Pedro Alarcón. MIR 4 de M.Interna AulaMIR 2010 REPASO REUMATOLOGÍA. CASOS CLÍNICOS.

Pedro Alarcón. MIR 4 de M.InternaAulaMIR 2010

REPASO REUMATOLOGÍA. CASOS CLÍNICOS

CASO 1

Mujer. 33 años.Dolores articulares generalizados.

Refiere inflamación articular en ambas muñecas y varias articulaciones de los dedos de ambas manos.

CASO 1

¿ANAMNESIS?¿EXPLORACIÓN FÍSICA?¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

¿diagnósticodiferencial?

CASO 1

Hemograma: Hb: 10.8 mg/dl, VCM: 90 fl. VSG: 45

Bioquímica: Sólo destaca PCR: 9Estudio de autoinmunidad: ANAs y ENAs normalesFR: 110, antiCCP: 55

CASO 1

Diagnóstico:

ARTRITIS REUMATOIDE

¿TRATAMIENTO?Dosis bajas de corticoides + AINEsInicio con metotrexate

¿COMPLICACIONES?

CASO 1

Mujer de 28 años.Dolores generalizados.Pérdida de peso.Parestesias en mmii y lesiones cutáneas con fotosensibilidad

Lesiones dermatológicas en caraTA: 175/90

CASO 2

CASO 2


Analítica: 3500 leucocitos(fórmula normal). Hb: 9.1, VCM: 87. VSG: 65Bioquímica Urea: 70, creatinina: 1.8Orina: Hematíes 10-20/campo Cilindros granulosos en cantidad abundante Proteínas: 2g/24hAutoinmunidad: ANA: 1/320 ENAs con elevación de antiDNAds, Ro, La y Sm Disminución de CH50, C3 y C4

CASO 2

SD NEFRÍTICO

BIOPSIA RENAL: Proliferación endocapilar y extracapilar difusa, con depósitos inmunitarios subendoteliales difusos y alteraciones mesangiales

CASO 2

DIAGNÓSTICO:

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO CON:

NEFRITIS LÚPICA LUPUS CUTÁNEO AGUDO VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA EN MMII SOSPECHA DE POLINEUROPATÍA SENSITIVA

CASO 2

Tratamiento del brote grave: Hidroxicloroquina CORTICOIDES (1mg/Kg/d) CICLOFOSFAMIDA O MICOFENOLATO DE

MOFETILO IECA/ARA-2 Las consabidas medidas generales

CASO 2

Paciente mujer de 35 años con antecedentes personales:

Trombosis venosa profunda en mmii (asociada al tabaco + consumo de anticonceptivos orales)

1 aborto

Motivo de consulta:Paresia e hipoestesia de pierna derecha

+ incontinencia esfinteriana + apraxia de la marcha de 1.5h horas de evolución

CASO 3

DIAGNÓSTICO:

PEASO DE MARRONACO…

SE ACTIVA CÓDIGO ICTUS (<4.5 horas):Evaluación neurológica y prueba de imagen

cerebralAnalítica urgente y coagulación: sólo

destaca ligero incremento del TTPA.ECG: normalAAS 325 mg y control de constantesFIBRINOLISIS

CASO 3

Infarto de la arteria cerebral anterior

SE INGRESÓ Y SE LE SOLICITÓ:

Analítica general: sin hallazgos de interés.Autoinmunidad: ANAs 1/320. Resto normalesPruebas de coagulación especial (anticuerpos

antifofolípidos, prot C y S, factor V leyden, gen de la MTHFR, AT III):

Anticardiolipina IgG >1/160. Anticoagulante lúpico y antibeta2glicoproteína negativos.

(confirmado en 2º estudio a los 3 meses)ECOCARDIO: descarta valvulopatíasRMN de control: resolución del cuadro ictal. Qué

suerte.

CASO 3

Diagnóstico:

SÍNDROMEANTIFOSFOLÍPIDO.

Dada la sospecha de SAF 2º se deriva para seguimiento.

Tratamiento: Anticoagulación manteniendo INR: 3-3.5 (por la

trombosis arterial previa)Si se queda embarazada:Suspender ACOAAS + HBPM a dosis anticoagulantes

CASO 3

38 años. Mujer.Acude a la consulta por fenómeno de raynaud intenso desde hace 2 meses exacerbado por estrés y frío.

Edema e induración de los dedos del mismo tiempo de evolución.

Reflujo gastroesofágico.Sequedad de mucosas

CASO 4

CASO 4


ERGE

Analítica: 3200 leucos con fórmula normal Anemia normocítica discreta Elevación leve d erectantes Autoinmunidad: ANA 1/320 de patrón nucleolar Ac anticentrómero positivos Ro, La, Sm, Scl 70, DNA negativos

CASO 4

CASO 4

Diagnóstico:

ESCLERODERMIA LIMITADA

Tratamiento:- Raynaud: antagonistas del calcio o diltiazem si

afectación esofágica. Dejar de fumar y evitar el frío

- Corticoides tópicos o prednisona a baja dosis

CASO 4

Mujer de 42 años.PoliartralgiasFebrícula mantenidaComo antecedentes destaca importante xeroftalmía y xerostomía.

Hipertrofia parotídea leve.

CASO 5

CASO 5

En las pruebas complementarias destaca: Hipergammaglobulinemia policlonal Factor reumatoide, ANAs y anti Ro y La

elevados. Rx de tórax, ECG, coagulación normal.

CASO 5

Gammagrafía parotídea Test de schirmer

Diagnóstico:

SD DE SJOGREN PRIMARIO

Tratamiento:- Sintomático (pilocarpina, geles…)- Hidroxicloroquina para las poliartralgias

Vigilancia activa de NEFRITIS INTERSTICIAL Y LINFOMA

CASO 5

Mujer de 56 años.Erupción exantemática a nivel facial

con cierto componente edematoso. Erupción en zonas fotoexpuestas y a nivel

de interfalángicas en manos.Necesidad de ayuda para ponerse de pie

y peinarse.2 meses de evolución.Acompaña febrícula, poliartralgias y

pérdida de peso.Dolor abdominal leve continuo

CASO 6

CASO 6

Analítica: Anemia microcítica (Hb: 9.5, VCM: 75)VCM: 87, PCR: 14CPK: 780Autoinmunidad:Ac anti Jo1 y otros antisintetasa

positivos

CASO 6

• EMG: Potenciales miopáticos alterados

CASO 6

NEUMOPATÍA INTERSTICIAL

Alteración de los parámetros de difusión: DLCO

Diagnóstico:

DERMATOPOLIMIOSITIS(con fibrosis pulmonar asociada)

Se realiza ECO y después TAC abdominal que confirma la existencia de neoplasia ovárica

TTO: 1.El de la neo de ovario2.Comienza con prednisona y metotrexate

CASO 6

Varón de 76 años. Clínica de mal estado general y pérdida de peso de 2 meses de evolución.

Fiebre mantenida de 37.5 – 38ºCCefalea holocranealDebilidad generalizada

CASO 7

Analítica: Hb: 10 mg/dl, VC: 90Leucocitos: 12000, PMN: 67%PCR: 15, VSG: 98

Marcadores tumorales, proteinograma e Igs normales

Hemocultivos repetidos sin antibióticos normalesECO abdominal y cardíaca, Rx de tórax,

TAC toracoabdominal normal

CASO 7


ECO temporal: Aumento de grosor de la pared arterial y alteración del flujo doppler color.

Biopsia de arteria temporal: compatible con vasculitis a dicho nivel

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES CON POLIMIALGIA REUMÁTICA ASOCIADA

CASO 7

Tto: Prednisona 1mg/kg/d inicial

Varón de 53 años.Pérdida de peso de 7 kg en 2 meses + febrícula

Livedo reticularisSíntomas compatibles con mononeuritis múltiple

Dolor abdominal

CASO 8

Datos de interés aparte:HTA: 185/110 (no conocida)Urea: 86, creatinina: 2.1 con sedimento

con 20-30 hematíes/campo y proteinuria (500mg/dl)

Rx de tórax normal y ECG normal (sin signos de sobrecarga..)

SOSPECHA DE ENFERMEDAD SISTÉMICA (vasculitis?, cáncer?): sd constitucional + livedo reticularis + I.renal con sedimento “activo” + mononeuritis múltiple

CASO 8

CASO 8


Autoinmunidad:ANAs, crioglobulinas, ANCAs (MPO y PR3) normales.

AngioTAC abdominal y de arterias renales:Formación de microaneurismas a nivel de arterias de

mediano calibre

Electromiograma: Compatible con mononeuritis múltiple

Biopsia de piel: capilares con necrosis fibrinoide

Serología de VHB, VHC, VIH: negativa

CASO 8

Diagnóstico:

PANARTERITIS NODOSA CLÁSICA

Tto: prednisona + pulsos de ciclofosfamida

CASO 8

Varón de 67 añosMal estado general con pérdida

de peso, febrícula de 2 semanas de evolución

Disnea rápidamente progresiva con hemoptisis leve desde ayer: SO2: 80% basal

Poliartralgias y síntomas compatibles con polineuropatía

CASO 9

Aporta analítica del centro de salud:Anemia normocítica (Hb: 8.2)Leucocitosis y neutrofilia con procalcitonina

normalIncremento de VSG (86) y PCR (10)Urea: 210, creatinina: 4.2 con proteínas

150mg/dl en muestra aislada y hematíes 20-30/campo

GSA urgencias (FiO2: 40%): pO2: 51,pCO2: 29, HCO3: 16, lac:3.3

CASO 9


CASO 9

SD “RENO-PULMONAR”:¿DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?

Fibrobroncoscopia: hemorragia alveolar difusa

Autoinmunidad:ANAs, DNAds, Ro, La, Sm, RNP (-),

complemento…Ac anti MBG (anti membrana basal

glomerular) (-)ANCAs MPO (pANCAs): POSITIVOS

CASO 9

Diagnóstico:

POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA

Tto:- Bolos de CTC + ciclofosfamida- Plasmaféresis + hemodiálisis

CASO 9

El mismo caso clínico que el anterior con

CASOS 10 y 11

•pólipos nasales, sinusitis

•Crisis asmáticas. Eosinofilia

•Infiltrados pulmonares no Cavitados

•Granulomas

•pANCA (50%)

• sinusitis, destrucción departes blandas

• Infiltrados pulmonares síCavitados

•Granulomas

•cANCA (70%)

CHURG STRAUSS

WEGENER

CASOS 10 y 11

CHURG-STRAUSS

WEGENER

Chaval de 15 años.PoliartralgiasDolor abdominalErupción purpúrica en mmiiCreatinina: 2.2

PÚRPURA DE SCHONLEIN-HENOCH

Tto: En este caso CTC por la afectación renal

CASO 12

Mujer de 28 años.Aftas y úlceras orales de repetición

2 episodios igualmente de úlceras genitales

Eritema nodosoUveítis

CASO 13

CASO 13

Dx:

ENF DE BEHCET

Tto: CTC + azatioprina si afectación ocular o neurológica

CASO 13

“El secreto del éxito es conocer el valor de las cosas”

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