Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina … 27 01 2018.pdfSe realizó una búsqueda en la...

Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China

Darío Augusto Bermúdez Pinzón

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Maestría en Medicina Alternativa

Bogotá D.C., Colombia

2017 2018

2018 20182018

Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China

Darío Augusto Bermúdez Pinzón

Monografía presentada como requisito parcial para optar al título de:

Magíster en Medicina Alternativa

Director:

Médico Anestesiólogo José Francisco Valero Bernal

Codirector:

Médico Magíster en Medicina Tradicional China Mauricio Sierra López

Línea de Investigación:

Acupuntura y Medicina Tradicional China

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Maestría en Medicina Alternativa

Bogotá D.C., Colombia

2018

Agradecimientos

Agradezco a mi familia, a mis compañeros y a mis docentes por la paciencia y

colaboración.

Resumen y Abstract VII

Resumen

El dolor postquirúrgico ha sido tema de discusión mundial, debido a la prevalencia del

mismo a pesar de los múltiples tratamientos convencionales y no convencionales

utilizados. Estudios han demostrado porcentajes tan altos de prevalencia de dolor

postoperatorio como el 75% en los estados Unidos (Apfelbaum, Chen, Mehta, & Gan,

2003), 68% en Canadá (Rocchi, Chung, & Forte, 2002), en Colombia del 79.5%

(Cadavid, Mendoza, Gómez, & Berrío, 2009). En esta monografía nos referiremos al

manejo del dolor postoperatorio con recursos analgésicos clásicos y con acupuntura,

los síndromes con que este se relaciona en la Medicina Tradicional China, revisaremos

estudios y publicaciones que analizan la eficacia de este método terapéutico ancestral

en el manejo integral del dolor posterior a la artroplastia de rodilla. Observaremos la

respuesta al dolor postquirúrgico en cirugías con acupuntura basándonos en la escala

visual análoga.

Palabras clave: Dolor Posoperatorio; Analgesia; Analgesia por Acupuntura; Dimensión

del Dolor; Rodilla; Medicina China Tradicional

VIII Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China

Abstract Post-surgical pain has been the subject of worldwide discussion, due to the prevalence of

it despite the multiple conventional and unconventional treatments used. Studies have

shown that high percentages of prevalence of postoperative pain as 75% in the United

States (Apfelbaum, Chen, Mehta, & Gan, 2003), 68% in Canada (Rocchi, Chung, & Forte,

2002), Colombia 79.5%. (Cadavid, Mendoza, Gómez, & Berrío, 2009). In this paper we

will refer to the management of postoperative pain with classic analgesics and

acupuncture syndromes that this is related in Traditional Chinese Medicine, we will review

studies and publications that analyze the effectiveness of this ancient therapeutic method

in the comprehensive management of back pain to knee arthroplasty. We observe the

response to postoperative pain in surgery total knee replacement with traditional

painkillers and acupuncture based on the visual analog scale.

Keywords: Pain, Postoperative; Analgesia; Acupuncture Analgesia; Pain Measurement;

Knee; Medicine, Chinese Traditional

Contenido IX

Contenido

Pág.

Resumen ..................................................................................................................... VII

Introducción ................................................................................................................... 1

1 Planteamiento de la monografía ............................................................................ 3 1.1 Justificación ........................................................................................................ 3 1.2 Objetivos ............................................................................................................ 3

1.2.1 Principal ........................................................................................................... 3 1.2.2 Específicos ...................................................................................................... 3

1.3 Metodología ....................................................................................................... 3 1.4 Materiales y métodos ......................................................................................... 4

2 Marco teórico .......................................................................................................... 5 2.1 Generalidades .................................................................................................... 5

2.1.1 Fisiopatología del dolor .................................................................................... 5 2.1.2 Dolor Postquirúrgico ........................................................................................ 7 2.1.3 Factores incidentes en el Dolor Postoperatorio ................................................ 9 2.1.4 Complicaciones Metabólico-endocrinas ......................................................... 10 2.1.5 Complicaciones Respiratorias ........................................................................ 10 2.1.6 Complicaciones Cardiovasculares ................................................................. 11 2.1.7 Complicaciones Gastrointestinales ................................................................ 11 2.1.8 Complicaciones Psicológicas ......................................................................... 11 2.1.9 Medición del Dolor Postoperatorio ................................................................. 12 2.1.10 Abordaje Farmacológico ................................................................................ 17

2.2 Analgesia en Postquirúrgico de Rodilla ............................................................ 27 2.3 Dolor Postquirúrgico y Medicina Tradicional China ........................................... 28

2.3.1 Síndromes en MTCh relacionados con el Dolor Postquirúrgico ..................... 29 2.3.2 Tratamiento ................................................................................................... 35

3 Revisión de artículos............................................................................................ 37

4 Discusión .............................................................................................................. 43

5 Conclusiones ........................................................................................................ 45

Bibliografía ................................................................................................................... 47

Contenido X

Lista de figuras Pág.

Figura 2-1: Escala numérica del dolor ............................................................................. 13

Figura 2-2: Escala Analógica Visual (EVA) ..................................................................... 13

Figura 2-6. Escala de las caras ....................................................................................... 15

Figura 2-7: Escalera analgésica traducida de las guías europeas 2007 .......................... 18

Figura 2-8: Tipo de procedimiento y dolor postoperatorio ............................................... 20

Figura 2-9: El manejo del dolor agudo posquirúrgico: sub-óptimo ................................... 26

Contenido XI

Lista de tablas Pág.

Tabla 2-1: Escala categórica (EC) ................................................................................. 14

Tabla 2-2: Escala visual analógica de intensidad ........................................................... 14

Tabla 2-3: Escala visual analógica de mejora ................................................................. 15

Tabla 2-4: Escala de sedación ....................................................................................... 15

Tabla 2-5: Monitorización y documentación de analgesia postoperatoria ....................... 16

Tabla 2-6: Predictores de dolor agudo POP ................................................................... 21

Tabla 2-7: Formas de intervención en el postoperatorio ................................................. 22

Tabla 2-8: Medicamentos utilizados en el manejo del dolor postquirúrgico ..................... 23

Tabla 2-2-9: Síndromes Bi y características sintomáticas y clínicas ............................... 31

Tabla 2-2-10: Tabla según Nguyen Van Nghi para el tratamiento del dolor musculotendinoso .......................................................................................................... 32

Tabla 2-2-11: Diagnóstico y puntos de acupuntura utilizados en el tratamiento .............. 33

Tabla 2-2-12: Puntos para tratamiento en el dolor de rodilla........................................... 36

Contenido XII

Lista de Símbolos y abreviaturas Abreviaturas Abreviatura Término MTCh Medicina Tradicional China B Baso C Corazón Du Du Mai E Estómago H Hígado H+ Ión Hidrógeno ID Intestino Delgado IG Intestino Grueso K+ Ión Potasio MC Pericardio o Maestro de Corazón P Pulmón R Riñón Ren Ren Mai SJ San Jiao TR Triple Recalentador V Vejiga VB Vesícula Biliar

Introducción

El dolor postquirúrgico es un síndrome común en la consulta médica, en algunos casos

de muy difícil manejo con los métodos tradicionales, provocando permanentemente

incapacidades médicas, ausencia laboral y en muchos casos manejos terapéuticos

complicados y con respuestas parciales. Se busca por medio de una monografía

determinar el impacto en el manejo del dolor postoperatorio con Medicina Tradicional

China.

A pesar de los grandes avances en el tratamiento de dolor postquirúrgico con los

múltiples manejos analgésicos convencionales, no en pocas ocasiones observamos

limitación en la recuperación del paciente en estado postquirúrgico debido a la

persistencia del dolor, ocasionando esto múltiples complicaciones sistémicas,

gastrointestinales, cardiovasculares, respiratorias, etc. Además son comunes los efectos

adversos que suelen provocar los fármacos analgésicos como: vómito, retención

urinaria, alteraciones dermatológicas y respiratorias. Esto nos lleva a buscar alternativas

de manejo como el manejo con acupuntura del dolor postquirúrgico.

Además desde el punto de vista económico, reducir estancia hospitalaria y cantidad de

medicamentos con este tipo de terapias alternativas, podría llevar a disminuir costos en

los servicios hospitalarios.

Inicialmente se describirá la fisiopatología y los manejos analgésicos clásicos del dolor

postquirúrgico, posteriormente y entendiendo que el tema de manejo postoperatorio es

un universo muy amplio, se hará énfasis en el manejo analgésico tradicional en el

postoperatorio de reemplazo total de rodilla, Luego se describirá el punto de vista desde

la Medicina Tradicional China para esta misma temática, se abordara el papel

específicamente de la acupuntura como complemento de los recursos analgésicos

tradicionales en el manejo de dolor postquirúrgico en el reemplazo total de rodilla,

2 Introducción

analizando hasta donde hay experiencias positivas en el tema y a través de esta revisión

concluir la importancia del manejo multimodal.

1 Planteamiento de la monografía

En la presente sección se incluyen los principales elementos del planteamiento de la

monografía, a saber: justificación, objetivos, metodología y materiales y métodos.

1.1 Justificación

Esta Monografía, pretende mejorar el manejo del dolor postquirúrgico centrándonos en el

reemplazo total de rodilla teniendo en cuenta la importancia de manejo multimodal, con

el ánimo de impactar la calidad de vida, disminuyendo las complicaciones e igualmente

el ausentismo laboral.

1.2 Objetivos

1.2.1 Principal

Recopilar información y compilarla para realizar una monografía acerca de manejo del

dolor postquirúrgico con Medicina tradicional china, específicamente con acupuntura

como complemento en el reemplazo total de rodilla

1.2.2 Específicos

Contribuir por medio de la información recolectada a reforzar el conocimiento

respecto al manejo del tema mencionado.

Mejorar en el tratamiento de Dolor postquirúrgico en reemplazo total de rodilla.

Contribuir a una mejor calidad de vida en pacientes con patología a nivel de las

rodillas

1.3 Metodología

Se realizará una revisión de la literatura científica relacionada con el manejo de dolor

postquirúrgico con métodos analgésicos farmacológicos versus el realizado con

acupuntura, analizando el impacto que tiene esta técnica de la medicina tradicional

4 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China

China como coadyuvante analgésico en el tratamiento del dolor postoperatorio en

cirugía de reemplazo total de rodilla.

1.4 Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda en la literatura médica en bases de datos como Pubmed,

Medline, Embase, Scielo, Cochrane. Se tuvieron en cuenta: Metaanálisis, revisiones

sistemáticas, estudios clínicos y material bibliográfico en general que nos permitirán

hacer un análisis narrativo del tema.

2 Marco teórico

2.1 Generalidades

Según la International Association for the Study of Pain (IASP), el dolor es una

experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular

presente o potencial. Su control en el postoperatorio ha avanzado espectacularmente

y ahora es un campo que cuenta con múltiples expertos y publicaciones. A pesar del

marcado reciente interés por mejorar el manejo del dolor postoperatorio, la evidencia a

nivel mundial muestra que su prevalencia de intensidad moderada a severa en

pacientes hospitalizados es del 26,0 al 33,0%, y la del dolor severo se ha estimado

entre el 8,0 y el 13,0% (Machado-Alba et al, 2013).

“Se dice que en Estados unidos el 75 % de las personas operadas presentan dolor

postquirúrgico, donde el 21 % afirman que el dolor es severo” (Apfelbaum et al., 2003).

“En Canadá 68 % de los pacientes experimentan dolor posterior a una cirugía, el 28 %

afirman como de intensidad severa” (Rocchi et al., 2002).

“Un estudio realizado en Colombia mostro que el 79,5 % refieren dolor después de una

cirugía, de las cuales el 22,3 % afirmo que el dolor era severo (Cadavid et al., 2009).

2.1.1 Fisiopatología del dolor

El dolor es causado por la estimulación de las terminaciones libres (nociceptores) y estos

impulsos pasan a lo largo del nervio periférico hacia el asta dorsal de la medula espinal,

ahí hacen sinapsis con las neuronas de la vía espinotalámica, que lleva los impulsos

por la medula espinal hasta el tálamo. Del tálamo los impulsos ascienden a diversas

áreas de la corteza cerebral que permiten la percepción y la integración de respuestas

al dolor.


Existen tres clases de nociceptores cutáneos, musculo articulares, y viscerales:

Clasificamos el nociceptores de acuerdo al tipo de fibra que tiene, distinguiéndose los

receptores A delta y C. Las fibras C son no mielinizadas y el impulso nervioso continuo

se transmite a lo largo del axón, mientras que las fibras Ad son mielinizadas y

transmiten el impulso nervioso a “saltos” de un nódulo de Ranvier a otro.

Los estímulos que activan el nociceptores desencadenan la generación de un potencial

de acción, por cambios en la membrana neuronal y en la conducción de sodio, potasio y

calcio.

La lesión de un tejido lleva a la acumulación y producción de diversas sustancias

productoras de dolor: como lo son las prostaglandinas, bradiquininas, serotonina,

histamina. Estos son mediadores químicos que provienen del tejido circundante y

modifican la sensibilidad del receptor. Durante el daño tisular se liberan sustancias

químicas como lo son los iones (H+, K+), Tromboxanos, factor activador de las

plaquetas, interleucinas, factor de necrosis tumoral (FNT).

Los estímulos nociceptivos activan a la vez mecanismos encargados de la modulación

inhibitoria tanto a nivel periférico como espinal y supra espinal, estos mecanismos

inhibitorios se encuentran en el asta dorsal de la medula y están constituidos por fibras

descendentes de origen supra espinal y por neuronas intrínsecas espinales inhibitorias.

Los sistemas inhibitorios, llamados neuromoduladores incluyen opioides, el sistema alfa

adrenérgico, el sistema colinérgico y el gabaérgico.

La transmisión nociceptiva es el resultado del balance entre sistemas excitatorios e

inhibitorios, confluyendo especialmente en la medula espinal.

Los impulsos del dolor transmitidos al tálamo son enviados a diferentes áreas de la

corteza cerebral: en el lóbulo parietal se localiza e interpreta el dolor, el sistema límbico

está involucrado en las respuestas afectivas y autónomas del dolor; el lóbulo temporal

en la memoria al dolor y el lóbulo frontal evalúa la importancia del dolor y la respuesta

emocional al mismo.

Capítulo 2 7

Algunos estudios han demostrados que los adrenorreceptores mediados por el sistema

simpático contribuyen a la hiperalgesia en el postquirúrgico.

Posterior a la incisión se disminuye el umbral de descarga de fibras nerviosas, esto se

reduce administrando morfina. Se ha observado sensibilización de las fibras sensitivas

(A delta y C) posterior al procedimiento quirúrgico.

La nocicepcion amplía la intensidad del dolor postquirúrgico. En el dolor postquirúrgico

hay sensibilización de las fibras aferentes primarias esto como consecuencia de la

respuesta al trauma del tejido y de la liberación de mediadores de inflamación.

Cuando debido a los efectos mecánicos se presenta un aumento de la nocicepcion

encontramos hiperalgesia secundaria en el área comprometida, es decir hay

sensibilización del asta dorsal.

2.1.2 Dolor Postquirúrgico

El dolor postquirúrgico se considera agudo y limitado en el tiempo, este dolor se asocia

a reacciones fisiológicas, vegetativas, psicológicas, conductuales y emocionales, pero

cuando si no es tratado adecuadamente puede cronificarse. Hay factores que

condicionan este tipo de dolor como lo son: la preparación prequirúrgica, el tipo de

paciente, la técnica anestésica que se utiliza, las complicaciones perioperatorias, los

cuidados postquirúrgicos.

Algunas de las causas que influyen en un aumento de la prevalencia de dolor

postoperatorio son: la falta de conocimiento del personal sanitario, el desconocimiento

del paciente de las consecuencias del dolor no tratado adecuadamente, la valoración

inadecuada de la intensidad del dolor.

Controlar el dolor postquirúrgico se ha convertido en un reto que aún no se resuelve,

esto conlleva a un fuerte impacto en sistema de salud y en los pacientes. Muchas veces

los pacientes son tratados de forma inadecuada y esto lógicamente lleva a aumentar el

riesgo, de presentar dolor Postoperatorio.


Si el dolor se define como: “Una sensación desagradable y una experiencia emocional

asociada con posible lesión de tejido”, podemos definir el Dolor Agudo como: dolor de

limitada duración en el tiempo (Martínez-Vásquez de Castro & Torres, 2000). (8) El dolor

crónico perdura aún más allá de la desaparición de la lesión y no tiene una causa clara.

El dolor postquirúrgico varía según la cirugía, según la enfermedad, el sitio donde se

realizó la cirugía, etc. Los principales factores que nos determinan el grado de dolor

postquirúrgico son: paciente, tipo de intervención quirúrgica, preparación prequirúrgica,

anestesia y cuidados postoperatorios.

Tipo de intervención quirúrgica: mayor intensidad en: intervenciones intrabadominales

e intratorácicas, columna vertebral. La incisión abdominal transversa lesiona menos y

lógicamente ocasiona menos dolor.

Paciente: Son importantes los factores psíquicos, físicos emocionales y la

personalidad del paciente, sus experiencias previas con el dolor.

Acto Quirúrgico Anestésico: La técnica quirúrgica utilizada, que tan agresiva es la

misma, la habilidad del cirujano definitivamente son importantes en dolor

postquirúrgico.

Fisiopatología: Wall habla de dos tipos de dolor. Dolor fisiológico: umbral alto,

localizado y transitorio. Mediada por fibras A delta y C. Dolor clínico: producido por

lesiones tisulares o nerviosas similares a las de las lesiones quirúrgicas. Esta se

subdivide en inflamatoria (lesión tisular) y neuropática (lesión tejido nervioso).

Cuando hablamos de dolor clínico, hablamos de hiperalgesia, estímulos que antes no

causaban dolor ahora si lo ocasionan (Alodinia).

Para que esto ocurra hablamos de dos mediadores: liberación de sustancias a nivel

periférico, por inflamación o lesiones tisulares, purinas, citocinas etc., y a nivel central

ocurren cambios en la excitabilidad de las neuronas espinales, prolongando esto la

respuesta nociceptiva.

La diferencia entre la facilitación central y la periférica es que esta última permite que la

estimulación de intensidad baja desencadene dolor ya que activa nociceptores Ad Y C

Capítulo 2 9

es decir hiperalgesia en tejido dañado, mientras que la central indica un cambio en la

sensibilidad de las fibras AB de umbral bajo esto indica aumento de dolor en tejido no

dañado.

Esto indica que los tratamientos deben actuar a nivel periférico y central.

La lesión tisular desencadena dos fases de estímulos nociceptivos, la primera ocurre

durante la lesión tisular (cirugía) y la segunda es producto de la reacción inflamatoria a

la lesión tisular que se presenta durante la cicatrización.

El tratamiento preventivo con anestésicos locales a nivel de la lesión previene el

desarrollo de la hipersensibilidad, debido a que bloquea el influjo aferente que induce la

facilitación central, sin embargo la terapéutica debe ser dirigida no solo al periodo

preoperatorio, ya que no se previenen los cambios que se producen a nivel sistema

nervioso central, por lo que la terapéutica también debe ir dirigida al periodo

perioperatorio y postoperatorio.

2.1.3 Factores incidentes en el Dolor Postoperatorio

Tipo de intervención y tiempo de duración de la misma: las intervenciones

abdominales, altas, torácicas y renales. Son más dolorosas-. Las intervenciones

laparoscopias son menos dolorosas. Lógicamente a mayor duración del

procedimiento quirúrgico el porcentaje de pacientes con dolor aumenta.

La técnica anestésica parece tener influencia sobre la magnitud del dolor

postquirúrgico. Su mayor relación es con el momento de aparición del dolor.

Edad: los neonatos y niños tienen una actividad farmacológica y una respuesta al

dolor diferente a la de los adultos, al igual la población anciana tiene características

específicas, y una menor reactividad emocional frente al dolor esto genera mayor

alivio del mismo y una satisfacción analgésica mayor.


Factores psicológicos: la ansiedad preoperatoria, y el tipo de personalidad, influyen

en la intensidad y en el manejo del dolor postoperatorio.

Complicaciones postoperatorias relacionadas con el Dolor: respuestas del sistema

nervioso central frente a la estimulación nociceptiva. Las respuestas segmentarias a

nivel espinal nos indican hiperactividad del asta anterior y antero lateral debido a la

hiperexcitación de las neuronas del asta posterior de la médula. Esto da lugar a

aumento de actividad motora y simpática apareciendo espasmos reflejos, vasculares

y musculares., y ocasionando que la respuesta simpática se extienda a los

segmentos adyacentes del estímulo inicial.

Los espasmos que ocurren en la musculatura esquelética producen contracturas que

aumentan el dolor, y además los vasoespasmos arteriolares producidos por isquemias

localizadas, desencadenan nuevas descargas nociceptivas, y por lo tanto liberación

de sustancias algogénicas.

2.1.4 Complicaciones Metabólico-endocrinas

La respuesta endocrina y metabólica activa el sistema simpático y estimula el eje

hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, durante el proceso quirúrgico aumentan la ACTH,

ADH, GH, AMPc, catecolaminas, renina-angiotensina ll, glucagón, aldosterona.

Disminuyen: Insulina y testosterona.

Se producen alteraciones metabólicas tales como: hiperglicemia, intolerancia a la

glucosa, resistencia a la insulina, catabolismo proteico muscular, lipólisis del tejido

adiposo. Aunque el manejo del dolor per se, ayuda a prevenir estas complicaciones, es

solo una de las medidas que hay que tomar en este caso, se debe además de manejar

este bloquear el efecto de las citoquinas, una nutrición adecuada, entre otros.

2.1.5 Complicaciones Respiratorias

La función respiratoria se deteriora después del acto quirúrgico, en especial en cirugías

de tórax y hemiabdomen superior, se produce disminución de los volúmenes pulmonares.

El dolor postquirúrgico es uno de los responsables de este deterioro, al impedir

Capítulo 2 11

respiración profunda y tos, esto favorece la retención de secreciones y la aparición de

infecciones respiratorias.

2.1.6 Complicaciones Cardiovasculares

El dolor produce hiperactividad simpática y liberación de catecolaminas, esto produce

taquicardia, hipertensión, aumento de la resistencia periférica. Por otro lado el dolor

disminuye el flujo sanguíneo de las extremidades inferiores, y provoca inmovilidad lo

cual aumenta el riesgo de trombosis postquirúrgica.

2.1.7 Complicaciones Gastrointestinales

Durante el postoperatorio debido a la hiperactividad simpática y los reflejos segmentarios

disminuye la digestión, las complicaciones más comunes son: disminución de la

motilidad intestinal, distensión abdominal, vómito, náuseas, intolerancia digestiva, para

preservar la adecuada función intestinal y evitar las complicaciones referidas se debe

manejar el dolor, la mejor opción parece el manejo con pequeñas dosis de opiáceos

epidurales y anestésicos locales.

2.1.8 Complicaciones Psicológicas

El dolor postquirúrgico puede dar lugar a insomnio, trastornos de conducta que

complican la recuperación del paciente. El dolor no puede depender de una medicina

totalitaria, se debe mirar de una forma holística, que reconozca la historia personal y

social de los pacientes.

El dolor está impregnado no solo de enfermedad, también de hambre, de pobreza, de

degradación, de tortura, de indignidad y de inequidad social, lo que lo convierte en un

crisol de disconfort, que no se puede abordar de manera íntegra mientras no se

entienda que es imposible Hacer una separación nítida entre lo orgánico y lo

emocional (Fernández & Gómez, 2011, pág. 16)


Es necesario remontar el pensamiento que ubica el dolor como una mera desgracia de

nervios y tejidos, para instalarlo como un simple suceso médico. El dolor debe dejar

de estar bajo el dominio del modelo orgánico en el que se ha mantenido en los últimos

años. Es claro que este modelo es incapaz de dar razón de la avalancha de dolor que

atraviesa el mundo Moderno (Fernández & Gómez, 2011, pág. 16)

El control del dolor postoperatorio agudo puede mejorar la calidad de vida del paciente y

su recuperación. Si el dolor es controlado en el período postoperatorio temprano, los

pacientes mejoran en su pronóstico.

Además de los efectos adversos mencionados producidos por el dolor postquirúrgico

también se presentan complicaciones urinarias, desequilibrio de líquidos y electrolitos y

hipercoagulabilidad, inmunosupresión provocada por estrés y que predispone a

infecciones y mala cicatrización de las heridas.

El dolor postoperatorio a largo plazo puede producir atrofia muscular, Debido a la

inmovilidad que provoca.

Todo dolor agudo posoperatorio puede conducir a dolor crónico:

Las cirugías con más predisposición para producir dolor crónico en su orden son:

amputación entre 30% y 85%, toracotomía 5% a 65%,mastectomía 11% a 55% y

herniorrafias inguinales 5% a 63%, bypass coronario 30% a 50%, cesáreas 6% a 55%,

colecistectomía 3% a 50%, Vasectomía 37% y cirugía dental 5% a 13%) (Fernández &

Gómez, 2011, pág. 24)

2.1.9 Medición del Dolor Postoperatorio

Se debe evaluar el dolor en reposo y en movimiento para determinar en qué estado

funcional se encuentra el paciente, Se debe realizar una evaluación del dolor antes y

después de la cirugía.

Capítulo 2 13

Herramientas para valoración del dolor

La información del paciente es la herramienta de mayor utilidad

o Escalas de intensidad de dolor (unidimensionales)

Escala numérica del dolor: Ver

Figura 2-1.

El paciente califica su dolor de cero a diez:

0= No dolor

10= Máximo dolor imaginable

Figura 2-1: Escala numérica del dolor

Nota: Adaptado de Soto M (2013), citado en Abella, (2015, pág. 23)1.

Escala analógica visual (EVA): Ver ¡Error! La autoreferencia al

marcador no es válida..

Se utiliza en pacientes con dificultad para el habla. El paciente indica la

intensidad del dolor en una línea de 10 centímetros.

Figura 2-2: Escala Analógica Visual (EVA)

1 Las imágenes vectoriales usadas en la adaptación fueron tomadas de Freepik.com de acuerdo con los términos de uso publicados en https://www.freepik.com/terms_of_use

SIN DOLOR

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

DOLOR SEVERO

DOLOR MUY

SEVERO

DOLOR MÁXIMO

MÉTODOS DE VALORACIÓN Escala Analógica Visual (EVA)

00 110000

Ausencia de dolor

Dolor máximo

https://www.freepik.com/terms_of_use


Nota: Adaptado de Blog Diagnostrum (2013), citado en Abella, 2015 (Pág.23)

o Escalas de intensidad de dolor (unidimensionales), continuación:

Escala de los adjetivos

El paciente describe su dolor como: no-dolor, leve, moderado, severo

Escala Categórica

En esta el paciente expresa la intensidad de sus síntomas en

categorías, desde nada hasta mucho.

Tabla 2-1: Escala categórica (EC)

0 4 6 10

Nada Poco Bastante Mucho

Nota: Tomado de Asociación 1aria (2013).

Escala visual analógica de intensidad

Es una línea horizontal de 10cm, en el extremo izquierdo está la

ausencia de dolor y en el derecho el mayor dolor imaginable.

Tabla 2-2: Escala visual analógica de intensidad

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada Insoportable

Nota: Tomado de Asociación 1aria (2013).

Escala visual analógica de mejora

Es una línea que en el extremo izquierdo refleja la no mejora y en el

derecho la mejora total

Capítulo 2 15

Tabla 2-3: Escala visual analógica de mejora

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No mejora

Mejora

Nota: Tomado de Asociación 1aria, 2013.

Escala de las caras

Representa los rasgos faciales, con valores numéricos desde cara feliz

hasta cara llorosa.

Figura 2-3. Escala de las caras

Nota: Tomado de Von Baeyer & Piira, 2003, citado en Abella, 2015 (Pág. 24)

Escala de sedación

Tabla 2-4: Escala de sedación

Grado 0 Paciente alerta

Grado 1 Somnoliento, obedece órdenes verbales

Grado 2 Somnoliento, responde a estímulo doloroso

Grado 3 Difícil de despertar, inconsciente


Nota: Tomado de Gómez, et al. (2011, pág. 27)

Según escala visual análoga del dolor, (EVA) se debe tratar el dolor mayor de 3/10 en

reposo y 4/10 en movimiento. Se tiene en cuenta el dolor asociado a complicaciones

postquirúrgicas, tales como infecciones, síndromes compartimentales etc.

La

Tabla 2-5 describe como se documenta y monitoriza la analgesia postoperatoria.

Tabla 2-5: Monitorización y documentación de analgesia postoperatoria

Monitorización y documentación de analgesia postoperatoria

Capítulo 2 17

Monitorización y documentación de analgesia postoperatoria

Medicación analgésica

Nombre, concentración y dosis del medicamento.

Programación del dispositivo de ACP: dosis de demanda, intervalo de entrega, infusión

continua.

Cantidad de medicamento administrado (incluyendo número de

Dosis satisfactorias y no satisfactorias).

Analgésicos suplementarios.

Monitorización de rutina

Signos vitales: temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial,

Frecuencia respiratoria.

Analgesia.

Dolor en reposo y con actividad, alivio de dolor.

Uso de otra medicación.

Efectos adversos

Cardiovasculares: hipotensión, bradicardia o taquicardia.

Respiratorios: frecuencia respiratoria, nivel de sedación.

Náusea y vómito, prurito, retención urinaria.

Examen neurológico.

Evaluación de bloqueo motor o función y nivel sensitivo.

Evidencia de hematoma epidural

Instrucciones

Tratamiento de efectos secundarios.

Utilización de otros depresores de SNC.

Parámetros para notificación al cuerpo médico.

Datos de contacto para información (24 horas /siete días a la semana) en caso de que

ocurra algún problema.

Tratamiento analgésico de emergencia en caso de que falle el dispositivo de ACP

Nota: Tomado de Fernández & Gómez (2011, pág. 25)


La educación del paciente y sus cuidadores es vital se debe propender por informar al

paciente, sobre el tratamiento del dolor durante el periodo, pre, peri y postoperatorio,

teniendo siempre en cuenta las creencias y el aspecto emocional del paciente y su

entorno.

2.1.10 Abordaje Farmacológico

Se propone el manejo con la llamada escalera del dolor, propuesta por la OMS. Sin

embargo se debe recordar que dependiendo de la intensidad del dolor, cuando este es

severo, se debe empezar por la parte alta de la escalera y recorrerla hacia abajo a

medida que se vaya consiguiendo el control del fenómeno doloroso (Abella, 2015):

Dolor Leve (EVA 1-4): se maneja con analgésicos no opioides del tipo AINES

Dolor moderado (EVA 5-7): analgésicos opioides tales como tramadol, nalbufina, o

estos combinados con AINES

Dolor severo (EVA 8-10): debe ser manejado con opioides potentes, como lo son

morfina, fentanilo, hidromorfona y oxicodona. Ya sea con ACP o anestesia regional

Dentro de los diversos abordajes farmacológicos para dolor postquirúrgico, existen

múltiples clasificaciones, según procedimiento quirúrgico, como se observa en la

Figura 2-4, según nivel del dolor etc. Los fármacos más utilizados son acetaminofen,

Aines, Coxibs (con las restricciones pertinentes como lo son los problemas

cardiovasculares), opioides, También se ha utilizado Ketamina a bajas dosis para

disminuir la dosis analgésica. En épocas recientes se han utilizado antidepresivos,

anticomiciales como la pregabalina. También se viene usando lidocaína en el control del

dolor posoperatorio (Fernández & Gómez, 2011).

Figura 2-4: Escalera analgésica traducida de las guías europeas 2007

Capítulo 2 19

Nota: Adaptado de Fernández & Gómez (2011, pág. 29)

En cuanto a estrategias no farmacológicas son útiles: las técnicas de relajación,

aplicación de calor, masajes, la acupuntura, estimulación eléctrica transcutánea.

Protocolo para control dolor agudo postquirúrgico:

Pacientes menores de 65 años:

Dolor menor de 4/10: Dipirona 30 mg/kg cada seis horas IV, O Aines al que se tenga

disponibilidad.

Dolor mayor 4/10: Aines más morfina 2,5 mg endovenoso, repetir dosis de morfina

hasta que el dolor sea menor de 4/10.

Pacientes mayores de 65 años:

En este igual pero la dosis de morfina se disminuye, a 1,5 mg.

En algunos casos se utiliza ACP (Analgesia controlada por el paciente), para dolores

no controlados. Encontrándose mayor satisfacción del paciente en muchos casos en

que esta se utiliza. En ACP se utilizan opiáceos especialmente, medicamentos tales

como morfina, tramadol.

La dosis bolo de ACP; de morfina recomendada es de 0.5 a 2 mg, hidromorfona 0,1

mg fentanil 25 microgramos cada diez minutos (Fernández & Gómez, 2011, pág. 36)


Analgesia epidural continua

La analgesia Epidural disminuye de una manera muy efectiva la respuesta al estrés

quirúrgico. Suele utilizarse en grupos con alteraciones pulmonares severas historia de

enfermedad cardiaca, diabéticos, es decir grupos de alto riesgo. El catéter epidural se

deja un promedio de dos a cuatro días (Fernández & Gómez, 2011).

En la anestesia epidural se utiliza lidocaína y bupivacaína. Se pueden agregar opioides,

los más utilizados son: morfina y fentanil (Fernández & Gómez, 2011).

En la anestesia epidural se utiliza lidocaína, bupivacaina, Los opioides más utilizados

son: morfina, fentanil. La infiltración de la herida quirúrgica proporciona igualmente

reducción del dolor. Otra alternativa útil son los bloqueos para vertebrales especialmente

en la cirugía de tórax. Los catéteres perineurales se utilizan básicamente debido a que

disminuyen el uso de opioides y reducen los efectos adversos y contraindicaciones. La

analgesia epidural tiene papel en la disminución de las complicaciones postoperatorias

propias de la edad (Fernández & Gómez, 2011).

Capítulo 2 21

Figura 2-5: Tipo de procedimiento y dolor postoperatorio

Nota: Tomado de Bonica John J., Lea & Febiger, Postoperative Pain, Philadelphia

London, 1990, pp. 461-480, traducida por Patricia Gómez y Andrés Osuna. Citado

por Fernández & Gómez (2011, pág. 61)


Tabla 2-6: Predictores de dolor agudo POP

Dolor prequirúrgico

Edad

Factores sicológicos: ansiedad, depresión, neurotismo y situaciones catastróficas

Procedimientos quirúrgicos-técnica quirúrgica: se ha reconocido dolor crónico

severo como efecto adverso, luego de procedimientos quirúrgicos (5-30% de

herniorrafias inguinal).

Reintervenciones quirúrgicas

Probable predisposición genética

Entre los factores de riesgo asociados al periodo postoperatorio se mencionó el

dolor severo o que no cede asociado a gran consumo de analgésicos

Otros factores de riesgo, tales como los fisiológicos, actitud del paciente, estrés,

expectativas, creencias y factores ambientales como pobreza o falta de educación.

Factores postoperatorios que requieren tratamiento como: sangrado, infección,

lesión de órganos o síndrome compartamental


“Estudios recientes sugieren que en la fase temprana del dolor POP, la ansiedad y la

hipersensibilidad mecánica se relacionan y están reguladas por actividad de las kinasas.

En la parte anterior de la corteza del cíngulo.” (Fernández & Gómez, 2011, pág. 105)

Analgesia preemptive, por su nombre en inglés pero que se puede llamar anticipativa en

español, se define como tratamiento antinociceptivo que previene el establecimiento de

la alteración de los impulsos aferentes. Esto disminuye el dolor postquirúrgico, previene

la sensibilización del sistema nervioso central secundario a injuria incisional o

inflamatoria.

Los medicamentos agonistas de los receptores Mu se consideran la piedra angular de la

analgesia postquirúrgica sistémica.

Capítulo 2 23

En lo referente al manejo especifico en el postoperatorio de reemplazo articular como lo

es la artroplastia total de rodilla, se considera que los pacientes sometidos a artroplastia

total de rodilla no mejoran de forma notable hasta pasadas las 48-72 horas de la

cirugía, teniendo en cuenta que estos pacientes experimentan un dolor postoperatorio

intenso y sostenido, que es “severo hasta en un 60 % de los pacientes y moderado en

un 30 %” (Cano Peral, 2012, pág. 4).

Un manejo analgésico inadecuado complica la recuperación y el alta hospitalaria de

estos pacientes. Se considera como manejo tradicional una analgesia controlada por el

paciente o el uso de analgesia epidural.

Recientemente surge como una interesante alternativa el bloqueo de Nervios periféricos.

Es decir el manejo multimodal, multidisciplinario, enfocado en maximizar los efectos

positivos del tratamiento y disminuir los efectos adversos se consideraría como el

manejo Idóneo en estos casos.

Tabla 2-7: Formas de intervención en el postoperatorio

1. Analgesia epidural: bupivacaína y fentanyl; morfina

Inhibe la conducción nerviosa del sitio quirúrgico a la médula espinal.

La analgesia epidural produce mejor alivio del dolor, especialmente durante el movimiento.

2. Infiltración de la herida con anestésicos locales, Cateter Intraabdominal: para infusión continua de levobupivacaína (12,5 mg/h)

Disminuye la sensibilización en la médula espinal.

3. Antagonistas de los receptores NMDA

Con el descubrimiento de los receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA) y su relación con la transmisión del dolor nociceptivo y central, se ha generado interés en la utilización de los antagonistas de estos, utilizando la ketamina como agente antihiperalgésico.

Methadona en dolor crónico en cáncer y en pacientes con falla renal.


4. Medicamentos sistémicos: anti-inflamatorios no esteroideos AINES; ibuprofeno; diclofenaco; ketoprofeno; ketorolac; aspirina; meloxicam; nimesulide; tenoxicam; rofecocib.

Paracetamol; nefopam (inhibidores de acción central de serotonina, dopamina y recaptación de norepinefrina)

Los AINES inhiben la síntesis de prostaglandinas, que incluye la PGE2; son responsables de la disminución del umbral al dolor, resultando en sensibilización central de un bajo umbral en el tejido alrededor de la lesión.

5. Opioides sistémicos Son de primera elección en el manejo del dolor agudo pop posterior a cirugía mayor.

Se administran en forma rutinaria intraoperativamente, para el control del dolor; su eficacia como analgésicos en pop depende de las propiedades farmacológicas.

Inducen hiperalgesia.

6. Anticonvulsivantes

7. Agonistas alfa 2 adrenérgicos

8. Corticoides


Tabla 2-8: Medicamentos utilizados recientemente en el manejo del dolor postquirúrgico

Medicamento Acción Dosis

Dexametasona Sus efectos analgésicos no están bien definidos A dosis de 0.1mg/kg es un adyuvante

Ketamina A dosis bajas ha demostrado efectos analgésicos significativos sin los efectos indeseados, es coadyuvante cuando se utilizan opiodes, anestésicos locales y otros analgésicos. Es antagonista no competitivo de los receptores NMDA, que es un receptor glutamato inotrópico

Intra quirúrgico: 0,2 mg/kg seguido de infusión a 2 microgr/kg/min; segundo día 10 microgr/kg/min

Capítulo 2 25


con papel en la neurotransmisión excitatoria. La ketamina es antagonista de los receptores colinérgicos muscarínicos y nicotínicos. Sus efectos sobre los receptores muscarínicos m1 centrales producen amnesia y sedación. Al actuar sobre los receptores m1 periféricos sus acciones son predominantemente simpáticas y broncodilatadoras. La acción sobre los subtipos de receptores m2 y m3 producen aumento de las secreciones de la vía aérea; activación de vías monoaminérgicas descendentes inhibidoras del dolor. Inhibe la recaptación de catecolaminas, que produce aumento de la FC y TA. Su interacción con los receptores opides mu, kapa y delta produce analgesia. La inhibición de los canales de calcio L producen vasodilatación, broncodilatación y efecto inotrópico negativo.

Magnesio Fue el primer agente descubierto como bloqueador de los receptores NMDA. A nivel central el magnesio tiene efectos depresores, actúa como antagonista de los receptores NMDA, e inhibe la liberación de catecolaminas.

50mg/kg, seguida

infusión

15mg/kg/h

Agonistas alfa 2 adrenérgicos

Los receptores alfa 2 adrenérgicos tienen alta densidad en la sustancia gelatinosa de las astas dorsales, donde primariamente actúan los agonistas para aliviar el dolor

Dexmedetomidina:

0,2 a 0,8 microgr/h

Gabapentinoides propiedades hiperalgesias y anti-alodinia en dolor neuropático

Pregabalina y Gabapentín, se unen a las subunidades alfa2 delta de los canales de calcio voltaje dependiente en la medula espinal y el cerebro. Gabapentín: es el 3 Alkyl análogo del Acido γ- amino butyric, produce antinocicepción al inhibir el flujo de calcio y por consiguiente la liberación de neurotransmisores excitatorios como: sustancia P; péptido liberador de la calcitonina. Gabapentina: ha sido efectiva en la hipersensibilidad dolorosa en Neuralgia Posherpética, neuropatía diabética, Síndrome doloroso regional complejo, dolor central, dolor maligno, neuralgia del trigémino, neuropatía relacionada con el VIH, y variedad de cefaleas.

Pregabalina:

150 a 300 mg oral, 1 h antes de cirugía o 225- 300 mg/day. Gabapentin: 600 mg previo a la cirugía



Pregabalina: aprobada específicamente para el manejo del dolor de neuropatía diabética, junto con Duloxetina

Paracetamol Sobre las vías inhibitorias descendentes serotoninérgicas como señal endocanabiniode, su interacción con el sistema opiode, eicosanoide y el óxido nítrico. Actúa sobre la COC-3 ( SNC)

Efectivo

analgésico

POP EV: 1 gr

20min antes de Cx

Metamizol (dipirona) Reduce la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa.

2.5 g

intravenoso

Bloqueadores Beta andrenérgicos

Aunque actúan principalmente en sobre los receptores periféricos, también tienen efectos moduladores centrales. Modulan la respuesta humoral al estrés (Norepinefrina)

Colinérgicos Acetilcolina puede causar analgesia al actuar sobre los receptores M1 y M3 muscarínicos colinérgicos en la médula y subtipos de receptores nicotínicos

Antagonistas del factor de crecimiento nervioso

Tanezumab: Anticuerpo monoclonal humano IgG2, bloquea la interacción del factor de crecimiento nervioso con sus, TrkA y p75

Tanezumab : 10, 25,

50, 100, o 200 ? g

por kg

Anestésicos locales en la herida qca

Se administra perioperativo para el manejo del dolor por diferentes vías; infiltración de la piel o tejido subcutáneo antes de la incisión

Sumatriptan

Capsaicin

Dranabinol

Ziconotide


Capítulo 2 27

Figura 2-6: El manejo del dolor agudo posquirúrgico: sub-óptimo

Nota: Traducción libre del gráfico citado por Fernández & Gómez (2011, pág. 102).

Porcentaje de pacientes en el postoperatorio que experimentan dolor en dos encuestas

diferentes en EE.UU. (1995 y 2003).


2.2 Analgesia en Postquirúrgico de Rodilla

La cirugía de articulaciones grandes como es la artroplastia total de rodilla se asocia a un

dolor postoperatorio que se cataloga como intenso, y hasta el 50% de los pacientes

requieren el uso de opioides u otros fármacos analgésicos para controlarlo

satisfactoriamente, debido a que una adecuada analgesia facilita la rehabilitación

temprana. El administrar medicamentos opioides intravenosos es efectiva siempre que se

incluya dentro de una analgesia multimodal; ésta se puede llevar a cabo a través de

dosis por horario en forma de bolos o mediante una infusión continua. En este tipo de

esquemas los AINES sólo están indicados para disminuir las dosis de opiáceos; se

utilizan diferentes fármacos como adyuvantes, tales como: Ketamina, Gabapentina,

Pregabalina (Mejía-Terrazas, Zaragoza-Lemus, & Gaspar-Carrillo, 2007).

Con la analgesia postoperatoria multimodal se emplean dosis menores ya que al

combinar técnicas y medicamentos se potencia el efecto analgésico, obteniéndose mejor

analgesia postoperatoria con menos efectos colaterales. Otra de las técnicas analgésicas

utilizadas es la analgesia epidural con opioides y anestésicos locales que se pueden

asociar a un adyuvante como los alfa 2 agonistas. Este esquema presenta una adecuada

respuesta aunque puede presentar efectos adversos, que van de leves, como lo es la

retención urinaria y prurito, hasta graves como la infección del sitio de colocación, hasta

la depresión respiratoria (Mejía-Terrazas, et al., 2007).

En los últimos años se ha utilizado los bloqueos de nervios periféricos para controlar el

dolor postoperatorio, debido entre otras cosas, a los efectos colaterales de otros métodos

analgésicos. Para la artroplastia de rodilla los más utilizados son el bloqueo del nervio

femoral y ciático, que se puede dar tanto para analgesia intraoperatorio como para

postoperatoria reduciendo el consumo de opioides (Mejía-Terrazas, et al., 2007).

La analgesia preventiva en la artroplastia de rodilla, que se refiere a tratamientos

instaurados los días previos o durante la inducción anestésica es una estrategia utilizada

Capítulo 2 29

para disminuir el dolor y consumo de fármacos. En esto han demostrado ser útiles los

Aines, tanto los tradicionales como los Cox-2, los opioides y los corticoides.

El uso de La crioterapia Puede reducir levemente la cantidad de perdida sanguínea y de

dolor en el postquirúrgico de reemplazo total de rodilla, además puede mejorar la

amplitud del movimiento de la rodilla en plazo de una a dos semanas después de la

cirugía, la crioterapia es generalmente segura y no se asocia con adversos graves

(Díaz-Heredia, 2015).

2.3 Dolor Postquirúrgico y Medicina Tradicional China

Respecto al manejo de dolor postquirúrgico con MTCh y específicamente con acupuntura

inicialmente nos plantearemos las siguientes preguntas:

¿Qué tan efectivo es la acupuntura en el manejo del dolor postquirúrgico?

¿Cómo funciona la combinación Terapia Farmacológica y Acupuntura?

¿Qué tipo de estudios se han realizado a este respecto y que resultado han arrojado

estos estudios?

La acupuntura activa las fibras sensitivas aferentes modifica la expresión de proteínas

en regiones como el asta dorsal de la medula espinal, y la transmisión llega al sistema

límbico, donde hay aumento de las endorfinas y se activan los sistemas analgésicos

endógenos (Espinosa Carreño, 2012).

A nivel del sistema nervioso central son activadas dos vías por la acupuntura: el tracto

espinotalámica que conecta el asta dorsal con el tálamo que procesa la información

sensorial (Espinosa Carreño, 2012).

Y el tracto espinoparabraquial que conecta el asta dorsal de la medula espinal con el

núcleo parabraquial, lo cual está relacionado con áreas en el cerebro que codifican la

emoción y el dolor (Espinosa Carreño, 2012).


La electroacupuntura acelera la liberación de opioides endógenos en el sistema nervioso

central. Aumenta la liberación de B-endorfina en el cerebro y de encefalina en todo el

sistema nervioso central, incrementa la liberación de dimorfina en médula espinal

(Cobos Romana, 2013).

La actividad molecular producida por la acupuntura se comprende como la activación de

receptores acoplados a proteínas G, esto produce una activación de la cascada de

proteínas y cambios de expresión genética (Espinosa Carreño, 2012).

Se tiene evidencia en estudios de imagen que la acupuntura tiene efectos sobre el

sistema límbico, además activa el hipotálamo y ocurren comunicaciones entre la ruta

neural por donde se transmite la acupuntura y la vía nociceptiva y así se activan los

sistemas Endógenos antinociceptivo (Espinosa Carreño, 2012).

La activación de puntos como E36 (Zusanli) e IG4 (Hegu) produce un aumento en el

umbral del dolor similar al que se logra con la morfina (Espinosa Carreño, 2012).

En imágenes por tomografía de emisión de positrones se observa como por medio de la

acupuntura se activa el giro cingulado anterior, el giro frontal superior, la ínsula y el

cerebelo anterior. Además se ha observado su acción sobre el sistema límbico.

(Espinosa Carreño, 2012).

2.3.1 Síndromes en MTCh relacionados con el Dolor Postquirúrgico

Básicamente nos referiremos a los síndromes “BI” que significan dolor, bloqueo

obstrucción y terminan por producir estancamiento de Qi y de sangre en los canales,

esto como consecuencia de ataque de factores patógenos como lo son el frio, el calor, la

humedad, viento, entonces el dolor postquirúrgico lo podemos definir como bloqueo,

estancamiento de Qi en el área dolorosa (Espinosa Carreño, 2012).

Para hablar de síndrome “BI” es importante referirnos a los meridianos principales y

secundarios, a cada meridiano principal, le corresponde una red de meridianos

Capítulo 2 31

secundarios formados por colaterales (Luo), meridianos musculares (Jin), y regiones

cutáneas (Maciocia, 2009).

Los vasos colaterales distribuye el Qi ala partes más superficiales del cuerpo, además

conectan los meridianos acoplados Yin y Yang, los vasos colaterales se llaman luo mai

donde luo indica “Red”, Los vasos colaterales se van ramificando a redes más

pequeñas estas son de dos tipos: los vasos colaterales diminutos (sun), y los

superficiales (Fu), las manifestaciones en la piel nos indican nos indican un desequilibrio

en estos canales menores. Por ejemplo: un tono azulado o verdoso indican frio y rojo

indica calor.

Los factores patógenos externos invaden inicialmente los vasos colaterales y los

meridianos musculares, si hay ciertas condiciones, y el We Qi, (Qi defensivo), no es el

adecuado, los factores patógenos pasan de los vasos colaterales a los meridianos

principales. La mayor parte del estancamiento de Qi se produce en los vasos colaterales

Los meridianos musculares (Jing ji) integrados por tendones y músculos, son

superficiales también.

Igualmente las regiones cutáneas representan 12 áreas que se encuentran bajo la

influencia de los 12 meridianos. Estas áreas son las más superficiales y por allí penetran

los factores patógenos para producir síndrome de obstrucción dolorosa, es decir

síndrome “Bi”.

También mencionaremos el espacio entre la piel y los músculos “Cou li”, donde Cou

indica espacio, y li las estrías de la piel ,músculos y órganos internos, en este espacio

entre la piel y los músculos circula los fluidos corporales, y en este se mueve el Qi

defensivo que nos protegerá de los factores patógenos externos, cuando hay deficiencia

de Qi defensivo (We Qui) ,el estado del cuerpo es débil y el espacio entre piel y

músculos está “abierto “ y así somos propensos a la invasión de viento, frio, Humedad.

Los síndromes “Bi”, también llamados síndromes de obstrucción dolorosa, se clasifican

según su etiología, tejidos afectados síntomas o por el órgano Zang involucrado:


Según Tejidos involucrados tenemos: BI cutáneo, BI muscular, Bi tendón, BI hueso,

Bi vascular.

Según localización Bi de rodilla.

Según síntomas; Bi móvil, Bi doloroso, Bi fijo

Según etiología: Bi viento, Bi frio, Bi humedad, Bi calor

Según órganos Zang o Fu comprometidos: BI intestinal, Bi vejiga, Bi Hígado, Bi renal,

Bi corazón, Bi de bazo (Espinosa Carreño, 2012).

Tabla 2-2-9: Síndromes Bi y características sintomáticas y clínicas

Diagnóstico Características

Bi móvil La región afectada solo presenta dolor Dolor errático Alteraciones en la movilidad Parestesias Puede variar la intensidad Dificultad para la movilización Calor local, escalofríos o aversión al viento Saburra blanca y fina, puede llegar a ser gruesa.

Bi doloroso Dolor de alta intensidad Se alivia con el calor y desmejora con el frio Disminución del arco de movilidad articular Lengua normal o pálida Saburra blanca fina o gruesa Pulso profundo, tenso y cordado. Lento.

Bi adherente Hinchazón Sensación de pesadez en el sitio afectado Dolor no migratorio El dolor aumenta con la humedad Lengua normal u obesa Saburra blanca gruesa y viscosa Pulso fino, superficial y lento. Entumecimiento de la piel Saburra blanca y adherente

Bi caluroso Dolor, rubor, calor, edema El dolor aumenta con la presión Desmejora con el calor, mejora con el frío Fiebre Aversión al calor Sed Irritabilidad Orina escasa y oscura Saburra amarilla y seca

Capítulo 2 33

Pulso rápido

Nota: Tomado de Espinosa Carreño (2012, pág. 22)

Tabla 2-2-10: Tabla según Nguyen Van Nghi para el tratamiento del dolor musculotendinoso

Meridiano Punto pozo Punto madre Punto de reunIón

Intestino delgado ID1 ID3

VB13 Triple recalentador Tr1 Tr3

Intestino grueso IG1 IG11

Pulmón P11 P9

VB22 Corazón C9 C9

Pericardio MC9 MC9

Vejiga V67 V67

ID18 Estómago E45 E41

Vesícula biliar VB44 VB43

Bazo B1 B2

RM3 Riñón R1 R7

Hígado H1 H8



Tabla 2-2-11: Diagnóstico y puntos de acupuntura utilizados en el tratamiento

Diagnóstico Tratamiento

Bi móvil La estrategia terapéutica incluye el uso del método dispersante, no emplear agujas de retención y el tratamiento debe hacerse al menos una vez al día. Se indica primero la punción del punto pozo, luego el punto madre y finalmente el punto de reunión de los meridianos tendinomusculares. SJ6 (Dispersa el viento en San Jiao, elevación de los opiodes endógenos) ID12 (Expulsa el viento, protege los tendones y la sangre) VB39 (Protege la madera y elimina el viento, tonifica la sangre) Du14 (Expulsa el viento en la superficie, dispersa el calor) VB20 (Dispersa el viento, armoniza la energía y la sangre) VB21 (Dispersa el viento exógeno, expulsa el frío exógeno, facilita la circulación de los canales, relaja tendones) VB22 (Facilita la circulación de los canales y colaterales) VB31 (Dispersa el viento exógeno, armoniza la sangre y la energía) VB34 (Dispersa el viento, desobstruye los estancamientos en canales) Du16 (Dispersa el viento, acción sobre la cabeza y el cerebro) V12 (Elimina el viento) V17 (Beneficia la sangre, contribuye a expulsar el viento) Pc6 (Protege el corazón y tranquiliza la mente) E36 (Rellena la energía en los canales, expulsa el viento) B10 (Nutre la sangre, expulsa el viento) Punción de los puntos Shi Xue.

Bi doloroso La estrategia terapéutica incluye el calentamiento del Yang de riñón, no usar punciones breves, punción profunda, moxar, tratamiento diario o días alternos. Se indica primero la punción del punto pozo, luego el punto madre y finalmente el punto de reunión de los meridianos tendinomusculares. V23 moxar (Calienta el riñón) Du4 moxar (calienta el fuego del Ming Men) E36 (Tonifica y rellena Qi) Ren6 (Tonifica Qi) IG11 (Moviliza el qi) ID5 (Vigoriza la circulación de Qi, tonifica el Yang) Ren4 (Tonifica el Qi) Punción de los puntos A Shi Xue.

Bi adherente La estrategia terapéutica incluye emplear agujas de retención, tratamiento 3 veces por semana, cuidado con las moxas pueden transformar la humedad en flema, dispersar la humedad del bazo. Se indica primero la punción del punto pozo, luego el punto madre y finalmente el punto de reunión de los meridianos tendinomusculares. B5 (Consolida el bazo, elimina la humedad) B9 (Elimina la humedad, regula el bazo) E28 (Dispersa los estancamientos, favorece la eliminación de líquidos)

Capítulo 2 35

Diagnóstico Tratamiento

E36 (Armoniza el estómago, consolida el bazo, elimina la humedad) E40 (Diluye la flema, elimina la humedad) V20 (Tonifica el yang y qi de bazo, elimina la humedad) V21 (Armoniza el Jiao Medio, fortalece el bazo) Ren12 (armoniza el Jiao Medio, regula Qi) Punción de los puntos A Shi Xue

Bi caluroso La estrategia terapéutica incluye no emplear moxas, usar el método dispersante con agujas, emplear sangrías, no punzar la zona afectada directamente, tratamiento diario como mínimo. Se indica primero la punción del punto pozo, luego el punto madre y finalmente el punto de reunión de los meridianos tendinomusculares. Du14 (Dispersa el Yang y el calos superficial) IG11 (Disipa el calor, refresca la sangre, elimina el viento y la humedad) E41 (Disipa el calor del canal y del Fu) E43 (Regula y armoniza el estómago y los intestinos, regula el bazo, elimina el edema) IG4 (Dispersa el Yang y el calor) Punción de los puntos A Shi Xue


Como el tema a estudio específico es el manejo del dolor en rodilla, nos referiremos al

manejo en esta zona con acupuntura.

Las rodillas están influenciadas por la energía del riñón, por eso es importante diferenciar

cuando el dolor de rodilla es debido a una deficiencia de riñón o cuando es atribuible a

un síndrome de obstrucción dolorosa, cuando es debido a una deficiencia de riñón, el

dolor de rodilla es bilateral, de desarrollo gradual, ,las rodillas son débiles y frías , este

tipo de dolor no se ve afectado por las condiciones climáticas y las rodillas no se

edematizan.

Cuando es debido a una invasión de factores patógenos, el dolor de rodilla es unilateral,

comienza repentinamente y se afecta con los cambios meteorológicos, normalmente

empeoran con el frio y la rodilla puede estar edematizada lo que representa retención de

humedad.

El síndrome de obstrucción dolorosa de rodilla es producido por varios factores

combinados como lo son una invasión de frio exterior, humedad, estancamiento de Qi y

sangre.


Ante esta descripción es evidente que el dolor postquirúrgico de rodilla, se asociaría más

al segundo caso, síndrome de obstrucción dolorosa, y aunque no es aconsejable

encasillar las enfermedades occidentales en síndromes específicos de la MTCh, esta

descripción nos sirve como guía.

2.3.2 Tratamiento

El factor más importante al seleccionar los puntos es identificar claramente el meridiano

que se afecta según la localización del dolor, este puede aparecer a lo largo del

meridiano del estómago, del Bazo o del Hígado.

Se utilizan tres puntos distales para el dolor de rodilla:

B5- (Shangqiu), punto rio, expulsa la humedad.

VB40. (Qiuxu) punto distal si el dolor se sitúa a lo largo del meridiano de la Vesícula

biliar.

E41. (Jiexi) punto distal si el dolor se produce a lo largo del meridiano del estómago.

Vamos ahora a analizar puntos locales:

Dolor encima de la rodilla

Generalmente el afectado en este caso es el meridiano del estómago, se utilizarían:

E34 (Liangqiu), punto de acumulación (XI) del meridiano del estómago, elimina

obstrucciones del meridiano y calma el dolor.

Dolor en el lateral

En este caso se afectarían el meridiano de estómago y Vesícula Biliar: puntos a utilizar:

E36 (Zusanli), expulsa la humedad de la rodilla

VB34 (Yanglingquan) punto de reunión de los tendones.

VB33 (Xiyangguan) punto adyacente.

Dolor en el lado interno

En esta zona el dolor afecta los meridianos de Bazo o de Hígado. Se usa:

B9 (Yinlingquan) resuelve la humedad

Capítulo 2 37

H7 (Xiguan) Expulsa la humedad y el frio de la rodilla, además alivia la rigidez.

H8 (Ququan) expulsa la humedad y nutre la sangre de Hígado.

Dolor dentro de la articulación de la rodilla

Puntos extra Xiyan,

E36 (Zusanli) que expulsa la humedad.

Dolor en la parte posterior de la Rodilla

Es debida a la invasión de humedad en el meridiano de la vejiga:

V40 (Weizhong), que expulsa la humedad y el calor humedad.

Tabla 2-2-12: Puntos para tratamiento en el dolor de rodilla

Rodilla

Puntos distales B5(Shangqiu), VB40(Qiuxiu),E41(Jiexi)

Dolor encima de la rodilla E34 (Liangqiu).

Dolor en el lateral E36 (Zusanli), VB34 (Yanglingquan)VB

33(Xiyangguan)

Dolor en la cara interna B9 (Yinlingquan), H7(Xiguan),H8 (Ququan)

Dolor dentro de la articulación de la rodilla Puntos extra Xiyan , E36 (Zusanli)

Dolor en la parte posterior de la rodilla V40 (Weizhong)

Nota: Tomado de Giovanni Maciocia (2009, págs. 1017-1020)

3 Revisión de artículos

Se realizó una revisión no sistemática de artículos de manejo del dolor postoperatorio de

rodilla en PubMed. Se encontraron seis artículos que se consideraron pertinentes y se

realizó el análisis.

Se consultaron seis artículos específicos sobre el tema; cuatro fueron estudios

controlados aleatorios y dos revisión sistemática, el lapso de consulta de estos artículos

fueron de diez años de 2005 a 2015.

Se analizaron los niveles de significancia estadística de los diferentes artículos

revisados.

1. Jae-young y otros. Acupuncture for postoperative pain following total knee

arthroplasty: a systematic review protocol. Bmj open 2015.-5 Departamento de

Rehabilitación del Colegio de Medicina de la Universidad de Kiung Hee en Seúl

Corea, realizaron un protocolo de revisión sistemática de manejo con acupuntura para

el dolor postoperatorio después de la artroplastia total de rodilla, analizaron diez bases

de datos hasta agosto de 2015, las bases de datos fueron Medline, Embase, Central,

Amed, Cinahl, tres bases de datos chinas, y cinco bases de datos coreana.

Incluyeron todos los ensayos controlados elegibles relacionados con acupuntura para

el dolor postquirúrgico después de Artroplastia total de rodilla. Se recopilaron

diferentes estudios donde se analizó el efecto postquirúrgico de la acupuntura

relacionado con los opiáceos, con el uso de placebos, con manejos analgésicos

usuales, terapias manuales.

Dentro de los estudios relacionados encontramos ensayos controlados, estudios no

aleatorios, incluidos ensayos de casos y controles, no se restringió por el idioma la

recopilación de casos.

40 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China

Se incluyó tratamiento con acupuntura, electroacupuntura, y acupuntura auricular.

Dos revisores independientes proyectaron los títulos y resúmenes de los estudios

encontrados, se analizan los resultados en base a escalas de calidad de vida

asociada por ejemplo: Eg, EuroQOL, encuesta de salud short form.

Las bases de datos se revisaron desde el momento de la creación hasta 2015, se

analizaron características de los participantes como sexo, edad, consumo de

analgésicos, tipo de intervención, seguimiento, fuentes económicas de apoyo.

Dos revisores independientes analizaron el riesgo de sesgo de los estudios, se

procuró que los estudios revisados tuvieran un nivel de significancia de P< 0.10.

Concluyen en este estudio que aunque recientes ensayos clínicos han apoyado los

efectos de la acupuntura en varios tipos de dolor postquirúrgico, no hay evidencia

clara en lo que se refiere al manejo del dolor después de cirugía de rodilla, por otra

parte los tipos de acupuntura utilizados han sido demasiado diversos para evaluar los

efectos, igualmente hay factores como las características psicológicas, y las

condiciones prequirúrgica que influyen los resultados.

2. Daniel J. Crespin y otros. Acupuncture Provides Short-Term Pain Relief for Patients in

a Total Joint Replacement Program. Pain medicine, June 2015 pág. 1195-1203.

Realizaron un estudio controlado aleatorio donde estudiaron el efecto de la

acupuntura como opción electiva complementaria, en el alivio del dolor para pacientes

en postquirúrgico de reemplazo total de rodilla y cadera, el estudio fue realizado en el

centro de reemplazo de articulaciones en el Hospital Abbott Northwestern en

Minneapolis Minnesota del 2010 al 2012, la muestra incluyo 2500 pacientes entre

reemplazo de rodilla total y reemplazo de cadera total, los pacientes recibieron manejo

farmacológico tradicional: opiáceos, Aines acetaminofen y se les dio la libre elección

de utilizar la acupuntura como manejo complementario durante el primero y segundo

día de postquirúrgico, 75 por ciento de los pacientes aceptaron el uso de la

acupuntura, los puntos utilizados fueron : E36,B6, VB34, H4, H11 Y Auriculoterapia

con Shenmen, cadera y rodilla.

Capítulo 3 41

Se utilizó la escala visual análoga del dolor, analizando el dolor antes y después de

la acupuntura, categorizando el dolor como ninguno o leve de 0-4, y dolor moderado

grave 5-10, los tratamientos fueron realizados por seis acupunturistas que estaban

certificados por la comisión nacional de certificación de acupuntura y medicina

oriental que tenían entre 4 y 18 años de experiencia, , se utilizó una prueba t-Student

para determinar las diferencia significativas en la reducción del dolor, además se

recurrió a regresión logística para determinar las probabilidades de reducir el dolor .Se

observó que la acupuntura puede ser un complemento viable para los enfoques

farmacológicos en el tratamiento del dolor en postquirúrgico de reemplazo total de

rodilla, del 41 por ciento de pacientes con dolor moderado-grave antes de recibir

acupuntura, se pasó al 15 por ciento después de recibir tratamiento con acupuntura.

El artículo no refiere el resultado en el grupo que no recibió acupuntura. Se enfoca

básicamente en la mejoría del dolor postquirúrgica de los pacientes que aceptaron el

tratamiento complementario.

3. Bang jian He y otros Auricular Acupressure for Analgesia in Perioperative Period of

Total Knee Arthroplasty. Pain medicine. 1 October 2013 pág. 1608-1613 Realizaron un

estudio prospectivo aleatorizado entre junio de 2008 a agosto de 2009, y julio de 2010

a noviembre de 2010 en el departamento de Ortopedia del hospital de Zhejiang en

Hangzhou China. Analizaron el efecto de la auriculoterapia en el dolor postquirúrgico

en la artroplastia total de rodilla, tomaron 90 pacientes sometidos a reemplazo total

de rodilla, todos ellos fueron manejados con PCA (Fentanil, Tramadol), el día previo a

la cirugía un grupo recibió auriculoterapia con semillas en: Shenmen , subcortical,

simpático y rodilla ipsilateral al sitio de la cirugía. Otro grupo control recibió cuatro

puntos de acupuntura falsa en el pabellón auricular, se utilizó como medición la escala

visual análoga del dolor, resultados EVA fueron similares a las 12, 24, 36 y 48 horas

después de la cirugía ( ambos grupos promedio 4) (P>0.05) Las puntuaciones del

grupo de acupuntura auricular fueron inferiores a los del grupo control a los 3,4, 5 y

7 días(control promedio 3, auriculoterapia promedio 2) (P<0.05) ; se observó que los

pacientes con auriculoterapia consumen dosis más bajas de analgésicos que

aquellos del grupo control después de la cirugía, además la incidencia de efectos

adversos relacionados con la analgesia fue menor en este grupo que en el grupo

control.


Se utilizó la prueba t de student para verificar las puntuaciones de EVA, y se utilizó la

prueba de Chi-cuadrado para analizar la incidencia de efectos adversos relacionados

con la analgesia.

4. Yoshinori Mikashima y otros. Efficacy of acupuncture during post-acute phase of

rehabilitation after total knee arthroplasty. JTCM (Journal of tradicional Chinese

Medicine) 2012 December 15, 32(4):545-548 2012. Realizan un estudio controlado

aleatorio realizado de enero a diciembre de 2011 en el departamento de ortopedia

del Hospital de Tagaky en Tokio Japón donde determinan la efectividad de la

acupuntura en la reducción del dolor postoperatorio después de la artroplastia total de

rodilla, se hizo seguimiento a 80 pacientes que se dividieron en dos grupos un grupo

A que recibió tratamiento complementario con acupuntura y un grupo C grupo control,

ambos grupos recibieron anestesia epidural con ropivacaina y fentanil durante el

procedimiento quirúrgico . Fueron manejados en el postquirúrgico con diclofenac

supositorio (50 mg/día) y loxoprofen (180 mg/día) durante 17 días. Los puntos de

acupuntura utilizados fueron : (E31,32, 38), B6, (V 23,25,37,57,60),R3, (VB31, 39,

40,41,42),H3,La acupuntura fue utilizada en sesiones de 20-30 minutos. Desde el

séptimo día postquirúrgico 7 hasta el 21, cada tercer día.

Se utilizó la escala visual análoga del dolor para analizar los resultados: En el sexto

día del postquirúrgico tanto el grupo A como el grupo C tenían 6, en el día 14 del

postoperatorio el grupo A en promedio descendió a 3 y el grupo C a 4. Y a los 21

días el grupo A descendió por debajo de dos y el grupo control por debajo de tres en

esta escala Los resultados de los días 14 y 21 después de la cirugía nos muestran

una significativa diferencia entre los grupos A Y C. (P< 0.01).

5. Chung-Yuh Tzeng y otros. Single-blinded, randomised preliminary study evaluating the

effects of 2 Hz Electroacupuncture for postoperative pain in patients with total knee

arthroplasty. Acupuncture in Medicine. 2015 Aug; 33(4): 284–288, entre mayo del

2005 y mayo del 2006 realizan un estudio simple ciego, aleatorizado, en el

departamento de ortopedia del hospital general de veteranos en Taichung Taiwán

donde evalúan el efecto de la electroacupuntura para el manejo del dolor

postoperatorio en pacientes con artroplastia total de rodilla, 47 pacientes con

Capítulo 3 43

postquirúrgico de reemplazo total de rodilla se dividieron aleatoriamente en tres

grupos un Grupo control (GC=17), que utilizo solo analgesia controlada PCA, un

grupo EA ( n=16) que utilizo PCA más 2hz de electroacupuntura en E36 y Vb34, en la

pierna contra lateral a la pierna operada durante 30 minutos los dos primeros días del

postoperatorio y tercer grupo llamado no-punto( NPG= 14) al cual además del PCA ,

se le realizo electroacupuntura 2 hz, a un cm lateral a ambos E36 y VB34 . EL PCA

estaba compuesto por fentanilo 1,5 mg/m y bupivacaina al o.1 %.

Se utilizó La prueba de Mann-Whitney para mostrar la diferencia entre los dos

grupos, y la prueba Kruskal-wallis para mostrar la diferencia entre los tres grupos.

Debido a que no se pudo encontrar ningún estudio previo de este diseño, no se tenía

base para calcular la potencia o el tamaño de la muestra estadística el ensayo fue

aprobado por el comité de ética institucional del hospital general de veteranos

Taichung de Taiwán. Este estudio define un valor P< 0.05 como estadísticamente

significativo.

Se concluyó que en el grupo EA se retardo la primera demanda de PCA, en

comparación con el grupo control ( P<0.01), no hubo diferencia significativa entre el

tiempo al primer uso del PCA entre el grupo EA y el NGP.(P>0.05). No se observó

efectos en la dosis de PCA, (P>0.05) y en la escala visual análoga, no hubo

diferencias significativas en promedio 3.8 para el grupo control, 4.0 para el grupo EA y

3,9 para el grupo NPG.

6. Suelen Tansini y otros. Analgesics resource in the postoperative of total knee

arthroplasty. Fisioterapia ser.Vol 10 N1. 09/01/2015. Pag 40-42. Universidad de Passo

Fundo en el estado de Rio grande do sul Brasil. Realizaron una revisión sistemática

donde compararon analgesia con acupuntura vs electroestimulación neuromuscular

transcutánea en el postoperatorio de artroplastia de rodilla.

Revisaron literatura de bases de datos electrónicos Medline, Pudmed, Scielo,

Durante el año 2013, analizaron estudios aleatorizado y controlados que utilizaron la

escala análoga visual para comparar estos dos métodos terapéuticos, solo un estudio

cumplió los criterios de inclusión utilizando acupuntura.


Se realizó una selección de estudios utilizando como criterios, ensayos clínicos

aleatorizados, individuos con osteoartritis sometidos a artroplastia total de rodilla,

acupuntura y electroestimulación como intervenciones postquirúrgicas, presencia de

grupos control, evaluación a través de la escala análoga del dolor, estudios publicados

en 2013. Fueron encontrados inicialmente 289 publicaciones. Dos revisores

independientes analizaron los estudios incluidos, luego un tercero emitió su parecer

sobre la inclusión de los estudios, del número inicial 246 se eliminaron a partir del

análisis del título y 35 después de leer el resumen, dejando ocho estudios de los

cuales solo uno cumplió con todos los criterios de inclusión.

Se utilizaron agujas de 0.16 mm con penetración de 1,5 cm, cada aplicación duro 20-

30 minutos, los puntos utilizados fueron: E31, 32, 38, B6, B23, 25, 37, 57, 60, R3,

VB31, 39, 40, 41, 42, H3.

Todos los pacientes eran japoneses, y las intervenciones fueron efectuadas, por el

mismo cirujano, que utilizo el mismo tipo de prótesis protocolos quirúrgicos. Se utilizó

la escala visual análoga del dolor, este fue evaluado en el día postquirúrgico 14 y 21,

para analizar la estadística se utilizó la prueba t de student con un nivel de

significancia P< 0.05, no hubo diferencia significativa en el sexto día del

postoperatorio, pero desde los días 14 y 21 del postquirúrgico con tres secciones de

acupuntura por semana respectivamente, se encontró un P< 0.01, lo que demuestra

una significante diferencia entre los grupos acupuntura y control.

Luego observando desde el punto de vista estadístico, los resultados del análisis de

datos, se observa que la acupuntura retarda el inicio de la demanda de la PCP, luego

es útil como manejo complementario en este caso.

4 Discusión

El dolor postquirúrgico ha sido desde siempre una situación no resuelta a pesar de los

múltiples avances en el arsenal analgésico. La falta de control del dolor posoperatorio

conlleva efectos adversos que, a pesar del manejo tradicional, la incidencia de dolor

posoperatorio continúa siendo alta, por lo que se deben buscar opciones terapéuticas

que complementen los manejos tradicionales.

Los dolores postoperatorios ortopédicos como el de reemplazo total de rodilla son una

consulta frecuente con la que nos encontramos en nuestro diaria práctica profesional, en

esa búsqueda universal, encontramos en la acupuntura una opción terapéutica que en

los últimos años ha despertado el interés, de profesionales en el tema, definitivamente es

un campo en el cual aún hay mucho por explorar e investigar, mas ya se ha comenzado

el camino y se han logrado obtener algunas respuestas positivas que nos invitan a

profundizar. La acupuntura puede ser una buena opción complementaria en el manejo

analgésico de este tipo de intervenciones quirúrgicas, de bajo costo y los con pocos

efectos adversos reportados. Se debe continuar investigando, buscando siempre

mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

Solo uno de los estudios muestra una contribución de la acupuntura en la disminución del

dolor postquirúrgico en cirugía de rodilla. En otro no se encontró diferencias significativas

y en otro la acupuntura retardó el inicio del uso de la PCA. Llama la atención que un

efecto similar se obtiene colocando las agujas en otros puntos que no son de acupuntura.

La acupuntura es una posibilidad viable como coadyudante y como manejo

complementario en el dolor postoperatorio de cirugía de rodilla.

5 Conclusiones

El dolor postquirúrgico es causante de múltiples efectos fisiopatológicos no deseables

lo cual aumenta la morbimorbilidad e indica la necesidad de tratamientos efectivos.

Está comprobado que en el postquirúrgico se aumenta el dolor, y si se utiliza un

adecuado manejo esta situación se puede mejorar. Se debe utilizar manejo analgesia o

multimodal, es decir utilización de múltiples técnicas con diversos mecanismos de acción.

A pesar de los múltiples avances farmacológicos, el dolor postquirúrgico continua

teniendo índices altos de prevalencia lo cual nos orienta a buscar apoyos terapéuticos

complementarios, y de ancestral conocimiento como lo son la acupuntura y la Medicina

Tradicional China.

Existen estudios que apoyan el impacto y la efectividad de la acupuntura y la

electroacupuntura en el manejo del dolor Postoperatorio en reemplazo total de rodilla

como complemento de los manejos occidentales clásicos. Se puede lograr en algunos

casos disminución de las dosis y los efectos adversos. Al igual que disminución de los

costos del manejo.

Hacen falta estudios que analicen el efecto de la acupuntura como manejo

complementario de los analgésicos tradicionales en el manejo del dolor postquirúrgico en

reemplazo total de rodilla.

Falta evidencia contundente sobre el papel de la acupuntura en el apoyo del dolor

postoperatorio en cirugías de reemplazo total de rodilla. Se abre un espacio para

investigar el papel de la acupuntura como ayuda complementaria en este tipo de

intervenciones.

Bibliografía

Abella, P. (Ed.). (2015). Manual de rutas clínicas del dolor. Bogotá D.C: Secretaria de Salud de Bogotá, Hospital el Tunal.

Adie, S., Kwan, A., Naylor, J., Harris, I., & Mittal, R. (2012). Crioterapia después del reemplazo total de la rodilla Cochrane. The Cochrane Library. Obtenido de http://www.cochrane.org/es/CD007911/crioterapia-despues-del-reemplazo-total-de-la-rodilla

Apfelbaum, J., Chen, C., Mehta, S., & Gan, T. (2003). Postoperative pain experience: Results from a national survey suggest Postoperative pain continues to be under management. Anesth Analg, 97(2), 534-540.

Asociación 1aria. (2013). 1aria: Tu espacio de información profesional sanitaria. Recuperado el 2017, de Escalas de valoración del Dolor: http://www.1aria.com/docs/sections/areaDolor/escalasValoracion/EscalasValoracionDolor.pdf

Buitrago, J. (2013). Memorias Bases de la Medicina Tradicional China. Bogotá.

Cadavid, A., Mendoza, J., Gómez, N., & Berrío, M. (2009). Prevalencia del dolor agudo postoperatorio y calidad de recuperación en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia 2007. Iatreia, 22(1), 11-15.

Cano Peral, E. (2012). Evaluación de la analgesia postoperatoria en la artroplastia de rodilla. Barcelona: Programa de Doctorado del Departamento de Cirugía de la Universidad de Barcelona.

Cobos Romana, R. (2013). Acupuntura, electroacupuntura, moxibustión y técnicas relacionadas en el tratamiento del dolor. Rev Soc Esp Dolor, 20(5), 263-267.

Colaboradores Blog Diagnostrum. (2013). Blog Diagnostrum, Simple Mobile Health. Recuperado el 2017, de http://blog.diagnostrum.com

Crespin, D., Griffin, K., Johnson, J., Miller, C., Finch, M., Rivard, R., . . . Dusek, J. (2015). Acupuncture Provides Short-Term Pain Relief for Patients in a Total Joint Replacement Program. Pain Med(6), 1195-1203.

Díaz-Heredia, J. (2015). Analgesia preventiva en artroplastia de cadera o rodilla: una revisión sistemática. Rev Española de Ortopedia y Traumatología, 73-90.


Espinosa Carreño, Y. (2012). Acupuntura en el tratamiento del dolor postoperatorio, Revisión sistemática de la literatura. Trabajo presentado como requisito para optar al titulo de Magister en Medicina Alternativa. Universidad Nacional de Colombia.

Fernández, C., & Gómez, M. (Edits.). (2011). Dolor Agudo y Postoperatorio. Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor.

Focks, C. (2009). Atlas de Acupuntura. Barcelona: Editorial Elseiver.

Gómez, M., Guerrero, M., Abella, P., Cadavid, A., Bonilla, A., Miranda, N., & et al. (2011). Recomendaciones para el manejo del dolor agudo preoperatorio en adultos. En C. Fernández, & M. Gómez, Dolor Agudo y Postoperatorio (pág. 27). Bogotá: Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor - ACED.

He, B., Tong, P., Li, J., Jing, H., & Yao, X. (2013). Auricular Acupressure for Analgesia in Perioperative Period of Total Knee Arthroplasty. Pain Med(10), 1608-1613.

Huanti Neijing, Su Wen: Libro del Emperador Amarillo. (2009). Buenos Aires: Ediciones Continente.

Jaramillo, J. (1989). Fundamentos De Medicina Tradicional China. Tercer Mundo Editores.

Jung, J.-Y., Cho, J.-H., & Chung, S.-h. (2015). Acupuncture for postoperative pain following total knee arthroplasty: a systematic review protocol. Bmj Open 2015(5). Obtenido de http://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/5/11/e009573.full.pdf

Karlsen, A., Wetterslev, M., Hansen, S., Hansen, M., Mathiesen, O., & Dahl, J. (2017). Postoperative pain treatment after total knee arthroplasty: A systematic review. PLoS One, 12(3).

Machado-Alba et. al. (2013). ¿Estamos controlando el dolor posquirúrgico? Rev Colomb Anestesiol, 41(2).

Machado-Alba, J., Machado-Duque, M., Calderón-Flórez, V., González Montoya, A., Cardona Escobar, F., Ruíz García, R., & Montoya Cataño, J. (2013). ¿Estamos controlando el dolor posquirúrgico?. Are we controlling postoperative pain? Rev Colomb Anestesiol, 41(2).

Maciocia, G. (2009). La práctica de la Medicina China. Ed. Elseiver.

Marie, E. (1998). Compendio de Medicina China . Editorial EDAF.

Martínez-Vásquez de Castro, J., & Torres, L. (2000). Prevalencia del dolor postoperatorio. Alteraciones fisiopatológicas y sus repercusiones. Rev. Soc. Esp. Dolor(7), 465-476.

Bibliografía 51

Mejía-Terrazas, G., Zaragoza-Lemus, G., & Gaspar-Carrillo, S. (2007). Analgesia Postoperatoria Para Cirugía De Rodilla. Revista Mexicana de Anestesiología, 30(4), 197-200.

Melzack, R., Katz, J., & Jeans, M. (1985). The role of compensation in chronic pain: Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire. Pain, 101-112.

Mikashima, Y., Takagi, T., Tomatsu, T., Horikoshi, M., Ikari, K., & Momohara, S. (2012). Efficacy of acupuncture during post-acute phase of rehabilitation after total knee arthroplasty. J Tradit Chin Med, 32(4), 545-548.

Muñoz-Blanco, F., Salmerón, J., Santiago, J., & Marcote, C. (2001). Complicaciones del dolor postoperatorio. Rev. Soc. Esp. Dolor(8), 194-211.

Oleson, T. (2005). Auriculoterapia. Buenos Aires: Editorial panamericana 2005.

Osorio, R. (1980). Medicina oriental: Acupuntura, Moxibustion. México: Costa –Amic Editores.

Rocchi, A., Chung, F., & Forte, L. (2002). Canadian survey of postsurgical pain and pain medication Experiences. Can J Anaesth, 49(10), 1053-1056.

Rosa-Díaz, J., Navarrete-Zuazo, V., & Díaz-Mendiondo, M. (2014). Aspectos básicos del dolor postoperatorio y la analgesia multimodal preventiva. Revista Mexicana de Anestesiología(1), 16-26.

Soto M, C. (21 de Abril de 2013). Cuidados Críticos y Paliativos – Enfermería del Envejecimiento. Recuperado el 2017, de Seminario 2: “Valoración y control de síntomas

al final de la vida. Cuidados de enfermería en paliativos; conexión interniveles: https://crisotmor.wordpress.com/

Tzeng, C.-Y., Chang, S.-L., Wu, C.-C., Chang, C.-L., Chen, W.-G., Tong, K.-M., . . . Hsieh, C.-L. (2015). Single-blinded, randomised preliminary study evaluating the effects of 2 Hz Electroacupuncture for postoperative pain in patients with total knee arthroplasty. Acupuncture in Medicine. 2015 Aug; 33(4): 284–288. Acupunct Med., 33(4), 284–288.

Urrego Mendoza, D., & Vega Oviedo, A. (Edits.). (2013). La medicina Tradicional China un abordaje desde los sistemas médicos complejos. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Von Baeyer, C., & Piira, T. (s.f.). The Faces Pain Scale – Revised (FPS-R) around the world: Translation and adaptation for use in many cultures. . Poster, 6th International Symposium on Paediatric Pain, Special Interest, (pág. 2003). Syney, Australia.

Zhang Jun . (2002). Localización de los puntos acupunturales. México: Editorial Verbera.

Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina … 27 01 2018.pdfSe realizó una búsqueda en la...

Documents

Transcript of Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina … 27 01 2018.pdfSe realizó una búsqueda en la...