DE PELIGROSIDAD universal correspondiente.

Ø Llevar un registro permanente y riguroso cada vez que un material radiactivo es dispuesto para su decaimiento, diluido en los desagües, agotado en una cámara de vacío o enviado para la incineración o al vertedero, cuando ya haya perdido su peligrosidad.

Debido a sus características y peligrosidad, es aconsejable que los desechos radiactivos sean manejados y almacenados por el personal de los servicios que los ha generado, porque:

ü este personal conoce el peligro que los radioisótopos implican.

ü los departamentos que generan desechos radiactivos tienen, por lo general, ambientes protegidos donde pueden almacenarlos sin riesgo.

ü los laboratorios de radiología y otros similares tienen normas de seguridad más estrictas que la de los lugares de almacenamiento de desechos.

Se estima que los radioisótopos pueden ser considerados desechos comunes después de un tiempo igual a diez veces su vida media.

CUADRO 2.1 Tiempo de decaimiento de los radioisótopos más comunes

2.1.5 Desechos especiales

Los desechos especiales deberán, cuando sus características físicas lo permitan, ser colocados en bolsas negras y manejados como desechos comunes.

Cuando esto no sea posible (desechos de gran tamaño, residuos de

construcción, maquinaria obsoleta, etc.) se procederá segun acuerdos con la administración municipal y de conformidad con la reglamentación vigente.

Los contenedores presurizados deberán manejarse y segregarse en función de su disposición final y respetando las normas de seguridad que a estos desechos se aplican (en la lectura complementaria 2 de esta parte se profundiza este tema).

2.2 Características de los envases para la segregación de los DSH

Existen dos tipos básicos de envases para los DSH: a) bolsas b) envases rígidos

2.2.1 Para desechos comunes

a) Bolsas

Deben ser envases de color negro, impermeables, de capacidad y resistencia adecuada.

b) Envases rígidos

Pueden utilizarse diferentes tipos de envases rígidos, según el uso al que están destinados.

Ø Para vidrio

Son recipientes de plástico o metal, de forma cilíndrica o cúbica, con un volumen de 5 galones. Deben llevar la inscripción "Solamente desechos de vidrio no contaminados" y no deben utilizarse para ningún otro fin. En caso de indisponibilidad de estos recipientes se usarán cajas de cartón no muy grandes y resistentes.

Ø Para otros materiales reciclables

Si se procede a la separación de desechos reciclables, tales como papel y plástico, hay que elegir tipos de envases con características adecuadas a los desechos (cajas de cartón para papel, estañones plásticos para plástico, etc.)

2.2.2 Para desechos peligrosos

a) Bolsas para DSH/P residuos sólidos (sin líquidos libres)

Las bolsas para desechos peligrosos deben responder a las siguientes características:

ü Deben ser de color rojo.

ü

Llevar el símbolo universal de peligrosidad correspondiente a cada clase de desecho.

ü

Ser de plástico impermeable, polietileno de baja densidad, suficientemente opaco, con un espesor pelicular entre 0,08 y 0,10 mm.

ü Cuando no se disponga de bolsas rojas, poner un rótulo visible especificando el tipo de desecho contenido.

Si el tratamiento final al que se destinan los desechos bioinfecciosos fuera la desinfección a vapor, deberán utilizarse bolsas especiales para autoclave (polipropileno), que permiten al vapor penetrar sin derretirlas.

Es importante señalar que las bolsas de plástico presentan algunos inconvenientes de manejo, cuando son acumuladas en la zona de almacenamiento temporal o final y al transportar las en el cajón de un vehículo de carga.

Por esta razón, más adelante, en el punto 5.1 "Envases para el transporte y almacenamiento de las bolsa", se hablará de los envases aptos para contenerlos.

b) Envases rígidos

Son básicamente de tres tipos: para punzocortantes, recipientes herméticos y recipientes para residuos químicos.

Ø Para punzocortantes

Las agujas, como todos los materiales punzocortantes, necesitan contenedores que reúnan las siguientes condiciones técnicas:

ü Hechos de material rígido, impermeable y resistente (polipropileno, polietileno) para no ser perforados por sus contenidos o quebrados por golpes o caídas (resistencia mínima de penetración 12.5 N).

ü Estar provistos de tapa hermética y de un sistema que impida extraer los objetos desechados.

ü Deben ser de color rojo o, en su defecto, fácilmente identificables, y llevar una etiqueta bien visible con la palabra PUNZOCORTANTES y el símbolo universal de biopeligrosidad.

Ø Recipientes herméticos

Son envases para desechos bioinfecciosos sólidos que puedan drenar abundantes líquidos y para desechos bioinfecciosos líquidos. Deben tener las siguientes características:

ü Hechos de material rígido, impermeable y resistente

(polietileno, polipropileno) con cierre seguro y hermético para evitar derrames de líquidos de drenaje.

ü Estar provistos de tapa hermética.

ü Estar construidos en forma o con materiales que

permitan una amplia gama de tratamientos (desinfección e incineración).

c) Envases para residuos químicos

Para el almacenamiento de los residuos químicos se deben utilizar envases acordes al estado físico de cada desecho, a sus características de peligrosidad y que sean construidos en formas y materiales que reúnan

condiciones de seguridad y respondan a las normas ecológicas correspondientes.

2.2.3 Cuadro de resumen de las normas de segregación

CUADRO 2.2 Segregación de los desechos hospitalarios

* Recolocar en bolsas plásticas rojas para permitir la identificación y facilitar el etiquetado

** En el caso de contenedores pequeños es recomendable juntarlos en bolsas rojas para facilitar su manejo y permitir un etiquetado más eficiente. Los contenedores de gran tamaño se manejarán y etiquetarán directamente

3. Sistema de etiquetado

Se deben etiquetar los envases llenos de DSH/P al momento de sellarlos. La etiqueta permite:

Ø Identificar claramente la tipología y peligrosidad del contenido, aun en ausencia de símbolos en el envase.

Ø Evitar un manejo o destino final incorrecto.

Ø Evitar que desechos de diferentes tipos sean mezclados o confundidos durante el almacenamiento temporal.

Ø Dar seguimiento sanitario y estadístico a los desechos y llevar un control de la eficacia del sistema de manejo implementado

La etiqueta propuesta permite mantener un control continuo sobre los envases de desechos generados, en la fase de manejo interno y externo. Por medio del sistema de colillas, tanto la Instalación de Salud (entidad generadora), como las empresas encargadas del transporte externo (transportista) y del tratamiento de los DSH/P (planta de tratamiento) mantienen un control del proceso y pueden saber en cada momento lo que están manejando. Debidamente llenada, contiene los datos necesarios para realizar un seguimiento estadíastico de la cantidad, calidad y origen de los desechos generados por la Instalación de Salud.

En la columna de la izquierda se especifica quién debe

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA ETIQUETA

En la columna de la derecha se especifica quién conserva la

llenar la etiqueta:

colilla comprobante:

Ø Las dos partes marcadas con C serán redactadas por el responsable de la planta de tratamiento.

Ø Las dos partes marcadas con A (entidad generadora) serán llenadas por el personal del área de

Ø La parte I quedará en la planta de tratamiento y permitirá identificar el contenido del contenedor sellado y su destino.

Ø La parte II será guardada por la empresa de transporte y llevará la firma de quien se ha hecho cargo de los desechos en la planta de tratamiento.

Ø La parte III quedará con la institución

generación.

Ø La parte B será llenada por el encargado de la empresa de transporte al momento de la recolección.

generadora y llevará la firma de quien ha recolectado los desechos, haciéndose responsable por ellos.

4. Acumulación

Las zonas de acumulación estarán distribuidas en los diferentes departamentos y servicios de la Instalación de Salud, en un área apartada y con suficiente ventilación, donde serán colocados los envases de residuos debidamente sellados y etiquetados.

Se recomienda:

Ø No acumular residuos en las áreas destinadas a la hospitalización de pacientes, ni en los pasillos.

Ø En los quirófanos, la acumulación debe centralizarse en un lugar fuera del área estéril o limpia.

5. Recolección y transporte interno

5.1 Envases para el transporte y almacenamiento de las bolsas 5.2 Horarios y frecuencia 5.3 Ruta crítica 5.4 Medio de transporte 5.5 Medidas de seguridad en recolección y transporte

Esta fase debe ser planificada por la oficina competente para los DSH, aprobada por la dirección de la Instalación de Salud y ejecutada por el personal de servicios generales. Consiste en el traslado de bolsas y contenedores de los desechos desde los lugares de acumulación a la zona de almacenamiento temporal. Para esta operación hay que contemplar:

1. uso de envases para el transporte y almacenamiento de las bolsas 2. horarios y frecuencia 3. rutas críticas 4. medios de transporte 5. medidas de seguridad

5.1 Envases para el transporte y almacenamiento de las bolsas

Debido a la dificultad de manejo y almacenamiento de las

bolsas y a su escasa resistencia, es conveniente, para su transporte y almacenamiento, utilizar envases resistentes que puedan contenerlas.

En estos recipientes rígidos o semi-rígidos se depositan las bolsas de desechos peligrosos, de manera que éstas cuenten con una protección adicional para que no se rompan durante el transporte y/o el almacenamiento, provocando derrames.

El contenedor que aparece en el dibujo siguiente es de cartón corrugado, está provisto de una bolsa plástica interna y de un sistema de cierre especial. De amplia utilización en los países europeos, puede ser utilizado directamente en la fase de segregación y es muy práctico para el transporte interno y externo.

Si no fuese posible contar con este recurso o con otro material desechable, se aconseja emplear contenedores reutilizables que respondan a las siguientes exigencias:

Ø deben ser de plástico resistente

Ø deben tener ángulos redondeados para permitir una limpieza efectiva

Ø sin asperezas, rendijas o bordes filosos que dificulten el trabajo de limpieza y esterilización.

Es importante desinfectar los contenedores reutilizables después de cada ciclo de utilización.

5.2 Horarios y frecuencia

La dirección de la Instalación de Salud establecerá los horarios, la duración y la frecuencia de recolección, en función de la cantidad y calidad de desechos generados por cada servicio, cuidando que las actividades de recolección y traslado no interfieran con los servicios de salud y se lleven a cabo con eficiencia, garantizando la seguridad.

Los residuos infecciosos y patológicos deberán retirarse dos veces por día como mínimo; los envases de desechos punzocortantes admiten una frecuencia menor.

5.3 Ruta crítica

Las rutas para el traslado de los contenedores deben asegurar la máxima seguridad, por lo que deben ser trayectos cortos, directos, no coincidir con el tránsito de gente ni interferir con los servicios, sobre todo los de emergencia.

5.4 Medio de transporte

En los hospitales los ductos de conducción por gravedad no son aconsejables para la movilización de los desechos, ya que las bolsas se dañan con el impacto y el roce con las paredes durante el descenso. Definitivamente no deben utilizarse para desechos peligrosos, debido al alto riesgo de provocar derrames.

Se aconseja el uso de carros de tracción manual silenciosos, con suficiente

estabilidad, ruedas de caucho y paredes lisas para facilitar el trabajo de limpieza.

En Instalaciones de Salud pequeñas no es aconsejable utilizar carros, ya que podrían dificultar el transporte en vez de facilitarlo. En estos casos, la operación debe efectuarse manualmente.

Tomar las siguientes precauciones:

Ø Los carros que transportan residuos no deben llevar ropa u otros suministros.

Ø Transportar los envases de residuos peligrosos y comunes por separado.

Ø Tomar en cuenta la compatibilidad química de los productos

transportados y no trasladar juntas sustancias que pueden ocasionar una reacción química violenta.

5.5 Medidas de seguridad en recolección y transporte

Ø No arrastrar por el suelo los envases y las bolsas plásticas; acercar el carro todo lo posible al lugar donde deben recogerse los envases.

Ø Cuando se trate de materiales perforables (bolsas de plástico), el personal de limpieza debe tomarlos por arriba y mantenerlos alejados del cuerpo, a fin de evitar roces y posibles accidentes con punzocortantes mal segregados.

Ø Por ningún motivo deberán traspasarse residuos de un envase a otro.

Ø El personal de limpieza debe usar guantes que impidan el contacto

directo de la piel con los envases y que lo protejan de posibles accidentes traumáticos.

6. Almacenamiento temporal

Deben acondicionarse dos locales especialmente para este fin: un almacén para desechos comunes y otro para los desechos peligrosos.

Los locales pueden estar en puntos separados del hospital o en una misma zona, siempre y cuando la división entre ambos esté perfectamente delimitada, con muros de por medio, para evitar mezclas o focos de contaminación en instalaciones inadecuadas.

Por seguridad, los locales de uso múltiple (cuartos de limpieza, almacenes de materiales, etc.) no pueden ser utilizados para almacenar residuos de ningún tipo.

Bajo ninguna circunstancia deben almacenarse los residuos a la intemperie, ni acumular o amontonar bolsas en el suelo, sino en recipientes aptos para s u manejo y almacenamiento (ya descritos en el Capítulo 5).

El local de almacenamiento temporal debe estar lo más alejado posible de las salas del hospital y cumplir con los siguientes requisitos:

ü Ubicación estratégica, próxima a las salidas de servicio del establecimiento, de fácil acceso para los camiones de recolección.

ü El depósito debe estar ubicado de manera que el transporte de los

DSH/P no se cruce con el de otros servicios, como cocina, lavandería, área de pacientes, etc.

ü Suficiente espacio para el manejo de los medios de transporte

durante las actividades de las maniobras de descarga, recolección y almacenamiento y recolección de los medios de transporte.

ü Pisos y paredes lisas, impermeables y anticorrosivas, con los ángulos de encuentro entre piso y pared redondeados. El piso tendrá un declive de un 2% hacia el desagüe para facilitar el lavado y la desinfección. Todos los orificios estarán protegidos para evitar el ingreso de insectos, roedores y pájaros.

ü Provisto de pileta, agua corriente y del equipo necesario para la limpieza y la desinfección del personal y de laplanta física.

ü Debidamente identificado con carteles de acceso restringido y bajo

llave para evitar la manipulación de residuos por parte de personas ajenas.

ü Sistema de ventilación e iluminación. ü Protegido lo más posible de la radiación solar.

ü El acceso al área de almacenamiento tiene que ser distinto al de suministros.

Considerando que la acumulación de residuos por más de 48 horas constituye una "amenaza controlada ", deberán ser recolectados por lo menos tres veces por semana.

Se debe lavar y desinfectar el área de almacenamiento después de cada recolección y hacer lo propio con los medios de transporte interno.

CUADRO 2.4 Flujo del manejo interno de los DSH

7. Recolección y transporte externo

7.1 Medios de transporte

7.2 Mantenimiento y desinfección de equipo

De acuerdo con la cantidad de DSH/P producidos, el sistema de tratamiento escogido, la infraestructura disponible y las normativas y condiciones específicas de cada país, la Dirección de la Instalación de Salud definirá si asume directamente el manejo externo o si establece contratos y/o acuerdos con entidades o empresas ya operantes.

Considerando que la Instalación de Salud es responsable de los desechos peligrosos que genera, es evidente que tendrá que hacerse cargo directamente de la fase de transporte externo cuando no sea posible encontrar en la zona soluciones que garanticen los mismos niveles de seguridad que han caracterizado el manejo de los DSH/P en la fase de gestión interna. De lo contrario, todo el trabajo realizado (segregación, envasado, etiquetado, etc.) resultaría inútil.

La Dirección coordinará con las autoridades competentes las rutas y horarios más adecuados, con base en los siguientes criterios:

Ø Trayectos cortos y directos para poder conectar las Instalaciones de

Salud presentes en el territorio con la planta de tratamiento y así reducir los gastos.

Ø Evitar vías y horas de mayor tránsito, así como lugares de alta concentración de población (mercados, colegios, centros deportivos y otros), con el propósito de reducir la magnitud de los efectos negativos en casos de accidentes y derrames.

7.1 Medios de transporte

Los camiones para el transporte de los DSH/P deben tener las siguientes características:

ü El espacio de carga debe ser lo suficientemente alto para que un

hombre de estatura normal trabaje de pie y lo suficientemente amplio para almacenar los desechos de manera segura y estable.

ü Contar con un sistema que permita sujetar las bolsas y asentar los contenedores, de manera que no se deslicen durante el transporte.

ü El cajón del camión debe poder cerrarse con llave y el transporte debe efectuarse con el cajón cerrado.

ü La parte inferior del cajón del vehículo debe permitir fácilmente el

lavado y disponer de un drenaje que conduzca las aguas a una descarga recolectable.

ü El camión, en el interior, debe estar equipado con una lámpara de

techo de rayos ultravioleta, antibacteriana y germicida, para la esterilización interna.

ü Las puertas de carga deben estar en la parte trasera del camión para permitir la mayor abertura posible.

ü El camión debe ser bien maniobrable, estable y de operación

silenciosa, de modo que el transporte pueda lograrse con un mínimo de esfuerzos e inconvenientes.

ü El camión llevará rótulos que indiquen la presencia de desechos hospitalarios peligrosos y el logotipo universalmente reconocido.

En ningún caso deben utilizarse vehículos de compactación para transportar DSH/P

7.2. Mantenimiento y desinfección de equipo

En caso de rupturas o derrames accidentales, es necesario desinfectar el camión, por lo que éste debe estar equipado con un nebulizador liviano, con ruedas, batería recargable y capacidad de suministro de 12 a 18 litros por hora; la batería debe proveer energía para permitir el funcionamiento continuo de una hora, como mínimo.

Al término de cada día de trabajo deberá procederse al lavado y desinfección de los cajones, aunque no se haya verificado ningún derrame.

8. Sistemas de tratamiento

de los DSH/P

8.1 La desinfección 8.1.1 Desinfección química 8.1.2 Desinfección térmica húmeda 8.1.3 Desinfección por microondas 8.1.4 Desinfección por irradiación 8.2 Incineración 8.3 Criterios para la elección del tipo de tratamiento 8.4 Monitoreo de la eficacia del tratamiento

La mayoría de los sistemas de tratamiento propuestos aquí son adecuados sólo para tratar desechos bioinfecciosos (por medio de diferentes técnicas de desinfección), mientras que la incineración es adecuada tanto para los bioinfecciosos como para ciertos tipos de desechos químicos. Bajo ninguna circunstancia estos sistemas sirven para tratar desechos radiactivos.

Los técnicos encargados de la dirección de las plantas de tratamiento deben disponer de los conocimientos y criterios necesarios para definir, de acuerdo con las indicaciones procedentes de la Instalación de Salud, cuáles desechos pueden tratarse y para cuáles hay que buscar destinos alternativos. De ahí la importancia de un eficiente sistema de etiquetado que permita identificar el contenido de las diferentes bolsas y contenedores que llegan a la planta de tratamiento.

Esto es indispensable también porque hay plantas que pueden tener dos sistemas distintos de tratamiento, utilizados según el tipo de DSH/P, por ejemplo, los patológicos pasan a la incineración, los bioinfecciosos a la desinfección térmica húmeda, etc.

Para los productos farmacéuticos vencidos, la solución ideal es devolverlos al proveedor original. Otra opción posible es diluirlos en el sistema de alcantarillados, lo que conlleva el riesgo de afectar las

operaciones de la planta de tratamiento de aguas residuales y de contaminar los recursos hídricos superficiales y subterráneos. Por lo tanto, esta operación debe ser evaluada atentamente, antes de su ejecución, y realizarse bajo estricto control técnico.

Los fármacos citotóxicos deben ser quemados o degradados químicamente por especialistas calificados. Nunca deberán diluirse ni descargarse al sistema de alcantarillado.

Una Instalación de Salud de gran tamaño podría estimar que es conveniente introducir un sistema de tratamiento propio, siempre que disponga de un área adecuada para tal fin. Sin embargo, a un hospital de tamaño mediano o pequeño, ubicado en las cercanías de otro mayor, le conviene establecer un convenio con este último para utilizar su sistema de tratamiento.

Una solución más adecuada podría ser construir una planta centralizada para el tratamiento de los DSH/P, a fin de satisfacer las necesidades de varias Instalaciones de Salud y así reducir los focos de contaminación, costos operativos y requerimientos de personal especia lizado. La elección dependerá de las leyes existentes, de las posibilidades económicas y de la conveniencia para cada Municipalidad.

Finalidad de los sistemas de tratamiento

La finalidad de cualquier sistema de tratamiento es eliminar las características de peligrosidad de los DSH/P, para lo cual debe cumplir con los siguientes requisitos:

Ø Asegurar la destrucción total y completa de todos los gérmenes

patógenos, incluyendo los que se encuentran en el interior de agujas, jeringas, catéteres, etc.

Ø No causar problemas ambientales con emisiones gaseosas, descargas líquidas y/o sólidas.

Ø Tecnología segura, funcionamiento práctico y fácil mantenimiento.

Además, son factores deseables: Ø Disminuir el volumen de desechos.

Ø Lograr que las partes anatómicas o semejantes (placentas, sangre,

etc.) sean eliminadas sin ocasionar problemas estéticos, religiosos y culturales.

Ø Impedir la reutilización clandestina de productos desechados.

Los sistemas de tratamiento más conocidos para DSH/P son:

Para desechos bioinfecciosos

1. Desinfección por tratamiento químico

2. Desinfección por tratamiento térmico

3. Desinfección por microondas

4. Desinfección por irradiación

Para desechos bioinfecciosos y químicos

5. Incineración

8.1 La desinfección

Consiste en eliminar los microoganismos patógenos presentes en los desechos bioinfecciosos. Se diferencia de la esterilización en que esta última implica la destrucción de todos los microorganismos.

De acuerdo con el tipo de desinfección y de su eficacia, los desechos bioinfecciosos pierden su peligrosidad y pueden, por lo tanto, ser manejados como residuos comunes.

8.1.1 Desinfección química

Para efectuar la desinfección química debe procederse a la trituración preliminar de los desechos bio infecciosos. Esa desinfección puede realizarse con una amplia variedad de desinfectantes. Su eficacia depende de tres factores:

ü tipo de desinfectante utilizado ü su concentración ü tiempo de contacto

Ventajas Ø bajo costo

Ø puede realizarse en la fuente de generación

Desventajas Ø podría ser ineficaz contra cepas de patógenos resistentes a un químico determinado

Ø las oportunidades de desinfectar químicamente el interior de una aguja o de una jeringuilla son muy bajas

Ø podría aumentar los riesgos porque se tiende a considerar que los desechos que han sido "tratados" con .desinfectantes son seguros

Ø no reduce el volumen de los desechos tratados

Ø la disposición en alcantarillado del desinfectante usado puede afectar el funcionamiento de las plantas de .tratamiento de aguas residuales, interfiriendo con el proceso de degradación biológica.

8.1.2 Desinfección térmica húmeda

Consiste en someter los residuos bioinfecciosos a un tratamiento térmico, bajo ciertas condiciones de presión, en una cámara sellada (autoclave) por un tiempo determinado, previa extractación del aire presente.

Para que la desinfección sea completa, el vapor debe penetrar en cada parte de los desechos y mantener la temperatura alrededor de 160 °C por un mínimo de 12 a 15 minutos (1).

Se encuentran disponibles autoclaves de diferentes tamaños que pueden ser seleccionados de acuerdo con la cantidad de desechos producidos por el hospital o grupo de hospitales.

Para una desinfección efectiva, sobre todo de las agujas, sería preferible su trituración o desfibración preliminar.

Los factores principales que deben considerarse cuando se tratan desechos

infecciosos mediante la esterilización de vapor son: a) tipo de desecho b) empaques y recipientes c) la carga y configuración de los desechos.

a) Tipos de desechos

Los desechos infecciosos de baja densidad, tales como materiales plásticos, son más adecuados para la esterilización a vapor. Los desechos de alta densidad, como partes grandes de cuerpos y cantidades grandes de material animal o de fluidos, dificultan la penetración del vapor y requieren un tiempo más largo de esterilización. Si se genera una gran cantidad de desechos de alta densidad, deberían considerarse métodos de tratamiento alternativos como, por ejemplo, la incineración o el uso previo de trituradores.

b) Empaques y recipientes

Se debe usar recipientes que permitan la penetración del vapor sin derretirse. Cuando los envases utilizados para contener los desechos bioinfecciosos no respondan a estas características, deberá procederse así:

Ø Si se utilizan contenedores lábiles, que se derriten con el calor, es recomendable colocarlos dentro de otros recipientes (plástico rígido o bolsas resistentes al calor) para evitar ensuciar o dañar las paredes del autoclave y facilitar la extracción de los desechos tratados.

Ø En el caso de envases de plástico (por ej. polietileno), que sí resisten al calor pero impiden la penetración del vapor, es necesario operar previamente el destape de los mismos para que el proceso de esterilización sea efectivo.

c) Carga

Considerando que resulta difícil alcanzar la temperatura de esterilización con cantidades grandes, se recomienda dividir una carga voluminosa en dos pequeñas para hacer más efectivo el tratamiento. Sobre el uso y mantenimiento de Autoclaves véase la lectura complementaria 2 de esta parte.

Ventajas Ø alto grado de efectividad

Ø simple de operar

Desventajas Ø no reduce el volumen de desechos tratados

Ø puede producir malos olores y aerosoles

Ø no es conveniente para residuos patológicos porque siguen reconocibles después del tratamiento

Ø los aparatos de vapores son escasamente utilizados en los países tropicales y por lo tanto hay desconocimiento de los riesgos que implican.

8.1.3 Desinfección por microondas

Consiste en someter los desechos bioinfecciosos, previamente triturados y rociados con vapor, a vibraciones electromagnéticas de alta frecuencia hasta alcanzar y mantener una temperatura de 95 a 100 °C por el tiempo necesario.

Estas vibraciones electromagnéticas mueven a gran velocidad las moléculas de agua presentes en los desechos. La fricción que se origina entre ellas genera un intenso calor. El proceso no es apropiado para grandes cantidades de DSH/P (más de 800 a 1.000 kg diarios) y tampoco para desechos patológicos. Existe también el riesgo de emisiones de aerosoles que pueden contener productos orgánicos peligrosos.

Los sistemas de desinfección por microondas son muy utilizados para el tratamiento local de los desechos de laboratorios y están constituidos por hornos pequeños, cuyo funcionamiento es similar al de los hornos de

microondas de uso dómestico.

Nunca hay que poner en estos hornos objetos metálicos, porque las microondas, al rebotar en el metal, generan descargas eléctricas entre éste y las paredes del horno. Por consiguiente, los objetos punzocortantes en ningún caso deben tratarse con este sistema.

Ventajas Ø alto grado de efectividad

Desventajas Ø costo de instalación superior al del autoclave

Ø no es recomendable para tratar más de 800 a 1.000 kg diarios de desechos

Ø no es apropiado para punzocortantes ni desechos que contengan componentes de metal

Ø riesgo de producir aerosoles que puedan contener productos orgánicos peligrosos

Ø requiere personal especializado y estrictas normas de seguridad.

8.1.4 Desinfección por irradiación

Consiste en destruir los agentes patógenos presentes en los desechos mediante su exposición a radiaciones ionizantes.

La molienda o desfibración preliminar es realizada para mejorar la eficacia del procedimiento. La irradiación es un proceso de alta tecnología que debe ser operado con grandes precauciones y necesita estructuras físicas adecuadas. Por tales razones no es muy recomendable, sobre todo en situaciones en las cuales no haya técnicos disponibles y bien capacitados, o en donde los repuestos y los accesorios no sean fáciles de obtener.

Los riesgos que se enfrentan en la utilización de sustancias radiactivas son bien conocidos: daños al patrimonio genético, a la médula ósea, a las células de la sangre y a la piel (enfermedades neoplásticas), entre otros.

Ventajas Ø alto grado de efectividad

Ø proceso limpio y contaminación mínima

Ø menos costosa que la desinfección química o térmica

Desventajas Ø requiere máxima seguridad ante el peligro de las radiaciones

Ø tecnología compleja y problemas de mantenimiento

Ø personal de operación altamente capacitado y estructuras físicas adecuadas

Ø la fuente de irradiación se convierte en desecho peligroso al terminar su vida útil

8.2 Incineración

Consiste en destruir los desechos (bioinfecciosos y químicos) mediante un proceso de combustión, en el cual éstos son reducidos a cenizas.

Con los incineradores se pueden tratar la mayoría de los desechos sólidos peligrosos, incluyendo los farmacéuticos y los químico-orgánicos, pero no los desechos radiactivos ni los contenedores presurizados.

Los incineradores modernos están equipados con una cámara primaria y otra secundaria de combustión, provistas de quemadores, capaces de

alcanzar la combustión completa de los desechos y una amplia destrucción de las sustancias químicas nocivas y tóxicas (dioxina, furanos, etc.). En la cámara de combustión secundaria se alcanzan temperaturas de alrededor de 1.100 °C y se opera con un tiempo de permanencia de los humos de un mínimo de dos segundos. Para tratar el flujo de gases y las partículas arrastradas, antes de que sean liberados a la atmósfera, se agregan torres de lavado químico, ciclones, filtros, etc.

Los incineradores operan con máxima eficiencia cuando los desechos que se queman tienen un poder calorífico suficientemente alto, es decir, cuando la combustión produce una cantidad de calor suficiente para evaporar la humedad de los desechos y mantener la temperatura de combustión sin añadir más combustible.

En general, es preferible que los incineradores operen continuamente, ya que los cambios de temperatura, provocados por los paros, deterioran rápidamente los revestimientos refractarios.

Un incinerador de funcionamiento continuo o discontinuo, cuidadosamente operado, tiene una vida útil de 10 a 15 años; necesita mantenimiento constante, así como un mantenimiento anual extraordinario que implica un paro del equipo entre 20 y 30 días.

Para evitar que los paros previstos (e imprevistos) puedan causar grandes acumulaciones de desechos, sería deseable disponer de un segundo incinerador capaz de tratar los DSH/P por el período de paro del incinerador principal. Como alternativa se puede pensar en un pequeño relleno sanitario especial (RSE) adecuado para recibir los DSH/P producidos en los 20-30 días de paro anual.

Ventajas Ø destruye cualquier material que contiene carbón orgánico, incluyendo los patógenos

Ø produce una reducción importante en el volumen de los desechos

Ø los restos son irreconocibles y definitivamente no reciclables

Ø bajo ciertas condic iones, permite el tratamiento de residuos químicos y farmacéuticos

Ø permite el tratamiento de residuos anatómicos y patológicos

Desventajas Ø cuesta 2 ó 3 veces más que cualquier otro sistema

Ø supone un elevado costo de funcionamiento por el consumo de combustible (sobre todo si se cargan DSH/P con algo de contenido de humedad)

Ø necesita un constante mantenimiento

Ø necesita operadores bien capacitados

Ø conlleva el riesgo de posibles emisiones de sustancias tóxicas a la atmósfera

8.3 Criterios para la elección del tipo de tratamiento

Para la selección del tipo de tratamiento más adecuado de los DHS/P, es conveniente evaluar varios factores:

ü Impacto ambiental ü Costos de instalación ü Costos de gestión y mantenimiento

ü Número de horas diarias de utilización del sistema (en función de la cantidad de DSH/P que serán tratados)

ü Factores de seguridad

Estas evaluaciones incluyen:

ü La investigación de los sitios e instalaciones disponibles para el tratamiento o eliminación de DSH/P.

ü El cálculo de los costos de todas las opciones viables para hacer comparaciones.

ü La revisión de los requerimientos normativos y los permisos exigidos

para la opción viable.

ü La determinación de costos o dificultades adiciona les que podrían estar asociados a las opciones seleccionadas.

A partir de esos datos, el planificador puede desarrollar una matriz de alternativas que incorporen las evaluaciones técnicas, los planes y los análisis económicos que conduzcan a un grupo de opciones apropiadas. En las posibles opciones deberá considerarse si es factible y oportuno el tratamiento al interior de las mismas instalaciones.

Al estimar costos, el planificador debe determinar la inversión en bienes de capital y también los costos anuales de mantenimiento, de operación, instalación y amortización del equipo.

Al seleccionar una opción de manejo de desechos, el planificador debe considerar, además de la conveniencia económica, los siguientes aspectos:

ü Condiciones específicas locales o referentes a la composición de los

desechos a tratar, que puedan causar suspensiones accidentales de operación o bajo rendimiento de la misma.

ü Condiciones futuras y cambios potenciales, tales como los relacionados con regulaciones y estándares.

ü Actitudes contrarias y la eventual oposición pública a una o más opciones de tratamiento o eliminación.

CUADRO 2.5 Comparación de las características de algunos procesos de

tratamiento de DSH/P Programa ALA 91/33, 1996

* Con incineradores de buen nivel tecnológico.

** No se toma en cuenta la capacitación necesaria para manejar equipos para la producción de vapor.

8.4 Monitoreo de la eficacia del tratamiento

La farmacopea de Estados Unidos recomienda el uso de indicadores biológicos para determinar la eficacia de la esterilización con vapor, microondas y radiaciones y protocolos de pruebas para establecer la eficiencia de la incineración (véase Lectura complementaria 4 de la segunda parte). En cuanto se refiere a los indicadores biológicos, actualmente se usan esporas de cepas resistentes de especies bacteriológicas particulares para probar cada proceso específico de tratamiento.

Existen otros indicadores que simplemente alertan si no se ha logrado una suficiente temperatura en el proceso. Sin embargo, esos indicadores no garantizan la eficacia de los procesos de desinfección, porque cada técnica de tratamiento involucra una combinación de factores. Cumplir con un solo factor no constituye de ninguna manera un indicativo válido de eficacia. La verificación periódica es esencial para comprobar si la desinfección se ha logrado, si el equipo funciona

correctamente, para afinar procedimientos y aplicar medidas correctivas, y ahorrar así tiempo, energía y recursos.

9. La disposición final

9.1 El relleno sanitario especial 9.2 Sistemas de tratamiento y destino final para Instalaciones de Salud rurales 9.2.1 Incineraciones en Instalaciones de Salud rurales 9.2.2 Fosa de seguridad 9.2.3 Fosa de seguridad para punzocortantes

Consiste en depositar los DSH/P en rellenos sanitarios u otro destino apropiado, después de haber neutralizado el componente peligroso, ya sea por desinfección o incineración.

Si han sido tratados adecuadamente, pueden ser considerados desechos comunes y ser llevados al vertedero o relleno sanitario municipal y recubrirlos al final de cada día de trabajo.

Si no se utiliza la incineración, es mejor destinar los DSH/P a un área separada del relleno y recubrirlos de inmediato con tierra, a fin de evitar su recuperación y reutilización por parte de los rebuscadores de basura.

9.1 El relleno sanitario especial

Si existen dudas acerca de los tratamientos empleados, el destino final de los DSH/P será un relleno sanitario especial (RSE), donde el peligro potencial queda aislado.

Es prudente que los objetos punzocortantes, que hayan sido tratados con un sistema diferente al de la incineración, sigan siendo manejados como

peligrosos, ya que aún podrían presentar características de peligrosidad.

Un Relleno Sanitario Especial bien diseñado y administrado puede también, en caso de que no sea posible realizar un tratamiento adecuado de los DSH/P, garantizar un aceptable nivel de seguridad si los desechos son manejados de manera oportuna y separados de los residuos comunes.

Características técnicas de un RSE:

ü Celda de seguridad en terreno adecuadamente impermeabilizado, a

fin de evitar la contaminación del suelo y, en particular, de las capas acuíferas.

ü Totalmente cercado (altura mínima 2.5 metros) y vigilado las 24

horas para evitar la entrada a personas dedicadas a la recuperación de desechos que puedan tener valor comercial.

ü Disponer de un sistema de recolección y de tratamiento de las aguas de lixiviación antes de su descarga.

ü Disponer de un sistema adecuado para la liberación a la atmósfera de los gases producidos.

Los equipos específicos para lograr un buen recubriminento con tierra en el RSE son: un tractor de oruga con pala, de tipo adecuado para desechos, y un camión de capacidad de 15 metros cúbicos para el transporte de la tierra de recubrimiento.

En la selección del sitio siempre hay que considerar que:

ü Durante el proceso de degradación puede verificarse la produción de sustancias tóxicas y nocivas y emanaciones de olores que pueden ser liberadas a la atmósfera, con perjuicio de urbanizaciones cercanas.

ü El tránsito de camiones de basura aumenta las posibilidades de desparramar desechos o líquidos en las cercanías del relleno.

ü Por razones de resistencia del suelo y de seguridad en general este terreno no podrá ser utilizado en el futuro para proyectos urbanísticos.

ü Es necesario disponer de un espacio suficiente para operar el relleno por un período de aproximadamente 15 años.

9.2 Sistemas de tratamiento y destino final para Instalaciones de Salud rurales

En pueblos pequeños se deben promover métodos confiables, baratos y de operación simple. Hay que evidenciar que éstos requieren un mayor control por parte del personal responsable.

El presente Manual incluye tratamientos sugeridos por la OMS con base en experiencias de saneamiento en campamentos de refugiados o en áreas rurales (Coad, A. Managing Medical Wastes in Developing Countries. WHO/PEP/RUD/94.1. Ginebra, Suiza: WHO, 1994).

9.2.1 Incineración en Instalaciones de Salud rurales

La figura muestra un incinerador sencillo, fabricado con un barril de petróleo, útil para desechos infecciosos, el cual reduce el volumen de residuos y desinfecta parcialmente, pero produce mucho humo.

No es recomendado para los punzocortantes, que siguen siendo peligrosos mezclados con las cenizas. Su utilización puede preverse en zonas despobladas.

9.2.2 Fosa de seguridad

La figura muestra una fosa de seguridad para pequeñas cantidades de desechos. Se le añade cal para reducir la emisión de olores desagradables y eliminar las bacterias.

Es importante que las fosas no estén cerca de fuentes de agua, recursos hídricos subterráneos, viviendas o tierras de cultivo, ni en zonas propensas a inundaciones o erosión.

La Instalación de Salud y la Municipalidad deberán llevar un registro de la ubicación.

Las fosas de seguridad presentan muchos inconvenientes, que podrían solventarse situándolas en el cementerio local.

9.2.3 Fosa de seguridad para punzocortantes

La figura muestra una fosa especial para objetos punzocortantes, útil para Instalaciones rurales o pequeñas.

Características técnicas:

ü fosa circular o rectangular en terreno impermeable o

impermeabilizado, recubierta en lo posible con ladrillos, mampostería o anillos de concreto.

ü tapa hecha con losa de concreto y un orificio de acero galvanizado o PVC, que sobresalga alrededor de 1.5 m de la parte superior de la losa. El tubo debe poseer un diámetro interno que permita verter las agujas directamente desde el contenedor especial para este tipo de desechos.

ü las agujas y hojas de bisturí serán depositadas en la fosa sin la jeringa o los tubos de venoclisis.

ü sellar la fosa cuando esté llena con una capa de cemento y preparar una nueva fosa de idénticas características.

CUADRO 2.6 Resumen de los métodos recomendados para el tratamiento

y la disposición final de los DSH/P

1) En muchos casos es desaconsejable por razones culturales y estéticas. 2) Es indispensable proceder a la defibración/trituración preliminar antes del tratamiento. 3) Es aconsejable la defibración/trituración preliminar. 4) No es recomendable para todos los tipos de químicos.

10. Medidas de seguridad e higiene

10.1 Medidas para el personal médico y de enfermería 10.2 Medidas para el personal de limpieza y mantenimiento encargado del manejo interno de los DSH

Como se ha dicho en el Capítulo 1 de la Primera Parte, los trabajadores de las Instalaciones de Salud que se lesionan con más frecuencia son los auxiliares de enfermería, las enfermeras tituladas, el personal de limpieza y mantenimiento y los médicos.

Para estas categorías es particularmente importante la observación de medidas de seguridad y precauciones higiénicas.

10.1 Medidas para el personal médico y de enfermería

Ø Deberán ser vacunados contra la Hepatitis B.

Ø Siempre usarán guantes, y gabacha o bata. Usarán protector ocular y

mascarilla cuando tengan que manipular sangre u otras secreciones corporales.

Ø Desecharán los guantes si éstos se han perforado. En esa situación se deben lavar las manos y colocarse otro par de guantes.

Ø No tocarse los ojos, la nariz, mucosas, ni la piel con las manos enguantadas.

Ø El material desechable ya utilizado en ambientes potencialmente infecciosos, como gabachas, delantales, mascarillas, guantes, etc., debe empaquetarse apropiadamente en bolsas plásticas rojas, cerrarlas bien y etiquetarlas como "Desechos Infecciosos".

Ø Si la persona tiene heridas abiertas o escoriaciones en las manos y brazos, debe protegerla con bandas impermeables.

Ø Se lavarán las manos con agua y jabón después de finalizar su tarea.

Ø No readaptarán el protector de la aguja con ambas manos, sino con la técnica de una sola mano. Para evitar pincharse, coloque el protector en una superficie plana; de ahí presione la jeringa para que la aguja entre al protector y posteriormente asegúrela para que quede bien sellada.

10.2 Medidas para el personal de limpieza y mantenimiento encargado del manejo interno de

los DSH

Ø Deberán ser vacunados contra la hepatitis B (tres dosis como mínimo) y el tétanos.

Ø Dispondrán y utilizarán equipos de seguridad personal:

ü guantes de hule gruesos, de resistencia adecuada, con características anticortantes e impermeables.

ü botas de hule. ü uniformes. Ø Dispondrán de equipos para higiene personal.

Ø Dispondrán de los materiales para el lavado, desinfección y esterilización de contenedores y área de almacenamiento. Estas operaciones se pueden llevar a cabo con el uso de los equipos de lavado a vapor o, en su ausencia, usando agua, jabón e hipoclorito de sodio o de cal en concentraciones comerciales (lejías).

Ø Utilizarán siempre la ropa facilitada, siguiendo las instrucciones para su uso apropiado.

Ø Se lavarán las manos con frecuencia y cada vez que vayan a la sala de descanso del personal para beber, comer, maquillarse, etc.

Ø En caso de cualquier tipo de accidente, de rotura o vuelco de algún contenedor de DSH/P, avisarán inmediatamente al funcionario responsable del departamento que se encarga del manejo de los DSH. No tratarán de reparar las consecuencias del accidente sin estar autorizados y capacitados para hacerlo.

Ø No vaciarán ningún recipiente que contenga desechos, a menos que haya un letrero o instrucciones indicando cómo hay que hacerlo.

Parte 3

PUESTA EN MARCHA DE UN SISTEMA DE

GESTIÓN DE LOS DSH

1. Organización y responsabilidades

La implementación y puesta en marcha de un Sistema de Gestión de los DSH requiere una estructura organizativa articulada en cinco niveles de responsabilidad:

Ø Dirección Médica de la Instalación de Salud (aprobación)

Ø Comité de Control y Prevención de Infecciones Nosocomiales (recomendaciones)

Ø Oficina de Gestión de los DSH (ejecución)

Ø Supervisores (cumplimiento)

Ø Empresas externas (traslado, t ratamiento, destino final)

La Dirección Médica es la máxima responsable por la seguridad del personal de salud, los pacientes bajo su control, los visitantes y las comunidades vecinas. Su responsabilidad no concluye hasta que los desechos peligrosos son ubicados en su destino final, desprovistos de peligrosidad.

Por su composición y funciones como organismo asesor, el Comité de Control y Prevención de las Infecciones Nosocomiales (Comité Nosocomial), es el más indicado para garantizar un aporte multidisciplinario a

la problemática de los DSH.

El manejo de los desechos requiere una Oficina de Gestión de los DSH, conformada por un grupo de profesionales y coordinada por el técnico o inspector de saneamiento. En las pequeñas Instalaciones de Salud, estas tareas podrían ser asumidas por la oficina de saneamiento existente.

Los supervisores, en cada nivel, tienen la responsabilidad de controlar la correcta ejecución de las normas de manejo interno y, en particular, las que se refieren a la manipulación de lo s objetos punzocortantes, la seguridad en las prácticas de operación del personal, la corrección de los errores y las condiciones inapropiadas que puedan causar daños personales y/o daños a las estructuras o a los equipos.

De acuerdo con el organigrama, lo s niveles de responsabilidad del manejo de los DSH/P varían de una Instalación de Salud a otra. La lista de responsabilidades que siguen corresponden a un organigrama de gestión tentativo:

Dirección médica

Ø Aprobación

El Comité Nosocomial Ø Recomendaciones Ø Evaluación de la gestión de los DSH Ø Medidas para la prevención de infecciones nosocomiales

Ø Asesoría, control y monitoreo de funcionamiento

Oficina de Gestión de DSH Ø Ejecución Ø Plan de manejo de los DSH Ø Normas de seguridad

Ø Regulaciones

Supervisores Ø Cumplimiento Ø Verificación por área o departamento

Ø Entrenamiento del personal en prácticas seguras

Ø Detectar errores en la ejecución Ø Cumplimiento de las medidas de seguridad

Ø Reporte de anomalías e intervención en accidentes y situaciones de emergencia

Empresas de recolección municipales Ø Transporte externo Ø Tratamiento Ø Disposición final

2. Objetivos del sistema de gestión

Definidas las responsabilidades del sistema de gestión, la Dirección del centro hospitalario deberá definir los objetivos generales del programa. En este Manual se proponen los objetivos siguientes:

Ø Mejorar las medidas de seguridad e higiene en el trabajo. Ø Proteger la salud y el medio ambiente.

Ø Cumplir con la normativa vigente.

Ø Reducir el volumen y la masa de los residuos peligrosos producidos.

Ø Sustituir los materiales peligrosos que se puedan reemplazar por otros de menor peligrosidad.

3. Diagnóstico situacional

3.1 Auditoría ambiental 3.1.1 Primera etapa: Planeamiento y coordinación 3.1.2 Segunda etapa: Estudio de campo 3.1.3 Tercera etapa: Procesamiento de datos

Toda Instalación de Salud debe hacer un diagnóstico del manejo actual de los desechos, como prerequisito para diseñar un Plan de Gestión adaptado a sus características y dimensiones. Si ya existe un plan en marcha, el diagnóstico sirve para ampliar, profesionalizar, reestructurar o uniformar procedimientos.

El diagnóstico tiene por objeto:

Ø Obtener para cada departamento o servicio, y para el conjunto de la Instalación de Salud, un inventario preciso de la naturaleza, la cantidad y el nivel de riesgo de los DSH generados y de los servicios implicados en las diferentes etapas de gestión (separación, recolección, transporte interno, etc.).

Ø Obtener informaciones referentes al estado de limpieza y las

condiciones sanitarias de cada servicio generador, para poder identificar las zonas de mayor riesgo.

Ø Obtener los indicadores y parámetros necesarios para monitorear el funcionamiento del Plan de Gestión.

Ø Inventariar y evaluar los métodos y las medidas en uso de la Instalación para la gestión de los residuos (ejemplo: manuales de procedimientos, técnicas de utilización, lugares de acumulación y almacenamiento, etc.) y establecer el costo actual que estas gestiones representan.

La realización de este diagnóstico exige coordinación previa y colaboración de los responsables de cada uno de los lugares, servicios y unidades generadores de esta clase de residuos. Para concretarlo puede

utilizarse la metodología denominada Auditoría Ambiental.

3.1 Auditoría ambiental

Es un instrumento metodológico que permite la evaluación sistemática, documentada, periódica y objetiva del funcionamiento de una organización y de su sistema de gestión, incluyendo la disponibilidad y eficacia de los equipos necesarios, a fin de asegurar el logro de los objetivos prefijados, con enfásis en la protección del medio ambiente. Aplicada en el diseño de un plan de gestión de los desechos hospitalarios, la Auditoría Ambiental es un recurso técnico útil para realizar un diagnóstico situacional.

El proceso de la Auditoría Ambiental se divide en tres etapas fundamentales:

1. Planeamiento y coordinación 2. Estudio de campo 3. Procesamiento de datos

3.1.1 Primera etapa: Planeamiento y coordinación

En esta etapa, el equipo de auditores, en estrecha coordinación con la Dirección Médica y el Comité Nosocomial, tiene que organizar el estud io, lo que comprende, entre otras, las siguientes actividades:

Ø Adaptar los cuestionarios y los programas previstos, según lo

expresado en la lectura complementaria 4 de esta Parte, a la situación particular de la Instalación de Salud.

Ø Recopilar los datos existentes sobre accidentes de trabajo y monitoreo epidemiológico. Si no existe ningún sistema de control, vale la pena introducirlo como paso previo para poder tener datos comparativos en el momento de la puesta en marcha del Plan de Gestión de los DSH.

Ø Preparar listas de materiales y equipos de seguridad necesarios para el desarrollo de la Auditoría Ambiental.

Ø Solicitar los recursos técnicos y financieros necesarios para su

realización: adquisición de equipos de seguridad, insumos necesarios para el muestreo, etc.

Ø Coordinar la colaboración de los laboratorios internos, externos y otros departamentos en el trabajo de muestreo y análisis.

Ø Escoger dos empleados de limpieza para capacitarlos en la toma de muestras, separación, etc.

Ø Elaborar un cronograma de trabajo para las pruebas de campo.

Durante la primera etapa se debe notificar la próxima ejecución de la Auditoría Ambiental a todo el personal de los departamentos o servicios involucrados; enviar con suficiente anticipación los cuestionarios, planillas y requerimientos por cumplir durante la Auditoría, a fin de agilizar la tarea de los auditores, corregir a tiempo cualquier omisión y evitar, en la medida de lo posible, futuros problemas.

La comunicación entre los encargados de la Auditoría Ambiental, el Comité Nosocomial y la Dirección Médica debe ser permanente y fluida con el propósito de asumir una responsabilidad y una planificación compartidas. Es importante la participación y colaboración continua del jefe de suministros, para programar las partidas necesarias y su disponibilidad en el momento oportuno.

La planificación de los tiempos del proceso de Auditoría y de la implementación del Plan de Gestión tiene que hacerse en función de las posibilidades de compra y disponibilidad de fondos.

3.1.2 Segunda etapa: Estudio de campo

En esta etapa se procede a la recopilación de lectura directa cuantitativa y cualitativa, siempre bajo la máxima coordinación, siguiendo el cronograma fijado en la primera etapa.

Esta fase consta de dos actividades que deben realizarse en forma simultánea o paralela:

Ø Encuestas Ø Estudio de caracterización

Ø Encuestas Se dividen en activas y pasivas. Tienen un propósito común:

Ø Recopilar información general del hospital, sobre aspectos

administrativos, médico-asistenciales, epidemiológicos y el manejo técnico-operativo de los residuos sólidos.

Ø Suministrar datos que permitan evaluar el sistema desde la generación, siguiendo con la segregación, acumulación, recolección y transporte, almacenamiento temporal, recolección y transporte externo, tratamiento y disposición final (evaluación del sistema de gestión), además del aspecto administrativo, recursos humanos y normas técnicas.

a) Encuestas pasivas

Cuestionarios, hojas de trabajo, comunicaciones y documentos escritos que circulan por las diferentes áreas durante el planeamiento y desarrollo de la auditoría.

b) Encuestas activas

Entrevistas e inspecciones sanitarias realizadas durante la investigación de campo.

Se concretan mediante visitas técnicas a los servicios o unidades del establecimiento hospitalario, con la finalidad de observar y evaluar el estado sanitario de los ambientes, la limpieza y el manejo de los residuos, para luego identificar puntos críticos del sistema y el riesgo sanitario presente. En la recopilación de la información, la inspección sanitaria debe centrarse en la observación de los factores siguientes:

ü Limpieza de la sala y/o área de trabajo. ü Acondicionamiento y separación de los residuos.

ü Condición higiénico-sanitaria del punto de acumulación temporal en la fuente de generación.

ü Estado sanitario del punto de acumulación temporal del hospital. ü Tipos de residuos que se generan.

ü Características operativas del servicio evaluado. ü Condiciones y rutas de transporte interno. ü Estado de los lugares de almacenamiento y condiciones de

manipulación.

ü Sistema de transporte externo, de eventuales sistemas de tratamiento y disposición final.

Estudio de caracterización

Para diseñar un sistema de gestión en un centro de salud es necesario caracterizar apropiadamente los residuos que en él se generan, el porcentaje de cada categoría, clase y tipo de desechos (según la clasificación establecida), su cantidad actual y proyectada, así como la composición de cada uno de ellos. Los pasos a seguir para realizar un estudio de caracterización son:

Ø Identificar las fuentes principales de generación de desechos y seleccionar las zonas de muestreo. Deberán reunirse, bajo una misma zona de servicios que produzcan desechos de composición similar.

Ø Determinar el tamaño de la muestra y su representatividad. Se puede tomar como universo a cada uno de los servicios en que está dividido el centro de atención a la salud. El tamaño de la muestra deberá ser compatible y representativo del universo escogido. Esta división permite obtener características fundamentales de la muestra, con el fin de lograr la representatividad del universo.

Ø Recolección de la muestra y desarrollo de análisis físicos, químicos y biológicos. Consiste en recolectar las muestras por lo menos durante 8 días para determinar la generación y características de los residuos (en la lectura complementaria 1 de esta parte se explican en detalle los métodos y las necesidades del proceso de caracterización).

Equipo de trabajo y equipo de seguridad en la realización del estudio de caracterización

El estudio de caracterización debe ser ejectuado por personal capacitado y familiarizado con el manejo de DSH/P, tales como objetos punzocortantes y material bioinfeccioso. En la lectura complementaria 1 de esta parte se precisan las medidas de seguridad y protección personal.

El coordinador de la Auditoría debe verificar que el personal encargado:

ü cumpla con los requisitos de prevención y control sanitarios requeridos (vacunas, análisis, etc.);

ü cuente con los equipos e implementos de seguridad personal;

ü lleve los materiales necesarios para el muestreo: bolsas

plásticas, cajas, recipientes para punzocortantes, balanzas, etc. (lectura complementaria 1 de esta parte);

ü disponga de un laboratorio externo (de alguna institución

no sanitaria donde el análisis de los desechos peligrosos no genere situaciones de riesgo o contaminación).

3.1.3 Tercera etapa: Procesamiento de datos

En esta última etapa se procesan los datos obtenidos en las pruebas de campo para:

a) efectuar el inventario b) determinar el estado sanitario

c) evaluar costos del Plan de Gestión de DSH

d) establecer indicadores para el monitoreo del Sistema de Gestión.

a) Inventario Uno de los resultados de la Auditoría Ambiental es obtener un inventario en todo el hospital de la generación de DSH según la categoría (comunes, químicos, infecciosos, punzocortantes, etc.) y la composición (papel, vidrio, plástico, jeringas, pipetas de Pasteur, residuos anatómicos, etc.), expresados en kg/día y lt /día (o m3/día).

Los parámetros, como veremos en la lectura complementaria 4 de esta Parte, son el resultado de correlacionar los datos de la caracterización física con indicadores operativos del hospital. Así, tendremos:

ü Generación en todo el hospital: kg/día, lt /día (o m3/día). ü Generación por servicios o unidad: Kg/cama/día,

Kg/consulta/día, Kg/ración/día, lt /cama/día, lt /consulta/día, lt/ración/día, etc.

ü Generación por tipo de residuo según las categorías principales: común, especial, peligrosos / biológicos infecciosos, peligrosos / punzocortantes, peligrosos / patológicos, peligrosos / químicos, radiactivos, etc, expresados en la misma forma del inciso anterior.

ü Densidad de los residuos estudiados, tipo de desecho y servicio que lo genera, expresada en Kg/lt (o kg/m3).

ü Generación en todo el hospital de residuos comunes según la categoría, papel, vidrio, plástico, etc., expresados en kg/día y lt /día (o m3/día).

b) Estado sanitario

La evaluación del sistema de manejo de los residuos sólidos y de la limpieza en las unidades o servicios del hospital se basa, fundamentalmente, en las inspecciones sanitarias.

Los parámetros que proponemos para la evaluación de la situación actual han sido elaborados por el CEPIS y permiten confeccionar un mapa de las situaciones de mayor riesgo tomando en cuenta fundamentalmente cuatro factores por cada sector:

ü Segregación (20%) ü Estado sanitario de la acumulación (15%) ü Acondicionamiento de los residuos (30%)

ü Limpieza del ambiente (35%)

Unicamente los primeros tres factores tienen que ver con el manejo de los DSH; el cuarto corresponde a la situación general de limpieza del servicio. Cada rubro, debe ser evaluado en una escala de uno a diez y multiplicado por el porcentaje señalado entre paréntesis.

El Puntaje de Limpieza resultante de este análisis nos indica el grado de limpieza y manejo de los desechos en el servicio analizado. Este indicador, combinado con la cantidad de residuos peligrosos que cada departamento genera y con el número de accidentes también por departamento, nos muestra cuáles son los lugares de mayor riesgo y facilita la toma de decisiones y las prioridades del nuevo Plan de

Gestión de desechos.

La Auditoría Ambiental también debe evaluar la efectividad de los procedimientos de transporte externo y destino final de los DSH, para que el Comité Nosocomial y la Dirección Médica estudien con las autoridades locales y comunidades involucradas las soluciones a implementar para minimizar los riesgos en el manejo externo de los DSH/P.

c) Costos Con la información recabada será posible estimar costos de la actual

gestión de desechos peligrosos, de recursos humanos empleados, instalaciones disponibles y un análisis comparativo de costos/beneficios entre la vieja y la nueva gestión, en la cual estarían contemplados los sistemas de tratamiento acordes a las necesidades del establecimiento.

En este análisis comparativo habría que tomar en cuenta no sólo los costos directos, sino también los indirectos, por ejemplo:

ü Gastos por accidentes debidos al mal manejo de objetos punzocortantes u otros residuos peligrosos.

ü Gastos por infecciones intrahospitalarias (si no están documentados, habrá que llevar un registro especial e incluirlo en las muestras a tomar).

d) Indicadores de monitoreo

Establecer los indicadores que habrán de ser útiles para mantener un control de las variaciones en la producción de desechos por cada departamento y para dar seguimiento al proceso de gestión de los DSH. Por ejemplo:

ü Cantidad de DSH/P generados por cada servicio.

ü Número de accidentes e infecciones entre el personal que está en contacto con los DSH/P.

4. Elaboración del plan

de gestión

Si el procesamiento de los datos realizados en la fase de Auditoría se ha llevado a cabo correctamente, estarán a nuestro alcance todos los elementos que necesitamos para definir los objetivos del Plan de Gestión y las prioridades de su aplicación.

Estas prioridades, que tendrán en cuenta las reglamentaciones vigentes, pueden ser formuladas en términos de:

ü Etapas (priorizar los problemas más urgentes). ü Sectores (por ejemplo, comenzar en los departamentos de alto riesgo).

ü Categorías de residuos (hacer efectivo un proceso de gestión para los residuos que presentan los riesgos más elevados).

Independentemente de la modalidad elegida, el Plan de Gestión debe cumplir, por lo menos, los cuatro puntos siguientes:

Ø Determinar las responsabilidades del personal en la gestión de los DSH (tareas, ámbitos de competencia, etc.).

Ø Definir el flujo de operaciones y las normas de manejo para cada categoría de desechos y las políticas y procedimientos necesarios. Algunas veces en las Instalaciones de Salud pueden existir normativas o planes de manejo: deben estudiarse las modificaciones necesarias para adaptarlos a la situación nueva creada por un plan de manejo global, identificando también profesionales que ya tienen responsabilidad en este ámbito, para que se involucren en el nuevo plan.

Ø Proveer los recursos humanos, financieros (contratos externos, requisición del equipo, etc.) y materiales necesarios (contenedores, etiquetas, bolsas, indumentaria de seguridad, etc.). En la planificación de materiales hay que tomar en cuenta que, evidentemente, en los primeros tiempos de implementación del Programa, las necesidades de materiales son mayores que cuando el Programa está en marcha.

Ø Prever y realizar los acuerdos con los proveedores de servicios externos, contemplando tanto aspectos de costo como de responsabilidad.

En el momento de elaborar el Plan de Gestión es importante revisar, a la luz de los resultados de la Auditoría Ambiental, los objetivos que se habían definido al comienzo del proceso. Finalmente, con las informaciones disponibles será posible evaluar la factibilidad de otras prácticas para reducir la producción de desechos peligrosos. No debe olvidarse que la forma más económica de reducir los costos de gestión de los DSH es disminuir su generación.

5. Implementación y coordinación del plan de

gestión

Esta fase exige una calendarización detallada de todas las actividades necesarias para la puesta en marcha del Plan de Gestión.

El calendario depende de la estrategia adoptada. Por ejemplo, en la primera etapa se puede decidir poner en ejecución el Plan de Gestión simultáneamente en uno o varios departamentos o servicios, o aplicarlo prioritariamente a ciertos tipos de desechos.

Es aconsejable iniciar el desarrollo del Plan de Gestión en un sector que tenga buenas posibilidades de alcanzar los objetivos y servir de ejemplo al personal que allí trabaja y de comparación con las prácticas anteriores. Después de la introducción de este plan piloto, se debe estudiar la forma de generalizarlo, mejorando su funcionalidad a partir de los errores y logros obtenidos.

Entre los puntos esenciales de la implementación, resulta necesario prever:

ü actividades de sensibilización, información y capacitación del personal en planta y de los nuevos ingresados (educación permanente);

ü la adquisición de los equipos e insumos necesarios y los mecanismos de control de su utilización.

6. Control, evaluación y

corrección

6.1 Monitoreo 6.2 Correcciones sobre la marcha 6.3 Plan de revisión

El control es un proceso para monitorear y corregir las acciones con el fin de garantizar que los resultados predeterminados sean alcanzados. Mediante el control se monitorean los factores críticos que inciden en el proceso para definir las intervenciones necesarias y así mejorar la calidad del resultado.

Un control bien ejecutado sirve también para que la gerencia conozca el potencial de la organización, su capacidad de realizar ajustes con rapidez y entienda la importancia de responder con prontitud a las necesidades.

Un buen control exige una visión clara de los objetivos y de los resultados. En caso contrario, no se podrá asegurar que los correctivos adoptados sean los adecuados.

6.1 Monitoreo

La implementación del Plan de Gestión debe incluir, entre las actividades previstas, la puesta en marcha de un sistema de monitoreo. Realizado periódicamente, éste permite medir el potencial organizativo, el resultado de las acciones administrativas, tener un panorama global del manejo de los desechos, de los puntos críticos, obstáculos en el cumplimiento de los objetivos fijados, las inexactitudes y opciones posibles para mejorar la calidad y naturaleza de las acciones y procedimientos.

Hay que tener en cuenta que todo sistema de gestión, superada la primera fase de puesta en marcha, tiende a estabilizar sus propios parámetros (cantidad y tipo de desechos generados por cada servicio,

número de accidentes por año, etc.). Cualquier variación que se produzca en estos parámetros indica que algo no funciona bien o que se está verificando una situación insólita y se deben realizar las investigaciones pertinentes.

El sistema de monitoreo se debe elaborar con base en los objetivos del Plan de Gestión y las etapas previstas en la implementación, tener directrices muy específicas, no caer en ambigüedades y responder a los patrones establecidos en la Auditoría Ambiental (cantidad por tipo de desechos, cantidad de bolsas, sistemas de transporte interno, rutas internas de transporte, etc).

Indicadores de monitoreo según los objetivos del Plan de Gestión

Objetivo 1: Mejorar las medidas de seguridad e higiene en el trabajo.

Parámetros de monitoreo:

ü Accidentes laborales e infecciones provocadas por DSH bioinfecciosos (Cuadro 3.3).

ü Disponibilidad y uso de equipos de seguridad (Cuadro 3.4).

Objetivo 2: Proteger la salud de los pacientes, la salud pública y del medio ambiente.

Parámetros de monitoreo: ü Infecciones nosocomiales asociadas a DSH bioinfecciosos.

ü Estudios epidemiológicos en categorías de personas o

comunidades de alto riesgo (rebuscadores de basura o comunidades aledañas a los botaderos).

ü Indicadores de funcionamiento del sistema de manejo externo (registro de etiquetas e inspecciones).

Objetivo 3: Reducir el volumen de los residuos peligrosos producidos. Parámetros de monitoreo:

ü Indicadores de generación de DSH/P (registro de etiquetas).

Objetivo 4: Sustituir aquellos materiales peligrosos que se puedan remplazar por

otros de menor peligrosidad. Parámetros de monitoreo:

ü Indicadores de generación específicos por cada producto (registro de etiquetas).

ü Indicadores de compra.

CUADRO 3.6 Evaluación de minimización de desechos

No incluye cantidades consumidas o evaporadas durante su uso, pero incluye volúmenes diluidos y equipos contaminados

Estos parámetros tienen un valor indicativo: la Oficina de Gestión de los DSH, siguiendo las indicaciones del Comités Nosocomial, y bajo aprobación de la Dirección Médica, deberá elaborar su propio s istema de monitoreo, estableciendo también métodos y frecuencias de aplicación. Es importante, sobre todo en el caso de que se impulsen, junto al Plan de Gestión, otras medidas de saneamiento básico, realizar una evaluación periódica del estado sanitario del establecimiento (ver Estado sanitario, en Capítulo 3, inciso 3.1.3 b de la Parte 3).

Puesto que la mayoría de las actividades de gestión de los residuos se ejecutan en las diferentes unidades y servicios, estos mismos podrán realizar las investigaciones pertinentes.

Así, el funcionamiento del Plan de Gestión debe ser un tema a tomar en cuenta en las futuras evaluaciones de calidad de cada uno de los servicios y

comunicado regularmente a la dirección por medio de mecanismos definidos.

6.2 Correcciones sobre la marcha

El sistema de monitoreo permite identificar errores y problemas de funcionamento del sistema de gestión. La corrección de los mismos debe ser lo más rápida y eficaz posible. Nunca se debe permitir que un problema se agrave.

Un problema que suele presentarse en la fase de implementación del Plan de Gestión, es la determinación del tamaño de los envases (establecido con base en los resultados de la evaluación). Es evidente que en la primera fase el personal no tendrá la capacidad para practicar correctamente la separación, por lo cual los envases destinados a los desechos peligrosos se llenarán con rapidez. La teoría establece que los DSH/P producidos en las grandes Instalaciones de Salud representan aproximadamente 20% de la masa total de DSH. Sin embargo, definir el tamaño y el número de envases utilizando esta referencia es un error, ya que al comienzo, como parte de un proceso natural de adaptación del personal a la nueva rutina, los desechos descartados como peligrosos pueden alcanzar hasta un 40 ó 45% del total de DSH. La solución de este problema no será aumentar el tamaño del contenedor, lo cual puede crear problemas de ubicación y transporte, sino aumentar la dotación de contenedores y la frecuencia de recolección en este primer período.

6.3 Plan de revisión

Además del monitoreo, que debe tener carácter permanente, es conveniente programar un plan de revisión con frecuencia anual, a menos que, entre otros factores, surjan cambios legislativos importantes o que aparezcan productos en el mercado que impliquen una disminución apreciable de los costos. El plan de revisión sirve también para evaluar el estado de los equipos en uso y la posibilidad de adquisición de otros nuevos que permitan reducir los costos y mejorar el servicio.

7. Opciones para reducir

la generación de DSH

Hay tres formas básicas de reducir la generación de desechos: ü Reducción a la fuente

ü Recuperación y reutilización

ü Reciclaje

Cualquier forma de reciclaje, reutilización de materiales o ahorro hecho en detrimento de los objetivos básicos de un Plan de Gestión de DSH (mejorar las condiciones de seguridad e higiene y proteger la salud del personal hospitalario, de los pacientes, la población y el medio ambiente) tiene que evitarse de forma absoluta. Ante la menor duda de que un material reciclado entrañe peligro de infección, es mejor prescindir de él y enviarlo a la planta de tratamiento.

7.1 La reducción a la fuente

Se logra modificando procedimientos administrativos, sustituyendo tecnologías y/o productos tóxicos por otros con menor toxicidad y, en general, aplicando políticas enfocadas hacia este objetivo.

Las operaciones para reducir al mínimo los desechos son las siguientes:

Ø Separar los desechos.

Ø Centralizar la compra y distribución de fármacos y químicos peligrosos.

Ø Poner en práctica el lema "el primero que entra, sale primero" en

el suministro de fármacos y químicos, a fin de reducir al mínimo los desechos generados a causa de su vencimiento.

Ø Control de existencias antes de levantar nuevos pedidos.

Ø Limitar la aceptación de muestras gratuitas de productos que no tienen pronta salida.

Ø Capacitar al personal sobre este aspecto de la gestión de DSH (Ver lectura complementaria 2 de esta parte).

7.2 Recirculación y reutilización

Los laboratorios de los departamentos de patología, histología y mantenimiento generan la mayor cantidad de solventes para desecharse.

Muchas veces solventes con base acuosa pueden sustituir solventes peligrosos. Además muchos solventes pueden ser recuperados por destilación in situ y reciclados. Las unidades de diálisis utilizan soluciones que contienen de 3 a 4% de formaldehído en el agua. Es posible utilizar unidades de ósmosis invertidas para recuperar el formaldehído, aunque esta práctica no está muy difundida.

La radiología genera grandes cantidades de desechos peligrosos, por el revelado de películas de rayos X. En particular, la solución fijadora contiene altas concentraciones de plata de importante valor comercial y fácil de recuperar. Muchas entidades de salud pública en Estados Unidos han contratado empresas comerciales de reciclaje que recogen las soluciones utilizadas de los procesos fo tográficos y recuperan la plata.

Es de conocimiento común que en los procesos fotográficos controlar la temperatura, además de mejorar la calidad de la imagen, prolonga la vida útil de los químicos utilizados y reduce las cantidades enviadas para la eliminación (ver lectura complementaria 2 de esta parte).

7.3 El reciclaje

Como se ha dicho, uno de los resultados de la Auditoría Ambiental es cuantificar la generación de residuos peligrosos y comunes, y contar con cifras ciertas por tipo de desecho: papel, vidrio, plástico, etc., expresados en kg/día y lt /día (o m3/día).

Según la situación del país o de la zona en la que se encuentra la Instalación de Salud, estos datos permiten analizar la conveniencia económica del reciclaje, ya sea suscribiendo acuerdos con empresas ya existentes o con los servicios informales (rebuscadores de basura) que operan en la zona.

Esta opción permitiría transformar el reciclaje en una intervención social directamente patrocinada por la Direción Médica y el Comité Nosocomial, con el propósito de favorecer a familias de bajos recursos y garantizar un canal de comunicación directo con los rebuscadores de basura, una de las poblaciones de mayor riesgo por la gestión de los DSH/P.

Según un estudio realizado por el Programa ALA 91/33, los hospitales de tres capitales centroamericanas (Tegucigalpa, San José y Panamá) producen diariamente 5.861 kg de papel reciclable, lo que corresponde a 2.140 toneladas de papel por año.

Además del rédito económico de esta operación, reciclar el papel desechado por los hospitales se traduciría en un significativo ahorro de costos ambientales:

ü La tala de 36.367 árboles por año. ü La contaminación de casi 6 millones de litros de agua por año. ü La emanación de 58.000 kilos de contaminantes atmosféricos. ü El consumo de 8.769.900 KW de energía eléctrica por año.

8. Capacitación del personal

La eficacia de un Plan de Gestión depende en gran parte del factor humano. La capacitación del personal es el punto clave, que garantiza la correcta ejecución diaria de las disposiciones vigentes. Las inspecciones sanitarias, las Auditorías Ambientales y los monitoreos son solamente medidas de control: la buena marcha de un Plan de Gestión se sustenta en un personal previamente entrenado para discernir entre desechos peligrosos y comunes, entablar esa nueva relación con la basura hospitalaria, actuar correctamente en función de mejorar la seguridad ocupacional intrahospitalaria, reducir el índice de accidentes y enfermedades nosocomiales y disminuir costos operativos.

Los objetivos, métodos, temas e instrumentos para la capacitación están

ilustrados en la guía para formadores, que forma parte del paquete de materiales didácticos y de apoyo realizado por el Programa ALA 91/33.

Para organizar la capacitación, el plan tiene que identificar las diferentes categorías del personal involucrado y el nivel de responsabilidad que asumirán en el proceso.

Las fichas de accidentes laborales son un buen indicador para definir los aspectos a enfatizar en el programa de entrenamiento, según las situaciones específicas de riesgo de la Instalación de Salud.

En caso de que no existan fichas de accidentes, se hará una consulta entre los empleados para saber qué problemas los aquejan más y proceder en consecuencia.

No hay que olvidar que el principal objetivo del Plan de Gestión es mejorar la seguridad ocupacional intrahospitalaria. La capacitación permite identificar los peligros y aumentar la seguridad del ámbito laboral, reduciendo el índice de accidentes y de enfermedades derivadas. Además, con la capacitación se reducen los costos operativos y se aumenta la eficacia.

Por lo tanto, es muy importante que todos los involucrados reciban información sobre las características de cada una de las etapas que forman parte del proceso de manejo de los DSH, a saber: segregación, envasado, etiquetado, almacenamiento temporal, transporte, etc. También hay que ampliar los conocimientos sobre los potenciales riesgos que los desechos peligrosos representan en la transmisión de enfermedades.

Asimismo, el personal debe recibir entrenamiento sobre las formas de llevar a cabo cada tarea asignada, las normas de seguridad a seguir, el correcto manejo y las características de los equipos y materiales utilizados durante la realización de sus funciones específicas. A esto debe agregarse información sobre las situaciones de emergencia, como en el caso de derrames.

Es evidente que cuanto más elevado sea el nivel de capacitación del personal, menores serán las situaciones de riesgo y, consecuentemente, disminuirá el número de accidentes y de enfermedades.

8.1 Educación extrahospitalaria

El grado de educación sanitaria y concientización sobre la higiene del

público en general es otro factor decisivo para reducir los riesgos planteados por los DSH/P. Un público informado se mostrará renuente a emplear artículos descartados y a recurrir a prestadores no autorizados de servicio de salud.

De allí la importancia de un trabajo de formación e información permanente del cual deben participar tanto las autoridades municipales, las empresas de recolección de basura, los centros locales de salud, las organizaciones comunales, como las comunidades aledañas al basurero. Conviene prestar especial atención a los rebuscadores de basura, brindándoles toda la información necesaria para proteger su salud e involucrándolos en el proceso de cambio planeado. El reciclaje de los DSH/P pone en riesgo a toda la població n. Tanto niños como adultos deben estar conscientes de los peligros que se derivan de los DSH/P, para que ellos mismos eviten los riesgos y notifiquen a las autoridades si detectan situaciones anómalas, como la venta callejera de jeringas usadas o de recip ientes de productos químicos.

Los desechos punzocortantes que se generan en el hogar necesitan atención especial. Pueden ser el resultado de la visita de una enfermera o de un autotratamiento (sería el caso de los diabéticos, por ejemplo, "usuarios frecuentes" de jeringas). Es necesario lanzar una campaña publicitaria para advertir a los usuarios regulares de jeringas que éstas nunca deben desecharse junto con la basura doméstica sin antes disponerlas en un recipiente de plástico resistente, con tapa. De ser posible, estos recipientes deben llevarse a la Instalación de Salud más cercana.

Una de las posibles actividades para concientizar a la población sobre estos temas es poner en marcha un proceso de información permanente con charlas, afiches y folletos, aprovechando situaciones o lugares propicios, por ejemplo las salas de espera de las consultas médicas.

9. Programa de

prevención de accidentes

Si bien el Plan de Gestión de los DSH/P abarca aspectos relacionados con la seguridad en cada una de las distintas etapas, es sumamente importante contar con un programa específico que contemple todo lo referido a la prevención de accidentes y a la seguridad en casos de derrames o emanaciones.

Esos casos pueden dar lugar a situaciones muy peligrosas, no sólo para el personal, sino también para el resto de la población y para el medio circundante, derivadas de las características particulares de los residuos involucrados y de algunos productos ut ilizados en la práctica hospitalaria.

Además, un programa de prevención de accidentes efectivo y comprensible es esencial para reducir al mínimo los daños y las enfermedades del personal involucrado en algunas de las etapas de la gestión de residuos peligrosos, así como garantizar la seguridad del ambiente laboral.

Este programa de prevención de accidentes debe identificar, evaluar y controlar los peligros potenciales en cada etapa de la gestión de los residuos mencionados (manipulación, envasado, transporte, almacenamiento, tratamientos, etc.) y prever planes de emergencia (o de respuesta rápida) para los casos de derrames o emanaciones accidentales (ver lectura complementaria 3 de esta parte).