Manejo multidisciplinar del cáncer de páncreas Joan Maurel Hospital Clínic Barcelona.
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Manejo multidisciplinar del cáncer de páncreas
Joan Maurel
Hospital Clínic Barcelona
Estudios en adyuvancia
Trial Brazos N Estratificación DFS MS
EORTC FU-RDT 54 Centro/loc - 17.1
Control 60 - 12.6
ESPAC-1 FU/LV 147 Centro/R - 20.1
Control* 142 - 15.5
CONKO Gem 175 R/T/N 13.4 22.1
Control 179 6.9 20.2
RTOG FU-FU-RDT 230 N+/R/tamaño - 16.9**
GEM-FU-RDT 221 - 20.5**
ESPAC-3 FU/LV 544 País/R - 23
GEM 544 - 23.6
ESPAC-4?
G E M G E M -C A P
P C (R 0 /R 1 )
ESTUDIOS NEOADYUVANCIA
Autor Estadificación Esquema Res/R1/Node+%
Heinrich
(JCO;26:2526.2008:N=28
TC, EUS, PET/CT,
laparoscopia
P-G 89/20/57
Varadhachary
(JCO;26:3487.2008), N=90
TC, EUS P-G/ G-RDT 63/4/58
Evans
(JCO;26:3496;2008 N=86
TC,EUS G-RDT 74/6/38
Pisters
(JCO;20:2537;2002); N=35
TC,EUS T-RDT 54/32/52
Pisters
(JCO;16:3843;1998) N=35
TC,EUS FU-RDT 74/10/65
Conclusiones
• La estadificación es distinta según los estudios• No hay publicados estudios multicéntricos ni
aleatorizados• el % de R1 varía entre el 6-32% en todos los estudios.
La evaluación patológica probablemente no se realiza según la metodología descrita recientemente por Exposito.
• Con la metodología de evaluación de la pieza descrita por Exposito et al. el % de invasión R1 es superior al 75-80%.
Como mejorar en el tratamiento adyuvanteo neoadyuvante (¿hablamos el mismo idioma?)
• Técnicas de imagen precisas (TC helicoidal o TCMD) para evaluación pre-operatoria (evaluación cuidadosa de la infiltración o/y la oclusión de todos los vasos mesentéricos)
• Selección de pacientes e hipótesis biológica racional (OM/RDT)• Centros con volumen (>20 resecciones/año)• Evaluación patológica adecuada de la pieza quirúrgica. >10 cortes
en la pieza (Esposito/Verbeke). R1>76-85%. N >20??
Oncología. ¿ como mejorar también?
• Neoadyuvancia en lugar de adyuvancia con introducción de RDT pre-operatoria (primer paso)
TC M D (2 )
TC M D (3 )
C iru g ía
N o p rog res ió n
sa le d e es tu d io
P rog res ió n
G em c itab in a-e rlo tin ib -rad io te rap ia
N o p rog res ió n
sa le d e es tu d io
P rog res ió n
In d u cc ió n con g em c itab in a+ e rlo tin ibx 3 c ic los
E s tu d io exten s ió n con TC M D (1 )(exc lu s ió n s i b o rd er-lin e
o in vas ió n tron co ce liaco y A M S )
Estadificación
CT toraco-abdominal (MD), USE+PAAF,PET-TC
CA19.9 (MT)
Brazo A Brazo B
CIRUGíA
(n.cortes >12)margenes posterior, vascular (SMV),
medial
R1 >60%
GEM +ERLO x3 mesesseguido de
GEM-ERLO-RDT
ESTUDIO (GEM + ERLO x 3 meses seguido de
GEM-ERLO-RDT)
CIRUGIA
R1<30%
IGF-I
Nucleus
APOPTOSISINTRINSIC PROLIFERATION
Survival
SOS Grb2Ras ShcTyr
PI3Kp110/p85
IRS-1
ProteinSynthesis
IKK/IKK/NEMOIKK complex
MLCK
Mek1/2
Raf
ERK1/2
Cyclin D1
PIP2
PIP3PDK1/2
PKB/Akt
p70S6K
E2F
IB
NIK
BADSer
Ser
Ser
p90Rsk-1
NFB
SerSer
IBSer
NFB
mTOR/FRAP
S6 S/TS/T
c-fos
AP-1
MDM2
Caspase-9
Ser
EGF
IGFBP3
MMP7MMP7 TRAIL
DR4 oDR5
APOPTOSISEXTRINSIC
IGF
IGF IGFIGF
IGF IGF
IGF IGF
IGFBP
IGFB
P
IGFBP
IGFBP
IGFBPANTI-EGFR
EGFRIGFR
ANTI-EGFR
EGFRIGFR
Chemo
Chemo
+
+
MMP7
-
-
+
Cell proliferation
Low levels of MMP7
High levels of MMP7
+
-
-
Figure 2
Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft
Xenografts
CP1 ++/ +++ +/ ++ - + + +/ ++ +++ +++CP2 +/ ++ + - - to + +++ - to + - +/ ++CP3 + + - - to + + - ++/ +++ ++CP5 ++ nd - nd + nd nd nd
CP8 + nd - nd - nd nd nd
CP9 +/ ++ + + +/ ++ +++ +++ + +++CP10 +CP11 +/ ++ + + + +++ +++ nd +/ ++CP12 + + ++ ++ +++ +++ nd +++CP13
CP15 ++ + +
HER1 HER2
intensity intensity
A.
B.CP1 CP2 CP3 CP8 CP9 CP10 CP11 CP12 CP13 CP15
pAkt
Akt
Her3
Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft
Xenografts
CP1 ++/ +++ +/ ++ - + + +/ ++ +++ +++CP2 +/ ++ + - - to + +++ - to + - +/ ++CP3 + + - - to + + - ++/ +++ ++CP5 ++ nd - nd + nd nd nd
CP8 + nd - nd - nd nd nd
CP9 +/ ++ + + +/ ++ +++ +++ + +++CP10 +CP11 +/ ++ + + + +++ +++ nd +/ ++CP12 + + ++ ++ +++ +++ nd +++CP13
CP15 ++ + +
nuclear p65
intensity
Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft
Xenografts
CP1 ++/ +++ +/ ++ - + + +/ ++ +++ +++CP2 +/ ++ + -CP3 + + -CP5 ++ nd - nd + nd nd nd
CP8 + nd - nd - nd nd nd
CP9 +/ ++ + + +/ ++ +++ +++ + +++CP10 + - to + nd + - - nd +/ ++CP11 +/ ++ + + + +++ +++ nd +/ ++CP12 + + ++ ++ +++ +++ nd +++CP13 + to +++ - to + + -/ ++ +++ +++ nd +++CP15 ++ + + + to +++ - – nd +++
Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft
Xenografts
CP1 ++/ +++ +/ ++ - + + +/ ++ +++ +++CP2 +/ ++ + -CP3 + + -CP5 ++ nd - nd + nd nd nd
CP8 + nd - nd - nd nd nd
CP9 +/ ++ + + +/ ++ +++ +++ + +++CP10 + - to + nd + - - nd +/ ++CP11 +/ ++ + + + +++ +++ nd +/ ++CP12 + + ++ ++ +++ +++ nd +++CP13 + to +++ - to + + -/ ++ +++ +++ nd +++CP15 ++ + + + to +++ - – nd +++
CP1 CP2 CP3 CP8 CP9 CP10 CP11 CP12 CP13 CP15
pAkt
Akt
Her3
• Nuevos combinaciones en pacientes seleccionados (segundo paso). Estudios de bio-marcadores in vivo de resistencia (en tejido y en sangre)
GEMCAD 1005
p -IG F -1 R +p -E G F R +M M P 7 -/+
TC M D
TC M D
R 0 > 4 0 %
S U R G E R Y
N o P D P D
G E M -E R L O -IM C A 1 2R D T
N o P D P D
G E M + IM C -A 1 2 +E R L O TIN IB x3
TC M DB ord er-lin e
U n resec tab le
Enfoque multidisciplinar
Anatomíapatológica
Gastroen-terología
Cirugía Estadística
Radiodi-agnóstico
OncologíaRadiote-rápica
Oncologíamédica