Manual para los miembros - Tuality Health Alliance · Makukuha mo ang handbook na ito sa iba’t...

2019

Manual para los miembros

Última revisión: junio de 2019

MANUAL PAR A LOS MIEMBROS – ESPAÑOL

OH

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SO

-17-

208-

SPA

Horario de atención: de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. Nuestra oficina tiene acceso para sillas de ruedas.

Nombre:

ID de Health Share:

Guarde este manual en un lugar seguro como referencia.

www.healthshareoregon.org

Broadway Plaza, Suite #200

2121 SW Broadway, Portland, OR 97201

Teléfono 503-416-8090

Llamada gratuita 1-888-519-3845

TTY/TDD (para personas con problemas de audición o del

habla): 711

FAX: 503-459-5749

4

MANUAL PARA LOS MIEMBROS

You can get this handbook in different languages, large print, electronic format, audio tape, oral

presentation (face-to-face or on the phone), or Braille. If you would like a different format, please

call Health Share Customer Service at 503-416-8090. The toll-free number is 1-888-519-3845.

Our TTY/TDD number is 711.

Puede obtener el presente manual en diferentes idiomas, letra grande, formato electrónico,

cinta de audio, presentación verbal (en persona o por teléfono) o Braille. Si le gustaría recibir

un formato diferente, sírvase llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Share al

503-416-8090. El número para llamadas gratuitas es el 1-888-519-3845. Nuestro número de

TTY/TDD (para personas con problemas de audición) es el 711.

Этот справочник предлагается на различных языках и в различных форматах, в том числе в виде текста, набранного крупным шрифтом или шрифтом Брайля, в электронном формате, в формате звукозаписи, а также посредством чтения вслух (лицом к лицу или по телефону). Если Вы желаете получить справочник в другом формате, пожалуйста, позвоните в отдел обслуживания клиентов организации Health Share по тел. 503 416 8090. Бесплатный вызов: 1 800 519 3845. Номер службы трансляции для глухих (телетайпа): 711.

Quý vị có thể nhận cuốn cẩm nang này bằng những ngôn ngữ khác nhau, in khổ lớn, hình thức điện tử, băng thâu âm, thuyết trình (diện đối diện hoặc qua điện thoại), hoặc chữ nổi Braille. Nếu quý vị muốn có hình thức khác, xin gọi điện thoại cho Dịch Vụ Thân Chủ Health Share tại số 503-416-8090. Số miễn phí 1-888-519-3845. Số TTY/TDD (điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm) của chúng tôi là 711.

此手冊提供不同格式的版本，包括各種語言、大號字體、電腦磁片、錄音磁帶、口頭演講

（面對面或透過電話）和盲文字體等版本供您選擇。假如您想要一種不同的版本，請致電

Health Share 客戶服務部：503-416-8090。免費電話：1-800-519-3845。我們的聽障/語障號

碼為 711。

Buugan waxaa la helayaa isagoo oo ku qoran luqado kale, far waawayn, cajalada la duubo,

hadal jeedin dhinaca afka ah (oo fool ka fool ah ama telefoon ah), ama farta dadka indhaha

aan qabin wax ku akhriyaan ee Braille. Haddii aad rabto isagoo u qoran qaabkale, fadlan wac

Adeega Macmiilka Health Share 503-416-8090. Khadka bilaashka ahi waa 1-800-519-3845.

Lambarkayaga TTY/TDD waa 711.

ي أو بعرض تقديمي شفهي يط تسجيل صو�ت ي أو �شر

و�ن ة أو بتنسيق إليك�ت يمكنكم الحصول على هذا الكتيّب بلغات مختلفة أو بحروف كب�ي

يجى الاتصال بقسم خدمات الزبائن �ن يل. إذا كنتم تودّون الحصول على تنسيق مختلف، ف�ي )وجهاً لوجه أو على الهاتف( أو بلغة ال�بر

ي هو 3845-519-800-1. رقم TTY/TDD هو 711. Health Share على الرقم 8090-416-503. رقم الاتصال المجا�ن








5

이 안내서는 다른 언어나 큰 활자, 전자 매체 형식, 음성 테이프, 구두 설명 (직접 대면 또

는 전화) 및 점자로 된 것을 이용할 수도 있습니다. 만일 다른 체재로 된 안내서를 원한다

면, Health Share 고객서비스 전화 503-416-8090번으로 연락하시기 바랍니다. 수신자 부담

전화번호는 1-800-519-3845번입니다. 언어 장애자/청각 장애인용(TTY/TDD) 번호는 711번

입니다.

، ارائه ده، نوار صو�ت مى توانيد اين كتابچه راهنما را به زبان های مختلف، و با فرمت های ديگری مانند چاپ درشت، لوح ف�شر

( يا خط بريل دريافت كنيد. چنانچه مايل به دريافت كتابچه راهنما با فرمت ديگری هستيد، لطفاً از طريق شفاهى )حضوری يا تلف�ن

يد. شماره تماس رايگان 3845-519-800-1 است. يان 8090-416-503 تماس بگ�ي شماره Health Share با خدمات مش�ت

شماره TTY/TDD )مخصوص ارتباط ناشنوايان( 711 است.

Acest manual este disponibil in limbi diferite, tipar mărit, format electronic, casetă audio,

prezentare orală (în persoană sau prin telefon) sau Braille. Dacă doriți un format diferit, vă

rugăm sunați Serviciul pentru Clienți al Health Share la 503-416-8090. Linia gratuită este 1-800-

519-3845. Numărul nostru TTY/TDD este 711.

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Muaj phau ntawv no ua lwm yam, kuj hais txog lwm yam lus, ntawv loj loj, hauv daim disc rau

lub computer, kaw hauv kab xev, kev hais lus (tim ntsej tim muag los sis hauv xov tooj), los

sis lus Braille. Yog koj xav tau phau no ua lwm yam li no, thov hu mus rau Health Share hauv

Oregon Qhov Chaw Pab Tswv Cuab nyob ntawm 503-416-8090. Tus naj npawb xov tooj hu pub

dawb yog 1-800-519-3845. Peb tus naj npawb TTY/TDD yog 711.

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तपाई यो पुस्तका अनय भाषाहरु, ठूलो प्रिन्ट, प्िदयुतीय ढाँचा, अडियो ्ेटप, मौखिक रि्तुतत (रितयक्ष िा फोनमा), िा बे्ली ढाँचामा पतन रिापत गन्न सकनुहुन्छ । तपाईलाई फरक ढाँचा मन प्छ्न भने कृपया हेल्थ शयेरको ग्ाहक सेिाको ्ेटललफोन 503‑416‑8090 मा समपक्न गनु्नहोस ्। हाम्ो तन:शुलक्ेटललफोन नम्बर 1‑888‑519‑3845 हो । हाम्ो TTY/TDD नम्बर 711 हो ।









6


ທ່ານສາມາດຂໍຮັບປື້ມຄູ່ມືນີ້ໄດ້ໃນພາສາຕ່າງໆ, ຕົວພິມໃຫຍ່, ຮູບແບບອິເລັກໂຕຣນິກ, ເທັບຟັງ, ການນໍາ ສະເໜີປາກເປົ່າ (ແບບຕົວຕໍ່ຕົວ ຫຼື ທາງໂທຣະສັບ), ຫຼື ພາສາເບຣລ. ຖ້າຫາກ ທ່ານຕ້ອງການຮູບແບບອື່ນ, ກະຣຸນາໂທຣໄປທີ່ ພະແນກລູກຄ້າຂອງ Health Share ທີ່ເບີໂທຣ 503‑416‑8090. ເບີໂທຣຟຣີແມ່ນ 1‑800‑519‑3845. ເບີໂທຣ TTY/TDD ຂອງພວກເຮົາແມ່ນ 711.

Unaweza kupata kitabu hiki kwa lugha tofauti, herufi kubwa, mfumo wa dijitali, kanda za sauti,

maelezo kupitia mazungumzo (ana-kwa-ana au kwa simu), au Braille. Kama wapendelea aina

tofauti, tafadhali pigia simu Huduma ya Wateja ya Health Share katika 503-416-8090. Namba ya

bila malipo ni 1-888-519-3845. Namba yetu ya TTY/TDD ni 711.

Ovaj priručnik možete dobiti u raznim formatima, uključujući razne jezike, veliki tisak,

kompjuterski format, audio traku, usmene prezentacije (licem u lice ili telefonom) i Brailleovo

pismo. Ako ga želite u drugačijem formatu, molimo Vas da nazovete Službu za korisnike

programa Health Share na 503-416-8090. Besplatni broj je 1-888-519-3845. Naš TTY/TDD broj

za gluhonijeme je 711.

ይህን የእጅ መጽሐፍ በተለያዩ ቋንቋዎች፣ በትልቅ እትም፣ በኮምፒውተር ዲስክ፣ በካሴት፣ በቃል መግለጫ (በአካል ወይም በስልክ) ወይም በብሬይል ማግኘት ይችላሉ። ከዚህ የተለየ ቅርጸት የሚፈልጉ ከሆነ እባክዎ ለሔልዝ ሼር የደንበኛ አገልግሎት ክፍል በ503-416-8090 ላይ ይደውሉ። ነጻ ስልክ የመደወያው ቁጥር 1-888-519-3845 ነው። መስማት የማይችሉ ሰዎች (TTY/TDD) የሚደውሉበት ቁጥራችን 711 ነው።

Makukuha mo ang handbook na ito sa iba’t ibang wika, naka-print sa malalaking letra,

elektronikong format, audio tape, berbal na presentasyon (harapan o sa telepono), o sa Braille.

Kung gusto mo ng ibang format, pakitawagan ang Serbisyo sa Kustomer ng Health Share sa

503-416-8090. Ang walang-bayad na numero ay 1-888-519-3845. Ang aming numero sa TTY/

TDD ay 711.

Barruu kana afaan adda addaatiin, maxxansa gurguddaan, bifa elektronikiin/imeeylii,

kaassettaan, sagaleen (qaamaan haasofsiisuu ykn bilbilaan), Breeyliin argachuu ni dandeessa.

Bifa kabiraa yoo barbaadde, mee Tajaajila Maammila Health Share jedhii 503-416-8090 irratti

bilbili. Lakkofsa bilbilaa 1-888-519-3845 irratti tola bilbiluun ni danda’ama. Lakkofsi bilbilaa kan

namoota dhagahuu hindandeenye (TTY/TDD) 711 dha.







7

Acerca de Health ShareHealth Share of Oregon trabaja con el Plan de Salud de Oregon (OHP, por sus siglas en inglés) para coordinar su atención a nivel local. Como miembro de Health Share, usted puede elegir de nuestra red de planes de salud y proveedores de servicios. Trabajamos con usted para que le sea más fácil aprovechar al máximo su cobertura del OHP.

Llame a Health Share para:■■ Obtener ayuda para encontrar o cambiar

• Un plan de salud física

• Un plan de salud dental

• Atención de salud mental y de consumo de sustancias

■■ Obtener ayuda para resolver problemas con sus planes de salud

■■ Asegurarse de que la información de la atención de salud que usted obtenga sea fácil de entender y seguir

■■ Encontrar los recursos adecuados para que usted pueda obtener atención, como transporte gratis a sus citas

■■ Asegurarse de que sus médicos, dentistas, consejeros, planes de salud y otros estén trabajando juntos para coordinar su atención

BIENVENIDO A HEALTH SHARE

Horario de atención: De lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.

Nuestra oficina tiene acceso para sillas de ruedas.


Broadway Plaza, Suite #200

2121 SW Broadway, Portland, OR 97201

Llame al 503-416-8090

Llamada gratuita 1-888-519-3845

TTY/TDD (para personas con problemas de

audición o del habla): 711

FAX: 503-459-5749

DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN AL CLIENTE

DE HEALTH SHARE

8


Planes de salud mental y de consumo de sustancias

Condado de Clackamas (Centerstone)(503) 742-5335 o 1-888-651-2134Línea de crisis: (503) 655-8585www.clackamas.us/behavioralhealth

Condado de Multnomah(503) 988-5887 o 1-888-620-4555Línea de crisis: (503) 988-4888www.multco.us/mhas

Condado de Washington(503) 291-1155Línea de crisis: (503) 291-9111www.co.washington.or.us/HHS/MentalHealth

Planes de salud disponibles a través de Health ShareComo miembro de Health Share, usted puede elegir uno de los siguientes planes de salud física y dental. Una colaboración entre los condados de Clackamas, Multnomah y Washington se encarga de sus beneficios de salud mental y de consumo de sustancias, y su plan se basa en el condado en el que usted vive.

Sus planes de salud están incluidos en su tarjeta de identificación de Health Share (consulte la página 12). Puede cambiar sus planes de salud física y dental en cualquier momento.

Cambie sus planes de saludPara cambiar su plan de salud física o dental, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share. Trabajaremos con usted para encontrar el plan que mejor le acomode. (Los planes de salud mental se determinan con base en el condado en el que usted vive).

Llame a sus planes de salud para:■■ Programar citas

■■ Obtener atención

■■ Encontrar médicos u otros proveedores de atención de salud

Planes de salud física

CareOregon(503) 416-4100 o 1-800-224-4840www.careoregon.org

Kaiser Permanente NW(503) 813-2000 o 1-800-813-2000www.kp.org

Providence Health Assurance(503) 574-8200 o 1-800-898-8174www.ProvidenceHealthPlan.com/OHP

Tuality Health Alliance(503) 844-8104 o 1-866-575-8104www.tuality.org/tha

9

Planes de salud dental

Advantage Dental Services1-866-268-9631www.advantagedentalservices.com

CareOregon Dental(503) 416-1444 o 1-888-440-9912www.careoregon.org/dental www.familydentalcareinc.com

Kaiser Permanente Dental(503) 813-2000 o 1-800-813-2000www.kaiserpermanentedentalnw.org

ODS Community Health Dental Plan(503) 243-2987 o 1-800-342-0526www.modahealth.com/members

Willamette Dental Group(503) 952-2000 o 1-855-433-6825www.willamettedental.com

Servicio a Clientes del Plan de Salud de OregonDe lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.

Teléfono: 1-800-273-0557FAX: 503-378-5628

Los tiempos de espera de las llamadas pueden variar. Cuando el volumen de llamadas es alto, los tiempos de espera podrían

ser más largos.

Llame al OHP si usted:■■ Cambia de dirección, número de teléfono o nombre

■■ Se embaraza o tiene un bebé

■■ Tiene cobertura con otro seguro médico

■■ Quiere cambiar de CCO

■■ Se va a vivir fuera del área de servicio de Health Share

BIENVENIDO A HE ALTH SHARE

10

CONTENIDOBIENVENIDO A HEALTH SHARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Acerca de Health Share . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Planes disponibles a través de Health Share . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Cambie sus planes de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

PRIMEROS PASOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Su tarjeta de identificación de Health Share . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Su tarjeta de identificación de Salud de Oregon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

OBTENGA LA ATENCIÓN QUE NECESITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Salud física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Atención dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Salud mental y consumo de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Mis planes de salud y mis médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Mis medicamentos con receta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Mis notas de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

OBTENGA ATENCIÓN EN EL LUGAR CORRECTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Oficina de atención principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Clínica de atención de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Sala de emergencias (ER, por sus siglas en inglés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Emergencias dentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Emergencias y crisis de salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

TOME EL CONTROL DE SU ATENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Conozca a sus médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Cómo programar citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Cambie de médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

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CONTENIDO

MIS BENEFICIOS DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Atención de salud física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Beneficios de salud física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Atención especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Atención durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Atención de salud dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Beneficios de salud dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Salud mental y consumo de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Beneficios de salud mental y consumo de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Transporte para las citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

PREGUNTAS FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

OTRAS COSAS QUE DEBE SABER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

Cómo pagar por su atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Su derecho a tener un intérprete en las citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Educación de salud culturalmente relevante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Atención fuera de Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Nueva tecnología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Servicios de Coordinación de Atención Intensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Ayudantes de atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Miembros con Medicaid y Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Servicios de Salud Indígena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Incentivos y reembolsos a proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Cómo cancelar su inscripción o cambiar de CCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Directrices anticipadas y declaración para el tratamiento de la salud mental . . . . . . . . . . . . 47

ACERCA DEL PLAN DE SALUD DE OREGON (OHP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

QUEJAS Y APELACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Fraude, despilfarro y abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

CONSEJO CONSULTIVO DE LA COMUNIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

12

PRIMEROS PASOSEl presente manual contiene información sobre cómo obtener la atención que necesita. Por favor, revise este manual y guárdelo en un lugar seguro. Así podrá consultarlo más tarde si tiene preguntas.

Nos puede pedir un nuevo manual en cualquier momento. Le enviaremos uno de forma gratuita. También puede encontrar una copia en línea en www.healthshareoregon.org/handbook.

Su tarjeta de identificación de Health Share Cuando usted se vuelve un miembro de Health Share, nosotros le enviamos una tarjeta de identificación de Health Share.

Debe llevar su tarjeta de identificación de Health Share con usted siempre.

Lleve su tarjeta con usted para:■■ Citas médicas

■■ Citas dentales

■■ Consejería u otras citas de salud mental

■■ Recoger medicamentos con receta

■■ Emergencias

TARJETA DE MUESTRA DE IDENTIFICACIÓN DE HEALTH SHARE

Este es el mes y el año de expedición de su tarjeta

Llame aquí para pedir atención médica y medicamentos recetados

Llame aquí para atención dental

Llame aquí para programar una cita con su médico principal

Llame aquí para programar una cita con su dentista principal

Llame aquí para pedir atención mental y ayuda por abuso de sustancias

1

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6

13

Si pierde su tarjeta de identificación de Health Share o necesita atención antes de recibir su tarjeta, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share al (503) 416-8090 o al 1-888-519-3845 (TTY/TDD 711). Podemos enviarle por correo electrónico una tarjeta temporal mientras espera su nueva tarjeta.

Su tarjeta de identificación de Salud de OregonAdemás de su tarjeta de identificación de Health Share, también recibirá una tarjeta de identificación del Plan de Salud de Oregon. A esta se le llama tarjeta de identificación de Salud de Oregon.

Esta tarjeta es solo para sus registros. Debe guardarla en un lugar seguro. Usted no necesita esta tarjeta para las citas de atención de salud ni tampoco para recoger medicamentos con receta (a excepción de algunos medicamentos de salud mental).

Si tiene preguntas sobre su tarjeta de identificación de Salud de Oregon o si necesita una nueva, debe llamar al Departamento de Atención al Cliente del OHP al 1-800-273-0557 (TTY/TDD 711).

Front

Back

Clients – Coverage questions? Call 800-273-0557.

Providers – This card does not guarantee coverage. Verify coverage at: https://www.or-medicaid.gov or by calling 866-692-3864.Billing questions? Call 800-336-6016.

Jane Doe

XX12345XX

08/01/12

Oregon Health ID

Client ID #:

Date card issued:

Front

Back

Clients – Coverage questions? Call 800-273-0557.

Providers – This card does not guarantee coverage. Verify coverage at: https://www.or-medicaid.gov or by calling 866-692-3864.Billing questions? Call 800-336-6016.

Jane Doe

XX12345XX

08/01/12

Oregon Health ID

Client ID #:

Date card issued:

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE SALUD DE OREGON

PRIMEROS PASOS

Carta de cobertura del OHPEl OHP le enviará una carta de cobertura para todos los miembros de su hogar. Dicha carta le informa sobre:

■■ El nombre y número telefónico de su trabajador(a) del caso

■■ El paquete de beneficios

■■ Copagos (si es que hay alguno)

■■ Información de inscripción a la atención administrada (es decir, Health Share)

Esta carta es para sus registros. Debe guardarla en un lugar seguro. No es necesario que la lleve a sus citas de atención de salud ni a la farmacia.

El OHP le enviará una carta de cobertura nueva si usted pide una o si su cobertura cambia. Si tiene alguna pregunta sobre esta carta, por favor llame al Departamento de Atención al Cliente del OHP al 1-800-273-0557 (TTY/TDD 711).

14

OBTENGA LA ATENCIÓN QUE NECESITA

Salud física Atención dentalSalud mental y consumo de

sustanciasSu proveedor de atención principal (PCP, por sus siglas en inglés) es parte de su plan de salud física y aparece en su tarjeta de identificación de Health Share.

Su PCP podría ser un:

■■ Enfermero practicante

■■ Auxiliar médico

■■ Médico

Su PCP le puede ayudar con:

■■ Revisiones periódicas

■■ Medicamentos recetados

■■ Dolores y molestias normales

■■ Tratamiento/atención continuo/a (como diabetes o asma)

■■ Referencias para atención especializada

Su plan de salud dental aparece en su tarjeta de identificación de Health Share.

Su atención dental es igual de importante que otros tipos de atención de salud. Como miembro de Health Share, usted puede obtener:

■■ Limpiezas

■■ Radiografías

■■ Empastes

■■ Dentaduras postizas y más

Los servicios de salud mental y de consumo de sustancias están cubiertos a través de una colaboración entre los condados de Clackamas, Multnomah y Washington. Los siguientes servicios están disponibles para todos:

■■ Consejería

■■ Control de medicamentos

■■ Servicios de desintoxicación

■■ Tratamiento residencial

Lo primero que debe hacer cuando necesite atención

es llamar a su PCP .

Comuníquese con su plan de salud dental para acceder a estos servicios .

Comuníquese con el condado en el que vive para acceder a estos

servicios . No necesita una referencia de su PCP .

Asegúrese de consultar la página de beneficios (página 24) para conocer más sobre cuándo y qué tan seguido puede obtener ciertos beneficios.

15

Mis planes de salud y mis médicosEscriba aquí qué planes de salud y qué médicos tiene. Algunos aparecen en su tarjeta de identificación de Health Share. Si no aparecen, ¡llámenos! Nosotros podemos ayudarle.

HOJA DE TRABAJO

Mi plan de salud física:

Teléfono:

Mi Proveedor de Atención Principal (PCP, por sus siglas en inglés): Teléfono:

Otro médico: Teléfono:

Otro médico: Teléfono:

Mi plan de salud dental:

Teléfono:

Proveedor dental: Teléfono:

Mi plan de salud mental y trastorno de consumo de sustancias:

Teléfono:

Proveedor de salud mental: Teléfono:

Otro proveedor: Teléfono:

16

Mis medicamentos con recetaLleve esta tabla con usted al consultorio médico.

Si la tabla NO coincide con las instrucciones del medicamento que le dio su médico o farmacéutico, por favor, infórmele a su médico.

Nombre y potencia del medicamento

Cuándo y qué cantidad ¿Cómo está funcionando?

Usted Respuesta del proveedor

¿Por qué lo está tomando?

Notas: Diariamente

Semanalmente

Otro

Según se necesite


Notas: Diariamente

Semanalmente

Otro

Según se necesite


Notas: Diariamente

Semanalmente

Otro

Según se necesite


Notas: Diariamente

Semanalmente

Otro

Según se necesite

HOJA DE TRABAJO

17

CONSEJO DE SALUD

Es importante que visite a su PCP con regularidad . A continuación se encuentran algunas evaluaciones de salud comunes por las que usted debería preguntar

Evaluación del desarrollo Entre 0 y 36 meses

Consultas para adolescentes sanos Entre 12 y 21 años

Evaluación de depresión 12 años o más

Consultas para mujeres sanas Entre 15 y 65 años

Detección de cáncer colorectal Entre 51 y 70 años

Mis notas de salud¿Tiene alguna pregunta para sus médicos o planes de salud? Escríbalas aquí. Consúltelas

cuando llame al Departamento de Atención al Cliente o llévelas consigo a sus citas médicas.

HOJA DE TRABAJO

18

OBTENGA ATENCIÓN EN EL LUGAR CORRECTO

Consultorio de atención

principal

Clínica de atención urgente

Sala de emergencias (ER, por sus

siglas en inglés)

¿Por qué atención principal?¿Por qué atención

de urgencia?¿Qué es una emergencia?

■■ Revisiones periódicas

■■ Vacunas

■■ Medicamentos recetados

■■ Dolores y molestias normales

■■ Tratamiento/atención continuo/a (por ejemplo, diabetes o asma)

■■ Referencias para atención especializada

■■ Gripe severa, fiebre

■■ Cortaduras y lesiones leves

■■ Otros problemas de salud que no pueden esperar a una cita de atención principal

■■ Dolor de pecho/infarto

■■ Huesos rotos

■■ Hemorragia grave que no se detiene

■■ Crisis de salud mental (como sentirse descontrolado) que podría dañarle a usted o a alguien más

Llame a su PCP para programar una cita .

Llame a su PCP si tiene preguntas de salud urgentes .

Ahí lo pueden ayudar incluso fuera del horario de

atención normal .

En el caso de una emergencia, llame al

911 o acuda al hospital más cercano .

19

Emergencias

¿Qué es una emergencia de salud?

Una emergencia significa que usted cree que su vida estará en peligro si no obtiene ayuda de inmediato. No debe ir a una sala de emergencias para obtener atención de rutina o de urgencia con la que su proveedor de atención principal (PCP, por sus siglas en inglés) podría ayudarle.

Qué esperar en una clínica de atención de urgencia o sala de emergencias

Las clínicas de atención de urgencia y las salas de emergencias primero atienden a las personas con las peores lesiones o enfermedades. Si usted va ahí por un problema leve de salud, podría terminar esperando más antes de ver a un médico.

Cuando usted recibe atención de emergencia o de urgencia, el personal puede indicarle a dónde ir para obtener atención de seguimiento. Si no le dan esa información, llame a su PCP para programar atención de seguimiento.

Emergencias lejos de casa

Health Share cubre la atención de emergencia y urgencia en cualquier lugar de Estados Unidos. Health Share no cubre la atención de emergencia y urgencia si usted se encuentra fuera de Estados Unidos, como en México o Canadá.

Emergencias dentalesUna clínica de atención de urgencia o una sala de emergencias son solo para problemas muy graves. Si no está seguro/a, llame a su dentista o plan de salud dental antes de ir a una clínica de atención de urgencia o sala de emergencias. Ellos le ayudarán a tomar la decisión adecuada para su problema dental.

Ayuda fuera del horario de atención

Si su plan dental o consultorio está cerrado, el servicio de mensajes enviará su llamada a un dentista en turno, quien le devolverá la llamada.

Si usted no tiene un dentista, llame al consultorio más cercano en el directorio de proveedores de su plan dental y ellos le ayudarán. Puede encontrar el directorio de proveedores de su plan dental en línea en www.healthshareoregon.org/directories.

OBTENGA ATENCIÓN EN EL LUGAR CORREC TO

20


Línea de ayuda Oregon Warmline 1-800-698-2392

Gratis, para que todos los residentes de Oregon puedan recibir apoyo gratuito y confidencial por parte de compañeros capacitados.

Línea Juvenil de Oregon (Oregon Youthline)Llame al: 1-877-968-8491Envíe por mensaje de texto: teen2teen al 839863

Línea gratis y confidencial de crisis, consejería y referencias para jóvenes, con atención las 24 horas y por parte de otros jóvenes.

Línea de ayuda para suicidios y crisis1-800-SUICIDE (784-2433)

Líneas de crisis de salud mental

Condado de Clackamas Centerstone503-655-8585 (TTY: 1-800-735-2900)

Condado de Multnomah503-988-4888 o 1-800-716-9769(TTY: 503-988-5866)

Condado de Washington503-291-9111 o 1-800-995-0017 (TTY: 1-800-735-2900)

Emergencia de salud mental Crisis de salud mental

Su vida, su salud o su seguridad, o la seguridad de otros, estarían en grave

peligro si no recibe ayuda de inmediato.

Usted necesita ayuda rápidamente para que la situación no se convierta

en una emergencia.

Llame al 911Llame a la línea de crisis (más adelante) o a

su proveedor de salud mental

Emergencias y crisis de salud mental

Si tiene un proveedor de salud mental, como un consejero, este le dirá cómo comunicarse con él durante una crisis. Si se le presenta una crisis, siga el plan que hizo con su consejero.

versus

21

TOME EL CONTROL DE SU ATENCIÓNConozca a sus médicosSi es la primera vez que va a ver a su PCP o a otros proveedores, haga una cita lo antes posible. Así, sus proveedores pueden aprender sobre usted y su historial médico antes de que usted tenga un problema médico. Esto le ayudará a usted a evitar demoras la primera vez que necesite usar sus beneficios.

Antes de su cita, anote lo siguiente:■■ Preguntas que desee hacerle a su PCP u otros proveedores

■■ Historial de problemas de salud familiar

■■ Medicamentos con receta, medicamentos sin receta, vitaminas o suplementos que esté tomando

CONSEJO Use la hoja de trabajo “NOTAS” en la página 17 para escribir preguntas e información para su PCP y otros proveedores .

Cómo programar citas

Citas de atención principal

Cuando no se sienta bien o necesite una revisión, llame a su PCP. Este le dará una cita o ayudará a decidir qué tipo de atención necesita.

Cuando llame a su PCP para hacer una cita, asegúrese de:

■■ Llamar durante el horario de atención del consultorio o clínica

■■ Informar al consultorio o clínica que es miembro de Health Share

■■ Dar su nombre y número de identificación de Health Share

■■ Decir qué tipo de cita necesita

CONSEJO Llame con anticipación para citas de rutina que no sean urgentes . Si está enfermo/a y necesita consultar a alguien el mismo día, dígaselo al personal de la clínica .

22


Disponibilidad

Por lo general, usted debería poder obtener una cita de rutina o de seguimiento en el plazo de un mes. Si tiene un problema urgente, debería poder obtener una cita en un plazo de dos días. Si tiene preguntas sobre estos plazos, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share para obtener ayuda al 503-416-8090 o al 888-519-3845 (TTY/TDD: 711).

Prestación de servicios fuera del horario de atención (noches, fines de semana y días festivos)

Su PCP le da atención las 24 horas del día, los siete días de la semana. Aunque el consultorio del PCP esté cerrado, llame al número de teléfono del consultorio o clínica. Podrá hablar con alguien que se comunicará con su PCP o que le aconsejará sobre lo que debe hacer.

En ocasiones, su PCP podría no estar disponible. Este se asegurará de que otro proveedor siempre esté disponible para brindarle atención o aconsejarle.

Miembros nuevos que necesitan servicios de inmediato

Si usted es un miembro nuevo de Health Share y necesita obtener atención médica o medicamentos con receta de inmediato, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share al 503-416-8090 o al 888-519-3845 (TTY/TDD: 711). Nosotros le ayudaremos.

Citas de salud mental y consumo de sustancias

Usted no necesita una referencia de su PCP para obtener servicios de salud mental y de consumo de sustancias. Dichos servicios pueden incluir:

■■ Evaluación de salud mental

■■ Gestión de casos

■■ Terapia o consejería

■■ Atención psiquiátrica para paciente interno

■■ Programas que enseñan habilidades sociales y para la vida diaria

■■ Tratamiento ambulatorio y residencial para el abuso del alcohol y de sustancias

■■ Consejería sobre el abuso del alcohol y de sustancias

■■ Tratamiento con medicamentos para trastornos por consumo de opiáceos

■■ Servicios de desintoxicación

Para hacer una cita, llame a su plan de salud mental y consumo de sustancias. Dicho plan es administrado por el condado en el que usted vive: Condado de Clackamas, de Multnomah o de Washington. También aparece en su tarjeta de identificación de Health Share.

23

Citas dentales■■ Llame a su dentista durante el horario de atención. Puede encontrar el número de teléfono en el directorio de proveedores de su plan dental o llamando al Departamento de Atención al Cliente de Health Share.

■■ Infórmele al personal del consultorio que usted es miembro de Health Share, cuál es su plan dental y por qué desea ver a un dentista.

■■ Recuerde llevar su tarjeta de identificación de Health Share con usted a la cita.

Faltar a una cita de atención de salud

Si necesita faltar a una cita, llame al consultorio o a la clínica lo antes posible para cancelarla. Ahí le programarán otra cita. Cada clínica tiene sus propias políticas para cuando usted falta a una cita. Pregúntele a su clínica sobre su política.

Cambie de médico

Cómo cambiar de proveedores de atención principal

Si desea un PCP diferente al que aparece en su tarjeta de identificación de Health Share, por favor, llame a su plan de salud física, el cual aparece en su tarjeta de identificación de Health Share.

Su plan de salud física puede ayudarle a encontrar el PCP que sea más conveniente para usted. Ellos cuentan con la información más actualizada sobre cuáles proveedores están aceptando nuevos pacientes y cuáles no.

CONSEJO Cuando elige a un PCP nuevo, el cambio ocurre de inmediato . Sin embargo, puede tomar unos días para que su PCP nuevo reciba su información . Si usted o el personal del consultorio de su PCP tienen preguntas sobre su asignación de PCP o beneficios del plan, por favor, llame a su plan de salud física .

Cómo cambiar de proveedores de salud mental y de consumo de sustancias

Si desea un proveedor de salud mental o de consumo de sustancias nuevo o diferente, llame a su plan de salud mental y consumo de sustancias que aparece en su tarjeta de identificación de Health Share. Ahí le pueden ayudar a encontrar a alguien que se ajuste a sus necesidades.

Cómo cambiar de dentista

Usted puede elegir un dentista del directorio de proveedores de su plan dental. Puede encontrar el directorio en línea en www.healthshareoregon.org/directories. También puede llamar al Departamento de Atención al Cliente de su plan dental y ahí le ayudarán a elegir un dentista. Su plan dental aparece en su tarjeta de identificación de Health Share.

TOME EL CONTROL DE SU ATENCIÓN

24

MIS BENEFICIOS DE SALUD


Atención de salud física

Cuando usted se convierte en miembro de Health Share, puede elegir uno de los siguientes planes de salud física.*

Su plan de salud física se hará cargo de sus beneficios de salud física, incluyendo:

■■ Su atención principal

■■ La mayor parte de su atención especializada

■■ La mayoría de los servicios hospitalarios

■■ Atención de urgencia y de emergencia

■■ La mayoría de los medicamentos con receta

*La elección del plan depende de la disponibilidad

25


Consultas médicas ¿Autorización/referencia? ¿Límites a la atención?

Consultas de atención principal (PCP)

No No, pero usted debe tener un PCP asignado

Consultas con especialistas Sí, requiere de una referencia de su PCP

Número de consultas según la aprobación de su plan de salud

Servicios de prevención ¿Autorización/referencia? ¿Límites a la atención?

Consultas de rutina para bebés, niños y adolescentes

No Según lo recomendado

Exámenes físicos de rutina No Según lo recomendado

Consultas para mujeres sanas No Según lo recomendado

Mamografías (radiografías de los senos)

Sí, requiere de una referencia de su PCP

Según lo recomendado

Planeación familiar No No

Exámenes de la próstata No No

Deje de fumar NoDos intentos de dejar de fumar al año. Comuníquese con su plan de salud física

Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual (ETS)

No No

Pruebas y consejería para el VIH y el SIDA

No No

Beneficios de salud físicaLos siguientes beneficios están disponibles para la mayoría de los miembros de Health Share. Para que un beneficio esté cubierto, su plan de salud debe trabajar con un médico, o proveedor, que haya aceptado trabajar con Health Share.

Para descubrir si usted puede obtener un beneficio en particular, llame a su plan de salud física (consulte la página 8).

26


Medicamentos con receta ¿Autorización/referencia? ¿Límites a la atención?

• Muchos medicamentos están disponibles con una receta.

• Puede encontrar una lista completa de medicamentos en el “recetario” de su plan de salud.

• Para encontrar el recetario de su plan de salud, visite: www.healthshareoregon.org/formularies

• Es posible que necesite aprobación, también llamada “autorización previa”, además de su receta.

• Su médico le dirá si necesita autorización.

Los límites varían por medicamento. Comuníquese con su plan de salud física para obtener más información.

Los medicamentos de salud mental no están cubiertos por su plan de salud física o de salud mental. Están cubiertos por el OHP. La farmacia sabrá a dónde debe enviar la factura.

Comuníquese con el OHP Comuníquese con el OHP

Laboratorio y radiografías ¿Autorización/referencia? ¿Límites a la atención?

Extracciones de sangre Sí, referencia requerida Sin límites

Radiografías Sí, referencia requerida Sin límites

Tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en inglés)

Sí, referencia requerida Sin límites

Resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés)

Sí, referencia requerida Sin límites

Vacunas ¿Autorización/referencia? ¿Límites a la atención?

Vacunas No Vacunas solo recomendadas por el médico. Comuníquese con su plan de salud física.

Beneficios de salud física

27

Atención durante el embarazo ¿Autorización/referencia? ¿Límites a la atención?

Consultas prenatales con su proveedor

No No

Atención postparto (atención para la madre después de que nazca su bebé)

No No

Servicios de la vista de rutina (las mujeres embarazadas califican para la atención de la vista)

Comuníquese con su plan de salud física

Comuníquese con su plan de salud física

Ayuda con la lactancia, incluyendo extractores de leche

No Comuníquese con su plan de salud física

Trabajo de parto y alumbramiento

No Comuníquese con su plan de salud física

Hospitalizaciones ¿Autorización/referencia? ¿Límites a la atención?

Emergencias No No

Cirugías programadas Sí, autorización requerida Comuníquese con su plan de salud física

PT/OT/ST ¿Autorización/referencia? ¿Límites a la atención?

Terapia física (PT, por sus siglas en inglés)

Sí, autorización requerida Hasta 30 consultas combinadas (PT, OT, ST) por año calendario con condición médica cubierta

Terapia ocupacional (OT, por sus siglas en inglés)


Terapia de lenguaje (ST, por sus siglas en inglés)


Visión ¿Autorización/referencia? ¿Límites a la atención?

Exámenes de la vista de rutina Comuníquese con su plan de salud física

Solo para mujeres embarazadas y personas de 20 años de edad o menos

Lentes Comuníquese con su plan de salud física

Solo para mujeres embarazadas y personas de 20 años de edad o menos

Exámenes médicos de la vista Sí, autorización requerida Comuníquese con su plan de salud física



28


Atención especializadaUn especialista es un médico o proveedor de atención médica que se dedica a tratar padecimientos de salud específicos, que pueden ser de salud general, dental o mental. (Por ejemplo, un cardiólogo atiende exclusivamente enfermedades del corazón).

Si cree que necesita consultar a un especialista, programe una cita con su médico general, dentista o proveedor de servicios de salud mental. Busque en su tarjeta de identificación de servicios médicos quién es su proveedor principal en cada área de salud.

Sus proveedores sabrán qué servicios especializados necesita y le referirán con el especialista indicado, si lo necesita.

En la mayoría de los casos, debe consultar un especialista que trabaje dentro de su plan de salud. Se les conoce como “proveedores dentro de la red”. Sin embargo, a veces usted o su médico general prefieren a un especialista que no trabaja dentro de su plan de salud. A ellos se les llama “proveedores fuera de la red”. En este caso, su proveedor de servicios de salud física, dental o mental le preguntará si puede consultar a un proveedor fuera de la red.

Si ya ha consultado a un especialista y tiene preguntas, programe una cita con su médico general, dentista o proveedor de servicios de salud mental para resolver sus dudas. Si usted o su médico desean una segunda opinión, lo referirán con otro especialista.


Otros servicios especializados

¿Autorización/ referencia? ¿Límites a la atención?

Equipo y suministros médicos

Sí, autorización requerida

Aprobación basada en los lineamientos del OHP. Comuníquese con su plan de salud física

Aparatos y exámenes auditivos



Atención domiciliaria Sí, autorización requerida


Centros de enfermería especializada



Cuidados paliativos Sí, autorización requerida


Quiropráctico Sí, autorización requerida


Acupuntura Sí, autorización requerida


Terapia física Sí, autorización requerida


Terapia hormonal/cirugía de reasignación de sexo



29


Farmacia

Los planes de salud física usan algo llamado “recetario” para mostrarle qué medicamentos cubren. Los farmacéuticos y los médicos deciden qué medicamentos deben ser parte del recetario.

Para encontrar el recetario de su plan de salud, visite: www.healthshareoregon.org/formularies

Cómo surtir una receta

Puede surtir una receta en cualquiera de las farmacias con las que trabaja su plan de salud física. Puede encontrar una lista de farmacias con las que trabaja su plan de salud física en su directorio de proveedores.

Puede encontrar el directorio de proveedores de su plan en línea en www.healthshareoregon.org/directories. También puede llamar a su plan de salud física para obtener ayuda.

CONSEJO Muestre su tarjeta de identificación de Health Share cuando surta una receta .

Limitaciones de cobertura

Su plan de salud física no cubre los siguientes medicamentos:

■■ Medicamentos no incluidos en el recetario de su plan de salud

■■ Medicamentos usados para tratar condiciones que no están cubiertas por el OHP

■■ La mayoría de los medicamentos de salud mental están cubiertos directamente por el OHP, no por su plan de salud. (Si tiene Medicare, pueden pedirle a usted pague un copago pequeño).

Algunos medicamentos en el recetario tienen requisitos o límites adicionales para su cobertura. Lo anterior podría significar:

■■ Usar medicamentos genéricos cuando estén disponibles

■■ Necesitar aprobación o “autorización previa”

■■ Restricciones de edad

■■ Límites de cantidades

Preguntas que debe hacerle a su proveedor sobre los medicamentos recetados

Si su plan de salud física no cubre el medicamento específico, hable con su proveedor. Pregúntele si hay otro medicamento en el recetario de su plan de salud física que podría funcionar para usted.


30



Atención durante el embarazo

La atención mientras está embarazada es muy importante. La atención prenatal es importante para su salud y la de su bebé.

Health Share cubre:

■■ Atención prenatal (atención para usted antes de que nazca su bebé)

■■ Trabajo de parto y alumbramiento

■■ Atención postparto (atención para usted después de que nazca su bebé)

■■ Atención para su bebé recién nacido

Health Share también cubre algunos servicios para mujeres embarazadas que no están relacionados con su bebé, tales como lentes y beneficios dentales adicionales. Es importante que llame al Departamento de Atención al Cliente del OHP de inmediato para informarle que está embarazada . Así, nosotros sabremos que usted puede obtener estos servicios adicionales .

Pasos a tomar cuando se embaraza:

En cuanto sepa que está embarazada, llame al Departamento de Atención al Cliente del OHP al 1-800-699-9075. También debe llamar al Departamento de Atención al Cliente del OHP cuando termine su embarazo.

Llame a su PCP y programe una cita de atención prenatal. Si prefiere, puede elegir su propio obstetra o proveedor de atención prenatal de la red de proveedores de su plan de salud física de Health Share. En el Directorio de Proveedores de su plan de salud física hay una lista de médicos y parteras que pueden atenderla en el parto.

Pasos a tomar lo antes posible después de que nazca su bebé:■■ Llame al Departamento de Atención al Cliente del OHP para inscribir a su bebé en el OHP.

■■ Si recibió toda su atención médica de un obstetra o proveedor de atención prenatal durante su embarazo, ahora necesita elegir un PCP. Llame al servicio de atención al cliente de su plan de salud física. Ellos le ayudarán a encontrar a un PCP cerca de usted.

Usted podría reunir los requisitos para recibir asistencia alimentaria, educación sobre nutrición y lactancia, y más. Para conocer más,

visite www.healthoregon.gov/wic.

Las familias sanas empiezan con el WIC

31


Atención de salud dental

Cuando usted se convierte en miembro de Health Share, se le asigna uno de los siguientes planes de salud dental:


Su plan de salud dental se hará cargo de su atención dental, la cual incluye:

■■ Limpiezas

■■ Radiografías

■■ Empastes

■■ Dentaduras postizas y más

Free. Live. Confidential.The easiest way to find health and human services.

TEXTzip to 898211

DIAL211

SEARCH211info.org

32


Beneficios de salud dentalSu plan de salud dental administrará sus beneficios de salud dental. Puede obtener un examen y una limpieza dental gratuitos una vez al año .

Los siguientes beneficios están disponibles para la mayoría de los miembros de Health Share. Para que un beneficio esté cubierto, su plan dental debe trabajar con un dentista, o un proveedor dental, que haya aceptado trabajar con Health Share.

Para descubrir si usted puede obtener un beneficio en particular, llame a su plan de salud dental (consulte la página 9).

Beneficios dentales¿Autorización/ referencia?

¿Límites a la atención?

Exámenes, limpiezas, radiografías

No • Un examen al año para los adultos

• Dos exámenes al año para mujeres embarazadas y miembros menores de 21 años

Atención de restauración básica (empastes)

No No hay límites

Dentaduras postizas y dentaduras parciales

Sí, aprobación (o autorización) requerida

Disponible solo para miembros o incidentes calificados. Llame a su plan de salud dental para obtener detalles.

Selladores No Cada 5 años para niños (de 16 años y menores) con muelas permanentes

Coronas de acero inoxidable Sí, aprobación (o autorización) requerida

Solo para muelas (piezas dentales posteriores)

Extracciones (sacar dientes) Autorización requerida para las muelas del juicio. No se requiere para otras extracciones.

Sin límites. Este beneficio no aplica para ortodoncia

Tratamiento dental urgente o inmediato (Emergencia)

No se requiere No hay límites

33



Salud mental y consumo de sustancias

Cuando usted se convierte en miembro de Health Share, su atención de salud mental y de consumo de sustancias está cubierta por el condado en el que vive.

El condado en el que vive se encargará de sus beneficios de salud mental y de consumo de sustancias, tales como:

■■ Tratamiento y servicios de salud mental

■■ Servicios de tratamiento para el consumo de drogas y alcohol

■■ Consejería y terapia

Llame al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669)

o visite www.quitnow.net/oregon/

La Línea de Oregon para dejar de fumar (Oregon Tobacco Quit Line) es gratis para

todos los residentes de Oregon.

¿Está listo/a para dejar de fumar? La Línea para dejar de fumar (Quit Line)

puede ayudarle a crear su propio plan.

34


Salud mental¿Autorización/ referencia?


Consejería/terapia ambulatoria No No

Servicios de salud mental especializados (servicios de necesidades excepcionales)

Sí, requiere de aprobación o “autorización”

Llame a su plan de salud mental y consumo de sustancias

Tratamiento residencial Sí, autorización requerida Llame a su plan de salud mental y consumo de sustancias

Los medicamentos de salud mental no están cubiertos por su plan de salud física o mental. Están cubiertos por el OHP. La farmacia sabrá a dónde debe enviar la factura.

Comuníquese con el OHP Comuníquese con el OHP

Servicios para problemas con el alcohol y las drogas

¿Autorización/ referencia?


Consejería/terapia ambulatoria No No

Tratamiento residencial Sí, autorización requerida Aprobación basada en los lineamientos del OHP. Llame a su plan de salud mental y de consumo de sustancias para obtener detalles

Desintoxicación No No

Beneficios de salud mental y de consumo de sustanciasLos siguientes beneficios están disponibles para la mayoría de los miembros de Health Share. Para que un beneficio esté cubierto, su condado debe trabajar con un proveedor de salud mental que haya aceptado trabajar con Health Share.

Para descubrir si usted puede obtener un beneficio en particular, llame a su plan de salud mental y de consumo de sustancias (consulte la página 8).

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Transporte para las citas

Planee el viaje a su próxima consulta médica - es gratis y fácil. Ride to Care es un programa de Health Share que ofrece transportación gratis a las citas médicas que cubrimos. Dependiendo de sus necesidades, es posible que usted reciba ayuda para pagar por la gasolina, los boletos para el autobús o

MAX, o por transportación privada en un taxi o en una van con acceso para silla de ruedas.

El personal de Ride to Care, el centro de llamadas y los conductores son locales, y están aquí para usted todos los días de la semana. Y a pesar de que la transportación para el mismo día podría estar disponible, le pedimos que llame por lo menos con 2 días hábiles de anticipación a su cita para programar su viaje.

Para programar una cita, comuníquese con Ride To Care: ■■ 503-416-3955 local

■■ 855-321-4899 llamada gratis

■■ TTY/TDD (para personas con problemas de audición o del habla) 711

■■ O visite www.ridetocare.com

Ride To Care tiene intérpretes disponibles para los clientes que no hablan inglés. Este servicio es gratuito. Cuando contesten la llamada, diga el idioma que habla y permanezca en la línea. Un representante de Ride to Care y un intérprete le ayudarán.


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PREGUNTAS FRECUENTES

Quiero ver a un proveedor de salud mental o de consumo de sustancias . ¿Qué debo hacer?

No necesita una referencia de su PCP. Puede comunicarse con un proveedor directamente (descubra cómo en la página 8 de este manual) o llame al departamento de atención al cliente de su plan de salud mental y de consumo de sustancias.

Más información: página 8

¿Por qué se me asignó un proveedor cuando ya tenía un médico?

Si ya tiene una relación establecida con un PCP que tiene un contrato con nosotros, llámenos. Con gusto actualizaremos nuestros expedientes.


¿Mi plan cubre servicios dentales?

Sí, el OHP brinda algunos beneficios dentales.


¿A quién debo llamar para obtener servicios dentales?

Llame al plan de salud dental que viene en su tarjeta de identificación de miembro de Health Share.


Soy un miembro nuevo . Tengo preguntas .

El personal de nuestro Departamento de Atención al Cliente le atenderá con gusto. Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Share al (503) 416-8090, gratis al 1-888-519-3845 o TTY/TDD (para personas con problemas de audición o del habla) 711.

¿Cómo cambio a mi proveedor de atención principal (PCP, por sus siglas en inglés), a mi dentista o a mi proveedor de salud mental?

Para cambiar de clínicas, médicos u otros proveedores, por favor, llame a su plan de salud física, dental, de salud mental o para abuso de sustancias, y dígales que quiere cambiar de proveedores. Ellos le informarán sobre qué proveedores están disponibles.

¿Cómo cambio mi plan de salud física o dental?

Para cambiar su plan de salud física o dental, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share. Los planes de salud mental están basados en el condado en el que vive.


Quiero ver a un especialista . ¿Qué debo hacer?

Si usted y su PCP deciden que debería consultar a un especialista, su PCP le dará una referencia.


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¿Mi plan cubre servicios de la vista?

El OHP cubre servicios de la vista de rutina para menores de edad, mujeres embarazadas y situaciones médicas limitadas.


Mi doctor me mandó una factura . ¿Qué debo hacer?

No pague la factura. Llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share de inmediato.


Estoy embarazada y me gustaría empezar mi atención prenatal de inmediato . ¿Cómo puedo encontrar un obstetra/ginecólogo para el parto de mi bebé en el hospital de mi elección?

Puede llamar a su plan de salud física y preguntar con qué hospitales está asociado su obstetra/ginecólogo.


Me acabo de mudar . Tengo un bebé nuevo . Cambié mi nombre . ¿A quién se lo informo?

Dígaselo a su trabajador(a) social lo antes posible. Si no cuenta con un(a) trabajador(a) social, llame al Departamento de Atención al Cliente del OHP al 1-800-699-9075.


PREGUNTAS FRECUENTES

¡Preparados para la escuela!Si tiene un(a) niño/a de 5 años que empezará el kindergarten este otoño, puede tomar unos cuantos pasos sencillos para ayudarlo/a a que esté preparado/a para aprender.

■■ Manténganse sanos . Mantenga las citas de atención de salud de su hijo/a al corriente (¡Health Share paga estos servicios!).

• Visite a su proveedor de atención principal para una revisión

• Asegúrese de que su hijo/a reciba todas las vacunas que necesite para empezar la escuela

• Llévelo/a a un examen y limpieza dentales

• Llévelo/a a una evaluación de la vista

• Obtenga un examen para determinar la concentración de plomo

■■ Tengan hábitos sanos . Asegúrese de que su hijo/a coma alimentos sanos, se ejercite, duerma lo suficiente, se cepille los dientes y se lave las manos con regularidad.

■■ Desarrollen habilidades básicas . Reconozcan letras, números, colores y formas. Juegue con su hijo/a y léale todos los días.

■■ Sea social . Anime a su hijo/a a compartir, expresar sentimientos, practicar cómo tomar turnos y seguir instrucciones sencillas.

■■ ¡Hable sobre el kindergarten! Antes de que empiecen las clases, visite la escuela y revise el salón de clases y el patio de recreo con su hijo/a.

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¿Cómo puedo asegurarme de poder ver al médico que deseo consultar como miembro del OHP o de Health Share?

Health Share cuenta con la red de proveedores del OHP más grande en los condados de Clackamas, Multnomah y Washington. Trabajamos con usted para formar un equipo que le conseguirá la atención de la mejor calidad para cubrir sus necesidades.

Para elegir un nuevo médico o proveedor, llame a su plan de salud física que aparece en su tarjeta de identificación de Health Share.


Soy un miembro nuevo y me gustaría saber si mis medicamentos están cubiertos .

Por favor, platique con su médico sobre los medicamentos que necesita. Si es nuevo/a en Health Share y no puede surtir un medicamento, usted podría calificar para recibir un suministro de transición. Por favor, llame a su plan de salud física para descubrir si reúne los requisitos.


No tengo coche o acceso al transporte público . ¿Cómo puedo llegar a mis citas?

Ride to Care ofrece transportación gratuita a consultas médicas para miembros que no tienen otras opciones.


El Programa de Asistencia para Nutrición Suplementaria (SNAP) ofrece beneficios alimentarios para personas y familias de bajos ingresos .

Para descubrir si califica, y para solicitarlos, visite www .oregon .gov/DHS/assistance/food-benefits

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OTRAS COSAS QUE DEBE SABER

■■ Otro plan de salud que no es Health Share (llamado un pagador de terceros) le envió una factura por servicios realizados por su proveedor

■■ Elije recibir servicios de atención de salud que el proveedor y Health Share le dijeron que no están cubiertos por Health Share. En este caso:

• El proveedor debe informarle sobre el costo de cada servicio y que usted será responsable de pagar cada servicio.

• El proveedor también debe pedirle que firme un formulario por escrito que diga que:

- A usted se le brindó dicha información

- Usted estuvo de acuerdo en pagar los servicios no cubiertos

También podría tener que pagar un copago si su PCP le ha recetado ciertos tipos de medicamentos de salud mental.

Hay algunos servicios por los que Health Share no paga, pero que la Autoridad de Salud de Oregon sí los paga. Estos incluyen servicios como abortos y suicidios asistidos por médicos. Para obtener más información sobre estos servicios, llame al Servicio a Clientes del OHP al 1-800-273-0557.

Cómo pagar por su atenciónAsegúrese de informarle al consultorio de su proveedor de inmediato que es miembro de Health Share. Cuando programe su primera cita, dígale al miembro del personal que usted tiene Health Share u otro seguro médico.

Health Share no le cobra un copago por las consultas de atención de salud. Si su proveedor le pide que realice un copago por su consulta o servicio, no lo pague. Pídale al personal de su proveedor que llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share al 503-416-8090 o al 888-519-3845 (TTY/TDD: 711).

Los miembros del OHP no pagan facturas por servicios cubiertos

Si su proveedor de atención de salud le envía una factura, no la pague. Llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share de inmediato.

Excepciones

Por lo general, bajo el plan de Health Share, usted no tendrá que pagar ninguna factura médica. Sin embargo, existen algunas excepciones. Tendrá que pagar si:

■■ Recibe servicios de atención de salud fuera de Oregon que usted no pensaba que eran verdaderas emergencias o atención de urgencia.

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Su proveedor o clínica puede hacer ajustes para usted con base en valores culturales, idioma, religión, género u otras inquietudes que usted pudiera tener. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share a 503-416-8090 (TTY/TDD: 711).

Atención fuera de Estados Unidos Health Share no cubrirá ninguna atención de salud que reciba fuera de Estados Unidos. Esto incluye a México y Canadá.

Nueva tecnología El OHP decide si las tecnologías nuevas o los usos nuevos de las tecnologías actuales están incluidos en su paquete de beneficios. Si tiene preguntas sobre si un servicio está cubierto, por favor, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share.

Servicios de Coordinación de Atención Intensiva Los Servicios de Coordinación de Atención Intensiva (ICCS, por sus siglas en inglés), antes llamados Coordinación de Atención de Necesidades Excepcionales, pueden ayudarle si usted tiene una discapacidad, o si tiene:

■■ Condiciones crónicas múltiples

■■ Necesidades elevadas de atención de salud

■■ Necesidades especiales de atención de salud

Los ICCS ayudan a los miembros de Health Share de más edad o que tienen necesidades especiales o discapacidades, para:

■■ Entender cómo funciona su plan de salud

Su derecho a tener un intérprete en las citas¿Usted o su hijo/a necesita un intérprete? Es su derecho legal tener un intérprete en sus citas médicas, dentales o de salud mental y consumo de sustancias. También tiene derecho a obtener algunos materiales e información por escrito en un idioma que pueda leer. Este es un servicio gratuito para los miembros que no hablan inglés o que no se sienten cómodos hablándolo.

Cuando llame para programar una cita, dígale al personal del consultorio de su proveedor que necesita un intérprete. Infórmeles cuál idioma necesita. O puede llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Share al 503-416-8090 (TTY/TDD: 711) y ellos también pueden ayudarle a obtener un intérprete para su cita médica.

Si necesita interpretación en el lenguaje de señas, dígaselo al personal de la clínica o llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share. Ellos se asegurarán de que se encuentre presente un intérprete del lenguaje de señas en su cita. Usted no tiene que pagar nada por este servicio.

Educación de salud culturalmente relevanteQueremos que todos se sienten bienvenidos y bien atendidos como miembros de Health Share. Queremos asegurarnos de que nuestros servicios satisfagan las necesidades de las personas de todas las culturas, idiomas, razas, grupos étnicos, capacidades, religiones, géneros, orientaciones sexuales y otras necesidades de nuestros miembros.

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Para obtener más información sobre cuáles beneficios son pagados por Medicare y cuáles por Medicaid (OHP), llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share.

Servicios de Salud Indígena Los indígenas estadounidenses y de Alaska pueden recibir atención en clínicas de Servicios de Salud Indígena (IHS, por sus siglas en inglés) o en centros tribales de bienestar.

Si consulta a un proveedor de IHS que no es parte de la red de su plan de salud, este debe seguir las mismas reglas que los proveedores de nuestra red. Dichas reglas son:

■■ Solo se pagarán los beneficios cubiertos.

■■ Si un servicio requiere de autorización previa, lo deben solicitar antes de brindar el servicio.

También puede llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Share para recibir ayuda.

Incentivos y reembolsos a proveedores Sus planes de salud de Health Share toman decisiones de autorización (pago) sobre servicios médicos y quirúrgicos, servicios de atención domiciliaria, farmacia y otros beneficios.

Dichas decisiones están basadas solo en:

■■ Atención adecuada

■■ Lineamientos y reglas de cobertura

■■ Encontrar un proveedor que puede ayudarle con sus necesidades especiales de atención de salud

■■ Obtener una cita oportuna con su PCP, especialista u otro proveedor de atención de salud

■■ Obtener equipo, suministros o servicios necesarios

■■ Coordinar atención entre sus médicos, otros proveedores, agencias de apoyo comunitario y organizaciones de servicio social

Llame a su plan de salud física. Ellos le pondrán en contacto con un miembro del personal especialmente capacitado para cumplir con sus necesidades particulares.

Ayudantes de atención En ocasiones, usted puede necesitar ayuda para obtener la atención adecuada. Existen trabajadores que están especialmente capacitados para ayudarle. A dichas personas se les llama Coordinadores de Atención, Trabajadores de Salud Comunitaria, Especialistas de Apoyo entre Iguales, Especialistas de Bienestar entre Iguales y Navegadores Personales de Salud. Llame a su seguro médico para que le ayuden a solicitar un asistente para su cuidado

Miembros con Medicaid y Medicare Algunas personas son elegibles tanto para Medicaid (OHP) como para Medicare. Si usted tiene tanto Medicaid (OHP) como Medicare, se le puede pedir que pague deducibles y coaseguro si usted elige ver a un proveedor fuera de la red de Health Share.

OTR AS COSAS QUE DEBE SABER

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■■ Si se muda a un lugar donde su CCO actual no ofrece servicios, puede cambiar de CCO tan pronto como le informe al Departamento de Atención al Cliente del OHP que se mudó.

■■ Si también tiene Medicare o es indígena norteamericano o de Alaska, puede cambiar de CCO en cualquier momento.

■■ Si tiene una razón importante aprobada por el OHP, puede cambiar de CCO en cualquier momento.

Health Share puede pedirle al CCO que lo/a elimine de nuestro plan. Esto puede ocurrir si usted:

■■ Nos maltrata a nosotros o a sus proveedores

■■ Comete fraude, tal como dejar que otra persona use sus beneficios de atención de salud

■■ Se muda fuera de nuestra área de servicio

■■ Pierde la elegibilidad para el OHP

Health Share no premia al personal por rechazar solicitudes de autorización previa. Health Share no usa incentivos económicos que premien a los proveedores por brindar menos atención.

Usted tiene el derecho a preguntar si Health Share cuenta con arreglos económicos especiales con nuestros proveedores que pueden afectar el uso de referencias y otros servicios. Para conocer más sobre nuestros arreglos de pagos a médicos, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share.

Cómo cancelar su inscripción o cambiar de CCO Cuando tenga un problema para obtener la atención adecuada, por favor, permítanos intentar ayudarle antes de cambiar de CCO. Llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share y pida hablar con nuestro Navegador para Miembros. Si aún desea cambiarse a otra CCO, llame al Departamento de Atención al Cliente del OHP al 800-273-0557 (TTY/TDD 711).

Existen varias razones por las que usted puede cambiar de CCO, siempre y cuando otra CCO tenga inscripciones abiertas. La mayoría de los miembros del OHP solo pueden cambiar de CCO una vez al año:

■■ Si usted no es nuevo/a en el OHP, puede cambiar de CCO durante los primeros 30 días después de haberse reinscrito.

■■ Si es nuevo/a en el OHP, puede cambiar de CCO durante los primeros 90 días después de haberse inscrito.

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS

sin una referencia de un PCP u otro proveedor participante

■■ Tener consigo a un amigo, familiar o defensor durante las citas y en otros momentos si lo necesita, dentro de los lineamientos clínicos

■■ Participar de forma activa en el desarrollo de su plan de tratamiento; hablar honestamente con su proveedor sobre opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus condiciones, sin importar el costo o la cobertura de beneficios

■■ Que se le informe sobre su condición y servicios cubiertos y no cubiertos de una forma que usted pueda entender, para que pueda tomar una decisión informada sobre los tratamientos propuestos

■■ Autorizar el tratamiento o rechazar servicios, y que se le informe sobre las consecuencias de dicha decisión, a excepción de los servicios ordenados por un tribunal

■■ Recibir materiales escritos que describan sus derechos, responsabilidades, beneficios disponibles, cómo acceder a los servicios y qué hacer en caso de emergencia

■■ Que le expliquen los materiales escritos de tal manera que usted los pueda entender, incluyendo el enfoque de la atención coordinada y cómo obtener servicios en el sistema de atención de salud coordinada

Los miembros de Health Share tienen los siguientes derechos:

■■ Ser tratado/a con dignidad, respeto y privacidad

■■ Que los proveedores participantes lo/a traten de la misma forma que tratan a otras personas que buscan beneficios de atención de salud a los que tienen derecho, y a que se le invite a trabajar con su equipo de atención, incluyendo proveedores y recursos comunitarios adecuados a sus necesidades

■■ Estar libre de discriminación al recibir beneficios y servicios a los que tiene derecho

■■ Que tanto hombres como mujeres menores de 18 años de edad reciban acceso equitativo a tratamientos, servicios e instalaciones adecuados. Lo anterior incluye a jóvenes sin hogar y miembros de pandillas, como lo establece el Estatuto Modificado de Oregon (ORS, por sus siglas en inglés) 417.270

■■ Elegir un Proveedor de Atención Principal (PCP, por sus siglas en inglés), un Dentista de Atención Principal (PCD, por sus siglas en inglés), un proveedor o centro de servicios de salud mental, y a realizar cambios a los anteriores, según lo permitido en las políticas administrativas de Health Share

■■ Obtener servicios de salud del comportamiento o de planificación familiar

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y navegadores personales de salud, los cuales forman parte de su equipo de atención. Lo anterior es para brindar asistencia cultural y lingüística adecuada a su necesidad de participar en la toma de decisiones sobre su atención y servicios

■■ Obtener servicios preventivos cubiertos

■■ Tener acceso a los servicios de urgencia y de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin autorización previa

■■ Recibir una referencia para los proveedores especializados, para servicios cubiertos que sean médicamente adecuados, de acuerdo con la política de referencias de las CCO

■■ Contar con un expediente clínico que documente condiciones, servicios recibidos y referencias realizadas

■■ Tener acceso a su propio expediente clínico, a menos que esté limitado por un estatuto, y a recibir una copia y que se realicen correcciones a su información de salud

■■ A saber que la información en su expediente médico es confidencial, con las excepciones determinadas por la ley; a recibir un aviso que le informe sobre la forma en que su información de salud se puede usar y compartir; a decidir si usted desea dar su permiso antes de que su información de salud sea usada o compartida para ciertos propósitos y a obtener un informe que indique cuándo y por qué se compartió su información de salud para ciertos propósitos

■■ Transferir una copia de su expediente clínico a otro proveedor

■■ Escribir una declaración de deseos sobre el tratamiento, incluyendo el derecho a aceptar o rechazar tratamiento

■■ Recibir servicios y apoyo en un idioma que usted entienda y de una forma que respete su cultura, lo más parecido a su lugar de origen posible

■■ Elegir proveedores, si están disponibles dentro de la red, que estén en entornos no tradicionales y accesibles a las familias, comunidades diversas y poblaciones marginadas

■■ Recibir coordinación de atención y planificación de transición por parte de Health Share en un idioma que usted entienda y de una forma que respete su cultura, para garantizar que la atención basada en la comunidad se brinde en un ambiente lo más natural e integrado posible, y de una forma que lo/a mantenga a usted fuera del hospital

■■ Recibir servicios necesarios y razonables para diagnosticar su condición

■■ Recibir atención y servicios integrados y centrados en la persona que brinden elección, independencia y dignidad, y que cumplan con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica adecuada

■■ Recibir el nivel de servicio que usted espera y merece, según lo aprobado por sus proveedores

■■ Tener una relación constante y estable con un equipo de atención responsable de la administración de la atención integral

■■ Recibir asistencia con el uso del sistema de prestación de atención de salud y el acceso a los servicios de apoyo comunitarios y sociales y los recursos estatales, incluyendo, entre otros, intérpretes certificados o capacitados de atención de salud, defensores, trabajadores de salud comunitaria, especialistas de bienestar entre iguales

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■■ Hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros de Health Share

■■ Solicitar y recibir información sobre la estructura y operación de Health Share o de cualquier plan de incentivos para médicos

■■ Saber que si cree que sus derechos están siendo negados o que su información de salud no está siendo protegida, puede hacer una o ambas de las siguientes opciones:

• Presentar una queja con su proveedor o seguro de salud.

• Presentar una queja con la Unidad de Servicios para Clientes del Plan de Salud de Oregon.

Los miembros de Health Share tienen las siguientes responsabilidades:

■■ Ayudar a elegir un PCP o clínica, un dentista de atención principal (PCD, por sus siglas en inglés) o un proveedor principal de salud mental, si es necesario

■■ Tratar al personal, a los proveedores y al personal de las clínicas de Health Share con respeto

■■ Llegar a tiempo a las citas y llamar con anticipación para cancelarlas si no va a poder asistir a la cita o si va a llegar tarde

■■ Obtener revisiones médicas y servicios preventivos de forma periódica con su PCP, PCD o clínica

■■ Usar a su PCP o clínica para el diagnóstico y otro tipo de atención, a menos que sea una emergencia

■■ Obtener una referencia para consultar a un especialista por parte de su PCP o clínica antes de buscar recibir atención de

médico, quirúrgico, dental o de salud del comportamiento

■■ Escribir directrices avanzadas y poderes legales para establecer la atención de salud, según el Estatuto Modificado de Oregon (ORS, por su siglas en inglés) 127

■■ Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión (aislamiento) que no sea necesaria médicamente o que sea usada por el personal para intimidarlo/a o castigarlo/a. El personal no puede sujetarlo/a ni aislarlo/a para la comodidad del personal ni como represalia en su contra. Usted tiene el derecho a reportar infracciones a Health Share y al Plan de Salud de Oregon – consulte la sección de Quejas en la página 51.

■■ Recibir avisos escritos antes de las denegaciones o cambios en los beneficios o niveles de servicio, si las normas federales o estatales así lo requieren

■■ Poder presentar una queja o apelación ante el plan de salud o Health Share y recibir una respuesta

■■ Solicitar una audiencia de caso impugnado

■■ Recibir servicios calificados de interpretación de atención de salud; y que se le brinde información de una forma que funcione para usted. Por ejemplo, puede obtenerla en otros idiomas, en Braille, en letra grande o en otro formato, como el formato electrónico. Si tiene una discapacidad, debemos darle información sobre los beneficios del plan de una forma que sea la mejor para usted

■■ Recibir un aviso sobre la cancelación de una cita de forma oportuna

■■ El derecho a obtener una segunda opinión

■■ Recibir inform ación sobre Health Share, nuestros proveedores y servicios


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■■ Informarle al Departamento de Atención al Cliente del OHP si algún familiar se muda a su hogar o fuera de su hogar

■■ Llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Share si tiene otro seguro disponible

■■ Ayudar a su plan de salud a conseguir cualquier recurso de terceros disponible, y reembolsar al plan de salud la cantidad de beneficios que pagó por una lesión si usted recibió un convenio por dicha lesión

■■ Informar al plan de salud o a Health Share sobre cualquier problema, queja o reclamo

■■ Stat. Auth.: ORS 414.032, 414.615, 414.625, 414.635, 414.651

Stats. Implemented: ORS 414.610 – 685 OL 2011, Ch 602 Sec. 13, 14, 16, 17, 62, 64 (2), 65, HB 3650

Hist.: DDMAP 16-2012(Temp), f. & cert. ef. 3-26-12 thru 9-21-12; DDMAP 37-2012, f. & cert. ef. 8-1-12

Health Share of Oregon recibe dinero del gobierno federal para brindarle los mejores servicios y cobertura de salud posibles. La Ley Federal no permite que Health Share of Oregon lo/a discrimine con base en lo siguiente:

■■ Edad

■■ Color

■■ País de origen

■■ Discapacidad

■■ Identidad de género o expresión de género

■■ Información genética

■■ Condición de veterano protegido

■■ Raza

■■ Religión

■■ Sexo

■■ Orientación sexual

un especialista, a menos que se permita la autorreferencia al especialista

■■ Usar los servicios de urgencia y de emergencia de forma adecuada, e informarle a su PCP o clínica dentro de los 3 días siguientes a haber usado los servicios de emergencia

■■ Dar información precisa que pueda incluirse en su expediente clínico

■■ Ayudar al proveedor o clínica a obtener expedientes clínicos de otros proveedores, lo que puede incluir firmar una autorización para la divulgación de información

■■ Hacer preguntas sobre condiciones, tratamientos y otros asuntos relacionados a su atención de salud que no entienda

■■ Usar información proporcionada por los proveedores o equipos de atención de Health Share para tomar decisiones informadas sobre un tratamiento antes de recibirlo

■■ Ayudar a los proveedores a crear un plan de tratamiento

■■ Seguir los planes de tratamiento según lo acordado y participar activamente en su atención de salud

■■ Decirles a sus proveedores que su atención de salud está cubierta por el OHP antes de recibir servicios y, si se lo piden, mostrarle al proveedor su tarjeta de identificación de salud de Oregon

■■ Llamar al Departamento de Atención al Cliente del OHP para informarle sobre un cambio en su dirección o número telefónico

■■ Llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Share y al Departamento de Atención al Cliente del OHP si se embaraza, y cuando el bebé nazca

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o una sonda nasogástrica (para alimentos), puede escribirlo en una directriz anticipada.

Si no tiene una directriz anticipada, sus proveedores pueden preguntarle a su familia qué deben hacer. Si su familia no puede decidir o no toman una decisión, sus proveedores tomarán las medidas normales para tratar sus condiciones.

Usted puede obtener un formulario de directriz anticipada en la mayoría de los hospitales y de parte de muchos proveedores. También puede encontrar una en línea: www.oregon.gov/DCBS/insurance/shiba/Documents/advance_directive_form.pdf

Si escribe una directriz anticipada, asegúrese de hablar con sus proveedores y familia sobre esto y entrégueles copias. Solo pueden seguir sus instrucciones si las tienen en su poder.

Si cambia de parecer, puede cancelar su directriz anticipada en cualquier momento. Para cancelar su directriz anticipada, pida que le devuelvan las copias y destrúyalas, o escriba en ellas “cancelled” (“cancelado”) en letras grandes, fírmelas y féchelas.

Si siente que las instrucciones en su directriz anticipada no han sido respetadas, puede presentar una queja con la siguiente agencia:

Oregon Public Health DivisionHealth Care Regulation and Quality ImprovementP.O Box 14450Portland, OR 97293Teléfono: 971-673-0540 Fax: 971-673-0556 Correo electrónico: [email protected]

■■ Su participación en cualquier programa o actividad a través de Health Share; o cualquier programa relacionado con Health Share

■■ Que usted reciba cualquier servicio o beneficio por parte de cualquier programa o actividad de Health Share; o cualquier programa relacionado con Health Share

Directrices anticipadas y declaración para el tratamiento de la salud mental

Directrices anticipadas

Si usted es un adulto de 18 años de edad o más, puede tomar decisiones sobre su propia atención. Eso incluye negarse al tratamiento.

Si está despierto/a y alerta, sus proveedores siempre escucharán lo que usted desea. Es posible que algún día se enferme o lesione tanto que no pueda decirles a sus proveedores si desea cierto tratamiento o no. Una directriz anticipada, también llamada testamento en vida, le permite decidir qué clase de atención desea en caso de que no pueda decirles a sus proveedores lo que quiere. Si lo/a internan en un hospital, el personal puede hablar con usted sobre las directrices anticipadas.

Una buena directriz anticipada describe el tipo de tratamiento que usted desearía dependiendo de qué tan enfermo/a esté. Por ejemplo, la directriz describiría qué tipo de atención desea si tiene una enfermedad de la que no es probable que se recupere o si está inconsciente permanentemente. Si no desea ciertos tipos de tratamiento, como resucitación cardiopulmonar, una máquina para respirar


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Tal persona debe estar de acuerdo, por escrito, en representarle. La persona que usted nombre debe seguir los deseos de usted. Si nadie conoce sus deseos, la persona que nombre deberá decidirlos por usted. Dicha persona debe tomar las decisiones que sean más benéficas para usted.

Una Declaración para el Tratamiento de la Salud Mental tiene validez por tres (3) años. Si no es capaz de tomar decisiones, dicho documento continuará teniendo vigencia hasta que usted pueda tomar sus propias decisiones.

Puede cambiar o cancelar su Declaración en cualquier momento, siempre y cuando sea capaz de tomar decisiones por sí mismo/a.

Es importante entregar este formulario a su doctor y una copia a la persona que le represente.

Puede pedir este formulario al:

■■ Llamar al Estado de Oregon al 1-503-945-5763. TTY: 1-800-875-2863.

■■ Solicitarle a su proveedor actual una copia.

■■ Descargarlo de http://www.oregon.gov/oha/amh/forms/declaration.pdf

Para información sobre el proceso de quejas o para declaraciones o instrucciones anticipadas sobre atención médica, por favor, visite este sitio web: http://www.oregon.gov/oha/ph/Pr oviderPartnerResources/HealthcareProvidersFacilities/ HealthcareHealthCareRegulationQuality Improvement/Pages/complaint.aspx.

La información sobre el proceso de quejas y los formularios de quejas están disponibles en el siguiente sitio web: http://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/HealthcareProvidersFacilities/HealthcareHealthCareRegulationQuality Improvement/Pages/complaint.aspx.

NOTA Por razones religiosas, algunos de nuestros planes y hospitales no permiten que los proveedores sigan cada directriz anticipada. Usted debe preguntarles sobre esto.

Si tiene preguntas o desea obtener más información, comuníquese con Oregon Health Decisions en www.oregonhealthdecisions.org.

Declaración para el tratamiento de la salud mental

Oregon tiene un formulario llamado Declaración para el Tratamiento de la Salud Mental (Declaration for Mental Health Treatment). Dicho formulario es un documento legal. Le permite a usted tomar decisiones en este momento sobre la atención de salud mental futura en caso de que no pueda tomar sus propias decisiones de atención.

Únicamente un tribunal y dos médicos pueden decidir que usted no puede tomar sus propias decisiones de atención.

También puede usar dicho formulario para nombrar a un adulto que puede tomar decisiones de salud mental por usted cuando usted no pueda tomarlas por sí mismo/a.

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ACERCA DEL PLAN DE SALUD DE OREGON (OHP)

Atención administrada y cuota por servicio (FFS, por sus siglas en inglés)La atención administrada es un tipo de plan de salud en donde los miembros solo pueden ver a ciertos médicos o ir a ciertas clínicas u hospitales. Las Organizaciones de Atención Coordinada (CCO, por sus siglas en inglés) son un tipo de atención administrada.

El OHP les paga a las CCO un monto mensual fijo para que brinden los servicios de atención de salud que sus miembros necesitan. La mayoría de los miembros del OHP deben recibir atención por parte de una CCO. Health Share es una CCO.

El OHP paga a sus proveedores directamente por los servicios de los miembros del OHP que no tienen atención administrada. A esto se le llama Cuota por Servicio (FFS, por sus siglas en inglés) o Tarjeta Abierta (Open Card).

Los indígenas estadounidenses y los de Alaska que están en el OHP y los miembros que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid pueden elegir convertirse en miembros de una CCO o tener FFS.

El OHP quiere que usted obtenga su atención de salud en una CCO, porque las CCO pueden brindar algunos servicios que la FFS no puede. Sin embargo, si usted es elegible para la FFS y preferiría tener una Tarjeta Abierta, llame al Departamento de Atención al Cliente del OHP al 800-273-0557.

El Plan de Salud de Oregon (OHP, por sus siglas en inglés) es un programa que paga la atención de salud para los residentes de Oregon de bajos ingresos. El Estado de Oregon y el programa Medicaid del gobierno de EE. UU. lo pagan.

El estado contrata a varias organizaciones de atención coordinada (CCO, por sus siglas en inglés) para brindar servicios de atención de salud a las personas en el OHP. Health Share of Oregon es una de dichas CCO.

Cuando presenta una solicitud para el OHP y se vuelve elegible para recibir servicios, el OHP decide para cuáles beneficios es usted elegible. Si no conoce para cuáles beneficios califica, puede llamar a Servicios al Cliente del OHP al 800-699-9075.

El OHP no cubre todo. Este año, el OHP cubre 469 enfermedades y condiciones. La lista de dichas enfermedades y condiciones se llama Lista de Prioridades de los Servicios de Salud (Prioritized List of Health Services). Puede leerla en línea en www.oregon.gov/oha/herc/pages/prioritized-list-overview.aspx.

El OHP también tiene un manual para los clientes. Para leer o imprimir el Manual del OHP en Internet, visite https://apps.state.or.us/Forms/Served/hs9035.pdf o hable con su trabajador(a) social del DHS y pídale que le envíe el Manual del OHP.

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Hogar de Atención Principal Centrada en el Paciente (PCPCH, por sus siglas en inglés)Queremos que usted reciba la mejor atención posible. Una manera en la que intentamos hacer esto es pedirles a nuestros proveedores que sean reconocidos por la Autoridad de Salud de Oregon como un Hogar de Atención Principal Centrada en el Paciente (PCPCH, por sus siglas en inglés). Esta es una clínica que ha sido reconocida por su compromiso con la atención centrada en el paciente.

Los PCPCH reciben fondos adicionales para:

■■ Poner especial atención en sus pacientes

■■ Coordinar de una mejor forma su atención para ayudarle a obtener los servicios que usted necesita, cuando los necesita

■■ Escuchar sus inquietudes y responder sus preguntas

■■ Ofrecer ayuda fuera del horario de atención y alternativas a la sala de emergencias

Puede preguntarle a su clínica de PCP si es un PCPCH.

¿Qué es una Organización de Atención Coordinada (CCO, por sus siglas en inglés)?Health Share es una Organización de Atención Coordinada (CCO, por sus siglas en inglés). Las CCO son un grupo de todo tipo de planes de salud, médicos, hospitales, dentistas, consejeros y agencias de servicio social que colaboran para atender a las personas en el OHP. Con una CCO, usted puede obtener todos sus planes y servicios de atención de salud coordinados por una organización.

El objetivo: mejorar o mantener su salud Las CCO le brindan más apoyo para mejorar o mantener su salud. Las CCO también colaboran de cerca con agencias comunitarias y sociales. Si tiene obstáculos para una buena salud, nosotros podemos ayudar. Podemos conectarle con personas que pueden ayudar con la falta de hogar, el hambre, múltiples condiciones de salud o cualquier otra cosa que dificulte que se mantenga sano/a.

SALUD TRANSGÉNERO

Health Share está comprometido con la salud y el bienestar de todos nuestros miembros.

Estamos aquí para responder sus preguntas y ayudarle a tener acceso a los servicios cubiertos por el OHP, incluyendo la terapia hormonal y algunos servicios quirúrgicos.

¡Llámenos! 503-416-8090 o 1-888-519-3845 (TTY, para personas con problemas de audición: 711)

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QUEJAS Y APELACIONESBeneficios indicándole por qué hemos tomado esa decisión.

Puede pedir una apelación. La carta explicará cómo apelar. Siga las instrucciones en la carta de Notificación de Determinación Adversa de Beneficios para iniciar el proceso de apelación por medio de Health Share. Debe presentar la apelación dentro de los 60 días siguientes a la fecha en la que se envió la carta de Aviso de Acción.

(También puede elegir pedir una audiencia por medio del OHP. Consulte las instrucciones para “Audiencias Administrativas” que se encuentran a continuación).

Si decide presentar una apelación, profesionales de la atención de salud con experiencia clínica sobre su condición la evaluarán. Le enviaremos un Aviso de Resolución de Apelación (“Notice of Appeal Resolution”) tan pronto como su condición de salud lo requiera, pero a más tardar en un plazo de 16 días a partir de la fecha de su solicitud. Puede pedir que este plazo se extienda por otros 14 días adicionales.

Puede seguir recibiendo el servicio que ya haya empezado antes de nuestra decisión de denegarlo, interrumpirlo o reducirlo. Debe pedirnos continuar el servicio en un plazo de 10 días a partir de la haber recibido la carta de Notificación de Determinación Adversa de Beneficios que lo interrumpió.

El profesional de atención de salud podría decidir que nuestra decisión original era correcta. En tal caso, usted podría tener que

Quejas (reclamos) Los planes de salud y proveedores de Health Share desean darle la mejor atención médica posible. Pero si tiene una queja sobre cualquier parte de su atención, puede llamar, escribir o visitar al Departamento de Atención al Cliente de Health Share. Nuestro personal trabajará para solucionar cada una de sus inquietudes y resolverlas en un plazo de cinco (5) días hábiles. Si su queja necesita más seguimiento, usted recibirá una llamada o carta dentro de los siguientes cinco (5) días hábiles. Le brindaremos una respuesta final en un plazo de 30 días naturales.

Si necesita ayudar para llenar los formularios o saber cómo proceder, puede llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Share al 503-416-8090 o al 1-800-519-3845 (TTY/TDD 711).

También puede comunicarse con su proveedor directamente para hablar sobre sus inquietudes, o para presentar una queja con Servicios al Cliente del OHP, llamando al 800-273-0557 o con el Ombudsman de la Autoridad de Salud de Oregon al 503-947-2346 o gratis al 877-642-0450.

Apelaciones Si negamos, detenemos o reducimos el servicio para salud física, dental, mental o sobre abuso de sustancias que su proveedor de servicios de salud haya solicitado, le enviaremos una carta de Notificación de Determinación Adversa de

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quien hablará por usted en la audiencia. El representante puede ser cualquier persona que usted elija, incluyendo su proveedor.

Asegúrese de que el representante a quien nombre esté dispuesto y sea capaz de hablar en su nombre en la audiencia. También puede tener testigos para testificar.

Ni la OHA ni Health Share pagarán el costo de un abogado. Usted podría obtener ayuda legal de las siguientes formas:

■■ Llame a la Línea de Beneficios Públicos (Public Benefits Hotline, un programa de los Servicios de Asistencia Legal de Oregon y del Centro de Derecho de Oregon) al 1-800-520-5292 para recibir asesoría y una posible representación. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711.

■■ También puede encontrar información sobre asistencia legal en www.oregonlawhelp.org.

POR FAVOR, TOME EN CUENTA LO SIGUIENTE Si su proveedor tiene un contrato con Health Share, también pueden presentar una apelación con su permiso por escrito para que se cubran servicios para usted. Su proveedor también puede apoyar su apelació al mandarnos su expediente médico cuando se lo pidamos o al incluirlo en su apelación.

Si su proveedor presenta la apelación y si nuestra decisión sigue siendo denegar la cobertura, su proveedor no tiene derecho a pedir una audiencia administrativa. Pedirle a un proveedor que presente una apelación por usted no significa que se extenderán los 45 días naturales para presentar una apelación.

Si su problema se resuelve en cualquier etapa de este proceso, comuníquese con el Coordinador de Apelaciones o con el Representante de Audiencias de Health Share (la información de contacto está en la página 53).

pagar el costo de los servicios que recibió después de la Fecha de entrada en vigor que aparece en la carta de Notificación de Determinación Adversa de Beneficios.

Audiencias administrativasSi no está satisfecho/a con la decisión original o con la apelación, puede solicitar una audiencia administrativa a la Autoridad de Salud de Oregon.

La carta de denegación de la Notificación de Determinación Adversa de Beneficios. Incluirá un formulario de Solicitud de Audiencia (“Hearing Request”) que usted puede enviar al estado para solicitar una audiencia. También puede pedirnos que le enviemos un formulario de Solicitud de Audiencia, o puede llamar al Departamento de Servicios al Cliente del OHP al 800-273-0557, TTY/TDD (para personas con problemas de audición o del habla) 711, para pedir un formulario.

También se incluyen instrucciones en el Aviso de Resolución de Apelación sobre cómo solicitar una audiencia administrativa con la Autoridad de Salud de Oregon.

Debe hacer su petición en un plazo de 120 días a partir de a la fecha del aviso de decisión (Aviso de Resolución de la Apelación).

Si solicita una audiencia, la OHA programará una audiencia dentro de los 90 días siguientes a su solicitud.

En la audiencia, usted puede explicar por qué no está de acuerdo con la decisión del plan. Puede decirle al juez por qué los servicios que usted o su médico solicitaron deberían estar cubiertos.

No necesita contratar a un abogado, pero puede tener uno o a alguien más para ayudarle con la audiencia. Puede llenar la sección en el formulario de solicitud de audiencia para nombrar a un representante,

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El Director Médico de la OHA revisará sus expedientes médicos y decidirá si su problema médico no puede esperar el transcurso del proceso regular de audiencia. Usted debe recibir una decisión en un plazo de tres días hábiles.

IMPORTANTE El personal del Departamento de Atención al Cliente de Health Share puede ayudarle a presentar una queja y a solicitar una apelación o audiencia. Si necesita ayuda, llame a Health Share al 503-416-8090 o al 888-519-3845 (TTY/TDD para personas con problemas auditivos, 711) y pida hablar con un Representante de Atención al Cliente.

O puede llamar a la Línea de Beneficios Públicos (Public Benefits Hotline, un programa de Servicios de Asistencia Legal de Oregon y del Centro de Derecho de Oregon) para pedir asesoría y una posible representación. Llame al 1-800-520-5292. También puede encontrar información sobre asistencia legal en www.oregonlawhelp.org.

Cuando pide una apelación o audiencia, usted puede seguir obteniendo el servicio si se lo informa a Health Share dentro de los 10 días siguientes a la fecha del Aviso de Acción. Sin embargo, usted podría ser responsable por el pago de los servicios prestados durante el proceso de apelación o de la audiencia si la decisión de negar o limitar el servicio se mantiene.

Miembros doblemente elegibles (Health Share y Medicare) Si está inscrito tanto en Health Share como en Medicare, puede tener más derechos de apelación. Comuníquese con el Departamento

Apelaciones expeditas para problemas médicos urgentes Si cree que su problema médico no puede esperar por una apelación regular, pídale a Health Share o la OHA una apelación o audiencia expedita (rápida). Debe incluir una declaración de su proveedor que diga por qué es urgente. O puede pedirle a su proveedor que nos llame. Si acordamos que es urgente, le llamaremos para informarle sobre nuestra decisión en un plazo de 72 horas.

Nuestra dirección postal es:

Health Share of OregonAttn: Appeals and Grievances2121 SW Broadway, Suite 200Portland, OR 97201

O puede enviar por fax su formulario de apelación al 503-459-5749, Attention: Health Share Appeals Coordinator.

También puede enviar por correo una petición para una audiencia expedita (rápida) a la OHA. Escriba a la OHA a la siguiente dirección:

Oregon Health Authority Health Systems Division, Attn: Hearings Unit500 Summer St. NE, E44Salem, OR 97301-1079

FAX 503-945-6035Teléfonos 503-945-5772 o 800-527-5772 TTY/TDD (para personas con problemas de audición o del habla): 711

QUEJAS Y APEL ACIONES

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Sus expedientes de salud son privadosSu proveedor solo comparte sus expedientes médicos con personas que necesitan verlos por razones de tratamiento y pago. Usted puede poner límites sobre quién ve sus expedientes médicos. Si existe una persona que usted no quiere que vea sus expedientes médicos, por favor, infórmeselo a su proveedor por escrito. Puede pedirle a su proveedor una lista de todas las personas con las que su proveedor ha compartido sus expedientes médicos.

Una ley llamada Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés) protege sus expedientes médicos y los mantiene privados. A esto también se le llama confidencialidad. Tenemos un documento titulado Aviso de Políticas de Privacidad (Notice of Privacy Practices) que explica cómo usamos la información personal de nuestros miembros. Se lo enviaremos si lo pide. Solo llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Share y pídanos nuestro Aviso de Políticas de Privacidad (Notice of Privacy Practices).

Derecho a inspeccionar y copiar sus expedientes médicosUsted y sus representantes legales tienen el derecho a revisar y obtener una copia de sus expedientes médicos y dentales. Su PCP tiene la mayor parte de sus expedientes médicos, así que puede pedirles una copia. Puede ser que cobren una cuota razonable por las copias.

de Atención al Cliente de Health Share para obtener más información.

Fraude, despilfarro y abusoTodos nos vemos afectados por el fraude, el despilfarro y el abuso en el sistema de atención de salud. Cada dólar gastado en actividades fraudulentas, abusivas o de despilfarro, es dinero que no se puede gastar donde más se necesita.

Health Share investigará y referirá los presuntos casos de fraude.

A continuación se describe la forma en que usted puede reportarlos:

Puede llamar a la Línea de Ayuda de Cumplimiento de Health Share (Health Share Compliance Hotline) al 503-416-1459. Es anónima y no necesita decir quién es usted.

Puede llamar a la Línea de Investigación de Fraudes (Fraud Investigation Hotline) del Departamento de Servicios Humanos del Estado de Oregon (DHS, por sus siglas en inglés) al 1-888-372-8301.

Puede llenar y enviarnos el formulario de Fraude, despilfarro y abuso (Fraud, Waste and Abuse form) que está disponible en el sitio web de Health Share (www.healthshareoregon.org).

La ley protege a las personas que reportan el fraude y el abuso . Usted no puede perder su trabajo, perder su cobertura ni recibir amenazas, acoso o discriminación por reportarlos .

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Derecho a cambiar sus expedientesSi usted cree que la información médica que su proveedor tiene sobre usted no es correcta o falta algo, puede pedirle a su proveedor que realice cambios. Usted necesitaría mandarle una carta en la que diga qué es lo que le gustaría cambiar y por qué quiere el cambio.

Su proveedor puede decirle que no hará el cambio por una de las siguientes razones:

■■ Usted no les ha dado su solicitud por escrito.

■■ La información no fue creada por su proveedor.

■■ Su proveedor cree que la información es correcta y está completa.

Si no realiza el cambio, su proveedor puede decirle cómo pedirle a su plan de salud que revise esa decisión.

La discriminación es ilegalHealth Share of Oregon cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina con base en la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad ni el sexo. Health Share of Oregon no excluye a personas ni las trata de forma diferente por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad ni sexo.

Health Share of Oregon:

■■ Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se puedan comunicar de forma eficaz con nosotros, tales como:

QUEJAS Y APEL ACIONES

• Intérpretes calificados de lenguaje de señas

• Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

■■ Ofrece servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales como:

• Intérpretes calificados

• Información escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios, comuníquese con el personal del Departamento de Atención al Cliente o el Coordinador de Derechos Civiles, el Gerente Senior de Cumplimiento y Aseguramiento de la Calidad.

Si usted cree que Health Share of Oregon no ha cumplido con estos servicios o le ha discriminado de otra forma por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo con nuestro Coordinador de Derechos Civiles, el Gerente Senior de Cumplimiento y Aseguramiento de la Calidad.

Civil Rights Manager / Senior Manager of Compliance and Quality Assurance2121 SW Broadway, Suite 200Portland, OR 97201

Teléfono: 503-416-4962Fax: 503-459-5749Correo electrónico: [email protected]

■■ Transparencia: las asambleas del Consejo ocurren cada mes, están abiertas al público e incluyen comentarios públicos

■■ Liderazgo: el Presidente del Consejo es parte de la Junta Directiva de Health Share

■■ Rendición de cuentas: el Director Ejecutivo y el liderazgo ejecutivo participan completamente en cada asamblea

■■ Dedicación: el Consejo ofrece horas de trabajo voluntario para mejorar la salud de sus comunidades

■■ Colaboración: el Consejo valora la colaboración auténtica con los miembros de la comunidad por encima de todo

■■ Únase al Consejo

■■ Asista a una asamblea del Consejo

■■ Aprenda más sobre el Consejo

■■ Comparta con el Consejo

LO QUE NOS IMPORTA

FORMAS DE COMPARTIR Y PARTICIPAR

¡COMPARTA SU VOZ!¿Quiere tener una voz en su propia atención de salud? ¿Le apasiona la salud de su comunidad?

¿Está comprometido/a a mejorar la atención de salud de todos? ¡Estamos buscando a alguien como usted!

¿LE INTERESA?503-416-1460 info@healthshareoregon .org www .healthshareoregon .

org/about-us/community-advisory-council

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HealthShareOregon.org

Departamento de Atención al Cliente: 503-416-8090

Llamada gratuita: 1-888-519-3845

TTY/TDD (para personas con problemas de audición o del habla): 711

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