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Oposicionesde Enfermería

Manual CTO

50 TEM

ACUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

ComunidadAutónoma

de la Islas Canarias

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ISBN de la Obra completa: 978-84-15865-81-0

Impreso en España - Printed in Spain

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Índice50.1. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL 1

50.1.1. La piel y los anejos cutáneos 1

50.1.2. Funciones de la piel 2

50.1.3. Lesiones elementales de la piel 2

50.1.4. Cuidados generales de la piel 4

50.2. TRATAMIENTO DE HERIDAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA 5

50.2.1. Heridas 5

50.2.2. Tipos de heridas 6

50.2.3. Actividades de enfermería 8

50.3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 10

50.3.1. Úlceras vasculares 10

50.3.2. Úlceras por presión (UPP) 10

50.4. VALORACIÓN DEL RIESGO: ESCALAS DE VALORACIÓN 11

50.4.1. Clasifi cación por su gravedad 11

50.4.2. Manifestaciones clínicas 12

50.4.3. Escalas de valoración 12

50.4.4. Medidas de prevención 13

50.4.5. Planifi cación de los cuidados de enfermería 14

50.5. QUEMADURAS 14

50.5.1. Clasifi cación de las quemaduras 15

50.5.2. Clínica 17

50.5.3. Tratamiento 17

50.5.4. Cuidado de las quemaduras 20

50.6. CUIDADOS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN, HERIDAS CRÓNICAS Y QUEMADURAS 20

50.6.1. Desbridamiento 20

50.6.2. Cura en ambiente húmedo 21

BIBLIOGRAFÍA 23

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50.1. CUIDADOS GENERALESDE LA PIEL

50.1.1. La piel y los anejos cutáneos

La piel es una cubierta protectora que se extiende sobre toda la superfi cie corporal. Está constituida por tres capas: • La epidermis o capa superfi cial no posee vasos sanguíneos

y presenta diferentes estratos, entre los que destacan: - Estrato basal o germinativo, que es el más profundo

y descansa sobre la dermis. Presenta gran variedad de células en proliferación, entre ellas los melanoci-tos, cuya misión es sintetizar la melanina, sustanciaresponsable del color de la piel. Hay que tener en cuen-ta que el número de melanocitos es el mismo en las distintas razas, debiéndose las diferencias de color al número, tamaño, forma y degradación de los melano-somas. También contamos en esta capa con las células de Merckel, que se cree son receptores táctiles.

Figura 50.1. Corte microscópico de la piel

- Estrato córneo, es la más externa y superfi cial. Está formada por células muertas, queratinizadas y anu-cleadas. Sirve como barrera de protección.

- Entre ambas se encuentra el estrato de Malpighi, que incluye, las capas espinosa, granulosa y lúcida, ordenadas de mayor a menor profundidad (esta últi-ma sólo está presente en las palmas de las manos y en las plantas de los pies).

• La dermis o capa media, que es más gruesa que la anterior, está constituida por tejido conjuntivo denso y contiene vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas. Su tipo celular primario es el fi broblasto, que produce elastina y colágeno e interviene en el proceso de cura-ción de las heridas.

Estrato córneo

Estrato granuloso

Estrato espinoso

Capa basal

Hemidesmosomas

Membrana basalLámina lúcida(laminina, fibronectina,Ag. Penfigoide)

Sublámina basal(fibrillas de anclaje-colágeno VII)

Lámina densa(colágeno IV,Ag. KF-1,Ag. LH7-2)

Cél. Merckel

Melanocito

Cél. Langerhans(gránulos Birbeck-OKT6)

Figura 50.2. Estratos de la epidermis

• La hipodermis, que es la capa más profunda, se forma por el tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo que, según la zona y el estado de nutrición, será más o menos abun-dante. Se encuentra separada de los tejidos más profun-dos por fascias o aponeurosis.

TEMA 50. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

50.1. Cuidados generales de la piel. 50.2. Tratamiento de heridas y cuidados de enfermería. 50.3. Valoración integral del riesgo de deterioro de la integridad cutánea. 50.4. Valoración del riesgo: escalas de valoración. 50.5. Quemaduras. 50.6. Cuidados de úlceras por presión, heridas crónicas y quemaduras.

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Los anejos cutáneos son estructuras que se desarrollan a partir de la epidermis, reciben nutrientes, electrolitos y líquidos de la dermis. Entre los que cabe distinguir: • Uñas: son producciones epidérmicas, con forma de lá-

mina, constituidas por queratina. Cubren el dorso de las falanges distales de los dedos y, de este modo, las prote-gen. Consta de las siguientes partes: - Raíz: porción oculta por el pliegue ungueal y respon-

sable del crecimiento de la uña. - Cuerpo: es la parte visible, posee color rosado, ex-

cepto en la zona cercana a la raíz, que presenta una media luna blanca denominada lúnula. Ésta es opa-ca a los capilares responsables del color rosado del cuerpo.

- Extremo libre: de color blanquecino.

Figura 50.3. Anatomía de la uña

• Glándulas sudoríparas: su función es enfriar el cuerpo por evaporación, excretar productos de desecho y hume-decer las células de la superfi cie. Existen dos varieda-des: - Glándulas sudoríparas ecrinas: localizadas en casi

todo el cuerpo, predominan en las palmas de las ma-nos, en las plantas de los pies y en las axilas. Su secreción es merocrina (por exocitosis, sin pérdida celular) y se regula por el sistema nervioso autónomo colinérgico.

- Glándulas sudoríparas apocrinas: se encuentran únicamente en ciertas regiones del cuerpo: axilas, área genital, areolas y vestíbulo nasal. A diferencia de las anteriores, su conducto excretor no desemboca en la superfi cie cutánea sino en un folículo piloso (en el infundíbulo, por encima de donde lo hace la glán-dula sebácea). Su excreción es más olorosa y espesa y se realiza por decapitación (secreción apocrina). Su desarrollo depende de estímulos hormonales y co-mienza a funcionar después de la pubertad bajo el control del sistema nervioso autónomo adrenérgico.

• Glándulas sebáceas: son productoras de sebo. Desembo-can en el infundíbulo de los folículos pilosos y, por ello, no existen en lugares desprovistos de vello. Están constitui-das por uno o varios alvéolos, en forma de fondo de saco, que se continúan con un único conducto excretor que des-emboca en el folículo piloso. El sebo producido por estas glándulas se deposita sobre la superfi cie cutánea y sirve para mantener la fl exibilidad de la piel y para impermeabi-lizarla. Su secreción es holocrina (toda la célula) y se regu-la hormonalmente (andrógenos). Son glándulas sebáceas modifi cadas por las de Meibomio de los párpados.

• Pelos: distribuidos por toda la superfi cie cutánea a ex-cepción de ciertas zonas (palmas de las manos o plan-tas de los pies). Se componen de queratina y constan de dos partes: tallo o parte visible y raíz, que es la porción oculta situada en el interior del folículo piloso, en cuyo extremo presenta una dilatación llamada bulbo.

50.1.2. Funciones de la piel

La piel no es una simple cubierta exterior, es un verdade-ro órgano que cumple diferentes funciones.

• Función protectora: ante la agresión de distintos meca-nismos como los traumatismos mecánicos, radiaciones ultravioletas solares, microorganismos, pérdida excesiva de agua, etc.

• Función informadora o sensibilidad: es un importante medio de comunicación entre el individuo y el mundo que le rodea, ya que en ella existen numerosas termina-ciones nerviosas que aseguran la percepción de estímu-los táctiles, térmicos y dolorosos.

• Función termorreguladora: ya que la piel normaliza las pérdidas corporales de calor. Aunque se disipa calor con las heces, la orina y el aire espirado, la mayor pérdida (90%) se produce a través de la piel.

• Función metabólica: con la síntesis de la vitamina D, al actuar las radiaciones solares sobre su provitamina.

• Función excretora: mediante la eliminación de sustan-cias innecesarias por medio del sudor.

• Función de absorción: utilizada para la administración de medicamentos por vía tópica (aceites, cremas, etc.).

• Función de respuesta inmune: captación de antígenos (por ejemplo, las células de Langerhans).

50.1.3. Lesiones elementales de la piel

Las alteraciones de la piel inducen a los pacientes, con frecuencia, a solicitar tratamiento médico o atención de en-fermería. Las lesiones de la piel pueden clasifi carse en los siguientes tipos:

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Lesiones primarias

Se denominan así cuando no provocan rotura de la piel. Aparecen como respuesta a trastornos cutáneos o a proce-sos sistémicos.

• De consistencia sólida: - Mácula: cambio de color sin elevación de la piel (no

es palpable), es menor de 1 cm de diámetro. Si es mayor, se denomina mancha (pecas, petequias).

- Pápula: prominencia sólida pequeña (menor de 1 cm) y circunscrita de la piel, que se resuelve sin dejar cica-triz. Si supera este tamaño, se denomina placa. Ambas lesiones son palpables (verrugas, lunares elevados).

Figura 50.4. Lesiones elementales

- Habón: lesión edematosa y eritematosa, provocada por la migración de líquido seroso hacia la dermis, que no forma cavidad. Aparece cuando hay picaduras o urticaria. Su evolución es fugaz (desaparece en me-nos de 24 horas) (picadura de insecto).

- Tubérculo: lesión elevada, circunscrita, infi ltrada, producida por infl amación crónica que, cuando se re-suelve, deja cicatriz.

- Goma: lesión granulomatosa necrótica de la sífi lis ter-ciaria. Tiende a reblandecerse y a abrirse al exterior.

- Nódulo: lesión dérmica o hipodérmica circunscrita, que se identifi ca por palpación y que puede o no ha-cer relieve.

- Tumor: masa sólida, sobreelevada y más grande que los nódulos (mayor de 2 cm). Puede crecer indepen-dientemente de las estructuras que lo rodean. No siempre presenta bordes defi nidos. Las neoplasias son un ejemplo típico de ellos.

• De contenido líquido: - Vesícula: forma una cavidad de menos de 0,5 cm lle-

na de líquido seroso o serohemático, como los herpes o las quemaduras de segundo grado.

- Ampolla: es grande (mayor de 0,5 cm) y aparece en dermatitis o en quemaduras extensas.

- Pústula: elevación de la piel que contiene pus. Pue-de formarse por cambios purulentos en una vesícula (acné).

- Flictena: es una ampolla de gran tamaño secundaria a traumatismo.

Lesiones secundarias

Son resultantes de cambios producidos en las lesiones primarias, que producen rotura en la piel. Se clasifi can como se detalla a continuación:

• Destinadas a eliminarse: - Escamas: secundarias a epitelio muerto o descama-

do. Suelen adherirse a la superfi cie de la piel. Mues-tran diferentes colores, que van desde el grisáceo al blanco, y distintas texturas: caspa, psoriasis, piel re-seca.

- Costra: residuo seco de suero, sangre o pus en la su-perfi cie de la piel. Las costras grandes adheridas se llaman escaras.

• Soluciones de continuidad: - Erosión: pérdida de epidermis superfi cial, que no se

extiende a la dermis. Cuando se debe a un arañazo, se llama excoriación.

- Úlcera: daño de la piel más allá de la epidermis; úlce-ra por presión, úlceras venosas, etc.

- Fisura: grieta lineal de la piel que suele extenderse a la dermis (seca o húmeda), un ejemplo es el pie de atleta.

- Intertrigo: lesión en pliegues.

• Reparadoras e hiperplásicas: - Cicatriz: tejido fi broso que queda en la piel cuan-

do sana una herida o lesión. Se reemplaza el tejido

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dañado por tejido conjuntivo. Las cicatrices jóvenes son rojas o púrpura; las maduras son blancas o amarillentas.

- Queloide: tejido cicatrizado hipertrofi ado, secundario a la formación excesiva de colágeno durante la cica-trización. Elevado, irregular y rojo.

- Atrofi a: disminución de un tejido. - Esclerosis: induración de la piel con pérdida de su

elasticidad por fi brosis de la dermis. - Liquenifi cación: piel gruesa y áspera, acentuación de

las marcas en la misma. Suele ser secundaria a un roce, a rasguños frecuentes o a irritación (dermatitis por contacto).

50.1.4. Cuidados generales de la piel

El objetivo del tratamiento para estos pacientes es, en general, prevenir lesiones de la piel sana e infecciones se-cundarias, solucionar los problemas infl amatorios y aliviar los síntomas de malestar.

Compresas

• Las soluciones empleadas son el agua fría, suero fi sio-lógico, ácido bórico, agua de Burow y sulfato de mag-nesio.

• El efecto deseado es aliviar la infl amación, el ardor y el prurito con el efecto refrescante, y es útil para eliminar costras. Efi caz en el tratamiento de dermatosis exudati-vas o edematosas, y de dermatitis infecciosas (forúncu-los, celulitis).

• La actuación de enfermería consiste en: - Mantener el apósito frío o a la temperatura ambiente. - Humedecer las compresas hasta que goteen ligera-

mente. - Rehumedecer las compresas cada cinco minutos, ya

que la compresa alcanza la temperatura corporal en este periodo de tiempo. Si se desea una aplicación fría, se puede añadir hielo a la solución.

- Aplicar las compresas unos 15 minutos cada dos o tres horas, a no ser que el médico indique lo contrario.

Baños

• Las soluciones utilizadas son el agua, solución salina, coloides (avena), bicarbonato sódico, almidón, breas medicinales y aceites de baño.

• Los efectos deseados son los mismos que en el uso de compresas. Se emplean en lesiones ampliamente di-seminadas. Tienen efecto antiprurito y refrescante. Los baños de brea se utilizan en psoriasis y en enfermeda-des eccematosas crónicas (su principal problema es que manchan mucho). Los aceites sirven para producir ac-ciones antipruriginosas y emolientes.

• La actuación de enfermería consiste en: - Llenar la bañera con agua a una temperatura tibia

(24-33 ºC). - Mantener la temperatura durante el baño. - Proteger al paciente, ya que los productos utilizados

pueden hacer que resbale en la bañera. - Secar al enfermo. - Aplicar un agente lubricante para humedecer e hidra-

tar la piel después del baño. - Mantener la temperatura de la habitación similar a

la del baño, para evitar variaciones bruscas de tem-peratura.

- Usar ropa ligera después del mismo.

Medicación tópica

• Los vehículos empleados son una mezcla de líquidos, polvos y grasas, de manera que, en función de la evolu-ción de la lesión, usaremos: - Dermitis aguda: líquidos o fomentos, lociones (polvo

sobre líquidos) y polvos. - Dermitis subaguda: crema o leche (grasa sobre lí-

quido). - Dermitis crónica: pomada (líquido sobre grasa) y un-

güentos grasos.

Figura 50.5. Bases para la terapéutica tópica en dermatología

• El efecto esperado es lubricar. Enfriar mediante la eva-poración de agua. Ofrecer una acción protectora, antipa-rasitaria, antimicótica y antipruriginosa. Efecto secante y protector de la luz solar.

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• La actuación de enfermería será: - Retirar los restos de otras lociones o pomadas. - Aplicar la loción o la crema formando una película fi na

sobre la piel. - Desaconsejar lavarse entre aplicaciones. - Si la zona es muy extensa, se deberá cubrir con un

apósito para evitar que se manche la ropa.

Apósitos oclusivos

Con ellos se cubren medicamentos aplicados localmente sobre la piel, con lo que aumentamos su absorción. El área se mantiene ocluida herméticamente mediante una cubier-ta plástica delgada y fácil de adaptar a cualquier tamaño, o a la forma del cuerpo o superfi cie cutánea. No deben usarse más de 12 horas al día.

Las acciones de enfermería serán las siguientes: • Lavar el área y secarla con cuidado. • Aplicar el medicamento sobre la lesión cuando aún está

húmeda. • Cubrir con plástico, venda elástica, apósito o espara-

drapo. Se deben retirar a las 12 horas para evitar una atrofi a de la piel, que se formen estrías, telangiectasias (lesiones rojas provocadas por la dilatación de los vasos capilares) o maceración.

Para cubrir los medicamentos aplicados localmente tam-bién se pueden utilizar otro tipo de apósitos, como tela de algodón suave o elástica, que se emplean para manos y pies.

50.2. TRATAMIENTO DE HERIDASY CUIDADOS DE ENFERMERÍA

50.2.1. Heridas

La herida es la respuesta a una agresión mecánica, provo-cada por un acto quirúrgico o un traumatismo, entendiendo como tal toda acción violenta ejercida sobre el organismo que dé como resultado una solución de continuidad de los tejidos.

La producción de una herida desencadena un síndrome infl amatorio, pérdida de sustancia, hemorragia, dolor, sepa-ración de bordes y una serie de síntomas que dependen de la localización de la herida, del tipo de lesión y de la profun-didad de la misma.

Proceso de cicatrización de las heridas

• Fase infl amatoria: las respuestas vascular y celular son inmediatas. Cuando hay lesiones de los vasos sanguí-

neos microscópicos, los diversos componentes de la sangre salen del espacio vascular durante unos dos o tres días, con lo que surge el edema, calor, rubor y dolor en el área lesionada. En esta fase intervienen enzimas líticas que colaboran con la limpieza de los elementos que rellenan el hueco y que proceden de las células ro-tas del mismo tejido.

• Fase de epitelización: comienza a las 24 horas con la migración de las células de la capa basal de la epidermis hacia la herida.

• Fase celular o de neoformación vascular: se inicia a las 24-48 horas con la transformación de las células mesen-quimales en fi broblastos.

• Fase proliferativa: también llamada fase fi broblástica o de tejido conectivo. Durante un periodo comprendido en-tre cinco y 20 días se produce colágeno, se forma tejido de granulación e incrementa la resistencia de la herida a la tracción.

• Fase de maduración: tres semanas después de ocurrida la lesión, los fi broblastos empiezan a salir del área. Las fi bras de colágeno se reorganizan en una posición más estrecha para reducir la dimensión de la herida. Esto, junto con la deshidratación local, reduce la magnitud de la cicatriz y aumenta su resistencia, aunque nunca llega-rá a alcanzar la capacidad del tejido sano.

Figura 50.6. Proceso de curación de la herida

Tipos de cicatrización

• Cicatrización por primera intención (unión primaria): cuando una herida es aséptica, incisa, no complicada y la pérdida de sustancia permite la unión inmediata de los bordes mediante punto de sutura, se dice que es una cicatrización primaria o por primera intención. El resultado es la curación con una reparación anatómica adecuada, con cicatrización rápida, sólida, más o menos

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elástica y estéticamente aceptable. Las suturas guardan relación con la estructura física o acabado de los hilos y con el tiempo de permanencia en el organismo. Se pue-den clasifi car en los siguientes tipos: - Por su origen: naturales (seda, catgut), de menor

coste, y sintéticas (polímeros sintéticos) más caras aunque con menor reacción tisular, más fáciles de manejar y más resistentes a la tensión.

- Por su persistencia: sutura absorbible (catgut, ácido poliglicólico, polidioxanona), que desaparece gradual-mente del organismo por reabsorción biológica o hi-drólisis y que produce reacción infl amatoria, siendo utilizada generalmente en suturas profundas. Sutura irreabsorbible (seda, nylon, polipropileno, poliéster) y que es utilizada en suturas cutáneas (se van a reti-rar) o para estructuras, como los tendones, que nece-sitan mantener un grado de tensión constante.

- Por su estructura física: se clasifi can en multifi la-mentos, cuya estructura microscópica la forman va-rios hilos trenzados, y monofi lamentos, con un hilo único, son más rígidos y con memoria (vuelven rápi-damente a su forma original), precisan un alto núme-ro de nudos para evitar que se deshaga la sutura; son mejor tolerados que los multifi lamentos.

- Por el calibre: el diámetro del hilo de sutura se mide en ceros (sistema USP): a mayor número de ceros, menor diámetro.

• Cicatrización por segunda intención (por granulación): aparece si hay pérdida de sustancia que impide el cierre, primero la herida está infectada y no se puede suturar. En este caso, la cicatrización tiene lugar a partir de tejido de granulación procedente del fondo y de los bordes de la herida, hasta rellenar el vacío, y se cubre de epider-mis. Es lenta, irregular, más extensa y sin elasticidad.

• Cicatrización por tercera intención o sutura secunda-ria o cierre primario diferido: es una combinación de las dos anteriores; sucede cuando la herida no se sutura inmediatamente sino tras un lapso de tiempo en el que crece el tejido de granulación, o se sutura por primera intención y, posteriormente, por dehiscencia o infección, hay que esperar a que granule.

Factores que modifi can la cicatrización

Los dividiremos en los siguientes: • Factores locales:

- Vascularización: la alteración de la circulación sanguí-nea o una situación de anemia difi culta la cicatrización.

- Distracción: presencia de colecciones hemáticas, sero-mas o cuerpos extraños, que impiden la unión o coap-tación de los bordes y facilitan la infección de la herida.

- Inervación: la piel denervada cicatriza igual que la inervada, pero con la pérdida de mecanismos de de-fensa, posibilita la aparición de complicaciones.

- Infección. - Agentes corrosivos: el uso indiscriminado de ciertos

antisépticos que pueden dañar los tejidos retrasa la cicatrización.

- Tamaño de la herida. - Mala técnica: suturas a tensión, espacios muertos,

etcétera.

• Factores generales: - Nutrición: hipoproteinemia, défi cit vitamínico, défi cit de

minerales, disminución de la tensión tisular de oxígeno. - Edad: el proceso de cicatrización es más lento. - Fármacos: corticoides, inmunosupresores. - Alteraciones endocrinas: diabetes, obesidad. - Otras: sepsis, neoplasias preexistentes, insufi ciencia

hepática, etc.

50.2.2. Tipos de heridas

Heridas cerradas

Son contusiones producidas por un instrumento romo, donde las señales externas pueden ser mínimas o estar in-cluso ausentes sin ningún proceso hemorrágico superfi cial. Hay que estar muy atentos al hecho de que, a pesar de que se haya producido poca afectación cutánea, puede existir grave afectación de planos profundos.

• Tratamiento: suele ser conservador, aunque dependerá de su gravedad.

• Clasifi cación: - Primer grado: en las que hay rotura del tejido subcu-

táneo, manifestándose equimosis caracterizada por una coloración amoratada y plana de la piel.

- Segundo grado: fractura de algunas arteriolas que hace que se extravase mayor cantidad de sangre, ma-nifestándose más tarde en forma de hematoma (chi-chón) o de tumor formado por acumulación de sangre.

- Tercer grado: hay importantes lesiones internas, como ruptura de tejido subyacente que puede afec-tar a las articulaciones.

Heridas abiertas

Aquellas en las que tiene lugar sufi ciente destrucción de tejidos superfi ciales como para que exista comunicación directa con el exterior. Según su profundidad, puede tratar-se de erosiones, que sólo alcanzan la epidermis, o heridas propiamente dichas, con una rotura que penetra, al menos, hasta la dermis y/o el tejido celular subcutáneo.

Las heridas en función de su forma, que se relaciona por lo general con el mecanismo de producción, pueden ser:

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• Heridas simples o incisas puras: son aquellas en las que la lesión se limita a los tejidos de revestimiento. Normalmente, la destrucción es mínima y la cicatri-zación sencilla, aunque varía en función de las ca-racterísticas de los bordes, que pueden ser limpios o irregulares, dependiendo del agente que lo provocó. Producida generalmente por un objeto cortante muy afi lado: cuchillos o armas blancas, cristales, herida quirúrgica. Puede ocasionar una hemorragia cuya in-tensidad depende de su profundidad, de su calibre y de los vasos que afecte.

• Heridas complejas: - Heridas incisocontusas: lesión abierta con gran so-

lución de continuidad de bordes irregulares e imp ortante componente de contusión. Es la herida más frecuente en traumatismos con objetos cortantes no muy afi lados, mezcla de contusión e incisión.

- Heridas punzantes o penetrantes: es una herida por punción, producida por objetos puntiagudos. El orifi cio de entrada puede ser pequeño o casi micros-cópico y, en cambio, afectar a tejidos profundos. Es posible que exista hemorragia externa o interna, de-pendiendo de la extensión, de la profundidad y de las estructuras afectadas. Suelen considerarse contami-nadas y de gran riesgo de infección por anaerobios (por ejemplo, la herida por asta de toro). La hemosta-sia no presenta problemas, excepto cuando el objeto punzante daña o afecta a vasos mayores. Debido a la pequeña entrada de la herida, la cicatrización se produce sin deformidad.

• Abrasión: lesión producida por el frotamiento o el ras-pado afectando a la epidermis. Produce una superfi cie cruenta sangrante. Son dolorosas porque dejan expues-tas las terminaciones nerviosas del tejido subcutáneo. La hemorragia no es un problema, ya que no se invo-lucran vasos importantes. El daño tisular es superfi cial y no provoca necrosis, ni desprendimientos. A veces se infectan, pero son tan superfi ciales que el tratamiento local es sufi ciente.

• La herida se deberá limpiar frotándola mecánicamente con jabón quirúrgico. Se forma con rapidez una escara. Cuando se genera una infección debajo de la escara, hay que quitarla para permitir el acceso a la zona infectada y aplicar localmente un preparado con antisépticos y/o antibióticos, junto con una limpieza mecánica continua.

• Laceración: herida que se presenta como resultado de un desgarramiento. Se produce con frecuencia en los tejidos blandos provocada, habitualmente, por un obje-to agudo. Puede afectar a los vasos sanguíneos y a los nervios subyacentes, presentando tejidos rotos y desga-rrados. Los labios de la herida son irregulares, desme-nuzados y más o menos abarquillados, mostrando, a su alrededor, señales de aplastamiento de los tejidos veci-nos (lividez y equimosis). Estas lesiones han de tratarse

dentro de las primeras horas después del traumatismo. Se realizará la intervención quirúrgica en menos de 24 horas. El tratamiento consiste en limpiar la herida, el desbridamiento, la hemostasia y el cierre de la herida.

• Avulsiones o arrancamientos: son el resultado de una tracción violenta de la piel, y a veces, de los tejidos sub-yacentes.

De superfi cie irregular y poco sangrantes, pueden ser completas, con desprendimiento total de los tejidos afectados, o incompletas, en las que queda un pedículo que une la piel desprendida a la intacta (lesión en scalp característica del cuero cabelludo).

Heridas especiales

• Heridas por mordedura: el aspecto que presentan es muy variable. Lo más frecuente es que se trate de heri-das contusas o inciso contusas con bordes magullados o despedazados y poca hemorragia. Es posible que seccio-nen partes del cuerpo como orejas o dedos.

Al contrario de lo que sucede en el resto de las heridas, en las mordeduras, la fl ora contenida en la saliva del ani-mal penetra en los tejidos con la máxima agresividad y produce un alto riesgo de infección (en principio, se la debe considerar siempre como infectada).

• Heridas por arma de fuego: son, en realidad, heridas pe-netrantes, con un orifi cio de entrada menor, un trayecto y, a veces, un orifi cio de salida si el proyectil no queda aloja-do en el organismo, produciendo en este nivel un desgarro estrellado con bordes evertidos o hacia fuera. Si la bala atraviesa partes blandas, se denomina herida en sedal. En la herida quedan retenidos múltiples cuerpos extraños metálicos y existe una gran contaminación. El tratamiento es de carácter urgente y suele requerir cirugía.

Ya que estas heridas son extensas, debemos prestar atención al estado general del paciente, tomar las medi-das para asegurar una vía de aire adecuada, detener la hemorragia y controlar el shock, si existe.

• Heridas postquirúrgicas: su clasifi cación se hace según la infección que pueden producir: - Heridas limpias: son incisiones quirúrgicas no infec-

tadas en las que no existe infl amación. Cierran sin problemas y con pocas probabilidades de infección. Si es necesario, se utiliza drenaje cerrado.

- Heridas limpias contaminadas: son incisiones quirúr-gicas con penetración controlada en cavidades coloni-zadas pero sin indicios de infección y ni de infl amación: aparato respiratorio, digestivo o genitourinarios, y sin contaminación de importancia. Sería la propia de la ci-rugía programada sobre esófago, colon, etc.

- Heridas contaminadas: presentan infl amación no purulenta o están cerca de piel contaminada.

- Heridas sucias o infectadas: muestran infección puru-lenta y aparecen en la cirugía urgente de colon, recto, traumatismos con perforación de víscera hueca, etc.

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50.2.3. Actividades de enfermería

Limpieza de heridas

El principal objetivo de la limpieza de las heridas es retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la le-sión.

• Procedimiento: - Realizar el lavado de manos. - Colocarse los guantes. - Poner al paciente en la posición adecuada según la

zona de localización de la lesión. - Quitar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para

facilitar su retirada sin causar traumatismos innece-sarios en la herida.

- Limpieza del lecho de la lesión con suero salino isotó-nico, facilitando la eliminación de restos de piel, exu-dados, residuos de apósitos, etc.

- Limpiar a chorro por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos y desde la zona más limpia a la menos limpia.

- Secar la lesión con gasas estériles. - Aplicar el apósito o producto indicado para la misma. - Quitarse los guantes, realizar el lavado de manos y

registrar el procedimiento.

• Efectos adversos. Complicaciones: - Hemorragia.

- Infección. - Dolor.

• Observaciones: - En la limpieza de las heridas se debe utilizar la míni-

ma fuerza mecánica al limpiarla, así como en el se-cado posterior. La presión de lavado más efi caz es la proporcionada por la gravedad.

- Evitar el uso de antisépticos en la limpieza de las le-siones.

Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afec-tada con agua y jabón, aclarar abundantemente con agua y secar bien. Este proceso de lavado previo es importan-te porque tanto los restos de jabón como los de pus, de sangre, etc., pueden hacer que disminuya la actividad de muchos productos.

La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la mínima fuerza mecánica efi caz. Suele llevarse a cabo con una gasa empapada en suero fi siológico o bien irrigando la herida con suero a presión. Para que el lavado sea efectivo, la presión ejercida debe ser sufi ciente para arrastrar los de-tritus y bacterias, pero sin dañar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la herida (limpiando desde el interior hacia a fuera).

En este sentido, el método que parece más efi caz es el lavado por gravedad mediante una jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0,9 mm, y ejerciendo una presión de 1-4

CLASE TIPO DE CIRUGÍA DEFINICIÓNÍNDICE DE INFECCIÓN

ACEPTABLE (A LOS 30d)

I LIMPIA

· Sin penetración de vías:- Respiratorias- Gastrointestinales- Genitourinarias

· Altraumática · No transgresiones de la técnica

(p. ej.: acceso vascular)

< 1,5%

II LIMPIA-CONTAMINADA

· Penetración de las vías comentadas, orofaríngea, vaginal, biliar

· Transgresión mínima de la técnica (p. ej.: gastrotomía)

< 3%

III CONTAMINADA

· Traumática, transgresiones mayores de la técnica

· Heridas con infl amación no purulenta · Heridas cerca o en proximidad de piel

contaminada (por ejemplo: apendicitis aguda)

< 5%

IV SUCIAHeridas con infección purulenta(p. ej.: enfermedad infl amatoria pélvica)

> 5%

Figura 50.7. Grado de contaminación de las heridas en función del tipo de cirugía

9

TEMA 50

kg/cm2. Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utilizando limpiadores cutáneos o antisépticos locales (po-vidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito sódico, etc.) ya que son citotóxicos para el nuevo tejido y su absorción sistémica puede causar problemas.

Cuidados de enfermería al paciente con contusión

• Detectar precozmente la hemorragia profunda (siempre debemos recordar que una contusión poco importante a nivel externo puede asociar complicaciones hemorrági-cas internas importantes).

• Controlar las constantes vitales. • Revisar el hematocrito (en los primeros momentos pue-

de ser falsamente normal). • Control de los síntomas subjetivos del paciente: debi-

lidad generalizada, ansiedad, mareo, náuseas y sed. • Observar el estado de la piel: palidez, sudoración, frialdad. • Vigilar el estado de consciencia del cliente (confusión). • Controlar visualmente la tumefacción y decoloración pro-

gresiva de los tejidos blandos por hemorragia interna. • Mantener reposo absoluto. • Aplicar frío local en la zona.

Cuidados de enfermería al paciente con abrasión

• Disminuir el dolor (suele ser una lesión muy dolorosa por exposición de las terminaciones nerviosas): - Administrar analgésicos según prescripción médica. - Aplicar frío local.

• Evitar y detectar de forma precoz la infección de la herida: - Controlar periódicamente la temperatura corporal. - Revisar visualmente la herida para detectar la apari-

ción de exudado debajo de la escara. - Limpiar la lesión con solución antiséptica. - Administrar antibióticos según prescripción médica.

• Prevenir la aparición de un tatuaje traumático, ocasiona-do por la impregnación de la piel con múltiples cuerpos extraños metálicos: - Retirar los cuerpos extraños, removiéndolos por lim-

pieza mecánica. - Lavar la zona circundante con jabón antiséptico y ais-

larla con gasas estériles de la zona comprometida. - Irrigar la región con solución salina. - Si las partículas están incluidas en el tejido, sustituir

la gasa por un cepillo. Es necesario retirarlas con pin-zas y ayudarse con un instrumento de punta para re-mover las mismas.

- En algunos casos, es recomendable el uso de un abrasor dérmico/eléctrico para la limpieza de gran-des áreas. Después de esta limpieza, se produce una herida similar a una quemadura de 2.º grado.

Cuidados de enfermería al paciente con una laceración, herida de proyectil

o herida penetrante

• Interrumpir la hemorragia: - Colocar al paciente en posición cómoda. - Aplicar presión manual sobre la zona. - Colocar bolsa de hielo sobre la zona sangrante. - Inmovilizar la parte del cuerpo afectada. - Controlar la cifra de hematocrito y de la coagulación. - Revisar las constantes vitales. - Proceder a la sutura de los vasos afectados, una vez

limpia la herida (actuación médica).

• Disminuir el dolor producido por la infl amación y la tume-facción de las heridas: - Administrar analgésicos y antiinfl amatorios según

prescripción médica. - Aplicar frío local, colocar al paciente en la posición

que le resulte más cómoda, manteniendo la cama en posición semi Fowler en caso de verse afectada la cara, para permitir una correcta permeabilidad de las vías respiratorias.

• Evitar y detectar precozmente la infección: - Administrar profi laxis antitetánica, en caso de que

esté indicada (véase más adelante en el apartado de tratamiento de las quemaduras).

- Realizar limpieza mecánica de la herida después de haberle suministrado anestesia local.

- Limpiar la piel circundante con jabón antiséptico y aislarla colocando gasas estériles.

- Retirar los cuerpos extraños para evitar pigmentación de la piel.

- Eliminar coágulos y restos de sangre acumulada me-diante irrigación de agua oxigenada.

- Desbridar la herida. Se requiere personal instruido para su realización. En el caso de herida penetrante no se aconseja desbridar a menos que una infección la complique. Existen diversas formas de realizar un desbridamiento: quirúrgico, enzimático, autolítico o mecánico.

- Una vez suturada la herida, se realizarán los cuidados habituales: › Hacer cura tópica y estéril. › Controlar de los apósitos y el aspecto de la herida. › Administrar antibióticos según prescripción médica. › Revisar el drenaje en caso de que lo lleve.

- En algunos casos de herida penetrante no se sutura, dejando que ésta permanezca abierta para que ci-catrice por granulación. Posteriormente, se realizará una sutura en segunda intención para que las capas superfi ciales queden unidas y se corrijan los defectos estéticos de la herida.

10


50.3.VALORACIÓN INTEGRALDEL RIESGO DE DETERIORODE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

Las úlceras cutáneas pueden defi nirse como la solución de continuidad en la piel, que por defi nición supera la epi-dermis en profundidad, con pérdida de sustancia en cual-quier zona de la superfi cie corporal, que se caracteriza por su escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Se dividen en dos grandes grupos: • Úlceras vasculares, cuyo origen se encuentra en un

trastorno circulatorio periférico, ya sea arterial o venoso, de las extremidades, principalmente de las inferiores.

• Úlceras por presión, producidas como consecuencia de la compresión excesiva o prolongada de una parte vulnerable del cuerpo. También se las denomina úlceras por decúbito.

También sucede cuando una arteria bloqueada o estre-cha produce isquemia distal. Al agravarse la isquemia, cae la perfusión capilar, disminuye el intercambio metabólico y la piel se hace más frágil y con tendencia a la necrosis.

50.3.1. Úlceras vasculares

Los tipos de úlceras más frecuentes de las extremidades inferiores son las siguientes: • Úlceras isquémicas, derivadas de la insufi ciencia arterial. • Úlceras por estasis, generalmente debidas a insufi cien-

cia venosa. • Úlceras neuropáticas, comunes en pacientes con diabe-

tes y otras neuropatías.

50.3.2. Úlceras por presión (UPP)

Anteriormente denominadas úlceras por decúbito, con-sisten en una solución de continuidad de la piel por pérdida

de sustancia secundaria a un proceso necrótico, con escasa tendencia a la cicatrización. Esta denominación se cambió porque el decúbito es la posición más proclive para desarro-llar las úlceras, pero no la única ni la más lesiva, y debido a que el término presión muestra de forma más clara cuál es el mecanismo principal responsable de las úlceras.

Las UPP causan una morbilidad y mortalidad importan-te, sobre todo en la población anciana (el 70% de las UPP aparecen en mayores de 70 años). Un 7% de fallecimien-tos se han atribuido a complicaciones derivadas de las mismas. Se estima que se manifi estan en un 10% de los pacientes hospitalizados, con mayor frecuencia durante la primera y la segunda semana de ingreso. Y un 3% de los enfermos ingresados en la UVI las desarrollan, aumentan-do un 25% en pacientes con lesión medular y hasta un 45%, en pacientes crónicos.

La causa más común de este problema es la imposibi-lidad de evitar la presión de forma prolongada sobre áreas relativamente pequeñas de tejidos corporales que asientan sobre superfi cies óseas o la fricción de los tejidos entre dos planos duros. La compresión ininterrumpida de la piel causa una presión cutánea superior a la presión capilar, de manera que este hecho supone una isquemia local que, prolongada en el tiempo, conduce a la necrosis y a la posterior ulcera-ción de los tejidos, en primer lugar de la piel y, si el estímulo persiste, del tejido subcutáneo y del músculo. Cuanto más intensa sea la presión, menos tiempo se necesita para que aparezca la úlcera, pero ésta puede producirse aunque la presión sea pequeña si se mantiene en el tiempo.

Mecanismo de formación

• Presión: fuerza que actúa perpendicularmente a la piel y provoca un aplastamiento de los tejidos entre dos pla-nos: el paciente y otro externo (cama, sillón...).

• Fricción: fuerza tangencial que tiene lugar en paralelo a la piel: roces o arrastres.

• Cizallamiento: combina los efectos de presión y fricción, fuerza externa de pinzamiento vascular.

CARACTERÍSTICAS ÚLCERA ISQUÉMICAÚLCERA

NEUROPÁTICAÚLCERA

POR ESTASIS

Localización típicaParte superior del pie o superfi cie del dedo

Puntos depresión Tercio inferior de la pierna

AparienciaTejido de granulación anormal con límites regulares

“Base profunda”, la infl amación crónica puede rodearla

Base granular; superfi cial, irregular con bordes redondeados

Efectos de la manipulación Poco o ningún sangrado Sangrado vivo Exudado venoso

DolorSevero, especialmente de noche;se alivia si la pierna cuelga

NingunoModerado, se alivia al elevar la pierna

Hallazgos asociadosCambios trófi cos asociadosa la isquemia crónica

Neuropatía Rodeada de dermatitis por estasis

Figura 50.8. Tipos de úlceras

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TEMA 50

Sobre las prominencias óseas pueden ir mostrándose los siguientes signos: • Aparece eritema en una zona de extensión variable. La

piel se torna pálida cuando se presiona con el dedo; la temperatura de la piel está elevada.

• Se observan ampollas o fl ictenas. • Aparece edema que, generalmente, pasa desapercibido. • Se produce maceración de la piel por el contacto prolon-

gado con el sudor, la orina y las heces. • La piel adquiere coloración azulada o negra, y aparece la

escara, que aumenta de tamaño, en un ámbito profundo que superfi cial.

• En el fondo de la úlcera, cuando se infecta, se aprecia una capa espesa de pus. La infección se manifi esta con signos infl amatorios locales: rubor, calor y edema.

• Aparición de tejidos desnudos. Cuando la úlcera es se-vera, es posible ver que el fondo está constituido por el hueso.

Se puede, por tanto, hablar de tres fases en el proceso de formación de la úlcera por presión: • Enrojecimiento transitorio. • El enrojecimiento no desaparece; formación de la úlcera

y del edema. • Afectación de las partes profundas del tejido, con necrosis.

Factores de riesgo

• La inmovilidad es el principal factor de riesgo: alteración en el control y cantidad de movimiento.

• Edad: aparece más frecuentemente en enfermos de edad avanzada, cuya piel es generalmente más fi na y menos elástica.

• Estado nutricional alterado por hipoproteinemia, diabe-tes, deshidratación, obesidad, delgadez, insufi ciencia renal o neoplasias.

• Defi ciencias sensoriales y alteraciones del aparato loco-motor.

• Deterioro del estado mental. • Enfermos con procesos crónicos prolongados, con incon-

tinencia urinaria o fecal. • Afectación mecánica, enfermos con fracturas portadores

de esca yolas, férulas o aparatos de tracción. • Administración de ciertos medicamentos como corticoi-

des o quimioterapia agresiva. • Humedad, sudoración por hipertermia, eliminación de

excreciones o secreciones.

Zonas de localización

Se presentan, sobre todo, en zonas en las que exis-tan prominencias óseas: sacro, talón, maleólos externos, glúteos, trocánteres, omóplatos, isquión, occipucio, codos, crestas ilíacas, orejas, apófi sis espinosas, cara interna y ex-terna de las rodillas, maléolos internos, bordes laterales de

los pies, calcáneo. Las regiones más afectadas dependerán de la posición en que esté habitualmente el paciente (sa-cras en decúbito supino, decúbito prono después de una caída en un anciano, etc.).

El 90% de las UPP se desarrollan por debajo de la cintu-ra: región sacra (40%), talones (20%), tuberosidades isquiá-ticas (15%) y caderas (10%).

Figura 50.9. Zonas de aparición de úlceras

50.4. VALORACIÓN DEL RIESGO:ESCALAS DE VALORACIÓN

50.4.1. Clasifi cación por su gravedad

Su clasifi cación viene determinada por el alcance de la lesión producida: • Úlceras superfi ciales: comienzan con una excoriación

de la piel, causada por roce, fricción o humedad. Se in-fectan y se hacen dolorosas. Suelen cicatrizar bien, si se les aplica el tratamiento adecuado.

• Úlceras profundas: en un principio aparecen en forma de áreas isquémicas, con aporte insufi ciente de sangre, en el músculo o en las capas subcutáneas, y luego en la superfi cie de la piel, formando ampollas negras que, posteriormente, dan lugar a las escaras. Se denomina escara a la costra negruzca parda que se origina en los tejidos isquémicos y gangrenados. La formación de la le-sión tiene lugar de dentro hacia fuera.

12


Figura 50.10. Clasifi cación de las úlceras

50.4.2. Manifestaciones clínicas

El proceso evolutivo o de formación de úlceras se esta-blece de la siguiente forma:

ESTADIO DESCRIPCIÓNOBJETIVO

DE LA ACTUACIÓN

I

Piel enrojecida que recupera el color normal a los 15-20 min de aligerar la presión (p.ej. girar al paciente). La piel está intacta pero la zona puede estar pálida al suprimir la presión

Cubrir y proteger

II

Pérdida de la capa superfi cial de la piel. La úlcera suele ser superfi cial, con una base rosada y se puede ver una escara amarilla o blanca

Cubrir, proteger,hidratar, aislar y absorber

III

Úlceras profundas que llegan a la dermis y los tejidos subcutáneos. La escara suele ser amarilla o gris en el fondo de la úlcera, y el cráter de la úlcera presenta un reborde. Frecuentemente hay secreción purulenta

Cubrir, proteger,hidratar, aislar,absorber, limpiar,prevenir la infeccióny facilitar lagranulación

IV

Úlceras profundas que llegan al músculo y al hueso, tienen mal olor y presentan escara, que es negra o marrón, y también secreción purulenta

Cubrir, proteger,hidratar, aislar,absorber, limpiar,prevenir la infección, tapar el espacio muerto y facilitar la granulación

Figura 50.11. Estadios de las úlceras por decúbito

• Estadio I: el paciente comienza a sentir dolor. - Aparición de eritema que no cede al retirar la presión. - La piel adquiere un tono rojo-rosado y, si se sigue ejer-

ciendo presión, progresa a color negruzco. - No existe aún solución de continuidad de la piel. - Afecta a la epidermis.

• Estadio II: dolor. - Se produce un despegamiento dermoepidérmico. - Hay formación de vesículas o ampollas. - Aparece necrosis, que en un principio afecta a la epi-

dermis y después se extiende a la dermis. - No suele presentar bordes bien defi nidos ni son muy

exudativas.

• Estadio III: el dolor comienza a disminuir. - Pérdida parcial del grosor de la piel. - Se destruye la dermis e hipodermis, formándose una

úlcera de bordes bien delimitados.

• Estadio IV: no siente dolor. - Pérdida total del grosor de la piel con destrucción ex-

tensa. - Existe afectación de grasa subcutánea y del músculo

subyacente, dejando ver las estructuras óseas. - Son lesiones en cavernas, tunelizaciones o trayectos

sinuosos.

50.4.3. Escalas de valoración

Existen diferentes herramientas de valoración que son muy útiles para adjudicar a cada paciente su nivel de riesgo y tomar en consecuencia las medidas preventivas que sean necesarias.

El uso de escalas nos permite identifi car a los clien-tes con riesgo de desarrollar una úlcera por presión. Se han utilizado varias escalas como la de Branden, Arnell, Rubio-Soldevilla, Bowman, Waterlow…; sin embargo, la más empleada es la escala de Norton, elaborada en el año 1962.

Valora cinco parámetros de 1 a 4, ponderados en senti-do positivo (es decir, mejor estado cuanto más alta sea la puntuación): • Estado físico. • Estado mental. • Actividad. • Movilidad. • Incontinencia.

Numerosas instituciones utilizan la escala de Norton modifi cada, estableciendo diferentes grados de riesgo

13

TEMA 50

de padecer UPP en función de unos rangos preestableci-dos, de manera que la puntuación total oscilará entre 5 y 20, considerándose de muy alto riesgo a los enfermos con una puntuación total menor de entre 5 y 11, riesgo evidente entre 12 y 14 y riesgo mínimo o no riesgo por encima de 14.

50.4.4. Medidas de prevención

Con frecuencia encontramos pacientes en los que es prácticamente imposible evitar ulceraciones, como por ejemplo en los sujetos malnutridos o con deformidades óseas congénitas o adquiridas, pero la realidad es que en la mayoría de los casos se puede prevenir.

Es necesario realizar una valoración inicial del riesgo y una valoración continua que incluirá el cuidado de la piel, el control de la humedad, la reducción de las presiones a las que está sometido el paciente, la valoración y mejora del estado nutricional y analítico y la implantación de un programa educacional.

Valoración y cuidado de la piel

Se ha de examinar el estado de la piel para evitar de forma más estricta la presión sobre zonas donde haya apa-recido un eritema.

Realizar una higiene escrupulosa y adecuada en cada caso. Utilizar cremas hidratantes. Para los pacientes in-continentes, se recomiendan los lavados frecuentes con jabones extragrasos. Utiliza dispositivos absorbentes rápi-damente secantes en contacto con la piel.

Se deben evitar masajes con fricción en la zona de piel ya dañada, ya que con el uso de lociones ayudamos a ma-cerarla.

En la actualidad, para el cuidado de enrojecimientos cu-táneos y la prevención de úlceras por presión, se aplican compuestos de ácidos grasos esenciales hiperoxigenados: se administra en la zona de apoyo dos o tres gotas, realizan-do un suave masaje, para facilitar la absorción del produc-to. Se puede repetir dos o tres veces al día.

Control de la humedad

Si la sudoración es excesiva o existe hipertermia, hay que realizar cambios de sábanas frecuentes. En caso de incontinencia urinaria, llevar a cabo limpieza precoz, apli-car pomadas protectoras de la piel y aislantes de humedad. Usar sistemas adecuados de control de drenajes y exuda-dos de heridas (bolsas de colostomías).

Tratamiento de la presión

La prevención va destinada a distribuir el peso del cuer-po sobre la mayor área posible para evitar concentraciones de presión en una zona localizada.

Mejorar la movilidad del paciente, estimular la deambu-lación y permanecer sentado o fuera de la cama en fun-ción de la situación física del mismo; en el caso del paciente encamado, realización de ejercicios pasivos.

Debemos efectuar cambios posturales en los pacien-tes que están encamados (de día, cada dos horas mí-nimo; de noche, cada tres horas; si disponemos de un colchón adecuado, podemos permitirnos hacerlo cada cuatro horas).

Se recomienda que antes de modifi car la postura, se ele-ve el máximo posible al paciente, de forma que su cuerpo no sufra fricciones al movilizarlo en la superfi cie de la cama. Valorar las prominencias óseas en cada cambio postural; si las áreas enrojecidas no desaparecen en 30 minutos, hacer los cambios más frecuentemente.

Hay gran variedad de dispositivos para aliviar la presión, aumentando el área corporal de contacto. Estos ayudan a prevenir la úlcera o a retrasar su formación, pero no evitan su aparición: los colchones de gomaespuma con forma de caja de huevos cumplen el requisito de disminuir el área de contacto, ya que evitan las presiones; los colchones de agua también consiguen este objetivo porque reparten la presión, pero tienen el inconveniente de no poder poner al paciente en posición de semisentado. Además, debido a su composición, son impermeables y no dejan transpirar la piel del paciente. Lo mismo sucede con los colchones de aire y los de presión alternativa.

ESTADO FÍSICO

ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

4 Bueno Despierto Anda Completa Continente

3 Aceptable Apático Con ayuda Ligera/limitada Ocasional

2 Deteriorado Confuso Sentado silla Muylimitada Urinaria

1 Muy deteriorada Inconsciente Encamado Inmóvil Urinaria/fecal

Figura 50.12. Escala de Norton

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Estado nutricional y analítico

Debemos fomentar una adecuada alimentación, que de-berá ser rica en proteínas, minerales y vitaminas. Estable-cer suplementos nutricionales si fuera necesario.

ACTIVIDAD SIN RIESGOBAJO

RIESGORIESGO MEDIO

Higiene: mantener la piel

limpia y seca

Diaria y cuando precise



Hidratación: la piel hidratada

Recomendado Diaria Diaria

Realización de cambios

posturales según protocolo

No es necesarioNo es necesario

Según protocolo

Aplicación de material para reducir puntos

de presión

No No hace falta

Según posición

Figura 50.13. Prevención de las úlceras por decúbito

Programa educacional

La formación del personal sanitario, así como del enfer-mo y de los familiares constituye una parte esencial del pro-grama preventivo.

50.4.5. Planifi cación de los cuidados de enfermería

Los cuidados de enfermería se basan en el alivio de la presión, la mejora del estado nutricional, disminución o eli-minación de los factores de riesgo y en el cuidado local de la úlcera.

Cuidados generales

• Tras la valoración inicial, si presenta un alto riesgo, la pri-mera medida es incluirlo en un protocolo de prevención de úlceras por presión.

• Valorar y registrar las características de la lesión: dimen-siones, tipo de tejido, secreción, signos clínicos de infec-ción local, antigüedad de la lesión, evolución de la úlcera.

• Proporcionar un buen soporte nutricional que favorecerá la cicatrización, utilizando complementos totales o pro-teicos, si se necesitasen.

• Disminuir la presión de las zonas lesionadas mediante cambios posturales o con el uso de superfi cies de alivio de presión.

• Ofrecer soporte emocional fomentando la autonomía y la autoestima.

Cuidados locales

El procedimiento de curas está determinado por ocho puntos: alivio de la presión, limpieza efi caz y desbrida-miento apropiado (eliminación del tejido necrótico), con-trol del exudado, prevención y/o control de la infección, control del dolor, protección de la piel perilesional, control del edema, favorecer la granulación y la epitelización.

Los cuidados específi cos incluyen: • Limpiar la úlcera con gasas o compresas impregnadas

de suero fi siológico, usando la mínima fuerza mecánica y secándola bien. La presión de lavado debe ser efi caz para el arrastre de detritus, pero sin capacidad de pro-ducir traumatismo en el tejido sano.

• En función de la profundidad de la lesión, utilizar gránu-los y/o pasta hidrocoloide para aumentar la superfi cie de contacto.

• Si la herida está contaminada, realizar una cura según el protocolo de herida sucia o contaminada.

• Si la úlcera presenta infección, efectuar un frotis para su cultivo y colocar un apósito de alginato en caso de úlce-ras grado III infectadas.

• Si la lesión tiene exudación, utilizar geles como el granu-lado de agar, apósitos con alginato cálcico, gránulos como la carboximetilcelulosa.

• Colocar placa hidrocoloide y no retirarla hasta transcurri-dos entre siete y diez días, excepto en el caso de que la placa esté arrugada, levantada y/o sucia.

• Cuando la úlcera sea provocada por el uso de masca-rillas, sonda nasogástrica, etc., sustituir la placa de hidrocoloide por una aplicación de un preparado de catalasa.

50.5. QUEMADURAS

Las quemaduras son traumatismos provocados por agentes físicos externos que pueden ser térmicos, quími-cos, eléctricos o radioactivos, que destruyen la piel y los tejidos adyacentes, dependiendo de la profundidad a la que lleguen. Los efectos resultantes están infl uidos por la intensidad de la energía, la duración de la exposición y el tipo de tejido que se lesione.

El estrato córneo tiene la capacidad de absorber agua, de manera que evita la pérdida excesiva de ésta y de los electrólitos del organismo y retiene la humedad de los tejidos subcutáneos. Cuando tienen lugar lesiones de la piel como las quemaduras graves, se pierden con rapi-dez grandes volúmenes de líquidos y electrólitos, con lo que puede aparecer un shock hipovolémico e incluso la muerte.

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TEMA 50

50.5.1. Clasifi cación de las quemaduras

Según el agente causal

• Quemaduras eléctricas: son producidas por el paso de la corriente eléctrica a través de los tejidos y su grave-dad depende de la intensidad de la corriente, de la lo-calización de la quemadura, del trayecto de la corriente y de la resistencia que ofrece cada tejido al paso de la misma. Pueden producir grandes áreas de necrosis, más extensas de lo que parecen en una primera ins-pección.

Los tejidos de nuestro organismo ofrecen diferente resistencia al paso de la corriente eléctrica (a mayor resistencia, más calor creado y, por tanto, mayor le-sión); así, los más resistentes, huesos y sus alrededo-res, serán los más lesionados. Por esta razón, todas las quemaduras eléctricas se consideran de 3.er grado de profundidad.

• Quemaduras químicas: son provocadas por agentes químicos ácidos o básicos. Lo más importante a tener en cuenta es que, mientras el producto esté en contacto con la piel, la quemadura irá profundizando (será básico, pues, un lavado inmediato). La destrucción de los tejidos puede continuar hasta 72 horas después de la lesión química. El ambiente habitual donde se origina este tipo de lesiones es el laboral y son más frecuentes las produ-cidas por ácidos.

• Quemaduras por inhalación de gases: la mucosa de la vía aérea es el tejido afectado, pudiendo ocasionar as-fi xia y muerte. - Intoxicación por monóxido de carbono (CO). El CO

desplaza al O2 de la molécula de hemoglobina, produ-ciendo hipoxia, carboxidemoglobinemia y, fi nalmente, muerte cuando los niveles de CO son altos.

- Lesión por inhalación por encima de la glotis. Gene-ralmente está producida por inhalación de aire calien-te, vapor o humo. Puede surgir rápidamente obstruc-ción mecánica.

- Lesión por inhalación por debajo de la glotis. Pro-vocada por agentes químicos. Las manifestaciones pueden aparecer 12 o 24 horas después de la in-halación como un cuadro de distrés respiratorio agudo.

• Quemaduras térmicas: son las más frecuentes. Pueden producirlas el frío o el fuego y los cuerpos calientes que comunican energía calorífi ca, ya sean sólidos, líquidos o gaseosos.

Según la gravedad de la quemadura

• Según la extensión: clásicamente, se establece el por-centaje de superfi cie corporal quemada con la regla de

Wallace o regla de los nueves. Con esta regla se valo-ra con un 9%, o un múltiplo de 9, cada zona corporal: la cabeza y el cuello suponen un 9%, cada extremidad superior otro 9%, cada extremidad inferior y cada cara del tórax un 18%, los genitales un 1% y cada mano otro 1% (suma 102%). Para los niños, estos cálculos se adap-tan de acuerdo con la edad, ya que las proporciones del cuerpo son diferentes en la infancia con respecto a la edad adulta. En las quemaduras de menor tamaño, se valora la extensión de la quemadura de una manera aproximada, comparándola con la palma de la mano del enfermo, que se calcula equivale a un 1% de su superfi -cie cutánea.

Figura 50.14. Extensión de las quemaduras. Regla de los nueves de Wallace

• Según la profundidad: - Quemadura de primer grado: es aquella que se limi-

ta a las capas más superfi ciales de la piel, es decir, a la epidermis. En este tipo de quemaduras, la capa de células basales no se pierde, o al menos no comple-tamente, y a partir de ellas, en pocos días (entre cua-tro y diez días), regenera nuevamente la epidermis. Son lesiones eritematosas, sin exudado ni ampollas y son dolorosas por la integridad de las terminaciones nerviosas. Se resuelven sin dejar cicatriz perenne, dejando simplemente una hiperpigmentación resi-dual fugaz.

- Quemaduras de segundo grado: en las que se lesio-na todo el espesor de la epidermis, llegando a pene-trar en la dermis. Esta segunda capa de la piel está vascularizada; por tanto, si el aporte sanguíneo no

16


está comprometido por el edema, son lesiones hipe-rémicas, exudativas, que forman vesículas, ampollas, fl ictenas y duelen por la irritación de las terminacio-nes nerviosas. Si son relativamente superfi ciales, la curación se alcanza en unas dos semanas a partir de islotes de células germinativas procedentes de pa-pilas epidérmicas no dañadas íntegramente. Si son más profundas, la curación puede abarcar más de un mes y se logra a partir de las células germinativas que recubren los folículos pilosos. No son dolorosas, dado que se han destruido las terminaciones nervio-sas. Se resuelven con cicatriz, cuya intensidad depen-de de la profundidad que haya alcanzado, aunque no suelen ser muy llamativas. Con frecuencia son hipo-pigmentadas.

- Quemaduras de tercer grado: en este tipo de lesio-nes se destruyen la epidermis, la dermis en toda su extensión e incluso la hipodermis. Son heridas pálido-negruzcas, por falta de vascularización, e indoloras por la pérdida de las terminaciones nerviosas. La ausencia de elementos epidérmicos imposibilita la reepitelización, por lo que curan muy lentamente por segunda intención, a partir de la piel circundante. Si son extensas, son necesarios los injertos. Se resuel-ven con cicatrices muy defectuosas.

- Quemaduras de cuarto grado: superan la hipoder-mis, llegando a afectar al músculo y al hueso. No aceptadas por todos los autores. Hay quien considera que toda quemadura que supera la dermis es de 3.er grado.

En la actualidad, la American Burn Association (ABA) recomienda utilizar la clasifi cación de las quemaduras de acuerdo con la profundidad de destrucción de la piel: que-maduras de grosor parcial, el equivalente a las quemadu-ras de primer y segundo grado, y quemaduras de grosor total, las de tercer y cuarto grado, si las aceptamos como entidad separada.

GRAVEDAD CRITERIOSLUGAR DE

TRATAMIENTO RECOMENDADO

Leve

· Espesor parcial · < 15% de la superfi cie

corporal total (SCT) · No afectación de ojos

ni oídos

Servicio de Urgencias; ambulatorio

Moderada

· Espesor parcial 15-25% de la SCT

· Espesor completo más de un 25% de la SCT, sin afectación de manos, cara, pies o genitales

Hospital general; aunque puede ser tratado ambulatoriamente

Grave

· Espesor completo más de un 25% de la SCT

· Espesor total mayor del 10% de la SCT. Lesiones eléctricas verdaderas

· Lesiones en manos, cara, pies o genitales

· Complicaciones por inhalación, fracturas u otros traumatismos concomitantes

· Pacientes de alto riesgo

Unidad de quemados de un hospital, Centro de Quemados

Figura 50.16. Clasifi cación según la AsociaciónAmericana de Quemaduras

Factores de mal pronóstico

• La edad: en niños pequeños y ancianos, el pronóstico es peor.

• La localización de la quemadura: cara, ojos, manos, zona genital y articulaciones. Son áreas críticas a la hora de determinar el tratamiento y las posibles retrac-ciones.

• Patología asociada: enfermedades cardiovasculares, des-nutrición, alcoholismo, insufi ciencia renal, diabetes, etc.

Figura 50.15. Clasificación de las quemaduras según su profundidad

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TEMA 50

Basándose en todo lo dicho anteriormente, considerare-mos como quemado crítico a: • Paciente de menos de 14 años con una superfi cie corpo-

ral quemada de más del 15%. • Paciente de más de 65 años con una superfi cie corporal

quemada de más del 15%. • Paciente de 14-65 años con una superfi cie corporal que-

mada de más del 25%.

50.5.2. Clínica

Periodo inicial

Las quemaduras, aunque son lesiones localizadas, llegan a tener generalmente gran repercusión, debido a la pérdida de la barrera protectora que forma la piel y a la pérdida de integridad de los capilares sanguíneos. Esta repercusión pue-de ser grave, o incluso mortal, si el área quemada es extensa.

Una vez producida una quemadura, se produce pérdida de líquido intersticial que es proporcional a la extensión de las lesiones. Si la quemadura es amplia, ésta provoca una hemoconcentración con elevación de hematocrito, hi-povolemia, y vasoconstricción periférica que, si no se trata adecuadamente, conduce a una insufi ciencia renal, shock hipovolémico y muerte. Como resultado directo del daño térmico tisular, se pierde la integridad capilar de la zona quemada, lo que origina el paso de líquidos, albúmina y electrólitos hacia el intersticio, con la consiguiente forma-ción de edema. Éste, por sí mismo, difi culta el retorno veno-so, creándose mayor compromiso intersticial que perpetúa la edematización.

Este hecho puede ser clínicamente muy dañino, ya que si una superfi cie edematosa está cubierta por un tejido ne-crótico que ha perdido la elasticidad, como sucede en las quemaduras profundas, se produce un aumento de presión progresivo, sufi ciente para comprometer el fl ujo arteriolar y arterial, e incluso dañar los troncos nerviosos de forma irreversible por anoxia (sería un síndrome compartimental).

Por otra parte, el exudado que se pierde, o se acumula en el espacio intersticial, es muy rico en electrólitos (sodio, potasio y cloro), lo que puede originar alteraciones electrolí-ticas peligrosas si no se tienen en cuenta y se corrigen.

Reabsorción de edemas

Una vez superada la fase anterior con los tratamientos adecuados, o sin ellos, si la extensión de la quemadura así lo permitió, se comienza a reabsorber el líquido acumulado en el intersticio, desapareciendo completamente el edema en cinco o siete días. En esta fase hay que tener especial

cuidado para evitar la aparición de una intoxicación acuosa, que se puede producir si no disminuimos la cantidad diaria de líquidos perfundidos.

Periodo de cicatrización

En este periodo, la clínica está condicionada por la ex-tensión y por la profundidad de las quemaduras. Las prin-cipales complicaciones en esta fase son la infección y la desnutrición. • En todas las quemaduras extensas y profundas, la in-

fección es la norma. La ausencia de capa córnea, la presencia de tejido necrótico y anóxico y el abundante exudado rico en proteínas, facilitan la colonización de bacterias que, además de ser un problema local, son, en muchas ocasiones, el punto de partida de bacterie-mias y sepsis que pueden llegar a ser la causa de la muerte del quemado.

• La otra complicación habitual es la desnutrición (de pre-dominio proteico) ocasionada por la gran cantidad de albúmina perdida en los exudados y por el balance ni-trogenado negativo que hacen estos pacientes mientras los tejidos están en reparación. Clínicamente, se tradu-ce por un adelgazamiento progresivo que puede llegar a la caquexia.

Secuelas

Una vez obtenido el cierre de todas las quemaduras y, sobre todo, si éstas han sido profundas, los problemas que se presentan son los derivados de la cicatrización defectuo-sa. Tienen distinta importancia, que en general está con-dicionada por la gravedad inicial de la quemadura. Entre estas secuelas están los problemas estéticos de las cicatri-ces heterocrómicas; los problemas trófi cos de las atrófi cas susceptibles de ulceración, cicatrizaciones hipertrófi cas y retráctiles que, si asientan en pliegues, producen defi cien-cias funcionales que pueden llegar a la anquilosis articular, alteraciones funcionales por pérdida de sustancia muscular o tendinosa y, por último, como complicación tardía, la apa-rición de neoplasias, fundamentalmente epiteliomas espi-nocelulares sobre la piel cicatrizal.

50.5.3. Tratamiento

Tratamiento inicial

La recepción de un quemado requiere una actuación ini-cial rápida que integre la exploración, la asistencia general y el tratamiento local. Salvo en los casos de quemaduras químicas, en las que el primer paso debe ser el lavado ex-haustivo de las zonas afectadas, la reanimación general debe preceder siempre al tratamiento local de las lesiones.

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Para la exploración es necesario evaluar la extensión y profundidad de las lesiones con un cálculo, lo más preciso posible, del porcentaje de la superfi cie corporal afectada utilizando las reglas ya explicadas (es muy útil transcribir a un gráfi co la topografía y la confi guración de las quemadu-ras). Este cálculo de en el momento inicial es menos fi able y se precisa una evaluación posterior para determinarlo con exactitud.

Es fundamental para el pronóstico determinar cuál será el centro más adecuado para atender a un paciente quema-do en función de su gravedad.

A. Quemaduras moderadas-graves

• Evaluación general: hay que hacer una exploración ge-neral del paciente, con la medida de las constantes vi-tales (TA, FC, FR, PVC), escala de Glasgow y peso, para evaluar la repercusión general de las lesiones. Para ello, además de la exploración física estará indicado realizar una analítica general con hemograma, proteínas totales y albúmina, glucemia, ionograma, función renal y gaso-metría arterial. Al igual que en otro tipo de traumatismos, hay que vigilar desde el primer momento que las vías respiratorias estén libres y que exista una ventilación adecuada. Sólo se procederá a la intubación o incluso a la traqueotomía, si existen quemaduras faciales impor-tantes o quemaduras en las vías aéreas que difi culten la misma (quemadura por inhalación). Cuando existe so-lamente edema facial o de las vías respiratorias altas, y el paciente ventila adecuadamente, se puede controlar con el uso de adrenalina en aerosol y corticoides intrave-nosos. Desde el punto de vista general, y si no se ha he-cho en los primeros auxilios, hay que colocar un catéter intravenoso periférico de amplio calibre, preferentemen-te a través de las áreas cutáneas no quemadas, para comenzar a administrar fl uidoterapia lo antes posible, siempre que la extensión de las quemaduras supere el 15% de la superfi cie corporal. La punción para canalizar el sistema venoso central está muy debatida ya que, por un lado, nos facilita el manejo de los líquidos que va-mos a perfundir, pero por otro, hay que tener en cuenta que el quemado es altamente susceptible al desarrollo de trombosis venosas centrales (por la deshidratación), cuando están cateterizados, y a la sepsis con punto de partida en la contaminación del catéter.

A pesar de estos problemas, siempre que las extremida-des estén quemadas, es preferible cateterizar una vía central, ya que nos ayudará a obtener datos de la PVC (si está baja, indicará hipovolemia signifi cativa; la mayor amenaza en un gran quemado es el shock hipovolémico) e iniciar la reposición de líquidos. Si no se pone una vía central, el control de la reposición de líquidos se hará mediante la diuresis del paciente. La cantidad de líqui-dos que se deben perfundir en las primeras 24 horas se

calcula mediante diferentes fórmulas; las más utilizadas son las de Brooke y Parkland.

A partir de las primeras 24 horas, la infusión de líquidos disminuye, pero siempre en función del enfermo y de su diuresis. Cualquiera de las fórmulas empleadas debe ser adaptada al paciente, de forma que se consiga una diu-resis horaria de 30/50 ml/hora para evitar, por un lado, el fracaso renal y, por otro, provocar un edema agudo de pulmón.

Salvo en las quemaduras eléctricas (donde hay que per-fundir mayor cantidad de líquidos y forzar la diuresis para evitar depósitos de mioglobina en los túbulos renales), no deben usarse diuréticos, que falsearían los cálculos de la cantidad de líquidos que el enfermo precisa. El control estricto de diuresis obliga a colocar una sonda urinaria conectada a un sistema cerrado para evitar la infección.

Por último, ante todo quemado debe hacerse una pro-fi laxis antitetánica inmediata, con una dosis de 0,5 ml de toxoide tetánico, a la que se añade una inyección en lugar apartado, y con distinta jeringuilla, de 250 U.I. de gammaglobulina antitetánica en todos aquellos pacientes que no estén vacunados, que no hayan recibido dosis de recuerdo en los últimos cinco años o en los que no se co-nozca su estado de inmunización frente al tétanos.

No se lleva a cabo de forma universal una profi laxis an-tibiótica sistémica. Ocasionalmente se utilizan apósitos argénticos, que son efi caces contra muchos microorga-nismos. Se emplean analgésicos y sedantes para el con-trol del dolor. El fármaco de elección es el cloruro mórfi co, la meperidina y la metadona. Las quemaduras de grosor parcial son las más dolorosas.

• Tratamiento local: se ha de limpiar la superfi cie corporal con agua, jabón de coco o de povidona yodada. Si es posible, realizaremos un baño de inmersión con una so-lución antiséptica jabonosa, eliminando todos los restos de ropa y partículas extrañas (arena, polvo, etc.) y los de-tritos orgánicos no adheridos. Cuando las quemaduras afectan a toda la circunferencia de una extremidad, hay que prevenir la compresión arterial mediante incisiones de descarga (evita el síndrome compartimental), colocar la extremidad en posición antiedema y controlar cada hora los pulsos distales, la temperatura y la sensibilidad de la piel. En general, no se requiere anestesia en esta primera cura, ya que las heridas profundas al principio producen poco dolor. Si se precisa analgesia se reco-mienda el uso de cloruro mórfi co iv (atención al riesgo de depresión respiratoria, si existe quemadura extensa en tórax).

Una vez hecha la cura, se coloca al paciente sobre una superfi cie cubierta apoyado y recubierto con paños esté-riles para evitar pérdida excesiva de calor. Se cubren las heridas con una pomada bacterioestática y analgésica, se utiliza frecuentemente sulfadiacina argéntica 1%. En caso de contaminación importante por Staphylococcus aureus o epidermidis, se prefi ere la nitrofurazona.

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TEMA 50

B. Quemaduras leves

A los pacientes que no precisan tratamiento hospitalario, se les aplican compresas frías para calmar el dolor, limpian-do la quemadura con una solución antiséptica y eliminando todos los restos necróticos. Se tratan con los mismos prepa-rados tópicos, cubriendo la herida con vendajes estériles. Al igual que en el caso anterior, hay que hacer profi laxis antitetá-nica, dependiendo del estado de inmunización del paciente.

Tratamiento de la fase de estado

Desde el punto de vista general, los cuidados del pa-ciente durante el periodo de cicatrización van encamina-dos a mantener un correcto aporte hídrico, de nutrientes y electrólitos sufi cientes para mantener su función renal y controlar la desnutrición. Parte del tratamiento es asegurar un aporte proteico, calórico, vitamínico y mineral sufi ciente, bien por vía enteral, directa o por sonda nasogástrica, o por vía parenteral, dependiendo del estado del paciente.

Para luchar contra la causa más frecuente de muerte en el quemado, la infección, hay que vigilar la aparición de cualquier elevación febril y hacer cultivos y antibiogramas de todos los exudados, fl uidos orgánicos y catéteres retira-dos, para tratar de forma adecuada cualquier foco séptico que se descubra. Recuerda que, de todos modos, no está indicada la profi laxis antibiótica universal.

El tratamiento local de las heridas es un punto clave para el pronóstico, ya que la infección tiene su puerta de entrada en la contaminación de la herida. Además de la sepsis que puede ocasionar, la infección de una quemadura difi culta la cicatrización e induce a una mayor pérdida de tejido. La proliferación de ciertos hongos y bacterias puede evitarse con una crema de sulfadiacina argéntica al 1%. No produ-ce dolor con la superfi cie desnuda, pero cuando se usa en grandes extensiones, pueden inducir agranulocitosis.

Han de realizarse diariamente curas de limpieza para facilitar la eliminación del tejido necrótico y los restos de sustancias tópicas y de apósitos de las curas anteriores. Después del baño se cubren todas las quemaduras con la crema o con la solución elegida en cada caso. Conforme los pacientes se van recuperando del efecto tisular, estos baños se hacen más dolorosos. Si la extensión de las le-siones lo permite, o si afectan a la cara, palmas, plantas o periné, está indicado el tratamiento conservador con des-bridamiento diario y progresivo de la escara. Éste es el mé-todo que asegura menor pérdida de tejido sano, pero tiene el inconveniente de ralentizar la curación.

En quemaduras de segundo grado no muy profundas se emplean los llamados vendajes fi siológicos, es decir, el recubrimiento de la quemadura con piel homóloga (proce-

dente de cadáveres humanos o de cerdos). Muestra el in-conveniente de que, al no poder retirarse, impiden el control visual de la evolución de la herida.

En quemaduras de segundo grado profundas y de tercer grado, el desprendimiento de la escara es mucho más labo-rioso y suele necesitar manipulación quirúrgica, más o menos agresiva. Para su cicatrización precisa colocación de injertos. Antes de colocarlos se debe conseguir la eliminación comple-ta del tejido necrótico, que puede hacerse paulatinamente o de forma agresiva en quirófano bajo anestesia general.

En quemaduras de tercer grado muy vascularizadas se extirpa, además de la zona necrosada, el tejido subcutáneo subyacente, dejando al aire la fascia, sobre la que se coloca el injerto defi nitivo. La curación en este último caso es muy rápida, pero el resultado estético deja mucho que desear. Los dos últimos procedimientos descritos deben realizarse en superfi cies que no excedan el 30% y de forma precoz. Si la quemadura es más extensa, se hacen intervenciones sucesivas con cuatro o cinco días de intervalo.

Tratamiento de las secuelas

En gran medida los problemas residuales, tras la cica-trización de las quemaduras, se pueden evitar mantenien-do al paciente durante el periodo de curación en posturas adecuadas y con movilizaciones articulares continuas, bien activas o pasivas. Sin embargo, a pesar de todas las preven-ciones, las cicatrices defectuosas son la norma cuando las lesiones han sido profundas. Los controles periódicos der-matológicos y las técnicas de cirugía plástica y reparadora son el último escalón terapéutico.

Educación sanitaria

• Explicar al enfermo que tiene que informar a su médico si aparece alguno de estos síntomas: - Si se agrieta la zona curada. - Si aparecen vesículas. - Si hay signos de infección. - Temperatura superior a 37,2 ºC. - Dolor, tumoración, endurecimiento, aumento de la

temperatura, color rojizo en la herida o en su entorno e incluso en cualquier otro lugar del cuerpo.

- Si la herida suda más de lo habitual o lo sudado es maloliente.

• Lavarse bien las manos antes y después de realizar la cura.

• Limpiar la zona curada a diario con solución jabonosa y agua. Utilizar un guante de baño y eliminar la piel muerta.

• Secar bien la piel después del lavado. • Aplicar crema hidratante dos veces al día, o con más fre-

cuencia, si la piel está seca o descamada.

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• No poner cremas hidratantes en las heridas abiertas. • Si al enfermo, además, le han hecho un injerto, le expli-

caremos cómo debe curarse esa zona.

50.5.4. Cuidado de las quemaduras

El tratamiento local de las quemaduras dependerá de las características y de la valoración de la lesión: profundi-dad, extensión, localización, etc.

El procedimiento a seguir es el siguiente: • Realizar el lavado de manos. • Colocarse los guantes. • Situar al paciente en la posición adecuada según la zona

de localización de la lesión. • Enfriar de la quemadura con agua a temperatura am-

biente durante un periodo de 10 a 15 minutos. • Quemaduras de primer grado:

- Aplicar crema hidratante abundante tantas veces como sea necesaria (cada dos o tres horas).

- Proteger la zona de la acción del sol.

• Quemaduras de segundo grado: - Limpiar la zona perilesional, y, posteriormente, la que-

madura con suero fi siológico. - Desbridar el tejido desvitalizado, así como las fl icte-

nas (ampollas). No retirar aquellos restos que estén fuertemente adheridos a la dermis.

- Aplicar apósito de cura en ambiente húmedo. - Frecuencia de curas: segunda cura a las 24 horas,

siguientes cada dos o tres días (en función de la can-tidad de exudado, del riesgo de infección).

- Una vez que la quemadura esté cerrada (10-12 días), se puede dejar la zona expuesta al aire. Aplicar pro-tección contra golpes y crema hidratante.

• Quemaduras de tercer grado: - Se realiza la misma técnica que en las quemaduras

de segundo grado. Sin embargo, el cierre de la herida pasa siempre por el tratamiento quirúrgico.

Efectos adversos. Complicaciones

• Infección. • Dolor.

Observaciones

• Extremar las medidas de asepsia durante todo el proce-dimiento.

• En quemaduras que afecten a articulaciones, estas de-ben mantenerse en hiperextensión para evitar retrac-ciones.

• Si afectan a extremidades, han de situarse en posición elevada durante todo el proceso de cicatrización.

• El enfriamiento nunca se realizará con agua helada o con hielos.

• En las quemaduras de primer grado no es recomendable la utilización de antisépticos, ni pomadas antibióticas.

50.6.CUIDADOS DE ÚLCERASPOR PRESIÓN, HERIDASCRÓNICAS Y QUEMADURAS

50.6.1. Desbridamiento

Desbridar es retirar los tejidos desvitalizados de una le-sión con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrización de la herida. Está indicado en presencia de necrosis, esfá-celos o detritus. Existen diferentes tipos de desbridamiento: • Cortante. • Enzimático. • Autolítico. • Osmótico, etc.

Procedimiento (desbridamiento cortante)

• Realizar el lavado de manos. • Colocarse los guantes. • Situar al paciente en la posición adecuada según la zona

de localización de la lesión. • Lavar la herida con antiséptico. • Aplicar anestésicos locales tópicos en el lecho de la he-

rida 30 minutos antes, si prevemos presencia de dolor. • Retirar el tejido desvitalizado con ayuda de pinzas y de

bisturí desde la zona central, más débil, y acceder lo an-tes posible a uno de los bordes por donde continuar has-ta encontrar territorio sano y, con ello, sangrante.

• Limpiar con antiséptico y aplicar el apósito o el producto indicado para la lesión.

• Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.


• Hemorragia. • Infección. • Dolor.

Observaciones

• Pueden utilizarse distintos tipos de desbridamiento de forma combinada, haciendo más rápido y efectivo el pro-ceso.

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TEMA 50

• El desbridamiento cortante es el método más ágil para eliminar el tejido desvitalizado de una herida, también el más cruento y no siempre es el más apropiado o sin complicaciones.

• En lesiones localizadas en talones no está indicado el desbridamiento cortante.

• Extremar las medidas de asepsia, ya que se trata de una fase de especial proliferación bacteriana.

• Los apósitos de poliuretano hidrofílicos o hidrocelula-res tienen una importante capacidad de absorción de exudados y es posible emplearlos junto a cualquier pro-ducto (agentes enzimáticos, hidrogeles, antibacterianos, etcétera.). - Apósitos de espuma de poliuretano: están indica-

dos en úlceras superfi ciales o profundas con poco exudado. Mantienen húmedo el entorno de la he-rida y repelen los contaminantes. Pueden usarse bajo compresión. Son fáciles de aplicar y retirar. Hay que proteger la piel de alrededor para que no se macere y necesitan ser cubiertos con otro apósi-to o con una malla (ya que no se adhieren a la piel). Conviene cambiarlos con una frecuencia de uno a cinco días.

- Poliuretano de alta tecnología, no adherente y permeable a gases. Muy dinámicos, útiles en la pro-tección del tejido de granulación y epitelización, se puede usar en heridas infectadas y manejan bien el exudado moderado a abundante.

- Apósitos de espuma de poliuretano: también re-ciben el nombre de hidrocelulares e hidropolimé-ricos. › Composición: son apósitos derivados del poliure-

tano a los que se les ha asociado una estructura hidrofílica.

› Propiedades: presentan una alta capacidad de absorción del exudado y no se descomponen en presencia de éste, manteniendo la piel perilesio-nal intacta. Tienen capacidad autolítica para la eli-minación de la capa necrótica y algunos de ellos pueden manejar la presión, por lo que resultan útiles en la prevención. Pueden combinarse con otros productos. No dejan residuos ya que no for-man gel. La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro del bor-de del apósito.

› Indicaciones: en todas aquellas lesiones de cual-quier etiología, de moderada a altamente exuda-tivas, en cualquiera de las fases del proceso de cicatrización.

› En caso de infección, puede utilizarse recomen-dándose la supervisión médica.

› Presentación: existen presentaciones en placas adhesivas (que no se adhieren al lecho de la heri-da) y no adhesivas, para heridas cavitadas y espe-ciales para talones y sacro.

50.6.2. Cura en ambiente húmedo

Esta técnica utiliza, para la cicatrización de una lesión, unas condiciones determinadas de humedad y temperatura establecidas por un material que hace las veces de interfa-se entre el daño y el medio ambiente exterior.

Procedimiento

• Realizar el lavado de manos. • Colocarse los guantes. • Situar al paciente en la posición adecuada según la zona

de localización de la lesión. • Quitar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para fa-

cilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida.

• Lavar el lecho de la lesión con suero salino isotónico. • Limpiar a chorro por arrastre desde el centro de la lesión

hacia los extremos y desde la zona más limpia a la menos. • Aplicar el producto y el apósito de cura húmeda. La elec-

ción del apósito debe basarse en el conocimiento de su funcionamiento y sus prestaciones, así como en las ca-racterísticas de cada herida.

• La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determina-da por las características específi cas del producto elegido.

• Quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el pro-cedimiento.


• Cierre en falso. • Infección. • Alergia.

Observaciones

• Existe una amplia gama de apósitos de cura húmeda que permiten cubrir y adaptarse a las diferentes necesi-dades y requerimientos de cada herida.

• Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la lesión de agresiones externas físicas, químicas y bac-terianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y el tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la herida, ser adaptable a las localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada.

• Es preciso rellenar parcialmente (entre la mitad y tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con pro-ductos basados en el principio de la cura húmeda.

A. Apósitos basados en la cura húmeda alginatos

• Composición: son polímeros de cadena larga proceden-tes de las algas.

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• Propiedades: absorben el exudado, hidratándose, inter-cambiando iones calcio por iones sodio y transformándo-se en un gel traslúcido.

Éste crea un medio húmedo que favorece la cicatri-zación, a la vez que pueden retener gérmenes en su estructura. Precisan del exudado para actuar. Tienen propiedades de hemostasia. Se retiran fácilmente de la lesión. Requieren de un apósito secundario de fi ja-ción.

• Indicaciones: útiles en UPP de estadio III, IV y úlceras vasculares de exudado moderado o alto, así como en úlceras infectadas, cavitadas y necrosis húmedas. No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exu-dativas.

B. Hidrogeles

• Composición: son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos, con un contenido en agua que oscila del 70 al 90%.

• Propiedades: favorecen la granulación y el desbrida-miento por hidratación, por lo que pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles. En utilización conjunta con la colagenasa, potencian la acción de esta última. No son adherentes por lo que presentan una retirada sencilla e indolora, y precisan de un dispositivo secun-dario de sujeción.

• Indicaciones: útiles en úlceras infectadas, en necrosis secas y en heridas en fase de granulación.

C. Hidrocoloides

• Composición: son compuestos de carboximetilcelulosa sódica (CMC) junto con otros hidrocoloides, sustancias adherentes y, en ocasiones, con compuestos hidroacti-vos, que le dotan de su potencial de absorción, y una capa de poliuretano que le proporciona la oclusividad o semioclusividad.

• Propiedades: junto con el exudado forman un gel, de color y olor característicos. Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica en ambiente húmedo. Además, ejercen una moderada absorción y re-tención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión, creando un gel y un medio ligeramente ácido que le da carácter bacteriostático. Pueden dejar residuos en la lesión y desprender un olor desagradable. Se retirarán cuando el gel sobrepase el perímetro de la herida, para evitar macerar los bordes.

• Indicaciones: útiles en UPP en estadio I, II y III y protec-ción frente a fricción. Sólo combinables con alginatos y CMC. No son recomendables en úlceras con exposición de estructuras nobles, ni en úlceras infectadas.

D. Poliuretanos

• Composición: apósitos formados por una lámina de po-liuretano transparente.

• Propiedades: planos, transparentes, autoadhesivos y elásticos (que favorecen la movilidad y comodidad del

Figura 50.17. Cura en ambiente húmedo

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paciente). Crean una película protectora que aísla la he-rida del medio externo, pero no tienen capacidad para absorber el exudado.

• Indicaciones: útiles en prevención, protección ante la fricción, UPP en estadio I y lesiones superfi ciales. Tam-bién se pueden usar como apósito secundario de fi ja-ción. Resultan de fácil aplicación y retirada. No se ha de emplear en heridas infectadas.

E. Apósitos hidrocelurales o hidropoliméricos

Son apósitos de espuma (foam) de poliuretano, que tam-bién reciben el nombre de hidrocelulares e hidropoliméri-cos. • Composición: son apósitos derivados del poliuretano a

los que se les ha asociado una estructura hidrofílica. • Propiedades: presentan una alta capacidad de absor-

ción del exudado y no se descomponen en presencia de este, manteniendo la piel perilesional intacta.

Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica y algunos de ellos pueden tratar la pre-sión, por lo que resultan útiles en la prevención. Es posi-ble combinarlos con otros productos. No dejan residuos ya que no forman gel.

La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exuda-do llegue a un centímetro del borde del apósito.

• Indicaciones: en todas aquellas lesiones de cualquier etiología, de moderada a altamente exudativas, en cual-quiera de las fases del proceso de cicatrización. En caso de infección, puede emplearse recomendándose la su-pervisión médica.

F. Apósitos de plata

• Composición: son productos bioactivos que contienen plata en diferentes concentraciones expresadas en por-centaje.

• Propiedades: la plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias que se encuentra en la pared celular, sin producir daño alguno a las célu-las humanas. Hay evidencias científi cas de que el uso de este metal es efectivo frente a un amplio espectro de gérmenes, incluyendo los multirrresistentes, no provoca efectos secundarios, no interfi ere con antibióticos sisté-micos y produce escasas resistencias.

• Indicaciones: utilización en la fase de limpieza del pro-ceso de cicatrización para disminuir la carga bacteriana. Muy útiles en heridas infectadas y heridas tórpidas sin signos de infección local.

BIBLIOGRAFÍA

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• Harrison Dennis L. Eds. Principios de Medicina Interna, 16.ª ed. McGraw-Hill.

• Kozier. Técnicas en enfermería clínica. Interamericana. 1999.

• Manual CTO. Enfermería. 5ª edición. CTO Editorial. Ma-drid, 2011.

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