Dr. Alejandro Paredes C.

Residente 3º año Medicina Interna

Rotación Neurología

Temuco, Noviembre 19, 2010.

Enfermedad cerebro vascular es la principal causa de incapacidad en

adultos.

Patologías cardiovasculares son la segunda causa de muerte y pérdida

de años vida en países desarrollados.

Aparición de ECV guarda estrecha relación con los niveles de PA.

Cada 7.5 mmHg de aumento en la PAD se duplica el riesgo

Varones de mediana edad el riesgo se quintuplica

Manejo precoz y adecuado determina mejoría en la sobrevida y

menor número de secuelas.

López AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease

and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367:1747-57.

HTA

• OR: 2.64

• PAR: 34.6%

Tabaquismo activo

• OR: 2.09

• PAR: 18.9%

Cintura/Cadera

• OR: 1.65

• PAR: 26.5

Score riesgo Dieta

• OR: 1.35

• PAR: 18.8%

Actividad física regular

• OR: 0.69

• PAR: 28.5%

DM

• OR: 1.36

• PAR: 5%

Consumo de OH

• OR: 1.51

• PAR: 3.8%

Estrés psicosocial

• OR: 1.3

• PAR: 4.6%

Depresión

• OR: 1.35

• PAR: 5.2%

Causas cardiacas

• OR: 2.38

• PAR: 6.7%

Apo B/A1

• OR: 1.89

• PAR: 24.9

Reducir la PA es clave tanto en prevención primaria como secundaria.

Efecto beneficioso en etapa aguda no está claramente demostrado.

UK-TIA Aspirine Trial : relación entre PA y ECV

Reducción 5 mmHg de PAD y 10 mmHg de PAS se asoció a disminución del riesgo

de un nuevo ACV de 34 y 28% respectivamente

Recomendaciones actuales basadas en observaciones clínicas

limitadas y opiniones de expertos.

Rodgers A, MacMahon S, Gamble G, Slattery J, Sandercock P, Warlow C. Blood pressure and risk of stroke

in patients with cerebrovascular disease. The United Kingdom Transient Ischaemic Attack Collaborative

Group. BMJ 1996;313:147.

¿Cómo se debe manejar la elevación de la PA

durante la fase aguda de la ECV?

¿Cuándo es necesario aumentar la PA para

mejorar la perfusión de las áreas isquémicas

cerebrales?

Diferencias importantes entre ECV isquémica y hemorrágica.

Respuesta hipertensiva aguda:

Generalmente transitoria (días o semanas)

En más del 50% de los pacientes

80% se produce en las primeras 12 hr de la evolución

Más frecuente en ACV hemorrágicos

Cambios de PA se asocian con la gravedad del daño neurológico.

Valores normales o bajos después del ACV agudo son indicativos de

daño cerebral extenso o de coincidencia con enfermedad coronaria.

Álvarez-Sabín J, Molina C, Montaner J, Arenillas J, Pujadas F, Huertas R, et al. Clinical benefit following

the implementation of a specialized urgent stroke care system. Med Clin (Barc) 2004;122:528-31.

Mejor pronóstico para niveles de PAS entre 140 y 180 mmHg.

No hay necesidad de aumentar la PA para mejorar perfusión salvo que exista un componente hemodinámico asociado.

Aumento de PA en ECV agudo: HTA previa

DM

ERC

Reflejo de Cushing (respuesta al aumento de PIC)

Cefalea

Retención urinaria

Estrés

Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. High blood pressure in acute stroke and

subsequent outcome: a systematic review. Hypertension 2004;43:18-24.

Comportamiento de la circulación cerebral.

Autorregulación: mantención de flujo constante (55-60 ml/min por 100 gr de tejido cerebral)

Márgenes PAM: 60-120 mmHg

Factores: Edad, HTA previa.

PAM <60 ó >120 mmHg FSC depende de la PA sistémica.

Tikhonoff V, Zhang H, Richart T, Staessen JA. Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke. Lancet Neurol 2009;8:938-48.

Autorregulación en etapa aguda:

Cambios en presión parcial de O2 y CO2

Reorganización de la vascularización cerebral

Viabilidad de área de penumbra isquémica:

Flujo sanguíneo colateral

Factores angiogénicos proliferación de células endoteliales

neovascularización

VEGF: riesgo de hemorragias

Brea D, Sobrino T, Ramos-Cabrer P, Castillo J. Reorganisation of the

cerebral vasculature following ischaemia. Rev Neurol 2009;49:645-54.

Significado pronóstico de la elevación de la PA en ACV son discordantes:

PAS<155 y PAD<90 mm Hg se asociaban a mayores tasas de mortalidad a 90 días

Cifras basales altas como bajas se asociaban con mal pronóstico

Beneficio con el descenso moderado de PA durante primera semana.

Guías 2007: tratamiento en caso de PAS mayor o igual a 220 y PAD mayor o igual a 120 mmHg, excepto para aquellos que reciben trombolíticos PA objetivo <185/105 mmHg.

PA elevada y trombolíticos: peores tasas de recanalización, alteración de sistema fibrinolítico endógeno, riesgo de transformación hemorrágica y mayor crecimiento del infarto.

Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the

American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the

Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007;38:1655-711.

Efecto de descensos absolutos de más de 27 mmHg sobre el pronóstico se ve

influido por la edad, con un aumento progresivo de la probabilidad de presentar

un mal pronóstico para los pacientes con edades superiores a 70 años.

15% de todos los ACV 85% son hemorragias intracerebrales.

Crecimiento de hematomas, principalmente en las 3 primeras horas.

Crecimiento precoz de la hemorragia es uno de los principales

determinantes de mal pronóstico a corto y largo plazo.

Factores predictores de crecimiento:

Tiempo entre inicio de los síntomas y el diagnóstico

Volumen basal de la hemorragia

Extravasación de contraste en angioTAC

Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral

hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council , High Blood

Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007;38:2001-23.

Ausencia de tratamiento médico o quirúrgico satisfactorio (¿rFVIIa?)

Aumento de PA asociado:

Crecimiento de la hemorragia

Aumento de la mortalidad

Formación de edema perihematoma

Actualmente las Guías americanas y europeas son conservadoras.

Mantener PA <180 mmHg y PAM <130 mmHg

Reducción más agresiva en ausencia de hipertensión intracraneal o antecedentes

de HTA crónica

Uso de antihipertensivos endovenosos de vida media corta.

Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral

hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council , High Blood

Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007;38:2001-23.

Estudio randomizado, multicéntrico.

44 hospitales de Australia, China y Korea del sur.

404 pacientes enrolados.

Hemorragia intracerebralespontánea confirmada por TAC dentro de las 6 hr de inicio de síntomas y PAS entre 150-220 mm Hg.

Asignación a tratamiento intensivo v/s estandarizado.

PA objetivos: Intensivo: 140 mm Hg

Estandarizado: 180 mm Hg

Objetivo principal: cambio proporcional en el volumen del hematoma a las 24 h.

Objetivos secundarios incluyeron otras medidas de volumen del hematoma.

Los resultados clínicos y de seguridad y fueron evaluadas durante un máximo de 90 días.

Tratamiento antihipertensivo precoz e intensivo es clínicamente factible, bien tolerado y parece reducir el crecimiento del hematoma.

Un ensayo aleatorizado de gran tamaño es necesario para definir los efectos sobre los resultados clínicos a través de una amplia gama de pacientes con HIC.

Cambio proporcional en el volumen del hematoma en las primeras 24 horas y fue positivo, encontrándose disminución en el crecimiento del hematoma en los pacientes que habían recibido tratamiento intensivo.

En cuanto a la repercusión clínica, la proporción de eventos adversos o mal pronóstico al tercer mes fue similar en ambos grupos.

El estudio no estaba lo suficientemente potenciado para mostrar diferencias a nivel clínico.

Objetivo: Determinar la viabilidad y seguridad en agudo(dentro de las 72

horas) de reducción de tres niveles de PAS en pacientes con hemorragia

intracerebral supratentorial tratados dentro de las 6 horas después de la

aparición de los síntomas.

Diseño: estudio prospectivo multicéntrico, fase I, dosis-escalada.

Escenario: Servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos.

Pacientes: Los pacientes con hemorragia intracerebral con PAS > = 170

mm Hg que se presentan en el servicio de urgencias dentro de las 6 horas

del inicio de los síntomas.

Intervención: Nicardipino endovenoso para reducir la PAS según el

objetivo por grupos:

1) 170 a 200 mm Hg

2) 140 a 170 mm Hg

3) 110 a 140 mm Hg.

Resultados primarios de interés fueron:

Factibilidad del tratamiento (alcanzar y mantener los objetivos de presión

arterial sistólica de 18 a 24 horas)

Deterioro neurológico en las 24 horas

Eventos adversos graves dentro de las 72 horas

Pacientes fueron incluidos dentro de las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas.

Se estudiaron a 18, 20 y 22 pacientes, respectivamente, en cada grupo.

Resultados mostraron unas cifras de deterioro neurológico y mortalidad inferiores a las esperadas.

Descenso más agresivo de la PA fue bien tolerado, sin producirse un aumento de los efectos adversos.

Interpretación de los resultados ha de ser cuidadosa debido, al pequeño tamaño muestral y a que en el tercer grupo (140 a 110 mmHg), el número de pacientes con deterioro neurológico, efectos adversos graves y retiradas del tratamiento fueron superiores a los otros grupos.

Las proporciones observadas de deterioro neurológico y eventos

adversos graves fueron inferiores a los umbrales de seguridad

predefinidos.

La tasa de mortalidad a 3 meses fue menor de lo esperado en todos

los niveles de presión arterial sistólica.

Los resultados constituyen la base de una prueba aleatoria más

grande frente a la eficacia de la reducción de la presión arterial

sistólica en pacientes con hemorragia intracerebral.

Manejo más agresivo de las cifras de PA en fase aguda que las que

figuran en las guías.

Ambos mostraron que la reducción más agresiva de la PA se asocia con

una disminución del crecimiento del hematoma, sin efectos adversos.

Análisis por subgrupos del INTERACT: pacientes tratados de forma

más precoz (dentro de las primeras 3 horas) y con PAS superior a 181

mmHg fueron los que más se beneficiaron.

Tratamiento antihipertensivo se asocia a una reducción en la

incidencia de ECV entre 35-44%.

Riesgo absoluto se encuentra aumentado en aquellos pacientes con

un evento previo.

Guías recomiendan el uso de antihipertensivos una vez pasada la fase

aguda (>7 días).

Beneficio se extiende a todas las personas.

PA objetivo <130/85 mm Hg

Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack

2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507.

Régimen de fármacos apropiados es desconocido y debe

individualizarse.

Efectos pleiotrópicos?

Obtención precoz de beneficios (antes del primer año de tratamiento)

Estudios: PRoFESS, TRASCEND, ONTARGET, HOPE reducción en el

riesgo de ECV recurrente principalmente a partir de los 6 meses de

tratamiento.

Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al. Telmisartan to

prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008;359:1225-37.

Más del 50% de los pacientes con ACV presentan crisis hipertensiva, que se

asocian con peor pronóstico.

Mejor evolución de los pacientes con valores de PAS entre 140 y 180

mmHg.

Beneficios de la disminución de las cifras de PA en la fase aguda del ACV

no se han podido demostrar todavía en los pacientes con ECV isquémica ni

hemorrágica.

Descenso prudente de la PA en la fase aguda, no tratando valores

inferiores a 220 mmHg de PAS ó de 120 mmHg de PAD en el AVE isquémico

o inferiores a 180 mmHg de PAS en el hemorrágico.

En el tratamiento de la PA en la fase aguda del ACV se deben preferir

fármacos con respuesta controlable y evitar los que producen descensos

rápidos o facilitan el edema cerebral.

Control de la HTA es fundamental para disminuir el riesgo de ACV en

personas con esta enfermedad y en los pacientes con antecedentes de

enfermedad vascular.

Efecto beneficioso del tratamiento con fármacos antihipertensivos en la

prevención del ACV depende, fundamentalmente, de la disminución de las

cifras de PA, sin que se hayan demostrado diferencias atribuibles a la

clase de fármaco.

La reducción y el control de la PA son claves tanto en prevención primaria

como secundaria para ECV.

Objetivos de PA en el periodo agudo no están claramente definidos.

Autorregulación del flujo cerebral Actitud cauta en el manejo anti HTA.

En fase crónica, el beneficio dependería principalmente de los valores

objetivos alcanzados(<130/85).

Beneficio no guardaría relación con respecto a un fármaco específico

utilizado.

Dr. Alejandro Paredes C.

Residente 3º año Medicina Interna

Rotación Neurología

Temuco, Noviembre 19, 2010.