Manejo y Tratamiento enfermedad de Chagas

Dálida E. Bonillo Buitrago (R2 de MFyC).

Tutor: Dr. C. Pérez Vega (M. Interna HGMO).Menorca, 2013.

Manejo y tratamiento:

Galeano E, una tragedia Galeano E, una tragedia silenciosa. silenciosa.

MSF, 2005’.MSF, 2005’.

“ No estalla como las bombas, ni suena como los tiros. Como el hambre, mata callando. Como el hambre, mata a los callados: a los que viven condenados al silencio y mueren condenados al olvido.Tragedia que no suena, enfermos que no pagan, Enfermedad que no vende. El mal de Chagas no es negocio para la industria farmacéutica,ni es tema que interese a los políticos, ni a los periodistas.Elige a sus victimas en el pobrerío.Las muerde y lentamente, poquito a poco, va acabando con ellas.Sus victimas no tienen derecho, Ni dinero para comprar los derechos que no tienen. Ni siquiera tienen el derecho de saber que mueren. “

Enfermedad de ChagasEnfermedad de ChagasTripanosomiasis americana.

1. Datos y cifras epidemiológicas._1. Datos y cifras epidemiológicas._ Zoonosis, causado por Trypanosomas cruzi.

Vector : “vichuga o el chiche picuda “.

Causa 12.500 muertes anuales. Entre 8 y 10 millones de personas la padece.

Distribución geográfica.

• AMERICA

LATINA• ESTADOS UNIDOS

• EUROPA

• JAPÓN

• AUSTRALIA

• ESPAÑAes el país con mas casos fuera del área endémica


2. Modos de trasmisión._2. Modos de trasmisión._

Trasmisición vectorial.

Vertical.

Trasfunsión sanguínea o Trasplante de órganos

infectados.

Alimentos o bebidas contaminadas.

Accidente laboral.


3. Manifestaciones clínicas._3. Manifestaciones clínicas._ Periodo de incubación: 2 semanas.

Fase aguda : 8 - 12 semanas (duración).

AsintomáticaAsintomática Síntomas inespecíficosSíntomas inespecíficos

ChagomaChagoma Miocarditis agudaMiocarditis aguda

Derrame pericárdicoDerrame pericárdicoMeningoencefalitisMeningoencefalitis

Fase crónica / Indeterminada: Asintomática o manifestaciones

cardiacas

y gastrointestinales.

La enfermedad del Chagas congénita.


3. Manifestaciones clínicas._3. Manifestaciones clínicas._ Reactivación:

“ Incremento en la parasitemia, puede ser detectado por PCR

cuantitativa y por examen microscópico en sangre fresca “.

Puede ocurrir en paciente con inmunosupresión, tratamiento con

quimioterapia, trasplantados (Org. Sólidos- MO) o VIH/SIDA.

Síntomas:

Manejo:


Cribado en España en los siguientes grupos de personas procedentes de

áreas endémicas, propuesto por el “Servicio de medicina tropical del centro de salud “Servicio de medicina tropical del centro de salud

internacional del Hospital Clinic de BCR -España 2005; 125(6)”: internacional del Hospital Clinic de BCR -España 2005; 125(6)”:

1. Donantes de sangre y/o donantes de órganos

sólidos y tejidos.

2.Inmigrantes procedentes de países endémicos,

únicamente en los que experimenten clínica

indicativa de la EC o enfermedad inmunodepresora.

3. Viajeros a zonas de riesgo chagásica.

4. Embarazadas.


FASE FASE AGUDAAGUDA

FASE FASE CRÓNICACRÓNICA

PCPCRR

ELISAELISAIFAIFA

HemaglutinaciHemaglutinación indirectaón indirecta

Western blogWestern blog

Resultado Resultado DISCORDANTEDISCORDANTE


Protocolo de selección de donantes en la FBSTIB Protocolo de selección de donantes en la FBSTIB


Países endémicos de la Enfermedad de Chagas. Países endémicos de la Enfermedad de Chagas.


Pais endémicos de la Enfermedad de Chagas. Pais endémicos de la Enfermedad de Chagas.

Enfermedad de chagasEnfermedad de chagasTripanosomiasis americana.

Diagnostico._Diagnostico._ Confirmación de la infección.

Evaluación inicial:

- Historia Clínica Historia Social.

Anamnesis

dirigida (Síntomas Cardiovascular y gastrointestinal)

- Examen físico

- Pruebas Complementarias Analítica

ECG/ tira del ritmo

Rx. de tórax

• Hemogra

ma• Pruebas de f. hepático• Ionograma• Función renal• VIH.

Los pacientes ASINTOMATICOS, no requieren evaluación

adicional

CONTR

OL

ANUAL

EcocardiogramEcocardiogramaaEsofagogramaEsofagograma

Enema opacoEnema opaco

¿…¿…? ?

Tratamiento:


Objetivos del tratamiento._Objetivos del tratamiento._

1. Reducir la gravedad de los síntomas.

2. Modificar el curso de la enfermedad.

3. Reducir la duración de la parasitemia.


Tratamiento contra trypanosomae._Tratamiento contra trypanosomae._

BENZNIDAZOLBENZNIDAZOL NIFURMITOXNIFURMITOX

Tto. ELECCIÓNTto. Alternativo

Derivado nitroimidazol.

Absorción gastrointestinal.

Eliminación renal.

Vida media 12 horas.

Absorción gastrointestinal.

Eliminación renal.


Considerar durante el tratamiento:Considerar durante el tratamiento:

Pruebas complementarias:

• Hemograma

(LEUCOPENIA/NEUTROPENIA)• Pruebas de funcionalismo

hepático• Función renal

Inicio del tto.Inicio del tto.

4 semanas.4 semanas.

6 semanas.6 semanas.

Final del tto.Final del tto.

Consulta médica cada 10 días/2 semanas para valorar posibles

efectos adversos. Evitar el consumo del alcohol.

En Fase aguda, congénita y en la reactivación se puede

evaluar la respuesta al tratamiento utilizando PCR.


Dosis terapéuticas del tratamiento contra Dosis terapéuticas del tratamiento contra trypanosomae._trypanosomae._

Drogas Grupo de edad Dosis

BENZNIDAZOLBENZNIDAZOL < 12 años

> 12 años

10mg/kg, VO, c/12h x 60 días.

5-7 mg/kg, VO, c/12h x 60 días.

NIFURMITOXNIFURMITOX

< 10 años

11 de 16 años

>17 años

15 -20mg/kg, VO, c/8h x 90 días.

12.5-15 mg/kg,VO,c/8h x 90 días.

8-10mg/kg, VO,c/8h x 90 días. Nuevo fármaco, RUVACONAZOL.


Efectos adversos de los fármacos ._Efectos adversos de los fármacos ._

Droga Efectos secundarios% de los

pacientes con efectos adversos

BENZNIDAZOLBENZNIDAZOL

30%30%15%5%4%

RaroRaro

NIFURMITOXNIFURMITOX

50%25%15%

12%

<3%

Dermatitis . Neuropatía periférica. Anorexia y pérdida de peso. Insomnio. Nauseas y/o vómitos. Leucopenia. Trombocitopenia Anorexia y pérdida de peso. Polineuropatía. Nauseas y/o vómitos. Malestar abdominal. Cefalea. Nerviosismo.Insomnio.Mialgia.Leucopenia.

¿A quien tratamos…?:

Ofrecer siempre:• Fase aguda.

• Infección congénita.

• Los niños < 12 años de edad, con Infección

crónica.• Los niños 13-18 años de edad, con Infección

crónica.• Reactivación Inmunocomprometidos

(VIH/SIDA).

Ofrecer por lo general:

• Mujeres en edad reproductiva.

• Adultos 19-50 años, con forma indeterminada

o leve –moderada cardiomiopatía.

Opcional por lo general:• Adultos >50 años sin cardiopatía

avanzada.• Paciente con enfermedad de Chagas

gastrointestinal sin cardiopatía avanzada.

NO debería ser ofrecido :

• Miocardiopatía chagásica avanzada con

ICC. • Megaesófago con un deterioro significativo de la

deglución.

NUNCA debe ser ofrecido:

• Durante el EMBARAZO.

• Insuficiencia hepática o renal graves.

El tratamiento es El tratamiento es ofrecido según:ofrecido según:

FASE DE LA FASE DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

FORMA DE LA FORMA DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

GRUPO DEMOGRÁFICOGRUPO DEMOGRÁFICO

El manejo en la El manejo en la reactivación:reactivación:

“ A pesar de la falta de datos basados en la evidencia parece razonable administrar el tratamiento a pacientes VIH + o con enfermedad neoplasia en el momento del diagnostico y antes de recibir el tratamiento de inmunosupresión ya que puede minimizar el riesgo de REACTIVACIÓN “.


Recomendaciones._Recomendaciones._

1. Personas infectadas, se deben aconsejar no donar sangre.

2. Ofrecer el cribado diagnostico a los miembros de la familia con historia clínica de EC.

3. Los pacientes en fase indeterminada, se aconseja un seguimiento clínico, radiográfico y electrocardiográfico anual, hayan o no recibido el tratamiento.

Experiencia en nuestro medio:

Pacientes

Origen Edad

Sexo Factores de riesgo

Pruebas complementarias

Serología VIH

Fase

Evolución Tto

MTMTVV

Santa Cruz Santa Cruz 38 F CVBoliviaBolivia

Pruebas Pruebas serológicas +serológicas +

ECG, transito digestivo

alto, Eco. abdominal

NONOse ha realizado

Controles periódicos cada 6 mes.

Madre de 4 hijos.

SISIPendiente Pendiente

dede recibirlrecibirlO O

MYMY

Santa Cruz Santa Cruz 55 F CVBoliviaBolivia


Ecocardio PENDIENTE

estudio digestivo

NONOse ha realizado Controles periódicos

cada 6 mes. Madre de 3 hijos.

Ofrecer tto

LYLY

Santa Cruz 14Santa Cruz 14 M TVBoliviaBolivia

PENDIENTE resultados de

pruebas serológicas, ECG estudio digestivo

NONOse ha realizado

Su madre tiene pruebas

serológicas + para T.cruzi .

Ofrecer tto

JYJY

Santa Cruz 49Santa Cruz 49 M CVBoliviaBolivia


Ecocardio, holter estudio

digestivo

NONOse ha realizado

Ofrecer tto

Historia social.

ALAL

Santiago 56Santiago 56 F CVArgentinaArgentina


Ecocardio, holter estudio

digestivo

NONOse ha realizado

Hermano fallecido Cardiopatía

chagásica (45 años).

Ofrecer tto

Controles anuales.

Dx. por Xenodiagnostico

• 1

• 2


Conclusiones._Conclusiones._

La enfermedad de Chagas es una patología que está cobrando mayor interés en nuestro entorno por la inmigración de personas desde zonas de alta prevalencia.

Se debería considerar el cribaje de la enfermedad de

Chagas en determinados grupos de población que podrían beneficiarse de un diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad, especialmente en mujeres embarazadas, pacientes con factores de inmunodepresión con riesgo de reactivación o familiares de un paciente afecto.

Para el diagnóstico de la enfermedad se aconseja la realización de una serología de T. cruzi que se deberá repetir con una técnica diferente para su confirmación y para la reactivación se recomienda la determinación de parasitemia y PCR.


Conclusiones._Conclusiones._

Los especialistas que manejan pacientes con infección por VIH, neoplasias, receptores de transplantes y enfermedades sistémicas que reciben tratamiento inmunosupresor deberían considerar la posibilidad de una reactivación de la enfermedad de Chagas en enfermos que proceden de zonas endémicas y conocer su manejo.

Para el seguimiento de los pacientes con la infección de T.cruzi, se recomienda una historia clínica, especialmente dirigida a síntomas cardíacos y digestivos, una radiografía de tórax y un ECG. Considerar el estudio baritado y una ecocardiografía.

La gran mayoría de enfermos con enfermedad de Chagas se encuentran asintomáticos en fase crónica indeterminada y hasta un 30% pueden llegar a desarrollar síntomas, se debe considerar ofrecer tratamiento (benznidazol de primera elección) y seguimiento sobre todo a personas jóvenes, tras explicar los efectos secundarios de la medicación.

Bibliografía:

- Caryn Bern. Antitrypanosomal drug therapy for Chagas disease. Landaw SA,UpToDate; Feb 2013.

- J Antonio Marin-Neto, Benedito C Maciel, ,Marcus V Simões,,Andre Schmidt. Pathology and pathogenesis of Chagas. Landaw SA,UpToDate; Mar 2013.

- J Antonio Marin-Neto, Benedito C Maciel, ,Marcus V Simões,,Andre Schmidt Pathology and pathogenesis of Chagas disease. Landaw SA,UpToDate ;Mar 2013.

- Lopez Vega R. Gastrointestinal Chagas disease. Landaw SA,UpToDate ;Mar 2013.

- Gascón J. Consenso sobre diagnostico y tratamiento de la enfermedad de chagas importada. Med clin (Barc). 2005; 125 (6):230-5. - Gascón J, Albajar P, Cañas E. Diagnóstico, manejo y tratamiento de la cardiopatía chagásica crónica en área donde la infección por Trypanosoma cruzi no es endémica. Documento consenso de la sociedad española de medicina tropical y salud internacional. Med clin (Barc). Abril 2008;26 (2):99-106.

- Perez-Arellano, J.L. Elsevier. Chagas disease in Spain,2012.

- Valerio-Sallent L, S. Roure, L.a, Ballesteros, Sabriá M. Elsevier. Un estudio clinico-epidemiológico de la población infectada por trypanosoma cruzi en la zona metropolitana norte de Barcelona. 2012.

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