MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.
-
Upload
maria-izquierdo -
Category
Documents
-
view
224 -
download
0
Transcript of MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.
![Page 1: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/1.jpg)
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tamara Cainzos RomeroR3 M.Interna
H.Arquitecto Marcide
![Page 2: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/2.jpg)
DEFINICIÓN
• Disminución del Filtrado Glomerular, que ocurre en horas o días, que se manifiesta por acumulación de creatinina y urea, a menudo acompañado de reducción del volumen con retención de sal y agua.
• AKI (acute kidney injury) vs ARF ( acute renal failure):
– Pequeños descensos en la función renal no son suficientes para categorizarlos como fallo de un órgano.
– ARF se reserva para fallo renal severo que necesita medidas de soporte específicas.
![Page 3: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/3.jpg)
DEFINICIÓN
• Escala RIFLE (2002): definición y estadiaje de AKI
• Acute Kidney Network (2005): modificaciones a los criterios RIFLE.
![Page 4: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/4.jpg)
ESTIMADORES DE FUNCIÓN RENAL
MDRD 4 : 186,3xcr x edad x 0,742 si mujer x 1,21 si raza negra.
Cr(o)(mg/dl) x vol orina (24h)(ml)
Cr(o) (mg/dl) x 1440(min)Ccr (ml/min) =
(140-edad) x peso (Kg)
Cr(p) (mg/dl) x 72X 0,85 en mujeres
Índice de Cockroft y Gault: Ccr (ml/min) =
FE Na % ( Na u x Cr p) x 100 (Na p x Cr u)
![Page 5: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/5.jpg)
EPIDEMIOLOGÍA
• 5 % de todos los ingresos hospitalarios.
• 30 % de los ingresados en UCI.
• 50 % cursan con oliguria: < 400 ml/día.
• La mayoría son reversibles.
• Causa importante de morbilidad y mortalidad hospitalaria.
![Page 6: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/6.jpg)
CLASIFICACION
1. PRERRENAL: 55 %
2. INTRÍNSECA: 40 %
3. POSTRRENAL: 5%
![Page 7: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/7.jpg)
o Anamnesis.o Exploración física.o Pruebas Complementarias:
-Hemograma
-Bioquimica
-Sedimento urinario
-Ecografia
o Fracción de excreción de sodio.o Gasometría arterial o venosa.
DIAGNÓSTICO
![Page 8: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/8.jpg)
DIAGNÓSTICO
![Page 9: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/9.jpg)
COMPLICACIONES
• Hipervolemia
• Hiponatremia
• Acidosis metabólica
• Hiperfosfatemia
• Hipocalcemia
• Hipermagnesemia
• Hiperpotasemia
• Hiperuricemia
![Page 10: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/10.jpg)
INDICACIONES DE DIÁLISIS
• Síntomas ó signos de Uremia
• Sobrecarga intratable de volumen intravascular
• Hiperpotasemia ó acidosis intensa refractaria
• Si creat > 8-10mg/dL
• Hiperpotasemia >8 mEq/L refractaria con alteraciones graves en ECG
![Page 11: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/11.jpg)
PRERRENAL
• Respuesta funcional a la disminucion de perfusión renal (sin lesión estructural)
• Normalización de la función renal al restaurar la perfusion
![Page 12: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/12.jpg)
INTRÍNSECA
CLASIFICACIÓN1. Necrosis Tubular Aguda.
• Isquémica.• Nefrotóxica.
2. Nefritis Intersticial Aguda.
3. Nefritis glomerular Aguda.
4. Síndromes vasculares Agudos.
5. Obstrucción Intratubular.
![Page 13: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/13.jpg)
INTRINSECA: QUE SOLICITAR
– Perfil hepático.– Calcio, fósforo, CK.– Proteinograma.– Orina de 24 horas.– Inmunoforesis en sangre y orina.– Serologías virales.– PTH y estudio inmunológico completo.
![Page 14: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/14.jpg)
INDICACIONES DE BIOPSIA
Hematuria glomerular y proteinuria.
Síndrome nefrótico.
Síndrome Nefrítico Agudo.
Daño renal rápidamente progresivo.
![Page 15: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/15.jpg)
CONTRAINDICACIONES BIOPSIA
• Diátesis hemorrágica.
• Hipertensión severa.
• Poliquistosis o tumor renal.
• Infección renal o perirrenal activa.
• Hidronefrosis.
![Page 16: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/16.jpg)
NECROSIS TUBULAR AGUDA
Clasificación– Isquémica – Nefrotóxica.
• 35-50 % sepsis.• 20-25 % postcirugía.• 10 % Contrastes
radiológicos.• Nefrotoxicos:
antibacterianos, antifúngicos, antivirales, antineoplásicos.
Sepsis-Clasificada como una forma de NTA isquémica.
-El daño endotelial y la endotoxemia juegan un papel importante en su patogenia.
![Page 17: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/17.jpg)
NTA NEFROTÓXICA
TOXINAS ENDÓGENAS:
• Rabdomiólisis
• Hemólisis.
TOXINAS EXÓGENAS:
• Contrastes radiológicos (vasoconstricción intrarrenal)
• Fármacos (toxicidad directa, obstrucción intratubular)Aciclovir,aminoglucósidos,
foscarnet, pentamidina, Cisplatino, Ifosfamida
![Page 18: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/18.jpg)
NEFROPATÍA POR CONTRASTE
• Aumento de la creatinina de 0,5 mg/dl, o un 25% tras la exposición a contraste.
• 3ª causa de AKI en pacientes hospitalizados.
• Factores de riesgo: DM, HTA, >70 años, depleción de volumen, ICC, cirrosis, fármacos nefrotóxicos.
![Page 19: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/19.jpg)
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
• Infiltración linfocítica del intersticio.
• Tríada: – Fiebre.– Rash. – Eosinofilia y eosinofiluria.
• Etiologia: Antibioterapia (penicilinas, cefalosporinas, trimetropim, sulfamidas) y AINES.
![Page 20: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/20.jpg)
GLOMERULONEFRITIS
• Daño de la membrana basal glomerular.
• Hematies dismórficos en el sedimento son patonogmónicos.
• Son precisos estudios serológicos.
• Importante la biopsia.
![Page 21: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/21.jpg)
SINDROMES VASCULARES AGUDOS
CLASIFICACIÓN
• Grandes vasos.
• Pequeños vasos.
![Page 22: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/22.jpg)
GRANDES VASOS.
CLASIFICACIÓN
•Tromboembolismo renal.
•Disección de la arteria renal.
•Trombosis de la vena renal.
CLINICA
•Dolor.
•Hematuria.
Aumento de LDH
DIAGNÓSTICO
•TAC.
•Angiografía.TRATAMIENTO
•Anticoagulación.
![Page 23: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/23.jpg)
PEQUEÑOS VASOS.
• Embolismos de colesterol.
• Multisistémico: piel, músculo, GI, SNC y riñones.
• Después de cirugía o procedimientos angiográficos de la Aorta.
CLINICA
•Livedo reticularis.
•Isquemia digital.
•Placas retinianas.
LABORATORIO.
•Complemento bajo.
•Eosinofilia.
•Eosinofiluria.
•Proteinuria.
TRATAMIENTO.
•No tratamiento específico.
•Contraindicada la anticoagulación.
![Page 24: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/24.jpg)
OSBTRUCCIÓN INTRATUBULAR
• Precipitación de proteínas o cristales en la luz tubular– Mieloma múltiple.– Etilenglicol.– Síndrome de lisis tumoral.– Fármacos: aciclovir, indinavir, metotrexate.
![Page 25: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/25.jpg)
POSTRRENAL
CLÍNICA
•Anuria, oliguria o poliuria.
•RAO
Obstrucción del sistema urinario a nivel de uretra, uréteres o pelvis renal.
DIAGNÓSTICO
•Ecografía.
•UIV
•TAC
![Page 26: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/26.jpg)
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
• Estudio prospectivo en 7000 pacientes : soluciún albúmina vs solución salinaNo diferencias significativas
• En 1998 meta-análisis sugiere que las soluciones de albúmina aumentan la mortalidad.
• Estudio RAFE: no se encontró efecto sobre la mortalidad, función renal o frecuencia de terapia sustitutiva renal. – Limitacion: no incluyó.
pacientes cirroticos
PRERRENAL•Restauración de la perfusión renal normal.•Soluciones cristaloides vs coloides:•Cuidado con IECAS y AINES.
![Page 27: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/27.jpg)
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
NECROSIS TUBULAR AGUDA:
Evitar hipotensión, hipovolemia y ajustar dosis de fármacos nefrotóxicos.
¿USO DE DIURÉTICOS?
•Convertir IRA oligúrica en no oligúrica
•No demostró beneficios en Ensayos clínicos controlados
•En Metaanalisis estudiada con uso de furosemida a dosis altas:
•9 estudios randomizados (849 pacientes)
•No diferencias en : mortalidad, necesidad de dialisis, riesgo de oliguria
•Si aumento de ototoxicidad
•Únicamente justificados para el tratamiento de la hipervolemia
Kwok et Al. BMJ, 2006
![Page 28: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/28.jpg)
¿USO DE DOPAMINA?
METAANÁLISIS17 Ensayos clínicos
Randomizados, 854 pacientes
DOPA PLACEBO RR IC
Mortalidad 4,7% 5,6% 0,83 0,39-1,77
IRA 15,3% 19,5% 0,79 0,54-1,13
Diálisis 13,9 16,5 0,89 0,66-1,21
Kellum JA et al Crit Care Med 2001;29 (8): 1526-3
• Ineficaz en prevención en pacientes de alto riesgo de desarrollo de IRA comparada con placebo
• Puede desencadenar muerte súbita en enfermos críticos• El incremento en la diuresis observado se debe al incremento del
flujo renal
![Page 29: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/29.jpg)
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTONEFROPATIA POR CONTRASTE
The American Guidelines:
• Contraste con baja osmolaridad o isoosmolares.
• Suspender nefrotóxicos 24 horas antes.
• Hidratación.• N-acetilcisteína.
SF: 1ml/kg/h durante 12 horas.
N-Acetilcisteína: 600 mg vía oral cada 12 horas
Antes y después del procedimiento
![Page 30: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/30.jpg)
PRONÓSTICO
• Mortalidad 50% (enfermedad de base).
• Oliguria y crea >3 mg/dL peor pronóstico.
• 50% alteración subclínica del FG ó cicatrices en la biopsia renal.
• 5% no recuperan: Diálisis ó trasplante renal.
• 5% deterioro progresivo después de la fase de recuperación inicial
![Page 31: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/31.jpg)
CONCLUSIONES
• Enfermedad grave y frecuente.
• Complicaciones con elevada morbi-mortalidad.
• Una buena historia clínica es fundamental para el enfoque inicial del paciente.
• Precaución en el uso de nefrotóxicos.
![Page 32: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/33.jpg)
ÍNDICES DIAGNÓSTICOS URINARIOS
Índice diagnósticoIRA
PRERRENALIRA INTRÍNSECA
Fe Na % ( UNa x PCr ) x 100
(PNa x UCr) <1 >1
Conc Na orina ( mmol/L) < 10 > 20
Proporción Creatinina orina y plasma > 40 < 20
Proporción nitrógeno ureico orina y plasma > 8 < 3
Densidad Urinaria > 1020 1010
Osmolalidad urinaria ( mmol/Kg de H2O > 500 300
Proporción BUN/Creat en plasma > 20 < 10-15
Índice de Insuficiencia RenalUNa / (UCr/ PCr)
< 1 > 1
Sedimento urinario Cilindros hialinosCilindros granulosos
marrón turbios
![Page 34: MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tamara Cainzos Romero R3 M.Interna H.Arquitecto Marcide.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062309/5665b49d1a28abb57c92ab12/html5/thumbnails/34.jpg)
ÍNDICES DIAGNÓSTICOS URINARIOS
Índice diagnóstico NTA NTIAIRA POR
OCLUSIÓN ARTERIAL
IRA GLOMERULAR
FE Na % ( UNa x PCr ) x 100
(PNa x UCr) >1 <1 O >2 >80 > 1
Conc Na orina ( mEq /L) > 40 20 >100 30
Proporción Creatinina orina y plasma < 15 >15 <2 Variable
Proporción nitrógeno ureico orina y plasma < 3 < 10 1 Variable
Osmolalidad urinaria ( mmol/Kg de H2O 300 300 300 400
Índice de Insuficiencia Renal
UNa / (UCr/ PCr)> 1 <1 o >2 >80 > 1