Capitulo 38: Normas generales para tratamiento de muestras biológicas

 Alejandro Ojeda Marotoo  Correo: alejandro_ojeda_maroto@hotmail.com o  Titulación académica: Diplomado en Enfermería o  Centro de Trabajo: Unidad de Urgencias. Hospital

Torrecárdenas. Almería. España  Miguel Sanz Martínez

o  Correo: willytrauma@hotmail.com o  Titulación académica: Diplomado en Enfermería o  Centro de Trabajo: Unidad de Urgencias. Hospital

Torrecárdenas. Almería. España

Resumen:   El análisis clínico de las muestras biológicas en las unidades de cuidados intensivos pediátricos   y   neonatales   es   una   herramienta   fundamental   en   el   diagnóstico   y tratamiento   de   los   niños   enfermos.   Estudiaremos   las   muestras   biológicas   más solicitadas en el ámbito hospitalario: sangre, orina, heces, LCR y esputo.   Tan importante como su obtención es su manipulación, transporte y procesamiento en laboratorio. Existen unas normas que facilitan el procedimiento.

Normas generales para tratamiento de muestras biológicasINTRODUCCIÓN La calidad de los resultados de los análisis clínicos de muestras biológicas de pacientes en unidad de cuidados intensivos pediátricos y neonatales comienza con la solicitud del facultativo y una correcta obtención de la muestra. Igual de importante es su manipulación, conservación, transporte y procesado. Una buena metodología de trabajo por parte del personal de enfermería y el resto del equipo asegura la fiabilidad de los datos obtenidos reduciendo al mínimo errores que conllevan el rechazo de las muestras, repetición de los análisis y un perjuicio para el paciente disminuyendo la calidad del servicio, aumentando la exposición del profesional y el gasto económico. DEFINICIÓN Una vez obtenida la muestra, normas para la correcta manipulación, conservación y transporte para un correcto procesamiento en laboratorio. OBJETIVO Tratamiento adecuado de las muestras biológicas para obtener un resultado fiable y de calidad de cara a la continuidad de los cuidados. NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE SANGREIntroducción En la práctica clínica la sangre es la muestra biológica más solicitada para el análisis por la gran cantidad de información que ofrece sobre la enfermedad. Se estudia de diversos métodos y distintos objetivos. 

PRUEBAS PARA ESTUDIO HEMATOLÓGICO Y BIOQUÍMICOIntroducción Las pruebas más frecuentes que se solicitan para el estudio hematológico son:

Hemograma o hematimetría : donde se van a cuantificar los diferentes grupos celulares de la sangre (hematíes, leucocitos y plaquetas) otros parámetros relacionados con su cantidad, forma y contenido (hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio)

Estudio de Coagulación : que consta, además de otros parámetros, de tiempo de protrombina (T.P.) que mide la integridad de la vía extrínseca del sistema de coagulación sanguínea y el tiempo de tromboplastina activada (APTT) que mide la vía intrínseca.

Velocidad de sedimentación globular (VSG) de la 1ª y 2ª hora : Se mide para detectar procesos inflamatorios o infecciosos.

El estudio bioquímico de la sangre determina como están las substancias concentradas en la parte líquida de la sangre (suero) Material La sangre debe ser recolectada en tubos de vidrio o plástico, preferiblemente cristal siliconado y barosilicatado irrompible, con sistema de vacío, estériles y herméticos. En otro tipo de estudios se utilizan láminas portaobjetos de vidrio o plástico comercial (extensiones para formula y recuento leucocitario, parásitos en sangre, biopsia de la medula ósea). Es importante conocer si el bote debe llevar anticoagulante en polvo o líquido y seleccionar el apropiado para el estudio que se quiere realizar. Los más utilizados son:

EDTA (ETILENDIAMINO TETRACETATO)Anticoagulante líquido utilizado principalmente en el estudio de recuento de células.

CITRATO DE SODIOAnticoagulante líquido, generalmente se utiliza en estudios de coagulación.

HEPARINASu presentación puede incluir concentraciones de sodio y litio. Normalmente la heparina con litio es utilizada para estudios bioquímicos y la sódica en recuento celular.

OXALATOAnticoagulante en polvo utilizado sobre todo en determinación de alcoholemia, estudios del metabolismo de la glucosa.

Existen códigos de colores estandarizados para las diferentes presentaciones comerciales de los tubos.

TAPÓN ROJO CAPACIDAD 9 ccTubo seco sin anticoagulante, se obtiene suero tras retracción del coágulo. Se utiliza para pruebas cruzadas en banco de sangre.

TAPÓN ROJO, MARRÓN, AMARILLO, CAPACIDAD 3,5 cc, 5 cc. TAPÓN AMARILLO MICROMETODO CAPACACIDAD 500 microlambdas.Tubo con gelosa, se centrifuga y se separa el suero de las células. Se utiliza para análisis bioquímico de la sangre.

TAPÓN VIOLETA: CAPACIDAD 2 cc, 2,5 cc, 3cc. TAPÓN VIOLETA MICROMÉTODO CAPACIDAD 250, 500 microlambdas.Con anticoagulante EDTA. Se utiliza para hemograma.

TAPÓN VERDE O BLANCOCapacidad hasta 4 cc con anticoagulante heparina sódica. Se utiliza para cariotipo.

TAPÓN NEGROCapacidad 1 +/- 0,2 ml con anticoagulante citrato, tubo de dos elementos utilizado para VSG.

No confundir con el modelo de tapón negro para pruebas de alcoholemia, capacidad 4 ml y con anticoagulante oxalato potásico y fluoruro sódico.

TAPÓN AZUL Capacidad 1.8 cc, 2.5 cc, 4 cc con anticoagulante citrato de sodio 3.8% se utiliza para estudio de coagulación.

Normas generales La no consecución de estas normas conlleva el rechazo de la muestra o la no realización de una o varias determinaciones.

La muestra debe ir debidamente identificada con una etiqueta o escrita a mano y acompañada de una petición escrita por el facultativo. Se rechaza si carece de identificación o esta es errónea, también si no es remitida o llega sin volante al laboratorio.

El tubo debe estar íntegro, sin fracturas o grietas, sin defectos, con vacío, dentro del periodo que indica la fecha de caducidad, con la cantidad adecuada de aditivo o anticoagulante.

El tubo debe ser el indicado para el tipo de análisis con el aditivo o anticoagulante adecuado. Por ejemplo un hemograma no se puede solicitar en un tubo con gelosa, no tiene anticoagulante.

Volumen adecuado de sangre en el tubo. El volumen total extraído debe ser suficiente para realizar el análisis en su totalidad. Para determinar un mayor número de parámetros bioquímicos se requiere más cantidad de sangre. En extracciones pediátricas se utilizan microtubos y los analizadores permiten realizar múltiples determinaciones con volúmenes pequeños de sangre. La muestra insuficiente debe ser rechazada, pero también si se introduce más cantidad de la adecuada, como ocurre en los tubos de estudio de coagulación o hemograma si no se respeta la proporción sangre – anticoagulante

La sangre debe mezclarse inmediatamente con el anticoagulante una vez que ha entrado en el tubo. Invertir suavemente varias veces o colocarlo en rotores para obtener muestras homogéneas, nunca agitar enérgicamente.

Cumplir las condiciones de preparación del paciente ya que la ingesta de alimentos altera numerosos parámetros como la concentración de glucosa, colesterol o ácido úrico. Hay estudios que requieren guardar ayuno. En el caso de los niños el tiempo de ayuno se relaciona con el peso y la talla y no debe prolongarse demasiado. A veces la muestra de ser obtenida en un intervalo de tiempo preciso debido a que el paciente toma alguna medicación que altera el análisis o hay alguna variación biológica que queremos evitar.

Evitar la contaminación de las muestras. Las muestras contaminadas están hemodiluidas o presentan substancias que pueden alterar los valores del análisis. Esto puede ocurrir en diversas situaciones:

o Pacientes sometidos a procedimientos terapéuticos o diagnósticos antes de realizar la extracción. P. Ej. Contrastes, quimioterapia, isótopos radiactivos.

o Pacientes portadores de catéteres periféricos y que reciben una solución IV y en los que se ha realizado una extracción en el mismo brazo por encima del catéter sin interrumpir la administración y sin esperar al menos dos minutos. O cuando se extrae del mismo catéter sin desechar sangre suficiente para lavar la vía. También ocurre con las vías centrales y en reservorios heparinizados. Por ello los estudios de coagulación no deben extraerse del catéter, porque incluso cantidades mínimas de heparina pueden alterar resultados. Lo ideal es que se extraigan individualmente mejor que como una parte de la extracción para varias muestras.

o En general y sobre todo con las muestras obtenidas por punción capilar tener en cuenta si se ha utilizado povidona yodada, porque si la sangre está contaminada pueden encontrarse niveles falsos elevados de potasio, fósforo y ácido úrico.

o Puede existir una contaminación progresiva de la muestra de un tubo a otro cuando no se respeta el orden de llenado:

Tubos o envases estériles para estudio bacteriológico (Hemocultivos) si los hubiere.

Tubos sin aditivos para análisis del suero. Tubos con citrato para pruebas de coagulación.

Tubos con citrato para VSG. Tubos con EDTA. Resto de los tubos

Transporte adecuado de la muestra.El tiempo excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra hacen que se deteriore y sea rechazada o aporte datos erróneos. Hay determinaciones que han de enviarse de forma inmediata para su análisis o conservación en el laboratorio hasta que este se realice, por ejemplo el amonio o las catecolaminas.Otras necesitan refrigerarse inmediatamente después de la extracción, por ejemplo la gastrina o actividad de renina.A veces es necesaria la congelación de la muestra como en la determinación de ACTH (hormona adenocorticotropa).Hay análisis como los de las crioglobulinas o el de ácido láctico donde la muestra necesita una temperatura de 37º y un transporte rápido al laboratorio.Con la correcta conservación y rápido transporte de la muestra se evita formación de amoniaco, glicólisis, degradación de las proteínas, alteración de las substancias por la luz y otros procesos que alteran los resultados.Hay otros factores relacionados con el rechazo de la muestra que aun siendo evitables dependen mas de la técnica del profesional y de la propia muestra que de los protocolos.

Muestra hemolizada.La hemólisis es la ruptura de los hematíes que libera hemoglobina y otras substancias en el plasma y este adquiere un color entre rosa y rojo. Esto afecta a varias determinaciones por el aumento en el suero de la sustancia a medir por ejemplo sodio o potasio o también por interferencia óptica o química durante la fase analítica.Hay varias causas:

o Relacionadas con la extracción sanguínea: Aguja demasiado fina, hay que elegir calibre 22G,20G. Se aspira demasiado fuerte durante la extracción. Desplazar el

embolo suavemente. Se fuerza el paso de la sangre al tubo a través de la aguja. Es

mejor quitar el tapón y dejar resbalar la sangre por las paredes del tubo.

Evitar venas muy pinchadas para no extraer sangre de un hematoma.

o Relacionadas con la manipulación en el laboratorio.La muestra debe centrifugarse antes de que este completamente coagulada si el bote no contiene anticoagulante, como el tubo con gelosa. Hay que centrifugar las muestras a las revoluciones adecuadas y en aparatos bien calibrados.

o Relacionados con el paciente:Reacción antígeno anticuerpo, reacción postransfusional, anemia hemolítica, enfermedades hepáticas.

Muestra coagulada.Debido a una extracción difícil de larga duración, por no mezclar la sangre en los tubos adecuadamente o por las características del paciente.

Muestra con ictericia.La presencia de bilirrubina en la sangre puede alterar algunas determinaciones pero no se considera error dado que no esta relacionado con la extracción o el tratamiento de la muestra.

Muestra lipemica .Son las que tienen alto contenido en grasa y aspecto lechoso y se pueden presentar en pacientes que no han guardado el ayuno recomendado y con una ingesta copiosa de alimentos. También en muestras contaminadas de pacientes sometidos a nutrición parenteral.

HEMOCULTIVOSIntroducción El cultivo de sangre es el estudio microbiológico más importante y utilizado para la determinación del agente etiológico de algunas patologías. En las bacteriemias intermitentes el momento idóneo para la obtención de la muestra es lo mas cerca posible del pico febril y después de aparecer los síntomas como escalofríos. Siempre que sea posible obtener la muestra antes de instaurar el tratamiento antibiótico. En caso de bacteriemias resistentes al tratamiento como la endocarditis cualquier momento es adecuado para tomar la muestra. Material Los frascos disponibles para Hemocultivos en el servicio de microbiología son:

Pareja de frascos de uso habitual en adultos y niños grandes. Frasco aerobio volumen del inoculo 5 a 10 cc tapón azul. Frasco anaerobio volumen del inoculo 5 a 10 cc tapón rojo.

Frasco único pediátrico volumen del inoculo 1 a 4 cc tapón amarillo. A veces en niños pequeños neonatos, prematuros y lactantes es suficiente con 0.5 cc.

Normas generales El numero de muestras de sangre depende del cuadro clínico. En general se

considera idóneo la obtención de tres hemocultivos seriados aerobio y anaerobio con un intervalo de 30 minutos entre las extracciones.

El volumen de sangre a cultivar y el intervalo entre tomas son un factor importante en la determinación de microorganismos pero a veces estos serán menores por las características del paciente porque urge instaurar tratamiento antibiótico.Inocularemos el volumen recomendado por el fabricante en cada tipo de frasco.

Mantener asepsia estricta durante todo el proceso para que los resultados sean fiables, obteniendo cada muestra de lugares de venopunción diferentes implicando a otro profesional sanitario si es necesario para que la técnica sea lo más estéril posible.

No extraer muestras de Hemocultivos de catéteres intravenosos permanentes colocados con anterioridad mas de 48 horas pues existen muchas posibilidades de estén colonizados por bacterias y contaminan la muestra.Se puede obtener la muestra si la extracción coincide con la inserción del catéter con técnica aséptica.

Si se obtiene la muestra con jeringa transferir la sangre a los frascos con la misma aguja de la venopunción. Diferentes estudios demuestran que el cambio de aguja no disminuye la contaminación de la muestra y aumenta el riesgo de pinchazo accidental.

También podemos utilizar el sistema de recogida directa por vacío de doble aguja que nos permite la introducción de la sangre directamente en los frascos y al no existir manipulación disminuye el riesgo de contaminación.

Examine los frascos de hemocultivo antes de usarlos por si presentan indicios de deterioro. Deseche aquel frasco en el que se observe turbidez, decoloración, fugas, tapón hinchado o hundido y en general cualquier alteración que nos haga sospechar de su buen estado.

Desinfecte el tapón de caucho del bote de hemocultivo con antiséptico povidona yodada, dilución de clorhexidina o alcohol 70º y esperar a que se evapore para evitar la entrada en interior del frasco. No es necesario tapar los frascos con gasas y antiséptico pues quedan sellados tras la extracción de la aguja.

Llenar los frascos suavemente haciendo resbalar la sangre para que no se produzca hemólisis pero sin demora para evitar que se coagule.

Introducir la sangre atravesando el tapón con la aguja en posición vertical primero el bote anaerobio y después el aerobio, de forma que las burbujas de aire queden junto al embolo evitando así su paso al frasco.

Remita la muestra al laboratorio de microbiología acompañada de un volante debidamente cumplimentado por el facultativo con el nombre del paciente, servicio, fecha y hora de la extracción, numero de orden de la muestra 1ª, 2ª o 3ª y si el paciente ya esta sometido a terapia antimicrobiana haga constar tipo de antibiótico, dosis y hora de la ultima administración.

Identificar las muestras según protocolo rotulando los frascos o con etiquetas adhesivas.

Utilizar el espacio disponible para la identificación evitando escribir sobre el código de barras o taparlo con las etiquetas. Esto impide su lectura y retrasa el procesamiento de la muestra. Además hay sistemas que disponen de códigos de barras duplicados adhesivos que se extraen de los frascos y se pegan en las peticiones para relacionarlas y que no haya confusión.

Enviar al laboratorio de microbiología lo antes posible para su procesamiento y cada vez que se obtiene una muestra.Si no se pudiera enviar en ese momento o hubiera que esperar las otras tomas seriadas proteger de la luz pues la detección de microorganismos en algunos casos es por fluorescencia y podría falsear los resultados. Las muestras deben conservarse incubando en una estufa a 35-38ºC.

GASOMETRÍA ARTERIALIntroducción Este análisis tiene como objetivo medir los valores en condiciones prefijadas de parámetros sanguíneos y gases presentes en sangre arterial. Esto ayuda a los profesionales sanitarios a valorar el estado respiratorio del paciente así como el estado de los órganos reguladores del organismo como los pulmones o los riñones y el equilibrio ácido-base. Los parámetros que se miden normalmente son pH, presión de O2, presión de CO2, concentración de ion bicarbonato, saturación de O2 y exceso de bases. El correcto tratamiento de la muestra y la consecución de unos resultados fiables son de suma importancia ya que los limites tolerados fisiológicamente son muy estrechos y cualquier desviación debe ser corregida de inmediato con oxigenoterapia o terapia intravenosa. Material El material de elección es el vidrio o cualquier estructura similar que impide la difusión de gases a través de la jeringa. En neonatos, prematuros, lactantes y niños muy pequeños se utilizan mas los capilares de vidrio. El anticoagulante mas utilizado es la heparina sódica ya que el oxalato tiende a aumentar el pH y el citrato y EDTA tienden a disminuirlo. Con una cantidad mínima de heparina sódica se anticoagula proporcionalmente un mayor volumen de sangre con un mínimo efecto sobre los resultados de la gasometría, pero su exceso puede acidificar en gran medida la muestra y aumentar el pH. Este problema se corrige con jeringas de polímero plástico con aguja 22G, capacidad para 3 cc de sangre y como conservante 200 UI de heparina de litio en polvo. Estas jeringas están disponibles en la mayoría de los servicios hospitalarios y por ello las extracciones en jeringas de plástico estándar deben ser desechadas ya que tienen que prepararse con 0.1 cc de heparina sódica y esta operación es delicada. La excesiva dilución y la difusión de gases a través de la jeringa altera substancialmente los valores de la gasometría.

Normas generales

Enviar la muestra correctamente identificada acompañada de una petición rellenada por el facultativo según el protocolo y especificando en que condiciones se haya el paciente en el momento de la extracción: basal, oxigenoterapia, ventilación mecánica, tipo y concentración de O2 administrada.

La presencia de burbujas de aire en la jeringa altera o invalida los resultados siendo estas muestras rechazadas por riesgo de avería del gasómetro. Si la muestra recién extraída con jeringa contiene aire hay que expulsarlo antes de 20 segundos y la jeringa debe quedar herméticamente cerrada con un tapón eliminando la aguja. Cuanto más pequeñas son las burbujas mayor será la superficie de contacto con la sangre y como consecuencia, más rápido varía la presión de O2.

Durante la extracción es importante dejar que el pulso contribuya al llenado de la jeringa ya que de este modo se reduce la presencia de aire.

Para purgar la jeringa colóquela en posición vertical y golpéela suavemente con el dedo empujando el embolo expulsando el aire y un poco de sangre que puede retirar con una gasa.

Si la muestra se recoge con capilar heparinizado y contiene aire, este y la heparina sobrante serán desplazados al exterior por la sangre y después se sellaran ambos extremos.

Ha de admitirse el error incluso obviando el inherente al analizador de gases ya que desde los primeros momentos de la extracción el aumento de unos valores y la disminución de otros es inevitable. A esto debemos unir que en el medio hospitalario el transporte al laboratorio se demora tanto como para desconfiar de los resultados si las muestras no han sido conservadas a temperatura optima y transportadas convenientemente. Remita inmediatamente la muestra coordinando con el laboratorio para que no coincida el envío con el momento de la calibración.

La muestra obtenida en jeringa debe ser enviada para su análisis antes de 15 minutos después de su obtención si va a permanecer a temperatura ambiente. A partir de 27º C los cambios en el pH son ostensibles. Si la muestra se obtiene en capilar el traslado debe ser inmediato a temperatura ambiente. Basta con sellar los extremos con material tipo plastilina o llevarlo con guantes entre los dedos índice y pulgar.

Hay factores que se relacionan con el paciente que pueden causar resultados erróneos en la medición de gases.

o Si no registramos o tenemos en cuenta las condiciones en que la muestra ha sido obtenida: cuando el niño se acaba de despertar o esta llorando, en cuyo caso hiperventila.

o Cuando el paciente hipoventila o esta mal oxigenado porque ha dejado de recibir aporte de O2 por accidente, inmediatamente después de la aspiración de secreciones o durante el destete del respirador.

o Cuando cambian las condiciones del paciente y esto no se refleja en la petición: 20-30 minutos tras el inicio de la oxigenoterapia o un cambio en la concentración de O2 y tras un cambio de parámetros de la ventilación asistida.

En niños muy pequeños, neonatos, prematuros y lactantes donde se obtiene una muestra de sangre capilar del talón este debe calentarse para que se arterialice la sangre. Es necesario tenerlo en cuenta porque los valores de

gasometría pueden diferir de las muestras de sangre arterial de niños mayores.

NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE ORINAIntroducción La orina es uno de los fluidos resultantes del metabolismo y su análisis aporta mucha información de forma rápida y económica. Su obtención es relativamente fácil, lo que hace que sea una prueba fundamental al alcance de cualquier servicio sanitario y está muy extendida. El estudio de la orina es muy útil en el diagnóstico de la enfermedad renal y del tracto urinario y en la detección de enfermedades metabólicas o sistémicas no relacionadas directamente con el sistema urinario. Las muestras de orina se analizan de varias maneras y con diversos objetivos: Exámenes sistemáticos de sustancias anormales y de sedimento, con tiras reactivas, urocultivos, triage de drogas de abuso y medicamentos y análisis de orina 12-24 horas.Además al ser una biopsia líquida de los tejidos del tracto urinario nos aporta datos anatomopatológicos. ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE ORINA Cuando obtenemos una muestra de orina primero realizamos un examen macroscópico directo del color, turbidez olor, que en algunos casos nos oriente sobre su composición y alteración. Esto se complementa con el análisis sistemático de orina, sustancias anormales y sedimento de orina, que consiste en la medición por métodos físicos y químicos de diferentes parámetros para diagnosticar la presencia de infecciones urinarias, enfermedades renales y otras enfermedades generales que producen metabolitos en orina. También para evaluar la función renal de las diferentes hormonas y situación de la regulación homeostásica. La orina normalmente está compuesta por urea, creatinina, sodio, potasio y cloro. El estudio de anormales detecta su exceso o no, y la presencia de otras como glucosa, hemoglobina, bilirrubina, leucocitos, cetonas, nitritos, proteínas y densidad alta de solutos que determinan diversas alteraciones. El estudio del sedimento de orina se hace al microscopio una vez centrifugada. En la orina normal no deben aparecer bacterias, cilindros, cristales, grasas, hematíes, leucocitos, células epiteliales, células tubulares renales. El hallazgo de estas substancias es patológico. Material

Envase de plástico irrompible, boca ancha, seco, limpio o estéril, hermético con tapón de rosca, capacidad 50 cc o tubos de boca estrecha capacidad 10 cc.

Tiras reactivas para análisis de orina. Este método nos permite un análisis de algunos componentes de la orina rápido, sencillo y económico a veces previo a otros más específicos. Consiste en unas tiras reactivas que se sumergen en la orina y producen una reacción química colorimétrica que describe la alteración de las diferentes substancias. A veces es suficiente con unas gotas de orina y es ideal cuando la muestra es escasa. Este sistema tiene una fiabilidad del 99% a la hora de rastrear hematíes, nitritos, aumento de la densidad, pH, glucosa, proteínas, bilirrubina, hemoglobina y cuerpos cetónicos. Los leucocitos se leen a los dos minutos de iniciada la prueba.

Normas generales El recipiente de la muestra deberá ir debidamente identificado y acompañado

de la petición rellenada por el facultativo. Las muestras deben estar libres de contaminación fecal o de papel higiénico.

Si hay posibilidad de contaminación con secreción vaginal o menstruación puede ser necesario taponar la vagina o posponer la prueba. La contaminación por bacterias alcaliniza la orina y provoca turbidez y cambios de color y olor. Tener en cuenta que hay medicamentos como la rifampicina que modifican el color y olor de la orina y esto no debe ser tomado como anormal.

El volumen de orina necesario depende del numero de pruebas que se van a realizar en el laboratorio. En general bastan 2 cc en niños pequeños pero es recomendable obtener un volumen superior a 15 cc. Si el volumen es inferior se puede hacer un examen con tiras reactivas. Entre 3 y 10 cc ya se puede centrifugar para estudiar el sedimento.

En general una orina mas concentrada es preferible a una mas diluida para el análisis, por tanto si el análisis no es urgente la primera orina de la mañana es la mas adecuada ya que el paciente no ha bebido agua durante las horas del sueño.

Si la orina se recoge por micción espontánea desechar el primer chorro y recoger la orina intermedia. Para recoger muestras de lactantes, neonatos,

prematuros y niños pequeños que no controlan sus esfínteres se dispone de bolsas colectoras de orina con anillo adhesivo que rodea los genitales. Si no se obtiene la orina en 20-30 minutos, la bolsa se despega o se ensucia hay que cambiarla.

Si estos métodos son inútiles la muestra se obtendrá por sondaje vesical continuo o intermitente. A veces se utilizan técnicas mas agresivas como la aspiración suprapúbica o cateterización ureteral.

Si el exterior del recipiente se contamina limpiarlo para evitar la transferencia de gérmenes a los demás.

Realizar el análisis durante los 15 minutos posteriores a la obtención de la muestra ya que los eritrocitos, leucocitos y cilindros se descomponen cuando la muestra permanece varias horas a temperatura ambiente y varia la composición de la orina. Por ello las muestras deben refrigerarse si no pueden estudiarse de inmediato. Si se utilizan tiras reactivas es necesario que la orina este a temperatura ambiente, nunca refrigerada.

A veces es necesario no exponer la muestra a la luz porque algunas substancias se alteran como la bilirrubina que disminuye. Cubrir el bote con papel de aluminio.

ORINA DE 24 HORAS PARA ANÁLISIS CUANTITATIVOIntroducción La concentración de la orina varia en un periodo de 24 horas y por ello solutos como hormonas, células, proteínas y electrolitos aparecen en mayor o menor cantidad en determinadas horas del día dependiendo de la ingesta y actividad del paciente entre otros factores. La mejor manera de realizar un estudio fiable cuantitativo de estas substancias es analizar muestras recogidas durante 12-24 horas como en el caso de patologías nefrológicas donde es necesario conocer la función renal y establecer que substancias se eliminan y como o en el estudio de la formación de cálculos renales. Material Recipientes de plástico con capacidad suficiente 1000-2000 cc, limpios, estériles y secos, herméticos con tapón de rosca, irrompibles, preferiblemente opacos. También podemos cubrir con papel de aluminio si es preciso proteger la muestra de la luz.

Normas generales En el periodo de recogida unas horas antes hay que restringir la ingestión de

líquidos y evitar la ingesta de alcohol, ciertos alimentos y fármacos. Se indica al paciente que vacíe la vejiga a las 8 de la mañana al levantarse y

deseche esta primera orina. Todas las demás muestras deben recogerse sin perder ninguna incluso la eliminada a las 8 de la mañana del día siguiente cuando termina la prueba.

Cada cantidad de orina eliminada se recoge en un recipiente pequeño limpio o estéril y se vacía en el contenedor grande. A continuación se mezcla la orina del contenedor con una varilla y se extrae una muestra de unos 50 cc que se envía al laboratorio previamente identificada y con un volante cumplimentado por el facultativo según protocolo que indique además el total de la orina recogida.

En caso de orina perdida, extraída del contenedor o desechada por error y cuando se olvida recolectar parcial o totalmente alguna muestra debe ser registrado y debemos plantearnos iniciar de nuevo el estudio sobre todo en niños.

El transporte al laboratorio será inmediato. Si no disponemos de conservante se guardara el frasco en el refrigerador hasta su traslado. Lo ideal es refrigerar a 4ºC en nevera todo el volumen de la muestra durante todo el periodo de recogida. Esto impedirá la descomposición bacteriana. La congelación es útil para retrasar la perdida de substancias labiles o cuando se quiera fraccionar la muestra para su estudio.

Muchos protocolos necesitan que añadamos conservantes químicos y agentes antibacterianos y antimicóticos a los recipientes antes de comenzar la recogida. El fin de estos es asegurar la integridad de la muestra. Estas substancias disminuyen la oxidación y el crecimiento bacteriano y evitan cambios en el pH manteniéndolo ácido. Los mas utilizados son el ácido bórico, benzoico, los fenoles, timol, tolueno, formol y compuesto de mercurio.

Hay determinaciones que requieren instrucciones especiales para la recogida de orina de 24 horas, por ejemplo el ácido 5-hidroxiindalacético donde no se pueden comer aguacates, ciruelas, nueces y berenjenas, no administrar jarabes para la tos que contengan guayacolato de glicerino y paracetamol 24 horas antes de la prueba y durante su obtención.

UROCULTIVO Introducción El cultivo de orina es un análisis para determinar si existe o no infección de orina y en caso que exista identificar con exactitud el germen responsable y cual es el antibiótico mas adecuado. A veces la infección ya esta evidenciada por el análisis de anormales con presencia de nitritos y de leucocitos y presencia de bacterias en el sedimento y el cultivo nos sirve de confirmación. Consiste en sembrar la muestra de orina recogida con técnica estéril en un medio de cultivo y esperar a que crezcan las bacterias. No es una prueba inmediata y a veces hay que esperar días incluso semanas como el cultivo de Lowestein para el diagnostico de la tuberculosis. Con un buen recuento de colonias se confirma el cultivo positivo identificando exactamente el microorganismo y con el antibiograma sabemos cual es el antibiótico al que no tiene resistencias y va a eliminarlo. Material Envase de plástico irrompible, estéril, de boca ancha, seco, hermético con tapón de rosca y capacidad 50 cc.

Normas generales Identificar la muestra correctamente según protocolo. Se debe acompañar de

un volante debidamente rellenado por el facultativo. La muestra debe obtenerse antes de administrar tratamiento antibiótico. Si ya

se ha iniciado hacer constar en la petición tipo, dosis y hora de la ultima toma. Utilizar siempre que sea posible la primera micción de la mañana porque las

bacterias deben incubarse en la vejiga al menos 3-4 horas antes de obtener un recuento de colonias de calidad con significado diagnostico.

Extremar la asepsia evitando la contaminación fecal, vaginal, menstrual o partículas de papel higiénico.

Evitar en lo posible que la muestra tenga contacto con los genitales externos. Normalmente se encuentran bacterias en la porción distal de la uretra y el perineo. Estos microorganismos son contaminantes de la orina. Lavar los genitales con agua y jabón sin utilizar antisépticos de dentro a fuera. Desechar la primera parte de la micción y recoger la orina que se emite a continuación directamente en un frasco estéril.

No tocar el interior del frasco ni del tapón. En niños mayores la orina se recoge igual que en los adultos bajo supervisión

del profesional. En niños pequeños, neonatos, prematuros, lactantes se utiliza una bolsa

colectora de orina estéril con anillo adhesivo que se coloca después de lavar los genitales. Si no se consigue orina en 20-30 minutos, se despega la bolsa o se ensucia, hay que sustituirla por otra.

Cuando las circunstancias no nos permiten obtener la orina por micción espontánea recurriremos al sondaje vesical continuo o intermitente obteniendo la orina con técnica aséptica evitando llevar una infección donde antes no la había. Si el sondaje es continuo y el catéter vesical lleva instalado mas de 24 - 48 horas puede estar colonizado por múltiples cepas bacterianas y la prueba se falsea.

La aspiración de orina por punción suprapúbica evita que esta se contamine por los gérmenes de la uretra y perineales, además evita la contaminación inherente al sondaje vesical. Esta indicada cuando hay dificultad para obtener la muestra, cuando hay sospecha de infección por anaerobios en pacientes pediátricos y cuando existe contaminación o resultados dudosos después de tres urocultivos realizados en las mejores condiciones.

Enviar rápidamente la muestra al laboratorio ya que la orina es un excelente caldo de cultivo que favorece el desarrollo de los gérmenes y falsea el recuento.

Es necesario que el cultivo se realice dentro de la primera hora posterior a su recolección y si esto no es posible debe mantenerse la muestra refrigerada a 4º C hasta el momento de su procesamiento durante un periodo no superior a 24 horas.

Nunca han de emplearse conservantes convencionales en las muestras para estudio bacteriológico.

DETECCIÓN DE DROGAS DE ABUSO Y MEDICAMENTOS EN ORINA. TRIAGE. Consiste en la detección en orina de sustancias especificas cuya presencia y continua eliminación en el tiempo determina altas concentraciones de las mismas. En el paciente pediátrico se puede presentar intoxicación accidental y consumo voluntario o inducido de estas sustancias. El método triage rastrea tetrahidrocarbaminol, cocaína, barbitúricos, benzodiacepinas, metadona, antidepresivos tricíclicos, opiáceos y anfetamina. Consiste en una placa con un deposito donde se mezcla la orina y los reactivos. Extendemos la muestra sobre un tampón donde aparece los nombres de las sustancias a determinar y un control positivo de la prueba. En unos minutos aparecerá una línea de positividad en la sustancia detectada y en el control.

 MUESTRAS DE ORINA EN ANATOMÍA PATOLÓGICA. Consiste en el estudio de las células que se eliminan por la orina sobre todo aquellas malignas procedentes de tumores, lesiones o malformaciones de la vía urinaria desde el riñón hasta la vejiga y uretra. Se recoge la primera micción matinal para obtener células frescas y cilindros durante tres días. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE HECES Introducción El análisis de las heces abarca el estudio macroscópico y microscópico de sustancias anormales, el coprocultivo para determinar presencia de microorganismos patógenos, el estudio parasitológico de las heces, sangre oculta y substancias anormales en heces de 24 horas. ESTUDIO COPROLÓGICO El examen macroscópico consiste en la observación directa de las características de la muestra. Se examina la cantidad, color, olor, forma y consistencia así como fragmentos de fécula, grasas no digeridas, moco, pus, sangre, etc. que pueden variar según la dieta, medicación o proceso patológico del paciente. Por ejemplo, en las hemorragias la sangre digerida produce heces pastosas negras malolientes llamadas melenas.

El examen microscópico de las heces determina la presencia de sustancias como proteínas de la carne y carbohidratos como el almidón por un defecto en la digestión o tránsito acelerado a través del colon. Si aparecen leucocitos es muy útil en el diagnostico diferencial de la diarrea de origen infeccioso. También detecta pigmentos biliares anormales como la bilirrubina, enzimas como la tripsina, coproporfirinas y podemos determinar el pH. Material

Envase estéril o limpio capacidad 50 cc, boca ancha, de plástico irrompible, hermético con tapón de rosca, con o sin medio de transporte. A veces es preciso que sea opaco para proteger de la luz o lo cubrimos con papel de aluminio.

Depresor de madera.

Normas generales Envase correctamente identificado según protocolo acompañado de petición

rellenada por el facultativo. Son suficientes cantidades pequeñas de heces, en general 2.5cc de heces

formadas o 15-30 cc de heces liquidas. La muestra se traslada al frasco con depresor o tira de cartón. Evitar la

contaminación con orina, sangre, agua o papel higiénico. En niños pequeños aislar los genitales con bolsa colectora de orina. No llenar el envase demasiado. Liberar el gas aflojando la tapa.

Evitar contaminar el exterior del envase con la muestra y vigilar perdidas, derrames o roturas durante el transporte.

Las muestras deben ser remitidas lo antes posible al laboratorio para su procesamiento en las 1-2 horas siguientes a la recogida y si esto no es posible guardar en nevera.

En función del tipo de análisis el paciente a veces deberá seguir una dieta determinada y evitar o restringir algunos alimentos o fármacos previa consulta medica los días previos a la toma de la muestra. Solicite instrucciones al laboratorio.

Tras la obtención de la muestra reanudar la dieta habitual y el tratamiento. Evitar la ingestión de antidiarreicos o catárticos así como aceites minerales

para lubricar las heces porque su composición altera los resultados. Hay pruebas en las que se precisa proteger la muestra de la luz como en la

determinación de coproporfirinas y cubriremos el frasco con papel de aluminio. COPROCULTIVOIntroducción

Estudio bacteriológico de las heces cuyo objeto es evidenciar la existencia de un germen no habitual por microscopia directa o bien por cultivo especifico. Material

Envase estéril de plástico irrompible, capacidad 50 cc, estéril, de boca ancha y tapón de rosca, hermético.

Depresor de madera estéril. Escobillón estéril con medio de transporte.

Normas generales Envase correctamente identificado según protocolo acompañado de petición

rellenada por el facultativo. Siempre que sea posible se tomaran las muestras antes de administrar

cualquier tratamiento antibiótico o antiséptico intestinal. En caso contrario se hará constar en la petición tipo de antibiótico, dosis y hora de la última toma.

Tomar una pequeña porción de heces recién emitidas eligiendo, si las hay, las zonas mucosas, hemorrágicas o purulentas. No cultivar muestras de heces duras o compactas.

Introducir la muestra con un depresor estéril evitando tocar el interior del frasco o la tapa. Evitar la contaminación con orina y otras substancias. En niños pequeños aislar los genitales con bolsa colectora de orina. No llenar el envase demasiado. Liberar el gas aflojando la tapa.

Evitar contaminar el exterior del frasco con la muestra y vigilar perdidas, derrames o roturas en el transporte.

Si la muestra es tomada con escobillón este debe ser estéril con medio de transporte. Se introducirá a través de la ampolla rectal apareciendo claramente manchado de heces. No es valido el simple frotado de la región anal.

Enviar siempre dos escobillones tomados adecuadamente. En estudios con muestras diarreicas no utilizar escobillón y envíe un solo frasco.

Una vez obtenida la muestra enviar inmediatamente al laboratorio de bacteriología en las 1-2 horas siguientes. Si no es posible, conservar en nevera. Si se conserva mas de 4-5 horas en nevera pueden obtenerse falsos negativos como en la shigellosis y algunas salmonellas.

Si se están administrando antibióticos, el cultivo es negativo y el cuadro clínico no cede hay que suspender el tratamiento dos o tres días y volver a enviar una nueva muestra.

Es frecuente que en algunas muestras no se aísle el germen patógeno responsable por lo que deben enviarse al laboratorio tres muestras correspondientes a días distintos o al menos de tres deposiciones diferentes.

ESTUDIO DE SANGRE EN HECESIntroducción La sangre procedente del estomago o de las partes altas del intestino suele llegar a las heces digerida recibiendo el nombre de sangre oculta o hemorragia oculta en

heces. Este estudio es muy útil cuando se sospecha hemorragia digestiva subclínica que no que no cursa visiblemente con melenas. Este análisis consiste en el examen químico del pigmento hemático de las deposiciones con tintura de guayaco. Actualmente se comercializan test en tabletas, tiras de papel y otros soportes que utilizan la reacción de guayaco. Seguir las instrucciones del fabricante. Existen otras pruebas como la de la bencidina y el piramidón que verifican la existencia de sangrado y su magnitud. Si la muestra se envía al laboratorio debe ir debidamente identificada acompañada del volante de la solicitud cumplimentado por el facultativo. Material

Envase estéril o limpio, boca ancha, de plástico irrompible, boca ancha, capacidad 50 cc, hermético con tapón de rosca.

Depresor de madera. Normas generales

Hay que tener al paciente tres días a dieta rigurosa libre de carne, embutidos y otros productos que contengan hemoglobina o un exceso de clorofila como los vegetales verdes tipo espinacas. Se puede comer carbohidratos como patatas, cebolla, arroz, leche y pan. Se debe suprimir la medicación que contenga hierro, nitritos, bismuto o cobre.

Conviene repetir el examen varias veces en días distintos tanto para cerciorarse de la negatividad como para comprobar en su caso el carácter crónico de la hemorragia.

Los resultados negativos no excluyen el sangrado ya que este puede ser intermitente por lo que se aconseja la recogida de tres muestras procedentes de tres movimientos intestinales distintos.

ESTUDIO DE HECES DE 24 HORASIntroducción Este estudio determina la excreción fecal de una sustancia cualquiera en 24 horas, como el nitrógeno y las grasas fecales, que en exceso puede obedecer a un transito acelerado, déficit enzimático, déficit de absorción u obstrucción del conducto biliar. Con este estudio se pueden diagnosticar procesos como colitis ulcerosas y síndromes de mala absorción. Material Envase de plástico irrompible, capacidad 1000-2000 cc, hermético con tapón de rosca, seco y limpio sin conservante.

Normas generales Muestra debidamente identificada según protocolo acompañada de petición

rellenada por el facultativo. Se guardan todas las deposiciones que el paciente realice en un periodo de 24

horas. Remitir deposición completa incluyendo sangre, moco, pus, etc. Esta cantidad de heces no se corresponde con la cantidad de comida ingerida

en el mismo periodo de tiempo y que el aparato gastrointestinal no se vacía a voluntad. Por ello para que el estudio sea más exacto se guardaran las heces durante tres días y se harán los cálculos sobre la muestra completa dividiendo entre tres.

La exactitud de este método puede aumentarse haciendo ingerir al paciente un colorante de carmín o carbón vegetal antes del periodo de recogida empezando esta con la aparición del colorante hasta que ya no aparezca en las heces.

En general debe seguirse la alimentación habitual siempre que contenga grasas, proteínas y almidón. Si falta algún componente de la dieta debe añadirse para que sea equilibrada. En otras determinaciones deberán restringirse algunos alimentos o fármacos. Por ejemplo en la investigación cuantitativa de grasa en heces el paciente deberá llevar una dieta estricta durante seis días exenta de grasas exceptuando una yema de huevo cocida y tres cucharadas rasas de mantequilla al día en el niño.

La muestra de heces de 24 horas se debe mantener refrigerada en nevera a 4º C durante todo el periodo de recogida.

La muestra para determinación de grasa en heces se mantendrá congelada hasta su envío a laboratorio.

El análisis se realiza dentro de las 12 horas siguientes a la ultima deposición. EXAMEN PARASICOLÓGICO DE LAS HECESIntroducción Los parásitos se alojan en el aparato digestivo sobre todo en el intestino y una porción de ellos, las larvas o los huevos son eliminados con las heces, de ahí la importancia de esta muestra en el estudio parasitológico. Los parásitos mas frecuentes en las heces son de tres tipos:

helmintos, gusanos tipo áscaris o tenia. protozoos, como la giardia lambia y las amebas. oxiuros o lombrices, muy frecuentes en niños pequeños.

Los signos de enfermedad por parásitos son muy variados por lo que el medico solicitará el estudio en base a la sospecha clínica y que la técnica es diferente según el parásito a estudiar. Es aconsejable realizar varios análisis simultáneamente para aumentar la fiabilidad. Primero realizamos el examen macroscópico de la muestra de heces en el cual observamos directamente parásitos enteros si los hubiere y la consistencia. A continuación en el examen microscópico se buscan huevos de helmintos y quistes de protozoos mediante técnicas de concentración por flotación o sedimentación, tricromía, cuantificación de huevos, tinciones permanentes, etc. Material Envase estéril o limpio, de plástico irrompible, boca ancha, hermético con tapón de rosca. A veces hay que añadir conservante o medio de transporte.

 Normas generales

Muestra debidamente identificada acompañada de solicitud de estudio rellenada por el facultativo.

La cantidad de parásito que se elimina en cada deposición puede ser variable. Si estos no se encuentran en gran número en el intestino también serán escasos en las muestras, por ello no siempre que el resultado sea negativo se puede descartar la existencia de parásitos.

Normalmente para descartarlos debe repetirse el examen al menos tres veces en tres días distintos con intervalos entre tomas de unos cinco días. Si son todos negativos se puede afirmar que no hay parásitos.

Tres días antes de la recogida someter al paciente a una dieta donde se eliminan o restringen los hidratos de carbono sobre todo vegetales y féculas.

No tomar medicamentos a base de bismuto o carbón pues las muestras son muy opacas y no se analizan bien.

Los medios de contraste como sales de bario y los antibióticos pueden disminuir la cantidad de parásitos en las heces sobre todo los protozoos.

Las heces no deben calentarse porque se acelera la destrucción del parásito. Hay que mantenerlas a temperatura ambiente.

La muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio. Si no es posible fijarla con un conservante tipo alcohol polivinílico o fenol a temperatura ambiente.

Si las heces son diarreicas la muestra debe enviarse sin demora antes de que se enfríe. Si las heces son pastosas o con huevos o larvas su envío no es tan urgente. En el caso de muestras de protozoos procesar antes de 30 minutos después de la recogida. Si el paciente elimina gusanos enviar en un frasco con suero salino.

En el caso de oxiuros tipo enterovirus vermicularis las hembras ponen los huevos en los pliegues perianales produciendo picor en la zona. Estos huevos no aparecen en las heces y su análisis no sirve para el diagnóstico. En estos casos realizamos el test de Graham que consiste en presionar con una cinta de celofán adhesivo sujeta por un depresor en la zona perianal sin sobrepasar el esfínter anal, a primera hora de la mañana sin aseo previo y antes de defecar.

NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE ESPUTO Introducción El esputo es una mezcla de secreciones pulmonares y bronquiales compuesta de plasma, mucina, agua y electrolitos y las partículas que se adhieren a su paso por la vía aérea como los restos celulares, secreciones bronquiales y salivales y la flora bacteriana normal de la cavidad oral. Se expulsa con la tos profunda y puede infectarse, teñirse de sangre o contener células anormales que puedan llevar al diagnostico de una patología. El objetivo del examen de esputo es analizar la mucosidad a fin de realizar un estudio citológico o de determinar la presencia de microorganismos patógenos en el cultivo o parasitosis. EXAMEN MACROSCOPICO Y MICROSCÓPICO DEL ESPUTO

Para el examen macroscópico del esputo la muestra debe transferirse a una placa de Petri esterilizada colocada sobre un fondo oscuro. Consiste en la observación directa de la consistencia y aspecto. En las muestras normales el aspecto es claro y acuoso y cualquier opacidad procede de material celular. Hay enfermedades especificas que presentan aspectos característicos, por ejemplo en el edema pulmonar el esputo es seroso, espumoso y teñido de sangre y en los procesos neumónicos el color amarillo indica pus y células epiteliales. En los esputos normales y patológicos no se detecta ningún olor pero en enfermedades como abscesos pulmonares y cuando hay pseudomonas aparecen olores pútridos. Una vez realizado el examen macroscópico todas las partículas sospechosas se transfieren a un portaobjetos limpio para su examen microscópico. Cualquier sustancia, célula o bacteria puede observarse mejor mediante tinción. El resto de la muestra se cultiva. CULTIVO DE ESPUTO El cultivo de esputo identifica el agente causante de las infecciones en las vías aéreas inferiores: traquea, bronquios y pulmón.Sirve para confirmar el diagnostico de infección, saber de que germen se trata y cual es el antibiótico mas adecuado para su tratamiento. Es muy útil cuando la infección no ha respondido al tratamiento inicialmente pautado, se esta convirtiendo en un proceso muy largo o se trata de pacientes inmunodeprimidos. Una vez obtenida la muestra realizaremos una serie de técnicas dirigidas a detectar un germen determinado según la sospecha clínica.

Analizar el frotis de una muestra pequeña de esputo al microscopio. Hacer una tinción de Gram para distinguir gérmenes Gram + de los Gram – lo

cual supone una valiosa información sobre los antibióticos más idóneos en un principio.

Hacer una tinción BAAR baciloscopia ácido alcohol resistente especial para detectar micobacterias en especia el bacilo causante de la tuberculosis. Se recomienda recoger esputo seriado durante tres días consecutivos y refrigerar.

El resto de la muestra se siembra en varios medios de cultivo según el germen del que se sospeche con nutrientes suficientes a una temperatura adecuada y se deja incubar un tiempo variable. Después se procede a su lectura en el microscopio. Se observa cada 24 horas y solo si al cabo de seis semanas no ha crecido nada se considera que es negativo. Esto quiere decir que el paciente puede estar varias semanas sin un resultado definitivo.Normalmente si hay gérmenes suelen crecer y dar un resultado positivo, sin embargo a veces a pesar de que existen microorganismos el resultado es negativo. Esto se debe a que algunos son extremadamente sensibles y mueren en cuanto salen del organismo por lo que cuando se procede a la siembra en laboratorio ya es tarde y no crece nada.En otras ocasiones el resultado se demora de manera importante. Esto ocurre porque todos los gérmenes no crecen con la misma velocidad y se requiere un numero determinado de ellos para que se detecte el positivo. A veces pueden necesitarse varias semanas para obtener un resultado. Lo normal son 7-15 días.

Cuando crece algún germen patógeno se realiza el antibiograma que consiste en exponer los gérmenes a diversos antibióticos y ver a cuales son resistentes y cuales van a hacer que no crezca o lo haga mas lentamente. Así sabemos que tratamiento es más efectivo.

Con el estudio parasitológico del esputo podemos encontrar fases larvarias de áscaris, estrongyloides, amebas, huevos de gusanos criptosporidium.

Material Bote de plástico irrompible, boca ancha, capacidad máxima 50 cc, hermético

con tapón de rosca, estéril, seco y desechable.

Puede estar adaptado a una sonda de aspiración controlada y a una conexión de aspirador.

Placas de Petri.

Normas generales Muestra identificada correctamente con nombre completo del paciente,

servicio, fecha y hora de la obtención. Debe ir acompañada de una petición rellenada por el facultativo según protocolo, donde además reflejaremos tipo de muestra y estudio que se solicita.

La muestra para cultivo debe obtenerse antes de iniciar tratamiento antibiótico si es posible. En caso de haber comenzado se debe hacer constar en la petición tipo de antibiótico, dosis y hora de la ultima administración.

La colaboración del paciente es esencial para obtener una muestra de calidad para el estudio. En los niños grandes que no colaboran se puede estimular la

tos y poner el bote o una placa de Petri junto a la boca. En los niños pequeños, neonatos, prematuros y lactantes se opta por la recogida con aspiración controlada.

La recogida de la muestra se hará con técnica lo más aséptica posible sin tocar el interior del recipiente ni la parte interna de la tapa.

El esputo se obtiene tras expectoración profunda. En posición erguida de pie o sentado hacer dos o tres respiraciones profundas y lentas que ayudan a provocar la tos. Así se consigue obtener secreciones del tracto respiratorio inferior. Repetirlo tantas veces como sea necesario para obtener la cantidad deseada.

Las muestras de esputo se contaminan con saliva, secreciones nasofaringeas, bacterias, alimentos, pasta de dientes, etc. La obtención en ayunas y el preenjuague de la boca con agua sin antiséptico eliminara la mayoría de estos contaminantes sin afectar al resultado del análisis.

La recogida debe ser preferentemente matinal. Las secreciones bronquiales se acumulan durante el sueño por lo que puede ser más sencillo para el paciente obtener la muestra a primera hora de la mañana. Otro momento adecuado para hacerlo es tras la administración de un broncodilatador o una sesión de clapping y drenaje postural.

Si las mucosidades son escasas o densas y cuando no podemos obtener una expectoración espontánea se puede inducir el esputo mediante el aumento del flujo de la secreción bronquial y estimulación de la tos. Se puede administrar jarabe expectorante sin antibiótico y nebulizaciones de aerosoles de suero fisiológico hipertónico estéril a 37º C. Puede estar contraindicado administrar estos aerosoles a pacientes asmáticos o con bronquitis porque hay riesgo de broncoespasmo.

Si es imprescindible tomar la muestra de secreciones del la vía respiratoria baja y los métodos reseñados no son efectivos existen diversas técnicas más agresivas encaminadas a la obtención del esputo: aspiración traqueal a través de boca, nariz, tubo orotraqueal y traqueostomia, aspiración a través de broncoscopio, aspiración transtraqueal y transtoracica. Estas muestras son mas apropiadas que las anteriores para identificar el agente etiológico de la enfermedad porque se obtiene en condiciones de asepsia. Utilice estos métodos cuando la infección no esta siendo controlada o cuando se sospeche infección por anaerobios, en pacientes difíciles, agitados, comatosos o intubados.

Tras la obtención de la muestra debe remitirse inmediatamente al laboratorio. Si no fuese posible puede conservarse en frigorífico a 4º C durante varias horas aunque no es aconsejable el cultivo de muestras mas allá de las 24 horas después de su recogida.

NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE LÍQUIDO CEFALORAQUIDEO (LCR)Introducción El LCR baña el cerebro y la medula espinal y amortigua junto con las meninges los traumatismos que pueda sufrir este tejido. Es el vehículo de transporte de los nutrientes al cerebro, elimina los desechos y compensa los cambios en el volumen y presión de la sangre intracraneal.

Cuando se produce cualquier alteración tanto en las meninges como en el sistema nervioso central se liberan substancias o células anormales en el LCR de modo que obteniendo unas gotas podemos estudiar estas estructuras y generalmente aportan la información suficiente para llegar al diagnostico preciso de diversas patologías como infecciones meníngeas, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central y periférico. Además podemos medir la presión de salida del LCR muy útil por ejemplo para confirmar hemorragia. El examen del LCR consiste en el estudio macroscópico, conteo de células, cultivo, estudio bioquímico con determinación de proteínas totales, cloruros y glutamina, estudio de hongos, serología infecciosa, citología, inmunofijación. EXAMEN MACROSCOPICO DEL LCR El aspecto macroscópico del LCR es claro y transparente. El cambio de color y opacidad denotan alteraciones como presencia de leucocitos que enturbian la muestra, sangre mas o menos hemolizada que da un color rosado o ictérido por una hemorragia reciente o de varias horas de evolución. Proteínas y coagulación espontánea son indicativas de obstrucción por encima de la zona de punción. RECUENTO CELULAR DEL LCR El conteo de células del LCR es una prueba que mide la cantidad de hematíes y leucocitos y puede ayudar a diagnosticar hemorragias, infecciones, tumores, inflamaciones, abscesos y muerte por infarto de un área del sistema nervioso central. Si se encuentran hematíes puede ser indicio de hemorragia pero también puede ser ocasionado por una punción lumbar traumática. Se procede al recuento de los hematíes en los tres tubos y si están en cantidad decreciente apoyan un origen puncional de la sangre. También se hace un recuento leucocitario. Centrifugamos el LCR, extendemos el sedimento y lo teñimos para el recuento celular diferencial que también nos ayuda en el diagnostico de la enfermedad. Un aumento de polinucleares sugiere enfermedad infecciosa bacteriana. Un aumento de las células mononucleadas sugiere una enfermedad viral, fúngica o inmunológica. ANÁLISIS BIOQUÍMICO DE LCR El estudio bioquímico del LCR es complementario de los anteriores. Las variaciones en los niveles de diversas substancias orientan el diagnostico. Las proteínas y la glucosa son los parámetros más significativos sobre todo cuando se conoce su presencia en sangre. Por ejemplo en las enfermedades infecciosas bacterianas o por hongos los niveles de glucosa disminuyen y en las infecciones víricas y en las inmunológicas varían muy poco. CULTIVO DE LCR Con el cultivo se pretende identificar los microorganismos causantes de infecciones del sistema nervioso. Cuando se sospecha una infección se llevan a cabo los siguientes estudios:

Tinción especial de Gram para realizar una distinción inicial del germen Gram + o Gram - e instaurar el tratamiento antibiótico más idóneo sobre todo en situaciones de urgencia.

Tinción BAAR baciloscopia alcohol resistente y tinción de Ziehl para detectar micobacterias.

Tinción de tinta china cuyo resultado positivo aporta información en el estudio de hongos.

El resto de la muestra se siembra para su cultivo y al cabo de cierto tiempo se consigue afinar mas y llegar a saber no el grupo sino el germen concreto de que se trate. El crecimiento en el cultivo se observa cada 24 horas. El numero de gérmenes que hay en una muestra extraída del organismo es escaso y esto hace que sea difícil verlos al microscopio. Por eso se siembra en varios medios de cultivo según el germen del que se sospeche con nutrientes y temperatura adecuada un tiempo variable. Después se procede a su lectura al microscopio. Normalmente si hay gérmenes suelen crecer y dar un resultado positivo. Sin embargo a veces a pesar de existir gérmenes el resultado es negativo porque algunos son extremadamente sensibles y mueren en cuanto salen del organismo. En muchas ocasiones el facultativo debe orientar la terapéutica en base a la clínica, tiempo de evolución y otros datos del LCR. Otras veces el resultado se demora mucho porque todos los gérmenes no crecen a la misma velocidad y como se requiere un numero determinado para detectar resultados positivos pueden necesitarse a veces varias semanas. Lo habitual son 7-15 días.

Después realizaremos antibiograma. Material Tres tubos de plástico transparente esteriles, secos, irrompibles y desechables, herméticos con tapón de rosca, capacidad 10 cc.

Normas generales El método más común para recolectar una muestra de LCR es por punción

lumbar con técnica aséptica y aguja espinal en el interespacio vertebral L3-L4 en niños grandes y L4-L5 en niños más pequeños. En este nivel el espacio esta lleno de liquido y hay menos tejido nervioso siendo el riesgo de lesión menor. Si se presentan contraindicaciones como hernias medulares, deformidad o infección en la zona que imposibilitan la punción o invalidan los resultados recurriremos a métodos alternativos quirúrgicos como la punción cisternal o ventricular.

Identificación de los tubos rotulados o etiquetados con nombre, servicio, fecha y hora, tipo de muestra y numero de orden de extracción 1º, 2º o 3º.

Petición rellenada por el facultativo según protocolo. La muestra se obtendrá antes de administrar tratamiento antibiótico al paciente. Si existe tratamiento antibiótico previo indicar en la petición tipo, dosis y hora de la ultima administración.

El LCR se recogerá con técnica aséptica por separado en tres tubos estériles para los distintos estudios.

Evitar tocar el interior del tubo o del tapón. Tras la punción se medirá la presión de salida del LCR. Se obtendrán de 3 a 6 cc de liquido para evitar accidentes por descompresión.

Cada bote se intentara llenar secuencialmente con al menos 1 cc. El tubo 1º se destinara preferentemente al examen bioquímico. El tubo 2º se

enviara al servicio de anatomía patológica para el examen citológico. El tubo 3º necesariamente estéril se enviara al laboratorio de microbiología para su tinción, cultivo y antibiograma. Se procurara no llenar este tubo el primero ya que es más fácil que este contaminado con gérmenes de la piel o una mala técnica aséptica.

El envío debe ser rápido y se deberá sembrar y teñir inmediatamente. Si esto no fuera posible hay que conservar la muestra hasta su procesamiento en estufa a 35-37º C. Nunca a temperatura ambiente ni refrigerada. Debemos evitar la perdida de viabilidad de los microorganismos sensibles a bajas temperaturas.

Cuando el volumen de LCR obtenido sea pequeño y no sea suficiente para los tres tubos debemos establecer prioridades en el procesamiento en función del agente etiológico más probable en el cuadro clínico. Si se sospecha infección se enviara al laboratorio de microbiología. Si se sospechan otros problemas se hará estudio macroscópico, bioquímico, etc.

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