MANUAL DE ORGANIZAÇÃO PROIID - FAMEMA4 – A cobrança da Internação domiciliar será feita...

MANUAL DE ORGANIZAÇÃO PROIID

Organizadora: Sandra Renata Albino Marques Mesquita Equipe atuante atualmente:

� Ana Paula Costa Guedes - Auxiliar de Serviços Gerais

� Cirene de Jesus Carvalho - Auxiliar de Escritório

� Eloísa Elena Brito Bonfim - Fisioterapeuta

� Gisele Hordane Migliaccio - Fonoaudióloga

� Gisele César de Rossi Agostinho - Médica

� Letícia Mathias Simões Nakano - Nutricionista

� Marcos Henrique D'Alóia - Psicólogo

� Maria Isabel Ramos de Paula - Auxiliar de Enfermagem

� Meire Diva Vieira Batista - Assistente Social

� Rose Meire dos Santos - Auxiliar de Enfermagem

� Sandra Renata Albino Marques Mesquita - Enfermeira Gerente e Assistencial

� Valkíria de Melo Viana Payão - Cirurgiã Dentista

� Denílson Pereira - Motorista

� Wanderley Sândalo Filho - Motorista

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília – SP

Secretaria Municipal da Saúde do Município de Marília-SP

Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar

(PROIID)

Manual de Organização do PROIID

Sandra Renata Albino Marques Mesquita

( Organizadora )

Marília – 2010

S U M Á R I O Capítulo I........................................................................................................................01 - Justificando a Implantação do Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília(PROIID) ............................................................................................................01 - O Sistema de Saúde e a desospitalização ...................................................................01 - Considerações finais ...................................................................................................04 CapítuloII.......................................................................................................................05 - O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar do Município de Marília (PROIID)..... 05 - Portaria Nº. 2.416 de 23 de março de 1998................................................................05 1 – Abrangência...............................................................................................................07 2 – Objetivos....................................................................................................................07 3 – Pressupostos Básicos.................................................................................................08 4 – Encaminhamento ao PROIID...................................................................................08 5 – Funções do recebedor da Semana (casos novos) ......................................................09 6 – Funções do Responsável de Caso..............................................................................09 7 – Critérios para Internação no Programa......................................................................10 8 – Admissão...................................................................................................................10 9 – Termo de Responsabilidade.......................................................................................10 10 – Reinternação............................................................................................................11 11 – Funcionamento do Programa...................................................................................11 Capítulo III.....................................................................................................................11 1 – Avaliação do Programa.............................................................................................11

1.1 – Pesquisa realizada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (Micropolítica do

Trabalho e o Cuidado em Saúde).....................................................................................12

1.2 – Relatório de Gestão ( anual) ........................................................................................23

1.3 – Estudos realizados visando a melhoria da qualidade de vida da assistência...............36

1.3.1– Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília/SP: custos de recursos materiais consumidos........................................................................................36 1.3.2 – O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília/SP: a visão dos

cuidadores.............................................................................................................46

1.3.3 – Diagnósticos de Enfermagem de pacientes e cuidadores de um Programa de

Internação Domiciliar.....................................................................................................53

1.3.4 – Identificando as necessidades do ser cuidado e do cuidador no âmbito domiciliar...61

Capítulo I

Justificando a implantação do Programa Interdisciplinar de Internação

Domiciliar de Marília ( PROIID )

A experiência profissional em hospital geral de onde surgiu a idéia de

um Programa Internação no contexto domiciliar a respeito dos idosos possibilitou a

constatação da realidade ao qual eles se encontram. Essa realidade nos levou a procura e

alternativas viáveis na melhoria da qualidade de vida dos idosos mais debilitados e

muitas vezes, com grande grau de dependência. Sendo assim, o Programa de Internação

Domiciliar mostra-se uma alternativa viável como será exposto a seguir.

- O sistema de saúde e a desospitalização

As inúmeras e profundas transformações políticas, sociais, econômicas e,

principalmente tecnológicas ocorridas no decorrer do século XX modificaram o perfil

demográfico e epidemiológico da população, levando à necessidade de se repensar o

sistema de assistência à saúde. O aumento da demanda tem gerado elevação no

consumo de serviços sem um correspondente aumento de recursos alocados para tal fim,

sejam eles financeiros, materiais e humanos (Mendes, 1996).

Atualmente no Brasil estão ocorrendo várias mudanças sociais,

destacando-se o acelerado processo de envelhecimento populacional, o aumento da

expectativa de vida e a elevação do índice de doenças crônicas degenerativas. Lessa,

1999 e Radanovic, 2000 relataram que doenças do sistema circulatório são causas

isoladas de mortalidade, correspondendo a 32,3% dos óbitos. Destas, as doenças

cerebrovasculares, são as de maior incidência, sendo que um terço dos óbitos anuais por

doenças do aparelho circulatório no Brasil, de 1980 a 1995, foram atribuídos a essa

categoria de doenças.

A dificuldade de deslocamento de idosos acamados para os serviços

médico-ambulatoriais, a falta de transporte apropriado e a carência de recursos

financeiros da grande maioria da população são fatores que contribuem para a

descontinuidade do tratamento, agravamento dos problemas já instalados e aumento da

incidência de internações hospitalares.

Em vista dessas situações, os idosos com incapacidades crônicas

encontraram dificuldades no acesso e na permanência no sistema de saúde, resultando

em uma tendência ao isolamento no lar sem assistência adequada. O atendimento

domiciliário surge então como uma alternativa eficiente de atenção a esta clientela.

Duarte & Diogo (2000), apontam alguns aspectos que justificam a

implementação de programas de atenção domiciliária, entre eles:

- Mudanças demográficas, caracterizadas pelo envelhecimento

populacional com modificações no perfil epidemiológico, com predomínio das doenças

crônico-degenerativas principalmente entre os idosos;

- Custo significativamente inferior à assistência hospitalar;

- Desenvolvimento tecnológico acelerado que tem gerado crescimento

no número de pessoas que sobrevivem a vários traumas; várias doenças agudas e

crônicas, as quais passam a requerer, muitas vezes, assistência contínua por longos

períodos.

Para muitos pacientes e/ou familiares, muitos necessitando de cuidados

paliativos, o domicílio tem se mostrado o local de escolha para o cuidado à saúde e para

a melhoria da qualidade de vida (Mesquita, 2002).

Os idosos precisam de apoio em seus domicílios, ambiente em que estão

cercados de familiares e amigos, os quais representam fatores de manutenção para seu

equilíbrio e segurança, favorecendo autonomia e independência (Duarte & Diogo,

2000).

No Brasil, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis, dentre elas as

cardiovasculares e os tumores malignos, apresentam coeficientes de mortalidade por

vezes superiores aos observados em cidades de países desenvolvidos (Laurenti, 1975).

A atual política de saúde tem dado ênfase ao atendimento domiciliar e

ambulatorial, reservando ao hospital apenas os casos de urgência e emergência ou que

necessite de intervenções complexas, haja visto a portaria nº. 2.416 de 23 de março de

1998 do Ministério de Estado da Saúde, a qual estabelece requisitos e critérios para

credenciamento de Hospitais para realização de internação domiciliar.

A assistência domiciliar, cuja proposta básica é otimizar a utilização dos

leitos hospitalares e principalmente melhorar a qualidade de assistência do usuário,

procura conciliar os meios disponíveis nos diversos equipamentos de saúde com os

recursos e necessidades da comunidade a ser atendida.

Entre suas metas está a de prestar assistência aos pacientes com alta

hospitalar, porém que ainda necessitam de assistência para sua completa recuperação e

manutenção clínica.

Segundo Sacramento (1970), a internação domiciliar representa uma

alternativa destinada a facilitar a terapêutica e a manutenção de pacientes em condições

clínicas estáveis e que reúnem condições para serem tratados adequadamente em casa.

A internação domiciliar ao idoso tem demonstrado ser uma alternativa

viável, uma vez que se define como uma modalidade assistencial alternativa à

hospitalização tradicional tanto em quantidade como em qualidade e sem as quais seria

necessária a permanência no hospital.

As políticas públicas devem criar estratégias para atender a população

que envelhece no seu contexto social, o domicílio. A sociedade deve se reorganizar e se

atentar para dar apoio a uma população que vive cada vez mais, mas nem sempre com

uma boa qualidade de vida.

Considerações Finais

O PROIID é uma alternativa viável de atenção à saúde, considerando a carência

de recursos existentes para atendimento de usuários em domicílios e especialmente para

os que se encontram em situações de alteração no estado de saúde.

Ao longo dos 10 anos de funcionamento, percebemos a importância da

desospitalização e o grande benefício à saúde da população, tornando possível o

tratamento prolongado em seus domicílios, a viabilidade de oxigenioterapia, além da

possibilidade de mantê-los com terapia respiratória quando necessário.

Capítulo II

O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar do município de Marília

(PROIID)

O Programa foi descrito considerando-se a Portaria 2.416 de 23 de março de 1998,

como consta:

PORTARIA N° 2.416 DE 23 DE MARÇO DE 1998

Estabelece requisitos para credenciamento de Hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS. O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, Considerando que a Internação domiciliar proporciona a humanização do atendimento e acompanhamento de pacientes cronicamente dependentes do hospital, e Considerando que a adequada desospitalização proporciona um maior contato do paciente com a família favorecendo a sua recuperação e diminuindo o risco de infecções hospitalares, resolve: Art 1º - Incluir na Tabela do SIH-SUS o Grupo de Procedimentos Internação Domiciliar. 85.100 xx-x – Internação Domiciliar I 85.500 xx-x – Internação Domiciliar com equipe hospitalar 85.300 xx x – Internação Domiciliar com equipe hospitalar SH SP SADT TOTAL ATO MED ANEST PERM 6,40 2,70 3,70 12,80 018 00 001 Art.2º - Estabelecer os seguintes critérios para a realização de Internação domiciliar: 1 – A internação domiciliar somente poderá ser realizada se autorizada pelo Órgão Emissor do AIH, seguindo-se a uma internação hospitalar. 2 – A causa da Internação domiciliar, definida pelo CID 10º Revisão deve obrigatoriamente ser relacionada com o procedimento de Internação hospitalar que a precedeu. 3 – A Internação hospitalar que precedeu a internação domiciliar deve ter duração mínima de pelo menos a metade do tempo médio estabelecido para o procedimento realizado. 4 – É vedada a internação domiciliar quando a internação hospitalar que a precedeu ocorrer por diagnóstico e/ou primeiro atendimento ou qualquer outro procedimento com tempo médio de permanência inferior a quatro dias.

5 – A Internação domiciliar só será realizada após avaliação médica e solicitação específica em laudo próprio, sendo precedida de avaliação das condições familiares e domiciliares e do cuidado ao paciente, por membro da equipe de saúde que expedirá laudo específico que condiciona a autorização da internação. 6 – O paciente sempre que possível e o seu responsável deverão explicitar em documento a anuência à Internação domiciliar, devendo a documentação ficar anexada ao prontuário médico do paciente. 7 – O hospital onde ocorreu a internação prévia à internação domiciliar será considerado a Unidade Hospitalar responsável para os efeitos desta Portaria. 8 – São condições prioritárias para a internação domiciliar: pacientes com idade superior a 65 anos com pelo menos três internações pela mesma causa/procedimento em um ano; pacientes portadores de condições crônicas tais como: insuficiência cardíaca; doença pulmonar obstrutiva crônica. Doença vascular cerebral e diabetes, pacientes acometidos por trauma com fratura ou afecção ósteo-articular em recuperação; pacientes portadores de neoplasias malignas. Art 3º. São requisitos para credenciamentos de Hospital para a realização de internação domiciliar: 1 – Dispor de serviço urgência/emergência em plantão de 24 horas ou referência de serviço hospitalar emergencial equivalente na área de abrangência do domicílio do paciente. 2 – Garantia de remoção em ambulância; 3 – Prover todos os recursos de diagnóstico, tratamento, cuidados especiais, materiais e equipamentos necessários ao paciente em internação domiciliar. 4 – Contar com equipe multidisciplinar para atendimento máximo de 10 pacientes/mês por equipe, composta por profissionais de medicina, enfermagem, assistente social, nutrição, psicologia, própria do hospital ou de Unidade Ambulatorial com a qual o hospital responsável tenha estabelecido sistema de referência e contra-referência. 5 – Colocar à disposição da equipe outros profissionais para o cuidado especializado de que necessite o paciente em internação domiciliar. Parágrafo 1º - A equipe multidisciplinar deverá realizar visita semanal programada, para dispensar os cuidados-médico-assistenciais e avaliar o estado do paciente para fins de continuação ou alta da internação. Parágrafo 2º - Em caso de óbito durante a internação domiciliar, o hospital responsável deverá adotar todas as providências necessárias à emissão de declaração correspondente. Art 4º Operacionalização da Internação Domiciliar 1 – O hospital público ou privado prestador de serviço ao SUS solicitará à Secretaria Estadual de Saúde ou à Secretaria Municipal de Saúde, caso a condição de gestão do município assim o possibilite, autorização para a realização do procedimento, demonstrando estar apta a cumprir todos os requisitos. 2 – A SES ou SMS realizará vistoria da Unidade, com posterior encaminhamento de ofício ao GTSIVDATASUS autorizando a realização do procedimento. 3 – A SES ou SMS estabelecerá as rotinas de supervisão, acompanhamento, avaliação, controle e auditoria pertinentes, providenciando o treinamento e o apoio técnico necessário para promover a qualidade da atenção à saúde nessa modalidade. 4 – A cobrança da Internação domiciliar será feita através de Autorização de Internação Hospitalar – AIH, com lançamento do procedimento específico,

preenchimento do CPF do paciente em campo próprio com lançamento obrigatório das consultas médicas realizadas. 5 – Deverá ser lançado no campo serviços profissionais da AIH o quantitativo de diárias utilizadas no período de tratamento, não podendo ultrapassar os limites previstos para o procedimento. 6 – A internação domiciliar não poderá exceder a 30 dias sem e nem ter duração inferior a 15 dias, exceto em caso de óbito ou transferência para Unidade Hospitalar. 7 – Não será permitida cobrança de permanência à maior no procedimento internação domiciliar. 8 – Quando houver necessidade de continuidade de Internação domiciliar por mais de 30 dias deverá ser preenchido o campo motivo de cobrança com 2.2 – permanência por intercorrência e emitida nova AIH, constando em campo próprio, obrigatoriamente, o número da AIH posterior. Art 5º - Esta portaria entrará em vigor na data de sua publicação.

1 – Abrangência

O Programa destina-se a pacientes que receberam alta dos hospitais do

município (Hospital das Clínicas, Santa Casa e Hospital Universitário da Unimar), além

das Unidades Saúde da Família (30), Unidades Básicas de Saúde (12) e Ambulatórios

vinculados aos Hospitais.

Os pacientes devem residir na zona urbana do município de Marília, adultos e

principalmente idosos (segundo a Portaria 2.416 de 23 de março de 1998). Percebemos

que muitos adultos jovens são acometidos por doenças crônicas assim como os idosos,

por isso são atendidos igualmente.

2 – Objetivos

2.1 – Garantir o planejamento de alta aos pacientes internados nos Hospitais;

2.2 – Proporcionar continuidade da assistência no domicílio;

2.3 - Reduzir o tempo de internação hospitalar, as reinternações e

conseqüentemente os riscos impostos aos indivíduos;

2.4 – Reduzir o custo assistencial, mantendo-o no domicílio;

2.5 – Humanizar o atendimento, considerando seu contexto social, o domicílio.

3 - Pressupostos Básicos

Trabalho em equipe interdisciplinar, possibilitando a revisão e a discussão de

casos em conjunto e que as decisões do tratamento sejam conhecidas pelo conjunto dos

membros.

4 – Encaminhamento ao PROIID

O paciente hospitalizado deverá ser encaminhado (impresso próprio) pela equipe

de saúde envolvida com sua internação. A equipe fará visita de leito para avaliação do

paciente para internação domiciliar e orientar a família sobre o Programa. Os critérios

são:

● Estar clinicamente estável;

● Ter diagnóstico definido;

● Ter tratamento programado;

● Não necessitar de exames freqüentes e complexos;

● Não depender de equipamentos de sustentação à vida;

● Ter uma família com compreensão de seu papel e que colabora com a equipe do

programa;

● Possuir domicílio com suprimento de água potável, energia elétrica, meio de

comunicação, fácil acesso, ambiente com janela e facilidade de acesso para veículos.

O paciente que está em sua residência poderá ser encaminhado (em impresso

próprio) pela equipe de saúde da Unidade de Saúde de sua área de abrangência (UBS ou

ESF).

Quando o paciente é aceito no programa, um membro da equipe é designado

como responsável de caso.

Diariamente a equipe deve reunir-se das 08h00 às 8h30 (ou outro horário que

melhor convier para a equipe) com os seguintes objetivos:

● Apresentação dos casos novos e o estabelecimento de prioridades para as visitas

domiciliares.

Deve existir reunião semanal onde todos os profissionais possam discutir juntos

todos os casos para a construção de um plano terapêutico único.

5 - Funções do recebedor da semana (casos novos)

A função do recebedor de casos é exercida semanalmente, por um membro da

equipe, por meio das atividades:

- Recebe chamadas diretamente, via telefone, ou através de mensagens emitidas pela

escriturária ou outros membros da equipe;

- Solicita aos profissionais que encaminham os casos, para que preencham o impresso

Ficha de Encaminhamento e o envie ao PROIID;

- Completa o impresso com as informações que estiverem faltando, através de contatos

com os profissionais da unidade solicitante ou com a família/cuidador;

- Apresenta o caso à equipe, incluindo todos aspectos, para que a equipe decida o grau

de prioridade que o caso deve ter;

- Destina o caso a um membro da equipe, que será designado: Responsável de Caso.

6 - Funções do Responsável de Caso

- Conhece o caso em todos os seus aspectos (físico, intelectual, emocional, habilidades,

ambiente e social);

- Identifica mudanças que possam afetar o desenvolvimento positivo do caso,

especialmente os riscos potenciais em todas as áreas mencionadas anteriormente;

- Planeja propostas de tratamento/ intervenção com as disciplinas que sejam necessárias;

- Assegura ao paciente, no ato da admissão, a possibilidade de intervenção de todas as

disciplinas;

- Realiza visitas e atendimentos no domicílio sempre que a necessidade exigir, ou no

mínimo uma vez por semana;

- Assegura que os diferentes impressos dos pacientes sejam preenchidos claramente,

legíveis e completos;

- Traz o caso para a discussão, quando detectado alguma intercorrência;

- Obtém conhecimentos a respeito dos recursos da comunidade, que permita ao paciente

usá-los para sua recuperação ou manutenção do estado de saúde;

- Realiza avaliação do caso para que, em discussão com a equipe, haja a continuidade da

internação ou possibilidade de alta.

7 - Critérios para Internação no Programa

O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar destina-se a pacientes,

preferencialmente acima de 60 anos, em condições de alta hospitalar, mas que ainda

necessita de suporte de profissionais da saúde no domicílio devido a algum tipo de

dependência. Também são encaminhados da rede básica de saúde (ESF e UBS) quando

este encontra-se no seu domicílio com necessidade de intervenção de equipe

multiprofissional. Portanto, o paciente a ser encaminhado ao PROIID deverá ter:

- diagnóstico e tratamento programado;

- condições clínicas estáveis que não requeira exames freqüentes e de alta

complexidade;

- um cuidador disposto a colaborar, em condições de compreender as orientações;

- domicílio com condições de saneamento e higiene que possibilite o tratamento ao

paciente sem maiores riscos;

- ficha de encaminhamento devidamente preenchida com letra legível, nome e categoria

profissional do responsável pelo preenchimento;

- enviar via fax ou através do serviço de transporte.

8 - Admissão

- o paciente é apresentado para a equipe pelo responsável de caso;

- a escriturária informará à fonte referenciadora sobre a admissão e o responsável de

caso informará à Unidade de Saúde responsável pela sua residência (área de

abrangência), quando o paciente vir encaminhado pela Unidade Hospitalar;

- a equipe interdisciplinar estabelecerá o plano terapêutico e a programação das visitas;

- a família receberá esclarecimentos sobre a internação domiciliar, sobre o plano

terapêutico, orientações quanto aos cuidados com o paciente e como proceder em caso

de urgência;

- durante o período em que o paciente estiver em internação domiciliar, permanecerá em

sua residência um prontuário com todas as informações pertinentes.

9 - Termo de responsabilidade

No ato da internação domiciliar o profissional do PROIID informará as questões

necessárias sobre as responsabilidades da família ou do acompanhante responsável e

pedirá a assinatura, formalizando o termo de responsabilidade. A via assinada

permanecerá no prontuário com a equipe.

10 - Reinternação

Os pacientes internados no hospital poderão voltar `a internação domiciliar

mediante novo encaminhamento contendo informações necessárias para a continuidade

do tratamento domiciliar

11 - Funcionamento do Programa

A família é orientada quanto:

● Horário de funcionamento do Programa (Das 07h00 às 17h00);

● Qualquer intercorrência entrar em contato telefônico;

● Em casos de intercorrências, períodos noturnos e finais de semana, ligar para o

SAMU, o paciente deverá ser encaminhado ao Hospital das Clínicas;

Os pacientes re-internados no hospital podem voltarão ao Programa de

Internação Domiciliar se a equipe julgar necessário.

A alta da internação domiciliar ocorre pelos motivos:

● Melhora

● Transferência (internação hospitalar);

● Falta de colaboração da família;

● À pedido;

● Óbito.

CAPÍTULO III

1.1 - Avaliação do Programa

A proposta de avaliação é uma medida que possibilita a reflexão sobre as ações

em desenvolvimento com a finalidade de readequá-las às necessidades da clientela,

também de reforçar os comportamentos desejáveis na equipe.

A avaliação do PROIID é feita por meio de relatórios (indicadores) e resultados

de pesquisas que estão contempladas neste manual.

Indicadores:

● Taxa de infecção para internação domiciliar;

● Número de admissões;

● Número de altas;

● Motivo da alta;

● Principais diagnósticos;

● Visitas dos profissionais;

● Visitas para as especialidades;

● Áreas atendidas;

● Fontes referenciadoras.

1.1 - Pesquisa realizada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro

(Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde)

A ATENÇÃO DOMICILIAR NO MUNICÍPIO DE MARÍLIA

Débora Cristina Bertussi1

1. CONTEXTUALIZAÇÃO DO CENÁRIO

Marília está situada no Centro Oeste paulista, Estado de São Paulo, a uma

distância de 376 km da Capital, com uma população estima em 2005 (IBGE) de

220.017 habitantes e uma área de 1.194 Km2, sendo 2Km2 de área urbana. O Município

é considerado Pólo Nacional na área Alimentícia, participando em torno de 17% da

produção nacional do gênero.

O Município de Marília foi habilitado em junho de 1998 à forma de Gestão

Plena do Sistema de Saúde. A Secretaria Municipal de Higiene e Saúde, após ter

assumido a condição de Gestão Plena, passou por mudanças, com expansão de sua rede

além da diversidade de serviços implantados.

As UBS/USF constituem-se, para sua área de abrangência, como porta de

entrada do Sistema Municipal de Saúde, ficando claramente estabelecido que cada

UBS/USF é responsável pelos riscos e agravos à saúde que ocorram em sua área,

devendo ser capaz de identificar os problemas de saúde mais relevantes, quais os

indivíduos ou grupos mais suscetíveis ao risco de adoecer e/ou morrer, assim como

planejar e executar ações mais adequadas para o seu

enfrentamento. Fica sob sua responsabilidade a articulação com os diversos

equipamentos sociais, tais como: escolas, creches, asilos, sociedades de amigos de

bairro, ambientes de trabalho, etc., que estejam localizadas em sua área de abrangência

(bairro ou conjunto de bairros). É nelas que se dá o primeiro contato e onde se

estabelece o maior vínculo da equipe de saúde com a população usuária do Sistema.

A Rede de Unidades de Saúde do Município de Marília é constituída por:

_ 28 Unidades de Saúde da Família (em torno de 40% de cobertura);

_ 13 Unidades Básicas de Saúde (100% PACS);

_ 03 Serviços de Pronto Atendimento;

_ 01 Policlínica

_ 01 Banco de Leite Humano;

_ 01 Equipe do Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID);

_ 01 Núcleo de Saúde do Trabalhador;

_ 01 Unidade de Prevenção e Educação em Saúde;

_ 01 Núcleo de Vigilância à Saúde;

_ 01 Centro de Atendimento Psicossocial (CAPS I);

_ 01 Unidade Central de Assistência Farmacêutica (UCAF).

A reorganização da rede básica vem revertendo à centralidade do hospital e da

atenção individual, permitindo um processo gradativo de desospitalização, de

esvaziamento de algumas funções do hospital em especial a procura irracional pelo

atendimento nos Prontos Socorros, que devem e podem ser absorvidas pela rede básica

de saúde, reservando-os apenas para os casos graves, cuja complexidade ou situação de

risco imediato assim o exija.

Os Serviços de Pronto-Atendimento (PA Região Sul, PA da Região Norte e o

PA da Região Oeste) tem cumprido um papel importante no atendimento da demanda

reprimida das UBS/USF. Estes, juntamente com as Unidades de Saúde Especializadas

proporcionam uma resolutividade intermediária entre a atenção primária e terciária.

1 Mestre em Saúde Coletiva, pesquisadora da linha de pesquisa Micropolítica do

Trabalho e o Cuidado em Saúde da pós-graduação em Clínica Médica da Universidade

Federal do Rio de Janeiro.

Na reestruturação da Atenção Básica as UBS e USF assumem a responsabilidade

de colher também a demanda espontânea prestando pronto-atendimento às

intercorrências clínicas (alívio do sofrimento agudo, imprevistos resultantes de súbito

agravamento de usuários acompanhados em programas de saúde desenvolvidos pela

rede, atenção às urgências de pequena e até mesmo de média complexidade, etc.). As

Unidades vêm estabelecendo estratégias que assegurem em sua rotina de trabalho o

acompanhamento posterior de parte dessa demanda de “eventuais”.

Com o PROESF (Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família,

proposto pelo Ministério da Saúde, para os municípios acima de 100.000 habitantes), foi

estabelecido uma meta a ser alcançada até dezembro de 2007 de 70% da população

coberta pela Saúde da Família, substituindo o Modelo de Atenção vigente, sendo que as

Unidades de Saúde da Família (USFs) deverão constituir-se na porta de entrada do

Sistema de Saúde local, possibilitando a reorganização dos demais níveis de Atenção.

2. ATENÇÃO DOMICILIAR NO MUNICÍPIO DE MARÍLIA

O Programa de Internação Domiciliar/PROIID iniciou suas atividades em 1999

com o objetivo de atender principalmente idosos. Os objetivos delineados para o

Programa são: garantir a continuidade da assistência no domicílio, reduzindo o tempo

de internação hospitalar, as reinternações e, conseqüentemente, os riscos impostos aos

usuários, família e cuidador e, contribuir para a formação e aperfeiçoamento de

trabalhadores na área da saúde.

A idéia de implantação deste serviço surgiu a partir de um projeto de doutorado

de uma professora da Faculdade de Medicina de Marília/FAMEMA, que fez um estudo

sobre a assistência ao idoso. Na perspectiva de fazer parceria entre a escola e a

secretaria municipal de saúde, a idéia foi a de implantar o serviço de internação

domiciliar, com responsabilidades compartilhadas entre as duas instituições no

financiamento e manutenção deste serviço.

A visita que deu início a esta investigação como primeira aproximação ao

Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar ocorreu em março de 2006, onde foi

entrevistada a professora da FAMEMA, que implantou e coordenou o serviço, e a atual

coordenadora.

O Programa de Internação Domiciliar/PROIID foi criado pela Secretaria

Municipal de Higiene e Saúde/SMHS com o objetivo de instituir modalidades

substitutivas de cuidado, que possibilitassem a diminuição da internação hospitalar em

parceria entre a SMHS e a Fundação Municipal de Ensino Superior de Marília

(FMESM). Sendo que, a gerência, a aquisição de equipamentos e a contratação dos

trabalhadores são de competência da SMHS. A qualificação dos trabalhadores,

fornecimento de materiais de consumo, medicamentos e esterilização de materiais e

contratação de parte dos trabalhadores ficaram sob responsabilidade da FMESM.

O Programa destina-se aos usuários residentes no município (zona urbana), com

o propósito de atenção àqueles que receberam alta hospitalar (Hospital de Clínicas,

Santa Casa e Hospital São Francisco) ou são referenciados pelas Unidades Básicas de

Saúde e/ou pelas Unidades de Saúde da Família, propondo envolver a família e os

cuidadores na atenção à saúde. Os usuários podem ser encaminhados por instituições

públicas ou privados, independentemente do nível de complexidade, quando

referenciado por trabalhadores de nível universitário.

3. Categorias Analisadoras

A proposta metodológica foi construída na perspectiva de permitir a análise dos

diversos modus operandi, que se estabeleceram nos processos de trabalho existentes em

cada município e que buscasse no cotidiano dessas produções, o como fazer, como

significar, como cuidar e como lidar com as diversas situações que se tornaram o eixo

condutor dessas práticas de saúde.

Em busca desses objetivos foi necessário abordarmos o como tais experiências

elegeram e ordenaram suas caixas de ferramentas, saberes e tecnologias. Neste caso,

consideraram-se aquelas oriundas do campo das profissões de saúde, bem como as

derivadas das experiências e trocas entre as pessoas e famílias envolvidas nestas

práticas. Interessou também no curso da pesquisa, cartografar o território de disputas de

projetos entre trabalhadores e cuidadores, revelado pela desterritorialização do cuidado;

ampliamos também o campo de estudo para o tema da saúde mental – residências

terapêuticas2.

Os analisadores dos cenários deste estudo foram os seguintes:

→ Arranjos e composição da equipe;

→ Articulação do PAD com o Sistema Local de Saúde;

→ Cuidador;

→ Cuidado;

→Racionalidade;

→ Avaliação do PAD.

Caracterização da equipe

A equipe do PROIID compreende a Atenção Domiciliar como sendo toda

assistência realizada por equipe de saúde no domicílio e Internação Domiciliar como

atenção que está respaldada com os critérios de internação, como processo contínuo de

acompanhar pessoas em seus domicílios. A modalidade que estrutura a Atenção

Domiciliar (AD) no município é a Internação Domiciliar.

Quanto aos recursos financeiros, o PROIID é financiado pela Autorização de

Internação Hospitalar (AIH), por paciente/dia de internação repassada à FMESM e pelo

Fundo Municipal de Saúde com os gastos de deslocamento da equipe, materiais de

consumo, medicamentos e dietas especiais para os usuários do serviço.

O programa tem capacidade operacional de atender 20 usuários em regime

domiciliar e as equipes estão organizadas para realizar atenção domiciliar de segunda a

sexta-feira, no período das 7:00 as 17:00 horas. No período noturno, finais de semana e

feriados não há cobertura pelo PROIID.

2 IMPLANTAÇÃO DA ATENÇÃO DOMICILIAR NO ÂMBITO DO SUS – MODELAGEM A

PARTIR DEEXPERIÊNCIAS CORRENTES – UMA INTRODUÇÃO. Emerson Elias Merhy, Laura

Macruz Feuerweker, LuisCláudio de Carvalho, Débora Cristina Bertussi, Paulo Eduardo Xavier de

Mendonça, Magda de Souza Chagas,Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi, Flávia Helena Miranda de

Araújo Freire, Ângela Carla da Rocha Schiffler,Roseni Sena, Denise Alves Baptista.

Mas, há uma articulação com as Equipes de Saúde da Família e hospitais em

esquema de cobertura para o período noturno, feriados e de finais de semana.

O programa conta com uma equipe composta pelos trabalhadores: enfermeira,

auxiliares de enfermagem, nutricionista, médica, fisioterapeuta e escrituraria que são

celetistas da FMESM e assistente social, psicóloga, cirurgiã dentista, fonoaudióloga e

motorista que são do quadro de efetivos SMHS. A rotatividade de trabalhadores é baixa.

MEMBRO DA EQUIPE No. CARGA HORÁRIA TIPO DE

CONTRATAÇÃO

Assistente Social 01 20h/semanal Estatutário – SMHS

Auxiliar de Enfermagem 02 40h/semanal Celetista – FMHS

Dentista 01 40h/semanal Estatutária – SMHS

Enfermeiro 01 40h/semanal Celetista – FMESM

Escriturária 01 40h/semanal Celetista - FMESM

Fisioterapeuta 01 30h/semanal Celetista – FMESM

Fonoaudiólogo 01 08h/semanal Estatutária – SMHS

Médico 01 20h/semanal Celetista – FMESM

Motorista 02 40h/semanal Estatutários – SMHS

Nutricionista 01 30h/semanal Celetista – FMESM

Psicólogo 01 40h/semanal Estatutário – SMHS

Total 13 - -

A rede de serviços de saúde de Marília conta com um ambulatório de

oxigenioterapia no ambulatório do HC Mário Covas, que avalia os usuários e quando

necessitam de oxigênio, os mesmos são encaminhados para o PROIID com a prescrição

médica. Posteriormente é realizado visita, geralmente a enfermeira ou a assistente social

para identificar as condições da família e a quantidade necessária para o tratamento.

Cuidador

A existência de um cuidador é um dos requisitos para a admissão no PROIID.

Os trabalhadores da equipe do PROIID de acordo com as características das diversas

situações clínicas e tipos de cuidados necessários desenvolvem um trabalho de

orientação aos cuidadores.

Em cada domicílio, são realizadas orientações especificas para o cuidador

dependendo das situações gerais e clinicas, telefones para situações de emergência,

contato com as referências do PROIID e o prontuário deixado na casa deve ser realizado

anotações por todos os membros da equipe. Os cuidadores não têm vinculação orgânica

com o serviço e qualquer espécie de remuneração. Em caso de ausência de cuidador a

equipe tem indicado pessoas que realizam este trabalho, como por exemplo, um vizinho,

amigos/parentes e pessoas que topam assumir o papel de cuidador remunerado. O que

não significa dizer que a ausência de um cuidador da família impeça que usuários se

coloquem na condição da internação domiciliar. Os cuidadores são principalmente

mulheres com mais de 40 anos.

O cuidado

O PROIID estabeleceu alguns critérios para o usuário ser admitido na assistência

domiciliar, que são condições clínicas estáveis, dispor de um cuidador capaz de

colaborar e em condições de compreender as orientações, dispor de um domicilio em

condições “mínimas” de saneamento e higiene e encaminhamento de profissional de

nível universitário do serviço de saúde (UBS/USF e Hospital de Clínicas, Santa Casa e

Hospital São Francisco). Apesar desta definição, há muita subjetividade envolvida no

ingresso do usuário. A equipe do PROIID desenvolve um trabalho importante na

admissão dos usuários.

Todos os trabalhadores do programa realizam, pelo menos, uma visita semanal aos

usuários a fim de avaliar o quadro clínico, orientar o cuidador quanto às necessidades do

paciente, tais como: realização de curativos, higiene, alimentação, assistência

psicológica e outras necessidades identificadas durante a internação, bem como a

entrega de materiais e medicações. Os usuários admitidos são avaliados para internação

domiciliar através da ficha de encaminhamento e pela visita dos trabalhadores no

domicílio do paciente. A construção do projeto terapêutico é realizada entre os

trabalhadores.

A atenção aos usuários internados é discutida semanalmente, normalmente na

sexta-feira.

A equipe atende toda área urbana da cidade de Marília e as visitas aos usuários

internados são programadas conforme a região de moradia do respectivo paciente.

As altas são planejadas no momento em que os trabalhadores da equipe

identificam a melhora do quadro clínico do paciente. Neste momento, o cuidador, que já

vem sendo orientado durante a internação do paciente, recebe recomendações para dar

continuidade nos cuidados necessários.

A morte mostrou-se ser um tema difícil de ser falado e a equipe não coloca na

agenda cotidiana do trabalho, tanto sob o ponto de desenvolvimento da equipe, assim

como com os cuidadores, usuários e família. O que se faz é contar o prognóstico e

respeitar a vontade do usuário, cuidador e família.

O programa recebe encaminhamento predominantemente dos Hospitais e das

UBS/USF, e poucos encaminhamentos recebidos não foram aceitos no programa por

diversos motivos dos quais destacamos, usuários que não estavam de acordo com os

critérios estabelecidos pelo PROIID; óbito antes de ingressar no programa;

transferências hospitalares e usuários que necessitam apenas de fisioterapia.

A média de permanência dos usuários foi de 35,9 dias e a taxa de ocupação do

programa fica em torno de 67,62% e tem caído ao longo dos anos.

Racionalidade econômica

Desde a implantação do PROIID os recursos destinados à estruturação da equipe

e os demais recursos necessários para o custeio das atividades são do Fundo Municipal

de Saúde/ SMHS e FMESM, portanto não há autonomia de gestão financeira.

Há 02 (dois) veículos para o deslocamento da equipe com uma média de gasto

de combustível (gasolina) de 200 litros mensais. Não há doação de equipamentos,

medicamentos e/ou materiais, quando ocorre a necessidade da utilização dos mesmos,

fica na responsabilidade das famílias.

Os materiais permanentes como computador, telefone, móveis, telefone celular

são mantidos pela SMSH.

O Serviço funciona em edifício alugado pela SMHS, não exclusivo do PROIID.

Nesta mesma instalação física funciona também o serviço de referencia para

DST/AIDS.

Os materiais de consumo utilizados na assistência domiciliar como gaze,

medicação, dietas, luvas, etc e o material utilizado na educação permanente dos

trabalhadores do PROIID são de responsabilidade da FMESM.

O PROIID também é remunerado pela AIH com valor fixo de R$ 22,34 (vinte e

dois reais e trinta e quatro centavos) por paciente/dia internação. Concomitantemente,

havia (até dezembro de 2004) um co-financiamento anual de R$ 104.320,00 (cento e

quatro mil e trezentos e vinte reais) divididos em doze meses, cujas parcelas eram

transferidas do Ministério da Saúde ao Fundo Municipal de Saúde, que repassava para

FMESM. A partir de janeiro de 2005, passou a vigorar um novo convênio 512/05 que

assumiu todos os serviços prestados na média e alta complexidade do município, sendo

incluído o PROIID, com um financiamento de R$ 1.500.000,00 (um milhão e

quinhentos mil reais) mensalmente.

Articulação do PAD com o sistema local de Saúde

O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID) desenvolve

atividades na modalidade de atenção a saúde que visa proporcionar: a) o trabalho

organizado em equipe multiprofissional com enfoque interdisciplinar; b) a humanização

do atendimento aos indivíduos com agravos à saúde em seu domicílio; c) a educação

para a saúde aos familiares e aos cuidadores; d) a participação do indivíduo com agravo

à saúde, dos familiares e do cuidador no

esforço da recuperação, visando à parceria terapêutica e a autonomia pelo auto-cuidado.

Os critérios de admissão do usuário são: moradia fixa, presença do cuidador e condições

de saúde que se enquadrem no tipo de atendimento prestado por esta modalidade de

atenção. Há uma identificação de casos potenciais para o PROIID e a busca ativa é

ocasional.

A coordenação do PROIID faz um trabalho de estímulo à indicação de

internação domiciliar junto aos hospitais, mas como é o médico fundamentalmente que

encaminha, há perdas de oportunidade de desospitalização por falta de estímulos dos

outros trabalhadores encaminharem usuários para internação domiciliar.

Em relação à origem dos encaminhamentos, funciona da seguinte forma, para os

usuários que tem a necessidade de continuidade de atenção no domicílio, o

encaminhamento é assinado pelo médico responsável da internação hospitalar, pois não

foi possível envolver toda equipe da atenção hospitalar. Portanto, no âmbito hospitalar

foi pactuado que qualquer profissional de nível universitário pode realizar o

encaminhamento, mas a AIH é assinada pelo médico. Nas unidades de saúde da atenção

básica todos os trabalhadores encaminham usuários que necessitam atenção no

domicílio.

Na reorganização curricular dos cursos de enfermagem e medicina o PROIID é

um cenário de prática das atividades eletivas dos cursos da FAMEMA.

A integração com as equipes de saúde da família se dá no momento da

referência, da contra-referência e em situações onde o usuário necessita de cuidado nos

finais de semana, período noturno e feriados. Há uma pactuação com as ESF em

assumir o cuidado junto ao usuário e a mesma coisa acontece com as equipes dos

hospitais que encaminharam para este serviço. Inicialmente a relação com o SAMU era

conflituosa na remoção de urgência.

Em relação a serviços especializados, quando há necessidade a própria equipe se ocupa

de marcar junto a central de regulação do município.

Não há acompanhamento domiciliar de agravos ligados a Saúde Mental, apesar

do PROIID funcionar ao lado de um CAPS. Não estabeleceu nenhuma relação com este

serviço.

Avaliação do PAD no Município de Marília

Existe avaliação do programa, predominantemente quantitativa e que é realizada

mensalmente.

Os indicadores utilizados são:

INDICADORES

SIGLA DESCRIÇÃO

TMP Tempo Médio de Permanência dos Usuários de PAD

NPA No. De Usuários Ativos no PAD

TAR Taxa de Altas por Recuperação

TRRM Taxa de Realização de reuniões Multidisciplinares no PAD

TRREF Taxa de Realização de Reuniões de Equipe com os Familiares e Usuários

do PAD

Quanto ao perfil de morbidade, o Programa vem atendendo predominantemente

indivíduos portadores de neoplasias malignas, doenças cerebrovasculares, respiratórias,

cardiovasculares, demências e, ainda, usuários vítimas de politraumas e que necessitam

de acompanhamento de equipe capacitada, sendo que o Acidente Vascular Cerebral e as

Neoplasias as principais causa de internação como diagnóstico principal.

O programa apresenta qualidades/potencialidades identificadas pela própria

equipe em documento de avaliação elaborado para o relatório de gestão:

_ Crescente empenho da equipe no estabelecimento de vínculo com a

família,cuidador e indivíduo doente;

_ Utilização do sistema de referência e contra-referência no encaminhamento de

demandas, possibilitando a integração gradativa com a UBS, USF e Hospitais

Conveniados ao SUS;

_ Parcerias estabelecidas com UBS e USF para realização de ações em geral e

administração de medicamentos em particular, especialmente aqueles usuários que

necessitem cuidados mais de uma vez ao dia e ou em finais de semana, feriados e no

período noturno;

_ Desenvolver ações como: a) (re) implantar grupo de cuidador com

descentralização para toda a rede básica de saúde; b) elaborar protocolos de atenção

domiciliar;

_ Atendimentos realizados pelo dentista aos usuários acamados vinculados às

UBS e USF;

_ A atual coordenadora do PROIID fez sua dissertação de mestrado na Escola de

Enfermagem da USP de Ribeirão Preto avaliando custo por grupo de patologia (AVC e

neoplasias):Mesquita SRAM, Anselmi ML, Santos CB, Hayashida M. Programa

Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília-SP: custos de recursos materiais

consumidos. Rev. Latino-am Enfermagem 2005 julho-agosto; 13(4): 555- 61.

As Fragilidades/pontos que requerem atenção/problemas percebidos pela equipe

são:

_ Encaminhamentos efetuados pelos serviços de saúde com pouca informação

com relação a evolução clínica, diagnóstico médico e conduta terapêutica e as

relacionadas as outras áreas trabalhadores, dificultando a agilidade da intervenção;

_ Comunicação deficiente entre trabalhadores dos Hospitais e os do PROIID;

_ Inexistência de um programa para atendimento fisioterápico, no domicílio, de

pessoas portadoras de doenças crônicas não transmissíveis, que se encontram acamados

e/ou em fase terminal;

_ Dificuldade de trabalhar em equipe;

_ Dificuldade na realização de ações/atividades em função da falta de alguns

materiais e equipamentos tais como: espessante, cama hospitalar, trapézio, escada e

grade; além de determinadas medicações específicas;

_ Dificuldade por parte da equipe em ampliar o olhar para as ações de prevenção

e controle de doenças;

_ Dificuldade para encaminhar os usuários que necessitam de em ações

especialidades;

_ Dificuldade para trabalhar com indicadores de produção e de avaliação;

_ Dificuldade de serviço de acompanhamento para os usuários com necessidades

de fisioterapia após a alta do PROIID;

_ Dificuldade da família dos usuários que utilizam sonda de conseguirem

ingredientes para dieta caseira como, por exemplo, suplemento em pó (soya diet) após

alta;

_ Dificuldade da família do paciente de conseguir material de consumo nas UBS

e USF para realização de procedimentos como curativos e sondagens após alta.

Estratégias para superação das dificuldades

_ Rever os indicadores de avaliação, instituindo a discussão nas reuniões da

equipe;

_ Promover processo de educação permanente a partir de problemas

identificados pelos trabalhadores no processo de trabalho da equipe do PROIID;

_ Rever a qualidade dos prontuários;

_ Promover debate sobre alguns temas de difícil manejo por parte dos

trabalhadores: abordagem de usuários terminais, concepções de saúde–doença,

abordagem de usuários crônicos e de usuários de álcool e drogas;

_ Construir a possibilidade de ampliação no número de equipes e diversificação

no tipo de trabalhadores: a) ampliar mais uma equipe, b) um terapeuta ocupacional por

8 horas diárias e c) um médico psiquiatra para supervisão da equipe contribuindo para o

fortalecimento das ações de grupo auxiliando o manejo de situações conflitantes do

cotidiano do trabalho no âmbito físico e emocional.

1.2 – Relatório de gestão (anual) com as informações referentes

ao Programa como a seguir:

Relatório de Gestão - 2009

O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID) de Marília-SP representa uma parceria entre a Secretaria Municipal da Saúde e o Hospital das Clínicas. No ano de 2009 o PROIID completou 10 anos de atendimento, totalizando 1.466 pacientes na modalidade de internação domiciliar. A equipe é composta por quatorze profissionais, dentre os quais: duas enfermeiras, duas auxiliares de enfermagem, uma escriturária, uma fisioterapeuta, uma nutricionista, uma cirurgiã-dentista, uma assistente social, uma fonoaudióloga, um médico, uma auxiliar de serviços gerais e dois motoristas. Foram estabelecidos alguns critérios para a admissão de pacientes em seu contexto social, entre os quais: portadores de condições crônicas e/ou dependentes de cuidados específicos; ter família ou cuidador com compreensão de seu papel e que colabore com a equipe no desenvolvimento do tratamento; o domicílio ter condições favoráveis de saneamento e higiene; e ficha de encaminhamento contendo as informações que indiquem as condições clínicas do paciente. Os pacientes são encaminhados dos Hospitais, Unidades de Saúde e Ambulatórios. Após alta do PROIID, a equipe envia relatório para as Unidades de Saúde como contra-referência. O Programa proporciona, entre vários benefícios, a humanização do atendimento e o acompanhamento de pacientes cronicamente dependentes de hospital;

maior contato do paciente com sua família, favorecendo a sua recuperação e diminuindo o risco de infecções hospitalares; proporciona recuperação mais rápida do usuário, por ele estar em seu ambiente não sujeito ao estresse de uma internação hospitalar; um maior comprometimento do paciente, dos familiares e do cuidador no esforço da recuperação, a educação em saúde de todos os envolvidos no processo. Promove a discussão e a elaboração de um plano terapêutico único realizado pelo conjunto dos membros da equipe. O PROIID gerencia o Programa de Oxigenioterapia Domiciliar para portadores de Hipoxemia, contemplando 80 pacientes neste ano. A equipe atendeu 113 pacientes no ano de 2009, com média de permanência de 30,47 dias e um percentual de ocupação de 77,50%. O diagnóstico mais atendido foi Doenças Cerebrovasculares com 35 (30,97%) pacientes.

I - ENCAMINHAMENTOS

O Programa registrou no período de janeiro a dezembro/2009 um total de 231 encaminhamentos, sendo as fontes referenciadoras: Unidades Básicas de Saúde (UBS); Estratégias Saúde da Família (ESF); Unidades Hospitalares como Hospital das Clínicas, Hospital Universitário Unimar, Santa Casa, Ambulatórios e Outros, como mostram os gráficos 1 e 2: 1- Distribuição das fontes referenciadoras ao PROIID, janeiro a dezembro /2009, Marília-SP. A – Hospital Clínicas E – UBS + ESF B – Santa Casa F – Ambulatórios C – Hospital São Francisco G – Outros D - Hospital Unimar

23,8

9,96

5,634,32

47,19

8,22

0,86

0

5

10

15

20

25

30

%en

cam

inh

amen

to

A B C D E F G

Fonte referenciadora

Fonte: Arquivo do PROIID

Dos 231 encaminhamentos, 101 (43,72%) foram referenciados pelos hospitais, destacando-se o Hospital das Clínicas com 55 (23,80%). A Santa Casa foi encaminhadora de 23 (9,96%) pacientes, o Hospital São Francisco encaminhou 13 (5,63%) e o Hospital Universitário 10 (4,32%). As Unidades Básicas de Saúde e

Estratégias Saúde da Família foram responsáveis por 109(47,19%) destacando-se a UBS Castelo Branco, com 12 (5,19%) pacientes. Os ambulatórios (Mário Covas, Oncologia H.C e Santa Casa, ortopedia Santa Casa) encaminharam 19 (8,22%). Os encaminhamentos não estabelecidos formalmente foram considerados como Outros e totalizou 02 (0,86%) dos pacientes. 2- Distribuição das fontes referenciadoras ao PROIID, janeiro a dezembro/2009, Marília-SP.

47,18 43,72

8,22

0,86

0

10

20

30

40

% d

e at

end

imen

to

UBS/ESF Hospitais Ambu. S/Fonte

Área atendida

Fonte: ARQUIVO DO PROIID II - INDICADORES DE INTERNAÇÃO Após avaliação dos 231 encaminhamentos, foram admitidos neste período 113 (49,91%) pacientes, os quais possuíam critérios para internação no domicílio. O gráfico a seguir demonstra a distribuição de pacientes-dia internados no Programa. 3- Distribuição dos pacientes-dia internados no PROIID, período de janeiro a dezembro de 2009, Marília-SP.

394

376

376

394

265 27

5

193

277

253

236

233 28

3

050

100150200250300350400

Nº

pac

iente

s-d

ia

jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

Período de atendimento

Fonte: ARQUIVO do PROIID

A mensuração de assistência prestada aos usuários obteve média anual de 296,25 pacientes-dia, a qual representa a relação do número de pacientes internados e o número de dias no mesmo período. No mês de maio houve redução da capacidade operacional de 20 para 10 leitos.

4- Distribuição percentual de ocupação do PROIID de janeiro a

dezembro/2009, Marília-SP.

66,65

62,65

62,65

66,65

88,30

91,90

64,30

92,30

84,30

78,60

77,66

94,30

0

10203040506070

8090

100

% d

e ocu

paç

ão




O gráfico acima representa a distribuição do percentual entre o número de pacientes-dia e o número de leitos, obtendo a média anual de 77,50 no percentual de ocupação. Podemos observar que os meses de junho, agosto e dezembro se destacaram no total de ocupação percentual, sendo considerados valores excelentes para Internação Domiciliar. O gráfico seguinte demonstra a relação entre o número de pacientes-dia e o número de dias durante o período de janeiro a dezembro/2009. 5 - Distribuição da média-diária de pacientes-dia no período de janeiro a abril/2009, Marília-SP.

13,33 12,53 12,53 13,33

0

5

10

15

Nº

Méd

ia D

iári

a

jan fev mar abr



Nos meses de janeiro a abril a capacidade operacional permaneceu 20

leitos, com média no referente período de 12,93 pacientes-dia. A partir do mês de maio houve alteração da capacidade operacional de 20

para 10 leitos, havendo média neste período de 8,39 pacientes-dia com incidência maior no mês de dezembro.

6- Distribuição da média-diária de pacientes-dia no período de maio

a dezembro/2009, Marília-SP.

8,839,17

6,439,23

8,437,86

7,76 9,43

0

5

10

Nº

Méd

ia D

iári

a

mai jun jul ago set out nov dez

Período de Atendimento

Fonte: Arquivo do PROIID 7- Distribuição da média de permanência dos pacientes internados

no PROIID, janeiro a dezembro/2009.

24,62

31,33

26,85 30

,31

37,86

34,37

19,30

39,57

36,14

33,74

23,30

28,30

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Nº

méd

ia-p

erm

anên

cia




O gráfico demonstra a distribuição de paciente-dia e o total de alta, obtendo a média anual de 30,47 dias neste determinado período. Os dias de internação domiciliar previsto na Portaria 2.416 é de 30 dias sendo extrapolado em alguns casos, havendo necessidade de um acompanhamento mais prolongado como a Osteomielite ou doentes em fase terminal.

No gráfico abaixo observamos o número de pacientes admitidos no decorrer deste período. 8- Distribuição de pacientes admitidos pelo PROIID, janeiro a dezembro/2009, Marília-SP.

14 1312

78 8

10

8

5

7

13

8

02

4

68

10

12

14

Nº

de

adm

issã

o




Observamos que no mês de janeiro houve um número maior de

pacientes admitidos no PROIID, totalizando 14. Lembrando que a partir do mês de maio/09 houve diminuição da capacidade operacional.

III - FAIXA ETÁRIA A faixa etária dos usuários atendidos pela equipe do PROIID está descritos no gráfico a seguir. 9 – Distribuição da faixa etária dos pacientes atendidos no PROIID no período de janeiro a dezembro/2009, Marília-SP.

9 811

2226

30

7

0

5

10

15

20

25

30

No. D

e pac

iente

s

aten

did

os

< 40

41 a

50

51 a

60

61 a

70

71 a

80

81 a

90>

91

Faixa etária


Para análise da faixa etária atendida, foram distribuídas da seguinte forma: abaixo ou igual de 40 anos (09 – 7,96%); de 41 a 50 anos (8 – 7,08%); de 51 a 60 anos (11 – 9,73%); de 61 a 70 anos ( 22 – 19,47%); de 71 a 80 anos (26 – 23%); de 81 a 90 anos (30 – 26,55%) e maior que 91 anos (7 – 6,19%). Observamos que a faixa etária mais atendida foi de 71 a 80 anos e de 81 a 90 anos consecutivamente, sendo os idosos mais vulneráveis à intercorrências e principalmente por serem portadores de doenças crônicas.

IV - SEXO 10 – Distribuição do sexo dos pacientes admitidos no PROIID, janeiro a dezembro/2009, Marília-SP.

55

58

53

54

55

56

57

58

Nº

pac

ien

tes

adm

itid

os

Feminino Masculino

Sexo


No gráfico acima observamos que na admissão dos pacientes, a maior

incidência foi do sexo feminino com 55 (48,67%) pacientes. V - TAXA DE INFECÇÃO DOMICILIAR 11 - Distribuição da taxa de infecção domiciliar dos pacientes

admitidos no PROIID, janeiro a dezembro/2009, Marília-SP.

25,71

2,8611,43

2,86

51,43

5,71

0

1020

3040

50

60

Tx.

Infe

cção

d

om

icil

iar

Ulcera

PCoto

T.Urin

ário

Traqu

eal

Pulmon

ar

F.Ope

rat.

Tx.infecção domiciliar

Fonte: Arquivo do PROIID Conforme o gráfico, as infecções diagnosticadas e tratadas no

domicílio são: Infecção úlcera de pressão (pele e tecidos moles) 09 (25,71%); Infecção de coto 01 (2,86%);Infecção trato urinário 04 (11,43%);Infecção traqueal 01 (2,86%);Infecção de ferida operatória 02 (5,71%);Infecção pulmonar.

O indicador (taxa de infecção domiciliar) apresentou média anual de 32,65% prevalecendo infecção pulmonar com taxa de 18 (51,43%). VI - ÁREA ATENDIDA O atendimento da equipe do PROIID abrange a área urbana do Município de Marília, divididas em Norte, Sul, Leste e Oeste. 12– Distribuição da área atendida pelo PROIID, de janeiro a dezembro /2009, Marília-SP.

34,51 28,32

11,5

25,67

0

5

10

15

% d

e at

end

imen

to

Norte Sul Leste Oeste

Área Atendida


De acordo com o gráfico acima, observamos as áreas atendidas pela equipe de janeiro a dezembro/2009: Zona Sul 32 (28,32%), Zona Norte 39 (34,51%); Zona Leste 13 (11,50%) e Zona Oeste 29 (25,67%) pacientes. Foi realizado solicitação para clubes de serviço para aquisição de fraldas geriátricas, com aquisição de alguns pacotes e grande benefício aos pacientes. VII - DIAGNÓSTICOS DOS PACIENTES ADMITIDOS PELO PROIID, DE JANEIRO A DEZEMBRO/2009, MARÍLIA – SP.

Conforme os critérios de admissão foram atendidos pelo PROIID 113 pacientes no período de janeiro a dezembro/2009, destacando-se as patologias Doenças cerebrovasculares com 35 (30,97%) e Neoplasias com 22 (19,47%), o que vem de encontro com a Portaria de Internação Domiciliar/SUS como um dos critérios de admissão: possuir doença crônica. 1 - DISTRIBUIÇÃO DA MORBIDADE DOS PACIENTES ADMITIDOS NO PROIID DE JANEIRO A DEZEMBRO/2009, MARÍLIA – SP. DIAGNÓSTICOS DE ADMISSÃO TOTAL % Doenças cerebrovasculares 35 30,97 Neoplasias dos órgãos genitais masculinos 02 1,77 Neoplasias dos órgãos digestivos 02 1,77 Neoplasias de localizações mal definidas, secundárias e de localizações não especificadas 02 1,77 Neoplasias de ossos e das cartilagens articulares 01 0,89 Neoplasias da mama 02 1,77 Neoplasias do tecido linfático, hematopoético e de tecidos correlatos

02 1,77 Neoplasias do aparelho respiratório e órgãos intratorácicos 03 2,65 Neoplasias dos olhos, do encéfalo e de outras partes do sistema nervoso central 05 4,42 Neoplasias dos órgãos genitais feminino 01 0,89 Neoplasias in situ 01 0,89

Neoplasias benigna 01 0,89 Doenças extrapiramidais e transtornos dos movimentos 03 2,65 Outras doenças degenerativas do sistema nervoso 04 3,54 Outras causas de traumatismos acidentais 01 0,89 Traumatismos do tornozelo e do pé (amputação) 02 1,77 Traumatismos do quadril e da coxa 01 0,89 Doença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) 02 1,77 Traumatismos da cabeça (TCE grave) 04 3,54 Polineuropatias e outros transtornos do sistema nervoso periférico 01 0,89 Doenças crônicas das vias aéreas inferiores 08 7,08 Traumatismos do joelho e da perna 01 0,89 Outras afecções da pele e do tecido subcutâneo 07 6,19 Paralisia cerebral e outras síndromes paralíticas 01 0,89 Outras osteopatias 05 4,42 Seqüelas de traumatismos, intoxicações e de outras causas externas

01 0,88 Transtornos episódicos e paroxísticos 01 0,89 Doenças cardíacas pulmonar e da circulação pulmonar 01 0,89 Doenças das artérias, das arteríolas e dos capilares 01 0,88 Insuficiência renal 02 1,77 Diabetes mellitus 04 3,54 Influenza e pneumonia 05 4,42 Outras doenças dos intestinos 01 0,88 Fonte: Arquivo do PROIID 113 100% VIII - VISITAS DOS PROFISSIONAIS DA EQUIPE No decorrer das internações, foram registradas visitas individuais dos profissionais da equipe. 13 - Distribuição das visitas dos profissionais da equipe do PROIID de janeiro a dezembro/2009, Marília-SP.

13,4

5 17,4

4

37,2

7

4,44 5,

72 7,65

6,61

5,50

1,92

0

10

20

30

40

% d

e a

tend

iment

o

Méd

ica

Enfer

m

Aux.E

nfFisi

ot

As.Soc

ial

Nutric

Psicól

Dentis

taFon

o

Profissionais


No gráfico acima podemos observar a distribuição das visitas realizadas pelos profissionais, destacando-se Auxiliares de Enfermagem com 1511 (37,27%), Enfermeiras com 707 (17,44%) e Médicos com 545 (13,45%) .

IX - SAÍDAS DO PROGRAMA

14 – Distribuição dos motivos de saídas (altas) do PROIID, janeiro a dezembro/2009, Marília-SP.

58,33

25,00

16,66

0

10

20

30

40

50

60

% d

e al

ta

Melhora Transf Óbito

Área atendida


Foram registradas saídas do PROIID dos pacientes por melhora no quadro clínico 70 (58,33%); por transferência (internação hospitalar) 30 (25%) e por óbito 20 (16,66%), como podemos observar no gráfico acima. X - ORIENTAÇÕES ÀS SOLICITAÇÕES DAS UBS/ESF

Além do atendimento de internação domiciliar, alguns profissionais têm realizado visitas para orientação em domicílio atendendo às solicitações das Unidades Básicas de Saúde e Estratégias Saúde da Família. Tais solicitações referem-se aos pacientes que não apresentam critérios para internação domiciliar, necessitando apenas das orientações de um determinado profissional da equipe do PROIID. 2 - DISTRIBUIÇÃO DOS ATENDIMENTOS DE PROFISSIONAIS DA EQUIPE DO PROIID, SOLICITADAS PELAS UBS/ESF DE JANEIRO A DEZEMBRO/2009, MARÍLIA – SP. ____________________________________________________________________________________

ESPECIALIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

____________________________________________________________________________________

Serviço Social 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

____________________________________________________________________________________

Enfermagem 01 01 00 00 00 00 01 01 01 00 00 00

_________________ ___________________________________________________________________

Odontologia 01 00 01 00 05 00 02 00 01 00 00 00

____________________________________________________________________________________

Fisioterapia 02 04 04 00 04 00 02 01 00 01 00 00

____________________________________________________________________________________

Fonoaudiologia 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

____________________________________________________________________________________

Nutrição 01 02 00 00 01 01 00 01 00 01 00 00

____________________________________________________________________________________

Oxigenioterapia 04 04 05 04 09 02 03 10 09 05 09 04

____________________________________________________________________________________

Total 09 11 10 05 19 03 08 13 11 07 11 04

XI- CAPACITAÇÕES / OCORRÊNCIAS

� Equipe de enfermagem participou do treinamento sobre catéter porth-a-cath na Oncoclínica em Marília-SP;

� Enfermeira Nadine participou como ouvinte da palestra sobre Doação de Órgãos proferida pelo Enfº Luis – (HC);

� Enfermeiras gerente e assistencial participaram da comissão de curativos - HC � Participação da nutricionista no aprimoramento da FAMEMA; � Licença médica da cirurgiã dentista 15 dias a partir de 16/04/09; � Licença médica do Dr. Lauriano T. Alvarez de 08/04/09 a 23/04/09; � Dr. Lauriano T.Alvarez desligou-se da equipe do PROIID em abril/09; � A capacidade operacional da internação domiciliar foi reduzida

temporariamente de 20 para 10 leitos devido ao atendimento médico reduzido; � Nutricionista ministrou aula para crianças sobre Alimentação Saudável no

Colégio Sagrado Coração de Jesus; � Oficina de Trabalho: Acolhimento com psicóloga Urânia;

� Participação da enfermeira Sandra em duas reuniões da Educação Permanente (EP da EP);

� Participação da enfermeira Sandra na EP da UBS Bandeirantes mensalmente; � Participação da assistente social; auxiliar de enfermagem Rose Meire; dentista,

enfermeira Nadine; fisioterapeuta; nutricionista e psicóloga como ouvintes na Palestra “Dependência Química” no auditório da FAMEMA;

� Estudo de caso apresentado pela psicóloga para a equipe; � Participação da enfermeira Sandra; auxiliares de enfermagem como ouvintes

da Capacitação Profissional em Tratamento de Feridas no anfiteatro do Hemocentro;

� Participação da nutricionista na preceptoria - HC; � Participaram como ouvintes da palestra Segurança no Trabalho no auditório da

Famema a enfermeira Nadine, auxiliares de enfermagem, nutricionista, assistente social e a assistente técnica Cirene.

� Oficina de Acolhimento – facilitadora Urânia – (03 encontros); � Apresentação de estudo de caso para a equipe feito pela Dra. Gisele tema

DPOC; � Exoneração das Assistentes Técnicas Cirene e Rosmary; � Reuniões quinzenais com apoiadora para a equipe Psiquiatra Dra.Lídia. � Apresentação de estudo de caso para a equipe feito pela fisioterapeuta; � Participaram como ouvintes da palestra “Diagnóstico e Tratamento da HAS”

realizada no auditório da FAMEMA: enfermeira gerente, assistente social, cirurgiã dentista, fisioterapeuta, auxiliar de enfermagem Sônia;

� Confraternização com os cuidadores para comemoração dos Dez anos do PROIID;

� Apresentação de estudo de caso pela cirurgiã dentista para equipe com tema: Cuidados e Orientação para a Cavidade Oral do Idoso;

� E.P. no PROIID - como facilitadora-enfermeira Sandra; � Participação da assistente social no IV Simpósio da Prática Profissional do

Assistente Social de Marília e região; � A equipe do PROIID recebeu através da enfermeira gerente Certificado de

Votos de Congratulações e o Reconhecimento pelo Serviço Prestado à Comunidade Mariliense da Câmara Municipal de Marília;

� Estudo de caso apresentado pela enfermeira gerente para a equipe com tema: Mieloma Múltiplo;

� Dra. Lídia – desligou-se da equipe do PROIID; � Licença médica da Dra. Gisele de 01/12/09 a 31/12/09 – com cobertura da

Dra. Maria Eugênia Siemann e Dr. Fernando Accetti;

� Estágio dos alunos: • R1 Clínica Médica – FAMEMA. • Estágio eletivo alunas enfermagem – FAMEMA. • Estágio de observação da enfermeira Lidiane – para coleta de dados de

seu mestrado;

PROPOSTAS PARA 2010

� Acrescentar à equipe os profissionais: médico e psicólogo;

� Aquisição de materiais para suporte à população: aspiradores, camas hospitalares e cadeiras de banho;

� Aquisição de um computador novo e internet banda larga; � Aquisição de veículos com melhores condições ao trabalho; � Apoio de profissional capacitado para a equipe; � Centralizar a sede do PROIID no município; � Continuidade de estudos de caso apresentado por membros da equipe; � Aquisição de mais um aparelho celular; � Aquisição de oxímetro de pulso; � Oportunidade para os profissionais da equipe em participar de cursos de

capacitação.

1.3 - Estudos realizados visando a melhoria da qualidade de vida da

assistência

1.3.1 - Programa interdisciplinar de internação domiciliar de Marília-SP: custos de recursos materiais consumidos1

Interdisciplinary home hospitalization program of Marília-SP: material resource costs

Programa interdisciplinar de internación domiciliaria de Marília-SP: Costos de los recursos materiales consumidos

Sandra Renata Albino Marques MesquitaI; Maria Luiza AnselmiII; Claudia Benedita dos SantosIII; Miyeko HayashidaIV

IEnfermeira do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília, atuando no Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília-SP, e-mail: [email protected] IIProfessor Associado, e-mail: [email protected] IIIProfessor Doutor IVDoutor em Enfermagem Fundamental, Chefe da Seção de Apoio Técnico Laboratorial. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem

RESUMO

Este estudo estimou o custo médio direto total de alguns fatores produtivos (recursos materiais) como material de consumo, dietas, medicamentos e soluções utilizados por dois grupos de pacientes internados no Programa Interdisciplinar de Internação

Domiciliar de Marília-SP. A amostra foi constituída de 27 pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) e 18 com neoplasia. Os dados foram coletados do momento da internação até a saída do Programa. O custo médio direto total foi de R$ 52,72 para cada paciente com AVC e de R$ 65,13 para aqueles com neoplasia. Para ambos os grupos de pacientes, a subcategoria de material - dietas - respondeu, em termos de custos, pelo maior percentual.

Descritores: custos de cuidados de saúde; administração de materiais; cuidados domiciliares de saúde

ABSTRACT

This study estimated the mean total direct cost of some production factors (material resources), including consumption materials, diets, medication and solutions used by two patient groups during hospitalization in the Interdisciplinary Home Hospitalization Program (PROIID) of Marília-SP, Brazil. The sample consisted of 27 patients with a diagnosis of cerebral vascular accident (CVA) and 18 with Neoplasm. Data were collected from the moment of hospitalization until the patients left the program. The mean total direct cost amounted to R$ 52.72 for each patient with CVA and of R$ 65.13 for those with Neoplasm. For both patient groups, the sub-category of material - diets accounted for the highest percentage of costs.

Descriptors: health care costs; materials management; home health care

RESUMEN

Este estudio estimó el promedio del costo directo total de algunos factores productivos (recursos materiales), tales como material de consumo, dietas, medicamentos y soluciones usados por dos grupos de pacientes durante el periodo de internación en el Programa Interdisciplinario de Internación Domiciliaria desarrollado en el municipio de Marilia-SP, Brasil. La muestra se constituyó de 27 pacientes con diagnóstico de accidente vascular cerebral (AVC) y 18 pacientes con diagnóstico de Neoplasia. Los datos fueron recopilados desde el momento de la internación hasta la salida del Programa. El promedio del costo directo total correspondió a R$ 52,72 para los pacientes con AVC y R$ 65,13 para aquellos con Neoplasia. Para ambos grupos, la subcategoría de material - dieta fue responsable por el mayor porcentual de los costos.

Descriptores: costos de la atención en salud; administración de materiales; cuidados domiciliarios de salud

INTRODUÇÃO

Ainda que a atenção hospitalar seja, indiscutivelmente, importante e necessário componente de qualquer política de saúde, não é a única e sequer a mais importante. Com o envelhecimento da população e a cronificação de certas doenças, modalidades alternativas à hospitalização que utilizam o domicílio como lugar de cura/cuidado têm apresentado rápido e expressivo crescimento no Brasil, entre elas, a internação domiciliária.

A partir da alta hospitalar torna-se fundamental uma parceria entre hospital e domicílio, integrando a atuação nesses dois espaços de modo a permitir a continuidade da assistência com maior efetividade das ações, diminuição das reinternações e, por conseguinte, redução de custos na saúde.

Comparada à internação hospitalar, a domiciliária apresenta custos reduzidos, que podem variar conforme o tipo de patologia, tempo de internação hospitalar, gastos anteriores ao atendimento domiciliário, total de gastos no domicílio, tempo que o paciente permanece no período após a alta sem reinternações hospitalares e das necessidades de utilização de serviços de saúde(1-2).

Enfatiza-se que o sucesso do gerenciamento de cuidado domiciliário depende da habilidade de controlar custos ao mesmo tempo em que se consegue garantir determinados padrões de qualidade da assistência(3).

No Município de Londrina-PR, o valor monetário repassado por paciente/dia no Sistema de Internação Domiciliar (SID) é de R$ 18,76. Um paciente com pneumonia crônica, por exemplo, custaria até 15 vezes mais se internado em hospital convencional(4).

Para os doentes que ficam próximos à família, a vantagem da internação domiciliária é o bem-estar. Para as empresas de convênio, responsáveis pelo pagamento do serviço, a opção é mais econômica, com redução média de 52% nos custos quando comparada à internação hospitalar(5).

Estudo sobre a relação entre serviços de cuidado domiciliário e readmissão hospitalar de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva evidenciou que, em um período de 90 dias, os pacientes que receberam acompanhamento e cuidado de enfermagem domiciliário retornaram menos ao Hospital quando comparados a outros grupos de pacientes que não receberam esse tipo de atendimento(6).

A internação domiciliária, modalidade assistencial bastante nova, carece ainda de estudos sistematizados, seja na perspectiva clínico-assistencial, como na dimensão dos custos dos recursos envolvidos nesse processo e, entre eles, os materiais.

Dimensionar os recursos materiais utilizados em programas de internação domiciliária e estimar o respectivo custo constitui uma das atribuições do profissional que gerencia tais programas, a qual lhe permitirá coordenar a alocação e distribuição dos recursos de forma mais eficiente e eficaz e, desse modo, obter resultados coerentes às necessidades de saúde da clientela atendida.

Participando como enfermeira assistencial junto ao Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília-SP desde 1999 e, em determinados momentos,

colaborando com a gerência do programa, alguns aspectos relativos ao consumo de recursos materiais no processo de internação de pacientes atendidos no programa, particularmente aqueles portadores de Acidente Vascular Cerebral (AVC) e de neoplasia, os quais constituem grande parte da clientela atendida, tem sido objeto de atenção. Uma das preocupações presente nesse processo gerencial diz respeito ao custo direto de determinados fatores produtivos (recursos materiais) utilizados para assistir esses grupos de pacientes.

Entende-se por custo o valor econômico, expresso em termos monetários, das quantidades de recursos consumidos (empregados) à viabilização dos processos produtivos com vistas a atingir determinados objetivos pré-estabelecidos(7).

Qualquer que seja o sistema de apuração de custos utilizado, um dos conceitos fundamentais diz respeito à classificação desses custos. O custo direto configura-se toda vez que é possível identificar/atribuir determinado custo diretamente à unidade/procedimento/atividade/centro de custo(8). Portanto, o custo direto é aquele passível de mensuração objetiva, fácil e diretamente apropriável ao produto ou serviço realizado. Na saúde, tem-se, como exemplo de custo direto, o consumo de medicamentos, materiais, gêneros alimentícios entre outros.

Materiais são considerados insumos ou fatores produtivos, de natureza física, com determinada durabilidade, empregados na realização de procedimentos/atividades assistenciais aos pacientes internados no domicílio. No que diz respeito à duração, os materiais podem ser classificados em permanentes e de consumo.

Enquanto o material permanente apresenta duração superior a dois anos e em geral constitui o patrimônio da instituição como, por exemplo, equipamentos, mobiliários, instrumentais etc., o material de consumo é aquele que apresenta duração máxima de dois anos, sofre transformações pelo simples uso ou é desprezado após utilização(9). São exemplos de material de consumo: esparadrapo, seringa descartável, agulhas, gazes, algodão etc.

OBJETIVO

O objetivo delineado para o presente estudo é o de estimar o custo médio direto total de recursos materiais empregados durante o período de internação no Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID) - Marília-SP de pacientes portadores de diagnóstico principal de acidente vascular cerebral (AVC) e/ou neoplasia.

METODOLOGIA

Trata-se de estudo descritivo, de caráter prospectivo, desenvolvido junto ao Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID) do município de Marília, localidade situada na região oeste do Estado de São Paulo, com população de aproximadamente 200000 habitantes.

O PROIID, resultado de parceria entre Secretaria Municipal de Higiene e Saúde de Marília (SMHS) e Fundação Municipal de Ensino Superior de Marília (FMESM) foi criado e implementado a partir de setembro de 1999. Os objetivos delineados para o Programa são: garantir a continuidade da assistência no domicílio, reduzindo o tempo

de internação hospitalar, as reinternações e, conseqüentemente, os riscos impostos aos pacientes, família e cuidador, contribuir para a formação e aperfeiçoamento de profissionais na área da saúde(10).

Quanto ao perfil de morbidade, o Programa vem atendendo predominantemente indivíduos portadores de neoplasias malignas, doenças cerebrovasculares, respiratórias, cardiovasculares, demências e, ainda, pacientes vítimas de politraumas e que necessitam de acompanhamento de equipe capacitada.

A capacidade operacional do Programa é de 20 pacientes, com tempo médio para internação de 30 dias(11).

Quanto aos recursos financeiros, o PROIID é remunerado pela Autorização de Internação Hospitalar (AIH), com valor fixo de R$ 22,34 (vinte e dois reais e trinta e quatro centavos) por paciente/dia de internação. Concomitante há um co-financiamento anual de R$ 104320,00 (cento e quatro mil, trezentos e vinte reais), dividido em doze meses, cujas parcelas são transferidas do Ministério da Saúde ao Fundo Municipal de Saúde, que as repassa à FMESM.

Neste estudo, os materiais foram agrupados em quatro subcategorias, a saber: material de consumo, medicamentos, dietas e soluções. Tal opção deve-se ao fato de que, no PROIID, esses materiais encontram-se sob controle da enfermagem no que diz respeito à previsão e fornecimento aos pacientes atendidos. No que se refere a medicamentos, foram selecionados apenas aqueles utilizados pela enfermagem na realização de determinados procedimentos, como curativos, sondagens etc. Quanto às dietas, embora sejam diretamente controladas pela nutricionista, foram inseridas na investigação, uma vez que a enfermagem acompanha e registra sistematicamente a aceitação por parte do paciente.

Selecionou-se para estudo prospectivo todos os pacientes que apresentassem como diagnóstico principal acidente vascular cerebral (AVC) e/ou neoplasia, internados no PROIID, no período definido para coleta dos dados (novembro/2001 a junho/2002). A opção por esses grupos de pacientes deu-se em função de levantamento efetuado de janeiro de 2000, momento em que o Programa ganhou efetividade no município de Marília-SP, a outubro de 2001. As informações obtidas permitiram identificar que dos 300 (trezentos) pacientes internados, 89 (30%) apresentavam como diagnóstico principal AVC e 76 (25%), neoplasia, evidenciando que essas duas categorias de pacientes foram aquelas que exibiram maior freqüência de internação no Programa. Durante os oito meses de coleta de dados, foram internados 80 pacientes, dos quais, constituíram sujeitos do estudo, 27 (33,7%) com diagnóstico principal de AVC e 18 (22,5%) com neoplasia, totalizando 56,2% da clientela atendida pelo PROIID no período estudado.

Para a coleta de dados dos materiais empregados na internação desses pacientes e respectivos custos, foi elaborado um instrumento composto de três partes. Na parte I tem-se o registro de dados do paciente; na parte II, a identificação dos materiais utilizados diariamente pelo paciente durante o período de internação; e, na parte III o consolidado dos materiais empregados com o custo direto total. Para cálculo do custo elaborou-se uma listagem dos materiais segundo o tipo de apresentação e o valor

unitário (em reais) de cada um deles. Esses valores correspondem ao preço de compra do material e foram obtidos junto ao setor responsável do Hospital de Clínicas.

Os dados foram coletados, organizados e armazenados em banco de dados formato Excel.

Para tratamento dos dados, foram utilizados os seguintes testes: não-paramétricos - Teste de Mann-Whitney para duas amostras independentes e Teste de Friedman para mais do que duas amostras dependentes, seguido de comparações múltiplas quando necessárias. Adotou-se para todos os testes o nível de significância de = 0,05. As informações foram analisadas por intermédio do Programa Estatístico Statistical Program for Social Sciences, versão 10.0(12).

A moeda corrente usada para estimar custos foi a unidade monetária brasileira, o real.

O estudo foi desenvolvido de modo a garantir o cumprimento dos preceitos da Resolução 196/96, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, e submetido à apreciação do Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Marília, do qual recebeu aprovação.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Ao longo dos oito meses de coleta de dados, alguns materiais apresentaram pequena quantidade de consumo (igual ou menor que dois), e também houve dificuldade para mensurá-los sendo excluídos do estudo. Esses materiais são: bolsa coletora de urina - sistema fechado, cadarço, equipo dieta enteral, fita adesiva para autoclave, fita crepe, gaze de rolo, papel Kraft, saco de lixo branco, seringa de 1 ml, sonda Foley com balão 30 cc 2 vias n. 12 e sonda nasogástrica Levine (n. 10, 12, 14 e 16).

Nas Tabelas 1, 2, 3 e 4 apresenta-se, para cada um dos diagnósticos principais, o custo direto total em valores médios (em reais) relativos ao consumo de materiais nas diferentes subcategorias.

Para ambos os diagnósticos verifica-se grande variabilidade nos valores em reais (R$) dos materiais empregados nas quatro subcategorias.

Para os pacientes com AVC, na Tabela 1, o valor médio de material de consumo varia de R$ 0,003 (três milésimos de centavo) para algodão hidrófilo a R$ 15,51 (quinze reais e cinqüenta e um centavos) para gaze; para pacientes com neoplasia, o valor médio de consumo varia de R$ 0,003 (três milésimos de centavos) para algodão hidrófilo e cordonê a R$ 14,06 (quatorze reais e seis centavos) para gaze.

Tabela 1 – Valores médios para custo direto do material de consumo (em reais), utilizado pelos pacientes internados no PROIID, segundo o diagnóstico principal. Marília/SP, novembro/2001- junho/2002.

Diagnóstico Principal Material de Consumo Acidente Vascular Neoplasia

Cerebral Valor Médio Valor Médio

_____________________________________________________________________________________ Agulha 25x7 e 25x8 0,02 0,01 Agulha 40x15 0,01 0,04 Algodão hidrófilo 0,003 0,003 Bisturi 0,47 0,00*

Copo descartável 0,01 0,22 Cordonê 0,01 0,003 Equipo gotas 10,41 5,97 Escalpe (nº 21 e 23) 0,19 0,30 Espatúla 0,06 0,21 Faixa crepe 10 cm 0,00* 0,38 Faixa crepe 15 cm 0,00* 0,59 Frasco dieta descartável 3,91 1,83 Gaze 15,51 14,06 Luva estéril (7;7,5;8,8,5) 0,12 0,15 Luva procedimento 7,32 7,69 Micropore 6,68 4,46 Papel alumínio 0,06 0,15 Placa hidrocolóide CGF 20x20cm 0,64 0,00*

Placa hidrocolóide CGF 10x10cm 2,74 1,08 Placa hidrocolóide extrafina 10x10cm 0,42 0,00*

Saco plástico grande 0,14 0,19 Saco plástico pequeno 0,01 0,03 Seringa 10ml 0,15 0,09 Seringa 20ml 1,83 0,98

Sonda Dobb Hoff nº 08 8,54 6,41 Sonda uretral (nº 6,8,10,12) 1,38 0,96 Uropen 0,99 0,59 * Material de consumo não utilizado por esse grupo de pacientes

Em relação às dietas, na Tabela 2, para os pacientes com AVC, o custo médio direto varia de R$ 1,78 (um real e setenta e oito centavos) para Hiper diet multi F a R$ 45,33 (quarenta e cinco reais e trinta e três centavos) para Ensure; e para os pacientes com neoplasia, a variação do custo médio é de R$ 1,27 (um real e vinte sete centavos) para Hiper diet st a R$ 115,11 (cento e quinze reais e onze centavos) para Perative. Os dados apresentados evidenciam que os pacientes com AVC consumiram mais as seguintes dietas - Ensure, Isosource e Soyac; e os pacientes com neoplasia tiveram consumo maior de Hiper diet multi F e Perative.

Tabela 2 – Valores médios para custo direto de dietas (em reais), utilizadas pelos pacientes internados no PROIID, segundo o diagnóstico principal. Marília/SP, novembro/2001-junho/2002

Diagnóstico Principal Acidente Vascular Neoplasias Dietas Cerebral

Valor médio Valor médio ______________________________________________________________________ Aptamil 3,07 0,00*

Cubitan 5,16 0,00* Ensure 45,33 20,44 Hiper diet com fibra 0,00* 1,33 Hiper diet multi F 1,78 10,67 Hiper diet st 6,19 1,27 Isosource 20,84 7,06 Oligossac 2,32 0,00*

Perative 9,33 115,11 Soyac 16,17 4,58 * Dietas não utilizadas por esse grupo de pacientes

Quanto ao consumo de medicamentos, na Tabela 3, o custo médio variou de R$ 0,01 (um centésimo de centavo) para ampola de água destilada a R$ 1,91 (um real e noventa e um centavos) para Kolagenase pomada para o grupo de pacientes com AVC; e de R$ 0,03 (três centésimos de centavo) para bicarbonato de sódio a R$ 1,57 (um real e cinqüenta e sete centavos) para soro fisiológico 0,9% 100 ml, para os pacientes com neoplasia.

Tabela 3 – Valores médios para custo direto de medicamentos (em reais), utilizados pelos pacientes internados no PROIID, segundo o diagnóstico principal. Marília/SP, novembro/2001-junho/2002

Diagnóstico Principal Medicamentos Acidente Vascular Neoplasia Cerebral Valor Médio Valor Médio Ampola de água destilada 0,01 0,00*

Bicarbonato de Sódio 0,03 0,03 Kolagenase pomada 1,91 0,00*

Soro fisiológico 0,9% 100ml 1,88 1,57 Soro fisiológico 0,9% 250ml 0,86 0,57 Xylocaína gel 1,56 0,13 * Medicamentos não utilizados por esse grupo de pacientes

Na Tabela 4, para os pacientes com AVC, o custo médio relativo a soluções variou de R$ 0,0004 (quatro milionésimos de centavo) para álcool a R$ 0,37 (trinta e sete centavos) para Povedine tópico; e para os pacientes com neoplasia, a variação no custo médio foi de R$ 0,001 (um milésimo de centavo) para álcool a R$ 0,38 (trinta e oito centavos) para Povedine tópico.

Tabela 4 – Valores médios para custo direto de soluções (em reais), utilizados pelos pacientes internados no PROIID, segundo o diagnóstico principal. Marília/SP, novembro/2001-junho/2002

Diagnóstico Principal Soluções Acidente Vascular Neoplasia Cerebral Valor médio Valor médio Álcool (ml) 0,004 0,001 Povedine (ml) 0,37 0,38

Os dados referentes às Tabelas 1, 2, 3 e 4 foram analisados com base nos testes de Friedman (amostras dependentes) e Mann-Whitney (amostras independentes) e comparações múltiplas, quando necessário.

Aplicando-se o teste de Friedman, verificou-se que tanto para os pacientes com diagnóstico de AVC como para os pacientes com neoplasia, houve diferenças estatisticamente significantes (p < 0,05) de custos entre as quatro subcategorias de materiais (consumo, dietas, medicamentos e soluções). Efetuando-se comparações múltiplas, em ambos os grupos de pacientes, as categorias - material de consumo e dieta não diferiram entre si; porém, tanto dieta como material de consumo têm custo maior que medicamentos e soluções e, medicamentos apresentam maior custo em relação a soluções.

Comparou-se também, adotando o teste de Mann-Whitney, o custo de cada uma das subcategorias de materiais entre os dois grupos de pacientes (AVC e neoplasia) e o custo total de cada grupo de pacientes, não se encontrando diferença estatisticamente significante entre eles, em ambas as comparações.

O custo médio direto total de recursos materiais para cada paciente com AVC, no período de 32 dias (tempo mediano de internação), foi de R$ 52,72 (cinqüenta e dois reais e setenta e dois centavos) e, para os pacientes com neoplasia, no período de 28,5 dias (tempo mediano de internação), foi de R$ 65,13 (sessenta e cinco reais e treze centavos). O valor monetário de consumo de material por paciente/dia de internação foi de R$ 1,642 (um real e sessenta e quatro centavos) para os pacientes com AVC e de R$ 2,293 (dois reais e vinte e nove centavos) para os pacientes com neoplasia. Pode-se afirmar, portanto, que o custo médio total diário de material para os pacientes com AVC foi de R$ 44,284 e, para os 18 pacientes com neoplasia, de R$ 41,225.

Considerando que o Programa recebe pela Autorização de Internação Hospitalar (AIH) R$ 22,34 (vinte e dois reais e trinta e quatro centavos) por paciente/dia internação, para os pacientes com AVC estudados, foram repassados R$ 19301,766 (dezenove mil, trezentos e um reais e setenta e seis centavos); o custo de recursos materiais apurados corresponde a 7,34%7 desse total; para os pacientes com neoplasia, houve repasse de R$ 11460,428 (onze mil, quatrocentos e sessenta reais e quarenta e dois centavos), sendo que os custos relativos a materiais consumiram 10,25%9 do total recebido.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo permitiu conhecer valores monetários despendidos com recursos materiais no período de internação em dois grupos de pacientes, durante o período de internação no Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília (PROIID).

Pacientes com diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC) como para os pacientes com neoplasia houve diferenças estatisticamente significantes de custos entre as quatro subcategorias de materiais. Comparando-se, em cada grupo de paciente, as categorias - material de consumo e dieta não diferiram entre si; porém, ambos apresentaram maior custo que medicamentos e soluções; medicamentos exibem maior custo quando comparado com a categoria - soluções.

Na comparação entre os dois grupos de pacientes (AVC e neoplasia) para cada categoria de material, não se encontrou diferença estatisticamente significante de custos. Entretanto, observou-se, para ambos os grupos, que a subcategoria dieta responde pelo maior percentual em termos de custos.

Os estudos acerca da assistência domiciliária no Brasil e no que diz respeito a custos dessa modalidade são escassos, dificultando a comparação dos resultados obtidos nesta investigação. Acredita-se, porém, que tais resultados trazem contribuições importantes ao desenvolvimento do PROIID em Marília, no que se refere ao planejamento, execução e monitoramento dos recursos materiais alocados para atendimento aos pacientes portadores de AVC e com neoplasia, os quais representam parcela expressiva no conjunto dos pacientes internados no Programa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ribeiro CA. Assistência domiciliar: Uma "Nova" Modalidade de atenção à saúde. Rev Bras HomeCar 2000 junho; 6(62):38-42. [ Links ]

2. Alvarenga MRM, Mendes MMR. O perfil das readmissões de idosos num hospital de Marília-SP. Rev Latino-am Enfermagem 2003 maio-junho; 11(3):305-11. [ Links ]

3. Bender A. Bringing managed care-home: strategies for success. Home Healthcare Nurse 1997 February; 15(2):133-9. [ Links ]

4. Barbosa JRA. Internação em casa antecipa a recuperação. Folha de São Paulo 2000 Abril 16: Seção Cotidiano:5. [ Links ]

5. Miranda L. Internação domiciliar ganha força no Brasil: O paciente sente-se melhor, os planos de saúde gastam menos e risco de infecção diminui. O Estado de São Paulo 2000 Setembro 18: Seção A10. [ Links ]

6. Martens K H, Mellor SD. A study of the relationship between home care services and hospital readmission of patients with congestive heart failure. Home Healthcare Nurse 1997 February; 15(2):123-9. [ Links ]

7. Anselmi ML. Quadro de referência para elaboração do orçamento de enfermagem em instituições hospitalares. [Tese]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 2000. [ Links ]

8. Beulke R, Bertó DJ. Gestão de custos e resultados na saúde: hospitais, clínicas, laboratórios e congêneres. 2ª ed. São Paulo (SP): Saraiva; 2000. [ Links ]

9. Castilho V, Leite MMJ. A administração de recursos materiais na enfermagem. In: Kurcgant P, Coordenadora. Administração em enfermagem. São Paulo (SP): EPU; 1991. [ Links ]

10. Marin MJS, Laluna MCMC, Luchinger G. Fundação Municipal de assistência à saúde de Marília. Hospital de Clínicas I. Projeto de internação domiciliar no Hospital de Clínicas I de Marília. Marília; 1998. [ Links ]

11. Ministério da Saúde (BR). Portaria n. 2.416 do Ministério da Saúde de 23 de março de 1998. Estabelece requisitos para credenciamento de hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS Diário Oficial da União, mar 1998. p. 106. [ Links ]

12. SPSS Incorporation. SPSS Base 10.0 User's Guide. Chicago (USA): SPSS; 1999. [ Links ]

Recebido em: 5.8.2004 Aprovado em: 24.5.2005

1 Trabalho extraído da dissertação de mestrado 2 R$ 52,72 + 32 dias = R$ 1,64 paciente/dia internação 3 R$ 65,13 + 28,5 dias = R$ 2,29 paciente/dia internação 4 R$ 1,64 x 27 = R$ 44,28 5 R$ 2,29 x 18 = R$ 41,22 6 Pacientes com AVC - R$ 22,34 x 27 x 32 dias = R$ 19301,76 7 R$ 44,28 x 32 dias, R$ 19301,76 x 100 = 7,34% 8 Pacientes com neoplasia - R$ 22,34 x 18 x 28,5 dias = R$ 11460,42 9 R$ 41,22 x 28,5 dias, R$ 11460,42 x 100 = 10,25

1.3.2 - O Programa Interdisciplinar De Internação Domiciliar De Marília – SP: a

visão dos cuidadores

Sandra Renata A. M. Mesquita

Maria José Caetano Ferreira

Ana Paula Nascimento Neves

Este estudo focaliza o Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília-

SP. O objetivo proposto foi verificar a opnião dos cuidadores quanto à atuação dos

profissionais e assistência prestada, bem como coletar sugestões para melhoria do

programa. Estudo discritivo, onde os resultados apontam, quando questionados em

relação à atuação dos profissionais como ótimo. A maior satisfação é relacionada às

visitas das auxiliares de enfermagem (84%) e de menor satisfação a da fisioterapia

(49%). Em se tratando do horário de visitas (74%) responderam como ótimo. O número

de visitas em (78%) foi avaliado da mesma maneira e o número de intercorrências em

(19%) foi avaliado como ótimo.

Unitermos Internação Domiciliar; Cuidador

Introdução

Com o envelhecimento da população e a cronificação de certas

doenças, programas especiais de atendimento a idosos em casa estão sendo instituídos

em grande escala, seja em serviços públicos ou privados. Algumas alternativas de

desospitalização vêm sendo implementadas como estratégias capazes de proporcionar

um atendimento personalizado e carinhoso ao paciente, de aumentar e racionalizar a

oferta de leitos hospitalares e, por consequência, reduzir os custos. A tendência é que

permaneçam nos hospitais apenas os pacientes com necessidade de intervenções

complexas.

Os programas de Internação Domiciliar são facilitados pela Portaria

nº. 2.416, de 23 de março de 1998 do Ministério da Saúde, no qual a diretoria do

Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília-SP (FAMEMA). EM

PARCERIA COM A Secretaria Municipal de Higiene e Saúde, implantou o Programa

Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID), iniciado em 1999 com a finalidade

de dar continuidade na assistência prestada durante a internação hospitalar1.2.

O PROIID atende usuários que receberam alta dos hospitais da cidade

de Marília (Hospital de Clínicas, Santa Casa, Hospital São Francisco), além de toda a

rede básica (Unidades Básicas de Saúde, Unidades de saúde da Família) e Núcleo de

Gestão assistencial (NGA). Os critérios para internação no PROIID são

preferencialmente idosos, porém pessoas jovens também são atendidas e na maioria das

vezes vítimas de poli traumatismos, ter um cuidador com condições para receber as

orientações necessárias; ter diagnóstico e estar clinicamente estáveis.

O Programa tem como objetivos: garantir a continuidade de assistência no domicílio,

envolvendo o paciente e familiares com o apoio de uma equipe interdisciplinar; reduzir

o tempo de internação hospitalar, as reiterações e consequentemente os riscos impostos

aos indivíduos e o custo assistencial; além de acrescentar aos currículos dos cursos de

enfermagem e medicina uma nova modalidade de assistência adequada às exigências

sociais e reestruturação curricular3.

1. O papel do cuidador na internação domiciliária

Sabemos que os idosos têm grande probabilidade de desenvolver incapacidades

funcionais que exigem algum tipo de cuidado de forma parcial ou até mesmo integral.

Dependendo do quanto a incapacidade comprometeu a independência e a autonomia,

este paciente irá requerer cuidados que podem ser contínuos e prolongados.

No processo de internação domiciliar, o cuidador desempenha papel fundamental. Será

a pessoa que auxiliara o paciente em suas dependências, nas suas necessidades de

cuidado, intermediando a relação entre os profissionais de saude e o mesmo.

A dependência tem diferentes conseqüências sobre as relações do idoso consigo

mesmo, com as pessoa a sua volta e com o seu ambiente físico e social, portanto,

percebe-se o quanto e importante o papel do cuidador, que segundo o dicionário Aurélio

significa “aquele que aplica atenção e que tem cuidado”. Nesse contexto o atendimento

domiciliar visa a capacitação dos cuidadores e a promoção manutenção e/ou restauração

da saude do paciente. Assim como, o desenvolvimento e adaptação de funções,

favorecendo autonomia e independência, fazendo-o sentir-se mais útil e menos

impotente4. Em estudo de caso realizado fica bem evidenciado o quanto e satisfatória a

presença do profissional no domicilio de um idoso, fazendo-o se ver como pessoa,

aprendendo a lidar com perdas e emoções5

2.Objetivo

Verificar a opinião dos cuidadores, com relação à atuação dos Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID), bem como coletar sugestões para melhoria do mesmo. 3. Metodologia 3.1 Tipo de pesquisa O estudo escolhido foi do tipo descritivo quantitativo, realizando-se entrevista com questões fechadas e abertas (anexo 1 ). 3.2 Local do Estudo

O estudo foi realizado no domicílio com cuidadores e pacientes atendidos pelo PROIID, na cidade de Marília, no período de 01/12/04 a 03/10/05. 3.3 População do estudo O estudo contou com a participação de 42 pessoas, cuidadores que foram atendidos entre os meses de dezembro de 2004 a outubro de 2005. foram excluídos da amostra 5 pessoas por não serem encontrados no domicílio no dia entrevista, sendo um total de 37 participantes. 3.4 Instrumento de coleta de dados Para a coleta de dados, foi utilizada a técnica de entrevista feita em domicilio com um instrumento previamente elaborado referente a conceitos sobre cada profissional e sugestões para a melhoria do atendimento. 3.5 Procedimento A coleta de dados foi realizada no domicílio pela escrituraria do PROIID,a qual embora seja funcionaria do PROIID, não faz visitas domiciliárias com a equipe para que os cuidadores tivessem mais liberdade para responder ás perguntas. A entrevista, em sua maioria, foi realizada com os cuidadores e, quando possível, contava com a participação do paciente. Os cuidadores foram informados acerca dos objetivos da investigação, assegurando aos mesmos o anonimato nos resultados. Para cada cuidador foi solicitada autorização prévia para coleta dos dados com o preenchimento e a assinatura do termo de consentimento. Resultados e Discussão Para análise dos dados inclui-se: análise estatística de dados numéricos, tabelas e descrição dos aspectos relevantes das entrevistas. Em vários estudos realizados, a maioria dos usuários de programas assistenciais domiciliares, vislumbrou a idéia de poderem ficar internados em sua própria casa, o paciente ganha entusiasmo ao ver sua reabilitação ocorrer em seu lar. Reforçam até que em casa melhoram rápido, fica mais á vontade, com liberdade de horários e não vêem situações tristes e desagradáveis, além de permanecerem próximos de seus pertences6. De acordo com outro autor, houve relato de uma cuidadora em relação ao atendimento prestado, relatando que o acesso ao serviço é relativo, principalmente quando aumenta a complexidade do cuidado, que quando ela mais precisava, disseram a ela que o trabalho da equipe era apenas de orientações4.

Dos resultados obtidos, em relação aos cuidadores dos 37 usuários internados no PROIID, 29 (78%) tinham algum vínculo familiar esposa (o), filhos, sobrinhos,pais), sendo a maioria do sexo feminino e 8(22%) eram pessoas contratadas pela família. A caracterização dos cuidadores desse estudo confirma com os achados de dois autores, quando mencionam que na maioria das vezes o cuidado é realizado por familiares, podendo assim, estabelecer um relacionamento de carinho e proteção, porém os autores ainda afirmam que esse processo fica prejudicado pelos escassos recursos existentes, Assim como pelo tipo de inter-relação da família e a situação sócio-econômica4,7.

Na tabela 1, encontram-se dispostas as respostas dos usuários quanto aos conceitos do atendimento de cada profissional. Quando questionado sobre a atuação

Tabela 1.Usuários e de seus cuidadores, conforme o atendimento de cada profissional da equipe, internados no PROIID/Marília, no período de 01/12/04 a 03/10/2005. ______________________________________________________________________ Conceitos Ótimo Bom Regular Ruim Outros* Total Profissional N° % N° % N° % N° % N° % N° % Assist.Social 22 60 6 16 0 0 0 0 9 24 37 100 Aux.de enf 31 84 2 5 1 3 0 0 3 8 37 100 Odontólogo 20 54 4 11 0 0 0 0 13 35 37 100 Enfermeira 29 78 1 3 2 5 0 0 5 14 37 100 Fisioterapeuta 18 49 2 5 2 5 1 3 14 38 37 100 Médica 26 70 6 16 1 3 1 3 3 8 37 100 Nutricionista 27 73 6 16 0 0 0 0 4 11 37 100 Piscóloga 25 67 4 11 0 0 1 3 7 19 37 100 (*) outros:não teve contato/não lembra Da assistente social, 22 (60%) avaliaram como ótimo,6 (16%) como bom,9(24%) não lembravam da visita da mesma ou não necessitou do atendimento deste profissional. Alguns cuidadores comentaram a necessidade de receber mais visitas desta profissional para orientação. Referindo-se ao desempenho das auxiliares de enfermagem, 31 (84%) avaliaram como ótimo. Porém, o cuidador que avaliou como regular 1 (3%), afirmou que as explicações das profissionais, principalmente sobre a realização de curativos, não eram suficientes. O atendimento do odontólogo foi avaliado como ótimo para 20 (54%) dos cuidadores e 13 (35%) dos usuários não necessitaram do atendimento deste profissional. Em relação ao atendimento da enfermeira, 29 (78%) afirmaram ser ótimo.Os cuidadores que responderam como regular 2 (5%) apontaram a necessidade de mais explicações sobre os procedimentos a serem realizados e de mais visitas desta profissional. Quanto á fisioterapeuta, 18 (49%) cuidadores avaliaram como ótimo seu atendimento. Os cuidadores que deram conceitos regular 2 (5%) e ruim 1 (3%), sentiram a necessidade de visitas mais freqüentes deste profissional, pois relataram a dificuldade na realização dos exercícios. O atendimento da médica foi avaliado como ótimo por 26 (70%) dos cuidadores. Para os conceitos regular 1 (3%),foram comentados o atendimento muito rápido deste profissional, a falta de comunicação com a família do paciente e a necessidade de esclarecimento dos problemas do paciente para a família. . Para os cuidadores, o atendimento da nutricionista foi conceituado como ótimo 27 (73%) e bom 6 (16%), não tendo críticas sobre a atuação deste profissional. Referentes ao atendimento psicológico, 25(67%) dos cuidadores avaliaram como ótimo. O cuidador que respondeu como ruim 1(3%), comentou a necessidade de visitas mais freqüentes e a continuidade do atendimento deste profissional após a alta. De um modo geral, houve vários elogios á equipe em relação ás orientações dadas no domicílio. Vários cuidadores apontaram a necessidade de ampliar a equipe para atender um número maior de pacientes. Outros comentaram ser pequeno o período de internação no programa. Em uma certa pesquisa, mostrou-se o quanto o usuário valoriza o atendimento domiciliar, a atenção recebida e o apoio transmitido pela equipe ao relatarem tal

frase:”são pessoas que transmitem um pouco de carinho e calor humano nas fases mais difíceis da vida, né?”7

Ainda referindo-se a este estudo, os participantes ressaltaram a presteza, cordialidade, amizade e tranqüilidade com que são atendidos. Consideram esse tipo de atendimento uma inovação que relembram a infância quando os médicos particulares iam em casa. E fazem uma diferenciação do atendimento prestado em sua casa com os outros, afirmando que em sua casa os profissionais têm mais educação e calma. Quanto ao horário das visitas, 27 (74%) dos cuidadores responderam ser adequado. Os conceitos regulares 2 (5%) foram dados por cuidadores que comentaram ser conveniente marcar horário e dia para as visitas. Dos entrevistados, 2 (5%) não lembravam o horário das visitas. Referindo-se ao número de visitas realizadas pela equipe, 29 (78%) dos cuidadores responderam ter sido suficientes, e para 1 (2%) não foi suficiente. Dos 37 usuários, 25 (67%) não tiveram nenhuma intercorrência durante a internação no PROIID. Daqueles que tiveram, 7 (19%) avaliaram como ótimo o atendimento e os cuidadores que responderam regular e ruim, verbalizaram que “as profissionais não estavam no momento da intercorrência”. Sabe-se o quanto é importante considerar a opinião dos cuidadores em relação ao serviço, com base nisto é apresentado no (anexo 2) suas opiniões. Tabela 2. Usuários e seus cuidadores, segundo atendimento de intercorrências, horário e número de visitas, internados no PROIID/Marília, no período de 01/12/2004 a 03/10/2005. Atendimento Conceitos

Ótimo Bom Regular Ruim Outros*

* Total

N° % N° % N° % N° % N° % N° % Horário de visitas

27

74

6

16

2

5

0

0

2

5

37

100

N°.visitas realizadas

29 78 7 19 1 3 0 0 0 0 37 100

Atendimento de intercorrências

7 19 3 8 1 3 1 3 25 67 37 100

(**) Outros não lembram, não tiveram intercorrências. Conclusões A avaliação parece indicar sempre um progresso na aprendizagem, uma vez que representa uma forma de verificação do trabalho e assim estimula para que ele seja feito de forma cada vez mais eficiente e com maior comprometimento da equipe no seu trabalho. Esta avaliação permite que os profissionais investiguem e analisem o seu próprio trabalho, tomando assim, consciência do seu desempenho e possibilitando a tomada de novas posturas e decisões. Outro aspecto importante a ser observado é o desgaste individual dos profissionais envolvidos no programa que, se não devidamente controlado, poderá provocar importantes repercussões na organização e eficiência do trabalho em equipe. “Feita a avaliação (medida) da satisfação dos clientes, vê, a parte mais difícil e decisiva: tomar providências necessárias, ou seja, mudar métodos e processos e, sobretudo, a mentalidade e o nível de compromisso de todos com o pleno atendimento das expectativas dos clientes”8.

Uma detecção precoce dos sinais de descontentamento, fuga das atividades, ansiedade, tensão e fadiga durante seu desempenho e de alterações de comportamento pode permitir que o processo seja controlado ainda em uma fase adequada pra sua reversão. É importante salientar que o problema não deve ser tratado com preconceitos, marginalizando os envolvidos, mas criando mecanismos para que suas dificuldades sejam superadas. ANEXO 1 – Avaliação de satisfação do usuário do PROIID. A sua opnião é muito importante para podermos qualificar a assistência prestada. Por essa razão, contamos com a sua contribuição respondendo esse questionário. Sinta-se à vontade para realizar comentários, sugestões e críticas. ____________________________________________________________ Como você avalia a assistência prestada pelo PROIID? Conceitos _______________________ Ótimo Bom Regular Ruim Outros comentários Assistente Social ............. ( ) ( ) ( ) ( ) --------------------------- Auxiliar de enfermagem .... ( ) ( ) ( ) ( ) --------------------------- Dentista .......................... ( ) ( ) ( ) ( ) ---------------------------- Enfermeira ...................... ( ) ( ) ( ) ( ) ---------------------------- Fisioterapeuta ................ ( ) ( ) ( ) ( ) ----------------------------- Médica ........................... ( ) ( ) ( ) ( ) ---------------------------- Nutricionista ................... ( ) ( ) ( ) ( ) --------------------------- Psicóloga ........................ ( ) ( ) ( ) ( ) ---------------------------- Secretária ......................... ( ) ( ) ( ) ( ) ----------------------------- Horário de visitas realizadas ( ) ( ) ( ) ( ) ----------------------------- Número de visitas realizadas ( ) ( ) ( ) ( ) ----------------------------- Atendimento de intercorrências ( ) ( ) ( ) ( ) ----------------------------- Fornecimento de materiais ... ( ) ( ) ( ) ( ) ------------------------------ Fornecimento de medicações.... ( ) ( ) ( ) ( ) ----------------------------- Estado de conservação dos materiais ..( ) ( ) ( ) ( ) 1.Para os casos regulares ou ruins, você tem alguma sugestão?_______________________________________________________________ 2.Na sua opinião, o que deveria ser feito para melhorar o PROIID? Quem forneceu as informações: __________________________________________________ Vínculo: _______________________________ Qual envolvimento no momento da admissão: ____________________________________ Período de internação: ____/____/____ à _____/____/_____ Motivo da alta: ______________________________________________________________________ Observação: Paciente encontrava-se, na data da avaliação, conforme relato de cuidador: ______________________________________________________________________ Não foi possível avaliação: ( ) cuidador não aceitou avaliação ( ) ( ) não foi possível contato com cuidador ( ) cuidador mudou-se ( ) outros motivos ______________________________________________________________________ Responsável pela avaliação

ANEXO 2 – OPINIÃO PARA MELHORAR O PROIID ______________________________________________________________________

• Receber doação de aparelhos • Incluir homeopatia, local para passear / área verde e voluntários (pastor, cantos) • Dietas para aidéticos deve ser diferente para aumentar resistência • Prefeitura deve liberar verbas para medicações e para outros materiais • Retorno do paciente ao programa após a alta • Atendimento constante em doenças degenerativas • Visita pós-alta de qualquer profissional, inclusive para suporte psicológico • Ampliar equipe para atender as necessidades do paciente • Verificar outras necessidades no Domicílio além do paciente • Continuar com assistência para orientações (atendimento contínuo) • Deveria ter um plantão de visitas em casos urgentes • Aumentar o período de internação • Contratar maior número de profissionais para atender mais paciente • Mais treinamento para os profissionais • Aumentar o número de visitas da fisioterapeuta e de toda equipe • Mais reuniões para uniformizar linguagens • Melhorar o comportamento de algumas pessoas da equipe na residência • Ao invés de orientar, deveria realizar os cuidados

1.3.3 - DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DE PACIENTES E CUIDADORES DE UM PROGRAMA DE INTERNAÇÃO DOMICILAR Maria José Sanches Marin1 Sandra Renata Albino Marques Mesquita2

Gabriela Henrica Abu Kamel Gazetta3

Telemi Flor de Lira 4

RESUMO Ao atuar em programa de internação domiciliar, deve-se atentar para as necessidades do binômio paciente/cuidador, o que implica a delimitação clara e abrangente das condições que demandam cuidados. Neste estudo, propõe-se identificar os diagnósticos de enfermagem segundo a North American Nursing Diagnosis(NANDA), relativos a pacientes e cuidadores internados no programa de interdisciplinar de internação domiciliar (PROIID).Foram verificados os registros,feitos no momento da internação, de 23 prontuários de pacientes que haviam recebido alta do programa.Os pacientes apresentaram, em média,cinco diagnósticos, sendo os mais freqüentes a deglutição prejudicada, a mobilidade física prejudicada no leito, a comunicação verbal e a integridade tissular prejudicadas. Já os cuidadores apresentaram os diagnósticos de conhecimento deficiente, tensão devida ao papel de cuidador e processos familiares interrompidos. Constatou-se que cuidadores e idosos apresentam necessidades complexas que demandam acompanhamento sistemático da equipe com a finalidade de

mantê-los em condições físicas e emocionais para o estabelecimento de uma relação de cuidado segura e equilibrada. Palavras-chave: Assistência Domiciliar; Diagnóstico de Enfermagem;Cuidadores. INTRODUÇÃO A internação domiciliar caracteriza-se como o serviço prestado no domicilio, em substituição ou alternativo á hospitalização. Requer , no desempenho das atividades, uma equipe multidisciplinar,estrutura de apoio hospitalar para os casos de agravamento nas condições de saúde, bem como acesso a exames diversos e assistência de especialistas nos casos de necessidade.1,2 Dentre suas finalidades, destacam-se o aumento do conforto para pacientes e familiares, a redução dos custos e, principalmente, a garantia de educação para o autocuidado em situações complexas que exigem preparo por profissionais de saúde.3

No município de Marília, o programa de interdisciplinar de internação domiciliar (PROIID) constitui, ainda, uma forma de diversificar o cenário de atuação dos estudantes dos cursos de Enfermagem e Medicina da Faculdade de Medicina de Marilia e proporcionar uma modalidade de assistência adequada ás exigências sociais da atualidade. O PROIID, assim como outros programas de internação domiciliar de que temos informação, atende, majoritariamente, a população de idosos, na qual a presença De múltiplas doenças crônicas oriundas do próprio processo de envelhecimento desencadeia alterações complexas no estado de saúde, havendo necessidade de cuidados especiais e preparo adequado deles.4 Os pacientes atendimentos pelo PROIID apresentam dependências para as atividades de vida diária, demandando a presença constante de um cuidador. Na maioria dos casos , é uma pessoa da família que se propõe a exercer tal função. O trabalho de cuidar do familiar dependente e enfermo, no entanto, constitui tarefa que leva a inúmeras situações difíceis, como a sobrecarga de atividades, o desgaste emocional, alterações na dinâmica familiar e, muitas vezes, problemas de ordem financeira. A equipe de saúde, ao deparar com a situação, precisa atuar de forma a atender ás necessidades tanto do paciente como do cuidador. Nesse contexto, evidencia-se a importância de iniciar a atuação pela avaliação pela avaliação do estado de saúde do paciente e do cuidador com dados que possibilitem a compreensão de seus aspectos biopsicossociais e culturais. No PROIID, além da anamnese e do exame clínico, utilizam-se, na avaliação das condições de saúde, escalas mundialmente padronizadas, as quais contribuem com informações que auxiliam na definição dos diagnósticos e na evolução das condições de saúde. Por atuar no PROIID e considerar a complexidade no atendimento de pacientes e cuidadores sob internação domiciliar, percebemos que identificar os diagnósticos de enfermagem de acordo com a classificação proposta pela North American Nursing Diagnosis (NANDA) poderia trazer contribuições para a melhoria da qualidade da assistência, visto que eles podem direcionar os cuidados e fortalecer a atuação profissional nos aspectos relacionados às especificidades da enfermagem.5

Os diagnósticos de enfermagem propostos pela NANDA facilitam a comunicação entre os profissionais, identificam lacunas conceituais, melhoram a assistência, validam as funções da enfermagem e aumentam a autonomia do profissional.6,7

Dada nossa experiência de utilização dos diagnósticos, segundo a toxonomia da NANDA, podemos afirmar que ela representa uma forma de raciocínio lógico que possibilita a inter-relação de causas e efeitos das alterações apresentadas, facilitando,

realmente, o estabelecimento de metas, a adoção de condutas de enfermagem e a realização da assistência prestada. Além disso, a elaboração dos diagnósticos, segundo a NANDA, exige coleta de dados completa que aborde os múltiplos aspectos que envolvem o estado de saúde do indivíduo, o que estimula melhoria da qualidade dessa etapa do processo de enfermagem, fundamental para o desenvolvimento da demais. Em estudo de revisão da literatura, em que foram identificadas as vantagens do uso dos diagnósticos de enfermagem, confirma-se que eles representam um instrumento que contribui para a uniformização da linguagem entre os enfermeiros e para melhoria da qualidade da assistência, direciona a assistência de enfermagem e permite-lhe o desenvolvimento, além de ser aplicável a diferentes referenciais teóricos. No entanto, saliente-se a falta de preparo profissional e a necessidade de mudança de postura dos enfermeiros como limites para sua utilização.8 O sistema de classificação dos diagnósticos de enfermagem é a busca de um novo referencial a centrado no conhecimento da ciência de enfermagem. Essa busca vem ocorrendo em ritmo crescente, como forma de enfrentar a pressão para definir o corpo de conhecimentos e habilidades essenciais para a pratica de enfermagem.9

Considerando que a identificação dos diagnósticos de enfermagem pode contribuir para o conhecimento das características dos pacientes e cuidadores sob internação domiciliar, além de direcionar a assistência e possibilitar o fortalecimento das especificidades do cuidado de enfermagem, propõe-se, neste estudo, identificar os diagnósticos de enfermagem segundo a toxonomia da NANDA de pacientes e cuidadores atendidos pelo PROIID. METODOLOGIA Trata-se de estudo retrospectivo em que foram verificados, nos prontuários de pacientes que tiveram alta do PROIID, os registros dos profissionais da equipe no momento da internação. O PROIID surgiu de parceria entre o hospital das Clìnicas e a Secretaria Municipal de Higiene e saúde, e encontra-se, atualmente, em seu quinto ano de funcionamento. Destina-se a pacientes que receberam alta dos hospitais da cidade ou que são encaminhados pelas unidades de saúde da família ou unidade básica de saúde. Conta com uma equipe multiprofissional composta por médico, enfermeira , auxiliar de enfermagem, fisioterapeuta, assistente social, psicóloga, nutricionista, escriturária fonoaudióloga, odontóloga, além de apoio de um médico psiquiatra. As ações são desenvolvidas interdisciplinarmente e a internação, a alta e os procedimentos são adotados com o consenso dos membros da equipe. Para cada paciente admitido, um elemento da equipe é designado como responsável pelo caso, sendo realizadas reuniões semanais para discussão e encaminhamento.Apresenta capacidade de atender em torno de 15 a 20 pacientes, com tempo de internação, em média, de 30 dias. Foram selecionados prontuários de 23 pacientes que receberam no período de 2/9 a 24/11/2005. No momento da admissão, além da ficha de encaminhamento preenchida pela fonte encaminhadora, contendo dados de identificação, diagnóstico médico, tipo de tratamento a que o paciente vem se submetendo pelos diferentes profissionais da equipe, uso de medicamentos e principais características do cuidador, é realizada a história clínica pela equipe do PROIID e são preenchidas algumas escalas que contribuem para a elucidação das necessidades de saúde do paciente (escala de Barthel, escala de Braden, escala de avaliação nutricional-ANSG).

Para a identificação das necessidades do cuidador são coletados dados de identificação, tempo que cuida do paciente, remuneração para o desempenho da atividade, período em que cuida e o motivo, se recebe ajuda e quem poderia ajudar, conhecimento sobre os cuidados necessários com o paciente, além da presença ou não de doenças, dados das relações familiares, sentimentos e emoções. A elaboração dos diagnósticos de enfermagem deu-se com base nas anotações dos profissionais da equipe no momento da internação e seguiu a estrutura propostas por Risner, a qual vem sendo enfatizada por alguns estudiosos como o caminho do pensamento para a formulação deles. Nesse raciocínio, o processo diagnóstico envolve duas fases. Na primeira, mediante um processo de análise e de síntese dos dados coletados, faz-se o julgamento clínico das respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde ou aos processos vitais. Na segunda fase, o diagnóstico de enfermagem compreende a categoria diagnóstica, fatores relacionados e características definidoras.10 Os resultados referentes aos diagnósticos dos pacientes e dos cuidadores estão organizados em representações visuais (tabelas), considerando os diagnóstico mais freqüentes entre pacientes e cuidadores do PROIID. Com base nesses diagnósticos,busca-se realizar uma análise descritiva dos dados, confrontando-os com os de outras fontes bibliográficas. Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética e pesquisa com seres humanos da Faculdade de Medicina de Marília. RESULTADOS E ANÁLISE Caracterização sócio-demográfica dos pacientes e cuidadores Dos 23 pacientes selecionados para o estudo, 13(56,5%) são do sexo masculino e10(43,5%) são do sexo feminino. Quanto à faixa etária, quase a metade, ou seja, 11(47,8%),tem entre 60 e 79anos; seis (26%) tem 80anos ou mais e apenas 4(17,4%) tem entre 40 a 59anos e 2(8,7%) entre 20 e 39 anos, o que confirma a grande quantidade de idosos atendidos pelo programa. Quanto às doenças apresentadas, há predomínio das crônicas degenerativas, em destaque hipertensão arterial, diabetes mellitus, câncer e seqüela de acidente vascular cerebral, além de serem portadores de múltiplas patologias. Já aqueles com menos idade foram admitidos no PROIID por traumatismos diversos – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA), dentre outras. Outro aspecto analisado entre os pacientes refere-se ao grau de dependência.Constatou-se que a quase totalidade – 20(86,9%) – tinha dependência total para as atividades de vida diária, 2 (8,6%) eram dependentes parciais e um, apenas, independente. Diagnósticos de enfermagem dos pacientes Nas anotações dos 23 prontuários analisados, foram encontrados 115 diagnósticos de enfermagem, com uma média de 5 diagnósticos por paciente, confirmando-se a existência de múltiplas alterações no estado de saúde e a necessidade de um plano de ação amplo e capaz de atender à integralidade das necessidades apresentadas. Na TAB.1, chama a atenção o diagnostico de deglutição prejudicada, definido como “funcionamento anormal do mecanismo de deglutição associado com déficit na estrutura ou na função oral, faríngea ou esofágica”, encontrado em 16 (69,5%) pacientes, sendo que todos tinham necessidade do uso de sonda nasogástrica. Na

maioria dos casos, tal alteração estava relacionada com problemas neurológicos, como as seqüelas de acidente vascular cerebral, cuja plegia muscular impede os movimentos de mastigação e deglutição. As manifestações mais comuns, referem-se a fechamento incompleto dos lábios (os alimentos caem da boca),tosse e sialórreia. Outros se encontravam impedidos de deglutir por obstrução mecânica, como cânula de traqueostomia e tumor. O diagnostico de mobilidade física no leito prejudicada, cuja definição “limitação ao movimento independente no leito”, esteve presente em 15 (65,2%) dos pacientes, indicando o alto grau de dependência deles e a importância de cuidadores em condições físicas para realizar as tarefas de forma a evitar complicações. TABELA 1-Distribuição percentual dos diagnósticos de enfermagem, segundo a NANDA, entre 23 pacientes que receberam alta do PROIID no período de 4/9 a 24/11/2005.Marília,2005 ______________________________________________________________________ Diagnóstico de enfermagem N° % ______________________________________________________________________ Deglutição prejudicada 16 69,5 Mobilidade física no leito prejudicada 15 65,2 Comunicação verbal prejudicada 13 56,5 Integridade tissular prejudicada 12 52,1 Incontinência urinária 10 30,4 Risco para infecção 06 26,0 Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais 06 26,0 Risco para integridade da pele prejudicada 06 26,0 Risco para aspiração 05 21,7 Constipação intestinal 04 17,4 Eliminação traqueobrônquica ineficaz 04 17,4 Confusão crônica 02 8,7 Dor aguda 02 8,7 Risco para volume de líquido excessivo 02 8,7 Ansiedade 02 8,7 Controle ineficaz terapêutico 01 4,3 Andar prejudicado 01 4,3 Risco para déficit no volume de líquidos 01 4,3 Mobilidade prejudicada 01 4,3 Retenção urinária 01 4,3 Risco de quedas 01 4,3 Volume de líquidos deficiente 01 4,3

Enfrentamento ineficaz 01 4,3 Interação social prejudicada 01 4,3 Nutrição desequilibrada:mais do que as 01 4,3 Necessidades corporais ___________________________________________________________________

Nos idosos, a diminuição da capacidade funcional que ocorre em todos os órgãos e sistemas é agravada pela imobilização no leito. Fisiologicamente, diminui-se a mobilidade articular, desenvolve-se contratura e há perda da massa e força muscular e de massa óssea, além de acentuada deterioração do sistema respiratório e cardiovascular de forma mensurável, em poucos dias. A imobilização no leito contribui, também, para alterações psicológicas, como depressão, mudança de comportamento e alterações da percepção.11

Mais da metade dos pacientes internados no PROIID-13(56,5%)- apresentava diagnóstico de comunicação verbal prejudicada, ou seja, “habilidade diminuída, retardada ou ausente para receber, processar, transmitir e usar um sistema de símbolos,” conforme definido pela NANDA.5 A importância da comunicação para a assistência de enfermagem é reconhecida de longa data, sendo esse um dos instrumentos básicos do processo de cuidar, haja vista que dela depende a interação enfermeiro/ paciente, essencial para recuperação deste e a satisfação profissional e pessoal daquele que presta o cuidado. Acrescenta-se que, nos cuidados com pacientes sem condições de utilizar a comunicação verbal, deve-se atentar para a interação enfermeiro/paciente e proporcionar um ambiente livre de fatores agressivos, como barulho e comentários impróprios de forma que “a mente atue em seu favor”.12 Identificou-se, em freqüência elevada, o diagnóstico de integridade tissular prejudicada, com a definição de “dano às membranas mucosas, córnea, pele ou tecido subcutâneos” relacionado a fator mecânico; falta de conhecimento; agentes irritantes, principalmente excreções corporais (fezes e urina); mobilidade física prejudicada; circulação alterada; déficit ou excesso nutricional. Na maioria dos casos, portanto, tratava-se de úlcera por pressão, o que representa uma situação de recuperação em longo prazo, exige grande custo financeiro, além do desgaste do paciente e do cuidador. Como uma agravante à condição de estar acamado, 10 (43,3%) pacientes apresentavam incontinência urinária, predispondo-se ao risco de alteração na integridade tissular, agravamento das úlceras já presentes, proporcionando-lhe grande desconforto. Nesse caso, o cuidado dispensado, a busca de alternativas, como o uso de uropen em pacientes do sexo masculino, pode ser uma forma de aliviar o sofrimento. Os diagnósticos risco para infecção, nutrição desequilibrada (menos do que as necessidades corporais) e risco para integridade da pele alterada estavam presentes em seis (26%) dos pacientes estudados. Diagnósticos de enfermagem dos cuidadores Quanto aos cuidadores, constatou-se que cinco (21,7%) eram contratados, estabelecendo-se uma relação de trabalho, com horários e salário definidos e diferenciando-se no vínculo afetivo quando comparado ao cuidador familiar. Este possui uma história de afetos e desafetos com a pessoa receptora do cuidado, além de, muitas vezes, não ter outra opção e vivenciar situações conflitantes com outros familiares, seja por negligência deles, seja pela própria mudança no desempenho dos papéis. A mulher, que freqüentemente assume o papel de cuidadora do familiar dependente e com alterações nas condições de saúde, acaba deixando a desejar no papel de mãe, esposa e dona de casa. As causas de estresse de no cuidador podem estar ligadas a conflitos na história anterior de relacionamento entre cuidador e idoso, conflitos gerados pela própria dependência física, psicossocial e econômica do idoso.

Esse estresse não atinge apenas o cuidador, mas também o idoso fragilizado que, como ser histórico, teve um passado de plena autonomia e, em algumas situações, ainda tem aspirações nesse sentido.13

Dentre os 18 cuidadores (78%), um realizava o próprio cuidado e outro era cuidado por revezamento entre os familiares, que diziam não se sentir sobrecarregados. Os demais 16 (100%) recebiam cuidados de familiares, sendo dois (12,5%) do sexo masculino e 14 (87,5%) do sexo feminino, com graus de parentesco que variavam de esposa, filha, neta e até sobrinha. A faixa etária prevalente entre eles foi de 51 a 60 anos, sete (43,7%), sendo que três (17,7%) tinham mais de 61anos de idade. Identificou-se, ainda, entre os cuidadores, haver portadores de doenças, como hipertensão arterial, dislepidemias, lombalgia, diabetes e gastrite. Na TAB. 2, observa-se que a totalidade dos cuidadores, sejam eles familiares, sejam pessoas contratadas, tinha necessidade de orientações para prestar os cuidados de forma segura e adequada. Os cuidadores contratados nem sempre são devidamente preparados para tal atividade. Além disso, a multiplicidade de alterações que acometem o estado de saúde dessas pessoas, como descrito no item anterior, exige o apoio da equipe para que seja possível execução das atividades com segurança. Os profissionais da equipe, portanto, desempenham o papel de orientar, supervisionar e avaliar o cuidado prestado. Tensão devida ao papel de cuidador foi um diagnóstico encontrado em 12 cuidadores (52,1%). Ressalte-se, no entanto, que tal diagnóstico foi encontrado apenas entre os cuidadores familiares e é definido como “dificuldade para desempenhar o papel de cuidador”. Destacaram-se, dentre os fatores relacionados à gravidade e à imprevisibilidade do curso da doença, a quantidade e a complexidade das atividades, problemas físicos e psicológicos do cuidador, recursos financeiros inadequados e história de disfunção familiar. TABELA 2- Distribuição percentual dos diagnósticos de enfermagem, segundo o NANDA, entre cuidadores dos pacientes que receberam alta do PROIID no período de 4/9 a 24/11/2005. Marília,2005 ______________________________________________________________________ Diagnóstico de Enfermagem Nº. % ______________________________________________________________________ Conhecimento deficiente 23 100 Tensão devida ao papel de cuidador 12 52,1 Processos familiares alterados 11 43,7 Fadiga 04 17,3 Controle ineficaz do regime terapêutico 03 13 Padrão de sono perturbado 01 4,3 ______________________________________________________________________ Processos familiares interrompidos caracterizados por “mudanças nos relacionamentos e / ou no funcionamento da família” foi diagnóstico identificado em 11 (43,7%) dos cuidadores. Está relacionado a alterações no estado de saúde do membro da família e modificação nas finanças da família e se caracteriza como mudanças na satisfação com a família e expressão de conflito familiar.

Ao incorporar o papel de cuidador, ocorrem mudanças nas tarefas desenvolvidas e, nesse, caso, geralmente, ocorre sobrecarga para a pessoa que assume a responsabilidade do cuidado. O familiar cuidador, quer por estar afetivamente sobrecarregado, quer por conflitos familiares gerados pela dependência física, psicossocial e econômica do idoso, costuma viver o dilema entre o paternalismo excessivo e o completo abandono.13 A falta de preparo ou suporte pode acentuar o desgaste e o estresse, afetando o bem-estar e a saúde da família.14 A fadiga, definida como “sensação opressiva e sustentada de exaustão e de capacidade diminuída para realizar trabalho físico e mental no nível habitual”, foi encontrada em quatro (17,3%) dos cuidadores. A fadiga é uma experiência subjetiva e difusa que envolve aspectos físicos, psicológicos e cognitivos. Pode ser aguda, quando há descrição de extremo cansaço resultante de estresse físico ou mental e que melhora com o repouso; ou crônica, quando há relato de fadiga que não melhora com repouso e ainda há perda da funcionalidade.15 A fadiga interfere sobremaneira na qualidade de vida das pessoas e, conseqüentemente, na qualidade do cuidado prestado. As exigências excessivas feitas ao cuidador fizeram com que três deles (13%) tivessem o diagnostico de “controle ineficaz do regime terapêutico”, sendo que, nesses casos, eles deixaram de utilizar medicamentos considerados necessários no tratamento de doenças e prevenção de complicações por esquecimento ou desvalorização. Observa-se que, muitas vezes, eles dirigem a atenção para a pessoa dependente, esquecendo-se de si mesmos e de outros membros da família. Padrão de sono perturbado também foi um diagnóstico presente, relacionado a novas responsabilidades e preocupações com um familiar dependente de cuidados. CONSIDERAÇÔES FINAIS Levando em consideração que os dados deste estudo foram obtidos com base na ficha de admissão dos pacientes no programa, os resultados apresentados podem revelar limitações em condições nas quais os dados não foram suficientes para identificação dos diagnósticos; no entanto, acredita-se que os principais deles puderam ser claramente definidos. A maioria dos pacientes submetidos aos cuidados do PROIID e que tiveram alta no período estudado é idosa, totalmente dependente para as atividades de vida diária e apresentou, em média, cinco diagnósticos de enfermagem/pacientes. Os mais freqüentes foram deglutição prejudicada, mobilidade física no leito prejudicada, comunicação verbal prejudicada, integridade tissular prejudicada e incontinência urinária. Tais diagnósticos revelam a necessidade de cuidados freqüentes e complexos, que demandam acompanhamento de equipe multiprofissional e do cuidador em condições físicas e emocionais para realiza-los com segurança e equilíbrio. No entanto, dados dos cuidadores confirmam que alguns deles também são idosos, a maioria mulheres, com outras responsabilidades e cobranças, e que nem sempre contam com apoio necessário para o desempenho da árdua tarefa de cuidar. Os diagnósticos mais freqüentes entre os cuidadores referem-se conhecimento deficiente, tensão decorrente do papel de cuidador e processos familiares alterados, os quais interferem na qualidade de vida e do cuidado prestado. Em vista disso, a equipe do PROIID deve cumprir importante papel no preparo do cuidador, tanto para cuidar da pessoa sob sua responsabilidade, como para o cuidado de

si mesmo. Para tanto, pode propor estratégia e apontar caminhos possíveis no alívio da sobrecarga imposta pelo papel que desempenha. A identificação dos diagnósticos de enfermagem mais freqüentes apresentados pelos pacientes e cuidadores, sob os cuidados do PROIID, levou-nos a refletir mais concretamente sobre necessidades apresentadas por eles e a importância do fortalecimento de estratégias capazes de auxiliá-los na condução do processo de adoecimento.

1.3.4 - IDENTIFICANDO AS NECESSIDADES DO SER CUIDADO E DO CUIDADOR NO ÂMBITO DOMICILIAR

IDENTIFYING THE PATIENT’S AND THE CAREGIVER’S NEEDS IN THE DOMICILIARY AREA

LA IDENTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES DEL PACIENTE Y

DEL CUIDADOR EN EL ÁMBITO DOMICILIAR

Ana Cláudia Tolentino Pires*

Sandra Renata Albino Marques Mesquita**

Maria Cristina Martinez Capel Laluna***

* Psicóloga, atuando no NEPEM – Núcleo de Educação Permanente de Marília, vinculado à Secretaria Municipal de Saúde de Marília, Mestre em

Educação. Residente à Rua Augostinho Jotta, 105, João Batista Tófoli, CEP – 17.522-160, Marília-SP. e-mail: [email protected]

** Enfermeira, gerente do PROIID (Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar), Mestre em Enfermagem. Residente à Rua Dulce de Abreu

Colombera, 561, Santa Gertrudes II, CEP: 17.514-695, Marília-SP. e-mail: [email protected]

*** Enfermeira, docente do Curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marília. Doutora em Enfermagem. Residente à Rua Santa Helena, 1967,

casa 02, CEP: 17.514-410, Marília-SP. e-mail: [email protected]

Categoria do artigo: Pesquisa

Identificando as necessidades do ser cuidado e do cuidador no âmbito domiciliar

(No Prelo)

RESUMO

O novo contexto social frente ao envelhecimento populacional exige estratégias diferenciadas para a organização da assistência à saúde. Para tanto, faz-se necessário conhecer quais são as situações das pessoas dependentes e reconhecer os sentimentos dos cuidadores. Para o desenvolvimento da investigação adotou-se um estudo exploratório e descritivo. Os resultados apresentam características do cuidador acerca de vínculo com o paciente e sentimentos apresentados quanto ao ato de cuidar e necessidades dos pacientes quanto à utilização de sonda nasográstrica, deambulação, úlcera de pressão, sono e alimentação. Este estudo possibilitou a identificação de necessidades específicas, mediante as políticas públicas e sociais designadas à população idosa.

Palavras-chave: cuidadores, autocuidado, idoso, envelhecimento.

Identifying the patient’s and the caregiver’s needs in the domiciliary area

ABSTRACT

The new social context in face of the population aging demands different strategies for the health care organization. So, it’s necessary to know which the situations of the dependent people are and recognize the sentiments of the caregivers. For the development of the research an explorative and descriptive study was adopted. The results show the caregiver’s characteristics regarding the relationship with the patient and sentiments presented as for the act of caring and the patients’ needs as for the use of nasogastrical probe, moving, pressure ulcer, sleep and diet. This study enabled the identification of specific needs, through the public and social policies designed to the elderly population.

Key words: caregivers, self-care, elderly, aging.

La identificación de las necesidades del paciente y del cuidador en el ámbito domiciliar

RESUMEN

El nuevo contexto social delante el envejecimiento poblacional exige diferentes estrategias para la organización de la asistencia a la salud. De este modo, es necesario conocer cuáles son las situaciones de las personas dependientes y reconocer los sentimientos de los cuidadores. Para el desarrollo de la

investigación escogió un estudio exploratorio y descriptivo. Los resultados muestran características del cuidador acerca de la relación con el paciente y sentimientos presentados cuanto al acto de cuidar y necesidades de los pacientes cuanto al uso de sonda de nasogastrica, movimiento, úlcera de presión, sueño y alimentación. Este estudio permitió la identificación de necesidades específicas, mediante las políticas públicas y sociales asignadas a la población mayor. Palabras claves: cuidadores, autocuidado, mayor, envejecimiento.

IDENTIFICANDO AS NECESSIDADES DO SER CUIDADO E DO CUIDADOR NO ÂMBITO DOMICILIAR

INTRODUÇÃO

O modo como os países subdesenvolvidos responderão ao desafio proposto pelo envelhecimento de suas populações dependerá, em grande parte, do grau de sensibilização ao problema por parte da sociedade como um todo, de seus profissionais e de ações políticas, em particular. Entre as várias estratégias que possam ser criadas para garantia não apenas do cuidado, como também da qualidade de vida dos pacientes idosos, a internação domiciliar destaca-se pela inter-relação com os cuidados, no âmbito terciário, que, após uma hospitalização, pode proporcionar apoio para a reestruturação da dinâmica familiar, funcionando como uma ponte entre o hospital, a casa do paciente e o nível primário1.

Em literatura pesquisada, constatou-se que, quando os idosos são acometidos por doenças incapacitantes, particularmente em relação àquelas oriundas da deterioração das funções neurológicas, causadoras de dependência em alto grau, observa-se que o cuidado tem sido prestado por um sistema de suporte informal, em especial nos países em desenvolvimento. Esse sistema inclui cuidadores, que podem ser familiares, amigos, vizinhos e membros da comunidade, cujas atividades são, em geral, prestadas voluntariamente, sem remuneração2.

O cuidador pode ser definido como principal, quando permanece a maior parte das 24 horas do dia realizando os cuidados com o paciente, e como secundário, por ficar menor período, das 24 horas do dia. Considera-se dependência parcial quando a pessoa tem algum grau de independência para as atividades de vida diária e dependência total, quando é inteiramente dependente das atividades da vida diária3. O cuidador é quase sempre um representante do sexo feminino que igualmente é chamado de cuidador principal ou primário. Ao mesmo tempo, a mulher vem progressivamente inserindo-se no mercado de trabalho, trazendo dificuldades no desempenho de suas funções de cuidadora principal de um ente de sua família, tornando-se assim um cuidador secundário3. A necessidade de uma nova organização na vida de um cuidador familiar muitas vezes é marcada por aspectos tidos como negativos, gerando tensão, angústia e sentimento de sobrecarga, devido ao fato de cuidar de pessoa dependente, não raro com várias necessidades, tais como sonda nasogástrica para alimentação, cuidados com feridas e outras necessidades. É importante lembrar que também existem fatores positivos, na relação entre o cuidador e o idoso, favorecendo uma relação satisfatória,

ou seja, algumas interações dessa relação são consideradas agradáveis, gerando sentimento de prazer e conforto4. Cuidar de um familiar requer objetiva e subjetivamente que o cuidador esteja colocado no cotidiano de forma inteira.

Em estudo realizado, constatou-se que pouco mais da metade dos idosos que convivem com familiares necessitam de cuidados relacionados à saúde. Grande parte das pessoas dependentes necessita de ajuda na higiene pessoal, cuidado com doenças que possam se instalar ou com a alimentação. Essa dedicação limita a vida pessoal do familiar e também a vida profissional, com repercussões na saúde física e mental, chegando ao ponto em que os cuidados exigem demasiados sacrifícios, sendo de extrema importância prestar apoio ao cuidador5. Portanto, esses aspectos são importantes e devem ser analisadas na elaboração de programas de suporte domiciliar 6.

Nesse contexto, em setembro de 1999, foi implantado, no município de Marília (SP), o Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID), que nasceu de uma parceria entre a Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) e a Secretaria Municipal da Saúde (SMS). Essa medida teve como objetivo principal a mudança do enfoque de atenção aos indivíduos dependentes da instituição para o domicílio, proporcionando a desospitalização de pacientes, principalmente os portadores de doenças crônicas. Para tanto, foi preciso usar os recursos disponíveis pelos serviços de saúde, bem como a elaboração de projetos específicos, dentre os quais o de cuidadores, pois estes se constituem um importante elo entre paciente, equipe e família, assumindo a assistência do cuidado, no contexto domiciliar7.

Tendo em vista a importante tarefa do cuidador, optou-se pela elaboração de um Projeto para subsidiar as ações e condutas realizadas por ele, bem como o apoio ao cuidador, no sentido de cuidar-se. A operacionalização desse projeto de cuidadores deu-se por meio de reuniões, ocorridas em um período de 12 meses, com frequência mensal e com duração, de cada encontro, de aproximadamente duas horas. Todos os cuidadores dos pacientes que estavam inseridos no PROIID, a cada reunião do Projeto, eram convidados a participar. Durante esses encontros, houve troca de experiências entre os membros, foi trabalhado o constante estado de apreensão a que o cuidador está exposto e formas de lidar com componentes geradores de estresse. Após um ano de trabalho, percebemos que os cuidadores que frequentavam os grupos se sentiam mais aliviados, sabendo definir seus sentimentos com relação a si próprios e para com o paciente. Reconhecemos ainda que os mesmos estavam realizando o autocuidado de maneira mais adequada e sabendo lidar melhor com a situação do paciente, em seu dia-a-dia, assim como tivemos uma avaliação positiva dos cuidadores, ao final das reuniões. Nessa perspectiva, podemos supor que os resultados foram favoráveis.

Mediante esse contexto, a Coordenação da Secretaria Municipal da Saúde de Marília solicitou a descentralização do projeto de cuidadores, semelhante ao desenvolvido pelo PROIID, para todas as Unidades de Saúde do município de Marília, tendo como objetivo melhorar o acesso ao serviço e vínculo dos profissionais com a população, bem como o entendimento e sensibilização perante a questão do envelhecimento. Para atender a tal propósito, inicialmente se requereu o conhecimento sobre a população de pessoas dependentes que necessitam de cuidados no domicílio e de seus respectivos cuidadores. Assim, este estudo objetiva identificar o quantitativo de pacientes dependentes que necessitam de cuidados no domicílio, conhecer quais são as situações das pessoas dependentes em relação à alimentação, sono, integridade da pele, movimentação, presença de sonda nasogástrica e, em acréscimo, reconhecer os sentimentos dos cuidadores. METODOLOGIA

A fim de atingir os objetivos propostos, elaborou-se um estudo exploratório descritivo, observando as frequências absolutas e percentuais dos dados. Os aspectos éticos referentes à pesquisa com seres humanos foram respeitados, conforme determina a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Depois de o projeto de pesquisa ser aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), em 29/08/06, foi iniciada a coleta de dados, aplicando-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos sujeitos da investigação.

Para obtenção dos dados, primeiramente se realizou a sensibilização, por meio de reuniões com os profissionais da totalidade das unidades de saúde do município de Marília, sobre a situação dos pacientes dependentes e seus respectivos cuidadores. Nessas reuniões, identificou-se também o quantitativo dos pacientes dependentes. A inclusão desses pacientes baseou-se nos conceitos de dependência parcial e total, já descritos neste estudo.

Na sequência, elaborou-se um questionário com perguntas fechadas, aplicado pelos agentes comunitários de saúde de cada Unidade Básica e Unidade Saúde da Família do município de Marília. Para compreender a problemática dos cuidados oferecidos pelo cuidador, bem como o seu papel, o questionário buscava dados do paciente e do cuidador, por entender que os conflitos, o adoecimento de ambos, a construção do vínculo afetivo, entre outros aspectos, acontecem nas relações, as quais são diretamente afetadas por características físicas e mentais de ambos os participantes.

Os dados foram coletados entre os meses de setembro e dezembro de 2006. Após a coleta, foram construídas tabelas para melhor visualização dos dados quantitativos e efetuada a sua análise descritiva.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

No levantamento realizado, encontraram-se 698 pessoas dependentes no município de Marília, no período de setembro a dezembro de 2006. Para conhecer essa população, foram incluídas situações das pessoas dependentes em relação à alimentação, sono, úlcera de pressão, deambulação, presença de sonda nasogástrica, repouso, assim como o reconhecimento do vínculo dos cuidadores com as pessoas dependentes e dos sentimentos dos cuidadores.

Na Tabela 1, está exposta a distribuição dos cuidadores segundo o vínculo com o paciente.

Tabela 1- Distribuição dos cuidadores, segundo o vínculo com o paciente. Marília, 2006.

Vínculo Nº % Contratado 24 3,4 Esposa(o) 145 20,8 Filha(o) 208 29,8 Irmã(o) 50 7,2 Nora/genro 33 4,7 Sobrinha(o) 12 1,7 Outros (vizinho, conhecido) 226 32,4 Total 698 100

Quanto ao vínculo do cuidador com o paciente, dos 698 cuidadores, 24 (3,4%) eram contratados; 145 (20,8 %) eram as esposas(os) que cuidavam; 208 (29,8 %),

filhos(as); 50 (7,2%), irmãos; 33 (4,7%), noras ou genros; 12 (1,7%) eram cuidados por sobrinhos, enquanto 226 (32,4%), por outras pessoas, como, vizinhos ou conhecidos.

O cuidador é a pessoa da família ou comunidade que presta cuidados (com ou sem remuneração) a outra pessoa, de qualquer idade, que esteja necessitando de cuidados, por estar acamada, com limitações físicas ou mentais. Os dados permitem constatar que 448 (64,1%) dos cuidadores são pessoas da família8.

As famílias são unidades de saúde para seus membros, podendo constituir-se também em referências de amor e de segurança, que são o alicerce para o tratamento do paciente e a sustentação de casa, de maneira que, a partir desse referencial, são conduzidos todos os procedimentos, durante o tratamento e a recuperação do paciente, ou a aceitação de sua enfermidade9. Portanto, quem cuida e a forma como cuida interferem diretamente no estado do paciente e do cuidador, pela maneira como se relaciona, como foi destinado ou delegado para os cuidados e pelo modo de preservação de sua integridade física e emocional, visto que sua ausência pode desencadear adoecimento do cuidador; por outro lado, existem os meios sociais, nos quais o interesse se centra nos recursos institucionais e comunitários (lares, ajuda domiciliar e serviços de apoio domiciliar), muitas vezes havendo o esquecimento de que é a família a responsável por uma parte importante dos cuidados com as pessoas dependentes/idosos. Os recursos formais são as prestações e serviços sociais proporcionados por organismos públicos e privados. Os recursos informais são cuidados dispensados por familiares, amigos, vizinhos e por voluntários, incluindo-se os que prestam cuidados não remunerados5.

A presença da família e o apoio do sistema formal de profissionais constituem elementos essenciais para se criar um ambiente terapêutico. Para isso, é necessário um sistema de parceria, em que a família e a equipe formam uma unidade de cuidado em saúde, havendo a oportunidade de todos compartilharem saberes, decisões e poder10. Entretanto, em relação aos fatores determinantes para que o familiar assuma os cuidados, o cuidar é muito mais uma obrigação do que uma opção, o que não impede de esse sentimento de obrigação une-se ao afeto proveniente das relações estabelecidas anteriormente à doença11. Na verdade, essa relação de obrigação é proveniente de valores impostos pela cultura familiar, sendo o cuidar visto como uma obrigação moral.

Na maioria das vezes, o cuidador familiar é uma pessoa leiga, com necessidades de apoio e ajuda de pessoal qualificado, ou seja, de um profissional para nortear os cuidados com o indivíduo doente3. Frequentemente, cuidar de um parente idoso representa um papel difícil, que compromete o bem-estar de quem cuida. Associada a essa questão está a necessidade de assistência permanente ao enfermo, gerando um custo elevado para os familiares, uma vez que, atualmente, nenhum sistema de atenção à saúde prevê uma oferta suficiente dos serviços indispensáveis a uma população portadora de dependências com crescimento exponencial2. Em alguns casos, os idosos contribuem com o rendimento de sua aposentadoria para o orçamento domiciliar, que tem papel importante nas estratégias de sobrevivência do grupo doméstico.

A família atual vem sendo reestruturada, em função da mudança de papéis. Dessa maneira, neste levantamento, foi relevante o número de filhos cuidando de seus pais adoecidos, totalizando 29,8%, além de pessoas sem qualquer parentesco, como vizinhos ou conhecidos, as quais acabam assumindo os cuidados, por falta de um ente familiar. Na grande maioria, a pessoa se vê obrigada a aceitar o cuidado, por indisponibilidade de outras pessoas11. Em decorrência, a opção pelos cuidados nem sempre é escolha do cuidador.

A necessidade do paciente, quanto a procedimentos específicos, produtos e serviços que requerem cuidados diferenciados, interfere diretamente na vida pessoal do

cuidador, quer pelo fator técnico, quer pela maior dedicação e envolvimento que a situação impõe. Dados sobre esses aspectos serão apresentados nas tabelas a seguir, quando se demonstra a presença ou não da sonda nasogástrica (SNG), a capacidade de deambulação e a presença ou não de úlcera de pressão.

Os resultados sobre a presença ou não de sonda nasogástrica podem ser vistos na Tabela 2.

Tabela 2 - Distribuição de pacientes, segundo a presença ou não de sonda nasogástrica. Marília, 2006.

SNG Nº % Presença 44 6,3 Ausência 654 93,7 Total 698 100

Foi verificado que 44 (6,3 %) dos pacientes faziam uso de sonda nasogástrica, para garantia de sua nutrição, hidratação ou mesmo para a viabilidade da medicação, já que pessoas dependentes geralmente trazem seqüelas de doenças crônicas e utilizam vários fármacos concomitantemente, para o controle de sua doença.

A deglutição, que é um fator importante para a nutrição, é composta por quatro fases: preparatória, oral, faríngea e esofágica; se houver comprometimento de uma ou mais dessas fases, pode acontecer a disfagia, que leva à necessidade de sonda para alimentação. Além disso, pode haver outros fatores, como a ausência de dentes permanentes, má adaptação de próteses dentárias, as quais podem levar o indivíduo à desnutrição3.

A utilização de sonda nasogástrica exige vários cuidados e muita disciplina para a sua manutenção e alcance do objetivo proposto. Em acréscimo, para um cuidador leigo, pode ser assustadora, até que este perceba que poderá ser sua maior aliada, visto que a alimentação do indivíduo não sofrerá prejuízos. A questão financeira está diretamente ligada a esse tópico, pois a pessoa que usa sonda nasogástrica necessita de alimentação diferenciada, encontrada em dietas industrializadas que garantem a alimentação adequada para cada paciente. Todavia, como os custos para a manutenção dessa dieta são altos, podem provocar um descompasso entre o que o paciente necessita e a renda familiar. Já a dieta caseira, para ser administrada pela sonda nasogástrica, também é um recurso empregado, porém é necessário um envolvimento do cuidador para o preparo e administração, de sorte que muitas vezes isso foge das condições financeiras e culturais das famílias, sendo um conflito a ser superado pelo paciente e pelo cuidador.

A deambulação dos indivíduos está apresentada na Tabela 3.

Tabela 3 - Distribuição de pacientes, segundo a capacidade de deambulação. Marília, 2006.

Deambulação Nº % Não deambula 268 38,3 Deambula sem ajuda 233 33,4 Deambula com ajuda 197 28,3 Total 698 100

Dos 698 pacientes, 197 (28,3%) deambulam com ajuda, ou seja, dependem do cuidador para se locomoverem de um local para o outro; 268 (38,3%) não deambulam, isto é, não conseguem sair do local, enquanto 233 (33,4%) deambulam sem ajuda, independendo do cuidador ou de outra pessoa, para sua locomoção .

As transformações musculoesqueleticas e neurológicas associadas ao envelhecimento afetam a mobilidade e a locomoção, as quais são atividades fundamentais para a realização de outras atividades, como a alimentação (sentar-se à mesa e ter acesso aos alimentos), eliminações (ter acesso ao sanitário), banho no chuveiro, vestuário (poder vestir-se sozinho). Portanto, a avaliação da capacidade funcional pode indicar o grau de dependência do indivíduo, quer dizer, o que ele consegue ou não realizar sozinho, dependendo ou não do cuidador3.

A locomoção do paciente afeta diretamente a relação estabelecida entre ele e o mundo, visto que, na maioria das vezes, o cuidador é único para destinar os cuidados e para outras tarefas domésticas, de forma que os cuidados realizados necessitam da conciliação com outras necessidades, devendo o cuidador ter que aprender a priorizar e estar disponível, a todo o momento, para os cuidados. Quanto ao paciente, é necessária a conscientização de sua dependência e de sua colaboração em face da nova situação. Esses entendimentos nem sempre ocorrem de modo harmonioso.

No que concerne à integridade física, pode-se reconhecer que as alterações funcionais da pele dos idosos contribuem para o surgimento de úlceras. Manter a integridade física constitui-se em um desafio para o cuidador. A presença ou ausência de úlcera de pressão está representada na Tabela 4.

Tabela 4 - Distribuição de pacientes, segundo a presença ou não de úlceras de pressão, Marília, 2006.

Úlcera de Pressão Nº % Sim 101 14,5 Não 597 85,5 Total 698 100

Do total de pacientes, 101 (14,5%) tinham úlceras de pressão, enquanto 597

(85,5%) não a apresentavam. A lesão tecidual por contato ou úlcera de pressão pode estar relacionada à dependência e, consequentemente, à permanência por período prolongado em uma mesma posição.

Úlceras são produzidas na pele e em partes moles, quando estas se mantêm comprimidas, durante tempo prolongado, entre uma proeminência óssea e uma superfície. As úlceras podem ser causa de dor, infecção e imobilidade. Os fatores de risco são: imobilidade, alteração da sensibilidade, deficiências do estado nutricional, alterações circulatórias, diminuição do nível de consciência e incontinência esfincteriana5.

A presença de lesões na pele pode representar desconhecimento do cuidador ou trazer-lhe insegurança, ao mesmo tempo em que conduz à necessidade de intervenção de uma equipe interdisciplinar, para uma melhor conduta e orientação. Cuidar da pele é fundamental, principalmente se há lesão instalada, pois objetiva a melhoria da qualidade de vida de pessoas dependentes, acelerando a cicatrização, reduzindo os riscos e as complicações e minimizando o sofrimento. O fato de tratar de uma ferida em equipe pode trazer sucesso ao tratamento, além de dar apoio e segurança ao cuidador, porque este necessita de orientações específicas e, na maioria das vezes, exige aprendizado para todo o procedimento, mostrando a necessidade de envolvimento, aptidões e disposição

para o cuidado de maneira adequada, resultando na melhora do estado de saúde do paciente.

A regularidade do sono e da alimentação do paciente estão focalizadas nas tabelas a seguir. Em relação ao sono dos indivíduos, os dados se encontram na Tabela 5.

Tabela 5 - Distribuição de pacientes, segundo a regularidade do sono. Marília, 2006.

Dorme bem Nº % Às vezes 255 36,5 Não 84 85,5 Sim 359 51,5 Total 698 100

Segundo a regularidade do sono, dos 698 pacientes, 359 (51,5 %) relataram dormir bem, 255 (36,5%) relataram sono regular algumas vezes, ao passo que 84 (12 %) revelaram não ter sono regular. O sono é considerado uma necessidade humana básica e a qualidade de vida de um indivíduo está diretamente relacionada à qualidade de seu sono.

Os idosos são responsáveis por um grande consumo de fármacos para dormir, pois geralmente o padrão de seu sono não é adequado. Além de vários efeitos colaterais que essas medicações proporcionam, há também a sensação de sonolência, durante o dia, aumentando os riscos de queda, entre outros3.

Alguns estudos evidenciam que a faixa etária acima de 60 anos apresenta o maior número de queixas sobre o sono. A qualidade do sono de um indivíduo pode afetar significativamente a dinâmica familiar, porque, quando este permanece acordado, acaba impossibilitando as outras pessoas de descansarem adequadamente, atrapalhando o seu dia-a-dia e, consequentemente, trazendo sérios prejuízos a sua saúde3.

Por seu turno, a circunstância de se alimentarem bem ou não está representada na Tabela 6.

Tabela 6 - Distribuição dos pacientes, segundo a capacidade de alimentar-se. Marília 2006.

Alimenta-se bem Nº % Às vezes 147 21,06 Não 60 8,60 Sim 491 70,34 Total 698 100

Com respeito à alimentação, dos 698 pacientes, 491 (70,34%) relataram alimentar-se bem, 147 (21,06%) alimentavam-se bem, às vezes, enquanto 60 (8,60%) não se alimentavam bem.

Sabendo que a alimentação do indivíduo está relacionada a fatores culturais, percebemos que o fato de não alimentar-se ou de alimentar-se de forma inadequada pode causar tanto ocorrências negativas para o paciente, quanto conflitos entre este e o cuidador, pela responsabilidade que este possui sobre os cuidados. Como a alimentação é, frequentemente, responsável pela melhora ou manutenção do estado de saúde, a sua irregularidade pode acarretar consequências negativas para o paciente, problemática que também é vista pelo cuidador de modo a interferir nas relações estabelecidas entre ele e o paciente, no sentido de perceber este prognóstico.

O relacionamento humano está pautado em um grande número de variáveis, entre as quais encontramos os sentimentos que regem grande parte da natureza das relações humanas. Ele define muitas vezes o motivo que leva o cuidador a doar-se, em face dos cuidados com o paciente, sendo também responsável por grande parte de como o cuidado é realizado, indicando a escolha do cuidador dentre outras pessoas, ou seja, os sentimentos envolvidos em cada vínculo. Nesse sentido, essa situação deve ser encarada com seriedade, de sorte que coletamos dados a respeito de como o cuidador se encontrava, partindo da visão que ele tinha a respeito de si mesmo e perante os cuidados prestados.

Os sentimentos dos cuidadores estão representados no Gráfico 1.

Gráfico 1 - Distribuição dos cuidadores, segundo seus sentimentos. Marília, 2006.

De acordo com os dados do Gráfico 1, podemos constatar que, se 123 (17,62%) se sentiam angustiados, 575 (82,38%) não referiram esse sentimento.

Quanto ao stress, 171 (24,50%) se revelaram estressados, enquanto 527 (75,50%) não mencionaram essa condição. Em relação ao cansaço, 363 (52%) declararam estar cansados, enquanto 335 (48%) não apresentaram esse problema. Por outro lado, 68 (9,74 %) sentiam-se confusos, enquanto 630 (90,25%) não destacaram esse estado.

No que concerne a se sentirem depressivos, 82 (11,75%) apresentavam-se com essa queixa, enquanto 616 (88,25%) não o fizeram. Podemos observar, neste estudo nos dados encontrados na literatura, que cuidar de alguém provoca uma série de sentimentos difíceis de lidar, como raiva, culpa, tristeza, estresse, angústia, nervosismo, os quais devem ser compreendidos, pois fazem parte da relação entre o cuidador e a pessoa cuidada12.

Para refletirmos sobre questões subjetivas, como os sentimentos, gostaríamos primeiramente de frisar que estes não devam ser avaliados como bons ou ruins, justamente pela subjetividade de cada sentimento, porém gostaríamos de chamar a atenção para o fato de que os sentimentos não se desenvolvem sozinhos: são frutos das relações estabelecidas, de podendo desencadear manifestações, positivas ou negativas,

dependendo de como forem percebidos e elaborados. Tendo em vista a complexidade do ato de cuidar, tanto o cuidador como a pessoa cuidada podem apresentar sentimentos diversos e contraditórios, como raiva, culpa, medo, angústia, tristeza, cansaço, estresse, entre outros. Tais sentimentos podem aparecer juntos na mesma pessoa, sendo normal nessa situação, por isso, precisam ser compreendidos, pois fazem parte da relação do cuidador com a pessoa cuidada, para que possa desempenhar os cuidados da melhor maneira possível13. Em consequência, é necessário que o cuidador tenha uma visão integral da situação, desde o conhecimento sobre a doença, aprender a lidar com as alterações das situações e sobretudo com a subjetividade inerente às relações humanas14.

O estresse pessoal e emocional do cuidador é grande, sendo imperioso manter sua integridade física e emocional, a fim de planejar maneiras de convivência. Entender os próprios sentimentos e aceitá-los como um processo normal de crescimento psicológico talvez seja o primeiro passo para a manutenção de uma boa qualidade de vida13.

Nesse sentido, os sentimentos observados podem ser frutos de muitas variáveis, como vínculo afetivo anterior do paciente e do cuidador, estado de saúde geral do paciente, colaboração mútua no cuidado, relações de poder estabelecidas, forma de delegação do cuidado, projeto de vida de ambos, relação do cuidador com o restante da família, entre outros elementos. Assim, não podemos isolar a doença atual, bem como a própria situação atual de toda a história de vida do indivíduo, devendo os cuidados levar em conta as características da personalidade do paciente e do cuidador14. Nesse contexto, é preciso implementar a reorganização da família frente a essa nova vivência, em que a mesma pode causar discussões e desentendimentos, devido à necessidade das alterações nas funções ou no papel de cada membro, dentro da família12.

Embora o questionário não apresente nenhuma pergunta relacionada, 52 cuidadores, ou seja, 7,5%, ao serem abordados quanto ao seu sentimento, referiram sentir-se bem, relatando frases do tipo “estou tranqüilo”, “estou satisfeito em cuidar”, “gosto do que faço”. O estresse do cuidador varia de pessoa para pessoa, de acordo com as características da personalidade, podendo variar no mesmo cuidador ao longo do tempo; contudo, o cuidador também pode sentir prazer e conforto, quando se envolve produtivamente em seus afazeres e atinge bons resultados, independentemente dos esforços físicos e psíquicos exigidos14.

As maiores porcentagens foram observadas no item cansaço (52%) e estresse (24,50%), de sorte que podemos analisar esse resultado pela compreensão de que o cuidador quase sempre realiza suas atividades sozinho, não dividindo suas atribuições, causando abandono de seu projeto de vida e sobrecarga, circunstâncias que são capazes de gerar doenças orgânicas. É comum que o cuidador se depare com uma situação que nunca imaginou que pudesse lhe acontecer; no fundo, cada família vai enfrentar a situação de acordo com a sua estrutura e a relação estabelecida com o paciente, durante os anos de convivência14.

As atribuições do cuidador e/ou do paciente, quando não estão bem especificadas, podem ser prejudiciais, manifestando insatisfação através do cansaço e estresse. Um outro fato gerador desses sentimentos é a dependência do paciente para com os cuidados. Cuidar de idosos dependentes traz uma variedade de efeitos adversos, sendo importante reconhecer o impacto emocional vivido por familiares que cuidam de pessoas com problemas decorrentes do envelhecimento. O impacto emocional ou a sobrecarga têm sido relacionados a problemas físicos, psicológicos ou emocionais, sociais e financeiros que os familiares apresentam, por cuidarem de idosos doentes15. Os familiares desenvolvem sentimentos e comportamentos diferentes, no decorrer da evolução da doença, além do investimento no sentido da vida, da cura, do tratamento,

precisando concomitantemente elaborar uma série de lutos relativos ao processo progressivo de perdas físicas, sociais e emocionais que acompanham o adoecimento do familiar14. Em muitos casos, o amor e a compaixão que os moveram a assumir o cuidado os mantêm nessa jornada, apesar de todas as adversidades 11.

No relacionamento pessoal entre cuidador e familiar, há uma turbulência de sentimentos, por parte de ambos: amor, impotência, pena, alívio, culpa, vergonha e até mesmo revolta pela dependência de si e do outro. Cuidar de um familiar requer objetivos e, subjetivamente, que o indivíduo que cuida esteja colocado no seu cotidiano de forma inteira.

A problemática vivenciada pelos cuidadores revela a necessidade de incremento das modalidades de apoio, por meio de programas de atendimento domiciliário, dos serviços contratados ou não, e que os familiares possam contar com um suporte de profissionais capacitados. Programas educativos e reuniões em grupo representam recursos valiosos, pois oferecem oportunidades para os cuidadores expressarem os seus sentimentos, as dificuldades vivenciadas, as expectativas em relação à sua pessoa e ao idoso dependente, no contexto domiciliar3. Assim, os programas educativos devem ser ampliados para além da orientação, já que os sentimentos associados ao cuidar constituem consequência de uma complexa interação dos fatores.

Os grupos de suporte e os programas educativos oferecem benefícios para os cuidadores, como a redução do estresse, da depressão e da ansiedade. Outros trabalhos, contudo, admitem que essas atividades não produzem efeitos significativos sobre as reações negativas, mas causam impacto sobre os elementos mediadores do estresse e do bem-estar do cuidador. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os diferentes processos de viver, adoecer ou morrer, além das questões biológicas, são determinados pelas condições de vida, trabalho e relacionamento dos indivíduos, nas suas famílias e comunidade. Um espaço primordial é definido na “família, e dentro do domicílio”, onde se expressam as relações de convivência, de saberes, de experiências, de trocas, de lutos, de poder, de hábitos e de cultura16.

Na atual realidade mundial, com respeito à mudança demográfica da população, notamos que esta envelhece cada vez mais, ou seja, vivemos mais e nem sempre com uma boa qualidade de vida, tornando-nos vítimas de seqüelas de doenças crônicas. Como a mesma realidade ocorre em nosso país, Estado e município, exortamos todos os profissionais a repensarem nossas ações de ordem social, política, educacional, entre outras, para que não sejam incoerentes com o novo contexto que se apresenta para a sociedade. O envelhecimento populacional tem exigido respostas, especialmente as políticas de saúde e políticas sociais dirigidas à população idosa, para preservar sua saúde e qualidade de vida.

O sistema de saúde público ou privado não está preparado para atender à demanda de idosos, que cresce a cada dia, de sorte que as políticas públicas de vários países reconhecem oficialmente a contribuição dos cuidadores informais, dos voluntários e do setor privado, a fim de complementar a assistência pública. Todavia, a questão do financiamento do cuidado comunitário permanece um desafio a ser enfrentado. Que parcela cabe às famílias, no tratamento do paciente idoso dependente de cuidados, e qual a parcela cabe ao Estado?

Contudo, talvez possamos estar preparados para proporcionar ações efetivas que sejam capazes de trazer qualidade de vida e dignidade para essa população, qual, nos dias de hoje, por algum motivo, não exerce atividades produtivas, mas que, sem dúvida, teve um papel fundamental para a construção de nosso país.

Acreditamos que, dessa forma, cuidar de uma pessoa dependente não é tarefa fácil, mas sim geradora de dúvidas, desvalorização de si mesmo, angústias e redução da autoestima, influenciando negativamente nos cuidados oferecidos ao paciente, bem como no estado de saúde do próprio cuidador. Entendendo a complexidade dos cuidados a pessoas dependentes, foi importante a realização deste trabalho com uma equipe interprofissional, em que se objetiva um tipo ideal de atenção à saúde do cuidador. Assim, diversos profissionais devem atuar conjuntamente, dentro de sua área de competência individual, interagindo nas áreas em comum, visando à melhora da condição integral de saúde do cuidador. Tal condição é compreendida como situação de bem-estar físico, psíquico, social e espiritual. Outra condição se reporta à integração da equipe, a qual determinará o sucesso das reuniões e, consequentemente, a atenção à saúde do cuidador. Por fim, defendemos a criação de programas de cuidadores com subsídios específicos e com enfoque no cuidado à saúde.

REFERÊNCIAS 1. Gargano F, Silveira AES, Nesi A, Bülow AR, Rocha DS, Oliveira DM, et al. Internação domiciliária: uma experiência no sul do Brasil. Rev AMRIGS. 2004; 48(2):90-4. 2. Caldas CP. Envelhecimento com dependência: responsabilidades e demandas da família. Cad Saúde Pública. 2003;19(3):773-81. 3. Duarte YAO, Diogo MJD. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu; 2000. 4. Pavarini SCI, Varoto VAG, Barham EJ, Sadalla APRP, Cia F. De necessidade intervenção: etapas na organização de um serviço de orientação para cuidadores de idosos [evento na internet]. In: Anais do 4º Seminário de Metodologia para Projetos de Extensão; 2001 ago 29-31; São Carlos, SP. [S.I]; 2001 [ acesso em 2008 abr 22]. Disponível em: http://www.itoi.ufrj.br/sempe/tl-p27.htm. 5. Ruipérez I, Llorente P, Geriatria: guias práticos de enfermagem. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2000. 6. Mendes PBMT. O espaço domiciliar enquanto espaço diferenciado do cuidar [evento na Internet]. In: Anais da 1a Jornada Científica de pesquisa Social; 1999 set 21-24; Ponta Grossa, PR. [S.I]; 1999 [acesso em 2008 abr 22].Disponível em: http//www.ts.ucr.accr/eventos/br-uepg-com-01po-03.htm 7. Marin MJS, Laluna MCMC, Luchinger G. Projeto de Internação Domiciliar do Hospital das Clínicas I de Marília: Fundação Municipal de Ensino Superior de Marília;1998. 8. Wingeste ELC, Ferraz AF. Ser assistido pelo serviço de assistência domiciliar: uma rica experiência para o doente de aids e seu cuidador. REME Rev Min Enferm;2008;12(1):34-9. 9. Alencar YMG. O idoso cuidador. Gerontologia. 1997;5(4):179-80. 10. Benito GAV, Silva LL, Meirelles SBC, Felippetto S. Interdisciplinaridade no cuidado às famílias: repensando a prática em saúde. Fam Saúde Desenv [periódico na Internet]. 2003 [acesso em 2007 nov 11]; 5(1): 66-72. Disponível em: http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/refased/article/view/5075/3838 11. Fonseca NR, Penna AFG. Perfil do cuidador familiar do paciente com seqüela de acidente vascular encefálico. Ciênc Saúde Coletiva. 2008;13(4):1175-80. 12. Konzen A, Giugliani C, Diercks MS, Vidal MA, Bertoni S, organizadoras. Cuidando de quem cuida: manual para quem cuida de uma pessoa que precisa de cuidados permanentes. Porto Alegre (RS): Grupo Hospitalar Conceição; 2003

13. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria da Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Guia prático do cuidador. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. 14. Caldas CP, organizador. A saúde do idoso: a arte de cuidar. Rio de Janeiro (RJ): UERJ; 1998. 15. Cerqueira ATAR, Oliveira NIL. Programa de apoio a cuidadores: uma ação terapêutica e preventiva na atenção à saúde dos idosos. Psicol USP. 2002;13(1):133-50. 16. Resta DG, Budó LD. A cultura e as formas de cuidar em família na visão de pacientes e cuidadores domiciliares. Acta Sci Health Sci.2004;26(1):53-60.

MANUAL DE ORGANIZAÇÃO PROIID - FAMEMA4 – A cobrança da Internação domiciliar será feita...

Documents

Transcript of MANUAL DE ORGANIZAÇÃO PROIID - FAMEMA4 – A cobrança da Internação domiciliar será feita...