La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es la que ms contribuye a los llamados aos vividos con enfermedad. Debido a la magnitud de la carga sanitaria, social y econmica, al aumento previsible de su incidencia, al infradiagnstico, al reciente cambio en el enfoque de tratamiento de esta enfermedad (fenotipos clnicos, valoracin de la gravedad basada en escalas multidimen-sionales BODE/BODEx) y a la aparicin de nuevos frmacos, se hace necesario la difusin de un boletn Farmacoteraputico que aporte actualizacin de la enfermedad.

INTRODUCCIN

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitacin crnica al flujo areo poco reversible y asociada principalmente al humo del tabaco. La reciente publicacin del estudio de la OMS de la Carga Mundial de Enfermedades (Global Burden of Disease Study - GBD) 2010, actualiza las estimaciones mundiales de la EPOC. En dicho estudio se pone de manifiesto el incremento del nmero de personas que padece la enfermedad, desde la anterior cifra en 1990 de 210 millones de personas a la actual de unos 328.000.000 (168 millones en varones y 160 millones en mujeres).

Es la enfermedad que ms contribuye a los llamados aos vividos con enfermedad (years lived with disease - YLD) su-biendo en el ranking mundial de causas de muerte del cuarto puesto en 1990 al tercero en 2010.

En Espaa, los datos del estudio EPI-SCAN estiman que padecen la enfermedad actualmente unos 2.200.000 personas (1.572.000 varones y 628.000 mujeres con edades compren-didas entre los 40 y 80 aos) y que un 73% de los pacientes no est diagnosticado (ms de 1.595.000 espaoles an no lo sabe)1.

DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA EPOC

Se debe considerar en todo paciente que presente disnea, tos crnica y/o expectoracin en el contexto de una historia de exposicin a factores de riesgo de la enfermedad, fundamen-talmente al humo del tabaco.

Para el diagnstico se requiere la realizacin de una espi-rometra en la que se confirme la presencia de una obstruccin crnica al flujo areo, es decir, que la proporcin entre FEV1/FVC (Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo/Capacidad Vital Forzada) sea menor de 0,70 tras la prueba postbroncodi-latacin.

Actualmente, existe considerable evidencia de que el nivel del FEV1 es un pobre descriptor del estado de la enfermedad como nico factor. Por esta razn se recomienda el tratamiento de la EPOC estable basado en una estrategia de valoracin combinada, teniendo en cuenta tanto el impacto de la enfer-medad (determinada principalmente por la carga de sntomas y la limitacin de la actividad) como el riesgo futuro de progre-sin de la misma (sobre todo de las exacerbaciones).

Por tanto, la evaluacin de la EPOC debe basarse en varios aspectos: nivel actual de sntomas del paciente, gravedad de limitacin al flujo areo, riesgo de exacerbacin grave y pre-sencia de comorbilidades como la enfermedad cardiovascular, disfuncin msculo-esqueltica, sndrome metablico, osteo-porosis, depresin, y el cncer de pulmn, que se producen con frecuencia en los pacientes con EPOC.

Esta estrategia combinada refleja la complejidad de la EPOC mejor que el anlisis unidimensional de la espirometra. En base a sta la GOLD (Global Initiative for Chronic Obstruc-tive Lung Disease) clasifica a los pacientes en cuatro grupos segn sntomas y riesgo alto o bajo (Figura 1)2.

Vol. XV, N. 3 Ao 2014

ACTUALIZACIN DEL MANEJO DE LA EPOCMareque Ortega MA1, Espinosa de los Monteros Garde MJ2, Gmez Ruiz F3

1Servicio de Farmacia Gerencia Atencin Primaria. 2Servicio de Neumologa Hospital Virgen de la Salud. 3Centro de Salud de Bargas. rea de Salud de Toledo

(A) (B)

(C) (D)4

3

2

1

2

1

0

Rie

sgo

Gra

do d

e O

bstr

ucci

n a

l flu

jo a

reo

Riesgo

Historia de exacerbaciones

Sntomas(Puntuacin mMRC o CAT)

mMRC 0-1CAT

Nota: En la reciente revisin de la gua GesEPOC se ha

decidido suprimir la letra que acompaaba a cada fenotipo

para no generar confusin con la denominacin propuesta

por GOLD.

Una vez que se ha diagnosticado la EPOC, el manejo

eficaz debe basarse en una evaluacin individualizada de la

enfermedad, con dos objetivos fundamentales: reducir los

sntomas actuales y reducir el riesgo de futuros eventos. Es-

tos objetivos deben ser alcanzados con los mnimos efectos

secundarios de tratamiento, reto particular en los pacientes

con EPOC, ya que comnmente tienen comorbilidades que

tambin deben ser cuidadosamente identificadas y tratadas.

Existen unas medidas generales a tener en cuenta: el

abandono del consumo de tabaco, nutricin adecuada, ejer-

cicio fsico regular, evaluacin y tratamiento adecuados de

las comorbilidades y la vacunacin antigripal anual y vacu-

nacin antineumoccica que en su presentacin de 23 sero-

tipos ha demostrado su efectividad en mayores de 65 aos y

con EPOC grave.

ABORDAJE TERAPUTICO

Las opciones teraputicas actuales no son capaces de mo-

dificar el deterioro a largo plazo de la funcin pulmonar. ni-

camente el abandono del tabaco y la oxigenoterapia son hoy

por hoy las medidas que frenan la progresin de la enferme-

dad retrasando la prdida de funcin pulmonar y mejorando

la supervivencia1.

Los objetivos generales en el tratamiento de la EPOC, por tan-

to, van dirigidos a reducir la sintomatologa, disminuir la frecuen-

cia de exacerbaciones y mejorar la evolucin de la enfermedad.

Es importante tener en cuenta los cambios percibidos por

los pacientes y que estn relacionados con sus sntomas, por

tanto la mejora en la calidad de vida relacionada con la salud,

es uno de los principales objetivos del tratamiento mdico.

2

Grupo A (riesgo bajo, pocos sntomas): presenta un gra-do 1-2 de obstruccin al flujo areo (medio-moderado), 0-1

exacerbaciones al ao, un grado de disnea 0-1 segn escala

MRC (Medical Research Council) y una puntuacin menor de

10 valorada por el cuestionario CAT (COPD Assessment Test).

Grupo B (riesgo bajo, muchos sntomas): tiene un grado 1-2 de obstruccin, 0-1 exacerbaciones al ao, disnea 2 y

CAT 10.

Grupo C (riesgo alto, pocos sntomas): con grado 3-4 de obstruccin al flujo areo (grave o muy grave), 2 o ms exacer-

baciones al ao y/o una o ms hospitalizaciones debidas a la

exacerbacin, disnea 0-1, y CAT

3TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

El tratamiento farmacolgico ha de ser progresivo y adap-

tado al paciente segn la gravedad de la enfermedad y la res-

puesta al mismo.

Los frmacos broncodilatadores constituyen la base del

tratamiento farmacolgico, ya que consiguen la mejora de

sntomas. Han demostrado su eficacia sobre la disnea, la limi-

tacin al ejercicio y la prdida de calidad de vida. El resultado

ms importante es la relajacin del msculo liso mejorando el

vaciado pulmonar durante la respiracin en reposo y la reduc-

cin de la hiperinflacin dinmica en reposo y en ejercicio. El

alcance de estos cambios no es fcilmente predecible por la

mejora en el FEV11,5.

Como la broncodilatacin tiene un efecto definido que

puede ser medido fcilmente por espirometra, sera de gran

inters conocer la relacin entre los cambios en la funcin

pulmonar y la calidad de vida. En este sentido un metaa-

nlisis reciente que incluye 36 estudios encuentra una clara

relacin entre la mejora del FEV1 y la calidad de vida relacio-

nada con la salud, medida por la escala SGRQ (St. Georges

Respiratory Questionnaire), el grado de disnea (medido por

el ndice transicional de disnea ITD) y la incidencia de exa-

cerbaciones5.

Los agentes broncodilatadores se utilizan va inhalatoria

e incluyen agonistas 2-adrenrgicos, anticolinrgicos y metil-

xantinas (teofilina), esta ltima de menor uso.

Agonistas 2-adrenrgicos

El efecto activador en los receptores 2-adrenrgicos pro-

voca una rpida broncodilatacin, independientemente del

calibre bronquial y del estmulo que cause la broncoconstric-

cin. Tambin la unin al receptor parece estimular el aclara-

miento mucociliar5,6.

Los receptores 2, adems de estar presentes en grandes

cantidades en las clulas de los msculos de las vas respira-

torias, se localizan en muchas otras clulas y tejidos como los

mastocitos, las glndulas submucosas, el epitelio ciliado o endo-

telio, por lo que estos frmacos tambin poseen una actividad

antiinflamatoria aparte del efecto broncodilatador5.

Segn la duracin de la accin podemos clasificarlos de

accin corta (SABA), salbutamol y terbutalina, cuyos efec-tos desaparecen pasadas 4-6 horas y de accin larga (LABA),

formoterol, salmeterol e indacaterol tienen un radical li-pfilo que les permiten mantenerse mucho tiempo en el tejido

pulmonar. La accin broncodilatadora comienza rpidamente

con indacaterol y formoterol, especialmente el primero, y ms

lentamente con salmeterol, mantenindose durante 12 horas

(salmeterol y formoterol) y hasta 24 horas (indacaterol).

Los SABA se utilizan en pacientes con sntomas leves o

intermitentes. Diversos estudios sealan que el uso regular o

a demanda de stos mejora el FEV1 y los sntomas. Tienen la

ventaja de su rpido inicio de accin, por lo que se utilizan

principalmente como medicacin de rescate para un alivio r-

pido de los sntomas,

La literatura mdica sobre los LABA en la EPOC apoya su

papel en la mejora de la funcin pulmonar y en que producen

mayores efectos clnicos que los SABA7. Una revisin de 26

estudios (incluye 14.939 pacientes con sntomas moderados

a graves de la EPOC) que compararon salmeterol o formo-

terol dos veces al da frente a placebo, muestra que el trata-

miento con LABA mejor la calidad de vida medida por la

escala SGRQ, el ndice transicional de disnea (ITD) y redujo el

nmero de exacerbaciones. Aunque no tienen efecto sobre la

mortalidad ni la tasa de disminucin de la funcin pulmonar8.

El formoterol ha demostrado tener un mejor efecto so-bre la funcin pulmonar que el salbutamol, con un inicio de

accin igual de rpido, incluso cuando este ltimo se asocia a

ipratropio, se sigue observando mayor mejora de la funcin

pulmonar con formoterol y un mayor grado de satisfaccin

de los pacientes. Tambin hay estudios con similares conclu-

siones para salmeterol frente a salbutamol y aunque no hay estudios comparativos con indacaterol algunos autores opinan

que al tener mayor potencia broncodilatadora puede ser ms

eficaz que los de accin corta7.

La evidencia disponible muestra que indacaterol tiene un perfil de eficacia similar a formoterol y salmeterol. El inicio del

efecto broncodilatador es similar al de salbutamol y su admi-

nistracin una vez al da puede hacer que se considere una

alternativa ms atractiva a la hora de aumentar la adherencia

del paciente. Por otra parte, los datos de los ensayos clnicos

indican un mejor perfil de seguridad y tolerabilidad para in-

dacaterol, con una tasa de efectos adversos comparables a pla-

cebo, incluyendo los efectos cardiovasculares particularmente

importantes en los 2-agonistas inhalados, que debido a su

biodisponibilidad pueden tener efectos sistmicos incluyendo

taquicardia, aumento de la presin sangunea, prolongacin

del intervalo QT, hiperglucemia, hipopotasemia y temblores

musculares8,9.

No obstante, a la hora de evaluar la seguridad del trata-

miento, debe tenerse en cuenta que muchos pacientes con

EPOC son de edad avanzada y con frecuencia tienen varias

comorbilidades.

Anticolinrgicos

Los cambios inflamatorios en las vas respiratorias de los

pacientes con EPOC se asocian con un aumento del tono co-

linrgico. La broncodilatacin y la reduccin de moco a travs

del bloqueo de la acetilcolina en los receptores M1 y M3 de

4las vas respiratorias, son la principal accin de los anticoli-nrgicos inhalados, ya que el bloqueo de los receptores M2 disminuye el efecto broncodilatador del antagonista muscar-nico. Por tanto, el anticolinrgico ideal es el que tiene una alta afinidad por los receptores M1 y M3 y baja para M25,10.

Actualmente disponemos de frmacos de accin corta (SAMA) como el bromuro de ipratropio, cuyo efecto dura algo menos de 6 horas y de accin prolongada (LAMA) como bromuro de tiotropio y glicopirronio de administracin una vez al da y bromuro de aclidinio que se administra dos veces al da.

Por lo general, los anticolinrgicos tienen un buen perfil de seguridad. Debido a su estructura de amonio cuaternario, atraviesan muy poco las barreras biolgicas, por lo que sus efectos broncodilatadores son locales, sin apenas actividad sistmica anticolinrgica. Utilizados a las dosis habituales se asocian con pocos problemas clnicamente relevantes, siendo los ms importantes sequedad de boca, retencin urinaria y glaucoma5,10.

El tiotropio fue el primer frmaco comercializado de larga duracin, tiene la misma afinidad por los tres tipos de recep-tores, pero se disocia rpidamente del M2 por lo que en la prctica se acerca bastante al antagonista ideal. Adems, su lenta liberacin de los receptores M1 y M3 es la responsable de su efecto duradero.

Una revisin en la que se le compara con ipratropio, mues-tra que el tratamiento con tiotropio se asoci con una mejora en la funcin pulmonar, menos exacerbaciones, reduccin en los ingresos hospitalarios y una mejora en la calidad de vida. El tiotropio parece ser ms seguro y tiene menos eventos ad-versos aunque no hubo diferencias significativas en las muer-tes con bromuro de ipratropio en comparacin con tiotropio11.

El bromuro de glicopirronio tiene un inicio de accin rpido superior a tiotropio, proporcionando una broncodi-latacin ms temprana. Los datos clnicos disponibles han demostrado su eficacia en pacientes con EPOC moderada a grave, observndose una mejora significativa de la funcin pulmonar (en trminos de variacin media en el FEV1) con relacin al placebo y similar a la observada con tiotropio y que puede ser considerada como clnicamente relevante. Tambin se registraron mejoras en el grado de disnea a las 26 sema-nas y reducciones medias significativas en la escala SGRQ, aunque no llegan a ser clnicamente relevantes (se considera un mnimo de 4 puntos). Igualmente ha demostrado efectos beneficiosos en la tolerancia al ejercicio fsico con un perfil de efectos adversos similar a bromuro de tiotropio, por lo que puede considerarse como otra opcin ms aunque sin aparen-tes ventajas sobre los tratamientos actualmente disponibles12.

El bromuro de aclidinio es el otro LAMA de los tres que estn actualmente comercializados, cuya potencia de bloqueo es similar a la del tiotropio o la del ipratropio, aunque difiere de estos ltimos en el tiempo de disociacin con el receptor

muscarnico, mucho mayor que el del ipratropio pero inferior al del tiotropio. Por tanto, aunque ha demostrado tener ma-yor rapidez de accin que tiotropio, la duracin del efecto es menor.

Una de las caractersticas del aclidinio es que a diferencia de los otros antagonistas muscarnicos, muestra una rpida hidrlisis en el plasma humano dando dos metabolitos inac-tivos, lo que resulta en una exposicin sistmica muy baja y transitoria. Esto unido a una mayor selectividad cintica para el receptor M3 sobre receptores M2, parece tener implicacio-nes en la seguridad del frmaco y se refleja en un potencial mnimo de acontecimientos adversos en la prctica clnica13.

Los datos clnicos muestran que aclidinio es capaz de pro-ducir una mejora significativa en la funcin pulmonar (medida con el FEV1 valle), as como una mejora clnica significativa en el grado de disnea (evaluada mediante ITD) y en el estado de salud (SGRQ), tambin se observ un menor uso de medi-cacin de rescate. Igualmente sealar que la eficacia bronco-dilatadora parece mantenerse a lo largo de al menos un ao y aunque en los estudios se aprecia un leve deterioro de la FEV1 valle a lo largo de ese perodo, no se puede determinar si es debido a una desensibilizacin al tratamiento o a la progresin de la propia EPOC13. Un ensayo de 6 semanas de duracin en el que se evaluaba la eficacia broncodilatadora de aclidinio durante las 24 horas, muestra una mejora de la sintomatologa nocturna en los pacientes14.

Los resultados de una revisin sistemtica que incluye 21 ensayos clnicos (con un total de 22.542 pacientes) en los que se evaluaron aclidinio 400 mcg dos veces al da (BID), glico-pirronio 50 mcg una vez al da (OD), tiotropio 18 mcg OD, o tiotropio 5 mcg OD en adultos con EPOC de moderada a grave, muestran una eficacia del aclidinio comparable a tio-tropio en ambas dosificaciones y a glicopirronio, en cuanto a mejora de la funcin pulmonar (FEV1 valle). Respecto a la calidad de vida relacionada con la salud, el aclidinio mostr una mayor mejora en la puntuacin SGRQ a las 24 semanas en comparacin con tiotropio 5 mcg y resultados comparables a tiotropio 18 mcg y glicopirronio. Las mejoras en la puntua-cin de ITD fueron comparables para todos los tratamientos. Por tanto, aclidinio y glicopirronio constituyen una alternativa cuando tiotropio est contraindicado o no sea bien tolerado o no se alcancen los resultados esperados15.

Doble terapia broncodilatadora

Aunque la aparicin de la accin de los anticolinrgicos es ms lenta que la de los 2-agonistas la capacidad broncodila-tadora es similar, pudiendo producir ambos tipos de frmacos efectos sinrgicos. De hecho, en pacientes que no responden bien a la monoterapia, se sugiere el uso de ambos tipos de frmacos en combinacin, aunque persiste la incertidumbre en cuanto al momento adecuado para hacerlo2,3,8.

Una revisin de 5 estudios (3.263 pacientes) en la que se compararon la eficacia y los efectos secundarios a largo plazo

5de la combinacin de tiotropio con un LABA frente al uso individual, muestra que la combinacin aport una pequea mejora en la calidad de vida y la funcin pulmonar de los pacientes en comparacin con el uso de tiotropio solo, pero no se observaron diferencias en los ingresos hospitalarios o en la mortalidad. Por otra parte, no hubo suficientes datos para com-parar riesgos y beneficios de la combinacin frente a LABA16.

Hay estudios en los que se ha visto que la combinacin in-dacaterol glicopirronio a dosis fijas, proporciona mejoras rpi-das y sostenidas en broncodilatacin y beneficios sintomticos comparados con sus monocomponentes y con tiotropio17.

Combinacin LABA-Corticoide inhalado

Aunque los resultados clnicos indican que ningn corticoi-de inhalado (CI) ha demostrado mejorar la funcin pulmonar ni la progresin de la enfermedad, s se ha observado que aquellos pacientes de mayor gravedad inicial muestran mejora en los sntomas y la calidad de vida, as como una reduccin en el nmero de exacerbaciones. Por tanto, en pacientes con EPOC grave y un historial de exacerbaciones repetidas puede estar indicado asociar un CI al 2-agonista de larga duracin y as lo recomiendan las principales guas16. No obstante, existe controversia en cuanto a las dosis ptimas de CI. Existen estu-dios que indican que dosis elevadas no aportan ninguna ven-taja frente a dosis ms reducidas y, por el contrario, pueden estar asociadas a un incremento de la mortalidad, no hay que olvidar que los pacientes con EPOC son de edad avanzada y ms susceptibles a los efectos adversos de los CI.

Triple terapia: LAMA-LABA-CI

En pacientes con enfermedad grave o muy grave y agu-dizaciones frecuentes, la posibilidad de asociar estos tres fr-macos puede contribuir a un mayor control de los sntomas y mejorar la calidad de vida, as como a una disminucin de las agudizaciones18.

Inhibidores de la fosfodiesterasa-4

El roflumilast es un antiinflamatorio de administracin oral inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE-4), isoenzima pre-dominante en la mayor parte de las clulas estructurales e in-flamatorias implicadas en la patognesis de la EPOC. Su uso est limitado como terapia adicional en pacientes con EPOC grave asociada a bronquitis crnica y con un historial de exa-cerbaciones frecuentes.

Los estudios publicados muestran una discreta mejora de la funcin pulmonar, aunque no clnicamente relevante. Tam-bin parece disminuir la tasa de exacerbaciones, sin embar-go, tienen poco impacto en la calidad de vida (SGRQ) o en los sntomas. Por otro lado, se observaron efectos secundarios como diarrea, nuseas y vmitos, hubo adems un aumento de dos a tres veces en el riesgo de trastornos del sueo o del estado de nimo. Parece ser que muestra un efecto beneficioso aditivo por encima del efecto de los CI o los broncodilatadores inhalados, pero son pocos los estudios en los que se obser-va. Se necesitan ensayos a ms largo plazo para obtener una

estimacin ms exacta de los efectos beneficiosos y de la segu-ridad de los inhibidores de PDE-4 con el transcurso del tiem-po, y tambin ver si desaceleran la progresin de la EPOC19.

QU DICEN LAS GUAS RESPECTO AL TRA-TAMIENTO FARMACOLGICO EN LA EPOC ESTABLE?

Dado los distintos enfoques en la clasificacin segn las guas, el tratamiento presenta alguna variacin.

La GOLD en la ltima revisin, plantea como tratamiento de primera eleccin en el grupo A broncodilatadores de accin corta utilizados segn necesidad, como alternativa se puede recomendar el uso de LAMA o LABA e incluso la combinacin de dos broncodilatadores de corta duracin, si bien la eviden-cia de esta ltima es pobre.

En el grupo B los broncodilatadores de larga duracin son los recomendados sin evidencia suficiente para usar uno u otro. En caso de pacientes con disnea ms grave utilizar doble broncodilatacin.

Grupo C, CI ms LABA o LAMA, como segunda eleccin estara la doble broncodilatacin o un broncodilatador de lar-ga duracin ms inhibidor de PDE-4.

En el grupo D, CI ms LABA y/o LAMA, como segunda opcin triple terapia: corticoide ms 2-agonista ms anticoli-nrgicos de larga o corticoides ms 2-agonista de larga ms inhibidor de PDE-4. En todos los grupos como alternativa se puede considerar el tratamiento con broncodilatadores de corta accin ms teo-filina y en el grupo D adems aadir carbocistena.

Por su parte, la gua GesEPOC recomienda el tratamiento farmacolgico segn el fenotipo y nivel de gravedad del mismo, tal como se muestra en la siguiente tabla:

PRIMERAELECCIN

GRUPO SEGUNDAELECCIN

OTRASALTERNATIVAS

Tabla 1: Tratamiento segn clasificacinGOLD 2014

A SAMA o SABA LAMA o LABA TEOFILINA segn necesidad SAMA + SABA

B LAMA o LABA LAMA + LABA SAMA o SABA

y TEOFILINA

C LAMA/CI LAMA + LABA

SAMA o SABA

o LAMA o LAMA + IPDE-4

y TEOFILINA

o LAMA + IPDE-4

D

LABA/CI

LABA/CI + LAMA

SAMA o SABA

o LAMA

o LABA/CI + IPDE-4

y TEOFILINA

o LABA/CI + LAMA

o LAMA + LABA

y CARBOCISTENA

o LAMA + IPDE-4

SABA: -2 agonista de corta duracin; SAMA: anticolinr-gico de corta duracin; CI: corticosteroide inhalado; LAMA: anticolinrgico de larga duracin; LABA: -2 agonista de larga duracin; IPDE-4: inhibidor de la fosfodiesterasa.

6Tabla 2. Tratamiento segn fenotipo modificada de GesEPOC

I

GRAVEDAD

FENOTIPO

NO AGUDIZADOR MIXTO EPOC-ASMA AGUDIZADOR CONENFISEMA

AGUDIZADOR CONBRONQUITIS CRNICA

LAMA o LABASAMA o SABA(con sntomasintermitentes)

LAMA o LABALAMA + LABA

LAMA + LABA

LAMA + LABA+ TEOFILINA

LABA + CI

LABA + CI

LABA + CI + LAMA

LABA + CI + LAMA(valorar aadir

teofilina o IPDE-4 siexpectoracin yagudizaciones)

LAMA o LABA

LAMA o LABALAMA + LABA

LABA + CI

LABA + CI + LAMA

LABA + CI + LAMA(valorar aadir teofilina)

LAMA o LABA

LABA + CI LAMA + LABALAMA o LABA

(LAMA o LABA) + IPDE-4

LAMA + LABA + (CI o IPDE-4)(LAMA o LABA) + CI + IPDE-4

(valorar aadir carbocistena)

LAMA + LABA + (CI o IPDE-4)(LAMA o LABA) + CI + IPDE-4

(valorar aadir carbocistena)(valorar aadir teofilina)

(valorar aadir antibitico)

II

III

IV

SABA: -2 agonista de corta duracin; SAMA: anticolinrgico de corta duracin; CI: corticosteroide inhalado; LAMA: anticolinrgico de larga duracin; LABA: -2 agonista de larga duracin; IPDE-4: inhibidor de la fosfodiesterasa.

MANEJO DE LA EXACERBACIN

La agudizacin se define como un episodio agudo de ines-tabilidad clnica que acontece en el curso natural de la enfer-medad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los sntomas respiratorios ms all de las variaciones diarias. Los sntomas principales son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo. Provocan un deterioro de la calidad de vida, generan costes elevados, afectan a la progresin multidimensional de la enfer-medad y aumentan el riesgo de muerte4.

Segn el estudio AUDIPOC, una auditora clnica realizada en 129 hospitales espaoles, la mortalidad global a los 90 das de presentar una hospitalizacin por EPOC fue del 11,6 % (0%-50%) y la tasa de reingresos fue del 37% (0%-62%)1,19.

En relacin al impacto de las agudizaciones, existen nuevas evidencias referentes a la variabilidad asistencial, los criterios de gravedad de la agudizacin y el tratamiento farmacolgico (antibiticos y corticoides sistmicos).

En pacientes hospitalizados con exacerbacin de EPOC que se complica con consolidacin alveolar, es til el ndi-ce DECAF a partir de los 5 predictores de mortalidad con ms peso especfico (Disnea, Eosinopenia, Consolidacin, Acidemia, Fibrilacin auricular) que aunque necesita vali-dacin externa, GesEPOC considera que puede ser una al-ternativa til para identificar el riesgo de muerte (Figura 3)1.

Figura 3. ndice DECAF para pacientes hospitalizados.(eMRCD: escala de disnea de la Medical

Research Council)

Tratamiento farmacolgico de las exacerbaciones

1. La principal intervencin es la optimizacin del trata-miento con broncodilatadores (Evidencia alta. Recomenda-cin Fuerte a favor)4.

a). Broncodilatadores de accin corta: son de eleccinsalbutamol y terbutalina. Se pueden aadir antico-linrgicos de accin corta: bromuro de ipratropio (Evi-dencia Baja, Recomendacin Fuerte a favor).

b). Broncodilatadores de larga duracin (eficacia no sufi-cientemente documentada). Si el paciente ya los utili-za, stos no debern suspenderse durante el tratamien-to de la exacerbacin.

Variable Puntuacin

Disnea -

eMRCD 5a 1

eMRCD 5b 2

Eosinopenia (

7 c). Metilxantinas: no recomendadas habitualmente (Evi-dencia moderada, Recomendacin Dbil en contra).

2. Optimizacin del tratamiento de la comorbilidad.

3. Antibiticos: emplear siempre ante el cambio de color del esputo (Evidencia Alta, Recomendacin Fuerte a favor)4.

a). En la agudizacin moderada o grave emplear tambinen ausencia de purulencia ante el incremento de disnea y volumen de esputo (Evidencia Moderada, Recomen-dacin Fuerte a favor).

b). En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente

requiere asistencia ventilatoria, la cobertura es obligada (Evidencia Baja, Recomendacin Fuerte a favor).

Actualmente se sugiere que en pacientes hospitalizados con agudizacin de EPOC la administracin de antibiticos guiados por la purulencia del esputo puede ser una buena estrategia. En pacientes ambulatorios emplearlos solo cuando aparezca un cambio en el color del esputo y en pacientes ingresados en cui-dados intensivos utilizarlos siempre ya que producen beneficios importantes y consistentes1.

La eleccin depender del conocimiento de las especies bacterianas involucradas, las resistencias antibiticas locales, la gravedad de la agudizacin y el riesgo de infeccin por pseudo-mona aeruginosa (Tabla III)4.

4. Corticoides sistmicos: aceleran la recuperacin de los sntomas, mejoran la funcin pulmonar y disminuyen fracasos teraputicos. En las agudizaciones moderadas (Evidencia Mo-derada, Recomendacin Fuerte a favor) y en las graves-muy graves (Evidencia Alta, Recomendacin Fuerte a favor) deber emplearse en tanda corta de 7-10 das: 0,5 mg/Kg/da va oral (v.o.) (mximo de 40 mg/da) de prednisona o equivalentes 7-10

das y para las que precisen ingreso 0,5 mg/Kg/6 h va parenteral los tres primeros das y posteriormente v.o.4.

Nuevos datos sugieren que en exacerbaciones que no re-quieran ingreso hospitalario la duracin del tratamiento podra ser incluso inferior (5 das)1.

Corticoides inhalados en dosis altas (2 mg, 4 veces al da) pueden ser una alternativa eficaz y segura a los esteroides orales.

5. Profilaxis de la Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV): en las agudizaciones graves o muy graves se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular en dosis moderadas (Evidencia Alta, Recomendacin Fuerte a favor). Tambin en las moderadas con el paciente encamado.

Tratamiento no farmacolgico

1. Oxigenoterapia: pieza clave en la agudizacin grave (Evidencia Moderada, Recomendacin Fuerte).

2. Rehabilitacin Respiratoria: es efectiva y segura en tr-minos de reduccin de ingresos hospitalarios, disminucin de la mortalidad y mejora de la calidad de vida4.

Aunque el entrenamiento de la musculatura perifrica contina siendo el principal componente, la inclusin de un entrenamiento muscular respiratorio especfico y la interven-cin nutricional se han incorporado de manera sistemtica. Se recomienda su inicio inmediatamente despus de finali-zar el tratamiento de la agudizacin o en las tres semanas siguientes, incluso durante el ingreso hospitalario (entrena-miento de baja intensidad -40% intensidad mxima), em-pleando medidas para evitar el desacondicionamiento fsico. En pacientes con EPOC avanzada y/o intolerancia al entre-namiento convencional, pueden contemplarse otras estrate-gias teraputicas1.

Tabla 3. Recomendacin sobre el uso de antibiticos en la agudizacin de la EPOC adaptada de GesEPOC

GRAVEDAD DELA AGUDIZACIN

GRMENES ALTERNATIVA

Agudizacin leve H. InluenzaeGrupo I S. Pneumoniae M.Catarrhalis

Amoxicilina - c. clavulnicoCefditorenMoxifloxacinoLevofloxacino

Agudizacin moderada

Grupo I + S. PneumoniaeGrupo II resistente a penicilina Enterobacterias

MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina - c. clavulnico

Agudizacin grave - muy grave sin riesgo de infeccin porpseudomonas

Grupo II MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina - c. clavulnicoCeftriaxonaCefotaxima

Grupo II + P. Aeruginosa

CiprofloxacinoLevofloxacino a dosis altasa

B-Lactamasa con actividad Antipseudomonasb

Agudizacin grave - muy grave con riesgo de infeccin porpseudomonas

ANTIBITICODE ELECCIN

a 500 mg cada 12 h.b Ceftazidima, piperaciclina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima.

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Comit de Redaccin:Arroyo Pineda V, Fernndez-Corada Snchez A, Martn Alcalde E, Martnez Cruz S, Prez Rodrguez I, Rubio Salvador AR, Ortiz Martn T, Snchez de la Nieta MD, Tejada Cifuentes F,Alonso Moreno FJ, Flor Garca A, Lara Garca-Escribano S, Jimnez de Andrs E.Consejo Editorial:rea de Farmacia, Comisiones de Farmacia y Teraputica y del Uso Racional del Medicamento de las Gerencias de rea Integrada y de las Gerencias de Atencin Especializada y Primaria de Toledo. SESCAM.

Edita SESCAM - rea de FarmaciaDireccin de correo: Eduardo Jimnez de Andrs. Secretara Comit de Redaccin. rea de Farmacia SESCAM.Avenida Ro Guadiana, 4. Toledo 45071. Telfono: 925/27.41.00 Fax: 925/27.41.44 E-mail: burm@sescam.jccm.esI.S.S.N.: 1576-2408D.L.: TO-602-2012

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3. Ventilacin Asistida invasiva (VMI) o no invasiva (VMNI): en casos de fracaso ventilatorio grave, alteracin del nivel de conciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria, a pesar de tratamiento mdico ptimo.

4. Adecuar el tratamiento de base.

5. Seguimiento: para las agudizaciones ambulatorias se es-tablece un control evolutivo con visita a las 48-72 horas. En caso de hospitalizacin se realizar en las dos primeras semanas tras el alta (Figura 4).

6. Criterios de valoracin hospitalaria: se deben considerar al plantearnos remitir al paciente al hospital, tal como se indica en la siguiente figura.

- Agudizacin grave o muy grave. Disnea 3-4 de la escala mMRC. Inestabilidad hemodinmica. Alteracin del nivel de consciencia. Cianosis de nueva aparicin. Utilizacin de musculatura accesoria. Edemas perifricos de nueva aparicin. SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg. Comorbilidad significativa grave. Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardaca, etc).- Fracaso teraputico en las agudizaciones moderadas (falta de respuesta al tratamiento).- Pacientes con EPOC estable graves/muy graves y agudizaciones frecuentes ( 2) en el ao previo.- Descartar otros diagnoticos (neumona, neumotrax, insuficiencia cardaca, embolia pulmonar, etc).- Apoyo domiciliario insuficiente.- Deterioro del estado general.

Figura 4. Criterios de derivacin hospitalaria.