Manejo del gran quemado eléctrico y uso de colgajos ...

RCCP Vol. 26 núm. 2Diciembre de 2020

JULIANA GÓMEZ, CARLOS RONDÓN, WILLIAM TAMAYO, NATALIA PINZÓN, LUIS E. BERMÚDEZ, RICARDO GALÁNManejo del gran quemado eléctrico y uso de colgajos musculares en hospital de IV nivel: reporte de caso

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Recibido para revisión: enero 4 de 2020Revisado: septiembre 25 de 2020

Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética del Hospital Militar Central de Bogotá, Colombia.Facultad de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada.

* Residente de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Facultad de Medicina de la UniversidadMilitar Nueva Granada.

* * Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Industrial de Santander.*** Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Sabana.**** Cirujano plástico, estético y reconstructivo, microcirujano del Hospital Militar Central. Profesor adscrito

a la Facultad de Medicina de la Universidad Militar Nueva Granada.*****Cirujano plástico, estético y reconstructivo, supraespecialista en Cirugía de Mano. Especialista en

Pedagogía y Docencia. Profesor titular de la Facultad de Medicina de la Universidad Militar NuevaGranada. Profesor emérito del Hospital Militar Central. Expresidente de la Sociedad Colombiana deCirugía Plástica Estética y Reconstructiva, SCCP.

Manejo del gran quemado eléctrico y uso de colgajosmusculares en hospital de IV nivelManagement of major electrical burned patient and use of muscularflaps for coverage

JULIANA GÓMEZ*, CARLOS RONDÓN*, WILLIAM TAMAYO**, NATALIA PINZÓN***,LUIS EDUARDO BERMÚDEZ****, RICARDO GALÁN*****

Palabras clave: gran quemado, tratamiento, colgajos muscularesKey words: big burned, treatment, muscle flaps

REPORTE DE CASO

Rev Col Cirugía Plástica y Reconstructiva • 2020;26(2):39-44http://www.ciplastica.com • ISSN 2422-0639 (En línea)

ResumenIntroducción: Dentro de los diferentes tipos de quemaduras, las eléc-tricas suelen ser de las más severas. El compromiso secundario aestas suele ser extenso, por lo cual, durante la aproximación terapéu-tica de estos pacientes, es requerido el manejo multidisciplinario asícomo el uso de múltiples técnicas reconstructivas que permitan ade-cuada cobertura de tejidos para asegurar una evolución favorable.Objetivo: El objetivo del reporte es dar a conocer el caso de unpaciente con quemadura eléctrica de segundo y tercer grado del 65%de superficie corporal total (SCT), su manejo y evolución en unainstitución de IV nivel.Materiales: Se presenta el caso clínico de un paciente masculino granquemado de etología eléctrica, cuya extensión y gravedad de compro-miso requirió uso de múltiples técnicas reconstructivas de mediana yalta complejidad convirtiéndolo en un caso representativo para elservicio de cirugía plástica del Hospital Militar Central.Discusión: La evaluación global del paciente debe centrarse en laslesiones locales y sistémicas apoyadas en estudios paraclínicos, cui-dados multidisciplinarios y manejo quirúrgico para la disminuciónde la lesión de los tejidos blandos superficiales y profundos.Conclusión: El manejo del paciente gran quemado eléctrico requiereun enfoque multidisciplinario en el contexto agudo (lesión cardiaca,renal, neurológica, neuromuscular) como en la posterior reconstruc-ción de las áreas afectadas y sus secuelas.

AbstractIntroduction: Within the different types of burns, the electric ones areusually the most severe. The secondary injuries are extensive, therefore,during the therapeutic approach of these patients, multidisciplinarymanagement is required as well as the use of multiple reconstructivetechniques that are suitable for adequate tissue coverage for a favo-rable evolution.Objective: The objective of the report is to present the case of a patientwith second and third degree electrical burn of 65% of total bodysurface area, its management and evolution in an IV level institution.Materials: The clinical case of a large burned male patient of electricalethology is presented whose extent and severity of injuries requiredthe use of multiple reconstructive techniques of medium and highcomplexity becoming a representative case for the plastic surgeryservice of the Military Hospital.Discussion: The overall assessment of the patient should focus onlocal and systemic lesions supported by paraclinical studies,multidisciplinary care and surgical management both for the reductionof injuries to superficial an deep soft tissue lesions.Conclusion: The management of the large electric burned patientrequires a multidisciplinary approach in the acute context (cardiac,renal, neurological, neuromuscular injury) as in the subsequentreconstruction of the affected areas and their sequelae.

IntroducciónLas quemaduras eléctricas, aunque infrecuentes, son

un tipo de lesión potencialmente devastadora, con com-promiso multisistémico y una alta tasa de morbimortalidad.Mientras que en los adultos ocurren principalmente du-rante actividades laborales, en los niños se presentan

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principalmente en el hogar. La severidad de la lesióndepende de la intensidad de la corriente eléctrica (deter-minada por el voltaje de la fuente y la resistencia delafectado), los tejidos comprometidos en el cuerpo delpaciente y la duración de la exposición1-2. Puede pre-sentarse muerte inmediata secundaria ya sea a arritmias(fibrilación ventricular, asistolia) o a paro respiratoriosecundario a parálisis del centro respiratorio o de losmúsculos respiratorios1.

En la aproximación terapéutica de dichos pacientes,aunque no existen parámetros específicos establecidosen la literatura internacional, se hace necesario un equi-po multidisciplinario dadas las múltiples complicacionessurgidas tras el evento, que no solo compromete tejidosblandos sino diversos sistemas que ponen en peligro lavida del paciente.

El uso de múltiples técnicas reconstructivas se hacemandatorio por la variedad de las áreas afectadas así comotambién por el compromiso diferente en la profundidadde las quemaduras, priorizando la cobertura y la recons-trucción temprana para evitar la colonización e infecciónde tejidos expuestos que adicionen complejidad al traumasevero por el que cursa el paciente3-4.

Presentación del casoSe trata de un paciente masculino de 18 años, quien

sufrió quemadura eléctrica tras contacto con un cable dealta tensión durante actividades laborales en una zonaapartada del país.

Al ser recibido en la institución, se halló durante laexploración inicial un compromiso del 65% de la super-ficie corporal total con quemaduras grado IIb- y III, conpunto de contacto a nivel del tórax y salida a nivel demiembro inferior derecho (imagen 1). Adicionalmente,el paciente cursaba con una disfunción orgánica múltipletras presentar un choque distributivo, por lo cual ingresóa la unidad de cuidado intensivo, en donde se le brindósoporte múltiple.

Durante el manejo quirúrgico inicial, en el cual se lerealizaron escarectomías y fasciotomías de manera tem-prana, se observó una extensa necrosis de los miembrosinferiores asociada a no mejoría de su estado general apesar de manejo multidisciplinario instaurado, por lo querequirió en tiempos quirúrgicos posteriores amputacióntransfemoral de ambas extremidades para resolver elproceso séptico secundario.

Imagen 1. Quemadura del 65% SCT de grado IIb - III con afectación de rostro, región toracoabdominal anteroposterior, miembros superiores y miembros inferiores.escarectomía en tórax anterior y fasciotomías en miembros inferiores tempranas.



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Durante la evolución y su tiempo de estancia hospita-laria, el paciente presentó infecciones de tejidos blandospor gérmenes comunes así como fungemia por múltipleshongos, por lo cual en el enfoque terapéutico del granquemado se priorizó la antibioticoterapia guiada porantibiograma, así como la cobertura de los tejidos ex-puestos tras la escisión de la necrosis.

Por la extensión de las áreas cruentas que presenta-ba a nivel de extremidades, abdomen y dorso tras elmanejo con escarectomías y los múltiples desbrida-mientos quirúrgicos, así como la no disponibilidad detejidos donantes en el paciente, se realizó cobertura conhomoinjertos de dichas áreas (imagen 2) , las cuales tu-vieron adecuada evolución.

Imagen 2. Cobertura con homoinjertos de piel parcial en áreas cruentas residuales en extremidades superiores y muñones

Imagen 3. Desbridamientos quirúrgicos seriados. Área cruenta residual tras esternectomía parcial y resección de cartílago costal.



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Imagen 4. Cobertura de estructuras expuestas en tórax anterior con colgajo pediculado de músculo Latissimus Dorsi. Levantamiento, posiciona-miento y fijación de colgajo a región torácica.

A nivel del tórax el paciente presentó compromiso detodo el espesor de la pared y la tabla anterior del ester-nón con exposición de la reja costal, por lo que requirióesternectomía parcial y resección de cartílago costal conposterior cobertura con colgajo muscular pediculado demúsculo Latissimus Dorsi izquierdo e injertos de pielparcial (imágenes 3, 4 y 5).

El paciente presentó adecuada evolución de áreas dequemadura, epitelización de pequeñas áreas cruentasresiduales y control de infecciones polimicrobianashematógenas, óseas y de tejidos blandos, con egresohospitalario tras 86 días de hospitalización y manejomultidisciplinario en conjunto con los servicios de cuida-do intensivo, cirugía de tórax, ortopedia, nutrición ynefrología (imagen 6).

Imagen 6. Adecuada evolución de áreas de quemaduras tras 86días de hospitalización y manejo multidisciplinario.

Imagen 5. Cobertura con injertos de piel parcial sobre colgajo LatissimusDorsi.



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DiscusiónLas quemaduras eléctricas son lesiones infrecuentes

en las que hay un daño tisular local limitado con un seve-ro compromiso sistémico, lo que muchos autores llamanefecto de iceberg1. Por esto, es importante conocer lascircunstancias en las que se dieron los hechos y realizaruna historia clínica completa, en la que se aclaren losdeterminantes de la gravedad entre los que se encuentrael tiempo de contacto, el voltaje y la zona de entrada dela corriente eléctrica.

De acuerdo al voltaje, las quemaduras eléctricas sedividen en dos grandes grupos, las de alto voltaje conuna intensidad mayor de 1.000 mV y de bajo voltaje,menor a 1.000 mV. Al mismo tiempo, pueden clasificarsecomo verdaderas si presentan un punto de entrada yotro de salida o por flash si solamente hubo exposicióna un corto circuito2. Las de alto voltaje pueden subdivi-dirse en industriales o por rayo, dependiendo la fuente, yafectan en la mayoría de los casos a personas adultas;sin embargo, se han descrito casos en niños que intentanrecuperar cometas atrapadas en cables de alta tensión.Las quemaduras por flash, generalmente son exposicio-nes fugaces de bajo voltaje que pueden llegar a causarlesiones de hasta tercer grado9.

El manejo del paciente quemado, y en especial el granquemado, definido como compromiso mayor al 25%SCT grado II por el American Burn Asociation5-6, re-quiere un enfoque multidisciplinario por el compromisode múltiples sistemas secundario al tránsito de la corrienteeléctrica por los tejidos corporales, el cual depende dela resistencia de los mismos. Son múltiples los cambioslocales en los cuales se puede identificar las zonas deJackson; sin embargo, a nivel sistémico se genera unareacción inflamatoria, caracterizada por liberación deFNTa, citosinas e interleuquinas2.

El abordaje durante el primer contacto con el pa-ciente debe ser el ABCDE. Posteriormente, y tras la esta-bilización del paciente, se debe plantear el manejoquirúrgico inmediato si existe la evidencia de síndromecompartimental o la inminencia de este, o alteracionesde la mecánica ventilatoria por la presencia de áreasextensas de quemadura en tórax. La escarectomía o es-cisión tangencial temprana (del tercer al quinto día) tam-bién hace parte de los pilares del manejo, y por último lacobertura con injerto de piel o colgajos en las áreas cruen-tas residuales5-7.

El manejo quirúrgico inicial con fasciotomías yescarotomías disminuye el requerimiento de amputación deextremidades, que en pacientes con este tipo de lesión llegaa ser tan alta como el 40% en extremidades superiores6-7.

Así mismo, tras el ingreso del paciente y la valoracióninicial, se debe descartar la presencia de arritmias –delas cuales las alteraciones en el segmento S-T o lafibrilación auricular son las más comunes– o lesiónmiocárdica mediante la realización de un electrocardio-grama; si el paciente presenta alteración del mismo otiene antecedente de pérdida de la conciencia, debe per-manecer en monitoría cardiaca de 24 a 48 horas. Lapresencia de elevación de enzimas cardiacas (CK-MB)en ausencia de alteraciones de EKG no es confirmatoriade lesión cardiaca, pues las lesiones en músculo esque-lético pueden generar liberación de la misma7. La necrosismuscular, la rabdomiolisis y la inadecuada resucitacióncon fluidos, la cual debe ser más agresiva que la indica-da en la fórmula de Parkland para quemaduras de otraetiología, son determinantes en la instauración de lesiónrenal aguda, por lo que requiere evaluación continua dela función renal y de CK y mioglobina. La terapia dereemplazo renal está indicada para los pacientes cursan-do con lesión renal y no para la prevención de la misma8.

Las técnicas tradicionales de reconstrucción en que-mados se han centrado principalmente, dependiendo deltiempo de evolución y el estado actual de las áreas afecta-das, en la liberación de la contractura de la cicatriz de laquemadura, injertos de piel (alo o auto) y reordenamientolocal de tejidos1-6. En el escenario de áreas cruentas ex-tensas o exposición de estructuras nerviosas, vasculares uóseas, estas técnicas no siempre logran una reconstruc-ción anatómica o funcional, semejanza en el grosor de lapiel o simetría del área por lo que se requiere uso decolgajos fasciocutáneos o musculares, ya sea mediantetécnicas microquirúrgicas y convencionales, para la re-construcción y cobertura de dichas áreas, teniendo encuenta la disponibilidad de tejidos autólogos10-13.

A continuación presentamos opciones de coberturacon colgajos en el paciente quemado14. Tabla 1.

ConclusionesLas quemaduras eléctricas extensas representan un

desafío terapéutico para el cirujano plástico; estas requie-ren de abordaje integral y manejo multidisciplinario tantoen el contexto agudo de reanimación, el control de le-



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siones sistémicas y cirugías reconstructivas, como en laposterior rehabilitación y el manejo de secuelas15-16. Re-portamos nuestra experiencia en el manejo de un pacientemasculino joven con quemadura severa en el que se usaronuna gran cantidad de técnicas quirúrgicas reconstructivasque incluyeron, entre otras, lavado y desbridamiento,escarotomías, escarectomías, fasciotomías, homoinjertosy autoinjertos de piel, amputaciones de extremidades,remodelación de muñones, y colgajos fasciocutáneos ymusculares. Un paciente en el que se realizaron desde téc-nicas de bajo grado de complejidad hasta las de mayorcomplejidad, mostrando que la práctica de nuestra espe-cialidad puede enfrentarnos a casos como este, en el quedebemos hacer uso de un amplio conocimiento en cirugíaplástica reconstructiva.

Referencias1. L. Felipe, G. Castro, S. Viviana, et al. Fisiopatología de las quemaduras

eléctricas: artículo de revisión. Rev Chil Anest. 2019;48:115-122.2. Andrés Ferro M. Manejo inicial del paciente quemado. Universidad

Nacional de Colombia, Bogotá, D.C. 2005;01:52-54.3. Janis J E, Khansa I, Lehrman CR, Orgill DP, Pomahac B. Recons-

tructive Management of Devastating Electrical Injuries to the Face.Plast Reconstr Surg. 2015;136(4):839-847.

Tabla 1. Tipo de colgajos libres usados en lesiones por quemaduras

Tomado de Zuo Important Developments in Burn Care. Plast Reconstr Surg. 2017;139:120e.

Datos de contacto del autorRicardo Galán, MD.Dirección de correspondencia: Calle 125 N.o 50-28 Int. 15. Correo electrónico: [email protected]

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