Manual Del Beneficiario de Obras Sociales(2011 EN VIGENCIA)

manual del beneficiario de obras sociales

Autoridades

Dra. Cristina FernndezPresidenta de la Nacin

Dr. Juan ManzurMinistro de Salud

Dr. Ricardo BellagioSuperintendente de Servicios de Salud

superintendencia de servicios de salud

manual del beneficiario de obras sociales

Manual del Beneficiario de Obras SocialesVersin actualizada: Junio 2011

Buenos Aires, 2011Superintendencia de Servicios de SaludAv. Pte. Roque Senz Pea 530C1035AAN - Ciudad Autnoma de Buenos Aires

Libro de distribucin gratuitaImpreso en ArgentinaBMPressAv. San Martn 4408, CABA

manual del beneficiario de obras socialesVERSIN JUNIO 2011

El presente manual contiene informacin basada en la normativa

vigente a marzo de 2011, por lo cul recomendamos chequear

los contenidos en nuestro sitio web.

Las normativas del Sistema Nacional del Seguro de Salud se

encuentran publicadas en nuestro sitio web.

La ubicacin de las delegaciones puede consultarse en nuestros

centros de atencin o sitio web. Las mismas sern actualizadas a

medida que se abran nuevas sedes en las diferentes provincias.

NUESTROS TRMITES SON GRATUITOS

Av. Presidente Roque Senz Pea 530 Ciudad Autnoma de Buenos Aires

y delegaciones en el interior del pas

0800-222-SALUD( 7 2 5 8 3 )

www.sssalud.gov.arLnea gratuita

CENTRO DE ATENCIN PERSONAL

CENTRO DE ATENCIN TELEFNICO

CENTRO DE ATENCIN VIRTUAL

prlogo

superintendencia de servicios de salud Cul es nuestra misin? Cules son nuestros objetivos?

beneficiarios del sistema nacional del seguro de salud Quines son? Cules son los principales derechos del beneficiario? Caractersticas generales de la opcin de cambio de obra social Tipos de beneficiarios OBLIGATORIOS 1. Beneficiarios en relacin de dependencia y pasivos Opcin de cambio para beneficiarios de obras sociales sindicales Continuidad y correccin de obra social elegida Opcin de cambio para beneficiarios de obras sociales

del personal de direccin Opcin de cambio para jubilados y pensionados Unificacin de aportes

2. Beneficiarios monotributistas Opcin de cambio para beneficiarios monotributistas Unificacin de aportes para beneficiarios monotributistas

3. Beneficiarios del Personal del Servicio Domstico Opcin de cambio para el Personal del Servicio Domstico

4. Beneficiarios pasantes Opcin de cambio para beneficiarios pasantes

VOLUNTARIOS 1. Beneficiarios adherentes

ndice7

9

101213

14

22

27

28

29

consultas y reclamos Consultas Reclamos Formas de presentar el reclamo Documentacin a presentar por los beneficiarios titulares de acuerdo a su insercin en el sistema Reclamos en la obra social: Formulario A Reclamos en la Superintendencia: Formulario B Formulario C o nota Procedimientos especiales de reclamo

cobertura prestacional Programa Mdico Obligatorio (PMO) Planes Superadores Cobertura en discapacidad

cobertura de medicamentos Prescripcin de medicamentos por nombre genrico Cobertura de medicamentos al 70% para enfermedades

crnicas ms frecuentes Cobertura de medicamentos al 100%

30

3132

33343636

374950

5353

55

Manual del Beneficiario 7

En virtud de las polticas pblicas implementadas en la actualidad, la Superintendencia de Servicios de Salud se encuentra, hace un tiempo, en el proceso de incrementar en forma permanente toda iniciativa que conlleve a garan-tizar la transparencia en sus acciones. De esta manera, este Organismo se ha propuesto enfrentar las demandas de nuestros benefi ciarios, en lo que respecta a la efectiva reali-zacin del derecho a gozar de las prestaciones de salud establecidas en la legislacin, como un principio bsico de accin e indelegable.Promover y administrar el acceso de los usuarios particu-lares e institucionales a la informacin producida por la Su-perintendencia de Servicios de Salud, es precisamente una de las responsabilidades pautadas para nuestro Organismo.En el transcurso de nuestra gestin, nos hemos propuesto profundizar la poltica de control, jerarquizando la misin de la Superintendencia como rgano de supervisin y regulacin de los agentes del sistema. Todo ello orientado a garantizar la efectiva realizacin del derecho a recibir prestaciones igualitarias, integrales y humanizadas, elimi-nando todo tipo de discriminacin y siguiendo un criterio de justicia distributiva. Cambiar una poltica de opacidad informativa por una poltica estratgica comunicacional basada en la transparencia de la informacin es uno de nuestros principales ejes de accin.En sntesis, nuestro objetivo es promover acciones tendien-tes a fortalecer el ejercicio de los derechos de los bene-fi ciarios y su consiguiente control sobre los agentes del sistema, garantizando el mejor nivel de calidad disponible a los benefi ciarios, la obtencin del mismo tipo y nivel de prestaciones.En este marco de una poltica de comunicacin permanen-te con los distintos actores del sistema, presentamos una nueva edicin del Manual del Benefi ciario. Esta publicacin pretende ser un auxiliar de consulta

prlogo

8 Superintendencia de Servicios de Salud

rpida, con el objetivo de conocer el alcance de las presta-ciones que deben brindar las obras sociales. Si bien nuestro objetivo de mxima es contribuir al cono-cimiento del alcance de los derechos de los benefi ciarios, somos concientes que pueden plantearse dudas. En este sentido, reiteramos a lo largo de las diversas temticas abordadas la indicacin de consultar en nuestros centros de atencin, para su orientacin y asesoramiento. En el primer captulo de la presente edicin hemos querido privilegiar la clasifi cacin de los tipos de benefi ciarios, es-pecifi cando los derechos que le otorga el Sistema Nacional del Seguro de Salud. En el segundo captulo, presentamos el sistema de consultas y reclamos. Por ltimo, hemos in-cluido la cobertura prestacional y en medicamentos. Cabe destacar que la publicacin estar disponible en la sede central y delegaciones de las obras sociales, en las delega-ciones de la Superintendencia y en nuestro sitio web. De este modo, queremos establecer un nexo amplio y dinmi-co con nuestros benefi ciarios y la ciudadana en general.En efecto, el mejor conocimiento de nuestros derechos des-truye barreras burocrticas y fortalece nuestras decisiones.

Dr. Ricardo Bellagio


El Sistema Nacional del Seguro de Salud comprende a las obras sociales nacionales y otros agentes, y se encuentra re-gulado por un organismo descentralizado de la Administra-cin Pblica Nacional, en jurisdiccin del Ministerio de Salud de la Nacin: la Superintendencia de Servicios de Salud.

cul es nuestra misin? Nuestra misin es supervisar, fi scalizar y controlar a las obras sociales y a otros agentes del sistema, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las polticas del rea para la promocin, preservacin y recuperacin de la salud de la poblacin y la efectiva realizacin del derecho a gozar las prestaciones de salud establecidas en la legislacin.

cules son nuestros objetivos? Dictar las normas para regular y reglamentar los servicios de salud.

Aprobar el ingreso de las entidades al sistema. Garantizar el respeto y la promocin de los derechos de los benefi ciarios del sistema.

Controlar el funcionamiento de las obras sociales y de otros agentes del seguro de salud, de los prestadores inter-vinientes y de toda otra entidad prestadora o fi nanciadora de prestaciones mdico-asistenciales que se incluyan.

Aprobar el Programa de Prestaciones Mdico Asistencia-les de los agentes y controlar el presupuesto de gastos y recursos para su ejecucin.

Controlar el funcionamiento correcto del mecanismo de d-bito automtico desde la recaudacin de las obras sociales hacia los hospitales pblicos de gestin descentralizada.

Asegurar y controlar la opcin de cambio de obra social de los benefi ciarios del sistema.

superintendencia de servicios de salud


quines son los beneficiarios?

Son todos aquellos ciudadanos comprendidos en el Siste-ma Nacional del Seguro de Salud a travs de sus agentes: obras sociales, mutuales inscriptas y otras entidades adhe-ridas al sistema.

Existen benefi ciarios titulares: obligatorios y voluntarios. El titular tiene el derecho de incluir en calidad de benefi -ciarios a su grupo familiar primario. Se considera dentro de este a:

beneficiarios del sistema nacional del seguro de salud

El cnyuge y/o concubino/a y/o pareja de hecho del afi liado titular debidamente acreditado.

Los h os solteros hasta los 21 (veintin) aos, no emancipados por edad o actividad profesional.

Los h os solteros, mayores de 21 (veintin) aos y hasta los 25 (veinticinco) inclusive, que estn a exclusivo cargo del titular, y que cursen estudios regulares, reconocidos por la autoridad pertinente.

Los h os incapacitados a cargo del afi liado titu-lar, sin lmite de edad.

Los h os del cnyuge o concubino/a. Los menores cuya guarda y tutela haya sido acor-dada por autoridad judicial o administrativa.

Las personas que convivan con el afi liado titular, y reciban del mismo ostensible trato familiar, segn la acreditacin que determine la regla-mentacin vigente.

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DOCUMENTACIN REQUERIDA PARA LA INCORPORACIN DE FAMILIARES

CNYUGE Certificado de matrimonio. DNI del titular y del cnyuge. Recibo de haberes del titular. Carnet de obra social del titular.

CONCUBINO/A DNI del titular y del concubino/a. Informacin sumaria. Recibo de haberes del titular. Carnet de obra social del titular.

HIJO/A DE CONCUBINO/A O CNYUGE Documentacin que acredite la

identidad del menor. Certificado de nacimiento. Informacin sumaria. Carnet de obra social del titular. Recibo de sueldo del titular. Certificacin de CODEM

negativo del padre o madre biolgicos, expedida por la Administracin Nacional de la Seguridad Social (ANSES).

GUARDA Y TUTELA DNI del titular. Documentacin que acredite

la identidad del menor y el vnculo.

Informacin sumaria. Certificado de nacimiento. Carnet de obra social. Recibo de sueldo o comproban-

te de pago de monotributo.

HIJOS MAYORES DE 21 AOS Si son discapacitados, conti-

nan con la prestacin. Si cursan estudios terciarios

deben presentar certificacin de estudios regulares en establecimientos reconocidos oficialmente.

DNI del titular. Recibo de sueldo del titular. La afiliacin se otorga hasta los

25 (veinticinco) aos inclusive.

ASCENDIENTES (PADRE O MADRE) Y/O DESCENDIENTES (NIETOS) CON EL 1.5% DNI del titular. Documentacin que acredite el

vnculo de la persona a incorporar. DNI del familiar. Certificacin de la Administra-

cin Nacional de la Seguridad Social (ANSES) que acredite la ausencia de cobertura de salud a nivel nacional, provincial y municipal.

Si es menor de 60 (sesenta) aos, solamente se incorpora si es discapacitado.

Cuando se trate de mayores, deben tener 60 (sesenta) o ms aos de edad o encontrarse incapacitados para trabajar.


cules son los principales derechos del beneficiario?

Exigir a su obra social la entrega de la credencial y cartilla mdica actualizada, sealando el alcance de la cobertura prestacional y los prestadores con los que cuentan.

Recibir las prestaciones establecidas en el Programa M-dico Obligatorio (PMO) de manera igualitaria; y acceder a planes superadores si as lo deseara.

Ejercer la opcin de cambio de obra social entre los agen-tes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, sujeto a la normativa vigente.

Obtener respuesta para sus reclamos en los tiempos pre-vistos segn la normativa correspondiente.

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Los listados de obras sociales que se encuentran habilitadas para opcin de cambio estn disponibles en nuestro sitio web y en nuestros centros de atencin

caractersticas generales de la opcin de cambio de obra social

Los benefi ciarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud tienen la posibilidad de ejercer el derecho de opcin de cambio entre las obras sociales y agentes del sistema.

obligaciones de la obra social elegida

La obra social debe brindar las prestaciones del Programa Mdico Obligatorio (PMO) y otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exmenes de admisin. El afi liado puede elegir abonar un plan superador al PMO. La correspondiente cuota adicional queda a cargo del benefi ciario.

PARA ELEGIR UNA OBRA SOCIAL ES CONVENIENTE TENER EN CUENTA:

Si la obra social elegida tiene cobertura en su zona de residencia. La cartilla de prestaciones que ofrece (clnicas, sanatorios, consulto-

rios, farmacias, etc). Los servicios que brinda: lnea telefnica gratuita de consulta, oficinas

de atencin personalizada, etc.


tipos de beneficiarios

Relacin de dependencia

Pasivos

Monotributistas

Personal del Servicio Domstico

Pasantes

Adherentes

obligatorios

n beneficiarios en relacin de dependencia y pasivos

Son los trabajadores que prestan servicios en relacin de dependencia, con su aporte personal y las contribuciones del empleador exigidas por ley. Tambin se incluyen en este grupo a los jubilados y pensionados nacionales, con su aporte personal y el de los trabajadores en actividad.

El benefi ciario tiene derecho a incluir a su grupo familiar primario y al grupo familiar extendido, es decir, los as-cendientes y descendientes por consanguinidad que se encuentren a cargo del benefi ciario titular, fi jndose un aporte adicional del uno y medio por ciento (1,5 %) por cada persona.

BENEFICIARIOS

OBLIGATORIOS

VOLUNTARIOS

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EL CARCTER DE BENEFICIARIO SUBSISTE

Cuando se mantiene el contrato de trabajo o la relacin de empleo pblico. Mientras el trabajador o empleado reciba la remuneracin del empleador; y en los siguientes casos:

EXTINCIN DEL CONTRATO DE TRABAJO

Si el beneficiario hubiera trabajado en forma continuada durante ms de 3 (tres) meses mantiene su calidad de beneficiario durante un perodo de 3 (tres) meses contados des-de su distracto, sin obligacin de efectuar aportes. Si es voluntad del trabajador gestionar el seguro de desempleo mantendr, entre otros beneficios, la calidad de afiliado a la obra social durante el lapso que perciba dicho seguro.

INTERRUPCIN DE TRABAJO POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD INCULPABLE

El trabajador mantiene su calidad de bene-ficiario durante el plazo de conservacin del empleo sin percepcin de remuneracin, sin obligacin de efectuar aportes.

SUSPENSIN DEL TRABAJADOR SIN GOCE DE REMUNERACIN

Mantiene su carcter de beneficiario durante un perodo de 3 (tres) meses sin efectuar aportes. Si la suspensin se prolongase ms all de dicho plazo puede optar por continuar manteniendo su condicin de beneficiario, cumpliendo con las obligaciones del aporte a su cargo y la contribucin a cargo del empleador.

LICENCIA SIN GOCE DE REMUNERACIONES POR RAZONES PARTICULARES

El trabajador mantiene la calidad de benefi-ciario cumpliendo con las obligaciones del aporte a su cargo y contribucin a cargo del empleador.

TRABAJADORES DE TEMPORADA

Durante el perodo de inactividad y mientras subsista el contrato de trabajo, el trabajador puede optar por mantener el carcter de be-neficiario, cumpliendo con las obligaciones del aporte a su cargo y de la contribucin a cargo del empleador.


opcin de cambio para beneficiarios de obras sociales sindicales

El trabajador puede ejercer el derecho de opcin desde el momento mismo del inicio de la relacin laboral.1

El trmite se realiza en forma personal e individual por el titular afi liado.

El nico lugar autorizado para realizar la opcin de cam-bio es la sede o delegacin de la obra social elegida. No debe ejercerse en ofi cinas de medicina privada ni en el lugar de trabajo.

La opcin de cambio puede realizarse una vez al ao. La misma se efectiviza el primer da del tercer mes pos-terior a la presentacin de la solicitud. Durante dicho perodo la obra social de origen debe otorgar al afi liado la prestacin mdica correspondiente.

El trmite es totalmente gratuito.

La opcin de cambio es irretractable, salvo las excepcio-nes que establece la reglamentacin vigente.

1Decreto 1400/2001.

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no pueden ejercer el derecho de opcin: Los benefi ciarios que hayan extinguido su relacin laboral.

Los trabajadores cuya retribucin mensual sea inferior a las 2 bases mnimas de las previstas por el articulo 7 de la resolucin 135/2009 ANSES o la que la reemplace en el futuro.5

EL BENEFICIARIO DEBE: Completar el formulario de opcin sin tachaduras ni enmiendas. El formulario de opcin deber contar con su firma debidamente certifi-

cada por autoridad competente (escribano, autoridad policial, bancaria o judicial).2

Presentar: 1. fotocopia del ltimo recibo de sueldos o, en su defecto, certificacin

laboral. 2. fotocopia del Documento Nacional de Identidad (DNI).

AL MOMENTO DE EFECTUAR LA OPCIN, LA OBRA SOCIAL DEBE ENTREGAR AL BENEFICIARIO:

La copia amarilla del formulario de opcin de cambio. Copia de la Hoja Informativa.3

La cartilla mdica con la nmina completa de sus prestadores.4

2Resolucin 950/2009 SSSalud. 3Resolucin 433/2003 SSSalud. 4Resolucin 076/1998 SSSalud. 5Decreto 330/2010.


continuidad y correccin de la obra social elegida

Al iniciar una nueva relacin laboral los benefi ciarios de obras sociales sindicales pueden elegir continuar con la obra social por la cual se realiz una opcin de cambio en un empleo anterior o corregir dicha opcin, a efectos de que los aportes que el nuevo empleador realiza sean cana-lizados hacia la obra social de la actividad.

EL BENEFICIARIO DEBE COMPLETAR:

La Solicitud de Continuidad en la obra social elegida o la Solici-tud de correccin de padrn, segn sea el caso que se requiera, y presentar junto con esta:

Copia del DNI.

Copia de la certificacin laboral en donde conste el nombre, apellido, CUIL, fecha de ingreso y denominacin de la obra social que corresponde.

Ambos trmites se realizan en la Superintendencia de Servicios de Salud en forma personal e individual por el titular afi liado o a travs de un familiar autorizado por nota y son de ndole gratuita.

Los benefi ciarios de las obras sociales sindicales son los nicos que pueden realizar estos trmites.

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opcin de cambio para beneficiarios de obras sociales del personal de direccin6

El trabajador puede ejercer el derecho de opcin desde el momento mismo del inicio de la relacin laboral.7

El trmite se realiza en forma individual ante la Admi-nistracin Nacional de la Seguridad Social (ANSES) y en forma colectiva ante la obra social elegida.

La opcin de cambio puede realizarse una vez al ao. La misma se efectiviza el primer da del mes posterior a la presentacin de la solicitud. Durante dicho perodo la obra social de origen debe otorgar al afi liado la prestacin mdica correspondiente.

El afi liado puede elegir entre las obras sociales del per-sonal de direccin inscriptas en el Registro Nacional de Obras Sociales.

El trmite es totalmente gratuito.

6Decreto 638/1997. 7Decreto 1400/2001.


opcin de cambio para jubilados y pensionados8

Quienes fi nalizan su trmite jubilatorio pueden elegir de inmediato una obra social si no desean permanecer en el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP - PAMI).

Los benefi ciarios titulares de benefi cios previsionales reciben con su grupo familiar primario las prestaciones mdicas de la obra social en la que se encontraba, durante 90 (noventa) das.

Finalizado este perodo, y de no haber obtenido su jubila-cin, puede solicitar una credencial provisoria para reci-bir prestaciones por PAMI con el nmero de expediente otorgado por la Administracin Nacional de la Seguridad Social (ANSES).

En el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, se inscriben las obras sociales que deseen recibir los jubilados y pensionados de su propia actividad o de cualquier actividad.

Las obras sociales registradas estn obligadas a recibir a los benefi ciarios que opten por ellas y a sus respectivos grupos familiares. No pueden condicionar su ingreso por ninguna causa.

Los jubilados y pensionados pueden ejercer su opcin de cambio una vez por ao, en cualquier fecha.

El trmite se realiza en la Administracin Nacional de la Seguridad Social (ANSES) o en la Unidad de Atencin Integral (UDAI) ms cercana al domicilio, con el ltimo recibo de cobro y DNI. La opcin se hace efectiva a los 90 (noventa) das de realizado el trmite.

8Decreto 292/1995.

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unificacin de aportes para beneficiarios en relacin de dependencia y pasivos

Si los cnyuges son titulares de dos obras sociales del sis-tema pueden optar por una de ellas para la unifi cacin de aportes revistiendo ambos el carcter de titulares.

En el caso de pluriempleo, el benefi ciario debe unifi car aportes en la obra social elegida.


Monotributistas son todos los ciudadanos que se encuen-tran alcanzados por la ley 26.565 y el decreto 1/2010.

o beneficiarios monotributistas

SE INCLUYEN EN ESTE GRUPO A: Monotributistas

Monotributistas Independientes Promovidos

Monotributistas Sociales

Monotributistas Sociales del Programa Ingreso Social

con Trabajo

Monotributistas Sociales para la Agricultura Familiar

Son benefi ciarios del sistema en base a un aporte personal fi jo destinado al seguro de salud.

Para recibir prestaciones debe estar al da con el pago del tributo establecido por la Administracin Federal de In-gresos Pblicos (AFIP).9

En el caso del Programa Ingreso Social con Trabajo el 100% del componente obra social es aportado por el Ministerio de Desarrollo Social. Esto aplica tambin para el grupo familiar.

En el caso del Monotributista Social para la Agricultura Familiar el Ministerio de Desarrollo Social aporta el 50% del componente obra social y el Ministerio de Agricultura, Ganadera y Pesca abona el 50% restante. Esto se extiende al grupo familiar.

9Resolucin 2746/2010 AFIP.

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Los monotributistas tienen garantizado el acceso progresi-vo a la cobertura de salud desde el inicio de su actividad, pudiendo acceder en forma inmediata a todas las presta-ciones pertinentes al nivel ambulatorio y de urgencias y emergencias mdicas del Programa Mdico Obligatorio (PMO), quedando exceptuadas las prestaciones subsi-diadas por la Administracin de Programas Especiales (APE).10

Las prestaciones de alta complejidad a las que podr acce-der a partir de los 6 meses son:

Trasplantes Prtesis Medicamentos para HIV/SIDA Tratamientos de drogodependencia

REQUISITOS PARA ACCEDER A LA COBERTURA DE SALUD

El beneficiario monotributista, al momento de acreditarse ante la Administracin Federal de Ingresos Pblicos (AFIP), puede elegir libremente una de las obras sociales dispuestas en la nmina de la Superintendencia de Servicios de Salud, a excepcin del PAMI y las obras sociales que se encuentren en crisis.

Niguna obra social puede rechazar la afiliacin. Deber completar la misma realizando el trmite de alta en la obra social elegida, acompa-ando:

original y fotocopia del ltimo comprobante de pago, original y fotocopia del DNI, formulario 184 F completo, de la Administracin Federal de Ingresos

Pblicos (AFIP). en el caso de ser Monotributista Social se presentar el formulario

152 completo, de la Administracin Federal de Ingresos Pblicos (AFIP), y cartula de efector social.

10Decreto 01/2010.


REQUISITOS PARA LA INCORPORACIN DE FAMILIARES A LA OBRA SOCIAL

La incorporacin de los integrantes del grupo familiar primario es voluntaria, acreditando la relacin de parentesco.

Slo se puede incorporar al grupo familiar primario (cnyuge o concu-bino/a e hijos hasta los 21 aos o hasta un da antes de cumplir los 26 aos, con certificacin de estudios regulares y/o certificacin de hijos discapacitados).

Por cada uno de ellos debe abonarse el importe correspondiente. Una vez incorporados, el pago es obligatorio.11

Los familiares pueden incorporarse en cualquier momento y acceden en forma progresiva a la cobertura del Programa Mdico Obligatorio.12

la obra social puede: Requerir al pequeo contribuyente el compro-

bante de pago13, excepto en el caso del Progra-ma Ingreso Social con Trabajo y del Monotri-butista Social para la Agricultura Familiar.

Suspender el servicio en caso de falta de pago. Dar de baja al monotributista y su grupo

familiar primario ante la falta de pago de 3 cuotas consecutivas o 5 alternadas.

11Resolucin 2538/2009 AFIP.12Decreto 01/2010.13Decreto 01/2010.

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opcin de cambio para beneficiarios monotributistas

Quienes se acreditan por primera vez ante la Administra-cin Federal de Ingresos Pblicos (AFIP), y han elegido libremente una de las obras sociales dispuestas en la nmi-na de la Superintendencia de Servicios de Salud, pueden ejercer en forma inmediata su opcin de cambio a otra obra social, debiendo luego permanecer como mnimo un ao para poder ejercer nuevamente una opcin de cambio.

Quienes se reempadronaron (ya contaban con obra social) pueden ejercer su derecho de opcin de cambio una vez por ao calendario. La cobertura de la nueva obra social comienza el primer da del tercer mes desde la fecha en que se realiz la opcin de cambio.

Los benefi ciarios monotributistas deben dirigirse a la sede de la obra social por la cual optan, completar el formulario correspondiente y suscribir el libro rubricado.14

Ninguna obra social puede rechazar la opcin.

14Decreto 504/1998 y resolucin 576/2004 SSSalud.


unificacin de aportes para beneficiarios monotributistas

Los benefi ciarios monotributistas podrn unifi car sus aportes con su cnyuge desde el momento de adhesin al rgimen.

Producida la unifi cacin de aportes, los cnyuges podrn manifestar en cualquier momento su voluntad para dirigir sus aportes hacia el agente del seguro de salud que deseen en forma conjunta, concurriendo a la sede o delegacin del mismo.

La unifi cacin se hace efectiva a partir del primer da del mes subsiguiente de haberse producido, no siendo apli-cable el rgimen de acceso progresivo a la cobertura y pu-diendo optar sobre la totalidad de los agentes del sistema.

La obra social deber asentar la manifestacin del benefi -ciario en el libro rubricado de opcin de cambio y comuni-car la novedad a la Superintendencia en el plazo previsto por el decreto 504/1998.

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p beneficiarios del personal del servicio domstico15

Son los ciudadanos/as que prestan servicios dentro de la vida domstica y que no importen lucro o benefi cio econ-mico para el dador de trabajo.

Los dadores de trabajo del personal del servicio do-mstico debern ingresar mensualmente los importes establecidos de acuerdo a la normativa vigente de la Administracin Federal de Ingresos Pblicos (AFIP).16

La incorporacin de los integrantes del grupo familiar primario es voluntaria y por cada uno de ellos debe abonarse el importe correspondiente. Una vez incor-porados, el pago es obligatorio.17

opcin de cambio para beneficiarios del personal del servicio domstico

El benefi ciario puede en forma inmediata ejercer el dere-cho de la opcin de cambio, optando entre todas las obras sociales sindicales con excepcin de las que se encuentren en situacin de crisis.18

Para ms informacin sobre el procedimiento de este tr-mite ver la opcin de cambio para benefi ciarios de obras sociales sindicales en la pg. 16.

15Ley 26.063.16Resolucin 3035/2011 AFIP.17Resolucin 3035/2011 AFIP.18Resolucin 287/2006 SSSalud.


Son aquellos benefi ciarios que se encuentran en el sistema de Pasantas Educativas, en el marco del sistema educativo nacional. Los empleadores sern los encargados de cana-lizar una contribucin de la asignacin estmulo percibida por el pasante a la obra social, con el objetivo de fi nanciar las prestaciones de salud.20

q beneficiarios pasantes19

Se considerar como obra social de origen aquella que corresponda a la actividad principal declarada por los empleadores.

Se deber otorgar al pasante una cobertura de salud cuyas prestaciones sern las previstas en la Ley de Obras Sociales. Las prestaciones mdico asistenciales se brindarn desde el momento de inscripcin del be-nefi ciario, pudiendo incluir al grupo familiar primario.

opcin de cambio para beneficiarios pasantes

No podrn realizar opcin de cambio de obra social.

19Ley 26.427.20Resolucin 1225/2009 SSSalud.

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voluntarios

n beneficiarios adherentes Son los benefi ciarios sin relacin de dependencia laboral,

que en forma voluntaria solicitan su incorporacin a un agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Deben abonar las cuotas correspondientes, cuyo monto vara de acuerdo al plan seleccionado y a los miembros que inte-gran el grupo familiar.

Los benefi ciarios adherentes pueden inscribirse entre aque-llas obras sociales registradas y habilitadas para tal fi n.

El listado de obras sociales que aceptan benefi ciarios adhe-rentes se encuentra disponible en todos nuestros centros de atencin.

Las obras sociales se reservan el derecho de ingreso de un benefi ciario voluntario. Una vez aceptada su afi liacin, la obra social no puede plantear carencias para brindar la cobertura.

Los benefi ciarios voluntarios tienen derecho a recibir el conjunto de prestaciones establecido en el Programa M-dico Obligatorio (PMO)21 y otras coberturas obligatorias. Tambin pueden pactar con la obra social un plan supera-dor al PMO.

La obra social puede dar de baja al benefi ciario por la falta de pago de las cuotas acordadas.

Los benefi ciarios voluntarios tienen los mismos derechos y obligaciones que los afi liados obligatorios.

21Resolucin 201/2002 MSAL.


consultas

Usted puede consultar sobre diversos aspectos del Sistema Nacional del Seguro de Salud:

consultas y reclamos

normativas vigentes, Programa Mdico Obligatorio (PMO) y otras coberturas obligatorias,

reclamos por falta de cobertura en prestacio-nes mdico asistenciales,

opcin de cambio de obra social, destino de los aportes y contribuciones del

benefi ciario, cobertura de salud para monotributistas y personal del servicio domstico,

informacin general de las obras sociales, padrn general de benefi ciarios, padrn de monotributistas, padrn de personal de servicio domstico, padrn de opciones, obras sociales que reciben benefi ciarios de:

rgimen general,monotributistas, personal del servicio domstico,voluntarios (adherente),pasantes,jubilados y pensionados,

pensiones no contributivas y pensin de guerra.

CON

SULT

AS

Y RE

CLA

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S


reclamos

Para presentar un reclamo por inconvenientes en la cober-tura mdico asistencial puede dirigirse a la sede central o delegacin de su obra social y cumplimentar el Formulario A, o acercarse a los Centros de Atencin de la Superinten-dencia y cumplimentar el Formulario B.22

formas de presentar el reclamo: personalmente, por apoderado, correspondencia a la obra social o a esta

Superintendencia, en caso de urgencia, por gestor ofi cioso, ratifi cada en 30 das.

22Resolucin 075/1998 SSSalud.


DOCUMENTACIN A PRESENTAR POR LOS BENEFICIARIOS TITULARES, DE ACUERDO A SU INSERCIN EN EL SISTEMA

DNI. CUIL o CUIT. ltimos recibos de sueldo. ltimos pagos de monotributo

y/o servicio domstico. ltimos pagos de cuota de

adherente y/o plan superador. Carnet de la obra social (en

caso de corresponder). Diagnstico mdico. Prescripcin actualizada del

mdico tratante. Certificado de discapacidad

actualizado y emitido por auto-ridad competente (en caso de corresponder).

Comprobantes de pagos realizados en caso de reintegro debiendo estos ser fotocopia autenticada por autoridad com-petente de los pagos realizados y por los cuales es solicitado el reintegro.

Monotributo: deber presentar formulario 184F y 152F de la Administracin Federal de Ingresos Pblicos (AFIP) segn corresponda.

Monotributo Social: se requerir la presentacin del

Alta como monotributista y Alta como efector del Regis-tro Nacional de Efectores de Desarrollo Local y Economa Social, emitido por el Ministerio de Desarrollo Social.

Monotributo Social del Progra-ma Ingreso Social con Trabajo y para la Agricultura Familiar: se solicitar la presentacin del Alta como monotributista, el Alta como efector y la Cartula de inscripcin, entregadas por el Registro Nacional de Efectores de Desarrollo Local y Economa Social.

Servicio domstico: deber presentar formulario 102F de la AFIP.

Certificacin laboral, en los casos de fiscalizacin de opcin, continuidad de opcin y correccin de padrn.

Formulario de opcin de cam-bio y de recepcin de cartilla (en caso de corresponder).

Todos los medios de prueba que hagan a su derecho.

La Superintendencia podr solicitarle informacin extra, adems de la listada, si la considera necesaria para la atencin de su caso.

CON

SULT

AS

Y RE

CLA

MO

S


DATOS DEL TITULAR

Apellido/s Nombre/s

Documento DNI CI LC Nmero CUIT CUIL Nmero

DATOS DEL APODERADO/GESTOR OFICIOSO

Apellido/s Nombre/s

Documento: DNI CI LC Nmero CUIT CUIL Nmero

DOMICILIO DEL TITULAR/APODERADO QUE PRESENTA EL RECLAMO

Calle Nmero Piso Dpto

Cdigo Postal Localidad Provincia

Telfono Fax e-mail

TIPO DE PRESENTACIN

Presentacin personal En representacin de el/los beneficiario/s a su cargo **Completar solo en caso de que sea en representacin de el/los beneficiario/s a su cargo

DATOS DEL RECLAMO

Sntesis del reclamo

Detalle de la documentacin que se adjunta

El presente formulario reviste el carcter de declaracin jurada, debiendo ser completada sin falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artculos 172, 292 y 293 del Cdigo Penal por delito de estafa y falsificacin de documentos.

Autorizo a compulsar el expediente a D.N.I.

Lugar y fecha

reclamos en la obra social: formulario a

La obra social tiene la obligacin de disponer de este for-mulario para que el benefi ciario inicie su reclamo.

El formulario se presenta en la obra social, quien debe emitir un informe de solucin en un plazo de 15 das o 5 das corridos segn corresponda.

Si se presentan casos de urgencia mdica y/o riesgo de vida del benefi ciario, la obra social debe resolver el recla-mo en el da.

Presentacin de reclamosRESOLUCIN SSSALUD N 075/98 ANEXO A

FIRMA Y ACLARACIN

| Avenida Presidente Roque Senz Pea 530 | C1035AAN Ciudad Autnoma de Buenos Aires | Argentina| 4344-2800 | 0800-222-SALUD (72583) | www.sssalud.gov.ar

N(A completar por personal del Organismo)

Apellido/s y Nombre/s Tipo y nmero de documento CUIL/CUIT Parentesco


La Superintendencia de Servicios de Salud dispone de este formulario para que el benefi ciario realice su reclamo. En caso de residir en el interior, el afi liado puede acercarse a la delegacin de la Superintendencia ms cercana o con-tactarse con el Centro de Atencin Telefnica (CAT) para el envo del formulario y el asesoramiento para su presenta-cin correspondiente.

reclamos en la superintendencia: formulario b

DATOS DEL TITULAR

Apellido/s Nombre/s

Documento DNI CI LC Nmero CUIT CUIL Nmero

DATOS DEL APODERADO/GESTOR OFICIOSO

Apellido/s Nombre/s

Documento: DNI CI LC Nmero CUIT CUIL Nmero

DOMICILIO DEL TITULAR/APODERADO QUE PRESENTA EL RECLAMO

Calle Nmero Piso Dpto

Cdigo Postal Localidad Provincia

Telfono Fax e-mail

TIPO DE PRESENTACIN

Presentacin personal En representacin de el/los beneficiario/s a su cargo **Completar solo en caso de que sea en representacin de el/los beneficiario/s a su cargo

DATOS DEL RECLAMO

Sntesis del reclamo

Detalle de la documentacin que se adjunta

El presente formulario reviste el carcter de declaracin jurada, debiendo ser completada sin falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artculos 172, 292 y 293 del Cdigo Penal por delito de estafa y falsificacin de documentos.

Autorizo a compulsar el expediente a D.N.I.

Lugar y fecha

Presentacin de reclamosRESOLUCIN SSSALUD N 075/98 ANEXO B

FIRMA Y ACLARACIN

| Avenida Presidente Roque Senz Pea 530 | C1035AAN Ciudad Autnoma de Buenos Aires | Argentina| 4344-2800 | 0800-222-SALUD (72583) | www.sssalud.gov.ar

N(A completar por personal del Organismo)

Apellido/s y Nombre/s Tipo y nmero de documento CUIL/CUIT Parentesco

CON

SULT

AS

Y RE

CLA

MO

S


El reclamo debe realizarse en el Centro de Atencin Per-sonal (CAP) de la Superintendencia o por correo, cum-plimentando la documentacin expuesta en los puntos anteriores.

Se clasifi can y se cargan los reclamos de acuerdo a su na-turaleza.

Se traslada el reclamo a la obra social. La obra social debe responder el reclamo en un plazo de

15 (quince) das corridos si es un trmite normal, 5 (cinco) das si es especial, o en el da si se trata de una urgencia mdica.

Vencido el plazo, si existe negativa o respuesta insatisfac-toria, el denunciante puede recurrir por va de insistencia a la Superintendencia.

Al no recibirse respuesta por parte de la obra social una vez vencido el plazo, se considera como negativa de cobertura.

Los formularios para la presentacin del reclamo se encuentran publicados en nuestro sitio web.


La Superintendencia remite al benefi ciario una nota como constancia del envo del reclamo a la obra social corres-pondiente, e informndole de sus derechos y plazos para ejercerlos.

procedimientos especiales de reclamo

Para las siguientes patologas: HIV, SIDA. Internaciones. Drogadiccin. Embarazo y atencin al recin nacido hasta el primer ao de vida.

Atencin oncolgica.

formulario c o nota

CO

BER

TUR

A


programa mdico obligatorio (pmo)23

Todos los benefi ciarios tienen garantizadas las prestacio-nes bsicas esenciales brindadas por las obras sociales mediante el Programa Mdico Obligatorio (PMO).

Este programa consta de cuatro anexos, de los que pre-sentamos una sntesis. Para acceder al detalle completo de prestaciones y prcticas de dichos anexos consulte la resolucin 201, sus complementarias y modifi catorias en nuestra pgina web.

cobertura prestacional

anexo i - cobertura

1. atencin primaria de la salud En este nivel se privilegia la atencin a partir de un Mdi-co especialista en Medicina Familiar quien debe reforzar los programas de prevencin en los distintos niveles, brin-dando una atencin integral.

programas de prevencin primaria y secundaria Los agentes del seguro de salud tiene la obligacin de im-plementar programas de prevencin, elevando en forma trimestral el listado de personas bajo programa, en conjun-to con la informacin requerida en la resolucin 650/1997 ANSSALy modifi catorias.

1.1. plan materno infantil Cobertura durante el embarazo y el parto a partir del

momento del diagnstico y hasta el primer mes luego del nacimiento al 100%.

Atencin del recin nacido hasta cumplir un ao de edad. La cobertura es del 100% tanto en internacin como en

23Resolucin 201/2002 MSAL.


ambulatorio, y exceptuada del pago de coseguros para las atenciones y medicaciones especfi cas. Esta cobertura comprende:

a) Embarazo y parto: Consultas, estudios de diagnstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y el puerperio, ya que otro tipo de estudios tendr la cobertura que rige al resto del PMO; psicoprofi laxis obsttrica, medicamentos exclusivamente relacionados con el embarazo y el parto con cobertura al 100%.

b) Infantil: Ser obligatoria la realizacin perinatolgica de los estu-dios para deteccin de la fenilcetonuria, del hipotiroidis-mo congnito y enfermedad fi broqustica en el recin naci-do. Deben cubrirse las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del perodo, cobertura del 100% de la medicacin requerida para el primer ao de vida siempre que esta fi gure en el listado de medicamentos esenciales.

c) A fi n de estimular la lactancia materna no se cubrirn: Las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicacin mdica, con evaluacin de auditora mdica.

1.2. programas de prevencin de cnceres femeninos Fundamentalmente prevencin de cncer de mama y cue-llo uterino.

para el cncer de mama: Mamografa anual para benefi ciarias mayores de 49 aos, o bien, menores de 49 aos con antecedentes de cncer de mama familiar o personal u otros factores de riesgo.

para el cncer de cuello uterino: La obligacin de la cobertura es de un examen de Papa-nicolau anual en toda mujer que haya iniciado relacio-nes sexuales o mayores de 18 aos. Si los resultados son normales, la obligacin de cobertura posterior ser de un examen cada dos aos.

CO

BER

TUR

A


1.3. odontologa preventiva Campos de prevencin, fl uoracin y campaas de educa-cin para la salud bucal.

1.4. programa salud sexual y procreacin responsable Este programa pauta controles de salud para la deteccin temprana de enfermedades de transmisin sexual, VIH/SIDA y cncer genital mamario.

Suministra elementos y mtodos anticonceptivos. Incluye las prcticas de ligadura de trompas de Falopio y ligadura de conductos deferentes o vasectoma.

2. atencin secundaria Los agentes del seguro de salud se encuentran obligados a

brindar exclusivamente las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria nacional.

2.1. el listado de las mismas se encuentra en el punto 2.1 del pmo

2.2. prestaciones que se brindan: Consulta en consultorio y en internacin. Consulta en urgencia y emergencia en domicilio. Consulta programada en domicilio:

Mayores de 65 aos que no puedan movilizarse, con coseguro.Todo otro grupo etario donde el paciente este imposibili-tado de desplazarse, a evaluar por la auditora del agente del seguro de salud.

2.3. se otorgan todas las prcticas diagnsticas, teraputicas, y estudios complementarios ambulatorios detallados en el anexo ii del pmo Debe considerarse el material descartable y los medios de contraste como parte de la prestacin que se realiza.


3. internacin Modalidades: institucional, hospital de da o domiciliaria. Cobertura:

Se otorgan sin lmite de tiempo, a excepcin de lo estable-cido para Salud Mental.No se abonan coseguros.

4. salud mental Se contemplan actividades para la promocin de la salud en general y la salud mental en particular.

4.1. se tiende a la prevencin de comportamientos que puedan generar trastornos y malestares psquicos, tales como depresin, suicidio, adicciones, violencias, a travs de actividades especfi cas.

4.2. prestaciones Atencin ambulatoria: 30 visitas por ao, a razn de 4 visi-tas mensuales.

Modalidades:Entrevista psiquitrica, psicolgica, psicopedaggica.Psicoterapia individual, grupal, de familia, de pareja.Psicodiagnstico.

4.3. internacin Modalidades: institucional y hospital de da. Cobertura: patologas agudas, a razn de 30 das por ao.

5. rehabilitacin Cobertura: prcticas kinesiolgicas y fonoaudiolgicas. Ambulatoria: rehabilitacin motriz, psicomotriz, readapta-cin ortopdica y rehabilitacin sensorial.Kinesioterapia: 25 sesiones por ao.Fonoaudiologa: 25 sesiones por ao.Estimulacin temprana.

CO

BER

TUR

A


6. odontologa

6.1. cobertura Se detallan las prcticas incluidas en la cobertura que con

ms frecuencia han sido consultadas por los benefi ciarios: Consulta de urgencia Radiografa dentales seriadas Radiografa panormica Estudio cefalomtrico Frenectoma

6.2. coseguros Nios de hasta 15 y mayores de 65 aos abonan importe correspondiente.

Entre 16 y 64 aos abonan importe correspondiente. La obra social determinar a quien deber pagarse el coseguro.

7. medicamentos

7.1. ambulatorio 40% de cobertura.

7.2. internados 100% de cobertura.

7.3. la obra social deber cubrir al 100% En tratamiento de la insufi ciencia renal crnica: Eritropoyetina. En tratamientos oncolgicos: medicamentos segn proto-colos nacionales aprobados por la autoridad de aplicacin.

7.4. medicacin no oncolgica de uso en protocolos oncolgicos 40% de cobertura, excepto el Ondasetrn para el trata-

miento de vmitos agudos inducidos por drogas altamen-te emetizantes.


7.5. medicacin comprendida en leyes de proteccin de grupos vulnerables Ley 24.455 - SIDA y Drogadiccin, 100% de cobertura fi nanciada por la APE.

Resolucin del Ministerio de Salud y Accin Social 301/1999:Cobertura de insulina 100%Antidiabticos orales 70%Tirillas reactivas 400 anuales, excepto pacientes diabticos insulinodependientes lbiles incluidos en programas de prevencin secundaria, a los que se les duplicar la provi-sin de tirillas para la medicin de glucemia (autocontrol).Cobertura a cargo del agente del seguro de salud.

Resolucin del Ministerio de Salud y Accin Social 791/1999: Para el tratamiento de la Miastenia Gravis: Mestinn 60 gr: 100% de cobertura a cargo del agente del seguro de salud.

7.6. los prestadores debern recetar medicamentos por su nombre genrico

Se aplicarn los mecanismos de reemplazo y precios de referencia para establecer la cobertura a cargo de la obra social.

8. otras coberturas

8.1. cuidado paliativo Un equipo multidisciplinario brindar asistencia total a los pacientes con expectativa de vida estimada no mayor a 6 meses.

Objetivos: alivio del dolor, de los sntomas y abordaje psi-cosocial del paciente.

Cobertura: 100%.

CO

BER

TUR

A


8.2. hemodilisis y dilisis peritoneal continua ambulatoria Cobertura: 100%. Requisito indispensable: los pacientes debern inscribirse en el INCUCAI dentro de los 30 das de iniciado el tratamiento.

8.3. otoamplfonos Cobertura: 100% a nios de hasta 15 aos.

8.4. anteojos con lentes estndar Cobertura: 100% a nios de hasta 15 aos.

8.5. prtesis y ortesis Cobertura: Prtesis e implantes de colocacin interna permanente: 100%. Prtesis externas y ortesis: 50%. No se cubren prtesis miognicas o bioelctricas. La obra social cubrir el menor precio de la cotizacin en plaza.

Las indicaciones mdicas se efectuarn por nombre ge-nrico.

La obra social deber proveer prtesis nacionales. Se admitirn prtesis importadas cuando no exista similar nacional con un porcentaje de cobertura a determinar por la obra social.

8.6. traslados Estn incluidos en la prestacin que se otorga.


9. coseguros

9.1. los beneficiarios slo deben abonar los coseguros detallados en el pmo

9.2. no abonan coseguros Mujer embarazada desde el diagnstico hasta 30 das des-pus del parto, slo en prestaciones inherentes al embara-zo, parto y puerperio.

Complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo, parto y puerperio.

Nios de hasta 1 ao de edad. Pacientes oncolgicos. Programas preventivos.

10. el pmo debe cumplir con el programa nacional de garanta de la calidad de la atencin mdica

CO

BER

TUR

A


anexo ii. catlogo de prestaciones

Los agentes del seguro de salud garantizarn a travs de sus prestadores la cobertura y acceso a todas las prestacio-nes incluidas en este catlogo.

Las prcticas consideradas de alto costo necesarias para el diagnstico y tratamiento de patologas de baja incidencia y alto impacto econmico y social, han sido normatizadas para asegurar el correcto uso de la tecnologa y estable-cer los alcances de su cobertura, evitando la inadecuada utilizacin de dichas prcticas. El agente del seguro de salud podr ampliar los lmites de cobertura de acuerdo a necesidades individuales de sus benefi ciarios.

Mediante este catlogo de prcticas y procedimientos se asegura la cobertura a los benefi ciarios por parte de los agentes del seguro de salud.

No es un listado indicativo de facturacin prestacional. Las prcticas citadas podrn ser realizadas por la especia-lidad correspondiente.

Su funcin es brindar a los benefi ciarios un listado de prestaciones que los agentes del seguro de salud se en-cuentran obligados a brindar en las condiciones estable-cidas. Estas prcticas estarn sujetas a una actualizacin continua sobre la base de la evidencia disponible.

prcticas

1. quirrgicas Operaciones en el sistema nervioso Operaciones en el aparato de la visin Operaciones otorrinolaringolgicas Operaciones en el sistema endcrino Operaciones en el trax Operaciones en la mama Operaciones en el sistema cardiovascular Operaciones en el aparato digestivo y abdomen


Operaciones en los vasos y ganglios linfticos Operaciones en el aparato urinario y genital masculino Operaciones en el aparato genital femenino y operaciones obsttricas

Operaciones en el sistema msculo esqueltico Operaciones en la piel y tejido celular subcutneo

2. especializadas Alergia Anatoma patolgica Anestesiologa Cardiologa Ecografa y ecodoppler Endocrinologa y nutricin Gastroenterologa Gentica humana Ginecologa y obstetricia Hemoterapia Rehabilitacin mdica Medicina nuclear Nefrologa Neumonologa Neurologa O almologa Otorrinolaringologa Pediatra Salud Mental Radiologa Radioscopia Aparato esqueltico Aparato respiratorio, digestivo y cavidad abdominal Aparato urinario Aparato genital femenino y mamas Neurorradiologa Angiocardiorradiologa Tomografas, cineradiologa, RX en quirfano y domicilio Tomografa axial computada

CO

BER

TUR

A


Densitometra Resonancia magntica nuclear Terapia radiante Urologa Tratamientos especiales Asistencia en consultorio, domicilio e internacin Prestaciones sanatoriales y de enfermera

3. bioqumicas Anlisis clnicos

anexo iii. formulario teraputico

Las caractersticas que rene este formulario son las si-guientes: los principios activos incluidos atienden el 95% de los problemas de salud que se presentan en la consulta ambulatoria.

No se incluyen los medicamentos: Financiados a travs del Fondo Solidario de Redistribu-cin por resoluciones de la Administracin de Programas Especiales y leyes de proteccin de grupos vulnerables.

De venta libre. Especfi cos para patologas oncolgicas. Para la teraputica de diabetes detallados en el Anexo I. Para la teraputica de la Miastenia Gravis detallados en el

Anexo I.

Los medicamentos de este listado tienen cobertura obliga-toria por las obras sociales al 40% del valor de referencia.

Los agentes del seguro de salud podrn ampliar la cober-tura e incluir otros medicamentos de acuerdo a las necesi-dades de sus benefi ciarios y fi nanciamiento.


anexo iv. precios de referencia

Esta es la gua de valores referenciales a fi nanciar por los agentes del seguro de salud y sus benefi ciarios.

Se tom esta unidad y se calcul el precio de referencia, y el 40% del mismo, que es la mnima cobertura obligatoria para los agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud.

Se eligieron las formas farmacuticas, concentraciones, unidades por envase y su ubicacin en las distintas bandas teraputicas, de modo tal que se aseguren tratamientos teraputicamente equilibrados.

De acuerdo al listado de monodrogas que fi gura en el anexo III de la resolucin 201/2002 MSAL (PMO) se agru-paron por principios activos, concentracin, forma farma-cutica y cantidad de unidades por envase. Se estableci el precio por unidad farmacolgica activa para cada especia-lidad medicinal presente en el listado de precios de venta al pblico.

CO

BER

TUR

A


planes superadores

Los Planes Superadores son aquellos que ofrecen presta-ciones que amplan la cobertura del PMO y por las cuales las obras sociales reciben un aporte adicional.

Adems de la obligacin legal de satisfacer el PMO, las obras sociales pueden contar con planes complementarios que estn debidamente aprobados por la Superintendencia de Servicios de Salud.

El acceso a un Plan Superador al PMO es eleccin del be-nefi ciario.

Las obras sociales no pueden negar el derecho al ingreso de un benefi ciario a un Plan Superador, tampoco establecer carencias ni preexistencias en las prestaciones ofrecidas.

En el caso de los adherentes se deber fi rmar un contrato con la obra social, quedando determinadas las prestacio-nes aadidas y el pago adicional del plan elegido.

El pago adicional que demande el Plan Superador puede realizarse en forma voluntaria por parte del benefi ciario.

El aumento del valor del plan debe estar previamente autorizado por la Superintendencia de Servicios de Salud.


cobertura en discapacidad

La ley 24.901 instituye el Sistema de Prestaciones Bsicas en Habilitacin y Rehabilitacin Integral a Favor de las Personas con Discapacidad. Las obras sociales tienen a su cargo la cobertura total de las prestaciones bsicas enun-ciadas en la mencionada ley.

Los benefi ciarios deben recibir las prestaciones que indi-quen los profesionales mdicos que darn la orientacin para servicios y tratamientos especfi cos.

Los benefi ciarios deben acreditar su condicin presentan-do el Certifi cado de Discapacidad emitido por autoridad competente.

En caso de factores de riesgo en el recin nacido, deben otorgarse prestaciones preventivas extremando controles y exmenes complementarios.

Las prestaciones que corresponden a la discapacidad acre-ditada se brindan al 100%. Por tratarse de una cobertura integral, excede a la establecida en el Programa Mdico Obligatorio (PMO).

Los medicamentos que son inherentes a la patologa espe-cfi ca, se brindan al 100%.

Las obras sociales deben otorgar las prestaciones que se re-quieran, independientemente del apoyo fi nanciero que les otorgue la Administracin de Programas Especiales (APE).

CO

BER

TUR

A


prestacin institucional Rehabilitacin ambulatoria y en internacin Centros de Estimulacin Temprana Hospital de Da Centro de Da Centro Educativo Teraputico Prestaciones Educativas Hogar Residencia Pequeo Hogar

prcticas Consultas mdicas Fisioterapia Kinesiologa Terapia Ocupacional Psicologa Fonoaudiologa Psicopedagoga Odontologa Otros tipos de atencin reconocidas por autoridad compe-tente

otras prestaciones Apoyo a la integracin escolar Formacin laboral y/o rehabilitacin profesional Transporte Cobertura al 100%: Apoyos tcnicos Prtesis y ortesis Audfonos

La documentacin a presentar en la Superintendencia tiene que estar elaborada segn la normativa vigente. Consulte los requisitos en su obra social.


CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD

SERVICIO NACIONAL DE REHABILITACIN Y PROMOCIN DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD Si reside en Capital Federal y Provincia de Bs. As.: Ramsay 2250 o Dragones 2201 - (C1428BAJ) C.A.B.A. 011- 4783-9527 011- 4783-8144 / 9077 / 4354 - Interno: 36 o 52 e-mail: [email protected]

DISCAPACIDADES VISCERALES: Hospital General de Agudos J. A. Penna Pedro Chutro 3380 C.A.B.A. - (011) 4912-1085 Hospital General de Agudos P. Piero Varela 1301 C.A.B.A. - (011) 4631-8100 / 0526

DISCAPACIDADES MENTALES: Hospital de Emergencias Psiquitricas Torcuato de Alvear Warnes 2630 C.A.B.A. - (011) 4521-0273 / 0090 / 0983

DISCAPACIDADES VISUALES: Hospital de Oftalmologa Santa Luca San Juan 2021 C.A.B.A. - (011) 4127-3100 / 4941-5555

DISCAPACIDADES MOTORAS Y SENSORIALES: Hospital de Rehabilitacin Manuel Rocca Segurola 1949 C.A.B.A. - (011) 4630-4700 / 4800

DISCAPACIDADES MOTORAS: Instituto de Rehabilitacin Psicofsica (IREP) Echeverra 955 C.A.B.A. - (011) 4781-6071 / 6072 / 6073 / 6074

SI RESIDE EN EL INTERIOR DEL PAS: Visite la pgina web www.snr.gov.ar, en la seccin Informacin para el

interior del pas donde constan las direcciones de todos los organismos nacionales y provinciales donde se puede tramitar el certificado, o comu-nquese telefnicamente.

MED

ICA

MEN

TOS


prescripcin de medicamentos por nombre genrico

Los genricos son los principios activos que constituyen un medicamento y la parte responsable de la accin tera-putica que cura una enfermedad o atena sus sntomas.

La prescripcin por nombre genrico permite a los benefi -ciarios ejercer el derecho a elegir entre las diferentes mar-cas comerciales existentes, asesorado por el profesional farmacutico, responsable de la sustitucin. El profesional mdico debe recetar los medicamentos por su nombre ge-nrico y el benefi ciario debe presentar en la farmacia slo dicha receta, no se requiere documentacin adicional para avalar el descuento correspondiente.

cobertura de medicamentos al 70% paraenfermedades crnicas ms frecuentes

En el ao 2004 la cobertura de medicamentos para patolo-gas crnicas ms frecuentes (prevalentes) aument de un 40% a un 70%.24

Se ampli as la cobertura sobre el precio de referencia de aquellos medicamentos destinados a las enfermedades de curso crnico y gran impacto sanitario, que requieren de modo permanente y/o recurrente del uso de frmacos.

cobertura de medicamentos

Para acceder a un listado actualizado de medicamentos al 70% consulte nuestro sitio web.

24Resoluciones 310/2004, 758/2004 y 82/2005 MSAL.


Las obras sociales deben brindar esta cobertura, para lo cual requieren datos fi liatorios y relacionados con el esta-do de salud de sus benefi ciarios.

Los enfermos crnicos pueden cumplir con los tratamien-tos indicados por su mdico, contribuyendo as al logro de una mejor calidad de vida de los benefi ciarios.

Las obras sociales nacionales pueden identifi car a los be-nefi ciarios con enfermedades crnicas, e implementar los correspondientes programas de control y seguimiento.

ENFERMEDADES CRNICAS MS FRECUENTES

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y TRATAMIENTOS DE PREVENCIN PRIMARIA O SECUNDARIA hipertensin arterial esencial hipertensin arterial secundaria insuficiencia cardaca arritmias teraputica antiagregante prevencin primaria de la cardiopata isqumica

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS asma bronquial fibrosis pulmonar

ENFERMEDADES NEUROLGICAS enfermedad de Parkinson epilepsia

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRNICAS Y ENFERMEDADES REUMTICAS gota crnica colitis ulcerosa

ENFERMEDADES OFTALMOLGICAS glaucoma hipertensin ocular

ENFERMEDADES ENDOCRINAS hipertiroidismo hipotiroidismo dislipemia

MED

ICA

MEN

TOS


cobertura de medicamentos al 100%

Las obras sociales tienen la obligacin de brindar a sus benefi ciarios la cobertura al 100% en los siguientes medi-camentos:

Eritropoyetina destinada al tratamiento de la insufi ciencia renal crnica.

Dapsona destinada al tratamiento de lepra en cualquiera de sus formas clnicas.

Medicamentos para uso oncolgico segn protocolos on-colgicos aprobados por la autoridad de aplicacin.

Medicacin destinada a la prevencin y tratamiento de los vmitos inducidos por quimioterapia.

Medicacin analgsica destinada al manejo del dolor de pacientes oncolgicos.

Drogas para el tratamiento de la tuberculosis. Cobertura de insulina (diabetes). Piridostigmina (comprimidos por 60 mg.), destinado al tratamiento de la miastenia gravis y en la dosis diaria ne-cesaria para cada caso.

Anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre y anticonceptivos orales segn normativa vigente.

Condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas.

Medicamentos especfi cos para tratamientos en discapacidad.


PARA TENER EN CUENTA:

Solicite la prescripcin de medicamentos incluidos en el Formulario Teraputico del PMO.

Verifique que su mdico u odontlogo prescriba los medicamentos por su nombre genrico. De esta manera, podr elegir el producto de su conveniencia, asesorado por el profesional farmacutico.

Sepa que el precio de referencia es el promedio de todos los precios de venta al pblico de los productos que se encuentran a la venta en el mercado farmacutico, con el mismo principio activo, forma farmacu-tica y concentracin.

En ningn caso las obras sociales o empresas de medicina prepaga, a travs de sus farmacias prestadoras (propias o contratadas), podrn invocar vademcum o listados propios que impidan elegir cualquiera de las marcas y presentaciones incluidas en el Formulario Teraputico del PMO.

Algunos medicamentos de alternativa terapetica son de cobertura obligatoria slo en determinadas situaciones clnicas, que deben ser evaluadas por la auditora mdica de la obra social.

DELEGACIONES

12

3

4

9

711

813

12

6 10

5

1. CatamarcaCaseros 812 | San Fernando del Valle de Catamarca03833-435638

2. ChacoRemedios de Escalada 285 | Resistencia03722-422783

3. Crdoba9 de Julio 356 1 piso | Crdoba0351-4221267

4. CorrientesRivadavia 1245 | Corrientes03783-421029

5. Entre RosPablo Echage 661 | Paran0343-4233461

6. JujuySan Martn 61 | San Salvador de Jujuy0388-4226439

7. MendozaEspaa 1425 2 piso | Mendoza0261-4291156

8. MisionesJunn 2331 | Posadas03752-434384

9. Ro NegroMoreno 520 | Viedma02920-422420

10. SaltaGemes 125 | Salta0387-4310684

11. San LuisFalucho 830 | San Luis02652-423644

12. Santiago del EsteroIndependencia 1549 | Santiago del Estero0385-4222614

13. TucumnAvenida del Lbano 956 | San Miguel de Tucumn0381-4330841

14. NeuqunAv. Argentina 1075 Monoblock C | Neuqun0299-4424118

PRXIMAMENTE

15. San JuanSanta Fe 179 (Oeste) | San Juan0264-4226140

16. Santa FeObispo Gelabert 2964 | Santa Fe0342-4522468

16

14

15

Av. Presidente Roque Senz Pea 530 Ciudad Autnoma de Buenos Aires

y delegaciones en el interior del pas

0800-222-SALUD( 7 2 5 8 3 )

www.sssalud.gov.arLnea gratuita

CENTRO DE ATENCIN PERSONAL

CENTRO DE ATENCIN TELEFNICO

CENTRO DE ATENCIN VIRTUAL

N U E S T R O S T R M I T E S S O N G R AT U I T O S

fe de erratas

Pgina 16, Opcin de Cambio para benefi ciarios de obras sociales sindicales: 5 punto, debe decir: La misma se efectiviza el primer da del tercer mes posterior a la presentacin de la solicitud. Durante

dicho perodo la obra social de origen debe otorgar al afi liado la prestacin mdica correspondiente.

Contratapa, Delegacin 16, debe decir:16. Santa Fe | Obispo Gelabert 2964 | Santa Fe

fe de erratas




fe de erratas




fe de erratas




fe de erratas




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Manual Del Beneficiario de Obras Sociales(2011 EN VIGENCIA)

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