Manual para el desarrollo de los planes de implementación de las ...

Manual para el desarrollo de los planes de implementación de las Guías de Práctica Clínica

en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia

Construcción de un manual para el desarrollo de los planes de implementación de las Guías

de Práctica Clínica -GPC- contenidas en las Guías de Atención Integral -GAI- en el

Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia -SGSS-

Andrés Duarte Osorio. MD

Tesis presentada a la Facultad de Medicina

como requisito parcial para optar al grado de

Maestría en Epidemiología Clínica

Pontificia Universidad Javeriana

Julio de 2012

Carlos Gómez Restrepo, MD, MSc.

Profesor titular, Facultad de Medicina


Director de Tesis

Claudia Marcela Granados Rugeles, MD, MSc.

Profesora asistente, Facultad de Medicina


Jurado de Tesis

Coautores:

Ángela Marcela Gordillo Motato. ND, MPH

Universidad Nacional de Colombia, Alianza CINETS

María del Pilar Pastor Durango. Enfermera, MPH, DPH

Universidad de Antioquia, Alianza CINETS

Álvaro Quintero Posada. MD, MPH

Universidad de Antioquia, Alianza CINETS

Natalia Sánchez Díaz. MD, MPH

Pontificia Universidad Javeriana, Alianza CINETS

Tabla de contenido

Resumen

Abstract

1. Capítulo 1. Introducción ................................................................................................. 1

2. Capitulo 2. Marco teórico ............................................................................................... 4

2.1. Difusión de la Guías ................................................................................................. 7

2.2. Diseminación de las guías ........................................................................................ 8

2.3. Implementación de las guías .................................................................................... 9

2.4. Adopción de la guía ............................................................................................... 10

2.5. Plan de implementación ......................................................................................... 10

2.6. Identificación de barreras y facilitadores ............................................................... 12

2.7. Efectividad de los métodos de implementación: .................................................... 15

2.8. Implementabilidad .................................................................................................. 17

3. Capitulo 3. Propósito y Objetivos ................................................................................. 20

3.1. Propósito ................................................................................................................ 20

3.2.Objetivo ...................................................................................................................... 20

4. Capítulo 4. Métodos ...................................................................................................... 22

4.1. Justificación del proyecto ....................................................................................... 23

4.2. Fases del proyecto .................................................................................................. 24

4.2.1. Primera fase .................................................................................................... 24

4.2.1.1.Búsqueda de la evidencia .............................................................................. 24

4.2.1.2. Criterios de selección ................................................................................... 24

4.2.1.3.Bases de datos consultadas ........................................................................... 25

4.2.1.4. Selección de términos de búsqueda: ............................................................ 25

4.2.2. Segunda fase: .................................................................................................. 26

4.2.2.1. Selección de los manuales a revisar. ....................................................... 26

4.2.2.2. Exploración de los manuales encontrados y extracción de información. 26

4.2.3. Tercera fase: .................................................................................................... 26

5. Capítulo 5. Resultados .................................................................................................. 27

5.1. Resultados de la búsqueda de evidencia ................................................................ 27

5.1.1.Discusión de la búsqueda de evidencia y los hallazgos encontrados: ................. 29

5.1.2.Implicaciones de esta revisión para el conocimiento y para la investigación: .... 30

5.2. Conformación del grupo Ad Hoc y metodología de trabajo: ..................................... 31

5.3. Manual de recomendaciones para la difusión, diseminación, adopción e

implementación de las Guías de práctica clínica (GPC) presentadas en las Guías de

Atención Integral (GAI) .................................................................................................... 32

Anexo N° 1. Resumen de los resultados de la revisión sistemática de la literatura para

identificar meta-revisiones y/o revisiones sistemáticas que hubieran evaluado la efectividad

de las diferentes estrategias de implementación y diseminación de las GPC ....................... 52

Referencias ............................................................................................................................ 57

Lista de tablas

Tabla N°. 1. Estrategias dirigidas a superar barreras en la implementación de una guía de

práctica clínica

Tabla N° 2. Términos seleccionados y estrategias de búsqueda

Tabla N° 3. Resultados de la búsqueda en PubMed

Tabla N° 4. Portales de organizaciones desarrolladoras o implementadoras de GPC basadas

en evidencia y su dirección web.

Tabla N°. 5. Principales hallazgos de la revisión de los manuales de grupos desarrolladores

de Guías de práctica Clínica basadas en evidencia

Resumen

Disponer de Guías de Práctica Clínica (GPC) desarrolladas con las metodologías más

depuradas, por grupos idóneos y que presenten las recomendaciones más ajustadas al

estado actual del conocimiento científico, no garantiza su utilización en la práctica clínica

ni su impacto favorable en la calidad de la prestación de servicios de salud. La

implementación hace referencia a los procesos que permiten llevar la guía a la práctica y

lograr que esta sea utilizada por los prestadores y por los pacientes para tomar las mejores

decisiones en condiciones clínicas específicas. Este proyecto tiene el propósito de

identificar factores relacionados con la implementación de GPC basadas en evidencia y de

elaborar una propuesta conducente a la creación de un manual de implementación para

nuestro país.

Diseño:

Combina búsquedas sistemáticas de bibliografía, revisión de manuales metodológicos

generales o de implementación y discusiones de un grupo Ad Hoc.

Resultados:

Se revisaron y compararon los manuales de los grupos desarrolladores nacionales e

internacionales considerados como los más relevantes (SIGN, NICE, NZGG, NHMRC,

WHO, Sistema Nacional de Salud en España, CMA, European Council) y de países

latinoamericanos (México, Colombia, Chile y Argentina). Se diseño un manual para la

implementación de las GPC contenidas en las Guías de Atención Integral (GAI) para el

Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia.

Conclusiones:

Existen múltiples propuestas metodológicas para desarrollar planes de implementación de

GPC. Si bien todos los grupos desarrolladores plantean elementos conducentes a la

implementación, no todos ellos han elaborado manuales específicos de este tópico. La

elaboración de un manual de implementación de las GPC en Colombia permite maximizar

los recursos invertidos en su desarrollo e identificar oportunidades de investigación en

nuestro medio.

Palabras clave: Practice guidelines, implementation, applicability

Abstract

Objective

To have Clinical Practice Guidelines (CPG) developed with more refined methodologies,

groups and submit appropriate recommendations tighter the current state of scientific

knowledge does not warrant its use in clinical practice and its favorable impact on the

quality of provision of health services. Implementation refers to the processes that allow us

to guide practice and ensure that this is used by providers and patients to make better

decisions in specific clinical conditions. This project aims to identify factors related to the

implementation of evidence-based CPGs and develop a proposal leading to the creation of

an implementation guide for our country.

Methods

This project combines systematic literature searches, reviews of the general methodological

and implementation manual’s and discussion of an Ad Hoc task force.

Results

We reviewed and compared the manuals for developers and international groups considered

most relevant (SIGN, NICE, NZGG, NHMRC, WHO, Sistema Nacional de Salud de

España, CMA, European Council) and Latin American countries (Mexico, Colombia, Chile

and Argentina). We designed a manual for the implementation of CPGs contained in the

Guidelines for Comprehensive Care (GAI) for the Social Security System in Health (SHSS)

in Colombia.

Conclusions

There are multiple methodological proposals to develop CPGs’ implementation plans.

While all manuals of developers groups pose elements leading to implementation, not all

these groups had developed specific manuals to this topic. Develop a manual of

implementation the CPGs in Colombia give the opportunity of maximize the resources

invested in its development and identify research opportunities in our country.

Keywords: Practice guidelines, implementation, applicability

Agradecimientos

A mis padres: Por todo lo que han representado para cada proyecto que he emprendido

A mis hijos: Por ser el motor de aliento de cada día

A mis hermanos: Por su solidaridad y apoyo

A mis profesores y alumnos: Por todas sus enseñanzas

1

1. Capítulo 1. Introducción

En el mundo actual existe una creciente preocupación por el impacto en salud y las

consecuencias económicas de la prestación de servicios de salud. En general, se acepta que

las necesidades de salud se incrementan permanentemente, a un ritmo superior al cual

pueden asignarse recursos para solucionarlas, a la vez que los costos de prestación de

servicios aumentan progresivamente. Desde hace varias décadas, diversos Estados,

agremiaciones científicas y el público en general, han mostrado su preocupación por estos

tópicos y han estimulado la generación de estudios que permitan comprender las

condiciones que determinan esta situación, a la vez que han favorecido la exploración de

alternativas de solución. Cada día se hace más relevante identificar que funciona y que no

funciona en cuidados de salud, al igual que determinar que costos se involucran.

Las amplias variaciones en los patrones de práctica clínica, frecuentemente evidenciados,

son responsables en gran medida del incremento de los costos y de la baja calidad en la

prestación de servicios de salud. En múltiples circunstancias, dichas variaciones son ajenas

a los avances logrados en el conocimiento científico o a una inconsistente aplicación de

dicho conocimiento. El conocimiento científico crece cada día y ofrece posibilidades para

el mejoramiento continuo de las condiciones de salud de los individuos en particular y de la

población en general.

2

Disminuir la variabilidad en la prestación de servicios de salud, sumado a la evidencia que

algunos servicios son de poco o ningún valor y a las posibilidades de generar incentivos

financieros, educacionales y organizacionales en los servicios, puede conducir a mejorar la

calidad de prestación de servicios de salud. El desarrollo de guías de práctica clínica (GPC)

aparece como una alternativa razonable. Se considera que estas permiten minimizar las

diferencias entre el conocimiento científico y las decisiones clínicas de la práctica clínica

del día a día, reduciendo la variabilidad de la práctica, a la vez que favorecen la utilización

racional de recursos y el mejoramiento continuo de la calidad en la prestación de servicios

de salud.

A lo largo de la historia se han empleado diversas metodologías para elaborar las GPC,

Inicialmente, las GPC fueron desarrolladas por expertos o en consenso de expertos. En su

versión moderna, con la intención de llevar a la práctica el conocimiento adquirido desde la

investigación científica, una tendencia generalizada a partir del reporte “Clinical Practice

Guidelines, Directions for a New Program” del Committee to Advise the Public Health

Service on Clinical Practice Guidelines, del Institute of Medicine en los Estados Unidos,

publicado en 1992, las GPC se basan en la revisión de las mejores evidencias disponibles.

Diversos países, Institutos, Asociaciones y Grupos de práctica clínica, han planteado

enfoques metodológicos para desarrollar GPC. Las metodologías planteadas inicialmente

han evolucionado y los manuales metodológicos para desarrollarlas cada vez son más

extensos y consistentes.

3

Sin embargo, disponer de GPC basadas en evidencia, aún siendo desarrollada con la

metodología más depurada y por el equipo clínico más idóneo, en si mismas, no garantizan

su utilización en la práctica clínica, ni su impacto favorable en la calidad de servicios de

salud, en la disminución de desenlaces negativos en salud, ni en la disminución de los

costos en la prestación de los servicios.

Los procesos implicados en llevar las recomendaciones contenidas en una GPC basada en

evidencia a la práctica, y que estas sean utilizadas conjuntamente por los prestadores de

servicios de salud y por los pacientes para tomar las mejores decisiones en condiciones

clínicas específicas, hacen referencia a los procesos de implementación o de

implementabilidad de las GPC. Este trabajo tiene la intención de discriminar los factores

relacionados con la implementabilidad de GPC basadas en evidencia y de elaborar una

propuesta conducente a la creación de un manual para la implementación de las GPC en

nuestro país.

4

2. Capitulo 2. Marco teórico

Las decisiones que toman los prestadores de servicios de salud y los pacientes, frente a

situaciones clínicas concretas, frecuentemente no cumplen o no se ajustan a los estándares

científicos actuales y no raramente se encuentran desligadas de los logros alcanzados y

documentados desde la investigación. Esta situación global, pasa a hacer parte de una serie

de diversos procesos interrelacionadas, que afectan tanto a los servicios de salud en general,

como a las condiciones de salud de las personas en particular. Por ejemplo, la variabilidad

en la toma de decisiones frente a condiciones clínicas similares impacta los costos de

prestación de los servicios, dificulta determinar presupuestos a priori y programar de forma

adecuada los recursos necesarios para la prestación de los servicios, a la vez que expone a

los pacientes a diferentes riesgos ligados con cada intervención y en muchos casos limita el

acceso que los pacientes puedan tener a intervenciones de efectividad demostrada. Diversos

estudios han demostrado que muchos de los incrementos en los costos de la prestación de

servicios de salud, al igual que un incremento en la frecuencia de eventos adversos y

diferencias en el estado de salud, son problemas de calidad de los servicios, causalmente

relacionados con dicha variabilidad 1,2,3

.

Con el propósito de mejorar la calidad de la práctica clínica y los resultados en salud

logrados con la prestación de servicios, apareció como una idea razonable la consideración

5

que si tanto los profesionales como los pacientes dispusieran de herramientas adecuadas

que les facilitarán el proceso de toma de decisiones, podría disminuirse la variabilidad no

justificada. Así, con la preocupación generada por los efectos que sobre los desenlaces

clínicos tiene la variabilidad y el impacto que a la vez genera sobre los costos,

generalmente crecientes, en la prestación de servicios de salud, a finales de los 80 surgieron,

como una alternativa de solución, las Guías de Práctica Clínica (GPC).

Durante los años 90 se conformaron grandes grupos desarrolladores y se describieron las

principales metodologías para elaborar y presentar las recomendaciones, propendiendo

siempre por la elaboración de guías de alta calidad. Las metodologías planteadas

inicialmente no son las mismas de las que disponemos actualmente. Podemos afirmar que

la metodología descrita para elaborar las GPC ha evolucionado permanentemente y se ha

nutrido de avances en diversos campos 4,5. Uno de los hechos más relevantes tiene relación

con los desarrollos de la Medicina Basada en Evidencia (MBE), con la forma como han

favorecido la estandarización de la metodología y como se han convertido en uno de sus

principales bastiones para el actual desarrollo de GPC. Se considera por ejemplo, que en los

Estados Unidos, la elaboración de GPC paso de ser un proceso que restringía la variabilidad

en el Sistema de cuidados en salud, a estar claramente ligado con el movimiento de MBE11

.

En la actualidad, las organizaciones internacionales y nacionales, al igual que las

asociaciones de profesionales, instituciones y grupos de práctica clínica propenden por una

metodología basada en evidencia, como un elemento central para el desarrollo de sus GPC.

En su concepción actual, las GPC “son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de

forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la

atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas y terapéuticas

6

más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica

especifica”5

Las metodologías para desarrollar GPC consideran una serie de pasos. Aunque no todos los

grupos desarrolladores los plantean de la misma forma dichos pasos involucran la

identificación y priorización de tópicos o escenarios, conformación del grupo desarrollador,

formulación de preguntas, búsqueda de evidencias, valoración y resumen de la evidencia,

elaboración y graduación de las recomendaciones, presentación y validación de la guía,

diseminación e implementación, evaluación y revisión.

Sin embargo, al igual que en otros campos en salud, a pesar de los esfuerzos centrados en

producir GPC de alta calidad y que los clínicos tienen en general buena actitud hacia las

GPC como una potente herramienta de ayuda a la clínica y la gestión, nuevamente se ha

reconocido que los mismos problemas de práctica clínica no ajustada a los estándares

científicos siguen existiendo6.

Una gran proporción de expertos y datos empíricos de investigación coinciden en que el

gran reto actual, mas allá de centrarse en ajustar y cumplir rigurosamente los pasos para

elaborar GPC basadas en evidencia, esta en llevar dichas guías a la práctica. Se reconoce

que a pesar de su amplia difusión, las GPC han tenido un efecto limitado en la modificación

del comportamiento de los médicos12,7

, al igual que en la gestión de los servicios y en el

impacto en el estado de salud de los usuarios8.

Existe un creciente interés por explorar metodologías y actividades que permitan que tanto

los profesionales como los pacientes utilicen las GPC de forma consistente dentro del

proceso de toma de decisiones clínicas en el día a día, y adicionalmente que profesionales e

7

instituciones de salud las utilicen como herramienta de gestión de los servicios. Para que

los profesionales, responsables de la prestación de los servicios de salud, y los pacientes

usuarios de dichos servicios sigan las recomendaciones contenidas en las GPC, se requiere

en primera instancia que sean conscientes de su existencia y, además de otros factores, que

tengan las habilidades y los recursos necesarios para aplicarlas9,

10. En los párrafos

siguientes intentaré presentar y discutir los factores críticos considerados dentro del proceso

de implementabilidad de GPC.

Los conceptos referentes a la implementabilidad de GPC frecuentemente se utilizan de

forma indiscriminada y en múltiples ocasiones como sinónimos, generando problemas de

comunicación y distorsión de los mensajes que pretenden transmitir. La terminología

utilizada en este documento tiene como base las definiciones presentadas por Davis y

Taylor-Vaisey11

por considerar que son las más frecuentemente referenciadas en la

literatura especializada.

2.1.Difusión de la Guías

Se refiere a los procesos de distribución de información con el propósito de presentarle a la

sociedad, a los grupos de interés y a los potenciales usuarios, las GPC. Una vez se dispone

de la versión final de la guía y de las versiones dirigidas a grupos específicos (médicos,

otros profesionales de salud, pacientes, organizaciones, etc.), se procede a darla a conocer,

informando además de su utilidad y perspectivas de uso.

8

Las actividades de difusión en general se realizan predominantemente de forma pasiva,

utilizando medios tradicionales de distribución de información. Las actividades y los

medios utilizados dependerán en gran medida de la audiencia a la cual están dirigidos, de

los recursos disponibles y de las características socioculturales de los potenciales usuarios

de la guía. Puede, por ejemplo, realizarse la difusión en medios masivos de comunicación,

reuniones de asociaciones científicas o eventos de diversa índole a nivel nacional, regional,

local o institucional, al igual que el montaje en portales web, envío de copias impresas o

electrónicas en formato digital, publicación en revistas científicas, folletos, boletines, etc.

Utilizando alguna o múltiples de estas actividades se pretende finalmente que diferentes

audiencias, relacionadas con la utilización de la guía, se enteren de su existencia.

Aunque en general las actividades de difusión tienen costos bajos y las inversiones desde

diversos sectores son moderadas, difícilmente logran conseguir cambios en el

comportamiento de los usuarios finales. Frecuentemente, diversas organizaciones e

instituciones realizan únicamente el proceso de difusión, así que las recomendaciones

contenidas en la guías difícilmente se llegan a utilizar en la práctica.

2.2.Diseminación de las guías

Es un proceso más activo que el de difusión. Hace referencia a procesos o actividades de

comunicación efectiva y educación que pretenden mejorar o modificar el conocimiento y

las habilidades de los usuarios finales de la guía, sean estos prestadores de servicio o

9

pacientes. Así, los grupos blanco para la diseminación serán mucho más seleccionados, al

igual que las actividades planeadas para lograrlo.

Incluye, entre otros, la realización de talleres interactivos, visitas y acompañamiento en la

práctica, sesiones de discusión clínica, discusión de casos clínicos pertinentes a las

recomendaciones planteadas en la guía, discusión y resolución de escenarios simulados, etc.

2.3.Implementación de las guías

Es a la vez un proceso más activo. Se reconoce que la publicación y difusión de una GPC

no conlleva necesariamente a su utilización en la práctica y por tanto se hace necesario

diseñar planes de implementación que faciliten este proceso.

Implementar tiene como finalidad trasladar las recomendaciones planteadas en las GPC, al

quehacer de la práctica clínica cotidiana. Por lo general, implica cambios o modificaciones

en la prestación de servicios, particularmente en la consulta o en las actividades de atención

en salud. Se espera que así, las guías puedan tener la esperada repercusión valorable sobre

la calidad de los servicios.

Es a la vez un proceso más complejo, planificado y desarrollado sistemáticamente, con

relación a la difusión y la diseminación. Requiere no solamente involucrar estrategias que

permitan reducir la resistencia al cambio, sino conjugar decisiones institucionales de tipo

administrativo, financiero y educativo, que resulten efectivas en la práctica, frecuentemente

basados en la determinación de barreras y factores facilitadores, los cuales se discutirán

10

más adelante, y en la utilización de técnicas específicas tendientes a modificar los

comportamientos regulares de los prestadores y de los pacientes.

2.4.Adopción de la guía

Hace referencia a la decisión de la necesidad u obligación institucional de cambiar la

práctica clínica, ajustándola a las recomendaciones contenidas en las GPC. Por lo general,

en nuestro medio, esta decisión atañe al nivel directivo de las instituciones.

Desde la perspectiva de los prestadores de servicios de salud, la adopción debe entenderse

como el proceso que involucra su compromiso y decisión de modificar la práctica. Son

realmente los usuarios finales de las GPC quienes deben utilizar dichas recomendaciones

en el proceso de toma de decisiones y en la determinación de las actividades a seguir frente

a las situaciones clínicas específicas.

2.5.Plan de implementación

En general, se puede afirmar que a nivel mundial la dinámica del funcionamiento de los

servicios de salud muestra una marcada resistencia al cambio. Implementar nuevas

actividades en la práctica, particularmente las recomendaciones contenidas en una GPC,

tiene implícita la modificación en el quehacer clínico, por tanto, enfrentará la resistencia al

cambio, a la vez que señalará la relevancia de disponer de planes estructurados que

permitan que los usuarios finales de las guías (personal de salud y pacientes) modifiquen

11

sus comportamientos previos e involucren las nuevas recomendaciones en la toma de

decisiones clínicas en la práctica cotidiana.

Diversos componentes culturales, legales, sociales, financieros y de muchas otras índoles

condicionarán la implementación. La puesta en marcha de las recomendaciones contenidas

en las GPC requiere la elaboración y desarrollo de procesos planificados, considerando las

características propias del ejercicio clínico a nivel local. No existen formulas mágicas ni

recomendaciones universales para desarrollar el proceso de implementación. (referencia

manual español de implementación)

No toda recomendación, a pesar de estar soportada en las mejores evidencias actuales

disponibles, podrá llevarse a la práctica en todos los servicios. De esta forma, el plan de

implementación deberá caracterizarse en primera instancia por sus particularidades,

conjuntamente con el dinamismo que implica modificar la práctica. (Referencia manual

español de implementación). El diseño de cada plan de implementación requiere prestar

especial atención a aquello que, en cada lugar o institución, lo convierte en particular. El

contexto, tanto institucional como social, en el que se va a implementar una determinada

recomendación, las barreras y facilitadores que dificultarán o favorecerán el cambio en la

práctica y la valoración de las estrategias de intervención que pueden tener mayor

efectividad, serán los elementos cruciales que requieren especial atención en el diseño del

plan.

A pesar que las metodologías propuestas para realizar la implementación son variables

entre diversos grupos a nivel mundial, contemplan los siguientes elementos:

Desarrollar un plan explicito de implementación que incluya objetivos y metas

12

Identificar personas responsables del proceso, además de líderes que lo favorezcan

Conformar equipos de implementación en los diferentes ámbitos, por ejemplo a nivel

local, regional y nacional

Identificar grupos de profesionales y de pacientes blanco de actividades específicas

Comparar la práctica actual con una ajustada a las recomendaciones

Seleccionar mensajes y actividades claves

Identificar barreras y facilitadores

Determinar los costos de la implementación

Elaborar planes de acción

Evaluar el impacto de la implementación

2.6.Identificación de barreras y facilitadores

En el contexto de implementación de GPC, las barreras hacen referencia a aquellos factores

que pueden impedir, limitar o dificultar el que las recomendaciones planteadas puedan

llevarse a la práctica y que tanto los profesionales de la salud como los pacientes adhieran a

ellas, mientras que los facilitadores se refieren a aquellos factores que propician o

favorecen los cambios11.

Existen diferentes propuestas de clasificación y de marcos teóricos para el estudio de

barreras y facilitadores12, 13

. De igual forma, los manuales de implementación de GPC a

nivel mundial proponen diversas estrategias y actividades para su abordaje14, 15 , 16

. No

obstante, en general podemos asumir que tanto las barreras como los facilitadores

principalmente tienen relación con características propias de las guías, con las creencias,

13

actitudes y prácticas de los profesionales de la salud y de los pacientes, o con las

circunstancias locales y sectoriales en las cuales se pone en marcha y se mantiene la

implementación. A continuación se mencionan algunas de las barreras más frecuentemente

relacionadas con estos aspectos.

Relacionadas con el proceso de elaboración de la guía o con el documento: la falta de

aceptación, la falta de conocimiento de la existencia, conceptos o utilidades de la guía, la

dificultad para calificar e interpretar la evidencia, la ausencia de un sentido de pertenencia,

la falta de conocimiento en la metodología y en la MBE, el exceso de información, la falta

de acceso. Relacionadas con los profesionales: los problemas para la interpretación de la

evidencia por falta de habilidades, la resistencia al cambio, la falta de motivación, la pobre

expectativa con los resultados, el desconocimiento del proceso de elaboración, el falso

concepto de autonomía limitada para la práctica clínica. Relacionados con la organización o

con el entorno local: la falta de apoyo de las autoridades médicas o administrativas, los

procesos para autorización de prescripciones, la carencia de recursos, las tendencias de la

práctica clínica, las influencias de la moda, la participación de la industria farmacéutica17

.

A la vez, los factores facilitadores más frecuentemente relacionados incluyen la elaboración

de las GPC como respuesta a las necesidades del usuario en su entorno clínico, la

implementación de incentivos (académicos, financieros, administrativos), los programas de

educación médica, las discusiones y consensos locales con líderes de opinión, la

incorporación de las guías a la práctica cotidiana y el acceso a Internet.

Las técnicas más frecuentemente utilizadas para identificar barreras y facilitadores incluyen

tormenta de ideas18

, técnicas basadas en la metodología Delphi19

,20

, grupos nominales21

,

14

encuestas22

, entrevistas23

,24

, grupos focales25,26,27

, observaciones directas28

, estudios de

casos29,30

y exploración con informantes claves27

. Frecuentemente se requiere utilizar dos o

más de las técnicas señaladas (referencias) para favorecer la fiabilidad, precisión,

aceptabilidad y generalización de la información obtenida.

En la implementación de GPC, aquellas estrategias dirigidas a la identificación e

intervención de barreras, son más efectivas que aquellas que no lo están11

. De acuerdo con

el grupo Cochrane de efectividad de la práctica y organización del cuidado (EPOC)31

, las

intervenciones dirigidas a superar las barreras pueden resumirse en los siguientes aspectos:

Tabla No. 1. Estrategias dirigidas a superar barreras en la implementación de una guía de práctica

clínica

Categoría Tipos de intervención Intervenciones

sobre los

profesionales

- Distribución de materiales educativos: envío por correo de la guía o entrega a la

mano en el lugar de trabajo; formatos reducidos de la guía como una cartilla de

bolsillo

- Sesiones formativas: conferencias, sesiones clínicas, talleres.

- Procesos de consenso local: inclusión de los profesionales implicados, en la

discusión, para asegurar que están de acuerdo en que el problema clínico elegido es

importante, y la aproximación para manejar el problema es adecuada.

- Visitas de un facilitador: una persona con formación y entrenamiento específico,

visita al profesional de salud para darle información con la intención de cambiar su

práctica (la información dada puede incluir retroalimentación de la práctica clínica

del profesional)

- Líderes locales de opinión: Participación de profesionales de la salud denominados

por sus colegas como “influyentes” desde el punto de vista formativo.

- Intervenciones mediadas por pacientes: nueva información clínica recogida

directamente de los pacientes y suministrada a los profesionales.

- Auditoría y retroalimentación: proporcionar a los profesionales cualquier resumen

de sus actuaciones clínicas en un período de tiempo especificado (el resumen puede

incluir recomendaciones de acción clínica).

- Recordatorios: información paciente-encuentro específica provista verbalmente, en

papel o en la pantalla de un computador, diseñada para llamar la atención del

profesional y para que recuerde cierta información que le permita realizar o evitar

alguna acción para ayudar al paciente.

- Medios de comunicación masivos: televisión, radio, periódicos, posters, y folletos,

solos o en conjunto con otras intervenciones, y dirigido a la población

15

Categoría Tipos de intervención Intervenciones

financieras

- Orientada hacia los profesionales: pago por servicio; incentivos* al profesional o a la

institución

- Orientada hacia los pacientes: copago; incentivos* al paciente

Intervenciones

organizacionales

Pueden incluir cambios en las estructuras físicas de las unidades de atención sanitaria, en

los sistemas de registro médico o en la titularidad.

- Orientada hacia los profesionales: revisión de los roles profesionales; equipos

clínicos multidisciplinarios; integración formal de servicios; continuidad de

cuidados; satisfacción de los profesionales; comunicación y discusión de casos a

distancia entre profesionales;

- Orientada hacia los pacientes: envío por correo de prescripciones; mecanismos para

el manejo adecuado de quejas y sugerencias de pacientes; participación de los

pacientes en el gobierno de la institución de salud.

- Estructurales: cambio en el entorno (lugar) de prestación del servicio; cambios de la

estructura física, instalaciones, y equipos; cambios en los sistemas de historias

clínicas; cambios en el tipo de prestaciones; presencia de mecanismos para el control

de la calidad, etc.

Intervenciones

regulatorias

Cualquier intervención que tenga como objetivo cambiar la prestación o el costo del

servicio de salud mediante una ley o norma.

- Cambios en las responsabilidades del profesional.

- Manejo de las quejas de los pacientes.

- Acreditación.

- Etc…

*Los incentivos pueden ser positivos (como bonificaciones o primas) o negativos (por ejemplo multas) Adaptado de: Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC). www.epoc.cochrane.org

La identificación y valoración de barreras y facilitadores permitirá ejecutar un plan local de

implementación, que se centre en aquellos factores con mayor probabilidad de éxito,

pertinente al contexto, sin que se requiera intervenir todos aquellos factores potenciales o

todos aquellos factores encontrados32

.

2.7.Efectividad de los métodos de implementación:

Los estudios que exploran la efectividad de diferentes métodos de implementación de GPC

lo hacen de una forma global, sin discriminar las actividades de difusión, diseminación,

implementación o adopción.

http://www.epoc.cochrane.org/

16

A partir de una revisión sistemática8, que incluyó 235 estudios, se pueden mencionar los

siguientes tópicos como los hallazgos más relevantes:

En el 86.6% de los estudios se observan mejorías con la implementación, aunque el

efecto es variable y depende del tipo de comparación y de estudio

Las intervenciones que más frecuentemente se evalúan son los sistemas de

recordatorio, los materiales educativos, las auditorias y la retroalimentación. Para

todos ellos se encuentra un efecto benéfico, aunque este es pequeño o moderado

(14.1% para los recordatorios, 8,1% para los materiales educativos, 7% para

auditoria y feedback y 6% para las intervenciones con múltiples estrategias. Los

máximos efectos no suelen pasar de 25% de mejoría absoluta

Los sistemas de recordatorio son las intervenciones que individualmente se

muestran como las más efectivas.

Aunque las intervenciones múltiples aparecen razonablemente más efectivas, no son

necesariamente más efectivas que intervenciones simples

Los materiales educativos tienen poca eficacia pero potencialmente pueden tener

efectos importantes y su costo es relativamente bajo

Se requiere mayor investigación en este campo, principalmente en aspectos

relacionados con los modelos teóricos sobre los cambios de comportamiento y

eficiencia

17

Recientemente el grupo de Evaluación de Tecnologías y Políticas en Salud de la

Universidad Nacional de Colombia (GETS) realizó una revisión sistemática de la literatura

para identificar meta-revisiones y/o revisiones sistemáticas que hubieran evaluado la

efectividad de las diferentes estrategias de implementación y diseminación de las GPC33

.

Condujeron las búsquedas en las bases de datos MEDLINE (PuBmed de 1990 a Junio de

2009), la Biblioteca Cochrane, LILACS (a partir de 1982 a Junio de 2009), revisaron

además las referencias de los estudios incluidos para identificar otras revisiones

sistemáticas y algunas páginas de agencias desarrolladoras de GPC. Las tablas de resumen

de esta revisión se presentan en el Anexo N°1.

2.8.Implementabilidad

Al igual que, como se mencionó anteriormente, la metodología para desarrollar GPC ha

evolucionado, la terminología utilizada en los aspectos de implementación de GPC también.

Tal vez el hecho más relevante a este respecto hace referencia a la cada vez más frecuente

utilización del término implementabilidad, concepto inicialmente definido por Shiffman

como la características de la guía que pueden incrementar la implementación por parte de

los usuarios34

. Actualmente este término se utiliza para identificar elementos deseados por

diferentes usuarios o asociados con el uso de la guía. Con fines investigativos

recientemente se ha descrito un marco de implementabilidad de guías que incluye veintidós

(22) elementos organizados en ocho dominios: Adaptabilidad, uso, relevancia, validez,

aplicabilidad, comunicabilidad, implicación de recursos, implementación y evaluación.

Cada uno de los dominios se ha definido de la siguiente forma:

18

Adaptabilidad (Adaptability): Hace referencia al hecho que la guía está disponible en

diversas versiones para diferentes usuarios o propósitos.

Uso (Usability): El contenido se presenta, organiza o formatea para facilitar el empleo de la

guía

Validez (Validity): La evidencia se resume y presenta de tal manera que su cantidad y

calidad son evidentes y puede ser fácilmente revisada, entendida e interpretada

Aplicabilidad (Aplicability): Proporciona información clínica contextual o suplementaria

para interpretar y aplicar las recomendaciones a pacientes individuales

Comunicabilidad (Communicability): Incluye información para apoyar las discusiones con

los pacientes, o la participación del paciente en la toma de decisiones

Acomodación (Accommodation): Identifica costos, recursos, competencias y entrenamiento,

especificaciones técnicas y el impacto esperado, necesarios para acomodar el uso

19

Implementación (Implementation): Describe estrategias para la identificación de las

barreras de uso, y para la selección, planificación y aplicación de estrategias de promoción

Evaluación (Evaluation): Incluye medidas de desempeño para auditoría o monitoreo

20

3. Capitulo 3. Propósito y Objetivos

3.1.Propósito

Este trabajo tiene el propósito de aportar elementos conceptuales y metodológicos que

permitan construir los manuales para el desarrollo de los planes de implementación de las

Guías de Práctica Clínica contenidas en las Guías de Atención Integral en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud de Colombia contratados entre la Pontificia

Universidad Javeriana y COLCIENCIAS

3.2.Objetivo

Crear un manual para el desarrollo de los planes de implementación de las guías de práctica

clínica presentadas en las guías de atención integral de:

Alteraciones congénitas del recién nacido

Asfixia neonatal

Detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de

pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia de alcohol

Dificultad respiratoria del recién nacido pretérmino

Hipertensión arterial

Recién nacido pretérmino

21

Recién nacido sano

Sepsis neonatal

Atención integral de los adultos con episodio depresivo y trastorno depresivo

recurrente

22

4. Capítulo 4. Métodos

El presente trabajo corresponde a un proyecto conducente a la creación de un manual que

permita implementar las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica, contenidas en

las Guías de Atención Integral del “Proyecto de Desarrollo de Guías de Atención Integral

Basadas en Evidencia” para el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia,

contratado para el Ministerio de Salud y Protección Social y administrado por el

Departamento Administrativo de Ciencia y Tecnología e Innovación –COLCIENCIAS.

Está dirigido a múltiples audiencias dentro de las cuales vale mencionar al Ministerio de

Salud y Protección Social, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los profesionales de Salud y los pacientes.

No obstante, también será utilizado entre otros por la Comisión de Regulación en Salud

(CRES), el Departamento Administrativo de Ciencia y Tecnología e innovación –

COLCIENCIAS-, y entes académicos de formación de talento humano en salud.

Combina búsquedas sistemáticas de literatura con exploración de los portales web

correspondientes a los grupos desarrolladores de guías de práctica clínica basadas en

evidencia, de ámbitos nacionales o internacionales; revisión de los capítulos, temas y

formatos de implementación presentados en los manuales metodológicos de elaboración o

de implementación de estos grupos; y discusiones del grupo de implementación Ad hoc de

23

la alianza CINETS conformada por la Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, la

Universidad Nacional de Colombia y la Universidad de Antioquia.

4.1.Justificación del proyecto

Son múltiples los elementos que permiten justificar un proyecto de este tipo.

El desarrollo sostenido y creciente en la producción de GPC basadas en evidencia

en nuestro país y particularmente el actual proceso para la creación de Guías de

Atención Integral para el Sistema General de Seguridad Social en Salud en

Colombia.

La carencia en nuestro medio de un manual específico de implementación de GPC

dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Las oportunidad brindada por las responsabilidades contractuales adquiridas por

Pontificia Universidad Javeriana para desarrollar Guías de Atención Integral e

incluir en ellas planes conducentes a la implementación de las recomendaciones

planteadas en las Guías de Práctica Clínica.

Los desarrollos investigativos en los campos de implementación de GPC basados en

evidencia a nivel mundial.

La necesidad de plantear procesos estructurados conducentes no solo a maximizar

las inversiones actuales para el desarrollo de GAI en Colombia, sino a identificar

24

oportunidades de investigación locales, regionales y nacionales, y a construir las

bases que permitan realizarla.

4.2.Fases del proyecto

4.2.1. Primera fase

4.2.1.1.Búsqueda de la evidencia

Para realizarla se diseño una búsqueda sistemática de literatura que permitiera identificar

los manuales de organizaciones que desarrollen o implementen GPC basadas en evidencia a

nivel nacional o internacional. Esta búsqueda se complementó con la exploración de los

portales web de grupos desarrolladores de guías siguiendo los lineamientos metodológicos

y los hallazgos descritos por Turner35

.

4.2.1.2. Criterios de selección

Criterios de inclusión:

Manuales metodológicos para la elaboración de guías de práctica clínica o manuales de

implementación de las guías, producidos por Grupos metodológicos desarrolladores de

guías de práctica clínica basadas en evidencia

25

Criterios de exclusión:

Manuales escritos en idiomas diferentes a Inglés o Español

Manuales presentados por grupos correspondientes a instituciones privadas, grupos

clínicos o a organizaciones que no sean del ámbito nacional o internacional.

Manuales de implementación de actividades específicas.

4.2.1.3.Bases de datos consultadas

MEDLINE accediendo a través de PubMed, y exploración de los portales web de grupos

desarrolladores.

4.2.1.4. Selección de términos de búsqueda:

Se seleccionaron los términos practice guidelines, adapt*, adopt*, implement*, manual y

handbook. Las estrategias de búsqueda y la utilización de los operadores Booleanos se

presentan en la siguiente tabla:

26

Tabla N°2. Términos seleccionados y estrategias de búsqueda

# Término Estrategia de búsqueda #1 practice

guidelines

"practice guideline"[Publication Type] OR "practice guidelines as topic"[MeSH

Terms] OR "practice guidelines"[All Fields]

#2 adapt* adapt[All Fields] OR adapt15[All Fields] OR adapt73[All Fields] OR adapt78[All

Fields] OR adaptability[All Fields] OR adaptation[All Fields] OR adaptational[All

Fields] OR adaptations[All Fields] OR adapted[All Fields] OR adapter[All Fields]

OR adaptic[All Fields] OR adaptics[All Fields] OR adaptin[All Fields] OR

adapting[All Fields] OR adaptins[All Fields] OR adaption[All Fields] OR

adaptive[All Fields] OR adaptogen[All Fields] OR adaptogens[All Fields] OR

adaptol[All Fields] OR adaptor[All Fields] OR adaptors[All Fields] OR adapts[All

Fields]

#3 adopt* adopt[All Fields] OR adopted[All Fields] OR adopting[All Fields] OR

adoption[All Fields] OR adoptions[All Fields] OR adoptive[All Fields] OR

adopts[All Fields]

#4 implement* implement[All Fields] OR implementable[All Fields] OR implementation[All

Fields] OR implementations[All Fields] OR implementing[All Fields] OR

implements[All Fields]

#5 manual

"manuals as topic"[MeSH Terms] OR ("manuals"[All Fields] AND "topic"[All

Fields]) OR "manuals as topic"[All Fields] OR "manual"[All Fields]

#6 handbook "handbook"[All Fields]

#7 #2 OR #3 OR #4

#8 #5 OR #6

#9 #1 AND #7 AND #8

4.2.2. Segunda fase:

4.2.2.1.Selección de los manuales a revisar.

Esta selección se realizó de forma independiente por parte de dos investigadores. Se definió

a priori que los desacuerdos fueran resueltos por consenso entre los mismos investigadores.

4.2.2.2.Exploración de los manuales encontrados y extracción de información.

Se utilizó una técnica de análisis de contenido convencional y sumativa 36

, 37

.

4.2.3. Tercera fase:

Presentación y discusión de los resultados en un grupo Ad hoc

Redacción del manual de implementación.

27

5. Capítulo 5. Resultados

5.1.Resultados de la búsqueda de evidencia

A partir de las búsquedas realizadas en PubMed y la revisión portales web de

organizaciones desarrolladoras de GPC se obtuvieron los siguientes resultados:

Tabla N° 3. Resultados de la búsqueda en PubMed

Número de la

Búsqueda

Términos

Items

encontrados

#1 practice guidelines 88187

#2 adapt* 358852

#3 adopt* 127918

#4 implement* 205456

#5 manual 62388

#6 handbook 1428

#7 #2 OR #3 OR #4 668847

#8 #5 OR #6 63703

#9 #1 AND #7 AND #8 120

Los portales web revisados fueron los siguientes:

Tabla N° 4. Portales de organizaciones desarrolladoras o implementadoras de GPC basadas en

evidencia y su dirección web.

Organización desarrolladora Dirección portal web

Canadian Medical Association http://www.cma.ca

Council of Europe https://wcd.coe.int

Ministerio de Sanidad y Política Social, Instituto

Aragones de ciencias de la Salud. España

http://www.guiasalud.es/emanuales/implementacion/index.

html

Gobierno de Chile, Ministerio de Salud http://minsal.cl

Ministerio de la Protección Social -

COLCIENCIAS, Colombia http://minsalud.gov.co

Ministerio de Salud de la República de

Argentina http://msal.gov.ar

National Health and Medical research Council

(NHMRC), Australia http://www.nhmrc.gov.au/guidelines

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?cmd=HistorySearch&querykey=1









http://www.cma.ca/

https://wcd.coe.int/

http://www.guiasalud.es/emanuales/implementacion/index.html

http://www.guiasalud.es/emanuales/implementacion/index.html

http://minsal.cl/

http://minsalud.gov.co/

http://msal.gov.ar/

http://www.nhmrc.gov.au/guidelines

28

National Institute for Health and Excellence

Clinical (NICE) http://www.nice.org.uk

New Zealand Guidelines Group (NZGG) http://www.nzgg.org.nz

Secretaría de Salud, Subsecretaría de

innovaciión y calidad, Centro nacional de

excelenciia tecnológica en salud (CENETEC-

SALUD, México)

http://www.cenetec.salud.gob.mx

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

(SIGN) http://www.sign.ac.uk

World Health organization (WHO) http://www.who.int

Se identificaron un total de 120 citas y doce portales en Internet. De forma independiente

dos investigadores (CGR y ADO) seleccionaron los manuales para revisar.

Los manuales metodológicos para el desarrollo o la implementación de GPC revisados

fueron publicados entre 2000 y 2011. Las organizaciones desarrolladoras, el año de

publicación el título del manual y las secciones dedicadas a implementación se resumen en

la tabla N° 5.

Tabla N°. 5. Principales hallazgos de la revisión de los manuales de grupos desarrolladores de Guías

de práctica Clínica basadas en evidencia

Organización

desarrolladora

Fecha de

publicación Páginas Título

Secciones dedicadas a

implementación

Canadian Medical

Association 2007 34

Handbook on Clinical Practice

Guidelines38

Chap 3, Implementation

of CPGs to change

practice and outcomes

Council of Europe 2002 77

Developing a metholology for

drawing up guidelines on best

medical practices39

Chap IV, Dissemination

and implementation

España 2009 112

Implementación de guías de

Práctica Clínica en el Sistema

Nacional de salud. Manual

Metodológico40

Manual organizado en 7

capítulos. Introducción,

premisas para la

implementación de guías

de práctica clínica, la

importancia del contexto

en la implementación de

GPC, identificación de

barreras y facilitadores,

estrategias de

implementación de GPC,

evaluación de la

implementación, y

anexos

http://www.nice.org.uk/

http://www.nzgg.org.nz/

http://www.cenetec.salud.gob.mx/

http://www.sign.ac.uk/

http://www.who.int/

29

Tabla N°. 5. Principales hallazgos de la revisión de los manuales de grupos desarrolladores de Guías

de práctica Clínica basadas en evidencia

Organización

desarrolladora

Fecha de

publicación Páginas Título

Secciones dedicadas a

implementación

Gobierno de Chile,

Ministerio de Salud 2002 80

Pauta para la elaboración,

aplicación y evaluación de Guías

de Práctica Clínica41

Capítulo 6. Proceso de

aplicación de la GPC)

Ministerio de la

Protección Social -

COLCIENCIAS,

Colombia

2010 393

Guía metodológica para la

elaboración de Guías de Atención

Integral en el Sistema General de

Seguridad Social en Salud

colombiano14

Paso 35, Presentación y

diseminación de la Guía

de Atención Integral, y

Paso 36, Implementación

de la Guía de Atención

integral

Ministerio de Salud

de la República de

Argentina

2007 127 Guía para la adaptación de Guías

de Práctica Clínica42

Capítulo 5. Del reporte a

la apropiación de la guía

por parte de profesionales

e instituciones de salud

National Health and

Medical research

Council (NHMRC),

Australia

2000 105

How to put the evidence into the

practice: implementation and

dissemination strategies43

Manual organizado en

catorce capítulos más

apéndices

National Institute for

Health and Excellence

Clinical (NICE)

2009 266* The guidelines manual44

Capítulo 13,

Implementation support

for clinical guidelines

New Zealand

Guidelines Group

(NZGG)

2001 143

Handbook for the preparation of

explicit evidence-based clinical

practice guidelines45

Chap 10, Dissemination

and implementation of

clinical practice

guidelines

Secretaría de Salud,

Subsecretaría de

Innovación y Calidad,

Centro Nacional de

Excelencia

Tecnológica en salud

(CENETEC-SALUD,

México)

2007 74 Metodología para la integración

de guías de práctica clínica46

Fase XI Publicación y

diseminación, Fase XII

Implementación y Fase

XIII Formatos de

presentación, contenidos

en una página

SIGN 2011 104 SIGN 50. A guideline developer's

hadbook15

Chap 9, Presentation and

dissemination; Chap 10,

Implementation

WHO 2008 41 WHO Handbook for guideline

development47

Chap, Implementation

and evaluation of impact

*Se complementa con una serie de herramientas y manuales de implementación dirigidos a organizaciones, prestadores y pacientes

5.1.1.Discusión de la búsqueda de evidencia y los hallazgos encontrados:

Además de incluir los manuales revisados por Turner35

, esta revisión incluyo los manuales

disponibles en los portales de grupos desarrolladores de GPC en España y América. Con

30

excepción del manual de CENETEC_SALU en México, todos los demás ofrecen

instrucciones sobre los elementos a considerar en los planes de implementación y brindan

recomendaciones para realizarla.

Solamente dos manuales son específicos de implementación40,43

y desarrollan

planteamientos desde diferentes aspectos. Los otros manuales no presentan información en

suficiente detalle, señalando un reto para el desarrollo del manual aplicable al sistema

colombiano. Todos los manuales enfatizan en la necesidad de desarrollar actividades de

implementación particulares a cada lugar y en la imposibilidad de realizar planteamientos

que sean aplicables a nivel universal.

La interpretación de los hallazgos de esta revisión deben asumirse con precaución,

especialmente por la probabilidad de sesgos de información. Si bien es cierto que se han

incluido los manuales propuestos por los grupos desarrolladores de GPC más relevantes en

el mundo, no todos los portales de grupos desarrolladores fueron revisados y posiblemente

si se exploran actividades de implementación para condiciones clínicas particulares, se

encontrarán nuevos hallazgos.

5.1.2.Implicaciones de esta revisión para el conocimiento y para la investigación:

La búsqueda sistemática de evidencia para soportar la creación del manual colombiano y su

revisión permite disponer de un inventario de manuales y portales web que han permitido

31

evidenciar el desarrollo inicial de este tópico en nuestro país y la necesidad de investigación

propia, aplicable a las condiciones particulares de práctica clínica en nuestro medio.

5.2. Conformación del grupo Ad Hoc y metodología de trabajo:

Para construir el manual de implementación la Alianza CINETS conformó un grupo Ad

Hoc de la siguiente forma:

Andrés Duarte Osorio. Médico, Especialista en Medicina Familiar, Universidad

Javeriana.

Angela Marcela Gordillo Motato. Nutricionista dietista. Magister en Estudios

Políticos, Universidad Nacional.

María del Pilar Pastor Durango. Enfermera, PhD en Ciencias de la Salud Pública y

Magister en Salud Pública, Universidad de Antioquia

Álvaro Quintero Posada. Médico, Magister en Gestión Tecnológica y Especialista

en Administración en Salud y Seguridad Social, Universidad de Antioquia.

Natalia Sánchez. Médica, Magister en Salud Pública, Universidad Javeriana.

El grupo tuvo una primera reunión, presencial, en la ciudad de Medellín. Allí se definieron

los propósito y alcances del manual de implementación, a la vez que se plantearon

elementos metodológicos para trabajar de manera conjunta. Posteriormente, el grupo

continuo reuniéndose de forma virtual, una o dos veces por semana, utilizando el software

Skype®. En cada una de las reuniones se presentaron y discutieron los avances,

conducentes a la creación del manual que se presenta a continuación.

Recomendaciones de implementación de las GPC

Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012

32

5.3.Manual de recomendaciones para la difusión, diseminación, adopción e implementación

de las Guías de práctica clínica (GPC) presentadas en las Guías de Atención Integral

(GAI)

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación - COLCIENCIAS

Ministerio de Salud y Protección Social

Proyecto Desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en la Evidencia

Recomendaciones para la difusión, diseminación, adopción e implementación de las Guías de Práctica Clínica (GPC)

presentadas en las Guías de Atención Integral (GAI)

Preparado por Andrés Duarte Osorio1

Abril_2012

COMPONENTE: RECOMENDACIONES PARA DISEMINACIÓN, DIFUSIÓN, ADOPCIÓN E IMPLEMENTACION DE LAS GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL

1 La estructura de este documento tiene incorporadas recomendaciones concertadas por el grupo de trabajo de la

Para la elaboración de indicadores de esta guía se conto con la colaboración de la doctora Yazmín Cadena C.



33

1. INTRODUCCIÓN

Este documento contiene las recomendaciones generales para el proceso de implementación de la guía para la Atención Integral. Dichas recomendaciones son globales y deben articularse con el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS).

Tal como lo describe Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano [1], en nuestro país las GAI “incluyen Guías de Práctica Clínica, estudios económicos y del impacto en el presupuesto UPC que se propone para el ajuste del plan de beneficios POS en el SGSSS colombiano”. Las GPC basadas en evidencia, contenidas en las GAI, “son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica especifica”[2]

Una Guía de Atención Integral (GAI) corresponde en sí misma a una tecnología, y por lo tanto su implementación debe contemplar el desarrollo de metodologías y técnicas propias de incorporación en un servicio de salud, en una comunidad, o en una organización. A nivel mundial se reconoce que el disponer de un documento de GPC basada en las mejores evidencias disponibles, aún siendo desarrollada por grupos nacionales y aplicables al contexto local, no es suficiente para que se utilice en la práctica clínica. Trasladar el conocimiento teórico expresado en las recomendaciones de las GPC a las decisiones que se toman y a las acciones que se realizan frente a situaciones clínicas definidas generalmente implica procesos conducentes a modificar los comportamientos de los usuarios finales.

Las personas responsables de la prestación de los servicios de salud y los pacientes seguirán las recomendaciones contenidas en las GPC si son consientes de su existencia y tienen la habilidad para aplicarlas [3,4]. Este documento presenta los elementos necesarios a considerar dentro de los planes de difusión, diseminación, adopción e implementación de GPC y describe estrategias y actividades que pueden contribuir a lograrlo. Esperamos que de esta forma, los recursos destinados a la elaboración de la GAI y los esfuerzos realizados para lograrlo permitan cumplir con el propósito final de



34

“disminuir la variabilidad en la atención, mejorar la calidad y hacer más racional la prestación de servicios de salud”[5]

2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS UTILIZADOS REFERENTES A IMPLEMENTACIÓN Los conceptos referentes a la implementación de GPC frecuentemente se utilizan de forma indiscriminada y en múltiples ocasiones como sinónimos, generando problemas de comunicación y distorsión de los mensajes pretenden transmitir. Por tanto, es conveniente comenzar por describir la terminología utilizada en este documento, de forma tal que se disminuya la variabilidad en la interpretación de los conceptos. Se tomarán como base las definiciones presentadas por Davis y Taylor-Vaisey[6] por considerar que son las más frecuentemente referenciadas en la literatura especializada.

Difusión: Se utiliza para referirse a los procesos de distribución de información. La distribución de GPC generalmente se realiza de forma pasiva, por medios tradicionales tales como la presentación en medios masivos de comunicación, reuniones o eventos de presentación a nivel nacional, regional, local o institucional, montaje en portales web, envío de copias impresas, etc. Se pretende que diferentes audiencias se enteren de la existencia de la GPC y de esta forma, los procesos de planificación y el planteamiento de objetivos serán muy globales, e incluso en algunas ocasiones no se plantearán.

Diseminación: Es un proceso más activo que el de difusión. Hace referencia a la

comunicación y el desarrollo de actividades tendientes a mejorar el conocimiento o las habilidades de los usuarios finales (prestadores de servicio y pacientes) de las GPC. Así, los grupos blanco serán mucho más seleccionados, al igual que las actividades planeadas para lograrlo. Incluye entre otros, la realización de talleres, la discusión de casos clínicos, el planteamiento de escenarios de simulación, etc.

Implementación: Es a la vez un proceso más activo que la diseminación. Tiene como finalidad trasladar las recomendaciones teóricas contenidas en las recomendaciones de la GPC al quehacer de la práctica clínica. Implica estrategias de comunicación efectiva conjuntamente con estrategias y actividades tendientes a identificar y superar las dificultades o barreras del entorno local, con el fin de poner en marcha las recomendaciones propuestas. Involucra además, técnicas administrativas y educativas efectivas en la práctica.

Adopción hace referencia a la decisión de la necesidad u obligación de cambiar la práctica clínica, ajustándola a las recomendaciones contenidas en las GPC. Por lo



35

general, en nuestro medio, esta decisión atañe al nivel directivo de las instituciones. Sin embargo, son realmente los usuarios finales de las GPC quienes deben utilizar dichas recomendaciones en el proceso de toma de decisiones y en la determinación de las actividades a seguir frente a las situaciones clínicas específicas. Desde la perspectiva de los prestadores de servicios de salud, la adopción debe entenderse como el proceso que involucra su compromiso y decisión de modificar la práctica.

3. OBJETIVOS Los objetivos de este plan de implementación se plantean para un período de tres años, teniendo en cuenta que los contenidos de la GAI deben actualizarse constantemente, de acuerdo con la dinámica de la evidencia científica:

Recomendar estrategias para la diseminación, difusión y adopción de las GPC de Atención Integral diseñadas a partir de la evidencia existente sobre su efectividad en diferentes ámbitos de aplicación y uso.

Propiciar escenarios y estrategias permanentes de educación, consulta y aprendizaje sobre las guías de práctica clínica que aseguren su adecuada utilización e implementación.

Estimular el uso de un sistema de seguimiento, evaluación y control de la implementación de las GAI diseñadas, cuya operación garantice identificar sus tendencias, su efecto, su nivel de eficiencia, y su congruencia tanto con las políticas institucionales, como con los requerimientos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.

Recomendar a la CRES, de acuerdo con las recomendaciones disponibles en cada GAI, la incorporación en los Planes de Beneficios de nuevos procesos y procedimientos asistenciales, nuevos medicamentos, nuevos dispositivos y nuevos equipos.



36

4. ALCANCE

La GAI está construida de tal manera que pueden ser utilizadas por los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por los actores del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnología en Salud.

En el primer caso, los actores para los que están dirigidas son: autoridades sanitarias del orden nacional, y territorial; Comisión de Regulación en Salud CRES; Entidades Administradoras de Planes de Beneficios; Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) públicas y privadas; Profesionales; Asociaciones Científicas; entidades de vigilancia y control; entidades encargadas de la acreditación; Instituto de Evaluación de Tecnologías; pacientes y cuidadores, todos los cuales reconocen las guías como el soporte técnico que orienta el proceso de toma de decisiones, las acciones a seguir y la atención específica.

En el segundo caso, están dirigidas a: COLCIENCIAS; Instituciones de Educación Superior; Centros de Desarrollo Tecnológico; Grupos de Investigación, quienes las reconocen como fuente para generación de conocimiento e innovación.

5. IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS Y FACILITADORES

En el contexto de implementación de GPC, las barreras hacen referencia a aquellos factores que pueden impedir, limitar o dificultar el que las recomendaciones planteadas puedan llevarse a la práctica y que tanto los profesionales de la salud como los pacientes adhieran a ellas, mientras que los facilitadores se refieren a aquellos factores que propician o favorecen los cambios[6].

Existen diferentes propuestas de clasificación y de marcos teóricos para el estudio de barreras y facilitadores[7,8]. De igual forma, los manuales de implementación de GPC a nivel mundial proponen diversas estrategias y actividades para su abordaje[1,7,9,10]. No obstante, en general podemos asumir que tanto las barreras como los facilitadores principalmente tienen relación con características propias de las guías, con las creencias, actitudes y prácticas de los profesionales de la salud y de los pacientes, o con las



37

circunstancias locales y sectoriales en las cuales se pone en marcha y se mantiene la implementación de las GPC.

Las técnicas más frecuentemente utilizadas para identificar barreras y facilitadores incluyen tormenta de ideas[11], técnicas basadas en la metodología Delphi[12,13], grupos nominales[14], encuestas[15], entrevistas[16,17], grupos focales[11,18,19,20]18 observaciones directas[21], estudios de casos[22,23] y exploración con informantes claves[20]. Frecuentemente se requiere utilizar dos o más de las técnicas señaladas (referencias) para favorecer la fiabilidad, precisión, aceptabilidad y generalización de la información obtenida.

En la implementación de GPC, aquellas estrategias dirigidas a la identificación e intervención de barreras, son más efectivas que aquellas que no lo están. De acuerdo con el grupo Cochrane de efectividad de la práctica y organización del cuidado (EPOC), las intervenciones dirigidas a superar las barreras pueden resumirse en los siguientes aspectos:

Tabla N° 1. Intervenciones dirigidas a superar barreras en la implementación de guías de práctica clínica

Intervenciones sobre los profesionales

- Distribución de materiales educativos, por ejemplo, envío por correo de la guía o entrega a la mano en el lugar de trabajo; formatos reducidos de la guía como una cartilla de bolsillo

- Sesiones formativas: conferencias, sesiones clínicas, talleres.

- Procesos de consenso local: inclusión de los profesionales implicados, en la discusión, para asegurar que están de acuerdo en que el problema clínico elegido es importante, y la aproximación para manejar el problema es adecuada.

- Visitas de un facilitador: una persona con formación y entrenamiento específico, visita al profesional de salud para darle información con la intención de cambiar su práctica (la información dada puede incluir retroalimentación de la práctica clínica del profesional)

- Líderes locales de opinión: Participación de profesionales de la salud denominados por sus colegas como “influyentes” desde el punto de vista formativo.

- Intervenciones mediadas por pacientes: nueva información clínica recogida directamente de los pacientes y suministrada a los profesionales.

- Auditoría y retroalimentación: proporcionar a los profesionales cualquier resumen de sus actuaciones clínicas en un período de tiempo especificado (el resumen puede incluir recomendaciones de acción clínica).

- Recordatorios: información paciente-encuentro específica provista verbalmente, en papel o en la pantalla de un computador, diseñada para llamar la atención del profesional y para que recuerde cierta información que le permita realizar o evitar



38

alguna acción para ayudar al paciente.

- Medios de comunicación masivos: televisión, radio, periódicos, posters, y folletos, solos o en conjunto con otras intervenciones, y dirigido a la población

Intervenciones financieras

- Orientada hacia los profesionales: pago por servicio; incentivos* al profesional o a la institución

- Orientada hacia los pacientes: copago; incentivos* al paciente

Intervenciones organizacionales

Pueden incluir cambios en las estructuras físicas de las unidades de atención sanitaria, en los sistemas de registro médico o en la titularidad.

- Orientada hacia los profesionales: revisión de los roles profesionales; equipos clínicos multidisciplinarios; integración formal de servicios; continuidad de cuidados; satisfacción de los profesionales; comunicación y discusión de casos a distancia entre profesionales;

- Orientada hacia los pacientes: envío por correo de prescripciones; mecanismos para el manejo adecuado de quejas y sugerencias de pacientes; participación de los pacientes en el gobierno de la institución de salud.

- Estructurales: cambio en el entorno (lugar) de prestación del servicio; cambios de la estructura física, instalaciones, y equipos; cambios en los sistemas de historias clínicas; cambios en el tipo de prestaciones; presencia de mecanismos para el control de la calidad, etc.

Intervenciones regulatorias

Cualquier intervención que tenga como objetivo cambiar la prestación o el costo del servicio de salud mediante una ley o norma.

- Cambios en las responsabilidades del profesional.

- Manejo de las quejas de los pacientes.

- Acreditación.

- Etc… *Los incentivos pueden ser positivos (como bonificaciones o primas) o negativos (por ejemplo multas) Adaptado de: Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC). www.epoc.cochrane.org

La identificación y valoración de barreras y facilitadores permitirá ejecutar un plan local de implementación, que se centre en aquellos factores con mayor probabilidad de éxito, pertinente al contexto, sin que se requiera intervenir todos aquellos factores potenciales o todos aquellos factores encontrados[24].

6. FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA GAI :

La estructura y operación de los procesos de capacitación, asesoría y asistencia técnica requeridos por las Instituciones prestadoras de salud (IPS) y las Entidades administradoras de planes de beneficios (EAPB), son indispensables para el desarrollo de capacidades institucionales necesarias para el uso racional de la GAI.

Capacidades institucionales en formación o maduras, para hacer uso tanto de la tecnología GAI en sí misma, como de las nuevas tecnologías que ella dispone para el abordaje integral.

Un sistema de información en desarrollo o maduro, en el marco del cual las IPS y las EAPB hagan uso razonable de los indicadores de seguimiento y evaluación de la implementación de la GAI en su ámbito.

http://www.epoc.cochrane.org/



39

El estado de desarrollo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en las instituciones prestadoras y aseguradoras de salud que harán uso de la GAI.

La incorporación de la GAI en los procesos de formación de los trabajadores de la salud involucrados con el abordaje integral de la guía.

El desarrollo del sistema de incentivos para la implementación de la GAI en el SGSSS.



40

7. ESQUEMA RESUMIDO DE LAS FASES Y ESTRATEGIAS DEL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN

Esquema de las fases y estrategias del plan de implementación

Líneas de Actuación: directrices esenciales que se requieren para el diseño, implementación y evaluación del plan de implementación

a. Acceso fácil y permanente a la información

b. Educación centrada en multiplicadores con el fin de favorecer la difusión entre los miembros del grupo objetivo para que puedan transmitir esta información a toda la población objetivo del plan de implementación.

c. Favorecer la divulgación, proporcionando a los grupos multiplicadores mencionados, herramientas para divulgación, aplicación y enseñanza de las guías de práctica clínica.

d. Sistema de comunicación interna del Ministerio de la Protección Social o instancia encargada como promotor e impulsor de la adopción de las guías, valiéndose de su alcance a nivel regional y nacional.

e. Coordinación intersectorial entre profesionales de la salud, para uso aplicación y divulgación de las guías de práctica clínica, con participación de las instituciones académicas.

Grupos de interés

a. Usuarios directos de las guías de práctica clínica: profesionales en salud para quienes el Plan Nacional de implementación debe garantizarles actividades que abarquen los niveles de difusión, diseminación y capacitación.

b. Usuarios indirectos de las guías: profesionales del área de la salud y de otros campos, que trabajan temas de salud en general. El Plan de implementación debe garantizarles actividades de información y comunicación que les permita usar adecuadamente la información contenida en las guías, en el contexto de la salud, la economía, la política, la administración, entre otras.

Fases Alistamiento

•Definición de un equipo rector o coordinador, conformado por profesionales expertos en el trabajo de guías de práctica clínica y con la especificidad necesaria en el tema de cada guía que facilite el proceso de capacitación y formación a los profesionales para su adopción. Este grupo será el encargado de desarrollar el plande implementaciónde las guías.

•Medición de Capacidades Tecnológicas de Innovación de los Involucrados en la Implementación con el fin de enfocar los esfuerzos de implementación, y de asistencia técnica.



41


Difusión y diseminación

Localización de los profesionales propuestos dentro de la población objetivo, así como de las instituciones públicas y privadas que agrupan a la población objetivo

• Identificación de las agremiaciones más destacadas a nivel nacional • Envío a las sedes principales de estas agremiaciones e instituciones de las guías de práctica clínica

• Invitación directa y especial al lanzamiento de las guías, para las directivas y asociados de estas agremiaciones e instituciones.

• Invitación especial a estas agremiaciones para participar de las estrategias de educación propuestas en este plan de implementación.

• Identificación de las Instituciones públicas y privadas de salud, que son potenciales usuarias de las guías.

• Utilización de los medios de comunicación físicos y virtuales existentes en las instituciones educativas, salud, sociedades científicas o agremiaciones para difundir la información de las guías y la importancia de su adopción.

• Participación en eventos científicos dirigidos al grupo objetivo

• Énfasis en comunicación interactiva como medios off line y medios on line

Formación y Capacitación

Dirigida principalmente al grupo de profesionales en salud encargados de la aplicación directa de las guías de práctica clínica. Consiste en la formación académica sobre las guías centrada en un grupo de multiplicadores.

• El Ministerio de la Protección Social será el encargado de la estrategia de educación centrada en multiplicadores.

• Instituciones educativas como multiplicadoras; en este proceso las asociaciones de profesionales y sociedades científicas cumplen la función de impulsoras de estas iniciativas académicas a través de la gestión con los asociados y ex alumnos.

• Cursos de formación de multiplicadores de las guías de práctica clínica, dirigido al grupo que tendrá la responsabilidad de realizar la formación de todos los usuarios directos e indirectos de las guías en el país.

• Cursos virtuales sobre las guías de práctica clínica

• Medios de comunicación Interactiva como canales para la educación



42


pagina web, biblioteca virtual, boletines virtuales, revistas electrónicas, interface de actualización interna, presencia en eventos académicos.

Monitorización, seguimiento y evaluación

A través de indicadores de gestión y de resultados

Socialización de los resultados Rendición de cuentas del proceso de implementación de las guías.



43

8. INCENTIVOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS GAI:

Se define sistema de incentivos para la garantía de la calidad como “el sistema que permita, estimule y retribuya una buena atención a la salud y que desaliente al mismo tiempo comportamientos inadecuados de cualquier índole, ya sea por parte de los médicos, de los usuarios o de los administradores”[25]. Esta definición se encuentra incluida en el manual del sistema obligatorio de la garantía de la calidad[26], y es precisamente la que se debe seguir en el proceso de seleccionar los incentivos, durante el proceso de implementación de la GAI.

Los incentivos para el mejoramiento de la calidad disponibles como instrumentos de política pública se clasifican según el manual anteriormente mencionado [26] en las siguientes categorías:

Incentivos económicos “puros”: el mejoramiento de la calidad es motivado por la posibilidad de obtener ganancias económicas, ya sea porque la calidad genera mayores ventas y/o aumenta los márgenes de rentabilidad. Como ejemplo, en nuestro medio pueden considerarse la participación sin costo en cursos que ofrecen instituciones y agencias con las que el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) tenga convenios de cooperación técnica; acceso a financiación de proyectos de desarrollo e investigación dirigidos a la comprensión e intervención de problemas relacionados con el objeto central de la GAI bajo la modalidad Convocatoria Institucional; apoyo económico para elaboración de pósters, traducción y publicación de artículos, etc.

Incentivos de prestigio: la calidad se mantiene o se mejora con el fin de mantener o mejorar la imagen o reputación. Por ejemplo evaluación de proyectos de desarrollo e investigación relacionados con el objeto central de la GAI por parte de Universidades y Centros de Desarrollo Tecnológico Científico designados por COLCIENCIAS.

Incentivos legales: se desmotiva el desmejoramiento de la calidad por medio de sanciones.



44

Incentivos de carácter ético y profesional: en el caso particular de la prestación de servicios de salud, existen incentivos para el mejoramiento de la calidad propios del sector: la calidad se mantiene o se mejora en aras de cumplir con una responsabilidad por representar los intereses del paciente. Como ejemplo, puede brindarse apoyo a los investigadores en la actualización de hojas de vida en la plataforma de COLCIENCIAS, asesoría metodológica para la elaboración de protocolos de investigación, procesamiento y análisis de datos estadísticos; apoyo para digitación de datos y uso de Tecnologías de la información y la comunicación (TICs), preparación de manuscritos para ser sometidos a revistas, etc.

El SGSSS podrá definir el nivel de cumplimiento de indicadores con el cual las instituciones o los profesionales tengan la posibilidad de acceder a los incentivos propuestos.

9. TABLERO DE INDICADORES DE SEGUIMIENTO (DE GESTIÓN Y CLINICO) DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA GAI:

En este documento se estima que la implementación de la GAI supone no sólo que los profesionales de salud dispongan de la adherencia suficiente, sino que además se disponga de un entorno institucional favorable. Para lograrlo se han diseñado una serie de indicadores que buscan identificar y medir procesos centrales que pueden afectar la implementación de la GAI y estos se han incluido en un Tablero General que facilite el proceso de toma de decisiones.

Con el fin de disminuir las barreras y dificultades en el momento de realizar el plan de implementación de las GAI, es de gran importancia articular los indicadores propuestos a continuación, con los diferentes niveles que contempla el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) y su componente de Sistema de Información para la Calidad (SIC). Se preferirá la selección de indicadores de calidad que sirvan para identificar áreas de mejoramiento y monitorizar los procesos de mejora de la calidad.[27]

Se espera que la información sea útil para la gestión de la calidad y se evite la generación de información que solamente incremente el trabajo administrativo en la gestión de servicios de salud sin que brinde utilidad. Con el fin de adaptarlos al SGSSS en Colombia, los indicadores seguirán los lineamientos establecidos por el sistema [28] , explicados y ejemplificados en el Manual del Observatorio de Calidad de la Atención en Salud[29].



45

El Tablero de Indicadores está fundamentado en la metodología de Balanced Score Card, agrupados en dos (2) categorías;

Indicadores de gestión: Describen el proceso de implementación de la GAI y la satisfacción de clientes internos y externos.

Indicadores de desenlace clínico: Describen aspectos específicos clínicos y asistenciales que los expertos han determinado como adecuados para seguimiento de las recomendaciones propuestas en la GAI.



46

EJEMPLO: GAI del Recién Nacido Sano (GAI_RNS)

Tablero de Indicadores Estratégicos

CATEGORÍA COMPROMISO NOMBRE DEL INDICADOR

OPERACIONALIZACION UNIDAD DE

MEDIDA FRECUENCIA DE ANALISIS

ESTANDAR

META

FUENTE RESPONSABLE

DEL DATO MINIMO MAXIMO

1. GESTION (50%)

Información Difusión de la

guía

Número de IPS en el país a quienes se entregó la GAI_RNS en formato impreso o en formato digital * 100 / Número de IPS en el país¶

Porcentaje Anual 100% 80% 100%

Registros Ministerio de Salud y

la Protección

Social

Ministerio de Salud y la Protección

Social

Formación y capacitación

Diseminación de la guía

Número de profesionales que completaron las actividades de formación y capacitación de la GAI_RNS durante los últimos tres años * 100 / Número total de Profesionales de la salud que trabajan en salas de partos y recién nacidos en la IPS

Porcentaje Anual 100% 80% 100%

Oficina de Planeación

o de Calidad

Dirección Científica

Satisfacción del cliente

Satisfacción de clientes

internos

Número de profesionales de salud encuestados que reportan satisfacción por el uso de GAI_RNS * 100 / Número total de profesionales de salud encuestados

Porcentaje Semestral 90% 70% 100%


o de Calidad


Satisfacción de clientes externos

Número de padres que reportan satisfacción por la aplicación de la GAI_RNS * 100 / Número de padres encuestados

Porcentaje Semestral 90% 70% 100%


o de Calidad




47






ESTANDAR

META

FUENTE RESPONSABLE


3. CLÍNICA (50%)

Producción

Logros asistenciales

y clínicos alcanzados

con el uso de la GAI_RN.

Numero de HC maternas dirigidas a la detección de RN con riesgo* 100 / Número total de RNS en el periodo

Razón Trimestral 100% 95% 100% Oficina de Planeación y Calidad.


Numero total de RN a quienes se realizó pinzamiento tardío de cordón * 100/ Número Total de RNS en el período

Porcentaje Trimestral 100% 95% 100% Historia Clínica

Médico Tratante

Numero total de RN a quienes se realzó escala de APGAR * 100 / Total de RN vivos en el periodo


Médico Tratante

Número total de RN a quienes se realzó escala de Silverman - Anderson a los 10 minutos de nacido *100 / Total de RN vivos en el periodo


Médico Tratante

Número total de RN que tuvieron contacto con madre piel a piel al menos por 30 minutos *100 / Total de RN vivos en el periodo

Porcentaje

Trimestral

90% 80% 95% Historia Clínica

Médico Tratante

Número total de RNS quienes fueron vacunados con HB y BCG en las primeras 12 horas de vida*100/ Total de RN vivos en el periodo


Médico Tratante



48






ESTANDAR

META

FUENTE RESPONSABLE


Numero de RNS que son citados a control a los 3 dias de nacido * 100 / Total de RNS en el periodo


Médico Tratante

Calidad

Identificación de RN

Numero de RN a quienes se les coloca marquilla de identificación * 100 / Total de RN en el período

Porcentaje Mensual 100% 100% 100% Oficina de Planeación y Calidad.


Adherencia de

profesionales a la

GAI_RNS

Número de profesionales que aplican la GAI_RNS * 100 / Número de profesionales del área asistencial de RN

Porcentaje Semestral 100% 60% 100% Oficina de Planeación y Calidad.


¶ Indicador válido únicamente para el primer año del plan de implementación


49

BIBLIOGRAFÍA

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[29] República de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Observatorio de calidad de la atención en Salud. Biblioteca Nacional de Indicadores de Calidad de la Atención en Salud. Actualización Junio 2011.

52

Anexo N° 1. Resumen de los resultados de la revisión sistemática de la literatura para identificar meta-revisiones y/o revisiones

sistemáticas que hubieran evaluado la efectividad de las diferentes estrategias de implementación y diseminación de las GPC

Resumen de la efectividad de implementación y diseminación de las GPC

Estrategia Definición Efectividad Resumen /Comentarios

Auditoria y Feed - Back

Se fundamente en determinar la

manera cómo se desarrolla la

actuación clínica en determinados

procesos sanitarios, en un periodo

de tiempo (por ej. a partir de las

historias clínicas, bases de datos

informatizadas o de las

opiniones de los pacientes (2).

Incierta/ variable

8/18 RS presentaron hallazgos positivos, 10/18 inconclusos o no

claros comparaciones en los estudios primario: 81/74 significativos

(+), 28/174 no-significativos. Rango del efecto – 17-63% mejoría en

procesos o cumplimiento (14)

Educación médica

continuada

El contenido de la GPC se

presenta en diversas actividades

educativas (charlas, conferencias,

congresos, etc.) (2).

Incierta/ variable

¼ RS presentó hallazgos (+) positivos, ¼ no efectivo, 2/4 presentó

18 inconclusos o no claros. Comparaciones en los estudios

primarios: no claro. Rango del efecto: no reportado (14).

Sistemas electrónicos de

apoyo a la toma de

decisiones

Información médica

informatizada de acceso en el

momento de la toma de la

decisiones (por ejemplo par

dudas con pruebas diagnósticas,

tratamientos o seguimiento de

determinadas enfermedades) (2).

Efectivo

8/8 RS presentaron hallazgos (+).Comparaciones en los estudios

primarios: 41/83 significativo (+), 17/83 no significativo. Rango del

efecto: 8-71 8% menoría en procesos o cumplimiento (14).

Distribución/

diseminación únicamente Ver definición previa No efectivo

1/14 RS presentó hallazgos (+) 6/14 no efectivo, 7/14 inconclusos o

no claros. Comparaciones en los estudios primario: 13/44

significativo (+9, 22/44 no significativo. Rango del efecto: -16%-

52% mejoría en proceso o cumplimiento (14).

Reuniones educativas

interactivas


presenta en talleres prácticos

interactivos (asistentes activos).

Efectivo

10/11 RS presentaron hallazgos (+). 1/11 inconclusos o no claros.

Comparaciones en os estudios primarios: 26/28 significativo +.

Rango de efecto: 1-39% mejoría en procesos o cumplimento (14).

53



Visitas educativas

individualizadas

Personas entrenadas en el

contexto sanitario realizan visitas

individualizada y personalizadas

(“cara a cara”) con lo clínicos en

el propio lugar de trabajo,

utilizando diferentes porpuestas

de aprendizaje. (ej, caos clínicos

concretos). (2)

Efectivo

12/12 RS Presentaron hallazgos (+) Comparaciones en los estudios

primarios: 14/25 significativos (+), 4/25 no significativo. Rango del

efecto: 10-68% mejoría en procesos o cumplimiento (14).

Incentivos financieros

Consiste en proveer diferentes

tipos de incentivos económicos a

los clínicos o pacientes (ej.

Pagos de honorarios,

subvenciones, becas, asistencia a

cursos, congresos o reuniones,

por el cumplimiento de las

recomendaciones que aparecen

en la GPC (2).

Incierto-Efectividad

Variable

1/3 RS presentó hallazgos (+) 2/3 inciertos o no conclusivos.

Comparaciones en los estudios primarios: 4/6 significativos (+), 2/6

no-significativos. Rango de efecto: 6-39% mejoría en procesos o

cumplimiento (14).

Contenido de la guía

La manera como se elaboró la

guía y su contenido pueden

influir en el cumplimiento de las

recomendaciones. Las guías muy

complejas están inversamente

asociadas con su cumplimiento.

Se asocia igualmente un mejor

cumplimiento cuando han sido

desarrolladas por organizaciones

con credibilidad y con niveles de

evidencia en os cuales se basó

(14).

Efectivo

4/14 RS presentó hallazgos (+) comparaciones en los estudios

primarios: no se conoce. Rango del efecto: Guías menos complejas

tuvieron mejor cumplimiento (55.9% vs41.9%) guías más

“prácticas” tuvieron mejor cumplimiento (55.6% vs. 36.8%) (14, 15)

Líderes locales de

opinión:

Profesionales considerados a

nivel local por sus pares como

competentes. Influyentes y con

habilidades de comunicación se

encargan de transmitir los

contenidos de la GPC (2)

Incierto – Efectividad

variable

7/11 RS presentaron hallazgos (+), 4/11 inciertos no conclusivos.

Comparaciones en los estudios primarios: 9/25 significativos (+).

Rango del efecto: 0-39% mejoría en procesos o cumplimiento (14).

54



Intervenciones

administrativas

Tienen la intención de facilitar o

forzar los cambios en el trabajo

clínico de los profesionales para

ajustarlos a las recomendaciones

de la GPC (ej. La necesidad de

que sea un especialista el que

solicite una prueba diagnóstica en

vez de que sea el médico de

atención primaria, pactos,

contratos de gestión clínica etc.)

(2)


variable

1/1RS presentó hallazgos inciertos o no conclusivos. Comparaciones

en los estudios primarios: no se conoce.Rango del efecto no

reportado.

Medios de comunicación

masivos

Se refiere al uso de diferentes

métodos de comunicación para

llegar a un gran número de

personas de la población general

(televisión, radio, periódicos,

folletos) y otros. Carece de una

planificación estructurada para la

implementación 2).


variable

1/3RS presentó hallazgos (+). 1/3 inciertos o o conclusivos. 1/3

negativos. Comparaciones en los estudios primarios: 13/20

significativo (+). Rango del efecto: no reportado.

Distribución de material

educativo:

Presentación de las guías en

formato papel, publicaciones

electrónicas, materiales

audiovisuales, o publicaciones en

revistas científicas, en función

del público al que se quiera

llegar. El costo es relativamente

bajo. (2)


variable

1/1 RS 1/3 presentó hallazgos inciertos o no conclusivos.

Comparaciones en los estudios primarios: 1/1 (+) significancia no

reportada. Rango del efecto: 39% mejoría en proceso o

cumplimiento (14). Una segunda RS encontró 23 estudios que

evaluaron el efecto de los materiales educativos en la práctica

profesional encontrando resultados variables algunos de los cuales le

atribuyeron un beneficio pequeño (12)

55



Múltiples intervenciones

Consiste en realizar

combinaciones de múltiples

estrategias. A pesar de ser más

efectivas que las estrategias

únicas, no hay evidencia los

estudios no encontraron

evidencia en relación al número

de componentes y las estrategias

de efectividad (2).

Efectivo

13/16 presentaron hallazgos (+). 3/6 inciertos o no conclusivos.

Comparaciones en los estudios primarios: 80/103 significativos (+).

4/103 no significantes. Rango del efecto: 0-60% mejoría en proceso

o cumplimiento (14, 15)

Intervenciones sobre las

organizaciones

Se relacionan por ejemplo con los

cambios en las estructuras físicas

(modificaciones en lugar de

trabajo, la adecuación

tecnológica de los sistemas de

registro). También puede

consistir en la creación de nuevas

unidades (unidades de dolor,

etc.)., contratación de

profesionales encargados

específicamente de realizar

algunas de las recomendaciones o

creación de equipos

multidisciplinarios (2)

Inefectivo

1/1RS presentó hallazgos negativos. Comparaciones en los estudios

primarios: no reportado Rango del efecto:-16.2-2.1%mejoría en

procesos o cumplimiento (14).

Especificas para

pacientes

Actividades dirigidas

específicamente a los pacientes. Efectivo

5/9RS presentaron hallazgos (+). 4/9 inciertos o no

conclusivos.Comparaciones en los estudios primarios: 25/32

significativos (+). 2/32 no significativos. rango del efecto: -9-64%

mejoría en procesos o cumplimiento (14)

Intervenciones

reguladoras

Consisten en modificar las

prestaciones o costos de un

servicio sanitario mediante una

ley o una normativa (ej.

Regulación de precios de los

medicamentos o de otras

intervenciones). (2)

Efectivo

2/2 RS presentaron hallazgos (+).Comparaciones en lso estudios

primarios: 4/4 significativos (+).Rango del efecto: 0-39% mejoría en

procesos o cumplimiento (14).

56



Sistemas de recuerdo

(“reminders”)

Consiste en intervenciones ya

sean electrónicas o manuales con

el fin de avisar al profesional en

salud que realice una actividad

clínica determinada (ej. Avisos

computarizados o en papel para

rellenarlo manualmente). (2)

Efectivo

15/20 RS presentaron hallazgos (+), 5/20 inciertos o no

conclusivos.Comparaciones en los estudios primarios: 154/253

significativos (+). 45/253 no significativo.rango del efecto: 0-56%

mejoría en proceso o cumplimiento. (14)

Educación tradicional


presenta en diversas actividades

educativas tradicionales

(educación “pasiva” o no

interactiva, diseminación de

información, por medio de

conferencias, sitios web etc.)

Inefectivo

5/7RS presentaron hallazgos inefectivos, 2/7 inciertos o no

conclusivos. Comparaciones en los estudios primarios:1/6

significativos (+), 3/6 no significativo.Rango del efecto: No

reportado

Desarrollo de la guía en

consenso con el usuario

Elaboración de la guía en

consenso con el usuario final

Incierto –Efectividad

variable

6/6 RS presentaron hallazgos incierto o no

conclusivos.Comparaciones en los estudios primarios:11/40

significativos(+), 15/40 no significativos. Rango del efecto: 0-40%

mejoría en procesos o cumplimiento (14). 24/85% tasa de

cumplimiento

57

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