Manua de Normas en Emergencias

Autores

Dr. Masaguer, Juan Dr. Noguera, Miguel Dr. Brahin, FedericoDr. Antenucci, GustavoDr. Ladetto, RaúlDr. Martinez, Juan Dr. Sejas, JoséDr. Brahin, VictorDra. Grill, Claudia

NotaLa ciencia médica es una ciencia en permanente cambio, actualización y ren-

ovación, y no todas las terapias están bien establecidas. Nuevas drogas y estrategiasse describen casi diariamente. Los autores, y editores del presente libro de texto, hanusado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la información probada-mente más eficaz, segura y estandarizada en los principales centros de atención deemergencias médicas al momento de la publicación.

Sin embargo, como la ciencia médica cambia constantemente y un errorhumano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte envuelta en la pub-licación del presente libro no garantizan que la información brindada es completa yno se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o por los resultadosdel uso de dicha información. La lectura debe servir de guía y confirmar con la lec-tura de otras fuentes o bibliografía consultada y citada antes del uso, particularmenteen el caso de las drogas, uso, dosificación y contraindicaciones para lo que se debereferir a los prospectos respectivos.

Colaboradores

Prof. Dr. Brahin, AntonioProf. Dr. Rodriguez Rey, RobertoProf. Dr. Koch, FernandoProf. Dr. Ledesma Padilla, CarlosDr. Barreiro, FranciscoDr. Sardo, CarlosDr. Boldrini, CarlosDr. Iñon, AlbertoDr. Boscarino, GerardoDra. Morttaroti, NormaDra. Tirado, SandraDra. Gongora, AdaDr. Dilascio, DanielDra. Luna, MarielaDra. Lemaitre, NicoleDr. Diaz, OmarDr. Sale, HectorDr. Barrionuevo, JorgeDr. Soria, TeobaldoDr. Prado, TeófiloDr. Collado, GuillermoDr. Solorzano, RubénDr. Martinez, GuillermoDr. Monayer, José LuisDr. Gandur, AdolfoDr. Andina, MiguelDr. Baza, DavidDra. Bo de Astudillo, TrinidadDra. Bolomo, ClaraDra. Capúa, NélidaDr. Penida, Alfredo

Indice

Prólogo.................................................................................................................. 11Capítulo I - Atención Prehospitalaria y Hospitalaria del Paciente Traumatizado

a. Atención Inicial....................................................................................... 15b. Extricación............................................................................................. 25c. Inmovilización y Traslados.................................................................... 30d. Triage.................................................................................................... 41e. Protocolo de Atención Hospitalaria del PacienteTraumatizado / Evaluación Primaria y Secundaria................................... 47

Capítulo II - Resucitación Cardiopulmonara. RCP Básica........................................................................................... 54b. RCP Avanzada...................................................................................... 55c. Maniobras de RCP................................................................................ 58d. Algrorritmos en RCP............................................................................. 62

Capítulo III - Urgencias Neuroquirúrgicasa. Atención Inicial del TEC....................................................................... 67b. Traumatismos del Sistema Nervioso

b.1. TEC....................................................................................... 69b.2. TRM...................................................................................... 83

c. Accidente Cerebrovascular................................................................... 90d. Epilepsia............................................................................................... 98e. Meningoencefalitis................................................................................ 102

Capítulo IV - Traumatismo Maxilofaciala. Principios de Manejo de los Traumatizados Maxilofaciales.................. 107b. Traumatismo Facial Grave.................................................................... 107c. Traumatismo de Tejidos Blandos.......................................................... 108d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares.................................................. 108e. Fracturas Mandibulares......................................................................... 109f. Fracturas Naso - Orbitaria...................................................................... 109g. Fractura Malar....................................................................................... 110h. Herida Grave de Cuello....................................................................... 110

Capítulo V - Urgencias Torácicasa. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax............................ 115b. Traumatismos Torácicos....................................................................... 116c. Derrame Pleural No Traumático........................................................... 123d. Neumotórax Espontáneo...................................................................... 127e. Infecciones Respiratorias Bajas (NAC)................................................ 131

Capítulo XIII - Urgencias Dermatológicasa. Quemaduras.......................................................................................... 281b. Heridas y Suturas.................................................................................. 284c. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada)................................ 293d. Síndrome de Stevens - Johnson.......................................................... 293e. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)..................................................... 294f. Sindrome de Piel Escladada.................................................................. 295g. Erisipela................................................................................................. 295h. Herpes Zoster........................................................................................ 296

Capítulo XIV - Urgencias Clínicasa. Epistaxis................................................................................................ 299b. Emergencias Metabólicas..................................................................... 302c. Emergencias Endocrinologicas............................................................. 310d. Dolor Torácico....................................................................................... 313e. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial...................................... 314f. Cardiopatia isquemica........................................................................... 315g. Insuficiencia Cardíaca.......................................................................... 318h. TEP....................................................................................................... 320i. Hipertension Arterial.............................................................................. 322j. Gastroenterocolitis................................................................................. 323k. Hemorragias Digestivas........................................................................ 324l. Intoxicación Medicamentosa.................................................................. 326m. Sindrome de Abstinencia..................................................................... 327n. Picadura de Animales Ponzoñosos...................................................... 328o. Reacciones Anafilácticas...................................................................... 337

Capítulo XV - Emergencias en Salud Mentala. Crisis de Angustia................................................................................. 341b. La Neurosis Histérica........................................................................... 342c. Intento de Suicidio................................................................................ 342d. Psicosis................................................................................................. 344e. Alcoholismo........................................................................................... 345f. Abuso de Drogas................................................................................... 346

Capítulo XVI - Emergencias Ambientalesa. Exposición al Calor............................................................................... 351b. Exposición al Frio................................................................................. 354c. Accidentes Químicos, Guía Básica...................................................... 355d. Medicina de Catástrofe........................................................................ 364

Capítulo XVII - Analgesia y Anestesia en la Urgenciaa. Principios Generales de Anestesia Local............................................. 379b. Analgesia en el Paciente Traumatizado............................................... 380

Capítulo VI - Urgencias Abdominalesa. Traumatismos de Abdomen.................................................................. 137b. Abdomen Agudo................................................................................... 148c. Sindrome Compartimental Abdominal.................................................. 174

Capítulo VII - Urgencias Vascularesa. Trombosis Venosa Profunda................................................................. 179b. TVP de las Extremidades Superiores................................................... 180c. Embolia.................................................................................................. 181d. Isquemia Arterial Aguda........................................................................ 186

Capítulo VIII - Traumatismos de las Extremidadesa. Manejo Inicial........................................................................................ 193b. Evaluación de las Extremidades.......................................................... 194c. Tratamiento........................................................................................... 195d. Principios de Inmovilización................................................................. 196

Capítulo IX - Urgencias Tocoginecológicasa. Diagnóstico........................................................................................... 119b. Emergencias del Expulsivo.................................................................. 200

Parto Precipitado......................................................................... 201Parto Prolongado........................................................................ 203

Capítulo X - Urgencias Nefrourológicasa. Litiasis Renal........................................................................................ 207b. Disuria.................................................................................................. 208c. Anuria Obstructiva y Retención Urinaria.............................................. 210d. Hematuria Macroscópica no Traumática.............................................. 211e. Balanitis, Fimosis y Parafimosis........................................................... 213f. Torsión Testicular................................................................................... 214

Capítulo XI - Urgencias Oftalmológicasa. Traumatismos Oculares........................................................................ 217b. Lesiones no Traumáticas...................................................................... 222

Capítulo XII - Urgencias Pediátricasa. El Niño Politraumatizado....................................................................... 225b. Evaluación Inicial y Resucitación.......................................................... 231c. Triage..................................................................................................... 254d. Clínica................................................................................................... 256e. Traumatismo Neonatal.......................................................................... 268f. Recomendaciones para el Transporte Perinatal................................... 275

Prólogo

Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi agradecimiento, tengonecesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis sentimientos.

En primer lugar quiero expresarles que la presentación de este manual, tiene unamúltiple significación. De alguna extraña y querida manera significa la enorme alegría decomprobar ciertos hechos, que de alguna manera marcan definitivamente la vida de algu-nas personas. Cuando hace unos meses, se propuso la idea de escribir esto que hoyllega a sus manos, pensé en un primer momento que era una empresa poco menos queirrealizable, pero el transcurrir de los días fue dándonos la pauta de que era factible, yque además era una manera más de mostrar un serio compromiso con la vida. Y de algu-na forma la concreción de ese proyecto original, implica algo muy intimo y personal,porque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una serie de experienciaslargas, muy duras, de aquellas que son valiosas por lo dolorosas, porque de una forma uotra todo ser humano tiene que agradecer a qué o quienes lo dañan, para que le confir-men en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciones y la razón de suspasos. A partir de la concreción de ese sueño, pude llevar a cabo esa despedida sin tris-teza, me despedía de una situación pero conservando de ella prolija memoria. La certezade ese hecho es la que no logró quitarnos el aliento y menos aún impedir la realizaciónde este pequeño manual.

Haber comprobado que la elección de la Medicina como camino, era haber elegi-do una exacta mezcla de servicio y alegría, me llevó a la idea que nos preparábamospara estar al servicio de aquellos que más nos necesitan, de esos seres que parecenprovenir de mundos profundamente amargos, de territorios que tienen el dolor como ban-dera. Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de Medicina de la UniversidadNacional de Tucumán, que me brindó el lugar donde aprender los conocimientos paraesta permanente batalla por la vida en contra de la muerte.

Además dentro de la Facultad están las Personas, aquellas que con grangenerosidad nos brindaron todo cuanto sabían, y a todos ellos debo agradecerles, nom-brarlos a todos sería largo, y mi frágil memoria podría traicionarme, omitiendo algún nom-bre.

Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a través de este manual, es para quela cadena del aprendizaje no se corte, aunque éste sea el más humilde de los eslabones.

Debo agradecer además a esos lugares que me abrieron generosamente suspuertas y me recibieron como a uno de los más dilectos de sus hijos, y que me permi-tieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos. Esos lugares son en especial elservicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C. Padilla y la DirecciónProvincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud . Precisamente allí pude com-probar que están vivas, heridas pero vivas, las energías de la solidaridad, la capacidadde crear y de creer, además de una maravillosa y peligrosa pasión por la libertad.

Allí aprendí a perfeccionar lo técnico de mis conocimientos médicos y que nuestraindividualidad se realiza sólo en nuestro grupo de pertenencia. Para decirlo mássencillamente, trabajando solidariamente uno se humaniza y el médico debe ser una per-

11

Apéndices

a- Guía de Procedimientos en Emergencias1. Canula Orofaríngea............................................................................. 3832. Intubacion Endotraqueal...................................................................... 3843. Intubación sin laringoscopio................................................................ 3854. Intubacion Nasotraqueal...................................................................... 3865. Drenaje Pleural Quirúrgico.................................................................. 3876. Cricotiroidotomia Quirurgica................................................................ 3897. Cricotiroidotomia por Punción.............................................................. 3908. Colocación del Collar Cervical............................................................. 3919. Levantamiento Mandibular en Trauma................................................ 39310. Pericardiocentesis............................................................................... 39311. Remoción de Cascos.......................................................................... 39512. Toracotomía de Resucitación.............................................................. 39613. Toracocentesis..................................................................................... 39714. Venodisección Quirurgica.................................................................... 39815. Lavado Peritoneal Diagnóstico............................................................ 40016. Colocación del Chaleco de Extricación............................................... 40117. Accesos Vasculares Centrales............................................................ 40318. Cuerpos Extraños en Vía Aérea, Maniobra de Heimlich.................... 40619. Inyección Intracardíaca....................................................................... 40720. SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock...................................... 40821. Infusión Intraósea................................................................................ 40922. Técnicas de Inmovilización................................................................. 41023. Taponaje en Epistaxis......................................................................... 41124. Toracotomía de Urgencia.................................................................... 41425.Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas............................. 41526. Puncion Lumbar.................................................................................. 41827. Colocación del Balon de Sengstaken-Blakemore............................... 42128. Pantalón Neumático Antishock (PNAS).............................................. 423

b- Tarjetas de Scores en Trauma........................................................................ 426c- Categorización Hospitalaria

1. AIS 85 para Traumatismos Abiertos..................................................... 4282. AIS 85 para Traumatismos Cerrados................................................... 4303. Guía de Confección de la planilla de AIS............................................. 4324. Tarjeta de Triage................................................................................... 434

d- Situación de la Provincia ante Desastres..................................................... 436

e- Consideraciones Médico-Legales en Medicina de Urgencia....................... 457

Bibliografía Consultada....................................................................................... 462

13

sona en constante proceso de humanización. Por ello es imprescindible el trabajo enequipo, porque fuera de él solo encontrará la miseria social y la humana y se transfor-mará en un apartado, un egoísta y en un resentido.

Debo agradecer a mis amigos, a mis compañeros de utopías, a los que están yaquellos que no pueden hacerlo, porque al lado de ellos aprendí que hay certidumbresmás fuertes que la duda o el desaliento, esas que me encuentran cada vez que me pier-do y me levantan cada vez que me caigo. Esas certidumbres que tienen que ver con lacontinuidad de la aventura humana en cada lugar de trabajo. Tan importantes son que enplena época del desencanto, que se ha convertido en un artículo de consumo masivo yuniversal, nos permite seguir creyendo en los asombrosos poderes del abrazo humano.

Hoy, siento dentro mío que esta comunicación, sobre temas vinculados a la nor-natización y protocolización en Temas de Urgencias Médico quirúrgicas, es algo muy sim-ple, pero a la vez muy distinto a todo. Es tan simple que no soy capaz de decir las cosasque debiera, las palabras exactas. Es además tan nuevo como siempre resulta la calidezde la gente volcada hacia afuera, de la gente que se ha puesto a querer a los demás,como lo es cada uno de los que puso cada letra dentro de este manual.

Y especialmente quiero agradecer a mi esposa y compañera Nicole, porque gra-cias a ella, tengo la imperiosa necesidad de seguir haciendo, de seguir intentando.Necesidad que brota de lo logrado. Porque personas como ella pueden más que la fuerzay la comodidad de la vida por la vida misma. Este manual se pudo escribir como pruebade ese poder. Prueba pero no medida, porque no hay medida que pueda abarcar todo loque se vuelve posible para la gente que se ha puesto a poder. Hoy hasta podemos hablarde dolores sin perder la alegría y podemos estar felices porque hemos aprendido aasumir el dolor de los demás.

Lo que me han dado no hay manera exacta de agradecerlo. Les debo el aire librey la luz, las calles y las voces, mis sueños y los libros. Me han recordado que tengo unlugar de cariño y han hecho renacer mi permanente ternura.

Me da un poco de vergüenza estar diciendo estas palabras, a las que quizás nosea digno de decirlas. Por eso ofrecemos a los que ya nombré, y a todos los que hicieronposible este manual, nuestra fe en el hombre y la humildad para expresar aquello quecreemos pueda servir para salvar unas vidas.

Por eso, para ustedes que saben y pueden, yo, emocionado, les digo gracias, losaplaudo y los abrazo.

Juan Masaguer

Dirección Provincial de EmergenciasSi.Pro.Sa.

12

Capitulo I

A t e n c i ó n P r e h o s p i t a l a r i a d e l P a c i e n t eT r a u m a t i z a d o

La atención inicial de los pacientes politraumatizados debe considerarse en tresetapas sucesivas: en el lugar del accidente, durante el traslado y al llegar a centro hos-pitalario. Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es de fundamental impor-tancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor número de pacientestraumatizados.

Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar lasobrevida de los traumatizados, es condición esencial contar con:

- Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir enel lugar del accidente y durante el traslado.

- Medios de transportes rápidos y eficaces, bien equipados y con comunicaciónradial conectada con centro de derivación.

- Centros de referencias y de derivación con infraestructura suficiente y medios téc-nicos y humanos adecuados para una correcta atención de los pacientes.

a. Atención del Traumatizado en el Lugar del AccidenteEl manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina, con fre-

cuencia, sus posibilidades de sobrevida; a tal efecto la categorización o "triage" de lospacientes en el lugar del accidente, en base a la gravedad de las lesiones de los distin-tos sistemas, admite dos posibilidades:

- Para víctimas de accidentes masivos: aplicable solo cuando existennumerosas víctimas. Su finalidad es clasificar a la mismas en base a la gravedad com-parativa de sus lesiones y determinar así, el orden de prioridades para su derivación alcentro hospitalario.

- Para cada traumatizado en particular: aplicable tanto en víctimas aisladas,como individualmente en las victimas de los accidentes masivos, si las circunstancias lopermiten.

De igual manera existe una categorización de los centros de derivación, estable-ciendo niveles de complejidad en relación a los recursos disponibles, tanto humanoscomo de infraestructura y recursos materiales.

Conociendo esas dos categorizaciones, la del paciente traumatizado y la de loscentros de atención, se conocerá cual es el nivel de atención requerido para la compleji-

15

a.1. Etapas en el Manejo Prehospitalario del PolitraumatizadoAnalizaremos, en forma sucesiva, las siguientes etapas en el manejo inicial pre-

hospitalario:a.1.1- Evaluación Inicial a.1.2- Reanimación*a.1.3- Segunda Evaluacióna.1.4- Atención Definitiva en el Lugar del Accidentea.1.5- Parámetros de Triage para Transporte a un Centro de Traumaa.1.6-Comunicaciones

a.1.1- Evaluación Inicial En esta etapa se identifican rápidamente las condiciones que hacen peligrar la vida

del paciente y se comienza con su manejo:a.1.1.1. Control de vía aérea con control de columna cervical a.1.1.2. Respiración y Oxigenacióna.1.1.3. Circulación con control de hemorragiaa.1.1.4. Déficit neurológicoa.1.1.5. Exposición con control de hipotermia a.1.1.6. Evaluación de las lesiones del tronco.

a.1.1.1 Control de Vía Aérea con Control de Columna CervicalProcedimientos de posición:

-Extracción de cuerpos extraños de la orofaringe que pudieran obstruir la vía aérea.-Elevación del mentón para liberar la vía aérea, con control de la columna cervical.-Tracción - Luxación de la mandíbula hacia delante.

Procedimientos mecánicos-Cánula orofaríngea (cánula de Mayo)-Cánula nasofaríngea-Sistema máscara - válvula - bolsa-Intubación endotraqueal - nasotraquealLas cánulas, sobre todo las nasotraqueales, deben ser usadas siempre y cuando

no haya fractura de base de cráneo y/o de macizo facial, para lo que se puede recurrir a:

Procedimientos quirúrgicos-Cricotiroidotomía por punción-Cricotiroidotomía quirúrgicaLa vía aérea constituye una vía de comunicación entre el aire atmosferico externo

y los alvéolos a través de la nariz y la boca, lo cual permite tanto la inspiración como laexpiración del aire.

La permeabilidad de la vía aérea debe ser efectuada de la manera mas efectiva

dad lesional de un paciente determinado. Esto permitirá racionalizar la derivación de lostraumatizados y la utilización de los recursos, evitando trasladar pacientes muy graves acentros de baja complejidad, o pacientes con lesiones leves a centros de alta compleji-dad.

El médico, paramédico o enfermero que llega al lugar del accidente debe tratar, deinmediato, de cumplir con los siguientes requisitos:

- Realizar una evaluación inicial completa del traumatizado en cuanto a sistemacardiorrespiratorio, control de hemorragia (A, B y C) y estado de conciencia.

- Contactar, mediante los equipos de comunicación de la ambulancia , con el hos-pital de derivación, y transmitir los datos obtenidos del paciente para dar una idea de losrequerimientos de emergencias para cuando se arribe al hospital.

- Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo de traslado es corto,efectuadas las maniobras de reanimación y estabilización, trasladar inmediatamente altraumatizado al hospital más cercano (o al que corresponda), de acuerdo al programa deatención prehospitalario.

Los pacientes traumatizados pueden dividirse, analíticamente, por su grado deseveridad lesional en tres categorías :

A- Rápidamente mortalesB- Urgentes, con riesgo de muerteC- Estables o compensados

En el primer grupo (Mortales) , las lesiones mas frecuentes son: exanguinaciónrápida, lesión craneoencefálica, sección de médula cervical o disrupción masiva de la víaaérea. Estas lesiones producen la muerte en menos de 10 minutos y representan el 5%de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por traumatismos caerían en esta cat-egoría. No hay prácticamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo, salvoponer en practica medidas de prevención.

En el segundo grupo (Urgentes) comprenden el 15% del total de los trauma-tismos y; sobre este grupo que hay que focalizar la atención , ya que estos pacientespueden sobrevivir con un sistema de atención prehospitalaria rápido y eficaz.

En el tercer grupo (Estables), estarían comprendidos el 80% de todos los trau-matismos, incluye lesiones menores, excepcionalmente lesiones mayores. No es esen-cial el tratamiento urgente, ya que sobrevivirán aún con mas de dos horas de demorahasta iniciar el tratamiento.

La mayoría de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de estas causas:- Lesiones cerebrales y medulares altas. Son responsables del 50 al 55% de las

muertes.- Exanguinación. Por lesiones torácicas, abdominales, pelvis, grandes vasos,

miembros y cuello. Le corresponde entre el 30 al 40% de las muertes.- Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa de otras causas. Serían

causal del 10 al 15% del total de las muertes.


Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

16 17* Tratado en el Capítulo de RCP

está por debajo de 70mm/Hg., y el pulso carotídeo no lo es cuando la presión esta pordebajo de 60mm/Hg.

Si el pulso es palpable, deben valorarse sus características y su fuerza y, luego, suregularidad.

Coloración de la pielLa piel rosada es indicativa de que el paciente se encuentra bien oxigenado. La

piel azul o cianótica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y de ausencia de oxige-nación adecuada a nivel pulmonar. No obstante, esto puede ciertamente ser provocadopor un pobre flujo sanguíneo hacia las extremidades por alguna causa, se debe asumirante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidas necesarias para ase-gurar una adecuada ventilación y oxigenación de los alvéolos.

La piel pálida implica flujo sanguíneo inadecuado, el cual puede ser consecuenciade una de las siguientes causas:

- Vasoconstricción periférica, mas frecuentemente asociada con hipovolemia.- Disminución de la cantidad de glóbulos rojos (anemia).- Interrupción del suministro de oxígeno, tal como podría suceder en una fractura.

Temperatura de la PielLa temperatura de la piel disminuye como consecuencia de que el organismo

desvía el flujo sanguíneo cutáneo hacia otros territorios orgánicos más importantes. Lapiel fría es un indicador de perfusión cutánea disminuida y, por lo tanto, de shock. En losestadios tempranos de este último la piel es fría y pegajosa y, a medida que el shock pro-gresa, la piel se torna aún más fría y se presenta sudoración marcada.

Llenado CapilarEl sistema cardiovascular tiene la

capacidad de poder volver a llenar los capilaresde sangre después de que esta ha sidoexprimida de los mismos, lo cual representa unimportante sistema de soporte. El análisis deesta función se realiza mediante la compresiónde los capilares para exprimir la sangre dentrode ellos y a continuación medir el tiempo dellenado capilar, lo que proporciona una ideaclara en cuanto a la perfusión de los lechoscapilares. Generalmente el organismo dismin-uye primero el aporte sanguíneo en las partesmas distales del cuerpo, en las cuales larestauración de la circulación ocurre al último. La evidencia mas temprana del desarrollode hipoperfusión se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo grueso del pie o del pul-

posible. Siempre debe sospecharse lesión de la columna cervical ante un paciente contraumatismo encéfalo craneano, de cara, y cuello.

a.1.1.2 Respiración y Oxigenación Se refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilación

existiendo varias posibilidades de efectuarla:- Boca a boca - Boca a máscara- Boca a máscara con entrada lateral de oxigeno- Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigenoEs fundamental asegurar una adecuada ventilación al paciente traumatizado. Si el

paciente ventila espontáneamente, debe aportarse alta fracción inspirada de oxígenopara evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado, lo que empeorael pronóstico. Ventilar significa movilizar volúmenes de aire.

a.1.1.3 Circulación y Control de las Hemorragias Al aproximarse al paciente después de efectuar la evaluación de la escena, se

debe valorar en el paciente la respuesta verbal, lo que indica que la vía aérea está abier-ta y que se esta llevando a cabo la ventilación. La calidad de la respuesta del pacienteconstituye una guía para determinar la función mental, indicativo de lo adecuado de laoxigenación cerebral. La presencia o ausencia de pulso carotídeo o radial, el llenadocapilar en dos segundos, la piel de color rosado, pálido, o cianótica, son parámetro quenos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuarsospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida. Cualquier com-promiso o insuficiencia de la vía aérea, de la ventilación, o de la circulación, deben sermanejadas inmediatamente en ese momento, antes de continuar. Identificar las lesionesexaminantes, externas o internas, y de focos de fracturas.

PerfusiónLa valoración de la perfusión en la evaluación primaria comienza con el nivel del

estado de conciencia.Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cere-

bral y metabolismo anaeróbico. En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la con-tusión cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rápidamente; si es posibleefectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral.

El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxígeno, particularmente cuandoestá asociada con ansiedad y agresividad, en realidad está haciendo patente otro signode isquemia cerebral. Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de unamejor respiración.

El siguiente punto importante en la evaluación de la perfusión es el pulso. Laevaluación inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria queesta siendo examinada. En general, el pulso radial no es palpable si la presión sistólicase encuentra por debajo de 80mm/Hg., el pulso femoral no es palpable cuando la presión



18 19

- U de (Unresponsive) No hay respuesta - Evaluación pupilar- Reactividad- Igualdad - Tamaño- Escala de coma de Glasgow.

La medición del nivel de conciencia debe efectuarse mediante el AVPU y tambiénutilizando la escala de Glasgow. Debe valorarse la forma, simetría y diámetro de las pupi-las; la valoración motora y sensorial en las extremidades constituye una guía clave paraidentificar déficit localizado a una parte del cuerpo ( hemiparesia o hemiplejia), lo cual esindicativo de daño encefálico, mas que de daño medular.

Debe recordarse que una causa común de depresión neurológica y alteración delnivel de conciencia en el politraumatizado es la hipoxia, por lo que esos cambios debenservir de alarma y justificación para usar oxigeno en alta concentración y una asistenciaventilatoria temprana.

Si el paciente se encuentra conciente, una maniobra útil es evaluar los movimien-tos de flexo-extensión y aduccion-abduccion de los dedos de la mano, y de flexión dorsoplantar de los dedos del pie y la del tobillo. No es necesario hacer movilizar los miembrosya que si existen fracturas pueden provocar impotencia funcional por dolor.

No nos cansaremos de decir que todo paciente con TEC tiene traumatismoraquimedular hasta que se demuestre lo contrario. Por ello debe implementarse medidasde protección de la columna cervical, con utilización del collar cervical semirrigido y colo-cación de bolsas de arena a los costados del cuello, o una almohada rodeando la cabezay fijando la frente con vendas y tela adhesiva.

a.1.1.5 Exposición con Control de HipotermiaLa exposición de todo el cuerpo, para poder efectuar maniobras diagnosticas o

terapéuticas, debe hacerse tratando de no incomodar el pudor ni provocar disminución dela temperatura corporal y las necesidades del paciente consciente, y sin que impliquedemora en el traslado del paciente al centro de atención definitiva.

a.1.1.6 Evaluación de las Lesiones del TroncoLas lesiones torácicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes

traumatizados No obstante que la mayoría de estas lesiones, un 90%, pueden ser mane-jadas con procedimientos quirúrgicos mínimos.

Las lesiones torácicas que pasan desapercibidas, o no son reconocidas debido auna evaluación incompleta, pueden tener efectos catastróficos que afectan la ventilacióny la respiración, condenando al paciente a la hipoxia y shock.

Interesa diagnosticar y tratar particularmente las lesiones que producen síndromestorácicos agudos:

- Tórax móvil - Neumotórax abierto

gar. El mejor signo de resucitación completa es la presencia del lóbulo de la orejacaliente, seco y rosado.

Presión arterialLa presión arterial es uno de los signos menos sensibles y más tardíos de estado

de shock, aunque ciertamente es el más dramático. La presión arterial comienza a bajarcuando el paciente está profundamente hipovolémico; para que la presión arterial sistóli-ca disminuya por debajo de 90mm/Hg. debe perderse entre 30 y 40 % del volumen san-guíneo. Por esta razón es por lo que el tiempo de llenado capilar, la frecuencia carac-terística del pulso y la frecuencia ventilatoria son indicadores más sensibles dehipovolemia que la caída de la presión sanguínea.

Un punto importante que debe ser recordado en pacientes con traumacraneoencefálico, es que esta lesiones no causan hipotensión sino hasta que el cerebe-lo comienza a herniarse a través de la incisura y el foramen mágnum. Por lo tanto, lahipotensión en el paciente con TEC debe atribuirse a hipovolemia por lesiones asociadas,y no a consecuencias del daño craneoencefálico.

El manejo de los problemas de la circulación, identificables por los parámetrosantes mencionados se efectúa en varios pasos.

El primer paso es restablecer la mayor circulación posible e incrementar la precar-ga cardíaca mediante el reemplazo intravenoso de líquidos, a través de un accesovenoso periférico con abbocatt 14, 16 -es decir catéter corto de diámetro grueso- y laadministración de soluciones cristaloides -en nuestra medio solución fisiológica opreferentemente Ringer lactato-, las que actúan como expansores efectivos de volumenpor un período corto de tiempo.

Simultáneamente, se debe realizar control de hemorragia con el clásico método dela compresión directa sobre el sitio de sangrado o la compresión de la arteria correspon-diente en su trayecto anatómico; con estas medidas se resuelve la mayoría de laslesiones sangrantes. Debe evitarse en lo posible, la utilización de torniquetes, ya que sonmas las complicaciones que los beneficios, por su empleo inadecuado, y también lahemostasia directa a través de la herida, con pinzas hemostáticas, ya que pueden provo-car lesión tisular vascular irreversible.

En casos de fracturas, la colocación de férulas inflables aporta dos ventajas: dis-minuye el dolor y, al mismo tiempo, actúa hemostáticamente deteniendo la hemorragia enel foco.

a.1.1.4 Evaluación Neurológica Inicial Debe ser rápida y sencilla; para evaluar dicho estado en los momentos iniciales,

se tienen en cuenta los siguientes aspectos:- Nivel de conciencia, empleando el método A.V.P.U: - A de alerta (Alert)- V de (Voice) Respuesta a estímulos verbales- P de (Pain) Respuesta a estímulos dolorosos


Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas

20 21

- Inmovilización de columna cervical - Heridas- Tórax- Ventilación - Contusión miocárdica- Lesión de la pared torácica- Lesiones pleurales- Taponamiento cardíaco- Objetos empalados- Abdomen - Evisceración - Cuerpos extraños- Hemorragia intra-abdominal- Fractura de pelvis- Extremidades

FracturasRealizar examen en todas las zonas de edemas y deformidades, alinear suave-

mente las fracturas muy anguladas, no intentar reintroducir bajo la piel los fragmentosóseos emergentes, inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas,aplicar ligera tracción en el miembro, controlar los pulsos distales a la lesión antes,durante y después de la inmovilización.

Amputaciones TraumáticasAplicar vendaje compresivo en el territorio amputado, lavar el segmento amputado

con solución salina o Ringer lactato, envolverlo en gasa húmedas y de ser posible en unabolsa plástica estéril, colocarlo en hielo y transportarlo con el paciente.

Sistema NerviosoEn esta etapa de la segunda evaluación, más minuciosa, se puede aplicar la

escala de coma de Glasgow: Apertura ocular - Espontánea 4- Al estímulo verbal 3- Al estímulo doloroso 2 - No responde 1

Respuesta verbal - Orientado 5- Confuso 4- Palabras inapropiadas 3- Palabras incomprensibles 2- No responde 1

- Neumotórax hipertensivo- Hemotórax masivo- Taponamiento cardíaco- Ruptura traumática de aorta

El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasandesapercibidas, y cuando esto sucede representan una de las principales causas demuerte en el paciente traumatizado. Entre las causas de muerte por trauma factibles deser prevenibles, el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente.

Resulta muy difícil determinar, en el período prehospitalario, la magnitud del trau-ma abdominal. La muerte puede tener lugar por una pérdida masiva de sangre provoca-da tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas. El operador nodebe preocuparse en determinar la extensión del trauma abdominal, sino en valorar ytratar los hallazgos clínicos y mantener un alto índice de sospecha de una posible lesiónabdominal y/o hemorragia intra-abdominal, basado en el mecanismo de la lesión.

Siempre que existan contusiones externas, dolor, rigidez, hiperestesia o distensiónabdominal, debe sospecharse sangrado intra-abdominal. El indicador mas confiable dehemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable.

Ninguna otra área corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sinevidencia física aparente de lesión. Lo que es más, ninguna tiene la capacidad de alma-cenar en forma oculta la sangre perdida. El paciente con lesión abdominal puededeteriorarse rápidamente sin manifestaciones previas.

Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesión deun órgano abdominal en particular. Por ello, los factores que aseguran la sobrevida delpaciente consisten en efectuar una evaluación rápida, una estabilización esencial y untransporte rápido. Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente consospecha de trauma abdominal, requieren resucitación con un buen manejo de la víaaérea y control de la hemorragia. Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta haciael hospital apropiado.

a.1.3. Segunda EvaluaciónUna vez estabilizados los pacientes descompensados con los procedimientos de

reanimación, debe efectuarse un examen por regiones, de la cabeza a los pies, pero sindemorarse en procedimientos diagnósticos que no arrojen información útil para eltratamiento imprescindible en la fase prehospitalaria.

- Cabeza- Vía aérea- Heridas cortantes - Ojos- Nariz, oídos y boca- Cuello



22 23

trolados, se puede completar la segunda evaluación mientras se realiza el traslado delpaciente.

a.1.5. Parámetros de "Triage" para Transporte Directo a un Centro deTrauma

En base a los siguientes parámetros:- Escala de Glasgow menor de 13- Presión arterial menor de 90 mmHg- Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto- Heridas penetrantes de tórax, abdomen, cabeza, cuello, axilas o ingles- Dos o mas fracturas de fémur o húmero- Combinación de cualquier lesión con quemadura de mas del 15% de superficie,o quemaduras de cara o vías aéreas

- Tórax móvil- Evidencia de impacto de alta velocidad- Edad menor de 5 años o mas de 55 años- Enfermedad cardiorrespiratoria previa

a.1.6 ComunicacionesLas comunicaciones entre el medio de transporte y el centro hospitalario del que

depende, como así también con los eventuales centros de derivación, son fundamen-tales. Por lo tanto debe haber un contacto radial permanente y de doble vía para que elmédico supervise y autorice constantemente las maniobras y traslados a realizar por elpersonal, en base a los parámetros del paciente.

Deberá tener líneas internas, externas y comunicaciones por radio VHF, banda ciu-dadana, telefax y todo otro tipo de sistema que le permita una rápida y eficaz comuni-cación.

Las líneas internas estarán conectadas con todos los servicios hospitalarios y lasexternas con sistemas de alta complejidad y otros centros.

La radiocomunicación es indispensable para permitir el enlace entre el médico oparamédico de la etapa prehospitalaria y el centro coordinador, para decidir conductas,números de víctimas, características del traslado, gravedad del paciente, magnitud dedesastres, requerimiento de equipo, disponibilidad de camas y capacidad de recepción.

b. ExtricaciónTérmino empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del

accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito), o deba-jo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener algunos cuidados mínimos para noagravar lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura de columna cervical nocomplicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical, o comprimir estructuras

Respuesta motora- Obedece órdenes 6- Localiza el dolor 5- Retira el miembro (al dolor) 4- Flexión (al dolor) 3- Extensión (al dolor) 2- No hay respuesta 1

a.1.4. Atención Definitiva en el Lugar del Accidentea.1.4.1. Preparación Prehospitalaria

Manejo de las distintas lesiones con los parámetros ya señalados, recordando queexisten acciones en la atención prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida delpolitraumatizado:

- Mantener la vía aérea permeable y adecuada ventilación- Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia - Proteger la columna cervical y dorso-lumbar- Estabilizar las fracturas - Asegurar al paciente a la tabla larga - Cargar al paciente con la tabla en la camilla de la ambulancia - Cargar la camilla en la ambulancia

a.1.4.2 TransporteLlevar al paciente al hospital adecuado, de acuerdo a la categorización.Monitoreo durante el transporte de diversas funciones.

a.1.4.3 Reevaluación Constante del PacienteEl centro donde será transportado el traumatizado dependerá de varios factores:

la organización sanitaria del distrito donde ocurrió el accidente; la cantidad de hospitalesde dicho distrito, existencia o no de centros habilitados para la atención de traumatizadosy de que estos estén categorizados por niveles de complejidad. De existir esta catego-rización, la elección del nivel de complejidad donde se hará la derivación dependerá deotros factores: el tipo de lesiones que presenta el paciente, el " trauma Score" que lecorresponda, y la distancia y el tiempo calculado para llegar al centro de derivación.

Se debe hacer un monitoreo contínuo de la condición en que se encuentra elpaciente después de completados el primer y segundo examen. Ese monitoreo debeincluir los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria, presión arterial, pulso y estadode conciencia. El registro debe efectuarse cada 5 minutos y en ese lapso también debeconstatarse el estado de las lesiones identificadas.

Con frecuencia las condiciones en el lugar del accidente impiden completar allí lasegunda evaluación. En estos casos, una vez que el paciente es cargado en la ambu-lancia, las lesiones sectoriales se han asegurado y los parámetros vitales han sido con-



24 25

b.2. Eliminación de Riesgos Resulta de vital importancia eliminar todo tipo de riesgos a la integridad física de

las víctimas y del personal rescatista, que se hallen en el lugar. La eliminación y/o con-trol de riesgos incluye los siguientes factores:

- Ubicar la unidad de rescate urbano a una distancia de 25 metros (como mínimo)de la zona del accidente con códigos intermitentes y señalamientos de emergencia. Encaso necesario cerrar el sector.

- Estabilizar y/o asegurar el vehículo firmemente antes de iniciar maniobras deExtricación.

- Retirar corriente eléctrica del vehículo (baterías) por tierra, en casos de vehícu-los con sistemas eléctricos verificar en primera instancia la necesidad de desplazar asien-tos, volante y/o puertas por medio del sistema eléctrico de estos

- Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y en la medida de lo posi-ble retirarlos, inhibirlos y/o contenerlos

- Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en caso necesario - Contar con equipo de protección personal básico para trabajar en el área - Retirar todo objeto, material y/o cristal que represente peligro para la víctima y/o

el rescatista - No realizar maniobras de arrastre del vehículo con lesionados y/o personal abor-

do - No utilizar motosierras en presencia de agentes combustibles - Realizar todas las maniobras con seguridad, verificando el procedimiento antes

de realizarlo.

vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, quienes

deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinalcorta, tabla espinal larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizadoadecuadamente, sin riesgo de agravar lesiones, especialmente sobre la columna cervicaly en condiciones de ser transportado al centro de atención.

Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí serealice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estosenfermos fallece en este período, inmediato al accidente.

El equipo de salud que actúa en estas circunstancias generalmente no está inte-grado por un médico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personalde la ambulancia, suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema,rapidéz, seguridad y decisión.

La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemasgravísimos del politraumatizado explica que, en no pocas circunstancias, "se atienda a unpolitraumatizado, se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver".

b.1. Evaluación Primaria Para realizar Extricación vehicular es indispensable como principio realizar una

evaluación clara y precisa de la situación que se presenta, la cual incluye los siguientespuntos:

- Lugar preciso del accidente - Circulación en la que se presenta el accidente - Tipos de vehículos involucrados - Cantidad de vehículos involucrados - En su caso, materiales que transportan - Cantidad de lesionados - Numero de víctimas "prensadas" - Condiciones de tráfico vehicular - Vías alternativas de acceso - Condiciones climatológicas que prevalecen - Hora del día - Tiempo de evolución del accidente - Condiciones del vehículo (inestabilidad) - Peligro de explosión, fuego, o colapso de estructuras adyacentes - En su caso materiales y/o equipo de apoyo para aproximarse al vehículo (cuando se desplomen a barrancos) - Personal y equipo presente en el lugar



26 27

- Signos de hemorragia grave externa o interna. - Signos de shock.

Quienes presenten estos signos requieren de una atención inmediata e intensiva.De acuerdo a la jerarquía de las lesiones, en estos enfermos se debe proceder a:1

o Establecer una vía aérea permeable: - Posición semisentado. - Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. - Si hay fracturas de varias costillas, recostado sobre el lado enfermo. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial seinunde de secreciones o sangre.

- Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. - Soltar ropa, cinturones, corpiños, fajas, etc. - Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca, faringe, laringe: sangre, vómitos, prótesis dentarias, etc. - Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás, traccionando la mandíbula hacia adelante. - Si se tiene en ese momento, se emplea una cánula de Mayo. - Por último, respiración boca a boca; colocación de cánula endo-traqueal previa a intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu.

2o

Ocluir heridas abiertas de tórax:- Taponamiento de la herida con gasa, apósitos, pañuelo, etc., fijando con tela adhesiva, venda elástica, etc.

3o

Restaurar la dinámica circulatoria:- El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta depulso radial, carotídeo o femoral; midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas, ya que el riesgo demuerte es inminente.Debe conseguir:- Restitución de la circulación: masaje cardíaco externo. - Restitución de la respiración: respiración artificial boca a boca. Intubación con canúla de Mayo. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea; la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. Con estos la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo, como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado.

b.3. Técnicas de Salvamento y Extricación vehicular con Equipo Manual Para realizar Extricación vehicular es indispensable, ante todo, adoptar las medi-

das de seguridad pertinentes para el evento especifico que se presenta; tres factoresbásicos son:

- Seguridad y responsabilidad de los rescatistas urbanos - Conocimiento previo de uso adecuado de los equipos de rescate - Y control apropiado de la situación y de las emociones Las partes vehiculares que condicionan el mayor índice de lesiones y daños para

los ocupantes son:

Por lo tanto es primordial saber desplazar y/o movilizar estas áreas:- Puertas - Asientos - Volante - Tablero - Toldo - Pedales

b.3.1. Procedimiento a Seguir- Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de

sus lesiones. - Separar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados,

histéricos, etc. - Quien dirige el equipo de salud, idealmente un médico o enfermera capacitada,

debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. - Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. Buscar en ellos:

- Signos de asfixia.



28 29

los estándar de tratamiento El collar cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado

para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta.Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente, simultáneamente con laevaluación de la vía aérea. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima,que garantice una correcta fijación del cuello, sin que dificulte la respiración de la víctima.Para su correcta colocación son necesarias más de una persona; uno de los integrantesdel equipo estabiliza manualmente la columna cervical, mientras la otra adapta y fija,cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. Si tuviéramos que retirarlo pararealizar una intubación, se debe mantener la tracción del cuello, reponiendo el collarín encuanto se termine la técnica.

La camilla de cuchara, llamada también de tijera, es el método de elección paravíctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. Se tratade una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas, ajustablesen su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas, que sesepara en dos mitades, longitudinalmente, permitiendo colocarla con un mínimomovimiento del paciente. Para su colocación, se pone la camilla al lado del paciente,separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. Uno de los inte-grantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tron-co, mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente.Posteriormente, haremos lo mismo con la otra mitad, confirmando que los cierres que jun-tan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la vícti-ma.

El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. Se componede una envoltura neumática, herméticamente cerrada, rellena de partículas esféricas muypequeñas de un material sintético ligero, con una válvula que permite hacer el vacío. Deesta manera, una vez colocado el paciente, el colchón se adapta perfectamente a lacurva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bombamanual), quedando perfectamente inmovilizado. Está indicado especialmente, en casode sospecha de lesiones de columna vertebral, pelvis y extremidades.

La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que sesospecha que presentan lesiones de la columna vertebral, al fijar toda ella en un mismoplano axial. Supone un plano rígido debajo del paciente, que facilita posibles maniobrasde reanimación. La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco, utilizándose enpacientes para su extracción del vehículo. Una vez extraídos, se les coloca en tabla larga,en posición horizontal, permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla, utilizandolas correas de sujeción.

El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. Essemirígido reforzado en su interior con bandas metálicas, colocándose a modo de chale-co entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo, ajustándose pos-teriormente mediante correas al tronco, cabeza e ingles. Permite movilizar el tronco y la

4o

Control de hemorragia externa:De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con hipovolemiay shock.

- Compresión digital. - Taponamiento con gasa, algodón, pañuelo y vendaje compresivo. - Elevación de las extremidades. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.

c. Inmovilización y Trasladosc.1. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. EstabilizaciónActualmente se prefiere la estabilización "in situ", completando las medidas de

inmovilización de columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de laslesiones detectadas.

Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata, observamos que entreellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial queincluya personal médico y de enfermería, suficientemente entrenado. Sólo es justificablela evacuación inmediata del paciente sin estabilización, si ha sido personal paramédicoel encargado de la atención inicial.

c.2. Movilización del Traumatizado Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo -

cación en un medio más favorable, preferiblemente el vehículo asistencial, empleando elequipamiento instrumental que sea necesario. No descuidaremos en ningún momento lasmedidas de resucitación que se consideren oportunas. Las medidas de estabilización,diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización. Amenos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para lavida del paciente o del equipo asistencial, se procederá en todos los casos a una correc-ta inmovilización que evite lesiones secundarias. Sólo se recogerán los pacientes sin unainmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio, explosión, asfixia o lapresencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo.

Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de inmovilizaciónempleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realización de un correcto soportevital del lesionado. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización, ademásde una pérdida de tiempo, va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movi-lizaciones innecesarias.

Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la colum-na vertebral, intentando después el traslado directo a la ambulancia, para conseguir lasmejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Aquí, el per-sonal sanitario está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protoco-



30 31

En caso de duda, "Inmovilice al paciente".

A los pacientes que requieren inmovilización deben realizárselas antes de mover-los. En caso de un accidente automovilístico, debe inmovilizar al paciente antes de reti-rarlo del desastre. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otraocasión, así que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción.Recuerde: la tracción excesiva puede causar parálisis permanente. Su objetivo es inmov-ilizar la columna y prevenir mayor daño. A excepción de situaciones que requieren deextracción rápida de emergencia, siempre trate de darse cuenta de la función motora ysensorial de las extremidades antes de mover al paciente.

c.5. Inmovilización de Columna usando Tabla CortaLa tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un

automóvil) que no permite el uso de la tabla larga.- Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colo-

car los dispositivos de inmovilización.- Un rescatador debe, si es posible, situarse detrás del paciente, colocar sus

manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posición neu-tral. Este paso es parte de los ABC’s de la evacuación. Esto se hace al mismo tiempo quecomienza la evaluación de la vía aérea.

- Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulación,debe colocar un collarín semirígido. Si hay personal suficiente, esto lo puede hacer mien-tras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC’s.

- Coloque la tabla detrás del paciente. El primer rescatador continúa la inmovi-lización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quizá tenga que moveral paciente hacia delante para colocar al paciente en su lugar; se debe tener muchocuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda.

- Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. Coloquecada correa sobre una pierna, llévelas hacia abajo por entre las piernas, hacia atrásalrededor de la parte externa de la misma pierna, cruce el pecho y luego únalas con lascorreas superiores contralaterales que vienen de los hombros.

- Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado.- Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o

venda elástica alrededor de la frente. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de lacabeza y del cuello para mantener una posición neutral.

- Transfiera al paciente a la tabla larga. Gire al paciente de tal manera que suespalda esté hacia la puerta por la que saldrá. Alguien debe sostener sus piernas demanera que sus muslos queden en un ángulo de 90 grados con el torso. Coloque la tablalarga en la puerta hasta que esté debajo del paciente.

- Baje la espalda del paciente hacia la tabla larda y deslícelo junto con la tabla cortahasta acomodarlo en la tabla larga. Afloje las correas en la tabla corta y permita que se

cabeza, como un solo bloque, y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerlade su interior. Posteriormente, puede ser colocada en una camilla normal, una tablaespinal, o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo.

La manta de supervivencia es de material plástico muy fino, ligero y resistente eimpermeable al agua y al viento, revestida de aluminio. Presenta dos caras, por un ladodorada brillante y por el otro plateada que, a modo de espejo, refleja la radiación térmicay luminosa. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia elpaciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para protegerdel sol (superficie plateada hacia fuera).

c.3. Chaleco de Extricación FernoEste chaleco es un producto muy versátil, en lo que a inmovilizadores de personas

en espacios reducidos o accidentes automovilístico se refiere, pues su diseño envolventede alta flexibilidad, agiliza su aplicación, min-imiza riesgos ante posibles heridas y proveede gran rigidez, neutralizando el torso, lacabeza y el cuello. Tres agarraderas estánintegradas para asistir el control del pacientedurante su aplicación y traslado. Las correascon códigos de color facilitan la tarea inclusoen zonas muy estrechas. Es compatibles conrayos X y primeros auxilios que sean dadosen el lugar. Puede ser adaptado a niños ymujeres embarazadas y al aplicarlo invertidoes posible usarlo como una tablilla de cadera.Fácil de enrollar para su transporte y embal-aje. Origen USA

c.4. Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna- Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio, como

parálisis, debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo).- Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza,

cuello o espalda.- Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente.- Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna,

pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental (por ejemplo, poruso de drogas o alcohol).

- Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma.- Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza.- Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración.



32 33

Se trasladan al hospital más cercano:- Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades, heridos no

complicados, etc. - Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no admiten demora en

llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atención sean modestos, puedenser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación.

Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales, asfixiagrave, etc.

Se trasladan a un hospital de primera categoría, al resto de los politraumatizadosque están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asisten-cial. Entre éstos, debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condi-ciones generales:

- Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales, heridas abiertas detórax, heridas de cuello.

- Enfermos en shock. - Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. - Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados. - Traumatismos máxilo-faciales. - Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. - Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. - Fracturas expuestas. - Fracturas no complicadas. Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores, el paciente

se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado, con las máxi-mas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa. Un punto atener en cuenta es que el control de hemorragias, vías venosas y la inmovilización defracturas pueden ser realizados en ruta, de tal forma que el tiempo de rescate y valo-ración no debe sobrepasar los 12 minutos.

c.7.1. Técnica de TrasladoEn general, se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida

como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo y carácter de sus lesiones. - Maniobras suaves. - Seguras. - Rápidas. - Controladas por personal auxiliar competente. - Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos, diagnóstico, grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. - Señalización adecuada del sitio del accidente. - Detener o controlar el tránsito. - Apartar a los curiosos.

extiendan las piernas del paciente y después apriételas nuevamente. Asegure ahora alpaciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado parainmovilización. Cuando lo haya asegurado de esta manera será posible girar completa-mente de lado al paciente, si acaso presenta vómito. El paciente debe permanecerinmovilizado adecuadamente.

c.6. Extricación RápidaLos pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente se esta-

bilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción), y luego se transfieren hacia unatabla larga. Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión decolumna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido.

c.6.1. Situaciones que Requieren de Extricación RápidaLa valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro

inmediatamente la vida de la víctima o la suya.- Fuego o riesgo de fuego inmediato- Peligro de explosión- Nivel de agua que aumenta rápidamente- Una estructura con riesgo de colapso- Exposición continua a tóxicos.La evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere interven-

ción inmediata que no puede hacerse dentro del vehículo.

Ejemplos:- Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento mandibu-

lar o barrido digital- Paro cardíaco o respiratorio- Lesiones de tórax o de vía aérea que requieren de ventilación asistida- Shock profundo o sangrado que no se puede controlar- Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está

en peligro inmediato. Siempre que se use este procedimiento, debe anotarse en elreporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de sudirección médica. Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medi-das desesperadas".

c.7. Traslado- Prioridad de trasladoImplica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad, con-

siderando que pueden ser muchos los enfermos, víctimas de un accidente colectivo, y losmedios de traslado son siempre limitados.



34 35

En orden de preferencia tenemos:- Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. - Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. - Otros vehículos aptos por su estructura, velocidad o disponibilidad.

En el transporte sanitario por vía aérea, se utilizan dos tipos de medios:- Aviones

- No presurizados, en los que la presión atmosférica en el interior delaparato, va descendiendo con la altura. La altura máxima de vuelo sinuso de oxígeno suplementario, para las personas normales, es de10.000 pies. Tiene inconvenientes, además del de la altura, como son: elmaterial electromedico puede producir alteraciones en los equipos denavegación, por lo que cada vez que se va a desfibrilar, es precisoavisar al piloto, también hay que tener presente el peligro de deflagraciónpor la posible acumulación de oxígeno en alta concentración (en Españalas autoridades de Aviación Civil prohiben desfibrilar en vuelo). Paravolar, necesitan de condiciones meteorológicas óptimas y precisanaeropuertos fijos. - Presurizados, en los que la presión atmosférica no varía respecto a ladel mar, independientemente de la altura. A estos sólo les afectará lasfuerzas de aceleración y desaceleración consiguientes al movimiento dela aeronave.

- HelicópterosEs el medio aéreo más indicado en distancias entre 50 y 300 Km. Su usoviene limitado por necesitar de condiciones meteorológicas óptimas, noestar presurizados y tener un alto nivel de ruido. Sin embargo, sumaniobrabilidad, la independencia de los aeropuertos, su rapidez y laposibilidad de trasladar equipos y personal al lugar de destino elegido,sin otros elementos de apoyo, hace que sean los medios ideales para eltransporte. No obstante, su intervención está condicionada por dos fac-tores de seguridad:- La existencia de helipuertos permanentes o de helisuperficie con lassuficientes garantías de seguridad. - La coordinación con los miembros de protección civil, policía local,guardia civil y bomberos. Sería también de interés el conocimiento míni-mo de la población, acerca de la seguridad en tierra que supone acer-carse a un helicóptero con sus motores en marcha.

Los factores que van a interferir en la fisiología del paciente durante el transporteaéreo, se deben a los siguientes hechos:

- Altitud Este factor es importante sólo en los aviones no presurizados y helicópteros, oca-

- Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente yenfermos, a familiares, periodistas, etc. - No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. - Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de médicos, enfermeras,auxiliares, pabellones, camas, etc.

c.7.2. TransporteExisten tres aspectos fundamentales:

c.7.2.1. El Destinoc.7.2.2. El Medio de Transporte a Emplearc.7.2.3. La Asistencia Durante el Traslado

c.7.2.1. Destino El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios

para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. Como norma general,no siempre va a ser el más próximo el idóneo.

En caso de existir varios centros, el Centro Control de Emergencias colaborará,valorando las lesiones y necesidades del paciente, los servicios que ofrece cada centro,su cercanía y la capacidad física del mismo.

Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no contro-lada o el de una intubación imposible, en los que estaría justificado el traslado al hospi-tal más próximo, siempre y cuando en éste, exista personal capacitado para solucionarla emergencia.

c.7.2.2. Medio de Transporte Debe elegirse el medio de transporte más adecuado, terrestre o aéreo, en función

de la gravedad del paciente, de la distancia e, incluso, del tipo de carretera, situaciónmeteorológica y lugar en que nos encontremos.

La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin sus-pender la asistencia. Por ello, debe reunir requerimientos mínimos, como el habitáculoamplio para todas las maniobras de acceso al paciente, y dotada de material y mediosterapéuticos básicos, y radio que les permita un contacto permanente con el CentroControl.

El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero, con una dotaciónmínima similar a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de difícilacceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a serhasta 5 veces superior al medio urbano.

No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo, pero dentro de las limita-ciones propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan concondiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones, distan-cia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las vías, etc.



36 37

pueden acarrear consecuencias importantes.- Los órganos internos, ante una brusca aceleración y desaceleración, van a sufrir

traumatismo debido a dos circunstancias. La primera debido a que no son órganos fijos.La segunda, motivada por el aumento aparente de peso que experimentan al serdesplazada su masa. De esta forma, aún sin golpe directo, podrán sufrir desinsercionesde sus pedículos, desgarros vasculares y roturas de las vísceras.

- VibracionesSe considera que las vibraciones son biológicamente peligrosas cuando su fre-

cuencia se sitúa entre 4 y 12 Hz, nivel a partir del cuál se puede producir destrucción tisu-lar, especialmente en los capilares sanguíneos, y aumentar el riesgo de hemorragias enpacientes politraumatizados ó en situación de shock. A niveles menores, pueden producirefectos indeseables, como dolores articulares y ansiedad. Es un factor más a tener encuenta, ya que las vibraciones se transmitirán fácilmente a la camilla y al propio enfermo,aumentadas en dos ó tres veces. Por eso es de importancia el diseño y aislamientomecánico que tienen las plataformas de las camillas. En cuanto a la elección de la aeron-ave, en el caso de los helicópteros, siempre será mejor la elección de un rotor principalcon más de dos palas, ya que los de sólo dos palas, aumentan el nivel de vibraciones.

- RuidosEl nivel de los mismos es tan alto que deben tomarse medidas de protección acús-

tica, tanto para el paciente, como para los acompañantes. Debido al excesivo nivel deruido en la mayoría de las cabinas, se emplearan auriculares de comunicación en cabinacon micrófono incorporado; según el estado del paciente, se le proporcionaran unos sim-ples auriculares de protección acústica o bien unos auriculares idénticos a la tripulación.Es importante este factor que limitará una comunicación adecuada con el paciente en elcaso de cambios clínicos, y la imposibilidad de la toma de constantes como la TA pormanguito, por lo que de ser precisa su vigilancia, deberá contarse con material electróni-co.

- TemperaturaA medida que ascendemos, la temperatura desciende notablemente, por lo que de

no disponer de calefacción en el habitáculo, deberemos abrigar al paciente y valorar estefactor muy especialmente en quemados, politraumatizados, cardiópatas y recién nacidos(incubadoras), en todos los casos se les monitorizará la temperatura corporal.

- Consideraciones Prácticas del Transporte Aéreo no Presurizado- Nunca evacuar sin estabilización previa, ventilatoria y circulatoria. - Siempre con vía venosa accesible, siendo mejor dos, que una, seguras yamplias. De realizarse vía central torácica, asegurar radiológicamente ausenciade complicaciones tipo neumotórax. - Paciente inmovilizado con colchón de vacío y asegurado con cinturones.

sionando tres fenómenos importantes:- Disminución de la presión parcial de Oxígeno: según aumenta la altitud, a medi-

da que desciende la PO2, aumentará la PCO2. Para compensar estos parámetros, y sino damos apoyo suplementario, nuestro organismo reacciona con aumento del gastocardíaco, hiperventilación refleja, pudiendo llegar a la inconsciencia y alcalosis respirato-ria. Serán muy susceptibles a estos cambios los pacientes portadores de insuficienciarespiratoria, shock, anemia, edema agudo de pulmón y cualquier trastorno isquémico. Seentiende fácilmente la necesidad de una valoración previa y el suministro de oxígenosuplementario ó incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados. Todosdeberán ser monitorizados con oxímetro de y capnógrafos portátiles en el caso de que seconsidere necesario.

- Repercusión sobre órganos y sistemas - Distensión en tubo digestivo: aerofagia, aumento de la presión diafragmática,

agravamiento de íleos, riesgo de vómito, dehiscencia de suturas abdominales, úlcerasdiverticulares. Se evita colocando siempre una sonda nasogástrica y opcionalmente rec-tal.

- Aparato respiratorio: agravamiento de neumotórax y posible rotura de bullas. Esimprescindible descartarlos con RX antes de realizar el traslado y en caso de existir,tratarlos con válvulas unidireccionales.

- Otros órganos: aumento de la presión intraocular, rotura timpánica. - Repercusión sobre el material asistencial: todos los equipos neumáticos aumen-

tan sus presiones, por lo que habremos de modificarlas. Así, el pantalón antishock y lasférulas neumáticas utilizadas en la inmovilización de fracturas, no son recomendables eneste transporte. Los balones traquéales usados para la fijación de los tubos orotraque-ales, también aumentarán su presión, pudiendo producir lesiones en la mucosa traqueal,por lo que se deberán hinchar con agua. Los colchones de vacío de inmovilización, porlo contrario disminuirán su consistencia, siendo preciso revisar su dureza. Se alterará asímismo el ritmo de los goteros, debido a la expansión del gas de su interior, de forma que,cuándo se asciende, el ritmo será más rápido y más lento al descender, lo cuál tieneimportancia en las drogas en perfusión; para solucionar este problema, se emplearánsiempre envases plásticos, perforados en la parte superior con una aguja hueca paraigualar presiones ó bien con sistemas de microgoteo ó conectados a bombas de per-fusión. En el caso de que se desee perfundir volúmenes altos, los envases plásticos per-mitirán el acoplamiento de un balón de presión. La expansión de gases influye tambiénen los volúmenes pulmonares suministrados en la ventilación mecánica, por lo que sedeberá disminuir el volumen vital ligeramente a medida que ascendemos.

- Fuerzas de aceleración y desaceleraciónPor lo general son de menor importancia y transcendencia que en el transporte ter-

restre. Todo enfermo que es trasladado en un medio terrestre, siempre en decúbitosupino, va a sufrir una serie de influencias mecánicas y que, según su estado crítico,



38 39

- Protección acústica. - Gases arteriales previos a la evacuación. Monitorización con oximetro depulso y aumentar suministro de oxígeno con la altura. - Rx. de tórax previo a la evacuación y sí hay neumotórax, drenaje con válvu-las unidireccionales. - Monitorización electrocardiográfica. - Si hay ventilación mecánica: disminuye el volumen vital con la altura, moni-torizar presión de vía aérea e hinchar balón traqueal con suero. - Todos los sueros empleados con envase plástico. Perforar con aguja paraigualar presiones. - Si se usan drogas vasoactivas, emplear bombas de infusión. - Sonda vesical y sonda nasogástrica a todos; rectal opcional. - Control de TA no invasiva. - Antes del traslado, descartar anemia. - Abrigar si hace frío y no existe calefacción. - Disponer de material completo para RCP.- En el caso de tener que procedera una cardioversión, avisar con anterioridad a la tripulación. - Sedar al paciente y evitar ansiedad. - Emplear el menor techo de vuelo posible.

c.7.2.3. Asistencia durante el Traslado La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización

del paciente, desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, etc. Realizaremos un brevehistorial clínico, con los datos obtenidos, incluyendo la hora, lugar y mecanismo del acci-dente, la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido pre-cisadas. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (deenfermos críticos), prevista en cada centro.

Finalizados traslado y transferencia, se recuperará la operatividad en el menortiempo posible, reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehícu-lo para cualquier nueva situación de emergencia y demás medidas de soporte vital avan-zado.

Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada, de identi-ficar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la valoraciónreglada y completa e igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital,informando al equipo receptor cual es la situación del paciente, el estado previsible deéste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento.

La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgenciasdel hospital de referencia. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidaddel enfermo, debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acom-pañará de una completa información tanto verbal como escrita.



40 41

d. TriageEl triage nació en Francia, alrededor del 1800 (triage deriva de la palabra france-

sa trier que significa to sort), debido a la necesidad de priorizar el cuidado de la atenciónde los soldados heridos en batalla.

Triage actualmente significa una rápida evaluación clinica que determina el tiem-po y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos en el departamento deemergencias, en el lugar de accidente significa la oportunidad de transporte, elección deltipo del mismo y elección del mejor hospital de destino. Estas decisiones se basa en unarápida evaluación del paciente y valoración de signos vitales, a lo que se le agrega tipode lesión y estado mental.

Existen divergencias en el triage de campo y el intrahospitalario, por lo que lotrataremos por separado.

d.1. Triage Prehospitalariod.1.1 Triage de Campo

Para que un sistema de triage sea válido debe reunir los criterios de rapidez y efi-cacia, sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos universalmente, ya que ellosinfluirán fuertemente en la oportunidad de evacuación y a que hospital será derivado. Lamayoría de los sistemas de emergencias médicas modernos tienen criterios de triagebien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necesita ser evacuados aun centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hospital local (evitandola sobrederivación tan frecuente en nuestro medio).

Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una combinación de los crite-rios siguientes: Mecanismo de lesión, Criterios anatómicos de lesión, y ParámetrosClínicos.

Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rápido y útil es el Trauma ScoreRevisado, el cual utiliza tres parámetros clíni-cos claves , de acuerdo a algunos valores sele asigna un número, de la suma de los 3parciales se tiene un numero total de 1 a 12,cuando mayor es el número mayor son lasprobabilidades de sobrevida, que se calculacon una formula.

Como se puede observar este es unsistema de triage de campo muy útil, fácil derealizar, que brinda un dato importantisimocomo es la posibilidad de sobrevida, y querequiere un mínimo de entrenamiento parasu realización.

TRAUMA STORE Revisado

VALOR PUNTAJE

Frecuencia Respiratoria

10-29/min >29 6-9 1-5 0

4 3 2 1 0

Presión Arterial Sistólica

> 89 76-89 50-75 1-49

0

4 3 2 1 0

Escala de Glascow

13-15 9-12 6-8 4-5 3

5 4 3 2 1

d.1.2. Triage en DesastreEn los Eventos de Víctimas Múltiples (E.V.M), se debe rápida y eficazmente iden-

tificar a los pacientes con lesiones críticas mas que al total de lesionados presentes, yaque esto hace que se puedan identificar y transportar rápidamente aquellos pacientescon grandes probabilidades de sobrevida.

Clásicamente, un sistema de Triage en EVM se diseña para determinar las priori-dades de tratamiento y de transporte de las víctimas, es un sistema imperfecto y anti-democrático, que requiere de una dirección en el sitio de accidente firme y capaz, peroque mejora notablemente la sobrevida de los accidentados.

La mejoría en los resultados del triage de campo necesita de la imprescindiblecomunicación e integración con los recursos médicos disponibles, tarea en nuestraprovincia realizada por el Centro Control de Emergencias.

Técnicas y Procedimientos para Realizar el Triage para Victimas MúltiplesEsta difícil tarea tiene múltiples intrumentos de categorización a utilizar que, según

nuestro criterio, suficientemente expuestas en la literatura.El primer elemento a determinar es que, independientemente de la escala emplea-

da o la simbolización y señalización elegida, el criterio que la sustenta es internacional-mente el mismo:

- La separación de pacientes urgentes de los no urgentes (ilesos y muertes);- Valoración de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de sobrevida

en el tiempo;- El ordenamiento de acuerdo a estos elementos.Intervienen en esta determinación factores como el impacto fisiopatológico, la

topografía y cinemática lesional y la edad y otros factores agravantes o reductores demorbilidad.

Si bien existen numerosos métodos, proponemos el Crams Scale de Gormicanadaptado a nuestro medio como CRAMP y adoptado por resolución biministerial (Saludy Defensa) en 1988.

Esta escala agrega a los signos de deterioro fisiológico la modalidad lesional:Circulación (Cramp), Respiración (cRamp), Abdómen (crAmp), Motor (craMp) y Palabra(cramP), son los 5 territorios evaluados con tres posibilidades 0, 1 y 2 puntos cada unosumando 10 puntos un paciente sin alteraciones y decreciendo en relación directa con lagravedad que éste presenta. Se profundiza a continuación sobre el método, consideran-do al mismo como la objetivación del criterio.

C: CirculaciónSe valora el estado hemodinámico con procedimientos simples, no invasivos como

el pulso, la tensión arterial sistólica, y el relleno capilar.- Pulso: Normal en el adulto--60-100 por minuto. Deben evaluarse en forma simétri-

ca y de los periféricos a centrales, dado que un pulso radial o pédio presente se correla -



42 43

ciona con una tensión arterial suficiente para hacerlo palpable, + de 80 mm. Hg.- Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos blandos o el lecho ungueal

durante 5 segundos y observar cuanto tarda el área blanqueada en retomar color.- Tensión Arterial: A los fines de este sistema de triage, nos interesa solamente la

tensión arterial sistólica.Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperfusión es la temperatu-

ra corporal. Un dedo gordo frío al tacto supone hipoperfusión y, de aparecer lividecessobre todo en la región suprapatelar, implica severa alteración de la microcirculación.Este último signo tiene más estrecha relación con la posibilidad de sobrevida.

Las posibilidades de integración de este módulo son (ver cuadro).

R: Respiración y TóraxSe examina en forma rápida y

simultánea:- Frecuencia y modalidad res-

piratoria.- Existencia de lesiones.

A: AbdomenSe realiza la semiología clásica que

evalúa dolor, defensa o lesiones.Hallazgos semiológicos

M: Motor / P: PalabraSe evalúan en forma simultánea con sencillas pruebas que determinan el compro-

miso neurológico y las lesiones motoras en los miembros. De acuerdo a las distintas patologías que el paciente pueda tener, se agrupará a

los mismos en 5 categorías, proce-diendo luego a identificar lospacientes con la tarjeta correspon-diente.

Existe una leve diferenciaen los colores de tarjeta adoptadapor Argentina de la coloracióninternacional, la cual destina a losfallecidos el color negro, a los críti-cos no recuperables con azul, siendo el resto igual.

Cuando se realiza la evaluación inicial en la escena, permite distinguir a los

Pulso TA Sist. Relleno Capilar Pts 60-100 100 3-4 2

>100 <60 85-100 > 5 1 Sin pulso < 85 No hay 0

Frec Resp Tipo Lesión Pts 10-35 Normal Ausente 2

<10 >35 Disnea Presente 1 Apnea Estertor Presente o

no 0

Semiologia Abdominal Pts Semiologia Normal 2 Dolor, defensa o lesión 1 Vientre en tabla 0

Palabra Pts Palabra normal 2 Confuso o incoherente 1 No pronuncia palabra comprensible 0

Examen Motor Pts Responde ordenes 2 Decorticación-Lesión en Miembros 1 Descerebración o No responde al dolor 0

evaluador y el paciente, existen situaciones donde éste se realiza a distancia. Un ejemplo de lo antedicho es lo que los americanos llaman "Triage Telefónico",

su concepto no es nuevo, muchos médicos por décadas han dado indicaciones ypriorizaciones basándose en consutas telefónicas, o cuando en un sistema de atencióntelefónica se le indica a una ambulancia dirigirse con las sirenas prendidas o se envía unade alta o baja complejidad. En estos casos se está realizando un triage a distancia.

En el otro extremo, cuando se brinda asistencia en el campo de una emergenciapor parte de personal no entrenado, y se reciben las indicaciones por parte de un centrocoordinador, se realiza otra forma de Triage a Distancia.

Actualmente, por parte del Centro Control de Emergencias de la Provincia seencuentra en uso experimental, y en perfeccionamiento, un sistema informático derespuesta a llamados telefónicos en el cual se da a personas del público indicacionesbásicas de procedimiento y se coordina su derivación al centro asistencial mas adecua-do

d.4. Rescate y TransporteSegún estudios hechos en Norteamérica, el factor de mayor importancia como

determinante de la sobrevida en pacientes con traumas múltiples (aparte obviamente delcarácter de las lesiones), es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio delaccidente hasta el lugar donde las víctimas reciban la atención inicial (anteriormentedetallado).

El traslado, idealmente, lo debe hacer el personal especializado, capacitado paramanejar adecuadamente la vía aérea, asegurando la ventilación, inmovilizando alpaciente, detener hemorragias externas, prevenir la hipotermia y que pueda llevar a cabotodas las maniobras comprendidas en la resucitación básica.

El manejo prehospitalario avanzado tiene una serie de ventajas, siendo una deellas el tratamiento de las patologías mas graves derivadas del trauma en el sitio mismodel accidente, para continuar haciéndolo durante el traslado. Esto, necesariamente,implica un conocimiento técnico avanzado, por lo que la atención es proporcionada porpersonal médico especializado en reanimación. Este método es propuesto en general porpaíses europeos, donde etiológicamente predomina el trauma cerrado, que requiere deacciones terapéuticas mas complejas, por lo que deben contar con personal médico alta-mente especializado en ambulancias de rescate.

En contraposición el sistema Norteamericano (donde predomina el trauma abiertoy que hace que el rol de la cirugía sea mas importante), se privilegia el traslado, lo másrápido posible, de la víctima al centro de trauma mas cercano y adecuado para recibir allíla atención definitiva.

A pesar que sus defensores señalan que la atención prehospitalaria avanzadatiene poca incidencia en la sobrevida y en el resultado final del tratamiento otorgado, lascontroversias con respecto a cual sería el sistema más adecuado aún persisten.

La simple lectura acerca de la organización desarrollada por los europeos, implica

pacientes, en dos grupos que nos dará también la prioridad de evacuación:- Urgentes: Rojos, Amarillos y negros en ese orden- No urgentes: Verdes y BlancosUna vez que realizamos el triage

inicial a todos los pacientes según elmétodo que acabamos de exponer, sedeben realizar las comunicaciones con elcentro de referencia y el retriage de todos los pacientes, para observar algún cambio enla situación y fijar definitivamente las prioridades de tratamiento y evacuación.

d.2. Triage HospitalarioNormalmente, en un centro hospitalario de emergencia que reciba a múltiples víc-

timas, debe haber otro tipo de triage, el cual se basará en dos factores.- Retriage: ya que las condiciones de los pacientes pueden variar desde el campo

hasta la llegada al departamento de emergencia, o pudo haber errores que cambian laprioridad de los pacientes.

- Tratamiento Avanzado: muchos cambios de triage se producen al llegar unpaciente y ser sometido a las normas ATLS de tratamiento, quedando con un retriage alfinalizar la estabilización y atención inicial, priorizandose ahora la atención de lospacientes según sus patologías y posibilidad de brindarles atención.

Así, por ejemplo, La literatura Francesa en medicina de desastres agrupa las dis-tintas patologías en las siguientes prioridades de atención:

- Emergencias: fallecen inmediatamente sin asistencia y a veces con ella. Semanifiestan como tal:

- Asfixia de origen cérvico-máxilo facial traumático- Hemorragia exsanguinante.

- Urgencias inmediatas: peligro de muerte a corto plazo, exceptuando las emer-gencias. Incluyen:

- Trauma severo sin asfixia o hemorragia severa.- Destrucciones en los miembros.- Trauma de cráneo con pérdida del conocimiento.- Quemaduras de + del 15%.

- Urgencias mediatas: pueden esperar hasta 18 horas:- Traumatismo de cráneo alerta.- Quemaduras leves.- Heridas faciales sin compromiso ventilatorio.

- Urgencias relativas: esperan hasta 36 horas. Son las que no se hallan compren-didas en las anteriores.

d.3. Triage a DistanciaSi bien el concepto de triage nos habla de una muy íntima relación entre el



44 45

Categoría Cramp Tarjeta Fallecido --- Blanca Crit. Irrecuperables 0-1 Negra Crit. Recuperables 2-6 Rojo Diferibles o moderados 7-8 Amarillo Leves 9-10 Verde

- Inmovilización completa- Control de hemorragias externas- RCP

Lo ideal es extraer a la víctima del vehículo en conjunto con los bomberos, ya queellos, en teoría, cuentan con elementos para cortar metales, etc. El concepto en extri-cación es sacarle el auto al paciente y no sacar al paciente del auto.

Se debe ser sumamente cuidadoso en el manejo de la columna cervical, pero sihay lesiones graves que ponen en serio riesgo la vida del paciente, a éstas debe dárse-les prioridad.

La inmovilización de las extremidades también tiene gran importancia, que pre-viene el daño a partes blandas, vasos sanguíneos medios, además de disminuir lacapacidad de hemorragias en relación a heridas o fracturas.

e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente TraumatizadoEvaluación Primaria y Secundaria

e.1. Evaluación PrimariaA. Mantenimiento de la Vía Aérea y Control de la Columna CervicalB. Respiración / VentilaciónC. Circulación con control de hemorragiasD. Déficit NeurológicoE. Exposición / Control Ambiental

e.1.1. ResucitaciónA. Vía aérea y Control Cervical

- Tracción del Mentón y elevación de la mandíbula con control cervical- Aspiración de secreción o cuerpo extraño- Descartar fracturas faciales y desviación traqueal- Mantener permeabilidad con cánula nasofaríngea en pacientes concientes - Mantener la permeabilidad con cánulaorofaríngea en pacientes inconscientessin reflejo nauseoso

- Si es necesario aislar vía aérea, intubar o cricotirotomia (vía aérea definitiva)

una mayor inversión económica lo que hace muy difícil su implementación en paísescomo el nuestro, donde la falencia de algunas especialidades de urgencia es tan dramáti-ca que actualmente impide de dotar de anestesiólogos, intensivistas, cirujanos emergen-tólogos e internistas a todos los hospitales que serían necesarios. Por ello, contar conpersonal médico altamente calificado en ambulancias de rescate avanzado, por ahora, esuna meta demasiado lejana, por lo que nuestro sistema de emergencias dará mayorimportancia al traslado precoz.

d.5. Sistemas de Rescate BásicoVarios estudios han demostrado que las víctimas de accidentes automovilísticos

tienen una mayor posibilidad de sobrevida si son llevados a centros especializados conpersonal calificado y entrenado para tratar en forma rápida y efectiva aquellas lesionesque pongan en peligro la vida del paciente; los distintos sistemas de rescate básico seexplicarán en detalle en el punto de extricación y traslado.

Como explicamos al hablar de triage, al realizar un rescate nos encontramos quelas víctimas de trauma pueden ser divididas en tres grupos:

1º Rápidamente Mortales: aquellos con lesiones craneoencefálicas graves, trau-mas raquimedulares cervicales altos, lesiones de grandes vasos torácicos, hemorragiasmasivas y lesiones severas de la vía aérea.

2º Urgentes con riesgo de muerte: este grupo precisa de la mayor cantidad deacciones terapéuticas, que si son adecuadas y oportunas los hacen recuperables. Sonlas victimas que presentan hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales, frac-turas múltiples con o sin TEC.

3º Estables o Compensadas: son mas o menos el 80% de las víctimas de acci-dentes. Presentan lesiones no graves de las extremidades (fracturas aisladas) y lesionesde partes blandas. Ello hace que el tratamiento no sea tan urgente y su mortalidad muybaja.

d.6. Sistema de TransportePuede ser Terrestre (ambulancias) o Aéreo (helicópteros). Fueron explicados en

detalle en el punto anterior sobre extricación y traslados.

d.6.1. Que hacer en el Sitio del AccidenteUna vez en el sitio de accidente, el equipo de rescate deberá realizar lo siguiente:- Asegurar una adecuada protección del equipo que realizará el rescate, señalizando la zona sin exponerse a riesgos- Verificar las condiciones del vehículo, descartando peligros inminentes de explosión- Evaluar si se necesitan equipos especiales para extricación- Manejo de al vía aérea con control de la columna cervical- Extricación del paciente



46 47

Atención a:Obstrucción inminente de vía

aérea, fractura facial, lesión cervi-cal, lesión traqueal

e.1.2. Auxiliares de la Evaluación Primaria y de la Resucitacióna. Monitorización electrocardiográficab. Sonda nasogástrica y vesicalc. Monitoreo de parámetros fisiológicos (FR, PA, FC, Gases en sangre,

temperatura, diuresis)d. Rx y estudios diagnósticos (Rx de tórax, Rx de pelvis, Rx cervical)e. Lavado peritoneal diagnósticof. Ecografía abdominal

e.2. Evaluación SecundariaPaciente con normalización de sus funciones vitales. Estudios radiográficos y

de laboratorio, tubos y dedos en cada orificio,- Antecedentes personales (historia)

A. AlergiasM. Medicamentos habitualesP. Patología previaLi. Libaciones y últimos alimentosA. Ambiente y eventos relacionados con el trauma

- Mecanismo de la Lesión (actitud de sospecha basada en la exploración clíni-ca y mecanismo lesional)

- Exploración Física- Cabeza y cara (reevaluar vía aérea, otorragia, reevaluar pupilas, equimosismastoides, agudeza visual, fracturas faciales, scalp, fractura con hundimientocraneal). Descartar: cuerpo extraño en vía aérea, fractura maxilar, aniso Coria, fracturacon hundimiento.- Cuello (asegurar inmovilización cervical, desviación de tráquea, tiraje, ingur-gitación yugular, enfisema subcutáneo, prominencia apófisis espinosa,alteración sensibilidad cuello, soplos carotídeos). Descartar: lesión de columna, lesión de tráquea, lesión de carótida- Tórax (signos de trauma torácico cerrado o abierto, herida soplante, alteraciónde expansión de tórax, enfisema subcutáneo, revisar todas las costillas yclavícula, auscultación de pared anterior base y precordio). Descartar: contusión pulmonar, rotura traqueobronquial, ruptura diagrama, neu-motórax, hemotórax, taponamiento cardíaco, ruptura esofágica, rotura aórtica,fractura de costillas, clavícula y escápula)- Abdomen (auscultar ruidos intestinales, valorar dolor u sensibilidad a pal-pación, resistencia muscular) Descartar: rotura hepática, bazo, pancreáticas, renal, rotura vísceras huecas.- Pelvis (comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior, medial ysínfisis del pubis)

B. Respiración: Ventilación / Oxigenación- Administrar oxígeno y/o ventilar (cánulas, intubación endotraqueal, vía aérea quirúrgica)- Oxígeno suplementario (mascarilla con reservorio) a todo paciente politraumatizado- Oximetría del pulso (saturación adecuada de hemoglobina)- Desnudar tórax (si lo permiten las lesiones)

- Inspección (simetría tórax, trabajo respiratorio, heridas tórax, ingurgitaciónyugular)- Palpación (enfisema subcutáneo, crepitante)- Percusión (matidez, resonancia)- Auscultación (ausencia de entrada de aire)

- Descartar Lesiones Vitales (neumotórax a tensión, hemotórax, volet costal, herida penetrante de tórax)

- Drenar neumotórax hipertensivo (abbocath 14) en 2º E.I. L.M.Clavicular- Ventilación asistida en voletcostal

- Sellado valvular en neumotóraxabierto

C. Circulación- Colocar dos vías venosas con catéteres de gran calibre, extracción de sangre,

administrar dos o tres litros de soluciones salinas balanceadas (ringer lactato) y calenta-da.

- Valorar estado hemodinámica (pulso, color y temperatura de la piel, rellenocapilar, nivel de conciencia)

- Control de hemorragias externas - Sin respuestas, sangre tipo específico (0 negativo)

D. Valorar Déficit NeurológicoI. Valorar pupilasII. Valorar conciencia (Glasgow < 8, intubar)

E. Exposición del PacienteI. Desvestir completamente al paciente



48 49

Atención a:Neumotórax hipertensivo, neu-

motórax abierto, tórax inestable,hemotórax masivo

Atención a:Hemorragias internas, fractura de

pelvis y fémur, Scalp en niños

Atención a:Mala oxigenación, shock,

TEC, PIC

Atención a:Prevenir Hipotermia

Descartar: fractura de pelvis, lesión recto y genito urinaria.- Recto y Genitales (buscar equimosis y heridas en perine, hematoma escrotal,y sangre en meato, sangre intrarrectal, indemnidad de pared rectal, posición depróstata, tono esfinter anal). Descartar: lesión de uretra, vejiga, vagina y recto.- Extremidades (hematomas, deformidades, coloración distal, crepitación, pul-sos, sensibilidad, relleno capilar). Descartar: Sde compartimental, fracturas con compromiso vascular.- Espalda (palpar apófisis espinosas, prominencia o escaló óseo, dolor local oirradiado, heridas penetrantes). Descartar: heridas penetrantes, lesiones de columnas.- Neurológico (reevaluar conciencia -Glasgow-, pupilas y déficit motor enextremidad). Descartar: hemorragia epidural, hematoma subdural.

e.2.1. Auxiliares de la Evaluación Secundaria- Estudios de diagnósticos específicos (TAC de cráneo, TAC de abdmone, arte-riografías, etc.)- Pruebas de laboratorio (clasificación sanguínea, pruebas cruzadas, hemogra-ma, bioquímica, amilasa, pruebas de embarazo, alcohol y droga)- Tratamiento analgésico



50 51

53

Capitulo II

Resucitación CardiopulmonarBásica y Avanzada

Conjunto de maniobras puestas en marcha ante la presencia de una víctima deparo cardio-respiratorio. Es una situación de EMERGENCIA que debe ser resuelta loantes posible, siguiendo normas estándares preestablecidas, las cuales trataremos dedejar en claro en este trabajo.

Dichas normas deben ser conocidas y llevadas a cabo por personas entrenadasen RCP (sean estos médicos o no), para obtener el nivel de atención que la situaciónmerece.

Lo más probable es que ante una situación de paro cardio-respiratorio durante loscuatro primeros minutos la víctima sea asistida por un NO MEDICO el cual pondrá enmarcha una serie de maniobras mínimas (RCP Básico) tendientes a mantener a la vícti-ma en las mejores condiciones, hasta la llegada de la ambulancia (CCE) la cual se encar-gará de la RCP Avanzada.

Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el inicio de la ReanimaciónCardio-Pulmonar Básica (RCPB), y el arribo a una Avanzada (RCPA), es fundamentalpara lograr el más elevado índice de sobrevida de las víctimas asistidas.

POR LO QUE LA RAPIDEZ ES LO MAS IMPORTANTESi dichas asistencias se brindan en los 4 minutos para la RCPB y dentro de los 8

minutos para la RCPA, la sobrevida estimada es de un 50%. Pero, en la medida en quetanto una como la otra comiencen más tardíamente (+ de 8 minutos para la RCPB y + de16 minutos para la RCPA), el porcentaje de sobrevida cae a niveles cercanos a 0%.

El objetivo de este texto es de dictar las normas necesarias para EVITAR que laMUERTE CLINICA que es REVERSIBLE, no se transforme en una MUERTE BIOLOGI-CA la cual es IRREVERSIBLE.

Conductas a seguir por el ReanimadorAnte una víctima en supuesto paro cardio-respiratorio, primero se la debe colocar

en el piso, puesto que es el mejor lugar para realizar las maniobras:- Diagnostico de Inconciencia

cará a la víctima en decúbito lateral de inmediato; cuando haya cesado de vomitar, reubi-carla en decúbito dorsal y continuar con las maniobras.

b. Resucitación Cardio Pulmonar Avanzadab.1. ABC Secundario

b.1.1. Vía Aérea: Colocación del tubo endotraqueal (TET).b.1.2. Confirmar y asegurar la posición del TET. Oxigenación y ventilación.

El 20% de los TET prehospitalarios llegan mal colocados por lo que se debe con-trolar:

- Visualización directa del TET en la tráquea.- Auscultación de cinco puntos: campos pulmonares anterior y medio-axilares izquierdos y derechos, y epigastrio.- Observación del movimiento del tórax con cada insuflación.- Condensación en el tubo con la exhalación (el tubo se empaña).- Uso de saturometría de pulso.- Uso de equipos para confirmación de la posición del TET: detector de CO2 espi-

rado. En pacientes en PCR puede haber ausencia de CO2 espirado con tubo correcta-mente ubicado.

Para asegurar la posición del TET, se recomiendan los sujetadores de tubo fabri-cados a tal fin en lugar de cintas o vendas. Si el paciente debe ser trasladado, serecomienda utilizar cuello ortopédico y tabla para inmovilización de columna.

Confirmar la oxigenación y la ventilación iniciales: monitor de CO2 de fin deespiración y saturómetro.

b.1.3. Acceso a la Circulación a través de Vía I.V. y Medicación Adecuada:vasopresores, antiarrítmicos, buffers, etc.

Diagnósticos Diferenciales: en algunas situaciones de RCP (fundamentalmente enasistolia y actividad eléctrica sin pulso) el retorno a la circulación espontánea dependecasi exclusivamente del reconocimiento y posterior tratamiento de una causa potencial-mente reversible. Aquí se utiliza una regla nemotécnica denominada "las 5 H y las 5 T":

Las 5 H: - Hipovolemia- Hipoxia- Hidrogeniones (acidosis)- Hiperkalemia / hipokalemia y trastornos metabólicos- Hipotermia / hipertermia

Las 5 T:- Toxicos/tabletas (sobredosis de fármacos, drogas ilícitas)- Taponamiento cardíaco- Neumotórax a Tensión- Trombosis coronaria (síndrome coronario agudo)- Tromboembolismo pulmonar (TEP)

a. Resucitación Cardio Pulmonar Básicaa.1. ABC Primario:

a.1.1. Apertura de la Vía Aérea y extracción de cuerpos extraños (den-taduras postizas, alimentos etc.), si los hubiere.

- Diagnóstico de Paro Respiratorio: si no hay evidencia de trauma, es aconse-jable la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón. El profesionaldebería conocer también la maniobra de tracción del maxilar inferior, especialmente enprobables traumatizados. Para mantener la permeabilidad se podrá utilizar una cánulaorofaríngea (cánula de Guedel o de Mayo).

a.1.2 VentilaciónRealizar respiración boca a boca 2 ventilaciones.Utilizando bolsa - válvula - máscara. Si se usa oxígeno suplementario, flujo míni-

mo de 8 a 12 l/min.

a.1.3. Circulación - Diagnostico de Paro CirculatorioComprobada la ausencia de pulso

carotídeo durante 5 a 10 segundos, se comenzara aefectuar el masaje cardíaco externo.

Se sugiere una frecuencia de 100 compre-siones por minuto y mantener una relación 15:2 (15compresiones cada dos ventilaciones), independien-temente de que sea con uno o dos rescatadores.

Técnicas Alternativas de Masaje CardíacoExterno

- Masaje cardíaco directo (a cielo abierto), indi-cado en pacientes con traumatismo torácico penetrante que sufren un PCR mediantetoracotomía.

- También se debe considerar una toracotomía:- PCR por hipotermia, embolia pulmonar o taponamiento cardíaco.- RCP ineficaz por deformidad torácica.- PCR con traumatismo abdominal penetrante.

Las nuevas recomendaciones hacen hincapié en que se puede considerar elmasaje cardíaco directo a cielo abierto en circunstancias especiales, y no simplementecomo medida tardía de último recurso.

Tener en cuenta que en caso de no poder ventilar al paciente, o de no saberrealizar respiración boca a boca (u otro impedimento), la compresión sin ventilación esmejor que no realizar ninguna maniobra de RCP.

Si durante la Resucitación, o por otra circunstancia, se produjeran vómitos, se colo -


54 55

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada

Valoracion del Pulso Carotideo

de vasopresina, es aceptable reanudar la administración de adrenalina, 1 mg IV en bolo,cada 3 - 5 minutos.

b.3. Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) Aproximadamente el 85 - 95 % de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV

al comienzo de las maniobras de RCP.Una vez hecho el diagnóstico de la arritmia, se deberá intentar (antes que ningu-

na otra maniobra), la desfibrilación hasta 3 veces seguidas, manteniendo apoyadas laspaletas en su posición.

Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofásicas (actualmente, la mayoríaen nuestro medio), la energía a seleccionar será la misma que usamos hasta ahora: 200Joules, 200-300 Joules y 360 Joules.

La utilización de equipos con onda bifásica (similar a la utilizada por los car-diodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso. El uso de energías menores de 200Joules es seguro y aparenta ser equivalente, o más eficáz, que la utilización de ondamonofásica a dosis escalonadas.

Si luego de los primeros 3 choques persistiera la FV/TV, se deberá comenzar conel ABCD secundario: Intubar, Confirmar y asegurar el TET, confirmar la ventilación efec-tiva, colocar una vía IV, etc.

A continuación se indicarán vasopresores en bolo IV, seguido de una nuevadescarga de 360 Joules. El siguiente paso es la administración de drogas antiarrítmicas.

Antiarrítmicos.Las nuevas guías relegan a una participación secundaria a estas drogas utilizadas

en RCP, tanto a las tradicionales (lidocaína, procaínamida, etc.), como a agentes másnuevos como la amiodarona. Se debe recordar que la desfibrilación precoz y el manejode la vía aérea son más importantes que la inyección de drogas.

Amiodarona: para las guías 2000, es una droga de elección luego de los primeroschoques. La dosis sugerida es de 300 mg. I.V. en bolo (dosis de PCR). Se puede con-siderar la administración de una segunda dosis de 150 mg. I.V. La dosis acumulada nodebería exceder los 2,2 gramos en 24 hs.

Se considera inaceptable demorar el cuarto choque para proporcionar un antiarrít-mico.

Lidocaína: hasta hace poco tiempo, era la primera droga antiarrítmica en ser uti-lizada. Actualmente se la clasifica como Clase Indeterminada debido a la falta de efica-cia demostrada. La dosis es de 1,0 - 1,5 mg/kg I.V. en bolo. Se puede repetir en 3-5minutos, hasta una dosis máxima acumulada de 3 mg/kg.

Sulfato de magnesio: 1-2 grs. I.V.; las indicaciones son TV polimorfa (torsades despointes) y la sospecha de hipomagnesemia.

Procainamida: la dosis es de 30 mg/min. No se comercializa en nuestro país.Luego de cada medicación, o después de cada minuto de RCP, se deben repetir

Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones quese deben tomar en todos los individuos que pueden presentar un PCR.

El algoritmo universal de Cuidados Cardíacos de Emergencia (Ver Algorritmos enRCP), transmite el concepto de que todas las víctimas de paro cardíaco presentan unode dos ritmos: Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) y ritmosdistintos de FV/TV.

Los ritmos distintos de FV/TV son: la Asistolia y la Actividad Eléctrica Sin Pulso(AESP), las cuales deberán ser tratadas de manera similar.

Otro concepto importante es que todas las víctimas de paro cardíaco deben recibirlos mismos cuatro tratamientos:

- RCP- Manejo invasivo de la vía aérea- Vasoconstrictores.- Drogas adecuadas para el ritmo cardíaco. (atropina, antiarrítmicos, etc.)

A continuación se tratará el manejo general del PCR y de cada una de las tressituaciones en particular.

b.2. Algoritmo Universal de Cuidados Cardíacos de Emergencias Diagrama inicial para todo paciente que esta en PCR.La secuencia de evaluación es la misma: primero se evalúa inconsciencia, luego

respiración, y más tarde pulso (ABCD primario).Si el paciente no tiene pulso se torna crucial definir uno de los dos ritmos: FV/TV

o no FV/TV.Si el ritmo es FV/TV, antes de pasar al ABCD secundario se deberán realizar hasta

3 desfibrilaciones.Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el ABCD

secundario.Vasopresores:La adrenalina continúa siendo la droga de elección en pacientes en PCR por rit-

mos no FV/TV utilizada a la dosis estándar de 1mg IV cada 3 a 5 minutos. Si esta dosisfalla, existe recomendación para dosis altas (hasta 0,2 mg/kg). Las altas dosis deadrenalina pueden producir disfunción miocárdica postparo.

La vasopresina es la hormona antidiurética natural. En dosis mucho mas altasque las necesarias para los efectos de hormona antidiurética, la vasopresina actúa comoun vasoconstrictor periférico no adrenérgico, por estimulación directa de los receptoresV1 del músculo liso. La vida media de la vasopresina es más prolongada que la de laadrenalina, 10 a 20 minutos.

La dosis recomendada de vasopresina es de 40 UI como dosis única.Se la considera como una alternativa presora a la adrenalina en el PCR por FV/TV

en los adultos. Si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 minutos después de una sola dosis


56 57


Aproximarse a la víctima e impartirle una o dos órdenes verbales con energía, pre-guntando: Señor - Señora, que le pasa?, Está usted bien?, etc. Al tiempo que se colocaen posición de decúbito dorsal, comprobando su tono muscular, tomándolo de los hom-bros, para comprobar el grado de flaccidez.

A continuación, se le debe solicitar a los observadores ocasionales que llamen auna AMBULANCIA, la que nos permitirá tener acceso a una RCP avanzada, en el menortiempo posible (se hace hincapié en llamar a una AMBULANCIA y no a un MEDICO,porque éste puede no estar familiarizado con las técnicas de RCP y se demoraría elcomienzo de la RCP avanzada).

Una vez realizado el diagnóstico de Inconciencia de la víctima, y de haber activa-do el CCE, procedemos a llevar a cabo la APERTURA DE LA VÍA AÉREA (letra "A" delABC de las maniobras de RCP).

Se procede de la siguientemanera: como por el estado de incon-ciencia se produce una flaccidez, queprovoca el descenso del piso de lalengua, que a su vez obstruye la víaaérea, procedemos a realizar unamaniobra de HIPEREXTENSIÓN delcuello, con una mano apoyada en lafrente de la víctima, y con los dedosíndice y medio de la otra mano, eleva-mos el mentón de manera de dejarlibre la vía aérea desde la nariz y bocahasta el árbol respiratorio. Estoincluye la extracción de cuerposextraños que estuvieran ocluyendo la vía aérea (dentaduras postizas, restos alimentar-ios, etc.).

Una vez abierta la vía aérea,procedemos al DIAGNOSTICO DEPARO RESPIRATORIO.

Para ello aproximamos nues-tra cara a la cara de la victima,dirigiendo la mirada hacia el tórax dela víctima para poder: ESCUCHAR,SENTIR Y MIRAR.

ESCUCHAR el ruido provoca-do por la salida del aire espirado.

SENTIR en nuestra mejilla, lasalida de ese aire.

MIRAR hacia el tórax paracomprobar si presenta o no

choques de 360 Joules (o su equivalente en onda bifásica) hasta la reversión del cuadroo bien hasta considerar terminados los esfuerzos de resucitación.

b.4. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP).Se define como AESP a la presencia de actividad eléctrica (que no sea TV o FV)

en un paciente sin pulso palpable.En esta situación de PCR es fundamental encontrar una potencial causa

reversible, de allí se desprende la importancia de las 5 H y de las 5 T descriptas más arri-ba.

Las drogas a utilizar en AESP son las mismas que en otras situaciones de PCR(adrenalina, bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina, 1mg cada 3 a 5 minutos,si existe bradicardia.

AsistoliaDe los ritmos cardíacos que podemos encontrar en un paciente con PCR, la asis-

tolia es la de peor pronóstico. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs FV de ondafina). Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivación en el monitor (o laposición de las paletas) y colocar la máxima ganancia (amplitud) posible.

Se debe realizar un correcto examen ABCD primario y secundario, debiendo cen-tralizar los esfuerzos en buscar y tratar, al igual que en la AESP, una causa corregiblepara lograr el éxito de la RCP.

El marcapaso transcutáneo está indicado en la asistolia solo cuando su colocaciónes precoz. No está demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asis-tolia.

La información existente sobre el beneficio de la vasopresina en la asistolia (asícomo en AESP) es insuficiente, por lo no se sugiere su utilización rutinaria.

c. Maniobras de RCPPara efectuar correctamente los pasos ABCD, es necesario ubicar a la víctima en

decúbito dorsal sobre una superficie plana y firme, encontrándose todo el cuerpo de lavíctima en el mismo plano horizontal, por lo que el lugar ideal para realizar dichasmaniobras es el piso. En algunos casos puede ocurrir que no haya respiración espon-tánea pero sí pulso, y esta situación de paro respiratorio se trata con ventilaciones (unacada 5 segundos para un adulto). Si durante la resucitación o por otra circunstancia seprodujeran vómitos, se colocará a la víctima en decúbito lateral de inmediato y, cuandohaya cesado de vomitar, reubicarla y continuar con el ciclo de maniobras.

Desarrollamos a continuación la secuencia de GESTOS BASICOS, que debe prac-ticar el rescatador entrenado en RCP básica.

1º Paso: - Hacer un CORRECTO DIAGNÓSTICO DE INCONCIENCIA.


58 59


peso de los mismos.

- De esta manera provocaremos una depresión torácica de 3 a 6 cm. - Repetimos las compresiones 15 veces. - Este gesto lo debemos repetir a razón de 15 compresiones y dos ventilaciones,

a un ritmo de 10 ventilaciones y 75 compresiones por minuto, es decir lo mas fisiológicoposible.

- Luego de varios ciclos procederemos a monitorizar la respiración y la circulación,apoyando aquella que lo requiera.

- Concluimos en decir que para que las maniobras de RCP básica sean eficaces,no solo se requiere del conocimiento teórico de los pasos a seguir, sino que se debenrealizar prácticas en maniquíes con la supervisión de instructores capacitados

movimientos de excursión respiratoria.Este gesto lo realizamos durante 5

a 10 segundos al cabo de los cuales lle-garemos a confirmar el diagnóstico deparo respiratorio, que nos llevará a lanecesidad de practicar la respiraciónBOCA A BOCA (letra "B" del ABC).

Para ello con la vía aérea bienabierta procedemos a ocluir las fosasnasales de la víctima, tomando aire, lointroducimos en la boca de la víctimaprocurando provocar una expansión torá-cica, representativa de un movimiento res-piratorio normal (mas o menos 500 cc deaire corriente).

Esta operación la repetimos procurando siempre que lo insuflado vaya a la víaaérea, y de esta manera evitemos una probable regurgitación. Para prevenir un eventotal, luego de practicada cada insuflación, soltamos los dedos que ocluyen las fosasnasales y alejamos nuestra cara unos centímetros de la víctima.

Una vez que aseguramos las dos ventila-ciones como eficaces, procedemos a realizar elDIAGNOSTICO DE PARO CIRCULATORIO, que loharemos comprobando la existencia o no de PULSOCAROTÍDEO, el que encontramos al lado de la líneamedia (nuez de Adán) y por dentro del músculoesternocleidomastoideo, cuyo valor dependen quepor debajo de 50 mmHg de presión arterial no loencontramos, lo que equivale en la práctica a PAROCIRCULATORIO. Esta maniobra la realizamosdurante unos 5 segundos al cabo de los cuales lle-garemos al diagnostico de PARO CIRCULATORIO.

Esta situación nos llevará a proceder a realizar las COMPRESIONES TORACICAS(letra "C" del ABC).

Para realizar las compresiones procederemos de la siguiente manera:- Con los dedos índice y pulgar de la mano derecha, se procede a ubicar el punto

de reparo (punto donde se unen las costillas); correspondiente al apéndice xifoides.- A dos o tres traveces del dedo por encima, y sobre la depresión esternal, colo -

camos el talón de la mano derecha, y la mano izquierda sobre la otra entrelazando losdedos.

- Nos colocamos de rodilla en el piso, con los brazos extendidos y fijos, perpen-diculares, descendiendo los hombros, de manera que los brazos solamente transmitan el


60 61


d. Algorritmos en RCP



62 63

ABCD primario (RCP básica y desfibrilación)

• Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador

A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilación: hasta 3 choques (200J; 200-300J, 360J)

_Ritmo luego de los 3 choques iniciales?

FV persistente o recurrente

ABCD secundario (evaluación y manejo avanzado)

A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiración: asegurar el tubo correctamente B Respiración: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV, identificar el ritmo, indicar drogas apropiadas al ritmo D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles

Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos O

Vasopresina 40 U IV en único bolo

Desfibrilar con 360J a los 30-60 seg

Considerar Antiarrítmicos: Amiodarona – Lidocaina – Magnesio –

Procainamina Considerar Buffers

Nuevos intentos de desfibrilación

- Colapso - Posible PCR - Evaluar respuesta

- B Dar dos ventilaciones - C Evaluar pulso, si no hayt - C Comenzar compresiones torácicas

Comenzar ABCD primario - Activar el SME - Pedir desfribilador - A abrir la vía aérea (MES)

No Responde

No Respira

Sin Pulso

- Continuar RCP - Evaluar ritmo

Desfribrilar (hasta 3 veces si persiste FV)

No FV/TV (asistolia o

AESP)

ABCD Secundario A: Vía Aérea, colocar TET B: Confirmar ubicación y asegurar TET, ventilación y oxigenación. C: Circulación vía IV, agentes adrenérgicos considerar t antiarrítmicos, buffers y MCP. No FV/TV: - Adrenalina: 1 mg. Cada 3 a 5 min. FV/TV - Vasopresina: 40U IV bolo único o t - Adrenalina 1 mg. Cada 3 a 5 min. D: Diagnóst icos diferenciales, causas reversibles.

RCP 1 min.

RCP Hasta 3 min.

TV/FV No TV/FV



64 65

Asistolia

ABCD secundario (evaluación y manejo av anzado)

A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiración: asegurar el tubo correctamente B Respiración: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: confirmar asistolia, vía IV, indicar drogas apropiad as al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguíneo oculto D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles

• Hipovolemia • Hipoxia • Acidosis • Hipercalemia • Sobredosis • Taponamiento Cardí aco • Neumotórax hipertensivo • TEP • Trombosis Coronaria

Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m.

Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m.(hasta 0.04mg/kg)



A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: evaluar pulso si no hay comenzar las compresiones torácicas. Comprobar asistolia D Desfibrilación: si hay TV/FV

Marcapasos Transcutáneo.

Asistolia Persistente: continuar o abandonar. Revisar calidad del intento de RCP. Evaluar cuadros atípicos

Actividad Eléctrica Sin Pulso



A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilación: evaluar si es necesaria

ABCD secundario (evaluación y manejo avanzado)

A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiración: asegurar el tubo correctamente B Respiración: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV, identificar el ritmo, indicar drogas apropiadas al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguíneo oculto D Diagnóstico s Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles

• Hipovolemia • Hipoxia • Acidosis • Hipercalemia • Sobredosis • Taponamiento Cardíaco • Neumotórax hipertensivo • TEP • Trombosis Coronaria

Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m.

Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m. (hasta 0.04mg/kg)

67

Capitulo III

Urgencias Neuroquirúrgicas

a. Atención Inicial del TECEl trauma craneoencefálico es la causa principal de muerte en pacientes traumati-

zados. La víctima de trauma cráneo encefálico, habitualmente, corresponde a un adultojoven involucrado en un accidente vehicular motorizado, frecuentemente con historia deintoxicación por alcohol o drogas.

La única historia que puede recogerse es proporcionada por ocasionales testigosy la relativa a la evaluación de la escena, ya que el paciente, usualmente, esta incon-sciente o incapacitado para proporcionar antecedentes médicos previos. Este se encuen-tra, por lo general, agresivo o poco cooperador.

El cuidado rápido y eficiente en el escenario es lo que marca la diferencia entre larecuperación del paciente y la presencia de secuelas de daño neurológico o la muerte.

La mayor parte de las víctimas de colisiones de vehículos a motor presentan algúngrado de lesión craneoencefálica. Entre las otras causas de lesión craneoencefálica seencuentran las caídas, heridas por armas de fuego, asaltos y lesiones producidas en laactividad deportiva.

Se debe siempre asumir que, en todo paciente con lesión craneoencefálica signi-ficativa, puede coexistir una lesión de columna cervical hasta que no sea descartadaradiológicamente.

a.1. ManejoEl tratamiento prehospitalario de todo paciente con lesión encefálica debe enfo-

carse al mantenimiento de una buena oxigenación y de un buen flujo sanguíneo cerebral.La hiperoxigenación es efectiva para incrementar el suministro de oxigeno a las célulashipoperfundidas.

El incremento del CO2 debe ser corregido a través de la hiperventilación delpaciente con una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. Debe cuidadosamenteprotegerse la columna cervical del paciente, y éste ser rápidamente transportado al hos-pital más cercano y adecuado para su tratamiento definitivo.

Al igual que, con cualquier otro paciente, la vía aérea tiene la primera prioridad.Puede ser necesaria la inserción de un tubo endotraqueal con objeto de mantener

y proteger la vía aérea. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesión decolumna cervical, por lo cual debe mantenerse una inmovilización de la misma alineadaen tanto se está estableciendo y manejando la vía aérea.

Existe una variedad de medicamentos (Manitol, Lasix, etc.) que se utilizan paradisminuir la PIC, pero éstos deben restringirse al uso intra-hospitalario, y no al ámbito pre-hospitalario.

a.2. TransporteNo solamente es importante transportar al paciente con traumatismo cráneo ence-

fálico al hospital más adecuado, cercano y en la forma más rápida y segura; es igual-mente importante realizar un avance al hospital receptor para que se prepare a recibir alpaciente.

Es importante que el rescatador, y el que provea la atención inicial pre-hospita-laria, conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el esce-nario y durante el transporte. La información pertinente sobre que pupila se dilatóprimero, o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente, puedenrepresentar información clave para el médico que va a realizar el tratamiento definitivo.

El paciente con traumatismo cráneo encefálico debe ser transportado con ele-vación de la cabeza para ayudar a disminuir el edema cerebral. Esto puede lograrse conelevación del extremo cefálico de la tabla larga, evitando con ello la movilización de lacolumna cervical. El tiempo es esencial. Se debe transportar al paciente en forma rápiday segura a un hospital capaz de proporcionar atención neurológica adecuada.

En resumen, el manejo óptimo en el campo de los pacientes con TEC requiere dela evaluación temprana de la magnitud del daño, la estabilización de la columna cervical,el control de la vía aérea y la hiperventilación a fin de disminuir el edema cerebral. Encaso necesario, debe implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de manten-er el encéfalo adecuadamente prefundido e iniciarse el transporte lo mas rápidamenteposible.

b.Traumatismos del Sistema Nerviosob.1. Trauma Cráneo Encefálico (TEC)

b.1.1. Introducción. GeneralidadesCada año ocurren en nuestra Provincia numerosos casos de pacientes con

lesiones múltiples asociados a traumatismos cráneo encefálicos, de los cuales más de un20 % mueren antes de llegar a un hospital.

Cerca del 60 % de los pacientes con TEC que reciben algún tipo de atención hos-pitalaria pueden catalogarse como "leves", un 25% son “moderados” y un 15% son"graves". La quinta parte de los pacientes con TEC moderado o grave quedan con secue-las invalidantes de distinto grado.

En virtud de ello, el lograr una reducción en la morbi-mortalidad de esta patología,por pequeña que esa reducción, tendría una enorme repercusión en la Salud Pública.

Dada la gran importancia de los TEC, el médico que tiene el primer contacto conel paciente después del accidente y que generalmente no es un experto en su tratamien-

El paciente con TEC tiene predisposición a presentar episodios de vómitos. Debeprotegerse al paciente inconsciente contra el riesgo de bronco aspiración. Sería muyimportante tener siempre a mano un equipo de succión y cánula o catéter grueso deaspiración. El paciente debe estar perfectamente inmovilizado, en tabla larga, por si llegaa ser necesario ponerlo de costado rápidamente.

Una vez que el cuello ha sido inmovilizado manualmente, que la vía aérea ha sidocontrolada y la ventilación es adecuada, se procede a efectuar el control del sangrado yel restablecimiento de la circulación.

El sangrado a través de los vasos de la piel (cuero cabelludo) puede ser controla -da fácilmente, ejerciendo directamente sobre los mismos una presión suave y contínua.

En los casos en que exista una deformación o bien un defecto óseo palpable oinestabilidad de fragmentos óseos, el sangrado puede controlarse ejerciendo compresiónen el área periférica de la herida, teniendo especial cuidado de efectuarla contra unasuperficie estable del cráneo. Tanto la cara como el cuero cabelludo son muy vascu-larizados, por lo cual existe, especialmente en niños, la posibilidad de shock debido asangrado profuso.

Hay que buscar otras lesiones internas u ocultas. El estado de shock en unpaciente adulto víctima de trauma, sin sangrado excesivo de las lesiones faciales y delcuero cabelludo, no puede ser atribuido a la lesión craneoencefálica a menos que seencuentre en fase terminal.

Todo paciente politraumatizado en shock debe ser manejado como cualquier otropaciente traumatizada en estado de shock, posicionándolo en Trendelemburg, evitandola hipotermia y, fundamentalmente, controlando las hemorragias y realizando reposiciónrápida de volúmenes.

Como medida preventiva, en casos de que se manifiesten signos de shock, hayque colocar dos vías venosas cortas y gruesas para perfusión rápida de Solución deRinger lactato. Si los signos vitales se estabilizan durante el traslado y son adecuados,debe mantenerse un flujo de 50 cc / hora. Debe asegurarse de mantener un monitoreoconstante de la velocidad de administración de líquidos durante el trayecto al hospital, afin de prevenir la sobre hidratación del paciente.

Resulta obvio que no se puede en la etapa prehospitalaria realizar actos quirúrgi-cos para aliviar el aumento de la presión intra-craneana; por ello, la alternativa para har-tar de hacer descender la PIC y prevenir la herniación del tallo cerebral, consiste en hiper-ventilar al paciente con oxigeno al 100%, para provocar vasoconstricción cerebral con lasubsiguiente disminución de la PIC.

Es bien sabido que la hipoxia y la hipercapnia agravan el edema cerebral. Esdeseable que, en un paciente que se está deteriorando, se mantenga una PC2 de 30mmHg o menor, lo cual puede lograrse al incrementar la frecuencia ventilatoria normal,de 12 a 16 por minuto, a una frecuencia de 24 a 30 por minuto. Es esencial el permitir untiempo de exhalación suficiente entre las inhalaciones a presión positiva ya que, de otramanera, el paciente retendrá CO2 por incapacidad para exhalar.


68 69

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas

b.1.2. Conceptos de Fisiología a tener en cuentab.1.2.1. Presión Intracraneana (PIC)

Varios procesos patológicos, entre ellos el trauma, pueden provocar aumento de lapresión intra craneana (PIC). La elevación de la misma indica, no sólo la presencia de unproblema, sino que además puede empeorarlo. Mientras mayor sea la elevación de laPIC, después del trauma, será peor la evolución.

b.1.2.2. Presión de Perfusion Cerebral (PPC)Además de la importancia de mantener una presión arterial adecuada en todo

paciente con TEC, debe aceptarse el concepto de que la presión de perfusión cerebral(PPC) es tan importante como la PIC. La PPC es la diferencia entre la presión arterialmedia menos la PIC. Por ello, una prioridad muy importante en el manejo de los pacientescon TEC grave es el de mantener la presión de perfusión cerebral.

b.1.2.3. Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)En una persona no lesionada existe un mecanismo de autorregulación que tiende

a mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC), relativamente constante, con presionesarteriales medias entre 60 y 160 mmhg. Frecuentemente, la autorregulación está altera-da en pacientes con TEC, por ello pueden ser vulnerables a un daño cerebral secundariopor isquemia asociada a episodios de hipotensión.

Una vez que los mecanismos de regulación se agotan y hay un aumento de la PIC,la PPC afecta especialmente a pacientes hipotensos. Por eso, en estos pacientes, esmuy importante la evacuación temprana de los hematomas intracraneales, así como elmantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada.

b.1.3. ClasificaciónLos TEC se clasifican de diferentes formas; por eso, con fines prácticos, son tres

las descripciones útiles:- Mecanismo- Gravedad- MorfologíaPara simplificar mostramos la siguiente tabla:

b.1.3.1. Clasificacion del Trauma Cráneo Encefálico1

oPor su Mecanismo- Cerrado:

- Alta velocidad (choque automovilístico)- Baja velocidad (caídas, asaltos)

- Penetrante: heridas por proyectil de armas de fuego u otras heridas penetrantes.


70 71


to, debe desarrollar conocimientos prácticos en su manejo inicial ya que, generalmente,no hay disponible un neurocirujano en forma inmediata. Hay que recordar que, a nivel delpúblico, en la Provincia sólo hay un hospital que cuenta con servicio de neurocirugía,tanto para la urgencia como para la internación de patologías afines y éste es el HospitalAngel C. Padilla.

Luego del contacto inicial con el paciente con TEC una de las principales metas esmantener una decuada oxigenación y una presión sanguínea suficiente para prefundir elcerebro, factores que son fundamentales para prevenir el daño cerebral secundario y unabuena evolución.

Después de haber realizado correctamente el “abcde”, toma importancia el diag-nóstico de un hematoma intracerebral ya que, la presencia exige que deba ser evacuadoquirúrgicamente.

Cuando se deba trasladar a un paciente con un TEC moderado a severo, es fun-damental que dicho traslado sea comunicado al hospital receptor, ya sea por vía radial otelefónica y, evaluado adecuadamente por el médico del CCE, a fin de que el pacientesea derivado en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones clínicas para per-mitir tratamientos definitivos de buenos resultados y que sean llevados al hospital con lamayor capacidad tecnológica para resolver adecuadamente su patología. Por ello, lainter-consulta temprana con un neurocirujano resulta trascendental, en especial si elpaciente está comatoso o se sospecha que padezca una lesión ocupante de espaciointracraneal o con efecto de masa.

El retraso en el traslado del paciente puede llevar a su deterioro y, por lo tanto,reducir la posibilidad de una buena evolución o ser esta mala o fatal.

Cabe acotar que, un paciente trasladado con una mala evaluación previa, sin ade-cuadas maniobras de resucitación o en malas condiciones de traslado, o hacerlo al cen-tro asistencial más cercano pero no adecuadamente equipado, es tan o más riesgosopara la evolución posterior del paciente que el hecho de haber demorado innecesaria -mente el traslado.

Al establecer contacto el neurocirujano con relación a un paciente con un TEC, elmédico debe proporcionar obligadamente la siguiente información:

- Edad del paciente, mecanismo lesional y hora del evento.- Estado respiratorio y cardiovascular consignando la presión arterial.- Resultados de un mini examen neurológico consistente en la escala de coma de

Glasgow (poniendo énfasis en la mejor respuesta motora), además de consignar estadode las pupilas y la presencia o no de foco deficitario motor (hemiparesias o hemiplejías).

- Presencia y tipo de lesiones asociadas.- Resultados de los estudios diagnósticos disponibles (radiología o laboratorio y,

particularmente, de una TAC de cerebro de ser posible.El traslado del paciente no debe retrasarse solamente para obtener estudios diag-

nósticos ya que, una TAC que se realice en un hospital que no pueda tratar la lesión cra-neoencefálica en forma definitiva, tiene un valor dudoso.

- Respuesta VerbalOrientada 5 puntosConversación confusa 4 puntosPalabras inapropiadas 3 puntosSonidos incomprensibles 2 puntosNinguna 1 punto

Recordemos que el coma se define como la incapacidad para seguir órdenes,expresar palabras y abrir los ojos. Por ello, los pacientes que abren espontáneamente losojos, obedecen órdenes y están orientados tienen un puntaje de 15 en la escala, en con-traposición con aquellos pacientes que están flácidos, que no abren los ojos ante ningúntipo de estímulo y que tampoco hablan, a los que se les asigna un puntaje de 3.

En general, y a los fines de hacer más simple la cuantificación del estado de coma,hemos aceptado como definición de coma un puntaje de 8 o menos en la escala.Hacemos notar, nuevamente, que para calcular el puntaje es importante utilizar la mejorrespuesta motora.

La TAC de cráneo ha revolucionado la clasificación y el manejo de un TEC. Lamayoría de los pacientes con TEC deberían tener una TAC previa antes de ser llevadosa cirugía aunque, a veces, el estado de deterioro neurológico o hemodinámico hacen quedeban ser intervenidos sin una TAC previa.

Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base, pudiendo a suvez ser lineales o estrelladas, abiertas o cerradas.

Hay signos clínicos de fractura de base de cráneo que deben tenerse en cuenta yque son la equimosis peri-orbitaria (ojos de mapache), equimosis retroauricular (signo debattle), la salida de LCR por nariz o conducto auditivo y la parálisis del VII par craneal(nervio facial).

Como regla general, los fragmentos de fracturas deprimidos más allá del espesordel cráneo, requieren de elevación quirúrgica.

La importancia de una fractura de cráneo no debe subestimarse, ya que se nece-sita de una fuerza muy considerable para fracturar el cráneo.

Los pacientes que presentan fracturas lineales tienen una alta probabilidad detener o desarrollar un hematoma intracraneal, mucho más si estos están comatosos.

b.1.5. Tipos Básicos de Lesiones Intra-craneanasA partir de ahora haremos referencia a los dos tipos básicos de lesiones intra-

craneanas y que pueden ser focales o difusas, aunque ambas pueden coexistir. Laslesiones focales comprenden los hematomas epi o extradurales, los hematomas subdu-rales y las contusiones hemorrágicas o hematomas intracerebrales

b.1.5.1. Los hematomas ExtraduralesSe localizan por fuera de la duramadre pero dentro de la caja craneana, en la

región temporal o parieto temporal y se deben, generalmente, al desgarro de la arteria

2o

Por su Gravedad- Leve: puntaje de score de Glasgow de 14 - 15.- Moderado: puntaje de score de Glasgow de 9 - 13.- Grave: puntaje de score de Glasgow de 3 - 8.

3o

Por su Morfología- Fracturas de Cráneo

- De Calota: Lineal vs. EstrelladaDeprimida vs. No deprimidaAbierta vs. Cerrada

- De Base: Con y sin pérdida de LCRCon y sin parálisis del VII par craneal.

- Lesiones Intracraneanas- Focales:

ExtraduralesSubduralesIntracerebrales

- Difusas: Concusión leveConcusión clásicaDaño axonal difuso

En resumen, y a los fines de uniformar criterios, usaremos la escala de coma deGlasgow para cuantificar los hallazgos neurológicos y permitir una descripción del esta-do del paciente que sea la misma, para cualquier médico, que establezca el contacto ini-cial con el paciente.

b.1.4. Escala de Coma de Glasgow- Apertura Ocular

Espontánea 4 puntosAl estímulo verbal 3 puntosAl dolor 2 puntosNinguna 1 punto

- Mejor Respuesta MotoraObedece órdenes 6 puntosLocaliza el dolor 5 puntosFlexión normal (retirada) 4 puntosFlexión anormal (decorticación) 3 puntosExtensión (descerebración) 2 puntosNinguna (flaccidez) 1 punto


72 73


neo, especialmente si existe el antecedente de pérdida de la conciencia, amnesia o dolorde cabeza intenso; sin embargo, si no se puede disponer de una TAC y el paciente estádespierto y alerta, una alternativa es mantenerlo bajo régimen de internación durante 12a 24 horas para su observación.

En resumen:El paciente está alerta y puede estar orientado en tiempo y espacio (escala de

Glasgow 14 - 15).Confeccionar una historia donde conste:- Nombre, edad, sexo, ocupación, domicilio.- Mecanismo de la lesión.- Tiempo transcurrido desde la lesión.- Pérdida de conocimiento inmediata al traumatismo- Recuperación de la conciencia inmediata al traumatismo- Amnesia: retrógrada, anterógrada.- Cefalea: leve, moderada, severa.- Crisis convulsivas.- Examen general para excluir lesiones sistémicas.- Examen neurológico limitado- Rx. columna cervical y otras, según esté indicado.- Nivel sérico de alcohol y tóxicos, de ser posible.

b.1.6.1. Criterios para Observación o Ingreso Hospitalario- Falta de disponibilidad de TAC- TAC anormal.- Todos los traumatismos penetrantes de cráneo.- Historia de pérdida de la conciencia.- Deterioro del estado de conciencia.- Cefalea moderada a grave.- Intoxicación importante con alcohol o drogas.- Fractura de cráneo.- Pérdida de LCR (rinorrea, otorrea)- Lesiones importantes asociadas.- Nadie que lo cuide en la casa.- Imposibilidad de regresar con prontitud al hospital.- Amnesia.

b.1.6.2. Criterios de Alta Hospitalaria- Ausencia de los criterios de ingreso ya mencionados.- Informar sobre la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y

darle al paciente, y/o familiares, de una "hoja de precauciones e indicaciones"- Programar una consulta por servicio de consultorio externo de neurología dentro

meníngea media. Aunque son raros, solo el 0,5% de todos los pacientes con TEC y 9 %de los comatosos, deben ser considerados siempre en el proceso diagnóstico y tratarloscon rapidez, porque esto hace el pronóstico excelente. Estos pacientes suelen presentarun intervalo lúcido, o bien "hablar y morir" si no son tratados a tiempo por un neurociru-jano.

b.1.5.2. Los Hematomas SubduralesSon mucho más comunes, aproximadamente el 30% de los TEC graves. Se pro-

ducen por ruptura de venas y senos venosos corticales y pueden estar asociados alaceraciones cerebrales subyacentes. La elevada tasa de mortalidad, asociada con loshematomas subdurales, puede disminuir si se realiza una rápida intervención quirúrgicay un agresivo manejo médico. Dicho de otra forma: si se operan antes de las cuatroprimeras horas del evento la sobrevida es del 70 al 80 %, pero excedido ese tiempo, lamortalidad es del 90%.

b.1.5.3. Las Contusiones Hemorrágicas y los Hematomas Intracerebrales Son relativamente comunes, además de asociarse a hematomas subdurales.Las lesiones difusas representan el espectro de lesiones cerebrales por fuerzas de

aceleración y desaceleración. El daño cerebral difuso es el más común en el TEC.b.1.5.4. La Concusión Leve

Es un daño en donde la conciencia está preservada pero hay un cierto grado dedisfunción neurológica. La forma más leve resulta en confusión y desorientación sinamnesia. Es completamente reversible y no se asocia con secuelas importantes. Si esmayor puede causar amnesia anterogradas y retrógradas.

b.1.5.5. La Concusión Clásicaes una lesión que implica pérdida de la conciencia, acompañada de grados

variables de amnesia postraumática. La pérdida de la conciencia es transitoria yreversible, estableciéndose arbitrariamente un límite de 6 horas para que el pacienteretorne a lo normal.

b.1.5.6. La Lesión Axonal Difusaes un término que se usa para definir el coma prolongado post-traumático que no

se deba ni a lesión con efecto de masa, ni a lesión isquémica. Los pacientes se encuen-tran profundamente comatosos y permanecen en ese estado por largos períodos de tiem-po. Si sobreviven, quedan muy incapacitados.

b.1.6. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Leve(Escala de Coma de Glasgow 14 - 15)

La mayoría de los pacientes con TEC leve se recuperan de los incidentes, aunquemuestran una mínima afección neurológica. Sin embargo, aproximadamente el 3% de lospacientes, se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunciones neurológicasgraves, a menos que el deterioro del estado neurológico sea diagnosticado oportuna-mente.

Idealmente, en todos los pacientes con TEC, debería obtenerse una TAC de crá-


74 75


- Al ingreso- Obtener una breve historia clínica- Lograr su estabilización cardio pulmonar- Evaluación neurológica inicial- Exámenes de laboratorio básicos- Debe realizarse TAC de cráneo en todos los casos- Ingresarlo al hospital para observación, aun con una TAC normal

- Después del ingreso- Valoración neurológica frecuente.- TAC de control si el paciente se deteriora o, de preferencia, antes de darlo

de alta hospitalaria.

- Si el paciente mejora (90% de los casos)- Darlo de alta cuando se considera conveniente y seguro.- Control por consultorio externo de neurología.

- Si el paciente se deteriora (10 % de los casos)- Si el paciente deja de recibir órdenes sencillas, repetir la TAC de cráneo y

manejarlo con el protocolo de traumatismo cráneo encefálico grave.

b.1.8. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Grave(Escala de Coma de Glasgow 3 - 8)

Estos pacientes son incapaces de obedecer o seguir órdenes, aún después de laestabilización cardio pulmonar, por lo que identifica a aquellos pacientes que están enriesgo mayor de sufrir morbilidad importante o aún de morir. Por ello, en estos pacientesla estrategia de "esperar y ver que pasa" puede ser desastrosa y el apresurar diagnósti-co y tratamiento es de gran importancia.

b.1.8.1. Evaluacion Inicial y ManejoRealizar rapidamente un “abcde”.

Es imperioso conseguir muy rápidamente una estabilización cardiopulmonar, yaque la hipotensión asociada a la hipoxia se relaciona con más del 80% de las muertes.

- Via Aérea y VentilaciónEs muy común que los pacientes que sufren un TEC grave presenten un paro res-

piratorio transitorio, por lo que esta apnea, si se prolonga, puede ser la causa "inmedia-ta" de la muerte en el momento del accidente; por ello, el aspecto más importante delmanejo inmediato de estos pacientes es la intubación endotraqueal temprana, asociadaa la ventilación con oxigeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se haganlos ajustes necesarios.

- CirculaciónComo dijimos, la hipotensión y la hipoxia son las causas más comunes de dete-

rioro neurológico. Si el paciente está hipotenso, el volumen deberá restablecerse a lo

del lapso prudencial de una semana.b.1.6.3. Instrucciones para Cuidados del Paciente al Egreso del Hospital

Es de buena práctica explicar al paciente que no hay evidencia que el TEC seagrave pero que, eventualmente, pueden presentarse complicaciones o molestias en lashoras o días subsiguientes por lo que las próximas 24 horas son cruciales y debe per-manecer, bajo la observación y cuidado de un familiar confiable; además, regresar al hos-pital lo más rápidamente posible si se presentan algunos (o más de uno de ellos) de lossiguientes signos y síntomas:

- Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente. Hay que despertarlo cada 2 horas como mínimo

- Náusea o vómitos- Convulsiones o eventos que se parezcan- Dolor de cabeza intenso o no habitual- Salida de líquido acuoso o sanguinolento por nariz u oídos- Debilidad o pérdida de la sensibilidad en brazo o pierna- Confusión o conducta extraña- Una pupila más grande que la otra- Movimientos raros de los ojos, visión doble u otras alteraciones visuales- Pulso demasiado lento o muy rápido- Cambios en la forma de respirar

Si nota hinchazón en la zona del traumatismo colocar una bolsa de hielo y si, apesar de ello la hinchazón aumenta notoriamente, regrese al hospital o consulte telefóni-camente. Puede comer y tomar líquidos en forma habitual, sin excesos, pero estádesaconsejada la ingesta de bebidas alcohólicas por lo menos hasta el primer controlneurológico. No tomar sedantes ni medicamentos para el dolor más potentes que losaines. Evitar analgésicos que contengan aspirina.

Es de buena práctica que estas recomendaciones se anoten en una hoja (mejor siestá preimpresa), indicando el nombre del médico tratante, la dirección y teléfono del hos-pital o del servicio de guardia.

b.1.7. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado(Escala de Coma de Glasgow 9 - 13)

Son, aproximadamente, del 10 al 20 % de los pacientes vistos en las salas deurgencias; de ellos, un 10 a 20% se deterioran neurológicamente y entran en coma, porlo que este último grupo debe manejarse como si fueran graves, aunque no se intubanrutinariamente sin embargo deben tomarse todas las precauciones para proteger la víaaérea.

Por definición, estos pacientes son capaces de obedecer ordenes sencillas pero,habitualmente, están somnolientos o confusos y pueden tener déficit motores como hemi-paresias.


76 77


Es muy importante realizar un mini examen neurológico antes de sedar o relajar alpaciente, ya que el manejo posterior o definitivo dependen de este. Se deben usar rela-jantes de corta duración (succinilcolina, vancuronio, pancuronio en bajas dosis), así comoanalgésicos como la morfina en dosis pequeñas y repetidas.

En el paciente comatoso, las respuestas motoras se obtienen con estímulosdolorosos y tiene valor como indicador, la mejor respuesta provocada, aunque tambiéndebe reportarse la peor, en especial cuando son asimétricas, por ello las respuestasmotoras del lado derecho y del lado izquierdo deben reportarse por separado.

Los exámenes deben realizarse en forma seriada debido a la variabilidad de lasrespuestas conforme pasa el tiempo. Ello le permite al examinador tener una idea de laestabilidad del paciente o de su progresivo deterioro y de la importancia de detectarlo pre-cozmente.

Durante el examen neurológico es muy importante observar la respuesta pupilar yel tamaño de las mismas a los estímulos luminosos.

Interpretación de hallazgos pupilares en pacientes con TEC:- Dilatación unilateral (lenta o fija) = compresión III par craneal por herniación

transtentorial.- Dilatación bilateral (lenta o fija) = perfusión cerebral inadecuada o parálisis del III

par bilateral- Constricción bilateral (difícil de determinar) = efecto de drogas opiáceos,

encefalopatía metabólica, lesión tronco cerebral.- Constricción unilateral = lesión de la vía simpática.

b.1.8.4. Procedimientos DiagnósticosUna vez que se hallan completado todas las maniobras de resucitación, y posteri-

or a la consulta neuroquirúrgica, debe obtenerse una TAC de cráneo, también en formaurgente, idealmente dentro de los 30 minutos posteriores al accidente pero, se insiste, entodo paciente previamente compensado es decir, con una vía aérea permeable, con ade-cuada ventilación y oxigenación, con valores normales de pco2, con control de la circu-lación, con buena presión de perfusión sanguínea, vías venosas adecuadas, controladaslas hemorragias y fuera de un estado de shock, y habiendo estabilizado probables frac-turas de extremidades. Dicha TAC podría repetirse cada vez que haya un cambio signi-ficativo del estado neurológico del paciente.

Los hallazgos cruciales en las TAC son los hematomas intracraneales y eldesplazamiento de la línea media, ya que éste es indicativo de efecto de masa. Undesplazamiento real de 5 centímetros se considera generalmente significativo enpacientes con TEC y usualmente indica la necesidad de neurocirugía.

Los hematomas extradurales, es decir, los formados entre la duramadre y la calotacraneana cuyo origen es habitualmente arterial, son un paradigma de urgencia neuro-quirúrgica, tienen una forma lenticular biconvexa y a veces resultan difíciles de distinguirentre ellos y los hematomas subdurales, aunque a veces hacerlo es sólo un ejercicio

normal lo más rápidamente posible. La hipotensión no es debida al daño encefálicomismo, salvo en estadios terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo, lahipotensión es debida, frecuentemente, a una pérdida sanguínea grave, la cual no puedeevidenciarse siempre.

Los sitios más comunes de hemorragia en pacientes politraumatizados son:- Evidentes

Lesiones del cuero cabelludo.Lesiones maxilo facialesFracturas abiertasOtras heridas de tejidos blandos.

- OcultosIntraperitonealRetroperitoneal.Hematoma pélvicoEn las extremidades por fracturas de huesos largos (fémur)Ruptura traumática de la aortaEn los lactantes: hematoma subgaleal o extradural

- Otros casos a considerarLesión de médula espinal (paraplejia, cuadrilplejía)Contusión cardíaca.Taponamiento cardíacoNeumotórax a tensión.

Como conducta inicial, mientras se busca la causa de la hipotensión, la adminis-tración de volumen debe administrarse inmediatamente.

b.1.8.2. Revisión SecundariaHay que recordar siempre que más de la mitad de los pacientes que han sufrido

un TEC grave, han sufrido además severos traumas múltiples con lesiones sistémicasque han requerido de la intervención de otros especialistas.

Estas lesiones suelen ser:- Fractura de hueso largo o pelvis- Fractura mandibular o maxilar- Traumatismo torácico grave- Lesión visceral abdominal- Lesión de la médula espinal

b.1.8.3. Examen NeurológicoTan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado, se

debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida. Esta consiste en determinar elestado de conciencia mediante el uso de la escala de coma de Glasgow y la respuestade las pupilas a la luz.


78 79


1 gramo/kilo de peso en bolo. No se deben administrar dosis elevadas de manitol apacientes hipotensos, para no agravar la hipovolemia. Su indicación más precisa es la deaquellos pacientes que presentan una anisocoria sin hemiparesia contralateral, parapoder realizarles una TAC o bien de llevarlos a un quirófano directamente. También estáindicado en pacientes con dilatación pupilar bilateral sin hipotensión arterial. De cualquierforma, se aconseja que el uso del manitol debe estar supervisado por un neurocirujano.

b.1.9.4. Furosemida (Lasix)Se ha utilizado conjuntamente con el manitol para incrementar la diuresis en

pacientes con la PIC elevada. Puede ser utilizada con la aprobación de un neurocirujano,en dosis de 0,3 a 0,5 mg/kilo.

b.1.9.5. CorticoidesNo han demostrado ningún efecto benéfico en el control de la PIC elevada o en

mejorar la evolución del paciente con TEC grave. Su uso no es recomendable, por el con-trario, se desaconsejan.

b.1.9.6. BarbitúricosSu uso no está aconsejado en la fase aguda de la reanimación.

b.1.9.7. AnticonvulsivantesNo se ha demostrado que tengan efecto protector benéfico usándolos como neu-

roprotectores, salvo la fenitoína que parece prevenir las crisis convulsivas durante laprimera semana, pero no después que ésta ha transcurrido.

La fenitoína y el fenobarbital son los agentes utilizados actualmente en la faseaguda. El daizepam y el lorazepam pueden ser utilizados para el control agudo de las cri-sis convulsivas. Para hacerlo en forma profiláctica, sin embargo, se debe dejar al criteriodel neurocirujano.

b.1.10. Manejo Quirúrgicob.1.10.1. Heridas del Cuero Cabelludo

A pesar de lo dramáticas, éstas son bien toleradas y causan pocas complica-ciones. Es importante el rasurado alrededor de las mismas y limpiarlas bien antes desuturarlas. En los niños pueden ser causa de hemorragias muy importantes. Si un adul-to está en shock, no es a causa de una herida sangrante del cuero cabelludo. Dichahemorragia puede controlarse por compresión directa o por ligadura de los vasos san-grante o bien con puntos de sutura. Debe examinarse cuidadosamente la herida bajovisión directa para buscar signos de fractura o de cuerpos extraños. La presencia de LCRindica ruptura de la duramadre. Siempre debe consultarse a un neurocirujano antes decerrar una herida con fractura de cráneo expuesta o deprimida. Las heridas que se local-izan por arriba del seno longitudinal superior u otros vasos venosos importantes, debenser manejadas por un neurocirujano en un quirófano.

b.1.10.2. Fracturas de Cráneo DeprimidasGeneralmente, requieren de elevación quirúrgica si el grado de depresión rebasa

el espesor del cráneo adyacente. La TAC de cráneo con ventana ósea es útil para valo-

académico. Los hematomas subdurales pueden, con la historia del paciente, subdividirseen agudos (con urgencia neuroquirúrgica), subagudos y crónicos.

Deben dejarse para el manejo neuroquirúrgico y su evaluación y decisión de con-ductas posteriores, los hematomas intracerebrales traumáticos, las contusiones cere-brales hemorrágicas, las hemarragias intraventriculares traumáticas y la hidrocefaliaobstructiva aguda.

b.1.9. Terapéutica Médica del Traumatismo Cráneo EncefálicoEl manejo intensivo y los protocolos del tratamiento prehospitalario, como así la

aplicación correcta del abcde (vía aérea permeable, adecuada ventilación y oxigenación,control de hemorragias, adecuado manejo del shock con reposición de volúmenes, eval-uación precoz de daño neurológico y estabilización de fracturas), y el traslado asistido aun centro de trauma con presencia y permanencia de neurocirugía de guardia, han logra-do disminuir los índices de morbi-mortalidad de los TEC moderados y graves.

La meta principal de estos protocolos de cuidados críticos ha sido la de prevenir eldaño secundario en un cerebro, ya de por sí lesionado por el traumatismo en sí mismo.El principio básico es que si a una neurona se le proporciona un medio óptimo para recu-perarse, ella podría restablecerse a una función normal; por el contrario, un medio hostilo no óptimo la pueden llevar a morir.

Actualmente se adicionan, a las maniobras tendientes a proporcionar a la neuronaun medio óptimo, una serie de medicamentos que se encuentran bajo investigación clíni-ca, pero que de todas maneras se recomienda que su uso sea supervisado por un neu-rocirujano.

b.1.9.1. Líquidos ParenteralesEstos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente

y mantener una volemia normal. El viejo concepto de deshidratar al paciente seconsidera ahora más peligroso que beneficioso, cuidando de no sobre-hidratar alpaciente. Es crítico utilizar soluciones hipotónicas (no usar dextrosa al 5%), ya que su usopuede elevar la glucemia, lo cual ha demostrado que es dañino para el cerebro lesiona-do. Por lo tanto, sólo se recomiendan soluciones salinas o ringer lactato. Hay que moni-torear los niveles de sodio.

b.1.9.2. HiperventilacionEsta debe ser utilizada con mucha precaución y su uso debe dejarse a ambientes

de neurointensivismo. El principio de su uso es que la hiperventilación ayuda a producirvasoconstricción cerebral, reduciendo el volumen intracraneano y por ende la PIC. Peroexiste el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstricción; aún así, como reglageneral, debe tratarse que la PCO2 se mantenga en valores 30 mmhg o levemente infe-riores, haciendo todos los esfuerzos para evitar que la PCO2 descienda por debajo de 25mmhg.

b.1.9.3. ManitolEs ampliamente utilizado para reducir la PIC. El régimen de administración es de


80 81


b.1.12.2. Criterios de Manejo- En el paciente comatoso asegurar y mantener la vía aérea permeable medianteintubación endotraqueal.

- Hiperventilar moderadamente al paciente para mantener la PCO2 entre 25 y 35 mmhg.3º Tratar agresivamente el shock y buscar su causa.- Reanimar con solución salina isotónica, ringaEr lactato o con soluciones isotónicas sin dextrosa.- No utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%)- Evitar la hipovolemia y la deshidratación. La meta de la resucitación en un paciente con TEC es lograr un estado de volemia normal.- Evitar el uso de agentes paralizantes de larga duración.- Una vez normalizada la presion arterial y antes de provocar una sedación o ralajación del paciente, hacer un mini examen neurológico buscando ademáslesiones asociadas.- Descartar clínica y radiológicamente lesiones de columna cervical y obtenertodos los estudios radiológicos que se consideren necesarios.

- Tan pronto como sea posible, contactar a un neurocirujano, de preferenciaantes que el paciente llegue a urgencias.

- Trasladar a todos los pacientes con traumatismo craneo-encefálico moderado o grave a un hospital donde se cuente con 0 9.75 Tf -0.24 de guardia.- Valorar frecuentemente el estado neurológico del paciente.- Documentar todos los hallazgos clínicos y neurológicos y sus eventuales cambios, asi como las medidas terapéuticas y de sostén realizadas, y comunicarlos a quien va a realizar el tratamiento definitivo

b.2. Trauma RaquimedularLa compresión medular traumática, si bien es menos frecuente que la lesión crá-

neo encefálica, por su efecto tan devastador y gravemente incapacitante debería ser unmotivo de preocupación, dedicación y buen manejo por parte de toda persona de la cade-na de socorro y rescate, así como de todo médico que trabaje en urgencias; por ello, lalesión de la columna vertebral, con o sin déficit neurológico, siempre debe buscarse yexcluirse en el paciente con trauma múltiple. Cualquier lesión por arriba de la clavícula esindicación suficiente para investigar una lesión de la columna cervical. Aproximadamenteel 15% de los pacientes que tienen una lesión por encima de la clavícula tendrán tambiénuna lesión severa de la columna cervical y, aproximadamente más de la mitad de laslesiones vertebrales ocurren a ese nivel, quedando el porcentaje restante divididos eniguales proporciones para las regiones torácica, de la unión toracolumbar y lumbosacra.

El 5% de los pacientes con TEC tienen asociada una lesión vertebral, mientras quela cuarta parte de los pacientes con lesiones de la columna tienen asociada una lesión

rar la magnitud de la depresión, además de descartar la presencia de un hematomaintracraneal.

b.1.10.3. Lesiones Intracraneanas con Efecto de MasaSu manejo debe dejarse para el neurocirujano, por ello es fundamental que si no

hay 0 9.75 Tf -0.24 al primer hospital donde llega el paciente sea trasladado lo máspronto posible a otro donde se cuente con 0 9.75 Tf -0.24, para cumplir con el principiode: "el paciente adecuad4, al lugar adecuad4, en el tiempo adecuad4". En casos muyexcepcionales, cuando un hematoma intra -raneal se expanda muy rápidamente y pongaen peligro inmediato la vida del paciente, no pudiendo disponer de un .75 Tf -0.24 porrazones de distancia o no exista tiempo real para trasladar al paciente, las trepanacionesde urgencia pueden ser una opción, siempre que se cuente con medios adecuad4 y conTf -0.24s generales previamente entrenados en dicho procedimiento, ya que el objetivoen estos raros casos es el de mantener vivo al paciente mediante la evacuación parcialdel hematoma y dar tiempo para un traslado hacia un hospital donde se cuente con .75 - Tf -0.24 calificado.

b.1.11. PronósticoTodos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva en tanto se tenga la

revisión de un .75 Tf -0.24. Esto es particularmente cierto en .iños, los cuales tienenuna gran capacidad de recuperación aún en casos de lesiones aparentemente devasta-doras. Los pacientes ancia24s tienen menos probabilidades de tener una buena recu-peración.

b.1.12. Resumenb.1.12.1. Criterios de Derivación

Se debe derivar a un Hospital con la máxima complejidad que se disponga a:- Menores de 5 años- Mayores de 65 años- TEC abiertos- Evacuación de un vehículo accidentado muy prolongada- Antecedentes de patología .75 lógica previa- Accidentados de mot Tfcletas- Accidentes vehiculares a más de 60 km/hora- Muerte de un ocupante del habitáculo del vehículo accidentado- Caídas de más de 5 metros de altura- Presencia de los siguientes signos clínicos en el momento del rescate:

- Alteración severa de la conciencia.- Anisocoria.- Déficit mot r focal (hemiparesia).- Deformación craneana o raquídea.- Trauma máxilo-facial severo.- Trastornos esfinteria24s.- Signos de fractura de base de cráneo.


82 83

Manual de Normas en Emergencias Medicoquf -rgicasCapítulo III: Urgencias N75 quf úrgicas

nivel de la lesión traumática y para evaluar la mejoría o deterioro neurológico. Hay querecordar que el nivel sensorial es el dermatoma más distal con función sensorial normaly puede ser diferente de un lado o del otro del cuerpo. En forma práctica los podremosagrupar de la siguiente manera:

Nervio supraclaviculares (C2-C4), dan inervación sobre la región pectoral, inclu-sive (capelina cervical); el resto serían:

- C5: área sobre el deltoides- C6: pulgar- C7: dedo medio- C8: meñique- T4: pezón- T8: apéndice xifoides- T10: ombligo- T12: sínfisis del pubis- L4: superficie medial de la pierna- L5: espacio entre el primero y segundo dedo del pié- S1: borde lateral del pié- S3: tuberosidad isquiática- S4 y S5: region perianal

b.2.2. Shock Neruogénico Vs. Shock MedularEl shock neurogénico resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes

de la médula espinal y esto condiciona una pérdida del tono vasomotor y de la inervaciónsimpática del corazón, que darán como resultado hipotensión arterial y bradicardia; no esconsecuencia de hipovolemia verdadera, por lo que la presión arterial no se restaura porla infusión de líquidos únicamente y por lo tanto deben realizarse intentos agresivos paratratar la hipotensión del shock. Ojo, que el tratamiento del shock neurogénico únicamentecon líquidos puede resultar en sobrecarga, por lo que debe considerarse el uso juiciosode vasopresores, pudiendo mejorar la perfusión sin normalizar la presión arterial. Labradicardia puede contrarrestarse con atropina.

El shock medular se refiere a la flaccidez y pérdida de los reflejos que se presen-ta después de una lesión medular. El shock de la médula lesionada puede probocar unacompleta carencia de sus funciones, aún cuando no todas sus zonas están completa-mente dañadas. La duración de este estado es variable.

b.2.3. Efecto en otros Organos y SistemasLa lesión de la médula cervical alta puede dar parálisis de la musculatura inter-

costal y llevar a un estado de hipo-ventilación; además, el diafragma también se paralizacon lesiones cervicales a nivel del segmento C3-C5.

La incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente seriasen otras partes del cuerpo, como los signos comunes de un abdomen agudo.

cráneo encefálica.Todo el personal médico y paramédico de estos pacientes debe saber y estar con-

scientes, en todo momento, que las maniobras no cuidadosas o la inmovilización inade-cuada pueden causar un daño medular asociado que previamente no existía.

De acuerdo con los postulados del Colegio Americano de Cirujanos, para el mane-jo de los pacientes con TRM " TODO PACIENTE ES PORTADOR POTENCIAL DE UNALESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL, ESPECIALMENTE CERVICAL, HASTA QUENO SE DEMUSTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CER-VICAL EN PROYECCIÓN LATERAL, VISUALIZANDO LAS SIETE VERTEBRAS CERVI-CALES Y LA PRIMERA VERTEBRA DORSAL”

Ello debe lograrse con un paciente cuya columna cervical esté previamente prote-gida e inmovilizada, con un collar cervical, con sujeción lateral y una tabla corta o largade inmovilización espinal. Es justamente el paciente que está previo y correctamenteinmovilizado, con los elementos antes descriptos, aquel que puede movilizarse en formadiferida para su evaluación clínica y radiológica. El movimiento de un paciente con unalesión vertebral no reconocida coloca a la médula espinal en riesgo de mayores lesiones.

En los pacientes que están despiertos, y alertas, es más sencillo excluir la pres-encia de una lesión de la columna vertebral; en ellos la ausencia de dolor o hiperestesiaa lo largo de la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesión verte-bral importante. Sin embargo, en un paciente con depresión del estado de conciencia ocomatoso, es mandatorio que el médico obtenga los estudios radiológicos necesariospara excluir probables lesiones de la columna. Si dichos estudios radiológicos no sonconcluyentes, la columna del paciente debe permanecer inmovilizada y protegida hastaque se puedan realizar otros estudios posteriores.

Por muchas razones la columna cervical es más vulnerable a lesionarse. El canalcervical es amplio en la región cervical superior y, aproximadamente, un tercio de lospacientes con lesiones en dicha región mueren en el lugar del accidente debido acuadriplejía cervical alta; por el contrario, la mayoría de los pacientes que sobreviven conlesiones a este nivel están neurológicamente intactos cuando llegan al hospital. Conlesiones de C3 hacia abajo, hay mayores posibilidades de daño neurológico deficitario.La movilidad de la columna torácica es mucho menor, ya que tiene el soporte adicionalde la caja torácica, por ende la frecuencia de fracturas vertebrales es mucho menor, y lasque se producen son en cuña por compresión y sin demasiado daño medular; sin embar-go, cuando ocurre fractura-luxación casi siempre hay daño neurológico con secciónmedular. La unión toraco lumbar es el punto de apoyo entre la región torácica inflexible ylos niveles lumbares más fuertes, constituyen el 15% de todas las lesiones vertebrales.

b.2.1. Examen SensorialUn dermatoma es el área de la piel inervada por un determinado segmento medu-

lar o una determinada raíz nerviosa.El conocimiento de los dermatomas mayores es de gran valor para determinar el


84 85


todos aquellos con déficit neurológico, deben ser considerados como poseedores de unalesión inestable de la columna vertebral y deben ser inmovilizados hasta la ínter-consul-ta con un neurocirujano u ortopedista".

b.2.6. Tipos Específicos de Lesiones de Columna VertebralLas lesiones de la columna cervical pueden resultar de uno, o de la combinación,

de estos mecanismos de lesión: - Sobracrga axial- Flexión- Extensión- Rotación- Flexión lateral- Distracción.Estos patrones de lesión identificadas involucran además a toda la columna verte-

bral y en progresión céfalocaudal son:- Luxación Atlanto-occipital: son poco frecuentes y resultan de un traumatismo

muy severo con flexión y distracción. La mayoría de estos pacientes mueren por destruc-ción del tallo cerebral, no estando indicada, en los que sobreviven, la tracción cervicalsino simplemente la inmovilización de la columna.

- Fractura del Atlas (C1): son el 5% de las fracturas cervicales, siendo lo máscomún que estén asociadas a fracturas del Axis (C2). La más conocida es la de Jefferson,siendo su mecanismo el de sobrecarga axial, con ruptura del anillo tanto anterior comoposterior. Puede observarse con una Rx transoral y confirmada mediante TAC. Enpacientes que sobreviven, generalmente no hay mayor daño neurológico.

- Subluxación rotatoria de C1: es frecuente en niños, pudiendo ocurrir después detrauma, mayor o menor, una infección de vías respiratorias altas o en artritis reumatoidea.Amerita, luego de inmovilización sin desplazar su posición, tratamiento por especialistasolamente.

- Fracturas del Axis (C2): es la vértebra cervical más grande y la de más variadaforma, sus lesiones dependen de la fuerza y de la dirección del impacto. Representan el20% de todas las lesiones de la columna cervical.

- Fractura de Odontoides: el 60% de las fracturas de C2, involucran a la apófisisodontoides, que son inicialmente identificadas con una radiografía transoral con proyec-ción para visualizarla, pero sólo con una TAC se puede establecer su manejo definitivo.Pueden ser de Tipos 1, 2 (la más común, aunque en niños se la puede confundir) y 3.

- Fractura de los Elementos Posteriores de C2: conocida como la fractura del ahor-cado judicial, es producida por una lesión en extensión, por lo que estos pacientes debenser mantenidos en inmovilización hasta su manejo definitivo por el especialista.

- Fracturas y luxaciones de C3 a C7: de ellas, el sitio más común de fractura es C5y el más común de Subluxación es C5-C6. El patrón de lesión más común es la fracturadel cuerpo vertebral, asociada o no a Subluxación de los procesos articulares. En

b.2.4. Escala de Gradación Músculo - SensorialGRADO O: PARÁLISIS TOTALGRADO 1: CONTRACCIÓN VISIBLE O PALPABLEGRADO 2: AM COMPLETO ELIMINANDO GRAVEDADGRADO 3: AM COMPLETO CONTRA GRAVEDADGRADO 4: AM COMPLETO, PERO CON DISMINUCIÓN DE LA FUERZAGRADO 5: FUERZA COMPLETANE: NO EXAMINABLE

b.2.5. Clasificación de las Lesiones de la Médula EspinalLas lesiones de la médula espinal pueden clasificarse de acuerdo al nivel, la

severidad del daño neurológico, un síndrome de cordón espinal y su morfología.Describiremos brevemente cada uno de ellos.

- Nivel: el nivel neurológico es el segmento más caudal de la médula espinal, confunción sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. En las lesiones completas, cuan-do algunas funciones sensoriales y/o motoras se encuentran alteradas por debajo delsegmento normal más inferior, se refiere como la zona de preservación parcial. Laslesiones de la médula en los ocho primeros segmentos cervicales resultan en cuadriple -jía, mientras que por debajo de D1 resultan en paraplejía. El nivel óseo de lesión es lavértebra en la cual el hueso está dañado, causando lesión a la médula espinal. El nivelneurológico de la lesión se determina primariamente por el examen clínico.Frecuentemente existen diferencias entre el nivel óseo y el neurológico.

- Severidad del daño neurológico: las lesiones pueden catalogarse como tetraple -jías o paraplejías completas o incompletas, teniendo en cuenta que cualquier sensacióno función encontrada por debajo de la lesión constituye una lesión incompleta, ademásde preservación sacra, sensación perianal, contracción voluntaria del esfínter anal oflexión voluntaria de los dedos del pie.

- Síndromes medulares: EL SÍNDROME MEDULAR CENTRAL, está caracteriza-do por una desproporción entre la severidad de la pérdida de la fuerza muscular de losmiembros superiores con relación a los miembros inferiores y, generalmente, es debidoa lesiones de tipo vascular de la arteria que irriga la parte central de la médula y supronóstico de recuperación es relativamente mejor que el de las lesiones completas. ELSÍNDROME MEDULAR ANTERIOR, se caracteriza por paraplejía y pérdida de la sen-sación al dolor y a la temperatura, se debe al infarto medular del territorio irrigado por laarteria espinal anterior y, de todos, tiene el peor pronóstico. EL SÍNDROME DE BROWN- SEQUARD, muy raro, se debe a un cuadro de hemisección medular, teniendo habitual-mente algo de recuperación, salvo en trauma penetrante de la médula.

- Morfología: las lesiones medulares pueden ser descriptas como fracturas, frac-turas luxaciones, lesiones medulares espinales sin anormalidades radiológicas(LMESAR) o lesiones penetrantes, pudiendo ser cada una de ellas estables o inestables.Por ello, "en el manejo inicial, todos los pacientes con evidencia radiológica de lesión, y


anual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas

86 87

no se obtenga una buena visualización del área a investigar (cervico-torácica), se deberealizar una TAC; si ello no es posible, en lo inmediato, el cuello del paciente debe man-tenerse inmovilizado en un collar cervical. Si bien la Resonancia Magnética (IRM) proveelos datos más exactos, frecuentemente no puede obtenerse en un paciente inestable, porlo que este estudio y otros (mielografía con TAC) deben dejarse para ser indicados por elneurocirujano u ortopedista.

- Columna Torácica y Lumbar: las radiografías en vistas AP y lateral de estas áreasson rutinarias. La TAC es particularmente útil para mostrar detalles óseos y también esexcelente para determinar el compromiso del canal vertebral

b.2.8. Manejo Generalb.2.8.1. Inmovilización

El personal que participe de la atención prehospitalaria deberá inmovilizar alpaciente ANTES de su transporte al departamento de urgencias. Todo paciente en quiense sospeche una lesión de columna debe ser inmovilizado por arriba y por abajo del sitioen donde se presuma la lesión, hasta que se descarte su existencia por medio de estu-dios radiológicos. La inmovilización apropiada es llevada a cabo en posición neutra, sien-do necesario el uso de acolchados para prevenir escaras de decúbito, por lo que, enpresencia de déficit neurológico, debe retirar lo más rápidamente posible la tabla larga deinmovilización espinal. Sólo el collar cervical no garantiza la estabilidad de la columnacervical ya que la lesión, en dicha región, necesita de la inmovilización contínua de todoel paciente con una tabla, un collar semirígido, cintas y cinturones, además de bolsas desujeción lateral de la cabeza, antes y durante el traslado a un centro de atención definiti-va. La vía aérea es de gran importancia y la intubación temprana debe realizarse si haydebilidad respiratoria. Es de especial importancia mantener al paciente inquieto, agitadoo violento, en una inmovilización adecuada, dejando el uso de agentes sedantes o paral-izantes a criterio del especialista.

b.2.8.2. Líquidos intravenososSe limitan a los niveles de mantenimiento, salvo que sean requeridos para solu-

cionar situaciones de shock (recordar shock hipovolémico versus shock neurogénico). Enlos pacientes con lesión de médula espinal, el aporte excesivo de líquidos puede causaredema pulmonar. Se preconizan por tiempos breves el uso de sondas vesicales y naso-gástricas.

b.2.8.3. MedicamentosEstá preconizada la METILPREDNISOLONA dentro de las primeras ocho horas de

lesionados, en dosis de 30 mg/Kg durante los primeros 15 minutos, seguidos de 5.4mg/Kg por hora durante las 23 horas subsiguientes. No debe ser administrada inicial-mente después de las ocho horas de lesionados. A pesar de ello los corticoesteroides sonmotivos de controversias frecuentes.

b.2.8.4. TrasladoLos pacientes con fracturas inestables o con déficit neurológico deben ser traslada-

presencia de lesiones facetarias, el 80% de los pacientes tienen lesiones neurológicasmuy graves, la mayoría de ellos con lesiones medulares completas.

- Fracturas de la Columna Torácica (T1 a T10): pueden ser clasificadas en cuatrograndes grupos:

- Lesiones en cuña por compresión anterior- Lesiones por estallamiento- Fractura de Chance- Fracturas-luxaciones

- Fracturas de la Unión Toracolumbar: pueden no ser tan dramáticas como las cer-vicales pero, si no son bien manejadas, pueden resultar en morbilidad significativa. Sonel resultado de la combinación de hiperflexión y rotaciones agudas, consecuentementeson inestables. Las víctimas son aquellas que caen de elevada altura. Las lesiones a estenivel afectan la cauda equina y se traducen en disfunciones vesicales, intestinales y dis-minución de la fuerza y la sensibilidad en miembros inferiores. Debido a su vulnerabilidada los movimientos rotacionales, estos pacientes deben ser movilizados en bloque.

- Fracturas lumbares: radiológica y neurológicamente son similares a los hallazgostoracolumbares, aunque la probabilidad de daño completo es mucho menor. Las fracturaspueden estar asociadas con lesiones viscerales retroperitoneales o abdominales.

- Lesiones penetrantes: las más comunes son aquellas causadas por proyectilesde armas de fuego o por arma blanca, siendo de extrema importancia determinar eltrayecto del proyectil o del arma blanca. Si la trayectoria del proyectil, o del arma, pasapor el canal vertebral la lesión será seguramente completa, aunque daños completospueden ocurrir con grandes transferencias de energía asociadas a proyectiles de altavelocidad que pasan cerca de la médula espinal, aunque no impacten directamente con-tra ella. Habitualmente son estables desde el punto de vista vertebral, a menos que pro-duzcan grandes destrucciones de cuerpos vertebrales. Debe buscarse obligatoriamentela presencia de hemoneumotórax, abdomen agudo o lesiones de grandes vasos, y sumanejo es prioritario en relación al daño neurológico (recordar ABCD).

b.2.7. Evaluación Radiológica- Columna Cervical: después de que los problemas que ponen en riesgo la vida del

paciente hayan sido identificados y corregidos, y cuando esté indicado, se debe haceruna radiografía de columna cervical lateral, con visualización de la séptima vértebra cer-vical y primera vértebra dorsal, además de visualizar la base del cráneo. Si no se lograesto, se debe usar la posición del nadador. Para valorar adecuadamente la columna cer-vical alta (C1, C2), se debe practicar una proyección transoral y visualizar la apófisisodontoides y las articulaciones. Aproximadamente el 10% de los pacientes con fracturade columna cervical tiene asociada una segunda fractura de columna vertebral distante yviceversa. Por ningún motivo debe forzarse al paciente a una posición que provoquedolor. Las radiografías que requieran de posiciones especiales deben realizarse bajo lasupervisión directa y el control de un médico con mucha experiencia en el tema. Cuando



88 89

c.2. ClasificaciónEl ACV es un daño neurológico causado por la interrupción del aporte sanguíneo

a una región más o menos extensa del cerebro. Pueden clasificarse groseramente en dosgrandes grupos

- Accidentes Cerebro-Vasculaes Isquémicos: que se producen debido a la oclusiónde vaso sanguíneo que irriga el cerebro.

- Accidentes Cerebro-Vasculares Hemorrágicos: que se producen debido a la rotu-ra de una arteria cerebral.

Aunque ambas formas pueden poner en riesgo la vida del paciente, el ACVisquémico rara vez causa la muerte durante la primera hora, mientras que el hemorrági-co puede ser mortal desde el principio. Su clasificación es actualmente importante dadoque el tratamiento difiere notablemente. Aproximadamente el 75% de los ACV sonisquémicos y a su vez pueden clasificarse de acuerdo al territorio cerebral que irriga laarteria ocluida, así pueden ser: anteriores o del territorio carotídeo o posteriores o del ter-ritorio vertebro basilar (que ocluyen arterias vertebrales o el tronco de la basilar).

Los ACV hemorrágicos son causados por la rotura de una arteria, que puedeprovocar hemorragia en la superficie del cerebro(hemorragia subaracnoidea) o dentro delparénquima cerebral(hemorragia intracerebral). La causa más frecuente de hemorragiasubaracnoidea es la rotura de un aneurisma. Las malformaciones arteriovenosas sonresponsables de sólo el 5% de las HSA. La hipertensión arterial es la causa más fre-cuente de hemorragia intracerebral.

c.3. Factores de Riesgo del Accidente Cerbro-VascularAunque algunos ACV se producen sin que hayan habido signos de advertencia, la

mayoría de las víctimas tienen factores de riesgos previos. La mejor forma de prevenirun ACV es identificar y tratar de controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posi-bles. Algunos pueden ser eliminados(fumar), otros controlados(HTA, diabetes) o trata-dos(terapia antiagregante, endarterectomia). Otros que son de baja significancia cuandoson aislados pueden ser significativos cuando se suman(tabaquismo y anticonceptivosorales en mujeres jóvenes)

c.3.1. Factores de Riesgo Modificables- Hipertensión arterial- Tabaquismo- Ataques de isquemia transitoria- Cardiopatías previas- Diabetes mellitus- Hipercoagulopatía- Obesidad- Obesidad abdominal- Dislipemias

dos a centros de atención definitiva, debiendo dicho traslado ser convenido previamentemediante consulta telefónica o radial. Se debe evitar cualquier retraso del traslado, recor-dando que las lesiones cervicales altas pueden resultar en pérdida parcial o total de lafunción respiratoria, por lo que, si existe alguna duda de una adecuada ventilación, elpaciente debe ser intubado antes de su traslado.

b.2.9. Resumen- Tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, evitando

cualquier movimiento de la columna vertebral.- Establecer y mantener la inmovilización correcta del paciente hasta que se hayan

descartado lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral.- Tan pronto como las lesiones que ponen en peligro la vida hayan sido contro-

ladas, se deben obtener las radiografías laterales de la columna cervical, visualizando:base de cráneo, séptima cervical y primera dorsal.

- Documentar la historia clínica del paciente y su examen físico con el fin deestablecer una base para los cambios en el estado neurológico del paciente.

- Cuando se sospeche o detecte cualquier lesión de columna vertebral, se debeobtener una ínter-consulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista.

- Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesión medular a unainstitución de atención médica más especializada

c. Accidente Cerebro-Vascular Agudoc.1. GeneralidadesEl ACV agudo es una de las principales causas de muerte en nuestro medio,

además de dejar severas secuelas por invalideces permanentes en adultos que sobre-viven al ataque cerebral. Hasta hace poco tiempo la atención médica del ACV era en granparte de apoyo, enfocando el tratamiento al de las complicaciones respiratorias y cardio -vasculares y se hacía poco énfasis en un rápido transporte o intervención. Sin embargola aparición de nuevos fármacos, ofrecen a los médicos la oportunidad de limitar el dañoneurológico y mejorar el pronóstico de los pacientes con ACV.

El desafío actual es que los tratamientos han de aplicarse en las primeras horastras el inicio del ACV, haciendo que las siguientes medidas sean imperativas:

- Educación de los pacientes en riesgo precoz.- Reconocimiento precoz de los signos del ACV.- Desplazamiento rápido al hospital mejor equipado y preparado.- Selección y valoración rápidas en el hospital.El termino reciente de ATAQUE CEREBRAL, ha destacado el sentido de la urgen-

cia en el tratamiento del ACV.



90 91

En general los pacientes con ACV hemorrágico parecen más gravemente enfer-mos y tienen una evolución de deterioro más rápida que los ACV isquémicos. Además enel ACV hemorrágico es más prominente la cefalea, las alteraciones de la conciencia, lanausea y el vómito.

- Hemorragia Subaracnoidea: el síntoma más frecuente es la CEFALEA de talintensidad para hacer que el paciente busque atención médica, describiéndola como lamás intensa que haya padecido en su vida, siendo generalizada y con irradiación hacianuca y cuello. Si se asocia a pérdida de la conciencia es particularmente alarmante. Otrossignos asociados son la rigidez de nuca y columna, nauseas y vómitos, sonofobia, foto-fobia, crisis convulsiva, o alteraciones del ritmo cardíaco. Debe pesquisarse un síndromemeníngeo, descartando radiológicamente la existencia o no de trauma cervical.

- Hemorragia Intracraneal: los pacientes con ACV hemorrágicos se presentancomo los que presentan ACV isquémicos(ver resumen de signos y síntomas de los ACV),sin embargo los ACV hemorrágico tienen más probabilidad de presentar un nivel de con-ciencia más deprimido, nausea, vómito y cefalea.

c.5.1. Signos y Síntomas de la Circulación Anterior o Carotídea- Parálisis Unilateral: debilidad, torpeza o pesadez. Afecta la mano, brazo, pierna

o cara, solas o en combinación, siendo más frecuente la mano y la cara. Las partes delcuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada.

- Adormecimiento: pérdida de la sensibilidad, hormigueo o sensación anormal.Generalmente ocurren simultáneamente y en el mismo lado que la debilidad y tambiénlas partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada.

- Alteraciones del Habla: dificultada para escoger las palabras correctas, hablaincomprensible o sin sentido, dificultad para entender el leguaje de otros, dificultad paraescribir o leer(afasia). Lenguaje farfullante o incomprensible, pronunciación y articulaciónanormal de las palabras.

- Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en un lado del campo visual deambos ojos. El campo visual afectado está en lado opuesto de la arteria afectada.

- Ceguera Monocular: pérdida visual indolora en un ojo, que puede implicar pérdi-da de toda o parcial de la visión, a menudo descripta como una cortina que cae, niebla,disminución o desaparición de la visión. El ojo afectado ser encuentra en el mismo ladode la arteria afectada.

c.5.2. Síntomas y Signos de la Circulación Posterior o Vertebrasilar- Vértigo: puede acompañarse de nistagmus, pero como suele acompañar a otras

enfermedades no vasculares, debe por lo menos acompañarse de los otros signos y sín-tomas que nombraremos más abajo.

- Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en ambos ojos simultánea-mente, aunque puede ser unilateral.

- Diplopía: ver dos imágenes en vez de una con sensación de salto y movimiento

- Sedentarismo- Eritrocitosis y anemia de células falciformes- Soplo carotídeo

c.3.2. Factores de Riesgo no Modificables- Edad- Sexo- Raza- Accidente cerebro-vascular previo- Herencia

c.4. Signos y Síntomas frecuentes en Ataques de Isquema Transitoria y Accidentes Cerebro-VascularesSE DEBE CONSIDERAR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN

CUALQUIER INDIVIDUO QUE TIENE UN INICIO SUBITO DE DEFICT NEUROLÓGICOFOCAL O DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA.

c.4.1. Ataque de Isquemia TransitoriaEs un episodio reversible de disfunción focal del cerebro, secundario a una

situación de hipo flujo sanguíneo cerebral. Los síntomas son similares a los de un infar-to cerebral completado, aunque tardan en desaparecer desde algunos minutos a pocashoras(generalmente menos de 24 horas), no suelen dejar secuelas.

El AIT es el predictor más importante del infarto cerebral. El 5% de los pacientescon AIT desarrollan un infarto en el primer mes, aumentando el riesgo a 12% en el primeraño, y luego 5% por cada año que pasa. Deben estudiarse y tratarse. Desde lasendarterectomias, hasta el uso profiláctico de aspirina ticlopidina y el control de los fac-tores de riesgo.

c.4.2. Accidente Cerebro-Vascular IsquémicoLos signos premonitorios de un ACV isquémico o de un AIT pueden ser sutiles o

transitorios, pero traducen una enfermedad neurológica que puede poner en peligro lavida. Los signos y síntomas se desarrollan en un cuadro resumido más abajo. El personalde los servicios de urgencia debe reconocer la importancia de estos síntomas y deberesponder rápidamente con medidas médicas o quirúrgicas de eficacia comprobada e laprevención del accidente cerebro vascular.

c.5. Accidente Cerebro-Vascular HemorrágicoAunque la historia y los hallazgos de la exploración física de los ACV isquémicos

y hemorrágicos por veces se superponen, algunas características clínicas son útiles paradistinguir inicialmente el infarto cerebral de la hemorragia intracerebral o de la subarac-noidea.



92 93

de urgencias. En nuestro medio el contacto debe realizarse a través del Centro Controlde Emergencias del Si.Pro.Sa, para que lo atienda un médico evaluador, que ademáspondrá a la familia o a la víctima con alguien que podrá proporcionar información de pre-arribo. El médico evaluador telefónico podrá instruir a los espectadores en las habilidadespara salvar la vida, como el control de la vía aérea, la posición del paciente y la res-piración de rescate, mientras una ambulancia va en camino.

c.6.3. Entrega Transporte y tratamiento prehospitalario. Las metas del tratamiento prehospitalario

de las víctimas con sospecha de ACV incluyen la rápida identificación del evento, elapoyo de las funciones vitales, el transporte rápido de la víctima al hospital que lo recibey la notificación de preingreso, para ello se deben desarrollar programas de entre-namiento para las necesidades específicas de los pacientes con ACV en la fase prehos-pitalaria de la atención médica. Se deben desarrollar protocolos para guiar las accionesdel personal sanitario prehospitalario. Existe una escala prehospitalaria del ACV desar-rollada en Cincinnati que ayuda a identificar eficazmente a los pacientes con ACV. Estaescala valora tres hallazgos principales de exploración física: asimetría facial, debilidadmotora del brazo y alteraciones del habla. Una vez que se sospecha del diagnóstico delACV se debe minimizar el tiempo en el traslado. La presencia de un ACV agudo es unaindicación de "recoger y transportar", porque hay un tiempo muy limitado para eltratamiento. Si es posible los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo de ini-cio de los síntomas, ya que este tiempo tiene implicancias para el tratamiento definitivo.La notificación rápida al personal del departamento de urgencias permite a dicho per-sonal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo.Una vez que se diagnóstica un ACV, el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de loscuidados críticos, es decir: VIA AEREA PERMEABLE, RESPIRACIÓN(ventilación y oxi-genación) y CIRCULACIÓN Y LA MONITORIZACIÓN ESTRECHA DE LOS SGNOSVITALES. En otras medidas de apoyo, deben considerarse la colocación de víasvenosas, control de las convulsiones, diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia. Loslíquidos a usar son soluciones salinas isotónicas como solución fisiológica y Ringer lac-tato. Los líquidos hipotónicos están contraindicados. Se debe evitar la dextrosa al 5% yno están indicados los líquidos en bolos.

c.6.4. PuertaSelección de un servicio de urgencias. Esto indica que la consulta neurológica no

debe demorarse y volvemos al principio de llevar al paciente indicado, en el tiempo indi-cado al lugar indicado.

c.6.5. DatosValoración y tratamiento en el servicio de urgencias. El ABC de los cuidados críti-

cos se aplica a los pacientes con ACV, pero hay que tener cuidado que el cuadro clínicode los pacientes con ACV puede variar rápidamente, por ello cuando el paciente llega ala emergencia se debe revalorizar el ABC y verificarlo frecuentemente. La valoración neu-rológica inicial debe practicarse lo más rápidamente posible. Es crucial obtener el tiempo

de las imágenes visuales, puede haber parálisis ocular o pueden moverse asincrónica-mente(mirada desconjugada).

- Parálisis: debilidad, pesadez, torpeza o disfunción del brazo, pierna, cara omano. Puede ser unilateral o menos frecuentemente afectar a las cuatro extremidades.La cara puede estar afectada de un lado y los miembros del otro(hemiplejías alternas).Un ataque de caída(dropp attack) es el inicio súbito de la parálisis de las cuatro extremi-dades sin pérdida de la conciencia. Produce colapso.

- Entumecimiento: pérdida de la sensibilidad, hormigueo o pérdida de la sensacióndel brazo, pierna, cara o mano, y generalmente acompaña a los síntomas motores.

- Disartria: habla farfullante o incomprensible, articulación deficiente, balbuceo.- Ataxia: falta de equilibrio, marcha no coordinada, tambaleo, no hay coordinación

de un lado del cuerpo, imposibilidad de realizar prueba de dedo índice - nariz.

c.6. TratamientoCadena de Supervivencia y Recuperación del Accidente Cerebro-VascularLa cadena de supervivencia ha sido utilizada para los eventos relacionados con la

muerte súbita cardiaca. Este enfoque reconoce el papel de la REC precoz y la car-diodesfibrilización precoz para revertir ese proceso de la muerte súbita cardiaca.

Una cadena de supervivencia y recuperación del ACV requiere un conocimientorápido del inicio de los signos y síntomas del ACV y además intervenciones prehospita-larias, prenotificación al hospital que recibe el paciente y un rápido diagnóstico ytratamiento definitivo. Desgraciadamente en la mayoría de los pacientes no se inicianrápidamente los cuidados para obtener los beneficios de los nuevos tratamientos,algunos de los cuales, como los trombo líticos, deben iniciarse antes de las tres horas deinicio de los síntomas. Muchas víctimas niegan el inicio de los síntomas y la mayoríaretrasan el acceso a la atención médica varias horas después del inicio de los síntomas,eliminando cualquier probabilidad de terapéutica innovadora.

Se realizó un protocolo que incluye 7 pasos y que conforman la cadena de super-vivencia y recuperación de los ACV, confeccionado por Hazinky:

c.6.1. DetecciónDel inicio de los signos y síntomas del accidente cerebro vascular. Aquí tiene fun-

damental importancia la educación de la población en general, que es la que puede aler-tar al sistema de emergencias, en especial cuando los síntomas no son espectaculareso dramáticos.

c.6.2. DespachoActivación inmediata del sistema médico de urgencias, instruyendo a las víctimas

y a sus familiares en la forma de cómo activar el SMU tan pronto como detecten losprimeros síntomas o signos del ACV. La gran mayoría de las víctimas no utilizan lasambulancias para llegar al hospital, ya que el contacto con un médico primario sólo retar-da la llegada al servicio de emergencias y es lo menos recomendable. El transporte real-izado por los familiares en autos o taxis, impide la notificación de preingreso al servicio



94 95

lactato. Los valores moderadamente altos de glucemia en la urgencia no deben corre-girse por el riesgo de hipoglucemia.. Si existe hipoglucemia severa de inicio se adminis-tra un bolo de dextrosa al 50%, por el contrario se administra insulina si la glucemia essuperior a 300 mg%. Si está desnutrido o alcoholizado 100 Mg. de Tiamina Si existefiebre antipirético, y SNG ante riesgo de aspiración.

- Tratamiento de la Presión Arterial Elevada: las recomendaciones actuales sebasan el tipo de ACV (isquémico o hemorrágico). Muchos pacientes tienen hipertensiónarterial después del ACV, pero muy pocos necesitan de tratamiento de urgencia. En lamayoría de los pacientes la presión arterial disminuye espontáneamente al controlar eldolor, la agitación, el vómito y la PIC elevada. De hecho la terapia antihipertensiva puededisminuir la presión de perfusión cerebral y agravar el ACV, además la respuesta puedeser exagerada.

- Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Isquémico: el tratamiento anti-hipertensivo se reserva sólo para los que tienen la TA marcadamente elevada, oque sean candidatos a terapia trombo lítica o que tengan indicaciones médicascomo infarto agudo de miocardio, disección aortica, encefalopatía hipertensiva ver-dadera o insuficiencia ventricular izquierda. No administrar tratamiento conagentes orales a menos que la presión sistólica sea mayor de 220 mmHg o ladiastólica sea mayor de 120 mmHg. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLIN-GUAL. Si se utilizan fármacos parenterales se prefiere LABETALOL OENELAPRIL. - Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Hemorrágico: aunque todavía haycierta controversia la práctica más frecuente es iniciar con fármacos par-enterales(labetalol, enalapril) cuando existen cifras un poco más bajas que si elACV fuese isquémico: PA sistólica mayor de 195 mmHg, y PA diastólica mayor de110 mmHg. Si los valores fuesen superiores a 230/130 mmHg, iniciar terapia conNitro prusiato de Sodio(0.5 a 10 microgramos / minuto) o perfusión de NTG.- Tratamiento de las Convulsiones: son una complicación que puede poner en peli-gro la vida del paciente, pueden agravar el ACV y se deben controlar. Las BEN-ZODIAZEPINAS (DIAZEPAM, LORAZEPAM) generalmente controlan las crisis,pero pueden causar depresión respiratoria. La FENITOÍNA Y EL FENOBARBITALson fármacos de acción más prolongada. Para las convulsiones intratables o elestado de mal se debe usar el MIDAZOLAM Y EL PENTOBARBITAL.- Manejo de la Presión Intra Craneana: la hemorragia intracraneal u otras masasaumentan la PIC produciendo distorsión y compresión de estructuras cerebralesnormales y cuando es muy elevada puede deteriorar el flujo sanguíneo cerebral ycausar la muerte del paciente. La función del cerebro requiere de una presión deperfusión mayor de 60 mmHg, para asegurar un flujo sanguíneo normal. En el casode un paciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC elevada puede sernecesaria una PA más elevada para mantener una perfusión cerebral adecuada.Diversos trastornos pueden mantener una PIC anormalmente elevada. HIDROCE-

exacto del inicio de los síntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes. LAVALORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL DE URGENCIA del ACV se enfoca a cuatropuntos claves: a) Nivel de conciencia. b) Tipo de ACV (hemorrágico vs. Isquémico). c)Localización del ACV (carotídeo o vertebro basilar) y d) Gravedad del ACV. Los pacientescon ACV pueden presentar fluctuaciones clínicas por lo que se deben realizar valo -raciones neurológicas focales frecuentemente para detectar mejorías o agravamientos.En la mayoría de los casos el estudio definitivo para determinar si un ACV es hemorrági-co o isquémico es la TAC sin contraste. Son muy pocas las enfermedades neurológicasno vasculares que causan inicio súbito de disfunción focal cerebral, que es la caracterís-tica principal de los ACV. Pero si el paciente está en coma y no se dispone de una histo-ria clínica relativa al curso de la enfermedad actual o si la evolución se agrava gradual-mente en varios días puede estar presente una enfermedad neurológica no vascular.Entre ellos debemos tener en cuenta la siguiente lista de potenciales diagnósticos difer-enciales: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO/CERVICAL, MENINGITIS, ENCE-FALITIS, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA, MASAS INTRACRANEANAS(TUMOR,HEMATOMAS SUBDURAL, EPIDURAL), CONVULSIONES CON SIGNOISNEUROLÓGICOS PERSISTENTES(PARÁLISIS DE TODD), MIGRAÑA CON SIGNOSNEUROLÓGICOS PERSISTENTES, METABOLICOS(HIPERGLUCEMIA, COMAHIPEROSMOLAR NO CETOSICO, HIPOGLUCEMIA), ISQUEMIA POST PARO CAR-DIACO, SOBREDOSIS DE FÁRMACOS. Entre los estudios diagnósticos de urgencia,que tienen por objeto establecer el ACV como la causa de los síntomas y signos delpaciente, la TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA es el estudio diagnóstico más importantey el objetivo es tener la TAC en los primeros 25 minutos e interpretarla en los primeros45 minutos de la llegada de la víctima al servicio de urgencias. No se deben administrartrombo líticos ni anticoagulantes hasta que la TAC haya descartado una hemorragia cere-bral. La TAC debe realizarse sin contraste. La PUNCION LUMBAR puede revelar sangreen el LCR, en especial cuando la clínica sugiere fuertemente una hemorragia subarac-noidea y la TAC es negativa. La ELECTROCARDIOGRAFÍA puede revelar un infarto demiocardio reciente o arritmias como la fibrilación auricular como causa de un ACV embóli-co. La RADIOGRAFIA DE TORAX puede revelar cardiomegalia, edema pulmonar oaspiración. También pueden valorarse la BIOMETRÍA HEMATICA COMPLETA,RECUENTO DE PLAQUETAS, TIEMPO DE PROTOMBINA, DOSAJE DE GLUCOSA YELECTROLITOS, TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. Se debe valorar inicial-mente la saturación de oxigeno con OXIMETRIA DE PULSO y medir los GASES ARTE-RIALES. La RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Y LA ANGIOGRAFÍA CEREBRALSON ESTUDIOS DIFERIDOS.

c.6.6. DecisiónTratamientos específicos del accidente cerebro vascular:- Cuidados Generales: el paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiración y

obstrucción de la vía aérea con hipo ventilación, por lo que es esencial mantener la ade-cuada oxigenación tisular. Se debe iniciar una vía IV con solución salina normal o Ringer



96 97

d.2. Cuadros Clínicos de Presentación mas Frecuente en Emergenciasd.2.1. Crisis Convulsivas Generalizadas Tónico - Clónicas Aisladas

Es el trastorno convulsivo más peligroso y, desde el punto de vista terapéutico, elque más rápida respuesta exige.

Esto significa y comprende a las convulsiones generalizadas, que comprometen atodo el cuerpo, con pérdida de la conciencia. Si no se tratan en forma rápida y eficaz,estas pueden repetirse, seguidas de nuevas crisis y el paciente entrar en coma que, depersistir, puede ser fatal.

A pesar de que no hay datos ciertos de que las crisis puedan dañar al cerebro, esrazonable suponer que cada crisis grande provoque daño al mismo, por lo tanto cuanto,antes el paciente acceda a una terapéutica eficaz menor será el daño a recibir y máspronta será su recuperación.

La amenaza para la vida más grave y común durante las crisis es el VOMITOSEGUIDO POR LA BRONCOASPIRACION de los contenidos gástricos, lo que ocurrefrecuentemente antes que el paciente haya llegado a la sala de guardia.

Además de esta complicación ocurre un fenómeno muy común durante la crisisque es la salivación aumentada (babeo) que, si ocurre con el paciente en una mala posi-ción, puede llegar a obstruir las vías respiratorias.

A todo ello debemos sumarle una actitud muy frecuente en la gente que asiste opresencia una crisis convulsiva: ES QUE EL PACIENTE SE VA TRAGAR LA LENGUA,lo que no ocurre jamás por razones de tipo anatómico; algo frecuente es que el pacienteSE MUERDE LA LENGUA, LASTIMÁNDOLA, ENTONCES LA ACTITUD DE BUENAVOLUNTAD, QUE ES LA DE TRATAR DE SUJETAR LA LENGUA Y ADEMAS INTEN-TAR SACARLA HACIA FUERA DE LA BOCA, PARA QUE NO SE LA TRAGUE, TRAECOMO CONSECUENCIA ALGUNAS SITUACIONES MUY DESAGRADABLES Y HASTAFATALES, YA QUE POR UN LADO EL PACIENTE SE MORDERA AUN MAS LALENGUA, INCREMENTANDO SU HERIDA Y SANGRADO; SI EN CAMBIO, SE HABIALOGRADO INTRODUCIR LOS DEDOS, LO QUE SE LOGRARA ES QUE EL PACIENTEEN ESA ETAPA DE INCONSCIENCIA MUERDA LOS DEDOS DE LA PERSONA QUEESTA TRATANDO DE AYUDAR Y, EN EL PEOR DE LOS CASOS, LA INTRODUCCIONDE LOS DEDOS DARA COMO RESULTADO LA PRODUCCION DE MAS NAUSEA YMÁS VOMITOS QUE, EN LA MAYORIA DE LOS CASOS, IRAN A OBSTRUIR MAS LASVIAS RESPIRATORIAS Y PROVOCAR MAYOR ASFIXIA Y MAYOR RIESGO DEMUERTE.

Por lo tanto la, ACTITUD INICIAL DURANTE LA CRISIS ES TENER EN CUENTAQUE, UNA VEZ INICIADA LA CRISIS, LA MAYORIA DE LAS VECES ESTA CEDEESPONTANEAMENTE.

Entonces, lo que se debe evitar son fundamentalmente las COMPLICACIONESDE LA MISMA:

FALIA, FIEBRE, HIPERGLUCEMIA, HIPONATREMIA, CONVULSIONES, SOLU-CIONES HIPOTÓNICAS, LA POSICIÓN DE LA CABEZA, EL AUMENTO DE LAPRESION INTRATORACICA CAUSADA POR LAS ARCADAS, LOS VOMITOS,VENTILACIÓN CON PRESION POSITIVA, PRESIONES INSPIRATORIAS ELE-VADAS, REFELEJO DE NAUSAE DURANTE LA INTUBACIÓN. Un paciente conPIC elevada puede agravarse rápidamente y llegar a la muerte encefálica. Hay quetener en cuenta que la descerebración y la dilatación pupilar bilateral, se dan antesque la muerte cerebral. El medio más rápido para disminuir la PIC en una emer-gencia es reducir la PCO2, mediante la intubación y la hiperventilación. El MANI-TOL se utiliza, pero es mejor dejar su uso para un neurólogo o neurocirujano quevaya a adoptar una conducta definitiva. La FUROSEMIDA Y LA ACETAZOLAMI-DA TAMBIEN PUEDEN USARSE. Los BARBITÚRICOS pueden usarse en combi-nación con ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Y MONITOREO INTENSI-VO DE LA PIC. Queda para considerar la DESCOMPRESION NEUROQUIRUR-GICA, OBVIAMENTE A CARGO DE UN NEUROCIRUJANO.

Quedan para la discusión y que por supuesto no encuadran dentro de los alcancesde este manual el uso de fármacos para terapia trombo lítica en el accidente cerebro vas-cular isquémico, ya que deben seguirse protocolos muy rigurosos en especial para las lla -madas UNIDADES DE STROKE, y con personal multidisciplinario de médicos de urgen-cias, neurólogos, neurocirujanos, internistas, de enfermería, de farmacia y además depersonal en el tratamiento prehospitalario con unidades de rescate adecuadas y conequipamientos y laboratorios, que en nuestro sistema público de salud todavía están enfase de formación.

Lo mismo ocurre, aunque están más desarrollados los tratamientos específicospara los accidentes cerebro vasculares hemorrágicos, en especial el de la hemorragiasubaracnoidea por rotura de un aneurisma, donde en el Hospital Ángel C. Padilla, en elServicio de Neurocirugía se están resolviendo con elevado éxito los clipajes de losaneurismas, debido a que su personal y equipamiento está en el mejor nivel de la provin -cia.

d. Cartilla de Manejo Inicial del Paciente Epilépticod.1. Conceptos GeneralesEs un cuadro clínico caracterizado por la aparición brusca y repetitiva de fenó-

menos motores, sensitivos, sensoriales, vegetativos y/o psíquicos.Se acompaña generalmente de trastornos de la conciencia.Su causa se debe, por lo general, a descargas neuronales cerebrales, anormales.



98 99

b.2.2. Tratamiento Farmacológico de las Crisis Convulsivas- Diazepam por vía endovenosa lenta, 2 miligramos por minuto hasta que cesen

las crisis, estando alerta por la probable depresión respiratoria o la hipotension.Si hubiera disponoble, iniciar infusión endovenosa de fenitoína no más rápido que

50 miligramos por minuto, hasta un máximo de 18 miligramos por kilo de peso delpaciente, teniendo cuidado con la bradicardia o la hipotensión que suelen aparecer a los20 o 30 minutos de iniciada la infusión. Se insiste en la pronta derivación a un centroespecializado en neurología.

b.2.3. Tratamiento Farmacológico del Estado de Mal Epiléptico- Establecimiento de una vía aérea segura: cánula de mayo, intubación endo-

traqueal, etc.- Medición de la presión arterial: si hubiera hipotensión iniciar reemplazo de volu-

men o vasopresores. La hipertensión no ha de tratarse sino hasta que se controla el esta-do epiléptico

- Administrar cuidadosamente 100 mg. con solución de dextrosa (1 mg/Kg).- Terminación del estado epiléptico:

- LORAZEPAM: 0.05 a 0.2 mg/Kg, a una velocidad de 0.04 mg/kg/minuto.Típicamente, los adultos responden hacia una dosis total de 8 miligramos. - FENITOÍNA: 20 mg/Kg a más de 50 mg/minuto.- FENOBARBITAL: 10 mg/Kg, hasta 50 mg/minuto, aunque a estas dosis elpaciente ya debería estar intubado.

Si las crisis persisten, se transfiere el paciente a una unidad de cuidados intensivosy se intuba si todavía no se ha hecho. En dicha unidad de cuidados intensivos se puedenusar los siguientes esquemas:

- ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE MIDAZOLAM: administrar 0.2mg/Kg en forma rápida para mantener una infusión lenta de 0.1 a 2mg/kg/hora hasta que cesen las crisis.- ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE PENTOBARBITAL: 12 mg/Kga un ritmo máximo de 0.2 a 0.4 mg/Kg de peso / hora. Si sobreviene hipoten-sión es necesario usar volúmenes de líquido y vasopresores.

b.2.3. ResumiendoAnte un paciente en crisis convulsiva, hay que imponer un cierto grado de autori-

dad, manteniendo el respeto hacia los eventuales observadores.Solicitarles permiso para actuar con rapidez, evitando las complicaciones de las

crisis: TRAUMATISMOS, MORDEDURA DE LA LENGUA, OBSTRUCCION DE LASVIAS AEREAS CON VOMITOS, SALIVACION EXCESIVAS Y/O CUERPOS EXTRAÑOS.

Una vez estabilizado, realizar el traslado más rápido y cuidadoso al lugar más indi-cado, es decir, no el que quede más cerca, sino el mejor equipado que esté a menor dis-tancia de donde se hace el rescate.

- Evitar los traumatismos a que se expone el paciente cuando cae.- Evitar la mordedura de la lengua.- Evitar la bronco aspiración.

d.2.1.1. Evitar los Probables TraumatismosMerece la mayor atención el paciente que sufre de crisis antes de ser llevado al

hospital, ya que existe la posibilidad de que se traumatice la cabeza, la espalda o elcuello. Además es común que el paciente pueda sufrir la luxación de uno o de amboshombros y hay que tener en cuenta esta posibilidad antes de su rescate. Como la may-oría de los traumatismos craneales son consecuencia de caídas hacia delante, no soninfrecuentes los traumas oculares con la introducción de cuerpos extraños. Se hace oblig -atorio el examen del globo ocular.

d.2.1.2. Evitar la BroncoaspiraciónSe había dicho más arriba que la causa más frecuente era la aparición de vómitos

y/o secreciones por exceso de salivación, el paciente convulsivo NO DEBE SER NUNCACOLOCADO EN POSICION DE DECUBITO DORSAL (BOCA ARRIBA), SINO QUEDEBE SER COLOCADO DE COSTADO, y de ser posible con la cabeza ligeramente rota-da hacia abajo, de manera tal que los vómitos y las secreciones escurran libremente porla comisura labial y no ocluyan las vías respiratorias.

Una vez logrado lo arriba indicado, el paciente sera colocado comodamente enuna camilla, convenientemente fijado y sujetado por cinturones a nivel de hombros,cadera y miembros inferiores, y sera muy conveniente la administración de oxígenosuplementario, con mascarilla, la que deberá ser sujetada por un paramédico acom-pañante y/o, eventualmente, por algun familiar.

A partir de ese momento se deberá trasladar al paciente a un centro asistencialque cuente con médicos entrenados en emergencias, capaces de manejar vía aérea,asegurar la circulacion y saber usar medicaciones anticonvulsivantes de primera y segun-das líneas al respecto, con capacidad para evaluaciones de laboratorio y otros examenescomplementarios, además de contar con la posibilidad de tener que intubar al pacientepara someterlo a una eventual asistencia respiratoria.

Con esto se quiere decir que el paciente no debe ser llevado a cualquier lugar sinoa aquel que disponga de la mayor cantidad de recursos humanos y tecnicos que sirvanpara estudiar y, posteriormente, tratar las crisis. Llevar al paciente al lugar más cercanoposible, sin tomar en cuenta lo antedicho, es casi una irresponsabilidad, ya que seperderá un tiempo precioso además de poner en grave riesgo la vida del paciente ya que,como no se inicio la terapéutica con medicacion específica, está proclive a repetir las cri-sis y entrar en un estado de mal epiléptico que es una verdadera emergencia neurológi-ca, y pone en riesgo la vida del paciente.



100 101

- Rigidez de Nuca: se debe a la contractura de la musculatura de dicha zona.Se aprecia al intentar flexionar la cabeza observándose una gran resistenciaque impide una flexión pasiva y que despierta dolor al mismo tiempo. Lo mismopuede observarse al intentar extender pasivamente la cabeza, y la rigidezpuede ser tan acentuada que el enfermo adopte un posición de opistótonos. Larigidez de nuca es un signos de gran importancia y de aparición precoz en lasmeningitis agudas.- Rigidez del Raquis o Columna: la contractura de los músculos paravertebralesdetermina este signo: el enfermo no puede doblar el tronco. A veces la rigidezdel raquis y de la nuca asociadas permiten levantar al sujeto por la cabeza,como si fuera una sola pieza. - Contractura de los Músculos de Miembros Inferiores: la contractura de losmúsculos flexores del muslo determina una flexión forzada de los MMII que,junto al decúbito lateral que guarda el enfermo, da lugar a una actitud denomi-nada en "gatillo de fusil o escopeta". Hay quienes atribuyen esta actitud en gatil-lo de fusil a la hiperestesia de las regiones pubianas e isquiáticas, que consti-tuyen una verdadera actitud antálgica. Esta contractura de los flexores delmuslo se la puede revelar cuando está latente, buscando el signo de Kernig ylos signos descriptos por Brudzinski, que tienen gran importancia dentro del sín-drome meníngeo, por ser signos que pertenecen en propiedad a la irritaciónmeníngea.- Signo de Kernig: hay dos maneras de explorarlo: una, estando el enfermo endecúbito dorsal, se pasa un brazo por detrás de su espalda y se trata dehacerlo sentar pasivamente, mientras que la mano que ha quedado libre seapoya sobre las rodillas del enfermo, tratando de oponerse a todo movimientode éstas. Si al tratar de sentar al paciente éste flexiona las rodillas, pese aoponernos a dicho movimiento, existe un signo de Kernig; dos, estando elenfermo acostado se levanta uno de sus miembros por el talón y en formaextendida, y se verá que al llegar a cierta altura el paciente no puede manten-er extendido su miembro inferior y flexiona forzosamente a nivel de la rodilla.- Signos de Brudzinski: estando acostado el enfermo se le flexiona con unamano fuertemente la cabeza, tratando de no provocar dolor, mientras que conla otra mano se le sujeta el pecho. En el sujeto afectado de meningitis se obser-va la flexión de las rodillas y, cuando se acompaña de dilatación pupilar, sellama signo de Flatau.- Singo de la Pierna Contralateral de Brudzinski: si estando el paciente acosta-do se le flexiona pasivamente la pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis, elmiembro inferior del lado opuesto imita el mismo movimiento.- Contractura de los Músculos de la Pared Abdominal Anterior: a consecuenciade esta contractura, el abdomen está retraído y deprimido, originando eldenominado vientre en batea.

e. MeningoencefalitisSíndrome Meníngeoe.1. GeneralidadesEl sistema nervioso central está envuelto por tres membranas que son, de fuera a

dentro, las siguientes: la duramadre, la aracnoides con sus dos hojas (parietal y visceral)y la piamadre.

La duramadre es una membrana fibrosa, dura, resistente, que se encuentra tapiza-da, por dentro, por la hoja parietal de la aracnoides que se adhiere íntimamente a ella,denominándosela también paquimeninge, y los procesos inflamatorios localizados endicha zona se llaman paquimeningitis.

La piamadre es la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje, lle -gando a todas las anfractuosidades que presenta la superficie de éste. Por fuera de ellase dispone la hoja visceral de la aracnoides, quedando entre ambas un espacio,denominado espacio subaracnoideo, por donde circula el líquido céfalo raquídeo. La pia -madre y la hoja visceral de la aracnoides conforman las meninges blandas o lep-tomeninges y su inflamación se conoce como leptomeningitis o meningitis propiamentedicha. Las leptomeningitis son las que originan la serie de síntomas y signos que integranel síndrome meníngeo.

La leptomeningitis repercute en el LCR, determinando un síndrome de hipertensiónendocraneana y modificaciones en la composición histoquímica del mismo.

La asociación de signos y síntomas de hipertensión endocraneana y endoraquídeaa los cambios cito-bioquímicos del LCR, y a los fenómenos de irritación meníngea o lacompresión de sus exudados sobre los elementos del SNC, da lugar al síndrome menín-geo.

e.2. Síntomas y Signos- Cefalea: muy intensa, llegando a provocar expresiones de dolor en los pacientes.

Junto a las contracturas constituye el elemento más característico del síndrome.- Vómitos: de tipo cerebral, en chorro.- Constipación: pertinaz.- Fotofobia: la luz provoca al enfermo una sensación molesta que lo obliga a cer-

rar los ojos. - Convulsiones: generalizadas o localizadas a la cara o a un miembro. Pueden

sobrevenir al instalarse el síndrome o en el curso del mismo.- Hiperestesia Cutánea y Muscular: el enfermo no puede soportar, algunas

veces, el menor contacto pues despierta reacciones dolorosas, otras veces no basta conprovocar una excitación cutánea (pellizco), sino que hay que comprimir los músculos paracomprobar la hiperestesia, siendo mejor observado dicho fenómeno en miembros inferi-ores.

- Contracturas: constituyen uno de los elementos capitales del síndrome. Afectana ciertos grupos musculares dando lugar a los diversos signos que se detallan a contin -uación:



102 103

- Hemorragia Meníngea: ya sea de origen traumático, o por sangrados de otro ori-gen como las de la hipertensión arterial y la hemorragia subaracnoidea por la ruptura deun aneurisma arterial, generalmente ubicado en la base del cráneo, en el polígono deWillis.

- Meningitis Serosas: con ese nombre se conocen inflamaciones agudas o sub-agudas de las meninges que ocasionan un síndrome meníngeo, pero con LCR claro,generalmente son secundarias a gripe, parotiditis, sarampión, y generalmente el LCRpresenta hiperalbuminorraquia y linfocitosis, siendo de buen pronóstico.

- Meningismos y Reacciones Meníngeas: son manifestaciones clínicas esbozadasdel síndrome meníngeo, acompañadas de ligeras reacciones del LCR, y que acompañana diversos procesos a veces infecciosos o por deshidratación

- Meningitis Linfocitaria Benigna: su agente etiológico es un virus filtrable, y sutratamiento es por lo general sólo sintomático.

- Existen otras contracturas menos frecuentes como la de los músculos masti-cadores originando el TRISMUS, dando a la cara la facies de risa sardónica.

- Raya Meningítica de Trousseau: es un fenómeno de naturaleza vasomotora,denominado dermografismo, que aparece como un fenómeno congestivo en forma deraya.

- Otras manifestaciones:- Motoras- Oculares- Psíquicas- Vegetativase.2.1. Examen de LCR

Una vez realizado el diagnóstico clínico del síndrome meníngeo queda por confir-mar su sospecha con el examen del LCR, el que se obtiene por punción lumbar.

El LCR en un síndrome meníngeo presentará una serie de alteraciones en su can-tidad, presión de salida, aspecto, composición química y citología, a lo que deberán agre-garse, en los casos de enfermedades infecciosas, la presencia de gérmenes diversos.Todas aquellas alteraciones que encontremos en el LCR nos darán la causa del síndromemeníngeo. El examen del mismo suministrará el dato decisivo de la afección meníngea.

e.2.1.1. Alteraciones Fundamentales- Cantidad: generalmente aumentada, lo que se revela por la tensión, que está por

encima de lo normal, cuando puede mensurarse por medio de una equipo especial(raquimanómetro de Claude).

- Aspecto: incoloro, turbio o purulento, xantocrómico o hemorrágico.- Composición Química: la albúmina está aumentada (hiperalbuminorraquia),

habiendo además, en fases agudas, un aumento mayor para la fracción de las globuli-nas. La glucosa está disminuida (hipoglucorraquia), los cloruros están disminuidos o nor-males.

- Citología: el recuento celular muestra elevaciones del número normal de ele -mentos y alteraciones en su fórmula: pleocitosis con linfo o polinucleosis, glóbulos de pusy hematíes.

- Bacteriología: se comprueba la presencia de gérmenes, en especial en lasmeningitis no tratadas y en fases muy agudas.

a.2.1.2. Causas más Frecuentes del Síndrome Meníngeo- Meningitis Agudas: la más grave es la producida por el meningococo, consti-

tuyendo la mayoría de las veces un cuadro séptico, que puede llevar a una falla múltiplede órganos y sistemas.

- Meningitis Cerebrales Agudas a diversos Gérmenes: neumococo, estafilococo,estreptococo, hemophilus influenzae, etc: sus diagnósticos deben ser realizados enlaboratorios equipados para tales casos.

- Meningitis Subagudas: la más conocida y frecuente es la meningitis tuberculosa.



104 105

107

Capitulo IV

Traumatismo Maxilofacial

a. Principios de Manejo de los Traumatismos Maxilofacialesa.1. IntroducciónLas fracturas y heridas faciales de los niños son especialmente interesantes por el

riesgo potencial que poseen de condicionar efectos tardíos en el desarrollo definitivo dela cara: una deformidad facial postraumática puede ser el resultado no sólo del desplaza-miento de los huesos producido por la fractura; sino también de la dificultad o detencióndel crecimiento originado por la lesión traumática.

Un 60 % de pacientes pediátricos tiene otros traumatismos asociados, de ellos hayque considerar en todos los casos la posibilidad de fracturas de cráneo y columna cervi-cal. Los signos y síntomas de estas fracturas craneales pueden estar enmascarados porreacciones emocionales dependientes del accidente (estados confusionales, desori-entación, etc.).

b. Traumatismo Facial Grave - Paciente PolitraumatizadoSalvo en pocos casos, los traumatismos faciales no son emergencias quirúrgicas,

por lo que ante todo se deberá valorar sistemáticamente la presencia de: lesiones tora-coabdominales, traumatismo cerebral, fracturas y heridas de tejidos blandos de lasextremidades.

El traumatismo facial grave aislado es infrecuente. La causa más frecuente son losaccidentes de tráfico. El objetivo inicial del tratamiento es el mantenimiento de las fun-ciones vitales.

b.1. Control de la Vía Aérea - Retirar cuerpos extraños: En los niños pequeños las dimensiones de la tráquea

y de la faringe son limitadas y por lo tanto pueden ser obstruidas con facilidad por coágu-los, mocos, dientes, fracturas o cuerpos extraños.

- Si es preciso traccionar la lengua con un tubo de Guedel, sutura o imperdible. - Si pese a lo anterior el paciente presenta cianosis, estridor, tiraje, "sed de aire",

etc. es necesaria la INTUBACION. Si no se puede intubar plantear coniotomía o traque-otomía.

b.2. Control de la HemorragiaEtiología: Arterias etmoidales, palatinas, maxilar interna, alveolar inferior, lingual.b.3. Tratamiento- Compresión Manual

e. Fracturas Mandibularese.1. Signos y Síntomas- Dolor espontáneo y/o a la movilización mandibular- Mala oclusión dental- Hematoma oral- Gingivorragia- Movilidad arcada dental- Asimetría facial- Ocasional anestesia labio inferior (Nervio dentario)

f. Fractura Naso-Orbitariaf.1. DefiniciónFractura que afecta al complejo naso-orbitario, constituido por los huesos nasales,

apífisis ascendente del maxilar superior y etmoides. Suele asociarse a lesión del tabiquenasal y, en ocasiones, a fracturas del seno frontal.

f.2. Clínica- Edema- Equimosis en anteojos- Epistaxis- Ensanchamiento de la raíz nasal- Telecanto- Epífora- Enfisema subcutáneo

f.2.1. Fractura Nasal- Epistaxis- Edema- Deformidad nasal- Crepitación- Movilidad- Dificultad respiratoriaLas indicaciones para intervención quirúrgica son dificultad respiratoria y/o

deformidad.

g. Fractura MalarSe asocia a golpes directos.

g.1. Clínica- Edema periorbitario- Equimosis

- Taponamiento nasal anterior - Taponamiento nasal anterior + posterior - Intentar ligadura del vaso - Ligadura uni o bilateral de carótida externa- Control del Shock: Hipovolémico, traumático, etc.

c. Traumatismos de Tejidos Blandosc.1. Principios del Tratamiento- Recuperación de la Función. - Recuperación del aspecto estético habitual.

El desbridamiento de los tejidos debe ser muy restringido. Se tratará de conservara ultranza la máxima cantidad posible de tejido. Sólo se eliminarán aquellos tejidos queestén claramente desvitalizados. Se procederá a limpieza cuidadosa una vez anestesia -da la herida. En muchos casos se procederá bajo anestesia general, aunque en algunoscasos se podrá actuar bajo anestesia local troncular. La sutura debe ser muy meticulosay se deben considerar las estructuras faciales clave: Nervio Facial y Conducto de Stenon.

Los arrancamientos deben ser reimplantados inmediatamente siendo la nariz laestructura más frecuentemente afectada (Mordeduras de perro). El reimplante debeintentarse aunque no es frecuente el éxito. Los requisitos indispensables para este son:mínimo intervalo libre, adaptación limpia, pequeño fragmento con amplia superficie decontacto con el lecho, buena técnica quirúrgica.

c.2. Etiología

* Caídas, mordeduras perro, golpes con juguetes, etc.

d. Fracturas Dentales y DentoalveolaresLas dividiremos en función de que afecten a la dentición temporaria o a la definiti-

va:- Dientes TemporariosSuelen producirse entre el año y los dos años cuando el niño empieza a caminar.

Debido a la relativa blandura de la premaxila el trauma más frecuente es el desplaza-miento de los incisivos superiores que pueden impactarse en la zona premaxilar, quedarfijos, desplazarse hacia la zona bucal o lingual, o ser arrancados. Si no se tocan, losdientes impactados suelen salir en las semanas siguientes y pueden alcanzar su desar-rollo total entre 4-6 meses.

- Dientes Definitivos


108 109

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo IV: Traumatismo Maxilofacial

ACC. TRAFICO VIOLENCIA FISICA DEPORTES OTROS*

50% 21% 15% 14%

Zona I: Desde el estrecho superior de tórax hasta una línea horizontal a nivel del borde inferior del cartílago cricoidesZona II: Desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta una línea horizontal a nivel del ángulo del maxilar inferiorZona III: Desde el ángulo del maxilar inferior hacia arriba, comprendiendo base de cráneo

- Previo a la toma de decisión de la conducta quirúrgica a seguir, el paciente debecontar con:

- Rx columna cervical: La prevalencia de fractura de columna cervical en estospacientes es del 2%. De todas maneras debe considerarse que el mismo padeceeste tipo de lesión hasta que no se demostré lo contrario- Rx de Cráneo (frente y perfil): para evaluar localización de proyectil, trayecto,presencia de proyectiles secundarios, fracturas óseas, cuerpos extraños, enfise-ma subcutáneo, desviación de la tráquea, etc.

- Para evaluar las estructuras afectadas se realizará un examen físico exhaustivo.Según los síntomas y signos positivos, se sospechará el órgano dañado:

- Lesión vascular: sangrado activo, hipovolemia, shock, hematoma expansivo,ausencia o disminución de pulso radial, carotídeo, temporal superficial.

- Lesión de vía aérea: salida de aire por la herida, hemoptisis (tos), enfisema sub-cutáneo

- Aparato digestivo: disfagia, odinofagia, hematemesis- Sistema nervioso:

- Diplopia (Inconstante)- Enfisema subcutáneo (Inconstante)- Anestesia territorio nervio infraorbitario- Deformidad (Hundimiento arco cigomático)- Escalón reborde orbitário- Limitación apertura bucal (Inconstante)La fractura malar se puede asociar a fractura del Suelo Orbitário, en estos casos

las secuelas pueden ser diplopia permanente a la mirada superior (Por atrapamiento delcontenido orbitário) y el enoftalmos.

h. Herida Grave de Cuelloh.1 ObjetivoDelinear pautas de manejo del traumatismo penerante de cuello, especialmente

cuando requiera implementar una estrategia quirúrgica, con uso racional de los métodosauxiliares de diagnóstico

h.2. DefiniciónToda herida penetrante que atraviesa más allá del músculo cutáneo del cuello

(platysma). El mecanismo traumático puede ser: herida de arma de fuego, de arma blan-ca o cuerpo extraño penetrante de cualquier naturaleza

h.3. Manejoh.3.1. Para toda herida penetrante de cuello primero aplicar las normas de

ATLS, prestando particular atención al manejo de vía aérea, ya que representa la condi-ción que más compromete la vida en estos pacientes. Recordar que las heridas de cuel-lo pueden estar asociadas a lesión torácica.

h.3.2. Si la lesión de cuello se encuentra asociada a alguna de las situacionesenumeradas abajo, el paciente debe ser llevado a sala de operaciones inmediatamentepara realizar cervicotomía exploradora:

- Compromiso de vía aérea secundaria lesión de cuello- Hemorragia masiva- Hematoma expansivoh.3.3. Para el resto de los casos, con paciente estable, se debe evaluar si el

músculo cutáneo del cuello ha sido penetrado, siendo fácil de determinar en caso deheridas cortantes . Para heridas incisas, ésta puede ser prolongada bajo anestesia localpara visualizar directamente el m. platysma. En caso de encontrarse intacto, cerrar laherida

- Si el m. cutáneo del cuello ha sido penetrado, se debe clasificar la herida segúnsu localización.



110 111

Clasificación topográfica herida grave de cuello

encuentran afectadas, se intentará reparar al menos una.h.4.3. Vía Digestiva

Puede ser de utilidad la introducción de una SNG tipo K-11 e instilación de azul demetileno, con salida a través de la herida o de la cervicotomía exploradora. La conductavaría según el tiempo transcurrido:

- Inmediata( antes 24 hs): sutura en dos planos más fijación de flap muscular(ECM) para proteger la sutura

- Mediata: colocación de sonda tipo Nélaton con salida por contraabertura, contrayecto ascendente.

Siempre que se sospeche lesión digestiva, se realizará tratamiento antibióticoprofiláctico que cubra los gérmenes habituales de cavidad oral.

h.4.4. Vía AéreaSe realizará laringotomía de urgencia o traqueotomía programada según el com-

promiso de la vía aérea. Puede utilizarse la herida para la introducción de tubo endo-traqueal o cánula de traqueotomía. En lesiones severas es mandatorio la colocación detubo en "T" de silastic (Montgomery).

- Escala de coma de Glasgow (GCS)- Motilidad (VII par), sensibilidad facial (V)- Disfonía, dificultad para toser (X)- Desviación de la lengua de la línea media (XII)- Incapacidad de elevar el hombro (XI)- Miosis, anisocoria, ptosis palpebral (simpático)- Monoparesia, parestesia (plexo braquial, lesión raíces medulares)

- Las heridas ubicadas en Zona I y III, al ser de difícil acceso y por contener varioselementos nobles, primero deberán ser evaluados mediante métodos auxiliares de diag-nóstico:

- Angiografía (lesión vascular estable)- Tránsito esofágico (lesión digestiva)- Rinolaringofibroscopía (lesión faríngea, laríngea, traqueal, tercio superiory medio de esófago

La conducta quirúrgica varía según los hallazgos- Las herida ubicadas en Zona II, al ser de más fácil acceso, se recomienda cervi-

cotomía exploradora cuando el paciente presenta sintomatología. Si el paciente seencuentra asintomático, se evaluará con los métodos auxiliares de diagnóstico, realizan-do cervicotomía exploradora según los hallazgos.

h.4 Tratamiento EspecíficoClásicamente las lesiones que se sospecha comprometan estructuras vasculares

o digestivas son abordadas mediante incisiones longitudinales paralelas al borde anteri-or del músculo ECM, pudiendo prolongar hacia el tórax mediante esternotomía.

Las lesiones de la vía aérea son accesibles mediante cervicotomía mediana verti-cal, con disección de planos superficiales, apartando o seccionando el itsmo tiroideo (vertraqueotomía - laringotomía)

h.4.1. Lesión CarotídeaSe intenta en primer lugar su reparación mediante sutura, anastomosis, interposi-

ción de vena o material protésico. La carótida externa siempre es posible ligarla. En cuan-to a la carótida interna, la conducta depende de la edad del paciente y el estado neu-rológico. Si el paciente se encuentra en coma, descartando su origen por hipotermia,alcohol o intoxicación, considerando que sea consecutivo a isquemia cerebral, serárecomendable la ligadura. En pacientes jóvenes, con circulación colateral suficiente (polí-gono de Willis), no presenta mayores inconvenientes. La tendencia actual es revascu-larizar, independiente del estado neurológico del paciente. En el caso de lesiones vascu-lares en zona III, debida a la inaccesibilidad de los vasos afectados, una alternativa serála embolización selectiva bajo control angiográfico.

h.4.2. Venas YugularesTodas la venas del cuello pueden ser ligadas. Si ambas yugulares interna se



112 113

Algoritmo para Manejo Inicial de la Herida Grave de Cuello

115

Capitulo V

Urgencias Torácicas

a. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de TóraxEl traumatismo de tórax, presente habitualmente en un paciente politraumatiza-

dos, merece un primer tratamiento realizado en el sitio del accidente o bien en un cen-tro de atención primaria sin posibilidad de dar tratamiento definitivo. Inicialmente puedemanejarse según el siguiente algorritmo:

Manejo Inicial ABC Trauma

Inmovilizar el Tórax ECG

Transportarlo

Protocolo de Tratamiento de vía aérea (ver).

Transportar.

Sellar herida con apósito en tres lados (ver). Buscar herida de

salida. Monitorizar neumotórax hipertensivo. Inconsciente

Inmovilizar el segmento inestable y asegurarlo con cinta. Si esta inconsciente Intubarlo.

ECG. Transportarlo

Drenar. En su defecto punzar según técnica. Evaluar

reexpanción. Transportar.

Drenaje Torácico. Si está inconsciente Intubar.

Transportar

Fracturas Costales

Tórax Inestable

Hemotórax Neumotórax

Neumotórax Hipertensivo

Herida Abierta

Obstrucción Vía Aérea

b.3. Lesiones Torácicas a Descartar de Forma Inmediata Basándonos en estos datos clínicos, que hemos explorado anteriormente, pasare-

mos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones, que por su gravedad, puedenmatar al paciente en cualquier momento.

- Obstrucción de la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descar-tar de forma inmediata; en caso de presentarse esta situación, la resolveremos mediantelas técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía.

- Neumotórax a Tensión: se presenta y desarrolla generalmente en pacientescon ventilación mecánica; hay que recordar que, el diagnóstico de neumotórax a tensiónes clínico, basado en datos respiratorios y hemodinámicos, no radiológico. Una vezdetectado, debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia.

- Neumotórax Abierto: su gravedad depende directamente del tamaño del orifi-cio en la pared torácica; el manejo inicial va a consistir, solamente, en sellar inmediata-mente mediante apósitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoranotras lesiones y la cirugía.

- Hemotórax Masivo: su presencia, más de 1500 ml, suele ser secundaria atraumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos; debe de ser tratadoprimariamente mediante drenaje torácico, restauración de la sangre perdida mediantecristaloides y concentrado de hematíes, y mediante técnicas de diagnóstico por imagenque aclaren su origen. De todas formas, e independientemente, la persistencia de san-grado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente.

- Torax Inestable: deberemos de tener en cuenta, lo antes posible, que eltrastorno más importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy ráp-ida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. En estos casos no se debede demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser lo más precoz.

- Taponamiento Cardíaco: ésta complicación es extremadamente rara en lostraumatismos cerrados; sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torá-cico abierto que curse con cuadro de shock, con o sin signos de hipertensión venosa.Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o pun-ción pericárdica momentáneamente.

b.4.Maniobras de Reanimacion y Estabilización Iniciales Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avan-

zado, que ya hemos extensamente explicado; repasando brevemente, tenemos: 1º- Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal,

cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender elcuello. La cricoidotomia o traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en quees imposible la intubación traqueal (ver Capítulo respectivo).

2º- Mantener la respiración; este Capítulo incluye tanto la oxigenación como la ven-tilación. Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles, setendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión.

3º- Mantener la hemodinámica del paciente, teniendo en cuenta inicialmente la

b. Traumatismos TorácicosDentro de este Capítulo retomaremos puntos tratados en otros Capítulos del libro

(Atención Inicial, Vía Aérea, etc), con el fin de comprender al traumatismo torácico enconjunto de forma didáctica y no en la secuencia clásica del ABCDE.

Lo primero que haremos será la valoración clínica inicial, en la cual se realizaráen cuatro apartados en forma ordenada.

b.1. Información sobre el Mecanismo Conocer desde el principio el mecanismo directo, abierto, indirecto, por

desaceleración brusca, expulsión, y cómo se ha producido el traumatismo torácico, va aser de gran ayuda. Como ya hemos visto anteriormente, ayuda a enfocar desde el prin -cipio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves, pudiendo, de esta forma,adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente

b.2. Exploracion Inicial Esta exploración, que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada, se

basa en parámetros muy fáciles de relizar y que dan una información muy acertada sobrelas posibles lesiones intratorácicas asociadas:

- Patrón Respiratorio: la exploración de tipo de respiración, dificultad, tiraje, retrac-ción supraclavicular, informa sobre posibles obstrucción de la vía aérea superior o sobrela gravedad de las lesiones añadidas.

- Simetría Torácica o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación.Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. Asociación de volet costal/tóraxinestable; asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y,finalmente, sobre posibles heridas abiertas.

- Dolor a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la par-rilla costal y esternón, así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de formaevolutiva.

- Enfisema Subcutáneo: es un signo de extraordinaria importancia. Su presencia,así como su localización a nivel de hemitórax, anterior, bilateral o a nivel de cuello, nosestá dando la información fiable sobre si exite una lesión de la vía aérea a cualquiera delos niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe de ser valorado como tal.

- Estado Hemodinámico: son importantes, no sólo la situación hemodinámica val-orada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica sino, también, la explo -ración de un signo de gran importancia y extremadamente válido y la ausencia o la pres-encia de distensión de las venas yugulares en el cuello. La presencia de ingurgitaciónyugular es sugerente, no sólo de disfunción cardíaca, contusión, o incluso derrame per-icárdico sino, sobre todo, de lo que nos indica, y en la primera complicación a descartarel neumotórax a tensión, que va a ser siempre un diagnóstico clínico.


116 117

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítilo V: Urgencias Torácicas

de ser siempre aclarada, su volumen y si es uni o bien bilateral. Deberemos establecersiempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600- 800 ml , así como los sangra-dos persistentes, después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vas-cular intratorácica, desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas.

b.6.3. Lesiones Pulmonares En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares que

son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico, en el sentido de desarrollo deinsuficiencia respiratoria. Las lesiones radiológicas muy precoces, visualizables ya enUrgencias, pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofarín-geo.

b.6.4. Lesiones del Diafragma Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax; se localizan fundamental-

mente en el hemidiafragma izquierdo. En los traumas cerrados implican un importanteimpacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales; se suelensospechar, desde el principio, por radiología simple.

b.6.5. Lesiones Mediastínicas En forma de aire y, sobre todo, la presencia de posibles hematomas mediastínicos.

Las imágenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico,o bien el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben deser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. Las lesionescardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados.

b.7. Formas Clínicas de Presentación y su Manejo EspecíficoEn función de la gravedad inicial, y del predominio de los síntomas y signos ante-

riores, vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandesgrupos:

b.7.1. Traumatismos de Pared Torácica. b.7.2. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). b.7.3. Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock y Acompañado o no de IRA

b.7.1. Trauma / Contusión de Pared Torácica Este tipo de trauma es, con mucho, el más frecuente; en el dominan el dolor torá-

cico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que ladificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratoriosde la caja torácica.

El manejo clínico se realizaría en función de los siguientes aspectos: - Estado de Salud Previo: es muy importante conocer los antecedentes respi-

ratorios del paciente, si padecía o noeste paciente de una enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica (EPOC), ya que en éstos pacientes la restricción respiratoria que impone el

causa más frecuente que es la hipovolemia, procediendo a la inserción de dos a máscatéteres, al valorar el estado hemodinámico, se debe de descartar siempre la posibili-dad del neumotórax a tensión mediante la inspección, auscultación y la presencia deingurgitación yugular, procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico.La infusión de líquidos, que para nosotros resulta más adecuada la de cristaloides,concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener lascifras de presión arterial sistémica, ya que es bien conocida la relación y el agravamien-to de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto.

4º- Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias, hoy en día, tiene senti-do y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes, tanto por arma defuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico. Sedebe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado.

b.5. Cuadros ClínicosUna vez explorado el paciente, y descartadas o tratadas las lesiones potencial-

mente letales de forma inmediata y adecuada, pasaremos a hacer un recuento de lasposibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismotorácico, su forma de presentación y, en función de ello, el manejo diagnóstico y ter-apéutico de base o incluso definitivo del paciente.

b.6. Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar b.6.1 Lesiones de Pared Torácica

Incluye lesiones costales y de esternón. Son las lesiones mas frecuentes en estetipo de traumas. Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar, sobre todoen su contexto, ya que su presencia, más allá de la lesión de pared, nos debe llevar aextremar los cuidados buscando las lesiones asociadas, generalmente pulmonares.

Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente, y muchas veces es sugerente deuna lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax.

- Fracturas de las tres primeras costillas, se producen en traumas severos de granenergía, clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos.

- Fracturas costales de la 9ª a la 12ª, obligan a descartar lesiones abdominalesacompañantes.

La presencia de dos o más fracturas costales, en dos áreas de la parrilla costal,va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonaressubyacentes.

b.6.2. Lesiones de la Cavidad Pleural La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía

aérea a nivel alveolar; siempre que éste sea bilateral, deberemos descartar una lesión tangrave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio principal.

El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes, la causa que lo origina debe


118 119


adulto (SDRA), sino tambien con su mortalidad. La IRA secundaria al SDRA ocurre deforma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las24-36 horas despúes del trauma.

- Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares gravesque cursan con IRA se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicascostales las más frecuentes, pero también pleurales y vasculares, que posteriormenteanalizaremos . La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves, el neu-motórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explica-dos. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico, de neumotórax bilateral, ola aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar unalesion de la vía aérea principal, especialmente una disrupción o rotura tráqueo-bronquial.El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina.El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios alesiones pulmonares, y es un hallazgo habitual.

- Características de la Ventilación Mecánica en la IRA Traumática: no existen cri-terios específicos para la ventilación mecánica postraumática; sin embargo, pensamosque son importantes dos aspectos. En primer lugar, la ventilación mecánica en estospacientes no debe alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas, ya que estánasociados a aparición de barotraumas; éste factor es todavía más importante en elpaciente traumático ya que, en muchas ocasiones, presenta neumotórax o bien presen-ta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. Así mismo,podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula bron-copleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias aéreas. El otro aspec-to, que nos parece importante resaltar, es la aplicación precoz de PEEP, aunque la apli-cación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la inci-dencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo; pensamos que el reclutamientoprecoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia, o el edema, es muy impor-tante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar. Así pues, de estos comentar-ios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso,PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 , junto con una sedación adecuada que evite que elpaciente se desadapte del respirador.

b.7.3. Traumatismo Torácico con Cuadro de Shock Acompañado o no de Insuficiencia Respiratoria

La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden:1º- Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión. 2º- Descartar un hemotórax masivo, volumen superior a 1.500 ml, Rx portátil,

drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre, valoración de la autotrans-fusión del líquido drenado, así como las medidas de estabilización hemodinámicashabituales, mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies.

Independientemente de la causa, en un hemotórax en el que persiste un drenaje

dolor junto con la dificultad para la expectoración, hará disminuir la capacidad residualfuncional (CRF), con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficienciarespiratoria crónica agudizada. En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada lasobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede, así mismo, aumentar la post-carga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. En los pacientes de edad avanzada,donde las fracturas costales son mucho más fáciles, lógicamente se suman varios de losfactores antes expuestos.

- Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones aso-ciadas, bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas, tipo tórax inestable y, porsupuesto, lesiones pleurales tipo neumotórax, muy frecuentes en paciente con EPOC tipoenfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivosobreañadido.

- Pauta de Analgesia: plantear la pauta de analgesia más eficaz y que ésta, asu vez, controle el dolor de la forma más adecuada. Los derivados morfínicos son deprimera indicación en este tipo de dolor, lógicamente evitando cualquier tipo de depresiónrespiratoria. La pauta de un bolo de malbufina, seguida de perfusión contínua, es unpauta segura, eficaz y de muy fácil manejo. Otra alternativa, actualmente en desuso, esel bloqueo intercostal que constituye un buen método, pero hoy en día con la analgesiaraquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno.Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa, per-fusión intrapleural, y se debe valorar la analgesia epidural.

- Control y prevención de la descompensación respiratoria: la ventilaciónmecánica no invasiva constituye, hoy en día, una alternativa a la ventilación mecánicaconvencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. Este tipo de ventilaciónestaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipoEPOC o insuficiencia cardíaca y, con esta modalidad, podemos evitar que fracasen lacaja torácica, su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca disponi-bilidad frena su utilización.

b.7.2. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). - Valoración del Origen de la IRA: un criterio que ayuda a valorar la etiopatoge-

nia de esta IRA es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. Infiltrados que apare-cen ya al ingreso en Urgencias es más probable que se deban a mecanismos deaspiración de contenido gástrico u orofaríngeo, ya que el infiltrado radiológico de la con-tusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas.

La IRA debe de ser tratada de forma precoz con intubación traqueal y ventilaciónmecánica. Desde el punto de vista hemodinámico, una vez estabilizado el paciente, nose deben de infundir liquidos en exceso, ya que está demostrado el empeoramiento delcuadro de forma evolutiva, estando relacionados balances positivos de líquidos,cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del


120 121


c. Manejo del Derrame Pleural NO Traumático Dentro de las consultas recibidas dentro de una unidad de emergencias médicas,

una patología torácica relativamente frecuente es el derrame pleural de causa notraumática, la mayoría de los cuales podrán ser correctamente valorados y tratados enun servicio de guardia de mediana complejidad ( que cuente con servicio de radiologìa ylaboratorio).

c.1.El Correcto Diagnóstico y Tratamiento de un Derrame Pleural no Traumático Se deben seguir los siguientes lineamientos básicos:

c.1.1 AnamnesisCobra especial importancia ya que, en la gran mayor0237a de los casos, orienta

un diagnóstico etiológico. Se debe investigar sobre todo la presencia de:- Signo-síntomatología de infección respiratoria baja - Antecedentes de Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal- Antecedentes de neoplasias conocidas- Derrames pleurales previos y el tratamiento que se instauró- Comorbilidades presentes- Ocupación del paciente (exposición a tóxicos)De lo antedicho inferimos que, las tres causas más frecuentes de derrame pleural

no traumático son: el derrame secundario a insuficiencia renal o cardíaca, el para-neumónico y el paraneoplásico.

c.1.2. Semiología- Semiología Pleural: observando la matidez del hemitórax correspondiente con

su columna mate, disminución del murmullo vesicular, notando sobre todo la altura en eltórax que alcanza el derrame pleural.

- Búsqueda sistemática de edemas periféricos o antecedentes del mismo en unperíodo reciente

- Tumoraciones palpables (en mujeres, es frecuente como causa de derrameparaneoplásico el cáncer de mama, y en el hombre el de pulmón y próstata).

- Son signos de gravedad la presencia de taquipnea, cianosis, alteraciones deconciencia, ortopnea, uso de músculos respiratorios accesorios, etc.

c.1.3. RadiologíaConstituye el mejor método de diagnóstico de un derrame pleural, aunque sólo con

la semiología compatible, y ante un caso de urgencia con insuficiencia respiratoria sev-era derivada del derrame, se puede realizar su toracocentesis diagnóstica y eventual-mente evacuadora.

La radiología de tórax estándar es la telerradiografía de tórax de frente, en la cualobservaremos el derrame pleural, su altura, la presencia de desviaciones mediastinales,si es uni o bilateral, presencia de patología pulmonar, etc.

Según la altura que presente el derrame, se clasificará a los mismos en

en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotomía explo -radora.

3º- Establecer la causa del cuadro de hemorragia. La pauta diagnóstica inicialdebe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del shock,por ejemplo, las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos, rara-mente derechos. La valoración inicial debe de descartarse con radiología portátil de tórax,lesiones mediastínicas en forma de ensanchamiento, desviación de estructuras como latráquea o el esófago. Una vez sospechadas, deberemos pasar a técnicas diagnósticaspor imagen que permiten, con mayor sensibilidad y especificidad, confirmar dicho diag-nóstico y que a continuación exponemos.

Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamenteraros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes:heridas, drenajes torácicos, etc.; el manejo debe de ser quirúrgico.

4º- Descartar lesiones abdominales, pélvicas, focos de fracturas asociadas quesean responsables del cuadro de shock hemorrágico.

b.7.4. Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesionesde Grandes Vasos Mediastínicos

Las lesiones de grandes vasos mediastínicos, y en especial de la aorta, son fre-cuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente yen cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración. Sedice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta (RTA) fallecen el el lugar del acci-dente, el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante. Hay queresaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica, sino quemuchos de ellos, inicialmente en las Urgencias, ingresan de forma relativamente establey que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente yradiológicos rutinarios.

El diagnóstico de RTA se va a basar en establecer un índice de sospecha impor-tante según los siguientes supuestos:

- Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas, caidas desde altura, expul-sión del vehículo que originan una diferente desaceleracion del cayado, con la aortadescendente, originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo, por debajo de la sub-clavia izquierda (90% casos), lugar donde se fija la arteria

- No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la Rx tórax. Hemotórax sinlesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. Compresión o desplazamiento detraquea o esófago.

Una vez sospechado este cuadro, pasaremos a descartar la lesión mediante téc-nicas de imagen más sensibles y más especificas; actualmente las utilizadas son tres: latomografia computarizada (TAC) de alta resolución con contraste, la ecocardiografíatransesofágica (ETE) y la aortografía.


122 123


resultados en el manejo de los pacientes con derrames paraneumónicos (DPN), y hacerrecomendaciones para el manejo de los pacientes con DPN y diagnóstico de neumoníabacteriana; se excluyen aquellos DPN que complican al trauma o post-operatorios, oderrames quilosos.

Los DPN se descubren en hasta el 57% de los pacientes hospitalizados con neu-monía bacteriana. Algunos DPN se solucionan sólo con tratamiento de la neumonía basaly no requieren terapia especifica; otros deben ser tratados con algún procedimientoquirúrgico. Si no se realiza de esa forma, se obtiene:

- Una hospitalización prolongada- Evidencias de sepsis- Aumento de la morbilidad y mortalidad- Riesgo aumentado de secuelas respiratoriasEl manejo inicial de los pacientes con DPN incluye la búsqueda del derrame y, una

vez evidenciado, la realización de una toracocentesis diagnostica.Con el fin de obtener muestras para estudio fisicoquímico y bacteriológico, el

derrame pequeño que no se ve en una telerradiografía de tórax se estudia mejor medi-ante una radiografía en decúbito lateral.

Los factores de riesgo a analizar en un paciente con DPN se basarían en tresvariables:

tres grados: I.- Su límite superior se encuentra por debajo del 4º arco costal anteriorII.- Su límite superior se encuentra entre el 2º y 4º arco costal anteriorIII.- El límite superior excede el 2º arco costal anterior

Si existiera duda, por incompatibilidad entre la clínica y la radiología, se puederecurrir a la radiografía posteroanterior de tórax con el paciente en decúbito lateral (conel lado a explorar hacia abajo) donde se podrá observar la presencia de pequeñosderrames pleurales que quedan ocultos por la silueta del diafragma en una telerradi-ografía de tórax convencional. Esta radiografía es útil también para observar si un der-rame pleural se encuentra libre o no.

c.1.4. LaboratorioNos referiremos acá sólo al laboratorio del líquido pleural en un contexto práctico.

A nuestro criterio, todo derrame pleural no traumático sintomático o con causa no evi-dente, debe ser estudiado por lo menos físico-químicamente.

Para su correcto diagnóstico y tratamiento es clave diferenciar los derrames pleu-rales que son trasudados y los que son exudados. Para ello, utilizamos una muestraextraida por toracocentesis (ver Capítulo respectivo), a la cual se le estudian los llama-dos criterios de Light:

- Proteinas totales en líquido mayor a 0,5 del valor en sangre (o > a 3 gr)- LDH en líquido pleural mayor a dos tercios del máximo normal en sangre (valor que depende de cada mètodo de laboratorio utilizado)- Cociente de LDH entre líquido pleural y sangre mayor a 0.6.Todo derrame pleural que cumpla, al menos uno, de los tres requisitos se considerará exudado, de lo contrario estaremos ante la presencia de un trasuda-

do.Mencionamos en la tabla siguiente las causas mas frecuentes de derrame pleural

exudativo y trasudativos.Como vemos, la causa de los derrames

pleurales trasudativos son enfermedadessistémicas que solo en forma secundaria acumu-lan líquido en el espacio pleural, mientras que losexudados son generalmente enfermedades queafectan al pulmón o a la pleura en forma directa.

c.2.TratamientoPresentaremos un algoritmo de tratamiento inicial de un derrame pleural no

traumático:

c.2.1. Tratamiento Inicial de los Derrames ParaneumónicosEl propósito de esta guía es establecer criterios para evaluar el riesgo de pobres


124 125


Trasudados Exudados Insuf. Cardiaca Paraneumónicos Cirrosis Hepática Tuberculosis Sind. Nefrótico Paraneoplásicos Diálisis Peritoneal Pancreatitis

Anamnesis - Semiología

Toracocentesis Diagnóstica (Light)

Derrame Pleural

Exudado Trasurado

Sintomático Sintomatología

NO

Tratamiento Enfermedad de Base

Toracocentesis Evacuadora – Internación – Trat. De Enfermedad de Base

Disnea Inf. Respiratoria

Toracocentesis Evacuadora- Interconsulta Neumolológica

Algorritmo de manejo de los derrames paraneumónicos

SI

d. Manejo del Neumotórax Espontáneo El neumotórax espontáneo ocurre en la ausencia de trauma torácico. Lo podemos

dividir en dos grandes grupos:d.1. Neumotórax Primario: los cuales ocurren en pacientes sin clínica de una

alteración pulmonard.2. Neumotórax Secundario: ocurre en aquellos pacientes que tienen una enfer-

medad pulmonar de base; la mayoría de las veces son pacientes con enfermedad pul-monar obstructiva crónica.

En la urgencia debemos definir tres términos para plantear un protocolo detratamiento del neumotórax espontáneo:

- Tamaño del Neumotórax: si bien lo podemos cuantificar de distintas formas,en la urgencia podemos adaptar la clasificación americana que establece un tamañobasado en la distancia entre la cúpula torácica y el vértice pulmonar; así definimos comopequeños neumotórax cuando dicha distancia es menor a 3 cm, grandes neumotóraxcuando dicha distancia es mayor. En los casos de recidivas, si existen neumotórax conadherencia pulmonares parciales, se tomará la mayor distancia presente entre la pared yel pulmón, aunque no sea el vértice.

- Paciente Estable: llamaremos pacientes estables a los que tienen una fre-cuencia respiratoria menor a 24 por minuto, frecuencia cardíaca mayor a 60 y menor a120 por minuto, presión arterial normal, saturación mayor a 90% respirando aireambiente, y que el paciente puede hablar con claridad oraciones completas entre res-piraciones.

- Paciente Inestable: será todo paciente que no cumpla cualquiera de losrequisitos para considerarlos estables.

A continuación presentaremos los lineamientos de tratamiento en las distintassituaciones planteadas:

d.1. Neumotórax Espontáneo PrimarioEn todos los casos, el primer procedimiento es una teleradiografía de tórax (de

preferencia en espiración forzada), evaluando el tamaño del neumotórax y verificando laestabilidad del paciente.

Así tenemos:- Pacientes estables con pequeños neumotórax: los mismos pueden observarse en

el departamento de emergencias por 3 a 6 horas, si una nueva radiografía de tóraxexcluye la progresión del neumotórax pueden ser dados de alta. Si el seguimiento no sepodrá realizar por distancia (condición socioeconómica u otro factor), puede evolu-cionarse en el departamento de emergencia. Se realiza un seguimiento del neumotóraxcon radiografía seriadas cada 12 o 24 hs, tantas veces como sea necesario hasta que seobserve la resolución del neumotórax. En este subgrupo de pacientes no esta indicada laaspiración simple del neumotórax o la colocación de drenaje pleural a menos que el neu-motórax aumente.

- La Anatomía del Espacio Pleural- La Bacteriología del Líquido Pleural- La Bioquímica del Líquido Pleural

Anatomía Espacio Pleural: se lo divide en:A0: derrame mínimo, libre, menor a 10 mm en Rx en decúbito lateralA1: pequeño a moderado, libre, entre 10 mm y ½ hemitóraxA2: grande y libre, o loculado, o engrosamiento de pleura parietal.

Bacteriología del Líquido PleuralBx: cultivos y gram. desconocidosB0: cultivos y gran negativosB1: cultivo o gram positivosB2: pus

ph Líquido PleuralCx: pH desconocidoC0: pH > 7.20C1: pH < 7.20Con esto lo ubicaremos en la siguiente tabla a un DPN en alguna de las cuatro

categorías. Para obtener la categoría nos fijaremos en cual de los tres parámetros es elque se ubica en la categoría más alta, y ella será la categoría definitiva del paciente. Porejemplo, un paciente A0, B2, C0 es categoría4, uno A2, B0 y C0 es categoría 3, y así suce-sivamente.

c.2.2. Recomendaciones deTratamiento

La presencia de DPN debe ser considerada y buscada en todos los pacientes conneumonía bacteriana.

La categoría I y II no requieren drenajes, su evolución suele ser favorable contratamiento médico adecuado. En los pacientes con categoría II, si el derrame aumentao las condiciones clínicas desmejoran (pero sigue en esta categoría) puede tener valor eluso de la toracocentesis evacuadora seriada.

El drenaje pleural es el tratamiento recomendado para las categorías III y IV,aunque esta presente la necesidad de una segunda intervención, por lo que, luego deltratamiento inicial de urgencias (tema de este manual), se requiere interconsulta quirúr-gica especializada.

El uso de fibrinolíticos (prohibitivos en nuestro medio), la cirugía torácica videoa-sistida y la cirugía son pautas aceptables de manejo de las categorías III y IV.


126 127


Categ Pleura Bacteriologia

Quimica

1 A0 Bx Cx 2 A1 B0 C0 3 A2 B1 C1 4 B2

la videotoracoscopía, aunque se considera adecuada una toracotomia oligotraumaticacon bullectomía y pleurodesis por abrasión mecánica de la mitad superior de lapleuraparietal.

d.2. Neumotórax Espontáneo SecundarioEl tratamiento del neumotórax espontáneo secundario comienza con una radi-

ografía de tórax de frente para evaluar el tamaño del neumotórax, y se evaluará la esta-bilidad del paciente. Según estos dos parámetros tendremos:

- Pacientes estables con neumotórax pequeños: los pacientes se hospitalizarán entodos los casos y se colocará un drenaje pleural de tamaño pequeño (14 a 22F). Se hallacontraindicada la observación de estos pacientes.

- Pacientes estables con neumotórax grandes: se hospitalizarán, y se colocará undrenaje pleural (16 a 22F), el cual puede conectarse al sistema valvular o sello de agua.No deben ser remitidos a cirugía hasta que se compense con un drenaje pleural.

- Pacientes inestables con neumotórax de cualquier tamaño: se hospitalizará alpaciente, de preferencia en cuidados críticos. No se debe realizar cirugía mientras elpaciente no esté clínicamente estable. Se colocará un drenaje pleural de tamaño grande(24 a 28F), sobre todo por la alta proporción de estos pacientes que requerirán ARM. Eldrenaje se conecta a sistema bajo agua con o sin succión.

d.2.1. Prevención de las RecurrenciasDebido al gran porcentaje de recurrencias de un neumotórax secundario, tratado

solamente con drenaje (y de un alto porcentaje de muertes asociados con el mismo), serecomienda el tratamiento quirúrgico definitivo. Para ello es recomendable la videotora-coscopía (aunque resulta aceptable el tratamiento por una toracotomía oligotraumática).Se realiza bullectomía y pleurodesis con abrasión o pleurectomía de la mitad superior deltórax.

d.2.2. Aerorragia PersistenteEn pacientes con drenaje pleural, y aerorragia prolongada que habían rechazado

inicialmente la cirugía, se los observa por 4 días; al quinto debe ser urgido a aceptar laintervención. Si no aceptan la cirugía, o ésta se halla contraindicada, se puede realizarpleurodesis química con doxiciclina o talco.

d.2.3. Extracción del Drenaje PleuralPara los pacientes que tienen un drenaje pleural sin haber aceptado la cirugía, el

manejo del drenaje pleural es igual que para el primer episodio.d.2.3. Imagenología

La obtención de una TAC de tórax es aceptada para el manejo del neumotóraxespontáneo secundario, durante el manejo de la vía aérea o para planear una interven-ción quirúrgica. Se expondrá a continuación los algoritmos de tratamiento de los neu-motórax espontáneos:

- Pacientes estables con un gran neumotórax: los mismos se hospitalizan y sedebe reexpandir el pulmón, lo cual se hará mediante un catéter especial de 14 French(Neumothorax Set o similar) o con un tubo de drenaje pleural de 16 F o 22 F. El catéterse une a una válvula de Heimlich o una campana de drenaje pleural con sello de agua.El drenaje se deja en su lugar hasta que el pulmón se expande hasta la pared torácica yse resuelve la fuga aérea. Si el pulmón falla en expandir rápidamente, se aplicara suc-ción a la campana.

- Pacientes inestables con gran neumotórax: estos pacientes se hospitalizarán yse colocará, en todos los casosn un drenaje pleural tipo 16F. Puede colocarse un catétermas grande si el paciente requerira ventilación con presión positiva o si se sospecha unafuga aérea grande. Se utiliza siempre un sistema de sello de agua, inicialmente sinsucción, pero ante la ausencia o tardanza de expansión pulmonar se aplicará succión.

d.1.1. Extracción del Drenaje PleuralSe deberá extraer el drenaje pleural cuando nos aseguremos que el pulmón ha

expandido y que no existe aeroragia. Se tomará una radiografía de tórax para evaluar lacavidad pleural luego de la inexistencia de fuga aérea. La radiografía de tórax se tomaráluego de 12 hs de la última evidencia de salida de aire; si ésta se encuentra bien, se pro-cederà a sacar el drenaje pleural.

d.1.2. Aerorragia PersistenteQuedará establecida luego de 4 días de pérdida aérea prologada. Se evaluará al

paciente para cirugía para cerrar la pérdida de aire y realizar un procedimiento de pleu-rodesis para evitar la recurrencia. La cirugía por videotoracoscopía es la mas indicada.No se recomienda el uso de tubos de drenaje pleural, accesorios o broncoscopía paraprocurar tratar la aerorragia.

En aquellas circunstancias especiales donde la cirugía se halle contraindicada oel paciente la rechace, se podrá utilizar la pleurodesis química, la cual se podrá realizarcon doxiciclina o talco a través del drenaje, aclarando que es una medida de excepcióny no la mejor opción, con numerosos fallos en el tratamiento.

d.1.3. Prevención de la RecurrenciaNo esta indicado, en el primer episodio de neumotórax espontáneo, la realización

de un procedimiento para prevenir las recurrencias, reservándose el mismo para elsegundo episodio.

Existen situaciones laborales o recreacionales de importancia. Así, la presenciade un paciente aviador o buceador u otra situación especial (vivir en zona remota, viajeslargos frecuentes, etc), deben ser consideradas para hacer el tratamiento quirúrgicodefinitivo en el primer episodio de neumotórax espontáneo. El tratamiento de elección esla videotoracoscopía, con bullectomía y pleurodesis abrasiva limitada a la mitad superiordel hemitórax.

d.1.4. Segundo episodioEn este momento esta indicado el tratamiento mediante cirugía, siendo preferible

128 129



e. Infecciones Respiratorias BajasNeumonéas de la Comunidad en Adultos (NAC)e.1. Definición Infección del parenquima pulmonar producida por microorganismos de adquisición

extrahospitalaria.Grupo I: manejo ambulatorio (menores de 55 años sin comorbilidad)Grupo II: manejo ambulatorio o en internacion (mayores de 55 años y/o comorbili-

dad)Grupo III: internacion en terapia intensiva (pacientes con NAC severa)


130 131


1. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO SECUNDARIO

Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente

Pequeños / Estables 1.- Internación 2.- Drenaje Pleural

Inestables 1.-Internación Cuidados Críticos

Grandes Estables 1.-Internación

Drenaje 24-28 F Drenaje < 14F or 16-22F

Drenaje 16-22F

C/S succión, campana o

Heimlich. CIRUGIA

Tratamiento Quirúrgico

Aerorragia prolongada mayor a 5 días

1.- Sin aerorragia 2.- Detener succión 3.- Rx tórax a las 24 hs 4.- Extraer drenaje 5.- Alta

Se detiene Para los que no

aceptan la cirugía

Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente

Pequeños / Estables 1.-Observación 2.- Internación-Observación

Inestables Int. Cuidados Críticos

Grandes/Estables 1.- Internación

Hospitalización Drenaje 16-22F

3-6 hs – Rx, si no progresa, alta,

control ambulatorio cada 12 o 24 hs

Hospitalización Drenaje 14 o 16F

C/S succión, campana o Heimlich

Tratamiento Quirúrgico

Aerorragia prolongada mayor a 4 días

1.- Sin aerorragia 2.- Detener succión 3.- Rx tórax a las 12 hs 4.- Extraer drenaje 5.- Alta

Se detiene

1. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO PRIMARIO

Neurológica: score de Glasgow < 10 Función cardíaca: >140 / min. T.a. < 90 / 60 mmhg. Función Hepática: test de función alterados

- Taquipnea > 35 / min. y/o alguno de los siguientes: alternancia toraco-abdomi-nal, uso de musculos accesorios, tiraje intercostal

- Hipoxemia grave: pa02 / fi02 < 30 y/o hipercapnia ( PaCo2 > 50 con asidosisaguda ).

- Secreciones abundantes con tos infectiva - Compromiso extrapulmonar grave: meningitis , pericarditis - Descompensación aguda grave de enfermedades preexistentes (acidosis dia-

bética, epoc, insuficiencia cardíaca , hepática, etc)

e.4.2. Métodos Diagnósticos: - Radiografía de tórax ( rx/tx): información anatómica - Exámenes microbiológicos y serológicos: identificación del agente eitiológico - Esputo: examen bacteriológico directo, cultivo y antibiograma. Identificación deBaar antes sospecha de TBC que se presenta como NAC - Hemocultivos - Líquido pleural - Métodos invasivos de diagnóstico bacterilógico (fibroncoscopía con lavado bronquial o broncoalveolar más cepillado protegido, punción pulmonar), reservados para casos especiales de inmunocompromiso severo, falla teraupetica, NAC severa que ingresa a ARM- Laboratorio: evaluación de la condición general del paciente.

- Hemograma completo, eritrosedimentación, glusemia y urea (laboratoriobásico). De ser necesario, ionograma plasmático, prueba de fusión hepática- Gases en sangre arterial, para los que requieren internacion en terapiaintensiva

- Ante sospecha de HIV, incluir serología Ante paciente con diagnóstico clínico de NAC, un mínimo de test diagnóstico no

pueden ser omitidos (opcion mínima). Otros serán utilizados de acuerdo a las posibili-dades (sumado a los anteriores conforman la opcion máxima).

Grupo 1- Opcion mínima: rx tx frente - Opcion máxima: rx tx frente y perfil , laboratorio básico, bacteriología de esputo Grupo 2- Opcion mínima: rx tx frente y perfil , laboratorio básico, y bacteriología de esputo - Opcion máxima: la anterior mas hepatograma y exámenes microbiológicos (esputo, hemocultivos, líquido pleural) Grupo 3- Opcion mínima: rx tx frente y perfil, laboratorio básico, hepatograma,

e.2. Agente EtiológicoHabitualmente desconocido en el momento de iniciar la terapéutica antibiótica; por

ello, el tratamiento inicial es generalmente empírico, basado en la edad del paciente,comorbilidades, severidad de la infección al iniciarse la infección y epidemiologia.

Comorbilidades: diabetes mellitus insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardía-ca, hepatopatía crónica, epoc.

Inmunocomprometido severo: por HIV/sida, inmunosupresion por transplante deórganos, neoplasias oncohematologícas, colagenopatías, etc.

e.3. Criterios de InternaciónInternar a los que presenten 2 o más de los siguientes 10 criterios:- Asociación (2 o más) de estas situaciones: edad mayor de 55 años, comorbilidades, alcoholismo, compromiso inminológico severo, internación porneumonía el ultimo año.- Taquipnea mayor de 30 /min.- Hipotensión arterial (menor de 90/60)- Mala mecanica respiratoria (tiraje, movimiento paradojal toracoabdominal)- Trastorno del sensorio.- Serio trastorno deglutorio que sugiera claro mecanismo aspirativo.- Complicaciones infecciosas a distancia y supuraciones (empiema, pericarditis)- Alteraciones radiológicas indicativas de severidad (compromiso de más de un lóbulo, cavitación, aumento del infiltrado mayor al 50% con respecto a la radiografía previa).- Alteración grave de los análisis : paO2 < 60mmhg o paCo2> 50mmhg con acidosis, respirando fio2 0,21. Leucopenia (< 4.000/mm3) o leucocitosis (> 30.000 /mm3); urea > 50mg %; hematocrito < 30%.- Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento por razones socioeconómicas opsiquiátricas.

e.4. Neumonía SeveraCuadro grave, habitualmente con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad

potencial o concreta de asistencia respiratoria mecánica u otra condición de gravedadque se justifique la internación en terapia intensiva.

Se caracteriza por alta mortalidad, frecuencia alta de basilos gram (-), tratamientoantibiótico de máxima.

e.4.1. Criterio de Internación en Terapia Intensiva- Hipotesión sostenida que requiere el uso de drogas vasopresoras y/o monitoreo

hemodinámico, shock, sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.- Falla multiorgánica con alternación de la función renal, neurológica, cardíaca y

hepática definidas por: Función renal: oliguria , urea > 50 mg % o necesidad de diálisis



132 133

- Doxiciclina:100mg c/12 hs 10 días- Fluoroquinolonas de 4º generación 10 días

Grupo 2: pacientes mayores de 55 años y o comorbilidades: manejo con interna-cion (aplicar "criterios de internacion") o ambulatorio.

Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae, haemophilius influenzae,staphylococcus aureus, bacilos gram (-) (ej. Klebsiella pneumoneae), disminuyen enimportancia los atípicos mycoplasma, chlamidia, legionella.

Esquema Empírico Inicial Sugerido (parenteral)- Ceftriaxona 1 gr. cada 24 hs- Cefotaxima 1 gr. cada 8 hs.- Ampicilina / sulbactam 1,5 gr. cada 8hs.- Amoxicilina / clavulanico 1,2 gm. cada 8 hs.- Fluoroquinolonas de 4º generación (sola)

- El agregado de macrólidos o doxiciclina se reserva para NAC con infiltradosbilaterales y alta sospecha de gérmenes atípicos.

- Ante claro mecanismo aspirativo, considerar el agregado de metronidazol 500mg. cada 8hs., u ornidazol 1 gr. cada 24hs., o clindamicina, ó usar beta lactámicos coninhibidor de beta lactamasa para cubrir gérmenes anaerobios.

Grupo 3: paciente con NAC severa: manejo con internación en terapia intensiva(aplicar "criterios de NAC severa").

Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae, haemophilius influenzae,staphylococucus aureus, bacilos gram (-) (ej. Klebsiella pneumoniae, pseudomona aerug-inosa) atípicos (mycoplasma, chlamydia, legionella).

Esquema empírico inicial sugerido (parenteral, combinación de antibióticos)- Ceftriaxona o cefotaxima + quinolona (ciprofloxacina) + macrólido

1gr. 200 mg. cada 12 hs- Imipenem o meropenem + macrólido

500 mg. cada 8hs.- Ceftazidima + vancomicina + macrólido

1gr.cada 8 hs + 1gr. cada 6 hs.- Ante claro mecanismo aspirativo considerar el agregado de antibióticos para

cubrir germenes anaerobios.

ionograma, gases en sangre y exámenes microbiológicos.- Opcion máxima: lo anterior mas métodos invasivos.

e.4.3. Evaluación General72 horas después, comprende evaluación clínica, radiológica y laboratorio.Grupo 1- Mantiene criterios de manejo ambulatorio: control cada 7 días. 2º semana: rx tx y laboratorio básico. Alta con rx tx normal.- Criterios de internación: (ver criterios de internación) Grupo 2- Mantiene criterios de manejo ambulatorio: ver item manejo ambulatorio- Internado: evaluar criterios de alta hospitalaria Grupo 3- Evaluar criterios de internación en sala comun (ver item criterios de internación)

e.4.4. Criterios de Alta- A las 72 hs, ante la mejoria clínica, desaparición de la fiebre y descenso de glóbu-

los blancos, considerar antibiótico oral.- Al 4º dia, alta hospitalaria si no presenta ninguno de los 10 criterios de internación

(ver criterios de internación)

e.5. Tratamiento Empírico Inicial en los Tres Grupos de PacientesGrupo 1: pacientes menores de 55 años sin comorbilidades (manejo ambulatorio).Microorganismos "blanco": más frecuentes: streptococcus pneumoniae y

mycoplasma neumoniae.Virus respiratorios: chlamidia neumoniae, hemophilus influenzae.Otros: chlamidia psittaci, coxiella burnetti.

Fuerte sospecha de etiología bacteriana:- Amoxicilina 1 gr. cada 8hs 10 días- Cefuroxime axetil 500mg. C/12 hs 10 días- Amoxicilina / clavulanico 1g/250mg c/8hs 10 dias - Fluoroquinolonas de 4º generación:

LevofloxacinaSparfloxacinaGatifloxacinaMoxifloxacina

Menor de 40 años, sospecha de gérmenes no bacterianos:- Macrólido:

Claritromicina 500mg cada 12 hs 10 díasAzitromicina 500 mg cada 24 hs 5 díasRoxitromicina 300 mg cada 24 hs 10 días



134 135

137

Capítulo VI

Urgencias Abdominales

a. Traumatismo de AbdomenEl diagnóstico de los traumatismo de abdomen, y el tratamiento de las lesiones

determinado por los mismos, es de vital importancia debido a que gran numero demuertes post traumáticas factibles de ser prevenidas, son debidas a lesiones de víscerasabdominales no detectadas.

En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnóstico del órganolesionado, pero sí la posibilidad de una laparotomía urgente.

a.1. Clasificación- Traumatismo Cerrado: donde el agente traumático no produce la ruptura del

tegumento que recubre el abdomen.- Traumatismo Abierto: cuando la acción de un cuerpo extraño produce la

efracción de los tegumentos que recubre el abdomen.Se subdivide en:

Penetrante: con apertura del peritoneo.No penetrante: sin apertura del peritoneo.

a.2. AnatomíaEl abdomen contiene los principales órganos de los sistemas digestivo, endócrino

y urogenital.Limitada por :

- Arriba: diafragma.- Abajo: huesos pélvicos.- Adelante: pared abdominal anterior.- Atrás: columna vertebral, pared abdominal posterior- Laterales: músculos del flanco abdominal

La división anatómica actual se establece en dos compartimiento: la cavidad peri-toneal y el retroperitoneo.

- Cavidad Peritoneal, se subdivide en:- Región superior: comprende el diafragma, estêmago, colon transverso,

hígado y bazo.En la espiración, al ascender el diafragma, éstos órganos también pueden afec-

- Rigidez, defensa o distensión abdominal.

a.4.1. AnanmesisTiene importancia crítica los datos específicos del mecanismo de producción de la

lesión, se debe obtener la mayor cantidad de información del paciente (la más impor-tante) y, si no es posible del personal o testigos del evento, interesa el "tipo de accidente"(tránsito, caída, heridas penetrante el elemento lesional, etc.), el "tipo de papel del la víc-tima" (peatón, posición dentro vehículo, etc.), "circunstancias que rodean al hecho" (víc-tima proyectada fuera del vehículo, si hay muertos en el accidente, uso de cinturón deseguridad -los impactos laterales el cinturón es de menor eficacia para protección delesiones abdominales-, consumo de drogas o alcohol, etc,).

Es muy importante saber antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos de lavíctima.

a.4.2.Examen FísicoLa inspección en paciente desvestido en búsqueda de contusiones, abrasiones,

equimosis, distensión, heridas penetrantes.La palpación superficial y profunda se realiza en búsqueda de defensa, hipersen-

sibilidad y rebote los cuales, al ser positivos, son "índices" de lesiones viscerales ohemorrágicas; se puede encontrar defectos en la pared, para la que una presión ligeraen las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompañaruna lesión visceral-hígado o bazo-, se debe comprimir crestas ilíacas, presionar sobresínfisis pubiana en búsqueda de fractura de pelvis.

El tacto rectal evalúa el tono del esfínter, la integridad de la pared del órgano, lapresencia de sangre, cambio de posición de la próstata por lesión de uretral.

La percusión útil como signo de reacción peritoneal sutil, evalúa zonas de matidezpor hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad.

La auscultación busca ausencia de ruidos por el íleo determinado por el vuelco delíquidos Ej.: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales; porejemplo, Hematoma retroperitoneal.

a.4.3. Exámenes ComplementariosCon respectos a los procedimientos diagnósticos

a.4.3.1. LaboratorioTiene poco valor en lo inmediato pero su valor aumenta al transcurrir el tiempo,

ya que cambios ulteriores pueden resultar en los primeros signos de lesión oculta; entrelos que se pueden valorar: hemograma, electrolitos, gases en sangre, cuagulograma,orina, etc., según sospecha de órgano lesionado.

a.4.3.2. Radiología- Radiografía simple del abdomen: se buscan lesiones óseas que pueden hacer

pensar en un compromiso visceral concomitante; aire intraperitoneal o retroperitoneal en


138 139

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo VI: Urgencias Abdominales

tarse en traumatismos de tórax.- Región inferior: comprende intestino delgado, colon ascendente-descen-

dente-sigmoide, vejiga, en la mujer útero y anexos.- Retroperitoneo: contiene parte del duodeno, cara posterior de colon ascen-

dente y descendente, recto, páncreas, riñones, uréteres, grandes vasos.La característica de esta región es la dificultad en el diagnóstico de lesión de los

órganos que la comprende.

a.3. Fisiopatología- Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de

aumento de presión abdominal debido a golpe directo, onda expansiva, aplastamientoaceleración y desaceleración brusca productoras de estallidos, contusiones internas ydesgarros/cizallamiento; las vísceras sólidas, al absorber la mayor cantidad de energía,son las más comúnmente afectada en este tipo de trauma.

- Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extraño afectará, en mayor fre-cuencia, a vísceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal; conrespecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenómenos de: contusión perile -sional en vísceras hueca por la energía cinética del proyectil, directamente proporcionala su velocidad, en víscera maciza el efecto de cavitación que sigue por detrás del proyec-til en su trayecto aumentando el daño lesional.

a.4. Evaluación Semiológica GeneralEn el trauma abdominal no importa el diagnóstico y la calidad de lesiones vis-

cerales, si existe la sospecha de posibles lesiones, principalmente en traumatismos cer-rados.

Existen casos con signos inequívocos de compromiso visceral-abdominal grave,con indicación de exploración quirúrgica. Por ejemplo, paciente con herida de arma defuego en abdomen con shock hipovolémico, signo de irritación peritoneal.

La gran mayoría de la veces, la presentación de los signos y síntomas es solapa-da debiendo el médico profundizar su capacidad diagnóstica, combinando la anamnesis,mecanismo de lesión, evidencias físicas (equimosis-contusiones), datos aportados portestigos, etc.; las manifestaciones clínica de compromiso abdominal sufren variacionesen el tiempo, por lo que el médico debe realizar una reevaluación constante, con altoíndice de sospecha; la combinación de estos factores puede determinar el uso de algúnmétodo diagnóstico para establecer la conducta terapéutica.

Los indicadores mas confiables de sospecha de lesión intra-abdominal son:- Mecanismo de lesión.- Evidencias físicas: signos externo de trauma.- Shock de etiología indeterminada.- Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas.

como con el advenimiento de alta tecnología, posibilitó en casos seleccionados

a.5.1. Tratamiento NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidady con estrictas normas de seguimiento, siendo las hepáticas o esplénicas las que, enmayor frecuencia, reciben esta conducta terapéutica; requisitos mínimos:

- Paciente lúcido.- Internado en UTI.- Hemodinámicamente estable- Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico "bajo expectación armada".- Diagnóstico y seguimiento realizado por ECO. y/o T.A.C.- Ausencia de lesiones orgánicas asociadas.

a.5.2. Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploración se indicaráuna LAPAROTOMIA que se clasificará en:

- Terapéutica: las lesiones requieren maniobras quirúrgicas reparadoras.- No terapéutica: divididas en,

- Negativas: existe lesión pero NO requiere maniobra quirúrgica correctora.

- Inadecuada: ausencia de penetración peritoneal y lesión.

a.6. Conductas TerapéuticasA continuación se analizarán y evaluarán las conductas terapéuticas en las

lesiones de las vísceras abdominales.Para la clasificación de las lesiones se utilizaran: el ATI (Abdominal Trauma Index);

en cada tipo de lesión orgánica se adjudica puntaje por tabla multiplicándolo por un "fac-tor de riesgo", donde la cifra total (obtenida al sumar las distintas cifras según lesionesque presente el paciente), representa posibilidad de sepsis postoperatoria. Punto decorte 25 puntos donde comienza en forma exponencial a subir el riesgo, siendo, hastaese punto, un 16% la posibilidad de infección.

Se utilizan también la: AAST (American Association for the Surgery of Trauma) yClasificación Flint para lesiones de colon.

a.6.1. Trauma GástricoEl estómago esta protegido, en gran parte, por el tórax siendo este el motivo por

la escasa incidencia de lesiones.Es un órgano que tiene una fácil movi-

lización permitiendo descartar heridas dobles(entrada y salida); su pared gruesa y bien irriga-da con un contenido con muy escasos demicroorganismos endógenos aseguran una rápi-da curación de las heridas; esto hace que la

perforación de víscera hueca.- Tomografía axial computarizada: desempeña un importante papel diagnóstico

con una sensibilidad del 92% para el sangrado y alta especificidad en la lesión; permiteevaluar varias vísceras identificando sitio de la lesión en órganos macizos, con mediosde contraste E.V., se evalúa la funcionalidad renal, estado árbol vascular, aumenta den-sidad de órganos altamente irrigados; el contraste oral tiñe el líquido intraluminal identif-icando fugas.

- Urograma excretor: útil a la sospecha de lesión renal pero, en la actualidad,puede ser reemplazada por la T.A.C. con contraste y/o Ecografía.

- Uretrocistografía retrógrada: útil para descartar lesión uretral.- Arteriografía: uso limitado, tiene indicaciones en pacientes con fractura pelviana

y gran descompensación, o en sangrado de otra región plausible de ser controlado porembolización arterial.

a.4.3.3. UltrasonidoLa ecografía es considerada actualmente como el primer método diagnostico a

efectuar en un traumatismo cerrado de abdomen, evaluando el hemoperitoneo con sen-sibilidad 90% y exactitud 97%, la información en lesiones de víscera huecas, pancreáti-ca y diafragmática es dudosa.

a.4.3.4. Lavado Peritoneal DiagnósticoCon un 98% de sensibilidad para la detección del hemoperitoneo es positivo

cuando: - Se obtiene 5ml o más de sangre u otro líquido- Laboratorio informa hallazgo en la muestra del líquido de más de 100.000 GR.

o 500 GB. por cm3, amilasa superior a 20 UL., fosfatasa alcalina mayor 3UL, pigmentobiliares, bacterias y fibras vegetales.

a.4.3.5. Punción Abdominalactualmente se podría indicar su utilización en forma combinada con ecografía

y/o T.A.C. para certificar o descartar imágenes dudosas de estos métodos.a.4.3.6. EndoscopíaMuy limitado el uso, en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales, sin indi-

cación de laparotomía como para evaluar recto extraperitoneal por lesiones penetranteso fracturas pelvianas.

a.4.3.7. Video-Laparoscopía DiagnósticaBuena sensibilidad en el diagnóstico de lesiones hepáticas, gástrica, colónica y

diafragmática. Confirma herida penetrante; disminuye su utilidad en lesiones del intesti-no delgado, esplénica, colon en cara retroperitoneal con el inconveniente de ser nece-saria anestesia general y neumoperitoneo.

a.5. TratamientoLa toma de decisiones para el tipo de tratamiento a implementar, en trauma-

tismos como el cerrado de abdomen, se adecua a la complejidad de cada centro; es así


140 141


Clasificación ATI para Estómago

Factor de riesgo

Store

1* pared única 2* lado a lado 2 3* desgarro menor 4* resección de bordes 5* +35% resección

Duodenorafía con descompresión por SNG en:- Lesión única de 24hs deevolución- Compromiso del 40% de la circunferencia- Sin shock o lesión séptica asociada- Bordes vitales y regulares- Sin lesión asociada de colédoco y páncreas- Ausencia del compromiso de la irrigación

Sutura de lesión, ligadura de píloro y gastroenteroanastomosis:- Si no cumple las condiciones anteriores- Lesiones extensa resecar, anastomosis T-T, ligadura píloro gastroenteroanastomosis.

Resección + duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux:Lesiones extensas que no permitan la duodeno-duodenoanastomosis.

Duodenopancreatectomia: Lesiones combinadas que no permiten otra reparación.Hematoma intramural duodenal: puede estar en cualquier porción duodenal, si no

hay perforación de la víscera se puede optar por una conducta expectante, pero si nocede el cuadro obstructivo se explora.

a.6.3. Trauma de Intestino DelgadoEstas lesiones aumentaron su frecuen-

cia, son difíciles de diagnosticar, debes serbuscadas con cuidado debido a que un diag-nóstico tardío origina un problema sépticoprogresivo, la intervención quirúrgica debeincluir una exploración sistemática para iden-tificar todas las posibles lesiones, desbridan-do todos los tejidos no viables; considerarque una herida en el borde mesentéricopuede ser ocultada por un hematoma.

La cirugía debe restablecer la con-tinuidad del intestino con cierre simple, o resección y anastomosis en el compromiso demás del 50% del diámetro de la pared y/o hallar varias perforaciones cercanas.

La clasificación del ATI es correcta por el posible desarrollo de sepsis.

a.6.4. Trauma ColonLa valoración y el tratamiento de las lesiones del colon, recientemente a sido obje-

to de cambios notables. Donde la actitud conservadora de reparación y desviación estasiendo sustituida por una conducta más agresiva de reparación primaria.

La clínica de la lesión colónica esta dada por el dolor, siendo este espontáneo,

morbi-mortalidad en heridas penetrantes sean muy bajas; en contraste, las lesiones nopenetrantes generalmente, al ser de tratamiento más tardío, puede originar contami-nación extensa de la cavidad peritoneal con una gran morbi-mortalidad.

En el tratamiento de las heridas se debe efectuar sutura, previa regularización delos bordes si la lesión esta cerca del píloro; si su cierre puede estrechar la luz, se valorala píloroplastia por prolongación de la herida al duodeno o incisión separada. La gastrec-tomía: exepcional sólo en heridas muy extensa, generalmente subtotal, gastrectomia totalen el compromiso polar superior.

l ph gástrico debajo de 4 evita la colonización bacteriana del contenido. Pero lallegada del alimento neutraliza este ph permitiendo la contaminación con la flora salivalesto hace que las heridas anteriores a dos horas de ayuno pueden crear abscesos peri-toneales.

a.6.2.Trauma DuodenalIncide en un 3% a 6% de traumas abdominales; por ser retroperitoneal se halla

bastante protegido, la lesión se produce con más frecuencia en heridas penetrantes, perola contusión y disrupción puede establecerse por:

- Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodenocontra la columna.

- Cizallamiento: entre la porción fija y móvil del duodeno por la acción de la acel-eración y desaceleración.

- Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno, estando cerrado el píloroy ángulo duodeno-yeyunal.

Los síntomas de compromiso de esta víscera son confusos (por lo que siempre sedebe tener un índice elevado de sospecha), con dolor en hemiabdomen superior, tardíoen su presentación, acompañado de íleoparalítico, con o sin reacción peritoneal.

El duodeno, por su característicaanatómica-fisiológica peculiar, requiere unaselección cuidadosa del tipo de reparaciónoperatoria, con importante posibilidad decomplicaciones postoperatoria; se planteannumerosas variantes terapéuticas:


142 143


Factor de Riesgo

Store

1* pared única 2* lado a lado 2 3* < 25% de pared o 2, 3

lesiones 4* >25% de pared o 4, 5

lesiones 5* pared e irrigación o + 5

lesiones

Escala de Lesiones Gástricas AAST

Grado Descripción de lesión I Contusión / hematoma laceración fina-parcial II Laceración –2cm cardias píloro, -5cm 1/3 proximal gástrico, -10cm 2/3 distales III Laceración +2cm cardias piloro, +5cm1/3 proximal gástrico, +10cm 2/3 distales IV Perdida tejido o desvascularización = o – 2/3 estomago V Perdida tejido o desvascularización = o + 2/3 estomago

Clasificación ATI del Duodeno

Factor de Riesgo

Score

1* pared única 2* < 25% pared 5 3* >25% de pared 4* pared + irrigación 5* duodeno-pancreatectomía

Clasificación ATI de Yeyunoikon

Por lo general las lesiones en traumatismo cerrado de hígado son de grado I a III,en los cuales un centro capacitados de primer nivel y alta complejidad se pueden tomar,como conducta terapéutica, protocolos "no operatorios" (bajo normas estrictas y requisi-tos mínimos descriptos en "tratamiento NO operatorio").

En casos de traumatismo abierto o cerrados más graves se indica laparotomía,realizándose hemostasia aunque sea transitoria por compresión directa, taponamiento oclampeo del pedículo hepático (maniobra de Pringle que no debe ser superior a 20 min-utos), hasta realizar las maniobras quirúrgicas adecuadas según el caso y tipo de lesión.

Lesiones del ParénquimaLesiones superficiales donde se realizan sutura simple y/o aspirado de sangre

y drenaje o, de realizarse desbridamiento y exéresis de parénquima desvitalizado, com-pletar segmentectomías o hepatectomías atípicas, colocación de sustancias hemostáti-cas en amplias superficies cruentas

Lesiones con Compromiso Biliar de ConsideraciónSe indica drenajes biliares, reparaciones biliares con sutura (más común en vía

biliar extrahepática).Hemorragias de ConsideraciónPor lesión vascular se realizarán sutura selectiva, previas maniobras de abor-

dajes adecuadas, ya sea ingresando por abdomen y/o tórax, movilización hepática paralesiones en cava retrohepática, suprahepáticas, utilizando un clampeo parcial lateral ysutura; o emplear un bypass transitorio entre cava infrahepática y cava suprahepática oaurícula derecha por algún tipo de cánula que permita un retorno venoso mientras serepara el vaso (única posibilidad de solución a pesar de la alta mortalidad 70%); según elcaso, hasta se ve obligado a incidir el parénquima del hígado (teniendo en cuenta elmapa anatómico de Coinaud) para el abordaje de las venas suprahepáticas.

incrementándose con la palpación; ademásapareciendo defensa y reacción peritoneal, puedeiniciarse solapado como por ejemplo: en per-foración por espina de pescado, completándoseposteriormente hasta llegar al shock; el tacto rec-tal puede evidenciar sangre.

El diagnóstico en las heridas penetrantesse realiza durante la laparotomía, en las contu-siones se sospecha por neumoperitoneo en Rx.Simple de abdomen, lavado-peritoneal positivo, TAC fuga de contraste, engrosamientode la pared, líquido intraperitoneal.

a.6.4.1. Índice de gravedad de lesiones colónica de FlintGrado 1: lesión aislada de colon, contaminación mínima, sin shock, mínimademora, sin lesión asociada.

Grado 2: perforación lado a lado, laceración, contaminación moderada.Grado 3: pérdida de tejido severa, desvascularización, contaminación severa,lesión asociada.

a.6.4.2 Tratamiento- Reparación Primaria: resección de tejidos desvitalizados seguido de sutura o

anastomosis ileocolónica o colocolónica, el ATI es idóneo para indicar esta reparación alidentificar pacientes con lesión leve y moderada. Los criterios de "exclusión" en lareparación primaria son: más de 50 años, P.A. 80/50, más de 1000cc sangre intraperi-toneal, lesiones asociadas, vuelco fecal en +1 cuadrante, evolución +8hs., cuagulopatía,Flint grado 3, ATI +25.

- Colostomía: cuando existe alguno de los factores de exclusión, se debedecidir por la confección de una desviación al exterior del segmento comprometido, si lalesión esta en un sector difícil de exteriorizar o con compromiso extenso del colon sedebe suturar y/o resecar efectuando una desviación proximal del contenido intestinalsiendo lateral, a cabos disociados u operación tipo Hartmann.

La morbilidad esta en relación con el tiempo entre la injuria y tratamiento, tipo debacterias, shock hipovolémico;, cuagulopatía, lesiones asociadas; se presentan alrede-dor del 30% de los casos con: absceso en pared, cavidad, pericolostómico, fístula intes-tinal, peritonitis fecal, evisceración, sepsis, TEP. Mortalidad en un 15% por sepsis y TEP.

a.6.5. Trauma HepáticoLa mayor parte de las lesiones únicas hepáticas (acercándose al 50%) presentan

auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirúrgica para lograr la misma;pero, en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que compromete seriamente la vidadel paciente.

Para valorar este tipo de traumatismo y decidir sobre la conducta terapéutica esútil tomar en cuenta la clasificación AAST.


144 145


Clasificacion AAST de Traumatismos Hepáticos

Grado Lesión Descripción I Hematoma

Laceración Subcapsular –10% de superficie Ruptura capsular o parenquimatosa –1cm profundidad

II Hematoma Laceración

Subcapsular 10 al 50% superficie o intraparnquimatoso de –10cm diámetro 1 a 3 cm profundidad –10 cm longitud

III Hematoma Laceración

Subcapsular +50 cm superficie o expansivo; subcapsular o expansivo roto Intraparénquimatosa +10cm o expansiva +3cm de profundidad del parénquima

IV Laceración Parenquimatosa del 25-75% del lóbulo hepático o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lóbulo

V Laceración Vascular

Parenquimatosa +75% lóbulo o +3 segmentos Couinaud mismo lóbulo Lesión venas yuxtahepáticas ej: suprahepática

VI Vascular Avulsión hepática

Factor de Riesgo

Score

1* serosa 2* pared única 4 3* < 25% de la pared 4* >25% de la pared 5* pared colónica +

irrigación

Clasificación ATI de Colon

- Lesión, fractura o sección de la cabeza con compromiso del conducto: cuando notiene gran compromiso necrótico practicar resección completa desde el sitio lesión (pan-cratectomía distal). Pero cuando hay un gran compromiso necrótico, proximal o asociadoa lesiones duodenales, se indica exclusión: gastroenteroanastomosis + ligadura del píloro+ drenaje peripancreático; diverticulización: antrectomia + duodenostomía + colecis-tostomía + gastroenteroanastomosis + vagotomía + drenaje.

- Lesión masiva, ampolla Vater destruida, desvascularización cabeza: duo-denopancreatectomía.

Las complicaciones postoperatoria dependen del compromiso del conducto; com-prenden: hemorragias, fístulas pancreáticas, abscesos intrabdominales y peripancreáti-co, pancreatitis, seudoquiste.

a.6.8. Trauma BazoCon el conocimiento del desempeño del bazo en las defensa del huésped, como

así también la muy rara presentación delSíndrome de sepsis fulminanteposesplenctomía, se toma mayor precau-ción cuando se tratan traumatismosesplénicos.

Un vez diagnosticado el hemoperi-toneo por un lavado peritoneal, ECO y/oTAC (siendo las 2 últimas las modalidadesdiagnósticas que confirmarían el traumaesplénico y su compromiso), se decide pordos tipos de tratamiento, la esplenectomíao la conservación esplénica, siendo la con-ducta quirúrgica siempre la más segura.

La salvación del bazo esta indicadasi el estado general del paciente y elórgano merece un intento de reparaciónoperatorio o no operatorio.

El no operatorio: aplicable más fre-cuentemente en niños (aproximadamente70% de pacientes pediátricos con éxitoprevisible del 90% de los casos, porcaracterísticas hemostáticas en la cápsulaesplénica por el grosor y por contenercélulas mioepiteliales con capacidad con-strictiva) siguiendo protocolo descrito: entratamiento de traumatismo abdominal,como tratamiento NO operatorio, al cual se

Control de Daño"Packing" en circunstancia extremas: hemorragias difusas, pacientes politrans-

fundido, hipotensión prolongada, hipotermia, acidosis, cuagulopatía.

a.6.6. Trauma Vías Biliares ExtrahepáticasLa ruptura traumática es rara por estar protegido por el hígado; a su vez, por este

motivo, se asocia a lesiones de otras vísceras:hígado, páncreas, bazo, etc. El diagnóstico delesión se puede realizar por ECO y/o TAC,donde la contusión puede verse comoengrosamiento de la pared; en la ruptura o lac-eración se observa la vesícula mal definida conlíquido alrededor de ella o en el espacio sub-hepático.

La conducta terapéutica en caso de con-tusión puede ser expectante pero, en lamayoría de los casos, la cirugía se imponeresecando vesícula, cierre de colédoco sobretubo en "T" o drenaje al exterior.

a.6.7. Trauma PancreáticoLas lesiones del páncreas son raras

por encontrarse en el retroperitoneo. Pero,cuando se presentan, suelen ir acompañadade compromiso de grandes vasos u otrosórganos abdominales (hasta en un 90% delas veces); por esto, la prioridad deltratamiento es el control de la hemorragia y/ocontaminación bacteriana para evitar lamorbi-mortalidad temprana; posteriormente,continuar con el tratamiento de las lesiones en el páncreas, dependiendo del estado delconducto principal, compromiso del parénquima y localización anatómica de la lesión,realizando la inspección de esta víscera por cara anterior abriendo el epiplón gastrocóli-co, en cara posterior con maniobra de Kocher para la cabeza del páncreas y por el bordeinferior (a la izquierda de la vena mesentérica superior) para el cuerpo.

Las conductas establecidas según tipo lesión son:- Contusión, hematoma o lesiones sin compromiso del conducto: hemostasia y

drenaje.- Injurias o lesiones distales con compromiso del conducto: pancreatectomía distal

o esplenopancreatectomía distal desde el sitio de la lesión con ligadura del Wirsung ycierre del muñón.


146 147


Categorizacion de ATI de VíasBiliares

Factor de Riesgo

Score

1* Contusión 2* Colecistéctomia 3 3* <25% pared de

colédoco 4* >25% pared de

colédoco 5* Reconstrucción

bilioentérica

Factor Riesgo

Score

1* Tangencial 2* Lado a lado c/conducto sano 5 3* Gran desbridamiento o lesión

distal conducto 4* lesión proximal conducto 5* Duodenopancreatectomia

Clasificacion ATI de Páncreas

Grado Lesión Descripción

I

Hematoma Laceración

Subcapsular < 10% superficie Ruptura capsular < 1cm profundidad

II


Subcapsular 10-15% superficie, intraparenquimatoso < 5cm diámetro 1-3cm profundidad no compromete vasos trabeculares

III


Subcapsular > 50% superficie o expansivo, ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. > 3cm que involucra vasos trabeculares

IV

Laceración Involucra vasos segmentarios o hiliares produciendo desvascularización > 25% del bazo

V

Laceración Vascular

Estallido completo Desvascularización total por lesión hiliar

Clasificacion AATS del Bazo

nales. Es un síndrome acompañado casi siempre de dolor abdominal, ya sea visceral operitoneal, de aparición brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clínico tem-prano (de reanimación) y quirúrgico (de resolución).

debe aumentar las siguientes condiciones:- Trauma no penetrante- Preferentemente en niños- Lesión esplénica única y menorSe debe interrumpir el protocolo y realizar laparotomía ante el incumplimiento de

algunas de las condiciones o el requerimiento + de 2 unidades de sangre, aparición deíleo o peritonismo.

Operatorio: la cirugía conservadora de bazo cuenta con una variedad de técnicasque se adaptan a las posibilidades del medio, experiencia del operador y circunstanciade los casos. Es útil para tomar esta conducta la clasificación del AAST.

Utilizando esta clasificación las tácticas conservadoras pueden ser utilizadas solaso combinando las mismas; consisten en:

- Esplenorrafia: lesiones grado I- Adhesivos hemostáticos: lesiones grado I y II- Redes o mallas hemostáticas: lesiones grado II y III - Esplenectomias parciales: lesiones grado IV- Ligadura arteria esplénica: lesiones grado IV

Pero cuando las circunstancia lo requiere no se debe DUDAR en realizar unaesplenectomia; las lesiones grado V se pueden acompañar de autotransplante esplénico;como cuidado especial, es la vacunación de los pacientes esplenectomizado contra elneumococo y otras medidas protocolizada del servicio que maneje al paciente poses-plenectomia.

b. Abdomen Agudob.1. IntroducciónMurphy utiliza el término de abdomen agudo ya a fines del siglo pasado. Esta inte-

grado por un conjunto de afecciones de los diferentes órganos alojados en el abdomencon diferencia etiopatogénica topográfica que traducen una serie de signos y síntomaintegrando los diferentes síndromes de abdomen agudo quirúrgico que todo médico deguardia debe conocer para realizar un diagnostico oportuno o efectuar la derivación cor-recta para su resolución.

b.2. DefiniciónPuede definirse como un síndrome caracterizado por dolor abdominal de aparición

relativamente brusca y que requiere tratamiento de urgencia.

b.3. Clasificación- Abdomen agudo medico: conjunto de enfermedades con síntomas predominan-

temente abdominales y que no requieren una intervención quirúrgica.- Abdomen agudo quirúrgico: representa mas del 95% de los cuadros abdomi-



148 149

Abdomen Agudo Médico Afecciones Torácicas IAM, pericarditis aguda, neumopatías basales,

embolia pulmonar, etc. Afecciones Endócrinas y Metabólicas Acidosis diabética, uremia, insuficiencia

suprarrenal, paratiroidea, tirotoxicosis, etc. Afecciones con Acción sobre Centro y/o Tronco Nervioso

Fractura de columna, tabes, herpes, etc.

Afecciones Abdominales Intoxicación alimentaria, cólico renal, gastritis, enterocolitis aguda, cólico saturnino, pancreatitis aguda, gastroenteritis.

Afecciones Neurológicas y/o Infecciosas Meningitis, tétano, sarampión,.... Afecciones Psíquicas Crisis histérica Afecciones por Intoxicación Arsenismo, saturnismo. Afecciones Hemáticas Leucemias, linfomas, púrpura de Schönlein-

Henoch.

Abdomen Agudo Quirúrgico Inflamatorio Apendicitis, peritonitis, colecistitis, pancreatitis

complicada, diverticulitis, sigmoidea, EPI, etc. Perforativo Ulcera gastroduodenal perforada Obstructivo Ileo paralítico, íleo mecánico (adherencias, hernias

complicadas, etc.) Hemorrágico Embarazo ectópico, quiste de ovario roto Vascular Isquemia intestinal, aneurisma de aorta

complicado, torsión de epiplón, quiste de ovario o pedículo torcido, etc.

Traumático Abierto (arma blanca, arma de fuego) y cerrado

post-operatorio Complicación de cirugía abdominal (colecciones postoperatorias, dehiscencias de suturas, etc.)

b.4.3. Alteraciones del Tránsito IntestinalMuchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alteraciones del

transito intestinal, Los síntomas van desde diarrea hasta las detención del transito intes-tinal. La diarrea es poco frecuente en el abdomen agudo quirúrgico y hay que diferencia-rla de la seudo diarrea que se ve en las obstrucciones, en las isquemias intestinales yalgunos cuadros infecciosos de cavidad abdominal (peritonitis localizada o absceso pel-viano y/o del fondo de saco de Douglas). La seudo diarrea se caracteriza por múltiplesdeposiciones de poco volumen, constituidos casi siempre por moco, pus o sangre conmateria fecal dura y pequeña (escibálos) por irritación peritoneal. La detención del tran-sito intestinal caracterizada por la falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitosy distensión abdominal.

b.4.4. Alteración de los Movimientos RespiratoriosEn cuadros oclusivos persistentes por elevación del diafragma con consiguiente

disminución de la capacidad respiratoria. En cuadros peritoneales importantes, lospacientes pueden inmovilizar los músculos abdominales con respiración torácica.

b.4.5. Síntomas Urogenitales VariosLa polaquiuria, sobre todo nocturna, es indicativa de hipertrofia de próstata pero

acompaña a la apendicitis, embarazo ectópico o enfermedad pelviana inflamatorias (EPI).Las retenciones urinarias (globo vesical) son producidas por fenómenos mecánicos deobstrucción del vaciamiento de la vejiga.

La distensión vesical excesiva con dolor en hipogastrio o periumbilical puede hac-ernos pensar en una peritonitis o masa ocupante abdominal de causa imprecisa.

Los cólicos renales casi siempre cursan con cierto grado de íleo y hematuria.

b.4.6. TemperaturaLa fiebre es casi una constante en el abdomen agudo inflamatorio, pero no es

habitual que comience con mas de 39°C. Las variaciones térmicas no deben excluir niincluir ningún diagnostico. La evolución en picos nocturna, hace pensar en coleccionesabdominales.

b.4.7. Antecedentes PersonalesLa investigación de patologías pasadas y sobre todo de cirugías es de gran valor

para descartar ciertas patologías en el diagnostico diferencial, por ejemplo el antecedentede colecistectomía, apendicectomía, etc. El conocimiento de haber operaciones anteri-

b.4. Diagnósticob.4.1. Interrogatorio

En el abdomen existen receptores nerviosos periféricos que se ubican:- en las vísceras- en el peritoneo- en los vasos sanguíneosUna vez estimulados, transmiten los impulsos dolorosos hasta las raíces posteri-

ores de la medula siguiendo las conexiones centrales de la vía del dolor(Tomado de Proaci, Abdomen agudo Parte I)

b.4.2. Vómitos y NáuseasEs uno de los síntomas que aparecen con mas frecuencia independiente del ori-

gen del abdomen agudo. Constituye un acto reflejo procedente de diversos sectores delorganismo, entre ellos el abdomen.



150 151

Aparición Altura de la obstrucción Causa Temprana Contenido gástrico Pilorismo Intermedia (2 horas) Contenido intestinal biliosos Obstrucción del intestino delgado tardía contenido de materia fecal obstrucción de colon o íleo terminal

- Tipos

a.- Dolor abdominal

- Visceral

- Peritoneal

- Referido

- Comienzo

- Brusco

- Gradual

- Lento

- Irradiación: significativa en los dolores cólicos hepáticos hacia la derecha y en el cólico renal hacia genitales externos

- Migración: comienza en un sitio y migra con mayor intensidad a otro.

- Intensidad

- Localización

Tipos de Dolor Abdominal

Origen Etiología mas frecuente Clínica

Visceral o Cólico Peritoneo visceral (por estiramiento con fractura, distensión de vísceras huecas)

Oclusión intestinal Interviene el sistema neurovegetativo

Peritoneal o Somático

Peritoneo parietal (con modificación en la tensión de los músculos de la pared abdominal)

Peritonitis Dolor en el sitio de la afección, aumenta con los movimientos. Es intenso y sostenido

Referido o Extra Abdominal

Otras zonas Neuropatía de base derecha Los métodos de diagnostico no coinciden con la clínica

Jobert) hace el diagnostico de neumoteritoneo. La presencia de timpanismo en todo elabdomen se debe a asas intestinales distendidas. La matidez que varia con los cambiosde decúbito sugieren la presencia de ascitis en tanto cuando es localizada, delimitada,hace sospechar la presencia de un plastrón tumor, absceso, etc.

Por la auscultación, los ruidos intestinales traducen el contenido de líquido y aire yel movimiento intestinal que normalmente es suave y propulsivo. El aumento de intensi-dad de los ruidos hidroaéreos pone en evidencia contracciones de lucha de la primerafase del íleo mecánico que disminuyen al final. En los íleos paralíticos generalmente losruidos hidroaéreos están abolidos.

b.4.9. Estudios Complementarios- Análisis de Laboratorio: se debe solicitar los llamados análisis de rutina que son:

hemograma, VSG, glucemia, uremia y sedimento urinario. En aquellos cuadros abdomi-nales dudosos, debe solicitarse una amilasemia. El ionograma debe ser solicitado enaquellos cuadros abdominales con deterioro progresivo (ileon con tercer espacio), y antela sospecha de abdomen agudo médico.

- Radiología: Las radiografías directas de abdomen de pie y de tórax con buenavisualización de ambos diafragmas son fundamentales. En condiciones normales sólo sevisualiza aire en estómago, bulbo duodenal, colon y recto. El peristaltismo del intestinodelgado mezcla los gases con los líquidos en movimiento por lo que no pueden visu-alizarse. En un cuadro oclusivo los líquidos se separan del aire constituyendo niveles losque no alcanzan a formarse en el colon por la densidad de su contenido. Ante lasospecha de obstrucción colónica se confirma con estudios contrastados (colon porenema) que permite determinar el nivel de obstrucción y la eventual etiología. Este últi-mo estudio no esta indicando las obstrucciones colónicas con válvula ileocecal conti-nente, en el cual el ciego se dilata en forma progresiva pudiendo estallar cuado sudiámetro radiológico supera los 10 cm.

El intestino delgado se identifica por su ubicación centro abdominal y por las válvu-las conniventes, extendiéndose transversalmente de una pared a otra. Las figuras típicasson los niveles hidroaéreos, nidos de paloma, esqueleto de arenque y pila de moneda,imágenes en tubos de órganos, signos del revoque, etc.

Por su ubicación periférica y por las haustras, el colon forma pliegues que lo cruzanparcialmente.

Los fecalomas se observan como masas sólidas, atigradas en la pelvis.Los signos de vólvulos son típicos, el tiralíneas y en los estudios contratados el

stop, falta de relleno o en pico, propio del vólvulo y de los tumores.También la radiografía directa nos informa la presencia de aire en la cavidad peri-

toneal "neumoperitoneo" siendo su localización más frecuente por debajo del diafragma.Cuando el aire se localiza infradiafragmático suprahepático (digno de Poper) podemosestar en presencia de la perforación de una víscera hueca. Otras causan de presencia de

ores en la cavidad abdominal, la presencia de hernias o eventraciones permitirán, frentea la sospecha de un íleo mecánico de pensar en adherencias o bridas postoperatoria.

En los pacientes ancianos con o sin antecedentes prostáticos, la retención de orinaprovoca dolor intenso en el hipogástrico que dificulta la palpación, simulando defensa oreacción peritoneal con materia a la percusión.

La infección urinaria puede simular un cuadro abdominal agudo con dolor retroperi-toneal trasmitido al abdomen acompañado de fiebre y leucocitosis. El sedimento urinarioes siempre patológico (leucocitos, piocitos o gérmenes).

El dolor abdominal agudo en las mujeres sexualmente activas es frecuente. Lasetiologías mas comunes son las enfermedades pelvianas inflamatorias (EPI), laendometriosis, la salpingitis quistes de ovarios con hemorragias o torsiones, el embara-zo ectópico. Hay que interrogar para conocer la regularidad de los ciclos menstruales, laspérdidas vaginales y las posibles maniobras instrumentales trascervicales.(raspado, colo -cación de DIU, etc.)

b.4.8. Examen FísicoGeneral- Debe ser competo. Se deben registrar los parámetros vitales (pulso, tensión arte-

rial, frecuencia respiratoria y temperatura)- Examinar la orofaringe, sobre todo en niños, debido a que los procesos inflama-

torios pueden acompañarse de dolor abdominal.- Las infecciones respiratorias con dolor irradiado al abdomen superior pueden

simular una ulcera perforada o un cuadro de colecistitis aguda.- La puño percusión (+) en la región lumbar diagnostica patología renal con reper-

cusión en el abdomen.Segmentario- En la inspección la contractura de la pared abdominal (vientre en tabla) pone en

evidencia a un proceso peritonítico agudo.- La equinosis periumblical o de los flancos es signo de pancreatitis aguda grave.

La presencia de cicatriz nos alerta sobre la presencia de bridas y presencia de hernia oeventración complicada. La distensión abdominal no hace pensar en un cuadro oclusivo.

- En los traumatismos abdominales la zona de la lesión nos hace sospechar latopografía del posible daño.

- La palpación inicial debe ser superficial buscando zonas en hiperestesia cutánea,dolor en la pared, defensa muscular y área de contractura.

- La palpación profunda permite confirmar la zona de dolor, palpando tumora-ciones ( plastrón, fecalomas, etc.) y vísceras en tensión.

- El dolor a la descompresión de la zona afectada puede estar localizado en el áreaafectada (Blumberg) o generalizada a todo el abdomen (Gueneau de Mussy) traducciónde una peritonitis generalizada.

- En la percusión, el timpanismo con pérdida de la matidez hepática (signo de



152 153

el mismo principio mejorarán los resultados. (Fig. 1,2)

b.5.2. Lavado Peritoneal DiagnósticoEn 1965 Canizaro lleva a cabo un trabajo experimental en perros utilizando la pun-

ción lavado peritoneal y en el mismo año Root y colaboradores introdujeron el lavadoperitoneal en el humano, brindando un medio rápido, poco costoso, preciso y relativa-mente seguro de modalidad diagnóstica para tratar pacientes con traumatismos no pen-etrantes de abdomen. Stricker en 1968 comunica haberla utilizado en diversas afeccionesabdominales.

Según datos recogidos de distintos autores, el lavado peritoneal permite obtener96,5% de diagnóstico ciertos y un 3,5% de errores, con un 44,5% de positivos, un 2,7%de falsos positivos y un 49,9% de negativos con un 2,8% de falsos negativos un con unacierto en el diagnóstico de lesiones intestinales o pancreáticas del 100%.

De acuerdo con Thal, Perry y Olsen, la punción lavado peritoneal está indicada enlas siguientes circunstancias: contusiones abdominales con sospecha clínica de lesionesviscerales; politraumatizado grave para no correr riesgo de que pase inadvertida unalesión abdominal; politraumatizados inconscientes en los que la valoración clínica deposibles lesiones viscerales es difícil. Por el contrario es contraindicación relativa de esteprocedimiento los pacientes con antecedentes de cirugía previas, por la facilidad delesionar algunas vísceras a causa de las adherencias y por los compartimentos que éstasdeterminan; también en embarazadas por el peligro de punzar el útero y por último laúnica contraindicación absoluta para el lavado peritoneal es la indicación de la laparo-tomía.

Como primer paso antes de realizar este método se debe evacuar la vejiga pormedio de una sonda vesical y el estómago con sonda nasogástrica.

El área periumbilical se realiza la antisepsia con solución yodo-povidona y se cubrecon campos estériles. La zona se infiltra con anestesia local (xilocaína al 1%, sin adren-alina).

Hay tres métodos para introducir la sonda del lavado peritoneal en la cavidadabdominal:

- Método cerrado consiste en introducir la sonda en forma percutánea ciega con elproblema de la penetración no controlada.

- La técnica abierta atravesando la pared abdominal con control visual directo, esmás segura pero toma más tiempo y causa la penetración de aire en la cavidad.

- La técnica semiabierta efectuada a nivel del anillo infraumbilical, es rápida, segu-ra y merece gran confianza. Se diferencia de la abierta porque en este procedimiento sediseca hasta la aponeurosis la cual se tracciona con pinzas y se procede a punzar el peri-toneo. La técnica semiabierta es recomendada por el American College of Surgeonscommitee on Trauma a través del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) porconsiderarlo más seguro y requerir menor entrenamiento del operador.

Una vez introducido el catéter por cualquier procedimiento anteriormente descrito,

aire (neumoperitoneo) son los abscesos con presencia de bacterias productoras degases. Aquí es oportuno recordar que hasta más de 4 (cuatro) días después de laparo-tomía o una laparoscopía, se puede observar aire por debajo de los diafragmas. E el casode colecciones líquidas, como abscesos, peritonitis generalizada o ascitis se borranestructuras que normalmente se visualizan como: músculos psoas las sombras corre-spondientes a los riñones.

La presencia de aire en la vía biliar se debe a una comunicación de ésta con elintestino, como en las fístulas, biliodigestivas, anastomosis biliodigestivas etc.

- Ecografías: procedimiento de bajo costo, rápido, no invasivo pero operadordependiente. La disponibilidad en los servicios de urgencias así como el entrenamientode los médicos emergentólogos es de vital importancia.

Permite demostrar la presencia de líquido libre en cavidad como también graficapatologías ginecológicas como embarazo ectópico, quiste de ovario, etc.

Es indudable el valor frente a la colecistitis aguda y en los últimos años se utilizaen los cuadros apendiculares (apendicitis aguda, plastrón o apendicular, etc.)

- Tomografía Axial Computada: procedimiento no rutinario, de mayor costo y com-plejidad, reservado para evaluar la magnitud de los procesos inflamatorios: pancreatitisaguda, enfermedad diverticular sigmoidea, etc. En el abdomen agudo postoperatorio,cuando persisten las dudas ecografía y en tumores abdominales complicados.

b.5. Procedimientos y Maniobras Complementarias de Diagnósticob.5.1. Punción Peritoneal

La punción abdominal fue descrita por primera vez por Salomón en 1906. En 1926Neuhof y Cohen introducen la punción abdominal como método de diagnóstico en lostraumatismos abdominales. En nuestro país popularizada por Villafañe en 1944, por con-sistir en un método rápido y sencillo, aunque la seguridad en la detección del hemoperi-toneo está en relación con la cantidad de sangre intraperitoneal. Se ha estimado que conun volumen inferior a los 200 cc menos del 20% dará resultado positivo y que con 500 ccsólo el 80%, por lo que debe tenerse siempre presente que una punción positiva signifi-ca una indicación quirúrgica, pero un resultado negativo es sin significación.

La misma se realiza en el punto de Mac Burney izquierdo pero puede utilizarse enlos cuatro cuadrantes del abdomen.

Cuando se realiza una punción con resultado positivo, es decir se recogen aprox-imadamente 10 ml. de sangre, debe enviarse el material al laboratorio para mejorar losresultados del procedimiento.

Este fue el procedimiento más usado en las series analizadas de pacientes contraumatismo de abdomen asistido en el Hospital Centro de Salud Zenón Santillán de SanMiguel de Tucumán, especialmente en las contusiones abdominales, en las cuales se usóen el 57% de los casos con un 89% de resultados positivos.

La existencia de resultados falsos llevó a la búsqueda de técnicas que basados en



154 155

de colon y que el índice de complicaciones o excede de 1% siendo la mayoría leves yrelacionadas con la herida.

El lavado peritoneal diagnóstico no reemplaza al examen físico ni al juicio quirúr-gico pero es un elemento de valor en los pacientes con traumatismo abdominal(Henneman). Se debe tener en cuenta que es un método inseguro para diagnosticarlesiones retroperitoneales a menos que el peritoneo posterior esté fisurado. Las heridasdiafragmáticas por su poco sangrado hacia la cavidad abdominal tampoco son general-mente detectadas, pero la mayoría de las series consultadas muestran una disminuciónde las laparotomías innecesarias con su uso.

se perfunde a través del mismo un litro de solución salina balanceada tibia en cinco a diezminutos, en niños se perfunde con 15 ml./kg. Si las condiciones del paciente lo permitenes conveniente movilizarlo lateralmente hacia ambos costados para provocar la difusióndel líquido intraperitoneal. A continuación el mismo frasco vacío de la solución utilizadase desciende a nivel del piso para recuperar el líquido por un mecanismo de sifón con-siderando que la obtención de un 75% del líquido afluente se considera la prueba comoválida.

El líquido recuperado debe ser observado en el recipiente y en el tubo deaspiración muestras del mismo serán enviadas al laboratorio para su estudio citológicoquímico (bilis, fragmentos digestivos, etc.).

La interpretación no ofrece dificultades cuado el resultado es francamente positivo(Olsen 98%, Parvin 94%), pero en situaciones intermedias las dudas diagnósticaspueden ser importantes.

Es criterio aceptado que un recuento de glóbulos rojos mayor de 100.000 por mm3y de glóbulos blancos mayor de 500 por mm3 el 94% tenía laparotomías positivas con un5,5% de falsos positivos, y con recuento de entre 50.000 y 100.000 el 80% tenía lesiónorgánica con un 20% de falsos positivos; por debajo de estas cifras sólo el 23% laslaparotomías eran necesarias.

Se a comprobado que en el líquido del lavado una concentración de fosfatasaalcalina mayor a 3 Ul/l tiene precisión que el recuento de leucocitos para sospechar lesiónde intestino delgado.

El valor de la determinación de la amilasa y fosfatasa alcalina no está totalmenteclarificado; el problema de comparar resultados está dado por la diversidad de métodospara medir las enzimas. El trabajo de Mac Anema Marx y Moore, sugiere que niveles deamilasa mayores o iguales a 20 Ul/l tiene un sensibilidad del 87% y una especificidad del54% y para fosfatasa alcalina valores mayores o iguales a 3 Ul/l la sensibilidad y especi-ficidad son del 75% y 88% respectivamente, ambas enzimas combinadas demostraronuna sensibilidad del 54% y una especificidad del 98%. Estos autores recomiendan ladeterminación enzimática como parte integral del estudio del líquido de lavado peritonealdiagnóstico y concluyen que la elevación de la amilasa indica una posible lesión intestin -al y la elevación de ambas enzimas aumenta la sospecha de lesión de vísceras hueva yrequiere rigurosa observación del paciente. El aumento de amilasa no sostiene el diag-nóstico de lesión pancreático duodenal ya que sólo el 25% de pacientes con valores ele -vados eran portadores de dicha lesión.

El lavado peritoneal ha logrado uniformemente una precisión mayor de 95% y unamorbilidad menor del 1%.

El porcentaje de complicaciones atribuibles al método es lo suficientemente bajopara considerarlo segura. Así Fischer sobre 2.585 pacientes sometidos a lavaje peri-toneal diagnóstico encuentra 45 complicaciones (1,7%) siendo la mayoría lesionesmenores y con sólo 11 (0,4%) de lesiones intestinales. Henneman sobre 944 casos rela -ta 6 complicaciones (0,6%) correspondiendo 2 a lesiones intestinales, 2 de mesenterio, 1



156 157

Criterio para lavado peritoneal diagnóstico después de traumatismo abdominal no penetrante

Indice Positivo Dudoso Aspiración Sangre >10ml >5ml Líquido Contenido Intestinal ----- Lavado Glóbulos rojos >100.000/mm3 >50.000/mm3 Leucocitos >500/mm3 >200/mm3 Enzimas Amilasa m20Ul/l y Fosfatasa alcalina m3UI -----

Bilis Confirmada bioquímicamente -----

b.5.3. Punción del Fondo de Saco de Douglas por Vía VaginalCorresponde efectuarla cuando se comprueba en el Douglas la existencia de una

colección líquida cuya naturaleza conviene investigar.La técnica es simple. Se expone el cuello uterino con un espéculo o, mejor aún,

con valvas; hecha la antisepsia, se toma el labio posterior con una pinza erina y se lo trac-



158 159

Herida Abdominal Penetrante

Inestable Evisceracion signos peritoneales

Penetrantes

Laparotomía Herida por arma de fuego

Exploración local

Herida por arma blanca

Estable

No penetrantes

Dudoso

Observación Lavado peritoneal diagnóstico

Negativo Positivo

Laparotomía Estudios

complementarios (Rx, TAC, ECO, laparoscopia, etc.)

Observación

Laparotomía

Negativo Positivo

Traumatismo Cerrado de Abdomen

Signos Clínicos claros

Dudoso

Negativo Positivo

Observación 24 hs. Laparotomía

Punción abdominal

Positivo Negativa

Lavado peritoneal diagóstico

Negativo Leve Positivo

Paciente Inestable

Laparotomía

Positivo

Est. Complementario (Rx. TAC, ECO, laparoscopia, etc.)

Observación 24 hs.

Paciente Estable

Negativo

Observación 24 hs.

Laparotomía

b.5.5. Tacto RectalCon frecuencia, el médico completa su palpación con un tacto rectal y en ciertas

oportunidades se realiza la palpación abdominal combinada con tacto vaginal o rectal.La palpación abdominal combinada con tacto rectal se lleva a cabo con el enfermo

en decúbito dorsal, con la cabeza y la parte superior del tronco ligeramente sobreele-vadas, los miembros inferiores flexionados y separados. El médico introduce todo elíndice derecho, convenientemente lubricado, en el recto (palpación abdominorrectal deYódice), o sólo la falangeta y la falangina, de 1, 2, o 3 dedos, con el fin de dilatar al máx-imo el ano (palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino). La mano izquierda se colo-ca sobre la pared abdominal.

La palpación combinada con tacto rectal tiene por objeto fundamental, ante unabdomen agudo, localizar el dolor y la contractura muscular en el sitio del abdomen cor-respondiente a las vísceras que los ocasionan.

La palpación combinada con tacto rectal (palpación abdominorrectal de Yódice,palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino) suele presentar utilidad en lospacientes con vientres contracturados. Hace desaparecer la contractura y también eldolor con la presión, cuando dependen de una víscera torácica, y en los procesos abdom-inales difusos o extendidos, permite localizar el sitio de origen de la afección, por ejemp-lo, fosa ilíaca derecha en la apendicitis, hipocondrio derecho en la colecistitis, epigastrioen la perforación por úlcera gástrica o duodenal.

También se recurre al tacto rectal para descubrir las pequeñas ascitis; el derrameabomba el fondo de saco de Douglas y es fácilmente advertido por el dedo introducidoen el recto.

b.5.6. Tacto VaginalSi la paciente no ha sido sondada con el objeto de obtener una muestra de orina,

se le invita a que vacíe su vejiga. Si después de esta micción el examen parece indicarque la vejiga no está completamente vacía, se procederá a sondar a la paciente. Se colo-ca a la misma en posición ginecológica de decúbito dorsal. El examen pélvico bimanualse lleva a cabo con dos dedos, para el tacto vaginal, en las casadas; pero no infre-cuentemente pueden obtenerse más datos mediante el tacto vaginal unidigital, puestoque es menos incómodo y la paciente está más relajada. En la mujer virgen, el tacto uni-digital es a menudo posible y se debe intentar hacerlo, pero si la enferma está muymolesta y no puede relajarse satisfactoriamente, es preferible que se efectúe el tacto rec-tal. El examen rectal nunca debiera omitirse en un examen pélvico de rutina, y ello pordos importantes razones: 1- el estado del recto debe ser conocido debido a su posiblerelación con los síntomas pelvianos; 2- la experiencia que se logra al tactar los órganospor la vía rectal, cotejando luego los hallazgos así obtenidos con los que proporciona eltacto vaginal, resultan de gran valor como un medio de acostumbrar el dedo rectal, yusarlo en aquellos casos en los que el examen vaginal resulta imposible. La exploraciónginecológica de mayor valor es la recto-vagino-abdominal. En este procedimiento el dedo

ciona hacia la sínfisis para presentar en toda su amplitud el fórnix posterior, la punción selleva a cabo, previa anestesia local (la anestesia general se emplea solo ocasional-mente), utilizando una aguja larga, calibre 1,5 mm y de bisel corto, montada en unajeringa de 20 ml, que se introduce en el Douglas a través del fórnix siguiendo una direc-ción paralela a la cara posterior del útero, para evitar de esta manera la posible lesión delintestino. Producida la penetración, se reconoce por una sensación de falta de resisten-cia. Al retirar lentamente el émbolo, la jeringa se irá llenando con el líquido acumuladocuyas características se busca conocer.

Aspecto del material obtenido por punción. Depende del agente causal:- Líquido seroso: si es claro, se debe generalmente a la existencia de ascitis, pero

puede provenir de la punción accidental de un cistoma seroso (en caso de cistoma muci-noso, el aspecto es mucoide). Cuando presenta turbiedad, es probable que se trate deun proceso inflamatorio peritoneal.

- Líquido sero-hemático: con frecuencia es el resultado de una neoplasia malignaovárica (la citología oncológica presta una ayuda importante); también se puede deber aun tumor ovárico de pedículo torcido.

- Sangre: cuando es roja y escasa, menos de 2 ml, pude provenir de la punción deun vaso vaginal; si la cantidad es mayor y coagula lentamente, indica una hemorragiareciente; en cambio, si es oscura y con pequeños coágulos, que se comprueban expul-sando la sangre contenida en la jeringa sobre una gasa, denota una hemorragia que datade más tiempo, ocasionada casi siempre por un embarazo ectópico complicado o másraramente por rotura folicular.

- Pus: revela la existencia de una colección purulenta; el agente causal debe serinvestigado por examen bacteriológico.

La punción negativo ocurre por un error de técnica o de diagnóstico, pero puededeberse a que el Douglas esté bloqueado por adherencias.

b.5.4. LaparoscopíaEste es un procedimiento que está de moda. Las ventajas que se atribuyen al

método es que asegurarían en politraumatizados estables hemodinámicamente, la valo -ración del estado visceral intraperitoneal, estableciendo con certeza la ruptura de ciertosórganos y orientando la terapéutica. Permite identificar la presencia del hemoperitoneotraumático aunque se encuentre en cantidades mínimas. Podrían evitarse algunaslaparotomías, cuando pudiera actuarse terapéuticamente durante la laparoscopía.También indicado en colecistitis aguda, úlcera perforada, peritonitis apendicular y cuadrosagudos ginecológicos

La más importante de las contraindicaciones la constituye el bloqueo peritoneal poradherencias de operaciones anteriores.



160 161

b.6.Grandes Síndromes de Abdomen Agudo Quirúrgico

Ejemplos de AAQ Inflamatorio más frecuente:Apendicitis Aguda - Clínica: dolor contínuo que comienza en epigastrio y en horas migra a fosa ilíaca

derecho. Defensa y reacción peritoneal localizada. Fiebre, taquicardia.- Métodos complementarios: leucocitosis ecográfica con aumento del tamaño

apendicular o plastrón apendicular.- Terapéutica: quirúrgica, apendicectomía + atb + analgésicos + hidrataciónDiverticulitis Sigmoidea- Clínica: dolor abdominal localizado en hipogastrio y en fosa ilíaca izquierda.

Tumoración de esta localización dolorosa con reacción peritoneal localizada,antecedentes de divertículos en colon o de constipación crónica.

- Métodos complementarios: Leucocitosis, ecografía o TAC contrastada que visu-aliza tumoración inflamatoria.

- Terapéutica: hidratación parenteral, nada por vía oral, antibióticos con coberturade anaeróbicos. En el caso de falta de respuesta a tratamiento médico o peritonitis serealiza cirugía de urgencia (operación tipo Hartmann) con resección del segmento colóni-co afectado, avocamiento proximal y cierre del muñon distal (cirugía en 2 (dos) tiempos).

Colecistitis Aguda- Clínica: paciente que refiere dolor abdominal en epigástrico y en hipocondrio

derecho, muchas veces irradiado al dorso y región escapular derecha. Náuseas o vómi-tos biliosos. Puede haber fiebre. Vesícula palpable o Plastrón. Signos de colestasis enmenos del 30% de los casos

- Métodos Complementarios: leucocitosis, Ecografía con vesícula biliar litiásica,distendida con engrosamiento de la pared.

- Terapéutica: Hidratación parenteral más analgésicos más antibióticos.Colecistetomía convencional o laparoscópica. Colecistestomía percutánea en pacientescon riesgo quirúrgico elevado.

índice se introduce en la vagina y el dedo medio en el recto. Esto permite un examen delrecto hasta un nivel más alto que cuando se tacta con el índice. También ofrece una exce-lente oportunidad para la palpación de órganos pelvianos con dos dedos por separado,ya que así cabe realizar una palpación más exacta que la obtenida con los dos dedos jun-tos en la vagina. La destreza con que se efectúe un examen pélvico completo y exacto,y la capacidad para interpretar los hallazgos exploratorios a la luz de los antecedenteclínicos es quizás el objetivo preoperatorio más importante.

b.5.7. Diagnóstico DiferencialSurge de acuerdo a la edad, el sexo, los antecedentes, el examen físico y los estu-

dios complementarios, excluyendo posibles diagnósticos hasta concluir con el más prob-able.

b.5.8. TratamientoUna vez decidida la internación del paciente que depende de las enfermedades

asociadas, la gravedad del enfermo, la sospecha de un tratamiento quirúrgico y la acce-sibilidad a los medios.

Se indica hidratación parenteral con electrólitos previo, hemograma, ayuno totalpara prevenir nauseas y/o vómitos, analgésicos, antibióticos terapéuticos o profilácticos.Ante la posible cirugía, se colocan sondas nasogástricas cuando hay vómitos, para evac-uar restos de alimentos. La posibilidad de una cirugía de urgencia y en el postoperatoriode cirugías de gran envergadura en la que se espera un íleo.

La sonda vesical está indicada en pacientes de edad muy avanzada con proble -mas en la micción o ante la necesidad de un control estricto de la diuresis horaria.

Una vez tomada la decisión quirúrgica que debe ser compartida con el paciente ysus familiares por medio de un consentimiento informado.

Es de gran importancia la evaluación preoperatoria de estos pacientes en formaconjunta con internistas, cardiológicos y anestesistas para detectar y corregir patologíasen horas como las arritmias, bloqueo, etc. y pensar en la posibilidad de un postoperato-rio en unidad de cuidados intensivos.

b.5.9. PronósticoDepende de la gravedad del cuadro, del tiempo en el que se decida la cirugía, de

la edad del paciente y sus patologías asociadas y de la realización diagnosticada correc-ta.



162 163

Abdomen agudo quirúrgico inflamatorio a- Dolor abdominal de iniciación brusca, contínuo e intenso. b- Paciente tranquilo c- Fiebre, taquicardia d- Reacción peritoneal, defensa abdominal o contractura e- Nausea, vómitos f- Hipertensión cutánea g- Blunberg + y Gueneau de Mussy en peritonitis generalizada h- Leucocitos con desviación a la izquierda i- Punción abdominal: en peritonitis: pus j- Ecografía: líquido en cavidad

Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Obstructivo más frecuentes:Íleo Mecánico del Intestino Delgado- Clínica: dolor cólico, distensión abdominal, centroabdominal, vómitos y falta de

eliminación de gases y materia fecal. RHA aumentados. Generalmente se produce enpacientes con antecedentes de laparotomías o evidencia de una hernia atascada.

- Métodos complementarios: en la Rx directa de abdomen de pie asas de intestinodelgado dilatadas y ausencia de aire en el colon. Niveles hidroaéreos.

- Terapéutica: internación, hidratación parenteral, sonda nasogástrica e intercon-sulta con cirujano. Si el cuadro no revierte, cirugía de urgencia.

Íleo Mecánico del colon- Clínica: dolores cólicos, distensión abdominal periférica y asimétrica, vómitos bil-

iosos y luego fecaloides y falta de eliminación de materia fecal y gases. A menudo,antecedentes de cambio en el ritmo evacuatorio y/o enterorragia.

- Métodos complementarios: en la radiografía directa de abdomen de pie, disten-sión de colon proximal y asas delgadas. Sin aire en colon sigmoide y en recto. A tactorectal ampolla vacía cuando el cuadro nos permite realizar una radiografía contrastada sepuede visualizar una amputación o virola en colon sigmoides. Cuando a la radiografía esdirecta el ciego es de más de 10 cm. (válvula continente) realizar cirugía de urgencia.

- Terapéutica: Internación, hidratación + antibióticos + cirugía de urgencia (en 2(dos) tiempos)

Íleo Paralítico- Clínica: ausencia de dolor cólico o sin signos de lucha, Distensión abdominal gen-

eralizada. Falta de a eliminación de materia fecal y gases. Fiebre y taquicardia en los peri-toníticos

- Métodos complementarios: Leucocitos en los peritoníticos, Ausencia de ruidos

Pancreatitis Aguda Biliar- Clínica: dolor abdominal intenso localizado en epigastrio irradiado a dorso en cin -

turón; vómitos intensos, distensión abdominal.- Métodos complementarios: Hiperamilasemia, Ecografía con vesícula litiásica y

alteración del páncreas con aumento del tamaño.- Terapéutica: hidratación parenteral + analgésicos + sonda nasogástrica.

Antibióticos cuando se encuentra asociado a infección biliar.Enfermedad Inflamatoria Pelviana- Clínica: dolor abdominal de iniciación brusca localizada en pelvis con general-

ización a todo el abdomen. Defensa y reacción peritoneal en hipogastrio. Fiebre ytaquicardia.

- Método complementario: Leucocitosis, tacto vaginal con cuello uterino doloroso.Ecografía con líquido en fondo del saco de Douglas.

- Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos con cobertura para anaeróbi-cos, clamidia y GRAM (-). Laparoscópica o laparotomía de urgencia

Ejemplos de Abdomen Agudo quirúrgico perforatorioÚlcera gástrica o duodenal Perforatorio- Clínica: dolor abdominal localizado en epigastrio de iniciación brusca en puñala -

da, defensa y reacción peritoneal con vientre en tabla, ausencia de la matidez hepática.Antecedentes de ingesta de Aines, stress o enfermedad ulcerosa gastroduodenal.

- Métodos de diagnósticos: leucocitosis, neumoperitoneo subdiafragmático.- Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos + sonda nasogástrica.

Tratamiento quirúrgico.



164 165

Abdomen Agudo Quirúrgico Obstruido a- Dolor Abdominal de comienzo brusco tipo cólico en el íleo mecánico y

dolor abdominal persistente de poca intensidad generalizado en el íleo paralítico.

b- Taquicardia c- Vómito que de acuerdo a la localización del obstáculo puede ser desde

alimenticio hasta fecaloideo d- Distensión Abdominal: localizada en la oclusiones mecánicas y

generalizadas en los funcionales e- Ausencia de eliminación de gases y materia fecal f- A la percusión timpanismo localizado en los íleos mecánicos y

generalizados en los funcionales g- A la auscultación ruidos hidroaéreos propulsivos y aumentados en el

íleo mecánico y ruidos hidroaéreos ausentes en el íleo paralítico h- Radiografía directa de abdomen de pie, niveles hidroaéreos o niveles

líquidos, etc.

Abdomen Agudo Quirúrgico Perforatorio a- Dolor abdominal en puñalada b- Paciente inmóvil c- Fiebre, taquicardia d- Abdomen en tabla por contractura muscular generalizada e- Respiración torácica f- Hiperestesia cutánea, dolor a la descompresión generalizada, Gueneau

de Mussy g- A la percusión desaparición de la matidez hepática, signo de Jobert. h- Leucocitos con Neutrofilia i- Radiografía directa de abdomen de pie con neumoperitoneo

subdiafragmático. Sigo de Popert. j- Punción Abdominal: contenido gástrico, intestinal, bilis, orina, etc.

b.7. Abdomen Agudo Médicoabdominales. Radiografía directa de abdomen, de pie con aire en delgado y colon conausencia de dilatación.

- Terapéutica: hidratación + sonda nasogástrica + antibióticos y cirugía de urgen-cia en el íleo paralítico peritonítico.

Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Vascular más frecuenteIsquemia Intestinal- Clínica: dolor abdominal intenso y persistente que no responde a los analgésicos.

Paciente taquicárdico e hipotenso. Antecedentes de arteriopatías o enfermedadesembolígenas

- Métodos complementarios: Leucocitos. Punción abdominal con líquido oscuro yfétido. Videolaparoscopia diagnóstica ante la sospecha. Arteriografía.

- Terapéutica: cirugía de urgencia (embolectomía, tromboendarteroctomía, resec-ción intestinal)

Aneurisma de aorta abdominal (complicado)- Clínica: Dolor intenso en región lumbar, paciente hipotenso en shock hipovoléni-

co. Antecedentes de arterioesclerosis.- Métodos de Diagnóstico: palpación de tumoración pulsátil. Ecografía abdominal.- Terapéutica: cirugía de urgencia (bypass, aortobifemoral con prótesis)



166 167

Abdomen Agudo Hemorrágico a- Dolor abdominal contínuo de aparición brusca pero de

intensidad moderada, tendencia a la pérdida de conocimiento. b- Taquicardia, hipotensión, ansiedad c- Palidez cutánea, mucosa, sudoración y frialdad. d- Defensa abdominal, dolor a la palpación profunda y, a veces, a

la descompresión e- Caída de la diuresis f- Matidez en los flancos e hipogastrio g- Anemia con hematocrito bajo h- Punción abdominal o en el fondo de saco de Douglas: Sangre i- Ecografía: líquido en cavidad.

Afecciones Torácicas

Cardiovasculares

Pleuropulmonares

- IAM - Insuficiencia cardíaca - Pericarditis

- Neumonía - Pleuresia - Embolia e infarto

pulmonar

Neumonía - En localización basal derecha, dolor e hipersensibilidad semejante a una colecistitis o apendicitis - Fiebre y leucocitos, pero mayor que colecistitis o apendicitis - Neumonía basal derecha, en inmunodeprimidos, dolor abdominal e íleo en algunos casos - La radiografía de tórax confirma el diagnóstico

Pleuresía - Irritación diafragmática con localizaciones inferiores - Predominio de síntomas abdominales con ausencia de semiología torácica - En la zona derecha puede confundirse con colecistitis

Embolia pulmonar - En casos de infarto pulmonar en zonas basales o en la cercanía de la superf icie pleural mediastinal ocasiona dolor abdominal.

Abdomen Agudo Vascular a- Dolor abdominal agudo de máxima intensidad, súbito, violento,

persistente y generalizado b- Taquicardia, facie tóxica c- Hipotensión arterial d- Paciente en shock, pálido con gran compromiso del estado

general e- Vómitos reiterados con frecuencia fecaloides f- Distensión abdominal, timpanismo abdominal g- Defensa abdominal, dolor a la descompresión h- Auscultación: silencio abdominal i- Tacto rectal: enterorragia j- Punción abdominal: líquido oscuro, fétido.



168 169

Afecciones Hemotopoyéticas

Síndrome urémico hemolítico Leucemia Linfomas Púrpura de Shönlein-Henoch

Síndrome Urémico Hemolítico - En el niño - Dolor abdominal tipo cólico - Vómitos - Fiebre - Leucocitosis - Insuficiencia renal progresiva, anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia

Leucemias - Dolor Abdominal - Esplenomegalia - Compromiso ganglionar

Linfomas - Dolor abdominal - Afección esplénica - Compromiso intestinal o gástrico - Compromiso de los ganglios retroperitoneales o mesentéricos - A veces, obstrucción intestinal secundaria

Púrpura de Schönlein-Henoch - Enfermedad de etiología desconocida (probablemente auto inmune) - Mayor frecuencia en niños - Paciente con antecedentes de infección respiratoria alta - Dolor abdominal intenso - Náuseas y vómitos - Petequias cutáneas confluentes con hemorragia pequeña en distintos tejidos - Rara vez mortal, generalmente se autolimita.

Afecciones Metabólicas o Endocrinas

- Cetoacidosis Diabética - Intoxicación por plomo - Insuficiencia suprarrenal aguda - Porfirio - Tirotoxicosis - Hiper lipoprofeinemia - Abstinencia de drogas

Infarto de Miocardio - En IAM de cara diafragmática, en un 13% de los casos:

- Dolor retroesternal o epigástrico - Náuseas - Vómitos (vagales) - Desasosiego

- Ante epigastralgia atípica, solicitar ECG y enzimas cardíacas. Insuficiencia Cardíaca Congestiva

- Produce congestión pasiva hepática - Ocasiona dolor en hipocondrio derecho que simula un cuadro de colecistitis aguda- Puede haber náuseas y vómitos - Puede existir Íleo paralítico - No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido

Pericarditis - Dolor Torácico con irradiación en epigastrio e irritación diafragmática - Puede haber hipo o dispepsia - El ECG y el ecocardiograma definen el diagnóstico

Afeccionones Gastrointestinales

- Intoxicación alimentaría - Gastritis - Gastroenteritis bacteriana - Adenitis mesenérica

Intoxicación Alimentaría - Alimentos contaminados con exotoxinas estafilocococicas - Vómitos profusos y diarrea, aproximadamente 7 hs. de la ingesta - Dolor abdominal tipo cólico en región periumbilical - No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido

Gastritis - Dolor quemante en epigastrio - Puede haber nauseas

Gastroenteritis Bacteriana - Dolor interno periumbilical (tipo cólico) - Vómitos - Diarrea

Adenitis Mesentérica - Secundario a procesos infecciosos de vías aéreas superiores - Aumento del tamaño en los ganglios mesentéricos fleo cólico (Placas de Peyer) - Fiebre - Dolor abdominal

Colon Irritable - Dolor y distensión abdominal - Alteración del ritmo evacuatorio



170 171

Afecciones Genitourinarias

- Cólico renal o uretral - Retención aguda de orina - Cistitis - Epididimitis aguda - Enfermedad inflamatoria pelviana

Cólico Renal o Uretral - Náuseas, vómitos y en algunas oportunidades íleo - Dolor abdominal que se irradia a genitales homolaterales -Micción dificultosa con hematuria -El paciente no puede adquirir posición de descanso -Antecedentes, ecografía o el urograma, confirman el diagnóstico

Retención Aguda de Orina (Globo Vesical) - Dolor intenso en hemiabdomen inferior - Toda tumoración infraumbilical en la línea media se debe evaluar luego del sondeo

Cistitis - Dolor abdominal bajo - Micción imperiosa - Disuria - Orina patológica

Epididimitis Aguda - Fiebre - Asociada a dolor testicular o inguinal - La elevación del testículo alivia el dolor a diferencia de la torsión testicular

Enfermedad Inflamatoria Pelviana - Con mayor frecuencia en mujeres con

- Iniciación sexual precoz - Promiscuidad sexual - Utilización de anticonceptivos

- Gérmenes: clamidias, infecciones mixtas con disminución del gonococo

Afecciones Infecciones

- Paludismo - Fiebre Tifoidea - Tuberculosis - Hepatitis

Cetoacidosis Diabética - Más frecuente en niños y jóvenes - Vómitos, deshidratación - Dolor abdominal en hemiabdomen superior - Respiración rápida y profunda (aliento cetónico)

Intoxicación por Plomo - Dolores abdominales tipo cólicos - Antecedentes:

- Intoxicación de bronce fundido - Ingestión de agua contaminada - Fábrica del cristal de vidrio y de cerámica - Desguace de embarcaciones

Insuficiencia Suprarrenal - Dolor abdominales y/o lumbares - Vómitos importantes - Fiebre - Diarrea - Radiografía de abdomen y ecografía abdominal, normal

Porfirio - Enfermedad producida por alteración en alguna de las fases del hem - Produce, cuando es sintomática, trastornos abdominales nerviosos o cutáneos, o ambos - Eliminación aumentada de porfirias o sus precursores - En las formas intermitentes agudas (autosómica dominante) con mayor incidencia en mujeres de la tercera edad con factores desencadenantes como:

- Drogas (barbitúricos, ergotamina) - Traumatismos - Infecciones con dolores abdominales - Trastornos sensitivo-motores (parálisis flácida) - Orinas oscuras

Tirotoxicosis (tormenta tiroidea) - Dolor abdominal, náuseas y vómitos - Diarreas por hipermotilidad intestinal

Hiper lipoproteinemia I-V - Ambas son factor de pancreatitis aguda - Produce dolor abdominal recurrente de origen desconocido - El control de los niveles séricos de lípidos disminuye la frecuencia de los episodios de dolor

Abstinencia de Drogas - Sobre todo con heroína - Vómitos, dolores cólicos y diarrea - Pupilas dilatadas, sudoración profusa, nerviosismo e hiperactividad



172 173

Enfermedades Biliares - Incluyen: el cólico biliar, la colecistitis, la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda - Aunque no esta demostrada la relación entre embarazo y formación de cálculos, existe mayor frecuencia de cálculos vesiculares y en la vía biliar principal en las puérperas - La clínica es similar a la de la NO embarazada - La ecografía es fundamental para el diagnóstico - En un principio el tratamiento debe ser conservador pero si este no responde, siempre es conveniente intervenir quirúrgicamente en el segundo trimestre del embarazo o en el posparto inmediato

Obstrucción Intestinal - Las etiologías más frecuentes son la adherencias y luego los vólvulos de diferentes tipos - Clínica: dolores cólicos abdominales, vómitos y distensión abdominal - Radiografía directa de abdomen con protección fetal - Tratamiento, reposición hidroelectrolítica, SNG y nada por boca. Si existen dudas sobre la viabilidad intestinal se debe intervenir quirúrgicamente.

Abdomen Agudo en Pacientes Inmunocomprometidos - Pacientes oncológicos, pacientes trasplantados, con SIDA, TBC, con uso prolongado de corticosteroides, pacientes ancianos y con diálisis peritoneal - Clínica abdominal confusa - Puede no existir defensa ni dolor a la descompresión en los ancianos - La hipotermia es un signo de sepsis - Colitis profusa en los enfermos con sida o en los transplantados - En TBC intestinal, puede afectar el ileon terminal, el ciego y el peritoneo. - Puede haber ascitis u oclusión intestinal pro adherencias - Aumento de linfomas en inmunocomprometidos, siendo más frecuente en el ileon terminal.

Paludismo - Dolor abdominal en epigastrio, náuseas, vómitos y diarrea - Escalofrío, fiebre y sudoración

Fiebre Tifoidea - Producidas por la contaminación fecal de los alimentos - Náuseas, vómitos y distensión - Dolor abdominal y fiebre

Tuberculosis (TBC) - Dolor por diferentes mecanismos:

- TBC de columna: dorsalgia crónica con irradiación al abdomen con tos - Pleuritis tuberculosa: dolor en los cuadrantes superiores del abdomen - TBC intestinal: puede producir oclusión intestinal o peritonitis

Hepatitis - Dolor por aumento del tamaño del hígado - Náuseas y vómitos

Afecciones Neuromusculares Herpes Zoster

- Dolor urente con irradiación al dorso que no atraviesa la línea media - De fácil diagnóstico cuando hay erupción - El dolor se manifiesta 18 a 96 hs. antes del compromiso cutáneo

Abdomen Agudo en Situaciones Especiales

Abdomen Agudo y Embarazo Apendicitis

- Frecuencia: 1 caso cada 2000 gestaciones - Diagnóstico diferencial: EPI y con el embarazo ectópico - Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo - El retrazo en el diagnóstico aumenta el riesgo de perforación y peritonitis con incremento de partos prematuros, abortos o mortalidad materna - Náuseas, vómitos y anorexia luego del primer trimestre del embarazo - Dolores abdominales (que pueden ser producidos por contracciones uterinas) pero en esta oportunidad están localizados en fosa ilíaca derecha - McBurney: es común en el primer trimestre del embarazo, pero a medida que el embarazo progresa el ciego asciende por lo que es infrecuente que sea positivo al sexto mes a nivel de la cresta ilíaca - En pacientes embarazadas con apendicitis es raro encontrar defensa abdominal y reacción peritoneal - Como métodos complementarios son de gran importancia la ecografía y la video laparoscopia diagnóstica y/o terapéutica - En casi un 5% se produce la pérdida fetal

otras lesiones abdominales en las cuales se efectua el "Control del Dano" Las hemorragias posoperatorias de cualquier causa especialmente la cirugia vas-

culares y la reparacion de injurias de organos solidos [higado, bazo, rinon] y la dilataciondel intestino delgado de cualquier etiologia. Otras causas que raramente puede producirSCA son el neumoperitoneo, la obstruccion intestinal, la pancreatitis aguda grave, la peri-tonitis fecal y las grandes quemaduras.

c.2. FisiopatologiaLa presión intrabdominal normal es cero, pudiendo variar minimamente con los

movimientos respiratorios. El aumento de la presión de abdomen por arriba de 20milimetros de mercurio produce diversos cambios funcionales en los distintos organos ysistemas.

- Alteraciones renourinarias como ser, aumento de la resistencia vascular renal, ladisminucion del flujo sanguineo, la compresión del parenquima y vena renal, la disminu-cion del filtrado glomerular y aumento de la renina y aldosterona.

- Alteraciones cardiocirculatorias, disminucion del retorno venoso y del gasto car-diaco. Aumento de la resistencia vascular sistemica, reduccion del flujo sanguineoesplacnico e isquemia de la mucosa inrtestinal.

- Alteraciones respiratorias, el mecanismo por el cual la hipertesion abdominalafecta la función pulmonar seria de indole mecanica debida a que empuja al difragmahacia el torax comprimiendo los pulmones y aumentando la presión en la vía aérea, difi-cultando así la ventilacion.

- Alteraciones gastrointestinales con disminucion del flujo hepatico, del flujo por-tal, colestasis. Al afectarse la microcirculacion esplacnica por disminucion del gasto car-diaco, el aumento de la resistencia periferica y la compresión venosa, se produce acido-sis de la mucosa alterandose la barrera bacteriana.

- Alteraciones cerebrales se produce un aumento de la presión intracraneaneadebido a la obstruccion del sistema venoso yugular con elevacion de la presión venosacentral.

- Alteraciones de la pared abdominal. Se produce disminucion de la compliance yde su circulación debido a la distensión muscular y a la elongacion de los vasos.

c.3. ClínicaGeneralmente el primer signo clinico en aparecer es la oliguria, que no responde

a medidas diureticas y que se presenta en algunas oportunoidades con presión arterial yPVC normales, existe distension abdominal y posteriormente se suman todos los signosy síntomas debidos a las fallas respiratorias, cardiacas y de los demas organos y sis-temas.

c.3.1. DiagnósticoAnte todo paciente que se sospeche de la existencia del SCA se debe efectuar

c. Síndrome Compartimental Abdominal

El síndrome compartimental abdominal es un cuadro que puede presentarse enel posoperatorio de algunos tipos de cirugias.

Se define como Sindrome Compartimental Abdominal (SCA)al conjunto de signosy síntomas que reflejan la disfuncion progresiva de los distintos organos y sistemasdebido a un aumento agudo de la presión intraabdominal. La primera vez que se rela -ciono al S.C.A. con los pacientes traumatizados fue en 1988 cuando se lo hallo en unpaciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumático.

c.1. EtiologiaDiversas son las causas que producen aumento de la presión intraabdominal estas

pueden ser Cronicas [Ascitis, grandes tumores, obesidad morbida, embarazo, etc] yAgudas, pero son estas ultimas las que presentan el S.C.A.

Una de las principales causas de SCA , es el edema intramural del intestino del-gado y del retroperitoneo, secundarias a las injurias propias del shock hipovolemico y alos volumenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitacion. Otra causa fre-cuente es la hipertension debido a la colocación de packs [taponaje] como tratamiento delesiones hepaticas severas, de hemorragias retroperitoneales por fracturas pelvicas, o de



174 175

Antecedentes del traumatismo Antecedentes de alteraciones en el ciclo menstrual en paciente joven

Con Lipotimia Recidivante

Sospecha Sospecha

Rotura Visceral Embarazo Ectópico

debe tener en cuenta que el SCA puede recurrir.

La mortalidad oscila entre el 42 y el 68%, esta asciende al 100% en los casos queno fueron intervenidos.

algun metodo de medicion para poder establecer su diagnostico.Se pueden utilizar distintos metodos:- Punzando el abdomen con una aguja tipo Veress o un abbocath conectada con

una guía a un manometro o un aparato insuflador para cirugia laparoscopica.- Punzando la vena femoral con un cateter conectado a un manometro.- A través de una sonda tipo foley intravesical.

El metodo mas utilizado por diferentes autores es el ultimo:- Con la vejiga vacia se inyectan a través de la foley 150 cc de solución fisiológ-ica.- Se conecta a la foley el tubo de una bolsa recolectora de orina clampeado.- Se punza el tubo de la bolsa colectora ( entre la bolsa y el clamp) con una agujatipo abbocath N` 16 que esta conectada por una guía de suero a un manometroy se obtiene la presión abdominal.

Es importante que tanto la puncion del tubo como el cero del manometro se colo -quen a la altura de la sinfisis del pubis, si se colocan por abajo o por arriba, el datoobtenido puede ser incorrecto.

Según la presión intraabdominal hallada, podemos clasificar al SCA en grados:

Grado I 7 - 11 mmHg normalGrado II 11-20 mmHg peoriaGrado III 20-26 mmHg ++Grado IV > 26 mmHg +++

c.3.2. TratamientoEl Grado I se puede consider normal en el posoperatorio. El grado II el tratamien-

to debe considerarse de acuerdo a si el paciente presenta signos o síntomas, solo indi-cando descompresion quirurgica en presencia de clinica. El grado III y IV deben ser inter-venidos quirurgicamente presentes o no síntomas clínicos de SCA.

La intervencion consiste en una laparotomia descompresiva, la cual en casosextremos es necesaria realizarla en la sala de Terapia Intensiva. Se debe explorar todala cavidad abdominal para identificar la presencia de eventuales colecciones y otras posi-bles causas de Hipertension Abdominal, dejando luego el abdomen abierto y contenidopor una malla de polietileno multifenestrado u otro material. Se debe prevenir la hipoter-mia. El concepto a tener en cuenta es que realizado el diagnostico, la intervencion debeser efectuada lo antes posible, debido a que cuanto mas tiempo lleve de instalado elcuadro la posibilidad de reversion de las funciones organicas y sistemicas es menor.

En los dias subsiguientes a la descompresion si el paciente presenta mejoria clin -ica global se comienzan a aproximar los bordes de la pared en forma progresiva. Se



176 177

179

Capítulo VII

Urgencias Vasculares

a. Trombosis Venosa Profundaa.1. ConceptoEntendemos por enfermedad tromboembólica venosa al proceso caracterizado por

la coagulación de la sangre en el interior de las venas ( trombosis), junto al posibledesprendimiento, desplazamiento y fijación en el pulmón de un coágulo ( embolia).

Se pone en evidencia el importante carácter evolutivo de la trombosis de lasvenas profundas, destacando el hecho a veces fatal de la embolia pulmonar.

a.2. EtiopatogeniaContinúan vigentes los factores parietal, hemodinámico, y sanguíneo descriptos

por Virchow (1856).

a.3. Factor ParietalLesiones del endotelio de manera diversa, recuérdese que el endotelio no es sólo

un grupo de células, sino un sector de compleja fisiopatología, interactúa con los ele-mentos formes de la sangre. Puede lesionarse por diversos factores:

- Traumatismos mecánicos - Lesiones químicas- Microbianas- Inmunológicos

a.3. Factor HemodinámicoLa estasis (reducción de velocidad o del volumen minuto sanguíneo) es un factor

primordial. Es evidente la importancia de la estasis en los sacos valvulares. Se puedeproducir por:

- Edad- Cardiopatías - Estados de Shock - Várices- Inmovilidad- Compresiones extrínsecas

Posteriormente, el trombo suele organizarse consecuencia del proceso inflamatorio entretrombo y pared, mas tarde existirá invasión de brotes conectivos vasculares querecanalizan la vena, aunque ello provoque destrucción de las válvulas ocasionandosecuelas.

b.4. FisiopatologíaUn trombo que no sufre lisis tiene dos posibilidades:- Obstrucción, si el trombo crece hasta la primera colateral, e incluso la rebasa.- Embolia, cuando se desprende total o parcialmente.

b.5. ObstrucciónLas consecuencias hemodinámicas dependen de la amplitud del sistema ocluido.

Si es grande, se crea una hipertensión que intenta ser compensada por medio de circu-lación colateral (SVS).

Puede ocurrir que dicha capacidad de derivación disminuya progresivamente, amedida que se van bloqueando colaterales y se produce una intensa hipertensión venosade la que deriva el edema difuso que afecta toda la extremidad, si es proximal.

Cuando el trombo se extiende, la afección de todo el sistema profundo da lugaral cuadro de flegmasia alba dolens. Si el cuadro progresa, hay afección arterial porespasmo reflejo o por mecanismo de defensa, la vasoconstricción reduce la cantidad desangre en un territorio venoso sin drenaje. Si el drenaje se encuentra totalmente ocluido,se produce el cuadro de flegmasia cerúlea dolens. Finalmente, el bloqueo venoso masi-vo asociado a un déficit arterial, sobre todo en un ambiente séptico, lleva a una gangrenavenosa.

b.6. RecanalizaciónSuperada la fase aguda, la TVP evoluciona hacia la recanalización del trombo, con

frecuente destrucción valvular y/o obstrucción definitiva de algún sector, quedando comosecuela el síndrome post flebítico.

c. EmboliaMientras está sucediendo el proceso los vasos están contraídos, entre otras

razones, porque las plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras. Cuando esto cesa,los trombos encuentran mas posibilidades de desprenderse. También ocurre que el trom-bo se separa de la pared venosa al sufrir retracción propia de su evolución y por otraparte, es posible que la pared se separe del trombo al aumentar la presión intravascular,como sucede con la maniobra de valsalva.

Por último, fenómenos de licuefacción del trombo por enzimas procedentes de losleucocitos o de gérmenes (trombos sépticos), pueden dar lugar a embolos.

- Alteraciones respiratoriasa.4. Factor SanguíneoLos factores de la función coagulolitíca (coagulación - fibrinolisis), pueden afec-

tarse por :- Anticonceptivos orales- Embarazo- puerperio- Obesidad- Neoplasias- Afecciones hematológicas- Transfusiones- Infecciones- Cirugía mayor

b. TVP de las Extremidades SuperioresRepresentan sólo el 1- 2 % de todas las trombosis. Consideraciones de orden fun-

cional (actividad prácticamente constante de las extremidades, mejor retorno venoso) yotras mas complejas, ponen de manifiesto la baja frecuencia de TVP.

Entre ellas tenemos la trombosis de esfuerzo (idiopática, o síndrome Paget -VonSchroeter) su etiología, aunque no tiene causa evidente, está relacionada con dos fac-tores : traumatismo venoso repetido y alteraciones anatómicas compresivas.

Entre las causas secundarias tenemos las complicaciones de las técnicas decanalización venosa, poliglobulia, la ICC y las compresiones extrínsecas.

b.1 Localización Inicial de la TrombosisEl proceso comienza como un nido microscópico, situado en algún seno valvular

en las venas del muslo, de la pierna o de los lagos venosos del soleo. Habitualmente lasvenas de la pantorrilla son los mas precoces, mas tarde, pueden formarse trombos a niveldel muslo, que son mas peligrosos por su capacidad embolígena.

b.2. Formación y Estructura del TromboInicialmente se aglutinan plaquetas y luego fibrina. A este magma se incorporan

los leucocitos, constituyéndose el trombo blanco. Este primer trombo ocluye la vena yprovoca un estasis que permite el depósito de sangre hacia arriba, hasta la primeracolateral. En esta coagulación secundaria intervienen también los hematíes, formándoseasí el trombo rojo o de coagulación ( ola del trombo). Por lo tanto, el trombo definitivo esmixto. Precisamente la cola puede quedar flotando en la luz de la vena, o bien estable -cer contacto parietal y adherirse.

b.3. Evolución del TromboEl 80% evolucionan a la lisis espontánea, el 20% restante crecen y se extienden ,

prolongándose a la primera colateral, continuando la propagación en sentido proximal.


180 181

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo VII: Urgencias Vasculares

de trombos no oclusivos.- Fracaso de la terapéutica- Enfermedad venosa previa y recidiva trombótica- Cuando el edema es sospechoso de ser por compresión tumoral- Cuando se sospecha de duplicación de vena cava - Cuando se piensa en técnicas de interrupción de vena cavaLa flebografía puede ser ascendente( desde una vena del dorso del pié) o descendente a (través de la vena femoral común).

Los criterios flebográficos de TVP son:- No visualización del sistema venoso profundo- Lagunas de opacificación causada por trombos- Terminación brusca de la columna de contraste- Observación del contraste en venas colaterales

c.5.3. Métodos Semi-invasivosFlebografìa Radioisotópica

Inyección I.V de trazador radiactivo, en una vena del pié y la posterior deteccióndel flujo de las partículas radiactivas en las venas profundas, con la ayuda de una gam-macámara.

Permite la valoración morfológica similar a la convencional, con la ventaja de seruna técnica indolora rápida, que no irrita el endotelio y permite realizar conjuntamenteuna gammagrafía pulmonar. Por el contrario, es una técnica costosa.

c.5.4. Test del FibrinogenoSe basa en la incorporación de fibrinógeno marcado con yodo radiactivo a los

trombos en formación, y su detección mediante un contador de radiactividad.Esta técnica tiene sus limitaciones:

- No es válida en extremidades que se ha actuado quirúrgicamente, porque el isótopo se acumula en el hematoma.- El test puede ser anormal en presencia de una inflamación - Si el trombo es antiguo no incorpora fibrinógeno y es falsamente negativo- No es útil en trombosis proximales, porque se acumula en vejiga y vasos pelvianos- No se puede realizar en el embarazo

Su gran ventaja es que es mas sensible para detectar trombos en formación y porlo tanto aporta información sobre si se lisa o se extiende. Su utilidad es en estudios epi-demiológicos y valoración de los métodos profilácticos .

c.5.5 Métodos BiológicosInvestigan en la sangre del paciente sustancias liberadas exclusivamente a partir

del trombo y procedentes de las plaquetas o del fibrinógeno.

c.1. ClínicaPuede cursar de forma asintomática, no obstante cuando se hace evidente sus

síntomas, dependen de la localización, extensión y rapidez de propagación del trombo.

c.2. Síntomas Locales- Dolor: de tipo contínuo, localizado en el miembro y que aumenta con los

movimientos. Diversas maniobras despiertan o aumentan el dolor: Deneke- Payr (presio -nando la planta del pié por delante del talón), Payr ( comprimiendo el trayecto de losvasos tibiales posteriores), o elongando estos vasos mediante la dorsiflexión del pié(Homans).

- Hipersensibilidad, pesadez e impotencia funcional.- Edema: blando, caliente, doloroso a la palpación, progresivo, desde distal a prox-

imal a medida que se van bloqueando las colaterales.

c.3. Síntomas Generales- Fiebre en las formas sépticas - Taquicardia y/o taquipnea- Malestar general.c.4. Complicaciones- Embolia Pulmonar- Gangrena venosa- Supuración y sepsis- Síndrome post flebítico- Recidiva de TVP

c.5. Diagnóstico c.5.1 Métodos no Invasivos

A su inocuidad se unen otras ventajas tales como su rapidez de ejecución, posi-ble repetitividad, y su bajo costo, sólo tienen un defecto: la exactitud diagnóstica es algoinferior a la flebografía.

Ultrasonografía DopplerDe forma esquemática estudian la velocidad del flujo sanguíneo; actualmente se

ha incorporado nuevas tecnologías como el eco doppler, que permite ver conjuntamentela función y la morfología de las venas, además ha incorporado el color a sus imágenes.

c.5.2. Métodos InvasivosFlebografía

Es una técnica cruenta y no exenta de riesgos ,de ahí que actualmente se pre-fiera de primera instancia el ecodoppler. Es muy seguro y fiable para establecer la exis-tencia, localización, extensión y características de una trombosis. Las indicaciones son:

- Discrepancia clínica / test no invasivos - Embolia sin clínica de trombosis o con test no invasivos sugiriendo la presencia


182 183


y falta de cooperación del paciente, hay que tener cuidado con la prescripción de otrosmedicamentos ya que modifican su actividad.

c.6.1.3. Heparinas de Bajo Peso MolecularEl efecto biológico más importante consiste en presentar una elevada actividad

anti factor X a junto a una relativa baja actividad antitrombínica ( anti II ), es decir, buenaeficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante, además presentan escasa inter-acción con las plaquetas, vida media mas prolongada y una gran biodisponibilidad (menor dosis para igual efecto).,además presenta la ventaja de que se puede administrarpor vía subcutánea una o dos veces al día. y no necesita control de laboratorio.

Actualmente se está usando las HBPM de primera elección, en reemplazo de laheparina sódica.

c.6.1.4. FibrinolíticosSu fundamento no es sólo lisar el trombo y prevenir el TEP, sino que también al

conservar las válvulas venosas, previenen el síndrome post flebítico.Su indicación es la TVP reciente ( menos de tres días de evolución), de local-

ización proximal y en pacientes jóvenes.El fibrinolítico mas usado es la uroquinasa, se administra en bolo 25.000 -

500.000 U, seguido de 250.000 - 400.000 U/ h en infusión durante 12 a 24 horas, encasos severos se puede combinar Activador del Plasminógeno 5-10 mg en bolo, seguidode uroquinasa en infusión. Posteriormente debe ir seguido de anticoagulación conven-cional para evitar la retrombosis.

La terapia trombolítica puede realizarse intratrombo, disminuyendo de esa man-era los efectos sistémicos de los fármacos con una lisis del 90%.

Al finalizar la terapia trombolítica se debe realizar flebografía de control. Los con-troles de laboratorio incluyen TP y niveles de fibrinógeno. Plasmático.

Las contraindicaciones son las mismas que para los anticoagulantes.

c.6.2. Tratamiento QuirúrgicoSus indicaciones incluyen:- Contraindicación de anticoagulación- Tratamiento medico ineficaz o productor de complicaciones- Embolia masiva o recurrente- Trombosis gangrenantes o sépticas- Trombosis con trombo flotante

c.6.2.1. Técnicas Desostructivas: TrombectomíaSe trata de extraer trombos con catéteres de Fogarty, no se debe introducir a

nivel distal por peligro de destruir las válvulas, se puede realizar al final una fístula A-Vtemporal. Esta técnica es de uso restringido y en casos exepcionales.

Se debe realizar una flebografía de control post trombectomía.

c.5.6. Otros MétodosLa TAC . y la RMN al estar libres de los efectos de la radiación, permiten el exá-

men de las venas centrales y periféricas. Son mas útiles para evaluar la posibilidad decompresiones extrínsecas, como tumores, adenopatías, etc.

c.5.7. Diagnóstico Diferencial- ICC- Nefropatías- Hipoproteinemias- Linfedemas, linfangitis- Síndrome post trombótico- Cuadros compresivos ( tumores)- Reacciones alergicas.

c.6. TratamientoSerá fundamentalmente conservador, siendo considerada la cirugía como comple -

mento del tratamiento médico.c.6.1. Tratamiento Médico

El paciente debe guardar cama con los miembros elevados y sin movilizarse.Transcurrido 5-6 días desde el inicio del tratamiento y sin síntomas el paciente puededeambular con vendaje elástico.

Deben tomar dieta rica en residuos para evitar excesivos esfuerzos con la defe-cación, no se administraran medicamentos vía intramuscular durante la heparinización.

c.6.1.1. Anticuagulantes HeparinaDebe ser precoz, esta actúa interfiriendo la coagulación sanguínea ,inhibiendo la

trombina, los factores XII, XI, IX, y X, facilitando la lisis del trombo. Por lo general secomienza con 5.000 U de heparina sódica en bolo y se continúa con una dosis de 400 a600 U/ Kg. en forma endovenosa en 24 Hs, con bomba de infusión, luego se va modifi-cando la dosis de acuerdo al KPTT que debe ser el doble de lo normal, se debe mantenerla heparinización 48 Hs. posteriores al inicio de la terapeutica con dicumarínicos, quedepende de las escuelas, se puede comenzar simultáneo a la heparinización o al tercerdía y manteniéndola durante 6 meses.

Las complicaciones son: hemorragias, trombocitopenia, reacciones alérgicas o laretrombosis.

Las contraindicaciones absolutas son: ulcera peptica, ACV reciente, fenómenoshemorrágicos, trombocitopenia y lesiones viscerales o intracraneales.

c.6.1.2. DicumarinicosEstos fármacos inhiben la formación de los factores de la coagulación K dependi-

entes que se sintetizan en el hígado. Como ya se ha expuesto se debe comenzar condicumarínicos via oral y mantener la terapéutica durante 6 meses, controlando, hastaajustar dosis con el TP alargándolo 3 veces lo normal y el RIN entre 2-3 .

Las contraindicaciones para su uso son: anemia grave, hepatopatías, embarazo



184 185

De origen cardíaco:- IAM- Arritmias- Patología valvular reumática, degenerativa, congénita, bacteriana, por drogadicción, protésica.

De origen arterial:- Aneurismas - Placa de ateroma

d.2. Trombosis Arterial AgudaDefinición: presupone la existencia de una afección severa de la pared arterial por

un proceso estenosante o ectasiante sobre el que se añade un factor que precipita laoclusión.

Trombosis- Ateromatosis- Bajo flujo: ICC, shock cardiogénico, o hipovolémico.- Hipercoagulabilidad- Injertos protésicos- Iatrogénicas

d.3. Traumatismos Arterialesd.3.1. Introducción y Etiología

Al margen de los conflictos bélicos, grandes generadores de lesiones vasculares,en la vida civil, asistimos a un progresivo aumento de traumatismos de esta naturaleza ,secundarios a la actividad laboral y, sobre todo a los accidentes de tránsito .También soncausa de lesión vascular las agresiones delictivas (arma de fuego y blanca), las autoagresiones y la iatrogenia.

Debemos entender que el tratamiento de las lesiones vasculares no sólo es con-servar la vida del paciente, sino además, asegurar la integridad orgánica y funcional delas estructuras comprometidas.

Básicamente la lesión de un vaso, puede producirse por uno de los siguientesmecanismos:

d.3.1.1 Contusiónd.3.1.2. Elongaciónd.3.1.3. Rotura arterial

d.3.1.1 Contusión: sobre el vaso, conduce a un deterioro de las capas de lapared, conduce a uno de los siguientes cuadros: espasmo, trombosis y aneurisma.

El espasmo de origen traumático es miógeno y mas o menos circunscripto, setraduce clínicamente por sensación de frialdad. Palidez y ausencia de pulso distal, el ver-

c.6.2.2. Técnicas Interruptivas de la Vena Cava InferiorSus indicaciones son:

- Embolias recurrentes o masivas durante una anticoagulación adecuada- Contraindicación de anticoagulación- Sensibilidad manifiesta a la heparina - Trombo flotante en cava o iliaca- Asociada a trombectomía La técnica mas utilizada es la intraluminal, y consiste en colocar por vía trans-

venosa y con control radioscópico a nivel de la cava infrarrenal un filtro en forma deparaguas( Mobin -Uddin) o el de Kinray - Geenfield.

c.7.ProfilaxisConsiste en luchar contra los factores predisponentes, en primer lugar.

c.7.1. Métodos Físicos- Deambulación precoz- Vendaje elástico- Elevación de los pies de la cama- Kinesioterapia activa y pasiva.

c.7.2. Métodos Farmacológicos- HBPM, actualmente las mas usadas a dosis profilácticas.- Heparina sódica a dosis de 5.000U cada 8 hs. subcutánea- Antiagregantes plaquetarios ( aspirina)

d. Isquemia Arterial AgudaLa isquemia arterial aguda, se define como la interrupción del aporte sanguíneo a

un determinado territorio del organismo, a consecuencia de la obstrucción brusca de laarteria que lo irriga.

Causas:d.1. Emboliad.2. Trombosis arterial agudad.3. Traumatismo arterial

d.1. EmboliaDefinición: consiste en la oclusión brusca de una arteria sana por material emboli-

co ( émbolo) procedente de territorios mas distantes. Aunque los émbolos pueden tenerorigen y localización diferente, con mayor frecuencia se sitúan en:

- Corazón (Trombo mural ) a consecuencia de cardiopatía arteriosclerótica oreumática.

- Pared arterial enferma ( aneurisma)


186 187


- Herida en la proximidad de los grandes vasos- Signos neurológicos asociados ( amaurosis fugáz, isquemia cerebral aguda,etc.)- Manifestaciones de isquemia aguda- Fracturas o luxaciones- Evidencia clínica de fístula A-V

d.3.4. Aspectos Clínicos y Diagnósticos- Debe ser evaluado y tratado en primer lugar mediante las normas del ATLS- Signos de isquemia aguda, hematoma evolutivo y pulsátil, hemorragia externa

con shock, signos neurológicos asociados- El método diagnóstico por excelencia es la arteriografía, siempre y cuando el

cuadro del paciente lo permita, puede realizarse incluso en quirófano ( permite resolverlas dudas diagnósticas, además de orientar sobre las posibilidades técnicas y pronósti-cas de la reparación lesional que se necesita poner en marcha).

- Otro método útil es el ecodoppler, siempre y cuando se disponga en la urgenciadel mismo, no se debe demorar con estos pacientes.

d.3.5. Cuidados Iniciales en un Traumatismo Vascular- Control adecuado de la hemorragia, si existe- Estabilizar la situación general del paciente- No elevar la extremidad, no aplicar frío ni calor- Protección adecuada de los decúbitos- Estabilizar las lesiones osteoarticulares- Antibióticoterapia, si el traumatismo es abierto- Remitir urgente a un Centro Especializado.

d.3.6. Principios Básicos de Actuación Quirúrgica- Anestesia regional o general- Delimitar con seguridad el alcance anatómico de las lesiones arteriales y venosas- Control proximal y distal de la zona lesionada- Debridamiento adecuado del foco lesional - Trombectomía proximal y distal- Reconstrucción arterial mediante sutura directa, anastomosis termino- terminal,sutura con parche, by pass.

- Utilizar material autógeno, siempre que sea posible- Reconstrucción ortoanatómica, y protección de la misma con tejidos viables- Corrección de las lesiones osteoarticulares, siempre que sea posible- Reconstrucción venosa asociada, si es posible- Preparar reconstrucción venosa, ( esta es diferida)- Practicar fasciotomías, si existe la menor duda.- Atención al síndrome de revascularización

dadero peligro está en hacer un diagnóstico erróneo y atribuir a un espasmo lo que es,realmente, una trombosis . Toda pérdida del pulso debe hacer pensar en una trombosis,si a pesar de ello se llega al diagnóstico de espasmo, ello debe implicar un seguimientoclínico y arteriografía, si es necesario.

Los niños, son los que presentan dudas diagnósticas dada la reactividad de susarterias a los estímulos. La contusión arterial conduce a una trombosis del vaso afectadoy causar isquemia del territorio afectado. El intervalo libre entre contusión-isquemiaaguda, puede ser variable a causa de la intensidad del daño en la pared y decircunstancias locales, como un flap intimal.

La trombosis no es inmediata, los pulsos pueden estar presentes, por ello debemantenerse una observación permanente para detectar los cambios que pueden ir apare-ciendo . La contusión puede deteriorar la pared arterial y con el tiempo desarrollar unalesión aneurismática.

d.3.1.2. Elongación: Esta sucede cuando existen grandes desplazamientosarticulares, es consecuencia de ruptura de las capas internas de la arteria y deriva entrombosis e isquemia aguda.

d.3.1.3. Rotura Arterial: Producida por desgarro, sección o perforación, esquizás el mecanismo mas frecuente de lesión vascular y, sin duda, el mas dramático ensus consecuencias. La apertura de la pared del vaso tiene como causa inmediata la sal-ida de sangre al entorno para dar lugar a la formación de un hematoma, o al exterior cre-ando una hemorragia. Si el agente agresor lesiona al mismo tiempo arteria y vena, puedellegar a establecerse entre ambos vasos una fístula A-V.

d.3.2. Factores que Influyen en el Pronóstico - Naturaleza del agente traumático - Tipo de lesión vascular- Tiempo transcurrido desde el accidente ( hasta 6 horas)- Lesiones asociadas ( osteoarticular, partes blandas, neurológicas)- Localización de la lesión vascular ( depende si hay circulación colateral o no)Es importante saber que las lesiones neurológicas son, desde el punto de vista

funcional, muy vinculantes para el resultado clínico definitivo . La atricción de partesblandas influye en el pronóstico de distintos modos, suprime circulación colateral, creaaumentos de presión compartimental, la lisis muscular libera mioglobina, y se produceninfecciones muy graves.La presencia de hipotensión, generalmente por hipovolemia, pro-duce empeoramiento de una isquemia de causa obstructiva.

d.3.3. Datos que Sugireren Lesión Vascular- Disminución o ausencia de pulso distal ( 20% puede tener pulsos distales)- Sangrado activo ( presente o pasado)- Hematoma: estacionario, evolutivo o pulsátil - Hemorragia mayor con hipotensión o shock


188 189


d.4.1. Profilaxis del Síndrome de Revascularización- Infusión de manitol - Alcalinización de la orina, evitando la precipitación de mioglobina en los túbulosrenales

- Cuidar el balance hidroelectrolítico- Fasciotomías de los compartimentos afectados- Amputación de la extremidad, incluso sin revascularizar, como único método para salvar al paciente.Este síndrome debe ser identificado en la fase de isquemia porque, una vez en la fase final, sus consecuencias son siempre negativas, funcional y orgánicamente.

CONCLUSIONES:- Estabilización del paciente y control de la hemorragia- Diagnóstico precoz y actuación quirúrgica de urgencia- Vigilar atentamente si el diagnóstico es espasmo- Angiografía: no es imprescindible- Reparación ortoanatómica , asociar reparación venosa- Adecuar en tiempo y forma las necesidades técnicas derivadas del traumatismoosteoarticular asociado

- Practicar fasciotomía precoz y amplia- Vigilar la posible aparición del síndrome de revascularización- La amputación puede llegar a ser el único tratamiento conveniente

d.3.7. Indicación de Fasciotomía- Edema tenso e importante que sigue a la revascularización- Tiempo de isquemia elevado- Lesiones venosas no corregidas - Shock o hipotensión prolongadosEl fracaso de una fasciotomía va ligado a la expresión :DEMASIADO POCO,

DEMASIADO TARDE.La abstención quirúrgica también es importante, como elemento terapéutico a

considerar. Un miembro sobrepasado en horas de isquemia, con claros indicios de la sev-eridad de esa isquemia o con un alto grado de atrición de las estructuras óseas y departes blandas, debe frenar nuestro impulso reparador y obligarnos a sopesar, con todaequidad, los pro y los contra de una acción tan dudosamente rentable

Factores como el tiempo de evolución, la intensidad de la isquemia, la edad delpaciente y su patología asociada de base, junto con el grado de atrición de la extremidad,son de necesaria consideración en el momento de la opción terapéutica, que no debedescartar la amputación como único tratamiento.

d.3.8. Complicacionesd.3.8.1. Generales

- Procesos infecciosos- Coagulopatías- Síndrome de revascularización

d.3.8.2. Locales- Fallo de la reconstrucción vascular- Proceso infeccioso con el riesgo de sangrado secundario por afectación de laanastomosis

- Pérdida de sustancia por tejidos desvitalizados cuya eliminación es obligada- Síndrome compartimental por edema de revascularización

d.4. Síndrome de RevascularizaciónSe denomina también síndrome mionefropático metabólico, deriva de una

isquemia severa con importante lesión de partes blandas.Presenta rasgos clínicos llamativos, definidos por manifestaciones locales y gen-

erales, que inician su desarrollo en el momento del traumatismo FASE DE ISQUEMIA(palidez, frialdad, anestesia, impotencia funcional, dolor y ausencia de pulsos, acidosis,mioglobinuria y anuria), y lo consolidan a partir del momento en que, gracias a la recon-strucción arterial, se da por concluido el proceso de isquemia aguda FASE DE REVAS-CULARIZACION y por último la FASE FINAL (dolor intenso, edema muscular masivo,afección de los compartimentos, isquemia severa y gangrena, acidosis , hiperpotasemia,rabdomiolisis aumento de la CPK, LDH, GOT, GPT, hipocalcemia, hiperfosfatemia,anuria, microembolias pulmonares, hipotensión y paro cardíaco).


190 191


193

Capitulo VIII

Traumatismos de las Extremidades

El trauma de las extremidades rara vez pone en riesgo las vida, aunque laslesiones asociadas sí pueden hacerlo. El presente Capítulo tenderá a dar las bases delmanejo inicial de los traumatismos, dejando para el especialista el tratamiento definitivo.

La única causa de traumatismo de miembros que puede ocasionar la muere sonaquellos con hemorragia mayor no controlada, tanto externa (fácil de identificar) comooculta ( fracturas graves de pelvis, fémur bilateral y cerradas múltiples). Las lesiones con-minutas, con machacamiento severo de los tejidos, son causa de gangrena y sepsis. Elriesgo debe reducirse mediante un adecuado manejo temprano y una estabilización de lafractura.

a. Manejo Iniciala.1. Revisión Primaria: es la misma que en cualquier politraumatizado, ABCDE.

a.2. Revisión Secundaria: acá se realiza el examen cuidadoso de las extremi-dades, se determinar las características de una lesión obvia y se identifican las lesionesocultas. Las prioridades en el manejo secundario de los miembros son:

- Comprobar la perfusión- Identificar heridas abierta- Identificar lesiones ocultas (buscando deformidad, edema, dolor, inestabilidady crepitación).

- Evaluar función muscular- Movilidad articular normal

Toda herida abierta que se halle se cubrirá con un apósito estéril. Si se necesitanmuchas radiografías, éstas quedarán para el último, luego de que las lesiones ame-nazantes de vida hayan sido descartadas.

a.3. El Manejo Inicial de las Lesiones se hará mediante:- Inmovilización con férulas y/o tracción- Alineación las extremidades- Cuidado de las heridas- Restauración de la perfusión

miembro si la lesión fuera unilateral.A continuación le mostraremos los signos que son indicativos de lesión vascular:

-Hemorragia externa activa- Expansión del hematoma- Pulsos anormales- Fremito o soplos arteriales- Palidez- Venas vacías- Relleno capilar retardado- Enfriamiento relativo- Heridas vecinas a una arteria mayor- Disminución de la sensibilidad- Debilidad motora- Aumento progresivo del dolor después de su inmovilización adecuada.

b.4. Amputación TraumáticaEs una lesión catastrófica, todas estas representan una amenaza para la vida del

paciente y sobrevida de la extremidad. Es una de las pocas situaciones donde esta indi-cado hacer, como medida prehospitalaria de emergencia, un torniquete en el muñónproximal de la extremidad si la compresión no fuera efectiva. La posibilidad de revascu-larizar o amputar la extremidad no debe retardar la evaluación inicial y su tratamiento.

b.5. Heridas AbiertasCualquier herida cercana a una fractura debe considerarse comunicada hasta que

se descarte. No debe utilizarse ningún instrumento para explorar una herida o parademostrar una fractura expuesta por el riesgo de infección. Las fracturas expuestas mascomplicadas son aquellas que:

- Tienen mas de 6 hs de evolución- Heridas con contusión o avulsión- Lesiones de proyectiles de alta velocidad- Heridas con importante contaminación- Heridas con tejido denervado o isquémico

b.6. Lesión Nerviosas Requiere, para su semiología, de un paciente cooperador. Suelen acompañarse de

lesiones vasculares o ser ocasionadas por ésta o por síndrome compartimental.

c. Tratamientoc.1. Lesiones VascularesLa hemorragia debe ser controlada por presión directa aplicada sobre apósitos

b. Evaluación de las Extremidadesb.1. Historia ClínicaElla adquiere mucho interés, en especial el conocer:- Mecanismo de lesión- Factores Ambientales (tiempo de exposición a temperaturas, vidrios, lluvia, barro, etc.)- Cuidados prehospitalarios

b.2. Examen FísicoEl examen de un paciente con traumatismos en las extremidades deben: identificar

una lesión que pone en peligro la vida, identificar lesiones que ponen en peligro laextremidad y el examen sistemático para no obviar ninguna lesión.

- Inspección: es de utilidad ver la,- Coloración y perfusión- Heridas- Deformidades- Tumefacciones

-Palpación: sensibilidad, dolor, crepitación, llenado capilar, temperatura y pulsos-Movilidad: la movilidad activa confirma la indemnidad de una unidad musculo -

tendinosa. La movilidad pasiva demuestra movimientos anormales; en presencia delesión obvia no se debe movilizar la articulación ya que es innecesaria, dolorosa y puedeaumentar la lesión

- Estabilidad Pélvica: debe buscarse con sumo cuidado, ya que puede producirhemorragia que pone en peligro la vida y se acompaña frecuentemente de lesioneslocales. Para identificar la lesión, sujete la parte anterior de las crestas ilíacas y trate derotarlas hacia adentro dirigiéndolas a la línea media y hacia fuera, lejos de ella. Cualquiermovilidad es anormal y confirma la presencia de ruptura importante de la pelvis.

b.3. Lesiones VascularesPueden producir hemorragia o isquemia. Las lesiones arteriales parciales sue-

len producir hemorragias peores que las lesiones totales, ya que éstas se contraen y dantrombosis. La presencia de un hematoma extenso o lesión neurológica periférica sugierenuna lesión vascular importante.

Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente pérdidasanguínea como para causar shock hipovolémico, son las mas peligrosas en lospacientes con múltiples fracturas cerradas, en especial de fémur y pelvis, que suelenpasar inadvertidas. En una fractura pélvica puede perder 3 o más litros de sangre, en unade fémur 1 a 1,5 lts.

El examen de los pulsos distales es crucial para la identificación temprana de laslesiones arteriales, aunque puede haber sólo un pulso disminuido o palidez (los cualesno deben ser tomados como por vasoespasmo); es muy útil compararlos con los del otro


194 195

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades

- Las de tobillo se tratan con una férula acolchonada corta.- Las lesiones de mano se inmovilizan temporalmente en leve dorsiflexión y con

los dedos flexionados (lo que se logra al inmovilizar la mano suavemente sobre un rollogrande de gasa).

- El antebrazo y muñeca se inmovilizan en forma plana sobre férulas acolchadaso almohadillas

- El codo se inmoviliza en flexión, usando férulas acolchadas, o fijo con uncabestrillo al cuerpo y una faja alrededor del cuerpo

- El brazo se fija con un cabestrillo al cuerpo al igual que las lesiones de hombro

Antes de inmovilizar recuerde extraer todas las joyas, anillos, pulseras, relojes quepuedan en un miembro edematizado dar lugar a fenómenos compresivos vasculares.

estériles. Si falla, se puede aplicar la presión en la arteria proximal. No están indicadoslos intentos por exploración de la herida y pinzar los vasos en el departamento de urgen-cias ya que tienen escasa significación y, además, suelen lesionar estructuras vecinas.

c.2. Amputación TraumáticaSe debe colocar un apósito estéril voluminoso sobre la herida con la presión que

sea necesaria para controlar la hemorragia; si ésta fallara, se aplicará un torniquete y serealizará una consulta quirúrgica rápida.

En el manejo prehospitalario de un extremo amputado se debe realizar el lavadode la parte amputada, se la envuelve, de preferencia en una compresa húmeda grade, yse la coloca en una bolsa plástica limpia (de residuos); a su vez ésta dentro de otra quecontenga hielo y se transporta juntamente con el paciente al centro de trauma. NO se ladebe congelar, y NO la ponga en hielo seco.

c.3. Heridas AbiertasLas menores se tratan en el departamento de emergencia, las mayores, y los

scalps, se tratan en quirófano. El tratamiento primario no es complicado, se las lava enforma abundante, se aplican apósitos estériles y el miembro es ferulado si lo necesita. Nohay urgencia por tratarlas, se harán luego de que las prioridades urgentes se hayan efec-tuado.

c.4. Las siguientes Lesiones son de Manejo Exclusivo por el Traumatólogo:- Síndrome compartimental- Lesión articular- Fracturas abiertas (solo se hará el tratamiento general de una fractura y una heri-

da y se los derivara urgentemente).

d. Principios de InmovilizaciónSi bien la inmovilización es secundaria, en relación al tratamiento de las lesiones

con riesgo vital, debe hacerse antes de que sea trasladado.La tabla larga de columna provee de una férula corporal total para el paciente con

múltiples lesiones en columna.- En las fracturas de fémur lo ideal es la férula de tracción (ver Inmovilización), al

igual que las fracturas de cadera. En forma alterna, la pierna lesionada puede ser inmov-ilizada a la otra pierna y/o a la camilla.

- En las lesiones de rodilla se utiliza una férula neumática larga para pierna, sepuede dar estabilidad adicional ferulándola a la pierna opuesta. Se debe acolchar paradar algo de flexión en la rodilla.

- En las fracturas de tibia se inmoviliza con férula, teniendo cuidado en que hayareducido la rotación


196 197

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades

199

Capítulo IX

Urgencias TocoginecológicasEmergencias del Expulsivo

Definición del Período ExpulsivoEs el período del parto que comienza con la dilatación completa del cuello y ter-

mina con el nacimiento del feto. Se caracteriza por los pujos (contracciones del los mús-culos abdominales) ocasionados por la penetración profunda de la cabeza en la pelvis yque ocasiona el reflejo que lo produce.

a. DiagnósticoLa paciente siente espontáneamente la necesidad de pujar y existe, al tacto, la

dilatación completa del cuello uterino. Dura normalmente entre 15-60 minutos para elgrupo de parturientas de bajo riesgo y en posición semisentada.

¿Cómo asistimos normalmente a este período del parto ?a.1. Si las contracciones, con la ayuda de los pujos, hace progresar la presentación

y se produce la rotación de la cabeza sin obstáculos, se mantiene la integridad de lasmembranas hasta la coronación de la cabeza. Momento en que se practica la amniotomíacon la pinza Kocher; durante el intervalo de las contracciones. Si la cabeza no está enca-jada, se enlentece la salida del líquido amniótico por vagina con los dedos. Si la pre-sentación se encuentra fija se realizará la amniotomía durante la contracción.

a.2. Posteriormente se procede al control de las contracciones y L.C.F en formacontinua c/10 min. durante este período. Se recordará a la parturienta de la preparaciónpsico-física de este momento.

El tiempo final del período expulsivo es el desprendimiento de la presentación, y elprincipal rol del médico es la correcta protección del periné para evitar desgarros y lapropagación de los mismos hasta el ano, esfínter y recto. Podemos realizar la episiotomíasegún el caso. Con la protección del periné, termina el desprendimiento de la cabeza yel resto del cuerpo se desprende en general espontáneamente.

b.1. Elementos Dinámicos

¿Cuáles son las consecuencias de estas distocias si uno las deja evolucionar ?b.1.1.Hipodinamia

Puede conducir al Parto Prolongado y al Parto Detenido. Esto a su vez puede oca-sionar por ejemplo: agotamiento materno, S.F.A y si coexiste con una Rotura Prematurade Membranas, una corioamnionitis.

b.1.2. HiperdinamiaPuede complicarse con: inminencia de rotura uterina e hipodinamia secundaria o

agotamiento materno. Estos cuadros son pocos frecuentes de ver porque se toman medi-das preventivas anteriores.

¿ Cuál es la conducta ?- En los casos de hipo e hiperdinamia debo descartar que se trate de un parto

obstruído, es decir, que no exista estrechez pélvica. En la hipodinamia coloco a lapaciente en Decúbito lateral izquierdo, oxigeno bien y luego inicio la estimulación con oci-tocina.

- Descarto también que no sea una Hipodinamia secundaria a una hiperdinamia,donde ya existe un agotamiento de la fibra uterina. Porque sino tendré un parto distóci-co. Es el caso donde se inicia con una dosis baja de ocitocina y luego se incrementa a 5- 10 U. de ocitocina en el expulsivo sin respuesta y con S.F.A.

Si esto ocurre depende en el plano que se encuentre la presentación para indicarparto Instrumental (3° Plano) o Cesárea (2° Plano).

- En la Hiperdinamia va a producirse el parto precipitado que tendrá inconvenientespara la madre y el feto. La Hiperdinamia significa hipoperfusión placentaria e hipoxia fetal:si tiene buena reserva superará la hiperdinamia y si no desencadenará el S.F.A.

Parto PrecipitadoEs aquel en que el período de dilatación y el expulsivo se completan en menos de

1 hora. Las contracciones son violentas, tumultosas y acompañadas de dilatación cervi-cal rápida. Las contracciones predisponen a la rotura del útero, al D.PP.N, desgarros departes blandas y por la progresión rápida del feto a la hemorragia intracraneal fetal y a ladepresión del recién nacido por la descompresión brusca.

¿ Cuál es la conducta ?- Si existe Hiperdinamia y Compromiso Fetal: Recuperación intraútero. Si es una

presentación cefálica flexionada puede encajar y pasar, pero si hay desproporción seindica cesárea.

- Si hay Retracción y Tétanos: Cesárea.- Si hay Inminencia de Rotura Uterina: Reanimación intraútero, y si está en 3°- 4°

plano, fórceps, caso contrario operación cesárea.

b. Emergencias del Expulsivob.1. Elementos Dinámicos

b.1.1. Hipodinamiab.1.2. Hiperdinamia b.1.3. Tétanos Uterino b.1.4. Retracción Uterina

b.2. Elementos Fetalesb.2.1. Enclavamiento de la Presentaciónb.2.2. Falta de Encajeb.2.3. Falta de Descenso b.2.4. Falta de Desprendimientob.2.5. S.F. a Intrapartob.2.6. Distocia de los Hombros

b.3. Elementos Ovularesb.3.1. Procedencia y/o b.3.2. Circular de Cordón

b.4. Elementos Maternos Locales - Distocias Oseas y/o- De Partes Blandas Generales: I.C, Edema Agudo de Pulmón, Hernia,T.B.C, Eclampsia, Epilepsia, Etc.

Mencionaremos a continuación las situaciones de emergencia que pueden pre-sentarse en este momento :

- Podríamos tener el caso de un parto detenido, es decir, que el expulsivo se deten-ga por falta de progresión y rotación de la cabeza con los pujos sumados a las contrac-ciones.

- Podría presentarse una procidencia del cordón en el momento de realizar laamniotomía

- Podríamos encontrar: Hipodinamia o Hiperdinamia con su evolución y conse-cuencias características.

- Que al vigilar los L.C.F se detecte Sufrimiento fetal Intraparto (S.F.A)- Puede también existir una falta de progresión y deflexión para el desprendimien-

to y una retención de cabeza última en los pelvianos. Esta última situación es ya poco fre-cuente debido a que actualmente existe la indicación de cesárea para toda pacienteembarazada con presentación pelviana.

- Podría presentarse una distocia de los hombros y de las partes blandas.- Causas maternas generales en las que se estima que no es conveniente permi-

tir el pujo de la paciente: Cardíaca Congestiva, T.B.C pulmonar, hernia que amenazaestrangularse. Estados patológicos graves: Descompensación Cardíaca, Edema Agudode Pulmón, Convulsiones epilépticas o eclámpticas.


200 201

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas

- Si existiera una Distocia Osea: Cesárea.

Parto ProlongadoSe define así al parto que se prolonga más allá de los tiempos normales. Más de

20 horas en la nulípara y de 15 horas en la multípara.

¿ Porqué se produce esto ?- Puede ser una Distocia DinámicaAsí la Hipodinamia podrá ser primitiva:

- En un útero fibromatoso- En una paciente obesa o secundaria- Un útero cansado de luchar contra un obstáculo- Contractura uterina- Sindrome de Schikellè

- Puede ser una causa del Móvil Fetal:- Sobredistención Uterina: por exceso de volumen fetal (embarazo gemelar, macrosomía fetal, hidrocefalia), por exceso de L.A (polihidramnios)- Presentaciones atípicas: Pelviano, de cara, de frente, transversa.- Distocias de Encaje y Descenso- Distocia de Desprendimiento

- Puede ser una causa del Canal: Estrechez pelviana, tumor previo.

¿ Cómo realizo el diagnóstico? ¿ Cuál es la conducta ?Debo efectuar una correcta evaluación obstetrica y el control de la dinámica ute-

rina para identificar cualquiera de las causas mencionadas. Procedo de la siguientemanera:

- Hipodinámia: efectúo estimulación con ocitocina.- Rotura artificial de las membranas y medicación con espamolíticos.- Hidratar a la madre con suero glucosado. Mejorar el balance ácido-base.

La vía de terminación del parto (Forceps/ cesárea), dependerá de la salud fetal, deltipo de presentación y del descenso de la misma.

Falta de Progresión¿Porqué se produce ?- Entre las causas dinámicas mencionaremos: incoordinación uterina, hipodinámia,

retracción uterina, tétanos uterino e hiposistólia. Se establecen en el parto sin que seaposible anticiparlas.

- Entre las causas mecánicas: se puede preveer la proporción cefalopelviana y

- Si hay Rotura Uterina: ni pensar en la vía vaginal, se requiere de un nivel concondiciones para operar. Se efectúa cesárea y se evalúa conducta conservadora conrespecto al útero y/o eventual histerectomía.

b.2 Elementos Fetalesb.2.1. Enclavamiento de la Presentación

Cuando la presentación en la pelvis no avanza ni retrocede, queda enclavada. Pordefinición, es la falta de rotación de la presentación cefálica en la excavación pelviana.Es una anomalía del 3° tiempo del Mecanismo de Trabajo de Parto. El feto está encaja -do, ya pasó el plano de angustia y debe rotar (rotación de descenso). La falta de progre-sión, en cambio, ocurre en cualquier tiempo del mecanismo del parto.

b.2.1.1. Patogenia¿ Porqué se produce esta anomalía ?

- Se presenta más frecuentemente en las presentaciones deflexionadas:- Cara: el enclavamiento se produce después del encaje de la presentación, cuan-

do el mentón rota hacia el sacro en vez de hacerlo hacia el pubis, y el encaje se realizadel occipucio y del cuello simultáneamente; la frente se ubica en el subpubis La pre-sentación queda enclavada y el parto se bloquea porque ofrece el diámetro occipitofrontal (O.F).

- Frente: el enclavamiento se produce cuando el occipucio no ha penetrado en lapelvis, la rotación no es posible porque el promontorio no permite la rotación del occipi-tal. La frente se enclava en el diámetro transverso; aquí el diámetro en juego es el sub-occipito frontal (S.O.F).

- En las presentaciones Flexionadas:Las variedades O.I.I.P y O.I.D.P, cuando después de 3 horas en la nulípara y de

1½ hora en la multípara, rota hacia transverso o variedad posterior y se detiene.

- En el caso de las flexiones indiferentes (dos fontanelas al mismo nivel): lacabeza se presenta de manera inadecuada en la excavación por lo que no cumple, enforma adecuada, la rotación interna y la presentación se detiene en la variedad transver-sa o rota a la posterior.

¿ Cuál es la conducta ?- Presentaciones Deflexionadas Enclavadas: Se define con operación Cesárea.- En las presentaciones Cefálicas Flexionadas:

- Presentaciones Enclavadas en Occipito-Posterior y con Pelvis Normaly Dilatación Completa: fórceps; casi siempre traumático por la necesidadde una rotación de 135°. Si resultase muy dificultoso, se rota a O.S y serealiza el desprendimiento en esta variedad.


202 203


¿ Cuál es la conducta ?- Tratar el S.F.A: decúbito lateral izquierdo, oxigenoterapia y evaluar la vía de ter-

minación (forceps /cesárea).- Circular de cordón: en el expulsivo debo deslizar la circular entre los hombros y,

si está muy ajustada, debo seccionar el cordón entre dos pinzas Kocher.- Si el cordón se corta porque es corto: sacar el feto y ligar inmediatamente.

puede llevar hasta el bloqueo del parto.Recordemos que la progresión del parto comprende 3 tiempos fundamentales y

por lo tanto la falta de progresión se puede dar en los 3 tiempos:

b.2.2. Falta de EncajeEl encaje se encuentra impedido por una estrechez pélvica por un feto macrosómi-

co, una presentación atípica (deflexionada).b.2.3. Falta de Descenso

Se produce la rotación interna a una variedad posterior; es una presentacióndeflexionada o es una pelvis distócica (raquítica).

b.2.4. Falta de DesprendimientoCuando existen distócias de la partes blandas, del estrecho inferior, las presenta-

ciones deflexionadas, falta de rotación de las variedades posteriores.

SintomatologíaLa madre se agota, está deshidratada, acidótica. Si existe un trastorno mecánico

puede existir un útero de lucha y rotura uterina.

¿ Cuál es la conducta ? Mejorar el estado general materno: hidratar, manejo de la distocia dinámica y cuan-

do: - La presentación está encajada con dilatación completa: fórceps.- Si no está encajado y con feto vivo: cesárea- Con Feto Muerto: fetostomía, si no hubiese desproporción u otra contraindicación

para la vía vaginal. Se puede indicar tambien cesárea.

b.3. Elementos Ovulares: Distocias Funicularesb.3.1. Anomalías de la Posición y de la Inserción

Puede ocurrir que al efectuar R.A.M, junto con la salida del L.A., se produzca laprocidencia del cordón (generalmente se da en los cordones largos), o que salga sangrepor rotura del cordón, por inserción velamentosa o por que estamos con una vasa previa.

El tratamiento es la cesárea. Se traslada a la paciente en Trendelemburg, con unamano en vagina rechazando la cabeza para evitar la compresión funicular con el polo depresentación. La vasa previa tiene elevada tasa de muerte fetal por el sangrado abun-dante.

b.3.2. Anomalías de la LongitudPor tener circulares entre las anomalías tendré, entonces, presentaciones

deflexionadas, alteraciones en el descenso, S.F.A., el expulsivo se prolonga y la pre-sentación asciende fuera de la contracción y desciende con la misma.


204 205


207

Capítulo X

Urgencias Nefrourológicas

Cuadros de Urgencia Específicosa. Litiasis Renal a.1. IntroducciónLa nefrolitiasis afecta a un 2 a 5% de las personas en países en desarrollo, con

una tasa de recurrencia luego de la primera piedra de 53% a los 10 años, el 85 % de laspiedras se excretan en forma asintomática, y el 15 a 10% restante recurre a un serviciode urgencias; la relación hombre-mujer es de 3:1, aunque las mujeres tienen mayor ten-dencia a la uronefrosis. El pico de sintomatología se encuentra entre los 30 a 40 años deedad.

a.2. Examen físicoPredomina la sintomatología dolorosa con un paciente inquieto y movedizo. La

presencia de fiebre hace pensar en pionefrosis, absceso perinefritico o hidronefrosis.Puede haber dolor irradiado a los testículos. En los pacientes mayores de 60 años debehacerse el diagnostico diferencial con un aneurisma de aorta abdominal complicado.

a.3. LaboratorioEl sedimento urinario es el laboratorio recomendado debido a que muestra la

presencia de microhematuria (5-10 GR / campo). Se observa presencia de piuria, con locual sería necesario tratamiento y pedido de urocultivo. El ph mayor de 7 orienta a cál-culos infectados por proteus, klebsiella y pseudomonas, y si es menor a 5 sugiere cálcu-los de ácido úrico.

a.4. ImaginologíaSi bien el método de elección es la urografía excretora la ecografía renoureteral es

buena en el diagnóstico y evaluación del primer episodio (75 a 100% de sensibilidad), ypara evaluar si existe uronefrosis y/o abscesos perinefriticos.

a.5. Tratamiento en la Urgencia- Acceso venoso periférico- Hidratación a 7 gts. (la sobrehidratación aumenta la presión y el dolor), salvo que

b.1.2. Sedimento de orinaMuy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario

por la presencia de piocitos, placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prostáticoha sido de valor en el estudio de las prostatitis.

b.1.3. CultivosOrientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal.Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de

úlceras genitales. Algunas causas se resumen en la tabla de Ulceras Genitales.

se acompañe de infección o deshidratación, que se hará un plan según peso y deshidrat-ación (inicial 35 gts/min).

- Extraer orina para sedimento urinario- Analgesia:

1° Elección: Ketorolac 60 mg inicial y 30 mg c/6hs hasta supresión del dolor o,en su defecto, Diclofenac EV 75 mg inicial y repetir c/6 hs no mas de 5 dosis2° Elección: Ante falla de los AINES, Nubaina 1 amp diluida en 10 cc de SF, 3 cc cada 4Hs solo 4 dosis.

- Antiemético: Metoclopramida 10 mg EV repetidas cada 4 a 6 hs- ATB: protocolo infectológico para infecciones urinarias- Criterios de Internación:

- Uronefrosis infectada- Dolor intratable de la forma mencionada o con vómitos persistentes luego delas 4 dosis ya establecidas

- Deshidratación severa en jóvenes o moderada en ancianos- El alta se dará indicando analgésicos y antieméticos orales, pielografía

endovenosa y/o interconsulta especializada.

b. DisuriaCorresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la ure-

tra posterior. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a lainflamación aguda de la vejiga, uretra o próstata. Aunque generalmente es asociada ainfección, también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o trauma-tismos de la vía urinaria baja.

Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres.En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. Asu vez, en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro máscomún (Tabla de Evaluación).

b.1. Evaluación de Causas Comunes de DisuriasEn la aproximación inicial al paciente con disuria, la historia puede orientar el

diagnóstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal, fiebre,dolor lumbar, orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales.

Evaluación Diagnósticab.1.1. Examen de secreción uretral o genital

Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproxi-mación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, lapresencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Si se identifican,además, diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea.También permite distinguir vaginitis micóticas, parasitarias o inespecíficas.


208 209

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítuloX: Urgencias Nefrourológicas

Evaluación de Causas Comunes de Disurias

Historia Ev. diagnóstica Tratamiento

Uretritis Hombre - Disuria intensa desde inicio de micción.

- Descarga uretral

- Antecedente contacto sexual

- Ex secreción uretral

- Cultivo gonococo y clamidia

- Penicilina

- Ceftriaxona

- Ciprofloxacino

- Doxiciclina

Prostatitis Hombre - Dolor pelviano y disuria

- Fiebre

- Ex rectal próstata inflamada y dolorosa

- Urocultivo

- Ex masaje prostático

- Antibióticos para gram negativos

Infección urinaria

Mujer & hombre

- Disuria acentuada al final de la micción, urgencia y poliquiuria

- Orina sanguinolenta y mal olor

- Puede haber fiebre, dolor lumbar o hipogástrico

- Sedimento orina

- Urocultivo para gram negativos

- Antibióticos

Sindrome uretral Mujer

- Disuria y urgencia

- Puede haber descarga uretral

- Sedimento orina

- Ex secreción uretral

- Sintomático

- Doxiciclina?

Vaginitis Mujer -Disuria, leucorrea, despareunia

- Ex y cultivo de secreción vaginal

- Antimicóticos

- Metrodinazol

rogénica, cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. En la mayoría es posibleobtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico.(Tabla de Elementos Diagnósticos de Retención de Orina). Como factores precipitantesfrecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesi-cal por drogas. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención uri-naria aguda. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globovesical). En los casos difíciles, como en el paciente obeso, se puede demostrar la dis-tensión vesical por ecografía.

c.2.1. TratamientoEl manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayoría de los casos

será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluadopor el especialista.

Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Lasrecomendaciones son:

- Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en elprocedimiento; usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola oen combinación con lidocaína. También pueden ser útiles los geles preparados para usouretral con anestésico local.

- En el caso de hematuria con coágulos, es recomendable proceder inicialmentecon la extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton masgruesa (Fr 20 ó 22).

- Vaciamiento lento del globo vesical, si se sospecha retención urinaria crónica(evitar la hematuria por vacío).

Si el cateterismo no tiene éxito, considerar la microtalla por punción. Para esteefecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y lainstalación de un catéter suprapúbico permanente. Si se palpa claramente un globo vesi-cal el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia ola cama del enfermo. En los casos difíciles, se recomienda efectuarlo bajo ecografía.

d. Hematuria Macroscópica no TraumáticaLa hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada.

Ocasionalmente, la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustanciascapaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunesen los jugos artificiales (rodamina B). Estos casos se descartan por la ausencia de glóbu-los rojos en el sedimento urinario. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuriacomo manifestación de una hemólisis.

d.1. Hematuria Macroscópica Asociada a otros SíntomasEl caso más típico es el dolor cólico; esto representa casi siempre la presencia de

una litiasis urinaria, aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal, puede

c. Anuria Obstructiva y Retención UrinariaLa disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. Se tratarán

aquí solo las causas obstructivas o postrenales.

c.1. Obstrucción de la Vía Urinaria AltaOcasionalmente, la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario.

En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. La causa más frecuente es lainfiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata, vejiga, cuello uteri-no).

Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria.Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada1:1.500).

c.1.1. TratamientoEn los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter

ureteral) o externa (nefrostomía percutánea, ureterostomía). La decisión de derivación esgeneralmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad detratamiento adicional.

c.2. Obstrucción de la Vía Urinaria BajaEs el cuadro más común de anuria obstructiva. Entre las causas más frecuentes

en el paciente adulto, se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata, vejiga neu-



210 211

Etiología Laboratorio Cracterísticas de úlcera

Adenopatías Tratamiento

Herpes genital V. herpes simple

Cultivo viral

Citología

Varias vesículas agrupadas,dolorosas y blandas

Firme, dura o ausente

Aciclovir

Valaciclovir

Chancroide Haemophilus ducreyi Cultivo

Unica, profunda, socabada,dolorosa, blanda o indurada, purulenta

Dura, fluctuante eritema local

Azitromicina

eritromicina

ceftriaxona

Granuloma inguinal

Calymmatob. granulomatis Citología

Unica, firme, indolora, borde elevado Sin adenopatía

Tetraciclina

eritromicina

sulfas

Linfogranuloma venéreo

Clamidia tracomatis

Cultivo

Serología Generalmente ausente Fluctuante,

dura

Doxiciclina

eritromicina

Sífilis primaria Treponema pallidum

C. oscuro serología

Indolora, firme, indurada

Firme "cauchosa"

Penicilina doxicilina

Ulceras genitales

embargo su utilidad real no ha sido demostrada. - Cuando la hematuria se asocia a una infección, urinaria deben indicarse los

antibióticos adecuados. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin

instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo vesical solo está indi-cado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Después de efec-tuar un lavado vesical y la extracción de coágulos, se instala una sonda de triple lumenpara irrigación vesical contínua. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados.

e. Balanitis, Fimosis y Parafimosise.1. BalanitisInfección superficial del área del glande y prepucio; se presenta con frecuencia

como complicación de:- Traumatismo local. - Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). - En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria).

e.1.1. TratamientoIncluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales.

e.2. La FimosisEs la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. La manifestación

más común es la dificultad en exponer completamente el glande y, frecuentemente, lapresencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Es una complicación fre-cuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición.

La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva, pero no esuna urgencia.

e.3. La ParafimosisSe produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco

balánico. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y, en el caso extremo, puedegangrenarse. Con frecuencia se presenta también retención urinaria.

e.3.1. TratamientoDebe intentarse primero la reducción manual: - Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. - Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proxi-

malmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. Si la reducción manual no es exitosa, el siguiente paso es la incisión dorsal del pre-

pucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimóti-co lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera, sepuede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso

provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicalesy/o fiebre, generalmente corresponde a una infección urinaria, en especial en mujeresjóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas.

d.2. Hematuria sin otros Síntomas o Hematuria SilenteDebe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta

demostrar lo contrario.d.2.1. Evaluación Diagnóstica

Le corresponde al especialista determinar en estudio más adecuado. La relaciónde la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del san-gramiento. Las hematurias totales orientan a un origen renal; las hematurias iniciales a lauretra y las de fin de micción a la vejiga.

d.2.2. Tratamiento- El manejo general incluye el reposo y una hidratación abundante. Esto último per-

mite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. - En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben sus-

pender. - Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal.

Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. - Ocasionalmente, se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación, sin



212 213

Elementos Diagnósticos de Retención Urinaria

Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica

Hipertrofia ++++

Uropatía obstructiva previa. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos, antigripales, ß-bloqueadores). Próstata aumentada de volumen

Cateterización uretral en general fácil. Ecografía confirma agrandamiento prostático

Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral

Cateterización difícil o imposible. Uretrocistografía, uretroscopía confirman diagnóstico

Tumor vesical Cálculos vesicales +

Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria.

Cateterización sin dificultad

Ecografía, cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico

Vejiga neurogénica +/-

Inicio gradual, indoloro. Pueden verse déficit de reflejos sacros. Común en pacientes ancianos, diabéticos o postrados.

Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica

agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados.

f. Torsión TesticularConstituye una de las pocas urgencias reales en Urología. El factor predisponente

más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Con frecuencia se pre-sentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación deltestículo a la túnica vaginal. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor detipo isquémico; si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produceinfarto testicular.

El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolorlocalizado en uno de los testículos, de inicio brusco, intenso, que aparece generalmentemientras está durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares pre-vios.

f.1. Evaluación DiagnósticaEn la tabla de Dolor Escrotal Agudo se describen otros cuadros a considerar en el

Diagnóstico Diferencial.Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro, la evaluación puede incluir:- Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo

inguinal externo. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídi-mo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente).

- Ecografía doppler color que muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario, lahipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias.

- Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un diagnóstico certero enmás del 90% de los casos. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o con-seguir una historia adecuada.

- En la mayoría de los casos dudosos, la mejor evaluación diagnóstica es la explo -ración quirúrgica, especialmente si se considera que el período de tiempo en que eltestículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs).

f.2. TratamientoCirugía de Urgencia:- Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable - Orquiectomía en caso de infarto testicular - En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral



214 215

Historia Examen físico (*) Laboratorio Tratamiento

Orquitis viral

Inicio gradual, síntomas de infección viral o parotiditis, niños

Dolor y aumento de volumen testicular uni o bilateral. Epidídimo normal.

Sedimento orina normal, ecografía doppler : > flujo arterial testicular

Reposo, suspensión testicular, ocasionalmente esteroides

Hernia inguinal incar-cerada

Historia de hernia inguinal, inicio gradual, dolor cólico abdominal, cualquier edad

Ruidos hidroaéreos en escroto, distensión abdom inal, testículo rechazado de consistencia normal.

Sedimento de orina normal, en casos dudosos ecografía inguinal, rx simple puede mostrar signos de obstrucción intestinal

Quirúrgico

Epididmitis

Inicio gradual, historia de uretritis o infección urinaria, adultos o viejos

Epidídimo doloroso y engrosado, unilateral testítculo inicialmente normal. Alivio de dolor al suspender el escroto (s. de Prent) útil examen con anestesia de cordón.

Sedimento orina: leucocitos y bacterias, urocultivo o cultivo secreción uretral positivos, ecografía: aumento de volumen epididimario, cintigrafía: captación epidídimo.

Reposo y suspención escrotal, analgésicos. Antibióticos

Torsión testicular

Inicio brusco, algunas veces historia de cuadros previos de dolor testicular, niños y hombres jóvenes.

Testículo doloroso, unilateral, elevado y horizontal. Muy útil examen con anest. de cordón

Doppler y cintigrama anormales Destorsión y pexia quirúrgica

Torsión de hidátide

Inicio brusco niños Nódulo firme y doloroso en polo superior del testículo

Ecografía puede mostrar área engrosada en polo superior

Reposo, suspensión escrotal y analgésicos, resección quirúrgica en algunos casos.

Diagnóstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo

217

Capítulo XI

Urgencias Oftalmológicas

a. Traumatismos Ocularesa.1. Contusionesa.2. Heridasa.3. Quemaduras

a.1. ContusionesSon muy frecuentes, sobre todo en prácticas deportivas y en ciertas actividades

laborales.

a.1.1. Párpados- Edema, enfisema (por lesión ósea del etmoides): Ptosis. Crepitación y epistaxis.- Hematoma.

Conducta:- Apertura palpebral y examen del globo ocular.- Rx de orbita (frente y perfil)- AINES - Hielo local - Derivación al especialista

a.1.2. Globo oculara.1.2.1. Ojo rojo

Conducta:- Tomar agudeza visual, motilidad, reflejo fotomotor- Descartar cuerpo extraño intraocular, glaucoma, conjuntivitis, queratitis y uveítis

a.1.2.2. Hemorragia subconjuntivalPuede ser la única manifestación clínica de un traumatismo. También es provoca-

da por aumento de la presión venosa cefálica, diabetes, hipertensión arterial y discrasiassanguíneas.

a.1.3.2. Fracturas de la órbitaDeben diferenciarse tres grandes grupos de fracturas: - Orbitofrontales:

- Fracturas del reborde orbitario superior: dolor a la presión, alteración dela motilidad, diplopía (visión doble) y ptosis (descenso del párpado superior)

- Fracturas del techo de la órbita: epistaxis, licuorrea -pérdida de LCR por la nariz -, shock y cuadro meníngeo.- Fracturas irradiadas al agujero óptico y hendidura esfenoidal: cegueraunilateral, reflejo fotomotor conservado y consensual abolido, oftalmoplegíatotal con anestesia corneal y exoftalmía si está afectada la hendidura.

- Maxilomalares:- Maxilares puras: equimosis cutánea y subconjuntival, dolor a la palpación del reborde orbitario inferior.- Mixtas: anestesia del nervio maxilar superior, epífora por destrucción del canal lacrimonasal, asimetría facial, enoftalmía con limitación de los movimientos oculares a la elevación, incarceración del músculo recto inferior y diplopía.

- Orbitonasales:- Enfisema palpebral, crepitación, epistaxis, alteración de la olfacción, pérdida de LCR (fractura de lámina cribosa).- Conducta:

- Rx de órbita- AINES- Vacuna Antitetánica- Derivación

a.2. Traumatismos Perforantes del Globo Ocular y Anexosa.2.1.Heridas del Globo Oculara.2.1.1. Heridas de la Conjuntiva

Conducta:- Colirios y pomadas oftálmicas con antibióticos- Derivación

a.2.1.2. Erosiones y Ulceras Traumáticas de la CórneaLas más comunes son las secundarias a cuerpos extraños superficiales. El paciente suele quejarse de dolor intenso, fotofobia, blefaroespasmo y lagrimeo.Conducta:

- Instilación de anestésicos tópicos- Gota o ungüento oftalmológico de antibiótico- Oclusión- Derivación

Sintomatología:- Si la hemorragia es localizada, descartar cuerpo extraño intraocular.- Hemorragia más densa hacia los fondos de saco y párpados: fractura de órbi-

ta o de base de cráneo.- Hemorragia más densa hacia el limbo o que afecte toda la conjuntiva, descar-

tar causas generales.

a.1.2.3. Hipema Es la presencia de sangre en la cámara anterior.

Síntomas: visión borrosa, dolor y el antecedente del traumatismo ocular. Signos: nubosidad rojiza en cámara anterior, presencia de sangre con nivel, pupi-

la irregular.Conducta:

- Reposo con la cabeza a 30 a 60 grados- Oclusión bilateral- Sedación del paciente- Hielo local- Evitar el uso de aspirina. - Derivación urgente al oftalmólogo

a.1.2.4. Midriasis traumáticaLa pupila está dilatada y no reacciona a la luz. Suele ser irreversible. A veces

se observa miosis refleja o espástica por parálisis simpática. - Descartar lesión del nervio óptico (Rx de órbita)

a.1.2.5. Rotura de la esclerótica. Estallido del globoPérdida de la agudeza visual, marcada hipotensión ocular, cámara anterior plana.Conducta:

- Oclusión- Vacuna Antitetánica- Antibióticos por vía general- AINES- Derivación urgente

a.1.3. Órbitaa.1.3.1. Exoftalmía. Enoftalmía

Si se produce una hemorragia orbitaria aparece una exoftalmía más equimosisconjuntival y periocular que desaparece espontáneamente en pocos días.

Si la exoftalmía es pulsátil y con auscultación de un soplo en la región parietal,puede deberse a un aneurisma arteriovenoso.


218 219

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo XI: Urgencias Oftalmológicas

para su extracción.

a.2.3.2. Cuerpos Extraños IntraocularesAnte un traumatismo que hubiera provocado una perforación del globo, deberá

investigarse siempre la presencia de un cuerpo extraño intraocular.Conducta:

- Anamnesis del accidente: circunstancias y naturaleza del elemento.- Examen ocular: determinar puerta de entrada y examinar conjuntiva, córnea y esclerótica- Examen radiológico: Permite descubrir los cuerpos extraños metálicos.- Vacuna Antitetánica- Antibioticoterapia oral- AINES-Derivación urgente al especialista

a.3. Quemaduras OcularesPárpados

Hiperemia.BullasEscarasUlceraciones

ConjuntivaLesiones UlcerativasLesiones Isquémicas

CórneaLesiones EpitelialesLesiones Parenquimatosas

a.3.1. Clasificacióna.3.1.1. Físicas

- Por contacto (frío, calor)- Por radiación (sol, soldadura, tratamientos ionizantes)

a.3.1.2. Químicas- Álcalis: cal. Son las más graves- Ácidos: uso doméstico, uso industrial

a.3.2. Tratamiento- Lavado ocular abundante, manteniendo los párpados abiertos con solución sali-

na o Ringer Lactato o simplemente agua de la canilla durante 15´como mínimo a 1 hora.Traccionar el párpado inferior hacia abajo y evertir el superior, de ser posible, para irrigar

a.2.1.3. Heridas Perforantes de la CórneaEl diagnóstico se sospecha ante un traumatismo que provoca la salida de humor

acuoso y el examen muestra la protrusión del iris, deformación de la pupila y pérdida par-cial o total de la cámara anterior con hipotonía ocular.

Conducta:- Ocluir el ojo- Vacuna Antitetánica- Antibióticos por vía general- Derivación urgente

a.2.1.4. Laceración de la EscleróticaConducta: idem al anterior

a.2.2. Heridas de los Anexos y Regiones Periocularesa.2.2.1. Párpados

Reconstruir cuidadosamente por el riesgo de formación de un coloboma, ptosis(por compromiso del elevador del párpado superior)

Las heridas del ángulo interno pueden estar asociadas a una lesión de loscanalículos lagrimales que dejen una epífora residual permanente, por lo que deben serrealizadas por el especialista.

a.2.2.2. ÓrbitaLa lesión de la órbita puede ser parte de una lesión más extensa en la base del

cráneo y es fundamental precisar si existe daño o compresión del nervio óptico.Conducta:

- Evitar infecciones, - Realizar un estudio radiológico (frente y perfil )- Examinar la agudeza visual, motilidad ocular y los reflejos pupilares.

Si hay nistagmus o anestesia corneal (lesión bulboprotuberancial) así como paráli-sis del VI par, el pronóstico es grave.

a.2.3. Cuerpos Extrañosa.2.3.1. Cuerpos Extraños Superficiales o Extraoculares

Conjuntiva: Pueden ubicarse sobre la conjuntiva tarsal superior o el fondo de sacoconjuntival, y provocar sensación de cuerpo extraño.

Conducta:- Evertir el párpado superior y tras la instilación de un anestésico tópico,

extraerlos con una torunda de algodón y, ocluir con pomada antibiótica- Cuando el cuerpo extraño se ubica en la córnea, el paciente refiere además

de dolor referido al párpado superior y sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeoy blefaroespasmo. En ese caso ocluir con pomada antibiótica y derivar al especialista


220 221


- Derivación inmediata al especialista.b.1.3. Uveítis- Derivación al especialistab.1.4. Ulcera de Córnea- Oclusión con pomada antiótica- Derivación al especialista

c. Dacriocistitis AgudaInflamación aguda del saco lagrimal, producida por una obstrucción del mismo o

del conducto lacrimonasal.

c.1. Motivo de Consulta- Epífora- Dolor e inflamación localizado en el área inferointerna del párpado inferior.- Ojo rojo- Se puede acompañar de fiebre en la etapa aguda

c.2. Tratamiento- Antibioticos Tópicos - Fomentos- Masajes en la zona lagrimal- ATB vía oral: Amoxicilina + Acido Clavulánico o Cefalosporinas de segunda gen-

eración (cefaclor)- AINES- Derivación al especialista para evaluar el tratamiento quirúrgico.

los fondos de saco (usar jeringa con cánula para la irrigación)- A los 5´de terminar la irrigación, colocar en el fondo de saco inferior una tira de

papel de tornasol. Si el ph no es neutro (por ej. 7) debe proseguirse la irrigación hastalograr la neutralización.

- No debe usarse soluciones ácidas para neutralizar álcalis o viceversa. - En el caso de quemaduras con cal lavado con E.D.T.A. (etilen-amina-acetato).- Instilar anestésico local para aliviar el intenso dolor.- Ungüento antibiótico tópico (por ej. Eritromicina)- Parche compresivo por 24 hs.- Medicación analgésica según necesidad.- Derivación inmediata al especialista.

b. Lesiones no TraumáticasConjuntivitis Glaucoma Agudo

Uveítis Ulcera de Córnea

b.1. Conductab.1.1. Conjuntivitis- Colirio antibióticob.1.2. Glaucoma Agudo- Pilocarpina al 0,5%, 1-2 gotas cada 15´ durante la primera hora; al 1% cada15´ la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas.

- Acetazolamida 250mg., 2 comp.(dosis de ataque), luego 250 mg. cada 6 hs. durante el primer día.- Manitol al 20 %, en dosis de 1 a 2 gr./kg. de peso a razón de 60 a 90 gotas/ min.- Beta bloqueantes.


222 223


Ojo rojoSecreción Sensación de cuerpo extraño

Ojo rojoDolor intensoVisión borrosa Náuseas, vómitos Sin secreción Pupila semidilatada

Ojo rojoDolor ocular y perior-bitario Disminución de la visiónSin secreción

Ojo rojoDolorArdor Sensación de cuerpo extrañoBlefaroespasmoLagrimeo

225

Capítulo XII

Normatización del Manejo de Emergencias yTrauma en Pediatría

a. El Niño PolitraumatizadoUn paciente pediátrico politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o

más órganos o uno o más sistemas. dentro de estos se incluye la esfera psíquica.El compromiso global del paciente y la multiplicidad de eventos que constituyen el

entorno del politraumatizado exigen que el cuidado de estos pacientes esté a cargo deun equipo de trabajo: el Equipo de Trauma. Este equipo ha de ser multidisciplinariom,bien integrado y con entrenamiento periódico, el cual se mueve dentro del marco de unclaro concepto del trabajo en equipo.

El TRAUMA es una patología eminentemente quirúrguica. Este concepto no impli-ca que, obligadamente, haya siempre que recurrir a la cirugía. Se necesita un claroconocimiento del manejo operatorio y no operatorio de las distintas lesiones de losórganos y/o sistemas involucrados, y un conocimiento y entrenamiento sobre la forma deevaluar y resucitar a la víctima en la fase inicial, así como de la manera de categorizar,tranferir y brindar el mejor tratamiento definitivo.

En general, la conducció del equipo está a cargo del Cirujano, en este caso delCirujano Pediátrico. Esto no desmerece la jerarquía e impotancia de los distintos profe-sionales que lo integran, ni impide que otro médico con el entrenamiento apropiadopueda liderar el equipo.

Dentro del equipo de trauma, las enfermeras o los enfermeros son insustituibles.Juegan un papel relevante y participan de un nivel de entrenamiento similar al de losmédicos. El resto del personal de una institución también tienen un papel muy importantey cada uno debe estar integrado al sistema de atención de este tipo de pacientes.

a.1. PrevenciónEl problema palnteado por la enfermedad accidente necesita de una districución

por igual de los esfuerzos destinados a la prevención primaria y a la prevención secun-daria.

La prevención primaria es sin lugar a dudas el mejor y más económico modo deenfocar el tratamiento de esta enfermedad.

La prevención secundaria constituye la cadena de cuidados en la atención delpaciente politraumatizado una vez que ha ocurrido el accidente y se compone de las

rehabilitación temprana.

a.1.3. Etapa de RehabilitaciónEste período comienza con el alta hospitalaria del paciente y puede durar meses

o años, de acuerdo a la gravedad de las secuelas de la víctima.El alta ha de ser preparada, para lo cual además de los trámites propios del alta

institucional el paciente y su familia deben ser ayudados y entrenados para la rehabil-itación y reinserción en la comunidad.

La rehabilitación es todavía una etapa muy postergada en nuestro medio y esperaun desarrollo de acuerdo a la importancia de la misma.

a.2. EpidemiologíaPara establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario

primero conocer y comprender el problema. En la mayoría de los países la enfermedad accidente es la primera cuasa de

muerte entre el año y los 18 años de vida, tal cual lo describen las diferentes publica-ciones de la Organización Mundial de la Salud.

En Argentina se creó el REGISTRO DE TRAUMA PEDIATRICO (RTP) en 1990ante la necesidad de contar con uan herramienta de investigación aplicada que permitieraconocer el perfil de las víctimas y de las lesiones por accidentes, en base a un protocoloprospetivo de trabajo de colaboración entre varios centros. Este instrumento de investi-gación y docencia permitió conocer aspectos definidos de la realidad del trauma pediátri-co en Argentina, más allá de los datos generales que se publican en las estadísticasvitales.

La Fase I del RTP duró cinco años y generó una serie de 5013 paceintes interna-dos provenientes de 23 centros, de los cuales uno era de Montevideo (Uruguaz).

La edad media fue de 6 años y la mortalidad global observada fue del 3.2 %. Encambio, la mortalidad desglosada según el Indice de Traumatismo Pediátrico para ITP <8 fue del 10.2 %. La morbilidad, expresada por la discapacidad funcional al momento delalta alcanzó al 25 %. Los varones resultaron involucrados en un 68.1 % de los accidentesy las niñas en un 31.9 %.

El tipo de traumatismo más frecuente fue el romo (78 %), luego el penetrante (8.1%), y el resto se distribuyó entre aplastamiento, inmersión y varios. El mecanismo máscomún fue la caída (43 %) y le siguieron en frecuencia con un 37.2 % los accidentes detráfico.

Los datos precedentes puden variar de región a región yde país a país, de acuer-do a una serie de situaciones coyunturales. Por ello se recomienda el acceso a un reg-istro unificado en cada país, ya que de esa manera se podrá disponer de informaciónespecífica. Esta información podrá ser usada como base racional para cambios deactiudes en prevención primaria y secundaria en trauma.

siguientes fases o etapas:

a.1.1. Prehospitala.1.2. Hospitala.1.3. Rehabilitación

Estas fases han sido descritas con fines docentes y organizativos, pero el paso deuna etapa a otra es difícil de definir.

a.1.1. Etapa PrehospitalEs el período que transcurre desde el momento del accidente hasta la primera hora

del ingreso de la víctima en el centro de tratamiento.Es un atapa crítica en la cual hay que definir los diagnósticos y cuidados generales

con rapidez y eficiencia. No se deben agravar las lesiones producidas por el accidente,ni agregar nuevas por omisión o comisión.

Coma Glascow Score en NiñosDada las particularidades del desarrollo psicológico de los niños, se ha

desarrollado una variación para la valoración de los niños mas pequeños, quedandodicha escala como se muestra a continuación:

a.1.2. Etapa HospitalEn forma convencional se acepta que esta período se inicia después de la primera

hora de ingreso al hospital y termina con el alta hospitalaria del paciente.durante esta fase se repiten muchos conceptos de la anterior, pero fundamental-

mente en ella se realiza el tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la


Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo XII: Urgencias en Pediatría

226 227

Respuesta Niños/Lactantes Puntos Espontánea 4 A la voz 3 Al dolor 2

Apertura Ocular

Ninguna respuesta 1 Arrullos y balbuceos 5 Irritable 4 Llora con el dolor 3 Se queja ante el dolor 2

Respuesta Verbal

Ninguna Respuesta 1 Movimiento normal Espontáneo 6 Retiradas al tocarle 5 Retiradas al dolor 4 Postura decorticación 3 Postura Descerebraciòn 2

Respuesta Motora

Ninguna Respuesta 1

La clave de los cuidados hacia el paciente para esta segunda etapa o pico de mor-talidad radica en el desarrollo y aplicación de un sistema asistencial eficaz de atenciónprehospitalaria y hospitalaria.

a.3.3. Etapa TardíaEsta estapa es esencialmente hospitalaria. La muerte se produce por sepsis y/o

insuficiencia multisistémica.Para disminuir la mortalidad que se observa durante esta etapa se requieren pro-

gramas de investigación y adquisición de conocimientos sobre los mecanismos fisiopa-tológicos y el tratamiento de la insuficiencia multiorgánica, control de infecciones noso-comiales y entrenamiento en rehabilitación temprana.

a.4. MorbilidadLa discapacidad que general las lesiones por accidente es de una magnitud

desconocida. El impacto que el mismo produce en los pacientes, n su familia y en lacomunidad es enorme y, paradójicamente, de este proceso poco se comenta, discuta y/odifunde.

En el RTP la discapacidad funcional al alta fue del 25 %.En un estudio realizado en una institución de alta complejidad sobre 97 pacientes

politraumatizados, el 50 % de estos pacientes presentó al alta algún tipo de discapaci-dad. El seguimiento durante los doce meses posteriores al traumatismo demostró que un37 % persistían al año con secuelas anatómicas y/o funcionales de sitinto tipop y magni-tud. Las secuelas más graves observadas correspondieron a las lesiones de neuroeje.

Por los conceptos enunciados anteriormente sobre la mortalidad y morbilidad entrauma, todas las acciones tendientes a mejorar los sistemas de atención inicial segura-mente modificaán esta situación, logrando una disminución de la mortalidad y morbilidaden las víctimas.

Los primeros 30 minutos después del accidente son muy importantes para laevolución posterior del pacente, y por ello a este lapso se lo denomina la "media hora deoro".

En este período ya existen lesiones en los distintos órganos y los efectos funi-conales de las mismas están presentes y en evolución, en especial a nivel del SNC.

Es necesario incorporar este concepto dinámico de que una vez sucedido el trau-ma hay ua relación entre el compromiso funcional en desarrollo y el tiempo de evolución.De esa manera es posible anticipar las medidas terapéuticas específicas a los efectos deobtener un mejor control de las lesiones y un mejor cuidado de los pacientes.

El niño tiene una serie de características generales que concien resaltar porqueinciden directamente en la presentación, evolución, tratamiento y pronóstico de la enfer-medad accidente.

La esfera psíquica es un componente muy importante, y sin embargo la mayoríade las veces no es jerarquiazado. El paciente traumatizado, si no está inconsciente, está

a.3. MortalidadLa muerte en los niños ocurre por lo general instantáneamente o a los pocos min -

utos como resultado de severas lesiones, o a los pocos días después como resultado deun compromiso funcional progresivo y grave del SNC. La muerte tardía por infeccionesnosocomiales es menos frecuente en la població pediátrica.

En el RTP esta tendencia parece reflejarse por cuanto el 63 % de las víctimas quefallecieron lo hicieron antes de las 48 hs. del ingreso, y un 28 % entre los 3 y 10 días. Elresto, o sea un 2.3 %, fallecieron después de los diez días del accidente.

La muerte por accidente pude acontecer en tres situaciones: a.3.1. Iniciala.3.2. Intermediaa.3.3. Tardía

Este concepto de muerte trimodal o los tres picos de la muerte fue descrito porBoyden y colaboradoes. Sin embargo, en la serie del RTP de Argentina se observó unatendencia bimodal en la mortalidad de los pacientes internados, ya explicada anterior-mente.

a.3.1. Etapa InicialEsta etapa transcurre durante los primeros segundos o minutos después del acci-

dente. En este período la muerte se produce por lesiones masivas y graves del sistemanerviosos central, grandes vasos, corazón e hígado. La magnitud de las lesiones y elcompromiso funcional fulminante hacen prácticamente imposible un tratamiento eficaz.

La prevención primaria constituye el único tratamiento para las muertes que ocur-ren en este primer pico o etapa. La prevención primaria necesita ser desarrollada sobrela base de un análisis inteligente de los componentes que constituyen la ecuación “inter-acción huésped-medio” en cada comunidad.

a.3.2. Etapa IntermediaEs el período que trascurre a continuación y que se extiende durante unas horas

o pocos días. La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales, hemotóraxy/o neumotórax, ruptura de vísceras sólidas, fracturas graves, etc.

El cuidado del paciente implica:- Una evaluación inicial rápida y eficaz- Resucitación (tratamiento inicial agresivo, racional y sistematizado)- Estabilización- Triage- Derivación consensuada- Trasporte eficiente- Re-evaluación contínua y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima- Recepción en el centro especializado- Cuidados definitivos



228 229

tar por las lesiones sobre el SNC, por la obstrucción de la vía aérea y por las secuelastardías.

La relación superficie/masa corporal es mayor cuanto más pequeño es el paciente.Los niños tienen menor cantidad de grasa corporal, así como una piel más fina y delica-da con rica vascularización subyacente. Esta asociación favorece grandes pérdidas decalor, y por ello las víctimas tienen una probre capacidad para tolerar el enfriamiento.

La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medias para tratar el shock.En niño, a consecuencia del traumatismo, puede tener: oxigenación disminuída,

ventilación insuficiente y/o shock hipovolémico; todas estas condiciones producen hipox-ia. La hipoxia es causa de parada cardio-respiratorioa (PCR). En general, cuanto máspequño es el niño son mayores las posiblidades de requerir una resucitación inicial agre-siva. Esto se debe a que cuanto mayor sea el período de hipoxemia mayores serán lasconsecuencias sobre los distintos órganos, en especial el cerebro. Si en el lugar del acci-dente o durante el trasporte el paciente politraumatizado sugre una parada cardio-respi-ratoria, ésta es difícil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud.

En trauma produce pérdidas saguíneas visibles y/o ocultas. La hipovolemia o dis-minución del volumen sanguíneo circulante es casi una constante en el paciente pli-traumatizado. Las reservas funcionales del nió hacen que cuando el shock se hace evi-dente ya está establecido el compromiso fisiopatológico. Los signos y síntomas son man-ifestaciones tardías. Es importante detectar en forma temprana la existencia de hipoper-fución de tejidos y células para evitar la cascada de eventos fisiopatológicos que definenal shock.

b. Evaluación Inicial y Resucitaciónb.1. IntroducciónLa atención inicial del paciente politraumatizado, debe llevarse a cabo en forma

rápida, ordenada y eficiente.La descripción de la secuencia del método propuesto en los Cursos A.I.T.P., tiene

un carácter didáctico. En la práctica, durante la atención de un paciente no existe unaclara separación entre un paso y el otro.

Se requiere que el operador tenga claro este esquema, porque al respetar lasecuencia propuesta logrará el máximo de eficiencia.

En la mayoría de los casos la evaluación y las medidas para salvar la vida(resucitación), se realizan en forma simultánea. En un equipo armónico y entrenado, bajola coordinación y guía del líder al mismo tiempo que se hace una rápida evaluación glob-al, se atienden las lesiones que implican un riesgo inminente de muerte.

Por ejemplo: si un niño ingresa a la guardia con una hemorragia activa por lesiónde la arteria humeral a nivel de la cara interna del brazo, y este niño llora, grita y/o llamaa sus padres

La semiología descripta demuestra que este niño tiene: vía aérea, ventilación y

muy asustado y a veces con pánico. Esta es la primera respuesta global de su personafrente a la interacción huésped0-medio. El miedo puede estar relacionado con la posibil-idad de recibri mayores lesiones, con el dolor, con la desfiguración del cuerpo, con elhecho de ser separado de sus seres queridos, con lo desconocido, con la muerte, etc.

A medida que trascurren los minutos aparecen distintas expresiones psicológicas:miedo, dolor ansiedad, falta de protección ante la eventual ausencia de los padres, etc.Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en sí mismo se observan habitual-mente en estas circunstancias. En ocasiones se presente pánico o excitación psico-motriz.

Estas respuestas son capaces de generar modificaciones en los signos vitales quees necesario conocer para evitar diagnósticos erróneos.

La forma de hablarle a un niño, de explicarle lo sucedido y lograr su colaboraciónrequiere paciencia, cordialidad y lenguaje adaptado a cada edad. Por otro lado, hay quedemostrar una serena firmeza para poder comunicarse y trasmitirle confianza. En losniños las situaciones traumáticas, mas allá de las secuelas físicas, comprometen eldesarrollo y crecimiento armónico del pequeño.

La edad del paciente define condiciones físicas, fisiológicas y psicológicas muyimportantes y cambiantes que configuran un ser con características propias que le con-fieren una identidad única y no comparable a la del adulto. La simple realidad del tamañofísico es un hecho evidente. La menor masa corporal hace que la energía de un impactose trasfiera y sea absorbida en una masa corporal pequeña. El tamaño del cuerpo deter-mina que por unidad de superficie exista una mayor concentración de órganos, y estohace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado.

La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un daño de vísceras sin lesionesexternas. Por ejemplo, un niño puede tener una servera contusión cardio-pulmonar sinfracturas costales, o una lesión de la médula espinal sin compromiso visible de la colum-na vertebral. Los huesos están en proceso de calcificación y existen muchos núcleos decrecimiento, y los mencionados núcleos pueden ser confundidos con fracturas (ej.: apó-fisis edontoides del axis). Por otro lado, cuando la lesión afecta a un núcleo de crec-imiento se afecta el normal desarrollo de esa unidad ósea.

Una víctima pediátrica es fácil de trasladar o mover, y esto puede ser causa delesiones graves durante los movimientos propios en la atención, resucitación y/o trasla -do.

Las maniobras de resucitación deben adecuarse al tamaño del paciente. El trasla -do debe reunir las condiciones de inmovilización para evitar lesiones secundarias.

En los niños la masa craneofacial es comparativamente más grande que en losadultos; por ejemplo, hasta los 4 años llega a representar un 20 % de la superficie cor-poral. Por ello, los traumatismos en esa región son más frecuentes y potencialmentegraves. Esto se ve reflejado en los datos provenientes del RTP, en el cual la incidenciaglobal de lesiones del SNC es del 66 %, y aquellos pacientes que fallecieron en su granmayoría tuvieron lesiones del SNC (96 %). Los traumatismos en esta región deben aler-



230 231

causa de sofocación.En los accidentes en donde están involucrados vehículos se pueden asociar los

dos mecanismos: el golpe directo y la desaceleración.Los traumatismo romos presentan otras características que deben ser tenidas en

cuenta al correlacionar el tipo de accidente con las lesiones que presenta el paciente:- La onda de energía se expande en forma de línea recta desde el punto del

impacto- El modo del impacto o absorción de energía produce a veces lesiones carac-

terísticas. Por ejemplo, el niño que ha sufrido un traumatismo por impacto lateral y pre-senta una fractura del fémur, debe ser examinado en forma minuciosa, buscandolesiones en el himitórax homolateral y en el cráneo. La asociación de estas lesiones escomún y se la denomina Triada de Waddell. Una eqímosis en banda en un niño que teníapuesto un cinturón de seguridad en banda hace presuponer la existencia de una lesiónde yeyuno y de vértebra lumbar (sindrome de cinturón de seguridad).

La dirección del impacto determina el patrón de la injuria. Por ello es muy impor-tante observar y describir el aspecto del vehículo y los daños que el mismo presenta,sobre todo los daños sufridos por el habitáculo de pasajeros.

La frecuencia y magnitud de lesiones sufridas por la víctima en un accidente,tienen relación con la ubicación de la víctima dentro del rodado.

El lugar del conductor en el vehículo es el mas expuesto, tiene un 45 % de posi-bilidades de sufrir lesiones graves.

El acompañante del asiento delantero es quien sigue en grado de exposición, conun 26 %, y los ocupantes del asiento trasero son los pasajeros menos expuestos, 3-7 %,siempre y cuando viajen con sujeción.

De la misma manera, cuando en un accidente automovilístico hay un muerto, seestima que el compañante de ese habitáculo tiene 300 veces más posibilidades de sufrirgraves lesiones. Este dato es índice de un choque de gran energía.

La caída de altura implica una caída desde un plano que está por encima del planode los pies de la víctima.

Cuando este es el mecanismo de lesión, las lesiones craneoencifálicas son poten-cialemente masgraves, por cuanto la absorción del impacto se hace en la mayor parte delos casos con esa parte del cuerpo.

Las lesiones por ondoa explosiva (estallidos de bombas, explosión de cualquierotra naturaleza) no se han documentado exhaustivamente en niños. Al respecto en unestudio hecho sobre las víctimas del atentado terrorista en Oklahoma, se comprobó unaalta tasa de mortalidad (84 %). Las muertes se debieron a pérdida de calota craneana ypérdida de masa encefálica (evisceración encefálica), fracturas de cráneo, lesiones tóra-co-abdominales, amputaciones y graves lesiones cutáneas. Los niños supervivientes delatentado presentaron una variada gama de lesiones tales como quemaduras, fractura decráneo, lesiones oculares, fracturas. Las lesiones por explosión son graves y dependende una serie de factores tales como proximidad al artefacto explosivo, potencia del miso,

condición neurológica suficientes e intactas. Por lo tanto, y sin perder el tiempo,SE DEBE COHIBIR LA HEMORRAGIA MEDIANTE COMPRESIÓNEste ejemplo demuestra claramente que el primer contacto con la víctima, o sea

los primeros 30 segundos, brindan una información muy rica en datos semiológicos sobreel impacto que el accidente ha tenido sobre la víctima y genera rápidamente actitudes ter-apéuticas efectivas.

La actitud general del paciente, el color, la capacidad de hablar o llorar, el estadode conciencia, la movilidad espontánea, etc., son datos de gran valor que no deben serignorados o subestimados.

La evaluación inicial de una víctima traumatizada es eminentemente clínica y lasemiología es la mejor herramienta.

El operador debe utilizar los cinco sentidos y el sentido común.El registro prolijo de todos los datos que se obtuvieran ya sea en el lugar del acci-

dente así como en la atención posterior, debe ser una constante preocupación para losoperadores. Las enfermedades o discapacidades previas, o los hechos acaecidosdespués del accidente, si se desconocen u omiten en lugar de integrarse al examen,pueden incidir en forma negativa sobre la evolución del paciente.

Los hallazgos durante la evaluación, así como las medidas terapéuticas imple -mentadas, deben ser registradas en forma precisa y ordenada.

Las historias incompletas general información incorrecta en desmedro delpaciente.

Las lesiones traumáticas tienen una dinámica propia, la cual debe ser comprendi-da y correlacionada con la forma en que se produjo el accidente.

En el traumatismo romo o cerrado se pone en juego dos mecanismos: el impactodirecto y la desaceleración.

El golpe directo se produce por ejemplo cuando un niño es embestido o golpeadopor un vehículo.

En este caso el daño resultante es directamente proporcional a la intensidad yduración de la fuerza que lo produce y a la velocidad de la misma, e inversamente pro-porcional al área sobre la cual se aplica el impacto.

La desaceleración se produce, por ejempli, cuando hay choque de vehículos o enla caídas de altura. Arnaud, demostró que para los ocupantes de un vehículo, unadesaceleración brusca a 25 km/h equivale a una caída libre desde 2,3 metros de altrua,mientras que la misma desaceleración a 150 km/h corresponde a una caída libre desde88,2 metras de altura. Los medios de sujeción (cinturones de seguridad), mantienen alpasajero en forma solidaria al móvil, por lo que la víctima asimila la desaceleración enconjunto con el vehículo. El modelo de cinturón mixto, de tres o cuatro puntos de suje -ción, es el que da mayor protección al pasajero, mientras que aquellos cinturones quesólo poseen banda abdominal, exponen a sus usuarios a lesiones de vísceras abdomi-nales y/o vértebras. Las autoinflables, si bien son seguras para los adultos en términosque disminuyen la gravedad de las lesiones cráneo-faciales, en los niños pueden ser



232 233

- Evaluación repetida y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víc-tima.

- Cuidados definitivos.

b.1.3. Evaluación y Tratamiento InicialLa identificación de las lesiones así como su tratamiento deben hacerse en forma

sistemática.Este método es el llamado "Regla o Secuencia de los ABC's. Consta de 5 pasos

que se realizan en forma ordenada, suecesiva y rápida, permitiendo la identificación delas lesiones, así como su tratamiento urgente, en forma sistemática.

La Regla de los ABC's consiste en la evaluación deb.1.3.1. Vía aérea con control de columna cervicalb.1.3.2. Respiración o ventilaciónb.1.3.3. Circulación (con control de hemorragia)b.1.3.4. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológicab.1.3.5. Examen físico somero o exposición la víctima

b.1.3.1. Vía aérea con control de columna cervicalLos controles de la "vía aérea y columna cervical" se realizan en forma

simultánea. Con permenete control de la columna cervical mediante fijación bimanual, seasegura la permeabilidad y suficiencia de la vía aérea (por maniobras elementales ovanazadas) y se comienza la evaluación de la ventilación.

b.1 .3.2. Respiración o ventilaciónEn la ventilación se define si la víctima tiene ventilación suficiente o si la misma

es insuficiente. En este último caso se buscan las lesiones con "riesgo inminente demuerte" las que son tratadas si dilación.

b.1.3.3. Circulación (con control de hemorragia)Este punto está orientado a evaluar el estado hemodinámica del paciente, ini-

ciar la reposición de volúmenes y controlar la hemorragia. Para ello es necesario colocar,dos accesos venosos (es el momento de obtener la muestra para determinación de grupoy factor y análisis de rutina), cohibir por compresión culaquier hemorragia visible ysospechar la presencia de una fuente oculta de hemorragia.

b.1.3.4. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológicaLa evaluación Neurológica, se hace en forma rápida a través del componente

SNC del Indice de Trauma Pediátrico. Esta evaluación neurológica se hace luego dehaber controlado la vía aérea, la ventilación y comenzado la reposición de líquidos. Deesa menra se busca excluir las alteraciones de la conciencia producidos por hipoxia ehipovolemia. En la práctica cuando el operador toma contacto por primera vez con la víc-

víctima en lugar abierto o cerrado. Las lesiones son producidas por la onda expansiva ensí, por la energía calórica, por los fragmentos del explosivo y/o de estructuras destruidaspor la explosión.

En los traumatismos penetrantes las lesiones dependen de tres factores:- La transferencia de energía cinética del proyectil dentro del cuerpo de la víctima,

expresado por la masa del mismo (calibre) y la velocidad, según la ecuación (donde: EC=energía cinética; M= masa; V= Velocidad)

EC= MxV²2

La velocidad del proyectil y el calibre del mismo están en relación directa con lacantidad de energía disipada, por lo que son factores a tener en cuenta al evaluar las con-secuencias potenciales de una herida penetratne.

- El segundo factor a tener en cuenta es la región del cuerpo y la dirección esti-mada del objeto, ya que los órganos afectados dependerán del área por lo ucal penetrael objeto.

Por ejemplo, en presencia de una herida penetrante en la región costal derecha,por debajo de la mamila, hace sospechar un compromiso hepático y pulmonar; una heri-da cervical con orientación de arriba hacia abajo, obliga a pesquisar lesiones de órganostorácicos y abdómino-pelvianos. Sin embargo conviene tener presente que la trayectoriadel proyectil puede ser errática.

- El tercer factor es la expación de la energía. La energía en los traumatismos pen-etrantes, se expande en forma lateral a partir de la senda del proyectil. En las heridas debala, la misma puede, una vez que ingresa al cuerpo, seguir distintas trayectorias y éstasdependen no sólo de la densidad del tejido sino también del tipo de proyectil. No es lomismo una lesión por bala común que por bala con punta hueca.

b.1.2. Atención InicialLa atención inicial de los pacientes traumatizados sigue las pautas que se

describen a continuación. Estas pautas están basadas en los principios elementalespropuestos por las siguientes instituciones: American College of Surgeons, AmericanAcademy of Pediatrics y American Heart Association y las Pautas de Atención Inicial delPaciente Pediátrico Politraumatizado ACACI-SAP, aprobadas por el Ministerio de Salud yAcción Social de la Nación.

La atención inicial de los pacientes traumatizados consta de seis etapas:- Evaluación y Tratamiento Inicial (incluye diagnóstico semiológico, categorización

y resucitación ).- Segundo Examen Físico (o evaluación secundaria sistematizada). Estabilización.- Triage- Trasferencia del paciente (implica: derivación consensuada, trasporte eficiente y

recepción en el centro especializado).



234 235

El segundo comentario concierne al tipo de placa que se pide; sólo se solicita laradiografía de frente. Las otras incidencias, así como el uso de TAC, se hacen de acuer-do a indicación del especialista.

El operador tiene que incorporar en su sistemática:- La jerarquización de la semiología como instrumento principal del diagnóstico- La secuencia meticulosa- La rapidez de la evaluación.Estabilización: este término significa que el paciente mantiene es estado "de sufi-

ciencia" sus sistemas fisiológicos esenciales.

b.2. Reanimación Pediátricab.2.1. Reconocimiento de la Insuficiencia Respiratoria y el Shock

El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito. Porel contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoriay circulatoria. A menudo, es posible prevenir el paro cardiorrespiratorio si el clínicoreconoce los síntomas de insuficiencia respiratoria o de shock, e inicia tratamiento de

tima, la evaluación del estado de conciencia es prácticamente inmediato.

b.1.3.5. Examen físico somero o exposición la víctimaEl "Primer Examen Físico", es el último paso de la evaluación inicial. Este es un

examen rápido, que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida ofunciones vitales (por ej.: amputaciones, lesiones de miembros, heridas de tronco, etc.).

Los puntos b.1.3.1., b.1.3.2. y b.1.3.3. tienen como objetivo fundamental, ademásde salvar la vida del paciente, proteger la estructura y funciones del encéfalo. Dado quelas lesiones cerebrales determinan sin duda el pronóstico de vida y de calidad de vida delos pacientes politraumatizados.

b.1.4. Segundo Examen FísicoLuego de la evaluación y resucitación inicial (o Regla de los ABC's), comienza el

Segundo Examen Físico.Este es en esencia un detallado examen semilógico de todo el cuerpo, lo que

incluye orficios naturales, periné y dorso. El objetivo de esta etapa es detectar lesionesque hubiesen pasado desapercibidas en la evaluación inicial y poner en marcha otrasfases del tratamineto.

La secuencia del examen comienza en el cuero cabelludo y finaliza en los dedosde los pies. Se emplean las clásicas maniobras semilógicas de inspección, palpación,percusión y auscultación.

En la tabla de Sistematización del Segundo Examen Físico, se presenta la secuen-cia del examen en forma sucinta y esquemática que engloba los principios fundamentalesde la evaluación secundaria. La manera de presentar el Segundo Examen Físico se basaen la siguiente idea: este examen tiene gran riqueza y durante el mismo se puede detec-tar múltiples variables, así como se pueden ejecutar diversos procedimientos, por lo tantono es práctica una descripción de cada paso, sino que es preferible brindar las guías gen-erales.

El secreto del Segundo Examen Físico consiste en evaluar cada segmento delcuerpo siguiendo un modelo mental como si se estuviera haciendo una tomografía com-putada, es decir en cortes trasnversales desde la cabeza a los pies.

Durante el segundo examen es el momento de obtener las radiografías deColumna Cervical perfil, Tórax frente y Pelvis frente, o sea las placas radiográficas quese solicitan en la Atención Inicial.

Con respecto a la radiografía de pelvis hay dos comentarios. El primero relaciona-do a la oportunidad para pedir la radiografía de pelvis. Si el paciente está lúcido y no tienedolor u otros síntomas de fractura pelviana, entonces no es necesario obtener esta placa.

Si el paciente está en coma y/o tiene síntomas de lesión pelviana entonces esnecesario obtener esta placa. Qué se realizará: columna cervical de perfil y tórax defrente.



236 237

Sistematización del Segundo Examen Físico Área Semiología Evaluar y Controlar

Cabeza SNC

Ver, palpar, percutir, auscultar. Evaluar pares craneales. Examen de orificios y cavidades. Mini-examen neurológico. Sensibilidad. Movilidad espontánea. Repetir M.E.N.

Vía aérea permeable. Colocar SNG. Hemorragias visibles. Sospecha de lesiones ocultas. Provisión de Oxígeno. Prevenir lesiones secundarias del SNC. Convulsiones repetidas.

Cuello Ver, palpar, auscultar. Tráquea. Vasos Cervicales

Inmovilización de columna cervical en eje. Hematomas. Heridas. Enfisema. Disfonías. Dolor

Tórax Ver, palpar, percutir, auscultar todas las áreas. Choque de punta

Control de Drenaje Pleural y/o pericárdico. Colocar drenajes definitivos.

Abdomen Ver, palpar, percutir, auscultar. Ecografía (eventual).

Heridas. Hematomas. Dolor. Distensión. Dolor. Shock.

Pelvis y Perineo Ver, palpar, tacto rectal, tacto vaginal. Examen rectal y vaginal. Uretra.

Shock. Hematomas, tono esfínter anal, sangre, próstata altura. Desgarros. Sangre en meato urinario.

Dorso Ver, palpar, percutir, auscultar. Deformidad ósea, heridas penetrantes, hematomas, lesiones. Inmovilización corporal (tabla). Fijación completa en tabla.

Miembros Ver palpar, auscultar. Posición anormal. Dolor. Pulsos. Deformidad, hematomas, crepitación, heridas. Inmovilización.

Otros Vacuna antitetánica. Recopilación de datos. Estudios radiológicos.

- Entrada de aire- Expansión torácica- Murmullo vesicular- Estridor- Sibilancias- Movimiento torácico paradójico

- Color

b.2.1.3. Circulación- Frecuencia cardíaca- Presión arterial

- Amplitud- Intensidad de los pulsos centrales

- Pulsos periféricos- Presentes/Ausentes- Amplitud/Intensidad

- Perfusión Cutánea- Tiempo de llenado capilar (considerar temperatura ambiente)- Color

- Perfusión del SNC- Respuesta alerta

- Respuesta a la voz- Respuesta al dolor- Ausencia de respuesta

- Reconocimiento de los padres- Tono muscular- Tamaño pupilar- Postura

Esta evaluación requiere menos de 1 minuto e integrando los hallazgos físicosimportantes tiene por objeto valorar la función respiratoria y cardiovascular y sus efectossobre la perfusión y la función de los órganos terminales.

En función de la evaluación cardiopulmonar rápida, se clasifica al niño como:- Estable- En riesgo de insuficiencia respiratoria o shock- En insuficiencia respiratoria o shock definitivo- En insuficiencia cardiorrespiratoriaCuando los signos de dificultad son sutiles y se presume una posible insuficiencia

respiratoria o circulatoria, se deben efectuar evaluaciones frecuentes.Un niño en riesgo de insuficiencia respiratoria o shock compensado debe ser asis-

tido de manera urgente y eficiente, pero reflexivamente y con suavidad para minimizar el

urgencia.

Para evaluar clínicamente la función respiratoria se debe:- Frecuencia Respiratoria >60 (según edad) o bradipnea- Aumento del trabajo respiratorio (tiraje, aleteo nasal, quejido)- Cianosis o disminución de la saturación de oxígeno- Alteración del sensorio (irritabilidad poco habitual o letargo, falta de respuesta alos padres)

- Mala entrada de aire a la auscultación

Para evaluar clínicamente la función cardiovascular se tendrá en cuenta:- Frecuencia Cardíaca:

- Recién nacido <80 o >200- 0 a 1 año <80 o >120- 1 a 8 años <80 o >160- > a 8 años <60 o >160

- Hipotensión arterial- Mala perfusión sistémica (discrepancia de amplitud entre los pulsos centrales y periféricos, pulso filiformes, piel fría, relleno capilar >2 segundos, alteración del sensorio)- Oliguria - anuria

Todo clínico que asista a niños debe ser capaz de reconocer el riesgo de insufi-ciencia respiratoria y circulatoria y el paro cardiorrespiratorio inminente sobre la base deuna evaluación cardiopulmonar rápida.

b.2.1.1. Permeabilidad de la Vía Aérea- Posibilidad de ser mantenida independientemente- Necesidad de coadyuvantes / asistencia para ser mantenida

b.2.1.2. Respiración- Frecuencia

- Mecánica- Tiraje- Quejido- Músculos accesorios- Aleteo nasal



238 239

- Administrar a la vícti-ma dos respiracioneslentas con una pausadespués de la primerapara tomar aliento.Una pausa para tomaraliento maximiza el con-tenido de oxígeno y min-imiza la concentraciónde dióxido de carbonode las respiracionesadministradas.

b.2.2. Reanimación Básica PediátricaLa reanimación básica pediátrica consiste en evaluaciones y conductas motoras

secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectivadel niño en paro respiratorio o cardiorrespiratorio.

El reanimador debe determinar si el niño está consciente. El nivel de respuesta sevalora aplicándole suaves golpecitos y hablándole en voz alta para inducir una respues-ta. No se debe mover ni sacudir innecesariamente a la víctima si se sospecha lesión dela médula espinal

Una vez determinada la ausencia de respuesta, el reanimador que está solo debegritar pidiendo ayuda y después proceder a la reanimación básica (RB) del niño. Comola mayoría de las veces el paro cardíaco y cardiorrespiratorio en niños se asocia conhipoxemia aproximadamente 1 minuto de soporte de rescata restablece la oxigenación yla ventilación efectiva, o puede prevenir que el niño en paro respiratorio presente parocardíaco.

En caso de sospechar traumatismo, se debe inmovilizar por completo la columnacervical e impedir la extensión, la flexión y la rotación del cuello.

Vía AéreaEstablecer y mantener una vía aérea permeable y sostener la ventilación adecua-

do son los componentes MAS importantes de la RB.b.2.2.1. Evaluación de la Vía Aérea

La relajación de los músculos y el desplazamiento posterior pasivo de la lenguapueden provocar obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente. Siempre que un

miedo y la demanda de oxígeno. Siempre que sea posible, los suplementos de oxígenodeben ser administrados de manera no amenazadora. Los lactantes deben sersostenidos con la cabeza en posición neutra. A los pacientes mayores, se les debe per-mitir adoptar la posición que les resulte más cómoda para minimizar el trabajo respirato-rio y optimizar la permeabilidad de la vía aérea. Se debe mantener una temperatura ambi-ente y corporal normal y suspender la alimentación.

Si hay signos de insuficiencia respiratoria verdadera, se debe establecer una víaaérea permeable y asegurar una ventilación adecuada aportando oxígeno suplementariomáximo. Si hay signos de shock, se debe asegurar una buena oxigenación, establecerrápidamente un acceso vascular y administrar expansores de volumen y medicación,según sea necesario. Cuando se detecta insuficiencia cardiorrespiratoria, la ventilación yla oxigenación son la prioridad inicial. Si la circulación y la perfusión no mejoran con rapi-dez, se instituye tratamien-to del shock.

Si se sospecha unalesión cervical, hay queevitar inclinar la cabeza yla vía aérea se debe per-meabilizar por proyecciónde la mandíbula, mientrasse inmoviliza por completola columna carvical.

Colocar 2 o 3 dedospor debajo de cada ladodel ángulo del maxilar infe-rior y levantar la madíbulahacia arriba y afuera.

RespiraciónEvaluación de la RespiraciónDespués de permeabilizar la vía aérea, se debe determinar si el niño está respi-

rando. El examinador observa el ascenso y el descenso del tórax y el abdomen, estuchay siete el aire espirado por la boca.

- Si hay respiración espontánea, la vía aérea se debe mantener permeable- Si no se detecta respiración espontánea, se debe efectuar respiración artificial

mientras se mantiene permeable la vía aérea. Si no se cuenta con material adecuado serealiza la misma mediante respiración boca-boca:

- Primero inspirar profundamente- Si la víctima es un LACTANTE GRANDE o un NIÑO crear un sello boca a bocay oprimir ligeramente la nariz de la víctima con el pulgar y el ínidce de la manoque mantiene la cabeza reclinada



240 241

b.2.2.2. Evaluación de la Circulación: verificación del pulsoAquí se muestran los sitios anatómicos para localizar los pulsos, pero el reani-

mador inexperto debe dedicar sólo unos pocossegundos en tratar de hallar el pulso de un lac-tante o un niño apneico, antes de practicar com-presiones torácicas. Ante la duda si el pacientetiene o no pulso, el reanimador debe iniciar com-presiones torácicas ya que las complicacionesasociadas con RCP son infrecuentes en lac-tantes y niños.

Verificación del pulso en LactantesEl cuello corto y gordo de los lactantes

dificulta la rápida localización de la arteria caróti-da, de modo que se recomienda palpar la arteriahumeral. El pulso humeral se encuentra en lacara interna del brazo, entre el codo y el hombrodel lactante.

Con el pulgar en la cara externa delbrazo, presione suavemente con los dedosíndice y medio hasta palpar el pulso.

También se puede palpar el femoral.

Verificación del pulso en NiñosEn los niños mayores de un año, la arte-

ria central más accesible a la palpación es lacarótida, en la cara lateral del cuello.

Localice el cartílogo tiroides de la víctimacon dos o tres dedos de una mano, mientras conla otra le mantiene inclinada la cabeza. Deslicelos dedos hacia el surco de la cara lateral delcuello más próxima al reanimador, entre latráquea y el músculo esternocleidomastoideo.Palpe suavemente la arteria.

Si HAY pulso pero NO respiración espon-tánea:

- Practique respiración artificial sola conuna frecuencia de 20 respiraciones por minuto(una vez cada 3 segundos) hasta que el lactanteo el niño reanude respiración espontánea.

sujeto inconsciente norespire, se debe permeabi-lizar la vía aérea de inmedia-to. Por lo general, esto selogra con la maniobra deinclinación de la cabeza -elevación del mentón.

- Colocar una manosobre la frente del niño einclinarle suavemente lacabeza hacia atrás hastauna posición neutra. El cuel-lo se extiende ligeramente.

- Colocar los dedosde la otra mano, excepto elpulgar debajo de la parteósea del maxilar inferior enel nivel del mentón, y llevar la mandíbula hacia arriba y hacia fuera.

- Se debe cuidar de no cerrarle la boca ni comprimir los tejidos blandos debajo delmentón.

- Si hay un cuerpo extraño o material de vómito visible, extraerloEn la respiración boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran

variación en tamaño de los pacientes, sin embargo hay aspectos prácticos a tener encuenta:

- La Vía aérea de los niños es pequeña por lo tanto ofrece mayor resistencia alflujo de aire.- La ventilación es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el tórax.- Las ventilaciones lentas y efectivas ofrecen al paciente un flujo de aire conpresión baja que es suficiente para la ventilación- Si la respiración artificial no logra provocar la expansión torácica pese a losintentos de permeabilizar la vía aérea, se debe sospechar obstrucción de la víaaérea por cuerpo extraño.

Si hay dos reanimadores, el segundo puede ejercer presión cricoidea paradesplazar la tráquea en sentido posterior, lo que comprime el esófago contra la columnavertebral (maniobra de Sellick). Esta maniobra puede prevenir la distensión gástrica yreducir la posibilidad de regurgitación. No puede ser practicada por un solo reanimador.

CirculaciónUna vez permeabilizada la vía aérea y practicada dos respiraciones artificiales, se

determina la necesidad de compresión cardíaca.



242 243

Compresiones Torácicas en el Niño (1 a 8 años)- Con dos dedos de la mano que no sostiene la cabeza de la víctima, siga el borde

inferior de la caja torácica del lado del tórax más próximo al reanimador, hasta la esco-tadura en la que se encuentra elesternón y las costillas.

- Observe dónde está laescotadura y evite comprimirsobre ella y sobre el apéndicexifoides.

- Coloque el talón de lamano sobre la mitad inferior delesternón (entre la línea interma-maria y la escotadura), evitandoel apénice xifoides. El eje longitu-dinal del talón coincide con ejelongitudinal del esternón.

- Comprima el tórax hastaaproximadamente un tercio a lamitad de su profundidad total, conuna frecuencia de 100 por minuto,con una relación compresión-ventilación de 5:1.

- Las compresiones deben ser suaves. Mantenga los dedos separados de las cos-tillas mientras el talón de la mano permanece sobre el esternón. Premita que el tóraxregrese a la posición de reposo después de cada compresión, pero no separe la manodel tórax. La compresión y la relajación deben tener aproximadamente la mismaduración.

En lactantes y niños la relación compresión-ventilación es siempre 5:1 independi-entemente si la reanimación está a cargo de una persona o si la efectúan dos.

Se debe reevaluar al niño después de 20 ciclos de compresiones-ventilaciones(alrededor de 1 minuto) y después a intervalos de unos pocos minutos, para detectarcualquier signo de reaparición de la respiración espontánea o del pulso.

b.2.2.4. Asfixia por Cuerpo ExtrañoSe debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y

niños que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos, arcadas,estridor o sibilancia.

Si se tiene la certeza o una firma presunción de aspiración de cuerpo extraño, elreanimador debe alentar al niño a continuar con la tos espontánea y los esfuerzos respi-ratorios, en tanto la tos sea enérgica, se debe intentar liberar la obstrucción de la víaaérea sólo si se observan signos de obstrucción completa de la vía aérea. Estos consis-

Si el pulso NO es palpable o la frecuencia cardíaca es menor de 60 con signos dehipoperfusicón sistémica:

- Comience las compresiones torácicas- Coordine la compresión y la ventilación.

b.2.2.3. Compresiones TorácicasLas compresiones torácicas consisten en compresiones seriadas y rítmicas del

tórax, que hacen circular sangre oxigenada a los órganos vitales (corazón, pulmones ycerebro). Las compresiones torácicas siempre deben ser acompañadas de ventilación.

El paciente debe estar en decúbito dorsal sobre una superficie dura, plana.En los lactantes la mano del operador colocada en la espalda da un punto de

apoyo y permite una mejor ventilación al flexionar levemente la cabeza y permeabilizar lavía aérea.

Compresiones Torácicas en Lactantes- Se traza una línea imaginaria entre las dos mamilas. Se apoya el dedo índice de

la mano que no sostiene la cabeza sobre esta línea en la intersección con el esternón. Eldedo índice se levanta del plano del esternón.

- El área donde se apoyan los dedos anular y medio será la zona de compresión.Es de aproximadamente un dedo de ancho. No hay que comprimir el apéndice xifoides.

- Con dos o tres dedos comprima el esternón aproximadamente de un tercio a lamitad de la profundidad del tórax.

- La frecuencia de compresión debe ser por lo menos de 100 veces por minuto.- La compresión debe estar coordinada con la ventilación en relación 5:1.- Al final de cada compresión, libere la presión sobre el tórax sin retirar los dedos.

Permita que el esternón regrese brevemente a su posición normal. Se debe lograr unritmo uniforme compresión-relajación.



244 245

parcialmente la obstrucción. Si visualiza el cuerpo extraño extraígalo.Si la víctima está inconsciente:- Permeabilice la vía aérea del lactante con la maniobra de elevación lengua-

mandíbula.- Intente respiración artificial- Si el primer intento no es efectivo, reubique la cabeza y reintente la ventilación- Si la ventilación es inefectiva, aplique cinco golpes en la espalda y cinco com-

presiones torácicas- Ábrale la boca mediante la elevación lengua-mandíbula y, si visualiza el objeto

extraño, extráigalo.- Repita los pasos hasta que la ventilación sea efectiva (expansión del tórax)

Niños: maniobra de HeimlichCompresiones abdominales en la víctima consciente:- Párese detrás de la víctima con los

brazos por debajo de las axilas rodeándoleel torso

- Empuñe su pulgar y colóquelo con-tra el abdomen de la víctima en la líea mediapor arriba del ombligo y por debajo delapéndice xifoides.

- Sujete el puño con la otra mano yejerza una serie de compresiones ascen-dentes rápidas. No toque el apéndicexifoides ni los rebordes inferiores de la cajatorácica, porque la fuerza aplicada puedelesionar órganos internos.

- Continúe con compresiones abdom-inales hasta que el cuerpo extraño seaexpulsado o hasta que el paciente pierda laconciencia.

- Si la víctima pierde la conciencia,permeabilice la vía aérea con una elevaciónlengua-mandíbula y si visualiza el objetoextráigalo mediante un barrido con el dedo.

- Intente respiración artificial

Compresiones abdominales en la Víctima Inconsciente- Colocar a la víctima en decúbito dorsal- Permeabilizar la vía aérea mediante elevación lengua-mandíbula, extraer el obje-

to mediante un barrido con el dedo si se lo visualiza.

ten en tos inefectica (pérdida del ruido), aumento de la dificultad respiratoria asociado conestridor, aparición de cianosis y pérdida de la conciencia.

No se deben efectuar barridos a ciegas con el dedo en lactantes o niños, pues sepuede empujar el cuerpo extraño agravando la obstrucción.

Lactantes: golpes en la espalda y Compresiones TorácicasConsiste:- Coloque al lactante boca abajo, descansando sobre su antebrazo. Sosténgale la

cabeza sujetando firmemente la mandíbula. Apoye el antebrazo sobre el muslo parasostener al lactante, la cabeza de éstedebe estar mas debajo que el tronco.

- Aplique cinco golpes enérgicosen la espalda entre las escápulas conel talón de la mano.

- Después de aplicar los golpesen la espalda, coloque la mano libre enla espalda del lactante, sujetando lacabeza. Una mano sostiene la cabezay el cuello, la mandíbula y el tórax,mientras la otra sostiene la espalda.

- Gire al lactante y colóquelo endecúbito dorsal. La cabeza debe per-manecer más abajo que el tronco.

- Aplique cinco compresionestorácicas descendente rápidas en elmismo lugar y de la misma manera quese practica la compresión torácica: dosdedos colocados en la mitad inferior delesternón aproximadamente un travésde dedo por debajo de las tetillas.

Los pasos deben ser repetidoshasta que el objeto sea expulsado ohasta que el lactante pierda la concien-cia, en este último caso, permeabilicela vía aérea por elevación lengua-mandíbula: sujete la lengua y el maxilarinferior entre el pulgar y un dedo y lev-ántelos. Ésta acción arrastra la lenguaalejándola de la parte posterior de lasfauces y puede, por sí misma, aliviar


Manual de Normas en Emergencias MedicoquirúrgicasCapítulo XII: Urgencias en Pediatría

246 247

de la vía aérea. Por lo general, una posición de olfateo neutra, sin hiper extensión de lacabeza, es apropiada para lactantes y deambuladores.

En niños mayores, se colocan las puntas de los dedos medio, anular y meñique enla hoja del maxilar inferior para sostenerla mandíbula hacia delante y extender la cabeza.Esto crea una maniobra unimanual de tracción de la mandíbula. Cuando los esfuerzos deun solo operador no bastan, dos personas pueden lograr una ventilación efectiva. Unreanimador emplea ambas manos para permeabilizar la vía aérea y crear un sello her-mético mascarailla-cara, mientras el otro comprime la bolsa de ventilación.

b.2.2.5. Vía Aérea EndotraquealLas indicaciones de intubación endotraqueal son:- Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación+- Obstrucción anatómico o funcional de la vía aérea.- Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria.- Necesidad de soporte ventilatorio mecánico- Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado delpaciente.

Ventajas de la intubación traqueal:- Permite una aspiración efectiva en la vía aérea- Mantiene a la vía aérea aislada, lo que asegura la ventilación y el suministro de oxígeno adecuado- Hay menos posibilidad de aspirar contenido gástrico- Permite administrar medicación por vía traqueal- Permite la ventilación con presión positivaLa intubación endotraqueal exige entrenamiento y destreza para llevarla a cabo, es

un procedimiento avanzado en la instrumentación en la vía aérea y hay riesgo de dañarla vía aérea superior o la médula espinal si no se respetan las normas de su indicacióntécnica. En los niños menores de 8 años se usan tubos endotraqueales sin manguitoinflable ya que el cartílago criocoides sirve de manguito funcional. En los niños mayoresde 8 años se usan los tubos con manguito inflable, los cuales deben inlfarse hasta quese percibe un ligera pérdida de aire por laringe

El tamaño del tubo a usar se determina en forma práctica comparando el tubo conel tamaño de un dedo meñique del paciente o con el de una de las narinas. Un tubo de3 mm o 3,5 mm es adecuado para los recién nacidos de término y los lactantespequeños; los de 4 mm para los lactantes de hasta 1 año y uno con un diámetro internode 5 mm para niños de hasta 2 años.

En niños mayores de 2 años el calibre del tubo endotraqueal se puede calcular dela siguiente manera: edad (años)/4 + 4.

- Intentar respiración artificial. Si laventilación no es efectiva, reubicar lacabeza y volver a intentar la ventilación.

- Si ésta es inefectiva, arrodillarse allado de la víctima o colocarse a horca-jadas de sus caderas.

- Colocar el talón de una mano en elabdomen del niño en la línea media, porarriba del ombligo y por debajo delapéndice xifoides. Colocar la otra manosobre la primera

- Presionar ambas manos sobre elabdomen con una rápida compresiónascendente. Practicar una serie de 5 com-presiones, cada una debe ser unmovimiento definido e independiente

- Permeabilizar la vía aérea si sevisualiza el cuerpo extraño, extraerlo

- Repetir los pasos hasta que la ventilación sea efectiva.

Ventilación con Bolsa - Válvula - MascarillaUn dispositivo autoinflable bolsa-válvula con una mascarilla facial representa un

medio rápido de ventilar un paciente en una emergencia y no requiere una fuente deoxígeno. Durante la reinsuflación, se abre la válvula de ingreso de gas, incorporando aireambiente u oxígeno suplementario. Durante la compresión de la bolsa, la válvula deingreso de gas se cierra y se abre una segunda válvula que posibilita el flujo de gas haciael paciente. Un dispositivo de bolsa-válvula autinflable suministra aire ambiente (oxígenoal 21%), a menos que se aporte oxígeno suplementario. Con un flujo de ingreso deoxígeno de 10 l/min, los dispositivos bolsa-válvula autoinflables pediátricos sin reservo-rios de oxígeno suministran concentraciones de oxígeno del 60 al 95%. Se requiere unflujo de ingreso de oxígeno mínimo de 10 a 15 l/min para mantener un volumen adecua-do de oxígeno en el reservorio.

Las bolsas de reanimación utilizadas para ventilar a lactantes deben tener un vol-umen mínimo de 450 ml.

Se deben usar ambas manos para ventilar con bolsa-válvula-mascarilla. Con unamano se sostiene la mascarilla sobre la cara y se inclina la cabeza, con la otra se com-prime la bolsa de ventilación. En lactantes y niños preescolares, la mandíbula se sostienecon la base del dedo mayor o del anular. No se debe presionar la región sub-mentonianaporque esto puede causar compresión y obstrucción de la vía aérea.

Durante la ventilación a veces es necesario rotar con suavidad la cabeza y el cuel-lo a diferentes posiciones para determinar cual es la óptima para lograr la permeabilidad



248 249

La vía intraósea permite infundir fármacos, líquidos y derivados hemáticos. Estavía es una alternativa confiable cuando no se puede lograr una vía venosa periférica enpocos minutos. La vía intraósea posibilita el acceso a un plexo venoso no colapsable ypuede ser establecida en segundos.

Si en el momento de la emergencia es posible que profesionales experimentadospuedan lograr un acceso venoso central con rapidez y sin riesgo, vale la pena intentarese recurso. Se seleccionar la vena femoral pues su localización anatómica previsible ysu gran calibre la convierten en la vena más segura y fácil de canalizar, y el procedimientono interfiere en la reanimación.

El equipo de reanimación debe seguir un protocolo para el establecimiento de unaacceso venoso en niños, para limitar el tiempo dedicado a intentos inútiles de lograr elcateterismo periférico y venoso central.

Durante la RCP en niños de 6 años o menos, se debe establecer el accesointraóseo si o no se logra una vía periférica confiable en tres intentos o 90 segundos, sealo que llegue primero

En niños mayores de 6 años, se debe establecer una vía venosa central por vía

La distancia apropiada en cm que se debe introducir el tubo para niños mayoresde 2 años se calcula: edad (años)/ 2 + 12

También se puede estimar la distancia de introducción multiplicando por 3 eldiámetro interno del tubo utilizado.

El laringoscopio consta de un mango con una batería y una hoja con fuente de luz.La hoja puede ser curva o recta. Para lactantes se prefiere una hoja recta pues permitevisualizar mejor la glotis. Se prefiere una hoja curva para niños mayores, pues su base yreborde más amplios facilitan el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualizaciónde la glotis.

Cuando hay certeza que no hay lesión vertebral se usa la posición de olfateo parala intubación. Los intentos de intubación traqueal no deben superar los 30 segundos. Lasmaniobras deben ir acompañadas de ventilación con oxígeno.

En caso que un operador falle en 2 intentos sucesivos debe dejar la maniobra deintubación en manos de otro operador con más experiencia.

Técnica:- Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda- Se introduce la hoja del laringoscopio siguiendo el borde derecho de la lengua

hasta que la punta llegue a la base de la lengua, en ese momento se desplaza la hojahacia el medio

- Si se usa hoja recta la punta pasa por debajo de la epiglotis para quedar porencima de la glotis. Si se usa hoja curva la punta se coloca en la valécula de la epiglotis.

- Se realiza tracción hacia arriba con lo cual se expone la glotis- Con visión directa de la glotis se introduce el tubo endotraqueal- Una vez intubado el paciente se constata la correcta posición del tubo pro:o Movimientos simétricos del tóraxo Auscultación positiva en ambos campos pulmonareso No se ausculta ingreso de aire al estómagoo Sacando una placa de tóraxUna vez que el operador se aseguró que el tubo está bien colocado se fija el

mismo con cinta adhesiva.

b.2.2.6. Acceso VascularEl establecimiento de una vía vascular es un paso crucial en la Reanimación

Avanzada. Durante la RCP, el sitio de acceso venoso preferido es la vena de mayor cal-ibre y más accesible, que no exija interrumpir la reanimación. La venopuntura periféricabrinda una vía de administración de líquidos y fármacos satisfactoria si es posibleestablecerla en el término de unos pocos minutos.

Se deben seleccionar las venas que son relativamente constantes respecto de sulocalización anatómica, como la vena femoral, la vena cubital mediana del codo o la venasafena interna del tobillo.



250 251

Fármacos

Intentar el acceso venoso periférico. Si no se logra de inmediato y se requiere un vía vascular para fármacos o líquidos:

Tubo ET colocado?

Adrenalina Atropina Lidocaína Naloxona

SI

A través del tubo ET según sea necesario

NO

SI

<6 años?

Líquidos

NO

Canalización Intraósea

RCP en marcha NO Reintentar acceso venoso periférico

Ausencia de traumatismo

SI

Traumatismo Exito

Fracaso

1. Vena femoral 2. Vena safena

1. Vena femoral 2. Vena yugular externa 3. Vena yugular interna 4. Vena subclavia

E l o r d e n t a m b i é n d e p e n d e d e l a e x p e r i e n c i a d e l o p e r a d o r

Retire la aguja intraósea (si fuese usada) una vez iniciada la administración intravenosa de líquidos

Entonces

al eje longitudinal o ligeramente caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placaepifisaria y aplicando un movimiento de rotación suave pero firme.

- No hacer avanzar más la aguja cuando se siente una súbita disminución de laresistencia. En este punto es posible aspirar médula ósea. Toda aspiración de médulaósea debe ser seguida de irrigación para prevenir la obstrucción de la aguja con médula

- Estabilizar la aguja e inyectar con lentitud 10 ml de solución fisiológica investi-gando cualquier signo de aumento de la resistencia a la inyección, aumente del perímetrode los tejidos blandos de la pantorrilla o aumento de la firmeza del tejido.

- Si la inyección de prueba es exitosa unir el equipo de infusión. Fijar la aguja- Si la inyección de prueba no es exitosa retirarle la aguja e intentar en la otra pier-

na.

La introducción es exitosa si se observan las siguientes condiciones:- Hay una súbita disminución de la resistencia a la introducción cuando la aguja

atraviesa la cortical de hueso hacia la médula.- La aguja puede permanecer derecha sin ayuda- Es posible aspirar médula hacia una jeringa unida a la aguja, aunque esto no se

logra siempre.- El líquido fluye libremente a través de la aguja sin evidencia de infiltración sub-

cutánea.

b.2.2.7. Terapia Hídrica y MedicamentosaExpansión de VolumenLa hipovolemia es la causa más común de shock en todo el mundo en pediatría.

Todas las formas de shock exigen considerar la reposición de volumen durante eltratamiento inicial. El shock cardiogénico, una vez reconocido, a menudo requiere detratamiento alternativo por lo tanto se debe establecer con rapidez el acceso vascular conun catéter corto de gran calibre. Preferentemente se deben asegurar dos catéteres vas-culares de gran calibre para contar con vías óptimas para la reposición de líquidos.

Las soluciones cristaloides isotónicas como el Ringer Lactato y la solución fisi-ológica expanden de manera efectiva el espacio hídrico intersticial y corrigen el déficit desodio, pero sólo expanden transitoriamente la volemia, porque sólo alrededor de un cuar-to de la solución administrada permanece en el compartimento intravascular por más deunos pocos minutos. Por lo tanto, se debe infundir una gran cantidad de solucióncristaloide (posiblemente 4 o 5 veces el déficit) para establecer la volemia.

Las soluciones coloides permanecen en el espacio intravascular por mayor canti-dad de horas que las cristaloides. La sangre y las soluciones coloides como la albúminaal 5%, el plasma fresco congelado y las soluciones coloides sintéticas (dextran 40 y dex-tran 60), son expansores de volumen mucha más eficientes, pero sin embargo, puedenprovocar reacciones de sensibilidad y otras complicaciones.

percutánea o canalizar quirúrgicamente la vena safena interna si no se logra un accesovenoso confiable dentro de los primeros 90 segundos de reanimación.

Los estudios de reanimación pediátrica en seres humanos y animales mostraronque la administración venosa periférica, venosa central e intraósea de fármacos determi-naron un comienzo de acción y niveles pico comparables, sobretodo si el fármaco esseguido de un bolo de no menos de 5 ml de solución fisiológica después de la inyeccióndel mismo. Este bolo desplaza al fármaco hacia la circulación central y acelera su llega-da al coracón. La administración intravenosa o intraósea de fármacos es preferible a laadministración endotraqueal. De todos modos, si se prevé que no se logrará acceso vas-cular a los 3-5 minutos, se debe administrar adrenalina por vía endotraqueal. También sepueden administrar por ésta vía otros fármacos de reanimación liposolubles, de bajo vol-umen, como atropina, lidocaína y naloxona.

Canalización IntraóseaTodo fármaco o líquido requerido durante la reanimación puede ser administrado

por vía intraóseaComplicacionesEstudios has demostrado que los efectos locales de la infusión intraósea sobre la

médula ósea y el efecto a largo plazo sobre el crecimiento óseo son mínimos. Menos del1% de los pacientes ha presentado complicaciones después de la infusión intraósea. Lascomplicaciones son: fractura de tibia o una bolsa de presión, o por inyección manual conuna jeringa.

DispositivoSet de intraósea, catéteres sobre aguja Nº 16 0 14. Los fármacos administrados

deben ser seguidos de una inyección de solución fisiológica. Los líquidos deben seradministrados a presión con una bomba de infusión o una bolsa de presión, o por inyec-ción manual con una jeringa.

SitioLa superficie plana anteriointerna de la tibia, alrededor de 1 a 3 cm por debajo de

la tuberosidad tibial es el sito perfecto.Técnica:- Localizar el sitio de canalización. Identificar por palpación la tuberosidad tibieal,1 a 3 cm por debajo de la misma en la superficie interna de la tibia

- Colocarse guantes- Limpiar el sitio con una solución aséptica- Sujetar el muslo y la rodilla por arriba y por fuera del sitio de inserción con la

palma de la mano no dominante. Rodear la rodilla con los dedos y el pulgar para estabi-lizar el segmento proximal de la tibia. La pierna debe estar apoyada en una superficiefirme

- Introducir la aguja a través de la piel- Hacer avanzar a través de la cortical ósea orientándola en sentido perpendicular



252 253

(situación 2), de acuerdo a las necesidades terapéuticas que requiera el paciente y a lasfacilidades que posea la institución en la que se haya efectuado la atención inicial.

Situación 1: la víctima permanecerá en la institución. Razón: la misma cuenta conla infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente.

En este caso se prepara y realiza el Triage interno, o sea la "ruta intrahospitalar-ia". Se pone entonces en marcha los mecanismos para el traslado al servicio deImágenes, a Terapia Intensiva o a Quirófano.

Sitación 2: la víctima deberá ser trasladada a otra institución. Razón: la instituciónque recibió a la víctima no cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuadospara los cuidados del paciente.

c.1. TrasferenciaLa trasferencia es la suma de una serie de acciones que implican la derivación

consensuada, el trasporte eficiente y la recepción en el centro especializado. Lo que sig-nifica una adecuada comunicación entre los centros, una logística para trasportar a la víc-tima y la preparación de la recepción del paciente.

Estos pasos se deben cumplir tanto en la trasferencia de una víctima dentro de unainstitución como en la derivación a otro centro de mayor complejidad.

c.2. Evaluación RepetidaLa evaluación repetida o reevaluación es una premisa fundamental en la atención

de las víctimas. Los niños, mientras más pequeños son, tienen mayor tendencia a rápi-das modificaciones de su estado clínico. La vigilancia permitirá realizar los cambios yajustes necesarios en el tratamiento instituido para mantener la estabilidad del paciente.

c.3. Cuidados DefinitivosCuado el paciente haya recibido los cuidados ya mencionados a lo largo de la

etapa de Atención Inicial, y ya esté en la institución adecuada comenzará la etapa de loscuidados definitivos.

Sin una adecuada preparación (Atención Inicial), la víctima no se podrá beneficiarde los cuidados definitivos.

Sólo se deben administrar derivados hemáticos para reponer pérdidas de sangreo corregir coagulopatías.

La terapia hídrica exitosa requiere evaluación frecuente del paciente, e infusión deun volumen suficiente de líquidos para reestablecer la perfusión sistémica efectiva.

La terapia de reanimación con líquidos consiste en infusión lo más rápida posible(menos de 20 minutos) de 20cc/kg de solución cristaloide isotónica inmediatamentedespués de lograr un acceso vascular o intraóseo. No se deben infundir grandesvolúmenes de soluciones dextrosadas durante la reanimación, pues la hiperglucemiapuede inducir diuresis osmótica, provocar o agravar la hipokalemia y empeorar la lesióncerebral isquémica.

Después de la infusión en bolo, el niño debe ser reevaluado de inmediato. Si per-sisten los signos de shock, se debe indicar un segundo bolo de 20 cc/kg de cirstaloides.Un niño con shock hipovolémico suele requerir 40-60 cc/kg durante la primera hora dereanimación. En el shock séptico, a menudo se requieren 60-80 cc/kg durante la primerahora de terapia.

AdrenalinaEs una catecolamina endógena con efectos alfa y beta adrenérgicos. El efecto alfa

(vasoconstricción) aumenta la resistencia vascular sistémica y eleva las presiones sistóli-cas y diastólicas. El efecto beta aumenta la contractilidad miocárdica y la frecuencia car-diaca.

Sus indicaciones son par cardíaco, bradicardia sintomática que no responde a laventilación ni a la administración de oxígeno e hipotensión no relacionada con depleciónde volumen.

Su primera dosis endovenosa o intraósea, durante la reanimación, es de 0,01mg/kg (0,1 cc/kg de la solución 1:10000). Si persiste el paro cardíaco sin pulso, la segun-da dosis y las ulteriores se aumentan a 0,1 mg/kg (0,1 cc/kg de la solución 1:1000).Durante la reanimación se debe repetir la administración de adrenalina cada 3-5 minutos.

La dosis endotraqueal recomendada de adrenalina es de 0,1 mg/kg )0,1 cc/kg dela solución 1:1000). Esta dosis debe ser diluida en solución fisiológica hasta un volumende 3-5 cc e instalada en el tubo endotraqueal, después de la administración se debenpracticar varias ventilaciones con presión positiva. Una vez logrado el acceso vascular, laadrenalina debe ser administrada por vía endovenosa, comenzando con la primera dosisde 0,01 mg/kg de 1:10000.

c. TriageEl triage se define mediante el Indice de Trauma Pediátrico (ITP) y se evalúan

además otras condiciones como lesión de alto impacto, víctimas fallecidas enfermedadesprevias, quemaduras asociadas, etc.

Se decide si la víctima premanecerá en la institución (sitaución 1) o si deberá serderivada a un centro de mayor complejidad para recibir los Cuidados Definitivos



254 255

Pasos Tiempo Objetivo b.3.1. + b.3.2. + b.3.3. 0-5 minutos Resucitación Funcional b.3.4. 5-8 minutos Evaluación y protección

Neurológica b.3.5. 8-15 minutos Control de Daños

anatómicos Segunda Examen Físico

15-60 minutos Evaluación de las acciones y comienzo de Tratamiento Definitivo

Son las llamadas diarreas secretoras producidas por enterotoxinas liberadas poragentes infecciosos (E. Coli, V. Cholerae) o ingeridas con alimentos o agua contaminada(Estafilococo). Las toxinas actúan aumentando la función secretora de las células de lacripta mediante aumento de AMPc o GMPc (intestino delgado).

d.1.1.2. Bacterias Invasoras (Diarrea Absortiva)es por invasión y penetración de las mucosas del Ileon terminal y el colon, lo que

da lugar a la inflamación de la mucosa y alteración de las células del epitelio (Shigella, E.Coli entero invasiva, Yersinia enterocolítica, campylobacter, salmonella).

d.1.1.3. Agentes Citóxicos (Diarrea Absortiva + Secretora)

Esta se produce por destrucción de las células mucosas de las vellosidades delintestino delgado por lo que la superficie de absorción se ve diminuida al mismo tiempoproliferan las células de las criptas que tienen un mecanismo predominantemente secre-tor (algunos tipos de E. Coli productora de verotoxina I y II y cepas de Shigellas produc-toras de toxinas Shiga que pueden dar como complicación Síndrome UrémicoHemolítico).

d.1.1.4. Diarrea Osmóticala disminución de la absorción y/o aumento de la secreción determina la llegada al

colon de mayor cantidad de agua, solutos e hidratos de carbono, que no fueron metabo-lizados en el intestino delgado, por las diferentes enzimas debido a la lesión del ribete decepillo, estos son atacados en el colon por la microflora habitual, desdoblando a molécu-las de hidratos de carbono más pequeñas y otros productos de fermentación (ac.Orgánicos) de la acumulación de estos produce efecto osmótico con pasaje de agua a la

c.4. ResumiendoEn síntesis, la

Atención Inicial de lospacientes traumatizadosconsta de etapas que sedesarrollan en forma sis-temática y que constituyenel núcleo del método paralos cuidados iniciales.

En el tiempo, el Método de Atención Inicial se puede presentar de acuerdo alsiguiente esquema que sintetiza las acciones con objetivos dinámicos:

d. Clínica Pediátrica

d.1. Diarrea AgudaEl término de diarrea deriva del Grieto Día "a través" y Rhien "fluir", definiéndose

como deposiciones anormalmente frecuentes, líquidas con más de 4 deposiciones pordía. El término de anormal es decisivo en pediatría ya que en niños pequeños las deposi-ciones pueden ser anormalmente frecuentes y líquidas.

Según la OMS, Diarrea Aguda es la eliminación de Heces líquidas en número de3 o más en término de 12 hs. o 1 sola deposición anormal asociada a la presencia moco-pus o sangre.

d.1.1. FisiopatologíaLos principales procesos fisiopatológicos productores de diarrea son:

d.1.1.1. Toxígenosd.1.1.2. Invasivosd.1.1.3. Citotóxicosd.1.1.4. Osmóticosd.1.1.5. Virales

d.1.1.1. Toxígenos



256 257

Bacterias Virus Parásitos - E. Colli

- Entero toxígenas - Entero patógena - Entero Invasiva - Entero hemorrágica

- Salmonella - Shigella - Campylobacter - Yersinia enterocolítica - Aeromonas hidrophila - Plesiononas hidrophilas - Slaphylococcus aureus - Clostridium difficile - Clostridium perfringer - Bacillus cereus

- Rotavirus - Nor Walk - Adenovisur entericos - Astrovirus - Calcivirus

- Entamoeba histolytica - Giardia lambia - Cryptosparidium - Isosporabilli - Balantidium coli

Factores de Riesgo para el Trauma durante el Período Perinatal

Alto peso Prematurez Tumores Malformaciones congénitas de órganos o pared Diabetes materna

Trastorno de coagulación Asfixia Presentación podálica Desproporción fetomaterna Uso de Fórceps Traumatismo en la mujer embarazada

Lesiones Traumáticas más comunes por Areas en el Período Neonatal Cabeza y Cuello Osteoarticulares Aparato Respiratorio Abdomen Parálisis facial Parálisis Braquial Parálisis frénica Tortícolis

Fracturas: clavículas, húmero, fémur. Epifisiólisis: húmero, fémur, y las luxaciones

Neumotórax Quilotórax Lesión Faríngea Neumomediastino Lesión traquobronquial Hemoneumotórax

Hígado Bazo Suprarrenales Riñón

d.1.3.1. Clínica de Deshidratación

d.1.4. Diagnóstico- Clínica: interrogatorio, edad, fecha de comienzo, número de deposiciones, car-

acterísticas, vómitos, fiebre, tratamientos previos, antecedentes previos, antecedentesfamiliares, condición social (vivienda, agua potable, sanitarios).

- Examen Físico: evaluación global (estado general del niño), grado de hidratación,grado de nutrición, registro de peso, registro de fiebre, examen de abdomen, examen depiel (micosis perianal y otras infecciones).

- Laboratorio: en ambulatorios no registrar exámenes complementarios de rutina ano ser que su estado general lo requiera.

- Leucocitos en materia fecal- Coprocultivo: es necesario siempre realizar este cultivo en síndromes disentéri-cos con o sin fiebre, diarrea sanguinolenta, diarrea crónica (+ de 14 días), diar-rea severa que no responde a la hidratación, septicemias, sospecha de cólera,recién nacidos, inmunodeprimidos, desnutridos graves, síndrome urémico hemo-lítico, enfermedades metabólicas, diarreas intrahospitalarias, brote epidémico,intoxicación alimentaría.Los coprocultivos deben ser tomados en los primeros estadios de la enfermedad,cuando los patógenos están presentes en las disposiciones en gran cantidad ypreferentemente antes de administrar antibióticos. Se puede realizar el coprocul-tivo mediante:

- Evacuación espontánea: colocando la materia fecal recién emitida, la por-ción más demostrativa (moco, pus, sangre) en frasco estéril con varillaestéril sin conservantes, tratar que el material no esté contaminado de orina

luz intestinal disminuyendo el PH de la materia fecal y aumentando el peristaltismo.

d.1.1.5. Diarreas Viralesactúan por penetración de las células epiteliales con inflamación de la mucosa,

acortamiento de las vellosidades, hipertrofia de las células de la cripta y disminución dela actividad enzimática del ribete de cepillo (intestino delgado). Disminuye la absorción yaumenta la secreción.

d.1.2. Epidemiología

d.1.3. ClínicaA partir de la diarrea puede presentar vómitos, fiebre, dolor cólico, eliminación de

moco, pus, sangre en las deposiciones. En los niños pequeños, sobre todo en los desnu-tridos, la deshidratación en distinto grado y tipo es muy frecuente. En niños mayoresalgunos cuadros de tipo disenteriforme puede acompañarse de pujos y tenesmo. Otrasmanifestaciones de enfermedad diarreica se produce como consecuencia de lasalteraciones fisiotatogénicas tales como la Acidosis Metabólica, Pérdida de Electrolitosasociados a cuadros de Deshidratación importante con disminución significativa de lacolemia pudiendo observarse el cuadro de Shock Hipovolémico.

En aquellos cuadros de diarrea que se acompañan de pérdida importante deaguas y electrolitos presentan diferentes grados de deshidratación Isotónica y es la másfrecuente en pediatría, en cambio en aquellos procesos diarreicos que se producen enmayor proporción de pérdida de agua que de electrolitos se puede observar deshidrat-ación Hipertónica (no mayor 150 mEq/l) cuadro frecuente en pacientes alimentados condieta Hiperproteica y/o Hiperconcentradas cuado padecen de diarrea puedendeshidratarse también. En la deshidratación Hipotónica la pérdida de sodio es mayor quela de agua.



258 259

Isotónicas Hipotónicas Hipertónicas - Sed + + +++ - Signo de Pliegue ++ +++ + - Sequedad de mucosa y de lengua

++ + +++

- Signos de colapso ++ +++ + - Tonicidad Muscular Hipotónica

Normal Hipotónica Hipertónico

- Reflejos Tendinosos Normales o disminuidos

Disminuidos rumentados

- Convulsiones - - + . Na. Plasmático 130 a 150

meq/l < de 130 meq/l > 150 meq/l

- Orina Oliguria Normal o disminuida

Oliguria marcada

energías y banana porque contiene potasio. Siempre tener en cuenta el tipo dealimentación que recibirá previamente, no incorporar alimentos nuevos.- Hay que estimular al paciente que como todo lo que quiera siempre dietahipofermentativa, es mejor ofrecer comidas cada 3 o 4 hs. porque se digieremás fácilmente y el paciente lo acepta mejor.- Después que ceso la diarrea, hay que administrar una comida adicional diariadurante 2 semanas para que recupere más rápidamente el peso perdidodurante la enfermedad.

- Consultar al médico si no mejora o aparece algunos síntomas de alarmas comoser niño molesto, decaído, llora sin motivos, llora sin lágrimas, ojos hundidos, fontaneladeprimido, tiene fiebre y/0 vómitos. Si el niño va a recibir suero oral en el hogar, enseñar-le a la madre que cantidad debe darle después de cada evacuación:

< de 1 año: 50 a 100 ml+1 a 10 años: 100 a 200 rol> a 10 años y adultos: todo lo que desee.

Forma de administrar el suero oral:- Por cucharaditas si es menor de 1 año (no usar biberones)- Dar sorbos frecuentes de una taza- Si vomita, esperar 10 minutos y luego dar el suero más despacio.

Plan B: "para tratar la deshidratación por vía oral".Para saber la cantidad aproximada de suero oral para las primeras 4 horas, se cal-

cula multiplicando el peso en Kg. por 50 o 100 ml. según la intensidad de la deshidrat-ación (leve o moderada).

Ejemplo:Peso VolumenNiño de 3 kg. 150-300 (50-100 ml/kg.)- Si el paciente desea más suero que lo indicado, ofrecerle más- Continuar lactancia materna- Si no se conoce el peso del niño, dar suero oral hasta que el paciente no desee

más, ya que la sed, al ser un mecanismo homeostático, desaparece cuando está hidrata-do.

- Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora- Si vomita, esperar 10 minutos, e iniciar más despacio, cada 2 minutos, siempre

por cucharitas.- Si vomita más de 3 veces, iniciar gastroclisis (SNG) de la siguiente forma:

- Inicial: 5 macrogotas/kg./minuto (15 ml./kg.horas) durante 30 minutos- Luego: 10 macrogotas/kg./minutos (30 ml./kg./horas) durante 30 minutos- Se puede llegar hasta 20 macrogotas/kg./minutos (60 ml./kg./horas) si toleraperfectamente

porque disminuye la viabilidad de los microorganismos, no debe refrigerarsey remitir el material inmediatamente, o no más de 2 horas; en caso de nopoder trasladar inmediatamente se usan:- Hisopado rectal: se usan tubos de vidrio con medios de transporte (CaryBlair - cólera- o Stuart) a temperatura ambiente, se realiza hisopado tratan-do de llegar a la ampolla rectal con hisopo estéril, sumergiendo luego en elmedio de trasporte, contraindicado este método en vigilancia epidemiológi-ca de diarrea.- Sondaje Rectal: reservado en aquellas situaciones donde haya dificultaden la toma de muestra y verdadera urgencia en realizar coprocultivo, se usasonda estéril, verificando que no exista gran irritación, colocando la muestraen frasco estéril.

- Examen parasitológico- Rx. Abdominal- Examen de orina

d.1.5. Tratamiento(Hidroelectrolítico, Dietética, Anti-infeccioso)Se realiza de acuerdo al estado de hidratación del paciente, sea normohidratado o

hidratado leve, moderado o grave. Se utilizan tres tipos de planes: A, B, C:

Plan A: es para prevenir la deshidratación en un normohidratado con diarrea y/ovómitos. Hay que enseñarle a la madre a:

- Dar más líquido de lo usual para prevenir la deshidratación, por ejemplo, SRO,caldos, agua. Dar tanto líquido como el paciente pueda tomar y luego de cada deposi-ción. Administrar líquidos hasta que la diarrea ceda.

- Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición:- Continuar la lactancia materna ya que la leche humana es el alimento másadecuado para los niños. Las madres que amamantan a sus hijos deben dar-les de mamar más frecuentemente cuando estos tiene diarrea porque así estaenfermedad es menos grave y más corta. NO suspender el pecho bajo ningúnaspecto.- Los niños menores de 4 meses que sólo toman leche de vaca (líquida o enpolvo) como único alimento, pueden seguir tomando en forma usual y NO debediluirse la leche.- A los mayores de 6 meses además de la leche humana o de vaca debe dárse-les alimentos que provean la mayor cantidad posible de nutrientes y calorías,por ejemplo, arroz o polenta con queso de rallar, carne de pollo sin piel o devaca bien picada, pescado, huevo hervido, sopa de vitina o de arroz agregán-dole a cada comida una cucharadita de aceite vegetal para hacerla más rica en



260 261

menor de causa generalmente viral donde la intervención del pediatra no modifica elcurso de la enfermedad, pero entre el 5 y 10% de los pacientes con síndrome febril nece-sitan una buena evaluación y manejo pediátrico para evitar complicaciones como menin-gitis, neumonías, infecciones urinarias, etc., en las cuales no se identifica fácilmente elfoco que origina la fiebre.

Menores de un MesLa línea de riesgo de base para neonatos es de 37,5 a 38 ºC según el CEFEN

(Comité de Estudios Feto-Neonatales de la SAP). La hipotermia es un factor de riesgosevero en neonatos (temperaturas menores de 36 ºC).

Menores de 3 mesesLa línea de riesgo es de al menos 39 ºC. En este grupo atareo se debe sospechar

siempre de la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave. En el 70% de esos lac-tantes se descubre un foco infeccioso, entre el 10 y 15% de esta población que presen-ta fiebre son; sepsis, meningitis, infecciones urinarias, gastroenteritis, osteomielitis, artri-tis séptica, otitis media, neumonía, onfalitis, mastitis y otras infecciones de piel y tejidosblandos. Sólo el 5% presenta bacteriemia.

Microorganismos Responsables- Listeria Monositogenes- Estreptococo B- Neisseria Meningitidis- Streptococcus Pneumoniae- Haemophilus Influenzae- Streptococcus Aureus

Los microorganismos virales comprenden el 40 al 60%, generalmente son esta-cionales como virus sincitial respiratorio, y el virus de la gripe con más frecuentes eninvierno, los enterovirus del verano.

Los lactantes sanos con buen aspecto sin manifestaciones de infección en piel,tejidos blandos, articulaciones o del oído, con leucocitos de más de 5000 y menos de15000 con orina normal es poco probable que tenga una infección bacteriana grave.

Los lactantes con estado tóxico deben ser hospitalizados donde se deben policul-tivar (hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, cultivos de LCR) y administrar inmediata-mente antibióticos por vía parenteral, ceftriaxona, cefotaxime, ampicilina y en caso desospechar meningitis agregar vancomisina hasta saber resultado de cultivos.

Niños entre 3 y 36 mesesLa línea de base oscila entre 39 y 39,5 ºC. Esta situación de fiebre sin foco

aparente es más común y problemática en este grupo, se presenta además con mayor

¿Cuándo fracasa la gastroclisis?- Abundantes pérdidas por deposiciones (más de 10 ml./kg./hora)- Vómitos incohercibles (más de 4 por hora)- Distensión abdominal- No se hidrata luego de 4 horas. En este caso, paras a Plan C. Si se conoce, caso

contrario derivar al paciente a un centro especializado con vía.

d.1.5.1. AntinfecciosoObjetivos:- Disminuir tiempo de enfermedad- Disminuir diseminación- Prevenir complicaciones

Criterios en administración en AntibióticosNO en formo rutinariaSI en diarreas con compromiso del estado general, en recién nacidos, desnutri-

dos, enteritis, sépticos, diarreas con infección parenteral.La administración de antibióticos esta condicionada al resultado del antibiograma

obtenido del coprocultivo.Ejemplo:- Colistin 15 mg./kg./día cada 6 hs.- Furazolidona 10 mg./kg./día cada 6 hs.- Ceftriaxóna 50 mg./kg./día cada 12 hs.

Tiempo del tratamiento de 5 a 7 días

Criterios de Internación- Deshidrataciones que no responden a sales de hidratación oral- Desnutridos con diarrea- Menores de un mes con diarrea y deshidratación- Enteritis- Factores socioeconómicos críticos

d.2. Fiebre sin Foco AparenteLa fiebre es una de las reacciones generales del organismo de mayor importancia,

no sólo por su frecuencia, sino también por su significación, pues a menudo es el síntomainicial y muchas veces el dominante y aún el exclusivo al menos durante algún tiempo enuna serie de procesos infecciosos, algunos tumorales o infecciones de sistema, tanto queen tales condiciones se habla de síndrome febril. Registros de temperatura de 37,1 a 37,5ºC son considerados febrículas, 37,6 a 39 ºC fiebre, más de 39 ºC hipertermia. En pedi-atría es el motivo de consulta más frecuente y la mayoría corresponde a una etiología



262 263

men oftalmológico).- Se considera fundamentalmente diagnóstico por imágenes, ecografía abdominal,

tomografía, centello grama, radiografía seriada gastroduodenal y de médula ósea.

Errores en el examen físico, una historia clínica incompleta ola utilización inade-cuada de estudios diagnósticos impiden un diagnóstico correcto y precoz, lo más impor-tante en la evaluación es identificar a aquellos pacientes que tienen enfermedades seriasque comprometen su vida en las cuales una demora en el diagnóstico pueden perjudicaro impedir una intervención exitosa, por lo cual el médico que recibe un paciente con fiebredebe evaluar los medios con que cuenta su establecimiento tanto en infraestructura comoen laboratorio.

d.2.2. Clasificación de Grupos de Riesgo- Alto Riesgo: apariencia tóxica, impresión de sepsis, temperatura igual o mayor de

39,5 ºC en niños de 3 a 36 meses y/o igual o mayor de 37,5 ºC o hipotermia (temperatu-ra menor a 36 ºC) para neonatos, distensión abdominal sin medio epidemiológico famil-iar viral, laboratorio patológico, Rx de Tórax con imágenes patológicas, la conducta esinternar, policultivar, iniciar tratamiento antibiótico como: amoxicilina 50 a 100 mg./kg./día,amoxiclavulanico 40 mg./kg./día, ceftriaxona 50 mg./kg./día, ampicilina 100 mg./kg./día,gentamicina 5 mg./kg./día, seguimiento 24 a 48 hs., interconsulta con otorrino-laringología.

- Bajo Riesgo: apariencia no tóxica no comprometida, temperatura de menos de39 ºC con medio epidemiológico familiar viral, laboratorio normal, radiografía normal, laconducta es primero antitérmicos, control ambulatorio, control en 24 a 48 hs.

d.2.3. Hipertermia NeonatalSe admitirá cuando la temperatura axilar sea superior a 38 ºC, el recién nacido pre-

senta piel sudorosa enrojecida, movimientos de succión (gran apetencia hídrica), hipert-ermia de 38 ºC o más, taquicardia, agitación psicomotriz y posibles convulsiones, de notratar la hipertermia puede llegar a producir una deshidratación. Cuando la hipertermia essuperior a 40 ºC se denomina golpe de calor y puede aparecer un estado de colapso oun status convulsivo. Un niño febril sobrecalentado por el ambiente tendrá vasodilataciónpara intentar perder calor, y las extremidades y el tronco mostrarán la misma temperatu-ra. Un niño febril séptico en general tendrá una vasoconstricción y por ello las extremi-dades estarán 2 a 3 ºC más frías que el resto del cuerpo. La fiebre superior a 39 ºCaparecida al tercer día de vida es sugestiva de etiología infecciosa.

d.2.3.1. TratamientoIncubadora o cuna, controles de frecuencia cardíaca respiratoria y diuresis, dieta

absoluta si el recién nacido esta grave, disminuir la temperatura ambiental, apagar focos,suprimir ropa, aportar líquido, mojar al recién nacido con agua tibia, control de temper-

frecuencia bacteriana oculta con una incidencia de alrededor del 5%. Las infeccioneshabituales son: otitis media, neumonía, meningitis, osteomielitis, gastroenteritis, infec-ciones urinarias, faringitis.

Micoorganismos ResponsablesEn este grupo son: S. Neumoniae se aísla en el 85% de los niños con bacteriemia

oculta, el H. Influenzae B, Neisseria Meningitidis y Salmonella solo aparecen el 15% delos cultivos. Sin tratamiento la bacteriemia oculta puede desaparecer sin dejar secuela opuede persistir y producir infecciones localizadas como meningitis, neumonía, calulitis oartritis séptica y el tipo de secuela varia tanto con factores del huésped como del microor-ganismo nocivo. Se recomienda que los lactantes entre 3 y 36 meses con:

- Fiebre menor de 39 ºC sin aspecto tóxico, se pueden observar ambulatoriamenteantes de efectuar pruebas diagnósticas o de administrar antibióticos, otra opción es tomarmuestras de hemocultivo con control estricto de la temperatura y dar pautas de alarma alos padres debiendo consultar nuevamente en 24 hs.

- F iebre mayor o igual a 39 ºC sin aspecto tóxico y sin foco aparente se señalandos opciones:

- Hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico- Laboratorio completo con leucocitos mayor o igual a 15000, realizar hemocul-tivo y dar antibiótico empíricamente hasta obtener resultado de cultivo.

Menores de 6 añosLas infecciones más frecuentes son: infecciones urinarias, respiratorias, abscesos,

artritis, dermatitis, infecciones intestinales.

AdolescentesAdemás de las ya nombradas, tener en cuenta los procesos autoinmunes, linfomas

y leucemia.

d.2.1. DiagnósticoLa historia clínica, un buen interrogatorio y el examen físico debe ser muy detalla -

do. La evaluación de laboratorio debe ser adecuada a cada paciente y considerando lagravedad de la enfermedad. Se describen tres fases:

- Examen Clínico e Historia Completa: detallada incluyendo examen otorrino-laringológico, hemograma completo, eritrocedimentación, encimas hepáticas, orina com-pleta y urocultivo, radiografía de tórax, radiografía de senos paranazales y mastoides,hemocultivo, cultivo de LCR, coprocultivo, test cutáneo para TBC (PPD), medición detemperatura.

- Se agregan estudios serológicos para diferentes enfermedades infecciosas (Spara epstein-barr, S para HIV -si hay factores de riesgo-, Citomegalovirus, toxoplasmo-sis, hepatitis A y B, chagas, sífilis, salmonellósis, brucellosis, leptospirosis, realizar exa-



264 265

adecuado.atura cada 15 a 30 minutos. Si la normalización no es rápida (1 a 2 hs.) descartar causainfecciosa, tratar las complicaciones, las convulsiones y el shock.

d.2.3.2. Etiología de la Hipertermia- Fiebre Ambiental Yatrogena

º Incubadora Excesivamente calienteº Radiador Cercanoº Fototerapia, luz solarº Bolsa de agua caliente, esterilla, colchón térmicoº Administración de perfusión con pirógenos, atropínicos, penicilida (reacción de

Herxheimer).

- Fiebre Metabólica-Defecto pérdida de calor

- Exceso de ropa- Displacia extodérmica anhidrótica

- Defecto de Hidratación- äIngreso: Leche hiperconcentrada, no ingestión- ãPérdidas: diarrea, vómitos, poliuria, llanto, hiperventilación.

- Aumento de Metabolismo-Hipertiroidismo-Síndrome de abstinencia- Hemorragia retenida

- Fiebre Infecciosa- Meningitis- Infección Urinaria- Sepsis

- Fiebre Central- Trastorno del SNC

- Asfixia Neonatal- Traumatismo craneal- Hemorragia Intracraneal

- Trastorno del SNV- Disautonomía familiar

Muy pocos pacientes tienen enfermedades que comprometen la vida y aquellosque lo harán muestran evidencias durante la observación cuidadosa o con laboratoriosimple, en la mayoría de los casos el médico deberá ser prudente y muy cuidadoso enobtener una historia clínica prolija, reexaminar al niño y buscar signos o hallazgos adi-cionales que le permitan una evaluación apropiada, diagnóstico preciso y un tratamiento



266 267

Drogas Pediátricas Antimicrobianos Vías de

Administración Dosificación Intervalo de

dosis Aciclovir IV

VO 25 a 50 mg/kg/día 80 mg/kg/día

C/ 6 u 8 hs.

Amikacina IM – EV 15 a 22 mg/kg/día C/ 8 hs. Amoxicilina VO 40 a 100 mg/kg/día C/ 8 hs. Amoxicilina Clav. VO 40 mg/kg/día C/ 8 hs. Ampicilina VO

IM – IV 50 a 80 mg/kg/día 10 a 200 mg/kg/día Meningitis 200 a 300 mg/kg/día

C/ 6 hs.

Ampi-sulbactan IV Idem Ampicilina C/ 6 hs. Azitromicina VO Otitis 10 mg/kg/día, luego 5 mg/kg/día

Faringitis 15 mg/kg/día C/ 24 hs.

Cefaclor VO 40 mg/kg/día C/ 8 a 12 hs. Cefadroxil VO 30 mg/kg/día C/ 12 hs. Cefixima VO 8 mg/kg/día C/ 12 a 24 hs. Cefotaxima IV – IM 50 a 180 mg/kg/día

Meningitis 200 a 250 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs.

Ceftriaxona IV – IM 50 a 100 mg/kg/día Meningitis 100 a 150 mg/kg/día

C/ 12 a 24 hs.

Cefuroxime IM – IV 100 a 150 mg/kg/día Meningitis 100 a 200 mg/kg/día

C/ 6 a 12 hs.

Cefalexina VO 80 a 100 mg/kg/día C/ 6 hs. Cefalotina IM – EV 75 a 125 mg/kg/día C/ 4 a 6 hs. Cloranfelicol VO – EV 50 a 75 mg/kg/día

Meningitis 75 a 100 mg/kg/día C/ 6 hs.

Claritromicina VO 15 mg/kg/día C/ 12 hs. Colistin IV 2.5 a 5 mg/kg/día C/ 6 a 12 hs. Eritromicina VO 40 mg/kg/día C/ 6 hs. Estreptomicina IM 20 a 30 mg/kg/día C/ 12 hs. Etambutol VO 15 mg/kg/día C/ 24 hs. Fluconazol VO – EV 2 a 6 mg/kg/día C/ 12 hs. Gentamicina IM – EV

Intratecal

3 a 7 mg/kg/día FQP 7 a 10 mg/kg/día 1 a 2 mg/kg/día

C/ 8 hs. C/ 24 hs.

Isomiacina VO – IM 10 a 20 mg/kg/día C/ 12 a 24 hs. Mebendazol VO 100 mg/kg/día C/ 24 hs. Meropenem IV 50 a 120 mg/kg/día C/ 8 hs. Metronidazol VO – IV 15 a 30 mg/kg/día C/ 6 hs. Miconazol IV 20 a 40 mg/kg/día C/ 6 hs. Neomicina VO 50 a 100 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs. Nistatina VO Lactantes 2 ml/dosis

Niños 4 a 6 ml/dosis C/ 6 hs.

Penicilina G Bensatinica

IM 50.000 Ul/kg Una dosis

Penicilina G Potasica

IV 100.000 a 250.000 Ul/kg/día

C/ 4 hs.

Penicilina G Procainica

VO IM – IV

25.000 a 50.000 Ul/kg/día 100.000 a 250.000 Ul/kg/día

C/ 12 a 24 hs. C/ 4 hs.

En la gran mayoría de las parálisis faciales la recuperación se produce dentro delaño de vida. En aquellas lesiones que comprometen el tercio medio, aunque la fracturano esté demostrada, el pronóstico es más reservado y se requiere descompresión quirúr-gica.

e.3. Traumatismo del Plexo BraquialEste traumatismo siempre se ha relacionado con el alto peso del niño, trabajos de

parto laboriosos o ciertas presentaciones; pero Graham y col. Cuestionan esa relación.En la parálisis de Erb-Duchenne se evidencia falta de movilidad en el hombro, pero

sin dolor y con conservación de la movilidad de la mano. El miembro está en aducción yno puede ser superado; la mano se encuentra en la posición conocida como de "mozo decafé" con la escápula alada.

En la parálisis Klumke la sensibilidad en general está comrpometida a diferenciade la parálsis de Erb. En ocasiones la parálisis braquial se asocia con un sindrome deHorner homolateral, debido al compromiso de las fibras simpáticas de los primeros seg-mentos torácicos. El nervio frénico puede estar lesionado en un 5% de los casos. La elec-tromiografía no sólo es útil para el diagnóstico, sino que además tiene valor pronóstico.Las estadísticas de compromiso residuales oscilan entre el 9% y el 50% de los casos.

Estas lesiones nerviosas periféricas del neonato muchas veces se encuentran for-mando parte de verdaderos politraumatismos obstétricos de gran implicación funcionalpara estos niños y su familia. Las lesiones no sólo general distintos grados de déficit fun-cionales en una estructura anatómica de alta precisión, como el miembro superior, sinoadmás pueden aparecer alteraciones posturales y de balanceo en la carrera y marcha,alteraciones en los informadores cenestésicos para el aprendizaje, secuelas cosméticasy emocionales en sus formas severas. El costo de los cuidados es elevado y éstospueden generar una alta proporción de consecuencias legales.

En ocasiones, diferenciar la parálisis braquial de la epifisiólisis es dificultoso.

e.4. TortícolisEl tortícolis congénito, descrito por Dieffenbacher en 1830, se presenta en forma

de tumor laterocervical con una posterior lateralización de la cabeza del recién nacidorelacionada con trauma obstétrico. Publicaciones ulteriores relacionaron este procesocon necrosis isquémica y tombosis arterial o venosa. Los estudios histopatológicos seri-ados demuestran disección y desgarros de las fibras musculares, con hemorragia y for-mación de hematomas, que conduce a un reemplazo fibroescleroso posterior que llevaríaa la retracción.

La semiología es muy características; la ecografía es un excelente estudio paraconfirmación diagnóstica.

A veces esta entidad evoluciona hacia la recuperación espontánea sin secuelas;sin embargo, otras veces lo hace con distorsión facial marcada, cosa que se puede con-statar en la mayoría de los casos. La movilización activa y pasiva es parte integrante del

e. Traumatismo Neonatal

e.1. IntroducciónEl término traumatismo neonatal incluye las lesiones que se producen en el feto,

las generadas durante el nacimiento y las ulteriores, hasta los 30 días de vida.Los factores predisponentes o desencadenantes de lesiones durante el período

neonatal son variados.Por ejmplo, se pueden mencionar los trastornos metabólicos que conllevan hipox-

ia, los trastornos de la coagulación, la prematurez, las malformaciones pelvianas fetalespor macrosomía, las distocias en general, las maniobras con fórceps, así como caídas dealtura, traumatismos romos o lesiones penetrantes en la embarazada.

A pesar de avances como la operación cesárea, la ecografía, la amniocentesis ylos cuidados neonatales, la incidencia y la frecuencia de las lesiones neonatales no hadisminuido de manera marcada.

A continuación se describen las lesiones más comunes que se observan en elperíodo perinatal.

e.2. Traumatismo de Cabeza y CuelloLa parálisis es una de las lesiones frecuentes. Puede ser causada tanto por

lesiones centrales como periféricas; en el primer caso se trata de una parálisis espásticay en el segundo de una parálisis fláccida.

La relación con maniobras obstétricas es común. Como se detectó en 17 casosobservados en el Hospital del "Niño Jesús" de Tucumán, en 15 había antecedentes deuso de fórceps (observación personal). Sin embargo, en la bibliografía este proceso serelaciona más con causas intrauterinas, como compresión facial contra la pelvis o elpromontorio.



268 269

Penicilina V. VO 50.000 Ul/kg/día C/ 6 u 8 hs. Rifampicina VO – IV 10 a 20 mg/kg/día

(max 600) C/ 12 a 24 hs.

Tetraciclina VO 25 a 50 mg/kg/día C/6 hs. Tiabendazol VO 50 mg/kg/día C/ 12 hs. Trimetoprima Sulfametoxazol

VO – IV 8 a 12 mg de TMP 40 a 60 SMX/kg/día

C/ 12 hs.

Vancomicina IV 40 mg/kg/día Meningitis 60 mg/kg/día Infusión en 1 hs.

C/ 6 hs.

Salbutamol VO – Inhalatoria 0.2 mg/kg/día ó ½ gotas/kg/día en nebulización max. 10 gotas

C/ 6 hs.

AAS VO 30 mg/kg/día C/ 6 hs. Dipirona VO – IM – IV 30 a 50 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs. Paracetamol VO 30 a 50 mg/kg/día C/ 6 hs. Ibuprofeno VO 20 a 70 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs. Metoclopramida VO – IM – IV 0.2 a 0.5 mg/kg/día C/ 6 a 8 hs.

una deformidad en la extremidad del húmero son elementos de sospecha de una epi-fisiólisis. La radiografía muestra depósitos de calcio, sobre todo si hay un desprendimien-to perióstico. Si el núcleo está visible, se lo verá desplazado lateralmente respecto del ejedel húmero. En la radiografía la epífisis lesionada da la impresión de ser más grande quela sana. En caso de duda, la ecografía, las imágenes por resonancia magnética o laartografía (cuyo uso es cada vez menor) pueden aclarar el diagnóstico.

- Epifisiólisis femoral: el término luxación se ha usado para describir las fracturasepifisarias, pero sólo se refiere al desplazamiento y aumeto de la epífisis, y a lo queaparente ser una luxación. El diagnóstico diferencial queda entonces entre un fracturafemoral y una luxación congénita. Los hallazgos son flexión y abducción del miembro conrotación externa. El acortamiento de la extremidad lesionada por lo común es aparente yel niño evitará la movilización de la extremidad.

e.7. LuxacionesLa luxación del olécranon se describió como un hecho esporádico, en tanto la

luxación de la rodilla es documentada de manera más frecuente. Estas lesiones puedendeberse a maniobras del parto, aunque también pueden deberse a maniobras del parto,aunque también pueden ser secundarias a un defecto mesenquimático o a una posicióntraumática en el útero. La luxación de la rodilla con hiperextensión puede ser la causamás que la consecuencia de una presentación de hombro.

Teniendo en cuenta el desplazamiento de la tibia, se han identificado tres tipos:- genu recurvatum: hiperextensión de la rodilla con la articulación femorotibial- subluxación: hay desplazamiento, pero la desviación de la rodilla (articulación) no

es completa- desviación completa de la articulación femorotibial: en esta última la articulación

está totalmente desplazada hacia adelante. Los tendones están luxados y por lo tantoactúan como tensores más que como flexores. La rodilla afectada está hiperextendida ylos cóndilos femorales pueden palparse en el hueco poplíteo; el manejo no operatorio essuficiente si se inicia temprano. Para ello la tibia es flexionada y la luxación reducida. Larodilla flexionada al máximo es compatible con una circulación suficiente y sensibilidadconservada. Esta maniobra se repite hasta lograr en forma progresiva una flexión de 90ºa 125º, con controles radiográficos que demuestren la reducción. Cuando ésta es com-pleta, se coloca una férula hasta obtener la estabilidad definitiva de los ligamentos.

e.8. Insuficiencia Respiratoria - NeumotóraxEn el recién nacido el neumotórax se observa con una frecuencia mayor que en

ningún otro período de la vida. Es común en pretérminos de menos de 2.500 g de peso.Con frecencia se asocia con broncoaspiraciones del recién nacido (meconio o san-

gre) o con barotrauma. El aire migra a través del espacio perivascular al mediastino y deéste a la pleura. El proceso es frecuente en niños con enfisema intersticial y en los quereciben asistencia respiratoria.

tratamiento. La inyección de hialuronidasa es útil. En casos rebeldes al tratamiento, oinveterados, la desinserción quirúrgica del músculo esternocleidomastoideo es otraopción terapéutica.

e.5. Parálisis FrénicaLa parálisis frénica, como su nombre lo indica, es una lesión del nervio frénico que

lleva a una elevación diafragmática, con movilidad disminuida o abolida del hemidiafrag-ma afectado.

Los síntomas a veces pasan desapercibidos y son un hallazgo de la etapa adulta.Otras veces hay dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales, como el reflujo gas-troesofágico.

En general, se adopta una conducta expectante ya que es posible una recu-peración paulatina; pero en los casos sintomáticos se indica la corrección quirúrgica,mediante técnica de plicatura.

e.6. FracturasLa mayoría de las fracturas de huesos largos se produce en los recién nacidos con

presentación de nalga. Las fracturas de clavícula se asocian con una presentación condistocia de hombro. Estas lesiones se deben diferenciar de aquellas fracturas patológicaspor osteogénesis imperfecta o defectos tales como la seudartrosis tibial.

e.6.1. ClavículaEs una de las fracturas más comunes en el recién nacido; por lo común compro-

mete el tercio medio y es el tipo en "tallo verde". En ocasiones se asocia con lesiones delplexo braquial. No es necesario tratamiento alguno, ya que los signos inflamatorios y lacrepitación desaparecen con rapidez. La remodelación es completa, salvo que seobserve un desplazamiento marcado de los fragmentos; en ese caso es prudente colo -car un vendaje en "ocho".

- Húmero: la fractura transversal o en espiral comprende el tercio medio del hueso.La tracción del músculo deltoides angula el fragmento proximal en sentido anterior. Enalgunos casos puede observar la desaparición del pulso radial y la asociación con laparálisis de Erb. El tratamiento consiste en fijar durante tres semanas el miembro afecta-do en flexión a la pared torácica, por medio de un vendaje tipo Velpeau.

- Fémur: esta lesión por lo general es transversal, completa y compromete el ter-cio medio del hueso. El fragmento proximal casi siempre está en abducción, flexionadopor el músculo psoas, y forma un ángulo recto con el fragmento distal. El tratamiento con-siste en llevar el miembro en tracción al cenit y los resultados en el largo plazo con exce-lentes.

- Fracturas epifisarias: en orden de frecuencia estas lesiones comprometen la pro-ción distal del fémur, la superior e inferior del húmero y, fundamentalmente, la proximaldel fémur.

- Húmero: la inmovilidad del miembro, el dolor con la movilización pasiva y a veces



270 271

la presión intraesofágica, producidas durante el parto, que llevarían al estallido del esófa-go lleno de líquido amniótico. Otras veces se produce a causa de instrumentación esofág-ica. Como patología no traumática está descripta la perforación espontánea del esófago,aunque su diagnóstico etiológico es muy difícil de definir y diferenciar del producido porvariaciones de la presión durante el parto.

Los síntomas son la aparición de insuficiencia respiratoria por hidroneumotórax yvómito sanguinolento. El 80% se produce en el lado derecho y en la parte media delesófago.

El tratamiento consiste en drenaje pleural y mediastínico, con desfuncionalizacióndel esófago mediante aspiración continua. Si se diagnostica en forma temprana, sepuede efectuar la reparación quirúrgica del esófago por toracotomía.

e.8.4. QuilotóraxEl quilotórax se define por la presencia de quilo dentro de uno o ambos himitórax.

Se presenta como un hidrotórax, unilateral o bilateral, de desarrollo espontáneo, sinantecedentes claros de trauma obstétrico. Cuando el recién nacido comienza a alimen-tarse, el hidrotórax adquiere las características del quilotórax (líquido lechoso).

Suele haber insuficiencia respiratoria y linfocitopenia. El tratamiento consiste en laevaluación repetida del quilotórax y en un plan de alimentación parenteral, para luegocomenzar con alimentación oral con ácidos grasos de cadena media y corta. Rara vezserá necesario el tratamiento quirúrgico, para localizar y ligar el conducto torácico lesion-ado.

La infección rara vez se presenta en pacientes con múltiples punciones; en el 10%de los pacientes puede haber un curso febril o bilateral del cuadro.

e.9. Lesiones AbdominalesEl hemoperitoneo se puede reconocer como una de las complicaciones más serias

del trauma abdominal del recién nacido. Desde 1900 las lesiones hepáticas, esplénicasy de las glándulas suprarrenales fueron reconocidas como causa de hipovolemia, shocky muerte.

e.9.1. HígadoTanto los recién nacidos pretérmino como los niños de alto peso tiene riesgo de

padecer una lesión hepática, en especial si hubo trabajo de parto dificultoso o prolonga-do. La presentación podálica y la necesidad de manipulación también son causas de trau-matismo hepático. Dos son los mecanismos que producen esta lesión en el recién naci-do:

- la compresión torácica, que causa desplazamiento de hígado y consecuente trac-ción en los puntos de fijación diafragmática.

Los síntomas dependen del grado de neumotórax, pueden ser mínimos o detec-tarse como un hallazgo radiológico; pero a medida que el volumen del aire intrapleuralaumenta, los signos y síntomas se hacen evidentes (irritabilidad, disnea, tiraje, hiperson-oriedad de hemitórax comprometido, disminución o ausencia del murmullo vesicular,desviación del choque de punta cardíaco, cianosis, bradicardia y paro cardio-respirato-rio).

El neumotórax hipertensivo es el cuadro clínico que expresa insuficiencia respira-toria grave con compromiso de la dinámica cardiovascular.

El neumotórax hipertensivo de diagnóstico clínico es una emergencia y como taldebe resolverse mediante evenamiento torácico. El drenaje del espacio pleural, tantomediante toracocentesis como por tubo pleural, es una maniobra que salva la vida y debepreceder a la radiografía. Un neumotórax mínimo unilateral puede que no requieratratamiento, pero sí control. Si se progresa o se hace bilateral, se coloca un drenaje irre-versible según técnica.

El neumomediastino suele no tener una evolución tan grave como el neumotóraxhipertensivo, ya que en general escapa por las vainas vasculares, bronquiales y muscu-lares fuera del mediastino. En el llamado neumomediastino cerrado o tabicado se pudenproducir trastornos severos en el retorno venos y en la función pulmonar. En ocasionesse han constatado aumentos en la presión venosa central de hasta 25 cm de agua. Eltratamiento es la colocación de un drenaje subesternal.

e.8.1. Perforación FaríngeaLa perforación faríngea puede relacionarse con la intubación y otras maniobras

instrumentales sobra la vía aérea, o con el trauma obstétrico. Los síntomas son sialorrea,disfagia y pueden sugerir los diagnósticos diferenciales con atresia de esófago, dupli-cación o seudodivertículos.

La evolución varía hacia una colección en el mediastino posterior o hacia la for-mación de un seudodivertículo. El tratamiento puede variar desde la necesidad de drena-je quirúrgico hasta la espera de la resolución espontánea del proceso. En general, tantola clínica como la evolución y la resolución dependerán de la localización y el tamaño dela lesión.

e.8.2. Perforación TraqueobronquialEn un recién nacido la perforación traqueobronquial es más común en las manio -

bras de intubación que como resultado de cualquier otro mecanismo. Aun un catéter deaspiración puede avanzar sin mayor esfuerzo al espacio pleural atravesando el lóbuloinferior derecho, por lo que este mecanismo puede ser el responsable de muchos neu-motórax en niños que quieran aspiraciones reiteradas en ARM.

e.8.3. Perforación EsofágicaLa perforación esofágica, que es muy rara, estaría relacionada con variaciones en



272 273

sidera que es la responsable de su frecuente compromiso. Esta glándula está expuestaa compresión mecánica, dada su relación con el hígado y la columna vertebral; ademáses sensible a los cambios de presión intravaca, ya que la vena suprarrenal drena direc-tamente en la vena cava. El parto dificultoso, la hipoxia, los trastornos de la coagulacióny la presencia de un tumor suprarrenal están habitualmente ligados con esta hemorragia,la cual se puede manifestar de los maneras:

- Hemorragias, en especial en el recién nacido, o- Insuficiencia suprarrenal.Los signos de hemorragia suprarrenal (subcapsular, retroperitoneal o intraperi-

toneal) por lo general se presentan entre el nacimiento y el cuarto día de vida, según laextensión y la localización de la hemorragia. Los signos y síntomas varían desde el íleocon anemia leve hasta signos de hemorragia masiva.

Las hemorragias no requieren tratamiento y luego en la radiografía directa se pre-senta como una calcificación de la glándula suprarrenal afectada, con imagen en formade anillo o arandela.

Las hemorragias limitadas se tratan con observación y reposición de volumen; lashemorragias mayores requieren la resolución quirúrgica, con la ligadura vascular osuprarrenalectomía, que pese a ser bien tolerada, puede requerir tratamiento sustitutivocon hidrocortisona.

En hemorragias bilaterales pueden presentarse alteraciones en el equilibrio hidros-alino, shock, convulsiones y riesgo de infección con signos de insuficiencia suprarrenal,por lo que deberña instituirse restitución hifroelectrolítica, terapia esteroidea y antibioti-coterapia.

f. Recomendaciones para el Transporte PerinatalEl concepto preventivo basado en el criterior de "riesgo perinatal" permite predecir

si el reción nacido va a necesitar asistencia especializada hasta en el 60% de las gesta-cioens. Estas gestaciones de riesgo y los partos que de ella se derivan deben ser aten-didos en hospitales que dispongan de unidades de neonatología bien dotadas. Alrededordel 40% de los problemas perinatales, entre los que se encuentran los que tienen lugar5en el curso del parto, no son predecibles y tienen que ser atendidos inicialmente en ellugar donde se presentan.

Proporcionar a los recién nacidos una atención adecuada en la sala de partos yun traslado en buenas condiciones consigue una disminución de la morbimortalidad peri-natal y de las minusvalíaa de origen perinatal de aproximadamente el 50%. El transporteperinatal debe formar parte de los programas de regionalización y por lo tanto ser plani-ficados de acuerdo con el mapa sanitario de cada comunidad dentro de un sistema coor-dinado de atención perinaltal por niveles.

- La compresión directa contra la pared posterior del abdomen o la columnaespinal.

La hepatomegalia, la hipoxia o los defectos de coagulación, pueden contribuir a lahemorragia hepática.

En los niños, el hematoma subcapsular es la más común de las lesiones. Suele seruna lesión asintomática, que es raro detectar por palpación. Con excepción de laslesiones graves, el resto recién manifiesta 48 hs. después, cuando la cápsula estalla y elsangrado es más marcado. Entonces aparecen el shock hipovolémico, la distenciónabdominal y una caída marcada del hematocrito. La infiltración hemorrágica del ombligopuede ser un signo tan frecuente como el hematoma escrotal. Las lesiones graves (des-garros, estallidos, ruptura de venas suprahepáticas) explican el alto porcentaje demuertes perinatales. La radiografía abdominal muestra un abdomen opaco con asasflotantes.

El unltrasonido o el TAC pueden confirmar el diagnóstico de las lesiones traumáti-cas de hígado y si éstas son primitivas o secundarias a otras lesiones, como tumoreshepáticos.

En general, el manejo de las lesiones hepáticas que no producen shock gravepuede basarse en los mismos criterios que el de los traumatismos hepáticos. Si la hemor-ragia es causa de shock hipovolémico severo que no responde a la reposición devolúmenes, está indicada una exploración quirúrgica. La hemorragia incoercible de esteórgano implica que la lesión del parénquima es muy grave, que puede responder a unaalteración en los mecanismos de coagulación o una asociación de ambos.

e.9.2. BazoA pesar de que las lesiones son menos frecuentes que las hepáticas, deben con-

siderarse entre las causas de hemorragia del recién nacido. Entre los factoresetiopatogénicos pueden mendionarse patologías preexistentes, distocias del parto ytrastornos de coagulación.

El cuadro clínico es el de una hemorragia intraabdominal con mayor o menorrepercusión sobre el estado hemodinámica del recién nacido. La TAC o la ecografía sonestudios por imágenes que definen el diagnóstico.

La reposición de volumen, los controles de coagulación y la intervención quirúrgi-ca, cuando el paciente está hemodinámicamente inestable, son el tratamiento habitualpara este tipo de lesiones. La esplenectomía debe evitarse siempre que se puede; elantiguo concepto de "bazo roto es sinónimo de bazo extirpado" no tiene vigencia en laactualidad.

e.9.3. Hemorragia SuprarrenalLa hemorragia suprarrenal se presenta en un 78% de los casos del lado derecho

y es bilateral en el 8%. La posición anatómica de la glándula suprarrenal derecha se con-



274 275

- Parto inminente- Sufrimiento fetal agudo grave o procidencia de cordón o extremidades

f.1.3. Estimación de Tiempo de Parto según Exploración Cervical

f.2. Traslado PostnatalEl transporte neonatal debe ser realizado después de la estabilización del recién

nacido según la sintomatología que presente se tratará de un transporte crítico o no críti-co, pero siempre será necesario realizar las siguentes maniobras:

- Asegurar las vías respiratorias libres con ventilación correcta- Correcto control hemodinámico, con administración de soluciones glucosadas de

DW5% o al 10%, drogas inotrópicas o expansores plasmáticos si está indicado.- Evitar la pérdida de calor y mantener la temperatura axilar alrededor de 36.5 a

37° C.- Corregir las alteraaciones metabólicas- Tratar los problemas especiales por ejemplo, drenaje pleural si existe neumo-

torax, si existe infección grave, cultivos previos y tratamiento antibiótico, etc.

f.2.1. Indicaciones mas frecuentes- Distres respiratorio grave- Apnea persistente y/o bradicardia- Malformaciones congénitas graves- Asfixia perinatal grave- Edad gestacional de menos de 32 semanas o peso de nacimiento de menos de

2000 grs- Trastornos hematológicos graves incluyendo aquellos que necesitan interven-

ciones como la exanguinotransfusión- Aquellla enfermedad que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejosSiempre se debe procurar que la madre también sea transportada tan pronto como

sea posible en condiciones de estabilidad.

f.2.2. Equipo y MaterialEl material utilizqdo para el transporte debe estar inventariado y controlado ase-

f.1. Dinámica del Traslado PerinatalCuando durante la gestación surge la necesidad de una atención especializada

para el reción nacido, es preciso valorar:- la posibilidad de realizar dicha asistencia en el hospital donde se esta controlan-

do la madre, si eso no es posible..........- se valorará la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior,

si no es posible..........- se realizará el parto en la maternidad de origen y se trasladará al recién nacido

inmediatamente después del nacimiento.- si se prevee que el recién nacido nacerá en estado crítico o que puede necesitar

cuidados inmediatos que no puedan realizarse en el centro emisor, el transporte debeactivarse en el momento en que se conoce l aimposiilidad del transporte intraútero y lanecesidad del transporte neonatal urgente

f.1.2. Transporte IntraúteroEs el transporte de la madre para la sistencia al parto desde una maternidad que

no dispone d los medios adecuados para la asistencia de un recién nacido a otra de unnivel asistencial superior. Este es el mejor sistema de transporte para el feto y deberá serfacilitado siempre que sea posible.

Tiene como ventajas: que el recién nacido será atendido correctamente durantee inmediatamente después del nacimiento, que la madre en postparto puede visitarlo confrecuencia estableciendo ua buena realación madre-hijo, y la disminución de costos.

Indicaciones- Amenaza de parto prematuro en gestaciones de menos de 32 semanas con o sin

ruptura prematura de membranas- Parto múltiple de menos de 32 semanas- Retraso de crecimiento intrauterino grave de menos de 34 semanas- Malformaciones congénitas que obligan a un tratamiento inmediato- Incompatibilidad sanguínea grave- Hydrops fetal- Polihidramnios u oligoamnios grave- Preeclampsia grave o hemólisis o aumento de las enzimas hepáticoas o plaque-

tas bajas (sindrome de Hellp)- Sospecha de enfermedad metabólica que necesita un control inmediato- Enfermedad materna grave o complicaciones del embarazo (diabetes insulin -

odependiente y enfermedad cardíaca)

f.1.2. Contraindicaciones- Abruptio placentae- Sangrado importante- Si la madre necesita cuidados intensivos permanentes



276 277

Dilatación Cervical

Primipara Secundípara Multípara

5 cm 4 hs 3 hs 1hs 30 min 7 cm 2 hs 1 hs 30 min 9 cm 1 30 min 5 –10 minutos 10 cm Parto Parto Parto

gurando siempre su funcionamiento correcto. se dispondrá de:

- Incubadora de cuidados intensivos- Cabezal para administración de oxígeno con manómetro- Sistema de aspiración central con manómetro- Monitor portátil- Bomba de infusión- Control periódico de glucemia con tiras reactivas- Maleta portatil con material de reanimación neonatal- Medicacion para RCP pediátrica.

Durante el traslado se mantendrá frecuente comunicación radial con las mater-nidades de origen y de recepción, teniendo la confirmación de la posibilidad de recepciónantes del traslado, hecho lo cual recién se procederá a trasladar al paciente, con lasdebidas hojas de derivación y de novedades de traslado.

f.3. ConclusionesAnte el nacimiento de un recién nacido crítico que necesite traslado superado las

maniobras de reanimación se debe proceder a estabilizar el paciente previo al traslado y:- Asegurar la termorregulación- Asegurar una vía aérea permeable y oxigenación efectiva- Asegurar administración de fluidos y medicamentos- Monitoreo constante y permanente- Informar al centro receptor del estado del paciente.



278 279

281

Capítulo XIII

Urgencias Dermatológicas

a. Quemaduras Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por la acción de diversos

agentes físicos, químicos o biológicos. Los agentes etiológicos mas frecuentes son loslíquidos calientes, el fuego, agentes químicos, sólidos calientes o metal fundido, electri-cidad, frío, y aguas vivas.

Agentes Físicos- Noxas Termicas: son metales calientes, líquidos hirviendo, explosiones de calen-

tadores, hielo seco, aire helado. sólidos, líquidos, gases, vapores, fuego.- Noxas Electricas: pueden ser de origen industrial (corriente eléctricas), médicos

(electricidad medica) o atmosferico ( descarga eléctrica).- Noxas por Radiacion: son las originadas en las fuentes productoras de energía

radiante como ser el sol, rayos x, radium, explosiones atómicas por la liberación deenergía nuclear.

Agentes QuímicosIncluyen los ácidos y los álcalis que en su acción sobre los tejidos provocan

destrucción de tipo corrosivo, entre ellos fósforo, ácido nítrico, ácido muriático, sodacáustica.

Agentes BiológicosInsectos, medusas, peces eléctricos, batracios.En los niños los líquidos calientes causan mas del 70% de los casos. Las zonas

mas comprometidas tanto en niños como en adultos son: cabeza, cuello y extremidadesinferiores.

a.1 Clasificación de las QuemadurasSe pueden clasificar según

a.1.1. Profundidad a.1.2. Extensión a.1.3. Localización

a.3. Conducta frente a la EmergenciaLos principios básicos del A B C D E se aplican en el paciente quemado grave.

a.3.1. Vía Aérea PermeableLas vías aéreas deben ser valoradas inmediatamente, puesto que la asfixia es la

causa principal de muerte prehospitalaria . la lesión termica de las vías aéreas o la inhala-cion intensa de humo o gases toxicos requiere de prioridad immediata en la atención delpaciente. Se debe sospechar este tipo de lesión con .. quemaduras faciales, vibrisasnasales quemadas, cejas y bellos quemados, ronquera, esputo carbonaceo, tos y estri-dor respirtatorio.

Si se sospecha lesión aguda por inhalacion requiere la intubacion endotraqueala.3.2. Ventilación

En estos pacientes hay que tener en cuenta, la inhalacion de vapores toxicos quellevan a traqueobronquitis quimica y neummonia, la lesión termica directa con esface-lamiento de la mucosa con broncorrea y edema pulmonar y la exposicion a monoxido decarbono en aquellos pacientes quemados en recintos cerrados.

Siempre hay que suministrar oxigeno suplementario.

a.3.3. CirculaciónLos grandes quemados pierden una cantidad importante de volumen intravascular

hacia los espacios interticiales y hacia el ambiente, necesitando por lo tanto incrementarsu volumen circulatorio.

- Establecer en forma inmediata una vía intravenosa gruesa ( abbocath 14 -16)- La presencia de piel quemada no debe impedir la colocación del cateter.- Se debe comenzar a suministrar soluciones de Ringer Lactato o Sol. Fisiológica.- En el gran quemado es difícil evaluar el volumen circulante por medio de la pre-

sión arterial o la presión venosa central, por lo tanto se sugiere administrar una buenacantidad de líquidos sobre todo en las primeras 24hs. según formula :2 a 4 ml de sol. / kg. de peso / porcentaje corporal de superficie quemada.

La mitad del volumen resultante de aplicar la formula se debe administrar en lasprimeras 8 hs. contando desde el omento en que sufrio la quemadura y desde el momen-to de inicio de la administracion de líquidos. La otra mitad delo volumen se debe admin-

a.1.1 Profundidad

a.1.2. Por su Extensión Si se conoce el peso y la talla del paciente, se puede determinar la superficie cor-

poral en metros cuadrados. Una forma fácil de calcular la superficie es recurrir a la reglade los nueve. Se puede hacer un calculo mas detallado según la edad del paciente uti-lizando la regla de Lund y Browder. Esto se debe a que en el niño y adolescentes los dis-tintos segmentos del cuerpo varían con las del adulto (fig.1). También se puede utilizarla palma de la mano, la cual representa aproximadamente al 1% de la superficie corpo-ral quemada, este método es practico para valorar áreas quemadas no muy extensas.

a.1.3. Por su LocalizaciónTiene importancia para el pronostico y tratamiento sobre todo las de tipo B. Son

mas graves las localizadas en cara, cuello, axilas, pliegues, manos y genitales, por seráreas de gran movilidad en las cuales las cicatrices significan un déficit de función ysecuelas estéticas.

a.2. Prónostico de GravedadDe acuerdo con la clasificación de la American Burn Association (EEUU) , se con-

sideran quemaduras graves a aquellas que presentan las siguientes características:- Quemaduras de segundo grado que abarcan mas del 25% del área corporal en

el adulto y mas del 20% en los niños- Quemaduras de 3 grado que abarcan mas del 10 % de superficie corporal tanto

adultos y niños.- Lesiones por inhalación de humo.- Quemaduras eléctricas.- Quemaduras de manos, pies, ojos, orejas o periné. - Presencia simultanea de traumatismos.- Presencia de hipoxia cerebral o TEC.- Antecedentes patológicos previos.

Valorando conjuntamente la extensión y la profundidad, F. Benaim clasifica lagravedad de las quemaduras en leves, moderadas y graves. (cuadro Nº 2)


282 283

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo XIII: Urgencias Dermatológicas

Profundidad Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Leve Moderado Grave Crítico Tipo A Hasta 10% 11 a 30% 31 a 60% más del 60% Tipo AB Hasta 5% 6 a 15% 15 a 45% más del 45% Tipo B Hasta 1% 2 a 5% 6 a 30% más del 30%

Tipo de Quemadura Aspecto Color Sensibilidad 1ª Eritema A

2ª superficial Flictenas Rojizo Hiperalgesia

AB 2ª profundo Esc. Intermedia Blanco Rosado Hipoalgesia B 3ª grado Esc. Profunda Pardo/Negro Analgesia

b.1.2.1. Profundidad- Superficiales: al igual que en anatomía se llamarán así a todas las heridas por

arriba de la aponeurosis superficial. Son heridas generalmente simples, que no ame-nazan la vida ni la vitalidad de un órgano.

- Profundas: cuando llegan a atravesar la aponeurosis superficial, son las masgraves. Una variedad de éstas serían las heridas penetrantes, llamadas así a las queingresan a una cavidad corporal (craneo, abdomen, pelvis, tórax, etc)

b.1.2.2. Morfología- Punzantes: son aquellas en las que predomina el largo por sobre el ancho, son

hechas por elementos con filo y alargados.- Cortantes: en estas predomina el ancho sobre el largo, el agente causal es filoso,

generalmente lineal y con bordes netos.- Contusas: son aquellas que no tienen bordes definidos, originadas por un trau-

matismo con algún elemento romo.- Mixtas: cualquier combinación de las precedentes.

b.1.2.3. Evolución- Simples: se denominan así a las heridas que su evolución no reviste gravedad (

superficiales, no interesan elementos nobles, escasa hemorragia, no amenazan la vida,etc)

- Complicada: cuando el daño que provoca es de gran magnitud y estamos ante lapresencia o sospecha de manifestaciones generales de la herida (hemorragia severa,infección, compromete órganos profundos, amenaza la vida, etc)

b.1.2.4. Inflamación- Limpias: por definición una herida limpia solamente es la que se produce con

intrumento estéril en ambiente estéril como en un quirófano, serían las heridas quirúrgi-cas.

- Contaminadas: heridas en un ambiente no esteril, de menos de 6 hs de produci-das.

- Infectadas: luego de 6 horas de producidas.

b.1.3. TratamientoEl tratamiento de una herida comprende dos aspectos principales, uno el

tratamiento general y otro el específico de una herida determinada. Los objetivos delmismo son parar la hemorragia, prevenir la infección, preservar la función y recuperar laforma.

b.1.3.1. Lo primero que se debe hacer:- Colocar la víctima en posición cómoda y preguntarle la causa de la lesión.- Lavarse las manos y colocarse los guantes de látex, evitar tocar la herida con

los dedos.- Retire la ropa que cubre la herida.- Parar la hemorragia, el mejor procedimiento es la compresión directa de la heri-

istrar en las 16 horas siguientes. - En los niños la reposición de líquidos es de 20 ml/ kg. de peso con control estric-

to de los signos vitales

a.3.4. Déficit NerurológicoSe debe tener precaución con la administración de sedantes y analgésicos

potentes en pacientes inquietos y ansiosos cuya causa generalmente se debe a la hipox-ia o hipovolemia por lo que no se deben suministrar dichos medicamentos sin antes cor-regir estos factores.

a.3.5. ExposiciónSe debe quitar toda la ropa al paciente como así también todo tipo de alhajas y

adornos.a.3.6. Evaluación Secundaria

- Obtener datos de cómo fue el accidente- Existencia de enfermedades asociadas.- Si hay nauseas o vómitos, ileo o trastorno de la conciencia colocar SNG- Tomar muestra de sangre para laboratorio.- Colocar sonda vesical- Realizar profilaxis antitetanica.- Protección gastrica.- Mantenimiento del ritmo evacuatorio intestinal- Kinesioterapia - Antibioticoterapia.

b. Heridas Y Suturasb.1. HeridasLas heridas son las lesiones traumáticas por la que se solicita atención medica

con mas frecuencia en los servicios de emergencias producen en el ambiente hogareñocomo en el trabajo. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con mas fre-cuencia en cabeza y miembros.

b.1.1 DefiniciónSe denomina herida a cualquier lesión traumática con solución de continuidad de

piel y tejidos subyacentes.b.1.2. ClasificaciónDebido a la gran importancia que tiene, se realizará primero un intento práctico de

clasificación de los distintos tipos de heridas, ya que según sea ésta clasificada en uno uotro sentido será su tratamiento particular.

En forma práctica se pueden clasificar las heridas según distintos puntos en con-sideración:


284 285


de 1-3 hs. El anestésico se infiltra en los tejidos cutáneos y subcutáneos de la zona aintervenir. Primero se realiza un habón intradermico con aguja de insulina. A partir deeste se realiza la infiltración subcutánea con una aguja más larga en forma perifocal.

- Lavado de la HeridaTiene como objetivo la eliminación mecánica de materiales extraños, coágulos,

gérmenes. Se ejecuta con solución fisiológica. Puede ayudarse con gasas, o cepillos decerda firme y blanda, pero lo importante es el efecto mecánico de arrastre por lo que debeusarse un chorro fino a presión.

- DesbridamientoAmpliar la herida para poder ver el fondo, sus prolongaciónes y poderla tratar con

comodidad.- Escisión

Es la eliminación de los tejidos desvitalizados y contaminados, buscando lasupresión de focos potenciales de infección y absorción de toxinas, facilitando la coales-cencia de la herida, disminuyendo el proceso inflamatorio. A continuación se realiza si esnecesario la hemostasia.

- Síntesis de la HeridaEs el procedimiento mediante el cual se aproximan los bordes de la herida sin ten-

sión, para facilitar el proceso de cicatrización. Pudiendo distinguir a) de primera intención:sutura inicial; b) de segunda intención: no se aproximan los bordes de la herida y el pro-ceso de cicatrización se realiza mediante la formación de un tejido de granulación. Seusa cuando la herida lleva más de 8hs de evolución al realizar el tratamiento, cuando hayperdida importante de sustancias, heridas muy contaminadas, etc.

- Medidas GeneralesSe realiza la profilaxis de tétanos con gamaglobulina, antibioticoterapia y antiin-

flamatorios.

b.2. SuturaLa sutura propiamente dicha es el uso de hilos de material natural o sintético para

ligar o aproximar el tejido.El hilo de sutura ideal sería el:

-Adecuada para cada procedimiento quirúrgico-Estéril.-No alergénico ni carcinogénico.-Fácil de manejar.-Mínima reacción tisular.-Resistencia adecuada.-Bajo costo y alta disponibilidad.

da, mejor si se realiza con un apósito estéril, nunca con algodón.- No se deben explorar las heridas.- Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilización de la zona.- Si la herida es en tórax, cubra la misma, fije el apósito por todos los bordes,

menos por uno que debe quedar suelto para permitir que el aire pueda salir durante laexhalación. Coloque la víctima sobre el lado afectado para evitar complicación del otropulmón.

- No se deben movilizar los objetos incrustados,sino que se los debe proteger conun vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizara el tratamiento definitivo.

b.1.3.2. El Tratamiento general- Clasificarla: parece una contradicción, pero una correcta clasificación de la heri-

da (que dura segundos) nos permitirá tratarla adecuadamente.- Semiología de la herida: observar la presencia de hemorragias, elementos

extraños, bordes, compromiso de elementos profundos, y una correcta anamnesis.- Maniobras urgentes: sobre todo el control de hemorragias, el taponaje de tres

bordes en las heridas penetrantes de tórax, el cubrir con apositos esteriles húmedos a losórganos eviscerados, etc.

- Inmovilización para poder tratarla adecuadamente una herida debe estar ade-cuadamente inmovilizada, sobre todo en los miembros.

- Analgesia: es fundamental la analgesia general y la anestesia local de la herida.- Síntesis de la herida: recién luego de todas estas medidas generales llegamos a

la sutura de la herida en sí.

b.1.3.3. Medidas GeneralesPor norma general se debe realizar en un ambiente estéril y que cuente con

todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento con todas las reglas deasepsia y antisepsia (quirófano)

- ToilletteConsiste en retirar todos los apósitos que cubran la herida, y todos los restos de

material contaminante, en una extensión de 2cm, lavando con agua y jabón toda la zonaque se encuentra alrededor de la herida. A continuación se realiza el campo quirúrgicocon antiséptico.

- AnestesiaEs fundamental para realizar el tratamiento sin dolor. Según una serie de consid -

eraciones como tamaño, gravedad, ubicación, compromiso general del paciente, edad,etc., puede utilizarse anestesia general, regional o local.

- Local: se utiliza lidocaína o xilocaína, cuya dosis máxima es 4 mg/kg (nousar más de 30 ml al 1% adultos) o combinada con vasoconstrictor como epinefrina,cuya dosis es 7mg/kg . Demora en alcanzar el efecto a los 30-60 seg y tiene una duración


286 287


b.2.2.1. Puntos SimplesEs la forma mas sencilla de realizar la sutura de una herida. En estas suturas el

hilo penetra por un borde, sale por el borde contrario y se anuda en forma simple.Las características de este tipo de sutura son:- Universal: se aplica a casi todo tipo de heridas- Sencillo: el mas fácil de todos- Sin Tensión: es requisito que los bordes de la herida NO esten a tensión, de lo

contrario se cortará el punto o la piel dando falla en la sutura.

b.2.2.2. Puntos en "U" HorizontalesSería como realizar dos puntos simples. En este tipo de punto el hilo entra por un

borde y sale por el opuesto como en el simple, pero en lugar de anudarlo se desplaza lat-eralmente un centímetro aproximadamente y se introduce nuevamente para sacárlo porel borde donde comenzó el punto.

Con esto ganamos un apoyo de piel extra paranuestra sutura, siendo las características de la misma:

- Sutura Firme: es difícil que se desplace ymantiene la coaptación de la herida

- Soporta Tensión: es de preferencia en aquellosbordes de herida que se encuentren a tensión

- Zonas de pliegue: aunque no tengan tensión enel momento de suturarse, las heridas ubicadas sobrezonas de pliegue (codo, rodilla, etc) con el movimientonormal soportarán tensión, tornando a los puntos en "U"como los de elección en el tratamiento de una herida enestas zonas.

b.2.1. MaterialAgujas:

Tipo: Atraumáticas o Comunes.Sección: Redondas o Triangulares.Forma: Rectas o Curvas.

Hilos:Reabsorbibles Naturales: CATGUT simple o crómico.Reabsorbibles Sintéticos: MONOCRYL - VICRYL recubierto o no.Reabsorción lenta : PSD (poliester de polidioxona ) absorción en 6 meses.Irreabsorbible Naturales : SEDAIrreabsorbibles Sintéticos : NYLON -POLIESTER-POLIPROPILENO.

b.2.2. Tipos de Sutura

Forma: - Continua:

SURGET SIMPLE SURGET PASADOGUARDA GRIEGA

- Discontinua : PUNTOS

- SeparadosU HORIZONTALU VERTICALPUNTOS CAPITONADOS


288 289


b.2.2.5. Surget SimpleEs la mas sencilla de las suturas continuas, en la cual

hacemos con una sola hebra de hilo un grupo de puntos sim-ples simétricos. Debe tenerse presente como en toda suturacontinua el mantener el hilo tenso, para poder hacer unabuena coaptación de herida.

Sus características principales son su sencillez y larapidez de su confección.

b.2.2.6. Surget PasadoAsí como el anterior, esta sutura continua vendría a ser

similar a utilizar varios puntos en "U"horizontales juntos, conlo cual ganamos en este tipo de suturas una mayor resisten-cia a la tensión y que es un tipo de sutura continua autofijable,que mantiene perfectamente la tensión.

b.2.2.7. Guarda GriegaEsta sutura merece una especial atención, debido a

que es la sutura preferida cuando queremos obtener un exce-lente resultado cosmético. Es llamada también suturaintradérmica, debido a que sus puntos transcurren íntegra-mente en la dermis de la piel. Su confección comos e apreciaen la figura siguiente recorre cada uno de los bordes a man-era de un punto en "U" horizontal, transcurriendo íntegra-mente en la dermis. Se debe tener sumo cuidado en que lossegmentos sean simétricos y que cuando salga por un bordeel punto enfrente al otro borde directamente, sin angulacionede ningún tipo, y que todos los espacios entre los hilos seandel mismo tamaño.

A su vez e s un tipo de sutura que soporta pésima-mente la tensión, por lo tanto en una herida con granhematoma perilesional, o que sus bordes sean romos, o infec-tada (donde sospechamos una gran reaacción inflamatoria)

b.2.2.3. Puntos en "U" verticales: Son una variante del precedente donde la "U" se forma en sentido vertical y no hor-

izontal ya que cuando se desplaza el punto se lo hace alejándolo del borde y no parale -lo a la herida. Sus características son similares a la anterior.

b.2.2.4. Puntos CapitonadosSu uso es altamente limitado, siendo utilizado solo cuando tenemos grandes heri-

das abiertas cuyos bordes no se pueden aproximasr de otra forma debido a que cortaríala piel. El capitón que se utiliza es un drenaje de latex, o gasa.


290 291


c. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada)c.1. ClínicaEs una descamación rebelde universal o muy extensa unida a eritrodermia prurig-

inosa y a menudo asociada a perdida de cabello. La enfermedad se inicia con a apariciónde placas edematosas y eritematosas que se extienden rápidamente hasta afectar todoel tegumento.

Los escalofríos constituyen una molestia constante, con intensa perdida calórica.El pronostico suele ser grave, con un ataque que puede seguir a otro cada mes (pocomas o menos).

c.2. Etiologíapuede resultar considerablemente influido por el factor causal, observándose for-

mas benignas y maligna y en algunos casos se presenta en forma idiopática.Enumeraremos sintéticamente algunas causas:

- Psoriasis: es uno de sus precursores mas frecuentes, se acompaña de prurito ylinfoadenopatias

- Dermatitis atópica- Neurodermatitis- Pitiriasis rubra pilaris- Alergia medicamentosa: entre los fármacos mas comunes se encuentran el allop-

urinol, sulfamidas, oro, difenilhidantoina, fenobarbital, isoniacida, yodo, entre otras.Cuando sigue a una intoxicación medicamentosa, puede ser fatal si no se trata, princi-palmente interrumpiendo la administración del fármaco luego de haber aparecido la erup-ción.

c.3. Tratamiento- Buscar el posible origen de la enfermedad y eliminar si se puede el posible cau-

sante- Esteroides sistémicos: prednisona, 50 mg de entrada y repetir a los 4 o 5 días si

la respuesta no es satisfactoria- Se aplicaran sobre la piel del paciente preparados suavizantes a base de cremas

emolientes

d. Síndrome de Stevens - Johnsond.1. ClínicaEs una enfermedad grave, y a menudo fatal, es considerado una forma de eritema

multiforme mayor.Su comienzo es repentino, con fiebre de 30 a 40 grados, cefalea, malestar gen-

eral y dolor de garganta y boca, el pulso es débil con taquicardia, taquipnea, postracióny dolores articulares.

no se puede utilizar debido a que esas situaciones ocasionaran tensión en la sutura yfalla de la misma.

Sus principales características son: NO puede utilizarse en heridas a tensión oinfectadas, es de difícil confección la cual debe ser hecha con mucha minuciosidad, tieneexcelentes resultados cosméticos, y sus mejores resultados se obtienen con agujasatraumáticas.

b.2.3. Casos ParticularesA continuación mostraremos una serie de casos de heridas especiales y la forma

adecuada de resolverlas:


292 293


Una herida profunda se debesuturar por planos

En una herida en T, el primer puntoune los tres bordes

En las heridas en angulo secoloca primero el punto central

dermis se despega en grandes laminas dejando la dermis expuesta con aspecto de pielescaldada. Aparecen grietas en labios y mucosas.

e.2. EtiologíasMedicamentos: sulfamidas, anticonvulsivantes y AINES entre los as frecuentes.

Vacunas de la difteria, poliomielitis y tétanos. Puede ser una forma evolutiva del síndromede Steven-Johnson.

e.3. Tratamiento- Como las quemaduras extensas, de segundo grado, aliviando el dolor, mante-

niendo los cuidados dérmicos e hidratación.- Identificación de agente causal para su eliminación- Las infecciones secundarias se tratan con los antimicrobianos según cultivos

f. Síndrome de Piel EscaldadaEs una enfermedad pediátrica, producida por una infección estafilococica, comen-

zando con infecciones respiratorias o de piel. La piel es sensible y dolorosa al tacto, sevuelve laxa y descamativa por fricciones o movimiento dejando la piel como escaldada.Generalmente se limita a sitios intertriginosos. Con el tratamiento evoluciona rápida-mente.

El tratamiento de elección es la cloxacilina, o dicloxacilina o eritromicina. Se colo-ca el linimento de calamina sobre arreas afectadas, analgésicos, antipiréticos. Suelen serresistentes a penicilina y tetraciclinas.

g. Erisipelag.1. Clínica Se presenta con enrojecimiento localizado, calor, hinchazón y un borde indurado

elevado muy característico. Va precedido por prodromos como malestar, escalofríos,fiebre alta, cefalea, nauseas, vómitos y dolores articulares. Existe una leucocitosispolimorfonuclear de 20.000 o más.

Las lesiones de piel pueden variar desde una placa hiperemica transitoria hastainflamaciones intensas con posterior vesiculación y formación de flemones.

Son causas predisponentes las heridas operatorias, inflamaciones de piel, espe-cialmente si esta fisurada o con ulceras. Los sitios mas frecuentes son miembros inferi-ores, superiores, cara y cabeza. Los casos graves pueden presentarse con complica-ciones como sepsis o celulitis profunda.

g.2. Etiología Estreptococo Beta hemolítico del grupo A

La estomatitis constituye un sintoma precoz y destacado, se presenta convesículas sobre labios, lengua y mucosa bucal, luego se hace mas intensa con exudadosseudomembranosos, salivación y ulceraciones de modo que resulta muy difícil comer ybeber.

Puede aparecer conjuntivitis bilateral, ulceras corneales, rinitis con epistaxis yformación de costras en las ventanas nasales. La vulvovaginitis y balanitis erosivaspueden adquirir gran intensidad y puede afectar también la mucosa anal.

Suele haber también erupción vesiculoampullosas en cara, manos y pies. Puedehaber casos de extrema gravedad con neumonía, trastornos gastrointestinales, artritis,convulsiones, coma y afectación hepática, en los casos fatales pueden ser por sep-ticemia.

d.2. Etiología- Infecciones bacterianas- Infecciones Víricas: puede ser este el factor mas frecuente, ya que la tercera

parte se debe al virus del herpes.- Infecciones micóticas- Colagenopatías- Fármacos- Vacunas- Contactantes cutáneos alergénicos- Tumores malignos

d.3. Tratamiento- Corticoides: Dosis matinal y única de prednisona 1 a 2 mg/kg/día. - Buscar y eliminar en lo posible cualquier origen etiológico- Equilibrio electrolítico y de líquidos- Combatir el cuadro infeccioso- Monitorear y excluir afecciones subyacentes

e. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)e.1. ClínicaEs una erupción medicamentosa ampollar tan intensa que tiene el aspecto de una

amplia que madura por líquido. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con una enfer-medad pediátrica producida por un estafilococo Aureus, el síndrome de la piel escaldadaque se asemeja mucho al NET.

El NET es de comienzo repentino con erupción de placas urticaria y eritema enel cuello. Aparecen ampollas claras con el tamaño de una mano. Se presenta con fatigaintensa, diarrea, angina y vómitos, son los prodromos y se agrava rápidamente. Elpaciente puede estar en coma, fiebre, grandes ampollas flácidas convergentes. La epi-


294 295


g.3. Tratamiento- Penicilina benzatínica intramuscular, 2.400.000, repetir cada 7 días hasta un total

de 4 dosis (en caso de alergia reemplazar con azitromicina)- localmente se utiliza bolsas de hielo, compresas frías y pomadas antibióticas- AINES para control del dolor

h. Herpes ZosterClínica: Se caracteriza por un grupo de vesículas sobre una base eritematosa y

edematosa, situada unilateralmente a lo largo de la distribución de los nervios cranealesy raquídeos procedentes de uno o mas ganglios posteriores.

El comienzo, rápido, algunas veces acompañado de fiebre y dolores neurálgicos,después de un período de incubación de 7 a 14 días. La erupción aparece formando pla -cas de tamaño variable de hasta 10 cms de diámetro.

Algunas vesículas se convierten en hemorrágicas o necróticas y pueden ulcer-arse hasta volverse gangrenosas. Acostumbra a ser unilateral, lo que le dá importanciapara el diagnóstico, los dermatomas mas frecuentes son: el torácico (55%), craneal (20%,especialmente el trigémino), lumbar (15%), y sacro (5%). Va precedido de prurito local,sensibilidad o dolor en la zona del nervio afectado. Tiene hiperalgesia al ligero contactoen la zona afectada e hipertrofia de ganglios linfáticos vecinos.

El herpes zoster oftálmico puede afectar el globo ocular con vesícular sobre lacórnea, pudiendo dar úlceras, cicatrices con la consiguiente pérdida de la visión.

h.1. Tratamiento- Aciclovir 800 mg 5 veces al día- Analgésicos - Mayores de 50 años corticoides sistémicos- Coadyuvante para prurito y neuralgia: aciclovir tópico 5 veces al día- Neuralgia postherpética:- AINES mas vitaminas del grupo B- Poxepina tópica- Carbamacepina oral.



296 297

299

Capítulo XIV

Urgencias Clínicas

a. Epistaxisa.1. Emergenciaa.2. Criterios de Internacióna.3. Datos de Historia Clínica

a.1. EmergenciaEn las emergencias el tratamiento puede ser inmediato o mediato. En las primeras

el examen físico nos permite apreciar la magnitud de la hemorragia y el estado delpaciente. Se verificará si forma coágulos, si no los tiene nos puede indicar la presenciacoagulopatías.

Entre las medidas que se deben tener presente se debe recalcar el control de pre-sión arterial, frecuencia cardíaca, estado de conciencia del paciente, palidez cutáneomucosa, las cuales nos revelarán la magnitud de la pérdida sanguínea.

Existen ciertas medidas que se pueden realizar, como ser:- Rinoscopía Anterior: se realiza la limpieza de las fosas nasales por aspiración o

soplo nasal, luego colocamos un algodón con anestesia y adrenalina por un tiempo de 5a 10 minutos; después de ésto, nos permite observar por medio del rinoscopio el lugar dedonde proviene la sangre, si es el del techo de las fosas nasales se debe pensar en lasarterias etmoidales, si viene de atrás y del piso se debe sospechar en la arteriaesfenopalatina.

- Examen de Faringe: con esto se puede observar la presencia de coágulos y elescurrimiento de la sangre fresca por sus paredes laterales y posterior.

- Rinoscopía Posterior: es muy dificultosa de realizar por la presencia de la hemor-ragia.

Una vez hecho el diagnóstico si es anterior o posterior se procede a realizar eltaponaje según el caso.

a.1.1. Epistaxis AnteriorSe necesita el siguiente instrumental: gasa de taponamiento, anestesia, tijera,

pinza de bayoneta, espéculo nasal, luz y, en lo posible, espejo frontal.

a.2. Criterios de Internación- Paciente en mal estado general.- Shock hipovolémico.- Epistaxis Posteriores severas.

a.2.1. Datos de Historia Clínica El diagnóstico de la Epistaxis en objetivo. Diagnosticar etiología y/o localización.

a.2.1.1. Etiología- Causas Locales

- Traumatismos internos y externos.- Inflamaciones- Cuerpo extraño- Vasodilataciones.- Tumores benignos o malignos.- Posquirúrgicos.- Ulcera trófica simple o ideopática.- Enfermedades específicas (leishmaniasis- sifilis- lepra- micosis)

- Causas Generales- Enfermedades febriles.- Vasculopatías.- Hipertensión Arterial.- Diátesis. - Trastornos de la coagulación.

a.2.1.1. Localización: Anterior o Posterior.- Frecuencia: única, recidivantes.- Examen Físico: rinoscopía anterior, examen de faringe, rinoscopíaposterior.

- Examen Complementarios: hemograma,coagulograma, orina completa - Rx de Cavum.

a.2.2. InternaciónDe ser posible debe realizarse en una sala de ORL donde exista personal capaci-

tado para el manejo de estos pacientes. La enfermera debe controlar los signos vitalescomo la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, fiebre, diuresis, y sivuelve a repetir la perdida de sangre. Se debe recurrir a la interconsultas con médicoshematólogos, cardiólogos e internistas; dirigido a controlar la enfermedad que originó laepistaxis.

a.2.3. Tratamiento- Local: Taponaje Anterior o Postero-anterior- General: restablecer la hemodinamia, corregir la anemia, tratar la HTA, etc..

Procedimiento: se anestesia la fosa nasal con xilocaina con adrenalina y, si sevisualiza el vaso, se procede a la cauterización con una sustancia química (nitrato deplata) o con galvanocauterio.

Si no se visualiza el vaso sangrante o no se tienen los elementos necesarios pararealizar la cauterización, se realiza taponaje anterior, previa anestesia local, con unapinza bayoneta se colocan tiras de gasas envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobrela otra, comenzando desde el piso hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego eltecho y se completa con la zona media. Las tiras de gasa deben llegar a su extremo dis-tal hasta la coana, y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponajedebe ser bien realizado, es decir, compresivo, hemostático, la gasa envaselinada no per-mite que se pegue en la mucosa.

La duración del taponaje es de 48 a 72 horas y se complementa con antibióticospara evitar la sobreinfección (ver Procedimientos).

a.1.2. Epistaxis PosteriorSe anestesian las fosas nasales, la rino y orofaringe para evitar el dolor, el reflejo

nauseoso y estornudo; si es posible, se realiza anestesia general.- Se utiliza un tapón de gasa de un tamaño del una nuez (2 x 2,5 cm aproximada-

mente).- Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte.- Se pasa una sonda de Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se

extrae el extremo de la sonda por la boca con un bajalengua y una pinza bayoneta.También se puede emplear una sonda de Foley.

- Se atan a la sonda los cabos del hilo.- Se tira suavemente la sonda por la nariz, se lleva la gasa ayudándola manual-

mente a deslizarse por debajo y detrás del velo del paladar, hasta impactarla en lascoanas; el cabo bucal de 5 cm se deja en la orofaringe para poder extraer el tapón.

- Los extremos del hilo que sale por la fosa se separan entre sí.- Se realiza un taponaje anterior.- Se coloca una gasa como anclaje y se anudan los dos cabos.El taponaje se deja de 3 a 5 días, después de lo cual se procede a retirar el mismo,

con controles posteriores del especialista por consultorio externo.La epistaxis anterior se la trata en forma ambulatoria, la epistaxis posteriore

requiere de internación para su control.Entre las medidas mediatas, corresponden mencionar el tratamiento quirúrgico

que se realiza ante el fracaso del tratamiento con taponaje o en epistaxis posterior recidi-vantes. Entre estas podemos mencionar:

- Ligadura de la arteria esfenopalatina.- Ligadura de la arteria maxilar interna.- Ligadura de la arteria carótida externa- Cauterización de las Arterias Etmoidales.


300 301

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo XIV: Urgencias Clínicas

b.1.3. Fisiopatologíab. Emergencias Metabólicasb.1. Cetoacidosis Diabética

b.1.1. Características- Deshidratación severa- Hiperglucemia- Alteraciones hidroelectrolíticas- Alteraciones del equilibrio acidobase, producción de ácidos orgánicos

(ACIDOSIS)

b.1.2. Factores Predisponentes y Desencadenantes- Diabéticos Jóvenes

Reducción o supresión de la inyección de insulina- Mujeres embarazadas

Transgresión alimentariaInfecciones Stress quirúrgico o traumaticoACV - IAM


302 303


Primeras dos horas 2000 cm33° y 4° 1000 cm3Luego 500 cm3 cada 1 o 2 hs- Siempre se debe considerar respuesta diurética, estado hemodinámicoe hidratación. Alternar con Dextrosa al 5% cuando el HGT sea inferior a200 mg%.- La reposición se hará en un intervalo de 8 a 12 hs, salvo patologías debase que obliguen a una administración mas lenta de fluidos (16 a 24hs)

- Potasio- 20 a 40 mEq/hs, no superar la dosis- Si hay hiperkalemia se iniciará reposición pasadas tres a cuatro horasde reposición.- Si la diuresis no es adecuada, no iniciar reposición. Si es de 30 cc porhora se puede agregar una ampolla de potasio en cada frasco de suero.

- Bicarbonato- Se efectúa cuando el Ph es menor de 7 o 7.15 con Bicarbonato menorde 10- Formula de Reposición: (Bic medido - Bic Normal ) x ½ Peso paciente,al resultado se lo divide en tres y se administra los dos tercios del calcu-lo, en una hora, el restante en las siguientes 16 horas. Se debe sabercuanto tiene cada frasco de bicarbonato (1 molar o 1/6 molar, consultaren el envase).

b.1.7.3. InsulinoterapiaSe utiliza insulina corriente, preferentemente porcina o humana- Se realiza un bolo endovenoso inicial de 10U- Luego la infusión puede ser endovenosa, intramuscular o subcutánea, lo que

dependerá fundamentalmente del estado de hidratación del paciente.- Endovenosa: se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.Fis. con 50 U de insulinacorriente, se perfunde a razón de 6 a 10 unidades por hora. En esta solución con-tamos con una concentración de 0.1 U por ml. Por lo tanto, deben administrarse60 a 100 ml/hs lo que se logra con un goteo de 60 a 100 microgotas/minuto. Elgoteo con insulina debe mantenerse hasta que se corrige la acidosis. Cuando losvalores de glucosa descienden a 250 mg% alternar con DW5%.- Intramuscular: se utilizan 10 a 20 U de insulina al comienzo continuando con 6U intramusculares cada hora. Otra opción es utilizar una dosis de 0.1 U/Kg delpaciente administrando la mitad por vía endovenosa, y la mitad por vía intramus-cular.- Subcutánea: se inician cuando hay datos que muestran corrección del trastornometabólico, siguiendo el siguiente esquema según el valor del HGT.

b.1.4. ClínicaPoliuria CalambresPolidipsia DeshidrataciónPérdida de peso VómitosPolifagia / Anorexia Respiración de Kusmaull

b.1.5. LaboratorioGlucemia , entre 300 y 1000 mg% (en urgencia HGT> 300)Cetonemia, superior a 5mmol/LCetonuria, positivaPh, inferior a 7,20K, normal o elevadoBicarbonato, 15 mEq/l o menorExc. Bases, -3 a -30Urea, Aumentada por HemoconcentraciónHematocrito, AumentadoLeucocitosisAcidosis láctica

b.1.6. Acidosis MetabólicaEsta se produce por:

- Acumulación de ácidos (anion GAP elevado)- Perdida de álcalis (anión GAP normal)- Formula anión GAP = Na - (Cl + Co3H). Valor normal 10 a 14

b.1.7. Tratamientob.1.7.1. Medidas Generalesb.1.7.2. Administración de Líquidos y Electrolitosb.1.7.3. Tratamiento con Insulinab.1.7.4. Tratamiento de los Factores Precipitantes y Complicaciones

b.1.7.1. Medidas Generales - Colocación de SNG- Sondaje vesical: en caso de retención urinaria o anuria- Vía de Administración parenteral: en lo posible vía central para medir PVC- Detección del factor desencadenante

b.1.7.2. Reposición HidroelectrolíticaSe realiza preferentemente con el uso de Solución Fisiológica según el siguiente

esquema:


304 305


b.2.3. Fisiopatologica

b.2.4. Clínica- Instalación lenta- Polidipsia / Poliuria- Intensa deshidratación- Diuresis osmótica- Normalidad del estado de conciencia, u obnubilación, estupor o coma- Hipotensión arterial- Sequedad cutánea

b.2.5. LaboratorioSe define el cuadro por elevada osmolaridad plasmáticaFórmula: 2 (Na + K) + Glucemia en mg% + Urea en mg%

18 5.6- El valor normal es 310 mOsm/l.- Glucemia: cifras superiores a 1000 o 1200 mg%. Usualmente entre 600 a 800- Natremia: elevada- Potasio: normal, alto o bajo- Uremia: elevada- Ausencia de Cetosis; posibilidad de acidosis metabólica leve no cetosica

160 4U200 8U300 12U

Como existe mejoría metabólica, se puede comenzar con alimentación vía oralcon caldos, jugos, leche descremada, puré, frutas.Luego de 24 hs., se comienza a administrar insulina NPH, la dosis será 2/3 de laempleada en las últimas 24 hs de insulina cristalina. Se fracciona la misma antesdel desayuno y antes de la cena.

b.2. Estado Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósicob.2.1. Características

- Aumento de la osmolaridad plasmática- Pérdida de líquido hipotónico- Aumento de la glucemia- Trastornos hidroelectrolíticos- Deshidratación celular severa- Perturbaciones de la conciencia

b.2.2. Factores predisponentes y desencadenantes- Diabéticos Tipo II, Infecciones- Obesos , medicamentos (diuréticos, betabloq, corticoides)- Seniles

Alimentación parenteralQuemadurasEstrés quirúrgico


306 307


b.3. Coma HipoglucémicoCuando la glucemia es cercana a 60 mg%, hay clínica de hipoglucemia.

b.3.1. Causas- Dosis excesiva de insulina (Vía, marca, tipo y concentración)- Disminución o retraso de la ingesta- Incremento de la actividad física- Variaciones de la velocidad de absorción- Uso de otros medicamentos- Falla de la función renal

b.3.2. Clínica- Inicio brusco o progresivo- Cefalea- Parestesias periorales- Sudoración profusa- Temblor- Sensación de hambre

b.3.3. Examen Físico- Piel: pálida, sudorosa, fría- Pupilas: midriáticas- Respiración lenta y superficial- Depresión del sensorio

b.3.4. LaboratorioGlucemia 60 mg% o menor

b.3.5. ComplicacionesSi no se corrige, provoca daño cerebral irreversible

b.3.6. Tratamiento- Administración de soluciones glucosadas hipertónicas al 25 o 50% endovenosas- O 1 mg de glucagón intramuscular. Si no resulta, hidrocortisona 100 mg.

b.4. Acidosis LácticaAcumulación de ácido láctico por:

- Aumento de la síntesis- Defecto de su metabolismo- Ambos factores

Ocasiona: Perturbación de la respiración celularEl déficit de insulina inhibe una enzima (la piruvato

deshidrogenasa) llevando toda la producción de piruvatoa lactato.

b.2.6. DiagnósticoHiperglucemia + hiperosmolaridad plasmática + deshidratación intensa + alt.

sensorio + ausencia de cetosis

b.2.7. Complicaciones- Coagulación intravascular diseminada por hemoconcentración- Necrosis tubular aguda- Pancreatitis aguda- Citoesteatonecrosis- Acidosis láctica

b.2.8. Tratamientob.2.8.1. Medidas Generalesb.2.8.2. Reposición Hidroelectrolíticab.2.8.3. Tratamiento con Insulinab.2.8.4. Heparinizarb.2.8.5. Tratamiento del Factor Desencadenante

b.2.8.1. Medidas Generales:- Colocar SNG- Vía Central- Sonda Vesical

b.2.8.2. Reposición Hidroelectrolítica:- Reponer 7 a 12 litros en las primeras 20 a 24 hs con SF- Infusión a razón de 1 a 3 lts por hora hasta tener diuresis, luego se disminuye el

ritmo de perfusión hasta la mitad del ritmo anterior en las siguientes 12 a 18 hs.- Potasio: no más de 20 mEq/h ni 100 mEq en el día siempre que haya ritmo

diurético adecuado (30 ml/h).b.2.8.3. Insulinoterapia

- Endovenosa: Se realiza un bolo previo de 10 U endovenosas, luego se preparaun goteo de 500 cm3 de Sol.Fis. con 50 U de insulina corriente, se perfunde a razón de5 a 6 unidades por hora. En esta solución contamos con una concentración de 0.1 U porml, por lo tanto deben administrarse 50 microgotas/minuto.

- Las formas subcutáneas o intramusculares son iguales que en la cetoacidosisdiabética.

b.2.8.4. HeparinizaciónSe administran 5000 U subcutáneas cada 4 horas.

b.2.8.5. Tratamiento del Factor Desencadenante


308 309


de este grupo, existen unas formas familiares, en las que la severidad de la parálisis noguarda relación con las alteraciones del potasio y que, incluso, pueden darse con cifrasnormales de este ion.

c.2. ClínicaLas formas clínicas más frecuentes las constituyen las Parálisis Periódicas

Hipopotasémicas, caracterizadas por debilidad muscular de diferente magnitud, desdeparesias hasta parálisis fláccida de los músculos del tronco y las extremidades, conafectación menor de los músculos faciales, masticatorios y respiratorios. No afecta lamusculatura lisa. Los ataques pueden durar desde pocas horas a varios días, y su fre-cuencia es variable; pueden ser desencadenados por: esfuerzos físicos excesivos real-izados en días húmedos y calurosos, ingesta excesiva de hidratos de carbono refinados,cuadros que provoquen deshidratación (diarreas- vómitos),administración de drogas(insulina-epinefrina-etanol-acetazolamida).

c.3. ClasificaciónSe reconocen tres tipos de Parálisis Periódicas Hipokalémicas:

c.3.1. Primitivasc.3.2. Asociadas a Patologías Tiroideasc.3.3. Secundarias a Diversas Causas

c.3.1. Primitivas: Familiar, o de Westphal.Enfermedad autosómica dominante, se da más en hombres que en mujeres, el

60% de los casos se manifiestan en la pubertad. Los accesos sobrevienen a cualquierhora del día, en correspondencia con la hipokalemia. Puede tener pródromos como fati-ga anormal, somnolencia, sed, náuseas o vómitos, dolores o parestesias de los miem-bros .Los desencadenantes de las crisis son: el reposo luego del ejercicio intenso, unaingesta rica en alimentos hidrocarbonados, la exposición al frío, las infecciones, los trau-matismos fuertes.

Los accesos, sean de paresia o parálisis, pueden comprometer todos los múscu-los esqueléticos; respetando los fonatorios , los de la deglución, y el diafragma.

La afección periférica es simétrica, es una parálisis fláccida con hipotonía y aboli-ción de los reflejos osteotendinosos. Puede haber trastornos del ritmo cardíaco poralteraciones de la repolarización.

Las crisis pueden durar desde pocas horas a varios días, y la recuperacióncomienza por los últimos músculos afectados. En los períodos ínter crisis los pacientesson totalmente asintomáticos.

c.3.2. Asociadas a Patologías Tiroideas: Parálisis Periódica TirotóxicaEs una complicación poco frecuente del Hipertiroidismo que cursa con un cuadro

de pérdida transitoria de la fuerza muscular, de variada magnitud (muy similar a la

b.4.1. Clínica- Malestar general- Anorexia- Nauseas y vómitos- Dolor abdominal- Delirio- Hiperpnea- Arritmias cardíacas- Taquipnea- Depresión del sensorio

b.4.2. Diagnóstico- Descenso del Ph arterial- Descenso del bicarbonato plasmático- Aumento del acido láctico mayor o igual a 5 mEq/L- Anión GAP elevado.

La formula para sacar el anión GAP: Na - (Cl + CO3H) = 10 a 14 mEqEs el conjunto de aniones que no son medidos rutinariamente, entre losque se hallan las proteínas plasmáticas con carga negativa, sulfatos, fos-fatos y aniones orgánicos como el lactato

b.4.3. Tratamiento- El objetivo es llevar el Ph a cifras normales (se puede lograr solamente cor-

rigiendo los factores desencadenantes)- Se debe administrar insulina ya que ésta es capaz de devolver la enzima piruva-

to deshidrogenasa, favoreciendo la conversión de piruvato a Acetil COA, corrigiendo eldesvío metabólico a la producción de lactato.

- Reposición de CO3HNA según la fórmula: déficit de concentración debicarbonato en plasma (24 mmol/l) - bicarbonato actual multiplicado por 0.4 por peso cor-poral en kg. Administrando la mitad del déficit total calculado en las primeras 12 hs, com-pletando la reposición en 24 hs.

c. Emergencias EndocrinológicasParálisis Periódica Diskalémicasc.1. IntroducciónLas Parálisis Periódicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con pérdi-

das transitorias de la fuerza muscular, en general asociados a alteraciones del potasiosérico. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio séricosea superior a 8 mEq/l o inferior a 2.5 mEq/l, puede provocar parálisis o paresia muscu-lar, al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema. Sin embargo, dentro



310 311

Esto mejora en cuestión de horas la clínica del paciente, llegando a la restitucióncompleta de su función muscular dentro de las veinticuatro horas de iniciados los sín-tomas.

d. Dolor Torácicod.1. Mini Historia Clínica

d.1.1. Ojo Clínico- Datos de filiación biológica.- Primera impresión diagnóstica.

d.1.2. Interrogatorio- Motivo de consulta con semiotecnia del dolor:

- Localización- Características- Intensidad- Irradiación- Iniciación

- Evolución- Concomitantes- Horario- Ritmo- Periodicidad

d.1.3. Antecedentes- Examen físico- Exámenes complementarios

- E.C.G- Rx TORAX- Laboratorio de rutina- Otros: ECO, TAC, gases en sangre, centellografía

d.2. Diagnóstico- Positivo: conjunto de signos y síntomas que definen a una enfermedad puntualmente.- Diferencial

- Continente: condritis, neuralgia, etc. (puede ser a la compresión)- Contenido:

- Torax: -Corazón: CoronariopatíaPericarditis, Aneurisma disecante

Familiar), asociada a trastornos del potasio, generalmente hipopotasemia; con recu-peración completa y curación después del tratamiento de la tirotoxicosis. En este cuadroes capital detectar, además de las manifestaciones musculares, aquellas que caracteri-zan a la tirotoxicosis: temblor distal, bocio, exoftalmos, piel caliente, taquicardia, adel-gazamiento .La mayoría de los pacientes son varones y padecen de Enfermedad deGraves Basedow; pero también se la ha visto asociada a otras patologías hipertiroideas,como el Adenoma Toxico, las Tiroiditis Tirotóxicas y el Bocio Multinodular Tóxico.

c.3.3. SecundariasSon debidas a una depleción del potasio, se acompañan más bien de un estado

de debilidad muscular generalizado y más raramente de una verdadera parálisis. Soncausales reconocidas: el Hiperaldosteronismo Primario; la Hiperplasia Yuxtaglomerular;las Acidosis Tubulares Renales ( Síndrome de Fanconi); la intoxicación con tiazidas; eltratamiento con mineralocorticoides; el abuso de laxantes; las diarreas crónicas; las fís-tulas gastrointestinales; el Adenoma Velloso del recto.

c.4. DiagnósticoEl diagnóstico de las Parálisis Periódicas Diskalémicas se basa en fundamental-

mente en:- La semiología del cuadro ya descripta -El interrogatorio sobre las causas desencadenantes (reposo luego del ejercicio, ingesta de glúcidos, etc.)- Los antecedentes familiares (para descartar las de tipo familiar)-Las posibles patologías acompañantes ( Tirotóxicas y Secundarias)-Pesquisas de laboratorio: Ionograma plasmático; función renal, dosaje de hormonas tiroideas (TSH- T3- T4) cuando se sospeche hipertiroidismo.

c.4.1. Diagnóstico DiferencialDebe ser hecho con otras patologías que provocan debilidad muscular y/o paráli-

sis:- Síndrome de Guillain Barré- Polimiositis- Miopatías- Porfiria Aguda Intermitente- Miastenia Gravis

c.5. TratamientoSe basa en: la corrección de la hipokalemia, en forma oral o parenteral según el

estado del paciente, y de acuerdo al déficit calculado según el ionograma ; la reposiciónhídrica, en caso de deshidratación; la restricción de la ingesta de glúcidos; y la correcciónde la patología subyacente en caso de las Tirotóxicas o las secundarias.



312 313

- Infección vírica- Animales con pelo- Polvo doméstico- Humo- Polen- Cambios en la temperatura- Reacción emocional intensa- Aerosoles químicos- Fármacos- Limitación reversible y variable de las vías respiratorias (determinada mediante

un medidor de Flujo Espiratorio Máximo (FEM) en cualquiera de las siguientes maneras:- El FEM aumenta mas del 15%, 15 a 20 minutos después de la inhalación de un

agonista beta dos de acción corta, o- El FEM varía más de un 20% desde la medición matinal hasta la medición real-

izada 12 hs después, en pacientes tratados con un broncodlatador ( mas del 10% enpacientes que no están utilizando broncodilatadores ) o

- El FEM disminuye mas del 15% después de 6 minutos de correr o hacer ejerci-cio.

Tratamiento según el nivel de gravedad en adultos y niños mayores de 5 añosPresentamos a continuación el tratamiento hospitalario de la crisis de asma según

las normativas de la OMS.

f. Cardiopatía IsquémicaSe denomina así al disbalance entre la OFERTA de sangre por las arterias coro-

narias y la DEMANDA de oxígeno del miocardio. La causa principal es la obstrucción delflujo sanguíneo por ateroesclerosis y el "accidente de placa" (ruptura del ateroma y for-mación de un trombo). A éste componente orgánico se suma el funcional del vasoes-pasmo. Las características del componente orgánico y funcional define las distintas for-mas clínicas:

- Pulmón: Neumotorax, pleuresiasNeumonía, TEPTraqueitis

- Esófago: Espasmos, esofagitisHernia hiatal

- Abdomen: Colecistitis, pancreatitis; Gastritis, perforaciones

e. Tratamiento de Urgencia del Asma BronquialEl asma bronquial lamentablemente es una enfermedad cuya prevalencia está

aumentando sobre todo en los niños. Es una enfermedad infradiagnosticada e infratrata-da.

Afortunadamente ahora se dispone de nuevos métodos para reconocer, diagnos-ticar, tratar y controlar el asma, minimizando el impacto socioeconómico de la enfer-medad, y se reconoce la enorme importancia que tiene la educación del paciente en eléxito del tratamiento a lo largo de la vida del paciente.

El asma causa episodios recurrentes de tos, sibilantes, opresión torácica y difi-cultad al respirar. Es una alteración crónica inflamatoria de las vías respiratorias. Las víasrespiratorias son hipersensibles, se obstruyen y el flujo de aire queda limitado ( por bron-coconstricción, taponamientos mucosos e inflamación aumentada) cuando las vías res-piratorias se exponen a varios estímulos o desencadenantes.

Entre los desencadenantes habituales del asma se incluyen las infecciones víri-cas, alergenos como el polvo doméstico, animales con pelo, cucarachas, pólenes, moho,humo de tabaco, polución ambiental, ejercicio, reacciones emocionales intensas, irri-tantes químicos y fármacos (aspirina, betabloqueantes, etc.).

Si bien los ataques son episódicos, la inflamación de las vías respiratorias existede forma crónica. El asma es un trastorno crónico, que luego de tratada la exacerbación,se debe continuar un tratamiento a largo plazo.

e.1. Diagnóstico del AsmaSe debe considerar asma si cualquiera de los siguientes signos o síntomas están

presentes:- Sibilancias ( una auscultación normal no excluye el asma)- Historia de las siguientes:- Tos, especialmente nocturna- Sibilantes recurrentes- Dificultad recurrente al respirar- Opresión torácica recurrente (el eczema, la alergia al polen o la historia familiar de asma o enfermedades atópicas se asocian a menudo con asma)- Los sintomas aparecen o empeoran por la noche.- Los síntomas aparecen o empeoran en presencia de:- Ejercicio



314 315

Clasificación de la Gravedad Síntomas Síntomas Nocturnos FEM

Nivel 4 Grave Persistente

Continuos Actividad Fisica limitada

Frecuente < 60% del teórico Variabilidad > 30%

Nivel 3 Moderada Persistente

Diarios. Usa Beta 2 diariamente. Los ataques afectan la actividad

> 1 vez por semana 60 – 80% del teórico Variabilidad 20 – 30%

Nivel 2 Leve Persistente

> 1 vez semana pero < 1 pez al día

> 2 veces al mes > 80% teórico Variabilidad 20 – 30%

Nivel 1 Intermitente < 1 vez a la semana. Asintomático y con FEM normal entre los ataques

< 2 veces al mes > 80% teórico Variabilidad < 20%

f.1. Silente: Asintomáticaf.2. Angina de Pechof.3. Infarto Agudo de Miocardio (IAM)

f.3.1. Diagnósticof.3.1.1. ClínicaEnzimas

CPK-MB: aumenta 4-6 hs. después del IAM, hasta 72 hs.GOT: aumenta 8-12 hs. después del IAM, hasta 3-5 días.LDH: aumenta 24 hs. después del IAM, hasta 7-14 días.Valor significativo: es el doble del valor normal.

E.C.G.Signos de isquemia: onda T invertida o picuda.signo de lesión: supra o infradesnivel del segmento S-T.signo de infarto: onda Q ¼ de la onda R o de 0,04 seg.

f.3.2. TratamientoRecepción: sospecha de insuficiencia coronaria.

- Dinitrato de isosorbide (DNI) 5 mg. SL (Isordil).- Ácido acetil salicílico 500 mg. VO (Aspirina).- Control de signos vitales.- Realizar:

- E.C.G.- Telerradiografía de tórax



316 317

D O L O R R I E S G O reciente comienzo

< 3 meses crónico

> 3 meses otras

grado I: a esfuerzos importantes, vigoroso, rápido y continuo. Por ej: ejercicio.

Estable: sin cambios. Se presenta con idénticos esfuerzos. Bajo

"con tiempo" Actitud conservadora.

grado II: a esfuerzos medianos. Por ej. caminar mas de 200 metros o subir mas de 2 pisos.

Regresiva: disminuye la frecuencia y severidad.

Prizmetal: (angina vagal): se presenta duran te el descanso nocturno con supradesnivel del segmento S-T del ECG. Causada por aumento del tono vagal.

grado III: a pequeños esfuerzos. Por ej. caminar menos de 200 metros o subir menos de 2 pisos.

Progresiva: aparece a esfuerzos cada vez menores. Alto

"sin tiempo" Actitud inter- vencionista.

grado IV: de reposo o mínimos esfuerzos. Por ej: peinarse o hablar.

Inestable: Aparece sin relación a los esfuerzos y sin respues - ta a nitratos.

Post-IAM : en días posteriores (IAM inadecuado que deja alto riesgo isquémico).

Valoración Inicial Historia Clínica (HC), Examen físico(EF), en casos graves oximetría, gases en sangre y otras pruebas según estén indicadas

Tratamiento Inicial - Agonista Beta 2 nhalado, en NBZ, una dosis cada 20 minutos durante 1 hora - Oxígeno par conseguir una saturación > 90% - Corticoide sistémico si no hay respuesta inmediata, si lo toma habitualmente o es grave el episodio

Reevaluación Ex.Fis. FEM, oximetría, etc.

Episodios Moderados - FEM 60-80% - EF con síntomas moderados, uso de

músculos accesorios. - Agonista Beta 2 inhalado cada 60

minutos - Considerar Corticosteroides

Episodios Graves - FEM < 60% teórico - EF: síntomas graves en reposo,

retracción torácica - HC: paciente de alto riesgo - Agonista Beta 2 continuo o cada

hora c/s anticolinérgico inhalado - Oxigeno - Corticoide sistémico

Buena respuesta Respuesta mantenida 60´ EF normal FEM > 70% Sin distrés Saturación > 90%

Respuesta incompleta HC paciente alto riesgo EF leve o moderado FEM 50 – 70% Saturación O2 no mejorada

Mala respuesta 1 hs HC alto riesgo EF grave o confusión FEM < 30% PCO2 > 45mmHg PO2< 60 mmHg

Alta Continuar tratamiento con os Beta 2 agonistas inhalado, educación del paciente, evaluar corticoides, seguimiento médico estricto

Internación Guardia Agonista Beta 2 inhalado. Corticoide, O2, considerar aminofilina intravenosa, FEM, Saturación, etc.

Internación UTI Agonista Beta2, anticolinérgicos, corticoide inhalado, O2, Condiderar aminofilina EV, Intubación y ARM

Mejora No Mejora

Si no mejora en 6 a 12 hs internar en UTI Si FEM > 70%

disnea o fatigaClase 4: Pacientes con una enfermedad cardíaca que lleva a una incapacidad

para realizar cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas pueden estar pre-sentes aún en reposo. Cualquier actividad física incrementa los síntomas.

Los pacientes que ingresan a guardia en IC, frecuentemente con patologías con-comitantes que los descompensan (por ejemplo, infecciones respiratorias), se le realizael plan de estudios complementarios habitual de todos los que se internan (pacientescríticos).

- Laboratorio de rutina: para evaluar patologías concomitantes y, eventualmente,análisis particularmente orientados por la clínica del paciente (gasometria, etc)

- ECG: para el manejo de al IC nos informa, como dato más importante del ritmocardíaco y además de patentes con relación a la patología de base y concomitantes

- DRX de tórax: puede objetivar con relación a la IC, alteraciones en la siluetacadíaca (cardiomegalia) y vasculopulmonares (hipertensión venopulmonar); o signos dela cardiopatía de base y otras patologías concomitantes.

g.1. CardiomegaliaEl hallazgo habitual en la IC es la falla de la función sistólica (inotropismo) y el

agrandamiento cardíaco con predominio del ventrículo izquierdo. Ciertos autores refieren,en un tercio de los paciente, IC por falla de la función diastólica (lusotropismo) con ima-gen de corazón normal (sin agrandamiento). La cardiomegalia se clasifica en tres grados:Grado 1: leve, índice cardiotorácico próximo a 0.5; Grado 2: moderada, proximo a 0.36;Grado 3: mayor a 0.6.

En la IC por falla de la función diastólica hay aumento de la rigidez de la pared ven-tricular, que dificulta el llenado durante la diástole, y lleva a la congestión retrógrada (enaurícula y venas pulmonares). El aumento de la rigidez parietal puede ser:

- Primaria: como se describe en las miocardiopatías restrictivas, de base genéticay que no se observan en nuestro medio.

- Secundaria: a la hipertrofia y fibrosis miocardíaca, desarrollada generalmente aconsecuencia de hipertensión arterial y/o de la cardiopatía isquémica.

g.2. Vasculatura Pulmonar en la RXTiene cuatro formas posibles de alteración:- Hiperflujo: vasos aumentados en número y calibre, con latidos, mayor densidad

pulmonar.- Hipoflujo: inverso de lo anterior- Hipertensión arterial pulmonar: arterias pulmonares amputadas, la que se obse-

va habitualmente es la rama izquierda inferior, gruesa y termina bruscamente en puntade lápiz. Puede ser de causa poscapilar: la IC es lo comùn, o precapilar, por fibrosis deEPOC o TEP.

- Análisis de laboratorio de rutina con enzimas cardíacas En sala

- Vía principal: Dextrosa 5% + 100 cc. DNI (Isoket) o 50 mg. NTG 21 microg. - Vía colateral: Dextrosa 5% + Heparina 25.000 UI (5cc) por minuto - Heparina 5.000 - 10.000 UI (1-2 cc.) EV, dosis única.- Analgésico: Clorhidrato de Morfina 1 amp. en 10 cc. de Dextrosa 5 %

pasar 3cc E.V. SOS- Acido acetil salicílico 100-300 mg. cada 12-24 hs. - Dieta hiposódica.- Control de signos vitales y monitoreo cardíaco.- Plantearse tratamiento trombolítico o angioplastía.

g. Insuficiencia CardíacaPuede definirse como la falta de un adecuado bombeo de sangre por causas

propias del corazón. O sea, un paciente esta en IC cuando su corazón no puede bombearla sangre necearia para los requerimientos fisiológicos del organismo.

La IC tiene manifestaciones clínicas que varían banstante, según la etiología de lacardiopatía, la edad del paciente, severidad, tiempo de evolución, estructura cardíacaafectada, participación defactores desencadenantes,etc.; atendiendo diferentesaspectos se puede la cificara la IC con varios criterioscomo ser (ver cuadro).

La insuficienciacardíaca izquierda puedepresentarse en un gradomínimo, que plantea dificul-tad para diferenciarla de loslóites fisiológicos, o en un grado máximo, que mata por asfixia en el edema agudo de pul-mon o en shock cardiogénico, y abarca todo el abanico de graduaciones intermedia.

Se suele clasificar a la IC en cuatro grados, de acuerdo a la clasificación de la NewHear Association:

Clase 1: Pacientes cardiópatas sin litación de la actividad física. La actividad físi-ca habitual no produce disnea o fatiga excesiva.

Clase 2: Pacientes con enfermedad cardíaca que lleva a una ligera limitación dela actividad física, asintomático durante el reposo. La actividad física habitual producedisnea o fatiga

Clase 3: Pacientes con enfermead cardíaca que lleva a una marcada limitación dela actividad física, asintomático durante el reposo una mínima actividad física produce



318 319

Según la Cámara Afectada Izquierda Derecha Global

Evolución Aguda Crónica

Severidad Grado 1 a Grado 4 Gasto Cardíaco Bajo

Alto Mecanismo Anterogrado (bajo Vol/min)

Retrógrado (Congestión) Función Alterada Sistólica (Contracción)

Diastólica (relajación)

h.2.1. Exámenes Complementarios- E.C.G.: sobrecarga auricular derecha + sobrecarga ventricular derecha.- ECO: hipertensión pulmonar.- Rx: cualquier imagen cambiantes en horas o días.- Centellograma pulmonar (ventilación perfución).- Laboratorio: determinación de PDF (D-Dimeros).

h.2.2. TratamientoAnticoagulación

- Inicial (primeros días):- Sacar sangre para controlar el KPTT inicial (VN= 30-45 seg.) - Heparina 5.000 UI EV única dosis.- Hidratación: D5% + Heparina 25.000-30.000 UI comenzar a 21 mgotas minuto variando según KPTT.

- Hipertensión venosa pulmonar: tiene tres grados: la congestión venosa, el edemaintersticial y el edema pulmonar.

g.3. Tratamiento de la IC- Clase III-IV: Vía EV con hidratación a 7 gtas de DW 5% + potasio + magnesio- Precarga: Furosemida 20 mg cada 12 hs ev. (la dosis dependerá de la retenciónhídrica que se observe, a mayor retensión, mayor dosis)- Inotropismo:

- Digoxina EV: Digitalizado 0.25 cada 24 hsNo digitalizado: 0.5 mg inicio y 0.25 cada 24 hs

- Dopamina, Dobutamina.

- Postcarga: Enalapril 5 a 10 mg cada 12 a 24 hs VONitratos y nitritos:

- Normotenso: nitroglicerina 50 mg + DW 5%, a 21 mgtas p.m.- Hipotenso: isosorbide 100 mg + DW 5% a 21 mgtas p.m.- Hipertenso: nitroprusiato de sodio 50mg + DW 5% 7-14 mgtas.p.m.

- Generales- Reposo- Dieta hiposódica- Oxigenoterapia - Tratamiento del broncoespasmo y de patologías concomitantes

h. Tromboembolismo Pulmonar (TEP)h.1. DefiniciónObstrucción de una arteria pulmonar, o sus ramas, por un embolo; generalmente

un coágulo desprendido de los miembros inferiores y, menos frecuentes, por emboliagrasa en politraumatismo, tejidos placentarios en parturientas, etc.

Sospechar: ante un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva, várices enmiembros inferiores, reposo prolongado, obesidad, antecedentes de cirugía reciente,ingesta de anticonceptivos orales, etc.

h.2. Clínica:- Clasificación según el tamaño del émbolo.- Habrá más lesión pulmonar cuanto más deterioro pulmonar tenga previamente la

circulación bronquial nutricia.



320 321

SÍNTOMAS SIGNOS

♦ DISNEA

♦ DOLOR

♦ DESASOSIEGO

ü Del Ap. Respiratorio

Reflejos nerviosos y hormonales: ♦ BRONCOESPASMO

♦ HIPERTENSIÓN PULMONAR

Infarto pulmonar:

1. CONSOLIDACIÓN INCOMPLETA

2. PLEURESÍA SECA O CON DERRAME

1. TOS

ü Del Ap. Cardiovascular (Taponamiento y sobrecarga ventricular derecha aguda) ♦ PULSO PARADOJAL VENOSA Y ARTERIAL

♦ SHOCK

2. HEMÓPTISIS

ü Otros (Por caída del volumen minuto) ♦ TRASTORNOS DE CONCIENCIA ♦ OLIGURIA ♦ ETC.

PEQUEÑO MEDIANO GRANDE

(Milímetros) (Centímetros)

(Decímetros)

NADA INFARTO PULMONAR

MUERTE SÚBITA

Sedantes, por ejemplo Alprazolam 0,5 mgOtros vasodilatadores: Clonidina, Nifedipina, Nitratos, Narvediol.

Nota: eventualmente se repite el tratamiento a las 6 u 8 horas. La respuesta altratamiento decide su internación.

i.2.2. Emergencia: con compromiso de funciones vitales. Por ejemplo, ence-falopatía hipertensiva, EAP o angor pectoris, insuficiencia renal.

- Tratamiento: Se debe reducir la T/A "ya mismo" y quedar internada.- Triple vía (vía venosa, SNG y sonda vesical).- Dextrosa 5% + 50 mg. Nitroprusiato de Sodio 7-14 microg. min o SOS- Control de signos vitales y T/A cada minutos.

Se disminuye y mantiene la T/A en:- Las encefalopatías hasta máxima de170 mmHg. - Renales y cardiopatías alrededor máxima de 120 mmHg.

CONTROLADO EL CUADRO CLÍNICO, SE PASA A TRATAMIENTO POR VÍA ORAL

j. Gastroenterocolitisj.1. TratamientoA continuación presentamos el tratamiento de la gastroenterocolitis no complicada

ni infecciosa.- Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio

Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio, alternada y permanenteElectrolítica Balanceada30-50 cc/Kg/día

- Pulso antidiarréico:- Ranitidina 50 mg. (2 amp.) E.V.- Metoclopramida 10 mg. (2 amp.) E.V- Colocar en 250 cc. de agua 60 g de Carbón activado con 1 g de Estreptomicina y beber en una hora.

- Sintomático:NOTA: el pulso antidiarreico pueden repetirse 2 o 3 veces por día.

En caso de fiebre agregamos ATB sistémico (Cloranfenicol o Ciprofloxacina)

- Solicitar KPTT cada 4-6 hs. para mantener el doble del valor inicial. - Mantenimiento: se comienza 2 o 3 días después, gradualmente, haciendo superposición de 3-5- días con la Heparina. Los Anticoagulantes orales

- Acenocumarol (NC: Sintrom comp. 4 mg).- Warfarina (NC: Coumadin compr. de 1-2-5 mg.).Controlar el RIN, manteniéndolo en 2-3 (VN=1). La duración dependerá de la

enfermedad embolígena de base. Por ejemplo, en un paciente con trombosis venosa pro-funda por reposo puede suspenderse a 1 o 2 meses de reanudada la actividad. En cam-bio, en un paciente con síndrome postrombótico (venoso de miembro inferiores), conepisodios de TEP repetidos, pueden requerir anticoagulación indefinida.

Sintomático- Broncoespasmo- Insuficiencia cardíaca- Infecciones- Inhibición de la secreción ácida- Otros.Trombolítico: (idem a IAM).Invasivos

i. Hipertensión ArterialCrónicaT/A diastólica menor 120 mm. de Hg.

No complicada: viene con su HTA "pero por otra causa" Por ej: una bronquitis.- Tratamiento: del motivo de consulta y se deriva a consultorio externo.

Complicada: viene por lesión de órgano blanco. Por ej: Insuficiencia cardíacagrado II a III. Son pacientes graves.

- Tratamiento: Se interna con tratamiento de la HTA y del órgano blanco.

Aguda Crisis hipertensiva: T/A diastólica mayor de 120 mm de Hg.

i.1. UrgenciaSin compromiso de funciones vitales (compensado).- Tratamiento: Se procura descender la T/A en horas o días. Usamos:

- Captopril: SL 50-100 mg.- Enalapril: VO 20 a 40 mg.- Sartan: VO (ibers., losartan, etc.) 50 a 100 mg.- Opcionales:

Diuréticos. Por ejemplo, Furosemida 1 comp. 40 mg.; Tiazidas 50 mg.



322 323

causas mas frecuentes son los pólipos, divertículos, cáncer colorectal, divertículo deMeckel y colopatías inflamatorias. su sintomatologia clasica es la enterorragia, pero enyeyunoileon puede dar melena, la sangre se visualiza facilmente en las heces cuando seorigina en recto o ano.

El método diagnostico de elección en las HDA es la endoscopia sobre todo en lasprimeras 24 hs, por lo que si está disponible se realizará interconsulta precoz y evitar darneutralizantes que bloquean la visualización

k.3. Protocolo de Tratamiento General de la HDAk.3.1. General

- Hidratación:Dextrosa 5% + 1 amp potasioDextrosa 5% + 1 amp potasio, 30-50cc/Kg/diaElectrolítica balanceada

- Inhibición Gástrica:Ranitidina 50 mg, 1 amp cada 6 hs EVOmeprazol 20 mg cada 12 hs EV

- Coagulante: Vitamina K 10 mg en el goteo 1-2 amp por día

k.3.2. Hemodinámico- Compensados: eventualmente expandir, de comienzo con SF en goteo rápido

1000 a 1500 cc para ayudar la hemodilucion compensadora que debe realizar elorganismo. Su uso es restringido, obviamente en insuficiencia renal y síndrome ascíticoedematoso, donde expandimos con albúmina o plasma

- Descompensados: resposición de sangre o glóbulos rojos sedimentados deacuerdo a la necesidad del paciente (las pautas se dan en el tratamiento de la anemiaaguda y en shock hipovolémico); cada 4 unidades de sangre transfundir 1 de plaquetasy 1 de plasma fresco congelado más una amp. de Gluconato de Calcio (por vía distinta ala que pasa la sangre).

k.3.3. Particular según la Causa de la Hemorragia- Gastritis: es sólo el tratamiento general, salvo indicación del gastroenterólogo- Ulcera: interconsulta quirúrgica por posibilidad de tratamiento quirúrgico- Várices Esofágicas: se debe agregar, además de lo antedicho, el balón esofa-

gogástrico, vasoconstrictores esplácnicos (somatostatina), IC gastroenterológica porposibilidad de hemostasia endoscópica.

Si se asocia a insuficiencia hepática se agrega: lactulón 30 cc cada 4 hs, enemaevacuante cada 12 hs y neomicina 500mg/ida por vía oral.

- Mallory Weis: agregar antiheméticos

El tratamiento de la HDB tiene pautas similares, en lo general, y hemodinámico a

j.2. Dieta Astringente

Leche Biótica o Probiótica 250 cc. tres veces por día, cuando la diarrea haya ter-minado

Suero de hidratación casero: - 1 litro de agua hervida durante 5 minutos.- 8 cucharaditas de sal fina.- 2 cucharadas de azúcar.- 4 cucharaditas de bicarbonato de sodio.- Unas gotas de limón.

k. Hemorragias DigestivasClásicamente podemos dividir a las hemorragias digestivas en Altas y Bajas,

según su origen este por arriba o por debajo del Angulo de Treitz.k.1. Clasificación

k.1.1. Las Altas (HDA) Se producen generalmente por lesiones sangrantes, localizadas del ángulo de

Treitz hacia arriba (esófago - estómago - duodeno), suelen ser severas y causa dedescompensación hemodinámica (shock hipovolémico). En más del 90% de los casos sedeben a gastritis aguda, úlcera péptica, varices esofagogástricas, y cáncer gástrico. Lamanifestación típica es la hematemesis y melena (es característico su aspecto alquitrana-do y olor fétido). Un grupo especial son los pacientes en cuidados críticos que, en suevolución, desarrollan las llamadas úlceras de estrés (llamadas de Curling o Cushing),que son manifestaciones de falla multiorgánica asociada a trastornos de coagulación; sonde muy mal pronóstico, de allí la profilaxis con ranitidina como profilaxis.

k.1.2. Las Bajas (HDB) Son distales al angulo de Treitz (por lo tanto su origen esta en intestino delgado,

colon, recto o ano), habitualmente de pequeña magnitud y causa de anemia crónica. Sus



324 325

NO- Gaseosa, soda, bebidasalcohólicas, café, mate.

- Mayonesa, manteca.- Picantes.- Azúcar.- Papas, batata, choclo y fruta cruda.

SI- Agua, té de té, té de manzanilla, aguade arroz. - Tostadas, galletas saladas - Queso, mermelada dietética, dulce demembrillo. - Edulcorante.- Arroz, polenta, pastas- Pollo (sin piel), pescado.- Verduras cocidas: zapallo, zanahoriapuré de zapallo.

- Benzodiaxepinas: Flumazemil (NC= Lanexat amp 0,5 mg).Carga: 0,2 mg durante 15 seg.. Si no responde luego de 45 seg.administrar 0,2 mg cada hora hasta llegar a 1 mg.

- Alcohol metílico: - Alcohol etílico: Carga 1,1 ml/Kg en 100 cc de D 5% pasarlo 15 min.

Mantenimiento: 0,1 ml/Kg/hora- Diálisis.

l.2. Sustancias Cáusticas- Los ácidos forman escamas por desnaturalización de proteínas y limitan la pro-

gresión de la sustancia. Ej: ácido clorhídrico, ácido fosfórico, ácido sulfámico.- Los álcalis avanzan a través de los tejidos, aún después de cesar su ingestión.

Por ej: el hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, amoníaco.- Sales: como el hipoclorito de sodio (lavandina).

l.2.1. Generales- Vía venosa y sonda vesical.- ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES tratamiento sintomático.l.2.2. Aumentar Hidratación (Alternada y permanente a 42 gotas)- Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio- Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 ccl.2.3. Antídoto- Líquidos vía oral con bicarbonato de sodio. Excepto en intoxicación con ácido

sulfúrico (Ej. líquido de batería de auto). NO dar agua.- Específico, según el compuesto.

l.2.4. Complicaciones: Perforación Esofágica y/o Estómago.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO

m. Síndrome de Abstinenciam.1. Alcohólica

m.1.1. Horas a Días de Abstinencia- Alucinosis alcohólica, generalmente visuales, auditivas y olfatorias.- Deliriun Tremens: gran excitación psicomotriz, el enfermo debe ser contenido físi-

camente. Hay, además, una intensa deshidratación y aumento del catabolismo.- Epilepsia: puede presentarse durante la intoxicación aguda, crónica o la absti-

nencia.- Encéfalopatía de Wernike: cuadro demencial con daños estructurales.- Síndrome de Korsakoff: amnesias lagunares rellenadas con fabulación.

la HDA, enfocando el tratamiento particular a las patologías identificadas como cau-santes, con interconsulta quirúrgica y gastroenterológicas.

l. Intoxicación Aguda MedicamentosaEl tratamiento de urgencia se basa en tres pilares fundamentales:- Evitar la absorción- Aumentar la eliminación del tóxico- Dar un antídoto o antagonista específico al tóxico ingerido, teniendo siempre pre-

sente el control extricto de las condiciones clínicas del paciente.

l.1. Sustancias no Caústicasl.1.1. Generales

- Triple vía (parenteral, nasogástrica y vesical).- Dieta cero.- ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES, tratamiento sintomático.

l.1.2. Evitar AbsorciónIntoxicación oral: LAVADO GÁSTRICO.

- Colocar 300-400 cc de agua y retirar. Repetir cuantas veces sea necesariohasta que no salga restos del tóxico.

- Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar 30 minutos y sacarlo.- Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar.- Catárticos Magnesio o Manitol 250 cc por SNG.

Intoxicación por piel:- Sacar toda la ropa.- Bañar y lavar el pelo.

l.1.3. Aumentar la EliminaciónHidratación (Alternada y permanentea 42 gotas)

- Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc

l.1.4. Antídoto Específico- Organofosforados: Atropina, depende de la gravedad de la intoxicación, comen-

zar con 20-30 mg + 500 cc de Dextrosa 5%, regular el goteo según la necesidad.- Opiáceos: Naloxona

Toxicidad= 0,01 mg/ Kg o 0,4 mg dosis única IM, Ev o SC.Depresión= 0,1-0,2 mg EV en intervalos de 2-3 min hasta obtener venti-

lación y niveles de conciencia adecuados.



326 327

n.1.5.2 Cuadro Neurológico- Excitación psicomotriz- Contracción tónico- clónicas

n.1.5.3. Alteración Cardiovasculares y Respiratorias- Llamativa palidez

n.1.5.4. Otros- Sudoración, escorpionismo Grave- Triada Maligna; aparición precoz de Rinorrea - Sialorrea, Epifora (SNV colinérgico)

n.1.6. Emponzoñamiento Grave- Taquicardia seguido de bradicardia- Hipotermia- Palidez- Frialdad de miembros- Bradipnea- Crisis de Sudoración, parálisis de los músculos intercostales y diafragmaticos.

n.1.7. Tratamiento- El accidente en individuos adultos no reviste gravedad y no requiere el uso delantiveneno especifico- Basta con tratamiento sintomático- En niños pequeños el accidente es grave, exige el uso del antiveneno especifi-co por vía SC o IM. Se aconseja administrar 10-20 ml. En casos graves la dosispuede aumentarse a 30-40 ml repitiendo, si la sintomatología se mantiene, 20 mlcada 60 minutos.

- Casos leves: si el dolor persiste, aplicar calmantes y sedantes. Colocar hielo enel

lugar del aguijonamiento. Aplicar vacuna antitetánica, ATB.Si no aparecen síntomas adicionales, estos casos revierten sin aplicación desuero específico.Si los síntomas persisten más de 2 horas de ocurrido el accidente, aplicar unaampolla de suero antiescorpiónico por vía IM.- Casos graves: aplicar tres ampollas de suero específico, de una vez y por víaEV. Si los síntomas persisten luego de dos horas repetir la dosis.En todos los casos aplicar corticoides, previo a la utilización del suero

- Otros: oxígeno y apoyo con cardiotónicos si fuese necesario. Sedar con benzo-diacepinas o derivados- Vacuna antitetanica y antibióticos- Si no hay suero específico, usar corticoides a altas dosis, dos o tres veces la

m.1.2. Tratamiento- Benzodiazepinas:

- Diazepán (Valium amp.= 10 mg , comp.= 2,5-5 y 10 mg.)5-10 mg. cada 1 a 6 horas E.V. o I.M.

- En la forma epiléptica tratamiento convencional.- Debe darse vitamina B1 (tiamina) EV (déficit crónico), siempre antes de sueros

de Dextrosas (para evitar avitaminosis aguda con leucomalacia).

n. Picaduras de Animales Ponzoñososn.1. Normas Básicas de Procedimientos y Terapéutica en Escorpionismo HumanoFilum: Arthropoda - Subfilum: Chelicerata - Clase: Aracnida - Orden: Scorpionida

- Familia: Buthidae - Genero: Tityus - Especies: Bahienses, Serulatus, Trivittatus.

n.1.1. MorfologíaColor castaño claro o rojizo. Sus órganos de defensa son fuertes pinzas anteriores,

que utilizan para inmovilizar las presas, y una cola articulada que termina en púa. Ambasde aspecto afinado y delicado con doble púa en su cola.

n.1.2. HábitatZonas rurales y extradomiciliarias. Prefiere lugares secos y al amparo de la luz

(debajo de corteza de arboles, piedras, ladrillos, etc.). También se lo encuentra en lugareshúmedos (sótanos, túneles, depósitos, cámaras telefónicas). De recorrido nocturno.

n.1.3. DistribuciónEn el norte y hasta Buenos Aires. Se extiende mas al sur.

n.1.4. FisiopatologíaNeurotoxico, actúa en la placa motriz terminal (unión neuromuscular), induce a

efectos neurovegetativos por liberación de acetil colina y catecolaminas. Al parecer suacción especifica radica en la presipnasis del sistema simpático.

n.1.5. Clínican.1.5.1. Síntomas locales: por lo general de poca magnitud y manifestaciones

de orden general.- En el sitio del aguijonamiento, el individuo refiere dolor de intensidad variable, de

tipo quemante, se irradia a todo el miembro afectado.- Eritema y leve edema local- Sensación de hormigueo o hipoestesia local- Puede haber contracciones muscular-fibrilar en el recorrido del miembro afectado- A veces en el sitio del aguijonamiento "Piel de Gallina", por estimulación del reflejo pilorector



328 329

n.2.4.1. Loxocelismo CutáneoLa picadura de la araña produce una sensación punzante, de intensidad variable,

que puede pasar desapercibida generalmente en miembros, tronco, o cara.Pasado algún tiempo, minutos u horas aparece dolor urente (como quemadura), se

acompaña de edema en la región afectada. En el sitio de la picadura se desarrolla unapápula pequeña, que evoluciona al cabo de unas horas, como placa eritematosa o laclásica "placa Livedoide" o marmórea (áreas rojo violáceo, alternada con gris); sobre estaplaca puede haber vesícula o ampollas con contenido seroso o serohemático.

Entre el 5° o 7° día, el área afectada se oscurece y, hasta la 3° semana, se con-stituye la escara necrótica que suele desprenderse dejando al descubierto una úlcera confondo irregular y bordes socavados. La cicatrización espontánea es lenta y suele pro-ducirse cerca de las 6 semanas

Las cicatrices profundas y extensas pueden originar cicatrices retráctiles.

n.2.4.2. Loxocelismo Cutáneo - Víscero - HemolíticoEn el curso de las primeras 12 horas del accidente (raro luego de 24 Hs.), puede

agregarse, al síndrome local, manifestaciones generales, como escalofríos, fiebre, hema-turia, hemoglobinuria, anemia, ictericia, que caracterizan al compromiso sistémico.

Puede afectar al cerebro, pulmón, intestino y/o riñones, El cuadro humoral puede presentar anemia tipo hemolítico, leucocitosis con neu-

trofilia con desviación a la izquierda, aumento de la eritrosedimentación, plaquetopenia.coagulación intravascular diseminada.

n.2.5. DiagnósticoCuadro clínico, que se confirma si se encuentra el agente agresor.

n.2.6. Tratamiento: no existe criterio unánimeEl uso del antiveneno especifico resulta el único eficaz, siempre que sea

administrado en forma adecuada y oportuna al momento evolutivo.n.2.7. Tratamiento Específico

El antiveneno específico es una ampolla de 5 ml. que neutraliza 75 DMN (dosismínimas mortales)

Se utiliza en las siguientes circunstancias:- Cuando el paciente que llega a la consulta dentro de las primeras 24 Hs. del accidente.- El animal es una araña con la morfología del loxoceles- El paciente no trae al anima, pero manifiesta que la picadura se produjo den-tro de la vivienda, más el cuadro sugestivo de Loxocelismo- El sujeto no precisa origen,ni circunstancia pero la inspección local del lugar, donde presumiblemente se inició, permite comprobar restos identificables de laaraña.- Clínica de Loxocelismo: la dosis total del veneno se adecua a la forma clínica.

dosis habitual, hasta que el cuadro ceda- Control por un lapso de seis horas- No usar opiáceos y meperidina.

n.1.8. Diferentes Tipos de Suero- Monovalente: con ampollas de 5 ml que neutralizan 5 DMM (dosis mínimas mortales)-Polivalente: cada 5 ml neutraliza 7,5 DMM, para escorpión, junto a veneno para Lycosa, loxoceles y Phoneutria.Monovalente con ampollas de 2 ml

n.2. Accidentes Provocados por Picaduras de ArañaLos de importancia médica son los del género aracnidae.Sistemática: Phylum- Artropoda; Subphylum- Chelicerata; Clase - Aracnida;

Orden- Aranae; Grupo- Labidognatha; Familia- Scytodidae; Subfamilia- Loxocelinae;Genero- Loxoceles; Especie- Laeta- Rufipes- Reclusa- Rufercus- Gaucho

n.2.1. MorfologíaEn el país la especie más frecuente es la Laeta. De dimensiones pequeñas, la

hembra de 8 a 15 mm. (cuerpo sin patas), el macho es más chico. De color tostado, mar-rón o grisáceo. Presenta seis ojos,dispuestos en tres pares, un par anterior y un par acada lado, formando un triángulo.

Araña de hábito domiciliario, prefiere lugares secos y oscuros, se la encuentradetrás de los muebles, cuadros, espejos, hendiduras de paredes, roperos, pliegues deropa colgados en la pared. Mayor incidencia en meses cálidos (Primavera-Verano).

Su tela es de tipo irregular, adherente, algodonosa, ubicada en lugares oscuros, loque puede ayudar al diagnóstico.

n.2.2. DistribuciónLa especie ha sido notificada en todo el país.

n.2.3. Veneno: FisiopatologíaCuatro Actividades:

- Necrosante: por acción proteolítica de los peptidos- Hemolítica: por activación de una vía del complemento- Vasculitica: Angeitis- Coagulante: Trombocitopenia - Hipofibrinogenemia - CID.

n.2.4. Aspecto ClínicoDos tipos de cuadros:

n.2.4.1. Loxocelismo cutáneon.2.4.2. Loxocelismo cutáneo - viscero - hemolítico



330 331

- Frontalis- Corallinus

Familia Viperidae - Sub-familia

- Viperinae (No existen en nuestro país)-Sub-familia

- Bothrops (Yarará) - Alternatus- Crotalinae - Ammodytoides- Neuweidi Diporus- Jararaca- Jararacussu- Crotallus (Cascabel) - Durissus Terrificus

n.3.2. Bothrops - Yararan.3.2.1. Descripción

El tamaño varía, según el tipo, entre los 80 y 150 cm. de longitud, cabeza lanceo-lada con fosetas laterales termosensibles detrás de los ojos. Con figuras corporaleslaterodorsales, alternadas en forma arriñonada, de color pardo- verdoso, con arcosclaros-blanco amarillentos, a veces más oscuro según la especie, hasta color marrón.

Pupilas verticales, escamas carenadas, cabeza triangular.

n.3.2.2. Distribución- Alternatus: (víbora de la Cruz- Yarará grande - Yara)Mesopotamia-Nordeste y centro del País, se extiende hasta La Pampa. Habita

regiones húmedas, márgenes de ríos, zonas pantanosas.- Neuweidi Diporus: (yarará chica - Yarará Overa)Norte, centro y nordeste del País, hasta Río Negro- Ammodytoides: (Yarará Ñata)Provincias del Oeste, San Luis, La Pampa, Toda La Patagonia, Sur de la Provincia

de Buenos Aires, Tucumán.- Jararaca - Jararacusu: sólo se encuentran en Misiones.

n.3.2.3. VenenoAcción:

- Proteolítico- Coagulante

Se aplica de una sola vez, por vía endovenosa.

Loxocelismo Cutáneo: la dosis que neutraliza 375 DMN (5 amp.), diluida en500cc de dextrosa.Loxocelismo Sistémico: la dosis que neutraliza 750 DMN (10 amp.).Si el paciente con Loxocelismo cutáneo experimenta evolución hacia la formasistémica se realiza la dosis suplementaria del antiveneno hasta cubrir la dosistotal del sistémico.

n.2.8. Medidas Complementarias - Corticoides: su uso esta discutido, pero si es utilizado precozmente, dentro de

las 6 u 8 hs., puede tener su beneficio en la prevención de los efectos proteolíticos yproinflamatorios del veneno, al estabilizar las membranas celulares.

- Exanguinotransfusión, en casos de hemólisis severa- Reposición de agua y electrolitos- Analgésicos- Antibióticos- Profilaxis antitetánica

n.2.9. Tratamiento QuirúrgicoCuando esta indicado para toillete de las escaras necróticas y su infectación.

n.3. OfidismoEs importante establecer si la serpiente es venenosa, pues las mordeduras de las

que no lo son provocará dolor, inflamación, heridas y eventual infección.El veneno de las serpientes difiere según las especies. Pueden ser:- Neurotoxico: actúa sobre el S.N.C- Hemolítico: actúa sobre los elementos figurados de la sangre (GR, GB, etc.)- Proteoliticos: actúan sobre las proteínas provocando necrosis- Coagulante: reacciona con el colágeno provocando coagulación

Los tiempos de acción son difíciles de precisar, depende de:- Serpiente: edad, estado fisiológico, estación del año, agresividad de la serpiente- Persona: edad, estado fisiológico (enfermedades), lugar de la mordedura.

n.3.1. Serpientes VenenosasFamilia Elapidae- Sub-familia

- Elapinae - Micrurus



332 333

Casos Graves: - Edema local intenso- Incoagulabilidad sanguínea- Importante compromiso del estado general- Signos de shockDosis: la que neutraliza 200 - 250 mg. de veneno

n.3.3. Cascabel (Crotalus durissus Terrificus)Presenta prolongaciones caudal cornea, formado por anillos achatados articulados

entre si que, al hacerlo vibrar, producen un ruido característico.Foseta boreal termosensible en la cabeza. Figuras laterodorsales romboidales.

Color uniforme castaño, con la figura romboidales mas claros.

n.3.3.1. DistribuciónNorte y centro del país. Misiones, Córdoba y San Luis. Zonas secas y arenosas.

n.3.3.2. Venenos- Hemolítica- Neurotoxica (Crotoxina: inhibe la liberación de acetilcolina presináptica, en laplaca neuronal)

n.3.3.3. Clínica- Poca reacción local.- En el sitio de la lesión, leve eritema. Puede no haber edemas. Dolor local poco manifiesto. Sensación de adormecimiento.- Acción Neurotóxica: sobre pares craneanos- 15' a 30', visión borrosa, diplopía, ptosis palpebral, disminución de la agudezavisual cercana y lejana.

- Alteración del equilibrio, cefalea.- Disminución o abolición de los reflejos cutaneoabdominal- Hiporreflexia osteotendinosa.- Grave: parálisis de los músculos respiratorios- Síndrome Nefrohemolítico: anemia, hemoglobinuria, albuminuria, I.R.A- Muerte en 24 o 48 hs. en semanas por insuficiencia respiratoria.

n.3.3.4. TratamientoEl antiveneno neutraliza 4 mg. de veneno por ampolla de 10 ml. Con los Crotalus

Durisimus y TerrificusCasos leves y moderados:- Compromiso paralítico discreto y focalizado- Leve hemólisisDosis: la que neutraliza 150 - 200mg.

n.3.2.4. Clínica- Impronta de los colmillos- Dolor de aparición inmediata, de intensidad variable- Aparece edema circunscripto, sin fovea, que puede extenderse al resto del musloafectado. Edemas voluminosos

- En horas, áreas equióticas, ampollas con contenido seroso o serohematico- Fusión hemorrágica (petequias, epistaxis).- Necrosis de tegumentos, aparición tardía (1 o 2 semanas)- Compromiso general: fiebre, epigastralgia, vómitos biliosos, hipotensión arterial, hematemesis, melena, hematuria.- I.R.A por necrosis tubular- Muerte dentro de las 48 hs. por shock hemorrágico

n.3.2.5. LaboratorioPoco demostrativo:

- Plaquetopenia- Alteración factores coagulopatía por consumo.

n.3.2.6. Tratamiento- Bivalente, por ampollas de 10ml neutraliza:

- 25mg. de veneno de Yarará de la Cruz- 15mg. de veneno de Yarará chica

- Polivalente, por ampolla de 10 ml neutraliza:- 25mg. de veneno de Yarará de la Cruz- 15mg. de veneno de Yarará chica- 18mg. de veneno para Jararaca- 15mg. de veneno para Jararacussu

La dosis a utilizar depende del cuadro clínico, pero nunca será menos que la nece-saria para neutralizar 100mg. de veneno.

Casos leves:- Edema local discreto- Ausencia de alteración de la hemostasia- Ligera alargamiento del TCDosis: la que neutraliza hasta 100mg. de venenoCasos Moderados:- Edema local importante, puede abarcar todo el miembro afectado- Equimosis, incoagulabilidad- Estado general conservado o levemente comprometidoDosis: la que neutraliza hasta 150 - 200mg. del veneno


Manual de Normas en EmergenciasCapítulo XIV: Urgencias Clínicas Medicoquirurgicas

334 335

- Precocidad en la administración: para evitar cuadros graves, para evitar la aparición de secuelas - Dosis suficiente y única- Cantidad necesaria para cada accidente, según el animal y cuadroclínico- Dosis única, porque el fraccionamiento puede dejar veneno circulante- No se relaciona con el peso de la activa, sino con el del animal agresor - Cantidad igual en niños y adultos- Vía conveniente de administración: la mas eficaz es la EV, que esta contraindicada en el caso de hipersensibilidad.- Prueba de sensibilidad: inyectar 0,1 ml del suero intradérmico en antebrazo; en10 o 20' ver papula urticariforme, si es así,- Colocar 15' antes antihistamínico (benadryl) o dexametasona- Administrar antiveneno fraccionado con intervalo de 10', por vía SC, 0,1 - 1 - 5 ml- Luego resto de la dosis- Pueden ser usados sueros vencidos que disminuyen al 50% su efectividad.

Accidente ElapidicoEl antiveneno Micrurus (pool para géneros Frontalis - Corallinus), que neutraliza 10

mg. de veneno por ampolla.Todos los accidentes elapidicos se consideran graves, por lo tanto, la dosis es la

que neutraliza entre 100 - 150 mg. de veneno.

o. Reacción AnafilácticasCualquier cosa da alergia, a veces inclusive fue tolerada por años y, en determi-

nado momento, aparece la intolerancia. Los paciente suelen referir administración demedicamentosos, la ingesta de alimentos sospechosos o la picadura de insectos.

En la mayoría de los casos se manifiesta por un brote cutáneo eritematoso ycaracterísticamente pruriginoso. En los casos más severos, la piel se levanta edematosa,la cara se abotaga y los párpados hinchados ocluyen la abertura palpebral. La progresiónda edema de la vía respiratoria (edema de glotis) y el paciente corre riesgo de morir porasfixia (suele ser necesario realizar un acceso a vía aérea por intubación o quirúrgico).Hay taquicardia y caída de la presión arterial. En su expresión máxima, constituye elshock anafiláctico que puede matar al paciente en minutos.

o.1.Tratamiento- Vía EV con Dextrosa al 5%- Corticoides: hidrocortisona 200 a 500 mg ev o equivalentes- Antihistamínicos: Prometazina 1 a 2 amp en el goteo de perfusión (Fenergan)- En los pacientes con shock anafiláctico, mientras se toma vía EV, diluir 1 amp.

de adrenalina de 1 mg. en 10 cc de solución fisiológica e inyectar 3 cc de dilución sub-

Casos graves:- Compromiso paralítico severo- Hemólisis importante- Insuficiencia Renal AgudaDosis: la que neutraliza mas de 200 mg. de veneno

n.3.4. CoralesMicrurus ( Corallinus - Frontalis)n.3.4.1. Descripción

- Largo de 80 cm., cuerpo cilíndrico, vistosa con anillos cilíndricos completos,periódicos, rojo, negro y blanco.

- Frontalis: 3 anillos negros; corallinus: 1 anillo negro en cada serie.n.3.4.2. Distribución

- Corallinus: casi exclusiva de Misiones; Frontalis Norte y centro del país- "Falsa Coral" anillos incompletos

n.3.4.3. Venenos- Acción: Neurotóxico

n.3.4.4. Clínica- Pocos síntomas locales - mínimo- Indoloro con edema- En pocos minutos (compromiso neurológico, mareos, cefalea, náuseas).- Afecta pares craneanos V - IX - X- Trastornos deglutorios, disartria, crisis de sofocación, parálisis músculos respiratorios, crisis de H.T.A,mMidriasis progresiva (mal Prx)- Muerte por paro cardiorrespiratorio en 4 u 8 hs.

n.3.4.5. TratamientoMedidas Generales

- Reposo absoluto- Expresión suave en la zona de la mordedura para facilitar salida del veneno- Lavar con agua y jabón el lugar de la mordedura- Mantener miembros elevados- Analgesi,a si hay dolor- ATB, Antitetánica- No aplicar ligaduras ni torniquetes- No quemar las heridas- No aplicar desinfectantes- No chupar las heridas

Específicos- Especificad del veneno



336 337

339

cutánea que se repiten según necesidad.- Oxigenoterapia

Pasada la emergencia, en los casos severos el paciente queda internado en obser-vación, con dosis de mantenimiento de corticoides y antihistamínicos por vía EV, pro-tección gástrica con inhibidores de la secreción y dieta hipoalergénica. En formas masatenuadas, producida una franca remisión o desaparición de las manifestaciones, puedeexternarse continuado con corticoides y antihistamínicos por vía oral. En los casos leves,puede iniciarse con la medicación oral en forma ambulatoria.


338

341

Capítulo XV

Emergencias en Salud Mental

a. Crisis de AngustiaCuadro que se presenta con frecuencia en los Servicios de Guardia.La angustia es un afecto y como tal, difícil de definir. Aproximándonos a las apre-

ciaciones de Freud podemos decir que la angustia es un sentimiento de carácter dis-placiente, pero que se diferencia de otros similares (la ansiedad, el dolor, el duelo),porque en ella están presentes sensaciones físicas mas precisas, ubicadas sobre todo anivel respiratorio y circulatorio (taquicardia, disnea, etc.). La angustia muestra además uncarácter de imprecisión y de carencia de objeto.

La Neurosis descompensadas, tanto histéricas como fóbicas u obsesivas, puedenpresentarse en una guardia como una crisis de angustia, que puede incluso llevar alpaciente a un intento de suicidio cuando esa angustia se torna insoportable.

Existen otros cuadros clínicos en que puede aparecer esta manifestación (angus-tia), pero con una significación psíquica diferente: la Psicosis descompensada, ciertasintoxicaciones (con estimulantes del Sistema Nervioso Central, por ejemplo) situacionesreactivas (perdidas, stress, etc.), etc.

a.1. Pautas para seguir en la Urgencia- Realizar un examen clínico para descartar patología pulmonar, cardiaca, toxico-

infecciosa, etc. Las sensaciones a nivel físico que aquejan al paciente pueden dar lugara confusiones diagnosticas, así como un infarto de miocardio por ejemplo, puede acom-pañarse de una gran angustia.

- Intentar que el paciente verbalice su situación.- Si la angustia es desbordante, Serra necesario acudir a los psicofármacos: ansi-

olíticos como el Diazepan pueden lograr un efecto de tranquilización (dosis: 1 comp. o 1amp. por vía oral y en casos mas severos 1 amp. EV diluida y colocada lentamente conpermanente control de los parámetros vitales. La dosis media es de 15 a 40 mg/ida). "Siesta medicación no ejerce el efecto esperado, se puede utilizar un neuroléptico eminen-temente sedativo, como la Levomepromacina (1 amp. IM)".

en los Servicios de Urgencias, se reciben pacientes que han realizado acciones de diver-sas características y con diferentes consecuencias sobre su integridad física. Desde lassituaciones más "intrascendentes" que son consideradas a veces "simulaciones", hastalas más graves que terminan con la muerte del sujeto.

c.1. Cuados clínicos en los que aparecen Intentos de Suicidio- Neurosis descompensada en crisis de angustia o en posiciones depresivas.- Psicosis:- Melancolía: se caracteriza especialmente por la tristeza, el dolor moral, autoa-

cusación, desvalorización.- Crisis depresiva psicótica- Crisis maníacas- Paranoia: donde una alucinación auditiva, por ejemplo, pede llevar al paciente a

hacerse daño.- Autointoxicaciones con alucinógenos, alcohol, etc.- Otros.

c.2. Pautas para seguir en la Urgencia- Luego de la atención médica correspondiente derivar a un profesional de la Salud

Mental para valoración del cuadro.- Si en el momento no se cuenta con un especialista, retener al paciente en obser-

vación hasta que pueda ser asistido por el mismo.

c.3. Reflexiones acerca de este temaEl intento de suicidio es un llamado de atención. Aun el acto que, como decíamos,

parezca más intrascendente o nimio, no debe ser desestimado. Un sujeto que llega a unservicio de urgencia por haber ingerido una mínima dosis de algún fármaco, por ejemp-lo, realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente. Pedido que frecuente-mente no es escuchado como tal.

Este es un tema de difícil abordaje por la significación que tiene en sí mismo. Estos"llamados" del suicida, casi imposibles de responder, pueden generar en el médicoangustia e impotencia, sentimientos que, sin darse cuenta, sin poder explicarse, danlugar a actitudes de fuga o de desvalorización, de consecuencias muchas veces negati-vas para el paciente. Por todo esto se insiste en que es imprescindible que un sujeto queha realizado un intento de suicidio sea internado o permanezca en observación hasta queun profesional de la Salud Mental lo asita.

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo XV: Emergencias en Salud Mental

342 343

b. La Neurosis HistéricaLa Histeria es una Neurosis que en su forma descompensada se presente fre-

cuentemente en los servicios de Urgencia.Es destacable que la mayoría de sus manifestaciones sintomáticas se asientan en

el cuerpo, por lo que es imprescindible realizar en cada caso un buen diagnostico difer-encial con diversos cuadros orgánicos a través de un detallado interrogatorio y examenfísico.

b.1. Manifestaciones clínicas mas frecuentes- Conversión: es un síntoma, una manifestación de un conflicto a nivel incon-

sciente. Algo que el paciente siente, mas no entiende su significación. Aparece en elcuerpo como: parálisis, paresias, hemiplejías, contracturas, desmayos, alteraciones queno obedecen a las reglas de la anatomía ni de la fisiología; dependen de la significacióninconsciente que cada parte del cuerpo tenga para el paciente.

- Crisis de Angustia.- Crisis de Excitación.- Intentos de suicidio.- Formas delirantes histéricas: se asemejan a los delirios psicóticos y es difícil

diferenciarlos en una situación de urgencia.

b.2. Patología mas frecuentes a tener en cuenta para el diagnostico diferencial:- Cuadros Neurológicos: parálisis, paresias, alteraciones de la sensibilidad,

tumores, sindromes post-conmocionales, epilepsias, etc.- Cuadros Clínicos: alteraciones de la temperatura, hipoxia, encefalopatía

hipertensiva, hipoglucemia, etc.- Cuadros Endocrinos: hiper o hipotiroidismo, etc.- Cuadros Toxinfecciosos: encefalitis, meningitis, etc.

b.3. Pautas para seguir en la urgencia- La crisis puede resolverse al encontrarse el paciente contenido en la Institución

o al permitírsele la verbalización de su situación.- Realizar los diagnósticos diferenciales.- Medicar con psicofármacos solo en aquellos casos en que el grado de excitación

o de angustia no permita comunicarse con el paciente. (ver medicación en crisis deangustia).

- Derivación a un especialista en Salud Mental.

c. Intento de SuicidioSe define el suicidio como el "acto de morir por su propia mano".La palabra suicidio proviene del latín sui (sí mismo) y cidium (muerte), o sea que

se traduce como un atentado contra la propia vida.Desde el punto de vista práctico interesa reflexionar a cerca de este tema ya que

d. Psicosisd.1. Pautas a seguir en la UrgenciaAnte el inicio a la descompensación de una psicosis esquizofrénica, maníaco

depresiva o melancólica existe una situación de urgencia que muy frecuentemente debeser abordada por los Servicios de Urgencias Médicas.

La psicosis se caracteriza en su período sintomático por una alteración impor-tante de la percepción de la realidad, delirios, alucinaciones, ideas de referencia, otrossíntomas de ansiedad, agitación o lentitud psicomotora, inmovilidad y mutismo, cambiosrápidos del humor y dificultad de razonamiento.

Es importante tener en cuenta que el episodio agudo inicial provoca una granconmoción individual y familiar, por lo cual si el Servicio de Urgencia cuenta con profe-sional de Salud Mental deberá hacer una pronta interconsulta al mismo, en caso contrariodeberá estar preparado para el abordaje, diagnóstico y derivación del paciente a unainstitución especializada en Salud Mental.

Un obstáculo que puede dificultar el abordaje de un paciente es la actitud negati-va del personal de urgencia, existe tendencia a considerar al paciente psicótico como unproblema que no tiene nada que hacer un Servicio de Urgencia Médico. El juicio profe-sional puede verse afectado por temor o por ira, el médico a cargo puede sentirse pre-sionado a derivar al paciente sin haber completado un examen y por ende un diagnósti-co cierto.

d.2. Diagnóstico DiferencialEl problema que puede ser crítico para el médico de urgencia que estudia a un

paciente psicótico es hacer el diagnóstico diferencial con algunos cuadros orgánicos quese expresan con alteraciones de la conciencia al modo de las psicosis.

Es importante tener en cuenta la edad del paciente, por lo general la psicosis suelepresentar su primer episodio agudo antes de los 40 años, pasada esta edad cabesospechar organicidad o bien entre los antecedentes se contarán episodios anteriores y/ointernaciones en instituciones psiquiátricas.

La psicosis aguda que ha evolucionado en pocos minutos y horas sugiere unacausa vascular, metabólica, tóxica, infecciosa o epiléptica, también se deberá sospecharde hemorragia intracraneana, epilepsia del lóbulo temporal o intoxicaciones, por ejemplopor consumo de anfetaminas, LSD o agentes anticolinérgicos.

En general la alteración de la orientación espacial y temporal indica una enfer-medad orgánica aguda.

El paciente psicóticos puede conocer el día de la semana y el lugar, aún con unprofundo trastorno del discernimiento. La profunda desorientación temporal, como laincorrecta identificación del año, sugiere un trastorno orgánico del sistema nerviosos cen-tral.

La desorientación en cuanto a la persona es típica de la histeria.En la psicosis son frecuentes las alucinaciones auditivas siendo raras las visuales


344 345

que son más frecuentes en los sindromes específicos orgánicos, especialmente en lossecundarios a trastornos tóxicos, neurológicos.

Cabe recordar que cuando la psicosis es de causa orgánica hay otros síntomas,ya sean tóxicos, neurológicos, endócrinos, que se harán evidentes ante un exhaustivoexamen.

Ante la presencia de Psicosis Esquizofrénica o Maníaca se debe derivar al espe-cialista de Salud Mental o bien derivar a una institución especializada en Salud Mental,para lo cual se hace necesario medicar en algunas oportunidades, cuando el grado deagitación del paciente es muy marcado, aconsejándose la administración de Haloperidol5 a 10 mg. Im asociado o no a Clorpromacina.

e. AlcoholismoLa prevalencia del alcoholismo es muy alta en nuestra comunidad, siendo los

Servicios de Urgencia los que reciben con mayor frecuencia las patologías relacionadascon el consumo abusivo de alcohol.

e.1. Pautas Generales para la Urgenciae.1.1. Intoxicación y Sobredosis

La intoxicación y la sobredosis se ven frecuentemente en los Servicios de urgen-cias y todos los grados de intoxicación pueden dar lugar a problemas graves.

El paciente con intoxicación moderada pude presentar cierto grado de agitacióncon pérdida del control voluntario de los actos por lo que pude ser necesaria la sedacióncon psicofármacos. Puede emplearse Diazepán 5 a 10 mg. por venoclisis.

No debe administrarse fármaco alguno si el grupo no está preparado para propor-cionar respiración asistida, hay que evaluar los peligros potenciales de la agitación delpaciente y de la sedación adicional que produciría el fármaco.

El paciente con intoxicación grave pude encontrarse en estado comatoso,requiriendo las medias de sostén habituales en cualquier sobredosis de sedantes, inclu-ida la intubación y la ventilación asistida.

Una vez sobrio el paciente debe ser dado de alta del Servicio de Urgencias previainformación a este o a su familia de la posibilidad de efectuar tratamiento con un profe-sional de Salud Mental y/o A.A. (Alcohólicos Anónimos). Por lo general, el paciente quese recupera de una intoxicación retendrá poco de lo que se diga, por lo que los mensajesdeben ser breves y claros.

e.1.2. Sindromes de AbstinenciaEl beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce depen-

dencia física al alcohol con el subsiguiente sindrome de abstinencia al mismo.Las manifestaciones clínicas del Sindrome de Abstinencia sugieren una respuesta

hiperactiva del SNC sobresedado, durante su readaptación a la sobriedad.Los Sindromes de Abstinencia pueden ser leves o graves, de aparición precoz o


sación de energía, alerta y euforia que se describen en forma muy variada como sen-timiento de omnipotencia, excitación o clama

f.1.1. Sobredosis e IntoxicaciónLa intoxicación por estimulantes se presenta con euforia y verborrea, signos hiper-

adrenérgicos y en ocasiones alucinatorias. El paciente suele estar orientado en tiempo yespacio, suele haber midriasis, aumento del pulso y de la tensión arterial, temblor e hiper-reflexia, las mucosas están secas y pueden manifestarse tanto palidez como rubor.

Los síntomas de sobredosis leve comprenden mareos, cefalea, irritabilidad y tem-blores.

En sobredosis más graves se agregan dolores en el pecho, palpitaciones, náuse-as, vómitos, arritmias ventriculares, convulsiones. Desde el punto de vista psíquico lomás notable son las alucinaciones, pueden encontrarse también delirios paranoides, indi-cadores de un abuso crónico de estimulantes.

La memoria está intacta tanto para hechos recientes como remotos y las respues-tas de estos pacientes al contenido de sus alucinaciones es más molesto y preocupanteque el que se produce en el caso de la esquizofrenia.

El diagnóstico diferencial de la intoxicación por estimulantes o sobredosis com-prende la esquizofrenia paranoide crónica, la psicosis maníaco depresiva en fase manía-ca, los estados de pánico, las crisis de hipertiroidismo, el feocromocitoma y otras inges-tas de drogas (principalmente alucinógenos). La historia y los signos de abuso crónicocomo huellas de agujas, pérdida extrema de peso contribuyen a hacer el diagnóstico.

f.1.2. TratamientoSobredosis: el tratamiento de la sobredosis debe constar en la retirada del estim-

ulante (no es necesario que sea gradualmente) y si se requiere sedación el Diazepán yla Clorpromacina son los sedantes de elección.

En la sobredosis grave, el tratamiento de sostén y corrector de la elevación de latemperatura, la hipertensión, la hipotensión, oliguria y arritmia requieren probablementeel ingreso a una unidad de cuidados intensivos.

Previo a ser dado de alta el paciente debe ser entrevistado por profesionales espe-cializados en salud Mental, dado que a posteriori de superar la problemática física deberáiniciar tratamiento especifico de la adicción a drogas.

f.1.3. Tolerancia y AbstinenciaLa tolerancia para la anfetamina como para la cocaína es considerable, llegando

los edictos crónicos a utilizar entre 10 y 20 veces la dosis inicial.La abstinencia para la anfetamina y la cocaína se producen tras unos días de la

ultima dosis, siendo de naturaleza psíquica, letargia, alteración del sueño y deseosansiosos de sedantes. Requiere la asistencia de profesional especializado en Salud

tardía y de morbilidad baja o alta.- los problemas de poca a moderada gravedad se instauran en minutos y horas

tras la última copa con síntomas tales como: temblor, sudoración, ansiedad, nerviosismo,agitación, temores varios, malestar gástrico con náuseas y dolor, dificultad extrema paraconciliar el sueño, las alucinaciones pueden o no estar presentes en el sindrome de absti-nencia moderado. Estos síntomas son máximos a las 24 hs. y a partir de entonces dec-linan gradualmente durante 2 ó 4 días.

- Alucinosis Alcohólica: la llamada alucinosis alcohólica es una variante del sin -drome de abstinencia leve o moderadamente grave. Lo característico es que el pacienteaunque manifiesta muy pocos signos vegetativos y tenga temblor o ansiedad ligeros, alu -cina intensamente. Las alucinaciones aparecen poco después de haber dejado de beber.

- Delirium Tremens: es la abstinencia de alcohol grave. La instalación del cuadrose presenta a las 72 hs. de haber dejado de beber, aunque también puede aparecer sinque se haya alterado el ritmo de la ingesta.

El delirio es el componente principal del cuadro, acompañado por alucinaciones,signos vegetativos y agitación psicomotora.

La medicación de elección del Sindrome de Abstinencia es el Diazepán por veno-clisis cuya dosis dependerá de la gravedad de los síntomas pudiéndose administrar enlos casos extremos hasta 100 mg. o más en 24 hs. otra droga alternativa es laClorpromacina 25 mg. IM que puede repetirse a los 60'. El Haloperidol es una droga desegunda elección.

e.2. Diagnóstico DiferencialEn ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial entre la intoxicación y la abstinen-

cia, el comportamiento agresivo y ansioso es semejante en los dos cuadros, siendo lalabilidad emocional más característica de la embriaguez.

En el Delirium Tremens es conveniente hacer el diagnóstico diferencial con lasenfermedades que producen delirio y especialmente las metabólicas y tóxicas.

f. Abuso de DrogasEl abuso de drogas es un fenómeno cada vez más frecuente en nuestra sociedad

y por ende los Servicios de Urgencia pueden llagar a ser su fuente principal de cuidados,ya sea por intoxicación, sobredosis, abstinencia y las acciones concomitantes de variasdrogas, o de los contaminates, diluyentes y vehículos que en ella se encuentran.

Se abordarán a continuación las drogas de consumo más frecuentes en nuestromedio.

Estimulantesf.1. Cocaína y AnfetaminasLa cocaína y los derivados de las anfetaminas son compuestos que producen

excitación cortical, anorexia y estimulación simpática. El usuario experimenta una sen-


346 347


f.3.3. Intoxicación y SobredosisCon 1 ó 2 cigarrillos se produce euforia, sugestionabilidad, relajación, estimulación

del apetito, hilaridad y cambios sutiles en las percepciones visuales y auditivas. Con dosismayores se producen confusión, ideación paranoide y despersonalización. Por lo gener-al se encuentra taquicardia, conjuntivas secas e inyectadas y a veces un leve temblor.

El tratamiento depende de los síntomas, solo en casos de intoxicación moderadapuede requerir el uso de ansiolíticos como el Diazepan. No se registra sindrome de absti-nencia por consumo de marihuana.

f.3.4. Abuso de Trihexifenidilo (Artane)Medicamento antiparkinsoniano de uso muy frecuente en nuestro medio por los

adictos a drogas provocando un estado de confusión y alucinaciones que ceden con laadministración de Haloperidol.

Mental.

f.2. Abuso de InhalantesEl uso de disolventes orgánicos como agentes euforizantes es común entre

menores y adolescentes. Aunque estas sustancias pueden producir tolerancia farma-cológica, a excepción de la ansiedad que suscitan no se ha descrito sindrome de absti-nencia.

El carácter urgente del abuso de inhalantes se debe mas bien a los efectos tóxi-cos de la intoxicación aguda, que de problemas de sobredosis o abstinencia.

f.2.1. Intoxicación y SobredosisLa intoxicación por disolventes recuerda a la embriaguez alcohólica. En una

primera fase son típicas la euforia, el mareo y las alucinaciones auditivas o visuales.Puede haber tos, estornudos, vómitos.

En el segundo estadio sobresalen los acúfenos, confusión mental y diplopía, elpaciente puede encontrarse pálido y desorientado. En el tercer estadio la obnubilación esmayor, aparece nistagmo, ataxia, lenguaje disártrico y disminución de reflejos.

La intoxicación por inhalantes se distingue de la alcoholica por el olor característi-co, la rapidez con que evolucionan los estadios y la presencia de alucinaciones.

f.2.2. TratamientoEs el de sostén: aire fresco y alejamiento de la sobreestimulación, no suele ser

necesario el uso de sedantes.La intoxicación por inhalantes se presenta en ocasiones con asfixia o muerte súbi-

ta. Las mascaras y bolsas, con que se inhalan estas sustancias, al encontrarse fuerte-mente ajustadas pueden dejar al paciente inconsciente con gran rapidez mientras siguecolocado el dispositivo.

Antes de ser dado de alta el paciente debe ser derivado al especialista en SaludMental.

f.3. Alucinógenosf.3.1. Intoxicación y Sobredosis

Los alucinógenos forman un grupo de sustancias, químicamente heterogéneo, quemodifican las percepciones del sentido, los datos de la realidad y el tiempo, producen ilu -siones y alucinaciones y alteran las pruebas de realidad, afectan también el humor, elpensamiento y el comportamiento.

f.3.2. MarihuanaSe llama marihuana a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa; por lo

general se la consume fumando. Produce efectos sobre el SNC que depende en granparte de las expectativas y la experiencia del usuario.


348 349


351

Capítulo XVI

Emergencias Ambientales

a. Exposición al Calor En nuestra provincia es frecuente, en los tórridos meses de verano, las consultas

por alteraciones físicas causadas por el calor.Dejando de lado las quemaduras tratadas en el Capítulo XIII, la exposición al calor

produce una variedad de síndromes dependiendo del tipo de calor (seco o húmedo), laintensidad de la exposición, y la edad y estado previo del paciente.

Se reconocen dos formas de lesiones causadas por el calor que son: los calam-bres por calor y el llamado golpe de calor.

a.1. Calambres por CalorSon usualmente calambres dolorosos de las extremidades inferiores, el abdomen

o ambos; ocurren por una sudoración profusa con la consecuente depleción salina.Usualmente, afecta a personas en buena condición física que han estado real-

izando ejercicio vigoroso en ambientes de alta temperatura o humedad.Como el paciente refirió durante su exposición sed, ingirió agua que no evita la pér-

dida de electrolitos. Si continúa la ingesta de agua, se produce una dilución llevando a unestado de hiponatremia que es el prerrequisito para los calambres por calor.

El paciente puede tener además de los calambres, hipotensión y náuseas,taquicardia y malestar general.

a.1.1. Tratamiento- Lleve al paciente a un ambiente frío.- Si no tiene náuseas, administre un sobre de sales de rehidratación oral.- Si el paciente esta nauseoso, debe tener una vía central e infundir solución

fisiológica, antieméticos y, luego, trate de rehidratar oralmente.- No masajee los miembros acalambrados porque aumenta el dolor.- Cuando el balance hidroelectrolítico llegue a lo normal, desaparecerán los sín-

tomas, pero se debe advertir al paciente que permanezca en reposo relativo por al menos12 hs, sin hacer actividad física.

a.3. Lesiones por Corriente EléctricaSe considera que el shock eléctrico tiene una tasa de mortalidad de 0.5/100000

habitantes y por año. En EE.UU. es responsable de 1000 muertes por año y 5000pacientes que requieren tratamiento de emergencia.

Las victimas de shock eléctrico experimentan un amplio espectro de lesiones,desde una sensación displacentera transitoria, por corrientes de baja intensidad, o parocardíaco instantáneo por electrocución accidental.

Las lesiones de la electricidad se origina por efecto directo de la corriente y porconversión de energía eléctrica en calórica al pasar por los tejidos corporales.

Las corrientes de alta tensión causan lesiones más severas, aunque pueden ocur-rir muertes por corrientes de bajo voltaje (hasta de 110 V).

El contacto con la corriente eléctrica puede causar contracción musculoesqueléti-ca tetánica, impidiendo a la víctima liberarse de la fuente eléctrica; esto lleva a unaexposición prolongada e incrementa la transmisión de la corriente.

La frecuencia repetitiva de la corriente, aumenta la excitabilidad del músculocardíaco llevándolo a una arritmia (FV); se puede lesionar el miocardio por acción direc-ta de la corriente elevada de alto o bajo voltaje, por efecto directo o por espasmo coro-nario.

La causa primaria de muerte por choque eléctrico es el paro cardíaco por fibrilaciónventricular (corriente alterna) o asistolia (corriente contínua). A la sola exposición acorriente de alto o bajo voltaje pueden resultar otras arritmias cardíacas como la taquicar-dia o fibrilación ventricular.

Puede sobrevenir paro respiratorio secundario a:- Pasaje de la corriente eléctrica por el cerebro, anulando la función del centro res-

piratorio medular- Contracción tetánica del diafragma y musculatura de la pared torácica o- Parálisis prolongada de los músculos respiratorios.Todo esto lleva a la hipoxia y al paro cardíaco secundario.

a.4. Descarga de RayoLas lesiones por rayos tienen un 30% de mortalidad, y arriba de un 70% de los

sobrevivientes quedan con lesiones de difícil o ninguna recuperación, incapacitados parala vida normal.

Los rayos tienen mucha mayor magnitud de energía que el shock eléctrico, conduración de exposición mas corta. La corriente del rayo puede alcanzar 1 millón a 2 bil-lones de voltios y 200 amperes. La corriente que logra imprimir al individuo, desorganizala función del centro respiratorio e induce a un paro cardio-respiratorio inmediato.

La descarga produce una arritmia cardíaca que puede ser tanto fibrilaciónventricular o asistolia. La víctima de la corriente eléctrica, o rayos, debe recibir inicial-mente el mismo tratamiento, hasta que un servicio médico avanzado se haga cargo, sino

a.2. Golpe de CalorEste estado reconoce una gran cantidad de grados, llegando hasta ser mortal.

Esta causado por un severo disturbio en los mecanismos reguladores de la temperaturacorporal y es una emergencia.

Existen, en la práctica, dos síndromes relacionados con el golpe de calor queafecta a poblaciones distintas:

- Clásico: que ocurre usualmente durante olas de calor ambiental, afectando gen-eralmente a los ancianos, niños o debilitados por enfermedades crónicas como diabéti-cos, cardíacos, o alcohólicos.

En ellos, el calor los hace sudar profusamente pero en un punto, a pesar de estarseveramente deshidratados, continúan sudando y su temperatura corporal comienza asubir. Por ello, el paciente tiene dos problemas, una alta temperatura peligrosa y unadeshidratación (que en una población susceptible como los ancianos tiene alta mortali-dad).

- Relacionado con el Ejercicio: es típicamente una enfermedad de los jóvenes, loscuales estuvieron realizando ejercicio en condiciones de mucho calor y humedad. Estascondiciones hacen que los mecanismos de pérdida de calor no funcionen correctamente,llevando a que el cuerpo produzca calor por el ejercicio que no puede descargar correc-tamente. El paciente tiene hipertermia pero sin deshidratación, ya que la alta humedadafectó la transpiración. Es menos agresiva pero su mortalidad puede llegar al 20% sintratamiento.

a.2.1. Características Clínicas- Alteraciones de conciencia: confundido, en delirio o comatoso, con alucina-

ciones, irritabilidad, etc.- Hipertermia: puede llegar a los 40.5º. - Taquicardia- Taquipnea- Hipotensión en el clásico: normal o hipertensión en el relacionado con el ejercicio

a.2.2. Tratamiento- Vía aérea y suplemento de oxígeno- Colocar al paciente en un ambiente frío- Aplicar bolsas con hielo a los costados del paciente y humidificar la piel.- Obtener vía endovenosa y colocar Dextrosa en agua al 5%. Si tiene hipotensión, y es la variedad clásica, se administrara lactato de sodio con cuidado.- Monitorice el ritmo cardíaco y actúe según las alteraciones presentes.


352 353

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasCapítulo XVI: Emergencias Ambientales

Hipotermia UrbanaLa cual puede pasar desapercibida, generalmente debida a diferentes condiciones

médicas agudas y crónicas que hacen al paciente mas susceptible a la hipotermia. Estassituaciones son: recién nacidos, abusos de drogas, alcohólicos, hipotiroidismo, desnutri-ción, indigentes.

b.1. EvaluaciónSe debe tener un alto índice de sospecha, sobre todo en presencia de tiritación y

temblor muscular, depresión de conciencia, confusión, marcha alterada y torpeza, bradip-siquia, etc. En la hipotermia profunda el paciente se queja de frío, no hay tiriteo, llega ala inconciencia o coma, pupilas hiporeactivas, hipotensión, bradipnea. Se puede obser-var en un ECG fibrilación auricular o ventricular.

b.2. TratamientoLos cuidados consisten en la prevención de una mayor pérdida de calor, movi-

lización cuidadosa del paciente, transporte rápido e iniciar el recalentamiento.Se debe quitar la ropa mojada, cubrir al paciente con sábanas calientes; si el

paciente esta consciente y alerta, se le pueden suministrar líquidos dulces calientes porvía oral. Pueden darse líquidos parenterales con soluciones IV calentadas a temperaturacorporal. Debe evitarse la aplicación de bolsas de agua caliente y el masaje en lasextremidades, ya que incrementan la acidosis y la hipercalemia.

El recalentamiento de las extremidades disminuyen la temperatura central por loque complican la resucitación.

Es fundamental un manejo sutil y suave del paciente. Debe efectuarse monitoreoelectrocardiográfico en todos los pacientes hipotérmicos. Si el ECG muestra cualquiertipo de ritmo cardíaco eléctrico organizado no inicie la RCP aún en ausencia de pulso. Sihay FV se actúa en consecuencia con las normas de RCP adecuadas (ver Capítulorespectivo).

Los pacientes víctimas de sumersión, deben ser tratados como cualquier otra víc-tima de ahogamiento, con RCP ( i esta apneico y sin pulso) y procedimientos de apoyovital cardíaco avanzado inmediatos.

c. Guía Práctica para Actuación ante Accidentes Químicos c.1. Definiciones

c.1.1. Accidente QuímicoAlteraciones en las personas, los servicios, bienes o medioambiente, causadas por

la liberación súbita y no deseada de una sustancia química.Son eventos que incluyen incendios, explosiones, derrames y escapes de sus-

tancias químicas que pueden causar lesiones, enfermedad, incapacidad o muerte ageneralmente, gran cantidad de personas.

es difícil mejorar la sobrevida algo que, por ser lesiones que se producen alejados de cen-tros urbanos, es de difícil solución.

Las pautas básicas de tratamiento son:- Sacar a la víctima del lugar del accidente- Control de la vía aérea y de la columna cervical- Oxigenar y ventilar adecuadamente para asegurar la oxigenación del cerebro- Masaje cardíaco externo hasta que se pueda brindar cuidados cardiológico avan-

zados.

b. Lesiones Sistémicas por FríoLa lesión sistémica por frío más común es la hipotermia, definida como un descen-

so de la temperatura corporal (rectal) por debajo de los 35º C. Puede afectar aindividuos sanos que no están preparados para las condiciones adversas (hipotermia pri-maria), o secundariamente a enfermedad o lesión del paciente (hipotermia secundaria).Si pasa desapercibida, o no es adecuadamente tratada, es fatal en períodos menores dedos horas.

La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminución de la tem-peratura corporal central, así es moderada cuando es de 32 a 35ºC, y profunda cuandoes menor a 32º C.

Es de relevancia la duración de la exposición, la cual se divide en tres categorías: - Aguda: exposición de hasta una hora- Subaguda: de una hora a un día- Crónica: mayor a un día.

Cuanto más tiempo permanezca el paciente expuesto a las bajas temperaturasla temperatura central se asemeja más a la temperatura corporal periférica, iniciándoseel desarrollo de hipoglucemia y acidosis, amenazando la continuación del metabolismoaeróbico.

Se distinguen los pacientes en diferentes escenarios y situaciones. Para describirlos escenarios se citan las siguientes 4 amplias categorías.

Hipotermia por InmersiónOcurre cuando un individuo permanece en un ambiente frío sin estar preparado.Por ejemplo cuando se camina con lluvia y viento congelantes puede convertirse

en víctima de hipotermia.Hipotermia por SumersiónEs la combinación de hipotermia e hipoxia. Se obtienen excelentes resultados en

resucitación de pacientes ahogados en aguas frías4.La Hipotermia en el CampoInvolucra una exposición prolongada al ambiente, generalmente pacientes sanos

que practican deportes o actividades recreativas al aire libre.


354 355


4. Se han descripto resucitaciones exitosas sin déficit neurológico en casos de sumersiòn en aguas frías por 66 minutos.

2o

Grupo de Intervención: compuesto por el Cuerpo de Bomberos, Centros deinformación química, y Saneamiento ambiental, pudiendo además contar con personalcapacitado en accidentes industriales.

Son los encargados de identificar el producto, aislar el área afectada, evaluar ladimensión del accidente, realizar un monitoreo ambiental, rescate de víctimas, control ysupresión del derrame/escape y extinción de incendio.

3o

Grupo de Seguridad: compuesta por las fuerzas de seguridad (Policía,Gendarmería, Fuerzas Armadas, etc.) y Defensa Civil.

Sus funciones son mantener el área en aislamiento, facilitar el traslado de víctimasy equipos mediante la apertura de vías de entrada y escape del lugar, soporte logístico(medios de transporte, equipamiento pesado, etc.), depreservar la seguridad en el áreaafectada (por robos, asaltos, etc) y establecer una adecuada red de comunicaciones.

c.2. ObjetivoAl finalizar la lectura de este capítulo deberá ser capaz de.- Describir los tres tipos de agentes dañinos- Identificar las 9 clases de materiales peligrosos por su señal distintiva- Explicar la composición del plantel de seguridad

c.3. Materiales PeligrososConsideramos como material peligroso a los sólidos, líquidos y gaseosos que

tienen la propiedad de provocar daños a personas, bienes y ambiente.c.3.1. Agentes Biológicos Peligrosos

Son seres vivos con capacidad para provocar lesiones, enfermedad o muerte aquienes están expuestos a ellos.

c.3.2. Agentes Físicos PeligrososCuerpos que emiten radiaciones que producen lesiones, enfermedad o muerte a

los seres vivos expuestos.

c.4. Sisitema de Clasificación de RiesgoLa clase de riesgo de materiales peligrosos está indicada tanto por su número de

clase (o división) o por nombre. Para un cartel correspondiente a la clase de riesgo pri-mario de un material, la clase de riesgo o número de división deberá estar impreso en laesquina inferior del cartel. Sin embargo, ninguna clase de riesgo o número de divisiónpuede mostrarse en un cartel representando el riesgo secundario de un material. Paraotros ya sean de la Clase 7 o el cartel de OXIGENO, el texto que indique un riesgo (porejemplo, "CORROSIVO") no es requerido. El texto es utilizado solamente en los EstadosUnidos. La clase de peligro o número de división deberá aparecer en el documento deembarque después de cada nombre de embarque.

c.1.2. Desastre QuímicoAlteraciones intensas en las personas, los servicios, bienes o medioambiente, cau-

sadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química, que supera lacapacidad de respuesta de la comunidad afectada.

Tamaño del accidente:- Pequeño:

- Derrame menor a 200 litros o Kg.- Escape gaseoso de cilindro de 6 m3- Pequeña fuga en un envase grande

- Grande:- Derrame mayor a 200 litros o Kg. de uno o más envases- Escape gaseoso de cilindros mayores de 6 m3- Explosiones de tanques o cilindros, fijos o de transporte.

Formas de Accidente Químico- Explosión- Derrame- Escape- Incendio- Intoxicación- Lesiones traumáticas- Contaminación ambiental- Daños materiales

Características Generales- Todas las víctimas padecerán los mismos daños- Puede existir un "Zona Tóxica"- Las víctimas pueden constituir una amenaza- Hospitales y rutas de transporte pueden volverse inutilizables- La identificación normalmente es dificultosa- Es necesario tener un registro de especialistas - Pueden haber un número muy elevado de víctimas bajo observación

Ante un accidente químico, se deben establecer claramente tres grupos de traba-jo:

1o Grupo de Respuesta Médica: compuesta por el personal de atención prehospi-

talaria, el hospitalario, el centro de intoxicaciones, los hospitales especializados y lasautoridades sanitarias.

Son los encargados de dar apoyo al personal de intervención, evaluación de losefectos sobre la salud, traslado de víctimas desde el lugar del accidente al hospital,descontaminación de víctimas, atención primaria y derivación a centros especializados.


356 357


c.5. Procedimientos GeneralesEn todo tipo de accidente químico se proceden a realizar una serie de pasos que

se consideran universales (con variantes para cada tipo de sustancia).c.5.1. Aislamientoc.5.2. Protección Personalc.5.3. Identificación / Evaluaciónc.5.4. Respuestac.5.5. Re-evaluación

c.5.1. AislamientoPor lo menos, hasta que se tenga datos mas fidedignos de la sustancia, se debe

crear un radio de acceso restringido (solamente pasará el personal de emergencias) decómo mínimo 200 metros alrededor del accidente, colocándose el personal y vehículosde asistencia en dirección contraria al viento6.

c.5.2. Protección PersonalComprende la evacuación rápida de probables afectados y la protección que debe

utilizar el personal de asistencia de emergencias, el cual incluye:- Traje encapsulado- Equipo autónomo de respiración- Guantes resistentes a químicos- Botas resistentes a químicos- Casco de Seguridad- Intercomunicador

c.5.3. Identificación / EvaluaciónComprende los siguientes puntos:- Placas y señales identificadoras de la sustancia en el contenedor: se deben

observar, en lo posible, si ésto no pone en riesgo al observador; si no conoce las señalesrealice un dibujo lo mas exacto posible, teniendo además la precaución de anotar losnúmeros que se hallen dentro o al lado del cartel identificador, para comunicarlo luego alCCE para su identificación correcta. Además siempre que sea posible se debe comunicarcon el personal encargado del transporte o manipulación de la sustancia para identificar-lo correctamente.

- Establecer si existe la presencia de atmósfera peligrosa: en los casos de acci-dentes químicos, nos referimos a la presencia de una o más de las siguientes situa-ciones: nivel alto de radiación, oxígeno inferior al 19% o superior al 25%, posibilidad depropagación del peligro, o concentración del contaminante dentro de su "rango deinflamabilidad" .

- Reconocer la presencia de Fuego7.

- Es un escape o es un derrame?

Clase 1 - ExplosivosDivisión 1.1 Explosivos con un peligro de explosión en masaDivisión 1.2 Explosivos con un riesgo de proyecciónDivisión 1.3 Explosivos con riesgo de fuego predominanteDivisión 1.4 Explosivos con un riesgo de explosión no significativoDivisión 1.5 Explosivos muy insensibles; agentes explosivosDivisión 1.6 Substancias detonantes extremadamente insensibles

Clase 2 - GasesDivisión 2.1 Gases inflamablesDivisión 2.2 Gases comprimidos no-inflamables, no tóxicos5División 2.3 Gases tóxicos5 por inhalaciónDivisión 2.4 Gases corrosivos (Canadá)

Clase 3 - Líquidos inflamables [y líquidos combustibles (Estados Unidos)]

Clase 4 - Sólidos inflamablesMateriales espontáneamente combustibles y peligrosos cuando los materiales sehumedecen.División 4.1 Sólidos inflamablesDivisión 4.2 Materiales espontáneamente combustiblesDivisión 4.3 Peligroso cuando los materiales se humedecen

Clase 5 - Oxidantes y Peróxidos OrgánicosDivisión 5.1 OxidantesDivisión 5.2 Peróxidos orgánicos

Clase 6 - Materiales Tóxicos5 y Sustancias InfecciosasDivisión 6.1 Materiales tóxicosDivisión 6.2 Sustancias infecciosas

Clase 7 - Materiales Radiactivos

Clase 8 -Materiales Corrosivos

Clase 9 - Materiales Peligrosos MisceláneosDivisión 9.1 Materiales peligrosos misceláneos (Canadá)División 9.2 Sustancias ambientalmente peligrosas (Canadá)División 9.3 Residuos peligrosos (Canadá)


358 359


6. Las indicaciones podrán variar con respecto al tipo de sustancia involucrada, según indicaciones que brinde el CentroControl de Emergencias del Si.Pro.Sa. TEL.427-7777/427-00107. Propia de cada sustancia, se posee base de datos en el CCE.5. Tóxico y Veneno son sinónimos para este tipo de clasificación.

c.6.2. Clase 2: GasesSubclases:

- Inflamables- No inflamables, no tóxicos- Tóxicos

Los gases irritantes pueden causar diversas alteraciones enlas personas, a las que podemos clasificar en:

Grupo I: lesiones con amenaza a la vida. Compuesta porpersonas lesionadas con tos intensa, insuficiencia respiratoria yefectos sistémicos

Grupo II: lesiones severas. Personaslesionadas con tos fuerte, dificultades respiratoriaspero que no presentan efectos sistémicos

Grupo III: lesiones leves. Personaslesionadas con tos moderada o leve y cefalea.

c.6.3. Clase 3: Líquidos InflamablesSe debe tener los mismos cuidados que con los

de Clase 1, teniendo sumo cuidado en el llamadoPunto de Inflamación (flash point), el cual es la tem-peratura mínima a la que un líquido desprende sufi-ciente cantidad de vapores que, en contacto con elaire, forman una mezcla capaz de arder en lasproximidades de la superficie del líquido.

c.6.4. Clase 4: Sólidos InflamablesComprende tres variedades llamadas subclases: 4.1 que son inflamables a la fric-

ción, 4.2 de inflamación espontánea, y 4.3 que se inflaman al contacto con el agua.

- Hay víctimas? Cuantas? Fallecidos? Síntomas?- Que recursos necesito y cuales dispongo?- ¿Qué medidas puedo aplicar sin arriesgar mi vida?

c.5.4. RespuestaLa respuesta a un accidente químico se realizará teniendo en cuenta:- Establecer zonas de trabajo para el personal de emergencias, las cuales se

hallen en un área segura, con fácil acceso, contraria al viento, lo suficientemente ampliapara que trabaje todo el personal de emergencia con comodidad.

- Protección del personal tanto del uso del traje de protección personal y de pro-tección respiratoria adecuada

- Descontaminación del personal en contacto y de afectados- Medidas activas de Contención y Control del accidente- Evaluación permanente, teniendo en cuenta que estos accidentes tienen una

gran variabilidad en el tiempo.c.5.5. Re-Evaluación

Se debe re-evaluar permanentemente la situación y se deben tomar las modifica-ciones a las acciones realizadas acordemente con el cambio de condiciones.

c.6. Clases de TóxicosA continuación veremos el principal peligro asociado a cada clase de material peli-

groso, sus vías de ingreso al organismo y los efectos sobre el medio ambiente.

c.6.1. Clase 1: ExplosivosPrecauciones

- Eliminar fuentes de calor y de ignición- Alejar de emisiones de ondas- Evitar el golpe o fricción.


360 361


c.6.9. Clase 9: Sustancias Peligrosas Diversas9.1. Cargas peligrosas no reguladas9.2. Sustancias peligrosas al medio ambiente9.3. Residuo peligroso

c.7. Diferencias entre un Agente Químico y un Agente BiológicoLos agentes químicos y biológicos pueden ser dis-

persados en el aire que respiramos, en el agua quetomamos, o en las superficies con las que tenemos con-tacto. Los métodos de dispersión pueden ser tan simples como la apertura de un con-tenedor, el uso de dispositivos de dispersión hogareños (jardinería), o elaborados comola detonación de un explosivo.

Los Incidentes Químicos se caracterizan por el rápido desarrollo de síntomasmédicos (de minutos a horas) y elementos fácilmente observables (residuos coloreados,follaje muerto, olor penetrante, animales o insectos muertos).

Los Incidentes Biológicos se caracterizan por un desarrollo de síntomas que va dehoras a días. Generalmente, no habrá elementos fácilmente observables debido a quelos agentes biológicos son usualmente inodoros e incoloros. Debido al tiempo prolonga-do en el desarrollo de síntomas, el área afectada por un incidente biológico puede sermayor debido al movimiento de individuos afectados.

c.7.1. Indicadores de un Posible Incidente Químico- Animales/pájaros/peces muertos- Numerosos animales muertos (salvajes y domésticos, grandes y chicos), pájaros

y peces en una misma área.- Ausencia de insectos: si se advierte la ausencia de insectos (tierra, aire y/o

agua), verifique en la tierra, la superficie del agua o la playa la presencia de insectosmuertos. Si está cerca del agua, verifique la presencia de peces o pájaros acuáticosmuertos.

- Olores inexplicables: los olores pueden ser: tipo frutales o florales, penetrantes,picantes, a ajo, a naftalina, a almendras, a heno recién cortado, etc. Es importante difer-enciar que el olor no corresponda a alguna planta del lugar.

- Número inusual de personas: problemas de salud como náusea, desorientación,dificultad en la marcha, muertas o enfermas (víctimas en masa), convulsiones,transpiración localizada, conjuntivitis (enrojecimiento de ojos /síntomas de agentenervioso), eritema (enrojecimiento de la piel / síntomas de agente vesicante) y muerte.

- Patrón de víctimas: las víctimas normalmente se encontrarán en la dirección delviento. Si son encontradas dentro de casas o edificios, a través de sistemas de venti-lación.


362 363


c.6.5. Clase 5: Sustancias Oxidantes

Las mismas requieren la presencia de oxigenopara inflamarse y una fuente de ignición.

c.6.6. Clase 6: Sustancias TóxicasLas mismas producen su daño teniendo en

cuenta la llamada Ruta de Exposición, la cual puedeser por:

- Inhalación- Ingestión- Contacto Dérmico- Contacto Ocular.

c.6.7. Clase 7: Materiales RadiactivosCon estos materiales se debe tener en cuenta los siguientes

factores:- Protección adecuada- Tiempo de exposición- Distancia al foco de radiación

c.6.8. Clase 8: Sustancias CorrosivasCon este tipo de sustancia se debe tener en cuenta que la gran

mayoría son inflamables, por lo que es necesario la utilización deequipo protector adecuado para cada sustancia.

disponibles, debiendo recurrir a ayuda externa".Desastre para un Centro Asistencial público o privado, es cuando el número de víc-

timas supera los recursos humanos, físicos y técnicos, etc.

d.1. Clasificación de CatástrofeExisten distintos tipos de catastrofes, así tenemos:

d.1.1. Catástrofes Naturales- Geológicas:

- Terremotos- Erupciones Volcánicas- Deslizamientos de Terrenos- Olas Gigantes ( Tsunamis)

- Climatológicas: - Huracanes- Tifones- Lluvias Intensas - Inundaciones- Sequías- Olas de Frío - Calor- Avalanchas

d.1.2. Bacteriológico- Epidemias

d.1.3. Zoológico- Invasión de Langostas- Termitas - Ratas

d.1.4. Catástrofes provocados por la Actividad Humana:- Por Medio de Transporte:

- Carreteros- Aéreos- Marítimos- Ferroviarios

- Tecnológicos:- Explosiones- Incendios- Escapes de Producto en complejos industriales que trabajan conquímicos. Instalación de perforación y extracción de hidrocarburosgaseosos y líquidos. Instalación de refinados y refinería de almace-namiento de hidrocarburos. Instalaciones subterráneas de extracción demineral, complejos industriales de fabricación de armas y municiones.

- Ampollas / erupciones: numerosos individuos que presentan, en forma inexplica-ble, ampollas de agua, ronchas (picaduras tipo abejas), y/o erupciones.

- Enfermedad en áreas confinadas: diferencia de la tasa de mortalidad de personasque estaban en recintos cerrados contra los que estaban en el exterior, dependiendo dedonde el agente fue liberado.

- Gotas de líquido inusuales: en numerosas superficies aparecen pequeñas gotaso una capa de aceite, numerosas superficies de agua tienen una capa aceitosa (sin llu -via reciente).

- Áreas con apariencia distinta: área de árboles, arbustos, hierbas, cultivos y/océsped, están muertos, decolorados, marchitados o secos (no confundir con sequía).

- Nubes bajas, niebla, bruma que no corresponde con el clima.- Restos metálicos inusuales: materiales tipo restos de bombas o municiones,

especialmente si contienen algún líquido.

c.7.2. Indicadores de un Posible Agente Biológico- Número inusual de animales y personas muertas o enfermas- Diversos síntomas pueden presentarse. - Las víctimas pueden aparecer en horas o días después de ocurrido el incidente. - El tiempo necesario para el desarrollo de los síntomas depende de cada agente.- Producto diseminado en forma inusual o no planeada- Especialmente si esto ocurre en el exterior durante períodos de oscuridad.- Dispositivos de dispersión abandonados- Los dispositivos pueden no tener olores distintivos.

d. Medicina de CatástrofeLos desastres son eventos comunitarios o regionales muy complejos en cuanto a

prevención y actuación de Profesionales y Entidades relacionadas a los problemas deSalud.

En su mayoría, los resastres naturales (Inundaciones, Terremotos, Erupciones,etc.) y los producidos por el hombre (choque de trenes, atentados con bombas, incendiosintencionales, etc.) vienen en forma súbita e inesperada, alterando las situaciones nor-males de Salud.

La O.M.S define a los Desastres, como "fenómeno súbito ecológico de magnitudsuficiente como para requerir ayuda externa".

Catástrofes: suceso que altera gravemente el orden regular de las cosas(Larousse). Suceso intenso y extraordinario que altera el orden natural de las cosas.

Se podría sintetizar diciendo que Desastre "es una situación de aparición brusca,que rompe el equilibrio socioeconómico y sicológico de una población afectando laseguridad física de las personas, creando riesgos reales y potenciales que incrementanlas necesidades sanitarias, excediendo los recursos físicos, materiales y humanos


364 365


- Llevar un inventario de recursos humanos, materiales e Institucionales en el áreamédico-asistencial.

- Llevar a cabo tareas de capacitación del personal del Área de Salud, voluntariosy personal de Organismos del Sistema de Atención para Emergencias.

- Controlar que se establezca una coordinación y cooperación eficaz, entre losOrganismos actuantes, tanto públicos y privados, en la implementación de los planes deSalud para casos de desastre.

- Orientar a la Comunidad para actuar en los casos de Desastre.

d.2. Organización del SistemaEn una Situación de Emergencia que involucra víctimas numerosas, la respuesta

del Plan de Salud presenta una estructura que diferencia varias etapas. Si bien la esce-na cambia de acuerdo a las características del siniestro, este esquema organizacional esde aplicación más o menos generalizada para la actuación del Personal Sanitario.

En Situaciones de Emergencias, y en forma independiente de la preparación pre-via, la calidad de las respuestas y sus efectos dependen de la rapidez y precisión con quese dé la alarma. Pero en un comienzo el carácter extremo del daño y la amenaza pre-sente no se evidencian, y las acciones al comienzo se emprenden sin demasiada infor-mación.

Esta es iniciada por testigos, de los cuales se pueden reconocer:- Testigos ordinarios: han presenciado el acontecimiento y su participación en el

siniestro es variable o nula, siendo simple espectador material por destrucción de biene,afectiva familiar, orgánica, testigo y víctima al mismo tiempo.

- Testigos privilegiados: Tienen información del suceso y su formación y experien-cia permiten la transmisión precisa, objetiva y completa del siniestro.

- Testigos especializados: por lo general son responsables en diverso grado, de laseguridad del funcionamiento de un Industria, Establecimiento comercial y en principioconocen los posibles riesgos. Son especialista en algún tipo de accidentes tecnológicos.Es útil que la población cuente con un número de Emergencias único para éstasSituaciones, como el 911 en U.S.A., el 119 en Japón, 115 en Francia, 112 en los PaísesNórdicos, para llamar y dar la alarma de lo sucedido. En nuestro País actualmente fun-ciona el 101 (Policía), 100 (Bomberos), 107 (Ambulancias o Médicos).

Las Centrales de Recepción de las llamadas deben contar con: personal califica-do y entrenado, que sea capaz de contener la ansiedad del solicitante de la Emergencia,ubicar geográficamente el lugar en forma precisa, y determinar tipo de desastre y magni-tud actual. Funcionar con igual eficacia las 24 horas.

Una vez producido el primer llamado es importante contar con una Red deComunicación, con frecuencia única preestablecida y sin interferencia, para el enlaceentre las unidades de Emergencia, el lugar de rescate y él o los Centros de Salud recep-tores que deben tener Sistema de Comunicación bien preparados, equipados y en per-fecto estado.

Centrales Térmicas o Nucleares, etc.- Causas Sociales:

- Manifestaciones deportivas masivas (aplastamiento, pisoteamiento,enterramientos, caídas provocadas por pánicos o enfrentamientos).Competencias aéreas y carreras automovilísticas. Campings.Espectáculos deportivos.- Explosiones por bombardeos aéreos o terrestres (guerras o terrorismo) - Atentados por armas automáticas- Atentados por explosivos en represas, vías férreas, túneles, escuelas,embajadas, etc.

La experiencia ha demostrado que, cuando ocurre un desastre, se cometenmuchos errores fruto de la improvisación.- Esto se debe principalmente a la indiferenciade la población en general y a la incredulidad de los Médicos, de que en nuestro mediopueda ocurrir una situación con víctimas numerosas. Estos errores provocan retraso enla movilizació recursos disponibles para la atención inicial.

Es necesario que los Sistemas de Salud y Sectores involucrados estén organi-zados y preparados para funcionar no sólo en condiciones normales, sino también encaso de Desastre.

Se puede decir que deben existir planes para Desastres Intra-Hospitalarios yExtra-Hospitalarios, los cuales deben contar con normas para la derivación y la recep-ción, planes de evacuación de Pacientes internados, etc.

En éste Plan de Emergencia de Salud están involucrados varios Sectores: - Fuerzas Armadas- Bomberos- Defensa Civil- Cruz Roja- Obras Públicas (Vialidad Provincial, Nacional) - Servicios Públicos (Agua, Luz, Gas, Teléfonos)- TransportesTodos, por separados, deben elaborar su Plan de Acción en tres etapas

cronológicas.1

oPreparación antes del Desastre

2o

Operación durante el Desastre

3o

Rehabilitación luego del mismo en función del cometido que le es asignado enel Plan General, dictado por un Comité de Emergencia Comunitario.

Este Plan involucra también por igual a Organismos y Sectores Públicos yPrivados de la Salud, que deben formar parte inmediatamente del Plan de EmergenciaRegional para Casos de Desastre.

La finalidad del Comité de Emergencia Comunitario serían:- Coordinar y hacer mejor utilización de los recursos disponibles, para evitar la

duplicidad de acción y funciones.


366 367


cos o de inseguridad.- Tipo de siniestro, número de víctimas y tipo de riesgo potencial: analizar si el

suceso se ha extinguido o pueden seguir generando riesgos ( segunda explosión en unatentado, o de incendio en lugares donde se manipula combustibles, camiones ovagones que transportan sustancias peligrosas ); ésto exige el acercamiento con protec-ción adecuada.

- Estimar el número inicial de víctimas, su gravedad actual y potencial: transmitirla impresión de la magnitud del siniestro, ya que de esto depende la dimensión y tipo derespuesta del operativo.

d.3. Organización de la Atención Médica en la Zona de DesastreEl operativo puede esquematizarse en tres elementos:

d.3.1. Sectorización d.3.2. Búsqueda y Rescated.3.3. Triage y eEvacuación

d.3.1. SectorizaciónSe debe establecer un lugar físico, a su vez subdividido en sectores, quienes

deben estar y sus funciones; ésto permite la actividad simultánea de diferentes gruposinterdisciplinarios, limita los riesgos, aumenta la seguridad de las víctimas y de losrescatadores. Tenemos así:

d.3.1.1 Área crítica (Zonas de impacto - incidente - zona de riesgo): es aquel-la en la que se origina el desastre, y el espacio circundante alcanzado como consecuen-cia directa e inmediata del mismo. Este espacio puede ser real (derrumbes, explosiones,accidentes carreteros), virtual (incendios, emanaciones de gases o sustancias tóxicas).

El acceso a ésta zona es exclusiva del grupo de búsqueda y rescate (por lo gen-eral bomberos), dado que su personal, en teoría, cuenta con los elementos y adies-tramiento necesario para manejar los distintos peligros que implican; también puedeningresar, con autorización y cuando el riesgo sea controlado, personal de seguridad,médicos y paramédicos.

En la periferia de esta área, se instala un puesto avanzado o coordinación delprimer triage, a una distancia no menor a 30 metros, para otorgar seguridad para su fun-cionamiento. Debe existir acá, un encargado del primer triage correctamente identificado,cuya tarea es : clasificar y ordenar procedimientos (es no operativos en la atención devíctimas). Tiene como misión clasificar pacientes en cuanto a prioridad de traslado y posi-bilidad de sobreviva. Asistido en sus funciones por otros médicos, personal paramédicosy auxiliares médicos, se coloca una primera tarjeta de identificación o categoría lesionalpara priorizar traslados.

d.3.1.2. Zonas de Desastres: es una zona virtual que rodea al área crítica. Esun lugar de tránsito desde y hacia el epicentro del desastre de ambulancia y vehículosespeciales y de transporte de heridos.

d.2.1. SocorroLo habitual en éstos casos es que la primera ayuda sea dada por personas que se

encuentran en el lugar o pasan por allí ocasionalmente, los cuales por lo general, care-cen del entrenamiento adecuado. Luego concurren las fuerzas de Seguridad que tienentambién poco o ningún entrenamiento.

En éste punto es importante destacar dos concepto fundamentales: - La Seguridad personal, ningún rescatador debe convertirse en víctima adicional

del accidente. Si las condiciones de Seguridad no están dadas, no entrar, ya que en éstaforma ocurren dos hechos negativos, el primero es que aumente el número de víctimas;el segundo fracasa la tarea para la cuál el rescatador fue enviado.

"Recordar que se busca disminuir el número de víctimas, no aumentarlo".- La segunda prioridad, consecutiva a la seguridad del rescatador, es la Seguridad

de la víctima; éste debe ser sacado a un lugar más seguro para comenzar su atención,identificando al paciente que se encuentra más lesionado y con mayor posibilidad derecuperación.

Para lograr esto, es necesario establecer lo más rápido posible la restricción delárea. No es posible trabajar en rescates especiales, en medio de una multitud, que tiendea dificultar más la acción de los auxiliadores y aumentan el número final de víctimas. Sibien, aún en comunidades más organizadas, éste tipo de situaciones comienzan condesorden y confusión, así como la participación de los testigos ocasionales en lasprimeras tareas de rescate. Del tiempo que lleve restablecer el orden y restringir el áreadepende el comienzo real del operativo y, en mayor o menor medida, la posibilidad derescatar el mayor número de víctimas.

Las fuerzas de seguridad actuantes, en éstos siniestros, deben aprender a cumplirsu objetivo (rol asignado), aunque ésta tarea se ve afectada a veces por:

- Falta de preparación del personal de seguridad para éstas tareas, lo que produceun impacto mayor en ellos, que en otros sucesos.

- Un supuesto respeto, por el voluntarismo y la buena intención de los terceros, quepor permanecer en el lugar, pueden aumentar el número de víctimas.

El primer rescatador especializado, o grupo de rescate, debe establece eloperativo y se constituye en la autoridad del mismo, hasta que llegue la autoridad oficialpertinente.

d.2.2. ReconocimientoEste primer grupo debe realizar una evaluación general del siniestro, lo más com-

pleta posible, e ir trasmitiéndola a su Central para adecuar la respuesta paso a paso.Debe:

- Ubicar geográficamente en forma precisa: con referencias,que permitan localizarrápidamente el sitio del accidente, informando además vías de acceso al mismo, posibil-idades de uso, atascamiento de autopistas, intransitabilidad por fenómenos meteorológi-


368 369


d.3.2. Búsqueda y Rescate Representado por el personal especializado que cuenta con elementos y adies-

tramiento necesario para manejar los distintos peligros que el área de siniestro implica.Estos rescatadores, por lo general Bomberos, dividen su tarea en dos

grupos, uno de lucha contra el agente causante (fuego, gases, etc.), para controlar lasituación y evitar que se extienda, y otro encargado de la búsqueda y evacuación inicialde los sobrevivientes.

De ésta manera existen víctimas en lugares de accesibilidad inmediata (víctimasdiseminadas en lugares abiertos, fenómenos meteorológicos), y otros en lugares deaccesibilidad parcial o nula (víctimas atrapadas por explosiones en lugares cerrados, der-rumbes, naufragios, etc.). Estos últimos son, en las mayoría de los casos, rescatados porvecinos o población común. Esto determina la necesidad de entrenar sanitariamente aéstos rescatadores casuales, al igual que los profesionales en primeros auxilios y Triage,con el fin de comenzar cuanto antes el tratamiento de las víctimas porque de la rapidezcon que se instale la respuesta, depende la disminución de la mortalidad.

Se ha descripto una caída muy importante de sobrevidas con extricasionesmayores de 24 horas y es muy difícil hallar alguien con vida.

Barbera y Cadoux, enuncian las unidades de búsqueda y rescate que de existirdeben acudir:

- Unidad de Apoyo Logístico: esta coordina las acciones interdisciplinarias.Debe contar con generadores de luz ,depósito de Aguas, etc.

- Unidad de Comunicación: establece las comunicaciones entre los distintosequipos de rescate.

- Unidad de Apoyo Técnico: debe contar con especialistas en manejo de mate-riales peligrosos, ingenieros en equipos pesados, metodología de búsqueda técnica ( ele-mentos sensibles de escuchas, cámara con control remoto, fibra óptica, etc.).

- Unidad de Búsqueda: estas deben efectuar el reconocimiento y Triage de lasestructuras colapsadas, y efectuar el análisis de presencia de víctimas potenciales.-Deben tratar de contactar a las víctimas atrapadas por cualquier medio, ya sea sonoro ovisual. Deben contar con equipos adecuados (taladros, equipos de elevación, transporte,apuntalamiento), reconocer estructuras en los planos del edificio, conocer técnicas derescate, maniobras básicas de R.C.P.

- Unidad Sanitaria o Médicos de Desastre: deben contar con el equipo nece-sario para cada caso en particular: tablas cortas y largas, collares cervicales, férulasinflables, apósitos, sabanas y vendas estériles, equipos para manejo de la vía aérea,catéteres y soluciones para hidratación. Deben estar entrenados, en la utilización deéstos elementos.

Lo ideal es que tengan hecho algunos cursos de ATLS, ACLS, BTLS o PHTLS.

d.3.3. Zona de Clasificación de Pacientes en la Escena - Área de TriageAcá se intenta clasificar y seleccionar los pacientes, según su necesidad terapéti-

En la periferia de ésta zona se instalan:- Puesto de Estabilización: en éste se estabiliza al paciente para asegurar su sali-

da. Debe haber también un encargado de Triage, debidamente identificado, cuya misiónes la de supervisar, ordenar, clasificar, colocar tarjetas arriba de las anteriores (no tienefunción operativa). Su figura de líder es importante para ordenar tareas, ejercer autoridadevitando multiplicidad de ordenes, lo que llevaría al caos.-

- Área o Puesto de Comando: ubicado a una distancia tal del hecho que le brindeseguridad, la misión de éste puesto es la de:

- Coordinar las acciones en la zona de desastres.- Proveer apoyo logístico a su sector o grupo de gente.- Ordenar la derivación a hospitales según la complejidad, de acuerdo al TriageHospitalario (cama, quirófanos, personal, banco de sangre, etc.).

La falta de organización y la simultánea presencia de entidades diversas yauxiliadores, que acuden al escenario (Bomberos, Policías, Cruz Roja, Defensa Civil)ocasionan el caos.

Para evitar esto, es necesario establecer un jefe del operativo que coordine lasacciones en el sitio, incluido el sanitario. Cada órgano determina su representante, quiénforma parte del cuerpo de comando. La modalidad de conducción más aceptada es la deJefatura itinerante, o de acuerdo al tipo de siniestro:

-Bomberos, incendios - derrumbes-Policía, accidentes viales - Marina - Prefectura, accidentes navales - Policía Aeronáutica, accidentes Aéreo Portuario-Gendarmería, siniestros fronterizos

A estos Jefes deben subordinarse el Jefe de logística, el del operativo médico,comunicación y de cada sector en particular.

Todo personal autorizado y asignado al puesto de comando debe utilizar un dis-tintivos que lo identifique claramente.

Si la Región está organizada y tiene un plan de Emergencias, los roles de coor-dinación ya están establecidos. Este coordinador como parte del grupo de comando,deberá ser reconocido y estar capacitado para asignar tareas, evaluar, improvisar, elab-orar y desarrollar medidas de urgencias acorde a la necesidad.

- Perímetro de Riesgo: zona amplia que rodea la anterior y destinada a limitar elacceso de vehículos o personal innecesarios. El control de este perímetro es función delas fuerzas de seguridad. No pasa nadie que no tenga que ver con el operativo. Esta zonapermite reacomodar las primeras líneas en caso de que el área crítica se extienda.

- Zona de Seguridad: destinada a la ubicación de Centros de segunda líneas y deapoyo a los Centros de tareas del epicentro y zona de desastre.

En todos éstos sectores debe existir el concepto de NORIA, es decir, una entra-da de vehículos y una salida de vehículos distinta bien establecidas.


370 371


- En el Puesto de Triage y en el Hospital: Desde el año 1988, en el país porResolución Biministerial (Defensa y Salud), se optó por la Escala CRAMP de Gormican.Esta escala evalúa cinco territorios con tres posibilidades cada uno, con diez punto parael mejor y cero para el peor. (para mas detalles ver Capítulo de Triage).

- De acuerdo al Puntaje obtenido, se aplica a una tarjeta de cuatro o cinco colores,que establece una categoría.

La evaluación inicial en la escena permite distinguir a los pacientes en:- Urgentes ( rojos, amarillos, negros)- No urgentes (verdes, blanco o sin talón).

d.3.3.2. Esta evaluación tiene tres etapas:1

o Evaluación primaria de sobrevida: Identificación y resolución de situa-

ciones que comprometen la vida (vía aérea, hemorragias masivas).Pueden subdividirse en:- Emergencias: asfixia, hemorragias masivas.- Emergencias Inmediatas:

- Lesiones con peligro de muerte a corto plazo.- T.E.C. con pérdida de conocimiento.- Quemaduras de más del 15%.

- Urgencias Mediatas: Pueden esperar hasta 18 horas, T.E.C lúcido, fracturas.- Urgencias Relativas: Pueden esperar hasta 36 horas, heridas leves.

2o

Evaluación rápida del Triage: separa y agrupa los urgentes de los no urgentesduran menos de 1 minuto.

3o

Evaluación Completa en Área de Triage: entre dos y tres minutos se realizaevaluación completa en el área periférica a la zona de Desastre, para decidir prioridad ytipo de transporte.

El Encargado de Triage recorre la zona cada 15 minutos, se comienza medidas detratamiento Básico en el lugar.

La utilización de las tarjetas, con los talones de diferentes colores, facilita la tareadel Triage, pero el no contar con ellas no debe ser un impedimento ya que debe prevale-cer el concepto de gravedad del paciente, por colores, utilizando cintas, cartulinas, etc.

Las tarjetas o sus equivalentes, deben permitir identificar a las víctimas, números,sexo, principales lesiones, responsables de la atención, etc. Se debe colocar en tobilloso muñecas, no en ropas o cordones.

d.3.3.3. Evacuación del PacienteUna vez realizada la categorización, se procede a evacuar las víctimas.La misma se realiza respetando las prioridades de gravedad según tres premisas: - Modalidad lesional.- Probabilidad de sobrevida.- Lugar de atención.

ca en relación,con los medios disponibles, categorizando las víctimas para dar prioridada la evacuación y traslado a un Centro Asistencial.

En algunos países se utilizan, a tal efecto, si están cercanos: Hospitales,Escuelas, Centros Comerciales, Estadios, etc. Otros países con más experiencias enDesastres, poseen Áreas Sanitarias móviles, que se montan según necesidad en pocosminutos.

Aparte de comenzar el Triage de víctimas, en ésta área se comienza a:- Estabilizar funciones vitales antes del transporte, y hacer otros preparativos

para evitar el deterioro y el sufrimiento innecesarios durante el mismo.- Planificar una evacuación racional de acuerdo a las patologías presentes,

tomando en cuenta el recurso de admisión optimo más cercano. Se trata así de evitar elatascamiento del Hospital próximo.

- Tratar de identificar todos los pacientes antes que abandonen el área. A vecespacientes autoevacuados concurren espontáneamente a Centros de atención, o deam-bulan por la zona sin ser registrados.

En el Triage se debe tener ciertos conceptos claros: - Se debe tratar de salvar la mayor cantidad de vidas a largo plazo.- Deben recibir atención prioritaria aquellos con mayor posibilidad de sobrevida.

Las personas encargadas del Triage deben ser calificados, reconocidos y acepta-dos al igual que su actividad.

Algunas características de éstos coordinadores se reúnen acá:- Tener experiencia quirúrgica en procedimientos básicos para salvar la vida.- Fácil identificación.- Capacidad de decisión y liderazgo.- Capacidad para manejar situaciones de stress.- Familiarizado con los recursos, habilidad y potencial evacuación.- Capacidad para anticipar el tipo de víctimas.- No permitir la intervención de Funcionarios Políticos.- No deben tener tareas operativas, debe indicar que hay que hacer.- Disponibles en un tiempo no mayor a los 15 minutos.

d.3.3.1. Herramientas del TriageComo acá se debe evaluar a los pacientes, casi como "golpe de vista", se deben

utilizar parámetros significativamente sensibles para clasificar a los pacientes querequieran cuidados médicos rápidos, y lo suficientemente específico para evitar incluirpacientes no urgentes. Es decir que se debe llevar al Paciente indicado, al lugar indica-do y en el tiempo adecuado.

Se deben distinguir dos zonas para la evaluación: una en la zona de desastre oÁrea crítica, y otra en la zona periférica o puesto avanzado de Triage.

- En el Área Crítica se puede utilizar, un método simple que evalúa tres sistemasque es el Trauma Store Revisado (ver Capítulo de Triage).


372 373


- Revisar y reclasificar a los pacientes- Si hay que colocarle tarjetas nuevas, se coloca encima de la anterior

Todos los Pacientes clasificados o no deben ser agrupados en ese Sector, para serre-evaluados o categorizados por primera vez. El grupo de Triage Hospitalario deben,conocer el tipo de desastre, número aproximado de víctimas, distancia en tiempo desdela zona de desastre, camas y recursos disponibles, etc.

El Hospital debe transformarse y adaptarse a la Emergencia. Se debe poner a dis-posición todo el Personal, realizar evaluación de los Recursos disponibles (camas libres- posibles altas - reforzar plantel médico - enfermería - cocina - esterilización - seguridad- servicios generales, etc.), demarcar áreas, con los colores característicos para la aten-ción, según su categorización; acá se prioriza la atención: rojos - tratamiento inmediato;amarillo - tratamiento diferido; verde - tratamiento diferido; negros - tratamiento expec-tante; blancos - o sin talón - morgue u otro lugar destinado para ello.

Los Pacientes con heridas leves o ilesos serán agrupados en un sector distintos alde los graves, allí serán identificados y contenidos.

Los cadáveres suelen ocupar rápidamente la instalación destinada a tal efecto enlas Instituciones Sanitarias. Por lo tanto, se establecerá un sitio alternativo para sudepósito, se los empaca en bolsas de plásticos de paredes gruesas, a la vez que se lepuede colocar formol al 4% para demorar la descomposición, y facilitar la identificación yreconocimiento posterior.

Una vez realizado el examen inicial o primer examen de Triage, debe realizarse elsegundo examen, el Trauma Score (T.S.), que debe realizarse en la primera hora de serposible.

La planificación Hospitalaria en caso de Desastre incluye la puesta en práctica delos siguientes pasos:

- Valoración y señalización permanente de los Pacientes en condiciones de serevacuados (ambulatorios - convalecientes - en estudio), para dejar camas libres.

- Priorizar los estudios de laboratorio.- Banco de sangre.- Priorizar los estudios de diagnóstico por imágenes.- Utilizar racionalmente el quirófano, para dar priorridad a los casos críticos inestables.

Un Desastre persistente origina la utilización a pleno de la capacidad Hospitalaria,tanto edilicia como de Recursos Humanos; para evitar el agotamiento temprano sepueden hacer turnos rotativos del Personal cada 8 u 12 horas, y de esta manera optimizarlos Servicios.

d.4. Conclusiones"La Medicina de catástrofe, enfrenta a la población en general, al Médico y las

Instituciones ligadas a él, a situacones de difícil resolución. Por lo general, afecta a la

La evacuación puede ser hecha por cualquier medio aéreo, acuático o terrestre.La Planificación de la evacuación permite utilizar el concepto de NORIA, es decir

que lo que entra por un lugar debe salir por otro distinto, para evitar que la detención acci-dental de algún vehículo frene el ritmo de evacuación.

El coordinador de la evacuación, debe ser alguien que conozca profundamente losHospitales de la zona, y con reconocimiento profesional. El coordinador debe evitar eltransporte del Desastre al Hospital más cercano, enviando todas las víctimas al mismo,sin tomar en cuenta la lesión. El más grave, con alta probabilidad de sobrevida, alHospital de mayor complejidad.

La Prioridad de traslado que dan las tarjetas, con sus colores es como sigue:1º Rojo2º Amarillo3º Negro4º Verde5º Blanco

Por lo general, los fallecido se dejan en el sitio de su hallazgo hasta la intervenciónjudicial; se los moviliza a menos que entorpezcan las tareas de rescate o la reanudacióndel funcionamiento de estructuras irremplazables.Si eso ocurre, son agrupados enlugares separados del Sector médico de avanzada, y si es posible junto a sus pertenen-cias, ya que ello permitirá la identificación posterior en algunas deformaciones traumáti-cas o descomposición.

En el otro extremo, los ilesos o leves deben ser contenidos en lo posible alejadosdel grupo de pacientes urgentes. Esto evita situaciones que entorpezcan las tareas desalvataje o la lesión de éstos, al deambular por áreas más peligrosas aumentando lanecesidad Sanitaria.

d.3.3.4. Recepción HospitalariaLa misma debe llevarse a cabo en Hospitales previamente designados, que

posean Comité de Emergencias y Trauma, funcionando.El primer Sector funcional a desplegar es el Área de Triage Hospitalario, que puede

estar señalizado permanentemente o sólo cuando la situación lo hace necesario.Se requieren algunas características como ser: amplitud suficiente para albergar

gran números de víctimas, buena iluminación, acceso tipo NORIA, que comunique lugarde recepción de Ambulancias con sectores claros, como urgencias, quirófanos, diagnós-tico por imágenes , buena comunicación entre los diferentes servicios.

Pueden ser usadas como áreas de Triage: jardines, comedores, hall de entrada,playa de estacionamiento, etc.

Debe existir un encargado de Triage Hospitalario quién, junto a sus asistentes,deberán:

- Contactar los pacientes que ingresan- Evaluación inicial y terapéutica para la sobrevida de paciente


374 375


Salud y obstaculiza el desarrollo socioeconómico de la Región al agotar sus Recursosesenciales. En el área de la Salud, los efectos abarcan una amplia gama de situaciones,donde no sólo ocurre demora en la atención inmediata de las víctimas, sino también otrasocasionada por la interrupción de servicios básicos como Saneamientos, Alimentos, Faltade control de Enfermedades, etc.

Los casos de Desastre ponen a todos los habitantes de una Región en situaciónde peligro, por lo que involucra a todos su prevención y organización de los Sistemas deSalud, para que cuando ocurran estos Sucesos se salve el mayor número de víctimas.

La Medicina de Catástrofe no puede improvisarse sea cual sea el drama al que seenfrentan los salvadores, deben planificar Planes de Emergencias para éstos casos yademás instruir.

Es necesarios que los Sistemas de Salud, así como las estructuras relacionadascon él, presentes en un País, estén organizadas y preparadas para funcionar no sólo ensituaciones normales, sino también en casos excepcionales como los Desastres quepueden ocurrir en la vida cotidiana. Como dice Haroun Tazieff "ningún pueblo puede pro-tegerse contra una catástrofe, es necesario instruir a la población".

Todos los estamentos de la Salud deben abocarse a esa Emergencia, aportandoPlanes de Trabajo que incluyan una Etapa previa, capacitando y adiestrando al Personal,otra Etapa durante el suceso (cuando hay que actuar), y la otra Etapa de rehabilitaciónposterior al Suceso (cuando se debe comenzar la reconstrucción, restitución y funda-mentalmente, el apoyo psicológico a la personas que han actuado durante el Desastre").


376 377


379

Capítulo XVII

Analgesia Y Anestesia en la Urgencia

a. Pautas Generales para la Ejecución de Anestesia Local La práctica de la anestesia local para realizar una sutura y/o intervenciones

menores en la consulta externa conlleva para el facultativo una gran satisfacción per-sonal, por el trabajo realizado y por el agradecimiento del paciente y sus familiares antela atención brindada al mismo.

La mayoría de las intervenciones de cirugía menor se puede realizar utilizandoanestesia infiltrativa: extirpación de absceso, tumores de piel, suturas, etc. A través deeste procedimiento se bloquea la conducción nerviosa mediante la inyección delanestésico local a nivel de la piel y tejidos celular subcutáneo.

Para tal practica se deberá limpiar la zona con una solución antiséptica, y si el casoes de una herida sucia con cepillo, agua y jabón abundante o con solución jabonosa deiodopovidona.

a.1. TécnicaPara las infiltraciones anestésicas se usa lidocaina con o sin epinefrina al 1 y 2%.

Realizada la antisepsia de la zona y luego de haber procedido de la punción de la piel,deberá comprobarse que no se esta en un vaso sanguíneo mediante la aspiración yrotación de la aguja, pues de no realizarse esta simple medida de precaucion, se corre elriesgo de ocasionar un colapso grave o accidente isquemico en caso de inyección arte-rial. Para la extirpación de pequeñas formaciones cutáneas, tumores de piel, heridas,etc., se deben realizar inyecciones en V por arriba y por debajo de la formación, infiltran-do al entrar y al salir con la aguja.

En tejidos infectados no es conveniente infiltrar la zona, pues al mismo tiempo queel anestésico es inactivado en medio ácido, la infiltración produce una mayor disemi-nación bacteriana; es más conveniente infiltrar con aguja fina (27G)en forma lenta el topedel absceso con 0,5ml. de lidocaina al 1% formando una papula intradérmica lo sufi-cientemente grande para realizar una incisión sin dolor.

La infiltración de los dedos de pies y manos se bloquean fácilmente en su base aambos lados de la 1ª falange que es por donde transcurren los nervios que inervan losdedos. Se realiza una inyección superficial y profunda desde la cara dorsal.

evaluado por el cirujano, debe ser hecha con agentes reversibles y no debe tener efec-tos psicológicos negativos.

b.1. Recomendaciones para analgesiasSulfato de morfina 2 mg EV, incrementando la dosis cada 5 minutos hasta un máx-

imo de 10 mg, hasta que el dolor reduzca a niveles favorables.No debe intentarse eliminar el dolor, pero si reducirlo a niveles tolerables. Debe ser

administrado por un médico

Se necesita un equipo adicional cuando se administra- Narman 2 amp.- Equipo de intubación- Equipo de infusión endovenosa

Nota: el mismo protocolo debe ser usado para tratar pacientes que vayan a sersometidos o que están esperando pruebas diagnósticas (Rx, laboratorio)

Se deberá tomar la precaución de no realizar infiltraciones de anestésicos localescon epinefrina en zonas con circulación terminal(oreja, pene, dedos, punta de nariz)puesse corre el riesgo de producir una severa isquemia con necrosis de la zona infiltrada.-

a.2. Presentación y DosisDosis máxima para lidocaina:

- Lidocaina sin vasoconstrictor 200mg.- Lidocaina con vasoconstrictor 500mg.

a.3. Presentaciones- Lidocaina 1% con o sin epinefrina: frasco con 20ml. que contienen 200mg. de droga.- Lidocaina al 2% con o sin epinefrina, frasco con 20ml. que contienen400mg.de droga.

a.4. ComplicacionesOcurren generalmente cuando se excede la dosificación o cuando la inyección se

hace en zonas ricamente vascularizadas(garganta, perine, y uretra.) Las reacciones tox-icas fatales son raras.

Las complicaciones son: - Neurológicas: espasmo y convulsiones- Cardiovasculares: hipotensión y depresión miocárdica- Reacciones de carácter psicogenico: palidez, nauceas, sudoración fría e hipoten-

sión, como comienzo de un sincope neurogenico.

a.5. Esquema del Tratamiento- Depresión respiratoria: con O2 y respiración artificial- Depresión circulatoria: con O2 y respiración artificial, hipotensores, si se

sospecha paro cardiaco masaje externo.- Las convulsiones se tratan con O2, diazepan o tiopental 100mg.

b. Analgesia en el Paciente PolitraumatizadoLa anlgesia y la sedación en pacientes que van a ser sometidos a una evaluación

por una potencial intervención quirúrgica es altamente no deseada. Todas los analgési-cos y sedantes interfieren en la evaluación y en el diagnóstico urgente.

Todos los pacientes que, necesitando una evaluación diagnóstica por un posibleemergencia quirúrgica, son vistos por el cirujano en menos de una hora desde que essolicitada la interconsulta.

Nota: anotar la urgencia de la interconsultaSi, a pesar de ello, es necesarios administrarle analgesia hasta el momento de ser



380 381

383

Apéndices

a. Guía De Procedimientos en Emergencia

1. Cánula Orofaríngea Es probablemente la vía aérea de uso más frecuente, sobre todo por ser muy efec-

tiva y fácil de realizar. La cánula orofaríngea sujeta la lengua hacia delante para asistir enel mantenimiento de una vía aérea abierta para ventilar a un paciente que no esta respi-rando o que esta inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso.

El error más común es colocar la cánula orofaríngea con la concavidad haciaabajo con lo cual se desplaza la lengua aún más atrás, hacia la faringe. Para evitar esose la debe colocar con técnica estandarizada y precisa:

Material:- Dos operadores- Guantes y antiparras- Cánula orofaríngea

- Aspirar las secreciones- Ensamblar el laringoscopio y chequear si funciona la luz- Elegir el tubo endotraqueal y fijarse si el balón no tiene pérdidas- Insertar el mandril dentro del tubo dándole la formaadecuada

- Lubricar los 5 o 7 cm distales del tubo- Hiperventilar al paciente con la máscara- Detener la ventilación y extraer la máscara- Usar la mano derecha para abrir la boca- El ayudante mantiene la posición de la columna cervical- Introducir el laringoscopio con la mano izquierda, del lado derecho de la boca,

moviendo la lengua hacia la izquierda- Bajo visión directa introduzca la hoja del

laringoscopio hasta que vea la epiglotis, manteniendo elascenso mandibular como se muestra en la figura.

- Visualice luego las cuerdas vocales para lo cualintroduzca la hoja del laringoscopio en la valecula (espacioentre la epiglotis y la lengua)

- Introduzca luego el tubo en la boca y bajo visióndirecta introduzca el tubo en la tráquea hasta los 22 o 23cm. *en niños se introduce usando la siguiente fórmula:Edad del niño dividida en dos mas 12, lo que nos da loscentímetros a ser introducidos).

- Retire el laringoscopio.- Infle el balón del tubo con 7 a 10 cc de aire- Ausculte el tórax bilateralmente y en el epigastrio

para observar si esta bien colocado- Asegure el tubo endotraqueal con cinta adhesiva- Reausculte el tórax luego de cualquier movilización del tubo o del paciente- Chequee periódicamente el balón.

3. Intubación Sin LaringoscopioComo es lógico, comprender ésta es una medida de excepción, extrema, que se

utiliza rara vez y no por elección, ya que siempre la intubación con laringoscopio es lapreferida, pero podemos encontrarnos con situaciones en las que es posible unaintubación orotraqueal llamada táctil o ciega.

1.1. Procedimiento- Un rescatador auxiliar mantiene la inmovilización neutral alineada de la cabeza y

simultáneamente abierta la vía aérea con el levantamiento mandibular (ver Capítulorespectivo). El segundo operador toma con su mano menos hábil la cánula orofaríngeaapropiada.

- Se confirma que el paciente este inconsciente y sin reflejo nauseoso- Se coloca la mano con el pulgar dentro de la boca bajando la lengua. En forma

simultanea eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto aéreo (lo que sellama levantamiento lengua-mandíbula)

- La cánula se sostiene en ángulo recto al eje longitudinal del cuerpo, con la puntadistal dirigida posterior y ligeramente lateral para no enganchar la lengua al ser inserta-da.

- Avance la cánula a la hipofaringe, girándola medialmente hacia la línea media delcuerpo del paciente, respetando la curvatura natural de la vía aérea del paciente. Si elpaciente estuviera nauseoso se retirará la cánula.

- Continúe insertando la cánula hasta que el borde ancho proximal llegue hasta loslabios.

2. Intubación Endotraqueal2.1. Indicaciones- Coma, falla respiratoria o cardíaca- Insuficiencia respiratoria- Paciente sin reflejo de tos que requiera lavado gástrico- Cuando se requiera prolongada ventilación artificial

2.2. Equipamiento- Laringoscopio completo- Tubo endotraqueal- Mandril del tubo- Jeringa 10 cc- Lubricante- Equipo de succión- Ambu completo- Cinta adhesiva- Conector de oxígeno y tubo de oxígeno- Guantes y Anteojos

2.3. Procedimiento- Tomar precauciones universales contra infecciones - Continuar ventilando con ambu


384 385

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasApéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

Forma correcta de tomar ellaringoscopio

3.1. Indicaciones- Laringoscopio roto o no presente- Laringoscopia inefectiva como en casos de: trauma extenso, imposibilidad de

mover la columna cervical, pacientes de cuello corto, obesos mórbidos, o aquellos en losque su vía aérea esta tapada por sangre o secreciones

3.2. Contraindicaciones- Posibilidad de establecer una vía oro-

traqueal con laringoscopio en un tiempo pruden-cial.

3.3. Equipamiento- El mismo que para la intubación oro-

traqueal clásica3.4. Procedimiento- Tome precauciones universales contra

infecciones- Paciente en posición supina y con el cuel-

lo inmovilizado- Conecte el equipo y coloque el mandril en

el tubo endotraqueal dando la forma curva necesaria- Colóquese de cara al paciente al lado de su hombro derecho- Inserte el dedo índice y medio de su mano izquierda en el lado derecho de la

boca del paciente- Baje la legua y deslice sus dedos por detrás hasta palpar la epiglotis- Mueva hacia delante la epiglotis, cargándola con su dedo- Sostenga en su mano derecha el tubo endotraqueal y aváncelo, aplicado sobre

la cara dorsal del espacio entre sus dos dedos, guiándolo hasta la glotis- Aváncelo 5 cm desde la punta de sus dedos, estabilice el tubo con su mano

derecha y retire suavemente la izquierda- Infle el balón con 7 a 10 cc de aire- Chequee la colocación del tubo, mirando y auscultando bilateralmente el tórax y

el epigastrio- Conecte al sistema de provisión de oxígeno- Fije el tubo endotraqueal

4. Intubación Nasotraqueal La intubacion nasotraqueal es una técnica que reconoce, como contraindicación

absoluta, la presencia de un paciente apneico y está indicada en aquellos pacientes contraumatismo de tercio medio facial severo o sospecha de fractura de base de cráneo.


386 387


4.1. Tecnica- Tome precauciones universales- Compruebe el estado del balón endotraqueal- Lubrique el pasaje nasal y el tubo endotraqueal- Un ayudante mantiene la inmovilización manual de la cabeza y el cuello- Inserte el tubo en la nariz- Guíelo despacio pero firmemente a traves de la nariz.- Luego la curva del tubo lo dirige a la nasofaringe (puede ser ayudado con unestilete.

- Se introduce mas para que se dirija hacia abajo.- Una vez en la faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal hasta que este sea màximo sugiriendo la ubicación en la parte alta de la tráquea.- Escuche la respiración, y durante la inhalación avance el tubo rápidamente.- Si la inserción no es exitosa repita el procedimiento aplicando una presión ligera sobre el cartílago tiroides.- Infle el balón del tubo.- Confirme la posición del tubo con ventilación y auscultación- Asegure finalmente el tubo- Si no se puede realizar en 30 segundos, extraiga el tubo, ventile al paciente conmáscara y repita la operación.

5. Drenaje pleural Quirúrgico5.1. Equipamiento- Caja de Cirugía Menor- Aguja e hilo para piel- Anestesia Local 10 ml- Antiséptico- Material hidrófilo- Tubo de Drenaje- Campana de Drenaje torácico5.2. PreparaciónTodos los pacientes que se le coloque

un drenaje pleural deben estar con víaendovenosa funcionante y monitoreo de sig-nos vitales. El paciente estará en posición dedecùbito lateral (si fuera posible en la emer-gencia, de lo contrario en decúbito dorsal) yconvenientemente expuesto.

5.3. Procedimiento- El sitio de abordaje será el 5ª espacio intercostal, entre la línea axilar anterior y

Así, se puede reemplazar la campana de drenaje pleural por un dedo de guante oun profiláctico (ambos con un orificio en su extremo relativamente pequeño, lo que per-mitirá la salida del aire o líquido durante la expiración y, durante la inspiración, se colap-sará evitando el ingreso de aire nuevamente hacia el tórax.

La utilización de esta medida extrema debe ser acompañada de un mayor celoen el cuidado y la observación minuciosa del dispositivo por personal entrenado debidoal alto porcentaje de mal funcionamiento.

6. Cricotiroidotomía Quirúrgica6.1. Indicaciones- La única indicación para Cricotiroidotomía es la imposibilidad de conseguir una

vía aérea segura por otro método invasivo- Tales casos son usualmente los traumatismos espinales graves, severas

lesiones maxilofaciales, obstrucciones orofaríngeas causadas por cuerpos extraños irre-movibles, epiglotitis severa, edema de glotis por reacción alérgica, lesión por inhalacióno quemadura de vía aérea superior.

6.2. Contraindicaciones- Posibilidad de establecer otra vía fácil y menos invasiva en forma rápida- Lesiones laríngeas agudas como fracturas laríngeas con distorsión o obliteración

de los reparos anatómicos, niños menores a 10 años, desórdenes de coagulación,lesiones por debajo del nivel de la Cricotiroidotomía

6.3. Equipamiento- Compresa fenestrada- Antiséptico- Mango y hoja de Bisturí - Gasas- Tubo endotraqueal cortado (7 o 7.5 mm) de 10 cm, o cánula de Traqueostomía 4 o 5- Jeringa de 10 cc- Dos pinzas delicadas- Guantes y antiparras- Equipo de succión- Oxígeno con conectores- Cinta adhesiva

6.3. Procedimiento- Tome precauciones universales contra infecciones- Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado- Haga los campos quirúrgicos en la cara anterior del cuello

media.- Antisepsia de la zona lateral del tórax y se

realiza un campo quirúrgico.- Anestesia local cuidadosa incluyendo todos

los planos.- Incisión cutánea de 3 cm, transversa sobre

el espacio intercostal- Disección roma de los planos musculares

sobre el borde superior de la costilla inferior- Si es posible, introducir el pulpejo de un

dedo en la cavidad pleural comprobando la falta deadherencias pleuropul-

monares.- Tomar la distancia entre la herida y la articulación

esternoclavicular homolateral, a igual longitud se clampea untubo de drenaje, se lo introduce en la cavidad orientado haciael vértice pleural con la ayuda de una pinza.

- Conectar el drenaje pleural a la campana de drenajeo sistema valvular

- Comprobar el funcionamiento del drenaje (salida deliquido, oscilación respiratoria del nivel del líquido del tubo ocampana).

- Fijar el tubo firmemente a la piel condos puntos de lino fuerte.

- Coloque una gasa cortada al mediopara cubrir la

herida- Fije con abundante tela adhesiva grue-

sa formando un “packing” hermético que exce-da ampliamente la herida.

- Obtenga una radiografìa de tóraxfrente8.

5.4. Medidas de EmergenciaEl método de drenaje pleural aquí

expuesto es el preferible, se pueden realizarmaniobras de excepción durante una emergen-cia que sean imprescindibles hasta que elpaciente sea referido a un centro que puedabrindarle la atención requerida.


388 389


8. Si en la rx de tórax el tubo no se encuentra dirigido al vértice, pero funciona adecuadamente, no extraer ni cambiar elmismo.

- Conector en "Y"- Guantes y antiparras- Equipo de succión- Oxígeno con regulador de alto flujo.- Dos juegos de mangueras conectoras.- Cinta adhesiva

7.3. Procedimiento- Tome precauciones contra infecciones.- Palpe el cartílago tiroides, cricoides y la

membrana cricotiroidea.- Prepare la piel con antiséptico.- Conecte la jeringa al abbocath o similar.- Sostenga con su mano izquierda la tráquea,

con la otra introduzca el cateter aspirando hacia lospies a través de la membrana en un ángulo de 45º.

- La aspiración de aire indicará que se está enla luz traqueal.

- Cuidadosamente avance el cateter completa-mente dentro de la tráquea, extrayendo la aguja.

- Debe observarse el libre flujo de aire (si el paciente no esta en apnea) lo que cer-tifica que el cateter esta bien conectado.

- Conecte la manguera con la provisión de oxígeno al catéter estando el tubo en"Y" intercalado.

- Para oxigenar al paciente abra el regulador y configúrelo a flujo máximo (por lomenos 15 litros por minuto) y ocluya el extremo libre del conector en "Y"

- La proporción entre insuflación y espiración es de uno a cuatro.- Monitorice estrechamente los sonidos respiratorios del paciente, coloración y

gasometría (desarrollan fácilmente hipercapnia)

8. Colocación del Collar CervicalLos collares cervicales no inmovilizan totalmente la cabeza, pero reducen notoria-

mente el rango de movimientos de la cabeza, así disminuye en más de un 75% la flexióny un 50%, al menos, de los otros movimientos.

El propósito primario de un collar cervical es proteger la columna cervical de lacompresión.

Para que su funcionamiento sea máximo se debe colocar sobre la cintura escapu-lar, donde el movimiento tisular es mínimo y previene la compresión de las vértebrasbajas, a su vez el amarre mandibular hace que la carga entre la cabeza y el tronco seaeliminada de la columna cervical y transferida al collar, minimizando la compresión cervi-

- Coloque la compresa fenestrada- Palpe el cartílago tiroides, el cricoides y

la depresión correspondiente a la membranacricotiroidea

- Estabilice la laringe con su manoizquierda (si es diestro) manteniendo siemprevisible la línea media

- Haga una incisión transversa en la piely tejido celular subcutáneo sobre la membranacricotiroidea, de al menos 2 cm de largo

-Con su dedo índice palpe la membranacricotiroidea

- Haga cuidadosamente una incisiónsobre la parte baja de la membrana

- Inserte en dicha incisión el mango delbisturí y rótelo 90 grados para abrir la vía aérea.Cuidado con las secreciones

- Inserte en el orificio el tubo detraqueostomía o el endotraqueal cortado

- Infle el balón y ventile al paciente- Observe el tórax y auscúltelo bilateral-

mente, además del epigastrio, para verificarque esté ventilado correctamente.

- Asegure el tubo al paciente con cintaadhesiva

7. Cricotiroidotomía Por Punción7.1. IndicacionesSon las mismas que para la cricotiroidotomia quirúrgica, con el agregado que ésta

es preferible a la cricotiroidotomía por punción ya que éste último método proporcionauna vía aérea de menor calidad y con limitaciones de tiempo (recomendándose no usar-la más de 30 minutos, lapso en el cual debe cambiarse a otro tipo de vía aérea).

7.2. Equipamiento- Compresa fenestrada- Antiséptico- Gasas- Cateter abbocath o similar 12 o 14 G.- Jeringa de 10 cc con solución fisiológica- Llave de tres vías


390 391


9. Levantamiento Mandibular en TraumaEn trauma existen dos maniobras bási-

cas que nos permiten mantener la entrada deaire a la vía aérea expedita como son, el zle-vantamiento mandibular y la elevación delmentón, manteniendo ambas la inmovi-lización manual alineada de la cabeza.

Cuando nosotros levantamos lamandíbula en sentido anterior y hacia caudal,lo que hacemos es desplazar la lengua haciadelante, separándola de la vía aérea y mante-niendo la boca abierta brevemente.

9.1. Levantamiento Mandibular- El operador se coloca por detrás de la

cabeza del paciente, con sus manos a amboslados de la cabeza mantiene la posición neu-tral alineada

- Mientras mantiene la inmovilización,con el 4º y 5º dedo, empuja el ángulomandibular en cada lado para hacer que laporción inferior de la mandíbula se desplacehacia delante

9.2. Elevación del Mentón- Un operador mantiene desde atrás de la cabeza la inmovilización alineada de la

columna cervical - El segundo operador toma el mentón entre su pulgar y el 2º y 3º dedo a nivel de

la línea media, enganchándolos por debajo de la mandíbula- Mientras que el primer operador mantiene fija la cabeza e inmóvil, el segundo

operador jala el mentón anteriormente y con ligera dirección caudal, elevando lamandíbula y abriendo la boca9.

10. Pericardiocentesis10.1. Posición del PacienteSemisentado, se le coloca un rollo en la

region lumbar, de modo de provocar una lordosisforzada, sobresaliendo el reborde costal y, debido aque se accede al pericardio por vía inferior, seaproxima a la pared torácica el saco pericárdico,

cal, que de otra manera se produciría.El collar debe ser de la medida adecuada, un collar corto no es efectivo y permitirá

flexión significativa, uno muy largo causara hiperextensión (existen unos con altura regu-lable, sin duda los mejores). Un collar flojamente aplicado es inefectivo para limitar elmovimiento de la cabeza y uno muy apretado puedecomprimir las venas del cuello.

El collar debe ser aplicado al paciente luegode que la cabeza ha sido alineada a una posiciónneutra.

8.1. Procedimiento- Es una maniobra de dos operadores.- El operador auxiliar se colocará por detrás

de la cabeza del paciente y realizará las maniobrade levantamiento mandibular manteniendo laalineación neutral de la cabeza

- Se desensambla el collar cervical y sepasa el extremo inferior por detrás de la cabeza ycuello del paciente.

- Si fuera ajustable, se regula la altura enestos momentos de tal forma que toque sobre la pro-tuberancia occipital externa y sobre los hombros.

- Se coloca la porción anterior para lo cual el ayudante coloca sus dedos al costa-do y no por debajo de la mandíbula

- Se ajustan ambas mitades del collar en forma firme- El ayudante mantiene la cabeza alineada, se coloca tela adhesiva ancha que

conecte la cabeza con la tabla de transporte de ser posible colocando dos elementoslaterales para disminuir aún mas la flexión lateral.


392 393


9. Ambas maniobras se combinan por su transitoriedad con la colocación de una cánula de mayo u otro tipo de vía aéreamás permanente

medir la cantidad extraída. No es conveniente aspirar en forma activa con la jeringa, elcual debe fluir hacia el elemento colector por su propio peso.

- Si se obtiene sangre que coagula, o latido transmitido, o cambio en el ECG, sedebe retirar la aguja de inmediato.

11. Remoción de Cascos 11.1. IntroducciónLos pacientes traumatizados que poseen casco protector (accidente de motocicle-

ta, deportes, industria, etc) constituye un problema especial que debe ser analizado endetalle. La valoración y manejo de una lesión de vía aérea superior puede ser dificil o aunimposible debido a las limitaciones de accesibilidad que presentan ciertos tipos de cas-cos para alcanzar la cabeza, cara, y columna cervical.

La remoción de los cascos debe hacerse con DOS personas entrenadas en elprocedimiento. A continuació se expondrá sus características principales.

11.2. Indicaciones de Extracción- Paciente en los que se sospecha lesión de cabeza, cara o cerebral.- Pacientes que necesiten inmovilización de la columna cervical- Pacientes inconscientes- Pacientes que requieran manejo de la vía aérea- A todo paciente que requiera evaluación de su cabeza, cuello o cara.

11.3. Contraindicaciones para Extracción- Paciente que está obviamente muerto- Paciente con objetos empalados a través del casco, o que deban ser extraídospara poder sacar el casco

- Paciente con casco roto y lesiones craneales asociadas.

11.4. Procedimiento- Valoración del paciente y determinació de su nivel de conciencia- Evaluación de su vía aérea, respiracion y circulación como siempre- Si no posee contraindicación, se procederà a

realizar la extracción:- Un rescatador estabilizará la columna cervicaldel paciente, colocando una mano en cadalado del casco con los dedos en la mandíbuladel paciente. Esto previene el movimientoexagerado y el escape del casco- El segundo operador coloca una mano en la

mandíbula del paciente, formando un angulo con el

tornándolo accesible para la punción.10.2.AnestesiaLocal, generalmente xilocaína al 1%, sin epinefrina.10.3.PunciónSe puede utilizar dos lugares de punción:- MARFAN: el punto de punción se halla inmediatamente por debajo del borde infe-

rior del xifoides.- REHN: en ésta se utiliza la región cos-

toxifoidea izquierda es decir, el ángulo entre elxifoides y la 10º costilla. Rehn aconseja,además, practicar una pequeña incisión cutáneaa fin de hacer mas sensible la mano del oper-ador al eliminar la resistencia de la piel

La aguja se introduce por alguno de lossitios de punción anteriormente mencionados,se apunta en un angulo de 45º respecto de lostres planos del espacio (dirigido hacia la regióninterescapular); al sobrepasar el xifoides secambia la dirección de la aguja, aproximando lapunta hacia el esternón en un ángulo de 30º, lle-gando al pericardio al penetrar 2 o 3centímetros.

Si no se lo ha hecho anteriormente, sedebe conectar la pinza cocodrilo a la aguja paraconvertirla en electrodo explorador, si éstatocara al miocardio, cambiarán las deflexionesdel complejo QRS, que se transformarán de pos-itivas en negativas, o aparecerán extrasístoles.

La aguja se conecta a un perfus, el cual se conecta a un sistema que permita


394 395


- Si el paciente se recupera transfiéralo a unidad coronaria o U.T.I.

Indicaciones Absolutas- Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones pene-

trantes de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax.Iindicaciones Relativas- Paro cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen.

No se debe realizar el procedimiento si hubo:- Paro cardíaco en la escena del accidente- Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo- Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.

13. Toracocéntesis MaterialSólo se requiere una aguja tipo abbocatt Nº 14, una tubuladura de suero, un par

de jeringas, un recipiente, xilocaina al 1% sin epinefrina y frascos estériles para la obten-ción de muestras para estúdios físico-químico y citológicos.

PosicionPaciente sentado con el torso descubierto,

apoyando la cabeza sobre ambos brazos cruza-dos,y éstos sobre la camilla, identificándose losespacios intercostales.

AnestesiaLocal con xilocaína al 1% sin epinefrina,

habón dérmico e infiltración de todos los planoshasta el pleural, introduciendo siempre la agujapor encima del reborde costal del espacio elegi-do.

SitioNo debe ser necesariamente el más declive. En derrames libres, la colección se

encuentra fácilmente punzando el 7º espacio intercostal, sobre la línea axilar posterior,del debajo del reborde del dorsal ancho, lugar en que la masa muscular es más delgada.Otro sitio de punción puede ser el 8º espacio intercostal, inmediatamente por debajo delángulo inferior de la escápula.

pulgar en un lado y el dedo medio e indice en la otra.Con su otra mano, aplica presión en la region occipi-tal. La estabilización de la columna cervical esresponsabilidad de este operador

- El primer rescatador remueve el casco recor-dando tres factores del casco:

- Su forma de huevo, por lo que debe serexpandido lateralmente a la altura de las orejas

- Si el casco cubre totalmente la cara, losanteojos deben ser extraído previamente si loshubiera

- Debe tenerse cuidado con ciertos cascosde cobertura facial total, los cuales pueden detenersea nivel de la nariz; para ello se debe hacer levementehacia atrás el casco.

- Luego de la remocion del casco, el primerrescatador realiza la tracción alineada de la columnacon sus manos en cada lado de la cabeza del paciente desde el ángulo de la mandíbu-la, como ya fue explicado

- Aplicar un collar cervical e inmovilizar la columna de forma apropiada.

12. Toracotomía de ResucitaciónLa toracotomía, en el departamento de emergencias, era una técnica normatizada

en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaciones limi-tadas, así se dice que en un paro cardíaco TRAUMÁTICO PENETRANTE, no hay lugarpara el masaje cardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimientode elección.

12.1. Técnica- Toracotomía izquierda por el 4º o 5º EIC. para lesiones aisladas del tórax dere-

cho, puede estar indicada una toracotomía derecha. Si se dispone en emergencia unaesternotomía media es un abordaje aceptable

- Controlar cualquier sangrado activo por compresion, clampeo o sutura.- Abrir longitudinalmente el pericardio (evitando la lesión del nervio frénico) y

comenzar masaje cardíaco directo.- Clampear la aorta sobre el diafragma.- En lesiones asociadas venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazón por

el embolismo aéreo- Desfibrilar en forma directa, administrar inotrópicos y demás medicaciones indi-

cadas


396 397


14.2. Procedimiento- Limpie el sitio de abordaje con antisép-

tico y prepare un campo quirúrgico.- Si el paciente esta conciente, infiltre la

piel con Xilocaina al 1% sin epinefrina- En la zona anestesiada, haga un corte

transversal de unos 2,5 cm- Con disección roma paralela a la vena,

identifique la misma y libérela de las estructurasvecinas

- Con la pinza hemostática curva se lasepara de su lecho por dos centímetros

- La vena movilizada se liga distalmenteconservando los extremos de la ligadura paratracción

- Se pasa la ligadura proximal alrededorde la vena (pero, obviamente, no se la liga)

- Se efectúa una flebotomía pequeñatransversa

- A través de la misma introduzca elcatéter.

- Fije el mismo anudando la ligaduraproximal sobre la vena y el catéter

- Conecte el catéter al equipo de infusiónendovenoso

- Cierre la incisión con puntos de suturaseparado

- Aplique antiséptico y cubra con apósitosestériles

- Rotule adecuadamente la herida men-cionando tipo de venodisección, día y hora, simide o no PVC, y autor.

NOTALos sitios de acceso para realizar la

flebodisección quirúrgica son múltiples ybastante explicados en la literatura, peroen una emergencia, donde se debe obten-er un acceso venoso rápido, el sitio depreferencia es el acceso de la vena safenainterna a nivel del maleolo interno y en

PunciónElegido el sitio, se progresa la jeringa

inyectando la anestesia hasta atravesar la pleu-ra, para luego efectuar succión con el émbolo dela jeringa, al encontrar la colección, se cambia lajeringa y la aguja, introduciendo un abbocat,conectado a un perfus, en su extremo, se conec-ta a una jeringa de 20 cm., con la cual se creavacío asegurándonos que se llene la tubuladuracon líquido pleural, bajando el nivel del líquidohasta el elemento colector, para que fluya lenta-mente por acción del peso de la gravedad.

14. Venodisección Quirúrgica 14.1. Material- Caja de Cirugía Menor- Gasas- Apósitos- Campo Quirúrgico fenestrado- Antisépticos- Guantes- Catéter K30, K31- Guía endovenosa de perfusión completa y montada- Anestesia para infiltrar- Jeringas y agujas- Hilo de sutura


398 399


16. Colocación del Chaleco de Extricación 16.1. Ferno Ked Este importante y útil elemento necesita para funcionar

correctamente que sea colocado de una forma particular. Senecesitan 3 personas para colocárselo a un paciente sentado(la mayoría de los accidentados en auto que quedan atrapa-dos). El primero asistente solo sostiene la cabeza en posición,y los otros dos uno de cada lado del paciente colocan el chale-co de extricación.

16.2. Componentesa- Aletas Cefálicasb- Aletas Torácicasc- Cinturones torácicosd- Cinturones para los muslose- Almohadilla para la cabeza

16.3. Colocación a Pacientes Sentados

- Estabilización general del paciente y colocación de un collar cervical (aún concollar puesto, un ayudante sostiene el cuello y cabeza todo el tiempo)

segunda medida (mejor vía, pero de acceso generalmente más lento, para una situaciónde emergencia) es el acceso de la vena basílica por encima del pliegue del codo.

15. Lavado Peritoneal Diagnóstico 15. Técnica- Descomprima la vejiga urinaria con una sonda vesical, y el estómago con una

sonda nasogástrica.- Preparar quirúrgicamente el abdomen.- Infiltración local con xilocaína al 1% con epinefrina (evita contaminación de la

cavidad con sangre de la piel o del celular subcutáneo), sobre la línea media y a un ter-cio de la distancia entre el ombligo y el pubis.

- Incisión vertical en la piel y los tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis.- Incida la aponeurosis y tome los bordes con pinzas, traccionando la fascia, y se

procederá a abrir la cavidad peritoneal.- Se coloca un catéter en el peritoneo, dirigiéndoselo hacia la pelvis (sonda

nasogástrica o catéter de diálisis peritoneal, o perfus de ser preciso).- Conectar el catéter de diálisis a una

jeringa y aspire; si no se obtiene sangre fres-ca macroscópica, se coloca 10 ml/kg de lac-tato de Ringer o solución fisiológica (hastaun máximo de 1 litro) en el peritoneo a travésdel catéter.

- Se realiza una suave agitación delabdomen distribuyendo el líquido por toda lacavidad peritoneal lo cual aumenta el mez-clado con la sangre. Si el paciente estáestable, deje el líquido entre 5 a 10 minutosantes de dejarlo salir por gravedad (recuerdeque el recipiente debe tener una salida de aire para que pueda fluir el líquido).

- Una vez que el líquido vuelve, se envía una muestra al laboratorio sin centrifugar,para que se realice un recuento de eritrocitos y leucocitos, si la presencia de GR esmayor de 100.000 o los leucocitos son mayores de 500 unidades por milímetro cúbico, laprueba se considera positiva y requiere de intervención quirúrgica.

- Debemos recordar que un lavado negativo no excluye lesiones retroperitoneales,perforación aislada de una víscera hueca o desgarros en diafragma.


400 401


- Se envuelve la cabeza con los flaps cefálicos, conteniéndolos en su lugar con elcinturón de cabeza y el cinturón de mentón completa la inmovilización de la cabeza.

- Finalmente abroche y ajuste el cinturón torácico superior.- Cuidadosamente rote, tire o incline al paciente para facilitar la extricación hacia

la tabla larga o similar.El chaleco de extricación tiene una funcionalidad adecuada sólo si es colocado en

la forma correcta, para ello debe practicarse regularmente, en simulacros de extrica-ciones.

17. Accesos Vasculares CentralesCon el fin de brindar una aplicación práctica a lo

expuesto, creemos conveniente el explicar acá las técni-cas de los accesos a las grandes venas del cuello, conel fin de obtener una vía central, un procedimiento yarutinario en la práctica diaria.

En la figura mostramos un esquema con lasrelaciones de los grandes vasos del cuello y los elemen-tos anatómicos cercanos.

17.1. Punción Subclavia 17.1.1. Ventajas

- Puntos de referencia muy precisos y constantes- Distancia entre la piel y la vena muy cortas,

entre 0.5 a 4 cm por vía supraclavicular y de 5 a 8 porvía infraclavicular

- Vaso de grueso calibre (entre 12 a 25 mm)- Ausencia de colapso venoso aún en pacientes

en shock- Menor índice de infecciones que con la

canalización- Raramente causa flebitis- Es una vena de alto flujo, apta para todo tipo de

sustancias (quimioterapia, nutrición parenteral, etc)- Deja las vías venosas de los miembros libres

para ser usados

17.1.2. Contraindicaciones- Uso restringido en traumatismos torácicos

graves, donde un neumotórax puede ser fatal- Individuos con coagulopatias, discracisas sanguíneas, tendencia hemorragípara.

- Se desliza el chaleco por detrás de la espalda del paciente con un mínimomovimiento y el otro ayudante lo toma del otro lado.

- Centrar el chaleco con la columna vertebral del paciente.- Se fija el tórax, para ello se envuelve con los flaps el tórax a ambos lados ase-

gurando los cinturones medio e inferior (todavía no el superior).

- Se toma el chaleco de sus manijas laterales y se lo levanta hasta que el bordesuperior de los flaps torácicos presionen firmemente debajo de las axilas del paciente yluego proceda a ajustar ambos cinturones (medio e inferior)10.

- Se aseguran a continuación laspiernas del paciente, para ello se tiran loscintos de hebillas blancas del chaleco y selas pasan por debajo de las piernas ase-gurándolas y ajustándolas (la única excep-ción es una fractura evidente de fémur).

- Ahora se rellena cualquier espacio entre el cuello del paciente y el chaleco (elmismo trae una almohadilla para ésto).


402 403


Distintos Accesos Infraclaviculares

10. En las embarazadas los flaps torácicos se colocarán doblados hacia adentro para dejar expuesto el abdomen de lapaciente.

seguros que mide PVC.

17.2. Punción Yugular Interna17.2.1. Ventajas

- Posición anatómica constante- Buen acceso aún en pacientes en shock- Posibilidad de perfusión rápida a alto flujo- Medición de PVC muy sencilla- Escaso riesgo, menor que la puncion subclavia, ya que no se alcanza la cupulapleural

- Via cómoda para el pacienteContrindicaciones:- Patologías del SNC que presente o puedan generar aumento de la presión intracraneana, ya que los catéteres en VYI dificultarían el drenaje venoso del SNC, aumentando la preción endocraneana- Traumatismo encefalocraneano grave- Cirugía de cuello- Hipertensión del sistema de la vena cava superior- Presiones sistólicas mayores a 180 mmHg- Se debe dejar luego de punzar la arteria ipsilateral- Pacientes con antecedentes de trastornos neurológicos o cerebrovasculares.

NOTA: se suele preferir las venas de la mitad derecha del cuello y hombro dado deque estan a muy poca distancia de la vena cava superior, alineadas con ella.

La vena yugular interna derecha tiene unaanatomía distinta, además de estar mejor alineada,esta mas distante (en el extremo inferior del cuello) dela arteria carotida primitiva, y tiene un calibre leve-mente superior a la yugular interna del lado opuesto.

17.2.2. Técnica Quirúrgica

17.2.2.1. Acceso Posterior (de Jeringan)- Posición de Trendelemburg- Rotación de la cabeza al lado opuesto- Asepsia de la piel y campos estériles- Se punza a 2 traveses de dedo por encima de la clavícula, a nivel del borde externo del ECM- Se dirige la aguja hacia el hueco supraesternal, aspirando suavemente, mientras se punza, hasta penetrar en la

- Traumatismos cervicales o cirugías previas de cabeza y cuello- Hipertensión en el territorio de la vena cava superior- Se debe abandonar luego de haber punzado sin éxito en 3 oportunidades- Pacientes con fístulas o cÿnulas A-V en el miembro superior homolateral a la

punción.- Pacientes concectados a respirador, mucho

más si soportan tensión positiva de fin espiratorio- Paciente exitado- No se debe realizar si no se tiene el entre-

namiento suficiente- No se debe realizar si no se puede resolver

una eventual complicación fruto de la punción.

17.1.3. Técnica QuirúrgicaVía Infraclavicular

- Posición del paciente en decúbito dorsal, enTrendelemburg.

- Colocar rodillo interescapular- Los miembros superiores deben estar a ambos lados del cuerpo- La cabeza se debe rotar hacia el lado opuesto.- Realizar campo quirúrgico con elementos estériles.- Infiltración de la piel y planos profundos con anestesia local- Se coloca el dedo índice de la mano libre sobre la horquilla esternal y el dedo pul-

gar de la misma mano presiona, por debajo de la clavícula a nivel de la linea media clav-icular, un poco por dentro del hueco subclavio.

- El sitio de punción se sitúa a nivel de esa línea medioclavicular (LMC) por deba-jo del borde inferior de la clavícula

- Se punza con la jeringa llena a la mitad con suero, por dentro del pulgar- Primeramente se entra perpendicular a la piel, rozando la cara inferior del hueso,

una vez que se lo sobrepasa, se corrige la dirección de tal manera de colocar la jeringay aguja pegadas al tórax, lo más paralelo al eje de la clavícula

- Así se entra por detrás del hueso, penetrando en la vena lo más paralelo posibley lejo de las estructuras (arterial y nerviosa), y de la cúpula pulmonar.

- Se entra en la vena casi en la unión con la vena yugular interna- Se avanza suavemente y aspirando continuamente hasta obtener libre flujo de

sangre venosa, lo cual ocurre al avanzar o retirar la aguja.- Se procede a pasar la cuerda guía a través de la aguja, se retira ésta y se pro-

cede a colocar el catéter que se conecta a la línea endovenosa.- Debe comprobarse el libre goteo, y la presencia de retorno descendiendo el suero

por debajo del paciente, con lo que se debe producir la salida por el catéter de sangre. - Se comprueba luego la oscilación con los movimientos respiratorios para estar


404 405


profundamente en la vía aérea.Si la paciente se hallase con un embarazo avanzado o fuera muy obesa, se pro-

cederá a realizar las compresiones en el tórax con idéntica técnica.

19. Inyección Intracardíaca Cuando una ruta intravenosa no puede ser establecida durante un paro cardía-

co, a veces la adrenalina es administrada directamente dentro de las cámaras cardíacaspor una inyección intracardíaca.

Sin embargo, debemos enfatizar que esta técnica no ha demostrado ventajassobre la instilación de adrenalina a través deltubo endotraqueal; así mismo, mientras laadministración endotraqueal es unprocedimiento seguro, la inyecciónintracardíaca tiene varios puntos en contra:

- Laceración inadvertida de una arteriacoronaria

- Inyección dentro del miocardio ocasionando fibrilación ventricular refractaria- Neumotórax- Taponamiento cardíaco

Además se debe suspender las ventilaciones y las compresiones torácicas durantesu ejecución. Por todas esas razones los expertos actuales en resucitación prefieren lavía endovenosa o endotraqueal; sólo si éstas dos no estuvieran disponibles en un lapsoprudencial se utilizará esta vía y se realiza así:

- Conecten una aguja espinal de 20 a 22 G o abbocath a una jeringa con adrenalina.- Localice el 4º o 5º espacio intercostal, aproximadamente a 3 cm por fuera del borde izquierdo del esternón.- Realice la antisepsia de la zona- Inserte la aguja en ángulo recto con la pared torácica mientras va aspirando- Sólo cuando haya un flujo libre de sangre a la jeringa se presume que a entradoa la luz ventricular y se procede a inyectar el contenido de la jeringa

- Rápidamente extraiga la aguja y retorne la ventilación y compresión torácica.

vena- Se desconecta la jeringa- Se pasa la cuerda y se procede igual que en la punción subclavia.

17.2.2.2. Acceso Medio (de Daily)- Posición de Trendelemburg- Dirigir la cabeza hacia el lado opuesto al que se punzará- Se identifican los siguientes reparos: ECM en sus haces esternales y claviculares, y el borde superior de la clavícula- Se demarca el triángulo de Sedillot entre estos tres elementos anatómicos- Se punza en el centro del mismo, con la jeringa y aguja paralela al plano sagital del cuerpo, y se inclina la misma hasta un ángulo de 30° con respectoal plano posterior.

- Se avanza la aguja con sentido caudal, hasta hallar la vena, y se procedeigual que en los demás procedimientos

18. Cuerpos Extraños en Vía AéreaManiobra de HeimlichSon una de las principales causas de obstrucción de la vía aérea que puede llevar

a la inconciencia, y aún a la muerte. Ocurren no solo en traumatismos, sino al tragargrandes trozos de alimentos, en alcoholizados, objetos pequeños en la boca tragados porerror, etc.

Pueden causar una obstrucción total o parcial, por lo tanto la víctima puede tener,al principio, ventilación, pero luego empeorar. Si el paciente no puede sacarla tosiendo,se debe realizar una maniobra llamada Maniobra de Heimlich.

Esta maniobra provoca una especie de "tos artificial" para ayudar a expeler elcuerpo extraño. Será distinto si la víctima esta parada o sentada, o si está acostada.

Parada o Sentada: el rescatador se colocará detrás de la víctima, rodeando consus brazos la cintura y proceder como sigue: el rescatador debe empuñar una mano,colocándola en el abdomen de la víctima en la línea media entre el ombligo y el esternón.La mano empuñada se toma con la otra y se comprime el abdomen con movimientosascendentes, rápidos y enérgicos. Se repiten cuantas veces haga falta hasta que se elim-ine el elemento o la víctima caiga inconsciente.

Acostada: se coloca a la misma boca arriba, el rescatador arriba del mismo con susrodillas a ambos lados del mismo. Coloca el talón de la mano sobre el abdomen inmedi-atamente por arriba del ombligo, con la segunda mano por arriba de la primera y se com-prime utilizando todo el peso del cuerpo.

Si la víctima se halla inconsciente, el rescatador primeramente abrirá la boca delpaciente y procedrá a realizar un intento de extraer con los dedos el elemento extraño,teniendo cuidado de ir hacia atrás hasta la base de la lengua sin introducir el objeto más


406 407


mismo en una dosis que será igual a 15-30 grpara un adulto y para un niño menor a 12 añosserá de 1 gr/kg.

- El carbón se coloca en un frasco con250 cm3 de solución fisiológica, y se pasarálentamente la totalidad del líquido, luego de locual se inyecta con la jeringa 20 cm3 de solu-ción fisiológica para evitar que se tranque lajeringa.

- Si el lavado no es con carbón activadoel pasaje del líquido y posterior aspiración sehará en forma continua hasta obtener el resul-tado clínico necesario.

21. Infusión IntraóseaConstituye una forma de tener un acceso venoso cuando no se puede conseguir

otra vía en pacientes menores a 6 años. Se utiliza para la resucitación de emergencia enel niño y se discontinuará apenas se puedan colocar otros accesos venosos.

21.1. Técnica- Coloque al paciente en posición supina. Acojine la rodilla para formar un ángulo

de 30º.- Identifique el sitio de punción en la cara anteromedial de la tibia proximal, a un

través de dedo por debajo del tubérculo anterior de la tibia- Limpie la piel y desinfecte- Si esta conciente realice anestesia local en el sitio de punción- En un ángulo de 90º introduzca una aguja gruesa corta de aspiración de medula

ósea o una aguja raquídea numero 18 con el bisel dirigido hacia el pié- Con un movimiento de rotación se avanza la aguja hasta la medula ósea- Se retira el estilete y se conecta a una jeringa de 10 cm3 llena con solución fisi-

ológica, succionando gentilmente y la aspiración de medula ósea hacia la jeringa signifi-ca que se ha penetrado en la cavidad medular.

-Se inyecta solución salina en la aguja para destaparla de cualquier coagulo quela obstruya. Si el suero pasa fácilmente a través de la aguja y no hay evidencia de edema,la aguja puede ser fijada en ese sitio.

- Conecte la aguja a un tubo de infusión intravenosa grande e inicie la infusión deliquido.

- Cubra la aguja y la herida.- Verifique periódicamente su correcta colocación y libre flujo de liquido.

20. SNG y Lavado Gástrico La sonda nasogastrica (SNG) esta indicada para descomprimir un estómago dis-

tendido, o para la evacuación de contenido estomacal por lavado gástrico. La SNG sólo debe ser insertada en un paciente que esté alerta y con reflejo de

tos intacto. Si es colocada en un paciente comatoso siempre debe ser precedida por laintubación traqueal para proteger la vía aérea de la aspiración.

La colocación de una SNG es un proceso que crea mucha disconformidad alpaciente, por lo tanto es muy importante la comunicación con el paciente y la explicaciónde la importancia del procedimiento y la necesidad de su colaboración.

20.1. Equipamento- SNG K9, K10 o similar- Lubricante soluble- Cinta adhesiva- Jeringa de irrigación (50 ml)- Vaso con agua para el paciente- Sistema recolector del drenaje

20.2. Técnica- Tome precauciones universales- Mida la distancia que hay entre la nariz del paciente y

el estómago del paciente, como se muestra en la figura, ymarque el tubo en dicho lugar.

-Lubrique la punta hasta unos 10 cm de la misma- Pase el tubo suavemente a través del piso de la nariz,

sosteniendo el tubo horizontal al piso (si se dirige hacia arribadaña los cornetes y se produce una hemorragia)

- Cuando el tubo pase la orofaringe, indique alpaciente que beba y trague elagua a pequeños sorbos, senotara un resalto al pasar alesofago.

- Avance el tubo hastallegar al estomago. Se estaseguro de que se encuentraen el estómago si se obtiene

un rápido retorno de contenido gastrico al aspirar con lajeringa.

- Otro método para chequear la correcta colocación esinyectar rápidamente 40 ml de aire en el tubo con una jeringamientras se ausculta el epigastrio, sintiendo el sonido del burbujeo.

- Si se aplico la SNG para un lavado gástrico con carbón activado, se colocará el


408 409


- Inmovilice el tronco superior a la tabla para que no se mueva hacia arriba, haciaabajo o lateralmente.

- Inmovilice la pelvis, de manera tal que no pueda moverse hacia arriba, haciaabajo o lateralmente. Puede pasar una correa sobre las crestas iliacas o bien utilizar asasinguinales.

- Reajuste los cinturones del tronco.- Coloque las almohadillas debajo de la cabeza.- Coloque almohadillas o sabanas a cada lado de la cabeza- Inmovilice la cabeza sobre la tabla. Pase una correa o venda sobre las almo-

hadillas y sobre la parte inferior de la frente. Coloque una segunda venda o correa sobrelas almohadillas y el collar cervical, asegurándola a la tabla.

- Fije las piernas a la tabla sujetándolas con vendas o correas proximal o distal-mente a las rodillas. La correa distal debe ser lo suficientemente ajustada para prevenirel desplazamiento lateral. Para esto pueden emplearse sábanas enrolladas a nivel de laspiernas.

- Coloque los brazos del paciente extendidos con las palmas hacia dentro a cadalado del mismo y fíjelos.

22.2. En Tabla CortaEn algunas tablas cortas el espacio a nivel de la cabeza es muy estrecho. La suje-

ción de la cabeza únicamente con correas no previene adecuadamente la rotación. Estetipo de tabla "anatómica" debe utilizarse haciendo la fijación de la cabeza con tela adhe-siva, o preferentemente en sentido inverso es decir con la parte estrecha hacia abajo anivel del cóccix y la parte amplia a nivel del tronco y cabeza conjuntamente con inmovi-lizadores de cabeza comerciales o rollos de sabanas y correas o tela adhesiva.

Una vez introducida detrás del paciente manualmente inmovilizado, habiendo pre-viamente aplicado el collar cervical, se hace de la siguiente manera:

- Inmovilización del tronco superior.- A continuación inmovilización del tronco medio.- Después se hace la fijación a la pelvis utilizando una correa sobre las crestas ili-

acas o asas inguinales.- Finalmente se reajustan las correas del tronco.- Se colocan almohadillas atrás de la cabeza.- Se colocan almohadillas o rollos de sabanas a los lados de la cabeza.- Por ultimo se inmoviliza la cabeza con tela adhesiva o correas.

23. Taponaje en EpistaxisExisten diversos tipos de taponajes que dependen del tipo de epixtasis.Para las epixtasis anteriores tenemos:

22. Técnicas de Inmovilización 22.1 Rotación del paciente (en decubito supino)Los métodos de rotación del paciente que involucran la elevación del brazo sobre

la cabeza o que permiten el movimiento lateral de las piernas, pueden facilmente condi-cionar angulación de la pelvis y movimiento de la columna, por lo que no deben ser uti-lizadas. El método que se presenta utiliza los brazos del paciente para ferular el cuerpodel mismo, mantiene la alineación neutral de la pelvis y de las piernas y elimina o mini-miza cualquier movimiento indeseable.

- El operador Nº 1 por atrás de la cabeza del paciente mantiene la inmovilizaciónneutral alineada de la misma, se aplica el collar cervical y se coloca una tabla larga a lolargo del paciente.

- El operador Nº 2 se arrodilla a la altura del tórax del paciente y el Operador Nº 3a su lado a la altura de las rodillas. Se extienden los brazos del paciente don las palmashacia adentro en tanto que las piernas se alinean en posición neutral.

- El operador Nº 2 extiende los brazos del paciente y lo coge por el hombro y lamuñeca. El operador Nº 3 abraza la paciente por la cadera a nivel distal de la muñecay fuertemente por las piernas de los pantalones a nivel de los tobillos.( si trae pantalóncorto o fueron cortados, se coloca un cinturón o correa alrededor de los tobillos, esto pro-porciona un adecuado medio de fijación.

- Manteniendo sus brazos firmemente pegados a su cuerpo el paciente es rotadolentamenrte sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El operador que seencuentra a nivel del tórax controla la mayor parte del peso y por lo tanto es quienestablece el ritmo y velocidad de rotación. El operador de la cabeza solamente sigue elmovimiento del tórax conservando la alineación neutral de la cabeza, rotandola simul-taneamente al tórax y evitando la extensión o flexión. El operador Nº 3 a nivel de las pier-nas, asiste en la rotación del tronco con su mano puesta en la cadera, en tanto que conla otra rota las piernas manteníéndolas en alineación neutral en todo momento.

- La tabla es posicionada a lo largo en proximidad al paciente por un asistente. Nohace diferencia significativa la colocación de la tabla sobre el suelo o en ángulo de 30 o40 grados, o plana contra la espalda del paciente.

- A continuación se rota al paciente en sentido inverso sobre la tabla. Cuando latabla es colocada contra la espalda o en ángulo, el movimiento del paciente y de la tablase hace simultaneo hasta apoyar esta contra el suelo.

- Mantener al paciente en alineación neutral. Ajustar la posición del paciente de talmanera que se encuentre centrado sobre la tabla y exista un espacio apropiado entre lacabeza del paciente y el extremo de la tabla correspondiente a la cabeza.

22.2. En Tabla Larga- Si no esta contraindicado, mueva la cabeza a la posición neutral alineada man-

teniendo la inmovilización manual.- Coloque al paciente sobre la tabla, siguiendo los recaudos anteriores.


410 411


23.2.2. Con GasaSe utiliza un tapón de gasa cuando no se

cuenta con los elementos anteriores; debe ser deltamaño de una nuez (2 x 2,5 cm), aproximadamente.La anestesia puede ser local o general:

- Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilofuerte.

- Se pasa una sonda Nelaton fina por el piso dela fosa nasal que sangra y se extrae el extremo por laboca con una pinza.

- A este se le atan los cabos.- Traccionando del extremo nasal se lleva la

gasa, ayudándola manualmente a deslizarse, pordebajo y por detrás del velo del paladar, hastaimpactarla en la coana. El cabo bucal de 5 cm de lon-gitud de deja pendiendo en la orofaringe. Esimprescindible para la extracción del taponaje.

- Los dos extremos que salen por la ventananasal se separan entre si.

- Se realiza un taponaje anterior.- Se anudan los dos cabos interponiendo una gasa como anclaje por delante de la

narina.El taponaje posteroanterior con balones o gasas se deja de 5 a 7 días y el paciente

debe quedar internado. Para su extracción se comienza cortando los hilos anudadosdelante de la narina; se debetener referido con una pinza elcabo que cuelga por la oro-faringe para evitar que el tapón,caiga produciendo obstrucciónrespiratoria. Se extraen lasgasas del taponaje anterior yluego traccionando el cabofaringeo hacia abajo y hacia laboca se saca el tapon posterior.

Hay que advertir alpaciente y familiares que van apercibir un fuerte olor fétido porla descomposicion de la sangreacumulada y las secreciones.

La extracción de losbalones es mas simple, debien-

23.1. Taponaje AnteriorSe realiza cuando no se visualiza el vaso sangrante. Se procede a anestesiar la

zona con un algodón embebido en lidocaína con adrenalina al 1% con una pinza bayo-neta, se van colocando tiras de gasa envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre laotra, comenzando desde el piso, hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego eltecho y completando, por último, la zona media. Las tiras de gasa deben llegar hasta lacoana y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje debe ser biencopresivo, pues éste es su mecanismo hemostático. El hecho de que las gasas seanenvaselinadas evita que las mismas se peguen en la mucosa provocando escaras. Laduracion del taponaje depende de la intensidad de la hemorragia y, en general, se retiraa las 72 o 96 hs, debiéndose medicar con antibióticos por vía sistémica, para evitar lasobreinfección que pudiera ocasionar. Existen balones de goma inflables (tipo sonda defoley), cuya forma permite que se amolde a los relieves de la fosa nasal y que puedenreemplazar al taponaje anterior.

23.2. Epixtasis PosterioresTaponaje posteroanteriorSe anestesia la fosa nasal, la rino y orofaringe con lidocaína en aerosol para evi-

tar dolor, reflejos nauseosos y estornudos. El taponaje posterior puede realizarse: 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal23.2.2. Con Gasa

23.2.1. Con Balón Inflable NasalCon sonda de doble balón o sonda de balón

único. Si no se dispone de esos elementos, se usala sonda de foley de la siguiente manera:

- Se introduce la sonda por la fosa nasal afec-tada hasta que veamos el extremo detrás del velodel paladar.

- Con una jeringa inflamos el balón con aire oagua, aproximadamente 7 a 10 cm cúbicos, ytraccionamos suave pero firmemente delextremo nasal para lograr que se impacte en lazona de la coana y tercio posterior de la fosa,procurando la compresión del vaso lesionado.Si prosigue el sangrado, se agrega un taponajeanterior transformando la fosa nasal en unacavidad cerrada.

- Colocación de un retén de gasa pordelante de la narina y un alfiler de gancho queimpida que se deslice la sonda.


412 413


25. Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas

25.1. Fractura de Clavícula- Coloque el brazo sobre el

pecho, con la mano hacia el hom-bro contrario a la lesión.

- Coloque un cabestrillocompuesto utilizando lo que tengaa la mano (pañoleta, cinturón, cor-bata, camisa).

25.2. Fractura de Brazo- Coloque el antebrazo fleja-

do sobre el pecho. - Proteja la axila colocando un trozo de algodón o tela doblada debajo de ésta. - Coloque una férula, en la parte externa del brazo. - Sostenga el antebrazo con un cabestrillo. - Amarre en la parte superior e inferior de la fractura. - Traslade la víctima a un centro Asistencial.

do extraer el aire o líquido, luego se retiran las gasas y, por último ,la sonda. Durante elperíodo que dura el taponaje, se medicará con: antibióticos (ampicilina, amoxicilina) paraevitar la sobreinfección facilitada por la retención de las secreciones en los senos, anal-gesicos y tranquilizantes; el taponaje posteroanterior es sumamente molesto.

24. Toracotomía de EmergenciaLa toracotomía en el departamento de emergencias era una técnica normatizada

en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaniones limi-tadas; así se dice que en un paro cardíaco TRAUMATICO no hay lugar par el masajecardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección.

24.1. Técnica- Toracotomía izqueirda por el 4 o 5 EIC. para lesiones aisladas del tórax derecho,

puede estar indicada una toracotomía izquierda. Si se dispone (en emergencia) unaesternotomía media es un abordaje aceptable

- Controlar cualquier san-grado activo por compresion,clampeo o sutura

- Abrir longitudinalmenteel periocardio (evitando la lesiondel nervio frénico) y comenzarmasaje cardíaco directo

- Clampear la aorta sobreel diafragma

- En lesiones asociadasvenosas, pulmonares o auricu-lares, aspirar el corazón por elembolismo aéreo

- Desfibrilar en formadirecta, administrar inotrópicos ydemas medicaciones indicadas

- Si el paciente se recupera transfieralo a unidad coronaria o UTIIndicaciones AbsolutasParo cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes

de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax.Indicacioens RelativasParo-cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen.No se debe realizar el procedimiento en:

- Paro cardíaco en la escena del accidnete- Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo- Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.


414 415


25.5. Fractura de Cadera (Pelvis)- Los huesos grandes y pesados de la cadera se conocen como la pelvis. Una

lesión en los huesos de la pelvis puede ser tanto como mortal. Debido a que estos hue-sos grandes sirven para proteger órganos internos importantes del cuerpo, un golpefuerte puede causar una hemorragia interna.

- Aunque una lesión grave puede aparecer de inmediato, algunas tardan más tiem-po en desarrollarse.

- Puesto que una lesión en la pelvis también puede afectar la parte inferior de lacolumna vertebral, lo mejor es no mover la víctima innecesariamente e inmovilizarla comolesionado de la columna, observando si hay señales de sangrado interno.

- Tome las medidas necesarias para reducir la posibilidad de que la víctima entreen estado de shock.

- Si la lesión es leve, manéjelacomo lesionado de fémur colocandouna venda triangular ancha en lacadera, anudando al lado contrario dela lesión.

25.6. Fractura de la Parte Superior de la Pierna (Femur)- Acueste la víctima sobre la espalda. - Coloque dos férulas así: una desde la axila hasta el tobillo y otra en la parte inter-

na del muslo hasta el tobillo y amárrela. - Si no dispone de férulas amarre las dos piernas (férula anatómica) colocando una

almohadilla en medio de estas, para proteger las prominencias óseas (rodilla y tobillo). - Anude una venda en forma de ocho alrededor de los pies.

25.7. Fractura de Rodilla - Acueste o siente la víctima. - Coloque la férula por debajo de la pierna, desde la parte inferior de la región

glutea hasta el talón. - Amárrela. Aplique un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo, el pie y la

tablilla.

25.8. Fractura de la Parte Inferior de la Pierna (Tibia - Peroné)- Coloque dos férulas, una en la

parte interna y otra en la parte externa,desde la parte superior del muslo hasta eltobillo, protegiendo las prominenciasóseas (rodilla, tobillo) y amárrela.

- Si dispone de un cartón largohaga una férula en L y amarre. Esta tiene

25.3. Fractura de Codo y Antebrazo- Inmovilice la fractura en la posición que la encontró. - Si el brazo esta en extensión, coloque una férula y amarre con vendas triangu-

lares o asegúrela contra el cuerpo. - Si el brazo esta flejado inmovilícelo con férulas rígidas en forma de L.

- Este tipo de inmovilizador de puede uti-lizar para el brazo, mano o pie.

- Haga una férula en forma de L o coloquedos férulas, una en la parte externa, desde elcodo hasta los dedos y la otra férula en la parteinterna desde el pliegue del codo hasta los dedosy amárrelas con vendas triangulares.

- También pueden utilizar férula neumática. - Coloque un cabestrillo, de tal manera que

la mano quede más alta que el codo.

25.4. Fractura de la Mano y de los Dedos- Coloque una almohadilla en la palma de la mano y la muñeca.

- Coloque una férula desde el codo hasta lapunta de los dedos y amárrela.

- En caso defractura de unafalange de los dedospodemos usar comoinmovilizador unbajalenguas acolcha-do, desde la punta deldedo hasta la articu-lación de la mano. Lofijamos conesparadrapo.


416 417


En muchos trastornos neurológicos no está indicada la punción lumbar y en otrospuede ser peligrosa, en especial cuando se sospecha o cuando existen procesos expan-sivos intracerebrales (tumores, etc), pero aunque estos riesgos son reales, debemosdejar muy en claro y con la mayor insistencia que son más los pacientes que han sufri-do daños por no habérseles practicado una punción lumbar, con la consiguiente demoraen el diagnóstico y tratamiento de una meningitis bacteriana aguda, que los pacientesperjudicados por llevar a cabo una punción lumbar innecesaria.

Cuando un síndrome meníngeo está basado en la sospecha de una meningitisbacteriana aguda la punción lumbar oportuna es la base para establecer un diagnósticoetiológico preciso y rápido, ya que dicha enfermedad no tratada es mortal en un 100% delos casos y en pocos días. En general cuando más aguda sea la presentación de los sín-tomas y más rápida la progresión de la enfermedad más urgente será la necesidad deltratamiento. Por la urgencia de iniciar un tratamiento antibacteriano específico es imper-ativo examinar una muestra del LCR lo más pronto posible. El examen del LCR es elúnico medio de formar un diagnóstico definido y de obtener una identificación positiva delmicroorganismo infectante. Sin embargo dicha identificación en más de un 25% de loscasos no es posible, así que todo el material para el examen bacteriológico deberealizarse antes de iniciar cualquier terapia antibacteriana.

En las meningitis bacterianas sin complicaciones la PL es relativamente segura ydebe hacerse de inmediato surja la sospecha razonable de su necesidad. Siempre esaconsejable tener colocada una vía IV segura y estar preparado para la infusión deagentes hiperosmolares(manitol), que ante la sospecha de presencia de procesos expan-sivos debería hacerse previamente a la PL.

26.2. Técnica 26.2.1. Preparación del paciente

- Se determina glucosa en sangre 15 minutos antes de comenzar el procedimien-to.

El procedimiento se le explica al paciente y se describen todos los pasos a seguir,para minimizar su ansiedad. Puede precisarse consentimiento informado.

26.2.2. Posición del paciente- En lo posible, debe estar en decúbito lateral, con rodillas y caderas flexionadas.- El ínter espacio L3-L4 se localiza a nivel de las crestas iliacas superiores y se

observa cualquier escoliosis o anormalidad de la columna vertebral.- Si la punción no puede llevarse a cabo con el paciente acostado deberá hacerse

con el paciente sentado, inclinado hacia delante. Es esencial que la columna del pacienteesté vertical. Hay que tener cuidado ante situación de mucha presión de salida del LCR.

26.2.3. Preparación de la piel- Lavar el dorso con soluciones de yodo, comenzando en el sitio inminente de la

punción y en forma concéntrica. Lavar luego con alcohol, cuidando de quitar todo el yodo.- Cambiar de guantes antes de seguir.

la ventaja de mantener el pie en posiciónfuncional.

- Las férulas neumáticas son de granutilidad para inmovilizar este tipo delesiones.

25.9. Fractura de Tobillo o Pie - No retire el zapato si es plano, porque este mismo sirve para inmovilizar la frac-

tura. - Haga una férula en L que cubra el pie y la parte inferior de la pierna y amarre. - Si no dispone de una férula, inmovilice utilizando una almohada o abrigo (férula

blanda).

25.10. Fractura de Mandíbula- Pídale a la víctima que cierre la boca,

para que los dientes superiores e inferioreshagan contacto.

- Coloque un vendaje por debajo delmentón y amárrelo en la parte superior de lacabeza pasándola por delante de las orejas.

26. Punción Lumbar26.1. Conceptos GeneralesEs esencial para el diagnóstico de muchas enfermedades clínicas, la obtención

adecuada de LCR no contaminado por punción del espacio subaracnoideo espinal lum-bar.



418 419

- Ciertas complicaciones de las meningitis bacterianas como trombosis venosascortical con infarto venoso, infarto arterial, empiema subdural o derrame subdural.

26.2.7. Guías para realizar una punción lumbar en situaciones riesgosas- Cuando existe la posibilidad de una lesión ocupante de espacio son útiles

algunos principios generales:- Crisis, incluso las focales, parálisis de los nervios craneales aislados, signos neu-

rológicos focales de aparición aguda y estado mental deprimido, que pueden aparecer enetapas tempranas de la evolución de la enfermedad, pero que por si solos no contraindi-can una PL.

- El edema de papila es raro en la meningitis bacteriana, pero cuando existe sug-iere la presencia de una lesión de masa ocupante de espacio.

- Antecedentes de déficit focal neurológico de lenta progresión, que precede a laaparición de los síntomas de meningitis bacteriana, y que sugieren la existencia de pro-cesos expansivos de masa, ocupantes de espacio.

- Los signos de herniación progresiva constituyen la única contraindicación de lapunción lumbar.

27. Colocaión del Balón de Sengstaken-BlakemoreTaponamiento EsofágicoEn aquellos pacientes en los cuales no se logra el control de la hemorragia con el

tratamiento farmacológico y/o endoscópico es posible la utilización del taponamientomediante el uso de sondas con balones esofágicos y gástricos que realizan una presióndirecta en la variz sangrante y disminuyen el flujo a través de las colaterales porto-sistémicas.

Existen dos tipos básicos de balón: los que poseen sólo un gran balón gástrico (Linton-Nachlas ) y los queposeen tanto balón gástricocomo esofágico (Sengstaken-Blakemore y Minnesota ). Eltaponamiento es una técnicaefectiva que permite el control dela hemorragia en aproximada-mente el 90% de los casos , sinembargo la incidencia de resan-grado es alta, ocurriendo en el35-50% de los pacientes, lo quesugiere que el taponamiento esefectivo mientras se ejerce com-presión. Por ello se considera altaponamiento como una medida

- Cubrir al paciente con un campo estéril26.2.4. Introducción de la aguja

- Tener listo todo el equipo necesario para la punción antes de la introducción dela aguja, que debe ser de calibre 20 o 18 y tener disponibles 3 o 4 tubos para recolecciónde la muestra.

- Si el paciente está alerta hacer un habón de Xylocaína, en cantidades no supe-riores a los 2 cc.

- Al introducir la aguja, a través de la piel, dirigir el bisel de la aguja de modo quesu superficie plana esté paralela al eje mayor de la columna del paciente de manera quesepare en ves de cortar. Dirigir la aguja 10 a 15 grados en dirección cefálica, como apun-tando al ombligo, e introducir la aguja lenta pero sostenidamente hasta que se sienta per-forar una membrana dura, o se la crea cercana a la duramadre. A partir de allí se la intro-duce 2 a 3 mm, retirando el mandril de la misma, hasta verificar el retorno del LCR. Unavez obtenido éste se introduce 1 a 2 mm más y se coloca el bisel de la aguja en formaperpendicular a como ingresó.

- Si el retorno del LCR no puede obtenerse en el ínter espacio L3-L4 debe inten-tarse en el L2-L3 o en L4-L5.

26.2.5. Recolección del LCR- Medir la presión de salida del LCR con un manómetro, tratando de asegurarnos

que el paciente ya esté lo más relajado posible cuando medimos la presión.- Recoger el LCR en tres tubos estériles, tratando que la distribución del mismo

sea la siguiente: Tubo N° 1: 2 ml para proteína y glucosa. Tubo N° 2 1 a 2 ml para cul-tivos y sensibilidades. Tubo N° 3: 1 ml para recuento celular y 1 ml para serología.

- Si la presión de apertura es alta no sirve de mucho recolectar menos líquido, yaque el riesgo y el peligro de la punción provienen de la pérdida de LCR a través del defec-to dural creado por la aguja.

- Prácticamente en todos los casos de meningitis bacteriana, se comprueba que lapresión del LCR está aumentada. Es por ello que el paciente debe observarse cada 15minutos durante las próximas 4 horas, administrando agentes hiperosmolares si haydeterioro neurológico.

- Al retirar la aguja, hay casos en que las raíces nerviosas quedaron atrapadas porla aguja al reponer el mandril por lo que se aconseja retirar la aguja sin el mandril colo -cado.

26.2.6. Situaciones en que la punción lumbar es peligrosa o riesgosa- Pacientes con absceso cerebral que pueden tener fiebre, estado mental alterado

y meningismo. El absceso cerebral puede ser difícil de distinguir de la meningitis bacteri-anas, en especial si no se conocen los antecedentes apropiados.

- Tumores cerebrales u otras masas pueden también estar asociados conMeningismos y estos pacientes son propensos a diversas infecciones que pueden pro-ducir fiebre.



420 421

- La colocación y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal famil-iarizado en su uso.

- Si la sonda tiene que ser retirada rápidamente (por complicaciones), basta concortar las tres luces a su salida de nariz o boca, para que la sonda pueda ser extraídacon facillidad y de una forma rápida.

- En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos, obnubilados ocomatosos, es preferible la intubación orotraqueal previa.

- Se recomienda el desinflar el balón esofágico media hora por cada 12 horas deuso, para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. No hay que olvi-dar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal, mientras seplanean otras formas de actuación.

28. Pantalón Neumático Antishock (PNAS)El Pantalón Neumático Anti-Shock (PNAS), envuelve las extremidades inferiores y

el abdomen, y es utilizado en el control del sangrado, para aumentar la perfusión a losórganos vitales y fijar la pelvis y/o los miembros inferiores.

El PNAS tiene muchos nombres. El más común es el "pantalón neumático anti-shock" o "pantalón antishock médico o militar" (PAM).

Es utilizado para tratar la hipotensión por trauma. El método produce un incre-mento de la resistencia vascular periférica, pero solo produciendo una autotransfusión deaproximadamente 250 ml de sangre de los miembros inferiores y del abdomen en losadultos.

28.1. Indicaciones- Shock hipovolémico.- Otras situaciones en las que el PNAS puede ser útil: shock espinal?, sobredosis,

shock séptico, anafiláctico.- Hemorragia intraabdominal o gastrointestinal, ruptura de un aneurisma de la

aorta abdominal.- Estabilización de la pelvis o de las extremidades inferiores fracturadas.- Compresión de hemorragias externas.

28.2. Contraindicaciones- Absolutas:

- Edema Agudo de Pulmón.- Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

- Relativas:- Traumatismo abierto de abdomen con evisceración.- Shock cardiogénico.

temporal, mientras que se realizan planes para un control más estricto de la hemorragia.Su empleo está asociado a un número importante de complicaciones , que suelen ocur-rir entre el 15 y el 30% de los pacientes, destacando aspiración, migración del balón conoclusión de la vía aérea, desgarros de la mucosa, perforación esofágica o necrosis gástri-ca.

El balón de Sengstaken-Blakemore es el más usado habitualmente a la hora delcontrol de la hemorragia por varices. Consiste en una sonda con tres luces, una luz parael lavado gástrico y las otras dos restantes están comunicadas con los balones gástricoy esofágico. Existen sondas con una cuarta luz, la cual permite la aspiración del con-tenido esofágico. Si ésta no exite, se recomienda la colocación de una sonda adicionalparalela a la sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esófago, que permita laaspiración de las secreciones y restos hemáticos que una vez los balones inflados, nopueden pasar hacia el estómago desde el esófago, disminuyendo con ello el riesgo deaspiración bronquial.

A la hora de la colocación de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomiendael seguir las siguientes normas:

- Antes de su colocación, ambos balones deben de ser comprobados. El balóngástrico es un balón de volumen, lo que significa que una vez colocado en el pacientedebe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml. ). El balón esofágico al con-trario, es un balón de presión, con lo que tras su colocación debe ser inflado con ciertacantidad de aire para mantener una presión determinada ( 35-40 mmHg ).

- Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico dehemorragia por varices confirmado, la sonda debe de ser lubricada y pasada a través dela boca o nariz hasta el estómago. La situación gástrica se confirmará de la forma tradi-cional, inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre elabdomen superior.

- Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire, luego de traccionaligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias, entonces se infla losrestantes 150 ml de aire.

- Si la sonda carece de una cuarta luz, se coloca una sonda ordinaria en el esófa-go que nos permita la aspiración de secreciones.

- La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente, una vezque el balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica. Esto es generalmentehecho en la zona perinasal, teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente, éstaes la llamada tracción pasiva. En algunos casos se utiliza la tracción activa, mediante laaplicación de tracción constante con un sistemas de poleas o pesas, sin embargo corre-mos el gran peligro del desplazamiento del balón y la consiguiente obstrucción de la víaaérea.

- Si el sangrado se continúa produciendo, es de suponer que la fuente del mismoson varices esofágicas, con lo que inflaremos el balón esofágico. Este debe de ser llena-do con aire hasta llegar a una presión de 35-40 mmHg.



422 423

hacia arriba la pelvis. Levantar simplemente la pelvis y deslizar la parte abdominal supe-rior debajo del torso justo por debajo de la 12º costilla y asegurar como se describio pre-viamente.

- Una vez que el traje esta asegurado, fijar el aparato, la bomba de pie para inflarel pantalón.

- Abrir todas las válvulas de manera tal que los tres compartimientos puedan serinflados simultáneamente (algunas áreas-regiones pueden requerir que el compartimien-to de las piernas sea inflado primero y luego la parte abdominal).

- Insuflado el traje, usando la bomba de pie, hasta que suenan los velcros, salgaaire a través de las válvulas de escape y/o la presión sanguínea del paciente sea mayorde 10 mmHg de PAS.

- Cierre todos los picos de salida (la bomba de pie debe permanecer fija y quedarsecon el paciente hasta que el traje sea removido).

- Monitorear los cambios hemodinámicos y respiración del paciente así como tam-bién escapes del traje.

28.4.2. Desinflado y Remoción- Evaluar los signos vitales del paciente y verificar que esta estable.- Asegurar que las 4 vías de hidratación (líneas) esten accesibles, que el paciente

recibió un apropiado volumen y que el equipo de rescate médico, tales como cirujanos,están disponibles.

- Revise el traje para asegurarse que la bomba de pie continue fija (en caso quesurja la necesidad de volver a inflar) y que todas las válvulas están en la posición decerrado.

- Saque el tubo - manguera abdominal y abra la válvula por 2 segundos aproxi-madamente, soltando cerca de un tercio de la presión en la parte abdominal. Cierre laválvula.

- Reevaluar los signos vitales y si no ocurren cambios significativos continúe elprocedimiento hasta desinflarlo. La regla del Pulgar dice que un cambio en la frecuenciacardíaca de 5 latidos por minuto o una caida de 5 mmHg en la P.A. representa u cambiosignificativo. Si esto ocurre deje de desinflar y abra las 4 vías. Una infusión de 250 ml deRinger lactato o solución Salina sirve como un fluido líquido salvador.

- Repita los pasos 4 y 5 con cada pierna, hasta que el traje se desinfle totalmente.Puede llevarle 30 minutos para remover apropiadamente el PNAS.

- Objetos empalados en piernas o abdomen.- Inestabilidad de la columna lumbar. Use solo el compartimiento de los miembros inferiores.- Traumatismos abiertos de tórax.- Embarazo. Use el compartimiento de los miembros inferiores sólo en el tercer

trimestre del embarazo.- Traumatismos de cráneo aislados.- Use sólo el compartimiento de las piernas en pacientes pediátricos.

Cuando la condición respiratoria del paciente empeora con la insuflación, se debeconsiderar la posibilidad de ruptura diafragmática o neumotórax a tensión.

El desinflado debe ser realizado bajo dirección y control médico.

28.3. EquipamientoLos tipos principales de PNAS que están disponibles, son: uno, que tiene

manómetro de presión para monitorizar la presión dentro del traje; otro que tiene válvu-las "pop-of" (que suenan) a presiones limites de 106 mmHg aproximadamente.

28.4. Procedimiento28.4.1. Métodos de Aplicación e Insuflación

Existen tres métodos para aplicar el PNAS:- El método Logroll (rodar tronco), es el más comúnmente usado cuando se

sospecha una injuria de la columna y por lo menos tres personas estaran disponiblespara colocarlo apropiadamente. El traje debe ser doblado y después colocado alpaciente. El área cervical y la cabeza están protegidos por una persona, mientras que losotros dos sostienen el cuerpo y giran (rolan) el paciente hacia el paramédico que esta derodillas. El traje es deslizado por debajo del paciente hasta un poco por debajo de la 12ºcostilla. Luego el paciente es rolado como una unidad dentro del traje asegurándose los"velcros" (abrojos). Un cuidadoso alineamiento de las tiras de velcros previene que lasmismas se suelten durante la insuflación.

- El método del "Pañal", que simplemente consiste en colocar el traje en el piso,abierto a los pies del paciente en supino. Dos paramédicos levantan simultaneamente laspiernas, deslizan el traje hacia arriba (por debajo del paciente) y colocan las piernas den-tro del traje. Por último se levanta la cadera y se desliza el traje hasta la 12º costilla,envuelve el paciente y se aseguran los velcros.

- El método del "Pantalón" que puede ser usado de dos maneras. Para empezar,abrir el pantalón y ajustar los velcros en la posición de mayor apertura creando un ver-dadero par de medias largas (can-can). Un paramédico puede colocar un brazo en cadapierna del pantalón (uno en el derecho y otro en el izquierdo) respectivamente. Luegocolocar una mano debajo de los pies del paciente, levantar las piernas y deslizar el trajehasta sacar las extremidades del paciente. Bajar las extremidades del paciente y mover



424 425

b. Tarjeta de Score en Trauma


Manual de Normas en Emergencias MedicoquirApéndice: Guía de Procedimientos en Emergenciasurgicas

426 427

c. Categorizació Hospitalaria1. AIS 85 para Traumatismos Abiertos


428 429

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasApéndice: Categorización Hospitalaria

4 = Amenaza de Óbito 5 = CRITICAS Laceración menor de carótida o vertebral con déficit neurológico. Transección carotídea o vertebral o yugular interna. Perforación laríngea o faríngea. contusión medular con síndrome incompleto

LP con orificio de entrada y salida. LP de cerebro, cerebelo, perdida segmentaria de carótida o vertebral. Laceración compleja de laringe y faringe. Lesión medular completa

Laceración superficial de aorta. Laceración mayor de innominada, pulmonar o subclavia, VCS, Transección o perdida de tejido de otras venas pequeñas. Perforación de traquea, bronquios o esófago. Laceración multilobar pulmonar. Hemo o neumomediastino. Hemo o neumotórax bilateral. Hemotórax > 1000 cc. Taponamiento cardíaco.

Laceración mayor de aorta. Lesión mayor de grandes vasos. Laceración de traquea, bronquios, esófago con perdida de tejido. Laceración pulmonar multilobar, con neumotórax hipertensivo o hemotórax mayor a 1000 cm. Laceración de miocardio o válvulas. Lesión medular completa.

Laceración aórtica menor, o mayor iliacos o vena cava. Transficción de estomago, colon, duodeno, recto. Perdida de tejido o contaminación severa de estomago, mesenterio, vejiga o uréter. Sección medular incompleta

Laceración aórtica mayor, transección de vena cava o iliaca. Perdida de tejido o contaminación severa de colon, recto o duodeno. Perdida de tejido de riñón, hígado, bazo o páncreas. Sección medular competa

Laceración mayor humeral o femoral. Perdida segmentaria de arteria humeral, axilar o poplitea

Perdida segmentaria de arteria femoral

ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS AIS al cuadrado

Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) =

Dirección de Emergencias. Centro Control de Emergencias. SIPROSA. Lesiones PenetrantesAIS 1 = MENOR 2 = MODERADA 3 = SEVERA

Cab

eza

y C

uel

lo

Lesión penetrante (LP) superficial menor

LP en cuello sin compromiso de órganos

LP compleja en cuello con pérdida de tejido o lesión de órganos. Laceración menor de carótida o arteria vertebral. Transeccion Vena yugular. Laceración tiroidea. LP superficial de laringe o faringe. Lesión medular con signos neurológicos.

Car

a LP sin pérdida de tejidos LP con pérdida superficial de tejido o laceración corneal o escleral.

LP con perdida de tejido mayor

Tóra

x

LP sin compromiso de la cavidad pleural

Laceración del conducto torácico, o Laceración pleural

LP compleja pero sin violación de la pleura. Laceración superficial de la arteria innominada, subclavia, pulmonar u otras menores. Laceración superficial de traquea, bronquios o esófago. Laceración menor a 1 lóbulo pulmonar. Hemo o neumotórax unilateral. Lesión diafragmática. Contusión medular con signos neurológicos incipientes

Ab

do

men

LP sin perforación peritoneal LP con perdida de tejido superficial pero sin penetración peritoneal. Laceración superficial de estomago, mesenterio, vejiga, uréter, riñón, hígado, bazo, páncreas. Laceración peritoneal

LP con perdida significante de tejido pero sin ruptura peritoneal. Laceración superficial de cava, o vasos iliacos y otros menores. Laceración superficial de duodeno, colon y recto. Perforación de estomago, mesenterio, vejiga o uréter. Injuria de vasos de hígado, riñón, bazo, páncreas, con hemoperitoneo mayor a 1000 cc. Contusión medular con signos neurológicos incipientes

Mie

mb

ros

Laceración superficial de venas. LP simple sin compromiso de estructuras internas. Herida superficial de vasos axilares, humerales y popliteos. Laceración mayor de venas superficiales. Lesión de nervios mediano, radial, cubital, crural, tibial, peroneo. Laceración mayor de músculo.

LP compleja, con compromiso de estructuras internas. Laceración mayor de vasos axilares o popliteaos. Laceración de ciático o mas de 1 nervio dañado en el mismo miembro. Laceraciones musculares múltiples

Ext

erna

s Laceración superficial < 5 cm en

cara o mano o de 10 cm en cuerpo. LP sin perdida de sustancia.

Laceración mayor a 5 cm en cara o mano 10 cm en cuerpo. LP con perdida de tejido

2. AIS 85 para Traumatismos Cerrados


430 431


ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS AIS al cuadrado

Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) =

AIS 1 = MENOR 2 = MODERADA 3 = SEVERA

Cab

eza

y C

uel

lo Cefalea, zumbidos secundarios a

trauma. Golpe en columna cervical sin fractura o dislocación

Amnesia – Letárgico – Estupuroso. Responde a estímulos verbales. Inconsciente < 1hs. Contusión cartílago tiroides. Lesión de plexo braquial. Dislocación o fractura de ap. espinosa o transversa en columna cervical.

Compresión medular menor del 20%

Inconsciente de 1 a 6 hs. Inconsciente < 1hs pero con déficit neurológico. Fractura de base de cráneo. Contusión cerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis carotídea. Contusión laríngea o faríngea. Contusión medular. Fractura compresiva > 1 vértebra o > 20%

Car

a

Abrasión Corneal. Laceración superficial de lengua. Fractura nasal o de rama ascend. mandíbula. Fractura / avulsión de dientes.

Fractura cigomatica, orbital o del cuerpo del Mx Inf. Lefort I, laceración corneal o escleral.

Laceración de nervio óptico. Fractura de LeFort II

Tó

rax

Fractura costal ⊗⊗ . Contusión esternal o posterior de costillas.

Fracturas de la 2° y 3°⊗⊗ . Fractura esternal. Dislocac ión o fractura de apófisis espinosa o transversa. Fractura columna con compresión menor a 20%.

Contusión o laceración pulmonar < 1 lóbulo. Hemo o Neumo unilateral Ruptura diafragmática. Fractura de mas de 4 costillas ⊗⊗ .Laceración , daño en la intima o trombosis de subclavia o innominadas. Quemadura menor por inhalación. Luxación o fractura de la lámina vertebral o del pedículo. Compresión medular menor al 20%. Contusión medular con signo neurológico.

Ab

do

men

Abrasión o contusión, laceración superficial de escroto, vagina, vulva o periné. Hematuria

Contusión superficial o laceración de estomago, mesenterio, vejiga, uréter, uretra. Laceración menor de riñón, hígado, bazo y páncreas. Contusión duodeno o colon. Fractura con compresión menor a 20% de medula.

Laceración superficial de duodeno, colon, recto. Perforación de mesenterio, vejiga, uréter, uretra. Contusión mayor o laceración menor con compromiso de los vasos mayores o hemoperitoneo > 1000 cm, de riñón, hígado, bazo, o páncreas. Laceración menor de vasos iliacos. Hematoma retroperitoneal. Fracturas con lesión de > 1 vértebra o signos neurológicos

Mie

mb

ros

Contusión de hombro, codo, muñeca. Fracturas o dislocación de dedos.

Fractura de Humero ⊗, radio ⊗, cúbito⊗, clavícula, tibia⊗, omoplato, carpo, calcáneo, tarso, fractura del pubis o simple de pelvis. Luxación de codo, mano, hombro. Laceración mayor muscular o tendinosa. Daño de la intima de vasos axilares, humerales, popliteas.

Fractura conminuta de pelvis. Fractura de fémur. Luxación de rodilla, muñeca. Ruptura de ligamentos de la rodilla. Laceración del ciático. Daño intima o laceración menor de arteria femoral. Laceración mayor o trombosis axilar, poplitea o v. femoral.

Ext

ern

as

Abrasión o contusión menor a 25 cm en cara o < a 50 cm en cuerpo. Laceraciones superficiales menores a 5 cm en la cara o 10 cm en el cuerpo. Quemaduras de 1° grado hasta 100%, de 2° o 3° grado o scalp menores a 10%

Abrasión o contusión mayor a 25 cm en cara o mayor a 50 cm en cuerpo. laceración mayor a 5 cm en cara o 10 cm en cuerpo. Quemaduras de 2° y 3° grado entre el 10 y 19% del cuerpo.

Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 20 a 29%

4 = Amenaza de Óbito 5 = CRITICAS Inconsciente 1 – 6 hs con déficit neurológico, o inconsciente de 6 a 24 hs. Respuesta a estímulos dolorosos. Fractura de cráneo con depresión >= 2 cm, lesión duramadre o perdida de tejido. Hematoma intracraneal < 100 ml. Lesión cervical incompleta. Fractura laríngea

Inconsciente con movimientos inapropiados. Inconsciente > 24 hs. lesión “Brain Steim “. Hematoma intracraneal > 100 ml. Lesión completa medular de C4 o superior.

Lefort III

Contusión o laceración pulmonar multilobular. Hemo o neumotórax bilateral. hemo o neumomediastino bilateral. Volet costal. Contusión cardíaca. Neumotórax hipertensivo. Hemotórax > 1000 cc. Fractura traqueal. Daño aórtico en la intima. Laceración mayor de subclavia o innominada. Síndrome sección medular incompleto

Laceración aórtica mayor. Laceración cardíaca. Ruptura de bronquio o traquea. Volet costal o quemadura por inhalación que requieren ARM. Avulsión laringotraqueal. Laceración multilobar con neumotórax hipertensivo o hemotórax > 1000. Lesión medular completa

Perforación de estomago, duodeno, colon, o recto. Perforación con perdida de tejido de estomago, vejiga, uréter o uretra. Laceración hepática mayor. Lesión mayor de vasos iliacos. Desprendimiento de placenta. Síndrome medular incompleto.

Laceración mayor con perdida de tejido o contaminación grosera de duodeno, colon, recto. Ruptura compleja de hígado, bazo, riñón y páncreas. Sección medular competa

Fractura encajada de pelvis. Amputación superior a la rodilla. Laceración mayor de arterias femoral o humeral.

Fractura abierta de pelvis.



valor.- La suma de LOS TRES MAYORES cuadrados nos da el valor definitivo del ISS

(Injury Severity Score = Escala de Severidad Lesional). Ese nos servirá para el cálculode probabilidad de sobrevida. No utilice otros números, solo los tres mayores.

- Los siguientes datos a enviar serán el nombre, sexo y edad del paciente.- Si se produce algún cambio luego que modifique la categorización por favor

comuníquelo al Centro Control de Emergencias.- Que sea llenado por el Cirujano, Neurocirujano o/o Traumatólogo de guardia que

haya realizado el tratamiento definitivo o en caso de necesidad deléguelo en personalmédico capacitado.

La utilización en forma sistemática del AIS permitirá al sistema eficientizar losrecursos, brindándole una ayuda en la comunicación del pronóstico del paciente, y a lalarga nos permitirá la mejor distribución de recursos con lo cual se verá beneficiado la cal-idad de atención médica en la emergencia.

3. Guía de Confección de la Planilla AIS

Instructivo para confección de planilla de AIS ( Abreviated Injury Scale)La AIS ( Abreviated Injury Scale) se creó hace un par de décadas en EE.UU.

sirviendo primeramente como medio de evaluación hospitalaria de pacientes traumatiza-dos, siendo de gran utilidad al médico encargado del paciente y al sistema de salud enconjunto para predecir la posibilidad de sobrevida de un paciente determinado, y paraevaluar la calidad de atención médica en sistemas hospitalarios encargados de la aten-ción del traumatizado (aún del traumatizado "menor").

Seguramente usted conoce la importancia de la realización de un correcto triagede los pacientes a la par que sumado a un sistema que en forma eficiente le brinde austed un índice de la probabilidad de sobrevida del paciente en forma científica y con unrespaldo estadístico de haber sido usado en mas de medio millón de pacientes traumati-zados solo en EEUU.

Si bien existen numerosos métodos de clasificación de los traumatismos, a nue-stro sistema de salud le es conveniente utilizar que nos permita predecir la evolución, ala par de permitirnos disponer mejor de recursos en el lugar necesario y realizar un con-trol de calidad del servicio de salud que presta el sistema en conjunto. Por dicho motivoes que se utilizará de forma estándar la AIS, estando abierta la probabilidad de que ustedo el lugar donde ejerza utilice algún otro sistema de evaluación de forma paralela, con elfin de posibilitar luego la comparación estadística de los mismos.

La guía completa de la AIS, en sus revisiones ultimas incluye un total de mas de500 lesiones específicas, las cuales correctamente clasificadas permiten mediante uncálculo matemático establecer la probabilidad de sobrevida para ese tipo de lesiones.

Debido a la gran diferencia en sus mecanismos de producción, posibilidad decomplicaciones y severidad de lesiones, existen dos tablas, una de las cuales se aplicaa los pacientes con traumatismos penetrantes y la otra a los traumatismos cerrados, arro-jando distintos índices.

Se adjunta a la presente las dos tablas de la AIS, las cuales se hallan en formaabreviada, incluyendo la gran mayoría de las lesiones específicas halladas en lospacientes traumatizados, en la base de datos del Centro Control de Emergencias existela tabla completa si usted encuentra una lesión que no pueda ubicar correctamente enla tabla abreviada, con un médico cirujano de guardia permanente para brindar y recabarla información respectiva, sugerimos se ponga en contacto usted o un personal médicoentrenado para el manejo de la información.

Para confeccionar la planilla por favor tenga en cuenta los siguientes puntos:- Llénelas luego de que haya completado la evaluación y tratamiento definitivo del

paciente con el fin de que el valor sea el definitivo. - Anote la lesión calificada de mayor en cada segmento corporal, abajo a la

derecha anote el número del AIS, en la segunda columna se incluye el cuadrado de ese


432 433



434 435


Pozos Semisurgentes (San MIguel de Tucumán y Alrededores)Para la distribución domiciliaria de agua para consumo humano se deberá recurrir

a camiones cisternas que se encuen-tren al momento de la emergenciatransportando agua (ya sea para riegode calles o su distribución a mar-ginales); de ser posible se incorporan aestas tareas todas las unidades quetengan equipos de bombeoaspirantes/impelentes, lo que nos per-mitirá elevar el agua de los camiones deacopio a los tanques de distribución deestablecimientos, sanatorios, hospi-tales, etc.

Se requisaran las manguerasnecesarias y sus accesorios de equiposde incendios existentes en edificios deDepartamentos y Organismo Estatales.

El personal afectado a las tareasde distribución de agua deberá estarmunido de indumentaria impermeableque reúna las condiciones de bio-seguridad para actuar en la vía pública.

En cada Barrio será responsablede la disciplina de distribución de aguael/los vecinos pertenecientes al CentroVecinal quienes informarán sobre lacantidad de familias a servir.

Tendrán preferente atención todos los establecimientos de Salud, no así losHoteles y Hospedajes quienes ante la carencia deberán analizar la suspención la recep-ción de pasajeros por razones de domino público.

En lo que hace a la Estación Terminal de Ómnibus y Aeropuerto BenjamínMatienzo la higiene de baños públicos será en extremo cuidadoso; se suspenderá laactividad de Bares y Restaurantes ante la carencia de agua por la lógica higiene de suactividad cotidiana.

d. Situación de la Provincia ante Desastresd.1. Afectación de la Producción y Distribución de Agua PotableSan Miguel de Tucumán tiene dos fuentes de abastecimientos directos de agua

para consumo humano:- Toma Río Vipos- Espejo de Agua Dique El CadillalComo su nombre lo indica (Toma Río Vipos) esta captación forma parte de la Red

Hídrica de la Cuenca Tapia - Trancas y mediante una boca - toma el agua es conducidapor cañerías subterráneas al establecimiento Muñecas para su potabilización y posteriorliberación al consumo de San Miguel de Tucumán debidamente potabilizada y con lasnormas de cloración establecidas por la OMS.

Con respecto al punto dos, el vaso del Dique El Cadillal colecta (represa) el aguade la alta cuenca del Departamento Trancas siendo las cuencas que aportan desde laProvincia de Salta en el límite con Tucumán al Río Tala que al ingresar al territorioTucumano recibe el nombre de Salí y al que tributan sus aguas los Ríos Acequiones,Choromoro, Vipos, India Muerta y Tapia.

El agua del Dique El Cadillal es conducida a la planta potabilizadora del Dique quese encuentra ubicada en las proximidades del Río Loro, el agua allí tratada es conduci-da por un sistema de cañerías subterráneas al establecimiento potabilizador de VillaMuñecas desde donde es distribuido al uso público de la población de San Miguel deTucumán debidamente clorada según lo establece las normas de la OMS.

Las nuevas urbanizaciones que el Instituto Provincial de la Vivienda está con-struyendo en el radio del municipio capitalino, en muchos casos cuentan con el abastec-imiento de agua por pozos semisurgentes.

En situaciones normales el abastecimiento de agua en nuestra Ciudad de SanMiguel de Tucumán esta asegurado.

Existen actualmente pozos de abastecimiento de agua con características desemisurgencia ubicados en el Oeste del ejido capitalino y que permiten reforzar elabastecimiento en épocas de máximo consumo.

Ante contingencias, con las cuales presuntivamente se vería afectado el abastec-imiento de agua por captaciones superficiales, por bio-sabotajes (Ebola, Cólera, PesteBubónica, etc.) se deberá recurrir a fuentes alternativas de abastecimiento, pozos semi-surgentes próximos a la Ciudad de Tucumán.


436 437

Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasApéndice: Situación de la Provincia ante Desastres

1 Barrio Policial - El Colmenar altura Rivadavia 2.700 2 Intersección de W. Cross y Diego de Rojas. El

Colmenar 3 Estación Experimental Tucumán 4 Perilago del Parque 9 de Julio 5 Sector Viveros Parque 9 de Julio 6 Sanatorio El Parque 7 Ex Sanatorio ADOS 8 Citrícola San Miguel, Lavalle 4.001 9 Aeropuerto Benjamín Matienzo 10 Hospitales: Padilla, Niño y Avellaneda 11 ACIT Avda. Aconquija 880, Yerba Buena 12 Aero Club Tucumán – Yerba Buena 13 Club Asociación Mitre 14 Club Atlético Central Córdoba 15 Club San Martín – Cevil Redondo 16 Complejo Ojo de Agua - Atlético Tucumán, Ruta 38 17 Club Bco. Comercial del Norte Y. Buena 18 Club Bco. Pcia. Tucumán 19 Club Colegio Médico 20 Club Tucumán de Gimnasia 21 Club Universitario, Lavalle 4400 22 Colegio Suizo 23 Complejo Gral. Belgrano 24 Complejo Teniente Ledesma 25 Esc. Univ. de Educación Física 26 Lawn Tenis Club 27 Tucumán Rugby Club, Y. Buena 28 Unidad Sionista Tucumana, Avda. Aconquija 900 29 Embotelladora del Interior (Pepsi) 30 Tucumán Refrescos S.A. (Coca Cola)

- Representante de Autoridad Suprahospitalaria- Representante de la Cooperadora, Voluntarios, etc.

Entre sus funciones se hallan :- Preparar un plan general para la catástrofe.- Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general- Imprimir copias de l plan y distribuirlos entre los involucrados Médicos y no

Médicos, en la comunidad, Defensa Civil, Fuerzas de Seguridad, Otros Hospitales, Etc.Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del Sistemade Emergencia.

- Asignar funciones a cada Médico y empleado e instruirlo sobre sus deberes yresponsabilidades.

- Llevar un inventario de recursos humanos, materiales e institucional, disponiblepara hacer mejor utilización de dichos recursos.

- Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición:- Almacenamiento de equipos, medicamentos, etc.- Preparar elementos necesarios, para dada la necesidad abrir otros ambientespara la atención: Carritos especiales de transporte de material quirúrgico, para laexpansión Hospitalaria, tanto fuera como dentro.- Prever la necesidad de emergencias de luz, Agua, Vapor,etc.- Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de materi-ales estériles, descartables, alimentos, medicamentos, servicios generales.- Prever la necesidad de comunicación, hacia fuera y hacia adentro, agregandonuevos sistemas o utilizar alternativos.

- Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de Salud, Voluntarios y otros,implementando simulacros de ejecución del plan para probar su efectividad y manteneral personal alerta y preparado.

- Revisar el plan de catástrofe periódicamente, para actualizarlos.

El segundo paso, es la designación de un Comité de Emergencia y Trauma, inte-grado por:

- Jefe de Cirugía - Jefe de Guardia- Jefes de los Servicios ( Clínica Médica, Gastroenterología, Urología,

Ginecología, Traumatología, Neumonología, Neurología)- Jefe de Servicios Diagnósticos.

d.2.Instalaciones del Sector Saludd.2.1. Conducta del Hospital Ante la Catástrofe

Debido al incremento de los cada vez más frecuentes accidentes con víctimasmúltiples, es que los organismos de salud tanto públicos como privados, y aquellos rela -cionados con ellos (Defensa Civil, Grupos de Rescate, Fuerzas de Seguridad, etc.),deben elaborar un plan conjunto, para organizar su acción y el rol de cada uno de ellos,sin olvidar la organización de la comunidad, que también debe cooperar y además instru-irse y capacitarse en maniobras básicas para salvar vidas (RCP- Extricación -Inmovilización de Fracturas- etc.), para trabajar asociados y disminuir el numero final devíctimas.

Se puede dividir la organización para la atención de víctimas masivas, paranormatizar en dos momentos:

El primero, la organización para el plan de acción In Situ, en el lugar de lacatástrofe. El segundo, la organización hospitalaria, en el plan de acción, para brindar laatención adecuada a las víctimas, y disminuir la morbimortalidad.

Si bien estos dos puntos son parte de un plan general de acción, que debe serelaborado por un grupo de personas con capacidad probada, que forme parte de unComité Regional para Casos de Catástrofe, cada Hospital debe elaborar por separado unplan de ejecución rápida y sencillo.

La siguiente es una propuesta para estos casos, sujeto a la revisión de los gruposde trabajo destinados para tal fin.

d.2.2. Etapas en la preparación del Hospital para enfrentar casos de Catástrofe

En todo plan general para casos de catástrofe debe haber : un antes, un durantey un después de la situación de emergencia.

El antes, se refiere al hecho de organizar, planificar, capacitar y adiestrar a los sec-tores involucrados. El durante, es el funcionamiento del operativo durante la catástrofe.El después, cuando todo ha concluido y se debe iniciar las tareas de rehabilitación y reor-ganización, tanto en lo material, físico y psicológico.

En la parte hospitalaria el primer paso a realizar, es la designación de un Comité Hospitalario General Para catástrofe, este integrado idealmente por no

más de ocho miembros, pudiendo aumentar su numero según la necesidad. Su com-posición puede incluir:

- Director del Hospital - Jefe del Departamento Quirúrgico- Jefe de Enfermería- Jefe de Farmacia - Jefe de Radiología - Jefe de Laboratorio - Jefe de Emergentología



438 439

- Blancos o Sin Tarjeta: Morgue u otro lugar destinado para ello.Los pacientes con heridas leves o los ilesos, serán agrupados en un sector difer-

ente al de los graves, allí serán identificados y contenidos.Los cadáveres (Blancos o sin Talón), suelen afectar rápidamente la instalación

destinada a tal efecto en las instituciones sanitarias. Por lo tanto, se establecerá un sitioalternativo para su deposito, se los empaca en bolsas de plástico de paredes gruesas, alas que se le agrega formol al 4 % para demorar la descomposición y facilitar la identifi-cación y reconocimiento posterior. Hay que recordar que este lugar debe permitir, elreconocimiento por parte de familiares y amigo.

d.3.2. Segundo examen:Una vez realizado el examen inicial o primer examen del Triage, debe realizarse el

segundo examen en las áreas determinadas, utilizando para ello fichas o elementos deparámetros fáciles de usar, el que más difusión posee, es el Trauma Score (TS), que sehace en la primera hora de ser posible, utilizando los siguientes datos:

- Frecuencia Respiratoria: 10 a 20 respiraciones por minuto............4 P25 a 35 respiraciones por minuto............3 P36 a más por minuto................................2 P1 a 9 respiraciones por minuto ..............1 PNinguna...................................................0 P

- Expansión RespiratoriaNormal ................................................... 1 PDisminuida ..............................................0 P

- Presión Arterial Sistémica: Mayor a 90 mmHg...................................4 P70 a 80 mmHg ........................................ 3 P50 a 70 mmHg ........................................ 2 PMenos de 50 mmHg ............................... 1 PSin Presión ............................................. 0 P

- Lleno Capilar: Normal ................................................... 2 PLento ...................................................... 1 PAusente .................................................. 0 P

- Escala de Glasgow:14 a 15 P ............................................... 5 P

Sus funciones serán:- Preparar planes departamentales detallados.- Producir planes docentes y de entrenamiento.- Dictar pautas, de todos los procedimientos más comunes o no, para que su apli-

cación en la emergencia sea posible e inmediata.- Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados,

según adelantos Médicos y técnicos.

d.3 Plan de CatástrofeTodo plan de Catástrofe debe poseer, flexibilidad para adaptarse a las diferentes

situaciones.Todo Hospital debe responder según un diagrama de trabajo, dividiendo a la insti-

tución en Areas .

d.3.1.Recepción Hospitalaria - Area de Triage Hospitalario.Es el primer sector a desplegar, puede estar señalizado permanente.Mente o solo cuando la situación lo hace necesario.Debe reunir algunas características como ser:- Acceso tipo Noria- Consignar lugar de recepción, con sectores claros, urgencias, Quirófanos,

Diagnostico por imágenes etc.- Buena comunicación entre los diferentes sectores.

Pueden ser usados como áreas de Triage Hospitalario: Jardines, Comedores,Halls de entrada, playas de Estacionamiento, etc.

Debe existir un encargado de Triage Hospitalario, quien junto a sus asistentesdeberá:

- Contactar los pacientes que ingresan - Revisar y reclasificar a los pacientes Si hay que colocarles tarjetas nuevas, se coloca encima de la anterior. Todos los

pacientes clasificados o no deben ser agrupados en este sector, para ser re-evaluados ocategorizados por primera vez.

En esta estación los pacientes están pocos segundos, tiene función clasificadora,para ser destinados a las áreas especificas de tratamiento inicial, según su catego-rización.

Para ello, el Hospital debe tener áreas demarcadas, con los colores característicospara la atención según la prioridad del paciente.

- Rojos: tratamiento inmediato; - Amarillo: Tratamiento diferido; - Verde: tratamiento diferido. - Negro: Tratamiento expectante.



440 441

d.3.4. Area de tratamiento- QuirófanoLo que determina su efectividad no es tanto la cantidad de quirófanos, sino las

horas de funcionamiento, por lo que habrá que prever el personal necesario o hacerturnos de 8 o 12 horas, para evitar el agotamiento precoz.

Se puede improvisar pequeños quirófanos, para cirugías menores. Se debe en loposible separar las áreas destinadas a, Cirugía General, Traumatología, Ginecología,Neurocirugía.

d.3.5. Areas de Procedimientos DiagnósticosRadiología y Laboratorio funcionan en sus lugares habituales, con los respectivos

refuerzos de material y personal.Priorizar y reglamentar los estudios diagnósticos.En los Bancos de Sangre, debido al gran numero de dadores, se hace necesario

que halla una comunicación directa con el exterior, de modo que los dadores no circulenpor el lugar de trabajo Médico, ni entorpezcan la circulación. O sea que de las cuatro fun-ciones básicas del Banco, extracción, tipificación, almacenamiento y administración, solola segunda y tercera se realizan en el local propio, habilitándose otro para la extraccióny la administración será realizada por otro personal asistencial.

Además de la tarea asistencial, también se debe contar con personal, lugares físi-cos y técnicos, que permitan el funcionamiento adecuado y la ejecución del plan, comoser:

- Personal: El personal debe tener su destino ya asignado dentro del plan (admin-istrativo, asistencial, teléfono, mensajería, control de la circulación, etc.).

Fundamental es Respetar el rol asignado.En el conmutador del hospital debe existir una lista actualizada del personal clave

en Orden de prioridades, con todas las señas para ser convocados.Todo personal asignado a puestos claves, deben tener por lo menos un reem-

plazante Para hacer frente a cualquier necesidad.

- Comunicación interna y externa: Restringir las llamadas a lo indispensable, telé-fonos, radios, sistema de mensajería, para conectarse entre el Director del plan y otrosMédicos dentro del Hospital y comunicarse también con la zona de desastre.

- Circulación intra y extrahospitalaria: La circulación externa no depende del hos-pital, ya que debe haber puestos de guardia, para dirigir los vehículos hacía la entradaque le corresponda, tener rutas de acceso libre, identificar las personas que deseanentrar, etc.

La circulación interna, incluye la presencia de empleados no técnicos, en puntos

11 a 13 P ............................................... 4 P8 a 10 P ................................................. 3 P5 a 7 P ................................................. 2 P3 a 4 P ................................................. 1 P

El puntaje ideal es 16 puntos, siendo el de mayor posibilidad de sobrevida.

En la planificación Hospitalaria debe contemplarse: - La Evacuación. - La Expansión.La evacuación, responde al riesgo en el propio hospital, o a la necesidad de

aumentar el numero de camas, también se refiere al traslado de pacientes de una sala aotra dentro del mismo Hospital, o darlo de alta (por estar en estudio, vías de recuperación,ser ambulatorios, etc.), o trasladarlos a otro Hospital. Para ello:

Primero: Cada sala debe tener asignado un Médico, en forma diaria, semanal, omensual para que rotule a los pacientes o sus camas respectivas, posible de ser evac-uados, clasificándolos de 1 a 10, en prioridad descendente.

Segundo: Cuando se haga evacuación a otro Hospital, puede recurrirse a otrosmedios distintos de las ambulancias (Omnibus, Camionetas, Vehículos Particulares, etc.),afectados a la catástrofe. Se deberá confeccionar una lista de voluntarios con sus vehícu-los, Nº de patente y proveerlo de una identificación, para no ser interceptado cuando serequiera sus servicios.

Debe establecerse las vías de evacuación, que serán distintas a las del ingreso delos accidentados.

Todo paciente evacuado, será registrado, consignando nuevo destino, e informar alos Servicios Sociales y Médicos sobre su estado, necesidad de índole medica, alimen-taría, de ropa, etc. También informar a los familiares su nuevo destino.

Se pueden habilitar camas, en vestíbulos, comedores, pasillos, etc. Reubicar yreunir pacientes habituales, concentrados en salas comunes. Cuando la capacidad hasido colmada, los heridos se dirigen a otro Hospital.

d.3.3. Area de Tratamiento Inicial DefinitivoEsta área continua al área de Triage, debe permitir un tránsito fluido desde esta. Esta segunda área constara de una o más salas con numero suficiente de mesas,

camillas, camas de emergencia, de modo que los pacientes no se depositen en el suelo.En esta área se iniciará el tratamiento, inmovilización temporaria de fracturas,

curación de grandes heridas, tratar Shock, etc. Además en esta etapa se procede a laidentificación de los heridos y a la transferencia a uno u otro sector, según que el segun-do examen más detallado, o la evolución así lo hagan necesario.



442 443

Magnitud del desastre.

Debe estar plenamente informada de los acontecimientos dentro y fuera delHospital, debe prever la necesidad de los heridos, en cuanto a material y personal,medicamentos, debe recorrer el Hospital comunicándose con sus delegados y asistentes.

Le sigue en orden de importancia, el Médico encargado del Triage Hospitalario, enel recae uno de los pasos claves para el éxito del plan, ya que no solo debe dirigir losaccidentados a sus sectores correspondientes, sino que también se le da categoríalesional.

Si bien el Hospital es la base, en el tratamiento de las víctimas de una catástrofe,no esta aislado, y no puede cumplir adecuadamente su tarea si la comunidad no hadesarrollado un plan para catástrofe, en el que intervenga además de otros Bomberos,Policía, Defensa Civil, Medios de transporte, Comunicación, Vialidad Nacional, VialidadProvincial.

críticos para dirigir el tránsito.El tránsito en áreas muy activas debe ser restringido al máximo. Todas las

entradas del Hospital, excepto las afectadas a fines específicos, deben ser clausuradas.

- Historia Clínica- Identificación de Accidentados: La historia Clínica de urgencia,es diferente a las habituales, con propia numeración correlativa y se deben guardar enarchivos separados.

La Historia Clínica inicial debe ser lo más sucinta posible y consignar todos losdatos y medicamentos de ingreso. La Historia Clínica completa se hace después.

- Valores y ropa: Bolsas comunes de plástico o papel, numeradas servirán paracontener valores y ropa. Se debe contar con una habitación segura para almacenarlos.

- Centro de Información Pública: Debe tener por lo menos dos ámbitos. Uno des-tinado a las personas y otro para familiares de las víctimas.

Es responsabilidad del hospital, de comunicar y hacer comprender a la prensa, quesu acceso al hospital esta limitado exclusivamente a ese lugar.

El centro de información estará ubicado lejos de la puerta de entrada de los heri-dos y del área de tratamiento. Toda la información se concentra en esa zona, y las per-sonas encargadas serán responsables de la confección de listas actualizadas de las víc-timas.

Esta centro de información puede estar a cargo de personal Médico de algunaantigüedad avezado, acompañado por uno o más siquiatras(Salud Mental) y Capellán.

- Servicios Centrales: La provisión, refuerzos de algunos servicios, como abastec-imiento de agua, electricidad, recolección de residuos, alimentos, etc., dependen en granparte de la comunidad.

Para recibir alimentos, medicamentos, el hospital debe habilitar una entrada espe-cial con personal apto para su clasificación, distribución y almacenamiento.

Reforzar sectores de lavandería y esterilización.

d.4. Autoridades del Plan HospitalarioEs importante que una sola persona este a cargo de la situación. A esta se la

denomina Director del Plan de Catástrofe, debe reunir ciertos requisitos:- Debe ser Cirujano- Con conocimiento del Trauma y Accidentes con víctimas masivas- Solidez de juicio- Capacidad administrativa- Tener capacidad reconocidaEs responsable de determinar la puesta en marcha del plan, en forma parcial o

Total.- Determinar las necesidades del personal, realizar cambios de acuerdo a la



444 445

MEDICO INTERNO CLINICO

DIRECTOR SUB-DIRECTOR MD.

JEFE DTO. URGENCIA

JEFE UNIDAD TRAUMA

SUB-DIRECTOR ADMINISTRATIVO

PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIA

PLAN DE LLAMADAS

DIRECTOR

PRENSA AUTORIDADES SALUD PUBLICA



446 447

PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIO

SUB - DIRECTOR MD.

JEFE CONSUL. EXTERNO

JEFE FARMACIA

JEFE DTO. MEDICINA INTERNA

JEFE DTO CIRUGIA

JEFE RADIOLOGIA

JEFE LABORATORIO

JEFE DTO ENFERMERIA

REFUERZOS REFUERZOS REFUERZOS ENFERMERIA

INSTRUMENTISTAS DISPONIBILIDAD

ROPA - ELEMENTOS

A- PLAN LLAMADAS B- HOSPITAL PADILLA

JEFE DTOCIRUGIA

CIRUGIA GENERAL

TRAUMATOLOGIA CIRUGIA MAXILO-FACIAL

OFTALMOLOGIA UROLOGIA ANESTESIA

GINECOLOGIA NEUROCIRUGIA

C. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA

JEFE DTO MEDICINA INTERNA

JEFE NEFROLOGIA JEFE

CARDIOLOGIA

JEFE NEUMONOLOGIA

JEFE CLINICA MEDICA

JEFE GASTROENTEROLOGIA

JEFE SALUD MENTAL

REFUERZA UTIR- UTIN

REFUERZA CLINICA GUARDIA

C. PLAN DE LLAMADAS D. HOSPITAL PADILLA

SUB-DIRECTOR ADMINISTRATIV

SEGURIDAD ADMINISTRACION SUMINISTROS ESTADISTICAS

TRANSPORTES DEVOLUNTARIOS

SERVICIOSOCIAL

JEFE DTO SERVICIOS GENERALES

MANTENIMIENTO LIMPIEZA MANTENIMIENTOPRIVADO

COMUNICACIONES

LAVADERO

Se inicia una vez que se establece la demanda cierta, puede ir precedida de lasanteriores o iniciarse directamente

- Poner en marcha el plan- Evacuación de pacientes, de ser posible a otro Hospital- Poner en funcionamiento los sectores destinados durante y para la emergencia

VERDE Ambulatorios Consultorios externos Médicos verdesROJO Críticos Shock Room Médicos rojosNEGROS Críticos irrecuperables Buscar lugar Residentes Cirugía y

ClínicaBLANCOS Muertos Morgue Lugar físico amplio

d.6. Roles en el Plan de Catástrofesd.6.1. Zona de triage hospitalario: Equipo de triage

Integrado por el personal mas experimentado en las urgencias, su función es la declasificar o reclasificar a la s víctimas para asignarles una prioridad de tratamiento o des-tino área R- V- A- N.

Integrado por: - Un medico entrenado- Una enfermera o practicante- Auxiliar de estadística- 2 camilleros

Se dispondrá de tanto equipos de triage como sean necesarios, de acuerdo a lacapacidad existente para conformarlos

d.6.2. SECTOR ROJO: Equipo Rojo - Estabilización/ResucitaciónIntegrado por: - Medico - residentes de Cirugía - Clínica- Enfermera o practicante- 2 camilleros

Funciones - Atención de las víctimas de acuerdo a prioridad establecida- Utilización de las normatización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos- Estabilización- Destinar al paciente para su atención definitiva(quirófano- UTI- UTIR-UCO-

Morgue -etc.)

d.5. Activación del Plan - Desarrollo del Plan1° Medico Interno: Determina la catástrofe

ALERTA VERDE: - El personal se organiza para la atención de una posible emergencia- Listado de llamadas- Comunicar novedad al director y jefe de urgencias- Censo de recursos: camas (evaluar pacientes potenciales de ser evacuados -

Expansión)- Evaluar recursos de cirugía y materiales - Evaluar banco de sangre- Recursos de Rx - Laboratorio- Restringir las comunicaciones - destinar todos los elementos a la emergencia

ALERTA AMARILLA:- Solicitar la concurrencia del Director y de los responsables del área de emergencias- Reforzar las guardias- Suspender cirugías programadas- Suspender estudios programados(rx - Laboratorio - Endoscopia)- Evaluar pacientes previamente clasificados- Preparación de nuevas camas en sectores no habituales destinados, y en sec-

tores que sean destinados a pacientes estables

ALERTA ROJO:



448 449

E. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA

CLINICO DE

GUARDIA

REFUERZO GUARDIA

GUARDIA UTIR

GUARDIA UTIN

JEFE REFUERZO UTIN

JEFE REFUERZO UTIR

SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO responsable de:- Mantenimiento del hospital- Limpieza- Servicios generales (luz- agua- teléfono, comunicaciones, etc.)- Servicios sociales- Recursos (radiografías, medicamentos, ropa estéril, descartables, otros)- Cocina- Seguridad- Personal administrativo con funciones especificas

SUBDIRECTOR MEDICO a cargo de:- Jefe de Cirugía y Clínica- Refuerzos de

RadiologíaLaboratorioEnfermería FarmaciaConsultorios externos

CAPACITAR PERSONAL ADMINISTRATIVO PARA:

Encargado de: - Control del N° de camas disponibles y utilizables. Total, ocupadas o no- Tener al día la lista de pacientes pasibles de ser evacuados, suministrados por el jefe dicha sala (¿ estadística o aranceles?)

Encargado de: - Registrar el paciente evacuado, destino, estado, necesidades

de índole médico, alimentos,ropa, etc. - Contactar familiares e informar nuevo destino- Registro de pacientes que ingresan a la sala de emergencias.

Averiguar lugar de residencia de los familiares de las víctimas

-Internados. Colaborar con la identificación de las victimas - Proveer material HC, papeles, tarjetas, recetarios.

Encargado de: - Confeccionar lista de voluntarios, con vehículos no ambulancias,

para realizar evacuación. consignar n° de patente, tipo de vehículo.- Proveer identificación correspondiente

d.6.3. SECTOR AMARILLO: Equipo Amarillo - Cuidados mínimos Diferibles

Integrado por: - Medico- Residentes de Cirugía y Clínica- Practicantes- Enfermeros- Personal de estadística

d.6.4. SECTOR VERDE: Equipo Verde - Ambulatorios - Estables(estos se contienen lejos del sector de urgencias)Pueden ser los consultorios externos, y controlados por Médicos, residentes,

enfermeros, practicantes.Se trata de pacientes levemente lesionados y ambulatorios.

d.7. Desarrollo del PlanAl principio funciona la guardia del día, es el llamado grupo A. Al llegar los refuer-

zos, se van constituyendo los grupos que pasaran a ser B- C - Etc. Con los colores cor-respondientes de las áreas a las que se destinen, amarillo, verde, rojo, etc.

d.7.1. Funciones durante la emergencia" Se debe Respetar el rol asignado""No vale estar prevenido, hay que estar preparados"

DIRECTOR DEL HOSPITAL- Se comunica con la prensa y autoridades de Salud Pública- Recibe la información de los acontecimientos a través del jefe del dpto. de urgen-

cias

JEFE DEPARTAMENTO DE URGENCIAS- Se hace cargo de la organización general del operativo- Asigna tareas de los refuerzos- Asigna tareas a los voluntarios- Comunica al director el curso de loa acontecimientos- Esta en contacto con los grupos de rescate y médicos emergentologos en el lugar

de la catástrofe



450 451

1° Médico Interno- jefe de guardia2° Jefe del Dpto. de urgencias3° Director del Hospital Jefe del comité Hospitalario de desastre4° presidente del comité de emergencias y trauma

El operador debe:- Dejar de recibir llamadas, a excepción de las procedentes de la extensión de

urgencias o en respuesta a una llamada hecha con relación al desastre- Los operadores informan que no se atienden llamadas, que no esten rela-

cionadas con la situación de emergencias.

- Un operador diferente debe iniciar las llamadas de notificación del desastre a losservicios o departamentos.

- Emergencias- Seguridad- Administración- Enfermería- Salas de Cirugía - Clínica- Quirófano - Esterilización- Laboratorio- Rayos X- Banco de sangre- Servicio social- Centro de Relaciones Públicas- Centro de información sobre colaboración para víctimas

SEGURIDAD: Unico Rol "Controlar y acordonar el Hospital para evitar desbordesy pillaje"

Externa: - Cerrar el área del radio operativo(100-150 mts.), para mejor acceso de ambulan-

cias- Dirigir y orientar, voluntarios, donaciones, moviles, etc.(realizar un croquis para

cada uno)- No entra al Hospital nadie que no tenga que ver con la emergenciaInterna:- Clausurar el área de emergencia, para toda persona que sea ajena al operativo(Identificaciones, Lugar donde se la retira- Reforzar personal policial del destacamento, seguridad privada etc.

Encargado de: - Señalización interna- Controlar y dirigir la circulación en áreas criticas(dirige él transito)- Se debe restringir al máximo la circulación en áreas muy activas- Siempre en su lugar

Encargado de: - Señalizar las áreas físicas que se deberán adoptar para ser utilizadas en caso de

catástrofe, según el comité de trauma hospitalario

Encargado de: - Censar a los vecinos del Hospital, para ver quienes pueden

contener pacientes ambulatorios, en recuperación, en espera de estudios

- Coordinar con instituciones vecinas, la utilización de ese ámbito para recibir pacientes, donaciones, sala de prensa, para contener familiares de víc-

timas, etc.

Encargado del sector de recepción de donaciones.- Acompañado o a cargo de un Médico, para clasificar, distribuir y almacenar.- Provisiones, medicamentos, ropas, etc.- El lugar puede ser, capilla, anfiteatro, ver.

d.7.2. El radioperador en la emergencia:- Restringir las llamadas a lo indispensable- Debe existir sistemas de mensajeros(optativo), para contactar en forma interna- Comunicación con la zona del desastre(encargado del operativo), grupos de

rescateObtener la siguiente información:

- Quien esta llamando - Naturaleza del desastre- Localización- ubicación geográfica, del desastre. Referencias.- Numero de víctimas reales y potenciales en el lugar del accidente, N° de casos

que llegan al Hospital- Tiempo estimado de llegada-Medio de transporte- N° de teléfono de la persona que da la información telefónica

El operador no tiene autoridad para declarar el desastre. Notificara en orden a lassiguientes personas.-



452 453

- Prever la necesidad de emergencias de, luz, agua, vapor, etc.- Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de

material estéril, descartables, alimentos, medicamentos, servicios generales.

- Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de salud, voluntarios y otros, implementando simulacros de ejercicios del plan, para probar su efectividady mantener el personal alerta y preparado- Revisar el plan de catástrofes periódicamente para actualizarlo- Elaborar normas y protocolos de atención del paciente politraumatizado y comu-

nicar.

d.8.2. COMITÉ DE EMERGENCIA Y TRAUMA- Jefe de Cirugía- Jefe de guardia- Jefe de servicios - Clínica Médica

- gastroenterología- urología- ginecología- traumatología - neumonología- neurología

- Jefe de servicios de diagnóstico radiología y laboratorio.

d.8.3. FUNCIONES

- Preparar planes departamentales detallados- Producir plan docente y de entrenamiento- Dictar pautas de todos los procedimientos más comunes o no, para que su apli-

cación en la emergencia sea posible e inmediata- Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados,

según adelantos y técnicas.

d.9. Pasos a seguir en caso de la recepción de algún objeto extrañoConsiderando el auge de la modalidad de acción consistente en el envío de cartas

y/o encomiendas que la población recibe desconociendo el remitente, y la posibilidad queesto forme parte de algún tipo de acción de amedrentamiento o de alto riesgo de atenta-do, se especifica el sistema operativo en resguardo de la población:

- Indicar a las diversas áreas de detección que toda situación de tales caracterís-ticas debe ser puesta en conocimiento inmediato de las autoridades Policiales de laJurisdicción

El jefe del destacamento policial es el responsable de la misma. A disposición delas autoridades Hospitalarias(coordina y distribuye el personal dentro y fuera)

Queda buscar lugares físico para dar información a la prensa que este separadodel hospital, lugar físico para dar información a la familia de las víctimas, mejor si hay unmédico avezado, siquiatra, cura etc. Lejos o cerca del hospital ¿Iglesia?

d.8. Conformación y Funciones de los comitésd.8.1. COMITÉ HOSPITALARIO GENERAL PARA CATASTROFES.

- Director- Jefe dpto. de Cirugía- Jefe de emergencias- Jefe de farmacia- Jefe de radiología- Jefe de laboratorio- Representante de autoridades suprahospitalaria- Representante de la cooperadora. Voluntarios, etc.

Designación formal, se debe establecer sustitutos o suplentes para garantizar elfuncionamiento y operatividad durante las 24 Hs del día los 365 días del año.

Funciones:- Preparar plan general para emergencias y catástrofes.- Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan gener-

al- Imprimir copias del plan y distribuirlos entre los involucrados, médicos y no médi-

cos, en la comunidad, defensa civil, fuerzas de seguridad, otros hospitales, etc. Paraestablecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del sistema deemergencia

- Asigne funciones a cada médico y empleado, e instruir sobre sus deberes yresponsabilidades

- Llevar un inventario de recursos humanos, materiales e institucional disponiblepara hacer mejor utilización de los recursos

- Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición. - Almacenamiento de equipo, medicamentos, etc.- Preparar elementos necesarios para dada la necesidad abrir otros ambientes

para la atención. Carritos especiales de transporte de material quirúrgico, para la expan-sión hospitalaria, tanto fuera como dentro, etc.

- Prever la necesidad de comunicación, hacia fuera hacia adentro, agregandonuevos sistemas o utilizar alternativos.



454 455

e. Consideraciones Médico-legales en Medicina de UrgenciaLa medicina legal personaliza una particular rama del Arte de Curar, tan Antigua

como esta misma y cuya razón de ser es ilustrar a la justicia respecto a los planteos quela vida o la muerte del ser humano le formulan una y otra vez, además interiorizar almedico practico sobre temas muy dispares, sea para el ejercicio diario del quehacerespecifico o constituirse de urgencia en el terreno de un hecho asistencial, delictivo o deun desastre como en el tema que nos ocupa y que a veces es requerido por la autoridadpolicial o sanitaria del lugar.

En la actualidad, se halla reconocido el papel fundamental de la medicina deurgencia y de los servicios para tal fin y en las últimas décadas se han considerado unasala de urgencia para la atención de accidentados pero además es reconocido tanto porlos profesionales como por al comunidad toda, como un importante centro de diagnosti-co y tratamiento dentro de un hospital o centro asistencial para la atención medica. la salade urgencia es pues, un centro donde convergen pacientes y profesionales de la salud,por lo tanto y como consecuencia de esta modalidad, la emergentología hace o surgenlos aspectos médico-legales así como la responsabilidad médica en los últimos tiempos.

No debemos olvidar que en la actualidad la medicina de urgencia es una espe-cialidad reconocida, existen programas de enseñanza y por todo ello la medicina legaltiene activa representación.

Con un fin didáctico tratamos el tema:- Como Médico Asistencial- Como Médico Perito- Casos Especiales

e.1. Dentro de los aspectos médicos, como médicos asistenciales, trataremos:e.1.1. Historia Clínicae.1.2. Secreto Médicoe.1.3. Responsabilidad Médicae.1.4. Concepto de Iatrogenia

Como Médico Perito:- Estudio de la historia clínica- Estudio de los elementos constitutivos de los delitos de secreto médico y responsabilidad médica- Informe pericial- En casos especiales: consideraremos practicas generales de carácter legal.

e.1.1. Historia ClínicaEl principio primario para evitar juicios es establecer una buena relación con el

paciente. Debemos comprender los temores y las incertidumbres de los pacientes para

- La Autoridad Policial verificará el cumplimiento de las condiciones de seguridady arbitrará los mecanismos pertinentes a los fines de hacer llegar el objeto en cuestión ala ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATIORIOS E INSTITUTOS DE SALUD Dr.CARLOS MALBRAN, para su análisis.

Ante la recepción de un sobre de origen desconocido sospechado de contener unasubstancia de riesgo, se deberá proceder de la siguiente manera:

NO ABRIR EL SOBRE. Dar comunicado a la Autoridad competente: Dirección deEmergencias (423-9524) o Defensa Civil (103) o Policía (101) o Bomberos (100 - 421-2148). Cada una de las entidades involucradas deberán elaborar un parte diario sobre lasllamadas recibidas solicitando la intervención sobre este tema (sobres sospechosos) yenviar dicha planilla a la Dirección de Emergencias (Si.Pro.Sa. - San Miguel Y Chile Fax:423-0261),que tendrá como datos: Fecha y Hora de recepción de la llamada, Nombre yApellido, Dirección y Teléfono, Características del Sobre y Hora de Pase de Informacióna Bomberos (Se adjunta modelo), con el fin de elaborar las estadísticas pertinentes ymantener informados a las Comisiones de Seguridad Provincial, Ministerio de AsuntosSociales, y Comité Nacional de Emergencias Sanitarias (Ministerio de Salud de laNación), Todos los entes mencionados deben dar comunicación inmediata para el pro-cedimiento a Bomberos (Tel: 100 - 421-2148) quien, con las medidas de bioseguridadadecuadas procederá a:

1º Colocar el sobre en una bolsa de plástico, la cual debe ser cerrada y sellada concinta de embalar, adhesiva o similar.

2º Colocar la bolsa en un recipiente de paredes rígidas, preferentemente de plás-tico, con tapa a rosca.

3º Colocar el recipiente, rotulado (origen, identificación y fecha) envuelto en papelabsorbente dentro de una caja de cartón rellenada apropiadamente con papel de manerade inmovilizar al mismo.

4º Informar a la autoridad correspondiente, designada por cada Jurisdicción, a finde que el material quede a resguardo de la Policía Federal quien se encargará de enviar-la a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr. Carlos Malbrán":Avda. Velez Sarsfield 563 (1281), Cdad. de Buenos Aires, Tel: 011-4303-1804, Fax: 011-4303-1433, de Lunes a Viernes de 10:00 a 12:00 y de 15:00 a 17:00 hs., a las Dras. MartaRivas e Isabel Chinen y los Dres. Daniel Albano y Francisco Rosetti.



456 457

A manera de recordatorio es necesario establecer que el secreto puede ser abso-luto y relativo, este último inexistente ante la justicia y ante la conciencia del médico. Alrespecto dice Nerio Rojas: " no hable sino cuando haya justa causa y hágalo siemprebuscando el máximo de bien con el mínimo de palabras".

Es necesario tener presente que existen justas causas de orden legal, judicial ymoral.

El médico debe tener presente en el ejercicio de su profesión, que causas legales,del tipo del Certificado de Defunción, Denuncias de Enfermedades Infecto Contagiosas,etc., lo revelan de la obligación de guardar el secreto.

Los médicos y personas que pertenecen al arte de curar deben informar dentro delas 24 hs. de inmediato cuando se trate de peligros graves, envenenamientos, atentadospersonales, etc. asuntos en los que debieron actual profesionalmente. en estas circun-stancias lo médicos tienen opción de denunciarlo o guardar el secreto, lo que será conjusta causa. Cuando un profesional es demandado por daño culposo (responsabilidadmédica), le asiste el derecho en su propia defensa de revelar el secreto profesional(causas judiciales).

e.1.3. Responsabilidad MédicaUn principio jurídico general establece para todas las personas la obligación de

responder por los daños que ocasionen a un tercero. El fundamento de esa obligaciónvaría con la situación psicológica del autor del hecho, según el perjuicio halla sido inten-cional o no (dolo y culpa).

La responsabilidad médica es la obligación para los médicos de sufrir las conse-cuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el ejercicio de su ate, falta que puedecomportar una doble acción, civil o penal.

El médico como tal puede caer en responsabilidad penal y civil, en el primer casose trata de un delito y el facultativo es pasible de una pena de "Prisión o Multa", en elsegundo es un daño físico con perjuicio económico halla o no delito penal y el médicodebe pagar a damnificados una reparación en dinero.

El código o la Legislación Argentina tanto penal como civil hablan de dolo o culpapara que exista responsabilidad médica es necesario que exista culpa, es decir que elmédico haya cometido un acto culposo ya sea por impericia, por imprudencia, por negli-gencia o inobservancia de los deberes a su cargo.

Debemos tener presente cuando hablemos de la parte pericial del problema, queel error del diagnóstico no basta por sí solo para hacer surgir la responsabilidad siemprey cuando se hayan tomado los recaudos necesarios para dicho fin.

e.1.4. Concepto de IatrogeniaLa Academia Nacional de Medicina ha considerado el término "iatrogenia" de

empleo corriente en el mundo médico, estima que se emplea con el sentido con que seaplica e interpreta: "daño causado por el hacer médico o por el médico", entraña un error,

obtener una buena relación basada en la confianza.Esta relación es especialmente necesaria en los servicios de urgencia, ya que el

paciente se siente demasiado angustiado por su enfermedad o por el concepto erróneoque tiene de lo que es una Sala de Urgencia. Repetimos que en esta relación Médico-Paciente debe existir como elementos necesarios: intimidad, confianza, responsabilidad,servicio.

De todo lo expuesto es necesario explicar que el médico cumple correctamentecon su deber, no siendo así se encontrará incapacitado para demostrarlo por falta depruebas que corroboren lo que sostiene. Para que ello no ocurra se deben llevar con todocuidado las historias clínicas, ellas deben reflejar con precisión la atención que harecibido el paciente, dado que la historia clínica constituye el elemento médico legal porexcelencia.

Generalmente el abogado querellante examina esta historia clínica antes decomenzar el juicio y si ellos indagan que el médico ha corrido un riesgo que era razon-able dentro de cierta circunstancia, el juicio puede evitarse. como ya se ha dicho, parajuzgar la praxis se evalúan principalmente lo medios y la forma en que se han utilizadolos recursos de la terapéutica, en tanto que lo logrado ocupa en 2° lugar, pues la relaciónde ambas partes crea una obligación de medio y no de resultados.

La historia clínica hecha con corrección es el único documento realmente probato-rio de la calidad de la atención médico dispensada, haya sido esta exitosa o no.

Toda vez que el médico transcribe lo que el enfermo le refiere o cuando extiendeun certificado está realizando un acto jurídico de importancia.

Una historia clínica desde el punto de vista legal requiere:- Diagnostico de admisión y de egreso- Sintomatología- Terapéutica instituida- Interconsultas- Exámenes Complementarios- Protocolo Quirúrgico- Protocolo de Evaluación del paciente

e.1.2. Secreto MédicoEl código de ética de la Confederación Médica de la República Argentina en el

capitulo octavo, Art. 66 establece que el Secreto Profesional es un deber que nace de laesencia misma de la profesión.

Los profesionales del arte de curar están en el deber de conservar como secretotodo cuanto vean, oigan o descubran en el ejercicio de la profesión, por el hecho de suministerio y que no debe ser divulgado. En su articulo 67 establece que esta es unaobligación, revelarlo sin justa causa, causando o pudiendo causar daños a un tercero esun delito previsto por el articulo 156 del código penal.



458 459

llegar a hacer.Al médico actual, sobre todo al emergentólogo, se le plantea un problema de

límites, ya que la resucitación y las técnicas de mantenimiento de la vida han borrado deél la muerte, que ha comenzado a ser "medicalizda" en las unidades de vigilancia inten-siva, pasando a ser un hecho cotidiano, la vida suspendida. El internarse en el mundodesconocido de la muerte ha hecho que el médico desconozca muchas veces en su prác-tica cotidiana este límite, pero los problemas derivados de la aplicación de la tecnologíamoderna en la práctica médica nos están mostrando que somos gigante científicos peroenanos éticos. Cuando el médico se encuentra junto al enfermo, y considera la enfer-medad desde estos puntos de vista personificantes y éticos, es decir cuando lo asisteintegralmente, sabrá encontrar elementos básicos de enlace entre ciencia y cultura, téc-nica y humanidad. Deberá ser sabio, sí, pero con co9nciencia de la tabla de valores quehay que conservar para un ejercicio correcto de la medicina.

Por eso hoy consideramos un mal social el ejercicio de la medicina sin rectitud ysin escrúpulos. Un médico sin curiosidad intelectual y sin conocimientos generales es unprofesional mediocre. El maestro inolvidable Juan Dalma solía citar una frase del nomenos insigne español Letamendi, quien afirmaba que " un médico que solo sabe medi-cina, ni medicina sabe". En parte influido por estas reflexiones el Dr. Isaac Freidenbergacuñó en 1979 un decálogo ético-deontológico para el médico, sintetizando en la formasiguiente:

- Que sea un médico bien informado y bien formado, al servicio de la sociedad yel enfermo. Que actúe con el cerebro, corazón y las manos.- Que tenga fe en la medicina que ejerce, absorbiendo con cautelosa prudenciatodo lo nuevo de la ciencia.- Que sea exponente moral de la conducta profesional de su generación- Que huya de al calumnia y de la deslealtad profesional. Que nunca sus lenguaspierdan sus naturales domicilios, y sus naturales dimensiones recordando "quelos hombres nacen con dos ojos y una sola lengua, para que puedan ver dosveces mas de lo que hablan "(Colton).- Que sea un hombre de primera calidad para una función de primera calidad.- Que recuerde que el diploma no es un aval perenne, que una vida puede rehac-er diez fortunas y que diez fortunas no rehacen una vida.- La medicina es cada vez menos humilde, pero la vieja fórmula no ha perdidoactualidad: cura algunas veces, alivia muchas veces y consuela siempre.- La medicina se apoya en un trípode: Ciencia Arte y Humanidad.- "El hombre sin ideales hace de la ciencia un comercio"(ingenieros). "La medic-ina es un apostolado, no una profesión comercial" (Mazzei).- "Cada instante de la vida tiene un sentido, una tarea que satisfacer" (Vallejo),por eso debemos seguir el axioma de Bergson:"obrar como hombre de pen-samiento, pensar como hombre de acción y deber".

una desvirtuación de su etimología, de su significado gramatical y de su interpretaciónconceptual.

Porque "iatrogenia" es exactamente, exclusivamente todo cuanto hace el médicoen función de tal, por capacitación, saber, ciencias, arte, ética, etc. Es decir aliviar, paliar,medicamentear, reparar, curar, dar apoyo a la vida es iatrogenia, la función médica en sí,la función médica esencial por excelencia, única. A tal punto que el empleo de la palabraiatrogenia con los errores involucrados señalados equivale precisamente a lo contrario delo que ella significa. Error grave. su verdadera significación debe por consiguiente sercustodiada y resguardada silenciosamente por los médicos.

El error médico por impericia, desconocimiento, incapacidad, irresponsabilidad,etc. atañe siempre involucrado pero no atañe en ningún sentido al significado real de lapalabra iatrogenia. Aquellas situaciones, casos, hechos, significan justamente lo opuestoa iatrogenia.

El empleo de esta palabra debe de tomar a expresar su significado real y precisoy con estricta exclusividad conceptual. Sintetizando la responsabilidad médica, es el dañocausado por una falta o acto médico culposo (error de medicación) y la iatrogenia es eldaño ocasionado por la medicina interna (correcta medicación y mal tolerada por elenfermo por idiosincrasia, etc.).

e.2. Bioética y Emergencia MédicaLas conquistas de la medicina, tales como la TAC, el láser, las técnica de fecun-

dación asistida, congelación de embriones, trasplantes de órganos, eugenesia, etc., lahan acercado mas a su excelsa misión de curar enfermedades y prolongar la vida enforma jamás soñada en siglos. Pero, al mismo tiempo, han abierto las puertas a la espec-ulación biótica de las cosas que se están realizando, y su sentido dentro de la sociedadque vivimos. Con Hans King podemos coincidir que no todo lo técnicamente posible eshumanamente correcto y éticamente responsable. Por eso hoy es procedente el interro-gante clave de al ética médica, aquel que debe establecer si todo es lícito en la medici-na de hoy.

El equilibrio histórico entre ciencia amoral y religión a-científica se quebró ya a par-tir del renacimiento y de allí en mas los problemas existenciales diarios tuvieron cabidaen los laboratorios y en los consultorios. El científico actual está reclamando el auxilio dela Etica biomédica que intenta dar respuesta que requieren otro espacio de reflexión queno es el técnico o el investigativo propiamente dicho. En este sentido, es notable que seestá haciendo cada vez mas profunda la separación entre el "poder" de la ciencia paracambiar la condición humana y la prescripciones que es necesario aplicar de modoracional y sensato a los nuevos poderes. No en vano Laín, al periodizar la medicina actu-al, le adjudica las notas definitorias de "poderío" y "perplejidad". Poderío inagotable quele permite al hombre usar la misma fuerza atómica para irradiar a un cáncer o paradestruir a toda la humanidad y perplejidad por esta dualidad, por lo que el hombre puede



460 461

And Critical Care 1995;39:453-456

13. Daxes M. Banit, MD; Greg Grau, BA; J. Rush Fisher, MD Travis TC,Warner CG,Evaluation Of The Acute Cervical Spine: A Management Algorithm

The Journal Of Trauma 2000;49:450-456

14. De Rosa R., Olstein G., Candas G.: Abdomen Agudo Y Embarazo.Quinto Ciclo, Módulo 3 2001. Cap. 2 (33-56)

15. Dickison P. Abdominal Trauma: Packed With Vital Organs, TheAbdomen Is Highly Susceptible To Trauma That Can Challenge Your AssessmentSkills.J Emerg Med Serv JEMS. 2002 (10):88-100

16. Duane TR; Tan, BB; Golay, D; Cole , FJ; Weireter ,LJ. Blunt TraumaAnd The Role Of Routine Pelvic Radiographs: A Prospective Analysis.The JournalOf Trauma: Injury, Infection, And Critical Care 53(3): 463-468; 2002

17. Enderson, BL; Powell, JE; Brooks RC. Rapid Sequence Intubation(Rsi) For Prehospital Airway Control-A Safe And Effective Technique

The Journal Of Trauma: Injury, Infection, And Critical Care 1998;45:1118

18. Fortune, JB; Judkins, JG; Scanzaroli, D; Mcleod, KB; Johnson, SB.Efficacy Of Prehospital Surgical Cricothyrotomy In Trauma Patients.The Journal OfTrauma: Injury, Infection, And Critical Care 1997;42:832-838

19. Gandhi, RR; Hamme; H.; Schwab, W; Stafford, PW. Identifying TheUnsalvageable Pediatric Trauma Patient On Arrival A Preliminary Guide.TheJournal Of Trauma: Injury, Infection, And Critical Care 1998;45:1116

20. García H., Peresa S.: Abdomen Agudo, Primer Ciclo, Módulo I 1997.Cap. 3 (35-64).

21. Garcia H, Villar M., Cottin A.: Abdomen Agudo Parte I. AbdomenAgudo Quirúrgico. Proaci. Programa De Actualización En Cirugía Mediante ElSistema De Educación Médica A Distancia. Asociación Argentina De Cirugía,Cuarto Ciclo, Módulo 3. Editorial Médica Panamericana 2000, Cap. 6 (127-155).

22. Garcia H, Villar M., Cottin A.: Abdomen Agudo Parte II. AbdomenAgudo Obstuctivo. Proaci. Programa De Actualización En Cirugía Mediante ElSistema De Educación Médica A Distancia. Asociación Argentina De Cirugía,

Bibliografía Consultada

1. Adnet F, Lapostolle F, Ricard-Hibon A, Carli P, Goldstein P.Intubating Trauma Patients Before Reaching Hospital -- Revisited.Crit Care. 2001Dec;5(6):290-1.

2. Aehlert B. EMT Basic. Ed. Williams & Wilkins. 1998.

3. Aihara R; Millham, FR ; Blansfield, C, Hirsch, EF. Emergency RoomThoracotomy For Penetrating Chest Injury: Effect Of An Institutional Protocol.Journal Of Trauma 2001;50:1027-1030

4. American College Of Surgeons. Advanced Trauma LifeSupport.1998.

5. American College Of Surgeons: Field categotization of traumapatients. ACS Bulletin 71:1, 1986.

6. American Heart Association. Advanced Cardiac Life Support(ACLS). 2001

7. Baker S; Neill B; Haddon N; et al: The injury severity score: amethod for describing patients with multiple injuries and evaluation. J Trauma14:187, 1984.

8. Baumann MH, Strange C,Heffner JE, Light RW, Kirby TJ, y col.Management Of Spontaneous Pneumothorax : An American College Of ChestPhysicians Delphi Consensus Statement. Chest 2001 119: 590-602.

9. Caroline NL. Emkergency Care In The Streets. Ed. Little, Brown AndCo. 1995

10. Centro De Investigaciones Toxicológicas. Guía De Respuesta AEmergencias Con Materiales Peligrosos. Editado Por Ciquime.2001.

11. Champion H; Sacco N; Carnazzo N; et al: Trauma Score. Crit CareMed. 9:672, 1981.

12. Chang, FC; Harrison, PB; Beech, RR; Helmer, SD. PASG Does It HelpIn The Management Of Traumatic Shock?The Journal Of Trauma: Injury, Infection,


Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasBilbiografía

462 463

35. Le Brigand H. Traumatismes Fermés Du Thorax. JB Bailliere. 1983

36. Manes N, Hernandez-Rodriguez H, Lopez-Martin S, y Sanchez-Gascon F. Pneumothorax-Guidelines Of Action Chest 2002 121: 669

37. Ministerio De Salud Bs.As. Manual Introductorio De Soporte VitalAvanzado. 2000

38. Ministerio De Salud Bs.As. Soporte Vital Básico Y DesfibrilaciónSemiautomática. 2000

39. Ministerio De Salud Bs.As. Soporte Vital Avanzado. 2000

40. Ministerio De Salud Y Acción Social De La Nación. Normas DeAtención Inicial De Manejo Del Politraumatizado. 1997.

41. National association of emergency medical technicians. PHTLSBasico y avanzado. Naemt. 1994

42. Noto R., Huguenard P., Larcan A. Medicina De Catástrofe. Ed.Masson 1992.

43. Osterwalder JJ. Could A Regional Trauma System In EasternSwitzerland Decrease The Mortality Of Blunt Polytrauma Patients? A ProspectiveCohort Study The Journal Of Trauma: Injury, Infection, And Critical Care2002;52:1030-1036

44. Pacanowski, JP; Waack, ML; Daley, BJ; Hunter, KS; Clinton, R;Diamond, DL; Enderson, BL. Is Routine Roentgenography Needed After ClosedTube Thoracostomy Removal?The Journal Of Trauma 2000;48:684-688

45. Padilla Antoni F. Y Col: Abdomen Agudo Quirúrgico. Cuadernos DeCirugía IV, Tucumán 1994.

46. Polk DA. Hunt RC., Y Col. Advanced Life Support Skills. MosbyLifeline. 1994

47. Rogers FB. Establecimiento De La Escala De La Lesión TraumáticaOrgánica. Clínicas Quirúrgicas De Norteamérica. Vol 2, 1995.

Cuarto Ciclo, Módulo 3. Editorial Médica Panamericana 2000, Cap. 7 (153-173).

23. García M., Monti C., Cottini A.: Abdomen Agudo Parte III, CuartoCiclo, Módulo 4, Cap. 4 (192-225).

24. Gerich, TG; Schmidt, U; Hubrich, V; Lobenhoffer, HP; Tscherne, HPrehospital Airway Management In The Acutely Injured Patient The Role Of SurgicalCricothyrotomy Revisited. The Journal Of Trauma: Injury, Infection, And CriticalCare 1998;45:312-314

25. Gormican S: CRAMS Scale: fiel triage of trauma victims.Ann.Emerg.Med. 11:132, 1982.

26. Gomez MA, Neira J. Atención Inicial De Pacientes Traumatizados.Fundación Pedro Luis Rivero. 1998.

27. Goold GB., Vahradian S. Basic First Response. Brady 1997.

28. Greenspan L, Mc Lellman B, Greig H. Abreviated injury scale andinjury severity score: a coring crart. J.Trauma 25:60, 1985.

29. Gutierrez V., Arozamena C.: Abdomen Agudo En Cirugía II; AmarilloM., Brahin A., Leon S., El Graduado 1998, Cap. 37 (538-557).

30. Hara KS , Prakash UB. Fiberoptic Bronchoscopy In The EvaluationOf Acute Chest And Upper Airway Trauma. Chest 1989 96: 627-630

31. Hudson T, Grimes S. Life Support For Trauma And Transport: FirstField Use.

Mil Med. 2002 Sep;167(9):705-10.

32. Huei-Ming , M; Mackenzie, EJ; Alcorta, R; Kelen, GD. ComplianceWith Prehospital Triage Protocols For Major Trauma Patients.The Journal OfTrauma: Injury, Infection, And Critical Care 1999;46:168-175

33. Iñón AE. Atención Inicial En Trauma Pediátrico. Ed. JaccImpresores. 1998.

34. Joint Committee of Injury Scaling: the abbreviated injury scale (AIS)1980 revision. Am.Assoc.Automotive medicina. Des.Plaints. 1980.


Manual de Normas en Emergencias MedicoquirurgicasBilbiografía

464 465

467

48. Rosich J. Masaguer JA. Los Accidentes De Tránsito. Manual DePrevención. Ed. Guillermo Correa. 2001.

49. Ruchholtz S, Waydhas C, Lewan U, Piepenbrink K, Stolke D, DebatinJ, Schweiberer L, Nast-Kolb D. A Multidisciplinary Quality Management System ForThe Early Treatment Of Severely Injured Patients: Implementation And Results InTwo Trauma Centers.Intensive Care Med. 2002 (10):1395-404.

50. Sampalis, JS; Denis, R; Fleiszer, D; Brown, R; Frechette, P; Mulder,D. A Process Outcome Study Of The Benefits Of Trauma Care Regionalization.TheJournal Of Trauma: Injury, Infection, And Critical Care 1998;45:191

51. Seaward BL. Managing Stress In Emergency Medical Services.Jones And Bartlett Publishers.2000

52. Schmidt, U; Stalp, M; Gerich, T; Blauth, M; Maull, KI; Tscherne, H.Chest Tube Decompression Of Blunt Chest Injuries By Physicians In The FieldEffectiveness And Complications.The Journal Of Trauma: Injury, Infection, AndCritical Care 1998;44:98-100

53. Trask A.L; French, K.B. Burgess, J.E. Watts D.D., Caulfield, A.L,Fakhry, S.M. Trauma Service Management Of Brain Injured Patients By ProtocolImproves Outcomes. The Journal Of Trauma: Injury, Infection, And Critical Care1998;45:1109

54. Trunkey D: What´s wrong with trauma care. Ann. Coll.Surg.Bull.1990.

55. Uribe M., Carvajal C. Cavallieri S. Trauma, La Primera Hora. Ed.Mediterráneo. 1995.

56. Wald S. Progresos En El Manejo Temprano De Pacientes ConTraumatismo Craneoencefálico. Clínicas Quirúrgicas De Norteamérica. Vol 2, 1995.

57. Westfal, RE. Paramedic Protocol. Mcgraw-Hill.1996


466

Manua de Normas en Emergencias

Documents

Transcript of Manua de Normas en Emergencias