MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIA

COMO EN CUALQUIER TIPO DE TRAUMA, LO PRIMERO QUE DEBE ATENDER EL MÉDICO DE URGENCIAS ES EL ABC DE TRAUMA, DONDE:

A = (vía aérea), verificar que la vía aérea del paciente este permeable.B = (breathing), determine si hay o no respiración y si esta es adecuada o no.C = (circulación), verifique los signos de circulación, entre ellos la presencia de pulso.

- Durante la evaluación inicial se debe descartar traumatismos asociados que puedan poner en peligro la vida del paciente. (Ej. Trauma cerrado de tórax, trauma cerrado de abdomen, trauma craneoencefálico, fracturas de columna vertebral, fracturas de huesos largos, etc.).

LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA DEBE CONTENER COMO MÍNIMO:1. Edad del paciente2. Fecha y hora de la quemadura3. Agente causal de la quemadura (Ej. liquido hirviente, gasolina, llama, gas, explosión, agentes químicos, eléctrica, fricción, etc.)4. Mecanismo del trauma5. Lugar de la quemadura (recinto abierto o cerrado)6. C u a l q u i e r t i p o d e m a n e j o r e c i b i d o extrahospitalariamente7. Estado de conciencia8. Antecedentes de importancia

-Entre los antecedentes de importancia se deben reportar enfermedades sobre agregadas (Ej. Antecedentes cardiacos, renales, pulmonares, diabetes, hipertensión), antecedentes farmacológicos y el estado de vacunación contra el tétanos.-Al examinar la quemadura se debe determinar la extensión de la quemadura y la profundidad de la misma. No siempre es posible valorar adecuadamente la profundidad de la quemadura en la evaluación inicial.-Para determinar la extensión de la quemadura se puede usar la REGLA DE LOS NUEVES. Esta escala es aceptable en adultos, pero en niños menores de 10 años requiere una pequeña modificación explicada mas adelante.

LA REGLA DE LOS 9 DA VALORES EN MÚLTIPLOS DE 9 A DIFERENTES ÁREAS DEL

CUERPO:

-En caso de pacientes menores de 10 años se debe realizar un factor de conversión para calcular la superficie corporal de la cabeza y cuello, y de los miembros inferiores.

FACTOR DE CONVERSIÓN = 10 – EDAD

-Una vez obtenido el factor de conversión, este número se suma al 9% de superficie corporal correspondiente para cabeza y cuello.Este mismo factor de conversión se resta al 36% de superficie corporal correspondiente a AMBOS miembros inferiores.

EL CUELLO Y LA CABEZA CONTANDO DESDE LAS CLAVÍCULAS HACIA ARRIBA EQUIVALE AL 9% DE LA SUPERFICIE CORPORAL TOTAL (SCT).

• Cada miembro superior equivale al 9% de SCT.•Cada miembro inferior equivale al 18% de SCT.•Tórax anterior y abdomen equivalen al 18% de SCT.•Espalda y nalgas equivalen al 18% de SCT.•Genitales equivalen al 1% de SCT.

EJEMPLO: - Para un paciente de 6 años, 10 – 6 = 4, por lo cual el factor de conversión en este caso es = 4.- 9 + 4 = 13 por lo cual la superficie corporal correspondiente para cabeza y cuello en este paciente es de 13% de SCT.- 36 – 4 = 32 esto quiere decir que AMBOS miembros inferiores equivalen al 32% de SCT, cada miembro inferior equivale al 16% de SCT. Esto es lógico debido a que los niños tienen la cabeza más grande, y los miembros inferiores más pequeños en relación con los adultos.

DE ACUERDO A LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA ESTA SE PUEDE CLASIFICAR EN 3 GRADOS:

- PRIMER GRADO: Comprometen solamente la epidermis.- SEGUNDO GRADO: Destruyen toda la epidermis y parcialmente la dermis.- TERCER GRADO: Destruyen la epidermis y dermis completamente.

PARA DETERMINAR LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA SE UTILIZAN VARIOS DATOS CLÍNICOS:

Una forma fácil y rápida de determinar la extensión de la quemadura en niños o adultos es considerar la palma de la mano del paciente como equivalente al 1% de su SCT, y sobreponer un área correspondiente a la palma de la mano sobre el área quemada para calcular su extensión.

SE RECOMIENDA AL PERSONAL DE URGENCIAS SEGUIR LAS SIGUIENTES INDICACIONES EN EL MANEJO DE PACIENTES QUEMADOS, SIN

IMPORTAR EL NIVEL DE ATENCIÓN:

- Usar guantes estériles y tapabocas- Retirar la ropa o prendas quemadas- Colocar al paciente en sabanas estériles y abrigarlo- Exploración física completa y descartar lesiones asociadas- Seguir el ABC de trauma- Si es necesario usar oxigeno, administrarlo humidificado con FI02 40% con mascara.- Catéter intravenoso de buen calibre en zona de piel sana- Pesar al paciente - Analgésicos potentes (opioides):

Morfina 0.1 – 0.2 mg/Kg/dosis Meperidina 1-2mg/Kg/dosis NIVEL DE EVIDENCIA I, RECOMENDACIÓN A

- Definir si el paciente requiere o no profilaxis antitetánica como se explicara más adelante - Pasar sonda naso-gástrica si hay evidencia de distensión abdominal- NO USAR ANTIBIÓTICOS si no hay foco infeccioso detectado. (NIVEL DE EVIDENCIA III, RECOMENDACIÓN TIPO C)

-En QUEMADURAS QUÍMICAS se debe realizar irrigación profusa con solución salina normal o con el agente neutralizante especifico si esa disponible.

-En QUEMADURAS ELÉCTRICAS se debe tomar un electrocardiograma en busca de arritmias; se debe forzar diuresis y mantenerla a 2 cc/kg/h. En caso de ser necesario usar diuréticos como el manitol. Se debe pasar sonda vesical para realizar una cuantificaron de diuresis horaria exacta.En caso de presentar síndrome compartimental, se debe realizar fasciotomía. (realizada por especialista).

-Si hay QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES de TERCER GRADO en los miembros, se deben evaluar los pulsos periféricos cada 30 minutos. En caso de disminución o ausencia de los pulsos distales, se debe evaluar la necesidad de una escarotomía. Algunas quemaduras de tercer grado, circulares en tórax pueden llegar a impedir la expansión torácica adecuada, alterando la respiración y pueden llegar a necesitar escarotomias.

- En QUEMADURAS OCULARES se realiza lavado con solución salina abundante y se solicita valoración y manejo por oftalmología.

PASAR SONDA VESICAL PARA UN CONTROL DE DIURESIS HORARIO EXACTO- Pasar un catéter venoso central

- Ranitidina 50mg EV cada 8 horas, luego se puede pasar a vía oral. El tratamiento debe darse por 5 días o según criterio médico.

(NIVEL DE EVIDENCIA TIPO I, RECOMENDACIÓN TIPO A)- Solicitar exámenes de laboratorio como mínimo de Hematocrito, hemoglobina, sodio, potasio, BUN, creatinina sérica, glicemia y parcial de orina. Gases arteriales si hay compromiso de vía aérea. Carboxihemoglobina si hay sospecha de intoxicación por monóxido de carbono.

LA PROFILAXIS ANTITETÁNICA EN PACIENTES QUEMADOS SE DEBE ADMINISTRAR EN LOS SIGUIENTES CASOS Y DE LA SIGUIENTE FORMA:Si el estado de inmunización del paciente es desconocido o a cumplido menos de 3 dosis, se debe aplicar el toxoide tetánico 0.5cc (40 UI) intramuscular MAS Inmunoglobulina humana antitetánica 250 – 500 UI intramuscular. El toxoide y la inmunoglobulina deben ser aplicados en sitios separados y utilizando jeringas individuales.Si el paciente ha recibido 3 o mas dosis (refuerzos) solo requiere aplicación de toxoide tetánico si el ultimo refuerzo fue hace mas de 5 años. En caso contrario, no requiere profilaxis antitetánica.

EN PACIENTES CON QUEMADURAS GRAVES POR EXTENSIÓN, ADICIONAL A LAS INDICACIONES MENCIONADAS PREVIAMENTE SE DEBE: