Manual Actualizado de Ortopedia Quirurgica

8/20/2019 Manual Actualizado de Ortopedia Quirurgica

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MANUAL ACTUALIZADO DE ORTOPEDIA QUIRÚRGICA

YANIRA ESTHER MATEUS ECHEVERRÍAINSTRUMENTADORA QUIRÚRGICA PROFESIONAL

PROCESOS QUIRÚRGICOS DE ORTOPEDIAFACULTAD DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICAFUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA


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INTRODUCCIÓN

El Manual Actualizado de Ortopedia Quirúrgica, responde al ya existente Manual deOrtopedia y a la continuación de una necesidad sentida por la profesión de InstrumentaciónQuirúrgica, particularmente por aquellos que desarrollamos nuestra actividad en elquirófano, en las áreas de Ortopedia y Traumatología.

Desde mi condición de docente de la Facultad de Instrumentación Quirúrgica de laFundación Universitaria del Area Andina, hace ya más de 12 años, he podido percibir lanecesidad de este material.

Como instrumentadora siempre quise tener un manual de consulta rápida, actual yque tenga en cuenta las necesidades reales de nuestro país, las patologías más frecuentesde nuestro ambiente, sin escatimar lo avanzado, además en los procesos quirúrgicos, y lomás indicado para nuestros pacientes.

La instrumentación de hoy, debe afrontar desafíos constantes en el avance de latecnología médica, por lo tanto el instrumentador debe proveerse de las herramientas deaprendizaje necesarias para asumir así las constantes innovaciones y poder responder condestreza ante los numerosos cambios quirúrgicos de la especialidad.

No quisiera terminar esta introducción sin expresar mi agradecimiento especial alDoctor Mauricio Lelarge, médico Ortopedista de la Clínica San Pedro Claver de Bogotá, porsus aportes, correcciones e ideas para que sea posible esta obra.

Yanira E. Mateus E.


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CONTENIDO

I. INSTRUMENTAL BÁSICO EN CIRUGÍA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍAII. NUEVO SISTEMA DE FIJACIÓNIII. TORNILLOS CANULADOSIV. CLAVO PLACAV. ENCLAVADO INTRAMEDULARVI. FRACTURAS ABIERTASVII. FIJACIÓN EXTERNAVIII. CIRUGÍA ÓSEA REPARADORA

• PSEUDOARTROSIS• ARTRODESIS• OSTEOTOMÍAS

IX. REEMPLAZO PARCIAL DE CADERAX. REEMPLAZO TOTAL DE CADERAXI. CEMENTO ÓSEOXII. INFECCIÓN DE LA ARTROPLASTIA PRIMARIA DE CADERAXIII. REVISIONES DE ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERAXIV. SISTEMA CABLE PLACAXV. REPARACIÓN DE LIGAMENTOS DE RODILLAXVI. ARTROSCOPIA DE RODILLAXVII. REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA

XVIII. REEMPLAZO TOTAL DE HOMBROXIX. ARTROSCOPIA DE HOMBROXX. PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DE HOMBRO

• LUXACIÓN ACROMIO CLAVICULAR• REPARACIÓN DE MANGUITO ROTADOR

XXI. REEMPLAZO TOTAL DE CODOXXII. OTRAS CIRUGÍAS DE ORTOPEDIAXXIII. HALLUX VALGUSXXIV. AMPUTACIONESXXV. FRACTURAS PEDIÁTRICASXXVI. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS FRACTURASXXVII. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS LUXACIONESXXVIII. ALGUNAS DEFINICIONES DE FRACTURASXXIX. NAVEGADORES EN CIRUGÍA DE ORTOPEDIA


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I. INSTRUMENTAL BÁSICO EN CIRUGÍA DE ORTOPEDIA YTRAUMATOLOGÍA

EQUIPO DE ORTOPEDIA:1 Gubia recta de doble acción.1 Gubia pico de pato.1 Cizalla de doble acción.2 Clamps de Lane.

2 Clamps de Hay Grober.2 Clamps Autocentradores de Ver Buerger.2 Separadores de Bennett.2 Separadores de Ollier.2 Separadores de Volkmann.1 Separador de Hibbs.4 Separadores de Hohmann.2 Separadores de Cobra.1 Valva de Doyan.2 Ganchos de Lambotte.1 Martillo.2 Presas de Lowmann.

1 Raspa de Puttin.2 Mangos de la Sierra de Gigly.2 Pinzas de Kogger.2 Ruginas de Farabeuf (recta y curva).2 Curetas.1 Disector de Adson.1 Disector de Coob.1 Disector de Langenbeck.1 Regla de Zimmer.1 Hombre Solo.

EQUIPO DE ANTEBRAZO:2 Mangos de Bisturí No. 4 y 7.2 Pinzas de disección estándar con y sin garra.2 Pinzas de disección Adson con y sin garra.1 Pinzas de disección Rusa.6 Pinzas Mosquito.6 Pinzas de Kelly.4 Pinzas de Rochester.3 Porta Agujas.2 Pinzas de Kogger.2 Separadores de Farabeuf.8 Pinzas de Campo.


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2 Separadores de Seen.2 Separadores de Armi.

2 Tijeras de Mayo.2 Tijeras de Metzembaum.2 Separadores de Volkmann.2 Ruginas de Farabeuf (recta y curva).1 Disector de Cohen.1 Disector de Langenbeck.1 Gubia pico de pato.1 Gubia recta.1 Cizalla2 Curetas.2 Ganchos de Lambotte.1 Martillo.

2 Osteótomos de Lambotte.2 Clamps de Kerm.2 Presas de Lowmann.2 Clamps Autocentradores de Ver Buerger.

EQUIPO DE HALLUX VALGUS:2 Mangos de Bisturí No. 3 y 4.2 Separadores de Farabeuf.2 Separadores de Seen.2 Ruginas de Farabeuf (recta y curva).2 Pinzas de disección estándar con y sin garra.

2 Pinzas de disección Adson con y sin garra.1 Martillo pequeño.1 Gubia pico de pato pequeña.3 Cinceles de diferente tamaño.1 Raspa cola de ratón.1 Tijera de Mayo.1 Tijera de Metzembaum.2 Pinzas de Kogger.2 Porta agujas.6 Pinzas de Allis.2 Pinzas de Rochester.6 Pinzas de Kelly.

6 Pinzas Mosquito.6 Pinzas de Campo.

EQUIPO DE MENISCOS:1 Clamps de Smillie.6 Cuchilletes de Smillie (derechos, izquierdos y rectos).2 Separadores de meniscos.2 Pinzas de Kogger.


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EQUIPO DE AMPUTACIÓN:2 Mangos de bisturí No. 4.

2 Separadores de Richarson grandes.2 Pinzas de disección estándar con y sin garra.1 Pinzas de disección rusa.8 Pinzas de campo.10 Pinzas de Kelly.8 Pinzas de Rochester.4 Pinzas de Kogger largas y curvas.3 Porta agujas.2 Pinzas de cístico.6 Pinzas de Allis.2 Pinzas de Kelly Adson.2 Tijeras de Mayo.

2 Tijeras de Metzembaum.1 Raspa de Puttin.1 Disector de Cohen.2 Ruginas de Farabeuf (recta y curva).1 Segueta.1 Serrucho.1 Cizalla de doble acción.1 Gubia recta de doble acción.1 Cureta.2 Mangos de la sierra de Gigly.2 Sierras de Gigly.

II. NUEVO SISTEMA DE FIJACIÓN

El nuevo sistema de fijación de SYNTHES, ofrece la posibilidad de elegir, tanto en laforma preoperatoria como intraoperatoria, entre los tornillos estándar y los tornillos debloqueo, o una técnica mixta para la fijación de una fractura determinada.

Contiene un agujero roscado cónico en la placa, para los tornillos de bloqueo queigualmente están roscados en su parte proximal es decir en la cabeza, para que en elmomento de colocarlos, la cabeza del tornillo enrosque en el agujero de la placa.

Las placas de osteosíntesis fijadas con tornillos de bloqueo, funcionan de acuerdocon el principio de fijador interno.

PLACAS LCP

Indicaciones:• Pérdida intraoperatoria primaria de reducción.• Pérdida post operatoria secundaria de la reducción, sobre todo en casos de hueso

osteoporótico o de mala calidad.• En casos de fractura conminuta sin soporte óseo.• Compresión perióstica con afectación del riego sanguíneo cortical.


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Las placas LCP fijadas con tornillos de bloqueo de ángulo fijo conforman un sistema estable

en el cual la estabilidad de la fractura depende de la rigidez del montaje.

Presentación:• Placas LCP de 3.5 recta.• Placa LCP en T de 3.5 mm.• Placa LCP en T, en ángulo oblicuo, derecha e izquierda.• Placa de reconstrucción LCP de 3.5.• Tornillos de bloqueo LCP de 3.5 autoperforantes.• Tornillos de bloqueo LCP de 3.5 autoroscantes.• Arandela LCP de 2.7.•

Tapón distanciador LCP de 3.5.• Tornillos estándar de 3.5 y 4.0.• Placa LCP de 4.5 recta angosta.• Placa LCP de 4.5 recta ancha.• Placa LCP en T de 4.5.• Placa de sostén LCP en L de 4.5 derecha e izquierda.• Tornillos de bloqueo LCP de 5.0 autoperforante.• Tornillo de bloqueo LCP de 5.0 autorroscante.• Tapón distanciador LCP de 5.0.

Instrumental:• Guía de broca LCP de 3.5.• Guía de broca LCP de 5.0.• Broca de 2.8, con dos aristas de corte.• Broca de 4.3, con dos aristas de corte.• Atornillador con vaina de sujeción.

PLACA PHILOS

Indicaciones:• Fracturas bifragmentarias, trifragmentarias y tetrafragmentarias del húmero proximal,

también en caso de hueso osteoporótico.• Pseudoartrosis del húmero proximal.• Osteotomías del húmero proximal.

Contraindicaciones:• Infecciones agudas.• Niños en fase de crecimiento.

Presentación:• Dos tamaños de longitud corta (90 mm.) larga (114 mm.).• 9 tornillos proximales para los tornillos de bloqueo LCP de 3.5.• 10 agujeros proximales de 2 mm. para cerclaje.


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• 3 ó 5 agujeros combinados LCP diafisiarios distales para tornillos de cortical de 3.5,tornillos de esponjosa de 4.0 y tornillos de bloqueo de LCP de 3.5.

• Disponible en titanio puro o acero inoxidable.• Tornillos de bloqueo de 3.5 autorroscantes de 3.5 de 20mm., 22mm., 24mm., 26mm., 28

mm., 30 mm.., 32 mm., 35 mm., 38 mm., 40 mm., 42 mm., 45 mm., 48 mm., 50 mm., 52mm., 55 mm., 60 mm.

• Plantilla Philos.• Sistema de guías para la plantilla Philos.

PLACA LISS

Indicaciones:• Fracturas distales de fémur.• Fracturas supracondileas.• Fracturas intra articulares.

Presentación:• Placa LISS derecha e izquierda de 5, 9 y 13 agujeros.• Tornillos autoperforantes de 5.0 de 26 mm., 40 mm., 55 mm., 65 mm., 75 mm. y 85 mm.

de longitud.• Tapón distanciador de 5 mm.• Atornillado.• Guía de inserción para estabilización.• Vainas.• Medidor de profundidad.• Brocas.

III. TORNILLOS CANULADOS

Es de gran utilidad el poder disponer en áreas metafisiarias y epifisiarias de unprocedimiento de guía central mediante una aguja de Kirschner, a través de la cual puedaintroducirse un tornillo de esponjosa que quede en la posición adecuada y deseada por elcirujano. A tal fin, hoy en día se fabrican tornillos canulados para huesos esponjosos tantode pequeños, medianos y grandes fragmentos en materiales tales como el acero inoxidableo el titanio.

Básicamente, este tornillo se diferencia de los normales en la canulación interna, quedepende del calibre del tornillo. Dispone de una punta autoperforante y autoroscante.

TORNILLO CANULADO DE 7.0 MM

Para la fijación de fracturas con grandes fragmentos.

Indicaciones:• Fracturas del cuello femoral en adultos.• Fracturas del cuello femoral en jóvenes.


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• Epifisióliosis de la cabeza femoral.• Fracturas intracondílar del fémur.• Fracturas de la meseta tibial.• Luxación de cápsula articular.• Artrodesis de la articulación tibiotarsiana.• Artrodesis de la articulación sacroiliaca.

Durante todo el procedimiento se recomienda el control periódico de la aguja guía con elintensificador de imagen, para evitar un avance involuntario de la misma.

Para el mantenimiento de la reducción es importante que se complete la inserción de untornillo antes de comenzar la introducción del siguiente.

Debido a su sección transversal canulada y larga longitud estas brocas son mucho másfáciles de romper que las convencionales, por lo tanto se debe imprimir menos fuerza ensentido axial, para evitar doblarlas.

Los instrumentos canulados precisan indefectiblemente de una minuciosa limpieza paraasegurar su perfecto funcionamiento.

Instrumental:• Aguja guía con punta roscada de 2.0 mm.• Broca de 2.0 mm.• Broca canulada de 4.5/2.1 mm.• Avellanador canulado para tornillos canulados de 7.0 mm• Macho canulado para tornillos canulados de 7.0 mm.•

Guía de broca doble 4.5/3.2 mm.• Guía de inserción paralela para aguja guía de 2.0 mm.• Destornillador hexagonal canulado para tornillos canulados de 7.0 mm.• Vaina de sujeción grande.• Medidor de profundidad.• Guía de perforación múltiple de 4.5 mm.• Trocar de 2.0 mm.• Guía de broca de 4.5/2.0 mm.• Aguja de limpieza.• Gancho de sostén.• Pinza porta tornillos.

Presentación:Tornillos canulados de 7.0 mm. de 16 mm. de rosca en longitudes de 30 a 130 mm.

de cinco en cinco.Tornillos canulados de 7.0 mm. de 32 mm. de rosca en longitudes de 4.5 a 130 mm.

de cinco en cinco.Arandela de 13 mm. para los tornillos.

TORNILLO CANULADO DE 3.5 MM


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Fijación de fracturas con pequeños fragmentos.

Indicaciones:• Fracturas en las articulaciones de la mano, especialmente en fracturas naviculares.• Fracturas de la apófisis estiloides del radio.• Fracturas metacarpianas.• Fracturas tarsianas y fracturas metatarsianas.• Osteocondritis disecante y fracturas osteocondrales.• Fijación de tendones, especialmente por arrancamiento del hueso.• Fracturas epifisiarias de la tibia distal.• Fracturas por desgarramientos de epicóndilo y la epitróclea del húmero.• Fracturas transcondíleas del húmero en niños.• Fijación de osteotomías metacarpianas y metatarsianas.•

Artrodesis de pequeña articulaciones.Reducción y fijación de los fragmentos de la fractura con agujas de Kirschner o pinzas,

antes de insertar las agujas guía.Se recomienda el control radiológico de la aguja guía durante todo el procedimiento para

evitar un avance inadecuado de la misma.Para mantener la reducción obtenida se debe completar la introducción de un tornillo

antes de proceder al siguiente.Las brocas son mucho más fáciles de romperse, por lo tanto se debe imprimir menos

fuerza en sentido axial, evitar doblarlas y avanzar la broca lentamente para minimizar laposibilidad de roturas.

Los instrumentos deben limpiarse cuidadosamente para asegurar su perfecto

funcionamiento.

Instrumental:• Aguja guía de 1.25 m con punta roscada.• Broca canulada de 2.7/1,35 mm.• Broca canulada de 3.5/1,35 mm.• Avellanador canulado para tornillos canulados de 3,5 mm.• Macho canulado para tornillos canulados de 3, 5 mm.• Mango con acople de anclaje rápido.• Guía de broca doble de 3, 5/2,5 mm.• Guía de broca doble 2,7/1,25 mm.•

Guía de broca con tope.• Pieza de destornillador hexagonal pequeño.• Vaina de sujeción.• Destornillador hexagonal canulado para tornillos canulados de 3,5 mm.• Medidor de profundidad para tornillos canulados de 3,5 mm.• Cepillo de limpieza de 1,35 mm.• Aguja de limpieza de 1,25 mm.• Gancho de sostén.• Pinza para tornillos.


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Presentación:Tornillo canulado de 3.5 mm. con rosca corta de 10 mm.a 50 mm. de longitud de

dos en dos.Tornillo canulado de 3.5 mm. con rosca hasta la cabeza de 10 mm. a 50 mm. de

dos en dos.Arandela de 7.0 mm.

IV. CLAVO PLACA

Se ha diseñado instrumental quirúrgico para la cirugía de osteosíntesis de cadera.Este es el DHS y el DCS, utilizado en el fémur cuando se presentan fracturas en su parte

proximal y distal.El DHS consiste en una placa tubo que viene con una angulación de 135, 140, 145 y150 grados y es utilizado en las fracturas introtrocantéricas y pertrocantéricas de la partepróxima del fémur. Esta placa tubo es fijada con tornillos, uno de desplazamiento, uno deseguridad y tornillos de cortical de 4.5 mm. de diámetro en la parte de la diáfisis femoral.

El DCS consiste en una placa tubo que viene en una angulación de 95 grados y esutilizado en fracturas del fémur proximal (menos frecuente) y más frecuente en fracturas defémur distal, es fijado con tornillos, uno de desplazamiento, uno de seguridad, tornillos deesponjosa de 6.5 mm. de diámetro y tornillos de cortical de 4.5 mm. de diámetro.

Los clavo placas se pueden conseguir tanto en su variedad de cilindro corto (25mm.) como la cilindro largo (38 mm.). La elección entre los dos tipos vendrá determinada porla evolución de la fractura. El acero empleado en la fabricación de la placa DHS o DCS, es

de elevada resistencia y dureza.El tornillo de seguridad ó llamado tornillo de compresión, viene de 36 mm. de largo.El tornillo deslizante posee un aplanamiento en la parte superior lo que ayuda a la

estabilidad en la rotación del tornillo en el cilindro de la placa. Dicho tornillo consta de unarosca larga de esponjosa de 22 mm. de longitud, con un diámetro externo de 12.5 mm. y undiámetro interno de 8.0 mm. Los pasos de rosca del tornillo están inclinados hacia elvástago.

La longitud del tornillo deslizante es de 50 mm. a 145 mm. de cinco en cinco, losmás usados en nuestro entorno van hasta 110 mm.

INSTRUMENTAL DEL CLAVO PLACA DHS DCS

• Mango en T de acoplamiento de anclaje rápido: En éste se monta, el macho y la guíavisor.

• Guía Visor. Los ángulos fijos garantizan la colocación segura de las guías calibradas, elvisor centrador esta diseñado anatómicamente de forma que se adapte a la zona delfémur.

• Guías pin ó guías calibradas: La rosca existente en la extremidad de la guía garantiza elasentamiento seguro de dicha guía en el hueso subcondral. Se usan de 2 a 3, deben serdel mismo tamaño, debe pasar sin dificultad por el reamer o broca triple, el macho y eltornillo de deslizamiento. Tiene funciones como fijar la fractura, dar anteversión.


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• Regla medidora: gracias a dicho medidor de profundidad se puede realizar la lecturadirecta de la longitud de la guía calibrada en el hueso, con el fin de averiguar la longitud

del tornillo de deslizamiento.• Reamer o broca triple: hace posible la perforación del agujero para el tornillo DHS/DCS,

para el cilindro de la placa DHS y también el avellanado para la inserción de la placaDHS en un solo paso. La tuerca estriada evita que se cambie la profundidad deperforación prefijada durante el proceso de fresado. Viene disponible con trepano corto ylargo.

• Macho: Posee un casquillo centrador corto ó largo lo cual garantiza una correctaintroducción del macho en el agujero de perforación. Las marcas de longitud del machopermiten la lectura directa de la profundidad tallada.

• Tornillo de conexión y vástago guía: nos sirve para montar el tornillo de desplazamiento.• Llave en T: ayuda a introducir el tornillo de deslizamiento dentro del foco de fractura que

ha sido perforado anteriormente.• Impactor: permite la impactación dirigida del clavo placa dentro del tornillo deslizante ya

colocado anteriormente a través del foco de fractura.• Tornillo de conexión: el tornillo de conexión largo y macizo, se usa con la llave en T, para

extraer el tornillo deslizante, ejerciendo una tracción durante el proceso dedesenroscado.

Para esta cirugía debo llevar:

Instrumental:• Equipo de Ortopedia.• Equipo de hernia.•

Equipo de clavo placa.• Tres guías calibradas.• Motor neumático.• Set de clavo placas dependiendo si va a utilizar DHS ó DCS (Clavo placa, tornillo de

seguridad, tornillo deslizamiento).• Tornillos de cortical de 4.5 y tornillos de esponjosa de 6.5 mm.• Caja de compresión de 4.5 y 6.5.

Accesorios:• Electro bisturí.• Ioban.• U drape.• Hemovac de ¼.• Media de pierna.• Jeringa asepto.• Vendaje elástico.• Vendaje de algodón (sí la fractura es en el extremo distal).• Gasitas.• Suero fisiológico.• Guantes.• Sabanas auxiliares.

Suturas:


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• Hojas de bisturí No. 20.• Sintético absorbible 1 de 37 mm. aguja curva redonda.• Sintético absorbible 2/0 de 37 mm. aguja curva redonda.• Sintético no absorbible 2/0 de 24 mm. aguja curva cortante.• Orgánico no absorbible 2/0 de 24 mm. aguja curva cortante.

Técnica quirúrgica: 1. Anestesia regional o general.2. Paciente en posición decúbito supino, en mesa de Obbi. Un intensificador de imágenes

es indispensable.3. Asepsia y antisepsia.4. Colocación de campos.5. Abertura por planos.6. Reducción de la fractura. Fijación de está con guías calibradas. La posición de estas

guías no debe interferir con la subsiguiente posición de los tornillos y el clavo placa.7. Una guía sirve para mantener reducida la fractura (se pueden utilizar dos guías más), si

es así, la segunda guía se utiliza como anteversión y la tercera para la dirección correctadel tornillo. Para la introducción correcta utilizamos la guía visor de 135’ la cual se montaen el mango en T.

8. Esta guía va de cortical a cortical, montada previamente en un motor y luego se pasarapor la mitad del cuello femoral.

9. Se desliza por la guía, la regla medidora, la cual va a indica la longitud del tornillo dedeslizamiento: ejemplo 120 mm.

10. Se pasa el reamer o broca triple, que está compuesto por tres elementos los cuales seensamblan uno a uno, a saber una la fresa, el segundo elemento el vástago (son dosuno largo y otro corto) y el tercer elemento, el tornillo, se ajusta de los dos elementosanteriores. El reamer o broca triple va montado en un motor neumático.

11. Para la medida del rimado, se debe efectuar la siguiente operación: Ejemplo, si lamedida de la regla medidor fue de 120 mm. se le restan 10 mm. ó 5 mm. = 110 ó105.según criterio médico.

12. La medida a colocar en el reamer o broca triple se desplaza ayudado por el tornillo deajuste del reamer o broca triple.

13. Se procede a pasar el macho, éste se monta en la T manual, con su respectivo centradoro casquillo (corto ó largo). El macho posee medidas que el centrador permite ver(ejemplo: 110 mm. ó 105 mm.).

14. Se prepara el acoplamiento del tornillo, con el tornillo de conexión y el vástago, la cual semonta en la llave en T respectivamente. En huesos osteoporosos, el tornillo debe serinstalado 5 mm. más de profundidad.

15. Se retira la llave en T, dejando la conexión del tornillo para que se pueda introducir eltambor de la placa.

16. Se ha de adosar el clavo placa por medio de un clamps óseos y se retira la conexión deltornillo.

17. Se retira la guía calibrada.18. Se impacta el clavo placa al tornillo de deslizamiento con el impactor.19. Se fija el clavo placa al tornillo de deslizamiento con el tornillo de seguridad para terminar

así su fijación.20. Se colocan los tornillos de cortical de 4.5 del vástago del clavo placa a la diáfisis del

hueso.21. Se cierra por planos, previa colocación de hemovac.


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Nota: para sacar el tornillo deslizante, se utiliza el de tornillo de conexión, el cual es largo y

se pasa a través de la llave en T.

V. ENCLAVADO INTRAMEDULAR

El enclavado intramedular consiste en las estabilizaciones de las fracturas diafisiariasde huesos largos, mediante la introducción de uno o varios clavos en la cavidad medular. Laosteosíntesis estable se consigue por efecto de la ferulización interna y rellenado de lacavidad medular. El clavo se desliza a través del canal medular, desde una entrada proximalo distal, a lo largo de toda su longitud y permite cargas axiales, que se transmitenadecuadamente entre los fragmentos de la fractura y la movilización temprana del paciente.

El enclavado intramedular se puede realizar a cielo abierto o a cielo cerrado, estoquiere decir abriendo el foco de fractura o no. La reducción de la fractura se puede realizarpor medio de mesas de tracción o simplemente en mesas convencionales, es muyimportante contar con amplificar las imágenes permanentemente.

Se deben tener presentes las siguientes características básicas del clavo:• Diámetro del canal: se encuentran normalmente de 9, 10, 11, 12, 13, 14, y 15.• Longitud: va normalmente de 28 a 48 de dos en dos (dependiendo de la casa

distribuidora).• Curvatura: el de tibia es el que por naturaleza es curvo, los demás son rectos,

dependiendo de la casa fabricante.Los clavos se pueden encontrar de la siguiente forma:• Sistemas flexibles de varillas de acero inoxidable (Rush-Ender).• Huecos con ranura en toda su longitud (Küntscher).• Huecos bloqueados (El AO, Synthes, Gross& Kempt, Ortofix, Targon, Seidel).• Macizos bloqueados (UHN, UFN, UTN).• Expansible.

La mayoría de los clavos huecos de fémur, tibia y húmero se adaptan a la curvaturaanatómica del hueso, poseen en sus extremos formas cilíndricas, rectangulares, formas dediamante o trébol.

Los clavos macizos se utilizan cuando no hay fresado previo del canal medular y lafractura se puede reducir fácilmente, incluso se realizan a cielo cerrado.El bloqueo del clavo se utiliza para evitar la rotación de los fragmentos y manteniendo la

longitud y la alineación adecuada de la extremidad, se necesita bloquear el clavo por mediode tornillos también llamados pernos de bloqueo, que pasan de lateral a medial en ambascorticales a través de los orificios del clavo.

La mayoría de los clavos están fabricados para que se puedan bloquear en ambosextremos, sin la necesidad de invadir el foco de fractura.

Las fracturas inestables (fracturas muy proximales o muy distales) o fracturasconminutas con perdida ósea, necesitan un bloqueo en ambos extremos, para evitarcualquier rotación y manteniendo la longitud adecuada, esto se llama un bloqueo estático


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Cuando los tornillos de bloqueo se colocan en un solo extremo del clavo, se denominabloqueo dinámico, este se utiliza para conseguir el control de la rotación del fragmento más

pequeño.

Indicaciones:• Fracturas transversas diafisiarias de fémur, tibia y húmero. • Fractura espiroideas de fémur, tibia y húmero. • Fracturas oblicuas cortas de fémur, tibia y húmero. • Fracturas conminutas de fémur, tibia y húmero. • Fracturas próximas a la metáfisis de fémur y tibia. • Pseudoartrosis diafisiarias de fémur, tibia y húmero.

Instrumental:• Equipo de ortopedia.• Equipo de hernia.• Equipo de fresado intramedular.• Equipo de clavo intramedular (el correspondiente al clavo, según su fabricante).• Guías medulares con y sin oliva.• Motor neumático con jacobs y adaptador de los arboles flexibles.• Set de clavo intramedulares dependiendo del sitio del hueso.• Tornillos o pernos de bloqueo (sí son bloqueados).

Accesorios:• Electro bisturí.• Ioban.• U drape.• Hemovac de ¼.• Media de pierna.• Jeringa asepto.• Vendaje elástico.• Vendaje de algodón.• Gasitas.• Suero fisiológico.• Guantes.• Sabanas auxiliares.

Suturas:• Hojas de bisturí No. 20.• Sintético absorbible 1 de 37 mm. aguja curva redonda.• Sintético absorbible 2/0 de 37 mm. aguja curva redonda.• Sintético no absorbible 2/0 de 24 mm. aguja curva cortante.

Técnica quirúrgica:El cirujano determina la longitud y diámetros aproximados del clavo durante la

planificación del procedimiento quirúrgico, sirviéndose de plantillas. Las dimensiones secalculan basándose en las medidas del hueso adyacente sano o con reglas.


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Dependiendo de la zona de la lesión y del tipo de fractura se utilizara un tipo de clavo(con o sin bloqueo, con o sin fresado), igualmente si se realiza a cielo abierto o a cielo

cerrado.

• Anestesia general o regional.• Posición del paciente.• Reducción de la fractura en la mesa de Obbi (si es necesario y si se cuenta con ella) y

control radiológico.• Asepsia y antisepsia.• Colocación de campos.• Se realiza una incisión lateral sobre la punta del trocante mayor y se procederá a la

disección de partes blandas hasta llegar al mismo.• Se abre el canal medular con el punzón.•

Se inicia el fresado del canal intramedular con las fresas del árbol flexible.• Por el orificio realizado se introducirá la guía de fresado, la cual cruzara la fracturahasta el fragmento distal, controlando en todo momento su colocación con elintensificador de imágenes.

• Se irán cambiando las fresas intramedulares, hasta alcanzar el diámetro deseado.Como el canal medular no tiene forma cilíndrica, con el fresado intramedular seconsigue un diámetro uniforme en toda su longitud, aumentando la superficie decontacto entre el clavo y el hueso, mejorando la alineación y estabilizando la rotación delos fragmentos óseos.

• La longitud del clavo intramedular se determina con exactitud restando la longitud de laguía de fresado que queda afuera del hueso y la longitud de la varilla guía, ya queambas deben ser de la misma longitud.

•

Para la introducción del clavo intramedular hay que cambiar la guía de fresado con olivapor la guía sin oliva.• En ocasiones para mantener la reducción de la fractura se introduce el tubo plástico,

antes de cambiar la guía con oliva.• Cada clavo intramedular tiene un sistema determinado de anclaje al instrumental de

inserción, en su parte proximal tiene una superficie interna roscada, donde seensamblan las piezas de conexión y el resto de instrumental necesario para suintroducción en el canal.

• El clavo se introducirá en el canal a través de la guía sin oliva. Una vez que el clavo hapasado la zona de fractura y esta impactado en el fragmento distal, se retirara la guía yse terminara de impactar el clavo con el martillo hasta que el clavo quedeperfectamente introducido en el hueso.

• Siempre se tendrá disponible el instrumental para el bloqueo, ya que un implante quese había planificado sin bloqueo puede pasar a ser bloqueado durante la intervención.• El bloque se realiza con guías especificas que se ensamblan sobre la parte proximal del

clavo, permitiendo que la técnica sea sencilla. El instrumental de bloqueo es eladecuado al tipo de tornillo que se ancla y sigue la técnica de cualquier tornillo.

• Para el bloqueo distal se ha desarrollado distintos métodos de inserción del tornillo operno.

• Es importante la colocación del arco del intensificador de imagen, ya que todo elproceso se basara en él.

• Terminado el procedimiento, se toman las últimas imágenes, para verificación final de lacolocación del clavo.


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• Se lava con suero fisiológico y se coloca hemovac de 1/4.• Se cierra por planos.

ENCLAVADO INTRAMEDULAR DE LA TIBIA

La técnica del enclavado intramedular en tibia, sigue los mismos pasos que la delfémur, diferenciándose sólo en aquello que establece la anatomía propia de este hueso.

ENCLAVADO INTRAMEDULAR DEL HÚMERO

El húmero ante una fractura no evoluciona de la misma manera que el fémur y latibia, se debe a que es un hueso que no soporta carga. Por lo tanto, las fuerzas a las que se

somete la fractura, tras una osteosíntesis, son totalmente diferentes.Gran cantidad de fracturas de húmero no son intervenidas quirúrgicamente, se

realiza reducción e inmovilización con vendaje. Pero dependiendo del nivel de la fracturadiafisiaria de húmero, las distintas inserciones musculares, producen rotación y tracción delos fragmentos, dificultando la reducción cerrada y el tratamiento ortopédico.

Indicaciones:• Cuando no puede conseguirse alineación de fragmentos con reducción cerrada.• Fracturas bilaterales de húmero.• Fracturas de húmero por arma de fuego.• Pacientes obesos.• Fracturas asociadas a daño vascular.• Pseudoartrosis.

VI. FRACTURAS ABIERTAS

DEFINICIÓN

Son fracturas abiertas aquellas en las que existe comunicación entre la fractura y elmedio externo. Si no existe ésta, se denomina fractura cerrada.

Las fracturas abiertas llevan implícita la posibilidad de infección secundaria porcontaminación bacteriana y lesión de los tejidos blandos. La lesión de los tejidos blandospuede excluir la aplicación de inmovilización externa.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

El sistema de clasificación más utilizado en las fracturas abiertas es el descrito porGustillo. Esta clasificación se basa en el tamaño de la herida, el grado de contaminación y lagravedad de la fractura.

Grado 1:


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Son aquellas en las que la herida abierta es inferior a un centímetro de longitud, la lesión delos tejidos es baja y la fractura es simple o mínimamente conminuta.

Grado 2:Son aquellas en las que la herida abierta mide de 1 a 10 cm de longitud, siendo moderadosel nivel de contaminación, la extensión de la lesión de los tejidos blandos y la conminuciónde la fractura.

Grado 3:Suele presentar una herida mayor de 10 cm de longitud, y el nivel de lesión del tejido blando,la contaminación y el grado de conminución de la fractura suele ser alto.Independientemente del tamaño de la herida, las fracturas abiertas suelen considerarse degrado III cuando existe alguna de las siguientes características:

1. Contaminación significativa de la herida.2. Lesión vascular.3. Contaminación grave o fractura segmentaria.4. Contaminación del suelo.5. Heridas por arma de fuego.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

Tratamiento inicial:1. Exploración cuidadosa y detallada. Es esencial realizar una exploración minuciosa,

incluyendo el examen neurológico y vascular.

2. La eliminación de toda contaminación, la aplicación de gasas estériles y la inmovilizaciónde la fractura.

3. La administración de antibióticos intravenosos. Cuando la herida de las fracturas abiertasse infecta, la frecuencia de infección por agentes grampositivos y gramnegativos.

Tratamiento quirúrgico de las fracturas abiertas:1. El debridamiento e irrigación. Está indicado en todas las fracturas abiertas y se debe

manejar siempre en salas de cirugía.• Ampliar la herida abierta con el fin de permitir la visualización de la fractura y de

los tejidos blandos.• Debridar cualquier tejido necrótico o desvitalizado.• Irrigación y lavado con suero fisiológico.• Dejar la herida abierta.

2. Estabilización de la fractura. La estabilidad ósea previene un mayor traumatismo delos tejidos blandos y facilita curación de la herida.• Las férulas.• La tracción (sistema de estabilización temporal).• La fijación interna.• Fijación externa (tutores).

3. Repetir el debridamiento a las 24-72 horas después de realizar el tratamiento inicial.


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4. El cierre de la herida. Debe realizarse pasados 3-7 días sin infección. Puede sernecesario el cierre retrasado por primera intención, injertos autógenos de piel,

pedículos o colgajos libres de tejido.

5. Amputación primaria. La decisión de amputar una extremidad como primertratamiento en las fracturas abiertas graves se basa en la posibilidad de conseguiruna extremidad viable y funcional, y si se puede justificar el tiempo, los costos y elriesgo de los múltiples procedimientos a realizar para salvar la pierna. La amputaciónretrasada es dos veces más costosa y puede implicar una amputación más proximal.

VII. FIJACIÓN EXTERNA

A finales de los años 70, una vieja técnica para el tratamiento de fracturas complejasabiertas reapareció en los Estados Unidos. Y fue el uso de dispositivos de Fijación Externa.

Se idearon por la dificultad del tratamiento del tejido blando en fracturas abiertasgrado III y IV, ya que anteriormente están fracturas solo se podían mantener en férulas deyeso, lo que retardaba y complicaba la cicatrización de los tejidos debido a la infección, a lainmovilidad de las fracturas.

Ahorra los tutores externos son el mejor sistema de fijación indirecta o externa en laestabilización de las fracturas abiertas y cerradas con lesión extensa de los tejidos blandos.

Mientras se mantiene acceso a debridamientos continuos y una eventual coberturade la herida con injertos de piel. Los métodos de tratamiento actuales extienden su uso a lafijación o compresión de osteotomías, artrodesis o pseudoartrosis infectadas, alargamiento ótransportes óseos, en la reducción mediante distracción o ligamentotaxis de fracturasarticulares o extra- articulares complejas, ya sea solo o combinados con otros materiales deosteosíntesis.

Específicamente un dispositivo de fijación externa, está diseñada para estabilizar elhueso, empleando una estructura de trabajo externa relativamente rígida, usualmente demetal o plástico, unida a varios clavos percutáneos de metal.

Más recientes versiones de estas unidades pueden permitir alteraciones en laalineación, longitud, angulación o rotación, sin la necesidad de insertar nuevos clavos quepuedan significar traumas en la extremidad afectada.

Los sitios de fijación pueden variar de acuerdo con el tipo o extensión del daño yentonces los clavos percutáneos evitan la directa contaminación de la fractura.

Clases de tutores:• Mecánicos: compresión, tracción, neutralización.• Geométricos: unilateral, bilateral, tridimensional, circular.• Según la AO: de distracción, Wagner, Charnley, tubular.

Tipos de tutores:• Fijadores unilaterales:Sus ventajas son la simplicidad y la relativa tolerancia por el paciente. Sus desventajas sonla rigidez del montaje y su menor estabilidad, aunque actualmente existen sistemas debiocompresión.• Fijadores bilaterales:Actualmente su uso es muy limitado por su rigidez y por la utilidad de los nuevos fijadoresunilaterales.


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• Fijadores circulares: La filosofía de este tipo de fijador es la de “compresión-distracción” con lo que permite

rápidas consolidaciones y enlongaciones de los huesos. Las ventajas de la fijación circularson la estabilización de los tres planos del espacio, con posibilidad de ajustes posteriores,como la dinamización del foco de fractura, pudiendo comprimir y distraer el tejido óseo, yacelerando el proceso de curación. Sus desventajas son la mayor dificultad técnica y la malatolerancia por parte del paciente. • Fijadores híbridos: Constan de un anillo con agujas o clavos por la parte metafisiaria y de la fijación unilateralpor la parte diafisiaria.

Componentes del tutor AO:• Barras macizas, huecas, de longitud estándar de 100 a 450 mm. Elementos

longitudinales que soportan la carga.• Rótulas estándar, sencillas, dobles, triangular, tubo, mini rotulas Rótulas: Se utilizan para

unir los clavos a las barras.• Clavos de Schanz, de cortical, de esponjosa, de 2.0 a 6.5 mm. de diámetro.• Llave fija, bristol, y llaves de diferentes tutores.

En el mercado actual existe una gran variedad de fijadores externos, entre ellos tenemos:• Tutor de Wagner.• Tutor de Llizaro.• Tutor de Cañadell lazo.• Tutores externos tipo AO.• Tutor de Ortofix.•

Tutor de Tracer.• Tutor de Hoffmann.• Tutor monotubo.• Tutor Nacional.• Tutor de Dynafix.• Mini tutores.

Dependiendo si la fijación se va a realizar a cielo abierto o cielo cerrado se debellevar el siguiente instrumental.

• Clavos de Schanz: el diámetro y la longitud se escogen según el sitio anatómico, lafijación mínima se realiza con cuatro clavos.

• Tutor elegido con todo el sistema de fijación.• Motor neumático.• Mango universal en T, con anclaje rápido.• Llaves del tutor.

Complicaciones:• Unión defectuosa.• Complicaciones neurovasculares.• Síndrome compartimental.• Retraso de la consolidación.• Ausencia de consolidación.


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• Infección de la fractura.• Rigidez articular.• Atrofia.• Osteoartritis.• Refractura.

VIII. CIRUGÍA ÓSEA REPARADORA

INTRODUCCIÓN

La osteosíntesis-compresión no sólo ha modificado el tratamiento de las fracturas

recientes, sino también ha influenciado de manera decisiva la técnica en las intervencionescorrectoras.La cirugía ósea reparadora no sólo se ha caracterizado por la obtención de una

osteosíntesis estable mediante compresión, sino también por el meticuloso plan operatoriode las correcciones angulares y el decidido rechazo de toda intervención sino de loscontroles radiográficos preoperatorios. Será considerada también la técnica de ladecorticación, tan frecuentemente empleadas en operaciones correctoras, y la necesidad delos injertos autólogos de hueso esponjoso para salvar defectos óseos o segmentosdesvitalizados.

• PSEUDOARTROSIS

Con el nombre de pseudoartrosis designamos no solamente las raras falsasarticulaciones post-fracturas con oclusión del conducto medular, recubrimiento cartilaginoso,cápsula articular y formaciones sinoviales, sino también toda fractura que no ha consolidadoen el espacio aproximado de ocho meses.

Si una fractura no ha consolidado entre los cuatro a seis meses hablamos de retardode consolidación.

Un retardo de consolidación en una fractura que fue reducida anatómicamente, fijadade manera estable y tratada con recuperación funcional no representa ningún difícilproblema terapéutico.

En la extremidad inferior se retirarán el clavo, placa o tornillos antes colocados y seagrandara la cavidad medular, en el fémur entre 14-15 mm. y en la tibia de 12-14 mm.,

enclavándose el hueso con el correspondiente clavo intramedular.En la extremidad superior, debemos retirar la placa y proceder a una decorticación,

seguida de un injerto óseo y una estabilización del sistema con una placa larga.

Clasificación:1. No infectada.2. Con infección precoz y cerradas secundariamente.3. Infectadas.

1. NO INFECTADASDistinguimos diafisarias de las metafisarias. Las diafisiarias las dividiremos en dos

grupos


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• La clásica seudartrosis en pata de elefante. Aparece en un 85-90% de las veces,

muestra en la radiografía una reacción ósea con los extremos fracturados separados yescleróticos. Lo importante es lograr una osteosíntesis estable con una placa recta decompresión o un clavo con agrandado del conducto medular.

• Las pseudoartrosis arreactivas y atrofias. Radiográficamente no muestran ningunareacción en sus extremos, lo que indica su pésima vascularización, la frecuencia de estegrupo de pseudoartrosis ha descendido.

La pseudoartrosis metafisiaria.

El factor más importante para la osificación del foco, además del íntimo contactoentre sus extremos, consiste en la rigurosa inmovilización local.

En el cuello del húmero. Placa en T.

Extremo distal y en la meseta tibial. Placas doblesTercios proximal y distal de fémur placas condileas

2. LAS PSEUDOARTROSIS CON INFECCIÓN PRECOZ Y CERRADAS SECUNDARIASlas dividiremos en dos grupos:

a. Con contacto más o menos amplio entre sus superficies.b. Pseudoartrosis con extensa solución de continuidad.

3. PSEUDOARTROSIS INFECTADAS.Se plantean dos tipos de problemas:

a. Consolidar la pseudoartrosis.b. Curar la infección.

El primero de ellos depende de la distancia existente entre los dos extremos bienIrrigados y la estabilidad de la fijación. La infección, en general, es entretenida porfragmentos de hueso necrosado que actúan a modo de cuerpo extraño. Pueden estar enforma libre como secuestro, o estar aún unidos fuertemente al hueso.

El primer objetivo debe ser lograr la consolidación de la pseudoatrosis. Una vez estaconseguido, la infección se curará en relativo poco tiempo.

LÍNEAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTOSIS

PSEUDOARTROSIS NO INFECTADA

Introducción y principios del tratamiento:Las pseudoartrois reactiva en pata de elefante, curan con la simple fijación estable

(clavo intramedular o placa de compresión) sin necesidad de escindir el tejido interpuesto,aplicación de injertos o inmovilización post-operatoria.


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Las pseudoartrosis atróficas arreactivas combinan la amplia decorticación de losextremos óseos bien irrigados con injerto autólogo de hueso esponjoso y una fijación estable.

Enclavado intramedular: está indicado en los casos de pseudoartrosis diafisiariascuando no es preciso corregir deformidades apreciables.

Placa de compresión: En la extremidad superior es el procedimiento por elección.

Clavícula: placa de 1-3 caña de cinco o seis orificios.Húmero: placa ancha de seis a ocho orificios.Antebrazo: placa DCP de 3.5 de seis a ocho orificios.Fémur: clavo intramedular.Tibia: Clavo intramedular.

PSEUDOARTROSIS METAFISIARIAS

En las pseudoartrosis metafisiarias entran en cuestión diversos tipos de placas o sucombinación, ya que para su rápida consolidación también aquí es conseguir una osteosíntesisestable.

Cabeza humeral: placa en T.Codo: dos placas de 1-3 de caña.En la región intertrocanterica. Placa doble acodada.En la región supracondilar: placa de 95 grados.Maleolo tibial: con un tornillo de esponjosa de 4.0.

Cuello de fémur: en pacientes por encima de los 60 años o con estado general muydeficientes se presenta a discusión el empleo de una prótesis total. En los jóvenes la osteotomía de

desplazamiento proporciona las mejores condiciones para una rápida osificación del foco de lapseudoartrosis placa doble acodadas.

PSEUDOARTROSIS CON INFECCIÓN PRECOZ CERRADA SECUNDARIAMENTE YPSEUDOARTROSIS POR PÉRDIDA DE SUSTANCIA

En principio está indicada la combinación de una osteosíntesis estable con la decorticaciónde los extremos. Cuando exista una pérdida de sustancia, se aplicarán además injertos autólogos

PSEUDOARTROSIS INFECTADA

1. Pseudoartrosis infectadas del fémur.Su gran dificultad estriba en la tendencia al acortamiento del fémur y en la imposibilidad,

como en la tibia, de emplear, para aportar mayor solidez, un segundo hueso. Por esto el material deosteosíntesis de dejará o bien será necesario aplicar uno nuevo tras decorticación y relleno conhueso esponjoso.

2. Pseudoartrosis infectadas de la tibia.La consolidación se consigue en general tras la extracción de los secuestros y combinando

una fijación estable con una decorticación.


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• ARTRODESIS

Una de las soluciones que se le puede ofrecer al paciente para aliviar el dolor en lasarticulaciones es la artrodesis. Intervención quirúrgica que consiste en unir las dossuperficies articulares mediante un material de osteosíntesis, ya sean placas, tornillos,placas acodadas o tutores externos; llevando así a la inmovilidad total de la articulación.

ARTRODESIS DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO

La técnica de la artrodesis compresión abre al cirujano ortopédico posibilidades quehace poco años eran insospechados. En general la posición ideal de una artrodesis delhombro es en una abducción de 50º´, rotación de 10º y una anteposterior de 25º, con unaabducción de 50º el ángulo entre el brazo y el borde externo del omoplato sería de unos 80º.

Se emplea unas placas angostas de 4.5 de seis orificios.

ARTRODESIS DEL CODO Y DE LA MUÑECA

1. Artrodesis de codoSe trata de una artrodesis muy difícil, ya que un efecto obenque debido a la posición

de los vasos y nervios no es posible. Generalmente combinaremos la compresión efectuadacon fijadores externos y un tornillo de esponjosa de 4.0.

La estabilidad se realiza la mayoría de las veces con el codo a 90º.

2. Artrodesis de muñecaTras cruenta todas las superficies articulares se aplican un injerto de esponjosa. Se

utiliza una placa de 1/3 de caña de 7 a 9 orificios, formando un ángulo entre sus dos brazosde 160º y 140º.

ARTRODESIS DE LA CADERA

La exposición del fémur por detrás del músculo vasto externo, se colocará la piernaen aducción de 10º y rotación neutra. Flexión, según edad y lordosis, de 10º a 25º. Pruebade la placa de Cobra.

ARTRODESIS DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA

Tanto la flexión como la valguización deben medir 170º, se utiliza un fijador externo.

ARTRODESIS DEL TOBILLO

La rodilla se flexiona 90º y el pie se rota fuertemente hacia afuera igual que en el ladosano. El tobillo se dejara a 90º, utilizando un fijador externo y un tornillo de esponjosa de 4.0.


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TRIPLE ARTRODESIS DE CUELLO DE PIE

Consiste en la fusión de las articulaciones, subastragalina, calcaneocuboidea yastragalina. Donde si objetivo es corregir una deformidad, estabilizar una deformidad ydisminuir el dolor o bien una combinación de todos ellos.

Sus indicaciones son:• Deformidad fija del retropié secundaria a una rotura del tendón de Aquiles y a un pie

plano adquirido.• Artritis reumatoidea o artrosis.• Corrección de las deformidades progresivas del retropie.• Artrosis postraumatica secundaria a fractura del calcáneo o astráloago.

Contraindicaciones:• Insuficiencia vascular.• Pacientes ancianos ó diabéticos.

Planificación preoperatoria:Una vez se ha identificado la deformidad, se valora la flexibilidad del retropie. Si el pie

puede llevarse a una posición satisfactoria, puede considerarse entonces una artrodesis insitu, si la deformidad del retropie es fija y este no puede llevarse a una posición satisfactoriaserá necesario realizar un procedimiento de Triple artrodesis.

Instrumental:• Equipo de halluz valgux.

Instrumental accesorio:• Motor neumático.• Separadores de Hohmann pequeños.• Osteótomos finos.• Caja de compresión 4.5 y 6.6.• Tornillos de cortical 4.5 y esponjosa de 6.5.• Clavos de Kirschner.• Grapas de Blaunt.

Accesorios generales:

• Suero fisiológico.• Gasitas.• Electro.• Hemovac de 1/8.• Guantes.• Vendaje de algodón y elástico.

Suturas:• Hojas de bisturí No. 15 y 20.• Sintético absorbible 2/0 y 3/0 acr de 24 mm.• Sintético no absorbible 3/0 acc de 24 mm.


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Técnica quirúrgica:

1. Anestesia regional.2. Paciente decúbito supino con un soporte debajo de los glúteos y con la pierna en

rotación interna, colocación del torniquete.3. Colocación de campos.4. Incisión por encima y por detrás del maleolo externo hacia la parte media del pie

trazando una curva que termina en la base del segundo metatarsiano.5. Se prepara el colgajo cutáneo anterior para exponer el músculo extensor corto de los

dedos.6. Se separa el músculo de su inserción proximal en el calcaneo para exponer el cuello y la

cabeza del astrágalo y límpianos este espacio de tejidos blandos.7. Mediante una separación cuidadosa en el extremo distal de la incisión se muestra la

articulación astragaloescafoidea.

8. Se extirpa las superficies articulares de las articulaciones subastragalina,calcaneocuboidea y astragaloescafoidea con osteótomo fino.

9. Mediante una inversión forzada abrimos el pie en la articulación triple.10. Si existe deformidad en varo se debe extirpar cuñas de hueso de base externa en las

articulaciones subastragalina y medio astragalina.11. Si existe un valgo importante de la parte posterior del pie, se moviliza la articulación

subastragalina para reducir la deformidad.12. Luego de la extirpación de los segmentos apropiados de hueso, alineamos el pie con las

superficies óseas osteotomizadas.13. Aseguramos una buena aposición de las superficies óseas de las articulaciones

extirpadas, mediante grapas ó tornillos.14. Aflojamos el torniquete y colocamos hemovac.

15. Se deja caer el extensor corto sobre el calcaneo.16. Sutura de TCS y piel.17. Colocamos gasitas con alcohol, vendaje de algodón, férula de yeso y vendaje elástico.

Complicaciones:• Mala posición. El pie puede quedar en varo.• Pseudoartrosis.• Escara de la piel en los bordes de la incisión.• Lesión neurológica sensitiva. Daño del nervio sural y peroneo.• Artrosis posterior de las articulaciones adyacentes.

• OSTEOTOMÍAS

Con el nombre de osteotomías comprendemos todas aquellas secciones óseas quese realizan para corregir desviaciones o situaciones no deseadas, como por ejemplo,acortamientos o alargamiento. Para la osteotomía consolide sin perder la nueva posición lafijamos con una osteosíntesis estable.

Las osteotomías se realizan en la región metafisiaria, ya que en las diáfisis laconsolidación de las superficies óseas fijadas con compresión no plantea ningún problemabiológico. Si es preciso que la osteotomía sea efectuada a nivel de un callo diafisario, seejecutará antes de la sección ósea una amplia decorticación. Cuando además de la


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corrección de una angulación es necesario conseguir un alargamiento, el defecto óseo serellanará con injertos óseos autólogos de esponjosa.

Con una osteotomía podemos efectuar seis correcciones:Valgo / varo.Flexión / extensión.Rotación interna / rotación externa.Acortamiento / alargamiento.Desplazamiento lateral interno / desplazamiento lateral externo.Desplazamiento hacia delante / desplazamiento hacia atrás.

OSTEOTOMÍA EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Osteotomía subcapìtal del húmero: Indicada en una fractura subcapital tratadaCon férula de abducción y en la que se ha producido una rigidez dolorosa de la abducción.Fijamos con una placa en T.

OSTEOTOMÍAS RECONSTRUCTIVAS DEL FÉMUR

Las osteotomías intertrocantéricas pueden encontrar indicación en toda una serie desituaciones postraumáticas del cuello del fémur.

OSTEOTOMÍA VARIZANTE Y VALGUIZANTE

Es la osteotomía intertrocantérica en la que se coloca la porción proximal en unasituación de valguización o varización, mediante realizaciones de cuñas óseas necesarias,una vez se ha realizado la orientación esta se mantiene mediante una fijación estable de lossegmentos de los fragmentos en la posición de corrección con una placa doble acodada.

Fundamentos e indicaciones:• Exploración clínica• Radiografías funcionales que permitan observar la posibilidad real de mejorar la

superficie de contacto entre la cabeza femoral y el acetábulo.

Indicaciones osteotomía varizante• Coxartrosis: se indica la osteotomía intertrocantérica varizante en pacientes menores de

60 años.• Coxa valga luxante.

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.

Indicaciones osteotomía valguizante:• Cadera preartrósica: articulación coxofemoral en la que existen alteraciones

morfológicas, biomecánicas o anatomopatológicas que puedan dar lugar a la apariciónde una coxartrosis. Se puede dividir en:

1. Coxartrosis primarias.2. Coxartrosis secundaria.


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CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES PREARTRÓSISCAS

1. Deformidad de la cabeza y el cotilo.• Displasias.• Secuelas de osteocondritis.• Secuelas de epifisiolisis.• Secuelas de infección.• Secuelas de coxa vara congénita.• Secuelas de artritis reumatoidea.• Secuelas traumáticas.• Tumores.•

Coxa protrusiva.2. Deformidades del cuello femoral, macizo trocanterico o pelvis.

• Coxa valga.• Coxa vara.• Alteraciones del ángulo de anteversión del cuello.• Secuelas de fracturas de cuello o de la pelvis.• Secuelas de raquitismo.

3. Alteraciones biomecánicas.• Desigualdad de longitud de los miembros inferiores.• Trastornos funcionales de las articulaciones vecinas.

EFECTOS BENÉFICOS DE LA OSTEOTOMÍA

• Disminución del dolor.• Disminución de la presión venosa.• Las diferencias que existen entre el lado afectado y el lado sano desaparecen en el post-

operatorio.• Disminución de la presión intraarticular post-operatoria.• Hipervascularización de la cabeza y de la epífisis.• Mejor reparto de la carga al aumentar la superficie.• Movilización precoz indolora, que permite una mejor nutrición del cartílago hialino.• Mejoría de las condiciones biológicas del hueso.• Desaparición o gran mejoría de las zonas con quiste óseo.• Aparición de un fibrocartílago, que suple parcialmente al cartílago hialina original.

OSTEOTOMÍA DIAFISIARIAS DEL FÉMUR SOBRE UN ANTIGUO CALLO DE FRACTURA

OSTEOTOMÍA DE ABDUCCIÓN SIMPLE EN EL FÉMUR.

A través de un callo de fractura. Primeramente se efectúa una amplia decorticación,después osteotomía transversal y al mismo tiempo, si existe solución de continuidad, se


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rellena con injertos autólogos de hueso esponjosa. En el tercios proximal y distalemplearemos con frecuencia las placas condíleas y en el tercio medio un clavo intramedular.

OSTEOTOMÍA SUPRACONDÍLEAS

Con placa condílea colocada en la cara externa del fémur es posible corregir sólo unmarcado varo, sino también un valgo.

OSTEOTOMÍA EN LA MESETA TIBIAL

La fijación de estas osteotomías se realiza con fijadores externos ó placas angostasde 4.5. Mientras el hueso posea una adecuada consistencia, basta una placa de dos orificios

en la cara externa en una osteotomía de varización, o en la cara interna para una osteotomíade valguización. Cuando se trata de un paciente de edad avanzada con importanteosteoporosis habrá que emplear una o dos placas en T, con los correspondientes tornillos deesponjosa.

OSTEOTOMÍA DIAFÍSARIA DE LA TIBIA

Estas osteotomías sólo son aconsejables cuando la piel está intacta y sinalteraciones, de lo contrario, fácilmente se produce necrosis de los bordes de la herida. Laincisión cutánea será recta y muy larga, la decorticación amplia.

En el alargamiento se rellenará la solución de continuidad con injerto autólogo de

esponjosa.

OSTEOTOMÍA EN EL TERCIO DISTAL DE LA PIERNA

Tras la osteotomía del peroné se introduce un clavo de Steinmann paralelo a lasuperficie articular distal de la tibia

OSTEOTOMÍAS DE CADERA

Desde hace muchos años las osteotomías fueron consideradas una opción mas enel tratamiento de las artrosis de la cadera. Su uso, sin embargo, ha pasado por unos

periodos de auge y otros de abandono. Su desprestigio figuran unos estudios incompletos,indicaciones imprecisas, técnicas quirúrgicas inadecuadas, etc.

El advenimiento y éxito inmediato de los reemplazos articulares las ha relegado unpoco.

Cuando el cuadro está más avanzado y todavía si lesiones irreversibles de lasuperficie articular, y quedan partes de la cabeza femoral sin necrosis capaces de soportarlas cargas normales de la cadera, la posibilidad quirúrgica mas aceptadas es la osteotomíade reorientación de la superficie portante, con la suposición de la invariabilidad del volumende necrosis, sea cual sea la etiología del cuadro.

Causas:


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• Genética heredada padre a hija.• Factores hormonales.• Mala posición pélvica.• Es más frecuente en niñas.• Es más frecuente en la raza blanca.• Partos en presentación pélvica.• Deformidades postulares.

TIPOS DE OSTEOTOMÍAS DE LA PELVIS

OSTEOTOMÍA DE RECONSTRUCCIÓN

Es la que está indicada en caderas geométricamente anormales, quizás con algunamanifestación clínica, con incipientes trastornos anatomopatológicos, sin signosradiográficos degenerativos, los cuales, unidos a otros factores de riesgo (edad, peso,actividad), llevarán a una artrosis, y en las que al corregir oportunamente el defectoanatómico-mecánico, antes que aparezcan cambios degenerativos, hacemos realmente unacuración, cuya duración es posible y deseable para toda la vida.

OSTEOTOMÍA DE SALVAMENTO

Está indicada en aquellas personas con caderas de manifestación clínica claras deartrosis, con cambios anatomopatológicos y radiográficos más o menos avanzados y suobjetivo es lograr una detención temporal o una progresión más lenta de la enfermedad, conuna curación mas o menos temporal, lo que permitirá que estos pacientes lleguen un pocomás tarde al reemplazo articular, ganando tiempo de vida, tanto como la osteotomía como elreemplazo total de cadera.

Se conoce con el término de luxación congénita de cadera (L.C.C.), a la pérdida derelación en distintos grados de las superficies articulares que la forma, el núcleo cefálico yen la cavidad cotiloídea, ocurridos en las etapas embrionarias, fetal, durante el parto, enrecién nacido o posteriormente.

El término de displasia de cadera, fue introducido por Hilgendereiner en 1.925 y se hacontinuado su uso a pesar de su imperfección, ya que en los casos congénitos propiamentedichos son las menos frecuentes.

Está condición patológica se presenta en el nacimiento en que se ha perdido total“luxación “o parcialmente “subluxación “, la relación normal de las estructuras que la formano bien aunque la relación de la cabeza femoral y el acetábulo sea normal, es fácilmentealterable totalmente “cadera luxable “o parcialmente “cadera subluxable “.

OSTEOTOMÍA DEL HUESO INNOMINADO DE PEMBERTON

Desde el desarrollo del concepto, el principio y la descripción de la osteotomíainnominada en 1956 y su primera aplicación en niños en 1957, el autor y sus colaboradoreshan continuado animados por sus resultados. La descripción clásica de la osteotomía sehace en 1961.


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El principio de osteotomía está basado en la observación de su autor, que todoacetábulo mira en dirección anteroexterna más de lo que debería, durante la reducción

abierta de las caderas con luxación congénita. Cuando la cadera está en extensión, lacabeza del fémur no está bien cubierta por delante, y cuando está en aducción la coberturaes suficiente por encima. Cualquier luxación o subluxación debe estar totalmente reducidapara poder hacer esta operación.

La acetabuloplastia también es útil sólo cuando una luxación o subluxación ha sidoreducida o puede serlo mediante reducción abierta en el momento de operación de un niñode un año de edad.

ACETABULOPLASTIA DE PEMBERTON:

El término acetabuloplastia se utiliza para designar la técnica por la cual se orienta la

inclinación del techo acetabular mediante una osteotomía del ilion ubicada por encima deesa estructura, seguida por el nivelamiento del techo por debajo.

Pemberton ha propuesto una acetabuloplastia que denominó osteotomíapericapsular del ilion, en la cual se realiza una osteotomía a través de todo el espesor delilion, utilizando el cartílago trirradiado como bisagra a cuyo alrededor el techo acetabular rotahacia adelante y afuera.

Técnica Pemberton:1. Anestesia regional o general.2. Coloque al paciente en posición supina, con una pequeña bolsa radiotransparente

debajo de la cadera afectada, y exponga la articulación a través de un abordaje anterioriliofemoral.

3. Asepsia y antisepsia.4. Colocación de Campos.5. Trace la parte superior de la incisión paralela a la cresta ilíaca y por debajo de ella y

extiéndala desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la parte media de la cresta.Extienda hacia abajo la parte distal de la incisión a partir de la espina ilíaca antero-superior y en una distancia de 5 a 7 cm, paralela al pliegue inguinal.

6. Comenzando en la cresta, separe en forma subperióstica los glúteos y el tensor de lafascia lata, desde el tercio anterior del ilion, por encima de la cápsula articular, y hasta laescotadura ciática, por detrás, por encima de la cápsula articular, y hasta la escotaduraciática por detrás.

7. A continuación, separe la epífisis ilíaca junto con las inserciones de los músculosabdominales a partir del tercio anterior de la cresta y luego diseque, en forma

subperióstica los músculos de la cara medial del ilion hasta exponer la escotaduraciática.

8. Se procede a abrir la cápsula de cadera y a extirpar todo el tejido blando que impida lareducción. Reduzca la cadera mediante visión directa y esté seguro de que la cabeza delfémur quede bien asentada.

9. Se luxa hasta que la osteotomía haya sido efectuada y asegurada con el injerto.10. Se insertan dos separadores planos, por la vía subperióstica, dentro de la escotadura

ciática, uno sobre la superficie medial del ilion y el otro sobre la superficie lateral, paramantener el tercio anterior de ese hueso expuesto, tanto en la cara externa como en lainterna.

11. Con un osteótomo curvo y angosto se secciona a través de la corteza externa del ilion dela siguiente manera: primero se comienza un poco por encima de la espina ilíaca


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anterosuperior y luego curve la osteotomía hacia atrás hasta cerca de 1 cm. Por encimade la cápsula articular y paralela a ella hasta que el osteótomo alcance una posición

ubicada por delante del separador que apoya en la escotadura ciática.12. A partir de este punto la hoja del osteótomo desaparece de vista, por lo que resulta muy

importante dirigir su punta bien hacia abajo para no ingresar en la escotadura ciática sinodirigirse hacia el reborde ilioisquiático del cartílago trirradiado. Luego de dirigirse elosteótomo en forma adecuada aváncelo 1.5 cm, hasta completar la osteotomía de lacorteza externa del ilion.

13. Haga el corte en la corteza interna del ilion, comenzando adelante y por encima de laespina ilíaca anterosuperior, dirija este corte hacia atrás, paralelo al efectuado en lacorteza externa, hasta llegar al cartílago trirradiado.

14. La dirección en la cual el techo acetabular debe ser desplazado, luego de la osteotomía,se controla variando la posición de la parte posterior de la osteotomía de la cortezainterna. Cuando más anterior sea esta parte de la osteotomía menos rotará el acetábulo

hacia adelante; a la inversa cuanto más posterior sea la osteotomía mayor será la partedel techo acetabular que rotará hacia adelante.

15. Luego de completar la osteotomía de las dos cortezas, coloque un osteótomo curvodentro de la parte anterior de la osteotomía y haga palanca sobre el fragmento distalhasta que los bordes anteriores de los dos fragmentos se separen, por lo menos de 2.5cm a 3 cm.

16. El techo acetabular debe ser rotado inferiormente, lo suficiente como para producir uníndice acetabular estimado de 0 grados. Luego, labre un estrecho surco en direcciónanteroposterior en cada superficie cruenta de ilion.

17. Reseque una cuña del hueso de la parte anterior del ala ilíaca, incluyendo la espinaanterosuperior; luego con un separador plano desplace los fragmentos de la osteotomíay coloque la cuña del hueso en los surcos practicados en la superficie del ilion; conduzca

la cuña hacia su lugar e impáctela con firmeza.18. El techo del acetábulo debe permanecer fijado en posición correcta. Si es necesario se

puede fijar el injerto con dos clavos insertados desde la cresta ilíaca, a través del injertoy dentro del fragmento para-acetabular.

19. Si la cadera ha permanecido luxada durante la osteotomía, redúzcala en este momento.20. Cierre la cápsula con una cápsulorrafia que pueda mantener la cabeza dentro del

acetábulo21. Se sutura la epífisis ilíaca sobre el resto del ilion.22. Cierre por planos.

OSTEOTOMÍA DEL HUESO INNOMINADO DE CHIARI

La osteotomía de Chiari, es una artroplastia con interposición cápsular y debe sertenida en cuenta sólo en aquellas circunstancias en las que otras reconstrucciones sonimposibles, por lo tanto es una osteotomía de salvamento; cuando la cabeza femoral nopuede ser centrada en forma adecuada dentro del acetábulo, mediante abducción y rotacióninterna, o en las caderas dolorosas, subluxadas que presentan signos tempranos deosteoartritis. Esta técnica profundiza el acetábulo deficiente con el desplazamiento internodel fragmento pelviano medial y mejora la cobertura superior-externa de la cabeza femoral.

La técnica de Chiari es una operación que coloca la cabeza femoral debajo delhueso esponjoso con capacidad de regeneración fibrocartilaginosa y corrige eldesplazamiento patológico lateral del fémur. Se realiza una osteotomía de la pelvis, en el


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borde superior del acetábulo y la pelvis, que queda por debajo de esa osteotomía junto conel fémur, se desplaza hacia la línea media. El fragmento superior de la osteotomía se

convierte en un estante y además se interpone la cápsula entre éste y la cabeza del fémur.Para los niños menores de 10 años de edad no se recomienda la osteotomía en las

subluxaciones y luxaciones que puedan ser reducidas en forma quirúrgica o conservadora yen las que la osteotomía innominada, la acetabuloplastia o las osteotomías que liberan elacetábulo podrían terminar formando un acetábulo competente. Algunos cirujanosrecomiendan la operación para los pacientes que se encuentran en las segundas y tercerasdécadas de la vida que presentan subluxación temprana sintomática de la cadera condisplasia acetabular demasiado grave para ser tratada con otra osteotomía; para estascondiciones, la osteotomía innominada con desplazamiento medial es preferible a laoperación del estante. También se ha utilizado la técnica en niños mayores con trastornosneuromusculares agregados y displasia acetabular.

Técnica quirúrgica:1. Anestesia regional o general.2. Coloque el paciente en posición supina, sobre una mesa de fracturas con el pie

sostenido en las placas correspondientes. Luego coloque la cadera afectada en unasuave abducción y rotación interna.

3. Asepsia y antisepsia.4. Colocación de Campos.5. Trace un abordaje ilioinguinal antero-lateral de 10 cm de largo, que comience algo por

fuera de la cresta ilíaca, se extiende hacia adelante más allá de la espina ilíaca antero-superior y siga en dirección distal sobre el pliegue inguinal.

6. Profundice el espacio entre el tensor de la fascia lata y el sartorio y separe hacia afuera

el primero de los músculos.7. Abra la epífisis ilíaca siguiendo la línea de la cresta ilíaca. Levante el periostio de la cara

externa de la epífisis junto con el tensor de la fascia lata y la parte anterior del glúteomediano.

8. Diseque estos músculos en forma subperióstica y sepárelos hacia atrás.9. Coloque un separador perióstico entre la cápsula de la cadera y el glúteo menor.

Diséquelo en forma subperióstica hacia atrás hasta alcanzar el punto en el cual la pelvisse curva hacia abajo.

10. Se diseca el plano subperióstico hasta llegar a la escotadura ciática.11. Una vez se ha llegado a la escotadura ciática, separe el recto anterior y su porción refleja

de la cápsula articular.12. La osteotomía se debe realizar precisamente entre la intersección de la cápsula y la

porción refleja del recto, siguiendo la inserción capsular con una línea curva paraterminar, abajo en la escotadura ciática por detrás. Una vez que se ha establecido lalínea de la osteotomía, comience la sección ósea con un osteótomo angosto y recto,abriendo la tabla externa del ilion siguiendo la línea.

13. Al comenzar la osteotomía establezca la posición exacta del osteótomo con elintensificador de imágenes o con una radiografía. Dirija la osteotomía hacia arriba y conuna inclinación de aproximadamente 20 grados sobre la tabla interna del ilion.

14. Cambie la posición del osteótomo a medida que sea necesario para curvar la osteotomíahacia arriba. No dirija más de 20 grados hacia arriba porque puede penetrar en laarticulación sacroilíaca. Además no astille la corteza interna del ilion.

15. Cuando la osteotomía ha sido completada, desplace la cadera hacia la línea mediaaflojando la tracción de la extremidad y colocando el miembro en abducción. El


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fragmento distal se desplaza hacia la línea media, tomando como eje de flexión la sínfisispubiana No obstante, si los músculos aductores están muy relajados puede ser

necesario manipular la cabeza femoral en forma manual o desplazar el fragmento distalcon un instrumento.

16. Asegurando que el fragmento distal se ha desplazado hacia la línea media (si esnecesario el 100 % del ilion), para que el fragmento distal cubra la cabeza femoral, sepuede hacer una fijación interna para asegurar y mantener en desplazamiento adecuado.

17. Una vez que el desplazamiento ha sido completado, reduzca la abducción del miembroen cerca de 30 grados. Si la cápsula parece floja, realice una cápsulorrafia.

18. Luego controle la posición de la cadera y de la osteotomía con el intensificador deimágenes y con una radiografía.

19. Reubique y suture la epífisis iliaca.20. Cierre por planos.21. Coloque una especie de yeso en la cadera en 20 a 30 grados de abducción, rotación y

extensión neutra.

OSTEOTOMÍA INNOMINADA DE SALTER

Las osteotomías a nivel del hueso innominado, reorientan todo el acetábulo, para que sutecho cubra la cabeza femoral por delante y por arriba.

Prerrequisitos:

1. La cabeza del fémur debe llevarse hacia abajo a nivel del acetábulo. Esto puede requerirun periodo de tracción antes de la operación.

2. Liberación de contracturas de músculos aductores y psoas ilíaco. Esto se requiere paralas subluxaciones y las luxaciones.

3. Reducción completa y concéntrica de la cabeza del fémur dentro de la profundidad delacetábulo verdadero. Esto puede requerir la reducción abierta cuidadosa y la escisión dedesechos, excluyendo el labrum, en el acetábulo.

4. Confluencia de las superficies articulares razonable, para que la artritis degenerativa dela articulación sea menos frecuente.

5. Buen rango de movimiento de la cadera, especialmente en abducción, rotación interna yflexión.

6. Edad correcta del paciente, de los dieciocho meses a los seis años.

En ausencia de cualquiera de estos requisitos, la operación de Salter está contraindicada.

Técnica quirúrgica:1. Los primeros pasos son los habituales.2. La línea de osteotomía se extiende desde la espina ilíaca anterior e inferior, hasta la

escotadura ciática, perpendicular al eje vertical del ilion.3. La osteotomía se realiza con sierra de Gigly, que se considera más segura que el

osteótomo.4. Con pinzas de hueso se saca un injerto de espesor total, con forma de cuña de la parte

anterior de la cresta ilíaca, su longitud debe corresponder a la distancia entre las espinasilíacas anterior y superior y anterior e inferior.


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5. El segmento proximal del iliaco se conserva fijo con pinzas grandes, tomando el extremodistal con pinzas de hueso.

6. Con la cabeza femoral en la posición luxada, se coloca la cadera afectada en flexión de90 grados y rotación externa de 90 grados.

7. Se realiza tracción en las pinzas dístales del hueso con un elevador curvo a nivel de laescotadura ciática. Se cambia el segmento distal del hueso iliaco con el acetábulo haciaabajo, afuera y adelante.

8. Se abre en sentido anteroexterno el sitio de la osteotomía.9. Se sostiene el segmento del hueso iliaco fijo y se inserta el injerto óseo en forma de cuña

en el sitio de la osteotomía.10. Se realiza transfisión al injerto con dos clavos de Steinmann, que se pasan a través de

perforaciones desde el segmento proximal, a través del propio injerto, y hacia elsegmento distal que está por detrás del acetábulo, lo que impedirá todo desplazamientofuturo del injerto del segmento distal.

11. La superficie superior del acetábulo se palpa para garantizar que los clavos no hanpenetrado en la articulación de la cadera.

12. Se coloca la cabeza femoral en el acetábulo y se verifica la estabilidad de la reducción13. Se efectúa la cápsuloplastia.14. La cadera es mantenida en aducción de 30 grados, flexión de 30 a 45 grados y a 20 a 30

grados de rotación interna.15. Cierre del abordaje.16. Se toman los controles radiográficos.17. Se aplica un molde de yeso en espina y media para la cadera en la posición descrita

antes.

Tratamiento post-operatorio:

El periodo de inmovilización en un molde de espina de yeso, es de cuatro semanasen el caso de reducción abierta y cápsuloplastia.

Cuando se efectúa además osteotomía ilíaca de Salter, el molde de yeso seconserva durante las seis semanas siguientes. Posterior a este periodo se retira el yeso, setoman controles radiograficos y se extraen los clavos, bajo anestesia local.

Se le permite al pequeño que mueva sus extremidades en forma activa. No deberealizarse ejercicios pasivos, puesto que estiran los vasos retinaculares acortados.

Tan pronto se llega a limites funcionales de movimiento de las caderas, se inicia lacarga parcial de peso con un soporte de 3 apoyos.

Se inicia la carga completa en 6 semanas, después de retirar el yeso, el uso deférula nocturna de abducción dependerá de la edad del paciente, grado de anteversión ysuficiencia del techo acetabular.

OSTEOTOMÍA DE GANZ

La osteotomía de Ganz es una modificación de la osteotomía esférica de Wagner ytiene el fragmento acetabular osteotomizado, es mucho mayor lo que disminuye tanto elriesgo de cortes intra articulares como el de necrosis del fragmento acetabular. Estaosteotomía permite además el desplazamiento interno de giro articular en casos deconsideraciones necesarias

Indicaciones para pacientes adultos:


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• Displasia de cadera.• Osteoartritis de la cadera.

Instrumental:• Equipo de ortopedia y de hernia.• Equipo de fractura de pelvis.• Cinceles gubia.• Osteótomos de Lambotte.• Sierra oscilante.• Motor neumático.• Equipo de compresión de 4.5 y 6.5.• Tornillos de cortical de 4.5 (se utilizan dos de 80 mm.).• Clavos de Shanz de 6.5 y 5.5 (tener 4 ó 5 de cada uno).•

Placas de reconstrucción (opcional).• Equipo de Ganz.

Equipo de Ganz:• Mango Universal en T.• Clavo de Shanz con punta.• Pinza reductora con punta.• Separadores de Müller.• Osteótomos agudos.• Osteótomos rectos.• Cinceles de Ganz.• Separadores de Hohmann inverso ó recto pélvico.• Separadores de Hohmann romos.• Separadores de Hohmann agudos.

Accesorios generales:• Jeringa asepto.• Compresas.• Hemovac de ¼.• Ioban.• Electro bisturí.• Sábana accesoria.

Suturas:• Hojas de bisturí no. 20.• Sintético absorbible 1 acr.• Sintético absorbible 2/0 acr.• Sintético no absorbible 2/0 acc.• Cera ósea.

Técnica quirúrgica:

1. Paciente bajo anestesia general.2. Posición decúbito dorsal.3. Asepsia y antisepsia.


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4. Colocación de campos.5. Se realiza un abordaje ilio inguinal con hoja de bisturí número 20, en abordaje interno

único o con modificación de Smith Peterson.6. Este abordaje permite una mejor cicatrización y su ubicación es más estética. Abordaje

interno único, donde elevamos subperiósticamente los músculos ilíacos y pectíneodescubrimos las siguientes estructuras: fosa ilíaca interna, escotadura ciática, espinaciática, rama iliopúbica de la pelvis, borde anterior del acetábulo, fosita intraacetabular,agujero obturador y realizamos tenotomía del psoas. El abordaje descrito se hace enflexión de la cadera e inclinación lateral de la mesa operatoria.

7. Se realiza disección de la tabla interna ilíaca, hasta la escotadura ciática mayor.8. Hemostasia de la arteria nutricia en la tabla interna con cera ósea.9. Retracción del músculo ilíaco con separadores de Hohmann cerca de la articulación

sacro iliaca.10. Se realizan los cortes: el primero corte es isquiático en la rama isquio-púbica con un

cincel de Ganz ancho.11. El segundo corte es púbico y se realiza en la rama ilio-púbica con un cincel plano de

forma oblicua (según Ganz recto).12. Un tercer corte es ilíaco, proximal a la espina ilíaca antero superior, dirigiéndose distal a

la articulación sacro ilíaca con osteótomo de Ganz.13. Completando con un cincel angulado y plano un corte posterior uniendo el corte ilíaco

con el esquiático.14. Colocación de un clavo de Shanz en la espina antero inferior.15. Se hace rotar el acetábulo anterior y lateral con un impactor redondo.16. Se fijan las osteotomías con tornillos de cortical de 4.5 de 75 a 80 mm. de longitud,

según sea el caso así: Un tornillo va de la cresta ilíaca a la parte anterior del acetábulo y17. el último tornillo es el antirotatorio y va de la rama ilio púbica a la columna posterior

acetabular.18. Se realizan pruebas de estabilidad.19. Colocación de hemovac.20. Cierre por planos.

Complicaciones secundarias a las osteotomías innominadas (tardías):• Infección.• Fracturas.• Migración de los clavos.• Reabsorción del injerto.• Aparte de reluxaciones.• Subluxaciones.• Necrosis avascular.• Osteoartritis.• Clasificaciones capsulares.• Aplanamiento o deformidad de la cabeza femoral.• Muerte.

IX. REEMPLAZO PARCIAL DE CADERA


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DEFINICIÓN

La artroplastia parcial de cadera, consiste en el reemplazo de la cabeza femoral poruna prótesis de acero inoxidable.

INDICACIONES

• Fracturas intracapsulares de la extremidad proximal del fémur, en pacientes mayores de80 años, así como en enfermos con procesos invalidantes, enfermedad de Parkinson,hemiplejías y demencia senil.

• Fracturas intracapsulares de fémur grado II y III y IV en pacientes mayores de 70 años• Pseudoartrosis del cuello femoral en pacientes mayores de 70 años.• Fracturas patológicas del cuello femoral.

TIPOS DE PRÓTESIS

PRÓTESIS UNIPOLARES

Tipo Thompson o Moore. Debe utilizase en pacientes ancianos (mayores de 80 años) yen todos aquellos que presenten una actividad física muy disminuida, procesos invalidanteso enfermedades que supongan una nula colaboración.

PRÓTESIS BIPOLARES

Tipo Monk, Bateman, Hastings.Están indicadas en enfermos entre 70 y 80 años que presentan una actividad física

moderada. Así como en aquellos mayores de 80 años con una actividad física superior a lade su edad cronológica.

Instrumental:• Equipo de Ortopedia.• Equipo de Hernia.

Instrumental accesorio:• Separador de Charnley (opcional).• Set de separadores de Hohmann de pierna.• Sierra oscilante (opcional).• Equipo de Thompson o Bipolar.• Osteótomos de Lambotte.

Accesorios generales:• Sabana auxiliar de ortopedia.• Jeringa asepto.• Suero fisiológico.• Electro bisturí.


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• U drape.• Ioban.• Hemovac de ¼.• Media de pierna.• Vendaje elástico.• Apósito.• Gasitas.• Cemento óseo.• Jeringa desechable de 10 y 20 cc.• Mecha de columna.• Sonda de nelatón 10.• Guantes.• Compresas.

Suturas:• Hojas de bisturí No. 20.• Monofilamento 2/0 acc.• Sintético absorbible 1 y 2/0.

Equipo de Thompson:• Goniometro o plantilla.• Extractor de cabeza femoral o Tirabuzón.• Iniciador de canal medular.• Raspas femorales recta y curva.• Barra de Tommy.• Calzador.• Impactor de cabeza femoral.

Equipo de bipolar:Lo mismo del equipo de Thompson más:• Cabezas bipolares de prueba.• Tallos femorales de prueba.

Técnica quirúrgica:1. Anestesia regional.2. Colocación del paciente en decúbito supino, poniendo un rollo de campos o un soporte

pélvico en la zona limbosacra o glútea del lado afectado, de modo que el paciente seencuentre algo inclinado sobre el lado contrario.

3. Asepsia y antisepsia.4. Colocación de campos.5. Utilizando la vía lateral transglútea, se realiza una incisión recta a través de la piel, y TCS

y a continuación la fascia lata, centrada sobre el trocánter mayor.6. Una vez desinsertada la mitad anterior del vasto lateral colocamos un separador de

Hohmann. La disección se realiza con electro bisturí.7. Incidimos con el bisturí la cara anterior de la capsular una “T “, apareciendo entonces el

hematoma fracturado y visualizando la fractura femoral.8. Algunos cirujanos lavan el hematoma para retirar los coágulos.


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9. Se realiza la osteotomía del cuello femoral restante, con sierra oscilante, variando elángulo de la osteotomía entre 45 y 60 grados, dependiendo del tipo de prótesis a

implantar.10. Se extrae el resto del cuello y la cabeza femoral, utilizando un extractor o tirabuzón.11. Se realiza la limpieza acetabular y resección del ligamento redondo, así como de los

restos capsulares que pudieran interponerse.12. Con rotación externa forzada del miembro inferior afecto, colocando un separador a nivel

del trocánter mayor, otro por debajo de la cara lateral del calcar y un tercero en la carainterna del trocánter mayor.

13. Se inicia la perforación de la metadiáfisis femoral con un iniciador de canal o con unacucharilla larga para a continuación seguir el fresado con las raspas femorales, hastallegar al tamaño decidido con las plantillas.

14. Se puede realizar taponamiento óseo, en el centro de la diáfisis femoral, utilizando paraesto parte de la cabeza femoral anteriormente resecada, que es lo que denomina tapón

óseo.15. Cuando todo ya esta listo, y las prótesis escogidas se prepara para la realización de la

cementada.16. Se introduce el cemento mediante pistola o jeringa, introduciendo inmediatamente el

vástago femoral protésico.17. Se espera el fraguado del cemento y mientras tanto se retiran los sobrantes de cemento

con cureta y en algunos casos se irriga con solución salina.18. Una vez fraguado el cemento colocamos la cúpula bipolar mediante presi

Manual Actualizado de Ortopedia Quirurgica

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