Manejo infarto agudo de miocardio con elevación del st

MANEJO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST

Estefanía Pompeyo Mora

Interna Clínica Universidad de la Sabana

EPIDEMIOLOGIA • Más de 7 millones de personas mueren cada año como

consecuencia de la cardiopatía isquémica, lo que corresponde a un 12,8% de todas las muertes

• En 2009 683 000 pacientes fueron dados de alta con diagnostico de Enfermedad coronaria.

• 25- 40 % fueron con elevación del ST.

FISIOPATOLOGIA

TERAPIA DE REPERFUSIÓN • Reconocimiento rápido de los pacientes candidatos a re-

perfusión.

• Un retraso en el inicio de la terapia conlleva a un aumento de la morbi- mortalidad.

• Trasladar paciente para realización de re-perfusión únicamente si se garantiza un tiempo de llegada en los primeros 90 minutos posterior al ingreso.

TERAPIA DE REPERFUSIÓN

Indicaciones •Pacientes con Infarto agudo de miocardio con elevación del ST con inicio de síntomas en menos de 12 horas. IA

•Pacientes con Infarto agudo de miocardio con elevación del ST con inicio de síntomas en menos de 12 horas que tienen contraindicación para trombolisis. IB

•Pacientes con Infarto agudo de miocardio con elevación del ST + Shock cadiogénico o Insuficiencia cardiaca severa. IB

TERAPIA DE REPERFUSIÓN

Indicaciones

•Pacientes con Infarto agudo de miocardio con elevación del ST evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia con inicio síntomas entre 12 a 24 horas IIB

•No se debe realizar re-perfusión en una arteria no ocluida en pacientes hemodinámicamente estables.

TERAPIA DE REPERFUSION

TERAPIA DE REPERFUSION

Complicaciones

•Complicaciones de cateterismo. •Reacción adversas al medio de contraste, medicamentos antitrombóticos. •Fenómeno de "noreflow»: perfusión miocárdica subóptima pesar de la restauración del flujo epicárdico en la arteria del infarto y se ha atribuido a los efectos combinados de la inflamación, lesión endotelial, edema, embolismo,vasoespasmo y daño en los miocitos por reperfusión

TERAPIA ANTITROMBOTICA • Acido acetilsalicílico:

• Mecanismo de acción : Inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa.

• Se une al residuo de arginina-120 (el punto de unión de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos) y acetila una serina (serina 529 para la COX-1 y serina 516 para COX-2) que está en la parte más estrecha del canal, evitando así que la COX pueda alcanzar el sitio catalítico de la enzima.

• COX 1 : Genera tromboxano A2.


• Farmacocinética: se absorbe rápidamente en el estómago y el intestino delgado, por difusión pasiva, convirtiéndose en ácido salicílico tras la hidrolización por esterasas.

• La concentración plasmática máxima se alcanza a los 30 min. La vida media plasmática de la aspirina es de 20 min.

• Biodisponibilidad de la aspirina por vía oral es del 50 %.


• Dosis 162- 325 mg al ingreso. ( IB) • Dosis mantenimiento 81 mg día indefinidamente. (IA)

TERAPIA ANTITROMBOTICA

Inhibidores del receptor P2Y12 :

a. Clopidogrel 600 mg (IB)

b. Prasugrel 60 mg (IB)

c. Ticagrelor 180 mg. (IB)•Dosis de mantenimiento por 1 año:

a. Clopidogrel 75 mg al día. (IB)

b. Prasugrel 10 mg al día. (IB)

c. Ticagrelor 90mg dos veces al día . (IB)

TERAPIA ANTITROMBOTICA • Clopidogrel :

• Mecanismo de acción : inhibe selectivamente el receptor P2Y12, que es uno de los receptores plaquetarios de ADP.

• Estos receptores tienen 7 dominios transmembrana y están acoplados a proteínas G inhibidoras. A través de la unión selectiva al receptor P2Y12, el clopidogrel antagoniza la inhibición inducida por el ADP de la actividad de la adenilciclasa, que resulta en un incremento de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc).

• Estos valores elevados de AMPc causan un estado refractario de la plaqueta y evitan los cambios conformacionales de los receptores GP IIb/IIIa, obviando la agregación plaquetaria.


• Farmacocinética: se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal alto y se oxida en el hígado, vía CYP2C19, convirtiéndose en el metabolito activo.

• La acción antiplaquetaria se observa a las pocas horas de la toma oral de una sola dosis, pero una inhibición constante y estable se alcanza a los 8 días de administración de 75 mg/día.

• El clopidogrel se elimina por las heces y la orina.


• Interacciones: • Inhibidores de la bomba de protones: Disminuye el efecto

antiagregante. • Antiinflamatorios no esteroideos : Aumenta el riesgo de

hemorragia de vías digestivas. • Warfarina : aumenta el riesgo de sangrado. • Inhibidores de la recaptación de serotonina: Aumenta el

riesgo de sangrado.

TERAPIA ANTITROMBOTICA • Prasugrel :

• Mecanismo de acción: actúa de forma irreversible la unión de su metabolito activo a los receptores de las plaquetas P2Y 12 clase de difosfato de adenosina (ADP).

• Metabolismo : hidrólisis rápida en el intestino a una tiolactona, que se convierte entonces en el metabolito activo, principalmente por CYP3A4 y CYP2B6, y en menor medida por CYP2C9 y CYP2C19.

• El metabolito activo se metaboliza a 2 compuestos inactivos por S-metilación o conjugación con cisteína.

• Eliminación: 68 % por orina 27 % por heces

TERAPIA ANTITROMBOTICA • Prasugrel :

• Interacciones: • Sustratos de CYP2B6 (por ejemplo, bupropion, ciclofosfamida, nevirapina,

propofol): Disminuye exposición. • Inhibidores de la CYP3A (por ejemplo, ciprofloxacina, claritromicina,

diltiazem, indinavir, ketoconazol, verapamilo): La C max de prasugrel y su metabolito pueden disminuirse

• Inhibidores del factor Xa directa (por ejemplo, rivaroxaban)- Inhibidores directos de la trombina (por ejemplo, la desirudina, dabigatrán): aumenta riesgo de sangrado

• Tenecteplase : Uso con precaución aumenta riesgo de sangrado

TERAPIA ANTITROMBOTICA • Ticagrelor:

• Mecanismo de acción: Unión reversiblemente a los receptores P2Y 12 clase de difosfato de adenosina (ADP).

• Metabolismo : Metabolizado a su metabolito activo por el CYP3A4.

• Eliminación: 26% se excreta en la orina (menos de 1% como ticagrelor y el metabolito activo); 58% se excreta en las heces.

• La vida media es de 7 h (ticagrelor) y 9 h (metabolito activo)

TERAPIA ANTITROMBOTICA • Ticagrelor:

• Acido acetilsalicílico: El uso de ticagrelor con aspirina dosis de mantenimiento superiores a 100 mg reduce la eficacia de ticagrelor. Después de una dosis de carga inicial de la aspirina, utilizar ticagrelor con aspirina de 75 a 100 mg al día.

• Inductores fuertes CYP3A (por ejemplo, carbamazepina, dexametasona, fenobarbital, fenitoína, rifampicina): disminuye la concentracion plasmática de ticagrelor.

• Inhibidores potentes del CYP3A (por ejemplo, atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazol, ketoconazol, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, telitromicina, voriconazol): aumenta las concentraciones plasmáticas de ticagrelor

• Lovastatina- Simvastatina : Aumenta las concentraciones en suero.

TERAPIA ANTITROMBOTICA Fármaco DOSIS

INICIAL

DOSIS MANTENIMIENTO

INDICACION POS

Clopidogrel Pro fármaco 600 MG 75 MG DÍA SCA Con y sin elevación del ST

Tratamiento Enfermedad coronaria asociado a ASA

Pasugrel Pro fármaco 60 MG 10 MG DÍA SCA + ICP Inmediata Trombosis del Stent

SCA

Ticagrelor x 180 MG 90 MG Dos veces al día

Alto riesgo trombótico y bajo riesgo hemorrágico

NO POS

TERAPIA ANTITROMBOTICA • Antagonistas de los receptores de la glucoproteína

IIb/IIIa:

• Anticuerpos quiméricos murinos-humanos (abciximab).• Péptidos sintéticos (eptifibatida) .• Formas no peptídicas sintéticas (peptidomiméticos)

(tirofiban).


IIb/IIIa: • Abciximab• Mecanismo de acción• Tiene una gran afinidad por el receptor de la GP IIb/IIIa.• La máxima inhibición plaquetaria se alcanza a las 2 h de

la administración del bolo y se recupera a las 12-24 h después de finalizar la infusión del fármaco. No obstante, el anticuerpo circula y se une a nuevas plaquetas hasta 14 días después de su administración.

• Dosis: 0.25-mg/kg IV en bolo, continuar 0.125 mcg/kg/min (maximo 10 mcg/min)


IIb/IIIa: • Eptifibatida• Mecanismo de acción• Es un inhibidor altamente competitivo del receptor de la

GP IIb/IIIa y tiene una vida media de 90-120 min. • Se excreta por el riñón. • Dosis :180-mcg/kg IV en bolo, luego 2 mcg/kg/min 72 h ; • El segundo bolo de 180-mcg/kg se administra 10 minutos

después del primero


IIb/IIIa:

• Tirofiban• Mecanismo de acción• Es un peptidomimético no peptídico con una afinidad por

el receptor intermedia y un potente antagonista de la unión del fibrinógeno a la GP IIb/IIIa.

• Tiene también una vida media de 2 h y se excreta predominantemente por vía renal, y una pequeña proporción por las heces

• Dosis : 25-mcg/kg IV en bolo, continuar 0.15 mcg/kg/min

Fármaco Vida media DOSIS INDICACION POS

Abciximab 6 – 12 horas 0.25-mg/kg IV en bolo, continuar 0.125mcg/kg/min (maximo 10 mcg/min)

Asociado a aspirina y heparina en pacientes con SCA sometidos PCI

NO POS

Eptifibatida 2.5 horas 180-mcg/kg IV en bolo, luego 2 mcg/kg/min 72 h ; El segundo bolo de 180-mcg/kg se administra 10 minutos después del primero

Angina inestable sin evidencia de onda Q en EKG

NO POS

Tirofiban 2 horas 25-mcg/kg IV en bolo, continuar 0.15 mcg/kg/min

Infarto agudo del miocardio con elevación del ST Angina inestable

NO POS

TERAPIA ANTICOAGULANTE • Heparina no fraccionada• Mecanismo de acción• El efecto anticoagulante de la heparina se ejerce a través

de la activación de la antitrombina, que luego inhibe a la trombina y al factor Xa, entre otros factores de la coagulación.

• Esta inactivación se realiza tras la formación de un complejo ternario en que la heparina, a través de un pentasacárido, se une a la antitrombina, y este complejo heparina-antitrombina se une finalmente a la trombina.

TERAPIA ANTICOAGULANTE • Heparina no fraccionada

• Farmacocinética: Se une de forma no específica a proteínas plasmáticas, macrófagos y células endoteliales, por lo que el efecto anticoagulante varía ampliamente entre pacientes y es difícil de predecir, ya que parte de la heparina queda inactivada.

• Dosis: Con antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa : 50- 70-U/kg IV en bolo

• Sin antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa : 70- 100-U/kg en bolo

TERAPIA ANTICOAGULANTE • Bivalirudina• Mecanismo de acción

• Es un inhibidor directo de la trombina que bloquea la actividad catalítica de la enzima; tiene capacidad para inhibir tanto la trombina soluble como la ligada al trombo, y su acción es totalmente independiente de la antitrombina III.

• Atenúa la activación plaquetaria debido al bloqueo de la actividad catalítica de la trombina.

• .

TERAPIA ANTICOAGULANTE • Farmacocinética:• Es un análogo sintético de la hirudina que se une a la

trombina• La vida media plasmática es de 25 min• Dosis :• 0.75-mg/kg IV en bolo, continuar 1.75-mg/kg/h en

infusión.• Bolo adicional de 0.3 mg/kg se puede dar si se necesita. • Reducir la infusión a 1 mg/kg/h si CrCl <30 mL/min• Pacientes con Infarto agudo de miocardio con elevación

del ST + trombocitopenia inducida por heparinas

TERAPIA FIBRINOLITICA • Recomendaciones:

• En ausencia de contraindicaciones la terapia fibrinolítica debe ser administrada en pacientes con Infarto agudo del miocardio con elevación del ST en las últimas 12 horas y donde la terapia de reperfusión no puede ser realizada en 120 minutos . (IA)

• En ausencia de contraindicaciones la terapia fibrinolítica debe ser administrada en pacientes con Infarto agudo del miocardio con elevación del ST o ECG con evidencia de isquemia en curso dentro de 12 a 24 horas de inicio de los síntomas y una amplia zona de miocardio en riesgo o inestabilidad hemodinámica.(IIaC)

• No se debe administrar en pacientes con depresión del segmento ST a menos que se sopeche infarto en la cara posterior inferobasal. (IIIB)

TERAPIA FIBRINOLITICA

TIEMPO DE INICIO DE TERAPIA

TERAPIA FIBRINOLITICA • Agentes fibrinoespecíficos se prefieren cuando estén

disponibles.

TERAPIA FIBRINOLITICA • Estreptoquinasa:

• Proteína producida por cepas de Streptococcus beta hemolítico.

• 414 aminoacidos. • Activación del plasminogéno formando un complejo para

generar plasmina. • Tiempo de vida media de 20 – 60 minutos.

TERAPIA FIBRINOLITICA • Alteplase: es una glucoproteína formada por 527 aminoácidos. • La molécula de t-PA está compuesta de cuatro dominios:

1- Finger que es responsable de la unión a la fibrina.

2- Dominio del factor de crecimiento que es responsable de la unión al receptor hepático y su rápida eliminación. 3- Kringle-1 que está asociado con la unión al receptor, el kringle-2 que está asociado a baja afinidad a la fibrina y en parte acelera la conversión de plasminógeno en plasmina

4- Dominio de proteasa que es plasminógeno específico y contiene la región de ligadura del inhibidor del activador del plasminógeno

Tiempo de vida media : 4-6 min.


• Tenecteplase

• Mutante del Tpa

• Activador de plasminógeno

• Vida media 20-25 minutos

• Mayor potencia trombolitica

TERAPIA FIBRINOLITICA • Esta indicada la terapia conjunta con antiplaquetarios y

anticoagulantes, independientemente de la elección del agente fibrinolítico.

• Acido acetilsalicilico (162- 325-mg) (IA)• Clopidogrel (300-mg en pacientes ≤75 años , 75-mg en

pacientes >75 years of age) (IA)

• Acido acetilsalicilico debe ser continuado indefinidamente (Dosis 81 mg día ) (IIaB)

• Clopidogrel debe ser continuado por 1 año ( Dosis 75 mg día) (IA)

TERAPIA FIBRINOLITICA • Anticoagulación

• Mínimo 48 horas- Durante la hospitalización o hasta la revascularización miocardica. (IA)

• Heparina no fraccionada: IC • ● Bolo de 60 U/kg (maximo 4000 U) seguido de una

infusion de 12 U/kg/h (maximo 1000 U) ajustar con PTT at 1.5 to 2.0 por 48 h o hasta la revascularización.

TERAPIA FIBRINOLITICA • Enoxaparina IA • Edad <75 años : Bolo 30-mg IV , seguido 1 mg/kg

subcutaneo cada 12 h• Edad ≥75: Sin bolo. 0.75 mg/kg subcutaneo cada 12 h • CrCl <30 mL/min: 1 mg/kg subcutaneo día

• Fondaparinux: IB • Dosis inicial : 2.5 mg IV, seguida 2.5 mg subcutáneo día. • Contraindicado con CrCl <30 mL/min

BETABLOQUEADORES • Recomendaciones

1- Beta Bloqueadores orales deben iniciarse en las primeras 24 horas : IB

Excepto : signos de falla cardiaca, riesgo de shock cardiogénico, contraindicaciones para el uso de los bloqueadores beta orales (bloqueo de segundo y tercer grado, asma activa o reactiva de las vías respiratoriasenfermedad).

2. Se debe continuar la terapia con betabloqueadores durante la hospitalización y posterior al egreso. IB

BETABLOQUEADORES• Recomendaciones

3- Betabloqueadores intravenosos se administran si no hay contraindicación, con evidencia de hipertensión e isquemia en curso IIaB

Dosis • Metoprolol tartrato 25 - 50 mg cada 6 - 12 h oral, con

transición en los siguientes 2 a 3 días a 2 veces al día. • Carvedilol 6.25 mg dos veces al día , Titular a 25 mg dos

veces al día según tolerancia • Metoprolol tartrato IV 5 mg cada 5 min hasta 3 dosis

Fármaco Mecanismo de acción

Vida media INDICACION DOSIS

Metoprolol tartrato

Bloqueador receptores B1

3 – 4 horas - Pacientes con infarto agudo de miocardio con o sin elevación del ST

100 mg cada 12 horas

Metoprolol succinato

Bloqueador receptores B1 Liberación prolongada

3 a 7 horas Pacientes con infarto agudo de miocardio con o sin elevación del ST

100 mg día

Carvedilol Bloqueador B adrenérgico no selectivoBloqueador alfa 1

7 a 10 horas - Disfunción ventricular posterior al Infarto agudo de miocardio - FEVI < 40 % - Falla cardiaca

6.25 mg cada 12 horas.

Titular 25 mg cada 12 horas

INHIBIDORES SISTEMA RAA • Recomendaciones

1. Un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensinadebe administrarse dentro de las primeras 24 horas con infarto anterior- fracción de eyección de menos de o igual a 40%. IA2. Un bloqueador del receptor de angiotensina en pacientes con intolerancia a los IECAS IB. 3. Un antagonista de la aldosterona se debe dar a los pacientes en manejo con IECA y bloqueadores betay que tienen una fraccion de eyección menor de o igual a 40 %, falla cardiaca sintomática o diabetes mellitus. IB

ESTATINAS • La terapia con estatinas de alta intensidad se debe iniciar

o continuar en todos los pacientes. IB

• Tomar un perfil lipídico en ayunas en las primeras 24 horas del ingreso. IC

• Dosis : • Atorvastatina 80 mg día. • Simvastatina 40 mg día por 1 mes continua 80 mg día.

NITRATOS • La nitroglicerina puede mejorar los síntomas y signos

de isquemia miocárdica mediante la reducción de la precarga del VI y el aumento de flujo sanguíneo coronario.

• Manejo Hipertensión / Insuficiencia cardiaca.• Los nitratos no deben administrarse a pacientes con

hipotensión, bradicardia o taquicardia marcada,Infarto del VD, o el uso de inhibidores 5- fosfodiesterasa 24 a 48 horas previas

• Dosis : 0.4 mg sublingual cada 5 min por 3 dosis. • IV 10 mcg/min

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

• No se demostró ningún efecto beneficioso sobre el tamaño del infarto – tasa reinfarto.

• Control de la tasa de respuesta ventricular en la fibrilación auricular (FA) en pacientes que son intolerantes a la betabloqueadores.

• Se recomienda precaución en pacientes con disfunción sistólica del VI.

• Está contraindicado el uso de la nifedipina de liberación inmediata debido a la hipotensión y reflejo de activación simpática con taquicardia.

• MANEJO AMBULATORIO

BIBLIOGRAFIA • Mecanismo de acción de los fármacos antitrombóticos, Dabit Arzamendia, Xavier Freixaa, Maria

Puiga, Magda Herasa, Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6(H):2-10. - Vol. 6 Núm.Supl.H http://www.revespcardiol.org/es/mecanismo-accion-los-farmacos-antitromboticos/articulo/13096227/.

• Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, Paul W. Armstrong, M.D., Anthony H. Gershlick, M.D., Patrick Goldstein, M.D., Robert Wilcox, M.D.Thierry Danays, M.D., Yves Lambert, M.D., Vitaly Sulimov, M.D., Ph.D., Fernando Rosell Ortiz, M.D., Ph.D.Miodrag Ostojic, M.D., Ph.D., Robert C. Welsh, M.D., Antonio C. Carvalho, M.D., Ph.D., John Nanas, M.D., Ph.D.,Hans-Richard Arntz, M.D., Ph.D., Sigrun Halvorsen, M.D., Ph.D., Kurt Huber, M.D., Stefan Grajek, M.D., Ph.D.Claudio Fresco, M.D., Erich Bluhmki, M.D., Ph.D., Anne Regelin, Ph.D., Katleen Vandenberghe, Ph.D.,Kris Bogaerts, Ph.D., and Frans Van de Werf, M.D., Ph.D., for the STREAM Investigative Team* n engl j med 368;15 nejm.org april 11, 2013

• Thrombus Aspiration during ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, Ole Fr.bert, M.D., Ph.D., Bo Lagerqvist, M.D., Ph.D., G.ran K. Olivecrona, M.D., Ph.D., Elmir Omerovic, M.D., Ph.D.,

• Thorarinn Gudnason, M.D., Ph.D., Michael Maeng, M.D., Ph.D., Mikael Aasa, M.D., Ph.D., Oskar Anger.s, M.D.,Fredrik Calais, M.D., Mikael Danielewicz, M.D., David Erlinge, M.D., Ph.D., Lars Hellsten, M.D.,Ulf Jensen, M.D., Ph.D., Agneta C. Johansson, M.D., Amra K.regren, M.D., Johan Nilsson, M.D., Ph.D.,Lotta Robertson, M.D., Lennart Sandhall, M.D., Iwar Sj.gren, M.D., Ollie .stlund, Ph.D.,Jan Harnek, M.D., Ph.D., and Stefan K. James, M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine, n engl j med 369;17 nejm.org october 24, 2013.

http://www.revespcardiol.org/es/mecanismo-accion-los-farmacos-antitromboticos/articulo/13096227/

• Prasugrel Compared With High Loading- and Maintenance-Dose Clopidogrel in Patients With Planned Percutaneous Coronary Intervention, Stephen D. Wiviott, MD; Dietmar Trenk, PhD; Andrew L. Frelinger, PhD; Michelle O’Donoghue, MD;Franz-Josef Neumann, MD; Alan D. Michelson, MD; Dominick J. Angiolillo, MD, PhD;

• Hanoch Hod, MD; Gilles Montalescot, MD, PhD; Debra L. Miller, RN, RCIS;Joseph A. Jakubowski, PhD; Richard Cairns, MSc; Sabina A. Murphy, MPH;Carolyn H. McCabe, BS; Elliott M. Antman, MD; Eugene Braunwald, MD;for the PRINCIPLE-TIMI 44 Investigator, 0.1161/CIRCULATIONAHA.107.740324. http://circ.ahajournals.org/content/116/25/2923.full.pdf+html

http://circ.ahajournals.org/content/116/25/2923.full.pdf+html

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