Manejo de arritmias

ARRITMIASARRITMIAS

““Si el corazón pensará Si el corazón pensará Se detendría? ”Se detendría? ”

“¡Atento a los grandes problemas!: suelen disfrazar importantes oportunidades.”

FISIOLOGÍA DEL EKGFISIOLOGÍA DEL EKG

P: Despolarización de las auriculas.

Intervalo PR: Periodo de inactividad eléctrica, por retraso fisiológico, si se alarga el PR equivale a trastornos de la conducción lo opuesto significa síndrome de conducción AV acelerada.(WPW)

QRS: Despolarización de ambos ventrículos. Aumento de la duración indica trastornos de la conducción IV (Bloqueo de RAMA)

Segmento ST: Desviaciones Negativas o Positivas que excedan 1-2mm se refiere a trastornos isquemicos.

ONDA T: repolarizacion ventricular, invertidas en derivaciones precordiales izquierdas denota isquemia.

Intervalo QT: despolarización y repolarizacion ventricular

SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACOSISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNY EVALUACIÓNY EVALUACIÓN

Se define el término arritmia como cualquier ritmo

que no es el sinusal normal del corazón.

Condiciones del Ritmo Sinusal

En Adulto origina una FC entre 60 y 100 LPM

EL NS situado en la porción alta de la AD activa o despolariza las aurículas antes que los ventrículos.

NOMENCLATURA

Según origen: Supraventricular por encima del Haz de His y ventricular por debajo del mismo.

Según la Frecuencia en el ECG: Taquiarritmia, Bradiarritmia y trastorno aislado cuando el RS es interrumpido por algun complejo anormal, además regular si constante o irregular si varia.

Según la anchura del QRS: Fino supraventricular y ancho ambas.

Según la Forma de presentarse: Paroxistica comienzo brusco y definido, graduales e incesantes (casi permanente)

Según el contexto clínico: esporádica (1 causa con frecuencia EC Ej FA y Extrasistolia por exceso de Tabaco, estrés y falta de sueño) Recurrente tiene causa cardiaca (ej Cardiopatía Isquémica)

Según pronostico: Benigna o Maligna

Según la Hemodinamia: Estable tolerancia clínica buena e inestable cursa con hipotensión y otros síntomas.

Otros términos: No sostenida (+ 30 seg) Sostenidas (-30 seg) Monomorfas (QRS Iguales) Polimorfas (cambios en el QRS)

Origen

Alteraciones del Automatismo.

Alteraciones en la Transmisión

Alteraciones mixtas

MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES

Sin síntomas hasta la Muerte

Palpitaciones. (Extrasistolias y taquicardias)

Disnea con malestar general

IC: No aparece en corazones sanos, en corazones enfermos con shock, fallo cardiaco, hipotensión, frialdad , anuria y alteración del sensorio.

Angina de pecho mas frecuente en ritmos rápidos y en corazones con IC previa

Sincope (Periodos de asistolia) y PCR

PULSO

MORFOLOGÍA QRS

INESTABILIDAD

Sin pulso

• Asistolia

• AESP

• TV / FV

Con pulso

• Ritmo sinusal

• Bradiarritmia

• Taquiarritmia

• Hipoperfusión• Hipotensión• Dificultad respiratoria• Alteración del sensorio

QRS Estrecho• FA/AA• TSV• TJ

QRS Ancho• TSVp• TVm – TVp Desfibrilar??

CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓNCLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN

HipoperfusiónHipotensiónDificultad respiratoriaAlteración del sensorio

INESTABILIDAD HEMODINÁMICAINESTABILIDAD HEMODINÁMICA

ORIGEN Y CLASIFICACIONORIGEN Y CLASIFICACION

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARESARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

Bradicardia y Taquicardia Sinusal.

Arritmia Sinusal

Contracciones Prematuras.

Flutter Auricular

Fibrilacion Auricular


ARRITMIAS VENTRICULARESARRITMIAS VENTRICULARES

Extrasistoles Ventriculares

Taquicardia Ventricular

Flutter y Fibrilacion ventricular


Trastornos de la conduccionTrastornos de la conduccion

Ritmo de la Union AV

Bloqueos AV

Idioventricular

Bloqueos de Rama

Frecuancia cardíaca lenta (<60 lpm)

Bradicardia sinusal, ritmo de la unión y bloqueos

Bloqueo AV Grado I

Bloqueo AV Grado II movitz 1

Bloqueo AV Grado II movitz 2

Bloqueo AV Grado III

Estimulación vagal excesiva

BRADICARDIABRADICARDIA

Nodo sinusal

Respuesta a una necesidad orgánica

Aumento de VMC – oxigenación

Signo clínico más que arritmia

No tratamiento específico

TAQUICARDIA SINUSALTAQUICARDIA SINUSAL

No presentan pulsos ni signos de perfusión detectables

Respiración agonica, Ausencia Rx con tos o movimientos

FV, TV sin pulso, Asistolia, todas las AESP

El más común: Asistolia – bradiarritmia con QRS amplio

Identificar causas no asitólicas de paro y ritmos desfibriables

RITMOS DE COLAPSO: SIN PULSORITMOS DE COLAPSO: SIN PULSO

ASISTOLIAASISTOLIA

Paro sin pulso con ausencia de actividad eléctrica

Confirmar que sea una asistolia verdadera

- Clínicamente: Ausencia de signos de circulación• Pulso• Respiración espontánea• Tos o respuesta al estímulo

- Equipo: Verificar desfibrilador – monitor• Chequear cables• Cambiar derivadas• Aumentar ganancia EKG

ASISTOLIAASISTOLIA

Trazado rítmico de actividad eléctrica diferente a FV / TV

Sin pulso arterial “palpable”

“Están Vivos”

Reversible si se identifica a tiempo y se trata adecuadamente

Puede degenerar rápidamente a un ritmo agónico – Asistolia

Mnemotécnica de la “6H – 5T”

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO ( AESP )ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO ( AESP )

ipoxemiaipovolemiaipotermiaiper – hipocalcemiaIdrogeniónIpoglicemia

aponamiento cardíacoensión – Neumotóraxóxicos – fármacos – SDromboembolismorombo coronario

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO ( AESP )ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO ( AESP )

La mayoría: cardiopatía estructural de base – QT prolongadoIdentificar y diferenciar “Torsades de pointes”

TAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA VENTRICULAR

Es una serie desorganizada y caótica

Despolarizaciones ventriculares inefectivas

Episodio terminal

FIBRILACIÓN VENTRICULAR ( FV )FIBRILACIÓN VENTRICULAR ( FV )

Cuadros que requieren una evaluación cardiopulmonar RÁPIDA Y posiblemente requieran apoyo

cardiopulmonar

• Frecuencia respiratoria • Frecuencia cardíaca alterada • Hipoperfusión • Aumento del trabajo respiratorio • Alteración del sensorio • Convulsiones• Politraumatizado• Quemaduras mayores

IDENTIFICAR SITUACIONES DE RIESGOIDENTIFICAR SITUACIONES DE RIESGO

ARRITMIAS ARRITMIAS CARDIACAS.CARDIACAS.

METODOLOGIA

Los elementos P, PR y QRS tienen capital importancia para el diagnostico de los trastornos del ritmo.

EL VALOR DE LA ONDA “T” ES EXCEPCIONAL PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS ARRITMIAS

Clasificación de los trastornos del Clasificación de los trastornos del ritmo.ritmo.

• Trastornos del Automatismo.• Trastornos de la conducción.• Trastornos mixtos.

Registro gráfico de la actividad Registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.eléctrica del corazón.

• El monitor cardiaco.• El electrocardiógrafo.

Derivaciones útiles en el ámbito de la emergencia.

• D1.• D2.• D3.

La actividad eléctrica cardiaca La actividad eléctrica cardiaca rangos de normalidad.rangos de normalidad.

• Onda P.• Segmento P-R.• Complejo QRS.• Intervalo Q-T.• Frecuencia Cardiaca (Grupos de

edades.)

Diagnóstico de las arritmias en el Diagnóstico de las arritmias en el ámbito de la emergencia.ámbito de la emergencia.

• Método de las tres preguntas. 1- ¿ Hay QRS normal.? 2- ¿ Hay onda P.? 3- ¿ Que relación hay entre la P y el QRS.?

Criterios para el planteamiento de Criterios para el planteamiento de la existencia de QRS.la existencia de QRS.

• Por lo menos un ángulo agudo.• Que se repita.• Que sea estrecho.

Si cumple los 2 primeros criterios, existe QRS pero anormal.

Si cumple solo uno de los 3 criterios, no existe QRS.

Si cumple los tres criterios es normal.

Algoritmo para el diagnóstico de Algoritmo para el diagnóstico de las Arritmias.las Arritmias.

¿ Hay QRS y es normal.?

No

Asistolia.Asistolia Ventricular.

Fibrilación Ventricular.Flutter Ventricular.

Si, Anormal.

Taquicardia Ventricular.Ritmo Idio-Ventricular.Torsades de Pointes.

Si, Normal.

Hay Pulso.?

No AESP.Si.

AsistoliaAusencia de QRS

Línea isoeléctrica

Asistolia VentricularAusencia de QRS

Presencia de ondas P

Línea isoeléctrica

Flutter VentricularAusencia de QRS

Trazado sinusoidal de alta frecuencia

Degenera a Fibril. Ventric. rápidamente

Fibrilación VentricularAusencia de QRS

Trazado caótico e indescifrable

Degenera a asistolia en un tiempo variable

Taquicardia VentricularQRS ancho y deforme

Ritmo regular

FC > 150/min (>100)

Degenera a Fibril. Ventric. en un tiempo variable

Ondas P “ ausentes”

Ondas T “ausentes” u opuestas

Ritmo IdioventricularQRS muy ancho y deforme

Ritmo “regular”

FC < 60 (habitualmente < 30)

Degenera a Asistolia en un tiempo variable

Ondas P “ ausentes”

Ondas T ausentes

¿ Hay onda P.?

¿ Es regular el ritmo.?

Si.

TPSV.

¿ Dientes de sierra.?

Flutter Auricular.

FibrilaciónAuricular.

¿ Es regular el ritmo ?

NO

NO

SI

NO

SI

SI NO

Taquicardia auricularcaótica .

TPSVOnda P no visible

Muy regular

FC > 150/min

QRS estrecho

Flutter AuricularOnda P no visible

Irregular

FC variable

QRS estrecho (en su forma tipica)

Ondas F (de Flutter)

Fibrilación AuricularOnda P no visible

Muy irregular

FC variable

QRS estrecho (en su forma tipica)

Ondas f (de fibrilación)

¿ Que relación hay entre la onda P y el QRS.?

Completa. Incompleta Ninguna


Completa.

Esta prolongado el PR?

SI

NO

Bloqueo AV de Primer Grado

Reevalúe al paciente.

Bloqueo AV de Primer GradoPR prolongado

Frecuencia Cardiaca baja

Resto EKG normal


Incompleta

Aumenta progresivamente el PR?

SINO

Bloqueo AV de 2do Grado Tipo I

Bloqueo AV de 2do Grado Tipo II

Bloqueo AV de 2do Grado Tipo I PR que se prolonga sucesivamente

P bloqueada

Ritmo irregular

QRS estrecho

P normales

Ciclo prolongación/fallo es fijo

Bloqueo AV de 2do Grado Tipo II PR fijo

P bloqueada

Ritmo regular o irregular

QRS estrecho

P normales

Ciclo conducción/fallo es fijo


Ninguna

Bloqueo AV de Tercer Gradoo completo (Disociación)

P-P fijo

R-R fijo

Frecuencia de P > Frecuencia de R

Latidos de Captura

Bloqueo AV de 3er Grado (Disociacion AV)

P-P fijo R-R fijo Frecuencia de P > Frecuencia de R Latidos de Captura Frecuencia Cardiaca Baja QRS estrecho o ancho

Feliz Día Feliz Día MamáMamá

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