Manual de protocolos clínicos en cirugía torácicacampus.usal.es/~ctorax/Protocolos.pdf–...

Manual de protocolos clínicosen cirugía torácica

Servicio de Cirugía TorácicaHospital Universitario de Salamanca

I. INTRODUCCIÓN*

La atención a pacientes es el trabajo prioritario de todas las personas que traba-jan en Cirugía Torácica.Cualquier actividad asistencial tiene preferencia frente a trabajos de investigación oactividades docentes.

FUNCIONES DEL MÉDICO RESIDENTE ROTANTE

– Pasar visita a los pacientes e informar del estado de los mismos al médicoresponsable antes de comenzar las intervenciones programadas del día.

– Figurar como primer ayudante en todas las intervenciones programadas,excepto en las que –por su complejidad– requieran la intervención de dosespecialistas.

– Evaluar las consultas interdepartamentales.

DOCUMENTACIÓN DE LOS PACIENTES

Se pretende que la documentación de los pacientes proporcione la máxima infor-mación con el mínimo esfuerzo posible. Para ello se han diseñado hojas estándarde registros pre y postoperatorios cuya utilización creemos que disminuye el tiem-po dedicado al manejo de papeles.Describimos brevemente el uso que debe darse a cada hoja de registros clínicos.

1. HOJA DE REFERENCIA RÁPIDA PARA URGENCIAS (Figura 1)

Este impreso sirve para ayudar a los médicos que atienden al paciente en situacio-nes de urgencia a orientar el problema urgente sin tener que revisar toda la docu-mentación del enfermo.Deben figurar, como un listado, los procesos por los que se ha ingresado al pacien-te, la intervención realizada y los problemas clínicamente importantes que surjandurante el ingreso. A medida que se vayan resolviendo dichos problemas (por ejem-plo, una hipoxemia postoperatoria o una neumonía, etc) se debe señalar también lafecha de resolución.

* Actualización: noviembre de 2002

2. HOJAS DE EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA (Figura 2)

Sustituyen, en los pacientes operados, a las hojas de comentarios de evolución, queno son necesarias.

3. ALTA HOSPITALARIA Y REVISIONES

No pueden darse altas sin informe clínico completo. (Si faltan datos como el estu-dio histológico o similares se hace constar en el informe y se remiten más tarde alpaciente).Se envía siempre copia del informe de alta al médico que remitió al paciente o, ensu defecto, al médico de cabecera.La primera revisión postoperatoria se efectúa en consulta externa a los dos mesesdel alta y solamente son citados los pacientes sometidos a intervenciones mayo-res por toracotomía.

PROTOCOLOS CLÍNICOS

Introducción4

Figura 1


Introducción 5

Figura 2

Tarde

13:00h.

12:00h.

11:00h.

10:00h.

9:00h.

8:00h.

Sesióninvestigación

Sesióndocente

LUN

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Sesión casosdudosos

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Sesiónbibliográfica

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Sesiónprogram

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Consulta externa

Sesiones clínicas extrahospitalarias

Quirófano

Quirófano

Quirófano

Visita planta

Visita planta

Visita planta

Visita

plantaV

isitaplanta

II.PLAN

DE TRA

BAJO

SEMA

NA

L

III. UBICACIÓN Y DIRECTORIO*

Todos los locales de hospitalización, administración, consultas externas y locales deapoyo de la Unidad se encuentran en el edificio “Hospital Clínico”. En la páginasiguiente figuran los planos de situación.

SECRETARÍA

Natividad Martín SantosPlanta 3ª, primer despacho de la derechaTeléfono 923 291 383 (Interior : 51383)

SALA DE RESIDENTES Y REUNIONES

Planta 3ª, segundo despacho de la derechaTeléfono (supletorio): 923 291 383 (Interior, 51383)

HOSPITALIZACIÓN

Supervisora de Hospitalización: Rosa CasadoPlanta 3ª , Hospital ClínicoTeléfono 923 291 129 (Interior, 51129)

FISIOTERAPIA PERIOPERATORIA

Esther BallesterosPlanta 3ª, habitación 379Teléfono interior 51129

CONSULTAS EXTERNAS

Planta semisótanoTeléfono interior : 51944

QUIRÓFANO

Enfermeros: Belén Fuertes, Eva Otero, Oscar VicentePlanta 1ª, Quirófano 10Teléfono interior : 51737

* Actualización: enero de 2005


Ubicación y directorio10

Plan

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Ubicación y directorio 11

Residentes

Enfermería

ALMACEN

Secretaría

Enfermería

Fisioterapia

Planta tercera, Hospital Clínico

IV. ASEPSIA Y OTRA NORMATIVA EN QUIRÓFANO*

VESTUARIO

– Pijama verde limpio– Gorro quirúrgico que cubra todo el cabello– Mascarilla que cubra adecuadamente la boca y la nariz. Las personas que lle-

van barba deben utilizar mascarillas que cubran todo el cabello de la cara yel cuello.

– Calzas limpias. Se cambiarán cada vez que se entre a quirófano.– Los cirujanos y enfermera/o instrumentista, ropa impermeable.

CIRCULACIÓN

– Se entra y sale del quirófano por la puerta de personal (1ª de la derecha)– La puerta del fondo (junto al quirófano 11) es solamente para entrada y sali-

da del paciente.– No se introducen las camas de hospitalización hasta el interior del quirófa-

no. El paciente se cambia de cama en el antequirófano.

LAVADO QUIRÚRGICO

– Cinco minutos con clorhexidina o povidona yodada.– Si no tiene experiencia previa en lavado quirúrgico, pregunte.

OTRAS RECOMENDACIONES

– El equipo quirúrgico, especialmente los residentes, no abandonan el quirófa-no hasta que ha salido el paciente.

– Si es preciso, se acompaña al paciente hasta la Unidad de Reanimación.– Se espera del médico residente rotante que colabore en la colocación del

paciente en la mesa quirúrgica y en el cambio a su cama, una vez finalizadala cirugía.

– Se espera de cualquier médico que no se encuentre lavado que colaboreen todo lo que pueda necesitar el equipo de anestesiólogos y/o enferme-ros/as del quirófano antes, durante y después de la intervención quirúrgica.


Perioperatorio

V. EVALUACIÓN DE PACIENTES NUEVOS EN CONSULTA EXTERNA*

GENERALIDADES

En esta Unidad los pacientes ingresan el día previo a la cirugía. No se llevan a caboingresos de pacientes para estudio, por lo que es fundamental que desde la con-sulta externa se compruebe que el paciente reúne todos los requisitos para poderser intervenido (ver protocolos de operabilidad).Los paciente son citados directamente por nosotros (deben solicitar consulta a tra-vés de Nati en el teléf. 923 291 383 si llaman desde fuera o en el teléf. interior51383).Las siguientes actividades se deben llevar a cabo en la consulta externa:

– Anamnesis y exploración física básica del paciente.– Comprobar que aporta todos los estudios necesarios (no olvidar hormonas

tiroideas recientes en los casos de bocio retroesternal).– En caso contrario, solicitar los análisis antes de las 11 h en un volante de

petición normal, así como las radiografías de tórax (volante urgente).– Comprobar qué medicación toma el paciente (¡¡atención a los antiagregan-

tes!!).– Información exhaustiva del procedimiento y su riesgo.– En caso de no poder tomar una decisión quirúrgica, presentar el caso el

martes y advertir al paciente que se le comunicará la decisión correspon-diente por teléfono lo antes posible.

– No incluir en lista de espera a pacientes si no han aceptado la cirugía o noestá clara la indicación.

– Solicitar la firma del consentimiento correspondiente.– No olvidar firmar nosotros como testigos.– Incluir al paciente en lista de espera y activarlo en nuestra base de datos.– Rellenar el check-list (ver mas adelante).– Si el paciente rechaza formalmente la cirugía, dejar constancia del hecho en

la historia clínica.

* Actualización: marzo de 2005

ESTILO

La mayoría de los paciente se han desplazado muchos kilómetros para esta con-sulta y llegan cansados. Debemos extremar los detalles de buen estilo a la hora deatenderlos.

– En la medida de lo posible no deben esperar más que tiempo razonable.– Advertir a Nati de las ausencias o retrasos a la hora de comenzar la consul-

ta para evitar demoras.– Los pacientes deben conocer el nombre del médico que les atiende.– Es de buen estilo recibir al paciente de pie y decirle quiénes son las perso-

nas que se encuentran en la consulta, si hay alguna además del médico.– Salvo circunstancias especiales (amistad previa, etc), no se debe tutear a los

pacientes.– Si hay estudiantes, solicitar permiso al paciente para que estén presentes

durante la entrevista, que es confidencial.– Los familiares pueden y deben acompañar al paciente en todo momento.– Es razonable que los paciente soliciten una segunda opinión. Debemos faci-

litarles todos los informes y ayuda necesaria si desean hacerlo.


Evaluación de pacientes nuevos en consulta externa18


Evaluación de pacientes nuevos en consulta externa 19

Check-list de consulta externa

VI. GUÍA PARA LA EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR PREOPERATORIADE PACIENTES CANDIDATOS A CIRUGÍA PULMONAR ELECTIVA*

La coexistencia de enfermedad coronaria y cáncer de pulmón en el mismo pacien-te es un hecho frecuente ya que el consumo de tabaco causa ambas enfermeda-des.Este documento pretende facilitar la toma de decisiones en la mayoría de lospacientes y en la mayoría de las circunstancias. Evidentemente, los casos particula-res deberán ser tratados de manera particular.Existen pocos datos sobre los riesgos específicos de los pacientes que va a some-terse a una resección pulmonar y los datos que se exponen han sido obtenidos ensu mayoría de series de pacientes sometidos a procedimientos no cardiológicosgenerales(1).

ALGORITMOS DE TOMA DE DECISIONES

1. RECOMENDACIONES BÁSICAS PREOPERATORIAS(1):– A todos los pacientes se les pedirá y evaluará un ECG preoperatorio.– Todos aquellos que en la exploración física presenten un soplo deben ser

evaluados mediante ecocardiograma.– Aquellos que en la exploración física presenten un soplo carotídeo deberán

ser evaluados con Doppler carotideo.– Tras sufrir un IAM la recomendación es esperar 6 semanas antes de proce-

der a la cirugía programada de resección pulmonar si la evaluación cardio-lógica lo permite en ese momento(1, 3).

– Aquellos pacientes que hayan sufrido un IAM en los 6 meses anteriores a lacirugía programada deben tener un estudio cardiológico reciente parapoder valorar su operabilidad y el riesgo de la intervención.

– Aquellos pacientes que hayan sido sometidos a un procedimiento de revas-cularización coronaria deben ser evaluados como el resto de los pacientes.


Comentarios:– IAM previo: No se han publicado datos definitivos sobre cuanto tiempo

deben esperar los pacientes tras un IAM para poder ser intervenidos, perolos datos clínicos(1,3) apoyan una espera de 6 semanas.

– Procedimiento de revascularización coronaria previo: Estos pacientes no tienenun riesgo más elevado que la población general si el procedimiento se rea-lizó en los 5 años previos y se mantienen asintomáticos.

– Enfermedad cerebrovascular : Su presencia es un factor de riesgo menor. Nose han publicado datos exactos sobre los riesgos postoperatorios cardioló-gico y de ACV postoperatorio pero se sabe que están aumentados sobretodo si está presente una estenosis carotídea.

2. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO SEGÚN EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO(3):– Bajo riesgo: (Procedimientos endoscopicos y superficiales. Asocian un riesgo

de complicación cardiológica <1%): Broncoscopia, Mediastinoscopia,Toracoscopia, Biopsia pulmonar, cirugía superficial de pared torácica.

– Riesgo intermedio: (Asocian un riesgo de complicación cardiológica <5%):Resección pulmonar segmentaria, lobectomía y bilobectomía, cirugía de víaaérea sin neumonectomía, cirugía mediastínica y diafragmática.

– Alto riesgo: (Riesgo superior al 5%): Neumonectomía. Cualquier tipo de ciru-gía con resección de pared torácica, cualquier tipo de cirugía con resecciónpericárdica o auricular.

3. FACTORES CLÍNICOS RELACIONADOS CON EL RIESGO POSTOPERATORIO DE COMPLICACIONES

CARDÍACAS POSTQUIRÚRGICAS(1,3):– Alto riesgo:

Presencia de coronariopatía: IAM reciente (> 6 semanas) con evidenciade amplia afectación isquémica basado en la sintomatología o en estu-dios no invasivos. Angina inestable grados 3 o 4 de la CCS(2) .Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada.Arritmia: Bloqueo auriculoventricular de alto grado. Arritmias ventricula-res y presencia de arritmias supraventriculares con frecuencia ventricularno controlada.Enfermedad valvular severa.

– Riesgo intermedio:Angina leve-moderada (grados 1 y 2 de la CCS(2)).IAM previo no sintomático pero evidente en la presencia de onda Q opor la historia clínica.


Guía para la evaluación cardiovascular preoperatoria...22

Insuficiencia cardíaca congestiva compensada.Diabetes mellitas, especialmente si es insulino-dependiente.

– Bajo riesgo:Edad avanzada: 70 o más años.ECG anormal (hipertrofia ventricular izda, bloqueo de rama izda, altera-ciones del ST).Ritmo no sinusal.Falta de forma física.Historia de accidente cerebro-vascular.HTA no controlada.

4. CLASIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE:– Mala (equivalente a <4METS): Fatiga con actividades ordinarias como cami-

nar en llano.– Moderada (4-10 METS): Subir más de un piso o caminar deprisa.– Buena (>10 METS): Puede hacer ejercicio ligero.

Manejo y comentarios (ver algoritmo(1)):– Pacientes de alto riesgo: Estos pacientes necesitan una evaluación cardiológi-

ca formal. Si se aprecia la presencia de una lesión coronaria significativa quenecesita revascularización, esta deberá realizarse antes que proceder a lacirugía pulmonar.

– Pacientes de riesgo intermedio: Aquellos enfermos que mantengan una situaciónfuncional aceptable (>4METS) no tiene un riesgo aumentado con respecto ala media y pueden ser intervenidos sin realizar más estudios cardiológico.Aquellos que sin embargo demuestren una mala situación funcional(<4METS), que muestren una angina con un grado de severidad dudoso oque presentan disnea de posible origen cardiaco deben ser evaluadosmediante un test de ejercicio con monitorización electrocardiológica y eco-cardiograma. Si el paciente presenta una mala función pulmonar se reco-mienda evaluar mediante test de talio.

– Pacientes de riesgo bajo: Si el paciente sólo tiene un factor de los presenta-dos en la lista, no tiene el riesgo aumentado sobre la media.Si asocia varios factores deberá ser evaluado ante la posibilidad de unaumento del riesgo.Aquellos pacientes con un ACV previo o TIA previos y/o con un soplo caro-tídeo presente se deberán evaluar mediante doppler carotídeo. Si se


Guía para la evaluación cardiovascular preoperatoria... 23

demuestra le presencia de una estenosis superior al 70%, el paciente debeser evaluado por un cirujano vascular o por un neurólogo y su tratamientodiscutido de forma multidisciplinar.

REFERENCIAS

1. BTS guidelines: guidelines on the selection of patients with lung cancer forsurgery.Thorax 56:89-108, 2001.

2. Campeau L: Letter : Grading of angina pectoris. Circulation 54:522-523, 1976.3. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE,

Fleisher LA, Froehlich JB, Gusberg RJ, Leppo JA, Ryan T, Schlant RC,WintersWL, Jr., Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G,Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO, Smith SC, Jr.: ACC/AHA guideline upda-te for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery---exe-cutive summary a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Updatethe 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation forNoncardiac Surgery). Circulation 105:1257-1267, 2002.


Guía para la evaluación cardiovascular preoperatoria...24

1 Se consideran pacientes de riesgo elevado los que presentan alguna de las siguientes patologías: sín-dromes coronarios inestables (IAM hace < 6 semanas, con ángor postinfarto o isquemia residual impor-tante, con clínica y estudios no invasivos positivos; angina severa o inestable ); ICC descompensada ; arrit-mias significativas con repercusión clínica; enfermedad valvular severa.

2 Se consideran pacientes de riesgo medio los que presentan alguna de las siguientes patologías: sín-dromes coronarios estables (IAM hace > 6 semanas, sin ángor postinfarto o isquemia residual importante,sin clínica y con estudios no invasivos negativos; angina estable); ICC compensada; diabetes mellitus.

3 Se consideran pacientes de riesgo bajo los que presentan alguna de las siguientes patologías: edadavanzada; alteraciones ECG; HTA no controlada historia de accidente cerebrovascular (ver evaluación adi-cional en el texto).

4 Pacientes con mala función respiratoria: talio mejor que test de esfuerzo. Una FEVI baja no es pre-dictor consistente de isquemia postoperatoria.

ICC: insuficiencia cardíaca congestivaFEVI: fracción de eyección ventricular izda.


Guía para la evaluación cardiovascular preoperatoria... 25

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VII. EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LA FUNCIÓN PULMONAR*

1. INTRODUCCIÓNEste documento se ha diseñado para facilitar la toma de decisiones relacionadascon la operabilidad de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de resec-ción pulmonar. No se consideran dentro de este grupo los casos de reseccionesmenores tales como segmentectomías en cuña, biopsias pulmonares y los casos decirugía por enfisema pulmonar.

2. EVALUACIÓN CLÍNICAMediante la anamnesis y la exploración física valoraremos ciertos aspectos funda-mentales, como son:

– Comorbilidad respiratoria asociada (EPOC, asma bronquial, etc) – Presencia de hábito tabáquico (paquetes/año): número medio de cajetillas al

día que fuma el paciente por número de años que lleva fumando.– Existencia o no de hipersecreción bronquial– Grado de disnea que refiere el enfermo– Auscultación pulmonar: existencia de sibilancias, roncus, etc.

MRC. Modified medical research council dyspnea scale (1960)

* Actualización: enero de 2005.Documento interno pendiente de discusión y aprobación.

Grado de disnea Definición0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta muy pronunciada.2 Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma

edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoriaNecesidad de detenerse al caminar en llano a paso normal,debido a la disnea.

3 Necesidad de detenerse al caminar en llano100 metros a pasonormal, debido a la disnea.

4 Incapacidad de salir de casa o realizar actividades elementales,tales como vestirse sólo, debido a la disnea.

3. EVALUACIONES COMPLEMENTARIASEs importante contrastar los hallazgos de la exploración con los hallazgos radioló-gicos de una RX simple de tórax no sólo a nivel de la patología mayor que va aser indicación de la cirugía sino también para descartar la presencia de infiltradospulmonares, fibrosis pulmonar, atelectasias, etc.

4. EVALUACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

4.1 PRUEBAS OBLIGATORIAS

Gasometría arterial basal:Clásicamente, se ha considerado que una PaO2 inferior a 60 mmHg(10, 2) –refrac-taria a oxigenoterapia– y/o una PaCO2 superior a 45 mmHg(1,11) son indicativas defallo respiratorio crónico, lo que contraindicaría la resección pulmonar ante el ele-vado riesgo postoperatorio. Sin embargo, recientes investigaciones han demostra-do, por ejemplo, que la hipercapnia no es per se predictiva de complicaciones trasla cirugía, sobre todo cuando los pacientes mantienen una buena capacidad deejercicio(11) aunque en estos casos es aconsejable realizar estudios más exhausti-vos(2, 3). Según esto, es probable que los puntos de corte clásicos (PaO2 mayor de60mmHg y PaCO2 menor de 45mmHg) puedan emplearse como marcadores deriesgo operatorio, aunque no como factores definitivos de exclusión quirúrgica.En nuestro grupo, tanto la hipoxemia en reposo (PaO2 < 60 mm Hg) como lahipercapnia en reposo (PaCO2 > 46 mm Hg) se consideran en general como con-traindicaciones formales para la cirugía, pero la decisión definitiva puede necesitaruna discusión individualizada del caso.

Espirometría forzada:Realizada con la broncodilatación que el paciente pueda necesitar(7). Cuantificavarios parámetros de gran importancia clínica:

– FEV1/FVC:Índice que define la presencia de obstrucción y por lo tanto el diagnóstico deEPOC. En un adulto normal es >70%.

– FEV1:a) Nos da idea de la gravedad de la EPOC, por lo que sirve de control evo-

lutivo y nos va a determinar la operabilidad funcional del paciente– Según el resultado de la espirometría forzada no podrán ser interveni-

dos aquellos pacientes con FEV1 igual o menor al 30% del valor teóricoy que no mejoren con tratamiento broncodilatador.


Evaluación preoperatoria de la Función Pulmonar28

– Según el valor del FEV1 podemos definir como paciente marginal conalto riesgo(6) a aquel que presenta un FEV1 < 40% del valor teórico conel mejor tratamiento broncodilatador posible. En estos casos el estudiofuncional respiratorio deberá completarse y someterse a discusión indi-vidualizada (ver algoritmo)(2, 3).

b) Además, su valor nos permite determinar el FEV1 postoperatorio calculado(FEV1ppo )(8), en base a la siguiente fórmula:

FEV1ppo = FEV1preop x 0,0526 x (Nº de segmentos pulmonares quese van a extirpar - Nº de segmentos no funcionantes)*.

– Según el valor calculado, no podrán ser intervenidos aquellos pacientescon un FEV1ppo menor del 30% del teórico.

– De nuevo, tras discusión individualizada se podrían admitir pacientesmarginales con FEV1ppo >30% y menor del 40% (ver algoritmo)(2, 3).

4.2. PRUEBAS OPCIONALES E INDICACIONES:Existe información publicada sobre la utilidad de diversas pruebas a la hora de eva-luar enfermos de alto riesgo y ayudar en la toma de decisiones(2, 3). Por lo tanto, noconsideramos que las pruebas que se detallan a continuación sea obligatorio rea-lizarlas en todos los casos.

Difusión de monóxido de carbono (DLCO):Es recomendable en

– pacientes con EPOC grave preoperatorio o estimado postoperatorio, esdecir, con FEV1 o FEV1ppo entre el 30 y el 50% del valor teórico(7),

– si aparecen signos radiológicos de enfermedad intersticial.– si el paciente refiere una disnea que no se justifica por las pruebas funciona-

les con broncodilatación adecuada y exploración cardiológica normal.– en aquellos pacientes sometidos a quimioterapia neoadyuvante(9).

Nos permite calcular la DLCOppo:

DLCOppo = DLCOpreop x 0,0526 x (Nº de segmentos pulmonares quese van a extirpar - Nº de segmentos no funcionantes)


Evaluación preoperatoria de la Función Pulmonar 29

* Se consideran segmentos no funcionantes los colapsados por obstrucción bronquial o compresiónextrínseca demostradas por radiología o broncoscopia.

De tal forma que(2, 3)

a) Si FEV1ppo > 40% y DLCOppo >40%. Riesgo estándar. No es precisorealizar más estudios.

b) Si FEV1ppo<40% y DLCOppo <40% Riesgo muy alto.c) Si FEV1ppo<40% y DLCOppo >40% y además desaturación en ejerci-

cio. Riesgo muy alto. Inoperable.d) Cualquier otra combinación…Evaluar mediante test de consumo máxi-

mo de oxígeno.

Test de consumo máximo de O2 (Espiroergometría):Se solicitará a cardiología (pruebas de esfuerzo), en aquellos pacientes con unFEV1ppo < 40% o DLCO>40%(2, 3, 11).Se considera que:

VO2 max ≤ 10ml/kg.min: InoperableSi ≥ 15ml/kg.min: Riesgo alto pero aceptable: Puede tolerar una lobectomía.Si ≥ 20ml/kg.min: Riesgo aceptable. Puede tolerar hasta neumonectomía.

Test de ejercicio (ver protocolo específico):Es recomendable en:

– pacientes con EPOC grave preoperatorio o estimado postoperatorio.– pacientes con traqueostomía o incapaces de realizar una espirometría.

Nota: Se mantiene esta prueba aunque los datos publicados por otros grupos(5, 14) así como por nosotros(17) no indican que la prueba en sí tenga una clara capacidad predictiva. Sólo la desaturación en ejercicio tiene una moderada correlación con la aparición de complicaciones cardiorrespiratorias.

Pletismografía:En pacientes con indicación de reducción de volumen o trasplante pulmonar porenfisema.



1 Realizadas en broncodilatación máxima, según la normativa GOLD(7).2 Calculado según las ecuaciones propuestas por la European Respiratory Society(15).3 Empleando la fórmula descrita por Kearney(8).4 DLCOppo = DLCO [1-0,0526*(segmentos resecados-obstruídos)].5 Determinado mediante ergoespirometría en tapiz, usando un protocolo de Bruce(4) o Naughton(13)

según el estado del paciente. El consumo máximo de O2 se calculó siguiendo la metodología recogidaen la Normativa SEPAR sobre pruebas de ejercicio cardiopulmonar(16).

6 Realizada en bicicleta ergométrica magnética tipo Cateye Ergociser EC-3200, usando un protocolo deesfuerzo incremental, empezando con 35 watts y aumentando 35 watts cada 3 minutos. De entresus resultados, sólo la desaturación en ejercicio parece correlacionarse moderadamente con la aparición de complicaciones cardiorrespiratorias.



Gasometría arterial basal

Hipoxemia en reposo (PaO2 < 60 mm Hg )

Hipercapnia en reposo( PaCO2 < 46 mm Hg )

Inoperable

Gasometría arterial basalnormal

Pruebas de funciónrespiratoria

*1

FEV1 preoperatorio> 2000 ml

FEV1 preoperatorio> 1500 ml

Toleralobectomía

Toleraneumonectomia FEV1 preoperatorio < 40% del teórico

*2

FEV1 ppo < 40% del teórico*3

Situaciones especiales (ver texto)

y / o

Test ejercicio *6

Difusión postoperatoria( DLCO ppo ) *

4

Valor > 35-40%Valor < 30-35%

Inoperable

Riesgo moderadoRiesgo muy elevado

Ergoespirometría *5

Consumo O2

≤ 10 ml / Kg / minConsumo O2

> 20 ml / Kg / minConsumo O2

10-20 ml / Kg / min

Inoperable Tolera lobectomía Tolera neumonectomia

REFERENCIAS1. Preoperative pulmonary function testing. American College of Physicians.

Ann Intern Med 112:793-794, 1990.2. BTS guidelines: guidelines on the selection of patients with lung cancer for

surgery.Thorax 56:89-108, 2001.3. Bolliger CT: Evaluation of operability before lung resection. Curr Opin Pulm

Med 9:321-326, 2003.4. Bruce RA, Kusumi F, Hosmer D: Maximal oxygen intake and nomographic

assessment of functional aerobic impairment in cardiovascular disease. AmHeart J 85:546-562, 1973.

5. Brunelli A,Al Refai M, Monteverde M, Borri A, Salati M, Fianchini A: Predictorsof exercise oxygen desaturation following major lung resection. Eur JCardiothorac Surg 24:145-148, 2003.

6. Burke JR, Duarte IG,Thourani VH, Miller JI, Jr.: Preoperative risk assessmentfor marginal patients requiring pulmonary resection. Ann Thorac Surg76:1767-1773, 2003.

7. expertos Cd: Global initiative for chronic obstructive lung disease, in,National Institutes of Health., 2003.

8. Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ, DeCamp MM, Sugarbaker DJ: Assessment ofoperative risk in patients undergoing lung resection. Importance of predic-ted pulmonary function. Chest 105:753-759, 1994.

9. Leo F, Solli P, Spaggiari L, Veronesi G, de Braud F, Leon ME, Pastorino U:Respiratory function changes after chemotherapy: an additional risk for pos-toperative respiratory complications? Ann Thorac Surg 77:260-265, 2004.

10.Mittman C: Assessment of operative risk in thoracic surgery. Am Rev RespirDis 84:197-207, 1961.

11.Morice RC, Peters EJ, Ryan MB, Putnam JB, Ali MK, Roth JA: Exercise testingin the evaluation of patients at high risk for complications from lung resec-tion. Chest 101:356-361, 1992.

12.Nagasaki F, Flehinger BJ, Martini N: Complications of surgery in the treat-ment of carcinoma of the lung. Chest 82:25-29, 1982.

13.Naughton J: Methods of exercise testing, in Naughton J, Hellestein H (eds):Exercise testing and exercise training in coronary heart disease. New york,Academic Press, 1973, pp 79-91.

14.Ninan M, Sommers KE, Landreneau RJ, Weyant RJ, Tobias J, Luketich JD,Ferson PF, Keenan RJ: Standardized exercise oximetry predicts postpneumo-nectomy outcome. Ann Thorac Surg 64:328-332, 1997.



15.Quanjer PH,Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R,Yernault JC: Lungvolumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardizationof Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. OfficialStatement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 16:5-40,1993.

16.SEPAR: Pruebas de ejercicio cardiopulmonar. Arch Bronconeumol 37:247-268, 2001.

17.Varela G, Cordovilla R, Jimenez MF, Novoa N: Utility of standardized exerci-se oximetry to predict cardiopulmonary morbidity after lung resection. EurJ Cardiothorac Surg 19:351-354, 2001.



VIII. PRUEBA DE EJERCICIO INCREMENTALEN BICICLETA ERGOMÉTRICA*

INTRODUCCIÓN

Aunque no se ha demostrado que los resultados de las pruebas de ejercicio estan-darizadas, sin medición del consumo de oxígeno, se correlacionen con el riesgo dela cirugía de resección pulmonar, disponemos de datos en nuestro grupo de tra-bajo que indican que puede ser un complemento útil a la evaluación preoperato-rio de la función pulmonar.

INDICACIONES

– Pacientes con traqueotomía.– Paciente con mala colaboración en la espirometría.– Pacientes con EPOC grave preoperatorio o estimada postoperatoria.

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

– Enfermedad febril aguda– EKG sugestivo de infarto de miocardio– Angina inestable– Arritmia auricular o ventricular no controlada– Insuficiencia cardiaca no controlada– Bloqueo A-V de tercer grado– Sospecha de aneurisma disecante de aorta– Tromboflebitis o trombos itraauriculares– Tromboembolismo reciente– Miocarditis o pericarditis activas– HTA no controlada (TA sistólica >200 mmHg, diastólica >100 mmHg)– Broncoespasmo– Estenosis aórtica severa– Anomalías electrolíticas– Enfermedades metabólicas no controladas (DM, tirotoxicosis, etc)

* Actualización: noviembre de 2002.

RELATIVAS

– Valvulopatía descompensada– Extrasístoles ventriculares frecuentes– Aneurisma ventricular– Epilepsia– Embarazo– Enfermedad cerebrovascular– Enfermedad infecciosa crónica (mononucleosis, hepatitis, etc)– Taquicardia en reposo (>120 lpm)– Anomalías electrocardiográficas en reposo– Cardiomiopatía

PROTOCOLO DE LA PRUEBA DE EJERCICIO EN BICICLETA

Se inicia a una velocidad media de pedaleo de 60rpm con una carga inicial de 35Wats (pedaleo en descarga).La carga se incrementa en 35 Wats (un escalón de la palanca) cada 3 minutos. Eltiempo máximo de ejercicio es de 12 minutos.De esta forma, el trabajo estimado por estadío es el siguiente:

1º Estadio: 35 watts2º Estadio: 70 watts3º Estadio: 100 watts4º estadio: 140 watts

INDICACIONES PARA SUSPENDER LA PRUEBA

ABSOLUTAS

– Caída de la TA sistólica a pesar de un aumento de la carga de trabajo (pordebajo de la basal de forma persistento).

– Angina progresiva.– Síntomas de sistema nervioso central: ataxia, mareo o presíncope.– Signos de hipoperfusión: cianosis, palidez...– Arrítmias severas: arrítmias ventriculares de alto grado como complejos

politópicos, en salvas o carreras.– Dificultades técnicas en la monitorización electrocardiográfica o de la pre-

sión arterial.– Petición del paciente.


Prueba de ejercicio incremental en bicicleta ergométrica36

RELATIVAS

– Cambios del complejo QRS como bloqueo de rama izquierda, bloqueo AVde 2º o 3º grado, o del segmento ST como supradesnivelación del STmayor de 2 mm en ausencia de IAM previo o infradesnivelación del mismoen ausencia de angina.

– Fatiga, disnea, sibilancias, calambres en las piernas o claudicación.– Arrítmias menos severas como taquicardia supraventricular.– Desarrollo de bloqueo fascicular que no puede ser distinguido de la taqui-

cardia ventricular.

REGISTROS Y DEFINICIONES

Se utilizan las hojas de registro y definiciones que figuran a continuación:

POTENCIA MÁXIMA ALCANZADA

Debe ser > 85% de la máxima teórica. Si es menor, es debido a que estádisminuída la capacidad de esfuerzo.

Real/Teórica > 85%.

Para calcular la teórica máxima: ( la altura en metros y la edad en años)

Varones: (2526 x altura) - (9,08 x años) - 2759Mujeres: (1266 x altura) - (8,27 x años) - 940

El resultado sale en Kpm/min, por lo que hay que multiplicarlo por 0,163para pasarlo a watts.(De Clinical Exercise Testing, Jones, Pag. 243)

INTERCAMBIO GASEOSO

Señalar si hay o no desaturación con el ejercicio.


Prueba de ejercicio incremental en bicicleta ergométrica 37

COMPORTAMIENTO CARDIOCIRCULATORIO

1. Calcular la reserva de la FC máxima teórica, que debe ser > de 15.

2. Real/Teórica < 85%. Es decir, al final del ejercicio queda aún un 15% dereserva cardiocirculatoria. Si se gasta más del 85% de la reserva de la FCmáx. es debido a una alteración del sistema cardiocirculatorio.

3. La FC máxima teórica se calcula con la fórmula: 210- (0,66 x edad) ± 104. La FC submáxima es el 85% de la FC máxima.

CÁLCULO DEL FEV1 TEÓRICO

Varones 0,0499 x Talla - 0,0211 x Edad - 3,84Mujeres 0,0317 x Talla - 0,0250 x Edad - 1,23

La talla se pone en centímetros y la edad en años.(La fórmula es válida para sujetos de 20 a 70 años)

CÁLCULO DE LA FVC TEÓRICA

Varones 0,0678 x Talla - 0,0147 x Edad - 6,05Mujeres 0,0454 x Talla - 0, 0211 x Edad - 2,83

La talla en centímetros y la edad en años.



FC máx observada x 100FC máx predicha

FC máx predicha - FC máx observadaFC máx predicha

TEST DE ESFUERZO

NOMBRE .......................................................................................... N.º Test: ..........................APELLIDOS: .......................................................................................... FECHA: ..........................EDAD: ................................FC máx: FC submáx: Watts Máx Teórico:

Decúbit Bipedes 3’ 6’ 9’ 12’ 1’p 2’p 3’p 4’p 6’p 8’pWatsSaO2FCTAPADPAP

TIEMPO DE EJERCICIO (min): .......................... Distancia recorrida (Km): ..........................ESTADIO DE PROTOCOLO: ..........................RENDIMIENTO ALCANZADO (Wats): ..................................POTENCIA (% de los Watts teóricos): ..................................DESATURACIÓN EN EJERCICIO: SÍ NO

RESERVA DE LA FC TEÓRICA: .......................... % RESERVA DE FC: ..............................................FINAL DEL TEST POR: ........................................................................................................................................DISNEA (al final de la prueba, escala de Borg ): ..........................................................................TIPO DE EJERCICIO: MÁXIMO SUBMÁXIMO

COMENTARIOS

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................


Prueba de ejercicio incremental en bicicleta ergométrica 39

FRECUENCIA CARDIACA TEÓRICA



EDADFC MÁXIMA FC SUBMÁX

30 190 16131 189 16132 189 16133 188 16034 187 16035 187 16036 186 15837 185 15738 185 15739 184 15640 183 15641 183 15642 182 15443 181 15444 181 15445 180 15346 179 15247 179 15248 178 15149 177 15050 177 15051 176 15052 175 14953 174 14854 174 14855 173 14756 173 14757 172 146

EDADFC MÁXIMA FC SUBMÁX

58 172 14659 171 14560 170 14461 170 14462 169 14463 168 14364 168 14365 167 14266 166 14167 166 14168 165 14069 164 13970 163 13871 163 13872 162 13873 161 13774 161 13675 160 13676 159 13577 159 13578 158 13479 157 13480 157 13381 156 13382 155 13283 155 13184 154 13185 153 130

IX. PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA*

INTRODUCCIÓN

Existe poca información científica basada en estudios con alto grado de evidenciaacerca de la utilidad de la profilaxis antibiótica en cirugía torácica. Los criterios queseguimos están basados en la experiencia personal acerca de la prevalencia deinfecciones nosocomiales en pacientes sometidos a intervenciones torácicas pro-gramadas y en un único estudio publicado que reúne criterios suficientes de evi-dencia en sus conclusiones.En general, en la cirugía programada, parecen probados los siguientes puntos:

1. La profilaxis antibiótica disminuye la prevalencia de infección de la herida detoracotomía.

2. El antibiótico a utilizar en cirugía limpia programada, debe cubrir la infecciónpor gérmenes aerobios Gram positivos y puede ser una cefalosporina deprimera o segunda generación.

3. Es suficiente con una dosis i.v. inmediatamente antes de la inducción anesté-sica. En intervenciones de más de cuatro horas de duración, se debe repe-tir la dosis.

4. La profilaxis antibiótica no disminuye la prevalencia de neumonía ni empie-ma pleural post-toracotomía.

Para la cirugía de emergencias extrahospitalarias no existen criterios contrastadoscon la literatura. Parece lógico que la profilaxis se dirija a cubrir la infección por gér-menes Gram positivos y negativos, aerobios y anaerobios en pacientes con heridastorácicas, supuestamente ya contaminadas, mientras que en otras indicaciones decirugía urgente la profilaxis puede ser la misma que en cirugía programada.Como es lógico, la cirugía indicada para resolver problemas infecciosos pulmona-res, mediastínicos o pleurales, no se contempla dentro de los criterios de profila-xis antibiótica.


En nuestra unidad, la prevalencia de infección de herida quirúrgica después de unaintervención mayor por toracotomía o esternotomía media es del 2,43% (30 casosde 1234 procedimientos, a fecha 14-11-01)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ilves R et al. Prospective, randomized, double blind study using cephalotin formajor, elective, general thoracic operations. J Thorac Cardiovasc Surg1981;81:813

Boldt J, et al. Ann Thorac Surg 1999 Jul;68(1):208-11Preoperative microbiolo-gic screening and antibiotic prophylaxis in pulmonary resection operations.

Miller JD, et al. Prophylactic intracavitary (pneumonectomy space) antibiotic instilla-tion: a comparative study.Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001 Feb;7(1):14-6

1. PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA PROGRAMADA

1.1. CIRUGÍA MAYOR SIN PRÓTESIS (TORACOTOMÍA O ESTERNOTOMÍA)

Cefuroxima:1500 mg i.v. en quirófano, inmediatamente antes de la inducción anestésica y 1500mg, si no ha terminado la intervención, cuatro horas después.

Eritromicina (en pacientes con alergia probada o supuesta a la penicilina y derivados):1 gr. i.v. en quirófano, inmediatamente antes de la inducción anestésica y 1 gr i.v.cuatro horas después, si no ha terminado la intervención.

1.2. CIRUGÍA MAYOR CON IMPLANTE DE PRÓTESIS

Cefuroxima:1500 mg i.v. en quirófano, inmediatamente antes de la intervención y 1500 mg i.v.cuatro horas después si no ha terminado la intervención. 1500 mg i.v. a las 8, 16,24 y 32 horas de la última dosis puesta en quirófano.

Eritromicina (en pacientes con alergia supuesta o probada a la penicilina y derivados):1 gr i.v. en quirófano, inmediatamente antes de la inducción anestésica y cuatrohoras después, si no ha terminado la intervención. 1 gr i.v. a las 8, 16, 24 y 32 horasde la última dosis puesta en quirófano.


Protocolo de profilaxis antibiótica42

1.3 OTRAS INTERVENCIONES

No precisan profilaxis antibiótica.

2. EMERGENCIAS QUIRÚRGICAS POR HERIDAS TORÁCICAS

Ceftriaxona:1 gr i.v. en quirófano, durante la inducción anestésica y 1 gr i.v. 12 horas después.

Ciprofloxacino (en pacientes con alergia supuesta o probada a penicilinas y derivados):300 mg i.v. en quirófano, durante la inducción anestésica y 12 horas después.


Protocolo de profilaxis antibiótica 43

X. PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS*

¿POR QUÉ HACER LA PROFILAXIS?

1. Las anomalías valvulares y congénitas que producen un flujo de alta velocidadpueden dañar el endotelio. El daño endotelial predispone al depósito de plaquetasy fibrina que pueden colonizarse fácilmente con bacterias circulantes.

Este dato fisiopatológico se apoya en los datos aportados por la experiencia clíni-ca que describe la aparición de endocarditis tras bacteriemia. El hecho que lospatógenos encontrados en la bacteriemia formen parte de la flora habitual en lasregiones donde se realizaron los procedimientos tras los que se detectó la bacte-riemia.

Por otro lado, la profilaxis tiene sentido porque disponemos de los antibióticospara tratar los gérmenes que se suelen aislar. En modelos animales se ha visto quela profilaxis es efectiva y este dato también se ha contrastado en la clínica aunquecon estudios con un número pequeño de enfermos.

2. Sin embargo, existen evidencias que cuestionan el valor de la profilaxis:

– Falta de estudios clínicos controlados con un número grande de casos quecorroboren los resultados de los estudios de laboratorio con animales.

– Existen trabajos publicados (casos clínicos / estudios) en los que la profila-xis no fue efectiva o no se encontraron diferencias entre los dos grupos(con/sin profilaxis).

– La evidencia del desarrollo de endocarditis tras procedimientos dentales, etces circunstancial. Se han publicado incidencias de bacteriemia (hemocultivopositivo) que varían desde el 8% (en procedimientos urológicos) al 88% trascirugía periodontal.

* Actualización: octubre de 2002 (cedido por el Servicio de Cirugía Cardíaca)

INDICACIONES

Categorias de los pacientes

1.º Pacientes de alto riesgo:

– Prótesis valvulares, incluyendo las biológicas– Episodio previo de endocarditis– Malformaciones congénitas complejas que producen cianosis– Shunts sistemico-pulmonares construidos quirurgicamente

2.º Pacientes de riesgo moderado:

– Todo el resto de malformaciones congénitas– Enfermedades valvulares adquiridas– Cardiopatía hipertrófica , sólo si– Prolapso de mitral con evidencia (por auscultación suficiente) de regur-

gitación y/o engrosamiento de las valvas.

3.º Pacientes de riesgo bajo o nulo:

– Ostium secundum aislado– Repación quirúrgica de defectos septales o de conducto arterioso per-

sistente (sin secuelas y más allá de los 6 meses de la cirugía)-– Cirugía de bypass coronario previo– Prolapso mitral sin regurgitación– Los soplos funcionales– Tras haber sufrido Kawasaki sin disfunción valvular asociada– Con desfibriladores y marcapasos implantados

Se recomienda realizar profilaxis en procedimientos sobre el árbol respiratorio que incluyan:

– Toda cirugía de resección que incluye la mucosa respiratoria a cualquier nivel– En broncoscopia rígida

Sin embargo no se recomienda si:

– Sólo se realiza intubación orotraqueal.– Fibrobroncoscopia aunque sea con toma de biopsia (en caso de realizar la

biopsia, es opcional darla en enfermos de alto riesgo.)


Protocolo de profilaxis de endocarditis46

PAUTA DE PROFILAXIS

1. PROFILAXIS ESTÁNDAR:AMOXICILINA. Adultos 2 g / Niños: 50mg/kg vo

1 hora antes de la cirugía

2. SI NO PUEDE TOMAR VÍA ORAL:AMPICILINA Adultos 2g im ó iv. Niños: 50mg/kg im ó iv

Sólo 30 minutos antes

3. ALÉRGICOS A PENICILINAS:CLINDAMICINA Adultos 600mg / Niños 20mg/kg vo

1 hora antes del procedimientoO bienCefalexina o Cefadroxil Adultos 2g / Niños 50mg/kg vo

1 hora antesEn el Hospital utilizar Zinnat como única cefalosporina oral presente (iguales dosis)

O bienAzitromicina o Claritromicina Adultos 500mg / Niños: 15mg/kg vo

1 hora antes

4.- ALÉRGICOS QUE NO PUEDEN TOMAR MEDICACIÓN ORAL:CLINDAMICINA Adultos 600mg / Niños 20mg/kg iv

30 minutos antesO bienCefazolina Adultos 1g / Niños: 25mg/kg im ó iv

30 minutos antes de la cirugía

REFERENCIA:

ACC/AHA Task Force Repot. JACC 1998; 32 (nº 5): 1486-588.


Protocolo de profilaxis de endocarditis 47

XI. PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES RESPIRATORIASMEDIANTE ABANDONO DEL HÁBITO TABÁQUICO*

INTRODUCCIÓNEstá demostrado que el riesgo quirúrgico en pacientes que no han dejado defumar es muy superior al de los enfermos que han abandonado el hábito al menoscuatro semanas antes de la cirugía. (Chest 1998;113:883-9 y Ann Torac Surg2002;73:420-5).No se debe ingresas para cirugía mayor a un paciente que continúe fumando. Porlo tanto, es necesario constatar en la consulta externa que el paciente no fuma. Siexisten dudas razonables, se debe solicitar una deerminación de CO exhalado(descartando que el paciente esté sometido a otros factores de contaminaciónambiental o doméstica). La cifra de CO en aire espirado debe ser menor de 15 ppm.En caso de que el paciente tenga dificultades graves para dejar de fumar se remi-tirá a una consulta de tabaquismo si existe. La siguiente guía, bajada de la páginaweb de SEPAR (http://www.separ.es) podría ser de utilidad

GUÍA PRÁCTICA PARA DEJAR DE FUMAR

1. PREPÁRATE PARA DEJAR DE FUMAR:Puedes fumar, pero cada vez que enciendas un cigarrillo piensa por qué lo haces ysi verdaderamente es del todo imprescindible.Trata de hacerte un registro perso-nal como fumador. Descubre las situaciones que asocias con la necesidad de fumary evítalas. Comprobarás que disminuye el número de cigarrillos que fumas.Empiezas a controlar la urgencia de fumar. Felicítate por ello.Elige un día para dejar de fumar y ANÓTALO.

2. ¿QUÉ HACER EL PRIMER DÍA SIN FUMAR?Procura levantarte un poco antes de lo habitual y hazte el firme propósito de dejarde fumar SOLO POR HOY. Haz un poco de ejercicio respirando aire puro. Notacomo el aire puro y oxigenado invade tus pulmones. Aire puro, no humo.

* Actualización: enero de 2005.

Procura no comer abundantemente sobretodo después de comer no te tomes undescanso para leer o ver la T.V. No se te ocurra quedarte quieto… Haz algo.Piensa que este cambio de tus hábitos diarios no durará toda la vida.

3. UNA DOCENA DE CONSEJOS QUE NO DEBES OLVIDAR:1. Piensa en dejar de fumar solo por el día presente.2. Dejar de fumar es difícil pero no imposible, merece la pena que le dediques

un tiempo y un esfuerzo adicional.3. Procura comer muchas veces y poco cada vez. Evita el consumo de bebidas

alcohólicas y excitantes, (café, té, etc…) Los zumos naturales, las verduras,las frutas y el pan integral serán tus mejores alimentos durante este perio-do.

4. Durante los primeros días sentirás un deseo intermitente y muy fuerte defumar. Pero no te preocupes, existe una forma de vencer este deseo:"Relájate… respira profundamente… siente como el aire puro y limpio inva-de tus pulmones… retenlo todo el tiempo que puedas en tu interior…sácalo despacio, concéntrate en lo que estás haciendo. Repite esto variasveces.

5. Ten presente que el deseo imperioso de fumar disminuye considerablemen-te después de la segunda o tercera semana.

6. Tu riesgo de padecer enfermedades como el cáncer de pulmón, el infartode miocardio y la bronquitis, está disminuyendo vertiginosamente cada díaque superas sin fumar.

7. El estado de tu piel y tu capacidad para distinguir sabores y olores mejora-rá notablemente con el abandono del consumo del tabaco.

8. Descubre que las situaciones de tensión, eres tú el único capaz de dominar-las, no necesitas para nada al cigarrillo. Ahora eres tú quien domina al taba-co.

9. Ahorra todo el dinero que antes derrochabas en tabaco. Cuando tengas unbuena cantidad, regálate eso que tantas veces has querido comprar.

10.Ten cuidado puedes engordar, no obstante, si vigilas tu dieta sólo ganarásescasos kilos, que después podrás eliminar fácilmente-

11.Felicítate cada día que pasa porque esta vez, seguro que vas a conseguirdejar de fumar.

12.No cedas nunca, ni siquiera por un solo cigarrillo.


Abandono del hábito tabáquico50

DECÁLOGO PARA DEJAR DE FUMAR

PREPARACIÓN

– Piensa por qué fumas cada vez que enciendas un cigarro, e infórmatesobre el tabaco.

– Busca tus motivos para dejar de fumar.– Evita las situaciones que asocias con fumar, y elige ambientes sin humo.– Decide el día que vas a dejar de fumar y, si lo crees oportuno, díselo a tus

familiares y amigos.

PLAN DE ACCIÓN: ¿QUÉ HACER EL PRIMER DÍA?– Levántate un poco antes y haz ejercicio físico; bebe zumo y agua.– Debes estar lo más activo posible durante todo el día, de manera que tus

manos y boca estén ocupadas.– Decídete a no fumar, aunque solo sea el día de hoy.

¿CÓMO MANTENERSE SIN FUMAR?– Practica alguna actividad física, mejor en grupo, y toma una dieta rica en fru-

tas y verduras. Relee tu lista de motivos para dejar de fumar.– Si sientes un deseo muy fuerte de fumar, no te preocupes, relájate, respira

profundamente y concéntrate en lo que estás haciendo. También puedesconsultar a los profesionales sanitarios.

– No cedas ni por un solo cigarrillo, y recuerda que el deseo de fumar dismi-nuye después de la segunda o tercera semana; te puedes felicitar por cadadía que pasa sin fumar.


Abandono del hábito tabáquico 51

XII. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PREOPERATORIODE LOS PACIENTES CON EPOC*

INTRODUCCION

Entendemos por EPOC un proceso patológico caracterizado por una limitación alflujo aéreo que no es completamente reversible, por lo general, progresiva y quese asocia con una respuesta anormal a la inhalación de partículas o gases nocivos.Sabemos que alrededor de un 10 - 15% de los fumadores padecerán una obstruc-ción de las vías aéreas clínicamente significativa(1). Entre otros, Skillrud et al(2) ,estudiaron el papel de la función pulmonar como factor pronóstico independien-te de desarrollar un CP en la población fumadora y encontraron que un 8,8% delos casos (FEV1 < 70%) frente a un 2,1% de los controles (FEV1≥ 85%) desarro-llaron el CP. Es decir, debido al hábito tabáquico, la prevalencia de EPOC entre lospacientes que se intervienen de cáncer de pulmón y otras enfermedades toráci-cas es muy elevada.Para la preparación de esta guía se ha utilizado fundamentalmente el informe publi-cado en Octubre de 2003 por el comité de expertos de la Global Initiative forChronic Obstructive Disease (www.goldcopd.com) (Traducción al español de F. P.Gomez. Supervisión de R. Rodríguez-Roisin) que aporta cambios significativos res-pecto a los documentos previamente consultados: la guía clínica de diagnóstico ytratamiento de la EPOC elaborada por la SEPAR (Arch Bronconeumol2001;37:287-316) y las recomendaciones SEPAR (Arch Bronconeumol2001;37:269-278).

EVALUACION PREOPERATORIA DE LA FUNCION PULMONAR

Todos los pacientes a los que se vaya a practicar una intervención torácica mayordeben haber sido evaluados mediante anamnesis y exploración física y los estudioscomplementarios que se detallan más adelante.

* Actualización, marzo 2004.

EVALUACIÓN CLÍNICA:A través de la anamnesis y exploración física comprobar:

1. Hábito tabáquico (paquetes/año): número medio de cajetillas al día quefuma el paciente por número de años que lleva fumando.

2. Existencia o no de hipersecreción bronquial3. Sibilancias en la auscultación pulmonar4. Determinar el grado de disnea

EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA:Son pruebas obligatorias en todos los casos:

1. Espirometría forzada (realizadas con la broncodilatación que el pacientepueda necesitar según la gravedad de la EPOC)

2. Gasometría arterial basal.De los datos de la espirometría se obtienen:

1. FEV1/FVC: Índice que define la presencia de obstrucción y por lo tantoel diagnóstico de EPOC. En un adulto normal es >70%.

2. FEV1: nos da la gravedad de la EPOC. Sirve como control evolutivo.3. A partir de éste podemos calcular el FEV1ppo(3):

FEV1ppo = FEV1preop x 0,0526 x (Nº de segmentos pulmonaresque se van a extirpar - Nº de segmentos no funcionantes)


Evaluación y tratamiento de la EPOC54

Grado de disnea Definición0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta muy pronunciada.2 Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma

edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoriaNecesidad de detenerse al caminar en llano a paso normal,debido a la disnea.

3 Necesidad de detenerse al caminar en llano100 metros a pasonormal, debido a la disnea.

4 Incapacidad de salir de casa o realizar actividades elementales,tales como vestirse sólo, debido a la disnea.

Pruebas opcionales e indicaciones:Existe información publicada sobre la utilidad de diversas pruebas a la horade evaluar enfermos de alto riesgo y ayudar en la toma de decisiones. Porlo tanto, no consideramos que las pruebas que se detallan a continuaciónsea obligatorio realizarlas en todos los casos.

1. Difusión de monóxido de carbono (DLCO): en pacientes con EPOC grave pre-operatorio o estimado postoperatorio, o si aparecen signos radiológicos deenfermedad intersticial o si el paciente refiere una disnea que no se justificapor las pruebas funcionales con broncodilatación adecuada y exploracióncardiológica normal.

Nos permite calcular la DLCOppo: DLCOppo = DLCOpreop x0,0526 x (Nº de segmentos pulmonares que se van a extirpar -Nº de segmentos no funcionantes)

De tal forma que(4,5):a) Si FEV1ppo > 40% y DLCOppo >40%. Riesgo estándar. No es preciso

realizar más estudios.b) Si FEV1ppo<40% y DLCOppo <40% y además Desaturación en ejerci-

cio… Riesgo muy alto. Inoperable.Cualquier otra combinación…Evaluar mediante test de consumo máximode oxígeno.

2. Consumo máximo de O2 (Espiroergometría). Se solicitará a cardiología (prue-bas de esfuerzo), en aquellos pacientes con un FEV1ppo < 40% oDLCO<40% (4,5,6)Se considera que VO2 max ≤ 10ml/kg.min: Inoperablea) Si ≥ 15ml/kg.min … Riesgo alto pero aceptable: Puede tolerar una lobec-

tomía.b) Si ≥ 20ml/kg.min…. Riesgo aceptable. Puede tolerar hasta una neumo-

nectomía.3.- Test de ejercicio (ver protocolo específico): en pacientes con EPOC grave

preoperatoria o estimada postoperatoria. En pacientes con traqueostomíao incapaces de realizar una espirometría.

Nota: Se mantiene esta prueba aunque los datos publicados por otros grupos (7,8) asícomo por nosotros(9) no indican que la prueba en sí tenga una clara capacidad predic-tiva. Sólo la desaturación en ejercicio tiene una moderada correlación con la aparición decomplicaciones cardiorrespiratorias.

4.- Pletismografía: en pacientes con indicación de reducción de volumen o tras-plante pulmonar por enfisema.


Evaluación y tratamiento de la EPOC 55

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC

Estadio 0: pacientes en riesgo. Pacientes con tos y expectoración crónicas peroespirometría normal.

Estadio 1: EPOC leve. Pueden tener o no sintomatología crónica.Espirometría: FEV1/FVC <70% y FEV1 ≥ 80%

Estadio 2: EPOC moderado. Presentan síntomas progresivos. Disnea de esfuerzo.Espirometría: 50% ≤ FEV1 < 80%

Estadio 3: EPOC grave. La disnea ha progresado. Empeora con las exacerbaciones.Espirometría: 30%≤ FEV1< 50%

Estadio 4: EPOC muy grave.Afectación de la calida de vida. Exacerbaciones graves.FEV1 ≤ 30%FEV1 < 50% con insuficiencia respiratoria crónica o cardiaca derecha.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO DE LOS PACIENTES CON EPOC ESTABLE

1. Es indispensable que los pacientes hayan mantenido al menos 4 semanas deabstención tabáquica

2. Recordar que el tratamiento farmacológico va dirigido a reducir los sínto-mas y/o las complicaciones pero no ha demostrado reducir la pérdida pro-gresiva de la función pulmonar a largo plazo (Evidencia A)

PACIENTE SINTOMÁTICO CON EPOC LEVE:Sólo si disnea:

TERBUTALINA (turbuhaler®): 500µg (una inhalación).

PACIENTE CON EPOC MODERADA:Se mantiene:

TERBUTALINA (turbuhaler): 500µg (una inhalación aislada si disnea).

Se pauta:FORMOTEROL (turbuhaler) 18_g /12h (dos inhalaciones)+ BROMURO DE TIOTROPIO 18_g (1 cápsula)/24h.Siempre enviar a preparación preoperatorio con fisioterapia respiratoria(protocolo):Todos los pacientes se van a beneficiar mejorando la toleranciaal ejercicio y los síntomas de disnea y fatiga (Evidencia A)



PACIENTE CON EPOC GRAVE

Se mantiene:TERBUTALINA (turbuhaler): 500µg (una inhalación aislada si disnea).

Se pauta:FORMOTEROL (turbuhaler) 18_g/12h+ BROMURO DE TIOTROPIO 18_g (1 cápsula)/24hConsideramos el periodo perioperatorio un periodo de inestabilidad respi-ratoria y por ello se decide asociar en aquellos pacientes con respuestadocumentada en la espirometría a los glucocorticoides, añadir :BUDESONIDA (turbuhaler) 400_g-800 _g /12h

PACIENTE CON EPOC MUY GRAVE:Se trata de un grupo de pacientes no susceptibles de resección pulmonar,que pueden intervenirse en situaciones muy concretas (reducción de volu-men pulmonar, trasplante). Sin embargo, se contempla aquí su manejo tera-péutico teniendo en cuenta aquellos pacientes que una vez sometidos a unaresección pulmonar se queden en esta situación funcional.

Se mantiene:TERBUTALINA (turbuhaler): 500µg (una inhalación aislada si disnea).

Se pauta:FORMOTEROL (turbuhaler) 18_g/12h+ BROMURO DE TIOTROPIO 18_g (1 cápsula)/24h+ BUDESONIDA (turbuhaler) 400_g – 800 _g /12h (si existe respuestadocumentada en la espirometría a los glucocorticoides)En caso de exacerbación puede considerarse la administración de corticoi-des oralesPero no como tratamiento habitual: no existen evidencias que demuestrenbeneficios con el tratamiento a largo plazo (Evidencia A).

En todos los casos, remitir para preparación preparatoria con fisioterapia (proto-colo aparte).Todos los pacientes se van a beneficiar mejorando la tolerancia al ejer-cicio y los síntomas de disnea y fatiga (Evidencia A)Con PO2 menor de 60, oxigenoterapia con gafas nasales, 2 lpm, 16 horas al día.



BIBLIOGRAFIA

1. Cigarette smoking and health. American Thoracic Society. Am J Respir CritCare Med 153 (2): 861-5, 1996

2. Skillrud DM, Offord KP, Miller RD. Higher risk of lung cancer in chronic obs-tructive pulmonary disease. A prospective, matched, controlled study. AnnIntern Med 105 (4): 503-7, 1986.

3. Nakahara K, Monden Y, Ohno K et al. A method for predicting postoperati-ve lung function and its relation to postoperative complications in patientswith lung cancer. Ann Thorac Surg 1985; 39: 260

4. Guidelines on the selection of patients with lung cancer surgery. Thorax2001:56:89-108.

5. Schuurmans M, Diacon A, Bolliger CT. Functional evaluation before lungresection. Clin Chest Med 2002;23:159

6. Burke JR, Duarte IG,Thourani VH et al. Preoperative risk assessment for mar-ginal patients requiring pulmonary resection. Ann Thorac Surg. 2003;76:1767

7. Ninan M, Sommers KE, Landreneau RJ et al. Standardised exercise oximetrypredicts postneumonectomy outcome. Ann Thorac Surg 1997;64:328

8. Brunelli A, Majed Al Refai, Monteverde M et al. Predictors of exercise oxy-gen desaturation following major lung resection. Eur J Cardiothorac Surg2003; 24:145-8.

9. Varela G, Cordovilla R, Jimenez MF, Novoa N. Utility of standardized exerci-se oximetry to predict cardiopulmonary morbidity alter lung resection. EurJ Cardiothorac surg 2001;19 :351-4





Estadio Criterios Tratamiento estándarOtros tratamientos

EPOC Leve FEV1/FVC <70%FEV1≥ 80%

B. de accióncorta a demanda

EPOC Moderado FEV1 80-50% B. de acción cortaa demanday Bromuro de tio-tropio B. de acciónlarga en pauta fija

Rehabilitaciónrespiratoria

EPOC Grave FEV1 50-30% B. de acción cortaa demanday Bromuro de tio-tropio B. de acciónlarga en pauta fija

Valorar respuestaa corticoidesinhaladosRehabilitaciónrespiratoria

EPOC muy grave FEV1< 30% oEPOC + IR o ICderecha

B. de acción cortaa demanday Bromurode tiotropio B.de acción largaCorticoides inhala-dos en pauta fija

Valorar respuestaa corticoides oralesRehabilitaciónrespiratoriaOxigenoterapia

Estadio Criterios Tratamiento Otros tratamientosestándar

XIII. PROTOCOLO DE PROFILAXIS Y TRATAMIENTODE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAY EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR*

EVALUACION DEL RIESGO DE TVP-TEP

La incidencia de enfermedad tromboembólica en pacientes sometidos a toracoto-mía es del 26%(1).Se han establecido 3 grupos según el riesgo de enfermedad tromboembólicavenosa(2):

BAJO RIESGO DE TVP-TEP:– Pacientes con menos de 40 años de edad, ingresados para cirugía electiva

de duración mayor de 30 minutos, sin otros factores de riesgo (neoplasia,obesidad, EPOC, consumo de estrógenos, varices, inmovilidad por cualquiercausa).

– Pacientes de 40 o más años de edad, ingresados para cirugía electiva deduración menor de 30 minutos sin los factores de riesgo citados o ingresa-dos por neumotórax espontáneo o traumatismo torácico banal, que noimpide la deambulación.

RIESGO MODERADO DE TVP-TEP:– Pacientes de cualquier edad, ingresados por traumatismo torácico o cual-

quier traumatismo grave que impida la deambulación en las primeras 24horas.

– Pacientes con 40 o más años, ingresados para cirugía electiva de más de 30minutos de duración y/o factores de riesgo: neoplasia, obesidad, EPOC, con-sumo de estrógenos, varices, inmovilidad por cualquier causa.

– Cirugía y ortopedia en pacientes con enfermedad tromboembólica previa oestados de hipercoagulabilidad.

– Quemaduras graves.

* Actualización, mayo de 1998.

RIESGO ELEVADO DE TVP-TEP:

– Pacientes con 40 o más años de edad con historia previa de TVP-TEP.– Cirugía abdominal o pélvica por cáncer. Cirugía ortopédica cadera o rodilla.– Fractura de cadera o miembros inferiores.– Parálisis o amputación de miembros inferiores.

La incidencia estimada de enfermedad tromboembólica para cada uno de los gru-pos de riesgo es la siguiente:

1. Bajo riesgo: menos de 10% de TVP distal, 1% de TVP proximal, 0.01% de TEPfatal.

2. Riesgo moderado: 10-40% de TVP distal, 1-10% de TVP proximal, 0.1-1% deTEP fatal.

3. Alto riesgo: 40-80% de TVP distal, 10-30% de TVP proximal, 1-10% de TEPfatal.

PAUTAS DE PROFILAXIS

PACIENTES DE BAJO RIESGO:Evitar el encamamiento y favorecer la deambulación precoz.

PACIENTES DE RIESGO MODERADO:Evitar el encamamiento y favorecer la deambulación precoz.En pacientes no sometidos a intervención quirúrgica:

CLEXANE: 20 mg s.c./24 h, comenzando la administración tan prontocomo sea posible después del ingreso.

En pacientes programados para cirugía:CLEXANE: 20 mg s.c. a las 7h. del día de la intervención y 20 mg s.c./24h a partir de entonces.

PACIENTES DE ALTO RIESGO:Evitar el encamamiento y favorecer la deambulación precoz.En pacientes no sometidos a intervención quirúrgica:

CLEXANE: 40 mg s.c./24 h, comenzando la administración tan prontocomo sea posible después del ingreso.

En pacientes programados para cirugía:CLEXANE: 40 mg s.c. a las 24 h del día antes de la intervención y 40 mgs.c./24 h a partir de entonces.


Protocolo de profilaxis y tratamiento de la trombosis...62

TRATAMIENTO DE LA TVP Y TEP(3)

La sospecha clínica de TVP/TEP debe confirmarse mediante gammagrafía pulmo-nar y flebografía isotópica o las pruebas que se estimen oportunas. En cualquiercaso, ante la sospecha de TVP/TEP se aplicará el algoritmo siguiente:

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

HEPARINIZACIÓN

DIAGNÓSTICO DE CERTEZA

TVP TEP

DISTAL PROXIMAL NO MASIVO MASIVO

EVALUACIÓN UCIPOR C. VASCULAR (FIBRINOLISIS)

TTO. ANTICOAGULANTE TTO. ANTICOAGULENTE.

PAUTA DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Creemos que existen evidencias suficientes sobre la eficacia y seguridad de lasheparinas de bajo peso molecular en la prevención de la recurrencia y muerte pro-vocada por los episodios de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pul-monar(4,5). De forma general utilizaremos la pauta de heparinización con enoxapa-rina (Clexane) como primera opción.Se inicia el tratamiento elegido y al alta se remite al paciente a la consulta deCoagulación (Dr. Alberca) para seguimiento.

1. ENOXAPARINA (CLEXANE)

HEPARINIZACIÓN CLEXANE CONTROL

Dosis 1 mg (equivalente a 100 unidades antifactor NingunoXa) /Kg/12h, durante tres días. El tercer día,comenzar Sintrom y mantener Clexanedurante 4 o 5 días más.


Protocolo de profilaxis y tratamiento de la trombosis... 63

2. HEPARINA SODICA

HEPARINIZACIÓN HEPARINA SÓDICA CONTROL

Dosis 5.000 U/i.v. TTPA a las 6 horasde ataqueDosis 1.330 U/i.v./h TTPA/24 h para 1,5-2,5mantenimiento (20.000 U en 500 ml veces el control(5-7 días) de glucosa al 5% en bomba

a 33 ml/h)ANTIOCOAG. ORALES SINTROM (COMP. 4mg)Dosis de inicio 4 mg/día, 2 días INR/24 h.(al quinto día de heparina)Dosis mantenimiento Según INR INR entre 2-3(3 meses)

Monitorización de las dosis de heparina:

CONSULTA CON OTROS ESPECIALISTAS

Depende, como es lógico, del estado clínico del paciente. En general, se consulta-rá con cirugía vascular cuando se plantee la necesidad de implantar un filtro de cavao realizar tratamiento fibrinolítico (TVP proximal). El paciente con TEP en el quese plantee tratamiento fibrinolítico siempre debe ser evaluado para traslado a UVI.


Protocolo de profilaxis y tratamiento de la trombosis...64

TTPA a las 6h delbolo de 5.000 U

<45"

46-54"

55-85"

86-110"

>110"

Ajuste de dosisen ml/h

+6

+3

No necesario

-3

-6

Cambio adicional

5.000 U/i.v.

No

No

Suspender 1 h laperfusión y conti-nuar

Suspender 1 h laperfusión y reini-ciara

TTPA (control)

a las 4-6 h

las 4-6 h

a las 24 h

a las 4-6 h de rei-niciar la perfusión

a las 4-6 h de rei-niciar la perfusión

BIBLIOGRAFIA:

1. Ziomek S, Read RC,Tobler HG, Harrell JE, Gocio JC, Fink LM, Ranval TJ, FerrisEJ, Harshfield DL, McFarland DR et al.Thromboembolism in patients under-going thoracotomy. Ann Thorac Surg 1993; 56: 223-7.

2. Ruiz Manzano J, Alberich P, Blanquer J, Capelastegui A, Cabezudo MA, deGregorio MA, Rodriguez F. (Grupo TEP de SEPAR). Normativa de profilaxisde la enfermedad tromboembólica venosa. Arch. Bronconeumol. 1996; 32:348-356.

3. Grupo de trabajo TEP de la SEPAR. Estrategia terapéutica en la enferme-dad tromboembólica venosa. Arch Bronconeumol 1994;30:498-505.

4. Hyers TM, Hull RD, Weg JG. Antithrombotic therapy for venous thrombo-embolic disease. Chest 1995 Oct;108 (4 Suppl): 335S-351S.

5. Leizorovicz A, Simonneau G, Decousus H, Boissel JP. Comparison of efficacyand safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin ininitial treatment of deep venous thrombosis: a meta-analysis. BMJ 1994; 309:299-304.


Protocolo de profilaxis y tratamiento de la trombosis... 65

XIV. LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSAGASTRODUODENAL (LAMGD):PROFILAXIS PERIOPERATORIA*

1. LAMGD POR STRESS

Indicaciones: Ventilación mecánica > 48 horas.Coagulopatía concomitante.Shock (en discusión).

Fármacos: Omeprazol, 20 mg/ v.o. / 24 horas.Pantoprazol, 40 mg/ i.v. / 24 horas

2. LAMGD POR AINES

Indicaciones: Antecedentes de ulcus GD o sus complicaciones.Edad > 60 añosDosis altas de AINEs, uso simultáneo de variosAINEs (incluídas dosis bajas de aspirina), AINEsy corticoides o AINEs + anticoagulantesEnfermedad concomitante grave.

Fármacos: Omeprazol, 20 mg/ v.o. / 24 horas.Pantoprazol, 40 mg/ i.v. / 24 horas.

No necesaria profilaxis cuando los AINEs utilizados actúan selectivamentesobre la COX2 (rofecoxib o celecoxib)

3. POSOLOGÍA

– Al ingreso: omeprazol, 20 mg/ v.o. / 24 horas.– Durante dieta absoluta: Pantoprazol, 40 mg/ i.v. / 24 horas.– Iniciada dieta oral: omeprazol, 20 mg/ v.o. / 24 horas, manteniendo dicha

dosis hasta completar 4 semanas de tratamiento.

* Actualización, mayo de 2003.

4. AJUSTE DE DOSIS

– Función renal alterada: no requiere ajuste de dosis.– Función hepática alterada: una dosis diaria de 10- 20 mg suele ser suficien-

te, dado el aumento de la vida media del fármaco.– Ancianos: no requiere ajuste de dosis.– Niños: la experiencia en pediatría es limitada, por lo que no se recomienda

su uso.

5. INTERACCIONES

– Puede aumentar la vida media de benzodiazepinas, warfarina y fenitoína.– La administración oral puede aumentar los niveles de claritromicina y dificul-

tar la absorción de vitamina B12.– Los datos de interacción entre omeprazol y ciclosporina A son contradicto-

rios; parece que los niveles de CyA pueden aumentar durante el tratamien-to con omeprazol .

– Puede disminuír la absorción de ketoconazol.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sanfélix Genovés J, Esparza Pedrol MJ, Reig Mollá B. Prevención de la gastroen-teropatía inducida por antiinflamatorios no esteroideos. Revista de la SociedadValenciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SVMFYC), 2000 ; 8: 63-8.

2. Lanas Arbeloa A. Gastroenteropatía por AINE. En: Julio Ponce, editor.Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas.Asociación Españolade Gastroenterología, 2001: capítulo 13.

3. Role of proton pump inhibitors in the prevention of NSAID-induced ulcersnow emerging. Drug Ther Perspect 2000 Dec 4; 16 (12): 6-10.

4. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J.Prevention of NSAID- induced gastroduodenal ulcers (Cochrane Review).In:The Cochrane Library, Issue 1, 2003.Oxford: Update Software.

5. Steinberg, KP. Stress-related mucosal disease in the critically ill patient: Riskfactors and strategies to prevent stress-related bleeding in the intensive careunit. Crit Care Med 2002; 30 (Suppl 6): S362-S364.

6. Cash BD. Evidence-based medicine as it applies to acid supresión in the hos-pitalizad patient. Crit Care Med 2002; 30 (Suppl 6): S373-S378.


Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal 68

XV.TERAPIA ANALGÉSICA*

La analgesia es fundamental para paliar la repercusión funcional de la toracotomía.

Se habla de terapia analgésica multimodal cuando se combinan las terapias analgé-sicas para obtener un mejor control del dolor postoperatorio. En cirugía torácica,generalmente, se juntan el bloque neuroaxial, los opiáceos y las terapia con AINESpara obtener un control de las diferentes componentes del dolor postoperatorio.El bloqueo neuroaxial es muy eficaz en el control de el dolor de la toracotomía,mientras los AINES son màs efectivos en el control del dolor en la zona del dre-naje pleural y en el control del dolor diafragmático y del hombro.

CIRUGÍA MAYOR POR TORACOTOMÍA O ESTERNOTOMÍA

DÍA 0Epidural: Ropivacaina 0,2 % + Fentanilo 2micro-g/ml, perfusión continua6-8 ml/h. (Naropín polybag, 2 mg/ml, 100 ml + 4 ml Fentanest)Cloruro mórfico 2 mg/h i.v. en planta 4 mg/6h i.m.

DÍA 1Epidural: Ropivacaina 0,2 % + Fentanilo 2micro-g/ml, perfusión continua6-8 ml/h (Naropín polybag, 2 mg/ml, 100 ml + 4 ml Fentanest)Ibuprofeno, 400 mg/vo/8hParacetamol 650 mg/vo/6h

DÍA 2Epidural: Ropivacaina 0,2 % + Fentanilo 2micro-g/ml. perfusión continua4 ml/h. (Naropín polybag, 2 mg/ml, 100 ml + 4 ml Fentanest)Ibuprofeno, 400 mg/ vo/8hParacetamol, 650 mg/vo/6h

* Actualización: diciembre de 2006.Consultar el protocolo de profilaxis de la gastritis y el ulcus gastroduodenal.

DÍA 3 Y SIGUIENTES

Ibuprofeno, 400 mg/ vo/8hParacetamol, 650 mg/vo/6h

ALTA DEL PACIENTE (tratamiento recomendado durante dos semanas)Ibuprofeno, 400 mg/vo/8hParacetamol, 650 mg/vo/6h

CIRUGÍA POR TORACOSCOPIA SIN TORACOTOMÍAO TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS TORÁCICAS

DÌA 0Ketorolaco (Droal) 30 mg iv/8 h

DÍAS SIGUIENTES, HASTA EL ALTA

Ibuprofeno, 400 mg/vo/8hParacetamol, 650 mg/vo/6h

ALTA DEL PACIENTE (tratamiento recomendado durante una semana)Ibuprofeno, 400 mg/vo/8hParacetamol, 650 mg/vo/8h

CIRUGÍA DEL CUELLO

DÌA 0Ketorolaco (Droal) 30 mg/iv/8h

DÍAS SIGUIENTES, HASTA EL ALTA

Ibuprofeno, 400 mg/vo/8hParacetamol, 650 mg/vo/6h

ALTA DEL PACIENTE (tratamiento recomendado durante una semana)Paracetamol, 650 mg/vo/ 8h


Protocolos de terapia analgésica70

XVI. ANALGESIA EPIDURAL*

La gran mayoría de los pacientes sometidos a toracotomía o esternotomía en estaUnidad son tratados mediante analgesia epidural. Se trata de un procedimientomuy seguro y efectivo indicado por el equipo de Anestesiología. Sin embargo,deben tenerse en cuenta una serie de precauciones y posibles efectos adversos.

PRECAUCIONES

Antes de iniciar la infusión se debe aspirar con una jeringa para comprobar que norefluye sangre o liquido cefalo-raquídeo (LCR). En cualquiera de los dos casos sedebe suspender la infusión y avisar al Anestesiólogo para revisar e incluso indicarla retirada del catéter.

El catéter se debe retirar teniendo en cuenta las pautas de anti-coagulación segui-das por el paciente:

en pacientes que reciben tratamiento con Heparinas de bajo peso molecular(HBPM) se debe retirar al menos 4 horas antes de su administración y un mínimode 12 horas tras la última dosis.

en pacientes en tratamiento con Heparina no fraccionada (Heparina Sódica) sedeben respectar tiempos de al menos 1 hora antes de iniciar la administración yun mínimo de 4 horas tras terminar la perfusión i.v.

Para retirar el catéter bastará tirar suavemente hasta que aparezca la punta delmismo, generalmente identificada con una marca de color y varios orificios de sali-da. Una vez retirado el catéter se debe comprobar su integridad. Si se sospechaque falte un fragmento del mismo, se debe conservar hasta que sea revisado porun Anestesiólogo.

Ante cualquier duda o problema relacionado con el catéter se debe avisar elAnestesiólogo.

* Actualización: mayo de 2005.

CONTRAINDICACIONES DE LA ANALGESIA EPIDURAL

ABSOLUTAS

– Rechazo del paciente

– Coagulopatía o pacientes anticoagulados. La inserción de un aguja epiduralo de un catéter epidural en el espacio puede provocar un sangrado traumá-tico dentro de el espacio epidural desarrollando un hematoma que puedecomprimir la medula espinal.

– Infecciones de la piel en el sitio de punción La inserción de un aguja epidu-ral o de un catéter epidural en el espacio puede introducir bacterias y agen-tes patógenos dentro de el espacio epidural, conduciendo a complicacionesmuy serias como meningitis o abscesos epidural.

– Sospecha de proceso expansivo intracraneal. La punción accidental de laduramadre intracraneal puede provocar un enclavamiento.

– Hipovolemía. El bloqueo simpático producido por la anestesia epidural encombinación con hipovolemía no corregida puede provocar un colapso cir-culatorio profundo.

RELATIVAS

– Algunas enfermedades neurolñogicas como la esclerosis múltiple.

– Algunas enfermedades cardiacas tales como estenosis aórtica, miocardiopa-tía hipertrófica, estenosis mitral o bloqueo AV completo pueden considerar-se contraindicaciones relativas ya que no hay posibilidad de compensar unaposible hipotensión arterial secundaria.

– Anormalidades anatómicas de la columna vertebral

– Tratamientos profilácticos con heparina a bajo peso molecular.

– Dosis bajas de heparina sódica (5,000 unidades s.c.) no está asociadas a unaumento del riesgo de hematoma epidural. Hay que esperar 4 horas des-pués de las dosis antes que efectuar la punción o retirada del catéter.

– En pacientes con profilaxis mediante heparina de bajo peso molecular (40mg de Clexane) hay que esperar 12 horas después de la dosis, antes de pro-ceder a la inserción o retirada del catéter epidural..

– El uso de AINES (incluyendo aspirina) no aumentan el riesgo de hematomaepidural.


Analgesia epidural72

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

Siempre deben estar disponibles las medidas de resucitación cuando hay pacientestratados con analgesia epidura.

– Hipotension. Es el efecto secundario más frecuente y se manifiesta inicialmen-te por nauseas. Si se presenta, disminuir la dosis de infusion en casos leves.

– Toxicidad farmacológica. El paso inadvertido de anestésicos locales a la cir-culación produce cefalea, tinnitus, ansiedad y puede desencadenar una situa-ción de confusion, temblor, comoa y parada cardiorrespiratoria.

– Bloqueo espinal completo. Es muy raro y solo sucede si se ha colocado elcatéter en el espacio subaracnoideo, lo cual es casi imposible que suceda enplanta en el período postoperatorio. La consecuencia sería una hipotensiónprofunda con apnea y midriasis.. Esta situación requiere intubación y ventila-ción mecánica y administración de líquido i/v y vasopresores (efedrina 3-6mg, o 0.5-1ml de adrenaline 1:10 000)

– Punción accidental de la duramadre. Es possible durante el procedimeintode inserción y se reconoce fácilmente por el anestesiólogo, lo que hace muydifícil que podamos tener problemas de este tipo en el postoperatorio. Sí espossible, en pacientes en los que se ha producido antes de la cirugía, quepresenten cefalea postoperatoria que debe tratarse con analgésicos con-vencionales. Si no cede, contactar con el anestesiólogo.

– Hematoma epidural. Se debe sospechar en pacientes portadores de uncatéter epidural torácico, especialmente si se acompaña de cualquier deficitneurológico (hipoestesia, parestesias, debilidad muscular, incontinencia).Antecualquier duda se debe consultar con un especialista (neurólogo o neuroci-rujano) ya que, incluso en pacientes tratados mediante laminectomía precoz,se producen secuelas severas.

– Infección. No se ha producido ningún caso en esta Unidad. Los patógenosmás frecuentes son Staphylococcus aureus y Streptococcus sp. Además dela sintomtología típica de una meningitis se podrían detectar signos de com-presión medular debida a un absceso epidural.

– Ausencia de analgesia. No es frecuente pero se produce por mala coloca-ción del catéter debida habitualmente a anomalías anatómicas. Con algunafrecuencia suceden problemas derivados de lateralización del catéter y quese manifiestan por analgesia o anesthesia unilateral. En estos casos, solicitaral anestesiólogo que movilice el catéter.

– Prurito. Se produce en algunos pacientes tratados con opiáceos epidurales.Habitualmente cede al suspender la administración peropuede requerir eltratamiento con Naloxona (0.4 mg i.v. Que se pueden repetir a intervalosde 3-4 minutos).También se ha descrito que la administración de propofola dosis subhipnóticas es un tratamiento efectivo en estos casos.


Analgesia epidural 73

XVII. DRENAJE PLEURAL*

1. INDICACIONES

Para una dinámica respiratoria correcta es preciso que no exista alteración de laspresiones intratorácicas. En la mayor parte de los derrames pleurales y neumotó-rax, para restablecer la normalidad es preciso evacuar el aire o el líquido que causalos síntomas. Eso se consigue introduciendo en la cavidad pleural un tubo de dre-naje y conectándolo a un sistema que permita su salida pero evite que pueda vol-ver a penetrar.De forma rutinaria, no se utlliza aspiración conectada a los sistemas de drenajepleural ya que no se ha demostrado que la succión modifique la evolución posto-peratoria.

2. FRASCOS DE DRENAJE PLEURAL

El recipiente que se utilice para conec-tar el tubo de drenaje debe tener unsistema valvular que permita la salida deaire/líquido e impida su regreso al espa-cio pleural. Este sistema se denomina"sello de agua".Actualmente la mayoría de recipientesson sistemas compactos de plástico detres cámaras. Una cámara es para recogerel liquido drenado, otra es el sello de aguay la ultima es de control de la succión. Elcontrol de la intensidad de succión se rea-liza mediante la altura de la columna deagua. En los pacientes neumonectomiza-dos el sello de agua se rellena solo hastala mitad del nivel indicado.


Este modelo de frasco de drenaje pleural (página anterior) con agua es el que seutiliza en la planta de hospitalización si es necesario cambiar el sistema que se colo-có en quirófano.Algunos modelos de frasco de drenaje han sustituido esta columna de agua, por un dis-positivo mecánico que controla la succión. Su ventaja fundamental es que no produ-cen ruido si se aplica succión. Este es el modelo de frasco de drenaje que se utiliza ruti-

nariamente en quirófano (izquier-da arriba). Dispone de una ruedade regulación de la succión.Ambos modelos llevan incorpo-rado un sistema de detección ycuantificación de fuga aéreaEn pacientes sometidos a cirugíapoco sangrante o procedimientosmenores se utiliza un modelo detamaño muy pequeño (izquierda),que facilita la deambulación. Nose puede aplicar aspiración. Eneste frasco se detecta que noexiste fuga aérea si es visible lamarca check que se encuentra enuna ventana redonda (arribaderecha).


Drenaje pleural76

3. CUIDADOS GENERICOS DE LOS DRENAJES

– Cambio diario del apósito de la herida.– "Ordeño" frecuente en caso de derrames, para evitar la formación de coá-

gulos en el interior del drenaje.– Medir la cantidad drenada y anotar el nivel en el frasco con la periodicidad

indicada en el tratamiento.– Evitar siempre el acodamiento de las gomas y que éstas hagan bucles largos,

ya que ello puede impedir el drenaje.– Si existe burbujeo en la zona del sello de agua no pinzar nunca el tubo del

paciente.– No es conveniente pinzar los tubos y desconectarlos del frasco para cam-

biarlo sin asegurarse de que las pinzas que se han utilizado ocluyen perfec-tamente el tubo y no pueden abrirse accidentalmente. Si esto sucediera,conectar al sello de agua tan pronto como sea posible, ya que se habrá pro-ducido un neumotórax.

– Casi siempre es posible no utilizar succión, aunque ésta es necesaria enenfermos con fuga aérea importante que impide la expansión pulmonar.

– La cámara de control de succión debe llenarse de agua cada dos días apro-ximadamente. Hay que tener en cuenta que cuanto más fuerte sea la aspi-ración central, más pronto se evapora el agua de la cámara de control desucción, ya que el burbujeo es mayor.

– Para disminuir el nivel de ruido de la cámara de succión, solo hay que bajarla intensidad de la aspiración central.

4. INDICACIONES DEL USO DE VÁLVULAS DE HEIMLICH

En algunos casos, se puede conectar una válvula unidireccional(derecha) al extremo del drenaje pleural para permitir el altadomiciliaria del paciente. Puede hacerse en estos casos:

– Fuga aérea prolongada.– Ausencia de drenaje de líquido.– Pacientes que residen en las proximidades del Hospital

(Salamanca).– Pacientes con nivel cultural suficiente para permitir

comprender el mecanismo de acción y los cuidadosdel drenaje.


Drenaje pleural 77

XVIII. OXIGENOTERAPIA*

Este manual se refiere a la administración de oxígeno a pacientes no sometidos aventilación mecánica.

DEFINICIÓN

La oxigenoterapia es la adminsitración de oxígeno a concentraciones mayors quela del aire ambiente con intención de tartar las manifestaciones clinicas de la hypo-xia.

INDICACIONES

– Hipxemia documentada por gaometría arterial o pulsioximetría– PaO2 < 60 mmHg o saturación (SaO2) < 90% en pacientes respirando aire

ambiental.– Postoperatorio inmediato– Traumatismo severo– Sospecha clínica de infarto agudo de miocardio

CONTRAINDICACIONES

No existe ninguna contraindicación explícita pero se advierte del riesgo grave enpacientes con hipercapnia (ver más abajo).

PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES

En pacientes hipercápnicos, la administración de oxígeno puede producer hipoven-tilación.

– Si se administra FiO2 > o = 0.5, se puede producer una atelectasia pulmo-nary por reabsorción, toxicidad pulmonar o depresion de la función muco-ciliar o leucocitaria.

– Se debe administrar con cautela a pacientes tratados con Bleomicina

* Actualización: septiembre de 1997.

– Durante trataiento endobronqial con laser se debe administrar una concen-tración minima de oxígeno en la vía a érea por el riesgo de ignición.

– Se debe advertir el mayor riesgo de incendio an ambientes en los que seadmiistran cantidades elevadas de oxígeno.

– Existe un riesgo aumentado de contaminación bacteriana si no se cumplenescrupulosamente los cuidados de los sistemas de humidificación.

LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO

En pacientes con anemia la administración de oxígeno tiene menos efecto que encircunstancias normales.

En pacientes con embolismo pulmonar la administración de oxígeno no consigueincrementos importantes de la PO2 en sangre arterial.

EQUIPAMIENTO

CÁNULAS NASALS (GAFAS)

Pueden proporcionar una concentración entre 24-40% de oxígeno en el aire ins-pirado si se administrant hasta 6 L/min.

En los flujos menores a 4 L/min la humidificación no es imprescindible.

MASCARILLAS DE EFECTO VENTURI SENCILLAS

Pueden proporcionar 35-50% de oxígeno en el aire inspirado a flujos de 5-10L/min. No se debe administrar un flujo menor de 5 L/min para evitar la recircula-ción de CO2 exhalado procedente de la mascarilla.

MASCARILLAS CON EFECTO VENTURI Y RESERVORIO

Están diseñadas para suministrar FIO2s of 0.5 o mayores siempre que el flujo deoxígeno sea suficientemente elevado como para mantener el reservorio llenodurante la inspiración. Concentraciones de oxígeno superiores a 0,6 son difíciles deobtener en la práctica.


Oxigenoterapia80

MASCARILLAS DE EFECTO VENTURI PARA TRAQUEOSTOMÍA

Deben utilizarso con flujos superiores a los de las mascarillas convencionales debi-do a las dificultades de ajuste al cuello del paciente.

DOSIFICACIÓN

Lo suficiente para mantener valores de SaO2 superiores a 90%.La administración debe ser continua, excepto en pacientes con EPOC e hipoxe-mia crónica, que se administrará 16 horas al día.

PREVENCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIÓN

Los sistemas de alto flujo que precisan humidificación conllevan un riesgo elevadode infección respiratoria nosocomial.Está terminantemente prohibido y constituye mala práctica clínica utilizar aguacorriente para rellenar los humidificadores. Se utiliza suero estéril.Todo el sistemade humidificación y administración de oxígeno (tubos y mascarillas) se susttuyenpor otros nuevos estériles cada 48 horas.


Oxigenoterapia 81

XIX.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO RUTINARIOEN LA TAQUIARRITMIA POSTOPERATORIA*

La taquiarritmia por fibrilación auricular es la complicación cardiológico más fre-cuente de los pacientes sometidos a resección pulmonar. En nuestro servicio sepresenta en un 15% de los neumonectomizados.Se debe sospechar en presencia de taquicardia o hipotensión no justificada porsangrado o en pacientes con sensación de mareo en el postoperatorio.

NORMAS DE ACTUACIÓN

1. Confirmar por la exploración física y electrocardiograma (a los pacientesneumonectomizados se les hace un EKG rutinario diario).

2. Monitorizar al paciente (telemetría). Pedir permiso siempre a Cirugía Cardíacaya que pueden necesitar todos los monitores disponibles para sus pacientes.

3. Tratamiento inicial (pautarlo; sólo se avisa a Cardiología si no hay respuestao en presencia de problemas clinicos graves, por la posible indicación de car-dioversión eléctrica):

AMIODARONA (TRANGOREX)AL CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO:

300 mg IV en 250 de glucosado 5% a pasar en 6-8 horas.600 mg IV en 250 de glucosado 5% cada 24 h. en perfusión continua, a conti-nuación

DÍA 1:200 mg VO –1 comprimido– además de la perfusión IV

DÍA 2:200 mg VO/8h además de la perfusión IV

DÍA 3:200 mg VO/8h durante una semana.

* Actualización: abril de 2001.

XX. INFECCIÓN NOSOCOMIAL*

INTRODUCCIÓN

La aparición de fiebre (38.2 o más) a las 24-48 horas de la intervención es habi-tual y suele durar un sólo día. No precisa ningún tipo de actuación.La presencia de fiebre mantenida más de 24-48 horas en el postoperatorio orien-ta sobre la posibilidad de infección nosocomial.Como datos orientativos, la prevalencia de infección nosocomial en esta sección,en el postoperatorio de intervenciones mayores es la siguiente:

Neumonía: 8% (en cirugía mayor)Empiema pleural: 1.8% (cirugía mayor)Infección de herida quirúrgica: 1.2% Infección urinaria: 0.6%

* Actualización: noviembre de 2001 (Las pautas de antibióticos en la neumonía nosocomial están revisadas en octubre de 2002 por el Servicio de Microbiología).

Para la evaluación de un paciente con fiebre en el postoperatorio, se sugiere ate-nerse al algoritmo siguiente.

NOTAS AL ALGORITMO

1. Frente a un paciente con fiebre postoperatoria la primera medida a adoptar esel cambio de los catéteres venosos y la extracción de sangre para hemocultivosseriados (Tres tomas separadas media hora, muestras de bacterias aerobias y anae-robias).Ocasionalmente la fiebre desaparece tras la retirada de los catéteres, por lo queno es necesario continuar el proceso diagnóstico y terapéutico.2. En caso de infección de la herida operatoria se debe realizar el desbridamien-to y drenaje de la misma sin utilizar antibioterapia, salvo que la infección de la heri-da se acompañe de sospecha de otros focos infecciosos.


Infección nosocomial86

FIEBRE POSTOPERATORIA

CAMBIO DE CATÉTERES I.V. Y HEMOCULTIVOS(1)

HERIDA RX TÓRAX CLÍNICA URINARIA

Anormal Normal

DRENAR (2)Anormal

SEDIMENTO

Trat. empírico (3)

Normal

Cultivo

negativo

TRAT. DIRIGIDO

Gérmenes

Infiltrado o normal(Protocolo neumonía)

TORACOCENTESIS, DRENAJE (4)

derrame pleural

3. TRATAMIENTO EMPÍRICO RECOMENDADO DE LA INFECCIÓN URINARIA.Previamente se extraerá orina para su análisis y cultivo.Ciprofloxacino (BAYCIP) 500 mg oral/12 horas, durante tres días.Se debe tener en cuenta si el paciente es diabético u otros factores de riesgo, asícomo las crecientes resistencias de los Gram negativos a las quinolonas, pudiendopautarse amoxiclavulánico o cefixima 3 días

4. EMPIEMA PLEURAL POSTOPERATORIO

La presencia de derrame pleural en el postoperatorio de una resección pulmonares habitual y no requiere tratamiento. En caso de sospechar infección del líquidopleural debe practicarse toracocentesis -para remitir muestras a bacteriología- ycolocar un drenaje pleural al paciente.Habitualmente el empiema pleural acompaña a una neumonía, por lo que sedeben seguir las pautas de antibioterapia recomendadas en el apartado dedicadoa neumonías.En ocasiones, la existencia de un hemotórax postoperatorio se manifiesta con fie-bre alta, además de los hallazgos radiológicos. En estos casos las características dellíquido pleural en la toracocentesis son diagnósticas y la fiebre desaparece al eva-cuar el hemotorax.No se considera terapeuticamente rentable enviar muestras de líquido pleural allaboratorio, salvo para cultivo de gérmenes aerobios y anaerobios.

NEUMONIA NOSOCOMIAL POSTOPERATORIA

1. CONCEPTO NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Es aquella que se presenta después de 48 horas de estancia hospitalaria, excluyen-do que la infección no estuviera presente o en período de incubación en el ingre-so, o bien que aparezca antes de las 48-72 horas tras el alta hospitalaria (últimamen-te aceptado hasta 7-14 días según diferentes autores). Se excluye específicamente apacientes inmunodeprimidos y también excluiremos las complicaciones infecciosasen pacientes tras cirugía de trasplante pulmonar que se tratará en otro tema.La principal puerta de entrada son las Aspiraciones de secreciones gástricas, coloni-zadas sobre todo por bacilos gram negativos, sobre todo enterobacterias, favore-cido por factores como intubación orotraqueal, métodos diagnósticos invasivoscomo broncoscopias, alcoholismo, edad > 65 años, placa dental, patología de base,situación de acidosis y factores favorecedores de reflujo gastroesofágico comoSNG o decúbito.


Infección nosocomial 87

Gérmenes más frecuentes:1.º BGN (50-60% NN): Enterobacterias, Pseudomona aeruginosa2º Stafilococo Aureus (20-40%)

Hasta el 30-40% de las NN son polimicrobianas sobre todo en pacientes someti-dos a V.M.

2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Lo primero a realizar será confirmar que el paciente que tenemos delante tengauna neumonía nosocomial y para ello Johanson et al en 1972 definieron unos cri-terios clínicos de NN aún vigentes como son: Infiltrado Nuevo en la Rx de tórax,junto con fiebre, leucocitosis y secreciones bronquiales purulentas.Pero para pacientes con VM principalmente o traqueostomizados, etc estos crite-rios son poco sensibles y poco específicos y podemos catalogar como neumoníanosocomial una entidad que pudiera ser un TEP, fallo cardiaco etc. Es por ello quese definieron los criterios microbiológicos-histológicos de Memphis (Pingleton et al,Chest 1992; 102 S: 553-557), así definieron NN definitiva e inequívoca y NN pro-bable, todo ello encaminado a no diagnosticar una NN sin confirmación microbioló-gica (histológicamente en la práctica es casi imposible)

Neumonía definitiva:– Infiltrado nuevo o persistente radiológico + secreciones bronquiales puru-

lentas junto con uno de los siguientes:– Evidencia radiológica sobre todo por TAC de absceso pulmonar con culti-

vo positivo por punción transtorácica.– Estudio AP del pulmón compatible con neumonía y con cultivo positivo

cuantitativo ( >10000 gérmenes/gramo de tej. Pulmonar)

Neumonía probable:– Infiltrado nuevo o persistente radiológico + secreciones bronquiales puru-

lentas junto con uno de los siguientes:– Cultivo positivo cuantitativo de secreciones de v. Respiratorias inferiores

(VRI) sin contaminación de las superiores, obteniendo las muestras pormedio de cepillado bronquial (CBCT) o con LBA.

– Hemocultivo positivo sin otro foco, con germen idéntico al de las secre-ciones de VRI con un margen para la extracción de 48 horas antes o des-pués de la obtención de las secreciones de VRI.

– Cultivo de líquido pleural positivo, sin previa instrumentalización de éste,con germen idéntico al de VRI.



– Histología compatible de neumonía con cultivo cuantitativo < 10000 gér-menes por gramo de tej. Pulmonar.

3. FACTORES DE RIESGO DE GÉRMENES CONCRETOS:Anaerobios: aspiraciónStaf aureus: Diabetes, IRC, Gripe recienteStaf. Meticilin resistente: Hospitalización larga, antibioterapia previaPseudomona y Acineto: estancia UCI, Corticoides, antibioterapia previa con cefa-losporinas de 3ª y quinolonas, bronquiectasias.Enterococo: SNG, cefalosporinas 3ª en monotrapiaLegionella: esteroides, hospitalización larga

4. CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Según la gravedad: Neumonía Grave cuando presenta alguno de los siguientes 1. Ingreso en UCI, sepsis severa con hipotensión y/o disfunción orgánica.2. Fallo respiratorio; necesidad de VM ó FiO2 > 0.35 para satur O2 90 %.3. RX: Progresión rápida o multilobar o cavitación del infiltrado

Según el tiempo desde el ingreso hasta el comienzo:1. Precoz (en los 5 primeros días del ingreso): gérmenes habituales de neumo-

nía adquirida en la comunidad.2. Tardía (a partir del 5º día de ingreso): Colonización por bacilos Gram nega-

tivos.

5. INDICACIONES DE TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO INVASIVOPacientes con respiración espontánea sin Neumonía grave, no recomendable técni-cas diagnósticas invasivas. Se realizarán cultivos de esputo y secreciones, pleuralesy hemocultivos, Ag legionella y neumococo en orina, aunque son poco rentablesaún incluso cuantitativamente, entonces...Si tras tratamiento ATB, evoluciona mal o hay Neumonía Grave o está sometido aVM, se emplearán técnicas invasivas:

– Punción Transtorácica Aspirativa (PTT) de elección, salvo en ventilados.– Técnicas broncoscópicas (CBCT,LBA) si están ventilados.

Contraindicaciones de la PTT:– Ventilación mecánica– Insuficiencia respiratoria



– FEV1<50%

– Enfisema

– Hipertensión arterial pulmonar

– Neumonectomía

– Coagulopatía

– Tos incontrolada o mala colaboración del paciente

Técnica de la PTT:

Localización de la zona de punción mediante exploración física (área de esterto-res y/o matidez a la percusión) y, si lo permite la situación del paciente. radiografíasimple en posiciones póstero-anterior y lateral.

Punción con aguja 25G con trócar. Al llegar a la profundidad supuesta como ade-cuada, retirada del trócar y colocación de jeringa de 20ml con 5 ml de suero sali-no. Instilación de 4 ml y succión durante 30 segundos, al tiempo que se realizanmovimientos suaves adelante-atrás y de rotación de la aguja.

El material extraído se envía, en la jeringa, a Bacteriología.

Los valores cuantitativos para considerar infección según las técnicas son:

– LBA: ≥ 10 4 UFC/ml

– CBCT: ≥ 10 3 UFC/ml

– PTT: aislamiento de 1 germen en la muestra.

NEUMONIA NOSOCOMIAL POSTOPERATORIA(1:TRATAMIENTO EMPÍRICO RECOMENDADO)

El tratamiento depende de que el caso se clasifique en alguno de los siguientes grupos:

Grupo 1: Neumonía no grave precoz o tardía, sin factores de riesgo.

Neumonía grave precoz, sin factores de riesgo.

Grupo 2: Neumonía no grave precoz o tardía, con factores de riesgo.

Grupo 3: Neumonía grave precoz o tardía, con factores de riesgo.

Neumonía grave tardía, sin factores de riesgo.



Grupo 1: CEFTRIAXONA (Rocefalín): 2g iv/24h (administrar en 30 minutos)En alérgicos a betalactámicos:CIPROFLOXACINO (Baycip) 400 mg iv/12h(200 mg iv/12h si creatinina > 2.0 mg/dl)

Grupo 2: Anaerobios: Grupo 1 + Clindamicina 600 mg iv/6hS. aureus (meticilin resistente): Grupo 1 + VANCOMICINA (Diatracin) 1g iv/12h, administrar en 60 minLegionella (Infecciones no graves): Grupo 1 + CLARITROMICINA (Klacid) 500mg/12h vo Legionella (Infecciones graves): Grupo 1 + LEVOFLOXACINO (Tavanic) 500 mg iv/12h (administrar en 60 minutos, modificar según aclaración de creatinina) + RIFAMIPICINA 10 mg/kg/día voPseudomonas, Acinetobacter (ver Grupo 3)

Grupo 3: AMIKACINA (Biclin) 7,5 mg/Kg/12h iv (insuficiencia renal, multiplicar elvalor de la creatinina x 9 para calcular el intervalo entre dosis) + IMIPENEM (Tienam) 1 g iv/8h + VANCOMICINA (Diatracin) 1g iv/12h,administrar en 60 minSi se sospecha Pseudomonas, sustituir Imipenem por MEROPEMEN (Meronem) 1gr/8h iv (administrar en 15-30 minutos, modificar según aclaración de creatinina).

DURACIÓN Y CAMBIO DEL TRATAMIENTO

Duración de 7-10 días habitualmente.Si existe afección multilobar, cavitación, Pseudomonas, Acinetobacter : 14-21 díasNo cambiar nunca por persistencia de la fiebre en las primeras 48-72 horas del ini-cio del tratamiento salvo que exista un cultivo o deterioro clínico.



XXI.TRATAMIENTO DEL PACIENTECON HIPERTENSIÓN ARTERIAL*

OBSERVACIONES

Esta guía está dirigida a médicos asistenciales de la unidad de Cirugía Torácica. Nopretende ser un compendio de tratamiento de la hipertensión arterial sino ofre-cer una serie de pautas útiles para:

1. Unificar criterios entre todos los facultativos de la Unidad.2. Facilitar la toma de decisiones en situaciones de emergencia.3. Disminuir la frecuencia con la que otros especialistas deben ser consultados

para problemas que pueden ser resueltos con conocimientos de MedicinaGeneral

4. Permitir el tratamiento del paciente en situaciones graves, mientras puedahacerse cargo un especialista.

DEFINICIÓN, ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Y RECOMENDACIONES EN ELPACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL INGRESADO PARA CIRUGÍATORÁCICA ELECTIVA.

RECOMENDACIONES

1. Antes de indicar tratamiento farmacológico, evaluar factores desencadenan-tes relacionados con la cirugía (ansiedad, dolor, etc)

2. Según cifras de TA es razonable iniciar tratamiento con monoterapia a dosisbajas o con combinación de fármacos a dosis bajas previo a la utilización dedosis plenas

3. Los pacientes que precisen tratamiento farmacológico y no tengan patolo-gía que justifique un tratamiento concreto, pueden utilizar como primer fár-maco, cualquiera de los cinco grupos.

4. En pacientes tratados previamente, en principio no modificar la medicaciónsalvo que se detecte un error de indicación o dosificación.

* Actualización: junio de 2005.


Tratamiento del paciente con hipertensión arterial94

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA PA (mmHg)

Óptima <120 <80

Normal 120-129 80-84

Normalelevada 130-139 85-89

HTAleve (grado 1) 140-159 90-99

HTAmoderada (grado 2) 160-179 100-109

HTAgrave (grado 3) >_180 >_110

HTA sistólica aislada >_140 <90

ESH/ESO Guidelines Hypertens 2003; 21; 1011

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HTA

Modificación del estilo de vida

PA no objetiva (<140/90mmHg)(130/80mmHg pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica)

Elección de fármaco de inicio

Sin indicaciones obligatoriasCon indicacionesobligatorias

Estadio I:Tiazidas. ConsiderarIECA, ARA II, BB, CA, combi-naciones

Estadio 2: 2 fármacos (tiazida +IECA, ARA II, BB o CA)

Otros fármacos antihiper-tensivos (diuréticos, IECA,ARA II, BB y CA segúnrequerimiento)

PA no objetiva

Optimizar las dosis o añadir fármacos hasta conseguir unaPA objetiva. Considerar consulta con un especialista


Tratamiento del paciente con hipertensión arterial 95

ESTRETEGIAS TERAPÉUTICAS AL NIVEL DE PAY EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

Considerar el nivel de PA previo y la ausencia o presencia de LOD y FRC

Decidir entre

Monoterapia a dosis bajas Combinación de dos fármacos a dosis bajas

Si no control de PA

Fármaco previo Sustituir por otro Combinación previa Asociar 3 fármacos a la dosis plena diferente a dosis baja a la dosis plena a dosis bajas

Si no control de PA

Combinación de Monoterapia Combinación de 2 ó 32 ó 3 fármacos a dosis plena fármacos a dosis efectivas

INDICACIONES OBLIGATORIAS PARA CADA PATOLOGÍA

Indicación Opciones de Tto. Inicial Evidencias

Insuficiencia cardiaca DIU/TZ, BB, IECA, ACC/AHA Heart Failure ARA II y antagonistas Guideline, MERITHF, COPER-de la aldosterona NICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE,

TRACE,ValHEFT Y RALES

Postinfarto de miocardio BB, IECA y antagonistas AAC/AHA postMI Guideline,de la aldosterona BHAT, SAVE, Capricorn y

EPHESUS

Riesgo coronario alto DIU/TZ, BB, IECA y CA ALLHAT, HOPE, ANBP2,LIFE y CONVINCE

INDICACIONES OBLIGATORIAS PARA CADA PATOLOGÍA

Indicación Opciones de Tto. inicial Evidencias

Diabetes DIU/TZ, BB, IECA, NIKF-ADA Guideline, UKPDS y ARA II y CA ALLHAT

Enfermedad IECA y ARA II NKF Guideline, Captopril,Trial,renal crónica RENAAL, IDNT, REIN

y AASK

Prevención 2.ª del ictus DIU/TZ e IECA PROGRESS



COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS

Diuréticos

Betabloqueantes

Alfa Bloqueantes

IECA

Calcioantagonistas

ARA II

ESH/ESO Guidelines Hypertens 2003; 21; 1011

TRATAMIENTO DE URGENCIA EN LA CRISIS HIPERTENSIVA

CONCEPTO

Crisis Hipertensiva es la elevación brusca de la TAD por encima de 120-130 mmHg.Se clasifica en:

– Urgencia: Elevación tensional sin lesión de órganos diana, asintomática o consíntomas leves o inespecíficos.

– Emergencia: Crisis HTA que se acompaña de lesión aguda o progresiva deórganos diana (corazón, cerebro, riñón) potencialmente irreversible y demal pronóstico.Cuadros clínicos diagnósticos de emergencia hipertensiva

1. Cerebro:– Encefalopatía hipertensiva – Hemorragia cerebral

2. Cardiovascular– Insuficiencia Cardiaca Crónica– Edema Agudo de Pulmón– IC Aguda con IAM o Angor Inestable

3. Renal4. Ocular5. Nivel de catecolaminas circulantes– Hta reactiva: Elevaciones tensionales secundarias a dolor ansiedad, hipoxia,

retención urinaria, que no precisan tto. hipotensor sino tto. de la causa des-encadenante.

TRATAMIENTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

– Reducción de las cifras tensionales en varias horas.– Reducción de forma progresiva para evitar lesiones por hipoperfusión de

órganos diana ( IAM, ACVA Isq…).– Detección de patología asociada que contraindique tto.– Nunca descensos de TA por debajo de las cifras tensionales habituales para

paciente.– Vía de elección de tratamiento: oral





TRATAMIENTO DE LA URGENCIA

HIPERTENSIVA

Control factores desencadenantesReposo (controla el 45%)

1. Captoprilo 25 mg v.o o s.l. (Capotén®) IECASi no se controla la TA puede repetirse dosis en 30 min.

2. Nifedipino 10-20 mg v.o. (Adalat®) Ca. Antag.No utilizar la vía sublingual. Descritos casos de descensos tensionales brus-cos con riesgo de isquemia en órganos vitales.

URGENCIA HIPERTENSIVA, 2ª LECCIÓN

Tratamiento IV

1. Urapidil amp. 50 mg iv. (Elgadil®) Antag alfa12. Labetanol amp. 100 mg iv (Trandate®) b-alfa.bloq

TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

– Reducción TA prioritario por repercusión grave de organos diana– Reducción: Un máx 25% en las primeras 2h.– Descensos bruscos de TA: alto riesgo de isquemia órganos diana– Vía de elección de tto: intravenosa.– Fármaco de elección: determinado por el cuadro clínico de presentación.– Monitorización desde el inicio del tratamiento– Elección del fármaco de acuerdo a la siguiente tabla:



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XXII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Y PROTOCOLODE SEGUIMIENTO ESPECÍFICO PARA PACIENTES CON

RIESGO ELEVADO DE READMISIÓN URGENTETRAS RESECCIÓN PULMONAR MAYOR

1. INTRODUCCIÓN

Un ingreso es un acontecimiento que interrumpe la vida del enfermo y sus fami-liares; puede vivirse de forma diferente en función de factores muy diversos. Elenfermo confía en poder resolver su problema de la mejor forma posible y prefe-riblemente en un solo episodio, sin necesidad de tener que volver a ingresar porel mismo motivo. Además, reingresar en un hospital es un hecho frecuente queconlleva un sustancial incremento del gasto sanitario, a la par que una merma enla calidad asistencial.

Mientras que el problema del RH ha sido exhaustivamente tratado en otras espe-cialidades (por ejemplo, en Cirugía Cardiovascular), los datos disponibles en CirugíaTorácica son escasos e incompletos. Sólo cuatro autores ofrecen informaciónsobre el RH post resección pulmonar: McKenna et al(1), que comunican un 0,9% dereadmisiones tras lobectomía videoasistida, con un seguimiento medio de 28,9meses;Wright y cols.(2), que encuentran un porcentaje del 1,8% durante la prime-ra semana postlobectomía; Handy y cols.(3), que describen un 18,9% de RH en losprimeros 90 días tras la exéresis pulmonar, aunque dicho trabajo presenta ciertaslimitaciones, como la inclusión de pacientes sometidos a segmentectomía o exci-sión local y, más recientemente, Varela et al(4), con un 6.9% de RH producidosdurante los 30 días inmediatos a una resección mayor (lobectomía, bilobectomía oneumonectomía).

En principio, el que un paciente utilice la vía de urgencia para reingresar nos indu-ce a pensar que puede presentar un estado clínico más deteriorado. Según distin-tos estudios(5-7), los ingresos urgentes podrían deberse tanto a un déficit en la cali-dad asistencial durante el ingreso índice como a características propias de la enfer-

* Actualización: diciembre de 2006.

medad que está siendo tratada. De esta manera, un incremento de los reingresosurgentes podría ser consecuencia de una mala calidad asistencial.

Según nuestro grupo ha publicado recientemente(4), determinadas variables incre-mentan el riesgo de RH urgente, como el haber sufrido una complicación mayorpostoperatoria o ser sometido a neumonectomía. Mientras que algunas de estasvariables pueden ser modificadas antes de la cirugía , sobre otras no cabe sino esta-blecer un adecuado seguimiento a fin de detectarlas precozmente. Esto es impor-tante porque muchas de las complicaciones postquirúrgicas debutan de manerainespecífica, lo que hace de la experiencia un factor fundamental para su recono-cimiento, sobre todo cuando la población atendida, como es nuestro caso, es geo-gráficamente dispersa y en buena parte rural, por lo que gran parte de su segui-miento postoperatorio inmediato suele llevarse a cabo en la red de AtenciónPrimaria, donde dichas complicaciones pueden pasar fácilmente desapercibidas.

En definitiva, si conocemos que existen ciertos pacientes expuestos a un riesgoelevado de RH urgente tras resección pulmonar mayor, la detección precoz deposibles complicaciones postoperatorias permitiría evitar los RH urgentes en favorde los programados. Las ventajas de este planteamiento serían múltiples: al margende los aspectos puramente organizativos como la gestión de recursos, los enfer-mos podrían reingresar sin necesidad de que su situación clínica llegue a ser exce-sivamente grave, lo que probablemente influiría a favor de una estancia hospitala-ria corta , un tratamiento poco agresivo y una escasa morbimortalidad ; caso denecesitar intervención quirúrgica, se facilita una adecuada valoración y preparaciónpreoperatoria; el establecimiento de unos criterios para RH programado , consen-suados y aplicados por un único equipo médico, aseguraría una mayor homogenei-dad diagnóstica, pudiéndose confirmar si se trata o no de un verdadero reingreso(causa similar o relacionada a la del episodio origen), a fin de evitar el mismo a lospacientes que no requieran atención especializada en nuestra Unidad; finalmente,y como resultado de todo lo expuesto, se habría mejorado la calidad asistencial,con un más que probable incremento del grado de satisfacción del usuario.

2. SELECCIÓN DE CASOS

Este protocolo sería de aplicación en los pacientes sometidos a resección pulmo-nar mayor (lobectomía, bilobectomía o neumonectomía) programada que presen-ten un riesgo elevado de reingreso hospitalario urgente y no previsible durante los30 días posteriores al alta, de acuerdo con los siguientes criterios(4):


Paciente con riesgo de reingreso urgente106

– Haber sido sometidos a neumonectomía

– Haber presentado una complicación mayor durante el postoperatorio,entendiendo como tal alguna de las siguientes: atelectasia; neumonía; nece-sidad de ventilación mecánica tras la extubación en quirófano; tromboem-bolismo pulmonar; arritmia; angina de pecho o infarto agudo de miocardio;insuficiencia cardíaca congestiva; empiema pleural; fístula bronquial; fugaaérea por el drenaje durante más de cinco días, impidiendo el alta delpaciente.

3. PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN: PROGRAMADE SEGUIMIENTO AMBULATORIO

A) CRITERIOS CLÍNICOS DE ALTA HOSPITALARIA.

– Capacidad del paciente para valerse por sí mismo en las actividades de lavida diaria.

– Buen control del dolor postoperatorio con analgésicos no opioides.

– Ausencia de fiebre

– Ausencia de neumotórax y/o derrame pleural importante en la radiografíasimple de tórax, salvo en pacientes sometidos a neumonectomía.

Cuando se cumplieron estos requisitos, la insuficiencia respiratoria parcial (PO2 <60 mm Hg con normocapnia) no se consideró una contraindicación para el alta ,tratándose con oxigenoterapia domiciliaria.

B) RECOMENDACIONES DE ALTA

Se individualizarán según cada caso, incluyendo aspectos como el tratamiento far-macológico a realizar, tipo de ejercicio físico recomendable o curas de la herida qui-rúrgica

C) LISTADO DE SÍNTOMAS DE ALARMA ANTE LOS QUE SE ACONSEJA

CONSULTAR TELEFONICAMENTE

– Fiebre (temperatura ≥ 38 ºC durante al menos dos días)

– Dolor no controlable con la medicación prescrita al alta

– Expectoración purulenta

– Exudado purulento por la herida quirúrgica


Paciente con riesgo de reingreso urgente 107

– Necesidad de consulta en un Servicio de Urgencias por causa presuntamen-te relacionada con la cirugía.

– Necesidad de ingreso hospitalario por causa presuntamente relacionada conla cirugía.

– Cualquier duda razonable que se presente al paciente y/o sus familiares máscercanos.

Toda la información relativa a los apartados b) y c) se recogerá en un folleto infor-mativo que será entregado y explicado al paciente en el momento del alta.

D) SEGUIMIENTO TELEFÓNICO DEL PACIENTE

Una llamada semanal durante las dos primeras semanas tras el alta, indagando prin-cipalmente sobre los aspectos antes mencionados en los apartados a) y c).

E) REVISIÓN EN CONSULTAS EXTERNAS

Treinta días tras el alta

F) CIRCUNSTANCIAS QUE INDICAN LA NECESIDAD DE RH PROGRAMADO

Según lo antes expuesto, se indicará RH programado cuando exista una sospecharazonable de complicación mayor postoperatoria, en base a los datos proporcio-nados por el enfermo o detectados por el facultativo durante la realización delseguimiento.

4. BIBLIOGRAFÍA

1. McKenna RJ, Jr., Fischel RJ, Wolf R, Wurnig P.Video-assisted thoracic surgery(VATS) lobectomy for bronchogenic carcinoma. Semin Thorac CardiovascSurg 1998; 10:321-5.

2. Wright CD, Wain JC, Grillo HC, Moncure AC, Macaluso SM, Mathisen DJ.Pulmonary lobectomy patient care pathway: a model to control cost andmaintain quality. Ann Thorac Surg 1997; 64:299-302.

3. Handy JR, Jr., Child AI, Grunkemeier GL, et al. Hospital readmission after pul-monary resection: prevalence, patterns, and predisposing characteristics.AnnThorac Surg 2001; 72:1855-9; discussion 1859-60.

4. Varela G, Aranda JL, Jimenez MF, Novoa N. Emergency hospital readmissionafter major lung resection: prevalence and related variables. Eur JCardiothorac Surg 2004; 26:494-7.


Paciente con riesgo de reingreso urgente108

5. Anderson GF, Steinberg EP. Hospital readmissions in the Medicare popula-tion. N Engl J Med 1984; 311:1349-53.

6. Clarke A. Are readmissions avoidable? Bmj 1990; 301:1136-8.

7. Fethke CC, Smith IM, Johnson N. "Risk" factors affecting readmission of theelderly into the health care system. Med Care 1986; 24:429-37.


Paciente con riesgo de reingreso urgente 109

XXIII. ACONDICIONAMIENTO FÍSICO PREOPERATORIO*

INTERRUPCIÓN DEL HÁBITO TABÁQUICO

No se debe intervenir a ningún paciente programado que no abandone el hábitotabáquico al menos dos semanas antes de la cirugía.

En todos los casos, registrar la cantidad que fuma en paquetes/año (ver protocolode EPOC) y la fecha de interrupción del hábito.

Advertir del riesgo que se deriva para el enfermo si no cumple las recomendacio-nes. En enfermos que continúan fumando se espera una mayor prevalencia dehipoxemia postoperatoria y más riesgo de atelectasia e infección respiratoria noso-comial.

Consultar la página Web del área de Tabaquismo SEPAR(http://www.separ.es/areas/tabaquismo/cd2_tabac/index.html) y utilizar los conse-jos que figuran en dicha página. (ver en hoja aparte).

NUTRICIÓN

No se ha demostrado que la obesidad sea un factor de riesgo en cirugía de resec-ción pulmonar, por lo tanto, no se debe demorar la intervención a pacientes obe-sos con neoplasias malignas si su función pulmonar es adecuada (ver protocolo deevaluación del riesgo quirúrgico).

En pacientes desnutridos el riesgo de dehiscencia de la sutura bronquial es supe-rior. No obstante, es muy raro que se deba indicar una cirugía de resección pul-monar por cáncer en un enfermo desnutrido ya que no reúne criterios de opera-bilidad (ver protocolo de cáncer de pulmón).

En pacientes con fístula tráqueoesofágica indicar siempre gastostomía de drenaje yyeyunostomía para alimentación preoperatorio.


INDICACIONES DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA PREOPERATORIA (vermás adelante protocolos detallados)

1. Evaluación en la consulta externa de todos los casos con indicación de ciru-gía mayor, por el equipo de fisoterapia. En concreto, se excluyen de la necesi-dad de evaluación los casos con las indicaciones o características siguientes:– VATS por neumotorax espontáneo juvenil– VATS por hiperhidrosis– Toracoscopia diagnóstica– VATS para biopsia pulmonar– Pacientes sin EPOC y sin indicación de resección pulmonar– Pacientes sin EPOC menores de 40 años para cualquier cirugía

2. Evaluación por el equipo de fisoterapia de todos los casos trasladados direc-tamente de otros centros que hayan permanecido encamados durante elingreso en su hospital.

3.Tratamiento rehabilitador de todos los casos con EPOC moderado o grave(excepto las indicaciones quirúrgicas que figuran en el apartado 1.Ver pro-tocolo de EPOC)

Pauta 1: Pacientes sin hipersecreción. Aprendizaje de espirometríaincentiva, tos dirigida y ejercicios de expansión costal y respiración dia-fragmática.Pauta 2: Pacientes con hipersecreción.1 + Drenaje postural.Pauta 3: Pacientes con encamamiento previo.1 o 2 + Cinta ergométrica.


Acondicionamiento físico preoperatorio112

XXIV. FISIOTERAPIA PERIOPERATORIA:INDICACIONES Y GENERALIDADES*

INTRODUCCIÓN

La fisioterapia respiratoria en la cirugía torácica es fundamental para evitar compli-caciones en el postoperatorio, ya que la función pulmonar se ve alterada tras lamisma. En el protocolo que veremos a continuación se describen las medidas quetomamos para prevenir las posibles complicaciones y en caso que aparezcancómo poder solucionarlos.Se presenta a continuación:

– Objetivos de la fisioterapia.– Preoperatorio:

Evaluación del paciente.Información al paciente.Ejercicios respiratorios.

– Día de la operación.– Postoperatorio:– Primer día postoperatorio.– Segundo día postoperatorio.– Tercer día postoperatorio.

OBJETIVOS

– Informar al paciente sobre la intervención.– Informar sobre las pautas a seguir en el período hospitalario.– Favorecer una mejor respuesta ventilatoria.-– Incrementar la fuerza y resistencia tanto de músculos esqueléticos como

músculos respiratorios.


– Crear motivaciones en el paciente que le permitan desensibilizar su disnea,y aprenda a vivir con ella.

– Prevenir defectos posturales.– Reducir la tensión emocional.– Mejorar la relación ventilación- perfusión.– Incrementar la flexibilidad y movilidad torácica.

PREOPERATORIO

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Historia del paciente:- Datos personales.- Información médica.- Hábitos personales.- Antecedentes personales.- Exploración física.

INFORMACIÓN AL PACIENTE

Se le explicará al paciente en qué consiste la operación (de forma muy básica), sele comunicará qué es el drenaje pleural que le pondrán, porqué se le pone oxíge-no... y cómo deberá toser y el porqué se realizará de esa forma.

INFORMACIÓN SOBRE LOS EJERCICIOS RESPIRATORIOS DEL PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO

– Explicación del manejo del espirómetro incentivo (ver Fisioterapia periope-ratoria: Espirometría incentivada). Cuando entienda el mecanismo se lepedirá que lo repita tres veces y tomaremos el valor más alto de todos.Luego repetirá el ejercicio 10 veces seguidas y descansa 20 minutos paradespués realizar otra serie de 10 repeticiones y continuar así todo el día.Sólo podrá descansar una hora después de la comida, en este tiempo puededormir la siesta, también podrá descansar una hora después de la cena y porsupuesto toda la noche. El fisioterapeuta deberá revisar varias veces a lolargo del día si el enfermo realiza correctamente el espirómetro y corregir-lo si fuera necesario. El objetivo del espirómetro es conseguir un aumentode la presión transpulmonar, incrementar los volúmenes pulmonares, mejo-rar la función de la musculatura inspiratoria y restablecer o simular el patrónnormal de hiperinsuflación, de esta forma evitaremos la formación de ate-lectasias en el postoperatorio.


Fisioterapia perioperatoria...114

– Mediremos el FEV1. El valor que se tome será el más alto de las tres repe-ticiones que se realicen. Nos servirá para ver la evolución en el postopera-torio, si éste valor ha descendido más de lo previsto avisaremos al cirujanopor si pudiera existir alguna complicación y poder actuar lo antes posible.Estas mediciones se realizarán con el fisioterapeuta.

– Se le enseñará a realizar ejercicios muy sencillos de MMSS y MMII siempreacompañados con la respiración que se le indica en cada ejercicio, los reali-zará tanto en sedestación como en bipedestación o en decúbito. Repetirácada ejercicio 10 veces en todas las posiciones indicadas (excepto en decú-bito que sólo lo realizará cuando salga de reanimación y nada más llegar ala planta, en estos casos los ejercicios los deberá realizar en la cama) y des-cansará 20 minutos. Los descansos los realizará con la misma frecuencia quecon el espirómetro incentivo. Primero los realizará bajo la supervisión delfisioterapeuta y después los realizará en su habitación.

– Se le explicará ejercicios de respiración diafragmática y costal realizándosecon la misma frecuencia que los anteriores.

– El paciente realizará ejercicio en la bicicleta estática, test de esfuerzo si esposible (ver protocolo de la prueba en bicicleta ergométrica), para asípoder realizar días posteriores ejercicios de reentrenamiento a carga inter-válica, dicha carga dependerá del resultado obtenido en la prueba realiza-da el primer día ya que la carga será del 50-70% de la máxima tolerada enle test, siempre y cuando el enfermo lo tolere, si es preciso se realizará inclu-so sin carga en el postoperatorio.

– El paciente realizará el test de los 6 minutos con la toma de la saturación deO2, de la distancia recorrida y la frecuencia cardiaca, antes, durante y des-pués del ejercicio.

DÍA DE LA OPERACIÓN

Una vez que se ha terminado la intervención y el paciente regrese a la planta, elfisioterapeuta le informará que puede realizar los ejercicios de respiración diafrag-mática, costal basal y costal superior, también podrá comenzar a realizar los ejerci-cios activos de movilización de piernas y brazos en decúbito, así mismo, realizará lasaspiraciones con el espirómetro incentivo. Estos ejercicios se realizarán una vezcada media hora 10 veces cada uno, siempre que el paciente esté despierto (seintentará mantener despierto al enfermo el máximo tiempo posible).Se insistirá en la tos y le recordaremos como deberá toser (la mano contraria allado operado deberá ponerla en el hemitórax que ha sido intervenido y la otramano cruzada sobre el brazo que sujeta la zona operada).


Fisioterapia perioperatoria... 115

Si el enfermo pasa varias horas en la planta a la espera de entrar en quirófano,deberá realizar los ejercicios con la misma frecuencia que los realizó el día anteriorhasta que entre en quirófano.

POSTOPERATORIO

Las mediciones y los ejercicios se realizarán todos los días durante el período de hospi-talización.Dada la existencia de dolor se administrará la analgesia adecuada antes de la fisio-terapia.

PRIMER DÍA POSTOPERATORIO:Se le indicará que la ingesta de líquido debe ser abundante para evitar la deshidra-tación y facilitar la expectoración, también comenzará a realizar una dieta normal,en caso de que no tenga vómitos, nauseas...Se le recordará qué posiciones no debe adoptar, para evitar dolores, deformidadesy dificultad respiratoria.Realizaremos la medición del FEV1.Este día es de normalización, pero no es de descanso, se comenzará con los ejer-cicios que se vieron el día del ingreso realizándose con la misma frecuencia quese le indicó, cuando se encuentre más estable, es decir, que no tenga síntomas demareos, nauseas... se comenzará con la deambulación y posteriormente se realiza-rán los ejercicios que se comentan a continuación:

– El espirómetro incentivo.– Los ejercicios de respiración, ejercicios de expansión costal bajo supervisión

del fisioterapeuta.– La bicicleta estática con la resistencia correspondiente a cada caso (si es pre-

ciso se realizará con O2 adicional, suministrado por gafas nasales o másca-ra) (ver procedimientos en la oxigenoterapia)

– El ejercicio en la cinta rodante (si es preciso también se administrará O2).Todos los resultados obtenidos serán anotados.

La bicicleta y la cinta se realizarán 1-2 veces al día bajo supervisión del fisioterapeu-ta. El resto de ejercicios se realizarán de 10-15 veces cada uno haciendo descan-sos de 20 minutos, excepto después de las comidas que se hará un descansomayor de una hora como ya se indicó anteriormente.Se debe insistir en la movilización de brazo del lado operado, ya que el dolor difi-culta su movimiento, por ello se le enseñarán ejercicios específicos como el balan-ceo del brazo, que coma solo y que realice los movimientos vistos en el preope-



ratorio, siempre y cuando el dolor y la sutura lo permitan, esto lo podrá realizarel sólo en su habitación. El fisioterapeuta deberá comprobar si efectivamente lorealiza o no, se pasará por la habitación varias veces para ver si está realizando losejercicios, en caso de que en ningún momento le veamos realizarlos, le pediremosque los realice delante de nosotros.En casos de exceso de secreciones se realizarán posiciones de drenaje bronquial,siempre y cuando el paciente pueda realizarla, ya que a veces por la patología pre-via, por el dolor, el tipo de intervención, o la insuficiencia respiratoria no se pue-den ejecutar. Estos se realizarán dos veces al día bajo supervisión del fisioterapeu-ta y si el paciente entiende cómo se realizan correctamente podrá realizarlos élsólo 2 veces más durante el día.También se le practicarán vibraciones localizadas yventilación dirigida durante el drenaje bronquial, que se lo aplicará el fisioterapeu-ta.Valoraremos las secreciones, si son claras o algo manchadas en sangre son norma-les, pero si son purulentos debemos comunicárselo al cirujano para que valore laposibilidad de poner algún antibiótico.En caso de atelectasia (diagnosticada mediante auscultación y/o radiografía detórax), se realizará el drenaje bronquial junto con las vibraciones, y si hace falta serealizará al mismo tiempo el espirómetro incentivador, o técnicas ETGOL y EDIC.Ha de realizarse de forma precoz y con mucha más intensidad, también en estecaso se insistirá aún más en la ingesta de líquidos, la bicicleta y con el resto de ejer-cicios.

– ETGOL (técnica de espiración lenta con glotis abierta): El enfermo se colo-ca en decúbito lateral del pulmón afecto, la espalda debe estar totalmenterecta, el brazo del enfermo, el que queda apoyado en la camilla, lo colocapor debajo de la axila del lado que queda arriba, y el brazo de arriba quedarelajado por delante del enfermo. El fisioterapeuta se coloca por detrástomando con su mano izquierda el espacio que queda entre el ala iliaca y laúltima costilla del lado apoyado en la camilla, la otra mano del fisioterapeu-ta se coloca en el hemitórax que queda arriba. La mano de abajo en la espi-ración que le pidamos al enfermo realizará un movimiento en forma decuchara en sentido craneal, y la mano que tiene en el otro hemitórax reali-zará el movimiento normal del tórax en la espiración. Durante la inspiraciónla mano superior realizará un acompañamiento del tórax pero elevará aúnmás este hemitórax cuando realice el acompañamiento llevando el brazodel enfermo hacia craneal. Primero se realizará la inspiración y luego la espi-ración con glotis abierta. Este ejercicio lo realizará sólo el fisioterapeutacuando sea necesario.

– EDIC: El enfermo en decúbito lateral con el lado afecto arriba. Para la base pos-terior, el brazo del enfermo que queda libre se lo colocamos en hiperexten-



sión y con flexión de 90º, el fisioterapeuta se coloca por detrás del enfermo ycoloca sus manos en el hemitórax superior, el enfermo realiza una inspiraciónprofunda y luego una apnea de 4-5 segundos, después realiza la espiración lentay profunda, las manos de fisioterapeuta acompañan al movimiento y lo presio-na un poco (ver tolerancia de enfermo). Para la región basal anterior sería igualpero el brazo superior del enfermo se lo colocaríamos por detrás de su cabe-za, las manos del fisioterapeuta se colocará en el hemitórax superior pero enla región anterior del mismo, el enfermo está en decúbito lateral pero algo incli-nado hacia atrás. Este ejercicio sólo se realizará con el fisioterapeuta que seráel que dirigirá el ejercicio.

Si persiste la atelectasia el cirujano valorará la posibilidad de realizar una broncos-copia (ver protocolo de procedimientos invasivos para el control de las secrecio-nes bronquiales).Si el paciente no sabe toser o no puede se aplicarán técnicas específicas como:

-– TEF técnica de espiración forzada, descrita Bernice Thomson y validada pos-teriormente por J.A.Pryot (ver fisioterapia perioperatoria: tos dirigida )

– Tos provocada. Consiste en estímulos mecánicos sobre la horquilla esternaldurante la espiración.

– Expectoración dirigida: Aceleración del flujo espiratorio.Estas técnicas se aplicarán sólo cuando el fisioterapeuta lo indique y en función al tipoy cantidad de las secreciones se deberá realizar una determinada frecuencia.Otras técnicas para eliminar secreciones y realizar un buen control respiratorioson:

– AFE aumento de flujo espiratorio de Joel Barthe y Beaudin. Son espiracio-nes a diferentes volúmenes pulmonares, donde se gradúa la velocidad y laduración con el objetivo de modificar el flujo aéreo bronquial. Una inspira-ción máxima y una espiración forzada a volumen alto con glotis abierta per-miten aumentar la velocidad, y así conseguimos el drenaje bronquial desdela primera a la sexta generación bronquial (vías más proximales). Si se reali-za a volúmenes más bajos estaremos actuando en las vías más distales. Sólose realizará bajo supervisión del fisioterapeuta y si él lo considera oportunole indicará en qué momento puede realizarlo y la frecuencia con la que lodeberá realizar.

– DA drenaje autógeno descrito por A.Deb y J.Chevaliere. Es un método derespiraciones controladas en el que el paciente ajusta su frecuencia, localiza-ción y profundidad de la respiración.Ayuda a eliminar las secreciones, mejo-ra la ventilación, ayuda a recuperar y conservar la movilidad torácica. Existendos enfoques distintos uno es de origen Belga y el otro Alemán. El primerose realiza en tres fases, en la primera fase realiza inspiración máxima y una



espiración máxima, después realiza inspiraciones y espiraciones a volumende reserva espiratorio. En la segunda fase realizará inspiraciones y espiracio-nes a volúmenes mayores y en la tercera fase las respiraciones a inspiracio-nes y espiraciones máximas, y sólo se le permite toser al final de las tres fasesy sólo se realizará en sedestación. En el enfoque Alemán está permitidotoser en cualquier momento y se puede realizar en cualquier posición, y nohace diferenciación de fases, simplemente realiza inspiraciones y espiracio-nes a distintos volúmenes. Estos ejercicios se realizarán sólo bajo supervisióndel fisioterapeuta.

En caso de que no consigamos que expectore o si son muy abundantes, el ciruja-no valorará la posibilidad de realizar una minitraqueotomia.

SEGUNDO DÍA POSTOPERATORIO

Se seguirá realizando los mismos ejercicios que el primer día.Valoraremos si le hacefalta el O2 o no, en función de lo que nos marque la pulsioxímetro, o la gasome-tría realizada esa mañana.Si el paciente se encuentra estable se puede aumentar la resistencia en la bicicle-ta estática, así como la velocidad en la cinta sin fin. Se continuará con las maniobrasde vibraciones y de drenaje postural si aún persisten exceso de secreciones, perosi el primer día tenía atelectasia deberemos repetir la sesión del día anterior. Encaso de que persista la atelectasia el cirujano valorará la posibilidad de realizar unabroncoscopia.Se debe insistir en la tos como el primer día de postoperatorio, si no fuera eficazse le explicarán nuevamente las técnicas, ya explicadas el día anterior.Posiblemente este día le serán retirados los drenajes, por lo que el paciente podríaencontrarse más dolorido, por ello, es importante que antes de realizar los ejerci-cios tome el analgésico correspondiente, ya que es posible que el catéter epiduralsea retirado ese mismo día.En caso de que los drenajes no fuesen retirados, los ejercicios serán similares, ladiferencia es la molestia que conlleva tenerlos, por ello, si en alguna de las técni-cas observáramos que el dolor aumenta deberemos desistir de realizar dichamaniobra, esperando a que pase la molestia, indicándole a la enfermera si es posi-ble adelantar la pauta de analgesia indicada por el cirujano, para que así el pacien-te pueda descansar y poder intentar la maniobra más tarde.



TERCER DÍA DE POSTOPERATORIO

Los ejercicios serán los mismos salvo en la bicicleta que se aumentará la resisten-cia, y en la cinta en la que se incrementará la velocidad, siempre y cuando el pacien-te lo tolere y no exista ningún riesgo de complicaciones.La mayoría de los pacientes son dados de alta en este día, en cuyo caso se le indi-carán unas pautas a seguir en su casa, estas pautas serán tanto de ejercicios, comode higiene bronquial, alimentación, higiene postural, y actividades de la vida diaria.En caso de que el enfermo no sea dado de alta o tenga aún fuga aérea, los ejerci-cios deben ser los mismos, pero haciendo mucho hincapié en las inspiraciones pro-fundas (E.I) y en el ejercicio.

BIBLIOGRAFIA

1. Chest 2003 Jun; 123(6): 1794 – 802.2. J Gen Intern Med 2003 Mar; 18(3): 213 – 21.3. Am J Respir Crit Care Med 2003 Feb 15; 167(4): 544-9.4. Chest 2003 Jul; 124(1): 94-75. Giménez, Servera,Vergara.Prevención y rehabilitación en patología respira-

toria crónica(Panamericana)6. Cochrane Library, issue 2, 2004.Chichester, UK: Jhon Wiley & Sons,Reprinted from Respiratory Care( Resp Care 1991; 36: 1418-1426)7. Cuidados respiratorios J. A. Pryor. Masso – Salvat.8. Cuidados de enfermería y cirugía torácica J.L Balibrea Cantero, S. Blanco

González. DOYMA.9. Chest 2001; 120:971-978.10.The Cochane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:Jhon Willey & Sons.



XXV. FISIOTERAPIA PERIOPERATORIA: DRENAJE POSTURAL*

DEFINICIÓN / DESCRIPCIÓN / OBJETIVOS

El tratamiento mediante el drenaje postural está diseñado para mejorar la movili-zación de las secreciones respiratorias y de esa manera equiparar la ventilación yla perfusión pulmonares mediante la normalización de la capacidad funcional resi-dual. Para ello se combinan la fuerza de la gravedad y la manipulación externa deltórax mediante la adopción de determinadas posturas junto con la percusión, lavibración y la tos.

1. ROTACIÓN.Se aprovecha la rotación del cuerpo a lo largo de su eje longitudinal para mejorarla expansión de uno o de ambos pulmones y la perfusión pulmonar. La rotaciónpuede realizarse hacia ambos lados o incluso bocabajo con la cama más o menosinclinada según sea necesario o según la tolerancia del paciente. La rotación puederealizarla activamente el paciente o ser pasiva .

2. DRENAJE POSTURAL.Se refiere al drenaje de las secreciones aprovechando el efecto de la gravedad. Seayuda a la salida de las secreciones hacia la vía aérea central de donde podrán serlimpiadas mediante la tos o la aspiración mecánica. Cada una de las posiciones quese adoptan colocan el segmento diana sobre la carina. Las posiciones se manten-drán durante 3 a 15 minutos ( incluso más si la situación lo requiere). Las posicio-nes estándar se podrán modificar según la tolerancia y las condiciones del enfer-mo.(Ver ilustración)

3. MANIPULACIÓN EXTERNA DEL TÓRAX

3.1. Percusión.El propósito de la percusión es el de aplicar una energía a la pared torácica y al pul-món de forma intermitente y rítmica directamente sobre el segmento pulmonar queprecisa ser drenado. Pueden utilizarse las manos o bien un aparato mecánico diseña-do para este fin pero no se ha demostrado que un sistema sea superior al otro.

* Actualización: abril de 1997.

3.2. Vibración.Supone aplicar un fino temblor sobre la zona a drenar. También puede realizarsemanualmente o con un aparato mecánico sin que se haya demostrado la superio-ridad de un método frente al otro ni la frecuencia de vibración óptima.

INDICACIONES

ROTACIÓN

1. Imposibilidad o negativa del paciente a cambiar de postura2. Mala oxigenación asociada con la posición ( enfermedad pulmonar unilateral)3. Presencia o posibilidades de presencia de una atelectasia4. Vía aérea artificial (stent traqueal / bronquial )

DRENAJE POSTURAL

1. Evidencia o impresión de dificultad con la expectoración de secreciones2. Dificultad para la expectoración en pacientes con bronquitis crónica3. Evidencia o sugerencia de secreciones retenidas en el contexto de material

protésico colocado en la vía aérea.4. Atelectasía causada o con sospecha de ser causada por un tapón de moco.5. En pacientes con diagnósticos como fibrosis quística, bronquiectasias o con

lesiones pulmonares cavitadas.

MANIPULACIÓN EXTERNA DEL TÓRAX

1. ante la presencia de esputo en una cantidad o con una consistencia que sugie-ran la necesidad de una manipulación adicional para mejorar el drenaje de lassecreciones en un paciente que ya está recibiendo tratamiento postural.

EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD DE LA INTERVENCIÓN

Se deben evaluar los siguientes aspectos:1. Presencia de expectoración muy abundante2. Tos efectiva3. historia previa de problemas pulmonares tratados con estas técnicas y con

éxito previamente4. presencia en la auscultación de secreciones en la vía aérea central5. Anormalidades en la RX6. Deterioro de la saturación y de los valores de la GArterial.


Fisioterapia perioperatoria: drenaje postural122

LIMITACIONES DE LOS MÉTODOS DESCRITOS

1. La efectividad de su aplicación no tiene una base científica debido a la faltade trabajos serios publicados y a las diferentes conclusiones a las que lleganmuchas veces por la utilización de las técnicas en pacientes en los que noestaba indicado.

2. La limpieza de la vía aérea puede ser ineficiente si la tos no es efectiva 3. Colocar correctamente a los pacientes críticos puede ser muy dificil.

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

1. MONITORIZACIÓN DE LA SESIÓN DE TRATAMIENTO:Se deberán observar los siguientes detalles para conocer la respuesta del pacien-te al tratamiento a lo largo de la sesión:

– La respuesta subjetiva del enfermo: dolor, disconfort, disnea– Pulso, alteraciones en ECG durante la sesión– Patrón de respiración, simetría de la reexpansión torácica, mecánica respira-

toria correcta– Expectoración y efectividad de la tos– Auscultación pulmonar, saturación durante la sesión,TA normal.

2. EVALUACIÓN DE RESULTADOS TRAS VARIAS INTERVENCIONES:Los siguientes son criterios individuales de respuesta favorable al tratamiento y porlo tanto indicadores de proseguir con él .

1. Cambios en la producción del esputoSi la expectoración del paciente correctamente hidratado es menor a25ml/24h con estas manipulaciones, la intervención no está justificada.Si el paciente expectora de forma abundante pero con el tratamiento noincrementa su producción tampoco la intervención debe utilizarse. Se debecomprobar siempre la óptima hidratación del enfermo.

2. Cambios en la ventilación de la zona tratadaTras un tratamiento efectivo, el murmullo vesicular se verá afectado por lapresencia de roncus ( secreciones en la vía aérea central) y tras su lavadodeberá mejorar la ventilación localmente.

3. Respuesta subjetiva del paciente al tratamiento


Fisioterapia perioperatoria: drenaje postural 123

FRECUENCIA DE LAS SESIONES

Se recomienda la revisión de los tratamientos cada tres días según la respuestaobservada al tratamiento

RECURSOS NECESARIOS

El personal que desarrolle estos tratamientos deberá estar convenientementeentrenado.Equipo:

– Cama o mesa con movilidad en la que se puedan adoptar posiciones comoel Trendelenburg.

– Cojines y almohadas para ayudar a mantener la posición.– Toallas para cubrir el tórax durante la manipulación– Aspirador preparado para aspirar secreciones en caso de dificultad en su

expectoración– Oxígeno: gafas, mascarillas y posibilidad de colocar reservorios en las mascarillas– Fonendoscopio para auscultación.– Monitor para control de ECG y control de TA.– Posiciones estándar para el drenaje de cada uno de los segmentos pulmonares


Fisioterapia perioperatoria: drenaje postural124

Posic

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XXVI. FISIOTERAPIA PERIOPERATORIA: ESPIROMETRÍA INCENTIVA*

OBJETIVO

Este procedimiento está pensado para que el paciente realice inspiraciones forza-das y mantenidas.Pretende conseguir un aumento en la presión transpulmonar (que es la diferencia entrela presión alveolar y la presión pleural), incrementar los volúmenes pulmonares, mejo-rar la función de la musculatura inspiratoria y restablecer o simular el patrón normal dehiperinsuflación pulmonar que se obtiene mediante el suspiro o el bostezo.Esto se consigue con un dispositivo en el que el paciente realiza inspiraciones for-zadas, lentas y prolongadas hasta alcanzar un nivel marcado por el terapeuta, quedebe mantener un mínimo de tres segundos. Las inspiraciones rápidas no consi-guen una insuflación pulmonar homogénea ya que el volumen inspirado se derivaa los alvéolos de mayor volumen.La espirometría incentiva es el procedimiento requerido por los pacientes some-tidos a cirugía torácica y sustituye desde hace muchos años a las antiguas manio-bras espiratorias, tales como soplas globos o botellas que contribuyen a reducir losvolúmenes pulmonares.

PROCEDIMIENTO

La utilización correcta de un espirómetroincentivo no es fácil y el terapeuta debe dedi-car un mínimo de 15-20 minutos para la ense-ñanza correcta a cada paciente nuevo.En nuestra unidad se utiliza un espirómetro devolumen (Coach 2 de 4000 ml, DHDHealthcare, Figua 1). El uso de espirómetros deflujo (tienen una o tres bolitas que ascienden esla inspiración a alto flujo) está contraindicadosen nuestros pacientes.

* Actualización: noviembre de 2002.Figura 1

1. Colocar al paciente sentado, con la plantade los pies apoyada en el suelo y espaldarecta. En el caso de paciente encamado, sesituará en posición de Fowler alta.

2. Auscultar al paciente. Si se escuchan ron-cus o sibilancias aconsejar al paciente aque tosa ante la posibilidad de tenersecreciones mucosas en el árbol respira-torio.Tras la tos, esperar a que el pacienterealice unas respiraciones normales.

3. Solicitar al paciente que exhale normal yprofundamente; después que cierre loslabios herméticamente alrededor de laboquilla (Figura 2).

4. El enfermo debe inspirar lenta y tranquila-mente para obtener la máxima capacidadpulmonar y seguidamente la respiración 3segundos (si tiene problemas para respirarsólo por la boca, proporcionar una pinzanasal).

5. Durante la inspiración el medidor de flujo(Figura 3) debe mantenerse en la zona dela cara sonriente. Lo contrario indica quese ha efectuado una inspiración demasia-do rápida.

6. Retirar los labios de la boquilla y queexhalar lentamente.

7. El terapeuta motivará al paciente para quealcance el mayor volumen inspiratorio quele sea posible y que mantenga el mismovolumen las veces sucesivas que realice elejercicio.

8. Cada día señalará un objetivo que el paciente debe lograr.9. Los pacientes serán instruídos para realizar el procedimiento diez veces

cada hora una vez que el terapeuta tenga constancia de que lo han apren-dido correctamente.


Fisioterapia perioperatoria: espirometría incentiva126

Figura 2

Figura 3

INDICACIONES

Todos los pacientes con predisposición a la formación de atelectasias distales:– Todos los sometidos a toracotomía o esternotomía– Todos los pacientes con EPOC ingresados por cuaquier causa.– Todos los pacientes con limitación de la movilidad o encajamiento por cual-

quier causa

CONTRAINDICACIONES

Pacientes con enfisema pulmonar y fuga aérea mantenida por los drenajespleurales

POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

– Mareo por hiperventilación– Barotrauma en enfisematosos– Incremento del dolor en la herida quirúrgica– Exacerbación de un broncoespasmo previo– Hipoxemia si el paciente desconecta el sistema de oxigenoterapia para rea-

lizar los ejercicios.

PREVENCIÓN DE INFECCIONES CRUZADAS

Cada paciente debe utilizar su propio dispositivo, que será guardado en su corres-pondiente bolsa de plástico mientras no esté en uso.Los pacientes reingresados por cualquier causa no utilizarán el dispositivo de suingreso previo aunque lo hayan conservado en su domicilio después del alta.

EVALUACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Se anotará en la gráfica adjunta el valor alcanzado el día del ingreso y los díassiguientes a la intervención quirúrgica.El paciente debe tener acceso al registro para conocer sus progresos.


Fisioterapia perioperatoria: espirometría incentiva 127

ESPIROMETRÍA INCENTIVADA

PACIENTE: ................................................................................................................................................

Nombre: ................................................................................................................................................Nº historia: ................................................................................................................................................


Fisioterapia perioperatoria: espirometría incentiva128

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Preop

Día

1

Día

2

Día

3

Día

4

Día

5

Día

6

XXVII. FISIOTERAPIA PERIOPERATORIA:TOS DIRIGIDA*

La tos dirigida permite eliminar las secreciones bronquiales cuando la tos espontáneano es eficaz. Es una maniobra que necesita aprendizaje y debe ser supervisada. La téc-nica de espiración forzada y la tos con ayuda manual son 2 ejemplos de tos dirigida.

PROCEDIMIENTO

La tos dirigida intenta imitar las cualidades de una tos espontánea eficaz, ayudar aconseguir un control voluntario sobre el reflejo tusígeno y compensar las limitacio-nes físicas (aumentando el control sobre la glotis, la fuerza inspiratoria y espirato-ria , la coordinación y la estabilidad de la vía aérea).Una tos eficaz espontánea es un mecanismo reflejo que utiliza la exhalación forza-da máxima para eliminar los irritantes o las secreciones de la vía aérea. La exhala-ción forzada es precedida por un esfuerzo inspiratorio máximo seguido del cierrede la glotis. La contracción de músculos espiratorios produce presiones intratorá-cicas crecientes contra la glotis cerrada, que culmina con un lanzamiento explosi-vo del aire a alta velocidad mientras la glotis se abre.

* Actualización: septiembre de 1999.

La técnica espiratoria forzada, consiste en una o dos expiraciones forzadas deintensidad media-baja con la glotis abierta, seguido por un período de respiracióndiafragmática relajada y controlada. El proceso se repite hasta que se obtiene eldrenaje bronquial, además se puede reforzar mediante autocompresión de lapared torácica con un movimiento enérgico de aducción de los brazos. La toscon ayuda manual es la presión mecánica sobre la región epigástrica o la caja torá-cica coordinada con la espiración forzada.Nuestros pacientes pueden disminuir el dolor causado por la tos sobre la herida qui-rúrgica presionando la misma con la mano contraria, como se muestra en las figuras.

INDICACIONES

– Necesidad de eliminar secrecciones de la vía respiratoria central – Atelectasia– Profilaxis de las complicaciones pulmonares postoperatorias– Pacientes con Fibrosis Quística, bronquiectasias, EPOC– Obtener esputo para el diagnóstico

CONTRAINDICACIONES

Son contraindicaciones relativas:– Presión intracraneal elevada o aneurisma intracraneal

POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS O COMPLICACIONES

– Hipoperfusión miocárdica– Síncope o disminución del estado de conciencia por hipoperfusión cerebral – Incontinencia– Fatiga– Cefalea – Parestesia o anestesia – Broncospasmo – Dolor muscular – Neumotorax, pneumomediastino, emfisema subcutáneo– Tos paroxística – Dolor torácico– Fractura costal


Fisioterapia perioperatoria: tos dirigida130

– Anorexia, vómitos – Alteraciones visuales, hemorragia de retina – Movilización de vía venosa central– Reflujo gastroesofágico

LIMITACIONES

– La tos dirigida no es eficaz en pacientes que no pueden colaborar – En las siguientes situaciones clínicas puede ser poco efectiva:

– EPOC severo – Enfermedad restrictiva severa – Dolor torácico o miedo al dolor– Anomalias neurológicas o musculoesqueléticas.– Deshidratación – Antitusígenos – Laringuectomizados – Secrecciones espesas

EVALUACION DEL PROCEDIMIENTO

– La presencia de esputo tras la tos – Mejoría clínica– Resolución radiológica de una atelectasia pulmonar– Respuesta subjetiva del paciente

FRECUENCIA

La frecuencia viene determinada por las necesidades del pacientes.

CONTROL DE INFECCIONES

– Minimizar el riesgo especialmente con pacientes con sospecha de tubercu-losis

– El método más efectivo es que el paciente se cubra la boca cuando vaya atoser.


Fisioterapia perioperatoria: tos dirigida 131

XXVIII. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS PARA EL CONTROLDE LAS SECRECIONES BRONQUIALES*

INTRODUCCIÓN

La retención de secreciones bronquiales es un problema frecuente que puede des-encadenar complicaciones muy graves como atelectasia pulmonar e insuficienciarespiratoria y facilitar la aparici-on de neumonía nosocomial.Ya que la mayoría de los pacientes intervenidos en Cirugía Torácica son fumado-res, reúnen criterios clínicos de bronquitis crónica o presentan obstrucción cróni-ca al flujo aéreo, insistimos en la necesidad de no programar la cirugía hasta tenerconstancia de que el paciente está siendo sometido al tratamiento farmacológicoadecuado para su enfermedad bronquial,que puede incluir beta-2 inhalados, este-roides inhalados o sistémicos, teofilina o antibióticos cuando están indicados.

PREOPERATORIO

Evaluación y tratamiento neumológico adecuado (broncopatía obstructiva crónica,hipersecreción bronquial, etc.).Insistir en la importancia de que el paciente no fume al menos desde una semanaantes de la intervención.Hidratación correcta .Aprendizaje preoperatorio de los ejercicios de fisioterapia respiratoria.

INTRAOPERATORIO

Aspiración de secreciones bronquiales y sangre de la vía aérea previamente a laextubación (utilizar broncofibroscopia si se duda de que la aspiración a ciegas hayasido completa).Comprobación por broncofibroscopia de que no existe estenosis de la vía aéreaen intervenciones broncoplásticas, antes de la extubación.Colocación profiláctica de cánula de mini-traqueostomía en pacientes de alto ries-go por hipersecreción bronquial.


POSTOPERATORIO

Niveles de tratamiento, dependiendo de la gravedad del problema:

NIVEL 1 (rutinario):Hidratación correcta.Humidificación de la vía aérea.La humidificación incluye la supresión de la oxigenoterapia tan pronto como no seanecesaria y la utilización de humidificadores desechables en los caudalímetros deoxígeno si el paciente está hipoxémico. Si no se dispone de humidificadores de unsolo uso, utilizar suero salino o agua estéril, nunca agua corriente.Fisoterapia respiratoria.Analgesia correcta.

NIVEL 2 (Hipersecreción bronquial):Todo lo recomendado en el nivel 1.Tratamiento farmacológico broncodilatador si está indicado.Antibioterapia en caso de esputo purulento .Nebulización de MESNA (Mucofluid, UCB) 3 ml disueltos al 50% en suero fisio-lógico/6h.

NIVEL 3 (Atelectasia pulmonar):Broncofibroscopia tan pronto como se diagnostique la atelectasia.Tras la aspiración de secreciones, continuar en nivel 2.

NIVEL 4 (Insuficiencia respiratoria –sin necesidad de ventilación mecánica– o ate-lectasia recidivante):Mini-traqueotomía.Instilación intratraqueal de MESNA, 2 ml de solución al 10%/h.


Procedimientos invasivos...134

Protocolos específicos

XXIX. PROTOCOLO DE TRATAMIENTODEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO*

INTRODUCCIÓN

Neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural, por ello, se van a alterarlas variaciones normales de presión dentro del espacio pleural y se produce elcolapso pulmonar.El grado de colapso pulmonar y de disminución de la capacidad ventilatoria que seproduce está en relación con el volumen de aire intrapleural. Sin embargo, la sin-tomatología que cuenta el paciente está relacionada con la reserva funcional de suspulmones y el grado de colapso pulmonar presente. De tal manera que un neu-motórax pequeño, casi inapreciable, en un enfermo con patología pulmonar seve-ra puede considerarse una urgencia vital por el grado de insuficiencia respiratoriaque provoca. Es decir, la clínica no está en directa relación con el tamaño del neu-motórax (grado de evidencia C)(1).

EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA

El paciente suele quejarse de dolor torácico pleurítico agudo, cierto grado de dis-nea (según exista o no patología pulmonar de base) y tos seca irritativa.En la exploración presentan una disminución del murmullo vesicular normal en ellado afectado que se acompaña de percusión timpánica. Es habitual que se acom-pañe de una pO2 baja (< 80).El diagnóstico definitivo lo dan las pruebas de imagen:La exposición para el diagnóstico es la PA de tórax. No se recomienda realizar ade-más una RX en espiración de forma rutinaria (grado de recomendación B)(2)

Si existen dudas porque la RX PA es normal y la sospecha clínica es alta, se reco-mienda realizar una proyección en decúbito lateral o una lateral simple (grado derecomendación B)(2).En el caso de un neumotórax espontáneo secundario y una RX de tórax difícil deinterpretar, puede ser necesario realizar un TC de tórax para poder diferenciar la

* Actualización: octubre de 2005.

patología preexistente de la posible cámara de neumotórax y evitar el riesgo deuna punción innecesaria o en una posición dudosa (grado de recomendación C)(1).

La PA de tórax permitirá clasificar por tamaño un neumotórax espontáneo prima-rio(1) midiendo la separación entre el pulmón y la pared. Se considerará pequeñoaquel neumotórax con una separación menor de 2cm y grande aquel con más de2cm de separación.

Los objetivos del tratamiento de cualquier neumotórax son eliminar el aire intra-pleural, expandir el pulmón, facilitar la cicatricación pleural e intentar evitar las reci-divas. No existe ninguna razón para tratar de forma diferente a los neumotóraxque recidivan de los que ocurren por primer vez(3,4).

A continuación se desarrollan las opciones de tratamiento de las siguientes cate-gorías de neumotórax:

– N. Espontáneo primario

– N. Espontáneo secundario

– N. Catamenial

– N.Traumático incluyendo el neumotórax a tensión o hipertensivo

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO

El neumotórax espontáneo es aquel que ocurre sin causa precipitante. Puede serprimario o secundario. El primario es el que aparece en una persona sin enferme-dad pulmonar y el secundario aquel que ocurre como complicación de una enfer-medad pulmonar de base, habitualmente EPOC tipo enfisema.

Es interesante recordar que la inhalación de oxígeno a altas concentraciones redu-ce la presión parcial de nitrógeno en los capilares aumentando así la velocidad dereabsorción del gas contenido en el espacio pleural. Por ello, se recomienda quetodos los pacientes dentro del ámbito hospitalario reciban un aporte de oxígenomientras esperan a ser evaluados o si ingresan pero el tratamiento del neumotó-rax va a ser sólo observación (grado de recomendación B)(1).


Neumotórax espontáneo138

ALGORITMO I. A: TRATAMIENTODEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO


Neumotórax espontáneo 139

NOTAS ACLARATORIAS A LOS ALGORITMOS DE TRATAMIENTO I. A Y I. B.

1. La información de la primera radiografíaa. Debemos diferenciar la presencia o ausencia de derrame acompañante: que definirá las opciones

iniciales de tratamiento (ver algoritmos A y B).b. El tamaño del neumotórax que junto con la sintomatología va a ser decisivo para optar por uno u

otro brazo de tratamiento. Se denomina neumotórax grande aquel con más de 2cm de separación entreel pulmón y la pared.

De tal forma que la observación debe ser el tratamiento de elección en los neumotórax de peque-ño tamaño que no causan una disnea significativa (grado de evidencia B)(1). Estos pacientes requierenseguimiento frecuente en la consulta externa hasta la completa resolución del neumotórax y deben reci-bir información escrita sobre cuándo acudir a urgencias: en el caso de empeorar la disnea (grado de reco-mendación B)(1).

Y a la inversa, cualquier paciente que presente disnea independientemente del tamaño del neumo-tórax necesita una intervención terapéutica (grado de evidencia C)(1).

Se recomienda la observación como tratamiento si existe una grave contraindicación para la colo-cación de un drenaje pleural como en casos de coagulopatía importante no reversible, si inmunodepresióngrave o en una situación terminal inminente.

Cualquier paciente tratado mediante observación no debe volar en avión hasta que no se com-pruebe la total recuperación radiológica (grado de evidencia C)(1).

2. Aspiración simpleSe entiende por aspiración simple el drenaje de la cavidad pleural mediante punción-aspiración y

retirada inmediata del sistema porque no se identifica fuga persistente y se constata la reexpansión pulmo-nar al no poder seguir aspirando.

Se recomienda como primera línea de tratamiento de todos los neumotórax primarios que nece-sitan intervención (grado de evidencia A)(1) ya que tiene un índice de éxito inmediato y de recidivas a los12 meses similar a las observadas tras colocar un drenaje pleural(5,6).

1. RX de tórax: neumotórax con derrame pleural

Colocación de un drenaje pleural

Hemotórax < 750ml Hemotórax > 750ml

Seguir el tratamientocomo si no hubiera

derrameCirugía urgente

ALGORITMO I. B: TRATAMIENTODEL NEUMOTÓRAX ESPONTANEO PRIMARIO



1. RX de tórax: neumotórax sin derrame pleural

Sintomático y/o tamaño grande

Sí No

2. Considere realizar una aspiración simple (x2)

RX de tórax

¿Resuelto?Sí

3. No: Colocación de un drenaje pleural fino (12F)

RX de tórax

5. Pulmón no reexpandido 4. Pulmón reexpandido

Sello de agua.Hospitalización

Con fugaaérea

Sin fuga

aérea

Resolución Pacinetes selecciona-dos:Válvula de

Heimlich y controlambulatorio

Retirardrenaje

6. No. A partir de5-7 días contactar

con cirugía

Sí. Retirada de drenaje

2 ó más episodios: alta ycontactar con consulta

externa de cirugía torácica

1er episodio: alta Alta y control en consulta deatencion primaria hasta la

completa resolución



Repetir la aspiración en el caso de un neumotórax primario cuando el primer intento no ha sidosuficiente es recomendable (grado de evidencia B)(1). Puede ser un procedimiento que solucione el neu-motórax hasta en un tercio de los casos en los que la primera aspiración falló, especialmente si el volumende aire aspirado la primera vez fue pequeño.

3. Colocación de un drenaje pleuralCuando los procedimientos anteriores no funcionen se procederá a la colocación de un drenaje

pleural (grado de evidencia B)(1).Se trata de un procedimiento efectivo y seguro pese a las posibles complicaciones de su coloca-

ción. No existe evidencia de que tubos de mayor diámetro (20-24F) tengan mejores resultados que losdrenajes pleurales finos (10-14F) aunque con posterioridad pueda ser necesario cambiarlos (grado de evi-dencia B)(1). No existe evidencia de un posible beneficio de clampar los tubos de tórax 24h antes de reti-rarlos sobre hacerlo directamente cuando la fuga desaparezca(7).

Tras la colocación, es fundamental comprobar la respuesta del pulmón en una RX de control.4. El pulmón está correctamente expandido

Si además no se aprecia fuga aérea alguna, debe retirarse el drenaje y dar de alta para remitirlo ala consulta de atención primaria para hacer un pequeño seguimiento.

Si persiste la fuga aérea, dependiendo de otros factores como la distancia al centro de atención ola facilidad para el desplazamiento en caso de urgencia, se puede plantear colocar una válvula de Heimlichpara seguimiento ambulatorio (lo más recomendable) o bien ingresar al paciente con un sistema de sellode agua estándar.

5. El pulmón no está correctamente reexpandidoPrecisa ingreso para seguimiento, tratamiento fisioterápico intensivo y ayuda aplicando una aspira-

ción al sistema de drenaje.La aspiración no se debe colocar inmediatamente después de haber puesto el drenaje, se puede

añadir 48h después si persiste la fuga aérea o el pulmón no se reexpende completamente(grado de evi-dencia B)(1).

6. Contacto con cirugía torácicaAunque no existe una evidencia que justifique el punto de corte pero habitualmente entre el 5º y

el 7º día con una fuga aérea persistente o con un pulmón que no reexpande se debería contactar con ciru-gía torácica (grado de evidencia C)(1).

Otras indicaciones para contactar con la unidad de cirugía torácica son:– 2 ó más episodios de neumotórax ipsilaterales– El primer episodio de neumotórax contralateral– Neumotórax bilateral espontáneo– Profesionales de riesgo (pilotos, buceadores...)La cirugía debe ser el procedimiento definitivo tanto se realice de forma urgente como programa-

da. No hay necesidad de esperar a que el paciente se presente con una recidiva para realizarla. Se debecombinar la resección de los blebs y pleurodesis mecánica.

En el caso de un hemoneumotórax importante, la cirugía no se puede diferir pues el sangrado res-ponde generalmente a una adherencia rota con irrigación sistémica. En este caso, se realizará un procedi-miento de limpieza y evacuación del hemitórax junto con la resección de las lesiones pleuropulmonares yla pleurodesis mecánica.

Nosotros no consideramos la realización de una pleurodesis química con talco en este tipo depacientes, debido a la aparición de granulomas de cuerpo extraño en áreas tan distantes del cuerpo comoel cerebro (Chest 1999; 115: 190-193), al posible desarrollo de tumores a largo plazo y en previsión de lasdificultades sobre una posible cirugía pulmonar futura.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO

El neumotórax espontáneo secundario es aquel que ocurre como una complica-ción de una enfermedad pulmonar de base habitualmente EPOC. Sin embargo,existen otras causas posibles de neumotórax secundarios como la fibrosis quística,síndrome de Marfan, granuloma eosinófilo, infección pulmonar por pneumocystiscarinii, absceso pulmonar, tumor primario pulmonar, tumores metastáticos (sobretodo los sarcomas), linfangiomiomatosis y en relación con crisis asmáticas.

ALGORITMO II: TRATAMIENTODEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO



1. Rx de tórax inicial

sí

sí sí

sí

No

No

No

No

Ingreso: 24h de observación

Alta

3. Aspiración RX de torax¿Resuelto?

4. Colocación drenaje pleuralIngreso

¿Resuelto?

Considere iniciar aspira-ción pleural y fisioterapia

respiratoria intensiva

5. Considere contactarcon cirugía

2. Si disnea + edad>50 años+ neumtórax grande

Retire el dre-naje tras 24h.

sin fuga

NEUMOTÓRAX CATAMENIAL(9,10,11).

El neumotórax catamenial es un problema poco frecuente, aunque probablemen-te este infradiagnosticado. El tratamiento convencional de pleurodesis y hormonaltiene una elevada tasa de fracasos.Su mecanismo de producción no esta del todo identificado, se han propuestovarios sustentados por los hallazgos clínicos, el 1º es la existencia de orificios con-génitos en el diafragma que durante la menstruación y debido a la permeabilidadde las trompas de Falopio permiten el paso de aire a la cavidad pleural. El 2º es



NOTAS AL ALGORITMO II

Recordemos que en los pacientes con neumotórax secundarios, la administración de oxígeno deberealizarse con cautela y bajo control gasométrico.

1. RX de tórax inicialSi el paciente presenta un neumotórax muy pequeño, con una separación menor de 1cm entre el

pulmón y la pared, y asintomático es el único caso en el que se recomienda tratamiento con observacióny manejo ambulatorio del paciente.

2. Pero si se trata de un neumotórax sintomáticoLa observación es inapropiada y necesita intervención.

3. Aspiración simpleSe recomienda como el primer nivel de tratamiento para los neumotórax pequeños y poco sinto-

máticos. Si el tratamiento ha sido efectivo, se recomienda ingresar al paciente 24h para observación y even-tual tratamiento si fuera necesario.(grado de recomendación C)(1).

4. Colocación de un drenaje pleuralSe procederá a su colocación bien si la técnica de aspiración simple no consigue reexpandir el pul-

món o directamente si se trata de un neumotórax secundario de gran tamaño y en pacientes de más de50 años dado el alto índice fracasos que se han comunicado con esa técnica(8).

En cualquier caso, se debe iniciar tratamiento para la enfermedad de base.Realización de pleurodesis química. La pleurodesis química puede controlar los neumotórax recu-

rrentes (grado de evidencia A) pero se recomienda sólo en aquellos casos en los que el paciente no quie-ra o no esté en condiciones de ser intervenido (grado de recomendación B)(1). El agente más eficaz parala realización del procedimiento es el talco en suspensión (ver protocolo de tratamiento del derrame pleu-ral maligno)

5. Contacto con cirugía torácicaEs difícil precisar un tiempo de espera para contactar con la unidad de cirugía. Sabemos que hacía

el día 14 el 80% de los neumotórax secundarios se ha resuelto y también que no existe evidencia que sos-tenga intentar la cirugía antes de los primeros 4-5 días tras la colocación del drenaje. Por lo tanto el plazopara el contacto debería establecerse entre ambos tiempos y siempre que la enfermedad de base que pro-dujo el neumotórax esté estabilizada.

La cirugía puede indicarse también tras la resolución de la fuga aérea para prevenir la recidiva y serealizará de forma programada no urgente.

Los objetivos de la cirugía deben ser la resección de los blebs causantes del neumotórax y crearadherencias pleurales que eviten las recidivas mediante pleurodesis física o química e incluso pleurectomia.Se recomienda realizar el cierre de la herida pulmonar que es responsable de la fuga, pero no se recomien-da tocar el resto de las lesiones pulmonares presentes pues alargaría mucho el tiempo de fuga postopera-toria y lo que se pretende es que la adherencia pleural sea lo más completa posible. En general la vía deabordaje depende del grupo, pero se recomienda el abordaje por toracoscopia videoasistida que presen-ta un índice de recidivas algo mayor que la cirugía abierta (4% vs 2%) pero se ha demostrado muy supe-rior en otros aspectos.

que los orificios diafragmáticos estén producidos por endometriosis a este nivel. El3º es que la endometriosis del parénquima pulmonar puede producir fuga aéreadurante la menstruación.Y el ultimo mecanismo es la existencia durante la mens-truación en algunas mujeres de prostaglandina F2 que es un potente constrictorde bronquiolos y vasos, lo que podría producir rotura de los alvéolos.Estos mecanismos patogénicos permiten distinguir 2 grupos de pacientes: con ori-ficios diafragmáticos y sin ellos.A pesar de la escasez de evidencias, pero basados en nuestra propia experiencia y lade algunos grupos hemos acordado el siguiente protocolo diagnóstico-terapéutico.

ALGORITMO III: DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO



NEUMOTÓRAX(1)

CATEMENIAL

VATS

No(2) Sí

ORIFICIOS

DIAFRAGMÁTICOS

Cierre directo(3) + Prótesisde ac. poliglicólico

Prótesis de ac. poliglicólico + Pleurodesis mecánica

Análogos(4)

Gonadotropina

SITUACIONES ESPECIALES

Debe tenerse en cuenta que la amenorrea es probablemente el factor más eficaz paraevitar este tipo de neumotórax por lo que en pacientes que requieran una histerecto-mía o anexectomía por otro motivo, este tratamiento será la solución definitiva.Durante el embarazo y la lactancia también existe esta protección frente al neu-motórax, pero en este caso es temporal.Neumotórax iatrogénico.Es aquel que se produce como complicación de una maniobra diagnóstica o tera-peutica.Requiere seguimiento y se colocará un drenaje pleural dependiendo de la sintoma-tología. Si precisa drenaje se acepta la colocación de un drenaje fino, sabiendo queante la presencia de una enfermedad pulmonar existe la posibilidad de fracasar. Lonormal es que sin existir patología pulmonar la fuga aérea se cierre a los 3 días enel 100% de los casos. Si no fuera así se recomienda pasar a tratamientos más inva-sivos (ver algoritmos de tratamiento del neumotórax espontáneos previos).

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO.

Aquel que se produce como consecuencia de un traumatismo que puede o no abrirla cavidad pleural al exterior. En estos casos conviene recordar que el aire intrapleu-ral puede originarse en el pulmón, puede entrar desde el exterior pero también quepuede venir del mediastino por rotura de la vía aérea o por rotura esofágica.Se suele acompañar de un cierto grado de derrame hemático y se debe drenarsalvo que sea muy pequeño y asintomático.Mención especial merece el neumotórax del barotrauma de los enfermos sometidosa ventilación mecánica y en especial aquellos con PEEP pues cualquier pequeña fugapulmonar inadvertida tiende a convertirse en un neumotórax a tensión. Si esto ocu-rre el hallazgo más frecuente en estos enfermos es la hipotensión por caida del gasto



NOTAS AL ALGORITMO III

Criterios diagnósticos: neumotórax recidivante coincidiendo o inmediatamente anterior a la mens-truación.

Aunque el mecanismo de producción puede no estar relacionado con la existencia de orificios dia-fragmáticos, se han descritos casos de neumotórax basal recurrente tras tratamiento con pleurodesis con-vencional, posiblemente por la presencia de orificios diafragmáticos inadvertidos.

Técnica quirúrgica: mediante videotoracoscopia con 3 entradas, la más inferior de 30-40 mm, serealiza cierre directo de los orificios con Vycril 2/0 y se coloca prótesis de ácido poliglicólico (Vycril de 28x 18 cm) para cubrir la pars membranosa del diafragma, se fija con puntos sueltos en los extremos.

El tratamiento complementario con análogos de la gonadotropina es empirico y se aconseja con elobjetivo de evitar la aparición de neumotórax durante el periodo de formación de adherencias. Por tantosi la paciente presenta intolerancia al tratamiento hormonal este se puede suprimir. La duración del trata-miento no debe superar los 6 meses debido a los efectos secundarios, especialmente osteoporosis. El tra-tamiento con análogos de la gonadotropina debe ser pautado y controlado por un ginecólogo.

cardiaco antes que las dificultades de ventilación. En cualquier caso, en este contextoel neumotórax requiere drenaje inmediato mediante la colocación de un tubo endo-torácico de mediano calibre (24F) y no observación en ningún caso.Si se produce un neumotórax hipertensivo se debe descomprimir el hemitóraxsabiendo que los parámetros hemodinámicos se corrigen a la vez que se expandeel pulmón pero que la alteración del intercambio gaseoso tarda entre 60 y 90minutos hasta que se consigue la normalización de la compliance pulmonar. Pararealizar la toracocentesis inmediata se debe utilizar una aguja ancha pero sobretodo larga (catéter de venopunción del 14 o del 16), suficiente para el grosor dela pared torácica del enfermo pues están descritos fallos en el drenaje por la utili-zación de agujas cortas.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of sponta-neous pneumothorax.Thorax 2003; 58 (Suppl II): ii39-ii52.

2. Schramel FM, Holding RP, Haakman CD et al. Expiratory chest radiographsdo not improve visibility of small apical pneumothoraces by enhanced con-trast. Eur Respir J 1996; 9: 406-9

3. Schramel FMNH, Postmus PE, Vanderschueren RGJRA. Current aspects ofspontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372-9

4. Baumann M, Strange C.Treatment of spontaneous pneumothorax. A moreagresive approach? Chest 1997; 112: 789-804.

5. Adrivert P,Djedaim K,Teboul JL et al. Spontaneous pneumthorax : compari-son of thoracic drainage vs inmediate or delayed needle aspiration. Chest1995; 108: 335-40

6. Harvey J, Prescott RJ. Simple aspiration versus intercostals tube drainage forspontaneous pneumothorax in patients with normal lungs. BMJ 1994; 309:1338-9.

7. So SY,Yu DY. Catheter drainage of spontaneous pneumothorax: suction ornot suction, early or late removal? Thorax 1982; 37: 46-8

8. Archer GJ, Hamilton AAD, Upadhyag R et al. Results of simple aspiration ofpneumothoraces. Br J Dis Chest 1985; 79: 177-82

9. Bagan P, Le Pimpec Barthes F, Assouad J, Souilamas R, Riquet M. Catamenialpneumothorax: retrospective study of surgical treatment. Ann Thorac Surg2003; 75: 378-81.

10.Fonseca P, Catamenial pneumothorax: a multifactorial etiology. J ThoracCardiovasc Surg 1998; 116: 872-3.

11.Kirschner PA. Porous diaphragm síndromes. Chest Surg Clin N Am 1998; 8:449-72.



XXX. INDICACIONES DE CIRUGÍA URGENTEEN TRAUMATISMOS TORÁCICOS*

1. Herida penetrante en región precardíaca con imagen Rx de cardiomegalia.2. Clínica de taponamiento pericárdico3. Traumatismo de grandes vasos con confirmación por CT o arteriografía.4. Hemotorax de más de 1000 cc.5. Rotura diafragmática (valorar primero laparotomía).6. Rotura traqueo-bronquial o esofágica.7. Torsión pulmonar.8. "Empalamiento" torácico.9. Extracción de hojas de arma blanca.10.Arritmia persistente por cuerpo extraño en miocardio.11.Laceraciones pulmonares con fuga aérea o hemorragia masiva.12.Herida por arma de fuego a quemarropa.13.Heridas con pérdida de sustancia en pared torácica.


XXXI. PROTOCOLO TERAPÉUTICODEL DERRAME PLEURAL MALIGNO*

INTRODUCCIÓN**

El derrame pleural maligno es un problema clínico común en los pacientes conneoplasias malignas. Se ha encontrado una incidencia hasta del 15% en estudiospost-mortem de pacientes que fallecieron por cáncer(1).Además, si sólo consideramos los derrames pleurales tipo exudado entre el 42 y el77% de estos derrames, según las series, están originados por una causa neoplásica(2,3).La aparición de células malignas en un estudio citológico de líquido pleural o enuna biopsia pleural significa la presencia de una enfermedad diseminada o avanza-da, lo que conlleva una disminución de la expectativa de vida del paciente. Lasupervivencia media de los pacientes desde el diagnóstico varía entre 3 y 12meses, aproximadamente, dependiendo sobre todo del tipo tumoral que lo origi-nó. La supervivencia más corta es la que se observa cuando el origen es un carci-noma pulmonar y la más larga en los tumores de ovario. El resto muestra unasupervivencia intermedia(4).En la actualidad, el cáncer de pulmón es el tumor que metastatiza en la pleura con másfrecuencia en los hombres y el carcinoma de mama en la mujeres(5). Entre los dos pro-ducen aproximadamente el 50% de los derrames pleurales malignos. A continuación,linfomas, tumores genitourinarios y gastrointestinales provocan otro 25% más(6).El derrame pleural maligno es una patología difícil de resolver porque suele recidi-var tras el drenaje simple. Sabemos que la terapéutica antineoplásica es eficaz paracontrolar el derrame si se trata de un linfoma o en algunos casos de tumores muyindiferenciados pero en general no es capaz de evitar la recidiva.En los pacientes sometidos a toracoscopia en el curso del estudio de un derramepleural de etiología desconocida, pueden encontrarse anomalias macroscopicasprácticamente diagnósticas de neoplasia maligna. En esos casos, una vez extraidas

* Actualización: octubre de 2005** En este protocolo se incluye el tratamiento de los pacientes con una neoplasia conocida, excepto

los pacientes diagnosticados de linfoma, carcinoma de mama o carcinoma de pulmón microcítico (CPM),que desarrollen un derrame pleural en el curso del tratamiento oncológico o después del mismo. En estoscasos los pacientes se incluirán sólo en el caso de que persista el derrame una vez agotadas las posibilida-des terapéuticas oncológicas debido a las buenas respuestas publicadas con el tratamiento general.

las biopsias, se practicará una pleurodesis con talco si el pulmón no está muy atra-pado y llega, en cierta medida, a contactar con la pared torácica para pensar quepueda ocurrir cierto grado de sínfisis pleural (ver apartado 5). Por el contrario, siel pulmón no mantiene ninguna capacidad de reexpansión se colocará un disposi-tivo de drenaje permanente (ver apartado 6).

ALGORITMO DE MANEJO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO


Protocolo terapéutico del derrame pleural maligno150

Toracocentesis evacuadora.Derrame pleural maligno confirmado

1. Recurrente y/o sintomático 2. Observación

3. Drenaje pleural mediante tubo de tórax 6. Drenaje pleural permanente

Considere broncoscopia

5. Pleurodesis química

Recurrencia del derrame Repetir la pleurodesis ¿Efectiva?

Stop 8. Considere

Toracoscopia para pleurodesis dirigida

Drenaje pleural permanente

Toracocentesis paliativas repetidas

4. En la RX de control:se produce la reexpansión

pulmonar completa

Sí

Sí

Sí

SSíí

No

No

No

o

No NNoo


Protocolo trapéutico del derrame pleural maligno 151

NOTAS EXPLICATIVAS DEL ALGORITMO

Los siguientes factores van a determinar la mejor opción terapéutica:– El grado de sintomatología que produce el derrame– El estado general del paciente: descartaremos aquellos pacientes con un Karnofsky inferior al 40%

o una expectativa de vida inferior a 1 mes.– El tipo de tumor primario y su capacidad de respuesta al tratamiento sistémico.– El grado de mejoría y de reexpansión pulmonar tras la primera toracocentesis, de tal forma que si

tras una evacuación entre 500-1000cc el paciente no notara mejoría, se deben descartar otras cau-sas que la produzcan como ICC, linfangitis carcinomatosa, atelectasia,TEP o embolismos tumorales,etc(8). En este caso se desaconseja colocar un drenaje pleural en espera de otros estudios.

1 Debemos recordar que lo más frecuente es que un derrame pleural masivo (que opacifica todo oen gran medida el hemotórax) tenga un origen tumoral (grado de evidencia B), y que la mayoría de losderrames pleurales malignos son sintomáticos (grado de evidencia C)(7).

No existe ninguna evidencia que indique que la toracocentesis inicial realizada con una técnicaestandarizada evite la recidiva del derrame.

2 Observación.Se recomienda en aquellos casos en los que el paciente se mantenga asintomático o cuando no

reaparezca la sintomatología tras la toracocentesis inicial aunque persista un pequeño derrame pleural resi-dual (grado de recomendación C)(7).Lo habitual es que los derrames tumorales aumenten y necesiten intervención.

3 Drenaje pleural con tubo de tórax– Se desaconseja la realización de toracocentesis aisladas o la colocación de un tubo de drenaje pleural sin

el objetivo de tratar el derrame mediante la administración de una sustancia esclerosante pues se aso-cian con una alto nivel de recurrencia y un pequeño riesgo de neumotórax y empiema iatrogénicos(9).

– Los tubos pleurales de diámetro fino (10-14F) son los drenajes recomendados para la evacuacióninicial del derrame y para la introducción de la sustancia esclerosante (grado de recomendaciónA)(10). No existe evidencia publicada que confirme que los tubos de mayor calibre se obstruyan conmenor frecuencia y por lo tanto que su índice de éxito sea superior.

– Los grandes derrames pleurales deben evacuarse de forma controlada para evitar el edema dereexpansión pulmonar (grado de recomendación C)(7).Es una complicación rara pero muy impor-tante si se presenta.

– La aspiración pleural antes o después de introducir la sustancia esclerosante es habitualmente inne-cesaria (grado de recomendación C)(7).

4 Control radiológico: ¿Se produce la reexpansión pulmonar completa? Si, ha ocurrido la reexpansión completa o prácticamente total.

– La reexpansión pulmonar completa es el factor determinante del éxito de la pleurodesis. La faltade reexpansión del pulmón puede deberse a un engrosamiento de la pleura visceral (pulmón atra-pado), a la presencia de un derrame pleural loculado, a una obstrucción de vía aérea proximal o auna fuga pulmonar persistente.

– Sin embargo, en aquellos pacientes en los que ocurra un cierto grado de aposición pleural aunqueno se total, se debe intentar la pleurodesis porque puede ser suficiente para controlar el derramede tal forma que no produzca sintomatología (grado de recomendación B)(7).

– Tan pronto se compruebe la evacuación del derrame y la reexpansión pulmonar se realizará lapleurodesis sin esperar a que ocurra una disminución del drenaje pleural diario (grado de recomen-dación B)(7,8,11).

5 Pleurodesis química– Ocurre gracias a la producción de una reacción inflamatoria difusa que activa localmente la casca-

da de la coagulación que lleva al depósito de fibrina en la superficie pleural. Por ello, la toma habi-tual de corticoides sistémicos va a reducir los resultados de la esclerosis pleural(12) .En la actualidadno existen evidencias acerca de posibles interferencias cuando el paciente toma AINES(7).Aspectos técnicos de la pleurodesis química:

– Anestesia local:– Antes de proceder a introducir el agente esclerosante se premedicará al paciente para el

evitar el dolor y la ansiedad del procedimiento (grado de recomendación C)(7,8). Existenpocos datos para recomendar la utilización de la sedación para mejorar la tolerancia al pro-cedimiento.

– La lidocaina es el anestésico local mejor estudiado (seguridad de administración), tiene un efec-to inmediato y por ello se recomienda que se aplique intrapleural inmediatamente antes deintroducir la sustancia esclerosante. Se utilizará a la dosis de 3mg/kg de peso hasta un máximode 250mg (grado de recomendación B)(7,8).

Agente esclerosante:– En la actualidad, aunque no existe un agente esclerosante ideal, el talco es la sustancia más efec-

tiva y más económica de las utilizadas (grado de evidencia A)(7,8,10).• Un pequeño número de pacientes (<1%) puede desarrollar una insuficiencia respiratoria aguda

tras su utilización parece que en relación, sobre todo, con la dosis recibida (más de 5g)(13). Eneste contexto, no se recomienda la realización de una pleurodesis bilateral(8).

• Se puede utilizar en aerosol de forma dirigida (toracoscopia) o en suspensión a través del dre-naje pleural. Para ambos métodos se han descrito tasas de éxito entre el 88 y el 100% de loscasos(7,8). La forma en aerosol administrada en el curso de una toracoscopia es más efectiva(grado de evidencia A)(10) pero puede ser mucho más costosa y molesta para el paciente, sobretodo, si sólo se indica para realizar la pleurodesis.

• Para preparar el talco en suspensión se recomienda utilizar de 4-5g de talco estéril disuelto en50ml de suero fisiológico(8). Nota: Utilizar 1 vial de STERITALC PF4‚. Novatech. REF 16853.

– Una vez administrado el agente esclerosante el drenaje se debe clampar durante una hora(grado de recomendación C)(7,8).

– Tras la instilación del agente esclerosante es necesario rotar y movilizar al paciente para inten-tar producir una distribución homogénea de la sustancia por el espacio pleural.

– En ausencia de un drenaje diario moderado (>250cc) el tubo de drenaje debe retirarse a los3 días como máximo (grado de recomendación C)(7) porque no existe ninguna evidencia queindique ningún beneficio por mantener el tubo colocado durante más tiempo esperando a queel drenaje diario sea < 150ml.

– Los efectos secundarios leves descritos son dolor y fiebre. Se ha comunicado la aparición defiebre tras la administración del talco, por cualquier sistema, entre el 16 y el 69% de los casossegún las series(8), puede durar hasta tres días y sólo precisa tratamiento sintomático.

6 No se ha producido la deseable reexpansión pulmonar– En este caso el tratamiento del derrame se basa en su evacuación porque no es posible impedir

que se acumule.– En esta situación la toracoscopia tiene alguna utilidad. Sólo ayuda si esperamos poder liberar adhe-

rencias y unificar loculaciones de un derrame complicado buscando poder realizar una pleurodesisquímica con talco en aerosol(7).

– Sin embargo, la presencia de un pulmón atrapado puede ser evidente sólo durante la cirugía.En cualquier caso:– se podría realizar una pleurectomía por toracoscopia o convirtiéndola en una toracotomía

abierta. Es una técnica agresiva con complicaciones tipo empiema, hemorragia e insuficienciacardiorrespiratoria y una mortalidad entre el 10-13%(7,8).

– se puede optar por la colocación de un dispositivo que permita la evacuación del derramepleural bien un cateter intrapleural tunelizado o un shunt pleuroperitoneal.

• Cateter intrapleural tunelizado. Son dispositivos efectivos (grado de recomendación B)(7). Setrata de un drenaje intrapleural preparado con una salida al exterior que terminan en una vál-vula que controla la evacuación del líquido y que deben conectarse a un sistema de acumula-ción, preferentemente una bolsa de orina con sistema antirreflujo. Este sistema permite el dre-





BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez-Panadero F, Borderas Naranjo F, López-Mejias J. Pleural metasta-tic tumours and effusions: frecuency and pathogenic mechanisms in a post-mortem series. Eur Respir J 1989; 2: 366-369.

2. Marel M, Zrustova M, Stasny B, Light RW.The incidence of pleural effusionin a well-defined region; epidemiologic study in central Bohemia. Chest 1993;104:1486-89

3. Valdes L,Alvarez D,Valle JM, Pose A, SanJose E.The etiology of pleural effusionsin an area with high incidence of tuberculosis. Chest 1996; 109:158-162.

4. Molengraft van de FJJM,Vooijs GP. Survival of patients with malignancy-asso-ciated effusions. Acta Cytol 1989; 33: 85-97

5. DiBonito L, Falconeri G, Colautti I, et al.The positive pleural effusion. A res-trospective study of cytopathologic diagnosis with autopsy confirmation.Acta Cytol 1992; 36: 329-332

6. Hsu C. Cytologic detection of malignancy in pleural effusion: a review of5255 samples from 3811 patients. Diagn Cytopathol 1987;3:8-12.

7.- Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for the management ofmalignant pleural effusions.Thorax 2003; 58: 29-38.

8. ATS board of directors. Management of malignant pleural effusions. AmJ. Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001.

9. Izbicki R,Weyhing BT, Baker L et al. Pleural effusion in cancer patients.A pros-pective randomized study of pleural drainage with the addition of radioacti-ve phosphorus to the pleural space versus pleural drainage alone. Cancer1975; 36: 1511-8.

naje pleural en el caso de existir un empiema pleural y resulta más confortable que un drena-je pleural estándar(8). En este momento, se están utilizando catéteres tipo Tenckhoff‚.

• Shunt pleuroperitoneal.También son una alternativa eficaz siempre que el paciente pueda cola-borar (grado de recomendación B)(7,8). Este dispositivo se activa con la presión externa o biensi la presión intrapleural es superior al menos en 1cm de H2O a la abdominal. No se puedencolocar si existe un empiema o si el paciente ha sufrido una cirugía abdominal mayor. La tasade obstrucción varia entre el 12 y el 25% y si ocurre requiere su sustitución. Necesita valora-ción individualizada.

7 Se produce la recidiva del derrame pese al tratamiento anterior– Si tras el primer intento de pleurodesis éste no parece efectivo se debe intentar de nuevo posible-

mente cambiando de agente esclerosante(7,8).8 Tras un segundo intento de pleurodesis, el derrame persiste y es sintomático– En esta situación se puede considerar la realización de una toracoscopia para realizar una pleuro-

desis química dirigida.– Se puede considerar la colocación de un drenaje pleural permanente (ver 6).– O bien, si se trata de un paciente terminal, las toracocentesis repetidas son una opción a tener en

cuenta.

10.Tom Treasure, Ian Hunt, Bruce Keogh, Domenico Pagano. “The evidence forCardiothoracic surgery”.Tfm Publishing Limited. Castle Hill Barns. Harley. UK.ISBN 1 903378 20 6

11.Villanueva AG, Gray AWJr, Shahian DM et al. Efficacy of short term versuslong term tube thoracostomy drainage before tetracycline in the treatmentof malignant pelural effusions.Thorax 1994;49:23-5.

12. Xie c, Teixeira LR, McGovern JP et al. Systemic corticosteroids decrease theeffectivennes of talc pleurodesis.Am J Respir Crit Care Med 1999;157:1441-4.

13.Weissberg D, Ben-Zeev I. Talc pleurodesis. Experience with 360 patients. Jthorac Cardiovasc Surg 1993;106:689-95.

14.Dryzer SR, Allen ML, Strange C et al. A comparison of rotation and nonro-tation in tetracycline pleurodesis. Chest 1993;104:1763-6



XXXII. DERRAME PLEURAL COMPLICADO/EMPIEMA PLEURALPROTOCOLO DE FIBRINOLISIS INTRAPLEURAL*

1. LA INFECCIÓN PLEURAL.Hasta un 57% de las neumonías desarrollan un derrame pleural asociado. La aso-ciación de neumonía con un derrame pleural complicado aumenta la mortalidad.Según datos recogidos en el Reino Unido hasta un 20% de los pacientes con unempiema paraneumónico puede fallecer(1). Por ello la determinación de las carac-terísticas del derrame y la intervención precoz son muy importantes para dismi-nuir la morbimortalidad de esta infección.Existe un pequeño porcentaje de casos que desarrollan un empiema pleural pri-mario, esto es, sin datos de infección pulmonar o de estructuras adyacentes acom-pañante. Son un 1% de los casos y la vía de infección se considera la hematógena.En todos los casos la infección pleural no tratada supone un proceso progresivoque trasforma un derrame pleural fluido que puede reabsorberse en una colec-ción purulenta, fibrosa y multiloculada que limita la función respiratoria y va a pre-cisar un tratamiento quirúrgico.Características de los derrames pleurales paraneumónicos.

TIPO ASPECTO MACROSCOPICO CARACTERÍSTICAS COMENTARIO

Simple Líquido seroso fluido PH>7,2 En general, se va a resolverLDH<1000 con antibioticos. Puede reque-Glucosa > 60mg/dl rir drenaje para conseguirGram y Cultivos negativos una mejoría sintomática

Complicado Líquido seroso fluido, PH< 7,2 Requiere drenaje pleuralespeso o turbio LDH >1000

Glucosa < 60mg/dlGram/ Cultivo puedenser positivos

Empiema Pus franco Puede tener Gram/ Requiere drenaje. No cultivo positivo precisa determinaciones

bioquímicas.

* Actualización: octubre de 2005.


Protocolo de fibrinolisis intrapleural156

Derrame pleural paraneumónico complicadoo Empiema pleural con

Drenaje pleural ya colocado yTratamiento antibiótico sistémico

Sin mejoría clínica

1. Revise la posición del drenaje en la RX2. Considere pedir un TC de tórax buscando una colección residual3. Considere cambiar el drenaje por uno de mayor diámetro4. Considere iniciar tratamiento con Fibrinolíticos intrapleurales

¿Existe mejoría clínica tras5 a 7 días de tratamiento?

Retire el drenaje. Mantengael ATB durante 3 semanas

1. Revise los diagnósticosy los resultados de microbiología2. Considere cirugía

Sí No

No existe un consenso sobre el tamaño óptimo del drenaje pleural, aunque losdatos publicados con drenajes tipo fino colocados con control radiológico sonóptimos tanto si se utilizan como drenaje inicial o como rescate tras el fallo de undrenaje anterior(2). Si utiliza un drenaje pleural tipo fino esté alerta ante la posibili-dad de una obstrucción.

MANEJO DE UN DERRAME PLEURAL COMPLICADO/ EMPIEMA CON MALAEVOLUCIÓN(3)

FIBRINOLISIS INTRAPLEURAL.

Indicaciones– Derrame pleural complicado con mala evolución clínica.– Empiema pleural tabicado.– Hemotórax postoperatorio o postraumático siempre que no tenga criterios detoracotomía y siempre que hayan pasado 5 días desde la cirugía o el traumatismo.

ContraindicacionesAbsolutas:– Hemorragia interna activa.– ACV reciente (en los 2 meses anteriores) u otro proceso intracraneal activo.– Fístula broncopleural.Relativas– Mayores:

1. Hemorragia GI reciente o importante2. HTA severa (sistólica >200 o diastólica >100)

– Menores:1. FA con trombo en la aurícula2. Endocarditis bacteriana3. Defectos de coagulación severos, incluyendo los asociados a hepatopatía

o neuropatía severas.4. Embarazo5. Retinopatía diabética hemorrágica.


Protocolo de fibrinolisis intrapleural 157

Pauta de tratamientoSe administrará a través del drenaje pleural. Precisa seguimiento con RX detórax diaria mientras se esté aplicando.– 1er día:

200.000 UI de Urokinasa Roger disueltas en 50cc de suero salino/8h.Trasla administración, se clampará el drenaje pleural durante dos horas y des-pués se abre y se conecta a un sistema de aspiración y se favorece la rea-lización de fisioterapia respiratoria si la situación clínica del paciente lopermite.

– 2º día y sucesivos:La dosis a emplear será de 100.000UI/8h hasta la resolución completadel derrame. Si en tres días no se aprecia mejoría radiológica ni obten-ción significativa de líquido a través del tubo pleural, se debe abandonarel tratamiento.Tras un meta-análisis de los estudios randomizados publicados en los quese comparaba de forma prospectiva y aleatorizada el empleo de fibrino-líticos intrapleurales frente al lavado simple con suero fisiológico, se hacomprobado que la utilización de los fibrinolíticos confiere un beneficiosignificativo en el tratamiento del derrame pleural complicado aunquepor el número pequeño de casos incluidos los autores no pueden reco-mendar su uso rutinario(4)

También se recomienda la utilización de uroquinasa sobre estreptoqui-nasa por efectos similares en el espacio pleural pero menores efectossecundarios y menos importantes(4).Cualquier paciente que haya recibido estreptoquinasa en el pasado sólopodrá ser tratado con uroquinasa ante la posibilidad de haber desarro-llado una sensibilización por la exposición previa(3).

CLÍNICAMENTE PERSISTE LA SEPSIS Y LA COLECCIÓN PLEURAL.En este caso es necesario revaluar mediante TC torácico la posición del drenajepleural, las características del engrosamiento pleural y deben descartarse la presen-cia de patología que produzca obstrucción bronquial o de patología mediastínicaque mantenga la situación clínica. (Grado de evidencia C)(3).Debe valorarse la posibilidad de un drenaje pleural quirúrgico:Ante el fracaso del tratamiento médico con antibioterapia, drenaje pleural correc-to y tratamiento fibrinolítico que no resuelve la sepsis en un plazo máximo de 7días. (grado de evidencia C)(3).Cuando persiste una colección que no se consiga drenar (grado de evidencia C)(3).


Protocolo de fibrinolisis intrapleural158

BIBLIOGRAFÍA.

1. Ferguson AD, Prescott RJ, Selkon JB et al. Empyema subcommittee of theResearch Committee of the British Thoracic Society.The clinical course andmanagement of thoracic empyema. Q J Med 1996;89:285-9.

2. Ulmer JL, Choplin RH, Reed JC. Image-guided catheter drainage of infectedpleural space. J Thorac Imaging 1991;39:121-6.

3. BTS guidelines for the management of pleural infection. CWH Davies, FVGleeson and RJO Davies.Thorax 2003;58:18-28.

4. Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservativemanagement in the treatment of parapneumonic effusions and empyema.Database Syst Rev 2004; (2):CD002312


Protocolo de fibrinolisis intrapleural 159

XXXIII.TERAPÉUTICA DEL CARCINOMA DE PULMÓNDOCUMENTO DE CONSENSO*

INTRODUCCIÓN

El carcinoma de pulmón es el tumor más frecuente en varones y el segundo muje-res. En la Unión europea es responsable del 29% de los fallecimientos por neopla-sias malignas. Según un estudio transversal, prospectivo y multicéntrico realizado enla comunidad de Castilla y León(59), en 1997 se diagnosticaron 1015 casos, lo queequivale a una incidencia bruta de 73,04 casos en varones y 7,38 casos en muje-res por 100.000 habitantes, con una proporción varón/mujer de 9,68/1.

Como se deduce de los datos presentados, su prevalencia justifica que exista en elHospital un grupo de trabajo especialmente dedicado a esta enfermedad y queactúe con criterios comunes previamente protocolizados.

Se presentan a continuación:

– Los criterios de operabilidad generales

– El algoritmo terapéutico general ante un paciente con CPNM

– Las pautas fundamentales de tratamiento según el estadio tumoral

Se adjuntan como anexos:

– Pautas de tratamiento radioterápico

– Los protocolos de quimioterapia en el cáncer de pulmón no microcítico.

– La clasificación de los grados y niveles de recomendación

* Actualización: enero de 2006.Sección de Cirugía TorácicaServicio de Oncología MédicaServicio de Oncología Radioterápica

CRITERIOS GENERALES DE OPERABILIDAD.

Se refieren a la capacidad del paciente para soportar la resección propuesta.

1. CRITERIOS DE INOPERABILIDAD.

Asumimos que los pacientes que cumplen alguno de los siguientes criterios tienenun riesgo de morbimortalidad que sobrepasa al beneficio de la cirugía y por lotanto no deben intervenirse.

Los criterios de inoperabilidad pueden resumirse como sigue:

– Mal estado general representado por un Índice de Karnosfky inferior al 50%.

– Presencia de comorbilidad significativa, entendiendo como tal cualquierenfermedad sistémica irreversible refractaria a tratamiento que impliqueriesgo vital o limite de forma seria e irreversible las capacidades físicas y/opsíquicas más elementales del paciente.

– Disfunción cardiovascular moderada o severa (ver protocolo de operabili-dad cardiológica)

– Alteración significativa de la función pulmonar (ver protocolo de operabili-dad funcional respiratoria)

– Edad biológica elevada con una expectativa de vida tras la cirugía inferior ala esperada sin ella.

2. RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO PREOPERATORIO.

– Abstención tabáquica de al menos 8 semanas.

– Fisioterapia general y respiratoria en aquellos pacientes con criterios deEPOC moderado o con un grado bajo de actividad (ver protocolo de fisio-terapia respiratoria pre y postoperatoria)

– Tratamiento exhaustivo de la posible comorbilidad existente, especialmentesi presenta EPOC donde seguiremos los criterios GOLD(20) (ver protocolode tratamiento preoperatorio de la EPOC )


Terapéutica del carcinoma de pulmón162


Terapéutica del carcinoma de pulmón 163

ALG

OTRITM

O I:TERA

PÉUTIC

A G

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L AN

TE UN

PAC

IENTE C

ON

CPN

M

Estudio general y TC(1)

Exploración mediastínica

QTp neoadyuvante

Negativa

Positiva

T1-3,N0-1,M

0

RESEC

CIÓ

N

QU

IRÚRG

ICA

(3)

Adenopatías m

ediastínicas > 15m

m

PET(2)

PET -PET+

Si TNM

qp IB a IIbQ

Tp adyuvanteEn IA

:Discusión individua-

lizada (ver texto)

N2 bulky oT4*

y/o N3

No resección

QTp y/o RTp

Precisaneum

onectomía

Precisalobectom

ía



Reevaluacióntras quimioterapia

TAC y/o exploración mediastínica

Progresión y/o persistencia deenfermedad mediastínica

No se evidencia progresión yno se detecta enfermedad

mediastínica

RESECCIÓN

QUIRÚRGICA(3)

No cirugía

QTP neoadyuvante

QTp y/o RTp QTp adyuvante(ver texto)

ALGOTRITMO II:TERAPÉUTICA GENERAL ANTE UN PACIENTE CON CPNMSOMETIDO A QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

COMENTARIOS AL ALGORITMO 1.

ESTUDIO GENERAL (TAC)

La correcta estadificación del carcinoma es extre-madamente importante porque va a definir las op-ciones de tratamiento y el pronóstico del caso.Al realizar una correcta estadificación pueden apa-recer dudas diagnósticas.

PROBLEMAS EN LA EVALUACIÓN DE LA T:

• La invasión por contigüidad

– Pared torácica: Si se considera resecable, en ba-se a la experiencia previa del equipo quirúrgico,se indicará la toracotomía sin tratamiento radio-terápico previo.

– En los tumores de vértice, se considerará unacontraindicación quirúrgica la presencia deafectación vertebral, alteraciones motoras delplexo braquial (distintas de las del nervio cubi-tal) y la palpación de la masa en el hueco su-praclavicular.

– En caso de duda, para descartar la posibilidad deafectación o el grado de afectación del plexobraquial o la invasión vertebral, se recomienda larealización de un estudio de RM. Grado de re-comendación: B(57)

– La presencia de parálisis recurrencial y de sín-drome de vena cava superior se considerancontraindicaciones quirúrgicas incluso des-pués del tratamiento con quimioterapia o ra-dioterapia.

– La presencia de parálisis frénica: en pacientescon tumores en el tercio superior del hemitó-rax, constituye una contraindicación quirúrgi-ca. En los demás casos, se realizará la toraco-tomía si no existen otros criterios que la con-traindiquen.

– No se considera una contraindicación quirúrgicala afectación tumoral de la carina traqueal ni dela tráquea distal, salvo tras discusión individuali-zada y detallada del caso.

PROBLEMAS EN LA EVALUACIÓN DE LA N:

• Estadificación por imagen del mediastino:

TAC:

– Es la técnica básica de evaluación tanto de la Tcomo de la N y de la M.

– Se denomina adenopatía de tamaño patológicoaquella cuyo eje menor tiene 1cm o más en uncorte transversal de TAC. Con este criterio re-conocemos que en la evaluación de las adeno-patías mediastínicas esta técnica ha demostradouna sensibilidad del 60%, especificidad 81% conun valor predictivo positivo del 53% y un valorpredictivo negativo del 82%(64).

– Se denomina enfermedad bulky y por lo tantoirresecable, cuando en la imagen de TC apare-cen adenopatías mayores de 2cm en el eje me-nor, especialmente si se acompañan de una afec-tación extranodal, de forma aislada o a varios ni-veles y cuando aparece una agrupación demúltiples adenopatías positivas aunque tenganmenor tamaño(43).Aunque la definición es subje-tiva, la experiencia de los clínicos que evalúan alos pacientes es suficiente para que estén deacuerdo cuando aparece una enfermedad bulky.

- Por ello, a aquellos pacientes con adenopatíasde tamaño patológico en el mediastino según laTAC, se deben ampliar los estudios mediastíni-cos para descartar la presencia de enfermedadtumoral. Grado de recomendación: B(57)

PET:

– Se trata de una modalidad de imagen basadaen la actividad biológica de las células neoplá-sicas.

– El criterio de PET patológico es una captaciónsuperior a 2,5 unidades SUV.

– Falsos positivos posibles: enfermedades granulo-matosas e infecciones.

– Falsos negativos: lesiones por debajo de 1 ó1,2cm.Tumores de bajo grado de malignidad.



– Con estos datos y limitaciones asumimos en laevaluación de las adenopatías mediastínicas, unasensibilidad del 85%, una especificidad del 88%,con un valor predictivo positivo 78% y un valorpredictivo negativo del 93%(64) independiente-mente del tamaño que presenten.

– En presencia de adenopatías de tamaño patológi-co y diámetro corto ≥15mm es obligado realizarun estudio con PET para descartar la presencia deenfermedad mediastínica y metastásica.

– Al unir los datos analizados de nuestra expe-riencia y los datos de un metaanálisis holandéspublicado recientemente(30) que establece dife-rentes niveles de S, E,VPP y VPN según el tama-ño de las adenopatías en la TC, vamos a clasifi-car a los pacientes en dos categorías básicas:

a) aquellos con adenopatías de tamaño infe-rior a 15mm que, con independencia delresultado de la PET, irán a resección qui-rúrgica directa aunque con la recomenda-ción de iniciar la cirugía por la linfadenec-tomía de estadificación (asumimos un 38%de falsos positivos y un 5% de falsos nega-tivos).

b) aquellos pacientes con adenopatías supe-riores a 15mm y PET positivo, en los queasumiendo un 10% de falsos positivos, lospacientes van a ser sometidos a evaluaciónmediastínica para confirmar o descartar elN2 si precisan una neumonectomía o irándirectamente al protocolo de quimioterapianeoadyuvante si la resección precisada esinferior a un pulmón completo (Ver 3 paraindicaciones básicas de neumonectomía/lo-bectomia).

– Actualmente, la Agencia de Evaluación de Tec-nologías Sanitarias del Ministerio de Sanidad yConsumo español autoriza la utilización de laPET para la estadificación pre-tratamiento(16). Enel momento actual según un metaanálsis publi-cado en septiembre del 2004(67), todavía se ne-cesitan más estudios para definir el papel defini-tivo de esta técnica en la reevaluación tras tra-tamiento neoadyuvante.

• Estudio invasivo del mediastino.

– Se realizará en aquellos pacientes con tumor notratado, adenopatías de tamaño patológico su-perior a 15mm y captación en rango tumoral dela PET que precisen una neumonectomía para lacompleta extirpación del tumor y, en segundolugar, para descartar la persistencia de enferme-dad mediastínica tras tratamiento neoadyuvante

– El equipo quirúrgico evaluará la técnica de biop-sia (mediastinoscopia, mediastinotomia, minito-racotomía o VATS) conociendo que se asumen,por ejemplo para la mediastinoscopia, nivelesbajos (aproximadamente del 10-15%)(57) de fal-sos negativos. Estos resultados se han revisadoen nuestra unidad y nuestros resultados son si-milares, sobre todo si se trata de tumores encualquiera de los lóbulos inferiores.

– En nuestro grupo, la remediastinoscopia tras te-rapia de inducción no es una práctica habitual, yaque pensamos que puede incrementar la mor-bilidad (riesgo de sangrado por lesión vascular,dada la desestructuración anatómica secundariaa la intervención previa). Nuestra propia expe-riencia, ya comunicada(29), prueba que la persis-tencia de enfermedad tumoral tras el tratamien-to de inducción es el principal factor pronósticoen estos pacientes, incluso ante la persistenciade micrometástasis, datos apoyados por una pu-blicación reciente(18).

– En consecuencia, aunque de forma general seacepta en la literatura que los pacientes conadenopatías mediastínicas PET positivas debensometerse a mediastinoscopia de confirmación,si el caso precisa una lobectomía o bilobectomiapara la extirpación completa del tumor, preferi-mos derivar directamente a quimioterapia a es-tos enfermos, dada su baja morbimortalidad y elbeneficio derivado para el paciente, postponien-do la realización de biopsia de los ganglios me-diastínicos hasta pasado el tratamiento de induc-ción. La excepción la forman aquellos casos quenecesiten una neumonectomía para la extirpa-ción completa del tumor, en cuyo caso se pro-cederá a la exploración quirúrgica del mediasti-no antes de tomar una decisión sobre el trata-miento definitivo, debido a que experiencias



publicadas(8, 34) y nuestra experiencia indican quela supervivencia de los pacientes con enferme-dad mediastínica y neumonectomia es similar ala que se obtiene con otros tratamientos onco-lógicos. (Ver 3 para indicaciones básicas de neu-monectomía/lobectomia).

• Resección quirúrgica.

En los casos seleccionados según los criterios des-critos, se realizará una toracotomía videoasistidacon/sin sección muscular o esternotomía en algunasescasas indicaciones.

– En todos los casos se efectuará la resección mí-nima necesaria para la extirpación completa deltumor.

– Se considera como resección mínima la lobec-tomía(58), Grado de recomendación: A. exceptoen los pacientes considerados de alto riesgo,con tumores T1, en los que se acepta la segmen-tectomía como técnica de resección válida Gra-do de recomendación: C(58).

– Independientemente de la función pulmonar delpaciente, en los casos que lo requieran, se inten-tará siempre realizar una lobectomía con bron-coplastia para evitar una neumonectomía siem-pre que con esta técnica se garantice la extirpa-ción completa del tumor. G. de recomendación:C.(55))

– Para una primera evaluación, utilizando criteriosradiológicos y broncoscópicos es necesario rea-lizar una neumonectomía para la extirpacióncompleta de un tumor central cuando:

– Aparece afectación del bronquio principalcercana a la carina

– Aparece una afectación del tronco de la ar-teria pulmonar derecha o izquierda antes desu división

– Afectación transcisural de todos los lóbulosde un pulmón.

– En todos los casos se realizará una linfadenecto-mía reglada que supone explorar y extirpar losganglios visibles en cada estación. Sabiendo que lalinfadenectomía radical sólo sirve para estadificar

correctamente al paciente pero que no existe evi-dencia en la literatura que demuestre ningunaventaja para la supervivencia de los pacientes(10, 2).

– Se recomienda explorar las siguientes estacionesganglionares según la situación original del tumor(3):

– Lóbulo superior derecho: 4R, 7, 10R, 11R– Lóbulo superior izquierdo: 5, 6, 7, 11L– Lóbulos medio e inferiores: 7, 8, 9, 11.

– Con los datos actuales se recomienda iniciar lacirugía por la linfadenectomía de tal forma queen caso de duda sobre la posible afectación me-tastásica de 1 ó más estaciones ganglionares, sepida confirmación histológica intraoperatoriacon la que se puedan tomar decisiones sobre sicontinuar con la extirpación tumoral.

• Detección intraoperatoria del N2:

En los casos en los que se encuentra de manera in-esperada afectación N2 durante la cirugía, la actituda seguir es variable(43): cuando solamente se afectauna estación ganglionar y tanto el tumor como lasadenopatías son resecables mediante una lobecto-mía, se recomienda continuar con la resección aso-ciando linfadenectomía, ya que, aunque el trata-miento quirúrgico por si sólo ofrece una supervi-vencia del 15 al 30% a 5 años, los mejoresresultados se ven en pacientes con afección N2 enuna única estación sometidos a resección completainferior a la neumonectomía(22). Cuando la resec-ción completa no es posible, necesita una neumo-nectomía, hay afección extracapsular, a múltiples ni-veles o enfermedad tipo bulky, lo mejor es abortarla resección.

• El nódulo pulmonar solitario

Es una lesión intraparenquimatosa menor de 3cmque no asocia atelectasia alguna ni adenopatías lo-coregionales.Cuando se detecta, se deben revisar las radiografiasprevias (si existen) y si se demuestra que el nódulose ha mantenido estable al menos durante 2 años,esa lesión no requiere más evaluación. Grado de re-comendación: B(63)



TRATAMIENTO POR ESTADIOS

ESTADÍO OCULTO (TX, N0, M0), ESTADÍO IN SITU (TIS, N0, M0)Corresponden a carcinomas radiológicamente ocultos, con superficie menor a 2cms, endoscópicamente superficiales, márgenes bien delimitados y sin invasión másallá del cartílago bronquial (documentada por biopsia o técnicas de imagen)(33). Lamayoría de estos tumores son de estirpe escamosa y sin afectación ganglionar(N0), aunque las lesiones de histología no escamosa, mayores de 10 mm o coninvasión extrabronquial pueden presentar metástasis ganglionares con más facili-dad(61). Igualmente, son frecuentes los segundos tumores primarios, sincrónicos(33)o metacrónicos. Aunque la respuesta completa a corto plazo (1 a 3 meses) pare-ce buena, el alto porcentaje de recurrencias a largo plazo hace que la respuestaglobal se considere pobre(33).Una vez descartada la posibilidad de que las células malignas no sean de origenpulmonar, sino que procedan de neoplasias de vecindad (cabeza y cuello), el trata-miento de elección será la extirpación quirúrgica, preferiblemente mediante lobec-tomía. Unicamente en pacientes no candidatos a cirugía pueden recomendarseotros tratamientos , como la terapia fotodinámica (PDT), el electrocauterio, la crio-terapia, láser Nd-YAG o la braquiterapia endobronquial(33). Se recomienda unseguimiento estrecho con broncoscopia cada 3-6 meses para descartar posiblesrecidivas o tumores metacrónicos.

ESTADÍOS IA (T1, N0, MO ) Y IB ( T2, NO, MO)Actualmente, no existen ensayos clínicos de calidad que comparen la efectividadde la cirugía frente a otras modalidades terapéuticas , por lo que la resección pul-monar se considera el tratamiento de elección en estos pacientes, preferiblemen-te mediante lobectomía , reservando la segmentectomía para enfermos concomorbilidad elevada y/o función pulmonar deficitaria , cuando los tumores sonperiféricos y de tamaño inferior a 3 cms(60).Respecto al papel de la linfadenectomía, casi no existen datos que comparen lasupervivencia tras disección ganglionar sistemática versus muestreo ganglionar(35,62).Los últimos datos disponibles al respecto(10) no encuentran un claro beneficio enla aplicación de una frente a otra .A pesar de todo, los ensayos clínicos disponibles



Para pacientes con una operabilidad límite, si el PETes negativo se recomienda seguimiento y realizar unnuevo TC a los 3 meses. Grado de recomendación:A(63) hasta completar 24 meses de seguimiento.Grado de recomendación: B(63)

Para pacientes operables sin limitación funcional, eltipo de resección depende de la lesión, de tal for-

ma que se puede realizar una segmentectomía atí-pica para enviar el nódulo para estudio intraopera-torio y completar la lobectomía si el informe es decarcinoma (Grado de recomendación B) o bien re-alizar una lobectomía diagnóstica (Grado de reco-mendación: A(63))

confirman que cualquiera de dichas técnicas no incrementa excesivamente la mor-bilidad, permitiendo en cambio una mejor estadificación , por lo que se recomien-da su realización (grado de recomendación B)(58).

Tratamientos complementarios(58)

– Cuando se encuentran márgenes quirúrgicos positivos es necesario admi-nistrar tratamiento local suplementario, mediante nueva resección o radio-terapia.

– La quimioterapia neoadyuvante sólo se recomienda como parte de un pro-tocolo de ensayo clínico.

– Aunque el empleo de quimioterapia adyuvante no se recomendaba fueradel contexto de un ensayo clínico, recientes investigaciones(25, 56) muestrancierta evidencia de que, con la aplicación de nuevos fármacos puede conse-guirse una mejora en la supervivencia de hasta un 5 % para los pacientes enestadíos IB a IIB, por lo que puede ofrecerse a estos enfermos dicho trata-miento sistémico.

– Aunque no existe evidencia publicada sobre la mejora de la supervivenciatras la aplicación de quimioterapia adyuvante en el estadío IA (debido a quelos estudios disponibles incluyen pocos pacientes de este tipo), creemos queprevia discusión individualizada de cada caso por un equipo multidisciplinar,este grupo de enfermos también podría beneficiarse de tratamiento adyu-vante.

– Un grupo especial lo constituyen los pacientes con un adenocarcinoma yniveles de CEA en rango patológico. Según las evidencias publicadas másrecientemente y correspondientes a diversos estudios en su mayoría retros-pectivos(40, 51-53, 65), los niveles elevados de este marcador son predictores derecurrencias locoregionales y a distancia lo que condiciona un aumento dela mortalidad postoperatoria incluso en los estadios más precoces por loque se aconseja completar la resección quirúrgica con tratamiento adyuvan-te a todos estos pacientes con independencia del estadio tumoral.

– No es recomendable el uso rutinario de radioterapia neoadyuvante oadyuvante, dados sus efectos deletéreos en estos casos, ya que puedenproducir un incremento del riesgo relativo de muerte postoperatoria dehasta un 21%, lo que equivale a una pérdida del 7% de supervivencia endos años(24).

– Los pacientes inoperables o que rechacen la cirugía pueden ser sometidosa radioterapia radical (grado de recomendación B) .



ESTADÍOS IIA (T1, N1,MO ) Y IIB ( T2, N1,MO Y T3, NO, MO )La resección pulmonar continúa siendo el tratamiento de elección, a veces combi-nada con resección de pared torácica si ésta se ve afectada .En aquellos pacientesen los que sea factible la broncoplastia, ésta se preferirá sobre la neumonectomía,ya que mejora la supervivencia y presenta menor morbilidad , según nuestra expe-riencia y la de otros autores(55).Según diferentes estudios retrospectivos(5, 15, 26, 39), los pacientes T3 por afectaciónparietal pueden tener mejor pronóstico que aquéllos con afectación T3 diafragmá-tica o mediastínica, siendo mejores los resultados cuando la estructura afectada esel bronquio. En caso de afectación de pared, cuando se considere resecable enbase a la experiencia previa del equipo quirúrgico, se indicará la toracotomía sintratamiento radio ni quimioterápico previo.Un caso particular dentro de este estadío lo constituyen los tumores de Pancoast.Estos carcinomas se consideran irresecables cuando presentan afectación ganglio-nar mediastínica (N2) o metástasis a distancia (M1),invasión medular, infiltración delplexo braquial por encima de T1 (causando déficits sensitivos y/o motores en losterritorios de los nervios mediano y radial) o invasión no resecable de los vasossubclavios o del mediastino(17).

Tratamientos complementarios: tumores T1-2 , N1, M0– La quimioterapia neoadyuvante sólo se recomienda como parte de un pro-

tocolo de ensayo clínico(55) (los estudios disponibles hasta la fecha(19, 38) pre-sentan importantes déficits metodológicos que limitan su aplicación –gradode recomendación I).

– Quimioterapia adyuvante: remitirse al apartado “tratamientos complemen-tarios” dentro del estadío I.

– Varios autores(42, 66, 68) encuentran que la supervivencia de los pacientes conafectación N1 extralobar o hiliar ( grupos 10 y 11) empeora respecto a losN1 lobares (grupos 12 a 14). La administración de radioterapia adyuvantesólo disminuye el número de recurrencias locales sin mejorar la superviven-cia. En consecuencia, la única recomendación posible para la misma seríanaquellos casos en los que existe afectación N1 extralobar o hiliar(55).

Tratamientos complementarios : tumores T3 , N0, M0(55)

– Quimioterapia neoadyuvante: remitirse al apartado anterior.– Quimioterapia adyuvante : remitirse al apartado anterior.– Radioterapia adyuvante: puede considerarse cuando la resección es incom-

pleta o con márgenes quirúrgicos escasos.



– En los tumores de Pancoast se prefiere el tratamiento multimodal (induc-ción con quimioterapia–cirugía–quimioradioterapia), aunque su beneficio noha sido definitivamente demostrado(9). Puesto que no se ha probado que laradioterapia preoperatoria aumente la supervivencia de los pacientes, mien-tras que sí incrementa la dificultad operatoria, no se administrará dicho tra-tamiento.

ESTADÍO IIIA (T1-2, N2, M0 Y T3, N1-2, M0)En este estadío coexisten dos clases de enfermos, agrupados en base a una super-vivencia similar : por un lado, los enfermos T3 N1 y por el otro, los pacientes N2.Para los primeros, son válidas a todos los efectos las recomendaciones terapéuti-cas expuestas para el estadío II(43); para los últimos, el tratamiento adecuado siguesiendo motivo de controversia.De manera general, los pacientes N2 son muy heterogéneos en cuanto a su pre-sentación clínica, tratamiento y pronóstico aunque, de forma práctica , puedenenglobarse en alguno de los siguientes grupos(49):

a) Detección preoperatoria del N2En estos estadíos localmente avanzados, la cirugía se añade a otros tratamientos(quimioterapia y / o radioterapia ) en un intento de mejorar el control de la enfer-medad. Aunque los resultados en cuanto a supervivencia de varios ensayos clíni-cos son dispares(50, 19, 44, 45, 47, 48) , la terapia bimodal o trimodal supera claramente ala cirugía aislada ( grado de recomendación A)(43), por lo que , salvo contraindica-ción , ofreceremos quimioterapia neoadyuvante a todos los pacientes con adeno-patías de tamaño patológico superior a 15mm en la TAC y captación positiva enrango tumoral en la PET Tras el tratamiento sistémico pueden reevaluarse las posibilidades quirúrgicas,empleando preferiblemente la biopsia mediastínica, puesto que tanto la TAC comola PET tras quimioterapia pueden no ser lo suficientemente precisas a la hora devalorar la respuesta al tratamiento(6, 32, 67). En cualquier caso, parece claro que laresección pulmonar debe evitarse en caso de existir tumor residual en las adeno-patías mediastínicas, dado que no mejora la supervivencia , según nuestra propiaexperiencia(29) y la de otros autores(7, 14).Ver comentario sobre resección quirúrgi-ca(3).

Otros tratamientos complementarios– Quimioterapia adyuvante: existen algunas publicaciones� que encuentran

una mejora de la supervivencia en torno al 5 % cuando se administran regí-menes basados en platinos. A pesar de que este incremento es modesto,



pensamos que puede ser suficiente para recomendarla en aquellos pacien-tes con resección completa.

– Radioterapia adyuvante: actualmente no existen pruebas de que mejore lasupervivencia, aunque sí parece reducir el riesgo de recidiva local en aque-llos casos con resección completa y afección nodal a múltiples niveles, dise-minación extracapsular o márgenes de resección positivos1. No obstante, nodebemos olvidar que puede asociarse a una toxicidad cardíaca y / o pulmo-nar elevada.

– Quimioterapia + radioterapia adyuvantes: no parece existir beneficio en eluso combinado de quimio y radioterapia adyuvante frente al empleo deradioterapia aislada, por lo que su asociación se desaconseja (grado de reco-mendación D)(43).

b) Detección intraoperatoria del N2En los casos en los que se encuentra de manera inesperada afectación N2 duran-te la cirugía, la actitud a seguir es variable(43) : cuando solamente se afecta una esta-ción ganglionar y tanto el tumor como las adenopatías son resecables medianteuna lobectomía, se recomienda continuar con la resección asociando linfadenecto-mía, ya que, aunque el tratamiento quirúrgico por si sólo ofrece una supervivenciadel 15 al 30 % a 5 años, los mejores resultados se ven en pacientes con afecciónN2 en una única estación sometidos a resección completa inferior a la neumonec-tomía(22). Cuando la resección completa no es posible, precisa una neumonecto-mía, hay afección extracapsular, a múltiples niveles o enfermedad tipo bulky, lomejor es abortar la resección.

ESTADÍO IIIB (CUALQUIER T, N3, M0 Y T4, CUALQUIER N, M0)(28)

El papel que la cirugía desempeña en este estadío se limita a los pacientes T4, N0-1, que cumplan los siguientes requisitos(36):

– Enfermos operables, con posibilidad de resección tumoral completa.– Afectación T4 por presencia de nódulos satélites en el mismo lóbulo en el

que se localiza el tumor, o T4 por afectación de carina traqueal.– Información preoperatoria exhaustiva sobre los beneficios esperables

(supervivencia a cinco años en torno al 20%), con aceptación explícita porparte del paciente del elevado riesgo de morbimortalidad perioperatoria(hasta del 15% en resecciones carinales)

En cualquiera de estos casos, los pacientes estarán incluídos en un esquema de tra-tamiento multimodal, en el que la cirugía será el paso intermedio entre la terapianeoadyuvante y la adyuvante.



Para el resto de enfermos estadificados como IIIB, no se ha demostrado que la qui-miorradioterapia más cirugía ofrezca mejores resultados que el empleo aislado dela primera, por lo que en estos casos se recomienda el tratamiento exclusivamen-te oncológico, quizá mediante quimiorradioterapia concurrente (teniendo encuenta que puede presentar más efectos secundarios , principalmente esofagitis,que la administración secuencial).La única excepción la constituyen los pacientesIIIB por derrame pleural neoplásico, cuyo manejo se asimila al de los pacientes enestadío IV.

ESTADÍO IV (CUALQUIER T, CUALQUIER N, M1)En general, estos enfermos serán subsidiarios de tratamiento puramente médico.Únicamente, tras discusión individualizada de cada caso por parte de un equipomultidisciplinar, podrían aceptarse para cirugía aquellos pacientes con metástasiscerebrales o adrenales únicas ya que, si bien el beneficio aportado por la cirugíasuele ser muy escaso, se han publicado algunos casos de supervivencias prolonga-das(6, 11-13, 21, 23, 27, 41, 54).

RADIOTERAPIA EN EL CARCINOMA NO MICROCÍTICO DE PULMÓN 37, 46)Todos los tratamientos postoperatorios y/o con intención radical se realizarán conTAC de simulación y dosimetría en 3 dimensiones.

TRATAMIENTOS POSTCIRUGÍA:

Pacientes con resección tumoral y ganglionar completa (R0) :– N1: discusión individualizada. Factores de mal pronóstico: resección inade-

cuada ganglionar, extensión extracapsular, múltiples ganglios positivos, már-genes estrechos.Volumen de tratamiento (VT): lecho del primario mas terri-torios ganglionares afectados. Dosis : 50 Gy. Grado de recomendación 2 B.

– N2: todos los pacientes, tras quimioterapia adyuvante.VT igual que en N1,dosis, igualmente 50 Gy. Grado de recomendación 2 B.

– Tumores de Pancoast:VT lecho del primario. Dosis: 60 - 66 Gy. Si además esN1 ó N2, se añade lo dicho en esos casos. Grado de recomendación 2 A.

Pacientes con resección incompleta, micro o macroscópica (R1- R2) :– VT: zona de persistencia tumoral (60 – 66 Gy), opcional cubrir lecho quirúr-

gico y regiones ganglionares no afectadas (50 Gy). Grado de recomendación2 A.



TRATAMIENTOS RADICALES (PACIENTES NO INTERVENIDOS) :

–VT: lecho del primario con 1-2 cm de margen, mas territorios ganglionares cono-cidos afectados. Dosis 60-66 Gy. Opcional irradiar de forma profiláctica territoriosganglionares no afectados (50 Gy ).

PROTOCOLOS DE QUIMIOTERAPIA EN CANCER DE PULMÓN NOMICROCÍTICO (ABRIL-05)

QT ADYUVANTE ( ESTADÍOS I-B , II Y III OPERADOS)

PN:

– Cisplatino 80mg / m2 i.v d1.

– Vinorelvine 25 mg/ m2 i.v. d1 y d8.

... cada 28 días... x 4 ciclos.

NEOADYUVANTE (ESTADÍO III-A OPERABLES)

PNG:

– Cisplatino 80 mg/m2 iv d 1.

– Navelbine 25mg/m2 iv d 1 y d 8.

– Gemcitabina 1000 mg/m2 iv d 1y 8.

... cada 21 días.... x 3 ciclos.

PG:

– Cisplatino 80 mg/m2 i.v. d1.

– Gemcitabina 1250 mg/m2 i.v. d1 y d8.

… cada 21días….x 3 ciclos.

ESTADÍOS III INOPERABLES

QT (2 ciclos de PN) + RT concomitante – QT adyuvante (2 ciclos de TxG)

PN: (Inicio de RT el día 2)

– Cisplatino 80 mg/m2 i.v. d1.

– Navelbine 20 mg/m2 i.v. d1 y d8.

…..cada 21 días…. x 2 ciclos.

TxG: ( Inicio: 3 semanas después de la RT)



– Taxol 125 mg/m2 i.v. d1 y d15.– Gemcitabina 1250 mg/m2 i.v. d1 y d15.

… cada 28 días… .x 2 ciclos

ESTADÍOS IV ( III-B CON DERRAME P.)Protocolo alternante: ( Secuencia : AB, AB, AB) Esquema A:– Axotere 35 mg/m2 i.v. d1 y d8.– Gemcitabina 800 mg7m2 i.v. d1 yd8.Esquema B:– Cisplatino 35 mg/m2 i.v. d21 y d29.– Navelbine 25 mg/m2 i.v. d21 y d29.… cada 42 días…

(Secuencia : AB, AB, AB)

REFERENCIAS PROTOCOLO GENERAL

1. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updateddata on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small CellLung Cancer Collaborative Group. Bmj 311:899-909, 1995.

2. BTS guidelines: guidelines on the selection of patients with lung cancer forsurgery.Thorax 56:89-108, 2001.

3. [Intraoperative lymph node staging in bronchogenic carcinoma surgery.Consensus report]. Arch Bronconeumol 37:495-503, 2001.

4. NCCN practice Guidelines in Oncology, in, 2004.5. Adebonojo SA, Bowser AN, Moritz DM, Corcoran PC: Impact of revised

stage classification of lung cancer on survival: a military experience. Chest115:1507-1513, 1999.

6. Akhurst T, Downey RJ, Ginsberg MS, Gonen M, Bains M, Korst R, GinsbergRJ, Rusch VW, Larson SM:An initial experience with FDG-PET in the imagingof residual disease after induction therapy for lung cancer. Ann Thorac Surg73:259-264, 2002.

7. Albain KS, Rusch VW, Crowley JJ, Rice TW,Turrisi AT, 3rd,Weick JK, LonchynaVA, Presant CA, McKenna RJ, Gandara DR, et al.: Concurrent cisplatin/eto-poside plus chest radiotherapy followed by surgery for stages IIIA (N2) andIIIB non-small-cell lung cancer: mature results of Southwest Oncology Groupphase II study 8805. J Clin Oncol 13:1880-1892, 1995.



8. Albain KS, Swann RS, Rusch VR,Turrisi AT, Shepherd FA, Smith CJ, GandaraDR, Johnson DH, Green MR, Miller RC, Intergroup NALC: Phase III study ofconcurrent chemotherapy and radiotherapy (CT/RT) vs CT/RT followed bysurgical resection for stage IIIA (pN2) non-small cell lung cancer (NSCLC):Outcomes update of North American Intergroup 0139 (RTOG 9309). J ClinOncol 23:7014, 2005.

9. Arcasoy S, Jett J: Pancoast´s syndrome and superior ( pulmonary ) sulcustumors, in.

10.Barnard J, Dunning J, Musleh G, Odom N: Is there a role for the use of radi-cal lymph node dissection in the surgical managemente of resectable non-small cell lung cancer ? Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery3:294-299, 2004.

11.Billing PS, Miller DL,Allen MS, Deschamps C,Trastek VF, Pairolero PC: Surgicaltreatment of primary lung cancer with synchronous brain metastases. JThorac Cardiovasc Surg 122:548-553, 2001.

12.Bonnette P, Puyo P, Gabriel C, Giudicelli R, Regnard JF, Riquet M, Brichon PY:Surgical management of non-small cell lung cancer with synchronous brainmetastases. Chest 119:1469-1475, 2001.

13.Bretcha-Boix P, Rami-Porta R, Mateu-Navarro M, Hoyuela-Alonso C, Marco-Molina C: Surgical treatment of lung cancer with adrenal metastasis. LungCancer 27:101-105, 2000.

14.Bueno R, Richards WG, Swanson SJ, Jaklitsch MT, Lukanich JM, Mentzer SJ,Sugarbaker DJ: Nodal stage after induction therapy for stage IIIA lung cancerdetermines patient survival. Ann Thorac Surg 70:1826-1831, 2000.

15.Burt ME, Pomerantz AH, Bains MS, McCormack PM, Kaiser LR, Hilaris BS,Martini N: Results of surgical treatment of stage III lung cancer invading themediastinum. Surg Clin North Am 67:987-1000, 1987.

16.Consumo AdEdTSdMdSy: Protocolo de uso tutelado para la recogida deinformación sobre al utilización de la Tomografía por Emisión de Positrones(PET) con 18-FDG en Oncología Clínica ( revisión sistemática ), in. Madrid,Instituto de Salud Carlos III, 2002.

17.Dartevelle P, Macchiarini P: Surgical management of superior sulcus tumors.Oncologist 4:398-407, 1999.

18.De Waele M, Hendriks J, Lauwers P, Ortmanns P, Vanroelen W, Morel AM,Germonpre P,Van Schil P: Nodal status at repeat mediastinoscopy determi-nes survival in non-small cell lung cancer with mediastinal nodal involvement,treated by induction therapy. Eur J Cardiothorac Surg 29:240-243, 2006.



19.Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D, al e: Preoperative chemotherapyfollowed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1 N0 ), II and IIIa non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 20:247-253, 2001.

20.expertos Cd: Guía para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de laEPOC . in, U.S. Department of Health and Human Services. Public HealthService. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood intsti-tute, 2003.

21.Getman V, Devyatko E, Dunkler D, Eckersberger F, End A, Klepetko W, MartaG, Mueller MR: Prognosis of patients with non-small cell lung cancer with iso-lated brain metastases undergoing combined surgical treatment. Eur JCardiothorac Surg 25:1107-1113, 2004.

22.Ginsberg RJ: Multimodality therapy for stage IIIA (N2) lung cancer. An over-view. Chest 103:356S-359S, 1993.

23.Granone P, Margaritora S, D'Andrilli A, Cesario A, Kawamukai K, Meacci E:Non-small cell lung cancer with single brain metastasis: the role of surgicaltreatment. Eur J Cardiothorac Surg 20:361-366, 2001.

24.Group PM-aT: Radioterapia postoperatoria para el cáncer de pulmón decélulas no pequeñas. Cochrane Library plus en español. Oxford UpdateSoftware, 2003.

25.Hamada C, Ohta M,Wada H, al e: Survival benefit of oral UFT for adjuvantchemotherapy after completely resected non-small cell lung cancer, in,ASCO Annual Meeting Proceedings, 2004.

26. Inoue K, Sato M, Fujimura S, Sakurada A,Takahashi S, Usuda K, Kondo T,TanitaT, Handa M, Saito Y, Sagawa M: Prognostic assessment of 1310 patients withnon-small-cell lung cancer who underwent complete resection from 1980to 1993. J Thorac Cardiovasc Surg 116:407-411, 1998.

27. Iwasaki A, Shirakusa T,Yoshinaga Y, Enatsu S,Yamamoto M: Evaluation of thetreatment of non-small cell lung cancer with brain metastasis and the role ofrisk score as a survival predictor. Eur J Cardiothorac Surg 26:488-493, 2004.

28. Jett JR, Scott WJ, Rivera MP, Sause WT: Guidelines on treatment of stage IIIBnon-small cell lung cancer. Chest 123:221S-225S, 2003.

29. Jiménez MF,Varela G, Novoa N, Corral J: ¿ Cuándo realizar la estadificaciónquirúrgica en pacientes con carcinoma de pulmón no microcítico localmen-te avanzado? Arch Bronconeumol 38 ( supl. 2 ):122, 2002.

30.Langen A, Raijmakers P, Riphagen I, Paul M, Hoekstra O:The size of medias-tinal lymph nodes and its relation with metastatic involvement: a meta-analy-sis. Eur J Cardiothorac Surg 29:26-29, 2006.



31.Le Chevalier T: Adjuvant chemotherapy in non-small cell lung cancer. SeminOncol 25:62-65, 1998.

32.Margaritora S, Cesario A, Galetta D, D'Andrilli A, Macis G, Mantini G,TrodellaL, Granone P:Ten year experience with induction therapy in locally advan-ced non-small cell lung cancer (NSCLC): is clinical re-staging predictive ofpathological staging? Eur J Cardiothorac Surg 19:894-898, 2001.

33.Mathur PN, Edell E, Sutedja T,Vergnon JM:Treatment of early stage non-smallcell lung cancer. Chest 123:176S-180S, 2003.

34.Meerbeeck JP, Kramer G, van Schil PE, Legrand C, Smit EF, Schramel FM,Biesma B,Tjan-Heijnen VCG, van Zandwijk N, Giaccone G, Group E-LC: Arandomized trial of radical surgery (S) versus thoracic radiotherapy (TRT)in patients (pts) with stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer (NSCLC) afterresponse to induction chemotherapy (ICT) (EORTC 08941). J Clin Oncol23:7015, 2005.

35.Ohta Y, Oda M,Wu J,Tsunezuka Y, Hiroshi M, Nonomura A,Watanabe G: Cantumor size be a guide for limited surgical intervention in patients with peri-pheral non-small cell lung cancer? Assessment from the point of view ofnodal micrometastasis. J Thorac Cardiovasc Surg 122:900-906, 2001.

36.Osaki T, Sugio K, Hanagiri T,Takenoyama M,Yamashita T, Sugaya M,Yasuda M,Yasumoto K: Survival and prognostic factors of surgically resected T4 non-small cell lung cancer.Ann Thorac Surg 75:1745-1751; discussion 1751, 2003.

37.Perez CA: Principles and practice of radiatiaon oncology. 2004.38.Pisters KM, Ginsberg RJ, Giroux DJ, Putnam JB, Jr., Kris MG, Johnson DH,

Roberts JR, Mault J, Crowley JJ, Bunn PA, Jr.: Induction chemotherapy beforesurgery for early-stage lung cancer: A novel approach. Bimodality LungOncology Team. J Thorac Cardiovasc Surg 119:429-439, 2000.

39.Pitz CC, Brutel de la Riviere A, Elbers HR, Westermann CJ, van den BoschJM: Results of resection of T3 non-small cell lung cancer invading the medias-tinum or main bronchus. Ann Thorac Surg 62:1016-1020, 1996.

40.Pollan M,Varela G,Torres A, de la Torre M, Ludena MD, Ortega MD, Pac J,Freixenet J, Gomez G, Sebastian F, Diez M,Arrabal R, Canalis E, Garcia-TiradoJ, Arnedillo A, Rivas JJ, Minguella J, Gomez A, Garcia M, Aragones N, Perez-Gomez B, Lopez-Abente G, Gonzalez-Sarmiento R, Rojas JM: Clinical valueof p53, c-erbB-2, CEA and CA125 regarding relapse, metastasis and deathin resectable non-small cell lung cancer. Int J Cancer 107:781-790, 2003.

41.Porte H, Siat J, Guibert B, Lepimpec-Barthes F, Jancovici R, Bernard A,Foucart A, Wurtz A: Resection of adrenal metastases from non-small celllung cancer: a multicenter study. Ann Thorac Surg 71:981-985, 2001.



42.Riquet M, Manac'h D, Le Pimpec-Barthes F, Dujon A, Chehab A: Prognosticsignificance of surgical-pathologic N1 disease in non-small cell carcinoma ofthe lung. Ann Thorac Surg 67:1572-1576, 1999.

43.Robinson LA, Wagner H, Jr., Ruckdeschel JC: Treatment of stage IIIA non-small cell lung cancer. Chest 123:202S-220S, 2003.

44.Rosell R, Gomez-Codina J, Camps C, Javier Sanchez J, Maestre J, Padilla J,Canto A, Abad A, Roig J: Preresectional chemotherapy in stage IIIA non-small-cell lung cancer: a 7-year assessment of a randomized controlled trial.Lung Cancer 26:7-14, 1999.

45.Rosell R, Gomez-Codina J, Camps C, Maestre J, Padille J, Canto A, Mate JL, LiS, Roig J, Olazabal A, et al.: A randomized trial comparing preoperative che-motherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small-celllung cancer. N Engl J Med 330:153-158, 1994.

46.Rosenzweig KE, Sim SE, Mychalczak B, Braban LE, Schindelheim R, Leibel SA:Elective nodal irradiation in the treatment of non-small-cell lung cancer withthree-dimensional conformal radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys50:681-685, 2001.

47.Roth J, Fossella F, Komaki R, al e: A randomized trial comparing perioperati-ve chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIAnon-small cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 86:673-680, 1994.

48.Roth JA, Atkinson EN, Fossella F, Komaki R, Bernadette Ryan M, Putnam JB,Jr., Lee JS, Dhingra H, De Caro L, Chasen M, Hong WK: Long-term follow-upof patients enrolled in a randomized trial comparing perioperative chemo-therapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA non-small-cell lung cancer. Lung Cancer 21:1-6, 1998.

49.Ruckdeschel JC: Combined modality therapy of non-small cell lung cancer.Semin Oncol 24:429-439, 1997.

50.Rusch VW: Surgery for Stage III Non-Small Cell Lung Cancer. CancerControl 1:455-466, 1994.

51.Sakao Y, Nakazono T, Sakuragi T, Natsuaki M, Itoh T: Predictive factors for sur-vival in surgically resected clinical IA peripheral adenocarcinoma of the lung.Ann Thorac Surg 77:1157-1161, 2004.

52.Sawabata N, Maeda H, Yokota S, Takeda S, Koma M, Tokunaga T, Ito M:Postoperative serum carcinoembryonic antigen levels in patients with patho-logic stage IA nonsmall cell lung carcinoma: subnormal levels as an indicatorof favorable prognosis. Cancer 101:803-809, 2004.



53.Sawabata N, Ohta M, Takeda S, Hirano H, Okumura Y, Asada H, Maeda H:Serum carcinoembryonic antigen level in surgically resected clinical stage Ipatients with non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 74:174-179, 2002.

54.Schuchert MJ, Luketich JD: Solitary sites of metastatic disease in non-smallcell lung cancer. Curr Treat Options Oncol 4:65-79, 2003.

55.Scott WJ, Howington J, Movsas B: Treatment of stage II non-small cell lungcancer. Chest 123:188S-201S, 2003.

56.Sedrakyan A, Van Der Meulen J, O'Byrne K, Prendiville J, Hill J, Treasure T:Postoperative chemotherapy for non-small cell lung cancer: A systematicreview and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 128:414-419, 2004.

57.Silvestri GA,Tanoue LT, Margolis ML, Barker J, Detterbeck F:The noninvasivestaging of non-small cell lung cancer: the guidelines. Chest 123:147S-156S,2003.

58.Smythe WR: Treatment of stage I non-small cell lung carcinoma. Chest123:181S-187S, 2003.

59.SOCALPAR: Incidencia del carcinoma broncopulmonar en Castilla-León enel año 1997. Estudio multicéntrico de la Sociedad Castellano-Leonesa depatología Respiratoria (SOCALPAR). Arch Bronchoneumol 36:313-318,2000.

60.Solé Montserrat J FR, Canela Cardona M,Teixidor Sureda J, Maestre AlcácerJA.: Resecciones pulmonares, in Caminero Luna JA FFL (ed) Manual deNeumología y Cirugía Torácica. Madrid, Editores Médicos S.A., 1998, pp 327-336.

61.Speiser BL: Strategies for treatment of occult carcinomas of the endobron-chus. Chest 111:1158-1161, 1997.

62.Sugi K, Nawata K, Fujita N, Ueda K,Tanaka T, Matsuoka T, Kaneda Y, Esato K:Systematic lymph node dissection for clinically diagnosed peripheral non-small-cell lung cancer less than 2 cm in diameter. World J Surg 22:290-294,1998.

63.Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD:The solitary pulmonarynodule. Chest 123:89S-96S, 2003.

64.Toloza EM, Harpole L, McCrory DC: Noninvasive staging of non-small celllung cancer: a review of the current evidence. Chest 123:137S-146S, 2003.

65.Tomita M, Matsuzaki Y, Edagawa M, Shimizu T, Hara M, Onitsuka T: Prognosticsignificance of preoperative serum carcinoembryonic antigen level in lungadenocarcinoma but not squamous cell carcinoma. Ann Thorac CardiovascSurg 10:76-80, 2004.



66.van Velzen E, Snijder RJ, Brutel de la Riviere A, Elbers HR, van den Bosch JM:Lymph node type as a prognostic factor for survival in T2 N1 M0 non-smallcell lung carcinoma. Ann Thorac Surg 63:1436-1440, 1997.

67.Vansteenkiste J, Fischer BM, Dooms C, Mortensen J: Positron-emission tomo-graphy in prognostic and therapeutic assessment of lung cancer: systematicreview. Lancet Oncol 5:531-540, 2004.

68.Yano T,Yokoyama H, Inoue T, Asoh H, Tayama K, Ichinose Y: Surgical resultsand prognostic factors of pathologic N1 disease in non-small-cell carcinomaof the lung. Significance of N1 level: lobar or hilar nodes. J Thorac CardiovascSurg 107:1398-1402, 1994.

REFERENCIAS PROTOCOLOS ONCOLOGÍA:1. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer.

Chest 1997; 111: 1710-7.2. Non-Small Cell Lung Cancer Co-operative Group. Chemotherapy in non-

small cell lung cancer: a metaanalysis using updated data on individualpatients from 52 randomized clinical trials. Br Med J 1995; 311: 899.909.

3.1The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected NSCLC.N Engl J Med 2004; 350: 351-360.

4. Strauss GM, Herndon J, Maddaus MA, et al. Randomized clinical trial of adju-vant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following resection inStage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): Report of Cancer andLeukemia Group B (CALGB) Protocol 9633. Proc Am Soc Clin Oncol 2004;Abstract #7019.

5. Winton TL, Livingston R, Johnson D, et al. A prospective randomised trial ofajuvant vinorelbine (VIN) and Cisplatin (CIS) in completely resected stage IBand II non small cell lung cancer (NSCLC) Intergroup JBR. 10. Proc Am SocClin Oncol 2004; Abstrat # 7018.

6. Wada H, Hitomi S,Teramatsu T, et al. Adjuvant chemotherapy after comple-te resection in non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 1996; 14: 1048-54.

7. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al. A randomized trial of ajuvant chemothe-rapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 2004;350:1713-221.

8. Rosell R, Gómez-Codina J, Camps C, et al. A randomized trial comparingpreoperatoria chemotherapy plus surgery with surgery alone in patientswith non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 1994; 330:153-158.



9. Roth JA, Fosella F, Komaki R, et al. A randomized trial comparing periopera-tive chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIAnon-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 1994; 86: 673-680.

10.Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M, et al. Phase III study of concurrent versussequential thoracic radiotherapy in combination with Mitomycin, Vindesineand Cisplatin in unresectable stage III non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol1999; 17(9): 2692-9.

11.Curran WJ, Scott CB, Langer CJ, et al. Long-term benefit in observed inphase III comparison of sequential vs concurrent chemo-radiation forpatients with unresected stage III NSCLC: RTOG 9410. Proc Am Soc ClinOncol 2003: 2499.

12.Comella P, et al. Randomized trial comparing cisplatin, gemcitabine and vino-relbine in advanced non-small-cell lung cancer: interim analysis of a phase IIItrial of the Southen Italy Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol2000;18 (7):p. 1451-7.

13.Kelly K, et al. Randomized phase III trial of paclitaxel plus carboplatin versusvinorelbine plus cisplatin in the treatment of patients with advanced non-small-cell lung cancer: a Southwest Oncology Group trial. J Clin Oncol 2000;19(13): 3210-8.

14.Fosella F, et al. Randomized, multinational phase III study of docetaxel plusplatinum combinations versus vinorelbine plus cisplatin for advanced non-small-cell lung cancer: the TAX 326 study group. J Clin Oncol 2003; 21(16):3016-24.

15.Socinnski MA, et al. Chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer:A review of standard treatment paradigms. Clin Cancer Res 20004; 10:4210-4214.

16.Pfister D, et al. American Society of Clinical Oncology Treatment ofUnresectable Non-Small-Cell Lung Cancer Guideline: Update 2003. J ClinOncol 2004; 22(2):330-353.



ÁPÉNDICE

BENEFICIO

Sustancial Moderado Pequeño Negativo

Buena A B C D

Moderada B B C D

Pobre C C C o I I

El grado de recomendación (desde A hasta D, con un quinto apartado I, de “inde-finido”) está construído con la mezcla de dos escalas de criterios: la calidad de laevidencia y la evaluación clínica del beneficio (balance beneficio/riesgo). El espec-tro de recomendaciones va de una fuerte recomendación (A), a una recomenda-ción a favor (B-C) hasta una en contra (D) o incierta (I)Ball C, Sackett D, Phillips B, Haynes B, Straus S. Consenso de los miembros del NHSR&D Centre for Evidence-Based Medicine

EVID

ENC

IA

ÍNDICE

Introducción.................................................................................................................................... 3Programación semanal.............................................................................................................. 7Ubicación y direcciones de interés .................................................................................. 9Normas de asepsia en quirófano ...................................................................................... 13

PERIOPERATORIO

PREOPERATORIO

Evaluación del paciente en consulta externa .............................................. 15Riesgo qirúrgico

Riesgo cardiológico ...................................................................................................... 19Función pulmonar ........................................................................................................ 25Prueba de ejercicio incremental .......................................................................... 33

Profilaxis reoperatoriaProfilaxis antibiótica .................................................................................................... 39Profilaxis de la endocarditis .................................................................................... 43Tabaquismo ...................................................................................................................... 47Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.................................................... 51Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar .............................. 59Ulcus gastroduodenal ................................................................................................ 65

POSTOPERATORIO

Analgesia ............................................................................................................................ 67Analgesia epidural ........................................................................................................ 69Drenaje pleural .............................................................................................................. 73Oxigenoterapia .............................................................................................................. 77Tratamiento de la taquiarritmia supraventricular ...................................... 81Infección nosocomial .................................................................................................. 83Hipertensión arterial .................................................................................................. 91

Seguimiento del paciente con riesgo elevado de reingreso urgente 105

FISIOTERAPIA PERIOPERATORIA

Acondicionamiento físico preoperatorio ........................................................ 111Fisioterapia: indicaciones y generalidades........................................................ 113Drenaje postural............................................................................................................ 121Inspirómetro incentivo .............................................................................................. 125Tos dirigida ........................................................................................................................ 129Secreciones bronquiales postoperatorias ...................................................... 133

PROTOCOLOS ESPECÍFICOS

Neumotorax espontáneo ........................................................................................ 137Indicaciones de toracotomía en los politraumatizados .......................... 147Tratamiento del derrame pleural maligno .................................................... 149Fibrinolisis intrapleural ................................................................................................ 155Carcinoma de pulmón .............................................................................................. 161

Apéndice .......................................................................................................................................... 183


Índice186

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