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MANEJO DE LAS FARINGITIS RECURRENTES Y CRITERIOS DE AMIGDALECTOMÍA Dra. Gabriela Buela
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MANEJO DE LAS FARINGITIS
RECURRENTES Y CRITERIOS DE
AMIGDALECTOMÍA
Dra. Gabriela Buela
Faringitis Recurrentes
Las infecciones de garganta en los niños son un motivo de
consulta frecuente en atención primaria
Genera altos costos en salud:
Consultas al sistema de emergencias
Tratamiento antibiótico
Ausentismo escolar
Ausentismo laboral de los padres
Afecta la calidad de vida del niño y su familia
Problemas con las definiciones
SAP:
3 o más episodios sintomáticos documentados bacteriológicamente en los últimos 6 meses
Criterios de PARADISE:
7 episodios en el último año,
5 episodios por año en últimos 2 años,
3 episodios por año en últimos 3 años,
Cada episodio debe presenta dolor de garganta y uno o más de los siguientes síntomas:
Temperatura mayor 38 grados
Adenopatías cervicales
Exudado amigdalalino
Cultivo positivo para GAS
Tratamiento adecuado antibiótico de cada uno de los episodios
AMIGDALECTOMÍA O
NO ESA ES LA CUESTIÓN?
Amigdalectomía
La amigdalectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes que se realizan anualmente en niños menores de 15 años
La frecuencia con que se realiza varía de región a región y la misma está dada por las diferencias en la practica médica de cada lugar
La importancia de la amigdalectomía radica en que puede mejorar la calidad de vida infantil
Si bien es una cirugía de rutina que rara vez requiere internación luego del procedimiento
La amigdalectomía es un procedimiento quirúrgico que puede tener complicaciones como:
Dolor de garganta
Náuseas y vómitos
Hemorragia durante o después de la cirugía:
tasa de hemorragia primaria: 0,2% a 2,2%
tasa de hemorragia secundaria: 0,1% a 3%
Complicaciones secundarias a la anestesia
Infecciones
Otras complicaciones menos frecuentes
Indicaciones de amigdalectomía
1. Síndrome de apnea obstructiva del sueño
2. Hipertrofia amigdalina que ocasione trastorno deglutorio
3. Tumor maligno amigdalino
4. Hemorragia amigdalina incoercible
1. Infecciones de garganta recurrentes
2. Absceso periamigadalino
3. Síndrome PFAPA
4. Amigdalitis crónica que no responde a tratamientos antibióticos
5. Trastornos fonatorios asociados a hipertrofia amigdalina
6. Halitosis refractaria
7. Portadores de SBHA que convivan con personas que padezcan fiebre reumática
Absolutas Relativas
Las dos indicaciones más comunes para la
amigdalectomía son:
Apnea obstructiva
del sueño
Infecciones recurrentes
de garganta
Absoluta
Relativa
Absolutas
Relativas
Guía de Práctica clínica
El objetivo principal:
Proporcionar una orientación basada en
la evidencia para identificar niños
candidatos para la amigdalectomía
Los objetivos secundario:
Optimizar el manejo perioperatorio de
niños sometidos a amigdalectomía
Mejorar la orientación y educación de
las familias de los niños que están
considerando
amigdalectomía
Infecciones de garganta
Definición:
Dolor de garganta causado por una infección viral o bacteriana de la faringe, amígdalas, o ambas, que puede o no tener un cultivo positivo para el estreptococo B hemolítico del grupo A
Incluye:
Faringoamigdalitis
Faringitis
Amigdalitis
Adenotonsilitis
Controversia en las Faringitis Recurrentes
Tratamiento médico Cirugía
Conducta expectante vs Amigdalectomía
Los médicos deben recomendar una conducta expectante para los episodios de infecciones de garganta recurrente si:
se han producido menos de 7 episodios en 1 año o
menos de 5 episodios por año en 2 años o
menos de 3 episodios por año en 3 años
Cada episodio debe presentar:
dolor de garganta asociado a una o más de las siguientes:
Temperatura> 38,3 ° C, o
Adenopatía cervical (ganglios linfáticos sensibles o > 2 cm), o
Exudado amigdalino, o
Cultivo positivo para estreptococo b-hemolítico del grupo A
Tratamiento antibiótico adecuado si se sospecha infección por SBHA
Documentación adecuada del episodio en la historia clínica
En el caso de presentar más episodios a los mencionados en el ítem 1 se puede considerar la amigdalectomía como un tratamiento opcional
Conducta Expectante
Historia natural:
Inglaterra entre 1983 y 1985:
Se demoraron las cirugías no urgentes
Aquellos pacientes que iban a ser amigdalectomizados por amigdalitis recurrentes debieron esperar unos 7 meses para tener fecha de operación
La demora provocó que el 20% de los niños fueran excluidos de la lista de espera porque habían mejorado espontáneamente sus síntomas
Un estudio de niños en lista de espera para amigdalectomía (historia de 5 episodios en 2 años) con una media de espera de 9 meses, el 27% ya no cumplían los criterios para la cirugía
Otro estudio de 623 niños que cumplían los criterios Paradise, encontró que el 18,6% de los niños en lista de espera (media de 10,8 meses) no tuvieron episodios recurrentes de faringoamigdalitis en los 6 meses previos al procedimiento
Conducta expectante
Se recomienda un período de observación de al
menos 12 meses de antes de pensar en realizar una
amigdalectomía:
No existen estudios que hayan investigando la eficacia de
la amigdalectomía para los pacientes que experimentan
infecciones recurrente durante un período menor a 12
meses
Conducta Expectante
Conducta expectante más allá de los 12 meses:
Un ECCA donde se tomaron los criterios Paradise como criterios de inclusión mostró que la rama control experimentó: 1.17 episodios de faringitis en el 1 año
1.03 episodios de faringitis en el 2 año
0.45 episodios de faringitis en el 3 año
Otro ECCA cuyos criterios de inclusión era la presencia de más de 3 episodios de faringitis por año mostró que la tasa media de infecciones faríngeas en el grupo control fue de: 0.43 en el 1 año
0.31 en el 2 año
0.16 en el 3 año
Esperar, no implica hacer nada
Amigdalectomía
187
niños con infecciones de garganta recurrente
(Criterios Paradise +)
91
randomizados
Amigdalectomía
(43)
No
Amigdalotomía
(48)
96
según preferencia de los padres
Amigdeclotomía
(51)
No
Amigdalotomía
(44)
Grupo de
tratamiento (n completó el año
de seguimiento)
Número de Episodios Total Episodios por
persona
p
0 1
2
3
>4 Rango Media
1 año Cirugía (38) 16 9 8 2 3 47 0-8 1.24 0.001
Control (35) 4 6 6 7 12 108 0-10 3.09
2 año
Cirugía (31) 15 7 2 1 6 50 0-10 1.61 0.001
Control (29) 4 5 5 7 8 77 0-7 2.66
3 año
Cirugía (22) 6 6 4 3 4 39 0-6 1.77 NS
Control (20) 6 4 2 3 5 44 0-6 2.20
1 año Cirugía (44) 14 10 8 5 7 78 0-8 1.77 0.04
Control (34) 6 4 5 3 16 105 0-12 3.09
2 año Cirugía (34) 12 9 9 3 1 40 0-4 1.18 0.01
Control (28) 5 5 5 5 8 70 0-8 2.5
3 año Cirugía (15) 3 7 2 1 2 22 0-4 1.47 0.04
Control (13) 0 2 3 3 5 41 1-6 3.15
Ale
ato
rizad
o
No
Ale
ato
rizad
o
Resultados
En los 2 ensayos aleatorizado y no aleatorizado, los efectos de la amigdalectomía fueron similares:
La incidencia de infección de la garganta durante los 2 primeros años de seguimiento fue significativamente menor en los grupos quirúrgicos
La diferencia al 3 año, también favoreció a los grupos quirúrgicos aunque no fue significativa.
De los 95 niños intervenidos quirúrgicamente el 14% (13) presentó complicaciones postquirúrgicas:
4 hemorragias
3 faringitis
2 complicaciones de la anestesia
2 fiebre intermitente
1 nauseas
1 bronquiolitis
Factores Modificables
Características
individuales
del paciente
Problemas
clínicos
Síndrome
PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftoidea,
faringitis y adenopatías cervicales)
Otros
problemas
La guía recomienda a
los médicos evaluar
la presencia de
factores modificables
que pueden favorecer
la amigdalectomía
Amigdalotomía
Una cosa a tener en cuenta…
Las modas cambian caprichosamente; los dogmas de la cultura popular son difíciles de eliminar.
Amigdalectomía
Amigdalectomía y Fármacos
Amigdalectomía y antibióticos
El 79% de los otorrinolaringólogos encuestados en los Estados Unidos usa antibióticos en pacientes sometidos a amigdalectomía para reducir morbilidad postoperatoria
Una revisión Cochrane de 10 ensayos clínicos controlados aleatorios:
No encontró ninguna evidencia para apoyar la indicación de antibióticos de manera consistente
No obtuvo resultados clínicamente importantes que redujeran la morbilidad después de la amigdalectomía excepto por la presencia de fiebre en el postquirúrgico
El uso rutinario de antibióticos luego de la amigdalectomía debe evaluarse teniendo en cuenta:
el aumento de la resistencia bacteriana
el riesgo de reacciones alérgicas
el riesgo de otros efectos secundarios
Amigdalectomía y manejo del dolor
La principal causa de morbilidad después de la amigdalectomía es el dolor de la orofaringe
Uso de Anestésicos locales:
Una revisión Cochrane concluyó que los anestésicos locales no deben utilizarse ya que no han sido eficaces para el control del dolor postoperatorio
Uso de analgésicos por vía oral:
Una revisión de la Cochrane halló que los AINEs no alteraron significativamente el sangrado postoperatorio en comparación con el placebo u otros analgésicos (OR, 1,46, IC 95%, 0.49-4.40)
Las tasas de hemorragia post tonsilectomia con ketorolaco van de 4,4% al 18%
Los AINEs, excluyendo el ketorolac, pueden utilizarse de manera segura para el tratamiento postoperatorio del dolor
Modo de administración del analgésico:
La administración de medicamentos para el dolor siguiendo un esquema reglado es ampliamente aceptada, pero no ha demostrado ser superior a la dosificación según la presencia de dolor
En resumen…
Conducta Recomendación
Conducta expectante en pacientes que cumplen con criterios para
infecciones recurrentes de garganta
Recomendada
Amigadalectomia en pacientes que cumplen con criterios de para
infecciones recurrentes de garganta recurrente
Opcional
Amigdalectomía para pacientes con factores modificables Recomendada
Uso de antibióticos en el periodo perioperatorio Fuertemente
Desaconsejado
Control de la analgesia Recomendado
Conclusiones
No existe una clara definición de faringitis
recurrente
Existe evidencia clara para disminuir la indicación
de amigdalectomía en faringitis recurrente y tener
una postura más conservadora según historia
natural de la enfermedad
Debemos introducir la decisiones compartidas.
Muchas Gracias
Bibliografía
IDSA Guideline for GAS Pharyngitis.CIDA 2012:55 1279-1282
Charles Gross, Scott Harrison. Pediatrics in Review 2000;21(3):75-78.
Woolford TJ, Ahmed A, Willatt DJ, et al. Spontaneous resolution of tonsillitis in children on the waiting list for tonsillectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2000;25:428-430.
Prim MP, de Diego JI, Larrauri M, et al. Spontaneous resolution of recurrent tonsillitis in pediatric patients on the surgical waiting list. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002;65:35-38.
Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children: results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med. 1984;310:674-683.
Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics. 2002;110:7-15.
Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002; 110:7.
Infecciones de garganta
Definición:
Dolor de garganta causado por una infección viral o bacteriana de la faringe, amígdalas, o ambas, que puede o no tener un cultivo positivo para el estreptococo B hemolítico del grupo A
Incluye:
Faringoamigdalitis
Faringitis
Amigdalitis
Adenotonsilitis
Portadores de SBHA
Pacientes portadores de SBHA, no siempre repiten faringitis estreptoccoccicas. Puede que curse una faringitis viral (FUERTE-MODERADA).
No hay que identificar a los portadores de SBHA, dado que es bajo la posibilidad de contagiar a contactos cercanos y tienen baja probabilidad de desarrollar complicaciones supurativas y no supurativas ( FUERTE-MODERADO)
No se recomienda tratamiento antibiótico para la
mayoría de los portadores crónicos de SBHA salvo:
Durante un brote en la comunidad de FR,GNF
Durante un brote de faringitis por SBHA en una
comunidad cerrada o parcialmente cerrada
En presencia de una historia personal o familiar de FR
En una familia con ansiedad excesiva por SBHA
Portadores de SBHA
Portadores de SBHA
Si decido tratar previo laboratorio positivos, puedo utilizar igual esquema que el inicial
Tratamiento farmacológico con RFP + amoxiclavulánico han demostrado baja tasa de fracasos bacteriológicos
Penicilina V 50.000 U / dia en 4 dosis +
RFP 20mg/k/d en una dosis por 4 ds
10 ds
Amoxicilina-clavulanico 40mg/k/d en 3 dosis 10 ds
Portadores de SBHA
Profilaxis antimicrobiana continua no se recomienda excepto para prevenir la repetición de FR en pacientes que han experimentado un episodio previo de FR.
No se recomienda amigdalectomía únicamente para reducir la frecuencia de faringitis por SBHA (FUERTE-ALTO)
