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Manejo del Trastorno por Dependencia al Alcohol: Conceptos Generales

Management of Alcohol-Dependence Disorder: General Concepts

Miguel Cote Menéndez@ Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina

Resumen

Se realiza una revisión del concepto de trastorno por dependencia al alcohol, su proceso evolutivo y cómo se constituye en un problema. Se describen las clasificaciones internacionales y se analiza el proceso conducente a considerar el alcoholismo como una enfermedad crónica. Se describen los cuestionarios CAGE y AUDIT para detección temprana. Finalmente, se propone una técnica motivacional específica de intervención, validada internacionalmente en el área de las adicciones. Palabras clave. Alcoholismo, diagnóstico, intervención.

Abstract A review is made of the concept of alcohol-dependence disorder, its evolutionary process and how it is constituted into a problem. International classifications are described, and the process that leads to considering alcoholism as a chronic illness is analyzed. Questionnaires CAGE and AUDIT for early detection are stated. Finally, a motivacional procedure specifically designed for the intervention and internationally validated in the area of the addictions is proposed. Key words: Alcoholism, diagnosis, intervention

@ Dr. Miguel Cote Menéndez. Médico Psiquiatra, Especialista en adicciones, Magíster en Psicología y terapia familiar. Profesor Asociado Departamento de Psiquiatría. Facultad de medicina. Universidad Nacional de Colombia. [email protected] Teléfonos (571) 316 5000 EXT 15117; (571) 611 28 08; (571) 636 30 71.

l alcohol, la nicotina y la cafeína son las tres sustancias psicoactivas más ampliamente usadas en el mundo occidental; el alcohol es la

más destructiva de las tres. Probablemente, reflejando la situación anterior, existe una gran cantidad de información respecto de la epidemiología, la historia natural y el tratamiento de las enfermedades y trastornos relacionados con el alcohol (Schuckit, 2001).

El inicio del uso de alcohol antes de los 18 años se considera un factor de mal pronóstico en el curso e historia natural de la enfermedad alcohólica; si la personas ha comenzado a usarlo antes de los 15 años, se considera un caso de extremo riesgo, porque para los 20 años ya puede haber desarrollado un cuadro severo de adicción, por lo cual debe ser remitido para tratamiento especializado lo antes posible; por ello es importante que las docentes tengan un concepto claro acerca del proceso del trastorno por Dependencia al Alcohol.

Es importante en este punto hacer una distinción entre los diferentes estudios sobre los patrones de uso del alcohol, para tener claro qué se puede considerar como un patrón anormal de beber. A diferencia de la mayor parte de las sustancias susceptibles de ser objeto de abuso por efectos sobre la esfera psíquica, que pueden ser nocivas a cualquier dosis, el consumo moderado de alcohol no es perjudicial para la mayor parte de las personas sanas. Sin embargo, hay muchas personas que por razones genéticas, culturales, ambientales, o de otro orden, pierden su capacidad de controlar el consumo de alcohol y desarrollan una dependencia, el trastorno por dependencia al alcohol (alcoholismo), que hoy es un problema social de primer orden en todo el mundo. Hay quien bebe cantidades excesivas de alcohol y no es un alcohólico, sino que su medio sociocultural considera socialmente aceptable este consumo. Esto es particularmente cierto en ciertas regiones de nuestro país, en donde tomar cerveza o guarapo no es considerado como problema alcohólico, sino parte de la cultura de “beber”, y cuando se le pregunta a las personas por su forma de tomar, aunque beban grandes cantidades de guarapo o alcohol, no lo incluyen como bebidas alcohólica.

Tipica, Boletín Electrónico de Salud Escolar Julio-diciembre 2007, Volumen 3, Número 2

Julio-diciembre 2007 © TipicaVol. 3, No. 2. Descargado de: http://www.tipica.org

mailto:[email protected]

Sin embargo, la etiqueta de “bebedor social” que trata de justificar un consumo excesivo habitual de alcohol por las circunstancias sociales o laborales, oculta muchas veces una auténtica dependencia alcohólica.

Por lo tanto, la cuestión radica en establecer cuál es

el umbral de consumo habitual por encima del cual una persona sana incurre en un riesgo elevado de sufrir complicaciones orgánicas, psicológicas o sociales atribuibles al alcohol. No hay acuerdo al respecto, aunque sí parece que las mujeres son más sensibles al efecto nocivo del alcohol que los varones. Seguramente es el hígado el órgano más expuesto a los riesgos del alcohol. Por ello una primera forma que llevó inicialmente a calcular esta situación fue el denominado “Umbral de riesgo”. Este hace referencia a la cantidad de alcohol que se puede considera como normal en la ingesta de alcohol. Este cálculo muestra una reducción progresiva del umbral de riesgo en los últimos 50 años en la literatura mundial. Comenzando con 80 – 100 gramos/día hace 50 años, en la actualidad hemos llegado a niveles de 40 gramos/día en el varón e incluso 20 gramos/día en la mujer. No obstante, nunca debemos olvidar que ésto es una aproximación estadística y el riesgo individual es muy difícil de establecer.

El cálculo del consumo de etanol de una persona se

basa en la graduación alcohólica de la bebida y en la cantidad consumida. Hay que tener en cuenta que la cantidad consumida se expresa en gramos y que la graduación de las bebidas se expresa en volumen. Por lo tanto, en la fórmula debe incluirse la densidad del etanol (0,80)Gramos de alcohol = Volumen (Dl.) x Gramos (ml/100 x 0.80)

La graduación de las diferentes bebidas alcohólicas se muestra en la tabla 1. El cálculo individual exige un cuidadoso interrogatorio en donde se pregunte al sujeto de forma especifica sobre el tipo cantidad de bebidas consumidas a lo largo del día. En muchas ocasiones hay que hacer la evaluación semanal, debido a que el consumo de bebidas aumenta considerablemente los fines de semana (Lorenzo et al, 2002). Tabla 1 Grados de alcohol de diferentes bebidas Cerveza de barril…………… 4 grados Cerveza embotellada…….. 5 -7 grados Vino Común………………….. 11 – 13 grados Vino añejo…………………….. 14 – 18 grados Aperitivos……………………… 15 – 25 grados Licores dulces*………………. 20–35 grados Destilados**……………………. 36 – 45 grados * Muy variados. Los clásicos rondan en 30 grados, actualmente nuevos 20 grados. ** Incluye Coñac, brandy, ginebra, ron, whisky, bourbon, aguardiente.

La actitud de los médicos frente al consumo de alcohol tiende a ser muy ambivalente o al menos tibia. Muchos médicos de atención primaria no investigan el consumo de alcohol de sus enfermos y no ofrecen consejo al respecto cuando es oportuno. El sistema de Salud en general tiende a tratar las complicaciones orgánicas del abuso de alcohol, pero no a prevenir éste, a pesar de que la política Mundial de Drogas propone “hablemos de drogas”, y empecemos a trabajar en la “sensibilización”, y “promoción de la Salud” como principal estrategia para prevenir, diagnosticar en intervenir oportunamente este problema (Rubio y López-Muñoz, 2001).

Es fundamental conocer y tener en cuenta dónde se pasa el

límite entre el denominado “bebedor social” y “el bebedor problemático”. Aunque la mayoría de la gente joven ingiere alcohol hasta el punto de tener estados de intoxicación, la mayoría no va a desarrollar problemas y con el paso de los años disminuirá o suspenderá su ingesta alcohólica. El problema radica en los denominados bebedores habituales, es decir aquellas personas, que continúan con un patrón de uso y consumo alto, el cual va a llevar que se desarrolle una dependencia al alcohol.

En el siglo XX el primero en hablar del trastorno por

dependencia al alcohol fue E. M. Jellineck en 1952, quien propuso al alcoholismo como una enfermedad crónica y progresiva, compuesta por la secuencia que se enuncia en la Tabla 2, la cual pasaba fundamentalmente por un proceso progresivo (Alonso-Fernández, 1988):

1) La adaptación metabólica celular al alcohol. 2) El fenómeno de la tolerancia de los tejidos al mismo. 3) La falta de control, más referida a la imprevisibilidad

del cuándo y con cuánto parar. 4) La aparición del síndrome de dependencia alcohólica. 5) La instauración de un estado de necesidad o carencia

que da lugar a la presencia de síndrome de abstinencia. Tabla 2 Clínica de la Intoxicación crónica (Jellineck, 1952)

Primera Fase prealcohólica.

Inicio motivación social, alivio psicológico, facilitación social. Aparece habituación

Segunda Fase Prodrómica.

El uso se vuelve necesario, y aparecer efectos repetitivos, bebe a escondidas, toma antes de ir a fiestas.

Tercera Fase crucial.

Pierde el control sobre la bebida. Sabe cuando toma la primera copa pero no si va a parar.

Cuarta Fase crónica.

Consumo prácticamente diario hasta la embriaguez. Aparece la tolerancia y la presencia del síndrome de abstinencia.

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Los primeros grupos de autoayuda (alcohólicos anónimos – AA) se constituyeron a mediados de los años treinta en los Estados Unidos (el primero fue creado en 1935), y sostenían que “El alcohólico es alguien que se siente impotente ante el alcohol y cuya vida se ha vuelto incontrolable”. Los organismos sanitarios mundiales tercian el problema conceptual cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1976 hace hincapié en que debe progresivamente desplazarse la designación de alcoholismo a la de síndrome de dependencia al alcohol. Dando paso, posteriormente, a la actual clasificación internacional de enfermedades, en la que el concepto es mucho más amplio, y se definen varios pasos dentro de un proceso sincrónico en donde se desarrolla un estado de enfermedad a través del tiempo:

1) Ingesta anormal (cuantitativa o cualitativa) 2) Afectación somática (clínica o analíticamente

contrastada). 3) Problemas psicosociales (familiares y

laborales, legales). 4) Aparición del fenómeno farmacológico de la

tolerancia y del comportamental y clínico de la dependencia física.

5) Persistencia del uso y del consumo a pesar de problemas familiares y sociales.

En general se puede asegurar que la ingestión de

alcohol no tiene ningún efecto terapéutico y, por el contrario, la interacción de su poder adictivo con ciertas características personales tiene la posibilidad de crear dependencia en muchas personas, con sus deletéreas consecuencias físicas, psíquicas y sociales. Esta posibilidad se extiende a todas las personas y está en relación con las cantidades, formas de consumo y características de la personalidad.

El concepto de Bebedor Social utilizado por

Alonso-Fernández (1988), alude a unas características particulares de consumo (regularidad). Los autores del ámbito anglosajón incluyen el término “bebedores no problema” (non problem drinkers), el cual hace referencia a un individuo que usa el alcohol con regularidad, en contextos sociales. Pero con la característica que no rebasa de los 140g/semana (14 unidades/semana y 2,5 unidades/día) si es mujer y los 210 g/semana (=21 unidades/semana y 4 unidades/día) en los hombres. Es decir, que “se toma sus tragos” pero nunca queda ebrio, o pierde el control. Ciertamente, este bebedor no presenta problemas de conducta ni en la familia ni en el trabajo. Es, por tanto un auténtico “bebedor no problema”

El Bebedor Problema (Problem Drinker) es un

consumidor de alcohol que comienza a ingerir cantidades excesivas, ya sea con frecuencias regulares o irregulares, pero con consecuencias desfavorables progresivas en los ámbitos familiar, académico o

laboral, y legal. Por tanto, estos consumidores de alcohol presentan un uso inadecuado por cuantía o finalidad de la bebida (abuso). Pueden representar hasta el 30% de la población total. Los bebedores problema son un grupo muy heterogéneo. Dando lugar a múltiples cuadro de abuso y dependencia de alcohol. Estos constituyen según Sobell y Sobell (1993) el grupo de individuos que van a desarrollar problemas con las bebidas y sus características son:

1) No tienen historia de sintomatología de abstinencia importante.

2) Su biografía demuestra una historia de bebedor que se remonta a unos cinco años.

3) Se manifiestan con cierta estabilidad sociofamiliar y económica.

4) Mantienen autoestima y no aceptan identificarse como alcohólicos.

5) Están poco motivados para asistir a un tratamiento; su evolución es crónica y progresiva.

El Bebedor Pesado incluye una diversidad de

consumidores, los cuales poseen unas características propias en cuando a: la pérdida de la libertad ante la bebida, caracterizada por el impulso a la embriaguez, la imposibilidad de mantenerse abstemio con un consumo diario/continuo. Y la aparición de la clínica psiquiátrica de base. Esto se encuentra acompañado de empezar a beber solo, conductas de desinhibición o de estímulos, es decir, cuando empiezan a tener problemas sociales por irrespeto, hostilidad, pérdida de delicadeza. Estas personas ya han desarrollado un trastorno por dependencia al alcohol y requieren de tratamiento especializado. Clasificación: La patología psiquiátrica derivada del consumo de alcohol es extensa. Clásicamente se ha estudiado atendiendo a su forma de inicio y curso, y ésta es la orientación con la que se expondrá aquí. En la actualidad existen dos grandes clasificaciones internacionales el C.I.E. (Clasificación Internacional de las Enfermedades), la cual es propuesta por la Organización Mundial de la Salud, y se usa para reportar a nivel mundial las patologías asociadas al consumo de alcohol, con sus respectivos códigos (ver tabla 3).

La otra es la clasificación de la Enfermedades Mentales de la Asociación Americana de psiquiatría (DSM –IV R) en su cuarta versión revisada. Las alteraciones más frecuentemente encontradas aquí son las que se mencionan en la Tabla 3. Tabla 3 Trastornos mentales y del comportamiento relacionados con el alcohol. Códigos CIE- 10 y DSM – IV (tabla realizada por el autor). Trastornos por consumo de alcohol F10.1 Consumo perjudicial (= abuso 305.00) F10. 2x Síndrome dependencia (303.90) Trastornos Inducidos por alcohol F10.0 Intoxicación aguda (303.00)


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F10.00 No complicada F10.01 Con traumatismo y lesiones corporales. F10.02 Con otras complicaciones de índole médica. F10.03 Con Delirium (291.0) F10.04 Con distorsión de Percepción. F10.05 Con Coma. F10.06 Con convulsiones. F10.07 Intoxicación patológica. F10.3 Síndrome de abstinencia. (291.8) F10.4 Síndrome de abstinencia con Delirium. F10.5 Trastorno sicótico. F10.71 Trastorno de personalidad. F10.72 Trastorno afectivo. F10.73 Demencia persistente. F10.74 Otro deterioro cognoscitivo persistente. F10.75 Trastorno sicótico. F10.8 Otros trastornos mentales * Trastorno del estado de ánimo. * Trastorno de Ansiedad * Trastorno Sexual. * Trastorno del sueño. F10.9 Trastorno relacionado con el alcohol no especificado.

En general, la intoxicación aguda hace referencia al estado que se presenta después de la administración de una sustancia psicoactiva; en dicho estado se producen alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo y del comportamiento. Las alteraciones se relacionan directamente con los efectos de la sustancia administrada y se resuelven con el tiempo y con recuperación completa.

A continuación se presentan los criterios

diagnósticos consignados en el manual de la clasificación internacional de enfermedades, décima edición (CIE-10) para intoxicación aguda. G1 Debe haber evidencia clara de consumo reciente de

una o varias sustancias psicoactivas en dosis suficientemente elevadas como para causar una intoxicación.

G2 Debe haber síntomas o signos de intoxicación compatibles con el efecto de una o varias sustancias y de la suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, la cognición la percepción, el estado afectivo o el comportamiento, que sean clínicamente relevantes.

G3 Los síntomas o signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad médica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por otro trastorno mental o del comportamiento.

Se deben además interrogar otros trastornos

frecuentemente relacionados como consumo

perjudicial, síndrome de dependencia, o trastorno sicótico. Para la intoxicación alcohólica la misma clasificación de

diagnóstico lista los siguientes criterios: A. Deben cumplirse los criterios generales para intoxicación aguda. B. Debe existir un comportamiento alterado que se manifiesta por al menos uno de los siguientes:

1. Desinhibición 2. Beligerancia verbal 3. Agresividad 4. Labilidad del humor 5. Deterioro de la atención 6. Juicio alterado 7. Interferencia en el funcionamiento personal

C. Debe estar presente al menos uno de los siguientes signos: 1. Marcha inestable 2. Dificultad para mantenerse de pie 3. Habla disartria (farfullante) 4. Nistagmo. 5. Disminución del nivel de conciencia 6. Enrojecimiento facial 7. Inyección conjuntival

El consumo perjudicial, equiparable al abuso mencionado por el DSM IV, es una forma de consumo de una sustancia psicoactiva que causa daño a la salud, pudiendo ser éste físico o mental; aquí, por ejemplo, se encuentran aquellos conductores que manejan en estado de ebriedad, como un ejemplo de uso en situaciones físicamente peligrosas. Criterios del CIE 10: A. Debe haber pruebas claras de que el consumo de una

sustancia ha causado (o ha contribuido sustancialmente a) un daño físico o psicológico, incluido el deterioro de la capacidad de juicio o alteraciones del comportamiento.

B. La naturaleza del daño debe ser claramente identificable. C. La forma de consumo ha persistido por lo menos un mes, o

se ha presentado reiteradas veces en un periodo de doce meses.

D. El trastorno no cumple criterios para ningún otro trastorno mental o del comportamiento relacionado con la misma sustancia y en el mismo periodo de tiempo.

Tras el consumo reiterado de una sustancia se desarrolla un

conjunto de fenómenos comportamentales, cognitivos y fisiológicos conocido como dependencia e incluye deseo intenso de consumir la sustancia, dificultades para controlar el consumo a pesar de consecuencias dañinas, prioridad dada al consumo sobre otras actividades, aumento de la tolerancia, y se puede presentar un cuadro de abstinencia, es decir, síntomas y signos relacionados con el cese del consumo de la sustancia.

Los criterios diagnósticos para abstinencia son los

siguientes:


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A. Deben haberse presentado simultáneamente tres o más de las siguiente manifestaciones durante al menos un mes o en repetidas ocasiones durante 12 meses.

1. Un deseo intenso o de compulsión a consumir la sustancia

2. Disminución de la capacidad para controlar el consumo.

3. Cuadro fisiológico de abstinencia con la reducción o cese del consumo de la sustancia.

4. Tolerancia a los efectos de la sustancia: aumentar significativamente la cantidad de la sustancias para lograr el efecto deseado, o disminución del efecto tras el consumo continuado de la sustancia.

5. Preocupación por el consumo de la sustancia, manifestada por la reducción del tiempo dedicado a otras actividades.

6. Consumo persistente de la sustancia a pesar de pruebas claras de sus consecuencias perjudiciales.

El síndrome de abstinencia, mencionado atrás,

corresponde a un grupo de síntomas variables en clasificación y gravedad que se presentan con la disminución o el cese del consumo de una sustancia psicoactiva, después de un consumo persistente de la misma.

Aunque se escribe un síndrome de abstinencia diferente para cada sustancia existen criterios generales en el CIE 10 que pueden ser de ayuda: G1. Debe haber pruebas claras de un cese o reducción

del consumo de la sustancia después de un uso repetido, y habitualmente prolongado y/o altas dosis de consumo de dicha sustancia.

G2. Los síntomas y signos son compatibles con las características conocidas del síndrome de abstinencia de una sustancia o sustancias concretas.

G3. Los síntomas y signos no se justifican por ninguna enfermedad médica no relacionada con el consumo de la sustancia, ni tampoco por otro trastorno mental ni del comportamiento.

En particular para el alcohol se describe un síndrome

en el que deben estar presentes además de los criterios generales los siguientes signos: temblor de la lengua, párpados o de las manos extendidas, sudoración, náusea, arcadas o vómitos, taquicardia o hipertensión, agitación, cefalea, insomnio, malestar o debilidad, ilusiones o alucinaciones transitorias visuales, táctiles o auditivas, convulsiones de gran mal. Los cuestionarios diagnósticos

Debido a la gran diversidad de criterios y de formas

de beber, hubo necesidad de desarrollar exámenes de tamizaje (screening), para poder determinar cuáles son bebedores en alto riesgo, a fin de hacer prevención e intervención precoz. El tamizaje se realiza con cuestionarios que se encuentra actualmente traducidos al

español, los cuales pueden tener una gran utilidad en diversos contextos (laboral, estudiantil, etc.). En general existen dos tipos de cuestionarios diagnósticos: los que son útiles para la detección o identificación del consumo, y los que permite conocer la fase evolutiva y de gravedad del alcoholismo.

Métodos de detección del trastorno por dependencia al alcohol: CAGE: Se trata de un instrumento auto administrable de origen americano (Swing y Rouse, 1970). Consta de cuatro ítems. Su denominación corresponde con las iniciales en ingles de los aspectos que evalúa: Reflexiones personales sobre posible abuso (cut-down), comentarios de terceros con relación a su hábito alcohólico (annoyed), existencia de sentimientos de culpabilidad (guilty) y necesidad de consumo matutino (eye-opener). La respuesta afirmativa a una de las cuatro preguntas supone un riesgo de alcoholismo mientras que dos o más puntos es alcoholismo confirmado. Diversos Autores (véase Oswald, 1999) proponen la siguiente clasificación: 0-1, SIGNIFICA CONSUMO NO-PERJUDICIAL; 2, CONSUMO DE RIESGO; 3, CONSUMO EXCESIVO; Y, 4, DEPENDENCIA ALCOHÓLICA.

La sencillez de este cuestionario ha significado su gran difusión. No obstante, al ser las cuestiones explicitas y directas muchos pacientes pueden distorsionar su contestación, dando lugar a falsos negativos. Se puede emplear en charlas de sensibilización, curso de educación en calidad de vida, y sirve para hacer pensar a las personas que tienen un problema con su forma de beber. Ver anexo número 1 (Swing, 1984)

El AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test),

(OMS), 1992 Schmidt y colaboradores. Es un cuestionario auto administrado. Consta de diez ítems. Tiene como objeto la detección temprana del consumo del riesgo perjudicial. Esta construido con los criterios internacionales que actualmente se usa en el diagnóstico de dependencia al alcohol. Sus características lo convierten en una herramienta de primer orden en atención primaria (Saunders y Aaslang, 1993).

Con relación a los métodos evaluadores de la fase evolutiva

y gravedad: Dentro de estos instrumentos extranjeros diseñados para este fin se puede destacar el cuestionario que mide la severidad de dependencia del alcohol desarrollado por El grupo de investigación en Trastorno por Dependencia al Alcohol de la Organización Mundial de la Salud.

¿Que hacer? Hacia un Modelo de intervención

En general se recomienda trabajar un modelo de reducción del riesgo, prevención y actividades de promoción de la salud, las cuales fueron propuestas por la Organización Mundial de la Salud desde los años 90. El médico debe trabajar en los estilo de vida saludables; para ello se requiere charlas de sensibilización y entrevistas personalizadas en los casos detectados en donde se trabaja sobre hábitos saludables,


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riesgos y complicaciones del uso de sustancias psicoactivas. Para ello se debe trabajar desde el concepto de la Intervención Precoz, la cual consiste en preguntar en forma especifica por alcohol y tabaco, y llegar a poblaciones identificadas de trabajadores y personas que se encuentran en alto riesgo. Allí se trabaja sobre factores de riesgo, consecuencias médicas, sociales y laborales del uso. Se realizan exámenes específicos de laboratorio y se hacen seguimientos. Estas intervenciones desde la promoción de estilos de vida saludable son un área de trabajo interdisciplinario en donde se aplican estrategias de terapia comportamental para la prevención de enfermedades y el mantenimiento de estilos de vida saludable. Se ha demostrado que la psicoeducacion y la consejería tienen aquí un peso muy grande en los cambios de hábitos, más aún que la consulta biomédica clásica. Se proponen cinco niveles que deben estar presenten en el proceso de educación del paciente para que éste sea efectivo: (1) dar elementos cognitivos (conocimientos, conceptos básicos y tomar conciencia acerca de los factores de riesgo). (2) Cambio actitudinal (en creencias, mitos y disposición para el cambio; (3) habilidades instrumentales especificas. (4) conductas específicas para manejar situaciones de riesgo; (5) Soporte social (Becoña, 2002).

Para ello se proponen las técnicas de

Intervención Breve, en donde se emplea mucho menos tiempo que el usado tradicionalmente para realizar un tratamiento; se encuentran diseñados para ser aplicadas por trabajadores del área de la salud que no son expertos en tratamiento de rehabilitación, hacen énfasis en el concepto de auto cuidado y autoayuda, pueden ser hechos en forma grupal para llegar a un número más grande de pacientes y, desde luego, son mucho menos costosas que la intervenciones tradicionales (Gantiva y Flórez, 2006).

Este tipo de intervención se inicia con una

evaluación amplia del paciente, en donde se comienza por dar una retroalimentación en relación con sus comportamientos y estilo de beber, para darle una oportunidad para reflexionar sobre el mismo. Aquí es donde los cuestionarios tipos CAGE y AUDIT, son de gran ayuda. Centrados siempre en el aquí y en el ahora, se de mucha responsabilidad al paciente en su proceso de cambio (empoderamiento), para centrarlo en cambio de hábitos de vida hacia estilos de vida más saludables. Dentro de este modelos de intervención breve deben incluirse seis elementos básicos para que sea exitosa:

1) Dar mucha retroalimentación sobre su estilo de beber.

2) Reforzar la responsabilidad del cliente en su propio cambio.

3) Aclarar lo que se espera de él (llos) en su proceso de cambio.

4) Discutir las posibilidades para el cambio de conducta. 5) Expresar empatía por su cliente. 6) Resaltar la auto eficacia y sus logros.

Los estudios sobre este tema han mostrado que son de

mucho más impacto estas charlas de prevención y sensibilización, que los mismos tratamientos de rehabilitación, que llegan mucho tiempo después en la vida del paciente y son menos exitosos. Por ello en muchas certificaciones de calidad se incluyen las charlas de sensibilización, la intervención precoz y breve, como un estándar internacional de calidad de vida en la empresa. Con ello se están abriendo nuevos espacios para la promoción en salud fuera del ámbito médico.

Para ello se trabaja con el Modelo de la entrevista

motivacional, propuesta por Miller y Rollnick ((Miller y Rollnick, 1991; véase a Lizarraga y Ayarra, 2001, para una descripción y análisis de la entrevista motivacional). Se parte que todos para cambiar un hábito o comportamiento debemos tener algún grado de motivación para hacerlo, y que ésto parte de nuestros rasgos de personalidad y nuestras creencias. La motivación no es una característica innata que ocurre en forma espontánea; la motivación hace referencia a la probabilidad que una persona entre en algo, continué y se mantenga en un proceso específico y definido que cambie con ciertos hábitos y comportamientos en la vida. Es decir, la intervención se encuentra más centrada en lo que el paciente hace, y no sobre lo que el paciente dice.

La motivación cambia a través de diversas etapas en la

progresión de un comportamiento. Para describir estos cambios, Prochaska y DiClemente propusieron una serie de estadios por los cuales la persona debe pasar para poder ir cambiando. Este modelo fue desarrollado para dejar de fumar, pero en la actualidad se usa para el trabajo en otras áreas de las adiciones con gran éxito. Este modelo incluye 6 estadios diferentes en los cuales una persona se puede encontrar en su proceso de motivación para el cambio. Lo presentan como una rueda en donde los seis elementos se encuentran presentes y la persona puede pasar de uno al otro, como algo normal dentro del proceso de motivación para el cambio (Prochaska y DiClemente, 1983). En su trabajo original lo autores muestran cómo un fumador debe pasar por todo el proceso tres o cuatro veces, hasta llegar al punto en que puede abandonar definitivamente el hábito. Por medio de la posibilidad de discriminar las diferentes estadios de la motivación para el cambio el trabajador en el área de la salud puede realizar una intervención más adecuada dependiendo de cada estadio.

El primer estadio del cambio se denomina

“Precontemplación”, en este punto el paciente no ha pensado en cambiar, es más en muchas ocasiones ni siquiera considera que está haciendo algo que podría poner en riesgo su vida, aquí niega cualquier problema con el alcohol y muchas veces se muestra orgulloso de su conducta; no ve una necesidad de cambiar. En cada caso se pueden colocar unas tareas determinadas (Ver tabla 4). “Contemplación” es el siguiente estadio en donde la ambivalencia aparece, porque se empiezan a ver los riesgos y los beneficios de un comportamiento, aquí el


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paciente empieza comparar cosas positivas con cosas negativas. Este es el punto en donde podemos trabajar en mostrarles a los pacientes los aspectos negativos de su comportamiento, correlacionar comportamientos de riesgos con complicaciones laborales, etc.. El trabajador de salud debe a aquí tratar de llevar la balanza a la necesidad de cambiar un comportamiento específico. Durante la “Determinación” el paciente se encuentra motivado y ve la necesidad para cambiar un comportamiento o patrón de comportamiento. Aquí se trata de escoger con el paciente cuál sería la estrategia más adecuada para lograr estos cambios. En general, deben ser modificaciones pequeñas, en donde se mantenga el estilo de vida básico del paciente. La estrategia debe ser aceptable, accesible, apropiada y efectiva. La “acción” es el siguiente estadio que ocurre cuando el paciente se encarga de trabajar, hacer los cambios de comportamiento y acciones especificas para lograr esa meta que se ha propuesto; ésto no quiere decir que necesariamente lo logre. “Mantenimiento”, durante esta etapa la persona ya se ha rutinizado y ha logrado tener nuevos hábitos de comportamiento y de estilo de vida en el cual va a continuar su proceso. “Recaída”, esta etapa ayuda al paciente y su terapeuta a ver situaciones que antes no eran tenidas en cuenta, pero que resultan muy importantes para el proceso de recuperación. Su importancia radica en ser una parte más del proceso de motivación para el cambio y para lograr de esta manera ir conociéndose y realizando su proceso de contemplación.

En nuestro medio se han desarrollado algunas

formas de intervención útiles en prevención y tratamiento del abuso de alcohol (Flórez, 2000; Gantiva, Gómez y Flórez, 2003; Flórez, 2005), sobre las cuales se trata en otros artículos del presente número del Boletín Electrónico de Salud Escolar.

La Entrevista Motivacional es una forma particular

de ayudar a la gente para que reconozca y haga algo respecto a sus problemas de comportamiento en relación con el uso y abuso de sustancias psicoactivas. Esta técnica lleva a resolver la ambivalencia para conducir a las personas a cambiar. El aspecto básico de la entrevista motivacional lo podríamos llamar el “desafío”; se trata de retar al paciente a atreverse a cambiar un comportamiento, sin que se sienta juzgado por su médico. Para ello se deben trabajar cinco aspectos básicos durante el transcurso de la entrevista.

1) Desarrollar discrepancia. 2) Evitar la Argumentación. 3) Acabar con la resistencia. 4) Expresar empatía. 5) Resaltar la auto eficacia

Tabla 4 Estadios de cambio y tareas de cada intervención

ESTADIO PACIENTE

TAREA MOTIVACIONAL

Precontemplación Crear duda. Aumentar la conciencia de los riesgos y complicaciones.

Contemplación Elaborar riesgos y beneficios de un comportamiento. Definir las razones para cambiar y los riesgo de no cambiar. Mejorar la auto eficacia.

Determinación Ayudar a tomar la mejor alternativa posible dentro de varias alternativas presentes.

Acción Ayudar a establecer un plan claro de acción.

Mantenimiento Ayudar a establecer una estrategia clara de intervención para prevenir volver a viejos hábitos.

Recaída Ayudar al paciente a identificar nuevos puntos que deben ser tenidos en cuenta durante su proceso de contemplación.

Adaptado de Miller W.R. & Rollnick, S. (1991)

El Objetivo de la Entrevista Motivacional es desarrollar discrepancia en el paciente para amplificar sus posibilidades y lograr un acercamiento a motivarse para cambiar comportamientos. Para ello es muy importante tener claridad de las metas, los logros y para dónde va la persona. Dentro de este Modelo es fundamental que el trabajador de la salud sea una persona empática, amable y que no lleve al cliente a sentirse juzgado. No debe olvidarse que la ambivalencia es una parte fundamental del cambio y por allí debe comenzar el proceso.

Referencias

Alonso-Fernández, F. (1988). Alcohol dependencia. Personalidad del alcohólico. Segunda adición. Barcelona: Salvat.

Becoña, E. (2002). Bases científicas de la prevención de las Drogodependencias. Madrid: Editorial Ayuntamiento de la Municipalidad de Madrid.

Flórez-Alarcón, L. (2000). Análisis del consumo de alcohol, con fundamento en el modelo transteórico, en estudiantes universitarios. Acta Colombiana de Psicología, 4, 79-98.

Flórez-Alarcón, L. (2005). Evaluación de los procesos de cambio propuestos por el modelos transteórico, en estudiantes de secundaria y universitarios. Acta Colombiana de Psicología, 13(1), 47-78. Este artículo puede recuperarse en el siguiente enlace del Boletín Electrónico de Salud Escolar: http://www.tipica.org/pdf/florez_procesos_de_cambio.pdf

Gantiva, C.- & Flórez-Alarcón, L. (2006). Evaluación del impacto de eun programa de entrevista motivacional en


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http://www.tipica.org/pdf/florez_procesos_de_cambio.pdf

formato grupal e individual para consumidores abusivos de alcohol. TIPICA, Boletín Electrónico de Salud Escolar, 2(2). Recuperado de: http://www.tipica.org/pdf/lizarraga_em_definicion.pdf Visitada en Julio de 2007.

Gantiva, C., Gómez Villamizar, C. & Flórez-Alarcón, L. (2003). Evaluación del impacto de un programa de autoayuda dirigida: Una alternativa para el tratamiento de personas que abusan del consumo de alcohol. Revista Colombiana de Psicología, 12, 38-48.

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Swing, J.A. (1984). Detecting alcoholism, the CAGE questionnaire. J Am Med Assoc. 252:1905-1907

Anexo 1

Cuestionario CAGE.

Para las siguientes preguntas conteste Sí o No 1. ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos? _ _ 2. ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber? _ _ 3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? _ _ 4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar Sus nervios o para librarse de una resaca? __ __ Swing, J.A. (1984, Op Cit.). Descripción

• El CAGE consta de solo 4 ítems; 3 de ellos exploran los aspectos subjetivos de la persona en relación con el consumo de alcohol, u el último explora los aspectos relacionados con la abstinencia alcohólica.

• Los 4 ítems son de respuesta dicotomica sí /no. • Es un cuestionario heteroaplicado que puede ser administrado por personal auxiliar previamente entrenado en su

uso. Corrección e interpretación

• Proporciona una puntuación total que se obtiene sumando las puntuaciones en los 4 ítems. • En cada ítem, la respuesta afirmativa vale un punto y la negativa 0 • Los autores recomienda utilizar los siguientes puntos de corte:


8

http://www.tipica.org/pdf/lizarraga_em_definicion.pdf




http://www.unige.ch/cyberdocuments/theses2000/OswaldA/these_front.html

http://www.unige.ch/cyberdocuments/theses2000/OswaldA/these_front.html

0-1 SIGNIFICA CONSUMO NO-PERJUDICIAL; 2, CONSUMO DE RIESGO; 3, CONSUMO EXCESIVO;

4, DEPENDENCIA ALCOHÓLICA)

Anexo 2 Cuestionario AUDIT.

1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?

0. Nunca 1. Una o menos veces al mes 2. De 2 a 4 veces al mes 3. De 2 a 3 veces a la semana 4. Cuatro o más veces a la semana

2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal? 0. Una o 2 1. Tres o 4 2. Cinco o 6 3. De 7 a 9 4. Diez o más

3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en una sola ocasión de consumo? 0. Nunca

1. Menos de una vez al mes 2. Mensualmente 3. Semanalmente 4. A diario o casi a diario

4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez había empezado?

0. Nunca 1. Menos de una vez al mes

2. Mensualmente 3. Semanalmente 4. A diario o casi a diario

5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido?

0. Nunca 1. Menos de una vez al mes 2. Mensualmente 3. Semanalmente 4. A diario o casi a diario

6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?


7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?


8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?

0. Nunca 1. Menos de una vez al mes


9

2. Mensualmente 3. Semanalmente 4. A diario o casi a diario

9. ¿Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted había bebido? 0. No 2. Sí, pero no en el curso del último año

4. Sí, el último año 10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario han mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje de beber?

0. No 2. Sí, pero no en el curso del último año 2. Sí, pero en el curso del último año

DESCRIPCION • El AUDIT consta de 10 ítems que exploran el consumo de alcohol del sujeto, asì como los problemas derivados

del mismo. • Cada ítem cuenta con criterios operativos especificados para asignar las puntuaciones correspondientes. • Se trata de un instrumento autoaplicado.

CORRECION E INTERPRETACION

• Proporciona una puntuación total que se obtiene sumando las puntuación en los 10 ítems. • En cada ítem, el valor de la respuesta oscila entre 0 – 4 (en los ítems 9 y 10 los valores posibles son tan solo de 0, 2

y 4). El Valor de la puntuación oscila pues entre 0 y 40. • Existen puntos de corte diferenciados para hombres y mujeres que se proporciona en la siguiente tabla:

HOMBRES MUJERES No tiene problemas relacionados con alcohol 0 -7

0 -5

Bebedor de alto riesgo. 8 – 12

6 - 12

Problemas físico-químicos con la bebida y probable dependencia alcohólica.

13 - 40

13 - 40

Saunders, J.B; & Aasland, O,G. (1993).


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Manejo del Trastorno por Dependencia al Alcohol:...

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