MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA

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medicina, es que las cosas no son absolutas, siempre hay excepciones. Por ejemplo: El estudio de un enfermo se inicia con la

anamnesis, pero puede ocurrir que nos enfrentemos

a una paciente comprometido de conciencia,

en coma, y, ms an sin familiares

que nos relaten la historia; nos veremos

obligados a iniciar el estudio con

el examen fsico. Y la anamnesis

queda para segunda instancia,

esto no es lo habitual, no

es lo ms frecuente...

pero puede ocurrir.

Adems de no ser absoluta, la medicina es lgica, tan lgica, que generalmente...

"SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA ... Y SE BUSCA LO QUE SE SABE

"SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA Y

SE BUSCA LO QUE SE SABE"

Lo anterior constituye una de las bases fundamentales, los cimientos de la medicina

LA SEMIOLOGIA NO ES MAS QUE UNIFICAR

TERMINOS, HABLAR EN EL MISMO IDIOMA, EXAMINAR

DE UN MODO DETERMINADO, APRENDER A

OBSERVAR Y DESCRIBIR, A COMPARAR,

PARA DESPUES CONCLUIR.

Por otro lado, cabe recordar que nos enfrentamos a un individuo y debemos orientarnos segn las caractersticas propias de l; no de la generalidad, ejemplo:

Dos personas de igual sexo y edad pueden presentar ictericia (coloracin amarilla de piel y escleras) dolor abdominal y fiebre, pero al indagar en la historia y, al realizar el examen fsico podremos concluir que el uno tiene una patologa diferente al otro (Colangitis - Hepatitis).

Semiologa es observar, tocar, mirar, oler, palpar, or, volver

a or, describir, volver a mirar... concluir... y volver a examinar.

"EL QUE ESTUDIA... SABE;

EL QUE ESTUDIO MAS...

.... SABE MAS"

Profesor Dr. Santiago Jarpa

Historia ClnicaLa historia clnica la confeccionamos al lado del enfermo, es decir, con el interrogatorio de las causas que motivaron su consulta, su hospitalizacin; la CARACTERIZACIN DE CADA UNO DE SUS SNTOMAS. Junto a esto sus antecedentes, enfermedades previas, hbitos, caractersticas de su hbitat; luego desarrollaremos el EXAMEN FSICO, que siempre...

SIEMPRE! debe ser exhaustivo, objetivo, detallado... SIEMPRE!

Con la historia clnica estamos en condiciones de plantear una hiptesis diagnstica en ms del 80% de los casos; el laboratorio slo nos va a ayudar a CONFIRMAR o DESCARTAR nuestra hiptesis diagnstica.

EL PACIENTE... POR QU ESTA

AQU AHORA?

ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS PROXIMA

Es la historia ORDENADA de los sntomas que motivaron la consulta y/o la hospitalizacin, es decir, la historia ACTUAL.

Las causas que con mayor frecuencia llevan a consultar son:

DOLOR

SENSACION FEBRIL

HEMORRAGIAS

Las causas que motivan la consulta son, en general subjetivas, lo que "siente" el enfermo, estos son SINTOMAS; en cambio, lo que vemos, tocamos, medimos, escuchamos, olemos .... lo OBJETIVO , son los SIGNOS.

Ej.: SNTOMAS

SIGNOSDolor

Pulso Celler

Cefalea

Polipnea 48 por min

Disnea

Chapa mitrlica

Sensacin febrilIctericia

Analizaremos en detalla Uno de los sntomas ms caractersticos

DOLOR

"Sensacin subjetiva de malestar"

Debemos CARACTERIZARLO en relacin a:

Ubicacin anatmica

Irradiaciones

Forma de inicio

Intensidad (Comparado con..)

Cronologa

Relacin con...

Tipo

Ejemplo:

Dolor epigstrico, que se irradia a fosa ilaca derecha; de comienzo brusco, sin relacin a ingesta alimentaria, de intensidad progresiva, que apareci: hace 36 hrs., no se alivia con cambios de posicin, es de tipo urente, se acompaa de vmitos biliosos, y progresivo compromiso del estado general por lo que consulta.

En el ejemplo dado, subraye los trminos que no comprenda, antelos y con su monitor aclare su significado:

En relacin al TIPO de dolor, este puede ser:

a) URENTE: Sensacin de ardor, de quemadura

Ej: Sndrome ulceroso

Herpes Zoster

b) COLICO: Sobre una sensacin dolorosa, aparecen crisis de mayor intensidad sin llegar

a desaparecer.

Propios de contractura espasmdica de una viscera hueca ("Retorcijn").

Ej: Clico ureteral

Clico vesicular

Nota: es impropio hablar de "Clico heptico" porque el hgado no es una viscera hueca si lo escucha.. no lo oiga!

c) OPRESIVO: Sensacin de tener un gran peso sobre el rea afectada, lo refiere como "apretamiento", "presin".

Ejemplo:

Dolor opresivo de la regin anterotorcica que aparece con el esfuerzo y desaparece con el reposo (Tpico del angor pectoris, o angina de pecho).

Describa y de ejemplos de los siguientes tipos de dolor:

d) PUNZANTE:

e) LANCINANTE:

f) TEREBRANTE:

Ejemplo:

Paciente de sexo femenino, de 63 aos; refiere cuadro de aproximadamente 3 meses de evolucin caracterizado por crisis de dolor anterotorcico, opresivo, irradiado a cuello, que aparece en relacin a esfuerzos o stress emocional, se acompaa de angustia y cede con el reposo; su duracin mxima ha sido de 5 minutos.

Durante los ltimos 15 das aparece en forma ms frecuente, incluso estando en reposo, y nota que es de mayor duracin.

Hace ms o menos 24 horas, en relacin a esfuerzo (Transporta caja de 10 kg. de peso) aparece el dolor opresivo, de igual localizacin pero que adems se irradia a mandbula y ambos hombros, se acompaa de palpitaciones, sudoracin, sensacin de "muerte inminente", disnea de reposo, y, recin a los 45 minutos de iniciado, disminuye en intensidad. Familiares la notan plida y con coloracin violcea de labios y uas por lo que la traen al Servicio de Urgencia donde se decide su hospitalizacin.

(Subraye los trminos que no comprenda)

Anote los trminos que no conoce y aclare el significado con su monitor:

En el ejemplo, se darn cuenta, que la historia del dolor, CRONOLOGICAMENTE se divide en:

a) Desde hace 3 meses... hasta 15 das

b) Desde hace 15 das... hasta 24 hrs.

c) Desde hace 24 hrs.... hasta la consulta

... y, el mismo dolor, anterotorcico, opresivo, va cambiando sus caractersticas en el tiempo...

a) Corresponde a un angor estable posiblemente,

b) a un angor inestable y

c) a un infarto agudo del miocardio (posiblemente)

(no use el trmino "Probablemente" porque ... lo que describe debera probarlo!)

RECUERDE que en medicina no hay elementos absolutos, y, un Infarto agudo al Miocardio puede presentarse sin dolor, o solo como disnea, o diaforsis (sudoracin)... o muerte sbita. Es por eso que se habla de "EQUIVALENTES ANGINOSOS"; es decir, en lugar de dolor opresivo anterotorcico se puede presentar:

- Disnea

-Sincope

- Palidez

-Intranquilidad

- Sudoracin

-Muerte sbita

- Palpitaciones

-etc.

Anote aqu sus comentarios:

Conozcamos ms sntomas:

- FOTOPSIAS

:

XANTOPSIAS:

XEROSTOMIA:

DISFAGIA

:

ODINOFAGIA:

AMAUROSIS:

PIROSIS

:

TINITUS

:

HIPOACUSIA:

- DIPLOPIA

:

- ANOSMIA

:

- HEMATEMESIS:

- DIAFORESIS:

- EPIFORA

:

SINCOPE

:

Veamos ahora, un SIGNO, es decir un elemento OBJETIVO que encontramos al examen fsico, de laboratorio o imagenolgico del paciente:

FIEBRE

Definicin (complete):

OJO: Si durante la anamnesis surge el trmino "fiebre" y el paciente no ha objetivado la temperatura con un termmetro, hablaremos de "sensacin febril no cuantificada", y entonces pasa a ser un SINTOMA.

La temperatura corporal aumenta en situaciones de procesos inflamatorios sean infecciosos o no, tumores, post traumatismos, o bien, puede ser "FACTICIA"; es por eso que debemos objetivar nosotros mismos la temperatura y observar si tiene o no un comportamiento caracterstico.

Debemos caracterizarlo en:

- Grados centgrados (C)

- Hora del da en que se mide

- Se acompaa o no de otro sntoma?

- Segmento corporal donde se mide (oral, axilar, rectal).

TIPOS DE FIEBRE:

(complete)

A) SEPTICA

B) ONDULANTE

C) CONTINUA

D)

E)

... y como en medicina no existe lo ABSOLUTO, perfectamente una tifoidea puede cursar afebril, o una neumona con fiebre continua... RECUERDE que existe una VARIABILIDAD individual.

Ejemplo:

Paciente de sexo masculino, de 23 aos, que no recuerda antecedentes mrbidos importantes. Hace 4 das, inicia cuadro de instalacin sbita caracterizado por cefalea holocrnea, pulstil, vespertina, que no se acompaa de sensacin nauseosa pero s de sensacin febril que no cuantifica, lo nota como calor y rubor facial; la cefalea y sensacin febril duran ms o menos 4 horas y ceden progresivamente para reaparecer, de mayor intensidad, 24 horas despus, a lo anterior se agrega mialgias generalizados y xerostoma; hay gran compromiso del estado general, astenia, adinamia, anorexia, y hoy, se agrega dolor abdominal, difuso, de tipo clico, de intensidad progresiva, hasta hacerse continuo; hay aumento de ruidos abdominales, y la sensacin febril es continua, sin lograr desaparecer; sus familiares lo notan desorientado por lo que es trado a A.P. y se decide su hospitalizacin inmediata.

I) Enumere los Sntomas que encuentra en el ejemplo:

1)

5)

9)

2)

6)

10)

3)

7)

4) 8)

II) Segn lo que intuye, Cul(es) es(son) el sntoma(s) cardinal?

III) Qu situacin motiv la consulta?

IV) Qu otros datos le gustara conocer? Justifique

BIEN, el paciente se presente con un cuadro ms o menos caracterstico de una Salmonellosis o fiebre Tifoidea, seguramente complicada con una perforacin intestinal que causa una peritonitis aguda difusa y esto, condiciona una SEPSIS con el consiguiente compromiso de conciencia.

Diagrama de flujo que explica los sntomas del ejemplo dado.

Ingesta

contaminada

Salmonellosis

con Salmonella

Cefalea

Sangre

fiebre

Ndulos linfticos

Intestinales

(Peyer)

Inflamacin

Dolor abdominal

Anorexia

Friabilidad de la

Mucosa intestinal

Enterorragia

Perforacin

Dolor abdominal

Intestinal

Paso contenido

intestinal a

Peritoneo

Peritonitis

Postracin

Sangre

Sepsis SNC desorientacin

Rin

oliguria

Coagulacin hemorragia

Pulmn

disnea

(No memorice el diagrama, solo conzcalo)

A RAIZ DEL EJEMPLO ANTERIOR...

RECUERDE!!!- No todas las tifoideas se presentan como en el ejemplo; as, no

todas se complican.-

- No todas las peritonitis son causadas por perforacin intestinal por

tifoidea.-

- No todas las sepsis son causadas por peritonitis.-

etc, etc, etc...

o sea, nada es absoluto

Hasta ahora, hemos revisado el concepto

de SINTOMA y el de SIGNO, vamos a continuar con

ejemplos para que ustedes se acostumbren a la

terminologa, sntesis, redaccin, priorizacin, etc...

CRONOLOGIA:

El "orden cronolgico" es, tal vez, un elemento fundamental en la "organizacin" de los sntomas que nos relata el enfermo.

Para ayudarse, Ud. puede usar esquemas:

NOV. 91

91

ENE.92

FEB. 92

MAR. 92

INGRESO

Ejemplo:

"Su cuadro actual se inici en Nov., con dolo epigstrico de tipo clico, post prandial precoz, de intensidad moderada, irradiado a dorso y ceda espontneamente para reaparecer tras ingesta alimentaria. En Dic. nota coloracin amarilla de piel y escleras, das despus, nota emisin de orina oscuras ("como Coca-Cola"); a mediados de Dic el dolor se hace constante, mantenido, no se relaciona con alimentos ; se agrega marcada anorexia no selectiva; se agregan vmitos alimentarios que calman ligeramente el dolor; el compromiso del estado general es progresivo hasta llegar a la postracin; slo ingiere lquidos.

... Durante la tercera semana de Febrero aparece sensacin febril cuantificada hasta 39C, que se mantiene da y noche sin bajar de los 38C; se acompaa de diaforesis y mayor compromiso del estado general.

El 3 de marzo nota deposiciones negro-alquitranadas, de consistencia pastosa, con frecuencia de 1 en el da y 2 en la noche; al da siguiente sensacin nauseosa seguida de hematemesis de ms o menos 250 cc, es evaluado en domicilio y se decide su hospitalizacin.

a) Sntoma cardinal o

Sntoma eje:

DOLOR ABDOMINAL

Sntoma que motiv

la consulta:

HEMATEMESIS

c) Hipotesis dg: 1. Deshidratacin severa

2. Anemia aguda

3. Hemorragia digestiva alta

4. Sndrome ictrico: Ictericia obstructiva

Coledocolitiasis?

Colangitis?

Necropsia : - Cncer de cabeza de pncreas con metstasis

peritoneales, hepticas y pulmonares

- Bronconeumonias bilateral

- Gastritis hemorrgica. Mltiples lceras de stress.

(caso real)

ANOTE LAS DUDAS

QUE LE INTRAQUILIZAN

CON RESPECTO AL CASO PRESENTADO

Y CONSULTELAS

CON SU MONITOR

SI LE ES DIFICIL LA COMPRENSION

NO SE ANGUSTIE!!

SU MONITOR SABRA COMO HACERLO FACIL

Definamos trminos:

. Hematemesis:

Vmitos de sangre (Proveniente tubo digestivo)

. Melena:

Deposiciones negro-alquitranadas, pastosas

(sangre digerida)*

Traduce hemorragia digestiva alta.

. Hemorragia digestiva alta: Sangramiento del tracto digestivo por sobre el

ngulo del Treitz o duodeno-yeyunal

Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva Alta:

- Vrices esofgicas (traducen generalmente hipertensin portal)

- Desgarros mucosa esofgica post-vmitos (Mallory - Weiss)

- Perforacin esofgica (espontnea o Sd. de Boerheave)

- Esofagitis

- Gastritis hemorrgica o medicamentosa (aspirina, antiinflamatorios no esteroidales, corticoides, alcohol, etc.)

- Ulcera gstrica

- Cncer gstrico

- Ulcera duodenal

- Duodenitis

- Ulceras de stress

- Fstula bilio digestiva

- Otras

* "En ocasiones, se agrega a las caractersticas de las deposiciones "de mal olor"...

Existirn las deposiciones de buen olor?"

VAMOS A LO PRACTICO

QUE PREGUNTAR?

COMO PREGUNTAR ??

PRIMERO... el enfermo DEBE

entender su pregunta...

... Si no la entiende...

y al no comprender qu le pregunta...

puede responder S slo por deferencia hacia Ud.!

DOLOR

DISNEA

CEFALEA

ICTERICIA

DIARREA

HEMATURIA

FIEBRE

DESDE CUANDO?ALGUIEN MAS TIENE

LO MISMO EN SU

FAMILIA?

PRURITO

SE ACOMPAA

LE PICAN LOS

DE FIEBRE?

OJOS?

A QUE HORA

APARECIERON

HA BAJADO

DEL DIA ES

LESIONES EN LA

DE PESO?

MAS INTENSO?

PIEL?

TIENE

SUDORACION

NOCTURNA?

LE SANGRAN LE DUELE LA

LAS ENCIAS? GARGANTA?

LE HAN NOTADO LA

PIEL O LOS OJOS DE

COLOR AMARILLO?

ORINAS

OSCURAS? COMO TE

CARGADO?

COMO COCA-COLA

O BILZ?

NOTA LA ORINA

DE COLOR DISTINTO

A LO HABITUAL?

DESDE

CUANDO?

LO RELACIONA

CON ALGUN

ALIMENTO O BEBIDA

ORINA DE

PEQUEAS

CANTIDADES Y

A C/MOMENTO?

DISURIA

LE

QUEDA CON

CUESTA

TIENE FACIL

SENSACION DE

INICIAR LA ES AL ACCESO AL

VEJIGA LLENA?

MICCION? TERMINARWC?

DE ORINAR?

QUE

LA ORINA

QUEDA CON

RELACION

ES MAS TURBIA DESEOS DE

TIENE CON LA

QUE ANTES?

SEGUIR

ACTIVIDAD

ORINANDO?

SEXUAL?

LO HA

TENIDO

RECONOCE

ANTES?

UN OLOR

NO HABITUAL

EN LA

TIENE

DOLOR

ORINA?FIEBRE O

LUMBAR?

CUANTOS

CALOFRIOS?

PARTOS HA

TENIDO?

HA LA

CUANTO

CANTIDAD DE

LIQUIDO HAY

ORINA (VOL)

INGIERE ELEMENTOS

EN 24 HRS?

AL DIA? EN LA ORINA,

COMO

ARENILLA O COAGULOS?

DESDE

CUANDO?

FUE PRIMERO

PARA SOLIDOS?

HAN

APARECIDO

LESIONES EN LA

CUANTOS

BOCA, COMO SEMOLA?

KILOS DE PESO

HA

UN ULTIMO AO?

DISFAGIA

HA SUFRIDO DE

LE

NEUMONIAS

LE

CUESTA

ULTIMAMENTE?

DUELE LA

TRAGAR EL

GARGANTA PARA

AGUA?

TRAGAR?

SUFRE

DE "ASMA?

LE VIENEN

HA TENIDO

FRECUENTES

VOMITOS CON

ACCESOS DE TOS??

SANGRE?

ES MAYOR

HA TENIDO

AL

DEPOSICIONES DE

ACOSTARSE?

COLOR NENGRO COMO

EL ALQUITRAN?

RECAPITULACION:

La anamnesis prxima es la investigacin detallada del (los) sntomas (s) que motiva ( n ) la consulta o la hospitalizacin.

La anamnesis prxima es la historia ordenada de los sntomas, el orden puede ser cronolgico.

Cada uno de los sntomas debe ser exhaustivamente detallado, caracterizado, individualizado y relacionado con otros sntomas.

La anamnesis busca traducir el lenguaje del paciente en un lenguaje tcnico-clnico-universal-ordenado.

La anamnesis prxima debe ser clara, precisa, ordenada cronolgicamente, priorizada, legible, sinttica, comprensible.

Generalmente en la anamnesis prxima no se consigna diagnsticos, salvo que se relacionen directamente con la situacin actual.

Si un sntoma...

...Parece no relacionado...

...con los otros...

...igual anlisis merece...

...ya que puede constituir...

...elemento importante de la...

... UNIDAD DIAGNOSTICA

CURIOSIDADES ANECDOTICAS

El mdico interroga al paciente hospitalizado

M: ha obrado de color negro?

P: Si doctor, precisamente hace 2 das...

M: Era como alquitrn?

P: Justo doctor, igual, igual...

El mdico pregunta al alumno...

M: Por qu Ud. no me cont que el enfermo present melena?

A: (al paciente)... seor, present Ud. melena??

P: Nooo

M: Seor, obr Ud. negro como el alquitrn?

P: Siii...

M: (Al almuno)... !!

P: ?

M = MdicoP = Paciente

A = Alumno

EJEMPLO CLINICO "ANAMNESIS PROXIMA"

Paciente de sexo masculino, de 43 aos de edad cuyo cuadro actual se haba iniciado ms o menos 6 semanas en que, posterior a transgresin alimentaria, inicia dolor EPIGASTRICO, de tipo puntada, que luego se irradia a hipocondrio derecho y se hace de tipo clico, cede parcialmente con "hierbas" reapareciendo pocas horas despus. Nota aparicin de color amarillo de piel y escleras; al da siguiente calofros importante, con temperatura axilar cuantificada hasta 39C , se acompaa de vmitos amargos, post prandiales precoces; 4 das ms tarde nota movimientos intestinales audibles ,dolor clico abdominal, inminencia defecatoria y deposiciones negro alquitranadas; dos das ms tarde meteorismo importante que incluso le impide la inspiracin profunda. Luego reaparecen calofros, sensacin febril, vmitos, inicialmente cidos oscuros de mal olor.

El meteorismo abdominal pasa a constituirse en un dolor difuso, constante, que se exacerba con la tos. Consulta en AP y se hospitaliza de inmediato.

(Seale los trminos que desconozca).

FLUJOGRAMA QUE EXPLICA SINTOMAS:

LITIASIS

COLECISTITIS AG

TRANGRESION COLECISTITS CR DOLOR

ATRAE EPIPLON Y

ALIMENTARIA

ASAS INTETINALES

REAGUDIZACION

INFLAMACION

LOCAL

RETRACCION

DISTENSION

ASAS SE ADHIEREN

VESICULAR

A V. BILIAR

OBSTRUCCION

COMPRESION

ICTERICIA

NECROSIS DE

PAREDES

COMUNICACIN

LUMEN INTESTINAL

CON V. BILIAR

FISTULA

HEMORRAGIA

DIGESTIVA

VOMITOS

CALCULO

ATRAVIESA

INFECCION

DIAMETRO

LUMEN

LUMEN

INTESTINAL

COLANGITIS

ILEO

OBSTRUCCION

METEORISMO

SEPSIS INSUF.

BILIAR

INTESTINAL

HEPATICA

INGESTA

LIQUIDOS

HIPOVOLEMIA

POR AHORA, NO INTENTE MEMORIZAR

NI CONFECCIONAR DIAGRAMAS DE FLUJO

(TODO A SU TIEMPO)

SINDROME

Conjunto de sntomas y signos de MULTIPLES causas

El Sndrome no constituye Diagnstico, debemos indagar y encontrar

su causa, su etiologa.

Ejemplos

SINDROME ANEMICO

SINDROME PURPURICO

SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL

SINDROME ICTERICO

SINDROME EDEMATOSO

SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR

SINDROME DE OCUPAMIENTO PLEURAL

...ASCITICO, FEBRIL, DIARREICO,

NEFROTICO, NEFRITICO, ETC.

UN SINDROME

PUEDE SER

CONDICIONANTE

DE OTRO SINDROMEEj.: Sndrome edematoso

puede ser

condicionado por

un sndrome nefrtico

COMPLETE

SINDROME NEF TICO

SINDROME NEF TICO

. HIPERTENSION

. EDEMA

ARTERIAL

. HEMATURIA

. PROTEINURIA

. .....................................

. ..................................

ANAMNESIS REMOTA

Elementos a consignar:

1) Antecedentes mrbidos de importancia

2) Hbitos: Tabaco

Frecuencia Miccional

Alcohol

Evacuacin Intestinal

Drogas

Alimentarios

SEXUALES Otros

3) Gineco Obsttricos

Edad menarquia:

Edad menopausia:

Fecha ltima regla:

Ritmo Menstrual: Duracin / ciclo

Dismenorrea grados = I leve

= II analgsicos

= III reposo

Fecha ltimo Papanicolau

Sangrado post menstrual

Uso anticonceptivos

Vida sexual activa

N de embarazos N partos N abortos E P AFecha ltimo parto

Cesreas: Causas

Abortos espontneos o provocados

Recin nacido de mayor peso

Enfermedades de transmisin sexual

4) Socio - Econmico - Ambientales

- Estado civil

- N personas que componen ncleo familiar

-N personas que viven en la casa

-Casa habitacin: Material ligero slido

Urbanizacin (luz elctrica, agua potable, alcantarillado)

-Lugar de nacimiento

-Lugares donde ha vivido

-Escolaridad : lee y escribe?

-Laborales

. Trabajo actual

. Trabajos anteriores

Renta mensual aproximada

Previsin

5) Antecedentes familiares (enfermedades crnicas, infecciosas, causas de muerte)

-Padre

- Hermanos

- Madre

- Hijos

HTA ( )

Diabetes Mellitus ( )

Cardiopatas ( )

Epilepsias ( )

Ca ( )

TBC ( )

Medicamentos

Alimentos

ALERGIAS

Ropas

Vegetales

Otros

Vacunas

DETALLAMOS ALGO MAS EN

LO QUE SE REFIERE A

LOS ANTECEDENTES MORBIDOS

Y HABITOS

En el rubro Antecedentes Mrbidos de importancia deben quedar consignados todas aquellas patologas que, motivaron hospitalizacin y/o requieren reposo prolongado y/o motivan intervencin quirrgica.

Debe seguirse un orden cronolgico.

Ejemplo:

- Niez (no recuerda edad): fractura clavcula izquierda por traumatismo.

tratada en hospital x.

- 1970 Colecistectomia

- 1980 Herniorrafia hernia incicional-abdominal

- 1984 Se diagnostica HTA (cefalea, tinitus); actualmente en tto. Con: xxx y

control regular

- 1987 Accidente cerebrovascular, secuela hemiplejia izquierda

- 1989 Bronconeumonia Bilateral hospital x.

Ud. Podr ocasionalmente escuchar trminos que no comprende, por ejemplo:

Sombra de pulmn

TBC pulmonar

Gota coral

Crisis convulsiva

Reumatismo al corazn

Enfermedad reumtica

Reuma

Cualquier Artropata que comprometa manos

Aire al ojo

Conjuntivitis

Hbitos:

a) Tabaco : Consignar tipo (cigarrillo, pipa, etc.)

Cantidad: 20 cigarrillos/da por ejemplo

Data : Desde los 18 aos y hasta hace un mes

b) Alcohol : Cantidad

Grado alcohlico (Cerveza-Vino- Vodka, etc...)

Frecuencia: 1 vez al mes hasta la embriaguez

Aproximadamente cada 8 meses, inicia crisis y no puede parar

c) Drogas: Psicotropos u otros auto medicados

Ej.: diazepam Fluritraepam Aspirina

dosis da data- frecuencia

d)Alimentacin: a. Suscinta encuesta alimentaria

b. Intolerancias (ej. Leche = diarrea)

c. Cantidad

e) Ritmo evacuacin intestinal: Deposiciones diarias

Constipacin de 5-6 das; debe usar laxantes, etc.

f) Ritmo miccional:

Frecuencia miccional da/noche

Ej.: 5/0;3/7

g) Sexuales:

Actitud- conducta (Hetero-Bisexual- Homosexual)

Vida activa- Frecuencia relaciones- uso condn

N parejas ltimo ao.

Preguntar por hbitos sexuales constituye siempre una dificultad en cuanto al lenguaje; debe hacerse en un momento en que existe confianza, ambiente confidencial (aunque sea en la sala de hospitalizacin) y una ADECUADA relacin mdico-paciente.-

Ms adelante detallaremos en este aspecto.

Confeccione ahora, al paciente asignado, una detallada

anamnesis prxima y remota; si puede hacerlo a ms de

un paciente... Hgalo!

EXAMEN FISICO

Es indudable que constituye una base de extrema importancia en la historia clnica; y no existe justificacin alguna para no realizarlo. Por lo anterior debe hacerse siempre, siguiendo un orden, y siempre el mismo as no nos olvidaremos de examinar ningn segmento ...

Ninguno!!

Resulta obvio mencionar que es fundamental examinar al paciente en un ambiente cmodo, con temperatura ambiental adecuada, con la privacidad necesaria, etc... Pero, si las condiciones ptimas no estn ....igual! debe examinar adecundose a las condiciones que el medio le ofrezca..

Para sistematizar la ejecucin del examen fsico, lo dividiremos en:

a) General

b) Segmentario

EXAMEN FISICO GENERAL

1. Posicin y Decbito

2. Actitud y Deambulacin

3. Facies y expresin de la fisonoma

4. Conciencia

5. Constitucin y estado nutritivo

6. Piel y Fanreos

7. Sistema Linftico

8. Temperatura

9. Pulso

10. Presin Arterial

11. Frecuencia respiratoria

Sin definir cada uno de los parmetros, daremos algunos ejemplos, las alternativas que encontramos con mayor frecuencia.

1.- POSICION Y DECUBITO- Decbito dorsal-activo

- Decbito dorsal-semisentado

- Decbito lateral derecho

- Decbito dorsal semisentado - ortopneico

- Decbito dorsal en gatillo - quieto

- Decbito dorsal en opisttono

- Decbito ventral en rezo mahometano

2.- ACTITUD ( Como se pone de pi frente al examinador?)

equilibrado oscilante inestable

DEAMBULACIN:

Describe lnea recta, paso firme, braceo coordinado

Claudicante

En segador

Deambula con tronco inclinado hacia adelante, en punta de pies, a pequeos pasos, con velocidad In crescendo y detencin abrupta.

Aumenta la base de sustentacin, brazos abiertos, describe lnea Zig Zag.

Claudicante, necesita elementos de apoyo.

3.- FACIES

EXPRESION

Basedowiana

Angustiado

Mixedematosa

Tranquilo

Bultuosa

Ansioso

Hipocrtica

Quejumbroso

Hipocrtica

Verborreico

Caquctica

Aptico

No Caracterstica

Hiperatento

Indiferente

4.- CONCIENCIA

Consciente

Coma

Lcido

Oscuro de conciencia

Orientado en tiempo y espacio

Desorientado

Atingente

Disociado

Consciente

invierte ciclo vigila- sueo

apremio

Somnoliento

por el alta

Obnubilado

Soporoso

Coma

5.- ESTADO NUTRITIVO

Mesomorfo

Ectomorfo

Endomorfo

Longilineo

Picnico

Don Quijote

Sancho Panza

- Adecuado

- Obeso

- Sobrepeso

- Desnutrido

Enflaquecido

Siempre debe consignar : peso talla ndice de masa corporal

6.- PIEL: Plida

Tibia

HmedaTurgente

Rosada

Fra

Seca

Tugor disminuido

Ciantica

Descamativa

Ictrica

Roja

- Con equimosis en sitios de puncin

- Con lesiones eritematosas generalizadas

- Con lesiones eritematosas descamativas circulares, de ms o menos 2 cm. de dimetro borde circinado, pruriginosas y en la cara anterior del trax.

FANEREOS:Uas

Cncavas (coiloniquia)

Convexas (en vidrio de reloj)

Astillas subungueales

Atigradas

Gruesas, amarillas,quebradizas

Onicocriptosis

Pelos

Distribucin:

Androide

Ginecoide

Firme quebradizo

Sin elementos extraos

7.- SISTEMA LINFATICO1) Ubicacin

Supraclavicular izquierdoInguinales bilaterales

2) Dimetro

Ms o menos 3 cms.

Ms o menos 1 cm.

3) Consistencia Dura

Ptrea

Elstica

Normal

4) Adherido a

No

Si

NO

p. Profundos

5) SensibilidadIndoloro Sensible No

6) Piel local

Sin cambios

Sin cambios

Enumere causas de linfoadenopatas generalizadas:

8.- TEMPERATURA36,8C axilar derecha, con axila seca, examinador presente (9:30 hrs. AM)

38,2 axilar izquierda, axila seca, examinador presente (18:00 hrs.)

9.- PULSO

Examinar SIEMPRE en un minuto (y no en 15 segundos y multiplicar por 4).

Examinar radiales, inguinales poplteos, tibiales posteriores.

CARACTERISTICAS DEL PULSO:

FRECUENCIA N de latidos por minuto

= Bradicardia

= Taquicardia

REGULARIDADDistancia igual entre latidos

r=x=y=z=n

r x y z n

Regular

Irregular

IGUALDAD

Todas las ondas tienen igual plenitud

Igual

Alternante

Desigual

TENSION DE LA PARED

Blando: si colapsa fcil

Firme: si no colapsa fcil

AMPLITUD: Altura de las ondas

Normal Filiforme

Celler

Parvus et tardus

SIMETRIA: Es igual en ambas radiales?

(Nemotecnia caractersticas del pulso: FRITAS)

10.- PRESION ARTERIAL

A.- Tcnica (Complete):

B.- Valores Normales

Segn Edad (Complete):

C.- Descripcin

Consignar: 130 / 80 mmHg. Humeral derecha Decbito Dorsal

Cifra

Cifra

Arteria

Posicin

Sstole

Distole

del

Enfermo

11.- FRECUENCIA RESPIRATORIA: En un minuto

Tipos:

Suspiro

a b

a = Inspiracin

b = Espiracin

Si la frecuencia respiratoria es :

Si la frecuencia respiratoria es :

En que situaciones clnicas se encuentra cada una de ellas? (Complete con la ayuda de su monitor)

CUANDO REALICE UN

EXAMEN FISICO, SIEMPRE

CONSIGNE FECHA Y HORA

EN QUE LO REALIZ

EXAMEN SEGMENTARIO

INSPECCION

PALPACION

PERCUSION

AUSCULTACIONEXAMEN FISICO SEGMENTARIO

1. CABEZA

- Normocrneo, Dolicocfalo, Turricfalo

- Cabello: Color, Implantacin, Alopecias, Elementos extraos

- Pliegues frontales: Simtricos?

- Cejas: Cabeza cuerpo - cola

- Ojos: . Pupilas- Isocoria

- Anisocoria

- Arreflcticas

- Reactivas

. Escleras

. Conjuntivas

. Movilidad ocular

. Agudeza visual

. Prpados

. Reflejo fotomotor consensual acomodacin

- Fosas nasales

- Cavidad oral

Mucosas

Piezas dentarias

Lengua

Faringe

- Pabellones auriculares:

Dibuje :

EXOFTALMO

PTOSIS

(El Prpado superior

no topa la cornea)

2. CUELLO:

- Simetra - Movilidad

- Vasos

Yugulares: Paciente en 45

Pulso venoso ( ondas )

A

Donde y como se observa

Ingurgitadas

Onda a can? (Bloqueo A-V III)

Colapso inspiratorio

CartidasVisibles

Danza arterial

Signo de Musset

Soplos

- Tiroides

Tcnica palpatoria: examinador por detrs del enfermo. La yema de sus pulpejos palpan inmediatamente hacia lateral del cartlago y hacer deglutir al paciente (... le puede dar un caramelo por ejemplo) la glndula se desliza entre sus pulpejos y podr notar la presencia de aumento de volumen nodular, difuso, slido, qustico, si hay aumento de volumen = Bocio).

- Ganglios

Conoce los siguientes trminos? bien, defnalos.

. EPIFORA

. LAGOFTALMO

ANOSMIA

PTERIGION

MACROGLOSIA

HALITOSIS

MACROGLOSIA

HALITOSIS

ANISOCORIA

MIOSIS

ESCOTOMAS

MELANOPLAQUIAS

CLOASMAS

XEROSTOMIA

AMAUROSIS

. DIPLOPIA

Consulte con su monitor, o en sus textos y anote el significado.

Consulte a su monitor una causa de cada uno de los elementos sealados.

Ejemplo:

Paciente de sexo femenino de 57 aos quien relata que su actual cuadro se habra iniciado hace ms o menos 8 meses en que nota sensacin de cuerpo extrao ocular bilateral mayor en ojo derecho, nota adems ojo rojo bilateral de predominio vespertino, consulta y se le indica colirio antibitico.

El cuadro se ha hecho cada vez ms frecuente y en la actualidad es a diario, 2 meses despus de i8nicado el cuado nota disminucin del sentido del gusto y xerostoma de predominio nocturno; familiares notan halitosis y se percata de gingivorragia fcil, nota inestabilidad de piezas dentarias progresiva.

Dolor en regin parotidea bilateral y aumento de volumen en igual localizacin, progesivo9 compromiso del estado general y reagudizacin de sus molestias oculares hasta hacer casi imposible la apertura ocular.

A.Remota

- No recuerda otras patologas

- Tabaco (-) OH ocasional

Drogas: Colirio antibiticos SOS

Sin intolerancias, ha aumentado ingesta lquidos por xerostoma

- Menarquia 13 aos, menopausia 42 aos E% P2 A3 espontneos

Recin nacido de mayor peso: 3500 grs.

Ultimo PAP hace 1 ao =N

Sangramiento post menopausico (-)

- Naci en Santiago, siempre ha vivido en Santiago

Duea de casa

Vivienda slida-urbanizada

- HTA (-) Diabetes (-) Epi (-) Ca (-) Cardiopatas (-)

- Familiares: Madre: fallecida accidente trnsito

Padre: Vivo sano

Hermanas: Vivas sanas

Examen Fsico

a) Descbito dorsal, activa cooperadora

b) Actitud equilibrada, Deambulacin en posicin recta, braceo normal.

c) Facies no caracterstica, angustiada

d) Consciente y lcida orientada en tiempo y espacio

e) Mesomorfa Peso = 50 Kg. Talla 1.62

f) Piel rosada, lvedo reticularis en antebrazos y raz de muslos; tibia, turgor y elasticidad normal, disminucin cuadriculado de la piel en los dedos.

g) No palpo adenopatas

h) T axilar = 37C axila derecha

i) Pulso = 96 por minuto, regular, firme, igual y simtrico

j) PA = 160/95 mmHg, humeral derecha en decbito dorsal

k) FR = 18 por minuto

Examen segmentario

a) Cabeza: Normocrneo

Cabello entrecano, bien implantado sin elementos extraos, cejas con disminucin en la cola.

Ojos: isocoria reactiva, escleras con enrojecimiento completo que llega al borde de la cornea, conjuntivas hiperhmicas, al iluminar cornea se aprecia opaca.

Test de Schilmer (+)

Fosas Nasales permeables

Cavidad Oral: lengua roja, papilada, humedad baja, queilitis angular bilateral; osteum conducto de stenson enrojecido

Piezas 7-8-21-23 inestables, halitosis

Partidas aumentadas de volumen bilateral sensibles glndulas submaxilares dem.

HASTA AQUI:..

Sntomas: (enumerar)

Examen fsico:

- Disminucin cola cejas

- Enrojecimiento escleras hasta crnea

- Corneas opacas

- Test de Schilmer (+)

- Aumento volumen glandulas salivales

- Enrojecimiento conducto Stennon (punot de insrercin)

- Inestabilidad piezas dentarias

- Halitosis

... Los hallazgos encontrados en la paciente son sugerentes del sndrome de Sjgren:

Secreciones

Lagrimas

Hipolacrimia

Autoinmune?

Gl. Salivales

Queratitis

(ACS)

Gingivitis

Xerostomia

Inestabilidad piezas dentarias

Halitosis

SIGAMOS CON EL EXAMEN SEGMENTARIO:

TORAX:

- en quilla

Simetra

Deformaciones- pectum excavatum

Movilidad

Dimetrosmayor antero-posterior (aspecto enfisematoso)

mayor lateral

A) MAMAS (Segn Tunner)I Botn mamario

II Pber

III Adulta

IV ...Ha lactado

Simetra Ndulos Secreciones Pezn retrado

Piel de naranja

Externo

Interno

Interno

Externo

Superior

Superior

Inferior

Inferior

Derecho

Izquierdo

Cuadrantes

COMO EXAMINAR?

- Inspeccin : Mirar ( buscando...)

- Palpacin : - Uso del tacto para detectar anormalidades

- La sensibilidad tctil Ud. la puede ejercitar (introduzca varios elementos dentro de una caja e invite a uno de sus compaeros a que trate de reconocer introduciendo slo la mano en la caja : goma de borrar - corcho - dado piedra ).-

- La temperatura de sus manos debe ser adecuada para no despertar reflejos o incomodidad en el paciente.

-Con la palpacin Ud. puede detectar: aumentos de volumen, visceromegalias, impulsividad del choque de la punta del corazn, valorar intensidad de las vibraciones vocales, etc.

La palpacin debe ser realizada siguiendo un orden, siempre el mismo.

Ejemplo: Mama 1 Derecha: cuadranteSupero externo

Infero externo

Infero interno

Supero interno

Axilar

2 Izquierda:

Idem

- Percusin: Emitir un sonido y evaluar su transmisin, intensidad.

Dedo anular izquierdo adherido a la piel, sobre la falange media golpee con el dedo anular derecho.

Ud. podr detectar 2 tipos de sonidos:

Mate (Matidez) : Si golpea slidos o lquidos

Sonoro : Si golpea sobre superficie con aire

Timpnico: (o hipersonoro) sobre superficie con mucho aire.

Sonoro

Aire

Mate

Slido

aire

lquido

lquido

(Area heptica) (Pulmonar) (Ascitis)

Si cambia de posicin al enfermo, puede detectar que la zona que percuti mate ahora ser sonora- y al revs; esto es la matidez desplazable.

Ejemplo: lquido libre peritoreal (ascitis).

- Auscultacin:

"Lo ms importante del fonendoscopio es lo que est entre las olivas"

. Qu ausculta?. Elementos que emitan sonido

. Cmo hacerlo?. Adhiriendo a la piel de la zona, la membrana o la campana del fonendoscopio concentrndose en lo que escucha.

( Evita que tu respiracin golpee sobre las lneas del fonendoscopio ).

Ejemplo:

Se ausculta campo pulmonar derecho; oir el sonido de la inspiracin y el espiratorio.

. Qu oiremos?

a) Ruidos Normales : Murmullo vesicular

Tonos cardacos

b) Ruidos patolgicos : Soplos pleurtico

Frotes pericardios

Estertores

Crepitaciones

Etc.

EN GENERAL, se propone un orden para examinar

INSPECCION

Ejemplo:

Campos pulmonares simtricos

Expansin respiratoria adecuada

PALPACION

Elasticidad conservada

Vibraciones vocales presentes

PERCUSION

Sonoridad normal

AUSCULTACION

Murmullo vesicular presente y

simtrico, sin ruido agregados

...Se propone ... No se obliga!

EXAMEN PULMONAR

Inspeccin: Movilidad de la jaula torcica

Costilla se mueven "igual que el asa de un balde"

Palpacin: Adherir la palma de la mano a la piel del trax e invitar al enfermo que pronuncie una palabra con varias "R" Ej.: "Treinta y tres" - "Ferrocarril".

...Se transmitir la vibracin de las cuerdas vocales a travs del rbol bronquial hasta la pared torcica y Ud. las percibe en la palma de su mano.

Ejerctelo

Fif. ( x )

1.NORMAL:

El sonido se transmite por el rbol bronquial hasta la pared.

2.VIBRACIONES

VOCALES

DISMINUIDAS: Mayor distancia entre rbol traqueo-bronqueal y la pared (ocupamiento o derrame pleural).

3. VIBRACIONES

VOCALES:

AUMENTADAS: El sonido vibratorio se transmite mejor por slidos; si el rbol traqueo-bronqueal est condensado servir como excelente conductor (Neumona, atelectasias, etc).

4.VIBRACIONES

VOCALES

DISMINUIDAS: Mayor espacio areo entre el parnquima y la pared (Ej. enfisema)

... entonces, ahora ejerctelo y sigamos adelante.

PERCUSION

Recordemos que: aire

sonoro

Lquidos y slidos

matidez

Exceso de aire

hipersonoro o timpnico

Es frecuente encontrar consignado el trmino "Submatidez" ... Ud. jams lo ocupe, sera como decir que no es blanco ni negro, sino un "Blanco-anegrado" o "negro-blanqueado" ... absurdo! (Lo mismo rige para la "Subictericia").

En la figura (x) en: 1. encontraremos sonoro

2. y 3. Mate

4. hipersonoro

As, ya tendremos 3 elementos de juicio OBJETIVOS para intentar sacar una conclusin.

Ejemplo:

a) Murmullo vesicular disminuido

+

Matidez

+

Vibraciones Vesicular ausentes

= Derrame pleural (Generalmente)

b) Murmullo Vesicular globalmente disminuido

+

Vibraciones vocales difusamente disminuidas

+

hipersonoridad

= Obstruccin crnica al flujo areo

c) Murmullo vesicular disminuido

Vibraciones vocales aumentadas

Matidez

= Condensacin

Definicin (Complete)

Condensacin:

Existen algunas caractersticas particulares a considerar:

i) Una patologa que se presente como un sndrome de condensacin, puede inicialmente cursar con murmullo vesicular aumentado; es la llamada Respiracin Soplante.

ii) La matidez del derrame pleural tiene forma curva (Fig x1).

FIG (x1)

iii) El sndrome de derrame pleural (ocupamiento) puede tener varias causas.

. Traumticas

sangre

hemotrax

aire

neumotrax

. Infecciosas

Aguda

aumento polimorfonucleares

Paraneumnico

Crnica aumento mononucleares

TBC

. Neoplsicas

Pleural: Mesotelioma (relacionado con Asbesto)

Metstasis (Linfoma)

. Inflamatorias

Acompaa Mesenquimopatas:- Lupus eritematoso diseminado

- Artritis reumatoide

. Metablicas

Hipoalbuminemia

Cirrosis heptica

Sindrome nefrtico

. Congestivas

Insuficiencia cardaca

Insuficiencia renal

Cada uno es diferente del otro

En cada patologa el examen citoqumico y bacteriolgico del lquido pleural tiene caractersticas bien especficas.

...LUEGO es FUNDAMENTAL realizar una TORACOCENTESIS para tomar una muestra del lquido y proceder a su anlisis... inmediato.

... LIQUIDO PLEURAL

EXUDADOTRANSUDADO

PROTEINAS

CELULAS

Complete con : aumentado, disminuido, igual o ?

CELULAS:

Mesoteliales

tincin Papanicolau

neoplasias

Glbulos blancos:

Gran aumento de PMN AGUDOpH= cidoEMPIEMA!

Gran aumento de Mononucleares CRONICO: - TBC

- Neoplasia

Determinaciones: Glucosa

LDH

Amilasas

Adenosindeaminasa

Hematocrito

Qu criterios se utilizan para determinar si un lquido pleural es exudado o transudado?

AUSCULTACION PULMONAR

I) Normal: murmullo vesicular, podemos encontrarlo de diferentes formas:

- Aumentado: Respiracin soplante (borde de condensacin)

- Disminucin: Enfisema pulmonar; derrame pleural

- Ausente: Condensacin, neumotrax

II) Patolgicos

De gran burbuja

Estertores

Mediana burbuja

Hmedos

Pequea burbuja

Crepitaciones

Pueden ser

Roncus

Secos

Sibilancias

Frotes

Adems...

Soplo tubario

Soplo pleurtico

Soplo anfrico

De especial importancia, las crepitaciones , ya que representan objetivamente el despegue de las paredes alveolares colapsadas en fenmeno inflamatorios (condensacin) o fsicos (atelectasias); suena "como el arrugar un trozo de papel celofn entre los dedos". Son del final de la inspiracin y no se modifican con la tos.

Los estertores, en cambio, son de la inspiracin ,generalmente, y se modifican con la tos.

La espiracin, cuando se prolonga, traduce una dificultad a la salida del aire (obstruccin del rbol traqueo-bronquial), y su expresin mxima es la sibilancia, o sea, un sonido agudo que produce la columna de aire al salir con fuerza por un lumen reducido.

Esta disminucin del lumen bronquial puede ser causado por un broncoespasmo verdadero (msculo liso), o bien, por ingurgitacin de las venas bronquiales, edema, etc...

Fig.x-2

1 2

3

Fig. 1 = Lumen bronquial

2 = Broncoespasmo

3 = Ingurgitacin venosa (edema de la pared bronquial)

Ejemplo examen pulmonar (complete en el recuadro)

Z) Trax simtrico

Movilidad normal

Vibraciones vocales aumentadas en base izquierda entre lnea axilar media y cara

anterior del campo pulmonar

Matidez en idntica zona, donde, adems, se

auscultan crepitaciones

Y) Murmullo vesicular globalmente disminuido

especialmente en base izquierda, donde las

vibraciones vocales estn ausentes y

hay matidez

X) Hipersonoridad bilateral

m. vesicular globalmente disminudo,

con espiracin prolongada y polipnea (38x')

Sibilancias difusas

Trax con aumento del dimetro postero-anterior

Costillas horizontales

W) Hipersonoridad del campo pulmonar derecho

Vibraciones vocales ausentes

Murmullo vesicular no logro auscular

En la auscultacin puede tambin encontrar los roncus y los crujidos (Defina y de ejemplos):

Enumere TODOS los signos que encuentra en el examen fsico de un paciente con una Neumonia aguda bacteriana del lbulo superior izquierdo.

Los signos semiolgicos que se encuentran en un paciente con neumotrax a tensin derecho son:

Con qu elementos clnicos Ud. puede diagnosticar un sndrome de derrame pleural?

No memorice el siguiente cuadro

M. VesicularSonoridadV. VocalesR. Patolgicos

Condensacin

Derrame

Neumotrax

Enfisema 0

O

Mate

Mate

Sonoro

Hipersonoro O

Crepitaciones

Soplo Pleurtico

O

Sibilancias

= Aumentado

= Disminuido

O = Ausente

ANOTE SUS DUDAS Y ACLRELAS CON SU MONITOEXAMEN CARDIACO

a) INSPECCION: Choque de la punta

5 espacio intercostal izquierdo; lnea medio-clavicular :

sostenido vivo

( dar ejemplos de cada una de las situaciones )

b) PALPACION: Choque de la punta : sostenido - vivo

FREMITOS

Actividad del ventrculo derecho

c) PERCUSION: rea cardiaca

(Poco utilizado en prctica clnica)

Aumento del rea en cardiomegalia = pericarditis con gran derrame

AUSCULTACION:

Es tal vez, fundamental en la primera aproximacin a un dg. cardiolgico

La auscultacin debe hacerla siempre con maniobras, es decir:

1. Enfermo en decbito dorsal, respirando normalmente

2. Enfermo en decbito dorsal, en inspiracin profunda

3. Enfermo en decbito dorsal, en espiracin forzada

4. Enfermo en decbito dorsal, en valsalva

5. En decbito lateral izquierdo

6. Sentado, con el trax inclinado adelante...

7. Post ejercicio, etc.

Existen focos o reas especficas donde Ud. deber adherir la membrana o la campana de su fonendoscopio.

rea Mitral (1)

Foco Artico (2)

(2) (5)

Foco Artico accesorio (3)

(3)

Foco Tricuspideo (4)

. (4) .

(1)

Foco pulmonar (5)

... Adems esta recordar que debe seguir un orden en su auscultacin, siempre el mismo...

RECUERDE! " Se encuentra lo que se busca

y se busca lo que se sabe"

Si no logra auscultar un ruido dgalo, es la nica forma de aprender no tema, diga: "Yo... no escucho, eso es ser honesto.

Para una mejor comprensin diagramaremos los ruidos cardacos:

1 2

1 2

1 = Primer ruido

2 = Segundo ruido

Espacio 1-2 : Sstole

Espacio 2-1 : Distole

Intente auscultar a un compaero, o a un paciente tratando de individualizar los ruidos y los espacios; correlacione los ruidos con las ondas de pulso arterial (ausculte y tome el pulso simultneamente).

Los ruidos 1 y 2

Corresponden al sonido

que emiten las vlvulas

al cerrarse

PRIMER RUIDO

Corresponde al cierre de las vlvulas auriculventriculares: Mitral y tricspide. Por lo tanto, el primer ruido tiene 2 componentes: el mitral y el tricspide( Fig.A )

Cuando los componentes se separan, hablamos de desdoblamiento (Fig. " B").

(Fig.A)

1 2

1 2

(Fig.B)

1 2

1 2

Lo mismo para el 2 ruido, que corresponde al cierre de las vlvulas sigmoides. Aorta y Pulmonar.

1 2 3 4 1 2Complete

3er. Ruido: ubicacin

corresponde a ( causado por )

4to. ruido: ubicacin

corresponde a ( causado por )

Tanto el primer como el segundo ruido pueden ser de mayor intensidad, entonces, hablamos de reforzamiento (Ej.: Reforzamiento del 1er. Ruido en la estenosis mitral).

El desdoblamiento de cada uno de los ruidos, es decir, la separacin de los componentes puede ser fija o variable, est ltima puede ser normal; el desdoblamiento fijo siempre es patolgico.

La apertura de las vlvulas sigmoideas (Aortica y pulmonar) emiten un sonido de baja intensidad, en el sistole, es el llamado Click de apertura;

Y la apertura de las

vlvulas auriculoventriculares

Mitral y Tricspide emiten un

ruido tambin de baja intensidad, en

el distole, es el chasquido de apertura

Ubicacin click

Ubicacin Chasquido

ENUMERE LOS COMPONENTES DEL:

1er. Ruido :

2do. Ruido:

CAUSAS MAS FRECUENTES (Complete)

Primer ruidoSegundo ruido

Ambos

ReforzadoEstenosis

Mitral

Desdoblamiento

Fijo

Apagado

...LOS SOPLOS

Son nicamente la transmisin del ruido que produce el flujo turbulento de la columna de sangre.

Segn su ubicacin en el ciclo cardaco pueden ser:

Sistlicos

Diastlicos

A su vez, pueden ser:

Proto

Meso

Tele

Holo o Pan

Sistole

Distole

1

2 proto tele 1

proto tele

meso

meso

Holodiastlico

Holosistlico

... Y segn su mecanismo de produccin:

EYECCION

REGURGITACION

Ejemplo: (Estenosis Valvulares)

(Insuficiencia Valvulares)

DIAGRAMACION

Estenosis

Holosistlico

artica

eyeccin

Insuficiencia

Protomesodiastlico

artica

escape

Insuficiencia

Holosistlico

mitral

regurgitacin

Estenosis

Mesodiastlico

mitral

eyeccin

Funcional

Mesosistlico

eyeccin

I/VI

II/VI

III/VI

SOPLOS DE EYECCION

IV/VI

(Segn Intensidad)

V/VI

VI/VI

I II III IV V VI

(SI NO LOGRA AUSCULTAR UN SOPLO, DIGA: NO LO AUSCULTO)

Dibuje la auscultacin cardiaca caracterstica de:

foco de mayor Intensidad

Estenosis mitral

Estenosis artica

Insuficiencia mitral

Comunicacin interauricular

Comunicacin interventricular

Insuficiencia

artica

Funcional

Ductus arterioso

permeable

Estenosis pulmonar

Insuficiencia tricuspidea

CONOCE LOS SIGNOS CLINICOS

MAS FRECUENTES DE LA INSUFICIENCIA AORTICA?

-Pulso celler

-Danza arterial

-Weber (+)

-Piel plida y fra

Signo de Musset

Latido de la vula

Latido de las pupilas

Latido del lecho subungueal

- Soplo protomesodiastlico

Aspirativo (escape) en focos

Artico y artico accesorio que NO SE IRRADIA

a cartidas (Al contrario de la estenosis artica)...

Y si se asocia a:

.Astillas subungueales

.Petequias subconjuntivales

.Fiebre

.Esplenomegalia

.Palidez

.Hematuria

.Compromiso del estado general

... piense en

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Y si se asocia a:

-Escleras azules

-Paladar ojival

-Piel laxa

-Laxitud articular

-Aracnodactilia

-Hernias abdomino-inguinales

-Envergadura mayor que altura

...piense en

colagenopatia (Marfn)

y busque

ANEURISMA AORTICO

LAS PATOLOGIAS VALVULARES

SUELEN ORIGINARSE

a) Como secuela de una enfermedad reumtica

b) Congnitas

c) Calcificacin de anillos (Arterioescerosis)

d) Compromiso de sus elementos de sostn (cuerdas tendineas, msculos papilares) por procesos coronarios agudos, infecciosos, inflamaciones, etc...

o Bien,

-Enfermedad del velo

-Enfermedad del anillo

-Enfermedad del aparato de sostn

-Enfermedad de la pared

MIOCARDIO

El msculo cardaco puede ser daado por:

a) Dficit del riesgo coronario

b) Hipertrofias y dilataciones por

sobrecargas crnicas de presin y/o

volumen

c) Primarias

Miocardiopata dilatada

Miocardiopatia hipertrfica

d) Txicos: Alcohol Drogas ( antineoplsicos , Cocana )

e) Infecciones: Miocarditis (sepsis-difteria)

Chagas

f) Traumatismos

g) Otras Inflamaciones

PERICARDIO

PERICARDITIS:

Inflamacin y engrosamiento de

hojas parietal y visceral, que van, eventualmente

a frotar entre s produciendo un sonido: FROTES (sistodiastlicos).

Si la pericarditis "oprime" al msculo cardaco, produciendo una restriccin a su llenado, hablaremos de PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Si entre las hojas parietal y visceral

del pericardio, se acumula

lquido, hablaremos entonces de un

Derrame

Pericrdico

Y si el derrame es

de una magnitud importante

har presin sobre las cavidades

Cardacas

produciendo el denominado

Taponamiento cardaco, cuyos

signos son la hipertensin venosa (ingurgitacin yugular, congestin heptica) y el hipodbito

que conduce al Shock obstructivo...

... y a la MUERTE!

......es una EMERGENCIA!!!!!!!

Virales

AGUDA:INFECCIOSAS

Bacterianas

INFLAMATORIAS:Mesenquimopatas

PERICARDITIS

METABOLICAS:Urmicas

CRONICA:. TBC

. ENFERMEDADES POR DEPOSITO

. TUMORES

Insuficiencia Cardiaca

HIDROSTATICO

Insuficiencia Renal

Sd. Nefrtico

INFECCIOSOS:

- Virales

- Bacterianas

DERRAMES

INFLAMATORIOS:

- Mesenquimopatas

- Infarto

TUMORALES

TRAUMATICOS

Los frotes pericrdicos desaparecen si el derrame separa las hoja parietal y visceral de manera que no contactan ... y no pueden frotar.

REVISAREMOS LO CONOCIDO

HASTA AHORA

CON UN EJEMPLO CLINICO

Ejemplo:Paciente de sexo femenino, de 35 aos de edad, cursando 29 (*) semana de su primer embarazo. Inicia hace 72 horas cuadro caracterizado por tos, inicialmente seca, luego productiva, con espectoracin serosa abundante; se agrega disnea de mediano esfuerzo, rpidamente progresiva hasta el reposo, ortopnea; dificultad espiratoria, mayor cantidad de secreciones bronquiales, ahora rosadas. Familiares la notan agotada y con tinte violceo en labios y dedos por lo cual consultan en Servicio de Urgencia.

*Vigesimonona o Vigsimonovena

Jams diga: 29 AVA!! ( es incorrecto , impropio ! )

Anamnesis Remota: ( aportado por su hermana y cnyuge)

- Antecedentes: Amigdalitis de repeticin en la infancia,

12 aos: tonsilectoma

- Hbitos:

Alcohol (-) Tabaco (-) Alimentos : sin intolerancias

Ritmo miccional: pre-embarazo:3-4/1 Actual 2/3-4

Ritmo intestinal: 1 vez al da

Drogas: Sulfato ferroso-Poli vitamnicos

- Gineco Obsttrico: E1 P0 A0

Menarquia : 14 aos

FUR: Hace 31 semanas RM: IV/34 Dismenorrea no

MACO: (-)

ETS: No recuerda

Vida sexual activa, pareja estable

- Familiares:

Padre vivo sano, Madre viva obesa

Hermanos: 5 vivos, sanos

1 fallecido en la infancia (2 aos) muerte sbita

Examen General:

- Decbito dorsal semisentada, ortopneica

- Angustiada

- Facies no caracterstica

- Consciente, hiperatenta

- Estatura: 1,68 Peso 65 Kg.

- Piel: cianosis peribucal, subungueal y de pabellones auriculares, resto plida

- Frialdad distal

- Linfticos: (-)

- Pulso: 140 x' (por minuto) irregular desigual, dbil, simtrico

PA: 95/60 mmHg.

T Axilar: 37C

- Frecuencia respiratoria 40x' tiraje universal

Examen segmentarios:

a) Cabeza: Normocrneo

Ojos en isocoria reactiva, mirada brillante escleras ictricas (luz artificial) conjuntivas plidas.

Fosas nasales permeables

Cavidad oral: Labios cianticos Mucosa oral cianosis ++

b) Cuello: Retraccin muscular ++

Yugulares ingurgitadas ++, pulso carotdeo +/+

Tiroides no se palpa

c) Trax: Simtrico, retraccin intercostal inspiratoria

-Mamas: III sin ndulos, secrecin serohemtica escasa.

- Pulmones: Hipoventilacin bibasal; sonoridad +/+; vibraciones vocales no explorables, murmullo vesicular globalmente disminuido con espiracin prolongada, estertores medianos, pequeos y crepitaciones difusas; roncus y sibilancias difusas. Accesos de tos ++.

- Corazn: Ritmo irregular galope por 3er ruido. Reforzamiento 1er. Ruido rodada diastlica, foco mitral irradiado a axila y dorso ms o menos IV/VI.

pex en 5 espacio intercostal lnea axilar anterior, pex impulsivo

d) Abdomen:Ocupado por tero grvido, altura sobre lnea umbilical movimientos fetales (-). Latidos cardiofetales (-)

e) Extremidades inferiores: con edema +++. Dilatacin venosa safenas

Durante su evaluacin relata sentir fro intenso, su PA cae a 50 palpatoria y el pulso se hace filiforme, persiste irregular y de frecuencia ms o menos 180 x'. Bruscamente hace apnea y desviacin conjugada de la mirada a izquierda.

Se prctica resucitacin cardiopulmonar recuperndose con frecuencia cardiaca ms o menos 100 x' irregular PA: 80/50 coma profundo; disminucin de signologa pulmonar y hemiplejia braquio-crural derecha.

1. Subraye los trminos que desconoce.

2. Qu otro dato le gustara saber?

3. Basado anamnesis prxima: enumere sntomas descritos, que diagnstico le sugieren?

4. Basado en examen fsico: le confirma su hiptesis diagnstica?

5. A qu se habra debido, segn Ud. el episodio final?

ANOTE AQU SUS RESPUESTAS

DIAGRAMA DE FLUJO:

Accidente

Cerebrovascular

Amigdalitis

Embolias

E. Reumtica

Embarazo

Trombos

Estenosis Mitral

Volemia

Aurcula Izq.

(Asintomtica, No Dg.)

Precarga

Hiper

Coagulabilidad

Crecimiento

Funcin

aurcula izquierda

Lmite

Volumen y Presin

aurcula izquierda

Sobre circuito

Pulmonar

F. Auricular

Taquicardia

Sobrecarga Venas

Transudacin

Pulmonares y Bronquiales

Vol. Sistlico

Edema Intersticial

Hipodbito

Edema Bronquial

Edema Agudo

de Pulmn

Vol. Diastlico

Obstruccin

Insuficiencia

Hipoxemia

Cardiaca izquierda

Muerte Fetal

Edema Intersticial

Extremidades

Velocidad Circulatoria

Trombo

Si intenta memorizar el diagrama solo conseguir una cefalea holocrnea; es para que lo conozca... y nada ms.

REPASO

1.- ENUMERE SINTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

2.- ENUMERE SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

3.- CORRELACIONE SINTOMAS Y SIGNOS CON MECANISMOS DE PRODUCCION DE CADA UNO DE ELLOS:

EJ.: Disnea --------- congestin vasculatura pulmonar

RELACIONEMOS

LA CLINICA

CON LA

FISIOPATOLOGIA

AL ENFRENTAR A UN PACIENTE CON SINTOMAS Y SIGNOS

SUGERENTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA, DEBEMOS BUSCAR SU CAUSA...

Cardiopata

Hipertensin Arterial

congnita

Valvulopata

C. Coronaria

Alt. Pericardio

Miocardiopata

Otras

INSUFICIENCIA

CARDIACA

- Ciruga

- Dieta

Tratamiento

- Frmacos

- Reposo

INFECCIONES

COME SAL

EXCESO DE FCOS.

ARRITMIAS

NO INGIERE FARMACOS

EJERCICIO FISICO

EMBOLIA PULMONAR

DEMANDA NO CONTROLADO

STRESS

APORTE VOLUMEN

EMBARAZO

DESCOMPENSADA....Y FACTOR (ES) QUE LO DESCOMPENSARON

Y en el 90% de los casos, encontraremos TODO con una buena anamnesis y en buen examen fsico.

AHORA, YA SABE

AUSCULTAR...

... A DESCRIBIR LO AUSCULTADO...

Y A INTERPRETAR

ANOTE AQU SUS DUDAS Y ACLARELAS CON SU MONITOR

Recordaremos entidades nosolgicas de la cardiologa que seremos capaces de diagnosticar.

A) INSUFICIENCIA CARDIACA

- Izquierda

- Derecha

- Global

B) VALVULOPATIAS - Estenosis

. Reumtica

- Insuficiencia

. Congnita

- Enfermedad

. Funcional

. Inflamatoria

. Infecciosa

C) CARDIOPATIA CORONARIA

CARDIOPATIA HIPERTENSIVA

D) CARDIOPATIA CONGENITAS

E) ENDOCARDITIS INFECCIOSA

F) MIOCARDIOPATIAS:- Hipertrfica

- Dilatada

- Alcohlica

- Infiltrativas

- Otras

G) ARRITMIAS MAS FRECUENTES: - Fibrilacin Auricular

- Extrasistolia

- Enfermedad del ndulo

- Bloqueos

H) PARO: - Asistola

- Fibrilacin ventricular

- Disociacin electromecnica

EXAMEN ABDOMINAL

Idealmente realizarlo con el paciente en decbito dorsal, sin almohada. Ud. se ubica por la derecha del paciente

Reborde Costal

Derecha

Izquierda

Inspeccin: Abdomen Plano

Excavado

Prominente

En batracio

Hernias Aumento de volumen reductible de X cms. de dimetro

CicatricesPor laparotomia media supraumbilical

Por laparotoma de Kcher

Por laparotoma de Mc. Burney

Por laparotoma para-mediana derecha supra e infraumbilical.

Invite al

Toser

Dolor ? , aumento de volumen?

Paciente a

Voluntariamente distienda y deprima el abdomen

Percusin: Para ejecutar la maniobra puede seguir un orden radiado, tomando por vrtice, el apndice xifoides.

Normalmente encontrar sonoridad difusa, pero puede tambin pesquisar: MATIDEZ, esta puede ser:

Concavidad

Localizada

En Tablero de

Superior

Ajedrez

...que traducen

Lquido libre

Masa

TBC o Carcinomatosis

Peritoneal

Matidez desplazable: ( defina, seale la tcnica de pesquisa y de ejemplos )

MATIDEZ HEPATICAFig.x-3

5 Espacio

Intercostal derecho

Lnea Medio Clavicular

11-12 cms

Reborde

Costal

Area de

proyeccin

Y si no encuentro matidez heptica?

Es que hay aire entre la viscera y la pared, lo que no es normal, al contrario traduce que se perfor una viscera hueca!!

MATIDEZ ESPLENICA

Normalmente es difcil de percutir

Area esplnica

9 Costilla izquierda

11 Costilla izquierda

Lnea axilar media

Lnea axilar ant.

EL BAZO, se percute y se palpa con:

El enfermo en decbito lateral derecho ...

La extremidad inferior derecha extendida ...

La extremidad inferior izquierda flectada ...

La extremidad superior izquierda en la nuca ...

... y el examinador por la izquierda del paciente...

... esta es, la POSICION DE SCHUSTER

PALPACION ABDOMINAL

- Superficial

- Profunda

- Puede seguir el orden:

- Fosa ilaca izquierda

- Flanco izquierdo

- Epigastro

- Hipocondrio derecho

- Flanco derecho

- Fosa iliaca derecha

- Periumbilical

- Fosa renal izquierda

- Fosa renal derecha

Busque: - reas sensibles

- masas

- contractura muscular

- hiperestesia cutnea

- anillos hernarios

PARA BUSCAR AREAS SENSIBLES, PALPE MIENTRAS Ud. mira la cara

del paciente...

Para mejor palpacin, relaje al enfermo, converse con l, invtele a flectar

las rodillas... distrigalo.

Maniobra de Valsalva:

Invite al paciente a aumentar la presin intraabdominal (igual que si fuera a obrar)... evidenciar reas sensibles aumentos de volumen (hernias) y har ms notoria la eventual presencia de circulacin colateral.

EL HIGADO

Ya defini su rea de percusin. Con su mano derecha, apoye la palma en el reborde costal e invite al enfermo a una inspiracin profunda as, el borde ANTERIOR del hgado topar con su mano y podr Ud. determinar sus caractersticas:

-Duro, cortante, liso, nodular, ptreo, etc.

Si el rea de proyeccin (Fig. x-3) es mayor de 12 cms, entonces, hablemos de Hepatomegalia.

Caractersticas del borde interior del hgado:

Romo

Cortante

Consistencia

Nodular

Sensible

... No olvide buscar el reflujo hepatoyugular

rea de

Proyeccin

Heptica

Dibuje:

HEPATOMEGALIA, Causas principales:

I.Infecciosas Virales: Hepatitis A, B, C,D, E,G, CMV, HIV, Enterovirus

Bacterias: Sptica, les, TBC ( granulomatosas )

Parasitarias: Toxoplasma, Hidatidosis, amebas (absceso)

II. Neoplsicas Primarias: Hepatocarcinoma

Metastsicas

III. Infiltrativas - Linfomas

- Leucemias

- Mielomas

IV. Enfermedad de depsito- Amiloides

- Gaucher

V. Traumticas

Hematoma subcapsular

VI. MetablicasHepatitis alcohlica (OH)

Hgado graso

Diabetes

VII. Colestsicas

VIII Etc...

LOS RIONES

Son posibles de palpar slo en condiciones patolgicas tales como tumores, ptosis renal, abscesos perinefrticos, etc.

La palpacin se realiza con la palma de su mano en la regin lumbar, con sus dedos por fuera de la lnea media y la otra mano en la cara anterior del abdomen, con la palma hacia abajo y paralela a su contraria, invite al paciente a respirar en forma profunda, as durante la espiracin le ser ms fcil palparlo, deber intentar palpar una masa entre sus manos dando impulsos suaves con su mano en la regin lumbar que sern percibidas como un peloteo por la mano que est en la zona abdominal. En caso de ser palpable deber consignar su forma, consistencia, rea de proyeccin aproximada, sensibilidad y movilidad.

La puopercusin (golpe seco con el borde interno de su puo en fosa lumbar y el paciente inclinado hacia delante, abrazando sus rodillas) es positivo solo si demuestra un dolor agudo, bien localizado.

REVISEMOS LO QUE HASTA AHORA

HEMOS CONOCIDO DEL EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

I. CABEZA: -Forma crneo

-Regin frontal - Cejas

-Ojos: Pupilas, reactividad

Escleras, conjuntivas

Prpados

- Fosas nasales

- Cavidad oral

II. CUELLO: -Movilidad - simetra

-Pulsos venosos; pulsos arteriales

-Ganglios

-Tiroides

III. TORAX:Forma - Simetra - elasticidad - movilidad

a) Mamas

b) Pulmones: Inspeccin - Palpacin - Percusin - Auscultacin

c) Corazn: Inspeccin - Palpacin - Auscultacin

IV. ABDOMEN:-Forma

- Palpacin

-Percusin

-Auscultacin

Hgado

Bazo

Riones

CONTINUEMOS...

(Si considera que va demasiado rpido, dgaselo a su monitor; Si tiene problemas, hable con su monitor, no se deprima)

EXTREMIDADES

(Aunque resulte OBVIO, es "Conveniente" consignar que estn... Presentes!)

a) Superiores:-Movilidad articular

-Trofismo muscular

-Pulsos Arteriales

-Deformidades

b) Inferiores:-Movilidad articular: dolor sacroliacas; coxofemoral, etc.

- Trofismo muscular (Particularmente en pacientes que estn en reposo

por tiempo prolongado)

- Deformaciones congnitas o adquiridas

- Posicin viciosa; ej: En el reposo prolongado e inmovilizado, el peso

de las cubiertas de cama produce que el pi adquiera posicin en

"equino"

-Pulsos Arteriales: Femoral

Popliteo

Tibia posterior

Pedio

- Sistema venoso: Venas "Centinelas"

Signo de Hommans, qu es y para qu sirve?

EXAMEN OSTEO-ARTICULAR

Siga siempre un orden determinado

Inspeccin: Aumento de volumen- Articulaciones

- Partes blandas

Cambio de color de la piel

Disminucin de volumen de epifisis distales (Ej. Esclerodermia)

Palpacin:Sensibilidad- Interlnea articular

- Superficies articulares

- Partes blandas

Ndulos

Aumento de T local

Examen de articulaciones en columna vertebral:

a) Cervical

b) Dorsal: Haga que el paciente cruce los dedos de la mano tras la nuca.

Gire delante y atrs

Arriba - abajo

c) Lumbar: Distancia dedos - suelo (en cms)

d) Sacroilacas

SIGNOS EXTRA ARTICULARES DE AFECCION REUMATOLOGICA

(Investigue y anote aqu )

TODO ENFERMO CON REPOSO PROLONGADO...

...DEBE SER MOVILIZADO, ASI SE EVITARA

COMPLICACIONES COMO:

. LAS POSICIONES VICIOSAS

. LA RIGIDEZ ARTICULAR

. LAS ESCARAS POR COMPRESION

. LAS TROMBOSIS VENOSAS

ETC., ETC.

( Si Ud. no es capaz .. o no sabe

Solicite ayuda al Kinesilogo )

EXAMEN GENITO - URINARIO:

Debe excluir de su mente, que el examen genital masculino es resorte solo del urlogo y el femenino del gineclogo.

a) FEMENINO

Genitales externosForma, desarrollo segn edad

Secreciones - Tumores - Flujo

Genitales internos- Paredes vaginales (Portruye con el pujo, tos?)

- Orifico externo cuello tero

- Cuerpo . Anteversoflex

. Retroversoflex

- Fondo de saco de Douglas

- Fondo de saco laterales

- Anexos (palpacin bimanual)

- Parametrio

b) MASCULINOS

Genitales externos- Forma, fimosis

- Secreciones externas

- Aumento de volumen

Testculos: Consistencia, tumoraciones; epiddimo: cabeza

cuerpo

cola

Conducto inguinal (Trayecto inguinal)

TACTO RECTAL

Inspeccin : hemorroides, plicomas, fisuras, fstulas, etc...

Tonicidad del esfnter - dolor

Paredes de ampolla rectal - tumores

Hombre = Prstata

Mujer = Cuerpo uterino, parametrios

Caractersticas de las deposiciones

El examen gnito urinario - Ginecolgico y tacto rectal debe ser realizado...

... SIEMPRE! (Excepto en pediatra)

No se justifica el no

Realizarlo si no dispone

De una sala y mesa Ad-Hoc

Si en la sala no hay guantes

Para hacer el examen...

Busque en otra sala... o en

otro servicio.!! Encuentre guantes!!

Antes de realizarlo Explique

Muy bien al paciente

Acerca del procedimiento,

De sus ventajas y que

No significar dolor;

Asegrese que el

Paciente le entiendaEXAMEN NEUROLOGICO

Siempre debe ser realizarlo por todo mdico, no es exclusivo del especialista.

Daremos una pauta muy bsica, que Ud. luego complementar (Durante sus pasadas) hasta optimizar.

I. CONSCIENCIA

Ya descrita en el examen fsico general, an as recordaremos:

- Consciente, atento, vigil, atingente

- Orientacin temporo-espacial

- Hiperatencin

- Apremio por el alta

- Inversin ciclo vigilia sueo

- Excitacin psico- motriz

- Alucinaciones

- Somnolencia

- Obnubilacin

- Sopor

- Coma

INDICE DE GLASGOW (complete):

Examen Mental

Recuerde siempre consignar frmacos que pudieran interferir: Diazepam, Clorpromazina - Antihistamnicos - etc.

II. MOTIRICIDAD

- Buscando paresias o parlisis

- Compare derecho - izquierdo buscando asimetras

- Movimiento: . Contra gravedad

. Contra resistencia

- Movimientos anormales: . Espontneos

.Provocados

Reflejos:

Cutneos .Abdominal

.Cremasteriano

.Planta flexor

.Planta extensor: Babinsky y sucedneos (cuales son?)

Osteotendineos .Bicipital - tricipital

.Radial - cubital

.Aquiliano

.Rotuliano

Primitivos: Palmomentoniano

Succin

III. SENSIBILIDAD

Si est en coma

Respuesta al dolor (Foix)

Sinergias flexoras

o

Sinergias extensopronadoras

o

Sin respuesta ( muerte enceflica???? )

Sensibilidad estando consciente

Tactil : .Epicritica

.Propoptica

.Vibratoria

EXPLORACION DE PARES CRANEANOS (Complete):

Explorar

I Olfatorio

:Huele

II Optico

:Campo visual

III Motor ocular comn:

IV Pattico

:

V Trigmino

:

VI Motor ocular externo:

VII Facial

:

VIII Acstico Equilibrio:

IX Glosofarngeo

:

X Neumogstrico (Vago):Bradicardia hipotensin

XI Espinal

:

XII Hipogloso mayor

:

DEFINA:

a) Anosmia

:

b) Hemianopsia

:

c) Cuadrantopsia

:

d) Amnesia

:

e) Paresia

:

f) Parlisis

:

g) Parastesias

:

h) Paraparesia

:

i) Tetraplejia

:

j) Enclaustramiento

:

k) Disartria

:

l) Dislalia

:

m) Ataxia

:

V. EXPLORACION CEREBELO

- Prueba ndice -nariz

- Coordinacin motriz

- Metra

- Signo de Romberg

VI. SIGNOS MENINGEOS

- Rigidez de nuca

- Brudzinsky

- Koerning

VII. FONDO DE OJO

Papila Fovea Venas Arterias Cruces Exudados Manchas - otras

VIII. OTROS

- Flapping

- Temblor fino

- Nistagmus

- Blesfaroclonus ++

CONCLUSION EXAMEN NEUROLOGICO

La importancia del examen neurolgico es tal, que permite orientarnos acerca de la etiologa de un sndrome Ej.: Metablico o Neurolgico primariamente.

Con el examen neurolgico completamos el examen fsico segmentario.

AHORA,

UD. PUEDE

TENER DATOS DE:

- ANAMNESIS PROXIMA

- ANAMNESIS REMOTA

- EX. FISICO GENERAL

- EX. FISICO SEGMENTARIO

QUE LE AYUDARAN

A CONCLUIR EN UNA:

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

La Hiptesis Diagnstica ser confirmada o descartada con la ayuda de los exmenes de LABORATORIO.

Si Ud. ha confeccionado una BUENA anamnesis y realiz un BUEN examen fsico, y el laboratorio No se ajusta a lo esperado... PRIMA lo clnico para decidir.

Los exmenes de laboratorio deben solicitarse en forma dirigida, recuerde que No por disparar a la bandada se asegura cazar un pato.

LABORATORIO:

(Algunos de los exmenes ms frecuentes utilizables en la prctica diaria)

A)BIOQUIMICOS

Determinacin de:- Glicemia

- Nitrgeno Ureico

- Creatinina

- Transaminasas

- Bilirrubina

- Colesterol

- Electrolitos

- Etc.

CITOQUIMICOS

Orina

B) HEMATOLOGICOS

Hemograma:

Hematocrito

Caractersticas del Glbulo Rojo

Glbulos blancos Frmula

Plaquetas

VHS

Determinacin de Fe Saturacin de Transferrina IBC

Coagulacin: .Protrombina

.TTPK

Electroforesis de protenas

Inmunolgicos

C) IMAGENOLOGICOS

- Radiolgicos

. Rx simple

. Rx contraste

. Rx C/mov. (xerigrafo)

. Planigrafas

- Ecotomogrficos

- Scanner

- Resonancia nuclear magntica

D) CARDIOLOGICOS

- Electrocardiograma de superficie:

- ECG de esfuerzo

- Test de Holter

- Ecocardiograma bidimensional

- Angiografa coronaria

- Cintigrafas

E) DIGESTIVOS:

- Endoscopia digestiva alta Alta

- Endoscopia digestiva baja RSC.- colonoscopia

- Mediciones HCI gstrico

- Manometra

F) MICROBIOLOGICOS

- Examen directo con tincin (Gram Z. Nielsen)

- Cultivo aerobio Anarobio - Hongos

- Especiales (Loefler T. Martn TBC)

- Determinacin de Anticuerpos

G) CITOLOGICOS

- Tincin Papanicolau

H) HISTOLOGICOS

- Biopsia con diferentes tinciones

I) OTROS

Laparoscopia

Laparotoma exploradora

Debe Ud. priorizar para as solicitar

- Exmenes de 1 lneaEj.: Hemograma

- Exmenes de 2 lneaEj.: Ecotomografa

- Exmenes de 3 lneaEj.: Coronariografa

- Complejidad mayor

Ej.: Angioresonancia

Tenga presente antes de solicitar un examen:

Qu busca con l?

Qu significa el resultado?

RECUERDE...

El laboratorio ayuda

A confirmar o descartar

La HIPOTESIS DIAGNOSTICA que

Ud. plante; DESPUES

De realizar una

Buena anamnesis y

Un buen examen fsico

Antes de solicitar un examen

De laboratorio INVASIVO...

... piense RIESGOS vs. BENEFICIOS

El nmero de exmenes

De laboratorio solicitados,

Est en relacin directa...

... con la inseguridad de

quien los solicitaEJEMPLOS CLINICOS

Paciente hombre, de 65 aos, cuyo cuadro actual se habra iniciado hace aproximadamente 2 meses con disnea de mediano esfuerzo, progresiva hasta pequeos esfuerzos; junto a esto nota aumento de volumen de extremidades inferiores de predominio vespertino, nicturia y orinas oscuras (...Como el t cargado); desde hace 3 semanas la disnea se ha hecho de reposo obligndolo a permanecer en cama; el aumento de volumen de extremidades se va generalizando incluye regin genital y abdominal; el volumen urinario disminuye ostensiblemente. Sobrevienen accesos de tos productiva con secreciones de color blanco y luego rosadas; los ruidos bronquiales son audibles por los familiares quienes solicitan evaluacin mdica que se realizan en el domicilio y se decide traslado urgente a hospital.

Anamnesis Remota:

1) Antecedentes mrbidos

- Disnea de grandes esfuerzos desde hace 3 aos

- Dolor anterotorcico opresivo en relacin a esfuerzo desde hace 2 aos

- Hospitalizado por Neumona hace 6 meses, no trae carn de alta.

2) Hbitos:OH1 lt/vino al da por ms o menos 15-18 aos

con perodos de 2-3 meses de abstinencia desde su juventud

Tabaco20-25 cig/da desde los 20 aos

10-12 cig/da desde hace 3 aos

DrogasDipirona 1-2 comprmidos ocasional

No recuerda otras

Frecuencia miccional: 2-3/5-6;

Ritmo intestinal: obra diariamente

3) Naci en los Andes, hace 2 aos vive en Santiago

Laborales: Minero

Casado 6 hijos (1 fallecido)

Vivienda slida, urbanizada

Vive con una de sus hijas con su familia

4) Familiares:Padre fallecido Cirrosis heptica- alcohlica

Madre fallecida no recuerda causa

Hermanos: vivos sanos

Hijos: 1 fallecido a los 19 aos de edad suicidio

Examen general:- Decbito dorsal semisentado ortopneico

- Tranquilo, cooperador. Deambulacin imposible

- Facies no caracterstica. Consciente, lcido y orientado

- Peso 83 Kg. (al ingreso) Talla : 165 cms.

- Contextura: Endoformo

- Piel tibia, tersa; elasticidad normal; cianosis subungueal y peribucal

- Sin adenopatias

- Pulso: 136x irregular, desigual, simtrico

- PA: 190/65 mmHg. Brazo derecho. Decbito dorsal

- FR: 28x con uso de musculatura accesoria

- T axilar: 37,2C

Examen Segmentario

a) Cabeza Normocrneo

xantelasmas

Ojos en isocoria reactiva

escleras ictricas

conjuntivas rojas

Fosas nasales permeables

Cavidad oral: prtesis dentaria superior e inferior

lengua papilada hmeda

b) CuelloSimtrico y mvil

Yugulares ingurgitudas (++) en 45

c) TraxDimetro mayor antero-posterior (a-p). Edema de pared

Costillas horizontales; elasticidad disminuida

Disminucin de vello axilar

Pulmones:Excursin respiratoria disminuida

Sonoridad globalmente aumentada, matidez bibasal

Vibraciones vocales difusamente disminuidas

Murmullo vesicular disminuido y ausente en bases

Espiracin prolongada

Estertores medianos y pequeos bilaterales difusos

Roncus y sibilancias (++)

Corazn:Choque de la punta en 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior

Ritmo irregular 3 tonos, galope

Taquicardia ms o menos 120x

Reforzamiento A2

Soplo holosistlico eyectivo en foco articoaccesorio irradiado a cartidas

Soplo holosistlico de regurgitacin en apex irradiado a axila, dorso y mesocardio, ms o menos III/IV.

Abdomen:En batracio, circulacin colateral (-)

Sin dolor a la palpacin

Ruidos intestinales (+)

Hgado:Matidez heptica (+) rea de proyeccin ms o menos 16 cms.

Borde anterior del hgado de consistencia aumentada, sin ndulos

Reflujo hepato yugular (-)

Bazo:Se percute entre 9-11 costilla entre lnea axilar media y reborde costal, no logro palparlo

d) Extremidades:

-Presentes y simtricas

-Superiores: mviles, pulsos (+/+); hipocratismo digital (++)

-Inferiores: edema desde raz muslos, blando, signo de fvea (+)

Piel fra

Pulsos femorales (+/+); pedios no logro palpar

Tibial posterior (+/+)

Hommans (+) a izquierda

Empastamiento sensible gemelar izquierdo

Venas centineles (+) bilaterales.

e) Genitales: Masculinos, normales segn edad

Edema prepucial y escrotal

Testculos en escroto, de tamao disminuido, consistencia normal

f) Tacto rectal: Esfnter tnico. Deposiciones en ampolla normales

Prstata plana

Examen Neurolgico:

- Conciencia ya descrita

- Sensibilidad (+/+)*

-Motricidad (+/+)

-Pares craneanos (+/+)

-Signos cerebelosos (-) Romberg no explorado

-Signos meningeos (-) Flapping (+)

-Fondo de ojo: Aumento de brillo anteriolar; cruces arterio-venosas II

Sin exudados.

* ( +/+ ) = presentes y simtricos

HIPOTESIS DG (Complete despus de leer lo que viene):

1. Enumere Sntomas que encuentra en anamnesis:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2. Ordene los sntomas enumerados por Cronologa de aparicin:

1

5

2

6

3

7

4

8

3. A su entender Cual(es) es(son) el (los) Sntoma(s) principal(es) o Eje?

4. Qu datos de la Anamnesis remota le llama la atencin?

5. Enumere signos (del examen fsico) que le parecen importantes:

6. Existe, en lo descrito, algn trmino que desconozca? Antelo

7. Existen en lo descrito elementos clnicos que Ud. no logre relacionar con el "Contexto" del paciente?

8. Qu datos complementarios le gustara conocer?

Justifique: (clnicos, no de laboratorio)

9. Cules son, a su juicio, las posibilidades diagnsticas de este enfermo?

a)

f)

b)

g)

c)

h)

d)

i)

e)

j)

(Las respuestas no se consignan; as Ud. deben discutirlas con su monitor...)

A.

Cuales de las siguientes posibilidades* Cules se podran

Se ajustan al paciente del ejemplo?

descartar

- Insuficiencia mitral

- Insuficiencia Heptica

- Hipoxemia crnica

- Trax de aspecto enfisematoso

- Sd. de condensacin pulmonar

- Insuficiencia cardaca global

- Infeccin urinaria

- Lquido libre peritoneal

- Cardiopata coronaria

- Sndrome anmico

- Trombosis profunda venosa EEII

- Embolia pulmonar

- Cirrosis Heptica

- Bronquitis crnica

- Obesidad

- Tabaquismo crnico

- Arritmia de alta frecuencia

- Hipertensin arterial

- Insuficiencia artica

- Enfermedad de transmisin sexual

- Congestin heptica

- Enfermedad neoplsica

- Endocarditis infecciosa

*Situaciones

B.

(**) SISTEMAS COMPROMETIDOS

Objetivacin

RESPIRATORIO

Obstruccin; derrame, congestin

CARDIACO

Arritmia, soplos, yugulares

HEPATICO

Aumento rea proyeccin, ictericia

RENAL

Disminucin diuresis

VASCULAR PERIFERICO

Signos trombosis venosa profunda EEII

HEMATOLOGICO

------

S. NERVIOSO CENTRAL

Flapping

C. Recuerda Ud. cual fue el SINTOMA INICIAL?

Respuesta: DISNEA

Por lo tanto, es conveniente

D. Pensar: Cul de los sntomas comprometidos (**), provoca Disnea como sntoma INICIAL?

Respuesta: - Respiratorio

- Cardiovascular

As, ya vamos disminuyendo el espectro de posibilidades que inicialmente planteamos.

SIGAMOS!

E. Recuerda que sntoma acompa a la disnea?

Respuesta : el edema

F. ...de los sntomas respiratorio y cardiovascular

Cul es "Motivador" de edema cuando est insuficiente?

Respuesta: Cardiovascular

G. Es decir, nuestra hiptesis diagnstica que tiene la 1 prioridad es:

Insuficiencia cardaca

Bien!

OJO: El razonamiento anterior no condiciona que la hiptesis diagnstica sea la verdadera afeccin del enfermo.

RECUERDE QUE EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO.

Diagrama de flujo

Tabaquismo

Minero

crnico

Neumoconiosis?

Enfisema LCFA

Hipertensin

Arterial

Viscosidad

Hipoxemia crnica

Hipocratismo

Sangunea

Digital

Hipertrofia

Poliglobulia

VI

Trombosis V.P

DilatacinInsuficiencia

Auricula

VI

Mitral funcional

izquierda

F. auricular EPA

Contract. INSUF. CARDIACA

Congestin Pulmonar

IZQUIERDA

Derrame pleural

Hipertensin

Flujo

pulmonar

Coronario

Vol expulsivo

Claudificacin

Cardiopatia

Ventric. Derecho

Coronaria

Ascitis

yugulares

Gasto cardaco Congestin

Heptica

Ictericia

Flujo P. Renal Hepatomegalia

Filtracin glomerular

Edemas

retencin Na y H20

Diuresis

Analice el esquema con su monitor

(No intente memorizar el Diagrama)

POR QUE LA DISNEA

Insuficiencia Cardaca

Arritmia

Global

Frec. Ventricular

Compensada

Llenado

Ventricular

Descompensada

Tabaquismo Minero

Congestin Pulmonar

Neumoconiosis

Br. Crnica

Transudacin

Intersticial

LCFA

Alveolar

Obstruccin y

Restriccin

Pleural

Derrame

Ede