PRIMED S.A. - PRIMEDIC SALUD

Calle 46 Nº840

La Plata

Integrante 01 02 03 04 05 06 07

Sexo

Edad

Altura

Peso

ParentescoNombre y

Apellido

SI/ NO QUIEN/ES FECHA

FIRMA:Página 1 de 3

05- ALTERACIONES

PLEUROPULMONARES, ASMA,

BRONQUITIS CRONICA,

INFECCIONES, ETC.

04- DIABETES, GOTA,

ALTERACIONES DE LA

TIROIDES, OBESIDAD

MARCADA, SE APLICA

INSULINA?

03- AFECCIONES DE NARIZ,

GARGANTA U OIDO.

ADENOIDES, TUMORES DE

CUERDAS VOCALES,

SORDERAS, ETC.

CUESTIONARIO BREVE DETALLE

01- ANTECEDENTES

NEUROLOGICOS Y

PSIQUIATRICOS

CONVULSIONES, DESMAYOS,

INESTABILIDAD, MAREOS,

PARALISIS, TRANSTORNOS DEL

HABLA.

02- ALTERACIONES VISUALES,

MIOPIAS, ESTRABISMOS,

GLAUCOMA, PROBLEMAS DE

RETINA, CORNEA, ETC.

ALTA DE BENEFICIARIODECLARACION JURADA DE ENFERMEDADES, INTERNACIONES, OPERACIONES Y

ACCIDENTES ANTERIORES A LA AFILIACION.

CUESTIONARIO: Responder con referencia al titular e integrantes del grupo familiar.

ACLARACIONES: Detalles de secuelas existentes o complicaciones por enfermedades, accidentes o cirugías.

Complete con letra de imprenta sin omitir ninguna respuesta. (Ver que cada punto comprende diferentes afecciones).

Nº de Solicitud Fecha de Solicitud Fecha de Ingreso Nº de Afiliado

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SI/ NO QUIEN/ES FECHA

FIRMA:

15- FUE USTED O ALGUN OTRO

INTEGRANTE DE SU GRUPO

FAMILIAR SOCIO/A CON

ATERIORIDAD? RECUERDA

EL NUMERO?

14- ESTAN ACTUALMENTE

BAJO CONTROL O

TRATAMIENTO MEDICO O

PSICOLOGICO? LO HAN

ESTADO EN LOS ULTIMOS DOS

AÑOS?

Página 2 de 3

11- AFECCIONES

GINECOLOGICAS Y

OBSTETRICIA, OVARIOS,

UTERO, GENITALES, ABORTOS,

ETC.

13- ENFERMEDADES

CONGENITAS O HEREDITARIAS,

ENFERMEDADES

INMUNOLOGICAS Y

DEGENERATIVAS,

ENFERMEDADES DE LA PIEL,

PSORIASIS, ETC.

12- AFECCIONES MUSCULARES

Y/O DE LOS HUESOS,

COLUMNA, CADERA, RODILLA,

MANOS, ETC.

09- ALTERACIONES DE LA

SANGRE, ANEMIAS,

LEUCEMIAS, LINFOMAS,

AFECCIONES DE LOS

GANGLIOS.

10- ALTERACIONES RENALES,

DE LA VEJIGA, PROSTATA,

GENITALES, INFECCIONES,

QUISTES, TUMORES.

07- ANGINA DE PECHO,

SOPLOS, INFARTO, ARRITMIAS,

HIPERTENSIÓN ARTERIAL,

VARICES, CANSANCIO, ETC.

08- ALTERACIONES

DIGESTIVAS, ULCERA,

GASTRITIS, HERNIAS,

VESICULA, HEPATITIS, ETC.

CUESTIONARIO BREVE DETALLE

06- NODULOS, QUISTES,

TUMORES DE MAMA.

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SI/ NO QUIEN/ES FECHA

Firma y aclaración del Titular Firma y aclaración del Conyuge

Tipo y Nº de Documento Tipo y Nº de Documento

Página 3 de 3

DIRECCION PARTICULAR: ________________________________ LABORAL: ________________________________

TEL PARTICULAR: ______________________________________ HORARIO: ________________________________

TEL LABORAL: _________________________________________ HORARIO: ________________________________

E-MAIL: ______________________________________________ TEL CELULAR: _____________________________

19- QUE TIPO DE ESTUDIOS,

DIAGNOSTICO Y/O CONTROL

SE HA REALIZADO EN LOS

ULTIMOS DOS AÑOS?

CUESTIONARIO BREVE DETALLE

16- ALGUN MIEMBRO DEL

GRUPO FAMILIAR CONSUME

MEDICAMENTOS? INDIQUE

DOSIS Y FRECUENCIA

18- POSEE ALGUN MIEMBRO

DEL GRUPO FAMILIAR ALGUN

TIPO DE DISCAPACIDAD?

CUAL?

17- ALGUN MIEMBRO DEL

GRUPO FAMILIAR ESTA

EMBARAZADA O CON

PRESUNCION DE EMBARAZO?

En mi carácter de solicitante declaro bajo juramento conocer y aceptar que soy personalmente responsable por la información suministrada en la

presente declaración jurada, como así también por la correspondiente a cada uno de los integrantes del Grupo Familiar a mi cargo. A tal fin acepto de

total conformidad que la solicitud de ingreso sea considerada unitaria y la falsedad y/u omisión y/o inexactitud en la declaración jurada en los términos

del art. 961, 1061 siguientes y concordantes del Código Civil y Comercial de la Nación, genere sin más el derecho resolutorio de la contratación,

previsto en el art. 9 de la Ley 26,682 y en su decreto reglamentario 1933/2011, para todos los usuarios consignados en la solicitud de ingreso; a tal

efecto declaro conocer que la sola omisión de enfermedades o estados de situación no declarados, constituye la falsedad de mi declaración.

Por otra parte, acepto sin reservas que ante la falsedad de la presente declaración jurada de salud PRIMEDIC SALUD tendrá el derecho de exigirme

la restitución del costo de las prestaciones otorgadas en infracción, como así también tendrá derecho al ejercicio de las acciones civiles y/o penales

que por la citada falsedad pudieran corresponder. Así mismo, declaro bajo juramento que acepto que la presente declaración jurada implica autorizar

en forma irrevocable a PRIMEDIC SALUD a solicitar cuanta información estime pertinente a los fines del efectivo control y verificación de los datos

aquí consignados. Dicha facultad incluye la presentación de estudios médicos a cargo del aspirante; y entre otros, la renuncia al amparo en el secreto

profesional y el relevamiento del mismo a los médicos y/o todo otro prestador de salud que me hubiera tratado con anterioridad y posterioridad a la

fecha de solicitud de ingreso; como así también la conformidad irrevocable para que sean exhibidas a PRIMEDIC SALUD y/o profesionales y/o instituciones

a través de los cuales brinda cobertura médico asistencial, sus historias clínicas, antecedentes y toda otra documentación relacionada con la ejecución de

las prestaciones a cargo de PRIMEDIC SALUD. En el supuesto de ser los prestadores los que se negasen a suministrar información, me obligo a requerirla y

proveerla a PRIMEDIC SALUD dentro de un plazo máximo de 72 horas de requerida. Por último según me fuera debidamente explicado, declaro bajo

juramento que acepto sin reservas que PRIMEDIC SALUD no cubra las enfermedades preexistentes, salvo que en mi calidad de afiliado abone los valores

diferenciales que oportunamente se pacten.