FIS PI16/00296, FIS PI16/01828, FIS PI16/01786, FIS PI16/00558

Proyecto MAPAC-Imagen II

Manejo radiológico de los pacientes con enfermedad

inflamatoria intestinaldiagnosticada que acuden al

Servicio de Urgencias.

Equipo investigador:

Pablo Marazuela García, Inés Pecharromán De Las Heras, Alfonso López-Frías López-Jurado,

Francisco Mesonero Gismero, David Arroyo Manzano, Agustina Vicente Bártulos

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), patología en la que se incluye la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis

ulcerosa (CU), es en la mayoría de pacientes una enfermedad de diagnóstico a edad temprana y curso crónico,

alternando períodos de remisión con brotes de distinta severidad.

Estos pacientes acudirán al SU endiversas ocasiones, siendo objeto de

múltiples pruebas con radiación ionizante a lo largo de su vida.

https://medlineplus.gov/images/Crohn'sDisease.jpg http://estaticos04.elmundo.es/elmundo/imagenes/2008/09/01/1220258930_0.jpg

OBJETIVOS:

Nuestro propósito fue realizar un algoritmo, basado en la evidencia, para solicitar pruebas de imagen en

pacientes con EII diagnosticada, que acuden al SU con un proceso de reagudización.

Tratamos así dedisminuir la radiación ionizante acumulada en estos

pacientes durante su enfermedad.

Al tratarse la EC y la CU de dos patologías con clínica y curso muy diferentes, la mejor solución fue desarrollar algoritmos

de manejo distintos para cada enfermedad.

Enfermedad de Crohn

Colitis Ulcerosa

https://www.providianmedical.com/ct-scanners/toshiba/toshiba-aquilion-one/

http://conceptodefinicion.de/wp-content/uploads/2016/12/Algoritmo.jpg http://conceptodefinicion.de/wp-content/uploads/2016/12/Algoritmo.jpg

Material y métodos:

1. Búsqueda sistemática y análisis crítico de las evidencias sobre la utilidad de la TC y Rx en el servicio de urgencias en EC y CU. Se

utilizaron las siguientes palabras clave:

E.C.

Primera búsqueda:

Inflammatory bowel disease. Crohn's

disease.

Emergency.

CT.

Imaging.

Segunda búsqueda:

Acute complication Crohn´s Disease.

Sprout Crohn´s Disease.

Perforation and crohn´s.

Abscess and crohn´s.

Fistula and crohn´s.

C.U.

Primera búsqueda:

Inflammatory bowel disease.

Ulcerative colitis.

Emergency.

CT.

Imaging.

Segunda búsqueda:

Acute complication Ulcerative Colitis.

Sprout Ulcerative Colitis

Sistemic toxity and ulcerative colitis (UC)

Megacolon and UC

Truelove and Witts modified.

SIRS and ulcerative colitis

2. Partimos del escalón disponible de mayor nivel de evidencia en la pirámide de las 6S Summaries, propuesta por Haynes.

• Metabuscador empleado: MacMasterPLUS Federated

Search, derivado de un proyecto del McMaster Health

Knowledge Refinery (HKR) (Universidad de McMaster, Canadá).

• Sumarios con los que se trabajó: Dynamed, UptoDate,

BestPractice y EBM Guidelines.

• Guías de práctica clínica: ECCO, ESGAR, ACR, NICE, Fisterra.

3. Evaluación de la calidad de las evidencias y graduación de

la fuerza de las recomendaciones.

• Instrumentos metodológicos diseñados para evaluar

guías de práctica clínica, modelos de predicción

pronósticos y diagnósticos: AGREE, QUADAS-2 y

GRADE.

4. Generación y presentación de las recomendaciones sobre

el uso adecuado de Rx y TC en E.C y C.U, ante el grupo

investigador multidisciplinar, formado por radiólogos,

urgenciólogos, clínicos especialistas y metodólogos-

bioestadísticos para consensuar el algoritmo generado.

RESULTADOS: Cuadro clínico y algoritmo propuesto para la Enfermedad

de Crohn.

Cuadro típico: Aumento de deposiciones líquidas diarias y dolor

abdominal.

European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) graduación de

actividad en la enfermedad de Crohn:

•Pérdida de peso.

•Anemia o déficit de Fe.

•Sangrado rectal.

•Fístula perianal.

•Manifestaciones extraintestinales.

(articulaciones, oculares,

dermatológicas, alteraciones perfil

hepático).

Leve (Crohn’s Disease Activity Index CDAI 150-220):

•Pacientes ambulatorios que pueden comer y beber.

•Pérdida de peso < 10%

•Sin síntomas de obstrucción, fiebre,

deshidratación, masa o irritación

abdominal.

•Proteína C reactiva (PCR)

normalmente por encima del límite

de la normalidad.

Moderado (CDAI 220-450):

•Vómitos intermitentes.

•Pérdida de peso > 10%

•Respuesta no efectiva al

tratamiento de enfermedad leve.

•Irritación o masa abdominal.

•Sin evidencia de obstrucción.

•PCR superior al límite de la

normalidad.

Severo (CDAI > 450):

•Caquexia

•Evidencia de obstrucción o absceso.

•Persistencia de los síntomas a pesar

de tratamiento intensivo.

•PCR elevada.

Empleamos la escala de Harvey-Bradshow ante la mayor facilidad en el uso clínico diario y el consenso con el grupo

de expertos.

Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn’s-disease activity. The Lancet. 1980;315(8167):514.

VALORAR FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACION

▪Dolor abdominal.▪Masa palpable (+/- dolorosa)▪Fiebre▪Leucocitosis +/- elevación de PCR.▪Peritonismo

Brote Enfermedad de Crohn

Escala de Harvey-

Bradshow

Si > 1No

< 3

ECOGRAFÍA

VALORAR FACTORES DE ALARMA

•Shock. (Hipotensión, taquicardia…)

•Peritonismo generalizado.

Interconsulta DIGESTIVO

< 5: NO SOSPECHA DE BROTE

Valorar otra patología

> 5: SOSPECHA DE BROTE

>=3 COMPLICACION

SI SOSPECHA DE OBSTRUCCION

RX ABDOMEN

NormalPatológica

VALORAR:ENTERO-RM si tratamiento

conservadorTC ABDOMINOPÉLVICO, si

cirugía urgente

TC ABDOMINOPÉLVICO

Interconsulta DIGESTIVO

STOP

ECOGRAFÍA

Algoritmo EC:

Abscesos Estenosis Fístulas

Ecografía

S = 84 (IC 95: 79-88)

E = 93 (IC 95: 89 – 95)

S = 79 (IC 95: 71 – 84)

E = 92 (IC 95: 87 – 96)

SS = 74 (IC 95: 67 – 79)

E = 95 (IC 95: 91 – 97)

TC

S = 84 (IC 95: 78 – 90)

E = 97 (IC 95: 94 – 99)

S = 89 (IC 95: 83 – 94)

E = 99 (IC 95: 97 – 100)

S = 70 (IC 95: 64 – 76)

E = 97 (IC 95: 94 – 99)

RM

S = 86 (IC 95: 79 – 91)

E = 93 (IC 95: 88 – 97)

S = 89 (IC 95: 84 – 92)

E = 94 (IC 95: 90 – 96)

S = 76 (IC 95: 71 – 82)

E = 96 (IC 95: 92 – 98)

La confianza para el uso tanto de la ecografía como de la TC en nuestro algoritmo, procede sobre todo de la revisión sistemática

realizada por J.Panés et al.:

Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of

activity and abdominal complications of Crohn’s disease.

En dicho estudio se concluye que no se encuentran diferencias significativas, de sensibilidad y especifidad,

entre las tres técnicas para el diagnóstico de las complicaciones más frecuentes.

Resultados del metaanálisis para las pruebas de imagen en las complicaciones de la enfermedad de Crohn.

Mujer de 37 años con EC que acude al SU:

• 6 días con dolor abdominal

difuso.

• Malestar general y debilidad.

• TA: 106/72 mmHg.

• Fiebre de 38ºC.

• FC: 120 lpm.

• Leuc: 13400.

Manejo según el algoritmo diagnóstico propuesto:

TC abdomino-pélvico

A. Colección en FID.B. Estenosis y fístula entre asas de

íleon.

C. Estenosis y fístula.D. Reconstrucción coronal del segmento

fistuloso.

La paciente tenía antecedentes de dilataciones aneurismáticas de asas de intestino delgado por cuadros suboclusivos y una proctocolectomía total.

A

B

C

D

Paciente con puntuación menor de 5 en la escala de Harvey-Bradshow, con sospecha clínica de obstrucción

y en Rx de abdomen. Se sigue el algoritmo, se decide ingreso y realización de

EnteroRM.

Rx de abdomen. EnteroRM secuencias THRIVE axial (C) y coronal (B,D) con segmentos de íleon distal inflamados y estenóticos.

A

C

D

B

Resultados:Cuadro clínico y algoritmo propuesto en la Colitis Ulcerosa.

Cuadro típico: Diarrea con o sin presencia de

sangre.

•Dolor abdominal tipo cólico.

•Urgencia, tenesmo e incontinencia.

•Síntomas sistémicos (fiebre, fatiga,

pérdida de peso).

•Complicaciones extraintestinales

(articulaciones, oculares,

dermatológicas, hepatobiliares,

hematológicas y pulmonares).

Escala de Truelove-Witts para el brote agudo:

Los pacientes con CU presentan un cuadro clínico y un manejo menos complicado en relación con los que

presentan EC. Esto se ve reflejado en el algoritmo propuesto.

Extract from ECCO UC Consensus showing Truelove & Witts score

Brote de Colitis Ulcerosa

Escala de Truelove-Witts

Brote LEVE

STOP

BroteMODERADO - GRAVE

RX SIMPLE ABDOMEN

Normal u otros hallazgos.

Megacolon (> 6 cm en colon transverso).

Valorar Toxicidad sistémica. Al menos dos:

▪ Anemia (Hb <10 gr/dl)▪ Taquicardia (FC >100 lpm)

▪ Fiebre (T >38ºC)▪ Leucocitosis > 13000.

TC ABDOMINO-PÉLVICO

NO SI

STOP.Valoración

clínica

STOP Valoración clínica

Algoritmo Colitis Ulcerosa:

Varón de 50 años que acude al SU:

• Dolor abdominal y mal estado general.

• Diarrea abundante (> 6 deposiciones), con tenesmo.

• TA: 90/60 mmHg.

• Fc: 110 lpm

• Tª: 37,1 ºC

• Leuc. 17500. PCR: 138.

A. Rx de abdomen con dilatación de colon transverso.B. Reconstrucción coronal de TC, dilatación de colon transverso de hasta 7,5 cm.C. Corte axial en el que se aprecia el megacolon transverso en hipocondrio izquierdo.D. Cambios inflamatorios en colon ascendente y descendente.

A B

C D

Manejo según el algoritmo: 1º Rx 2º TC Abdomino-Pélvico.

Resultados: Bibliografía EC.

UpTo Date:

• Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn disease in adults.

Authors: Mark A Peppercorn, MD Sunanda V Kane, MD, MSPH. Section Editor: Paul Rutgeerts,

MD, PhD, FRCP. Deputy Editor: Kristen M Robson, MD, MBA, FACG.

Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Jan 16, 2018.

• Overview of the medical management of mild to moderate Crohn disease in adults.

Authors: Richard J Farrell, MD Mark A Peppercorn, MD. Section Editor: Paul Rutgeerts, MD, PhD,

FRCP. Deputy Editor: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF.

Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Jul 28, 2016.

• Overview of the medical management of severe or refractary Crohn disease in adults

Authors: Richard J Farrell, MD Mark A Peppercorn, MD. Section Editor: Paul Rutgeerts, MD, PhD,

FRCP. Deputy Editor: Kristen M Robson, MD, MBA, FACG.

Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Nov 28, 2016.

• Definition, epidemiology, and risk factors in inflammatory bowel disease

Authors: Mark A Peppercorn, MD Adam S Cheifetz, MD. Section Editor: Paul Rutgeerts, MD, PhD,

FRCP. Deputy Editor: Kristen M Robson, MD, MBA, FACG.

Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Jan 17, 2018.

Dynamed:

• Crohn disease in adults | DynaMed Plus. Disponible en:

http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114217/Crohn-disease-in-adults

Topic Editor Brian C. Weiner, MD, MS, FACP, AGAF

Recommendations Editor Esther Jolanda van Zuuren, MD

Deputy Editor Alan Ehrlich, MD

BestPractice:

• Crohn disease - Symptoms, diagnosis and treatment | BMJ Best Practice. Disponible en:

http://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/42

Authors: George Reese, MBBS, FRCS, Georgia Woodfield, MD, Pranav H. Patel, MD.

EBM Guidelines:

• Evidence-Based Medicine Guidelines - Duodecim. Disponible en: https://www.ebm-

guidelines.com/dtk/ebmg/home?id=ebm01073

Authors: Taina Sipponen.

Latest change 29.12.2016

1.Gomollón F, Dignass A, Annese V, Tilg H, Van Assche G, Lindsay JO, et al. 3rd European Evidence-based

Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical

Management. Journal of Crohn’s and Colitis 11(1):3-25. Enero de 2017. Disponible en:

https://academic.oup.com/ecco-jcc/article-lookup/doi/10.1093/ecco-jcc/jjw168

2.Gionchetti P, Dignass A, Danese S, Dias M, José F, Rogler G, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the

Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 2: Surgical Management and Special Situations. J

Crohns Colitis;11(2):135-49. 1 de febrero de 2017. Disponible en: https://academic.oup.com/ecco-

jcc/article/11/2/135/2456548

3.Kim DH, Carucci LR, Baker ME, Cash BD, Dillman JR, Feig BW, et al. ACR Appropriateness Criteria Crohn Disease.

Journal of the American College of Radiology;12(10):1048-1057.e4. Octubre de 2015. Disponible en:

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S154614401500678X

4.Mowat C, Cole A, Windsor A, Ahmad T, Arnott I, Driscoll R, et al. Guidelines for the management of inflammatory

bowel disease in adults. Gut ;60(5):571-607. 1 de mayo de 2011. Disponible en:

http://gut.bmj.com/cgi/doi/10.1136/gut.2010.224154

5.Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W, Stoker J, Taylor SA, Baumgart DC, et al. Imaging techniques for assessment of

inflammatory bowel disease: Joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. Journal of Crohn’s and

Colitis;7(7):556-85. Agosto de 2013. Disponible en: https://academic.oup.com/ecco-jcc/article-

lookup/doi/10.1016/j.crohns.2013.02.020

6.Panés J, Bouzas R, Chaparro M, García-Sánchez V, Gisbert JP, Martínez de Guereñu B, et al. Systematic review:

the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis,

assessment of activity and abdominal complications of Crohn’s disease. Alimentary Pharmacology &

Therapeutics;34(2):125-45. Julio de 2011. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-

2036.2011.04710.x

7.Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and

CT: meta-analysis of prospective studies. Radiology. 2008;247(1):64–79.

8.Gore RM, Balthazar EJ, Ghahremani GG, Miller FH. CT features of ulcerative colitis and Crohn’s disease. AJR

American journal of roentgenology. 1996;167(1):3–15.

9.Fisterra: Enfermedad de Crohn.

Fecha de la última revisión: 18/01/2012.

Autores: Carmen Costa Ribas Médico Especialista en Medicina de Familia, Mª del Carmen Castiñeira, Pérez

Médico Especialista en Medicina de Familia, Arturo Louro González Médico Especialista en Medicina de Familia.

Resultados: Bibliografía CU.

UpToDate:

• Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of ulcerative colitis in adults

Authors: Mark A Peppercorn, MDSunanda V Kane, MD, MSPH

Section Editor: Paul Rutgeerts, MD, PhD, FRCP

Deputy Editor: Kristen M Robson, MD, MBA, FACG.

Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Aug 21, 2017.

• Management of mild to moderate ulcerative colitis in adults

Author: Richard P MacDermott, MD

Section Editor: Paul Rutgeerts, MD, PhD, FRCP

Deputy Editor: Kristen M Robson, MD, MBA, FACG

Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Aug 29, 2017.

• Management of severe ulcerative colitis in adults

Authors: Mark A Peppercorn, MDRichard J Farrell, MD

Section Editor: Paul Rutgeerts, MD, PhD, FRCP

Deputy Editor: Kristen M Robson, MD, MBA, FACG

Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Sep 06, 2016.

• Definition, epidemiology, and risk factors in inflammatory bowel disease

Authors: Mark A Peppercorn, MDAdam S Cheifetz, MD

Section Editor: Paul Rutgeerts, MD, PhD, FRCP

Deputy Editor: Kristen M Robson, MD, MBA, FACG

Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Jan 17, 2018.

Dynamed:

• Ulcerative colitis | DynaMed Plus. Disponible en:

http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114507

Topic Editor Brian C. Weiner, MD, MS, FACP, AGAF

Recommendations Editor Amir Qaseem, MD, PhD, MHA, FACP

Deputy Editor Alan Ehrlich, MD

BestPractice:

• Ulcerative colitis - Symptoms, diagnosis and treatment | BMJ Best Practice. Disponible en:

http://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/43

Authors: Anet Soubieres, MBBS, MRCP, Andrew Poullis, BSc, MBBS, MD, FRCP.

EBMGuidelines:

• Evidence-Based Medicine Guidelines - Duodecim. Disponible en: https://www.ebm-

guidelines.com/dtk/ebmg/home?id=ebm00194

Authors: Taina Sipponen.

Latest change 28.3.2017

1.Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, et al. Second European evidence-based

consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 1: Definitions and diagnosis. Journal of

Crohn’s and Colitis;6(10):965-90. Diciembre de 2012. Disponible en: https://academic.oup.com/ecco-jcc/article-

lookup/doi/10.1016/j.crohns.2012.09.003

2.Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B, Danese S, Gionchetti P, Moser G, et al. Second European evidence-

based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 3: Special situations. Journal of

Crohn’s and Colitis;7(1):1-33. Febrero de 2013. Disponible en: https://academic.oup.com/ecco-jcc/article-

lookup/doi/10.1016/j.crohns.2012.09.005

3.Mowat C, Cole A, Windsor A, Ahmad T, Arnott I, Driscoll R, et al. Guidelines for the management of

inflammatory bowel disease in adults. Gut;60(5):571-607. 1 de mayo de 2011. Disponible en:

http://gut.bmj.com/cgi/doi/10.1136/gut.2010.224154

4.Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy,

and CT: meta-analysis of prospective studies. Radiology. 2008;247(1):64–79.

5.Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W, Stoker J, Taylor SA, Baumgart DC, et al. Imaging techniques for assessment of

inflammatory bowel disease: Joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. Journal of Crohn’s

and Colitis;7(7):556-85. Agosto de 2013. Disponible en: https://academic.oup.com/ecco-jcc/article-

lookup/doi/10.1016/j.crohns.2013.02.020

6.Ulcerative colitis: management | Guidance and guidelines | NICE. [citado 30 de enero de 2018]. Disponible en:

https://www.nice.org.uk/guidance/CG166

7.Ulcerative Colitis in Adults | American College of Gastroenterology. [citado 30 de enero de 2018]. Disponible

en: http://gi.org/guideline/ulcerative-colitis-in-adults/

Asher Kornbluth, MD1, David B. Sachar, MD, MACG1 and The Practice Parameters Committee of the American

College of Gastroenterology.

Fisterra: Colitis ulcerosa.

Authors: Autores: Carmen Costa Ribas Médico Especialista en Medicina de Familia, Mª del Carmen Castiñeira,

Pérez Médico Especialista en Medicina de Familia, Arturo Louro González Médico Especialista en Medicina de

Familia. Fecha de la última revisión: 18/01/2012

CONCLUSIONES:

• Tras la revisión sistemática de la literatura, si bien no se

han encontrado reglas de predicción clínica establecidas

para la EC o la CU, sí que existe contenido científico, con

suficiente nivel de evidencia, para guiar el uso de las

distintas pruebas de imagen de las que se dispone en los

servicios de urgencias.

• Utilizando dicha literatura y con el consenso del grupo de

expertos, se ha llegado a la creación de dos algoritmos de

manejo diagnóstico para unificar criterios entre

urgenciólogos-gastroenterólogos-radiólogos,

consiguiendo con ello, mejorar la práctica clínica en

pacientes con elevado riesgo de recibir radiación

ionizante a lo largo de su vida.