Nefrologa

Gua de Manejo de UrolitiasisAbril, 2007

El clico renal agudo es un motivo frecuente de consulta en la prctica general. Es til para el mdico general tener un conocimiento bsico sobre la evaluacin y el tratamiento del problema, tema que fue revisado hace poco en el BMJ.La urolitiasis afecta 5% a 15% de la poblacin mundial y la tasa de recurrencias es cercana a 50%. En Estados Unidos alrededor de 1 de cada 1000 pacientes es hospitalizado cada ao por clculos urinarios que, por otra parte, se encuentra en 1% de las autopsias. El tamao de los clculos vara ampliamente y va desde focos cristalinos microscpicos hasta piedras de varios centmetros de dimetro. Hay un tipo de clculo que tiene la forma de los cuernos de un antlope (staghorn) y llena todo el sistema caliceal renal.

Etiologa y composicin de los clculos renales Alrededor de 80% de los clculos estn compuestos por calcio, principalmente oxalato de calcio; 10% son de cido rico y el resto de fosfato amnico de magnesio. Factores de riesgo Los factores generales de riesgo incluyen los trastornos que aumentan las concentraciones urinarias de sales, bien por aumento en la excrecin de sales de calcio o de cido rico o por disminucin del volumen de la orina y una variedad de condiciones (Tabla 1).

Hipercalciuria. Es el principal factor de riesgo en la mayora de los pases. Se trata de una condicin hereditaria que ocurre en 50% de los hombres y en 75% de las mujeres que presentan clculos de calcio. El calcio srico es normal pero hay hipercalciuria (excrecin mayor de 300 mg/da en los hombres y de 250 mg en las mujeres). Alrededor de 5% de los pacientes con clculos renales de calcio tienen hiperparatiroidismo. Otras causas menos frecuentes son: sarcoidosis, intoxicacin por vitamina D, acidosis tubular renal, mieloma mltiple, cncer metasttico e hiperoxaluria. La hiperoxaluria puede deberse a exceso en el consumo de alimentos que contienen oxalato como ruibarbo, espinaca, cocoa, nueces, pimienta y t o sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Los clculos de cido rico ocurren cuando hay hiperuricosuria (en los hombres ms de 750 mg de cido rico en la orina en 24 horas y en las mujeres de 800 mg). La hiperuricosuria casi siempre resulta del exceso de consumo de purinas presentes en la carne, pescado y aves. Ciertos factores genticos predisponen a clculos de cido rico lo mismo que la quimioterapia anticancerosa. Los clculos de cido rico se forman cuando la acidez de la orina se eleva (pH de ms de 5.5). El cido rico puede ser el nico constituyente del clculo o formar el nido para un clculo mixto con calcio.

Los clculos de cistina ocurren cuando hay cistinuria, una condicin hereditaria que consiste en la excrecin aumentada del aminocido. Los clculos de estruvita (fosfato amnico de magnesio) ocurren con mayor frecuencia (3 veces) en mujeres y casi siempre resultan de infeccin crnica del tracto urinario por bacterias productoras de enzimas que desdoblan la urea. Como resultado aumenta el contenido de amonio en la orina y el amonio es incorporado en los cristales de los clculos de estruvita. Los clculos de estruvita pueden alcanzar gran tamao y alterar la funcin renal. Deben ser manejados como cuerpos extraos. La ingestin inadecuada de fluidos, especialmente de agua, es un factor de riesgo para la formacin de clculos renales porque la concentracin de las sustancias formadoras aumenta. Por ello tienen un mayor riesgo las personas que residen en climas clidos y secos o quienes trabajan en ambientes con temperaturas altas, como cocinas comerciales u hornos y quienes se ejercitan de manera extrema sin reemplazar los lquidos perdidos. La historia familiar y los antecedentes personales son importantes porque si la persona tiene familiares con clculos renales o l mismo los ha tenido, hay un mayor riesgo de que desarrolle clculos. La edad, el gnero y la raza son as mismo factores. La mayora de las personas que presentan clculos renales estn entre 20 y 70 aos de edad. Los hombres tienen mayor probabilidad y los anglosajones en Estados Unidos tienen un riesgo ms alto que los afrodescendientes del mismo pas. La acidosis tubular renal y la cistinuria, lo mismo que la gota, las infecciones urinarias crnicas y el hiperparatiroidismo, son todas condiciones que favorecen el desarrollo de clculos renales. Tambin diabetes mellitus, enfemedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal crnica, sarcoidosis y enfermedad medular renal esponjosa. Ciertos medicamentos tienden a inducir la formacin de clculos renales. Otros, como los diurticos, promueven en unos casos y no en otros. Los medicamentos que predisponen a urolitiasis incluyen: inhibidores de la anhidrasa carbnica, topiramato, efedrina, guaifenesina, calcio, vitamina D, triamterene, indinavir y sulfadiazina.

Una dieta con alto contenido en protenas (carne, pollo y pescado) y sodio y baja en granos enteros y en calcio puede incrementar el riesgo de algunos tipos de clculos renales. La restriccin de la actividad fsica, como la reclusin en cama o el sedentarismo prolongado favorecen el desarrollo de calcio por la liberacin de calcio de los huesos asociada a la inactividad. Predisponen a la formacin de clculos urinarios anormalidades anatmicas como rin en herradura y ciruga previa del tracto urinario como desviacin urinaria. Tambin son factores predisponentes la obstruccin a nivel de la unin uretero-vesical y el rin solitario. Fisiopatologa La migracin del clculo al urter y su anclaje resultan en obstruccin del flujo urinario e hidrourter y en algunos casos hidronefrosis. Los clculos de menos de 5 mm usualmente pasan pero los de tamao mayor tienden a quedar detenidos en el urter distal o en la unin vsicoureteral. Si la obstruccin es completa y se prolonga por ms de 28 das hay alteracin de la funcin renal con disminucin de la filtracin glomerular. La obstruccin prolongada se puede acompaar de infeccin. Presentacin clnica Los sntomas tpicos del clico renal agudo dolor clico intermitente localizado en el flanco que puede irradiarse hacia el abdomen inferior o la ingle con frecuencia asociado a nusea o vmito. Cuando el clculo se ha desplazado hacia el urter es frecuente que haya sntomas urinarios bajos como disuria, urgencia y frecuencia. En el examen fsico con frecuencia se encuentra dolor o sensibilidad en el ngulo costovertebral o en el abdomen inferior. Sin embargo, es importante recordar que aun clculos de gran tamao que permanecen en el parnquima o en la pelvis renal usualmente no producen sntomas. El paso de clculos pequeos, sobre todo si causan obstruccin pueden inducir dolor severo, con frecuencia acompaado de nusea y vmito y algunas veces de hematuria macroscpica. El examen de orina o uroanlisis debe realizarse en todos los pacientes y tan pronto como se ha iniciado la evaluacin del paciente. Aunque es posible que no haya hematuria en presencia de clculos renales la

microhematuria microscpica en combinacin con sntomas tpicos de clico renal tiene un alto valor pronstico de urolitiasis. La presencia de nitritos o de bacterias y leucocitos en el examen de orina con cintilla (dipstick) es ndice de posible infeccin urinaria en cuyo caso debe solicitarse cultivo de orina. El examen de orina sirve tambin para identificar cristales como los hexagonales tpicos de cistinuria. En la emergencia la evaluacin incluye hematologa completa, electrolitos y funcin renal. Los estudios metablicos y ms detallados se posponen hasta cuando se haya superado la fase aguda. Mtodos diagnsticos Como se mencion, el examen de la orina puede mostrar cambios sugestivos y compatibles con la presencia de clculos renales. En la actualidad la tomografa espiral o helicoidal computadorizada es la mejor prueba radiolgica para diagnosticar urolitiasis en pacientes con dolor agudo localizado en el flanco. La tomografa computadorizada ha reemplazado la urografa intravenosa que en el pasado constituy el patrn de oro. La tomografa tiene la ventaja adicional de contribuir a esclarecer el diagnstico si la causa de los sntomas es otra. Si no se dispone de tomografa, la urografa o pielografavenosa sigue siendo el mtodo de eleccin Con la excepcin de ciertos clculos, como los inducidos por ciertos medicamentos como indinavir, la mayora de los clculos son visibles en la tomografa computadorizada. La placa simple de abdomen es til para el seguimiento de clculos radioopacos. Para los clculos radiolcidos la tomografa es el mtodo preferible. La ultrasonografa ha cado en desuso por su poca sensibilidad pero en embarazadas con dolor en el flanco tiene aplicacin al menos inicial. Tratamiento Las siguientes manifestaciones son razones para intervenir de manera urgente:

Presencia de infeccin cuando hay obstruccin del tracto urinario Fiebre y sepsis urinaria Dolor o vmito intratable o los dos Insuficiencia renal aguda inminente Obstruccin en un rin solitario o transplantado Obstruccin bilateral por clculos

La obstruccin aguda debe ser tratada de manera urgente porque una vez que el clculo pase al urter puede comenzar a ocurrir disminucin de la filtracin glomerular y del flujo sanguneo renal. De acuerdo con los resultados de un estudio aleatorio y controlado los catteres ureterales, los dispositivos intra-ureterales (stents) y los tubos percutneos de nefrostoma son igualmente eficaces en los casos de descompresin del tracto urinario. Entretanto se reciben los resultados de los cultivos de orina (vejiga y pelvis) y las respectivas sensibilidades a los antibiticos, se deben prescribir antibiticos de amplio espectro. Para el control del dolor asociado al clico renal de manera tradicional se han empleado narcticos parenterales. Sin embargo, los AINEs, como ketorolaco (30 mg i.v) y diclofenaco, son tambin eficaces pero deben evitarse cuando la funcin renal es pobre o cuando hay historia de hemorragia gastrointestinal. El vmito usualmente cesa cuando mejora el dolor pero si persiste puede tratarse con un antiemtico como metoclopromida (10 mg i.v). Aunque se ha recomendado aumentar los lquidos por va oral y parenteral no se ha comprobado que ello acelere el trnsito de los clculos. Los clculos de dimetro inferior a 5 mm y los de dimetro mayor pero que causen hidronefrosis pueden ser tratados con analgsicos y si el paciente est confortable e ingiere lquidos, puede ser enviado a casa y esperar que el clculo sea eliminado. Los clculos de mayor tamao y los que no pasen en 6 semanas usualmente requieren ser removidos. Los clculos infectados deben ser removidos de manera inmediata. El tratamiento est orientado a maximizar la eliminacin del clculo y a minimizar la morbilidad del paciente. La ciruga abierta fue la modalidad dominante de tratamiento de la urolitiasis pero ha sido suplantada por tratamientos menos invasivos.

La litotripsia con ondas de choque es el tratamiento ms frecuente. Sin embargo, se han demostrado, mediante tomografa computadorizada y resonancia magntica, lesiones renales en ms de 60% de los pacientes. Puede producir efectos a largo plazo como hipertensin y diabetes mellitus que son motivo de investigacin. La ureteroscopia consiste en la visualizacin retrospectiva del sistema colector, empleando un endoscopio rgido, semi-rgido o flexible que con mejoras en la tecnologa se emplean ahora en el tratamiento de clculos ubicados en el tracto urinario superior. La ureteroscopia es til cuando la litotripsia falla, cuando hay clculos complejos o de localizacin en el polo renal inferior o cuando embarazo, coagulopata u obesidad mrbida complican el manejo. La nefrolitotoma percutnea implica la creacin de un canal de acceso al sistema renal colector a travs del cual se puede introducir el nefroscopio que tiene un canal para introducir el litotriptor o lser. Los fragmentos del clculo son removidos mediante succin, pinzas o con una canasta. La nefrolitotoma percutnea es un procedimiento ms invasivo pero en un meta-anlisis se demostr que es seguro y eficaz sobre todo cuando los clculos son grandes, mltiples o complejos. Estratificacin del tratamiento El tratamiento de los clculos renales debe ser estratificado de acuerdo con la localizacin (renal o ureteral) y complejidad del clculo. Algunos principios generales son:

Ochenta a 85% de los clculos simples (menos de 2 cm en el dimetro agregado) pueden ser tratados con litotripsia pero si los clculos son de mayor tamao, ubicados en reas dependientes o compuestos de oxalato o cistina o si el paciente es obesota nefrolitotoma percutnea es preferible. La nefrolitotoma es el mtodo de eleccin para casos de clculos renales complejos, grandes y de anatoma anormal, resistentes a la fragmentacin. Los clculos ureterales proximales se tratan ms adecuadamente con litotripsia, sobre todo si son sintomticos y de ms de 1 cm de dimetro. La ureteroscopia semi-rgida tiene una tasa de xito de 90% a 99% en casos de clculos ureterales distales.

Un tratamiento relativamente reciente es la terapia expulsiva que consiste en el uso de medicamentos que facilitan el pasaje espontneo de los clculos ureterales. Entre los medicamentos empleados estn calcioantagonistas (nifedipina), corticosteroides y bloqueadores alfa adrenrgicos. Evaluacin metablica

Los pacientes con factores de riesgo para recurrencia (Tabla 2) deben tener una evaluacin metablica que se hace de acuerdo con los componentes en la Tabla 3.

Prevencin La posibilidad de recurrencia (segundo clculo), despus de un primer episodio de urolitiasis, es de alrededor de 15% a un ao, 40% a 5 aos y 80% a 10 aos. Para poder planificar de una manera racional un programa preventivo se requiere haber recuperado y analizado el clculo y medir en la orina las sustancias formadoras de clculos, adems de haber revisado la historia clnica. En menos de 3% de los pacientes no se encuentran anormalidades metablicas lo que implica que estos individuos no toleran las sustancias formadoras de clculos sin que las cristalicen en la orina. En ellos, los diurticos tiazdicos, citrato de potasio y la ingestin de una buena cantidad de lquidos pueden disminuir la tasa de produccin de clculos. Los pacientes que presentan hipercalciuria pueden recibir diurticos tiazdicos (por ejemplo, clortalidona 25 mg por va oral /da o indapamida 1.25 mg por va oral/da) que disminuyen la excrecin urinaria de calcio y la sobresaturacin con oxalato de calcio. Otras medidas consisten en aumentar el consumo de lquidos a 3 litros o ms por da y consumir calcio en cantidades que no sean excesivas. Cuando el paciente tiene acidosis tubular renal se recomienda el uso de bicarbonato de potasio o de sodio. Para prevenir la formacin de clculos de cido rico se emplea alopurinol en dosis de 300 mg cada maana, con el objeto de reducir la produccin de cido rico y disminuir los niveles en sangre y en orina. El consumo de purinas debe limitarse reduciendo el consumo de carne, pescado y pollo. Si se han demostrado clculos de cido rico se debe elevar el pH de la orina a 6 o 6.5 utilizando citrato de potasio (20 mEq dos veces al da) y aumentar el consumo de lquidos. Para prevenir los clculos de estruvita, asociados a infecciones con bacterias desdobladoras de urea, hay que recurrir al uso prolongado de antibiticos en dosis supresoras que mantengan la orina libre de infeccin. El cido acetohidroxxmico disminuye las recurrencias de clculos de estruvita. Los clculos de cistina son los ms duros y difciles de tratar. Se recomienda aumentar el volumen urinario y reducir la excrecin urinaria de cistina empleando -mecaptopropionil glicina o D-penicilamina.

Referencias: BMJ British Medical Journal 334: 468-472 (Marzo 3), 2007 Palabras clave: Medicina General; Nefrologa; Urologa; Clculos renales; Urolitiasis; Teraputica EMSA ILADIBA ABRIL 2007