MANEJO CASUISTICA CON DISMORFOSIS · • Retrusión del maxilar superior • Retrusión del maxilar...

Código: Edición: Primera Fecha : Página 1 de 12

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integrantes Nombre Establecimiento Cirujano Maxilofacial Dr. Voltaire Navarrete H. Hernán Henríquez

Aravena Cirujano Maxilofacial Dr. Andrés Almeida H. Hernán Henríquez

Aravena Ortodoncia Dr. Anibal Benavente H. Hernán Henríquez

Aravena Coordinador Dr. Gabriel Inzunza Dpto. APS y Red Asistencial

SSAS

Elaborado Por:

Revisado Por: Aprobado Por:

DRA. MARÍA ANGÉLICA BARRÍA SCHULMEYER

DIRECTORA DEL SERVICIO DE

SALUD ARAUCANÍA SU

Fecha:

Fecha: Fecha: 30.07.2012

Protocolos de Referencia y Contrarreferencia

Manejo de la Casuística con Dismorfosis Maxilomandibular

Servicio de Salud Araucanía Sur Julio 2012


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I. Introducción:

El presente protocolo forma parte de una serie de documentos que el Servicio de Salud Araucanía Sur se encuentra desarrollando en el marco de la formalización de los procesos de derivación, en problemas de salud seleccionada en este caso “Manejo de la Casuística con Dismorfosis Maxilomandibular”. Para llevar a cabo este trabajo se constituyó un equipo de profesionales del área odontológica que trabajan en la red asistencial. Surge la necesidad de definir este problema de manera protocolar , en primer lugar, debido a que la población asegurada, no solo se ha incrementado sino que cada vez se vuelve más exigente respecto a las prestaciones sanitarias de la red requiriendo recuperación , no sólo funcional, sino que con mayor fuerza recuperación estética. La experiencia internacional muestra que el desarrollo de normas y protocolos de derivación apoya el manejo clínico de los problemas a los que se ven enfrentados los odontólogos de todos los niveles de atención, favoreciendo la estandarización de los procesos de referencia y contrarreferencia al interior de las redes de prestadores del Servicio de Salud. Esto contribuiría a disminuir la variabilidad en la práctica clínica uniformando criterios de manejo y derivación, cuando la condición clínica lo amerite, consensuando los criterios clínicos y los requerimientos de apoyo diagnóstico y terapéutico necesario para la resolución del problema de salud. 1.- Objetivo:

Objetivo General:

Mejorar la implementación y oportunidad de tratamiento de patología ortodoncia que requiere resolución quirúrgica en la red de atención del servicio de salud. Objetivos Específicos: a) Optimizar la pertinencia de la derivación de pacientes con necesidad de tratamiento combinado ortodóncico-quirúrgico. b) Servir de guía para odontólogos en la red de especialistas, en relación a diagnóstico, intervención y momento de derivación. c) Consensuar criterios de derivación entre los niveles de atención, implementando un flujograma de referencia y contrarreferencia pertinente.


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2.- Alcance:

Este protocolo deberá ser aplicado en todos los establecimientos de la red asistencial del SSAS y salud municipal, y deberá estar en conocimientos de los directores de establecimientos, jefe de servicio y jefes de programa.

3.- Responsable de Ejecución

Este protocolo está destinado a aquellos profesionales que participan de la atención directa de pacientes: -Odontólogos de APS. -Odontólogos especialistas en ortodoncia de la red -Equipo quirúrgico cirugía-maxilofacial HHHA

4.- Documentación de Referencia:

BIBLIOGRAFÍA

-Ramírez H, Pavic M, Vásquez M. “Cirugía ortognática: diagnóstico, protocolo, tratamiento y complicaciones. Análisis de experiencia clínica” Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2006; 66: 221-231

-Wunderer S. Erfahrungen mit der operativer Behandlung hochgradiger Prognathien. Dtsch. Zahn-Mund-Kieferheilk 1963; 39: 451.

-Schuchardt K. Ein Beitrag zur chirurgischen Kieferorthopádie unter Berucksichtung ihrer Bedeutung für die Behandlung angeborener und erworbener Kieferdeformitáten bei Solda-ten. Dtsch. Zahn-Mund-Kieferheilk 1942; 9: 73.

-Trauner R, Obwegesser H. The surgical correction of mandibular prognathism and retrogna-thism with consideratiuon of genioplasty. Surgical procedures to correct mandibular prognathism and reshaping chin. Oral Surg 1951; 10: 677.

-Dalpont C. Retromolar osteotomy for the correction of prognathism. J Oral Surg 1961; 19: 42.

-Epker B, Fish L. Surgical correction of dentofa-cial deformities. C.V. Mosby. St. Louis. 1980

-Ricketts RM. A cephalometric synthesis. Am J Orthod 1960;46: 647-73.

-Shaid R. Aziz. Simon P. Hullihen and the origin of orthognathic surgery. J.Oral and Maxillofacial Surgery. 2004; 62: 1303- 1307. -Millard D. Cleft Craft: The Evolution of its Surgery. Little Brown. Boston. 1977. -León M., Lozano E., Moreno S. Cirugía Ortognática: Revisión de la Literatura Revista Estomatología 2006; 14(2):18-21


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5.- Desarrollo

INTRODUCCIÓN

La cirugía ortognática se ha convertido en herramienta esencial y de uso rutinario para el cirujano Maxilofacial cuando se quiere realizar tratamiento en pacientes con algún tipo de anomalía dentofacial que el tratamiento ortodóncico u ortopédico no ha podido resolver por sí sólo, es decir el esqueleto facial se encuentra significativamente diferente de lo normal, conllevando a una maloclusión, apariencia facial afectada y, por ende, la esfera sicológica y social del paciente.

La cirugía ortognática o cirugía ortopédica de los maxilares constituye un aspecto de la Estomatología donde deben confluir necesariamente ortodoncistas y cirujanos, esto con el objeto de hacer que el trabajo en conjunto se optimice en pos de obtener mejores resultados, disminuyendo en consecuencia complicaciones con un potencial de manejo mayor, al ser estas mejor identificadas.

Cinco son las categorías de deformidades que pueden considerarse para un esfuerzo combinado del ortodoncista y el cirujano maxilofacial. Cada una representa malposición de un maxilar con relación a la base del cráneo y del maxilar opuesto, así como malposición de los dientes dentro del arco o en relación con el antagonista. • Protrusión del maxilar superior • Protrusión del maxilar inferior • Retrusión del maxilar superior • Retrusión del maxilar inferior • Mordida abierta. Otras deformidades que requieren corrección quirúrgica: • Asimetría en sentido vertical y transversal. • Retrogenia • Desproporción facial con inclusión del tratamiento y alargamiento del tercio medio y/o de la cara. • Excesiva exposición de la encía superior cuando el paciente sonríe (Síndrome exceso maxilar). • Secuela de trauma. • Tratamiento integral de síndromes craneofaciales.

• Apnea del sueño

El inicio de la cirugía ortognática se ha acreditado desde 1.896 a Eduard Angle y Viray Blair quienes desarrollaron y organizaron la cirugía ortognática, pero fue Simon P. Hullihen, del oeste de Pensilvania quien en 1.849 publica en American Journal of Dental Science un “caso de elongación mandibular y distorsión de la cara y cuello causado por quemadura, exitosamente tratada”; siendo ésta la primera publicación en la literatura médica de una verdadera cirugía ortognática.


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A partir de entonces, han sido modificadas hasta convertirlas en métodos muy versátiles y predecibles para las correcciones ortopédico-quirúrgicas de las malformaciones maxilofaciales.

Se tiene el aporte de Von Langenbeck, Wassmund, Axhausen, Wunderer y Schuchardt a la osteotomía de la maxila que precedió al actual diseño de la técnica tipo Le Fort I, además que la osteotomía sagital de la rama mandibular fue diseñada originalmente por Schuchardt, posteriormente popularizada por Obwegesser y Trauner, modificada por Dalpont y, finalmente, descrita como técnica actual por Epker.

El manejo de estos pacientes requiere de cirujanos maxilofaciales bien entrenados tanto en lo médico como en lo estomatológico, integrados con los ortodoncistas en el diagnóstico y planificación del tratamiento y, a veces, también con los cirujanos plásticos para la resolución en el mismo acto operatorio de la comorbilidad facial de índole estética y funcional, situación demandada en la actualidad y que suele constituirse en el motivo de consulta principal de esta casuística a tratar.

En el grupo de trabajo debe existir:

-Capacitación estomatológica la cual debe ser formal y suficiente.

-Capacitación médica de los miembros del equipo debe ser suficiente para enfrentar la complejidad de estos pacientes. Los miembros del equipo deben poseer capacidades psicológicas para integrar los equipos anteponiendo las necesidades del paciente a cualquier otra consideración. El manejo del estudio preoperatorio debe ser integral en cuanto a las bases del diagnóstico y a la planificación del tratamiento. La destreza quirúrgica debe permitir enfrentar el diseño de las osteotomías, el uso de la fijación rígida y el correcto manejo de las situaciones intraoperatorias.

-La infraestructura física debe ser de la complejidad que la cirugía requiere en cuanto a equipamiento, instrumental, personal sanitario y sistemas de apoyo.

-La evaluación psicológica permite detectar potenciales fuentes de insatisfacción posoperatoria. Un paciente completamente informado sobre la naturaleza de la cirugía, las posibles complicaciones y las alternativas del tratamiento constituye la base para una correcta relación odontólogo-paciente, lo cual a su vez previene demandas y problemas legales. El camino hacia el éxito en cirugía ortognática guarda directa relación con el adecuado seguimiento posoperatorio de los pacientes en forma integral.

Requisitos de derivación

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de pacientes que recibirán cirugía ortognática debiera considerar aspectos médicos, psicológicos y sociales que son indispensables para una


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evaluación completa en el preoperatorio, requisito fundamental para un diseño correcto del plan terapéutico.

Desde el punto de vista odontológico, implica identificar y cuantificar de manera exacta el grado de dismorfosis tanto en el aspecto dentario como esqueletal y de tejidos blandos. Para ello se utiliza la ficha clínica, imágenes radiográficas, estudios cefalométricos, modelos, registros en articulador y aspectos fotográficos, situación analizada por el especialista en ortodoncia y ortopedia dentofacial.

La exploración física debe ser completa para poner en contexto a la dismorfosis maxilomandibular con respecto a desarrollo ortopédico y postural general, fisiología de la respiración, presencia de otras malformaciones asociadas, disendocrinias y síndromes del desarrollo, otras condiciones médicas generales más otros aspectos estomatológicos relevantes.

La exploración radiológica incluye proyecciones dentomaxilares, articulares y craneofaciales (desde el punto de vista del desarrollo craneofacial, el análisis cefalométrico de Ricketts en proyección anteroposterior y lateral es lo más usado), entre otras. Una serie retroalveolar completa con ortopantomografía permite evaluar dientes y huesos maxilares. El paciente con daño articular podría requerir también planigrafías, tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética. Algunos casos especiales justifican cintigrafía ósea.

Los niños requieren radiografía de carpo para determinar edad ósea y en algunos pocos casos es utilizada una reconstrucción tridimensional mediante tomografía computada para la planificación de las osteotomías, situación a evaluar por el equipo completo.

La evaluación psicológica de los pacientes candidatos a cirugía ortognática es de rutina y está destinada a identificar diagnósticos psiquiátricos mayores, analizar el impacto emocional de la malformación en el paciente y su entorno familiar, identificar las expectativas del paciente y familia y encuadrarlas dentro de la realidad del tratamiento propuesto, indicación de tratamiento psiquiátrico y/o psicoterapia en forma preoperatoria.

Los aspectos sociales de la evaluación son de tipo administrativo y legal e incluyen análisis de las fuentes de financiamiento, informe médico a las instituciones que financian planes de salud, elección de la infraestructura hospitalaria, consentimiento informado.

• Desarrollo del Procedimiento:

El paciente ingresa derivado y la primera evaluación es ortodóncica, la cual incluye ficha clínica, radiografías, cefalo-metrías, modelos preliminares y conjunto de fotos. Para iniciar terapia ortodóncica el paciente debe presentar buenas condiciones dentarias y periodontales. En caso de presentar patología intracapsular de la


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articulación temporoman-dibular, deberá realizar terapia ortopédica para asegurar la estabilidad mandibular o posición musculoesqueletal estable.

El propósito principal de la ortodoncia preoperatoria se orienta a conseguir las condiciones favorables para una resolución final mediante la cirugía y no pretende conseguir resultados definitivos ni compensatorios sobre la malformación de base. En este sentido podemos señalar que el objetivo ortodóncico apunta a estimular y orientar el crecimiento anteroposterior, transversal y vertical de las arcadas dentoalveolares; alinear las piezas dentarias dentro de sus bases maxilares; crear arcos bimaxilares congruentes en una oclusión posoperatoria; corregir inclinaciones y crear espacios para una rehabilitación protésica integral (si así se requiriese), cuando es indispensable para la estabilidad de la oclusión posoperatoria.

Algunos pacientes pueden requerir terapia kinésica y/o fonoaudiológica para corregir hábitos posturales, deglutorios, foniátricos, respiratorios y otros.

La planificación detallada de la operación en los trazados cefalométricos se realiza en forma digitalizada o manualmente, de tal forma de predecir los cambios esqueletales y su repercusión sobre los tejidos blandos y oclusión dentaria. Este plan quirúrgico se lleva a los modelos articulados, los cuales una vez operados sirven de base para la confección de las férulas interoclusales. Si la cirugía es combinada, con osteotomías maxilo-mandibulares, se requiere de una férula intermedia que asegure una fijación correcta y predecible de la maxila mediante las osteosíntesis. Normalmente no es necesario dejar una férula final para asegurar una adecuada oclusión posoperatoria, ya que el engranaje oclusal obtenido gracias a una acuciosa ortodoncia pre-quirúrgica asegura la estabilidad mandibular.

Los métodos específicos para conseguir los objetivos ortodóncico-quirúrgicos se centran en una secuencia:

1. Protocolo de estudio

Evaluación del paciente para formular diagnóstico y plan de tratamiento. Ortodoncista y cirujano maxilofacial en conjunto:

-Examen inicial, ficha clínica con diagnóstico

-Exámenes complementarios

-Modelos de estudio

-Fotos

- Interconsultas con los profesionales correspondientes

2. Presentación en reunión clínica

- En una primera etapa ortodoncista y cirujano maxilofacial deben obtener en conjunto el diagnóstico y plan de tratamiento del caso.


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- En una segunda etapa se realiza una reunión del equipo clínico con el paciente y sus apoderados con el fin de explicar los alcances del caso.

-Comienzo tratamiento de ortodoncia (1-2 años)

-El protocolo incluye la evaluación médica y psicológica.

3. Protocolo para estudio pre-quirúrgico

Paciente estable oclusalmente lo cual es determinado conjuntamente por ortodoncista y cirujano.

Desprogramación: se desprograman ortopédicamente todos los casos de clase II esqueletal y aquéllos clase III con disfunción articular. El objetivo de este procedimiento es eliminar los patrones musculares anormales (engramas) y conseguir una dinámica articular asintomática en rangos funcionales.

4. Exámenes radiológicos complementarios Telerradiografía de frente y perfil con ceras de registro, ortopantomografía, retroalveolares totales o parciales, técnica transcraneal para articulación temporomandibular, radiografía de carpo para determinación de edad ósea y otras

5. Montaje de modelos en articulador

Uso de articuladores semiajustables que mediante un arco facial reproducen la posición espacial de los maxilares.

6. VTO quirúrgico

Modelo de predicción del resultado terapéutico utilizando programas computacionales o simulación sobre papel.

7. Confección de férula intermedia

Cuando sea necesaria para determinar una posición predecible de la maxila con respecto a la mandíbula y resto del esqueleto facial antes de realizar la osteosíntesis.

8. Banco de sangre

El protocolo preoperatorio finaliza con la preparación de dos a tres unidades de sangre para autotransfusión.

9. Cirugía ortognática

Ejecutada por el equipo quirúrgico, con la presencia del ortodoncista tanto dentro del pabellón como en los controles posoperatorios.


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10. Controles post quirúrgicos-ortodóncico

Manejo del resultado intraoperatorio con la evaluación, citas según cada caso y manejo de las complicaciones.

• Término del Procedimiento: Por todo lo anteriormente descrito, se puede afirmar que la cirugía ortognática contribuirá como una alternativa útil y efectiva ofrecida por un equipo multidisciplinario para contribuir tanto al mejoramiento de la apariencia física y funcional del individuo que lo requiera, como a una mejor calidad de vida al momento del alta. 6.- Distribución:

• Servicio dental APS • Servicio dental nodos establecimientos de especialidad • Dirección de los establecimientos APS y especialidad.

7.- Responsabilidad del Encargado:

• Serán responsables del buen manejo de este documento, cada Director de establecimiento, junto con el subdirector médico y el profesional encargado del servicio dental y el profesional del comité de gestión de lista de espera del establecimiento, velando por la correcta aplicación y el cumplimento de lo establecido en este protocolo; sin desmedro de ello, podrán efectuar observaciones y sugerir modificaciones según evidencia científica existente.

8.- Registro:

• Toda actividad realizada debe quedar consignada en la hoja diaria odontológica y REM 09, así como en la ficha odontológica del paciente, además en los registros RUP cuando se implemente completamente a nivel de especialidades.


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9.- Flujograma:

Paciente evaluado en APS por odontólogo quien define interconsultar a ortodoncia de su nodo. Priorización

EXAMEN CLÍNICO ORTODONCIA NODO

PERIFERICO

INICIO TRATAMIENTO

TRATAR EN NODO

REQUIERE TERAPIA

QUIRURGICASI

NO

DERIVAR A EQUIPO HHHA

I. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

II. FOTOGRAFIAS. III. MODELOS DE ESTUDIO. IV. RADIOGRAFIAS. V. INFORME SICOLOGICO.

REEVALUACION CASO POR EQUIPO ORTODONCIA-CIRUGIA

MAXILOFACIAL

REUNION CLINICA Nº1

PACIENTE INFORMADO DE CIRUGÍA

REUNION CLINICA Nº2

NO DECIDE OPERARSE

DECIDE OPERARSE

REGISTRO EN FICHA CLINICA Y CONTRARREFERENCIA A

NODO Y APS

TRATAMIENTO PREQUIRURGICO

-ESTABILIZACION OCLUSAL, MUSCULAR Y ARTICULAR. -MONTAJE ARTICULADOR -VTO QUIRURGICO -FERULA SI ES NECESARIO -PREPARACIÓN PREVIA CIRUGIA

OBJETIVO TERAPEUTICO

LOGRADO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CONTROLES QUIRURGICOS + ORTODONCICOS

ALTA


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10.- Indicador: Definición Indicador

Porcentaje de pacientes operados que necesitan tratamiento ortodoncico-quirurgico según protocolo.

Tipo de Indicador

Resultado

Fórmula

Nº de pacientes evaluados por equipo multidisciplinario operados en un año, según protocolo x 100 Nº Total de pacientes evaluados por equipo multidisciplinario en un año, según protocolo

Estándar (Umbral)

El porcentaje de cumplimiento estimado es del 65%.

Definición de Términos

Pacientes evaluados por equipo multidisciplinario operados en un año, según protocolo: son aquellos pacientes que efectivamente son evaluados y registrados por el equipo multidisciplinario en las actas de reunión clínica de evaluación del caso que se logran operar en un año calendario, según definición de tiempo para la evaluación. Total de pacientes evaluados por equipo multidisciplinario en un año, según protocolo: son el total de pacientes que efectivamente son evaluados y registrados por el equipo multidisciplinario en las actas de reunión clínica de evaluación del caso en un año calendario, según definición de tiempo para la evaluación.

Justificación

El sentido de este indicador es evaluar la real producción quirúrgica a un año de implementado el protocolo en el área de la intervención ortognática, con el sentido de proyectar futuros recursos a raíz de la implementación de nuevas prestaciones valoradas de aparatología ortodóncica fija en rangos etáreos más amplios.

Fuente de Información

Actas de reunión clínica, Libros de pabellón, Agenda medica, REM 09, Planilla dental especialidad.

Periodicidad

Anual

Responsable

Departamento APS y Red Asistencial y Departamento Estadística.


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