Manual obesidad

OBESIDAD EN EL NIÑO:Un enfoque real.

2012

Ministerio de Salud - Chile

Fundación Dr. Julio Meneghello Rivera

UVirtual.SA


2012



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UNIDAD 1:OBESIDAD INFANTIL Y SUS CONSECUENCIAS

INTRODUCCIÓN

Extendiéndose por el mundo sinrespetar edad, sexo ni fronterasgeográficas, el sobrepeso y laobesidad constituyen unapandemia que en la actualidadazota a las naciones del mundodesarrollado y a las que estánen vías de serlo, trayendoconsigo un dramático aumentode las enfermedades crónicasno transmisibles, como lasenfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial yciertos tipos de cáncer, además de discapacidad, reducción de la esperanza devida y un alto costo económico para la sociedad.

Chile no escapa a esta realidad, que si bien tiene un origen multicausal,básicamente obedece a estilos de vida poco saludables, a la ingesta de alimentosaltamente calóricos y de bajo valor nutricional, al sedentarismo y a la falta deactividad física.

Esta situación es especialmente preocupante en los niños y niñas, en quienes, enun número significativo, en la actualidad se observa prevalencia de obesidad ysobrepeso desde los primeros años de vida, lo que representa una altaprobabilidad de que se conviertan en adultos obesos, contraigan las dolenciasasociadas a esta patología y disminuyan su calidad de vida.

En este alarmante contexto, es relevante saber qué se entiende por obesidad,cuántos tipos de ésta existen, sus efectos físicos y mentales, y cuáles son lasmejores estrategias para prevenir y controlar este fenómeno desde los primerosaños de vida.

Los profesionales y técnicos de la salud, los educadores, los padres y lacomunidad en general, son responsables de incentivar en los niños y niñas y ensus familias la preferencia por estilos de vida saludable, con una nutriciónadecuada y acceso a la actividad física. Sin embargo, para que las intervencionesen este ámbito puedan tener éxito, además de conocer los aspectos médicos de laobesidad, es necesario manejar técnicas de comunicación y de consejería en las


INTRODUCCIÓN







INTRODUCCIÓN






conductas deseadas, con el fin de poder llegar con eficiencia a los niños y niñas ya sus padres. También es importante tener claridad sobre la actividad física quedeben realizar los pre escolares, en qué dosis y con qué frecuencia.

En este documento abordaremos todos esos tópicos, con el objetivo de actualizarlos conocimientos de los profesionales y técnicos de los equipos de salud respectoa la obesidad infantil. Con ello esperamos contribuir a que puedan reconocerla,diagnosticarla y enfrentar las complicaciones y síndromes asociados a ella, asícomo la mejor forma de abordar el manejo poblacional e individual, lograndopromover un estilo de vida saludable.

1. DEFINICIONES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE OBESIDAD

La obesidad constituye un tema de salud pública de primera prioridad en el mundoentero. Sus raíces se encuentran en un cambio de comportamiento que excedela responsabilidad personal, ya que está influido por numerosas variablesambientales de diversas áreas, como las relaciones económicas, las dinámicasculturales y los actuales modelos de vida y de satisfacción de necesidades. Todosestos factores afectan los patrones de alimentación y de actividad física de lapoblación, por lo cual, a partir de esta aseveración, se comprende que unenfoque exitoso sobre la obesidad debe incorporar una mirada integral y

transversal delproblema.

Para la OrganizaciónMundial de la Salud(OMS), que define laobesidad como unaacumulación anormalo excesiva de grasaque puede serperjudicial para lasalud, tanto ésta comoel sobrepeso hanalcanzado caracteresde epidemia a nivelmundial. Más de milmillones de personasadultas tienen

malnutrición por exceso, y de ellas, al menos 300 millones son obesas. Se estimaque en los últimos 30 años el aumento ha sido superior al 75% y la OMS calculaque en el 2015 habrá aproximadamente 2.300 millones de adultos con sobrepeso















y más de 700 millones con obesidad. Como se observa en el gráfico, la mayorparte de los países no ha logrado controlar el incremento de la obesidad.

1.1.ETIOLOGÍA DE LA OBESIDAD

La etiología de la obesidad esmultifactorial, pero siempre reflejainteracción entre la genética y el medioambiente, con ingesta energética excesiva ygasto energético menor, lo que tiene comoconsecuencia el almacenamientoprogresivo de grasa en forma detriglicéridos intraadipocitarios. Lapreocupación por la obesidad radica en susefectos directos en la salud y en suasociación con las principalesenfermedades no transmisibles de nuestrotiempo, como son las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2,hipertensión arterial y ciertos tipos de cáncer. La obesidad puede llegar a reducirla esperanza de vida hasta en diez años y representa una elevada cargaeconómica para la sociedad.Desde 1980 la obesidad se ha duplicado en todo el mundo, no sólo en los paísesdesarrollados, sino también en los que están en vías de serlo. Por esta razón, en1997 la OMS la declaró una epidemia de carácter global. En 2008, 1500 millonesde adultos (≥20 años) tenían malnutrición por exceso. Actualmente el 65% de lapoblación mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad cobran másvidas de personas que la malnutrición por déficit. Incluso, en el año 2010 alrededorde 43 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso u obesidad.

1.2.REALIDAD EN CHILE

La situación en Chile no es distintaa la realidad mundial. En nuestropaís la obesidad constituye elprincipal problema de la saludpública en el ámbito nutricional, conuna prevalencia alta en todas lasetapas de la vida. Actualmente anivel nacional existen cerca de 9millones de personas, mayores de15 años, con obesidad osobrepeso.











Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010, el 64,5% de la poblaciónadulta (mayores de 15 años) tiene exceso de peso (IMC ≥ 25). De ella, el 39,3%tiene sobrepeso y el 27,4%, obesidad (se incluye obesidad mórbida). En nuestropaís el exceso de peso presenta una prevalencia alta y creciente desde losprimeros años de vida. A nivel nacional, contamos con un sistema de vigilanciaalimentario-nutricional centralizado desde el Ministerio de Salud, el Ministerio deEducación y otras instituciones como la Junta Nacional de Jardines Infantiles(JUNJI) y la Fundación INTEGRA, que permite conocer la realidad epidemiológicade los grupos más sensibles.

1.2.1. Obesidad mundial/etárea/sexoSegún datos de encuestasrepresentativas de lapoblación chilena, realizadasen 2010, la obesidad afecta alos 9,6% de los niños/asmenores de 6 años y al 14%de los pre-escolares, mientrasaumenta a un 23% enescolares de 1er año básico.

De acuerdo a las encuestas, en adultos chilenos la obesidad y el sobrepesoalcanzan a más del 60% de la población.

La Encuesta Nacional de Salud2010 demostró que un 39,3% de lapoblación mayor de 17 años deedad presenta sobrepeso y un25,1% obesidad, lo que representaun aumento de 3,2% respecto delos datos del año 2003.









1.2.2. Percepción del peso

La mayor parte de las personas no reconoce que está con exceso de peso,sin embargo dice estar haciendo algo por su peso. Es decir, el tema le preocupa.





Por otra parte, el 88,6% de la población adulta en Chile es sedentaria en su tiempolibre, otro factor de riesgo importante en relación a las enfermedades notransmisibles.

1.2.3. Factores de Riesgos

Estudios recientes del Ministerio de Salud, demuestran que la obesidad representaen Chile la segunda causa de años de vida perdidos por muerte o pordiscapacidad prematura (AVISA) y la quinta causa de muerte (MINSAL 2008). El82,3% de la pérdida de AVISA se debió a las enfermedades no transmisibles,como las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias malignas y la diabetesmellitus. Si se consideran las causas específicas, la primera fuente de pérdida deAVISA obedece a la enfermedad hipertensiva del corazón, en cuyo factor causalde se encuentran el alto consumo de sodio y el sobrepeso y la obesidadad.







1.3.Tipos de Obesidad

Existen diversas formas de clasificar la obesidad, según etiología y segúndistribución de la masa corporal.

Dentro de la clasificación etiológica se encuentran la obesidad primaria ysecundaria. En la obesidad primaria, que está presente en el 95% de los obesos,no es posible determinar un factor etiológico causal, pero se la asocia a unaconducta poco saludable. En cambio, la obesidad secundaria es el resultado deuna patología conocida específica que condiciona su aparición, más allá delambiente.

En cuanto a la clasificación de la obesidadsegún la distribución de grasa corporal,existen dos categorías: androide yginecoide. La obesidad androide,abdominal o visceral, es aquella que secaracteriza por un incremento anormal delos depósitos grasos abdominales(subcutáneo y visceral), dando forma alcuerpo de “manzana”. Este tipo deobesidad se asocia a un aumento del riesgo

de desarrollar patologías metabólicas (diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias ehipertensión arterial), como consecuencia de alteraciones endocrino metabólicas.

La obesidad ginecoide se caracteriza por un aumento de los depósitos grasosfémoro glúteos (grasa periférica), dando la forma al cuerpo de “pera” y con menosriesgo de desarrollar enfermedades metabólicas.













1.3.1. Diagnóstico

El diagnóstico de la obesidad se basa en la medición de peso ytalla de los individuos; estos valores se comparan con patrones dereferencias definidos nacional e internacionalmente, según edad ysexo. Existen además otras mediciones posibles, pero menosfrecuentemente utilizadas, como la circunferencia de cintura, lacircunferencia braquial y los pliegues cutáneos, que pueden ser útilesen casos individuales.

Para realizar el diagnóstico nutricional en niños y niñas menoresde 1 año, se utilizan los siguientes tres parámetros o indicadores:

• Peso para la edad (P/E): Es un buen indicador de déficit nutricionaldurante el primer año de vida, pero no permite diferenciar niños/asconstitucionalmente pequeños, por lo que su uso como parámetro único noes recomendable.

• Peso para la talla (P/T): Constituye un buen indicador de estado nutricionalactual y no requiere un conocimiento preciso de la edad. Es útil tanto parael diagnóstico de desnutrición como para el de sobrepeso y obesidad. Suuso como parámetro único puede no diagnosticar como desnutridos aalgunos niños/as que sí lo estén

• Talla para la edad (T/E): El crecimiento lineal continuo es el mejorindicador de alimentación adecuada y de estado nutricional a largo plazo.Consiste en un parámetro explicado por factores genéticos y nutricionales yes un buen índice decronicidad.

Específicamente para eldiagnóstico de obesidaden niños y niñasmayores de 1 mes, elparámetro a considerarcorresponde al pesopara la talla (P/T), el cualdebe ser mayor o igual ala 2 desviación estándar,hacia la derecha, o sermayor a ésta(P/T≥+2DS).

1.3.1. Diagnóstico







1.3.1. Diagnóstico







1.3.1.1. IMC

En niños y niñas mayores de 6 años, el parámetro a utilizar es el índice de masacorporal (IMC = peso/talla2), con los siguientes criterios de diagnóstico:

• IMC < p10: Bajo peso.• IMC entre p10 y < p 85: Normal.• IMC entre p 85 y < p 95: Riesgo de obesidad.• IMC > p 95: Obesidad.

Dado que el rango de normalidad del peso es muy amplio, deberán considerarsecomo casos individuales las siguientes señales de alarma:

• Cambio del canal de crecimientodel IMC en dos controles (por ejemplocambio del IMC desde el rango percentil50-75 a percentil 75-85).

• Aumento del IMC > 1,5 puntos en 6meses.

El IMC por edad tiene la limitante de queno considera el grado de desarrollopuberal (edad biológica). Existendiferencias relativamente significativas enel IMC para una misma edad y estatura

en función de esta variable. Entre una y otra etapa de Tanner se produce unaumento del valor del IMC de aproximadamente 0,5 puntos en los varones y unpunto en las mujeres. Para una mejor evaluación a nivel individual, esrecomendable por lo tanto ajustar el valor del IMC en función del grado dedesarrollo puberal o los estadios de Tanner.

En adultos también se utiliza el índice de masa corporal (IMC), ya que seconsidera un indicador simple de la relación entre el peso y la talla; en este grupose determina como obesidad cuando el IMC es superior o igual a 30 kg/m2.

A pesar de la buena correlación del IMC con la grasa corporal, hay ocasiones enque un individuo puede tener un IMC en rangos normales o fuera de ellos, y sinembargo al medir su circunferencia de cintura o al realizar una medición depliegues cutáneos (bicipital, tricipital, suprailíaco, subescapular), éste puede caeren otra clasificación. Por ejemplo, personas delgadas, pero cuya composicióncorporal sea principalmente grasa, o personas con exceso de peso cuyacomposición corporal sea masa magra, como puede ser el caso de grandesdeportistas. También puede ser útil la circunferencia muscular del brazo, quepermite estimar masa magra y contribuye a aclarar estos casos excepcionales.

1.3.1.1. IMC










1.3.1.1. IMC










1.3.2. Historia Natural de la Obesidad

Cuando se analiza la historia natural de la obesidad en cohortes de niños y niñas,se observa que el z score del índice de masa corporal (IMC) aumenta con la edada través del ciclo vital, y que además cohortes más recientes presentan IMCmayores en las mismas edades. Estos dos hechos implican que con la edad vaaumentando la prevalencia de obesidad y que los niños/as actualmentellegan a ser obesos más precozmente que antes (Mc Tigue, 2002).

También se ha descrito que el 80% de los adultos que eran obesos a mediados delos treinta años, se volvieron obesos durante la adultez temprana, destacando quepor cada 1 Kg/m2 adicional que se tiene a la edad de 20 a 22 años, el riesgo devolverse obeso a los 35-37 años aumenta 1,67 veces. Si se considera un 60% deriesgo de obesidad a los 35-37 años como sustancial, entonces todas la mujeres,independientemente de su raza, tienen riesgo de volverse obesas, incluso si susvalores de IMC a los 20-22 años están levemente elevados (25-27 Kg/m2). En elcaso de los hombres, este riesgo se observa con valores de IMC levementemayores (26 a 28 Kg/m2). También se describió en estas cohortes que alrededordel 15% de quienes eran obesos a la edad de 20-22 años, dejaron de serlo a los35-37 años (Mc Tigue, 2002).

Al analizar en niños y niñas la edad de inicio de obesidad, se observó que lamediana de edad depresentación del primerepisodio fue a los 22 meses,con un 25% de los niños/asque habían sidodiagnosticados a los 5 mesesde edad o antes. También seestimó que los niños/as consobrepeso comenzaron con laganancia excesiva de peso alpoco tiempo de nacidos, con

una tasa de exceso de IMC de 1 por cada año, lo que implica que a la edad de dosaños ya se habían convertido en niños y niñas obesos (Harrington, 2010).

Al analizar una cohorte de niños y niñas chilenos de 5 años, se observó queaquellos que eran obesos a esa edad habían comenzado un aumento de suIMC muy precozmente (6 meses de edad: >+1 puntaje z de IMC) manteniendo elsobrepeso hasta los 24 meses, momento en que se vuelven obesos (Kain, 2009).













1.3.2.1. Modelo Causal de la Obesidad

La obesidad es una patología en la que interactúan genes y medio ambiente.Alrededor del 80% de la población posee un genotipo ahorrador que permitió a lahumanidad sobrevivir en periodos de hambruna, pero frente al actual escenario,donde existe una oferta de alimentos con alta concentración energética y un gastoenergético disminuido, este genotipo se expresa en sobrepeso y obesidad(Procter, 2007).

Es conocido que la obesidad tiene un origen multicausal, que se desarrolla demanera lenta. Si bien la cadena causal no está completamente comprendida, sesabe que los factores primordiales para producir el desbalance energético,son una disminución en el gasto energético mediado por un bajo nivel deactividad física y un aumento en la ingesta (Procter, 2007).

Se observa el diagrama causal de obesidad identificando los factores en distintosniveles como el individual, familiar, escuelas, comunidad y nacional.









1.4.Prácticas Alimentarias

En relación a la ingesta, es conocido que los niños y niñas antes de los cincoaños de edad ya han asumido el patrón alimentario de adultos que esaceptado por su cultura, aprendiendo sobre los alimentos y cómo comerlos. Aesa edad ya se han visto expuestos a comerciales de alimentos y snacks, sabenqué es un alimento y qué no lo es, qué les gusta y qué no les gusta comer, cuándoy cuánto comer (Birch,2009).

Evidencia que provienede estudioslongitudinales yexperimentales indicaque las prácticasalimentarias de lospadres influyen demanera causal y muytemprana sobre elpatrón alimentario y elpeso del niño/a, desdela concepción y durantelos primeros años de vida. Los niños y niñas nacen con una preferencia por lossabores dulces y alrededor de los cuatro meses aparece el gusto por losalimentos salados, también están predispuestos a rechazar alimentos nuevos;esta habilidad compensa la ingesta esencial para la supervivencia del niño/adurante el primer año de vida (Birch, 2007).

Las prácticas alimentarias de los padres moldean precozmente los patronesalimentarios del niño/a, indicándole si la alimentación es un acto que obedece aestímulos del propio individuo (hambre/saciedad) o a estímulos del medioambiente (disponibilidad de alimentos). Cuando la disponibilidad de alimentos esescasa, sin variedad y con poca higiene, el comportamiento tradicional dealimentación de los niños/as es alimentarlos frecuentemente, con grandesraciones y alimentos seleccionados, que les son ofrecidos como respuesta alllanto. Además se estimula al niño/a a comer cuando hay alimentos disponibles,incluso en ausencia de hambre. Esta conducta lleva a la consiguiente regla: unniño/a bien alimentado es un niño/a grande (Birch, 2009).

Cuando se les ofrece grandes porciones de alimento, los niños y niñas respondenconsumiendo más de esos alimentos, lo que lleva a un aumento del 25% de la











ingesta. Este exceso de calorías se acumula en el tiempo, llevando a un aumentode peso y posterior exceso de peso y obesidad (Fisher, 2007).

Así también, cuando se analiza la preferencia de los niños/as por ciertosalimentos, se observa que hasta un tercio de pre-escolares consume papas fritasde manera diaria (Devany, 2004), junto a los snacks que se adicionan a lostiempos de comida (Marmonier, 2000), los que contribuyen a aumentar el balanceenergético a partir de alimentos no saludables.

1.4.1. Sedentarismo

Adicionalmente, se ha destacado que la pérdida de tiempos de comida en familiaafecta el control familiar sobre la alimentación, aportando menores oportunidadesde observar buenos modelos de alimentación (Procter, 2007).

En relación con el efecto que tiene la actividad física sobre la obesidad, se hadescrito que existe una relación-dosis respuesta positiva entre el tiempo frente al

televisor y la prevalencia de obesidad(Gortmaker, 1996), lo que podría traducirse endisminución de la actividad física, aumento de laingesta de energía mientras se mira televisión,reducción de la tasa metabólica y elección demanera inadecuada de alimentos ricos en azúcary grasa debido a la publicidad televisiva (Procter,2007). También es importante señalar que secuenta con evidencia que indica la existencia defactores durante el embarazo que aumentan elriesgo de tener obesidad en la infancia, como sonla obesidad materna, diabetes gestacional y

tabaquismo materno, los que inciden sobre el peso al nacer del niño/a (Procter,2007). Además se ha descrito que el crecimiento postnatal es un factor de riesgopara obesidad, ya que los niños/as con menor peso al nacer y mayor crecimientoen peso durante los primeros años de vida, son los que tienen mayor riesgo dedesarrollar obesidad tempranamente (Procter, 2007).

En nuestro país, se ha referido que el 97% de la variación en el IMC enescolares está dado por variables del individuo, como son sedentarismo(OR: 3,98), obesidad materna (OR: 1,91) y ser mujer (OR: 1,75) (Amigo, 2007).



1.4.1. Sedentarismo








1.4.1. Sedentarismo






1.4.2. Factores Sociales

Se ha planteado que el incremento en la prevalencia de obesidad en niños y niñascon mayor deprivación social, estaría mediado por factores como diferencias en ladieta, la no existencia de áreas seguras para jugar y falta de oportunidades y defondos para realizar actividades recreacionales, por lo que ver televisión setransforma en la actividad preferida por defecto. Asimismo, otro factor importantees la falta de acceso a alimentossaludables y la optimización de losingresos adquiriendo alimentos demenor costo, pero de mayordensidad energética (Procter,2007).

Los cambios dietarios en relación alconsumo de aceites, endulzantes yalimentos de procedencia animal, asícomo cambios en los patrones deactividad física que tienden alsedentarismo, serían los responsables del rápido aumento de las prevalencias anivel mundial de obesidad (Popkin, 2004), indicándose que ésta disminuiría en un31% si a nivel poblacional se eliminaran el sedentarismo y el consumo de comidachatarra (Banwell, 2009).

Especial mención debe ser hecha al rol que las industrias alimentarias hantenido en el aumento en la prevalencia de obesidad a nivel internacional,incluyendo tanto las que manufacturan productos alimentarios como las queexpenden alimentos. También es relevante el papel de los medios decomunicación masiva, que han incidido sobre el cambio de patrones alimentariosde la población global en los últimos veinte años. Es así como se ha señalado laexistencia de un aumento del consumo de azúcares y grasas, a través de su usoen la producción de productos de panadería y bebestibles, vía por la cual haaumentado la ingesta energética de la población (Bowman, 2002; Prentice, 2003).

Finalmente, se ha expresado que la forma en la cual los barrios y las ciudadesestán diseñados también contribuye a desincentivar la actividad física, y porende a aumentar las tasas de obesidad a nivel poblacional. El hecho de que éstosse encuentren más densamente poblados y cuenten con pocas veredas o de malacalidad, menos espacios verdes y menos áreas para el esparcimiento, hace que lapoblación que vive en ellas se vuelva más sedentaria (Maziak, 2008).











2. COMPLICACIONES Y SÍNDROME METABÓLICO

Como ya señalamos, en 1997 la OMS reconoció la obesidaddel niño/a y del adolescente como una una enfermedadcrónica, porque se perpetúa en el tiempo y por su fuerteasociación a diabetes, hipertensión arterial y enfermedadcardiovascular isquémica. Asimismo, existe evidencia de laasociación en menores de 18 años entre diabetes, síndromede ovario poliquístico, arteriosclerosis y riesgocardiovascular con obesidad. Esta asociación tiene comobase una susceptibilidad étnico-genética para desarrollar obesidad yresistencia insulínica (RI).

La RI es una condición asociada a la obesidad, caracterizada por una respuestainsuficiente o ausente de los tejidos periféricos a la acción de la insulina, locual lleva a una serie de trastornos metabólicos y cardiovasculares calificadoscomo síndrome metabólico (SM). Este síndrome, conocido en población adulta,también se encuentra presente en población infantil. Se caracteriza por obesidadabdominal, dislipidemia, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa (IG) oresistencia insulínica, los que determinan un mayor riesgo de DM2, accidentevascular hipertensivo y cardiopatía isquémica.

2.1.Criterios ATP3 y NCEP

En la población adulta se handefinido varios criterios para eldiagnóstico clínico de SM,coincidiendo en la presencia detres o más de los siguientescinco factores de riesgocardiovascular (FRCV):

2.2.Criterios en Niños y AdolescentesLas formas de diagnóstico de SM másutilizadas son la de Cook y Ferranti paralos niños y adolescentes, con el siguientecriterio:













Esta última clasificación es, en definitiva,menos exigente y clasifica a másniños/as obesos o sobrepeso conSíndrome Metabólico.

2.3.En Síntesis

En la población infantil y adolescentey en adultos jóvenes con obesidad,portadora del Síndrome Metabólico,se concentra el mayor riesgocardiovascular. Seguimientoslongitudinales han permitidoidentificar a los niños/as conobesidad de mayor riesgo biológico yponderar dichos riesgos. Así, elseguimiento longitudinal de Princeton en población americana, muestra que elSíndrome Metabólico y la Diabetes Mellitus afectaron significativamente más a losadultos que presentaron un SM en la niñez al compararlos con los que no lotuvieron.

Estos antecedentes señalan que una estrategia para la prevención de lasenfermedades crónicas, es la pesquisa y tratamiento temprano de la poblacióninfantil y adolescente con obesidad portadora del Síndrome Metabólico.

Un criterio de alarma sencillo y práctico para iniciar el estudio es la pesquisade un perímetro de cintura y/ o la presencia de un IMC elevado:

1 IMC ≥ percentil 95 para edad y sexo, según patrón de referencia CDC-NCHS (Norma MINSAL) o IMC mayor o igual a 30 kg/m2 ; y/o

2 PC ≥ percentil 90 NANHES III para edad y sexo.

* Al final de este documento se adjuntan Anexos con tablas necesarias para la evaluación delSíndrome Metabólico en niños/as y adolescentes.


2.3.En Síntesis








2.3.En Síntesis







3. MODELO CAUSAL Y MODELO DE INTERVENCIÓN

Según señalamos anteriormente, la obesidad tiene un origen multicausal, y si bienla cadena causal no está completamente comprendida, los factores primordialespara producir el desbalance serían una disminución en el gasto energético,menor nivel de actividad física y un aumento en la ingesta. Los factorescausales y las estrategias de intervención están íntimamente relacionados. Losfactores predisponentes, que son más cercanos al individuo, como elcomportamiento y la conducta, se manejan con estrategias individuales. Por suparte, los factores ambientales deben tratarse con estrategias más estructurales ypoblacionales, que puedan llegar a todos indistintamente de su decisión, comoregulaciones, leyes, oferta gratuita de espacios para realizar actividad física,ciclovías, alimentos más sanos, etc.

Existe consenso en que el énfasis para abordar el sobrepeso y la obesidad, debeestar en promover estilos de vida saludables desde la infancia, a la edad enque se forman los hábitos para toda la vida. El gran desafío es de qué formalas políticas públicas contribuyen a favorecer y permitir que ello ocurra,interviniendo los ambientes estructuralmente. Nadie discute que puede sernecesario también ofrecer una alternativa terapéutica a las personas que yapresentan malnutrición por exceso, aunque la experiencia internacional conrelación al tratamiento de la obesidad es desalentadora, por su alto costo y por losmalos resultados a largo plazo.

Cuando hablamos deintervenciones en el estilo devida, el concepto es integral,significa dieta sana, actividadfísica periódica, prevencióndel tabaquismo, alcohol ydrogas, y preocupación por lasalud mental. La pregunta escómo hacer realidad estosbuenos propósitos, queademás se complejizandado que las personas másafectadas son también lasde menores ingresos. Por lo

tanto, tienen una capacidad económica limitada para comprar, conocimientostambién limitados para seleccionar y menos opciones para actuar. Por otro lado,los alimentos menos saludables ejercen un gran atractivo por su publicidad,menores precios y comodidad en su preparación. Así también, siempre es másfácil elegir no realizar actividad física, en especial cuando la jornada laboral ha











sido extenuante y aún quedan varias labores familiares por realizar. El panoramaparece difícil de enfrentar y corregir.

3.1.Cambiar el Comportamiento

Modificar conductas requiere conocimiento, entender de qué estamos hablando ypor qué será mejor la nueva conducta o hábito. Pero esto implica más que sóloeducar; un abordaje integral debe considerar los determinantes sociales quese vinculan a las conductas no saludables, como condición socioeconómica,nivel educacional, cultura y ocupación, entre otras. Por tanto, cambiar el estilode vida debe ser una política pública intersectorial que atienda esosdeterminantes, se acerque a la comunidad y entienda cuáles son las limitantespara el cambio, las que pueden ser distintas para diferentes grupos poblacionales.

En este sentido, los países másdesarrollados están adoptandolegislaciones y regulaciones queaseguren información nutricional veraz ycomprensible, evitando la publicidadque desorienta y confunde alconsumidor. Incorporar obligatoriamenteen los establecimientos educacionalesinformación sobre alimentación ynutrición, junto a la práctica regular deactividad física, facilita que todos losgrupos accedan al cambio conductual,

aunque al principio sea por obligación.

Realizar campañas de marketing social modernas y atractivas para promover losestilos de vida saludable, asociándolos por ejemplo a personajes relevantes parala sociedad, contribuye a que la gente los reciba mejor y los incorpore a su vidacomo modelo de satisfacción y no sólo de salud.

3.2.Modelo de Intervención Social


















Hasta ahora, los esfuerzos han estado puestos en medidas centradas en elindividuo y la familia, mediante controles de salud, intervenciones para pacientesobesos, entrega de educación individual, consejería en vida sana y otrasmodalidades. Sin embargo, cada vez hay más evidencia de la necesidad deenfrentar el problema con mayor “responsabilidad social”; la sociedad en suconjunto debe favorecer la adopción de estilos de vida más saludables.

En la imagen se observa la intervención de obesidad en base al modelo causal,con estrategias individuales, familiares, a nivel escolar, de comunidades y tambiénnacional.





4. INTERVENCIONES

Es posible observar dos tipos deintervenciones individuales. En primer lugar,aquellas destinadas a generar estilos dealimentación y actividad física a través dela aplicación de consejería en vida sana yguías anticipatorias durante el control desalud, con el fin de prevenir una ganancia depeso excesiva; y en segundo lugar, aquellasque tratan a los niños que ya estánobesos.

Para remover o disminuir los factores deriesgo, la literatura recomiendaintervenciones a nivel comunitario, enescuelas, centros de salud y de familia y anivel del propio individuo.

Al analizar la bibliografía, se advierte laexistencia de abundante evidencia concluyente que demuestra como lasintervenciones en actividad física a pre-escolares y escolares de enseñanzaprimaria y secundaria, producen modificaciones en distintos parámetrosantropométricos, disminuyendo el riesgo de sobrepeso (López, 2010).

Todas estas intervenciones tuvieron una duración que varió entre 3,5 y 72 meses.En algunas se incorporó la participación de la familia, además de temasalimentarios, y en otras se agregó en las mallas curriculares el trabajo de actividadfísica y educación en alimentación, obteniendo la modificación del Índice de MasaCorporal de los niños y niñas (López, 2010).

Es importante resaltar que las estrategias que sólo utilizan educación en sala declases, no producen un aumento en los niveles de actividad física. Son losmodelos activos que incluyen estrategias estructurales, los que efectivamenteproducen un aumento de la actividad física en las escuelas, observándose unefecto aún mayor cuando se incorpora a la familia y a la comunidad (Naylor,2009).

En las intervenciones efectuadas para modificar la alimentación se han utilizadodiversas estrategias de trabajo, que abarcan desde la educación alimentario-nutricional hasta la implementación de políticas tendientes a disminuir la oferta dealimentos altamente energéticos. Existe consenso que la vida al aire libre es unaestrategia que debe ser implementada para estimular la actividad física enniños/as y adultos. Se reconoce además que se trata de una alternativa costo-

4. INTERVENCIONES







4. INTERVENCIONES







efectiva, debido a que utiliza mayoritariamente infraestructura ya existente,como son las áreas verdes dentro de las ciudades (McCurdy, 2010).

4.1. Iniciativas Legales

Las iniciativas legales para la prevención ytratamiento de la obesidad se clasifican ennueve grupos, los que a continuacióndetallaremos:

1 Exigencia de divulgación a elaboradores de alimentos y restaurantes paraque informen el contenido nutricional.

2 Responsabilidad extracontractual: Litigar contra prácticas engañosas,rotulación falsa y productos injustificadamente peligrosos.

3 Vigilancia: Provee datos para el monitoreo de salud de la población,retroalimentación, acciones de alerta y recomendaciones clínicas.

4 Reglamentación de la comercialización y publicidad de alimentos paraniños/as y adolescentes: Reglamentación de los medios, internet,advergames (juegos publicitarios que se integran con la marca anunciante),character licensing (publicidad que utiliza licencias de personajes) y stealthmarketing (técnicas de marketing disimulado).

5 Impuestos: Gravar con altos impuestos los alimentos densos en calorías,pobres en nutrientes, etc.

6 Políticas para las escuelas y lugares de trabajo: Remover las máquinas deexpendio automático (vending machines) y kioscos, entregar menús mássaludables, promover mayor actividad física y entregar educación nutricional yfísica.

7 La construcción de medio ambiente y zonificación: Promulgar leyes dezonificación para limitar la presencia de restaurantes de comida rápida, ampliarlas oportunidades de recreación y fomentar estilos de vida más saludables,

8 Prohibición de alimentos: Exigir a las compañías eliminar ciertos ingredientesque sean peligrosos para la salud.

9 Estipulaciones sobre el tratamiento para la obesidad: Especificación de losdetalles sobre el tratamiento de la obesidad.

























4.2.¿Qué se ha hecho en Chile?

En nuestro país han existido diversas iniciativas, en el ámbito promocional eintersectoriales, que convocan e integran a distintos sectores (gobierno, academia,empresas, organizaciones no gubernamentales y otros), para impulsar iniciativasque contribuyan a disminuir la obesidad y otras enfermedades no transmisiblesrelacionadas con los estilos de vida. Estas estrategias se han formalizadomediante compromisos sociales y políticos, acuerdos voluntarios, medidasde regulación, normativas y leyes. Entre ellas se cuentan el Plan Nacional dePromoción de la Salud (desde 1998) y la Estrategia Global contra la Obesidad enChile, EGO-CHILE (desde 2006).

En este contexto se han realizado losPlanes Comunales de Promoción, quepromueven intervenciones en distintosámbitos de la comunidad, con participaciónsocial y mediante proyectos elaborados porla población. EGO-CHILE, por su parte,enfatizó acciones en establecimientoseducacionales, llegando a intervenir más

de mil escuelas en todo el país y además capacitó a numerosos jardines infantilesen distintas regiones. En el ámbito individual, se instauró en la Atención Primariaun programa multidisciplinario de alimentación, actividad física y salud mental paraadultos y otro similar para niños/as y adolescentes con malnutrición por exceso yotros factores de riesgo asociados.

Paralelamente, en el marco de EGO, se reguló conjuntamente entre la industria yel Estado el contenido de grasas trans en los alimentos, llegándose al acuerdo deun límite, que primero fue voluntario y actualmente es obligatorio.











4.3.En Síntesis

De la misma forma, hoy se está discutiendo, en su etapa final, el proyecto de Leyque establece innovadoras propuestasestructurales, abordando lacomposición de los alimentos,estableciendo límites en loscontenidos de energía y nutrientescríticos y un nuevo etiquetado másclaro, que permita la comprainformada. El proyecto incluye ademásrestricciones de la publicidad ymarketing de los alimentos “altos en”contenidos de nutrientes críticos, enespecial si es dirigida a niños y niñas, eincluye medidas a tomar en losestablecimientos educacionales, en términos de actividad física y nutrición.

En la actualidad, el Gobierno ha lanzado con una potente campaña en mediosmasivos un nuevo programa, “Elige Vivir Sano”, que espera sumarcoordinadamente a distintos sectores gubernamentales en pos de la instalación deestilos de vida más saludables en nuestra población.

Finalmente, cabe señalar que Chile enfrenta una epidemia de seriasconsecuencias para la salud pública y la economía del país. Si queremosdesarrollarnos como una nación saludable, necesitamos enfrentar este problemacon múltiples estrategias que aborden, más allá de las conductas individuales,también las conductas poblacionales, con un enfoque integral, intersectorial yparticipativo, y con modificaciones estructurales que apunten a las causas.Indudablemente esto también permitirá introducir mayores éxitos en lostratamientos individuales que hoy la ciencia médica está proponiendo a quienespadecen de malnutrición por exceso.

4.3.En Síntesis




4.3.En Síntesis




UNIDAD 2:CONSEJERÍA EN ESTILOS DE VIDA Y PROMOCIÓN DELA ACTIVIDAD FÍSICA.

1. DESARROLLO DE HABILIDADES DE COMUNICACIÓN PARAPOTENCIAR ESTILOS DE VIDA SALUDABLES

En el contexto de la actual tendencia de aumento de la obesidad infantil, losequipos de salud juegan un rol muy importante en la orientación a lospadres y niños/as, desde edad muy temprana, para promover estilos de vida queprevengan problemas de obesidad. En este enfoque promocional, las familiasestán llamadas a hacer el esfuerzo por convertirse en el principal modelo yreferente para sus hijos. ¿Cómo lograrlo? A continuación revisaremos algunoselementos de la comunicación efectiva y la técnica de la consejería en vida sana.

En primer lugar, es útil recordar que los trabajadores de salud están capacitadospara buscar y resolver problemas. Para ello, además de sus conocimientoscientíficos, pueden apoyarse en habilidades de comunicación, que permiten:

La forma en que se realiza lacomunicación entre elprofesional de salud y lospadres y/o niños y niñas escentral para el desarrollo delos objetivos de la consejería.Se busca un estilo decomunicación horizontal,donde a partir de locomunicado por los usuariosse concuerden lasestrategias para iniciar elcambio conductual. Para ellose recomienda el desarrollode las habilidades decomunicación, dentro lascuales ESCUCHAR es unrequisito fundamental. Estashabilidades son más

naturales y mejoran a medida que van siendo utilizadas, ya sea en el trabajo, conla familia o con los amigos, por lo tanto el mejor consejo es ¡¡practicarlas!!

Escuchar y aprender acerca de las creencias delas personas, su nivel de conocimiento y susprácticas, respetando las creencias ypensamientos de los otros.Construir confianza y fomentar las prácticassociales.Ofrecer información.Sugerir cambios, si así fuera necesario.Comunicarse con los colegas con el fin de mejorarla atención a los usuarios y resolver otrosproblemas laborales.Comunicarse con miembros de la familia delpaciente, especialmente con aquellos que loinfluencian negativamente.Comunicarse con los tomadores de decisión, conel fin de incentivar que el personal de salud mejoresu comunicación con los usuarios.















2. COMUNICACIÓN NO VERBAL

Así como existe una comunicación verbal -lo queexpresamos oralmente, a través de las palabras-existe la comunicación no verbal, tan importantecomo la primera. No sólo tiene significado lo quedecimos, sino cómo lo decimos; el lenguaje delcuerpo, la postura, la vestimenta, los gestos yexpresiones faciales, la mirada, etc., expresannuestras emociones y sentimientos. Porejemplo, podemos señalar “Lo haré con gusto”,

pero desmentirlo con una expresión de fastidio. De este modo, emitimos yrecibimos señales externas que transmiten información acerca de los significados,acciones y estados emocionales. Estas señales incluyen las expresiones faciales,el contacto ocular y el lenguaje corporal (incluida la vestimenta).

La comunicación no verbal puede ser:

2.1.Principales Funciones

1 Expresar emociones.

2 Transmitir actitudes interpersonales (gusto /disgusto, dominancia/sumisión, interés/aburrimiento).

3 Acompañar la comunicación verbal con diversas funciones, como:

a) Repetir lo que se dijo oralmente (por ejemplo, indicar con la mano unobjeto).

b) Contradecir lo dicho verbalmente (decir que se acepta algo ynegarlo con un movimiento de la cabeza).

c) Sustituir los mensajes verbales (levantar los hombros tras unapregunta, como señal de que no se sabe la respuesta).

Kinética: Relativa a la postura y los movimientoscorporales.Gestual: Formada por expresiones faciales.Vocálica: Vinculada a los aspectos fonéticos (tono,volumen, ritmo de la voz).Táctil: Constituida por contactos piel a piel.

























d) Complementar la elaboración de mensajes verbales (fruncir el ceñopara expresar disgusto)

e) Acentuar, enfatizar o resaltar las partes más importantes delmensaje oral (levantar los brazos como muestra en entusiasmo).

f) Regular los flujos o movimientos de comunicación entre losinterlocutores, sincronizando los turnos de palabra (hacer un gestode impaciencia cuando alguien no dejahablar a los otros).

Por tanto, en una conversación no sólo se debe estaratento a las palabras, sino además a la comunicación noverbal, a través de la cual también podemos escuchar alos usuarios, obteniendo información importante sobre sussentimientos, auto eficacia, inseguridad, etc., comotambién transmitirles confianza, empatía,comprensión, desaprobación, etc. Recordemos queellos también “escuchan” el lenguaje de nuestro cuerpo yque necesariamente debe haber congruencia entre lacomunicación verbal y la no verbal. Sin duda, nuestraspalabras no tendrán credibilidad si oralmente decimos unacosa, y con nuestros gestos, mirada o postura la negamos.

Dentro de la comunicación el ambiente también es un aspecto significativo. Unlugar bien iluminado, limpio y confortable, invitará más a la conversación y harásentirse más seguro al usuario, que un espacio sucio, oscuro o que no permita lamenor intimidad.

2.2.Comunicación Efectiva

La comunicación efectiva permite que através de destrezas y formas decomunicación positivas, el emisor y elreceptor codifiquen de manera exitosa elmensaje que intercambian. Es decir, seestablece una comunicación de calidad queposibilita el logro del propósito comunicativo.

La comunicación efectiva asegura buenos resultados tanto en las conversacionesinterpersonales como en las organizaciones. Sin embargo, para que el proceso decomunicación pueda desarrollarse adecuadamente, necesita cumplir con ciertosrequisitos, como capacidad de entender al interlocutor, ponerse en su lugar,captar sus emociones y sus gestos, posturas y actitudes.

















A. Utilizar preguntas abiertasLas preguntas abiertas, es decir, aquellas cuyas respuestas no se agotancon un sí o un no, son generalmente las más útiles para establecer unaconversación. Ellas alientan a dar más información. Las preguntas abiertascomienzan con: “¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué?”. Por ejemplo,“¿Cómo se alimenta el niño?”.

En cambio, las preguntas cerradas, por ejemplo: “¿Le dio pecho a su primerbebé?”, son respondidas con un sí o no, por lo que pueden entregar pocainformación. Las preguntas cerradas comienzan con palabras como: ”¿ha?”“¿has?” El hecho de que la respuesta sea únicamente una afirmación o unanegación, puede hacer pensar al profesional de salud que los padres o elniño/a no quieren hablar con él. A su vez, la persona puede sentir miedo deestar dando la respuesta errónea. También es relevante considerar quealgunas veces una pregunta cerrada sugiere la respuesta “correcta” y lamadre puede dar esa respuesta, sea o no verdad, pensando en lo que elinterlocutor quiere oír.

Por el contrario, las preguntas abiertas facilitan el diálogo, ya que al nopoderse contestar con una sola palabra o frase, no necesitan ningunarespuesta en particular.

B. Alentar a la persona a hablar, demostrar interés y retroalimentar¿Cómo podemos hacer ver que estamos interesados en lo que la madre nosdice? Podemos asentir con la cabeza, sonreír, expresar palabras como “¡Ah!“! Aja!”, “Continúe”. Si el profesional de atención de salud repite o refleja loque la madre le está diciendo, demuestra que está escuchando y la alienta adecirle más. Se pueden utilizar palabras un poco diferentes a las que la ellautiliza, para que no parezca que se la está imitando, también es útil realizarpreguntas abiertas.

C. Escucha reflexivaEl proceso de escucha reflexiva consiste en oír lo que el interlocutor dice yrepetir sus palabras o reflejar el sentimiento que se encuentra detrás deéstas. Así el profesional demuestra que ha escuchado con precisión yentendido lo que el usuario desea comunicarle. Es decir, señala lo que creeque éste quiere dar a entender y lo expresa con una frase afirmativa, no conuna pregunta. Por ejemplo: “Usted está tranquila porque su niño se estáalimentando bien”. Esencialmente, el profesional debe escuchar con atenciónal interlocutor, haciendo un seguimiento alerta y continuo de las respuestasverbales y no-verbales y sus posibles significados.











D. ResumirEl hecho de resumir permite comunicar el grado en que se ha comprendidolo que ha dicho el interlocutor, o bien la necesidad de más explicaciones.Resumir posibilita además rescatar la esencia de lo que ha expresado elusuario y repetírsela. Por ejemplo: “Si he entendido bien, lo que usted quieredecir es…”. Resumir también es una buena forma de empezar y terminarcada una de las sesiones de consejería y proporcionar un puente naturalcuando el usurario está en transición entre etapas de cambio. En el caso dediscrepancias, un resumen que vincula los sentimientos positivos y negativosde la persona sobre la conducta inapropiada, puede facilitar unentendimiento de la ambivalencia inicial y promover la aceptación de ladiscrepancia.

E. ApoyarCuando se demuestra sinceramente confianza en el usuario y suscapacidades, se está contribuyendo a promover la autoeficacia. Si la personase siente apoyada, también sentirá que se cree en ella y se reconocen lasdificultades que ha experimentado, validando sus experiencias ysentimientos.

F. Incentivar pensamientos automotivacionalesLa tarea del profesional de salud es ayudar al usuario a reconocer cómopodría mejorar su calidad de vida y escoger métodos para lograrlo, a travésdel desarrollo de pensamientos automotivacionales. Es decir, pensamientosque surgen desde el propio interior de la persona y lo impulsan, entusiasmane interesan en una acción o una conducta. Es así como la consejería exitosaexige que sean los usuarios, no el profesional, quienes argumenten a favordel cambio y se persuadan de que quieren y pueden cambiar.

G. La EmpatíaLa empatía se define como la identificación mental y afectiva de un sujeto con elestado de ánimo de otra persona. Para escuchar activamente es fundamentaldesarrollar la habilidad de identificarse y compartir las emociones ysentimientos de las otras personas, “sintiendo con ellas”. Esto implicareconocer las emociones ajenas como si fueran nuestras, pero sin perder lapropia identidad, poniéndose en el lugar del otro y tratando de entenderlo,aunque no se comparta su posición u opinión. La empatía demuestra que seestá escuchando lo que el usuario dice y tratando de comprender sussentimientos. Es decir, el profesional de salud considera la situación desde elpunto de vista del usuario.

La empatía es diferente a la simpatía. Son conceptos distintos, ya que alsimpatizar con una persona, se está considerando la situación desde elpropio punto de vista, mientras que al empatizar con alguien, se estáinterpretando esa situación desde el punto de vista del otro.











H. Evitar los juiciosAlgunas palabras como bien, mal, bueno, malo, suficiente, adecuado,problema, pueden sonar o parecer como si se estuviera juzgando y hacercreer al usuario que debe alcanzar un estándar o, por ejemplo, que su hijo noes normal.

Una pregunta como “¿El niño come comida chatarra?”, implica que existe unestándar de comida chatarra (mala) y uno de comida saludable, y es posibleque el niño/a no alcance el estándar bueno. La madre puede ocultar laverdad si piensa que será juzgada como inadecuada. Además, ella y elprofesional de salud pueden tener ideas diferentes sobre lo que significa“comida chatarra”. Por eso, es más útil preguntar abiertamente “¿Qué comehabitualmente el niño?” o ¿Puede decirme que colaciones lleva a laescuela?"

2.3.Habilidades para Construir Confianza y Apoyo

En la técnica de consejería es fundamental laconstrucción de una relación horizontal, donde lapersona confía en el profesional de la salud y éste laapoya en su cambio de conducta. Para ello es necesariotrabajar en algunas otras habilidades de comunicación,las que detallaremos a continuación:

A. Aceptar lo que el usuario piensa y sientePodemos aceptar las ideas y sentimientos de la persona sin disentir ni decirleque estamos de acuerdo con ella. Aceptar lo que el usuario dice ayuda a queéste confíe en el profesional y le alienta a continuar la conversación. Sinembargo, se debe tener claridad respecto a que aceptar lo que la personaexpresa no es lo mismo que confirmar que sus pensamientos sean correctos.Por tanto, el profesional puede aceptar lo que el usuario dice y luegoentregar la información correcta.

B. Reconocer y alabar la práctica correctaReconocer y alabar sinceramente los logros de los padres o del niño o niñaactúa como un poderoso estímulo para reforzar las conductas apropiadas.Por ejemplo, felicitar a la madre porque ya no lleva a su hijo en coche a laconsulta, sino caminando, o al niño/a porque ha bajado su consumo degolosinas o disminuido el número de horas de televisión que ve.













C. Ofrecer ayuda prácticaMuchas veces las personas requieren consejos prácticos, como dóndecomprar los alimentos más baratos, cómo aprender recetas de cocinaatractiva y saludable, cómo acceder a un programa de actividad física odónde llevar los niños a jugar. Para ello el profesional debe procurar conocerlas características culturales del grupo con el que trabaja, así como losrecursos y servicios disponibles en la comuna o ciudad, con el fin de poderorientar mejor a los usuarios.

D. Entregar información relevante utilizando un lenguaje comprensibleEs importante poder indagar y preguntar al usuario sobre lo que necesitasaber en ese momento específico. Para ello se debe utilizar un lenguajesencillo y directo, procurando de la persona comprenda y evitando lostecnicismos o términos muy especializados. Hay que tener cuidado de lacantidad de información que se entrega al usuario, para no sobrecargarlo oabrumarlo con datos excesivos.

E. Hacer sugerencias en vez de dar órdenesPara contribuir al compromiso de los usuarios con acciones o conductasdeseadas, antes que darles órdenes, es mejor presentarles alternativas ydejar que ellos decidan qué es lo más conveniente para su situación. Nodebe decirse a los pacientes qué hacer o qué no hacer, y las sugerenciasdeben limitarse a una o dos, que deben ser las más relevantes para lasituación particular del usuario.

2.4.En ResumenHemos aprendido los siguientes aspectos sobre las habilidades de comunicación:

Habilidades para Escuchar yAprender:1. Usar comunicación no verbal.2. Realizar preguntas abiertas.3. Mostrar interés y repetir lo que lapersona dice.4. Escuchar activamente.5. Resumir.6. Apoyar al usuario.7. Incentivar pensamientosautomotivacionales.8. Empatizar.9. Evitar los juicios

Habilidades para dar Confianza yApoyo1. Aceptar lo que la persona piensa ycree.2. Reconocer y felicitar los avances.3. Ofrecer ayuda práctica.4. Entregar información relevante enpequeñas dosis utilizando lenguajecomprensible.

5. Hacer una o dos sugerencias, nodar órdenes.















3. LA CONSEJERÍA

Acabamos de revisar algunas habilidades para una comunicación efectiva. Ahoraincorporaremos a la técnica de la consejería esos conceptos -como la escuchareflexiva o la empatía-, cuyo objetivo es estimular el cambio desde uncomportamiento hacia otro más favorable. Esta técnica deriva de una variedadde fuentes, que incluyen la comunicación centrada en el usuario, la terapiacognitiva, la terapia humanista, la teoría de sistemas y el modelo transteóretico decambio (Sánchez et al, 2004; Miller y Rollnick, 1991).

Hasta la fecha, laconsejería se ha utilizadoexitosamente con unavariedad de problemas,poblaciones, ambientes, ymetodologías. Suefectividad ha sidodemostrada tanto para elcambio en hábitosalimentarios como deactividad física (Britt et al.,2004; Reniscow et al, 2002;Scales & Millar, 2003; Petrella & Lattanzzio, 2002). Como técnica parece seraplicable en forma general al cambio de conducta en distintas problemáticas, apesar de que se desarrolló primeramente para abordar la ingesta excesiva dealcohol y la cesación de hábito tabáquico (Bien et al., 1993; Noonan y Moyers,1997).

En la consejería el profesional de salud se vuelve un acompañante en el procesode cambio y expresa la aceptación de su paciente. Este enfoque se construyesobre las teorías humanistas de la psicología, que se centran en las capacidadesde las personas para ejercer libre albedrío y cambiar por medio de un proceso deauto-entendimiento. La meta del profesional es extraer planteamientos auto-motivacionales del usuario, además de enfatizar la discrepancia de éste paraaumentar la motivación hacia el cambio positivo. Esencialmente, la consejeríaactiva la capacidad para el cambio beneficioso que todas las personasposeen (Rollnick y Miller, 1995). A pesar de que algunos pueden continuar elcambio por su cuenta, otros necesitan más tratamiento formal y apoyo a lo largodel largo del camino de cambio conductual.

3. LA CONSEJERÍA




3. LA CONSEJERÍA




Consejería en Alimentación Saludable y Actividad Física

Los objetivos de una consejería en alimentación saludable yactividad física se orientan a favorecer la toma deconciencia sobre la necesidad de adoptar un estilo devida saludable. Por ejemplo, las conductas promovidas porlas guías alimentarias o de actividad física (MINSAL 2010)apoyan el desarrollo de un plan de acción al respecto yfortalecen las conductas saludables de la familia y el niño/a.

La consejería con un enfoque motivacional se basa en lossiguientes supuestos:

La ambivalencia sobre determinadas conductas es normal y constituyeun obstáculo motivacional, que se puede resolver al trabajar con lasmotivaciones y valores intrínsecos del usuario.

La alianza entre el profesional de la salud y el usuario es una asociacióncolaborativa, en la cual el profesional aporta con su experiencia.

Una consejería es empática y da apoyo, a la vez que direcciona yproporciona las condiciones bajo las cuales ocurre el cambio.













La consejería en alimentación saludable y actividad física se inicia con undiagnóstico de la etapa del cambio en que se encuentra la persona y unaevaluación de los correspondientes factores psicosociales. Si el usuario sehalla en etapa de preparación con respecto a alguna conducta, se acuerda unameta y se diseña un plan para abordar el cambio de conducta, previendo lasdificultades con que la persona podrá encontrarse y la forma de enfrentarlas. Siésta ya se encuentra en la etapa de acción o de mantención, se apoya dichoproceso y se analiza si se requiere del cambio de otra conducta. En caso de que elusuario tenga una recaída, se lo motiva y alienta a reiniciar el cambio de conductay la fase de preparación, tomando en consideración el o los factores que llevaronal fracaso anterior.

3.1.Estrategias Motivacionales en Consejería

El abordaje motivacional en consejería es persuasivo, no prescriptivo. Entregaapoyo, más que argumentación, y para ello se utiliza un estilo comunicacionalhorizontal.

Se basa en las siguientes estrategias:

1 La empatía.Como ya vimos, un estilo empático de comunicación establece un ambienteseguro y abierto que conduce a examinar problemas y conseguir razonespersonales y métodos para cambiar. Se busca comprender la perspectivaparticular, los sentimientos y valores de cada persona o familia que consulta.Su actitud debe ser de aceptación, pero no necesariamente de aprobación oacuerdo, reconociendo que la ambivalencia en cuanto al cambio es deesperarse. La entrevista motivacional es sumamente exitosa cuando seestablece una relación de confianza entre el personal de salud y la personaque consulta.

El componente clave para expresar empatía es la escucha reflexiva Si elprofesional está imponiendo dirección y juicios en la consulta, estará creandobarreras que impiden la relación terapéutica (Miller y Rollnick, 1991). Elpaciente, con toda probabilidad, reaccionará deteniéndose, desviándose ocambiando de dirección. Al expresar empatía deben considerarse lasdiferencias de género, étnicas, sociales y culturales, ya que éstas influyen enla forma en que tanto el equipo de salud como los usuarios interpretan lascomunicaciones verbales y no-verbales.













2 Desarrollar la discrepancia.La motivación para el cambio aumenta cuando los pacientes percibendiscrepancias entre su situación actual y sus esperanzas futuras. La tarea delprofesional de salud es ayudar a concentrar la atención de las personas encómo los comportamientos actuales difieren del comportamiento ideal odeseado. Inicialmente la discrepancia se resalta al hacer conscientes lasconsecuencias negativas de la conducta, tanto en lo personal como en lofamiliar o en la comunidad. Se busca ayudar al usuario a explorar de qué formalas metas personales importantes (por ejemplo, buena salud, aceptación en elgrupos de pares, éxito escolar) se están afectando por los patrones actuales deconductas. Esto exige escuchar atentamente los planteamientos de los padresy niños/as en cuanto a sus valores y relación con la comunidad, familia u otrosgrupos de referencia (por ejemplo, religiosos). Cuando la persona demuestrapreocupación acerca de los efectos del comportamiento personal, es necesariosubrayar esta preocupación para permitirle reconocer la discrepancia, de modoque finalmente pueda articular una preocupación consistente y compromisohacia el cambio.

3 Evitar la argumentación.El equipo de salud podría verse tentado a discutir con los usuarios que noestán seguros o se encuentran reacios a cambiar, especialmente si tienen unaactitud hostil, desafiante o provocativa. Sin embargo, tratar de convencer a unapersona de que el problema existe o que se necesita un cambio, podríadesatar aún más resistencia. La argumentación puede degenerar rápidamenteen una lucha de poder y no aumenta la motivación por un cambio beneficioso.Se puede progresar cuando es el usuario, y no el profesional, quien manifiestaargumentos para el cambio. La meta es “acompañar” o “caminar junto” a losusuarios y no “convencerlos” o “arrastrarlos” en los cambios de conductas.Acusar a las personas de estar en una actitud de negación o forzarlas a queacepten etiquetas, por ejemplo, ser obesas o sedentarias, probablementeaumentará su resistencia, en lugar de inculcar motivación para el cambio.

4 Trabajar con la resistencia.La resistencia es una preocupación legítima para el profesional de salud,puesto que predice resultados pobres en el tratamiento y falta deinvolucramiento en el proceso de cambio. Una forma constructiva de ver laresistencia, es interpretarla como una señal para el profesional de que lapersona que consulta mira la situación de forma diferente. Ésta es unaindicación para que el profesional cambie el enfoque o escuche con másatención. La resistencia otorga una oportunidad para responder en formacreativa y sorprender, tomando ventaja de la situación sin confrontar.







5 Apoyo de la auto-eficacia.Muchas personas no tienen un sentido de autoeficacia bien desarrollado yencuentran difícil creer que pueden comenzar un cambio de comportamiento omantenerlo. Mejorar la autoeficacia requiere hacer surgir y mantener laesperanza y el optimismo en la viabilidad al cambio. Esto exige que elprofesional de salud reconozca las fortalezas del usuario y las saque a flotecada vez que sea posible. A no ser que la persona crea que el cambio esposible, los sentimientos de desesperanza sobre poder lograrlo posiblementeresulten en racionalizaciones o en negación orientada a reducir laincomodidad. Puesto que la autoeficacia es un elemento crítico del cambio delcomportamiento, es crucial que los equipos de salud también crean en lacapacidad de sus clientes para alcanzar sus metas.

3.1.1. Modelo de las Etapas del Cambio

Facilitar el cambio de conductas en personas, familias y comunidades es parte laslabores del equipo de salud. Al respecto, un modelo teórico de probadaefectividad es el de las etapas del cambio (Shinitzky & Kub, 2001) otransteorético. Desarrollado por Prochaska et al., sugiere que el cambioconductual relacionado con la salud se lleva a cabo a lo largo de cinco etapasdiferenciadas.

1. Precontemplación: La persona no tiene ninguna conciencia de lanecesidad de un cambio.

2. Contemplación: La persona tiene interés por modificar su conducta, perono siente motivación o capacidad para realizarlo.

3. Preparación: La persona tiene conciencia plena de la necesidad delcambio, y está planificando las condiciones para ejecutarlo.

4. Acción: Es la fase de ejecución, donde existen riesgos de recaídas y lapersona debe tener un plan de acción para afrontarlas.

5. Mantención: Esta etapa se considera iniciada a partir de los seis mesessiguientes al cambio de conducta, considerando que éste ya comienza aformar parte del estilo de vida de la persona.

















3.1.1.1. Etapas

Existen diversos factores que influyen en la transición entre las distintas etapas,por tanto los individuos responderán mejor ante intervenciones adaptadas ala etapa del cambio en que se encuentran. El modelo parte de la base de que elcambio es un ciclo continuo, no un resultado final. Las personas puedenretroceder a etapas anteriores varias veces, es decir, experimentar recaídas, loque no implica que empiecen desde el principio cada vez. Se describe a lossujetos en términos de su progreso a lo largo de una serie de estadosconductuales, y además se tienen en cuenta otras dimensiones relacionadas,como por ejemplo la confianza del individuo en su propia capacidad de cambio.Esta información puede resultar útil a la hora de adaptar los mensajes educativosa las necesidades de los sujetos y su disposición a considerar distintos tipos deinformación.

3.1.1.1.1. Creencias Asociadas a Etapas de Cambio

Las personas en etapas de precontemplación y contemplación requieren deinformación que sea una motivación para iniciar el cambio de conducta.Quienes han pasado a una etapa de preparación necesitan de refuerzo en suautoeficacia para lograr el cambio y prever y resolver las barreras con que seencontrarán. Finalmente, respecto a aquellos que se encuentran en etapa deacción o mantención, se requiere poner énfasis en los beneficios ysatisfacciones logrados.

3.1.1.1. Etapas




3.1.1.1. Etapas




Creencias Asociadas a las etapas cambio

Necesidades Asociadas a las etapas de cambio





3.1.1.1.1.1. Modelo Precede

Otro modelo útil para comprender y orientar los cambios de conducta es elllamado Precede (L.W. Green). Este modelo analiza los factores quepromueven el cambio de conducta y los divide en tres grandes grupos:

1 Factores predisponentes: La información, es decir, disponer de los conocimientos relacionados con los

cuidados de la salud y las medidas preventivas. Las actitudes, o la percepción que cada persona tiene sobre el riesgo de

adquirir una enfermedad o la posibilidad de tener una vida saludable.También incluye la percepción de autoeficacia que posee cada individuo, enotras palabras, si se siente capaz de realizar cambios en su comportamiento. Los valores que existen en el entorno, tanto respecto a los comportamientos

que se quieren modificar o eliminar, como a los que se desea promover.

2 Factores facilitadores:

Las habilidades. Implica poseer las destrezas requeridas para la realizaciónde las conductas saludables, tanto las de tipo instrumental (cocinar losplatos referidos a una dieta, practicar deporte, etc.) como las sociales(saber decir no ante la presión del grupo para fumar o beber alcohol).

La existencia y accesibilidad de los recursos e instrumentos que permitenllevar a la práctica los comportamientos saludables (existencia y facilidad deacceso a actividades como deportes que favorecen estilos de vidasaludables, programas para dejar de fumar, etc.).

3 Factores reforzantes: Aluden a la respuesta que el medio proporciona tras la realización de la

conducta saludable. Si la reacción es positiva, refuerza el comportamiento,por lo que aumenta la probabilidad de que éste se repita, favoreciendo laconsolidación del mismo. En cambio, si la respuesta es negativa o neutra,se fomenta que la conducta no se vuelva a repetir y, por tanto, no seinstaure como patrón de acción.























3.1.1.1.1.2. Etapas del cambio y factores asociados

El modelo PRECEDE se complementa con el de etapas del cambio. Así, en lasetapas de precontemplación y contemplación son importantes los factorespredisponentes; en la etapa de preparación se suman los factores facilitadores; yen las etapas de acción y mantención los factores reforzantes adquierenrelevancia.

Etapas (Prochaska) Factores (Green)1. Precontemplación

2. Contemplación- Predisponentes

3. Preparación

- Potenciar los predisponentes

- Identificación de facilitadores

-Prever los reforzantes4. Acción - Utilizar los reforzantes5. Mantención - Énfasis en los reforzantes

3.2. Actividad Física para el desarrollo saludable de preescolares

Según hemos analizado, lapromoción de la actividadfísica es una de lasestrategias más importantespara prevenir y enfrentar laobesidad. Por actividad físicaentenderemos la expresiónlibre del ejercicio físico ydel movimiento corporal,promoviendo laadquisición de prácticas,hábitos, habilidades,actitudes y valores quetienen utilidad yaplicabilidad en los

diferentes ámbitos de la vida familiar, social y productiva. Es necesarioentender la actividad física como un factor protector en todo el ciclo de vida,transversal a la salud biológica y mental del individuo.





3. Preparación











3. Preparación







La OMS considera la actividad física como todos los movimientos que formanparte de la vida diaria, incluyendo el trabajo, la recreación, el ejercicio y lasactividades deportivas. Cuando esta actividad se estructura y sistematiza con elobjetivo de mejorar alguna de las funciones orgánicas, la denominamos ejercicio,y cuando se somete a una serie de reglas preestablecidas, entramos en el mundodel deporte. En este documento utilizaremos ambos conceptos como sinónimos.

La palabra sedentarismo procede del latín sedere, cuyo significado es “estarsentado”. Una persona se considera sedentaria cuando no realiza actividad físicaintencionada de manera regular. Por lo tanto, no podemos hablar de“sedentarismo” en niños/as, sino de niños y niñas más o menos activos, yaque por definición los niños/as “son” movimiento.

3.2.1. Objetivo de la Actividad Física en Niños y Niñas

El objetivo central de la actividad física en la educación preescolar, además deampliar y diversificar posibilidades motoras en el niño/a, es la instalación dehábitos de vida activa, a través de vivencias agradables de movimiento.

Para cumplir en forma responsablecon el propósito de contribuirarmónicamente al desarrollosicomotriz de los niños y niñas, esnecesaria la participación y elesfuerzo comprometido ycoordinado del establecimientoeducacional (jardines infantiles yescuelas), de las familias (a fin deproporcionar experiencias de vidagrata) y de la comunidad engeneral. El gran desafío es contribuir a la formación integral de los niños y niñas,aportando así hacia una mejor sociedad.











En la práctica de la actividad física no basta la espontaneidad del movimiento delniño/a, es necesario también trabajar sus potencialidades a través de procesosdirigidos por los adultos que están a su cargo y que no necesariamentedeben ser profesores. Tanto en la casa como en el jardín, deben utilizarseprocesos pedagógicos integradores y lúdicos; todos ellos son necesarios para laincorporación de hábitos de vida saludable y para promover la formación integraldel niño/a, considerando las dimensiones cognitivas, comunicativas, ética yestética.

El adecuado desarrollo de la actividad física requiere de ambientes y procesosapropiados que incorporen acciones de calidad, individuales y grupales, así comoaprendizajes significativos que permitan hacer de la actividad física unaherramienta mediadora de la formación infantil. Como medio ésta utiliza elmovimiento corporal y el juego, proporcionando alternativas extraordinarias paraalcanzar experiencias pedagógicas placenteras, que motiven su repetición.Dentro de los objetivos específicos de la práctica de la actividad física,podemos mencionar los siguientes:

• Activar las cualidades motoras básicas (flexibilidad, fuerza, resistencia yvelocidad).

• Propiciar el desarrollo sicomotor (equilibrio, coordinación).

• Estimular y favorecer un adecuado proceso de socialización

• Favorecer la seguridad y la estabilidad emocional

• Preservar la salud física y mental del niño/a.















3.2.2. Sedentarismo en el mundo y en Chile

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que más del 60% de lapoblación adulta de todo el mundo se puede considerar como sedentaria,presentándose un mayor índice de inactividad física en mujeres y en los gruposeconómicamente desfavorecidos.

Se ha demostrado que la inactividad física constituye un factor de riesgo delmismo grado que ser fumador. Estudios de la OMS demuestran que la ausenciade actividad física es una de las diez primeras causas de discapacidad ymortalidad, de hecho, provoca más de dos millones de fallecimientos al año.

Como señalamos al comienzo de este documento, en Chile se ha producido unaumento alarmante de enfermedades asociadas a la falta de actividad física y,según registros del Ministerio de Salud, más del 20% de los niños y niñasmenores de 6 años presenta sobrepeso u obesidad.

Para superar esta situación es necesario fortalecer el trabajo orientado a instalarestilos de vida saludable a nivel comunitario, familiar e individual, desde los nivelespreescolares, e incluir un programa multisectorial, que incorpore articuladamentela triada:











3.2.3. Qué actividad física deben hacer los menores de 6 años

Todos los niños y niñas deberían realizar diariamente actividades físicas enforma de juegos, desplazamientos, actividadesrecreativas, educación física o ejerciciosprogramados, en el contexto de la familia, laescuela, el barrio o la comunidad. Para esto no esnecesaria una implementación sofisticada.Pelotas, aros, cuerdas, envases plásticos, toallas,sillas, y la creatividad de los niños/as, son losmejores implementos para una excelente sesión.

En el caso de los que son menos activos, serecomienda aumentar progresivamente laactividad hasta que alcancen los niveles de sus

compañeros. Sería apropiado, entonces, comenzar con pequeñas dosis deactividad, para ir aumentando gradualmente su duración, frecuencia e intensidad.

Los niños/as y jóvenes de 5 a 17 años deberían acumular un mínimo de 60minutos diarios de actividad física moderada o vigorosa.

La actividad física por un tiempo superior a 60 minutos diarios reportará unbeneficio aún mayor para la salud.

3.2.3.1. Áreas sobre las que se debe trabajar

1 Activación de las cualidades motoras básicas (flexibilidad, fuerza,resistencia y velocidad) Juegos, actividades y ejercicios, que permitan a los niños y niñas desarrollar

las tres acciones básicas de la actividad física: correr, saltar y lanzar.

2 Propiciar el desarrollo sicomotor (equilibrio, coordinación) Lateralidad Equilibrio Relación témporo espacial Coordinación motriz





















3 Área social Fomentar a través de las actividades físico deportivas el proceso de

socialización, promoviendo la convivencia cordial y alegre, por medio deactividades a través de las cuales el niño/a refuerce las conductas de respeto,solidaridad, cooperación y conciencia de grupo.

4 Área psicológica Estimular el desarrollo psicológico, propiciando la agilidad mental así como la

seguridad y la estabilidad emocional del niño/a.

3.2.3.1.1. Ventajas de la Actividad Física

La actividad física debe favorecer el despliegue completo y armónico de lascapacidades humanas en los niños y niñas, tanto físicas, psíquicas, sociales ymorales, con la finalidad de contribuir a un estado de agrado y disfrute.

La actividad física en los primeros años de vidaofrece al niño/a la posibilidad de experimentar ydesarrollar movimientos básicos que leservirán para conformar un conjunto deexperiencias que posteriormente le ayudarána realizar acciones con mayor grado dedificultad, logrando efectuarlas poco a pococon más precisión.

En esta etapa, el niño/a deberá conocer y dominar todas las posibilidades demovimiento que ofrece cada una de las partes de su cuerpo, a través de lapráctica de actividades realizadas en forma de juego, que le permitiránincrementar al mismo tiempo sus habilidades y destrezas.

















3.2.4. ¿Qué debemos preocuparnos en una sesión de actividad física?

1 Tipos de actividad: Dirigida: cuando la actividad es dirigida por un adulto, debe contemplar

básicamente tres fases: Motivación: incentivar al grupo, invitar a los niños y niñas a pasarlo bien. Fase central: corresponde a la etapa principal, dentro de la cual deben estar

presentes juegos libres y ejercicios dirigidos. Vuelta a la calma: regreso a la normalidad, relajación, movimientos suaves.

Espontánea: Sin planificación previa (recreos, juegos libres).

2 Frecuencia: Diaria: lo importante es que el niño/a logre realizar sesenta minutos diarios de

actividad física, no importando si ésta se desarrolla en espacios fraccionados.Deben incluirse tanto los espacios de actividad espontánea como los juegos libres.

b) Semanal: se deberá motivar a los padres y a la familia en general para queestimulen y realicen actividad física con los niños y niñas en casa, a través dejuegos y actividades conjuntas, para lograr realizar los 60 minutos diariosrecomendados por la OMS.

3 Progresión: Se debe avanzar desde lo más fácil a lo más difícil, enseñando siempre los

ejercicios desde lo más simple a lo más complejo. Por ejemplo, saltar primero enel pie que sea más cómodo para el niño/a, luego en el otro y finalmente hacer saltocon pies juntos.

4 Nivel de intensidad del ejercicio: Moderada: Actividad cuya intensidad permite al niño/a hablar o cantar al finalizar

el ejercicio. Vigorosa: Actividad cuya intensidad NO permite al niño/a hablar ni cantar, y

presenta problemas de respiración, que son superados en los primeros cincominutos luego de finalizado el ejercicio o juego.



























5 Duración de cada sesión: Los niños y niñas en general realizan preferentemente actividades de gran

intensidad (vigorosas) y de corta duración. Para completar los 60 minutos diariosindicados, es posible realizar varias veces al menos 10 minutos continuados,idealmente de intensidad vigorosa. Se recomiendan al menos dos sesiones de 30minutos cada una, o tres espacios de veinte minutos. Lo importante es alcanzar almenos los 60 minutos diarios.

4. CONCLUSIÓN

Al finalizar el presente documento, quizás lo más relevante sea comprender que laobesidad infantil es un problema que puede prevenirse y tratarse, utilizandopara ello las estrategias y conocimientos adecuados, en beneficio de Chile yde las generaciones que mañana tendrán en sus manos el destino del país.

Sin duda, ésta es una labor que noserá fácil y requiere de un aportesignificativo no sólo de losequipos de salud, sino de todos lossectores relacionados conesta problemática. Los padres, loseducadores, los medios decomunicación, las institucionespúblicas y privadas y lacomunidad en general,necesitan compartir una mismavisión en torno a los estilos devida saludable que se deseaimplementar, con conciencia de losdaños y consecuencias que tienen los malos hábitos nutricionales y elsedentarismo.

El logro de este objetivo constituye un desafío integral para la sociedad, que en laactualidad se encuentra en el momento preciso en que puede manejar estefenómeno, contribuyendo al desarrollo de niños y niñas más sanos física ysicológicamente, con mejores expectativas de vida y más probabilidades deconvertirse en adultos de provecho. La invitación es, entonces, a sumaresfuerzos y a tener presente la gran meta a alcanzar en los próximos años, demodo que en el futuro Chile no sea conocido como un país de obesos.



4. CONCLUSIÓN






4. CONCLUSIÓN




5. ANEXOS

Anexo I

5. ANEXOS

Anexo I

5. ANEXOS

Anexo I

Anexo IIAnexo IIAnexo II

Anexo IIIAnexo IIIAnexo III

Anexo IVAnexo IVAnexo IV

6. BIBLIOGRAFIA

Albala C, Vio F, Kain J, Uauy R. Nutrition transition in Chile. Determinants and consequences.Public Health Nutrition 2002; 5: 123-8. Amigo H, Bustos P, Erazo M, et al. Factores determinantes de exceso de peso en escolares: Un

estudio multinivel. Rev Med Chil 2007; 135 (12): 1510-8. Amigo H. Obesidad en el niño en América Latina: situación, criterios de diagnóstico y desafíos.

Cad Saude Publica 2003; 19 (Sup 1): S163-S170. Araya H, Atalah E, Benavides X, Boj T, Cruchet S, Ilabaca J y cols. Prioridades de intervención

en Alimentación y Nutrición en Chile. Rev Chil Nutr 2006; 33: 458-63. Atalah E. Lineamientos estratégicos para disminuir obesidad: El caso de Chile. En Cruchet S y

Rozowski J Eds. Obesidad: un enfoque integral. Editorial Nestlé Chile SA, Santiago 2007, pag183-193 Banwell C, Lim L, Seubsman S, et al. Body mass index and health-related behaviours in a

national cohort of 87134 Thai open university students. J Epidemiol Community Health 2009; 63:366-372. Banwell C, Lim L, Seubsman S, et al. Body mass index and health-related behaviours in a

national cohort of 87134 Thai open university students. J Epidemiol Community Health 2009; 63:366-372. Berger BA, Liang H, Hudmon KS. Evaluation of software-based telephone counseling to

enhance medication persistency among patients with multiple sclerosis. J Am Pharm Assoc(Wash DC). 2005 Jul-Aug; 45(4):466-72. Bien TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief interventions for alcohol problems. A review. Addiction

1993, 88:315–336. Birch Ll, Ventura AK. Preventing childhood obesity. Int J Obesity 2009; 33: S78-S81. Bolognesi M, Nigg CR, Massarini M, Lippke S. Reducing Obesity Indicators Through Brief

Physical Activity Counseling (PACE) in Italian Primary Care Settings. Ann Behav Med. 2006Apr;31(2):179-85. Bowman SA, Gortmaker SL, Ebbeling CB, et al. Effects of fast-food consumption on energy

intake and diet quality among children in a national household survey. Pediatrics 2002; 113:112-118. Bowman SA, Gortmaker SL, Ebbeling CB, et al. Effects of fast-food consumption on energy

intake and diet quality among children in a national household survey. Pediatrics 2002; 113:112-118. Britt E, Hudson SM, Blampied NM. Motivational interviewing in health settings: a review. Patient

Educ Couns. 2004 May;53(2):147-55. Burrows R, Burgueño M, Gattas V, Leiva L., Ceballos X, Guillier I, Lera L, Albala C. Perfil de

riesgo cardiovascular en niños obesos con menor sensibilidad insulínica. Rev Med Chil2005;133:795-80. Carney PA, Harwood BG, Greene MA, Goodrich ME. Impact of a telephone counseling

intervention on transitions in stage of change and adherence to interval mammographyscreening (United States). Cancer Causes Control. 2005 Sep;16(7):799-807. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M.Dietz W. Prevalence of metabolic syndrome

phenotype in adolescents. Arch Perdiatr Adolesc Med 2003;157:821-827. Devany B, Zieger P, Pac S, et al. Nutrient intakes of infants and toddlers. J Am Diet Assoc 2004;

104: S14-S21.

6. BIBLIOGRAFIA

















104: S14-S21.

6. BIBLIOGRAFIA

















104: S14-S21.

División de Políticas Públicas Saludables y Promoción. Ministerio de Salud de Chile. Estrategiade intervención nutricional a través del ciclo vital para la prevención de obesidad y otrasenfermedades crónicas (EINCV). Rev Chil Salud Pública 2008; Vol12 (2):110-119. Drewnowski A, Darmon N. The economics of obesity: dietary energy density and energy cost.

Am J Clin Nutr 2005; 82(1 Suppl): 265S-273S. Drewnowski A, Darmon N. The economics of obesity: dietary energy density and energy cost.

Am J Clin Nutr 2005; 82(1 Suppl): 265S-273S. Drewnowski A. The real contribution of added sugars and fats to obesity. Epidemiol Rev 2007;

29: 160-71. Ferranti SD, GauvreauuK, Ludwig DS, Neufeld EJ, Newburger JW, Rifai N. Prevalence of the

metabolic syndrome in american adolescents. Circulation 2004;110:2494-2497. Fisher J, Arreola A, Birch LL, Rolls BJ. Hispanic and African America children and their mothers.

Am J Clin Nutr 2007; 86: 1709-1716. Gortmaker SL, Must A, Sobol AM, et al. Television viewing as a cause of increasing obesity

among children in the United States, 1986-90. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 356-362. H. de Girolami, D. Fundamentos de Valoración Nutricional y Composición Corporal. 1° Edición.

Editorial El Ateneo. 2004. Harrington J, Nguyen V, Paulson J et al. Identifying the “tipping point” age for overweight

pediatric patients. Clinical Pediatrics 2010; 49(7): 638-643. Harrington J, Nguyen V, Paulson J et al. Identifying the “tipping point” age for overweight

pediatric patients. Clinical Pediatrics 2010; 7: 638-643. Jacoby, E. The Obesity epidemic in the Americas: making healthy choices the easiest choices.

Revista Panamericana de Salud Pública 2004, 15: 278-284. Kain J, Corvalán C, Lera L, Galván M, Uauy R. Accelerated growth in early life and obesity in

preschool Chilean children. Obesity 2009; 17: 1603–1608. Leahy KE, Birch LL, Rolls BJ. Reducing energy density of an entrée decreases children’s energy

intake at lunch. J Am Diet Assoc 2008; 108: 41-48. Leahy KE, Birch LL, Rolls BJ. Reducing energy density of an entrée decreases children’s energy

intake at lunch. J Am Diet Assoc 2008; 108: 41-48. Manson J, Skerrett P, Greeland P, Vanlallie T. The Escalating Pandemics of Obesity and

Sedentary Lifestyle. Arch Intern Med 2004; 164: 249-258. Marmonier C, Chapelot D, Louis-Sylvestre J. Effect of macronutrient content and energy density

of snacks consumed in a satiety state of the onset next meal. Appetite 2000; 34: 161-168. Maziak W, Ward KD, Stockton AB. Childhood obesity: Are we missing the big picture?. Obesity

reviews 2008; 9: 35-42. Maziak W, Ward KD, Stockton AB. Childhood obesity: Are we missing the big picture?. Obesity

reviews 2008; 9: 35-42. Mennella JA, Beauchamp GK. Experience with a flavor in mother’s milk modifies the infant’s

acceptance of flavored cereal. Dev Psycholbiol 1999; 35: 197-203. Miller y Rollnick Motivational Interviewing: Preparing People To Change Addictive Behavior. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Encuesta Nacional de Salud ENS Chile 2009-2010. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Estrategia de intervención nutricional a través del ciclo

vital para la prevención de obesidad y otras enfermedades no transmisibles EINCV. Mayo,2010. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Mapa nutricional. 2010.









































Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Norma para el manejo ambulatorio de la malnutriciónpor déficit y exceso del niño menor de 6 años.2° Edición, 2007. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Norma Técnica de Evaluación Nutricional del niño de 6

a 18 años. 1° Edición, 2003. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud, Chile 2010 Ministerio de Salud. Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible, Chile 2007 Ministerio de Salud. Programa de Actividad Física para la Prevención y Control de los Factores

de Riesgo Cardiovasculares, Santiago, 2004. MINSAL 2003. Normas técnicas de evaluación nutricional del niño/a de 6 a 18 años. MINSAL 2010. Programa de alimentación saludable y actividad física para la prevención de

enfermedades crónicas en niños/as y adolescentes MINSAL 2010. Programa de alimentación saludable y actividad física para la prevención de

enfermedades crónicas en niños(as) y adolescentes. Organización Mundial para la Salud OMS.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index.html Pelletier AL, Chang WW, Delzel JE, et al. Patient’s understanding and use of snack food

package nutrition labels. J Am Board Fam Pract 2004; 17: 319-323. Petrella RJ, Lattanzio CN. Does counseling help patients get active? Systematic review of the

literature. Can Fam Physician. 2002 Jan;48:72-80. Popkin B, Gordon-Larsen P. The nutrition transition: Worldwide obesity dinamics and their

detreminants. Int J Obes 2004; 28: S2-S9. Prentice AM, Jebb SA. Fast foods, energy density and obesity: a possible mechanistic link.

Obes rev 2003; 4: 187-194. Prochaska JO, DiClemente CC & Norcross JC (1992) In search of how people change:

Applications to addictive behaviours. American Psychology 47: 1102-1114. Procter K. The aetiology of childhood obesity. Nutrition research reviews 2007; 20: 29-45. Ratner R, Sabal J, Hernández P, Romero D, Atalah E. Estilos de vida y estado nutricional de

trabajadores chilenos de empresas públicas y privadas de dos regiones de Chile. Rev MédChile 2008; 136: 1406-14. Reidpath DD, Burns C, Garrard J, et al. An ecological study of the relationship between social

and environmental determinants of obesity. Health Place 2002 8: 141-145. Resnicow K, DiIorio C, Soet JE, Ernst D, Borrelli B, Hecht J. Motivational interviewing in health

promotion: it sounds like something is changing: Health Psychol. 2002 Sep;21(5):444-51. Rivera JA, Barquera S, González-Cossío T, Olaiz G, Sepúlveda J. Nutrition Transition in Mexico

and in Other Latin American Countries. Nutr Rev 2004; 62: 149-57. Rollnick S., & Miller, W.R. (1995). What is motivational interviewing? Behavioural and Cognitive

Psychotherapy, 23, 325-334. Sánchez, H, Moreno X y Bustos N. (2004) Promoción de estilos de vida saludable en Centros

de Atención Primaria. En Bases, prioridades y desafíos para la promoción de salud (Albala,Olivares, Salinas y Vío Eds.). INTA, Universidad de Chile, Santiago, Andros Editores. Shinitzky HE, Kub J. The art of motivating behavior change: the use of motivational interviewing

to promote health. Public Health Nurs. 2001 May-Jun;18(3):178-85. Ten S, Maclaren N. Insulin resistance syndrome in children J CEM 2004;89: 2526-2539 Valenzuela, A. Obesidad y sus comorbilidades. 1° Edición. Chile: Maval Impresores, 2008. Vidrine DJ, Arduino RC, Lazev AB, Gritz ER. A randomized trial of a proactive cellular telephone

intervention for smokers living with HIV/AIDS. AIDS. 2006 Jan 9;20(2):253-60.







































http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index.html



Vio F. Prevención de la obesidad en Chile. Rev Chil Nutr 2005; 32: 80-87. WHO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO technical report Series 919,

Geneve, 2003. WHO. Preventing chronic diseases a vital investment. Geneve, 2005. Young LR, Nestle M. The contribution of expanding portion sizes to the US epidemic. Am J

Public Health 2002; 92: 246-249.

Asesoría del equipo técnico de expertos:

Dr. Tito Pizarro. | Pediatra.Dra. Lorena Rodríguez Osiac. | Pediatra.Belén Comparini Miranda. | Nutricionista.Laura Gajardo. | Profesora de Educación

Física.Marcela Romo M. | Antropóloga

Corporación para la Nutrición Infantil,CONIN.

Región Metropolitana.Chile.



Public Health 2002; 92: 246-249.








Public Health 2002; 92: 246-249.






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