Sesión interactiva

Dra. Miriam CalvariInfectóloga pediatraHospital Pediátrico del Niño Jesús de CórdobaMiembro del Comité Nacional de Infectología SAP

37° Congreso Argentino de Pediatría 29 y 30 de septiembre- 1° y 2 de octubre de 2015

Sedes: Hotel intercontinental Mendoza, Pérez CuestaVillage Cines, Villa Nueva,

Ciudad de Mendoza

Manejo de antibióticos en la atención ambulatoria

INFECCIONES POR SAMR DE LA COMUNIDAD

AP: Niña de 7 años de edad previamente

sana, vacunación completa. Procedente de

Córdoba, Capital.MC: Tumoración en muslo derecho.

AEA: absceso de aproximadamente 4/5 cm

en muslo derecho de 5 días de evolución.

Presenta fluctuación local y área de celulitis.

Se encuentra afebril y en buen estado

general.

APP: 4 episodios de abscesos en el último año.

AHF: Mamá con antecedentes de foliculitis y

pequeños abscesos axilares en 2 oportunidades.

a) 15%

b) 30%

c) 60%

d) 20%

e) 40%

a) 15%

b) 30%

c) 60%

d) 20%

e) 40%

Antes del 2002 la mayoría de las cepas eran susceptibles a la Meticilina y por lo tanto sensibles a cefalosporinas de 1º generación.

Se comienza a detectar en nuestro país desde el año 2004.

Predomina en infecciones de piel y partes blandas generalmente como abscesos.

Para la terapia empiríca inicial debemos tener en cuenta que S. aureus puede ser resistente a la meticilina.

CA-MRSA

Facultad de Ciencias Químicas, Dpto. Bioquímica Clínica, Centro de Investigaciones en Bioquímica Clínica e Inmunología, CIBICI-CONICET (CIBICI), Córdoba

Servicio Antimicrobianos, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas -ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” (INEI), Buenos Aires

Coordinación general: A. Corso (INEI) y C. Sola (CIBICI) Coordinación médica: H. Paganini (pediatría) y R. Lamberghini (adultos).

S.aureus: CORTE de PREVALENCIAARGENTINA

Noviembre 2009- n:591

TIPO DE MUESTRA/INFECCIONCA-MRSA

a) Sólo drenaje.

b) Drenaje, cultivo de lesión y tratamiento ATB vía oral.

c) Punción – aspiración para cultivo y tratamiento ATB vía oral.

d) Tratamiento ATB vía oral.

e) Drenaje y solicito laboratorio para determinar la conducta a seguir.

a) Sólo drenaje.

b) Drenaje, cultivo de lesión y tratamiento ATB vía oral.

c) Punción – aspiración para cultivo y tratamiento ATB vía oral.

d) Tratamiento ATB vía oral.

e) Drenaje y solicito laboratorio para determinar la conducta a seguir.

Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatmentof Methicillin- Resistant S. Aureus Infections in Adults and Children Clinical

Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

PRESENTACIÓNFoliculitis, lesiones

pustulares, forúnculo, absceso

PRIMER PASO• Incisión y drenaje • Obtención de muestra para cultivo y pruebas de sensibilidad

Procurar siempre, independientemente del compromiso sistémico

del paciente, la obtención de muestras microbiológicas de las

lesiones potencialmente cultivables:

GRAM

Tipificación

Antibiograma

D – Test

El drenaje es crucial, porque dada la velocidad de reproducción de

CA-MRSA y que su LPV no permite la colaboración de los

neutrófilos, el inóculo es muy elevado.

PASO SIGUIENTEValorar la gravedad de la lesión

LEVEPuede ser adecuado sólo la incisión y

el drenaje

American Academy of Pediatrics. Staphylococcal infections. In Red Book. 2015.Pag.715

Celulitis asociada a la lesión primaria

Rápida progresión de la lesión

Compromiso sistémico

Inmunodeficiencias

Co-morbilidades

Lactantes <12 meses

Abscesos en áreas de difícil drenaje

Absceso (> 5 cm)

American Academy of Pediatrics. Staphylococcal infections. In Red Book. 2015.Pag.715

a) Rifampicina 20 mg/Kg/día.

b) Linezolid 30 mg/kg/día.

c) Amoxicilina+Ac. clavulánico 40 mg/Kg/día.

d) Clindamicina 30 mg/kg/día.

e) Cefalexina 100 mg/kg/día.

a) Rifampicina 20 mg/Kg/día.

b) Linezolid 30 mg/kg/día.

c) Amoxicilina+Ac. clavulánico 40 mg/Kg/día.

d) Clindamicina 30 mg/kg/día.

e) Cefalexina 100 mg/kg/día.

Terapia empíricaANTIBIÓTICO DOSIS CARACTERISTIAS

CLINDAMICINA30 mg/kg/día

c/8 hs

• Bacteriostático.

• Resistencia variable.

• No se recomienda cuando la R > 15 %.

• Inhibidor de la producción de toxinas.

• Capsulas de 150 mg y 300 mg.

• Se aconseja testear la resistencia

inducible (D test).

• Diarrea ( 20%).

PERFIL DE RESISTENCIACA-MRSA vs HA-MRSA vs MSSA

El uso adecuado de antibióticos debe responder a patrones de resistencia local.

Clin Infect Dis2011;52(3):e18–e55. Arch Argent Pediatr 2014;112(2):

Se realizó incisión - drenaje y obtención de muestra

para cultivo. A las 48 hs se recibe informe

bacteriológico:

S. aureus meticilino resistente de la comunidad.

Sensible:TMP/SMX – Rifampicina - tetraciclinas

Ciprofloxacina - gentamicina.

Resistente: D test (+) Eritromicina-Clindamicina.

CASO CLÍNICO

Permite detectar resistencia inducible a clindamicina.

Causa de fallo terapéutico con clindamicina cuando no se valoró

este mecanismo de resistencia en el antibiograma.

D TEST

a) Rifampicina.

b) Ciprofloxacina.

c) TMP/SMX.

d) Rifampicina + TMP-SMX.

e) Doxiciclina.

a) Rifampicina.

b) Ciprofloxacina.

c) TMP/SMX.

d) Rifampicina + TMP-SMX.

e) Doxiciclina.

ANTIBIÓTICO DOSIS VENTAJAS DESVENTAJAS

TMP/SMX 10 mg/Kg/díac/12 hs

• Activa in vitro • no cubre S.pyogenes

DOXICICLINA4 mg/Kg/día

c/12 hs • Bacteriostático

• No cubre S. pyogenes

• No se recomienda en menores de 8 años

ANTIBIÓTICOS

ANTIBIÓTICO DOSIS VENTAJAS DESVENTAJAS

RIFAMPICINA20 mg/kg/día

c/12 hs

• Difunde muy bien en los tejidos.

• Muy buena penetración en colecciones purulentas.

• No se utiliza como monoterapia.

• Desarrolla rápidamente resistencia.

GENTAMICINA5 mg/kg/díac/12-24 hs

• Se utiliza en combinación con otros ATB

• No es activo en material purulento

LINEZOLID

<12 años:30 mg/kg/día c/8 hs

>12 años:600 mg c/12 hs

• Bacteriostático.

• Inhibidor de la producción de toxinas.

• Alto costo. • posibilidad de

efectos adversos.

Adecuar el esquema antibiótico a

las 48 o 72 horas, según el germen

identificado y antibiograma

Arch Argent Pediatr 2014;112(2):

Por antecedentes de presentar 4 episodios de

abscesos en el último año y la mamá, de foliculitis

y pequeños abscesos axilares en 2 oportunidades

se indica decolonización.

CASO CLÍNICO

a) Medidas higiénicas.

b) Ninguna

c) Mupirocina nasal + baños de clorhexidina.

d) Baños de clorhexidina.

e) Medidas higiénicas y Ácido fusídico nasal + Rifampicina VO.

a) Medidas higiénicas.

b) Clindamicina VO.

c) Mupirocina nasal+ baños de clorhexidina.

d) Baños de clorhexidina.

e) Medidas higiénicas y Ácido fusídico nasal + Rifampicina VO.

Paciente que desarrolla Inf. De piel y tejidos blandos

recurrente (C-III)

Transmisión continua entre los contactos cercanos (C-III)

Estrategias de decolonización

• Refuerzo de las medidas de higiene.

• Mupirocina nasal dos veces al día.

durante 5-10 días.

• Baños con solución antiséptica.

(clorhexidina) durante 5-10 días.(C-III)Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Liu C et al. CID 2011

El 85% de las cepas de MRSA que colonizan los pacientes que se hospitalizan en este estudio

son CA-MRSA

Prevalencia de la colonización por MRSA de los pacientes que se

hospitalizan en Córdoba

Prevalencia y características epidemiológicas de la colonización por Staphylococcus aureus resistente a Meticilinaen pacientes que se hospitalzan, Córdoba.Barcudi D ,Lamberghin iR, Sola C, Garnero A, Cortes P, González P, Calvari M,y otros - 2015

Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y Tratamiento

Sociedad Argentina de Pediatría.

Comité Nacional de Infectología SAP.Comité Nacional de Dermatología SAP.Comité de Medicina Interna SAP.

Coordinadores: Gabriela N. Ensinck, Enrique Casanueva y Yanina Sguassero.Autores: Mónica Moyano, Agustina Peuchot, Ana Claudia Giachetti, Rina Moreno, Aldo Cancellara, Andrea Falaschi, Gloria Chiarelli, Rosa Mabel Villasboas, Rosana Corazza, Cecilia Magneres, Miriam Calvari y Daniela Roldán.

Arch Argent Pediatr 2014;112(2):183-191

CONSENSO

¡Muchas gracias!