Manual de actuacin en la prevencin y tratamiento de las heridas

GERENCIA ATENCIN PRIMARIA CIUDAD REAL GERENCIA NICA DEL REA SANITARIA PUERTOLLANO

Imagen Portada: Puesta de Sol en Almansa; Purificacin Moreno Vzquez, enfermera CS C. Real III.

NDICE1. Prlogo 2. Marco Conceptual 3. Objetivos 3.1 Generales

Manual de actuacin en la prevencin y tratamiento de las heridas

3.2 Especficos 4. Diagnsticos de Enfermera 4.1 Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea: Escalas de Valoracin: NORTON Y EMINA. Valoracin Entorno de Cuidados. Algoritmo de Prevencin. 4.2 Deterioro de la Integridad Cutnea. 4.3 Deterioro de la Integridad Tisular 4.3.1 Evaluacin de la Herida. 4.3.2 Tratamiento. 4.3.3 Algoritmo de Tratamiento. 5. Diagnsticos/Intervenciones/Resultados (NANDA/NIC/NOC) en las heridas. 6. Evaluacin 6.1 Evaluacin de Procesos. 6.2 Evaluacin de Resultados. 7. Bibliografa 8. Autores

GERENCIA ATENCIN PRIMARIA CIUDAD REAL GERENCIA NICA DEL REA SANITARIA PUERTOLLANO

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1. PRLOGONace este manual de actuacin con el objetivo de que todos los profesionales que da a da se afanan en el cuidado de las heridas dispongan de la mejor evidencia cientfica disponible para la prevencin y tratamiento de las mismas. Nadie puede obviar la magnitud del problema que suponen hoy en da en este Pas las heridas crnicas. Se cuentan por miles los ciudadanos que demandan asistencia enfermera a diario para cuidar los problemas que de ellas se derivan. Partiendo de estas premisas se ha planteado conseguir normalizar y protocolizar las actuaciones de los profesionales en el cuidado de las heridas, unificar criterios que favorezcan la continuidad de cuidados entre niveles y que todas las actuaciones enfermeras estn respaldadas por una normativa comn, pudiendo ser registradas, evaluadas e investigadas. La unificacin de criterios y pautas de actuacin en la prevencin y tratamiento de las heridas es uno de los principales objetivos que nos marcamos dado que, ante el creciente nmero de opciones profilcticas y teraputicas disponibles, es necesario mejorar la capacidad de eleccin de las enfermeras para poder usar la herramienta ms adecuada para alcanzar los objetivos marcados en el cuidado de las heridas. Desde esta perspectiva, desear que este manual se convierta en una herramienta que logre disminuir la variabilidad en nuestro trabajo diario. Queremos agradecer sinceramente el apoyo, colaboracin y disposicin a nuestra compaera M. Jos Cabrera Agera, DUE del Hospital Virgen del Roco (Sevilla). Gracias por mostrarnos el camino y por hacer que la gota de aceite vaya ganando cada vez ms terreno. Sin tu apoyo este bonito y necesario proyecto no habra sido posible. Agradecemos a todos los profesionales que han colaborado en la elaboracin y a todos los que nos han alentado a poder llegar a conseguirla, en especial Puri Moreno, enfermera del CS C. Real III, que nos ha prestado su arte para mejorar la imagen de este manual, mostrando la belleza de nuestra tierra y demostrando que adems de ser una excelente profesional es una consumada artista. Como enfermeros, y responsables del cuidado de las heridas, debemos tener siemprepresente, que no estamos tratando heridas sino pacientes con heridas. Un cuidado ptimo exige conocimiento del proceso de cicatrizacin de la herida y de todos los aspectos que pueden afectarlo.

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2. MARCO CONCEPTUALEl cuidado de las heridas, especialmente las producidas por la presin, ha supuesto, y sigue suponiendo, un reto para todos los profesionales de la salud, fundamentalmente para las enfermeras, que todava an hoy no podemos considerar resuelto en su totalidad. A pesar de la gran cantidad de investigaciones y de la correspondiente literatura sobre el tema, la cicatrizacin de heridas contina siendo una lnea de malentendidos y conceptos errados, relacionado con el conocimiento de los procesos bsicos. Est comprobado que la prctica acumulada con los aos, no est validada cientficamente ni llega al resto del colectivo, basndose en apreciaciones subjetivas. Trabajar protocolizando los cuidados enfermeros de las heridas supone unificar criterios en todos los niveles asistenciales, favorecer la Continuidad de Cuidados y el respaldo de nuestra actividad por una normativa comn, guiada por las ltimas evidencias cientficas, y que adems puede evaluarse e investigarse. Claramente debemos optar por el uso de las Taxonomas Internacionales Enfermeras como elemento dinamizador del carcter cientfico de nuestro trabajo, usando para ello: Diagnsticos enfermeros: Taxonoma NANDA Intervenciones de enfermera: Taxonoma NIC Resultados de enfermera: Taxonoma NOC Una herida se describe como una interrupcin de la funcin anatmica o fisiolgica del tejido. Las manifestaciones externas de stas alteraciones comienzan con una inflamacin del tejido subcutneo y de la piel, seguida de la aparicin de un eritema que no desaparece cuando no existe presin. Si el proceso contina, se afecta la dermis, apareciendo flictenas o erosiones que rompen la integridad de la piel. La aparicin del proceso isqumico, origina la aparicin de una necrosis o escara con o sin exudado. La situacin puede agravarse si se le asocia un proceso sptico, pudiendo ser causa de muerte del paciente.

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3. OBJETIVOS1. Objetivos generales1.1. Establecer criterios unificados de actuacin entre los diferentes niveles asistenciales, para la prevencin y tratamiento de las Heridas. 1.2 Implementar una herramienta consensuada, de fcil manejo para los profesionales, en el cuidado de las heridas. 1.3 Disminuir la Incidencia de las Heridas como Indicador de Calidad de los Cuidados enfermeros. 3. Deterioro de la integridad tisular: Lesin de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutneos. 2. Deterioro de la integridad cutnea: Alteracin de la epidermis, la dermis o ambas.

4. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA4.1. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA1.Valoracin del Riesgo

2. Objetivos especficos2.1 Identificar a la persona con Riesgo de desarrollar una herida por presin. 2.2 Definir las Intervenciones de Enfermera para la Prevencin y Cuidado de las Heridas. 2.3 La persona mantiene o recupera una piel templada, hmeda, intacta y de color natural. Referencia NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 2.4 La persona o el cuidador principal se muestra capacitada, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel y prevencin de las heridas por presin. Referencia NOC 1902: Control del riesgo Trabajaremos con tres Diagnsticos de Enfermera y los Resultados e Intervenciones que de ellos se deriven: 1. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada. La Escala de valoracin de Norton Modificada por el Insalud, es una de las escalas ms utilizadas y validadas cientficamente en el Sistema Nacional de Salud, siendo la recomendada por el SESCAM en su Programa de Atencin Domiciliaria. Pero dada la novedad y utilidad de la escala EMINA se decide proponerla como un instrumento ms que tenga el profesional para valorar el riesgo. Es una herramienta metodolgica que identifica a los pacientes en Riesgo de padecer una herida por presin, permitiendo de forma unificada la toma de decisiones, objetivos y actuaciones, favoreciendo la no variabilidad en la prctica enfermera ante este problema. Para la valoracin del riesgo de deterioro de la integridad cutnea optamos por las escalas NORTON y EMINA.

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En esta escala se miden cinco parmetros: Estado fsico general, Estado Mental, Actividad, Movilidad y la Incontinencia. Cada uno de los factores se valora con una puntuacin que va del 1 al 4, siendo el 1 el valor que corresponde a un mayor deterioro y el 4 el que corresponde a un menor deterioro. La clasificacin de riesgo sera: Puntuacin de 5 a 11: Paciente de alto riesgo Puntuacin de 12 a 14: Paciente de riesgo medio o evidente Puntuacin de ms de 14:

ESCALA NORTON

Paciente de riesgo bajo o no riesgo

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La clasificacin de riesgo sera: Puntuacin de 8 a 15: Paciente de alto riesgo Puntuacin de 4 a 7: Paciente de riesgo medio o evidente Puntuacin de 1 a 3: Paciente de riesgo bajo Puntuacin de 0: Paciente sin riesgo En Atencin Especializada, la valoracin se realizar al ingreso del paciente en la unidad y se har una revisin cada 7 das, o en caso de cambios relevantes en su estado general. Se consideran cambios relevantes: 1. Una intervencin quirrgica de duracin superior a las dos horas y media.

ESCALA EMINA

2. La aparicin de isquemia por cualquier causa. 3. Los periodos de hipotensin. 4. Las prdidas de sensibilidad de cualquier origen. 5. Las prdidas de movilidad de cualquier origen. 6. Las pruebas diagnsticas invasivas que necesiten reposo de 24 horas. Se registrar el resultado de la valoracin. En Atencin Primaria la valoracin se realizar al incluir al paciente en el programa de atencin domiciliaria: atencin al alta hospitalaria, atencin de inmovilizados, atencin de personas en situacin terminal, atencin de ancianos en riesgo y atencin a ancianos residentes en instituciones. Se har revisin semanalmente en los pacientes de alto riesgo. En el resto de los pacientes se llevar a cabo con la visita domiciliaria. Se registrar el resultado de la valoracin.

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2. Valoracin del entorno de cuidados: Identificar al cuidador principal y dejar registrado su capacidad de manejo del problema

4.2. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA 1. Objetivos del paciente / Criterios de resultado El paciente y / o cuidador identificar los factores que favo-

Valorar si la persona o cuidador demuestra la capacidad para manejar el problema o ejecutar la tarea: a. La persona o el cuidador realiza los tratamientos y procedimientos prescritos. b. La tarea se realiza sin riesgo c. Los mtodos se realizan segn lo prescrito y se demuestra correctamente. Identificar los puntos de apoyo social disponibles.

recen la aparicin de heridas. Igualmente, identificar la forma de prevenirlas o reducir estos factores. El paciente y / o cuidador identificar los signos y sntomas que preceden a la aparicin de las mismas. El paciente y / o cuidador expresar querer participar en el plan de cuidados.

2. Actividades de Enfermera/Criterios de proceso Utilizar medidas que reduzcan la etiologa de la herida: colchn de aire alternante, almohadas, protectores, terapia compresiva.

ALGORITMO DIAGNSTICO PREVENCIN HPP

Realizar cambios posturales lo ms frecuentes posibles, valorando los puntos de presin cada vez que se realicen. Registro. Aplicar aceites hiperoxigenados y /o apsitos de espumas de gel de poliuretano en zonas de prominencias seas. Anotar fecha de aplicacin, fecha de retirada y motivo de cambio. Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. Estimular la deambulacin y la sedestacin el mayor tiempo que tolere el paciente. Anotar tiempos. Ensear al paciente y / o cuidador las medidas generales y especficas encaminadas a prevenir las lesiones por presin: nutricin, estado de la piel, cambios posturales, movilizacin, ejercicios activos y pasivos, proteccin cutnea en caso de incontinencias urinarias y / o fecal, as como identificar los primeros signos de lesin de la piel.

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3. Evaluacin de la HeridaEn la valoracin de la herida, una vez que el paciente ha sido evaluado, la basaremos en describir: Etiologa de la herida Localizacin Tamao( anchura, longitud y profundidad) Lecho de la herida: 1. Tipo de tejido: Necrtico, Granulacin y Epitelial 2. Contaminacin/ Colonizacin/ Infeccin Los signos clnicos de infeccin son: Induracin Fiebre Eritema Mal olor Exudado purulento Ausencia de evolucin

Evaluacin de la HeridaConocer y comprender el proceso de cicatrizacin de las heridas constituye el primer paso para el cuidado efectivo de pacientes con heridas. El proceso de cicatrizacin de la herida comienza inmediatamente despus de la lesin. Cuando el tejido se rompe al lesionarse, los vasos sufren, las clulas se daan y las plaquetas y el colgeno reaccionan rpidamente. A partir de ese momento, la herida se dedica a la regeneracin celular y a la reparacin de los tejidos.Fase Proliferetiva Fase Inflamatoria

4.3. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR 1. Objetivos del paciente/criterios de resultadoEl paciente y / o cuidador identificar los factores predisponentes y el grado de afectacin tisular. El paciente y / o cuidador colaborar en la realizacin de las curas, conociendo las intervenciones necesarias para favorecer la cicatrizacin.Fase Epitelizacin

2. Actividades de Enfermera/Criterios de proceso:Evaluacin de la Herida: Identificar la fase en la que se encuentra la herida. Registro. Realizar curas con las herramientas adecuadas. Registro.

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En la valoracin de la herida, una vez que el paciente ha sido evaluado, la basaremos en describir:

1. Eliminar tejido necrtico. 2. Disminuir la carga bacteriana.

Etiologa de la herida Localizacin Tamao( anchura, longitud y profundidad) Lecho de la herida: 1. Tipo de tejido: Necrtico, Granulacin y Epitelial 2. Contaminacin/ Colonizacin/ Infeccin Los signos clnicos de infeccin son: Induracin Fiebre Eritema Edema Mal olor Exudado purulento Ausencia de evolucin en la cicatrizacin 1. Desbridamiento: Se define como el proceso de eliminacin del tejido desvitalizado o necrtico. Es una accin que debemos realizar lo antes posible para facilitar la cicatrizacin y reducir el riesgo de infeccin local o incluso sistmica del paciente. Es el primer paso para la preparacin del lecho de la herida, que ir encaminada a la limpieza de la herida. Desbridamiento autoltico: La herramienta de eleccin, vendr definido por el nivel de exudado de esa lesin. presenta un bajo nivel de exudado, Definimos estos parmetros como... El Lenguaje de las Heridas. nuestro objetivo sera la hidratacin de la misma por lo que la mejor opcin sera la aplicacin de un Hidrogel. 4. Aislar la herida. 3. Mantener el nivel de humedad ptimo.

3. Exudado: Nulo, Bajo, Medio, Alto. Estableceremos la calidad del exudado. 4. Piel perilesional.

Tratamiento local de las HeridasLa principal premisa con la que partimos para tratar una herida es: ninguna herida va a curar si no tratamos la causa que la origina. El cuidado enfermero ser la preparacin del lecho de la herida mediante la consecucin de estos 4 objetivos:

Si, por el contrario, la herida presenta un nivel alto de exudado, nuestro objetivo ir encaminado a gestionar ese exudado y mantener un nivel ptimo de humedad que favorezca la actividad de macrfagos y enzimas autlogos.

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Desbridamiento enzimtico: La tcnica de aplicacin variar, conforme a las caractersticas del tejido desvitalizado, siendo muy apropiada su utilizacin en placas necrticas secas, donde es recomendable realizar cortes o escisiones(nos podemos ayudar con bistur) para una mejor absorcin /accin de estos productos. La colagenasa es un ejemplo de estos productos; son enzimas proteolticas capaces de romper el colgeno en su forma natural. Para su uso, es recomendable proteger la piel periulceral, e incrementar el nivel de humedad de la herida, para potenciar su accin, para ello es conveniente asociarle un hidrogel. Desbridamiento Cortante: Es la tcnica ms rpida de extraer el tejido desvitalizado, y por tanto de favorecer el proceso de cicatrizacin, en cuanto que acelera la fase de limpieza de la herida, aunque tambin el ms agresivo. Se realizar con tcnica estril, con pinzas, tijeras o bistur y nunca arrancado. 2. Disminucin de la carga bacteriana: Sabemos por evidencia cientfica que todas las heridas estn contaminadas y que con una carga bacteriana superior a 100.000 microorganismos por gramo de tejido, el proceso de cicatrizacin se detiene, aunque la lnea que separa la colonizacin de la infeccin radica no en esa proliferacin sino en la capacidad de respuesta inmunolgica del paciente.

Para la disminucin de la carga bacteriana, los apsitos bactericidas, por la accin biocida de la plata, que por su mecanismo de accin es eficaz frente a gram+, gram-, anaerobios y levaduras, asegurndonos el xito del tratamiento, sin producir resistencias ni reacciones adversas. 3. Mantener el nivel ptimo de humedad: Ante una herida con poco o nulo exudado, para que se lleve a cabo las fases del proceso de cicatrizacin, es necesario humectar, para favorecer la migracin de las clulas epiteliales. La herramienta para tal fin, ser la aplicacin de Hidrogel en su forma amorfa. Ante una herida con un exceso de humedad, por un alto exudado, nuestra accin ir encaminada a gestionar ese exudado, y mantener el ptimo para que se lleve a cabo y correctamente el proceso de cicatrizacin. La herramienta, para tal fin, ser la aplicacin de apsito de Alginato Clcico, cuya accin es realizar una absorcin vertical. 4. Aislar la herida: Toda herida, para que el proceso de cicatrizacin se desarrolle correctamente, ha de mantener un grado de humedad adecuado, para ello aislaremos la herida, para que granule y epitelice. Las herramientas que utilizaremos, van a ser apsitos semioclusivos (Hidroactivos no formadores de gel: Hidropolimricos).

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En la fase de epitelizacin de la herida, nuestro objetivo ir encaminado a mantener las condiciones ptimas de la herida para su cierre total. Las herramientas que aplicaremos sern: Apsitos hidroactivos no formadores de gel.

CURA EN AMBIENTE HMEDO PROTOCOLO DE ACTUACIN DEFINITIVOAs el protocolo de actuacin definitivo que utilizariamos para el tratamiento de heridas, basado en objetivos y acciones cuidadoras, en funcin de los objetivos establecidos, y fases de cicatrizacin de las heridas, queda resumida en:22

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5. TAXONOMIA NANDA / NIC / NOC EN EL CUIDADO DE LAS HERIDASCLASIFICACIN: NANDA INTERVENCIONES: NIC CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC

1. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

NANDA 00047 Definicin: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada. NIC Cambio de posicin. Control de presiones. Cuidados de la piel. Cuidados de los pies. Cuidados del sitio de incisin. Cuidados de traccin/ inmovilizacin. Precauciones circulatorias. Prevencin de lceras por presin. Proteccin contra las infecciones. Vigilancia de la piel. 0840 3500 3584 1660 3440 0940 4070 3540 6550 3590 NOC 0204 1902 1908 0113 1004 1005 1101 0407

Vigilancia peridica de los signos vitales. 6680 Control y seguimiento nutricional. 1160

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2. RIESGO DE LESIN.NANDA 00035 Definicin: Riesgo de lesin como consecuencia de la interaccin de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona. NIC Actuacin ambiental: seguridad. Potenciacin de la seguridad. Control del medio ambiente. Educacin sanitaria. Precauciones quirrgicas. Prevencin de cadas. Vigilancia seguridad. 6486 5380 6480 5510 2920 6490 6654 NOC 1910 1911 1909 1801 1809 1902 1915

4. RIESGO DE TRAUMATISMO.NANDA 00038 Definicin: Aumento del riesgo de lesin tisular accidental (una herida, una quemadura, una fractura etc.). NIC Actuacin ambiental: seguridad. Control del medio ambiente. Educacin sanitaria. Vigilancia seguridad. Sujecin fsica. 6486 6480 5510 6654 6580 NOC 1910 1911 1909 1809 1801

5.RIESGO DE DISFUNCIN NEUROVASCULAR PERIFRICA.NANDA 00086

3. RIESGO DE INFECCIN.NANDA 00004 Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos. NIC Control de infecciones. 6540 NOC 1609 1807 1902 1908 0702

Definicin: Riesgo de sufrir una alteracin en la circulacin, sensibilidad o movilidad de una extremidad. NIC Actuacin ante la sensibilidad perifrica alterada. Control de lquidos. Control y seguimiento nutricional. Cuidados circulatorios. Precauciones circulatorias. Vigilancia de la piel. Control de presiones. Estimulacin cutnea. Sujecin fsica. 2660 4120 1160 4060 4070 3590 3500 1340 6580 1902 1908 0401 0909 0913 0914 0209 0208 0407 NOC

Control de infecciones durante la ciruga. 6545 Cuidados de las heridas. Proteccin contra las infecciones. 3660 6550

Vigilancia peridica de los signos vitales. 6680

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6. EVALUACIN6.1 Evaluacin del Proceso:Los requisitos establecidos para la evaluacin de los cuidados ofrecidos sern: Se ha aplicado la Escala de Valoracin de Riesgo, Norton o Emina Se ha aplicado la EVR Norton o Emina al menos a los 7 das de la ltima valoracin de riesgo. Se ha aplicado la EVR Norton o Emina ante la ocurrencia de cambio relevante Se ha registrado la valoracin del entorno Estn registrados los cambios posturales Est anotada la ingesta de alimentos en las 24 horas. Se ha registrado la valoracin de la Herida al ingreso Se ha registrado el resultado de la valoracin de la herida al menos a los 7 das de la ltima valoracin. Todos los aspectos anteriormente sern evaluados mediante la revisin de los registros adaptados a Prevencin y Tratamiento de las heridas.

Se establecer con los Coordinadores de Calidad cronograma de recogida de datos, tomando como indicadores de resultado: Nmero de pacientes con heridas por presin / Nmero de pacientes estudiados. Nmero de heridas por presin / Nmero de pacientes con Heridas por presin.

2. Incidencia de periodo: Nmero de pacientes( libres de heridas por presin al inicio del periodo de tiempo que se estudia) en los que aparecen heridas por presin durante el periodo de tiempo que se estudia. Nmero de pacientes en riesgo durante el periodo de estudio Se recogern datos tomando as mismo como indicador de resultados: Nmero de pacientes con heridas por presin / Nmero de pacientes estudiados. Nmero de pacientes identificados de riesgo bajo con heridas por presin / Nmero de pacientes estudiados. Nmero de pacientes identificados de riesgo medio

6.2 Evaluacin de los ResultadosSe plantea el estudio de la Prevalencia puntual y de la Incidencia de periodo como indicadores de resultados. 1. Prevalencia puntual: Nmero de pacientes con Heridas por presin Poblacin estudiada en la fecha en la que se hace el estudio.

con heridas por presin / Nmero de pacientes estudiados. Nmero de pacientes identificados de riesgo alto con heridas por presin / Nmero de pacientes estudiados.

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7. BIBLIOGRAFA1. Gua de actuacin en la Prevencin y Tratamiento de las Heridas. (HHUU Virgen del Roco, HHUU Virgen Marena, HU Valme, H Osuna, H. San Juan de Dios (Bormujos) y Distrito Sevilla Sur. Servicio Andaluz de Salud 2004) 2. Gua de Cuidados enfermeros del INSALUD. (Madrid 1996). 3. Clinical Practice Gudeline. AHCPR ( USA 1994). 4. Clasificacin de las upp. Estadiaje. GNEAUPP. Gerokomos 1997. 5. J. Soldevilla. Gua prctica en la atencin de las lceras de piel. 1994. 6. Gua prctica para la elaboracin de un Protocolo de lceras por presin. Convatec. Grupo Bristol Myers. Barcelona; 1998. 7. Fernndez Narvez P, Valles Fernndez M.J. lceras por presin. Evaluacin de un Protocolo. Revista Rol de Enfermera, Mayo 1997. n 225: 73 74. 8. Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en UPP.Directrices generales sobre el Tratamiento de las lceras por presin. Julio 1997- Enero 1998. 9. Recomendaciones sobre la prevencin de escaras. Grupo consultivo europeo. 1998 10. Garca Ruiz-Rozas,J. et al; Gua Clnica de lceras por presin; Fisterra.com Guas Clnicas 2004. Disponible en http://www.fisterra.com 11. Estrategias activas en la prevencin de las lceras por presin. Rev. Rol Enferm 2000;23 (4): 314-319. 12. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre prevencin de las lceras por Presin. Logroo; 2003. Disponible en http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php

13. Fortes lvarez JL, Pulido de la Torre MD, et al. Las lceras por presin desde la atencin primaria: un reto para todos. Ate Primaria 1997; 19:51-56. 14. directrices para el tratamiento de lceras pospresin de la UPUA (grupo europeo de lceras por presin). 1999 Disponible en http://www.genaupp.org 15. Torra i Bou 1997. Manual de sugerencias sobre cicatrizacin y cura en ambiente hmedo. 16. Protocolo de UPP. Hospital de la Fe 17. Protocolo de UPP. Subdivisin de atencin primaria. Barcelona. 18. Protocolo de cuidados en lceras por presin. Hospital Reina Sofa de Crdoba. 19. Luis M.T. Los Diagnsticos enfermeros. Revisin crtica y gua prctica. Barcelona: Masson 2 edicin; 2002. 20. Nanda. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2003-2004. 21. Cuestionarios, test e ndices para la valoracin del paciente. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud, Noviembre 2002. 22. McCloskey J, Bulecheck G. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), 3 edicin, St. Louis: MOSBY; 2002. 23. Johnson M, Maas M, Moorthead S. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC); 2 edicin, St. Louis: MOSBY; 2002. 24. Programa Atencin Domiciliaria SESCAM, Toledo 2003. 25. Romo Sanz, MI; Tratamiento Progresivo de las Heridas en Medio Ambiente Hmedo; Librera Cervantes, Salamanca, 1999.

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8. AUTORESEN LA ELABORACIN DE ESTE MANUAL HAN INTERVENIDO:

FRANCISCO JOS GARCA SNCHEZ DIRECTOR ENFERMERA GERENCIA ATENCIN PRIMARIA CIUDAD REAL FRANCISCO LPEZ SALAZAR EXDIRECTOR ENFERMERA ATENCIN PRIMARIA REA NICA PUERTOLLANO, CS ALMODOVAR DEL CAMPO. ALICIA MARTNEZ REB SUPERVISORA REA HOSPITAL SANTA BRBARA DE PUERTOLLANO. ELENA GONZLEZ URRACA DUE COORDINADORA ENFERMERA CS ALMODVAR DEL CAMPO. PILAR ROMERO VALVERDE DUE CS VALDEPEAS. M. CARMEN MARTNEZ GARCA DUE CS LA SOLANA. JOS MARA FLORES LPEZ-IBARRA DUE CS C. REAL III. M. CARMEN RAMREZ FERNNDEZ DUE CS ARGAMASILLA DE CALATRAVA.

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