Manejo de los EAL Vs EBRI

Manejo de los Episodios aparentemente letales -EAL- vs. Episodios breves resueltos inexplicados –EBRI (BRUE)-

CASOS CLÍNICOS DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA Marta García Fernández de Villalta. Hospital Infantil La Paz Agradecimiento a Aina Martínez Planas Hospital San Joan de Deu

Episodio aparentemente letal (EAL) se definió en 1986 por el “National

Institute of Health (NIH)” americano como:

Episodio brusco y alarmante para el observador consistente en alguna

combinación de

• apnea (central u ocasionalmente obstructiva),

• cambios de coloración (generalmente cianosis o palidez, pero

también ocasionalmente puede ser en forma de eritema o plétora),

• cambios marcados en el tono muscular (hipotonía casi siempre,

raramente rigidez),

• atragantamiento o náuseas.

Definiciones

3 Posteriormente: ¿Actuación por parte del obeservador?

Epidemiología EAL (ALTE)

• La incidencia estimada 0.05 a 6 eventos / 1000 RN vivos (?).

• El 0,6-1% de las visitas de lactantes a servicios de urgencias. El

50% se presentan en urgencias con una EF N.

• Edad de presentación pico: 1ª semanas y 2 meses.

• Misma frecuencia, independientemente del género.

• Cerca de un 3% de niños hospitalizados son lactantes de con EAL.

4

Gran variabilidad en los distintos estudios europeos: • Holanda: 0,58 casos/1000 recién nacidos vivos. • Austria 2,46 casos/1000 recién nacidos vivos. • España (Vizcaya) 5 casos/1000 recién nacidos vivos.

• El Episodio aparentemente letal (EAL) se definió en 1986 por el

“National Institute of Health (NIH)” americano como un episodio brusco y alarmante para el observador consistente en alguna

combinación de:

• apnea (central u ocasionalmente obstructiva),

• cambios de coloración (generalmente cianosis o palidez, pero

también ocasionalmente puede ser en forma de eritema o plétora),

• cambios marcados en el tono muscular (hipotonía casi siempre, raramente rigidez),

• atragantamiento o náuseas.

Definiciones

5

Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants Joel S. Tieder, MD, MPH, FAAP, Joshua L. Bonkowsky, MD, PhD, FAAP, Ruth A. Etzel, MD, PhD, FAAP, Wayne H. Franklin, MD, MPH, MMM, FAAP, David A. Gremse, MD, FAAP, Bruce Herman, MD, FAAP, Eliot S. Katz, MD, FAAP, Leonard R. Krilov, MD, FAAP, J. Lawrence Merritt II, MD, FAAP, Chuck Norlin, MD, FAAP, Jack Percelay, MD, MPH, FAAP, Robert E. Sapién, MD, MMM, FAAP, Richard N. Shiffman, MD, MCIS, FAAP, Michael B.H. Smith, MB, FRCPCH, FAAP, for the SUBCOMMITTEE ON APPARENT LIFE THREATENING EVENTS

Definiciones

• Introduce y recomienda un nuevo término: “BRUE”(EBRI).

• Evaluar riesgo nuevos episodios o patología subyacente grave.

• Recomendaciones de manejo basadas en evidencia, para los

pacientes de bajo riesgo, cuya Hª y examen físico son normales.

• No ofrece recomendaciones para pacientes de alto riesgo, por

falta evidencia

• Líneas para investigación futura.

6

Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life- Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics. 2016;137(5):e20160590

Nueva definición

• Se recomienda el uso de BRUE para describir:

• Paciente <1 año del que el cuidador refiere un episodio brusco, corto y

ahora resuelto de (≥1 de los siguientes):

• Cianosis o palidez

• Disminución de la frecuencia respiratoria, o respiración irregular o ausente,

• Cambio de tono marcado (hipertonía o hipotonía)

• Nivel de conciencia alterado (respuesta alterada)

• DX de BRUE solamente cuando no hay explicación causal del evento

después de una anamnesis y exploración física exhaustivas.

7

Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life- Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics. 2016;137(5):e20160590

1

8

Nu

eva

def

inic

ión

1

9

Nu

eva

def

inic

ión

1

❶

❷

❸

❹

Evaluación

10

1

2

Anamnesis - evento

Historia del evento

• Descripción general

• ¿Quién explica el evento?

• ¿Algún otro testigo?

• Situación antes del evento

• ¿Dónde ocurre?

• ¿Despierto o dormido?

• Posición

• Relación con la

alimentación/ objetos

con que se pueda

atragantar

Estado durante el evento

• Ruido de atragantamiento

• Activo/ Hipoactivo

• Consciente? (responde a

órdenes)

• Tono muscular

• ¿Movimientos repetitivos?

• Apariencia de asustado

• Respiración

• Color

• Sangre en nariz o boca

• Color de labios

Final del evento

• Duración aproximada

• Como finalizó

• Disminución progresiva o de

repente

• Administración de algún

tratamiento

• ¿El cuidador llamó al 112?

Estado tras el evento

• Normalización

inmediata/ progresiva/

no normalización

• Antes de la

normalización como

estaba?

11

2

Anamnesis- antecedentes Historia reciente

•¿enfermo los días previos?

Hipoactivo

Fiebre

Mucosidad/ tos

Vómitos/Diarreas

Rechazo alimento…

•Caídas, heridas, hematomas

no explicados…

Antecedentes previos

• Pre/perinatales

• EG

• Episodios previos

• Reflujo

• Problemas respiratorios

• Curva crecimiento normal

• Desarrollo normal

• Enfermedades previas

• Hospitalizaciones previas

• Vacunas recientes

• Medicación administrada (sin

receta)

Antecedentes familiares

• SMSL en familiares de 1º y

2º grado < 35 años

• ALTE en algún hermano

• QT largo

• Arritmias

• ECM?

• Retraso en el desarrollo

Ambiente socio-familiar

• Estructura familiar

• Alojamiento

• Cambios recientes, estresores..

• Exposición a tabaco/drogas

• Exposición reciente a

enfermedades infecciosas (tos)

• Posibilidad de acceso a servicios

• Nivel de ansiedad y manejo de la

misma

• Impacto potencial del

evento/ingreso en la familia

• Servicios sociales alerta por

previas ocasiones?

• Exposición a adultos con

enfermedades mentales.

12

2

Exploración física

13

2

Evaluación

14

1

2

15

Eva

luac

ión

3

Estratificación del riesgo

Evaluación

Factores de riesgo

• Pacientes de bajo riesgo:

• Edad > 60 días

• Si son prematuros: edad gestacional ≥32

semanas y edad postconcepcional ≥45

semanas

16

3

Debido a la inmadurez de sus centros respiratorios, sus mecanismos de despertar y los reflejos de vía aérea

• Semmekrot BA, van Sleuwen BE, Engelberts AC, et al. Surveillance study of apparent life-threatening events (ALTE) in the Netherlands. Eur J Pediatr. 2010;169(2):229–236

• Entre los pacientes con ALTE el tanto por ciento de prematuros era el doble que entre los controles.

• Al-Kindy HA, Gelinas JF, Hatzakis G, Cote A. Risk factors for extreme events in infants hospitalized for apparent life-threatening events. J Pediatr. 2009; 154 :332–337

• Tener una edad postconcepcional <43 w tiene un riesgo aumentado de realizar eventos extremos

• Hoppenbrouwers T, Hodgman JE, Ramanathan A, Dorey F. Extreme and conventional cardiorespiratory events and epidemiologic risk factors for SIDS. J Pediatr. 2008;152(5):636–641

• Tener < 44w, ser prematuro y haber presentado un episodio previo de ALTE implican mayor riesgo de de realiza eventos “extremos”

Factores de riesgo


• Edad > 60 días

• Si són prematuros: edad gestacional ≥32

semanas y edad postconcepcional ≥45

semanas

• Primer episodio

• Duración de menos de 1 minuto

• No necesidad de RCP (por personal

sanitario)**

• Anamnesis y exploración física no sugestivas

de enfermedad subyacente / maltrato.

17

3

18

3

Eva

luac

ión

Manejo

19

4

• Educar a los cuidadores acerca de los BRUE y tomar decisiones compartidas acerca de la evolución y el seguimiento de estos pacientes

• Ofrecer recursos para la capacitación en RCP de los cuidadores

EXPOSICIÓN A TABACO

• Es uno de los factores de riesgo que comparten con los pacientes que sufren SMSL

• Edner A, Wennborg M, Alm B, Lagercrantz H. Why do ALTE infants not die in SIDS? Acta Paediatr. 2007;96(2):191–194

• 33.3% de los lactantes con EAL que posteriormente murieron por SMSL habían sido expuestos al tabaco prenatalmente

• Franco P, Montemitro E, Scaillet S, et al. Fewer spontaneous arousals in infants with apparent life-threatening event. Sleep. 2011; 34(6):733–743

• El patrón respiratorio de pacientes con EAL está alterado ( menos arousals ) respecto a los controles aunque de manera diferente que en los SMSL

Manejo

20

4

• Educar a los cuidadores acerca de los BRUE y tomar decisiones compartidas acerca de la evolución y el seguimiento de estos pacientes

• Ofrecer recursos para la capacitación en RCP de los cuidaodres

• Obtener hemograma , bioquímica, despistaje metabolopatías, gases , cultivos, orina, LCR

• Obtener EEG, estudios de RGE, Rx T, Ecocardiograma

• Indicar monitores de apneas • Prescripción de medicación antiRGE o FAES

• Ag o PCR para B.pertussis • ECG de 12 derivaciones • Observación y monitorización con pulsioxímetro

durante unas horas.

• Obtener muestras para virus respiratorios, A/O,

glucemia, HCO3, acido láctico, descartar anemia o Neuroimagen

• Ingresar al paciente solo para monitorización CR

BRUE

21

¿ Manejo ?

•Otros eventos no “BRUE”. • Intentar no usar término EAL

(“ALTE”).

Es motivo de consulta, no dx.

•¡Definir!

Etiología “EAL”

22

Adaptado, Dewolfe CC. “Apparent life-threatening event: a review”. Pediatr Clin North Am. 2005;52:1127-1146.

¿ ? • Algoritmo de abordaje del

EAL propuesto por el Grupo de Trabajo de Muerte Súbita de la SCP (Societat Catalana de Pediatria)

(se excluyen los neonatos ingresados en las Unidades Neonatales).

26

Manejo

#Alarmas propuestas: apnea a partir de 16’’; bradicardia si < 80 lpm (< 70 lpm en > 1 mes). Evento patológico si apnea >20’’ + descenso > 30 lpm respecto a la FC basal.

Idealmente monitor con registro de FC, ECG e impedancia torácica para a posteriori poder revisar los eventos detectados por las alarmas. En este caso suficiente con 24 horas, en caso de no disponer mejor 48 horas. Se aconseja mantener registro de enfermería para valorar la correlación de las alarmas del monitor con la clínica y la correcta colocación de los sensores.

Algoritmo de abordaje del EAL propuesto por el Grupo de Trabajo de Muerte Súbita de la SCP (se excluyen los neonatos ingresados en las Unidades Neonatales).

27

Ingreso + pulsioxímetro durante 24 - 48 horas& +/- con monitor de apneas#

monitorización ¿cómo?

28

parámetros neumocardiograma

29

Rev Patol Respir. 2014

parámetros neumocardiograma

• Eventos convencionales:

• Apnea >20´´.

• Bradicardia: <60lpm durante 5´´,

<80lpm durante 15´´

• Bradicardia: : <50lpm durante 5´´,

<60lpm durante 15´´

• Eventos “extremos”:

• Apnea >30´´ <60lpm durante 10´´ (<44s EPC), <50lpm durante 10´´ (≥ 44EPC). 30

en <44sem EPC

en ≥ 44sem EPC

CHIME GROUP

Lectura monitores

Vitaguard Symantec

31

1

33

Artefacto. Falsas alarmas. Reales 7,3%.

2 Lecturas monitores

34


Anamnesis sugiere etiología


Anamnesis NO sugiere etiología

Valorar según la patología sospechada:

• RGE: prueba indicada según centro.

• Infecciosa: estudio de orina, sangre, LCR y/o

heces .

• Si cuadro catarral o accesos de tos:

determinación VRS y/o Bordetella en

aspirado nasal.

• Neurológica: prueba de imagen, EEG.

• Maltrato: prueba de imagen cerebral, fondo

de ojo, serie esquelética y tóxicos en orina.

• Cardíaca: ECG, Holter, ecocardiografía.

• ORL: Radiografía lateral de laringe.

• Metabólica: estudio en sangre y orina. 38




Anamnesis NO sugiere etiología Pruebas complementarias (primera línea):

• Analítica sanguínea: hemograma, gasometría, ionograma,

urea, creatinina, aminotransferasas, PCR, glucemia,

amonio, lactato

• Tira reactiva y sedimento de orina

• Tóxicos en orina

• ECG

• Determinación de VRS y/o Bordetella en época

epidémica.

Factores de riesgo de patología subyacente grave*

Se objetivan apneas durante el ingreso

NO Alta y control

por su pediatra

Pruebas complementarias (segunda línea):

• Radiografía de tórax

• Prueba de imagen cerebral

• Fondo de ojo

• EEG

• Estudio metabólico (sangre y orina)

• Estudio de reflujo gastroesofágico

39

Indicaciones monitorización postalta • Episodio idiopático (EAL, Apnea idiopática de la infancia). Tras estudio

dirigido no se establece la posible etiología. A valorar en cada caso.

• Episodio recurrente o con riesgo de serlo (ERGE grave , episodios graves,

necesidad RCP, antecedente de RNPT, trastornos metabólicos, abuso

infantil).

• Episodio grave. Si ha precisado reanimación avanzada o ha presentado

repercusión clínica (acidosis hiperlactacidémica…).

• Prétermino con síntomas relacionados con apnea prematuro

(+- tratamientos con xantinas) (?).

Committee on Fetus and Newborn. Apnea, Sudden Infant Death Syndrome and Home

Monitoring. Pediatrics 2003 ; 111;914

40

Indicaciones monitorización postalta

• Episodio y enfermedad de base que condicione trastorno

ventilatorio o hipoxémico:

• Anomalías vía aérea. ¿Traqueostomía?

• Neumopatías agudas o crónicas, oxigenoterapia o VM.

• Alteraciones metabólicas, neurológicas.

• Episodio y antecedente de hermano fallecido por muerte

súbita. NO PREVIENE SMSL. Consejo a los padres.

41

Casos prácticos EAL vs EBRI

Caso

• Sofía, de 14 días traída por episodio de pausa respiratoria

44

Historia del evento


Final del evento Estado tras el

evento

• Acude con los padres

que son quien explican y

viven el evento

• Después del baño

• Mientras estaba

comiendo

• Pausa respiratoria

• Sin ruidos respiratorios

• No cambios de coloración

• No emisión de leche por la

boca

• Evento finaliza con

estimulación de los padres

con golpes en la espalda

• Posteriormente llora

• No cambios de tono ni

desconexión ambiental

• Normalización inmediata.

• La ven igual que siempre

pero se han asustado

1

Caso

45

Historia reciente

•Llegaron a casa hace 12 días.

•Explican un episodio de

pausa respiratoria similar a

los 9 días de vida por la que

consultaron en otro centro

donde se orientó como

atragantamiento y se dio de

alta.


• Fruto de tercera gestación de

madre sana.

• Ecografías normales

• SGB negativo

• Parto eutócico a las

40,5 SG

• PN: 3400g

• Lactancia materna a

demanda

• Período neonatal inmediato

sin problemas


• Óbito fetal a los 5 meses de

gestación.

• No otros antecedentes

familiares de interés.

Antecedentes sociales

• Familia biparental bien

estructurada .

• Apoyo familiar disponible

• No situaciones que puedan

haber generado estrés.

1

Caso

• Constantes: Peso: 3,480 g, Tº 36,7ºC, FC 177lpm (llorando). SatHb: 98%

• BEG, NC, NH.

• No exantemas ni petequias

• Fontanela normotensa, no focalidades neurológicas, reflejos arcaicos presentes y simétricos,

succión vigorosa, movimientos espontáneos adecuados.

• ACR: tonos rítmicos, no soplos, pulsos femorales simétricos. Buena entrada de aire bilateral,

sin ruidos sobreañadidos. No signos de dificultad respiratoria.

• ABD: blando y depresible, no masas ni megalias.

• ORL: sin hallazgos. 46

1

Caso

¿Podemos considerar el episodio de Sofía como un EBRI?

47

1

Caso

48

1

Caso

49

1


• Edad > 60 días

• Si son prematuros: edad gestacional ≥32 semanas y edad postconcepcional ≥45

semanas

• Primer episodio

• Duración de menos de 1 minuto

• No necesidad de RCP (por personal sanitario)**

• Anamnesis y exploración física no sugestivas

de enfermedad subyacente / maltrato.

1. Aunque es de alto riesgo le enviamos a domicilio, parece un atragantamiento

2. Le hacemos analítica, ECG, B.pertussis y lo ingresamos con monitorización.

3. Le dejamos un ratito en Urgencias, que realice una toma, le explicamos bien a

los padres de qué se trata y que deben hacer en caso de que repita y le damos

el alta.

4. La ingresamos con monitorización y le hacemos un ECG y B.pertussis.

5. Ninguna de las anteriores me parece correcta.

Caso

50

1

Caso

• Sofía, • Durante el ingreso no repite nuevos episodios

• ECG: sin alteraciones

• Monitorización cardiorrespiratoria (3días):

• Algún episodio de respiración periódica. No se registran eventos patológicos.

1. Alta sin monitorización

2. Alta con cafeína, y monitorización porque tiene respiración periódica

3. Alta con monitorización porque tiene riesgo de repetir el evento

4. Alta con monitorización porque tiene menos de 1 mes de vida

5. Hay que hacer más estudios para saber la causa 51

1

Caso

• Liam, 1 mes 8 días de edad que es traído a Urgencias porque “se ha quedado

blanco y como un trapo” de unos 3-4 minutos de duración.

54

2

Historia del evento



evento

• Acude con los padres

que son quien explican y

viven el evento

• Ha ocurrido después de

toser.

• Hipotonía y palidez

cutánea

• No cianosis

• No movimientos anómalos

• Dura unos 3-4 minutos

• Evento finaliza con

estimulación enérgica de los

padres, incluso boca a boca

• Ha costado recuperarse

pero ahora lo ven como

siempre.

Caso

55

Historia reciente

•Refieren cuadro catarral

desde hace 4-5 días

•Le encuentran más

irritable la última

semana.

•Ingesta bien tolerada, no

se atraganta ni tose con

las tomas. No otra

sintomatología

acompañante.


• Fruto de segunda gestación

controlada.

• Ecografías normales,

serologías negativas.

• Frotis VR SGB positivo

con profilaxis completa

intraparto.

• Parto eutócico a las 40

semanas. PN 3990 g.

• Lactancia artificial con buena

ganancia ponderal

• No medicación habitual.


• No otros antecedentes

familiares de interés.


• Familia biparental bien

estructurada .


• No situaciones que puedan

haber generado estrés.

2

Caso

• Peso 4.2 kg. Tº axilar 36.7 ºC. FC 159 x´, y SatHb del 97 % con FiO2 del 21%. TA

92/54 mmHg.

• Buen estado general. Normocoloreado y normohidratado. No exantemas ni

petequias.

• Fontanela normotensa, no focalidades neurológicas.

• Aparato Cardiovascular: rítmica, sin soplos, buenos pulsos femorales.

• Aparato Respiratorio: buena entrada de aire bilateral, sin signos de dificultad

respiratoria ruidos trasmitidos de vía alta.

• Abdomen blando y depresible, no doloroso, sin masas ni visceromegalias.

• Orofaringe con abundante mucosidad y otoscopia sin hallazgos.

56

2

Caso

1. El episodio de Liam es un EBRI/BRUE, le explicamos a la familia en que

consiste, le damos normas de actuación en caso de repetición y lo enviamos

de alta a domicilio.

2. El episodio no se puede catalogar de EBRI/BRUE, ha tenido una duración

muy larga.

3. Liam debería ingresar con monitorización cardiorrespiratoria

4. Deberíamos realizar alguna prueba más para orientar el episodio de Liam

5. 2, 3 y 4 son correctas

57

2

Caso

• En planta se objetiva cuadro catarral franco sin dificultad

respiratoria ni necesidad de oxigenoterapia en ningún momento

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Antígeno de VRS en secreciones nasofaríngeas: negativo.

• PCR B. pertussis: negativa

• Analítica sanguínea: Hb 12.3 g/dl, Hcto 37.2%, plaquetas 603000/mmcc.

Leucocitos 13800 (N-36%, L-45%), EAB: pH 7.35, pCO2 50.3, Bic st 24.1,

EB 1.2. Ionograma: Na 137, K 4.5, Cl 104, Ca ion 1.37. Lactato y amonio

normal.

• Lectura del monitor (48h):

58

2

Caso

1. Liam ha presentado una monitorización patológica por lo que se deben

realizar más estudios.

2. La monitorización puede correlacionarse con una apnea secundaria a mal

manejo de secreciones

3. La monitorización de Liam podría deberse a un cuadro obstructivo por

reflujo

4. Debemos iniciar xantinas, tiene respiración periódica

5. 2 y 3 son correctas 61

2

Caso

1. Enviamos a Liam a casa con el diagnóstico de apnea obstructiva en contexto

de IRVAs + RGE sin monitorización

2. Enviamos a Liam a casa con el diagnóstico de apnea obstructiva en contexto

de IRVAs + RGE con monitorización

3. Es obligatorio descartar otras causas antes de darlo de alta a casa

4. Una impedanciometría también estaría indicada en este caso

5. Ninguna de las anteriores me convence

62

2

Caso • Lactante de 3 meses traída por SUMMA y su madre que al llegar a urgencias:

• Madre:

• Episodio vivido como amenazante con la vida por la madre.

• Cuna: “Ruidos”. No respiraba bien. Color? Tono? Tiempo? ETERNO.

• SUMMA:

• Hiporreactivo, hipotonía, somnoliento. Pupilas N.

• Color pálido. Sat02 91%

• Manejo inicial: ABC. 02. Dxt 98mg/dL. Acceso periférico pH 7,30 pC02 58 HCO3 20.

• Traslado progresivamente mejora.

3

Caso

• Lactante de 3 meses traída por SUMMA y madre tras episodio X.

65

Historia del evento



evento

• Acude con SUMMA y

madre.

• CUNA, Durmiendo

• Comida hace 1 hora.

• No infección respiratoria.

• “No respira bien”.

• Ruidos respiratorios

• ¿Color?

• No emisión de leche por la

boca

• Evento traslado.

• Cambio de tono y

desconexión ambiental

• Normalización en

Urgencias.

• La ven igual que siempre

algo más pálido.

3

Caso

66

Historia reciente

•Vacunas , hace una semana.

Fiebre 24h.


• Fruto de segunda gestación

de madre sana.

• Ecografías normales

• SGB negativo

• Parto eutócico a las

36sem

• PN: 2600gr.

• Lactancia materna a

demanda

• Período neonatal ictericia, no

precisa ingreso.


• Hermana de 2 años acude a

guardería y presenta

infección respiratoria.

• Madre portadora de

mutación trombofíílica.

(Protrombina G20210).

• Resto sin interés.


• Familia biparental nos refieren

que bien.


• Padre en paro.

• No refieren hábitos tóxicos.

3

Caso

• Constantes: Peso: 4,5 g, Tº 36,7ºC, FC 130lpm. SatHb: 100% con 02 1lpm.

• BEG, NC, NH.

• No exantemas ni petequias.

• Fontanela normotensa, no focalidad neurológica, reflejos arcaicos presentes y

simétricos, succión vigorosa, movimientos espontáneos adecuados.

• ACR: tonos rítmicos, no soplos, pulsos femorales simétricos. Buena entrada

de aire bilateral, sin ruidos sobreañadidos. No signos de dificultad

respiratoria.

• ABD: blando y depresible, no masas ni megalias.

• ORL: sin hallazgos. 67

3

Caso

68

3

Evento < 1año, cambio color, tono, amenazante con la vida, resuelto en 15-20min.

¿EBRI?

¿DIAGNÓSTICO?

Caso

69

• Pacientes:

• Edad 3 meses. EC 2 meses.

• Primer episodio

• Duración “larga”.

• Necesidad de actuación por observador.

• ¿Anamnesis y exploración física sugestivas de

enfermedad subyacente / maltrato?

Aportaciones.

3

Caso

Urgencias: De entre estas pruebas, ¿Qué haríais?

1. Analítica, gases, láctico, pirúvico, amonio. Ca iónico.

2. ECG 12 derivaciones.

3. Test rápido virus respiratorios.

4. PCR de Bordetella.

5. TC cerebral.

¿Otras pruebas?

¿Preguntaría otras cosas? 70

3




Anamnesis NO sugiere etiología

Valorar según la patología sospechada:

• RGE: prueba indicada según centro.

• Infecciosa: estudio de orina, sangre, LCR y/o

heces .

• Si cuadro catarral o accesos de tos:

determinación VRS y/o Bordetella en

aspirado nasal.

• Neurológica: prueba de imagen, EEG.

• Maltrato: prueba de imagen cerebral, fondo

de ojo, serie esquelética y tóxicos en orina.

• Cardíaca: ECG, Holter, ecocardiografía.

• ORL: Radiografía lateral de laringe.

• Metabólica: estudio en sangre y orina. 71




Anamnesis NO sugiere etiología Pruebas complementarias (primera línea):

• Analítica sanguínea: hemograma, gasometría, ionograma,

urea, creatinina, aminotransferasas, PCR, glucemia,

amonio, lactato

• Tira reactiva y sedimento de orina

• Tóxicos en orina

• ECG

• Determinación de VRS y/o Bordetella en época

epidémica.

Factores de riesgo de patología subyacente grave*

Se objetivan apneas durante el ingreso

NO Alta y control

por su pediatra

Pruebas complementarias (segunda línea):

• Radiografía de tórax

• Prueba de imagen cerebral

• Fondo de ojo

• EEG

• Estudio metabólico (sangre y orina)

• Estudio de reflujo gastroesofágico

72

Caso 3 Planta: Monitorización Pulsioximetria+ Neumocardiograma.

Llama enfermera: Acude el padre a las 12 horas del evento. Tipo extraño en

comportamiento, agresivo verbalmente con la madre, ansioso. Nos refiere

estaba en el bar no escuchó el móvil.

¿Otra prueba?, ¿Preguntaríais otras cosas?

Valorar serie ósea, Fondo de ojo, gammagrafía, TC, tóxicos.

Existía violencia de género psicológica, no física a la madre ni niño. Servicios

Sociales.

Ingreso 72 horas: neumocardiograma, clínica, todo normal. Se enseña RCP y

¿Monitor?, ¿PMD?

73

Indicaciones monitorización postalta • Episodio idiopático (EAL, Apnea idiopática de la infancia). Tras estudio

dirigido no se establece la posible etiología. A valorar en cada caso.

• Episodio recurrente o con riesgo de serlo (ERGE grave , episodios graves,

necesidad RCP, antecedente de RNPT, trastornos metabólicos, abuso infantil).

• Episodio grave. Si ha precisado reanimación avanzada o ha presentado

repercusión clínica (acidosis hiperlactacidémica…).

• Prétermino con síntomas relacionados con apnea prematuro

(+- tratamientos con xantinas) (?). Committee on Fetus and Newborn. Apnea, Sudden Infant Death Syndrome and Home

Monitoring. Pediatrics 2003 ; 111;914

74

Indicaciones monitorización postalta

• Episodio y enfermedad de base que condicione trastorno

ventilatorio o hipoxémico:

• Anomalías vía aérea. ¿Traqueostomía?

• Neumopatías agudas o crónicas, oxigenoterapia o VM.

• Alteraciones metabólicas, neurológicas.

• Episodio y antecedente de hermano fallecido por muerte

súbita. NO PREVIENE SMSL. Consejo a los padres.

75

Programa de Monitorización Domiciliaria

76

Caso

Alta con PMD +- monitor.

Visita a los 10 días. Ok.

Segundo ingreso a las 3 semanas por episodio

similar.

EEG alterado.

DX: Crisis comiciales. Tratamiento anticomicial.

77

3

Puntos claves

EAL vs. EBRI/BRUE. Evitar EAL. Orientación por ANAMNESIS.

ESTUDIAR EBRI de alto riesgo y “EAL”. Aunque la mayoría episodios no traducen patología grave, la EECC se orientan a descartarla.

Los FR de EAL:

• exposición al tabaco pre y postnatal,

• prematuridad,

• 1ª 2h de vida ,

• AP EAL.

La Apnea central no parece ser el mecanismo de SMSL.

78

Conclusiones

Las indicaciones de monitorización domiciliaria han

cambiado.

Indicaciones en casos seleccionados. Incluir en un PMD.

Los Neumocardiogramas no detectan apneas

obstructivas. 79

GRACIAS

Sociedad Española Pediatría Hospitalaria

www.SEPHO.es Actualizaciones

http://www.sepho.es/

Manejo de los EAL Vs EBRI

Health & Medicine

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