Manejo racional de la antibioterapia en las infecciones otorrinolaringológicas en la infancia:...

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Resumen: Introducción: Las infecciones de vías respiratoriassuperiores son las infecciones más prevalentes en la infan-cia y es importante conocer el patrón de uso y abuso de laantibioterapia. El objetivo de este artículo es realizar unarevisión sistemática y crítica de las mejores pruebas científi-cas en la bibliografía en relación con el uso racional de losantibióticos en las infecciones otorrinolaringológicas (ORL).Material y métodos: Revisión sistemática y estructurada delos artículos sobre antibioterapia en las infecciones ORL (fa-ringitis, faringoamigdalitis, otitis, sinusitis y laringitis) en lainfancia publicados en las fuentes de información secunda-ria (Colaboración Cochrane, guías de práctica clínica, agen-cias de evaluación de tecnologías sanitarias, etc) y primaria(bases de datos, revistas biomédicas, libros, etc) y valora-ción crítica por medio de la metodología del Evidence-BasedMedicine Working Group. Seleccionamos las publicacionescon la mejor evidencia científica en artículos sobre trata-miento (ensayo clínico, revisión sistemática, metanálisis yguías de práctica clínica). Extracción de datos: diseño de es-tudio, población, intervención, variables de interés, resulta-dos principales y aplicabilidad en la práctica clínica. Resul-tados: La principal información secundaria se encuentra enThe Cochrane Library y en los centros de almacenamiento deguías de práctica clínica. Los documentos en The Cochare Li-brary son, básicamente, ensayos clínicos, revisiones sistemá-ticas y/o metanálisis, principalmente en relación con otitis(13 documentos), sinusitis/ rinosinusitis (6), faringoamig-dalitis (3) y rinofaringitis (3). Detectamos 17 guías de prác-tica clínica, principalmente en relación con otitis (8 guías),faringoamigdalitis (5), sinusitis (3) y laringitis (1). Comocomplementario a las publicaciones secundarias, tambiéndetectamos artículos relevantes en la base de datos Pub-Med. Conclusiones: Hay un elevado número de artículoscientíficos de calidad para fundamentar una toma de deci-

siones en la práctica clínica basada en la evidencia acercadel uso racional de los antibióticos en las infecciones ORLen la infancia, principalmente en otitis, faringoamigdalitis ysinusitis. Cada toma de decisión en esta área debe basarseen una valoración sistemática de las mejores pruebas cientí-ficas disponibles en el contexto de los valores prevalentes yrecursos disponibles. El conocimiento por parte de los mé-dicos (principalmente otorrinolaringólogos y pediatras) dela revisión sistemática y crítica de la bibliografía actualiza-da puede contribuir a modificar los hábitos de prescripciónsobre el abuso y mal uso de los antibióticos en las infeccio-nes ORL.

Palabras clave: Antibioterapia. Faringoamigdalitis. Otitis. Sinusitis.Medicina basada en la evidencia.Toma de decisiones clínicas.Pediatría.

Rational management of antibiotherapy in ORLinfections in children: critical review of the bestscientific evidences

Abstract: Introduction: Upper respiratory tract infections arethe more prevalent infections in childhood and it is impor-tant to know the use and overuse of antibiotics. The objecti-ve of this article is to make a systematic and critical reviewof the best scientific evidence in bibliography in order touse antibiotics rationally in otorhinolaryngology (ORL) in-fections. Matherial and methods: Systematic and structuredreview of the articles regarding antibiotherapy in ORL in-fections (pharyngitis, tonsillitis, otitis, sinusitis and laryngi-tis) in childhood published in secondary (Cochrane Colla-boration, clinical practice guidelines, health technologyassessment database, etc) and primary (bibliographic data-bases, biomedical journals, books, etc) publications and cri-tical appraisal by means of methodology of the Evidence-Based Medicine Working Group. We selected thepublications with the main scientific evidence in therapeuti-cal articles (clinical trial, systematic review, meta-analysisand clinical practice guideline). Data selection: study de-sign, population, intervention, outcomes, main results andapplicability in clinical practice. Results: The main secon-

Manejo racional de la antibioterapia en las infeccionesotorrinolaringológicas en la infancia: revisión crítica delas mejores pruebas científicasJ. González de Dios1, C. Ochoa Sangrador2, G. Álvarez Calatayud3

1Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Universidad “Miguel Hernández”. Alicante. 2Servicio de Pediatría. Hospital Virgende la Concha. Zamora. 3Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital San Rafael. Madrid.

REVISIÓN

Correspondencia: Javier González de DiosC/ Prof. Manuel Sala, 6; 3ºA03003-AlicanteE-mail: [email protected] de recepción: 26-5-2005Fecha de aceptación: 10-1-2006

Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 66-81

INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

dary information is found in The Cochrane Library and inClinical practice guideline clearinghouses. The documentsin Cochrane Library are, basically, clinical trials, systematicreviews and/or meta-analysis, mainly about otitis (13 docu-ments), sinusitis/rhinosinusitis (6), pharyngitis/tonsillitis(3) and nasopharyngitis (3). We found 17 guidelines, mainlyfor otitis (8 guidelines), pharyngitis/tonsillitis (5), sinusitis(3) and laryngitis (1). Also, we found some relevant articlesin Pubmed database, complementary to secondary publica-tions. Conclusions: There are a high number of quality scien-tific studies who support an evidence-based decision ma-king in clinical practice about the rational use of antibioticsin ORL infections in childhood, mainly in otitis, tonsillitisand sinusitis. Every decision in this field will have to be ba-sed on a systematic appraisal of the best evidence availablein the context of the prevailing values and resources availa-ble. Doctor´s knowledge (mainly in otorhinolaryngologistsand pediatricians) of systematic and critical review of thecurrent literature can help to modify prescribing habitsabout overuse and misuse of antibiotics in ORL infections.

Key words: Antibiotherapy. Tonsillitis. Otitis. Sinusitis. Clinicaldecisión making. Evidence-based medicine. Pediatrics.

INTRODUCCIÓN

La atención del niño con patología infecciosa es un te-ma de gran importancia en la práctica clínica en nuestro en-torno, en donde es preciso conocer las pautas actuales sobreel manejo terapéutico de las principales enfermedades infec-ciosas, y en donde tiene un papel relevante el uso racionalde la antibioterapia, dado que una gran mayoría de las in-fecciones en la edad pediátrica son de curso benigno y reso-lución espontánea.

A la hora de utilizar un tratamiento antibiótico debe-mos tener en cuenta que los virus son la etiología principalde las infecciones en la edad pediátrica y, en cuanto a lasbacterias, los agentes más frecuentes son Streptococcus peu-moniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y Hemo-philus influenzae, por lo que es conveniente conocer la sensi-bilidad de estos gérmenes en cada comunidad1,2.

El uso racional de medicamentos es una preocupaciónconstante de la comunidad científica, siendo éste un temaespecialmente importante para los antibióticos, al ser unode los fármacos más frecuentemente prescritos en la aten-ción sanitaria. Se estima una prescripción inadecuada deantibióticos en al menos un tercio de los casos, con un cla-ro abuso de la antibioterapia en el niño con patología infec-ciosa3. El uso inadecuado de los antibióticos es un tema re-levante, pues presenta una serie de inconvenientesconocidos: producción de efectos adversos, aumento delnúmero de bacterias resistentes, aumento del número deportadores, encarecimiento del gasto sanitario, etc1. Españacuenta con el dudoso honor de ser uno de los países conmayores tasas de resistencias bacterianas de la Unión Euro-pea, y esta situación no se limita a los microorganismos

hospitalarios, sino también a bacterias prevalentes en aten-ción primaria3.

El abordaje de este problema de uso y abuso de la an-tibioterapia debe ser multidisciplinario, pero se precisan ini-ciativas desde el colectivo médico encaminadas a valorar eluso racional de antibióticos, que implica un balance entre laprescripción (con la frecuencia y duración necesarias) paraconseguir la curación clínica y la sobreprescripción, unapráctica que incrementa los costes tanto como el riesgo debacterias resistentes, la mala cumplimentación del trata-miento y los efectos secundarios4. Una de estas iniciativasindica que el conocimiento de la prescripción propia y suanálisis contrastado con la bibliografía actualizada, válida yrelevante, puede suponer una mejora considerable en laprescripción, objetivo que se ha de incorporar a la prácticaclínica.

Dentro de las enfermedades infecciosas de la infanciatienen un interés especial, por ser la causa más frecuente deconsulta, las infecciones de vías respiratorias superiores, endonde englobamos los siguientes procesos: rinofaringitis,faringoamigdalitis, adenoiditis, otitis, sinusitis y laringitis.Estas entidades se engloban también bajo la denominaciónde infecciones ORL, por presentar una serie de característi-cas comunes: asociación de patologías del propio espectroORL (en distinta combinación), heterogeneidad del espectroclínico, etiología predominantemente vírica y, por tanto, tra-tamiento predominantemente sintomático.

El objetivo de este estudio es plantear una visión sobrequé tipo de publicaciones y en qué grado de evidencia sefundamentan las principales recomendaciones que versansobre la toma de decisiones en el uso de antibióticos en lasprincipales patologías infecciosas ORL en la edad pediátri-ca, siendo éste un tema prevalente y relevante en la prácticaclínica (hospitalaria y extrahospitalaria). Planteamos esteobjetivo en base al paradigma de pensamiento científico co-nocido como Medicina basada en la evidencia (o en prue-bas) (MBE), cuyo abordaje consiste en mantenerse al día enlos avances de la medicina a través de los trabajos científi-cos publicados que presenten las mejores pruebas científi-cas, con la utilidad de dar a nuestros pacientes (en nuestrocaso niños con patología infecciosa ORL) el servicio mejor ymás seguro.

MATERIAL Y MÉTODOS

La MBE aporta un marco conceptual nuevo para la re-solución de los problemas clínicos, pretendiendo acercar losdatos de la investigación clínica a la práctica médica. Surgecomo un medio para que los pediatras afrontemos mejor losretos de la medicina actual y que nos afectan muy de cerca,entre ellos la existencia de una enorme información científi-ca y en continua evolución, la exigencia de ofrecer la máxi-ma calidad asistencial, y la limitación de recursos destina-dos a la atención sanitaria.

Siguiendo la metodología propuesta por el Evidence-Ba-sed Medicine Working Group5,6, nos planteamos una pregunta

67

J. GONZÁLEZ DE DIOS ET AL.

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clínica de interés, a partir de la cual se realiza una búsque-da eficiente de las mejores pruebas científicas publicadas enla literatura y, posteriormente, una valoración crítica (sobresu validez científica y relevancia clínica) de los artículosmás importantes y, finalmente, intentamos aplicar los resul-tados a nuestra práctica clínica habitual (tabla 1). Desde unpunto de vista formal, consideraremos los pasos 1 y 2 de latabla 1 dentro del apartado Material y métodos, y los pasos3 y 4 dentro del apartado Resultados.

A partir del análisis y clasificación de la evidenciacientífica, pueden formularse recomendaciones en torno a laidoneidad de las condiciones de adopción de un procedi-miento médico o tecnología sanitaria. Los grados de reco-mendación de la calidad de la evidencia científica se clasifi-ca en tres tipos, en base a los criterios propuestos por laAgencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria del ServicioCatalán de Salud7 (Tabla 2):

- Buena (grado A): existe adecuada evidencia científica(procedente de metanálisis, revisiones sistemáticas y/o ensa-yos clínicos aleatorizados de muestra grande) para recomen-dar o desaconsejar la adopción del procedimiento médico.

- Regular (grado B): existe cierta evidencia científica,pero no concluyente (procedente de ensayos clínicos aleato-rizados de muestra pequeña, ensayos clínicos no aleatoriza-dos, estudios de cohorte y/o casos y controles) para reco-mendar o desaconsejar la adopción del procedimiento médico;

- Mala (grado C): existe insuficiente evidencia científica(procedente de series clínicas, estudios transversales, confe-rencias de consenso y/o comités de expertos no basados enmetodología MBE) para recomendar o desaconsejar laadopción del procedimiento médico.

Formular una pregunta clara a partir del problema clínicoa analizar

Algunas de las preguntas que cabe formularse hoy endía en relación con el uso de antibioterapia en niños con in-fecciones ORL, para las que podemos buscar respuesta son:

- ¿Cuándo utilizar antibioterapia en las infeccionesORL más habituales?

- ¿Cuál son los antibióticos más recomendados?- ¿Cuál es la duración del tratamiento más aconsejado?Estas preguntas son pertinentes en base a la falta de

consenso en la práctica clínica (hospitalaria y/o extrahospi-talaria) entre los otorrinolaringólogos y entre los pediatras:es lo que denominamos como variabilidad en la práctica clí-nica. Así pues, la MBE se presenta como una metodologíarazonable y eficaz de acercar la investigación científica anuestra práctica clínica habitual, con el objetivo de dismi-nuir la variabilidad injustificada en la práctica clínica en ba-se a las mejores pruebas científicas.

Tabla 1: Pasos a seguir en la práctica de la medicina basadaen la evidencia

- Primer paso1: Formular una PREGUNTA clara a partir delproblema clínico a analizar

- Segundo paso1: BÚSQUEDA sistemática de las MEJORESPRUEBAS disponibles en la bibliografía para identificar lostrabajos relevantes

- Tercer paso2: VALORACIÓN CRÍTICA de las evidenciascientíficas encontradas

- Cuarto paso2: APLICABILIDAD de los resultados de la valoracióna nuestra práctica clínica

1El primer y segundo paso de la Medicina basada en la evidenciason analizados en el apartado Material y Métodos del artículo.2El tercer y cuarto paso de la Medicina basada en la evidencia sonanalizados en el apartado Resultados del artículo.

Tabla 2: Niveles de calidad de la evidencia científica(Según Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria)*

Calidad de la Tipo de Condiciones de

evidencia diseño rigurosidad

científica científica

(grado de

recomendación)

BUENA Metanálisis de EC No heterogeneidad(A) controlados y Diferentes técnicas de

aleatorizados análisisMetarregresiónMeganálisisCalidad de los estudios

EC controlado y Evaluación del poderaleatorizado de estadísticomuestra grande Multicéntrico

Calidad del estudio

EC controlado y Evaluación del poderaleatorizado de estadísticomuestra pequeña Calidad del estudio(enfermedad pocoprevalente)

REGULAR EC controlado y Evaluación del poder(B) aleatorizado de estadístico

muestra pequeña Calidad del estudio(enfermedad prevalente)

EC controlado Controles coincidentesno aleatorizado en el tiempo

MulticéntricoCalidad del estudio

EC controlado Controles históricosno aleatorizado Calidad del estudio

Estudios de cohorte MulticéntricoApareamientoCalidad del estudio

Estudios de caso- Multicéntricocontrol Calidad del estudio

MALA Series clínicas(C) Estudios transversales

Conferencia de consensoComités de expertosAnécdotas o casos únicos

*Adaptado de ref 7.

Nos planteamos la siguiente pregunta clínica estructu-rada: ¿El tratamiento con antibióticos en las distintas infec-ciones ORL de la infancia es eficaz, efectivo y/o eficiente?.La eficacia, efectividad y eficiencia son (junto con la acepta-bilidad y accesibilidad) componentes fundamentales de lapráctica clínica apropiada en la evaluación de tecnologíassanitarias. Por tanto, otra forma de establecer la preguntaes: ¿ El tratamiento con antibióticos en las distintas infeccio-nes ORL de la infancia es apropiado y racional en la prácti-ca clínica?

Búsqueda sistemática de las mejores pruebas disponibles enla bibliografía

La MBE se plantea como una posible solución ante elexceso de información médica actual: el problema es tantocuantitativo (es imposible acceder y revisar a fondo todo loque se publica sobre un determinado tema) como cualitati-vo (es difícil analizar críticamente la evidencia científicaexistente y discernir la utilidad de lo nuevo en relación alconocimiento previo). En la búsqueda eficiente de las mejo-res fuentes de información bibliográfica cabe distinguir,desde un punto de vista didáctico, dos grupos8: fuentes deinformación secundarias (nacidas al amparo de la MBE, yson aquéllas en que no es necesario realizar la valoracióncrítica de los documentos, pues otros compañeros más ex-pertos en esa materia ya lo han realizado por nosotros) yprimarias (o tradicionales, y son aquéllas en las que sí esnecesario realizar la valoración crítica de los artículos) (Ta-bla 3).

Realizamos una estrategia de búsqueda orientada a ar-tículos sobre terapéutica antibiótica en las infecciones ORLen la edad pediátrica. Utilizamos como palabras claves eltérmino MeSH: “antibiotics”, sin limitadores de tiempo niidioma, y centrando nuestra atención siguientes infecciones

de vías respiratorias superiores: rinofaringitis, faringoamig-dalitis, otitis, sinusitis, laringitis. Con ello pretendemos rea-lizar una búsqueda con alta sensibilidad (muchos artículos,algunos no pertinentes, pero con escasa pérdida de artículosrelevantes); para hacer más específica la búsqueda conside-ramos sólo los documentos científicos pertinentes relaciona-dos con la edad pediátrica y valoramos el tipo de estudiodel que se obtienen los distintos componentes de la pregun-ta clínica: la eficacia se valora principalmente a partir de en-sayos clínicos (EC), revisiones sistemáticas (RS) y metanáli-sis (MA), la efectividad principalmente de árboles dedecisión e investigación en resultados de salud, y la eficien-cia principalmente con los estudios de evaluación económi-ca. Fecha de búsqueda: enero de 2005.

- Primer nivel de búsqueda: Fuentes de informaciónsecundaria

1) Colaboración Cochrane, analizando las distintas ba-ses de datos de The Cochrane Library Plus en español (Issue4, 2004), a través del acceso electrónico gratuito(http://www.update.softwate.com/clibplus/clibplus.htm).

- En The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)se han detectado dos RS pertinentes:

“Delayed antibiotics for symptoms and complicationsof respiratory infections”9.

“Interventions for chronic suppurative otitis media”10.- En Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáti-

cas, que son aquellas RS del CDSR que ya han sido traduci-das al castellano, se han detectado seis RS pertinentes:

“Antibióticos para el exudado nasal persistente (rinosi-nusitis) en niños”11.

“Antibióticos para el resfriado común y la rinitis puru-lenta aguda”12.

“Antibióticos para la faringitis”13.“Antibióticos para la otitis media aguda en niños”14.“Ciclos cortos de antibióticos para la otitis media agu-

da”15.“Antibióticos para la sinusitis maxilar aguda”16.-En The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness

(DARE) se han detectado diez documentos pertinentes:“Systematic review of the treatment of upper respira-

tory tract infection”, obtenido del estudio de Fahey et al17.“The impact of dosing frequency on the efficacy of 10-

day penicillin or amoxicillin therapy for streptococcal tonsi-llopharyngitis: a meta-analysis”, obtenido del estudio deLan et al18.

“Management of acute otitis media”, obtenido del es-tudio de Marcy et al19.

“Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitismedia: metaanalysis of 5400 children from thyrti-three ran-domized trials”, obtenido del estudio de Rosenfeld et al20.

“Evidence assessmet of management of acute otitis me-dia –I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicatedacute otitis media”, obtenido del estudio de Takata et al21.

“A comparison of the effectiveness of pharmacologictreatment of otitis media with efusión in children: integrati-ve and meta-analysis”, obtenido del estudio de Witmer etal22.


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Tabla 3: Clasificación de las fuentes de informaciónbibliográfica

Fuentes de información SECUNDARIAS:Mayores:

1. Colaboración Cochrane2. Guías de práctica clínica3. Informes de Agencias de Evaluación de Tecnología

SanitariaMenores:

4. Revistas con resúmenes estructurados5. Archivos de temas valorados críticamente

Globales:6. Bases de datos de MBE: TRIPdatabase / SUMSearch

Fuentes de información PRIMARIAS:1. Bases de datos bibliográficas tradicionales:

Internacionales: Medline (con su versión electrónicaPubMed), Embase, Nacionales: IME

2. Revistas médicas tradicionales.3. Libros de texto

IME= Índice Médico Español. MBE= Medicina basada en laevidencia.


70

“Antibiotic treatment of acute otitis media in childrenunder two years of age: evidence based?”, obtenido del es-tudio de Damoiseaux et al23.

“Treatment of acute otitis media with shortened courseof antibiotics: a meta-analysis”, obtenido del estudio deKozyrskyj et al24.

“Antimicrobial treatment in acute maxillary sinusitis: ameta-analysis”, obtenido del estudio de De Bock et al25.

“Technical report. Evidence for the diagnosis and tre-atment of acute uncomplicated sinusitis in children: a syste-matic overview”, obtenido del estudio de Ioannidis et al26.

- En The NHS Economic Evalutation Database (NHS-EED)se han detectado cuatro documentos pertinentes:

“Medico-economic evaluation of an educational inter-vention to optimize children uncomplicated nasopharyngi-tis treatment in ambulatory care”, obtenido del estudio deCohen et al27.

“”Management of sore throats in children: a cost-effec-tiveness analysis”, obtenido del estudio de Tsevat et al28.

“Azithromycin vs clarithromycin and co-amoxiclav:clinical and economic comparison in the treatment of acuteotitis media in children”, obtenido del estudio de Kawalskiet al29.

“A cost-utility analysis of second-line antibiotics in thetreatment of acute otitis media in children”, obtenido delestudio de Oh et al30.

-En The Health Technology Assessment Database (HTA) sehan detectado tres documentos pertinentes:

“Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinu-sitis”31.

“Management of acute otitis media”32.“Diagnosis and treatment of uncomplicated acute sinu-

sitis in children”33.- En informes de Agencias de Evaluación de Tecnologías

Sanitarias (AETS) sólo se ha detectado un documento perti-nente:

“Manejo de la otitis media aguda en la infancia”34.- En Bandolera no se ha encontrado ningún documen-

to.- En CENTRAL: de un total de 427.807 documentos en-

contramos 6.032 a través de los términos MeSH; la impor-tancia actual es que constituye, en la actualidad, la base dedatos que engloba el mayor número de EC publicados.

2) Guías de práctica clínica, principalmente valorandolos principales centros de almacenamiento de GPC, interna-cionales (National Guideline Clearinghouse y CMA Infobase Cli-nical Practice Guidelines) y nacionales (GPC de Fisterra), yhemos utilizado los términos de búsqueda de las distintasinfecciones ORL consideradas como más frecuentes: “tonsi-llitis OR pharyngitis”, “otitis”, “sinusitis”, “laryngitis ORcroup”.

En el directorio de Guías clínicas en español de Fiste-rra se registran muchos documentos en las secciones deOtorrinolaringología y Pediatría que no cumplen los requi-sitos de GPC y la única verdadera GPC en relación con elobjetivo de nuestro artículo es la considerada previamente ydesarrollada por la AETS de Andalucía: “Manejo de la otitis

media aguda en la infancia”34. En los centros de almacena-miento internacionales nos encontramos al menos 16 GPCsobre patología infecciosa ORL en la infancia35-50.

3) En los Informes de Evaluación de Tecnologías Sani-tarias: se han consultado tanto los de ámbito nacional(AETS del Instituto de Salud Carlos III, AETS de Cataluña,AETS de Andalucía y AETS del País Vasco) como los deámbito internacional (principalmente el International Net-work of Agencies for Health Technology Assessment -INAHTA-,organización que incluye a las distintas agencias de paísesde Europa, América, Asia y Oceanía). Hemos encontradosólo un documento relacionado con el tema, el ya citado so-bre la otitis34.

4) Revistas con resúmenes estructurados: encontramosalgunos artículos de interés en publicaciones secundarias demedicina general (Evidence-Based Medicine) y de pediatría(AAP Grand Rounds).

- En Evidence-Based Medicine: “Immediate antibiotics were beneficial in children with

acute otitis media who had fever and vomiting”.“Delayed prescription reduced antibiotic use in the

common cold”.“Amoxicillin resolved otitis media symptoms in young

children better than did placebo at day 4 but not at day 11”.“Review: penicillin V or amoxicillin is better than pla-

cebo and equal to non-penicillins for acute maxillary sinusi-tis”.

“Review: twice daily dosing of penicillin V is as effecti-ve as more frequent dosing for streptococcal tonsillo-pharyngitis”.

- En AAP Grand Rounds:“Are antimicrobials useful in the treatment of acute,

uncomplicated sinusitis in children?”.5) Archivos de temas valorados críticamente: se encon-

traron escasos documentos de interés.- En BestBETS (Best Evidence Topics):“Antibiotics for otitis media”- En ATTRACT, servicio de preguntas-respuestas de

Servicio Ingles de Salud:“What is the evidence based treatment for acute sinusi-

tis?”“What is the role of antibiotics in sore throat?”“Are antibiotics effective in the treatment of acute oti-

tis media in children?”6) Bases de datos de MBE, que son metabuscadores

que realizan el rastreo a través de diferentes bases de datosdiferentes relacionadas con la MBE y también en revistas dereconocido prestigio y factor de impacto de indudable inte-rés; destacan dos: TRIPdatabase (http://www.tripdataba-se.com) y SUMSearch (http://sumsearch. uthscsa.edu/es-panol.htm). Utilizamos las palabras clave en búsqueda “portítulo”, y nos devuelve la información dividida en los si-guientes apartados, en la que detectaremos una gran mayo-ría de las publicaciones numeradas en este primer nivel debúsqueda, sobre fuentes de información secundaria.

- Segundo nivel de búsqueda: Fuentes de informaciónprimaria.

1) Bases de datos tradicionales: siendo Medline la másutilizada, principalmente a través de PubMed, acceso gratui-to en Internet. La búsqueda realizada con fecha 8-I-2005, uti-lizando como palabras clave “antibiotics” AND cada una delas entidades consideradas (“tonsillis OR pharyngitis, otitis,etc”), utilizando los siguientes limitadores (de edad –allchild, 0-18 years- y documentos con mayor nivel de eviden-cia científica “randomized controlled trial”, “meta-analysis” y“practice guideline” para hacer la búsqueda más específica ycon mayor evidencia científica, nos devuelve el número dedocumentos que se adjuntan en la tabla 4. Al revisar las ca-racterísticas del título y resumen de estos documentos encon-trados en PubMed, no todos los registrados son pertinentespara el presente estudio, pero sí obtenemos un conjunto deartículos relevantes no detectados en la búsqueda realizadaen las fuentes de información secundarias51-78.

- Revista médicas tradicionales: se ha comprobado queuna gran proporción (entre el 40 y el 60%) de la mejor evi-dencia científica en Pediatría puede encontrarse en un redu-cido número de revistas biomédicas, 5 de las cuales corres-ponden a revistas pediátricas (Pediatrics, J Pediatr, Arch DisChild, Pediatr Infect Dis J, AJDC) y 5 a revistas de medicinageneral (N Engl J Med, Lancet, JAMA, BMJ, J Infect Dis)79, alas que habría que añadir en nuestro país la publicación Ac-ta Otorrinolaringológica Española, como órgano oficial de laSociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cér-vico-Facial y Anales de Pediatría, como órgano oficial de laAsociación Española de Pediatría80. Del análisis de estas re-vistas (principalmente a través de sus recursos electrónicos,como índices de revistas, digestores de información y aler-tas bibliográficas) y de las citas bibliográficas de los princi-pales artículos detectados en la búsqueda previa, recupera-mos otros artículos de interés, como los publicados en otrasrevistas nacionales81-86.

- Libros de texto: además de los capítulos pertinentesen los libros clásicos, queremos destacar la revisión actuali-zada en el libro electrónico eMedicine, así como los librosde texto realizados con metodología de MBE (por lo tanto,cabría poder incluirlos como fuentes de información secun-daria): de especial interés es el libro "Evidence Based Pedia-trics and Child Health" de Moyer VA et al y "Evidence Ba-sed Pediatrics" de Feldman W. También podemos citar en ellibro “Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia”

los capítulos dedicados a faringoamigdalitis87, otitis mediaagua88 y sinusitis aguda89. Así mismo, enunciar la Guía deTratamiento de las Enfermedades Infecciosas en UrgenciasPediátricas publicado en el año 200290.

RESULTADOS

Valoración crítica de los documentos sobre antibioterapia enpatología infecciosa ORL en la infancia

No existe, de entrada, la estrategia de búsqueda per-fecta, sino la que hemos sabido y podido hacer, que habráque ir perfeccionando a lo largo del tiempo. Partiendo deesta premisa y limitación, podemos abordar la valoracióncrítica de las pruebas científicas encontradas respecto a laterapéutica antibiótica en las principales patologías infeccio-sas ORL pediátricas a través de las dos fuentes de informa-ción:

a) Fuentes de información secundaria: La información volcada en las fuentes de información

secundaria aún es escasa en el global de la información bio-médica, pero de indudable interés al llevar implícita la va-loración crítica de las pruebas científicas.

Dentro de las fuentes de información secundarias “ma-yores” (tabla 1) encontramos abundante información a tra-vés de las RS (principalmente en la Colaboración Cochrane)y GPC (principalmente en los centros de almacenamientode guías). El valor de las RS es reunir y sintetizar de formaexhaustiva la información existente acerca de un problemaclínico concreto, mientras que el valor de la GPC es reunir ysintetizar el conocimiento existente sobre todos los aspectosde un proceso clínico completo.

La Colaboración Cochrane nos proporciona abundanteinformación basada en pruebas a través de Cochrane Li-brary plus en español (de forma gratuita y con un impor-tante porcentaje de documentos ya traducidos al español),por medio de las distintas bases de datos: CDSR (8 docu-mentos)9-16, DARE (10 documentos)17-26, NSH-EED (4 docu-mentos)27-30 y HTA (3 documento)31-33. De estos documentosde la Cochrane, existe un número preferencial de trabajosrelacionados con otitis (13) y, en menor número, con el res-to de infecciones ORL: sinusitis/rinosinusitis (6), faringi-tis/faringoamigdalitis (3), rinofaringitis/infección de víasrespiratorias superiores (4). En la tabla 5 se reflejan los prin-cipales estudios sobre cada una de estas patologías, indican-do las características de los estudios (tipo de estudio, año,pacientes, intervención y resultado), resultados principalesy comentarios sobre su aplicabilidad. En esta tabla no se in-cluyen dos referencias32,34, ya que recogen recomendacioneselaboradas sobre la otitis media aguda en forma de GPC através de la revisión de la literatura y consenso de expertos,una de ellas elaborada por el Agency of Healthcare Researchand Quality32 y la otra por la AETS de Andalucia34, en lasque se recomienda un uso racional del tratamiento antibió-


71

Tabla 4: Resultados de la búsqueda bibliográfia en PubMed

Total Limitadores

0-18 y ECA MA GPC

Palabras clave:Antibiotics AND

(tonsillitis OR pharyngitis) 2852 265 23 1 0otitis 4495 2826 356 16 10sinusitis 2420 1037 107 2 6(laryngitis OR croup) 503 311 3 1 0

0-18 y: limitador de edad entre 0 y 18 añosECA: ensayos clínicos aleatorizadosMA: metanálisisGPC: guías de práctica clínica


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tes:

1.5

24 n

iños

con

otit

is m

edia

agu

da.

Inte

rven

ción

: cic

lo c

orto

de

anti

biót

icos

(5 d

ías)

en

com

para

ción

a u

n ci

clo

larg

o (7

-10

días

).R

esul

tado

: res

oluc

ión

clín

ica

(mej

oría

de

sínt

omas

)y

reca

ídas

al m

es.

MA

de

9 EC

Paci

ente

s: 2

.549

niñ

os c

on o

titi

s m

edia

agu

da n

oco

mpl

icad

a.In

terv

enci

ón: a

mpi

cilin

a o

amox

icili

na v

s pl

aceb

o(o

bser

vaci

ón) v

s ot

ros

antib

iótic

os.

Res

ulta

do: c

línic

a a

las

48 h

oras

-3 m

eses

.

MA

de

33 E

CPa

cien

tes:

5.4

00 n

iños

con

otit

is m

edia

agu

da.

Inte

rven

ción

: ant

ibió

tico

s vs

otr

os a

ntib

ióti

cos

oco

ntro

l (pl

aceb

o o

no a

ntib

iótic

o).

Res

ult

ados

: m

ejor

ía c

lín

ica

y d

e la

mem

bran

atim

páni

ca a

los

7-14

día

s.

RS

de 8

0 es

tudi

os, 7

4 EC

y 6

est

udio

s de

coh

orte

Pac

ien

tes:

niñ

os c

on o

titi

s m

edia

agu

da

no

com

plic

ada.

Inte

rven

ción

: ant

ibió

tico

s vs

otr

os a

ntib

ióti

cos

opl

aceb

o.R

esu

ltad

o: m

ejor

ía c

líni

ca a

los

7 d

ías

y ef

ecto

sad

vers

os.

RS

de 6

EC

(MA

de

4 EC

).Pa

cien

tes:

832

niñ

os m

enor

es d

e 2

años

con

oti

tis

med

ia a

guda

.In

terv

enci

ón:

anti

biót

ico

(±m

irin

goto

mía

) vs

plac

ebo

(±m

irin

goto

mía

) vs

sint

omát

ico.

Res

ulta

do: m

ejor

ía c

línic

a a

los

7 dí

as.

MA

de

30 E

CPa

cien

tes:

821

5 ni

ños

con

otiti

s m

edia

agu

da.

Inte

rven

ción

: cic

lo c

orto

de

anti

biót

icos

(5 d

ías)

en

NN

T de

15

(IC

95%

11-

24) p

ara

prev

enir

ota

lgia

alo

s d

os d

ías

de

trat

amie

nto

an

tibi

ótic

o, s

inev

iden

ciar

se m

ejor

ía a

larg

o p

lazo

(hi

poa

cusi

a,re

curr

enci

as, e

tc).

Rec

uper

ació

n es

pont

ánea

en

el 8

0%.

No

enco

ntr

aron

d

ifer

enci

as

en

cuan

to

aco

mpl

icac

ione

s.

A lo

s 8-

19 d

ías

la d

ifer

enci

a d

e ri

esgo

a fa

vor

de

cicl

os la

rgos

fue

7,8

% (I

C 9

5%: 4

a 1

1,6%

).Si

mil

ar e

fect

ivid

ad a

los

20-3

0 dí

as; D

R: 2

,9%

(IC

95%

: -0

,3%

;6,1

%).

NN

T m

ás f

avor

able

(lí

mit

esu

peri

or):

17.

Red

ucci

ón d

e fr

acas

os c

línic

os e

ntre

los

2 y

7 dí

asco

n am

pici

lina

o am

oxic

ilina

vs

plac

ebo

de 1

2,3%

(IC

95%

: 2,8

-21,

8);

NN

T: 8

No

dife

renc

ias

con

otro

s an

tibió

ticos

o p

auta

s.

Com

par

ado

con

pla

cebo

o n

o tr

atam

ien

to,

ladi

fere

ncia

de

ries

gos

para

pen

icili

na fu

e 15

,7%

(IC

95%

: 4,7

-26,

7), p

ara

amin

open

icili

nas

12,9

% (I

C 9

5%:

6,8-

19,0

), pa

ra c

ualq

uier

ant

ibió

tico

13,7

% (I

C 9

5%:

8,2-

19,2

; NN

T: 7

).N

o ha

y di

fere

ncia

s en

tre

dist

into

s an

tibió

ticos

.

Mej

oría

clín

ica

sin

antib

iótic

os 1

9%R

educ

ción

abs

olut

a de

l rie

sgo

con

anti

biót

icos

del

12%

(IC

95%

: 4-2

0%).

No

hay

dife

renc

ias

entr

e an

tibió

ticos

.M

ás e

fect

os a

dve

rsos

con

alg

un

os a

nti

biót

icos

(am

oxic

ilina

-cla

vulá

nico

, cef

ixim

a).

No

hay

dife

renc

ias

sign

ifica

tivas

en

func

ión

del u

sode

ant

ibió

ticos

.A

lgun

os E

C m

ostr

aron

peq

ueña

s di

fere

ncia

s a

cort

opl

azo.

No

hay

dife

renc

ias

en r

esol

ució

n cl

ínic

a y

reca

ídas

entr

e la

s pa

utas

cor

tas

y la

s la

rgas

.M

enor

rie

sgo

de

efec

tos

adve

rsos

con

las

paut

as

Estu

dios

de

buen

a ca

lidad

met

odol

ógic

aC

onsi

der

and

o qu

e la

may

oría

de

los

caso

s se

reso

lver

án e

spon

táne

amen

te, d

ebe

sope

sars

e el

uso

de a

ntib

iótic

os c

on la

s po

sibl

es re

acci

ones

adv

ersa

s.

El d

iscr

eto

incr

emen

to e

n el

núm

ero

de

frac

asos

tend

rá p

oca

repe

rcus

ión

clín

ica.

Las

dife

renc

ias

de r

esul

tado

s a

los

8-19

día

s vs

20-

30dí

as p

uede

deb

erse

a s

esgo

s de

val

orac

ión.

Div

erso

s es

tud

ios

advi

erte

n q

ue

deb

e te

ner

sepr

ecau

cion

es c

on lo

s <2

año

s, p

ero

la r

evis

ión

nope

rmite

hac

er u

n an

ális

is d

e su

bgru

pos

adec

uado

.A

unqu

e no

dif

eren

cias

ent

re d

isti

ntos

ant

ibió

tico

s,sí

más

efe

ctos

ad

vers

os g

astr

oin

test

inal

es c

once

fixim

a y

amox

icili

na-c

lavu

láni

co.

La r

evis

ión

no in

cluy

e es

tudi

os p

oste

rior

es a

199

2;la

s m

uest

ras

pued

en n

o se

r re

pres

enta

tiva

s de

las

otiti

s de

nue

stro

med

io.

Los

anti

biót

icos

tien

en u

n m

odes

to b

enef

icio

, sin

dife

renc

ias

entr

e el

los.

Por

ello

con

vien

e el

egir

los

de e

spec

tro

más

redu

cido

o m

ás e

conó

mic

os.

La

may

oría

d

e la

s ot

itis

se

re

suel

ven

espo

ntán

eam

ente

sin

com

plic

ació

n.

No

hay

evi

den

cia

sufi

cien

te p

ara

juzg

ar s

i la

pres

crip

ción

de

anti

biót

icos

en

los

men

ores

de

2añ

os e

s ne

cesa

ria.

La u

tiliz

ació

n de

mir

ingo

tom

ía h

a po

dido

igua

lar

laef

icac

ia.

Las

pau

tas

cort

as p

ued

en a

por

tar

ben

efic

ios

resp

ecto

al c

umpl

imie

nto

tera

péut

ico,

dis

min

ució

nde

resi

sten

cias

bac

teri

anas

y c

oste

s.


73

Tab

la 5

: Pri

ncip

ales

est

udio

s de

la c

olab

orac

ión

Coc

hran

e so

bre

el u

so d

e an

tibio

tera

pia

en la

s in

fecc

ione

s ot

orri

nola

ring

ológ

icas

en

la in

fanc

ia (c

onti

nuac

ión)

A

utor

(cit

a)A

ñoC

arac

terí

stic

as d

el e

stud

ioR

esul

tado

s pr

inci

pale

sC

omen

tari

os s

obre

apl

icab

ilid

ad

Kaw

alsk

i29; 2

001

Oh30

; 199

6

Otr

as o

titi

sA

cuin

10; 1

998

Witm

er22; 1

998

Sinu

siti

s/ri

nosi

nusi

tis

agud

asM

orri

s11; 2

002

Will

iam

s16; 2

002

com

para

ción

a u

n ci

clo

larg

o (7

-10

días

).R

esul

tado

: res

oluc

ión

clín

ica

(mej

oría

de

sínt

omas

)y

reca

ídas

al m

es.

EC a

leat

oriz

ado,

con

trol

ado

no e

nmas

cara

do.

Paci

ente

s: 1

70 n

iños

con

oti

tis

med

ia a

gud

a (c

oncl

ínic

a y

otos

copi

a ne

umát

ica

con

derr

ame

en o

ído

med

io).

Inte

rven

ción

: azi

trom

icin

a vs

cla

ritr

omic

ina

vsam

oxic

ilina

-cla

vulá

nico

. R

esul

tado

: cur

ació

n cl

ínic

a y

bact

erio

lógi

ca; c

oste

s.

Estu

dio

de c

oste

-util

idad

.O

titis

med

ia a

guda

.Es

timac

ione

s de

riva

das

de m

etan

ális

is y

enc

uest

a a

pedi

atra

s.

MA

de

24 E

CPa

cien

tes:

1.6

60 p

acie

ntes

(en

su m

ayor

ía a

dult

os)

con

otiti

s m

edia

cró

nica

sup

urad

a.In

terv

enci

ón: C

ual

quie

r fo

rma

de

trat

amie

nto,

incl

uido

s an

tibió

ticos

tópi

cos

y si

stém

icos

.R

esul

tado

: res

oluc

ión

de la

oto

rrea

, rec

urre

ncia

s,ci

erre

de

perf

orac

ión

timpá

nica

, hip

oacu

sia.

MA

de

5 EC

Pac

ient

es: c

on 1

.765

niñ

os c

on o

titi

s m

edia

con

derr

ame.

Inte

rven

ción

: an

tibi

ótic

os ±

des

con

gest

ivos

±an

tihis

tam

ínic

os v

s pl

aceb

o.R

esu

ltad

o: c

ura

ción

com

pro

bad

a co

n ot

osco

pia

neum

átic

a y

timpa

nom

etrí

a.

MA

de

6 EC

Paci

ente

s: 5

62 n

iños

con

rin

osin

usit

is c

on e

xuda

dona

sal p

ersi

sten

te (

>10

día

s); e

n la

may

oría

con

conf

irm

ació

n ra

diol

ógic

a.In

terv

enci

ón:

anti

biót

icos

(e

n

su

may

oría

amox

icil

ina

o am

ox-c

lavu

lán

ico)

vs

pla

cebo

otr

atam

ient

o es

tánd

arR

esu

ltad

o: p

ersi

sten

cia

de

exu

dad

o o

frac

aso

clín

ico.

MA

de

49 E

CPa

cien

tes:

136

60 p

acie

ntes

> 1

8 añ

os c

on s

inus

itis

cort

as (

incl

uíd

a az

itro

mic

ina)

vs

amox

icil

ina-

clav

ulán

ico

10 d

ías.

May

or p

orce

ntaj

e de

cur

ació

n co

n az

itrom

icin

a a

los

7 dí

as (6

6% v

s 22

%);

Men

ores

co

stes

d

irec

tos

e in

dir

ecto

s co

naz

itrom

icin

a.

Cef

aclo

r p

rese

nta

may

or c

oste

-uti

lid

ad

que

amox

icil

ina-

clav

ulá

nic

o y

erit

rom

icic

ina-

sulfi

soxa

zol.

Con

ant

ibió

ticos

se

resu

elve

la o

torr

ea d

e fo

rma

más

efic

az q

ue s

in tr

atam

ient

o (2

EC

; OR

0,3

7; IC

95%

0,24

-0,5

7).

Los

ant

ibió

tico

s tó

pico

s so

n m

ás e

fica

ces

que

los

anti

biót

icos

sis

tém

icos

(6 E

C; O

R 0

,31,

IC95

% 0

,23-

0,43

).El

trat

amie

nto

com

bina

do c

on a

ntib

iótic

os tó

pico

s y

sist

émic

os e

s m

ás e

ficaz

que

el a

ntib

iótic

o tó

pico

(5EC

; OR

0,2

6, IC

95%

0,1

6-0,

41).

Cur

ació

n a

las

4 se

man

as e

n el

44%

con

trat

amie

nto

farm

acol

ógic

o vs

36%

con

pla

cebo

. N

NT

med

io 4

5,27

(int

erva

lo 3

,27-

200)

.

An

tibi

ótic

os a

dm

inis

trad

os d

ura

nte

10

día

sd

ism

inuy

en m

oder

adam

ente

la p

roba

bili

dad

de

per

sist

enci

a d

el e

xud

ado

nasa

l a c

orto

y m

edio

plaz

o. N

NT:

8 (

IC95

% 5

-29)

N

o se

enc

uent

ran

bene

ficio

s a

larg

o pl

azo.

Dis

cret

a m

ejor

ía c

on p

enic

ilina

vs

cont

rol

Baja

cal

idad

met

odol

ógic

a.In

form

ació

n de

resu

ltado

s in

com

plet

a.M

etod

olog

ía d

e co

ste-

efec

tivid

ad p

oco

deta

llada

.

Los

res

ult

ados

deb

en s

er i

nte

rpre

tad

os c

onpr

ecau

ción

por

las

limita

cion

es d

el e

stud

io.

Esca

sa a

plic

abili

dad

en n

uest

ro e

ntor

no.

Se p

reci

san

estu

dios

que

val

oren

no

sólo

efe

ctos

aco

rto

plaz

o (o

torr

ea),

sin

o lo

s re

sult

ados

a la

rgo

pla

zo (

pre

venc

ión

de

recu

rren

cias

, cie

rre

de

lape

rfor

ació

n tim

páni

ca y

mej

oría

de

la h

ipoa

cusi

a).

Par

ece

reco

men

dab

le u

n ti

empo

de

obse

rvac

ión

entr

e 6

y 12

sem

anas

ant

es d

e in

icia

r el

trat

amie

nto

farm

acol

ógic

o.

Esca

so n

úmer

o de

EC

y d

e pe

queñ

o ta

mañ

oPr

oble

mas

de

valid

ez e

xter

na (r

epre

sent

ativ

idad

de

los

paci

ente

s in

clui

dos

en e

l est

udio

)

Estu

dios

en

pobl

ació

n ad

ulta

.


74

Tab

la 5

: Pri

ncip

ales

est

udio

s de

la c

olab

orac

ión

Coc

hran

e so

bre

el u

so d

e an

tibio

tera

pia

en la

s in

fecc

ione

s ot

orri

nola

ring

ológ

icas

en

la in

fanc

ia (c

onti

nuac

ión)

A

utor

(cit

a) A

ñoC

arac

terí

stic

as d

el e

stud

ioR

esul

tado

s pr

inci

pale

sC

omen

tari

os s

obre

apl

icab

ilid

ad

De

Bock

25; 1

997

Lau31

; 199

8

Ioan

nidi

r26; 2

001

AH

RQ

33; 2

000

Fari

ngoa

mig

dali

tis/

fa

ring

itis

agu

das

Del

Mar

13; 2

004

Lan18

; 200

0

max

ilar

agu

da

con

firm

ada

por

rad

iogr

afía

oas

pira

ción

.In

terv

enci

ón: c

omo

pri

nci

pal

es a

nti

biót

ico

vsco

ntr

ol (

pla

cebo

o d

esco

nge

stio

nan

te)

–5 E

C-;

peni

cilin

a o

sim

ilare

s vs

otr

os a

ntib

ióti

cos

-10

EC-;

amox

icil

ina-

clav

ulá

nico

vs

anti

biót

icos

am

pli

oes

pect

ro -1

7 EC

-.R

esul

tado

s: c

urac

ión

o m

ejor

ía.

MA

de

16 E

CPa

cien

tes:

3.3

10 p

acie

ntes

≥13

año

s co

n si

nusi

tis

max

ilar a

guda

.In

terv

enci

ón: d

istin

tos

antib

iótic

os e

ntre

sí.

Res

ult

ado:

cu

raci

ón c

lín

ica,

mej

oría

, ef

ecto

sad

vers

os.

RS

que

incl

uye

30 E

C s

obre

trat

amie

nto

antib

iótic

o.Pa

cien

tes:

rino

sinu

sitis

agu

da b

acte

rian

a.In

terv

enci

ón: a

nti

biót

icos

vs

pla

cebo

vs

otro

san

tibió

ticos

.R

esu

ltad

o: c

ura

ción

, mej

oría

, com

pli

caci

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75

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76

tico con el objetivo de disminuir su uso excesivo, contribu-yendo a la disminución de las resistencias bacterianas y deefectos indeseables.

Encontramos al menos 18 GPC32,34-50 sobre la patologíainfecciosa ORL en la infancia por medio de los principalescentros de almacenamiento de GPC nacionales e internacio-nales: 9 GPC sobre otitis32,34,40-46, 5 GPC sobre faringoamigda-litis35-39, 3 GPC sobre sinusitis47-49 y 1 GPC sobre laringitis50;destacar que la única GPC en español en este área de estu-dio es la referente a otitis media34. Las GPC constituyen hoyen día, sin duda, una de las principales herramientas en latoma de decisiones en la práctica clínica.

Dentro de las fuentes de información secundaria “me-nores” (revistas con resúmenes estructurados y archivos detemas valorados críticamente), encontramos comentarios so-bre algunos artículos previamente detectados en las fuentes“mayores”, y cuyo objetivo es divulgar los resultados de in-vestigación relevante sobre un problema clínico concreto.

b) Fuentes de información primaria:La mayor información se obtiene de Medline, favoreci-

do por el acceso gratuito a través de PubMed. Una primeraaproximación para mejorar la calidad de los artículos cientí-ficos puede ser elegir aquellos artículos con el diseño de lasmejores pruebas científicas (EC, RS, MA) o elaborados enbase a GPC. Aún así el número de documentos detectadoses excesivo (principalmente en relación con EC), según seobserva en la tabla 4, lo que viene a reflejar la dificultad deintentar realizar una revisión sistemática de los documentosdetectados en las bases de datos tradicionales, en relacióncon un tema tan amplio como el uso de antibioterapia en lapatología infecciosa ORL en la infancia. Sin embargo, con-viene simultanear la búsqueda en estas fuentes de informa-ción primaria, pues por medio de esta búsqueda encontra-mos artículos relevantes no detectados en las fuentes deinformación secundarias51-78.

Podemos destacar también algunos artículos interesan-tes en revistas nacionales (principalmente sobre el manejoracional de la antibioterapia en pediatría)70-78, 81-86, así como al-gunos capítulos en libros de texto, elaborados en base a me-todología MBE87-89.

Un artículo de investigación con un buen diseño (ej.EC) publicado en una buena revista científica (ej. con altofactor de impacto) es una buena premisa de calidad científi-ca, pero no es suficiente para considerar que el trabajo esválido desde el punto de vista científico e importante desdeel punto de vista clínico (claves de la MBE), por lo que laverdadera valoración crítica consistiría en el análisis indivi-dualizado de cada uno de ellos en base a los principios delos programas CASP91.

Aplicabilidad a la práctica clínica sobre el uso de antibiote-rapia en patología infecciosa ORL en la infancia

Tras valorar si la mejor evidencia externa encontradaen la literatura es válida e importante, nos encontramos an-te la pregunta decisiva y fin último de la MBE: ¿se puede

integrar esta evidencia científica con nuestra maestría clíni-ca e incorporarla en la asistencia de nuestro(s) pacien-te(s)?92. Para su análisis nos basamos en las tres preguntasbásicas propugnadas por el Evidence-Based Medicine Wor-king Group en relación con artículos sobre tratamiento y/oprevención93-95.

- ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?: no setrata simplemente de determinar si las características de lossujetos del EC y los de nuestra consulta son diferentes, sinosi estas diferencias pueden hacer sospechar que se obten-drían resultados distintos. Algunos aspectos a tener en cuentapara valorar la aplicabilidad de los resultados de un EC sonaspectos biológicos, epidemiológicos, sociales y económicos.

Hay un importante número de EC, RS y/o MA en re-lación con el uso de antibióticos en algunas de las infeccio-nes ORL, como la otitis media y la faringoamigdalitis, contamaños muestrales importantes, en edad pediátrica y enentornos sanitarios similares al nuestro, por lo que muchosde los resultados sí serán aplicables a nuestro medio.

- ¿Se han considerado todos los resultados clínicamen-te importantes?: no es necesario evaluar sólo la respuestaadecuada, sino todas las otras posibles respuestas o efectosde relevancia clínica que puede producir el tratamiento, co-mo su impacto sobre la calidad de vida de los sujetos.

Son necesarios EC que establezcan criterios diagnósti-cos uniformes de las distintas infecciones ORL, así como va-riables de interés (outcomes) importantes, tanto a corto comoa largo plazo, teniendo en cuenta también los aspectos deri-vados de los efectos adversos, costes y potenciales resisten-cias bacterianas derivadas de la antibioterapia.

- ¿Los beneficios de los antibióticos merecen la penafrente a los perjuicios y costes?: señalar que la consideraciónde beneficios y perjuicios no puede guiarse exclusivamentepor medidas cuantitativas de impacto; también deben tener-se en cuenta la repercusión clínica de los mismos y por su-puesto el coste, facilidad de aplicación, grado de cumpli-miento y accesibilidad de la intervención considerada.

Conviene realizar EC con inclusión de mejores estu-dios económicos que tenga en cuenta los costes directos (elprecio del tratamiento), así como el coste de los posibles be-neficios directos (por ejemplo, el ahorro que derivado de laposible evitación de un ingreso hospitalario) e indirectos(coste derivados de los efectos adversos de la antibioterapia,así como de las potenciales resistencias bacterianas; dismi-nución de días de ausencia del trabajo por parte de los pa-dres para poder cuidar a su hijo, ahorro económico deriva-do de no tener que contratar a una tercera persona para quecuide del niño mientras los padres trabajan). También sonnecesarios EC que determinen si existen diferencias entrelos diversos tipos de antibióticos y la duración del trata-miento de las diferentes infecciones ORL: ante la no dife-rencia significativa entre los distintos regímenes antibióti-cos, la tendencia actual es a elegir los de espectroantibiótico más pequeño, con menos efectos adversos y/omás económicos, así como las pautas más cortas (que mejo-ran el cumplimiento terapéutico).

En la tabla 5 se realizan los comentarios sobre la apli-

cabilidad de los estudios encontrados en la ColaboraciónCochrane.

DISCUSIÓN

En nuestro ejercicio profesional de la medicina asisti-mos con frecuencia a escenarios en los que se nos planteandudas sobre cualquier aspecto de nuestra práctica clínica.La MBE propone un método estructurado para resolver lasdudas derivadas de la práctica clínica habitual, mediantecuatro pasos fundamentales (Tabla 1), por lo que combinaperfectamente la teoría (pasos 2 y 3) con la práctica (pasos 1y 4).

El abordaje de la búsqueda sistemática de las mejorespruebas científicas sobre antibioterapia en las infeccionesORL en la infancia en base a la metodología de la MBE nosproporciona abundante información. Considerando el nivelde calidad de las pruebas científicas obtenidas de las fuen-tes de información podemos extraer las siguientes recomen-daciones para el manejo de la antibioterapia en infeccionesORL, en base a los criterios de la AETS del Servicio Catalánde Salud (tabla 2), con el que tenemos experiencia previa96:

a) Manejo racional de la antibioterapia en la otitis mediaaguda (OMA)

- Aproximadamente un 80% de la OMA se resuelvenespontáneamente en los primeros tres días, por lo que siem-pre que el paciente tenga buen estado general se puedeplantear esperar entre 48-72 hs. El tratamiento antibióticomejora los síntomas a corto plazo de forma modesta perosignificativa, si bien no existe evidencia de mejoría a medio-largo plazo (el efecto del tratamiento antibiótico sobre eldolor de oídos es más evidente en los primeros días del tra-tamiento, mientras que a medida que pasan los días des-aparecen las diferencias con respecto a los pacientes trata-dos con placebo) (grado de recomendación: A).

- Para prevenir la otalgia en niños con OMA tras dosdías de tratamiento antibiótico el NNT (número de pacien-tes a tratar) es de 17 pacientes (grado de recomendación: A)

- Los antibióticos aumentan los efectos secundarios(principalmente vómitos, diarrea y exantema), con un NND(número de pacientes a dañar) de 17. Es decir, por cada pa-ciente con OMA que se beneficia de la disminución de laotalgia por el tratamiento antibiótico, también uno sufre unefecto secundario.

- Los aspectos etiológicos de la OMA en nuestro medioindican que el antibiótico que se utilice debe ir dirigido, so-bre todo, a eliminar neumococos. Lo razonable para evitarresistencias antibióticas es utilizar tratamientos cortos y adosis altas, con antibióticos de reducido espectro, y no utili-zar las teóricas ventajas de los antibióticos de amplio espec-tro (que no mejoran la resolución de la sintomatología de laOMA) (grado de recomendación: A).

- El tratamiento de elección en la OMA es la amoxicili-na a dosis bajas (40 mg/kg/día), repartido en 3 dosis; pero

si el paciente es <2 años, está escolarizado y/o ha recibidoantibioterapia en los últimos tres meses se utilizará a dosisaltas (80-90 mg/kg/día); en caso de fracaso terapéutico seutilizará la amoxicilina-clavulánico (en relación 8:1) a 80-90mg/kg/día (grado de recomendación B: basada en estudiosde resistencias)

- Si el niño no mejora en 48-72 hs se planteará ceftria-xona a 50 mg/kg/día, durante 3 días. En caso de intoleran-cia o alergia no anafiláctica a amoxicilina la mejor alternati-va son algunas cefalosporinas (cefuroxima-axetilo,cefpodoxima,...). En caso de alergia anafiláctica se puedeusar claritromicina o azitromicina, aunque no son muy re-comendables en la OMA (grado de recomendación: C).

- La duración del tratamiento depende de la edad yfactores de riesgo: en > 2 años sin factores de riesgo un cur-so corto de 5-7 días, mientras que en < 2 años y/o con fac-tores de riesgo (otitis supurada, otitis recurrente o enferme-dad subyacente) se precisarán tratamientos más largos (7-10días) (grado de recomendación: C). La persistencia de líqui-do en el oído medio tras un ciclo antibiótico no es indica-ción para continuar el tratamiento antibiótico o para utilizarun antibiótico de segunda línea (grado de recomendación:C).

- La profilaxis antibiótica con amoxicilina (20mg/kg/día en una dosis durante la época fría, de 2 a 6 me-ses) en las otitis recurrentes (3 o más episodios en 6 meses o4 o más en 12 meses) es un tema polémico, pues esta prácti-ca (tratamientos largos y dosis bajas) es la que con más fre-cuencia selecciona cepas resistentes a neumococos, si bienreduce la frecuencia de OMA a la mitad (grado de reco-mendación: C).

b) Manejo racional de la antibioterapia en la sinusitis

- Para hacer un uso juicioso de la antibioterapia sólodebería utilizarse en el caso de sinusitis persistente o grave,pues entre un 60-80% de las sinusitis agudas no graves pue-den curar sin antibióticos en el período de 10 días. En losniños con sinusitis aguda no grave, diagnosticados por laclínica, el uso de antibióticos no se ha demostrado más efec-tivo que el placebo (grado de recomendación: B, porque losEC son escasos de pequeño tamaño). Sin embargo, las re-cientes recomendaciones de la GPC de la American Academyof Pediatrics indican la antibioterapia para conseguir una cu-ración más rápida de la sinusitis bacteriana y evitar compli-caciones (grado de recomendación: C).

- En ausencia de factores de riesgo, la mayoría de lassinusitis bacterianas en la infancia, responden al tratamien-to con amoxicilina. La elección de antibióticos y dosis en lasinusitis se asemejan a la de las otitis, pues es similar laetiología en ambos procesos. En pacientes que no mejoran auna segunda tanda de antibióticos orales o que estén grave-mente enfermos, está indicado antibioterapia IV (cefotaximao ceftriaxona) y referir para posible aspiración de seno ma-xilar por otorrinolaringólogo (grado de recomendación: C).

- No existe consenso sobre la duración de la antibiote-rapia (10, 14, 21 ó 28 días), pero se sugiere continuar hasta 7


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días después de la normalización de los síntomas (grado derecomendación: C).

- Debido a la existencia de datos limitados no se esta-blecen recomendaciones respecto al uso de tratamientosasociados (lavados nasales con suero fisiológico, antihista-mínicos, descongestivos, mucolíticos, esteroides intranasa-les, aerosolterapia,...) ni respecto a la profilaxis antibióticaen la sinusitis recurrente (grado de recomendación: B).

c) Manejo racional de la antibioterapia en la faringoamig-dalitis aguda (FA)

- Sólo se utilizarán antibióticos en pacientes con positi-vidad del cultivo o prueba antigénica rápida a estreptococodel grupo A (o por infecciones graves por estreptococos delgrupo C o G) (grado de recomendación: A). Pero en la ma-yoría de las ocasiones deberemos tomar una decisión en ba-se al diagnóstico clínico (alternativa más económica)

- Es importante tener en cuenta que la FA estreptocóci-ca es una enfermedad autolimitada que se resuelve espontá-neamente en 3-4 días, por lo que no es necesario empezarlos antibióticos inmediatamente (salvo en pacientes con en-fermedad grave): un retraso de 1 a 3 días no incrementa lascomplicaciones y apenas demora la resolución de los sínto-mas. En pacientes con síntomas graves se puede ofrecer an-tibiótico durante un día, mientras se recibe la confirmacióndel cultivo de garganta; si el resultado es negativo, se sus-pende el antibiótico (grado de recomendación: C).

- El uso de analgésicos (preferentemente paracetamol eibuprofeno) es más efectivo que los antibióticos para aliviarlos síntomas de la FA. Los antibióticos acortan la sintomato-logía menos de un día respecto a los no tratados (grado derecomendación: A).

- El paciente deja de ser contagioso tras el primer díade antibioterapia. La antibioterapia previene la fiebre reu-mática y otras complicaciones de la FA (grado de recomen-dación: A).

- El tratamiento de elección es la penicilina V oral du-rante 10 días (amoxicilina sería una alternativa aceptable).La penicilina benzatina IM es una alternativa útil en el casode que se dude del cumplimiento oral. Pautas más cortas ocon dosificación más cómoda (2 dosis al día) facilitan elcumplimiento con similar eficacia clínica y microbiológica(grado de recomendación: A).

- En caso de alergia a penicilina no inmediata se utili-zaran cefalosporinas de menor espectro (cefalexina, cefadro-xilo), que también son útiles en caso de recurrencias y recaí-das (grado de recomendación: A). En caso de alergiainmediata a la penicilina se utilizarán macrólidos, preferen-temente de 16 átomos de carbono (grado de recomendación:B; basada en estudios de resistencia).

d) Manejo racional de la rinofaringitis / catarro de vías al-tas

- No se recomienda el uso de antibióticos en el catarrocomún (grado de recomendación: A).

A modo de comentario final:El abordaje de este artículo en base a la MBE nos de-

muestra que existe un elevado número de estudios de cali-dad científica (EC, RS, MA y GPC basadas en la evidencia)que apoyan una toma de decisiones racional en la prácticaclínica sobre el uso de antibioterapia en las principales pa-tologías infecciosas ORL de la infancia, principalmente enrelación con otitis y faringoamigdalitis. La piedra angular ytendencia común de la mayoría de los documentos es abo-gar por una racionalización en el uso de la antibioterapia,ya que puede contribuir a disminuir el desarrollo de resis-tencias bacterianas y costes, así como a disminuir la presen-tación de efectos adversos (exantema, dolor abdominal, dia-rrea, vómitos, etc). Así mismo, ante la no diferenciasignificativa en resultados clínicos y/o microbiológicos dedistintos regímenes antibióticos, se propugna elegir los deespectro antibiótico más estrecho y/o más económicos y/ocon menos efectos adversos. Otro gran tema de interés es elestudio de la duración de la antibioterapia, apoyando los ci-clos más cortos (que van ligados también a un mayor cum-plimiento terapéutico). Sin embargo, el tratamiento médicode las infecciones ORL es un buen ejemplo de recomenda-ciones basadas en un buen nivel de evidencia que se llevanmal en la práctica clínica, con un uso y abuso de antibióti-cos betalactámicos de amplio espectro y macrólidos de nue-va generación.

Ante la elevada prevalencia de las infecciones ORL enla infancia, los médicos (principalmente los especialistas enOtorrinolaringología y Pediatría) manifiestan la necesidadde disponer de directrices para la utilización de pautas anti-bióticas seguras y eficaces. La revisión actualizada, sistemá-tica y crítica de la literatura científica proporciona las líneasde actuación basadas en la evidencia científica que hacenposible promover un uso racional de la antibioterapia, loque implica la minimización del riesgo de generación de re-sistencias mediante la definición de indicaciones concretas,el establecimiento tanto de terapias de primera elección co-mo de alternativas aplicables en casos de ineficacia, intole-rancia o alergia y, por último, la implantación de pautas po-sológicas y de dosificación optimizadas.

El objetivo de la asistencia sanitaria es proveer a lospacientes, en el nivel asistencial más adecuado y de la for-ma más eficaz, efectiva y eficiente posible, de aquellos ser-vicios que mejor preserven o restauren su estado de salud.Sin embargo, la práctica clínica no es un fenómeno exacto yreproducible; en la toma de decisiones existe gran variabili-dad entre médicos ante un mismo proceso y de un mismomédico ante pacientes diferentes aquejados del mismo pro-ceso97. Esta incertidumbre en observaciones, percepciones,razonamientos, intervenciones y estilos de práctica se cono-ce como variabilidad de la práctica clínica: debemos dife-renciar la variabilidad innecesaria (como consecuencia deuna incorrecta aplicación de las evidencias o por no reducirla incertidumbre de forma eficaz) de aquella otra variabili-dad en los procedimientos perfectamente legítima debida ala experiencia del clínico o a las preferencias del paciente98.

La MBE no es una panacea que resolverá todos nues-

tros problemas en la toma de decisiones clínicas, pero sícambiará nuestra forma de abordar la práctica clínica ba-sándose en la búsqueda de las mejores pruebas científicasextraídas de la literatura. En el modelo actualizado en la to-ma de decisiones basado en pruebas la evidencia proceden-te de la investigación es uno de los cuatro círculos, en elque hay que considerar también el estado clínico y las cir-cunstancias, la preferencia y acciones de los pacientes y,principalmente, la experiencia clínica, todo lo cual nos per-mitirá abordar una Asistencia sanitaria basada en la eviden-cia97,99.

PUNTOS CLAVE

Lo conocido sobre el tema

- El uso y abuso de la antibioterapia es una preocupa-ción constante de la comunidad científica, máxime en enfer-medades prevalentes como las infecciones otorrinolaringo-lógicas (ORL) en la infancia.

- El uso inadecuado de antibióticos presenta una seriede inconvenientes conocidos: producción de efectos adver-sos, aumento del número de resistencias bacterianas, au-mento del número de portadores y encarecimiento del gastosanitario.

Qué aporta este estudio

- La búsqueda sistemática de las mejores pruebas cien-tíficas sobre antibioterapia en infecciones ORL en la infancianos proporciona abundante información en fuentes de in-formación secundaria, principalmente The Cochrane Libraryy en centros de almacenamiento de guías de práctica clíni-ca.

- Detectamos un elevado número de artículos científi-cos de calidad (ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, me-tanálisis, guías de práctica clínica) que permiten fundamen-tar la toma de decisiones en la práctica clínica basada en laevidencia acerca del uso racional de los antibióticos en lasinfecciones ORL en la infancia, principalmente otitis y farin-goamigdalitis.

- El conocimiento de la revisión sistemática y crítica dela bibliografía actualizada puede contribuir a modificar loshábitos de prescripción sobre el uso y mal uso de los anti-bióticos en las infecciones ORL.

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