Manual de Oncologia

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MANUALDE ONCOLOGAPROCEDIMIENTOS MDICO QUIRRGICOS

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MANUALDE ONCOLOGAPROCEDIMIENTOS MDICO QUIRRGICOS

CUARTA EDICIN

Dr. Martn Granados Garca

Dr. ngel Herrera Gmez

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL

NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO

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Director editorial: Javier de Len FragaCorreccin de estilo: Hctor Ral Planas GonzlezSupervisor de edicin: Hctor F. Guerrero AguilarSupervisor de produccin: Jos Luis Gonzlez Huerta

NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los edi-tores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informa-tiva que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

MANUAL DE ONCOLOGA. PROCEDIMIENTOS MDICO QUIRRGICOS

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2010, 2006, 2003, 1999 respecto a la cuarta edicin por,McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.

Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,Delegacin lvaro ObregnC. P. 01376, Mxico, D. F.Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Nm. 736

ISBN: 978-970-10-6872-4

1234567890 08765432109Impreso en Mxico Printed in Mexico

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COLABORADORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX

PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIXDr. Francisco Alcal Prieto

PREFACIO A LA SEGUNDA EDICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXI

PREFACIO A LA TERCERA EDICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXXIIIDr. ngel Herrera Gmez


Parte I Principios Generales

1 CNCER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1ngel Herrera Gmez, Jaime G. de la Garza Salazar, Martn Granados Garca

2 EPIDEMIOLOGA DEL CNCER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Laura L. Tirado-Gmez, Alejandro Mohar Betancourt

3 CARCINOGNESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Luis A. Herrera Montalvo, Marco A. Andonegui

4 ONCOGENES Y GENES SUPRESORES DE TUMORES . . . . . . . . . . . . 36Alejandro Garca Carranc

5 CICLO CELULAR Y APOPTOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Vilma Maldonado Lagunas, Jorge Melndez-Zajgla

CONTENIDO

V

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6 FACTORES DE CRECIMIENTO Y SEALIZACIN EN CNCER . . . . . . . 60Norma A. Hernndez Rodrguez

7 ANGIOGNESIS, INVASIN Y METSTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Gustavo Cabrera , Blanca Segura-Pacheco

8 CLULAS TRONCALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Vilma Maldonado Lagunas, Martn Granados Garca, Jorge Melndez Zajgla

Parte II Principios del diagnstico

9 PATOLOGA ONCOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Hugo Domnguez Malagn

10 CITOPATOLOGA ONCOLGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Lorena Flores Hernndez, Margarita Ibarra del Ro, Rita Sotelo-Regil Hallmann

11 MARCADORES TUMORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Blanca Santinelli Nez , Eduardo Emir Cervera Ceballos

12 IMAGENOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Sara Llanos Osuna, Enrique Estrada Lobato, Tabar Ernesto Ferrari Carballo

13 ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Anglica Hernndez Guerrero , Juan Octavio Alonso Lrraga, Julio Snchez del Monte, Sergio Sobrino Cosso

14 MEDICINA NUCLEAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Enrique Estrada Lobato

15 TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES: PET Y PET-CT . . . 183Ivn Fabricio Vega Gonzlez, Sara Llanos Osuna, Enrique Estrada Lobato, Tabar Ernesto Ferrari Carballo

VI Contenido

00Front matter.indd VI00Front matter.indd VI 5/7/09 16:23:355/7/09 16:23:35

Parte III Principios del tratamiento

16 CIRUGA ONCOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Martn Granados Garca , ngel Herrera Gmez, Francisco Alcal Prieto

17 PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA ONCOLGICA . . . . . . . . . . . . . . 203Jess Zamora Moreno-Barahona, Eleni Mitsuora

18 QUIMIOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Rafael Morales Barrera, Miguel lvarez Avitia, Jaime de la Garza Salazar, Jos Luis Aguilar Ponce

19 INHIBIDORES DE LA CINASA DE TIROSINA . . . . . . . . . . . . . . . . 232Miguel ngel lvarez Avitia, Rafael Morales Barrera, Jos Luis Aguilar Ponce

Parte IV Urgencias oncolgicas

20 FIEBRE Y NEUTROPENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Jorge Garca Mndez, Patricia Cornejo Jurez

21 DERRAME PERICRDICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271ngel Apodaca Cruz, Jorge Torres Jimnez, Gregorio Vzquez Islas

22 SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . 277Sergio Vsquez Ciriaco, Edgardo Jimnez Fuentes, Luis Domnguez Parra

23 OBSTRUCCIN DE VAS RESPIRATORIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Arturo Javier Lavn Lozano, Julio Ramrez Bollas, Ivonne Smano Osuna

24 URGENCIAS GASTROINTESTINALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296Cristian Andrei Lpez Lpez, Vincenzo Aiello Crocifoglio

Contenido VII

00Front matter.indd VII00Front matter.indd VII 5/7/09 16:23:365/7/09 16:23:36

25 URGENCIAS METABLICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304Gregorio Vzquez Islas, ngel Apodaca Cruz, Jorge Torres Jimnez

26 URGENCIAS HEMATOLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314Ricardo Sosa Snchez, Dan Green Renner, Daniel Motola Kuba

27 URGENCIAS UROLGICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334Miguel ngel Jimnez Ros, Pedro Fernando Martnez Cervera, Mario Emmanuel Solares Snchez

28 URGENCIAS NEUROLGICAS EN PACIENTES CON CNCER. . . . . . . 339Miguel ngel Celis Lpez, Katiuska Gonzlez

Parte V Neoplasias malignas de la cabeza y el cuello

29 TUMORES PRIMARIOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL . . . . . . . 355Miguel ngel Celis Lpez, Sergio Moreno-Jimnez, Ignacio Reyes-Moreno

30 NEOPLASIAS ORBITARIAS Y MELANOMA UVEAL. . . . . . . . . . . . . 371Rodrigo Nez Gmez, Martn Granados Garca

31 RETINOBLASTOMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383Carlos Leal Leal

32 NEOPLASIAS DE LA CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES . . . . 393Ernesto Jos Zepeda Castilla , Federico Maldonado Magos, Jos Luis Aguilar Ponce, Martn Granados Garca

33 CNCER DE LA NASOFARINGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408Federico Maldonado Magos, Jos Luis Aguilar Ponce, Martn Granados Garca

VIII Contenido

00Front matter.indd VIII00Front matter.indd VIII 5/7/09 16:23:365/7/09 16:23:36

34 CNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARNGEO . . . . . . . . . . 418Martn Granados Garca , Kuauhyama Luna Ortiz , Jos Luis Aguilar Ponce, Federico Maldonado Magos

35 CNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436Martn Granados Garca, Federico Maldonado Magos, Kuauhyama Luna Ortiz, Jos Luis Aguilar Ponce

36 NEOPLASIAS DE LAS GLNDULAS SALIVALES MAYORES . . . . . . . . 454Arturo Javier Lavn Lozano, Julio Ramrez Bollas, Andrs Romero y Huesca, Martn Granados Garca

37 CNCER DE TIROIDES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474Martn Granados Garca, Ernesto Zepeda Castilla, Eunice Campos Ramos, ngel Herrera Gmez

38 TUMORES DE PARATIROIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497Martn Granados Garca, Kuahuyama Luna Ortiz

Parte VI Neoplasias torcicas

39 CNCER DE PULMN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505Germn Calderillo Ruiz, Luis Manuel Domnguez Parra, Edgardo Jimnez Fuentes, Jess Zamora Moreno Varaona, Jaime G. de la Garza Salazar, scar Arrieta Rodrguez

40 CNCER DE PULMN DE CLULAS PEQUEAS . . . . . . . . . . . . . 524Daniel ngel Mendoza Posada

41 TUMORES DEL MEDIASTINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535Claudia Cano Blanco, Germn Calderillo Ruiz, Edgardo Jimnez Fuentes, Luis Manuel Domnguez Parra

42 MESOTELIOMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Luis Manuel Domnguez Parra, Germn Calderillo Ruiz, scar Arrieta Rodrguez, Edgardo Jimnez Fuentes, Alejandro E. Padilla Rosciano

Contenido IX

00Front matter.indd IX00Front matter.indd IX 5/7/09 16:23:365/7/09 16:23:36

Parte VII Neoplasias gastrointestinales

43 CNCER DE ESFAGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559Baltazar Alberto Soto Dvalos, Antonio Palomeque Lpez, Juan Manuel Ruiz Molina

44 CNCER GSTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579Juan Manuel Ruiz Molina, Csar Ortega Gutirrez, Horacio No Lpez Basave

45 CNCER COLORRECTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595Germn Calderillo Ruiz, Juan Manuel Ruiz Molina, Jess Zamora Moreno Varahona, Guadalupe Elizabeth Trejo Durn, Alejandro E. Padilla Rosciano

46 CNCER DE LA REGIN ANAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612Horacio No Lpez-Basave, Germn Calderillo Ruiz, Flavia Morales Vsquez, Juan Manuel Ruiz Molina

47 CNCER HEPATOCELULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626Dan Green Renner, Ricardo Sosa Snchez, Daniel Motola Kuba, Karla Snchez Lara

48 CNCER DE VESCULA Y VAS BILIARES . . . . . . . . . . . . . . . . . 637Horacio No Lpez Basave, Flavia Morales Vsquez, Germn Calderillo Ruiz, Juan Manuel Ruiz Molina

49 CNCER DE PNCREAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649Juan Manuel Ruiz Molina, Baltazar Soto Dvalos

Parte VIII Neoplasias de la mama

50 LESIONES BENIGNAS DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663Silvia Patricia Villarreal Coln

51 CARCINOMA IN SITU DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676Carlos D. Robles Vidal

X Contenido

00Front matter.indd X00Front matter.indd X 5/7/09 16:23:365/7/09 16:23:36

52 CNCER DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690Fernando Lara Medina, Claudia Arce Salinas, Alberto Alvarado Miranda, Noel Castaeda Soto, Juan Zinder Sierra

Parte IX Neoplasias ginecolgicas

53 LESIONES PREINVASORAS DEL CUELLO UTERINO . . . . . . . . . . . . 731David Francisco Cant de Len

54 CNCER CERVICOUTERINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742Aarn Gonzlez Enciso, David F. Cant de Len, Carlos M. Lpez Graniel, Mara Delia Prez Montiel Gmez, Alfonso Dueas Gonzlez

55 CARCINOMA DE ENDOMETRIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759Aarn Gonzlez Enciso, Carlos M. Lpez Graniel, Daniella Gmez Pue

56 NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL . . . . . . . . . . . . . . . 769Claudia Arce Salinas, Fernando Lara Medina

57 CNCER EPITELIAL DE OVARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781David F. Cant de Len, Josefi na Jimnez Lpez, Ma. Delia Prez Montiel Gmez, Dolores Gallardo Rincn, Andrs Poveda, Artfy Bandera Delgado, Aarn Gonzlez Enciso

58 CNCER DE VULVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817David Eduardo Muoz Gonzlez, Juan Ubaldo Robles Flores, Gilberto Solorza Luna

Parte X Neoplasias urolgicas

59 CNCER DE RIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831Miguel ngel Jimnez Ros, Mario E. Solares Snchez, Pedro F. Martnez Cervera

Contenido XI

00Front matter.indd XI00Front matter.indd XI 5/7/09 16:23:365/7/09 16:23:36

60 CNCER DE VEJIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845Miguel ngel Jimnez Ros, Mario E. Solares Snchez, Pedro F. Martnez Cervera

61 CNCER DE PRSTATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855Miguel ngel Jimnez Ros, Mario E. Solares Snchez, Pedro F. Martnez Cervera

62 CNCER DE PENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872Miguel ngel Jimnez Ros, Mario E. Solares Snchez, Pedro F. Martnez Cervera

63 CNCER DE TESTCULO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883Jos Luis Aguilar Ponce, Jorge Martnez Cedillo, Mario E. Solares Snchez, Pedro F. Martnez Cervera, Miguel ngel Jimnez Ros

Parte XI Neoplasias de la piel

64 CARCINOMAS DE LA PIEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897Martn Granados Garca, Mara Teresa Vega, Catalina Tenorio, ngel Herrera Gmez

65 MELANOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909ngel Herrera Gmez, Antonio Palomeque Lpez, Hctor Martnez Sad, Martn Granados Garca, Abelardo A. Meneses Garca

Parte XII Sarcomas

66 SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS EN TRONCO Y EXTREMIDADES . . 931Ernesto Zepeda Castilla, Hctor Martnez Sad, Vernica Villavicencio Valencia, Mario Cullar Hbbe

XII Contenido

00Front matter.indd XII00Front matter.indd XII 5/7/09 16:23:375/7/09 16:23:37

67 TUMORES SEOS PRIMARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950Ernesto Zepeda Castilla, Vernica Villavicencio Valencia, Hctor Martnez Sad, Arturo Albrant Salmern, Mario Cullar Hbbe

Parte XIII Neoplasias hematolgicas

68 ENFERMEDAD DE HODGKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975Juan Rafael Labardini Mndez, Cindy Ledesma De La Cruz

69 LINFOMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988Juan Rafael Labardini Mndez, Jos Ramiro Espinoza Zamora

70 LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009Juan Rafael Labardini Mndez, Jos Ramiro Espinoza Zamora

71 MIELOMA MLTIPLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020Juan Rafael Labardini Mndez, Eduardo Emir Cervera Ceballos, Guillermo Daz Vargas

72 SNDROMES MIELODISPLSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038Ricardo Sosa Snchez, Dan Green Renner, Daniel Motola Kuba

73 LEUCEMIAS AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1058Eduardo Emir Cervera Ceballos, Juan Labardini Mndez, Mariela Cardiel Silva

74 LEUCEMIA GRANULOCTICA CRNICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072Eduardo Emir Cervera Ceballos, Jos Ramiro Espinoza Zamora, Juan Rafael Labardini Mndez

75 LEUCEMIA AGUDA PROMIELOCTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088Eduardo Emir Cervera Ceballos, Jos Ramiro Espinoza Zamora, Juan Rafael Labardini Mndez, Luis Manuel Valero Saldaa

Contenido XIII

00Front matter.indd XIII00Front matter.indd XIII 5/7/09 16:23:375/7/09 16:23:37

76 SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1104Juan R. Labardini Mndez, Iris Azucena Saavedra Gonzlez

Parte XIV Tratamiento de la enfermedad regional y diseminada

77 ACCESOS VENOSOS EN EL PACIENTE ONCOLGICO . . . . . . . . . 1125Rafael Vzquez Romo, ngel Herrera Gmez, Martn Granados Garca

78 DERRAME PLEURAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136ngel Apodaca Cruz, Jorge Luis Martnez Tlahuel

79 MANEJO DE LAS METSTASIS PULMONARES . . . . . . . . . . . . . 1143Luis Manuel Domnguez Parra, Edgardo Jimnez Fuentes, Christian Andrei Lpez Lpez, Germn Calderillo Ruiz, Alejandro Eduardo Padilla Rosciano, scar Arrieta Rodrguez

80 PERFUSIN AISLADA DE LAS EXTREMIDADES . . . . . . . . . . . . . 1149Hctor Martnez Sad, Jos Luis Aguilar Ponce, Germn Calderillo Ruiz , Rafael Padilla Longoria

81 CARCINOMATOSIS PERITONEAL Y QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON HIPERTERMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1159

Horacio No Lpez Basave, Rolando R. Garca Matus, Germn Calderillo Ruiz, Flavia Morales Vsquez, Adolfo Fuentes Alburo, Juan Manuel Ruiz Molina

82 TRASPLANTE AUTLOGO DE CLULAS HEMATOPOYTICAS . . . . . 1173Pedro de Jess Sobrevilla Calvo, Silvia Rivas Vera

83 METSTASIS CEREBRALES Y ESPINALES . . . . . . . . . . . . . . . . 1181Jos de Jess E. Surez Campos, scar Zorro Gui, Miguel ngel Celis Lpez

XIV Contenido

00Front matter.indd XIV00Front matter.indd XIV 5/7/09 16:23:375/7/09 16:23:37

84 METSTASIS HEPTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1193Alejandro Eduardo Padilla Rosciano, Luis Manuel Domnguez Parra, Mara Guadalupe Serna Thom, Germn Calderillo Ruiz, Hctor Martnez Sad

Parte XV Soporte del paciente oncolgico y tpicos especiales

85 ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL TRATAMIENTO ONCOLGICO . . . . 1207Salvador Alvarado Aguilar, Carlos Felipe Diez-Martnez, Mara del Roco Zapata Isidoro, ngel Herrera Gmez

86 TRATAMIENTO DEL DOLOR POR CNCER. . . . . . . . . . . . . . . . 1218Ricardo Plancarte Snchez, Ma. del Roco Guilln Nez, David Reyes Chiquete, Jorge A. Guajardo Rosas

87 CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES CON CNCER. . . . . . . . . 1238Manuel Gonzlez Barn, Jos Luis Lpez Gonzlez, Raquel Molina Villaverde

88 SNDROMES DE CNCER HEREDITARIO Y CONSEJO GENTICO. . . . 1255Silvia Vidal Milln

89 SNDROMES PARANEOPLSICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Manuel Gonzlez Barn, Anna Sundlov, Jorge Barriuso

90 CNCER Y SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1314Patricia Volkow Fernndez, Patricia Cornejo Jurez, Ernesto Caldern Fernndez

NDICE ALFABTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1315

Contenido XV

00Front matter.indd XV00Front matter.indd XV 5/7/09 16:23:375/7/09 16:23:37

00Front matter.indd XVI00Front matter.indd XVI 5/7/09 16:23:375/7/09 16:23:37

Dr. Martn Granados GarcaCirujano OnclogoAdscrito al Servicio de Tumores de Cabeza y Cuello,Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, D. F.Profesor adjunto al Curso de Especializacin en Ciruga Oncolgica;Profesor titular del Curso de Alta Especialidad en Ciruga Oncolgica de Cabeza y Cuello;Profesor Ad Honorem de la Especialidad de Ciruga Maxilofacial,Universidad Nacional Autnoma de MxicoInvestigador Categora I del Sistema Nacional de Investigadores

Dr. ngel Herrera GmezCirujano OnclogoSubdirector de Ciruga,Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, D. F.Profesor titular del Curso de Especializacin en Ciruga Oncolgica,Universidad Nacional Autnoma de MxicoInvestigador Categora I del Sistema Nacional de Investigadores

AUTORES

Dr. Jos Luis Aguilar PonceOnclogo MdicoSubdirector de Medicina Interna, Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, D. F.

Dr. Abelardo Meneses GarcaPatlogoDirector Mdico, Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, D. F.

Dr. Jaime G. de la Garza Salazar Onclogo MdicoAdscrito a la Subdireccin de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, D. F.

Dr. ngel Herrera GmezCirujano OnclogoSubdirector de Ciruga, Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, D. F.

Dra. Adela Poitevin ChacnRadiooncloga.Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, D. F.

CONSEJO EDITORIAL

XVII

00Front matter.indd XVII00Front matter.indd XVII 5/7/09 16:23:375/7/09 16:23:37

00Front matter.indd XVIII00Front matter.indd XVIII 5/7/09 16:23:385/7/09 16:23:38

Jos Luis Aguilar PonceSubdireccin de Oncologa Mdica, Instituto Nacional de CancerologaQuimioterapia; Inhibidores de la cinasa de tirosina; Neoplasias de la cavidad nasal y senos paranasales; Cncer de nasofaringe; Cncer de la cavidad bucal y bucofarngeo; Cncer de laringe e hipofaringe; Cncer de testculo; Perfusin aislada de las extremidades

Vincenzo Aiello Crocifoglio Adscrito al Servicio de Tumores Gastrointestinales, Instituto Nacional de CancerologaUrgencias gastrointestinales

Arturo Albrant SalmernServicio de Imagen, Hospital General de MxicoSarcomas seos

Francisco Alcal PrietoJefe del Servicio de Preconsulta, Instituto Nacional de CancerologaCiruga oncolgica

Juan Octavio Alonso LrragaServicio de Endoscopia, Instituto Nacional de CancerologaEndoscopia gastrointestinal

Salvador Alvarado AguilarServicio de Psicooncologa, Instituto Nacional de CancerologaAspectos psicosociales del tratamiento oncolgico

Alberto Alvarado MirandaAdscrito al Servicio de Tumores de Mama, Instituto Nacional de CancerologaCncer de mama

Miguel ngel lvarez AvitiaSubdireccin de Medicina Interna, Instituto Nacional de CancerologaQuimioterapia; Inhibidores de la cinasa de tirosina

Marco A. AndoneguiUnidad de Investigacin Biomdica en Cncer, Instituto Nacional de Cancerologa-Instituto de Investigaciones BiomdicasCarcinognesis

ngel Apodaca CruzSubdireccin de Medicina Interna, Instituto Nacional de CancerologaDerrame pericrdico; Urgencias metablicas; Derrame pleural

Claudia Arce Salinas Subdireccin de Medicina Interna, Instituto Nacional de CancerologaCncer de mama; Neoplasia trofoblstica gestacional

Oscar Arrieta RodrguezSubdireccin de Medicina Interna, Instituto Nacional de CancerologaCncer de pulmn; Mesotelioma; Manejo de las metstasis pulmonares

Artfy Bandera DelgadoServicio de Ginecologa Oncolgica, Instituto Nacional de CancerologaCncer epitelial del ovario

COLABORADORES

XIX

00Front matter.indd XIX00Front matter.indd XIX 5/7/09 16:23:385/7/09 16:23:38

XX Colaboradores

Jorge BarriusoServicio de Oncologa Mdica, Hospital de la Paz, Madrid, EspaaSndromes paraneoplsicos

Gustavo Cabrera Subdireccin de Investigacin Bsica, Instituto Nacional de CancerologaAngiognesis, invasin y metstasis

Germn Calderillo RuizDepartamento de Oncologa Mdica, Instituto Nacional de CancerologaCncer de pulmn; Tumores del mediastino; Mesotelioma; Cncer colorrectal; Cncer de la regin anal; Cncer de vescula y vas biliares; Manejo de las metstasis pulmonares; Perfusin aislada de las extremidades; Carcinomatosis peritoneal y quimioterapia intraperitoneal con hipertermia; Metstasis hepticas

Ernesto Caldern FernndezServicio de Hematooncologa, Instituto Nacional de CancerologaCncer y sida

Eunice Campos RamosServicio de Otorrinolaringologa, Centro Mdico NavalCncer de tiroides

Claudia Cano BlancoSubdireccin de Medicina Interna, Instituto Nacional de CancerologaTumores del mediastino

David Francisco Cant de LenServicio de Tumores Ginecolgicos, Instituto Nacional de CancerologaLesiones preinvasoras del cuello uterino; Cncer cervicouterino; Cncer epitelial del ovario

Mariela Cardiel Silva Adscrita al Servicio de Hematooncologa, Instituto Nacional de CancerologaLeucemias agudas

Noel Castaeda SotoAdscrito al Servicio de Tumores de Mama, Instituto Nacional de CancerologaCncer de mama

Miguel ngel Celis LpezDirector Mdico, Instituto Nacional de Neurologa y NeurocirugaUrgencias neurolgicas en pacientes con cncer; Neoplasias del sistema nervioso central; Metstasis cerebrales y espinales

Eduardo Emir Cervera Ceballos Director de Educacin Mdica, Instituto Nacional de CancerologaMarcadores tumorales; Mieloma mltiple; Leucemias agudas; Leucemia granuloctica crnica; Leucemia aguda promieloctica

Patricia Cornejo JurezServicio de Infectologa; Instituto Nacional de CancerologaFiebre y neutropenia; Cncer y sida

Mario Cullar HbbeJefe del Servicio de tumores de la Piel, Tejidos Blandos y seos, Instituto Nacional de CancerologaSarcomas de tejidos blandos en tronco y extremidades; Sarcomas seos

Jaime G. de la Garza SalazarSubdireccin de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de CancerologaCncer; Quimioterapia; Cncer de pulmn

Guillermo Daz VargasAdscrito al Servicio de Hematooncologa, Instituto Nacional de CancerologaMieloma mltiple

Carlos Felipe Diez-Martnez FrancoServicio de Psicooncologa, Instituto Nacional de CancerologaAspectos psicosociales del tratamiento oncolgico

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Colaboradores XXI

Hugo Domnguez Malagn Jefe del Departamento de Patologa, Instituto Nacional de CancerologaPatologa oncolgica

Luis Manuel Domnguez ParraServicio de Tumores Torcicos, Instituto Nacional de CancerologaSndrome de la vena cava superior; Cncer de pulmn; Tumores del mediastino; Mesotelioma; Manejo de las metstasis pulmonares; Metstasis hepticas

Alfonso Dueas Gonzlez Adscrito a la Subdireccin de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de CancerologaCncer cervicouterino

Jos Ramiro Espinoza ZamoraAdscrito a la Subdireccin de Medicina Interna, Instituto Nacional de CancerologaLinfoma; Leucemia linfoctica crnica; Leucemia granuloctica crnica; Leucemia aguda promieloctica

Enrique Estrada LobatoJefe del Departamento de Medicina Nuclear, Instituto Nacional de CancerologaImagenologa; Medicina nuclear; Tomografa por emisin de positrones

Tabar Ernesto Ferrari CarballoJefe del Servicio de Tomografa y Resonancia Magntica, Instituto Nacional de CancerologaImagenologa; Tomografa por emisin de positrones

Lorena Flores HernndezJefa del Departamento de Citopatologa, Instituto Nacional de CancerologaCitopatologa oncolgica

Adolfo Fuentes AlburoServicio de Tumores Gastrointestinales, Instituto Nacional de CancerologaCarcinomatosis peritoneal y quimioterapia intraperitoneal con hipertermia

Dolores Gallardo RincnServicio de Oncologa Mdica, Instituto Nacional de CancerologaCncer epitelial de ovario

Alejandro Garca CarrancDivisin de Investigacin Bsica, Instituto Nacional de CancerologaDepartamento de Biologa Molecular y Biotecnologa, Instituto de Investigaciones Biomdicas, Universidad Nacional Autnoma de MxicoOncogenes y genes supresores de tumores

Rolando R. Garca MatusSubdirector de Ciruga, Hospital Regional de Alta Especialidad, Oaxaca, OaxacaCarcinomatosis peritoneal y quimioterapia intraperitoneal con hipertermia

Jorge Garca MndezServicio de Infectologa, Instituto Nacional de CancerologaFiebre y neutropenia

Daniella Gmez PueAdscrita a la Subdireccin de Ciruga, Instituto Nacional de CancerologaCncer de endometrio

Katiuska GonzlezUnidad de Radioneurociruga, Instituto Nacional de Neurologa y NeurocirugaUrgencias neurolgicas en pacientes con cncer

Manuel Gonzlez BarnJefe del Servicio de Oncologa Mdica, Hospital de la Paz, Madrid, EspaaCuidados paliativos en pacientes con cncer; Sndromes paraneoplsicos

Aarn Gonzlez EncisoJefe del Servicio de Ginecologa Oncolgica, Instituto Nacional de CancerologaCncer cervicouterino; Cncer de endometrio; Cncer epitelial de ovario

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XXII Colaboradores

Martn Granados GarcaDepartamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de CancerologaCncer; Clulas troncales; Ciruga oncolgica; Neoplasias orbitarias y melanoma uveal; Neoplasias de la cavidad nasal y senos paranasales; Cncer de nasofaringe; Cncer de la cavidad bucal y bucofarngeo; Cncer de laringe e hipofaringe; Tumores de las glndulas salivales; Cncer de tiroides; Tumores de paratiroides; Carcinomas de la piel; Melanoma; Accesos venosos en el paciente oncolgico

Dan Green RennerCentro Oncolgico, Hospital Mdica SurUrgencias hematolgicas; Cncer hepatocelular; Sndromes mielodisplsicos

Jorge A. Guajardo RosasClnica del Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de CancerologaTratamiento del dolor por cncer

Mara del Roco Guilln NezClnica del Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de CancerologaTratamiento del dolor por cncer

Anglica Hernndez GuerreroJefa del Servicio de Endoscopia, Instituto Nacional de CancerologaEndoscopia gastrointestinal

Norma A. Hernndez RodrguezSubdireccin de Investigacin Bsica, Instituto Nacional de CancerologaFactores de crecimiento y sealizacin en cncer

ngel Herrera GmezJefe de la Subdireccin de Ciruga, Instituto Nacional de CancerologaCncer; Ciruga oncolgica; Cncer de tiroides; Carcinomas de la piel; Melanoma; Accesos venosos en el paciente oncolgico; Aspectos psicosociales del tratamiento oncolgico

Luis A. Herrera MontalvoUnidad de Investigacin Biomdica en Cncer, Instituto Nacional de Cancerologa-Instituto de Investigaciones BiomdicasCarcinognesis

Margarita Ibarra del RoAdscrita al Departamento de Citopatologa, Instituto Nacional de CancerologaCitopatologa oncolgica

Edgardo Jimnez FuentesServicio de Tumores Torcicos, Instituto Nacional de CancerologaSndrome de la vena cava superior; Cncer de pulmn; Tumores del mediastino; Mesotelioma; Manejo de las metstasis pulmonares

Josefina Jimnez LpezServicio de Ginecologa Oncolgica, Instituto Nacional de CancerologaCncer epitelial de ovario

Miguel ngel Jimnez RosServicio de Tumores Urolgicos, Instituto Nacional de CancerologaUrgencias urolgicas; Cncer de rin; Cncer de vejiga; Cncer de prstata; Cncer de pene; Cncer de testculo

Juan Rafael Labardini MndezJefe del Servicio de Hematooncologa, Instituto Nacional de CancerologaEnfermedad de Hodgkin; Linfoma; Leucemia linfoctica crnica; Mieloma mltiple; Leucemias agudas; Leucemia granuloctica crnica; Enfermedades mieloproliferativas y mielofibrosis

Fernando Lara MedinaSubdireccin de Medicina Interna, Instituto Nacional de CancerologaCncer de mama; Neoplasia trofoblstica gestacional

Arturo Javier Lavn LozanoDepartamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de CancerologaObstruccin de vas respiratorias; Tumores de las glndulas salivales

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Colaboradores XXIII

Carlos Leal Leal Subdireccin de Hematooncologa, Instituto Nacional de PediatraRetinoblastoma

Cindy Ledesma de la CruzSubdireccin de Medicina Interna, Instituto Nacional de PediatraEnfermedad de Hodgkin

Horacio No Lpez BasaveDepartamento de Tumores Gastrointestinales, Instituto Nacional de CancerologaCncer gstrico; Cncer de la regin anal; Cncer de vescula y vas biliares; Carcinomatosis peritoneal y quimioterapia intraperitoneal con hipertermia

Jos Luis Lpez GonzlezServicio de Oncologa, Hospital de La Paz, Madrid, EspaaCuidados paliativos en pacientes con cncer

Carlos M. Lpez Graniel (QEPD)Adscrito al Servicio de Tumores Ginecolgicos, Instituto Nacional de CancerologaCncer cervicouterino; Cncer de endometrio

Christian Andrei Lpez LpezSubdireccin de Ciruga, Instituto Nacional de CancerologaUrgencias gastrointestinales; Manejo de las metstasis pulmonares

Kuauhyama Luna OrtizDepartamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de CancerologaCncer de la cavidad bucal y bucofarngeo; Cncer de laringe e hipofaringe; Tumores de paratiroides

Sara Llanos OsunaServicio de Tomografa por Emisin de Positrones, Instituto Nacional de CancerologaImagenologa; Tomografa por emisin de positrones

Vilma Maldonado LagunasLaboratorio de Biologa Molecular, Divisin de Investigacin Bsica, Instituto Nacional de CancerologaCiclo celular y apoptosis; Clulas troncales

Federico Maldonado MagosSubdireccin de Radioterapia, Instituto Nacional de CancerologaNeoplasias de la cavidad nasal y senos paranasales; Cncer de nasofaringe; Cncer de la cavidad bucal y bucofarngeo; Cncer de laringe e hipofaringe

Jorge Martnez CedilloSubdirector de Oncologa Mdica, Instituto Nacional de CancerologaCncer de testculo

Pedro F. Martnez CerveraServicio de Tumores Urolgicos, Instituto Nacional de CancerologaUrgencias urolgicas; Cncer de rin; Cncer de vejiga; Cncer de prstata; Cncer de pene; Cncer de testculo

Hctor Martnez SadServicio de Tumores de la Piel, Tejidos Blandos y seos, Instituto Nacional de CancerologaMelanoma; Sarcomas de tejidos blandos; Sarcomas seos; Perfusin aislada de las extremidades; Metstasis hepticas

Jorge Luis Martnez TlahuelServicio de Tumores de Mama, Instituto Nacional de CancerologaDerrame pleural

Jorge Melndez-ZajglaLaboratorio de Biologa Molecular, Divisin de Investigacin Bsica, Instituto Nacional de CancerologaCiclo celular y apoptosis; Clulas troncales

Daniel ngel Mendoza PosadaAdscrito a la Unidad de Neumooncologa y Encargado de la Unidad de Quimioterapia, Instituto Nacional de Enfermedades RespiratoriasCncer de pulmn de clulas pequeas

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XXIV Colaboradores

Abelardo A. Meneses GarcaDirector Mdico, Instituto Nacional de CancerologaMelanoma

Eleni MitsouraPrograma de Maestra y Doctorado en Ciencias con Especialidad en Fsica Mdica, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma del Estado de Mxico, Toluca, Estado de MxicoPrincipios de radioterapia oncolgica

Alejandro Mohar BetancourtDirector General, Instituto Nacional de CancerologaEpidemiologa del cncer

Raquel Molina VillaverdeServicio de Oncologa, Hospital de la Paz, Madrid, EspaaCuidados paliativos en pacientes con cncer

Rafael Morales BarreraSubdireccin de Medicina Interna, Instituto Nacional de CancerologaQuimioterapia; Inhibidores de cinasa de tirosina

Flavia Morales VsquezSubdireccin de Medicina Interna, Instituto Nacional de CancerologaCncer de la regin anal; Cncer de vescula y vas biliares; Carcinomatosis peritoneal y quimioterapia intraperitoneal con hipertermia

Sergio Moreno JimnezUnidad de Radioneurociruga, Instituto Nacional de Neurologa y NeurocirugaNeoplasias del sistema nervioso central

Daniel Motola KubaCentro Oncolgico, Hospital Mdica SurUrgencias hematolgicas; Cncer hepatocelular; Sndromes mielodisplsicos

David Eduardo Muoz GonzlezServicio de Tumores Ginecolgicos, Instituto Nacional de CancerologaCncer de vulva

Rodrigo Nez GmezServicio de Oftalmologa, Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de CancerologaNeoplasias orbitarias y melanoma uveal

Csar Ortega GutirrezSubdireccin de Ciruga, Instituto Nacional de CancerologaCncer gstrico

Rafael Padilla LongoriaCirujano Onclogo, Centro Mdico Naval; Hospital ABCPerfusin aislada de las extremidades

Alejandro E. Padilla RoscianoSubdireccin de Ciruga, Instituto Nacional de CancerologaMesotelioma; Cncer colorrectal; Manejo de las metstasis pulmonares; Metstasis hepticas

Antonio Palomeque LpezAdscrito a la Subdireccin de Ciruga, Instituto Nacional de CancerologaCncer de esfago; Melanoma

Mara Delia Prez-Montiel GmezServicio de Patologa Quirrgica y Citopatologa, Instituto Nacional de CancerologaCncer cervicouterino; Cncer epitelial de ovario

Ricardo Plancarte SnchezJefe de la Clnica del Dolor y Cuidados paliativos, Instituto Nacional de CancerologaTratamiento del dolor por cncer

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Colaboradores XXV

Andrs PovedaOncologa Mdica, Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa, Valencia, EspaaCncer epitelial de ovario

Julio Ramrez BollasCirujano Onclogo, FUCAMObstruccin de vas respiratorias; Tumores de las glndulas salivales

David Reyes ChiqueteClnica del Dolor y Cuidados paliativos, Instituto Nacional de CancerologaTratamiento del dolor por cncer

Ignacio Reyes MorenoUnidad de Radioneurociruga, Instituto Nacional de Neurologa y NeurocirugaNeoplasias del sistema nervioso central

Silvia Rivas VeraServicio de Hematooncologa, Instituto Nacional de CancerologaTrasplante autlogo de clulas hematopoyticas

Juan Ubaldo Robles FloresServicio de Tumores Ginecolgicos, Instituto Nacional de CancerologaCncer de vulva

Carlos Robles VidalServicio de Tumores de Mama, Instituto Nacional de CancerologaCarcinoma in situ de la mama

Andrs Romero y HuescaAdscrito al Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, UNAMTumores de las glndulas salivales

Juan Manuel Ruiz MolinaDepartamento de Tumores Gastrointestinales, Instituto Nacional de CancerologaCncer de esfago; Cncer gstrico; Cncer colorrectal; Cncer de la regin anal; Cncer de vescula y vas biliares; Cncer de pncreas; Carcinomatosis peritoneal y quimioterapia intraperitoneal con hipertermia

Iris Azucena Saavedra GonzlezAdscrita al Servicio de Hematooncologa, Instituto Nacional de CancerologaEnfermedades mieloproliferativas y mielofibrosis

Ivonne Smano OsunaCirujana Maxilofacial, Hospital General de Atizapn, Estado de Mxico; Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin en Odontologa, Facultad de Odontologa, UNAMObstruccin de vas respiratorias

Julio Snchez del MonteServicio de Endoscopia, Instituto Nacional de CancerologaEndoscopia gastrointestinal

Karla Snchez LaraCentro Oncolgico, Hospital Mdica SurCncer hepatocelular

Blanca Santinelli NezAdscrita al Laboratorio Clnico, Instituto Nacional de CancerologaMarcadores tumorales

Blanca Segura PachecoSubdireccin de Investigacin Bsica, Instituto Nacional de CancerologaAngiognesis, invasin y metstasis

Mara Guadalupe Serna ThomServicio de Nutriologa, Instituto Nacional de CancerologaMetstasis hepticas

Pedro de Jess Sobrevilla CalvoSubdirector de Medicina Interna, Instituto Nacional de CancerologaTrasplante autlogo de clulas hematopoyticas

Sergio Sobrino CossoServicio de Endoscopia, Instituto Nacional de CancerologaEndoscopia gastrointestinal

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XXVI Colaboradores

Mario Emmanuel Solares SnchezServicio de Tumores Urolgicos, Instituto Nacional de CancerologaUrgencias urolgicas; Cncer de rin; Cncer de vejiga; Cncer de prstata; Cncer de pene; Cncer de testculo

Gilberto Solorza LunaServicio de Tumores Ginecolgicos, Instituto Nacional de CancerologaCncer de vulva

Ricardo Sosa SnchezCentro Oncolgico, Hospital Mdica SurUrgencias hematolgicas; Cncer hepatocelular; Sndromes mielodisplsicos

Rita Sotelo-Regil HallmanAdscrita al Departamento de Citopatologa, Instituto Nacional de CancerologaCitopatologa oncolgica

Baltazar Alberto Soto DvalosSubdireccin de Ciruga, Instituto Nacional de CancerologaCncer de esfago; Cncer de pncreas

Jos de Jess E. Surez CamposInstituto Nacional de Neurologa y NeurocirugaMetstasis cerebrales y espinales

Anna SundlovServicio de Oncologa Mdica, Hospital de la Paz, Madrid, EspaaSndromes paraneoplsicos

Catalina TenorioSubdireccin de Radioterapia, Instituto Nacional de CancerologaCarcinomas de la piel

Laura L. Tirado GmezJefa del Departamento de Epidemiologa, Instituto Nacional de CancerologaEpidemiologa del cncer

Jorge Torres JimnezSubdireccin de Medicina Interna, Instituto Nacional de CancerologaDerrame pericrdico; Urgencias metablicas

Guadalupe Elizabeth Trejo DurnSubdireccin de Radioterapia, Instituto Nacional de CancerologaCncer colorrectal

Luis Manuel Valero SaldaaServicio de Hematooncologa, Instituto Nacional de CancerologaLeucemia aguda promieloctica

Sergio Vsquez CiriacoSubdireccin de Ciruga, Instituto Nacional de CancerologaSndrome de la vena cava superior

Gregorio Vzquez IslasSubdireccin de Medicina Interna, Instituto Nacional de CancerologaDerrame pericrdico; Urgencias metablicas

Rafael Vzquez RomoServicio de Tumores de Mama, Instituto Nacional de CancerologaAccesos venosos en el paciente oncolgico

Ivn Fabricio Vega GonzlezServicio de Medicina Nuclear y PET-CT, Instituto Nacional de Cancerologa;Jefe de la Unidad PET-CT, Hospital Mdica SurTomografa por emisin de positrones

Mara Teresa Vega GonzlezServicio de Tumores de Piel, Tejidos Blandos y seos, Clnica de Melanomas, Instituto Nacional de CancerologaCarcinomas de la piel

Silvia Vidal MillnAdscrita a la Subdireccin de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de CancerologaSndromes de cncer hereditario y consejo gentico

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Colaboradores XXVII

Silvia Patricia Villarreal ColnServicio de Tumores de Mama, Instituto Nacional de CancerologaLesiones benignas de la mama

Vernica Villavicencio ValenciaServicio de Tumores de la Piel, Tejidos Blandos y seos, Instituto Nacional de CancerologaSarcomas de tejidos blandos en tronco y extremidades; Sarcomas seos

Patricia Volkow FernndezSubdireccin de Servicios Auxiliares de Diagnstico, Instituto Nacional de CancerologaCncer y sida

Jess Zamora Moreno-VaraonaDireccin de Radioterapia, Instituto Nacional de CancerologaPrincipios de radioterapia oncolgica; Cncer de pulmn; Cncer colorrectal

Mara del Roco Zapata IsidoroAdscrita a la Unidad de Trasplante de Medula sea, Instituto Nacional de CancerologaAspectos psicosociales del tratamiento oncolgico

Ernesto Jos Zepeda CastillaDepartamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Cancerologa. Neoplasias de la cavidad nasal y senos paranasales; Cncer de tiroides; Sarcomas de tejidos blandos en tronco y extremidades; Sarcomas seos.

Juan Zinser SierraAdscrito al Servicio de Tumores de Mama, Instituto Nacional de CancerologaCncer de mama

scar Zorro GuiInstituto Nacional de Neurologa y NeurocirugaMetstasis cerebrales y espinales

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PRLOGO

Como problema de salud que es, debido a su gran morbimortalidad, el cn-cer debe ser blanco de un ataque frontal por parte de todos los mdicos.

El manejo integral de un enfermo de cncer comprende la prevencin, deteccin o diagnstico de la enfermedad antes de que produzca sntomas, y el diagnstico, evaluacin, pretratamiento del enfermo y del tumor, tratamiento, rehabilitacin y control durante toda la vida.

Requisito indispensable para hacer un diagnstico oportuno del cncer es que el mdico piense en el cncer como una posibilidad diagnstica fren-te al problema que confronta su paciente, es decir, que incluya el cncer en el diagnstico diferencial de su enfermedad.

Uno de los objetivos de este manual, y no el menor, es intentar un cam-bio en la actitud de los mdicos en relacin con el cncer. No en cuestin de conocimientos, sino de enfoque, de actitud.

Este manual representa un esfuerzo colectivo que refleja la filosofa de los mdicos del Instituto Nacional de Cancerologa, prcticamente de todas las es-pecialidades, basada en el aprendizaje, la enseanza y prctica de la oncologa.

Al margen de los avances indudables en todas las reas vinculadas a esta enfermedad, persiste una actitud derrotista acerca del cncer en la mente de muchos mdicos. Por eso conviene reiterar que el cncer es curable cuando se encuentra localizado.

Adems, este manual analiza el cncer mexicano, si cabe llamarlo as, debido a las modificaciones que la enfermedad sufre de acuerdo con pases, razas, alimentacin y otros factores.

Nadie puede ser experto en todos los campos de la oncologa, pero con espritu crtico, buenas relaciones personales y conocimiento, los especialistas del Instituto Nacional de Cancerologa vierten su valiosa experiencia de mu-chos aos, que por no reunir los criterios establecidos, en muchas ocasiones no se puede publicar porque no alcanza la famosa significancia estadstica.

Determinar el mejor tratamiento para un paciente con cncer es una de las decisiones ms difciles en la medicina, pero hay que tener en cuenta que todos los conocimientos son tiles para este fin y recordar siempre que el tratamiento del cncer es individualizado. Por ello, hay que pensar en este enfermo con este cncer, ya que el cncer es una enfermedad personal.

Dr. Francisco Alcal Prieto

XXIX

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PREFACIO A LA SEGUNDA EDICIN

La prctica de la oncologa ha cambiado en forma muy importante desde que se escribi la primera edicin de este manual; por ello fue necesario revisar prcticamente todos los captulos con el propsito de que su infor-macin est actualizada.

Esta edicin se enriqueci con la colaboracin de nuevos autores, nacio-nales e internacionales, con el fin de reflejar el enfoque multidisciplinario propio de la prctica oncolgica actual.

Se ha procurado que la informacin epidemiolgica sea la ms reciente y confiable, y para ello se recurri al Registro Histopatolgico de las Neo-plasias del ao 1998, aunque debe considerase que las cifras reales pueden ser superiores debido a que en este registro slo estn presentes las neopla-sias que cuentan con confirmacin histolgica.

En esta edicin se actualizaron los sistemas de estadificacin de acuerdo con la quinta edicin de la clasificacin TNM de los tumores malignos de la UICC.

En cada captulo se puso mayor atencin en el diagnstico diferencial, de suerte que le sea til al mdico de primer contacto; adems, ahora se cuenta con el apoyo de innumerables tablas y grficos que brindan apoyo a los conceptos vertidos.

Para que el lector disponga de mayores fuentes de consulta, se decidi ampliar la bibliografa, aunque ello no signific realizar una revisin siste-mtica de la literatura. En su lugar, la lista de referencias es un reflejo de los principales estudios provenientes de los centros oncolgicos reconocidos y respetados, as como de los grupos cooperativos alrededor del mundo. Tambin se incluyeron, siempre que estuvieron disponibles, los estudios provenientes de nuestro medio, porque estamos seguros de que reflejan me-jor nuestras peculiaridades en las diferentes reas del quehacer oncolgico. Esta edicin cuenta con varios captulos nuevos acordes con los avances en el conocimiento y la teraputica oncolgica.

Se incluye un captulo nuevo dedicado a las aplicaciones diagnsticas y teraputicas de la medicina nuclear en la oncologa. En el campo del tra-tamiento, se incorpora un captulo en el que se analizan las aplicaciones de la radiologa en el tratamiento de invasin mnima, y otro ms explica el importante papel que desempea el tratamiento hormonal en algunas neo-

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XXXII Colaboradores

plasias. Debido a la importancia del tpico, se elabor un captulo nuevo destinado al manejo del cncer en el anciano.

Acorde con el promisorio y creciente papel de los nuevos tratamientos oncolgicos, se agregaron captulos dedicados a la terapia biolgica y a la terapia gnica. Esta edicin tambin presenta un captulo dedicado a los marcadores genticos y el consejo gentico.

Esperamos que este trabajo sea de gran utilidad a todos los especialistas mdicos que atienden al paciente oncolgico.



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PREFACIO A LA TERCERA EDICIN

Es sorprendente el caudal de informacin nueva generada en slo tres aos. Ante ello, fue preciso volver a escribir todos los captulos con el fin de pre-sentar esta nueva informacin en la forma ms clara posible.

Otra vez se les solicit a nuestros colaboradores que reflejaran el enfo-que multidisciplinario propio de la oncologa actual.

La informacin epidemiolgica proviene bsicamente de los registros de los aos 2000 y 2001. La bibliografa de esta edicin sustenta el conte-nido de los captulos, lo que suponemos habr de mejorar el rigor cientfico de la informacin. Como en las ediciones previas, se procur privilegiar los estudios mexicanos y latinoamericanos.

El captulo dedicado a las aplicaciones diagnsticas de la medicina nu-clear cuenta ahora con un importante apartado referente a la tomografa por emisin de positrones, herramienta que con toda seguridad cambiar los estndares de diagnstico y manejo de la prctica oncolgica.

Asimismo, se actualiz el captulo de las terapias biolgicas, que pronto habrn de permitir un manejo ms eficiente y menos txico de las neopla-sias malignas.

Como siempre, abrigamos expectativas importantes de que este libro resulte de gran utilidad para todos los mdicos que atienden al paciente oncolgico.



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DEDICATORIAS

A mis padres, por su apoyo incondicional.A Mara Luisa y Rodrigo, por su amor, apoyo y comprensin.

A mis residentes, amigos y colaboradores, por su constante estmulo.A los pacientes, razn de nuestros esfuerzos.

MGG

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PARTE IPRINCIPIOS GENERALES

CAPTULO 1

CNCERngel Herrera Gmez

Jaime G. de la Garza SalazarMartn Granados Garca

1

El cncer es una anormalidad que puede tratarse de diferentes maneras. Desde el punto de vista biolgico, es un trastorno caracterizado por la al-teracin del equilibrio entre la proliferacin y los mecanismos normales de muerte celular; su consecuencia es el desarrollo de una clona que puede in-vadir y destruir los tejidos adyacentes, y diseminarse hacia sitios distantes en los que se forman nuevas colonias u ocurre propagacin metastsica. Con frecuencia esta anomala conduce a la muerte del individuo por deterioro de la funcin de los rganos vitales. Este trastorno puede remontarse hasta los genes supresores, los oncogenes y productos que controlan la diferenciacin y proliferacin celulares.

En la prctica, cncer es un trmino genrico empleado para referirse a ms de un centenar de enfermedades distintas, con epidemiologa, origen, factores de riesgo, patrones de diseminacin, respuesta al tratamiento y pronstico diversos. Para el mdico, el cncer representa un desafo cuando se trata de devolver la salud al paciente.

Visto desde otro ngulo, el cncer es un problema de salud pblica, ya que causa una enorme prdida de vidas humanas y recursos econmicos (cap. 2, Epidemiologa del cncer).

Factores de riesgo, etiologa y oncognesis

El problema clnico

Diagnstico y evaluacin de la extensin de la enfermedad

Tratamiento oncolgico

Seguimiento

Escrutinio

Perspectivas

Conclusin

Bibliografa

CONTENIDO

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2 Parte I. Principios generales

Factores de riesgo, etiologa y oncognesis

La epidemiologa es una gran herramienta en la identificacin de causas posibles de cncer. Los estudios epidemiolgicos han identificado un gran nmero de factores de riesgo, o sucesos relacionados con la aparicin de cn-cer, que con frecuencia no son la causa directa, sino indicadores de los fac-tores reales. En contraste, los agentes etiolgicos son el origen directo de la transformacin maligna y desencadenan diversos mecanismos, genticos y bioqumicos, que conducen a la aparicin de un tumor, proceso al que se le conoce como carcinognesis u oncognesis.

El perfil epidemiolgico ha cambiado con el tiempo, a medida que la sociedad se hace ms compleja industrial y tecnolgicamente. Pese a que en las naciones desarrolladas la frecuencia de algunas formas de cncer se redu-jo en grado notable durante el siglo xx, la frecuencia de otras aument.

El anlisis de estas variables y ciertas relaciones ha permitido reconocer algunos factores de riesgo. En consecuencia, los casos de cncer de pulmn, mama, prstata, colon y recto, las formas neoplsicas ms comunes en pa-ses desarrollados, se atribuyen a factores como tabaquismo, malos hbitos dietticos y exposicin laboral o ambiental a qumicos peligrosos.

Los vnculos identificados pueden ser incidentales y no siempre etio-lgicos. En la medida en que la industrializacin se expande, proliferan tambin las presuntas causas de cncer. En aos recientes la lista de causas probables se ha engrosado al incluir causas secundarias derivadas de las co-modidades de la vida moderna, como frmacos o telfonos celulares.

Para dilucidar esas relaciones, la epidemiologa pretende controlar al-gunas variables mediante sus estudios, y con ello confirmar los nexos cau-sales. Sin embargo, la definicin de un agente etiolgico procede a menudo de la conjuncin de pruebas epidemiolgicas y experimentales.

Al parecer, los agentes etiolgicos propician el desarrollo de cncer por medio de efectos carcingenos simultneos en dos diferentes clases de genes.

La primera clase de agentes incluye a aquellos que actan directamente sobre los genes que controlan la proliferacin celular (protooncogenes y genes supresores); la segunda clase no daa los genes, aunque potencia de manera selectiva el crecimiento de las clulas tumorales. A los agentes que actan en la primera categora se les conoce como iniciadores, y a los del segundo tipo, promotores.

Es necesario, pero no suficiente, que una clula acumule varias muta-ciones, por lo regular a lo largo de los aos, para superar la oposicin a la proliferacin. La esencia de la transformacin neoplsica radica en que las mutaciones permitan a la clula y a sus descendientes acumular y perpetuar alteraciones que les confieran ventajas proliferativas sobre las clulas nor-males (cap. 3, Carcinognesis, y cap. 5, Ciclo celular y apoptosis).


1. Cncer 3

Adems de las propiedades derivadas de las ventajas proliferativas, el factor que distingue a una neoplasia maligna de una benigna es la capa-cidad de emitir metstasis. Para adquirir su carcter maligno es necesario que algunas mutaciones adicionales posibiliten que las clulas emigren y diseminen la enfermedad en otras partes del cuerpo. Al final, las clulas neoplsicas, de manera directa o indirecta, deterioran los rganos vitales del cuerpo, lo que conduce a la muerte del individuo (cap. 7, Angiognesis, invasin y metstasis).

La gnesis del cncer es multifactorial, pero sin duda el agente etiol-gico individual ms importante es el tabaco. Los investigadores no dudan de que la exposicin repetida a qumicos del tabaco provoca dao celular que activa el desarrollo tumoral, aunque los detalles del mecanismo no se conocen por completo.

Otros factores etiolgicos relevantes son los agentes ambientales, como los rayos ultravioleta de la luz solar o las radiaciones ionizantes emitidas por yacimientos de materiales radiactivos. Estos agentes pueden evitarse, pero no el envejecimiento ni otros procesos vitales, los cuales incrementan la generacin de radicales libres y fragmentos de molculas de reactividad qumica que, al reaccionar con el DNA, pueden daar y mutar de forma permanente el gen. Otros factores causales del cncer, como los virus, pare-cen actuar distinto: aceleran la tasa de divisin celular o inhiben la repara-cin o eliminacin de los genes mutados.

Los agentes carcingenos actan sobre los genes que controlan de modo positivo la proliferacin celular y convierten un protooncogn en un oncogn. No obstante, ciertas mutaciones se producen en genes supresores, que tienen como funcin primordial reconocer alteraciones genmicas y repararlas; pese a ello, si el deterioro es irreparable, la muerte celular (apoptosis) es inevitable, y con ello se evita la perpetuacin de las mutaciones en la des-cendencia (cap. 4, Oncogenes y genes supresores de tumores).

Las mutaciones descritas ocurren en una clula madura y se les conoce como mutaciones somticas; empero, la herencia gentica tambin tiene in-fluencia directa o indirecta en el desarrollo del cncer. Algunos individuos nacen con mutaciones que promueven de manera directa el crecimiento ex-cesivo de ciertas clulas o la creacin de ms mutaciones. Estas mutaciones, presentes en todas las clulas desde la morfognesis de un organismo, se denominan mutaciones germinales. La seleccin de los ms aptos que propicia la presin evolutiva asegura que las mutaciones germinales sean raras. Se estima que los factores heredados producen el desarrollo de menos de 5% de los cnceres fatales.

Por otra parte, rasgos heredados ms generales, en contraste con muta-ciones que regulan el crecimiento celular, contribuyen de alguna manera en la mayora de las tumoraciones. Por ejemplo, la piel clara es ms susceptible



al cncer, pero slo despus de la intensa exposicin a la luz solar, que es un carcingeno ambiental. An ms, si un sujeto hereda una variante ge-ntica normal (polimorfismo) que da lugar a la eliminacin relativamente ineficiente de ciertos carcingenos, es ms probable que adquiera cncer con la exposicin al carcingeno que un individuo que posee una forma ms eficiente del gen. Tal es el caso de los acetiladores rpidos y lentos, con los que vara el riesgo de desarrollar cncer pulmonar.

Todava se desconocen las causas del nmero de casos de cncer que aparece en personas por lo dems sanas y genticamente normales que evi-taron todos los carcingenos ambientales conocidos. Se infiere, tras com-parar poblaciones con diferentes patrones cancerosos, que tal vez 25% de todas las neoplasias puede desarrollarse aun en un contexto libre de influen-cias externas debido a la produccin de carcingenos dentro del organismo y la aparicin de errores genticos no reparados.

Si los agentes iniciadores actan mediante mutaciones y son indispensa-bles para el desarrollo de las neoplasias, en contraste los agentes promotores no inducen mutaciones, sino que aceleran la proliferacin de clulas mu-tadas, como lo haran en clulas normales en ciertas condiciones. Tales son los casos de los estrgenos en el endometrio, los andrgenos en el cncer prosttico o la hormona estimulante de la tiroides en el cncer tiroideo bien diferenciado. La presencia de estos agentes no es esencial para la transformacin maligna, pero una vez consolidada la conversin promueven su desarrollo (cap. 6, Factores de crecimiento y sealizacin en cncer).

El problema clnico

No existen manifestaciones tpicas de cncer. Los signos son consecuencia de la localizacin y volumen del tumor primario, sus efectos a distancia por la presencia de enfermedad metastsica o la accin de las sustancias que libera la masa y que alteran la funcin de rganos distantes (sndromes paraneoplsicos) (cap. 89, Sndromes paraneoplsicos).

Las expresiones del cncer, en especial el localizado, no son en esencia distintas de las consecutivas a enfermedades benignas. Por lo tanto, el cn-cer debe figurar en el diagnstico diferencial de cualquier afeccin, aunque sta parezca inocua.

Por desgracia, muchos de los tumores localizados son asintomticos, y las ms de las veces, cuando producen manifestaciones, sus repercusiones son de tal magnitud que limitan la posibilidad de curacin.

La presencia actual o futura de metstasis es el principal factor que ate-na las posibilidades de curacin. Desde el punto de vista clnico, existen al menos cinco patrones de presentacin metastsica:


1. Cncer 5

1. Remocin del tumor primario, con aparicin pocos meses despus de metstasis.

2. Metstasis presentes cuando se reconoce el tumor primario.3. Identificacin de metstasis, pero no de la masa primaria.4. Tratamiento del tumor, sin la aparicin durante varios aos de

metstasis.5. Desaparicin de las metstasis despus de extirpar el tumor prima-

rio.

Sin importar cul sea el patrn clnico de aparicin de las metstasis, hasta el momento no se dispone de un tratamiento eficiente para el control de la mayora de las neoplasias. En consecuencia, los esfuerzos se han enfo-cado en el diagnstico presintomtico de las enfermedades malignas. Esto ha posibilitado tasas elevadas de supervivencia en tumores como el cncer de crvix, cncer de mama, cncer colorrectal y otros.

Diagnstico y evaluacin de la extensin de la enfermedad

La primera condicin para diagnosticar cncer es sospecharlo; esto se con-firma mediante estudio histopatolgico antes de instruir cualquier trata-miento, aunque algunas veces el diagnstico histopatolgico se establece hasta realizar un estudio transoperatorio o mediante el estudio definitivo de la pieza quirrgica.

En circunstancias especiales, el diagnstico y el tratamiento se delinean mediante determinaciones de marcadores tumorales con un cuadro clnico consistente. Por ejemplo, un adulto joven con un tumor testicular y eleva-cin sustancial de la hormona gonadotropina corinica que cursa con ml-tiples metstasis pulmonares podra recibir tratamiento sistmico inme-diato dirigido a un tumor germinal, sobre todo si las metstasis producen deterioro de la funcin respiratoria (cap. 11, Marcadores tumorales).

Otro ejemplo es el de un septuagenario con una lesin raqudea que provoca compresin medular. Las cifras elevadas de antgeno prosttico es-tablecen el diagnstico y puede prescribirse tratamiento para resolver la compresin medular.

Tambin es el caso de un paciente geritrico con malas condiciones generales y un tumor en la cabeza del pncreas y Ca 19-9 elevado. Ya que la biopsia en un sujeto con tumor irresecable es inapropiada, lo indicado es iniciar el control paliativo pertinente.

En la prctica, los estudios para evaluar la extensin de la enfermedad se realizan en forma coordinada con los estudios diagnsticos.



Cabe subrayar que las pruebas correctas tienen indicaciones especficas y que sus resultados se deben traducir en decisiones teraputicas o infor-macin pronstica precisa. La seleccin de estudios inapropiada conduce a erogaciones infructuosas, retrasos en el diagnstico, morbilidad, terapia inadecuada y deterioro del pronstico.

Debe tenerse en claro que no siempre es posible, ni necesario, asignar una etapa a la neoplasia antes del tratamiento primario. Algunas tumoracio-nes slo son susceptibles de estadificacin despus de contar con hallazgos transoperatorios y estudio histopatolgico de la pieza quirrgica. La estadi-ficacin facilita la comunicacin entre los mdicos, permite la comparacin de resultados, sirve de gua teraputica y permite emitir un pronstico.

Un sistema para estadificar o pronosticar est conformado por factores pronsticos, que son datos que suministran informacin sobre la evolu-cin que puede experimentar el enfermo. Pueden tener efecto en el pro-nstico de supervivencia, el periodo libre de enfermedad y la respuesta al tratamiento; sin embargo, a estos ltimos cada vez ms se les conoce como factores predictores. Los factores pronsticos ms consistentes son el tamao tumoral, el estado ganglionar y la presencia o ausencia de metstasis. Estos tres factores sustentan el sistema de estadificacin TNM (del ingls tumor, node, metastasis). No obstante, existen otros factores que pueden soslayar la estadificacin y se consideran por separado. El anlisis de los factores pronsticos en forma independiente o como sistemas pronsticos permite complementar y precisar la informacin de la estadificacin.

Los factores pronsticos pueden ser: a) inherentes al tumor: tamao, diferenciacin, localizacin o aspecto macroscpico; b) consustanciales al paciente: edad, sexo, estado general o enfermedades concomitantes, o c) propios del tratamiento: tipo, dosis o relacin temporal entre los compo-nentes de la teraputica.

Tratamiento oncolgico

El principal objetivo del tratamiento oncolgico es la curacin o erradica-cin de la afeccin. Pese a ello, a menudo la curacin slo puede presumirse y se demuestra con el tiempo entre los pacientes de un grupo, cuando las curvas de supervivencia son paralelas entre los enfermos y una poblacin sana y comparable. Como no es fcil disponer de esos datos, muchas veces se presume la curacin cuando la curva de supervivencia se aplana.

Pronosticar la curacin en un solo paciente es difcil, pero puede hacerse a partir del conocimiento de la evolucin natural de la enfermedad, de los factores del pronstico y de la eficacia del tratamiento.

El principal factor que limita las posibilidades de curacin es la presen-cia o desarrollo de enfermedad metastsica, aunque en algunas neoplasias


1. Cncer 7

(cncer diferenciado de tiroides o la enfermedad del trofoblasto gestacional) la curacin es factible aun en presencia de metstasis.

Cuando la curacin no es una consecuencia realista, el objetivo es la paliacin, esto es, la prolongacin de la supervivencia con una razonable calidad de vida, aunque con frecuencia paliar significa tratar los sntomas presentes o adelantarse a las complicaciones inminentes. La paliacin debe procurar la mejor calidad de vida al menor costo posible.

Para el diseo del tratamiento del paciente individual es necesario precisar el objetivo teraputico y considerar ciertos factores inherentes al enfermo, como edad, sexo, ocupacin, lugar de residencia, condiciones co-mrbidas o estado funcional. Los factores propios del tumor incluyen tipo histolgico, grado de diferenciacin, tamao tumoral, expresin de ciertos receptores, etc. Por ltimo, los factores relacionados con el tratamiento son su efecto sobre la calidad de vida, el ndice teraputico de cierto esquema quimioteraputico y los riesgos anestsico y quirrgico.

En trminos reales, la eleccin de la terapia depende de factores atribui-bles al mdico, como sus preferencias teraputicas, limitaciones impuestas por su conocimiento y experiencia, o disponibilidad de recursos tcnicos e infraestructura.

Estos principios, en los que el mdico acta en concordancia con el mejor inters del paciente, deben distinguirse de los que animan la investi-gacin clnica, en los que se administran tratamientos estandarizados a gru-pos de pacientes seleccionados y ms o menos homogneos (con el objetivo de eliminar variables que puedan dar lugar a confusin), facilitar el anlisis y al final generar nuevos conocimientos.

En concreto, el tratamiento de un sujeto especfico debe individuali-zarse a partir de una cuidadosa evaluacin de los riesgos y beneficios po-tenciales de la terapia. En la oncologa moderna, los mejores resultados se obtienen con el concurso de un grupo de especialistas que permiten disear e instituir un plan teraputico y la rehabilitacin particular.

Seguimiento

La evolucin natural de la enfermedad se refiere al proceso de interaccin del sujeto con los factores causales y el resto del ambiente; este proceso comienza con la aparicin biolgica de la enfermedad y termina con la recuperacin, la muerte o algn otro estado fsico, social o emocional. En contraste, el curso clnico es parte de la evolucin natural e inicia con el primer signo o sntoma patolgico.

Se emplea el trmino seguimiento cuando se consigue el control del tras-torno. El plan de seguimiento lo determinan, entre otros factores, la evolu-cin natural de la enfermedad, la consideracin de los factores pronsticos



particulares y la capacidad para incidir de manera favorable en el pronstico en caso de recada.

Idear un plan de seguimiento implica definir la frecuencia de las citas, los estudios por solicitar y la periodicidad de ambos. Las pruebas deben ser adecuadas y especficas para detectar la recada.

Pese a ello, la frecuencia de las citas y la indicacin de estudios depen-den de la capacidad para modificar de manera favorable la recada; poco sentido tendra someter a un sujeto a un seguimiento estrecho, pero tam-bin molesto, costoso o mrbido, si no se cuenta con una terapia eficaz para la recada. Las citas frecuentes son tiles en pacientes con tumores locorregionales o que pueden extirparse. El caso contrario es el de las per-sonas que recaen en forma sistmica y para las cuales no existe tratamiento eficiente.

Escrutinio

A pesar de los logros teraputicos, en el momento actual una proporcin notable de pacientes no es susceptible de curacin al momento de la pri-mera consulta.

Una alternativa es el diagnstico temprano mediante el escrutinio o ta-mizaje. No todas las neoplasias pueden someterse a estudios de escrutinio. Para un rastreo eficaz se requiere que una prueba sea accesible, fcil de aplicar, con riesgos mnimos, muy sensible y de adecuada especificidad (la sensibilidad es un ndice de la capacidad de una prueba para detectar una enfermedad cuando est presente y se expresa como porcentaje. En forma similar, la capacidad de la prueba diagnstica de identificar correctamente la ausencia de la enfermedad se conoce como especificidad).

La neoplasia debe ser relativamente frecuente entre la poblacin por ta-mizar y poseer una mortalidad considerable cuando es sintomtica; adems, debe existir un tratamiento curativo eficaz.

Perspectivas

Sera injusto sealar que poco se ha logrado en la prevencin y tratamiento del cncer. Se ha avanzado mucho en el conocimiento de los mecanismos moleculares que conducen al desarrollo de las neoplasias malignas, lo que abre fundadas expectativas de terapia efectiva, especfica y con toxicidad limitada.

Tambin se han logrado avances notables en el diagnstico presintomti-co de enfermedades de alta mortalidad, como los cnceres de crvix y mama. La reseccin radical y la intervencin quirrgica conservadora de rganos se sirven del mejor conocimiento de la evolucin biolgica, los patrones de


1. Cncer 9

diseminacin y los mejores estudios de imagen. Estos recursos permiten definir ms la verdadera extensin de la enfermedad y posibilitan operacio-nes que hasta hace poco se consideraban imposibles.

Conclusin

El establecimiento del diagnstico y su eventual tratamiento se basan en la presuncin de la probabilidad de una neoplasia en cualquier sujeto enfer-mo. No hay signos o sntomas patognomnicos.

Por otra parte, aun al paciente con malignidad probada se le pueden ofrecer medidas que le ayuden a vivir o morir razonablemente bien. En consecuencia, a ningn individuo se le debe negar la posibilidad de una opinin autorizada, incluso si el pronstico es ominoso.

Bibliografa

Calva Mercado JJ, Ponce de Len RS, Vargas Vorackova F. Cmo leer revistas mdicas. II. Para aprender sobre una prueba diagnstica. Rev Invest Cln 1988;40:73-83.

Gonzlez-Barn M, De Castro J. Concepto de oncologa mdica. En: Gonz-lez-Barn. Oncologa clnica. Fundamentos y patologa general. 2da ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana 1998:1-9.

Haskell CM. Introduction. En: Haskell CM (ed.): Cancer treatment. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company 2001:2-8.


La mortalidad por cncer en los pases menos desarrollados presenta un claro patrn ascendente.1 Mxico no es la excepcin. En 2001 se observaron cuatro veces ms defunciones por neoplasias malignas (56 defunciones por 100 000 habitantes) que en 1992 (14.2 defunciones por 100 000 habitan-tes),2,3 de manera que los tumores malignos ocupan el segundo lugar como causa de defuncin.

La incidencia del cncer vara segn la edad, gnero, grupo tnico, pas o regin y tiempo. Un factor de peso para el ndice de cncer es el enveje-cimiento de la poblacin, en virtud del proceso de transicin demogrfica. En concordancia con este proceso, las enfermedades crnicas y degenerati-vas reemplazaron a las afecciones transmisibles como principales causas de muerte. Esto conlleva notables consecuencias en materia de salud debido tanto a la mayor vulnerabilidad de la poblacin de mayor edad frente a ciertos padecimientos (por el desgaste acumulado con los aos) como a la evolucin natural de los trastornos crnicos y degenerativos.4

En la actualidad, no se cuenta con informacin sobre las tasas de inci-dencia de cncer en Mxico; lo que est disponible es el nmero de casos

10

CAPTULO 2

EPIDEMIOLOGA DEL CNCERLaura L. Tirado-Gmez

Alejandro Mohar Betancourt

Morbilidad

Mortalidad

Comentario

Referencias

CONTENIDO


2. Epidemiologa del cncer 11

nuevos, que son notificados por los patlogos y mdicos onclogos e incor-porados al Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas (RHNM).3 Sin embargo, a la luz de la notoria letalidad de las tumoraciones malignas, la variacin de la mortalidad es un indicador de gran utilidad para conocer su distribucin en los grupos de edad y regiones del pas, as como para planear los recursos de atencin mdica necesarios para su resolucin a cor-to y mediano plazos. Este captulo muestra la frecuencia del cncer en el mundo, en Mxico y en el Instituto Nacional de Cancerologa (INCan).

Las fuentes de informacin fueron el Globocan (2000),5 el RHNM del ao 20013 y los registros de casos nuevos del INCan (2002-2003). El Glo-bocan incluye informacin sobre incidencia y mortalidad en todo el mundo y el RHNM contiene datos de casos nuevos y mortalidad, ambos por edad, gnero, diagnsticos anatmico e histolgico, lugar de residencia, institu-cin mdica de atencin y lugar de residencia y de defuncin. El registro de casos nuevos del INCan proporciona informacin de acuerdo con la locali-zacin anatmica de la neoplasia.

Morbilidad

En el ao 2000 se notificaron en el mundo poco ms de 19 millones de casos nuevos de cncer y alrededor de 12 millones de muertes por esa causa. En ambos casos, el cncer de pulmn (6.5 y 9.4%, respectivamente) fue el primer factor (cuadro 2-1).

En los varones se registr 53% de los casos nuevos y en las mujeres 47%, con una relacin mujer-varn de 1:1.2. En el caso de la mortalidad se identific mayor frecuencia en los varones (57%), con una relacin mujer-varn de 1:3.

En los varones, 28.6% de los casos nuevos registrados de neoplasias ma-lignas correspondi a pulmn (8.9%), estmago (5.5%), prstata (5.4%), colon/recto (4.9%) e hgado (3.9%). En las mujeres, 29.2% de los casos se adjudic a cncer de mama (11.7%), crvix uterino (5.2%), colon/recto (5.0%), pulmn (3.8%) y estmago (3.5%) (cuadro 2-2).

La mayor proporcin de casos nuevos informados, en las cinco primeras causas de cncer en el mundo, se reconoci en personas de 65 aos y ma-yores (55% en varones y 41% en mujeres), con una razn mujer-varn de 1:5. En los grupos de 15 a 44 y 45 a 54 aos se observ mayor proporcin de casos comunicados en las mujeres: 21.4% frente a 16.2% en los varones (cuadro 2-2).

La distribucin proporcional de casos nuevos por grupo de edad mostr que, en nios de 0 a 14 aos de edad, las principales causas de morbilidad fueron cncer en hgado en nios (68.6%) y cncer de colon/recto en nias (39.2%).



A partir de los 15 aos de edad, la mayor frecuencia de casos nuevos en varones correspondi al cncer de pulmn, hasta 35% en el grupo de 55 a 64 aos. En las mujeres, la mayor tasa es de cncer de mama; la cifra ms elevada se identific en el grupo de 45 a 54 aos de edad (51%).

En Mxico, en el ao 2001 se notificaron 102 657 casos nuevos de tu-moraciones malignas, lo cual supone un incremento de 63.7% en relacin con 1994 (62 725 casos).3 La distribucin por gnero de los casos nuevos

Cuadro 2-1. Veinte causas principales de morbilidad por cncer en el mundo, de acuerdo con el gnero (2000)

Lugar CausaTotal Masculino Femenino

N % N % N %

1 Pulmn 1 238 861 6.5 901 746 8.9 337 115 3.8

2 Mama 1 050 346 5.5 ---- ---- 1 050 346 11.7

3 Colon/recto 944 717 5.0 498 754 4.9 445 963 5.0

4 Estmago 876 341 4.6 558 458 5.5 317 883 3.5

5 Hgado 564 336 3.0 398 364 3.9 165 972 1.9

6 Prstata 542 990 2.8 542 990 5.4 ---- ----

7 Cuello uterino 470 606 2.5 ---- ---- 470 606 5.2

8 Esfago 412 327 2.2 278 985 2.8 133 342 1.5

9 Vejiga 335 795 1.8 259 771 2.6 76 024 0.8

10Linfoma no Hodgkin

287 428 1.5 166 624 1.7 120 804 1.3

11 Cavidad bucal 266 672 1.4 169 524 1.7 97 148 1.1

12 Leucemia 257 076 1.3 144 321 1.4 112 755 1.3

13 Pncreas 216 367 1.1 115 697 1.1 100 670 1.1

14 Ovario 192 379 1.0 ---- ---- 192 379 2.1

15 Rin 189 077 1.0 118 255 1.2 70 822 0.8

16 Cuerpo uterino 188 952 1.0 ---- ---- 188 952 2.1

17Cerebro y sistema nervioso central

176 056 0.9 100 446 1.0 75 610 0.8

18 Laringe 161 403 0.8 142 168 1.4 19 235 0.2

19 Melanoma 132 602 0.7 65 177 0.6 67 425 0.8

20 Tiroides 122 803 0.6 33 454 0.3 89 349 1.0

21 Todas las dems 10 428 728 54.7 5 591 787 55.4 4 836 941 53.9

Suma 19 055 862 100.0 1 008 652 100.0 8 969 341 100.0

Fuente: Globocan 2000. World Health Organization.



fue de 35% para los varones y 65% para las mujeres. La relacin mujer-varn fue de 1:9. Es importante mencionar que esta relacin difiere dentro de los grupos de edad. En los menores de 15 aos la frecuencia es mayor en los varones, pero en el grupo de 15 a 44 aos es cuatro veces mayor en las mujeres; en el grupo de 45 a 64 aos desciende a 2.4 y no se modifica en el grupo de 65 aos y mayores.

En los varones, 40% de los casos de masas malignas se atribuy a cncer de piel (18.2%), prstata (16.6%) y estmago (5.2%). En las mujeres, 30% se debi a cncer de crvix (35%) y mama (16%) (cuadro 2-3).

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) report 36% de los ca-sos, las instituciones privadas, 27%, y la Secretara de Salud, 23%. El cua-dro 2-4 muestra los nuevos casos registrados por el INCan durante 2002 y 2003; se puede observar que la mayor proporcin corresponde a cncer de

Cuadro 2-2. Distribucin proporcional de los casos nuevos registrados en relacin con las cinco primeras causas de cncer en el mundo (por grupo de edad y gnero) (2000)

Gnero/causa Grupo de edad

0-14 15-44 45-54 55-64 65+ Total

Masculino

Pulmn 6.90 22.94 31.06 34.47 30.56 31.09

Colon/Recto 11.72 22.49 16.26 16.11 17.34 17.20

Estmago 10.00 21.69 22.28 20.27 17.79 19.26

Hgado 68.62 31.71 23.56 14.27 8.94 13.74

Prstata 2.76 1.17 6.83 14.89 25.38 18.72

Nm. de casos nuevos

2 680 177 473 407 415 704 857 1 607 887 2 900 312

% 0.09 6.12 14.5 24.3 55.4 100.0

Femenino

Pulmn 12.35 4.50 8.05 13.51 18.29 12.86

Mama 16.47 49.80 50.52 40.76 30.49 40.06

Cuello uterino 17.53 31.34 23.70 19.00 9.19 17.95

Estmago 14.47 6.60 7.99 11.47 16.76 12.12

Colon/recto 39.18 7.76 9.75 15.26 25.26 17.01

Nm. de casos nuevos

850 424 291 561 674 551 185 1 083 913 2 621 913

% 0.03 16.18 21.42 21.02 41.34 100.00

Fuente: Globocan 2000. World Health Organization.



mama (15.6% en 2002 y 18.4% en 2003), cncer cervicouterino (11.5% en 2002 y 14.7% en 2003) y linfoma no Hodgkin (5.5% en 2002 y 6.6% en 2003).

Mortalidad

En todo el mundo, las causas principales de mortalidad por tumores malig-nos en varones fueron: cncer de pulmn, con una tasa de 26.6 por 100 000 habitantes, seguido por cncer de estmago (13.3), hgado (12.6), colon/

Cuadro 2-3. Morbilidad por cncer en Mxico, de acuerdo con el sitio anatmico y gnero (2001)

Lugar Causa CIE101Total Masculino Femenino

N % N % N %

1 Piel C44 14 010 13.6 6 500 18.2 7 510 11.2

2In situ del cuello del tero

D06 13 549 13.5 ---- ---- 13 849 20.7

3 Mama C50 10 905 10.6 33 0.1 10 672 16.2

4Cncer cervicouterino

C53 9 456 9.2 ---- ---- 9 456 14.1

5 Prstata C61 5 912 5.5 5 912 16.6 ---- ----

6 Estmago C16 3 395 3.3 1 670 5.2 1 525 2.3

7Linfoma no Hodgkin difuso

C83 2 297 2.3 1 205 3.4 1 081 1.6

8 Ovario C56 2 230 2.3 ---- ---- 2 230 3.5

9Bronquios y pulmn

C34 2 260 2.2 1 450 4.1 780 1.2

10 Colon C18 2 203 2.1 1 137 3.2 1 066 1.6

11 Vejiga urinaria C67 2 170 2.1 1 579 4.4 591 0.9

12 Glndula tiroides C73 1 942 1.9 363 1.0 1 579 2.4

13Cncer del cuerpo del tero

C54 1 731 1.7 1 731 2.6

14 Rin C64 1 577 1.5 872 2.4 705 1.1

15 Encfalo C71 1 514 1.5 812 2.3 702 1.0

Todas las dems 27 506 26.7 16 816 39.1 13 503 19.6

Suma 102 657 100.0 35 697 100.0 66 980 100.0

Fuente: Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas 2001. Direccin General de Epidemiologa, Secretara de Salud.

1 Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades. OMS, 2000.



recto (8.4) y esfago (7.4). En las mujeres, las cinco principales causas de mortalidad fueron cncer de mama (12.4), pulmn (9.7), colon/recto (7.9), crvix uterino (7.8) e hgado (5.5) (cuadro 2-5).

Como se observa, las tasas de mortalidad son mucho mayores en los va-rones, en algunos casos hasta tres veces, como en el cncer de pulmn (26.6 contra 9.7); esta diferencia se acenta ms a partir de los 55 aos de edad.

En Mxico, del total de defunciones notificadas en el ao 2001 (432 408), 13% (56 213) se atribuy a tumores malignos, con una prevalencia de 55 por 100 000 habitantes. La tasa mayor de mortalidad se registr en el gru-po de edad de 65 y ms aos (607.8), seguido del grupo de 45 a 64 aos (132.1). La distribucin proporcional de los decesos por gnero fue apenas mayor en el sexo femenino (52 contra 48%). No obstante, la relacin varn-mujer dentro de los grupos de edad slo se inclin a favor del sexo femenino en el grupo de 15 a 44 aos de edad.

Las tasas de mortalidad por cncer ms elevadas en varones se debieron a enfermedad maligna de prstata (17.4), bronquios y pulmn (8.8), estma-go (5.3), hgado (3.8) y pncreas (2.7). En las mujeres fueron las siguientes tumoraciones: crvix y tero (15.5), mama (14.6), estmago (4.6), hgado (4.5) y bronquios y pulmn (3.9).

Cuadro 2-4. Morbilidad del cncer de acuerdo con la localizacin anatmica en el Instituto Nacional de Cancerologa (2002-2003)

Lugar Sitio CIE1012002 2003

N % N %

1 Mama C50 750 15.6 693 18.4

2 Cncer cervicouterino C53 556 11.5 553 14.7

3 Linfoma no Hodgkin C82-C85 239 5.0 248 6.6

4 Testicular 169 3.5 156 4.1

5 Ovario C56 150 3.1 155 4.1

6 Bronquio y pulmn C34 140 2.9 107 2.8

7 Estmago C16 129 2.7 174 4.6

8 Tumores de cabeza y cuello C00-C14 124 2.6 137 3.6

9 Prstata C61 105 2.2 94 2.5

10 Cncer de endometrio C-54 91 1.9 72 1.9

Todos los dems 2 370 49.1 1 375 36.5

Suma 4823 100 3 764 100.0

Fuente: Registros del Instituto Nacional de Cancerologa.1 Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades. OMS, 2000.



De las personas fallecidas por cncer, 23% no tena ningn grado de es-colaridad y 19% no superaba los tres aos de educacin primaria. El IMSS y la Secretara de Salud comunicaron 86% de las defunciones (48 y 38%, respectivamente) (figs. 2-1 y 2-2).

Cuadro 2-5. Veinte principales causas de mortalidad mundial por cncer, segn gnero (2000)

Lugar CausaTotal Masculino Femenino

N % N % Tasa1 n % Tasa1

1 Pulmn 1 103 119 9.4 810 419 12.1 26.6 292 700 5.8 9.7

2 Estmago 646 567 5.5 405 215 16.1 13.3 241 352 4.8 8

3 Hgado 548 554 4.7 383 593 5.7 12.6 164 961 3.3 5.5

4 Colon/recto 492 411 4.2 254 816 3.8 8.4 237 595 4.7 7.9

5 Mama 372 969 3.2 ---- ---- ---- 372 969 7.4 12.4

6 Esfago 337 501 2.9 226 901 3.4 7.4 110 600 2.2 3.7

7Cuello uterino

233 372 2.0 ---- ---- ---- 233 372 4.6 7.8

8 Pncreas 213 462 1.8 111 966 1.7 3.7 101 496 2.0 3.4

9 Prstata 204 313 1.7 204 313 3.1 6.7 ---- ---- ----

10 Leucemia 195 246 1.7 109 309 1.6 3.6 85 937 1.7 2.9

11Linfoma no Hodgkin

161 127 1.4 93 309 1.4 3.1 67 818 1.3 2.3

12 Vejiga 132 432 1.1 99 059 1.5 3.2 33 373 0.7 1.1

13Cavidad bucal

127 902 1.1 80 839 1.2 2.7 47 063 0.9 1.6

14

Cerebro y sistema nervioso central

127 614 1.1 71 615 1.1 2.3 55 999 1.1 1.9

15 Ovario 114 240 1.0 ---- ---- ---- 114 240 2.3 3.8

16 Rin 91 137 0.8 56 746 0.8 1.9 34 391 0.7 1.1

17 Laringe 89 090 0.8 78 573 1.2 2.6 10 517 0.2 0.3

18Mieloma mltiple

57 370 0.5 30 392 0.5 1.0 26 978 0.5 0.9

19Cuerpo uterino

44 712 0.4 ---- ---- ---- 44 712 0.9 1.5

20 Nasofaringe 37 797 0.3 26 672 0.4 0.9 11 125 0.2 0.4

Todas las dems

6 384 049 54.5 3 639 323 54.5 ---- 2 744 726 54.5 ----

Suma 11 714 984 100.0 6 683 060 100.0 5 031 924 100.0

Fuente: Globocan 2000. World Health Organization.1 Tasa por 100 000 habitantes.



En 2001, las entidades federativas con mayores tasas de mortalidad por cncer fueron Sonora (72.7%), Distrito Federal (71.6%) y Sinaloa (67.4%). En contraparte, los estados con menores tasas fueron Quintana Roo (35.4%), Guerrero (42%) y Estado de Mxico (42.6%).

Comentario

La tendencia ascendente de los tumores malignos observada en Mxico, adems de la falta de informacin para identificar grupos de poblacin de riesgo elevado, constituye un enorme reto para el Sistema Nacional de Sa-lud. Este organismo debe aplicar programas de deteccin oportuna e ins-

Primaria completa

3 aos primaria

3-5 aos primaria

Secundaria

Preparatoria

Profesional

25

Escolaridad

20

15

10

5

0

%

Fig. 2-1. Mortalidad por cncer segn escolaridad, Mxico 2001.

IMSS

SSA

ISSSTE

PEMEX

OTRA

Fig. 2-2. Mortalidad por cncer segn institucin mdica de adscripcin, Mxico 2001.



truir acciones preventivas para resolver aspectos relacionados con la aten-cin deficiente y la gran demanda de usuarios, alto costo y falta de recursos e insumos para su atencin.6 Todo esto convierte al cncer en un asunto prioritario de salud pblica en Mxico.

El cncer es un proceso que requiere mltiples alteraciones genticas durante largos periodos; si a ello se aade la susceptibilidad a los carcinge-nos, la inmunosupresin y la comorbilidad, entonces se explica la tendencia ascendente en el nmero de casos, que es directamente proporcional a la edad en el desarrollo de esta enfermedad.7 As lo demuestra un estudio rea-lizado en mujeres con cncer de mama con edades de 70 a 80 aos, el cual notific la presencia de tres a cuatro enfermedades concomitantes.8

Otros factores vinculados con el padecimiento son los ambientales, nu-tricionales, hereditarios y de atencin mdica. Todos ellos llevan a pensar en tres grandes acciones de atencin: prevencin, deteccin temprana y tra-tamiento.9-11 Estas medidas deben desarrollarse con base en lineamientos de promocin de la salud enfocados en erradicar el padecimiento, un sistema de informacin de fcil acceso para la poblacin abierta e

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