Manual de Infiltraciones en Atención Primaria
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Manual de Infiltraciones en Atención Primaria
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Manual de Infiltracionesen Atención Primaria
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Manual de Infiltraciones en Atención Primaria
2007
DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN
José Sanfélix GenovésEspecialista en medicina de familia.Especialista en reumatología.Doctor en medicina.Miembro del grupo de reumatología de la semFYC y de la SVMFIC.Centro de Salud de Nazaret. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Vicente Giner RuizEspecialista en medicina de familia.Especialista en reumatología.Miembro del grupo de reumatología de la semFYC.Coordinador del grupo de reumatología de la SVMFIC.Centro de Salud “Ciudad jardín “.Departamento 19. Conselleria de Sanitat de Valencia.
AUTORES
José Sanfélix GenovésEspecialista en medicina de familia.Especialista en reumatología.Doctor en Medicina.Miembro del grupo de reumatología de la semFYC y de la SVMFIC.Centro de Salud de Nazaret. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Vicente Giner RuizEspecialista en medicina de familia.Especialista en reumatología.Miembro del grupo de reumatología de la semFYC.Coordinador del grupo de reumatología de la SVMFIC.Centro de Salud “Ciudad jardín “.Departamento 19. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Carlos Fluixá CarrascosaEspecialista en medicina de familia.Miembro del grupo de reumatología de la SVMFIC.Centro de Salud Valencia-Benimaclet. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Javier Millán SoriaEspecialista en medicina de familia.Miembro del grupo de reumatología de la SVMFIC.Hospital Lluís Alcanyís (Xàtiva). Departamento 14. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Antonio Fuertes ForteaEspecialista en medicina de familia.Doctor en medicina.Miembro del grupo de reumatología de la SVMFIC.Centro de Salud de Alginet. Departamento 11. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Este Manual de Infiltraciones en Atención Primaria ha sido evaluado por la Comisión de Valoración de documen-tos de actuación clínica de la Conselleria de Sanitat, de acuerdo con los criterios que se pueden consultar enhttp://www.san.gva.es/cas/prof/homeprof.html
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat, 2007© de los textos: los autoresCoordina: Secretaria Autonómica para la Agencia Valenciana de la Salud
Imprime: Imprenta ROMEU, s.l. Tel. 96 378 54 98
ISBN: 978-84-482-4849-9Depósito Legal: V-5192-2007
PRESENTACIÓN
Las lesiones músculo-esqueléticas son la causa más común de dolores severosde larga duración y discapacidad. Los estudios epidemiológicos realizados endistintos países muestran que estas lesiones se producen durante el desarrollode diversas actividades humanas y suponen un alto coste para la sociedad. Sehan convertido en primera causa de discapacidad y suman anualmente millonesde visitas de pacientes a los servicios sanitarios.
El aumento significativo de la incidencia y de la prevalencia de las lesionesmúsculo-esqueléticas aconseja incrementar la capacidad de resolución de lasmismas y la efectividad sobre estos problemas de salud de la población, en elámbito de la Atención Primaria.
Para lograr estas mejoras, necesitamos estrategias orientadas a incrementar lacalidad de la asistencia, la capacidad de resolución y la continuidad asistencialde los cuidados de las lesiones músculo-esqueléticas.
Alcanzar estos objetivos pasa indispensablemente por potenciar la capacidaddiagnóstica y terapéutica de los profesionales a través de su formación. A ellocontribuirá, sin duda, el contenido de este manual, documento de actuación clí-nica orientado precisamente a guiar acciones que desde la Atención Primariagaranticen la continuidad asistencial de las dolencias reumáticas, integrando así 3
procesos de modo que el ciudadano perciba un “continuum” de cuidados y tra-tamiento entre la Atención Primaria y la Atención Especializada.
Dirijo especialmente mi enhorabuena al grupo de profesionales que han elabo-rado este libro –Médicos de Familia de la Agencia Valenciana de Salud todosellos–, por su iniciativa. Considero que este manual se ajusta perfectamente alos objetivos que antes he mencionado.
Manuel Cervera TauletConseller de Sanitat
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PRÓLOGO
El objetivo del presente manual es contribuir al diagnóstico y tratamiento de lapatología inflamatoria periarticular o articular sensible al tratamiento local ypromover entre los médicos de Atención Primaria la adquisición de habilidadestécnicas para realizar la modalidad terapéutica de la infiltración.
La infiltración articular y de tejidos blandos es un procedimiento relativamen-te sencillo y con escasos efectos secundarios. Esta terapéutica consiguegeneralmente un gran alivio sintomático con escasos efectos secundarios y esel tratamiento de elección en muchos de los casos, cuando se tratan proce-sos inflamatorios de tejidos blandos.
La técnica es sencilla y su aprendizaje rápido, aunque exige entrenamiento,práctica y prudencia por parte del clínico. A cambio, ofrece resultados a cortoplazo y muy raras complicaciones. La simplicidad de los recursos necesariospara su aplicación y la ganancia en accesibilidad para los pacientes impulsan aincluir estos tratamientos entre los cuidados que se prestan en los Centros deSalud. La amplia experiencia cosechada por los médicos de Atención Primariaen su aplicación y su demostrada capacidad de resolución contribuirá, sin duda,a mejorar la efectividad en los cuidados de consultas tan prevalentes como lasde las lesiones músculo-esqueléticas. 5
Consecuentemente al marco estratégico para la mejora de la Atención Primaria,este documento de actuación clínica viene a cubrir aspectos formativos y deguía para la continuidad asistencial entre aquella y la Atención Especializadapara la atención del dolor articular y periarticular.
Recomendamos, pues, la difusión y aplicación de los contenidos de esteManual, así como la elaboración de talleres para el aprendizaje de las distintastécnicas de infiltración en los propios Centros de Salud.
Luis Rosado BretónDirector Gerente de la Agencia Valenciana de Salud
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ÍNDICE
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Capítulo I: Infiltraciones articulares y de tejidos blandos. Aspectos generales . . 11Capítulo II: Artrocentesis. Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Capítulo III: Procedimientos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.1. Hombro doloroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233.2. Codo doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293.3. Mano y muñeca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333.4. Cadera dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413.5. Rodilla dolorosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433.6. Pie doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
AnexosAnexo 1. Algoritmo. Infiltración de partes blandas: secuencia de actuación. . . . . . 53Anexo 2. Codificacion de los procedimientos y de las enfermedades según CIE.54Anexo 3. Consentimiento informado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Anexo 4. Infiltración de partes blandas. Hoja de información al paciente . . . . . . . . 56Anexo 5. Artrocentesis o punción articular. Hoja de información al paciente . . . . . 58Anexo 6. Infiltración de la articulación. Hoja de información al paciente . . . . . . . . . 60Anexo 7. Punción de partes blandas. Hoja de información al paciente . . . . . . . . . . . 62
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
TablasTabla 1. Preparados de corticoides más utilizados en las infiltraciones . . . . . . . . . 71Tabla 2. Características del liquido sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Infiltracionesarticulares y detejidos blandos.Aspectos generales
CAPÍTULO I
I
INFILTRACIÓN ARTICULAR Y DE TEJIDOS BLANDOS.
ASPECTOS GENERALES
CONCEPTOConjunto de técnicas cuya finalidad es la inyección de medicamentos en ellugar anatómico donde se producen mecanismos patogénicos de la enfer-medad (intra y extraarticulares) con el fin de disminuir la inflamación, aliviarel dolor y mejorar la impotencia funcional.
INDICACIONESEs esencial disponer siempre del diagnóstico clínico preciso (anamnésis yexploración como mínimo)
1. Intraarticular. Siempre que no respondan al tratamiento conven-cional.
- Fase inflamatoria de la artrosis. Valorar en fase no inflamatoria.- Mono u oligoartritis agudas o crónicas no infecciosas.- Poliartritis crónica con articulación “fuera de fase”.
2. Extraarticular o de tejidos blandos.- Entesopatías.- Tenosinovitis.- Neuropatías por atrapamiento.- Quistes sinoviales.- Bursitis.- Fascitis.- Tender y trigger points (puntos dolorosos y puntos gatillo).
CONTRAINDICACIONES- Hipersensibilidad a los fármacos empleados.- Desconocimiento de la técnica.- Ausencia de diagnóstico preciso.- Posibilidad de etiología infecciosa del proceso a infiltrar.- Infecciones sistémicas.- Infecciones cutáneas próximas al lugar de infiltración.- Trastornos de la coagulación o terapia anticoagulante (contraindica-
ción relativa).- La prótesis articular.- Agravamiento de una enfermedad previa por efectos secundarios. 11
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UTILIDAD
Las inyecciones osteoarticulares se utilizan desde los años 50 del siglo pasado.La evidencia científica de la eficacia de las infiltraciones, tanto articulares comoen la patología de partes blandas, no es concluyente. No obstante, su uso estáampliamente aceptado y es una técnica recomendada en la practica clínica.
La patología de partes blandas es frecuente en la consulta del médico de aten-ción primaria y la infiltración, cuando otros tratamientos fracasan, es una herra-mienta terapéutica especialmente útil. Una propuesta práctica recomendada porlos autores como secuencia de actuación ante patología de partes blandas seencuentra recogida en el algoritmo 1.
Las inyecciones articulares repetidas y a largo plazo podrían tener potencialefecto dañino sobre el cartílago articular, por eso existen unas claras recomen-daciones de uso. Los beneficios a corto plazo están bien establecidos en lasinfiltraciones intraarticulares de rodilla, con pocos efectos secundarios.
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I
MATERIAL NECESARIOMaterial para la preparación aséptica de la piel
- Antisépticos.• Povidona yodada.• Alcohol 70º.
- Gasas estériles.- Pinzas / Portas (a valorar).- Paños estériles.
Material de punción- Agujas estériles.
• Subcutánea 25 G (naranja) 0.5 x 16 mm.• Intramuscular 21 G (verde) 0.8 x 40 mm.• Intravenosa 20 G (amarilla) 0.9 x 25 mm.
- Jeringas estériles (de 1, 2, 5, 10, 20 cc).- Guantes estériles.
Material para recogida de muestras: Tubos de ensayo (orientativo)- Tubo para hematología (recuento celular).- Tubo para bioquímica (glucosa).- Tubo heparinizado (examen de cristales).- Tubo estéril para Gram y cultivo.
Lo mejor contactar con el laboratorio de referencia y concretar la forma de remi-sión de las muestras.Fármacos
- Anestésicos locales (sin vasoconstrictor).• Mepivacaina HCl 1-2% (scandinibsa®).• Lidocaina 1% (lidocaina®).
- La potencia es mayor la de la lidocaina, el comienzo de la acción essimilar (4-5 minutos) y la duración es mayor la de la mepivacaina (100minutos frente a 40 de la lidocaina).
- Corticoides de acción prolongada o mixtos (tabla 1).• Triamcinolona acetonido (Trigon depot®). Acción prolongada.• Parametasona acetato (Cortidene depot ®). Acción prolongada.• Betametasona acetato y fosfato (Celestone cronodose ®). Acción
mixta.Se puede utilizar cualquiera de ellos; probablemente hay más experiencia conla triamcinolona. En ocasiones se pueden utilizar formas rápidas (hidrosolubles)o mixtas. En principio, la ventaja de las formas hidrosolubles sería la rapidez deacción y el menor riesgo de atrofia tisular en las zonas más superficiales; y elinconveniente la poca duración de la acción antiinflamatoria. 13
I
El ácido hialurónico se utiliza en pacientes artrósicos en inyección intrarticularpara mejorar la función articular y el dolor (efecto SYSADOA), y también para evi-tar el deterioro del cartílago (efecto DMOAD). Este ultimo efecto con evidenciapoco concluyente en cuanto a su repercusión clínica como queda de manifiestoen las recomendaciones de la EULAR 2003 y 2005. Su interés para uso en aten-ción primaria es muy limitado.
NORMAS DE APLICACIÓN
1. Preparación antes de la aplicación- Explicar el procedimiento y firma del consentimiento informado
(Anexo 2-5).- Tener el material preparado antes de la punción.- Situar al paciente, según el punto de punción en posición cómoda para
él y para el profesional.- Elegir la vía de acceso más cómoda y segura marcando si es preciso el
punto de entrada (valoración anatómica y vasculo-nerviosa de la zona).
2. Antisepsia- Lavado de las manos.- Manipulación antiséptica de la zona.- Uso de paños estériles.- Uso de guantes estériles.- Limpieza del campo de punción en 3 fases:
• Lavado con gasa mojada en alcohol.• Pintada con gasa mojada con povidona yodada del centro a la
periferia. Dejar secar al menos cinco minutos para que sea efec-tiva. También se puede utilizar Armil (cloruro de Benzalconio), eneste caso no se requiere tiempo de espera para ser efectivo.
• Retirada de la povidona con alcohol en el punto de infiltración.14
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3. Punción- No tocar el punto de punción.- Elegir la aguja adecuada para el lugar de punción.- En punción intraarticular extraer liquido sinovial si lo hubiera.- Utilizar una aguja distinta para cargar los fármacos y para infiltrar.- Cargar siempre primero el corticoide y luego el anestésico.- Introducir la aguja de forma suave, sin brusquedad, con unidirecciona-
lidad y sin vencer resistencias inesperadas.- Antes de inyectar el fármaco, cada vez, aspirar asegurándonos de que
no estamos en vía vascular.- Si estamos cerca de estructuras nerviosas preguntar al paciente si nota
dolor lancinante o parestesias, en caso afirmativo, retirar la aguja yreconsiderar la técnica.
- Retirar la aguja con cuidado y proteger el punto de punción con gasaestéril.
- No infiltrar en el interior del tendón. En las tenosinivitis buscar el espa-cio entre el tendón y la vaina.
4. Seguimiento- Se puede retirar el apósito en 1 hora y lavar la zona de punción.- Recomendar reposo relativo de la articulación durante 24-48 horas.- No practicar deporte al menos en 5 días.- Advertir que una vez desaparece el efecto de la anestesia puede apa-
recer dolor, incluso mayor que el que tenia, pero que este efecto estransitorio (sinovitis por los microcristales de corticoide infiltrado).
- Pueden recomendarse analgésicos durante las primeras horas.- Si el agravamiento se produce después de las 48 horas, valorar
infección.- Valorar efecto terapéutico en 10-15 días.
5. Infiltraciones posteriores- Repetir de 3 a 4 veces en un año.- No infiltrar más de 2 veces consecutivas si son ineficaces.- No infiltrar más de 3 articulaciones en una sesión.- Repetir la infiltración en un periodo comprendido entre los 15 días y un
mes.- Valorar patología previa: hipertensión, diabetes, uso concomitante de
AINEs, insuficiencia cardiaca, úlcera, etc.15
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6. Efectos adversos y complicaciones- Infección.
Incidencia 1-5/10.000 infiltraciones. No infiltrar sin medidas de asep-sia y si hay infección cutánea en la zona de infiltración o bacteriemia.
- Artritis aguda por deposito de microcristales de corticoides.Cede en 48 horas, si se prolonga pensar en infección.
- Hemartros o hematomas.• Valorar estructuras vasculares próximas a la infiltración.• Contraindicación relativa en coagulopatías o tratamiento anticoa-
gulante.• Suprimir tratamiento antiagregante unos días antes de la infiltración.
- Sincope vasovagal.Por ansiedad o dolor en personas predispuestas.
- Reacción pseudonitroide.Diaforesis, rubor facial y en el torso, con sensación de calor. Cedeespontáneamente.
- Atrofia cutánea y/o despigmentación.Evitar las infiltraciones muy superficiales.
- Rotura tendinosa.No infiltrar nunca contra resistencia.
- Lesión del cartílago.Evitar su punción y no más de 3-4 infiltraciones al año.
- Reacción alérgica o toxicidad por anestésicos locales.Valorar antecedentes y evitar la inyección en el torrente sanguíneo(aspirar).
- Artropatía corticoidea.Similar a la artropatía neuropática. No infiltrar más de 3-4 veces al añoen una misma articulación.
- Infiltración de artritis infecciosa por error.No hacerlo ante la duda diagnostica.
- Otras posibles efectos secundarios poco frecuentes son:Descompensación glucémica, excitación o depresión de SNC, eleva-ción de la tensión arterial, necrosis aséptica de la superficie articularpor infarto del hueso subcondral, sangrado uterino anormal, calcifica-ciones en las zonas de inyección, pancreatitis y dispepsia.
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Artrocentesis.Aspectos generales
CAPÍTULO II
ARTROCENTESIS. ASPECTOS GENERALES
CONCEPTOTécnica invasiva destinada a extraer liquido de una articulación con intencióndiagnóstica y/o terapéutica. Con frecuencia en la misma punción se infiltran cor-ticoides u otras sustancias con fines terapéuticos.
REQUERIMIENTOS PARA SU REALIZACIÓN- Experiencia práctica y habilidad contrastada.- Material.- Medios de transporte y laboratorio de referencia para análisis del liqui-
do sinovial.
INDICACIONES- Monoartritis atraumática.- Alivio del dolor en un derrame a tensión.- Evacuación de derrames potencialmente lesivos.- Obtención de líquido sinovial para estudio.- Diagnóstico de lesiones óseas o ligamentosas (presencia de sangre).- Diagnóstico de una fractura inadvertida (sangre y glóbulos de grasa).
CONTRAINDICACIONES (similares a las de la infiltración)- Hipersensibilidad a los fármacos empleados.- Desconocimiento de la técnica.- Ausencia de diagnóstico preciso.- Posibilidad de etiología infecciosa de la artritis.- Infecciones sistémicas.- Infecciones cutáneas próximas al lugar de infiltración.- Trastornos de la coagulación o terapia anticoagulante (relativa). Se
minimiza el riesgo de hemorragia con la inmovilización de la articula-ción durante 24-48 horas.
- Prótesis articular.- Fractura intraarticular.- Osteoporosis yuxtaarticular (relativa).- Agravamiento de una enfermedad previa por efectos secundarios.
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CARACTERÍSTICAS DEL LIQUIDO SINOVIALEl estudio del líquido sinovial en la artrocentesis es de gran utilidad para esta-blecer el diagnóstico definitivo en caso de duda, o confirmar la sospecha diag-nóstica. En las artropatías degenerativas es macroscópicamente: amarillo,transparente y de alta viscosidad; y presenta al microscopio, poca celularidad(menos de 2000 leucocitos/mm3). Ver tabla 2
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Procedimientos Generales
CAPÍTULO III
3.1. HOMBRO DOLOROSO
I. Aspectos generales
Consideraciones anatómicasEn los movimientos del hombro participan cuatro articulaciones:
- Articulación glenohumeral.- Articulación esternoclavicular.- Articulación acromioclavicular.- Articulación escapulotorácica (funcional).
Los músculos responsables de la movilidad de la articulación glenohumeral son:el deltoides, el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subesca-pular. Estos cuatro últimos músculos forman el manguito de los rotadores.
La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cápsula hacen dela articulación glenohumeral una articulación de gran movilidad pero muy ines-table.
Estructuras periarticulares:1. Tendones musculares
- Manguito de los rotadores. Caparazón de tendones que refuerza la cáp-sula estabilizando la articulación.
- Tendón del bicipital. Pasa por la corredera bicipital del húmero, entretroquiter y troquin.
2. Bolsa serosa subacromialPermite el deslizamiento del manguito rotador bajo el deltoides y el acromion enla abducción. Implicada en la mayoría de las lesiones del tendón del supraespi-noso que se sitúa en íntimo contacto y por debajo, así como en las enfermeda-des por deposito de cristales.
Patología más frecuente susceptible de infiltración1. Hombro doloroso con patrón periarticular1.1 Tendinitis del manguito de los rotadores
- 65% del hombro doloroso.- Puede afectar a todos los tendones, el más frecuente el supraespinoso.
Diagnóstico:- Se manifiesta clínicamente por dolor espontáneo y a la movilidad acti-
va. El dolor no suele respetar el descanso nocturno. 23
III
3.1.
III
- A la exploración:• Movilidad pasiva conservada.• Afectación de la movilidad activa y contrarresistencia.• La tendinitis del manguito de los rotadores afecta en mayor o
menor grado a todos los tendones. Las maniobras exploratoriasnos pueden permitir identificar al tendón más afectado:
En la tendinitis del supraespinoso se afecta la abducción,que es dolorosa a partir de 60º. En la tendinitis del subes-capular la rotación interna, en la tendinitis del infraespino-so y del redondo menor se afecta la rotación externa.
- En la rotura parcial del tendón la sintomatología es similar a la tendini-tis y en la rotura total el arco abductor en la movilidad activa no essuperior a 20º.
1.2 Tendinitis bicipital- Afectación del tendón en su inserción glenoidea, en su trayecto intraar-
ticular o al pasar por la corredera bicipital en la cara anterior del hom-bro.
- En general, lesión en su trayecto por la corredera bicipital por sobrees-fuerzo repetidos.
- Puede estar asociada a tendinitis del manguito de los rotadores o ainestabilidad glenohumeral.
Diagnóstico:- Se manifiesta clínicamente por dolor en la cara anterior del hombro irra-
diado por la cara anterior del brazo.- A la exploración:
• Signo de Di Palma: dolor a la presión sobre corredera bicipital.• Maniobra de Speed: dolor a la flexión resistida del antebrazo
desde la posición de extensión y supinación.• Maniobra de Yergason: dolor a la supinación resistida del ante-
brazo partiendo del codo en flexión de 90º en plano sagital y conantebrazo pronado.
1.3 Tendinitis calcificante- Más frecuente en mujeres > de 30 años y en diabéticos.- Afecta habitualmente al tendón del supraespinoso o a la bolsa sub-
acromiodeltoidea en la cara lateral del hombro, debajo del acromion.- Se caracteriza por el depósito de cristales de hidroxiapatita.- Puede resolverse espontáneamente fagocitándose el material calcifica-
do y volviendo el tendón a la normalidad.Diagnóstico
- En las formas agudas: dolor inflamatorio a punta de dedo, rubor y limi-24
3.1.
tación de la movilidad activa y pasiva; puede ser muy intenso e inca-pacitante.
- En las formas insidiosas sintomatología superponible a la tendinitis delmanguito de los rotadores.
1.4 Bursitis subacromial (impingement)- Puede considerarse un estadio evolucionado de la tendinitis del man-
guito de los rotadores o un fenómeno reactivo a los procesos de vecin-dad.
2. Hombro doloroso con patrón capsular2.1 Artritis glenohumeral aguda o crónica
- La causa de afectación crónica más frecuente es la artritis reumatoi-dea.
- La forma aguda más frecuente es la artritis por microcristales (gota ycondrocalcinosis)
- Se limitan todos los movimientos de la articulación tanto activos comopasivos.
2.2 Capsulítis adhesiva- Pueden ser primaria o secundaria a: diabetes, artritis, traumatismos,
inmovilizaciones prolongadas cirugía, etc.- Más frecuente en mujeres.- La recuperación puede durar de uno a varios años.- El 15% curan con secuelas con dolor ocasional y limitación funcional.
Diagnóstico - Dolor y limitación a la movilidad tanto activa como pasiva.- El dolor es mayor en las primeras semanas, desapareciendo primero y
manteniéndose la limitación funcional.
25
III
3.1.
III
II. Técnicas de infiltración
EN EL HOMBRO DOLOROSO CON PATRÓN CAPSULAR:
1. Articulación gleno humeralInfiltración por vía posterior
Material: Jeringa de 5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg de triamci-nolona acetónido o equivalente y 1cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) oequivalente.
Posición del paciente: Sentado con las manos apoyadas sobre las piernas.
Punto de entrada: 1cm por debajo del extremo externo del acrómion.
Dirección de la aguja: En sentido anterior hacia la apófisis coracoides que nosservirá de guía y que palparemos con el dedo índice o medio de la otra mano.
EN EL HOMBRO DOLOROSO CON PATRÓN PERIARTICULAR:
2. Tendinitis del manguito de los rotadores
Infiltración por vía posterior
Material: Jeringa de 5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg de triamci-nolona acetónido o equivalente y 1cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) oequivalente.
Posición del paciente: Sentado con las manos apoyadas sobre las piernas.
Punto de entrada: 1cm por debajo del extremo externo del acrómion.
Dirección de la aguja: Similar a la infiltración de la articulación gleno humeral:en sentido anterior y lateral en este caso.26
3.1.
3. Tendinitis del supraespinoso y bursitis subacromial
Infiltración por vía lateral
Material: Jeringa de 2-5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg de triam-cinolona acetónido o equivalente y 1cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) oequivalente.
Posición del paciente: Sentado con las manos apoyadas sobre las piernas.
Punto de entrada: 1- 2 cm por debajo del extremo externo del acrómion (porfuera y por debajo), en el hueco acromio-humeral.
Dirección de la aguja: Perpendicular, ligeramente ascendente.- En el caso de bursitis subacromial la aguja se introduce 3 cm.- En la tendinitis del supraespinoso la totalidad de la aguja hasta tocar
hueso. Se retira un poco y se infiltra, se puede hacer en abanico.
27
III
3.1.
III
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4. Tendinitis del bicipital
Material: Jeringa de 2-5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 20 mg de triam-cinolona acetónido o equivalente y 0.5cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) oequivalente.
Posición del paciente: Sentado con el brazo en abducción y ligera rotaciónexterna. También se puede realizar en decúbito supino y rotación externa.
Punto de entrada: Sobre el tendón de la porción larga del bíceps en la corre-dera bicipital, que se puede localizar haciendo flexión resistida del codo ohaciendo movimientos de rotación interna y externa del hombro.
Dirección de la aguja: Se introduce en la porción distal de la corredera o enel punto de máximo dolor, con un ángulo de 30º (casi paralela al plano cutá-neo) en dirección proximal hasta notar la entrada al tendón (resistencia), retirarun poco, aspirar e infiltrar.
3.1.
3.2. CODO DOLOROSO
I. Aspectos generales
Consideraciones anatómicas
- En los movimientos del codo participan tres articulaciones:- Articulación humerorradial (flexo-extensión) (prono-supinación).- Articulación humerocubital (flexo-extensión).- Articulación radiocubital superior (prono-supinación).
Las estructuras recomendadas a infiltrar en atención primaria son:- El epicóndilo.- La epitróclea o epicóndilo medial.- La bursa olecraniana.
Patología más frecuente susceptible de infiltración
1. Epicondilitis- Entesitis de la inserción de los músculos epicondíleos por sobrecarga
funcional o lo que es lo mismo inflamación de las inserciones de losmúsculos extensores de la muñeca en el epicóndilo por sobreesfuer-zos o microtraumatismos repetidos.
- Otras veces la epicondilitis puede ser debida a: capsulitis de la articu-lación radiohumeal, entesitis del ligamento radial colateral, una perios-titis epicondílea o una bursitis del espacio subtendinoso del grupomuscular extensor.
Diagnóstico- Se presenta clínicamente como dolor en la cara externa del codo que
puede irradiarse por la cara dorsal del antebrazo hasta la mano.- El dolor en general aparece con la función y puede no respetar la noche.- A la exploración:
• Dolor a la presión sobre la inserción tendinosa• Dolor exacerbado con la extensión de la muñeca o con la supi-
nación contrarresistencia.
2. Epitrocleítis - Inflamación de las inserciones de los músculos flexores de la muñeca
en la epitróclea por sobrecarga funcional.29
III
3.2.
Diagnóstico- Dolor a la presión sobre la inserción tendinosa en la cara interna del codo.- Dolor exacerbado con la flexión de la muñeca o con la pronación con-
trarresistencia.
3. Bursitis olecraniana- Inflamación de la bursa olecraniana (bursa del triceps braquial) de cau-
sa traumática o microcristalina
Diagnóstico- El dolor se desencadena con la extensión del codo contrarresistencia- El higroma retroolecraneano también puede aparecer como manifesta-
ción de una gota o como complicación tras una herida local. En estoscasos el examen del liquido sinovial será diagnóstico
II. Técnicas de infiltración
1. Epicondilitis
Material: Jeringa de 2cc, aguja subcutánea 25 G (naranja), 20 mg de triamci-nolona acetónido o equivalente y 0.5 cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) oequivalente.
Posición del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y el codoen flexión de 90º.
Punto de entrada: en el punto de máximo dolor obtenido por palpación en lasproximidades del epicóndilo
Dirección de la aguja: perpendicular u oblicua hasta tocar el periostio, se dis-tribuye en abanico.
30
III
3.2.
2. Epitrocleitis
Material: Jeringa de 2cc, aguja subcutánea 25 G (naranja), 20 mg de triamci-nolona acetónido o equivalente y 0.5 cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) oequivalente.
Posición del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y el codosemiflexión y en rotación externa. También se puede realizar con el paciente endecúbito supino.
Punto de entrada: en el punto de máximo dolor obtenido por palpación en lasproximidades de la epitróclea (especial precaución de no infiltrar en el canal delcubital situado en la cara posterior de la epitróclea).
Dirección de la aguja: perpendicular u oblicua hasta tocar el periostio, se dis-tribuye en abanico.
3. Bursitis olecraniana
Material: Jeringa de 5cc, aguja intramuscular 21 G (verde) o 20 G (amarilla)para la evacuación del liquido y jeringa de 1-2cc para la infiltración de 20 mgde triamcinolona acetónido o equivalente (no es necesario utilizar anestésico).
Posición del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y con elcodo en extensión (también se puede hacer en flexión).
Punto de entrada: En la cara posterior del codo, en la zona tumefacta sobre elolécranon.
Dirección de la aguja: Oblicua aproximadamente 30º respecto al plano cutá-neo en dirección al hombro.
31
III
3.2.
Procedimiento: Se procede primero a la evacuación completa del liquido de labursa, con la otra mano se ayuda a la evacuación completa de su contenido (esrecomendable proceder al análisis del liquido de la bursa). Posteriormente secambia de jeringa (sin quitar la aguja) y se introduce el corticoide depot.
32
III
3.2.
33
III
3.3.
3.3. MANO Y MUÑECA
I. Aspectos generales
Consideraciones anatómicasEl esqueleto de la mano esta compuesto por metacarpianos.El esqueleto de los dedos esta compuesto por las falanges.La muñeca es una región articular compleja formada por:
- Extremo distal del cúbito y del radio.- Huesos del carpo.- Extremos proximales de los metacarpianos.
En los movimientos de la mano y la muñeca participan las siguientes articula-ciones:
- La articulación radiocubital inferior. Se unen por el ligamento triangularque prolonga la superficie articular del radio y se le atribuye una fun-ción de amortiguación.
- Articulación radiocarpiana. Formada por el radio y el escafoides, semi-lunar y piramidal.
- Articulacióm mediocarpiana. Formada por la 1ª fila de huesos del car-po (excepto pisiforme) con la 2ª fila.
- Articulación carpometacarpiana. Formada por la 2ª fila del carpo con loscuatro últimos metacarpianos y por el trapecio con el primer metacar-piano (trapezometacarpiana).
Patología más frecuente susceptible de infiltración1. Enfermedad de De Quervain.2. Dedo en resorte.3. Gangliones.4. Rizartrosis.5. Síndrome del túnel carpiano.
1. Enfermedad de De Quervain- Tenosinovitis estenosante del abductor largo y del extensor corto del
pulgar en su paso por la estiloides radial.- Es más frecuente en mujeres y en trabajadores manuales por micro-
traumatismos repetidos.Diagnóstico
- Dolor al coger objetos (hacer la pinza) a nivel de la tabaquera anatómi-ca que ocasionalmente se puede extender al antebrazo.
- Exploración:
• Dolor selectivo a la presión en la tabaquera anatómica.• Roce audible sobre la vaina a la movilización.• Dolor a la extensión del pulgar contrarresistencia.• Maniobra de Finkelstein: Dolor en tabaquera al solicitar al pacien-
te que cierre el puño abrazando el pulgar y realizando al mismotiempo la flexión cubital de la muñeca.
2. Dedo en resorte- Tenosinovitis de los flexores de los dedos con fibrosis y estenosis de la
polea que cubre la articulación metacarpofalángica, en general, porrequerimiento mecánico excesivo.
- Engrosamiento de la polea fibrosa en la superficie de flexión de la basedel dedo con aparición de nódulos en el tendón por inflamación comoconsecuencia de la fricción con el anillo fibroso.
Diagnóstico- Bloqueo con la extensión al pasar el nódulo por el anillo fibroso que es
posible vencer con la extensión pasiva provocando, en general dolor ychasquido.
- Palpación de un nódulo en el tendón flexor del dedo afectado a nivel dela articulación metacarpofalangica.
3. Gangliones o quistes sinoviales - Son prolongaciones bursiformes de estructuras sinoviales, cápsula arti-
cular o vainas tendinosas, ligadas por su origen por una válvula quepermite la entrada de liquido sinovial pero no su retorno.
- Aparecen en el curso de artropatías inflamatorias y más frecuentemen-te por microtraumatismos.
- Se suelen producir en el dorso de la muñeca.- Pueden aparecer en las articulaciones IFD (quistes de Garrod).
Diagnóstico- Tumoración blanda en el dorso de la muñeca con piel normal no adherida.- Poco dolorosos.- Son recidivantes.- Puede permanecer estables o desaparecer espontáneamente.- La punción del ganglión muestra un liquido espeso y de aspecto gela-
tinoso.
4. Rizartrosis- Artrosis de la trapezometacarpiana o artrosis del pulgar.- Se suele asociar a nódulos de Heberden.- Aparece sobre todo en mujeres.- Es frecuentemente bilateral pero con predominio de un lado.34
III
3.3.
Diagnóstico- Se manifiesta clínicamente por deformidad, dolor y limitación funcional.- Es la forma de artrosis que produce mayor limitación de la mano.- Puede ir acompañada de una atrofia de la musculatura de la eminencia
tenar.- Se suele asociar a dificultad en hacer el movimiento de la pinza (opo-
sición del pulgar).- Con el tiempo mejora el dolor y persiste la deformidad articular.
5. Síndrome del túnel carpiano- Neuropatía por atrapamiento del mediano en su paso por la muñeca.- Se produce al pasar el nervio mediano por el tunel carpiano, formado
por los huesos del carpo y el ligamento anular del carpo.- La causa puede ser primaria o secundaria. Los secundarismos más fre-
cuentes son: embarazo, diabetes, enfermedad reumática crónica ehipotiroidismo.
- La mayor incidencia se da en mujeres mayores de 40 años, en trabaja-dores manuales y en la mano dominante.
- Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente.Diagnóstico
- Dolor y parestesia en el territorio de distribución sensitiva del mediano(cara palmar del dedo índice, medio y mitad externa del anular. El pul-gar suele estar libre). Muchas veces señalan toda la mano.
- El dolor empeora por la noche y despierta al paciente; puede extender-se al antebrazo y llegar incluso hasta el hombro.
- En estadios avanzados produce atrofia de la eminencia tenar.- Exploración:
• Puede existir hipoestesia y atrofia de las zonas inervadas por elmediano.
• Puede existir debilidad para la abducción del pulgar y para laoposición de pulgar e índice.
• Signo de Tinel: percusión del nervio mediano en la cara palmarde la muñeca (positivo si provoca parestesias distales en elterritorio del mediano)
• Signo de Phalen: hiperextensión forzada y mantenida de lamuñeca durante un minuto (positivo si provoca parestesias dis-tales en el territorio del mediano).
• Signo de Phalen invertido: hiperflexión mantenida de la muñecadurante un minuto (positivo si provoca parestesias distales en elterritorio del mediano).
• El electroneuromiograma confirma el diagnóstico y el nivel deafectación y severidad de la lesión. 35
III
3.3.
II. Técnicas de infiltración
1. Enfermedad de De Quervain
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutánea 25 G (naranja), 20 mg de triam-cinolona acetónido o equivalente y 0.5 cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%)o equivalente.
Posición del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa en pronosupinaciónmedia.
Punto de entrada: en el punto de localización de máximo dolor a nivel de ten-dón del abductor largo y extensor corto del pulgar. Para su localización realizarextensión y abducción del pulgar, ambos tendones viajan juntos y conforman ellado más lateralizado (radial) de la tabaquera anatómica.
Dirección de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutáneo en dirección pro-ximal hasta penetrar en la vaina.
Procedimiento: Una vez se ha introducido en la vaina, se retira un poco para noinfiltrar en el tendón y se infiltra.
36
III
3.3.
2. Dedo en resorte
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutánea 25 G (naranja), 20 mg de triam-cinolona acetónido o equivalente en parametasona o betametasona y 0.5 cc deanestésico.
Posición del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa mostrando la pal-ma y con ligera extensión de los dedos.
Punto de entrada: en el punto de localización del nódulo en la cara palmar dela mano a la altura de la articulación MCF.
Dirección de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutáneo en dirección pro-ximal o distal hasta tocar el nódulo (se puede comprobar por que la aguja sedesplaza al flexionar el dedo).
Procedimiento: Posteriormente se retira un poco para no infiltrar en el tendón(la aguja no se desplaza con la flexoextensión del dedo) y se infiltra.
37
III
3.3.
3. Gangliones o quistes sinoviales
Material: Jeringa de 5cc, Intravenosa 20 G (amarilla) para la evacuación delliquido y jeringa de 2cc para la infiltración de 20 mg de triamcinolona acetóni-do o equivalente (no es necesario utilizar anestésico).
Posición del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa en ligera flexiónpalmar, para evidenciar la formación quística.
Punto de entrada: en el lugar de localización del quiste en la cara dorsal de lamano.
Dirección de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutáneo) en sentido pro-ximal (hacia el codo) hasta penetrar en el ganglíón.
Procedimiento: Evacuación del quiste, cambio de jeringa (sin retirar la aguja) einfiltración del corticoide.
38
III
3.3.
4. Rizartrosis
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutánea 25 G (naranja), 20mg de triamci-nolona acetónido o equivalente y 0.5 cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) oequivalente.
Posición del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa apoyada sobre ellado cubital mostrando la articulación TMC, con ligera flexión del dedo pulgarhacia la punta del 5º dedo.
Punto de entrada: En la interlinea articular trapezometacarpiana (TMC), se pue-de delimitar movilizando el primer meta. La tracción del pulgar abre la articula-ción TMC y puede facilitar su infiltración.
Dirección de la aguja: perpendicular a la piel en la base del primer metacar-piano por fuera, en el borde de la tabaquera anatómica, entre primer y segundometa y trapecio.
39
III
3.3.
5. Síndrome del tunel carpiano
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutánea 25 G (naranja), 20mg de triamci-nolona acetónido o equivalente sin anestésico.
Posición del paciente: Sentado apoyando el dorso de la mano sobre la mesa,con la palma hacia arriba,
Punto de entrada: Entre las dos líneas cutáneas de flexión de la muñeca, inme-diatamente después del tendón del palmar largo en su lado cubital e introdu-ciendo la aguja unos 10 mm. El tendón del palmar largo se localiza en posiciónmedial de la muñeca haciendo flexión palmar contrarresistencia (el nervio media-no pasa por debajo y más hacia el lado radial del tendón del palmar largo).
Dirección de la aguja: oblicua al antebrazo unos 45º en dirección distal.
40
III
3.3.
3.4. CADERA DOLOROSA
I. Aspectos generalesConsideraciones anatómicasUtilizamos el término “cadera dolorosa” para referirnos a los dolores ocasiona-dos en las estructuras periarticulares de la articulación coxofemoral. La articu-lación de la cadera -coxofemoral- es la más difícil de aspirar e infiltrar; seencuentra situada en planos profundos, no podemos palpar las superficies arti-culares y, rodeada por la cavidad cotiloidea, el espacio para acceder a ella espequeño. No trataremos aquí el abordaje de esta articulación, por considerarque no se debe hacer en Atención Primaria por el riesgo que conlleva.Estructuras periarticularesEn el área del trocánter mayor encontramos las siguientes estructuras:1. Tendones musculares del:
- Glúteo mayor, mediano y menor.- Piriforme.- Tensor de la fascia lata.
2. Bolsas serosas del:- Glúteo mayor, mediano y menor.
Patología más frecuente susceptible de infiltración1. “Bursitis” trocantérea
- Resulta difícil, por no decir imposible, distinguir el origen preciso de lao las estructuras que causa el dolor que localizado en la región tro-cantérea denominamos, genéricamente, como bursitis trocantérea. Entodo caso la técnica de infiltración es la misma, por lo que esta dificul-tad no condiciona el tratamiento.
Diagnóstico- Dolor en la cara lateral de la pelvis, generalmente de comienzo insidio-
so y de carácte profundo y sordo. Puede extenderse a nalga y cara late-ral del muslo.
- Dolor mecánico, desencadenado al subir y bajar escaleras, con la bipe-destación, al sentarse con las piernas cruzadas y al apoyarse elpaciente sobre ese lado; con frecuencia despierta al paciente cuandoen la cama se apoya sobre el lado de la bursitis.
- Exploración:• Con el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano: dolor selec-
tivo a la presión sobre la zona del trocánter, detrás y debajo.• Pueden ser dolorosas la abducción y rotación externa, especial-
mente contrarresistencia. 41
III
3.4.
II. Técnicas de infiltraciónBursitis trocantéreaMaterial: Jeringas de 5-10 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg. detriamcinolona acetónido o equivalente y 2 cc. de anestésico (Mepivacaina HCl2%) o equivalente (se pueden diluir hasta llegar a 10 cc. con suero salino parauna mayor distribución del fármaco).Posición del paciente: Acostado en posición lateral sobre el lado no doloroso.Pierna sana (sobre la camilla) extendida y pierna dolorosa en flexión (rodilla ycadera).Punto de entrada: En la zona del trocánter mayor buscar el punto de más dolora la palpación; suele encontrase en una de estas dos situaciones:
a.- Sobre el mismo trocánter.b.- Ligeramente superior y posterior (unos 2 cm.) del trocánter.
Dirección de la aguja:a.-Perpendicular a la superficie cutánea hasta llegar al hueso, retirar lige-
ramente e inyectar en abanico.b.- Ligeramente oblicua al plano cutáneo buscando el trocánter hasta lle-
gar al hueso, retirar ligeramente e inyectar en abanico.
42
III
3.4.
3.5. RODILLA DOLOROSA
I. Aspectos generalesConsideraciones anatómicasLa rodilla está formada por dos articulaciones: tibiofemoral y fémotopatelar conuna cavidad articular común.Es la articulación más grande del cuerpo. Es fácil de aspirar e inyectar.
Estructuras periarticulares1. Bolsas serosas
- Rotulianas (o patelares): suprarrotuliana (conecta habitualmente con laarticulación), prerrotuliana (subcutánea) e infrarrotulianas (una subcu-tánea y otra por debajo del tendón).
- Anserina o de la pata de ganso.- Del semimembranoso.
2. Ligamentos laterales
Patología más frecuente susceptible de infiltración1. Bursitis prerrotuliana
- Se da en personas que están obligadas a permanecer con frecuenciaarrodillados. Los traumatismos y microtraumatismos son la causa másfrecuente.
Diagnóstico- Tumefacción dolorosa, con o sin signos inflamatorios, localizada sobre
la rótula.- Considerar siempre la posibilidad de sobreinfección, especialmente si
hay signos inflamatorios; el germen más frecuente es el staphylococ-cus aureus.
2. Bursitis anserina o de la pata de ganso- Es la más frecuente.- Situada bajo el tendón de inserción de los músculos recto interno y
semitendinoso en la cara interna de la rodilla.- Frecuentemente está conectada con la del músculo sartorio.- Se da con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad y ancianas,
con obesidad, sobrepeso o artrosis de rodillas.Diagnóstico
- Dolor mecánico en la cara interna de la rodilla y/o tercio superior inter-no de la pierna; desencadenado al subir y bajar escaleras.
- Diagnóstico diferencial difícil con el dolor producido por la artrosis o porpatología del ligamento lateral interno de la rodilla. 43
III
3.5.
- Exploración - Dolor selectivo a la palpación en la zona tibial superointerna a unos 5
cm por debajo de la interlinea articular.
3. Bursitis del semimembranoso- Situada entre la inserción del semimembranoso y el cóndilo interno de
la tibia.- Una porción de la misma queda próxima al ligamento lateral interno de
la rodilla.Diagnóstico
- Dolor mecánico localizado en la cara pósterointerna del hueco poplíteo.- Exploración:
• Dolor selectivo a la palpación en la zona pósterointerna –sobreel cóndilo tibial- del hueco poplíteo.
• Pueden resultar dolorosas la extensión de la cadera y flexión dela rodilla, especialmente contrarresistencia.
II. Técnicas de infiltración1. De la articulaciónMaterial: Jeringa de 5-10 cc., aguja intramuscular 21 G (verde) o 20 Gintravenosa (amarilla), 40 mg. de triamcinolona acetónido o equivalente y 1 cc.de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente.Posición del paciente: Decúbito supino con las rodillas extendidas y relajadas(cuadriceps “blando”) y separadas.Punto de entrada: bajo de la rótula, en la unión de su tercio superior y medio(puede hacerse por el lado medial o lateral); desplazando previamente la rótulahacia el lado por donde se punciona (externo o interno) se facilita la inserción.Dirección de la aguja: Paralela a la cara inferior de la rótula.
44
III
3.5.
2. Bursitis prerrotulianaMaterial: Jeringa de 5-10cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 20-40 mg. detriamcinolona acetónido o equivalente. No hace falta utilizar anestésico local.Posición del paciente: Decúbito supino con rodilla extendida y relajada.Punto de entrada: Cara externa de la bolsa.Dirección de la aguja: Hacia el lado interno de la bolsa sin alcanzarlo y para-lela a la piel; aspirar y evacuar e inyectar después.
3. Bursitis anserina o de la pata de gansoMaterial: Jeringas de 2-5 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 20-40 mg. detriamcinolona acetónido o equivalente y 0.5-1 cc. de anestésico (MepivacainaHCl 2%) o equivalente.Posición del paciente: Decúbito supino con rodilla en ligera flexión y pierna condiscreta rotación externa. 45
III
3.5.
Punto de entrada: En la cara lateral interna, en el punto de mayor dolor a lapresión en el cóndilo tibial.Dirección de la aguja: Oblicua de abajo-arriba hasta el periostio, retirar ligera-mente e inyectar en abanico.
4. Bursitis del semimembranosoMaterial: Jeringas de 2-5 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 20-40 mg. detriamcinolona acetónido o equivalente y 0.5-1 cc. de anestésico (MepivacainaHCl 2%) o equivalente.Posición del paciente: Decúbito prono con las piernas extendidas y relajadas.Punto de entrada: En la cara posterior del cóndilo tibial interno en el punto demayor dolor a la presión.Dirección de la aguja: Perpendicular a la superficie cutánea, llegar al hueso,retirar ligeramente e inyectar en abanico
46
III
3.5.
47
III
3.6.
3.6. PIE DOLOROSO
I. Aspectos generalesConsideraciones anatómicasLas articulaciones del pie, al igual que las de muñeca, son complejas.Abordaremos aquí la patología más frecuente, la talalgia inferior y otra menosfrecuente pero muy limitante, el neuroma de Morton.
Patología más frecuente susceptible de infiltración1. Talalgia inferior por:
1.1 Fascitis plantar- Lesión de la inserción posterior de la fascia plantar y de los músculos
flexores cortos, ocasionada generalmente por sobrecarga mecánica.Son factores agravantes: la bipedestación prolongada, el sobrepesoy la obesidad, alteraciones en la estática del pie y el calzado inade-cuado.
Diagnóstico- Dolor sordo en la zona medial del talón y en la planta del pie que pue-
de ser muy intenso.- Es mecánico, desencadenado sobre todo al levantarse por las mañanas
o tras estar tiempo sentado e iniciar la marcha; igualmente al final deldía tras haber estado tiempo de pie o andando.
- Exploración:• Dolor a la palpación en la parte medial y plantar del calcáneo.
1.2 Espolón calcáneo- Lesión de la inserción proximal de la fascia plantar, generalmente por
microtraumatismos, con formación de una excrecencia ósea o espo-lón calcáneo. Frecuentemente son asintomáticos y constituyen unhallazgo casual de un estudio radiológico; no hay correlación clínicoradiológica.
DiagnósticoDolor localizado en el talón, de inicio súbito o paulatino; es de carácter
mecánico ocasionado por la deambulación prolongada.A la exploración hay dolor localizado a la palpación en el talón.
2. Metatarsalgia de Morton- Lesión de los nervios digitales plantares por atrapamiento del ligamen-
to transverso metatarsiano que ocasiona fibrosis perineural.- La localización más frecuente es entre el tercer y cuarto metatarsianos.- Se suele producir frecuentemente en mujeres que usan zapatos de
tacón alto y puntiagudo (comprimen el antepie).
Diagnóstico- Dolor en el antepié, en ocasiones con achorchamiento y parestesias;
puede ser urente, muy intenso e invalidante. Inicialmente es mecánico,ocasionado por la marcha y bipedestación. Puede llegar a ser muyintenso e invalidante.
- Exploración: se reproduce el dolor al comprimir el pie transversalmen-te con la mano, a la presión de las cabezas del tercer y cuarto meta-tarsianos.
II. Técnicas de infiltración1. Fascitis plantar y espolón calcáneoMaterial: Jeringas de 2-5 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg. detriamcinolona acetónido o equivalente y 1 cc. de anestésico (Mepivacaina HCl2%) o equivalente.Posición del paciente: Decúbito supino, posición del pie como se indica en lafigura.Punto de entrada: Borde interno del talón; en la línea donde la piel cambia detextura, a la altura (o un poco por delante) del punto de máximo de dolor en lacara plantar del talón que, previamente, se ha palpado y marcado.Dirección de la aguja: En la del punto marcado en la cara plantar del talón,paralela al plano óseo de la misma, hasta llegar bajo la marca. Inyectar en aba-nico lo más cerca posible del hueso.Comentarios: La distensión de la fascia plantar, al inyectar, suele ser muy dolo-rosa; se debe informar adecuadamente al paciente; la inyección del líquido debehacerse muy lentamente. No apoyar el pie hasta pasados 10 minutos.
48
III
3.6.
2. Metatarsalgia de MortonMaterial: Jeringa de 2-5 cc.; aguja 25 G (naranja), 10-20 de triamcinolona ace-tónido o equivalente y 0.5 cc. de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente.Posición del paciente: Sentado en la camilla con la rodilla en flexión de 90º yel pie con la planta sobre la camilla.Punto de entrada: Lugar de más dolor a la palpación entre las cabezas meta-tarsianas por la cara dorsal (en general 3º y 4º metatarsiano).Dirección de la aguja: Perpendicular o ligeramente oblicua (aprox. 30º) a lasuperficie cutánea y en sentido distal, hasta la mitad del grosor del pie(aprox.1-2 cm.).
49
III
3.6.
ANEXOS
ANEXO 1Algoritmo. Infiltración de partes blandas: secuencia de actuación
53
Paciente con patología de partes blandas
Tratamiento con paracetamol 1g./6 horasy actividad controlada*
durante 3 semanas
Mejoría o curación
Mejoría o curaciónNo
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Mejoría o curación
Mejoría o curación
Seguimiento o alta
* Evitar todos los movimientos y actividades que ocasionan el dolor motivo de la consulta.** Si se dispone de Rx solicitar ECO y si ésta no es diagnóstica o plantea dudas solicitar RM.
Si no se dispone de Rx solicitarla y actuar como en el caso anterior.*** Preferentemente al reumatólogo. Alternativas: Cirugía Ortopédica o Rehabilitación. Debe acompañarse de
la Rx y ECO y si procede RM y analítica.Rx: radiografía simple; ECO: Ecografía; RM: Resonancia Magnética
Derivar***
Tratamiento con AINE y actividadcontrolada* durante 3 semanas
Confirmar sospecha diagnósticaSolicitar pruebas complementarias
(Rx/ECO/RM/o analítica si es necesario)**
Primera infiltración y valoraciónen 10-15 días
Segunda infiltración y valoraciónen 10-15 días
Actuar según nuevasospecha diagnóstica
Seguimiento o alta Confirmar sospecha diagnóstica
ANEXO 2
CODIFICACIÓN CIE 9 en los procedimientos(http://www.msc.es/estadEstudios/ecie9mc/webcie9mc/webcie9mc.htm)
• ARTROCENTESIS: 81.91• INYECCIÓN DE SUSTANCIA TERAPÉUTICA EN ARTICULACIÓN O
LIGAMENTO 81.92
CLASIFICACIÓN CIE 10 de las enfermedades ( http://www.biblioteca.anm.edu.ar/icd.htm)
• HOMBRO DOLOROSOTendinitis del manguito de los rotadores. M75.1Tendinitis bicipital. M75.2Tendinitis calcificante. M75.3Bursitis subacromial (impingement). M75.5.Artritis glenohumeral aguda o crónica.Artritis reumatoidea. M05Artritis gotosa M10.Otras atritis por microcristales M11.Capsulítis adhesiva M75.0
• CODO DOLOROSOEpicondilitis. M77.1Epitrocleitis. M77.0Bursitis olecraniana. M70.2
• MANO Y MUÑECAEnfermedad de De Quervain. M65.4Dedo en resorte. M65.3Gangliones o quistes sinoviales. M67.4Rizartrosis. M18.0Síndrome del túnel carpiano. G56.0
• CADERA DOLOROSA“Bursitis” trocantérea. M70.6
• RODILLA DOLOROSABursitis prerrotuliana. M70.4Bursitis anserina o de la pata de ganso. M70.5Bursitis del semimembranoso. M70.5
• PIE DOLOROSOFascitis plantar. M72.2Espolón calcáneo. M77.3Metatarsalgia de Morton. G57.654
ANEXO 3CONSENTIMIENTO INFORMADO
(se adjunta una hoja informativa según el procedimiento/s)
Yo, Don/Doña ………………………………………………………………… hago constar que:
1. Se me ha facilitado la hoja informativa de (marcar la hoja/s facilitadas):• Infiltración articular• Infiltración de partes blandas• Artrocentesis o punción articular• Punción de partes blandas.
2. He entendido lo que en ellas se me explica y conozco los riesgos que elprocedimiento me puede ocasionar
3. He recibido del Dr. ………………………………………………………………… informacióndetallada y comprensible de las dudas que le he planteado.
4. He tomado la decisión libremente.
Por todo lo cual autorizo al Dr. …………………………………………………………que mepractique:
1. Infiltraciones articulares:• Indicar las articulaciones:• Y no más de 4 infiltraciones al año ni más de 2 consecutivas espacia-
das como mínimo por una semana si son ineficaces ni más de 3 arti-culaciones en la misma sesión.
2. Infiltración de partes blandas:• Indicar las zonas:• Y no más de 4 infiltraciones al año ni más de 2 consecutivas espacia-
das como mínimo por una semana si son ineficaces ni más de 3 arti-culaciones en la misma sesión.
3. Artrocentesis o punción articular:• Indicar la articulación:
4. Punción de partes blandas:• Indicar la zona
Fdo el paciente Don/Dña.…………………………………………………………………
Fecha:………………………………………………………………… 55
ANEXO 4INFILTRACIÓN DE PARTES BLANDAS
Hoja informativa para el paciente
Identificación y descripción del procedimientoLa infiltración de partes blandas consiste en introducir una sustancia antiinfla-matoria (habitualmente un corticoide asociado, en general, con un anestésico)en la proximidad de un tendón o bolsa de un tendón. Se utiliza para ello unajeringa y aguja.
ObjetivoSuprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a ese tendón o bolsa y mejo-rar la capacidad funcional si se encuentra disminuida.
BeneficiosAliviar o suprimir el dolor.Mejorar la movilidad en los casos que esté limitada.Evitar tener que aplicar otros tratamientos más agresivos o con más efectosperjudiciales.Ayudar en los tratamientos de fisioterapia o rehabilitación.
Alternativas razonablesTratamiento con:
• Medicamentos tomados por la boca para la inflamación y el dolor.• Fisioterapia, reposo, rehabilitación.
Consecuencias previsibles de su realizaciónDesaparición o alivio de la inflamación y del dolor.Mejoría de la movilidad.Dolor o molestias en el lugar de la inyección durante las primeras 48 horas.
Consecuencias previsibles de la no realizaciónNo alivio del dolor ni de la inflamación.No mejoría de la movilidad.Necesidad de tratar con medicamentos por boca de forma prolongada.
Riesgos frecuentesDolor o molestias en el lugar de la inyección durante las primeras 48 horas.Hematoma –moradura- en la zona del pinchazo.56
Riesgos infrecuentesAtrofia de la grasa y pérdida del color de la piel en el lugar donde se pincha.Lesión de los tendones, incluso rotura, próximos al lugar del pinchazo.Infección en la zona del pinchazo.Lesión de los vasos o nervios próximos al lugar del pinchazo.Sangrado uterino.Dolor de cabeza, rojez, calor y sudoración de la cara y tronco.Lipotimia.Calcificaciones en la zona del pinchazo.Pancreatitis.Cataratas subcapsulares.Subida del azúcar en los diabéticos.Subida de la tensión en los hipertensos.Alergia y anafilaxia (excepcionalmente graves).Riesgo en función de la situación clínica del pacienteDiabéticos: subida del azúcar.Hipertensos: subida de la tensión.
ObservaciónDurante las primeras 48 horas a seguir a la infiltración deberá:
• Mantener en reposo la zona infiltrada.• Comunicar cualquier anomalía que observe a su médico que no sea un dis-
creto dolor en la zona de infiltración.Si pasadas 48 horas después de la infiltración tuviera, fiebre y/o rojez y/oaumento del calor en la zona de infiltración debe comunicárselo de forma urgen-te a su médico.
57
ANEXO 5ARTROCENTESIS
Hoja informativa para el paciente
Identificación y descripción del procedimientoLa artrocentesis consiste en sacar líquido de una articulación enferma paraestudiarlo o aliviar las quejas que la presencia del mismo ocasiona al paciente.Se utilizan para ello una jeringa y una aguja.
ObjetivoSuprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa articulación.Estudiar las características del líquido para ayudar en el diagnóstico de la enfer-medad.
BeneficiosAliviar o suprimir el dolor.Mejorar la movilidad en los casos que esté limitada.Evitar tener que aplicar otros tratamientos más agresivos o con más efectosperjudiciales.Ayudar en el diagnóstico de la enfermedad de esa articulación.
Alternativas razonablesTratamiento con:
• Medicamentos tomados por la boca para la inflamación y el dolor.• Fisioterapia, reposo.• Utilizar otros medios para el diagnóstico.
Consecuencias previsibles de su realizaciónDesaparición o alivio de la inflamación y del dolor.Mejoría de la movilidad.Facilitar el diagnóstico.Dolor en el punto del pinchazo.
Consecuencias previsibles de la no realizaciónNo alivio del dolor ni de la inflamación.No mejoría de la movilidad.Necesidad de otras pruebas para el diagnóstico.
Riesgos frecuentesDolor o molestia en la zona del pinchazo o en la articulación.58
Riesgos infrecuentesInfección en la articulación.Lesión del cartílago por acción de la aguja.Lipotimia.
Riesgo en función de la situación clínica del pacienteNinguna en especial.
ObservaciónDurante las primeras 48 horas a seguir a la artrocentesis deberá:
• Mantener en reposo la articulación puncionada.• Comunicar cualquier anomalía que observe a su médico que no sea un dis-
creto dolor en la articulación puncionada.Si pasadas 48 horas después de la punción tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumen-to del calor en la articulación puncionada debe comunicárselo de forma urgen-te a su médico.
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ANEXO 6INFILTRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
Hoja de información al paciente
Identificación y descripción del procedimientoLa infiltración de la articulación consiste en introducir una sustancia antiinfla-matoria (habitualmente un corticoide, asociado o no con un anestésico) en elinterior de la articulación. Se utilizan para ello una jeringa y una aguja.
ObjetivoSuprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa articulación y mejorarla capacidad funcional.
BeneficiosAliviar o suprimir el dolor.Mejorar la movilidad en los casos que esté limitada.Evitar tener que aplicar otros tratamientos más agresivos o con más efectosperjudiciales.Ayudar en los tratamientos de fisioterapia o rehabilitación
Alternativas razonablesTratamiento con:
• Medicamentos tomados por la boca para la inflamación y el dolor.• Fisioterapia, reposo, rehabilitación.
Consecuencias previsibles de su realizaciónDesaparición o alivio de la inflamación y del dolor.Mejoría de la movilidad.Dolor o molestias en el lugar de la inyección durante las primeras 48 horas.
Consecuencias previsibles de la no realizaciónNo alivio del dolor ni de la inflamación.No mejoría de la movilidad.Necesidad de tratar con medicamentos por boca de forma prolongada.
Riesgos frecuentesDolor o molestias en el lugar de la inyección durante las primeras 48 horas.
Riesgos infrecuentesAtrofia de la grasa y pérdida del color de la piel en el lugar donde se pincha.60
Inflamación de la articulación como reacción a la sustancia que se inyecta.Infección en la articulación.Deterioro de la articulación.Dolor de cabeza, rojez, calor y sudoración de la cara y tronco.Lipotimia.Calcificaciones en la articulación.Pancreatitis.Sangrado uterino.Cataratas subcapsulares.Subida del azúcar en los diabéticos.Subida de la tensión en los hipertensos.Alergia y anafilaxia (excepcionalmente graves).
Riesgo en función de la situación clínica del pacienteDiabéticos: subida del azúcar.Hipertensos: subida de la tensión.
ObservaciónDurante las primeras 48 horas a seguir a la infiltración deberá:
• Mantener en reposo la articulación infiltrada.• Comunicar cualquier anomalía que observe a su médico que no sea un dis-
creto dolor en la articulación infiltrada.Si pasadas 48 horas después de la punción tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumen-to del calor en la articulación puncionada debe comunicárselo de forma urgen-te a su médico.
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ANEXO 7PARTES BLANDAS: PUNCIÓN
Hoja de información al paciente
Identificación y descripción del procedimientoLa consiste en sacar líquido de un tendón o bolsa para estudiarlo o aliviar lasquejas que la presencia del mismo ocasiona al paciente. Se utilizan para ello unajeringa y una aguja.
ObjetivoSuprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa localización. Estudiarlas características del líquido para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad.
BeneficiosAliviar o suprimir el dolor.Mejorar la movilidad en los casos que esté limitada.Evitar tener que aplicar otros tratamientos más agresivos o con más efectosperjudiciales.Ayudar en el diagnóstico de la enfermedad de esa articulación.
Alternativas razonablesTratamiento con:
• Medicamentos tomados por la boca para la inflamación y el dolor.• Reposo.• Utilizar otros medios para el diagnóstico.
Consecuencias previsibles de su realizaciónDesaparición o alivio de la inflamación y del dolor.Mejoría de la movilidad.Facilitar el diagnóstico.
Consecuencias previsibles de la no realizaciónNo alivio del dolor ni de la inflamación.No mejoría de la movilidad.Necesidad de otras pruebas para el diagnóstico.
Riesgos frecuentesDolor o molestia en la zona del pinchazo.62
Riesgos infrecuentesInfección en el tendón o la bolsa.Lipotimia.
Riesgo en función de la situación clínica del pacienteNinguna en especial
ObservaciónDurante las primeras 48 horas a seguir a la punción deberá:
• Mantener en reposo la zona puncionada.• Comunicar cualquier anomalía que observe a su médico que no sea un dis-
creto dolor en la zona puncionada.Si pasadas 48 horas después de la punción tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumen-to del calor en la zona puncionada debe comunicárselo de forma urgente a sumédico.
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BIBLIOGRAFÍA
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68
TABLAS
Principio activo TRIAMCINOLONA PARAMETASONA BETAMETASONAACETÓNIDO ACETATO ACETATO Y FOSFATO
Potenciaglucocorticoide(comparada con 5 10 30
hidrocortisona=1)
Nombre comercial Trigon depot® Cortidene depot® Celestone cronodose®
Presentación 40 mg./ml. 20 mg./ml. 3 mg. acetato + 3 mg.Ampollas de 1 ml. Ampollas de 2 ml. fosfato/ml.
Ampollas de 2 ml.
TABLA 2Características del líquido sinovial
MACROSCÓPICAS MICROSCÓPICAS
Clasificación Color Transpariencia Viscosidad Leucocitos/mm3
Normal Amarillo Transparente Alta < 200
Mecánico o
degenerativoAmarillo Transparente Alta < 2.000
Inflamatorio Amarillo Transparente Disminuida 5.000-50.000
Séptico Purulento Turbio Muy disminuida > 50.000
Hemorrágico Rojo Hemático Disminuida 0-2.000
TABLA 1Preparados de corticoides más utilizados en las infiltraciones
71
FUENTES DE FINANCIACIÓNEste manual no ha contado con la financiación externa de ninguna empresa pública niprivada para su elaboración.
CONFLICTO DE INTERESESJosé Sanfélix GenovésHa participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajosde investigación financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,Sociedades e Instituciones Científicas, Colegios de Médicos y por la IndustriaFarmacéutica (Sanofi- Aventis, MSD, Esteve, Lilly, Menarini, Servier y Glaxo).
Vicente Giner RuizHa participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajosde investigación financiados por Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,Sociedades e Instituciones Científicas, Colegios de Médicos y por la IndustriaFarmacéutica (MSD, Lilly, Bristol Myers Squibb).
Carlos Fluixá CarrascosaHa participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajosde investigación financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,Sociedades e Instituciones Científicas, Colegios de Médicos y por la IndustriaFarmacéutica (MSD, Esteve, Pfizzer, Novartis).
Javier Millán SoriaHa participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajosde investigación financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,Sociedades e Instituciones Científicas, Colegios de Médicos y por la IndustriaFarmacéutica (MSD, Sanofi-Aventis, Glaxo y Menarini).
Antonio Fuertes Fortea Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajosde investigación financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,EVES, Sociedades e Instituciones Científicas, Colegios de Médicos, Hospital de la Riberay por la Industria Farmacéutica (Novartis, MSD, Menarini).
Manual de Infiltracionesen Atención Primaria
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ual d
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