Manejo Ca Vesical G3T1 y Refractario

$: Manejo Ca Vesical G3T1 y Refractario$
Dr. Ismael Sedano PortilloCMNO IMSS

CENTRO MEDICO PUERTA DE HIERROGUADALAJARA JALISCO.

Manejo Ca vesical G3T1 y Refractario.


Las variaciones en el comportamiento biológico hace que estas dos enfermedades deban ser consideradas como diferentes.

Tumores de alto grado pierden partes del cromosoma 9, y hay aneuploidia en los cromosomas 7,9, 17.


Epidemiología

Incidencia en Países desarrollados es más alta.Tendencia a aumentar en países menos desarrolladosexposición a factores de riesgo y edad de la población.12 millones de nuevos casos anuales CVA en el mundo.70 % se presentan como no Invasores a músculo.30% Invasores a músculo.

World J Urol 2009 Jun;27(3):289-93Urology 2005;66: 4


Epidemiología:

El cáncer de vejiga es el cáncer más caro de todos los cánceres.Sobrevida larga, monitoreo continuo y tratamiento.El costo desde el diagnostico hasta la muerte va de86000 a 187000 dólares US (valores del 2001).

Pharmacoeconomics. 2003;21(18):1315-30


Epidemiología:

Falta de mejoría en sobrevida a 5 años

Siegel R et al. Cancer Journal for Clinicians, 2011


Porque no mejorado la sobrevida?

Multifactorial :No hay un apego a los lineamientos de manejo.La guías de manejo no son respetadas.Los agentes quimioterapéuticos.Biomarcadores.Fondos para investigación.


Disparities in Hematuria Evaluation and Bladder Cancer Diagnosis: A Population-Based Analysis

SEER 35,927 ptes. Con medicare. Hematuria 4,777 (13%) evaluación completa .Genero (mujeres) estuvo asociado a retardo en la evaluación y menos adecuada.Los pacientes que fueros vistos por primera vez por un ginecólogo o medico general tuvieron 2 veces más retardo en la evaluación que cuando fueron vistas por un urólogo

Abstract 1282: AUA meeting Atlanta 2012


Patterns of care for the workup of hematuria for the in,sured population in the United States

Amit Patel, Chicago, IL

85,354 ptes con hematuria , Asegurados, oct. 2008 a Jun. 200985% no recibió evaluación completa en los primeros 6 meses.

Falta de adherencia a las guías de manejo resulta en retardo en dx y peores resultados.

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Abstract 1272: AUA meeting Atlanta 2012


RECURRENCE AND TREATMENT PATTERNS IN PATIENTS WITH NON-MUSCLE-INVASIVE BLADDER CANCER

Karim Chamie

SEER 7,410 ptes. 1992 a 20024,826 (65.1%) recurrencia,1,909 (25.8%) Progresión . 588 (30.8%) cistectomia, 551 (28.9%) RT, 201(10.5%) QT sistemica.

569 (29.8%) Murieron sin ningún tipo de tratamiento

La mayoría de los pte s no reciben tto agresivo a pesar del tumor agresivo y de múltiples recurrencias.

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Abstract 1767 : AUA meeting Atlanta 2012


Factores de Riesgo:

Ocupacionales.(Aminas Aromaticas)Imprentas, Procesadoras de Hierro y alumino, Pinturas, Gas, Alquitran.

FumadoresTriplica el riesgo de ca vesical.

Br J Urolo 1997 Jan;79(1):91-3Int J Cancer 2006 Nov;119(10):2412-6


Urology 2005;66: 4

70% Ta

20% T1

10% CIS

Lesiones TaLesiones T1Lesiones CIS

Epidemiología


EAU Guidelines on NMIBC marzo 2012

DIAGNOSTICO:

Síntomas:Hematuria hallazgo más común Ta T1. Indolora.Dolor Supra púbico o vesical y síntomas del tracto urinario bajo sospechar en CIS.

Examen Físico:Negativo.



DIAGNOSTICO:



DIAGNOSTICO:

Estudio de Imagen:

Urograma ( defectos de Llenado) Poca utilidad Nivel de Evidencia 3TAC Para Invasión a músculo Nivel de evidencia 4 (alta radiación).Ultrasonido (Evita contraste y Radiación )detecta hidronefrosis, masas intraluminales en la vejiga. Nivel de evidencia 3.

Urograma TAC y Us.- Ningún papel en Dx de CIS.



DIAGNOSTICO:

Citologia Urinaria: Alta sensibilidad en tumores de alto grado.Baja sensibilidad en tumores de bajo grado Nivel de evidencia 2bCIS detecta >90% (perdida de la cohesión de la células en la línea epitelial)Positividad indica tumor en cualquier parte del tracto urinario.Es operador dependiente en manos experimentadas la especificidad es del 90%Debe ser realizada en orina fresca NO la primera orina de la Mañana



DIAGNOSTICO: Marcadores Tumorales.

Como deberían ser los Marcadores Urinarios :

1.-Los mas simple posible (resultados disponibles rápidamente, fácil de realizar curva de aprendizaje corta).2.-Bajo Costo.3.-Resultados Reproducibles y realistas.4.-Alta precisión diagnostica (alta sensibilidad y alta especificidad).5.-Alto Valor predictivo positivo para evitar trabajo incensario por los falsos positivos.6.-Debe detectar todos los tumores de alto grado antes de que escapen a una terapia curativa.



DIAGNOSTICO:

Marcadores Urinarios:



DIAGNOSTICO:


Tienen efectividad en algunos casosY poblaciones especiales.Faltan estudios grandes prospectivos para tumores de bajo grado.

No pueden reemplazar por ahora a las cistoscopia.


DIAGNOSTICO:


NMP22 altas falsas positivas pero tiene mayor sensibilidad que la citología. Tiene NPV alto puede ser Usado en seguimiento para retardar la cistoscopia.

Inmunocyt. Sensibilidad más alta para tumores de bajo grado , 60% de detección no puede reemplazar la cistoscopia.



DIAGNOSTICO: NUEVOS MARCADORES

AUA ATLANTA MEETING 2012


DIAGNOSTICO:


Urovysion (FISH) Aneuploidias de cromosoma 3, 7, 17, y perdida de locus 9p21 via hibridación con fluorescencia in situ. sensibilidad de 79% y especificidad de 88% puede reemplazar la citología en tumores de alto grado cuando esta es inconclusa o cuando no se tiene experiencia en ella. Se puede usar para predecir respuesta en terapia intravesical.



DIAGNOSTICO:

Cistoscopia:

El diagnostico definitivo de cáncer vesical depende de la cistoscopia y de la evaluación del tejido resecado.

Si el tumor vesical es visualizado en estudios de imagen se debe omitir la cistoscopia y el paciente debe pasar directamente a RTUV.



DIAGNOSTICO:

Cistoscopia:


El diagnostico de CIS se puede hace mediante la combinación de cistoscopia, citología urinaria y evaluación histológica de múltiples biopsias vesicales.


DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

Resección Transuretral de Tumores Ta y T1

•Descripción cuidadosa de los hallazgos:•Sitio del tumor•Tamaño•Numero•Apariencia (papilar o sólido)•Y descripción de anormalidades de la mucosa•Diagrama después de la revisión



DIAGNOSTICO:

Resección Transuretral de Tumores Ta y T1Tumores pequeños < de 1 cm. Resecar en bloque.



DIAGNOSTICO:

Tumores Grandes >1 cm. debe ser resecados en 3 partes1.- tumor exofitico2.- La base del tumor.3.- los bordes del área resecada.Enviados en recipientes separados.



DIAGNOSTICO:

Resección Transuretral de Vejiga:

Debe Ser Completa y Correcta.

Obligatorio que contenga capa muscular propia.(Detrusor).

Su ausencia se asocia con alta tasa de enfermedad Residual y recurrencia temprana. Nivel de Evidencia 2.

Mariappan et al Eur Urol 2010 May;57(5):843-9


DIAGNOSTICO:

Biopsias de vejiga y uretra prostática.CIS :

Terciopelo en la mucosa vesical Aéreas de color rojo similares a inflamación no se observa lesión tumoral franca y puede estar asociada a tumores Ta T1.

Biopsias al azar : cuando la citología esta positiva en ausencia de tumor visible.Trígono, Domo, Pared derecha e izquierda y posterior de la vejiga.

Mariappan et al Eur Urol 2010 May;57(5):843-9


DIAGNOSTICO:

Biopsias de uretra prostática.

Se involucra en algunos casos de CA Musculo no invasor Sobre todo cuando el tumor esta en el trígono o cuello vesical o cuando hay CIS o tumores múltiples o en anormalidades visibles de la uretra prostática.Se toma de área 5 y 7 de las manecillas del reloj.

Mungan Euro urol 2005 Nov;48(5):760-3


DIAGNOSTICO:

Porque hacer una segunda resección? :

47ptes. Referidos.2da.rtuv33 (70% )resección incompleta. 10 (30%) tumor en el mismo sitio de la RTUV previa23(70%) tumores sin resecar fuera de la RTUV previa.

Soloway Urology 2010 feb:75(2): 365


DIAGNOSTICO:

Cistoscopia por fluorescencia:

Las resección inicial de tumores de vejiga es inadecuadaRecurrencia 20 % tumores Únicos y 45 % en Múltiples.La luz blanca no detecta algunos tumores Displasias y CIS.

Se usa HLA (Hexyl aminolevulinato) como diagnostico fotodinámicoIncrementa la cantidad de porfirinas fotoactivas.Autorizado en Europa por aumento la detección de displasias , tumores Ta y T1 .FDA USA solicito un estudio estricto prospectivo para su aprobación

Eur Urol 2012;41:523J Urol 2005;174:862


DIAGNOSTICO:

Cistoscopia por flourescencia:


DIAGNOSTICO:

Cistoscopia por flourescencia:

Debería Ser Usada en todas las RTUV’sCual es su Costo- Efectividad?

Caules son los costos de adquirir los instrumentos?Que hay de los costos indirectos asociados con la instilación?


DIAGNOSTICO:Cistoscopia por flourescencia:

Puntos de vista opuestos del Journal Of Urology.

Yves Fradet, MD, FRCSCProfessor of Surgery,Universite LavalQuebec, Canada

J Urol: May 2012;187(5):1537-1539

A Favor. En contra

Yair Lotan, MD Associate ProfessorThe University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas


Concluyendo.

La HAL RTUV es para todos los CVNMI.Resulta en mejor cuidado para los pacientes.Mejora la calidad de vida asi como las ventajas sociales , economicas y productivas de nos estar siendo sometido a cirugias constatemente.

Dr. Yves Fradet.

J Urol: May 2012;187(5):1537-1539


J Urol: May 2012;187(5):1537-1539

Argumentos:El costo de la nueva tecnología es relativamente objetivo hay costos fijos del equipo (lentes fuentes de luz monitores y cables). Se amortiza a los 7 años.Costo estimado de equipo $90,000 dólares.100 rtuv al año = 128 dólares por caso.Costo fijo Kit Cysview $600 Total de $728 dólares.

l


J Urol: May 2012;187(5):1537-1539

Argumentos:Agregar el costo de enfermería, instalaciones, una hora previa para la aplicación .Se estima el costo total seria de $3800 dólaresCosto Radio es de 5:1 es decir 1 sola rtuv se hubiera evitado por cada 5 cistoscopia PDD para lograr costo equivalencia.Los objetivos al tratar cáncer vesical deben ser sobrevida, progresión y recurrencia.Hasta la fecha no hay un estudio que demuestre mejoría en sobrevida con PDD. Los beneficios de la PDD tampoco se han demostrado en progresión.


J Urol: May 2012;187(5):1537-1539

Argumentos:

Concluyendo:En pacientes con tumores papilares no invasivos el Uso de PDD tiene limitaciones practicas, eficacia limitada en reducir la recurrencia la cual solo beneficia a los tumores de bajo grado no se conoce su efecto en progresión y sobrevida y los costos exceden los beneficios.Dr. Yair Lotan.


Cistoscopia NBI (Imagen de Banda Angosta)

220 pacientes , 110 para cada grupo.NBI + WL vs WL al azar.Mejoro la detección, menos tumor residualMenor recurrencia a 1 y 2 años Aumentando la visualización puede mejorar La detección de tumores, tratamiento y resultados

Abstract 1667 (Geavlete) AUA meeting Atlanta 2012.



PTaG3



PTaG1



CIS



Tejido Inflamatorio Reactivo


Eur Urol 2006; 49:466

European Organization for Reserch and Treatment of Cancer (EORTC)-Genitourinario

Group.CAV Ta T1

Riesgo de Recurrencia:1 Año de 15 al 61%5 Años de 31% al 61%

Riesgo de Progresion1 Año de <1 al 17 % 5 Años de <1 al 45%


Eur Urol 2006; 49:466

European Organization for Reserch and Treatment of Cancer (EORTC)-Genitourinario

Group.

Riesgo de Recurrencia:1 Año de 15 al 61%5 Años de 31% al 61%

Riesgo de Progresion1 Año de <1 al 17 % 5 Años de <1 al 45%


Quiénes recurrirán?Quiénes progresarán ?Quiénes Deben ser tratados Agresivamente?Quiénes Deben ser tratados Conservadoramente?


Eur Urol 2006; 49:466


Eur Urol 2006; 49:466

Alto RiesgoRiesgo Intermedio

Riesgo Bajo

Alto RiesgoRiesgo Intermedio

Riesgo Bajo


Limitaciones de estas tablas:

22% fueron aleatorizados para no recibir terapia intravesical después de la rtup.72% fueron aleatoriazados para quimioterapia intravesical.6% fueron Aleatorizados para recibir BCG sin mantenimiento.Los paciente de alto riesgo no tuvieron una segunda resección. La cistoscopia por fluorescencia no estaba disponible.Requiere de validación externa para determinar su aplicabilidad en nuestros días.

Richard J. Sylvester Eur Urol 60 (2011) 431-434


•European Urological Association - EUA•First International Consultation in Bladder Tumors-FICBT•National Comprehensive Cancer Network-NCCN•American Urological Association-AUA.

•International Bladder Cancer Group-IBCG

GUIAS DE MANEJO DE CA VESICAL NO INVASOR AL MUSCULO


CONCENSO DE LAS 4 GUIAS.

Todas esta de acuerdo en la estratificación de riesgo de recurrencia y progresión. (Varían en sus definiciones).

Definición de riesgos de acuerdo al análisis de las 4 guías y sugerida por la IBCG

Riesgo Bajo : Tumor Primario solitario bajo grado Ta.Riesgo Intermedio: Tumor múltiple o recurrente de bajo gado.Riesgo alto: cualquier T1 y/o Grado 3 y/o CIS.

J Urol 2011;186:2158-2167


TRATAMIENTO

RTUV COMPLETA MAS INMUNOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA



TRAMIENTO DEL CA VESICAL NO INVASOR A MUSCULO.RTUV COMPLETA MAS INMUNOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA

Ya no se recomenienda en USA



Adyuvancia BCG

BJU int 2001 Aug;88(3):209-16Urology 2006 Jun;67(6):1216-23BJU Int 2004 Mar;93(4):485-90J Urol 2003 Jan;169(1):90-5

4 meta-análisis ha confirmado que la BCG después de rtuv es superior a RTUV solaO RTUV y quimioterapia para prevenir la recurrencia .


BCG.

•Todas las cepas son similares en su eficacia.•Inducción de 6 semanas 50-70% de respuesta completa.•Una segunda Inducción de 6 semanas salva otro 10-20%•Para Alto Riesgo G3 Ta o T1 y Cis BCG es Estándar.•Terapia de mantenimiento mejora recurrencia y sobrevida libre de progresión •Es lo mismo para Riesgos intermedios.•Es superior cuando se da terapia de mantenimiento.

Curso 035IC AUA meeting Atlanta 2012


BCG.Es menos mejor? EORTC 30962 (Dosis –Duracion)

BCG 1/3 Dosis vs dosis completa, mantenimiento a 1 y 3 años

1355 ptes. De Marzo de 1997 a Abril de 2005. Duración Libre de Enfermedad.

% Libre de enfermedad a 5 años.

1/3 dosis a 1 año = 55%Dosis completa a 1 año = 59%1/3 dosis a 3 años = 63%Dosis completa a 3 años = 64%

ABSTRAC 1665 AUA meeting Atlanta 2012


BCG.Es menos mejor? EORTC 30962 (Dosis –Duración)

Conclusiones:Dosis Completa a 3 años tuvo el % más alto Libre de Enfermedad.1/3 Dosis a 1 año tuvo el % más bajo libre de enfermedad.No Hubo diferencias en Progresión, Sobrevida o suspensión de tratamiento por toxicidad.1/3 DOSIS NO ESTA ASOCIADO A MENOS TOXICIDAD Y TIENE LA TASA DE RECURRENCIA MAS ALTA.

Pacientes de Riesgo Intermedio Dosis completa 1 año.Pacientes de Riesgo Alto Dosis completa 3 años.

ABSTRAC 1665 AUA meeting Atlanta 2012


MANEJO DE ACUERDO AL RIESGO

J Urol 2011;186:2158-2167


Bajo Riesgo: Tumor Primario solitario bajo grado Ta.

Manejo:RTUV Completa mas una instilación quimioterapéutica inmediata excepto en quienes se sospeche una perforación vesical

Recomendación de IBCG

J Urol 2011;186:2158-2167


Bajo Riesgo: Tumor Primario solitario bajo grado Ta. Quimioterapia Inmediata post RTUV

Mitomicina C 20-40 mg en 20 c.c. de Agua.Doxorrubicina 50 mg en 50cc sol salina.Epirrubicina 50 mg en 50 cc de sol salina.

No se use en caso de sospecha de perforación vesical.Nuca Use BCG O Interferon post RTUV.

J Urol 2011;186:2158-2167


Bajo Riesgo: Tumor Primario solitario bajo grado Ta. Quimioterapia Inmediata post RTUV Inmediata.

Beneficios de la quimioterapia intravesical post RTUV. 7 estudios aleatorizados 1,476 pacientes.RTUV Vs RTUV mas Quimioterapia intravesical. Recurrencia a 2 años37% vs 48%.

J Urol 2008;179:101


Bajo Riesgo: Tumor Primario solitario bajo grado Ta. Quimioterapia Inmediata post RTUV.

Encuesta a Urólogos de USA,

nunca usan qxrara vezOcacionalmenteFrecuentementeSiempre

67% Nunca usanQX . Post RTUV

2% siempre usan

Cookson J Urol 2012; may 187(5): 1571-1576

LA REALIDAD


Bajo Riesgo: Tumor Primario solitario bajo grado Ta. Quimioterapia Inmediata post RTUV.

Riesgo de complicaciones uso MMC después de RTUV113 pacientes grupo control de 113.Grupo MMC experimento más complicaciones mayores. Caso severos de dolor uretral que requirieron manejo medico intensivo y algunos casos Intervención QX. Incluyendo cistectomia.

Abstrac 1674 AUA meeting atlanta 2012


Riesgo Intermedio: Tumor múltiple o recurrente de bajo gado.Manejo:Rtuv completa mas Inducción con BCG mas mantenimiento o Quimioterapia intravesical.La Qt intravesical no debe durar más de 12 meses.


J Urol 2011;186:2158-2167


Riesgo alto: cualquier T1 y/o Grado 3 y/o CIS.

Manejo:Rtuv completa más inducción con BCG mas Mantenimiento.Esquema empírico de Morales hace 30 años de 6 dosis semanales.Esquema de Mantenimiento de acuerdo al grupo SWOG de 3 instilaciones semanales a los 3 y 6 meses después de la inducción y cada 6 meses hasta los 3 años.


J Urol 2011;186:2158-2167


FALLA A BCG DEFINICIONES.

DEFINICIONES

Intolerancia: No puede tolerar los efectos secundarios. Resistente: Enfermedad Persistente a la 1ra Evaluación (Pero responde a 2do curso) Refractario: Enfermedad Persistente después de 2do curso. Recurrencia: Se refiere a la reaparición de la enfermedad (cualquier grado, T o CIS) de haber completado la terapia. Recaída : Respuesta inicial a la terapia con recurrencia tardia .

J Urol 2011;186:2158-2167


Los que no resonden:

Falla a Tratamiento.(Quimioterapia o BCG )

J Urol 2011;186:2158-2167


Falla a Tratamiento.(Quimioterapia o BCG )

J Urol 2011;186:2158-2167

Riesgo Quimioterapia BCG

Intermedio RTUV +BCG 6 Sem+ Mantenimiento.0 Quimioterapia Adicional

RTUV + Repetir BCG 6 sem.+ Mantenimiento. O Cistectomia Radical

Alto Riesgo RTUV +BCG 6 Sem.+ Mantenimiento o Cistectomia.

CISTECTOMIA RADICAL.


Opciones en Falla a BCG.

Lo que no es efectivo:Quimioterapia Intravesical no esta indicada.BCG después de un segundo curso. (solo 2 cursos ). Disponibles Actualmente: BCG + InterferonOptimizar Mitomicina CValrubicina (Valstar)Microondas Sinérgicas de Mitomicina Quimioterapias Dobles.(Gem + MMC)



Opciones en Falla a BCG.

En Investigación:Mitomicina C Electromotiva.

Nuevos Agentes quimioterapéuticos.Terapia génica.

Docetaxel Nanoparticulas



QUIENES VAN A CISTECTOMIA INMEDIATA?

J Urol 2011;186:2158-2167


CISTECTOMIA INMEDIATA

Tumores Múltiples T1 de alto gradoTumores T1 localizados en sitios de difícil resección.Tumores T1 Residuales en la resecciónTumores que por su tamaño son imposibles de resecar.Tumores de Alto grado con CIS.Falla a Tratamiento en tumores de alto grado.

Recomendación de IBCGJ Urol 2011;186:2158-2167


CISTECTOMIA INMEDIATA

•Variante Micropapilar de Ca urotelial de alto grado. 0.7-2.2 % (MD Anderson)•Hombre-Mujer 10 a 1 .•>de 50% Invasión Linfovascular.•Invasión Muscular temprana y metástasis.•% de micropapilar se correlaciona con el pronóstico



CANCER DE VEJIGA NO INVASOR A MUSCULORIESGO ALTO.

CONCLUSIONES:

Importante el apego a las Guías de Manejo. La selección del paciente es la clave del Tto.Repetir RTUV agresiva puede ayudar a correcta etapificación y definir el riesgo.Presencia de Muscular propia en la muestra de patología.Entre más use una Terapia Intravesical inefectiva mayor será la probalidad de metástasis.En pacientes en buen edo., de salud la cistectomía puede tener ventajas.


GRACIAS

Manejo Ca Vesical G3T1 y Refractario

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