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MANIFESTACIONS
SEVERES DEL LUPUS
Josep Mª de Llobet
Unitat de Reumatologia
Hospital de Sant Pau
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LUPUS SEVERO
BILAG 1/>A. SLEDAI>12
Erupción cutánea > 2/9 superficie,
miositis, pleuresia severa,
pericarditis con derrame, ascitis,
mielopatía, psicosis, confusión
aguda, neuritis óptica,
plaquetas<25.000
• PDN 0.5 mg/kg/día y/o Pulsos
de MP 500 mg/1-3 días,
• PDN 0.75-1 mg/kg/día
Y
• AZA 2-3 mg/kg/día o
• MMF 2-3 grs/día o
• CF e.v. o
• Ciclosporina <2,5 mg/kg/día
Tratamiento de mantenimiento
PDN <7,5 mg/día y MMF 1-1,5 grs/día, o
AZA 50-100 mg/día, o ciclosporina 50-100 mg/d
Y
HIDROXICLOROQUINA 200 mg/día
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Pacientes con LES severo precisan descartar otras causas,
Incluyendo infección
Tratamiento depende de la causa subyacente (inflamatoria/trombótica) y
con inmunosupresores y/o anticoagulación
El trat. Incluye pulsos de MP o PDN a dosis elevadas , y, frecuentemente,
acompañados de IS , para inducir la remisión.
MMF y CF se usan tanto en NL como en LES severo refractario
extrarenal
Tratamiento biológico con belimumab o rituximab
en casos individualizados refractarios o intolerantes a IS
IGIV y plasmaféresis en casos de citopenias, PTT, estado confusional
agudo con deterioro rápido y SAF catastrófico
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Rheumatology
Oct 2017
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Manifestaciones difusas
D e t e r i o r o c o g n i t i v o
P s i c o s i s
C o n f u s i o n a l a g u d o
Meningitis aséptica
Mani festac iones focales
C o n v u l s i o n e s
AVC
Mielopatía. N. óptica
Corea
La RMN puede
s e r n o r m a l
en la mitad de los
c a s o s
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Patogenia
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NEUROPSYCHIATRIC SYNDROMES
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Manifestaciones clínicas
oscilantes, de inicio rápido
Diversos síndromes
psiquiátricos con agresividad, depresión
Alteración mental con
afectación de la orientación,
memoria
u otra función mental
Afectación de la percepción, habla
incoherente, insomnio o
adormecimiento diurno
Actividad psicomotora aumentada o disminuida
EXCLUIR
INFECCIÓN O DROGAS/FÁRMACOS
Síndrome confusional
agudo
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NSPLES
Mujer de 29 años que presenta síndrome confusional
agudo y transtorno psiquiátrico oscilante y con
definiciones varias estando en remisión de LES
conocido.
Tratamiento con corticoides y drogas psicoactivas sin
éxito.
Estudio de LCR con complemento bajo
Respuesta a ciclofosfamida e.v.
Mantenimiento de la remisión con HCQ y AZA
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MIELOPATIA
ANA, anti DNAn, Ro, AAF, AQP
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MIELITIS Clínica de mielitis transversa rápidamente progresiva
Puede haber una mielopatía isquémica/trombótica
Mielitis longitudinal: > 3 segmentos
Signos de sustancia blanca
Espasticidad, hiperreflexia
Puede asociarse a neuritis óptica (NMO-AQP +)
Signos de afectación de sustancia gris
Flacidez, hiporreflexia
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MIELITIS
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MIELITIS
2007 2009 2010 2015 2016 2017
MIELITIS
CF +
PDN
RM + RM -
MIELITIS
RM +
AQP +
RTX
Estabilización
RM -
AQP - AQP +
397 660 796 528 331 594 685
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MIELITIS
MIELITIS
NEUROMIELITIS
OPTICA LUPUS
Ro
DNA AQP
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INCIDENCIA trastornos NPSIQ en los 2 primeros años 6-12%, aprox 30% por el LES.
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DIAGNÓSTICO
Clínica
RNM
Estudio analítico sangre y
LCR
No existe un diagnóstico de
certeza en el NSPLES
Excluir
otras
causas Si no existe una etiología
definida:
AAF, ac antineuronales…
LUPUS NEUROPSIQUIÁTRICO
TRATAMIENTO
Sintomático en muchos pacientes
Inmunosupresor en los de etiología inflamatoria
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Corticoides
( a veces se plantea si la alteración está producida por
haberlos recibido anteriormente)
Pulsos de M-P 500-1000 mg/3-5 días
Ciclofosfamida : 15 mg/kg/ 1 dosis de inducción
10 mg/kg cada 3 semanas….500 mg / 2 semanas.
Rituximab : 1 gr / 2 semanas/ 6 meses.
Micofenolato 1 gr x 12 h
Azatioprina 2 mg/kg/día
Plasmaféresis
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Rituximab therapy in refractory NSLES
RTX eficaz en el tratamiento fase aguda en 85%
Remisión completa 50%
Remisión parcial 35%
Recaídas en el 45% a los 14 meses, a pesar de IS. Las céls B se normalizaron a los 6 meses de la # del RTX.
RTX eficaz en el mantenimiento de la remisión ?
No hay evidencia, pero en estos casos sería el trat de elección.
Indicación actual a falta de datos consistentes:
Como trat de rescate en NSLES refractarios.
J. Narváez el al
Semin Artrhitis Rheum 2011,41:364
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Lupus de 35 años de evolución
1981, Febrícula, poliartralgias, anemia, caída de cabello, ANA + Coombs +
1982, meningitis aséptica. Complemento en LCR indosable
1984, GN III + V . CF, AZA, PDN
Sepsis por listeria con hemo, LCR + y corioretinitis.
Artritis por Salmonella entérica #CF y PDN
1985, proteinuria 3 grs. AZA 50
1987-1990 remisión. Proteinuria de nuevo. BR III + V.
Necrosis avascular caderas
1995, síndrome nefrótico: CyA + PDN+ plaquenil
2003, ALVEOLITIS y artralgias/artritis CF pulsos y MMF
2004, TEP, Sintrom a perpetuidad. AAF (-). CV 58, FEV1 59, DLCO 34
2005, TC torácico NINE. Crepitantes bibasales, DLCO baja.
2006, proteinuria 0,4 grs. Myfortic 360 x 12 h
2007, ATC dcha.
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LES
2009, TC NINE fibrótica.
CVF 65%, FEV1 64%, DLCO 57.
2010, proteinuria 5 grs…MMF + tacrolimus + HCQ
2013, Remisión con proteinuria residual 0,4 grs # tacrolimus y PDN
MMF 180x 12. HCQ.
2015, Neumonia de la comunidad, sin incidencias.
FUNCION RENAL NORMAL. FUNCION PULMONAR ESTABLE
MYFORTIC 180 X 12, TRAT HTA, SINTROM
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N e f r o p a t i a + p u l m ó n
GN IV índice actividad 16 y
de cronicidad 1.
Hemorragia alveolar.
DNAn ++++, AF -
Trat CF + RTX + PDN
Remisión a los 2 años
BR: GN mesangial
Segmentaria.
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NEFROPATIA LUPICA. TRIPLE TERAPIA
LE dx en marzo 2008 a raíz de aparición de pápulas y placas
eritematosas, algunas costrosas y ampollosas, en EE y tronco
Biopsia piel: sugestiva de LE ampolloso con presencia de vasculitis
Evaluación Función renal correcta Hb 115, resto sin penias VSG 19 ANAs 1/320 moteado, U1 RNP +, Sm+, DNA 114 Ro y La neg, complemento indetectable IgG 1800 FR 48 Crios 13 (N<8) ANCAs, AFL, serologías víricas negativas
Tto: Dacortin 30mg/d + sulfonas inicial mejoría del cuadro cutaneo
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Agosto 2008 ingreso por apendicitis con plastrón
Durante el ingreso deterioro de la función renal con proteinuria 2.26gr/L
Se añade a la clínica artralgias, fiebre intermitente, astenia generalizada
Biopsia: GN proliferativa difusa y membranosa (IV + V)
Octubre 2008 se inicia tratamiento con Cellcept 1gr/d hasta 2gr/d + dacortin 30mg
Marzo 2009: prurito generalizado, sin lesiones en piel
AS: DNA 262, C4 8, C3 40, CH50 indetectable, VSG 22, no penias, función renal conservada, prot/creat 1,6gr/L
Tto: se aumenta a 3gr/d + PDN 30mg/d
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Noviembre 2009 nuevo brote con proteinuria 3gr/d + artromialgias + fiebre
CFM 600mg 5 bolus
Febrero 2010 ingreso en semicríticos por
1. Peritonitis bacteriana espontanea por probable translocacion digestiva
2. Bacteriemia por streptococo agalactiae
3. Deterioro de la función renal (Cr 125203)
2º Biopsia renal marzo 2010: clase IV+V con alto indice de actividad
Se continuó con CFM (tot 12 bolus)
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Noviembre 2011
Myfortic 360x2 cada 12 horas + Prograf + PDN 10mg/d
Otros ttos: Enalapril 5mg, Atorvastatina 20mg, AAS 100mg, Natecal D,
Omeprazol
Analítica Fundació Puigvert: Hb 11,6 Leucos 4,750 Plaq 186, FG 60,
Proteinuria 0,26 gr/L
Se mantiene igual tto
Diciembre 2012: Myfortic 360mg 2-0-1, prograf 1mg 3-0-3, PDN 10mg/día
Biopsia renal de control: GN II y V con indice actividad de 2 y de
cronicidad de 4.
AS: Cr 126, FG 55, proteinuria 0,14 gr/l, complemento normal
Se añade Dolquine 200mg/d. ESTABLE HASTA 2014. fármacos
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CREATININA
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PROTEINURIA
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ANTI-DNA
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NL. Rituximab
LES diagnosticado en 2007 por criterios clínicos e inmunológicos: Poliartritis Nefropatía lúpica Pleuropericarditis Anti DNA, histona, Anti C1q + y disminución del complemento
2008 ingreso en Dos de Maig por pleuropericarditis. 1º Bx renal: GN difusa proliferativa IV (índice de actividad 5) Tratamientos: Ciclofosfamida ( 6 bolus ev) y de matenimiento con Myfortic 180/12 + PDN a dosis medio-altas
Dic 2010: ingreso MI por pericarditis lúpica no complicada, con buena evolución tras aumento de dosis de corticoides. 2010 2º biopsia renal: GN Mesangial grado II. Se mantiene igual tto
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Marzo 2011: Poliartritis severa invalidante, pleuropericarditis,
anemización, proteinuria rango nefrótico
3º biopsia renal: Tipo IV activa con necrosis fibrinoide
Bolus de ciclofosfamida
1 Octubre 2011
Tratamiento con myfortic, advagraf, HCQ, PDN
Dic 2011 persiste actividad clínica y analítica (SLEDAI 14)
metilprednisolona 1g/24hs x 3 días e iniciar Rituximab 1 gr/ dosis x 2 Agosto 2012: nueva infusión RTX
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NEFRITIS LÚPICA:
Clase IV-S (A/C): lesiones
segmentarias difusas activas y
esclerosantes.
ÍNDICE DE ACTIVIDAD: 5
- Hipercelularidad endocapilar: 2.
- Infiltración leucocitaria: 1.
- Depósitos hialinos
subendoteliales: 0.
- Necrosis fibrinoide: 1x2 = 2.
- Semilunas celulares: 0.
- Inflamación intersticial: 0.
ÍNDICE DE CRONICIDAD: 0.
- Esclerosis glomerular: 0.
- Semilunas fibrosas: 0.
- Atrofia tubular: 0.
- Fibrosis intersticial: 0.
2008 2010 2011
Se observa un patrón de
positividad granular grosero
y segmentario en asas para
kappa, lambda, aC3 y aIgM.
Con aIgG se observan
depósitos subendoteliales
segmentario en asas.
Nefritis lúpica
proliferativa
mesangial (Clase II)
Se identifican de 1 a 3
glomérulos , según
nivel de sección, con
depósitos mesangiales
de anti IgM (++), anti
IgA (+), anti IgG (++),
anti kappa, anti C3 y
anti C1q (+)
NEFRITIS LÚPICA:
Clase IV-S (A/C): lesiones
segmentarias difusas
activas y esclerosantes
ÍNDICE DE ACTIVIDAD (0-24): 8
- Proliferación endocapilar: 3
- Infiltración leucocitaria: 2
- Depósitos hialinos
subendoteliales: 1
- Necrosis fibrinoide: 1 x 2 = 2
- Semilunas celulares: 0
- Inflamación intersticial: 0
ÍNDICE DE CRONICIDAD (0-12): 1
- Esclerosis glomerular: 1
- Semilunas fibrosas: 0
- Atrofia tubular: 0
- Fibrosis intersticial: 0
Se observa positividad granular
con segmentos lineales
segmentario y difuso, intenso,
para IgG, C1q, IgM y C3.
Negativo para IgA y kappa y
positivo débil para lambda.
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RTX
RTX
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RTX
RTX
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MEDIDAS DE ACTIVIDAD
RENAL
Repetir biopsia en casos de respuesta o no respuesta
Reducción o suspensión de los corticoides
Fracaso terapéutico
Diálisis o transplante
Creatinina x 2N
FG < 50% del inicial
Brote renal que precise tratamiento
• Estimación del filtrado glomerular
• Proteinuria
RESPUESTA COMPLETA
Proteinuria < 0.3grs/día
FG estable ( si > 60 ml/min/m2)
Mejoría de un >50% si FG < 60.
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ESTUDIO comparativo de MMF vs AZA
En el mantenimiento de NL proliferativa
ARD 2015
M
A
I
N
T
A
I
N
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Remisión en LES
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