Manual Adix

ADIX® Levofloxacina

LABORATORIOS LEGRAND S.A. MANUAL DE CAPACITACIÓN

Bogotá DC, Colombia 2010

Atención:

La información contenida en este módulo tiene propósitos de capacitación exclusivamente. Está diseñado para proporcionar la información que necesita un agente comercial para estar capacitado sobre el contexto en el que se utiliza su producto y no debe ser distribuido ni usado para otros fines.

CONTENIDOS

2. TIPOS DE BACTERIAS _____________________________________________________ 4

2.1 Clasificación de bacterias según su forma __________________________________________ 5

2.2 Bacterias Gram positivas (+) y Gram negativas (-) ___________________________________ 5

4. FISIOLOGÍA BACTERIANA _________________________________________________ 8

5. REPRODUCCIÓN __________________________________________________________ 9

5.1 Fisión binaria y conjugación _____________________________________________________ 9

6. INTERCAMBIO GENÉTICO ________________________________________________ 10

7. FORMACIÓN DE ESPORAS ________________________________________________ 11

8. BACTERIAS COMO FLORA NORMAL _______________________________________ 11

9. BACTERIAS COMO AGENTES PATÓGENOS Y DIAGNOSTICO _________________ 12

10. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ____________________________________________ 13

11. QUINOLONAS ___________________________________________________________ 15

11.1- Mecanismo de acción ________________________________________________________ 16

12. INFECCIONES MÁS IMPORTANTES EN LA PRÁCTICA MÉDICA ______________ 18

12.1 Infecciones respiratorias ______________________________________________________ 18

12.2 Infecciones urinarias _________________________________________________________ 19

12.3 Infecciones óseas (osteomielitis) ________________________________________________ 22

12.4 Infecciones en la piel y los tejidos blandos ________________________________________ 23

12.5 Infecciones adquiridas en el hospital (nosocomiales) _______________________________ 26

13. LEVOFLOXACINA _______________________________________________________ 28

13.1 Adix® ______________________________________________________________________ 28

13.1.1 Identificación del producto ____________________________________________________________ 28

13.1.2 Área descriptiva del medicamento ______________________________________________________ 28

13.1.3 Área de acción farmacológica _________________________________________________________ 28

3.1.4 Uso en poblaciones especiales __________________________________________________________ 29

13.1.4 Seguridad de levofloxacina ___________________________________________________________ 30

BIBLIOGRAFIA ________________________________________________________________ 31

1. INTRODUCCIÓN

Las bacterias son microorganismos unicelulares procariontes por lo que no poseen núcleo definido ni orgánulos internos, con movilidad propia y que ostentan un muy pequeño tamaño y diversidad en su forma: esferas, barras, hélices, entre otras.

Las bacterias son los organismos que más abundan en el planeta tierra y a los cuales los podemos encontrar en los más diversos hábitats, incluso en aquellos que suponen las más desfavorables condiciones para la subsistencia de cualquier organismo vivo.

Desde el suelo, manantiales calientes y ácidos, siguiendo por desechos radioactivos, hasta en las profundidades de los mares, de la corteza terrestre y en los lugares más inhóspitos del espacio exterior, son algunos de los lugares en los que muy fácilmente podemos encontrarnos con las diminutas bacterias. Por otro lado, en el cuerpo humano nos encontramos con que hay diez veces tantas células bacterianas como células humanas, muchas de ellas con domicilio en el tracto digestivo y la piel, sin embargo, el sistema inmune del cual disponemos los seres humanos, hace que la acción de estas sea prácticamente inofensiva e incluso en algunos casos hasta beneficiosas.

Pero también, existen algunas bacterias patógenas que son el vehículo de peligrosas infecciones bacterianas como el cólera, sífilis, lepra, tifus, difteria y escarlatina, otras serán responsables de las infecciones respiratorias aquellas que pueden provocarle al ser humano incluso la muerte, como es el caso de la tuberculosis.

Paradójicamente, las bacterias resultan ser imprescindibles en algunos menesteres como el reciclaje de ciertos elementos, para algunos procesos industriales, como ser el tratamiento de aguas residuales y en la industria alimentaria para la producción de quesos, yogures, mantecas, vinagres, entre otros. Asimismo, la fabricación de algunos medicamentos y otros productos químicos dependen de la presencia de estos microorganismos para su realización. Para contrarrestar el efecto nocivo de algunas bacterias normalmente se utilizan antibióticos ya que estos actúan inhibiendo la formación de sus paredes celulares y detienen su ciclo de vida.

Con fines taxonómicos (p. Ej., identificación y clasificación), cada miembro del reino bacteriano se clasifica dentro de un grupo pequeño de microorganismos relacionados desde el punto de vista bioquímico y genético denominado género, y luego se subdivide en individuos separados dentro del género, denominados especies. La asignación de género y especie de los microorganismos se refleja en su nombre (p. Ej., Staphylococcus [genero] aureus [especie]).

2. TIPOS DE BACTERIAS Las bacterias se pueden clasificar en varios tipos según varios criterios: por su forma, según la estructura de la pared celular, por el comportamiento que presentan frente a una tinción específica, en función de que necesiten oxígeno para vivir o no, según sus capacidades metabólicas o fermentadoras, por su posibilidad de formar esporas resistentes cuando las condiciones son adversas, y en función de la identificación serológica de los componentes de su superficie y de sus ácidos nucleícos.

2.1 Clasificación de bacterias según su forma

Las bacterias con forma de bastón reciben el nombre de bacilos. Las bacterias esféricas se llaman cocos y las que presentan forma espiral o en tirabuzón se denominan espirilos. Dentro del grupo de los cocos existen subgrupos conocidos como estreptococos y estafilococos de acuerdo a la manera en que se agrupan como se observa en la ilustración. Sin embargo, existen formas más complejas como las que se observan a continuación:

Clasificación de las bacterias según su forma y agrupación.

Las bacterias también se pueden clasificar en función de si necesitan o no oxígeno para sobrevivir: las aerobias precisan oxígeno mientras que las anaerobias no.

2.2 Bacterias Gram positivas (+) y Gram negativas (-)

En el laboratorio, las bacterias suelen clasificarse según el aspecto microscópico y las propiedades tintoriales de la célula. La coloración de Gram, desarrollada en 1884 por el bacteriólogo dinamarqués Christian Gram, todavía es el procedimiento más utilizado. Las bacterias se designan microorganismos gram positivos si se colorean de púrpura por un colorante básico primario (por lo general violeta cristal); los que no se tiñen con el violeta cristal pero se colorean de rojo por un segundo colorante de contraste (safranina) se denominan gram negativos. Las características tintoriales y la morfología microscópica se utilizan en combinación para describir las bacterias. Este sistema de clasificación de las bacterias utiliza las diferencias en la composición de su pared celular. Una de las principales diferencias es que las especies gram positivas tienen pared celular más gruesa que las gram negativas. La importancia de esta clasificación radica en conocer si una infección está originada por una bacteria gram (+) o gram (-) porque esta evidencia ayuda al médico a prescribir el antibiótico adecuado.

Otro modo de clasificar las bacterias según las propiedades tintoriales y microscópicas es la denominada coloración de acido-alcohol resistencia. Debido a su contenido y composición singular de ácidos grasos de la membrana celular, ciertas bacterias son resistentes a la decoloración de una coloración primaria (carbollfucsina o una combinación de auramina y rodamina) cuando se tratan con una solución de alcohol ácido. Estos microorganismos se denominan ácido-alcohol resistentes e implican muchos patógenos humanos importantes, el más notable de ellos Mycobacterium tuberculosis (agente causal de la tuberculosis) y otras micobacterias, así como una diversidad de bacterias filamentosas, entre las que se encuentran varias especies de Nocardia, complejo N. asteroides y N. braziliensis.

Clasificación de las bacterias de acuerdo a la estructura de su pared celular.

3.- ESTRUCTURA

Las células bacterianas son muy pequeñas, entre 1 y 10 micrómetros (µm) de longitud, y solo pueden observarse con ayuda de un microscopio. Las bacterias son organismos procariotas, que carecen de núcleo verdadero, una característica que las diferencia de las células vegetales y animales. El núcleo de las células de plantas y animales contiene el material genético en forma de ácido desoxirribonucleico (ADN). El material genético de la célula bacteriana está formado también por ADN (generalmente circular) pero se encuentra en una región densa que no está separada del resto del citoplasma por ninguna membrana. Muchas bacterias poseen también pequeñas moléculas de ADN circulares llamadas plásmidos, que llevan información genética, pero, la mayoría de las veces, no resultan esenciales en la reproducción.

El citoplasma, además del material genético, contiene fundamentalmente agua, sustancias de reserva, proteínas y ribosomas. Sin embargo, las bacterias carecen de los organelos citoplasmáticos rodeados de membrana propios de los eucariontes, como mitocondrias, cloroplastos, aparato de Golgi, etc. La membrana plasmática es la envoltura que rodea al citoplasma, separando la célula del medio ambiente que la rodea y regulando el paso de sustancias requeridas para su metabolismo. En la membrana aparecen grandes repliegues, denominados mesosomas, que pueden intervenir en la división celular o en diversas reacciones químicas que liberan energía. Por fuera de la membrana, se localiza la pared bacteriana, rígida y resistente.

Generalmente, la rigidez de la pared celular determina la forma de la célula bacteriana. Además, protege a la bacteria de la deshidratación y de los cambios que se producen en el medio que la rodea. En algunos casos, la pared celular también protege a la bacteria del ataque de las células del sistema inmunitario. En algunas células la pared es muy fina mientras que en otras es gruesa; la tinción de Gram permite distinguir entre estos dos tipos de paredes bacterianas. Algunas bacterias poseen, rodeando a la pared celular, una capa denominada vaina o cápsula bacteriana que es capaz de retener agua y que puede protegerlas también del ataque del sistema inmune.

No todas las bacterias tienen capacidad de movimiento, pero las que lo poseen se desplazan gracias a la presencia de apéndices filamentosos denominados flagelos. Estos pueden localizarse a lo largo de toda la superficie celular o en uno o ambos extremos de la célula, y pueden aparecer aislados o en grupo y dependiendo de esa Ubicación y agrupación reciben varias designaciones como se observa en la figura. Dependiendo de la dirección en que gire el flagelo, la bacteria puede moverse avanzando o agitándose en una dirección concreta. Los diferentes tipos de disposición de los flagelos bacterianos: A-Monotrico; B-Lofotrico; C-Anfitrico; D-Peritrico.

La duración de los movimientos de avance en relación con los de giro está asociada a

receptores presentes en la membrana bacteriana; estas variaciones permiten a la bacteria acercarse a determinadas sustancias, como partículas alimenticias, y alejarse de aquellas condiciones ambientales adversas.

4. FISIOLOGÍA BACTERIANA Las células bacterianas, como todas las células, requieren nutrientes para llevar a cabo sus actividades vitales. Estos nutrientes deben ser solubles en agua para poder atravesar los poros de la pared celular y pasar a través de la membrana celular hasta el citoplasma. Sin embargo, muchas bacterias pueden digerir los alimentos sólidos liberando, en el medio que las rodea, sustancias químicas llamadas exoenzimas. Las exoenzimas ayudan a romper los alimentos sólidos en fragmentos hidrosolubles que la pared bacteriana puede absorber. Las células bacterianas utilizan nutrientes para llevar a cabo diversas reacciones químicas indispensables para su ciclo de vida, conocidas en conjunto con el nombre de metabolismo. Así mismo, las bacterias han explorado una gran cantidad de posibilidades metabólicas. Como ya se menciono anteriormente, algunas bacterias dependiendo de su requerimiento de oxigeno se denominan aerobias (dependientes de oxigeno), anaerobias (no necesitan oxigeno para su metabolismo) y algunas especies pueden modular su metabolismo entre aerobio y anaerobio, por ello, reciben el nombre de aerobias facultativas. Además, según su fuente de energía las bacterias pueden calificarse como autótrofas o heterótrofas. Las bacterias autótrofas utilizan el dióxido de carbono como fuente de carbono, pueden distinguirse a su vez como fotoautótrofas (o fotótrofas) y quimioautótrofas (o quimiolitótrofas o quimiosintéticas). Las primeras realizan la fotosíntesis y utilizan la luz solar como fuente de energía. Las bacterias quimioautótrofas obtienen la energía, no de la luz, sino de la oxidación de sustancias inorgánicas. Otras bacterias fotosintéticas utilizan un pigmento fotosintético distinto, la bacterioclorofila, y no liberan oxígeno. Las bacterias heterótrofas (que utilizan compuestos orgánicos como fuente de carbono), a su vez, pueden ser fotoheterótrofas o quimioheterótrofas. Las primeras obtienen sus átomos de carbono de compuestos orgánicos fabricados por otros organismos y obtienen la energía de la luz solar. Las quimioheterótrofas obtienen tanto sus átomos de carbono como su energía de uno o varios compuestos orgánicos. La mayoría de las bacterias pertenecen a este grupo. Según su modo de vida las bacterias heterótrofas pueden ser saprofitas, simbiontes o parásitas. Las saprofitas viven sobre los cuerpos muertos de animales y vegetales, y son importantes porque descomponen los cuerpos de las plantas y animales muertos en sus componentes esenciales, haciéndolos accesibles para ser utilizados como alimento por las plantas. Muchas bacterias viven en simbiosis con animales o plantas. Las bacterias parásitas, el tercer tipo, viven en el interior de los animales o plantas provocándoles daños; son las bacterias patógenas responsables de muchas enfermedades.

5. REPRODUCCIÓN

5.1 Fisión binaria y conjugación La mayoría de los procariontes se reproducen en forma asexual por división celular simple (binaria) o bipartición como se muestra en la imagen a continuación:

Por otro lado, cabe destacar un tipo de reproducción sexual en bacterias, denominada para sexualidad bacteriana. En este caso, las bacterias son capaces de intercambiar material genético en un proceso conocido como conjugación bacteriana. Durante el proceso una bacteria donante y una bacteria receptora llevan a cabo un contacto mediante pelos sexuales huecos o Pili, a través de los cuales se transfiere una pequeña cantidad de ADN independiente o plásmido conjugativo. El mejor conocido es el plásmido F de E. coli, que además puede integrarse en el cromosoma bacteriano. En este caso recibe el nombre de episoma, y en la transferencia arrastra parte del cromosoma bacteriano. Se requiere que exista síntesis de ADN para que se produzca la conjugación. La replicación se realiza al mismo tiempo que la transferencia.

Esquema de la conjugación bacteriana

1- La célula donante genera un pilus.

2- El pilus se une a la célula receptora y ambas células se aproximan.

3- El plásmido móvil se desarma y una de las cadenas de ADN es transferida a la célula receptora.

4- Ambas células sintetizan la segunda cadena y regeneran un plásmido completo. Además, ambas células generan nuevos Pili y son ahora viables como donantes.

La velocidad de crecimiento de las bacterias varía en grado significativo entre las especies diferentes y depende en gran medida de las condiciones físicas de crecimiento y la disponibilidad de nutrientes. En el laboratorio, una sola bacteria colocada en un ambiente de crecimiento conveniente, como una placa de agar, se reproduce en una magnitud que forma una colonia visible compuesta por millones de bacterias en el transcurso de unas pocas horas. Sin embargo, en la naturaleza las bacterias rara vez se encuentran como células individuales que flotan en un ambiente acuoso. Más bien, prefieren adherirse y colonizar superficies ambientales, que producen comunidades muy estructuradas denominadas películas biológicas (biopelículas, biofilms). Estas presentan un grado justo de organización y estructura para permitir el acceso a nutrientes disponibles y la eliminación de los desechos metabólicos. Dentro del biofilm los microorganismos individuales utilizan una comunicación celular primitiva en forma de señalización química para representar el estado del ambiente. Estas señales informan a los miembros de la comunidad cuando hay disponibilidad suficiente de nutrientes para la proliferación o en qué momento las condiciones ambientales exigen un estado latente o evacuación. En la naturaleza abundan los ejemplos de biofilms y se encuentran en las superficies de ambientes marinos y seres humanos. Solo se tiene que desmontar un sifón atascado para ver un ejemplo perfecto de un biofilm bacteriano. El aspecto físico de una colonia de bacterias que se desarrolla en una placa de agar puede ser bastante distintivo para cada especie. Ciertas bacterias producen pigmentos que dan un color singular a las colonias. Algunas generan esporas muy resistentes cuando se enfrentan con un ambiente desfavorable. Las esporas pueden hallarse en un estado latente casi en forma indefinida hasta que se encuentren las condiciones de crecimiento convenientes. Las esporas germinan y el microorganismo reasume su metabolismo normal y replicación.

6. INTERCAMBIO GENÉTICO

Con frecuencia, las células bacterianas pueden sobrevivir mediante el intercambio de ADN con otras células y la adquisición de nuevos rasgos, como la resistencia a un antibiótico dirigido a destruirlas. La forma más simple de intercambio de ADN es la transformación bacteriana, un proceso mediante el cual las células bacterianas toman ADN ajeno del medio en el que viven y lo incorporan a su propio ADN. El ADN del medio puede proceder de células muertas. Cuanto más parecido sea este ADN al de la célula bacteriana más sencilla es su incorporación. Otro método de intercambio de información genética es la transducción o transferencia de material genético de una bacteria a otra a través de virus bacterianos o bacteriófagos. Cuando el virus infecta la célula bacteriana, se pueden formar, accidentalmente, junto con los bacteriófagos normales, fagos que contengan el ADN bacteriano. Cuando estos virus infectan otra bacteria, el ADN de la primera bacteria se integra en el material genético de la bacteria receptora.

La transformación y la transducción generalmente transfieren solo pequeñas cantidades de ADN, si bien los especialistas en genética bacteriana han intentado

incrementar estas cantidades. Muchas bacterias son capaces también de transferir grandes cantidades de ADN, incluso el genoma completo (conjunto de genes), mediante contacto físico. Por lo general, la célula donante crea una copia del ADN durante el proceso de transferencia de manera que no es destruida. Este método de intercambio recibe el nombre de conjugación. El intercambio de ADN permite a la bacteria que ha desarrollado genes de resistencia a antibióticos propagar con rapidez su resistencia a otras bacterias.

7. FORMACIÓN DE ESPORAS

En respuesta a la escasez de nutrientes u otras condiciones adversas, muchas bacterias sobreviven mediante la formación de esporas que resisten las condiciones extremas del medio, como la deshidratación, el calor o los productos químicos tóxicos. Las esporas preservan el ADN bacteriano y permanecen vivas pero inactivas. Cuando las condiciones mejoran, las esporas comienzan a desarrollarse y las bacterias se activan de nuevo. Las esporas mejor estudiadas se forman en las bacterias Bacillus y

Clostridium y se conocen como endosporas, porque son estructuras intracelulares. Las esporas del Clostridium botulinum originan el botulismo, una intoxicación que puede ser mortal. Las endosporas tienen cubiertas gruesas y pueden resistir las condiciones adversas del medio, especialmente el calor. Las endosporas pueden sobrevivir durante siglos en estado latente.

8. BACTERIAS COMO FLORA NORMAL

La flora normal es una colección de organismos que se encuentran habitualmente en el individuo sano y que coexisten en forma bastante pacífica en una relación equilibrada con su huésped. La mayoría de los organismos de la flora son bacterias. La flora normal se adquiere con rapidez durante y poco después del nacimiento, y cambia de forma continua durante el crecimiento. Refleja la edad, la nutrición y medio ambiente del individuo. Por ejemplo, los lactantes alimentados al pecho tienen estreptococos y lactobacilos en su tracto gastrointestinal, mientras que los alimentados con biberón muestran una variedad mucho mayor de organismos. La flora normal previene la colonización de otras bacterias potencialmente patógenas. Lo hacen liberando factores con actividad antibacteriana (bacteriocinas, colicinas), así como productos de desecho metabólicos que junto con la falta de oxígeno disponible impiden el establecimiento de otras especies. Por ejemplo, los lactobacilos les mantienen un medio ambiente ácido que suprime el crecimiento de otros organismos.

Las bacterias intestinales liberan también ciertos factores que pueden tener algún valor metabólico para el huésped; además producen vitaminas B y K en cantidades suficientes para complementar una dieta deficiente. Además se cree que la

estimulación antigénica proporcionada por la flora tiene importancia para asegurar el desarrollo normal del sistema inmunitario.

9. BACTERIAS COMO AGENTES PATÓGENOS Y DIAGNOSTICO Las bacterias patógenas son una de las principales causas de las enfermedades y de la mortalidad humana, causando infecciones tales como el tétanos, la fiebre tifoidea, la difteria, la sífilis, el cólera, intoxicaciones alimentarias, infecciones urinarias, la lepra y la tuberculosis. Hay casos en los que la etiología o causa de una enfermedad conocida se descubre solamente después de muchos años, como fue el caso de la úlcera péptica y Helicobacter pylori. Cada especie de patógeno tiene un espectro característico de interacciones con sus huéspedes humanos. Algunos organismos, tales como Staphylococcus o Streptococcus, pueden causar infecciones de la piel, neumonía, meningitis e incluso infección generalizada, una respuesta inflamatoria sistémica que produce shock, vasodilatación masiva y muerte. Sin embargo, estos organismos son también parte de la flora humana normal y se encuentran generalmente en la piel o en la nariz sin causar ninguna enfermedad.

Otros organismos causan invariablemente enfermedades en los seres humanos. Por ejemplo, el género Rickettsia, que son bacterias-parásitos intracelulares obligados capaces de crecer y reproducirse solamente dentro de las células de otros organismos. Una especie de Rickettsia causa el tifus, mientras que otra ocasiona la fiebre de las Montañas Rocosas. Finalmente, ciertas especies tales como Pseudomona aeruginosa, Burkholderia cenocepacia y Mycobacterium avium son patógenos oportunistas y causan enfermedades principalmente en las personas que sufren inmunosupresión o fibrosis quística.

El diagnóstico de una enfermedad infecciosa requiere dos criterios: la recuperación de un patógeno probable o la evidencia de su presencia en los sitios infectados de un huésped enfermo y la documentación precisa de signos y síntomas clínicos (sintomatología) compatibles con un proceso infeccioso. En el laboratorio, el diagnóstico de un agente infeccioso se logra mediante el empleo de tres técnicas básicas: cultivo, serología o detección de antígenos característicos, secuencias genómicas o metabolitos producidos por el patógeno.

EI cultivo se refiere a la propagación de un microorganismo fuera del cuerpo, por lo general sobre o en medios de cultivo de crecimiento artificiales, como placas de agar o caldo. La muestra proveniente del huésped enfermo se inocula en el caldo o sobre la superficie de una placa de agar, y el cultivo se incuba en un ambiente controlado hasta que se detecta el desarrollo de los microorganismos. En el caso de un patógeno bacteriano, la identificación se basa en el aspecto microscópico y la reacción con la coloración de Gram, la forma, la textura y el color (esto es, morfología)

de las colonias, así como en un conjunto de reacciones que ponen de manifiesto las características bioquímicas sobresalientes del microorganismo. Ciertas bacterias, como Mycobacterium leprae, el agente causal de la lepra y Treponema pallidum, la espiroqueta causante de la sífilis, no crecen en los medios de cultivo artificiales y

requieren métodos adicionales de identificación. Los hongos y los micoplasmas se cultivan en gran parte de la misma manera que las bacterias, pero dependen más de la morfología microscópica y de las colonias para la identificación.

10. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO El uso de sustancias químicas, pociones y elixires en el tratamiento de las enfermedades infecciosas figura entre los registros más tempranos de la medicina humana. Hace más de 2.000 años los médicos griegos y chinos reconocieron que ciertas sustancias eran útiles para prevenir o curar las infecciones de heridas. Aunque no se comprendió la actividad biológica de estos compuestos, algunos pueden haber contenido de manera inadvertida subproductos de hongos filamentosos que se asemejan a los antibióticos modernos. Desde ese momento hasta fines de 1800, cuando por último se acepto la relación entre infección y microorganismos, la evolución del tratamiento anti infeccioso fue menos que explosiva. No fue hasta el advenimiento de la Segunda Guerra Mundial, después de la introducción de las sulfonamidas y la penicilina, que el desarrollo de los compuestos antimicrobianos floreció en una ciencia con grandes derivaciones. En la actualidad la lista global de fármacos anti infecciosos eficaces es impresionante. La mayoría de los compuestos puede clasificarse de acuerdo con el mecanismo de actividad anti infecciosa, la estructura química y el patógeno hacia el que se dirige (p. Ej., antibacteriano, antiviral, antimicótico o antiparasitario). Los antibióticos. En su mayoría los producen otros microorganismos, sobre todo bacterias y hongos, como subproductos del metabolismo, y son eficaces solo contra otros microorganismos procariontes. Un antibiótico se considera bactericida si causa daño irreversible y letal al patógeno bacteriano, y bacteriostático si sus efectos inhibitorios sobre el crecimiento bacteriano se revierten cuando se elimina el agente. Los antibióticos pueden clasificarse en familias de compuestos con estructura química y actividad relacionada.

Fam ilia Ejem plo Sit io d e Acció n Efecto C olaterales pe nicilinas Am picilina Pared cel ula r Re acc iones Alé rgic as

Ce falosporinas Cefale xina Pared cel ula r Re acc iones Alé rgic as

M onobactám icos Aztreona m Pared cel ula r Erupción

Am inogluc ós idos Tobram icina Ribosoma (Síntesis de

proteínas)

Pérdida de la audición

N efrotoxic idad

Tetra ciclinas Doxic iclina Ribosoma (Síntesis de

proteínas)

I rritac ión ga strointesti na l

Re acc iones alérgica s

M acrólidos C lindam icina Ribosoma (Síntesis de

proteínas)

Colitis


Sulfonam idas Sul fadiacina Sínte sis de ác ido fólic o


A nemia

Irritac ión ga strointesti na l

Glucopé ptidos Vanc om icina Ribosoma (Síntesis de

proteínas)


Pérdida de la audición

N efrotoxic idad

Quinolonas Ciprofloxa cina Sínte sis de DNA Irritac ión

ga stroinstest ina l

Otros

C loranfenic ol Ribosoma (Síntesis de

proteínas)

A nemia

Rifam pic ina Ribosoma (Síntesis de

proteínas)

Hepa totoxicidad

Tr imetoprima Sínte sis de ác ido fólic o Re acc iones alérgica s

Igua l a las sulfonamidas

Oxazolidinona Linez olid Ribosoma (Síntesis de

proteínas)

Diarrea, t rombocitope nia

Ca rbapené micos Imi pe nem Pared cel ula r N áusea, diarrea

Estreptogram ina Quinuprist ina/da lfopristina Ribosoma (Síntesis de

proteínas)

M ia lgias y artralgia s

No todos los antibióticos son eficaces contra todas las bacterias patógenas. Algunos son solo efectivos contra las gram negativas y otros son específicos para las gram positivas. Los denominados antibióticos de amplio espectro, como las cefalosporinas, son activos contra una variedad amplia de bacterias gram positivas y gram negativas. Los miembros del genero Mycobacterium, como Mycobacterium tuberculosis, son sumamente resistentes a los efectos de las clases principales de antibióticos y para su tratamiento requieren un espectro de fármacos diferente por completo. Los cuatro mecanismos básicos de acción antibiótica son: 1. interferencia con un paso especifico en la síntesis de la pared celular bacteriana (p. Ej., penicilinas, cefalosporinas, glucopéptidos, monobactámicos, carbapenémicos); 2. Inhibición de la síntesis proteica bacteriana (p. ej., amino glucósidos, macrólidos, tetraciclinas, cloranfenicol, oxazolidinonas, estreprograminas y rifampicina); 3. Interrupción de la síntesis de acido nucleíco (p. ej., fluoro quinolonas, ácido nalidíxico), y 4. Interferencia con el metabolismo normal (p. ej., sulfonamidas, trimetoprim).

Principales mecanismos de acción de los antibióticos

A pesar de la falta de actividad antibiótica contra las células eucariontes, muchos agentes pueden causar efectos colaterales no deseados o tóxicos en los seres humanos, como respuestas alérgicas (penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, glucopeptidicos), trastornos de la audición y renales (aminoglucósidos) y toxicidad hepática o de la medula ósea (cloranfenicol, fluoroquinolonas). Un aspecto de mucha preocupación es la prevalencia creciente de bacterias resistentes a los efectos de antibióticos. Las maneras por las cuales las bacterias adquieren resistencia a los antibióticos son tan numerosas como la cantidad de antibióticos. Entre los mecanismos de resistencia bacteriana se incluyen la producción de enzimas que inactivan los antibióticos, como las β-lactamasas, las mutaciones genéticas que alteran los sitios de unión a los antibióticos, las vías metabólicas alternativas que desvían la actividad antibiótica y los cambios en las calidades de filtración de la pared celular bacteriana que evitan el acceso de los antibióticos al sitio blanco dentro del microorganismo.

11. QUINOLONAS

Las quinolonas son un grupo de antibióticos de amplio espectro. La mayoría de las quinolonas usadas en la clínica son del grupo de las fluoroquinolonas, caracterizadas por tener un grupo fluoruro en el anillo central, normalmente en posición 6. Actualmente existen cuatro generaciones de quinolonas como antibióticos, entre los que se pueden encontrar como conocidos exponentes, ácido nalidíxico, ciprofloxacino, ofloxacino. Las quinolonas son un grupo de agentes antimicrobianos sintéticos, numeroso y químicamente muy heterogéneo. El ácido nalidíxico fue la primera quinolona utilizada clínicamente, a principios de los años 60, mostrando actividad contra la mayoría de las bacterias Gram negativas causantes de infección urinaria, siendo ligeramente activo contra bacterias Gram positivas y Pseudomonas; teniendo una vida útil muy reducida debido al incremento de resistencia. Más tarde, modificaciones en su estructura produjeron compuestos tales como: el ácido oxolínico, el ácido pipemídico y la cinoxacina, los cuales representan a las quinolonas de la primera generación que, aunque superaban algunas de las limitaciones del ácido nalidíxico, seguían siendo antimicrobianos para infecciones de las vías urinarias.

Durante los años ochentas, se introdujo un átomo de flúor en la posición 6 y un anillo de piperazina en el carbono 7, originándose nuevas estructuras (ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, etc), las cuales presentaron mejoras tanto en actividad biológica como en propiedades farmacocinéticas (buena absorción oral y amplia distribución tisular); convirtiendo a esta generación de quinolonas en fármacos de primera línea frente a numerosas infecciones y constituyendo un nuevo grupo de agentes antimicrobianos llamados piperazinil fluoroquinolonas o simplemente fluoroquinolonas. Un considerable progreso en el uso terapéutico de fluoroquinolonas se ha realizado a partir del descubrimiento de la norfloxacina. Su indicación inicial en el tratamiento de infecciones urinarias se ha expandido a infecciones que incluyen tracto respiratorio superior e inferior, enfermedades transmitidas sexualmente, osteomielitis, piel e infecciones oftalmológicas. El amplio uso de las fluoroquinolonas dentro de la práctica clínica se debe a que son antibióticos de amplio espectro con actividad contra microorganismos Gram negativos, Gram positivos, algunos anaerobios y micobacterias.

11.1- Mecanismo de acción

Las quinolonas son antibióticos cuyo blanco primario son la ADN girasa en organismos Gram negativos y la topoisomerasa IV en organismos Gram positivos. La ADN girasa está formada por la subunidad A responsable del enrollamiento del ADN, ruptura y reunión de ADN; y la subunidad B encargada de otros procesos bioquímicos. Para la reproducción bacteriana y para la replicación del ácido ribonucleico, se necesita que estén separados los dos cordones de la doble hélice del ADN. Sin embargo, todo lo que separe los cordones, ocasiona un desenrollado o un súper-enrollado positivo excesivo del ADN. Este proceso es regulado por la ADN girasa, la cual se encarga de la introducción continua de súper espiras negativas aliviando el enrollamiento del ADN.

El grupo antibiótico quinolonas actúa bloqueando la actividad de la subunidad A de la ADN girasa bacteriana (topoisomerasa II).Tienen una acción bactericida rápida, que es dosis dependiente (en relación con la concentración del antibiótico). Ambas enzimas son esenciales para la replicación y transcripción del ADN donde la inhibición de estas funciones conduce a una muerte celular.

Farmacocinética: Las quinolonas se absorben adecuadamente una vez ingeridas y se distribuyen de manera amplia en los diversos tejidos corporales. Los alimentos después de ingerir los fármacos no disminuyen su absorción, pero pueden prolongar el lapso que media hasta que se alcanzan las concentraciones máximas. La dosis depende de la quinolona administrada.

La biodisponibilidad de las fluoroquinolonas excede el 50% con todos los medicamentos; con algunos rebasa el 95%. La vida media plasmática varía desde 3 a 5 horas con el norfloxacino y el ciprofloxacino, hasta 20 horas con la esparfloxacina. El volumen de distribución es grande y las concentraciones en orina son mayores que las observadas en el suero.

Espectro de actividad: Quinolonas de primera generación: Bacterias gramnegativas (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Salmonella, Shigella) excepto pseudomonas.

Quinolonas de segunda generación: El mismo espectro anterior, expandiéndose a P. aeruginosa, N. gonorrhoeae, S. aureus, S. epidermidis (incluyendo meticilina resistentes), H. influenzae, M. Catarrhalis, gérmenes multirresistentes a cefalosporinas, penicilinas y aminoglucósidos, micobacterias y algunos patógenos atípicos.

Quinolonas de tercera generación: Gérmenes sensibles similar al anterior expandiéndose a bacterias grampositivas (Streptococcus pyogenes y neumococo penicilina sensible y penicilina resistente) y atípicas.

Quinolonas de cuarta generación: Similar al anterior expandiéndose a bacterias anaerobias (Clostridium y bacteroides).

Las quinolonas se agruparon por generaciones un tanto coincidiendo con su época de aparición y sobre todo con el espectro antimicrobiano. El espectro se va a comportar de forma similar en todos los miembros de una misma generación y se irá ampliando según avancen estas. Presentan un espectro antibacteriano dirigido principalmente contra las bacterias gramnegativas, pero los nuevos compuestos 4-quinolónicos actúan también frente a bacterias grampositivas, algunos anaerobios y micobacterias.

Las modernas 4-fluorquinolonas tienen un espectro más amplio: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Neisseria, varios Staphylococcus (incluyendo cepas productoras de β-lactamasas), Streptococcus, Acinetobacter, Gardnerella vaginalis, Legionella, Campylobacter jejuni, Listeria monocytogenes, Chlamydia y Mycoplasma.

Otras diferencias entre los tipos de quinolonas son:

• El ciprofloxacino es más activo que el norfloxacino para Pseudomonas aeruginosa, enterococos y neumococos.

• El ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino y esparfloxacino, tienen actividad satisfactoria contra cepas de estafilococos resistentes a meticilina.

• El ofloxacino y pefloxacino, son activos en modelos animales con lepra.

Vía de administración. Por vía oral o intravenosa. EI ciprofloxacino se absorbe bien oralmente por lo que su administración intravenosa es rara, a menos que el paciente no tolere la medicación oral.

Contraindicaciones: Las quinolonas no deben ser administradas al mismo tiempo que la teofilina porque se puede precipitar la toxicidad por teofilina.

Efectos adversos: La incidencia general de efectos adversos es baja (8- 10 %) y en su mayoría de carácter leve. Todas las quinolonas, tanto las de primera como de segunda generación, pueden originar molestias gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia o dolor abdominal. Las alteraciones hematológicas más frecuentes son leucopenia, eosinofília o trombocitopenia.

Con el ácido nalidíxico se han descrito casos de depresión medular. En pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD) pueden producir hemólisis y anemia. En ocasiones incrementan las cifras de transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina.

A nivel renal pueden originar aumento de la creatinina sérica. Las fluoroquinolonas además pueden producir cristaluria, sobre todo en orina alcalina. Articulaciones: Erosión del cartílago articular en crecimiento, en articulaciones que soportan peso en menores de 18 años, así como en el embarazo y la lactancia.

Se han observado algunas alteraciones neurológicas: mareos, cefalea, alucinaciones, convulsiones, ansiedad, reacciones maníacas o psicóticas, insomnio y parestesias (principalmente, en enfermos predispuestos). Con el ácido nalidíxico se han descrito casos de hipertensión intracraneal en niños pequeños.

También pueden provocar reacciones alérgicas, como prurito, urticaria y fotosensibilidad. Se han observado asimismo alteraciones visuales, más frecuentes con

el ácido nalidíxico, que en ocasiones puede producir visión borrosa, diplopía, fotofobia y anomalías en la percepción del color o de la acomodación.

12. INFECCIONES MÁS IMPORTANTES EN LA PRÁCTICA MÉDICA

12.1 Infecciones respiratorias

Las enfermedades respiratorias representan una de las razones más comunes de la consulta médica, de hospitalización y de la inactividad forzosa en todos los grupos etéreos. El resfriado común aunque habitualmente no es serio, produce ausentismo laboral y escolar. La neumonía es la sexta causa principal de muerte en los Estados Unidos, particularmente entre los ancianos y en pacientes con compromiso de la función inmunológica.

Las infecciones respiratorias pueden comprometer el tracto respiratorio superior (nariz, oro faringe y laringe), el tracto respiratorio inferior (vías aéreas inferiores y pulmones) o las vías aéreas superiores e inferiores.

El tracto respiratorio es susceptible a procesos infecciosos causados por diferentes tipos de microorganismos. En general, los signos y síntomas de las infecciones respiratorias dependen de la función de la estructura comprometida, la intensidad del proceso infeccioso y la edad y el estado general de la salud de la persona. Los virus son la causa más frecuente de infecciones respiratorias. Pueden causar infecciones que varían desde el resfriado autolimitado hasta la neumonía potencialmente mortal. Así mismo, las infecciones virales pueden dañar el epitelio bronquial, obstruir las vías aéreas y llevar a infecciones bacterianas secundarias.

El sistema respiratorio: La respiración le proporciona al organismo un mecanismo para el intercambio de gases. Es el proceso mediante el cual el oxigeno del aire es transferido a la sangre y el dióxido de carbono es eliminado del organismo. Todo el proceso depende de la adecuada funcionalidad del tracto respiratorio.

El tracto respiratorio se divide “a grosso modo” en tracto respiratorio superior y tracto respiratorio inferior. El tracto respiratorio superior consta de nariz, faringe, laringe y tráquea, mientras que el tracto respiratorio inferior consta de pulmones y árbol traqueo bronquial. Todo el sistema cuenta con vías respiratorias conductoras, que funcionan

A. Vía aérea alta. B. Detalle de la vía aérea inferior.

para conducir los gases inhalados hacia las regiones de intercambio gaseoso en los pulmones.

El tracto respiratorio está cubierto de una capa de células conocidas como epitelio respiratorio. Los cilios son parte de estas células. Rico en vasos sanguíneos, el epitelio respiratorio está formado por células epiteliales -células mucosas, células basales y células cilíndricas ciliadas.

Las células mucosas son las responsables de crear y secretar la capa de moco una sustancia viscosa y adherente que sirve para proteger y atrapar sustancias de desecho. Las células cilíndricas están cubiertas de cilios, fibras como cabellos que protegen el tracto respiratorio. Las células mucosas y las células cilíndricas trabajan juntas para mantener el moco en movimiento.

La adecuada ventilación de los pulmones depende de la permeabilidad de la vía aérea que moviliza el aire desde y hacia los pulmones.

12.2 Infecciones urinarias

La infección de la vía urinaria (IVU) es la infección bacteriana más frecuente, la segunda más habitual en la comunidad (después de las infecciones respiratorias) y constituye la infección nosocomial más común. Aunque globalmente su mortalidad no es elevada, sí es una causa importante de morbilidad y de ausentismo laboral.

La prevalencia aumenta con la edad, de manera que casi la mitad de las personas habrán padecido una IVU a lo largo de toda su vida. En el hombre, a diferencia de las mujeres, es rara antes de los 50

años. Según la localización anatómica, puede clasificarse en infección de la vía urinaria inferior o superior. La cistitis, la prostatitis y las epididimitis y orquitis no venéreas son IVU inferiores, mientras que la pielonefritis sería una IVU superior. Es importante recordar que las epididimitis y orquitis no venéreas, en ausencia de una alteración específica local, suelen asociarse a prostatitis, por lo que a efectos prácticos estos pacientes deben manejarse como si tuvieran una prostatitis.

Desde la perspectiva de la práctica clínica diaria tiene más utilidad hablar de IVU complicada o no complicada. En general, se puede afirmar que una IVU es complicada cuando aparece en un paciente con factores de riesgo de colonización bacteriana de la pelvis o parénquima renal o cuando cursa con cuadro de sepsis grave.

Etiología

La mayoría de las IVU están producidas por bacterias, aunque ocasionalmente están implicados hongos o virus. La infección es mono microbiana en más del 95% de los casos, p e ro puede ser polimicrobiana en pacientes que llevan sonda vesical permanente, que han sufrido una manipulación urológica reciente o que tienen una vejiga neurógena o una fístula vésicointestinal o vésicovaginal. En el resto de casos, el aislamiento de más de un microorganismo suele corresponder a contaminación. Escherichia coli es el microorganismo causal más frecuente. En las IVU no

complicadas representa más del 80% de los casos y en las complicadas, aunque el porcentaje desciende, sigue siendo el microorganismo causal más habitual.

En el caso de las infecciones complicadas, la probabilidad de que E.coli sea resistente o estén producidas por otros microorganismos más resistentes es mayor. Dentro de este grupo, los más frecuentes son enterobacterias como Proteus spp o Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa spp, Enterococcus spp y S. aureus. Otras enterobacterias como Providencia spp, Morganella spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Salmonella spp y Shigella spp son más raras. El hongo que produce IVU de forma más habitual es Candida spp.

Algunos microorganismos tienen peculiaridades. Por ejemplo, Staphylococcus saprophyticus produce cistitis, especialmente en mujeres jóvenes, durante el verano. Proteus spp y Corynebacterium urealyticum producen una enzima (ureasa) que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece la precipitación de sales de fosfato amónico-magnésico (estruvita) y fosfato cálcico (apatita), lo cual facilita la aparición de cistitis incrustada o de litiasis coraliforme.

El mecanismo habitual por el que los microorganismos alcanzan la vía urinaria es ascendiendo a través de la uretra. La invasión de los parénquimas de la vía urinaria (riñón y próstata) por diseminación hematógena es muy rara, pero característica de algunas bacterias como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp, Candida spp y otros hongos sistémicos u oportunistas (Aspergillus, Cryptococcus). Salmonella debe tenerse en cuenta como causa de IVU en los pacientes que están tomando corticoides, especialmente si tienen lupus eritematoso sistémico o están transplantados, y las IVU fúngicas de origen hematógeno en pacientes con neutropenia prolongada, nutrición parenteral o tratamiento con corticoides.

Diagnostico

Las manifestaciones clínicas de las IVU nos permiten sospechar su existencia y las pruebas complementarias confirmarlas o establecer el diagnóstico diferencial. La IVU puede ser asintomática, manifestándose sólo por bacteriuria significativa en el urocultivo.

La cistitis se caracteriza por la presencia de síndrome miccional: micción frecuente (polaquiruria), urgente y dolorosa (disuria), sensación permanente de ganas de orinar (tenesmo) y eliminación de una pequeña cantidad de orina turbia. El síndrome miccional no es exclusivo de la infección urinaria y puede observarse en cistitis de causa no infecciosa. Alrededor del 40-50% de las mujeres con cistitis presentan hematuria, hecho que no se considera predictivo de IVU complicada. La cistitis cursa sin fiebre y sin criterios de sepsis grave (Tabla 2), por lo que, en caso de aparecer éstos, debe pensarse en una complicación o en la presencia añadida de infección en cualquier otra localización de las vías urinarias. En las IVU complicadas, la fiebre suele aparecer de forma brusca y precederse de tiritona franca.

En la pielonefritis, el dolor lumbar generalmente es unilateral y a veces se irradia a fosa ilíaca ipsilateral y más raramente a epigastrio. La percusión lumbar suele ser muy dolorosa. A menudo existen náuseas, vómitos y afectación del estado general. La

pielonefritis frecuentemente se asocia a síndrome miccional, que puede preceder a la fiebre y al dolor lumbar en uno o dos días.

El dolor intenso irradiado a la ingle sugiere la presencia de cálculos renales; de hecho, el principal diagnóstico diferencial de la pielonefritis es la crisis renoureteral, aunque la pielonefritis también puede confundirse con una apendicitis o con una colecistitis.

En el examen del sedimento de la orina centrifugada se considera piuria la presencia de más de cinco leucocitos por campo; además permite observar la existencia de hematuria (presente hasta en un 50% de todas las IVU) y de bacterias. La presencia de un microorganismo por campo en el examen directo de una muestra de orina sin centrifugar se correlaciona con recuentos superiores a 105 UFC/ml en el urocultivo; además, se puede realizar una tinción de Gram para determinar si la flora implicada es gram positiva. El urocultivo es imprescindible para el diagnóstico de certeza de IVU, para identificar su agente causal y la sensibilidad de éste a los antibióticos y para confirmar la curación. Por estas razones, salvo en la cistitis no complicada, su realización es obligada ante cualquier IVU.

En más del 80% de los casos es positivo, aunque puede ser falsamente negativo en las siguientes situaciones: 1) tratamiento antibiótico; 2) micción reciente, a menudo secundaria al síndrome cistítico; 3) obstrucción ureteral; 4) pH urinario muy bajo, y 5) infección por un microorganismo exigente o de crecimiento lento.

Los hemocultivos están indicados en toda IVU que curse con fiebre o sepsis grave, resultando positivos en un 20% de los pacientes.

Tratamiento

La cistitis se maneja de forma ambulatoria y, por tanto, no precisa derivarse a un Servicio de Urgencias hospitalario. En el resto de IVU está indicado el ingreso hospitalario, aunque en las mujeres menores de 50 años no gestantes y sin IVU recurrentes y en los varones menores de 65 años, puede evitarse la hospitalización siempre que no tengan una enfermedad de base (incluida la uropatía) ni cumplan criterios de sepsis grave. Si se dan estas condiciones, los pacientes pueden mantenerse en observación durante 6 a 8 horas en el Servicio de Urgencias, tras recibir la primera dosis parenteral de antibiótico. Si, trascurrido este tiempo, la presión arterial y la diuresis permanecen normales, el tratamiento puede seguirse mediante régimen domiciliario, siempre que no existan dudas y la situación social permita asegurar el cumplimiento.

La elección del tratamiento antibiótico empírico está supeditada al perfil local de resistencias de E.coli. Desde el punto de vista de la antibioticoterapia empírica de las IVU podemos distinguir cinco grupos de pacientes:

1. Cistitis aguda simple o no complicada. En esta situación puede optarse por una de las siguientes pautas: a) fosfomicina trometamol en dosis única de 3 g vía oral; b) fluoroquinolona oral (norfloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina) vía oral durante 3 días;

c) cefalosporinas orales de segunda (cefuroxima) o tercera generación (cefixima, ceftibuteno) durante 3 días; d) amoxicilina - clavulánico vía oral durante 5 días (la duración es mayor porque parece que las recidivas son mayores si se administra 3 días). Como alternativas estarán el cotrimoxazol oral durante 3 días y la nitrofurantoína durante 7 días.

12.3 Infecciones óseas (osteomielitis)

La osteomielitis es una infección de la cortical y medular del hueso, generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar producida por cualquier microorganismo. La clasificación se puede hacer según un gran número de criterios (etiología, patogenia, localización, evolución, etc.), pero las más utilizadas son la patogénica de Waldvogel, que considera tres clases: hematógena, por contigüidad y asociada a insuficiencia vascular.

Etiología

Staphylococcus aureus es el agente causal que con mayor frecuencia infecta el tejido óseo. Los bacilos Gram negativos tienen una gran incidencia en las osteomielitis postquirúrgicas, postraumáticas, de evolución crónica, muy manipuladas y de desarrollo nosocomial, donde el 20-40% de los casos suelen ser poli microbianos.

Pseudomonas aeruginosa está principalmente vinculada a los usuarios de drogas parenterales, a las heridas por punción en los pies, a las infecciones de la herida quirúrgica, así como a las de las extremidades inferiores de los diabéticos.

Staphylococcus epidermidis se asocia con la presencia de material de implante. La participación de anaerobios probablemente sea más alta de lo considerado, debido al incorrecto transporte y procesamiento de las muestras, siendo conveniente sospechar su participación, aunque no se aíslen, en las osteomielitis de los huesos de la cara y en los pies de los diabéticos.

Diagnostico

El diagnóstico clínico debe ser precoz para evitar el paso a la cronicidad, lo cual es determinante desde el punto de vista pronóstico de la infección. Las manifestaciones clínicas (dolor, fiebre, etc.) y las alteraciones biológicas (leucocitosis, aumento de VSG y PCR) carecen de especificidad en las formas agudas. La radiografía simple es de poca ayuda en los primeros días ya que las alteraciones óseas iníciales no aparecen, al menos, antes de una semana.

La TC y la RM superan a las anteriores pruebas en todos los aspectos, ya que tienen una excelente resolución y revelan edema, daño medular, reacción periostal, destrucción cortical y afectación de las partes blandas, aun cuando la radiografía simple y la gammagrafía son todavía normales. No obstante, en la TC es común la degradación de la imagen por artefactos debidos al hueso o al metal, y la RM está contraindicada cuando el paciente porta cuerpos extraños de tipo ferro magnético. A pesar de la disponibilidad de todo este conjunto de técnicas diagnósticas, a veces es

necesaria la confirmación histopatológica mediante fragmentos óseos obtenidos durante la cirugía o por biopsia.

En el diagnóstico microbiológico, las únicas muestras fiables para el aislamiento del agente causal son el tejido óseo obtenido por biopsia o en el acto quirúrgico, el material extraído por punción de abscesos cerrados y los hemocultivos. Las tomas de úlceras o fístulas son a menudo engañosas, ya que pueden corresponder a una infección superficial o a una contaminación. La determinación del verdadero agente causal y su sensibilidad es esencial para hacer un correcto tratamiento antimicrobiano.

Tratamiento

Está condicionado por el tipo evolutivo de osteomielitis. La aguda es meramente un proceso infeccioso supurativo con edema, congestión vascular y trombosis de pequeños vasos que conducen a la micronecrosis y puede ser tratada sólo con antibióticos. Por el contrario, la cronificación (más de dos semanas de evolución) supone la adición de isquemia con macronecrosis, zonas desvitalizadas y secuestros, y va a necesitar una actuación quirúrgica, además de los antibióticos para la curación.

La osteomielitis aguda requiere un tratamiento precoz empírico, previa recogida de muestras adecuadas, para evitar la cronificación. Una vez conocido el agente causal se modificará de acuerdo a su sensibilidad. En la osteomielitis crónica es preferible aguardar a conocer el diagnóstico etiológico. La duración de la antibioticoterapia no debe ser inferior de 4-6 semanas.

En las infecciones por S. aureus sensibles a meticilina, cloxacilina es el antibiótico de elección. En caso de alergia a los betalactámicos se puede usar cotrimoxazol, clindamicina o levofloxacina con o sin rifampicina. Si la osteomielitis está producida por estafilococos resistentes a meticilina se deben emplear glucopéptidos, cotrimoxazol o combinaciones de fluoroquinolonas y rifampicina. Las fluoroquinolonas tienen la ventaja de la terapia secuencial (intravenosa-oral) y permitir tratamientos ambulatorios, total o parcialmente.

12.4 Infecciones en la piel y los tejidos blandos

Las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos constituyen un amplísimo grupo de cuadros clínicos de diversa etiología, patogenia y pronóstico localizados en la epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo y/o músculo. La clasificación más utilizada de estos procesos es la que distingue tres grandes grupos: piodermas, infecciones necrosantes e infecciones secundarias a lesiones previas.

Etiología

Estas infecciones pueden estar producidas por cualquier tipo de microorganismo (virus, bacterias, hongos y parásitos), pero las bacterianas son las más frecuentes en los adultos de nuestro medio. Destacan Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, las enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y los anaerobios de la flora intestinal (Bacteroides del grupo fragilis y Clostridium spp), que en muchas ocasiones se asocian, dando lugar a infecciones mixtas.

Existen otros patógenos relacionados con situaciones específicas como Pasteurella multocida y Eikenella corrodens con mordeduras, Vibrio vulnificus y Mycobacterium marinum con heridas en medio acuático salado y Aeromonas spp y Plesiomonas spp con heridas en agua dulce.

Las soluciones de continuidad cutáneas son la vía que con más asiduidad utilizan los microorganismos para alcanzar la profundidad de la piel y los tejidos subyacentes, pero el acceso también puede ser hematógeno. La mayor parte de estas infecciones son consecuencia del daño bacteriano directo; sin embargo, la piel es en ocasiones blanco de infecciones de otra localización a través de toxinas, reacciones inmuno alérgicas o alteraciones de la coagulación.

Diagnostico

Se basa en los antecedentes y en las manifestaciones clínicas del paciente. Al menos inicialmente, más que la identificación de los cuadros específicos, lo realmente interesante es determinar la extensión de la lesión, las estructuras afectadas (epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo, fascia profunda o músculo) y el grado de afectación general. La detección precoz de la posible existencia de un proceso necrosante (fascitis o mionecrosis) es fundamental por la gravedad que entraña, aunque al comienzo puede ser difícil debido a la poca o nula afectación cutánea.

Tratamiento

El tratamiento debe hacerse de acuerdo en base a la etiología. Las estreptocócicas se tratan con penicilina G, y las estafilocócicas con penicilina antiestafilocócicas, como Cloxacilina. Si el tratamiento ha de efectuarse de forma empírica, unos prefieren la penicilina, en base a que la responsabilidad etiológica del estreptococo es mayor. Se puede administrar penicilina G benzatina en monodosis parenteral, o penicilina V o amoxicilina por vía oral durante 10 días. Otros prefieren la administración de cloxacilina por vía empírica. También pueden ser útiles las cefalosporinas de primera y segunda generación, y amoxicilina/ácido clavulánico. En pacientes alérgicos se debe usar un macrólido por vía oral o mucopirona tópica. Es conveniente el lavado local y descostrado con ayuda de jabones antisépticos. Los tratamientos tópicos con antibióticos (Polimixina, bacitracina o neomicina) tienen una eficacia inferior a los sistémicos, excepto los realizados con mupirocina. En el impétigo ampolloso se trata con cloxacilina, o macrólido en caso de alergias.

Infecciones secundarias a lesiones previas

Las infecciones por mordeduras causan celulitis con linfangitis. Pueden extenderse por contigüidad a los tejidos más profundos y producir osteomielitis y/o artritis, y también bacteriemias con infecciones distantes (endocarditis, meningitis, etc.), que habrá que descartar. Los microorganismos productores son los de la flora bucal aerobia y anaerobia y S. aureus. En las humanas son además frecuentes Eikenella corrodens y en menor medida Actinomyces, en las de gato Pasteurella multocida, y en las de rata Clostridium tetani, Leptospira, Francisella tularensis, Spirillum minus y Streptobacillus moniliformis, causantes de la fiebre por mordedura de este roedor.

La infección de la herida quirúrgica se puede confundir con la inflamación local derivada del acto quirúrgico y con la fiebre no infecciosa del enfermo intervenido por algunas complicaciones (reabsorción de hematomas, reacciones a medicamentos, embolismo pulmonar, etc.).

Las manifestaciones de la infección suelen comenzar 48-72 h después de la cirugía, incluso semanas más tarde cuando se ha colocado material protésico.

Una excepción son las infecciones por S. pyogenes o Clostridium spp, donde la toxicidad sistémica aparece en los dos primeros por las toxinas que generan. En las infecciones superficiales el dolor, la tumefacción de los bordes y la secreción purulenta

son los signos más evidentes. En la infección profunda es muy sugerente la dehiscencia de la sutura o una fístula en la cicatriz con supuración.

Las manifestaciones generales como fiebre, malestar general, etc., pueden estar presentes en cualquier tipo de infección, aunque son más frecuentes en las profundas o cuando un órgano o una cavidad están afectados.

Las úlceras por presión y las de los pies de los diabéticos (neuropáticas o vasculares) son muy susceptibles a la contaminación bacteriana y posterior infección caracterizada por supuración maloliente, esfacelos, celulitis periférica y en ocasiones fiebre. Ambos tipos de infección son de etiología polimicrobiana, con participación de cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos aerobios y anaerobios.

Las técnicas de imagen son de gran utilidad en el diagnóstico clínico. La radiografía simple muestra la existencia de gas en los tejidos o de cuerpos extraños, la hinchazón muscular, la obliteración de planos intermusculares y el edema superficial subcutáneo.

La exploración quirúrgica es el mejor método para el conocimiento del alcance de la lesión. La introducción de un dedo o un estilete a través de una incisión cutánea permite determinar la profundidad y la extensión de la separación de los planos interfasciales.

Las alteraciones en los análisis son inespecíficas; no obstante, se aconseja realizar unos básicos generales para valorar la gravedad, y la determinación de la proteína C reactiva, la creatinfosfoquinasa y la calcemia en caso de sospecha de una infección necrosante, con la que se han relacionado.

La biopsia de la lesión con el examen de una sección congelada (trombosis de los pequeños vasos, vasculitis y necrosis de la fascia) puede permitir el diagnóstico rápido de una fascitis necrosante.

Diagnostico

La toma de muestras debe hacerse antes de administrar el antibiótico y, siempre que sea posible, es preferible la aspiración a la toma con torunda. El material obtenido por punción aspirativa de abscesos no abiertos tiene un gran rendimiento diagnóstico, pero sólo es del 20% en el caso de las celulitis.

Los hemocultivos se realizarán si existe fiebre. El transporte rápido y correcto de las muestras (medios de transporte o jeringa taponada), así como un adecuado procesamiento de las mismas, serán de gran importancia en la recuperación de microorganismos, sobre todo los anaerobios.

La aportación de información clínica al bacteriólogo es siempre de gran utilidad.

Se deben hacer tinciones de Gram y otros tipos, y cultivos en medios aerobios y anaerobios. Una vez identificado el microorganismo causal, se determinará su sensibilidad antimicrobiana para instaurar un tratamiento específico.

Tratamiento

La cirugía es fundamental en el tratamiento de muchas de las infecciones de partes blandas. Está siempre indicada de forma inmediata cuando existen lesiones necróticas. La realización de amplios desbridamientos en estos casos mejora significativamente el pronóstico.

El uso de antimicrobianos es inicialmente empírico considerando los microorganismos que normalmente producen cada tipo de infección o habitan el área afectada. Conviene

distinguir la zona sub diafragmática de la infra diafragmática, o la cara de la mano o de las extremidades inferiores. También habrá que actuar sobre los posibles contaminantes, como algunas especies del género Clostridium spp.

Las infecciones leves o moderadas pueden ser tratadas oralmente, mientras que las graves requieren la vía intravenosa.

En las adquiridas en la comunidad, una penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas (amoxicilina-ácido clavulánico) es una buena elección por su actividad frente a Streptococcus spp., S. aureus sensible a la meticilina, Enterococcus spp. y los agentes causantes de las mordeduras.

Clindamicina o una fluoroquinolona son una alternativa en caso de alergia o intolerancia.

En las nosocomiales y polimicrobianas por la posible participación de enterobacterias y P. aeruginosa se aconsejan antibióticos de mayor espectro, como piperacilina-tazobactam o un carbapenémico (imipenem-cilastatina o meropenem).Otra alternativa es la terapia combinada: 1) clindamicina más un aminoglucósido, aztreonam o una fluoroquinolona de segunda generación; 2) cloxacilina, una cefalosporina de primera generación o un glucopéptido, en caso de Staphylococcus resistente a meticilina, con un aminoglucósido o aztreonam más un nitroimidazol, y 3) una cefalosporina de segunda a cuarta generación o una fluoroquinolona de tercera generación más un nitroimidazol.

Una vez conocido el agente y su sensibilidad, se harán los cambios terapéuticos necesarios.

12.5 Infecciones adquiridas en el hospital (nosocomiales) Se trata de infecciones no presentes, ni en periodo de incubación, en el momento del ingreso hospitalario o que se suponen en periodo de incubación al momento del egreso del paciente. Estas infecciones ocurren en general en el 5% de los hospitalizados. Se asocian a instrumentación, procedimientos invasivos, pacientes graves e inmunodeprimidos. La mayoría son endémicas. Depende de: sitio clínico (infección urinaria 43%, infección de herida quirúrgica 30%, neumonía 14%) tipo y tamaño del hospital, edad del paciente (niños 1% frente al 37% de los pacientes mayores de 65 años), comorbilidad, tipo de servicio, etc.

Existen varios tipos de precauciones para disminuir las infecciones nosocomiales:

� Precauciones estándar: para todos los pacientes. Consisten en lavarse las manos antes y después del contacto con cada paciente, uso de guantes en contacto con sangre, fluidos corporales, excepto transpiración, piel no intacta y mucosas, mascarilla, protección ocular, facial y delantal en procedimientos. Precauciones en el manejo del material cortopunzante.

Los gérmenes presentes en este tipo de infecciones dependen del hospital y suelen tener mayor resistencia a los antibióticos (estafilococo aureus y estafilococo coagulasa negativos con resistencia a la oxacilina, enterococo spp con resistencia a la vancomicina, enterobacterias con resistencia a cefalosporinas, Pseudomona aeruginosa con resistencia a antibióticos antipseudomónicos, acinetobacter baumanii y stenotrophomonas maltophilia intrínsecamente multirresistentes).

� Aislamiento de contacto: habitación de aislamiento, lavado de manos y uso de guantes, delantal limpio, instrumental personal (fonendoscopio y termómetro).

� El aislamiento respiratorio puede ser de dos tipos: para enfermedades transmitidas por partículas pequeñas y para Enfermedades transmitidas por “droplets” (goteo).

o Enfermedades transmitidas por partículas pequeñas (menores de 5 micras) que pueden dispersarse; ejemplo: tuberculosis (TBC), virus varicela zoster, virus de sarampión. Aislamiento: habitación individual, aire a presión negativa, buena ventilación, puerta cerrada, mascarilla (excepto personas inmunes, en enfermedades como varicela o sarampión).

o Enfermedades transmitidas por “droplets” (partículas mayores de 5 micras) al toser o conversar a menos de 1 metro de distancia; ejemplos: enfermedades respiratorias virales y bacterianas, Neisseria meningitidis y Haemofilus influenzae. Aislamiento: habitación individual, mantener 1 metro de separación o mascarilla; la puerta puede estar abierta.

� Transmisión de virus por la sangre: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), lentivirus (SIV, SVF), herpes virus, priones. Una transfusión de productos hemoderivados contaminados transmite virus. La transmisión de estos virus por exposición cutánea es la siguiente: HIV 0.3%, VHB 1.3%, VHC 6-30%.

Ventilación mecánica

Puede aparecer neumonía como infección nosocomial: fiebre o hipotermia, leucocitosis, secreción bronquial mucopurulenta e infiltrado en la radiografía torácica. Diagnóstico etiológico con lavado bronquialveolar o catéter protegido y más de 1.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mm3. Los cultivos de la secreción traqueal positivos pueden asociarse o no a la neumonía.

Tratamiento: Cubrir agentes frecuentes en cada hospital. Con frecuente se observan: Staphylococcus aureus, Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae) Pseudomona, Acinetobacter. Vancomicina + cefotaxima / ceftazidima de 1ª línea.

Sonda urinaria (sonde de Foley): Otra de las infecciones nosocomiales más frecuentes es la infección de orina secundaria al empleo de sonda urinaria. Se habla de infección urinaria secundaria a la sonda urinaria cuando hay urocultivo con más de 100.000 colonias en la orina del catéter o en el 2º chorro de orina. Microorganismos más frecuentes: Escherichia coli, Pseudomona, Candida. Categorías de infección: desde bacteriuria asintomática (es la presentación más frecuente) hasta la infección del tracto urinario (ITU) alta con síntomas sistémicos. Los síntomas de las infecciones del tracto urinario bajas se pierden.

Tratamiento: solo ante la presencia de síntomas.

Infección de herida operatoria: Estafilococo aureus, Estafilococo coagulasa negativos, enterobacterias, pseudomonas. Tratamiento: antibióticos, curaciones locales y drenaje.

Bacteriemias nosocomiales (bacterias en la sangre): Estafilococo aureus, Estafilococo coagulasa negativos. Vigilar posible infección del catéter.

13. LEVOFLOXACINA

13.1 Adix®

13.1.1 Identificación del producto

Medicamento: Adix®

Fármaco: Levofloxacina.

Código internacional ATC: J01MA01

13.1.2 Área descriptiva del medicamento

Presentación:

� Tabletas 500 mg Registro INVIMA: 2010M-0011021.

� Tabletas 750 mg Registro INVIMA: 2011M-0011910.

Indicaciones aprobadas por el INVIMA: Antibiótico indicado en infecciones localizadas en tracto respiratorio, piel y tejidos blandos, tracto urinario y en general para gérmenes sensibles a esta quinolona. Contraindicaciones reconocidas por el INVIMA: Hipersensibilidad a la Levofloxacina o a las quinolonas, embarazo, lactancia, menores de 18 años. Úsese con precaución en pacientes con síndrome convulsivo.

13.1.3 Área de acción farmacológica

• Indicaciones clínicas descritas en la literatura:

• Sinusitis maxilar aguda: causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, o Moraxella catarrhalis. • Exacerbación de bronquitis crónica bacteriana: causada por: Staphylococcus

aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, o Moraxella catarrhalis.

• Neumonía comunitaria: causada por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (incluyendo cepas de penicilina resistentes), Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, o Mycoplasma pneumoniae.

• Infecciones complicas de la piel y sus estructuras: causadas a Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, o Proteus mirabilis.

• Infecciones no complicadas de la piel y sus estructuras (leve a moderada) incluyendo abscesos, celulitis, furúnculos, impétigo, pioderma, heridas infectadas: causadas por Staphylococcus aureus, o Streptococcus pyogenes.

• Infecciones complicadas del tracto urinario (leves a moderadas): causadas por Enterococcus faecalis, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, o Pseudomonas aeruginosa.

• Pielonefritis aguda (leve a moderada): causada por Escherichia coli.

• Infecciones no complicadas del tracto urinario (leve a moderada): causadas por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, o Staphylococcus saprophyticus.

a) Contraindicaciones reconocidas:

No se debe administrar Levofloxacina en caso de: • Pacientes con hipersensibilidad a dicha droga, a otras quinolonas o a alguno de

los excipientes. • Pacientes con epilepsia. • Pacientes con antecedentes de problemas de tendón debidos a la

administración de fluoroquinolonas. • En niños y adolescentes. • Durante embarazo y lactancia.

b) Mecanismo de acción:

• Al igual que otras quinolonas la actividad antibacteriana se produce mediante la

inhibición de la síntesis de ácidos nucleícos. • Su efecto es bactericida. • Su actividad antibacteriana incluye gérmenes gram positivos y gram negativos

aerobios y algunas cepas de bacterias anaerobias.

c) Farmacocinética:

1. Distribución: el volumen medio de distribución generalmente abarca el rango de 74 a 112 litros después de dosis únicas y múltiples de 500 mg y 750 mg, lo que muestra la amplia presencia de levofloxacina en los tejidos corporales. Alcanza las concentraciones máximas en los tejidos cutáneos y en los fluidos encapsulados de sujetos sanos aproximadamente 3 horas después de su administración. La levofloxacina también penetra bien en los tejidos pulmonares (las concentraciones determinadas en tejido pulmonar generalmente fueron 2 a 5 veces superiores a las del plasma). Aproximadamente un 24 a 38% de levofloxacina se une a las proteínas séricas in vitro, en humanos se liga principalmente a la albumina del suero. La unión a proteínas séricas de la levofloxacina es independiente de la concentración del medicamento.

2. Metabolismo: Se metaboliza en escasa proporción. Los metabolitos son las desmetil-

levofloxacina y la levofloxacina N-oxido. Estos metabolitos representan menos del 5 % de la dosis excretada en orina.

3. Eliminación: Se excreta principalmente por vía renal (>85% de la dosis administrada).

No hay diferencias importantes en la farmacocinética de levofloxacina administrada por vía oral o intravenosa, lo que sugiere que ambas vías son intercambiables.

4. Vida media plasmática: 6-8 horas en adultos con función renal normal.

3.1.4 Uso en poblaciones especiales

a) Mujeres gestantes: No debe administrarse levofloxacina mujeres embarazadas. Se clasifica como riesgo categoría C.

b) Lactancia: No debe administrase levofloxacina a mujeres lactantes.

c) Pacientes ancianos: No se requiere ajuste de dosis, mas allá de la consideración del funcionamiento renal.

d) Pacientes con insuficiencia renal: Se recomienda realizar una cuidadosa observación clínica y estudios de laboratorio adecuados antes y durante el tratamiento dado que la eliminación de la levofloxacina puede estar disminuida. La dosis de levofloxacina debe ajustarse en estos pacientes debido a que se excreta principalmente por vía renal.

e) Pacientes con insuficiencia hepática: No es necesario realizar ajustes en la dosis.

f) Contraindicado en niños y adolescentes (menores de 18 años).

13.1.4 Seguridad de levofloxacina

a) Eventos adversos frecuentes: Reacciones gastrointestinales (diarrea, nausea, y vómito). En hígado, aumento de las enzimas hepáticas (TGO/TGP). Cuando se aplica por vía intravenosa reacciones locales (enrojecimiento en el sitio de la inyección, flebitis y tromboflebitis).

b) Eventos adversos raros: Rash, prurito, shock anafiláctico, fiebre, diarrea sanguinolenta, cefaleas, hipoestesia, taquicardia, hipotensión, artralgia, mialgia, tendinitis, hepatitis, falla renal aguda, neutropenia, trombocitopenia.

c) Interacciones:

�� La administración concomitante de levofloxacina con antiácidos que contengan aluminio o magnesio, también el sucralfato, cationes metálicos como el hierro y preparados multivitamíticos con zinc interfieren con su absorción gastrointestinal.

�� Los AINE aumentan el riesgo de las quinolonas para estimular el SNC y crisis convulsivas.

�� Se han reportado casos de hipoglucemia e hiperglucemia en pacientes con fármacos antidiabéticos.

�� La administración conjunta con la teofilina prolonga la vida media de ésta, por lo que hay que vigilar su concentración plasmática y la aparición de efectos indeseables.

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